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Resolución de la estenosis pilórica

La pilorotomía de Fredet-Ramstedt, la piloroplastia de Heineke-Mikulicz y la piloroplastia de Y-U (colgajo de adelantamiento antral en Y-U) son algunas de las técnicas que se centran en el abordaje del píloro y se utilizan para incrementar su diámetro y corregir obstrucciones del flujo de salida del estómago.

Laia Custodi Valero

DVM, MS, PGDipUAB. CV Quevedog. Imágenes cedidas por la autora

La obstrucción del flujo gástrico puede estar provocada por alteraciones en el píloro (estenosis, gastropatía pilórica hipertrófica crónica, neoplasias, cuerpos extraños, gastritis hipertrófica o eosinofílica y pólipos antrales), problemas en la motilidad gástrica o lesiones extrínsecas que compriman el tracto de salida (como abscesos o neoplasias pancreáticas, duodenales o hepáticas).

Las obstrucciones pilóricas debidas a alteraciones en el píloro son benignas y pueden ser congénitas o adquiridas: • Las congénitas suelen afectar a la capa muscular circular y a animales de menos de 1 año de razas braquicéfalas, especialmente al Bóxer y al gato Siamés. Se trata de una patología poco frecuente que se suele conocer como estenosis pilórica o hipertrofia crónica muscular antral. • Las adquiridas suelen afectar a la capa mucosa o conjuntamente a las capas muscular y mucosa. La hipertrofia crónica de la mucosa antral es la más frecuente de todas y se observa generalmente en razas de perro «toy» (Shih-

Tzu, Bichón Maltés y Lhasa-Apso). La gastropatía pilórica hipertrófica crónica (GPHC) es un término que indica hipertrofia pilórica sin especificar si está afectada la mucosa o la muscular.

Etiología

La causa de la estenosis pilórica es desconocida, pero se ha sugerido que puede producirse como resultado de una excesiva producción de gastrina o de histamina.

La gastrina se produce excesivamente de forma secundaria a gastrinomas pancreáticos, estrés, enfermedades inflamatorias o traumatismos que estimulan el sistema nervioso simpático, reduciendo la motilidad gástrica y provocando retención de esta hormona. Además, la distensión o dilatación prolongada del estómago, secundaria al aumento de presión intragástrica en animales con dificultades respiratorias del tracto superior (razas braquicéfalas), puede provocar un aumento de la producción de gastrina. La gastrina no es solo un elemento trófico tanto para la mucosa como para el músculo liso gástrico, sino que también reduce el pH intragástrico provocando una hipertrofia de la mucosa.

La estenosis pilórica también puede producirse como resultado de mastocitomas, que secretan histamina.

Diagnóstico

El diagnóstico de la estenosis pilórica generalmente se realiza mediante ecografías abdominales, radiografías con o sin contraste de bario, fluoroscopia o endos-

copia. Entre ellas, la última es la más sencilla para diagnosticar la estenosis por hipertrofia de la mucosa.

Las radiografías y ecografías abdominales pueden mostrar dilatación o distensión gástrica y son útiles para descartar posibles causas extrínsecas de obstrucción pilórica, pero no distinguen de modo exacto entre inflamación, hipertrofia o neoplasia.

La ecografía normalmente revela un engrosamiento de la pared del píloro, mientras que las radiografías de contraste sirven para comprobar un retraso en el vaciado (una retención de más de 8-10 horas se considera elevado y es indicativa de obstrucción pilórica), un engrosamiento de la pared pilórica o defectos de llenado en el píloro. Sin embargo, el tránsito normal del bario no descarta la existencia de obstrucción.

La endoscopia es un método diagnóstico más sensible y permite la toma de biopsias de cualquier lesión que se pueda observar.

Tratamiento quirúrgico

La piloroplastia y la piloromiotomía se centran en el abordaje del píloro y se utilizan para incrementar su diámetro y para corregir obstrucciones del flujo de salida del estómago (p. ej., en la hipertrofia de la mucosa antral crónica o estenosis pilórica).

Son procedimientos que deben realizarse con cautela, ya que es difícil o imposible corregir los errores técnicos. No deben efectuarse de forma rutinaria en perros sin signos claros de disfunción pilórica, que puede enlentecer el vaciado gástrico.

La piloroplastia y la piloromiotomía son procedimientos que deben realizarse con cautela, ya que es difícil o imposible corregir los errores técnicos. No deben efectuarse de forma rutinaria en perros sin signos claros de disfunción pilórica, que puede enlentecer el vaciado gástrico.

Las técnicas que aumentan el diámetro de la luz pilórica parece que favorecen el paso acelerado de contenidos gástricos viscosos, no homogéneos e hiperosmolares hacia el duodeno. Esto puede sobreestimular el reflejo enterogástrico, inhibir prematuramente la actividad motora antral y retrasar el vaciado gástrico. Además, puede presentarse reflujo gastroduodenal si la funcionalidad del píloro se altera con la cirugía. En estos casos se recomienda la utilización de metoclopramida (0,2-0,5 mg/kg/6-8 h VO, IM o IV), cisaprida (0,5 mg/kg/8 h VO) o eritromicina (0,5-1 mg/kg/8 h VO) para estimular el vaciado gástrico.

Para los procedimientos que afecten al píloro se realizará una laparotomía media craneal, se colocará un retractor de Balfour y se incidirá el ligamento hepatogástrico para permitir una mejor movilidad del píloro. Además de emplear suturas de tracción o pinzas de Babcock se deben colocar gasas de laparotomía humedecidas alrededor del píloro para evitar la caída de contenido al interior de la cavidad abdominal.

Pilorotomía de Fredet-Ramstedt

Es la técnica más sencilla y fácil de todas. Se realiza en obstrucciones pilóricas relacionadas exclusivamente con la capa muscular. Como no permite la inspección de la mucosa gástrica, no sirve para aliviar las restricciones asociadas con una enfermedad de la mucosa o de la submucosa ni permite la toma de biopsias de espesor total. Además, existen casos descritos de cicatrización de la incisión a las pocas semanas, resultando en una recurrencia de la estenosis.

Se coge el píloro entre en índice y el pulgar con la mano no dominante y se elige una zona con poca vascularización de la zona ventral del píloro, donde se realiza una incisión longitudinal a través de la serosa y la muscular (no de la mucosa). La incisión debe centrarse sobre el píloro y extenderse de 1-2 cm por oral y aboral (figura 1).

Cuando se realiza correctamente (no se penetra la mucosa) la superficie submucosa debe sobresalir a través de la incisión. Esta incisión de grosor parcial se deja abierta, lo que permite la ampliación del diámetro pilórico en los casos en los que la restricción se limita a la serosa o la muscular (figura 2).

Si la submucosa ha sido accidentalmente seccionada, puede ser suturada con un patrón de sutura simple con material monofilamento absorbible de 2/0 o 3/0.

La pilorotomía de Fredet-Ramstedt se realiza en obstrucciones pilóricas relacionadas exclusivamente con la capa muscular.

Figura 3. Piloroplastia de Heineke-Mikulicz: incisión longitudinal de todas las capas sobre el píloro.

Figura 6. Piloroplastia de Y-U: se realiza la incisión en Y de espesor total. El cuerpo de la Y comienza a 1 a 2 cm aborales al píloro y se extiende a través de él, mientras que los brazos de la Y se extienden sobre el antro pilórico. Figura 4. Piloroplastia de Heineke-Mikulicz: se tira de las dos suturas de tracción para aproximar los bordes de forma transversal.

Figura 7. Piloroplastia de Y-U: se avanza el centro curvo de la U hasta el punto más alejado de la incisión original y se sutura utilizando un patrón de aposición simple. Se cierra el resto de la incisión (los cuerpos) con puntos sueltos utilizando el mismo material de sutura. Figura 5. Piloroplastia de Heineke-Mikulicz: se cierra la incisión transversalmente utilizando un patrón de aposición simple de todas las capas.

Figura 8. Piloroplastia de Y-U: aspecto final.

del píloro y permite una exposición limitada de la mucosa pilórica para la toma de biopsias o la extracción de pequeñas masas.

Se coge el píloro de forma similar a la técnica anterior y se realiza una incisión longitudinal de unos 3-4 cm en la superficie ventral del píloro que afecte a todas

las capas (serosa, muscular, submucosa y mucosa) (figura 3). Normalmente es más sencillo realizar una incisión penetrante en el lumen duodenal y extender la incisión con tijeras Metzenbaum hacia el antro. Se colocan puntos de tracción en el centro de cada lado de la incisión y se aproximan para orientar los tejidos de forma transversal (figura 4). Se sutura la incisión de forma transversal en un patrón de aposición en una sola capa (con puntos simples sueltos, de Gambee o en cruz) utilizando un material absorbible de 2/0 o 3/0. Los primeros puntos se colocan en los márgenes proximal y distal de la incisión. El resto de puntos se colocan cada 3-4 mm a cada lado hasta completar el cierre (figura 5). Los bordes de la herida deben estar correctamente alineados para que no se produzca la inversión del tejido.

Piloroplastia de Y-U (colgajo de adelantamiento antral en Y-U)

Esta técnica permite un mejor acceso para la resección de la mucosa pilórica en perros con hipertrofia de la misma mientras que, de modo simultáneo, aumenta el diámetro de la luz del píloro ya que se adelanta una parte del antro pilórico a la región del esfínter.

En la parte ventral del píloro se realiza una incisión en forma de Y: primero una longitudinal en la serosa (cuerpo de la Y) y se extiende hacia el antro pilórico con dos incisiones (brazos de la Y) que transcurran paralelos a la curvatura mayor y menor del estómago. El cuerpo y los brazos de la Y tienen que tener aproximadamente la misma longitud, unos 3-5 cm. Los brazos de la Y deben curvarse ligeramente para formar un colgajo en forma de U en lugar de una V aguda y así maximizar el suministro vascular al colgajo. Sin embargo, si este ángulo es excesivamente pequeño, se puede cortar el vértice antes de suturarlo para reducir la necrosis. Generalmente primero se marcan las incisiones en la serosa con una hoja de bisturí del n.º 10 o 15, se perfora hasta el lumen en el extremo distal y, por último, se extiende la incisión hacia proximal con tijeras Metzenbaum (figura 6).

Se inspecciona la mucosa y se elimina si fuera necesario, guardándose para su posterior estudio histopatológico. Se avanza el colgajo y se sutura su parte más distal a la parte distal de la incisión duodenal con puntos sueltos de aposición con material monofilamento absorbible de 2/0 o 3/0 (figura 7). Se cierra el resto de la incisión (los cuerpos) con puntos sueltos, utilizando el mismo material de sutura (figura 8), creando así un cierre en forma de U. Hay que asegurarse de que la aproximación del tejido es la adecuada para prevenir fugas o pérdidas y que la mínima cantidad de tejido posible haya quedado plegado dentro de la luz del píloro. Finalmente, se omentaliza la zona.

La piloroplastia de Heineke-Mikulicz se realiza en patologías que afecten al espesor completo del píloro y permite una exposición limitada de la mucosa pilórica.

La piloroplastia de Y-U permite un mejor acceso para la resección de la mucosa pilórica en perros con hipertrofia de la misma.

Este artículo es un extracto de la obra Cirugía digestiva y esplénica de pequeños animales