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Introducción a la cirugía de mínima invasión en pequeños animales
from Argos 240
by Grupo Asís
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Figuras 7 y 8. Imágenes correspondientes a la resección de un tumor ileocecal y colónico para la posterior anastomosis yeyuno-rectal tras colectomía completa, utilizando el método tradicional.
colocará un drenaje torácico, ya que la mayor complicación posquirúrgica es la efusión pleural de cualquier naturaleza o neumotórax.
Cirugía oncológica abdominal
Abordaremos cada sistema de forma individual destacando el tipo de procedimiento quirúrgico más frecuente en cada uno de ellos.
Estómago
Las neoplasias gástricas son poco frecuentes <1 %. En la especie canina destacan el adenocarcinoma, el leiomioma o leiomiosarcoma y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), mientras que en la especie felina el principal es el linfoma.
El pronóstico es pobre en adenocarcinomas gástricos, cuya tasa de metástasis oscila del 32 % al 80 %, principalmente en linfonodos regionales, hígado y pulmón.
Las recomendaciones para la cirugía gástrica son manipular las estructuras con delicadeza (suturas de tracción), mantener la humedad, emplear sutura monofilamento absorbible (no menor de 2 semanas) y el cierre en dos capas (mucosa - submucosa y muscular - serosa) en patrón simple o continuo.
Durante la resección gástrica es fundamental proteger la zona pilórica, el conducto biliar que desemboca a 2-3 cm aboral al píloro en la papila duodenal
mayor y los conductos pancreáticos, tanto el principal (papila duodenal mayor) como el accesorio (papila duodenal menor).
Procedimientos quirúrgicos: • Resección de submucosa: se emplea en lesiones benignas tipo pólipos. • Gastrectomía parcial: la dificultad es variable en función de la zona que se va a resecar. La curvatura mayor es la parte más alejada de estructuras como unión gastroesofágica, inervación vagal, conducto biliar, arteria celíaca etc. El cierre gástrico se realizará siempre en dos planos. • Pilorectomía y gastroduodenostomía (Billroth I): para lesiones pilóricas se debe cateterizar la papila y tomar un margen de 1-2 cm de la misma, para evitar obstrucción por inflamación. En los casos en que la resección comprenda la papila, será necesario la colecistoen-
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terostomía para preservar la permeabilidad biliar. • Gastroyeyunostomía (Billroth II): cirugía con una elevada tasa de complicaciones y un pronóstico muy pobre.
Intestino delgado
El linfoma es el tumor intestinal más frecuente (30 % en gatos y 6 % en perros). El linfoma solamente es quirúrgico en caso de obstrucción, ya que el tratamiento de elección es médico.
El segundo tumor intestinal más frecuente en ambas especies es el adenocarcinoma, seguido por el mastocitoma en gatos y el leiomiosarcoma o GIST en perros. Para estos tumores el tratamiento de elección es la cirugía, que implica la realización de enterectomías y anastomosis (con márgenes de 5 a 10 cm de tejido sano y evaluación y biopsia de linfonodos mesentéricos).
Intestino grueso
El 60 % de los tumores intestinales ocurren en intestino grueso y, de ellos, el más frecuente es el adenocarcinoma colorectal, localizado más frecuentemente en el recto que en el colon. En el ciego suelen diagnosticarse tanto los leiomiosarcomas como el GIST (mesenquimal).
Un factor clave del pronóstico es la resección completa (figuras 7 y 8) y, para ello, se recomiendan márgenes de 5-8 cm, que normalmente requieren anastomosis enterocólicas, colicocólicas o colorrectales.
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En el recto, el abordaje dependerá de la localización de la lesión. En lesiones que afecten a la unión colorrectal y el tercio caudal, la exposición es mediante abordaje combinando laparotomía caudal y sinfisiotomía púbica u osteotomía isquiopúbica. En lesiones muy caudales puede emplearse la técnica de pull-through.
Otras técnicas perineales como la escisión caudal circunferencial también se pueden emplear. Siempre que sea posible, será de elección la laparotomía caudal sin afectación del pubis o de la región perineal.
Hígado y vesícula biliar
Las neoplasias hepatobiliares se clasifican tanto por el tipo de neoplasia como por la distribución (ver tabla), de manera que se diferencia entre masivas (solitarias, gran tamaño, suelen afectar a un solo lóbulo), nodulares y difusas (suelen afectar a distintos lóbulos hepáticos).
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el más común, seguido del colangiocarcinoma y, menos frecuente, el carcinoide y las de origen mesenquimal. Sin embargo, el hígado tiene 2,5 veces más probabilidad de sufrir metástasis que de presentar un tumor primario.
La cirugía más frecuente en el hígado es la lobectomía hepática o hepatectomía (parcial o completa) mediante laparotomía media (figuras 9 y 10). En casos de masas de gran tamaño puede ser necesaria una esternotomía caudal o un abordaje paracostal. Cabe destacar que en aquellos casos en los que esté afectada la división central (lóbulo cuadrado y medial derecho) deberá realizarse a su vez la colecistectomía si hay adherencias con la vesícula biliar, evaluando previamente la permeabilidad de las vías biliares. En caso de que la lobectomía sea de lado derecho, es importante tener en cuenta el trayecto de la vena cava caudal. Las lobectomías hepáticas hiliares se realizan siempre desde la cara visceral a la parietal, de manera que son disecadas y ligadas, en este orden, la vascularización portal, los conductos biliares, las arterias hepáticas y, por último, la circulación sistémica (caval).
Páncreas
El principal tumor a nivel pancreático es el insulinoma (tumor de células beta pancreáticas). Se diagnostica analíticamente cuando hay, simultáneamente, hipoglucemia <60 mg/dL y un valor de insulina normal o elevada.
Las particularidades anatómicas del páncreas difieren entre perro y gato. En perro el 68 % de las secreciones pancreáticas se dan por el conducto pancreático accesorio (Santorini), cuyo drenaje es en la papila duodenal menor, mientras que el conducto de Wirsung emerge del conducto
El segundo tumor intestinal más frecuente en las especies canina y felina es el adenocarcinoma, seguido por el mastocitoma en gatos y el leiomiosarcoma o GIST en perros. Para estos tumores el tratamiento de elección es la cirugía.
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Frecuencia de aparición de los tumores hepáticos según su clasificación morfológica y origen tumoral (Fuente: Withrow and MacEwen’s: Textbook of Small animal clinical oncology 6th edition, Elsevier, 2020).
Tipo Masivo % Nodular % Difusa %
Durante la resección gástrica es fundamental proteger la zona pilórica, el conducto biliar que desemboca a 2-3 cm aboral al píloro en la papila duodenal mayor y los conductos pancreáticos, tanto el principal (papila duodenal mayor) como el accesorio (papila duodenal menor).
Carcinoma hepatocelular 53-84 16-25 0-19
Colangiocarcinoma 37-46 0-46 17-54
Carcinoide 0 33 67
Sarcoma 36 64 0
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principal del lóbulo derecho o izquierdo en el duodeno desembocando en la papila duodenal mayor adyacente al conducto biliar.
En el gato solo un 20 % de los individuos presentan el conducto accesorio, mientras que el 80 % tiene un único conducto pancreático que se fusiona al conducto biliar antes de entrar al duodeno en la papila duodenal mayor.
La pancreatectomía parcial es la técnica más empleada (figura 11); se puede extirpar hasta un 90 % del páncreas sin graves secuelas. El cuerpo pancreático es la región más delicada, por su vascularización y drenaje gastrointestinal. En caso de linfoma renal, al igual que en otras localizaciones, el tratamiento es médico.
La nefroureterectomía es la técnica de elección, el abordaje es por línea media liberando del retroperitoneo el riñón y exponiendo el hilio. Es importante el orden de las ligaduras: primero se liga la vena para evitar que el flujo renal libere células tumorales a la circulación sistémica y, en segundo lugar, la arteria. La ureterectomía se realizará lo más distal posible para evitar remanencias y reflujo de orina que puedan ocasionar infecciones recurrentes.
A nivel vesical, el carcinoma de células transicionales (TCC) es el más común y la localización más común es el trígono vesical. En muy raras ocasiones es recomendable la cirugía, dado que tiene la particularidad de producir “el efecto siembra”, lo que implica un riesgo durante la cirugía. En localizaciones apicales puede considerarse la cistectomía parcial como parte del tratamiento en lesiones de pequeño tamaño.
Sistema reproductor
En perras, un 90 % de los tumores de útero son benignos (leiomioma). En gatas, en cambio, suelen ser adenocarcinomas. Por su parte, la incidencia de neoplasias ováricas es muy baja, y la principal son
los tumores epiteliales. En todos ellos el tratamiento de elección es la ovariohisterectomía.
En el caso de los machos, los tumores testiculares representan el 90 % de todos los tumores del tracto reproductor. Los tres tipos más comunes son los de: células de Sertoli, células de Leydig y seminoma. El comportamiento es agresivo localmente, pero la tasa de metástasis es inferior al 15 %. El tratamiento es la orquidectomía con ablación escrotal. Por otro lado, los tumores prostáticos representan menos del 1 % y el carcinoma es el principal diagnóstico. Son tumores localmente invasivos con una alta tasa de metástasis (80 %), tanto regional como a distancia.
Sistema linfático
En el perro, uno de los tumores del bazo más frecuentes es el hemangiosarcoma, mientras que en el gato son el linfoma y el mastocitoma. La técnica más empleada es la esplenectomía, y el procedimiento tradicional es en 3 o 4 ligaduras (figura 12).
Sistema endocrino
Las neoplasias más comunes en la glándula adrenal son el carcinoma (57 %) y el adenoma (39 %); menos frecuentes es el feocromocitoma. Como particularidad, cabe destacar que hasta el 20 % de las masas son funcionales.
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Sistema urinario El carcinoma renal es muy raro en las 6 especies canina y felina, y suele tener presentación unilateral con una tasa de metástasis de hasta un 34 % en el momento del diagnóstico. Es fundamental el estudio de imagen avanzada en relación con la vena cava caudal para evaluar la invasión y realizar una correcta planificación quirúrgica. Las lobectomías hepáticas hiliares se realizan siempre desde la cara visceral a la parietal, de manera que son disecadas y ligadas, en este orden, la vascularización portal, los conductos biliares, las arterias hepáticas y, por último, la circulación sistémica (caval).
Figura 11. Pancreatectomía subtotal durante la intervención, localización y resección de un insulinoma
Figura 12. Esplenectomía tradicional mediante el uso de 3-4 ligadura utilizando la técnica del triple clamp y el nudo de Miller modificado
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Los estudios de imagen (ecografía o TC) permiten evaluar la morfología y extensión de la lesión adrenal. A diferencia de las lesiones más pequeñas, es probable que las mayores de 2 cm sean carcinomas. La invasión de la vena cava caudal sucede hasta en el 20 % de los pacientes, por lo que la planificación quirúrgica es fundamental. La adrenalectomía (figura 13) es la técnica de elección (tumores secretores).
La cirugía puede ser compleja en función del tamaño y la invasión y puede ser necesaria la nefrectomía en algunos casos. El abordaje tradicional se realiza por la línea media y puede extenderse a paracostal; la disección es minuciosa (hisopo) y, si existe trombo, se realiza mediante torniquetes Rumel. La vena debe ser ligada cercana a la unión con la vena cava caudal. Puede ser realizada por laparoscopia.
El pronóstico es excelente si el paciente sobrevive 1 mes tras la cirugía (tasa mortalidad 33 %): la media es de 3 años mientras que, en caso de tratamiento médico, está en torno a 1 año. Las complicaciones más comunes son la hemorragia (pueden ser necesarias transfusiones) la pancreatitis, el tromboembolismo, la peritonitis y el síndrome de Addison.
Conclusión
El abordaje del paciente oncológico es considerado multidisciplinar, para lo cual es necesario conocer las características del tumor al cual nos enfrentamos. Para ello, la citología y/o las biopsias son el primer paso para la identificación de su naturaleza como primera parte del estadio clínico. Continuaremos evaluando su extensión local y a distancia, así como su relación con tejidos circundantes, mediante estudios de imagen (radiografía, ecografía y/o TC). Una vez obtenida toda esta información plantearemos la cirugía, así como las distintas opciones terapeúticas combinadas para nuestro paciente.
Hay una clara ventaja, en la mayoría de los casos, cuando se consigue la extirpación completa del tumor. En algunas ocasiones es muy compleja, debido a la adhesión y/o invasión tumoral a tejidos circundantes vitales, en cuyo caso la experiencia del cirujano es clave para el éxito y supervivencia del paciente.
Introducción a la cirugía de mínima invasión en pequeños animales
Los beneficios de la cirugía de mínima invasión (CMI) incluyen una buena visibilidad e iluminación en áreas que suelen ser de difícil acceso; unos marcadores de estrés quirúrgico más bajos que con la cirugía convencional; y una reducción del dolor posoperatorio, el tiempo de hospitalización y las complicaciones de la herida, entre otros.
Cuervo Serrato, Belén1,2; Peláez Gorrea, Pau1,2; Del Romero Martínez, Ayla1,2; Torres Torrillas, Marta1,2 .
1Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Cardenal Herrera CEU 2Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU 46115 Valencia, España. Imágenes cedidas por los autores
Se conoce como cirugía de mínima invasión (CMI) a las técnicas quirúrgicas diseñadas para minimizar la extensión de un abordaje anatómico sin sacrificar la precisión y la eficiencia (Stellato, 1992). Este campo en rápida evolución incluye laparoscopia, toracoscopia y artroscopia, y procedimientos especializados en cardiología, neurocirugía, osteosíntesis y radiología intervencionista. En medicina humana, la CMI se inició en la década de los 80, y la colecistectomía laparoscópica fue una de las más estudiadas en inicio (Spaner and Warnock, 1997). En medicina veterinaria comenzó a emplearse casi simultáneamente, con los primeros casos reportados de esterilización mediante laparoscopia en 1985 (Wildt and Lawler, 1985). Desde entonces, su uso se ha incrementado enormemente en procedimientos quirúrgicos de rutina, como son la esterilización electiva, la gastropexia y la cistotomía, entre otras (Brad Case et al., 2011; Haraguchi et al., 2017). Cirugías más complejas como la colecistectomía (Mayhew, Mehler and Radhakrishnan, 2008), adrenalectomía (Jiménez Peláez, Bouvy and Dupré, 2008) o la ureteronefrectomía (Mayhew et al., 2013) laparoscópicas, también han sido ya descritas.
El concepto operativo básico de la CMI es la inserción de “instrumentos quirúrgicos”, por ejemplo, el laparoscopio, en el cuerpo del paciente a través de “pequeñas incisiones” para que la cirugía se pueda implementar dentro del mismo, mediante herramientas que son maniobradas por las manos del cirujano desde el exterior. De esta manera, la CMI mediante laparoscopia y toracoscopia permite un acceso de mínima invasión a las cavidades abdominal y torácica respectivamente, para llevar a cabo distintos procedimientos quirúrgicos.
Los beneficios de la CMI están claramente documentados en personas y, para la mayoría de las enfermedades quirúrgicas, los enfoques mínimamente invasivos han reemplazado a los procedimientos quirúrgicos convencionales o “abiertos” (Wolf et al., 2009). De la misma manera, los estudios clínicos que comparan los enfoques abiertos y mínimamente invasivos han identificado beneficios significativos de las técnicas de CMI en una variedad de especies animales, y en veterinaria su uso también está reemplazando a las técnicas convencionales. Entre las ventajas de estas técnicas mínimamente invasivas encontramos una disminución en el dolor posoperatorio, el tiempo de hospitalización y las complicaciones de la herida, así como un retorno más rápido a la función normal y una mejor estética para los pacientes veterinarios (Davidson, Moll and Payton, 2004; Culp, Mayhew and Brown, 2009). Además, se han descrito diferencias en marcadores
de estrés quirúrgico y en la magnitud de la respuesta de fase aguda, que resultan menores en las técnicas de CMI (Devitt, Cox and Hailey, 2005; Del Romero et al., 2020). Estas técnicas brindan también ventajas significativas para el cirujano, incluida la mejora en la visibilidad y el aumento e iluminación en áreas que suelen ser de muy difícil acceso, como articulaciones pequeñas o cavidades corporales profundas (Thieman et al., 2006).
Entre las posibles desventajas de las técnicas de CMI se encuentra la inversión que supone el equipamiento necesario para llevar a cabo este tipo de técnicas, así como la inversión en la formación, que requiere una curva de aprendizaje en la que el operador debe adaptarse a una visión bidimensional y una coordinación mano-ojo, generalmente mediante el uso de simuladores (Tapia-Araya et al., 2016a; Oviedo-Peñata et al., 2020). Esta curva de aprendizaje resulta pues más costosa que la de las técnicas convencionales (Pope and Knowles, 2014). Otros factores, inherentes a la técnica en sí, supondrían también cierta desventaja como son: la pérdida de la percepción en la profundidad del campo visual, la pérdida de la sensación táctil, la ampliación de los tremores
del cirujano, la reducción de la libertad o los grados de movimiento y la adopción de posturas anómalas durante periodos relativamente largos (Tapia-Araya et al., 2016b). Con el fin de disminuir el impacto de este último, es muy importante tener en cuenta la ergonomía necesaria en la CMI. De esta manera, los cirujanos deben colocarse idealmente frente al monitor principal, con la mesa de instrumental situada al final de la camilla del paciente, y la torre de anestesia en el extremo opuesto, como se indica en la figura 1. La mesa de operaciones debe estar ligeramente más baja que en las cirugías convencionales, para tener en cuenta la longitud del instrumental utilizado. Cumplir estos criterios ergo-
Figura 3. Procesador de vídeo y fuente de luz.
nómicos resulta necesario no solo para el cirujano u operador, sino también para el propio paciente y/o el éxito de la técnica en sí (Khan et al., 2021).
Equipamiento e instrumental quirúrgico
En las CMI es tan importante saber realizar correctamente las técnicas quirúrgicas como tener el equipo y material necesarios y, por supuesto, la formación para una óptima utilización de este. Las diferentes partes del equipo de laparoscopia suelen situarse en una torre, generalmente móvil, en el propio quirófano o cerca del mismo (figura 2). Por otro lado, el instrumental laparoscópico de menor tamaño (trocares, pinzas, cámara, cables, etc.) se pueden almacenar en otras ubicaciones, algunos de ellos de manera estéril, para su uso inmediato.
La torre básica de laparoscopia está formada principalmente por los siguientes componentes.
Monitor/es
Las imágenes se pueden transmitir desde la óptica a través de una cámara a uno o varios monitores. El tamaño y la resolución de este dependerán de las distancias de trabajo y de la calidad de resolución. La posición ideal del monitor es justo delante del cirujano y, si existe la posibilidad de tener otro, se coloca enfrente del ayudante (Fransson, 2015). Así, la visualización del procedimiento por varias personas al mismo tiempo crea una atmósfera de participación en equipo y reduce el tiempo quirúrgico al existir una mayor coordinación entre cirujano y ayudantes. Además, permite una postura ergonómica que previene posibles lesiones, sobre todo, en ojos y cuello. La magnificación de las imágenes permite una mejor visualización de las estructuras normales y de las posibles lesiones (McCarthy, 2005).
Procesador de vídeo
Para poder enviar las imágenes al monitor se necesita un procesador de captura de vídeo (figura 3), que se encarga de adquirir las imágenes provenientes de la cámara, procesarlas y enviarlas al monitor para su visualización de manera instantánea. Actualmente, esta unidad también posee sistemas de almacenamiento para grabar el procedimiento, tanto en vídeo o en imágenes, y conseguir así documentar los casos, discutir los hallazgos con otros
Figura 4. Insuflador de CO2.
clínicos, valorar posibles complicaciones o explicar de manera explícita la cirugía a los clientes (Fransson, 2015).
Fuente de luz y cable de luz
En laparoscopia se utiliza una fuente de luz (figura 3) de alta intensidad, que es transmitida a la óptica a través de un cable flexible de fibra óptica (figura 4). Estos cables nunca deben ser golpeados o aplastados: deben ser tratados con delicadeza, ya que contienen vidrio de calidad óptica relativamente frágil (McCarthy, 2005). Los tipos más comunes de fuentes de luz de alta calidad hoy en día son Xenón, Hi-Lux y LED, cuya potencia suele oscilar entre 50 y 300 W (Fransson, 2015).
Cámara
Las cámaras (figura 4) se adaptan a las ópticas perfectamente y se encargan de transmitir las imágenes desde la óptica hasta el procesador de vídeo que, a su vez, la transmite al monitor. Las cámaras contienen un “chip” informático (es decir, un sensor semiconductor o dispositivo de carga acoplada [CCD]), que transforma la imagen óptica en una señal electrónica que se transmite al procesador de vídeo. En la actualidad, las cámaras son de alta definición (HD), compactas, ligeras y permiten una manipulación cómoda e intuitiva con una sola mano (Fransson, 2015).
Ópticas
Para la realización de CMI en cavidades corporales sin orificio o lumen (abdomen, tórax, articulaciones, cavidad bucal, celoma de aves y reptiles), se utilizan ópticas rígidas (figura 4). Estas no se pueden doblar, pero existen en el mercado multitud de modelos con variedad de ángulos o grados, desde los 0° (con una visión frontal) hasta los 120°, para permitir al cirujano trabajar en diferentes direcciones. También, existen diferentes tamaños que varían de 1,9 a 10 mm para poder adaptarnos al tamaño de nuestro paciente (McCarthy, 2005).
Figura 5. A) Cable de luz. B) Óptica de 3 mm. C) Cámara.
imprescindible unir el cable de luz a la óptica mediante los adaptadores del fabricante.
Insuflador de gas (CO2)
En laparoscopia (fundamentalmente abdominal) es necesaria una unidad de insuflación de gas para generar un neumoperitoneo, es decir, un espacio de trabajo entre el telescopio y los tejidos a manipular. Así, podremos visualizar las estructuras y realizar los procedimientos. El insuflador (figura 5) controla de manera automática el flujo y la presión de CO2 durante el procedimiento (Tapia et al. 2015).
El CO2 a presión reducida se insufla al paciente a través de un tubo esterilizado que se conecta desde el panel frontal del insuflador al centro de una aguja de Veress o el conector Luer-lock de una cánula. Es importante acoplar un filtro estéril antibacteriano que impida la contaminación desde el depósito de CO2 (Fransson, 2015).
Dispositivos de electrocirugía
En las CMI se pueden utilizar electrobisturíes monopolares o bipolares para hemostasia o disección de tejidos (figura 6). Para ello, se pueden emplear las fuentes de energía estándar, pero se recomienda, fundamentalmente en tejidos muy vascularizados, utilizar fuentes de energía como las bipolares modificadas, ultrasónicas, radiofrecuencia o incluso coagulación láser (Tapia-Araya et al. 2015).
Sistemas de aspiración e irrigación
Existe la posibilidad del uso de sistemas de irrigación y aspirado en caso de que surja la necesidad de hacer algún tipo de lavado abdominal o torácico. Nos permite mantener el campo de visión limpio cuando existe algún tipo de exudado, sangrado o coágulo. cabo, de manera más frecuente, en clínica de pequeños animales cuando nos iniciamos en cirugía laparoscópica.
• Instrumental específico (figura 9): en este último grupo podemos incluir material para maniobras o procedimientos más concretos y técnicos. Algunos ejemplos son los aspiradores; bolsas de extracción para muestras quirúrgicas; instrumentos de sujeción o agarre vascular; portaagujas y grapadora quirúrgica para la sutura intracorpórea laparoscópica; pinzas de coagulación bipolares; aplicadores de clips hemostáticos, entre otros.
Dentro de la CMI, algunas de las técnicas que se realizan cada vez con mayor frecuencia son las técnicas laparoscópicas. Es importante que el cirujano esté bien familiarizado con la cirugía convencional de las técnicas laparoscópicas que va a realizar ya que, si en cualquier momento el procedimiento se complica, debe reconvertir la laparoscopia inmediatamente a cirugía convencional por laparotomía (Casas García and Santana González, 2018).
A continuación, vamos a describir algunas de las técnicas básicas que se llevan a
Ovariectomía y ovariohisterectomía
La ovariectomía y la ovariohisterectomía son unos de los procedimientos que se realizan de manera más frecuente en cirugía laparoscópica. Ambas técnicas son muy demandadas en la clínica de pequeños animales y, cada vez más, los propietarios exigen que se lleven a cabo por CMI.
Además de para realizar esterilizaciones convencionales, la esterilización laparoscópica también está indicada en el tratamiento de patologías reproductivas como el síndrome del ovario remanente, la endometriosis y ciertas piometras, entre otras (Del Romero et al., 2020).
En cuanto a la elección de cuál de las dos técnicas realizar, ovariectomía u ovariohisterectomía, influyen varios factores en la decisión, como por ejemplo: edad del paciente, patologías previas, especie, raza y tamaño del animal o incluso la destreza del cirujano, entre otros (Del Romero et al., 2020).
Para llevar a cabo la ovariectomía y la ovariohisterectomía laparoscópica existen diversas técnicas, entre las que se encuentran:
Instrumental de laparoscopia
En la actualidad existen multitud de instrumentos para la realización de CMI. Estos pueden ser de diferentes materiales,
En las CMI es tan importante saber realizar correctamente las técnicas quirúrgicas como tener el equipo y material necesarios y, por supuesto, la formación para una óptima utilización de este. Es importante que el cirujano esté bien familiarizado con la cirugía convencional de las técnicas laparoscópicas que va a realizar ya que, si en cualquier momento el procedimiento se complica, debe reconvertir la laparoscopia inmediatamente a cirugía convencional por laparotomía.
Actualmente, los endoscopios rígidos están formados por un tubo metálico, que alberga una serie de lentes de fibra de vidrio de alta resolución (Hopkins rod lens system), ya que estas lentes son mejor medio que el aire para la transmisión de imágenes (McCarthy, 2005).
Estas ópticas permiten la visualización directa de los órganos y estructuras de las cavidades mediante un ocular pero, para poder realizar las cirugías y visualizar el procedimiento a través de un monitor de televisión, es necesario adaptarlas a cámaras de vídeo. Además, para visualizar el interior de las cavidades corporales es tamaños, fabricantes, diseño y coste, además, se adquieren en función de nuestras necesidades. El instrumental lo podríamos clasificar según su función, de la siguiente manera (Tapia-Araya et al. 2015): • Instrumentos de acceso (figura 7): son necesarios para acceder a las cavidades.
Principalmente en este grupo tenemos los trocares con su cánula correspondiente y la aguja de Veress para generar el neumoperitoneo. • Instrumentos de disección y sujeción (figura 8): estos instrumentos son los empleados para la sujeción, disección o corte.
Figura 6. Dispositivo de electrocirugía.
