34 EN PORTADA / Cirugía de tejidos blandos
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Figuras 7 y 8. Imágenes correspondientes a la resección de un tumor ileocecal y colónico para la posterior anastomosis yeyuno-rectal tras colectomía completa, utilizando el método tradicional.
colocará un drenaje torácico, ya que la mayor complicación posquirúrgica es la efusión pleural de cualquier naturaleza o neumotórax.
Cirugía oncológica abdominal Abordaremos cada sistema de forma individual destacando el tipo de procedimiento quirúrgico más frecuente en cada uno de ellos.
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Estómago
Las neoplasias gástricas son poco frecuentes <1 %. En la especie canina destacan el adenocarcinoma, el leiomioma o leiomiosarcoma y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), mientras que en la especie felina el principal es el linfoma. El pronóstico es pobre en adenocarcinomas gástricos, cuya tasa de metástasis oscila del 32 % al 80 %, principalmente en linfonodos regionales, hígado y pulmón. Las recomendaciones para la cirugía gástrica son manipular las estructuras con delicadeza (suturas de tracción), mantener la humedad, emplear sutura monofilamento absorbible (no menor de 2 semanas) y el cierre en dos capas (mucosa - submucosa y muscular - serosa) en patrón simple o continuo. Durante la resección gástrica es fundamental proteger la zona pilórica, el conducto biliar que desemboca a 2-3 cm aboral al píloro en la papila duodenal
terostomía para preservar la permeabilidad biliar. • Gastroyeyunostomía (Billroth II): cirugía con una elevada tasa de complicaciones y un pronóstico muy pobre.
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Intestino delgado
El linfoma es el tumor intestinal más frecuente (30 % en gatos y 6 % en perros). El linfoma solamente es quirúrgico en caso de obstrucción, ya que el tratamiento de elección es médico. El segundo tumor intestinal más frecuente en ambas especies es el adenocarcinoma, seguido por el mastocitoma en gatos y el leiomiosarcoma o GIST en perros. Para estos tumores el tratamiento de elección es la cirugía, que implica la realización de enterectomías y anastomosis (con márgenes de 5 a 10 cm de tejido sano y evaluación y biopsia de linfonodos mesentéricos).
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Intestino grueso
El 60 % de los tumores intestinales ocurren en intestino grueso y, de ellos, el más frecuente es el adenocarcinoma colorectal, localizado más frecuentemente en el recto que en el colon. En el ciego suelen diagnosticarse tanto los leiomiosarcomas como el GIST (mesenquimal). Un factor clave del pronóstico es la resección completa (figuras 7 y 8) y, para ello, se recomiendan márgenes de 5-8 cm, que normalmente requieren anastomosis enterocólicas, colicocólicas o colorrectales.
El segundo tumor intestinal más frecuente en las especies canina y felina es el adenocarcinoma, seguido por el mastocitoma en gatos y el leiomiosarcoma o GIST en perros. Para estos tumores el tratamiento de elección es la cirugía. Otras técnicas perineales como la escisión caudal circunferencial también se pueden emplear. Siempre que sea posible, será de elección la laparotomía caudal sin afectación del pubis o de la región perineal.
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Hígado y vesícula biliar
Las neoplasias hepatobiliares se clasifican tanto por el tipo de neoplasia como por la distribución (ver tabla), de manera que se diferencia entre masivas (solitarias, gran tamaño, suelen afectar a un solo lóbulo), nodulares y difusas (suelen afectar a distintos lóbulos hepáticos).
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Páncreas
El principal tumor a nivel pancreático es el insulinoma (tumor de células beta pancreáticas). Se diagnostica analíticamente cuando hay, simultáneamente, hipoglucemia <60 mg/dL y un valor de insulina normal o elevada. Las particularidades anatómicas del páncreas difieren entre perro y gato. En perro el 68 % de las secreciones pancreáticas se dan por el conducto pancreático accesorio (Santorini), cuyo drenaje es en la papila duodenal menor, mientras que el conducto de Wirsung emerge del conducto
Frecuencia de aparición de los tumores hepáticos según su clasificación morfológica y origen tumoral (Fuente: Withrow and MacEwen’s: Textbook of Small animal clinical oncology 6th edition, Elsevier, 2020). Tipo
Masivo %
Nodular %
Difusa %
Durante la resección gástrica es fundamental proteger
Carcinoma hepatocelular
53-84
16-25
0-19
la zona pilórica, el conducto biliar que desemboca a
Colangiocarcinoma
37-46
0-46
17-54
conductos pancreáticos, tanto el principal (papila duodenal
Carcinoide
0
33
67
mayor) como el accesorio (papila duodenal menor).
Sarcoma
36
64
0
2-3 cm aboral al píloro en la papila duodenal mayor y los
mayor y los conductos pancreáticos, tanto el principal (papila duodenal mayor) como el accesorio (papila duodenal menor). Procedimientos quirúrgicos: • Resección de submucosa: se emplea en lesiones benignas tipo pólipos. • Gastrectomía parcial: la dificultad es variable en función de la zona que se va a resecar. La curvatura mayor es la parte más alejada de estructuras como unión gastroesofágica, inervación vagal, conducto biliar, arteria celíaca etc. El cierre gástrico se realizará siempre en dos planos. • Pilorectomía y gastroduodenostomía (Billroth I): para lesiones pilóricas se debe cateterizar la papila y tomar un margen de 1-2 cm de la misma, para evitar obstrucción por inflamación. En los casos en que la resección comprenda la papila, será necesario la colecistoenNº 240 • Julio/Agosto 2021
En el recto, el abordaje dependerá de la localización de la lesión. En lesiones que afecten a la unión colorrectal y el tercio caudal, la exposición es mediante abordaje combinando laparotomía caudal y sinfisiotomía púbica u osteotomía isquiopúbica. En lesiones muy caudales puede emplearse la técnica de pull-through.
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el más común, seguido del colangiocarcinoma y, menos frecuente, el carcinoide y las de origen mesenquimal. Sin embargo, el hígado tiene 2,5 veces más probabilidad de sufrir metástasis que de presentar un tumor primario. La cirugía más frecuente en el hígado es la lobectomía hepática o hepatectomía (parcial o completa) mediante laparotomía media (figuras 9 y 10). En casos de masas de gran tamaño puede ser necesaria una esternotomía caudal o un abordaje paracostal. Cabe destacar que en aquellos casos en los que esté afectada la división central (lóbulo cuadrado y medial derecho) deberá realizarse a su vez la colecistectomía si hay adherencias con la vesícula biliar, evaluando previamente la permeabilidad de las vías biliares. En caso de que la lobectomía sea de lado derecho, es importante tener en cuenta el trayecto de la vena cava caudal. Las lobectomías hepáticas hiliares se realizan siempre desde la cara visceral a la parietal, de manera que son disecadas y ligadas, en este orden, la vascularización portal, los conductos biliares, las arterias hepáticas y, por último, la circulación sistémica (caval).
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Figuras 9 y 10. Hepatectomía subtotal asociada a una colecistectomía en bloque para la resección de un tumor hepático de derivación central y derecha de gran tamaño.
