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Guía de servicios
from Argos 240
by Grupo Asís
Hernia discal foraminal lumbar: a propósito de un caso clínico
El tratamiento recomendado en este caso, de tipo quirúrgico, fue descartado por los tutores de la paciente. Por tanto, se optó por la administración multimodal de analgésicos y el reposo estricto.
Carlos Ros1, Alejandra García de Carellán Mateo2
1Ldo. Vet, MRCVS, Dipl. ECVN, EBVS Especialista Europeo en Neurología Veterinaria. Servicio Neurología/ Neurocirugía de Memvet. 2Lda. Vet, MRCVS, MSc, Dipl. ECVAA, EBVS Especialista Europea en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Servicio Anestesia, analgesia y unidad del dolor de Memvet. Imágenes cedidas por los autores
Las cojeras pueden ser de origen ortopédico o neurológico. Cualquier lesión que cause estenosis a nivel del foramen intervertebral, así como las lesiones en el propio nervio (neuritis, tumores de vaina nerviosa, etc.), pueden cursar con cojeras de origen neurológico. Estas lesiones pueden evolucionar a signos de neurona motora inferior asociados a dicho nervio, si el daño persiste y progresa.
Las hernias discales (HD) son patologías relativamente comunes en la clínica diaria de pequeños animales. Actualmente se clasifican en: Hansen tipo I (extrusión), Hansen tipo II (protrusión), extrusión aguda no compresiva de núcleo pulposo, extrusión aguda de núcleo pulposo con hemorragia epidural extensa, extrusión de núcleo pulposo hidratado, extrusión intradural/intramedular de núcleo pulposo y extrusión de núcleo pulposo traumática.1 Gracias al acceso a las técnicas de diagnóstico por imagen avanzado (como la tomografía axial computarizada -TC- y la resonancia magnética -RM-) se puede determinar el tipo específico de HD, ya que el tipo de lesión, la presentación clínica y la fisiopatología influyen en el tratamiento y el pronóstico.
Caso clínico
Se refiere al Servicio de Neurología y Neurocirugía de Memvet una Teckel hembra esterilizada de 3 años, por cojera de aparición aguda y sin apoyo de la extremidad posterior izquierda de 2 días de duración y evolución. La paciente no había tenido ningún episodio previo en el pasado.
Examen físico
El examen físico general y el ortopédico fueron normales. El examen neurológico reveló un estado mental y comportamiento normales. La postura consistió en una elevación de la extremidad posterior izquierda (signo de raíz nerviosa). La marcha reveló una cojera sin apoyo de la extremidad posterior izquierda. Las reacciones posturales, los reflejos espinales y la evaluación de los pares craneales fueron normales, aunque la evaluación de las reacciones posturales en la extremidad posterior izquierda fue complicada debido a la elevación constante de esta. Se detectó marcada hiperestesia durante la palpación paraespinal de la columna vertebral a nivel lumbar caudal y a la extensión de la cadera.
Tras 5 días del inicio del tratamiento, la paciente comenzó a apoyar la extremidad, aunque todavía mostraba hiperestesia en la región lumbar. Tras 10 días de tratamiento, la paciente mostró una exploración neurológica normal, sin que se evidenciasen molestias durante la palpación paraespinal de la columna vertebral.
Diagnóstico diferencial
A partir de la anamnesis, la reseña y la historia clínica, se localizó el problema en la región lumbar/lumbosacra (izquierda). Como diagnósticos diferenciales se consideraron focos inflamatorios/infecciosos (discoespondilitis, miositis, poliartritis, meningitis, radiculitis/neuritis, etc.), enfermedad degenerativa de disco intervertebral, o una neoplasia (menos probable).
Pruebas diagnósticas
Se realizaron analíticas sanguíneas completas (incluyendo CK, proteinograma y proteína C-reactiva), radiografías torácicas y de columna y ecografía de abdomen, cuyos resultados fueron todos normales.
Se propuso realizar una TC de columna de la región lumbar y sacral y, en función de los resultados, plantear una RM de la región y/o una punción y análisis de líquido cefalorraquídeo. La paciente se anestesió para el procedimiento diagnóstico mediante una premedicación intramuscular con dexmedetomidina (0,005 mg/kg) y metadona (0,2 mg/kg). Tras la venoclisis y la preoxigenación se procedió a la inducción con propofol administrado a efecto por vía intravenosa. Se intubó la tráquea de la paciente, y el mantenimiento anestésico fue con isoflurano vaporizado en 100 % de oxígeno, lo que permitió la ventilación espontánea de la paciente.
Figura 1. Imagen de TC en plano transversal en secuencia tejido óseo a nivel del disco intervertebral L5-L6, donde se observa la presencia de un material redondeado de bordes bien definidos, y de atenuación homogénea mineral/ hiperatenuada en la región del foramen intervertebral izquierdo, compatible con una HD de núcleo pulposo degenerado (HD Hansen tipo I) L5-L6 izquierda en la región foraminal.
Discusión
Los signos clínicos típicos de las HD foraminales son cojeras de origen neurológico e hiperestesia y, por ello, es importante descartar primero los problemas ortopédicos.
Normalmente, las HD suelen ocurrir dorsalmente, ya que el núcleo pulposo tiene una localización excéntrica dorsal con respecto al anillo fibroso. Sin embargo, en ocasiones, estas pueden ocurrir de manera lateral o dorsolateral, afectando principalmente a la región foraminal.
En la TC de columna se evidenció la presencia de un material redondeado de bordes bien definidos, y de atenuación homogénea mineral/hiperatenuada en la región del foramen intervertebral L5-L6 izquierdo, compatible con una HD de núcleo pulposo degenerado (HD Hansen tipo I) L5-L6 izquierda con componente foraminal (figura 1).
Existen artículos científicos recientes que describen los hallazgos clínicos, de imagen y los pronósticos tras tratamientos médico y quirúrgico en pacientes con HD foraminales cervicales y toracolumbares.2,3 En el estudio de HD foraminales toracolumbares, el 87 % de los pacientes presentaron la lesión a nivel L5-L6 y L6-L7. El 62 % de los perros fueron tratados quirúrgicamente y el 38 %, médicamente. El pronóstico a largo plazo fue bueno en el 95% y el 90 %, respectivamente.3
Sin embargo, en otro estudio de perros con HD foraminales a nivel cervical, el 84,6 % fueron tratados médicamente. El tiempo medio para la resolución completa de los signos clínicos fue de 7 semanas y media (2-20 semanas). El tratamiento médico consistió en reposo, restricción del ejercicio y diferentes combinaciones de AINE y otros analgésicos (gabapentina, paracetamol, tramadol o amantadina).2
La recomendación actual en caso de HD foraminal lumbar es el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los propietarios optaron por el tratamiento médico, aunque fueron informados de que una respuesta insuficiente a los analgésicos y/o el empeoramiento de la sintomatología neurológica son indicativos para optar por el tratamiento quirúrgico.
Como analgesia multimodal se optó por meloxicam, ya que es un AINE aprobado para el tratamiento de la inflamación y el dolor asociados a enfermedades musculoesqueléticas agudas y crónicas en perros.4 Adicionalmente, se añadieron paracetamol y gabapentina, aunque la evidencia científica sobre su efectividad analgésica para dolor neuropático es limitada.5 Otras opciones analgésicas, en aquellos casos que desarrollan dolor crónico sin presentar déficits neurológicos, son las técnicas de intervencionismo avanzado para el manejo del dolor, como por ejemplo la infiltración epidural con anestésicos locales y corticosteroides.6,7
Conclusiones
Las HD foraminales pueden cursar con cojeras y/o hiperestesia. El tratamiento médico puede ser adecuado en determinados pacientes, pero se debe advertir a los propietarios de que la cirugía será necesaria en caso de respuesta nula o parcial al tratamiento médico o empeoramiento de la sintomatología neurológica.
La analgesia multimodal es clave en el tratamiento médico de estos casos, siempre acompañada del reposo estricto.
En este vídeo se aprecia el signo de raíz nerviosa en la extremidad posterior izquierda.
Tratamiento y evolución
Se planteó un tratamiento quirúrgico para la descompresión del foramen intervertebral mediante foraminotomía y corpectomía lateral parcial. No obstante, los propietarios decidieron ser conservadores e iniciar el tratamiento médico, que consistió en la administración de analgésicos de manera multimodal y reposo estricto. Se pautó un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (meloxicam 0,1 mg/kg PO), gabapentina (10 mg/kg/8 h PO) y paracetamol (10 mg/kg/12 h PO). Referencias:
Fenn J, Olby NJ, and the canine spinal cord injury consortium (2020) Classification of intervertebral disc disease. Frontiers in Veterinary Science Bersan E, McConell F, Trevail R, et al (2015) Cervical intervertebral foraminal disc extrusion in dogs: clinical presentation, MRI characteristics and outcome after medical management. Vet Record 176: 597 Silva S, Guevar J, José-López R, et al (2021) Clinical signs, MRI findings and long-term outcomes of foraminal and far lateral thoracolumbar intervertebral disc herniations in dogs. Vet Record 12, e1529 Wernham BGJ, Trumpatori B, Hash J et al (2011) Dose reduction of meloxicam in dogs with osteoarthritis-associated pain and impaired mobility. J Vet Intern Med 25(6):1298-305. Ruel HLM, Watanabe R, Marina C Evangelista M, et al. (2020) Pain burden, sensory profile and inflammatory cytokines of dogs with naturally-occurring neuropathic pain treated with gabapentin alone or with meloxicam. PLoS One 30;15(11):e0237121. Janssens LA, Beosier YM, Daems R (2009). Lumbosacral degenerative stenosis in the dog: the results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol 22:486–491. Aprea F 1& Vettorato E (2019) Epidural steroid and local anaesthetic injection for treating pain caused by coccygeal intervertebral disc protrusion in a dog. Vet Anaesth Analg 46(5):707-708.
Nutrición de la perra en lactación
La gestación, la lactancia y el destete son periodos que requieren mayores cuidados en la vida de una perra. Llevar a cabo un manejo nutricional adecuado durante estas etapas puede marcar la diferencia en la cantidad, el tamaño y la vitalidad de la camada que está gestando y su posterior gestación.
AGUSTÍN FERNÁNDEZ VELASCO.
Veterinario. Comunicación Científica Royal Canin.
Importancia de las primeras horas de lactación
El periodo neonatal de los cachorros supone un riesgo muy elevado de mortalidad: un 20 % de los cachorros nacidos vivos fallece en los primeros 21 días de vida, y el 70 % de estas muertes se producen en la primera semana1,2 .
Por tanto, la supervivencia en este momento depende especialmente del consumo del calostro segregado por las glándulas mamarias durante los primeros dos días de lactación. Así, el riesgo de mortalidad del cachorro depende de la calidad del calostro (energía e inmunidad) y del ritmo de crecimiento del animal en esos dos días.
El calostro es la primera secreción que producen las glándulas mamarias después del parto y los dos días empieza la transición hacia la leche. Se diferencia de la leche porque tiene: una elevada concentración de proteínas (el doble que la leche segregada dos semanas después del parto), altos niveles de Ig (gráfica 1)3, un 10 % más de lípidos y la mitad de carbohidratos4,5. Su valor energético (1.800 kcal/l) es un 20 % superior al de la leche: un 52 % de esta energía procede de las proteínas y un 40 %, de los lípidos6 (tabla 1).
Gráfica 1. Concentración de inmunoglobulinas en el calostro y en la leche.
Tiempo después del parto
■ IgM ■ IgG ■ IgA
24 h 48 h 1 s 2 s 3 s 4 s 5 s 6 s
La cantidad de calostro que un cachorro debe ingerir puede ser un factor limitante para su supervivencia. Se requiere un mínimo de 1,3 ml por 100 g de peso para que el cachorro adquiera una inmunidad adecuada, y 12 ml por 100 g de peso para cubrir sus necesidades energéticas (asumiendo determinados parámetros).
Uno de los mayores problemas después del parto es la escasa o nula producción de calostro, como consecuencia de un parto prematuro, una cesárea o malnutrición.
Periodo de lactación
Tabla 1. Composición del calostro y la leche en una perra en periodo de lactación.
Días de lactación 1 3 7 14 21
Nutriente Calostro Leche Leche Leche Leche
Proteínas (g/l) 143,0 102,3 81,7 66,8 68,4
Inmunoglobulinas G (g/l) 23,8 * 5,9 0,6 0,6
Lípidos (g/l) 132,2 137,2 132,1 118,5 112,5
Lactosa (g/l) 16,6 29,3 35,4 39,9 39,4
Calcio (mg/l) 1.363 1.366 1.773 1.950 1.929
Fósforo (mg/l) 935 914 1.166 1.175 1.359
Energía (kcal/l) 1.831 1.761 1.657 1.493 1.444
La lactancia es la etapa de mayor exigencia física para la perra, ya que durante ella sus necesidades energéticas se multiplican por tres a cuatro veces más de lo normal. Esto se debe a que produce alrededor de tres veces su propio peso corporal en leche.
La perra no recurre a sus reservas corporales para obtener energía, sino que debe obtenerla a partir del alimento. Su peso ideal debería mantenerse durante la lactancia; si adelgaza, podría significar que la dieta no le está suministrando suficiente energía.
La lactancia dura aproximadamente de 7 a 8 semanas en perras, con un pico de producción de leche 3 o 4 semanas tras el parto. La cantidad de leche producida depende de muchos factores (por ejemplo, el tamaño de la camada), lo que supone un alto requerimiento de energía para sostener este proceso fisiológico.
*Valor desconocido
todo el periodo de lactancia, mientras que las perras alimentadas con una dieta de menor densidad energética (3.100 kcal/kg) perdieron peso durante la lactación.
Una perra de 25 kg que haya parido 6 cachorros podrá producir más de 50 kg de leche (más de 8 litros por cachorro). Esta situación supone que en el pico de lactación, en torno a la tercera semana, puede llegar a producir más de 2 litros de leche al día. permanece alta, lo que resulta en una regulación a la baja de actividad de la PTH; la perra ya no puede responder a las altas demandas de movilización de calcio que ocurren con el inicio de la lactancia, y aumenta el riesgo de desarrollar eclampsia. La eclampsia es una afección posparto común en razas pequeñas y toy, cuyos signos clínicos incluyen ataxia, tetania muscular y ataques convulsivos7 .
Nutrientes que afectan en la lactancia
La alimentación suministrada durante la lactancia afectará directamente a la calidad de la leche. Por ejemplo, el nivel de grasa y la cantidad de ácidos grasos esenciales influyen en la calidad y cantidad de grasa en la leche. Cuando se alimenta con una dieta equilibrada, la calidad de la leche generalmente no debe ser una preocupación.
No hay que olvidar que la leche está constituida por un 78 % de agua, por lo que los requerimientos de agua por parte de la madre aumentan radicalmente en esta fase.
Energía
En promedio, las perras consumirán: • 1-1,5 veces sus requerimientos de energía de mantenimiento durante la primera semana de lactancia. • 2 veces el mantenimiento durante la 2ª semana. • 2,5-3 veces el mantenimiento durante la 3ª y 4ª semanas posparto en perras.
Algunos estudios demuestran que las perras con cuatro cachorros que recibieron dietas que contenían aproximadamente 4.200 kcal EM/kg MS tuvieron poca o ninguna pérdida de peso durante
Conociendo el valor energético de la leche de perra, los cálculos de necesidades energéticas en el pico de lactación estarían en torno a 3.375 kcal que, sumadas a las necesidades energéticas de mantenimiento estimadas en 1.475 kcal, suponen 4.850 kcal EM. Esto implica que será necesario suministrar 1,2 kg de alimento con 4.000 kcal EM/kg para cubrir estas necesidades.
Calcio
Es una práctica habitual que, en determinados momentos, se suplemente la dieta de las perras durante la gestación y la lactancia, especialmente con calcio (por ejemplo, con suplementos minerales o productos lácteos). Se cree que agregar este mineral asegura un desarrollo fetal saludable y una producción adecuada de leche.
La homeostasis del calcio está estrechamente regulada por hormonas como la hormona paratiroidea (PTH) y la calcitonina. Cuando la concentración sérica de calcio disminuye, la PTH promueve la liberación de calcio de los huesos y aumenta la eficiencia de la absorción de calcio en el intestino delgado. Sin embargo, cuando el animal se suplementa, la concentración de calcio sérico
Perfil nutricional de los alimentos para lactación
Las necesidades dependerán del número de cachorros y de la velocidad de crecimiento de estos, que varían en función del potencial de la raza.
El alimento debe estar bien formulado para ser compatible con estas altas necesidades: • Alta digestibilidad. • Alto porcentaje de proteína de alta digestibilidad y alto valor biológico. • Alta energía/Alto porcentaje de grasa. • Limitada cantidad de almidón. • La suplementación del alimento con ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) durante la gestación y la lactación también ha demostrado ser beneficiosa. Los gatitos y cachorros cuyas madres recibieron suplementos de EPA y DHA mejoraron la capacidad de aprendizaje, la memoria y la visión8 .
Importancia de la textura
La textura de presentación y la palatabilidad del alimento jugarán un papel primordial a la hora de ofrecerlo a la perra lactante para estimular su ingestión. Debería estar siempre a su disposición (ab libitum), para facilitar al máximo su consumo.
Bibliografía disponible en www.grupoasis.com/argos/bibliografias/ RoyalCanin240.docx
A Coruña SEASLAB SL ANVET S.L. Citopat Veterinaria, S.L. Histovet
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IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratori CatBio, S.L. Laboratorios de análisis Dr. Echevarne Laborti Veterinària, S.L Uranolab VORAN NETZ, S.L.
Cádiz Laboratorio Maña-Watson Córdoba Laboratorio Veterinario Garfia Granada Anapath Laboratorios GASSET (GRUPO DAV SALUD)
León INDILAB Alergovet IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratorio de análisis veterinarios Dr. Barba
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Málaga Histolab Veterinaria Pontevedra Lema y Bandín Laboratorio del Dr. Valenzuela
Valencia Laboratorio ACVLAB Sagunto 99
Vizcaya Analítica Veterinaria Microvet laboratorio
Tenerife Laboratorios Taoro
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COMITÉ ASESOR
DIRECTOR TÉCNICO: Enrique Ynaraja. ANESTESIA: Antonio González (HV Rof Codina), Ignacio Sández (HV Vetsia). CARDIOLOGÍA: Joaquín Bernal (Cardiovet), Laín García (HV Molins), Susana Serrano (HV Vetsia). CIRUGÍA: Joaquín Sopena (UCH-CEU, Valencia), José Rodríguez (FV de Zaragoza). COMPORTAMIENTO: Xavier Manteca (FV de Barcelona). DERMATOLOGÍA: Maite Verde (Servicio de Dermatología, FV Zaragoza). ENDOSCOPIA Y CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN: Jesús Usón (CCMI). Federico Soria (CCMI), Tris Sampayo (Endoscopia Veterinaria). EXÓTICOS: Albert Martínez-Silvestre (Centro CRARC), Jordi Grifols (Hospital Zoologic de Badalona), Andreu Riera (HV Molins), Beatriz Álvarez Carrión (CV Camaleo). GESTIÓN Y MARKETING: Miguel Ángel Valera (Centauro Veterinarios), Jorge P. Pascual Ribote (CEVE). HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA: Alfredo Pérez (CV Taco). MEDICINA FELINA: Mª Luisa Palmero (CV Gattos. GEMFE). MEDICINA INTERNA: José Ramón García (CV San Francisco de Asís), Alberto Montoya (Facultad de Veterinaria ULPGC). MICROBIOLOGÍA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Mariano Morales (FV Zaragoza). NEUROLOGÍA: Xavier Raurell (HV Molins). ODONTOLOGÍA: Soledad Montes (Cardiovet), Javier Collados (Servicio Móvil deOdontología). OFTALMOLOGÍA: Inmaculada Morales Fariña (Responsable del Servicio de Oftalmología del Hospital Docente ULPGC). ONCOLOGÍA: Miguel Laporta (HV Molins). PARASITOLOGÍA: Juan Antonio Castillo (FV de Zaragoza). REPRODUCCIÓN Y OBSTETRICIA: Pedro García (FV Lugo). TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA: Arturo Anadón (FV de Madrid). TRAUMATOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA: Tomás Fernández (Centro Médico Veterinario), Ramón Sever (Policlínica Veterinaria Rover), Fernando Díaz Santiago (Fauna Clínica Veterinaria). URGENCIAS: Jordi Manubens (HV Molins). COLABORADORES: Luis Javier Yus Cantín (Gerente del Col. de Veterinarios de Zaragoza).
La responsabilidad de los artículos, reportajes, comunicados, etc. recae exclusivamente sobre sus autores. El editor sólo se responsabiliza de sus artículos o editoriales. La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios. Así pues es responsabilidad ineludible del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, el correcto diagnóstico de los problemas y su tratamiento. Ni el editor, ni los autores asumen responsabilidad alguna por los daños y perjuicios, que pudieran generarse, cualquiera que sea su naturaleza, como consecuencia del uso de los datos e información contenidos en esta revista. De acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos Grupo Asís Biomedia, SL., es responsable del tratamiento de sus datos personales con la finalidad de enviarle comunicaciones postales de nuestras revistas especializadas, así como otras comunicaciones comerciales o informativas relativas a nuestras actividades, publicaciones y servicios, o de terceros que puedan resultar de su interés en base a su consentimiento. Para ello, Grupo Asís podrá ceder sus datos a terceros proveedores de servicios de mensajería. Podrá revocar su consentimiento, así como ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad enviando un correo electrónico a protecciondatos@grupoasis.com, o una comunicación escrita a Grupo Asís en Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez 1, 50002, Zaragoza (España), aportando fotocopia de su DNI o documento identificativo sustitutorio e identificándose como suscriptor de la revista. Asimismo, si considera que sus datos han sido tratados de forma inadecuada, podrá presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/ Jorge Juan, 6. 28001 – Madrid www.agpd.es). Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta obra sin previa autorización escrita. La Editorial a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de esta obra o partes de ella sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47).
