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Hernia discal foraminal lumbar: a propósito de un caso clínico El tratamiento recomendado en este caso, de tipo quirúrgico, fue descartado por los tutores de la paciente. Por tanto, se optó por la administración multimodal de analgésicos y el reposo estricto. Carlos Ros1, Alejandra García de Carellán Mateo2 1 Ldo. Vet, MRCVS, Dipl. ECVN, EBVS Especialista Europeo en Neurología Veterinaria. Servicio Neurología/ Neurocirugía de Memvet. 2 Lda. Vet, MRCVS, MSc, Dipl. ECVAA, EBVS Especialista Europea en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Servicio Anestesia, analgesia y unidad del dolor de Memvet. Imágenes cedidas por los autores
Las cojeras pueden ser de origen ortopédico o neurológico. Cualquier lesión que cause estenosis a nivel del foramen intervertebral, así como las lesiones en el propio nervio (neuritis, tumores de vaina nerviosa, etc.), pueden cursar con cojeras de origen neurológico. Estas lesiones pueden evolucionar a signos de neurona motora inferior asociados a dicho nervio, si el daño persiste y progresa. Las hernias discales (HD) son patologías relativamente comunes en la clínica diaria de pequeños animales. Actualmente se clasifican en: Hansen tipo I (extrusión), Hansen tipo II (protrusión), extrusión aguda no compresiva de núcleo pulposo, extrusión aguda de núcleo pulposo con hemorragia epidural extensa, extrusión de núcleo pulposo hidratado, extrusión intradural/intramedular de núcleo pulposo y extrusión de núcleo pulposo traumática.1 Gracias al acceso a las técnicas de diagnóstico por imagen avanzado (como la tomografía axial computarizada -TC- y la resonancia magnética -RM-) se puede determinar el tipo específico de HD, ya que el tipo de lesión, la presentación clínica y la fisiopatología influyen en el tratamiento y el pronóstico.
Caso clínico Se refiere al Servicio de Neurología y Neurocirugía de Memvet una Teckel hembra esterilizada de 3 años, por cojera de aparición aguda y sin apoyo de la extremidad posterior izquierda de 2 días de duración y evolución. La paciente no había tenido ningún episodio previo en el pasado.
Examen físico El examen físico general y el ortopédico fueron normales. El examen neurológico reveló un estado mental y comportamiento normales. La postura consistió en una elevación de la extremidad posterior izquierda (signo de raíz nerviosa). La marcha reveló una cojera sin apoyo de la extremidad posterior izquierda. Las reacciones posturales, los reflejos espinales y la evaluación de los pares craneales fueron normales, aunque la evaluación de las reacciones posturales en la extremidad posterior izquierda fue complicada debido a la elevación constante de esta. Se detectó marcada hiperestesia durante la palpación paraespinal de la columna vertebral a nivel lumbar caudal y a la extensión de la cadera. Nº 240 • Julio/Agosto 2021
Diagnóstico diferencial A partir de la anamnesis, la reseña y la historia clínica, se localizó el problema en la región lumbar/lumbosacra (izquierda). Como diagnósticos diferenciales se consideraron focos inflamatorios/infecciosos (discoespondilitis, miositis, poliartritis, meningitis, radiculitis/neuritis, etc.), enfermedad degenerativa de disco intervertebral, o una neoplasia (menos probable).
Los signos clínicos típicos de las HD foraminales son cojeras de origen neurológico e hiperestesia, y por ello, es importante descartar primero los problemas ortopédicos. Pruebas diagnósticas Se realizaron analíticas sanguíneas completas (incluyendo CK, proteinograma y proteína C-reactiva), radiografías torácicas y de columna y ecografía de abdomen, cuyos resultados fueron todos normales. Se propuso realizar una TC de columna de la región lumbar y sacral y, en función de los resultados, plantear una RM de la región y/o una punción y análisis de líquido cefalorraquídeo. La paciente se anestesió para el procedimiento diagnóstico mediante una premedicación intramuscular con dexmedetomidina (0,005 mg/kg) y metadona (0,2 mg/kg). Tras la venoclisis y la preoxigenación se procedió a la inducción con propofol administrado a efecto por vía intravenosa. Se intubó la tráquea de la paciente, y el mantenimiento anestésico fue con isoflurano vaporizado en 100 % de oxígeno, lo que permitió la ventilación espontánea de la paciente.
Figura 1. Imagen de TC en plano transversal en secuencia tejido óseo a nivel del disco intervertebral L5-L6, donde se observa la presencia de un material redondeado de bordes bien definidos, y de atenuación homogénea mineral/ hiperatenuada en la región del foramen intervertebral izquierdo, compatible con una HD de núcleo pulposo degenerado (HD Hansen tipo I) L5-L6 izquierda en la región foraminal.
Tras 5 días del inicio del tratamiento, la paciente comenzó a apoyar la extremidad, aunque todavía mostraba hiperestesia en la región lumbar. Tras 10 días de tratamiento, la paciente mostró una exploración neurológica normal, sin que se evidenciasen molestias durante la palpación paraespinal de la columna vertebral.
Discusión Los signos clínicos típicos de las HD foraminales son cojeras de origen neurológico e hiperestesia y, por ello, es importante descartar primero los problemas ortopédicos. Normalmente, las HD suelen ocurrir dorsalmente, ya que el núcleo pulposo tiene una localización excéntrica dorsal con respecto al anillo fibroso. Sin embargo, en ocasiones, estas pueden ocurrir de manera lateral o dorsolateral, afectando principalmente a la región foraminal.
Se optó por meloxicam, ya que es un AINE aprobado para el tratamiento de la inflamación y el dolor asociados a enfermedades musculoesqueléticas agudas y crónicas en perros.
y el 38 %, médicamente. El pronóstico a largo plazo fue bueno en el 95% y el 90 %, respectivamente.3 Sin embargo, en otro estudio de perros con HD foraminales a nivel cervical, el 84,6 % fueron tratados médicamente. El tiempo medio para la resolución completa de los signos clínicos fue de 7 semanas y media (2-20 semanas). El tratamiento médico consistió en reposo, restricción del ejercicio y diferentes combinaciones de AINE y otros analgésicos (gabapentina, paracetamol, tramadol o amantadina).2 La recomendación actual en caso de HD foraminal lumbar es el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los propietarios optaron por el tratamiento médico, aunque fueron informados de que una respuesta insuficiente a los analgésicos y/o el empeoramiento de la sintomatología neurológica son indicativos para optar por el tratamiento quirúrgico. Como analgesia multimodal se optó por meloxicam, ya que es un AINE aprobado para el tratamiento de la inflamación y el dolor asociados a enfermedades musculoesqueléticas agudas y crónicas en perros.4 Adicionalmente, se añadieron paracetamol y gabapentina, aunque la evidencia científica sobre su efectividad analgésica para dolor neuropático es limitada.5 Otras opciones analgésicas, en aquellos casos que desarrollan dolor crónico sin presentar déficits neurológicos, son las técnicas de intervencionismo avanzado para el manejo del dolor, como por ejemplo la infiltración epidural con anestésicos locales y corticosteroides.6,7
Conclusiones Las HD foraminales pueden cursar con cojeras y/o hiperestesia. El tratamiento médico puede ser adecuado en determinados pacientes, pero se debe advertir a los propietarios de que la cirugía será necesaria en caso de respuesta nula o parcial al tratamiento médico o empeoramiento de la sintomatología neurológica. La analgesia multimodal es clave en el tratamiento médico de estos casos, siempre acompañada del reposo estricto.
En la TC de columna se evidenció la presencia de un material redondeado de bordes bien definidos, y de atenuación homogénea mineral/hiperatenuada en la región del foramen intervertebral L5-L6 izquierdo, compatible con una HD de núcleo pulposo degenerado (HD Hansen tipo I) L5-L6 izquierda con componente foraminal (figura 1).
Existen artículos científicos recientes que describen los hallazgos clínicos, de imagen y los pronósticos tras tratamientos médico y quirúrgico en pacientes con HD foraminales cervicales y toracolumbares.2,3 En el estudio de HD foraminales toracolumbares, el 87 % de los pacientes presentaron la lesión a nivel L5-L6 y L6-L7. El 62 % de los perros fueron tratados quirúrgicamente
Tratamiento y evolución
Referencias:
Se planteó un tratamiento quirúrgico para la descompresión del foramen intervertebral mediante foraminotomía y corpectomía lateral parcial. No obstante, los propietarios decidieron ser conservadores e iniciar el tratamiento médico, que consistió en la administración de analgésicos de manera multimodal y reposo estricto. Se pautó un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (meloxicam 0,1 mg/kg PO), gabapentina (10 mg/kg/8 h PO) y paracetamol (10 mg/kg/12 h PO).
Fenn J, Olby NJ, and the canine spinal cord injury consortium (2020) Classification of intervertebral disc disease. Frontiers in Veterinary Science Bersan E, McConell F, Trevail R, et al (2015) Cervical intervertebral foraminal disc extrusion in dogs: clinical presentation, MRI characteristics and outcome after medical management. Vet Record 176: 597 Silva S, Guevar J, José-López R, et al (2021) Clinical signs, MRI findings and long-term outcomes of foraminal and far lateral thoracolumbar intervertebral disc herniations in dogs. Vet Record 12, e1529 Wernham BGJ, Trumpatori B, Hash J et al (2011) Dose reduction of meloxicam in dogs with osteoarthritis-associated pain and impaired mobility. J Vet Intern Med 25(6):1298-305. Ruel HLM, Watanabe R, Marina C Evangelista M, et al. (2020) Pain burden, sensory profile and inflammatory cytokines of dogs with naturally-occurring neuropathic pain treated with gabapentin alone or with meloxicam. PLoS One 30;15(11):e0237121. Janssens LA, Beosier YM, Daems R (2009). Lumbosacral degenerative stenosis in the dog: the results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol 22:486–491. Aprea F 1& Vettorato E (2019) Epidural steroid and local anaesthetic injection for treating pain caused by coccygeal intervertebral disc protrusion in a dog. Vet Anaesth Analg 46(5):707-708.
En este vídeo se aprecia el signo de raíz nerviosa en la extremidad posterior izquierda.
