La parálisis laríngea canina

Figura 8. A) Aspirador. B) Pinzas de sellado y corte. C) Portaagujas. D) Tijeras. E, F, J) Pinzas.

Técnica con dos puertos y suspensión ovárica transabdominal para ovariectomía

Mediante esta técnica colocamos dos puertos de acceso, generalmente uno craneal y otro caudal a la cicatriz umbilical a nivel de la línea alba (figura 9). Una vez hemos introducido la óptica por el puerto craneal y una pinza de agarre por el puerto caudal, sujetamos el ovario con la pinza de agarre levantándolo y aproximándolo a la pared abdominal. En este momento pasamos la sutura transabdominal para, de esta manera, suspender el ovario. Cambiamos la pinza de agarre por la pinza de sellado vascular y corte y realizamos la ovariectomía (Casas García and Santana González, 2018). lupi and Massari, 2021; Tapia-Araya et al., 2015).

Técnica de tres puertos para ovariectomía o para ovariohisterectomía

Con la técnica de tres puertos de acceso podemos llevar a cabo tanto ovariectomía como ovariohisterectomía laparoasistida. Para ello, debemos colocar uno de los portales craneal a la cicatriz umbilical y los otros dos, caudales a la cicatriz umbilical a través de la línea media. En este caso la óptica se suele introducir por el trocar del medio, el dispositivo de corte y sellado en el trocar craneal y la pinza de agarre en el caudal. La ovariectomía se realiza sujetando el ovario con la pinza de agarre y sellando y cortando con la

Además de para realizar esterilizaciones convencionales, la esterilización laparoscópica también está indicada en el tratamiento de patologías reproductivas como el síndrome del ovario remanente, la endometriosis y ciertas piometras, entre otras.

Técnica con dos puertos sin suspensión ovárica transabdominal para ovariectomía

Esta técnica (figura 10) está indicada en la especie felina en la que, debido a la localización del ovario y a la escasa infiltración de grasa en comparación con la perra, se puede realizar sin complicaciones. La colocación de los puertos de acceso en esta técnica es igual a la descrita anteriormente, pero en este caso no es necesaria la pinza de agarre y la suspensión del ovario, sino que directamente se introduce la pinza de sellado vascular y corte y se realiza la ovariectomía (Casas García and Santana González, 2018).

Técnica monopuerto para ovariectomía

Mediante esta técnica quirúrgica colocamos un monopuerto o puerto único caudal a la cicatriz umbilical a través del cual insertamos tres trocares que nos van a servir para introducir tanto la óptica como la pincería necesaria para llevar a cabo la ovariectomía (Lacitignola, Guadapinza específica para ello (Tapia-Araya et al., 2015).

Respecto a la ovariohisterectomía, se realizaría de la misma manera, pero tendríamos que ir sellando y seccionando todos los tejidos hasta la zona del cuello del útero. En este momento ampliaremos el puerto caudal que se encontrará a este nivel aproximadamente y entonces exteriorizaremos los ovarios y cuernos uterinos a través de esta apertura y ligaremos o sellaremos desde el exterior para realizar la ovariohisterectomía (Tapia-Araya et al., 2015).

Criptorquidectomía laparoscópica

Como sabemos, la criptorquidectomía consiste en un fallo en el descenso del testículo al escroto que hace que este se localice en una zona anatómica que no le corresponde. La criptorquidectomía laparoscópica se realiza cuando un testículo o ambos se localizan en el interior de la cavidad abdominal o, incluso, en el canal inguinal (Tavares et al., 2021).

Las técnicas más empleadas para realizar este procedimiento son las siguientes. Técnica con dos puertos y suspensión transabdominal

Para llevar a cabo esta técnica (figura 11), colocamos dos puertos de acceso en la línea media, caudales a la cicatriz umbilical y generalmente craneales al pene (en el caso de la especie canina). Si son perros de razas muy pequeñas podremos colocar el segundo trocar en posición parapeneana, para una mejor maniobrabilidad. Como en el caso de la ovariectomía con sutura transabdominal, en este caso suspendemos el testículo con la pinza de agarre para sujetarlo en alto con la sutura transabdominal, momento en el cual cambiaremos la pinza de agarre por la de sellado y corte, y entonces realizaremos la orquidectomía (Tavares et al., 2021).

Técnica monopuerto

Esta técnica es similar a la descrita para la ovariectomía con monopuerto pero en este caso, en lugar de extirpar los ovarios, extirparemos el o los testículos ectópicos a través del dispositivo de puerto único en el cual introduciremos tres trocares (Lacitignola, Guadalupi and Massari, 2021).

Biopsias laparoscópicas

Como bien sabemos, la biopsia consiste en un procedimiento diagnóstico en el cual se lleva a cabo la extracción de una parte de tejido o células del organismo para su posterior estudio citológico o anatomopatológico. técnicas de biopsia más frecuentes cuando nos iniciamos en cirugía laparoscópica se encuentran las siguientes.

Biosia hepática

Las biopsias hepáticas están indicadas en el diagnóstico de muchas de las patologías hepatobiliares de pequeños animales. Entre las ventajas de realizar esta técnica por CMI se encuentran: una visualización ampliada del parénquima hepático, localización detallada de la zona de hemorragia, disminución del dolor posoperatorio y menos tiempo de recuperación (Kimbrell et al., 2018).

Entre las técnicas descritas para llevar a cabo biopsias hepáticas destacan las siguientes (Casas García and Santana González, 2018).

Técnica multipuerto

Generalmente, para llevar a cabo una biopsia hepática, suele ser suficiente la colocación de 2 puertos de trabajo, excepto en los casos más complicados donde existan adherencias, que pueden requerir la colocación de un tercer puerto de acceso para introducir más pincería y liberar dichas adherencias (figura 12). Las biopsias hepáticas laparoscópicas se suelen llevar a cabo con pinzas específicas de biopsia (Kimbrell et al., 2018).

Cuando realizamos la biopsia con dos puertos de acceso, uno de ellos se colocará en posición caudal a la cicatriz umbilical y, generalmente, a través de este primer puerto se introduce la óptica. El segundo trocar se colocará entre 3 y 5 cm craneolateral al primero, y por este segundo trocar introduciremos tanto el palpador como las pinzas de biopsia o las de agarre. Esta técnica nos permite, además de explorar detalladamente el parénquima hepático, tomar muestras de distintas zonas del hígado y aplicar agentes hemostáticos directamente en la zona si fuese necesario (Kimbrell et al., 2018).

Técnica monopuerto

La técnica monopuerto difiere de la técnica anterior en que en este caso colocamos un único puerto de acceso a través del cual se introducen los distintos trocares y pincería que se va a utilizar. Hay que

Entre las ventajas de realizar una biopsia hepática por CMI se encuentran: una visualización ampliada del parénquima hepático, localización detallada de la zona de hemorragia, disminución del dolor posoperatorio y menos tiempo de recuperación.

Para llevar a cabo una biopsia laparoscópica existen diversas técnicas, entre las que se encuentran pistola tru-cut, pinza de biopsia o lazo, entre otras.

En CMI se pueden realizar biopsias de multitud de órganos como hígado, riñones, intestino, páncreas, bazo, etc. Entre las destacar que, con la técnica monopuerto, la capacidad de maniobrabilidad es menor por lo que, si tenemos una complicación como, por ejemplo, un sangrado, puede ser más complicado de evaluar y resolver que con la técnica multipuerto (Lacitignola, Guadalupi and Massari, 2021).

Biopsia renal

En medicina veterinaria, existen diversas nefropatías y, aunque gran parte de ellas son detectadas a través de exámenes clínicos, laboratoriales y de imagen, existen casos principalmente de enfermedades glomerulares y nefropatías agudas donde puede estar indicada una biopsia renal para confirmar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico (Maia et al., 2021). puerto de acceso que colocaremos caudal a la cicatriz umbilical a nivel de la línea media y a través del cual introduciremos la óptica y, de manera percutánea, la pistola tru-cut con la cual tomaremos la biopsia renal.

Gastropexia laparoscópica

La gastropexia profiláctica es el tratamiento de elección para la prevención de

Con la técnica monopuerto, la capacidad de maniobrabilidad es menor por lo que, si tenemos una complicación como, por ejemplo, un sangrado, puede ser más complicado de evaluar y resolver que con la técnica multipuerto.

Las biopsias renales se pueden llevar a cabo de manera ecoguiada, pero existen casos en los que se prefiere optar por realizarlas guiada por laparoscopia, lo que permite elegir mejor el punto y la dirección de la inserción de la pistola de tru-cut en el riñón, además de valorar visualmente el sangrado posterior y realizar hemostasia si fuese necesario (Casas García and Santana González, 2018).

Para llevar a cabo una biopsia renal, generalmente empleamos un único la dilatación vólvulo gástrica en perros que, por su morfología, pueden estar predispuestos. Como bien sabemos, la gastropexia crea una adherencia permanente entre el antro pilórico del estómago y la pared abdominal derecha que previene la rotación del estómago (Leonardi et al., 2020).

Entre las ventajas que encontramos con la realización de la gastropexia mediante técnicas mínimamente invasivas, encontramos una reducción del dolor posoperatorio y la inflamación de la zona de incisión, un rápido retorno a la actividad normal y, además, se asocia con una alta satisfacción del cliente, entre otros beneficios descritos (Leonardi et al., 2020).

Entre las técnicas de gastropexia mínimamente invasiva, se incluyen las siguientes.

Técnicas de gastropexia asistida por laparoscopia

Mediante esta técnica (figura 13), colocamos dos puertos de acceso: uno en posición caudal a la cicatriz umbilical, y otro en el lado derecho del paciente, unos 3-5 cm caudal a la última costilla, en el margen derecho del músculo recto del abdomen. A través del trocar caudal a la cicatriz umbilical introduciremos la óptica, y a través del trocar localizado en el lado derecho introduciremos las pinzas de agarre atraumáticas con las cuales traccionaremos del antro pilórico para, una vez ampliada la incisión del trocar, exteriorizar

Figura 11. Criptorquidectomía laparoscópica con dos puertos y suspensión transabdominal.

Figura 12. Biopsia hepática con técnica multipuerto. La gastropexia profiláctica es el tratamiento de elección para la prevención de la dilatación vólvulo gástrica en perros que, por su morfología, pueden estar predispuestos.

el estómago y llevar a cabo la gastropexia desde el exterior de la cavidad abdominal (Casas García and Santana González, 2018; Leonardi et al., 2020).

Técnicas de gastropexia puramente laparoscópica

La gastropexia puramente laparoscópica es una técnica mucho más complicada que la anterior, y requiere de mucha práctica para desempeñarla de manera eficiente. Además, esta técnica se asocia con tiempos quirúrgicos prolongados en comparación con la técnica asistida por laparoscopia (Leonardi et al., 2020).

Generalmente, para llevar a cabo la gastropexia puramente laparoscópica se requiere un mínimo de 3 puertos de acceso para trabajar correctamente. Además, esta técnica se puede realizar de diferentes maneras, ya sea con sutura asistida, sutura intracorpórea con anudado o suturas barbadas (Leonardi et al., 2020).

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El diagnóstico definitivo de la parálisis laríngea requiere un examen laríngeo y la confirmación de la ausencia de abducción de los aritenoides durante la inspiración. El tratamiento de elección en los casos graves es la cirugía, y las técnicas más usadas para ello son la laringectomía parcial y la lateralización aritenoidea unilateral.

José López Pérez1, Antoaneta Moise2, Samuel Rico Holgado3 , José Carlos Jaenes Amarillo4 , Juan Carlos Cartagena Albertus5

1Ldo Vet. Hospital Veterinario Animal Bluecare, Mijas (Málaga). Hospital Veterinario Villablanca, Fuengirola (Málaga) 2Ldo Vet, MSc, MRCVS, GP Cert Oncología. Clínica Veterinaria Shangó, Calahonda (Málaga) 3Ldo Vet, PhD, MRCVS. Servicio de Cirugía, H.V. VETSIA, Leganés (Madrid). 4Ldo Vet, GP Cert SAS. Clínica Veterinaria Vet&Vet (Sevilla). Guadavet Centro Veterinario Alcalá de Guadaíra (Sevilla). 5Ldo Vet, MRCVS, MSc. Doctor Internacional en Oncología Veterinaria. SECOND VETS. Málaga. Imágenes cedidas por los autores

La laringe controla la fonación y tiene la misión de cerrar el paso a las vías respiratorias bajas durante la deglución, evitando la aspiración de alimento y líquido.

Las alteraciones más frecuentes que afectan a la laringe incluyen el colapso, la estenosis, la parálisis y las masas. Todas estas patologías pueden ocasionar, en mayor o menor grado, una obstrucción de las vías aéreas. El ruido respiratorio de estridor secundario a esta obstrucción, con o sin cambios en la fonación, suele ser el motivo de consulta en estos pacientes.

Etiología

Distinguiremos entre la parálisis laríngea congénita y la adquirida.

La forma congénita de la parálisis laríngea se ha descrito en algunas razas como Bull Terrier, Pastor Alemán de pelo blanco, Bouvier de Flandes, Husky Siberiano, Alaskan Malamute, etc. No se ha establecido muy bien la forma de la herencia de esta patología.

En la forma adquirida de la parálisis laríngea se han descrito formas unilaterales y bilaterales. Solemos encontrar esta patología asociada a razas grandes de más de 9 años de edad. La raza más comúnmente citada es el Labrador Retriever, aunque también se ha descrito en el Golden Retriever, Terranova, San Bernardo, Epagneul Bretón, Setter Irlandés y cruces de estas razas.

La parálisis empieza por una lesión del nervio laríngeo recurrente o de los músculos intrínsecos de la laringe.

Aunque la mayor parte de las parálisis laríngeas se clasifican como idiopáticas, esta lesión se suele asociar a una polineuropatía, polimiopatía, trauma o una masa intra o extratorácica. Dentro de las enfermedades neuromusculares más frecuentes destacaremos la polineuropatía por parálisis laríngea de inicio geriátrico (del inglés GOLPP), enfermedad inmunomediada, endocrinopatías como el hipotiroidismo o el hipoadrenocorticismo, miastenia gravis, infecciones, polimiopatías, tóxicos como los organofosforados o el plomo, el lupus eritematoso sistémico, etc. El hipotiroidismo se ha diagnosticado hasta en un 30 % de los pacientes con parálisis laríngea adquirida, aunque no se ha establecido una causa directa.

Muchos pacientes que desarrollan parálisis laríngea idiopática pueden padecer, alrededor de 1 año después, una neuropatía generalizada progresiva que cursa con signos neurológicos sistémicos. Por ello, si tenemos un perro con parálisis laríngea sin una causa definida, muy probablemente estaremos frente a un perro con una GOLPP (geriatric onset laryngeal paralysis polyneuropathy) y deberíamos explicar a su propietario la posible evolución de la misma.

El ruido respiratorio de estridor secundario a la obstrucción, con o sin cambios en la fonación, suele ser el motivo de consulta en los pacientes con patologías laríngeas.

Solemos encontrar parálisis laríngea adquirida asociada a razas grandes de más de 9 años de edad. La raza más comúnmente citada es el Labrador Retriever, aunque también se ha descrito en el Golden Retriever, Terranova, San Bernardo, Epagneul Bretón, Setter Irlandés y cruces de estas razas.

Signos clínicos

Al principio de la enfermedad puede que advirtamos cambios en la fonación, tos suave y, en ocasiones, arcadas. Cuando la enfermedad se vaya estableciendo observaremos ruidos respiratorios durante la inspiración e intolerancia al ejercicio. Esta enfermedad suele evolucionar hacia la cianosis, dificultad respiratoria, disfagia y colapso.

La progresión puede ser muy variable entre pacientes y puede ocurrir en meses o en años. La mucosa laríngea puede inflamarse y edematizarse, complicando el cuadro. El calor ambiental, el ejercicio, la humedad, etc. podrían influir en el agravamiento del cuadro.

Diagnóstico

Comenzaremos por un examen físico y una valoración neurológica del paciente. Como suelen ser pacientes geriátricos, serán fundamentales una analítica completa de sangre y de orina que incluyan pruebas de función tiroidea.

El siguiente paso podría ser una evaluación radiológica del tórax, ya que estos pacientes tienen un riesgo alto de neumonía por aspiración. En estas radiografías, además, intentaremos descartar megaesófago, edema pulmonar y otras anomalías de origen pulmonar o cardiaco concurrentes.

Entre las pruebas más utilizadas está la radiología de contraste positivo, para evaluar la función esofágica. Esta prueba es un poco controvertida para algunos autores por el riesgo de neumonía por aspiración.

La evaluación tiroidea es muy importante y está indicado el tratamiento de la parálisis laríngea en el caso de confirmarse, aunque no se ha encontrado mejoría de los signos asociados a ella.

El diagnóstico definitivo de la parálisis laríngea precisa del examen laríngeo y la confirmación de la ausencia de abducción de los aritenoides durante la inspiración. La prueba más recomendada para esto sería una laringoscopia oral, aunque también se podría hacer mediante una laringoscopia transnasal, una ecografía de la laringe o ecolaringografía, o una tomografía computarizada (TC), etc.

Los hallazgos para el diagnóstico de una parálisis laríngea pueden ser falseados por una anestesia muy profunda. La ecolaringografía, la laringoscopia transnasal y la TC parecen métodos adecuados debido a que requieren anestesias menos profundas o sedaciones en comparación con la laringoscopia oral. No obstante, la laringoscopia oral parece ser el método más adecuado para el diagnóstico de la parálisis laríngea en perros.

En la laringoscopia oral comprobaremos la falta del movimiento aritenoideo (figura 1). Puede que también observemos inflamación de los cartílagos laríngeos. No debemos confundir el movimiento para-

dójico inspiratorio de los cartílagos aritenoides durante la inspiración debido a la presión negativa por la obstrucción que genera un movimiento hacia adentro de estos cartílagos, regresando a su posición durante la espiración (figura 2). Se puede diferenciar este falso movimiento mediante la observación de la respiración del paciente durante la laringoscopia. Parece que el propofol y el alfaxan son buenas alternativas al clásico tiopental para evaluar la función laríngea. La ketamina no parece ser una mejor opción combinada al propofol. Hay que tener cuidado para no producir depresión respiratoria induciendo muy rápido o con dosis alta. El doxapram a dosis de 1 mg/kg IV parece ayudar a diferenciar la función laríngea normal de la anormal.

Tratamiento

Tratamiento conservativo

Se debería aplicar a aquellos pacientes que presentan paresia o parálisis unilateral. Nuestro objetivo será mejorar la calidad de vida del paciente. Para ello evitaremos situaciones de estrés, ejercicio y ambiente