Hernia discal foraminal lumbar: a propósito de un caso clínico

Complicaciones en cirugía pulmonar (I)

El número de intervenciones a nivel torácico ha aumentado de manera exponencial en las últimas décadas. La identificación temprana de las incidencias durante el periodo perioperatorio resulta fundamental para realizar una intervención rápida y eficaz sobre el paciente.

Gerardo García Alonso y José Luis Puchol de Celis

Servicio de Cirugía y Traumatología Hospital Veterinario Puchol (Madrid) Imágenes cedidas por los autores

En las últimas tres décadas, el número de intervenciones a nivel torácico ha aumentado de manera exponencial, esencialmente a consecuencia del incremento en la preparación del cirujano veterinario, el auge de la ventilación mecánica y la mayor disponibilidad de medios y material específico para su realización.

No obstante, la cirugía pulmonar no está exenta de riesgos, y las complicaciones relativas a esta pueden resultar letales1-4. Por ello, la correcta monitorización y soporte durante el periodo perioperatorio, junto al seguimiento mediante métodos de diagnóstico por imagen como la radiografía o la tomografía computarizada, así como la rápida toma de decisiones, presentan un papel determinante en el pronóstico y la evolución de nuestros pacientes.

En aquellos casos en los que se realice una toracotomía lateral o una esternotomía media (bien por un proceso mórbido o ante una afección benigna) se ha de tener en cuenta el potencial riesgo de dificultades durante el periodo perioperatorio, donde se pueden producir complicaciones a corto plazo en hasta 4 de cada 10 animales1,2 .

Aunque muchas tienen poca relevancia y están relacionadas con el abordaje2 o con la herida quirúrgica1,5, la tasa de complicaciones no es para nada desdeñable, con una incidencia del 23 % en casos de toracotomía lateral y de hasta el 71 % en casos de esternotomía media6-9, por lo que resulta destacable el potencial desarrollo de piotórax durante el periodo perioperatorio, en hasta el 6,5 % de los casos10 .

Del mismo modo, mientras que la tasa de mortalidad tras la realización de una toracotomía lateral es de entre el 5,9 % y el 9 % en perros y de hasta el 38 % en gatos2, en aquellos casos en los que se realiza esternotomía media este porcentaje es mayor, no solo por la mayor difiante la presencia de seromas graves se ha de valorar la colocación de un drenaje con la finalidad de evitar la punción y vaciado repetitivo del contenido, dado el riesgo de infección existente.

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cultad en el abordaje, sino por la etiología y la gravedad de las lesiones subyacentes.

Además, el desarrollo de eventos adversos de diversa índole es relativamente frecuente tanto en medicina humana como en veterinaria, de forma que pueden apreciarse complicaciones leves o moderadas (seroma, edema, dolor, inflamación, infección del lecho quirúrgico, dehiscencia de la herida, fracturas costales o inestabilidad esternal11,12) o graves (osteomielitis, insuficiencia respiratoria, neumonía, hemotórax, efusión pleural, fuga de aire, piotórax, fístula broncopleural o broncoesofágica10,13,14).

Sea como fuere, la identificación temprana de las incidencias en el periodo perioperatorio es fundamental para permitir una intervención rápida y eficaz sobre el paciente15,16, por lo que el objetivo del presente artículo es realizar un breve recorrido sobre las complicaciones menores y mayores relacionadas con este tipo de cirugías.

Seroma y edema

Tanto el edema como el seroma son hallazgos frecuentes tras la cirugía torácica1,2 . Aunque la localización de ambos es habitualmente caudoventral, puede extenderse a la porción distal de los miembros torácicos, o incluso al abdomen en casos graves.

Por norma general, se encuentran vinculados a una técnica quirúrgica inadecuada, fruto de factores como la disección cruenta y la tracción y/o tensión excesiva de los teji-

dos durante la manipulación intraoperatoria. Por ello, el correcto cierre aposicional por planos y la aplicación rigurosa de los principios de Halsted es fundamental para evitar su desarrollo tras este tipo de cirugías17-20 .

Dichas complicaciones no suelen afectar al pronóstico del animal, y habitualmente no requieren de tratamiento. No obstante, estricto de la pauta de antibioterapia, la reducción del tiempo quirúrgico y la limpieza de la herida mediante antisépticos diluidos durante el potoperatorio21-27 .

La dehiscencia de la herida generalmente se encuentra relacionada con el desarrollo de infecciones, que pueden ocasionar consecuencias graves incluso a corto plazo. Por ello, se recomienda la toma inmediata de muestras para citología y cultivo (mediante hisopo, resección de una porción del tejido afectado y/o envío de los cerclajes tras su retirada).

Del mismo modo, en aquellas circunstancias en las que la infección afecte a estratos profundos, se procederá al lavado, desbridamiento y cierre por primera intención. En estos casos, el pronóstico dependerá no solo de la gravedad, sino del grado y extensión de las lesiones, habida cuenta de que la necrosis tisular podría conllevar a la discontinuidad de la pared torácica, produciéndose un neumotórax de difícil resolución quirúrgica ante la pérdida acusada de tejido (figuras 1 y 2).

Tabla 1. Principales complicaciones tras la realización de toracotomía lateral o esternotomía media.

Complicación quirúrgica Incidencia de animales afectados

Seroma 11-22 %

Edema excesivo y/o inflamación

Exudado a través de la herida principal

Dehiscencia de la herida quirúrgica

Reacción a la sutura 5-8 %

4-8 %

4 %

4 %

Infección de la herida quirúrgica 1 %

Adaptado de: Indications, outcomes and complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. Moore L, Baines VJ 2007, Journal of Small Animal Practice 48(12) pp 698 y Factors influencing the short-term outcome following thoracic surgery in 98 dog. Tattersall JA, Welsh E. 2006, Journal of Small Animal Practice 47(12) pp 17

Infección y dehiscencia de la herida quirúrgica

La inflamación, la infección perioperatoria y la dehiscencia de la herida, acompañadas o no de exudado seroso, serohemorrágico o purulento son complicaciones ocasionales que se producen tanto en cirugía gene-

El correcto cierre aposicional por planos y la aplicación rigurosa de los principios de Halsted es fundamental para evitar el desarrollo de seroma o edema tras este tipo de cirugías.

ral, como en cirugía torácica1,21-25 .

La falta de asepsia, la duración del acto quirúrgico y el mal manejo de la herida pueden favorecer el desarrollo de infecciones durante el periodo perioperatorio que podrían generar efectos graves, por lo que se ha de poner énfasis en la correcta preparación del paciente, el cumplimiento

Enfisema subcutáneo

La acumulación de aire en el espacio subcutáneo, generalmente localizada en la periferia de la herida quirúrgica es un hallazgo habitual durante el posoperatorio. Aunque esta situación se considera autolimitante, en ciertas ocasiones puede extenderse al cuello, el tronco e incluso a las extremidades, causando incomodidad, disfagia o incluso problemas respiratorios de diversa índole28-31 (figura 3).

Entre las causas más comunes de enfisema subcutáneo destacan la disrupción de la vía aérea, la presencia de ciertas afecciones en el parénquima pulmonar, la fuga de aire a nivel bronquial, la infección por parte de bacterias anaerobias o la realización de un abordaje quirúrgico inadecuado en el que no se preserve la musculatura o en el que se generen daños sobre las principales estructuras implicadas en el mismo.

En aquellos casos en los que exista evidencia de una fuga localizada en el árbol bronquial, el neumotórax y neumomediastino progresivo pueden conducir al desarrollo de enfisema subcutáneo como consecuencia directa. Por ello, se requerirá

la colocación de un drenaje torácico dada la potencial necrosis cutánea, el desarrollo de seromas o abscesos en la periferia de la incisión, y el incremento del riesgo de empiema a consecuencia del flujo de aire continuado hacia el exterior32, o incluso de la revisión de la zona quirúrgica.

Para evitar su desarrollo, se recomienda comprobar la sutura bronquial mediante un test de inmersión en suero salino fisiológico, así como fomentar la correcta reexpansión pulmonar para establecer un contacto íntimo entre la pleura parietal y la pleura visceral que favorezca el sellado de fugas de pequeño tamaño a nivel superficial. En estos casos no solo será importante preservar los principales músculos implicados durante el abordaje, sino llevar a efecto un cierre minucioso del tórax, procediendo a la colocación del drenaje torácico mediante un túnel subcutáneo de longitud considerable y con una incisión del menor tamaño posible.

Hemotórax

La hemorragia perioperatoria se produce generalmente ante una hemostasia inadecuada o un daño inadvertido en la vascularización lobar, intercostal o en las arterias torácicas internas que surgen de las arterias subclavias derecha e izquierda33,34 .

Entre las causas más habituales se encuentran el acceso quirúrgico inadecuado, el espacio de trabajo reducido, la infiltración del hilio pulmonar, la utilización de instrumentos agudos durante la disección del lóbulo pulmonar o el uso de grapadoras quirúrgicas con tamaño inadecuado.

Dada la alta perfusión de los vasos pulmonares, la hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del animal, por lo que la detección y el tratamiento de esta complicación han de ser rápidos y se basarán en la búsqueda e interrupción

Figura 3. Cirugía exploratoria. Toracotomía lateral izquierda para la resolución de hemotórax. Búsqueda del sangrado intraoperatorio. temporal del sangrado mediante pinzas hemostáticas (por ejemplo, Bulldog, Satinsky, o clips vasculares), para posteriormente utilizar técnicas sencillas como la sutura vascular, o medios de hemostasia avanzados como hemoclips o dispositivos de termosellado vascular para detenerlo definitivamente35 (figuras 3 y 4).

En aquellos casos en los que esta situación se produzca en el periodo posoperatorio, las técnicas de diagnóstico por imagen pueden aportar información sustancial sobre el origen del sangrado. El uso de la toracoscopia para la evaluación de pacientes con hemotórax se ha incorporado recientemente en veterinaria, dados los buenos resultados registrados en medicina humana36,37, ya que no solo permite el abordaje temprano, sino la reducción de los tiempos de hospitalización. No obstante, cuando no sea posible determinar la causa, se recomienda realizar una esternotomía media que permita explorar ambos hemitórax.

La disección roma y cuidadosa mediante ángulo recto y bastoncillos estériles tanto de los vasos pulmonares como del bronquio principal, junto con un manejo cuidadoso, evitando la tracción o tensión de las principales estructuras implicadas son factores determinantes a la hora de prevenir la hemorragia intra o perioperatoria.

Además, cuando la lobectomía pulmonar se lleve a cabo mediante sutura, es recomendable realizar una doble ligadura de los vasos implicados y una ligadura transfixiante distal, seccionando los vasos a una distancia considerable de estas para evitar su deslizamiento.

Cuando se utilicen dispositivos de termofusión vascular, resulta necesario aislar el resto de los lóbulos pulmonares mediante gasas de gran tamaño húmedas, para evitar el estrés térmico sobre estructuras anatómicas adyacentes y la potencial lesión vascular iatrogénica.

Del mismo modo, en aquellos casos en los que se opte por la utilización de una grapadora quirúrgica para la resección en bloque del lóbulo pulmonar o para la realización de una lobectomía pulmonar parcial, se ha de evitar el uso de grapas

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