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Complicaciones en cirugía pulmonar (I) El número de intervenciones a nivel torácico ha aumentado de manera exponencial en las últimas décadas. La identificación temprana de las incidencias durante el periodo perioperatorio resulta fundamental para realizar una intervención rápida y eficaz sobre el paciente. Gerardo García Alonso y José Luis Puchol de Celis Servicio de Cirugía y Traumatología Hospital Veterinario Puchol (Madrid) Imágenes cedidas por los autores
En las últimas tres décadas, el número de intervenciones a nivel torácico ha aumentado de manera exponencial, esencialmente a consecuencia del incremento en la preparación del cirujano veterinario, el auge de la ventilación mecánica y la mayor disponibilidad de medios y material específico para su realización. No obstante, la cirugía pulmonar no está exenta de riesgos, y las complicaciones relativas a esta pueden resultar letales1-4. Por ello, la correcta monitorización y soporte durante el periodo perioperatorio, junto al seguimiento mediante métodos de diagnóstico por imagen como la radiografía o la tomografía computarizada, así como la rápida toma de decisiones, presentan un papel determinante en el pronóstico y la evolución de nuestros pacientes. En aquellos casos en los que se realice una toracotomía lateral o una esternotomía media (bien por un proceso mórbido o ante una afección benigna) se ha de tener en cuenta el potencial riesgo de dificultades durante el periodo perioperatorio, donde se pueden producir complicaciones a corto plazo en hasta 4 de cada 10 animales1,2. Aunque muchas tienen poca relevancia y están relacionadas con el abordaje2 o con la herida quirúrgica1,5, la tasa de complicaciones no es para nada desdeñable, con una incidencia del 23 % en casos de toracotomía lateral y de hasta el 71 % en casos de esternotomía media6-9, por lo que resulta destacable el potencial desarrollo de piotórax durante el periodo perioperatorio, en hasta el 6,5 % de los casos10. Del mismo modo, mientras que la tasa de mortalidad tras la realización de una toracotomía lateral es de entre el 5,9 % y el 9 % en perros y de hasta el 38 % en gatos2, en aquellos casos en los que se realiza esternotomía media este porcentaje es mayor, no solo por la mayor difi-
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cultad en el abordaje, sino por la etiología y la gravedad de las lesiones subyacentes. Además, el desarrollo de eventos adversos de diversa índole es relativamente frecuente tanto en medicina humana como en veterinaria, de forma que pueden apreciarse complicaciones leves o moderadas (seroma, edema, dolor, inflamación, infección del lecho quirúrgico, dehiscencia de la herida, fracturas costales o inestabilidad esternal11,12) o graves (osteomielitis, insuficiencia respiratoria, neumonía, hemotórax, efusión pleural, fuga de aire, piotórax, fístula broncopleural o broncoesofágica10,13,14). Sea como fuere, la identificación temprana de las incidencias en el periodo perioperatorio es fundamental para permitir una intervención rápida y eficaz sobre el paciente15,16, por lo que el objetivo del presente artículo es realizar un breve recorrido sobre las complicaciones menores y mayores relacionadas con este tipo de cirugías.
Seroma y edema Tanto el edema como el seroma son hallazgos frecuentes tras la cirugía torácica1,2. Aunque la localización de ambos es habitualmente caudoventral, puede extenderse a la porción distal de los miembros torácicos, o incluso al abdomen en casos graves. Por norma general, se encuentran vinculados a una técnica quirúrgica inadecuada, fruto de factores como la disección cruenta y la tracción y/o tensión excesiva de los teji-
Complicación quirúrgica Seroma
dos durante la manipulación intraoperatoria. Por ello, el correcto cierre aposicional por planos y la aplicación rigurosa de los principios de Halsted es fundamental para evitar su desarrollo tras este tipo de cirugías17-20. Dichas complicaciones no suelen afectar al pronóstico del animal, y habitualmente no requieren de tratamiento. No obstante,
Incidencia de animales afectados 11-22 %
Edema excesivo y/o inflamación
5-8 %
Exudado a través de la herida principal
4-8 %
Dehiscencia de la herida quirúrgica
4%
Reacción a la sutura
4%
Infección de la herida quirúrgica
1%
Adaptado de: Indications, outcomes and complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. Moore L, Baines VJ 2007, Journal of Small Animal Practice 48(12) pp 698 y Factors influencing the short-term outcome following thoracic surgery in 98 dog. Tattersall JA, Welsh E. 2006, Journal of Small Animal Practice 47(12) pp 17
ante la presencia de seromas graves se ha de valorar la colocación de un drenaje con la finalidad de evitar la punción y vaciado repetitivo del contenido, dado el riesgo de infección existente.
Infección y dehiscencia de la herida quirúrgica La inflamación, la infección perioperatoria y la dehiscencia de la herida, acompañadas o no de exudado seroso, serohemorrágico o purulento son complicaciones ocasionales que se producen tanto en cirugía gene-
El correcto cierre aposicional por planos y la aplicación rigurosa de los principios de Halsted es fundamental para evitar el desarrollo de seroma o edema tras este tipo de cirugías. ral, como en cirugía torácica1,21-25. La falta de asepsia, la duración del acto quirúrgico y el mal manejo de la herida pueden favorecer el desarrollo de infecciones durante el periodo perioperatorio que podrían generar efectos graves, por lo que se ha de poner énfasis en la correcta preparación del paciente, el cumplimiento
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Figuras 1A y 1B. Infección perioperatoria relacionada con herida perforante por cuerpo extraño vegetal. Cortesía de Enrique Villaluenga.
Nº 240 • Julio/Agosto 2021
Tabla 1. Principales complicaciones tras la realización de toracotomía lateral o esternotomía media.
Figura 2. Radiografía de tórax. Enfisema subcutáneo relacionado con fuga de aire a nivel bronquial.
estricto de la pauta de antibioterapia, la reducción del tiempo quirúrgico y la limpieza de la herida mediante antisépticos diluidos durante el potoperatorio21-27. La dehiscencia de la herida generalmente se encuentra relacionada con el desarrollo de infecciones, que pueden ocasionar consecuencias graves incluso a corto plazo. Por ello, se recomienda la toma inmediata de muestras para citología y cultivo (mediante hisopo, resección de una porción del tejido afectado y/o envío de los cerclajes tras su retirada). Del mismo modo, en aquellas circunstancias en las que la infección afecte a estratos profundos, se procederá al lavado, desbridamiento y cierre por primera intención. En estos casos, el pronóstico dependerá no solo de la gravedad, sino del grado y extensión de las lesiones, habida cuenta de que la necrosis tisular podría conllevar a la discontinuidad de la pared torácica, produciéndose un neumotórax de difícil resolución quirúrgica ante la pérdida acusada de tejido (figuras 1 y 2).
Enfisema subcutáneo La acumulación de aire en el espacio subcutáneo, generalmente localizada en la periferia de la herida quirúrgica es un hallazgo habitual durante el posoperatorio. Aunque esta situación se considera autolimitante, en ciertas ocasiones puede extenderse al cuello, el tronco e incluso a las extremidades, causando incomodidad, disfagia o incluso problemas respiratorios de diversa índole28-31 (figura 3). Entre las causas más comunes de enfisema subcutáneo destacan la disrupción de la vía aérea, la presencia de ciertas afecciones en el parénquima pulmonar, la fuga de aire a nivel bronquial, la infección por parte de bacterias anaerobias o la realización de un abordaje quirúrgico inadecuado en el que no se preserve la musculatura o en el que se generen daños sobre las principales estructuras implicadas en el mismo. En aquellos casos en los que exista evidencia de una fuga localizada en el árbol bronquial, el neumotórax y neumomediastino progresivo pueden conducir al desarrollo de enfisema subcutáneo como consecuencia directa. Por ello, se requerirá
