Boehringer Ingelheim celebra una nueva edición del International Cardio-Renal Veterinary Symposium (ICVS)

Durante el simposio se trataron aspectos como la inteligencia artificial aplicada al diagnóstico, la evaluación de riesgo de la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral preclínica, la evaluación ecocardiográfica del tamaño y función y del ventrículo izquierdo y la ecocardiografía 3D, entre otros temas de actualidad.

Javier Engel Manchado DVM, MSc, Acred AVEPA (Cardio), Cert AVP (RCVS), MRCVS1, Alicia Fernández Ruiz, DVM2

1Servicio Cardiología AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario (Valencia), Servicio Cardiología, AniCura San Vicente Hospital Veterinario (Alicante), Servicio Cardiología AniCura San Francisco Hospital Veterinario (Vinaròs)

2Servicio Cardiología IVC Evidensia Hospital Veterinario Canis

Imágenes cedidas por Boehringer Ingelheim

Boehringer Ingelheim volvió a reunir a especialistas de referencia en cardiología y medicina interna con motivo de la edición de 2022 del International Cardio-Renal Veterinary Symposium (ICVS). La división de Animales de Compañía de España se desplazó hasta Berlín (Alemania) junto a 14 especialistas nacionales, quienes acudieron invitados para compartir experiencias con otros colegas europeos y conocer de primera mano los cambios y tendencias del sector.

El comité científico del ICVS’22, formado por Adrian Boswood, Jonathan Elliott, Sonya Gordon, Jens Häggström, Ingrid Ljungvall y Gerhard Wess, diseñó un programa de primer nivel. Los veterinarios asistentes, tanto de forma presencial como online, disfrutaron de una completa agenda que cubrió aspectos de interés relacionados con la patología cardiorrenal veterinaria.

En este publirreportaje, uno de los asistentes participantes, Javier Engel Manchado, resume junto con Alicia Fernández Ruiz, los temas más relevantes del simposio.

Valoraci N De Riesgos En Mmvd Precl Nica

Adrian Boswood (The Royal Veterinary College , UK) y Jens Häggström (Swedish University of Agricultural Sciences, Suecia) centraron su intervención en la posibilidad de determinar, durante la fase preclínica de la MMVD (enfermedad mixomatosa de la válvula mitral), qué perros tienen un mayor riesgo de desarrollar antes el fallo cardiaco o deben ser vigilados más de cerca.

La clave para lograrlo reside en encontrar algún signo que ayude a diferenciar los pacientes que continuarán en B1 hasta la muerte (ocasionada por causas no cardiacas) de los que pasarán a B2 o C rápidamente. También se debe identificar el momento idóneo para actuar, con la mayor antelación, y evaluar el beneficio de hacerlo o no.

Aunque es difícil porque en cierto modo implica “adivinar” qué puede ocurrir en el futuro, el objetivo final es predecir el riesgo para actuar a tiempo, modificar lo que sea posible y retrasar así la progresión de la enfermedad.

Áreas o eventos de interés Inicio de la enfermedad

El inicio de la enfermedad se corresponde con el paso del paciente desde el Estadio

A al Estadio B1, una transición de la que se sabe muy poco. En la actualidad se están estudiando marcadores genéticos (como la isoforma Nebulette) que actúan sobre la actina del sarcómero y parece que dan información sobre la progresión de la enfermedad de fase A a B1. También se cree que modifican la morfología del anillo valvular.

Progresión de la enfermedad Paso de estadio B1 a B2

En este momento de la enfermedad el paciente presenta soplo y enfermedad mitral. Algunos estudios han delimitado determinados factores de riesgo que predicen el paso de B1 a B2:

• El grado de soplo.

• El grado de regurgitación mitral.

• La gravedad del prolapso de la válvula mitral.

• Valores del diámetro del ventrículo izquierdo en sístole normalizados (LVIDSn) elevados junto a valores de fracción de acortamiento bajos.

Paso de estadio B2 a C Estudios como VETPROOF, DELAY, EPIC y SVEP han evaluado este paso. Los valores predictivos del paso de B2 a C son:

• Incremento del valor de NT-proBNP.

• Grado de regurgitación mitral.

• Incremento de la intensidad de soplo mitral.

¿Cuál es el mejor momento para actuar?

En cuanto a la terapia médica, las recomendaciones sugieren que es mejor iniciarla en el estadio B2 de la enfermedad.

Con respecto al momento óptimo para llevar a cabo la cirugía reconstructiva de la válvula mitral, no se conoce con exactitud, pero presumiblemente también sería en el estadio B2.

La clave para determinar, durante la fase preclínica de la MMVD, qué perros tienen un mayor riesgo de desarrollar antes el fallo cardiaco reside en encontrar algún signo que ayude a diferenciar los pacientes que continuarán en B1 hasta la muerte (ocasionada por causas no cardiacas) de los que pasarán a B2 o C rápidamente.

Por último, la monitorización de la frecuencia respiratoria en reposo (RRR) es una herramienta importante para controlar la evolución de la enfermedad. Aunque no se sabe exactamente qué momento es el mejor para iniciarla, se recomienda especialmente en el paso de B2 a C y en etapas más avanzadas de la enfermedad. En el estadio B1, en cambio, no es tan importante.

Riesgos que podemos identificar/modificar

A la hora de diseñar un estudio predictivo para evaluar los riesgos que nos lleven a actuar lo antes posible se deben tener en cuenta una serie de factores.

En primer lugar, debemos evaluar los tipos de eventos en el periodo de estudio (por ejemplo, de 6 a 12 meses). Para ello, tenemos que decidir qué tipo de análisis llevaremos a cabo: análisis con respuesta cerrada (sí o no), riesgos expresados en ratios de esperanza de vida, riesgos asociados a una variable o a múltiples variables. Siempre debemos tener en cuenta el tiempo en el que el paciente llega al evento, así como cuánto se acerca el cambio al evento de interés.

Hay que tener en cuenta que el comportamiento de un valor puede determinar su validez como predictor, sobre todo si diferencia entre animales afectados y no afectados. Por ello, resulta útil detectar qué marcadores actúan como predictores tempranos y cuáles como predictores tardíos (por ejemplo, el NT-proBNP cambia rápidamente mientras que la Troponina I tarda más).

Por su parte, las variables de estudio deben ser accesibles a todo el mundo, sobre todo si van a tener impacto en la población general. Igualmente, tienen que ser medibles de forma fácil, repetible y económica y no deberían ser variables subjetivas, dependientes del observador (por ejemplo, la auscultación).

Además, hay que tener en cuenta que los indicadores de riesgo evaluados en una población puede que no sean los mismos en otras poblaciones de otros lugares.

A veces, los identificadores de riesgo pueden ser una mezcla entre B1 y B2 y pueden verse afectados por la proporción de animales en los grupos B1 y B2. No obstante, hay que tener en cuenta que los indicadores de riesgo identificados en los estudios EPIC y

DELAY solo funcionan en pacientes en estadio B2. Por su parte, en el estudio Hamlet de Wilshaw et al. (2021) se determinaron algunas variables que permiten saber si el paciente está en estadio B2: NT-proBNP, intensidad del soplo, apetito, creatinina en sangre, condición corporal.

Evaluaci N Ecocardiogr Fica

DEL ATRIO IZQUIERDO EN PERROS. RESULTADOS DE LA ENCUESTA Y DEBATE SOBRE LOS ESTUDIOS BENEFIT I Y II

Ingrid Ljungvall (Swedish University of Agricultural Sciences, Suecia) y Yu-Wen Kuo (National Taiwan University) comenzaron su exposición haciendo hincapié en que la evaluación del atrio izquierdo (LA) es útil para establecer un diagnóstico y un pronóstico, así como para evaluar la gravedad y determinar el momento idóneo para empezar el tratamiento. Además, recordaron que los valores del atrio izquierdo han sido descritos en las guías ACVIM y en el estudio EPIC.

Es muy importante definir qué se considera normalidad y qué cardiomegalia. La evaluación se puede hacer de forma subjetiva y cuantitativa, y se puede utilizar ecocardiografía 1D, 2D y 3D. Se han sugerido distintos métodos de medición, pero sus variaciones no se han estudiado en un trabajo amplio y tampoco se tiene claro qué métodos son más reales. Por tanto, existe una gran variedad de valores de referencia. Por otro lado, cabe destacar que existen limitaciones importantes en estudios previos. En primer lugar, algunos son prospectivos y otros retrospectivos. En segundo lugar, existen diferencias en cuanto a la cantidad de razas incluidas (una o varias) y el tamaño de la muestra (n=22, n=330). Además, algunos se realizan con varios examinadores en cada centro y hay distintas clases de expertos, así como diferencias inter e intraobservador a la hora de hacer las mediciones. Como consecuencia, en algunos casos la pobre consistencia de los resultados puede afectar negativamente a la hora de evaluar la gravedad de la enfermedad o al interpretar los resultados y tratar al paciente siguiendo las guías publicadas. A continuación, Kuo y Ljungvall expusieron los resultados de los estudios BENEFIT I y II (Global Canine And Feline Left Atrial Size Assessment).

Objetivos del proyecto BENEFIT

El proyecto BENEFIT pretende averiguar cómo estudian los ecocardiografistas el LA en perros y obtener información útil para estandarizar esta evaluación en un futuro.

En lo que respecta a la evaluación del tamaño de LA, se pretende, por un lado, identificar marcas o áreas que puedan ser utilizadas para medir de forma estandarizada en un futuro y, por otro, identificar factores que puedan explicar la variabilidad (fuentes de variabilidad potenciales): posición del animal, técnicas ecocardiográficas y valoración volumétrica (2D vs 3D), adquisición de los cortes (derecha eje largo, derecha eje corto, izquierda eje largo), angulación de la imagen (eje largo vs eje corto), indexar LA/Ao, dónde medir LA (sístole o diástole), dónde poner el medidor para trazar el eje largo y eje corto, diferencias raciales , diferencias de medición y técnicas en diferentes partes del mundo.

Resultados de las encuestas Las encuestas realizadas en los estudios BENEFIT I y BENEFIT II arrojaron los siguientes resultados: además de con la enfermedad del corazón izquierdo (interdependencia ventricular) que afecta al lado derecho (CMD, MMVD, etc.). capa interna produce entre el 72 y el 80 % de la función sistólica del VD.

• Más del 85 % de los encuestados usan el eje corto por el lado derecho para medir LA/Ao.

• Cuando se intenta indexar LA/Ao en el eje largo aparecen muchas variaciones a la hora de las mediciones.

• La angulación y el momento de la medición (sístole o diástole) producen variaciones en las medidas. En todo caso, actualmente estos estudios no pueden proporcionar recomendaciones estándar y se necesitan más estudios en el futuro.

Las guías ACVIM para la hipertensión pulmonar recomiendan la evaluación cuantitativa del corazón derecho (tamaño interno y función del VD y del AD).

En medicina veterinaria existen dos estudios que recomiendan el abordaje izquierdo de cuatro cámaras optimizando hacia el VD. No obstante, hay que tener cuidado porque, debido a la forma triangular del ventrículo, se puede subestimar el tamaño de la cámara. La luz del VD debe aparecer de forma triangular y debería evitarse en esta vista el tracto de salida del VI. Se recomienda reducir la ventana y la profundidad de la imagen para centrar bien el VD.

En patologías que producen sobrecarga de presión predominan las fibras circunferenciales, mientras que en las patologías con sobrecarga de volumen predominan las longitudinales.

En cuanto a las preferencias para valorar la función sistólica del VD, según la encuesta realizada a los asistentes al simposium, eran por orden de más a menos votado:

• TAPSE

• Valoración subjetiva en comparación con el VI

• Fracción acortamiento

• Strain rate

Visi N

GENERAL DE LA VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

DEL CORAZÓN DERECHO (TAMAÑO Y FUNCIÓN)

Tommaso Vezzosi (Instituto Veterinario di Novara, Italy) inició su ponencia recordando que el ventrículo derecho (VD) es triangular y muy complejo, con muchas trabéculas. La válvula tricúspide, por su parte, presenta mucha variabilidad en función de la morfología de los músculos papilares, las cuerdas tendinosas y la forma de las valvas.

¿Por qué hablamos de evaluación cuantitativa del lado derecho del corazón?

En medicina humana se ha visto que la evaluación cuantitativa del lado derecho del corazón es importante en el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y seguimiento de muchas enfermedades congénitas y adquiridas. De hecho, las guías de la American Society of Echocardiography (ASE) y la European Association of Cardiovascular Imaging (EACI) incluyen cortes o vistas estándar. Por tanto, tiene un papel muy importante en la morbilidad y la mortalidad en personas en lo que respecta a enfermedades congénitas, hipertensión pulmonar y ARVC (miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho).

En medicina veterinaria existen muchos trabajos que analizan el diagnóstico y el pronóstico de la evaluación cuantitativa del lado derecho del corazón en relación con esas tres mismas condiciones patológicas,

En cuanto a las preferencias para valorar el tamaño del VD, según la encuesta realizada a los asistentes al simposium, eran por orden de más a menos votado:

• Comparación subjetiva con el tamaño del VI

• Modo M del VD

• Modo B del VD

• Área del VD

Evaluación de la función sistólica del VD

El VD tiene dos capas miocárdicas: la subepicárdica (más superficial) tiene miofibras orientadas de forma circunferencial y la subendocárdica (más profunda) tiene miofibras orientadas longitudinalmente. Esta

Con respecto al TAPSE, cabe mencionar que el normal es > 4,77 mm/kg 0,297 y que presenta limitaciones, como pueden ser la dependencia de la angulación y que, en casos de regurgitación tricúspide grave, varía en función de la carga volumétrica.

Conclusión

Como conclusión se recomienda recurrir a RVIDd, RVFWd o RVEDA (Right Ventricle End-Diastolic Area) para medir el tamaño del VD; a TAPSE o a la fracción de acortamiento para medir la función sistólica del VD; y al área del AD para medir su tamaño.

Valoraci N Ecocardiogr Fica Del Ventr Culo Izquierdo

Gerhard Wess (Universidad de Munich, Alemania) comenzó su ponencia remarcando las controversias que existen sobre el ventrículo izquierdo (VI): hay muchos valores de referencia; no se tiene claro qué medidas usar (modo M, Simpson, 3D) y hay nuevas técnicas disponibles (strain rate, etc.).

En lo que respecta a las medidas, hay que tener en cuenta que no resulta útil recurrir solo a una y hay que comparar siempre los resultados obtenidos con valores de referencia que, si es posible, sean específicos de raza. En cuanto a las preferencias para evaluar la dilatación del VI, según la encuesta realizada a los asistentes al simposium eran, por orden de más a menos votado:

• LVIDdn > 1,7

• Volumen del VI en diástole (Método Simpson)

• Volumen del VI en diástole (Método Simpson normalizado)

En lo que respecta a las preferencias para estudiar la función sistólica del VI, la misma encuesta arrojó los siguientes resultados, de más a menos votados:

• Método Simpson

• Fracción de acortamiento

• EPSS

• Fracción de eyección

• LVIDsn

Como conclusión, Wess destacó que las medidas de volumen del VI con el método Simpson son mejores que con el Modo M. También hizo hincapié en que existen diferentes estudios con distintas medidas en modo M que deben ser actualizadas a nuestras tablas de Excel o software del ecógrafo. Para terminar, el ponente remarcó que la ecocardiografía 3D puede ser el futuro y que la ecocardiografía Strain es esperanzadora, pero tiene limitaciones.

INDICACIONES PARA LA ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (TEE)

Tal y como explicó Claudio Bussadori (Policlinico San Donato Pediatric), la ecocardiografía transesofágica (TEE) es una técnica que se utiliza en el diagnóstico y en el procedimiento de cateterismo. En medicina humana existen transductores para adultos, adolescentes y pediatría, aunque solo los dos primeros tienen función 3D. El transductor de adolescentes se puede utilizar en perros de 5-6 kg.

En cuanto a la técnica, según su experiencia, es importante destacar que una vez se llegue al esófago se puede encontrar un área de estenosis esofágica y nunca se debe empujar porque se puede estimular una respuesta vagal grave que podría derivar en parada cardiaca o disociación eléctrica. Con respecto a sus principales utilidades, el ponente comentó que la TEE ayuda en la evaluación diagnóstica y, también, que puede servir como apoyo durante el procedimiento quirúrgico para una mejor visualización del área de trabajo. De esta manera, su uso está indicado para el cierre del conducto arterioso persistente (CAP) con un dispositivo ACDO, en estenosis pulmonar, en comunicaciones interventriculares, en shunts portosistémicos.

Evaluaci N De Las Alteraciones Cardiacas En Pacientes Disneicos En Emergencia Usando El Sistema Pocus

En función de su experiencia, Kris Gommeren (Head of ECC Service - Universite de Liege) explicó que cuando un paciente disneico llega al servicio de urgencias, la primera pegunta que se debe contestar es: ¿La causa es de origen cardiaco o no?

Para ello se utilizan dos tipos de abordaje: se puede realizar una ecografía pulmonar o cardiaca.

Ecografía del parénquima pulmonar

Esta opción permite evaluar las líneas B y la consolidación pulmonar:

• Líneas B: son líneas hiperecoicas que surgen de la línea pleural y son visibles en toda la ventana ecográfica. Anulan las líneas A de un parénquima pulmonar normal. Se mueven con la respiración y son indicativas de un pulmón húmedo.

• Consolidación pulmonar: a medida que disminuye el aire en el pulmón se observa más tejido. Cuando avanza la consolidación, disminuye el porcentaje de aire dentro de ese lóbulo pulmonar que se está escaneando.

Ecografía enfocada al corazón

En este segundo caso hay que comprobar si existe fallo cardiaco congestivo izquierdo (evaluando el atrio izquierdo y comparándolo con la aorta) y si hay hipertensión pulmonar (es decir, si hay cambios en el corazón derecho):

• Fallo cardiaco congestivo izquierdo: un valor de LA/Ao > 2 en perros y gatos es indicativo de causa cardiaca. Esto suele ir acompañado de líneas B en la ecografía pulmonar.

• Cambios en el corazón derecho-hipertensión pulmonar: en este caso se evalúan varios aspectos del corazón derecho y se puntúan de 0 a 2 (ver cuadro), en función del estado de cada valor medido. En función de la puntuación total, el abordaje consistirá en no tratar

(0-2), realizar otras pruebas (2-5) o tratar la hipertensión pulmonar (>5).

- ¿Están agrandados el atrio y el ventrículo derechos?

• 0: No agrandamiento de corazón derecho.

• 1: Agrandamiento del atrio o del ventrículo derecho.

• 2: Agrandamiento del atrio y del ventrículo derecho.

- ¿Hay hipertrofia del ventrículo derecho?

• 0: No hipertrofia del ventrículo derecho.

• 1: Hipertrofia de la pared libre del VD o músculos papilares prominentes.

• 2: Hipertrofia de la pared libre del VD y músculos papilares prominentes.

- ¿Existe aplanamiento del septo interventricular?

• 0: No hay aplanamiento

• 1: ---

• 2: Hay aplanamiento

- ¿Existe agrandamiento del tronco pulmonar y de la arteria pulmonar derecha?

• 0: No agrandamiento de la arteria pulmonar (AP)

• 1: Agrandamiento del tranco pulmonar o de la arteria pulmonar derecha

• 2: Agrandamiento del tranco pulmonar y de la arteria pulmonar derecha

- ¿Hay estado congestivo?

• 0: Ausencia de efusión y vena cava caudal normal (VCC)

• 1: Presencia de efusión o VCC distendida

• 2: Presencia de efusión y VCC distendida

Kris Gommeren explicó que cuando un paciente disneico llega al servicio de urgencias, la primera pegunta que se debe contestar es: ¿La causa es de origen cardiaco o no?

Boehringer Ingelheim organiza una serie de webinars para apoyar a veterinarios ucranianos

Muchos veterinarios ucranianos han perdido su medio de vida y, a pesar de ello, siguen cuidando a sus pacientes en circunstancias extremadamente precarias. Queremos ayudarles, con tu colaboración.

Algunos cardiólogos veterinarios líderes de opinión se han ofrecido como voluntarios para llevar a cabo una serie de webinars con el fin de apoyar a los colegas ucranianos que lo necesiten. Contamos con vosotros para que os registréis en uno o en todos ellos.

La cuota de inscripción, de 42 € por webinar, se donará íntegramente a la Asociación Veterinaria de Pequeños Animales de Ucrania (USAVA).

Todos los webinars estarán disponibles online en www.vet-webinar.com. Estos son algunos de ellos:

22 de marzo (20:00 h –21:30 h CET): Trust is good, control is better –How to manage your heart patient.

Ingrid Ljungvall (DVM, Dipl. ECVIMCA) y Jens Häggstrom (DVM, Dipl. ECVIM-CA)

19 de abril (19:00 h –21:00 h CET):

Cat hearts in the spotlight. Feline hypertension: from epidemiology to pathophysiology. Management of feline HCM. Dyspnoe, coughing and collapse in cats.

Jonathan Elliott (VetMB, PhD, MRCVS Dip ECVPT), David Connolly (RCVS Cardiology, Dipl. ECVIM-CA), Emily Dutton (DVC, RCVS, Cardiology).

14 de junio (20:00 h –21:30 h CET):

Questions about VHS – VLAS – EPIC? We know the answers EPIC – what did it change? No echo, No problem: Diagnosis of Stage B2 MMVD. Adrian Boswood (RCVS Cardiology, Dipl. ECVIMCA), Sonya Gordon (DVM, DVS, DACVIM Cardiology).

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