Adquisición de imágenes y diagnóstico

CAPÍTULO 1

Un flujo de trabajo implanto-protésico, analógico o digital, comienza con el estudio del caso. Al querer rehabilitar un sitio edéntulo con la colocación de implantes osteointegrados, es necesaria una doble evaluación: en tejidos duros y blandos. Los primeros se investigan radiológicamente: la implantología contemporánea en general y, en particular, el flujo de trabajo digital no se pueden separar de la imagen tridimensional o la TC de haz cónico.

El sistema CBCT es una máquina cada vez más común en consultas dentales. Su disponibilidad representa sin duda una ventaja con respecto a la optimización de las normas de calidad aseguradas a los pacientes y, una vez más, de los tiempos; por otro lado, es una experiencia frecuente para muchos profesionales la del paciente que, cada vez más a menudo, necesita respuestas rápidas a sus preguntas clínicas.

Por supuesto, el mantenimiento de un sistema CBCT requiere justificación, incluso desde un punto de vista económico. El flujo de trabajo de una consulta unipersonal o, en todo caso, pequeña, puede no ser compatible en este sentido. En tales situaciones, el profesional puede recurrir a centros de radiodiagnóstico, que a su vez aseguran el cumplimiento de los parámetros de calidad, o evaluar la compra de un sistema CBCT después de un cuidadoso análisis de las ventajas y el retorno de la inversión en función de la actividad clínica realizada.

CÓMO ORIENTARSE EN LA ELECCIÓN DE LAS SOLUCIONES DIGITALES

Christian Coachman, uno de los nombres más autorizados en el campo de la odontología digital, ha propuesto recientemente una clasificación simple y útil de los software dentales, distinguiendo entre programas para las fases que preceden y las que siguen a la aceptación del plan de tratamiento. Sin embargo, la distinción no debe ser rígida; es aconsejable que el software siempre se utilice como parte de un flujo de trabajo continuo. Los software para las fases preliminares se utilizan para el diagnóstico, el estudio de casos y la planificación de la rehabilitación. Idealmente, deberían dar la posibilidad de simular diferentes alternativas y definir, con enfoques interdisciplinarios, la solución terapéutica más completa y orgánica para el caso individual. Una vez aceptado el plan de tratamiento, los datos clínicos recogidos se introducen en programas que deben ser capaces de llevar a cabo las diversas tareas disciplinarias, conectándose con los sistemas de producción, como impresoras 3D y fresadoras automáticas.

RESPONSABILIDADES

Las herramientas digitales son poderosas desde el punto de vista de la comunicación con el paciente. Por otro lado, en el mundo de hoy, incluso los de edad avanzada están acostumbrados a comunicarse con la ayuda de herramientas digitales. Estas facilitan el trabajo en varios niveles, pero, al mismo tiempo, requieren el cumplimiento de ciertas normas vinculantes. En primer lugar, la recogida de datos clínicos de cualquier tipo debe estar basada en el consentimiento del paciente, que siempre debe poder expresarse sabiendo a qué tipo de evaluaciones se enfrentará, consciente de la motivación y de que estos datos serán compartidos estrictamente entre los profesionales implicados en el caso. El profesional estará obligado a almacenar de forma adecuada los mismos datos y la documentación relacionada. Se recuerda, en este sentido, que, desde un punto de vista normativo, el tratamiento y la protección de datos, digitales y de otro tipo, están sujetos al reglamento UE 2016/679, más conocido como RGPD.

Consejos de compra: CBCT

Se considera necesario ilustrar un breve vademécum de los aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de elegir un sistema de rayos×equipado con CBCT.

La primera consideración es logística y se refiere, en particular, al espacio. Por fortuna, la mayoría de las unidades, hoy en día, ocupan aproximadamente el mismo espacio que un panorámico y, de hecho, eso permite a su vez adquirir ortopantomografía sin requerir, por tanto, espacio adicional.

Además, el diseño abierto de la unidad permite el contacto visual directo, lo que hace que el posicionamiento sea más preciso y la comunicación más efectiva para que el procedimiento resulte más cómodo para los pacientes.

Sin embargo, la evaluación principal es de naturaleza cualitativa y se basa en la relación costo/beneficio. El concepto se resume en los principios de justificación y optimización, a su vez expresados por las siglas ALARA (As Low As Reasonably Achievable; “tan bajo como sea razonablemente alcanzable”) y ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable; “tan bajo como sea diagnósticamente aceptable”), es decir: se requiere llevar a cabo el examen de radiodiagnóstico cuando se considere estrictamente necesario, garantizando la dosis mínima necesaria para obtener una respuesta a la pregunta clínica. Lo ideal es optar por un sistema que ofrezca varias opciones, entre ellas la posibilidad de obtener imágenes 3D con una dosis al paciente inferior o equivalente a la de una imagen panorámica 2D.

Desde el punto de vista técnico, la calidad de la exploración está sujeta a una serie de variables, algunas de las cuales son independientes de la intervención del operador.

La configuración de la unidad puede incluir diferentes ajustes del brazo. Esto, además de la tolerancia normalmente asociada al proceso de ensamblaje, puede dar lugar a desviaciones de la órbita circular prevista. También pueden añadirse fenómenos de tensión mecánica, por ejemplo, la flexión debida a las cargas colocadas en el extremo del propio brazo o errores en la posición angular del par fuente-detector.

Para garantizar la calidad, es necesario caracterizar, mediante calibraciones periódicas, la geometría del sistema: posición angular del gantry, distancias fuente-objeto y objeto-detector, y posición y ubicación del detector.

El reciente estudio de Abella y sus colegas estableció los siguientes valores de tolerancia (refiriéndose a la posición tangencial): <0,2° para la inclinación, <0,4 mm para desplazamiento horizontal, <2 mm para desplazamiento vertical, <1,5° para rotación, <2° de tilt y <3 mm a nivel del detector.

Hoy en día, la tecnología CMOS, más cara, está presente casi exclusivamente en detectores con área pequeña, pero ofrece ventajas considerables, que incluyen:

Qdimensión de píxel más pequeña;

Qmejor SNR (Signal to Noise Ratio; “relación señal-ruido”) a la misma dosis de entrada;

Qalta velocidad de fotogramas de lectura que permite una rotación más rápida y, por tanto, un menor riesgo de desenfoque de movimiento;

Qmayor estabilidad en el tiempo y, por tanto, menor necesidad de calibración del detector;

Qrango dinámico superior.

Otro parámetro de creciente importancia es el campo de visión (FOV), es decir, la parte anatómica recogida por la adquisición de imagen. Hay que considerar cómo las indicaciones de la tomografía computarizada de haz cónico ya no son exclusivamente quirúrgicas. Consideremos, por ejemplo, casos de endodoncia de particular complejidad (elementos traumatizados en pacientes en crecimiento, reabsorciones radiculares) o, incluso, implantes individuales: los campos de visión extremadamente reducidos permiten una visión tridimensional del sitio objetivo a un coste biológico favorable mientras se mantiene una alta calidad de imagen. El sistema CBCT debe garantizar una amplia gama de campos de visión que se adapten a la región de interés al tiempo que minimizan la dosis para el paciente, el tiempo requerido para realizar el examen y, por tanto, el riesgo de desenfoque de movimiento.

Junto con el FOV, no hay que olvidar otros dos parámetros de optimización del examen: mAs (que define la densidad óptica y, por tanto, la nitidez de la imagen) y kVp (del que depende más el contraste).

Consejos de compra: escáner intraoral

A la hora de evaluar un escáner intraoral, es necesario pensar de manera similar a lo que se hizo en el caso del sistema CBCT: su uso debe enmarcarse en un contexto de sostenibilidad, desde un punto de vista clínico-operativo y económico.

La impresión digital se puede adquirir y enviar en tiempo real al laboratorio, con una ventaja también desde el punto de vista de la higiene. El paciente se beneficia de una mayor comodidad y, además, se involucra más fácilmente en la definición del plan de tratamiento.

Un último aspecto por considerar está relacionado con el “lenguaje” del escáner intraoral. De hecho, es preferible que la herramienta de adquisición registre como salida, además del archivo propietario, un archivo en formato STL, legible por cualquier software CAD y exportable a cualquier fresadora CAM. Hablamos, en este caso, de un sistema abierto.

En una lógica de versatilidad y colaboración e interfaz (trabajar en múltiples plataformas, colaborar con múltiples laboratorios), es recomendable elegir un sistema abierto.

Superposición

El escaneo esquelético y el de las superficies de los dientes y los tejidos blandos se cargan en un software de imágenes integrado. Esto permite superponer las imágenes, observando el caso desde varios puntos de vista e implantando así la percepción del cuadro completo. Es uno de los elementos más importantes de versatilidad conectados con el flujo de trabajo digital. Hoy en día, el software más avanzado permite almacenar en una sola carpeta todas las imágenes de un solo caso que se pueden utilizar para la creación del paciente virtual. Una vez adquiridas todas las imágenes, se puede superponer el archivo de impresiones digitales en color, el volumen 3D obtenido a través del sistema CBCT y el escaneo facial para obtener un estudio con profundidad que tenga en cuenta todos los detalles, incluida la oclusión y conformación de los labios. De esta forma, es posible presentar posteriormente al paciente una simulación real del posible resultado estético y evitar los pasos intermedios del método tradicional que prevén la validación mediante el encerado diagnóstico y, por tanto, un mayor número de citas.