Revista Tribuna 15

No.15

FEB 2018

2482 - 8751 (en línea)

Salud Pública: un desafío que necesita de todos

[FOTOARTÍCULO] "La calidad de vida es tener una vida digna"

Diego Iván Lucumí

[ENTREVISTA] "Gran parte de las cosas que afectan la salud no tienen que ver con las atención médica"

Ana Diez Roux

[RESEÑA] Por 13 razones y la segunda generación LGB

Carlos Hermosa Bosano Elvia Vargas Trujillo

Más información

PROGRAMAS ACADÉMICOS Título otorgado: Profesional en Gobierno y Asuntos Públicos SNIES: 102920

Registro caliﬁcado: resolución No. 16710 28 de noviembre de 2013, por 7 años

Duración: 4 años

135 créditos académicos, 8 semestres

Modalidad: presencial en Bogotá Lunes a viernes entre 6:30 a.m. y 5:00 p.m. Los cursos avanzados de maestría pueden tener horarios diferentes

Título otorgado: Magíster en Salud Pública SNIES: 91281.

Registro caliﬁcado: resolución No. 20781 del 9 de octubre de 2017, por 7 años

Duración: 2 años

44 créditos académicos, cuatro semestres

Modalidad: presencial en Bogotá Horario: Cursos obligatorios, viernes de 6:30 a.m. a 7:50 p.m. y algunos sábados. Los cursos electivos pueden tener un horario diferente

Título otorgado: Magíster en Políticas Públicas SNIES: 90798

Registro caliﬁcado: resolución No. 2056 del 17 de febrero de 2015, por 7 años

Duración: 2 años

42 créditos académicos, 4 semestres

Modalidad: presencial en Bogotá Horario: entre lunes y viernes de 6:30 a.m. a 9:20 a.m. y de 5:00 p.m. a 7:50 p.m., y sábados en la mañana

Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo - Universidad de los Andes Carrera 1 No. 19 - 27 - Bloque AU, tercer piso, teléfono: 3394949 ext. 2073 - Bogotá, Colombia

egob.uniandes.edu.co

fb.com/EGOBUniandes

@EGOBUniandes

Universidad de los Andes | Vigilada Mineducación. Reconocimiento como Universidad, Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Personería jurídica: Resolución 28 del 23 de febrero de 1949 Minjusticia

[EDITORIAL]

SALUD PÚBLICA:

una disciplina que necesita de todos

a Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo orienta sus actividades a mejorar la calidad de las políticas públicas y la administración del Estado. Para ello, busca formar líderes en la gestión de las diferentes instituciones del Estado y de la sociedad civil, en la investigación académica y en el análisis y formación de opinión. La Escuela articula el estudio de lo público dentro de la Universidad de los Andes. Con este propósito, abre espacios para el estudio y el debate de los grandes temas nacionales, guiada por el interés de proponer soluciones interdisciplinarias y técnicas a los problemas de índole social, económica y política que se enfrentan tanto en Colombia como en los países de América Latina. Uno de los temas más importantes en la agenda pública, y en el que la Escuela tiene un gran interés, es la salud pública. Entendida más allá de la medicina exclusivamente y desde la visión de que todas las disciplinas aportan a este campo y que todas las decisiones de política pública lo afectan.

Otro de los grandes temas que de la agenda de la salud pública es la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) del 2015, primero por muchos de los cambios que ha tenido en su implementación (como incluir a hombres) y además, por los resultados que ha arrojado, ya que muestra los avances y los retos que se tienen en temas como planificación familiar y embarazo adolescente. Por otro lado, la Encuesta entrega nuevos datos a los académicos para realizar proyectos de investigación, que su vez lleven a nuevas políticas públicas enfocadas en la igualdad de género y el respeto por la diversidad sexual. La salud urbana es una de las prioridades en salud pública, teniendo en cuenta que en este momento la mayoría de la población mundial vive en ciudades, lo que genera implicaciones en la salud, que pueden ser positivas o negativas, según se piensen las urbes.

Esta edición también abre un espacio a los nuevos investigadores mostrando que desde muchas disciplinas se puede aportar a la salud pública.

Es por esto que este número de Tribuna está dedicado a la salud pública y a la consolidación de este eje temático en la Escuela. Esta edición reúne profesores de la Escuela de Gobierno y de la Facultad de Medicina, abordando desde su investigación muchos de los grandes desafíos que tiene en este momento la salud pública en Colombia y en el mundo: el embarazo adolescente, la seguridad vial, métodos de planificación, el adulto mayor, el sistema pensional, el saneamiento básico, la salud urbana, construcción de tejido social y el consumo de drogas.

Para poner un ejemplo, hasta hace poco se empezó a entender que la seguridad vial es un problema de salud pública que está afectando a todo el país, pues el número de lesionados y de muertos por esta causa ha ido en aumento en la última década. Además de las pérdidas humanas, se afecta el sistema de salud, el sistema laboral y pensional; es por ello que es importante pensar en políticas públicas que creen conciencia en los ciudadanos, así como en aspectos ambientales, supervisión y regulación. Sobre este tema se ha pronunciado el ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, llamando a la prevención desde los municipios, con especial énfasis en los motociclistas, quienes son los más afectados por los accidentes de tránsito.

Esta edición también abre un espacio a los nuevos investigadores mostrando que desde muchas disciplinas se puede aportar a la salud pública. Estas nuevas generaciones hablan de las diferencias en el acceso a los métodos de planificación por edad y por condiciones socioeconómicas, así de cómo a través del yoga se crea tejido social y se logra una mejor convivencia entre los vecinos de Ciudad Equidad, un complejo de vivienda prioritaria en Santa Marta.

Por otro lado, muestra la importancia de involucrar a la comunidad en las intervenciones en salud pública, pues son las personas que viven los problemas quienes pueden aportar a la solución, porque los conocen desde adentro. Es por eso que varios de los proyectos de investigación de la Escuela de Gobierno se hacen bajo este marco, empoderando a la comunidad para proponer recomendaciones de política pública a los tomadores de decisión. Desde la Escuela los invitamos a pensar cómo desde individuos podemos aportar a mejorar la salud pública, pues desde casa, comunidades académicas y la sociedad en general se pueden realizar acciones que lleven a tener mejores condiciones de vida. La salud pública: una disciplina que necesita de todos.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Tabla de

CONTENIDO

01 04 08 12 13 14 18 21 22 28 30 32 35 38 42 44

Tribuna

EDITORIAL

Salud pública: una disciplina que necesita de todos

INVESTIGACIÓN

Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015: nuevas oportunidades de investigación para la salud pública en Colombia

DEBATE

¿Por qué la inseguridad vial debe ser considerada un problema de salud pública?

COLUMNA

Efectos del conflicto armado colombiano en la salud y el sistema de salud

FOTOARTÍCULO

La calidad de vida es tener una vida digna

ENTREVISTA

“Gran parte de las cosas que afectan la salud no tienen que ver con la atención médica”

VOZ JOVEN

Construir paz a través del yoga: una forma de reducir violencia

COLUMNA

Foro de la Salud y la sostenibilidad financiera

FOTORREPORTAJE

Pensión: “para lo que alcance”

COLUMNA

La disciplina a los niños y el reto de superar la violencia en Colombia

INFOGRAFÍA

Desarrollo sociocognitivo de la primera infancia

VOZ JOVEN

Hacia el acceso universal: edad y necesidad insatisfecha de anticoncepción

COLUMNA

El modelo de determinantes sociales de la OMS como orientador de la salud pública

RESEÑA

Por 13 razones y la segunda generación LGB

EN LA ESCUELA DE GOBIERNO

Conozca las visitas de distintos personajes a la Escuela de Gobierno en el primer semestre de 2017

NUESTROS PROYECTOS

Reducción del daño en población vulnerable de Bogotá

Revista de Asuntos Públicos

[INVESTIGACIÓN]

por: Catalina González Uribe

Universidad de los Andes | Vigilada Mineducación | Reconocimiento como Universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. | Reconocimiento personería jurídica: Resolución 28 del 23 de febrero de 1949 Minjusticia

Publicación de la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo de la Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia

[ENTREVISTA]

Número 15 – febrero de 2018 publicación semestral

Ana Diez Roux

ISSN 2482 - 8751 (en línea)

Director Eduardo Pizano de Narváez Jefe de Mercadeo y Comunicaciones Camilo Andrés Torres G. Edición y gestión editorial Angélica María Cantor Ortiz Diseño, diagramación e infografía Camilo Andrés Ayala Monje Editor invitado Diego Iván Lucumí Cuesta

[FOTORREPORTAJE]

por: María Margarita Arteaga

[VOZ JOVEN]

por: Laura Liévano Karim

Corrección de estilo David Arturo González Impresión Carvajal Soluciones de Comunicación S.A.S.

Agradecimientos especiales Oficina de Posicionamiento de la Universidad de los Andes [Contacto] revistaegob@uniandes.edu.co 3394949 ext. 3974 Cra 1 No. 19 – 27,bloque Aulas, tercer piso fb.com/EGOBuniandes @EGOBUniandes egob.uniandes.edu.co

[NUESTROS PROYECTOS] Amy Ritterbusch

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[INVESTIGACIÓN]

ENCUESTA NACIONAL DE DEMOGRAFÍA Y SALUD 2015:

nuevas oportunidades de investigación para LA SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA Por: Catalina González Uribe*

a Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) es una encuesta de hogares con representatividad nacional, que se realiza cada cinco años como parte del programa internacional de Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés). En Colombia, esta encuesta hace parte del Sistema Nacional de Estudios y Encuestas Poblacionales para la Salud del Ministerio de Salud y Protección Social, y tiene como objetivo establecer los cambios demográficos de la población colombiana ocurridos cada quinquenio y obtener información actualizada sobre los conocimientos, actitudes y prácticas en salud sexual y salud reproductiva de mujeres y hombres. Encuestas como la ENDS desempeñan un papel fundamental para medir la distribución de eventos de salud y enfermedad, sirven para planear y administrar servicios de salud, y se utilizan en el ámbito académico para generar hipótesis de investigación. La ENDS 2015 es la versión más reciente de la encuesta y brinda información valiosa para discutir avances en metas que nos hemos propuesto como país, tales como los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y los anteriores Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia, 2016a). Con el propósito de promover el uso de la ENDS 2015 para informar al debate público y formular políticas en salud pública, aquí se resaltan aspectos novedosos de la encuesta en su última versión, tomados de los resultados disponibles en el informe final de la encuesta (Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia, 2016a, 2016b). En primer lugar, la ENDS ha sido realizada históricamente por Profamilia y

en las versiones anteriores solo recogió información sobre las mujeres en edad reproductiva (13 a 49 años de edad); en su séptima versión (2015), en cambio, también recoge información reportada por hombres entre los 13 y 59 años de edad. En segundo lugar, por primera vez se muestra la información reportada por las adolescentes entre 13 y 14 años; anteriormente siempre se reportaron los resultados para las mujeres desde los 15 años de edad. En tercer lugar, esta versión hace énfasis en los derechos humanos y utiliza el enfoque de Determinantes Sociales de la Salud adoptado por el Plan Decenal de Salud Pública del país (2011-2021) para visibilizar desigualdades en indicadores de salud sexual y salud reproductiva. Teniendo en cuenta estos cambios en la ENDS 2015, surgen nuevas posibilidades de preguntas de investigación, así como nuevos indicadores para delinear una especie de radiografía de eventos en salud sexual y salud reproductiva del país. Entre los múltiples resultados llama la atención un indicador clásico de la ENDS: el reporte de uso actual de métodos de anticoncepción modernos. Por ejemplo, se destaca que el país alcanzó ambas metas propuestas en anticoncepción para el año 2015 en el marco de los ODM. Primero, las prevalencias de uso de métodos anticonceptivos modernos reportados por las mujeres en unión marital (76 %) y por las solteras sexualmente activas (78 %) superaron la meta de aumentar al 75 % el uso de métodos modernos de anticoncepción en las mujeres. En el caso específico de las adolescentes (15 a 19 años), el grupo alcanzó una prevalencia de 72 %, superando la meta del 65 % establecida para este grupo por los ODM. Sin embargo, al observar por separado a las adolescentes según su estatus marital, se encuentra que aquellas en unión no

* MA, MSc, PhD. Profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Investigadora del CEIS, Eje de Salud Pública de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Ensamble Investigaciones.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[INVESTIGACIÓN] habrían alcanzado la meta (61 %), mientras que las solteras sexualmente activas la sobrepasan (76 %). La brecha de más de 10 puntos porcentuales entre ambos grupos sugiere retos y oportunidades para las políticas y programas enfocados en adolescentes, como los Servicios Amigables de Salud para Adolescentes y Jóvenes en Colombia (Econometría Consultores, 2014). Además, esto plantea preguntas sobre las características que comparten las adolescentes en unión marital, por ejemplo: la dinámica de sus relaciones de pareja, su acceso y uso de los servicios de salud, y sus niveles alcanzados de educación, entre otros factores que las diferencian de las solteras y que pueden incidir en la prevalencia encontrada de uso de anticonceptivos modernos. En el caso de los hombres, el país no acordó metas ni en los ODM ni en los nuevos ODS a 2030 en términos de uso de anticonceptivos frente a las cuales se pueda comparar los resultados. La ausencia de metas para los hombres en cuanto al uso de anticonceptivos también se observa en la región e inclusive a nivel mundial, y responde a una mirada clásica que impone como carga de la mujer la reproducción humana y califica al hombre como un obstáculo o lo excluye del ámbito de la anticoncepción en términos de intervenciones y políticas. Con la ENDS 2015 se busca dejar atrás esta mirada clásica para abrir paso a la consecución de datos que permitan describir e incluir a los hombres en términos de indicadores de salud sexual y salud reproductiva. Al comparar los niveles de uso actual reportados entre mujeres y hombres de 13 a 49 años en unión marital, se puede ver que los hombres (83 %) reportan más uso actual de algún método que las mujeres (81 %), y esta diferencia es significativa (con un 95 % de confianza). No obstante, al mirar solamente el reporte de uso actual de algún método moderno no se encontraron diferencias, pues tanto hombres como mujeres coinciden en reportar la misma prevalencia de uso actual (76 %). Al comparar la prevalencia de uso actual entre mujeres solteras y hombres solteros de 13 a 49 años sexualmente activos, las diferencias fueron significativas tanto para uso de algún método (83 % y 90 %, respectivamente) como para uso de algún método moderno (78 % y 87 %, respectivamente). Observando específicamente por método de uso actual, el condón masculino presenta un comportamiento interesante según estado marital, tanto en mujeres como en hombres. Las mujeres solteras sexualmente activas reportan casi tres veces más el uso del condón comparadas con aquellas en unión marital (5,8 % y 16,4 %, respectivamente). Al contrastar por grupos de edad, se observa que la prevalencia siempre es mayor para las mujeres solteras sexualmente activas que las mujeres en unión. Esta prevalencia es particularmente alta para las mujeres adolescentes sexualmente activas, lo cual refleja mejores prácticas de uso de anticoncepción en las solteras de 13 a 14 años (56 %) y de 15 a 19 años (25 %) que entre las mujeres en unión adolescentes de 15 a 19 años (4 %). En el caso de los hombres entre 13 y 49 años de edad, la prevalencia de uso actual de condón masculino es cinco veces mayor (46 % y 8,7 %) entre los hombres sexualmente activos

solteros comparados con los hombres en unión marital. Estas diferencias dan cuenta de dinámicas culturales en el uso de métodos de anticoncepción de barrera en los hombres dentro y por fuera de una unión marital, las cuales requieren ser investigadas desde enfoques cualitativos. Estos resultados, tanto para mujeres como para hombres, reflejan desigualdades importantes según exposición conyugal que pueden ser atribuidas a factores culturales como la capacidad de negociar el uso del condón con la pareja sexual y las percepciones y prácticas de autocuidado. Además, indican posibles barreras y, a la vez, espacios de acción para aumentar la prevalencia de uso actual y acercarse a las metas teniendo en cuenta el papel del estado marital en las campañas e intervenciones para el uso de métodos anticonceptivos modernos. Estos y otros resultados que aquí no se presentan sobre mujeres y hombres, y su conocimiento y uso de métodos anticonceptivos, y sobre factores relacionados, permitirán discutir y trazar metas incluyentes para los hombres y refinar las metas para las mujeres. Será fundamental para la definición de metas que incluyan a los hombres subrayar que en línea con la Política Nacional en Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos de 2014 se comprende que la anticoncepción está en el núcleo de realización del principio de libertad sexual y de libertad reproductiva. Las metas permiten priorizar y fijar modelos de atención integral según las necesidades reportadas, lo cual es un factor importante en el caso colombiano, donde la oferta de métodos anticonceptivos en el Plan Obligatorio de Salud no depende del nivel central. Para abordar la comprensión de las prácticas de anticoncepción desde una mirada de salud pública, otro indicador de la encuesta, menos estudiado, es el nivel de conocimiento que reportan mujeres y hombres sobre el periodo fértil en el ciclo ovulatorio. Su importancia se resalta porque tanto las mujeres en unión como las mujeres solteras reportan (el 22 % y el 24 %, respectivamente) haber usado alguna vez en la vida el ritmo como método tradicional de anticoncepción. Además, el reporte sobre el adecuado conocimiento del periodo fértil puede servir como indicador del contenido y calidad de la educación sexual recibida. La ENDS 2015 incluye, por primera vez, información sobre tendencias en el reporte del conocimiento del periodo fértil y la prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos modernos y tradicionales durante los últimos quince años en Colombia para las mujeres y la compara con lo reportado por los hombres. A todas las mujeres y hombres encuestados se les preguntó en qué momento del ciclo menstrual creían que existe mayor riesgo de quedar en embarazo. La gráfica 1 muestra la distribución de mujeres por conocimiento del periodo fértil durante el ciclo ovulatorio, por usuarias del ritmo como método tradicional y para todas las mujeres encuestadas. Se destacan tres resultados principales. Primero, en la ENDS 2015 persiste la tendencia observada en el país durante los últimos 15 años de bajos niveles de conocimiento del periodo fértil de la mujer. Este nivel había oscilado entre 32 % en la ENDS de 1990 y 46 % en Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[INVESTIGACIÓN] la ENDS de 1995; sin embargo, en el 2015 se registró el valor más bajo hasta el momento, pues en esta versión de la ENDS solo el 29 % de las encuestadas reconoció que el periodo fértil ocurre entre dos períodos menstruales del ciclo ovulatorio de la mujer. Segundo, se observa que la prevalencia de uso de anticonceptivos modernos aumentó de forma consistente, aunque el conocimiento del periodo fértil no ha mejorado. Tercero, entre las mujeres usuarias del ritmo como método tradicional de anticoncepción el 56 % reporta conocimiento adecuado del periodo fértil; es decir, aproximadamente 40 % usa incorrectamente el método, con una brecha importante entre zona urbana (59 %) y rural (42 %), lo que visibiliza inequidades y barreras históricas en el ejercicio de derechos en salud sexual, salud reproductiva y educación. En el caso de los hombres, por primera vez tenemos una radiografía de este tema entre los usuarios actuales del método tradicional con su pareja (37 %), y se observa que reportan niveles relativamente inferiores de conocimiento en este tema comparados con las mujeres y se revela una brecha importante entre zona urbana (40 %) y zona rural (31 %). Aunque las prevalencias de uso de anticonceptivos modernos según la ENDS 2015 muestran un balance positivo, otros indicadores de la encuesta develan más información sobre el comportamiento reportado por las mujeres y hombres frente al uso actual de anticonceptivos. Por ejemplo, la encuesta también reporta que la mitad (50,5 %) de los nacimientos y embarazos al momento de la encuesta fueron no deseados.

[GUÍA DE LECTURA]

Gráfica 1. Prevalencia del conocimiento del período fértil y prevalencia de uso actual de anticonceptivos modernos en Colombia 1990-2015. Mujeres de 15 a 49 años

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1990

1995

2000

2005

2010

2015

Uso de métodos modernos Uso de métodos tradicionales: Ritmo Conocimiento del periodo fértil Conocimiento del periodo fértil en usuarios de metodo ritmo

Fuente: ENDS, 2015.

DESIGUALDAD SOCIAL EN ADULTOS MAYORES Por: Laura Cristina López Franco

omo quedó establecido en los Objetivos de Desarrollo Sostenible adoptados por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, disminuir la desigualdad social debe ser un compromiso de todos los países. En Latinoamérica, la desigualdad social representa una problemática casi siempre originada por la escasez de recursos sociales en la población; sin embargo, los factores económicos o condiciones sociales que interactúan en la generación de dichos recursos están directamente relacionados con la salud y sus efectos pueden determinar el riesgo a enfermar o el tratamiento de la enfermedad, y tener influencia sobre aspectos que conciernen al acceso a la salud. La desigualdad social puede surgir por las brechas socioeconómicas que se generan cuando no se protege suficientemente a las poblaciones con vulnerabilidad en salud. Con el fin de realizar acciones efectivas para disminuir su impacto es necesario tener en cuenta que la vulnerabilidad en salud no es estática, ya que puede modificarse con la reconfiguración de distintos factores, y que es multidimensional, pues involucra la unificación de los determinantes sociales de la salud.

En Colombia, por ejemplo, por sus condiciones biológicas y sociales, los adultos mayores —por encima de los 60 años— son considerados individuos vulnerables socialmente. Dicho grupo representa el 10 % de la población —aunque se espera que para el 2050 sea superior al 20 %—. La mitad de los adultos mayores vive en la pobreza y solo el 31 % tiene pensión, lo cual significa que un gran porcentaje de estos no contribuye al sistema, problema de gran importancia para el país. Por otra parte, la salud de los adultos mayores es preocupante porque la cantidad de personas con más de 80 años atendidas por el sistema de salud superó lo proyectado por el DANE, pues se les brindó atención a 821.727, cuando el estimado era de 669.643, lo cual representa una diferencia de 22,7 %. De este modo, teniendo todo lo anterior en cuenta y para combatir las desigualdades sociales, una de las acciones más importantes a realizar debería ser que los países enfoquen sus políticas públicas en modificar los determinantes sociales de la salud y que, además, elaboren políticas de salud que incluyan las necesidades específicas de los grupos sociales más vulnerables de la población.

* Estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Escuela de Gobierno y la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, miembro de la asociación Colombiana de Geriatría y Gerontología.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[INVESTIGACIÓN] De estos el 29,2 % eran deseados para después y el 21,3 % fueron declarados no deseados. Esta discrepancia entre el uso de anticonceptivos y el deseo de evitar un embarazo se puede cuantificar utilizando el indicador “Necesidad insatisfecha de anticoncepción” (Bradley y Casterline, 2014). El uso voluntario de métodos anticonceptivos eficaces es esencial para reducir la carga de eventos relacionados con la salud sexual y la salud reproductiva, y contribuye a disminuir la mortalidad y morbilidad materna e infantil y los abortos inseguros (Guttmacher Institute, 2010; Singh, Darroch, Ashford y Vlassoff, 2009; UNFPA, 2005).

incluir a todas las mujeres en su denominador subestima la prevalencia de la necesidad insatisfecha. Esta aproximación podrá servir de ejemplo para ENDS de otros países que tengan disponibilidad de la información para construir el indicador en la forma aquí propuesta para mujeres solteras sexualmente activas y para debatir, inclusive, la generación de indicadores de necesidad insatisfecha de anticoncepción de la pareja y de los hombres, como se ha discutido anteriormente en la literatura (Becker, 1999; Cleland, Harbison y Shah, 2014; Pearson y Becker, 2014).

Los indicadores aquí presentados y muchos otros disponibles en la ENDS En Colombia, se ha identificado que indicadores abren un panorama de discusión académica como las tasas de fecundidad y las necesidades y de políticas públicas desde un enfoque de insatisfechas de métodos anticonceptivos para derechos más incluyente. El aprovechamiento de limitar y espaciar embarazos permanecen altas, este tipo de fuentes de información desde la salud particularmente en las zonas rurales y entre pública se consolida en análisis descriptivos las mujeres con bajos niveles de educación, y analíticos para generar evidencia útil en comparación con áreas urbanas y La mitad para el debate y la implementación de las mujeres con mayores niveles de (50,5 %) de estrategias y lineamientos en sintonía educación (UNFPA, 2005). Durante con lo propuesto en el Plan Decenal de los análisis preliminares de la ENDS los nacimientos y Salud Pública. Las preguntas planteadas 2015 se observó que la necesidad embarazos al momento sobre anticoncepción son ejemplos de insatisfecha de métodos anticonceptivos de la encuesta fueron líneas de trabajo que buscan comprender para todas las mujeres era igual al 5,5 %, el fenómeno del uso de anticonceptivos pero para las mujeres en unión era de no deseados desde miradas poblacionales, teniendo 6,7 % y era casi el doble para aquellas en cuenta factores como los determinantes sexualmente activas con un 11,7 %. sociales para complementar las miradas Esto evidenció grandes desigualdades y la centradas en una visión médica e individual. urgencia de reportar y estudiar la necesidad Este abordaje puede aprovecharse para muchos otros insatisfecha de anticoncepción por separado para indicadores disponibles en la encuesta que permitan abordar la mujeres unidas y solteras, buscando complementar lo salud sexual y salud reproductiva, entre otras cosas como un asunto propuesto con la definición del indicador para la ENDS principalmente de las mujeres en edad reproductiva, para orientarlo revisado por Bradley y colaboradores en el 2012 (Bradley, a las mujeres y los hombres, considerando las particularidades del Croft, Fishel y Westoff, 2012). Es así como la ENDS 2015 contexto colombiano y sus regiones, y las diferencias y desigualdades para Colombia reporta, por primera vez, este indicador por desde la salud pública. separado para todas las mujeres y para las mujeres solteras sexualmente activas (González-Uribe, 2016). Esto nos permitirá estudiar y monitorear la necesidad real de métodos anticonceptivos como un derecho de mujeres y hombres, y corregir información dada por el indicador clásico, que al Referencias Becker, S. (1999). Measuring unmet need: Wives, husbands or couples? International Family Planning Perspectives, 25(4), 172-180. http://doi.org/10.2307/2991881 Bradley, S. E. K. y Casterline, J. B. (2014). Understanding unmet need: History, theory, and measurement. Studies in Family Planning, 45(2), 123-150. http://doi. org/10.1111/j.1728-4465.2014.00381.x Bradley, S. E. K., Croft, T. N., Fishel, J. D. y Westoff, C. F. (2012). Revising unmet need for family planning. DHS Analytical Studies No. 25, (January), i-xiii, 1-75. Recuperado de: http://measuredhs.com/pubs/pdf/AS25/AS25.pdf Cleland, J., Harbison, S. y Shah, I. H. (2014). Unmet need for contraception: issues and challenges. Studies in Family Planning, 45(2), 105-122. http://doi. org/10.1111/j.1728-4465.2014.00380.x Econometría Consultores (2014). Consultoría para la evaluación de los Servicios Amigables de Salud para Adolescentes y Jóvenes en Colombia (Producto 5: Informe de Resultados). Bogotá: Econometría Consultores. González-Uribe, C. (2016). Preferencias sobre fecundidad y demanda de métodos anticonceptivos en mujeres y hombres. En Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015 (tomo II, pp. 129-172). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia. Recuperado de: http://profamilia.org.co/docs/ENDS TOMO II.pdf

Guttmacher Institute (2010). Facts on investing in family planning and maternal and newborn health. Updated November 2010 using new maternal and neonatal mortality data. Nueva York: Guttmacher Institute Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia (2016a). Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015 (tomo I). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social. Recuperado de: http://profamilia.org.co/docs/ENDS Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia (2016b). Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015 (tomo II). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social. Recuperado de: http://profamilia.org.co/docs/ENDS TOMO II.pdf Pearson, E. y Becker, S. (2014). Couples’ unmet need for family planning in three West African countries. Studies in Family Planning, 45(3), 339-359. http://doi. org/10.1111/j.1728-4465.2014.00395.x Singh, S., Darroch, J., Ashford, L. y Vlassoff, M. (2009). The costs and benefits of investing in family planning and maternal and newborn health. Nueva York: Guttmacher Institute y UNFPA. UNFPA (2005). Country profiles for population and reproductive health: Policy developments and indicators 2005.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[DEBATE]

a seguridad vial ha cobrado la vida de muchísimas personas en los últimos años, tanto que se ha convertido en un problema de salud pública. Este problema ha prendido las alarmas de diferentes organismos de control alrededor del mundo y Colombia no ha sido la excepción. Llama la atención, especialmente, el alto número de motociclistas involucrados en accidentes de tránsito, de los cuales una gran cantidad terminan muertos o lesionados. El tema se está convirtiendo en un problema de salud pública, como lo ha expresado Alejandro Gaviria, ministro de Salud y Protección Social.

Por ello, Tribuna buscó a Ángela Húzgame Abella, directora de la Cámara Técnica del SOAT de Fasecolda; a Jorge Martín Rodríguez Hernández, director de Investigación en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud de Colombia; y a Ricardo Galindo Bueno, director de la Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV), para hacerles la siguiente pregunta:

Por qué la inseguridad vial debe ser considerada un problema de salud pública

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[DEBATE]

LAS VERDADERAS DIMENSIONES DE LA

accidentalidad vial

COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA Por: Ángela Húzgame Abella*

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asamblea General de las Naciones Unidas llevan al menos cuatro décadas alertando a los países que hacen parte de la ONU sobre los costos económicos y sociales, y los graves problemas de salud pública que resultan de la creciente mortalidad y morbilidad asociadas a los accidentes de tránsito. Colombia no es ajena a este problema de salud pública, pues los accidentes de tránsito son la segunda causa de muerte violenta en el país y las cifras de fallecidos y lesionados por esta causa crecen año tras año. Los indicadores del Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial 2015 de la OMS permiten comparar la situación de Colombia en cuanto a la tasa de mortalidad en accidentes de tránsito por cada 100.000 habitantes con la de otros países. Los resultados muestran que en el país fallecen 16,8 personas por cada 100.000 habitantes por esta causa, situación similar a la de India (16,6) y Nepal (17), y muy cerca de la de China (18,8), mientras que se aleja de países como Holanda y España, que no alcanzan a registrar 5 fallecidos por cada 100.000 habitantes por accidentes de tránsito. Gráfico 1. Número de muertos y heridos por accidentes de tránsito (2010-2016)

665.385

365.270

2010

397.620

2011

446.224

2012

506.561

2013

697.619

568.744

2014

2015

2016

Fuente: Fasecolda. Por otra parte, la información del sector asegurador sobre los siniestros pagados con cargo al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) ofrece una buena aproximación de las dimensiones del problema de salud pública que representa la inseguridad vial en Colombia (gráfico 1). Estos datos muestran que con cargo al SOAT se pagaron las atenciones en salud y las indemnizaciones por el fallecimiento de 365.270 personas en el 2010. Esta cifra creció a una tasa promedio anual de 11,5 % hasta alcanzar 697.619 personas en el año 2016. Es decir, las víctimas de accidentes de tránsito aumentaron en 91 % en un período de seis años. Específicamente, 5840 personas perdieron la vida en estos eventos en el 2016, cifra que duplica el resultado de 2010. En cuanto a los heridos, el problema de salud pública por inseguridad vial es más grave de lo que presentan las cifras oficiales, pues estas últimas tienen un subregistro de 12:1 frente a los datos del sector asegurador. Lo anterior obedece a que el Instituto de Medicina Legal no recibe * Directora Cámara Técnica del SOAT, Fasecolda.

necesariamente la información de los heridos en accidentes de tránsito que fueron trasladados a las instalaciones del prestador de servicios de salud para su rápida atención sin mediación de la autoridad de tránsito, pero el sector asegurador sí recibe todos los cobros con cargo al SOAT por las atenciones a esta población. Así, se registra que el SOAT cubrió las atenciones en salud de 691.779 personas heridas en el 2016, 90,9 % más que en el 2010. Aunque las diferencias entre las cifras oficiales y las del sector asegurador son significativas, al menos ambas fuentes coinciden en que el número de víctimas de accidentes de tránsito ha venido en ascenso. En cuanto al número de personas con incapacidad total y permanente por causa de estos eventos, el SOAT cubre indemnizaciones a casi 3000 personas al año. Este es un dato a tenerse en cuenta, dado el impacto que la adecuada atención de estas personas puede tener sobre las finanzas del sistema pensional y, en últimas, del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin duda, esta grave problemática debe estar en los primeros lugares de la agenda de salud pública del país. Además, si se considera que la evasión a este seguro obligatorio es cercana al 40 %, es posible afirmar que el problema de salud pública por la inseguridad vial podría ser de mayores proporciones a las registradas. Para abordar adecuadamente esta apremiante situación, se debe comenzar por conciliar las cifras oficiales con las registradas en el Fosyga y en el sector asegurador, y centralizar todos los datos en la Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV). Con una visión del problema en sus justas proporciones se podrían coordinar mejor los organismos y entidades comprometidas con la seguridad vial con el fin de implementar acciones efectivas para prevenir y reducir la accidentalidad en las vías. Así mismo, deben regularse las evaluaciones del impacto de las acciones en seguridad vial que se adopten.

Estas acciones deberán incluir, entre otras:

• Formación de personal especializado en seguridad vial que contribuya a diseñar acciones de alto impacto.

• Campañas de concientización e informativas de seguridad vial periódicas y sistemáticas de alcance a todos los ciudadanos.

• Mayores exigencias para la expedición de licencias de conducción, en especial para motociclistas.

• Reglamentos técnicos sobre equipamiento adecuado para la protección de las personas.

• Mecanismos efectivos que vigilen el cumplimiento de las medidas o sanciones ejemplarizantes por su incumplimiento.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[DEBATE]

¿POR QUÉ LA INSEGURIDAD VIAL

debe ser considerada un PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA? Por: Jorge Martín Rodríguez Hernández* La seguridad vial se define como el conjunto de instrumentos técnicos y operativos que favorecen el desplazamiento y la movilidad de las personas a través de acciones sobre los patrones de uso del territorio, la vía, el mobiliario urbano, los sistemas de control del tráfico, los vehículos, el control policial y los usuarios, entre otros. La meta primordial en los procesos de seguridad vial es controlar, prevenir y reducir la frecuencia y gravedad de lesionados por el tránsito (Organización Mundial de la Salud, 2004, 2009; Elkiv y Vaa, 2006; Rodríguez, Campuzano e Híjar, 2011). Las lesiones causadas por el tránsito (LCT) son un serio problema de salud pública en el mundo, derivado de la falta de seguridad vial o de la omisión de las acciones que en esta temática los países deben garantizar. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las LCT contribuyen con más de 1,3 millones de muertes y más de 50 millones de lesionados por año; es decir, cada 2 segundos mueren 5 personas y 190 son lesionadas por esta causa (Organización Mundial de la Salud, 2004). Más del 90 % de estos hechos ocurren en países de medianos y bajos ingresos, aunque en dichos países hay menos del 50 % del tráfico vehicular (Organización Mundial de la Salud, 2015). Se estima que a 2030, las LCT pueden ocupar las primeras cinco causas en la carga de la enfermedad si no se instauran medidas para su control y prevención. Ante este panorama, en el año 2010 la Organización de Naciones Unidas (ONU) y la OMS lanzaron la Década de Acción de la Seguridad Vial (DASV), la cual ha tenido como propósito “estabilizar y posteriormente reducir las cifras previstas de víctimas mortales en accidentes de tránsito en todo el mundo aumentando las actividades en los planos nacional, regional y mundial” (Organización Mundial de la Salud, 2009, 2010). En Colombia, según reportes del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, anualmente ocurren más de 6000 muertes, con una tendencia al aumento en los últimos años (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2016). Los más afectados han sido los motociclistas, quienes han pasado de ser víctimas a victimarios; ellos, junto con los peatones —considerados actores vulnerables de la vía pública (AVP) (Rodríguez, 2013)—, suman más de tres cuartas partes de los lesionados y muertos por el tránsito, contrario a lo que ocurre en países de altos ingresos. Más del 80 % son hombres, de estrato socioeconómicos bajo o medio, en su mayoría en plena edad productiva (15-44 años), de zonas urbanas, quienes ante lesiones discapacitantes o muerte pueden dejar en situaciones de dificultad económica a sus familias (Rodríguez, Camelo y Chaparro, 2017; Híjar, Vásquez-Vela y Arreola-Risa, 2003).

* MD, MSc, PhD, FETP. Director de Investigación en Salud Pública, Instituto Nacional de Colombia, investigador asociado. Clasificación Colciencias-2015.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

En muchas regiones del país se ha observado la presencia del mototaxismo, cuya práctica está prohibida. No obstante, es comprensible su existencia ante deficiencias estructurales en el diseño y funcionamiento de sistemas de transporte público incluyentes y eficientes; adicionalmente, en las grandes ciudades las motocicletas están proliferando de forma expansiva y hasta explosiva (Rodríguez et al., 2015; Sánchez, 2011). Según William Haddon Jr. (Haddon, Suchman y Klein, 1964; Runyan, 1998), los procesos de inseguridad vial tienen tres componentes, los cuales están relacionados con la conducta de los diferentes usuarios de la vía, el medio ambiente físico donde nos movilizamos y la exposición a los vehículos. Para el primer componente, por ejemplo, la probabilidad de ocurrencia de un siniestro vial se incrementa con la conducción alcohólica, la velocidad, la ausencia de elementos de protección (no uso de cascos en motociclistas o ciclistas, o de cinturón de seguridad en ocupantes de vehículo), y no respeto a las normas de tránsito, entre otras (Organización Mundial de la Salud, 2004; Rodríguez et al., 2017; Rodríguez et al., 2015). El segundo componente está relacionado con problemas en el diseño, construcción, mantenimiento y reparación de las vías; la ausencia o déficit de reductores de velocidad, de medidas que reduzcan la exposición entre los AVP y los vehículos automotor (puentes, túneles, semáforos, señalización horizontal o vertical, entre otros) (Organización Mundial de la Salud, 2004; Rodríguez y Campuzano, 2010). El tercer componente se encuentra relacionado con el vector o vehículo, el cual, ante la presencia de una colisión, se comporta como el agente que genera el riesgo de lesión, discapacidad o muerte. La presencia de estos elementos conjugados de forma simultanea o en serie son los que producen los mal llamados “accidentes de tránsito” e incrementan los daños a la salud de las personas afectadas (Organización Mundial de la Salud, 2004; Bonilla-Escobar y Gutiérrez, 2014). Adicional al enfoque de Haddon Jr., se ha avizorado un cuarto componente, el cual tiene que ver con los componentes sociales relacionados con gestión de la seguridad vial, el cual, como lo recomiendan investigadores a nivel internacional, debe, entre otras, orientarse al cumplimiento de la legislación (Híjar, Pérez-Núñez e Inclán-Valadez, 2012; Organización Mundial de la Salud, 2017). Para Colombia es crítico que esta se aplique sobre los motociclistas, desde la regulación y supervisión para la expedición de las licencias de conducción hasta la aplicación de alcoholimetrías aleatorias de forma sistemática (por supuesto, sumado a procesos de vigilancia, regulación y sanción ante excesos de límites de velocidad, no uso del casco, realización de maniobras zigzagueantes, sobrecupos, entre otros). Se debe regular la venta de estos vehículos y, al mismo tiempo, mejorar los sistemas de transporte; de lo contrario, continuaremos con una “epidemia de motocicletas con sus lesionados y muertos” (Rodríguez et al., 2017; Híjar et al. 2010).

[DEBATE] Es imprescindible promover el respeto al peatón, quien es el actor vial más vulnerable, y al cual se le debe privilegiar ante los diseños de la infraestructura vial que dispongan de cruces y cebras peatonales (Rodríguez et al., 2017; Rodríguez et al., 2014); se debe abolir del imaginario colectivo su “invisibilidad o no reconocimiento”. Las acciones para el control y promoción de la seguridad vial deben fortalecerse de forma articulada entre diferentes sectores: ministerios (de Transporte, Salud, Educación, Cultura), academia, agencias internacionales, entes de control regional y municipal, entre otros. De lo contrario, Colombia no cumplirá la meta de reducir en 25 % las muertes por lesiones causadas por el tránsito en la DASV (Rodríguez et al., 2017; Ministerio de Transporte, 2015).

Referencias Bonilla-Escobar, F. J. y Gutiérrez, M. I. (2014). Las lesiones no son accidentes: el impacto de la terminología en salud pública. Colombia Médica, 45(3), 132-135. Elvik, R. y Vaa, T. (2006). El manual de las medidas de seguridad vial. Madrid: Elsevier. Haddon, W., Suchman, E. A. y Klein, D. (1964). Accident research. Methods and approaches. Nueva York: Harper & Row. Híjar, M., Pérez-Núñez, R. e Inclán-Valadez, C. (2012). Road safety legislation in the Americas. Revista Panamá Salud Pública, 32(1), 70-76.

Híjar, M., Vásquez-Vela, E. y Arreola-Risa, C. (2003). Pedestrian traffic injuries in Mexico: a country update. International Journal of Injury Control and Safety Promotion, 10(1-2), 37-43. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2016). Forensis: Datos para la vida 2015. Bogotá: Imprenta Nacional. Ministerio de Transporte (2015). Plan Nacional de Seguridad Vial, Colombia 2013-2021. Bogotá: Ministerio de Transporte. Organización Mundial de la Salud (2004). Informe mundial sobre prevención de traumatismos causados por accidentes de tránsito. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud (2009). Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial: es hora de pasar a la acción. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud (2010). Global plan for the decade of action for road safety 20112020. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud (2015). Informe sobre la situación de la seguridad vial 2015. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud (2017). Salve VIDAS: Paquete de medidas técnicas de seguridad vial. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Rodríguez, J. M., Camelo, F. A. y Chaparro, P. (2017). Seguridad vial en Colombia en la década de la seguridad vial: resultados parciales 2010-2015. Salud UIS, 49(2), 290 299. Rodríguez, J. M. y Campuzano, J. (2010). Medidas de prevención primaria para controlar lesiones y muerte en peatones y fomentar la seguridad vial. Revista Salud Pública Universidad Nacional, 12(3), 497-509. Rodríguez, J. M., Campuzano, J. e Híjar, M. (2011). Análisis comparativo de atropellamientos en la Ciudad de México entre 1994/1997 y 2004/2007, Salud Pública México, 53(4), 320-328. Rodríguez, J. M., Híjar, M., Campuzano, J., Bangdiwala, S. y Villaveces, A. (2014). Methodological proposal for implementing an intervention to prevent pedestrian injuries, a multidisciplinary approach: the case of Cuernavaca, Morelos, Mexico. Injury Prevention, 20(1), e1. doi: 10.1136/injuryprev-2013-040776. Epub 2013 Apr 19. Runyan, C. W. (1998). Using the Haddon matrix: introducing the third dimension. Injury Prevention, 4(4): 302-307. DOI: 10.1136/ip.4.4.302rep. Sánchez, A. (2011). La economía del mototaxismo, el caso de Sincelejo. Cartagena: Centro de Estudios Regionales.

PRIMERA VEZ

en una década Por: Ricardo Galindo Bueno*

Conocidos los resultados del periodo de enero a mayo del 2017 en cuanto a víctimas fatales y no fatales en incidentes de tránsito, las cifras son alentadoras. Y no porque creamos que el número de muertos y lesionados no es significativo, claro que sí (una sola vida que se pierda es una tragedia), sino porque la tendencia a la baja por primera vez en diez años nos hace pensar que vamos en la dirección correcta y que acertó este Gobierno al poner en marcha la Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV), cuyo propósito, el más importante que cualquier persona pueda afrontar, es salvar vidas. Entre enero y mayo del 2017, en comparación con el mismo periodo del 2016, se registran reducciones del 7 % en los fallecidos y del 12 % en los lesionados en “hechos de tránsito”. Conforme a los datos que entrega el Observatorio Nacional de Seguridad Vial de la ANSV, en este periodo hubo 186 muertos menos y 1799 lesionados menos que en el 2016 en incidentes viales. Sin embargo, no es para celebrar, pues en lo corrido del año se registran, en promedio, diariamente 16 fallecidos y 87 lesionados en las vías. Además, sigue preocupando el tema de las motocicletas, pues de las 7158 víctimas fatales en incidentes de transito durante el 2016, el 52,5 % de los fallecidos y el 57,3 % de los lesionados en hechos de tránsito eran usuarios de motocicleta.

* Director Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV).

Por esta razón, desde la Agencia se les pide enfáticamente a estos actores viales que tengan prudencia a la hora de maniobrar sus motos y sigan las recomendaciones básicas de tránsito para no poner su vida en peligro ni la de los demás, ya que en los cinco primeros meses del 2017 el 48 % de los peatones atropellados fueron arrollados por un vehículo tipo motocicleta, y de estos el 16 % falleció. A los ciclistas también debemos hacerles un llamado a la prudencia, pues entre enero y mayo del 2017 se registró un incremento del 18,8 % en las muertes de estos en relación con el mismo periodo del 2016. Este incremento se debe a que no usan los elementos de protección (casco, luces, reflectivos, etc.) y asumen conductas temerarias, como sobrepasar carros en mitad de los carriles o pasarse los semáforos en rojo, entre otras. Si hacemos un balance general de las estadísticas, todos debemos estar orgullosos de la reducción de fallecidos y lesionados en las vías del país, pero también debemos continuar incansablemente con la tarea de concientizar y educar a cada usuario vial, para que actúe con prudencia y respeto, y en eso la Agencia Nacional de Seguridad Vial está comprometida al 100 %.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[COLUMNA]

EFECTOS DEL

conflicto armado colombiano

EN LA SALUD Y EL SISTEMA DE SALUD Por: Óscar Bernal *

xperiencias internacionales en conflictos de larga duración como Sri Lanka, República Democrática del Congo o Afganistán, que han generado millones de desplazados internos y refugiados, así como los procesos de paz en diferentes países como Angola o Guatemala, nos muestran que se requieren grandes cambios en el sistema de salud para adaptarse a estas realidades. Para desarrollar nuevas políticas es necesario generar evidencia que analice el efecto del conflicto armado que por más de 40 años ha afectado la salud de los colombianos. Sin embargo, son muchos los retos para generar esta evidencia, entre ellos la mezcla entre los efectos del conflicto armado con otras formas de violencia como el narcotráfico o la violencia social, y la dificultad para establecer la población que ha sido directa o indirectamente afectada por el conflicto armado. Es claro que todas las familias del país han sufrido de una u otra manera el conflicto, pero hay zonas y poblaciones más afectadas que otras.

El conflicto ha afectado a las personas en múltiples aspectos, entre ellos su componente físico y mental. Por ejemplo, las áreas con presencia de vectores que transmiten enfermedades como paludismo o leishmaniosis también han sido las zonas de mayor presencia de grupos armados y en ellas se han presentado brotes epidémicos (Beyrer et al., 2007). Un estudio reciente muestra que 63 % de las personas desplazadas por el conflicto armado tienen algún nivel de afectación en su salud mental y de ellas un tercio sufre de algún tipo de enfermedad mental (Moya, 2014). El conflicto armado colombiano ha afectado en mayor medida a las poblaciones rurales y las a personas de más bajos ingresos, así como a poblaciones vulnerables (la población desplazada, por ejemplo). Un estudio en familias desplazadas demostró que su cobertura en vacunas es de 60 % a 70 % inferior al promedio nacional (Ruiz, 2008). El conflicto armado ha tenido diferentes efectos como la dificultad para desplazarse hasta los servicios de salud por temor e inseguridad, limitaciones de los servicios de salud o preventivos para acceder a zonas de conflicto y ataques a la misión médica, de los cuales se registraron 880 en el 2012 (Urrego, 2015). La Universidad de York y la Universidad de los Andes, con la participación de la Escuela de Gobierno y la Facultad de Medicina,

están diseñando un proyecto de investigación que busca responder a la pregunta por los efectos del conflicto armado en las personas y en el sistema de salud, para así dar recomendaciones sobre cómo abordar los retos que plantea el posconflicto, especialmente en las áreas más afectadas por el conflicto armado. Este proyecto utilizará una metodología mixta que combina métodos cuantitativos y cualitativos. Para los métodos cuantitativos se utilizarán modelos econométricos basados en información de fuentes secundarias como el Sispro, encuestas de salud y demografía, encuestas de salud mental y la Encuesta Longitudinal de la Universidad de los Andes. También se realizará una encuesta poblacional en una muestra representativa de familias en municipios afectados por el conflicto armado, para recolectar información específica sobre los efectos que este tiene en la salud de dichas familias. Los análisis tendrán en cuenta a los municipios más afectados por el conflicto armado, en términos de acciones armadas, muertes, secuestros, minas y desplazamiento forzado, separando entre municipios más afectados y menos afectados por el conflicto. Se medirán efectos en la salud con indicadores como mortalidad materna e infantil, enfermedades transmitidas por vectores, malnutrición y problemas de salud mental. Por otro lado, se medirá el efecto en el acceso a servicios de salud y en la cobertura de servicios preventivos (como vacunación). Se utilizarán diferentes técnicas de análisis cuantitativo como diferencia de diferencias o efectos fijos. Para los métodos cualitativos se busca realizar grupos focales y entrevistas a profundidad en las comunidades más afectadas por el conflicto armado y con el personal de salud. También se realizará un análisis histórico y normativo de los cambios que ha sufrido el sistema de salud colombiano y la manera en que este ha respondido a los retos del conflicto armado en sus diferentes momentos. Con esta información se busca generar recomendaciones de política basada en evidencia sobre los efectos del conflicto armado en las personas y en el sistema de salud, así como identificar los retos del posconflicto.

* Profesor asociado de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes.

Referencias Beyrer, C., Villar, J. C., Suwanvanichkij, V., Singh, S., Baral, S. D. y Mills E. J. (2007). Neglected diseases, civil conflicts, and the right to health. The Lancet, 370(9587), 619-627. Moya, A. (2014). ¿Pueden la violencia y los trastornos mentales condenar a la población desplazada a una situación de pobreza crónica? (Documento CEDE No. 010998). Universidad de los Andes, Facultad de Economía.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Ruiz-Rodríguez, M., Vera-Cala, L. M., López-Barbosa, N. (2008). Seguro de salud y cobertura de vacunación en población infantil con y sin experiencia de desplazamiento forzado en Colombia. Revista de Salud Pública, 10(1), 49-61. Urrego-Mendoza D. Z. y Quintero-Mejía, M. (2015). Dilemas de la guerra: un estudio desde las narrativas médicas en Colombia. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, 13(2), 837.

[FOTOARTÍCULO]

LA CALIDAD DE VIDA ES

tener una vida digna Por: Diego Lucumí *

ntender cómo los factores y dinámicas sociales configuran las condiciones de vida urbana que influencian la salud y calidad de vida de quienes viven en este tipo de áreas resulta fundamental para la salud pública en la actualidad. Bajo esa premisa, desde el 2012 trabajamos con colegas y organizaciones de Quibdó para entender esa influencia en la

salud y en la enfermedad cardiovascular en esa ciudad, con el fin de orientar políticas públicas e intervenciones para mejorar las condiciones de vida urbana, promover la salud y lograr una mayor calidad de vida de sus habitantes. Un líder comunitario participante de uno de los estudios que se han realizado como parte de este trabajo reflexionaba sobre estos vínculos, así:

Bueno, la calidad de vida para nosotros representa que haiga, que la persona tenga una vivienda digna, que tenga una educación digna y tenga todos los servicios básicos. Porque si uno no tiene vivienda, no tiene educación digna, no tiene salud. Para mí no es vivir en calidad, en calidad digna

* Coordinador de la Maestría en Salud Pública y profesor asociado de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes. Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[ENTREVISTA]

“GRAN PARTE DE LAS COSAS QUE AFECTAN LA SALUD

no tienen que ver

CON LA ATENCIÓN MÉDICA”

Diego Lucumí, coordinador de la Maestría en Salud Pública y profesor de la Escuela de Gobierno, y Tribuna entrevistaron a Ana Diez Roux, decana de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Drexel y experta en salud urbana, para que nos hablara sobre este tema y sobre sus implicaciones globales.

La primera pregunta que queremos hacerte es: ¿cuáles son las implicaciones y perspectivas en salud urbana? Se habla mucho de salud urbana, porque el mundo se sigue urbanizando. Y, de hecho, lo que está claro es que el futuro de la humanidad va a transcurrir en ciudades. Hay regiones como Latinoamérica que ya hace mucho son urbanas, más del 80 % de la población vive en zonas urbanas. Norteamérica también tiene altos niveles de urbanización, incluso Asia y África, que eran regiones que estaban menos urbanizadas, se están urbanizando muy rápidamente. Del crecimiento de la población que va a ocurrir dentro de los próximos cincuenta años, un porcentaje muy alto va a ocurrir en zonas urbanas de países de bajos y medianos ingresos; eso significa que, si 14

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

queremos proteger la salud y mejorarla, hay que entender cómo podemos diseñar, manejar y gobernar ciudades para que la favorezcan. Es un tema en el que cada vez hay más interés desde el punto de vista de investigación, pero también desde la práctica y las políticas. Los organismos internacionales también tienen mucho que ver, hay una agenda internacional que está con el tema de urbanización; hace poco hubo en Quito la reunión de Hábitat 3, donde se lanzó New Urban Agenda —la nueva agenda urbana—, que se centra en temas de gobierno y de gobernabilidad de las ciudades. El tema salud no está muy presente, pero cada vez se le presta más atención.

[ENTREVISTA]

Ahora que mencionas que la salud todavía no está muy presente, ¿cuál es el papel de la salud pública? ¿Cómo ves tú la salud urbana en la salud pública? Ese discurso y esa agenda en salud pública, ¿qué implicaciones tienen para el ejercicio mismo de la salud pública? La salud pública tiene que reforzar esta idea: gran parte de las cosas que afectan la salud no tienen que ver con la atención médica. Si bien la atención médica y el acceso a los servicios de salud son muy importantes —sobre todo en ciertas circunstancias y para ciertas condiciones y enfermedades—, en el gran esquema de los determinantes de la salud cumplen un rol relativamente pequeño. Otras cosas, como cuestiones de política social, política económica, planificación urbana y los ambientes, tanto físicos como sociales en los que vive la gente, tienen gran

importancia en su salud, así como en las inequidades en salud. Entonces, la salud pública tiene que reforzar la idea de que todo lo que se hace en las ciudades afecta la salud. Por eso, esta nueva agenda urbana debería tener a la salud como eje fundamental. Igualmente, hay mucho interés en el tema de sostenibilidad: el cambio climático y el impacto de las ciudades en la cuestión ambiental. Y eso también tiene mucho que ver con la salud. Muchas de las políticas que podemos implementar para mejorar la salud también benefician al ambiente, por ejemplo: promover el transporte activo, disminuir el consumo

de alimentos procesados y de carnes. Las dos cosas están íntimamente relacionadas: para proteger la salud hay que crear ciudades ambientalmente sostenibles. No se puede hacer una cosa sin la otra. ¿Cuáles son los efectos en la salud de esta urbanización de los países en desarrollo? ¿Cuáles son las implicaciones para las personas que se están mudando de lo rural a lo urbano? Esa es una buena pregunta, y la respuesta es que depende mucho de las circunstancias en las ciudades, porque la vida urbana puede ser buena o mala para la salud. No hay un impacto único. Por un lado, el vivir en ciudades puede tener efectos adversos, por ejemplo: hacinamiento, mala vivienda, servicios insuficientes, contaminación ambiental, exposición a

otras cuestiones tóxicas en el ambiente por industrias, conflicto social por temas de discriminación. Pero si las ciudades se diseñan de manera equitativa y con atención a los efectos sobre la salud, vivir en estas también puede permitir mejor acceso a los servicios y a alimentos sanos, y puede fomentar interacciones sociales que son favorables para la salud. Hay mucha variabilidad. De hecho, los estudios que se han realizado comparando la gente que vive en ciudades con gente que vive en zonas rurales, o incluso los migrantes —y lamentablemente no hay tantos estudios de migrantes—, han encontrado efectos muy diversos, dependiendo de Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[ENTREVISTA]

las circunstancias, y eso significa que se pueden hacer cosas para que el efecto de la urbanización no sea negativo sino positivo. ¿Cómo ves la situación de salud urbana en América Latina? ¿Hacia dónde nos estamos moviendo? ¿Cuáles son los retos en términos de mejorar la salud? En América Latina más del 80 % de la población vive en ciudades. Siempre se piensa en las grandes: México, Buenos Aires, San Pablo, Santiago, etcétera, pero en realidad hay un montón de ciudades más pequeñas, las llaman ciudades emergentes. Entonces creo que hay una gran oportunidad de averiguar qué es lo que podemos hacer. ¿Hay diferencias en salud entre las ciudades de Latinoamérica? ¿Qué diferencias hay? Si las hay, ¿qué factores explican esas diferencias? O ¿hay diferencias en inequidades en salud entre las ciudades latinoamericanas? Latinoamérica es una zona de gran desigualdad social, eso se manifiesta en las ciudades, donde hay grandes inequidades en salud: por clase social, por nivel educativo, por raza, por etnia, etcétera. ¿Hay ciudades en las que esas diferencias son menores que en otras? No lo sabemos. Y si es así, ¿qué factores lo explican? Eso nos puede dar idea de qué políticas se pueden implementar para mejorar la salud y las inequidades. La región latinoamericana ha sido muy innovadora en muchos aspectos, como en las ciclovías, que nacieron en Bogotá y que se han extendido por todo el mundo. Han existido iniciativas en algunas ciudades latinoamericanas que son muy interesantes para evaluar el impacto que realmente tienen sobre la salud. El transporte activo, así como el mejoramiento de barrios son algunos ejemplos. En Chile se ha implementado “Quiero mi barrio” y, en Brasil, “Villa viva”, que buscan mejorar las condiciones físicas y sociales de barrios pobres de las grandes ciudades latinoamericanas. También hay otras políticas de promoción de los hábitos saludables. México ha sido un pionero en el tema de los impuestos a las bebidas azucaradas, por ejemplo. Entonces, la región, en algunos aspectos, ha sido muy innovadora y eso crea muchas oportunidades, pero al mismo tiempo tenemos que evaluar el impacto real que tienen esas políticas en la salud y sobre eso todavía tenemos muy pocos datos.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

¿Cuáles serían los retos y los desafíos de la formación de salubristas para que sean capaces de participar e involucrarse en todas estas dinámicas que implican la salud urbana? Por un lado, me parece que la gente que formamos en salud pública debe tener un conocimiento muy sólido de la cuestión técnica, sabemos qué son los determinantes de la salud, sabemos escribir las diferencias en salud, analizar datos e interpretarlos, y sabemos evaluar políticas de manera rigurosa. Toda la cuestión técnica es muy importante, pero al mismo tiempo deben tener una formación interdisciplinaria, en el sentido de poder incorporar distintas disciplinas en su trabajo, poder trabajar en equipos interdisciplinarios y reconocer el valor que tienen las distintas personas que componen el equipo: planificadores urbanos, ingenieros, sociólogos, antropólogos, gente que hace temas de política, como hacen ustedes aquí en la Escuela [de Gobierno]. El tercer elemento tiene que ver con la cuestión de balancear la académia con la práctica, que a veces es difícil. Es decir, entrenar gente que tenga una sólida formación técnica, que sea interdisciplinaria y que esté cómoda en la cuestión práctica. Eso es complejo. ¿Cómo la gente puede mejorar su salud cuando vive en grandes urbes como Bogotá, donde hay problemas de movilidad y de contaminación? A nivel individual hace mucho tiempo sabemos que se pueden hacer cosas para ser más saludables: tener una dieta más sana, una vida más activa y estar insertados socialmente. Aunque en muchos contextos es complicado que la gente, por su propia voluntad, pueda cambiar esos hábitos. Pueden dejar de fumar, etcétera, pero a veces el ambiente de la ciudad es muy difícil: una ciudad que no tiene transporte público, por ejemplo; o un barrio en el que no hay acceso a cierto tipo de alimentos; o si están en un ambiente que está continuamente bombardeado por publicidad de comidas rápidas o de tabaco, eso hace que sea difícil cambiar sus hábitos, por más voluntad que tenga. Entonces, ¿qué puede hacer la gente? Además de trabajar sus propios hábitos, creo que lo importante es reconocer estos otros factores que influyen y trabajar para poder gestionar y pedir otro tipo de intervenciones. Por ejemplo, que se diseñe una ciudad en la que no se priorice el transporte automotor, y en la que haya limitaciones o regulaciones a la publicidad.

[EXPERTOS]

¿Crees que la gente es consciente de que hay problemas desde la perspectiva de la salud urbana? Creo que la conciencia que tiene la gente probablemente sea bastante variable. Me parece que cuando uno habla con la gente y explora un poco cómo vive, se da cuenta de que comprende la idea de que la salud está afectada por un montón de factores que están fuera del control de los individuos; lo que pasa es que, al mismo tiempo, hay toda una tradición y una cultura en los medios de comunicación de pensar en la salud como una cuestión puramente biomédica, que la salud tiene que ver con los genes, o tiene que ver con los medicamentos, no tanto con estos otros factores. Hay un contraste entre lo que sabe la gente a través de su vivencia y el mensaje que recibe continuamente, y eso también puede hacer que si uno le pregunta, responda más en función del bombardeo que tiene, de los mensajes que recibe, y no haga una reflexión sobre su propia vivencia, de donde saldrían a relucir todos estos factores. Ana, ¿nos puedes contar un poco de qué se trata el proyecto que estás liderando y cuál es la importancia tiene mover esta agenda de salud urbana en América Latina y en el mundo? Es un proyecto financiado por la fundación británica The Wellcome Trust, que tiene una nueva iniciativa: “Our Planet, Our Health” (Nuestro Planeta, Nuestra Salud). Esta fundación financia cuatro grandes proyectos de investigación, y no solamente de investigación, sino también de diseminación a los políticos y a los tomadores de decisiones en temas de salud urbana y en sistemas alimentarios. Nuestra propuesta es una de las dos que se financiaron en el área de salud urbana y la verdad es que es una propuesta única, porque es un equipo latinoamericano que involucra diez países, un equipo interdisciplinario muy grande. La propuesta tiene cuatro grandes objetivos: el primero, recopilar datos sobre salud y condiciones sociales, ambientales y físicas de las ciudades latinoamericanas, y estudiar la relación entre características de las ciudades o de los barrios al interior de las ciudades y los niveles de salud, para poder aprender qué factores se asocian a mejores niveles de salud y a menores desigualdades en salud. El segundo objetivo tiene que ver con evaluación de políticas de transporte, políticas de mejoramiento urbano, etcétera, para poder entender qué impacto tienen sobre la salud. Un tercer objetivo tiene que ver con promover un pensamiento de sistemas, en el sentido de entender que la interrelación de estos factores es compleja y que a veces hay que comprender un poco el sistema para poder predecir qué impacto puede tener una intervención. En ese sentido, hay ejemplos en los que, al promover el transporte activo, si no se disminuyen los niveles de contaminación ambiental, puede ser peor. Entonces hay que considerar el sistema en su totalidad. Y el cuarto objetivo tiene que ver con diseminación a otros académicos y también al mundo de los tomadores de decisiones, a la sociedad civil, etcétera, para promover una nueva manera de pensar la salud en las ciudades y lo que podemos hacer en Latinoamérica, pero también en el mundo, para mejorar la salud en las ciudades. Y esperamos que a partir de la experiencia de Latinoamérica se puedan sacar conclusiones que sean relevantes para otras ciudades del resto del planeta.

Nuestro trabajo trata de resolver problemas de salud pública del mundo real, y necesitamos los conocimientos, la pasión y las ideas de quienes están más afectados

Amy Schulz

Profesora asociada de la Facultad de Comportamiento en Salud y Educación en Salud, Universidad de Michigan

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[VOZ JOVEN]

CONSTRUIR PAZ

a través del yoga:

UNA FORMA DE REDUCIR VIOLENCIA Por: Laura Liévano Karim*

l conflicto armado en Colombia ha perdurado por más de 5 décadas y aproximadamente el 10 % de la población del país ha sido víctima de desplazamiento forzado debido a la violencia (Sánchez, Díaz y Formisano, 2003; Shultz et al., 2014). Millones de colombianos han enfrentado violaciones severas a sus derechos humanos y un gran número de víctimas del conflicto sufren trastornos psicológicos y enfermedades de salud mental, como estrés postraumático, depresión o ansiedad generalizada (Richards et al., 2011; Shultz et al., 2014; Stammel et al., 2012). En el país se han establecido mecanismos de reparación para indemnizar a las víctimas, los cuales incluyen la entrega de vivienda gratis a desplazados de la violencia en condominios de viviendas de interés social (VIS) como Ciudad Equidad, en Santa Marta (Stammel et al., 2012). Ciudad Equidad está compuesta por manzanas, las cuales en promedio tienen 330 casas, cada una de aproximadamente 45 m2 distribuidos en dos pisos. Adicionalmente, cada una de las manzanas tiene una maloca donde se llevan a cabo actividades en comunidad, un parque infantil y un parqueadero comunal. Debido a los diferentes contextos y las situaciones de violencia por las que han pasado los residentes, adicionales al estrés de vivir en una situación económicamente precaria, la convivencia entre vecinos

no siempre es pacífica y amigable. Lamentablemente, tiende a ser todo lo contario: la vida en comunidad está marcada por altercados violentos y conflictos entre vecinos, amigos y familiares. Además, cabe resaltar que existe evidencia que demuestra que las personas que viven en barrios de bajos ingresos están expuestas a patrones de violencia crónica que afectan negativamente a niños y adultos, y donde los miembros de la comunidad reportan sentimientos de desesperanza y desesperación por el futuro (Lott, 2004). Adicionalmente, la mayoría de residentes de Ciudad Equidad han sido desplazados de sus hogares debido al conflicto armado del país, por lo cual es probable que muchos hayan pasado por experiencias de vida dolorosas y vivan con las consecuencias psicológicas y físicas asociadas a dichas situaciones. Dadas las consecuencias emocionales, los hombres, mujeres, adolescentes y niños que viven en condiciones de pobreza extrema y en ambientes violentos deberían poder acceder a programas costo-efectivos, no farmacológicos y eficaces que promuevan el bienestar general. Estos programas, además, deben buscar mejorar la

* Psicóloga de la Universidad de Carleton (Ottawa, Canadá), magíster en Políticas Públicas de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[VOZ JOVEN]

Los resultados del estudio demostraron que todos los participantes percibieron el yoga como una herramienta efectiva para mejorar el bienestar físico y emocional, y para disminuir la violencia en Ciudad Equidad. Durante los grupos focales que se llevaron a cabo posterior a la intervención, los participantes mencionaron los cambios percibidos en varios aspectos de sus vidas y, adicionalmente, mencionaron que les gustaría continuar asistiendo a las clases de yoga y que consideran que el programa sí puede y debe ser implementado como una alternativa efectiva para mejorar las relaciones entre vecinos y disminuir la violencia. Los datos obtenidos de los grupos focales fueron analizados usando el software NVIVO 11.0 y se presentaron por medio de nubes de palabras —como las que se encuentran a continuación— que demuestran que los participantes efectivamente consideran que practicar yoga les ha ayudado a cambiar, pues se ven involucrados en menos peleas con sus familiares, amigos y vecinos. La interpretación de las nubes de palabras consiste en identificar cambios en el hilo conductor

problemas

botellas

siempre tirar

agua

quebrada dañar empujó

agredió

agresiones

adolescetes

hizo

adolescentes

tengo vamos parque invitarlos consejo canalizar

brava blancas ayuda

vigilantes

disminuido

relajada papás aula guerra

machete

paz

tenido sacaron tengan

ayudado mejor

armas gracias desapareció piedras tener persona

aguantarme aconsejado ayudar aplicaban

bastantes

pelea

hijos padres cambio agresivas bajaron

acuerda

buena

peleas

bienestar

botella

ayudan

explotaba conflicto niños

riñas vecinos vigilante

aprendido

imagino mujeres voy

carácter

yoga

despelote simplemente

bastante

relaciones rabia tranquilo abre

mamás

sus peleaban

bajó actuar

dialoga

maloca

común

agua

marido fuego alegan

personas

pelear muchachos parqueadero ayudaría jóvenes salgo aplica

casa

armas

ante

muchachitos

arma

agreden

años

niños

pelean

arroz

pelea

niño armó

gente

conflictos

cuchillo

botella

discutidotiraron

tiene

visto

sacarlos

chicos todo

pandilla peleas señora

vecina

groserías gases calle

riña

acá

todos

peleando

balón

tiran

vigilantes

vigilante

respeto conflictos

Los grupos focales son conversaciones guiadas por el investigador donde, en este caso en particular, se les preguntó a los participantes con respecto a altercados violentos en el condominio y la convivencia con vecinos, amigos y familiares. El componente de cartografía social implica que durante los grupos focales previos a la intervención —las clases de yoga— los participantes ubicaban en un mapa (dibujado por ellos) las zonas dentro del condominio que ellos consideraban más violentas, así como las zonas donde se sentían inseguros, y también aquellas donde se sentían seguros. Posterior a la intervención, los mismos mapas creados para la cartografía social se analizaban con los participantes, quienes indicaban si ellos consideraban que la intervención había impactado de forma positiva su estilo de vida y, por ende, se podrían “tachar” lugares que antes de la intervención eran considerados como inseguros o violentos.

Figura 1(a) y 1 (b). Nubes de palabras para la variable “peleas y conflictos” para los grupos previos y posteriores a la intervención de yoga, respectivamente.

insulta

La intervención implementada consistía en clases de yoga de 90 minutos, dos veces por semana, durante tres meses. Las clases eran impartidas por un instructor con amplia experiencia trabajando con poblaciones vulnerables, quien se enfocaba en enseñar posturas de yoga, técnicas de respiración y ejercicios de relajación física y emocional, todo con el objetivo de disminuir la agresividad, la impulsividad, la ira, la rabia, la desolación, la tristeza, la ansiedad y el estrés percibido de los participantes. Por otro lado, se efectuó un estudio que buscaba analizar los impactos percibidos por los participantes de la intervención; para ello se llevaron a cabo grupos focales con componentes de cartografía social antes y después de las clases, lo cual posibilitó a los investigadores crear una línea base con características espaciales específicas para analizar las respuestas de los participantes.

de la conversación. Por ejemplo, con respecto a la variable “peleas y conflictos”, podemos identificar que antes de la intervención de yoga la conversación giraba en torno a palabras tales como: botellas, cuchillo, peleas, armas, entre otras; después de la intervención, en cambio, las palabras más usadas con respecto a la variable “peleas y conflictos” fueron: yoga, vecinos, disminuido, cambio y ayudado.

tranquilas algunas algunos asistieran salió definitivamente acaso peleando ayer tranquilidad mujer pandillas mejorado

convivencia y reducir los altercados violentos entre vecinos, amigos y familiares. Hay evidencia que muestra que la práctica del yoga disminuye el estrés, la ira, la depresión y la ansiedad, y también promueve la regulación emocional y, por ende, la sana resolución de conflictos (Pascoe y Bauer, 2015; Sharma y Haider, 2013; Khalsa et al., 2012; Oken et al., 2006). Por ello, la Constructora Bolívar trabajó con la Fundación Dunna e implementaron una intervención de yoga en Ciudad Equidad durante el segundo semestre del 2015. Dicha iniciativa se presentó como un medio para intervenir de manera positiva las consecuencias del conflicto armado relacionadas con la salud mental y así lograr una disminución de violencia dentro del condominio.

Con respecto a peleas con armas, hubo una disminución significativa en la frecuencia con la que los participantes mencionaron su uso posterior a la intervención. Antes de esta, se mencionó el uso de: botellas, cuchillos, gases, vidrios, puñales, machetes y pistolas; mientras que después de la intervención solo se mencionaron machetes y botellas. La cita a continuación representa uno de los cambios identificados con respecto a esta variable: “Yo digo que ha disminuido el uso de palos y picos de botellas en peleas, porque ya casi no se ven esas riñas como al principio que nos entregaron las casas. Eso era despelote tras despelote, pero ahora ya ha disminuido bastante”. En términos de peleas violentas entre vecinos, antes de la intervención de yoga era común ver a mujeres peleando debido a inconvenientes de sus hijos. El dibujo, a continuación, obtenido de una de las cartografías sociales efectuadas antes de la intervención, representa este tipo de conflicto concebido como común entre las mujeres residentes de Ciudad Equidad. Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[VOZ JOVEN]

Figura 2. Selección de un mapa de cartografía social creado durante los grupos focales antes de la intervención.

Figura 3. Selección de un mapa de cartografía social creado durante los grupos focales antes de la intervención.

Las citas a continuación también contextualizan las peleas comunes entre vecinas y ejemplifican cómo se considera que el yoga les ha ayudado a los participantes a involucrarse menos en conflictos:

Contrastando la imagen expuesta anteriormente durante los grupos focales posteriores a la intervención, la mayoría de participantes mencionaron que practicar yoga les ha ayudado a manejar los conflictos con sus parejas e hijos. Mencionaron ser capaces de manejar la rabia y la ira, y de ser más pacientes y respetuosos con sus propios hijos, tal y como se puede identificar en las citas a continuación:

“…y ya no, o sea, no se ven esas riñas, esas peleas entre vecinos, ya [se] ha calmado todo eso, y el yoga nos ha ayudado bastante a todas”. “… por decir, en mi casa yo era una [persona] que con cualquier cosita explotaba y desde que estoy haciendo el yoga me he aprendido a controlar, todos esos, todas esas cuestiones que tenía de mal carácter”. Otro tema que fue discutido en los grupos focales fue la violencia doméstica. Los resultados indicaron que el abuso y castigo físico a los niños y niñas era una práctica común dentro de la comunidad. Se consideraba habitual que las madres reaccionaran de manera violenta en contra de sus hijos y de sus parejas debido a los altos niveles de estrés. En el estudio se identificó una reducción en este tipo de violencia durante los grupos focales que se llevaron a cabo posteriores a la intervención, donde el centro de la conversación pasó de ser la violencia y el maltrato a familiares a la nuevas formas de conversación y resolución de conflictos entre familiares. La imagen a continuación, extraída de un mapa de cartografía social creado previo a la intervención, demuestra violencia domestica representada por medio de un hombre que está ahorcando a una mujer mientras simultáneamente le pregunta: “¿Por qué no me haces caso?”.

“Yo tenía esa forma de maltratar a mis hijos gritando, todo era gritando, y cada vez que yo les iba a hablar, ellos enseguida se exaltaban. Pero ya no, ya he cogido más tranquilidad”. “En mi casa yo también he cambiado bastante, porque yo era muy impulsiva, yo cogía rabia con nada, no sabía aguantarme y gracias al yoga he sabido cómo canalizar esa rabia, he sabido cómo controlarme y respirar profundo antes de las rabias y los malos ratos que pasa uno con los hijos a veces. No todo es rejo y eso, entonces sí [el yoga] me ha servido bastante en ese sentido”. En conclusión, el estudio demostró que en términos de reducción de ira y rabia, y de involucramiento en conflictos y peleas, los participantes percibieron que la intervención de yoga fue una herramienta efectiva para disminuir las situaciones de violencia en sus vidas, a nivel individual y de comunidad también. Es importante tener en cuenta todos los cambios percibidos por los participantes de la intervención para el diseño e implementación de futuros programas que busquen disminuir la violencia en comunidad y, a la vez, promover el bienestar emocional de personas víctimas del conflicto armado en el país.

Referencias Khalsa, S. B., Hickey-Shultz, L., Cohen, D. I., Steiner, N. y Cope, S. (2012). Evaluation of the mental health benefits of yoga in a secondary school: A preliminary randomized controlled trial. Journal of Behavioral Health Services and Research, 39(1) 80-90. Lott, B. (2004). Violence in low-income neighborhoods in the United States. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 8(4), 1-15. doi: 10.1300/J146v08n04_01. Oken, B. S., Zajdel, D., Kishiyama, S., Flegal, K., Dehen, C., et al. (2006). Randomized, controlled, six-month trial of yoga in healthy seniors: effects on cognition and quality of life. Alternative Therapies in Health and Medicine, 12(1), 40-47. Pascoe, M. C. y Bauer, I. E. (2015). A systematic review of randomized control trial on the effects of yoga on stress measures and mood. Journal of Psychiatric Research, 68, 270-282. Richards, A., Ospina-Duque, J., Barrera-Valencia, M., Escobar-Rincón, J., Ardila-Gutiérrez, M., Metzler, T. y Marmar, C. (2011). Posttraumatic stress disorder, anxiety and depression symptoms, and psychosocial treatment needs in Colombians internally displaced by armed conflict: A mixed-method evaluation. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice and Policy, 2, doi: 10.1037/a0022257

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Sánchez, F., Díaz, A. M. y Formisano, M. (2003). Conflicto, violencia y actividad criminal en Colombia: Un análisis espacial (Documento CEDE). Bogotá: Universidad de los Andes. Sharma, M. y Haider, T. (2013). Yoga as an alternative and complementary therapy for patients suffering from anxiety: A systematic review. Journal or Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine, 18(1), 15-22. Shultz, J. M., Garfin, D. R., Espinel, Z., Araya, R., Oquendo, M. A., Wainberg, M. L., Chaskel, R., ... Neria, Y. (2014). Internally displaces “victims of armed conflict” in Colombia: The trajectory and trauma signature of forced migration. Current Psychiatry Reports, 16(10), 476-491. Stammel, N., Heeke, C., Díaz-Gómez, M. T., Ziegler, M. y Knaevelsrud, C. (2012). What the victims tell: Attitudes and experiences of internally displaced persons within the context of the armed conflict and the reparation process in Colombia. Berlín: Berlin Center for Torture Victims.

[COLUMNA]

FORO DE LA SALUD

y la sostenibilidad financiera Por: Roberto Junguito *

mediados de junio se celebró en el Centro de Convenciones de Cartagena de Indias el Foro de la Salud, convocado por la Cámara Farmacéutica de la ANDI. Esta fue una excelente ocasión para escuchar los avances de los indicadores de la salud en Colombia; confirmar que se ha logrado una plena cobertura de los servicios de salud para todos los colombianos; y analizar el desarrollo del marco regulatorio con la puesta en marcha de la Ley 1751 Estatutaria de la Salud, y, sobre todo, los temas relacionados con la sostenibilidad financiera del sector de la salud en el país, tema sobre el cual se da especial énfasis en este artículo.

usos del SGSSS aparecen relativamente equilibradas, este equilibrio se ha logrado en los últimos años mediante los aportes adicionales que ha tenido que hacer el presupuesto nacional al sector. En 2016, esos aportes sumaron 2,2 billones de pesos. Además, casi todos coinciden que dicha brecha financiera tenderá a incrementarse en los años venideros.

En cuanto a los aspectos generales de la regulación de la salud en Colombia, cabe recordar que la Constitución de 1991 estableció el derecho a la salud, con lo cual obliga al Gobierno a garantizar la prestación del servicio a toda la población, y que para poner en marcha este mandato constitucional, la reforma a la salud implementada mediante la Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) como un esquema fundamentado en el aseguramiento, la competencia en la administración del seguro y la prestación de los servicios, y acompañado de un componente de solidaridad para financiar la prestación de los servicios a los más vulnerables. El SGSSS opera a través de dos regímenes: el régimen contributivo (RC) para los trabajadores del sector formal y el régimen subsidiado (RS) para la población pobre y los trabajadores del sector informal.

Gráfico 1. Fuentes y usos de SGSSS - 2016

En términos de la financiación de la salud, el RC obtiene recursos con las cotizaciones y, desde su inició, se determinó que debía ser autosostenible, aunque en la realidad, como se discute más adelante, no lo es. La cotización asciende al 12,5 % del ingreso base de cotización del empleado. Hasta el año 2012, 4 puntos de los 12,5 eran aportados por el empleado y los 8,5 restantes, por el empleador. Posteriormente, con la reforma tributaria del 2016 (Ley 1819), por medio de la cual se unificó el impuesto de renta sobre las personas jurídicas, los 8,5 puntos de los 12,5 de la cotización pasan a ser cubiertos por un porcentaje del impuesto de renta unificado. Por su parte, el RS tiene varias fuentes de financiación: i) los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) transferidos del Gobierno Nacional a los gobiernos subnacionales para la prestación de los servicios de salud y distribuidos mediante un esquema de capitación; ii) los recursos de las entidades territoriales provenientes de los impuestos a cigarrillos y tabaco, licores y cervezas, y juegos de suerte y azar, llamados rentas cedidas; iii) el 1,5 % de las contribuciones del RC; iv) aportes del Gobierno Nacional; y v) recursos de las cajas de compensación. Como lo sostienen la Comisión de Gasto Público y los analistas en el Foro de Salud, la sostenibilidad del sistema es, quizás, la mayor preocupación en relación con el sector de la salud. Mientras el gasto público en salud ha crecido ininterrumpidamente como porcentaje del PIB en los últimos años, las fuentes de financiamiento del sistema han dejado de ser suficientes, de manera que se han tenido que hacer aportes adicionales del presupuesto. A pesar de que las fuentes y los

El cuadro adjunto, presentado por el ministro de Salud a la Comisión de Gasto Público, describe en detalle las fuentes y usos de recursos del sistema de salud en Colombia en el año 2016:

(Millones de pesos) USOS del SGSSS Cotizaciones SGP (rentas cedidas) Impuesto CREE Rentas cedidas Subcuenta ECAT (SOAT) Recursos Ley 1393 de 2010 Otros ingresos (incluye financiero) Esfuerzo propio Excedentes financieros Fosyga Cajas de compensación Subcuenta de garantías para la salud Regalías Aportes Nación (subcuenta Solidaridad) Total fuentes

16.952.067 7.630.201 7.029.030 1.759.353 1.353.000 908.920 891.517 886.672 687.949 399.258 302.517 112.931

Régimen contributivo (incluye prestaciones) Régimen subsidiado Recobros medicamentos no POS contributivo Salud pública y promoción y prevención Gastos de funcionamiento (rentas cedidas) Prestación servicios población pobre no cubierta Subcuenta de garantía Cobertura ECAT Otros usos

18.480.184 16.736.998 2.846.968 1.310.421 964.660 880.609 302.516 253.000 50.864

2.212.804 41.126.219

Total usos

41.826.220

Fuente: presentación del ministro Alejandro Gaviria a la Comisión de Gasto Público, 2017.

¿Qué se puede afirmar sobre las perspectivas de los desequilibrios financieros del sector de la salud en Colombia? Todos los participantes en el Foro de la Salud en Cartagena argumentaron que, si bien se han hecho algunos avances, el desbalance financiero tenderá a incrementarse por múltiples factores, entre los cuales sobresalen el envejecimiento de la población colombiana; los costos crecientes de los medicamentos originados en el cambio tecnológico; las decisiones de igualar el POS para los sistemas contributivo y subsidiado; y la mayor demanda de servicios, dado el derecho a los servicios de salud garantizados por vía de la Constitución, las sentencias judiciales, las tutelas y, en general, por las implicaciones mismas de la Ley Estatutaria. En términos de las posibles soluciones para enfrentar los desequilibrios financieros futuros se hicieron diversos tipos de sugerencias por parte de los conferencistas asistentes al Foro. Se habló de la necesidad de hacer más eficiente y menos costosa la prestación de los servicios; de recurrir a mayores gastos de bolsillo por parte de los usuarios para racionalizar la demanda de servicios; de controlar la evasión de contribuciones de los beneficiarios que no son de bajos ingresos registrados en el Sisbén y quienes se benefician fraudulentamente del sistema subsidiado; de controlar los precios de los medicamentos para hacerlos competitivos con los internacionales mediante la política farmacéutica; de fortalecer los recursos a la salud provenientes de las transferencias del SGP y de los impuestos al tabaco, licores y cerveza destinados a la salud; y aun de elevar las contribuciones a la salud.

* Ministro de Agricultura (1982-1983). Ministro de Hacienda (1984-1985 y 2002-2003). Miembro de la Junta Directiva del Banco de la República (1991-1999). Presidente de Fasecolda (2005-2013). Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[FOTORREPORTAJE]

PENSIÓN:

“para lo que alcance” Por: Claudia Margarita Arteaga Cuartas Fotos: Alejandro Gómez Niño Dirección de Posicionamiento de la Universidad de los Andes

n la casa de la familia Palacios Campo, en Barrancabermeja, viven 38 personas, entre ellas dos adultos mayores que sostienen el hogar. La fuente del ingreso de los abuelos es el subsidio que recibe cada uno de ellos por COP$150.000, cada dos meses. El dinero debe alcanzar para comprar mercado, pagar servicios públicos, cumplir con las deudas y adquirir otro tipo de bienes y servicios como medicinas y ropa. Hace casi dos años que Gladys Campo y Luis Eduardo Palacios son beneficiarios de Colombia Mayor, un programa de solidaridad para los adultos mayores, pues no cuentan con una pensión y viven en la pobreza. A esto se suma su condición de desplazados por la violencia. “Lo que nos dan lo reunimos para que alcance. Compramos arroz, azúcar, salchichón, un cartón de huevos, la garrafa de aceite. El resto de los dos meses, mientras llega la ayuda, nos toca defendernos con lo que haya. Aquí todos están desempleados y hay muchas bocas. Casi siempre la comida es una sola al día. Los servicios como el agua y el gas siempre están cortados, y la luz la compramos en prepago: cinco mil pesos cada que hay cómo”, cuenta Gladys.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[FOTORREPORTAJE]

Tribuna

Revista de Asuntos PÃºblicos

[FOTORREPORTAJE]

3 24

Tribuna

Revista de Asuntos PÃºblicos

[FOTORREPORTAJE]

Gladys y Luis Eduardo se casaron en 1968, tuvieron nueve hijos y han sido desplazados dos veces: la primera, luego de su matrimonio, cuando a causa de la pobreza extrema en el Cauca viajaron al Magdalena Medio santandereano, donde armaron un pequeño rancho en lotes baldíos. La segunda, a finales de los años ochenta, cuando la violencia paramilitar los expulsó a Barrancabermeja.

Con las labores del campo levantaron un hogar que rápidamente creció. Hoy son más de 30 nietos y bisnietos. Llegaron a Barrancabermeja a ocupar otro lote baldío en el barrio Primero de Mayo donde, desde hace más de tres décadas, los conocen como ‘Los güíos’. Allí formalizaron la tenencia de la casa y son propietarios.

Lejos del campo, la familia debió sobrevivir en la ciudad. Buscaron una carreta para llevar frutas y verduras por las calles. Con el tiempo, lograron cambiar la carreta por una camioneta que prestó sus servicios hasta el día de un accidente. La familia dejó la venta ambulante y la opción fue laborar “en lo que resultara”.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[FOTORREPORTAJE]

El SisbĂŠn cubre a toda la familia para temas relacionados con salud. Los medicamentos formulados se reciben cada dos o tres meses, cuando el sistema de salud tiene existencias para su entrega.

Cuando no hay, nos toca esperar hasta tres y cuatro meses

Tribuna

Revista de Asuntos PĂşblicos

[FOTORREPORTAJE]

Hace tres años Luis Eduardo tenía una vieja moto que le servía para llegar a su lugar de trabajo como celador. Hace dos, tuvo un accidente y los médicos le recomendaron evitar sus desplazamientos en motocicleta. Desde entonces está desempleado.

La familia Palacios Campo hace parte de la Encuesta Longitudinal Colombiana (Elca) de la Universidad de los Andes, que sigue a 8818 hogares para analizar sus condiciones socioeconómicas.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[COLUMNA]

LA DISCIPLINA A LOS NIÑOS Y

el reto de superar la violencia

EN COLOMBIA

olpear a los niños es de lo más común en Colombia. De acuerdo con la World Values Survey, 62 % de colombianos cree que es justificable, en algún grado, que los padres golpeen a sus hijos. El artículo 262 del Código Civil también es permisible frente a este tema, al establecer que los padres o cuidadores tienen la facultad de corregirlos y sancionarlos “moderadamente”. Según el ICBF, para muchos esto se traduce en disciplinar a sus hijos golpeándolos con correas, pantuflas, palos y cables de electrodomésticos, entre otros. Las Encuestas de Demografía y Salud (ENDS) permiten obtener los métodos de disciplina utilizados en los hogares colombianos para corregir a los niños menores de cinco años. De acuerdo con la ENDS del 2015, 26 % de las madres disciplinan a sus hijos mediante palmadas y 34 % prefiere hacerlo golpeándolos con objetos. A diferencia de Brasil y Argentina, que optaron por prohibir el castigo físico como método de disciplina (Cuddy y Reeves, 2014; Unicef, 2014), en Colombia hay gran aceptación social frente a estos métodos y la línea entre lo “moderado” y el abuso físico no resulta nada clara. Si bien la disciplina física es una estrategia para cambiar conductas en el corto plazo, resulta costosa en el largo plazo a nivel individual y social. Metaanálisis de más de 30 años de investigación revelan que la disciplina física en la infancia se asocia con resultados adversos a través de la vida: menor desarrollo físico, cognitivo y socioemocional; mayor riesgo de sufrir de enfermedades mentales; abuso de sustancias; incurrir en comportamientos delictivos o riesgosos; y mayor probabilidad de utilizar métodos de disciplina violentos con la siguiente generación (Fergusson, 2013; Gershoff, 2002; Gershoff y Grogan-Kaylor, 2016). Estudios internacionales muestran que en los hogares en situación de pobreza es más común el uso de disciplina física (Chen y Lee, 2017; Coulton et al., 2007; Ryan et al., 2016). Esto resulta preocupante, pues los niños más vulnerables y expuestos a riesgos contextuales son quienes más se enfrentan a violencia al interior de sus hogares, lo cual compromete su desarrollo y posibilidades de largo plazo, y perpetúa una cultura de violencia. Buscando entender esta situación para el caso de Colombia, recientemente adelanté un estudio (Cuartas, 2017) que buscaba establecer si la violencia cercana a los hogares podía afectar las prácticas utilizadas para disciplinar a niños menores de cinco años en Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla. Teóricamente, el vivir en un ambiente violento puede comprometer las prácticas de disciplina parental mediante dos mecanismos: por una parte, vivir en un ambiente * Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo, Universidad de los Andes. Contacto: ja.cuartas10@uniandes.edu.co

Referencias Chen, W.-Y. y Lee, Y. (2017). The impact of community violence, personal victimization, and paternal support on maternal harsh parenting. Journal of Community Psychology, 45(3), 380-395. Coulton, C. J., Crampton, D. S., Irwin, M., Spilsbury, J. C. y Korbin, J. E. (2007). How neighborhoods influence child maltreatment: a review of the literature and alternative pathways. Child Abuse & Neglect, 31(11), 1117-1142. Cuartas, J. (2017). Neighborhood crime undermines parenting: Violence in the vicinity of households as a predictor of aggressive discipline. Documento de Trabajo No. 49 de la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo, Universidad de los Andes.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Por: Jorge Cuartas* colmado de crimen puede cambiar normas sociales y generar una mayor permisividad frente al uso de la violencia (Sampson, Morenoff y Gannon-Rowley, 2002); por otra parte, la exposición a ambientes violentos y estresantes produce respuestas fisiológicas y psicológicas que dirigen la atención de los individuos hacia la fuente de estrés, y desencadena respuestas comportamentales “automatizadas” para tener la capacidad de responder rápidamente ante potenciales amenazas (Davies et al., 2007). La evidencia muestra que a los padres con mayores niveles de estrés se les dificulta responder de forma positiva ante malos comportamientos de sus hijos y optan por respuestas más impulsivas (Lynch y Cicchetti, 2002). Utilizando información georreferenciada de la ubicación de hogares con niños menores de cinco años y la ocurrencia de crímenes a su alrededor, encuentro que existe una fuerte asociación entre la violencia en las cercanías de los hogares y la probabilidad de que los padres golpeen a sus hijos con objetos para castigarlos. Esta relación se mantiene al comparar familias con condiciones económicas y demográficas similares, padres con el mismo nivel educativo y barrios con niveles de pobreza y disponibilidad de recursos similares. Estos resultados sugieren que la violencia del barrio traspasa los muros de los hogares, generando comportamientos que perpetúan la violencia en el largo plazo y sitúan a un grupo importante de niños en situaciones de desventaja desde edades tempranas. Una pregunta que resta es: ¿por qué Colombia no ha prohibido por completo el uso de disciplina física y la sociedad sigue aceptando y justificando estas formas de violencia? Posiblemente parte de la respuesta sea una herencia de prejuicios que nos asustan y dificultan que como sociedad demos el salto hacia mejores alternativas. Casos similares ocurren en otros ámbitos: resulta casi imposible cambiar ideas como que Familias en Acción vuelve perezosa a la gente; o el hecho de que un niño crezca con una pareja del mismo sexo o en un hogar monoparental no le va arruinar la vida. A futuro, parte importante de conseguir la paz y la prosperidad en Colombia estará en quitarnos el miedo, dejar los caminos fáciles y demostrarles a los niños con palabras y acciones que la violencia no sirve para nada. Cuddy, E. y Reeves, R. V. (2014). Hitting kids: American parenting and physical punishment. Social Mobility Papers, Brookings. Davies, P. T., Sturge-Apple, M., Ciccheti, D. y Cummings, M. (2007). The role of child adrenocortical functioning in pathways between interparental conflict and child maladjustment. Developmental Psychology, 43(4), 918-930. Fergusson, D. (2013). Spanking, corporal punishment and negative long-term outcomes: A meta-analytic review of longitudinal studies. Clinical Psychology Review, 33(1), 196-208. Gershoff, E. (2002). Corporal punishment by parents and associated child behaviors and experiences: A metaanalytic and theoretical review. Psychological Bulletin, 128(4), 539-579. Gershoff, E. y Grogan-Kaylor, A. (2016). Spanking and child outcomes: old controversies and new metaanalyses. Journal of Family Psychology, 30(4), 453-469. Lynch, M. y Cicchetti, D. (2002). Links between community violence and the family system: evidence from children's feelings of relatedness and perceptions of parent behavior. Family Process, 41(3), 519-532. Ryan, R., Kalil, A., Ziol-Guest, K. y Padilla, C. (2016). Socioeconomic gaps in parent's discipline strategies from 1998 to 2011. Pediatrics, 138(6), e20160720. Sampson, R., Morenoff, J. y Gannon-Rowley, T. (2002). Assessing “neighborhood effects”: social processes and new directions in research. Annual Review of Sociology, 28(1), 443-478. Unicef (2014). Hidden in plain sight: a statistical analysis of violence against children. Nueva York: Unicef.

Gracias al programa Quiero Estudiar, la Universidad de los Andes impacta al país al apoyar a cientos de jóvenes con excelencia académica que no cuentan con recursos económicos suﬁcientes para solventar su educación superior.

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

[GUÍA DE LECTURA]

Por: Laura Cristina López Franco*

egún la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el concepto de los determinantes sociales de la salud abarca las circunstancias en que las personas se desarrollan, nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Se utiliza para explicar un gran número de desigualdades en salud, que en muchos casos son evitables para personas, regiones o países. Entre dichos determinantes se distinguen los denominados “determinantes intermedios”, que incluyen los recursos materiales que influyen en los procesos psicosociales, en el acceso y en el uso de los servicios de salud –además de ciertos factores conductuales–. Para determinar el origen de las desigualdades, están los determinantes estructurales, nombrados por la CDSS como “determinantes estructurales de las desigualdades en salud”, que incluyen los contextos políticos y socioeconómicos que delimitan la estructura social.

Según la CDSS, estos últimos han sido reconocidos como aspectos significativos para generar estratificación y división social, además de que pueden establecer las oportunidades de salud de los grupos sociales, con base en su ubicación dentro de jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos, así como influir en la aparición de la enfermedad y su distribución a través de los grupos de una comunidad. Mejorar las condiciones de salud de la población y reducir las desigualdades debe ser una prioridad de los gobiernos municipales, estatales y nacionales. Por ello es necesaria la creación de líneas estratégicas de acción para el diseño de políticas que intervengan sobre los determinantes sociales de la salud. * Estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Escuela de Gobierno y la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, miembro de la asociación Colombiana de Geriatría y Gerontología.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Desarrollo sociocognitivo de la primera infancia Región Sabana Centro y Boyacá, 2013-2014 Por: Adriana Pulido Álvarez 1 y 5, Juan José Giraldo Huertas 2 y 5, Catalina Gonzalez Uribe 1 y 5, Andrea Diaz Cely 3, Luz Helena Cano Díaz 1 y 5, Camilo Correal 4 y 5 Fundación Santa Fe de Bogotá, Eje de Salud Pública. 2Universidad de la Sabana, Facultad de Psicología. 3Universidad de los Andes, Maestría en Salud Pública. Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina, Centro de Estudios en Salud Comunitaria. 5Programa Inicio Parejo de la Vida: www.inicioparejodelavida.org

Salud y seguridad social

Desarrollo integral de la primera infancia Medio ambiente saludable y seguro

Educación

Responsabilidad de los padres

Juego

Adecuado nivel de vida

Nutrición

Asistencia y servicios de calidad

El desarrollo sociocognitivo son las habilidades sociales y cognitivas complejas que se pueden observar en la primera infancia mediante la interacción en la vida cotidiana en el hogar, incluyendo el juego y el establecimiento de reglas. Las interacciones diarias conducen a autocontrol, autonomía y autocuidado. Estas habilidades son determinantes para un posterior bienestar social, éxito escolar y laboral. La observación del desarrollo sociocognitivo complementa las mediciones de peso, talla, estado de salud y neurodesarrollo que se realizan en la búsqueda del “desarrollo integral” promulgado en la declaración universal de los derechos del niño.

Población Cundinamarca: n=578 / Total Dpto.:50.541 Población Boyacá: n=599/ Total Dpto: 41.435

Gráfico: Comité de los Derechos de los Niños de la ONU, 2005

En el marco del programa Inicio Parejo de la Vida (2013-2014) se realizó una encuesta sobre el cuidado y la salud a 1177 cuidadores y una observación del desarrollo sociocognitivo a 1171 niños y niñas menores de 6 años, en áreas urbanas de 11 municipios de Cundinamarca y 5 municipios de Boyacá.

Dos pruebas piloto: Zipacón y Facatativá. Operativo de campo firma encuestadora SEI noviembre del 2013 a febrero del 2014.

0 % y el 50 %

50 % y el 80 %

80 % y el 100 %

Con las observaciones y la información de los cuidadores se construyó el Índice de Desarrollo Sociocognitivo (IDSC), que es similar a una escala de desarrollo, se expresa como porcentaje (%), permite comparar y acumular las diferentes habilidades de los niños y niñas, incluso de diferentes edades. Cuando se observa el desarrollo con herramientas como el IDSC es un acuerdo general que ningún niño debe tener menos del 50 % de las habilidades para su edad, de lo contrario se debe hacer una evaluación profunda de su estado de desarrollo y de las posibles causas para esto. Entre el 50 % y el 80 % se considera una alerta que agentes sociales, de salud y bienestar deben estar atentos en monitorear y vigilar para que los niños tengan más oportunidades para mejorar su desarrollo. Estar por encima del 80 % de las habilidades sociales y cognitivas es una meta que con atención, cuidado y esfuerzo colectivo cualquier comunidad debería reportar. Por esta razón, cada punto que se gane o se pierda por causas relacionadas con sistemas de salud, educativos, comunitarios o familiares es de interés para la sociedad.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[INFOGRAFÍA] Disminuye si se reporta parto prolongado mayor a 12 horas (-4,24)

Aumenta si la madre tuvo 4 o más controles prenatales (7,54)

Disminuye si inicia alimentos sólidos antes de los seis mes (-10,48) y si después de los dos años el cuidador le da la comida al niño o niña (-5,18)

Disminuye si la madre consumió alcohol durante la gestación (-14,66 puntos)

Disminuye si el cuidador considera que el niño no tiene opinión propia ni puede tomar sus propias decisiones (-11,67)

Índice de Desarrollo Sociocognitivo Aumenta si el padre estaba empleado durante el embarazo (4,06)

Disminuye si el niño utiliza pocos números en sus actividades diarias (-5,87)

Aumenta si los niños asisten a un centro de educación inicial (aumenta 4,25 puntos / 7,43 si es privado)

Aumenta 4,29 puntos si practicó con sus padres alguna actividad deportiva en los últimos 7 días al aire libre

Aumenta cuando el nivel educativo del cuidador es mayor

Distribución de la variable dependiente (IDSC) .025

Densidad

.02

.015

.01

.005

0 0

100

IDSC (Índice de Desarrollo Sociocognitivo)

El 80 % de los niños y niñas participantes no alcanza más del 65 % de las habilidades y comportamientos que se esperan para su edad (Media: 49,6, DS: 18).

Se identifican factores demográficos, socioeconómicos, culturales y de atención en salud que inciden en el desarrollo sociocognitivo, que pueden ser modificados por los servicios educativos, sociales y de salud para favorecer el desarrollo integral de la primera infancia. Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[VOZ JOVEN]

HACIA EL ACCESO UNIVERSAL: edad y necesidad insatisfecha de anticoncepción Por: Sharon Sánchez*

n el marco del ejercicio de derechos sexuales y derechos reproductivos, el acceso universal a los servicios de planificación familiar es una preocupación nacional (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012). Si bien el uso de métodos anticonceptivos ha aumentado en el país, en algunas regiones la necesidad insatisfecha sigue siendo alta (Ojeda, Ordóñez y Ochoa, 2011). Esto puede llevar a embarazos no deseados y, con ello, a la posibilidad de enfrentarse a abortos inseguros que ponen en riesgo el bienestar físico y psicosocial de la mujer y su familia (Sedgh, Ashford y Hussain, 2016). Se estima que en Colombia casi 5 de cada 10 embarazos no son planeados (Ojeda et al., 2011) y, de ellos, el 29 % terminan en aborto inducido (Guttmacher Institute, 2013). La necesidad insatisfecha de anticoncepción está relacionada con las condiciones en que las mujeres nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen (Wulifan, Brenner, Jahn y DeAllegri, 2015), lo que facilita que se presenten desigualdades en el uso de anticonceptivos. La edad establece jerarquías y diferencias en el acceso a servicios de salud, dado que socialmente se les otorgan diferentes oportunidades y expectativas a las personas según el momento de vida en el que se encuentren (Marí-Klose, 2008). Con el objetivo de identificar la desigualdad por grupos de edad en la necesidad insatisfecha de anticoncepción de las mujeres colombianas, un estudio analizó la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2010. La investigación concluyó que las mujeres más jóvenes (13-19 años) tienen mayor probabilidad de tener necesidad insatisfecha de anticoncepción

Definiciones importantes: El acceso universal a servicios de planificación familiar implica que todas las personas accedan a métodos de anticoncepción confiables cuando desean regular su fecundidad. Este acceso debe ser equitativo (OMS, 2009), relevante y oportuno según las necesidades de atención de la población (Restrepo, Echeverri, Vásquez y Rodríguez, 2006). La necesidad insatisfecha de anticoncepción se refiere al porcentaje de mujeres que desean evitar aun embarazo, pero no usan métodos anticonceptivos (Bradley, Croft y Fishel, 2009).

que las de mayor edad (40-49 años), y que estas diferencias están relacionadas con las condiciones sociales de las mujeres.

¿En qué va la política? Las políticas llaman la atención sobre los adolescentes como población en riesgo, principalmente por los efectos del embarazo temprano. Sin duda, se han hecho importantes esfuerzos para reconocerlos como sujetos de derechos sexuales y derechos reproductivos.

* Psicóloga de la Universidad Nacional de Colombia, magíster en Salud Pública de la Escuela de Gobierno y la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Correo electrónico: sc.sanchez@uniandes.edu.co

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[VOZ JOVEN]

2000

Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)

2003

2006

Política nacional de salud sexual y reproductiva

Ley de infancia y adolescencia

2007

2008

Servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes; declaración ministerial Prevenir con educación

2013

Consenso de Montevideo

Proyecto nacional para la educación sexual y construcción de ciudadanía

2012

Plan decenal de salud pública; Plan nacional de sexualidad, derechos sexuales y derechos reproductivos; Conpes social 147

2015

Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

Fuente: elaboración de la autora.

Actualmente, el marco jurídico colombiano en el tema es amplio y cuenta con principios coherentes con los intereses internacionales, entre ellos: el trabajo articulado entre sectores e instituciones, el enfoque de derechos, la perspectiva de género y diferencial, el principio de universalidad en la prestación de servicios y el llamado a la promoción de la salud. Estos principios aportan con acierto en el cumplimiento de los objetivos que actualmente se plantean en los acuerdos internacionales y las políticas nacionales: los Objetivos de

Desarrollo Sostenible, el Consenso de Montevideo, el Plan Nacional de Salud Pública (Profamilia, Elementa, CEPEI e IPPF, 2016) y la Estrategia integral para la prevención del embarazo adolescente. A pesar de estos avances en materia de política, los indicadores de salud sexual y salud reproductiva de las mujeres revelan que hay desigualdad según posición socioeconómica, afiliación al sistema de salud y momento de la vida (Naciones Unidas, 2015). Las poblaciones con peores resultados en necesidad insatisfecha de anticoncepción coinciden con las más bajas condiciones sociales.

Las desigualdades por edad Los resultados de la investigación indican que la desigualdad en necesidad insatisfecha en anticoncepción disminuye a medida que la edad aumenta, y que las mujeres más jóvenes son las más afectadas. De esta manera, las adolescentes (1319 años) tienen 4,6 veces más chances de tener necesidad insatisfecha que las mujeres de mayor edad (40-49 años); además, entre las mujeres más jóvenes y las de mayor edad, la diferencia es de 15,1. Esto ratifica que la oferta no está respondiendo a las necesidades de las mujeres más jóvenes. Las diferencias identificadas por edad en salud reproductiva Gráfico 2. Porcentaje de necesidad insatisfecha de anticoncepción en mujeres sexualmente activas (13-49 años)

13-19 Edad (años)

Gráfico 1. Línea de tiempo de la política pública en Colombia sobre salud sexual y salud reproductiva en adolescentes

21,2 %

20-29

10,5 %

30-39

40-49

6,1 %

15,1 %

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010.

no están necesariamente explicadas por las características biológicas y comportamentales, sino que se deben a una exclusión social. Los roles sociales, la distribución de oportunidades y el acceso a recursos sociales se diferencian por la edad, ya que los jóvenes tienen peores condiciones económicas y sociales cuando se comparan con los adultos (Marí-Klose, 2008). Por esto, es necesario identificar e intervenir las barreras sociales, culturales y económicas para obtener y usar métodos de anticoncepción seguros y efectivos, y también hay que determinar cuáles de estas barreras son específicas para los adolescentes y establecer la forma de eliminarlas (Venkatraman, McCarraher, Phillips, Williamson y Hainsworth, 2014). Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[VOZ JOVEN]

El monitoreo del acceso universal Cuando se habla de acceso universal a métodos de planificación familiar desde un enfoque de derechos, lo que se espera es que las personas que necesiten regular su fecundidad usen métodos de planificación seguros y efectivos. Esta idea es distinta a la intención de que todas las personas usen métodos de planificación, porque habrá personas que deseen tener hijos como decisión libre e informada. A diferencia de la prevalencia de uso de anticonceptivos, la necesidad insatisfecha de anticoncepción tiene en cuenta las aspiraciones reproductivas de la mujer. De esta manera, la necesidad insatisfecha de anticoncepción es un indicador más apropiado para acercarse al acceso universal a servicios de planificación familiar. Para permitir la comparación entre países, el indicador mide a las mujeres legalmente casadas, o que viven con su pareja, entre los 15 y 49 años (Bradley et al., 2012); sin embargo, esta medida excluye a un grupo de mujeres y es insuficiente para monitorear la política pública nacional. Por lo tanto, es necesario complementar este indicador incluyendo a todas las mujeres sexualmente activas (González-Uribe, 2016). La investigación encontró que cuando este grupo de mujeres se incluye (13-49 años), la necesidad insatisfecha aumenta 0,8 puntos. Además, el 14,3 % de las mujeres (15-49 años) reportan que su primera relación sexual fue antes de los 15 años y el 35,6 % de las mujeres en edad fértil nunca han estado en unión (Flórez, 2016). Por esto, incluir a todas las mujeres sexualmente activas, independientemente de su estatus marital (Sedgh et al., 2016) y de su edad, se ajusta a los intereses de la política pública y a las necesidades de la población, lo que permitirá acercarse al acceso universal a servicios de planificación familiar (Restrepo et al., 2016).

Recomendaciones de

política pública • Incluir y trazar metas nacionales en la necesidad insatisfecha de anticoncepción para monitorear el acceso universal a anticoncepción.

• Trazar metas nacionales en acceso a anticonceptivos

que contemplen a las mujeres sexualmente activas, independientemente del estatus marital y de la edad.

• Priorizar las intervenciones que buscan disminuir las barreras de acceso estructurales, culturales e institucionales en adolescentes. Esto permitirá reducir la brecha de desigualdad en el acceso a anticoncepción.

• Generar espacios para discutir la educación para la

sexualidad a lo largo del curso de vida. Además, integrar esta intervención con la mejora en la oferta de servicios para que sea accesible, variada, permanente y ajustada a las necesidades de la población.

Referencias Bradley, S., Croft, T. y Fishel, J. (2009). Revising unmet need for family planning (DHS Analytical Studies No. 25). Calverton, Maryland: ICF International. Flórez, C. E. (2016). Nupcialidad y exposición al riesgo de embarazo. En Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015 (tomo II, pp. 85-128). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia. González-Uribe, C. (2016). Preferencias sobre fecundidad y demanda de métodos anticonceptivos en mujeres y hombres. En Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015 (tomo II, pp. 129-172). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social y Profamilia. Guttmacher Institute (2013). Hoja informativa: datos sobre el embarazo no deseado y el aborto inducido en Colombia. Nueva York: Guttmacher Institute. Marí-Klose, M. (2008). Informe de la inclusión social en España. Cataluña: Observatorio de la Inclusión Social. Ministerio de Salud y Protección Social (2012). Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social. doi:10.1177/1757975912453861. Naciones Unidas (2015). Objetivos de Desarrollo del Milenio: Informe de 2015. Nueva York: Naciones Unidas. doi:10.1108/17427370810932141. Ojeda, G., Ordóñez, M. y Ochoa, L. (2011). Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010 (ENDS). Bogotá: Profamilia y Ministerio de Salud y Protección Social.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Organización Mundial de la Salud (2009). Seguimiento a nivel nacional de los logros en el acceso universal a la salud reproductiva: consideraciones conceptuales y prácticas e indicadores relacionados. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Profamilia, Elementa, CEPEI e IPPF (2016). Uniendo esfuerzos, prioridades y actores: la alineación de la Agenda 2030, el Consenso de Montevideo y la normativa nacional en derechos sexuales y reproductivos en el desarrollo sostenible. El caso colombiano. Bogotá: Profamilia. Restrepo, J. H., Echeverri, E., Vásquez, J. y Rodríguez, S. (2006). El seguro subsidiado y el acceso a los servicios de salud: teoría, contexto colombiano y experiencia en Antioquia. Medellín: Centro de Investigaciones Económicas, Universidad de Antioquia. Sedgh, G., Ashford, L. S. y Hussain, R. (2016). Unmet need for contraception in developing countries: Examining women’s reasons for not using a method. Nueva York: Guttmacher Institute. Venkatraman, C. M., McCarraher, D. R., Phillips, S. J., Williamson, N. E. y Hainsworth, G. (2014). Contraception for adolescents in low and middle income countries: needs, barriers, and access. Reprod Health, 11(1), 1-15. doi:10.1186/17424755-11-1. Wulifan, J. K., Brenner, S., Jahn, A. y DeAllegri, M. A. (2015). Scoping review on determinants of unmet need for family planning among women of reproductive age in low and middle income countries. BMC Womens Health, 16(1), 1-15. doi:10.1186/s12905-015-0281-3.

[COLUMNA]

EL MODELO DE DETERMINANTES SOCIALES

de la OMS como orientador

DE LA SALUD PÚBLICA

Por: Luis Jorge Hernández*, Jovana Ocampo**, Diana Sofía Ríos***

n el modelo de determinantes sociales de la OMS se habla de los determinantes sociales y ambientales del proceso salud-enfermedad. No se trata de factores o variables, las cuales pueden ser sueltas, no relacionadas, sino de procesos que permiten identificar en forma jerarquizada un determinante estructural, dado por el contexto y la posición social de las personas, familias y comunidades, y un determinante intermedio, representado por las llamadas condiciones materiales en que trascurre la trayectoria de vida de las personas, familias y comunidades. A partir del modelo se formulan políticas públicas, las cuales “pueden entenderse como dispositivos para el control social generados en el contexto de la modernidad, que reflejan las interacciones de un sistema de actores y se expresan en sus reglas y modos de actuación, definiendo la forma de proceder frente a un asunto considerado de interés público; en el caso de la salud pública su asunto son los problemas que afectan la salud” (Denzin y Lincoln, 2011). Una forma operativa o metodológica de abordar problemas de salud y/o de calidad de vida obedece también a una intencionalidad epistemológica y a una postura ontológica (Ferrelli, 2015). En el año 2005, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, con el objetivo de influir, a través de políticas y programas, sobre aquellos determinantes que fomentan la equidad sanitaria, y de mitigar las desigualdades e injusticia social que de forma directa o indirecta tienen un impacto sobre la salud y calidad de vida de las personas (Organización Mundial de la Salud OMS/OPS, 2008).

El modelo de determinantes sociales de la OMS es explicativointerpretativo del proceso salud-enfermedad, esto quiere decir que no pretende solo buscar causalidad, sino visibilizar y explicar las inequidades en calidad de vida y salud, así como orientar las soluciones a estas, reconociendo jerarquías y responsabilidades diferenciales. El modelo OMS de determinantes sociales es el que orienta, en el Plan Decenal de Salud Pública, la afectación del determinante estructural. No solo del sector salud, sino de toda la sociedad y del Estado. El sistema de salud colombiano se constituye, en el modelo de determinantes sociales y ambientales de la OMS, como un “determinante intermedio”, es decir, está dado y explicado por un modelo de desarrollo económico, social y político. En este sentido, se debe desarrollar, desde el sector salud, una fuerte apuesta desde la interseccionalidad y la intersectorialidad4, dado que no es posible garantizar el derecho a la salud desde un solo sector. Actualmente, por medio de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), se pretenden afectar los determinantes sociales y ambientales de la salud. Desde la promoción, fomenta el mejoramiento y la optimización de los contextos en los que viven y se reproducen, biológica y socialmente las personas, las familias y la comunidad. El fomento de estos procesos se da mediante el reconocimiento de la necesidad de jerarquizar y explicitar las responsabilidades, a nivel territorial, para mejorar la calidad de vida y garantizar los servicios de salud. Esta jerarquización implica reconocer actores y responsables

Profesor asociado, Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Profesora asistente, Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. *** Enfermera salubrista, coinvestigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. 4 “La intersectorialidad ha sido considerada una nueva lógica de gestión, que transciende un único «sector» de la política social y estrategia política de articulación entre «sectores» sociales diversos y especializados. Además, si se relaciona con su condición de estrategia, se entiende también como: instrumento de optimización de saberes; competencias y relaciones sinérgicas, a favor de un objetivo común; y práctica social compartida, que requiere investigación, planificación y evaluación para la realización de acciones conjuntas” (Lisboa y Lolatto, 2013). *

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[COLUMNA] diferenciales, así como estructuras de poder y formas de gobernabilidad que pueden producir mayor segregación e inequidad tales como la corrupción y la presencia de grupos armados. Es así como en el marco del Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016), en Colombia se pasa de considerar un sistema general de seguridad social basado en solventar contingencias, es decir, reactivo, a hablar de un sistema de salud que aborda al sujeto como centro de atención integral, en un sentido más preventivo y anticipatorio; así como: “Compaginar el derecho fundamental de la salud y reorientar las prioridades en salud” (Congreso de la República de Colombia, 2015). Esta reorientación del sistema de salud está fundamentada en la concepción de la persona como sujeto libre en su proyecto de vida y sujeto crítico, es decir, con capacidad de transformación de sus trayectorias y entornos. Concebir a las personas como sujetos críticos, y en consecuencia como centro de la atención integral, permite reconocer que tienen múltiples trayectorias que se relacionan todo el tiempo con sus entornos y que esta relación es un proceso que tiene mecanismos determinados jerárquicamente por contextos socioeconómicos, culturales y ambientales, entre otros (OMS/OPS, 2008).

TE INVITAMOS A LEER LA SEPARATA DIGITAL DE ESTA EDICIÓN, DONDE ENCONTRARÁS CONTENIDO ADICIONAL A LA VERSIÓN IMPRESA PARA MÁS INFORMACIÓN

ESCANEA EL CÓDIGO

El MIAS, al centrarse en las personas, permitiría materializar el enfoque de desarrollo humano, según el cual “se comienza a hablar en forma directa del sujeto, ya no solo para hacer posible el desarrollo propuesto, sino como el beneficiario, actor y creador del mismo” (Universidad Pedagógica Nacional, 2010). En este contexto es importante buscar cumplir el imperativo ético del nuevo modelo de salud, en cuanto a mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de la población colombiana.

Referencias Alcaldía mayor de Bogotá. (2010). La Estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud, una vía hacia la Equidad y el Derecho a la Salud. Grupo Guillermo Fergusson, Ed. Bogotá Colombia. Breilh, J. (2013). La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública. Facultad Nacional de Salud Pública, 31(1), 13-27. Congreso de la república de Colombia. (2015). Ley estatutaria No. 1751 Febrero 16, 13. Recuperado de http://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley 1751 de 2015.pdf Denzin, N. K. y Lincoln, Y. S. (2011). The SAGE Handbook of Qualitative Research. SAGE Publications. Recuperado de https://books.google.com.co/ books?id=AIRpMHgBYqIC Ferrelli, R. M. (ed.) (2015). Equidad en salud desde un enfoque de determinantes sociales. México. Frenk, J. (1992). La Nueva Salud Pública. La Crisis De La Salud Pública: Reflexiones Para El Debate, 75–93. Recuperado de http://biblioceop.files.wordpress. com/2011/02/la_nueva_salud_p25fablica.pdf Hernández C., Orozco E. y Arredondo A. (2012). Modelos conceptuales y paradigmas en salud pública. Rev. Salud Pública, 14(2), 315-324. http://doi.org/10.1590/ S0124-00642012000200012

OMS/OPS. (2008). La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. http://doi.org/ISBN 978-92-75-332627Organización Mundial de la Salud OMS/OPS. (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Global Health Promotion. Retrieved from http://www.who.int Roth, A.-N. (2002). Políticas Públicas, Formulación Implementación y Evaluación. Bogotá D.C., Colombia.

Lisboa, T. K. y Lolatto, S. (2013). Políticas públicas con transversalidad de género. Rescatando la interseccionalidad, la intersectorialidad y la interdisciplinariedad en el trabajo social. Cuadernos de Trabajo Social, 26(2), 409–419.

Salas-Zapata, W., Ríos-Osorio, L., Gómez-Arias, R. y ÁLvarez-Del Castillo, X. (2012). Paradigmas en el análisis de políticas públicas de salud : limitaciones y desafíos. Revista Panamericana de Salud Pública, 32(1), 77–81. http://doi.org/10.1590/ S1020-49892012000700012

Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Política de Atención Integral en Salud. Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ RIDE/DE/modelo-pais-2016.pdf

Universidad Pedagógica Nacional. (2010). lineamiento pedagógico y curricular para la Educación Inicial en el Distrito (2da ed.). Bogotá D.C., Colombia: Alcaldía Mayor de Bogotá.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[EXPERTOS]

Se ha estimado que el costo económico de la muerte y todos los efectos de las lesiones no fatales en Colombia [por el tránsito], el año pasado, bordearon entre veintiocho y treinta billones de pesos

Gustavo Cabrera Profesor titular, Facultad Nacional Salud Pública "Héctor Abad Gómez", Universidad de Antioquia

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[RESEÑA]

POR 13 RAZONES

y la segunda generación LGB Por: Carlos Hermosa Bosano* y Elvia Vargas Trujillo**

. or 13 Razones (13 Reasons Why) es una serie de televisión que ha logrado cautivar a grandes audiencias por el abordaje de temáticas como el suicidio en adolescentes, la victimización escolar y la violencia sexual. Basada en la novela escrita por Jay Asher (2007), esta producción narra la historia de Hannah Baker, una adolescente de 17 años que decide quitarse la vida tras experimentar episodios de agresiones y violencia por parte de sus compañeros de colegio. Antes de morir, Hannah decide grabar 13 cintas de audio con el fin de revelar cada uno de los acontecimientos que la llevaron a tomar su decisión. Aunque la serie se desenvuelve desde la perspectiva de Hannah, la historia logra visibilizar de manera efectiva situaciones que son relevantes para quienes estudiamos la diversidad sexual y familiar. Uno de esos personajes es Courtney Crimsey, una adolescente que es hija adoptiva de una pareja de hombres gay. A lo largo de los primeros episodios, ella se muestra como una persona amigable y querida por las personas en su escuela; sin embargo, conforme avanza la trama es posible notar la preocupación y sufrimiento que experimenta por el hecho de que otros conozcan que ella, al igual que sus padres, es homosexual. Su principal temor es que otros piensen que ella es lesbiana como consecuencia de tener dos padres.

De esta manera, la historia pone en primer plano a una población que generalmente ha sido olvidada en los medios de comunicación, pero que ciertamente está presente y es relevante: la segunda generación LGB1, es decir, aquellos niños, niñas y adolescentes con orientaciones sexuales diversas (lesbianas, gay, bisexuales) que han sido criados por parejas del mismo sexo (i. e., familias homoparentales). Dada su importancia, este artículo pretende resumir el conocimiento disponible sobre estas poblaciones con el fin de responder algunos de los interrogantes que surgen en los debates generados por las decisiones relacionadas con las familias diversas y reflexionar sobre las condiciones que caracterizan los contextos que favorecen el desarrollo integral de niños, niñas y adolescentes, independientemente de la estructura de las familias en las que viven.

Desde sus inicios, la investigación sobre familias con padres y madres con orientaciones sexuales diversas ha tratado de responder preguntas sobre el desarrollo de los niños y niñas criados en estas. Dentro de este campo se ha indagado por aspectos como la salud mental y física, el rendimiento académico y las relaciones con pares (Patterson, 2009). Uno de los temas controversiales concierne al desarrollo de la identidad con el sexo, el género y la orientación sexual. Efectivamente, es común que las personas expresen temor a que niños y niñas, por tener padres y madres homosexuales, tengan mayor probabilidad de identificarse con el otro sexo, adopten identidades y roles de género distintos a los tradicionales y establezcan relaciones no heterosexuales.

* Estudiante de doctorado, Departamento de Psicología, Universidad de los Andes. ** Profesora asociada, directora del Grupo Familia y Sexualidad, Departamento de Psicología, Universidad de los Andes. 1 El término segunda generación también ha sido empleado para reflejar las experiencias de personas trans (T), intersexuales (I) y queer (Q) (LGBTIQ). Si bien reconocemos su existencia, dado que el personaje de la serie es hija de padres gay, en este artículo nos limitaremos al conocimiento sobre personas de la segunda generación con orientaciones sexuales diversas.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[RESEÑA] La investigación en esta línea indica que, tal como ocurre en las familias con parejas de diferente sexo, las personas criadas por parejas del mismo sexo pueden identificarse como heterosexuales, homosexuales o bisexuales. La mayoría de las personas criadas en familias homoparentales se reconocen como heterosexuales (Golombok y Tasker, 1996), pero definitivamente hay quienes, en su proceso de desarrollo, identifican que sus sentimientos se dirigen hacia personas del mismo (homosexuales) o ambos sexos (bisexuales) (Kuvalanka, 2013; Kuvalanka y Goldberg, 2009). Frente a esto, las investigaciones sobre el proceso de reconocimiento y aceptación de la orientación sexual sugieren que este desarrollo tiende a ser más fácil o difícil dependiendo de las características de los ambientes inmediatos (familia, amistades) y distales (contexto legal, jurídico) con los cuales interactúan las personas. Dado que padres y madres de la segunda generación han atravesado procesos similares, se ha tratado de identificar qué ventajas y retos pueden atravesar niños, niñas y adolescentes criados por estas familias. Con respecto a las ventajas, se han reportado casos de personas que perciben su proceso de reconocimiento y salida del clóset como más sencillo por el hecho de que sus figuras parentales son capaces de comprender más fácilmente lo que significa ser una

representado en el personaje de Courtney—. Efectivamente, el miedo a que otros piensen que el desarrollo de la sexualidad está influido por las figuras parentales lleva a que hijos e hijas de estas familias sientan temor frente a la posibilidad de que otros conozcan sus preferencias, lo que puede incrementar el riesgo de aislamiento y soledad (Kuvalanka y Goldberg, 2009). Igualmente, dado que las personas de diferentes generaciones crecen en contextos históricos distintos, es probable que las figuras parentales experimenten preocupaciones frente al grado de apertura que sus hijos manifiestan respecto a su orientación sexual (i. e., que sean maltratados por ser LGB, como lo fueron sus figuras parentales) (Kuvalanka, 2013). Estas aprehensiones pueden contribuir a que los hijos interioricen valoraciones negativas sobre su propia sexualidad. Ahora bien, si los resultados de las investigaciones indican que la gran mayoría de hijos de familias homoparentales son heterosexuales y que pueden existir ciertas ventajas para aquellos que sí se identifican como homosexuales: ¿por qué preocupa tanto el que los hijos de familias homoparentales se identifiquen con una orientación sexual no heterosexual? Ante esta pregunta, en el Grupo Familia y Sexualidad hemos encontrado que no existe una única respuesta.

Para tener en cuenta: Sexo: características genéticas, hormonales, fisiológicas y anatómicas que diferencian a las personas y que permiten catalogarlas como hombres, como mujeres o como personas intersexuales. Género: conjunto de normas y expectativas sobre cómo deben ser y comportarse las personas, de acuerdo a la categoría sexual a la cual han sido asignadas. Usualmente se ha entendido el género como una categoría dicotómica que diferencia entre lo masculino y lo femenino. Sin embargo, involucra un amplio espectro de roles, comportamientos y expresiones que varían de un contexto sociocultural a otro. Orientación sexual: hace referencia al sexo de las personas por las cuales una persona se siente interesada y atraída física y emocionalmente. Las personas pueden ser heterosexuales, homosexuales y bisexuales, entre otras. Sexualidad: aspecto de la identidad que se expresa en el conjunto de atributos y valoraciones que la persona incluye en la descripción de sí misma para referirse a su sexo, género y orientación sexual.

persona con una orientación sexual no heterosexual (Kuvalanka y Goldberg, 2009). Dado que con frecuencia padres y madres lesbianas, gais y bisexuales (LGB) expresan actitudes más favorables y flexibles frente a la diversidad sexual, es probable que sus hijos e hijas perciban mayor libertad y seguridad para experimentar relaciones románticas con personas del mismo sexo, lo que se traduce en una mayor confianza a la hora de revelar su orientación sexual. Otras ventajas se refieren a la exposición a mensajes positivos relativos a la diversidad sexual, lo que puede contribuir al cuestionamiento crítico de los contenidos socioculturales que denigran o minimizan manifestaciones diversas de la sexualidad; esto, a su vez, puede repercutir en bajos niveles de homofobia internalizada y mayor autoestima en los hijos e hijas (Kuvalanka, 2013). En cuanto a los retos, se han reportado experiencias de querer negar o cambiar la propia orientación sexual —tal como se ve

Una explicación es la escasa comprensión del concepto de orientación sexual. Muchas personas creen que la orientación sexual es una dimensión de la sexualidad que se reduce a comportamientos sexuales. Esta aproximación las lleva a pensar que la orientación sexual se aprende por mecanismos de observación (Bailey, Bobrow, Wolfe y Mikach, 1995) y que, por lo tanto, los hijos de familias homoparentales tienen mayor probabilidad de manifestar la orientación sexual de sus padres. La realidad es que no es posible explicar el desarrollo de una dimensión tan compleja de la sexualidad solamente por medio del aprendizaje. Cada persona cuenta con características genéticas, anatómicas y fisiológicas distintas, y, a su vez, está expuesta a ambientes con personas, oportunidades, obstáculos y culturas diferentes (Bronfenbrenner y Morris, 2007). Es a partir de esta interacción permanente entre las características biológicas y psicológicas del individuo y las características socioculturales Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[RESEÑA] del contexto que suceden las trayectorias del desarrollo de los seres humanos, incluida la orientación sexual. En este sentido, aunque no sea posible explicar por qué ciertas personas se identifican con una u otra orientación sexual, sí es posible comprender por qué algunas experimentan mayores niveles de bienestar que otras: la diferencia está en el grado de aceptación, reconocimiento, cariño y apoyo que encuentran en el ambiente y que les posibilita mostrarse como verdaderamente son, sin miedo a expresar sus afectos, deseos y emociones (Goldberg, 2010). Por este motivo es que, para los hijos LGB, las familias conformadas por parejas del mismo sexo pueden constituirse como un factor de protección en contextos con altos grados de prejuicio hacia las orientaciones sexuales diversas (Kuvalanka y Goldberg, 2009). La serie de televisión también nos permite reflexionar en torno a la idea de que la heterosexualidad es la única orientación sexual natural, normal, saludable y deseable. Efectivamente, vivimos en un contexto en donde se han establecido ciertas jerarquías entre orientaciones sexuales, donde la heterosexual recibe una valoración más positiva, posiblemente porque se asocia con otros conceptos como la reproducción sexual, el parentesco y la familia. Sin embargo, los datos revelan que la heterosexualidad no es una condición mejor que otras, ni tampoco es requisito indispensable para reproducirse (como lo demuestran las tecnologías reproductivas), ni para vincularse con otros (como en el caso de las adopciones) o conformar familias (como lo demuestran las familias homoparentales). La heterosexualidad es solo una de las múltiples expresiones que puede adoptar un dominio tan complejo como lo es la orientación sexual. La evidencia también permite afirmar que la diversidad sexual es lo que caracteriza la naturaleza humana y que las familias que contribuyen al desarrollo integral de sus miembros, independientemente de la orientación sexual de sus integrantes y de su estructura, son las que ofrecen espacios propicios para que cada persona tenga la oportunidad de descubrir quién es y de expresar libremente cómo se siente y qué quiere hacer con su propia vida (Vargas Trujillo, 2013; Vargas Trujillo, Ripoll, Carrillo, Rueda Sáenz y Castro, 2011). Una familia que favorece las interacciones positivas, dentro y fuera de ella, contribuye a que sus miembros gocen del máximo nivel de bienestar físico, psicológico y social posible.

Igualmente, es fundamental recordar que existe variabilidad entre los miembros de la segunda generación: la mayoría se identifican como heterosexuales y algunos como homosexuales o bisexuales. Así mismo, conviene tener en cuenta que la experiencia de las personas LGB varía en función del contexto en el que crecen; por ejemplo, no es lo mismo ser una mujer lesbiana, hija de padres gay adoptivos que ser un hijo gay de madres lesbianas, nacido por medio de inseminación, así como tampoco es lo mismo ser hijo o hija de personas activistas que serlo de personas que han tenido dificultades para salir del clóset (Kuvalanka, 2013). Esta diversidad nos convoca como equipo de investigación a analizar las distintas experiencias, para develar aquellas condiciones del contexto que requieren modificarse para promover el bienestar de todas las personas. En ese orden de ideas, como investigadores debemos perder el miedo a visibilizar la existencia de personas LGB que crecen en familias con parejas del mismo sexo. Una posible razón para la baja disponibilidad de investigaciones sobre la segunda generación radica en el temor a confirmar el estereotipo de que ‘padres gay crían hijos gay’ (Kuvalanka, 2013). Los estudios con esta población permiten generar conocimiento útil para mostrar la diversidad en las experiencias que contribuyen al desarrollo de la sexualidad, lo cual es relevante para cambiar la idea de que existen ciertas manifestaciones de la sexualidad más valiosas o deseables que otras. En conclusión, la serie Por 13 Razones nos ofrece muchos elementos para analizar y debatir. Desde el conocimiento que tenemos, es la única producción que hasta el momento ha logrado representar a un colectivo que no ha sido visible previamente en los medios de comunicación. Sin embargo, frente a los cambios sociales que se han presentado en el país con respecto a la homoparentalidad, este tipo de programas nos ofrecen la oportunidad de reconocer la diversidad en el ámbito familiar y anticipar nuestra respuesta ante la segunda generación de personas LGB. Su existencia nos obliga a reflexionar sobre las características de nuestro entorno y el potencial que tiene para favorecer el bienestar de todas las personas, independientemente de sus características, su procedencia y sus identidades.

Referencias Bailey, J. M., Bobrow, D., Wolfe, M. y Mikach, S. (1995). Sexual orientation of adult sons of gay fathers. Developmental Psychology, 31(1), 124-129. https://doi. org/10.1037/0012-1649.31.1.124 Bronfenbrenner, U. y Morris, P. A. (2007). The bioecological model of human development. En R. M. Lerner (Ed.), Handbook of child psychology (6a ed., pp. 793 828). Nueva York: John Wiley & Sons Inc. https://doi. org/10.1002/9780470147658.chpsy0114 Goldberg, A. E. (2010). Young adults and adults with lesbian and gay parents speak out. En Lesbian and gay parents and their children: Research on the family life cycle (pp. 157-175). Washington D.C.: American Psychology Asociation https://doi.org/ http://dx.doi.org/10.1037/12055-006 Golombok, S. y Tasker, F. (1996). Do parents influence the sexual orientation of their children? Findings from a longitudinal study of lesbian families. Developmental Psychology, 32(1), 3-11. https://doi.org/10.1037/0012-1649.32.1.3

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Kuvalanka, K. A. (2013). The “Second generation”: LGBTQ youth with LGBTQ parents. En A. Goldberg y K. R. Allen (Eds.), LGBT-parent families: Innovations in research and implications for practice (pp. 163–175). Nueva York: Springer Science. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-4556-2_11 Kuvalanka, K. A. y Goldberg, A. E. (2009). “Second generation” voices: Queer youth with lesbian/bisexual mothers. Journal of Youth and Adolescence, 38(7), 904-919. https://doi.org/10.1007/s10964-008-9327-2 Patterson, C. J. (2009). Children of lesbian and gay parents: Psychology, law, and policy. The American Psychologist, 64(8), 727-736. https://doi.org/10.1037/0003066X.64.8.727 Vargas Trujillo, E. (2013). Sexualidad... mucho más que sexo. Bogotá: Ediciones Uniandes. Vargas Trujillo, E., Ripoll, K., Carrillo, S., Rueda Sáenz, M. y Castro, J. A. (2011). Experiencias familiares de padres y madres con orientaciones sexuales diversas: Aportes de la investigación. Bogotá: Ediciones Uniandes.

EDUCAC I Ó N CONTINUADA

egob.uniandes.edu.co

fb.com/EGOBUniandes

@EGOBUniandes

La Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo está comprometida con la formación de líderes en la gestión de las diferentes instituciones del Estado y de la sociedad civil. Para ello ofrece cursos de educación continuada dirigidos a los interesados en conocer las últimas tendencias en asuntos como liderazgo, gestión, análisis de políticas públicas y salud, entre otros. Nuestros cursos se caracterizan por su flexibilidad temática, horaria, de lugar y duración. Están diseñados a la medida para las organizaciones públicas y privadas que buscan que sus colaboradores profundicen el conocimiento e intercambien experiencias en el ámbito académico. MÁS INFORMACIÓN

Algunos de los temas que manejamos: Gestión y políticas públicas

Sistemas de salud

Liderazgo y comunicación pública

Técnicas cualitativas y cuantitativas para analizar las políticas públicas

educonegob@uniandes.edu.co Teléfono 3394949 ext. 2073

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

Universidad de los Andes | Vigilada MinEducación. Reconocimiento como Universidad, Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Personería jurídica: Resolución 28 del 23 de febrero de 1949 MinJusticia

[EN LA ESCUELA DE GOBIERNO] Conozca las visitas de distintos personajes a la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo en el primer semestre de 2017 Eduardo Pizano de Narváez, DIRECTOR DE LA ESCUELA DE GOBIERNO ALBERTO LLERAS CAMARGO

Fue nombrado en febrero como director de la Escuela, por dos años, por el Consejo Directivo de la Universidad. Eduardo Pizano es abogado de la Universidad de los Andes y magíster en Administración Pública de la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad de Harvard; cuenta con una amplia experiencia en el sector público y privado. Está comprometido con hacer de Colombia un mejor país a través de la formación de los mejores profesionales.

Sandra Girón

“La violencia de género no es solo contra las mujeres” El 24 de febrero del 2017 se llevó a cabo el seminario de la Maestría en Salud Pública, en el que Sandra Girón, directora de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social, presentó los principales resultados de la más reciente Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2015. Habló de los estereotipos que se tienen sobre los hombres en la sociedad colombiana, ya que uno de los puntos más importantes de la Encuesta es la salud sexual y reproductiva en el país, que por primera vez encuestó a hombres.

Diego Molano

“Es diferente estar en la dirección y la ejecución, que en la proposición” El concejal de Bogotá estuvo en el seminario de la Maestría en Políticas Públicas que se realizó el 14 de marzo del 2017. Durante la conferencia habló de su carrera, en la que se ha desempeñado en el sector público y privado, y de cómo proponer y ejecutar políticas públicas no es tan fácil como algunos piensan.

Humberto de la Calle

“El riesgo de los populismos está acechando Colombia” El 7 de abril del 2017 el jefe del equipo negociador en La Habana estuvo en la apertura del Programa de Alto Gobierno (PAG) en su versión del 2017, programa dirigido a altos funcionarios públicos del Gobierno y a altos directivos del sector privado. Durante su presentación, habló sobre los aciertos y desaciertos del proceso de paz con las Farc.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[EN LA ESCUELA DE GOBIERNO]

Dimitri Zaninovich

“No hay que tener claro el camino, hay que tener clara la vocación y buscar las herramientas para lograrlo” El presidente de la Agencia Nacional de Infraestructura fue uno de los invitados al Seminario de Liderazgo Público Joven, que se realizó el 15 de mayo del 2017. En el Seminario también participaron Mafe Carrascal, Laura Villa, Juliana Borbón, Andrés Vergara y Margarita Sáenz, todos jóvenes comprometidos con la transformación de lo público, quienes compartieron sus historias de vida y sus motivaciones para construir un mejor país, desde el sector público o desde el sector privado.

Raquel Peyraube

“Cada vez que hay situaciones de violencia debemos intervenir. La violencia se sostiene con el silencio” Experta en reducción del daño latinoamericana, Raquel Peyraube estuvo en el evento del lanzamiento del informe “Destapando la olla”, que se llevó a cabo el 25 de mayo del 2017. En el evento, los autores del informe, CPAT y Parces ONG, hablaron de lo que fue la intervención del Bronx después de un año. El evento también tuvo un panel moderado por la periodista Camila Zuluaga, en el que participó Peyraube, junto con expertos y dos habitantes de calle que visitaban frecuentemente esta zona de la ciudad.

Leandro Area

“¿Habrá un Gobierno sin país? ¿Un país sin Gobierno?” El 7 de junio del 2017 se llevó a cabo la Tribuna de Expertos “La situación en Venezuela y sus consecuencias para Colombia”, en la que participaron Leandro Area, embajador de carrera y profesor de la Universidad Central de Venezuela; Emilio Nouel, profesor de la misma universidad; y Óscar Hernández Bernalette, embajador de carrera y profesor universitario, quienes hablaron sobre la difícil situación que afronta el país vecino, así como de las relaciones bilaterales, que, consideran, deberían tratarse como tema interno y no externo, ya que somos naciones hermanas.

Mauricio Cárdenas

“La paz va a dar grandes dividendos que ya se ven en dos sectores: agricultura y turismo” El 16 de agosto del 2017 el ministro de Hacienda, Mauricio Cárdenas, estuvo en el lanzamiento del libro de Findeter Planeando ciudades sostenibles, en la Universidad de los Andes. En el conversatorio también participaron: Jaime Pumarejo, exministro de Vivienda; Rodrigo Lara Sánchez, alcalde de Neiva; Guillermo Alfonso Jaramillo, alcalde de Ibagué; Luis Fernando Arboleda, presidente de Findeter; Óscar Pardo, director del Cider; Joaquín Caraballo, director de la Maestría en Gerencia Ambiental de la Facultad de Administración; y Eduardo Pizano de Narváez, director de la Escuela de Gobierno. En el evento se habló sobre la importancia de hacer sostenibles las ciudades, no solo para ser más amigables con el medio ambiente, sino también para tener urbes mucho más equitativas. Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

[NUESTROS PROYECTOS]

REDUCCIÓN DEL DAÑO EN

población vulnerable

DE BOGOTÁ “Queremos que las prácticas de reducción del daño tengan un efecto positivo en las vidas de los consumidores” Amy Ritterbusch

my Ritterbusch, profesora asociada de la Escuela de Gobierno, está adelantando junto con Catalina Correa, profesora adjunta de la Escuela, un proyecto que busca a reducir el daño que puedan causar las drogas en mujeres pertenecientes a la población vulnerable en Bogotá. La investigación titulada “Reducción del daño en consumidoras de drogas conectadas con la calle” parte de una preocupación del equipo de investigación por los dilemas y retos de la salud pública relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas que impactan de manera particular a las mujeres. El equipo de investigación multidisciplinar está compuesto por geógrafas, médicas, psicólogas y antropólogas. En Bogotá hay un alto consumo de bazuco y pegante, dos sustancias en las que hay poco avance en el tema de toxicología y en reducción del daño, ya que no se ha tenido un enfoque comunitario, donde se comprendan las prácticas de consumo y los contextos de las consumidoras, como la pobreza extrema, la falta de oportunidades, la migración y el desplazamiento violento o los problemas de salud mental. El proyecto busca, desde las prácticas cotidianas de los consumidores, reducir el daño en sus cuerpos, adaptarse a las realidades familiares y promover un enfoque que no criminalice a la consumidora ni la estigmatice, pues la criminalización tiene implicaciones de violencia, reincidencia y revictimización. La primera fase de la investigación define un piloto que busca proponer las prácticas de reducción del daño en comunidades de consumidores de drogas más vulnerables como niños y niñas, y mujeres cabeza de hogar, que pueden estar también involucradas en la prostitución, poblaciones donde se cruzan y se acumulan múltiples categorías de marginalización.

Tribuna

Revista de Asuntos Públicos

El modelo socioecológico, que maneja la línea de investigación, aborda distintas facetas de la vida de una persona y cómo estas afectan su salud y bienestar. También incluye los contextos de política y la normatividad. Este modelo de reducción del daño analiza el impacto de las conductas y las políticas de drogas desde el nivel del individuo, sus entornos comunitarios, las redes que tiene y sus conexiones con la institucionalidad y la existencia de actores que generan violencia contra ellos. Un nivel más amplio se refiere a cómo las políticas públicas y las intervenciones del Estado pueden afectar a ese individuo. La investigación tiene un enfoque cualitativo de salud pública comunitaria que usa entrevistas a diferentes subgrupos marginalizados de consumidoras y prioriza mujeres, niñas y adolescentes, y a algunos usuarios que han sido víctimas de violencia por actores externos. En este momento no hay mucha certeza sobre si los programas deben ser móviles en calle o si se deben ubicar en las centros de atención. Sin embargo, en la Escuela de Gobierno la idea es comprobar, proponer y recomendar al sistema de salud cómo implementar programas integrales de reducción del daño dentro del sistema. Un modelo de reducción del daño viable debe considerar un enfoque de salud pública y de derechos humanos versus uno que criminaliza o categoriza a los consumidores como una comunidad de delincuentes que refuerza el sistema penal. La apuesta de la investigación es a no motivar juicios de valor sobre la posición de las consumidoras en la sociedad, sino más bien a ver la situación como un dilema de salud pública que se debe intervenir.

SEDE CENTRO

Avenida Jiménez No. 4 - 35 Tels: 3347826 - 2430567 - 2823049 Bogotá D.C., Colombia

SEDE NORTE

Carrera 11 No. 93A - 43 Tels: 6364295 - 6364284 - 6364261 - 6918832 Bogotá D.C., Colombia

LIBRERIA VIRTUAL

www.librerialerner.com.co

CONOCIMIENTO Y LIDERAZGO PARA TRANSFORMAR LO PÚBLICO

Universidad de los Andes | Vigilada Mineducación Reconocimiento como Universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Reconocimiento personería jurídica: Resolución 28 del 23 de febrero de 1949 Minjusticia.

egob.uniandes.edu.co

[contacto] egob.uniandes.edu.co revistaegob@uniandes.edu.co 3394949 ext. 3974 Cra.1 No. 19-27, Bloque Aulas AU, tercer piso Revista de distribución gratuita

fb.com/EGOBUniandes

@EGOBUniandes

El contenido de la presente publicación se encuentra protegido por las normas internacionales y nacionales vigentes sobre propiedad intelectual; por tanto, su utilización, reproducción, comunicación pública, transformación, distribución, alquiler, préstamo público e importación, total o parcial, en todo o en parte, en formato impreso, digital o en cualquier formato conocido o por conocer, se encuentran prohibidos, y solo serán lícitos en la medida en que cuenten con la autorización previa y expresa por escrito del autor o titular. Las limitaciones y excepciones al Derecho de Autor solo serán aplicables en la medida en que se den dentro de los denominados Usos Honrados (Fair Use); estén previa y expresamente establecidas; no causen un grave e injustificado perjuicio a los intereses legítimos del autor o titular; y no atenten contra la normal explotación de la obra.