8344 - HUISARTS Nu 2021/03 by Elma Media

‘Bij 12- tot 18-jarigen is het alcoholgebruik bijna gehalveerd‘ Johan Rosiers, Tom Defillet

Aanpak Dringende Medische prikkelbaresuïcidecijfers Hulpverlening darmsyndroom Dalende trend in

Ervaringen met

Bpost, B-21, België Tweemaandelijks tijdschrift V.u.: Dr. Roel Van Giel, Lange Leemstraat 187, 2018 Antwerpen

mei - juni 2021

Afgiftekantoor : Leuven P-nr: P923168

Help hen vooruit. Bescherm hen langdurig met Prolia®

Publieksprijs: € 181,34* Remgeld: € 8,00 of € 12,10 voor uw patient 1 injectie voor 6 maanden behandeling

CV = c

Terugbetaald voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen* 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prolia 60 mg oplossing voor injectie in een voorgevulde spuit. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke voorgevulde spuit bevat 60 mg denosumab in 1 ml oplossing (60 mg/ml). Denosumab is een humaan monoklonaal IgG2-antilichaam geproduceerd in een zoogdiercellijn (Chinese hamster ovariumcellen) via recombinant DNA-technologie. Hulpstof met bekend effect: Dit geneesmiddel bevat 47 mg sorbitol per ml oplossing. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Oplossing voor injectie (injectievloeistof). Heldere, kleurloze tot lichtgele oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS: 4.1 Therapeutische indicaties: Behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Bij postmenopauzale vrouwen vermindert Prolia het risico op wervelfracturen, niet-wervelfracturen en heupfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie bij mannen met prostaatkanker die een verhoogd risico lopen op fracturen (zie rubriek 5.1). Bij mannen met prostaatkanker die hormoonablatietherapie ondergaan, vermindert Prolia het risico op wervelfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan langdurige systemische glucocorticoïd therapie bij volwassen patiënten die een verhoogd risico lopen op fracturen (zie rubriek 5.1). 4.2 Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 60 mg denosumab toegediend als enkelvoudige subcutane injectie eenmaal per zes maanden in dijbeen, buik of bovenarm. Patiënten moeten voldoende calcium- en vitamine D-bevattende supplementen krijgen (zie rubriek 4.4). Patiënten die met Prolia worden behandeld dienen zowel de bijsluiter als de herinneringskaart voor patiënten te ontvangen. De optimale totale duur van de behandeling van osteoporose met botresorptieremmers (waaronder zowel denosumab als bisfosfonaten) is niet vastgesteld. De noodzaak voor het voortzetten van de behandeling dient per patiënt periodiek opnieuw te worden bekeken op individuele basis gebaseerd op de voordelen en potentiële risico’s van denosumab, in het bijzonder na een gebruik van 5 jaar of meer (zie sectie 4.4). Ouderen (leeftijd ≥ 65): Voor ouderen is geen dosisaanpassing nodig. Nierfunctiestoornis: Voor patiënten met een nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig (zie rubriek 4.4 voor aanbevelingen voor de monitoring van calcium). Er zijn geen gegevens beschikbaar over patiënten met langdurige systemische glucocorticoïd therapie en een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min). Leverfunctiestoornis: De veiligheid en werkzaamheid van denosumab bij patiënten met een leverfunctiestoornis zijn niet onderzocht (zie rubriek 5.2). Pediatrische patiënten: Prolia wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen (leeftijd < 18 jaar) omdat de veiligheid en werkzaamheid van Prolia bij deze patiëntengroep niet zijn vastgesteld. Remming van RANK/RANK ligand (RANKL) werd in experimenteel onderzoek bij dieren geassocieerd met remming van de botgroei en de tanddoorbraak (zie rubriek 5.3). Wijze van toediening: Voor subcutaan gebruik. Toediening dient te geschieden door iemand die voldoende is getraind in het geven van injecties. Voor instructies over het gebruik, de toediening en de verwijdering, zie rubriek 6.6. 4.3 Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Hypocalciëmie (zie rubriek 4.4). 4.8 Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen van denosumab (voorkomend bij meer dan een op de tien patiënten) zijn skeletspierstelselpijn en pijn in de extremiteiten. Bij patiënten die denosumab gebruiken zijn soms gevallen van cellulitis en zelden gevallen van hypocalciëmie, overgevoeligheid, osteonecrose van de kaak en atypische femurfracturen waargenomen (zie rubrieken 4.4 en 4.8 - beschrijving van geselecteerde bijwerkingen). Getabelleerde lijst van bijwerkingen: De gegevens in de onderstaande tabel (tabel 1) beschrijven bijwerkingen gerapporteerd in klinische fase II- en fase III-onderzoeken met patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen, en/of spontaan gemelde bijwerkingen. De volgende conventie is gebruikt voor de classificatie van de bijwerkingen (zie tabel 1): zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep en systeem/orgaanklasse worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Tabel 1. Bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen: MedDRA systeem/orgaanklasse, Frequentiegroep, Bijwerking: Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Infectie van de urinewegen, Infectie van de bovenste luchtwegen; Soms: Diverticulitis1, Cellulitis1, Oorinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Geneesmiddelovergevoeligheid1, Anafylactische reactie1. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zelden: Hypocalciëmie1. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Ischias. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Obstipatie, Buikklachten. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag, Eczeem, Alopecia; Soms: Lichenoïde reacties door medicijngebruik1; Zeer zelden: Overgevoeligheidsvasculitis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: Pijn in de extremiteiten, Skeletspierstelselpijn1; Zelden: Osteonecrose van de kaak1, Atypische femurfracturen1; Niet bekend: Osteonecrose van de uitwendige gehoorgang2. 1 Zie rubriek Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen. 2 Zie rubriek 4.4. In een gepoolde analyse van data van alle fase II en III placebogecontroleerde onderzoeken werd een influenza-achtige ziekte gerapporteerd met een ruwe incidentie van 1,2% voor denosumab en 0,7% voor placebo. Hoewel deze onbalans waargenomen werd in een gepoolde analyse, is dit niet waargenomen in een gestratificeerde analyse. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Hypocalciëmie: In twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose, had na toediening van Prolia ongeveer 0,05% (2 van de 4.050) van de patiënten een daling van de serumcalciumspiegel (minder dan 1,88 mmol/l). Daling van de serumcalciumspiegel (minder dan 1,88 mmol/l) werd niet gemeld bij de twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij patiënten die hormoonablatietherapie kregen en ook niet bij het fase III placebogecontroleerde klinische onderzoek bij mannen met osteoporose. In de postmarketingsetting zijn zeldzame gevallen van ernstige symptomatische hypocalciëmie gerapporteerd voornamelijk bij patiënten met een verhoogd risico op hypocalciëmie die denosumab toegediend kregen, waarbij de meeste gevallen zich voordeden in de eerste weken na instelling van de behandeling. Voorbeelden van de klinische manifestaties van ernstige symptomatische hypocalciëmie waren onder meer verlenging van het QT-interval, tetanie, epileptische aanvallen en veranderde mentale toestand (zie rubriek 4.4). Symptomen van hypocalciëmie in klinische onderzoeken met denosumab waren onder meer paresthesieën of spierstijfheid, spiertrekkingen, spasmen en spierkrampen. Huidinfecties: In fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken, bleek de totale incidentie van huidinfecties in de placebo- en de denosumab groep vergelijkbaar: bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose (placebo [1,2%, 50 van de 4.041] versus Prolia [1,5%, 59 van de 4.050]); bij mannen met osteoporose (placebo [0,8%, 1 van de 120] versus Prolia [0%, 0 van de 120]); bij borst- en prostaatkankerpatiënten die hormoonablatietherapie kregen (placebo [1,7%, 14 van de 845] versus Prolia [1,4%, 12 van de 860]). Huidinfecties die leidden tot ziekenhuisopname werden gemeld bij 0,1% (3 van de 4.041) van de postmenopauzale vrouwen met osteoporose die placebo kregen versus 0,4% (16 van de 4.050) van deze vrouwen die Prolia kregen. Deze voorvallen betroffen voornamelijk cellulitis. Huidinfecties die werden gemeld als ernstige bijwerkingen in onderzoeken bij patiënten met borst- of prostaatkanker bleken een vergelijkbare frequentie te vertonen in de placebogroep (0,6%, 5 van de 845) en de Proliagroep (0,6%, 5 van de 860). Osteonecrose van de kaak: ONJ is zelden gemeld, bij 16 patiënten, in klinische onderzoeken bij patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen waaraan in totaal 23.148 patiënten meededen (zie rubriek 4.4). Dertien van deze gevallen van ONJ deden zich voor bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose tijdens het klinische fase III-extensieonderzoek na behandeling met denosumab voor een periode tot 10 jaar. De incidentie van ONJ was 0,04% na 3 jaar, 0,06% na 5 jaar en 0,44% na 10 jaar behandeling met denosumab. Het risico op ONJ nam toe met de duur van de blootstelling aan denosumab. Atypische femurfracturen: In het klinisch onderzoeksprogramma bij osteoporose zijn zelden atypische femurfracturen gerapporteerd bij patiënten die behandeld werden met denosumab (zie rubriek 4.4). Diverticulitis: In één fase III placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten met prostaatkanker die androgeendeprivatietherapie (ADT) kregen, werd een onbalans waargenomen in de frequentie van diverticulitis (1,2% denosumab, 0% placebo). De incidentie van diverticulitis was vergelijkbaar tussen de twee behandelde groepen bij postmenopauzale vrouwen of mannen met osteoporose en vrouwen met niet-gemetastaseerde borstkanker die met een aromataseremmer behandeld werden. Geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheidsreacties: In de postmarketingsetting zijn bij patiënten die Prolia kregen zeldzame gevallen van geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheid gemeld, waaronder huiduitslag, urticaria, zwelling van het gelaat, erytheem en anafylactische reacties. Skeletspierstelselpijn: Skeletspierstelselpijn, inclusief ernstige gevallen, is gemeld bij patiënten die Prolia kregen in de postmarketingsetting. In klinische onderzoeken kwam skeletspierstelselpijn zeer vaak voor in zowel de groep met denosumab als die met placebo. Skeletspierstelselpijn die leidde tot stopzetting van de onderzoeksmedicatie kwam soms voor. Lichenoïde reacties door medicijngebruik: Lichenoïde reacties door medicijngebruik (bijvoorbeeld reacties die lijken op lichen planus) zijn gemeld bij patiënten in de postmarketingsetting. Andere speciale populaties: Nierfunctiestoornis: Bij klinische onderzoeken bleek dat patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) of patiënten die werden gedialyseerd, zonder calciumsuppletie een groter risico liepen op het ontwikkelen van hypocalciëmie. Een voldoende inname van calcium en vitamine D is belangrijk voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis en voor patiënten die worden gedialyseerd (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie; EUROSTATION II; Victor Hortaplein, 40/40; B-1060 Brussel; www.fagg.be; adversedrugreactions@fagg-afmps.be. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nederland. Lokale vertegenwoordiger: Amgen n.v., Telecomlaan 5-7, B-1831 Diegem, tel 02/775.27.11. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/10/618/003. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van herziening van de verkorte SPK: september 2020. * Terugbetalingscondities zie www.riziv.fgov.be, laatst geraadpleegd januari 2021

1. SPC Gerste minst de sem dosis, hande

Dit ma

V.U. n.v. Amgen Telecomlaan 5-7 1831 Diegem -BE-PRO-0121-00001 (v1.0), creatiedatum 08 januari 2021

2200000696_2_ADV_8344.indd 1

ESSEN pen. Tr 4,5 m oploss oploss oploss oploss CHO-c Oploss mellitu toevoe antie o met be briek 4 per we 0,75 m mg ka worde aan ee worde cose-co wordt van he 4.8). B om de en de doses minste worde norma leeftijd (eGFR nierzie 5.1 en patiën gegev niet in voedse rder is hulpst ter ond met an tinaal, Result die we overzic ische f bijwer (zeer v niet b volgor 3-regis ligheid natie m of in c diarree ziekte, choleli splaat atrio-v ≤ 3,9 volgen werde gedocu er zijn respec 39,0 % % en 0 mente

PP-DG

21/04/21 15:55

220000 2021-0

Terugbetalings categorie

0 e g

Publieksprijs

Tussenkomst patiënt (indien voldaan wordt aan de terugbetalingscriteria)

4 x TRULICITY 1,5 mg / 0,5 ml

102,49 €

0€

4 x TRULICITY 0,75 mg / 0,5 ml

102,49 €

0€

dulaglutide - injectie 1x/week

Bereik veel met weinig moeite

Krachtige doeltreffendheid1

Primaire en secundaire CV preventie2

CV = cardiovasculaire

b e bij n t. is a d. ie n is K d ek b e e n n e k: n e el bij /l) g a 4). e n bij e bij n ar ie e et er m or is e n n pe 3.

Verkozen door 84% van de injectienaïeve patiënten boven semaglutide pen3

ESSENTIËLE GEGEVENS VAN DE SKP 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 3 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 4,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen Elke voorgevulde pen bevat 0,75 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen Elke voorgevulde pen bevat 1,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 3 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen Elke voorgevulde pen bevat 3 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 4,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen Elke voorgevulde pen bevat 4,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. *geproduceerd in CHO-cellen met DNA- recombinatietechniek. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie. Heldere, kleurloze oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Type 2-diabetes mellitus Trulicity is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 als toevoeging aan dieet en lichaamsbeweging als monotherapie wanneer metformine ongeschikt wordt geacht als gevolg van intolerantie of contra-indicaties. in aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes. Voor onderzoeksresultaten met betrekking tot combinaties, effecten op glykemische controle en cardiovasculaire events, en de onderzochte populaties, zie rubriek 4.4, 4.5 en 5.1. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Monotherapie De aanbevolen dosering is 0,75 mg eenmaal per week. Adjuvante therapie De aanbevolen dosering is 1,5 mg eenmaal per week. Voor mogelijk kwetsbare populaties kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Voor aanvullende glykemische controle, de dosering van 1,5 mg kan na ten minste 4 weken worden verhoogd tot 3 mg eenmaal per week. de dosering van 3 mg kan na ten minste 4 weken worden verhoogd tot 4,5 mg eenmaal per week. De maximale dosering is 4,5 mg eenmaal per week. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of pioglitazon, kan de huidige dosis metformine en/of pioglitazon worden voortgezet. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of een natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2-remmer), kan de huidige dosis metformine en/of SGLT2-remmer worden voortgezet. Als het wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met een sulfonylureumderivaat of insuline, kan verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline worden overwogen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Bij gebruik van Trulicity hoeven patiënten hun bloedglucose niet zelf te controleren. Zelfcontrole van de bloedglucose is nodig om de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline aan te passen, met name wanneer de behandeling met Trulicity is gestart en de dosis insuline is verlaagd. Een stapsgewijze benadering van de verlaging van de insulinedosis wordt aanbevolen. Gemiste doses Als een dosis wordt vergeten, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend als de tijd tot de volgende geplande dosis minstens 3 dagen (72 uur) is. Als de tijd tot de volgende geplande dosis minder dan 3 dagen (72 uur) is, moet de vergeten dosis worden overgeslagen en moet de volgende dosis op de geplande dag worden toegediend. In beide gevallen kunnen patiënten hun normale toedieningsschema van eenmaal per week hervatten. Speciale patiëntengroepen Ouderen De dosis hoeft niet op basis van leeftijd te worden aangepast (zie rubriek 5.2). Nierfunctiestoornis Bij patiënten met lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <90 tot >15 ml/min/1,73 m2) hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is zeer beperkte ervaring bij patiënten met nierziekte in het eindstadium (<15 ml/min/1,73 m2), daarom kan Trulicity bij deze populatie niet worden aanbevolen (zie rubrieken 5.1 en 5.2). Leverfunctiestoornis Bij patiënten met leverfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van dulaglutide bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Trulicity dient subcutaan in de buik, dij of bovenarm te worden toegediend. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. De dosis kan op elk moment op de dag worden toegediend, met of zonder voedsel. Zo nodig kan de dag van de wekelijkse toediening worden veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer dagen (72 uur) eerder is toegediend. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de afgeronde initiële fase 2- en fase 3-registratiestudies ter onderbouwing van dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg zijn 4.006 patiënten blootgesteld aan dulaglutide alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De meest frequent gemelde bijwerkingen in klinische studies waren gastro-intestinaal, waaronder misselijkheid, braken en diarree. Over het algemeen waren deze reacties licht of matig en van voorbijgaande aard. Resultaten uit de studie naar cardiovasculaire uitkomsten op lange termijn met 4949 naar dulaglutide gerandomiseerde patiënten die werden gevolgd gedurende een periode met een mediaan van 5,4 jaar, waren consistent met deze bevindingen. Tabel met overzicht van bijwerkingen De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld op basis van beoordeling van de volledige duur van de klinische fase 2- en fase 3-studies, de studie naar cardiovasculaire uitkomsten op lange termijn en van post-marketing meldingen. De bijwerkingen staan in tabel 1 als MedDRA-geprefereerde term per systeem/orgaanklasse en in volgorde van afnemende incidentie (zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000 en niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke incidentiegroep staan de bijwerkingen in volgorde van afnemende frequentie. Frequenties van voorvallen zijn berekend op basis van hun incidentie in de fase 2- en fase 3-registratiestudies. Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen van dulaglutide Immuunsysteem- aandoeningen Soms Overgevoeligheid Zelden Anafylactische reactie# Voedings- en stof-wisselingsstoornissen Zeer vaak Hypoglykemie* (bij gebruik in combinatie met insuline, glimepiride, metformine† of metformine plus glimepiride) Vaak Hypoglykemie* (bij gebruik als monotherapie of in combinatie met metformine plus pioglitazon) Soms Dehydratie Maagdarmstelsel- aandoeningen Zeer vaak Misselijkheid, diarree, braken†, buikpijn† Vaak Verminderde eetlust, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, opgezette buik, gastro-oesofagealerefluxziekte, eructatie Zelden Acute pancreatitis Niet bekend Niet-mechanische darmobstructie Lever- en galaandoeningen Soms cholelithiasis, cholecystitis Huid- en onderhuidaandoeningen Zelden Angio-oedeem# Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak Vermoeidheid Soms Reacties op de injectieplaats Onderzoeken Vaak Sinustachycardie, eerstegraads atrio-ventriculair blok (AVB) # Uit post-marketing meldingen * Gedocumenteerde, symptomatische hypoglykemie met bloedglucose ≤ 3,9 mmol/l † Alleen dosis dulaglutide 1,5 mg. Met dulaglutide 0,75 mg traden de bijwerkingen op in de frequentie van de eerstvolgende lagere incidentiegroep. Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen Hypoglykemie Als dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg werden gebruikt als monotherapie of in combinatie met metformine alleen of metformine en pioglitazon, waren de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie 5,9 % tot 10,9 % en de frequenties waren 0,14 tot 0,62 voorvallen/patiënt/jaar; er zijn geen episodes van ernstige hypoglykemie gemeld. De incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie als respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine waren 39,0 % en 40,3 % en de frequenties waren 1,67 en 1,67 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 0 % en 0,7 %, en de frequenties waren 0,00 en 0,01 voorvallen/patiënt/jaar respectievelijk voor elke dosis. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer 1,5 mg dulaglutide werd gebruikt met alleen een sulfonylureumderivaat was

DIABETES TYPE 2

11,3 % en de frequentie was 0,90 voorvallen/patiënt/jaar, en er waren geen gevallen van ernstige hypoglykemie. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer dulaglutide 1,5 mg werd gebruikt in combinatie met insuline glargine was 35,3 % en de frequentie was 3,38 voorvallen/patiënt/jaar. De incidentie van ernstige hypoglykemie was 0,7 % en de frequentie was 0,01 voorval/patiënt/jaar. De incidenties wanneer respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met prandiale insuline waren 85,3 % en 80,0 % en de frequenties waren 35,66 en 31,06 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 2,4 % en 3,4 %, en de frequenties waren 0,05 en 0,06 voorvallen/patiënt/jaar. In een fase 3-studie waarin dulaglutide 1,5 mg, 3 mg en 4,5 mg in combinatie met metformine werden gebruikt, waren t/m week 52 de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie respectievelijk 3,1 %, 2,4 % en 3,1 % en waren de aantallen 0,07, 0,05 en 0,07 voorvallen/patiënt/jaar; er werd 1 episode van ernstige hypoglykemie gemeld bij achtereenvolgens dulaglutide 1,5 mg en 4,5 mg. Bijwerkingen aan het maagdarmstelsel Cumulatieve melding van bijwerkingen aan het maagdarmstelsel tot 104 weken met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (12,9 % en 21,2 %), diarree (10,7 % en 13,7 %) en braken (6,9 % en 11,5 %). Deze waren over het algemeen licht of matig ernstig met een gemelde piek tijdens de eerste 2 weken van behandeling gevolgd door een snelle afname gedurende de daaropvolgende 4 weken, waarna de frequentie relatief constant bleef. In een fase 3-studie met doseringen dulaglutide van respectievelijk 1,5 mg, 3 mg en 4,5 mg werden tot en met week 52 misselijkheid (14,2 %, 16,1 % en 17,3 %), diarree (7,7 %, 12,0 % en 11,6 %) en braken (6,4 %, 9,1 % en 10,1 %) opgenomen in de cumulatieve rapportage van gastro-intestinale voorvallen. In klinisch-farmacologische, tot 6 weken durende studies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden de meeste bijwerkingen aan het maagdarmstelsel gemeld tijdens de eerste 2-3 dagen na de aanvangsdosis en namen deze bij volgende doses af. Acute pancreatitis De incidentie van acute pancreatitis in fase 2- en 3-registratiestudies was 0,07 % voor dulaglutide tegen 0,14 % voor placebo en 0,19 % voor comparators met of zonder additionele antidiabetische achtergrondtherapie. Pancreasenzymen Dulaglutide gaat gepaard met gemiddelde toenames ten opzichte van de uitgangswaarde van de pancreasenzymen (lipase en/of pancreatisch amylase) van 11 % tot 21 % (zie rubriek 4.4). In afwezigheid van andere klachten en symptomen van acute pancreatitis zijn verhogingen van de pancreasenzymen alleen niet voorspellend voor acute pancreatitis. Verhoogde hartslag Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen van de hartslag van 2 tot 4 slagen per minuut (bpm) en een incidentie van 1,3 % en 1,4 % van sinustachycardie met een gelijktijdige verhoging t.o.v. de uitgangswaarde ≥ 15 bpm waargenomen. In een fase 3-studie met doseringen dulaglutide van 1,5 mg, 3 mg en 4,5 mg was de incidentie sinustachycardie, met een gelijktijdige toename van de hartslag met ≥ 15 bpm vanaf de baseline, respectievelijk 2,6 %, 1,9 % en 2,6 %. Er werden gemiddelde toenames in hartslag waargenomen van 1-4 slagen per minuut (bpm). Eerstegraads AV-blok/verlengd PR-interval Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen t.o.v. de uitgangswaarde van het PR-interval van 2 tot 3 msec en een incidentie van 1,5 % en 2,4 % van eerstegraads AV-blok waargenomen. In een fase 3-studie met doseringen dulaglutide van 1,5 mg, 3 mg en 4,5 mg was de incidentie van eerstegraads AV-blok respectievelijk 1,2 %, 3,8 % en 1,7 %. Er werden vanaf de baseline gemiddelde toenames in het PR-interval waargenomen van 3-5 msec. Immunogeniciteit In registratiestudies ging behandeling met dulaglutide gepaard met een incidentie van 1,6 % van tijdens de behandeling gevormde antistoffen tegen dulaglutide, wat erop wijst dat de structurele aanpassingen in de GLP-1- en gemodificeerde IgG4-delen van de dulaglutidemolecuul, samen met een hoge homologie met natief GLP-1 en natief IgG4, de kans op een immuunrespons tegen dulaglutide tot een minimum beperken. Patiënten met antistoffen tegen dulaglutide hadden over het algemeen een lage titer en hoewel het aantal patiënten met antistoffen tegen dulaglutide laag was, werd uit bestudering van de fase 3-gegevens geen duidelijke invloed zichtbaar van antistoffen tegen dulaglutide op veranderingen in HbA1c. Geen van de patiënten met systemische overgevoeligheid ontwikkelde antilichamen tegen dulaglutide. Overgevoeligheid In de fase 2- en fase 3-registratiestudies is systemische overgevoeligheid (bijvoorbeeld urticaria, oedeem) gemeld bij 0,5 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Gevallen van anafylactische reactie zijn zelden gemeld bij gebruik van in de handel gebrachte dulaglutide. Reacties op de injectieplaats Bijwerkingen op de injectieplaats zijn gemeld bij 1,9 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Mogelijk immuungemedieerde bijwerkingen op de injectieplaats (zoals uitslag, erytheem) zijn gemeld bij 0,7 % van de patiënten en waren over het algemeen licht. Stopzetting wegens een bijwerking In studies die 26 weken duurden, was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 2,6 % (0,75 mg) en 6,1 % (1,5 mg) voor dulaglutide versus 3,7 % voor placebo. Gedurende het gehele onderzoek (tot 104 weken) was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 5,1 % (0,75 mg) en 8,4 % (1,5 mg) voor dulaglutide. De meest voorkomende bijwerkingen die tot stopzetting leidden van respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (1,0 %, 1,9 %), diarree (0,5 %, 0,6 %) en braken (0,4 %, 0,6 %), en werden over het algemeen binnen de eerste 4-6 weken gemeld. In een fase 3-studie met doseringen dulaglutide van 1,5 mg, 3 mg en 4,5 mg was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen na 52 weken 6,0 % (1,5 mg), 7,0 % (3 mg) en 8,5 % (4,5 mg). De meest frequente bijwerkingen die leidden tot discontinuering van respectievelijk 1,5 mg, 3 mg en 4,5 mg waren misselijkheid (1,3 %, 1,3 %, 1,5 %), diarree (0,2 %, 1,0 %, 1,0 %) en braken (0,0 %, 0,8 %, 1,3 %). Dulaglutidedoseringen van 3 mg en 4,5 mg Het veiligheidsprofiel bij patiënten, behandeld met eenmaal per week 3 mg en 4,5 mg dulaglutide, is consistent met het hierboven beschreven veiligheidsprofiel voor doseringen dulaglutide van 0,75 mg en 1,5 mg eenmaal per week. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, Postbus 97, B-1000 Brussel Madou, Website: www.fagg.be, e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. Luxembourg : Centre Régional de Pharmacovigilance de Nancy, Bâtiment de Biologie Moléculaire et de Biopathologie (BBB), CHRU de Nancy – Hôpitaux de Brabois, Rue du Morvan, 54 511 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX, Tél : (+33) 3 83 65 60 85 / 87, E-mail : crpv@chru-nancy.fr ou Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, 20, rue de Bitbourg, L-1273 Luxembourg-Hamm, Tél. : (+352) 2478 5592, E-mail : pharmacovigilance@ ms.etat.lu. Link pour le formulaire : https://guichet.public.lu/fr/entreprises/sectoriel/sante/medecins/notification-effets-indesirables-medicaments.html 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Nederland. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/956/001 EU/1/14/956/002 EU/1/14/956/003 EU/1/14/956/006 EU/1/14/956/007 EU/1/14/956/008 EU/1/14/956/011 EU/1/14/956/012 EU/1/14/956/013 EU/1/14/956/014 EU/1/14/956/015 EU/1/14/956/016 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 21 november 2014 Datum van laatste verlenging: 23 augustus 2019 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 18 november 2020. AFLEVERINGSWIJZE Aan medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

1. SPC Trulicity®, www.fagg-afmps.be. Trulicity® is niet geïndiceerd voor gewichtsverlies. Verandering in gewicht was een secundair eindpunt in klinische studies. 2. SPC Trulicity®, www.fagg-afmps.be. Gerstein HC et al, Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. In de REWIND studie was Trulicity® 1,5mg superieur in het reduceren van MACE-3 vergeleken met placebo bij patiënten van ≥ 60 jaar met minstens 2 risicofactoren of ≥ 50 jaar met bestaande CV ziekte, behandeld met standaardbehandeling. 3. 84% van de injectie-naïeve patiënten met diabetes type 2 verkiezen de Trulicity® pen boven de semaglutide pen: Matza LS et al, Diabetes Obes Metab. 2020 Mar;22(3):355-364. De studie werd alleen in de VS uitgevoerd en gebruikte de door de VS goedgekeurde semaglutide pen met dubbele dosis, die een dosis van 0,25 mg of 0,5 mg kan afgeven. Patiënten in het onderzoek werden getraind om de semaglutide pen in te stellen op de startdosis van 0,25 mg. In België is semaglutide in de handel verkrĳgbaar in drie verschillende pennen met unieke dosisniveaus: 0,25 mg, 0,5 mg en 1,0 mg. Dit materiaal is bestemd voor personen die wettelijk bevoegd zijn om geneesmiddelen voor te schrijven of af te leveren. PP-DG-BE-0167 – FEB 2021 - V.U.: ELB, Markiesstraat 1/4B, 1000 Brussel.

15:55

2200000502_1_ADV_8344.indd 1 2021-037_Trulicity_Ad_A4_NL_02.indd 1

22/04/21 16:07 11/02/2021 15:35

ernst. Zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100 tot <1/10), soms (≥1/1.000 tot <1/100), zelNAAM VAN HET GENEESMIDDEL Enstilum® 50 microgram/0,5 mg/g schuim voor cutaan gebruik. KWALITATIEVE Enstilum® 60g den (≥1/10.000 tot <1/1.000), zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beEN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén gram schuim voor cutaan gebruik bevat 50 microgram calcipotriol (als P.P. € 48,55 schikbare gegevens niet worden bepaald). Infecties en parasitaire aandoeningen: soms: monohydraat) en 0,5 mg betamethason (als dipropionaat). FARMACEUTISCHE VORM Schuim voor cutaan geterugbetaald Cat. B. folliculitis. Immuunsysteemaandoeningen: soms: overgevoeligheid. Voedings- en stofbruik. THERAPEUTISCHE INDICATIES Lokale behandeling van psoriasis vulgaris bij volwassenen. DOSERING EN wisselingsstoornissen: soms: hypercalciëmie*. Oogaandoeningen: niet bekend: wazig WIJZE VAN TOEDIENING Dosering: Behandeling van opstoten: Enstilum® schuim dient eenmaal daags op de aanzien. Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: hypopigmentatie van de huid. Niet begedane huid te worden aangebracht. De aanbevolen behandelperiode is 4 weken. Als het nodig is om de behankend: verandering van de haarkleur**. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: soms: redeling verder te zetten of te hervatten na deze periode, moet de behandeling verdergezet worden na een medibound effect, pruritus op de toedieningsplaats, irritatie op de toedieningsplaats, pijn op de toedieningsplaats***. sche beoordeling en onder regelmatig toezicht. Lange termijn onderhoudsbehandeling: Patiënten die hebben *Milde hypercalciëmie is gemeld. **Bij toediening op de hoofdhuid is tijdelijke verkleuring van het haar naar een gereageerd op een behandeling van 4 weken met Enstilum® eenmaal daags, zijn geschikt voor een langdurige gelige kleur in wit of grijs haar gemeld voor calcipotriol en betamethason combinatieproducten. ***Brandend onderhoudsbehandeling. Enstilum® dient tweemaal per week op twee niet-opeenvolgende dagen te worden gevoel op de toedieningsplaats valt onder pijn op de toedieningsplaats. Pediatrische patiënten: Er werden geen aangebracht op gebieden die eerder door psoriasis vulgaris werden aangetast. Tussen de applicaties moeten er klinisch relevante verschillen waargenomen tussen de veiligheidsprofielen bij volwassenen en adolescente po2-3 dagen zitten zonder Enstilum®-behandeling. Als er tekenen van een terugval optreden, moet de behandeling pulaties. Een totaal van 106 adolescente proefpersonen werd behandeld in een open-label klinische studie. Zie van opstoten, zoals hierboven beschreven, opnieuw worden gestart. Maximale dosering: De maximale dage® rubriek 5.1 van de volledige SKP voor verdere details over deze studie. De volgende bijwerkingen worden belijkse dosis Enstilum mag niet hoger zijn dan 15 g. Dat wil zeggen dat 1 spuitbus van 60 gram ten minste 4 dagen schouwd als gerelateerd aan de farmacologische klassen van respectievelijk calcipotriol en betamethason: van behandeling mee moet gaan. 15 gram komt overeen met de hoeveelheid schuim die wordt geleverd als de Calcipotriol: Bijwerkingen sproeiknop gedurende zijn onder andere toedieongeveer 1 minuut volleningsplaatsreacties, pruridig wordt ingedrukt. Als tus, huidirritatie, brandede sproeiknop twee serig en prikkelend gevoel, conden wordt ingedrukt, droge huid, erytheem, uitwordt ongeveer 0,5 gram slag, dermatitis, verergegeleverd. Als richtlijn geldt ring van de psoriasis, dat 0,5 gram schuim onlichtgevoeligheid en overgeveer overeenkomt met gevoeligheidsreacties, een te behandelen opperwaaronder zeer zelden vlak ter grootte van één voorkomende gevallen volwassen hand. Als ® van angioedeem en genaast Enstilum nog anzichtsoedeem. Systemidere lokale calcipotriolsche effecten na lokale houdende producten wortoediening kunnen in zeer den gebruikt, mag de zeldzame gevallen voortotale dosis calcipotriolkomen en hypercalciëmie houdende producten niet of hypercalciurie veroorhoger zijn dan 15 gram zaken. Betamethason (als per dag. Het lichaamsopdipropionaat): Lokale pervlak dat wordt behanhuidreacties kunnen opdeld mag niet groter zijn treden na lokaal gebruik, dan 30%. Speciale popuvooral na langdurig gelaties: NIER- EN LEVERbruik, zoals huidatrofie, FUNCTIESTOORNISSEN: teleangiectasia, striae, folDe veiligheid en werk® liculitis, hypertrichose, pezaamheid van Enstilum In de PSO-LONG studie zijn de effectiviteit en riorale dermatitis, allergischuim bij patiënten met sche contactdermatitis, ernstige nierinsufficiëntie veiligheid van het tweewekelijks gebruik van depigmentatie en colloid of ernstige leveraandoemilia. Als psoriasis wordt ningen is niet onderzocht. Enstilum® gedurende 1 jaar onderzocht met behandeld met lokale corPEDIATRISCHE PATIËN2 ticosteroïden bestaat het TEN: De veiligheid en volgende resultaten. risico op het ontwikkelen werkzaamheid van Enstivan een gegeneraliseerde lum® schuim bij kinderen • Uitstel van het eerste recidief met 26 dagen psoriasis pustulosa. Sysjonger dan 18 jaar is niet temische reacties op het vastgesteld. De momengebruik van corticosteroïteel beschikbare gege• 41 dagen extra in remissie over 1 jaar den zijn zeldzaam bij volvens bij kinderen van 12 wassenen, ze kunnen tot 17 jaar worden be• 46% minder recidieven over 1 jaar echter ernstig zijn. Met schreven in rubriek “Bijname na langdurige bewerkingen” en rubriek 5.1 handeling kunnen ondervan de volledige SKP, Hierbij blijft het veiligheidsprofiel gehandhaafd. drukking van de bijniermaar er kan geen doseschors, cataract, infecties, ringsadvies worden gegeeffect op de glycemische ven. Wijze van toediening: controle van diabetes Cutaan gebruik. Voor gemellitus en een verhoogbruik dient de spuitbus de intra-oculaire druk enkele seconden te wor® voorkomen. Systemische den geschud. Enstilum reacties komen vaker moet worden aangevoor bij toepassing onder bracht door op de huid te occlusie (plastic, huidspuiten. Daarbij dient de plooien), bij toepassing op sproeiknop tenminste 3 1,3 grote huidoppervlakten cm van de huid te worden en bij langdurige behangehouden. De spuitbus deling. Melding van verkan tijdens het gebruik in Effectiever dan Dovobet gel en zalf.3,4* moedelijke bijwerkingen: iedere gewenste positie Het is belangrijk om na worden gehouden, behalAl na 1 week zichtbaar effect.5 ® toelating van het geneesve horizontaal. Enstilum middel vermoedelijke bijdient rechtstreeks op iewerkingen te melden. Op der aangedaan deel van deze wijze kan de verhoude huid te worden gespoding tussen voordelen en ten en voorzichtig te worrisico’s van het geneesden ingewreven. Voor gemiddel voortdurend worbruik op de hoofdhuid, ® den gevolgd. Beroepsbedient Enstilum in de oefenaren in de handpalm gespoten te gezondheidszorg wordt worden en dan met de verzocht alle vermoedelijvingertoppen aangeke bijwerkingen te melbracht op de aangedane den via: het Federaal delen van de hoofdhuid. agentschap voor geneesInstructies voor het wasmiddelen en gezondsen van het haar worden heidsproducten, Afdeling gegeven in de bijsluiter. Vigilantie, EUROSTATION Na gebruik van Enstilum® II, Victor Hortaplein, moeten de handen wor2** 40/40, B-1060 Brussel of den gewassen (tenzij EnVerlengt de tijd tot een nieuwe opstoot. Postbus 97, B-1000 Brusstilum® is gebruikt om de Vermindert het aantal recidieven.2*** sel, Madou. Website: handen te behandelen) www.fagg.be, e-mail: adom onbedoeld verspreiversedrugreactions@ den van het schuim naar fagg-afmps.be. HOUDER andere lichaamsdelen te VAN DE VERGUNNING voorkomen evenals onVOOR HET IN DE HANDEL bedoelde opname van het ©LEO FEB 2021 MAT-43463 All LEO trademarks mentioned belong to the LEO group. LEO Pharma nv/sa. Duwijckstraat 17, 2500 Lier BRENGEN LEO Pharma geneesmiddel via de hanA/S. NUMMER VAN DE den. Gebruik onder occluVERGUNNING VOOR HET sieve verbanden dient IN DE HANDEL BRENGEN vermeden te worden, omBE494782. AFLEVERING Op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 09/2020. Voor meer dat het de systemische opname van corticosteroïden bevordert. Het wordt aangeraden om niet onmiddellijk na ® informatie, raadpleeg de volledige tekst van de SKP, verkrijgbaar bij de lokale vertegenwoordiger: LEO Pharma het aanbrengen van Enstilum te baden of douchen. Laat het schuim op de hoofdhuid en/of de huid zitten gedunv sa, Duwijckstraat 17, 2500 Lier, België, tel: +32 3 740 78 68, e mail: leo-pharma.be@leo-pharma.com. 1.SmPC rende de nacht of gedurende de dag. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor Enstilum 2.Lebwohl M et al. J Am Acad Dermatol 2020; doi: 10.1016/j.jaad.2020.09.037. 3.Koo J. et al. J Dermaeen van de hulpstoffen. Enstilum® is gecontra-indiceerd bij psoriasis erythrodermica en psoriasis pustulosa. Door ® tol Treat 2016;27(2):120-7 4.Paul C. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31(1):119-126 5.Leonardi C. et al. de aanwezigheid van calcipotriol is Enstilum gecontra-indiceerd bij patiënten met bekende stoornissen van het J Drugs Dermatol 2015;14(12):1468–1477 * Gemeten met de PGA (Physician Global Assessment), waarbij calciummetabolisme. Door de aanwezigheid van een corticosteroïd is Enstilum® gecontra-indiceerd bij de volgende ziektes, indien aanwezig in het behandelgebied: virale (bijvoorbeeld herpes of varicella) huidlaesies, huidsprake is van behandelsucces bij een score van ‘clear’ of ‘almost clear’, met minimaal twee stappen verbetering. infecties veroorzaakt door schimmels of bacteriën, infecties door parasieten, huidaandoeningen in relatie tot Dovobet® zalf arm (n=135): 43,0% van de patiënten behaalt behandelsucces op week 4 vs 54,6% in de Enstituberculose, peri-orale dermatitis, huidatrofie, striae atrophicae, fragiliteit van de huidvaten, ichtyosis, acne vullum® arm (n=141) p=0.025 Dovobet® Gel arm (n=188): 22,5% van de patiënten behaalt behandelsucces na garis, acne rosacea, rosacea, ulcera en wonden. BIJWERKINGEN De schatting van de frequentie van bijwerkinweek 8 vs 38,3% in de Enstilum® arm na week 4(n=185) p= <0.001. ** Tijdens de proactieve behandeling is de gen is gebaseerd op een analyse van gegevens uit klinische onderzoeken. De meest gemelde bijwerking tijdens gemiddelde tijd tot de eerste terugval verlengd met 26 dagen voor patiënten in de proactieve groep vergeleken behandeling zijn reacties op de toedieningsplaats. Bijwerkingen zijn gerangschikt naar systeem/orgaanklassen met de reactieve groep (Respectievelijk 56 dagen versus 30 dagen) *** Gemiddeld aantal terugvallen per jaar volgens gegevensbank MedDRA. De afzonderlijke bijwerkingen zijn gerangschikt op frequentie, te beginnen met werd verminderd met meer dan een derde in de proactieve vs reactieve groep (3.1 vs 4.8). de meest frequent gemelde. Per frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt op volgorde van afnemende

Een effectief antwoord bij opstoten van psoriasis

Proactieve aanpak wanneer psoriasis in remissie is

2200000455_4_ADV_8344.indd 1 Final NL.indd 1

29/04/21 17:21 8/03/2021 08:43

editoriaal

Dringende Medisch Hulp “Dokter, het is dringend, kan ik niet even tussendoor langskomen?” Dit riedeltje klonk in precoronatijden vertrouwd in de oren, zeker als de wachtzaal vol zat en de ongeduldige patiënt een shortcut wou nemen naar de spreekkamer van de huisarts. Met dergelijke dwingende vragen leert iedere huisarts omgaan. Maar te weinig huisartsen hebben routine ontwikkeld in het omgaan met de geplogenheden van het statuut ‘Dringende Medische Hulp’. Dat blijkt althans uit een kwalitatieve bevraging van huisartsen in Antwerpen. Collega Jellinde Vandezande ondervroeg zestien huisartsen en een medewerker van OCMWAntwerpen over het reilen en zeilen van de medische opvang van mensen zonder wettig verblijf. Ze doet daarvan verslag op blz. 126 van dit nummer. Huisartsen blijken niet erg vertrouwd te zijn met deze vorm van ‘ziekteverzekering’ voor patiënten zonder wettig verblijf en hebben bovendien een broertje dood aan de administratieve rompslomp die dat allemaal met zich meebrengt. Dan heeft de huisarts snel een shortcut gemaakt: ik zie die p atiënt wel even tussendoor en laat de papierwinkel van het OCMW links liggen. In eerste instantie een nobele insteek. Je doet een medisch consult, gratis of met een vrije bijdrage, regelt eventueel via-via dat er toch een terugbetaald voorschrift voor de apotheek boven tafel komt en klaar is kees. Maar mensen in de marge van de samenleving stellen een bezoek aan de dokter zo lang mogelijk uit. Het komt dan ook al te vaak voor dat een eerste, eenvoudig consult bij de huisarts uitmondt in een bezoek aan de spoedafdeling wegens de voortschrijdende ernstige pathologie. En dan komen de nare gevolgen van de

borg via het OCMW is niet alleen zuur, maar ook erg wispelturig van kwaliteit. Je zal maar een OCMW treffen dat heel restrictief omgaat met de reglementering. Zo getuigt de ondervraagde OCMW-medewerker in het artikel van Jellinde Vandezande: “De hulpverlening die we kunnen geven aan mensen zonder wettig verblijf is natuurlijk beperkter dan bij mensen met wettig verblijf. Daar ben je aan gebonden, dat is de regelgeving.” Dirk Avonts is hoofdredacteur van Huisarts Nu.

shortcut naar voor: afwimpelen, te oppervlakkige zorgen of doorsturen naar een andere spoeddienst... Van al dat geloop van het kastje naar de muur wordt de patiënt niet beter, zodat uiteindelijk de urgentie zo hoog wordt dat ‘dure’ ingrepen onvermijdelijk zijn. Was het misschien toch beter om die allereerste keer doorheen de zure appel van de administratieve last te bijten en het OCMW te contacteren om een medische waarborg ‘Dringende Medische Hulp’ in orde te brengen? Waarschijnlijk wel, maar die administratieve appel van de medische waar-

‘De medische waarborg via het OCMW is niet alleen zuur, maar ook erg wispelturig van kwaliteit’

Niet alleen huisartsen zijn niet vertrouwd met de regelgeving, maar deze getuigenis laat duidelijk zien dat het OCMW de regelgeving niet naleeft. Het is nochtans heel duidelijk. De behandelende arts bepaalt zelfstandig én onafhankelijk welke medische zorgen noodzakelijk zijn voor de patiënt zonder wettig verblijf en daar kan het OCMW niet aan knabbelen. Anderzijds moet het OCMW de financiële en sociale situatie onderzoeken om ‘behoeftigheid’ vast te stellen; dat is hun taak, niet meer of minder. Het is duidelijk dat de regelgeving toe is aan een update, want in de praktijk werkt het systeem niet naar behoren en de willekeurige invulling door het plaatselijk OCMW brengt artikel 25 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens in het gedrang: “Iedereen heeft het recht op alles wat nodig is om niet ziek te worden.” Het allerlaatste vangnet van onze ziekteverzekering, de Dringende Medische Hulp, werkt niet zoals bedoeld en frustreert alle betrokkenen: artsen, sociaal werkers en natuurlijk ook de patiënten zonder wettig verblijf. Met het streefdoel van een algemene vaccinatie tegen COVID-19 in het achterhoofd hebben de naar schatting 150 000 mensen zonder wettig verblijf recht op een beter vangnet.

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

105

Colofon 50e jaargang Huisarts Nu is een uitgave van Domus Medica Verantwoordelijke uitgever Dr. Roel Van Giel Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen Redactie Hoofdredacteur Prof. dr. Dirk Avonts Eindredacteur Carine Deceulaer Kernredactie Prof. dr. Dirk Avonts, Carine Deceulaer, dr. Tom Jacobs en Sofie Wouters Werkten mee aan dit nummer: dr. Franky D'Argent, Ann Li, dr. Kevin Raemdonck, dr. Nele Souffriau en dr. Anne Marieke Wiggers Webmaster Wim Torbeyns, Yves Van Ginneken Redactiesecretariaat Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen +32 (0)3 425 76 76 huisartsnu@domusmedica.be Productie Basisontwerp Miranda de Groot, Twin Media bv, Culemborg Coverfotografie Syda Productions/shutterstock.com Opmaak Crius Group Coördinatie productie & distributie Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cv) Abonnement Digitaal: 125 euro (excl. btw) Digitaal + print: 175 euro (excl. btw) Advertentiewerving Elma Multimedia, Steven Hellemans 015/55 88 88 of s.hellemans@elma.be Huisarts Nu verschijnt zesmaal per jaar en wordt aan de leden van Domus Medica automatisch toegezonden. Iedere auteur is verantwoordelijk voor het artikel dat hij/zij ondertekent. Niets uit deze uitgave mag elders worden gepubliceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en advertentiewerving zijn onafhankelijk ten opzichte van elkaar. De advertentie-inhoud staat los van de inhoud van de teksten. Raadpleeg de nieuwe website met uitgebreid archief en actuele informatie op: www.huisartsnu.be

106

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

In dit nummer 116 De jeugd van tegenwoordig: minder alcohol, minder cannabis?

Resultaten van de jaarlijkse VAD-bevraging bij 12- tot 18-jarigen Johan Rosiers, Tom Defillet Het gebruik van alcohol toont, net als dat van tabak trouwens, een dalende trend en dit even sterk voor jongens als voor meisjes. Dat blijkt uit de jaarlijkse bevraging van het Vlaams expertisecentrum Alcohol en andere Drugs (VAD) bij 12- tot 18-jarigen. Ook het ‘ooitgebruik’ van cannabis daalde van 21,6% naar 13,8% de voorbije tien laatste schooljaren.

121 Allergenen in geparfumeerde menstruatieproducten

Analyse van vijftien producten door Sciensano en de Vrije Universiteit Brussel Quinten Marcelis, Eric Deconinck, Vera Rogiers, Tamara Vanhaecke, Bart Desmedt Contactallergie kan ook uitgelokt worden door geparfumeerde producten voor intieme hygiëne. Het allergeen vermijden is de meest effectieve en ook de enige preventieve maatregel. Deze allergenen moeten echter niet verplicht vermeld worden op de verpakking.

126 Dringende Medische Hulpverlening in Antwerpen

Wat vinden huisartsen van de huidige procedure? Jellinde Vandezande, Ellen Van Leeuwen, Sara Willems Via de procedure ‘Dringende Medische Hulpverlening’ kunnen personen zonder wettig verblijf financiële steun krijgen voor hun medische noden. Uit deze bevraging bij zestien huisartsen in Antwerpen blijkt dat ze niet altijd vertrouwd zijn met de praktische modaliteiten en dat de hoge weigeringsgraad door OCMW Antwerpen het gebruik hiervan ontmoedigt.

inhoud

Internationaal 108 Korte besprekingen van internationaal nieuws

Boeken 154 Selectie van een aantal boeken, voor uw praktijk, opleiding en meer

Verhaal 158 Alex Franky D’Argent

Anne Marieke 160 Wierook, wiet en een versufte patiënt

140 Behandeling en doorverwijzing bij het prikkelbaredarmsyndroom

En verder

Grace Osinowo, Nicky Vanoppen, Leen Haegemans Voeding is een belangrijk aspect om patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom te behandelen. Algemeen voedings advies wordt in de huisartsenpraktijk vaak gegeven, maar deze patiënten zijn vaak ook op zoek naar een persoonlijkere aanpak. Een multidisciplinaire aanpak, samen met een (gespecialiseerde) diëtist, kan hiervoor uitkomst bieden.

Multidisciplinaire aanpak samen met de diëtist

144 Zet de daling van de suïcidecijfers zich voort?

113 Een mistig brein na COVID? Nee, het is niet psychologisch! Theo Compernolle

136 Waarom een duurzaam pensioen nog niet de regel is Anneleen De Bonte

Evaluatie van het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie

Lutgart De Deken, Ann Li Het Belgische suïcidecijfer ligt ruim boven het wereldwijd gemiddelde en is nog steeds het hoogste van West-Europa. Hoewel er een lichte daling in het aantal zelfdodingen is, blijft het aantal verloren levensjaren door suïcide nog steeds heel hoog. Meer aandacht voor preventie van suïcide en voor geestelijke gezondheidszorg blijft nodig.

150 Gezondheidsproblemen bij de Palestijnse bevolking

Impact van de conflicten in de Gazastrook en op de Westelijke Jordaanoever Frans Brons, Jan Vosters De langdurig ongunstige leefomstandigheden van de verdreven of gevluchte Palestijnen hebben onvermijdelijk een impact op de gezondheid van de bevolking. Dit artikel richt zich op het verband tussen de gezondheid en levensomstandigheden van de Palestijnen die leven in de Strook van Gaza en op de Westelijke Jordaanoever.

Opinie

148 Preventie van zelfdoding Lut De Deken

Vorming

124 Risico op trombose bij hormonale anticonceptie Sven Todts, Katrien Vermeire

133 Medische gegevens r aadplegen via itsme® Sylvie Vandevelde, Leo Geudens, Sofie Wouters

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

107

Wanneer mag een operatie doorgaan na een COVID-infectie? COVIDSurg Collaborative and GlobalSurg Collaborative. Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia 2021; ISSN 0003-2409.

et is gekend dat patiënten met een actieve COVIDinfectie een groter risico lopen op sterfte of op pulmonaire complicaties na een heelkundige ingreep. Gezien de corona-epidemie wereldwijd nog volop aan de gang is, zal het vaker voorkomen dat patiënten met een voorgeschiedenis van een bewezen COVID-infectie een operatie ondergaan voor een bepaalde medische indicatie. Maar wat is de ideale timing om zo’n ingreep te laten doorgaan na een COVID-infectie? Dat is wat de auteurs van deze studie probeerden uit te zoeken aan de hand van een prospectieve cohortstudie.

Preoperatieve COVID-diagnose Deze cohortstudie includeerde 140 231 patiënten uit 1674 ziekenhuizen uit 116 landen (waaronder België) die een heelkundige ingreep ondergingen in oktober 2020. Men wou weten hoeveel van deze patiënten vóór de ingreep een COVID-infectie hadden en hanteerden daarvoor volgende criteria: een positieve pre-op PCR-test, een positieve pre-op sneltest, een pre-op CT-scan die tekens van een vermoedelijke COVID-infectie aantoonde, een positieve pre-op antilichamentest of puur op basis van het klinisch onderzoek, tenzij er een negatieve PCR-test voorhanden was. Zo kwam men aan 3127 patiënten (2,2%) met een preoperatieve COVID-diagnose, waarvan 1138 patiënten (36,4%) COVID-positief bleken 0-2 weken voor de operatie, 461 (14,7%) 3-4 weken, 326 (10,4%) 5-6 weken en 1202 (38,4%) meer dan 7 weken voor de ingreep. Het merendeel van deze patiënten had geen symptomen van COVID op het moment van de ingreep.

Verhoogd risico op mortaliteit

de 24 uur, al dan niet met een operatie): 32,0%, vergeleken met 24,5% COVID-negatieve patiënten. Patiënten met een positieve COVID pre-op hadden ook een hogere kans op dringende heelkunde (43,7% in vergelijking met 30,2% zonder COVID). Er waren echter minder 70-plussers in de groep patiënten met een positieve preoperatieve COVID-test (16,1% in vergelijking met 19,2% zonder COVID). Na analyse van de data en uitsluiten van confounders bleek dat de gemiddelde 30-dagen mortaliteit bij patiënten zonder COVID 1,5% bedroeg (95%-BI: 1,4-1,5). Dit was aanzienlijk gestegen bij patiënten met een preoperatieve COVID-infectie: 4,1% indien COVID-positief 0-2 weken voor de ingreep, 3,9% indien positieve test 3-4 weken voor de ingreep en 3,6% indien positief 5-6 weken voor de ingreep. Na 7 weken was het overlijdensrisico voor patiënten met een COVIDpositieve of -negatieve test vergelijkbaar (1,5%). Ook op het vlak van complicaties zag men een dergelijk beeld (zie tabel).

Plannen van de ingreep Uit deze studie kan men afleiden dat patiënten die een heelkundige ingreep ondergaan binnen de 6 weken na een COVID-infectie, een verhoogd risico hebben op mortaliteit en pulmonaire complicaties binnen de 30 dagen na de ingreep. De leeftijd van de patiënt, de ASA-score of de ernst van de ingreep hadden geen invloed op het verschil in r isico tussen COVID+ of COVID-. Dit risico normaliseert echter vanaf 7 weken na de infectie. Minpunt van de studie is de inclusie van positieve antilichamen als criterium voor een actieve COVID-infectie, want deze kunnen namelijk zeer lang aanwezig blijven in het bloed na de acute infectie. De auteurs hielden hier wel rekening mee; de resultaten tonen hetzelfde verband indien men enkel de PCR-bevestigde gevallen vergeleek met de niet-COVID-groep. Kevin Raemdonck

Men merkte op dat de patiënten met een preoperatieve COVID-infectie een hogere kans hadden om een ASA-score (American Society of Anesthesiologists Physical Status) te hebben tussen 3 (invaliderende systemische aandoening die normale activiteit beperkt) of 5 (zeer ernstig zieke patiënt waarvan verwacht wordt dat het overlijden zal volgen binnen

Samengevat Het lijkt aangewezen om indien mogelijk heelkundige ingrepen uit te stellen bij COVID-patiënten tot 7 weken na de infectie tenzij de ernst van de medische situatie een dringende ingreep rechtvaardigt.

Tabel: Postoperatieve mortaliteit en pulmonaire complicaties bij patiënten met negatieve of positieve PCR-test. 30-dagen postoperatieve mortaliteit (95%-BI)

30-dagen postoperatieve pulmonaire complicatie (95%-BI)

Preoperatief bewezen COVID-negatief

1,5% (1,4-1,5%)

1,8% (1,7-1,9%)

COVID-positief 0-2 weken voor de ingreep

4,2% (3,3-5,1%)

6,1% (4,0-8,2%)

COVID-positief 3-4 weken voor de ingreep

4,1% (2,7-5,5%)

7,2% (4,8-9,6%)

COVID-positief 5-6 weken voor de ingreep

3,1% (1,6-4,7%)

5,8% (3,3-8,4%)

COVID-positief >7 weken voor de ingreep

1,7% (1,0-2,4%)

2,0% (1,2-2,8%)

108

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

internationaal

Daling van de sterfte bij patiënten met en zonder diabetes Pearson-Stuttard J, Bennett J, Cheng YJ, Vamos EP, Cross AJ, Ezzati M, et al. Trends in predominant causes of death in individuals with and without diabetes in England from 2001 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:165-73.

iabetes mellitus type 1 en 2 zijn wereldwijd de laatste decennia sterk toegenomen (van 108 miljoen in 1980 naar 422 miljoen in 2014). Ondanks deze toegenomen prevalentie van diabetes en het feit dat diabetes gepaard gaat met een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties, bemerkt men de laatste vier decennia een daling tot 50% van de cardiovasculaire sterfte in alle hoog-inkomenslanden. Men kan zich afvragen welk effect deze toename van prevalentie en afname van cardiovasculaire sterfte heeft op de algemene sterfte bij patiënten met diabetes in vergelijking met patiënten zonder diabetes.

Retrospectief cohortonderzoek Aan de hand van een databank bijgehouden door huisartsen van het Verenigd Koninkrijk, werd de evolutie in oorzaakspecifieke sterfte vergeleken tussen personen met en zonder diabetes voor de tijdsperiode van 2001 tot 2018. Via een retrospectief cohortonderzoek werden 313 907 personen met diabetes mellitus (zowel type 1 als type 2) hiervoor geïncludeerd en volgens leeftijd en geslacht gelinkt aan personen zonder diabetes. Er werden 12 sterftespecifieke cijfers vergeleken: de totale sterfte, de cardiovasculaire sterfte (verder onderverdeeld in ischemische cardiomyopathie, CVA, en andere), diabetesgerelateerde kanker (colorectaal-, pancreas-, lever-, galblaas-, borst- en endometriumcarcinoom), niet-diabetesgerelateerde kanker, nierziekte, leverziekte, longziekte, diabetes, dementie, verwondingen en alle overige.

Meer sterfte door dementie en leverziekte Over de gehele periode daalde de totale sterfte in beide groepen, respectievelijk met 32% en 31% bij mannen en vrouwen met diabetes mellitus én met 41% en 33% bij mannen en

Figuur 1: Sterftecijfers naar oorzaak van overlijden voor patiënten met diabetes.

vrouwen zonder diabetes. De kloof tussen sterfte bij personen met en zonder diabetes bleef echter bestaan (figuren 1 en 2). Zoals de figuren illustreren, was de sterkste daling van sterfte zichtbaar in ischemische cardiomyopathie, CVA en diabetes. Dit geldt zowel voor personen met en zonder diabetes. Dit is voornamelijk te danken aan verbeteringen in behandeling, risicomanagement en levensstijlverandering. Sterfte door kanker verkleinde in beide groepen, maar met een sterkere verkleining in de niet-diabetesgroep. Daarentegen was er een sterke toename van sterfte door dementie en leverziekte, zowel voor personen met en zonder diabetes. Toch was deze toename veel meer uitgesproken bij personen met diabetes. Bij dementie kan dit verklaard worden door het delen van dezelfde risicofactoren als cardiovasculaire mortaliteit, maar met een trager verloop. Personen met diabetes hebben 1,5 tot 2,5 keer meer kans om dementie te ontwikkelen ten opzichte van personen zonder diabetes. De toename aan sterfte door leverziekte kan worden verklaard door de gedeelde risicofactoren (obesitas, alcoholgebruik) en de invloed die beide ziekten op elkaar uitoefenen. Over het algemeen gezien was de relatieve afname in sterfte groter in de niet-diabetesgroep (met uitzondering van sterfte door diabetes). Nele Souffriau

Samengevat In deze studie verkleinde de sterfte in beide groepen (diabetes en niet-diabetes) sterk, voornamelijk door een substantiële afname in cardiovasculaire mortaliteit. De globale mortaliteit van patiënten met diabetes blijft echter groter dan bij personen zonder diabetes. Deze resultaten tonen dat men zich bij patiënten met diabetes niet uitsluitend tot de vasculaire risicofactoren moet richten, maar ook op andere oorzaken van verhoogde sterfte, zoals kankers, leverziekte en dementie.

Figuur 2: Sterfte naar oorzaak van overlijden voor patiënten zonder diabetes.

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

109

Kan een verbod op gevaarlijke pesticiden suïcide voorkomen? Lee Y, Chisholm D, Eddleston M, Gunnel D, Fleishmann A, et al. The costeffectiveness of banning highly hazardous pesticides to prevent suicides due to pesticide self-ingestion across 14 countries: an economic modelling study. Lancet Glob Health 2021;9: e291-300.

aarlijks plegen 800 000 mensen over de hele wereld suïcide. Tussen de 110 000 en 168 000 mensen sterven door vergiftiging met zeer gevaarlijke pesticiden. Vooral in lage-inkomenslanden en landen met een gemiddeld inkomen, waar deze producten gemakkelijk te verkrijgen zijn, is dit een probleem. Suïcide door pesticiden met minstens 20% paraquat of 56% aluminiumfosfidetabletten hebben een succesratio van meer dan 50%, waardoor het vergelijkbaar is met andere zeer dodelijke zelfmoordmethoden, zoals vuurwapens en verhanging. Suïcidepreventie is één van de duurzame ontwikkelingsdoelen van de Verenigde Naties. Zij streven naar een daling van 20% tegen 2030. Het verbieden van gevaarlijke pesticides kan hierbij een belangrijke rol spelen. Een systematic review van 2017 toont aan dat het verbod van pesticiden in landen waar dit frequent gebruikt werd als suïcidemethode, werkzaam was in vijf van de zes landen en dat het een belangrijke daling gaf in het aantal zelfdodingen in drie daarvan, zijnde Bangladesh, Zuid-Korea en Sr Lanka. De huidige studie bekijkt of deze resultaten ook zouden gelden in andere landen.

Wereldwijd onderzoek De studie combineert een Markov-model met methoden voor kosteneffectiviteit en strategische planning die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert. De analyses werden uitgevoerd op een groep van 20 landen uit verschillende regio’s en inkomensniveaus, die samen 63% van de wereldbevolking en 65% van de mondiale ziektelast vertegenwoordigen. De landen werden vervolgens ingedeeld in twee categorieën: landen met een gemiddeld laag en landen met een gemiddeld hoog inkomen. Zes van deze landen (Duitsland, Japan, Rusland, Turkije, Oekraïne en de USA) werden uitgesloten, omdat minder dan 2% van de suïcides er met pesticiden gebeurde. Het model werd tot slot verfijnd op basis van feedback van een internationaal expertenpanel. De onderzoekers maakten zo een voorspelling van de impact van een verbod voor een periode van honderd jaar, gebaseerd op data van 2017, startende in het jaar 2018. De kosten en de gezondheidseffecten van de interventie werden daarnaast ook vergeleken met een voorspelling van de gevolgen zonder verbod.

110

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Daling van suïcides met 20% Het model schat dat het verbieden van pesticiden in de vooropgestelde 14 landen het aantal overlijdens door suïcide met 361 000 kan verminderen tegen 2030. Deze reductie komt ongeveer overeen met de wereldwijde daling van 20% die de Verenigde Naties vooropstellen. De interventiekost is bovendien lager dan de goedkoopste behandelingsinterventies voor mentale problemen. Het effect is het grootst in landen waar veel mensen suïcide plegen met behulp van pesticiden. Het verbod op pesticiden verandert niets aan de oorzaak van het lijden, maar het maakt het moeilijker voor mensen om impulsief tot suïcide te beslissen. Uit onderzoek blijkt dat meer dan 90% van de mensen die een suïcidepoging ondernemen, uiteindelijk niet door zelfdoding zal overlijden. Een verbod verandert evenmin iets aan het aantal pogingen tot zelfdoding. Het verlaagt enkel de kans op succes.

Voordelen voor de volksgezondheid Een verbod op zeer gevaarlijke pesticiden kan ook extra voordelen opleveren voor de gezondheid van de landbouwers, het milieu en de economie. Deze voordelen omvatten een vermindering van langdurige beroepsmatige blootstelling, van accidentele vergiftigingen bij volwassenen en kinderen, van de verontreiniging van gewassen en watervoorraden, van onbedoelde uitroeiing van natuurlijke roofdieren, en leiden tot een verlaging van de uitgaven voor gezondheidszorg als gevolg van minder ziekenhuisopnames. Niettemin moeten monitoring- en evaluatiesystemen worden opgezet om veranderingen in de landbouwproductiviteit te meten, naast andere nadelige effecten die de bovengenoemde voordelen zouden kunnen tenietdoen. Lut De Deken

Samengevat In lage-inkomenslanden ligt de toegang tot zeer gevaarlijke pesticiden vaak aan de basis van een impulsieve beslissing tot zelfdoding. Het verbod op deze pesticiden zou tot een wereldwijde daling van het aantal suïcides met 20% kunnen leiden, zoals de Verenigde Naties vooropstellen. Een verbod hierop draagt ook bij aan de gezondheid van de landbouwers, het milieu en de economie.

internationaal Tabel: Totale suïcidecijfers en het aandeel suïcides ten gevolge van zelfvergiftiging in 20 landen bij mannen (♂) en vrouwen (♀). Landen Lage-inkomenslanden

Suïcidecijfer in 2017 (per 100 000)

Aandeel suïcides door zelfvergiftiging

Mannen (♂)

Vrouwen (♀)

Bangladesh

5,88

6,02

♂ en ♀: 20,9%

Ethiopië

7,34

2,54

♂ en ♀: 24,0%

Guatemala

9,21

2,32

♂: 16,8% en ♀: 27,1%

India

16,97

13,49

♂: 34% en ♀: 29%

Indonesië

4,63

1,47

♂ en ♀: 11,3%

Nigeria

5,40

2,53

♂ en ♀: 24,0%

Pakistan

3,97

4,53

♂ en ♀: 7,1%

Filippijnen

8,16

2,53

♂: 3,4% en ♀:4,4%

Oekraïne (niet opgenomen)

56,66

8,38

♂ en ♀: 0,9%

Vietnam

10,67

4,90

♂ en ♀: 11,3%

China

10,67

7,47

♂ en ♀: 49,0%

Duitsland (niet opgenomen)

22,06

7,49

♂: 0,2 en ♀: 0,1%

Iran

8,29

3,25

♂: 5,8 en ♀:7,1%

Japan (niet opgenomen)

31,87

13,50

♂: 0,8 en ♀: 1,4%

Mexico

10,10

2,13

♂: 3,0% en ♀: 7,0%

Rusland (niet opgenomen)

52,88

10,18

♂ en ♀: 1,7%

Zuid-Afrika

18,35

4,59

♂: 2,9% en ♀: 6,7%

Thailand

20,15

5,02

♂: 15,5% en ♀: 22,4%

Turkije (niet opgenomen)

5,67

1,43

♂: 0,1% en ♀: 0,8%

USA (niet opgenomen)

23,61

6,7

♂: 0,0% en ♀: 0,1%

Hoge-inkomenslanden

Persisterende symptomen na milde COVID-19-infectie Haverhill S, Rosell A, Phillipson M, et al. Symptoms and functional impairment assessed 8 months after mild COVID-19 among health care workers. JAMA 2021;325:2015-6. Doi: 10.1001/jama.2021.5612

at patiënten na hospitalisatie voor een matige tot ernstige COVID-19-infectie vaak nog langdurige symptomen rapporteren, is reeds bekend. Kennis over de langetermijnuitkomsten van patiënten met een mild verlopende COVID-19 infectie is echter nog schaars. De Zweedse onderzoekers van de COMMUNITY (COVID-19 Biomarker and Immunity)-studie onderzochten de aanwezigheid van antilichamen na milde COVID-19 infectie, alsook het persisteren van symptomen.

Opvolging bij zorgverleners Tussen 15 april en 8 mei 2020 includeerde de onderzoeksgroep 2149 zorgverleners werkzaam in het Danderyd Hos-

pital van Stockholm (Zweden) in een cohortstudie. Bij aanvang van de studie werd een COVID-19-serologiebepaling (IgG tegen het S-eiwit van SARS-CoV-2) uitgevoerd bij alle deelnemers. Ook tijdens de meer dan acht maanden follow-up (tot 11-29 januari 2021) werd hun immuniteitsstatus regelmatig opgevolgd. Seropositieve zorgverleners met ernstige symptomen en deelnemers bij wie een seroconversie werd vastgesteld tijdens de follow-up, werden uitgesloten. Na het toepassen van deze criteria konden 323 seropositieve zorgverleners met geen of milde symptomen en 1072 zorgverleners die gedurende de hele studie seronegatief bleven, volledig opgevolgd worden. Opvolging van de symptomen gebeurde via een app waarbij de deelnemers op nul, twee, vier en acht maanden werd gevraagd om de aanwezigheid, duur en ernst van 23 symptomen aan te geven. #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

111

Anosmie, vermoeidheid, ageusie en dyspneu De verdeling van leeftijd, geslacht en onderliggende aandoeningen was vergelijkbaar tussen de seropositieve en seronegatieve deelnemers. 26% van de seropositieve en 9% van de seronegatieve deelnemers rapporteerden ten minste één matig tot ernstig symptoom gedurende minstens twee maanden, respectievelijk 21% en 7% gedurende minstens vier maanden en respectievelijk 15% en 3% gedurende minstens acht maanden. De meest voorkomende persisterende symptomen op acht maanden in de seropositieve groep waren anosmie (9%), vermoeidheid (4%), ageusie (4%) en dyspneu (2%) (zie tabel). In de seropositieve groep werd ook vaker dan in de sero negatieve groep gerapporteerd dat de symptomen een impact hadden op hun sociaal leven (15% vs. 6%), werk (8% vs. 4%) en huishouden (12% vs. 5%).

Sterktes en beperkingen Deze studie is één van de eerste grootschalige onderzoeken naar de persisterende symptomen na een milde COVID19-infectie. Zulke onderzoeken zijn nodig om patiënten die een dergelijke infectie doormaakten, een perspectief te bieden en om zorgverleners meer inzicht te geven in de prognose. Verder wordt in deze studie vergeleken met een controlegroep, wat in andere studies vaak ontbreekt. Daar-

naast zijn het grote aantal geïncludeerde patiënten en de lange follow-up sterke punten. Anderzijds was er zogenaamde ‘recall bias’ mogelijk en werden symptomen subjectief beoordeeld. Een mogelijke beperking van deze studie is dat enkel zorgverleners uit een ziekenhuissetting geïncludeerd werden, waarbij de vraag zich stelt of dit een goede representatie is van de algemene bevolking of eerstelijnszorgverleners, waar een milde COVID19-infectie ook vaak voorkomt. Meer onderzoek zal nodig zijn om het mechanisme dat aan de basis ligt van langetermijnsymptomen of sequelae van COVID-19 beter te begrijpen. Een interessante volgende stap zou kunnen zijn om persisterende symptomen na een COVID-19-infectie te vergelijken met deze na andere respiratoire infecties. Sofie Jacobs, Leen Wyckmans

Samengevat Ook na een milde COVID-19-infectie zijn er vaak langdurige symptomen die een negatieve impact kunnen hebben op het sociaal leven, werk en huishouden van de patiënten. De meest voorkomende persisterende symptomen na acht maanden zijn anosmie, vermoeidheid, ageusie en dyspneu.

Tabel: De tien meest voorkomende matig-ernstige persisterende symptomen bij seropositieve en seronegatieve deelnemers na acht maanden follow-up. Symptoom

Seropositieve deelnemers (n=323)

Seronegatieve deelnemers (n=1072)

Anosmie

29 (9,0%)

1 (0,1%)

Vermoeidheid

13 (4,0%)

16 (1,5%)

Ageusie

12 (3,7%)

1 (0,1%)

Dyspneu

6 (1,9%)

3 (0,3%)

Slaapproblemen

7 (2,2%)

9 (0,8%)

Hoofdpijn

5 (1,5%)

11 (1,0%)

Palpitaties

2 (0,6%)

7 (0,7%)

Concentratiestoornissen

2 (0,6%)

2 (0,2%)

Myalgie

2 (0,6%)

4 (0,4%)

Geheugenstoornissen

1 (0,3%)

3 (0,3%)

Nieuw: e-learning Risicovechtsport Ben je toezichthoudende arts binnen risicovechtsporten of zou je het graag worden? In de nieuwe e-learning ‘Risicovechtsport’ kom je hierover alles te weten! Zowel de basisprincipes als de begeleiding voor, tijdens en na de wedstrijd komen aan bod. Via medi-Campus is accreditatie voorzien: 1,5 punt in de rubriek ‘Algemene geneeskunde’.

www.medi-campus.be

112

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Een mistig brein na COVID? Nee, het is niet psychologisch! Een ‘mistig brein’, concentratie- en slaapstoornissen, desoriëntatie, een uitgeput gevoel, ... zijn belangrijke organische mentale stoornissen na COVID. Toch concluderen artsen al te vaak dat ‘het wel psychologisch of psychiatrisch zal zijn’. Hiermee zijn deze patiënten niet geholpen en krijgen ze er een onterechte stempel bij. Auteur ❯ Theo Compernolle, neuropsychia-

ter en voormalig hoogleraar, is internationaal consultant en docent op het gebied van stress en het brein, en auteur van verschillende boeken.

Sofie, 43 jaar, milde COVID, langdurige klachten Sofie is 43 jaar, gehuwd en heeft twee zoontjes. Ze is juriste en succesvol als consultant voor overheden in verschillende landen. Ze was nooit ziek, behalve een pneumonie als kind. In maart 2020 krijgt ze gedurende de eerste COVID-golf lichte koorts, een beklemd gevoel op de borst, hartkloppingen (tachycardie afwisselend met bradycardie), wazig zien, hoofdpijn, moeite om zich te concentreren, een ‘mistig’ brein, haaruitval en snelle vermoeibaarheid. Na twee weken in bed is de ‘griep’ voorbij, maar heeft ze nog steeds een mistig brein, een beklemd gevoel, kortademigheid en een aanslepende vermoeidheid. Ze is spierkracht verloren en als ze traint, heeft dit een averechts effect. Routine bloedonderzoeken en een RX van de thorax zijn negatief. De huisarts twijfelt aan de gevolgen van een COVID-19-infectie en denkt dat de klachten psychisch zijn, veroorzaakt door te hoge werkdruk in combinatie met een veralgemeende angst door de pandemie. Sofie is het met beide verklaringen oneens.

Vijftien weken later is ze nog steeds uitgeput als ze naar de winkel gaat vijfhonderd meter verder en heeft ze last van haar mistig brein dat telewerken zeer moeilijk maakt. Ze vindt zelf dat ze nauwelijks op 30% functioneert van wat ze voor haar ‘griepje’ kon. Een andere huisarts denkt wel aan COVID-19, maar de test op viraal RNA is negatief, bovendien kunnen er ook geen antilichamen aangetoond werden. De longfunctie toont een licht verlaagde diffusiecapaciteit. Een thoraxscan laat bilateraal air-trapping zien. Opstoten van kortademigheid verbeteren met een corticoïde/bètamimeticum-inhaler. Haar huisarts stuurt haar naar een kinesitherapeut gespecialiseerd in longrevalidatie. Een jaar na haar ‘griep’ functioneert ze op 60% van haar vroeger niveau en werkt ze weer deeltijds. Haar klachten verminderen wanhopig traag, met af en toe een flinke herval, vrijwel steeds na een te enthousiaste inspanning als het beter gaat, maar ook soms zonder enig verband met inspanning. Sofie is een van de drie mensen uit mijn kennissenkring die in maart 2020 een ‘milde’ COVID-19 kregen en waarover hun wanhopige familie begin mei 2020 me om raad vroeg, omdat ze nog steeds ziek waren met zeer ernstige mentale en lichamelijke klachten. Ik kende hen als kind en later als kerngezonde uitstekend functionerende volwassen. Bij geen van de drie konden technische

onderzoeken hun klachten verklaren. Ze werden daarom naar een psycholoog of psychiater verwezen.

Postviraal infectieus syndroom Dat virale of bacteriële infecties (ernstige) chronische symptomen kunnen veroorzaken waarbij vermoeidheid meestal centraal staat en waarbij geen objectiveerbare oorzaken gevonden worden, is al heel lang bekend. De categorie van de coronavirussen is een recente toevoeging aan die lijst. Bij een kleine minderheid vindt men een mogelijke pathofysiologische verklaring voor de klachten. Dat was zo bij de SARSCoV-1 epidemie in 2002-2004 en blijkt ook het geval bij de huidige epidemie. In Nature Medecine verscheen een prachtig grondig overzicht van wat nu in de wetenschap het ‘Post-Acute COVID-19 Syndrome’ (PACS) genoemd wordt.1 Door de chronische vermoeidheid komen deze patiënten in de grote ongeordende container van het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) terecht. Met moderne technieken vinden onderzoekers allerlei neurobiologische afwijkingen, maar er is geen touw aan vast te knopen, niemand begrijpt hoe het werkt.2 De verklaringen variëren van puur psychologisch tot puur organisch. Het astronomische aantal mensen dat in de nabije toekomst met een postCOVID-syndroom zal worstelen, zal de geneeskunde dwingen om CVS met andere ogen te bekijken. #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

113

Langdurige organische stoornissen Bij mensen met langdurige COVID vindt men vooral longafwijkingen zoals diffusie stoornissen, diffuse alveolaire schade en astma-achtige ademhalingsproblemen. Cardioscans tonen soms een oude of actieve myocarditis. Stollingsstoornissen komen ook voor, met bloedklontertjes in de capillairen van vele organen zoals lever, nieren, ledematen en ook de hersenen. Er zijn veel neurologische verschijnselen beschreven zoals reuk- en smaakverlies, beroertes, spierzwakte, het syndroom van Guillain-Barré en ook stoornissen in de communicatie. Een van de meest voorkomende breingevolgen van COVID-19 is de zogenaamde ‘brain-fog’, een mistig brein, met concentratieproblemen en geheugenstoornissen.1 Soms ontstaat na COVID-19 een totale ontregeling van het autonome zenuwstelsel (dysautonomie) met stoornissen van bloeddruk, hartritme, temperatuurregeling en spijsvertering. Het autonome zenuwstelsel reageert soms met een vloedgolf van adrenaline op prikkels zoals pijn, schrik, angst, houdingsverandering, inspanning en stress.1

Langdurige organische mentale stoornissen De belangrijkste mentale stoornissen bij langdurige COVID zijn ‘organische mentale stoornissen’. Ze hebben verschillende oorzaken.1,3,4 Vooreerst is er het neurotropisme van het SARS-CoV-2. De ‘ACE2-poort’ waarlangs het virus onze cellen binnendringt, zit niet alleen in het longweefsel, darmcellen, stembanden en slokdarm, maar ook op neuronen en gliacellen. Het virus dringt de hersenen onder andere binnen via de directe verbinding van de bulbus olfactorius en heeft een speciale affiniteit voor de hersenstam, die een belangrijke rol vervult bij het filteren en evalueren van zintuiglijke informatie. Aantasting van de hersenstam kan ook problemen veroorzaken met de motoriek van de spraak. Cytokines en chemokines, geproduceerd bij immuunreacties, kunnen doorheen de bloed-brein-barrière en zo COVID-gerelateerde reacties uitlokken,

114

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

zoals het ‘mistig brein’ en andere cognitieve en psychische verschijnselen. Ontregeling van het (autonoom) zenuwstelsel, met bijvoorbeeld hartritmestoornissen kunnen erg beangstigend zijn. De ontregeling van het circadiaanse ritme en de hardnekkige slaapstoornissen beletten recuperatie. Verder beschrijft men ook desoriëntatie en hyperactief delirium als nasleep van COVID-19. Aantasting van de longblaasjes kan leiden tot een gestoorde gasuitwisseling met anoxie, hypercapnie en een gestoorde pH tot gevolg. Deze ontregeling kan mentale stoornissen veroorzaken, zoals onvermogen om te focussen, hoofdpijn, desoriëntatie, uitgeput gevoel en als het ernstig is: paniek, paranoia, depressie of zelfs een echte psychose.

Geen psychologische oorzaak, dus lichamelijk? Als een arts de ernstige verschijnselen niet kan begrijpen omdat er geen biologische afwijkingen zijn, gaat de conclusie vaak al te snel in de richting van ‘het zal wel psychologisch of psychiatrisch zijn’. Ik vind dat eigenlijk een echte beroepsfout. Als psychiaters óók zouden zeggen ‘ik vind geen psychologische of psychiatrische oorzaak dus het zal wel lichamelijk zijn’, dan zouden andere art-

‘Deze patiënten komen in de grote ongeordende container van CVS terecht’

sen dat niet aanvaarden of zelfs belachelijk vinden, terwijl ze regelmatig zelf die idiote denkfout maken, maar dan in de andere richting. Het is veel professioneler en vooral veel juister om als arts tegen je patiënt te zeggen dat de geneeskunde zijn ernstige klachten (nog) niet kan verklaren, dat je er daarom ten gronde niets aan kan doen, maar dat je wel samen met hem/haar wil zoeken naar middelen om de ergste verschijnselen leefbaarder te maken, in afwachting dat het vanzelf langzaam betert.

Een onterecht psychische stempel Uiteraard heeft het meemaken van een pandemie met alle sociale, emotionele en economische gevolgen ook een invloed op het psychisch functioneren van patiënten, vooral als ze vooraf reeds psychisch of sociaal kwetsbaar waren.5 Het als louter psychisch bestempelen van organische mentale stoornissen heeft echter ook belangrijke negatieve mentale gevolgen. Ten eerste drijft het de patiënten tot wanhoop, woede of depressie. Zij voelen en weten met zekerheid dat zij tot de dag van hun infectieziekte heel gezond en normaal functioneerden en dat zij door de ziekte in enkele dagen tijd neergeknuppeld werden. Zij zijn er terecht van overtuigd dat de infectie de oorzaak is van de gezondheidsproblemen. Als zij de diagnose ‘louter psychisch’ niet kunnen accepteren en ertegen in opstand komen, dan nemen artsen het gauw persoonlijk op en zien ze daarin zelfs de bevestiging dat het louter psychisch is. Als wanhopige patiënten niet in opstand komen, maar depressief worden omdat de geneeskunde geen oplossing kan aanreiken, dan zien artsen daar uiteraard ook de bevestiging in van hun diagnose ‘psychisch’; ook als patiënten vóór de uitlokkende infectieziekte nog nooit depressieve of andere psychische verschijnselen hadden doorgemaakt. Een tweede belangrijk gevolg is dat artsen bij het geven van een louter psychische stempel hun professionele kritische nieuwsgierigheid verliezen. Met het doorsturen naar psychologen en

opinie

‘Ik vind dat eigenlijk een echte beroepsfout’

psychiaters is het probleem van de behandelende arts opgelost en valt de prikkel weg om verder te zoeken.

Wat kunnen huisartsen doen? De aanpak van het ‘Post-Acute Covid-19 Syndrome’ (PACS) is multidisciplinair.1 Een huisarts kan patiënten met langdurige COVID het beste helpen door te luisteren naar het verhaal en de verbanden die patiënten zelf leggen tussen hun symptomen en uitlokkende omstandigheden. Reflecteren op het persoonlijk verhaal maakt openheid naar andere oorzaken dan ‘psychisch’, wat de arts aanzet tot het zoeken naar bijkomende informatie en een betere verklaring. Aanvullend kan de arts helpen door een persoonsgerichte symptomatische aanpak, waarbij de patiënt beter kan functioneren in het dagelijks leven.

sluitingsdiagnose is altijd een vergissing en creëert bij de arts een tunnelvisie die zijn professionele onderzoekende, nieuwsgierige attitude afblokt.

Literatuur NIEUWE WEBSITE

Besluit

Veel artsen weten zich geen raad met ziekteverschijnselen waarbij routine technische en biologische onderzoeken geen afwijkingen vertonen en vooral als ze zich therapeutisch machteloos voelen. ‘Het is psychisch’ als negatieve uit-

Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021 Mar 22:1-5. Estévez-López F, Mudie K, Wang-Steverding X, Bakken IJ,

Ivanovs A, Castro-Marrero J, et al. Systematic review of the epidemiological burden of myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome across Europe: current evidence and EUROMENE research recommendations for epidemiology. Journal of clinical medicine 2020;9:1557. Najjar S, Najjar A, Chong DJ, Pramanik BK, Kirsch C, Kuzniecky RI, et al. Central nervous system complications associated with SARS-CoV-2 infection: integrative concepts of pathophysiology and case reports. Journal of Neuroinflammation 2020;17:1-14. Steardo L, Steardo Jr L, Zorec R, Verkhratsky A. Neuroinfection may contribute to pathophysiology and clinical manifestations of COVID‐19. Acta Physiologica 2020;e13473. Rahman J, Muralidharan A, Quazi SJ, Saleem H & Khan S. Neurological and psychological effects of coronavirus (COVID-19): an overview of the current era pandemic. Cureus 2020;12(6).

Huisarts Nu viert dit jaar zijn 50ste jaargang: 50 jaar Huisarts Nu, 50 jaar wetenschappelijke artikels voor uw praktijk! Benieuwd naar wat er de voorbije 50 jaar is gebeurd? Op zoek naar een recent opiniestuk, interview, thema of auteur? Of wilt u gewoon méér Huisarts Nu? Bezoek dan onze nieuwe website: www.huisartsnu.be U vindt hier een schat aan informatie en méér.

WWW.HUISARTSNU.BE

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

115

De jeugd van tegenwoordig: minder alcohol, minder cannabis? Resultaten van de jaarlijkse VAD-bevraging bij 12- tot 18-jarigen Auteurs ❯ Johan Rosiers en Tom Defillet zijn verbonden aan het Vlaams expertisecentrum Alcohol en andere Drugs (VAD).

Inleiding Elk jaar maakt het Vlaams expertisecentrum voor Alcohol en andere Drugs cijfers bekend over het gebruik van tabak, alcohol, medicatie en illegale drugs en over het goken gamegedrag bij jongeren die in een secundaire school van de Vlaamse Gemeenschap schoollopen. Dit gebeurt op basis van een representatieve steekproef (n=7532) in de 12tot 18-jarige schoolpopulatie. Dit onderzoek loopt al meer dan twintig jaar, zodat trends kunnen worden opgevolgd. De resultaten en evoluties bieden aanknopingspunten om preventief te werken met deze jonge doelgroep. Deze cijfers kunnen nuttig zijn bij het aanreiken van beschrijvende normen (wat is gebruikelijk gedrag) in het kader van gepersonaliseerde normatieve feedback. Het kaderen van hoeveel en hoe vaak de doorsneeleerling drinkt, corrigeert de vaak naar overschatting nijgende perceptie over drinknormen bij de peers. Zo voelt de jongere minder druk om veel of vaak te ‘moeten’ drinken om aan de gepercipieerde norm te voldoen.

Alcoholgebruik bij jongeren neemt af De resultaten van de VAD-leerlingenbevraging in 2020 bevestigen het gekende patroon van alcoholgebruik bij jongeren (figuur 1). Een meerderheid van de scholieren (56,7%) heeft ‘ooit’ alcohol gedronken; de helft dronk in de twaalf voorgaande maanden alcohol (51,2%). Maar regelmatig gebruik van alcohol, gedefinieerd als minstens één keer drinken per week, komt al duidelijk minder voor (12,2%). Zowel prevalenties als frequenties van alcoholgebruik stijgen met de leeftijd, waarbij vooral de sprong tussen 12-14 jaar en 15-16 jaar opvalt. Tussen 15-16 jaar en 17-18 jaar is enkel de stijging van regelmatig gebruik duidelijk zichtbaar. Onder 15- tot 16-jarigen in een klas van twintig leerlingen is te verwachten dat drie leerlingen minstens eens per week alcohol drinken.1 116

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Wat is bekend? ❯ De samenleving heeft snel een oordeel klaar over het druggebruik van jongeren. ❯ De (foutieve) indruk bestaat dat het gebruik van alcohol en cannabis bij jongeren toeneemt en problematisch is.

Wat is nieuw? ❯ Het aantal jonge gebruikers van alcohol neemt progressief af. ❯ De meeste jongeren hebben ‘ooit’ alcohol gebruikt, terwijl een minderheid regelmatige gebruikers zijn. ❯ De meeste jongeren hebben nooit cannabis gebruikt en een kleine fractie is regelmatig gebruiker.

Wat zegt de bevraging over het fenomeen ‘bingedrinking’? We hanteren daarvoor de genderspecifieke definitie ‘minstens vier standaardglazen alcohol drinken in een tijdsspanne van twee uur’ (meisjes), respectievelijk ‘minstens zes standaardglazen alcohol drinken in een tijdsspanne van twee uur’ (jongens). Dit komt bij een gemiddelde volwassene overeen met een bloedalcoholconcentratie van 0,8 promille. Drie op de tien scholieren hebben ooit aan bingedrinking gedaan (31,1%). Slechts 3,5% doet dit (gemiddeld) minstens één keer per week. In de oudste leeftijdsgroep ligt dat aandeel hoger: 10,5% of naar schatting twee leerlingen in een doorsneeklas. Gelukkig vertoont het gebruik van alcohol, net als dat van tabak trouwens, een dalende trend en dit even sterk voor jongens als voor meisjes. Terwijl tien schooljaren eerder bijna twee derde van de Vlaamse scholieren in het voorgaande jaar alcohol dronk, is dat over de jaren heen gedaald naar ongeveer de helft. In diezelfde periode is het regelmatig gebruik van alcohol zelfs bijna gehalveerd van 20,4% naar 12,2% (figuur 2).

artikel Een minderheid van de jongeren gebruikt cannabis Over de tien laatste schooljaren heen daalde het ‘ooit gebruik’ van cannabis van 21,6% naar 13,8%. Dat betekent dat momenteel bijna negen op de tien scholieren nog nooit cannabis hebben gebruikt. Het laatstejaarsgebruik bleef in diezelfde periode stabiel (rond 12%), wat betekent dat, in vergelijking met tien jaar eerder, nu minder scholieren het gebruik van cannabis stopzetten na er even mee geëxperimenteerd te hebben. Regelmatig gebruik, zijnde minstens één keer per week, is zelden aan de orde: 2,3% van de scholieren geeft aan dat te doen. Net als bij alcohol stijgt het cannabisgebruik met de leeftijd, maar zelfs bij de 17- tot 18-jarigen is dat gebruik niet algemeen: een derde deed het ooit (32,0%), een kwart ook in het voorgaande jaar (25,8%) en een klein deel (5,4%) gebruikt op regelmatige basis (figuur 3). Op een gemiddelde klas van 17- tot 18-jarigen, in regel dus de derde graad, is één regelmatige gebruiker per klas te verwachten.

Figuur 1: Alcoholgebruik bij scholieren (12-18 jaar); schooljaar 2018-2019.

Figuur 2: Evolutie van alcoholgebruik bij scholieren (12-18 jaar): % gebruikers in de y-as en schooljaar van bevraging in de x-as.

Neen, niet iedereen drinkt of gebruikt! Bij jongeren is het (foutieve) idee ontstaan dat bijna iedereen alcohol drinkt en dat het bij die levensfase hoort om te drinken of zelfs zwaar te drinken, en dat cannabis proberen de norm is. Niet alleen de peers maar ook populaire media durven dat wel eens ongenuanceerd benadrukken. Dat legt in se druk bij de jongeren. Zij riskeren hun gedrag af te stemmen op de door hen gepercipieerde normen. De ‘social norms-theory’ stelt dat mispercepties over omvang en aard van alcoholgebruik, met name het hoger inschatten van alcoholgebruik dan dat dit in werkelijkheid het geval is, ertoe kunnen leiden dat de jongere meer zal drinken. Het aanreiken en bespreken van gezonde gedragsopties (geen alcohol voor 18 jaar en geen illegale drugs) verhogen de kans dat het gedrag aanvaard en aangepast wordt, waardoor de sociale norm binnen het netwerk opschuift naar gezonder gedrag.2 Australisch onderzoek wees uit dat descriptieve normen (= welk gedrag stellen de peers daadwerkelijk) bij jongeren een sterke invloed hebben op het gebruik van alcohol en cannabis en dit al op vrij jonge leeftijd. Die is veel sterker dan de impact van de injunctieve normen (= heersende overtuigingen en ideeën over een gedrag in de sociale omgeving). Daarom stellen de onderzoekers dat inspelen op de descriptieve norm veel doeltreffender is dan op de injunctieve norm.3 Het geven van normatieve feedback is vaak een onderdeel van een gepersonaliseerde feedback in de aanpak van problematisch gebruik.

Jongeren vragen hun huisarts om raad De VAD-leerlingenbevraging vindt aanwijzingen over de rol die huisartsen kunnen spelen. In het schooljaar 2004-2005 gaf bijna één op de tien respondenten (9,2%) aan dat zij naar de huisarts zouden stappen bij vragen of problemen rond

Figuur 3: Cannabisgebruik bij scholieren (12-18 jaar); schooljaar 2018-2019.

alcohol- of druggebruik.4 Dat cijfer lag het hoogst onder oudere leerlingen: 12,1% bij 17- tot 18-jarigen tegenover respectievelijk 8,0% en 9,0% bij jongere leeftijdsgroepen. Wetende dat bij jongeren 15 jaar zowat de scharnierleeftijd is waarbij het gebruik van alcohol steeds manifester voorkomt, is het goed om weten dat een niet onaanzienlijk deel van de oudere scholieren een beroep zou doen op de huisarts. Daar komt nog bij dat ook ouders, die zich zorgen maken over signalen van het kind of uit de omgeving van dat kind, #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

117

bij de huisarts te rade gaan om het ‘probleem’ te bespreken en aan te pakken. Wat alcohol betreft, is de richtlijn rond verantwoord alcohol drinken, die VAD in samenwerking met de Hoge Gezondheidsraad uitwerkte, een solied onderbouwde referentie.5 Vertaald naar de groep minderjarigen is de boodschap: geen alcohol onder de 18 jaar. Er is hiervoor voldoende wetenschappelijke evidentie, aangezien bij jongeren bepaalde hersengebieden nog volop in ontwikkeling zijn en alcohol hierop een verstorende werking heeft.

Vragenlijsten om tijdig signalen te detecteren Net zoals bij volwassenen is het belangrijk om tijdig te screenen op alcohol en druggebruik. Voor alcohol kan de AUDIT gebruikt worden, met aangepaste afkappunten voor jongeren (0-2 laag risico, 3-4 verhoogd risico, 5+ hoog risico).6 Voor de laagrisicoscore volstaat het om een kort advies te geven. Bij het verhoogde risico is een kortdurende interventie aan de orde, samen met opvolging van het gebruik. Bij een hoog risico zijn verder klinisch assessment en diagnosestelling aangewezen. Voor polydruggebruik is de CRAFFT-vragenlijst het aangewezen instrument.7 Deze korte vragenlijst screent voornamelijk op alcohol en cannabis, maar ook op andere drugs. Ze geeft een indicatie voor de kans op een middelengerelateerde stoornis binnen DSM-5. Beide vragenlijsten zijn terug te vinden in de me-ASSIST: www.me-assist.com. Daarnaast is het mogelijk om jongeren door te verwijzen naar de zelftesten van de DrugLijn: www. druglijn.be.

Verkorte versie van de AUDIT voor jongeren 3 Hoe vaak drink je alcohol?

Nooit (0), maandelijks of minder (1), 2 tot 4 keer per maand (2), 2 tot 3 keer per week (3), 4 keer per week of meer (4)

Gepersonaliseerde normatieve feedback helpt Gepersonaliseerde normatieve feedback is een effectieve piste in de aanpak van problematisch gebruik bij jongeren. Dit is vooral bij studenten onderzocht en effectief gebleken, zoals uit een meta-review bleek.8 Een gerandomiseerd onderzoek bij 15 tot 20-jarige bingedrinkers toonde aan dat vooral jonge mannen gebaat zijn bij het aanreiken van normatieve feedback om hun regelmatig alcoholgebruik te beperken.9 In het geven van gepersonaliseerde normatieve feedback zijn drie elementen essentieel om mispercepties te corrigeren en risicovol drinken te beperken:10 3 het drinkgedrag van de patiënt zelf, 3 de perceptie die de patiënt heeft over het drinkgedrag van de mensen uit zijn groep of omgeving, 3 het werkelijke drinkgedrag in zijn groep. Voor de eerste twee kunnen AUDIT en CRAFFT gebruikt worden, voor het laatste kunnen de resultaten van de VADleerlingenbevraging als referentie worden gebruikt.

Besluit Hoewel problematisch alcohol- en cannabisgebruik uitzonderlijk voorkomen bij jongeren die nog middelbare studies volgen, is het niet ondenkbaar dat huisartsen geconfronteerd worden met vragen en problemen van jonge patiënten. Gepersonaliseerde normatieve feedback is in dat geval een effectieve aanpak. AUDIT en CRAFFT, beide geïntegreerd in de me-ASSIST, zijn geschikte screeningsinstrumenten en de onderzoeksdata van de VAD-leerlingenbevraging kunnen helpen om de sociale normen over het reële gebruik bij de peers naar beneden toe te corrigeren.

❯ Rosiers J, Defillet T. De jeugd van tegenwoordig: minder alcohol, minder cannabis? Resultaten van de jaarlijkse VAD-bevraging bij 12- tot 18-jarige schoolpopulatie. Huisarts Nu 2021;50:116-9. ❯ Correspondentie: johan.rosiers@vad.be

3 Als je alcohol gebruikt, hoeveel standaardglazen

drink je dan op een dag? 1 tot 2 (0), 3 tot 4 (1), 5 tot 6 (2), 7 tot 9 (3) 10 of meer (4) 3 Hoe vaak drink je zes glazen of meer bij één gelegen-

Informatie over bevraging & tools Meer informatie over de leerlingenbevraging en over de tools die VAD en De DrugLijn ter beschikking stelt, is terug te vinden op: www.vad.be en www.druglijn.be.

heid? Nooit (0), minder dan maandelijks (1), maandelijks (2), wekelijks (3), (bijna) dagelijks (4)

118

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Navorming over de thematiek alcohol en drugs: www.me-assist.com of op het online vormingsaanbod van VAD.

artikel Literatuur 1

Rosiers J, Coghe E, Peleman K, Van Damme J. VADleerlingenbevraging in het kader van een drugbeleid op school. Syntheserapport 2018-2019. Brussel: VAD; 2020. Latkin CA, Knowlton AR. Social network assessment and interventions for health behavior change: a critical review. Behavioral Medicine 2015;41:90-7. Eisenberg ME, Toumbourou JW, Catalano RF, Hemphill SA. Social norms in the development of adolescent substance use: a longitudinal analysis of the International Youth Development Study. Youth Adolescence 2014;43:1486-97. Kinable H, Bernaert I, Geirnaert M, Rosiers J, Van Havere T. Bevraging van Vlaamse leerlingen in het kader van een Drugbeleid Op School. Syntheserapport schooljaar 20042005. Brussel: VAD; 2006. Vlaams expertisecentrum voor Alcohol en andere Drugs. Richtlijn voor alcoholgebruik 2016. www.vad.be/assets/ richtlijn-voor-alcoholgebruik (laatst geraadpleegd op 18/02/2021) Chung T, Colby SM, Barnett NP, Rohsenow DJ, Spirito A, Monti PM. Screening adolescents for problem drinking:

performance of brief screens against DSM-IV alcohol diagnoses. J Stud Alcohol 2000;61:579-87. 7 Mitchell SG, Kelly SM, Gryczynski J, Myers CP, O›Grady KE, Kirk AS, Schwartz RP. The CRAFFT cut-points and DSM-5 criteria for alcohol and other drugs: a reevaluation and reexamination. Subst Abus 2014;35:376-80. 8 Dotson KB, Dunn ME, Bowers CA. Stand-alone personalized normative feedback for college student drinkers: a meta-analytic review, 2004 to 2014. PLoS ONE 2015;10(10). www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4598082/pdf/ pone.0139518.pdf (laatst geraadpleegd op 26/02/2020) 9 Spijkerman R, Roek MAE, Vermulst A, Lemmers L, Huiberts A, Engels, RCME. Effectiveness of a web-based brief alcohol intervention and added value of normative feedback in reducing underage drinking: a randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research 2010;12(5). www.jmir. org/2010/5/e65/pdf (laatst geraadpleegd op 26/02/2020). 10 Lewis MA, Neighbors C. Social norms approaches using descriptive drinking norms education: a review of the research on personalized normative feedback. Journal of American College Health 2006;54:213-8.

Onze partners Met volgende bedrijven en organisaties heeft Domus Medica een partnership:

Osteoporosis & Cardiovascular

INVENTING FOR LIFE

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

119

CARDIO Tinne behandeltafel

Tinne Cardiologe

Sofie Accountant SBB

Ons idee van een fiscaal advies gesprek: aan je behandeltafel Waar je keuzes maakt, is niet zo belangrijk. Zolang het maar de juiste zijn. Ons idee van samenwerken is méér dan enkel zorgen dat je boekhouding klopt. Als medicus wil je een accountant die met je meedenkt, maar je ook adviseert én uitdaagt. Zelfs aan je behandeltafel. Samen slim ondernemen begint op sbb.be

2210000235_1_ADV_8344.indd 1 SBB50j_46179_ADV-A4_Huisarts-NU.indd 1

30/04/21 10:42 29/04/2021 09:14

10:42 09:14

Allergenen in geparfumeerde menstruatieproducten Analyse van vijftien producten door Sciensano en de Vrije Universiteit Brussel Auteurs ❯ Quinten Marcelis is verbonden aan het Department of In Vitro Toxicology and Dermato-Cosmetology, Vrije Universiteit Brussel; ❯ Eric Deconinck is verbonden aan Medicines and health products, Sciensano; ❯ Vera Rogiers is verbonden aan het Department of In Vitro Toxicology and Dermato- Cosmetology, Vrije Universiteit Brussel; ❯ Tamara Vanhaecke is verbonden aan het Department of In Vitro Toxicology and Dermato-Cosmetology, Vrije Universiteit Brussel; ❯ Bart Desmedt is verbonden aan de Medicines and health products, Sciensano; ❯ Tamara Vanhaecke en Bart Desmedt zijn gedeelde laatste auteurs.

Inleiding In de westerse landen blijft allergische contactdermatitis één van de meest voorkomende chronische aandoeningen.1 Contactallergie is vaak geassocieerd met het gebruik van geparfumeerde producten en kan over het hele lichaam uitgelokt worden, zo ook in de anale en genitale regio met vermindering van de levenskwaliteit van de patiënt tot gevolg.2 Dit type allergische reacties komt opzetten door het gebruik van plaatselijk aangebrachte producten, zoals geneesmiddelen, cosmetica of producten voor intieme verzorging.3 Tot deze laatste groep behoren doekjes voor intieme hygiëne, tampons en maandverband die parfumcomponenten bevatten. Het allergeen vermijden is de meest effectieve en ook de enige preventieve (therapeutische) maatregel.4 Om dat te realiseren spelen de verpakking en bijsluiter een belangrijke informerende rol. Hierop vindt de consument namelijk de samenstelling van het product terug en kan hij/zij nagaan of er ingrediënten aanwezig zijn die eventueel een allergische reactie kunnen uitlokken. Voor cosmetische producten moet bij het overschrijden van een bepaalde limiet van allergene bestanddelen (lijst van 26 ingrediënten in de cosmetische wetgeving), de aanwezigheid vermeld worden op het etiket.2 Voor de vermelding van (allergene) ingrediënten bij consumentenproduc-

Wat is bekend? ❯ Allergische contactdermatitis is één van de meest voorkomende chronische aandoeningen in westerse landen. ❯ Er is geen (verplichte) vermelding van allergenen bij artikels voor intieme verzorging.

Wat is nieuw? ❯ Blootstelling aan allergenen is mogelijk via geparfumeerde menstruatie producten.

ten voor intieme verzorging is er echter momenteel geen regelgevend kader.

Vraagstelling Door het ontbreken van wetgeving en de verhoogde kans op dermale absorptie van stoffen aanwezig in de anogenitale regio (waar een beperkte huidbarrière aanwezig is), onderzochten Sciensano- en VUB-onderzoekers de verschillende parfumcomponenten die in intieme hygiëneproducten dikwijls aanwezig zijn. Hierbij werden chromatografische technieken gebruikt en werd nagegaan welke allergenen effectief kunnen vrijkomen bij gebruik van deze producten. Dit liet toe om het risico op het induceren van sensitisatie te bepalen.

Methode Selectie van de producten Voor dit onderzoek werden vijftien hygiëneproducten die gebruikt worden tijdens de menstruatie en beschikbaar zijn op de Belgische markt, aangekocht. De steekproef omvatte acht tampons, drie maandverbanden, drie inlegkruisjes en een menstruatiespons, afkomstig van gekende grootwaren- #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

121

Figuur: De gebruikte methodiek voor het opsporen van allergenen in menstruele hygiëneproducten.

huizen en een geselecteerde mix van huismerken en gerenommeerde merken. Negen van deze vijftien hygiëneproducten voor menstruatie waren geparfumeerd zonder dat de parfums of de mogelijke allergene componenten ervan vermeld stonden op de verpakking. Enige aanwezigheid van parfum kon worden vermoed door vermeldingen op de verpakking waaronder het woordje ‘fresh’.

Analyse van de componenten In een eerste fase werd onderzocht welke mogelijk allergene substanties aanwezig waren. Om de vluchtige componenten te analyseren, werden deze vijftien menstruele hygiëneproducten onderworpen aan een verhoogde temperatuur (140°C). De aldus vrijgekomen bestanddelen werden geanalyseerd met behulp van gaschromatografie gekoppeld aan massaspectrometrie.5 Vervolgens werd onderzocht welke van deze allergene substanties vrijkomen bij een meer realistisch scenario. Hiervoor werd menstruatievloeistof nagebootst met een simulant waarin vergelijkbare hoeveelheden proteïnen (albumine) en zouten (natrium, kalium en fosfaat) aanwezig waren. De pH van het simulant is ook vergelijkbaar met deze van menstruatievloeistof (pH 7,0 ±0,4). Om de humane blootstelling zo correct mogelijk te imiteren werden deze hygiëneproducten in het menstruatiesimulant gebracht voor een periode van vier en acht uur bij een temperatuur van 37°C. Vier uur werd als tijdsperiode gekozen, omdat er gemiddeld een zestal tampons per dag worden gebruikt. Acht uur is representatief voor overnacht gebruik. De simulatievloeistof werd daarna geanalyseerd met behulp van vloeistofchromatografie gekoppeld aan massaspectrometrie.6

Resultaten De extreme extractieprocedure (bij hoge temperatuur) laat zien dat nagenoeg alle geparfumeerde hygiëneproducten voor menstruatie ten minste één allergene substantie bevatten (tabel). Dit zijn zwakke tot matig zwakke allergenen.7 Acht van de elf gevonden allergenen zijn echter ook opgenomen in de EU cosmetische wetgeving, waarbij ze 122

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

verplicht op de verpakking van het cosmeticum vermeld moeten worden indien hun concentratie een bepaalde limietwaarde overschrijdt.8 Voor de onderzochte menstruele hygiëneproducten werd de cosmeticalimietwaarde (0,001%) voor benzylsalicylaat overschreden. Een meer realistisch gebruikersscenario (extractie via een menstruatiesimulatievloeistof) geeft aan dat de consument ook effectief blootgesteld wordt aan zes van de elf eerder gedetecteerde allergenen: alfa-isomethyl ionone, betaionone, benzylsalicylaat, linalool, hexylcinnamaldehyde en piperonal. Om de dagelijkse blootstelling te bepalen zijn, naast de geëxtraheerde hoeveelheid allergenen, de gebruiksfrequentie, de blootgestelde lichaamsoppervlakte en de systemische absorptie van het allergeen belangrijke factoren.9 De laatste kolom van de tabel toont, per allergeen, de maximale dagelijkse blootstelling bij een gemiddeld gebruik van zes hygiëneproducten voor menstruatie per dag.

Bespreking De blootstellingsgegevens werden vergeleken met de in de literatuur beschikbare limietwaarden die geen allergie induceren. Hieruit bleek dat er bij het gesimuleerde gebruik geen inductie van sensitisatie verwacht wordt voor de zes aanwezige allergenen. De hoeveelheden nodig om allergische reacties uit te lokken, ook wel gekend als elicitatie, zijn echter sterk persoonsgebonden en liggen meestal veel lager dan de hoeveelheden die nodig zijn om sensibilisatie te induceren.10 Daarom is voorzichtigheid geboden voor vrouwen die reeds allergisch zijn aan de hierboven opgesomde componenten.

Besluit Verschillende producten voor intieme verzorging bevatten allergene parfumcomponenten die onder gebruiksomstandigheden kunnen vrijkomen en in contact komen met de huid. Hoewel er bij de teruggevonden hoeveelheden van deze allergenen geen sensibilisatie verwacht wordt, kunnen vrouwen die reeds allergisch zijn aan deze stoffen, mogelijk wel een allergische reactie vertonen. Vermelding van de allergenen op de verpakking van deze producten zou consumenten, huisartsen en dermatologen helpen om allergische contactdermatitis te voorkomen en beter op te sporen.

❯ Marcelis Q, Deconinck E, Rogiers V, V anhaecke T, Desmedt B. Allergenen in geparfumeerde menstruatieproducten: analyse van vijftien producten door Sciensano en de Vrije Universiteit Brussel. Huisarts Nu 2021;50:121-3. ❯ Correspondentie: Bart.Desmedt@sciensano.be

artikel Tabel: Aanwezigheid (rode kleur in de tabel) van allergenen in de onderzochte geparfumeerde menstruele hygiëneproducten. T: Tampon, M: Maandverband en I: inlegkruisje. Allergeen

M2*

Alfa-isomethyl ionone

Totaal 5

Maximale dagelijkse blootstelling (µg/ cm²/dag) 1,5

Beta-ionone

0,3

Benzylsalicylaat

0,4

Citronellal

Cumarine

D-limonene

Linalool**

Geraniol

Hexyl cinnamaldehyde

Hydroxy-citronellal

Piperonal Totaal allergenen

5 6

0,3 5,3

De kolom ‘Totaal allergenen’ geeft aan in hoeveel menstruele hygiëneproducten het allergeen aangetroffen werd. De maximale dagelijkse blootstelling is het aantal µg allergeen per cm2 vaginale oppervlakte waaraan de patiënt wordt blootgesteld bij het gebruik van 6 menstruele hygiëneproducten per 24 uren, gekeken naar de hoogst aangetroffen hoeveelheid vrijgekomen allergeen. *Voor M2 werden geen parfums gedetecteerd hoewel het product geparfumeerd was. **De methode liet enkel identificatie van deze component toe.

Literatuur 1 Wijnhoven S, Ezendam J, Schuur A, Loveren H Van, Engelen J Van. Allergens in consumer products. 2008. www.rivm.nl 2 Bauer A, Oehme S, Geier J. Contact sensitization in the anal and genital area. Top Appl Mucosa 2011;40:133-41. 3 Connor CJ, Eppsteiner EE. Vulvar contact dermatitis. Proc Obstet Gynecol 2014;4:1-14. 4 Yale K, Awosika O, Rengifo-Pardo M, Ehrlich A. Genital allergic contact dermatitis. Dermatitis 2018;29:112-9. 5 Desmedt B, Marcelis Q, Zhilivoda D, Deconinck E. Sensitizing fragrances in absorbent hygiene products. Contact Dermatitis 2020;82:279-82. 6 Marcelis Q, Gatzios A, Deconinck E, Rogiers V, Vanhaecke T, Desmedt B. Development and application of a novel method to assess exposure levels of sensitizing and irritating substances leaching from menstrual hygiene products. Emerg Contam 2021;7:116-23. https://linkinghub.elsevier. com/retrieve/pii/S2405665021000068

7 Society for Chemical Hazard Communication – Occupational Safety and Health Administration Alliance. Hazard communication information sheet reflecting the US OSHA implementation of the Globally Harmonized System (GHS) of classification and labeling of chemicals: skin corrosion/irritation; 2018:1-3. 8 European Commission. Regulation (EC) No 1223/2009 of the European Parliament and of the Council of 30 November 2009 on Cosmetic Products. Official Journal of the European Union 2018:19-21. 9 Pendergrass PB, Belovicz MW, Reeves CA. Surface area of the human vagina as measured from vinyl polysiloxane casts. Gynecol Obstet Invest 2003 [cited 2020;55:110-3]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12771458 10 Farage MA, Bjerke DL, Mahony C, Blackburn KL, Gerberick GF. Quantitative risk assessment for the induction of allergic contact dermatitis: Uncertainty factors for mucosal exposures. Contact Dermatitis 2003;49:140-7.

Impulsedossiers: indienen tot 20 juni! Wilt u nog genieten van een tegemoetkoming voor de vergoeding van een praktijkassistente of telesecretariaat in 2020 (Impulseo)? Dien dan nog snel, tot 20 juni, gratis uw dossier in bij Domus Medica. Download uw aanvraagdocumenten op: www.domusmedica.be/impulseoaanvraag

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

123

Risico op trombose bij hormonale anticonceptie Wanneer zijn combinatiepreparaten af te raden? Auteurs ❯ Sven Todts is arts; ❯ Katrien Vermeire is beleidsmedewerker reproductieve gezondheid Sensoa.

Inleiding In het najaar van 2020 stierven twee jonge meisjes aan een trombose, mogelijk ten gevolge van het gebruik van de combinatiepil. Dat leidde in de media tot kritische uitspraken over de kwaliteit van het anticonceptieconsult door de huisarts. In dit ingekort artikel gaan we in op het verhoogde risico op zowel trombo-embolische events als op arteriële cardiovasculaire problemen bij het gebruik van combinatiepreparaten. Het artikel maakt deel uit van het overzichtsartikel overzichtsartikel ‘Gezondheidsrisico’s bij hormonale anticonceptie: in welke gevallen wordt dit beter afgeraden?’, dat is terug te vinden op de website van Huisarts Nu (www. huisartsnu.be).

Verhoogd risico op veneuze trombose Het risico op veneuze trombo-embolie bij jonge vrouwen (≤35 jaar) die geen combinatiepil gebruiken, is laag (zie tabel). Naast diepe veneuze trombose (met eventueel longembolie tot gevolg) gaat het ook om trombose in mesenterische, hepatische of oculaire venen. Vrouwen die een dergelijke aandoening meemaakten, kunnen geen gecombineerde hormonale contraceptie meer gebruiken.

Wat is bekend? ❯ Er is een verhoogd risico op trombose voor alle leeftijden.

Wat is nieuw? ❯ Het cardiovasculaire risico situeert zich vooral bij vrouwen van plus 35 jaar die roken.

Het tromboserisico is groter bij pillen van de derde en vierde generatie. Het verdient dan ook aanbeveling om op te starten met een anticonceptiepil van de tweede generatie, maar het is niet nodig om vrouwen die al langere tijd tevreden zijn met een derde- of vierdegeneratiepil over te schakelen naar een tweedegeneratiepil. Het risico neemt verder toe met BMI en leeftijd: voor vrouwen <25 jaar met een BMI<25 is het risico op een trombo-embolisch event 1,7 per 10 000 vrouwenjaren per jaar, oplopend tot 26,5 voor vrouwen ouder dan 40 jaar met een BMI >30.1 Een zeldzame complicatie van hormonale contraceptie is cerebrale veneuze sinustrombose. De incidentie bij volwassenen is 0,13/10 000 vrouwen per jaar. Gebruik van hormonale contraceptie verhoogt het risico aanzienlijk (OR= 5,5), maar het aantal gevallen blijft zeer beperkt vanwege de lage basisincidentie.2

Tabel: Kans op een trombo-embolisch event bij jonge vrouwen (≤35 jaar), gerelateerd aan de hormonale status: aantal events per 10 000 vrouwenjaren.3 Invloed van kunstmatige hormonen Geen gebruik van hormonen Zwangerschap

Kans op trombose per 10 000 vrouwen per jaar 2 48-60

Levonorgestrel, norethisterone, norgestimaat

5-7

Etonogestrel, norgestromil

6-12

Drospirenone, gestodeen, desogestrel Chlormadinone, dienogest, nomegestrol

124

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

9-12 Onbekend

vorming Verhoogd risico op arteriële trombo-embolie

Literatuur

Het gebruik van hormonale contraceptie die oestrogenen bevatten, verhoogt niet enkel het risico op veneuze trombose, maar ook de arteriële cardiovasculaire risico’s nemen toe, met een verhoogd risico op acuut myocardinfarct en herseninfarct. In de leeftijdscategorie 35-39 jaar is de basale incidentie van acuut myocardinfarct 12,2/100 000 vrouwjaren en bij de 40-44-jarigen is het 24,4 per 100 000 vrouwen per jaar. Het gebruik van hormonale contraceptie met oestrogenen verdubbelt het risico. Het risico blijft hetzelfde ongeacht het gebruikte progestageen.4 Arteriële trombose doet zich vooral voor bij vrouwen ouder dan 35 jaar. Allerlei secundaire factoren verhogen uiteraard het individuele risico.

Besluit Anticonceptiecounseling begeleidt vrouwen (en hun partner) bij de zoektocht naar een middel dat het best bij hen past, onder andere door het in kaart brengen van risicofactoren en contra-indicaties. Daarnaast is het eveneens belangrijk om stil te staan bij de beleving van de vrouw: wat zijn haar behoeften, verwachtingen en bekommernissen? Dit zowel bij de opstart als bij opvolgconsulten. Op de website van Sensoa (www.allesoverseks.be/ anticonceptie) kunnen vrouwen een checklist invullen om te kijken welke middelen aansluiten bij de behoeften die zij hebben. Het is belangrijk dat vrouwen weten dat er keuzemogelijkheden zijn en dat hun keuze voor een middel kan veranderen doorheen het vruchtbare leven. Ter ondersteuning van het anticonceptieconsult is er ook de richtlijn ‘Hormonale anticonceptie’ opgesteld door Domus Medica.5

1 Rabe T. Contraception and thrombophilia – A statement from the German Society for Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine (DGGEF e.V.) and the Professional Association of German Gynaecologists. J Reproduktionsmed Endokrinol 2011;8:126-67. 2 Silvis SM, Middeldorp S, Zuurbier SM, Cannegieter SC, Coutinho JM. Risk factors for cerebral venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 2016;42:622-31. 3 van Vlijmen EF, Wiewel-Verschueren S, Monster TB, Meijer K. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2016;14:1393-403. 4 Xu Z, Li Y, Tang S, Huang X, Chen T. Current use of oral contraceptives and the risk of first-ever ischemic stroke: A metaanalysis of observational studies. Thromb Res 2015;136:52-60. 5 Peremans L, van Leeuwen E, Delvaux N, Keppens K, Yilkilkan H. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Hormonale anticonceptie. Huisarts Nu 2012;41:S1-S32.

Meer lezen? Dit artikel belicht enkel het verhoogde risico op trombose bij combinatiepreparaten. Het volledige artikel ‘Gezondheidsrisico’s bij hormonale anticonceptie: in welke gevallen wordt dit beter afgeraden?’ van Sven Todts en Katrien Vermeire is terug te vinden op de nieuwe website van Huisarts Nu: www.huisartsnu.be

Nieuw: e-learning Veilige communicatie in de zorg Omdat gezondheidsgegevens gevoelige informatie bevatten, is er zeker in de zorg nood aan duidelijkheid over hoe je correct en veilig gegevens verzamelt en communiceert met collega-zorgverleners en patiënten. In de nieuwe e-learning ‘Veilige communicatie in de zorg’ leer je alles over de GDPR en veilig gevoelige gegevens uitwisselen, zowel met collega-zorgverleners als de patiënt. Accreditatie is goedgekeurd voor 1,5 punten in het domein ‘Ethiek & economie’ voor wie de e-learning via medi-Campus volgt.

www.medi-campus.be

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

125

Dringende Medische Hulp verlening in Antwerpen Wat vinden huisartsen van de huidige procedure? Auteurs ❯ Jellinde Vandezande was huisarts-in- opleiding ten tijde van het onderzoek en is nu huisarts in Antwerpen; ❯ Ellen Van Leeuwen is huisarts en verbonden aan de Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnsgezondheidszorg en de Vakgroep Fundamentele en Toegepaste Medische Wetenschappen, Universiteit Gent; ❯ Sara Willems is verbonden aan de Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent.

Wat is bekend? ❯ De procedure Dringende Medische Hulpverlening waarborgt de toegang tot gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf. ❯ Huisartsen zijn niet vertrouwd met de praktische modaliteiten en elk OCMW hanteert eigen regels voor het al dan niet terugbetalen van medische zorgen.

Inleiding Via de procedure Dringende Medische Hulpverlening (DMH) kunnen personen zonder wettig verblijf financiële steun krijgen voor hun medische noden. Het concept ‘Dringende Medische Hulp’ is veel ruimer dan ‘hoogdringende geneeskundige hulp’ die onmiddellijk vereist is na een ongeval of bij een ernstige ziekte. Dringende Medische Hulpverlening is niet beperkt tot ‘alles wat via de dienst spoedgevallen binnenkomt’, maar omvat alle zorgen die ‘dringend’ medisch noodzakelijk zijn, waaronder ook preventieve acties. Het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (KCE) schat dat in 2013 slechts 10 tot 20% van de personen zonder wettig verblijf een beroep deden op Dringende Medische Hulpverlening. OCMW Antwerpen telde in 2017 bijna 1600 Dringende Medische Hulpverlening-begunstigden, voor een geschatte populatie van 8000 à 14 000 mensen zonder w ettig verblijf. Onderzoek in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest toont dat een groot deel van de huisartsen geen gebruik maakt van de Dringende Medische Hulpverlening-procedure vanwege onvoldoende kennis van het systeem, de complexiteit van het papierwerk en tijdsgebrek. Elk OCMW hanteert eigen regels waardoor er verschillen zijn in het toekennen van medische waarborgen en terugbetaling van medicatie. Dit kwalitatief onderzoek gaat na hoe huisartsen in Antwerpen de Dringende Medische Hulpverlening vanuit het OCMW ervaren.

126

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Wat is nieuw? ❯ De hoge weigeringsgraad door OCMW Antwerpen ontmoedigt het gebruik van de procedure. ❯ Dat leidt tot zorguitstel en een beperkte toegang tot gezondheidszorg voor een kwetsbare bevolkingsgroep.

Methode Semigestructureerde diepte-interviews met zestien huisartsen in Antwerpen geeft een praktijkbeeld van de Dringende Medische Hulp in de grootste stad van Vlaanderen. Kennen zij het aanbod en hoe gaan zij hiermee om? Wat zijn struikelblokken en sterktes van het huidige beleid? Het interviewprotocol is gebaseerd op een gelijkaardig kwalitatief onderzoek, uitgevoerd door huisarts Willocx in Brussel. Via Antwerpse huisartsenkringen en persoonlijke contacten werden huisartsen werkzaam in Antwerpen gecontacteerd. Tussen augustus en november 2019 werden twaalf individuele interviews en één interview in groep afgenomen met in totaal zestien huisartsen. Daarna werd ook een hoofd maatschappelijk werker van het OCMW Antwerpen bevraagd; deze persoon heeft expertise en ervaring met de procedure Dringende Medische Hulpverlening voor personen met een precair verblijf. De interviews werden geanonimiseerd en woord voor woord neergeschreven. De eerste auteur (JV) voerde de kwalitatieve data-analyse uit met de hulp van Nvivo-software.

artikel Tabel: Overzicht geïnterviewde huisartsen (n=16). Geslacht

Praktijkervaring

Praktijkstructuur

Vrouw

0-5 jaar

Soloarts, betaling per prestatie

Vrouw

>20 jaar

Soloarts, betaling per prestatie

Man

>20 jaar

Soloarts, betaling per prestatie

Vrouw

20 jaar

Soloarts, betaling per prestatie

Man

>20 jaar

Soloarts, betaling per prestatie

Man

>20 jaar

Soloarts, betaling per prestatie

Man

>20 jaar

Groepspraktijk, betaling per prestatie

Vrouw

0-5 jaar

Groepspraktijk, betaling per prestatie

Vrouw

5-10 jaar

Groepspraktijk, betaling per prestatie

Vrouw

5-10 jaar

Groepspraktijk, betaling per prestatie

Man

20 jaar

Wijkgezondheidscentrum, forfaitaire betaling

Man

5-10 jaar

Wijkgezondheidscentrum, forfaitaire betaling

Man

0-5 jaar

Wijkgezondheidscentrum, forfaitaire betaling

Man

0-5 jaar

Wijkgezondheidscentrum, forfaitaire betaling

Vrouw

0-5 jaar

Wijkgezondheidscentrum, forfaitaire betaling

Vrouw

0-5 jaar

Wijkgezondheidscentrum, forfaitaire betaling

Resultaten Beperkte kennis en ervaring Een deel van de bevraagde huisartsen gaf aan een gebrekkige kennis te hebben over de procedure Dringende Medische Hulpverlening en deze niet te gebruiken. Enkelen bekenden dat zij prestaties of medicatie voorschrijven op naam van een begeleider van de patiënt. Soms wordt een bedrag (ongeveer 10 euro) gevraagd voor een consultatie bij patiënten wiens Dringende Medische Hulpverlening-aanvraag geweigerd werd. Een ander deel van de bevraagde artsen gaf aan dit principieel nooit te doen en bijgevolg liever gratis te werken voor deze patiënten.

niet. In uitzonderlijke gevallen kan het Antwerpse OCMW beslissen om D-medicatie gedurende een bepaalde periode terug te betalen. Hierover legde de medewerker van het OCMW het volgende uit: “Als een arts D-medicatie wil, dan moeten wij weten wat ons dat gaat kosten en voor welke periode dat is. We moeten ook iets aan de OCMW-raad kunnen voorleggen. Als dat niet veel kost, dan hangt het nog af van de omstandigheden. Iemand die dakloos is, nemen we er wel bij. Bij iemand die inwoont bij legale familie, rekenen we op familiale solidariteit. Dat is dus een afweging en wordt niet automatisch goedgekeurd of geweigerd.”

Minder preventieve zorg “Voor die twintig euro per consult laat ik mij niet pakken. Als ze ooit controle doen, zullen ze aan mij geen kosten hebben gehad. Ik zie mijn patiënten gewoon dan pro bono. Maar ik heb dus wel die waarborg medische zorgen nodig voor de medicatie en voor onderzoek en verwijzingen naar het ziekenhuis en daar steek ik dan wel tijd in, afhankelijk van hoe sterk die mensen zelf staan om dat in orde te brengen.” (soloarts met 20 jaar praktijkervaring)

Gelijkaardig voorschrijfgedrag Een aantal bevraagde artsen schrijft alle geneesmiddelen voor die ze nodig achten en gaan ervan uit dat deze medicatie terugbetaald wordt door het OCMW. De meeste artsen gaven aan op dezelfde manier voor te schrijven als voor patiënten binnen de reguliere ziekteverzekering, gezien ze daar ook de afweging maken hoeveel remgeld de patiënt zal moeten betalen. Enkele huisartsen waren op de hoogte van de lopende regelgeving van het Antwerpse OCMW: geneesmiddelen onder categorie A, B, C worden terugbetaald, D-medicatie

Verschillende huisartsen gaven aan dat mensen zonder wettig verblijf, maar met toegang tot de gezondheidszorg via de Dringende Medische Hulpverlening-procedure, op dezelfde manier worden behandeld als patiënten met een reguliere ziekteverzekering. “Het probleem wordt bekeken op dezelfde manier. Enkel de financiële afhandeling is verschillend. Er wordt misschien wel eens getwijfeld om een labo uit te stellen als een mutualiteit over 14 dagen in orde is.” (huisarts in een groepspraktijk met 20 jaar praktijkervaring) Dit geldt voor de opvolging van chronische aandoeningen. Wat preventieve zorg betreft, gaf een huisarts toe dit minder frequent aan te bieden aan mensen zonder wettig verblijf. “Ik denk vooral dat deze mensen niet met preventie bezig zijn. Ze zijn in overlevingsmodus en zijn niet bezig om ervoor te zorgen dat ze binnen tien jaar niet ziek worden. Ik weet het, het is wel onze job om dat in #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

127

het oog te houden. Maar echt actief screenen of bloed trekken ofzo, neen dat doe ik niet bij hen.” (soloarts met 20 jaar praktijkervaring) Hierin lijkt wel een verschil te bestaan tussen huisartsen die per prestatie werken en forfaitaire praktijken. Deze laatste zeiden dat ze preventie vaker gestructureerd aanbieden voor alle patiënten. Maar ook huisartsen uit forfaitair werkende praktijken erkenden dat ze preventief onderzoek uitstellen of niet uitvoeren bij patiënten wiens aanvraag tot Dringende Medische Hulpverlening geweigerd werd. Eén huisarts wees erop dat er bij het Antwerpse OCMW minder oog is voor preventieve gezondheidszorg. “Kijk maar naar de attesten met een goedkeuring ‘Dringende Medische Hulpverlening voor één dag of één week’: dat is tegenstrijdig met het feit dat de preventieve zorgen van een huisarts voor iemand gedurende maanden ook besparend kan werken.” (huisarts in WGC met 20 jaar praktijkervaring) Verschillende huisartsen gaven aan dat ze diagnostisch onderzoek, duurdere en chronische behandelingen uitstellen totdat de aanvraag voor Dringende Medische Hulpverlening goedgekeurd is. Medisch urgente zaken of goedkopere behandelingen werden minder uitgesteld. Hierover deed de OCMW-medewerker volgende uitspraak: “Als er werkelijk een dringend medisch consult nodig is, dan laat je die patiënt geen 30 dagen wachten. Dan kunnen we altijd een ‘dringend medisch consult’ meegeven. Dat is een attest met een minimumduur van één dag en een maximumduur van drie dagen. Dus heel beperkt in tijd, maar toch om de klant verder te helpen in afwachting van het sociaal onderzoek.” “De hulpverlening die we kunnen geven aan mensen zonder wettig verblijf, is natuurlijk veel beperkter dan bij mensen met wettig verblijf. Daaraan ben je gebonden, dat is de regelgeving.”

Sterke kanten van de procedure Het merendeel van de ondervraagde huisartsen ziet het systeem Dringende Medische Hulpverlening op zich als iets goeds. Het wordt door enkele artsen als positief ervaren dat het OCMW bij de patiënt aandringt om een vaste huisarts te kiezen. Het systeem werkt voor patiënten bij wie de aanvraag goedgekeurd is; de betaling door het OCMW verloopt correct. Eens patiënten een medische waarborg hebben en over deze eerste drempel heen zijn, loopt de verlenging hiervan gewoonlijk probleemloos. “Het zorgt voor meer papierwerk, het is altijd wel omslachtiger, maar eens dat ze dat statuut hebben − want dat is vaak het moeilijkste − gaat dat doorgaans vlot.” (huisarts in WGC met 5 jaar praktijkervaring) 128

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Groot aantal weigeringen Volgens verschillende bevraagde huisartsen is het cruciale probleem voor patiënten zonder wettig verblijf in Antwerpen het grote aantal weigeringen van Dringende Medische Hulpverlening-aanvragen. “Het hoofdprobleem voor mij zit ‘m niet in de procedure. Het hoofdprobleem zit ‘m in de toegang, dus de weigeringen: dat is waar ik eigenlijk de kriebels van krijg.” (soloarts met 20 jaar praktijkervaring) “Je doet alles wat in je mogelijkheden ligt, steekt daar heel veel energie in, heel veel frustrerende energie. Je schrijft het uit op papier zodat het een juridisch verhaal wordt in plaats van een zorgend verhaal.” (huisarts in WGC met 20 jaar praktijkervaring)

Weinig transparante beslissingen Uit de bevraging blijkt dat er onduidelijkheid heerst over de redenen voor weigeringen. Een huisarts pleitte voor meer transparante communicatie voor patiënt en huisarts. “Het probleem is dat het zo onvoorspelbaar is bij wie de aanvraag zal worden goedgekeurd. En ik weet niet waar dat die onvoorspelbaarheid van afhangt.” (huisarts in WGC met 20 jaar praktijkervaring) De geïnterviewde OCMW-medewerker vertelde hierover het volgende: “We werken niet echt zwart-wit. Dat niet. We bekijken elk dossier individueel per klant. Wat we voor de ene klant soms toestaan, geldt daarom niet voor de andere. Dat is geen willekeur. Iemand die met een legale partner woont of iemand met een illegale partner: dat zijn bijvoorbeeld twee grote verschillen.” De boodschap bij een negatieve beslissing is heel kort, bijvoorbeeld ‘onvoldoende medewerking sociaal onderzoek’, zonder te vermelden bij welk aspect van het onderzoek de patiënt niet heeft meegewerkt. Een genoemde reden voor weigering is ‘u toont uw behoeftigheid en medische nood niet aan. Hierdoor kunnen we u geen medische waarborg verlenen. U kan gebruikmaken van Dokters van de Wereld en Kind en Gezin inzake opvolging voor de kinderen.’

Gebrek aan vertrouwen Een huisarts vermeldde een gebrek aan vertrouwen van het Antwerpse OCMW in de huisartsen. “Dat is het probleem, ik zou graag samenwerken zodat we samen kunnen zoeken wat het beste is voor de patiënt. Maar door deze houding van het OCMW zorg je ervoor dat je geen partners meer bent, maar dat je tegenstanders wordt. En dat het bijna is alsof ik de advocaat van de patiënt ben, terwijl ik eigenlijk die rol niet op mij wil krijgen.” (huisarts in WGC met 20 jaar praktijkervaring)

artikel Een andere huisarts deed de volgende uitspraak: “De procedure van het OCMW is een beetje te strikt en te bureaucratisch en niet alle mensen kunnen eraan beantwoorden of hebben de moed om dat allemaal goed regelen. Maar er bestaan wel mensen die daarin helpen. Sociale centra doen wel dikwijls hun best. Ik denk wel dat wat meer goeds tegenover de asielzoekers zeker welkom zou zijn. Van alle kanten.” (soloarts met 20 jaar praktijkervaring) Een andere huisarts vermeldde dat er ook een gebrek aan vertrouwen is van het OCMW ten opzichte van de patiënt: “Die krijgen denk ik wel een sociaal assistent toegewezen maar omdat die zich meer opstellen als een controlerende organisatie, is die band niet een typische hulpverlenersband met veel wederzijds vertrouwen. Dan is dat eerder een bureaucratische of controlerende band.” (soloarts met 20 jaar praktijkervaring)

Te strikte toepassing van de regelgeving Dat het Antwerpse OCMW te streng is, werd regelmatig benoemd. “Sinds het eerste N-VA-bestuur hier gekomen is, hanteert het OCMW veel striktere richtlijnen en selecteert veel meer mensen. Zij moeten dus elke keer opnieuw een aanvraag doen om de zoveel maanden.” (soloarts met 20 jaar praktijkervaring) Een andere vaak vernoemde belemmering in de Antwerpse procedure is het ophalen van een stempel bij het OCMW tijdens de openingsuren op het voorschrift, voordat de patiënt zijn medicatie kan afhalen bij de apotheker. Dit zorgt voor onnodig oponthoud. De geïnterviewde OCMW- medewerker zag het als volgt: “Wij moeten bewijsstukken verzamelen voor de POD MI (Programmatische Overheidsdienst voor Maatschappelijke Integratie) en ieder OCMW kan daar zijn eigen invulling aan geven hoe hij die bewijsstukken verzamelt.” Een ander voorbeeld is het goedkeuren van de medische waarborg voor zes maanden maar het meegeven van een waarborgattest dat slechts één maand geldig is. Hierdoor moet de patiënt zich elke maand aanmelden bij het OCMW voor een nieuw attest.

Verantwoording van de kosten Verder vraagt het Antwerpse OCMW voor een verlenging van de medische waarborg op voorhand een schatting te maken hoe vaak iemand ziek gaat worden (raadplegingen, dringende opnames, verwijzingen) en voor hoelang de medische waarborg noodzakelijk is.

“Elke keer als ik een nieuw papier moet invullen voor verlenging van Dringende Medische Hulpverlening, moet ik verantwoorden waarom. Dan schrijf ik daar gewoon bij ‘dit is een kind’, omdat ik dat gewoon nonsens vind dat ik moet verantwoorden waarom. Je kunt toch niet weten waarom dat zij op consultatie zouden moeten komen.” (huisarts in een groepspraktijk met >5 jaar praktijkervaring) Een andere reactie hierop: “Misschien moeten we dat ook wel begrijpen van het OCMW? Anders gaat dat hier fameus de pan uit swingen of niet?” (mannelijke soloarts met >20 jaar praktijk ervaring) Het vragen van een kostenraming van de zorgen die een patiënt nodig zal hebben, gebeurt door het Antwerpse OCMW om tijdens het sociaal onderzoek de behoeftigheid van de patiënt hieraan af te wegen. Zodoende hebben chronische aandoeningen een betere kans op een positieve beslissing, maar wordt op die manier preventieve zorg benadeeld. Hiervoor wordt ook van een arts verwacht zijn medisch beroepsgeheim te schenden in de hoop meer kans te hebben op een positieve beslissing.

Bespreking Dit kwalitatieve onderzoek bij huisartsen toont de impact van OCMW-Antwerpen op de toegankelijkheid en de kwaliteit van gezondheidszorg voor personen zonder wettig verblijf. Meer bepaald hoe strikt het Antwerpse OCMW de regelgeving interpreteert en welke gevolgen dit heeft voor het gebruik – of in de meerderheid van de gevallen niet kunnen gebruiken – van de procedure Dringende Medische Hulpverlening door Antwerpse huisartsen.

40% van de aanvragen wordt geweigerd De geïnterviewde OCMW-medewerker bevestigt dat 40% van de aanvragen voor Dringende Medische Hulpverlening wordt geweigerd. Dit wordt door het merendeel van de bevraagde huisartsen als belangrijkste hindernis gezien om goede medische hulp te bieden aan personen zonder wettig verblijf. Ter vergelijking: in 2017 werden in Gent 6470 aanvragen voor Dringende Medische Hulpverlening ingediend, waarvan er 319 (5%) werden geweigerd. Huisartsen zouden willen weten waarom aanvragen worden geweigerd. Men kan als arts niet weten of patiënten wel bij het OCMW zijn geweest omdat ze bijvoorbeeld niet durven. Sommige artsen schrijven bij een aanvraag voor verlenging van Dringende Medische Hulpverlening geen lange termijn (bijvoorbeeld zes maanden) uit bezorgdheid dat dit daarom geweigerd zal worden.

D-lijst voor medicatie Het merendeel van de huisartsen vraagt duidelijke informatie die online terug te vinden is over de juiste werking van #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

129

de procedure en de regelgeving van het Antwerpse OCMW. Verder zou het duidelijker en eenvoudiger zijn als de medische waarborgen en bijbehorende termijn elektronisch zichtbaar zouden zijn voor de arts. Ook een formularium dat gebruikt kan worden bij het voorschrijven van medicatie, werd vernoemd als hulpmiddel. Zo’n formularium bestaat in het Brussels Hoofdstedelijk gewest onder de naam ‘D-lijst’. De negentien OCMW’s binnen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest stelden samen een ‘D-lijst’ op van dagelijkse medicatie waarvoor geen Riziv-tussenkomst bestaat (en die dus niet in de categorie a, b, c of f vallen, ook wel categorie d genoemd), maar die wel zinvol wordt geacht. De Brusselse D-lijst wordt in alle gemeenten gebruikt voor personen mét een mutualiteit die nog OCMW-steun voor hun medische kosten krijgen. Als de medicatie van de D-lijst door een arts wordt voorgeschreven, kan de patiënt ze, net als de Riziv-medicatie, ook (bijna) gratis verkrijgen. De D-lijst wordt echter niet in alle negentien gemeenten op dezelfde manier gebruikt voor Dringende Medische Hulpverlening-patiënten. In heel wat gemeenten kiest het OCMW ervoor om deze medicatie uit eigen budget te betalen want dit kan niet teruggevorderd worden via de POD MI (Programmatorische Overheidsdienst voor Maatschappelijke Integratie), maar niet overal. In gemeenten waar de Brusselse D-lijst wordt gebruikt, zijn de huisartsen tevreden en kunnen zij quasi probleemloos voorschrijven aan deze patiënten.

Vereenvoudiging van de procedure Het OCMW is niet bevoegd om te beslissen over de medische nood; het attest geschreven door een arts is hiervoor het gevraagde bewijsstuk door de POD MI. Uit een negatieve beslissingsbrief van het OCMW lijkt dat een doorverwijzing naar Dokters van de Wereld of Kind en Gezin als alternatief wordt gezien van het toekennen van een medische waarborg. Het Antwerpse OCMW telde op moment van het interview zestien maatschappelijk werkers (of 13,75 voltijds equivalenten) die bijna uitsluitend werken om na te gaan of patiënten zonder wettig verblijf met een Dringende Medische Hulpverlening-aanvraag op het Antwerpse grondgebied verblijven en behoeftig zijn om vervolgens hiervoor voldoende bewijsstukken te verzamelen voor de POD MI. De geïnterviewde OCMW-medewerker getuigt dat de administratie veel eenvoudiger kan en dit heel wat tijd zou kunnen besparen voor zowel huisarts, OCMW-medewerkers en patiënten. Volgens de geïnterviewde medewerker zou het gemakkelijker zijn dat een verlenging eenmaal per jaar moet gebeuren en niet elke zes maanden.

COVID maakt meer mogelijk Een belangrijke repercussie van de hoge weigeringsgraad van een medische waarborg Dringende Medische Hulpverlening in Antwerpen is de moeilijke toegang tot gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf. Verder onderzoek moet uitwijzen welke weerslag dit heeft op de gezondheid van patiënten zonder wettig verblijf.

130

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Wanneer de algemene volksgezondheid in gevaar komt, is er wél een vereenvoudiging van de regelgeving mogelijk. Zo versoepelde de POD MI tijdens de eerste en tweede COVID-19-golf in België de administratieve verplichtingen met betrekking tot Dringende Medische Hulpverlening. Alle zorg aan personen zonder wettig verblijf werd in beide periodes als Dringende Medische Hulpverlening gezien. Laboratoriumtesten voor het opsporen van het SARS-CoV2-virus worden volledig terugbetaald door POD MI.

Beperkingen van de studie Deze studie geeft weer hoe vijftien Antwerpse artsen denken over de procedure Dringende Medische Hulpverlening en is niet representatief voor Belgische artsen. De selectie van de artsen werd enkel gebaseerd op de bereidheid van de artsen om mee te werken aan het onderzoek. De analyse werd uitgevoerd door dezelfde huisarts die de interviews afnam, met eigen perceptie over de problematiek en eigen waarden en normen. Dit kan de blik op de resultaten vernauwen en de interpretatie ervan eenzijdig en gekleurd maken.

Besluit Huisartsen in Antwerpen ervaren de procedure Dringende Medische Hulpverlening als te streng en een te grote administratieve last, wat leidt tot zorguitstel en een beperkte toegang tot gezondheidszorg voor personen zonder wettig verblijf.

❯ Vandezande J, Van Leeuwen E, Willems S. Dringende Medische Hulpverlening in Antwerpen: wat vinden huisartsen van de huidige procedure? Huisarts Nu 2021:50:126-31. ❯ Correspondentie: jellindevdz@msn.com

Aanbevolen literatuur ❯ Agentschap voor integratie en inburgering. Mensen zonder wettig verblijf. www.agii.be/thema/bijzondere-groepen/ mensen-zonder-wettig-verblijf (laatst geraadpleegd op 07/04/2020) ❯ Agentschap voor integratie en inburgering. Wat is Dringende Medische Hulp? (DMH). www.agii.be/thema/sociaal-medisch/ ocmw-steun/dringende-medische-hulp-dmh/wat-is-dringen de-medische-hulp (laatst geraadpleegd op 07/04/2020) ❯ Roberfroid D, Dauvrin M, Keygnaert I, Desomer A, Kerstens B, Camberlin C, et al. Synthese: Welke gezondheidszorg voor personen zonder wettig verblijf? (KCE report 257As). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2015. ❯ Andries A, Remmen R, de Bethune X, Erven G. Jaarboek Armoede en Sociale Uitsluiting 2018. Hoofdstuk 8: Gezondheid zonder papieren. Leuven: Acco; 2018. ❯ Goossens M, Depoorter A-M. Contacts between general practitioners and migrants without a residence permit and

artikel

❯

the use of ‘urgent’ medical care. Scand J Public Health 2011;39:649-55. Agentschap voor integratie en inburgering. De impact van de covid-19 pandemie op de rechtspositie van vreemdelingen. www.agii.be/nieuws/de-impact-van-de-covid-19-pandemieop-de-rechtspositie-van-vreemdelingen#vijftienpuntvier (laatst geraadpleegd op 07/04/2020)

❯

Willocx S. Hoeveel kost een paracetamol? Hoe schrijven Brusselse huisartsen voor aan Dringende Medische Hulpverlening-patiënten? [manama-thesis huisartsgeneeskunde]. KU Leuven; 2019.

Dringende Medische Hulp: hoe verloopt de procedure? Personen die onwettig in België verblijven, hebben recht op ‘Dringende Medische Hulp’ (DMH, Koninklijk Besluit van 12/12/1996). Deze medische waarborg omvat zowel preventieve als curatieve medische zorg, ambulant of in een verpleeginstelling. De federale overheid komt tussen voor zorg en medicatie waar er ook voor verzekerden een tussenkomst is voorzien via het Riziv. Het OCMW waar de persoon in kwestie verblijft, is verantwoordelijk voor de administratieve afhandeling: nagaan of de betrokkene onwettig in België verblijft, behoeftig is én een attest heeft van een arts waarop vermeld staat dat ‘medische zorgen dringend en noodzakelijk zijn’. Mensen zonder wettig verblijf, ook ‘mensen zonder papieren’ genoemd, beschikken niet over officiële documenten om op het grondgebied van het land te mogen verblijven. Via raadpleging van een gegevensbank kan het OCMW nagaan of een persoon al dan niet wettig op het grondgebied verblijft. Vluchtelingen in een procedure om asiel te bekomen, hebben wel een tijdelijke verblijfs-

vergunning en vallen niet onder het systeem van ‘Dringende Medische Hulp’. Een sociaal onderzoek vanuit het OCMW gaat na of de aanvrager in aanmerking komt voor Dringende Medische Hulp en kent een medische waarborg toe. Dit geeft de zorgverlener de garantie dat de verstrekte hulp terugbetaald zal worden. De hulpverlener stuurt een factuur naar het OCMW en die betaalt de hulpverlener volgens Riziv-nomenclatuur. Ook is er een terugbetaling voorzien voor alle door het Riziv terugbetaalde medicatie. Elk OCMW kan op eigen initiatief beslissen om ook nog andere medicatie of hulpmiddelen terug te betalen. Zo voorziet OCMW Antwerpen terugbetaling voor alle anticonceptiemiddelen met uitzondering van het condoom. De procedure ‘Dringende Medische Hulp’ staat los van ‘medische regularisatie’ (9ter). Dit is het toekennen van asiel omwille van het niet beschikbaar of toegankelijk zijn van een medische behandeling in het land van herkomst.

DRINGENDE MEDISCHE HULP (DMH) HUIDIG TRAJECT VOOR 1 ZIEKTEPERIODE • PZWV : Personen zonder wettig verblijf • OCMW : Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn • DMH : Dringende Medische Hulp • : aanbevolen traject • : alternatief traject • : blockage

Volledige toegang tot zorg

Arts certifieert dat DMH nodig is

Toekenning DMH (voor 92 dagen)

Beperkte toegang tot zorg

Toegang beperkt in: • Duur • Type zorg • Zorgverlener

PZWV Geen zorg

Personen zonder wettig verblijf (PZWV)

OCMW van de gemeente onderzoekt de territorialiteit

OCMW voert een sociaal onderzoek uit Sociaal onderzoek naar: • behoeftigheid • bestaan van andere mogelijke betalers

0.2% Aandeel van PZWV in 2013

1.1%

van de algemene bevolking ( 85 000 - 160 000)

Aandeel van PZWV die DMH kregen in 2013

= 10% - 20% ( 17 000 )

Cost of AMU-DMH in 2013

0.2%

of ZIV-AMI cost ( 44 690 000 € )

OCMW neemt een beslissing over de tussenkomst (binnen de 30 dagen)

Zorg via NGOs Weigering DMH

Zorg voor eigen rekening

zorg in de spoedafdeling van een ziekenhuis

2 t/m 26% Rejection rate of AMU-DMH applications varies by CPAS-OCMW from 2% to 26%

www.kce.fgov.be

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

131

Wat vertelt u de patiënt bij een incident? Een goede communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt is ontzettend belangrijk. Vaak wordt de BA-verzekeraar met de vinger gewezen als diegene die de arts het zwijgen oplegt bij een medisch ongeval. Wij vinden het belangrijk die mythe te ontkrachten en enkele essentiële adviezen in herinnering te brengen. Als zorgverlener is het belangrijk naar de patiënt te luisteren en met hem te praten. Als hij klachten of vragen heeft, zijn een luisterend oor en dialoog de beste manier om hem uw standpunt en de reden voor de behandeling duidelijk te maken. Op die manier kunt u ook zijn bezorgdheid en angst wegnemen. Een gouden raad: houd u aan de FEITEN. Doe bij klachten nooit juridisch getinte uitspraken, maar praat alleen over wat er is gebeurd, uw diagnose, de behandeling.

Wat mag u wel en niet zeggen? De wet op de rechten van de patiënt (wet van 22 augustus 2002) bepaalt dat de beroepsbeoefenaar de patiënt op een open en transparante wijze moet informeren. Wij raden aan de begrippen ‘incident’ en ‘bijna-incident’ te gebruiken. Een incident is een onbedoelde gebeurtenis met kans op schade aan de patiënt, die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Dat kan bijvoorbeeld een medicatiefout, een vergeten kompres of een foutieve diagnose zijn. Een bijna-incident is een onbedoelde gebeurtenis met kans op schade aan de patiënt, die niet tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden omdat de gevolgen ervan tijdig zijn onderkend. Denk aan een vergeten kompres dat nog voor het einde van de operatie wordt verwijderd of het verkeerde geneesmiddel waarvan de verpleegkundige de inname heeft kunnen vermijden. Bij een bijna-incident hoeft de patiënt niet te worden ingelicht. U moet wel de feiten analyseren en er lering uit trekken om te vermijden dat ze zich in te toekomst nog voordoen.

Een incident vergt echter een reactie, op dezelfde manier als wanneer een klacht wordt ingediend. De te volgen gedragslijn kan worden samengevat in 5 raadgevingen.

Raadgevingen op het vlak van communicatie: 1.

Geef blijk van inlevingsvermogen. Neem een oprechte houding aan en zorg ervoor dat uw handen goed zichtbaar zijn. Maak aantekeningen, maar houd oogcontact, vooral op emotionele momenten. Herhaal moeilijke boodschappen en vergewis u ervan dat ze goed werden ontvangen en begrepen.

Doe geen negatieve uitspraken over collega’s. Geef niemand de schuld. Blijf rustig. Ga niet in het verweer. Ga de discussie niet uit de weg.

Vertel de klant dat het u oprecht spijt dat hij zich in deze situatie bevindt.

Beperk u tot de medische feiten en geef nooit uw eigen interpretatie van de feiten. Spreek u nooit uit over schuld of aansprakelijkheid, maak niemand verwijten. Breng nooit de mogelijkheid van een schadeloosstelling ter sprake. Laat dat aan uw verzekeraar over.

Plan eventuele follow-up maatregelen en houd u aan de gemaakte afspraken. Laat duidelijk merken dat u de patiënt ernstig neemt en dat u zijn situatie zal evalueren.

Open en oprechte communicatie kan misverstanden of wantrouwen voorkomen of wegnemen en de kans op escalatie verminderen.

Raadpleeg onze brochures voor meer details en vraag één van onze schadebeheerders om advies.

Wenst u meer informatie over dit onderwerp of over onze verzekeringen? Neem contact op met Olga Apaligan I T.02/274.53.73 I olga.apaligan@amma.be 2200000582_1_ADV_8344.indd 1

3/05/21 10:04

Medische gegevens raadplegen via itsme® Voordelen ten opzichte van eID en kaartlezer Auteurs ❯ Sylvie Vandevelde is woordvoerster bij itsme®; ❯ Leo Geudens is huisarts en medewerker van het expertisedomein ICT van Domus Medica; ❯ Sofie Wouters is coördinator e-learnings van Domus Medica en redactiemedewerker Huisarts Nu.

Inleiding Om op een veilige manier toegang te krijgen tot het medisch dossier is het nodig dat de arts zich identificeert met de zekerheid dat wie inlogt, echt is wie hij of zij zegt te zijn. Dit geldt niet alleen voor artsen en andere zorgverleners, maar evengoed voor patiënten die zelf inzage willen in hun medische gegevens. Artsenpraktijken en ziekenhuizen rusten hun computers uit met kaartlezers, waarop een bevoegd persoon zich met zijn/haar eID kan identificeren. Deze identificatieprocedure is Europees erkend met garantieniveau ‘hoog’. Wanneer een zorgverlener of patiënt buiten deze computer toegang tot medische gegevens nodig heeft, wordt het aanmelden met een eID echter minder vanzelfsprekend, want smartphones hebben geen aansluiting voor een kaartlezer. Inlogprocedures zoals wachtwoorden zijn onvoldoende veilig, onder andere omdat ze te gemakkelijk worden doorgegeven en in onbevoegde handen kunnen terechtkomen. Een veilige, mobiele methode voor identificatie, gelijkwaardig aan het inloggen met eID, is daarom meer dan welkom.

itsme®: veilig én mobiel Daarom werd itsme® in 2017 gelanceerd. Ondertussen gebruikt reeds één derde van de actieve bevolking deze inlogprocedure, bijvoorbeeld voor toegang tot financiële gegevens op de website van de bank of tot platformen van de overheid (bv. Myfin, Mypension, ...). Maar hoe werkt het precies? Beveiligd online inloggen gebeurt steeds in twee stappen, ook wel ‘two factor authentication’ of ‘2FA’ genoemd. Daarbij wordt meestal gebruikgemaakt van iets wat je weet (bv. een wachtwoord) en iets dat je hebt (bv. een smartphone) en/of iets dat je ‘bent’ (bv. een vingerafdruk of gezichtsherkenning). Tijdens een eerste stap log je in met een wachtwoord. In de tweede stap ontvang je dan een code via de smartphone, die je invult om uiteindelijk toegang te krijgen. Deze verificatie in twee stappen maakt de connectie veiliger, maar geeft geen

Wat is bekend? ❯

❯

Een kaartlezer en eID geven toegang tot beveiligde platformen die medische gegevens van patiënten bevatten. De beveiligde toegang met kaartlezer is ingeburgerd in de dagelijkse praktijk, maar is niet mobiel.

Wat is nieuw? ❯

❯

Via de itsme®-app kan mobiel én veilig toegang verleend worden tot dezelfde gegevens. Een kaartlezer en eID zijn na installatie dan ook overbodig. De patiënt kan via deze weg ook makkelijker zelf de eigen medische gegevens inzien, wat in sommige situaties van levensbelang kan zijn.

garantie over de identiteit van de persoon. Met de itsme®app heb je een veilige connectie via de ‘two factor authentication’, terwijl ook de identiteit van de gebruiker geverifieerd wordt. Dit gebeurt bij initiële installatie, waarbij met eID of bankkaart de identiteit van de gebruiker wordt bewezen. De app itsme® verifieert wel wie je bent, maar bepaalt niet tot welke informatie je toegang krijgt. De toegangsmanda-

Hoe starten met itsme®?  Volg het stappenplan op www.itsme.be/get-started.  Begin met downloaden en installeren van de itsme®-

app op de smartphone.  Maak daarna een itsme®-account aan met behulp

van eID/bankkaart en bijpassende kaartlezer.  Na installatie kan de kaartlezer aan de kant en

gebruik je nog enkel de itsme®-app.

#3 mei - juni 2021

10:04

huisartsnu huisarts nu

133

Een nadeel is wel dat het om een mobiele applicatie gaat die enkel op een smartphone geïnstalleerd kan worden. Wie nog een eenvoudig gsm-model heeft zonder applicaties, zal dus niet met itsme® kunnen werken, maar zijn kaartlezer en computer terug moeten inzetten.

ten tot medische gegevens worden via de geïnformeerde toestemming, de therapeutische relatie en de toegangsmatrix volledig door eHealth bepaald. Je krijgt dus enkel te zien wat je hoort te zien. De eigen privacy wordt eveneens beschermd, wanneer je via de itsme®-app inlogt. De patiënt behoudt steeds de controle over de data die op dat moment gedeeld worden. Op het moment van gebruik, maar ook achteraf kan de patiënt nagaan in de itsme®-app wat wanneer met wie gedeeld werd en welke data daarbij precies betrokken waren.

itsme® in de gezondheidszorg Sinds 2018 laat itsme® toe om tijdens een huisbezoek gegevens van de patiënt te raadplegen op beveiligde platformen

Figuur 1: In negen stappen aan de slag met itsme® via eID. 1

Download de gratis app.

Surf naar itsme.be/nl/register. Geef je gsm-nummer en e-mailadres in.

Connecteer je kaartlezer en steek je eID-kaart in. Geef de PIN-code van je eID in.

dat je in de app moet ingeven.

Open je itsme® app en geef je gsm-nummer in.

Download de gratis app.

Surf naar itsme.be/nl/register. Geef je gsm-nummer en e-mailadres in.

Connecteer je kaartlezer en steek je eID-kaart in. Geef de PIN-code van je eID in.

dat je in de app moet ingeven.

Open je itsme® app en geef je gsm-nummer in.

Per sms ontvang je een controlecode (5 cijfers). Geef deze code in in je app.

Kies je 5-cijferige itsme®-code en bevestig + activeer touch ID –

Geniet vanaf nu van de hoogste digitale veiligheid!

wenst.

Per sms ontvang je een controlecode (5 cijfers). Geef deze code in in je app.

Kies je 5-cijferige itsme®-code en bevestig + activeer touch ID –

Geniet vanaf nu van de hoogste digitale veiligheid!

wenst.

Figuur 2: In zes stappen een itsme®-account via je bank.

Download de gratis app.

Geef je gsm-nummer in.

Kies je bank om je itsme® aan te maken. Volg de stappen in je bankapp of website met je bankkaart, kaartlezer en PIN-code.

Download de gratis app.

Geef je gsm-nummer in.

Kies je bank om je itsme® aan te maken. Volg de stappen in je bankapp of website met je bankkaart, kaartlezer en PIN-code.

134

Per sms ontvang je een controlecode (5 cijfers). Geef deze code in in je app.

Kies je 5-cijferige itsme -code en bevestig + activeer touch ID ®

Geniet vanaf nu van de hoogste digitale veiligheid!

het wenst.

Per sms ontvang je een controlecode (5 cijfers). Geef deze code in in je app.

Kies je 5-cijferige itsme®-code en bevestig + activeer touch ID

Geniet vanaf nu van de hoogste digitale veiligheid!

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

het wenst.

vorming of hubs van ziekenhuizen (bv. CoZo, Mynexuzhealth) en Vitalink (Sumehr, medicatieschema, Vaccinnet en het Centrum voor kankeronderzoek). Ook zijn deze hubs en het patiëntenportaal ‘MijnGezondheid’ (www.mijngezondheid. be) toegankelijk voor de patiënt via itsme®. Tot slot maakt ook de Digitale Gezondheidsgids van Domus Medica (www.gezondheidsgids.be) gebruik van deze inlogmethode. Zo kan de patiënt op een beveiligde manier gezondheidsgegevens invullen en deze delen met de huisarts. Door het gebruik van itsme® is het perfect mogelijk om zonder verdere formaliteiten gegevens uit te wisselen tussen het elektronisch medisch dossier van de patiënt en de gezondheidsgids, en dat in beide richtingen.

Besluit Net als de elektronische identiteitskaart (eID) met pincode geeft itsme® toegang tot beveiligde medische gegevens. In tegenstelling tot de eID met kaartlezer is itsme® mobiel bruikbaar. Huisartsen bewijzen patiënten een dienst door het gebruik van itsme® aan te moedigen.

❯ Vandevelde S, Geudens L, Wouters S. Medische gegevens raadplegen via itsme®: voordelen ten opzichte van eID en kaartlezer. Huisarts Nu 2021;50:133-5. ❯ Correspondentie: sylvie.vandevelde@Belgian mobileid.be

Conferentie met actuele thema’s voor uw praktijk 60 workshops, gedeeltelijk ook via livestream beschikbaar Doorlopende vakbeurs Accreditering aangevraagd voor huisartsen en kinesitherapeuten

www.huisartsenconferentie.be

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

135

Waarom een duurzaam pensioen nog niet de regel is Pensioensparen of beleggen doe je met één doel: je toekomst veiligstellen. Maar wat als dat geld geïnvesteerd wordt in activiteiten die precies die toekomst ondermijnen? De meeste pensioenfondsen investeren nauwelijks in duurzame projecten, terwijl vele spaarders dit wel zouden willen. Kan het anders? Auteur ❯ Anneleen De Bonte was tien jaar

huisarts en is nu projectmanager bij Blenders, een onafhankelijke impact-onderneming die ondernemers en organisaties verbindt om samen innovatieve producten en diensten te ontwikkelen ten voordele van een betere leefomgeving. ‘Primum non nocere’ – vooreerst niet schaden. Het basisprincipe van alle zorgverlening, zo oud als Hippocrates. Maar wat als mijn pensioengeld dat wél doet? Wat als dat geld geplaatst wordt in investeringen die gezondheid en mensenrechten schenden? Mijn collega en ik vonden het logisch om de maatschappijvisie van onze nieu we huisartsenpraktijk door te trekken in de financiering. Voor onze verzeke ringen en pensioenvoorzieningen bleek het moeilijk een financiële instelling te vinden die een transparant en conse quent maatschappelijk verantwoord beleid voerde. Een snelle rekensom leerde nochtans dat via deze kanalen, alleen al voor de zorgsector, vlotjes mil jarden euro worden geïnvesteerd in financiële producten. Als beheerders al enige informatie vrijgaven rond hun investeringsbeleid, dan bleek al snel dat

136

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

in die portefeuilles bedrijven en staten te vinden waren die niet bepaald bekend staan om hun bijdrage aan gezondheid en welzijn van mens en planeet. Deze bedenking vormde de kiem voor het project ‘Duurzaam pensioen voor zorgverleners’, dat liep van 20162019 bij FairFin, een organisatie die zich inzet voor een transparanter en eerlij ker financieel beleid. Het pilootproject onderzocht of en hoe het pensioen geld van zorgverleners beter kan wor den ingezet voor ontwikkelingsdoel stellingen in het algemeen en voor gezondheid en welzijn in het bijzon der.

Wie is verantwoordelijk? Ik hoorde het bij banken, fondsmana gers, verzekeraars en toezichthouders: “Duurzaam investeren is allemaal wel mooi, maar het pensioen van onze leden mag daar niet aan worden opgeofferd.” In mijn hoofd zijn de prioriteiten funda menteel omgekeerd: “Een rendement is erg mooi, maar daar gaan we de leefbaarheid van onze planeet toch niet aan opofferen?” Bovendien is deze tegenstel ling tussen rendement en duurzaamheid een al lang achterhaald ideefixe: bedrij ven en financiële instellingen met een toekomstbestendige strategie presteren

duidelijk beter. Wie dat niet doet, loopt risico’s die eerder vroeg dan laat als rode cijfers in de boeken zullen staan. De defensieve reactie ‘dit moeten wij toch niet oplossen?!’ is een symptoom van een superprobleem: niemand heeft het gevoel dat hij/zij echt mee verantwoordelijk is voor de ecologi sche crisis en dus ook niet voor de oplossing via duurzame ontwikkeling (zie figuur). Dat gevoel klopt echter niet: sommige mensen hebben door hun functie en hun netwerk wel dege lijk meer invloed. Een klimaatbewuste CEO of CIO (Chief Investment Officer) van een financiële instelling kan een veel grotere positieve impact realise ren als hij/zij kiest voor een conse quent duurzaam investeringsbeleid met tientallen miljarden euro’s, in ver gelijking met een dappere burger die naar het werk fietst. Maar wetten en regels staan in de weg van een portefeuillebeheer dat conse quent rekening houdt met maatschappe lijke en ecologische factoren. Het pro bleem zit al in de definities: wat noemen we duurzaam, wat is ethisch? Vandaag worden we om de oren geslagen met zelfverklaarde duurzame producten, het ene al meer groengewassen dan het ander.

opinie Hoe zit het met fiscaliteit en verzekeringen? In de huidige pensioenregeling maakt de fiscale penalisatie bij overdracht van de reserves in een Rizivcontract naar een andere aanbieder de opstart van een innovatief en duurzaam alternatief quasi onmogelijk omdat men enkel met ‘vers’ geld kan werken en de reeds belegde sommen niet kan verhuizen. Ook de nieuwe wet voor verzekeraars van 2016 is een gemiste kans. Zowel de verplichtingen met betrekking tot het aanhouden van kapitaalbuffers als de incentives in de wet maken het voor verzekeraars minder aantrekkelijk om te kiezen voor langetermijninvesterin gen zoals infrastructuur voor hernieuw bare energie of duurzame mobiliteit – exact die investeringen die nodig zijn om in een globaal klimaatplan de gemid delde opwarming van de aarde te beperken tot 1,5° C.

‘Rendement en duurzaamheid kunnen perfect samengaan’

Waarom is ons geld gekoppeld aan beursindexen? Verder staat ook het werken met beurs indexen en ‘benchmarks’ in de weg van

innovatie en duurzaamheid. Een index is een selectie van een reeks financiële investeringen (aandelen, obligaties) die representatief zijn voor (een deel van) de markt. De prestatie van al deze investeringen samen wordt weergege ven door de koers van de index. Beheer ders vergelijken de prestatie van hun eigen portefeuille (de verzameling van alle investeringen waarin het geld van hun klanten is geplaatst) met die van een index die ze als referentie kiezen. Dat heet dan de ‘benchmark’. Dit systeem staat innovatie in de weg omdat het werkt zoals een boekentop tien: eens een boek in de top tien is beland, zullen nog meer mensen het kopen en wordt de positie bestendigd. Benchmarks kijken naar het verleden, niet naar de toekomst. Wanneer we het erover eens zijn dat massale ecologi sche investeringen vandaag nodig zijn, dan betekent dat dat er een nieuwe ‘benchmark’ moet komen. Zonder enige

Figuur: Wie is verantwoordelijk?

‘Dit moet je op beleidsniveau regelen’ zeggen burgers.

‘NGO’s zouden wat meer ambitie mogen tonen in het sensibiliseren van burgers voor duurzaam investeren’ zei een financieel beheerder (van één van de grootste institutionele beleggers van het land).

‘Wij voeren het mandaat uit dat de kiezers ons geven’ zeggen politici.

‘De consument moet zijn verantwoordelijkheid nemen’ zeggen bedrijfsleiders.

‘De bedrijven moeten de toon zetten voor een transitie naar circulair en duurzaam’ zeggen NGO’s.

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

137

twijfel is leiderschap nodig in de finan ciële wereld opdat de keuzes met inves teringen snel genoeg van richting zou den veranderen.

Waarom niet rechtstreeks investeren? Waarom worden pensioenvoorzieningen in zo’n hoge mate in beursgenoteerde investeringen geplaatst, waar ze onder hevig zijn aan de grillen van een markt die meer op emotie dan op ratio drijft? Waarom zou het geld van pensioen voorzieningen niet rechtstreeks geïnves teerd kunnen worden in projecten die pas op langere termijn rendabel wor den? We hebben ons geld toch pas later nodig en we beschikken over alle nodige statistiek om in te schatten hoeveel cash er op welk moment nodig is om begunstigden uit te betalen. Een beurs is nuttig om aandelen en obli gaties op elk moment te kunnen verhan delen voor cash, maar in het kader van pensioen is toch niet zoveel liquiditeit nodig? Nochtans zijn de huidige regels zeer restrictief voor investeringen bui ten de beurs waardoor de meeste por tefeuilles niet meer dan 10 à 15% nietbeursgenoteerde effecten bevatten.

Ecologie als risico of vervelend bijverschijnsel? Zo komen we bij de rode draad in veel discussies rond duurzaam investeren: de verschillende kijk op risico. Het inschatten en beheren van risico’s is

‘Door onze druk kwam er toch wat in beweging’

een bijzonder complex expertisedo mein. Desondanks komt één grote bedenking altijd terug: de grootste risi co’s in de reële wereld (de risico’s die onze welvaart en de samenleving bedreigen) lijken onvoldoende vertaald te worden in de hypercomplexe risico modellen die financiële beheerders hanteren. Oliemaatschappijen zien milieuvervui ling (door bijvoorbeeld een olielek op zee) als een ‘externality’, een vervelend bijverschijnsel waarvoor ze wat geld voor schadeclaims aan de kant moeten zetten. Maar mocht alle schade aan milieu, volksgezondheid en klimaat doorgerekend worden in de olieprijs, dan was olie vandaag al onbetaalbaar én zouden de aandelen en obligaties van deze firma’s een véél lagere waarde hebben.

Eén van de objectieven van het actieplan van de Europese Commissie voor finan ciering van een duurzame economie is om sociale risico’s, klimaat- en milieu risico’s (allemaal ‘externalities’...) te internaliseren in de risicoanalyse. Maar is het vandaag al niet overduidelijk dat bijvoorbeeld fossiele brandstoffen niet de toekomst zijn? Financiële beheerders hebben een wettelijke verplichting ‘om te handelen in het belang van de klant’. Maar deze verplichting wordt te eng gehanteerd als ‘de verplichting om een zo goed mogelijk financieel kortetermijnrendement te realiseren voor de klant’.

Zorgverleners kunnen druk verhogen Door met een groeiende groep druk uit te oefenen en contact te nemen met ver schillende financiële instellingen kwa men enkelen in beweging. Waar onze argumentatie in het begin nog geregeld werd weggelachen, gingen in de loop van twee jaar steeds meer mensen luis teren. Ethische screenings werden georganiseerd, innovatieve fondsen met uitdrukkelijk positieve impact wer den verkend en toegevoegd aan portfo lio’s. Bovendien bleek het bijzonder effectief dat wij als artsen/zorgverle ners met deze vragen kwamen. Vrije beroepers staan op het wensenlijstje van alle financiële dienstverleners; deze groep willen ze niet voor het hoofd sto ten. Het is het beste wat ik collega’s kan aanraden: gebruik je stem, er wordt geluisterd!

Duurzaam pensioen voor zorgverleners Het pilootproject ‘Duurzaam pensioen voor zorgverleners’ van FairFin (2016-2019) kwam tot stand met de steun van de Vlaamse Overheid, Sustainable Development Goals van de Verenigde Naties en het Federaal Instituut voor Duurzame Ontwikkeling. Het volledige rapport vind je hier: https://duurzaam-pensioen.be/wp-content/uploads/2019/06/duurzaam-pensioen-voor-zorgverleners.pdf Zoek je naar het meest duurzame pensioenspaarfonds? Of gebruik je graag het modelbericht om je eigen aanbieder aan te schrijven? De website van het FairFin project is nog actief: https://duurzaam-pensioen.be/nl/ Wil je meer weten? Beluister dan ook de podcast van ‘Zwijgen is geen optie’ met Anneleen De Bonte op: https://zwijgenisgeenoptie.be/anneleen-de-bonte of de uitzending van Interne Keuken op Radio 1: https://radio1.be/ pensioensparen-helpt-de-wereld-om-zeep

138

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Publieksprijs (90 tabletten) Atozet® 10mg 46,43 € Atozet® 20mg 56,78 € Atozet® 40mg 56,78 € Atozet® 80mg 54,48 € Product op medisch voorschrift.

Atozet®: al 5 jaar uw bondgenoot om beter te beschermen wat van levensbelang is! ATOZET®, EEN LOGISCHE COMBINATIE NA ATORVASTATINE: Krachtige LDL-C verlaging2 Preventie van cardiovasculaire events1 Gemakkelijke overschakeling na atorvastatine1

(ezetimibe/atorvastatine, MSD) Gelieve de wetenschappelijke bijsluiter te raadplegen vooraleer voor te schrijven.

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL ATOZET® 10 mg/10 mg, 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, 10 mg/80 mg filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 10 mg ezetimibe en 10, 20, 40 of 80 mg atorvastatine (als atorvastatinecalciumtrihydraat). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke 10 mg/10 mg filmomhulde tablet bevat 153 mg lactose. Elke 10 mg/20 mg filmomhulde tablet bevat 179 mg lactose. Elke 10 mg/40 mg filmomhulde tablet bevat 230 mg lactose. Elke 10 mg/80 mg filmomhulde tablet bevat 334 mg lactose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. 10 mg/10 mg filmomhulde tablet: Capsulevormige, biconvexe, witte tot gebroken witte, filmomhulde tablet, met afmetingen van 12,74 mm x 5,10 mm, met “257” ingeslagen aan één zijde. 10 mg/20 mg filmomhulde tablet: Capsulevormige, biconvexe, witte tot gebroken witte, filmomhulde tablet, met afmetingen van 14,48 mm x 5,79 mm, met “333” ingeslagen aan één zijde. 10 mg/40 mg filmomhulde tablet: Capsulevormige, biconvexe, witte tot gebroken witte, filmomhulde tablet, met afmetingen van 16,38 mm x 6,27 mm, met “337” ingeslagen aan één zijde. 10 mg/80 mg filmomhulde tablet: Capsulevormige, biconvexe, witte tot gebroken witte, filmomhulde tablet, met afmetingen van 19,05 mm x 7,94 mm, met “357” ingeslagen aan één zijde. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Preventie van cardiovasculaire voorvallen ATOZET® is geïndiceerd om het risico op cardiovasculaire voorvallen te verlagen (zie rubriek 5.1) bij patiënten met een coronaire hartziekte (CHZ) en een voorgeschiedenis van acuut coronair syndroom (ACS), al dan niet vooraf behandeld met een statine. Hypercholesterolemie ATOZET® is geïndiceerd als aanvullende therapie voor gebruik naast een dieet bij volwassen patiënten met primaire (heterozygote familiaire en niet-familiaire) hypercholesterolemie of gemengde hyperlipidemie waar het gebruik van een combinatieproduct aangewezen is: patiënten die niet voldoende onder controle zijn met een statine alleen, patiënten die al met een statine en ezetimibe worden behandeld. Homozygote familiaire hypercholesterolemie (HoFH) ATOZET® is geïndiceerd voor gebruik als aanvullende therapie naast een dieet bij volwassen patiënten met HoFH. Patiënten kunnen daarnaast nog andere aanvullende behandelingen krijgen (bijv. low-density lipoprotein [LDL]-aferese). 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Hypercholesterolemie en/of coronaire hartziekte (met voorgeschiedenis van ACS) De patiënt moet op een passend lipideverlagend dieet staan en dit dieet tijdens behandeling met ATOZET® voortzetten. Het doseringsbereik van ATOZET® is 10/10 mg/dag tot en met 10/80 mg/dag. De gangbare dosering is 10/10 mg eenmaal daags. De concentratie low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), het risico op coronaire hartziekte, en de reactie op de huidige cholesterolverlagende therapie bij de patiënt moeten bij instelling van de therapie of aanpassing van de dosering in ogenschouw worden genomen. De dosering van ATOZET® moet op individuele basis worden vastgesteld, afgaande op de bekende werkzaamheid van de verschillende sterktes van ATOZET® (zie rubriek 5.1, tabel 4) en de reactie op de huidige cholesterolverlagende therapie. Eventueel benodigde dosisaanpassingen moeten met tussenpozen van niet minder dan 4 weken worden gedaan. Homozygote familiaire hypercholesterolemie De dosering voor patiënten met homozygote familiaire hypercholesterolemie is ATOZET® 10/10 tot en met 10/80 mg/dag. ATOZET® kan worden gebruikt als aanvulling op andere lipideverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) bij deze patiënten of als dergelijke behandelingen niet beschikbaar zijn. Gelijktijdige toediening met andere geneesmiddelen ATOZET® moet hetzij ≥ 2 uur vóór of ≥ 4 uur na toediening van een galzuurbindend hars worden ingenomen. Bij patiënten die de antivirale middelen elbasvir/grazoprevir tegen hepatitis C gelijktijdig met ATOZET® gebruiken, mag de dosering van ATOZET® niet hoger zijn dan 10/20 mg/dag (zie rubrieken 4.4 en 4.5) Ouderen Voor oudere patiënten hoeft de dosering niet te worden aangepast (zie rubriek 5.2). Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van ATOZET® bij kinderen is niet onderzocht (zie rubriek 5.2). Er zijn geen gegevens beschikbaar. Leverfunctiestoornis ATOZET® moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.4 en 5.2). ATOZET® is gecontraindiceerd bij patiënten met een actieve leverziekte (zie rubriek 4.3). Nierfunctiestoornis Voor patiënten met een nierfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast (zie rubriek 5.2). Wijze van toediening ATOZET® is bedoeld voor orale toediening. De dagelijkse dosering ATOZET® wordt in één keer ingenomen. Dit kan op elk moment van de dag met of zonder voedsel gebeuren. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Therapie met ATOZET® is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding, en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen adequate anticonceptiemaatregelen treffen (zie rubriek 4.6). ATOZET® is gecontraindiceerd bij patiënten met een actieve leverziekte of onverklaarde persisterende verhogingen van serumtransaminasen die 3 keer de bovenste waarde van het normale bereik (ULN) overschrijden. ATOZET® is gecontra-indiceerd bij patiënten die behandeld worden met de antivirale middelen glecaprevir/pibrentasvir tegen hepatitis C. 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het

MSD Belgium BV Lynx Binnenhof 5 - 1200 Brussel

2210000172_1_ADV_8344.indd 1

veiligheidsprofiel ATOZET® (of gelijktijdige toediening van ezetimibe en atorvastatine equivalent aan ATOZET®) is in 7 klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid bij meer dan 2400 patiënten. Tabel met bijwerkingen Bijwerkingen die in klinische onderzoeken met ATOZET® (of gelijktijdige toediening van ezetimibe en atorvastatine zoals in ATOZET®), ezetimibe of atorvastatine zijn waargenomen, of na het in de handel brengen van ATOZET®, ezetimibe of atorvastatine zijn gemeld, zijn opgenomen in tabel 3. Deze bijwerkingen worden weergegeven op systeem/ orgaanklasse en frequentie. De frequentie van de bijwerkingen is als volgt aangegeven: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100, < 1/10), Soms (≥ 1/1000, < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000, < 1/1000), Zeer zelden (< 1/10.000) en Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 3 Bijwerkingen: Systeem/ orgaanklasse/ Frequentie/ Bijwerking. Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: griep; Niet bekend: nasofaryngitis. Bloeden lymfestelselaandoeningen: Niet bekend: thrombocytopenie. Immuunsysteemaandoeningen: Niet bekend: overgevoeligheid, waaronder anafylaxie, angioedeem, rash en urticaria. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Niet bekend: verminderde eetlust, anorexie, hyperglykemie, hypoglykemie. Psychische stoornissen: Soms: depressie, slapeloosheid, slaapstoornis; Niet bekend: nachtmerries. Zenuwstelselaandoeningen: Soms: duizeligheid, dysgeusie, hoofdpijn, paresthesie; Niet bekend: hypo-esthesie, amnesie, perifere neuropathie. Oogaandoeningen: Niet bekend: wazig zien, stoornis in het gezichtsvermogen. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Niet bekend: tinnitus, gehoorverlies. Hartaandoeningen: Soms: sinusbradycardie. Bloedvataandoeningen: Soms: opvlieger; Niet bekend: hypertensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: dyspneu; Niet bekend: hoesten, pharyngolaryngeale pijn, epistaxis. Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: diarree; Soms: abdominaal ongemak, abdominale distensie, buikpijn, pijn in de onderbuik, pijn in de bovenbuik, constipatie, dyspepsie, flatulentie, frequente darmbewegingen, gastritis, misselijkheid, maagongemak; Niet bekend: pancreatitis, gastrooesofageale refluxziekte, oprisping, braken, droge mond. Lever- en galaandoeningen: Niet bekend: hepatitis, cholelithiase, cholecystitis, cholestase, fataal en niet-fataal leverfalen. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms: acne, urticaria; Niet bekend: alopecia, huiduitslag, pruritus, erythema multiforme, angioneurotisch oedeem, bulleuze dermatitis waaronder erythema multiforme, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: myalgie; Soms: artralgie, rugpijn, spiervermoeidheid, spierspasmen, spierzwakte, pijn in extremiteit; Niet bekend: myopathie/rabdomyolyse, tendinopathie, soms gecompliceerd door ruptuur, nekpijn, gewrichtszwelling, myositis, lupusachtig syndroom, immunegemedieerde necrotiserende myopathie (zie rubriek 4.4). Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Niet bekend: gynaecomastie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms: asthenie, vermoeidheid, malaise, oedeem; Niet bekend: borstkaspijn, pijn; perifeer oedeem, pyrexie. Onderzoeken: Soms: verhoogd ALAT en/of ASAT, verhoogde alkalische fosfatase, verhoogd CK in het bloed, verhoogd gammaglutamyltransferase, verhoogde leverenzymen, abnormale leverfunctietest, gewichtstoename; Niet bekend: witte bloedcellen in de urine. Laboratoriumwaarden In onderzoek naar gelijktijdige toediening was de incidentie van klinisch belangrijke verhogingen van serumtransaminasen (ALAT en/of ASAT ≥ 3 x ULN, opeenvolgend) voor de met ATOZET® behandelde patiënten 0,6 %. Deze verhogingen waren over het algemeen asymptomatisch, gingen niet met cholestase gepaard, en keerden vanzelf of het stopzetten van de behandeling naar de uitgangswaarden terug (zie rubriek 4.4). De volgende bijwerkingen zijn gemeld met sommige statines: seksuele disfunctie; uitzonderlijke gevallen van interstitiële longziekte, vooral bij langdurige behandeling (zie rubriek 4.4); diabetes mellitus: frequentie hangt af van de aan- of afwezigheid van risicofactoren (nuchter bloedglucose ≥ 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, verhoogde triglyceriden, voorgeschiedenis van hypertensie). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: voor België: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie, Postbus 97, B-1000 Brussel Madou. Website: www.fagg.be, e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nederland 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ATOZET® 10 mg/10 mg, filmomhulde tabletten : BE465795; ATOZET® 10 mg/20 mg, filmomhulde tabletten: BE465804; ATOZET® 10 mg/40 mg, filmomhulde tabletten : BE465813; ATOZET® 10 mg/80 mg, filmomhulde tabletten : BE465822. 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 10/09/2014, Datum van laatste verlenging: 22/03/2019 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Datum van goedkeuring van de SKP: 09/2020. Aflevering: enkel op medisch voorschrift.

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol - 1. Samenvatting van de produkteigenschappen van Atozet, 09/2020 - 2. Cannon et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J.Med. 2015;372:2387–97. BE-ATO-110008. Date of last revision: 04/2021

22/04/21 16:10

Behandeling en doorverwijzing bij het prikkelbaredarmsyndroom Multidisciplinaire aanpak samen met de diëtist Auteurs ❯ Grace Osinowo, Nicky Vanoppen en Leen Haegemans zijn diëtist.

Inleiding

Wat is bekend?

Voeding is een belangrijk aspect om patiënten met een prikkel baredarmsyndroom te behandelen. Algemeen voedingsadvies wordt in de huisartsenpraktijk vaak gegeven, maar ondanks dit advies zijn patiënten vaak ook op zoek naar een persoonlijkere aanpak die meer aansluit bij hun individuele behoeften. Voor een eindwerk over de behandeling van het prikkelbare darmsyndroom in de eerste lijn gingen drie diëtisten na hoe huisartsen deze aandoening bij patiënten vaststellen, behandelen en eventueel doorverwijzen naar een diëtist.1 Ze ontwikkelden ook een praktische tool voor huisartsen en patiënten om bij een prikkelbaredarmsyndroom op een vlotte en effectieve manier een persoonlijk behandelplan op te stellen volgens de evidence-based richtlijnen (figuur).

❯ Patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom zijn moeilijk te behandelen. ❯ Inname van medicatie heeft maar een beperkt effect. ❯ Er is onvoldoende doorverwijzing naar de diëtist door te weinig handvaten voor de huisarts.

Tien stappen in de aanpak van het prikkelbaredarmsyndroom 1 Stel de patiënt gerust

Wat is nieuw? ❯ Een systematische aanpak leidt tot een behandeling op maat. ❯ Voeding en leefstijl spelen een cruciale rol om de klachten te beheersen; het FODMAP-beperkt dieet is hierbij effectief.

Een positief antwoord op één van deze vragen moet aanzetten om te verwijzen naar een diëtist om een diepgaande voedingsanamnese uit te voeren.

Patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom ervaren vaak ongerustheid en stress vanwege het onvermogen om hun symptomen te identificeren en triggers te achterhalen. Momenteel is er nog geen eenduidige verklaring gevonden voor de klachten. Wat wel zeker is: er is geen verhoogd risico op het ontstaan van ernstige darmziekten zoals colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn.2

3 Stimuleer zelfmanagement

2 Informeer naar het voedingspatroon

4 Adviseer over gezonde voeding en eet- en leefstijl

Het risico op een onevenwichtige voeding is in te schatten aan de hand van twee oriënterende vragen: 3 is er volgens de patiënt een relatie tussen de klachten en bepaalde voedingsmiddelen? 3 is er sprake van vermijdingsgedrag? En zo ja, welke voedingsmiddelen worden vermeden?

140

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Zelfmanagement kan een invalshoek zijn wanneer de patiënt geen behoefte heeft aan een professionele ondersteunende begeleiding. Patiënten kunnen zelf een heel eind op weg gaan met algemene leefstijladviezen en suggesties voor gezonde voeding: eten op regelmatige tijdstippen, voldoende vezels innemen, extra water drinken en bewegingsadvies.

Een gezonde en gevarieerde voeding is het uitgangspunt bij de aanpak van het prikkelbaredarmsyndoorm. De nadruk ligt op de inname van minstens 30 gram vezels per dag, samen met extra vocht (minimum 1,5 liter per dag) bovenop de drank tijdens de maaltijden. Een eet- en klachtendagboek kan achterhalen welke voedingsmiddelen klachten veroorzaken.

vorming de tijd nemen tijdens het eten en op alles goed kauwen. Daarnaast is er aandacht voor een correcte defecatie: tijd nemen om naar het toilet te gaan, geen uitstel van het toiletbezoek en een juiste houding waarbij men de knieën hoger plaatst dan de heupen en men iets naar voren leunt. Mogelijke triggers voor klachten van deze aandoening zijn koffie en andere cafeïne bevattende dranken, alcohol, kool-

Naast algemeen stressmanagement behoort voldoende lichaamsbeweging tot de basisaanpak: minstens 150 minuten beweging per week, gespreid over verschillende dagen, aan matige intensiteit ofwel 10 000 stappen per dag. Langere periodes van stilzitten moeten worden vermeden. De eetstijl om symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom tegen te gaan omvat regelmatige maaltijden, rustig

Figuur: Evidence-based aanpak van een patiënt met het prikkelbaredarmsyndroom (PDS).1 Diagnose PDS is gesteld

Start

Is dit een eerste gesprek over aanpak PDS?

(overige aandoeningen werden uitgesloten)

Nee

Patiënt geruststellen

Is er sprake van (een risico op) een onevenwichtige voeding?

Nee

Heeft de patiënt behoefte aan ondersteunende begeleiding?

Zelfmanagement

Aanhoudende klachten

Nee Doorverwijzen naar een diëtist

Huisarts maakt keuze uit één of meerdere van de volgende interventies

Bekrachtigen + herevalueren aanpak intakegesprek

Richtlijnen gezonde voeding (aandacht voor vezels en vocht) Leefstijladviezen Shared decision making

Aandacht voor 'trigger foods'

Op regelmatige basis controle-afspraken

Patiënt heeft behoefte aan individueel advies

(Laag) FODMAP-dieet Medicatie

Psycho- of hypnotherapie

Klachten blijven aanhouden

Pepermuntolie (Tempocol®) 8

STW5/probiotica

Patiënt neemt weer contact op bij optreden van klachten die zorgen voor ernstige hinder en/of ongerustheid

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

141

zuurhoudende dranken en gasvormende voedingsmiddelen (eieren, paprika, prei, ui, knoflook, noten, peulvruchten). Ook lactose en/of fructose kunnen klachten van het prikkel baredarmsyndroom uitlokken.

5 Verwijs naar een diëtist Een diëtist voorziet de patiënt van een dieetbehandeling op maat waarbij het globale voedingspatroon in kaart wordt gebracht. Het advies wordt afgestemd op het eetpatroon, de voedingsbehoeften, wensen en mogelijkheden van de patiënt. Op de site van de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten zijn diëtisten in de regio te vinden (https://vbvd.be/vindeen-dietist).

6 Start het (low) FODMAP-dieet Het FODMAP-beperkt dieet kan de klachten van het prikkelbaredarmsyndroom beperken, voornamelijk gasvorming en opgeblazen gevoel.3,4 FODMAP staat voor: fermenteerbare oligosachariden (fructanen en galactanen), disachariden (lactose), monosachariden (fructose) en (And) polyolen (suikeralcoholen). FODMAP’s worden niet of onvolledig geabsorbeerd in de dunne darm, zodat ze onverteerd in de dikke darm terechtkomen, waar fermentatie door de darmflora leidt tot gasvorming. Dit dieet dient onder begeleiding van een diëtist(e) te gebeuren. De diëtist(e) zorgt voor wetenschappelijk en persoonsgericht voedingsadvies op maat. Wanneer bepaalde voedingsmiddelen klachten veroorzaken, wordt een volwaardige vervanging gezocht zodat er geen voedingstekorten ontstaan.

7 Adviseer pepermuntolie bij klachten Bij buikpijn, darmkrampen en winderigheid kan pepermuntolie (Tempocol®) een oplossing bieden. Deze bevat menthol dat kalmerend werkt op maag en darmen door zijn spasmolytische effect.4

8 Adviseer STW5 of probiotica bij klachten STW5 (Iberogast®) is een extract van verschillende kruiden, o.a. pepermunt. Afhankelijk van onder meer de bacteriestam, dosis en toedieningsvorm lijken ook bepaalde probiotica effectief te zijn bij een aantal patiënten.4

10 Verwijs voor psycho- of hypnotherapie Cognitieve gedragstherapie en hypnotherapie zijn behandel opties voor patiënten bij wie de klachten erg veel impact hebben op de levenskwaliteit.2

Besluit Het prikkelbaredarmsyndroom is een aandoening die multi disciplinair moet worden aangepakt, met verwijzing naar een (gespecialiseerde) diëtist. Het behandelen van de aandoening wordt bemoeilijkt door het feit dat er niet één pasklare behandeling is voor elke patiënt en dat er veel verschillende soorten behandelingen mogelijk zijn. Door gebruik te maken van de tien stappen heeft de zorgverlener handvaten om in te spelen op de klachten en heeft de zorgvrager meer duidelijkheid over de verschillende behandelopties.

❯ Osinowo G, Vanoppen N, Haegemans L. Behandeling en doorverwijzing bij het prikkelbaredarmsyndroom: multidisciplinaire aanpak samen met de diëtist. Huisarts Nu 2021;50:140-2. ❯ Correspondentie: info@nutrinicky.com en graceosinowo@gmail.com

Literatuur 1 Haegemans L, Osinowo G, Vanoppen N. De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom in de eerstelijnszorg. Integrale eindopdracht; 2020. www.nutrinicky.com 2 Van der Horst HE, De Wit NJ, Quartero AO, Muris JWM, Berger MY, Bijkerk CJ, et al. NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55:204-9. 3 Monashfodmap.com. Monash University; 2019). www. monashfodmap.com/ibs-central/i-have-ibs/research/ (laatst geraadpleegd op 29/04/21) 4 Brouns J, Keszthelyi D, Jonkers D. Dieet bij PDS volgens de Maastricht Approach. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 2018;73:12-6. https://ntvd.media/wp-content/ uploads/2018/02/NTVD-1_2018_OA-dieet-bij-PDS1.pdf (laatst geraadpleegd op 29/04/2020)

9 Schrijf beperkt medicatie voor Bij een beperkt percentage van de patiënten is de behandeling van een prikkelbaredarmsyndroom met medicatie, waaronder spasmolytica, zinvol gebleken.2

142

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

22100

Therapeutische inertie bij hypertensie, ﬁctie of realiteit?

In 2017 observeerden 245 Belgische en Luxemburgse huisartsen meer dan 1800 patiënten met ten minste één actieve antihypertensieve behandeling met ongecontroleerde bloeddruk (SBD/DBD ≥ 140/90 mmHg). Hypertensie is wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak en één van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Om de gevolgen van deze ziekte te behandelen en te voorkomen bevelen de Europese richtlijnen het gebruik van combinaties van één tablet aan, vanaf het begin van de medicatietherapie, aangezien dit de therapietrouw van de patiënt verbetert en de therapeutische inertie vermindert, waardoor de bloeddruk beter onder controle wordt gehouden.

Ondanks de grote invloed ervan op de volksgezondheid, wordt hypertensie nog vaak te weinig gediagnosticeerd en behandeld. Er is aangetoond dat therapeutische inertie onder meer het gevolg is van een overschatting van de bloeddrukcontrole. Studies over de controle van de bloeddruk in Belgische populaties met hypertensie schatten de controlepercentages tussen 22% en 45%.

2210000251_1_ADV_8344.indd 1

In de SIMPLIFY-studie waren de ongecontroleerde hypertensiepatiënten gemiddeld 64 jaar oud en hadden zij in 96% van de gevallen ten minste één comorbiditeit (dyslipidemie, diabetes, voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen) en in 40% van de gevallen graad 2 of 3 hypertensie. Slechts 16% van de patiënten gebruikte combinaties van één tablet, de rest werd meestal behandeld met een monotherapie (44%). De huisartsen in het project stelden dat 38% van de patiënten zich onvoldoende aan de behandeling hield. Bij 84% van de ongecontroleerde hypertensiepatiënten werd de antihypertensieve behandeling gewijzigd. De huisartsen gaven de voorkeur aan een strategie die gericht is op een behandeling op basis van één tabletcombinatie, om de bloeddruk beter onder controle te houden en de therapietrouw te verbeteren door de behandeling voor de patiënt te vereenvoudigen. Voor de ongecontroleerde hypertensiepatiënten bij wie de antihypertensieve behandeling niet werd gewijzigd, lijken de belangrijkste factoren van inertie te zijn: leeftijd van de patiënt, hypertensie van lichte graad, geïsoleerde systolische hypertensie, langere duur van de antihypertensieve behandeling en betere therapietrouw.

BNL HT BI 21 I2 GS 01 - Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 26/04/21

SIMPLIFY (Antihypertensive treatment in a general uncontrolled hypertensive population in Belgium and Luxembourg in primary care: therapeutic inertia and treatment simpliﬁcation), een observationele studie uitgevoerd in België en Luxemburg ondersteund door SERVIER, tracht deze vraag te beantwoorden.

Samenvattend bevestigt deze studie het bestaan van therapeutische inertie bij de behandeling van hypertensie. In een populatie met gemiddeld 8 jaar behandelde hypertensie, wordt in België en Luxemburg één op de twee ongecontroleerde patiënten met monotherapie behandeld. Het gebruik van combinaties in één tablet is voor huisartsen een oplossing om de doeltreffendheid van de behandeling te verbeteren en de therapietrouw te vergroten.

29/04/21 17:11

Zet de daling van de suïcidecijfers zich voort? Evaluatie van het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie Auteurs ❯ Lutgart De Deken is huisarts; ❯ Ann Li is pedagoog en voorzitter van de patiëntenvereniging post-COVID.

Inleiding Elk jaar sterven wereldwijd naar schatting 800 000 mensen door zelfdoding. Dat is één persoon per 40 seconden.1 In België ligt het suïcidecijfer ruim boven het wereldwijde gemiddelde (21 vs. 15 per 100 000 inwoners). Dagelijks proberen 28 landgenoten uit het leven te stappen en bij drie van hen is die poging helaas ook succesvol. Hiermee heeft ons land het hoogste zelfmoordcijfer van WestEuropa. Volgens professor Gwendolyn Portzky van de Eenheid voor Zelfmoordonderzoek van de Universiteit Gent is de oorzaak in onze Vlaamse aard te vinden. Vlamingen zijn eerder teruggetrokken en praten liever niet over hun problemen. Zo vertonen West- en Oost-Vlaanderen de hoogste suïcidecijfers en scoren beide provincies ook hoger op schaamte

en stigma en wordt ‘het zoeken van sociale steun’ er minder als copingmechanisme gebruikt. Ook wordt in deze provincies minder frequent hulp bij psychische problemen gezocht.2 In 2017 was de gemiddelde leeftijd van mannen die suïcide plegen 50,9 jaar en die van vrouwen 53,7 jaar. De gemiddelde leeftijd bij overlijden voor alle doodsoorzaken samen was 76,8 jaar bij mannen en 81,9 jaar bij vrouwen. Er gaan dus nog altijd een groot aantal levensjaren verloren door suïcide, wat een vermijdbare doodsoorzaak is. Vlaanderen had als doel om tussen 2000 en 2020 het suïcidecijfer met 20% te laten dalen. Nu deze periode voorbij is, dringt een evaluatie zich op (tabel).

Samenspel van risico- en beschermende factoren Zelfdoding kan nooit tot één oorzaak teruggebracht worden. Het is een samenspel van zowel individuele en externe factoren, waar de persoon geen vat op heeft, als van beschermende en risicofactoren. Zo zien we bijvoorbeeld

Tabel: Belangrijkste doodsoorzaak per leeftijdscategorie in het Vlaams Gewest, 2016 (relatief belang in leeftijdsgroep).12 Leeftijdsgroep

Mannen

Vrouwen

15-19 jaar

Suïcide (32%)

Suïcide (27%)

20-24 jaar

Suïcide (36%)

Suïcide (24%)

25-29 jaar

Suïcide (47%)

Suïcide (17%)

30-34 jaar

Suïcide (35%)

Suïcide (21%)

35-39 jaar

Suïcide (29%)

Suïcide (15%)

40-44 jaar

Suïcide (22%)

Borstkanker (22%)

45-49 jaar

Suïcide (16%)

Borstkanker (14%)

50-54 jaar

Suïcide (10%)

Borstkanker (12%)

55-59 jaar

Longkanker (12%)

Longkanker (13%)

60-64 jaar

Longkanker (15%)

Longkanker (13%)

65-69 jaar

Longkanker (14%)

Longkanker (10%)

70-74 jaar

Longkanker (13%)

Longkanker (8%)

75-79 jaar

Longkanker (353/9%)

Cerebrovasculaire aandoeningen (239/8%)

80+ jaar

Hartdecompensatie (11%)

Hartdecompensatie (13%)

144

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

artikel dat de bankencrisis van 2008 tot meer suïcides heeft geleid. Of er door de pandemie meer zelfdodingen zijn, moet nog onderzocht worden. De Zelfmoordlijn meldt dat de grootste risicofactoren eenzaamheid, relationeel conflict of breuk, stemmingsstoornis en het overlijden van een naaste zijn. Beschermende factoren die vaak aan bod komen, zijn de steun van een hulpverlener of een naaste, de wil en hoop op beterschap en de mogelijke gevolgen voor de omgeving.3 Door de impact van de risicofactoren te verkleinen en het effect van de beschermende factoren te vergroten, kan men rond suïcidepreventie werken.

Welke factoren verhogen het risico op suïcide? Een systematische review van de risicofactoren toont dat elementen op verschillende niveaus meespelen. Op individueel niveau kan een slechte gezondheid de kans op suïcide vergroten. Het gaat dan zowel over bestaande psychische stoornissen als het hebben van een chronische fysieke aandoening. Persoonlijkheidskenmerken zoals impulsiviteit, angst of een gevoel van hulpeloosheid zijn tevens gecorreleerd aan een verhoogd risico op suïcide. Ook een lage socioeconomische status leidt tot een grotere kans op zelfdoding.4 De Insight-studie, een case-control psychologisch autopsie onderzoek bij 45- tot 60-jarige suïcideslachtoffers, toont aan dat bij acht op tien cases iemand binnen de familie overleden is die op emotioneel vlak een belangrijke rol heeft gespeeld in het leven van die persoon.5 Mogelijk geldt dezelfde conclusie ook voor andere leeftijdsgroepen en is dit niet specifiek voor deze groep. Uit observationeel onderzoek blijkt daarnaast dat vrouwen gevoeliger zijn aan depressie. Zelfs bij gelijke blootstelling aan stressoren blijken vrouwen vaker dan mannen een depressie te ontwikkelen, onder meer door verschillen in de biologische reactie op stressoren, zelfbeeld of copingstijlen. Er is een verschil bij mannen en vrouwen in de hersenontwikkeling, in de neurotransmitters en de endocrinologische aspecten en bovendien interageren frequente stressvolle ervaringen. Deze ervaringen kunnen zowel biologische als psychologische systemen gevoelig maken voor toekomstige stress.6 Er is bovendien een verschil tussen mannen en vrouwen wat hulpverlening betreft. Mannen gaan eerder naar de psychiater met de vraag om medicatie en vrouwen wenden zich tot de huisarts.

Welke factoren beschermen tegen suïcide? De beschermende factoren kunnen grosso modo in drie grote categorieën ingedeeld worden. De eerste categorie zijn de copingstijlen van de persoon zelf. Het gaat bijvoorbeeld over hoe goed de persoon in staat is om zijn of haar problemen zelf op te lossen en over de controle die de persoon heeft over zijn of haar gedachten, emoties en gedrag.

Wat is bekend? ❯ Elk jaar sterven in België 2321 personen door zelfdoding. ❯ Het Belgisch suïcidecijfer (21/100 000 in 2017) ligt ruim boven het wereldwijd gemiddelde (15/100 000) en is nog steeds het hoogste van West-Europa. ❯ Het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie had als doel om het suïcidecijfer tussen 2000 en 2020 met 20% te doen dalen.

Wat is nieuw? ❯ De officiële registratie van overlijdens laat een daling zien van het aantal zelfdodingen in België. ❯ In vergelijking met de ons omringende landen blijft ons land slecht scoren.

De tweede categorie is de manier waarop de persoon in het leven staat. Een optimistische en hoopvolle persoon zal minder vaak overgaan tot zelfdoding. Ook als hij/zij redenen ziet om te blijven leven, hangt hiermee samen, zoals ook blijkt uit de gegevens van de Zelfmoordlijn. De laatste categorie gaat over hoe verbonden de persoon is met zijn of haar omgeving. Een goede relatie met de ouders en de familie verlaagt het risico op suïcide, net zoals een goede en stabiele relatie met een partner en hechte vriendschappen. Bij kinderen en jongeren is een steunende schoolomgeving een potentiële buffer tegen zelfdoding. Toegang tot laagdrempelige zorg verlaagt tot slot ook de kans op zelfdoding en wijst op de rol die de huisarts kan spelen in suïcidepreventie: bespreekbaar maken van zelfmoordgedachte, aanreiken van hulp, verwijzing naar psychologen, inschakelen Mobiel Crisis Team, ...

Hoe aanpakken in de praktijk? Hoewel er heel wat risicotaxatie-instrumenten in omloop zijn, blijft de beste manier om het suïciderisico in te schatten een open gesprek over de zelfmoordgedachten. Het is essentieel te investeren in een diepgaand contact met de patiënt, met oog voor de zorgbehoeften. Het doel van dit gesprek is het in kaart brengen en behandelen van het suïcidale gedrag en de factoren en klachten die daarmee samenhangen.7 Meer opleiding rond de juiste aanpak, bijvoorbeeld op LOK’s en andere navormingsmomenten zijn nodig, zodat huisartsen weten hoe ze het beste kunnen inspelen op verschillende situaties. #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

145

Werkt het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie? In Vlaanderen is suïcidepreventie opgenomen in de gezondheidsdoelstellingen en in het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie. Dit plan bestaat uit vijf strategieën (kader). Het doel was om tussen 2000 en 2020 sterfte door zelfdoding bij mannen en vrouwen met 20% te verminderen.8 Nu 2020 voorbij is, stelt zich de vraag of deze doelstelling behaald is.

Daling van de suïcidecijfers De cijfers van 2018 tot en met 2020 zijn op dit moment nog niet gekend, maar in 2017 stierven 978 Vlamingen door zelfdoding. Bijna 3 op de 4 (71%) van hen waren mannen. Dit was een daling van 93 mensen ten opzichte van 2016.9 De figuur toont dat er de laatste jaren een soort stabilisatie tot kleine vermindering is van het aantal suïcidepogingen. Of deze trend zich zal doorzetten na de pandemie, is bang afwachten. Wanneer we rekening houden met de veranderende leeftijdsverdeling en toenemende bevolking waren er in 2016 duidelijk minder overlijdens door suïcide gerapporteerd dan in 2000. Voor zowel mannen als vrouwen stellen we een daling van 21% vast tussen het gestandaardiseerde aantal overlijdens in 2000 en dat in 2016. Bij mannen en vrouwen lijkt de doelstelling dus gehaald als we enkel uitgaan van het aantal letterlijk gerapporteerde suïcides.

Vraagtekens bij de cijfers Men vermoedt echter dat het gerapporteerde zelfmoordcijfer een onderschatting is van het reële probleem. Zo zijn er

De vijf strategieën van het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie 1 Bevordering van de geestelijke gezondheidszorg voor individu en maatschappij. 2 Suïcidepreventie door laagdrempelige hulp, telefonisch en online. 3 Bevorderen van deskundigheid en netwerkvorming bij intermediairs. 4 Gerichte strategieën voor specifieke risicogroepen. 5 Ontwikkeling en implementatie van aanbevelingen en hulpmiddelen voor preventie van suïcide.

jaarlijks een aantal niet-natuurlijke sterfgevallen waarvan de oorzaak niet bepaald kan worden. Wanneer het niet duidelijk is of het om een ongeluk of zelfdoding gaat, wordt het gecategoriseerd als ‘sterfte door onbepaalde intentie’. Het aantal overlijdens in deze categorie stijgt de laatste jaren. Indien we deze cijfers bij de suïcides optellen, stellen we een veel kleinere daling vast bij de mannen (6%). Bij de vrouwen zien we zelfs een stijging van 3%. Hiermee lijkt de doelstelling van -20% nog erg veraf.10 Een meer specifieke notering van de oorzaak van het overlijden dringt zich op.

Besluit Ongeacht of we de gezondheidsdoelstelling hebben behaald of niet, blijft suïcide de meest voorkomende doodsoorzaak bij mannen tussen 15 en 54 jaar en voor beide geslachten in de leeftijdscategorie 15-39 jaar. Ook in de overige leeftijds-

Figuur: Evolutie van het aantal suïcidepogingen in Vlaanderen bij mannen en vrouwen en het totaal aantal personen dat één of meerdere pogingen ondernam in het betreffende jaar.11

146

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

artikel groepen is het één van de meest voorkomende doodsoorzaken bij mannen en vrouwen. Het aantal verloren levensjaren door suïcide is dus nog steeds heel hoog. Preventie van suïcide en aandacht voor de geestelijke gezondheidszorg verdient een intensere aandacht binnen het gezondheidsbeleid.

❯ De Deken L, Li A. Zet de daling van de suïcidecijfers zich voort? Evaluatie van het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie. Huisarts Nu 2021;50:144-7. ❯ Correspondentie: Lutgart.De.Deken@skynet. be

Literatuur 1 WHO. WHO methods and data sources for country-level causes of death 2000-2016. www.who.int/mental_health/ prevention/suicide/suicideprevent/en/ (laatst geraadpleegd op 08/04/21) 2 Rotsaert I, De Jaegere E, Portzk G. Rapport provinciale verschillen. Een onderzoek naar de verklarende factoren voor de regionale verschillen in suïcidecijfers in Vlaanderen. Vlaams Expertisecentrum U Gent; 2017. https://docplayer. nl/200704156-Rapport-provinciale-verschillen.html (laatst geraadpleegd op 10/04/21) 3 Agentschap Zorg en gezondheid. Centrum ter preventie van zelfdoding. Jaarverslag. https://zelfmoord1813.be/hulpverlening/suïcidepreventie (laatst geraadpleegd op 19/10/19) 4 McLean J, Maxwell M, Platt S, Harris FM, Jepson R. Risk and protective factors for suicide and suicidal behaviour: a literature review. Health and Community Care, Scottish Government Social Research; 2008. 5 Van Landschoot R, De Jaegere E, Rotsaert I, et al. Insightstudie. Een case-control psychologisch autopsie-onderzoek bij 45 tot 60-jarige suïcideslachtoffers in Vlaanderen. Universiteit Gent: Eenheid voor Zelfonderzoek; 2019. www.zelfmoord1813.be/sites/default/files/Samenvatting %20resultaten%20Insight-studie.pdf (laatst geraadpleegd op 10/04/21) 6 Gabriëls L. Genderkloof bij depressie: nature en nurture (en wetenschap). Studiedag MWAB 23/12/2019. 7 VLESP. Tool: Risicoformulering bij suïcidale personen. www. zelfmoord1813.be/sites/default/files/Tool %20Risicoformu lering %20-%20finaal.pdf (laatst geraadpleegd op 10/04/21) 8 Agentschap Zorg en gezondheid. Vlaams Actieplan Suïcidepreventie II bis 2012-2020. Voorstel voor de gezondheidsdoelstelling ‘Preventie van zelfdoding’ & een Vlaams Actieplan voor de preventie van zelfdoding 2012-2020. www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/ Vlaams %20Actieplan %20Su %C3%AFcidepreventie %20 2012-2020.pdf (laatst geraadpleegd op 10/04/21)

9 Agentschap Zorg en gezondheid. Evolutie van sterfte door zelfdoding (2017). www.zorg-en-gezondheid.be/evolutievan-sterfte-door-zelfdoding-2017 (laatst geraadpleegd op 08/04/21) 10 Agentschap Zorg en gezondheid. Rapport evaluatie doelstelling zelfdoding: -20% in 2020. www.zorg-en-gezondheid. be/sites/default/files/atoms/files/GI2016_evaluatiedoelstelling-suicide_0.pdf (laatst geraadpleegd op 08/04/21) 11 Van Cayseele MSc, Portzky G, Van Heeringen C. De epidemiologie van suïcidepogingen in Vlaanderen. Universiteit Gent: Eenheid voor zelfmoordonderzoek; 2019. www.eenheidzelfmoordonderzoek.be/pdf/16112020-080321-Jaarverslag %20Su %C3%AFcidepogingen %20Vlaanderen %20 2019.pdf (laatst geraadpleegd op 10/04/21) 12 Agentschap Zorg en Gezondheid. Sterfte per leeftijd (2017). www.zorg-en-gezondheid.be/sterfte-per- leeftijd-2017 (laatst geraadpleegd op 10/04/21)

bestel online

www.DMED.be

2200000534_2_ADV_8344.indd 1

22/04/21 16:05

19 6139 ADV DMED 85mmB x 130mm H.indd 1

19/02/19 17:04

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

147

opinie

Preventie van zelfdoding Toegankelijke en laagdrempelige zorg kan een buffer zijn tegen zelfdoding. Huisartsen zijn goed geplaatst om suïcidaliteit te detecteren, te bespreken en op te volgen. Maar hebben ze hier voldoende opleiding voor? Auteur ❯ Lutgart De Deken is huisarts.

De website van de Zelfmoordlijn (zelfmoord1813.be) biedt heel wat informatie en tools over de verschillende facetten van suïcidaliteit en ook Domus Medica heeft hier een themadossier over.1 Is dit echter genoeg? Weten huisartsen hoe ze een overzicht kunnen krijgen van de relevante factoren van de psychosociale context? Komt het versnipperd opleidingsaanbod voldoende tegemoet aan onze noden over de meest aangewezen psychotherapeutische interventies en de alarmsignalen? Of zou dit structureel in de basisopleiding tot arts aan bod moeten komen? Kunnen we misschien de maatschappij veranderen zodat ieder er zich wat meer thuis voelt?

EHBP-opleidingen Het Rode Kruis is alvast opgestart met opleidingen ‘Eerste Hulp Bij Psychische problemen’ (EHBP). Deze zijn vrij toegankelijk voor iedereen. De EHBP-opleiding leert hoe je best reageert als iemand in je omgeving het psychisch moeilijk heeft: hoe kun je alert zijn, hoe ga je het gesprek aan en hoe begeleid je iemand, indien nodig, naar professionele hulp.2 In coronatijden kun je deze opleiding online volgen.3 Kunnen we ook onze levenswijze veranderen en aanvaarden dat niet alles perfect loopt? Psychische klachten horen bij het leven.4 Ze zijn een uiting van een crisis, waarbij de interactie tussen een

148

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

min of meer kwetsbare persoon en factoren in de omgeving leidt tot het overkoken van het potje. Als de omstandigheden maar voldoende tegenzitten, kan het ieder van ons overkomen.4

Terug naar Balint? Uit het ‘Te Gek!? onder de loep’-onderzoek zien we dat slechts de helft van mensen met psychische klachten hulp zoekt. Deze hulp komt in de meeste gevallen eerst van de huisarts. Een betere ondersteuning van huisartsen is zeker nodig; de ontwikkeling naar groepspraktijken waar artsen met psychologen samenwerken, is hierin een gunstige ontwikkeling.4 Vroeger waren er de Balint-groepen waar een aantal huisartsen regelmatig samenkwamen met een psychiater om casussen met moeilijke psychische problematiek te bespreken. In Nederland bestaat dit nog steeds.5 Ondanks alle mogelijke hulp en een liefdevolle omgeving gebeurt het toch nog dat een jonge persoon uit het leven stapt, zoals ook wordt verteld in het boek ‘Nocturne voor Joachim’ van Magda De Wolf.6 Het is het verhaal over de innerlijke waarheid van de mens en over liefde die blijft schitteren over de grenzen van de dood heen.

Tot slot Huisartsen zijn vaak cruciaal voor personen met suïcidale neigingen die hulp zoeken. Om de cijfers van zelfdoding verder te doen dalen moeten huisartsen voldoende opleiding krijgen om met deze complexe problematiek juist om te gaan.

Literatuur 1 Domus Medica. Themadossier Preventie van zelfdoding. www.domusmedica.be/richtlijnen/ themadossiers/themadossier- preventie-van-zelfdoding (laatst geraadpleegd op 7/4/21) 2 Het Rode Kruis. Elkaar helpen ook op psychisch vlak. www.rodekruis. be/nieuws-kalender/nieuws/elkaarhelpen-ook-op-psychisch-vlak (laatst geraadpleegd op 7/4/21) 3 Het Rode Kruis. Eerste hulp bij psychische problemen. www.rode kruis.be/nieuws-kalender/nieuws/ app-houvast-biedt-eerste-hulpbij-psychische-problemen/?utm_ source=facebook&utm_ medium=paid-social&utm_campa ign=&fbclid=IwAR3kr16Cu0YPz4 it_o5hnRCbC8Ju4hEb3ZLqo7-ERIk cURfxOx94A5x9NGw (laatst geraadpleegd op 11/4/21) 4 Germeys I. Psychische klachten horen bij het leven. www.knack.be/nieuws/ gezondheid/psychische-klachtenhoren-bij-het-leven-als-omstan digheden-voldoende-tegenzittenkan-het-ieder-van-ons-overkomen/ article-opinion-1524569.html?cookie_ check=1619440719 (laatst geraadpleegd op 11/4/21) 5 Medische eponiemen. Balint-groep. www.ensie.nl/medische-eponiemen/ balint-groep (laatst geraadpleegd op 7/4/21) 6 De Wolf M. Nocturne voor J oachim. Uitgeverij Scriptomanen; 2019.

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Nexiam 20 mg, maagsapresistente tabletten. Nexiam 40 mg, maagsapresistente tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SARemgeld Remgeld pref. Publieksprijs MENSTELLING 20 mg: Elke maagsapresistente tablet bevat 22,3 mg esomeprazol magnesium trihydraat, overeenkomend met 20 mg esomeprazol. 40 mg: Elke maagsa20mg x 14 tabletten 5,52 € presistente tablet bevat 44,5 mg esomeprazol magnesium trihydraat, overeenkomend met 40 mg esomeprazol. Hulpstoffen met bekend effect: 20 mg: Elke maagsapresis3,84 € 10,25 € tente tablet bevat 28 mg sucrose. 40 mg: Elke maagsapresistente tablet bevat 30 mg sucrose. FARMACEUTISCHE VORM Maagsapresistente tablet. 20 mg: lichtroze, 20mg x 28 tabletten 3,84 € 2,11 € 14,90 € ellipsvormige, biconvexe, filmomhulde tablet, gegraveerd aan één zijde met 20 mg, aan de andere zijde met A/EH. 40 mg: roze, ellipsvormige, biconvexe, filmomhulde 20mg x 56 tabletten 3,51 € tablet, gegraveerd aan één zijde met 40 mg, aan de andere zijde met A/EI. Therapeutische indicaties. Nexiam tabletten zijn bij volwassenen aangewezen voor: Gastro-oes- 20mg x 98 tabletten 4,70 € 2,82 € 18,37 € ofageale refluxziekte (GORD) behandeling van erosieve refluxoesofagitis; lange termijn behandeling van patiënten met genezen oesofagitis, ter preventie van recidieven; 40mg x 28 tabletten 2,62 € 1,57 € 12,30 € symptomatische behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD). In combinatie met een geschikte antibacteriële behandeling voor de eradicatie van Helicobacter pylori en genezing van duodenumulcus, te wijten aan Helicobacter pylori en preventie van peptisch ulcus recidieven bij patiënten met ulcera te wijten aan Helicobacter pylori. Patiënten waarbij een aanhoudende therapie met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) vereist is genezing van maagulcera geassocieerd met een NSAID behandeling; preventie van maag- en duodenumulcera geassocieerd met een NSAID behandeling bij risicopatiënten Vervolgbehandeling na intraveneus geïnduceerde preventie van recidief bloedingen ontstaan uit peptische ulcera. Behandeling van het Zollinger-Ellison syndroom. Nexiam tabletten zijn bij adolescenten vanaf 12 jaar aangewezen voor: Gastro-oesofageale refluxziekte (GORD): behandeling van erosieve refluxoesofagitis; lange termijn behandeling van genezen oesofagitispatiënten ter preventie van recidieven; behandeling van symptomen van gastro-oesofageale reflux (GORD). In combinatie met antibiotica, behandeling van een door Helicobacter pylori veroorzaakt ulcus duodeni. Dosering en wijze van toediening. Dosering. Volwassenen : Gastro-oesofageale refluxziekte (GORD): Behandeling van erosieve refluxoesofagitis: 40 mg 1x/dag gedurende 4 weken. Een bijkomende behandeling van 4 weken wordt aanbevolen voor patiënten bij wie de oesofagitis niet genezen is of voor patiënten die persisterende symptomen vertonen. Lange termijn behandeling van patiënten met genezen oesofagitis, ter preventie van recidieven : 20 mg 1x/dag. Symptomatische behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) 20 mg 1x/dag bij patiënten zonder oesofagitis. Indien de symptomen na 4 weken niet onder controle zijn, dient de patiënt verder onderzocht te worden. Eens de symptomen zijn verdwenen, kan een daaropvolgende symptoomcontrole bereikt worden met 20 mg 1x/dag. Een “gebruik volgens noodzaak” (“on demand”) regime met 20 mg 1x/dag kan gevolgd worden, wanneer nodig. Daaropvolgende symptoomcontrole met een “on demand” behandeling wordt niet aangeraden bij patiënten die behandeld worden met NSAIDs en een risico hebben op het ontwikkelen van maag- en duodenumulcera. In combinatie met een geschikte antibacteriële behandeling voor de eradicatie van Helicobacter pylori en genezing van duodenumulcus, te wijten aan Helicobacter pylori en preventie van peptisch ulcus recidieven bij patiënten met ulcera te wijten aan Helicobacter pylori 20 mg Nexiam met 1 g amoxicilline en 500 mg clarithromycine, elk 2 x/dag, gedurende 7 dagen. Patiënten waarbij een aanhoudende NSAID therapie vereist is genezing van maagulcera geassocieerd met NSAID behandeling De gebruikelijke dosis is 20 mg eenmaal per dag. De behandelingsduur bedraagt 4-8 weken. preventie van maag- en duodenumulcera geassocieerd met NSAID behandeling bij risicopatiënten 20 mg eenmaal per dag.Vervolgbehandeling na intraveneus geïnduceerde preventie van recidiefbloedingen ontstaan uit peptische ulcera 40 mg eenmaal per dag gedurende 4 weken na intraveneus geïnduceerde preventie van recidief bloedingen ontstaan uit peptische ulcera. Behandeling van het Zollinger-Ellison syndroomDe aanbevolen startdosis is Nexiam 40 mg tweemaal per dag. De dosis dient daarna individueel aangepast te worden en de behandeling dient te worden voortgezet zolang het klinisch aangewezen is. Op basis van de beschikbare klinische gegevens, kan het merendeel van de patiënten gecontroleerd worden bij doses tussen 80 tot 160 mg esomeprazol per dag. Bij doses boven 80 mg per dag, dient de dosis verdeeld te worden en tweemaal per dag gegeven te worden. Speciale populaties Nierinsufficiëntie Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij patiënten met een afgenomen nierfunctie. Gezien de beperkte ervaring bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, dienen deze patiënten met voorzichtigheid te worden behandeld. Leverinsufficiëntie. Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij patiënten met een mild tot matig afgenomen leverfunctie. Bij patiënten met een ernstig afgenomen leverfunctie mag een maximale dosis van 20 mg Nexiam niet worden overschreden. Ouderen Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij ouderen. Pediatrische patiënten. Adolescenten vanaf twaalf jaar: Gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) Behandeling van erosieve refluxoesofagitis 40 mg 1x/dag gedurende 4 weken. Een bijkomende behandeling van 4 weken wordt aanbevolen voor patiënten bij wie de oesofagitis niet genezen is of voor patiënten die persisterende symptomen vertonen. Lange termijn behandeling van patiënten met genezen oesofagitis, ter preventie van recidieven 20 mg 1x/dag. Symptomatische behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) 20 mg 1x/dag bij patiënten zonder oesofagitis. Indien de symptomen na 4 weken niet onder controle zijn, dient de patiënt verder onderzocht te worden. Eens de symptomen zijn verdwenen, kan een daaropvolgende symptoomcontrole bereikt worden met 20 mg 1x/dag. Behandeling van een door Helicobacter pylori veroorzaakte ulcus duodeni Bij het selecteren van de juiste combinatiebehandeling moet aandacht gegeven worden aan de officiële nationale, regionale en lokale richtlijnen met betrekking tot bacteriële resistentie, duur van de behandeling (meestal 7 dagen, maar soms tot 14 dagen) en het juiste gebruik van antibacteriële middelen. De behandeling dient te gebeuren onder toezicht van een specialist. De aanbevolen dosering is: Gewicht 30 40 kg: Combinatie met twee antibiotica: Nexiam 20 mg, amoxicilline 750 mg en claritromycine 7,5 mg/ kg lichaamsgewicht tegelijkertijd toegediend tweemaal daags gedurende een week. Gewicht > 40 kg: Combinatie met twee antibiotica: Nexiam 20 mg, amoxicilline 1 g en claritromycine 500 mg tegelijkertijd toegediend tweemaal daags gedurende een week. Kinderen jonger dan 12 jaar Voor de dosering bij patiënten van 1 tot 11 jaar wordt verwezen naar de SKP van Nexiam zakje. Wijze van toediening De tabletten moeten in hun geheel ingenomen worden met vloeistof. De tabletten mogen niet gekauwd of geplet worden. Voor patiënten met slikproblemen kunnen de tabletten ook gedispergeerd worden in een half glas plat water. Er mogen geen andere vloeistoffen worden gebruikt, gezien de enterische omhulling kan oplossen. Roer tot de tabletten uiteenvallen en drink de vloeistof met de pellets onmiddellijk of binnen de 30 minuten op. Spoel het glas na met een half glas water en drink dit op. De pellets mogen niet gekauwd of geplet worden. Voor patiënten die niet kunnen slikken, kunnen de tabletten gedispergeerd worden in niet-koolzuurhoudend water en toegediend worden via een gastrische sonde. Het is belangrijk om de geschiktheid van de gekozen spuit en sonde nauwkeurig te testen. Voor bereidings- en toedieningsinstructies zie rubriek 6.6. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof, gesubstitueerde benzimidazoles of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Esomeprazol mag niet gelijktijdig met nelfinavir gebruikt worden. Bijwerkingen Samenvatting van het veilig*Behalve Nexiam® 20 mg x 28 tabletten = Cat. C heidsprofiel Hoofdpijn, buikpijn, diarree en misselijkheid vallen onder de bijwerkingen die het meest gemeld zijn in klinische studies (en ook tijdens het gebruik sinds het op de markt is). Bovendien is het veiligheidsprofiel vergelijkbaar voor de verschillende formuleringen, behandelindicaties, leeftijdsgroepen en patientenpopulaties. Er zijn geen dosisgerelateerde bijwerkingen vastgesteld. Volgende bijwerkingen werden in het klinische studieprogramma en postmarketing voor esomeprazol waargenomen of vermoed. Geen enkel effect was dosisafhankelijk. De bijwerkingen worden volgens frequentie gerangschikt: zeer vaak (> 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: zelden: Leukopenie, trombocytopenie; zeer zelden: Agranulocytose, pancytopenia. Immuunsysteemaandoeningen: zelden: Overgevoeligheidsreacties zoals koorts, angioedeem en anafylactische reactie/shock. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: soms: perifeer oedeem. Zelden: Hyponatriëmie. Niet bekend: Hypomagnesiëmie (zie rubriek 4.4); ernstige hypomagnesiëmie kan gepaard gaan met hypocalciëmie. Hypomagnesiëmie kan ook met hypokaliëmie geassocieerd zijn. Psychische stoornissen: soms: slapeloosheid. Zelden: agitatie, verwarring, depressie. Zeer zelden: agressie, hallucinaties. Zenuwstelselaandoeningen: vaak: hoofdpijn. Soms: duizeligheid, paresthesie, slaperigheid. Zelden: smaakstoornis. Oogaandoening: zelden: troebel zicht. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: soms: vertigo. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: zelden: Bronchospasmen. Maagdarmstelselaandoeningen: vaak: Abdominale pijn, constipatie, diarree, flatulentie, nausea/braken, fundic gland poliepen (benigne). Soms: droge mond: zelden: Stomatitis, gastrointestinale candidiase. Niet bekend: Microscopische colitis. Lever- en galaandoeningen: soms: Toegenomen leverenzymen; zelden: Hepatitis met of zonder geelzucht; zeer zelden: Leverfalen, encefalopathie bij patiënten met vooraf bestaande ernstige leverziekte. Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: Dermatitis, pruritus, rash, urticaria; zelden: Alopecia, fotosensibiliteit; zeer zelden: Erythema multiforme, Stevens Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN); niet bekend: Subacute cutane lupus erythematosus. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: Fracturen van de heup, pols of wervelkolom; zelden: Artralgie, myalgia; zeer zelden: spierzwakte. Nier- en urinewegaandoeningen: zeer zelden: Interstitiële nefritis; bij sommige patiënten werd gelijktijdig nierfalen gerapporteerd. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: zeer zelden: Gynaecomastie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: zelden: Malaise, toegenomen zweten. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem – zie annex V HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN SA Grünenthal NV Lenneke Marelaan 8 1932 St-Stevens-Woluwe België NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Nexiam 20 mg blisterverpakking): BE215826 Nexiam 20 mg (fles): BE215792 Nexiam 40 mg (blisterverpakking): BE215887Nexiam 40 mg (fles): BE215853 AFLEVERING: Geneesmiddel op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Datum van goedkeuring: 01/2021. M-NIU-BE-04-21-0002 datum van publiciteit april 2021

Maagzuurresistente tabletten met esomeprazol

Nexiam® wordt nu terugbetaald in Cat. B.* Gunstig voor uw proﬁel.

2210000230_1_ADV_8344.indd 1 2021-109-GRUNEX-Annonce A4 NLBAT.indd 1

19/04/21 13:55 19/04/2021 12:13

Gezondheidsproblemen bij de Palestijnse bevolking Impact van de conflicten in de Gazastrook en op de Westelijke Jordaanoever Auteurs ❯ Frans Brons is niet-praktiserend huisarts; ❯ Jan Vosters is niet-praktiserend arts Maatschappij en Gezondheid; ❯ Beiden zijn actief in het Nederlands Palestina Komitee.

Inleiding Bij de stichting van de staat Israël in 1948 werden de Arabische inwoners, de Palestijnen, verdreven uit het voormalig Britse mandaatgebied en kwamen als vluchtelingen terecht in de omliggende landen. Ook tijdens de junioorlog van 1967 zijn Palestijnen uit hun oorspronkelijke woonplaatsen verdreven of gevlucht. Deze langdurig ontheemden verblijven momenteel in de staat Israël, de Gazastrook en de Westelijke Jordaanoever. Daarnaast verblijven er ook Palestijnse vluchtelingen in Libanon, Syrië, Jordanië en in vele andere landen in en buiten het Midden-Oosten. De langdurig ongunstige leefomstandigheden van de verdreven of gevluchte Palestijnen hebben onvermijdelijk een impact op de gezondheid van de bevolking. Dit artikel richt zich op het verband tussen de gezondheid en levensomstandigheden van de Palestijnen die leven in de Strook van Gaza en op de Westelijke Jordaanoever. Dit artikel is geschreven vóór het uitbreken van de corona pandemie. De gezondheid van de Palestijnen heeft daar ernstiger onder geleden dan elders vanwege de bezetting en vanwege de blokkade van Gaza. Volgens de internationale Conventies van Genève is Israël als bezettende macht verantwoordelijk voor het welzijn van de Palestijnen. De vaccinatiegraad van Palestijnen steekt met slechts enkele procenten schril af bij die van de Israëli’s. Israël heeft tot nog toe alleen Palestijnse arbeiders die in Israël werken, gevaccineerd.

Hoe leven Palestijnen op de Westelijke Jordaanoever? Op de Westelijke Jordaanoever, inclusief Oost-Jeruzalem, verblijven drie miljoen Palestijnen naast 700 000 Joodse kolonisten. In 2018 bedroeg de gemiddelde levensverwachting voor de Palestijnse bevolking daar 75,4 jaar, vergele-

150

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Wat is bekend? ❯ Op de Westelijke Jordaanoever, inclusief Oost-Jeruzalem, verblijven 3 miljoen Palestijnen naast 700 000 Joodse kolonisten. ❯ De gemiddelde levensverwachting voor de Palestijnse bevolking is 75,4 jaar, vergeleken met 83,1 jaar voor de Joods-Israëlische bevolking.

Wat is nieuw? ❯ Voor de Palestijnen op de Westelijke Jordaanoever hangt toegang tot de gezondheidszorg nauw samen met het onderscheid tussen wel of niet als vluchteling erkend zijn door de Verenigde Naties. ❯ De Israëlische organisatie ‘Physicians for Human Rights Israel’ organiseert periodiek spreekuren in Palestijnse dorpen op de Westelijke Jordaan oever.

ken met 83,1 jaar voor de Joods-Israëlische bevolking (zie tabel). De kindersterfte op de Westelijke Jordaanoever (23/1000) is zeer hoog. De cijfers voor de inwoners van de Westelijke Jordaanoever zijn vergelijkbaar met deze voor de omliggende Arabische landen.

Tekort aan drinkbaar water De beschikbaarheid van drinkbaar water is niet vanzelfsprekend voor de Palestijnen op de Westelijke Jordaanoever. De gemiddelde waterconsumptie van de Palestijnse bevolking is 50 liter per dag per persoon (WHO-minimum bedraagt 100 liter). In Israël is het gemiddelde verbruik per persoon 300 liter per dag. Voor Palestijnen is de watervoorziening

artikel Tabel: Gezondheidsindicatoren voor Israël en Palestijnse gebieden (Health Department Annual Report UNRWA 2018). Indicator

Palestijns-Israëlische bevolking (Arabieren): 1,9 miljoen

Palestijnen in de Gazastrook: 2,1 miljoen

Palestijnen op de Westelijke Jordaanoever: 3 miljoen

Joods-Israëlische bevolking in Israël: 6,4 miljoen

Bevolkingsdichtheid; Inwoners/km2

400 (Israël)

5046*

513 (inclusief Joodse kolonisten)

400 (Israël)

Geboortecijfer per 1000 inwoners

Moslim: 24,6 Christen: 14,4 Druze: 17,3

30,5

20,5

Gemiddelde levens verwachting

79,3 jaar

74,4 jaar

75,4 jaar

83,1 jaar

Kindersterfte per 1000 levend geborenen

6,2

2,2

Maternale sterfte per 100 000 levend geborenen

3**

*Cijfer gebaseerd op het jaar 2015 ** Niet-gespecifieerd naar bevolkingsgroep

gerantsoeneerd en betalen ze er meer voor dan de Joodse kolonisten: 0,63 euro/m3 versus 0,45 euro/m3. Palestijnen zijn voor de toelevering van water aangewezen op het Israëlische waterbedrijf Mekorot, dat zijn water grotendeels uit waterhoudende grondlagen in bezet Palestijns gebied haalt. Palestijnen krijgen zelden of nooit een vergunning voor het graven van putten of het opvangen van regenwater via cisternen. Watervoorzieningen voor hun landbouwarealen worden door het bezettingsleger in de regel vernietigd. Het gebruik van elektriciteit op de Westelijke Jordaanoever is eveneens gerantsoeneerd voor Palestijnen en ook hiervoor zijn zij afhankelijk gemaakt van een Israëlisch bedrijf.

Beperkte toegang tot de gezondheidszorg Voor de Palestijnen op de Westelijke Jordaanoever hangt toegang tot de gezondheidszorg nauw samen met het onderscheid tussen wel of niet als vluchteling erkend zijn door de Verenigde Naties: United Nations Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East (UNRWA), opgericht in 1949. Palestijnen die bij de UNRWA als vluchteling geregistreerd staan, ontvangen naast medische zorg – indien nodig – ook voedselhulp. Naast ziekenhuizen en eerstelijnsklinieken beheert de UNRWA voorts scholen, van kleuter- tot en met middelbaar onderwijs. Tijdens de regeerperiode van Donald Trump hebben de Verenigde Staten niet langer aan de begroting (925 miljoen Amerikaanse dollars per jaar) van deze VN-organisatie bijgedragen en is het voorzieningenniveau onder druk komen te staan. Palestijnen die niet als vluchteling geregistreerd staan, zijn aangewezen op privéklinieken (wanneer zij dat kunnen betalen), de voorzieningen van de Palestijnse Rode Halve Maan (een zusterorganisatie van het Rode Kruis) of van NGO’s. Bij de laatste categorie hoort onder andere de ‘Palestinian Medical Relief Society’, die met community based rehabilitation centres werkt en met mobiele klinieken.

De Israëlische organisatie ‘Physicians for Human Rights Israel’ (www.pmrs.ps) organiseert periodiek spreekuren in Palestijnse dorpen op de Westelijke Jordaanoever, maar is daarbij niet in staat de zorgcontinuïteit te garanderen.

Geen minimumloon, beperkte rechten De werkloosheid onder de Palestijnse beroepsbevolking op de Westelijke Jordaanoever bedraagt 27% van de mannelijke beroepsbevolking. Veel Palestijnen zijn aangewezen op werk in Israël of in de Joodse nederzettingen. Hun Joodse collega’s maken aanspraak op het in Israël geldende minimumloon en genieten van de sociale wetgeving, maar deze rechten gelden niet voor de Palestijnen die in Israël of de Joodse nederzettingen werkzaam zijn. Werken in Israël is een moeilijke aangelegenheid door de lange wachttijden bij de checkpoints tussen de Westelijke Jordaanoever en Israël en de ingewikkelde pasjeswetten.

Gebrek aan landbouwgrond De zogeheten ‘Afscheidingsmuur’ verhindert Palestijnse boeren hun grond te bewerken. De afscheidingsmuur (door Palestijnen Apartheidsmuur genoemd) heeft een zeer grillig verloop, is gebouwd buiten de Groene Lijn (demarcatielijn 1949) en sluit alle grote (illegale) Israëlische nederzettingen op Palestijns gebied in, alsmede vele natuurlijke hulpbronnen: water, steengroeven, enzovoort. Joodse kolonisten confisqueren landbouwgebied, vernietigen Palestijnse olijfboomgaarden en andere agrarische objecten.

Slopen van woningen Inwoners kunnen opdracht krijgen hun huizen te slopen wanneer blijkt dat de Israëlische bezettingsmacht daarvoor geen bouwvergunning heeft afgegeven, of omdat Israel besluit dat deze een bedreiging voor de staatsveiligheid #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

151

zouden vormen. De sloopkosten zijn voor eigen rekening. Ook als een familielid verdacht wordt van een strafbaar feit, wordt het woonhuis van de betreffende familie met verwoesting bedreigd. Een kwart van de inwoners van de Westelijke Jordaanoever woont in vluchtelingenkampen met overwegend (semi)permanente bebouwing. Het Palestijns Nationaal Gezag, de autoriteit op de Westelijke Jordaanoever en democratisch verkozen in het jaar 2006, is corrupt, collaboreert met de bezettingsmacht en samen faciliteren ze politiek geweld wat kan uitmonden in huiselijk geweld.

Hoe leven Palestijnen in de Gazastrook? In de smalle Strook van Gaza wonen ongeveer twee miljoen mensen, van wie 75% als vluchteling is geregistreerd. Ruim zeventig jaar na hun vlucht woont nog steeds de helft van de bevolking in vluchtelingenkampen. De bevolkingsdichtheid is er extreem hoog (zie tabel). In 2017 bedroeg de bevolkingsgroei 2,3% (voor de Westelijke Jordaanoever 1,8% en Israël 1,5%). Twee derde van de bevolking is jonger dan 25 jaar (58% op de Westelijke Jordaanoever). De kindersterfte bedraagt 23 per 1000 levendgeborenen.

Traumatische gevolgen door chronisch conflict De gezondheidsproblemen in Gaza houden verband met drie recente oorlogen met Israël (2008/2009, 2012 en 2014), regelmatige (wekelijks tot maandelijks) grootschalige vergeldingsacties van het Israëlische leger en het gewelddadig neerslaan van demonstraties bij de grens. Het geweld treft voornamelijk de burgerbevolking. Bij beschietingen gebruiken Israëlische soldaten explosieve kogels, die grotere inwendige schade veroorzaken, en ook neurotoxisch traangas: 2-chloroacetophenone en 2-chlorobenzalmalonitrile. Internationale verdragen bestempelen neurotoxisch traangas en explosieve kogels als verboden wapens. In het jaar 2019 zijn er bij demonstraties aan de grens 200 doden gevallen en 12 000 gewonden, waaronder hulpverleners, kinderen en journalisten. Niet verwonderlijk dat gehandicapten het straatbeeld in Gaza bepalen. De traumatische effecten van de voortdurende oorlog heeft het aantal patiënten met depressie, angststoornissen en psychosociale klachten sterk doen toenemen: 30% van de bevolking (en 14% van de kinderen) lijdt aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Maar liefst acht op tien kinderen is getuige geweest van beschietingen en twee derde van het sterven of verwond geraken van medemensen. Het Hamasregime in Gaza, in 2007 democratisch gekozen en al lang over zijn termijn heen, duldt geen tegenspraak of tegenwerking en treedt soms met bruut geweld op.

Tekorten in ziekenhuizen De Hamasregering, de Palestijnse Rode Halve Maan, de UNRWA alsook verscheidene Palestijnse NGO’s runnen een 152

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

aantal ziekenhuizen. Deze zijn echter overvol en hebben met grote tekorten te maken: medicijnen, instrumentarium en personeel. Daarnaast zijn er ook privéklinieken. Doordat er soms maar een paar uur per dag elektriciteit is, wordt het aantal operaties beperkt en kan het leidingwater niet gezuiverd worden. Hierdoor zijn zelfs de ziekenhuizen en klinieken verstoken van drinkbaar water. Omdat de elektriciteitsvoorziening beperkt is, kunnen instrumenten niet of onvoldoende gesteriliseerd worden. Het ergste van al is dat bij beschietingen en vergeldingsacties ziekenhuizen worden gebombardeerd. In de laatste GAZA-oorlog zijn 117 ziekenhuizen, medische centra of apotheken verwoest of beschadigd.

Gesloten grensovergang Voor patiënten die meer gespecialiseerde zorg nodig hebben, is het verkrijgen van een vergunning om de Gazastrook te verlaten voor een behandeling elders, een zeer tijdrovende en soms onmogelijke onderneming. Ouders en begeleiders van ernstig zieke kinderen worden bij de grensovergang tegengehouden of zelfs onder druk gezet om inlichtingen te geven over buren of kennissen. Deze precaire medische situatie leidt tot onnodige amputaties, omdat ernstige verwondingen aan ledematen niet adequaat behandeld kunnen worden. Intercollegiale contacten met artsen zijn nauwelijks te realiseren, maar ook opleidingen in het buitenland zijn onmogelijk. Ook kunnen buitenlandse collega’s Gaza bijna niet bezoeken.

Sabotage van visserij en landbouwgrond De Strook van Gaza is al bijna dertien jaar vrijwel volledig van de buitenwereld afgesloten. De visserijzone, die volgens de Oslo-akkoorden is vastgelegd op twintig zeemijl, wordt door Israël regelmatig gewijzigd tussen vijf en vijftien zeemijlen. Vissersschepen worden beschoten. Grote stroken landbouwgrond in het grensgebied met Israël worden regelmatig door het Israëlische leger vanuit de lucht met herbiciden besproeid om scherpschutters aan de Israëlische zijde van de grens een onbelemmerd uitzicht te bieden. Doordat het water vervuild en verzilt is en de bodem in de grensstreek vergiftigd, daalt de voedselproductie zowel in kwaliteit als kwantiteit.

Uitzichtloze situatie in de Gazastrook Momenteel is 52% van de bevolking werkloos. Maar omdat vrouwen nauwelijks betaald werk (mogen) hebben, zal dit cijfer in werkelijkheid aanzienlijk hoger zijn. De blokkade, oorlogen en vergeldingsacties hebben geleid tot vernietiging van infrastructuur, chemische verontreiniging van landbouwgronden en verzilting van drinkwater. Het brandstoftekort leidt tot een ontoereikende waterzuiveringscapaciteit. Voor elektriciteit is men afhankelijk van Israël, dat dit soms slechts gedurende enkele uren per dag beschikbaar stelt.

artikel Sinds de drie Gaza-oorlogen zijn niet alleen militaire doelen of huizen van Hamasleiders geraakt, maar ook woonblokken en gezondheidszorgvoorzieningen. Bouwmaterialen worden veelal aan de grens tegengehouden.

Besluit Onzekerheid over huisvesting, armoede, gebrek aan toekomstperspectief en schending van burgerrechten veroorzaken chronische stress onder de Palestijnse bevolking. Herhaalde resoluties van de VN beklemtonen het recht op terugkeer van de Palestijnse vluchtelingen. Maar die onvervulde verwachting veroorzaakt frustratie en belemmert initiatieven om ter plaatse de levensomstandigheden te verbeteren.

❯ Brons F, Vosters J. Gezondheidsproblemen bij de Palestijnse bevolking: impact van de conflicten in de Gazastrook en op de Westelijke Jordaanoever. Huisarts Nu 2021;50:150-3. ❯ Correspondentie: jan.vosters@casema.nl

Aanbevolen literatuur ❯ Artsen zonder Grenzen. The stark inequality of COVID-19 vaccination between Israel and Palestine. www.msf.org/ stark-inequality-covid-19-vaccination-between-israel-andpalestine ❯ Amnesty International. Justice for victims of war crimes in Gaza Conflict 2014. www.amnesty.org/en/latest/cam paigns/2015/07/justice-victims-war-crimes-gaza-conflict/ ❯ CIA.The World Factbook. www.cia.gov/library/publications/ the-world-factbook/fields/355.html ❯ Health Department Annual Report UNRWA 2018. www. unrwa.org/resources/reports/health-department-annualreport-2018 ❯ Nasir AA, Salah R, Ahmad AS, Hijleh SA, Kattab SA, Kurd AA, et al. Definition, causes, and consequences of Hamm (idiom of distress in Arabic) in the Palestinian context: a qualitative study. The Lancet February 21, 2018. www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS01406736(18)30367-2.pdf ❯ Flavia R, Khader A, Sabatinelli G. Low infant mortality despite the odds. Bulletin of the World Health Organisation. www.who.int/bulletin/volumes/89/4/10-082743/en/ ❯ Thabet AM; Thabet SS, Vostanis P. The relationship between war trauma, PTSD, depression, and anxiety among Palestinian children in the Gaza Strip. Health Science Journal July 22, 2016. www.hsj.gr/medicine/the-relationship-

Care for Palestine Een aantal jaar geleden besloot een groep artsen, verpleegkundigen en therapeuten een werkgroep, Care for Palestine, op te richten om meer bekendheid te geven aan de gezondheidsproblemen van de Palestijnen door de bezetting, blokkade, oorlogshandelingen en repressie. Deze werkgroep ijvert voor meer solidariteit met de Palestijnen en hun hulpverleners. Als bezettende mogendheid is Israël op grond van de Vierde Conventie van Genève verantwoordelijk voor het welzijn van de daar woonachtige burgerbevolking. Ook de medische zorg voor Palestijnse politieke gevangenen valt hieronder. De omstandigheden in de detentiecentra voor Palestijnen zijn ronduit slecht: de cellen zijn overbevolkt, isoleercellen vaak niet groter dan een kast. De medische verzorging van de gevangenen is onacceptabel en er zijn aanwijzingen voor martelpraktijken in de verhoorcentra. Onder de gedetineerden bevinden zich ongeveer driehonderd minderjarigen (soms slechts twaalf jaar oud). Ook hierop wil de werkgroep de aandacht vestigen. Care for Palestine werkt samen met het Palestina Komitee, The Rights Forum, het Documentatie en Onderzoeks Centrum Palestina (DocP) en de Hope Foundation. Meer informatie op: https://palestina-komitee.nl/ care-for-palestine/

between-war-trauma-ptsd-depression-and-anxiety-amongpalestinian-children-in-the-gaza-strip.pdf ❯ The Center for Political Economics. The working conditions of Palestinian wage earners in Israel. Tel Aviv 2017. http:// www.macro.org.il/images/upload/items/27348794024004. pdf ❯ The Israeli Centre for Human Rights in the Occupied Territories. Lethal use of crowd control weapons: seven Palestinians killed in great march of return from direct teargas canister hits. 2019. www.btselem.org/press_ releases/20190806_lethal_use_of_crowd_control_weapons_ in_gaza ❯ The World Bank. Securing water for development in the West Bank and Gaza 2018. http://documents.worldbank. org/curated/en/736571530044615402/Securing-water-fordevelopment-in-West-Bank-and-Gaza-sector-note

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

153

Corona in een risicomaatschappij Geldof D. Als risico’s viraal gaan: welke wereld na corona (2e herziene druk)? Leuven: Acco; 2020:148. ISBN 978-94-6379-904-1.

here’s no such thing as a society, verklaarde Margareth Thatcher ooit: mensen moeten vooral voor zichzelf zorgen. Dit vormde het credo van de neoliberale maatschappij waar alles aan het privé-initiatief wordt overgelaten en men zo weinig mogelijk overheidsinmenging wil. Tijdens de coronapandemie blijkt dit concept langs geen kanten haalbaar. Juist de overheid moet nu met allerlei steunmaatregelen komen om een ergere ramp te vermijden. Het essay van Dirk Geldof maakt een inventaris van de maatschappelijke veranderingen die deze pandemie veroorzaakt heeft: de krimp van de economie en van het onderwijs, de groeiende ongelijkheid, de menselijke ravage in de woonzorgcentra, het vrijwaren van de klinische opvang,... allemaal bekende feiten. Maar het boek gaat dieper in op de oorzaken zoals het verhandelen van levende, half levende en gedode dieren op de publieke markten en de globalisering waardoor alles dichter en sneller afkomt: “een ruimte-tijd compressie”. Met op de achtergrond de klimaatverstoring die de mensheid zichzelf aandoet.

Geen oplossingen voor mondiale problemen Interessant wordt het als de auteur de coronapandemie analyseert vanuit het begrip ‘risicomaatschappij’ dat in de jaren ‘80 ontwikkeld werd door Ulrich Beck. Volgens deze Duitse socioloog begint de risicosamenleving als we de gevaren niet meer kunnen beantwoorden met de instituties die daarvoor in het leven zijn geroepen. Dat werd duidelijk bij de klimaatverandering of de bankencrisis. De huidige instellingen bieden geen adequate oplossingen voor problemen op mondiale schaal. Je kunt je nu eenmaal

niet verzekeren tegen klimaatverstoring of tegen een pandemie. Wel worden er voortdurend risico- inschattingen gemaakt waarbij prioriteiten bepaald worden ten koste van andere risico’s. “De strijd rond rijkdomsverdeling in de 21e eeuw wordt aangevuld met een strijd rond risicoverdeling.” Zo is de coronacrisis op de voorgrond geraakt met o.a. de rol van de media hierin. Maar “als diezelfde media de afgelopen jaren de expertenrol van de minstens even gespecialiseerde en gerespecteerde klimaatwetenschappers op eenzelfde manier in beeld zouden hebben gebracht, met eenzelfde urgentie en eenzelfde megafoonfunctie, hadden we al heel wat verder gestaan in het klimaatbeleid.” Op een gelijkaardige wijze plaatst de auteur nog andere aspecten van de risicomaatschappij onder loep.

Einde van het neoliberalisme? Voor hem wordt het duidelijk dat het neoliberaal stelsel afgedaan heeft en er een alternatief moet komen: “De coronacrisis biedt een window of opportunity om lessen te trekken en anders om te gaan met klimaat- en globaliseringsrisico’s.” De lezer gaat mee in zijn voorstellen. Maar hangt de realisatie daarvan enkel af van onze keuzes? De coronacrisis heeft aangetoond dat sommige bedrijven, zoals in de distributiesector, grotere winsten hebben kunnen maken en dat het neoliberale principe hen goed uitkomt. De auteur vermeldt ook niet hoe het vasthouden aan de patenten door bepaalde farmaceutische firma’s de pandemie uitrekt. Of hoe het niet gemakkelijk wordt om de wereld te redden van bepaalde marktprincipes. Tom Jacobs

Zit seks tussen de oren? Henderickx S. Zit seks tussen de oren? Berchem: EPO; 2020:200. ISBN 978-94-6267-242 0.

e titel ‘Zit seks tussen de oren?’ is een vlag die de lading dekt: het gaat over de hormonale invloed op onze hersenen en zo ook ons gedrag bij alles wat met seksualiteit te maken heeft. De auteur, die zelf huisarts is, plaatst een groot aantal wetenschappelijke fenomenen onder de loep zonder dat het boek verveelt en prikkelt je om na te denken over de huidige tijdsgeest. Is wat wij normaal vinden ‘omdat het 154

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

altijd zo was’, wel nog te verantwoorden? Het boek leest vlot en voelt aan als een roman, terwijl het interessant blijft en je mee op sleeptouw neemt. Met de correcte hoeveelheid respect snijdt de auteur veel gevoelige thema’s aan en blijft hij een unbiased waarnemer met een kritische pen. Hij gaat dieper in op de genderrollen, waar een aantal interessante psy-

boeken chologische experimenten worden bijgehaald, alsook een onthutsende set aan cijfers: in België is de loonkloof tussen mannen en vrouwen nog steeds 21%. Wereldwijd zijn er vier keer meer mannelijke bedrijfsleiders en werkgevers. Door hun socialistische oriëntatie scoren Rusland en China hier beter: zij hebben 43% vrouwelijke leidinggevenden. Alvast stof tot nadenken.

Stoere jongens, lieve meisjes De rol als moeder is ook niet meer dezelfde als pakweg dertig jaar geleden. We kennen nu de ‘ploetermoeders’ die gekneld zitten tussen gezin en beroep, geplaagd door gendernormen: ze nemen de rol op zich van chauffeur, lerares, poetsvrouw, kok, party animal én carrièrevrouw. De auteur kaart zo het hokjesdenken aan, gestaafd met een psychologisch experiment dat aantoont dat ouders een kruipende meisjesbaby sneller in veiligheid brengen als deze een steile helling opkruipt. Een jongensbaby wordt dan weer minder snel getroost: jongens leren van jongs af aan hun emoties niet te tonen, terwijl meisjes leren dat ze risico’s horen te vermijden. We duwen hen als het ware van jongs af aan onbewust in de hokjes: stoere jongens, lieve meisjes. De auteur legt ook andere pijnpunten in onze maatschappij bloot: bij jonge lgbtq+’ers is een poging tot zelfdoding twee tot zeven keer zo groot als bij andere jongeren. Hij kaart (correct) aan dat scholen meer moeten inzetten op inclusieve relationele vorming met een open klimaat en respect. Duitsland schrapte homoseksuele handelingen (strafbaar met gevangenis) pas in 1994 uit hun strafwetboek. In de VS waren homoseksuele relaties nog strafbaar tot 2003 en in 73 landen is dit nog stééds zo. Welkom in de 21ste eeuw? In het Oude Griekenland werd homoseksualiteit geprezen, het is door de komst van het christendom met hun focus op voortplanting dat ‘sodomie’ werd bestraft met castratie.

Complexe hormonale reflexen Het boek geeft je ook een beter inzicht in de binding tussen moeder en kind, met als sleutelwoord doorheen het boek oxytocine of het ‘knuffelhormoon’. Hierdoor weten de onderzoekers al lang dat keizersnedes nefast zijn voor de productie van het hormoon en dat ook anesthesie een spelbreker is met meer kans op postnatale depressie. Oxytocine activeert net de verbinding, maar de prefrontale cortex onderdrukt dan weer angst en agressiviteit: al haalt de baby de moeder uit haar slaap, ze zal geen negatieve gevoelens voor haar baby ontwikkelen. Wat is contacttroost en waarom verkiest een jong aapje een zachte lappenpop zonder melkfles boven een ‘moeder’ gefabriceerd uit kippengaas die wel melk kan geven? Welke opvoeding zorgt ervoor dat we uitgroeien tot stabiele volwassenen en wie heeft meer kans om te worstelen met zijn seksualiteit? We leren het allemaal, de epigenetica van de opvoeding. De inkijk in deze complexe hormonale reflexen zijn zeker nuttig te beschouwen voor een consult met (aanstaande) moeders: waarom voelt de patiënt wat ze voelt? En waarom is het belangrijk je daarvan bewust te zijn?

Veelzijdig boek Ook schoonheid wordt onder de loep gelegd: waarom vallen mannen op een vrouw met dikke billen? De onverzadigde vetzuren in bilvet zijn essentieel voor de hersenontwikkeling van de foetus en een breed bekken staat meestal garant voor een vlottere bevalling. En welke chemie vindt plaats bij het orgasme? Kortom: een veelzijdig boek om van te smullen. Je merkt dat het een onderwerp is dat de auteur nauw aan het hart ligt. Hij heeft hart en ziel in het boek gelegd. Phaedra Cruyt

Niet één maar vele lichamen Sabbe B, Braeckmans L. De vele lichamen die we zijn. Medisch-wijsgerige verkenningen. Oud-Turnhout: Gompel&Svacina;2020:239. ISBN 978-946371-227-9.

at is dat, een lichaam? Dat is de open vraag die psychiater Bernard Sabbe en filosoof Luc Braeckmans zich aan het begin van dit boek stellen. Een zowel tijdloze als onmetelijke vraag, waar zeker niet alleen medici een antwoord op kunnen geven. Je zou zowel kunstenaars als artsen, romanschrijvers als antropologen aan het woord moeten laten, zo schrijven de auteurs in hun inleiding. Met hun eigen medisch-wijsgerige verkenningen geven ze zelf een voorzet, een uitnodiging om breder te denken dan enkel vanuit het eigen vertrouwde kader.

Filosofisch geraamte met veel vlees In twintig uitgewerkte hoofdstukken belichten ze de kwestie vanuit een filosofisch oogpunt waarbij de geschiedenis

van de Westerse filosofie als leidraad fungeert. Er komen beschouwingen uit verwachte hoek zoals bijdragen over Descartes en Foucault, maar evengoed krijgen minder bekende denkers hun plaats, zoals de psychiater en cultuurcriticus Paul Schilder. Elk hoofdstuk is opgebouwd uit een klinisch vignet of een meer algemene beschouwing, een kennismaking met een denker en tot slot een verdere doorwerking van het voorgaande toegespitst op de problematiek van het lichaam. Dat levert een boeiende lezing doorheen zowel de geschiedenis van de filosofie als de vraagstukken van de geneeskunde en de psychiatrie met betrekking tot het lichaam, het zieke lichaam vaak en ook het dode. #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

155

De inbreng van de klinische vignetten stimuleert de lezer om verder te denken en de lezer-huisarts om te mijmeren over lotgevallen binnen haar of zijn eigen praktijk. Aan het filosofisch uitgewerkte geraamte zit dus veel vlees.

Verwoorden van indrukken Een beperkt aantal hoofdstukken, bijvoorbeeld het hoofdstuk over Levinas, zijn hier en daar te hermetisch geschreven om genoeg toegankelijk te blijven voor de lezer zonder filosofische achtergrond. Enkelen zullen misschien vinden dat de taal hier en daar te academisch is. Maar deze twee kanttekeningen doen niets af van het feit dat dit een broodnodig boek is. Wij bevinden ons als huis-

arts op een kruispunt van geneeskunde, psychologie, antropologie en filosofie. Wie zich door deze auteurs op sleeptouw wil laten nemen, zal merken dat bepaalde indrukken die we aan onze praktijk overhouden, op een verrassende manier woorden kunnen krijgen, die op hun beurt verder kunnen reiken. En verder nog: dat er tussen de woorden indrukken kunnen ontstaan waarin onze praktijk ons nooit heeft voorzien. Daarom miste ik aan het eind van elk hoofdstuk enkele leestips om verder te gaan, want met geheel je lichaam honger je ondertussen naar meer. Nicholas Matthijs

Praten over het levenseinde Ingels H. Afscheid dat verbindt. Praten over het levenseinde. Tielt: Uitgeverij Lannoo;2020:184. ISBN 978-94-0145-487-2.

e auteur van dit boek is de medeoprichter van vzw Amfora. Deze organisatie gaat op interview bij mensen die zich in de laatste fase van hun leven bevinden. Het zijn meestal mensen die palliatief begeleid worden maar ook oudere mensen die in de laatste fase van hun leven zijn. Van dit interview wordt dan een mooi boekje gemaakt dat aan de zieke en de naasten gegeven wordt. Voor de nabestaanden kan dit achteraf een grote steun zijn. Voor de zieke zelf is het vaak een manier om sommige zaken te ordenen, om terug te blikken op zijn of haar leven en om een boodschap mee te geven. In zo’n interview kan soms het onzegbare gezegd worden. Het is bij sommigen een manier van afsluiting van hun leven. De interviewer geeft de persoon optimale kansen om over zijn gevoelens te praten. Wie zijn gevoelens en gedachten onder woorden kan brengen, voelt zich vaak opgelucht nadien en dankbaar dat hij of zij in een tastbaar verhaal voortleeft. Sommigen reflecteren ook over het leven na de dood. Naast het boekje is het vaak belangrijk dat de persoon ook de kans krijgt om andere herinneringen na te laten: een gedicht; een geluidsopname van een lied of een gesprek, bij jongere personen een boodschap voor de soms nog minderjarige kinderen, eventueel een afscheidsmail.

Verdriet heeft nood aan woorden De verhalen zelf worden opgehangen aan negen thema’s: dankbaarheid, veel te jong, hoop, lastig loslaten, verzoend worden met de dood, spijt, positiviteit, geloof en na de dood. Na elk thema staan er tal van tips als een houvast

156

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

zoals de handvaten van een kruik of een amfora. Daarnaast vertellen ook enkele zorgverleners hoe de veelvuldige contacten met stervenden hun leven veranderd heeft. Psychiater Dirk De Wachter vat de doelstelling van dit boek en de boodschap van dit boek goed samen: “Verdriet heeft nood aan woorden, aan taal, anders krijg je het niet te pakken. We bestaan in taal.” Het is een oproep om in al onze kwetsbaarheid te durven praten, hoe moeilijk dat soms ook is. Praat voorzichtig, schroomvol en spontaan over de dood en je zult merken hoe verbindend dat werkt.

Gratis aanbod Het boek leest vlot en is aangevuld met literatuurgegevens en adresgegevens van palliatieve zorg. Het is zeker ook relevant voor huisartsen. Het is immers belangrijk dat huisartsen luisteren naar de boodschap die de patiënt brengt en naar de wensen van de patiënt en dat ze de dialoog tussen patiënt en familie en/of mantelzorgers bevorderen. Het voorstellen van zo’n interview kan een bijdrage zijn van de huisarts of de thuisverpleging. Het Amfora-aanbod is een kosteloze dienst, waarvoor wel sponsoring wordt gezocht. Ieder die dat wenst, kan in de laatste fase van het leven zo’n gesprek aanvragen. Amfora vzw wil ook mensen uit de palliatieve of ouderensector leren om een eindelevensgesprek uit te werken. Men kan hiervoor een meerdaagse training volgen. Meer info op: www.amfora.vlaanderen. Lut De Deken

boeken

Hormonen onder controle T’Sjoen G. Hormonen onder controle. Kalmthout: Van Halewyck;2020:201. ISBN 978-94-6383-981-4.

n zijn tweede boek heeft prof. Guy T’Sjoen het over onze hormonen. Hij legt uit wat hormonen doen en wat er gebeurt als we er te veel of te weinig van aanmaken. In het eerste hoofdstuk legt hij uit wat nu precies een hormoon is, hoe het werkt en op welke manier een hormonale aandoening kan ontstaan. In de volgende hoofdstukken overloopt hij de plaats van aanmaak van de belangrijkste hormonen en hun functie. Dan volgt wat er gebeurt als er te veel of te weinig van wordt aangemaakt en wat daaraan gedaan kan worden. Hier en daar wordt dit geïllustreerd met een casus of met bekende personen uit de geschiedenis die achteraf een hormonale aandoening bleken te hebben. De steeds frequenter wordende aandoeningen obesitas en diabetes krijgen in het boek extra aandacht, met uitleg over cholesterol, de hormonen betrokken bij verzadiging en uiteraard ook insuline. Als laatste worden de sekshormonen besproken en de plaats van hormoonsuppletie.

Zelden hormoonstoornissen De auteur heeft bij het schrijven van dit boek duidelijk een aantal missies. Eerst en vooral zou hij graag uit de wereld helpen dat mensen met vage klachten dit toeschrijven aan hun hormoonhuishouding en bijgevolg uitgebreide bloedonderzoeken vragen. Nog liever zou hij een halt toeroepen aan de onnodige toediening van hormonen als schildklierhormoon of cortisone aan mensen met dergelijke vage klachten. Hij legt duidelijk uit welke klachten eigenlijk maar zelden door hormoonstoornissen verklaard kunnen worden en duidt op het gevaar van het innemen van extra hormoon dat je niet nodig hebt. Ten tweede vindt hij het belangrijk dat dieet- en bewegingsadvies meer wordt aangeboden en terugbetaald en gelooft hij in het effect van een (Europese) vet- en suikertaks.

Hormonale substitutie Wanneer het over de sekshormonen gaat, houdt T’Sjoen een dubbelzinnig pleidooi. Bij testosteron pleit hij voor het respecteren van de natuurlijke evolutie van dit hormoon bij

het ouder worden en haalt hij het misverstand uit de wereld dat meer testosteron gelijkstaat aan meer mannelijkheid. Bij de vrouwelijke hormonen pleit hij echter net voor het systematisch toedienen van suppletietherapie in de menopauze. Een argument hiervoor is dat de menopauze een soort bijverschijnsel zou zijn van het steeds ouder worden van de populatie. Hierbij gebruikt hij als argument dat de gemiddelde leeftijd van de vrouw in 1900 slechts 49 jaar was. Een vrouw werd vroeger dikwijls niet oud genoeg om ooit in de menopauze te geraken. De gemiddelde leeftijd in die tijd werd echter erg beïnvloed door de hoge kindersterfte; er waren dus wel degelijk heel wat vrouwen die ouder werden dan 50 jaar. Vrouwen die niet langer vruchtbaar zijn, vormen dus geen aberratie van de natuur. Daarnaast stelt hij dat het bescheiden verhoogd risico op borstkanker en trombose totaal niet opweegt tegen de reeks helse klachten die de menopauze met zich meebrengt. Volgens de huidige huisartsrichtlijnen worden deze klachten, indien aanwezig, inderdaad behandeld met hormonale substitutie, maar dat is iets anders dan dit standaard bij elke vrouw voor de rest van haar leven aan te raden. Een goed geïnformeerde keuze van de vrouw is hier op zijn plaats.

Lof der endocrinologie In het laatste hoofdstuk (‘Tjoen M.D. naar analogie van House M.D.) zingt hij nog zijn lof over het vak endocrinologie. Hij vergelijkt zichzelf en zijn vak daarmee met de fictieve arts House MD en zijn werk: de ziektes hebben een invloed op het hele lichaam en de diagnoses worden hoofdzakelijk door veel denkwerk gesteld. Het mooie van zijn vak is voor hem: een band krijgen met de patiënt en die het hele leven kunnen opvolgen. Je zou het ook als een beschrijving van het vak huisartsgeneeskunde kunnen beschouwen. Julie Vancaillie

10% korting op deze boeken + gratis verzending? Ga naar www.acco.be/domusmedica en bestel uw boek(en) met code ‘DOME10GZ3522’. #3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

157

Alex Ouders als chronische patiënt, opa’s jong gegaan en een leeftijdsgenoot begraven: dat doet iets met een mens, denk ik dan. Zo ook met Alex; hij is nogal van het angstige type en komt vaak op consultatie met veel verwachtingen over de ‘maakbare’ geneeskunst. Alex is een lange, lieve slungel van 23 jaar. Enig kind van een mama die lupus heeft, denkt zij, SOLK, denk ik. Zijn papa heeft al een Hodgkin geplooid. Zijn beide opa’s zijn plots gestorven door acute hartproblematiek. Een vriend van hem is vorig jaar ook vrij plots overleden, encefalitis. Zijn studieverhaal is ook niet rimpelloos. Hij is al een paar keer van traject veranderd. Nu doet hij kine. Hij is in totaal al vier jaar bezig, maar zit eigenlijk in zijn eerste jaar. Kan gebeuren, maar het is niet echt helend voor angsten en interne motivatie. Laatst kwam hij op consultatie. Hij had angst ‘s morgens voor zijn stages, gepaard met nausea en ochtendbraken. Ja, het was psychisch, dat besefte hij wel. Of ik geen pilleke had om hem bij te staan. Ik probeerde uit te leggen dat hij is zoals hij is met zijn angsten, twijfels en onzekerheden en dat dit zich bij hem vertaalde in ook nog eens die vervelende lichamelijke klachten. Natuurlijk kon hij daar een onschuldig anti-emeticum voor krijgen. “Beter nog”, probeerde ik hem uit te leggen, “was het om te zoeken naar activiteiten die zijn veerkracht kunnen verhogen.” “Pillekes en andere stofjes voor angsten en onzekerheden werken wel, zoals jointjes of dosissen wijn. Net omdat dit zo goed werkt, proberen mensen dit uit en hangen er dan aan vast, wat snel leidt tot dosisverhogingen en afhankelijkheid.” Voilà, goed uitge-

158

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

legd, dacht ik. Motiverend gesprek tegen het paradigma van het stofjesprincipe. Sporten lukt niet echt op dit moment, niet voldoende corona proof, tenzij wandelen. Wat is een jonge man van 23 jaar met wandeladvies van zijn huisarts? Dat is natuurlijk ook onnozel. Ik leerde hem een relaxatieoefening aan. De 5.4.3.2.1-visualisatie. Je stelt je als patiënt of arts, want voor hen werkt het ook, een plaats voor waar je compleet relaxed bent. Eén of ander strand op Hawaï of zo. Dan zeg je achtereen volgens, stilletjes aan jezelf met de ogen dicht, 5 dingen die je ziet: blauwe zee, bootje in de verte, weerkaatsende zon op de golven, palmboom links, licht wapperende vlag rechts. Dan nog eens 5 dingen die je hoort (golfslag op het strand, roep van vogels, lachen in de verte, ...) en ook nog eens 5 dingen die je voelt (zachte windbries, zon op je huid, ...). Dan opnieuw zien, horen en voelen, maar met respectievelijk 4, daarna 3 enzovoort. Vandaar 5.4.3.2.1. Werkt goed, zeker bij jongeren. Ik demonstreer het op consultatie. Hij legt zich op de onderzoekstafel, met het langste verlengstuk uitgetrokken, oogjes dicht en ik geef met zachte bariton instructies. Hij zweeft ergens tussen meditatie en relaxatie, bij ‘3’ zie ik dat hij bijna inslaapt. Hij ziet het zitten, het gaat lukken om met lastige momenten om te gaan. Ik zie hem de volgende weken nog een paar keer, eens mee met zijn mama, eens bij zijn grootmoeder en ook nog eens voor één of andere stagevaccinatie. “Het gaat prima.” De stage is hoe langer hoe interessanter, de angsten zijn controleerbaar. Het slapen gaat prima, het braken is verdwenen.

Vorige week belde zijn mama. Hij was aangehouden door de flikken terwijl hij met de wagen op weg was naar zijn kot om daar online lessen te volgen. Hij had een paar gram te veel cannabis op zak. Een speekseltest op cannabi noïden was positief... De wiet en de wagen werden in beslag genomen, zijn rijbewijs ingetrokken. Zijn papa is hem mogen gaan ophalen. Het idee van de jointjes kwam van mij, had hij zijn mama verteld. Aan de telefoon probeerde ik mij er wat flauw excuserend uit te lullen tegen zijn moeder... Ik voelde maar een snuifje begrip. Ze ging hem wel sturen. De volgende dag zat hij voor mij, twee meter ellende, tranen... Natuurlijk

verhaal

had hij dit niet zo tegen zijn moeder gezegd van die jointjes. Sporten kan niet, op kot mogen ze niet fuiven, hij heeft geen lief, er zijn geen stages meer voor het moment en alle lessen zijn online... Nu hadden ‘ze’ ook nog eens zijn laatste vorm van vrijheid, zijn autootje, afgenomen. Ik heb Alex relaxerende kruiden voorgeschreven, zonder preek met veel begrip voor zijn situatie. “Het werkt heel goed”, vertelde de mama mij. Ze leek mij mijn metafoor al vergeven te hebben, zeker nu ik een stofje had voorgeschreven. Het enige alternatief dat ik nu nog kon bedenken, was een cursus ‘Bloemschikken’, online natuurlijk. Franky D’Argent

#3 mei - juni 2021

huisartsnu huisarts nu

159

anne marieke

Wierook, wiet en een versufte patiënt

k rij naar een klein rijhuis in een wijk vol arbeiderswoningen. De deur staat wagenwijd open: een walm van wierrook en wiet slaat in mijn gezicht. Een jongeman komt net de trap afgestrompeld, met holle ogen kijkt hij me aan: “Ah de dokter, kom maar binnen. Mijn moeder is boven, er is iets niet goed met haar.” Ik betreed de kleine trap en ga een benauwde slaapkamer binnen waar een groot bed staat met vieze gehaakte dekens, een kat en als ik goed kijk ook mevrouw, goed verscholen onder een dik donsdeken. “Mevrouw”, begin ik. Geen reactie. “Mevrouw, ik ben de dokter en ik kom u onderzoeken. Hoort u mij?” Ik krijg een zachte kreun te horen. “Doet u alstublieft uw ogen eens open?” Geen reactie. Ik knijp in haar arm, ze kreunt opnieuw. “Doe alstublieft uw ogen open”, herhaal ik nu luider. Zwijgend schudt mevrouw haar hoofd. Ik pak een lampje en open haar oogleden, ze kijkt me nu toch redelijk goed aan en de pupilreflexen lijken normaal. Zodra ik haar oogleden loslaat, vallen ze echter weer dicht. Hoe zat het nu ook alweer met die Glascow Coma Scale? Ik stel wat vragen aan de zoon. Nee, ze heeft niet overgegeven. Ja, ze heeft gisteren nog een flinke hoeveelheid Base Coke (een vorm van cocaïne) genomen omstreeks 21 uur en is twee uurtjes erna naar bed gestrompeld, waarna ze in haar bed heeft geplast. Nu lijkt ze koorts te hebben. Vanochtend was ze niet aanspreekbaar maar nu lijkt ze bij te trekken. “Kan het misschien iets met haar been te maken hebben? Dat ziet al een paar dagen vuurrood.” Ik trek het dekbed helemaal open en zie inderdaad een gloeiend donkerrood gekleurd been met veel vocht erin. De

160

huisartsnu huisarts nu mei - juni 2021 #3

Anne Marieke is huisarts en werkzaam als vervangarts in verschillende praktijken.

roodheid reikt bijna tot aan haar lies. Ongetwijfeld is dit de reden voor haar bewustzijnsdaling: de wondinfectie heeft zich verder kunnen verspreiden, vermoedelijk met een septikemie tot gevolg. Door de kou die ze nu plotseling voelt, lijkt mevrouw wakker te worden. Ze opent zelfstandig haar ogen, kijkt me kwaad aan en zegt: “Dat is koud, hoor.” Ik vraag haar rechtop te zitten om haar verder te kunnen onderzoeken. Wonderwel lukt dit, mits ondersteuning van mijzelf en haar zoon. Ik leg haar uit dat ik de ambulance ga bellen om haar naar het ziekenhuis te sturen. Vermoedelijk

‘Hoe zat het nu ook alweer met die Glascow Coma Scale?’

gaat ze daar wel een paar dagen moeten blijven. Gelukkig gaan zowel zij als haar zoon snel akkoord. Ik bel de ambulance en pak mijn spullen bij elkaar. Terwijl ik haar parameters blijf opvolgen, valt mijn oog op het tafeltje naast het bed. Een grote glazen plaat met een wit poeder en twee bankkaarten en een gebruikte injectienaald slingeren slordig tussen tijdschriften en platenhoezen. Het doet me weer beseffen hoe goed een huisbezoek kan zijn om de situatie van mensen in kaart te brengen. Nadat de ambulance mevrouw heeft opgepikt, rij ik met een somber gevoel naar huis. Als ze een beetje opgeknapt is, zal ze na enkele dagen weer ontslagen worden uit het ziekenhuis en terug in deze zwijnenstal terechtkomen, vol verslaafden en verslavingen.

Er is toch niks mis, dokter? Wil je meer lezen van onze columniste, dr. Anne Marieke Wiggers? Dat kan! Ze bracht onlangs het boek ‘Er is toch niks mis, dokter?’ uit met nog meer buitengewone en gewone verhalen uit de praktijk. Bestellen kan met 10% korting en gratis verzending via www. acco.be/domusmedica en code ‘DOME10GZ3522’.

8344 - HUISARTS Nu 2021/03

Articles inside

Allergenen in geparfumeerde menstruatieproducten

De jeugd van tegenwoordig: minder alcohol, minder cannabis?