(10) manejo de iras en adultos dr, bryson by Esmage

Infecci贸n Respiratoria Aguda del Adulto Diagn贸stico de Infecci贸n Respiratoria Aguda del adulto Dr. Walter Bryson Malca HNHU - UPSJB

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) Es el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, que además presente: 1. Período inferior a 15 días, 2. Presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como, tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, 3. Puede estar o no acompañada de fiebre. 2

EPIDEMIOLOGÍA • 1°causa morbi/mortalidad en nuestro medio,

• 1°causa de consulta a los servicios de salud e internación en <5 a y 65 a mas • Los niños desarrollan entre 3-7 IRAs cada año, que, pueden ser leves, moderados o graves, • Estas últimas responsables de una mortalidad • . importante en lactantes y < 5 años. 3

EPIDEMIOLOGÍA Un % importante consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso, entre ellas: 1. Resfriado común. 2. Influenza 3. Faringoamigdalitis.

4. Otitis media. 5. Crup. 6. Bronquitis

7. Bronquiolitis 8. Neumonía 4

Incidencia relativa de las IRAs

Diez primeras causas de mortalidad general (Tasa por 100,000 habitantes) 2014

Fuente: CEPAL, 66% de mortalidad total (7.4) corresponde a la mortalidad infantil. 6

. Importante reconocer/valorar signos enfermedad respiratoria/ signos precoces de gravedad.

Esto es clave p/ evitar inadecuada y excesiva prescripci贸n AB, uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana Demora identificar signos/s铆ntomas precoces: 1. Pueden indicar el riesgo de agravamiento 2. Puede llevar a demora en la administraci贸n del Tx oportuno o en la derivaci贸n a un servicio de salud de mayor complejidad para Dx y Tx. 7

Factores relacionados con la IRA • Variación climática: con aparición epidémica en las épocas de mayor humedad ambiental. • Hacinamiento. • Desnutrición. • Contaminación del medio ambiente. • Uso inadecuado de antibióticos y autoformulación. • Factores intrínsecos del huésped. • Sexo y edad, ¿Más frecuentes en los varones? • Falta de alimentación materna. 8

IRAs Y TRATAMIENTO • 68% de los antibióticos prescritos por médicos se considera inadecuado. • 39% de pacientes recibieron tratamientos de acción cuestionada o no comprobada (Descongestionantes, expectorantes, mucolíticos y antitusivos). • Abuso de broncodilatadores, 40% de <1 a y 30% 1-2 a recibieron 1 ó más drogas antiasmáticas. Ferro Bricks L, Leone C; Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas: Problemas y desafíos en la mejora de las prescripciones pediátricas. Investigación IRA (001-188) OMS programa AIEPI, 2003 9

EPIDEMIOLOGÍA Un % importante consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso, entre ellas: 1. Enfermedad Tipo Influenza (ETI) : Resfriado común - Influenza 2. Faringoamigdalitis.

3. Otitis media. 4. Crup. 5. Bronquitis 6.Bronquiolitis 7. Neumonía 10

. • La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus • Afecta a personas de todas las edades, pero puede revestir particular gravedad en las personas de 65 años y más. • La transmisión se produce por vía aérea o puede transmitirse por objetos contaminados 11

. • Es altamente contagiosa desde 01 d antes de aparecer los síntomas y hasta 7 días después de los mismos • S y S: fiebre repentina >38°C, tos, cefalea, congestión nasal, odinofagia, malestar general, mialgias y pérdida de apetito. • Otros: ronquera, congestión ocular con lágrimas, dolor retro esternal al toser y síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea 12

Enfermedad Tipo Influenza (ETI) • .

• Aliviar la obstrucción nasal. • Controlar la fiebre (Paracetamol) • Alimentación normal. • Ofrecer líquidos con frecuencia.

• Detectar complicaciones.

“Resfrío Común” (Flu) • USO DE ANTIVIRALES • . – Prevención: FDA ha aprobado 3 medicamentos antivirales (amantadina, rimantadina y oseltamivir). – Tratamiento: Aprobados 4 medicamentos (amantadina, rimantadina, zanamavir y oseltamivir).

• Lo anterior exclusivamente para casos de influenza.

“Resfrío Común” (Flu) • QUIENES DEBEN SER TX – Personas >65 de edad en adelante; – Niños de 6 a 23 meses de edad; – Personas con afecciones médicas crónicas (cardiopatía, enfermedad pulmonar, diabetes) y – mujeres embarazadas. • No aprobadas para menores de un año.

EFECTOS COLATERALES •

Amantadina y Rimantadina – – – –

SNC: como nerviosismo, ansiedad, dificultad de concentración y mareos. Los efectos se observan más con la amantadina que rimantadina. Gastrointestinales: Nausea y pérdida del apetito. En personas con enfermedades prolongadas puede observarse efectos secundarios más severos como alucinaciones, agitación y convulsiones. – Los efectos secundarios disminuyen o desaparecen después de una semana.

•

Zanamivir – Es inhalada y puede provocar efectos colaterales, especialmente en asmáticos o con otra enfermedad pulmonar crónica. – Disminuye la función pulmonar y ha sido reportado broncoespasmo. – No se recomienda en personas con enfermedades pulmonares subyacentes como asma y enfermedad pulmonar crónica obstructiva.. – Otros efectos (<5%) son diarrea, náusea, sinusitis, infección nasal, bronquitis, cefalea y vértigo).

•

Oseltamivir – Los principales efectos colaterales reportados incluyen náusea y vómitos, los cuales disminuyen su severidad si se toma el medicamento con los alimentos. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), April 25, 2003 / Vol. 52 / No. RR-08. 16

Faringoamigdalitis Aguda • Enfermedad más vista por médicos. • Sobre diagnosticada

• Mayoritariamente de origen viral • Más frecuente en los meses fríos y lluviosos. • Estreptococo β-hemolítico grupo A

Uso de antibióticos • Estudios en CR y USA sugieren que el uso de antibióticos reducen el riesgo de FR y ERC. Gordis L. Effectiveness of comprehensive-care programs in preventing rheumatic fever. N Engl J Med 1973;289:331–5. Arguedas A, Mohs E. Prevention of rheumatic fever in Costa Rica. J Pediatr 1992;121:569–72.

• En países desarrollados realizan cultivo antes del antibiótico. • Países en desarrollo no siempre es posible realizarlo por costos o disponibilidad. • Estudios demuestran que los signos y síntomas del EBHGA no son específicos para hacer un diagnóstico confiable clínicamente. Ebell MH, Smith MA Barry HC, et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912–18. Shulman ST. Streptococcal pharyngitis: diagnostic considerations. Pediatr Infect Dis J 1994;13:567– 71.

• Solo 10-20% de pacientes con dolor de garganta tienen EBHGA. McIsaac JW, et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat, Can Med Assoc J 1998;158:75-83

Situación actual de la FR/ERC • En países con alto ingreso per cápita, la incidencia de FR es 5/100,000 habitantes anual y la ERC es e 1-10/1000. • OMS estima que anualmente la FR/ERC afecta a 12 millones de personas de países con bajos o bajo-medio ingresos per cápita. • Muertes anuales por FR/ERC es de 40,000 anuales en esos países (OMS). • Representa una carga enorme para los servicios médicos y quirúrgicos, además causan dificultad a los pacientes y a sus familias, con hospitalizaciones repetidas, incapacidad y muerte prematura. Rimoin, A W et al. Arch Dis Child 2014;90:1066-1070

Algunas conclusiones en la literatura mundial • Conclusión: Los AB son modestamente eficaces en reducir los síntomas de la faringitis aguda. Su eficacia es menor en

prevenir las complicaciones de la misma. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Biblioteca Cochrane] Sharland M, Kendall H, Yeates D, Randall A, Hughes G, Glasziou P, Mant D Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic feber in children: time trend analysis BMJ 2005; 331:328-9 [Medline]

• Comentario: Estudio en adultos, UK informa reducción de FR y ERC a pesar del descenso en el uso de antibióticos, recordar que hay otros factores asociados a FR y ERC (estándares de vida). • Estos datos son en adultos, precaución al extrapolarlos a NIÑOS niños.

Criterios de OMS (CDR) FARINGITIS < 5 AÑOS

Criterios

• • • •

Dolor de garganta Rinorrea Tos Fiebre

Exudado Faríngeo + Adenopatía Cervical

Alta sospecha de EBHGA

Uso de antibióticos para prevenir FR y ERC 22

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE REGLAS CLÍNICAS SELECCIONADAS

Los CDR actuales de OMS son altamente específicos pero muestran una baja sensibilidad , además no detecta cerca del 96% de niños con SBHGA demostrado por cultivo y que dejarían de ser tratados.

Para países con prevalencias altas de FR y ERC se requieren de criterios sensibles. Rimoin, A W et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis Arch Dis Child 2005;90:1066-1070

Faringoamigdalitis Aguda CRITERIOS CLÍNICOS • . PARA DECIDIR EL USO DE ANTIBIÓTICOS McIsaac JW, et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat, Can Med Assoc J 1998;158:75-83

Paso 1

Paso 2

OTITIS MEDIA AGUDA • .

OTITIS MEDIA AGUDA

Las drogas de segunda línea se reservan para: • Fracaso del tratamiento inicial (persistencia de fiebre u otalgia 48-72 horas). • Infección persistente a pesar del tratamiento inicial de 10-14 días. • Poca tolerancia a antibióticos de primera línea. • Alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad. • Cultivo de secreción ótica positivo para bacterias resistentes, mediante antibiograma. • Coexistencia de conjuntivitis ipsilateral. 31

EPIDEMIOLOGÍA -

• La tasa mortalidad por neumonía es 16.5% (<1 año) y 26% (1-4 años) para Peru, 2ª causa de muerte después de eventos perinatales. Para Latinoamérica 2 a 7 %. • Se estima que más de cuatro millones de niños mueren anualmente por esta condición. • Los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en neumonía son: – edad, – bajo peso al nacer, – alto grado de desnutrición, – bajo nivel socioeconómico, – hacinamiento, – no lactancia materna, – inmunizaciones incompletas y – tabaquismo 35

DIAGNÓSTICO • • • •

Clínica Radiología Cultivo Otros – Hemograma – Velocidad de sedimentación – Proteína C Reactiva

Diagn贸stico Radiol贸gico

Absceso pulmonar

Nivel hidroaĂŠreo 38

Atelectasia l贸bulo inferior izquierdo

Cuerpo Extra単o

bronquiectasias

Colapso pulmonar derecho

Edema agudo del pulm贸n

neumomediastino

NeumonĂa (legionela)

Neumon铆a l贸bulo derecho

Neumon铆a l贸bulo medio

Neumonía atípica

Neumonía típica

NeumonĂa por micoplasma

Patr贸n intersticial

Patr贸n mixto

Placa espirada

Placa inspirada

Tuberculosis

Neumon铆a estafiloc贸cica

CRITERIOS DE INGRESO • • • • • •

Menores de 2 meses FR> 60 por minuto Tiraje intercostal Fracaso Tx ambulatorio Neumonía multilobar Enfermedad subyacente o extrapulmonar • Neumonía recurrente

• Dificultad para mantener la hidratación • Inmunocomprometidos • Incapacidades familiar para cuidar al niño (Riesgo social). • Leucocitos < 4,000 ó >20,000 por mm³ • Neutrófilos <1,000 mm³ • Saturación de O2 <89% por oximetría de pulso o • PaO2 < 60 mmHg 59

TRATAMIENTO DE SOSTÉN • • • • • •

Hidratación:1200-1500 mL/m²/día. Electrólitos: sodio: 40-50 mEq/L, Potasio: 30 mEq/L. Oxígeno en caso de dificultad respiratoria, a 3 L/min. Antipiréticos, paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis c/6 h Aporte calórico adecuado JUSTIFICAR uso de broncodilatadores presurizados.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO La decisión del AB a usar, al igual que en todos los procesos infecciosos, está influenciada por : 1. Eficacia y seguridad clínica, 2. Comodidad posológica, 3. Toxicidad y disponibilidad del mismo en presentaciones adaptadas a la población pediátrica y 4. Costos, lo cual es un factor de vital importancia en nuestro medio. 61

. • PROFILAXIS • REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO PREVENCIÓN DEL HUESPED. • REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGOS AMBIENTAL. 62

Infecciones respiratorias en EPOC • S y S: aumento de la disnea, Esputo purulento,

• Incremento volumen de la expectoración • AB elección indicado p/neumonía en pacientes con comorbilidades: • Amoxicilina/clavulanato 875/125mg c/8-12 horas vía oral, o • Amoxicilina/sulbactam 875/125 mg c/8-12 horas vía oral, o • Ceftriaxona: 2 g c/24 horas vía intramuscular

• En Alérgicos a la penicilina o una alternativa a la Amoxicilina: • • Levofloxacina 750 mg c/24 horas vía oral 64

Infecciones respiratorias en Asma • Se debe sospechar neumonía en personas que padecen asma en tratamiento ante la presencia de los mismos síntomas que en una persona sin co-morbilidades y, en el caso de confirmar • el diagnóstico de neumonía, el tratamiento es el que corresponde al grupo de edad al que • pertenece el paciente (menor de 65 años o de 65 años y más). 65

Prevención de las IRAs en la familia y la comunidad

• Vacunación/Principios básicos de higiene personal, • Realizar actividad física periódica y alimentarse en forma saludable. • No fumar • Evitar la contaminación domiciliaria ocasionada por el humo de braseros o cocinas a leña, y ventilar frecuentemente la vivienda. • Evitar el hacinamiento 66

Aislamiento de las personas con IRA mientras permanezcan sintomáticas • Informar a la población acerca de la importancia de aislar, relativamente, al familiar con influenza, para evitar contagiar sobre todo a niños y ancianos de la casa. • Colocando además una «chata» al familiar con influenza y recomendarle que se quede en la cama y que no deambule por la casa, y que no salga de la casa, excepto que requiera atención médica

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo • El control de contactos está indicado en convivientes de alto riesgo o en comunidades cerradas (cuarteles, cárceles, geriátricos, etc.), especialmente cuando el germen causal es altamente transmisible.

• En el resto de los pacientes, no tiene utilidad práctica

Muchas gracias