(1) infecciones pediatricas dr urquizo by Esmage

INFECCIONES EN PEDIATRÍA

DR. RAÚL URQUIZO ARÉSTEGUI Pediatra Neonatólogo Jefe del Depto. De Pediatría Hospital “San Bartolomé”

En RN son Sin贸nimos??

Bacteriemia

Infecci贸n

Sepsis

SEPSIS

Maternos

PatologĂas Asociadas

Huesped

Invasividad 4

¿CÓMO DIAGNOSTICAR SEPSIS NEONATAL?

SIRS SIRS Y SEPSIS SE USAN INDISTINTAMENTE Y EN ESTE CASO NO SE REQUIERE CULTIVO POSITIVO PARA EL DIAGNÓSTICO

SEPSIS  Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) frente a una infección comprobada.  Las manifestaciones clínicas no están causadas solamente por factores relacionados a la patogenicidad microbiana sino a la respuesta inflamatoria sistémica.

Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45 7

FACTORES ASOCIADOS A) MATERNOS -Madre sin CPN - RPM mayor de 18 horas - Madre Febril - Líquido amniótico verde y mal oliente - Líquido amniótico impregnado en cordón umbilical - Corioamnionitis -Expulsivo prolongado y/o instrumentado -Taquicardia fetal inexplicable -Más de seis tactos durante trabajo de parto -Infecciones maternas 8

FACTORES ASOCIADOS  NEONATALES - Prematuridad y/o bajo peso al nacer - Asfixia - Trabajo de parto prolongado (>12 horas) - Parto séptico - Malformaciones congénitas: Mielomeningocele - Procedimientos invasivos: EV, catéteres, etc. - Equipos contaminados - Falta de lavado de manos - Hospitalización prolongada - Uso irracional de antibióticos - No inicio temprano de lactancia materna - Uno de biberón, chupón, leches artificiales 9

FACTORES ASOCIADOS  Peso al nacer: constituye el mas importante 26 veces < 1000grs.  Prematuridad: de 8 a 10 veces.  Asfixia Perinatal: Apgar < 6 a los 5’  Sexo: Masculino 2 a 6 veces más que el femenino  ITU materna / Vaginosis  Procedimientos invasivos.  Normas de bioseguridad inadecuadas  Uso irracional de ATB. 11

CARACTERISTICAS EDAD INICIO Complicaciones Perinatales

INICIO PRECOZ

INICIO TARDIO

≤ 3 DÍAS

≥ 3 DÍAS

±+

Fuente de organismo

Tracto vaginal materno

Tracto vaginal Ambiente nosocomial

Forma de presentación

Fulminante, severa

Progresión lenta Habitualmente focal

Mortalidad

10-50%

10-20%

SEPSIS NEONATAL CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

FACTORES DE RIESGO  Nosocomiales:  Hacinamiento.  Hospitalización prolongada.  Métodos invasivos (Tubo Endotraqueal - Endovenoso mayor 12 horas. - Cateterización).  Vigilancia epidemiológica insuficiente.  Normas de bioseguridad inadecuada (lavado de manos).  Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.  Uso irracional de antibióticos. 13

SEPSIS NEONATAL CUADRO CLÍNICO Pérdida o ganancia ponderal inadecuada.

Los síntomas tardíos y ominosos son la presencia de Escleredermia (3er. espacio - escape capilar) - Émbolos sépticos - Neutropenia - Evidencias de CID ó Shock, los que expresan presencia de Sepsis Grave.

MANIFESTACIONES CLINICAS           

Signos y síntomas inespecíficos Hipoactividad Inestabilidad térmica: hipotermia (<35°C) Apnea, Taquipnea Pobre succión Hepatomegalia y esplenomegalia Vómitos Distensión abdominal Pobre perfusión periférica, cianosis, palidez Esclerodermia é ictericia Alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, acidosis metabólica

HACINAMIENTO 16

Cultivos  Baja sensibilidad: 50-80 %  El uso de antibióticos en la madre ha reducido el número de hemocultivos positivos.

 Bacteriemia puede ser transitoria en estadios tempranos de la enfermedad.  Cantidad de muestra puede ser insuficiente (0.5 cc) para detectar sepsis con baja densidad bacteriana: # cultivos requeridos 17

PCR        

Sintetizada 4-6 hr de iniciada estímulo (infección) Falsos positivos: HIV, SAM, asfixia Valor predictivo Buena para seguimiento: 12-24 hr Medición seriada Procesos virales y micóticos es más baja PCR > 10 mg/dl o 2DS por encima del valor normal Procalcitonina > 8.1 mg/dl o 2 DS por encima del valor normal

 Aspirado gástrico Neg: 0.5 PMN/campo

Pos: may 5 PMN/campo

 Rayos – x: Tórax/abdomen si lo requiere 19

Elección Es importante:

 Conocer nuestro mapa epidemiología: prevalencia de gérmenes

 Uso racional de antibióticos  Medidas higiénicas 20

CONDUCTA A SEGUIR ANTE SOSPECHA DE SEPSIS Factores de riesgo obstétrico FIEBRE RPM>18 HS

Hemograma/ PCR

Hemocultivo

Clínica

Actitud

Suspender antibiótico

Falsa sospecha sepsis

Antibiótico 7 Días

Bacteriemia Neonatal asintomática

-/+

Antibiótico 7 días

Sepsis Clínica

+/-

Antibiótico 7 días

Sepsis confirmada

LA VERDE MAL OLIENTE NO CPN PREMATURIDAD ITU NO LAVADO DE MANOS

Diagnóstico

EXPULSIVO PROLONGADO PARTO INTRUMENTADO 21

Posibles esquemas para tratamiento de sepsis por germen desconocido 1. Momento de la infección: Al nacer( RPM, parto séptico): SBH, E. Coli, listeria  ATB: Ampicilina + Gentamicina 2. Gestante hospitalizada: Gram negativos intra hospitalarios:  ATB: Ampicilina+ Gentamicina 3. Hospitalizado en UCIN: Entero-bacterias, Klebsiella PN, Estafilococo Áureos, Pseudomona Aeruginosa, Staf. Coagulasa negativo,  ATB: Ampicilina + Gentamicina ó Ampicilina + cefalosp. III hasta esperar cultivos  En menores de 1500 gramos con vías centrales: Vancomicina + Gentamicina  Candidiasis: Anfotericina B si se sospecha de esta infección 22

¿Qué tenemos que hacer para prevenir la infecciones?

Lavado de manos antes y después de examinar al paciente Evitar el hacinamiento 23

Lavado de manos Monitorización e informe de la adherencia del personal a esta practica. Lavado de manos con técnica meticulosa

Provisión continua de todos los elementos.

RESUMEN DEL CASO : Paciente de 4 meses que es traída por su madre a emergencia con tiempo de enfermedad de 3 días caracterizada inicialmente por signos respiratorios altos y alza térmica 38,5°C por lo que le administra paracetamol 12 gts. Al día siguiente persiste febril 39°C y presenta vómitos. Se agrega tos leve, llanto y disminución para la lactancia por lo que lo lleva a Centro de Salud donde le indican Paracetamol más Ambroxol. No mejora, ha disminuido la lactancia por lo que busca atención por Emergencia. Antecedentes sin importancia. Examen Clínico: Peso: 6 Kg T°: 39°C, FC: 164 pm, FR: 48 pm, Sat: 89% Hipoactiva, Pálida, Llenado capilar (Imagen 1) Frialdad de extremidades. Apto CV: RC rítmicos, intensidad conservada, pulsos periféricos poco palpables. Tórax: Politirajes. MV pasa disminuido en base izquierda, roncantes y subcrépitos mas crépitos en cara posterior de ambos hemitórax. Abdomen: Globuloso, depresible. Hígado 3 cm drcd, se palpa punta de bazo. Neurológico: Tendencia al sueño, TM incrementado, ROT: incrementados 26

DESCRIBA EL SENSORIO DEL NIÑO AL INICIO DE LA ENFERMEDAD? ¿APOYA ALGUNOS DE SUS POSIBLES DIAGNÓSTICO

Rpta : Irritabilidad – Compromiso de sensorio D/C MEC

PULSE EN EL VIDEO (IMAGEN) PARA APRECIAR EL SIGNO CLÍNICO

MENCIONE EL SIGNO EVALUADO Y DESCRIBA LA CARACTERÍSTICA DEL MISMO ¿LE APOYA EN SU DIAGNÓSTICO?

Rpta : Llenado capilar mayor de 2” 28

Describa por lo menos 4 signos de radiografía

Infiltrado bilateral asimétrico alveolar e intersticial, imágenes consolidantes, Atelectasias (LSD, LII) Hiperinsuflación. 29

CON TODO LO ANTERIOR: ¿Cómo clasifica el caso según AIEPI? RPTA : LACTANTE MAYOR DE 2 MESES CON ENFERMEDAD MUY GRAVE

¿Cuál es su Diagnóstico según prioridad? RPTA : SHOCK SÉPTICO POR NEUMONÍA – MEC PROBABLE VIRAL

¿Cuál sería su manejo inicial en nivel primario? RPTA : ADMINISTRAR OXÍGENO SUPLEMENTARIO Y PARALELAMENTE ADMINISTRAR BOLO DE CLORURO DE SODIO FISIOLÓGICO HASTA COMPENSAR SHOCK PRIMERA DOSIS DE ANTIBIÓTICO (PACIENTE GRAVE) TRANSFERIR

DESCRIBA SIRS Rpta:  TAQUICARDIA POR MAS DE 1 HORA SIN JUSTIFICACIÓN  TAQUIPNEA O POLIPNEA O NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA  FIEBRE O HIPOTERMIA  LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA

SE REQUIERE DE 2 O MAS CRITERIOS SIENDO UNO DE ELLOS NECESARIAMENTE FIEBRE O HIPOTERMIA O LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA MÁS UNO DE LOS 2 PRIMEROS O AMBOS.

¿Cuáles son los gérmenes bacterianos mas comunes en este grupo etareo?  Streptococo pneumoniae  Haemophilus influenza  Neisseria meningitidis

Mencione la(s) medidas qué aplicaría en la etapa prepatogénica del daño que estamos analizando  VACUNACIÓN  LACTANCIA MATERNA 33

MEC BACTERIANA: PACIENTE SOSPECHOSO  LACTANTE <3m con fiebre , sin foco  LACTANTE con fiebre, irritable y / o somnoliento  LACTANTE con fiebre y convulsión  ESCOLAR con fiebre, cefalea y vómitos

 INMUNOSUPRIMIDO con síntomas neurológicos  PACIENTE con clínica compatible 34

MEC BACTERIANA: Clínica en el lactante menor  FIEBRE(50%)  LETARGIA-IRRITABILIDAD  DISTRESS RESPIRATORIO

 ICTERICIA  POBRE SUCCION  VOMITOS  DIARREA

 ALTERACIONES DEL TONO  CONVULSIONES (40%)  FONTANELA ABOMBADA(30%)  ASPECTO TOXICO 35

MEC BACTERIANA CLINICA EN NIÑOS  FIEBRE (44%) (5D)  CEFALEA  FOTOFOBIA  NAUSEAS Y VOMITOS

 CONFUSION MENTAL-LETARGIA-IRRITABILIDAD  CONVULSIONES (30%)  SIGNOS MENINGEOS - PAPILEDEMA 36

Clínica - MEC: > especificidad  Fontanela abombada  Signos meníngeos  Crisis (fuera del rango de edad CF)  Hiporexia  Petequias  Ictericia  Aspecto tóxico  Alteraciones del tono muscular

 Fiebre > 40ºC  Alteraciones del sensorio: letargia, coma Pediatrics 2010 37

MEC BACTERIANA : Contraindicaciones de PL  COMPROMISO CARDIORESPIRATORIO IMPORTANTE  SIGNOS DE HTE DESCOMPENSADA

 INFECCION EN LA ZONA DE PUNCION  TROMBOCITOPENIA 38

LCR NORMAL Aspecto Presi贸n

BACTERIANA

VIRAL

turbio

limpio

limpio 9-12cmH2O

TBC opalescente >

C茅lulas

>100 ---

50-1500

50-500

Neutr贸filos

0-1 %

60-100%

0-40%

Linfocitos

100%

0-40%

60-100%

60-100

Prote铆nas

15-30mg/dl

> 80

> 40

>100

Glucosa

50-60%

0 - 30 mg%

>50-60

20-25

MEC BACTERIANA :Serología

Pr. látex

Coaglutinaciones

Sensibilidad

Gérmen

81 – 100%

H. influenza

50 – 69%

St. Neumoniae

30 – 70 %

N. meningitidis

71 – 83%

H. influenza

10 – 90%

St. Neumoniae

17 – 100 %

N. meningitidis

-Detección de polisacáridos capsulares (mo viables o no) -No suplanta al cultivo -Es positivo aún con ATB -Es positivo aún con sangre

Diagnóstico de MEC

 Proteína C reactiva: ( - ) excluye bacterias con 99 % de seguridad PCR : Sensibilidad y especificidad 90 %

 ADN: Sensibilidad 50%, especificidad 100 % para TBC

MEC BACTERIANA : MANEJO Medidas generales Antibióticos Corticoides Anticonvulsivantes

Hipertensión endocraneana

Meningoencefalitis bacteriana: Tx - ETIOLOGIA

ď&#x201A;´ RN - 3m: Gram (-): E. Coli, Klebsiella, Lysteria, Enterobacter, Serratia, Streptococo B. ď&#x201A;´>3m: Streptococo N; N. Meningitidis, H. Influenzae,

MEC BACTERIANA : MANEJO ANTIBIOTICO RN - 3M : AMPICILINA + AMINOGLIC - CEFOTAXIMA + AMPICILINA > 3M : CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA  AMPICILINA + CLORANFEN  > 5 A: PENICILINA

NO: Cefuroxima R: Ceftriaxona + RFP o Vancomicina VDVP: Vancomicina + ceftazidima/cefipima 44

MUCHAS GRACIAS