(4) fuo en ninos dr francisco campos by Esmage

FIEBRE SIN FOCO (FSF) MC MPH Francisco Campos Guevara Pediatra Infectologo Hospital SAN BARTOLOME FRANCISCO.E.CAMPOS@GMAIL.COM

Fiebre en Pediatría • La fiebre es un síntoma frecuente: 20% de los niños que acuden a emergencia • Es una respuesta adaptativa compleja frente a la infección • Se define como temperatura > rango normal: Rango normal es: Temperatura oral < 37.2 temprano AM y Temperatura oral < 37.7 el resto del día Mackowiak P. Fever basic mechanism. 1997 2

Toma de Temperatura. IESN. N=206 • Rectal por 2 min tiene una sensibilidad del 98% respecto a 3 min rectal • La temperatura axilar por 5 min tuvo una sensibilidad de 91% respecto al estándar rectal para determinar fiebre • En cuanto a determinar fiebre alta, la rectal por 2 min (sen 87%, esp 93%) y axilar por 5 min (sens 75%, esp 91%) Chaparro Aida. Tesis UPCH. 1996

多QUE FOCO EXPLICA FIEBRE ? DIAGNOSTICO CON HC Y EXAMEN 1. . 2. . 3. . 4. . 5. .

6. . 7. . 8. . 4

¿FOCO? IRA, RFA (RESFRIO), “GRIPE”, SOBA 2. Complicaciones de IRA: OMA, SINUSITIS Y NEUMONIA 3. DAI/EDA: ACUOSA o DISENTERIA 4. ITU 5. MEC 6. ADENITIS 7. CELULITIS 8. ERUPTIVA Si no tiene nada de esto entonces ¿Qué tiene? 1.

1. GuĂa de AAP. Julio 1993

2. Larry Baraff. Management of Fever Without Source. Annals of Emergency Medicine. Dec-2000 . 6

Fiebre sin Foco En niños < de 3 meses T > 38 °C D/C SEPSIS (NEONATAL)

Identificación de Pacientes de Bajo Riesgo Para Infección Bacteriana Severa (examen y laboratorio)

• Criterios de Baskin (29-89 días): < 20,000 Leu, < 10 leu LCR, estearasa orina neg., todos Ceftriaxona IM, 27/503 alto riesgo con SBI, todos OK • Criterios CHOP (29-56 dias): < 15,000 leuco, < 10 leu en orina, < 8 leu LCR, Rx torax neg. 64/65 SBI-alto riesgo (sen 98%, 92-100). 286/287 no SBI-bajo riesgo (VPN 99.7%, 98-100) • Criterios de Rochester ( 0-60 días): NO PL. Tres estudios prospectivos VPN de 98.7% (97.2-99.6) para IBS y 99.5% (98.2-99.9) para bacteriemia 8

Identificación de Pacientes de Bajo Riesgo Para Infección Bacteriana Severa (IBS) AAP 1993 (Niño de Bajo Riesgo): • Previamente sano (AT, AEG, sin riesgo materno) • No luce tóxico • Sin focalización al examen • Laboratorio “normal”: – 5-15,000 leucocitos, < 1500 abastonados – < 5 leucocitos/campo en orina y en heces.

• No tenga deshidratación hipernatrémica En itálicas son opinión de Francisco Campos 9

Probabilidad de Infección Bacteriana en Lactantes < 90 Días de Vida Lactante < 90 días Bajo Riesgo No-tóxico Tóxico SBI (%) 1.4 8.6 17.3 Bacteremia 1.1 2.0 10.7 Meningitis 0.5 1.0 3.9 Baraff L . Meta-análisis. PIDJ. 1992 10

Recomendaciones del Panel de Consenso < 90 Días de Vida • Si Temperatura rectal > de 38.0º, sin foco • Usar criterios de Rochester para identificar grupo de bajo riesgo • Todos hemocultivo (Baraff 2000) • Niños con Bajo Riesgo y seguimiento confiable pueden ser enviados a casa • Niños de alto riesgo deben hospitalizarse con Diagnóstico de D/C Sepsis para antibióticos EV (Ampicilina + Gentamicina) 11

Etiología de Fiebre en Infantes



Desconocido Enterovirus VSR Influenza Otros virus

29% 33% 15% 6% 7%



Bacterias

10% (¿Dx?)

   

( ITU 41% , GE 19%. Bacteremia 17%, MEC 13%, celulitis 9%) J Pediatr 1989;115: 351 / NEJM 1993; 329:1437 12

En niños de 3-36 meses Si T < 39 °C sin foco: • Lo más probable es una Infección Viral • Enviar a casa • Controlar si Fiebre > 5 días

En niños de 3-36 meses Si la T > 39 °C DX: Fiebre sin Foco 13

Fiebre (T>39°) sin Foco en el Niño de 3 Meses a 36 Meses • Cuando existe una enfermedad febril aguda en la que no es posible esclarecer la etiología luego de anamnesis y examen clínico completo (20%) • La mayoría de episodios son debidos a infecciones víricas benignas y auto-limitadas • Es un reto diagnóstico y terapéutico por la posibilidad de una infección bacteriana seria subyacente ( IBS) ¿Cuáles? 14

Infección Bacteriana Seria ( IBS) ¿Cuáles en Fiebre Sin Foco 3-36 meses? T > 39 °C 1. 2. 3.

ITU 1. Examen de Orina BACTEREMIA (OCULTA) 2. Hemograma NEUMONIA (OCULTA) 3. Si hay Tos – Rx Tórax MEC (OCULTA) 4. Irritable - PL 15

Combinando Grado de Fiebre y Recuento de Leucocitos como Riesgo para cultivos positivos

Temp

Leucoc

Tasa de pos(%)

Tasa(+/-)

(째C) > 39.5

(1,000/mm3) >15, >20, >25, >30, <10, <15, >15, >20, >25, >30,

55/330 (16.7) 39/148 (26.4) 18/ 58 (31.0) 9/ 21 (42.9) 0 / 99 (0.0) 5 /182 (2.7) 34/161 (21.1) 20 / 76 (26.3) 13 / 33 (39.4) 5 / 12 (41.7)

1 en 6.0 1 en 3.8 1 en 3.2 1 en 2.3

>40

1 en 37 1 en 4.7 1 en 3.8 1 en 2.4 1 en 2.4 Bass et al

Valores LĂmites (2 DS) Como Criterios de Sepsis

ADULT

> 90

> 20

> 12 o < 4

Manejo de Bacteriemia Oculta (D/C Sepsis) • Fiebre sin Foco (T > 39º C) • Hemograma anormal – > 15,000 (> 20,000) Leucocitos – > 1,500 Abastonados

• Tomar 1 hemocultivo y verificar diario (Celular) • Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM por dos días • Si hemocultivo negativo: – DX: Infección Viral muy probable – Suspender Ceftriaxona 18

1 versus 2 Hemocultivos Estudio prospectivo en 300 niños: • Evalúa el efecto del volumen vs número de cultivos en detectar bacteriemias • Conclusiones: – 1 hemocultivo es suficiente – Incrementar de 1 a 3 ml. de sangre por botella incrementa la sensibilidad

Isaccman et al. Pediatric Infectious Diseases Journal 1996 19

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Francisco Campos Guevara Pediatra Infectologo Hospital SAN BARTOLOME FRANCISCO.E.CAMPOS@GMAIL.COM

FOD Históricamente: Peterson and Beeson (1961): • Registro de temperatura mayor de 38,3°C en varias ocasiones. • Etiología no clara después de una semana de investigación en un hospital. • Fiebre de duración prolongada: mayor de 3 semanas Diane Calello, MD & Samir Shah, MD. Pediatric Case Reviews. October 2002. Arch Inter Med 163, mar 10, 2003

FOD EN PEDIATRIA •

Nelson. Fiebre > 3 semanas sin diagnóstico después de 1 semana de estudio

•

Pizzo. Fiebre por más de 2 semanas

•

Lorin y Feigin. Fiebre por más de 7 días

•

Brewis. Fiebre 38.3 ºC por más 5 a 7 días

FIEBRE PERSISTENTE CIE 10: R 50.1 • Más del 50% de los referidos por FOD, tienen: – Infecciones múltiples, no relacionadas y autolimitadas – Mala interpretación de los padres de la variación diaria de la temperatura normal (Circadiano) – Completa ausencia de fiebre en el momento de la referencia. Diane Calello, MD & Samir Shah, MD. Pediatric Case Reviews. October 2002 23

Las causas más comunes • En adultos: – – – –

Infecciones: 27 a 50% de los casos Neoplasias 13 a 25% Enfermedades del tejido conectivo: 9 a 17% Sólo un pequeño número queda sin diagnóstico

• En niños la etiología infecciosa es mucho más elevada (40-60%). 25% tienen resolución sin diagnóstico (infección típica con un curso atípicamente prolongado) Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed., Copyright © 2000 Churchill Livingstone. Diane Calello, MD & Samir Shah, MD. Pediatric Case Reviews, October 2002. R. Hague. Current Pediatrics 2001; Vol. 11: 445 – 451. 24

DIAGNOSTICO: Lo más importante es la HC FASE 1 EVALUACIÓN CLINICA BÁSICA FASE 2 EVALUACIÓN MINIMA INVASIVA FASE 3 EXPLORACION INVASIVA FASE 4 EXPLORACION ESPECIAL FASE 5 EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL

Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Vol 65 Nº 2 2004

FASE 1: EVALUACION CLINICA BASICA Una historia y un examen físico cuidadoso conducen a un diagnóstico en un 59 a 87%. A. ANAMNESIS: – Exposición a animales o sus productos. – Picadura de insectos, especialmente en áreas endémicas – Historia de viajes – Inmunizaciones apropiadas – Pica: toxocara canis, toxoplasma gondii y otros – Medicaciones – Enfermedades anteriores – Historia familiar: hemoglobinopatías, deficiencias inmunes, enfermedades autoinmunes

B. EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Vol 65 Nº 2 2004 26

FIEBRE – CASO 1

FIEBRE – Caso 2 • • • • • • • • •

Fiebre Faringitis Linfadenopatía Esplenomegalia Edema palpebral Ictericia Dolor abdominal Rash Fatiga 28

Laboratorio • Linfocitosis > 50% • Linfocitos atípicos > 10% (5%) • Anticuerpos heterófilos

Anticuerpos Específicos EBV ANTICUERPO

APARICION

DESAPARECE

ANTI VCA-IGM

PRECOZMENTE 4-6 MESES EN FASE AGUDA

ANTI VCA-IGG

PRECOZMENTE EN FASE AGUDA

TODA LA VIDA

ANTI-EA

POCO DESPUES DE VCA

6-9 MESES

ANTI-EBNA

6-12 SEMANAS

TODA LA VIDA

FOD – Caso 2

12 Julio

Curva Febril inicial Fiebre > 7 días Examen Clínico Normal

Diagnóstico Diferencial Fiebre Persistente • Infecciosas – Tifoidea, Brucelosis – Mononucleosis: EBV, CMV, Toxoplasmosis – Tuberculosis – Bartonelosis/Malaria (Zona endémica) – Arañazo del Gato – Abscesos: Hepato-esplénico, sinusitis, mastoiditis, endocarditis, osteomielitis – Toxocariasis

• No Infecciosas 33

Fiebre â&#x20AC;&#x201C; Caso 2

驴C贸mo jugabas con el gatito?

Diagnóstico Diferencial Fiebre Persistente • Infecciosas – Tifoidea, Brucelosis – Mononucleosis: EBV, CMV, Toxoplasmosis – Tuberculosis – Bartonelosis/Malaria (Zona endémica) 1. Arañazo del Gato (S/.210 Roe, S/85 INS, S/30 HSB) – Abscesos: Hepato-esplénico, sinusitis, mastoiditis, endocarditis, osteomielitis – Toxicarais

• No Infecciosas 36

12 Julio

Evoluci贸n de la curva febril luego de iniciar Azitromicina VO 37

FOD - Caso 3 • 16 años de edad de Cercado de Lima • 8dai cefalea tipo hincada frontotemporal + F° que cedía a paracetamol. • 7dai cuantifica la T°:39°C y presenta además malestar general, náuseas y vómitos postprandiales (2). • No viajes, no animales

EXAMEN FÍSICO • T°: 40°C , FC: 88x’, FR: 30x’, Peso: 52Kg PA: 110/60mmHg • AREG, AREN, AMEH. • Piel caliente, sudorosa, pálida. • Leve hundimiento de ojos. Boca: mucosas secas. No adenopatías palpables. • Abdomen: RHA (+), b/d, dolor a la palpación profunda en mesogastrio y FID, hígado a 1cm DRCD, span 13cm. Bazo no palpable. • Resto de examen normal 39

• No Infecciosas 40

Diagnóstico Diferencial Fiebre Persistente Infecciosas 1. Tifoidea: • • •

Hemograma Aglutinaciones Hemocultivo

EXÁMENES AUXILIARES • 08-03-04 Hgma. leucocitos: 5700, ab: 15% (855), segm: 53%, mon: 1%, linf: 31%. Hcto: 30%. Rcto.plaquetas: 250,000 Aglutinaciones. Tífico O: 1/160 Tífico H: 1/160 Paratífico: negativo Brucella: negativo 42

CURVA DE ALZA TÉRMICA 43

FASE 2: EVALUACION MINIMA INVASIVA RUTINARIO: Exploración física minuciosa, según sospecha clínica Repetir Rx de tórax y simple de abdomen Repetir exámenes de laboratorio general Serologías

SIN DX RESTRICCIONES Suspender fármacos temporalmente

SIN DX EXAMENES DE LABORATORIO ESPECIALES ANA, Factor reumatoideo, anti – DNA, ANC Micobacterias en sangre y orina, Parasitología

SIN DX ESTUDIOS DE IMAGEN: Transito intestinal, enema baritado de colon TAC toracoabdominal, RM, Ultrasonografia de abdomen y pelvis Ecocardiografía, Rx de senos paranasales y sacroiliacas

Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Vol 65 Nº 2 2004

FASE 3: EXPLORACION INVASIVA

BIOPSIA: Médula Ósea Hepática

GAMMAGRAFIA: Utilizando galio o indio Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Vol 65 Nº 2 2004 45

TRATAMIENTO • Terapia definitiva: va depender del diagnóstico etiológico. • Admisión a un hospital: – cuando los estudios no están disponibles ambulatoriamente – Alivio emocional a los padres del niño y el médico – Cuidadosa observación – La necesidad de Terapia Antibiótica Parenteral y el manejo de convulsiones severas o coma.

G. Akpede and G. Akenzua. Pediatr Drugs 2001; 3 (3): 169 –193 46

TRATAMIENTO • Terapia Antibiótica Empírica: – Niños con TBC sospechada, especialmente los que están críticamente enfermos con posible TBC diseminada – Niños con alta sospecha de bacteriemia, cuando el paciente está en deterioro. – Niños con enfermedad crónica: infección HIV, malnutrición severa, hemoglobinopatía.

G. Akpede and G. Akenzua. Pediatr Drugs 2001; 3 (3): 169 –193 47