DIARREA AGUDA
Dra. María Delfina Cetraro Cardó Gastroenterologa Pediatra HONADOMANI San Bartolomé
INDICE Definición Epidemiología Impacto en la nutrición Agentes etiológicos Mecanismos de producción Tratamiento de rehidratación oral Tratamiento nutricional Nuevas terapias
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DEFINICION • Disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y / o un aumento en volumen y frecuencia de las evacuaciones ( 3 o + en 24 horas). • Edad pediátrica : importante la consistencia y “Cambios”. • Signo: Lactantes > de 10 gr/kg/día. • En > 3 años: > 150 - 200 gr/día. • Causas: • Infecciosa : - Gastroentéricas : DAI, gastroenteritis, EDA - No gastroentéricas • No infecciosas .
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EPIDEMIOLOGIA 3 Episodios de diarrea/año < 5 AÑOS
78% de las muertes/año
Casos anuales : 2,000 millones
Muertes /año < 5 años : 1.9 millones (18 %) 5,000 muertes/día
Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial Febrero de 2012
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EPIDEMIOLOGIA Actual: Solo 39% TRO (terapia adecuada )
Diarrhoea : Why children are still dying and what can be done The United Nations Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO),2009
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EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad común en la infancia
En países en vías de desarrollo es la segunda causa de muerte en menores de 5 años
En los países de recursos limitados, entre otras consecuencias directas de la diarrea infantil se incluyen desnutrición, disminución del crecimiento y trastornos del desarrollo cognitivo. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial Febrero de 2012
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IMPORTANCIA
De cada 10 pacientes que consultan por diarrea : 8 diarrea acuosa 1 disenteria 1 diarrea persistente. De cada 100 muertes por diarrea: 50% es por diarrea acuosa 35 % por diarrea persistente 15% por diarrea aguda disenterica. En Perú en 1999 se registraron 90,215 casos de diarrea aguda disenterica y 208 defunciones. Gastroenteritis y disenteria ocupan el 5 lugar de atención en niños menores de 5 años en IESN en 1999 Medina,J yCol Rev. del ISN Vol 1N I 2002
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EPIDEMIOLOGIA
FUENTE : Red Nacional de Epidemiología (RENACE) – DGE – MINSA (*) Hasta la SE 35.
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EPIDEMIOLOGIA
FUENTE : Red Nacional de Epidemiología (RENACE) – DGE – MINSA (*) Hasta la SE 35.
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EPIDEMIOLOGIA 450
10
400 92 T=413 88 T=384
350
300
T=346 72 54 T=306
101
250
T=303 60
74 82
57
55 T=319
47 T=257
T=268 35 47 T=255
T=228 36
200
35
30
40
T=249 40
38 T=280 43
48
Plan C
54
45
Plan A
45 150
100
195
220
222 192
203 175
168
195
221 188
164
147
50
0 may-09
jun-09
jul-09
ago-09 Set-2009 oct-09
nov-09
dic-09
ene-10
Plan B
feb-10
mar-10
abr-10
Casos de diarrea atendidos en UCPTD Mayo 2009-Abril 2010 . Hospital San BartolomĂŠ
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN PEDIATRÍA
ENDES 2011: ( 2 sem. Previas ) Más entre 1 y 2 años (22.6%) Prevalencia < 5 años 13.9 % . Varía con nivel socioeconómico (6.6 a 17.7 %) vivienda con agua mejorada ( 13 a 19% ) servicios higiénicos (12 a 15.7% ) Diarrea con sangre fue 1,4 % 33.5% ( 42 %) niños fue atendido por proveedor de salud Madres conocen SRO (75%) Uso de SRO fue de 29.8 % (32 %) . SRO casero 8.8% 58.4 % niños reciben aumento de líquido Darle “menos sólidos”, fue de 33.5 % (52,4% )
Encuesta ENDES 2011 - MINSA 11
IMPACTO EN LA NUTRICION
DISMINUCION DE LA INGESTA
INFECCION
COMPROMISO DE LA FUNCION INMUNE
MALABSORCION AUMENTO DEL CATABOLISMO SECUESTRO DE NUTRIENTES
MALNUTRICION
COMPROMISO DE LA BARRERA DE PROTECCION
Brown ,Kenneth : Diarrhea and Malnutrition. Jour Nut 133-2003
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IMPACTO EN LA NUTRICION
25-30% de falla de crecimiento es atribuible a infecciones entéricas. Mecanismos de falla en el crecimiento: - reducción de la ingesta en un 30% - malabsorción intestinal. 13
IMPACTO EN LA NUTRICION
Brown ,Kenneth : Diarrhea and Malnutrition. Jour Nut 133-2003
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ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LA MUCOSA INTESTINAL
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FISIOLOGIA NORMAL DE LOS LÍQUIDOS INTESTINALES
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ABSORCION DE SODIO
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SECRECION DE CLORO
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Estructura del intestino delgado
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Neurotransmisores y transporte epitelial
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Factores que influyen el transporte intestinal
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AGENTES ETIOLOGICOS
Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial Febrero de 2012
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CLASIFICACION DE LA DIARREA AGUDA INFECCIOSA
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MECANISMOS DE DIARREA
DIARREA OSMOTICA
DIARREA INVASIVA
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MECANISMOS DE DIARREA
DIARREA SECRETORA 25
MANEJO DE LA DIARREA
Terapia de rehidratación.
Manejo nutricional .
Terapia antibiótica.
Otras alternativas terapéuticas.
Prevención.
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TERAPIA DE REHIDRATACIÓN
Evaluación del estado de hidratación : Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación severa
<3% 3-8% >9%
Terapia de rehidratación oral : TRO 50- 100 ml/Kg SRO en 4 horas Mantenimiento : < 10 Kg
60 – 120 ml/diarrea
> 10 Kg
120 – 240 ml/diarrea 27
SRO OSMOLARIDAD REDUCIDA
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TERAPIA ENDOVENOSA
Indicaciones : - Deshidratación severa o Deshidratación severa con Shock - Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por vía oral o SNG, vómitos persistentes o flujo alto de heces ( 10 ml/kg/hora ) - Pacientes con comorbilidades asociadas al tracto gastrointestinal . - Pacientes con ileo metabólico Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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TERAPIA ENDOVENOSA
Deshidratación severa : Plan C 100 ml/Kg en 3 horas 50 ml/kg en la 1° hora 25 ml/kg en la 2° y 3° hora Solución Polielectrolítica , Lactato Ringer o Solución salina. Si en la primera hora requiere más de 4º ml/kg en bolo y continua con inestabilidad hemodinámica, considerar otro diagnóstico como Shock Séptico Ofrecer SRO a partir de la segunda hora de terapia EV Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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LIMITACIONES
Limitaciones de la TRO : Indicación de EV
- Shock hemodinámico - Íleo metabólico o tóxico - Vómitos frecuentes - Compromiso del sensorio
Terapia EV en deshidratación moderada e imposibilidad de beber : 30-80 ml/kg en 4 horas
Luego de la primera hora ofrecer SRO Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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TERAPIA NUTRICIONAL 1.
Lactancia materna a libre demanda
2.
Fórmulas infantiles con usual dilución
3.
Fórmulas sin lactosa usualmente no son necesarias.
4.
Continuar recibiendo alimentos sólidos usuales.
5.
Evitar alimentos altos en azúcar (bebidas carbonatadas, jugos, gelatinas ).
6.
Detención de la alimentación por más de 24 horas y uso de dietas restrictivas es inapropiado.
7.
Aumento de la ingesta de nutrientes debe ser administrado después de un episodio de diarrea. 32
FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL
El tracto GI posee una gran capacidad de absorción de nutrientes.
El area de superficie intestinal está maximizada por numerosos pliegues en sus múltiples estructuras.
A pesar de disminuir la función absortiva por una lesión inflamatoria, la nutrición enteral es bien tolerada.
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TERAPIA ANTIBIOTICA
1. 2. 3. 4.
La ciprofloxacina esta indicada como terapia empirica de primera linea en los pacientes con sospecha de diarrea invasiva y ademas, deterioro del estado general. La azitromicina esta indicada como terapia de segunda linea (b) Dar antibioticos parenterales si el paciente: No tolera la VO Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y tiene DAI y fiebre Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia Lactantes menores de tres meses. [4] Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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TERAPIA ANTIBIOTICA
La ciprofloxacina es el antibiotico de primera linea para los pacientes con DAI por Shigella. Son alternativas la azitromicina la cefixima. (A) La Eritromicina es el antibiotico de primera linea (cuando esta indicada) en pacientes con DAI por Campylobacter. (A) La Azitromicina es el antibiotico de primera linea en pacientes con DAI por Vibrio Cholerae. (A) No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria, antibioticos en la DAI por salmonella. (A) La terapia antibiotica es controversial en pacientes con DAI por Escherichia coli enterohemorragica. (A) Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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TERAPIA ANTIBIOTICA Salmonel
Campyl
Edad
Cualquiera
1-5anos
Contactos
Variable
10%
T >38.5 C
Variable
rara
Convulsiones
Raro
Vomitos Comun
Usual
Dolor abdom
Moderado
Tenesmo
Raro
Sangre
rara
Leucocitos fecal
siempre
-
Yersin Cualq <10% +/-50% -
30% Severo F
usual siempre
40% Calam -
25% usual
Shig +<6a >50% F Comun
Ecoli Cualq 2O% Variable -
Ausen Severo F
>50% siempre
+/-
comun +/-
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PERFIL ETIOLOGICO DAS DIARREIAS AGUDAS DE CRIANCAS ATENDIDAS EM SAO PAULO
90 80 70 60 50 40 30
E coli Shiguela Salmonel Yersinia
20 10 0
Souza y col. Jornal de Pediatria(Rio J) 2002:78 (1) 37
IDENTIFICACION Y PERFIL DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS DE LOS AGENTES ANTIBACTERIANOS CAUSANTES DE DIARREAS DISENTERICAS EN NINOS MENORES DE 5 ANOS 60 50 40 30 20
S.flexneri S.sonnei S.dysent Salmonel E.coli ent. Campylob
10 0
Medina y col : Revista Instituto de sSlud del Ni単o . Vol 011. N| 1. Mar 200238
CAMPYLOBACTER LARI EN EL INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIﾃ前 45 40 35 30 25 20 15
C. lari C. jej/coli Shiguela Salmonel
10 5 0 Zerpa, R y col- Anal. Facult. Med. UNMSM Vol 65 Sep 2004 39
METODOS DE DIAGNOSTICO
Historia de moco y sangre en heces
Leucocitos fecales o lactoferrina fecal
Test serológicos
Coprocultivos
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ACUTE INFECTIOUS DIARRHEA La presencia de Lactoferrina fecal o leucocitos en heces indica la naturaleza invasiva de la infeccion. La combinacion de disenteria con leucocitos fecales ha sido asociada con 72% de agentes invasivos recuperados. Test de Lactoferrina fecal tiene una alta sensibilidad y especificidad y no es afectado por el transporte o almacenamiento (75% vs 40% para leucocitos) Oluma B. y col Topics in Emergency Med Ap-Jun 2003 41
UTILIDAD DEL ESTUDIO DE LAS HECES PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LACTANTES Y PREESCOLARES CON DIARREA AGUDA 90 80 70 60 50 Copro (+) Copro(-)
40 30 20 10 0 Leuc (+)
Leuc (-)
Larrosa-Haro, A y col Salud Pub Mex Vol 44 N4 Jul-Agos 2002 42
AN EVIDENCE AND CONSENSUS BASED GUIDELINE FOR ACUTE DIARRHOEA MANAGEMENT Cuando tomar muestra de heces para microscopia,cultivo y sensibilidad y virologia en diarrea aguda ? Historia de heces con sangre con o sin moco Compromiso sistemico, diarrea severa o prologada Historia sugestiva de intoxicacion alimentaria Viaje reciente Armon,K y col Arch Dis Child 2001;85
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SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA Indispensable la toma de muestra para cultivo. Patrón de sensibilidad depende de la región. Considerar creciente resistencia.
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IDENTIFICACION Y PERFIL DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS DE LOS AGENTES BACTERIANOS CAUSANTES DE DIARREAS DISENTERICAS EN NINOS MENORES DE 5 ANOS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
S. flexneri S . Sonnei S. dysent Salmol
AN
Ci
Cef
G
CAF
Fur
Co 45
RESISTENCIA ALOS ANTIMICROBIANOS DE ESPECIES DE SHIGELLA EN COPROCULTIVOS EN EL HOSPITAL SAN BARTOLOME Aﾃ前 2005-2007
% de resist encia
Boletﾃｭn informativo Hospital San Bartolomﾃｩ : Mapa Microbiologico 2005-2007
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RESISTENCIA ALOS ANTIMICROBIANOS DE ESPECIES DE SALMONELLA EN COPROCULTIVOS EN EL HOSPITAL SAN BARTOLOME 2005-2007
% de resistencia
Boletin informativo Hospital San Bartolome : Mapa Microbiologico 2005-2007
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An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management Antibióticos : Pacientes con Salmonela typhi invasiva, Shiguela, Amebiasis y Giardiasis podrían ser tratados con antibióticos. Considerar a lactantes menores de 6 meses con infección a otra Salmonelas, con compromiso sistémico y a los inmunocomprometidos. Antidiarreicos : Lactantes y niños no deben ser tratados con agentes antidiarreicos Armon K. y col Arch Dis Child 2001;85 48
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Enteropatógenos bacterianos muestran incremento de resistencia a la terapia antibiótica standar.
E. coli enterohemorragica O157 : antibióticos no tienen efecto en la duración de la diarrea y podrian aumentar los casos de SHU
Salmonela: frecuentemente prolonga la excreción fecal y resulta en alto riesgo para recaída
Campylobacter : Acorta la excreción de organismos pero no afecta el curso clínico.
Considerar diagnósticos diferenciales 49
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fisuras anales, hemorroides, excoriaciones
Colitis alérgica
Colitis pseudomembranosa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos rectales
Malformaciones vasculares
Divertículo de Meckel
Intususcepción , vólvulo, NEC, perforación intestinal, megacolon tóxico
SHU, Púrpura de Henoch- Scholein 50
OTRAS MEDIDAS Uso
de Zinc
Racecadotril
Probióticos
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ZINC
La suplementación de Zinc reduce la duración y severidad de la diarrea aguda y persistente.
Probables mecanismos : - Mejora la absorción de agua y electrolitos por el intestino. - Acelera la regeneración del epitelio intestinal. - Aumenta los niveles de las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos . - Mejora la respuesta inmune 52
ZINC
En zonas donde la mortalidad por dai es importante, el Zinc ha demostrado beneficios a dosis de 10 mg/dia para menores de 6 meses y 20 mg/dia en mayores, administrado por lo menos 14 dias. (A)
Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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RACECADOTRIL
Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretoras y antidiarreicas.
En pacientes jóvenes con diarrea aguda acuosa es un seguro y efectivo tratamiento.
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RACECADOTRIL
No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de Racecadotrilo en pacientes con DAI. (A)
Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277 55
PROBIOTICOS
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PROBIOTICOS
Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus rhamnosus cepa GG y Saccharomyces boulardii como adyuvantes en el manejo de la DAI. (A)
Gonzales, C y col :Guia de Practica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Pediatría. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277
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PREVENCION
Fomentar la lactancia materna
Educación en lavado de manos
Evitar la contaminación por alimentos
Inmunizaciones
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GRACIAS POR SU ATENCION
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