ASMA BRONQUIAL DIAGNOSTICO Y MANEJO
ILDAURO AGUIRRE SOSA NEUMOLOGO PEDIATRA HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “SAN BARTOLOME”
Visión Moderna del Asma Alérgenos o Desencadenantes Macrófago/ células dendríticas
Mastocitos
Linfocitos Th2
Neutrófilos
Eosinófilos
Tapón de moco
Activación neural
Fuga de plasma, Edema
Hipersecreción de moco
Vasodilatación
Hiperplasia Source: Peter J. Barnes, MD
Neo vasos
Daño epitelial
Fibrosis subepitelial Activación nervio sensitivo
Reflejo Colinérgico Broncoconstricción Hipertrofia/hiperplasia
2
1 de cada 3 niños experimentan al menos un episodio agudo de sibilancias antes de la edad de tres años.
Las sibilancias puede ser un proceso benigno, autolimitado o el síntoma de presentación de una enfermedad respiratoria significativa.
El diagnóstico más probable en niños con sibilancias recurrentes es el asma, independientemente de la edad de inicio. Bloomberg GR. Recurrent wheezing illness in preschool-aged children: assessment and management in primary care practice. Postgrad Med 2009; 121:48. 3
4
En el Perú el estudio ISAAC encontró un prevalencia alta, comparable a la de países desarrollados.
Lancet 1998;351:1225-32 Eur Respir J 1998;12:315-335
Country
Asma en el Perú
UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costarica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indonesia
12-month prevalence of self-reported asthma symptoms from written questionnaires
0
5
10
15
20 25 30 35 40 Prevalence of asthma symptoms (%) 5
6
•
En pediatría – – – –
–
Mayor frecuencia de formas Episódicas Mayor frecuencia de Atopia (Escolar/adolescente) Mayor reto y problema Dx. en el menor de 3 años Mayor afectación funcional de la vía aérea periférica y variabilidad funcional En asma severa, cambios estructurales
•
En el Adulto – – –
–
–
Mayor frecuencia de formas persistentes Menor frecuencia de Atópia 70% identifican inicio en los primeros 3 a 5 años de vida Cambios funcionales de vía aérea central y menor variabilidad funcional Mayor frecuencia de cambios estructurales
7
Índice clínico de riesgo de asma IPA Castro - Rodríguez et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Guillbert TW et al. NEJM, 2006 (modificado)
Criterio mayor
Asma padres Eczema + test cutáneo + aeroalergenos
Criterio menor
Rinitis alérgica Sibilancias (sin infec. viral) Eosinofilia > 4% + alergia a alimentos
IPA positivo: sibilante frecuente (3 o más episodios en los primeros 3 años) 1 criterio mayor o 2 menores 8
• 77 % niños con algoritmo positivo en la infancia, pueden tener Asma a los 6 –13 años. •
70 % niños con algoritmo negativo en la infancia pueden pueden no tener Asma a los 6 –13 años.
•
97 % de los niños en edad escolar, sin Dermatitis Atópica tuvieron algoritmo negativo durante la infancia.
El algoritmo positivo en la infancia: Incrementa 7 veces el riesgo de Asma atópica en la edad escolar (OR = 7.1 95% CI 3.4-14.1) P < 0.00001
9
MANEJO CRISIS ASMATICA
10
Respuesta temprana
Los alérgenos forman complejos con IgE en la superficie de los mastocitos, activándolos. Tales células liberan mediadores inflamatorios que producen la broncoconstricción inicial
Respuesta tardia
Los linfocitos TH2 producen una serie de citocinas que estimulan a los eosinófilos y linfocitos B, perpetuando la cadena inflamatoria característica de la fase 11 tardía del asma.
MANEJO
OBJETIVO El objetivo principal del manejo es revertir rápidamente la hipoxemia y la obstrucción bronquial. Medidas generales Monitoreo cardiorrespiratorio, un ambiente confortable y el acompañamiento por un miembro de la familia. Asegurar una adecuada oxigenación para mantener saturación de oxígeno por encima de 92%. Mantener un estado de hidratación euvolémico. Uso de antibióticos en caso de infecciones bacterianas. 12
Ventilaci贸n en Situaciones Especiales Anales de Pediatr铆a 2003, 59 (4): 352-362 13
FACTORES DE RIESGO –STATUS ASMATICO
Historia previa de asma casi fatal Incapacidad de reconocer la obstrucción de la vía aérea Asma pobremente controlado
Chest 2013; 123: 1018-25 Allergol Inmunopathol (Madr); 2000: 28: 290-1 14
Factores de riesgo de asma fatal o casi fatal
Episodios previos de asma casi fatal
Hospitalización durante el año previo
Requerimiento de intubación y ventilación mecánica
Manejo medico de baja calidad
Uso incrementado de beta 2 agonistas Nivel socioeconómico Enfermedad psiquiátrica y trastorno psicosocial Uso de tranquilizantes mayores Percepción disminuida de obstrucción de vía aérea
1. Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma 2. Status Asthmaticus in Children. Heinrich A. Werner, MD. Chest 2001;119:1913-1929 15
MANEJO: Terapia Inhalatoria % Cambio VEF1 80
Dulfano MJ, Ann Allergy 1976;37:357
Terbutalina - Oral - Subcutรกnea - Aerosol
60
1.50 mg
40
0.375 mg 5.0 mg 0.50 mg
20
2.5 mg
0.25 mg
0
60
120
180
240
300
Tiempo en minutos
16
M茅todos de inhalaci贸n
17
Treatment of acute severe asthma with inhaled albuterol delivered vĂa jet Nebulizer, MDI with spacer, or Dry Powder Chest 1997; 112, 24-28
18
Espaciadores: ¿Por qué son importantes?
No requiere de coordinación. Mejora el deposito de medicamento a nivel bronquial (masa media aerodinámica).
19
BETA AGONISTA
Acción corta:
Salbutamol NBZ : 0.1 a 0.15mg/k/dosis, máx. 5mg Fenoterol NBZ: 0.02 a 0.05mg/k/dosis, máx. 2.5mg.
Terbutalina
Acción prolongada:
Salmeterol Formoterol
20
Lin YZ, Hsieh KH. Metered dose inhaler and nebuliser in acute asthma. Arch Dis Child. 1995 Mar; 72(3): 214-8. 21
Meta-analisis sobre -agonistas vía con aerocámara vs. Meta-analisis sobre-agonistas víainhaladores inhaladores con aerocámara nebulizadores envs. crisis obstructivas/asmáticas en niños menores 5 años. (MDI+VHC) nebulizadores en crisis obstructivas/asmáticas en niños menores 5 años.
6 estudios clínicos randomizados (n=491 niños, 6 países)
Mejoría de la dificultad respiratoria (score clínico) es 36% mas con MDI que nebulizador Castro - Rodríguez JA & Rodrigo G. J of Pediatr 2004;145:172-7
22
Meta-analisis sobre -agonistas vía inhaladores con aerocámara (MDI+VHC) vs. nebulizadores en crisis obstructivas/asmáticas en niños menores 5 años.
Menor riesgo (odds ratios) de hospitalizaciones con MDI+VHC
Riesgo de requerir hospitalización es 58% menos con MDI que con nebulización Castro - Rodríguez JA & Rodrigo G. J of Pediatr 2004;145:172-7
23
SALBUTAMOL
Schuh S. (Pediatrics 1990;86:509-13) 24
25
B2 AGONISTAS
MDI y nebulizaciones han demostrado ser igualmente efectivas en las exacerbaciones agudas. Nebulización continua ha demostrado producir un mejoramiento rápido de la crisis sin un incremento del riesgo de toxicidad
•The pulmonary physician in critical care: Acute severe Asthma in te UCI Thorax 2003, 58: 81-88 •Management of Acute, Severe Asthma in Children The Annals of Pharmacotherapy 2002, 36: 1249 – 1260 26
Esteroide sistémico Efectos : Mejora los test de función pulmonar
Resolución más rápida de la limitación al flujo de aire Disminuye la tasa de hospitalización
Disminuye la tasa de recaídas 1° Acute severe asthma in the intensive care unit Phipps et al, Thorax 2003;58:81–88
2° Management of Acute, Severe Asthma in Children . Annals of Pharmacotherapy 2002, 36: 1249 - 1260
27
Esteroide sistémico
Resolución más rápida de limitación al flujo de aire
Vía de administración : efecto final similar
Uso EV : limitado a intolerancia oral
Preferencia de EV: nauseas, riesgo de aspiración
Uso por 5 días : no supresión adrenal
1° Acute severe asthma in the intensive care unit Phipps et al, Thorax 2003;58:81–88 2° Management of Acute, Severe Asthma in Children. Annals of Pharmacotherapy 2002, 36: 1249 - 1260
28
ESTEROIDES ď ˝
Efecto similar : Prednisona, Metilprednisolona, Hidrocortisona, Dexametasona
Acute severe asthma in the intensive care unit Thorax 2003;58:81â&#x20AC;&#x201C;88 Management of Acute, Severe Asthma in Children The Annals of Pharmacotherapy 2002, 36: 1249 - 1260
29
ANTICOLINERGICOS
La adición a la terapia con B2 agonista mejora el score y los test de función pulmonar sin un incremento significativo en los eventos adversos. Su uso continuo no ha mostrado un efecto benéfico adicional. El beneficio es significativo en las crisis moderadas a severas (mayor beneficio cuanto mayor es la severidad de la crisis. Reducción de hospitalizaciones : 35% Cochrane Review, Issue 3, 2000 The Annals of Pharmacotherapy 2002, 36: 1249 – 1260 30
Effect of nebulized ipratropium on the hospitalizations rates of children with asthma
Hospitalizaci贸nes (%)
P<0.05
Control BI
50
P=0.05 40 30 20
135
219 215
10
84
Total
136
79
Asma Moderada
Asma Severa
Qureshi F et al., N Engl J Med 1998, 339: 1030-5 31
Effect of nebulized ipratropium on the hospitalizations rates of children with asthma
Hospitalizaciónes (%)
P<0.05 50
SE ENCONTRO UNA REDUCCION ABSOLUTA P=0.05 40 DE 15.1 % DE LAS HOSPITALIZACIONES, EN LOS30CASOS SEVEROS, CON EL USO DE 2 DOSIS DE B.219IPRATROPIO ASOCIADAS 135 136AL 2 215 20 AGONISTA Control BI
10
84
Total
79
Asma Moderada
Asma Severa
Qureshi F et al., N Engl J Med 1998, 339: 1030-5 32
Sulfato de Magnesio
Mecanismo de acción
•
Tiene un efecto sobre las células de músculo liso causando relajación, por lo tanto broncodilatación, además alguna evidencia sugiere que reduce el número de neutrófilos vistos en la respuesta inflamatoria.
Efectos colaterales
Antagoniza translocación de Ca (relajación) Inhibición de degranulación de mastocito Disminución de liberación de acetil-colina (menor excitabilidad)
Hipotensión, nausea, vómitos, debilidad, sedación, depresión respiratoria
Dosis
20-40mg/kg IV lento (30 min) 33
IV Magnesium Sulfate in the treatmentment of acute severe asthma Chest 2002; 122; 489-497 34
Crisis Severa de Asma Teofilinas, Aminofilina.
Uso endovenoso para lograr niveles séricos de 5 a 15 mg/lt, (anteriormente era 10 a 20 mg/lt).
Rango terapéutico cercano a rango tóxico
Carga: de 3 a 6 mg/kg.
Mantenimiento: 0.5 a 1.2 mg/kg/hora.
No es mejor que los beta dos agonistas y se discute si es útil el usarla asociada.
• Status Asthmaticus in Children: a Review .Chest 2001, 119: 1913 – 1929 • Ann Acad Med Singapore 1987 Apr;16(2):228-9. • Ballieres Clinical Paediatrics 1995;3:341-378. Management of acute asthma in children. 35
AMINOFILINA
36
TRATAMIENTO STATUS ASMATICO SOPORTE VENTILATORIO 1.
2.
No invasiva: mediante PEEP y prongs nasales. Disminuye trabajo respiratorio y disnea. Invasiva: Ventilaci贸n mec谩nica: asociada con una alta tasa de barotrauma, neumot贸rax, neumomediastino, broncoespasmo, hipotensi贸n y alteraciones cardiacas. Shivaram U, Effects of continuous positive airway pressure in acute asthma. Respiration 1987;52:157-62 An.Pediatrics (Barc) 2003; 59(4): 352-92
37
Crisis de Asma - Puntaje clínico (BP-Tal)
1-3 puntos
3-9 puntos
10-12 puntos
Manejo Ambulatorio
Beta-2 inh c/10 m (6)
Pasa a UCI (Monitoreo)
Esteroide sistémico
Beta-2
Beta-2
(MDI)
3-9 puntos
Esteroides
Esteroide
Beta-2 inh c/20 m (6)
Ipratropium
sistémico
Aminofilina ? Se hospitaliza: Beta2/esteroides hasta que mejore y alta
Sulfato magnesio VMNI/ VMI 38
39
MANEJO AMBULATORIO
40
OBJETIVOS EN EL SEGUIMIENTO
Lograr y mantener el control de los síntomas
Mantener actividad normal incluyendo ejercicios.
Mantener la función pulmonar lo mas normal posible
Prevenir exacerbaciones
Evitar eventos adversos de los medicamentos anti asma.
Prevenir mortalidad
41
Medicamentos controladores
Corticoides inhalatorios
Antileucotrienos
Beta 2 agonistas de acción prolongada + Corticoide inhalatorio (Terapia combinada)
42
Efecto del uso de un corticoide inhalado en la inflamación de la vía aérea producida por asma
Daño epitelial
Eosinófilos
Antes del tratamiento
43
Luego del uso de corticoides inhalados
(budesonide 1200 µg por día x 3 meses)
Drug
Low Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y
Medium Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y
Beclomethasone
200-500
100-200
>500-1000
>200-400
Budesonide
200-600
100-200
600-1000
>200-400
Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide
250-500 80 – 160
High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y
>1000 >1000
>500-1000
>400 >400 >1000
80-160
>160-320
>160-320
>320-1280
>320
Flunisolide
500-1000
500-750
>1000-2000
>750-1250
>2000
>1250
Fluticasone
100-250
100-200
>250-500
>200-500
>500
>500
Mometasone furoate
200-400
100-200
> 400-800
>200-400
>800-1200
Triamcinolone acetonide
400-1000
400-800
>1000-2000
>800-1200
>2000
>400 >1200
44
45
Effect of Long-Term Treatment with Inhaled Budesonide on Adult Height in Children with Asthma
Lone Agertoft, M.D., and Søren Pedersen, M.D., Dr.Med.Sci.
Figure 2. Measured Adult Height in Relation to Target Adult Height in 142 Children Treated with Inhaled Budesonide for 3 to 13 Years. Diamonds represent girls, and squares boys. NEJM, 2000, 343:1064-1069 46
Intervención temprana con budesonida en niños proporciona una mejoría en la función pulmonar a largo plazo Agertoft L, et al. Respir Med 1994; 88:373-81
VEF1 % cambio desde la basal
Budesonida (N = 216, edad = 3-11años) Controles (N = 62, edad = 3-11años)
40 30 20 10
***p<0.001
0
-10 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Duración del tratamiento (años)
47
Proporción de días en que los participantes estaban libres de episodios. P=0,006
P=0,78
Período de tratamiento
Período de observación
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75 2
4
6
8
10
12
14
16
18
Fluticasona
20
22
24
26
28
30
32
34 36 Meses
Placebo
• Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ et al. Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for Asthma. N Engl J Med 2006; 354: 1985-1997. 48
Formoterol+Budesonide provee un efectivo control del asma 400 390 380 p<0.001 Terapia combinada vs. budesonide solo
370 360
-10
0
10
20
Form+bude 160/4.5 µg 2 inhalations bid
Zetterström et al, Eur Respir J 2001
30 40 50 Treatment days
60
budesonide 200 µg + formoterol 4.5 µg 2 inhalations bid
70
80
90
budesonide budesonide 200 200 µg µg 2 inhalations bid 2 inhalations bid 49
EFICACIA CLÍNICA DE LOS CI
Otros de los avances importantes demostrados en los últimos años, pero sólo con respecto a la budesonida, es que ésta es efectiva en régimen de una dosis diaria administrada en forma de polvo seco, para el manejo de pacientes con asma leve a moderada controlada.
50
51
Estudio sobre el tratamiento del asma crónica con montelukast (6–14 años) Variaciones del VEF1 Montelukast* (n=196) Placebo (n=131)
12 10
Variación media 8 del VEF1(%) 6 4 2
p<0,001** 0 0
2
4
6
8
Semanas con tratamiento activo *Dosis única diaria de 5 mg en comprimido masticable antes de acostarse. **Comparación entre los grupos durante las ocho semanas de tratamiento. Knorr B et al JAMA 1998;279(15):1181-1186 52
Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional CAMBIO CONTROL DEL ASMA EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA INCIDENCIA DE CRISIS ASMÁTICAS
p<0,001
35
31,5%
30 % de pacientes/año con crisis de asma
25
69%
Reducción de 1:3 pacientes a 1:10 pacientes
20
15
10,1%
10 horas 0 Antes de montelukast
Después de montelukast
Crisis de asma: uso de corticoides orales/ visitas a urgencias/ hospitalización
Eur Resp J 2005;Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692 53
Montelukast produjo mejorías superiores del PEF matutino en pacientes asmáticos con rinitis alérgica concomitante Price DB., et al. Thorax 2003; 58: 211-216 Montelukast (n=433)* Budesonida (n=425)**
50
Variación con respecto al valor basal (l/min, media de MCEEM)
Montelukast (n=216)* Budesonida (n=184)**
50
40
40
30
30 p=0,36
20
20
10
10
0
0 0
4
8
Semanas
12
Totalidad paciente =COMPACT
*Montelukast 10 mg una vez al día + budesonida 400 µg dos veces al día **Budesonida 800 µg dos veces al día (dosis doble de budesonida)
p<0,03
0
4
8
12
Semanas
Subgrupo de pacientes ASMA con rinitis alérgica
54
DIAGNOSTICO: VALORACION FUNCIONAL
GEMA 2009 55
GEMA 2009 56
MEDICIONES OBJETIVAS DE FUNCION PULMONAR
FLUJOMETRIA ESPIROMETRIA
57
Espirometria ď ˝
ÂżCual es la utilidad de la espirometria?
58
Dar educaci贸n al paciente
59
INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE
60
Controlado
Parcialmente controlado (Cualquier medida presente en cualquier semana)
Características Síntomas diurnos
Ninguno (o mínimo)
Dos o más veces/ semana
Limitación a actividades
Ninguno
Alguna vez
Síntomas nocturnos / despertares
Ninguno
Alguna vez
Necesidad del rescatador/tratamiento “aliviador”
Ninguno (o mínimo)
Dos o más /semana
Función pulmonar (flujómetro o FEV1)
Normal o cerca del normal
< 80% del predicho o el mejor personal (si se conoce)
Exacerbaciones
Ninguno
Una o más / año
www.ginasthma.com
No controlado
Tres o más presentes en cualquier semana
61
62
ildauroaguirre@yahoo.com.mx
63