Dr. Ciro Magui帽a Vargas Infectologo Tropicalista Dermat贸logo
CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA
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2015 Mordedura animales : ponzoñosos: Araneismo LOXOCELISMO Dr. CIRO MAGUIÑA, M.D. Profesor Principal UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
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Theraphosa Blondi. Araña venenosa más grande
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Theraphosa Blondi • Pertenece a la familia de las Theraphosidae, es la araña de mayor tamaño, ya que, puede alcanzar los
28 o 30 cm entre los extremos de sus patas extendidas y pesar más de 100 gramos. Se distribuyen por las selvas ecuatoriales del norte de Sudamérica (Brasil y Venezuela), donde excavan túneles .4
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• Existen casi 40 000 especies de arañas con
distribución mundial. Aunque la mayoría son venenosas en cierto grado, sólo 200 especies de 20 géneros pueden causar daño severo al ser humano. De los géneros más peligrosos descritos, Loxosceles y Latrodectus son los que cobran mayor importancia al tener una amplia distribución en el Perú. Loxosceles laeta es la especie más difundida de este género y representa el 38% de accidentes reportados por mordedura de araña anualmente por el Ministerio de Salud.
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LOXOSCELISM: TROPICAL AND NONTROPICAL REGIONS • 54 species for North and Central América and the west indies. 30 species rom South América • L. reclusa: Central, Southern U.S.A. • L. gaucho: Brasil
• L. Laeta: +++ South América • L. rufipes: Guatemala, Panamá and Colombia • L. rufescens: wider distribution (Europe, Asia, Saharan África, USA, México, Colombia, Perú) • L. parrami South África
• L. intermedia (the most lethal venom, but few cases) THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Comportamiento estacional del accidente loxoscélico Ke • HNCH: 40 casos/año mp • 10 con cuadro er viscerohemolítico 196 9198 6 Mangiante 1970-1990
16 15 14 13
12 11 10 9
8 7 6 5 4
3 Mangiante. Tesis Bachiller Medicina 1992. UPCH 2 1 THE UNIVERSITY OF E F ALABAMA AT BIRMINGHAM
M
A
Universidad Peruana J J A S O N D TheM Gorgas Course Cayetano Kemper. Tesis Bachiller Medicina 1987. UPCHHeredia
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• El Ministerio de Salud (Minsa) exhortó a la población a adoptar medidas preventivas para evitar accidentes por mordedura de araña casera Loxosceles laeta, también conocidas como “arañas caseras”, pues desde enero hasta junio de este año, las Direcciones Regionales de Salud (Diresa) han reportado 1,676 casos.
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Muerte araña casera • 25 NOVIEMBRE 2012 AREQUIPA - MUERTE. Este desconocimiento fue el que provocó, en abril, la muerte de una niña de 9 años, quien tras ser, mordida por una araña en su humilde vivienda de Cerro Colorado, murió al poco tiempo de ser trasladada al centro de salud más cercano. Según el coordinador regional de Zoonosis de la Gerencia Regional de Salud Arequipa, Fredy Mora Gómez, hace cuatro años que no se registraba una muerte de este tipo en la región.
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Prensa enero 2013 • Niño de cuatro años podría perder la vida tras haber sido atacado por arácnido. El pequeño Walter Pecho Medina, de tan solo 4 años, fue picado por una araña casera cuando jugaba inocentemente con los desperdicios que sus padres habían dejado en el techo de su casa, en Chincha. Esto sucedió el último sábado. Fue al día siguiente que sus progenitores se dieron cuenta de que el niño tenía parte de la oreja izquierda hinchada. El menor fue llevado al hospital de la ciudad, pero los médicos lo derivaron al Instituto Especializado de Salud del Niño (IESN), en Lima. Walter se debate hoy entre la vida y la muerte. No recibió a tiempo el antídoto. El diagnóstico: insuficiencia renal aguda. El causante: el temible arácnido
El pasado domingo 16, Ricardo Carrasco, de 5 años, procedente de Cañete, murió en Emergencia del IESN por una mordedura de araña. llamado violín o de rincón (Loxosceles laeta).
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Epidemiología • A cualquier edad.
• La mayoría ocurre en verano, intradomiciliario, y durante la noche madrugada. • En áreas rurales, los casos se dan en agricultores, en la ciudad en estudiantes y amas de casa. THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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LOXOSCELISMO • América Latina. En las dos series pediátricas la mortalidad es alta: 22% en Chile(32) y 18% en Perú(36). • • •
En cambio, la última serie peruana en adultos(34) y la de Brasil(7) no hubo ningún caso mortal. La serie de Brasil incluyó pocos pacientes con compromiso sistémico (5%), mientras que en las otras series es frecuente (entre 31% y 56,2%). Los signos varían entre las publicaciones, la ictericia y la fiebre son los más comunes, salvo en una serie peruana en la que el compromiso de conciencia fue importante en las dos series pediátricas (8% y 19%). Otros síntomas no fueron descritos en todas, por lo que no son comparables.
• (36). Schenone H. A propósito del Loxoscelismo en Chile, Clinical diagnosis and treatment of loxocelism. Rev Med Chile 2004;132:121-2 THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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LOXOCELES LAETA : venom • Loxosceles venom formed by 9 enzymes : – – – – –
La Hialorunidasa (factor de difusión) Desoxirribonucleasa, Ribonucleasa, Lipasa, Fosfatasa alcalina y
– Esfingomielinasa-D, fractión is responsible for toxicity of venom. THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Placa liveloide ++++++++
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DĂa uno del accidente joven medicina veterinaria uso suero antiloxoscesles
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Día 13 con oxigeno hiperbárico
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Loxocelismo cutáneo • Terapia primeras horas
• Corticoides • Dx diferencial • Celulitis periorbitaria • Abejas, avispas • Chagas • Edema angioneurótico THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Diagnostico diferencial • Sin Rush • Infecciones: Estafilococos, Estreptococos, Herpes simple,
• Urticarias, Dermatitis : Insectos, pulgas, contacto • Vasculitis • Purpura fulminans,
• RAM • Otras: Linfoma, papulosis linfoidea • Con Rush
• Dengue, Ram, CMV, etc • (43 entidades : Anal Emerg Medicine, Hogan , 2004) THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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TRATAMIENTO
Adaptado de Barbaro KC, Costa Cardoso JL. S達o paulo. Brasil THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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DAPSONE (D.D.S.) • 4´4 DIAMONODIPHENY SULFONE
• AS PRIMARY TREATMENT FOR DRMATITIS HERPETIFORM, ALL FORMS OF LEPROSY • WHEN GIVEN ORALLY IS RAPIDLY AND ALMOST COMPLETELY ABSORBED
• HALF LIFE:10-15 HOURS. • DAILY ADMINISTRATION :50-100 MG (SINCE THE THIRD DAY). THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Manejo FORMA CUTANEA • Calmar el dolor: paracetamol, dorixina, tramal
• NO AINES • DDS : 100 mg x kg x día ( 1mgx Kg, día niños) a partir del tercer al sétimo día • Flictenas: clindamicina, cefadroxil • Otros: antihistamínicos ( caso de prurito) • Corticoides (Cara)
• Fasciotomia ( excepcional) • Escarectomia • Uso de Azúcar, miel. THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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BROWN RECLUSE: Therapy • One the most commonly advocated pharmacologic agent for treatment of brown recluse spider envenomation is dapsone. Dapsone has leukocyte-inhibiting properties that theoretically inhibit the polimorphonuclear infiltration at the site lesion. Its effectiveness has not been proven in clinical trials, and as dapsone has many potencial adverse effects such as hemolysis, aplastic anemia, and agranulocytosis, it should be used with caution. If planning to use dapsone as a therapy for Loxoscelism, one should screen gor G-6phosphatase deficiency before beginning therapy.
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Suero antiloxoscélico monovalente Heterólogo (equino)….
Se presenta en forma líquida como solución incolora o amarilla verdosa, la forma liofilizada se presenta como una pastilla compacta, blanca, acompañada de una ampolla solvente…..
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Manejo • Suero antiloxosceles EV en 500cc ClNa 0.9% o Dx 5%, lento (30 a 60 min) en adultos 10 cc y en niños 5 cc
• Antes:10 cc Subcutáneo Interescapular
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Norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por Universidad Peruana animales ponzoñosos. MINSA
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Otras terapias en debate • Colchicina • Oxigeno hiperbárico • Pentoxifilina • Cirugía precoz de la lesión • Dolor neuropático posterior: amitiptilina, gabapentin, etc. THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Guía arañas caseras Chile 2004 • Inhibidores de los leucocitos PMN: Dapsona: 50 mg/día (fraccionado en dos dosis), máximo 200 mg/día. • Colchicina: 1,2 mg vía oral, seguido de
• 0,6 mg c/2 horas por 2 días y luego 0,6 mg c/4 horas por 2 días más. • Estas drogas inhiben la migración de los PMN y pueden ser efectivas en la progresión rápida de la necrosis cutánea, aún después de 48 horas. THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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THERAPY BROWN RECLUSE • “A CONTROLLED STUDY OF THE SYSTEMIC EFFECTS OF TOPICAL NITROGLYCERIN IN A RABBIT MODEL OF BROWN RECLUSE SPIDER ENVENOMATION “ Dr. Meggs W, Lowry B, et al Journal of Toxicology Clinical Toxicology 1998,36:459
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SUGAR IN INFECTED WOUNDS • In vitro study of bacterial growth inhibition in concentrated sugar solutions: Microbiological Basis for the use of sugar in treating infected wounds. Dr. Jorge Chirife, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy Mayo1983: 766773, vol 23(5) THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Cuadro VISCEROHEMOLITICO • Loxocelismo PUEDE SER LEVE O SEVERO • Primeras 24 horas +¡++hasta 72 horas
• Destaca: Anemia, HEMOLISIS SEVERA, OLIGOANURIA, TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS, DAÑO HEPATICO • GASTRICO, CONVULSIONES Y MUERTE THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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FISIOPATOLOGIA: HEMOLISIS Y FALLA RENAL
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Arch Argent Pediatr 2009
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SINDROMES:CUTANEO/VISCERO/HEMOLITICO
• Edema y erosiones de la mucosa gástrica. • Degeneración parenquimal y congestión Hepática y de Mucosa Gástrica
• Hígado: Necrosis Hepatocelular • Riñones: Cilindros Tubulares y hemáticos THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Revi Chilena de Pediatría 2001 • Además, tanto experiencias clínicas como estudios in vitro no son alentadores, hechos que se refrendan en el “Manual para Atendimiento dos Accidentes Humanos por Animais Peçonhentos" del Hospital Vital Brazil del Instituto Butantan de São Paulo, en el que al preconizar el suero antiarácnido polivalente o el suero antiloxoscélico en dosis de 10 ampollas de 5 ml,
que evolucionan lentamente dejando secuelas cicatrízales, como la incidencia de hemólisis, han sido observadas a pesar del tratamiento instituido24. se advierte que tanto las ulceraciones de la piel,
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ACTA MEDICA PERUANA 2010 • Factores asociados a la presentación víscero-hemolítica de loxoscelismo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, entre el 2000 y 2008 • RESUMEN :Objetivos: Determinar los factores asociados a la forma víscerohemolítica de loxoscelismo en pacientes admitidos al Hospital Nacional Cayetano Heredia y describir las características clínico epidemiológicas • Camille María Webb Camminati1 , Ciro Maguiña Vargas2, Elsa González Lagos
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Loxoscelismo viscero hemolítico HNCH 2010 • Resultados: Se incluyeron 48 casos y 89 controles; no se encontraron diferencias en la media de las edades (33 años ± 18 vs. 31 años ± 20,p=0,27). En el análisis multivariado, la
presentación víscero-hemolítica se asoció con la presencia de mordedura en el tórax (ORa 6,6; IC95% 1,5 a 28,7) y de manifestaciones sistémicas en las primeras 24 horas de la admisión, incluyendo fiebre (ORa 3,2; IC95% 1,3 a 8,1) y mal estado general (ORa 3,3; IC95% 1,3 a 8,1). La mortalidad fue de 18% en los casos y 0% en los controles. THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Manejo • Suero antiloxosceles EV en 500cc ClNa 0.9% o Dx 5%, lento (30 a 60 min) en adultos 10 cc y en niños 5 cc • Antes:10 cc Subcutáneo Interescapular • DIALISIS PRECOZ EN HIPERCATABOLIA • TAQUICARDIA ANEMIA ACIDOSIS METABOLICA INCREMENTO DE UREA Y CREATININA Norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. MINSA
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The Efficacy of antivenom in loxocscelism treatment • TOXICON 2006
• Isolete Pauli, Juliana Puka, et al Brasil. • Es una Amplia revisión de el veneno el suero los estudios, etc.
• Estudios animales: ++ 12- 24 horas, caso anecdótica de uso hasta 72 horas . THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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• Toxicon. 2006 Aug;48(2):123-37. Epub 2006 Jun 30. Links
– The efficacy of antivenom in loxoscelism treatment. – Pauli I, Puka J, Gubert IC, Minozzo JC. – Production and Research Centre of Immunobiological Products, State Department of Health, Paraná, Brazil. isops@ibest.com.br
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• Animal and human venom level studies demonstrate neutralization of circulating venom in systemic envenomation. Clinical experience in countries where antivenom has been introduced suggests it has reduced pediatric mortality. However, three controlled trials demonstrated that antivenom was not effective, but these included few severe cases. Until controlled trials of antivenom in systemically envenomated patients are undertaken, antivenom use appears justified in severe envenomation.
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•
Loxoscelismo cutáneo-viscerohemolítico
•
Insuficiencia renal aguda
•
Insuficiencia hepática aguda
•
Insuficiencia respiratoria oxigenatoria
•
Sepsis severa con falla multiorgánica
•
Anemia hemolítica THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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Problemas?? • Valor del suero antiloxocesceles • Dosis tiempo • Útil en forma cutánea ? visceral? • Uso de antibióticos cuales?? • Monoterapia o combinación • Manejo de las complicaciones THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
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