Ciencia y Valores al Servicio de la Salud
CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA
2015
Algunas zoonosis importantes: Fiebre malta, Leptospirosis
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Brucellosis • Zoonosis con mayor
impacto económico en salud pública (OMS).
• Erradicación con programas de brucelosis bovino: pasteurización de productos lácteos en Uruguay, Japón. Disminuyó en Francia, Chile, y USA. • Brucellosis de cabras es aun un problema
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5
Brucellosis incidence in the USA 1993-2002
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Brucellosis status in Europe
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BRUCELLOSIS áreas hiperendemic áreas (>5000cases/año)
• EUROPE
Grecia, España, Italia, Portugal • LATINO AMERICA
PERÚ, Argentina, México • Ciudades árabes
Irak, Kuwait, Irán* 8
Br. abortus USA, Argentina, Europa Producen formas agudas • baja mortalidad • Raro formas crónicas • Male adults • Attack rate/Familiar infection: 1/10 Br. suis Argentina, Europa • Produces supuración • Labor disease: Male adults • baja mortalidad
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BRUCELLOSIS: Br. melitensis Europe: Greece, Spain, Italy, Portugal Latin America: Peru, Argentina, Mexico Arabian Contries: Irak, Kuwait, Iran • Associated to dairy products, goat cheese • Not a professional disease • Men and women 1:1/Children 20%-25% • Severe forms • Occasional mortality • Chronic state (5%-10%) • Rate of familiar infection attack: = 50% 10
Fiebre Malta 2012 • Enfermedad por B melitensis, intracelular, no es contagioso • Diversos cuadros clínicos: Pig agudo a formas crónicas afebriles que afectan al SOMA, SNC, etc. • Frecuentes recaídas, mortalidad < 1 %.
• Pocos nuevos esquemas terapeúticos. • Gran imitadora. 11
Brucellosis • Gran IMITADORA: Depresión ,Psicosis, Neurastenia, Lumbalgia, Fiebre de Origen oscuro, Espondilitis, Sindromes Purpúricos, Aborto, Obito Fetal • congénita, Uveitis y Ptisis ocular, • Hepatitis granulomatosa • Artropatías diversas. • Epididimoorquitis uni o bilateral. 12
Clinical Infectious Diseases 2003;37:e95-e99 Š 2003. Brucellosis and the Respiratory System Georgios Pappas,
â&#x20AC;˘ Involvement of the respiratory system in brucellosis is an acknowledged but rare event that is only occasionally described in literature. We describe 37 cases of respiratory involvement during the course of brucellosis that presented as pneumonia, bronchopneumonia, pleural effusion with a predominance of monocytic or lymphocytic infiltrates, and paroxysmal dry cough
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SPECIES OF BRUCELLA AND ANIMAL RESERVOIRS Species
Reservoir
Other Hosts
Human Cases (Worldwide)
Goat, sheep
Cattle/Antelope
+++++
Cattle Water buffalo Jackal/Hyena
Horse
+++
B. suis
Pig Wolf/Fox
Cattle/Caribou
++
B. ovis
Sheep
---
No
B. canis
Dog
---
Few
B. melitensis B. abortus
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BRUCELLOSIS CONTROL • Brucellosis is a zoonosis with a high impact in the economy and public health (Defined by WHO) • Implementation of vaccination programs in cattle and pasteurization of milk eradicated the disease in Uruguay and Japan and reduced in France, Chile and USA •―Goat Brucellosis‖ eradication is still a problem that has not been solved
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Epidemiología y clínica • B. abortus • reservorio ganado vacuno • • Transmisión ocupacional • edad 20-45 años 25%niños • Sexo 95% varones • geografía EEUU • Patogenicidad Bajo
Brucella. mellitensis cabras (papa huancaina) leche no pasteurizada todas las edades, 50% mujeres países árabes. Perú, México, Argentina, España, Italia, Grecia Alto
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Brucellosis en Perú • • • •
No es laboral.Menos de 2% casi 100% B. Melitensis. Brotes: Canta, Callao, Ica. 1992: Minsa del Perú : 1562 casos,, 1442 (93.2%) en Departamento de Lima • Brote Chancay: 147 pacientes:Chancay, Peralvillo, Puerto, Asovisem, Quepepampa; Pasamayo ( J Vasquez , UPCH 2003) 17
Fiebre Malta • Fase aguda (hasta 8 semanas): Adultos jóvenes, niños, Fiebre (95%), Hepatomegalia(66%) Esplenomegalia(70%) • Fase subaguda (8 sem. A 52 semanas) .
• Adultos jóvenes, fiebre ondulante, artralgias, daño hematológico, hepatomegalia 50%,espleno(40%). • Fase crónica: mayor de un año, > 40 años, artralgia +++, no fiebre, raro hepatoesplenomegalia.
18
Brucellosis • Edad Niños Adultos > 40 años— • ----------------------------------------------------------------Artralgias frecuente frecuente muy frecuente fiebre alta 95% 50-70% no hepatomeg 66% 50% ocasional esplenomeg 50-70% <40% raro comp.hemat ocasional frecuente raro psiquiatrico No ocasional frecuente ocular No raro frecuente
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Diagnostico Definitivo • Cultivo: Mielocultivo
• mejor hemocultivo. • en Ruiz Castañeda. Probable: serológico +++ ( MAS USADO) aglutinaciones en placa, en tubo, Rosa de Bengala. 2ME. Reacción Cruzada V Cólera( + 1/80, 43.2%). Anticuerpo anticardiolipina en 12/34 (35%) Análisis: Anemia (74%), Leucopenia (45%), Trombocitopenia (39.5%)
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Brucellosis: Compromiso articular • Un tercio de pacientes desarrollan.
• Lo más común monoartritis periférica, Sacroileitis. • Mixta en niños y adultos jóvenes con brucelosis aguda ondulante.
• Espondilitis predominante en mayores de 55 en brucellosis crónica.
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Fiebre Malta • Esquemas doble es suficiente • NO > VENTAJA LA TERAPIA TRIPLE. • NO USAR MONOTERAPIA. • Cuando paciente presenta varias recaídas se puede usar minidosis de Tetraciclina (Doxiciclina: 100 mg por día) por varios meses. NO SIRVE SULFAS(monoterapia).
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Fiebre Malta • Terapia niños: • 1.- < 7 años: • 1.1: Rifampicina(RFP) via oral : 10mg X kg x dia x 6 semanas + STM x 14 dias • 1.2.- RFP x 6 sem. + Cotrimoxazol x 6 se. • 2.- Gestantes: • RFP + Eritromicina( No estolato) • RFP + STM ? Y /o Cotrimoxazol. 23
BRUCELLOSIS Treatment Children under 7 years of age • CTX + RFP (4 weeks) • CTX (4 weeks) + STM (10-14 days) • RFP (4 weeks) + STM (10-14 days) TETRACYCLINES ARE CONTRAINDICATED 24
BRUCELLOSIS - PREGNANCY TREATMENT Early treatment improves prognosis Rifampin (6 weeks) + Aminoglycoside (2 weeks)
Rifampin (6 weeks) + Cotrimoxazole (6 weeks)
Tetracyclines - Contraindication 25
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Fiebre Malta • Terapia ADULTOS: • 1.- Tetraciclina (oxitetra o doxiciclina+ RFP x semanas) ( Disminuye niveles séricos) • 2.- Tetraciclina x 6 semanas + STM ( Gentamicina, Amikacina) x 14-21 dias. • 3.- Ofloxocina x 6 semanas + RFP x 6 semanas • 4.- Ciprofloxacina x 6se + RFP x 6 sem. • Recurrencia: tetraciclina por meses.
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Fiebre Malta • Otras terapias: • Casos complicados con artralgias, artritis, usar AINES: Diclofenac, Nimesulida, Celecoxib, Uña de Gato,etc. • Fisioterapia. • Apoyo Psicoterapeútico.
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Embarazo • • • • • • •
Sin t(x) Aborto 7 Prematuro 2 labor a termino 2 muerte IU 3 neonatal 0 congenita 2
con t(x) 0 4 14 1 2 0 29
EFICACIA DE GENTAMICINA + DOXICICLINA Vs ESTREPTOMICINA + DOXICICLINA EN EL TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS EN HUMANOS
Clinical Infectious diseases 2006; 42:1075-80 Mohammad Reza y col. 30
31
Materiales y métodos • Diagnostico: STAT + 2ME + CC. • Tamaño de la muestra: 100 pacientes. • 2 esquemas de tratamiento: DS: 1gramo Streptomicina + 100 mg Doxiciclina. DG: 5 mg/kg/d Gentamicina + 100 mg Doxiciclina. • Eficacia: Falla terapéutica – recaídas 32
Resultados
33
Resultados â&#x20AC;˘ Efectos adversos: Foto sensibilidad: 19 Disconfort abdominal y epigastralgia: 34 Ototoxicidad: 2 â&#x20AC;˘ No se encontraron diferencias estadĂsticamente significativas entre ambos grupos
34
Resultados
35
Ofloxacina • Ejemplos de indicaciones: • ITU : Dosis 400 mg a 600 md x 7-14 dias. • PID: Floxil 400 bid + Amoxicilina clavulánico o Metronidazol x 10 -14 dias • Fiebre Malta: Dosis total :400 mg ( dos veces al día) + Rifampicina 600 ( 300 bid) x 6 semanas ( Estudio Turquía AACH 1993).
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Nuevas Quinolonas de > espectro • Trovafloxacina ( retirada 1998) • Grepafloxacina( retirada 1999) • Lomefloxacina ++
• Gatifloxacina++ • Moxifloxacina++ • Temifloxacina ( Retirada 1995) • NO SIRVEN MALTA 37
Corticoides en Malta • Uveitis • Trombocitopenia severa (Plaquetas < 20,000), de no respuesta, Esplenectomía • Comprensión Medular.
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Problemas en Malta • Crónico: Terapia de mantenimiento? • Recaídas: Con Tetraciclina? Minidosis x 6 meses? 1 año ? • Uso de Immunomodulares? Uña de gato ? • Interferon? • Terapia en Gestantes: Monoterapia o doble
• Uso de Aminoglúcosidos?
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BIOTERRORISM Critical biological agents Category A • Easily disseminated or transmitted personperson • High mortality. Great impact in public health
• Public panic and social perturbation • Special measures for patient care MMWR Abril 2000 49/RR-4
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BIOTERRORISM Critical biological agents Category A MMWR Abril 2000 49/RR-4
• Viruela (variola major) • Bacillus anthracis (anthrax) • Yersinia pestis (plague) • Clostridium botulinum (botulism) • Francisella tularensis (tularemia) • Filovirus: Ebola, Marburg • Arenavirus: Lassa, Junin (FH Argentina) 41
BIOTERRORISM Critical biological agents Category B • Mild dissemination • Mild morbidity and low mortality • Intensified diagnostic capacity • Intensified epidemiological surveillance MMWR Abril 2000 49/RR-4
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BIOTERRORISM Critical biological agents Category B • • • • • • • • •
Coxiella Burnetti MMWR Abril 2000 49/RR-4 Brucella sp Burkholderia mallei Alfavirus: Venezuelan encephalomyelitis; equine encephalitis Ricinus communis toxin Clostridium perfringens (epsilon toxin) Staphylococcus: enterotoxin B Salmonella, Shigella dysenteriae, E. coli O157 Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum 43
History and threat of biological warfare and terrorism â&#x20AC;˘ During world war II, experiments with Brucella sp were done on prisioners of war in Japan
â&#x20AC;˘ Brucella suis was the first biological agent in the US biological weapon program in 1954
Emerg Med Clin 2002;20:255 44
â&#x20AC;˘ Brucella is highly infectious through aerosol; inhalation of only 10-100 bacterias can cause disease in humans â&#x20AC;˘ Multiple reports document airborne acquisition in laboratories meat-packing, plants and camp sites where infected animals were slaughtered
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Brucellosis: symptoms after exposure 40% 26% 14%
-18
k9 ee
W -8
k5 ee
W -4
k3 ee
W
W k2 ee
6%
k1 ee
4% W
40% 35% 30% % of clinical 25% 20% symptoms 15% 10% 5% 0%
Weeks 46
GRACIAS
47
Dr. Ciro Maguiña Vargas
• Zoonosis • PIG: LEPTOSPIROSIS 2015
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Proceso Infeccioso General (PIG) • Por lo menos 3 a 5 días de duración • Causas más comunes – Fiebre Tifoidea( si en primera semana), Brucelosis, Tuberculosis, hepatitis viral, mononucleosis ebv – Niños muchos son virosis
• Menos Frecuentes – Leptospirosis (si primera semana doxiciclina o cefalos tercera), sífilis secundaria, bartonelosis, malaria, VIH agudo, CMV agudo, toxoplasmosis, dengue.
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Rev Cubana Med Trop v.57 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2005® Facultad de Medicina, UNAM – Hospital General de México Leptospira ¿simulador o causante de leucemia? Dr. Oscar Velasco-Castrejón,1 MC Beatriz Rivas-Sánchez,2 Dra.
• Clínicamente es una enfermedad polimórfica que se puede confundir con múltiples enfermedades infecciosas o no, como sucedió años antes con la sífilis, a la que se llamó por eso, la gran simuladora.
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• LEPTOSPIROSIS Es una espiroqueta, •
• • •
bacteria Gram (-) aeróbica, en forma de espiral, con un flagelo interno, endémica en muchas especies de ratas. Se elimina a través de la orina. Puede sobrevivir mas de 1 mes si la orina es transferida al agua inmediatamente. Muere rápidamente si se seca Puede sobrevivir en agua fresca. En agua salada muere en algunas horas. Es endémica en muchas especies de ratas. Se debe asumir que las ratas están infectadas hasta no demostrar lo contrario.
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Enfermedad de Weil Espiroquetosis icterohemorrágica Ictericia infecciosa Ictericia grave Enfermedad Stuttgard (perros) Fiebre japonesa o de los siete días Fiebre de los arrozales o cañaverales Enfermedad de las porquerizas Enfermedad Swineherd Tifus canino Enfermedad canina Cutter’s Fiebre canícola Enfermedad de las ratas Orina roja de los terneros Fiebre autumnalis Fiebre Fort Bragg Fiebre del Fango Fiebre de los pantanos 52
PIG grandes imitadores • • • • • • •
EBV Mononucleosis infecciosa VIH / Sida TBC Malta Leptospirosis Sifilis Otras: CMV, Dengue
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Período de Incubación Breve (< 10 días) Arbovirosis (Dengue, F. amarilla, Mayaro y Oropuche). Malaria. Leptospirosis. Fiebres maculadas. Peste. Salmonellosis no tífica.
Intermedio (10-21 d) Fiebres
hemorrágicas (F. Lassa, Tifus, Fiebre Q). Fiebre entérica. Brucelosis. Malaria. Tripanosomiasis africana.
Prolongado (> 21 días) Infección aguda VIH. Rabia. Hepatitis Viral. TBC Absceso hepático amebiano
Malaria: P. vivax, P. malarie y P. ovale. Leishmaniasis visceral. Filariasis aguda (W.
Bancrofti). Esquistosomiasis. 54
Período de Incubación < 10 días Fiebre Sin foco
• Malaria • Dengue • Leptospir osis • • •
Fiebre tifoidea Ricketsiosis Tripanosomiasi s africana
Fiebre + Hemorragía
Fiebre + Sintómas Respiratorios
• Fiebres hemorrágicas Fiebre amarilla
Hantavirus • Malaria
• • • •
• Leptospirosis • Meningococem ia.
•
Influenza Legionella Histoplasmosi s Coccidiodomic osis Fiebre Q.
• • • • • • • • •
Fiebre + Alteraciones Neurológicas Meningococo Malaria Fiebre tifoidea Tifus Rabia Arbovirus Meningitis eosinófila Poliomielitis Tripanosomiasis
Perú, zona de Iquitos, las enfermedades mas prevalentes que cursan con Sd. febril 55
Naturaleza bifásica de la Leptospirosis Escala de tiempo* Periodo de incubación: 2-20 días Leptospiras presentes en Sangre
Semana 1
LCR Orina en reservorios Orina en personas Concentración anticuerpos Título alto
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Ig M
Meses
Años
Ig G
Negativo Leptospiras presentes en: Cultivo sangre Cultivo LCR Cultivo orina Serología Fases
Leptospirem ia
* Desde inicio de sintomatología.
Inmunidad y Leptospiruria 56
FASES FASE SEPTICA
FASE INMUNE
Primeros 3 1a 7 dias L. esta en la sangre, LCR, mayoria de tejidos Vasculitis
De 10 a 30 dias
Permanece en orina y humor acuoso
La severidad depende de Serovar Carga bacterias Estado general del px 57
Leptospirosis: factores de riesgo • Ocupacionales – Agricultores – Trabajadores de Camales – Tramperos – Veterinarios – Agricultores del arroz – Personal militar
• Recreacionales – Natación en agua fresca – Canotaje
• Familiar – Animales domésticos (perros, roedores, erizos) – Ganado domesticado – Desague de lluvia – Ambiente urbano – Infestación domiciliaria de roedores
58
59
Animales infectados
Animales susceptibles
Leptospiruria
Piel, mucosa oral, nasal y conjuntival
Contaminaci贸n del suelo y agua con orina que contienen leptospiras Piel y mucosas
60
Mamíferos peridomiciliarios
FACTORES DE RIESGO Siembra Caza Matarifes
Leptospira de vida libre
Leptospiras en orina
Leptospiras en orina
Agua, lodo, tierra contaminada
Piraguismo Jardinería Pesca Baño Cosecha Carnicería Arrozales Natación
Mamíferos silvestres 61
62
Trasmisión. Contacto directo con sangre, orina, tejidos u órganos de animales infectados. Por vía indirecta, a través del contacto con agua o suelo contaminado con orina de los animales portadores. Formas raras de trasmisión:
Inhalación Ingestión Trasmisión interhumana Vertical
Villela A, Diament D, Brito T, Veronesi R. Leptospiroses. Tomado de Veronesi: Tratado de Infectologia. Atheneu; 3a Ed. 2005.
Periodo de Incubación. 2 a 20 días (media 10 días) 63
1. Entrada
3. Enfermedad: Meningitis Hepatitis
Soluci贸n de continuidad de piel o mucosa 2. Diseminaci贸n
Nefritis Rash
4. Eliminaci贸n
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Leptospira “toxina” (?) capilaritis difusa hemorragia e hipoxia Ictericia Origen hepático Lesión del aparato bilio-excretor de los hepatocitos
Lesiones renales Presencia de la Leptospira / “toxina” Hipoxia decorrente de las alteraciones vasculares Deposito de IgM e IgG en el intersticio y membrana basal del epitelio tubular renal. Villela A, Diament D, Brito T, Veronesi R. Leptospiroses. Tomado de Veronesi: Tratado de Infectologia. Atheneu; 3a Ed. 2005.
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A .
Leptospira
Penetración por la piel y mucosas
Diseminación sanguínea
Invasión de órganos
Agresión por el movimiento activo y producción de toxinas
B.
“Toxina”
Mediador químico de las lesiones
Glicolipoproteína
Producto liberado post fagocitosis y digestión de las fracciones bacterianas
Detectada por inmunohistoquímica en la membrana celular de los hepatocitos, endotelio y células tubulares renales
C.
Burth et al, 1997
“Toxina” (glicolipoproteína) + ácidos grasos insaturados (oléico y palmitoleico)
Potentes inhibidores de la enzima Na+/K+ ATPasa
66
Fase Leptospiremica/Septicemica Vasculitis sistémica. Migración de la leptospira a los tejidos Inflamación y disfunción multiorgánica producido por la citotoxicidad directa.
Fase Inmune/Leptospirurica Fiebre secundaria y compromiso de órganos debido a mecanismos inmunológicos.
Persistencia del microorganismo Tubulis renales Humor acuoso Villela A, Diament D, Brito T, Veronesi R. Leptospiroses. Tomado de Veronesi: Tratado de Infectologia. Atheneu; 3a Ed. 2005.
67
Falla Renal: Migración de leptospiras hacia el intersticio renal, tubulis renales y lumen tubular
Nefritis intersticial Necrosis tubular
• El compromiso renal es una característica de las formas leves y graves de la leptospirosis. • El 10-60% de los casos pueden inducir falla renal aguda y estar asociado con morbilidad y mortalidad significativa.
Hipovolemia
Deshidratación Extravasación vascular Yang et al. Leptospirosis Renal Disease.NDT 2001; 16 (S5), 73-77
68
Compromiso hepĂĄtico: Necrosis centrilobulillar e hiperplasia de las cĂŠlulas de Kupffer
Ausencia necrosis hepatocelular
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Compromiso hepático:
Compromiso muscular:
• Necrosis centrilobulillar e hiperplasia de las células de Kupffer.
• Citotoxicidad directa
• Ausencia necrosis hepatocelular
70
Compromiso pulmonar: • • • •
Hemorragia pulmonar. Inflamación leve. Hemoptisis. Infiltrado alveolar en parches. • SDRA.
Compromiso del SNC: Leptospiras en el LCR durante dos
semanas con leves cambios citológicos. Meningitis en la fase inmune. 71
Hemorragias Daño vascular
Ictericia Vasculitis
Necrosis hepatocelular focal
Invasión sinusoides
Endotelio
Hígado
¿Isquemia? Insuficiencia renal
Nefritis tubulo-intersticial
Riñon
Leptospirosi s
Ojo
Se ha detectado ADN leptospirósico por PCR, en la cámara anterior de pacientes con uveítis.
¿Efecto tóxico? Neumonitis hemorrágica
Pulmón
Meninges
Reacción inflamatoria durante la segunda semana Meningitis linfocitaria (inmunológico)
Uveítis
Músculos
Miositis
Alteraciones de la coagulación, por disminución de protrombina, trombocitopenia y aumento de productos de degradación del fibrinógeno. En la fase inmune desaparecen las leptospiras de la sangre, pudiendo persistir en riñón, orina y humor vítreo.
Zunino E, Pizarro R. Leptospirosis. Puesta al día. Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 220-226
72
Evolucion • Si no hay ictericia – Recuperación usual ocurre entre 2-6 semanas – +4 semanas de convalecencia • Si hay ictericia – La muerte puede ocurrir por falla renal, hepática o miocárdica – Si sobrevive, la recuperación es completa • La infección genera inmunidad especifica, solo al serovar expuesto. (Son mas de 200).
73
Diagnostico: •
Cultivo: orina: del 7-10 días
• Orina: 2-3 semana – Demora 16 semanas – Baja sensibilidad •
Indirecto-Serologia – 1-2 semana y 3-4 semana – Elevación 4 veces al titulo entre la fase aguda y la convalescencia
•
Directo – Campo oscuro, depende de quien – PCR sangre, orina LCR. Primeros días
74
75
76
Leptospirosis en Iquitos • 7/189 (3.7%) pacientes que tienen serologia positiva para leptospirosis, desarrollanon forma severa pulmonar • 5 pacientes fallecieron 4 con hemo 1 con SDRA • 3 pacientes tienen leptospiremia leve de PCR bajo nivel >104 mL • Posteriormente a esta publicación se detectaron 2 pacientes adicionales que fueron tratados adecuadamente y actualmente están vivos E. Segura y colab. CID
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Temp 25째-27째C Annual rainfall 2400-3400 mm.
78
leptospirosis aguda en las comunidades An谩lisis univariado : Contacto con agua de riachuelo en el trabajo Beber agua de rio/corriente 0.034 Zungarococha Ratas en la casa Perros en la casa
OR 3.14
p 0.021
OR 2.44 OR 0.35 OR 0.37 OR 0.06
p
p 0.033 p 0.009 p 0.040
Analisis multivariado An谩lisis: Contacto con agua de riachuelo en el trabajo Ninguna diferencia relacionada al sexo, edad, ocupaci贸n, contacto con otros animales, nataci贸n.
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Caso de Iquitos
80
81
Leptospirosis： Nueva espesie y Diagnostico Nobuo Koizumi, Infectious Disease Surveullance Center 感染 症発生動向調査週報 http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k00g45/k00_47/k00_47.html
MAYUKO SAITO, MD, MPH, PHD ASOCIACIÓN BENÉFICA PRISMA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HERÉDIA JOHNS HOPKINS BLOOMBERG SCHOOL OF PUBLIC HEALTH 82
Leptospirosis endĂŠmica en Iquitos Prevalencia de anticuerpos de imnoglobulina antileptospiral (IgM/IgG) por grupo de etario
B
The trend of increasing prevalence by age is significant for Belen and the rural communities (p = 0.018 and p = 0.012, respectively). Ref . Johnson MA, et al. Environmental exposure and leptospirosis, Peru Emerg Infect Dis. 2004 un;10(6):1016-22. . 83
Clasificación serológica Serovars definidos por aglutinación, después de la absorción-cruzada con el antígeno homólogo
L. biflexa (no-patógena)
> 60 serovars L. interrogans (comprende todas las cadenas patógenas ) > 200 serovars identificados Serovar Serovar Serovar
31 Serogrupo
84
Identificaci贸n de nueva especie Lepisotpira licerasiae y serovar Varillal
Matthias MA, et al, PLOS NTD, 2008:2; e213
85