HEPATITIS VIRALES ASPECTOS CLÍNICOS, PREVENTIVOS Y TERAPEUTICOS Dr. Herman Vildózola Gonzáles Profesor Principal de Medicina UNMSM Magister en Gerencia de Salud Doctor en Medicina
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HEPATITIS VIRALES VIRUS
GENOMA
FAMILIA
TRASMITIDAS PARENTALMENTE HBV
Circular DNA
Hepadnavirus
HCV
Linear ss RNA
Flavivirus
HDV
Circular ss RNA
Satélite viral
HGV
Linear ss RNA
Flavivirus
TTV
Linear DNA
Parvovirus
ENTERICAMENTE TRANSMITIDA HAV
Linear ss RNA
Picornavirus
HEV
Linear ss RNA
Calcilivirus
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CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA HEPATITIS VIRAL Característica
HAV Hepatitis A
HBV Hepatitis B
HCV Hepatitis C
HDV Hepatitis D
HEV Hepatitis E
Modificación
Feinstone, 1973
Blumberg, 1964 Dane, 1979
Choo, 1989
Rizetto, 1977
Balayan, 1983
Familia
Picomaviridas
Hepadnaviridas
Flavivirus
-
Calciviridas
Género
Hepatovirus
Hepadnavirus
Hepacavirus
Deltavirus
Visión
Icocaédrico 7nm
Esférico 42 nm (Dane) 22 nm2
Esférico 3050 nm
Esférico nm
Hepevirus partícula esférica con espículas y proyecciones 27-34 nm
Envoltura
No
Si
Si
Si
35
No
* Particula incompletas de 22 nm de diámetro, esférica o tubulares, formadas por HBsAg 29/09/2015
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS VIRAL EN EL PERU
CONSIDERACIONES GENERALES En el Perú se han identificado ,sea por métodos directos o indirectos 5 de los siete virus causantes de Hepatitis Viral: A, B, C, D, E En los últimos 15 años se han producido variaciones importantes en la epidemiología de la hepatitis A y B, por mejoras sanitarias y vacunación contra HVB en zonas hiperendémicas En los últimos 5 años se ha incrementado la detección de pacientes con hepatitis C La hepatitis Delta continúa focalizado en la selva y en algunos valles interandinos En 1999 se identifica un grupo de personas con antecedentes inmunológicos de hepatitis E
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS A
FACTORES DE RIESGO Bajo estándar sanitario Ingestión de mariscos crudos o cocidos Pico en primavera-verano TRANSMISIÓN Fecal-oral MEDIOS Agua, alimentos, elementos del hogar
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parcialmente
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS A
SUPERVIVENCIA DEL VIRUS
Tres meses en agua fresca, agua servida y suelo Más de tres meses en agua de mar a 25ºc Un mes en superficie de poliestirene Un día en crema de tortas Más de 5 días en ostras vivas mantenidas en agua de mar a temperatura de 12º a 24 º
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HEPATITIS A SEROPREVALENCIA DE ANTI-HAV IgG EN PERSONAS DE 1- 39 AÑOS DE ESTRATOS C/D vs A/B (PERÚ) 100 90 80 70 60 AB (n=405) CD (n=454)
50 40 30 20 10 0 EDAD 29/09/2015
1-4
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39 7
Hepatitis A
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Formas Clínicas de Hepatitis A 1.
Colestásica: caracterizada por prurito, fiebre, diarrea, hiporexia y pérdida de peso; bilirrubina > de 10 mg%. ALT < de 500 UI/L Fase ictérica dura mas de 12 semanas
2.
Recurrente: 6-10% de casos; con frecuencia polifásico, remisión dura 4-15 semanas, cursan con ALT normales; 16-40 semanas de duración. Persistencia de anti-HAV IgM. En recurrencias se recupera el VHA en heces y el RNA-VHA en el suero.
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Formas Clínicas de Hepatitis A 3.
Extrahepática: se caracteriza por la prominencia de las manifestaciones extrahepáticas: Vasculitis leucocitoclástica cutánea, artritis, (a/v asociada a) crioglobulinemia, erupción eritematosa maculopapular (14%), artralgias(11%), mono y polineuritis y anemias aplásticas
4.
Activación Autoinmune: el virus A puede ser un activador de la hepatitis Autoinmune tipo I
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HEPATITIS A DATOS DE LABORATORIO
Transaminasas (Piruvica y oxalacetica) con valores superiores a 500 UI / L Bilirrubina elevada, a predominio directo Fosfatasa alcalina elevada Tiempo de Protrombina prolongado y concentración disminuida Pigmentos biliares en la orina Marcadores de hepatitis A: Anti-HVA IgM
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HEPATITIS AGUDA A SOBREIMPUESTA A ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA (I) 1.
2.
La mayoría de los estudios demuestran que la HVA aguda sobreimpuesta a infección crónica VHB está asociado a enfermedad mas severa y tasa de fatalidad mas alta Los pacientes con Hepatitis B crónica y cirrosis, tienen mayor riesgo que los portadores sanos de HBsAg, cuando tienen una superinfección con VHA
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HEPATITIS A AGUDA SOBREIMPUESTA A ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA (II) 3.
4.
La hepatitis aguda sobreimpuesta a infecciรณn crรณnica por el VHC aumenta marcadamente el riesgo de morbilidad y mortalidad La infecciรณn por el VHA a pacientes con otras enfermedades hepรกticas crรณnicas sugieren un aumento de la severidad
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HEPATITIS A PREVALENCIA DE ANTI-HAV POSITIVOS Vildósola y Col. (2000)
Kilpatrick y Col (1986) Edad
N° N° Testeado Positivos
%
1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9-16
30 24 41 62 58 58 83 45 375
9 10 19 36 40 44 80 45 369
30 42 46 58 69 76 96 100 98
TOTAL
811
666
82
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Edad
N° N° Testeado Positivos
%
1-4 años
48
13
27.1
5-9 años
73
40
54.8
10-14 años
71
53
74.6
15-19 años
86
71
82.6
TOTAL
278
177
63.6
14
HEPATITIS A CONCLUSIONES
Hasta los 4 años de edad no existe diferencia en el porcentaje de seropositividad Anti-HAV en los estratos socio-económicos altos y bajos.
Hasta los 19 años de edad más del 50% son susceptibles al Virus de Hepatitis A en los estratos altos.
Lima puede considerarse actualmente, endemicidad intermedia para Hepatitis A.
Son necesarios estudios económicos para determinar el costo beneficio de la profilaxis activa de niños menores de 10 años en todos los estratos.
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como
de
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TIPOS DE VACUNA CONTRA HEPATITIS A VACUNAS VIVAS ATENUADAS
: oral y parenteral
La vacuna oral es significativamente menos efectiva La vacuna parenteral es inmunogénica pero su atenuación no es segura
VACUNAS DE VIRUS INACTIVADOS : Existen 2 HAVRIX: cepa HM175 VAQTA : cepa Cr326F Ambas son altamente inmunogénicas y seguras
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ESQUEMA DE VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS A
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VACUNA CONTRA HEPATITIS A EFECTOS ADVERSOS
Cefalea
6.3 %
Fiebre, malestar
2.4%
Dolor en sitio de inyecci贸n
27.0%
Induraci贸n
7.6%
Enrojecimiento
3.7%
Hinchaz贸n
3.7%
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RECOMENDACIONES PARA EL USO DE VACUNA CONTRA HEPATITIS A
INMUNIZACIÓN DE RUTINA Niños que viven en áreas con tasas <20x100.000habitante RIESGO INCREMENTADO DE HAPATITIS A - viajeros - homosexuales - drogadictos - personal de salud - pacientes con trastornos de coagulación - brotes epidémicos RIESGO DE ENFERMEDAD MAS SEVERA Pacientes con enfermedad hepática crónica
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pero
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VACUNACION CONTRA HEPATITIS A EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA DIAGNOSTICO Sanos Hepatitis Cr贸nica C Hepatitis Cr贸nica B Hepatitis Cr贸nica No Viral
No Ptes. 188 104 67 70
SEROCONVERSION Post 1a dosis Post 2da dosis 93% 98% 73.7% 94% 83.7% 98% 83.1% 95%
E.B .Keeffe et al Hepatology 1998; 27: 881-886
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HEPATITIS B
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS B
GRUPOS DE RIESGO
Personal de salud
Prostitutas y homosexuales
Niños con síndrome de Down
Politransfundidos
Drogadictos
Hemodializados
Múltiples parejas sexuales
Familiares de portadores
Recién nacidos de madres portadoras
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS B
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Perinatal: muy infrecuente en el Perú
Sexual
Parenteral
Horizontal: la más común forma de transmisión en niños
MEDIOS
Sangre
Semen
saliva
Secreciones vaginales
Sudor
Lagrimas
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ASPECTOS CLINICOS DE LA HEPATITIS B
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HEPATITIS B SINTOMATOLOGIA Y CURSO CLINICO
El cuadro clínico de la hepatitis B es indistinguible de los síntomas de la hepatitis A, solo difiere en el periodo de incubación que fluctúa entre 3 y 6 meses.
Los síntomas son más frecuentes en los adultos que en infantes o niños donde frecuentemente es asintomática. Sin embargo entre 30 y 50% de los adultos no presentan síntomas.
La diferencia más importante con la hepatitis A es que evoluciona a formas crónicas( Hepatitis crónica, cirrosis, y cáncer de hígado).
El curso clínico difiere en los niños y en los adultos
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HEPATITIS B CURSO CLINICO EN NIÑOS
Las consecuencias clínicas de la infección por hepatitis B en niños tiende a ser más grave que en los adultos. Mas del 90% de las infecciones infantiles no presentan síntomas. Sin embargo, hasta en un 90%, los niños nacidos de madres altamente infecciosa se convertirán en portadores crónicos del virus. De los niños que se infectan con el virus de hepatitis B entre 1 y 5 años de edad entre el 50 y 70 % se volverán portadores crónicos del virus y un porcentaje importante de ellos tendrán las complicaciones crónicas de la enfermedad (Hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado). Del 25 al 30% de los niños con infección crónica morirán de cirrosis o cáncer de hígado. 29/09/2015
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HEPATITIS B CURSO CLINICO EN ADULTOS
Aproximadamente 33% de los adultos , desarrollan una infección subclínica o asintomática; pero pueden transmitir la infección y con frecuencia se convierten en portadores crónicos del virus.
El 66% restante desarrolla la enfermedad con síntomas clínicos claros.
Un 1% desarrolla la forma fulminante que tiene una alta mortalidad.
El 90% de los adultos se recuperan completamente y quedan protegidos contra la enfermedad.
El 10% se convertirán en portadores crónicos del virus y harán las complicaciones crónicas de la enfermedad (Portadores crónicos, Hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado).
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Resultado Clínico de Hepatitis Aguda B
Enfermedad aguda es generalmente subclínica asintomática en neonatos y niños pequeños.
En 30-50% de adultos causa ictericia
0.1-0.5% desarrollan hepatitis fulminante
La persistencia por 6 o más meses de HBsAg, HBeAg, DNA VHB indica progresión a infección crónica
90% de infantes de madres HBeAg + y 30% después de periodo peri natal y antes de 5 años se vuelven portadores crónicos.
1-5% de adultos con hepatitis clínica se vuelven portadores crónicos.
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o
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Factores que determinan el estado crónico de la infección por VHB Edad: a menor edad más riesgo(< 5 años) Status HBeAg/Anti-HBe de la madre: * <10% de niños nacidos de madres
HBeAg(-)/Anti-HBe(+) se vuelven crónicos * 5% de estos niños desarrollan hepatitis aguda sintomática o fulminante en los primeros 3-4 meses de vida
Carga Viral Elevada de la Madre
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Historia Natural de la Hepatitis Crónica HBe Ag Positivo Infectados en el Periodo Peri natal
Infección adquirida en periodo peri natal, se caracteriza por prolongada Fase Inmunotolerante y muy baja tasa de aclaramiento de HBeAg La > de infectados al nacer se presentan con HBeAg+ y ALT normales y dura hasta la edad adulta. Muchos de estos pacientes desarrollan Fase Inmunoactiva (con ALT elevadas) después de 10-30 años. 29/09/2015
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Historia Natural de la Hepatitis Crónica Hbe Ag Positivo Infectados en el Periodo Perinatal
La edad adulta al momento inicial de la HCHBeAg+ es de 24-36 años
Relación hombre-mujer, varia:1.5 a 4.9
El daño hepático va de mínimo(20-42%), leve o severo (44-63%) o cirrosis activa(10-24%)
La HC-HBeAg + tiende a ser más leve en la gran mayoría de niños(86-90%)
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Historia Natural de la Hepatitis Crónica Hbe Ag Positivo Infección Adquirida en niños mayores, adolescencia y edad adulta Los portadores crónicos usualmente presentan la fase inmunoactiva con enfermedad hepática activa
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Diagnostico de Hepatitis B aguda
Datos de Laboratorio
Similares a hepatitis A (TGO,TGP,BT,FA)
Marcadores de Hepatitis B
Anti-HBc IgM
HBsAg
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HEPATITIS C
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS C
La incidencia mundial se estima entre 1-3 /100,000 personas al año
En países en vías de desarrollo la principal vía de transmisión es la transfusión sanguínea.
En nuestro país entre el 6 al 10% de casos de cirrosis tienen el virus C y más del 25% de las hepatitis crónicas.
El uso regular del despistaje para hepatitis C en los donantes de sangre en el Perú , permite identificar un mayor número de casos, aunque ese procedimiento representa por ahora la principal medida preventiva
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS C
FACTORES DE RIESGO
1.
Transfusión sanguínea
2.
Drogadicción intravenosa
3.
Exposición nosocomial y ocupacional
4.
Exposición a pareja sexual portadora
5.
Contacto intrafamiliar
6.
Perinatal en madres HIV+
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Aspectos ClĂnicos de la Hepatitis C
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HEPATITIS C MANIFESTACIONES CLINICAS 1.
Hepatitis aguda
2.
Hepatitis cr贸nica
3.
Manifestaciones extrahep谩ticas
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ESPECTRO CLINICO DE LA HEPATITIS C
El 85% de pacientes quedan como portadores crónicos
El 15% aclaran el virus
Aproximadamente 12% de los infectados crónicamente se mantendrán con ALT normales, persistiendo la viremia.
Un 73% progresarán a hepatitis crónica con ALT elevadas o con fluctuaciones y viremia persistente
Un 20% desarrollaran cirrosis en 20 años
20% de cirróticos desarrollarán CHC Di Bisceglie AM et al Long-term clinical and histopathological follow-up of chronic posttransfusion hepatitis. Hepatology 1991 ; 14: 969-974
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HEPATITIS C ESPECTRO DE LA INFECCION Anicterica 80%
Normal ALT Infecci贸n Cr贸nica 50 - 90 %
Infecci贸n VHC
Icterica 20%
? HCP
HCA
? Fulminante
HEPATITIS AGUDA 6 MESES 29/09/2015
Cirrosis
HC
INFECCION CRONICA
10 - 30 a帽os 40
CURSO EN EL TIEMPO DE MARCADORES HVC EN HEPATITIS C AGUDA HCV RNA 1000
-
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
800 600 400 Alt(U/L)
Anti-HCV
200
Síntomas
0 0
2
4
6
8
10
12
24
1
Semanas
2
3
4
5
6
Meses
Tiempo Después de Exposición 29/09/2015
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CURSO EN EL TIEMPO DE MARCADORES HVC EN HEPATITIS C CRONICA HCV RNA - + + + + + + + + + + + + + + + + + +
1000 800 600
Anti-HCV Alt(U/L)
400 200
Síntomas
0 0
2
4
6
8
10
12
24
1
2
Semanas
3
4
5
6
Meses
Tiempo Después de Exposición 29/09/2015
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MANIFESTACIONES EXTRA-HEPATICAS DE HEPATITIS C Evidencia de Asociación Críoglobulinemia mixta Glomerulonefritis Porfiria cutánea tarda Linfoma maligno de bajo grado Tiroiditis auto-inmune Liquen plano Síndrome de Sjogren Anemia aplástica Poliarteritis nodosa Eritema nodoso Fibrosis pulmonar ideopática 29/09/2015
+++ +++ + + + + 43
HEPATITIS C FACTORES QUE AFECTAN EVOLUCIÓN CRÓNICA
Ruta Tamaño y tipo de inoculo Edad a la que se adquiere la infección Inmunocompetencia Perfil genético del huésped Consumo de alcohol Tabaco Genotipo no parece jugar ningún rol
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HEPATITIS C DATOS IMPORTANTES SOBRE LA HISTORIA NATURAL
3% de la población mundial tiene una infección crónica Hay evidencia sólida que el 30-75% con enfermedad hepática terminal, CHC, candidatos a trasplante o que mueren con complicaciones relacionadas al hígado son pacientes crónicamente infectados con el VHC
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HEPATITIS C DATOS IMPORTANTES NATURAL
a) b)
c) d)
SOBRE
LA
HISTORIA
Numerosos y heterogéneos factores complican el desarrollo de un modelo general que describa la historia natural. La incertidumbre actual acerca del curso natural a largo plazo se justifica por: Infección primaria HVC es frecuentemente asintomática y no es reconocida en la mayoría de los pacientes La fase crónica también permanece asintomática por décadas y la progresión, cuando ocurre es detectable solo a nivel histológico La > de estudios prospectivos tienen limitado seguimiento para una enfermedad de curso tan prolongado Pocos pacientes con enfermedad activa no tratados han sido seguidos prospectivamente
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HEPATITIS C RESULTADOS EN PACIENTES CON HEPATITIS CRONICA
PATRONES DE PROGRESION (Bx)
1/3 progresadores rápidos (cirrosis en menos de 20 años)
1/3 progresadores intermedios (cirrosis entre 2050 años)
1/3 progresadores bajos o no progresadores (cirrosis mas de 50 años)
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TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA (I) MEDIDAS DE SOPORTE REPOSO En casos leves a moderados, reposo relativo Reposo absoluto en severamente sintomáticos y la Bi sigue aumentando, el TP excede de 3” o si el paciente es > de 40 años DIETA Normal, con el mayor aporte calórico por la mañana MEDICAMENTOS Evitar narcóticos, analgésicos y tranquilizantes. Para nauseas y/o vomitos, metoclopramida y para tranquilizar oxazepam Evitar bebidas alcoholicas EVITAR CIRUGIA ELECTIVA 29/09/2015
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TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA (II) HOSPITALIZACION Habitualmente no requiere. Se recomienda en los siguientes casos: Cuando hay anorexia y vómitos persistentes. Cambios en el estado mental. Empeoramiento de test bioquímicos. Desarrollo de signos de hipertensión portal como ascitis. 29/09/2015
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TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA (III) AISLAMIENTO Absoluto no se justifica. En hepatitis A: habitación separada con baño propio, platos y cubiertos propios o descartables, hervir la ropa y usar lejia, desinfectar pisos de la habitación. En hepatitis B y C: medidas para evitar contagio con sangre o fluidos corporales.
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C AGUDA
HVC aguda es raramente sintomática y la mayoría de veces es leve y no reconocida. El riesgo de evolución crónica es alto, cuando el RNA VHC permanece detectable en suero 4-6 meses después de la primera detección. Un test RNA VHC negativo después de la fase aguda, no puede considerarse prueba definitiva de resolución, pues la viremia es intermitente. INF es altamente efectivo en HVC aguda y reduce el riesgo de cronicidad casi a 0%. La dosis y el tiempo de tratamiento no está claramente establecido. Los datos disponibles, recomiendan esperar 2-3 meses después del inicio de la hepatitis.
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VACUNACION CONTRA HEPATITIS B
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TIPOS DE VACUNA CONTRA HEPATITIS B
1. Derivada de plasma: partículas de HBsAg inactivadas por formalina, altamente purificadas, derivada del plasma de portadores crónicos de HBsAg ; altamente inmunogénica 2. DNA Recombinante: Expresa el HBsAg en un sustrato de levadura ó de células de mamíferos
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ESQUEMA DE VACUNACION CONTRA HEPATITIS B CON VACUNA DNA RECOMBINANTE
ADULTOS (Dosis 20 mcg) Vía I.M. (deltoides)
PROTECCION Estándar (MESES)
PROTECCION RAPIDA (MESES)
PROTECCION ACELERADA (DIAS)
0,1,6
0,1,2
0,7,21
0,1,6
0,1,2
-
NIÑOS (Dosis 10 mcg) vía I.M. (deltoides/ muslo) Inmunodeprimidos (Dosis 40 mcg)
0,1,2,6*
Refuerzos
-
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(una dosis de esfuerzo cada año) 12 meses
12 meses
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PROFILAXIS DE HEPATITIS B ESQUEMA ACELERADO DE INMUNIZACIÓN % SEROPROTECCIÓN ESQUEMA
DOSIS
1RA.
A
20 ug/mL
B C
2DA.
3RA.
28D
56D
3m
7/8 m
13 m
0
2 meses
15
65.0
89.0
94.1
95.8
20 ug/mL
0
14 días 28 días
55.6
78.5
78.5
94.3
98.9
20 ug/mL
0
07 días 21 días
65.2
76.4
76.4
94.3
98.6
Bock H. L et al. Journal Travel Medicine 1995; 2:213-217
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VACUNA ANTI-HEPATIS B INDICACIONES DE LOS ESQUEMAS DE VACUNACION Tipo de sujeto
Endemicidad
Población general (niños y adultos)
Baja ó intermedia
Niños (R.N.) Post-exposición
Esquema Observaciones Recomendado 0,1, 6 meses
-
Alta
0,1,2,12 meses
-
Baja, intermedia ó alta
0,1,2,12 meses
Trabajadores de salud, RN de madres portadoras Contacto sexual con portador activo etc. Dosis 40mg/12mL Hemodializados, terapia corticoidea etc.
0,7,21 días y 12 meses Inmunodeprimidos
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Baja, intermedia ó alta
0,1,2,6, meses refuerzo anual
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VACUNA ANTI-HEPATITIS B DETERMINANTES DE LA RESPUESTA
1. EDAD: Es el mas importante :
2. 3. 4. 5. 6.
Niños y adultos jóvenes > 95% Adultos mayores de 40 años 84% Adultos mayores de 60 años 75%
Habito de fumar Índice de masa corporal Sexo masculino Enfermedad crónica subyacente Sitio de la inyección
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VACUNA ANTI-HEPATITIS B SEGURIDAD DE LA VACUNA Desde Julio de 1986 a la fecha, se han utilizado mas de 1000 millones de dosis de vacuna anti-Hepatitis B, de DNArecombinante y se han reportado los siguientes eventos adversos: a) Mas frecuentes Dolor en sitio de la inyección 4.92 eventos/ millón de dosis Exantema 4.01 eventos/ millón de dosis Fiebre 3.54 eventos/ millón de dosis Cefalea 3.38 eventos/ millón de dosis b) Menos frecuentes (2-3 eventos por millón de dosis administrada) Nausea, malestar, artralgia, fatiga, vómitos, urticaria d) Los eventos adversos se observan en un rango que va de 1 en 250,000 a 1 en 1’547.000 dosis
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VACUNA ANTI-HEPATITIS B RESPONDEDORES INADECUADOS A LA VACUNACION Tipos:
a) Respondedores bajos: Títulos anti-HBs de 10-99 mUI/mL b) No respondedores : Negativo
Factores Condicionantes: Edad, sexo, IMC, tabaco, inmunodepresión, factor genético. Manejo: Respondedores bajo : 1 dosis adicional (25%-50% de respuesta) 3 dosis adicionales (50%-75% de respuesta) No respondedores:
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Igual régimen , si no responden a 6 dosis de vacuna, no lo harán a dosis adicionales 60
VACUNA ANTI-HEPATITIS B TEST SEROLOGICO POST-VACUNACION (I)
1. No es necesario, en el 90% de vacunados que responderรกn a un curso primario vacunaciรณn 2. En las siguientes circunstancias mandatorio: a) Guiar manejo post-exposiciรณn de personas en alto riesgo de exposiciรณn repetida b) Para asegurar protecciรณn de RN de madres portadoras 29/09/2015
de es
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VACUNA ANTI-HEPATITIS B TEST SEROLOGICO POST-VACUNACION (II)
c) Para asegurar protección de inmunocomprometidos en riesgo de infección (hemodiálisis) d) Proveer información a pareja sexual de HBsAg + que no respondan a vacunación, que usen otras medidas de protección 3. En los casos en que se practiquen test postvacunación, estos se harán 1-2 meses después de un curso primario , excepto para RN de madres portadores que se harán a los 9 a 15 meses
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VACUNA ANTI-HEPATITIS B DURACION DE LA INMUNIDAD (I)
Hechos claves: 1. Anticuerpos inducidos por la vacuna decae después de varios años 2. La persistencia de anti-HBs es dependiente de la respuesta pico de anticuerpos 3. El mantenimiento de un nivel de anticuerpos > 10mUI/mL no es esencial para la protección de infección clínica 4. Vacunación primaria da origen a población de linfocitos B de memoria anamnésica
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VACUNA ANTI-HEPATITIS B DURACION DE LA INMUNIDAD (II)
5. Estudios en poblaciones de vacunados en alto riesgo de exposición a VHB sustentan la hipótesis que la memoria inmunológica confiere protección para toda la vida. 6. Pacientes inmunodeprimidos (hemodiálisis, HIV), tienen tendencia a respuesta pico de mas bajo nivel “No existen a la fecha datos clínicos que sustenten la necesidad de una dosis de refuerzo en personas inmunocompetentes que respondieron a un curso primario” 29/09/2015
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TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL CRONICA
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE HEPATITIS B CONICA
1.-Reducir el riesgo de progresiva enfermedad hepática crónica
2.-Reducir el riesgo de transmisión a otros
3.-Reducir el riesgo de otras complicaciones a largo plazo como cirrosis y hepatocarcinoma
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CRITERIOS DEFINITIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HVB CRONICA 1.
2. 3. 4. 5. 6.
HBsAg positivo por al menos 6 meses DNA del VHB en suero >100,000 copias por mL o 20,000 UI/mL Elevaci贸n persistente o intermitente de ALT/AST HBeAg positivo o negativo Pacientes con cirrosis compensada y DNA del VHB > 2,000 UI/mL Pacientes con cirrosis descompensada y DNA detectable en suero por PCR
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Otros criterios para el tratamiento de HVB crónica 1.
Insuficiencia hepática aguda
2.
Complicaciones clínicas de la cirrosis
3.
Cirrosis o fibrosis avanzada con altos niveles de DNA VHB en el suero
4.
Prevención de reactivación de HVB crónica durante la quimioterapia o la inmunosupresión
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Pacientes en quienes la terapia puede estar indicada
Pacientes en fase inmunoactiva que no tienen fibrosis avanzada o cirrosis
Pacientes en los que la terapia inmediata no es rutinariamente indicada
1.-Pacientes con HVB crónica en fase inmunotolerante ( HBeAg +, altos niveles de DNA VHB, ALT normal y minima actividad en la Bx) 2.-Pacientes en la fase de portador inactivo (bajos niveles o no detectable de DNA VHB y ALT normal) 3.-Pacientes que tienen infección latente de VHB( DNA sin HBsAg) 29/09/2015
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HEPATITIS B CRONICA HBeAg POSITIVO
Se recomienda el tratamiento:
1) En pacientes con DNA HBV> 20,000.ui/mL 2) ALT > 2 veces LSN, sin cirrosis 3) Pacientes con cirrosis compensada: DNA HBV >2,000 ui/mL y en cirrosis descompensada con DNA HBV detectable independiente del valor de ALT 4) Tratamiento será diferido por 3 a 6 meses en pacientes con Dx nuevo y con enfermedad hepática compensada, para esperar si ocurre seroconversión espontanea. 5) Pacientes con persistentemente ALT bajo < 2v LSN; excepción: hepatitis recurrente q no seroconvierte, recurrencia con ictericia, con actividad o avanzados hallazgos histológicos
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HEPATITIS B CRONICA HBeAg NEGATIVO
Pacientes con ALT >2 v LSN y DNA HBV > 2, 000 ui /mL Es necesario un seguimiento seriado debido a la naturaleza fluctuante de este tipo de hepatitis crónica y a la necesidad de diferenciar del portador inactivo La Bx será considerada en pacientes con niveles de DNA HBV >2000 ui/mL
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DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS CRONICA B
Interferón standard y pegilado
Lamivudina
Adefovir dipòvixil
Telbivudine
Entecavir
Tenofovir
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REGLAS GENERALES PARA DECIDIR CUANDO UTILIZAR ALGUNA DE ELLAS
1) interferón: Ventajas: a) Duración finita del tratamiento b)Ausencia de selección de mutantes resistentes Desventajas a) Efectos secundarios de INF son problemáticos para algunos pacientes y menos comúnmente pueden se severos b) No puede usarse en enfermedad descompensada 29/09/2015
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REGLAS GENERALES PARA DECIDIR CUANDO UTILIZAR ALGUNA DE ELLAS
1) interferón: Ventajas: a) Duración finita del tratamiento b)Ausencia de selección de mutantes resistentes Desventajas a) Efectos secundarios de INF son problemáticos para algunos pacientes y menos comúnmente pueden se severos b) No puede usarse en enfermedad descompensada 29/09/2015
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REGLAS GENERALES PARA DECIDIR CUANDO UTILIZAR ALGUNA DE ELLAS 1) interferón Principal indicación: a)Tratamiento de paciente joven con enfermedad bien compensada, q no desea un tratamiento largo b) Paciente mujer que planea gestar en los próximos 2 0 3 años c) Es una excelente opción para pacientes con HVB crónica genotipo A
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REGLAS GENERALES PARA DECIDIR CUANDO UTILIZAR ALGUNA DE ELLAS 2) Lamivudina Ventajas Excelente tolerancia, incluyendo uso en el embarazo Bajo costo Desventaja Genera rápida resistencia (hasta 25% en el 1er año) Principal indicación: Pacientes coinfectados con HIV 29/09/2015
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REGLAS GENERALES PARA DECIDIR CUANDO UTILIZAR ALGUNA DE ELLAS
3) Entecavir
Ventajas:
Potente actividad antiviral Baja tasa de resistencia No tiene toxicidad renal
Desventaja Costo Tratamiento indefinido
Principal Indicación: Dosis tab 0,5 mg y 1 mg Tratamiento primario, no en resistentes a Lamivudina En cirrosis descompensada( por potente acción antiviral y baja tasa de resistencia: 1% a los 5 años de tratamiento) 29/09/2015
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REGLAS GENERALES PARA DECIDIR CUANDO UTILIZAR ALGUNA DE ELLAS
4.)Tenofovir
Ventajas
Terapia de primera línea para pacientes nuevos Para pacientes con resistencia a las drogas: lamivudina, telbivudina, entecavir Bajísima tasa de resistencia del virus
Desventaja
Costo Toxicidad renal DOSIS Tabletas de 300 mg : 1 tab al día
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DOSIS RECOMENDADAS DE LAS DIFERENTES DROGAS
INTERFERON:
INTERFERON ALFA Administrada por inyección subcutánea INF Standard: Para Adultos 5MU al dia o 10MU tres veces por semana Para Niños 6MU/m2 tres veces por semana con un máximo de 10 MU
DURACION DEL TRATAMIENTO: en HCVHB HBeAg + 16 a 32 semanas
en HCVHB HBeAg (-) 12 a 24 meses PEGINTERFERON Alfa 2 a : Adultos 180 mcg una vez a la semana No recomendado para niños
DURACION DELTRATAMIENTO 48 semanas
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DOSIS RECOMENDADAS DE LAS DIFERENTES DROGAS
LAMIVUDINA
Administrada oralmente
DOSIS: 100 mg al/dia ( con función renal normal)
Dosis recomendada para NIÑOS: 3 mgxKg , con un máximo de 10 MU a la semana
La dosis para aquellos coinfectados con HIV es 150 mg/ dos veces al dia
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C CRONICA CONCEPTOS CLAVE ( I )
El espectro clínico de HVC es heterogeneo 1/3 de infectados crónicos, tienen ALT persistentemente normal. En estos casos la enfermedad hepática no progresa y NO se recomienda tratarlos. En infectados con ALT elevadas, la actividad y el estadio de la enf. Hepática asociada es mejor definirla por Bx
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C CRONICA CONCEPTOS CLAVE ( II )
Una HCC inicialmente leve puede progresar a fibrosis avanzada cuando las ALT son altas. En estos casos la terapia es efectiva
Moderada a severa HCC tiene una alta propensión a progresar a cirrosis y representa la indicación más obvia para el tratamiento.
Cirrosis por VHC compensada también será tratada
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C CRONICA CONCEPTOS CLAVE ( III )
Cirrosis descompensada con o sin CHC no será tratada con interferon Resultado a largo plazo del Tt° puede ser correctamente previsto sobre la base de respuesta virológica después de 12 semanas de Tt° con INF y de 24 semanas con INF + Ribavirina No hay régimen de Tt° efectivo a largo plazo en pacientes que no responden a Tt° standard 29/09/2015
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TRATAMIENTO DE HCC PREDICTORES DE RESPUESTA
Son predictores de buena respuesta sostenida, los niveles de RNA VHC <1x106 Genotipos 1a y 1b están asociados con una respuesta más pobre al FT y RS que genotipos 2 y 3. Tasa más altas de respuesta se observan con un número más bajo de quasiespecies. Cirrosis avanzada está asociada con respuesta más baja a INF. 29/09/2015
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VENTAJAS DE LA PEGILACION
Mejora en el perfil farmacoquinético( aumenta vida ½ sérica, disminuye aclaramiento renal e intracelular). Menos fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas. Mejora en la actividad in vivo. Disminuye la toxicidad. Aumenta la cooperación y calidad de vida del paciente. Disminuye la inmunogenicidad. Incremento de la estabilidad fisiológica y química.
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA HCC Y TASAS REPORTADAS DE RESPUESTA SEROLOGICA SOSTENIDA
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA HCC Y TASAS REPORTADAS DE RESPUESTA SEROLOGICA SOSTENIDA
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE HCC Y TASAS REPORTADAS DE RESPUESTA VIROLOGICA SOSTENIDA
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CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON INF EN HCC ABSOLUTAS
Enfermedad psiquiátrica mayor (psicosis/depresión) Abuso de sustancias activas (alcohol/drogas) Convulsiones incontroladas Cirrosis descompensada Enfermedad hepática autoinmune concurrente Mielosupresión Trombocitopenia (< 50,000) Neutropenia severa (< 1,000) Embarazo Transplante renal
RELATIVAS
Enfermedad tiroidea Diabetes no controlada Retinopatia
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EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA ANTIVIRAL
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NUEVAS DROGAS EN EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS C Tabla 1
Las mejores clases de antivirales ….
Gastroenetrol Clin N Am 2015
NS3/4A Inhibidores de la Proteasa
NS5B Inhibidores de la Polimerasa
Inhibidores NS5A
Estos agentes detienen la Dos tipos: Análogos de Se piensa que inhibe la Replicación de HCV Inhibiendo la nucleósido/nucleotido e replicacion viral, el ensamble y la serina proteasa NS3/4A del HVC el inhibidores no nucleosidos . liberacion, aunque la function cual es responsable para el …. de Inhiben la polimerasa en sitio exacta de la proteina NS5A es polyprotein diferente de lugar catalítico desconocida Telaprevir Sofosbuvir (nucletide) Ledispavir Boceprevir Dasabuvir (nonnucleoside) Ombitasvir Simeprevir Daclatasvir Paritaprevir Grazoprevir Asunaprevir
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Elbasvir
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Tabla 2
Recomendacion de la EASL para Tratar la infeccion por HVC genotipo 1 Regimen
Semanas
Ledispavir / sofosbuvir 12a
OMV/PTV/RTV + DSV ± RBV
12b
Simeprevir + sofosbuvir ± RBV
12c
Sofosbuvir + daclatasvir
12c
OMV: ombitasvir ; PTA: Paritaprevir; DSV: Dasabuvir; RTV: Ritonavir; RBV: Ribavirin
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Tabla 3
AASLD/IDSA/IAS-USA recomendaciones para tratamiento de HCV en pacientes con tratamiento nuevo
Sin Cirrosis Genotipo 1a o ab
Régimen Ledipasvir/sofobuvir
1a
OMV/PTV-RTV + DSV + RBV
1b
OMV/PTV-RTV + DSV
1a
Simeprevir + sofosbuvir ± RBV
Cirrosis compensada Semanas Régimen 12a 12
12
Semanas
Ledipasvir/sofobuvir
12
OMV/PTV-RTV + DSV + RBV
24
OMV/PTV-RTV + DSV + RBV
12
Simeprevir + sofosbuvir ± RBV
24
12 1b
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Simeprevir + sofosbuvir
12
Simeprevir + sofosbuvir
24
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