Infección del Tracto Urinario (ITU) en el adulto Dr. Juan G. Rodríguez Prkut Serv. Nefrología - HNHU
CONCEPTO INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU): Entidad clínica a consecuencia de una respuesta inflamatoria local o sistémica a un microorganismo, comprometiendo el tracto urinario alto (uréteres y riñones) , bajo (vejiga) o ambos.
Invasión del tracto urinario por gérmenes que sobrepasan los mecanismos de defensa del huésped. Se expresa por bacteriuria más leucocituria y/o piuria. 2
Infecciones urinarias
5 millones de consultas al año.
140 dllrs por caso.
1 billon dllrs/año.
Infección más frecuente en el embarazo.
3
INCIDENCIA
40 a 50% de las mujeres la padecen alguna vez en su vida(0.5/mujer/año).
Recurrencia: 27-48%.
4 al 7 % de las embarazadas
Si consideramos Gardnerella y Ureaplasma 15%
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EPIDEMIOLOGÍA PRIMER AÑO DE VIDA
SEXO
MASCULINO
PRE ESCOLAR ESCOLAR
FEMENINO
ADULTOS
RECURRENCIA Y REINFECCIONES
HOMBRE ADULTO
EDAD ESCOLAR MUJER ADULTA EMBARAZO MENOPAUSIA HIPERPLASIA PROSTÁTICA 5
PATOGENESIS 1.
VIRULENCIA BACTERIANA ADHERENCIA UROEPITELIAL
2.
FACTORES DEL HUESPED
3.
ANOMALIAS ANATOMICAS
4.
CIRCUNCISION 6
7
8
Componentes estructurales de Escherichia coli. Los sero grupos de E. Coli comĂşnmente asociados con ITU son: O1, O2, O4, O6, O7, O8, O16, O18, O22, O25 y O75, los cuales son responsables de mĂĄs del 75% de las infecciones. 9
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ADHERENCIA BACTERIANA
Microscopia óptica de luz, de un ensayo de adherencia a 3 horas de incubación y teñido con Giemsa. Se aprecian los agregados bacterianos (flechas). N = núcleo; C = citoplasma al objetivo 100X. 11
Microscopia óptica de luz de la línea celular T-24 (vejiga humana), después del ensayo de invasividad de protección con gentamicina. Se observan las bacterias internalizadas en el citoplasma. 12
CLASIFICACIÓN CLÍNICA ALTAS
LOCALIZACIÓN ASOCIACIÓN A ALTERACIONES
BAJAS
COMPLICADAS
ESTRUCTURALES: UPO - PQR FUNCIONALES:Vejiga neurogénica ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
Diabetes M – ERC
Inmunosuprimidos .
OTROS ESTADOS:
Embarazo – Edad extrema - Ceteterismos o instrumentacíones recientes – microorg. Resistente .
COMPLICADAS
REINFECCIÓN : Nueva Infx. por otro gérmen
RECURRENCIA
después de tto. (2 semanas)
RECAIDA: c / el mismo microrganismo 2 sem. Después tto. Asociar: PNFA, anorm. estruct, Prostatitis bact Cr.
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Espectro de la ITU BACTERIURIA ASINTOMATICA : Presencia de micoorganismos patógenos en la orina mas de 105 UFC en ausencia de síntomas. SINDROME URETRAL : Presencia de leucocituria abacteriana + Disuria y otros Sx urinarios bajos (Chlamydia trachomatis o Ureaplama urealyticum). CISTITIS AGUDA: Respuesta inflamatoria de la mucosa vesical x patógenos (disuria – urgencia – poliaquiuria – hematuria y dolor suprapúbico). PIELONEFRITIS AGUDA: Infección instersticial renal – ITU alta ( limbalgia, fiebre, síntomas generales, 50% con Sx. Urinarios bajos. En ancianos y niños balonamiento y dolor abdominal). PIELONEFRITIS SUBCLÍNICA: en pactes. con cistitis aguda sin compromiso sistémico. Alto Riesgo: persistencia Sx. > 7 días tto, hombres, diabéticos, embarazadas e inmunosuprimidos. INFECCIÓN RECURRENTE: Recaída – Reinfección. 14
Otros cuadros relacionados: ABSCESOS RENALES: Raros, Sx. Inespecificos ( dolor abdominal en flanco con irradiación a ingle o a la pierna, fiebre + 7 días, PNFA? Tipos : Abscesos pararrenales: Polimicrobianos, localizados dentro de la cápsula y no comprometen parénquima renal- Infecciones
cercanas (abscesos del psoas o del páncreas). Abscesos perirreanales: Secundario a Infx. Diseminada x vía hematógena focos de otros órganos – Germen + común: Stafilococcus aureus. Múltiples y bilaterales – Hemocultivos (+)
Abscesos intrarrenales: Frecuentemente en diabéticos, complicación de PNFA y en nefrolitiais con obstrucción. Gérmenes: E. Coli – Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) 15
CLASIFICACIÓN CLÍNICA. INFERIOR
SUPERIOR PIELONEFRITIS AGUDA
CISTITIS
NEFRITIS BACTERIANA
URETRITIS
ABSCESO INTRARRENAL
PROSTATITIS
ABSCESO PERINEFRÍTICO
COEXISTIR
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ITU COMPLICADA
NO COMPLICADA • MUJER JOVEN SANA • NO EMBARAZADA • SÍNTOMAS MENOS 7 DÍAS
MÍNIMO RIESGO DE: • AFECCIÓN RENAL (PIELONEFRITIS) • FALLO TRATAMIENTO
VÍA URINARIA NORMAL
VÍA URINARIA ANORMAL
• DIABETES • OBSTRUCCIÓN • INMUNOSUPRESIÓN •REFLUJO V.U. • MANIPULACIÓN DE • VEJIGA VÍA URINARIA NEUROGÉNICA • NIÑOS • CÁLCULOS • ANCIANOS • EMBARAZO • VARONES • SÍNTOMAS MAYOR 7 DÍAS • HOSPITALIZADOS
RIESGO DE:
SEPSIS
ETIOLOGĂ?A 95 % Monobacteriana 80-85 % Escherichia Coli - Comunidad
50-60 % Escherichia Coli – Intra hospitalaria
10-15 % Otras 18
ETIOLOGÍA • ECHERICHIA COLI – Serotipos E. Coli productoras BLEE • PROTEUS
• KLEBSIELLA
• PSEUDOMONA
PRODUCTOR DE UREASA
• STAFILOCOCOS EPIDERMIDIS
LITIASIS CORALIF.
• CORINEBACTERIUM UREALÍTICUM
• GARDNERELLA
EMBARAZO
• STAFILOCOCOS AUREUS • CANDIDA ANTIBIÓTICO
DIABETES
INSTRUMENTACIONES
VÍA HEMATÓGENA
TRASPLANTE RENAL SONDAJE 19
DIAGNÓSTICO NIÑOS
ANTECEDENTES DIABETES INSTRUMENTACIONES
EMBARAZO INFECCIONES VAGINALES RECURRENCIA
CLÍNICA METODOS DIAGS.
EXÁMEN DE ORINA MICROBIOLOGIA Y BIOQUÍMICA
EXUDADOS URETRALES, VAGINALES Y ENDOCERVICALES ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS :ECO – UE – TAC UROTEM ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS
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LABORATORIO. sedimento urinario LEUCOCITOS
mayor de 5 por campo mayor o igual 20 leuc/cúb.
FALSOS NEGATIVOS
ORINA CENTRIFUGADA
ORINA SIN CENTRIFUGAR
ORINAS POCO CONCENTRADAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PREVIO
PH ALCALINO
INFECCIÓN EN FASE INICIAL
LEUCOCITURIA ESTÉRIL
SÍNDROME URETRAL Y URETRITIS
PROSTATITIS
TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
NEFROPATÍA POR ANALGÉSICOS NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL AGUDAS Y CRÓNICAS
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LABORATORIO.
Sedimento urinario PRESENCIA DE NITRITOS
CILINDROS LEUCOCITARIOS BACTERIURIA
TINCIÓN DE GRAM
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LABORATORIO. UROCULTIVO BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
M: MAYOR 100000 COL/ML
• PACIENTES ASINTOMÁTICOS
H: 10000 COL/ML
• PACIENTES SINTOMÁTICOS
MAYOR DE 1000 COL/ML
MÁS DE DOS TIPOS DE GÉRMENES SUJETOS CON SONDAJE
CONTAMINACIÓN
FÍSTULAS VAGINALES O INTESTINALES
IMPRESCINDIBLE REALIZAR: ANTES DE CIRUGÍA UROLÓGICA EMBARAZO TRIMESTRALMENTE
TODOS LOS CASOS EXCEPTO MUJERES CON ITU NO COMPLICADA
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TRATAMIENTO Profiláctico ♀: PREVENIR FACTORES QUE PUEDAN INCREMENTAR EL RIESGO: POCA INGESTIÓN DE LÍQUIDOS. RETENCIÓN DE ORINA POR TIEMPO PROLONGADO. DIU (DIAFRAGMA). VAGINITIS. INADECUADOS HÁBITOS DE ASEO VAGINAL. INSTRUMENTACIONES. 24
TRATAMIENTO. ITU - NO COMPLICADA REFER. NIVEL III-1
TRATAMIENTO EMPÍRICO CORTO (3 DÍAS)
REINFECCIÓN CURACIÓN FRECUENTE INFRECUENTE
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 6-12 MESES
TRATAMIENTO CORTO x EPISODIO
RECIDIVA SEDIMENTO URINARIO
PIURIA ESTÉRIL
PIURIA CON UROCULTIVO
SÍNDROME URETRAL: APLICAR PROTOCOLO TRATAMIENTO 7-14 DIAS 2da RECIDIVA:
ANOMALÍAS VÍAS URIN NO ANOMALÍAS ESTUDIO-CORRECCIÓN
TRATAMIENTO ERRADICADOR
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TRATAMIENTO. ITU NO COMPLICADA TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO TRATAMIENTO CORTO (3 DÍAS) OFLOXACINO (200mg) 1 comp c/12 horas NORFLOXACINO (400mg) 1 comp c/12 horas CIPROFLOXACINO (500mg) 1 comp c/12 horas COTRIMOXAZOL (80/400) 2 comprimidos c/12 horas DOSIS ÚNICA AMPICILINA 3 GRAMOS
TRIMETROPIN 400MG FOSFOMICINA 3gr (sachet) COTRIMOXAZOL 5 COMPRIMIDOS
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TRATAMIENTO ITU COMPLICADA CISTITIS SIN CLÍNICA DE PIELONEFRITIS o SEDIMENTO URINARIO UROCULTIVO
ANTES DEL TRATAMIENTO POST - TRATAMIENTO
oTRATAMIENTO 7-14 DÍAS
o ESTUDIOS DE IMAGEN DERIVAR A ESPECIALISTA
o AUTO SONDAJE INTERMITENTE 27
TRATAMIENTO ITU Y EMBARAZO UROCULTIVO DE FORMA SISTÉMATICA
TRATAMIENTO
BACTERIURIA SINTOMÁTICA O NO
MADRE
PIELONEFRITIS Expectativa de REF II o III-1
ABORTOS
FETO
BAJO PESO CISTITIS NO COMPLICADA PROFILAXIS SI NECESARIO
PIELONEFRITIS AGUDA 28
TRATAMIENTO 10-21 DÍAS
EVITA
PREMATURIDAD
TRATAMIENTO CORTO CONTROLES PERIÓDICOS INGRESO
USO PARENTERAL
TRATAMIENTO. ITU Y EMBARAZO ANTIBIÓTICOS MÁS USADOS
COMPLICADA
AMPICILINA CEFALEXINA CEFUROXIME NITROFURANTOÍNA
AMINOGLUCÓSIDOS
BETALACTÁMICOS QUINOLONAS
NO USAR SULFONAMIDAS (CERCA DEL PARTO) 29
KERNÍCTERO
ITU - VARÓN SEDIMENTO URINARIO
ANTES DEL TRATAMIENTO
HOMBRE JOVEN (15-50 ANOS)
TRATAMIENTO 4-6 SEMANAS QUINOLONAS
CLÍNICA EVIDENTE
INGRESO
TRATAMIENTO PARENTERAL JOVEN
SULFAS
QUINOLONA CEFTRIAXONE GENTAMICINA AMIKACINA
VIA ORAL
TRATAMIENTO POR 7 -10 DÍAS
CLÍNICA DE CISTITIS SIN PROSTATITIS EN TR
HOMOSEXUALIDAD
FACTORES DE RIESGO
FIMOSIS NO CIRCUNCIDADA
CONTACTO CON EL DIU 30
TRATAMIENTO. ITU - PACIENTE SONDEADO Cambio de sonda cada 7 - 10 días Tratamiento por 14 días con antibióticos habituales Vía de administración depende del estado del paciente Profilaxis con ATB , post tto. y/o retiro sonda
SOLO TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA SI: RETIRO DE SONDA VESICAL ANTES DE REALIZAR UNA EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA 31
PIELONEFRITIS AGUDA. ITU COMPLICADA
ITU NO COMPLICADA
• HOSPITALIZACIÓN
• TRATAMIENTO EMPÍRICO: • TRATAMIENTO EMPÍRICO CEFTRIAXONE GENTAMICINA UROCULTIVOS AMIKACINA • BETALACTÁMICO DE HEMOCULTIVOS • QUINOLONAS VÍA ORAL AMPLIO ESPECTRO: CEFOTAXIMA ANTIBIOGRAMA • AMINOGLUCÓSIDO
TRATAMIENTO 10-14 DÍAS
• VÍA ORAL CON LA MEJORÍA TRATAMIENTO POR 10-21 DÍAS
EVOLUCIÓN TÓRPIDA
ECOGRAFÍA URGENTE
TAC REEVALUACION TRAT. ATB.
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ANTIBIOTICOS EN ITU NO COMPLICADA AGENTE
DOSIS
DURACION
500 mg tid
7 días
Cefalexina
500 mg bid
7 días
Cefuroxima Acetil
500 mg bid
7 días
Cefpodoxima Proxetil
100 mg bid
3 días
Norfloxacina
400 mg bid
3 - 7 días
Ciprofloxacina
500 mg bid
3 - 7 días
Ofloxacina
200 mg bid
3 días
Levofloxacina
250 - 500 mg bid
3 días
Nitrofurantoina
50 - 100 mg qid
7 días
Fosfomicina
3 gr
Dosis única
Tmp / SMX
160 / 800
3 días
Amoxicilina Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
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ANTIBIOTICOS EN ITU COMPLICADA AGENTE
DOSIS
DURACION
Amoxicilina
50 mg/kg/día IV
14 días
Gentamicina
5-7 mg /Kg/ día IV
14 días
Cefuroxima
100 mg/Kg/ día IV tid
10 días
50 mg/Kg/día IV
10 días
Meropenem
50 mg/Kg/día
10 días
Ertapenem
1 g/día IM o IV c/24hs
10 días
Ceftriaxona dosis única
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HOSP. II / HOSP. III-1 REFERENCIA HOSPITAL II o III-1
CONTRAREFERENCIA
ITU COMPLICADA: DBMUPO- INMUNOSUPIMIDOS EMBARAZO RIESGO UROSEPSIS DG. x IMÁGENES : (UROTEM-RMN-PROCED. UROLÓGICOS)
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“Curso: Infectología aplicada al Primer Nivel de Atención”
Gracias ….. Dr. Juan Rodríguez Prkut Servicio Nefrología HNHU jrodriguezprk@yahoo.com 36