IMPACTO DE ITS EN EL PERU Dr. Eduardo Gotuzzo Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia
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Hospital Nacional Cayetano Heredia Número de pacientes VIH (+) distribuidos por opción sexual por año de diagnostico 1985-2003
No 250 HOMO BISE HETERO
200
205
182
150
146
174 145 141 125
113 113 102 97
100 58
50
0
64 42
1
21
10 42
865
21 20 15 19 7
27
86
82 68 59 54
49
42 33
67
65 54 54 46 48 41
58
41 33 29 32 37 26 27
26 25
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
10 10
11
12
13
14
Impacto de las ETS Transmisi贸n del VIH
Infertilidad
ETS
Gestantes Aborto/parto prematuro Infecci贸n cong茅nita
Neoplasia del aparato reproductivo
15
Eficacia de la transmisi贸n heterosexual del VIH 1:2000.-2800 1:200.-300
RS pene-vagina RS si uno tiene 煤lcera
Tipo de relaci贸n - Pene-vagina - Pene-ano - Pene-ano
1 7 (rol insertivo) 14 (rol receptivo)
16
Riesgo de adquirir VIH por RS Viremia
1/10
1/1000
1/100
SĂndrome retroviral agudo
Fase latente
SIDA
1-15 aĂąos
17
Infección asintomática (mucosa)
Uretritis sintomática, úlcera genital
Complicaciones locales Formas diseminadas salpingitis epididimitis linfangitis 18
Interacci贸n ETS/VIH Evidencias epidemiol贸gicas Riesgo relativo Ulceras genitales Sifilis Herpes Clamidia Gonorrea Tricomonas Condiloma anogenital
4.7 3.0 3.3 4.5 4.7 2.7 3.7
3.3-18.2 2.0-9.9 1.9-8.5 3.2-5.7 3.5-8.9 ??? ??? 19
20
Dinámica de transmisión de las ETS Tasa de reproducción básica de ETS - Correlato de intervenciones Eficiencia de transmisión
Intercambio de parejas sexuales
Duración de infecciosidad
Ro = ß.c.D
Modificaciones del comportamiento
Uso de condon
promoción
provisión
Control de ETS
Búsqueda de atención
Diagnóstico y tratamiento 21
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SYPHILIS Bacterial classification Orden : Spirochaetales
Genus : Treponema Borrelia Leptospira Species: T. pallidum spp. pallidum - venereal syphilis T. pallidum spp. pertenue - yaws T. pallidum spp. endemicum - endemic syphilis T. pallidum spp. carateum - pinta Treponema denticola - periodontal disease 23
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26
27
SECONDARY SYPHILIS
Mucous patches (oral, genital), aphthous ulcers Condilomata lata (moist intertriginous areas). Alopecia, onychia or paronychia
28
29
TERTIARY SYPHILIS CARDIOVASCULAR Aneurism of ascending aorta – other great vessel: Fusiform or saccular. Pure aortic valve insufficiency.
Coronary ostia stenosis → angina pectoris, sudden death. Rare: Myocarditis. 30
SYPHILIS Diagnosis DEFINITIVE:
Darkfield examination or Direct fluorescent antibody test:
– lesión, exudate or tissue. PRESUMPTIVE: Nontreponemal tests – VDRL or RPR. Treponemal tests – FTA-ABS or TP-PA.
MMWR – Guidelines 201
31
SYPHILIS Treponemal tests Reactive FTA-ABS: Primary syphilis 85% Secondary syphilis 100% Late syphilis
98%
Correlate poorly with disease activity – Not for follow up. Reactive tests usually remain reactive for the life of the patient. 15-25% of patients treated during primary syphilis revert to nonreactive after 2-3 years.
MMWR – Guidelines 2010 32
SYPHILIS TREATMENT Primary, Secondary and Early Latent (1st year) ADULTS: Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose (half in each buttock). CSF analysis is not recommended (unless clinical signs or symptoms of neurologic or ophthalmic involvement). CHILDREN ≼ 1m: CSF examination. Benzathine penicillin G 50,000 units/Kg IM, up to 2.4 million units, in a single dose.
MMWR – Guidelines 2010 33
SYPHILIS TREATMENT Primary, Secondary and Early Latent (1st year) PENICILLIN ALLERGY - Doxycyline
100 mg po bid for 14 days.
- Tetracycline 500 mg po qid for 14 days. - Ceftriaxone
1g daily IM or IV for 10-14 days.
- Azithromycin may be effective 2 g po single dose (resistance).
Pregnant patient: Should be desensitized and treated with penicillin.
MMWR – Guidelines 2010 34
JARISCH - HERXHEIMER REACTION
After treatment for primary (â…“) or secondary (â…”) syphilis. Chills; fever; myalgias; arthralgias; headache; tachycardia; hyperventilation; vasodilation with flushing; mild hypotension; and transiently increased prominence of lesions. Onset within 4-6 hours after treatment and subsides within 24 hours.
35
SYPHILIS TREATMENT Late Latent (> 1 year) or Latent of unknown duration Evaluate clinically for tertiary disease (aortitis, gumma, iritis, uveitis). CSF examination if: -
Neurologic, ophthalmic or otologic signs or symptoms;
-
Evidence of active tertiary syphilis (aortitis, gumma);
-
Treatment failure; or
-
HIV infection
-
Some specialists: Nontreponemal test ≥ 1:32. HIV infected with CD4 ≤ 350.
MMWR – Guidelines 2010 36
SYPHILIS TREATMENT Late Latent (> 1 year) or Latent of unknown duration ADULTS:
Benzathine penicillin G 2.4 million units IM once a week for 3 weeks (7.2 million units total).
CHILDREN ≥ 1m: CSF examination. Benzathine penicillin G 50,000 units/Kg IM, up to 2.4 million units, once a week for 3 weeks (150,000 units/Kg, up to 7.2 million units, total). Missed dose: An interval of 10-14 days is acceptable. Not acceptable for pregnant patients: → repeat the full course. MMWR – Guidelines 2010 37
SYPHILIS TREATMENT Late Latent (> 1 year) or Latent of unknown duration
PENICILLIN ALLERGY
- Doxycyline
100 mg po bid for 28 days.
- Tetracycline
500 mg po qid for 28 days.
Pregnant patient: Should be desensitized and treated with penicillin.
MMWR – Guidelines 2010
38
SYPHILIS TREATMENT Neurosyphilis Syphilitic uveitis, neuroretinitis, optic neuritis or other ocular manifestations → CSF examination → Treat as neurosyphilis. Some specialists treat Auditory or CV syphilis with a neurosyphilis regimen.
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 million units per day, 3-4 million units IV every 4 hours or as continuos infusion, for 10-14 days.
MMWR – Guidelines 2010 39
SYPHILIS FOLLOW-UP Primary and Secondary syphilis Reexamined clinically and serologically with nontreponemal tests (NTT) 6 m and 12 m after treatment: Signs or symptoms persist or recurr, or a sustained fourfold increase in NTT titer: Probably failed treatment or were reinfected. - CSF analysis. - Reevaluate for HIV infection. - Re-treat: Benzathine penicillin G 2.4 million units IM once a week for 3 weeks. If NTT titer fails to decline fourfold (15%): - Careful follow-up
- Re-treatment MMWR – Guidelines 2010
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Infección por VIH y Sífilis Vigilancia Centinela 2011 Ciudad
N
Lima/Callao 2,959
Prevalencia de Infección por VIH
Incidencia* de Infección por VIH
n (%)
IC 95%
IC 95%
368 (12,4)
11.2-13.6
5.2
3.8-6.5
Prevalencia de Sífilis n (%)
IC 95%
541 (18,3) 16.8-19.6
Prevalencia de Sífilis Reciente** n (%)
IC 95%
204 (7,0)
5.9-7.8
Ica
598
20 (3,3)
1.9-4.7
2.9
0.5-5.1
24 (4,0)
2.4-5.5
8 (1,3)
0.4-2.2
Iquitos
598
30 (5,0)
3.2-6.7
2.4
0.2-4.4
69 (11,5)
8.9-14
29 (4,9)
3.1-6.5
Piura
599
20 (3,3)
1.9-4.7
0.0
0-0
52 (8,7)
6.4-10.9
21 (3,5)
2-4.9
Pucallpa
598
17 (2,8)
1.5-4.1
3.8
1.1-6.4
99 (16,6)
13.5-19.5
13 (2,2)
1-3.3
* Incidencia estimada por cada 100 personas-año, utilizando la estrategia inmuno-enzimática sensible/menos sensible. ** RPR reactivo ≥ 1:16 y MHA-TP positivo IC 95%=Intervalo de confianza al 95% 41
Infección por VIH y Sífilis por Orientación Sexual y Trabajo Sexual Lima - Vigilancia Centinela 2011 N
Prevalencia de Infección por VIH n (%)
IC 95%
Incidencia* de Infección por VIH
Prevalencia de Sífilis
Prevalencia de Sífilis Reciente**
IC 95%
n (%)
IC 95%
n (%)
IC 95%
Orientación Sexual Homosexual
1153
174 (15,1)
13-17.1
5.9
3.5-8.3
244 (21,2)
18.8-23.5
95 (8,4)
6.6-9.8
Bisexual
894
59 (6,6)
4.9-8.2
2.9
0.9-4.7
85 (9,5)
7.5-11.4
30 (3,4)
2.1-4.5
Heterosexual
268
9 (3,4)
1.2-5.5
1.1
1-3.1
7 (2,6)
0.7-4.5
4 (1,5)
0-2.9
Transgénero
500
104 (20,8)
17.2-24.3
9.1
4.6-13.5
181 (36,2)
31.9-40.4
70 (14,2)
10.9-17
Trabajadores Sexuales No
1958
220 (11,2)
9.8-12.6
4.2
2.6-5.7
311 (15,9)
14.2-17.5
117 (6,1)
4.9-7
Si
858
125 (14,6)
12.2-16.9
7.0
3.9-9.9
205 (23,9)
21-26.7
81 (9,5)
7.4-11.3
* Incidencia estimada por cada 100 personas-año, utilizando la estrategia inmuno-enzimática sensible/menos sensible. ** RPR reactivo ≥ 1:16 y MHA-TP positivo IC 95%=Intervalo de confianza al 95% 42
Infección por VIH y Sífilis por Uso de Condón en la Última Relación Sexual Anal Lima - Vigilancia Centinela 2011
N
Prevalencia de Infección por VIH n (%)
Incidencia* de Infección por VIH
IC 95%
Prevalencia de Sífilis
Prevalencia de Sífilis Reciente**
IC 95%
n (%)
IC 95%
n (%)
IC 95%
18.7-23
101 (7,4)
5.9-8.6
97 (6,8)
5.4-8
HSH y Transgénero en General No
1387
214 (15,4)
13.5-17.3
6.0
3.7-8.1
290 (20,9)
Si
1429
131 (9,2)
7.6-10.6
4.2
2.4-5.9
226 (15,8) 13.9-17.7
9.6
5.4-13.6 162 (26,0) 22.5-29.4 63 (10,2) 7.7-12.4
En Última Relación Sexual Comercial No
623
Si
235
105 (16,9) 13.9-19.7 20 (8,5)
4.9-12
0.0
ND
43 (18,3)
13.3-23.2
18 (7,7)
4.2-11
* Incidencia estimada por cada 100 personas-año, utilizando la estrategia inmuno-enzimática sensible/menos sensible. ** RPR reactivo ≥ 1:16 y MHA-TP positivo IC 95%=Intervalo de confianza al 95% 43
SYPHILIS DURING PREGNANCY Outcome of untreated syphilis Outcome
Early Syphilis
Late Syphilis
Total
Stillborn
25%
12%
22%
Neonatal death
14%
9%
12%
Newborn with signs of syphilis
41%
2%
33%
Newborn without signs of syphilis
20%
77%
33%
Ingraham NR. Acta Derm Venereol 1951;31(Suppl 24):60 44
SYPHILIS DURING PREGNANCY Possible outcome of untreated syphilis 1. Spontaneous abortion: Risk 5 times higher (Ethiopia). 2. Intrauterine death:
Risk 28 times higher (12-63) (Zambia).
3. Premature delivery:
Risk 12 times higher (Zambia).
4. NB with signs of congenital syph: Risk of perinatal death.
Hira SK et al. Braillière’s Clin Trop Med Comm DIS 1987;2:113127.
45
SYPHILIS DURING PREGNANCY Outcome of untreated syphilis Outcome
Primary & Early Late Secondary Latent Latent
Normal
Prematurity
50%
20%
9%
Perinatal death
0%20%
11%
1%
Congenital syph
50%
40%
10%
0%
0%
20%
70%
90%
Healthy child
8%
Fiumara et al. N. Eng J Med 1952; 247:48.
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SĂfilis y los problemas en los sistemas de salud Mujeres gestantes % que accede a servicios % que accede a control prenatal temprano en la gestaciĂłn % tamizada para sĂfilis % recibe su resultado % tratada
75%
50%
25%-60% 18% 15%
% parejas tratadas 0-2% 47
Objetivos del proyecto CISNE • Implementar la prueba rápida para sífilis (PRS) en CPN y los Servicios de salud reproductiva del INMP y los 16 Establecimientos de Salud de la Red Ventanilla Callao • Comparar costos y costo efectividad (PRS vs.RPR) • Determinar la exactitud diagnóstica de la PRS comparado con el RPR/TPPA (S,E,VP) • Implementar un sistema de control de calidad de laboratorio de sífilis
48
Ventajas de PRS sobre RPR/VDRL • Son simples, no requieren uso de equipos • Prueba confirmatoria similar a TPPA o TPHA • Puede usarse sangre total (sangre de pulpejo de dedo) • Puede transportarse y guardarse a temperatura hasta 30°C (no requiere refrigeración) • No tienen falsos positivos, como el RPR en gestantes • No tienen efecto de prozona Las PRS no distingue entre infección activa de sífilis o pasada tratada, por lo que se prefiere su uso en poblaciones de bajo riesgo como gestantes. 49
La PRS se ha implementado en… • Servicios de Control prenatal : “Un solo hincón, dos pruebas: VIH y sífilis”
• Servicio de emergencia: abortos en donde antes no se hacía tamizaje
• En parto-puerperio
Se han tamizado con PRS desde Febrero 2010 hasta la fecha más de 40,000 gestantes 50
El costo por mujer tamizada es menor con la PRS que con el RPR PRS: $1.82 (precio OMS/UNICEF)
RPR: $2.80 Adem谩s de mejorar coberturas y calidad de atenci贸n y con S y E (97%-99%) 51
Conclusiones La implementación de la PRS es factible y costo-efectiva Las PRS mejoran la calidad de la atención
Excelentes
coberturas de tamizaje y
tratamiento de
gestante y pareja
Datos locales sobre costos Materiales para entrenamiento y difusión •
Lograr ir de la investigación a las políticas y al cambio requiere identificación de CHAMPIONS a diversos niveles, involucrar intensamente a las partes y apoyar en la transferencia. 52