Infección del Tracto Urinario (ITU) en el Niño Dr. Juan G. Rodríguez Prkut Serv. Nefrología - HNHU
Definición Se define infección de vías urinarias (IVU) como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos
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EPIDEMIOLOGÍA PRIMER AÑO DE VIDA
SEXO
MASCULINO
PRE ESCOLAR
ESCOLAR ADULTOS
FEMENINO
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EPIDEMIOLOGÍA Es la segunda causa más frecuente de infección bacteriana en niños, después de las infecciones respiratorias. 7% de las niñas y 2% de los niños tendrán una ITU confirmada por cultivo a los 6 años de edad. Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepción de los primeros 3 meses de vida, período en que predomina en los varones. 4
•PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN NIÑOS DE 0 A 5 AÑOS. SEGÚN PROPORCIÓN ANUAL DE CASOS, Y NÚMERO DE ATENCIONES. ESSALUD VITARTE II. 2002 2005. AÑO
AFECCIONES GENERALES
ITU PROPORCION ANUAL DE CASOS
Nº
%
Nº
%
2002 2003 2004
20839 17944 18676
36,27 31,23 32,50
158 144 153
0,76 0,80 0,82
TOTAL
57459
100,00
455
0,79
5
FISIOPATOGENIA
Bacterianos o o o o
Fimbrias Pilis Moléculas adhesión Unión a receptores del complemento.
Locales /huésped o o o o
Prepucio Circuncisión ??? Osmolaridad Anomalías estructurales o Inmunidad
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IMPACTO DE LA ITU
CUANDO ES CRONICA Y RECURRENTE CONDUCE A UNA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL.
CAUSA IMPORTANTE DE HTA EN NIÑOS(30%) Y HTA SECUNDARIA EN ADULTOS.
1/3 DE LOS PACIENTES CON IRC HAN TENIDO ANTECEDENTES DE ITU RECURRENTE
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ETIOLOGIA DE IRC EN NIﾃ前S EN EL PERU
NTI 21%
Glomerulopatia secundaria 14% IRA 3%
Congenita 10%
Glomerulopatia 52%
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VÍA DE CONTAGIO
Vía ascendente es la mas común
Vía hematógena. intestinal. común en recién nacidos y niños con cuadros de sepsis.
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NEONATOS: Vía Hematógena 1.4, % relación entre hombres y mujeres de 2.8:1 a 4:1
1 mes a 1 año : Vía Ascendente 1.2% en niños y 1.1 % en niñas
1 año a los 7 años: 1.6% en niños y 7.8% en niñas 10
PATOGENESIS 1.
VIRULENCIA BACTERIANA, ADHERENCIA UROEPITELIAL.
2.
FACTORES DEL HUESPED
3.
ANOMALIAS ANATOMICAS
4.
CIRCUNCISION
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FACTORES DE RIESGO
Edad: Mayor riesgo antes del año. Menor riesgo después de los cuatro años.
Factores mecánicos: Migración uretral ascendente de las bacterias de la flora fecal Niños no circuncidados Valvas uretrales
Factores
inmunológicos:
Alteración de Inmunidad humoral Urotelio promueve la adhesión bacteriana
Factores
hidrodinámicos:
Vaciado vesical disfuncional Reflujo vesico-ureteral – Asociado a Malformaciones Uropatías obstructivas congénitas 12
Reflujo vesicoureteral
El RVU favorece ascenso orina infectada hacia el tracto urinario superior / al margen que bacterias posean propiedades de virulencia especiales. 1era. Manifestación ITU (niños) : 25% RVU vs. 1.8% niños sin RVU. En presencia de RVU aproximadamente el 80-90% de los pacientes con ITU con fiebre tienen DMSA anormal. RVU grado IV-V posibilidad PNA 80-90% ITU c/fiebre y RVU tienen DMSA anormal.
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ETIOLOGIA
75% de los casos existe un solo germen
Mas de 3 gérmenes se considera contaminación de la muestra.
E. coli 86 a 90% de los casos. El 10 a 14% restante se distribuye entre Klebsiella spp, Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y Pseudomonas sp. 14
Cuadro clínico
Recién nacido: detención de la curva ponderal, vomito, diarrea, rechazo al alimento, ictericia, hipotermia, fiebre, convulsiones.
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Cuadro clínico
Lactantes: signos inespecíficos, fiebre, vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, peso estacionario, irritabilidad, diarrea, orina turbia, mal oliente, hematuria
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Cuadro clínico
Pre escolares y niños mayores: habitualmente presentan síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional ocasionalmente enuresis, orina turbia, hematuria, astenia, anorexia, diarrea recidivante. 17
Diagnóstico clínico de la ITU Sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifestaciones clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa (A) En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU (A) En población pediátrica de mas de 24 meses de edad, con clinica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incontinencia, se recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina.(A)
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DIAGNOSTICO
El diagnostico de infección de vías urinarias debe ser corroborado mediante UROCULTIVO.
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Métodos de recolección o Recolección : Técnica limpia o 30% de contaminación
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Recolección de la muestra
En niños que controlan esfínteres la muestra debe ser tomada del chorro medio de la micción, previo aseo con agua y jabón.
En lactantes y niños que no controlan se debería tomar mediante cateterismo o punción suprapúbica.
El valor predictivo positivo para ITU con un urocultivo obtenido mediante bolsa es del 15% (85% falsos positivos) 21
Métodos de recolección Punción suprapúbica GOLD STANDARD
Vejiga llena CI: en anomalías anatómicas GU Complicaciones: Hematuria Punción del intestino (no requiere manejo Qx)
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Métodos de recolección Bolsa de recolección
Mínimamente invasivo
Alta contaminación 85%
Mayor riesgo cuanto más tiempo tenga la bolsa colocada.
AAP solo la recomienda cuando la sospecha de ITU es muy baja.
Si diera alterado se repite la muestra de una forma más estéril.
Las muestras se pueden transportar en hielo o refrigerar para evitar contaminación
Complicaciones : o Falsos positivos 23
Métodos de recolección Cateterización Preferido Menos falsos positivos que la bolsa
Sensibildad del 95%
Especificidad 99% Limpiar el área y colocar lubricante a la sonda y tener un recipiente en caso de que miccione espontáneamente.
Complicaciones o Introducir bacterias o Estrecheces de la uretra 24
Cultivo de la orina Prueba diagnóstica Múltiples microorganismos sugiere contaminación. Cualquier # de UFC tomado por PSP es diagnóstico. Cateterizada >10.000 UFC Muestra de recolección limpia > 100.000 UFC, si es >10.000 se debe recolectar una segunda muestra y en varones basta con .10.000 UFC.
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Diagnóstico por imágenes
Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias a todo paciente en en edad pediátrica con ITU
NO se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU.
Edad pediátrica que presente ITU recurrente.
Puede considerarse un uso selectivo de la DMSA en fase aguda (disponibilidad) si su resultado condiciona el manejo diagnostico posterior del paciente (indicación de tratamientos o pruebas complementarias). 26
ECO de vías urinarias tras una primera ITU si hay criterios: ITU febril.
Paciente que no controla la micción y que no tiene una ECO prenatal o posnatal normal. Signos de disfunción del tracto urinario. Masa abdominal o vesical. Creatinina elevada. ITU por un microorganismo distinto a E. coli. 27
TRATAMIENTO
Intervención inmediata
La demora en iniciar tratamiento incrementa posibilidad de daño renal.
Hospitalización si es necesario
Tratamiento antibiótico racional (de preferencia no empírico) de acuerdo a sensibilidad .
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COBERTURA ANTIBIÓTICA.
LACTANTE MENOR (<3 MESES)
Inicialmente aminoglucosido parenteral mas cefalosporina III o de acuerdo a sensibilidad local. Continuar con monoterapia de acuerdo a sensibilidad de urocultivo inicial . Antes de retirar vía parenteral asegurarse tolerancia oral y disponibilidad del medicamento. Deben hospitalizarse todos .
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COBERTURA ANTIBIÓTICA.
LACTANTE MAYOR (HASTA 2 AÑOS):
Inicialmente con monoterapia con amino glucósido
Continuar con terapia por vía oral de acuerdo a sensibilidad del urocultivo inicial.
Previo al retiro de la vía parenteral asegurarse tolerancia oral y disponibilidad del medicamento.
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COBERTURA ANTIBIÓTICA.
PRE-ESCOLAR -ESCOLAR: Monoterapia con aminoglucosido parenteral o cefalosporina de acuerdo a sensibilidad local.
CISTITIS: Manejo ambulatorio, tto vía oral por 10 días. nitrofurantoina, cefalosporina via oral de primera, generación
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TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA :
El paciente debe hospitalizarse si hay estado toxico
Tratamiento parenteral, monitoreo de creatinina sérica.
No debe usarse nitrofurantoina, ácido nalidixico.
Recultivar a las 72 horas de iniciado tto. Duración de la terapia x 10-14 días.
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Tratamiento ATB INDICACIÓN
ANTIBIÓTICO
COMENTARIO
Hospitalizado
Ampi+Genta Ampi +cefotaxiime No cubre Pseudomona o Ceftriaxone/cefotaxime Enterococo Ceftazidime+ Genta
Pseudomona
TMP/SMX Amoxacilina Nitrofurantoína
CI < 2 meses Resistencia de E coli No pielonefritis
cefalosporinas
No cubre Enterococoo Pseudomona
Ambulatorio Ciprofloxacina
Profilaxis
TMP/SMX Amoxacilina Nitrofurantoína
CI < 2m
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Fármaco
Dosificación
Amoxicilinaa
10 mg/Kg/12-24 h
Trimetoprim
2 mg/Kg/día
Cotrimoxazol
TMP 1-2 mg/ SMZ 5-10 mg/Kg/día o días alternos TMP
5 mg /SMZ 25 mg/Kg/ 2 veces por semana
Nitrofurantoína
1-2 mg/Kg/día.
Ácido nalidíxico
10-15 mg/Kg/12 horas
Cefadroxilo
3-5 mg/Kg/día
Ciprofloxacina
1 mg/Kg/día
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TRATAMIENTO - HOSPITALIZACION
Hospitalizar a todos los niños menores de dos años con estado febril para tratamiento parenteral que cursen con:
deshidratación
estado toxico
sospecha de píelonefritis aguda
intolerancia a la vía oral
anomalías en las vías urinarias 35
Ingreso hospitalario / ambulatoria bajo vigilancia con ITU febril Fiebre elevada (≥ 38,5 ºC) en niño(a)s de 3 a 6 m. de edad Persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento.
Factores de riesgo de germen no habitual (antibioticoterapia reciente,hospitalización reciente, cateterismo).
Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con hidronefrosis congénita.
Infecciones urinarias febriles de repetición. Elevación importante de los reactantes de fase aguda. En todos los demás casos se recomienda el manejo ambulatorio 36
Ingreso hospitalario de un niño(a) con ITU febril
Edad menor de 3 meses. Afectación del estado general, aspecto tóxico. Sospecha de Urosepsis Vómitos o intolerancia a la vía oral. Deshidratación, mala perfusión periférica. Malformaciones del sistema urinario: RVU, UPO,displasia renal, riñón único. Inmunodeficiencia primaria o secundaria. Alteraciones electrolíticas o de la función renal. Riesgo Social : Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento ITU que afecte a adolescente embarazada. 37
Recomendaciones y comentarios finales: 38
Factores de riesgo o protección de la ITU
La falta de higiene como factor de riesgo de la ITU: uso del pañal y presencia de oxiurasis
Cambio de pañal frecuente.
Descartar infección por oxiuros en niñas con ITU recurrente La lactancia materna y su papel protector frente a la ITU Informar a las madres de los beneficios y del efecto protector de la lactancia materna para la planificación de la alimentación del futuro lactante. Recomendar la lactancia materna se prolongue mas de 6 meses.
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Atención primaria Atención Especializada Cuando?
ITU febril y/o ITU en menores de 2 años o en pacientes sin control de la micción y a los que no se puede realizar estudio completo en atención primaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Infección urinaria atípica: fiebre > 48 horas, germen no habitual.
Anomalías estructurales, riñón único y/o anomalías funcionales nefrourologicas.
Daño renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad máxima urinaria).
Hipertensión arterial.
Retardo del crecimiento.
Antecedentes familiares de enfermedad nefrourologica y/o ERC
Ansiedad familiar y/o confirmación diagnostica. 40
Predicción del riesgo del daño renal crónico Se recomienda explorar la existencia de daño renal en población
pediátrica con RVU, ya que presenta mayor riesgo de lesiones permanentes (B) Se recomienda explorar la presencia de daño renal permanente en población pediátrica con ITU febril de repetición (B)
La elevación de reactantes de fase aguda (PCR) o la ecografía renal durante la ITU febril no deberían utilizarse, de forma aislada, como predictores de daño renal permanente (D) NO se recomienda la exploración de daño renal permanente mediante gammagrafía renal (DMSA), en población pediátrica con una primera ITU febril, en base a la forma de presentación clínica, retraso en el tratamiento por el establecimiento , la edad o sexo del paciente. 41
“Curso: Infectología aplicada al Primer Nivel de Atención”
Gracias ….. Dr. Juan Rodríguez Prkut Servicio Nefrología HNHU jrodriguezprk@yahoo.com 42