(9) complicaciones infecciosas diabetes ii dr gonzalez by Esmage

INFECCIONES EN PACIENTES CON DIABETES Dr. Jorge Gonzรกlez Mendoza Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales

RESUMEN   

  

Razones para que hayan más infecciones y retardo en la cicatrización de las heridas Infecciones comunes: frecuencia Complicaciones de las infecciones Estrategias de tratamiento Métodos para evitar y prevenir las infecciones http://www.cartoonstock.com/fullsearch.asp?ANDkeyword=infections%20cartoon&ORkeyword=&TITLEkeyword=&NO Tkeyword=&performSearch=TRUE&mainArchive=mainArchive&MA_Artist=Baker,%20Ian&MA_Category=Not%20Sel ected

RAZONES PARA QUE HAYAN MAS INFECCIONES 



Hiperglicemia Pobre perfusión tisular por enfermedad vascular

Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. Weintrob AC, Sexton DJ. Susceptibility to infections in persons with diabetes mellitus. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. http://canidoit.org/wp-content/uploads/2009/10/1.jpg

RAZONES PARA QUE HAYAN MAS INFECCIONES 

Neuropatía periférica sensorial



Neuropatía autonómica

Weintrob AC, Sexton DJ. Susceptibility to infections in persons with diabetes mellitus. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. http://dtc.ucsf.edu/images/charts/5.d.jpg

RESPUESTA INMUNE: NORMOGLICEMIA vs. HIPERGLICEMIA

Adapted from Shilling AM, Raphael J. Diabetes, hyperglycemia, and infections. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2008;22(3):519-535. http://ars.sciencedirect.com/content/image/1-s2.0-S1521689608000566-gr3.jpg 6

INCIDENCIA: ITUs

Hirji I, Guo Z, Andersson SW, Hammar N, Gomez-Caminero A. Incidence of urinary tract infection among patients with type 2 diabetes in the UK General Practice Research Database (GPRD). Journal of Diabetes and Its Complications. 2012.

INCIDENCIA: INFEX EN LA PIEL 

Un estudio caso-control evaluó la prevalencia de infecciones de la piel en adolescentes con y sin diabetes de tipo 1: 

142 (68%) tuvieron por lo menos una infección cutánea vs. 52 (26.5%) de los controles (p <0.01)



La condición más común en la piel fue la xerosis (piel seca)

Pavlovi MD, Milenkovic T, Dinic M, Misovic M, Dakovic D, Todorovic S. The prevalence of cutaneous manifestations in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1964-1967. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=106771

MORTALIDAD RELACIONADA CON LAS INFECCIONES

Bertoni AG, Saydah S, Brancati FL. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the U.S. Diabetes Care. 2001;24:1044-1049.

INFECCIONES COMUNES EN LA DIABETES 

Otitis externa maligna



Infecciones del tracto urinario



Mucormicosis rinocerebral



Bullous diabeticorum

“Por cierto que le pediré algunos análisis, pero del saque le diré que creo que es una infección por hongos”

Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. http://www.cartoonstock.com/sitesearch.asp

INFECCIONES COMUNES EN LA DIABETES* Ulceras en pie diabético  Osteomielitis  Fasciitis necrotizante 



*La lista no incluye a todas…

Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. http://www.hse.gov.uk/workplacetransport/safetysigns/warning.htm http://www.smartdraw.com/examples/view/black+caution+sign/

OTITIS EXTERNA MALIGNA 

Casi exclusiva de pacientes con diabetes



Más común en >35 años



Pseudomonas aeruginosa



Dolor severo, drena pus del oído

Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. Grandis JR, Yu VL. Malignant (necrotizing) external otitis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. http://www.aafp.org/afp/2006/1101/p1510.html

TRATAMIENTO DE LA OTITIS EXTERNA MALIGNA 

I/C cirugía: D/C cáncer



Fluoroquinolonas: drogas de elección



Inicio: ciprofloxacina IV, 400mg cada 8 horas hasta ver una respuesta clínica o caída de la VSG/CRP



Mantenimiento: Ciprofloxacina, 750 mg oral dos veces por día, hasta 6-8 semanas



No se indican ATB tópicos

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

http://www.200eastchestnut.com/2010/11

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

http://urinarytract-infectionsymptoms.com

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 

Los diabéticos se encuentran en mayor riesgo para: 

ITUs en general



Pielonefritis



Bacteriuria asintomática http://abouthealthandmore.blogspot.com/p/interstitial-cystitis.html Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 

Bacterias en el tracto urinario 

Vejiga, uretra, próstata, riñones



Escherichia coli es el causante un 85% de las veces



Las bacterias vienen de la flora normal cerca del área rectal 

Limpieza: de atrás hacia adelante

Coyle EA, Prince RA. “Urinary Tract Infections and Prostatitis.” Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913. Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO  



Más comunes en las mujeres: uretra más corta y proximidad al recto Los signos y síntomas incluyen:  Disuria, urgencia, nocturia, dolor en flancos Ojo con las diferencias en los ancianos:  Cambios en el estado mental, cambios en el patrón alimentario, síntomas gastrointestinales

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO TRATAMIENTO  Por lo general igual al de las personas sin diabetes, se prefieren 7 días  Trimetoprim/sulfametoxazol “forte” DS 160mg/800 mg VO bid x 7 días  NO si hay alergia a sulfas!  Quinolonas: norfloxacina 400 mg bid; cipro 500 mg bid (?)  Nitrofurantoína 100 mg VO qid x 7 días  Doxiciclina, cefalosporinas 1ra generación Coyle EA, Prince RA. “Urinary Tract Infections and Prostatitis.” Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913. Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011.

Pielonefritis 

ITU alta, afecta los riñones



Principalmente causada por E. coli



Fiebre, dolor en flancos



Tx igual que no diabéticos, considerar hospitalización

Tx ambulatorio de la pielonefritis 

ATB orales: preferible



Fluoroquinolonas o trimetoprim/sulfametoxazol: elección 



Duración: x lo menos 2 semanas

Cipro 500 bid VO o trimetoprim/sulfametoxazol “forte” 160 mg/800 mg VO bid por 14 días

Pielonefritis: en el Hospital 

Pacientes seriamente enfermos: hospitalizar, Tx IV



Cobertura amplia en forma empírica



Posibles opciones de terapia: 

Fluoroquinolona IV



Aminoglicósido +/- beta-lactámico



Cefalosporina de amplio espectro



Parar el IV y pasar a VO tras 24-48 horas afebril



Duración total del tratamiento: 2 semanas

Pielonefritis: Complicaciones 



Diabéticos: en >riesgo de complicaciones: 

Absceso renal



Pielonefritis enfisematosa



Necrosis papilar renal



Sepsis a Gram-negativos

La resistencia a la insulina hace que el control sea más difícil Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL172.html

Mucormicosis rinocerebral 

Infección micótica causada por Rhizopus oryzae



Alto riesgo en cetoacidosis



Fiebre, dolor nasal, ulceración, necrosis, secreción nasal negruzca



Puede diseminarse rápidamente al SNC

Cox GM. Mucormycosis (zygomycosis). In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. Grandis JR, Yu VL. Malignant (necrotizing) external otitis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012 http://trialx.com/curetalk/wp-content/blogs.dir/7/files/2011/05/diseases/Mucormycosis-1.jpg

Mucormicosis rinocerebral: Tx 

Debridación quirúrgica



Anfotericina B: droga de elección



Algunos sugieren dosis elevadas



Controlar los factores contribuyentes: hiperglicemia, acidosis metabólica

Bullous Diabeticorum 

Bullas no inflamatorias en la capa subepidérmica de la piel



Comúnmente en los pies o parte baja de las piernas



Apariencia similar a ampollas

Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011. Hull C, Zone JJ. Approach to the patient with cutaneous blisters. ). In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. http://www.everydayhealth.com/diabetes-pictures/10-diabetic-skin-problems.aspx

Bullous Diabeticorum: Tx 

No requiere Tx farmacológico



Autolimitada en unas 2 a 6 semanas



Cuidado con la manipulación!!

Hull C, Zone JJ. Approach to the patient with cutaneous blisters. ). In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012.

http://telemedicine.org/dm/dmupdate.htm Khardori R. Infection in patients with diabetes mellitus. Medscape reference. WebMD 2011.

Ulceras en Pie Diabético 



Factores de riesgo:  Neuropatía: <sensibilidad y producción de sudor  Enfermedad vascular periférica: <flujo sanguíneo  Glucosa en sangre no controlada Extensión:  Piel: local, superficial  Profunda: compromiso sistémico en hueso y articulaciones

Fish DN, Pendland SL, Danziger LH. Skin and Soft-Tissue Infections. Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913. Weintrob AC, Sexton DJ. Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. http://www.fitfeetflorida.com/services/diabetic-foot-care/

Ulceras en Pie Diabético: Presentación y Etiología 



Presentación:  Eritema, secreción purulenta, calor, dolor , fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión Etiología:  Polimicrobiana (5-7 microorganismos a la vez!)  S. aureus, Estreptococos (grupos A, B, C, G), Enterobacterias y P. aeruginosa.

Ulceras en Pie Diabético: Tx no farmacológico 

Cuidado de las heridas: 

 

Debridar tejido muerto, callos, limpiar las heridas, aliviar la presión local

Debridación Qx en infecciones severas Maximizar el control de la glicemia

Ulceras en Pie Diabético: Tx de formas leves 

Cubrir estreptococos del grupo A y S. aureus



Considerar:



dicloxacilina 500 mg qid o



cefalexina 500 mg tid o



amox/clav 1 g bid



clindamicina 300 mg tid

Duración: 1-2 semanas

Ulceras en Pie Diabético: Tx de formas moderadas a severas  Cubrir

estreptococos del grupo A, MRSA, Enterobacterias, P. aeruginosa, y anaerobios  Posibles opciones de terapia:  

  

piperacilina/tazobactam 3.375 g-4.5 g IV qid meropenem 1 g IV tid levofloxacina 750 mg IV qd vancomicina 15-20 mg/kg IV bid (cubrir MRSA) metronidazol 500 mg IV tid (cubrir anaerobios)

 Las

infecciones que requieren hospitalización requieren ATB IV por 2-4 semanas  Reevaluar en base a cultivos y sensibilidad Fish DN, Pendland SL, Danziger LH. Skin and Soft-Tissue Infections. Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913. Weintrob AC, Sexton DJ. Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012.

Ulceras en Pie Diabético: Complicaciones 

Amputación: complicación severa y trágica



Osteomielitis: compromiso del hueso

Osteomielitis  

Infección del hueso Microorganismos comunes:  



S. aureus Estafilococos coagulasa-negativos Bacilos aerobios Gram-negativos

Presentación: 

Dolor y sensibilidad local, calor, eritema, hinchazón, fiebre

Lalani T. Overview of osteomyelitis in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. Armstrong EP, Friedman AD. Bone and Joint Infections. Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7 th Ed. McGrawHill; 2008:1899-1913. http://www.sciencephoto.com/media/260055/enlarge

Osteomielitis: Tratamiento 

Debridar el tejido necrótico Y antibióticos para erradicar las bacterias



Características de los antibióticos: 



Cubrir S. aureus, penetración en hueso y bactericidas

Terapia empírica potencial: 

Vancomicina MAS



Ceftazidime 2 g IV tid O cefepime 2 g IV bid

Usualmente 6 semanas de Tx antibiótico

Infecciones Necrotizantes  Elevada

tasa de mortalidad (20-50%)

 Polimicrobianas:

S. aureus, anaerobios y estreptococos del grupo A

 Presentación: 

Dolor severo y constante, necrosis y ampollas en la piel, gas en tejidos blandos, toxicidad sistémica, diseminación rápida a pesar del uso de antibióticos

Fish DN, Pendland SL, Danziger LH. Skin and Soft-Tissue Infections. Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913. http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermatlas/necrotizing.html

Fasciitis necrotizante: Tratamiento 

Debridación quirúrgica y drenaje de todo el tejido necrótico



Cobertura empírica con antibióticos de amplio espectro: 

piperacilina/tazobactam 4.5 g IV qid



clindamicina 600-900 mg IV tid



vancomicina 15-20 mg/kg IV bid



Considerar una fluoroquinolona anti-Pseudomonas o un aminoglicósido.

Fish DN, Pendland SL, Danziger LH. Skin and Soft-Tissue Infections. Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913.

Prevención: Cómo evitar… 

Control estricto de la glucosa Medición de la glicemia

ADA

AACE

Glucosa preprandial promedio en plasma (mg/dL)

70-130

<110

<180

<140

<6.5

Glucosa postprandial máxima en plasma (mg/dL) HbA1C (%)

American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34:S11-S61. The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007. Endocr Pract. 2007;13:S3-S76.

Prevención: Cómo evitar… 

Control de colesterol y PA: evitará complicaciones microvasculares y macrovasculares: 

LDL < 100 mg/dL o <70 mg/dL en los pacientes con enfermedad cardiovascular (IM, ACV)



Triglicéridos < 150 mg/dL



HDL > 40 mg/dL en varones y >50 mg/dL en las mujeres



Presión arterial <130/80 mm Hg American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34:S11-S61.

Prevención: Cómo evitar… 

Cuidado apropiado de los pies: 

Inspección diaria, aseo/baño diario, secar bien



Calzado confortable



No caminar descalzo



Podología (callos, uñeros)



Evitar el exceso de sequedad, cremas humectantes

American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34:S11-S61. http://www.umm.edu/patiented/articles/diabetic_foot_care_000207.htm

Prevención: examen de los pies 

Verificar la siguiente información: 

Pulso, temperatura, color, integridad de la piel



Hongos (especialmente interdigital)



Prueba del monofilamento



Diapasón: sensibilidad a las vibraciones



Observar cómo camina, determinar problemas óseos, articulares, musculares

American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34:S11-S61.

Prevención: examen de los pies  Prueba

del monofilamento:  



En ángulo recto en la piel del área plantar Aplicar presión hasta que se tuerce el filamento Preguntar al paciente si siente la presión  Los

afectados tienden a tener un mayor umbral para la presión

McCulloch DK. Evaluation of the diabetic foot. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. http://www.aafp.org/afp/1998/0315/p1325.html

Prevención: educación de las pacientes 

Prevención de ITU en las mujeres: 



Limpiarse de adelante hacia atrás para evitar que las bacterias ingresen a la uretra Micción post-coito y mayor ingesta de líquidos pueden ser beneficiosas

Hooton TM, Gupta K. Recurrent urinary tract infection in women. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2012. http://www.umm.edu/imagepages/19094.htm

TEMAS CUBIERTOS 

Razones para que hayan más infecciones y retardo en la cicatrización de las heridas



Infecciones comunes: frecuencia



Complicaciones de las infecciones



Estrategias de tratamiento



Métodos para evitar y prevenir las infecciones