GlaucomaNews 2 (2) 2007 by Alexander Kuroyedov

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Пульс Ассоциации офтальмологов

Исторический ракурс: очерк развития военно-полевой офтальмологии (продолжение)

Презентации

Юбилеи

Книжные новинки

Сотрудничество

Абстракты

Офтальмологи шутят

Отчет о заседании Российского глаукомного общества 2006

Диабетическая ретинопатия (продолжение)

Современные модели ИОЛ: обзор (окончание)

Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия) продолжение

Глаукомный форум (V Экспертный совет): промежуточные итоги

Рефракционная и катарактальная хирургия

Американская академия офтальмологии 2006: огни Лас-Вегаса

Все мировые конференции по глаукоме 2007 года

Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов

Готовимся к «Белым ночам 2007»

Глаукома: клинические рекомендации (продолжение)

Основные тенденции развития и проблемы хирургии глаукомы

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце... Тема номера: Селективная лазерная трабекулопластика

Огни Лас-Вегаса. Американская академия офтальмологии 2006 С 10 по 15 ноября 2006 года в ЛасВегасе проходил ежегодный конгресс Американской академии офтальмологии (ААО), которая является самой большой организацией офтальмологов в Соединенных Штатах Америки, включающей более 90% специалистов страны. Кроме того, членами ААО являются более 7000 офтальмологов из других стран. Основной задачей ААО является обеспечение постоянного повышения квалификации офтальмологов, развитие офтальмологии как науки, с целью обеспечения населения наилучшего качества специализированной офтальмологической помощью.

Немного истории. В 1896 году была основана Американская академия офтальмологии и отоларингологии (ААОО). Ее задачей было постоянное повышение профессионального уровня офтальмологов и оториноларингологов. В 1979 году ААО стала независимой организацией в результате разделения академии. окончание на стр. 10 ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË 2007 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 16

V ùÍÒÔÂÚÌ˚È ÒÓ‚ÂÚ ÔÓ „Î‡ÛÍÓÏÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 19

Пульс Ассоциации

•

По решению исполнительного комитета Российского глаукомного общества (РГО) во главе с президентом академиком РАМН А.П. Нестеровым, вице-президентом профессором Е.А. Егоровым и ученым секретарем профессором Ю.С. Астаховым вручение грантов РГО за 2005-2006 гг. будет проведено на очередной Школе офтальмолога, которая состоится с 15 по 18 марта 2006 года. Все номинанты будут предупреждены и приглашены заблаговременно. РГО готовит к публикации специальное издание национального руководства по лечению больных глаукомой. Такое издание появится в России впервые и будет освещать многочисленные вопросы диагностики, мониторинга и лечения больных глаукомой. Кроме этого, будут затронуты организационно-методические и социально-экономические аспекты проблемы. Руководство будет доступно для врачей в конце весны (подробности на стр. 15).

•

Международный глаукомный конгресс До встречи в Греции! Наш отчет в следующем номере

ÑË‡·ÂÚË˜ÂÒÍ‡fl ÂÚËÌÓÔ‡ÚËfl (ÔÓ‰ÓÎÊÂÌËÂ). ëÏÓÚË ÒÚ. 21 åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓflÏÒÍ‡fl, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

весна 2007 № 2 [2]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

ТЕМА НОМЕРА

С юбилеем!

Селективная лазерная трабекулопластика в терапии открытоугольной глаукомы

11 декабря 2006 года в ГУ НИИ глазных болезней РАМН прошло празднование 70-летнего юбилея одного из основоположников отечественной школы офтальмовирусологии, выдающегося кератолога и офтальмохирурга, руководителя отделения реконструктивной хирургии глаза ГУ НИИ ГБ РАМН, академика РАЕН, профессора Аркадия Александровича Каспарова. Сердечно поздравляем дорогого Аркадия Александровича с юбилеем и от всей души желаем ему крепкого здоровья и дальнейших творческих успехов.

Коллектив Новостей глаукомы и EyeNews.ru

äÓÎÎÂ„Ë! Å˛ÎÎÂÚÂÌ¸ çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ ·Û‰ÂÚ «‡ÒÚË» ÓÚ ÌÓÏÂ‡ Í ÌÓÏÂÛ. Ç ˝ÚÓÏ ÌÓÏÂÂ ÛÊÂ 28 ÔÓÎÌÓˆ‚ÂÚÌ˚ı ÒÚ‡ÌËˆ ÔÓÎÂÁÌÓÈ ÔÓÙÂÒÒËÓÌ‡Î¸ÌÓÈ ËÌÙÓÏ‡ˆËË. èË„Î‡¯‡ÂÏ Ç‡Ò Í ÓÚÍÓ‚ÂÌÌÓÏÛ ‡Á„Ó‚ÓÛ Ó Ì‡¯ÂÈ ÒÔÂˆË‡Î¸ÌÓÒÚË, Ó Ì‡¯Ëı Ó·˘Ëı ÔÓ·ÎÂÏ‡ı Ë Á‡‰‡˜‡ı. Ü‰ÂÏ Ç‡¯Ëı ÔËÒÂÏ. Ä‰ÂÒ ‰Îﬂ ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru 7 декабря 2007 года состоится конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия – 2007». Подробности на сайте www.GlaucomaNews.ru и по телефонам «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555

Профессору Л.И. Балашевичу – 70 лет! 6 февраля 2007 года исполнилось 70 лет директору Санкт-Петербургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», заведующему кафедрой офтальмологии с курсом детской офтальмологии СПбМАПО, доктору медицинских наук, профессору Леониду Иосифовичу Балашевичу. Сотрудники МНТК, кафедра офтальмологии, правление Санкт-Петербургского научно-медицинского общества офтальмологов, многочисленные ученики и друзья поздравляют Леонида Иосифовича с юбилейной датой, желают крепкого здоровья, больших творческих успехов, благополучия, личного счастья.

весна 2007 № 2 [2]

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 1111, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 5555, ophthalm@eyenews.ru Технический перевод – А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка – Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 1500, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)

ТЕМА НОМЕРА

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) была впервые введена в практику доктором Марком Латина и Карлом Парком в 1995 г. (США). Клинические многоцентровые исследования были начаты в США в 1997 г., а результаты опубликованы в 1998 г. СЛТ появилась в качестве мягкой и эффективной альтернативы традиционным методам лечения глаукомы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Технология воздействия и отличие традиционного лазерного лечения (АЛТ) и СЛТ

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 20 февраля 2007 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Визион Технолоджи, Корнеаль, О.М.Г., Сантэн, Трейдомед, Хейдельберг Инжиниринг.

Рис. 2. Механизм «селективного» биологического воздействия СЛТ на пигментированную трабекулу УПК

В нашей клинике СЛТ-терапия применяется свыше 2 лет, используется аппарат SOLO от «Ellex Medical Inc.» (Австралия). Цель исследования – определить эффективность и безопасность применения СЛТ для снижения ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Аспекты исследования: – оценка эффективности СЛТ для первичной гипотензивной терапии ПОУГ (34 глаза с впервые выявленной открытоугольной глаукомой); – оценка эффективности СЛТ для комбинированной (дополнительной) терапии (62 глаза с различными гипотензивными режимами); – оценка эффективности СЛТ после АЛТ (24 глаза в различные сроки после аргон-лазерного лечения); – оценка эффективности повторной СЛТ (19 глаз, через 6 месяцев после первичной СЛТ);

ТЕМА НОМЕРА

– влияние на эффективность СЛТ сопутствующих факторов – пола, возраста, центральной толщины роговицы (ЦТР), дооперационного приема препаратов. Критерии исключения: – глаза с уровнем ВГД выше 36 мм рт.ст. (по Гольдману); – глаза, перенесшие полостные антиглаукомные операции; – глаза с выраженными дегенеративными изменениями сетчатки и низкими зрительными функциями. Материал и методы исследования Анализ клинического материала: СЛТ-терапия проведена у 106 пациентов (более 120 глаз), подтвержденный диагноз «ПОУГ» – у 92% (110 глаз), у 5% (7 глаз) – диагноз «офтальмогипертензия» (ОГТ), псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) наблюдался у 38% (46 глаз). Возраст пациентов составил в среднем 49,6 лет (от 19 до 68 лет), мужчин – 62%, женщин – 38%. Рефракция у большинства глаз была близка к эмметропической, на 16 глазах (13%) отмечалась миопия, ЦТР в среднем составила 537,5 мкм, проводился анализ эффективности по двум условным группам: группа с ЦТР > 520 мкм (в среднем 567 мкм) и группа с ЦТР < 510 мкм (в среднем 488 мкм). Сроки наблюдения свыше 14 месяцев – у 95% глаз. Схема лечения и параметры СЛТ Процедура СЛТ выполнялась на пигментированной трабекуле с мощностью в среднем – 0,7 мДж/имп (при сильной пигментации достаточно 0,4-0,5 мДж/ имп, максимальные величины – до 1,2 мДж/имп). Использовался т.н. максимальный субпороговый режим (M. Nagar, 2004, UK) – добивались кавитации свыше 50% пятен с обязательным перекрытием зон воздействия. Дооперационный гипотензивный режим не менялся, за 1-1,5 часа до СЛТ для лучшей визуализации УПК и снижения реакции использовали местно Пилокарпин 1% однократно и Индоколлир – двукратно. Почти во всех случаях (у 84%) использовали 2этапный режим: 180° и 50 пятен первоначально и через две недели 360° и до 120 пятен (в среднем 116). У остальных (16%) – 360° и до 120 пятен. Послеоперационный мониторинг включал кратковременное (до 5-7 дней) применение местных НСПВС. Параметры СЛТ представлены в таблице. Технические параметры СЛТ-терапии Длина волны Длительность импульса Размер пятна Энергия/импульс Флюенс Лазерная линза

532 нм 3 нс 400 мкм 0,6-1,2 мДж 600 мДж / см 2 Latina SLT или Goldmann 3-mirror

продолжение на стр. 4

весна 2007 № 2 [2]

ТЕМА НОМЕРА

Результаты СЛТ-терапии При первичном лечении СЛТ было отмечено среднее уменьшение ВГД на 32,3% (р<0,001) (рис. 3), число отреагированных глаз на СЛТ – свыше 75%, в послеоперационном лекарственном режиме не нуждалось свыше 68%.

весна 2007 № 2 [2]

ТЕМА НОМЕРА

В целом снижение ВГД на 4,8 мм рт.ст. достигнуто свыше чем у 75% пациентов, 70% – снижение количества принимаемых препаратов. При режиме 360° и 120 пятен обеспечивается лучший эффект снижения ВГД; используя меньшую энергию на импульс и пятно большего размера, СЛТ не сопровождается термическим воздействием на трабекулярную диафрагму. Альтернатива для пациентов, не переносящих лекарственные препараты. Экономически выгодна и для врача, и для пациента. Д.м.н. Т.Б. Джафарли, М.В. Васина, 2007 ©

Рис. 3. Терапевтический эффект СЛТ при первичном (без медикаментозной терапии – МТ) и дополнительном (на МТ) лечении ПОУГ по времени При дополнительном лечении СЛТ отмечено среднее уменьшение ВГД на 26,2% (р<0,001), число отреагированных глаз на СЛТ свыше 78%, количество применяемых капель снизилось в целом с 1,85 (до СЛТ) до 0,92 (после СЛТ). Эффективность СЛТ на глазах после ранее проведенного лазерного лечения (АЛТ) оказалась в целом выше – снижение ВГД на 34,5% (p<0,001), число отреагированных глаз на СЛТ свыше 84% (рис. 4).

Рис. 4. Терапевтический эффект СЛТ после ранее проведенного лазерного лечения (АЛТ) «Доводка» (повторная СЛТ после СЛТ) проводилась в сроки от 4 до 6 месяцев после первичной процедуры и позволила в среднем снизить ВГД на 26,4% (р<0,01). Достоверного влияния величины ЦТР, пола, возраста и сопутствующей патологии на эффективность СЛТ при ПОУГ не выявлена. Выводы Предварительные результаты СЛТ-терапии показали высокую эффективность и безопасность для лечения глаукомы в миопических глазах при первичном, дополнительном (комплексном) и повторном использовании.

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2006» VII Международная научнопрактическая конференция VII Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2006» проходила на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» с 26 по 28 октября 2006 года. В работе конференции приняли участие около 700 представителей из офтальмологических клиник России, стран СНГ и дальнего зарубежья. Традиционно сначала выставку офтальмологического оборудования, представленную 51 компанией, а затем и саму конференцию открыл генеральный директор ФГУ МНТК «МГ» Х.П. Тахчиди: «На этом форуме офтальмологи собрались, чтобы услышать и увидеть все то новое, что появилось в нашей профессии, чтобы завтра уже применить это в своей клинике, а послезавтра сделать еще один шаг вперед» (фото). Конференция была посвящена двум важнейших направлениям – катарактальной и рефракционной хирургии и проходила одновременно в двух больших современных залах. Свою работу конференция начала с заседания, посвященного хирургии катаракты в осложненных ситуациях, а первым докладчиком был H. Fine. Подводя итоги многолетней работы с врожденными эктопиями хрусталика, Шиловских О.В., Тахчиди Х.П., Иванов Д.И. предложили их классификацию и обоснованный выбор тактики хирургического лечения. W. Omulecki из Польши представил большой клинический материал по результатам лечения полного вывиха хрусталика в полость стекловидного тела. Доклад M. Hawlina (Словения) был посвящен факоэмульсификации при увеите, при этом до 50% оперированных пациентов получают зрение 0,8-1,0. Лазерную экстракцию катаракты при подвывихе хрусталика представила группа авторов из Тамбова: Мачехин В.А., Кузьмин В.А., Липатов Д.В., Толкачева А.А. предложили свой опыт имплантации ИОЛ при полном вывихе хрусталика в полость стекловидного тела без его удаления, тактика названа ими «бифакия». Фокин В.П., Марухненко А.М., Исакова И.А. представили отдаленные результаты своей техники факоэмульсификации люксированного в стекловидное тело хрусталика. Выступление S. Obstbaum (США) прошло в виде мини-лекции, посвященной отеку макулы. Проблемы расчета оптической силы ИОЛ при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом были освещены в сообщении Пантелеева А.Н., Бессарабова А.Н., Исаевой И.Ш., Мухаметшиной Э.З. В рамках конференции прошел совместный симпозиум Европейского и Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов. Авторы затронули такие актуальные темы, как бимануальная факоэмульсификация в осложненных случаях, эндофтальмит после хирургии катаракты, одномоментная хирургия катаракты и глаукомы и некоторые другие. Дневное заседание конференции было посвящено перспективным направлениям в рефракционной хирургии. Вечернее заседание конференции продолжило тематику хирургии катаракты в осложненных случаях. Оригинальный способ окраски передней капсулы хрусталика «микрокисточкой» предложили Корзов А.Н., Терещенко Ю.А., Власов А.В., Соколов К.В. Новый подход при лазерной экстракции набу-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

хающей катаракты с повышением ВГД предложили Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Перед проведением операции при помощи лазера («Ракот-6») проводится дренирование задней камеры глаза, что приводит к выходу застойной влаги и углублению передней камеры глаза. Второй день конференции был посвящен новым технологиям хирургии катаракты. K. Vaitheeswaran (Индия) представил высокие функциональные результаты использования аккомодирующих и ультратонких ИОЛ. Ряд сообщений было посвящено технике и технологии факоэмульсификации. Одновременно в другом зале состоялось заседание, посвященное факичным интраокулярным линзам. Лекция B. Toygar была посвящена отдаленным результатам коррекции миопии торическими заднекамерными ИОЛ. Данная методика может исправлять высокие степени миопии и корригировать астигматическую составляющую, поэтому может быть альтернативой эксимерлазерной хирургии. В заключение заседания был заслушан доклад доктора из Германии J.Ivanzuk о расширении возможностей диагностики в хирургии факичных ИОЛ с использованием Pentacam Oculus. 28 октября прямое включение из операционной было посвящено технике операции и имплантации заднекамерных факичных ИОЛ. Высокую технику хирургии продемонстрировали хирурги Б.Э. Малюгин и Д.Д. Дементьев. На вечернем заседании живой интерес вызвал доклад H. Fine (США) «Исследование профиля роговичных катарактальных разрезов с помощью оптической когерентной томографии». Заседание, посвященное рефракционной хирургии открыло сообщение T. Seiler (Швейцария) «Что лучше — асферический или индивидуализированный профиль абляции?». На конференции большой интерес был проявлен к хирургической коррекции пресбиопии. T. Seiler видит решение этого вопроса в использовании пресбиопического ЛАЗИК. Методика global optimum подразумевает создание т.н. «prolate cornea» – роговицы, где центральный отдел имеет более высокую преломляющую силу, чем периферия (напр., 45 дптр и 40 дптр, соответственно). Таким образом, речь идет не о создании мультифокальной роговицы, а о формировании асферической гиперпролированной роговицы путем изменения ее кривизны. Не нужно забывать об альтернативной методике коррекции пресбиопии – односторонней миопизации – monovision (моновидение). Интересным направлением является двусторонняя рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз, лучшими кандидатами на которую являются гиперметропы в пресбиопическом возрасте. На сегодняшний день офтальмологи располагают достаточно большим арсеналом аккомодирующих и псевдоаккомодирующих ИОЛ. Особенность конференции – многочисленные сателлитные симпозиумы которые сопровождают такой крупный форум офтальмологов. На конференции на конкурсной основе было представлено 8 стендовых докладов, 3 из которых признаны лучшими. Таким образом, прошедшая ежегодная конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» по насыщенности мероприятий и концентрированности новейших достижений стала значительным событием в офтальмологической жизни России. Д.м.н. Б.Э. Малюгин, к.м.н. А.А. Верзин, асп. Н.В. Майчук, асп. С.А. Антонян, асп. А.Б. Захидов, октябрь 2006 © с сокр.

весна 2007 № 2 [2]

ЛЕКЦИИ

Глаукома: клинические рекомендации (продолжение, начало в Новостях глаукомы №1, зима 2007) Лазерная хирургия и послеоперационное ведение после аргонлазерной трабекулопластики • Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение. План до и после лазерного лечения включает: – Информированное согласиеD – По крайней мере, одно предоперационное обследование лазерным хирургомD – По крайней мере, одно измерение ВГД в пределах от 30 до 120 минут после операцииA – Обследование через 2 недели после операцииD – Обследование через 4-8 недель после операцииC Хирургия и послеоперационное ведение после фистулизирующих операций • Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение. План до и после хирургического лечения включает: – Информированное согласиеC – По крайней мере, одно предоперационное обследование хирургомD – Наблюдение в течение первого дня (12-36 часов после операции) и, по крайней мере, однократно со 2-го по 10-й день после операцииC – При отсутствии осложнений – 2-5 визитов в течение 6 недель после операцииD – Местное применение кортикостероидов в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказанийC – Более частые визиты для пациентов с плоской или щелевидной передней камерой, при необходимости или в случае осложненийD Обучение пациента • Обсудить диагноз, тяжесть заболевания, прогноз план лечения, и, особенно, что лечение необходимо продолжать в течение всей жизниD • Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости легкого смыкания век и прижатии путей оттока слезы (носослезного канала) для уменьшения системного всасыванияC • Приободрить пациента, уверив, что он может информировать своего лечащего врача об изменении в эмоциональном статусе и самочувствии при приеме антиглаукоматозных препаратовD • Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения, с тем чтобы он мог принять активное участие в обсуждении плана леченияD Дальнейшее ведение Анамнез • Анамнез болезни с предыдущего визитаD • Состояние по общим заболеваниям с предыдущего визитаD • Побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечениемD

весна 2007 № 2 [2]

ЛЕКЦИИ

• Ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизниD • Уточнение частоты применения препаратов, времени последнего закапывания и соблюдения назначенного гипотензивного режимаD Обследование • Острота зренияD • Биомикроскопия переднего отдела глазного яблокаD • Измерение ВГДD • Оценка состояния ДЗН и поля зрения (см. таблицу ниже)D • Измерение толщины роговицы обоих глаз в центральной зоне в случае событий, которые могли повлиять на точность предыдущего измеренияD • Гониоскопия, если есть подозрение на закрытие угла, уплощение передней камеры или аномалии угла передней камеры, или когда добавлены миотики или усилен их режим.D Проведение гониоскопии раз в 1-5 лет у факичных пациентов при наличии изменений в состоянии хрусталиковD План ведения пациентов на медикаментозном лечении • Уточнить текущий уровень ВГД и его соответствие давлению цели в ходе каждого визитаD • Во время каждого обследования записать дозировку и частоту применения препаратов, обсудить степень следования пациента рекомендациям и задокументировать его мнение по поводу предлагаемых лечебных мероприятий и диагностических процедурD • Изменить медикаментозный режим, если не достигнуто давление цели или оно не стабильно с учетом потенциальных преимуществ и рисков дополнительного лечения или альтернативных методовD • Если применяемый препарат не снижает ВГД, отмена и использование препарата другой группыD • Пересмотр давления цели в сторону снижения, по крайней мере, на 15% от среднего имеющегося ВГД при прогрессировании оптической нейропатии или ухудшении поля зренияD • В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от тяжести течения, выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессирования заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерваD Рекомендации по мониторингу состояния ДЗН и поля зрения СтабиДлиВГД лизация тель- Интервалы цели (прогность между достиг- рессия наблю- визитами нуто нейро- дения патии) (мес)

Оценка ДЗНD

Оценка состояния поля зренияD

Да

Нет

1-6 мес

6-12 мес

6-18 мес

Да

Нет

3-12 мес

6-18 мес

6-24 мес

Да

–

1 нед-3 мес 3-12 мес

2-6 мес

Нет

–

2 дня-3 мес 3-12 мес

2-6 мес

Нет

Да

–

2-дня-1 мес 3-12 мес

1-6 мес

ЛЕКЦИИ

Подозрение на первичную открытоугольную глаукому (Первичное обследование и последующее наблюдение) Анамнез (основные моменты) • История болезниD • Общие заболеванияD • Отягощенная наследственность по глаукомеC • Ознакомления с предыдущими записями (течение болезни)C • Общая оценка значимости состояния зрительных функций для качества жизниD Обследование (основные моменты) • Острота зренияD • ЗрачкиC • Биомикроскопия переднего отдела глазного яблокаD • Измерение ВГДD • Толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметромC • Гониоскопия обоих глазD • Оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волоконD • Документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфотоC • Оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно)D • Оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрииD План ведения пациентов, которым рекомендована медикаментозная терапия • Достичь снижения ВГД на 20-30% от исходного, учитывая, что исходное является фактором риска развития глауомыD • В большинстве случаев достаточно местного медикаментозного леченияD • Целью при выборе метода лечения должно быть достижение наибольшего потенциального эффекта, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни в каждом индивидуальном случае.D Также необходимо учитывать особенности физического состояния, состояния зрительных функций, общих заболеваний, социального окруженияD • Подбор наиболее эффективного режима: достижение желаемого гипотензивного действия при минимальном количестве препаратовD

ЛЕКЦИИ

• В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от (тяжести течения) выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессирования заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерваD Рекомендации по мониторингу состояния ДЗН и поля зрения у пациентов с подозрением на открытоугольную глаукому Лечение

ВГД Высокий Интервалы Частота цели риск между оценки ДЗН достигнуто развития визитами и поля зрения

Нет

–

Нет

6-18 мес

Нет

–

Да

3-12 мес

6-12 мес

Есть

Да

–

3-12 мес

6-12 мес

Есть

Нет

–

2 дня-4 мес

3-12 мес

Обучение пациента • Обсудить количество и тяжесть факторов риска развития глаукомы, прогноз, план ведения и, при необходимости, что лечение необходимо продолжать в течение всей жизниD • Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения с тем, чтобы он мог принять активное участие в обсуждении плана леченияD • Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости легкого смыкания век и прижатии путей оттока слезы (носослезного канала) для уменьшения системного всасыванияC • Приободрить пациента, уверив, что он может информировать своего лечащего врача об изменении в эмоциональном статусе и самочувствии при приеме антиглаукоматозных препаратовD Жалобы Заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации.

Анамнез при последующих визитах • Анамнез болезни с предыдущего визитаD • Состояние по общим заболеваниям с предыдущего визитаD • Побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечениемD • Ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизниD • Уточнение частоты применения препаратов, времени последнего закапывания и соблюдения назначенного гипотензивного режимаD

Осмотр пациента • Тонометрия. Уровень ВГД находится выше статистической нормы на одном или на обоих глазах, разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт.ст., разница между утренним и вечерним ВГД более 5 мм рт.ст. Желательно проводить тонометрию при разном положении больного (сидя и лежа). • Биомикроскопия. В переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагий, зернистого тока крови, «симптом кобры» – расширение эписклеральных сосудов, диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы.

Обследование при последующих визитах • Острота зренияD • Биомикроскопия переднего отдела глазного яблокаD • Измерение ВГДD

Клинические рекомендации подготовлены Межрегиональной ассоциацией офтальмологов России, 2006 © продолжение в следующем номере

весна 2007 № 2 [2]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ (HRT Клуб Россия 2006) Традиционно офтальмологическое сообщество подводит итоги уходящего года в начале зимы. Текущий год не стал исключением, и вот уже четвертый раз первая пятница декабря стала определяющей датой для сбора ведущих глаукоматологов России. 1 декабря в Москве в стенах 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка прошла IV Международная конференция «ГЛАУКОМА: Теории, тенденции, технологии», посвященная вопросам диагностики, лечения и мониторинга глаукомы. Как и предыдущие форумы, нынешняя конференция состоялась благодаря содействию Главного военно-медицинского управления МО РФ, Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» и Медицинской службы военноморского флота России. Отметим, что аудитория участников год от года неуклонно растет. В нынешнем году было зарегистрировано более 400 делегатов, в т.ч. почти 50 врачей из-за рубежа (Германия, Великобритания, Украина, Беларусь, Молдова, Армения, Казахстан). Значительно увеличилась и российская аудитория: почти 50 городов – от Санкт-Петербурга до Владивостока – прислали своих врачей для участия в конференции. Памятуя о дефиците мест на прошлых конференциях и в связи с большим числом предложенных для рассмотрения тем, в этом году заседания велись параллельно в двух залах (51 доклад, 6 заседаний), но даже и при этом свободных мест не было, а на регистрации выстраивались очереди. Началу заседаний предшествовали приветственные слова начальника госпиталя члена-корр. РАМН В.Б. Симоненко, который поблагодарил участников за постоянство и пожелал успехов в проведении форума. В главном зале заседания «стартовали» докладом профессора Е.С. Либман (Москва), в котором она осветила вопросы эпидемиологии глаукомы, инвалидности по зрению и основных направлений по профилактике слепоты и слабовидения. Академик РАМН, президент Российского глаукомного общества (РГО) А.П. Нестеров (Москва) представил почетную лекцию РГО «Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН): как меняется мировоззрение», в которой прозвучали современные представления о патогенезе ГОН, этапы ее развития, факторы риска. Очень интересное сообщение сделал профессор А.В. Золотарев (Самара), в котором наглядно продемонстрировал собственные данные о роли морфологических структур угла передней камеры, ответственных за отток по увеосклеральному пути. Развивая экспериментально-клиническое направление к.м.н. Е.А. Волгарева (Уфа) сообщила о значении меланоцитов в развитии глаукомы. К практической части работы нас вернула к.м.н. Т.Г. Зубкова (Санкт-Петербург), обозначив, что же такое «давление цели», его значение для стабилизации заболевания и методы его достижения. Помня о важности и трудности ранней диаг-

ВЫСТАВКИ

весна 2007 № 2 [2]

ШКОЛЫ

ностики глаукомы, профессор В.И. Баранов (Курск) сообщил о разработанной и применяемой на практике упрощенной квантитативной периметрии, что может быть полезным офтальмологам, не имеющим в своем «вооружении» современных компьютерных периметров. Есть ли связь между биометрическими параметрами глаза (толщина роговицы, рефракция, длина глаза) и степенью прогиба решетчатой мембраны в условиях искусственного повышения внутриглазного давления (ВГД)? Об этом рассказал профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург). Малый зал был отдан на откуп сателлитным симпозиумам. Первый из них касался диагностики т.н. «препериметрической» глаукомы. Ведь именно на этом этапе большинство докторов сталкиваются с объективными трудностями. Сообщения этой части были посвящены различным методам визуализации диска зрительного нерва, оценке слоя нервных волокон сетчатки как наиболее ранним и чувствительным «маркерам» старта заболевания. Здесь выступили проф. Н.И. Курышева и А.А. Шпак (оба – Москва), проф. В.А. Мачехин (Тамбов), к.м.н. Е.Л. Акопов (Санкт-Петербург), Е.Б. Цалкина (Москва), к.м.н. В.А. Шаимова (Челябинск) и к.м.н. Е.А. Волгарева (Уфа).

Наряду с устными презентациями впервые в истории этих конференций была организована зона стендовых докладов, все авторы которых приняли участие в конкурсе на лучший доклад. По решению оргкомитета конференции номинантами на лучший постерный доклад стали: Н.П. Паштаев, Н.Ю. Горбунова (Чебоксары) «Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы на основе применения эксплантодренажа из дигеля» и коллектив авторов из Новосибирска (представлен к.м.н. Н.С. Лукашиной) «Морфологическая характеристика юкстаканаликулярной ткани угла передней камеры при первичной ювенильной глаукоме», за что им были вручены DVD-плееры. Кроме этого, всем присутствующим была представлена возможность получить великолепный приз – абсолютно уникальный брелок в виде глаза, заказанный организаторами специально для конференции в Германии. Для этого следовало лишь правильно ответить на конкурсные вопросы, посвященные маркерам ГОН. В итоге, более 40 брелков обрели новых хозяев. Но и это еще не все: специальная комиссия, созданная по инициативе РГО, объявила о вручении трех грантов по итогам публикаций, присланных в сборник научных статей конференции. Лучшие публикации будут объявлены уже в начале года, а номинанты будут приглашены на специальную це-

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ремонию награждения. Кроме этого, начальник госпиталя член-корр. РАМН В.Б. Симоненко и проф. И.Б. Максимов вручили группе известных глаукоматологов за большой личный вклад в восстановление здоровья личного состава ВМФ и разработку медицинской техники медали Министерства обороны Российской Федерации «Адмирал Горшков».

После перерыва в большом зале обсуждали вопросы терапевтического лечения глаукомы. Заседание прошло под лозунгом: «Терапия, которая никогда не спит». Ученые и клиницисты всего мира с большим энтузиазмом принимают участие в разработке и внедрении лекарственных препаратов, цель которых – достигнуть максимально возможного снижения уровня внутриглазного давления при минимальном количестве инстилляций. Сегодня такими препаратами первого выбора стали препараты простагландинового ряда и их комбинация с широко известными бета-блокаторами. В докладах проф. Е.А. Егорова (Москва), Ю.С. Астахова (Санкт-Петербург), В.Н. Ермаковой, д.м.н. Н.А. Листопадовой (обе – Москва) были отражены особенности рационального использования и современные алгоритмы применения лекарственных препаратов разных фармакологических групп. Профессор А.А. Рябцева (Москва) продемонстрировала эффективность применения капель ирифрина для купирования реактивной офтальмогипертензии в послеоперационном периоде у больных с афакией и артифакией. В заключительном сообщении этой части заседаний проф. А.Е. Егоров (Москва) рассказал о проблемах и перспективах применения пролонгированных лекарственных препаратов в глаукоматологии. Вторая часть в малом зале была полностью посвящена современным лазерным технологиям в лечении глаукомы. Огромный интерес и оживленную дискуссию вызвал доклад профессора Мадху Нагар (Madhu Nagar, Великобритания), посетившей Российский глаукомный форум по приглашению компании Трейдомед. Ее сообщение было посвящено селективной лазерной трабекулопастике (СЛТ). Эту тему поддержали доклады д.м.н. В.В. Новодережкина, к.м.н. Д.А. Магарамова, к.м.н. М.Л. Зениной, С.Г. Капковой, д.м.н. Т.Б. Джафарли, к.м.н. Е.С. Ивановой (все – Москва) и профессора А.И. Еременко (Краснодар). Заключительные слушания в большом зале были в основном посвящены хирургическому лечению глаукомы: от разработки оптимального хирургического доступа (к.м.н. А.П. Ермолаев) и модификаций непроникающей глубокой склерэктомии (к.м.н. М.В. Бочкарев, оба – Моск-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ва) до определения показаний к факоэмульсификации осложненных катаракт с имплантацией ИОЛ на единственном функционально перспективном глаукомном глазу (к.м.н. С.Н. Николашин, Тамбов) и проблем повторной хирургии (проф. О.И. Лебедев, Омск). Однако здесь выделялись и другие направления: например, диагностика и лечение глаукомы у детей (проф. В.В. Бржеский), возможности метода периметрии (к.м.н. И.Л. Симакова, оба – Санкт-Петербург), проявления офтальмогипертензии при различных поражениях орбиты (академик РАМН А.Ф. Бровкина, Москва), особенности внутриглазной гидродинамики у пациентов с эндокринной офтальмопатией (д.м.н. И.Б. Алексеев), диагностические особенности застойных дисков зрительных нервов (ДЗН) (д.м.н. Н.М. Елисеева, оба – Москва), топографические особенности ДЗН при различных уровнях ВГД (к.м.н. П.П. Бакшинский, Видное). В это время в малом зале состоялся специальный сателлитный симпозиум о применении дренажей, имплантов и клапанов в хирургии глаукомы. Здесь с обстоятельным сообщением выступил проф. С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург). О разных типах таких приспособлений, различных методиках имплантации и хирургических особенностях внедрения было с большим воодушевлением сообщено в докладах д.м.н. А.М. Бессмертного, к.м.н. С.И. Анисимова, д.м.н. С.Ю. Анисимовой, к.м.н. Ю.А. Гусева, д.м.н. И.А. Лоскутова, д.м.н. Б.Э. Малюгина, д.м.н. Н.Ф. Пашиновой, все – Москва).

Из года в год растет выставка медицинской и фармацевтической промышленности, проводимая в рамках конференции. Участники конференции с удовольствием знакомились и изучали высокотехнологическое оснащение и аппаратуру для офтальмологии, фармацевтические новинки и хорошо зарекомендовавшие себя ранее известные лекарственные препараты. Большой выбор профессиональной литературы от 5 издательств также стал знаковым явлением конференции. Многие доктора отметили и организацию досуга участников: музыкальные паузы поддержал известный джаз-коллектив Льва Кушнира; гости фотографировались на память вместе с симпатичным лисенком – талисманом форума и на фоне карты территории конференции, где специальными метками были обозначены города и страны-участники. Новая встреча назначена на декабрь 2007 года! К.м.н. А.В. Куроедов, В.В. Городничий, декабрь 2006 ©

весна 2007 № 2 [2]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Огни Лас-Вегаса. Американская академия офтальмологии 2006 (начало на стр. 1) На сегодняшний день Американская академия офтальмологии является профессиональной ассоциацией офтальмологов, призванной обеспечивать улучшение качества жизни тех пациентов, которых лечат ее члены, путем оказания каждому из них оптимальной врачебной помощи и поддержания наилучшего качества зрения в течение всей жизни. Члены ААО обязаны стремиться оказывать своим пациентам индивидуализированную помощь в соответствии с наиболее современными и прогрессивными стандартами оказания офтальмологической помощи. Для обеспечения своим членам возможности следовать указанным целям Академия разрабатывает и претворяет в жизнь множество различных программ, адресованных как специалистам-офтальмологам, так и их пациентам.

весна 2007 № 2 [2]

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

седание «Проблемы и противоречия в хирургии катаракты», которое включало разбор клинических ситуаций и дискуссии (заседание проводилось совместно с Американским обществом хирургии катаракты и рефракционной хирургии (ASCRS)). Кроме того, были проведены совместные сессии с Академией офтальмологии Азиатско-Тихоокеанского региона: – «Закрытоугольная глаукома: последние достижения и нерешенные проблемы», – «Миопия: эпидемиология и предупреждение прогрессирования», – «Восток встречается с Западом: противоречия и проблемы в лечении различных заболеваний органа зрения». В целом, ежегодный конгресс Американской академии офтальмологии еще раз продемонстрировал высочайший уровень современной офтальмологии как науки, возможности оказания специализированной помощи больным с различными заболеваниями органа зрения. Вместе с тем, оживленные и представительные дискуссии выявили наличие множества спорных и нерешенных проблем, над решением которых еще предстоит потрудиться. Так что запланированный в 2007 году новый конгресс в Новом Орлеане обещает стать еще более интересным. Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. Е.Л. Акопов, к.м.н. А.Б. Лисочкина, Санкт-Петербург – Лас-Вегас – Санкт-Петербург, ноябрь 2006 ©

Теперь непосредственно о конгрессе. Статистика: было зарегистрировано около 35 тысяч участников, общее число рабочих часов по программе конгресса – 2000. Программа включала более 2100 презентаций, учебных и научных заседаний. Работавшая в дни конгресса выставка представляла более 1800 компаний-производителей офтальмологической техники, препаратов, издательств. 10 и 11 ноября были посвящены работе рефракционных хирургов, специалистов по глаукоме и витреоретинальной патологии. С раннего утра и до позднего вечера ведущие специалисты в этих областях представляли коллегам данные о последних достижениях в науке и практике. Торжественная церемония открытия конгресса состоялась утром в воскресенье. Hugh R. Taylor представил программную лекцию, посвященную памяти Джексона, «Оказание офтальмологической помощи: деньги и идеи». Затем – симпозиум «Помогая миру видеть». Основными лекторами были Al Sommer («Наши пациенты: те, кого мы знаем, и те, кого мы не знаем») и Larry Brilliant («Предупреждение слепоты: проблемы на пути достижения цели»). Понедельник был посвящен вопросам лечения катаракты. Первое заседание – «ИОЛ при экстракции катаракты в 2006 г.: Чего мы достигли? Куда мы идем?». Было представлено 30 докладов, посвященных сферическим, торическим ИОЛ, ИОЛ для коррекции пресбиопии, а также вопросам предупреждения и лечения осложнений. Во второй половине дня – за-

Конспект врача

Автор слайда – д.м.н. И.Б. Алексеев, 2006 ©

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Применение дренажной системы Ahmed™ при комбинированных хирургических вмешательствах у больных с осложненной глаукомой Резюме. Актуальной проблемой на современном этапе является сочетание различных форм глаукомы с другими патологическими состояниями, такими, как кератопатия, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, осложненная катаракта, увеит. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения дренажной системы Ahmed™ в сочетании с другими видами хирургических вмешательств у больных с осложненной глаукомой. Пациентам имплантированы гибкие силиконовые глаукомные клапаны Ahmed™ модели FP7 и FP8 в сочетании со сквозной кератопластикой, факоэмульсификацией катаракты, реконструкцией угла передней камеры. Актуальность. Проблема эффективной хирургии рефрактерных глауком в течение нескольких десятилетий активно дискутируется в офтальмологической литературе [Алексеев В.Н., 1986; Алексеев И.Б., Кощеева Е.А., 2006; Астахов С.Ю. и соавт., 2006]. Однако, несмотря на достигаемый гипотензивный эффект, операции фистулизирующего типа сопровождаются наличием интраоперационных, а также ранних и поздних послеоперационных осложений [Ботабекова Т.К. и соавт., 2006]. Сегодня одно из первых мест в хирургии данного вида глауком занимают операции, в ходе которых для снижения внутриглазного давления имплантируются различные дренажи [Астахов Ю.С. и соавт., 2006; Coleman A.L. et al., 1995; 1997; Englert J.A. et al., 1999; Huang M.C. et al., 1999]. Достаточно актуальной проблемой на современном этапе является сочетание различных форм глаукомы (в том числе рефрактерной) с другими патологическими состояниями, такими, как кератопатия, эпителиальноэндотелиальная дистрофия, осложненная катаракта [Алексеев Б.Н., 1975], увеит [Косимов А.А. и соавт., 2006] и др. Хирургическое лечение при данных комбинациях является достаточно серьезной проблемой современной офтальмологии. Такие пациенты ранее уже были оперированы, а некоторые перенесли не одно оперативное вмешательство. Сочетанная патология, как правило, способствует рубцеванию тканей в зоне антиглаукоматозного вмешательства, происходит повышение офтальмотонуса, приводящее к снижению зрительных функций и сужению полей зрения, и возникает проблема повторного оперативного вмешательства. В связи с чем целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения дренажной системы Ahmed ™ в сочетании с другими видами хирургических вмешательств у больных с осложненной глаукомой при сочетанной патологии. Материалы и методы. С использованием дренажной системы Ahmed™ прооперированы 9 пациен-

тов, из них 7 мужчин, 2 женщины, средний возраст – 63 года. Оперативные вмешательства производились при ПОУГ III-IV стадии, ЗУГ, увеальной глаукоме в сочетании с осложненной катарактой, кератопатией, эпителиально-эндотелиальной дистрофией, артифакией, афакией. Зарегистрированный уровень ВГД до операции составлял от 38 до 58 мм рт.ст. Всем пациентам имплантированы гибкие силиконовые глаукомные клапаны Ahmed™ модели FP7 и FP8. Основные технические характеристики модели клапана FP7: толщина клапана – 0,9 мм; ширина – 13 мм; длина – 16 мм; площадь – 184,0 мм2; масса – 0,11 г; внутренний диаметр дренажной трубки – 0,305 мм; наружный диаметр – 0,635 мм. Основные технические характеристики модели клапана FP8: толщина клапана – 0,9 мм; ширина – 9,6 мм; длина – 10,0 мм; площадь – 96,0 мм2; масса – 0,09 г; внутренний диаметр дренажной трубки – 0,305 мм; наружный диаметр – 0,635 мм. Механизм работы клапанного дренажа Ahmed™ включает: отведение внутриглазной жидкости из передней камеры через микротрубочку, формирование резервуара для скопления жидкости, резорбцию и эвакуацию жидкости из субтенонова пространства через сформированные пути оттока. У больных произведены комбинированные операции имплантации гибкого силиконового глаукомного клапана Ahmed™ модели FP7 и FP8 в сочетании со сквозной кератопластикой; реконструкцией угла передней камеры; факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы. Техника операции. Операция проведена под местной перибульбарной анестезией. Разрез конъюнктивы в верхневнутреннем отделе глазного яблока (учитывая места предшествующих оперативных вмешательств) – по лимбу, длиной 12-14 мм. Сформирован и тупо отсепарован лоскут конъюнктивы, выкроен склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры квадратной формы с шириной стороны 5 мм. В четырех косых меридианах подшито кольцо Флиринга. Трепанация роговицы, рассечение и удаление иридокорнеальных сращений, ретрокорнеальной пленки, реконструкция угла передней камеры. Выкраивание донорского роговичного диска, фиксация непрерывным швом 10/0. Проверяем и активируем клапан, пропуская через трубочку физиологический раствор. Вводим клапан в сформированный субконъюнктивальный карман между верхней и внутренней прямыми мышцами, фиксируем его к эписклере двумя нейлоновыми швами 10/0 примерно в 10 мм от лимба. Под поверхностным склеральным лоскутом, в прозрачной части лимба, параллельно плоскости радужки вскрываем переднюю камеру с помощью иглы 23G. Через прокол в лимбе вводим дренажную трубку клапана в переднюю камеру так, чтобы она располагалась параллельно плоскости радужки и выстояла в переднюю камеру на 2-3 мм. Поверхностный склеральный лоскут укладываем на место и фиксируем двумя узловыми швами 8/0. На середине расстояния от края склерального лоскута до

продолжение на стр. 12

весна 2007 № 2 [2]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ края клапана фиксируем дренажную трубку дополнительно двумя нейлоновыми швами 10/0 к эписклере (во избежание избыточной подвижности трубки при выраженной гипотонии после сквозной кератопластики). Накладываем Рис. 1. Комбинированная два шва на края конъоперация имплантации клапана Ahmed™ в сочетании со юнктивального лоскута. Под конъюнктиву и сквозной кератопластикой внутривенно вводим раствор дексаметазона и антибиотика широкого спектра действия. Монокулярная повязка (рис. 1). Техника операции. Операция проведена под местной перибульбарной анестезией. Разрез конъюнктивы в верхневнутреннем отделе глазного яблока по лимбу длиной 12-14 мм. Сформирован и тупо отсепарован лоскут конъюнктивы, выкроен склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры квадратной формы с шириной стороны 5 мм. Роговичный доступ для факоэмульсификации в верхненаружном отделе, капсулорексис, удаление ядра методом faco-chop, имплантация интраокулярной линзы. Проверяем и активируем клапан, пропуская через трубочку физиологический раствор. Вводим клапан в сформированный субконъюнктивальный карман между верхней и наружной прямыми мышцами, фиксируем его к эписклере двумя нейлоновыми швами 10/0 примерно в 10 мм от лимба. Под поверхностным склеральным лоскутом, в прозрачной части лимба, параллельно плоскости радужки вскрываем переднюю камеру с помощью иглы 23G. Через прокол в лимбе вводим дренажную трубку клапана в переднюю камеру так, чтобы она располагалась параллельно плоскости радужки и выстояла в переднюю камеру на 2-3 мм. Поверхностный склеральный лоскут укладываем на место и фиксируем двумя узловыми швами 8/0. На середине расстояния от края склерального лоскута до края клапана фиксируем дренажную трубку дополнительно нейлоновым швом 8/0 к эписклере. Накладываем два шва на края конъюнктивального лоскута. Под конъюнктиву и внутривенно вводим раствор дексаметазона и антибиотика широкого спектра действия. Монокулярная повязка (рис. 2). Результаты и обсуждение. В послеРис. 2. Комбинированная операционном периооперация имплантации кла- де проводился ежепана Ahmed™ в сочетании с дневный осмотр врача факоэмульсификацией ка- о ф т а л ь м о х и р у р г а , таракты включающий: биомик-

роскопию, офтальмоскопию, визометрию, бесконтактную тонометрию, А/В-сканирование по показаниям. Учитывая комбинированный характер хирургических операций, всем пациентам была Рис. 3. Имплантация клапаназначена общая и мена Ahmed™ на глазу с оперистная противовоспарованной ленсиндуцированлительная терапия, ной глаукомой включающая: дексаметазон внутривенно, диклофенак внутримышечно, дексаметазон + гентамицин парабульбарно, дексаметазон, индоколлир, тобрадекс, макситрол, максидекс – эпибульбарно, найз per os – по показаниям. Пациентам Рис. 4. Имплантация клапас кератопатией и эпи- на Ahmed™ на глазу с оперителиально-эндотели- рованной рефрактерной глаальной дистрофией укомой назначались кератопластические препараты. Выраженной воспалительной реакции, не смотря на сложность оперативных вмешательств, не было зарегистрировано ни в одном случае (рис. 3-4). У всех пациентов был достигнут гипотензивный эффект. Осложнений в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. Внутриглазное давление в послеоперационном периоде у всех пациентов регистрировалось не выше 14 мм рт.ст. Сроки госпитализации составили 7-9 дней. У всех больных отмечалось увеличение остроты зрения от 0,01 до 0,2 (в зависимости от тяжести патологии), а также регистрировалось небольшое увеличение границ поля зрения до 10°. Срок наблюдения – до 6 месяцев. Выводы. Операция с использованием дренажной системы (Ahmed™ Glaucoma Valve, www.ahmedglaucoma.ru, Визион Технолоджи, тел. (495) 623-33-91) является технически не сложной, в изолированном виде она является экстраокулярной, малоинвазивной, обеспечивает прогнозируемый результат, соответствует современным требованиям офтальмомикрохирургии. При наличии отработанной техники ее выполнения она может быть использована не только в далеко зашедших стадиях глаукомы, но и при проведении комбинированных и реконструктивных операций, гарантирует снижение послеоперационных осложнений при сочетанной патологии, сокращает количество оперативных вмешательств и сроки реабилитации. Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru О.В. Чудинова, Н.К. Николайчук, январь 2007 ©, с сокр.

весна 2007 № 2 [2]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Новый препарат «искусственной слезы» Оксиал в лечении больных с синдромом «сухого глаза»

Слайд 1

Слайд 5

Слайд 2

Слайд 6

Слайд 3

Слайд 7

Слайд 4

Слайд 8

продолжение на стр. 14

весна 2007 № 2 [2]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

весна 2007 № 2 [2]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Первые результаты имплантации ИОЛ QUATRIX® с помощью “pre-loaded” инжектора

Слайд 9

Слайд 13

Слайд 10

Слайд 14

Слайд 11

Слайд 15

Слайд 12

Слайд 16

Проф. В.В. Бржеский, Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, 2006 ©

Имплантация эластичных ИОЛ через малый разрез в настоящее время повсеместно осуществляется через инжекторное устройство, которое, как правило, состоит из картриджа и собственно инжектора. В итоге это подразумевает уменьшение самого разреза и должно обеспечивать технологичность и безопасность процедуры. На практике же отсутствие унифицированного инструментария усложняет имплантацию ИОЛ. Хирург должен извлечь ИОЛ из контейнера, переместить ее в картридж, предварительно заполнив его вископротектором. Далее необходимо особым образом разместить ИОЛ в картридже, причем при различных конструкциях картриджа и ИОЛ эти манипуляции отличаются. В некоторых изделиях предусмотрено использование промежуточных устройств – толкателей, направляющих и др. Далее картридж различным образом ориентируется в инжекторе и путем давления или вкручивания осуществляется непосредственно имплантация ИОЛ. Помимо риска механического повреждения, существует вероятность ошибки при определении передней и задней поверхности ИОЛ и, как следствие, неправильная ориентация ИОЛ в капсульном мешке. Более того, извлечение ИОЛ из стерильного контейнера и дальнейший контакт с разными средами определяет возможность бактериального заражения. Все вышеизложенное побудило некоторых производителей максимально сократить манипуляции хирурга с ИОЛ во время операции, произведя все подготовительные этапы при упаковке ИОЛ. Система, выпускаемая фирмой “Corneal”, получила название “pre-loaded” (предзагрузочная). Она включает в себя стерильный одноразовый инжектор с размещенной внутри него ИОЛ QUATRIX®, которую сгибают и имплантируют без извлечения из контейнера.

лись в мешок шпателем. Осложнений во время имплантации ИОЛ QUATRIX® не отмечено. Обращает на себя внимание отсутствие каких-либо складок задней капсулы после имплантации (эффект 4-х точек фиксации), которые характерны для конструкций ИОЛ с двумя опорными элементами. Операция заканчивалась бесшовно. Результаты. Послеоперационный период прошел без осложнений в течение всего периода наблюдения. Острота зрения с коррекцией составила от 0,7 до 1,0. Среднее отклонение от запланированной рефракции не превышало 0,5 дптр. Положение ИОЛ QUATRIX® сохранялось стабильным. Задняя капсула в течение 6 месяцев оставалась натянутой и прозрачной (эффект прямого угла заднего профиля оптики по всей окружности). Субъективная оценка пациентов была высокой, жалоб на посторонние оптические эффекты не отмечалось. Заключение. Таким образом, система инжектора “pre-loaded” обеспечивает отличную безопасность процедуры имплантации – исключается прямой контакт с имплантатом. Ее основные преимущества: • Простота манипуляций по сгибанию и введению линзы. • Воспроизводимость таких манипуляций при каждой имплантации. • Сохранность имплантата, отсутствие повреждений и царапин. • Отсутствие риска перекрестной контаминации. • Простота хранения (одна упаковка вместо трех – имплантат, система для имплантации и картридж). • Точное соответствие имплантата системе инжектора. И.Э. Иошин, В.Ю. Чеглаков, А.Р. Григорян, январь 2007 ©

Материал и методы. Факоэмульсификация катаракты выполнена 40 больным. Во всех случаях операция прошла без осложнений, выполнена запланированная внутрикапсульная фиксация ИОЛ. Этиология катаракты была различной, средний возраст пациентов составил 68 лет. Срок наблюдения после операции составил 6 месяцев. Во время операции оценивалась легкость манипуляций с новым инжектором и поведение ИОЛ во время имплантации. В послеоперационном периоде проводилось исследование остроты зрения, оценка рефракционной ошибки и анкетирование пациентов для выявления удовлетворенности функциональными результатами. Особенности имплантации QUATRIX®. ИОЛ QUATRIX® подготовлена к имплантации в одноразовом инжекторе. После извлечения ИОЛ из упаковки проводилось защелкивание инжектора (два щелчка) и под визуальным контролем давлением на поршень ИОЛ продвигалась в канюле инжектора. Вископротектор внутрь инжектора не вводился. Имплантация осуществлялась через чисто роговичный разрез 2,75 мм. В момент имплантации инжектором добивались заведения двух нижних опорных элементов в капсульный мешок. Верхние опорные элементы при необходимости заправля-

весна 2007 № 2 [2]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Самые “полезные” конференции в 2007 году • Азиатская конференция Ассоциации исследователей зрения и офтальмологов (Asia ARVO) (2-5 марта, Сингапур) Телефон +65-6322-4500, факс +65-6323-1903, е-mail event@seri.com.sg, веб-сайт www.seri.com.sg • VI Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (15-18 марта, п. Снегири, Московская область) Телефон 8 (495) 375 2311, веб-сайт www.EyeNews.ru или www.GlaucomaNews.ru* • Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. Витреоретинальный клуб (22-23 марта, Москва, ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава») Телефон (495) 484 7298, факс (495) 906 1775, e-mail orgconf@mntk.ru • VI Международный глаукомный симпозиум (I.G.S.) (28-31 марта, Афины, Греция) Телефон +41-22-908-0488, факс +41-22-732-2850, e-mail glaucoma@kenes.com, веб-сайт www.kenes.com/glaucoma • Ежегодная конференция Общества глаукоматологов Академии офтальмологии Тайваня (31 марта-1 апреля, Тайпэй, Тайвань) Факс +886-2-23412634, e-mail p310849@ms23.hinet.net или portying@ha.mc.ntu.edu.tw • Ежегодная конференция Общества глаукоматологов Болгарии (7 апреля, дата проведения будет указана дополнительно, смотри сайт www.GlobalAIGS.org) • Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф (11-13 апреля, Москва, МНИИ ГБ им. Гельмгольца) Телефон (495) 207 4240, факс (495) 632 9589, email eyeconf@yandex.ru, веб-сайт www.eyeconf.narod.ru • Американское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) (включая специальный глаукомный симпозиум) (27 апреля-2 мая, Сан-Диего, США) Телефон +1-703-591-2220, факс +1-703-591-0614, е-mail ascrs@ascrs.org, веб-сайт www.ASCRS.org • V Международная конференция Общества визуализации в офтальмологии (4-5 мая, Форт Лаудердейл, США) Телефон 1-856-994-9400, факс 1-856-251-0278, е-mail meetingregistration@VindicoMedEd.com, веб-сайт www.isie.net • Ежегодная конференция Общества глаукоматологов Франции (5 мая, Дворец Конгрессов, Париж, Франция) Веб-сайт www.snof.org/clg.html • Ежегодный конгресс Ассоциации исследователей зрения и офтальмологов (ARVO) (6-11 мая, Форт Лаудердейл, США) Телефон (240) 221-2900, факс (240) 221-0370, е-mail mem@arvo.org, веб-сайт www.arvo.org • 12-я ежегодная международная конференция по фармакоэкономике (19-23 мая, Вашингтон, США) Веб-сайт www.ISPOR.org • XXXI конгресс Европейской страбизмологической ассоциации (20-23 мая, Греция) Веб-сайт www.citycongress.com • 20-й конгресс Германских офтальмохирургов (17-20 мая, Нюренберг, Германия) Телефон + 49-911-3931617, факс +49-911-3931620, веб-сайт www.doc-nuerenberg.de • Международный конгресс по офтальмологии «Белые ночи – 2007» (21-24 мая, Санкт-Петербург) Факс 8 (812) 499-71-73, e-mail astakhov@spmu.rssi.ru, веб-сайт www.EyeNews.ru* • Международный конгресс Итальянского общества офтальмологов (SOI) (23-26 мая, РИМ, Италия) Телефон +39-6-4464514, факс +39-6-4468403, e-mail sedesoi@soiweb.com, веб-сайт www.soiweb.com • Конгресс Европейского нейро-офтальмологического общества «EUNOS 2007» (26-29 мая, Стамбул, Турция) Е-mail aydinp@eunos2007.org или info@eunos2007.org, веб-сайт www.eunos2007.org • Совместный конгресс корпорации OSN и Итальянской ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов (25 – 26 мая, Рим, Италия) Телефон +1-856-848-1000, факс +1-856-848-6091, е-mail meetingregistration@slackinc.com, веб-сайт www.osnsupersite.com • Пан-Американский офтальмологический конгресс (включая специальный глаукомный симпозиум) (31 мая-3 июня, Канкун, Мексика) Телефон 52-55-9171-9570, факс 52-55-5660-1903, е-mail apao2007@servimed.com.mx, веб-сайт www.paao.org

• Конференция Южно-Африканского общества глаукоматологов (июнь, Дракенсберг, Южная Африка, дата проведения будет указана дополнительно, смотри сайт www.GlobalAIGS.org) • 16-й конгресс Европейского общества офтальмологов (9-12 июня, Вена, Австрия) Телефон +46 8 459 66 50, факс + 46 8 661 91 25, веб-сайт www.soe2007.org • «Федоровские чтения» (13-15 июня, Москва, ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава») Телефон (495) 484 7298, факс (495) 906 1775, e-mail info@mntk.ru • Южно-Африканское общество катарактальных и рефракционных хирургов (16-19 июня, Кейптаун, Южная Африка) Телефон 27-82-5531539, факс 27-86-5044737, e-mail sascrs@cidprojects.co.za, веб-сайт www.sascrs.org.za • Ежегодный совместный конгресс Общества глаукоматологов Канады (20-23 июня, Монреаль, Канада) Е-mail kross@eyesite.ca • Ерошевские чтения – 2007 (25-26 июня, Самара, Россия) Телефон +7 (864) 3122270, +7 (864) 3355423 • II Центрально-Азиатская конференция по офтальмологии (29-30 июня, Кыргызстан) Телефоны 996 (312) 621 021, 996 (312) 658 893, 996 (312) 658 516, e-mail doctordod@mail.ru • Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия (6-7 июля, Санкт-Петербург, филиал ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава») Телефон (812) 771 3420, факс (812) 701 3551, e-mail mail@mntk.spb.ru • II Международный конгресс Международной ассоциации глаукомных обществ (18-21 июля, Сингапур) Веб-сайт www.GlobalAIGS.org • XXV Конгресс Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (8-12 сентября, Стокгольм, Швеция) Веб-сайт www.escrs.org • Новые технологии в офтальмологии (20-21 сентября, Чебоксары, филиал ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава») Телефон (8352) 305 081, факс (8352) 565 213, e-mail ipmntk@chuvashia.ru, веб-сайт www.websight.ru • Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры (28-29 сентября, Москва, ФГУ НИИ ГБ РАМН) Телефон/факс (495) 248 0679, e-mail info@eyeacademy.ru, веб-сайт www.niigb.ru • Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований (16-18 октября, Москва, МНИИ ГБ им. Гельмгольца) Телефоны (495) 208 4144, 917 9848, e-mail eyeoncolog@mail.ru, веб-сайт www.igb.ru • VIII Международная конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (26-27 октября, Москва, ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава») Телефон (495) 484 7298, факс (495) 906 1775, e-mail info@mntk.ru, веб-сайт www.mntk.ru • Американская академия офтальмологии (10-13 ноября, Новый Орлеан, США) Телефон +1-415-561-8500 доб. 320, факс +1-415-561-8576, е-mail meetings@aao.org, веб-сайт www.aao.org • Офтальмоиммунология: итоги и перспективы (22-23 ноября, Москва, МНИИ ГБ им. Гельмгольца) Телефон (495) 624 5713 или (495) 623 7353 • Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения (27-29 ноября, Москва, Российская медицинская академия последипломного образования) Телефон (495) 699-1763 или (495) 699-8008, e-mail ophthalmoncology@mail.ru* • V Международная конференция «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ» «HRT КЛУБ РОССИЯ – 2007» (7 декабря, Москва, место проведения будет сообщено дополнительно) Телефон 8 (909) 644 1111/5555, факс (495) 269 9090, e-mail eye@eyenews.ru, веб-сайты www.GlaucomaNews.ru или www.EyeNews.ru* Команда www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru приветствует Ваши дополнения к этому списку! *Мероприятия под эгидой МАВО

АБСТРАКТЫ

• Совместное применение травопроста и брин-

золамида в сравнении с фиксированной комбинацией латанопрост/тимолол: сравнение эффективности и безопасности в течение трех месяцев было проведено группой авторов J. M. Martinez-de-la-Casa, A. Castillo, J. Garcia-Feijoo, C. MendezHernandez, A. Fernandez-Vidal и J. Garcia-Sanchez с целью сравнения эффективности и безопасности совместного применения травопроста 0.004% (Траватан) и бринзоламида 0.1% (Азопт) с фиксированной комбинацией латанопрост 0.005% /тимолол 0.5% (Ксалаком). Материал и методы. Это проспективное рандомизированное параллельное слепое исследование. Критерии включения: возраст ≥18 лет, диагностированная первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) или офтальмогипертензия хотя бы на одном глазу, ВГД ≥ 21 мм рт.ст. при скрининговом обследовании и 21-34 мм рт.ст. – при базовом обследовании (после периода вымывания), острота зрения исследуемого глаза – ≥0.1. Критерии исключения: наличие изменений, препятствующих проведению аппланационной тонометрии, активный инфекционный или воспалительный процесс на исследуемом глазу, аллергические реакции или общие противопоказания к применению компонентов используемых препаратов, беременность, необходимость длительного применения офтальмологических препаратов, кроме вышеуказанных, в период исследования, офтальмологические операции в течение предшествующих 6 месяцев или лазерного лечения – в течение предшествующих 3 месяцев, участие в прочих исследованиях в течение предшествующих 3 месяцев, грубые изменения поля зрения. Пациенты, подходящие по вышеуказанным критериям, после периода вымывания (1 неделя – для ингибиторов карбоангидразы, 3 недели – для агонистов α-рецепторов, 4 недели – для β-блокаторов, 6 недель – для простагландинов) были рандомизированы на две группы. ВГД измерялось в 9, 12, 16 и 1 час, после чего высчитывался уровень среднего суточного ВГД. В первой группе пациентов (ТБ) лечение проводилось комбинацией травопроста 0.004% (1 раз в день в 9 часов) и бринзоламида 0.1% (два раза в день в 9 и 21 час). Во второй группе (ЛТ) была использована фиксированная комбинация латанопрост/тимолол (1 раз в день в 9 часов). В дальнейшем осмотры проводились через 2 недели, 1, 2 и 3 месяца; при каждом осмотре проводилась регистрация побочных эффектов. Описательный анализ осуществлялся с учетом пола, возраста, этнической группы и клинических данных до начала исследования. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.0 для Windows (SPSS Inc.), используемый уровень значимости составлял 5%. Эффект множественных сравнений корригировался с помощью апостериорного теста Бонферрони. Всего в ис-

АБСТРАКТЫ

следовании участвовало 44 пациента (44 глаза), число пациентов в каждой группе равнялось 22 [n = 22]. Средний возраст в первой группе (ТБ) составлял 63±13.8 лет, а во второй группе (ЛТ) – 63.5±11.8 лет (p = 0.112). Результаты. При базовом обследовании уровень ВГД было схож в обеих группах при трех измерениях (9 часов – p = 0,583; 12 часов – p = 0,450; 16 часов – p = 0,290). За исключением измерений, произведенных через 2 недели, уровень ВГД, определенный в 9 часов, был в дальнейшем значительно ниже в первой группе (ТБ) (1 месяц: 17,5±1,2 мм рт.ст. vs 18,4±1,7 мм рт.ст., p = 0,037; 2 месяца: 17,5±1,1 мм рт.ст. vs 18,6±2,1 мм рт.ст., p = 0,033; 3 месяца: 16,9±0,9 мм рт.ст. vs 18,4±1,8 мм рт.ст., p = 0,001). В измерениях, произведенных в 12 и 16 часов, различий не отмечалось. Значительная динамика наблюдалась спустя первый месяц лечения в первой группе (1 месяц: 17,4±0,9 мм рт.ст. vs 18,2±1,7 мм рт.ст., p = 0,041; 2 месяца: 17,1±0,7 мм рт.ст. vs 18,0±1,9 мм рт.ст., p = 0,046; 3 месяца: 16,9±0,9 мм рт.ст. vs 18,1±1,9 мм рт.ст., p = 0,015). Процент ответа через три месяца лечения (снижение ВГД ≥30% по сравнению с базовым при измерении в 9 часов) был существенно выше в ТБ группе (63,6% и 27,3%, p = 0,033). Процент пациентов с уровнем давления ниже 18 мм рт.ст. в течение периода наблюдения был выше в ТБ группе. В обеих группах местные побочные эффекты были редки, оба режима переносились хорошо, случаев прекращения терапии не было. Ни в одной группе не наблюдалось системных побочных эффектов проводимой терапии. Заключение. Комбинация травопрост 0,004% + бринзоламид 0,1% продемонстрировала большую эффективность в снижении уровня ВГД по сравнению с фиксированной комбинацией латанопрост 0,005% + тимолол 0,5%. Средний уровень снижения ВГД спустя 3 месяца терапии составил в первой группе 29,1±6,0%, а во второй – 25,8±8,8%. Также при применении первой комбинации процент ответа на проводимую терапию был выше. Оба режима переносились хорошо, местные побочные эффекты были редки, общих не наблюдалось.

• Оценка

продолжительности лечения и приверженности режимам гипотензивного лечения глаукомы по данным фармакологического спроса была проведена коллективом авторов Jacob Wilensky, Richard G. Fiscella, Angeline M. Carlson, Lisa S. Morris, и John Walt с целью определения продолжительности и степени приверженности пациентов с глаукомой гипотензивному режиму лечения с помощью простагландинов/простамидов. Методы. В данном ретроспективном популяционном исследовании была использована база данных IMS Health LifeLink, из которой были выбраны пациенты с глаукомой по фармакологическому запродолжение на стр. 18

весна 2007 № 2 [2]

АБСТРАКТЫ

просу на латанопрост (n=1567), травопрост (n=381) или биматопрост (n=476) за период с сентября 2001 по март 2002 г., не использовавшие ранее гипотензивную терапию в течение 180 дней и не прекратившие назначенное лечение в течение 90 дней. Продолжительность определялась как непрерывное получение терапии в течение 12 месяцев. Приверженность определялась как процент дней, в течение которых пациенты располагали медикаментами. Количественная регулировка препаратов осуществлялась на основе величин Национального кода лекарственных средств (National Drug Code, NDC). Необходимый временной промежуток рассчитывался для всех пациентов, получающих терапию, путем определения числа дней между обследованиями с учетом используемого препарата и размера контейнера. Таким образом рассчитывался средний показатель день/мл раствора для каждого препарата. Статистическая разница с реальным числом дней применения препарата определялась с помощью критерия Стьюдента. Результаты. Всего в исследовании участвовали 2424 пациента. Рассчитанное, исходя из проведенного анализа, среднее число дней на 1 мл раствора составило 15,5. Учитывая эти данные, 2,5 мл контейнера офтальмологического препарата должно хватать приблизительно на 39 дней. Из 2424 пациентов 69,3% следовали антиглаукомной терапии как минимум в течение 358 дней. Процент пациентов, стабильно принимавших терапию на протяжении 12 месяцев периода наблюдения, составил 69,4% (1087/1567) для латанопроста, 70,6% (269/381) – для травопроста и 68,1% (324/467) – для биматопроста. Средняя продолжительность приверженности лечению составила для латанопроста 75,4% года (281,0 день), для травопроста – 77,1% года (287,0 дней) и для биматопроста – 78,2% года (291,2 дня). Заключение. Среднее число дней, на которое, по данным исследования, рассчитан 2,5-мл контейнер, составило 39, что приблизительно в два раза превысило данные поставки, указанные в бланках фармацевтических запросов. В данном исследовании не обнаружено существенной разницы в продолжительности приема терапии на протяжении 12 месяцев между тремя исследуемыми препаратами. Пациенты, которым был назначен травопрост, были более привержены лечению по сравнению с пациентами, которым был назначен латанопрост (P ≤ 0,5). В целом, по данным исследования, пациенты были привержены режиму 76,3% дней в течение 12 месяцев периода наблюдения. Следует проводить дальнейшие работы с целью усовершенствования продолжительности лечения и приверженности назначенному гипотензивному режиму закапывания препаратов простагландинового/простамидного ряда.

НОВОСТИ

весна 2007 № 2 [2]

НОВОСТИ

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Обратите внимание!

Лестница профессионального роста (итоги V Глаукомного форума)

Уважаемые коллеги! Редакцией бюллетеня, с целью оперативности подачи информации и экономии печатного места, принято решение о публикации конкурсных вопросов только на сайтах www.EyeNews.ru – www.GlaucomaNews.ru. Посещайте страницы указанных сайтов и выигрывайте призы от наших спонсоров. Искренне, шеф-редактор НОВОСТЕЙ ГЛАУКОМЫ, к.м.н. Александр Куроедов

Осень в России – это период, насыщенный офтальмологическими мероприятиями. И все же среди всех значимых событий, следует отметить одно, которое, несомненно, является приоритетным и имеет особую и заслуженную репутацию в профессиональной среде. 4-5 ноября в комплексе отдыха «Завидово» (Тверская область, Россия) состоялся V юбилейный Глаукомный форум. Созданный по инициативе компании «Алкон» в 2004 году, на сегодняшний день он объединяет ведущих глаукоматологов Российской Федерации.

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com

Участники V Глаукомного форума Главной идеей прошедшего заседания стала разработка концепции «Российского руководства по лечению глаукомы». Будущее руководство должно объединить теоретическую базу и практические навыки офтальмологов с целью систематизации существующих и внедрения новых знаний в области диагностики, мониторинга и лечения глаукомы. Руководство должно воплотить лучшее, что есть в Европейском, Американском, Азиатско-Тихоокеанском глаукомных путеводителях, но при этом, естественно, будет учитывать российскую специфику и базироваться на действующих нормативных положениях. Основной теме форума предшествовал лекционный день, где были представлены современные подходы к проблеме глаукомы. С удовлетворением следует отметить, что прозвучавшие доклады становились предметом оживленной дискуссии. Однако обо всем по порядку. Первый день открылся приветственным словом организаторов форума, многократно отраженным в бокалах с шампанским, преподнесенным по поводу первого юбилея Глаукомного форума. Рабочая часть программы началась с доклада профессора Е.А. Егорова (Москва) о прогностическом значении толщины оптической зоны роговицы для определения толерантного уровня внутриглазного давления (ВГД). Автор начал с того, что ролевое значение уровня ВГД как одного из ключевых факторов в патогенезе глаукомы известно давно. Некоторое время назад исследователям стало ясно, что, наряду со среднестатистическими границами нормального офтальмотонуса, существует диапазон уровней ВГД, который безопасен для данного конкретного человека. Это понятие подразумевает термин «толерантное» ВГД. По данным ряда публикаций,

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

распад зрительных функций продолжается даже в том случае, если исходный уровень ВГД был медикаментозно снижен на 30%. Эти заключения заставили исследователей более тщательно подойти к измерению уровня ВГД и выявить дополнительные факторы, влияющие на его величину. К числу таких факторов была отнесена и толщина роговой оболочки глаза, т.к. этот параметр может напрямую искажать данные тонометрии и приводить как к гипердиагностике (при толстой роговице), так и к недооценке данных (при тонкой и, как следствие, лабильной роговице). В результате было доказано, что средняя толщина роговицы в центре составляет приблизительно 548 мкм, что соответствует показателям уровня ВГД, равного 17,5 мм рт ст. Автор особо отметил, что выполнение пахиметрии становится еще одним стандартом в исследовании пациентов с подозрением на глаукому и указал, что пациенты с центральной толщиной роговицы ниже 520 мкм находятся в группе риска развития глаукомы. Далее, продолжая тему поиска толерантного уровня ВГД, прозвучало сообщение к.м.н. С.В. Балалина (Волгоград), подчеркнувшего важность данного направления, при этом автор аргументировал свои результаты с точки зрения глазной гемокоррекции. Практически полезным прозвучало сообщение д.м.н. И.Б. Алексеева (Москва) об основных тенденциях развития антиглаукоматозной хирургии. Среди перечисленных направлений автор подробно остановился на следующих: 1) развитие и широкое внедрение в клиническую практику непроникающей хирургии; 2) уменьшение хирургической травмы при частично фистулизирующих операциях; 3) использование вискоэластичных материалов; 4) интенсивное развитие дренирующей хирургии; 5) использование различных источников энергии для воздействия на цилиарное тело; 6) использование антиметаболитов. Кроме этого, пожалуй, впервые так полно были представлены и систематизированы основные проблемы хирургии глаукомы, среди которых Игорь Борисович выделил: 1) «размытые» показания; 2) риск интра- и послеоперационных осложнений; 3) сложность дозирования гипотензивного эффекта; 4) риск прогрессирования заболевания несмотря на снижение ВГД. Автор также обратил внимание на основные сложности при проведении хирургических вмешательств: высокий уровень ВГД до операции; короткая передне-задняя ось,

к.м.н. Куроедов А.В. (Москва, Россия) и профессор, д.м.н. Марченко Л.Н. (Минск, Белоруссия)

продолжение на стр. 20

весна 2007 № 2 [2]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Мозговой штурм» мелкая передняя камера и относительно большой хрусталик; относительный зрачковый блок; почти терминальная и терминальная глаукома, в случае, если операция проводится с органосохранной целью; рефрактерная глаукома; сочетание глаукомы и катаракты. Не осталась в стороне и тема медикаментозной терапии. Профессор Е.А. Егоров в своем докладе «Траватан, новые возможные показания к применению» еще раз напомнил о высокой эффективности и безопасности препарата Траватан (травопрост 0,004% глазные капли) в лечении первичной открытоугольной глаукомы и остановился на возможном его применении в лечении больных с оперированной лазером закрытоугольной глаукомой. Пристальное внимание вызвало сообщение профессора С.Н. Басинского (Орел) о психоэмоциональных нарушениях у больных глаукомой и возрастной макулодистрофией. Учитывая специфику своего доклада, автор сумел использовать в презентации позитивный видеоряд, который, несомненно, только подчеркнул важность предложенной темы. Во второй части Глаукомного форума акцент был сделан на организационно-экономические доклады, освещавшие положение дел в регионах страны. Уделим этому должное внимание, т.к. в системе организации здравоохранения в целом, и в глаукоматологии, в частности, еще достаточно пробелов, в том числе и из-за которых мы до сих пор не имеем единой федеральной программы борьбы с глаукомой. В этой секции следует отметить сообщения профессора Л.П. Догадовой (Владивосток) о путях решения проблемы глаукомы в Приморском крае, профессора А.Г. Щуко (Иркутск) об организации офтальмологической службы в регионе, д.м.н. М.В. Шевченко (Самара) о путях решения организационных проблем в области и профессора В.В. Жарова (Ижевск) об инвестиционной политике для государственного учреждения. В последнем случае докладчик убедительно доказал, что в настоящее время есть место для организации современной специализированной офтальмологической помощи с привлечением частных инвестиций. В заключительной части, впервые на таком уровне, были представлены новое печатное издание Российского глаукомного общества – бюллетень «Новости глаукомы» и интернет-сайт www.GlaucomaNews.ru.

ВЫСТАВКИ

весна 2007 № 2 [2]

ШКОЛЫ

Второй день заседаний можно сравнить с «мозговым штурмом», направленным на создание Российского руководства по лечению глаукомы. Впервые в отечественной истории к подготовке руководства были привлечены столь многочисленные профессиональные силы. И это вполне обоснованное решение, так как в будущем издании планируется 7 основных разделов, посвященных диагностике, лечению, мониторингу, социально-экономическим и организационно-методическим вопросам диспансеризации больных глаукомой. Авторский коллектив в течение рабочего дня обсуждал концептуальнокритические тезисы планируемого издания. Что еще следует отметить? Компания Алкон, следуя традициям, прекрасно организовала очередной Глаукомный форум. Участники смогли не только хорошо поработать, но и отдохнуть. Этому способствовало и само место проведения Форума: гостиничный комплекс расположен в месте слияния русских рек Волга и Шоша – великолепный заповедник с красивой природой, где полностью осознаешь, насколько важен нормальный отдых, с тем, чтобы уже на следующий день можно было опять с головой окунуться в работу. Отдельного упоминания заслуживают подготовленные лекционные залы и рабочие комнаты – это было понастоящему западное планирование, с которым мы так часто сталкиваемся при посещении международных конференций.

Офтальмологи отдыхают: профессор, д.м.н. Страхов В.В. (Ярославль, Россия) и профессор Щуко А.Г. (Иркутск, Россия) А чего стоил вечер отдыха, где открываются новые таланты докторов? Работа Глаукомного форума продолжается, а это значит, что уже скоро Российская офтальмологическая общественность сможет познакомиться с новым полезным изданием – «Руководством по лечению глаукомы», что станет необходимым дополнением к существующим организационно-методическим и медико-экономическим рекомендациям и нашей непосредственной помощью практическим врачам. В общем, по объему выполненной работы и планам на ближайшие месяцы V юбилейный форум получил заслуженную оценку «5». К.м.н. Александр Куроедов, шеф-редактор бюллетеня «Новости глаукомы», ноябрь 2006©

ИННОВАЦИИ

Диабетическая ретинопатия (продолжение, начало в EyeNews № 3 (11), 2006 и Новостях глаукомы № 1, зима 2007) Для правильного определения препролиферативной стадии ретинопатии используют правило «4-2-1» – множественные кровоизлияния в сетчатку в четырех квадрантах, венозные аномалии в двух квадрантах и выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте. Наличие таких изменений напрямую связано с высоким риском развития пролиферативной диабетической ретинопатии. Пролиферативная ретинопатия характеризуется двумя основными компонентами – неоваскуляризацией и фиброзной пролиферацией. Офтальмоскопически эта стадия характеризуется появлением: – неоваскуляризации сетчатки и диска зрительного нерва; – преретинальных кровоизлияний; – кровоизлияний в стекловидное тело; – эпиретинального (на поверхности сетчатки) и витреоретинального (захватывающего сетчатку и стекловидное тело) фиброза; – тракционной отслойки сетчатки; – новообразованных сосудов на радужной оболочке и в углу передней камеры со стойким повышением внутриглазного давления (неоваскулярная глаукома). Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. В ходе своего развития такая фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий (спаек в углу передней камеры) и некупируемому повышению внутриглазного давления. Деление вторичной неоваскулярной глаукомы на стадии достаточно условно, в то же время оно целесообразно, поскольку определяет тактику лечения. Стадия преглаукомы. Новообразованные сосуды выявляются клинически на радужке и в углу передней камеры, который открыт. Нарушение офтальмотонуса не выявляется (за исключением случаев, когда имеется сопутствующая первичная открытоугольная глаукома). Стадия вторичной глаукомы с открытым углом передней камеры. Новообразованные сосуды расположены более плотно на поверхности радужки и в углу передней камеры, который все еще открыт. Внутриглазное давление повышено, часто имеется гифема (данная клиническая картина описывалась ранее как геморрагическая глаукома). На этой стадии наличие фиброваскулярной мембраны, покрывающей радужку и угол передней камеры, мешает эвакуации внутриглазной жидкости и объясняет повышение внутриглазного давления. Стадия вторичной глаукомы с закрытым углом передней камеры. На этой стадии происходит сокращение фиброваскулярной мембраны, что ведет к изменениям на поверхности радужки и в углу передней камеры. Радужка смещена кпереди, строма ее уплощена, имеется выворот пигментного листка и механическое расширение зрачка. При гониоскопии выявляется смещение периферической части радужки кпереди, частичная или

ИННОВАЦИИ

полная гониосинехия, которая ответственна за подъем внутриглазного давления. Эта стадия может сопровождаться выраженным болевым синдромом. Площадь неоваскуляризации как сетчатки, так и диска зрительного нерва (ДЗН), наличие или отсутствие витреальной или преретинальной геморрагии – эти изменения нужно тщательно оценивать, поскольку по ним можно прогнозировать степень прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии. Согласно протоколу Исследования по изучению диабетической ретинопатии1, в развитии пролиферативной ретинопатии выделяются четыре основные патологические состояния, которые называют факторами высокого риска значительного снижения остроты зрения: – преретинальная геморрагия; – витреальная геморрагия; – неоваскуляризация сетчатки, занимающая больше половины площади ДЗН; – неоваскуляризация ДЗН, занимающая больше 1/3 его площади. Степень выраженности фиброза (и вызванных им витреоретинальных тракций) также имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и для решения вопроса о целесообразности и возможности проведения лазеркоагуляции сетчатки. Поражение области желтого пятна при сахарном диабете называется диабетической макулопатией. Она может развиваться при любой стадии заболевания и представляет собой одну из основных причин снижения зрения, в связи с чем требует очень тщательной оценки. Как уже отмечалось ранее, в основе диабетической макулопатии лежат два сопутствующих первичных поражения: – гиперпроницаемость капилляров, связанная с прорывом внутреннего гемато-ретинального барьера (стенки капилляров сетчатки), иногда в сочетании с нарушением наружного гемато-ретинального барьера (пигментного эпителия сетчатки); – микроокклюзия капилляров (наиболее раннее проявление). В настоящее время не существует общепризнанной классификации диабетической макулопатии, в то же время большинство исследователей в зависимости от того, какое из перечисленных выше поражений является преобладающим, выделяют две основных клинических ее формы: – отечная (фокальная и диффузная); – ишемическая. Эта классификация, естественно, очень схематична, большая часть макулопатий являются смешанными, в них могут сочетаться ишемия и экссудация. Отечная макулопатия. Фокальный отек с локальной диффузией из микроаневризм или измененных сосудов. При биомикроскопии он выявляется как одна или несколько зон утолщения сетчатки, ограниченных липидными экссудатами. Резкое ухудшение зрения происходит чаще всего из-за расположения бляшки «твердого» экссудата в центре желтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. При отсутствии лазерного лечения происходит прогрессирование процес1 Diabetic

Retinopathy Study Research Group – DRS (1979).

продолжение на стр. 22

весна 2007 № 2 [2]

ИННОВАЦИИ

са с формированием новых «твердых» экссудатов при одновременном рассасывании старых. Длительно существующие изменения такого типа приводят к необратимым изменениям в пигментном эпителии. В отличие от фокальной макулопатии с локальным просачиванием и экссудатами, диффузный отек обусловлен гиперпроницаемостью всей перимакулярной капиллярной сети. Ей сопутствует нарушение насосной функции, обеспечиваемой пигментным эпителием сетчатки (способность реабсорбировать жидкость, накапливающуюся в сетчатке, и транспортировать ее в подлежащие хориокапилляры). Диффузный отек при биомикроскопии определяется как утрата фовеолярного рефлекса и утолщение сетчатки в макулярной зоне. Длительно существующий диффузный отек может приводить к кистозным изменениям сетчатки с формированием прозрачных микрокист. Кистозный макулярный отек часто сопровождается значительным снижением остроты зрения. Иногда наблюдается спонтанный регресс кистозного макулярного отека, но наиболее часто он дает тяжелые и необратимые осложнения: дистрофию пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие, эпиретинальную мембрану. Оценивая влияние различных факторов на возникновение кистозного макулярного отека, необходимо учитывать не только местные, но и системные факторы (компенсация сахарного диабета, уровень артериальной гипертензии, наличие и тяжесть нефропатии, беременность). Ишемическая макулопатия дает наихудший прогноз в отношении зрения. Она связана с резким нарушением перфузии перифовеолярной зоны и практически не проявляет себя при офтальмоскопии. Заподозрить данный вид макулопатии позволяет несоответствие между низкой остротой зрения и незначительными изменениями сетчатки в области желтого пятна. Для определения показаний для лазерного лечения Исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии2 сформулировала критерии «клинически значимого макулярного отека», которые представлены в порядке уменьшения риска снижения остроты зрения: – утолщение сетчатки, расположенное в зоне до 500 мкм (1/3 ДД) от центра макулы; – наличие «твердых» экссудатов (при наличии утолщения сетчатки) в зоне до 500 мкм от анатомического центра макулы; – наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади диска зрительного нерва, в зоне 500-1500 мкм от анатомического центра макулы. Диабетическая папиллопатия характеризуется преходящим отеком ДЗН, наличием «мягких» экссудатов и ретинальных геморрагий в виде языков пламени. Она может возникать у пациентов с длительным течением сахарного диабета (особенно 1 типа). Патогенез диабетической папиллопатии до конца неясен. Течение обычно доброкачественное и специфического лечения не требуется. Диагноз основывается на биомикроскопии сетчатки и флюоресцентной ангиографии. При оценке полей зрения может выявляться расширение слепого пятна. 2 Early

Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group –ETDRS (1985).

весна 2007 № 2 [2]

ИННОВАЦИИ

Офтальмологическое обследование больного, страдающего диабетом – сбор жалоб и выяснение анамнеза; – визометрия (без коррекции, с коррекцией); – биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока; – измерение внутриглазного давления; – гониоскопия; – расширение зрачка; – исследование оптических сред в проходящем свете; – прямая офтальмоскопия; – биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с широким зрачком; – биомикроскопия сетчатки с помощью асферических линз или контактных линз; – постановка предварительного диагноза; – проведение дополнительных исследований (флюоресцентная ангиография, электрофизиологические исследования, ультразвуковая диагностика, компьютерная периметрия, томография сетчатки); – постановка заключительного диагноза. Принципы офтальмоскопического наблюдения больных диабетом Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Больной не подозревает о них, пока у него не происходит ухудшения зрения или пока он не будет осмотрен офтальмологом. Поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под систематическим наблюдением офтальмолога, которое должно строиться по следующим принципам: 1. Пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет». 2. Если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год. 3. После постановки диагноза «диабетическая ретинопатия» осмотр производится: – при наличии непролиферативной ретинопатии – один раз в 6-8 месяцев; – при наличии препролиферативной ретинопатии – один раз в 3-4 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки); – при наличии пролиферативной ретинопатии – один раз в 2-3 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки); – при наличии клинически значимого макулярного отека – один раз в 3 месяца (после выполнения фокальной лазеркоагуляции сетчатки или коагуляции по типу «решетки»). 4. Пациенты с сохраняющимся высоким уровнем гликемии (уровень гликированного гемоглобина HbA1c более 9%) и протеинурией должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6-8 месяцев даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при первичном осмотре. Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. Ф.Е. Шадричев, к.м.н. А.Б. Лисочкина, 2006 © продолжение в следующем номере

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1, 2007 • Непрямая офтальмоскопия с математическим аппаратным измерением объектов глазного дна, M.I. Donald, 1991; Симакова И.Л., Черкасова Д.Н., 1992-1999; • Компьютерный анализатор стереовидеоизображения (глаукомоскоп), Hoskins H. и соавт., 1994; Netland P., 1997; • Фотографирование с асферичной высокодиоптрийной линзой 60 и 90 дптр., Barry Ch.J. и соавт., Леонтьева Т.В., 2000; • Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (CSLO), Webb R.H. и соавт. 1979; Wilson T., Sheppard C.J.R., 1984, Hughes G.,1987; • Сканирующая лазерная поляриметрия (ретинальная поляриметрия) (NFA, SLP), Weinreb R.W. и соавт., 1990-1998; • Оптическая когерентная томография (OCT), Webb R.H. и соавт., 1988; Puliafito C.A., 1995; Schuman J.S., 1995; • Сканирующий ретинальный анализатор (принципы биомикроскопии с использованием щелевой лампы и гелий неонового лазера с длиной волны 543 нм) (SRTA), Zeimer R. и соавт., 1998; • Хейдельбергская лазерная ретинотомография – Webb R.H. и соавт. 1979; Wilson T., Sheppard C.J.R., 1984; Klingbeil, 1987; Zinser G. и соавт., 1988; Kruse F.E. и соавт., 1989. За последнее десятилетие широкое применение получили несколько коммерчески доступных аппаратов. Эти аппараты используют современные технологии, такие как конфокальная лазерная сканирующая томография (CSLO) и поляриметрия, оптическая когерентная томография (OCT) и анализатор толщины сетчатки (RTA). Кроме этого, стали доступны аппараты, совмещающие ряд технологий (рис. 20).

Рис. 20 При всем этом следует отметить, что диапазон «нормальных» ДЗН так широк, что обнаружение параметров, четко определяющих ранние стадии глаукомы, весьма затруднено (при этом нормативная база данных, заложенных в алгоритмы оборудования – это только индикатор, который не может быть достаточно специфичным для постановки окончательного диагноза). Безусловно, ни один тест не может на 100% верно отличить норму от отклонений, при этом для каждого пациента есть своя собственная «норма» и, как следствие этого, собственная точка отсчета начала болезни. Таким образом, результаты вычислений, полученные в результате использования даже самой современной техники, должны всегда оцениваться в клиническом контексте.

ЛЕКЦИИ

8.4. Периметрия Изменение периферических границ зрения при ПОУГ возникают незаметно для больного и медленно прогрессируют. Обнаружение изменений в полях зрения затруднено и потому, что изменения могут быть выявлены только в том случае, если погибнет значительная часть (от 30 до 50%) нервных волокон в ГЗН (А.П. Нестеров, 1995, 2002). Создававшиеся на протяжении многих десятилетий методики для исследования поля зрения, объединяемые термином «периметрия», к настоящему времени достигли значительных успехов (В.В. Волков, 2001, 2006). Исследования поля зрения проводят с помощью периметрии и кампиметрии, при этом оценивают состояние всего поля зрения или его центрального отдела в пределах 25-30° от точки фиксации. На разных этапах развитие периметрии включало три направления: 1) развитие техники, 2) усовершенствование методов; 3) изучение физиологии и анатомии органа зрения и головного мозга. Наряду с традиционной кинетической периметрией, все чаще используется статическая автоматическая периметрия (SAP) и методика периметрического исследования центрального поля зрения с удвоением частоты (FDT). Кроме этого, важное место заняла методика, где изменены цветность стимулов и фона (например, сине-желтая периметрия, SWAP). Кинетическая периметрия позволяет определить границы поля зрения, положения изоптер, топографию и размер относительных и абсолютных скотом. Статическая периметрия включает пороговые и надпороговые программы; в первом случае определяют пороговые значения дифференциальной световой чувствительности глаза в исследуемых точках поля зрения, во втором случае – возможны выявления только грубых нарушений светочувствительности (скрининг). Порог светочувствительности оценивают в децибелах (дБ, dB) – величинах обратных минимальной воспринимаемой яркости. Критерии состояния поля зрения: протяженность границ от центральной точки фиксации; наличие дефектов внутри поля зрения (скотом); величина общей площади; суммарная протяженность границ по всем исследуемым меридианам; сопоставление результатов между парными глазами. Для глаукомы характерна следующая последовательность изменения поля зрения: увеличение размеров слепого пятна, появление относительных и абсолютных парацентральных скотом и назальной ступеньки на изоптерах, сужение поля зрения с носовой стороны, концентрическое сужение поля зрения, светоощущение с неправильной проекцией света, полная слепота. Классификация глаукомы по данным SAP пока еще не вошла в обычную клиническую практику, в том числе и потому, что нет четких критериев, по которым можно было бы провести такую классификацию по стадиям. Основными диагностическими показателями в SAP являются MD (mean deviation, среднее отклонение) и PSD (паттерн стандартное отклонение). MD – среднее отклонение светочувствительности сетчатки, исследуемой в каждой точке порогового тестирования, от аналогичного результата, характерного для средневозрастной нормы. Если отклонение превышает пределы нормальных значений популяции, выводится коэффициент р. Например, если р<2%, это значит, что менее 2% нормальной популяции имеют большее среднее отклонение, чем у данного пациента. PSD сравнивает результаты в тестируемых точках между собой и таким образом показывает, насколько полученная у данного больного форма холма зрения отклонена от нормы. (Н.И. Курышева, 2006).

К.м.н. А.В. Куроедов, 2007 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

весна 2007 № 2 [2]

Краткий очерк развития отечественной военно-полевой офтальмологии (продолжение, начало в EyeNews № 3 (11), 2006) и Новостях глаукомы №1, 2007) Первое звено офтальмологической помощи было представлено армейскими офтальмологическими группами усиления, имевшими специальное оснащение и входившими в состав армейской отдельной роты медицинского усиления (ОРМУ). Эти офтальмологические группы вместе с такими же группами по другим специальностям (нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги и другие) придавались хирургическому полевому подвижному госпиталю (ХППГ) госпитальной базы армии. (ГБА). Благодаря этому армейский ХППГ мог выполнять сложные функции специализированного госпиталя для раненных в голову, нередко нуждавшихся в помощи нескольких специалистов (при комбинированных ранениях глаза и других органов). В этих госпиталях глазным раненым оказывалась первая (неотложная) офтальмохирургическая помощь, которая заключалась преимущественно в хирургической обработке ран глазного яблока и его придатков. В зависимости от характера повреждения и от условий боевой и медицинской обстановки глазные раненые задерживались для лечения в этих госпиталях на различные сроки (от 1 до 20—30 дней). Некоторые из них (13%) закончили здесь лечение и были возвращены в войсковые части. Однако большинство раненых нуждалось ввиду тяжести поражения в эвакуации их в госпитали фронтового района. Здесь, в первом и втором эшелонах госпитальной базы фронта (ГБФ), были организованы специализированные эвакуационные госпитали для раненных в голову. В составе этих госпиталей были глазные, нейрохирургические и другие отделения, что обеспечивало содружество и взаимопомощь представителей различных специальностей и повышало качество комплексного лечения раненых. В глазных отделениях фронтовых госпиталей оказывалась офтальмохирургическая помощь в полном объеме, в том числе электромагнитное извлечение инородных тел из глаза и из глазницы. Здесь же производилось лечение при тяжелых контузиях и ожогах органа зрения. Закончили лечение в госпиталях фронтового района 22% всех лиц с повреждениями глаз. О тяжести большинства боевых повреждений органа зрения можно судить, в частности, по тому, что 65% всех пораженных в глаз нуждались в длительном лечении (свыше 0—8 недель) и в связи с этим были эвакуированы из ГБФ в эвакогоспитали внутреннего района. Хорошо организованная сеть эвакогоспиталей, созданная в тылу и руководимая Министерством здравоохранения, имела в своем составе достаточное количество глазных отделений в специализированных госпиталях, а также специальные глазные госпитали. В лечении боевых повреждений органа зрения и их послед-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ствий во внутреннем районе приняли самое активное участие также офтальмологические институты, глазные клиники и больницы, возглавляемые высококвалифицированными деятелями советской офтальмологии (В.П. Филатов, М.И. Авербах, А.И. Покровский, В.П. Страхов, П.Е. Тихомиров, М.Л. Краснов, А. Колен и многие другие). Это чрезвычайно способствовало повышению качества лечебной помощи раненым и вместе с тем имело большое значение для дальнейшего развития советской военно-полевой офтальмологии, для решения ее наиболее сложных научных проблем. Описанная выше организационная структура офтальмологической помощи, действовавшая во время Великой Отечественной войны, дала возможность сохранить и вернуть зрение большому числу раненых. По обобщенным материалам Великой Отечественной войны, слепота на оба глаза составила 3,9% к общему числу пораженных в глаз, слепота на один глаз — 62%. Следует напомнить, что показатели слепоты после повреждений глаз в первую мировую войну были значительно хуже. К тому же, современные методы лечения (извлечение травматических катаракт, пересадка роговицы и др.) могут значительно повысить зрительные функции у тех военноослепших, у которых остаточное зрение сохранилось. Это еще более снизит процент лиц, потерявших зрение в результате боевых повреждений в Великую Отечественную войну. В первом периоде Великой Отечественной войны, когда Советской Армии приходилось выдерживать натиск вероломно напавших на нашу Родину фашистских полчищ, когда боевые действия Советской Армии имели характер подвижной обороны против превосходящих сил противника, система специализированной помощи глазным раненым не могла быть осуществлена в полном объеме. Помимо сложных условий боевой обстановки, этому препятствовало недостаточное количество подготовленных к работе в полевых условиях офтальмохирургов, а также недостаточное специальное оснащение. Во втором периоде войны качество организации офтальмологической помощи в армейском и фронтовом районах значительно улучшилось. Повысилась квалификация офтальмологов, улучшилось оснащение. Офтальмохирургическую помощь стали оказывать в более ранние сроки, повысился процент оперируемости в армейских госпиталях. Уменьшилось количество энуклеаций и увеличилось число раненых, которым производились «щадящие операции» (хирургическая обработка ран, магнитные операции). Наступательные операции, ставшие основным видом боевых действий Советской Армии, потребовали умения маневрировать силами и средствами специализированной, в том числе и офтальмологической, помощи. В связи с этим оказалось необходимым иметь офтальмологические группы усиления не только в армейской, но и во фронтовой ОРМУ.

Б.Л. Поляк, Военно-полевая офтальмология, 1953 окончание в следующем номере

ИНТЕРНЕТ

Сайт МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова – портал для профессионалов и пациентов

EyeWorld – сайт международного журнала (www.EyeWorld.org)

www.GlaucomaNews – Новости глаукомы – сайт Российского глаукомного общества. Информация о работе общества и ежегодной конференции общества

EyeNews – самый известный Российский офтальмологический профессиональный ресурс в сети Интернет. Тысячи ссылок, сотни статей, десятки разделов

Интернет-сайт Международной организации здравоохранения (www.WHO.int)

Украинский офтальмологический портал – самый известный сайт из Украины

Только факты!

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

весна 2007 № 2 [2]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

весна 2007 № 2 [2]

РАЗНОЕ

+ 2D + 30D (in 0,5 D) Heparin surface modified hydrophilic acrylic Ophthalmic Innovation International Inc. (OII)

BioVue4 (foldable PCL)

6/11

118,1

+ 2D + 30D (in 0,5 D) Heparin surface modified hydrophilic acrylic 6/12,5 Ophthalmic Innovation International Inc. (OII)

BioVue3 (foldable PCL)

118,2

+ 2D + 30D (in 0,5 D) Hydrophilic acrylic 6/12,5 Ophthalmic Innovation International Inc. (OII)

Aqua-Sense III (foldable PCL)

118,2

+ 2D + 30D (in 0,5 D) Hdrophilic acrylic 6/12,5 Ophthalmic Innovation International Inc. (OII)

Aqua-Sense (foldable PCL)

118,2

118,0 Hydrophilic acrylic 6/10,5 Ophtec BV

OptimaX (foldable)

118,1 + 10D + 30D

+ 2D – + 30D (in 1 D) +5,5D – +29,5 (in 0,5D)

Acrylic copolymer (25% hydrophilic) 6/12,5 Flexi 25 (foldable ACL) Medicare

119 + 6D + 30D Acrylic copolymer (26% hydrophilic) 6/15 Flexi 15 (foldable ACL) Medicare

118,1 + 16D – + 30D + 10D – + 15,5D Acrylic copolymer (25% hydrophilic) 6/10,5 6/10,85 Axess 25 (foldable PCL) Medicare

118,2 + 2D + 30D Acrylic hydrogel polymer (26% hydrophilic) Medicare

Media II (foldable PCL)

6/12,5

Константа Диоптрийность Материал Размер (мм) Модель Фирма

Современные модели ИОЛ: обзор (окончание, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3 (11))

Только факты!

РАЗНОЕ

Офтальмологи шутят : -)

• Возможности проведения факоэмульсификации

прозрачного хрусталика у гиперметропов с высоким риском развития факоморфической глаукомы – А.Н. Марченко, В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин (Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава») изучили эффективность факоэмульсификации увеличенного прозрачного хрусталика с целью профилактики острого приступа факоморфической глаукомы у пациентов с гиперметропической рефракцией. Проведено лечение 15 пациентов с гиперметропией высокой степени на обоих глазах. Данные глаза характеризовались: 1. Значительным увеличением толщины хрусталика -5,1 – 6,0 мм. 2. Короткой осью глаза – 20,5 – 21,3 мм. 3. Асимметрией глубины передней камеры – 1,8 – 2,3мм. 4. Малой степенью раскрытия УПК (II) и клювовидным его профилем. 5. Нормальным уровнем ВГД (20-22 мм рт.ст.). Факторами риска выполнения ФЭК явились: мелкая передняя камера; большой хрусталик, расположенный в перерастянутой капсульной сумке; недостаточный мидриаз. Всем пациентам выполняли факоэмульсификацию с имплантацией в капсульный мешок эластичной ИОЛ. Мидриаз достигался инстилляциями в конъюнктивальный мешок двух мидриатиков различного механизма действия (1% р-р ирифрина и 0,1% р-р мидриацила за 1 час до операции), поддерживался – введением в переднюю камеру глаза 0,1% р-ра мезатона. Использовались вискоэластики с высоким молекулярным весом. Гипотония глаза обеспечивалась назначением накануне операции бетаблокаторов и диакарба по 0,25 г два раза в день. Операции выполнялись с помощью факоэмульсификатора Storz – Protege в импульсном режиме ультразвука, с использованием небольших энергий – 10-15% и вакуума 150 мм рт.ст. Имплантировалась ИОЛ AcrySof-natural (Alcon) c помощью инжектора. Все операции прошли в плановом порядке, без осложнений. Непосредственно после проведения этапа факоэмульсификации на операционном столе передняя камера сразу значительно углублялась – до 2,7-3,2 мм. После имплантации ИОЛ ее размеры не уменьшались. При осмотре через 4-6 часов передняя камера была везде равномерная, средней глубины и стала глубже таковой на парном глазу. На момент выписки из стационара (3-и сутки) все глаза были спокойны, глубина передней камеры оставалась либо на достигнутом уровне (5 глаз), либо стала еще глубже (10 глаз – 3,2-3,5 мм). Острота зрения во всех глазах была высокой – 0,6-0,8 без коррекции. Уровень ВГД во всех случаях был в пределах 17-21 мм рт. ст. без дополнительного гипотензивного лечения. Спустя 4-6 мес. соотношение глубины передней камеры, толщины капсульного мешка и ПЗО соответствовало оптимальным параметрам (3-3,5 мм – 1,0 мм – 2122 мм). Угол передней камеры стал открытым во всех прооперированных глазах – III – IV степень по А.П. Нестерову (1995). Соответственно и уровень ВГД был оптимальным во всех случаях (18-21 мм рт.ст.). Таким образом, проведение ФЭК у гиперметропов с высоким риском вторичной факоморфической глаукомы позволило нормализовать соотношение объемов капсульной сумки и фиброзной капсулы глаза. Это привело к существенному углублению передней камеры, раскрытию УПК до оптимальных параметров и расширению профиля УПК, а также явилось надежной мерой профилактики острого приступа.

РАЗНОЕ

Окулист за щелевой лампой очередному пациенту: «Проходите, пожалуйста, садитесь!» – К Вам лицом или спиной? – Зависит от того, что хотите показать... я посмотреть что угодно могу! Наилюбимейшая, Москва * * * – Вы уверены, что он хотел выбить Вам глаз? – Не совсем. Скорее у меня сложилось впечатление, что он хотел вбить его поглубже внутрь! Александр * * * Двухлетний ребенок с мамашей пришел на осмотр офтальмолога. «Надо бы для садика сделать запись»,говорит мамаша. После осмотра усталый доктор пишет: «Предметное зрение сохранено, конвергенция не нарушена... Д-з: здоров. Годен для посещения детского театра». Докторуша, Казань

Книжные новинки Оптическая когерентная томография: книга на каждый день. Авторы Joel S. Schuman, MD; Carmen A. Puliafito, MD, MBA; James G. Fujimoto, PhD. Издание посвящено деталям исследования с помощью метода OCT, с многочисленными примерами и рекомендациями для практикующих врачей. Цена через интернет-магазин www.OSNSupersite.com – $89.95 Глаукома: Теории, тенденции, технологии. Сборник статей IV Международной конференции.– М., 2006.– 371 с. ISBN 585302235-3 101 жемчужина рефракционной, катарактальной и роговичной хирургии (второе издание). Авторы Samir A. Melki, MD, PhD; Dimitri T. Azar, MD представили свое видение основных проблем в этих направлениях офтальмологии. Цена через интернет-магазин www.OSNSupersite.com – $82.95 Клиническая физиология зрения. Очерки. / под ред. проф. А.М. Шамшиновой.– М., 2006.– 956 с. ISBN 5-94982-029-0 Издание третье, дополненное и переработанное, включает основные теоретические разделы физиологической оптики, физиологии и патофизиологии зрения, а также описания современных методов электрофизиологических, психофизических исследований и морфологической визуализации.

весна 2007 № 2 [2]

РАЗНОЕ

Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» 21-24 мая 2007 г. Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», некоммерческая организация «GLAZMED Int.» (США), занимающаяся распространением новых медицинских технологий и знаний в России, и Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга сообщают, что очередной международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» состоится в г. Санкт-Петербурге 21–24 мая 2007 года. Это будет 3-й конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов нашей страны. Цель конгресса – ознакомить участников с новейшими достижениями в области: – диагностики и лечения глаукомы; – хирургического лечения катаракты (использования мультифокальных и асферических линз); – лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы (в т.ч., ламеллярной и сквозной кератопластики с использованием лазера) и конъюнктивы; – нейроофтальмологии; – детской офтальмологии; – медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи; – лечения патологии орбиты; – рефракции, очковой и контактной коррекции; – рефракционной хирургии; – работ по созданию «искусственного зрения»; – последипломного образования офтальмологов и др. В работе конгресса (в чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий) примут участие ведущие отечественные и иностранные специалисты-офтальмологи. Участие в конгрессе бесплатное. Спонсорами конференции являются ведущие фирмыпроизводители офтальмологического оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов. Место проведения: Отель «Санкт-Петербург», Пироговская наб., д. 5/2 (ст. метро «Пл. Ленина»). Начало заседаний: 21 мая 2007 г. в 8.30 (регистрация участников: 21 мая 2007 г. с 800). Справки: тел./факс (812) 499-71-73 – Антипова Галина Валерьевна, Лисочкина Алла Борисовна, Акопов Евгений Леонидович. e-mail: astakhov@spmu.rssi.ru

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Исторический ракурс: очерк развития военно-полевой офтальмологии (окончание) • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество • Абстракты • Офтальмологи шутят • Школа Офтальмолога 2007: год за годом • Диабетическая ретинопатия (продолжение) • Первичная открытоугольная глаукома (обзордискуссия, продолжение) • Афины 2007 – Мировая глаукоматология ждет перемен (репортаж из центра событий) • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Готовимся к «Белым ночам 2007» • Глаукома: клинические рекомендации (продолжение) • Мировой калейдоскоп • Фармакоэкономика глаукомы • Весенние конференции: наши комментарии

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË Ç‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ Ç‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru.

Представляем журнал Вышел очередной номер (№ 4, 2006) научно-медицинского журнала ОФТАЛЬМОЛОГИЯ, новая структура которого позволяет получать читателям информацию практически по всем разделам офтальмологии. Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. ВНИМАНИЕ! В этом номере опубликованы названия статей, занявшие 3 призовых места!!! Список номинантов и информацию о награждении ищите в нашем журнале и на сайтах: www.nidek.ru; www.eyenews.ru; www.ophthalmology.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. Дополнительная информация доступна по телефонам (916) 947 88 68, (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru