GlaucomaNews 4 (4) 2007 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов

Тема номера: Нормотензивная глаукома

«Белые ночи» глазами организаторов Весна в Санкт-Петербурге уже традиционно заканчивается крупнейшим офтальмологическим форумом, который в этом году прошел с 21 по 24 мая 2007 года в конференц-залах гостиницы «Санкт-Петербург». XIII офтальмологический конгресс «Белые ночи», одновременно ставший III конгрессом Межрегиональной ассоциации врачейофтальмологов, был посвящен 110-летию СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Организаторами выступили кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и GlazMed International, Inc. Вот уже который год участникам конгресса приходится решать нелегкую задачу выбора: какую лекцию или семинар посетить, ведь заседания проходят одновременно в 4-5 аудиториях. Очевидно, что в небольшом информационном сообщении будет сложно упомянуть обо всех докладах, поэтому постараемся подробно рассказать об основных направлениях работы конгресса. С приветственными словами выступили академик А.П. Нестеров, профессора Ю.С. Астахов и Э. Черни. В первый день заседаний много докладов были посвящены глаукоме. Актуальные проблемы глаукомы, ранней ее диагностики, проблемы, связанные с выбором гипотензивной терапии и хирургическими методами лечения, были доложены Аркадием Павловичем Нестеровым. на стр. 34

←

Частные объявления Новости Книжные новинки Сотрудничество Офтальмологи шутят «Белые ночи» глазами организаторов Диабетическая ретинопатия (продолжение) Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) 2-й Мировой глаукомный форум в Сингапуре – это нужно видеть своими глазами! Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Глаукома: клинические рекомендации (продолжение) Абстракты Весенне-летние конференции: наши комментарии Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение Подробности о новом Гранте РГО – 2007 Оригинальные статьи Заседание Российского глаукомного общества – 2007: подробности проведения Схема классификации глаукомы проф. В.В. Волкова Все офтальмологические профессиональные издания в России и СНГ «Красный глаз» и проблемы соблюдения пациентами с глаукомой режима местной терапии (обзор) Неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

äÓÌÍÛÒ ÓÚ ÍÓÏÔ‡ÌËË Ë çÓ‚ÓÒÚÂÈ „Î‡ÛÍÓÏ˚. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

É‡ÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 2 ÉÎ‡‚Ì˚È «ÍÛ„Î˚È ÒÚÓÎ» ÎÂÚ‡ Ó ÔÓ·ÎÂÏ‡ı „Î‡ÛÍÓÏ˚. ëÏÓÚË ÒÚ. 7

Пульс Ассоциации В рамках прошедшего 18-21 июля в Сингапуре конгресса Международных глаукомных ассоциаций (AIGS) состоялась Глобальная ассамблея национальных глаукомных обществ. Российскую делегацию представляли вицепрезидент, профессор Е.А. Егоров и руководитель медиа-департамента, к.м.н. А.В. Куроедов. Лидеры мировой глаукоматологии отчитались о проделанном объеме работ за истекший период и сообщили общественности, что после первого форума, который состоялся в июле 2005 года в Вене, организация выполнила: провела консенсус-митинги о хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы, закрытоугольной глаукоме и роли внутриглазного давления; увеличила число своих членов до 67 обществ (с 4000 до 9500 членов); 4 раза в год издавала дайджест лучших мировых абстрактов по глаукоме, рассылая их бесплатно своим подписчикам; постоянно суммировала и увеличивала объем международных ресурсов и знаний о заболевании, привлекая лучших специалистов. Кроме этого, действующий президент AIGS профессор Айван Голдберг (Австралия) поделился планами на ближайшую перспективу (до июля 2009 года, когда в Бостоне, США, состоится очередной форум). На открытии выступил почетный гость форума, министр здравоохранения Сингапура, г-н Вивиан Балакришнан, пожелавший гостям плодотворной работы во имя здоровья цивилизации. на стр. 5

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

7 декабря 2007 года состоится конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия – 2007». Подробности на сайте www.GlaucomaNews.ru и по телефонам «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555 Генеральные спонсоры

Ç «·‡Ì‡ÌÓ‚Ó-ÎËÏÓÌÌÓÏ ëËÌ„‡ÔÛÂ» (ËÎË ËÁ ÔÂÒÌË ÒÎÓ‚ ÌÂ ‚˚ÍËÌÂ¯¸). ëÏÓÚË ÒÚ. 5

тел.: (495) 783-23-59

факс: (495) 783-23-57

осень 2007 № 4 [4]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

ТЕМА НОМЕРА

Грант Российского глаукомного общества – 2007

Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение

Уважаемые коллеги! В рамках научно-исследовательской программы Российское глаукомное общество предлагает вам принять участие и начинает прием научных работ, посвященных проблеме глаукомы: в области этиопатогенеза, диагностики и мониторинга, диспансеризации, терапии и хирургии. К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены работы, опубликованные в течение второй половины 2006 года и в 2007 году, а также не опубликованные до настоящего времени статьи. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы) и быть отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru не позднее 7 ноября 2007 года. Присланные после этого срока публикации рассматриваться для участия в конкурсе не будут. Призы — 1, 2, 3-е места — специальные гранты. Вручение призов — 7 декабря 2007 года. Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Ассоциации врачей-офтальмологов — www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru. Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 11 11/55 55, факс (495) 269 99 96 Собственная информация, май 2007 ©

Сообщаем подробности Коллеги! В рамках предстоящей конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии (HRT Клуб Россия – 2007)», которая состоится 7 декабря 2007 года в Москве и является официальным мероприятием Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов и ее структурного подразделения – Российского глаукомного общества, запланированы следующие симпозиумы и «круглые столы»: 1) «Глаукома: теории, тенденции, технологии»; 2) «Между прошлым и будущим. Приоритеты современной терапии глаукомы»; 3) «Терапия и хирургия глаукомы: истина где-то рядом!»; 4) «Между структурой и функцией. Где начинается болезнь?»; 5) «Морфофункциональные характеристики зрительных функций при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва»; 6) «Глаукома и катаракта: ошибки, успехи, ожидания»; 7) «Клапаны Ахмеда: иллюзии и реальности»; 8) «Глаукома низкого (псевдонормального) давления: стабильность и прогрессия». Напоминаем, что регистрация проводится до 7 ноября, а все подробности вы можете узнать на официальных сайтах конференции www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru. Справки по телефонам: 8 (909) 644 11 11/55 55, факс (495) 269 99 96 Собственная информация, август 2007 ©

осень 2007 № 4 [4]

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев Москва Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 августа 2007 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Визион Технолоджи, Корнеаль, О.М.Г., Пфайзер, С.И.Ф.И., Хейдельберг Инжиниринг

ТЕМА НОМЕРА

Нормотензивная глаукома последние годы является предметом пристального внимания офтальмологов. Одной из важнейших причин этого интереса стал тот факт, что данная форма глаукомы с особой яркостью выявляет иные, кроме интолерантного для данного пациента внутриглазного давления, факторы риска развития глаукомной оптической нейропатии. Хотя существование глаукомы нормального давления долгое время отрицалось большинством офтальмологов, эта патология не относится, по данным мировой литературы, к числу редких. По данным R. Levene (1980), нормотензивная глаукома составляет от 11 до 30% от всех случаев глаукомы в европейских странах. Традиционное название этой формы глаукомы – глаукома с низким давлением, однако в последнее время большинство авторов использует альтернативный термин – глаукома нормального давления (нормотензивная глаукома), т.к. внутриглазное давление обычно находится в зоне средней или высокой нормы и редко в зоне низкой нормы, или глаукома псевдонормального давления [2].

Эпидемиология Распространенность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) составляет около одного процента, по данным большинства исследований, в частности, в США на 1998 год количество больных первичной открытоугольной глаукомой оценивалось в 2,5 миллиона человек при общей численности населения 240 миллионов [77]. Частота глаукомы нормального давления (ГНД) среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составляет, по различным данным, от 10 до 50% и более (в Японии) [85, 33]. В Японии в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в четыре раза превышает число случаев глаукомы высокого давления (ГВД), составляя 2% населения страны [33]. Сообщается о преобладании нормотензивной глаукомы у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. По некоторым данным, прогноз для женщин при наличии ГНД хуже [51].

Патогенез нормотензивной глаукомы В настоящее время считают, что ГНД – это оптическая нейропатия с хронической потерей ганглиозных клеток сетчатки вследствие генетически обусловленной гиперчувствительности к повышению ВГД. Кроме того, эта форма глаукомы может быть связана с сосудистыми факторами, в частности c ишемией и вазоспазмом [29]. Примечательно, что в одной семье могут быть случаи как нормотензивной глаукомы, так и гипертензивной глаукомы. Так, описывается семья, в которой ГНД наследовалась по аутосомно-доминантному типу [94]. За последнее десятилетие показано, что ПОУГ связана с шестью хромосомными областями, из которых мутации генов, кодирующих миоциллин (MYOC gene) и оптиневрин (OPTN gene), обусловливают тип глаукомы. Глаукома, вызванная обусловливающей болезнь (disease causing variant – DCV) мутацией МYОС, относится к так называемой «миоциллиновой глаукоме». В свою очередь DCV

ТЕМА НОМЕРА

мутация гена MYOC может протекать, как типичная ПОУГ, ГНД или доброкачественная офтальмогипертензия [36]. В генотипе семей, для которых была характерна высокая заболеваемость ГНД и глаукомой умеренно повышенного давления, за предрасположенность к глаукоме, повидимому, отвечает локус GLC1B [86]. Наличие глаукомы у ближайших родственников отмечается в 5-40% случаев нормотензивной глаукомы [33, 66]. По последним данным, геном, ответственным за развитие ГНД (преимущественно у лиц европеоидной расы), является оптиневрин (OPTN) [8, 88], Имеются сведения о зависимости между возникновением ГНД и полиморфизмом гена, ответственного за аутосомную доминантную атрофию зрительных нервов (OPA1 gene) [12, 76]. Некоторые авторы относят ГНД к первичной открытоугольной глаукоме [28, 61, 51], другие считают, что механизм атрофии головки зрительного нерва при этих двух состояниях различен [17, 21]. В то же время провести четкую грань между этими двумя формами глаукомы достаточно сложно. По-видимому, первичная открытоугольная глаукома представляет собой группу заболеваний, в патогенезе которых участвуют несколько факторов с различной степенью значимости, из которых лишь один – внутриглазное давление.

Критерии диагноза нормотензивной глаукомы Под внутриглазным давлением здесь и далее мы подразумеваем истинное внутриглазное давление. Верхняя граница нормы для истинного внутриглазного давления составляет 21 мм рт. ст. По определению А.П. Нестерова [5]: нормотензивная глаукома – это первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией зрительного нерва и типичными для глаукомы изменениями поля зрения, но с внутриглазным давлением в пределах нормального. В исследовании H. Geijssen [33] ею были приняты пределы истинного внутриглазного давления для нормотензивной глаукомы 21-24 мм рт. ст. и до 26 мм рт. ст. из-за вариаций при различных измерениях. По мнению R. Hitchings и D. Kamal (1998), критерии диагноза ГНД могут быть сформулированы следующим образом: • среднее ВГД без лечения меньше или равно 21 мм рт. ст. при измерении в дневные часы, максимальное повышение ВГД при единичных измерениях не выше 24 мм рт. ст.; • открытый угол передней камеры (УПК) при гониоскопии; • отсутствие каких-либо причин для развития вторичной глаукомы (подъем внутриглазного давления в прошлом вследствие травмы, длительного приема кортикостероидов, увеита); • типичные для глаукомы изменения головки зрительного нерва (ЗН) с наличием глаукоматозной экскавации и потерей ткани нейроглиального кольца; • дефекты в поле зрения, соответствующие по степени выраженности изменениям головки зрительного нерва; • прогрессирование изменений поля зрения и головки ЗН. В то же время необходимость наличия прогрессирования заболевания для диагностики спорна, т.к. хотя ГНД обычно прогрессирует, изменения могут быть

осень 2007 № 4 [4]

ТЕМА НОМЕРА

минимальными в течение нескольких лет. Поэтому, учитывая неэтичность ожидания прогрессии, возможна постановка диагноза на основании данных дневной тонометрии и характерных изменений головки ЗН и поля зрения, если исключены другие заболевания, которые могли бы вызвать аналогичные изменения [51, 64]. Крайне важным моментом является учет рефракции глаза и толщины роговицы при оценке полученных цифр внутриглазного давления. Известно, что у миопов и гиперметропов измерение ВГД по Гольдману не вполне отражает реальные цифры истинного ВГД. Миопия и правильный астигматизм приводят к занижению получаемых цифр. Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества, на каждые 3 диоптрии рефракции у миопов необходимо прибавлять 1 мм рт. ст. к данным, полученным при тонометрии по Гольдману. Поправка на правильный астигматизм составляет плюс 1 мм рт. ст. на каждые четыре диоптрии. Показано, что у пациентов с ГНД толщина центральной зоны роговицы значительно меньше, а у пациентов с доброкачественной офтальмогипертензией – значительно больше, чем в группе контроля. В связи с чем рекомендуется делать поправку полученных цифр ВГД на толщину роговицы, а также исследовать толщину роговицы у больных глаукомой (наряду с измерением ВГД и оценкой поля зрения) для определения уровня целевого давления [30, 24].

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз при ГНД должен включать глаукому с большими дневными колебаниями ВГД, когда повышение внутриглазного давления происходит вне врачебного кабинета (т. е. эти подъемы не удается зарегистрировать). Возможно, имелось высокое ВГД в анамнезе, затем спонтанно нормализовавшееся. Одним из примеров может служить пигментная глаукома (так называемая «перегоревшая» глаукома), при которой ВГД часто нормализуется с возрастом [5, 80]. Также необходимо дифференцировать ГНД с состоянием исходно имевшейся атрофии ЗН (с потерей поля зрения), при котором даже ВГД в зоне высокой нормы зачастую вызывает прогрессирование процесса. Важно исключить неглаукоматозные изменения головки ЗН и поля зрения [84]. Так, для наследственной атрофии зрительных нервов Лебера характерны начало заболевания в раннем возрасте, преимущественная потеря центрального зрения, сохранность периферического поля зрения, бледность имеющегося нейроретинального пояска, перипапиллярные телеангиоэктазии и необъяснимая потеря зрения или атрофия зрительных нервов у родственников [32]. В стадии атрофии экскавация отличается меньшей глубиной, чем при ГНД [62]. При определении ВГД в практике западных офтальмологов принято измерение в дневные часы преимущественно бесконтактными тонометрами в положении больного сидя. В то же время показано, что для части больных, относимых к группе ГНД, характерны подъемы давления в ранние утренние часы. Также известна зависимость величины ВГД от положения больного, в частности снижение при измерении давления в положении сидя [5]. Поэтому при подозрении на ГНД в настоящее время рекомендуют измерять ВГД рано утром до подъема больного в положении лежа на спине [64].

ТЕМА НОМЕРА

По сводной таблице, приводимой H. Geijssen [33], дифференциальный диагноз при ГНД должен проводиться со следующими состояниями: 1. Повышение ВГД в пределах статистической нормы 2. Невыявленные подъемы ВГД зависимые от положения тела закрытоугольная глаукома увеит, синдром Познер-Шлосснера стероидная глаукома «перегоревшая» (пигментная) глаукома экскавация и/или дефекты поля зрения, не связанные с подъемом ВГД 3. Изменения ДЗН большая физиологическая экскавация миопия с перипапиллярной атрофией колобомы и ямки ДЗН инверсия ДЗН 4. Неврологические заболевания менингиома канала зрительного нерва менингиома бугорка «турецкого седла» аденома гипофиза оптохиазмальный арахноидит синдром пустого «турецкого седла» Сосудистые заболевания: передняя ишемическая оптическая нейропатия (в т. ч. при височном артериите) окклюзии сонных артерий и глазной артерии окклюзия центральной артерии сетчатки атрофия зрительного нерва Лебера Иное: экзофтальм интоксикация (отравление метиловым спиртом)

Возможные механизмы развития оптической нейропатии при глаукоме нормального давления Развитию глаукоматозной нейропатии способствуют ряд факторов, которые могут быть подразделены на факторы, не зависящие от внутриглазного давления и связанные с ним. К первой группе относятся факторы, влияющие на перфузию головки ЗН [56]: нарушение кровотока, системная гипотензия, нарушения свертываемости и некоторые другие. Особое внимание при ГНД уделяется нарушению кровотока в сосудах, питающих ЗН. Также развитию ГНД могут способствовать особенности архитектоники решетчатой пластинки [66]. S. Drance и соавт. [28], описывают две формы ГНД: непрогрессирующая форма, которая обычно связана с преходящим сосудистым нарушением (шок), и прогрессирующая, являющаяся, как считают, результатом хронической недостаточности кровообращения в головке ЗН. Описан ряд сосудистых и гематологических отклонений, имеющих значение для развития обеих форм глаукомы нормального давления [3, 35], в связи с чем S. Hayreh [43] высказал предположение, что ГНД отличается от передней ишемической нейропатии только тем, что последняя является более остро протекающим процессом. Академик РАМН А.П. Нестеров, д.м.н. Ж.Ю. Алябьева Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru в следующем номере

←

ТЕМА НОМЕРА

осень 2007 № 4 [4]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

В «бананово-лимонном Сингапуре» (или из песни слов не выкинешь) Середина июля 2007 года досталась офтальмологам мира «в нагрузку» к международному глаукомному форуму, который состоялся «на краю земли» – в городе-государстве Сингапур. Население Сингапура было изрядно «разбавлено» глазными врачами, коих долетело до экваториальной зоны (до экватора 137 км) не менее 2000 человек. Избалованные хорошей погодой офтальмологи Азии с удивлением взирали на профессионалов из Европы и Северной Америки, которые в непривычном для себя влажном климате (при средней температуре 30 град. по Цельсию) искали укрытие в тени конгресс-холла «Сантек-Сингапур» (фото 1). Это место, а именно оно было выбрано организаторами для проведения международного форума, знаменито тем, что при его строительстве были учтены все законы фэн-шуй. Комплекс зданий напоминает устремленную в небо левую ладонь, где все постройки имеют разновысотное строение, как, собственно, и пальцы руки. В середине комплекса расположен фонтан, струи которого стекают вниз, таким образом подчеркивая заботу организаторов о материальном достатке всех присутствующих в комплексе. Впрочем, остановимся подробнее на самом конгрессе.

Фото 1 Как мы помним, этот конгресс стал последним раздельным мероприятием двух параллельно существовавших глаукомных организаций (подробнее в Новостях глаукомы №3, 2007 – прим. автора). Именно поэтому организаторы вложили так много сил, чтобы убедить присутствующих врачей в необходимости глобальной кооперации. Научная программа форума получилась очень насыщенной: 24 секции (симпозиумы и дебаты), 87 курсов, более 10 пленарных заседаний, постерная секция (более 400 стендовых докладов). Что нового, с точки зрения организации? Это т.н. дебаты, где все присутствующие могли в рамках свободной дискуссии обсудить предложенную тему. Отметим, что зачастую темы дублировались от заседания к заседанию, а сопредседатели слишком много времени уделяли дебатам между ... собой. Тем не менее время от времени элементы новизны действительно имели место, как это было в случае с экспериментальным моделированием глаукомы или, например, с новыми типами дренажей. Построение научной программы не претерпело каких-либо изменений со времени окончания последнего форума, поэтому лидирующая часть докладов, по-прежнему была посвящена терапевтическому лечению глаукомы, что полностью отражало расклад сил на «фронтах» спонсоров мероприятия («платиновые» спонсоры – Алкон, Аллерган, Пфайзер). Теперь мероприятия под эгидой этих компаний проходили дважды в день (утром и днем), но к чести научных кураторов, как со стороны Международной глаукомной ассоциации (AIGS), так и спонсоров – сообщения были действительно разноплановыми. Так, на семинарах Алкона говорили не только о комбинированной

Фото 2 антиглаукомной терапии как таковой, но и, например, о направлениях хирургического лечения заболевания в контексте своевременного перехода от одной тактики лечения к другой. На симпозиумах другого фармацевтического гиганта – Пфайзера – обсуждали интеграцию диагностических методик визуализации в практику мониторинга глаукомных больных или, например, роль ВГД в развитии глаукомы и пути его оптимального контроля с точки зрения пациента и врача. Аллерган построил свои мероприятия в этом же ключе: говорили о необходимости применения монотерапии простагландинами, комбинированной терапии и «переключении» от одного вида терапевтической стратегии к другому; о распространенных ошибках терапевтического лечения; о диагностике прогрессии при использовании двух основных типов мониторинга – векторного анализа и т.н. анализа событий. «Второй эшелон» фармкомпаний не отставал: Мерк Шарп и Доум, как обычно, обсуждал проблемы гемодинамики на фоне применения местных ингибиторов карбоангидразы, а компания Сантэн готовила докторов к старту продаж нового простагландина. С новой стороны открылись мероприятия фирм-производителей оборудования и расходного материала: Эллекс – селективные лазеры, Карл Цейсс – периметры и оптические когерентные томографы, Хейдельберг Инжиниринг – абсолютно новый периметр (диагностика на уровне магно-целлюлярной системы с генерацией иллюзорно вызванных стимулов, а также оптический когерентный томограф в комбинации с ангиографом (модель «Спектралис»), Оптопол в очередной раз представил удачные шунты для хирургии. Наконец-то мы смогли «вживую» увидеть и даже поработать на объемных (3 D) томографах компании Топкон, прототипы которых мы видели более двух лет назад. Лазерная и диагностическая техника вообще была представлена очень широко, именно поэтому и в череде научных сообщений было так много профильных докладов. С точки зрения практикующего врача, приоритеты в глаукоматологии смещаются в сторону глубокого и разнопланового мониторинга (раз уж в ранней диагностике до сих пор так много «белых пятен»), и тут у врачей появляется реальный выбор: во-первых, появилось достаточное число технических новинок, позволяющих проводить мониторирование топографической структуры ДЗН на ультра-уровне; во-вторых, эта техника становится дешевле год от года; в третьих, все понятнее становятся алгоритмы – когда и как вовремя переходить от одного вида стратегии к другому (от терапии к хирургии, от пассивного наблюдения к агрессивному лечению). Вообще, приоритеты современной стратегии глаукомного континуума можно определить как активный переход от алгоритмов для всех к индивидуальной терапии для каждого. Ну а подробности отдельных симпозиумов и положения работы AIGS, которая с сегодняшнего дня именуется уже как Мировая глаукомная ассоциация (WGA), мы расскажем в следующем номере нашего бюллетеня (фото 2). К.м.н. А.В. Куроедов, 22 июля 2007 © Сингапур-Москва

осень 2007 № 4 [4]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Конгресс Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) C 27 апреля по 2 мая 2007 года в г. Сан-Диего (США) проходил конгресс ASCRS. В нынешнем конгрессе приняли участие семь с половиной тысяч офтальмологов из разных стран мира. Ведущие офтальмологические клиники нашей страны представляли более 50 офтальмологов. Как правило, конгресс начинается со специальной однодневной программы, посвященной патологии роговицы и лечению глаукомы, не было сделано исключение и в этом году. Семичасовая программа по роговице включала лекции, дискуссии, демонстрацию видеофильмов. Основными темами заседания были: токсический синдром переднего отрезка глаза; роговичные осложнения при хирургическом лечении астигматизма, связанного с операциями экстракции катаракты; рефракционные аспекты хирургии роговицы, в том числе, профили абляции; эктазия роговицы; рефракционные особенности лечения пресбиопии. Особый интерес вызвали доклады, посвященные лечению герпетической и грибковой инфекции, применению антибиотиков четвертого поколения, хирургическому лечению инфекционных поражений роговицы. Заседание по проблемам глаукомы началось с презентации по использованию калькулятора расчета риска развития глаукомы. Раннее лечение уменьшает риск развития первичной открытоугольной глаукомы на 50%, однако, если у пациента имеется глазная гипертензия, такое лечение не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точек зрения. Пристальное внимание следует уделять пациентам, у которых имеют место выраженные суточные колебания ВГД. Лечение таких форм глаукомы должно быть более «агрессивным». Большой интерес вызвал доклад, посвященный факоэмульсификации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. Хорошо выполненная сочетанная операция не только улучшает зрение, но и существенно снижает риск прогрессирования глаукомы.

Отрадно отметить, что с каждым годом растет участие российских офтальмологов в конгрессе. Все большее число наших соотечественников приезжают с докладами, постерами, видеофильмами. На состоявшемся в рамках конгресса фестивале видеофильмов среди номинантов второй раз подряд оказался Борис Малюгин (МНТК МГ, Москва) с фильмом, посвященным методике эндоскопического контроля при подшивании ИОЛ. В свою очередь, хорошей традицией стало завершать симпозиум проведением русского курса «Лучшее на ASCRS». Координатор ASCRS по странам СНГ Елена Вялова познакомила слушателей с наиболее интересными презентациями конгресса. Модераторы курса Христо Тахчиди (МНТК МГ, Москва), Владимир Трубилин (ФМБА России), Георгий Пархоменко (клиника «Новый Зир», Украина) дали свою оценку прошедшему симпозиуму. Очередной съезд Американской ассоциации катарактальной и рефракционной хирургии состоится 4-9 апреля 2008 года в Чикаго. Проф. В.Н. Трубилин, май 2007 ©, с сокр.

ВЫСТАВКИ

осень 2007 № 4 [4]

ШКОЛЫ

«Федоровские чтения- 2007», посвященные 80-летию со дня рождения академика С.Н. Федорова Научно-практическая конференция «Федоровские чтения – 2007» была проведена Обществом офтальмологов России (ООР) и ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (ФГУ МНТК МГ) 14 и 15 июня 2007 г. в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 388 от 1 июня 2007 г. В конференции приняли участие и были зарегистрированы 892 участника. В том числе были представлены врачи из всех регионов России, стран СНГ, дальнего зарубежья (Италия, Турция). Более полусотни фирм участвовали в выставке оборудования, расходных материалов, лекарственных препаратов и медицинской литературы. Основные вопросы, которые нашли отражение в проведении 23 научных секций: развитие инновационных технологий в ФГУ «МНТК МГ»; современные методы оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи пациентам с ретинопатией недоношенных, глаукомой, катарактой, травмами органа зрения и их последствиями; новообразования органа зрения – современная диагностика, основные виды оказания современной высокотехнологичной помощи; организация службы тканевого донорства (глазной банк) и современные аспекты лечения хирургических заболеваний роговицы; воспалительные заболевания органа зрения – этиология, диагностика, консервативное и хирургическое лечение; окулопластика; современные методы лечения патологии рефракции, нарушений бинокулярного зрения и глазодвигательного аппарата у детей и взрослых; патология сетчатки и зрительного нерва; фундаментальные аспекты изучения дегенеративной патологии органа зрения, актуальные вопросы экспериментальной патологии и морфологии органа зрения. Свои доклады представили известные специалисты в области организации здравоохранения – профессора Х.П. Тахчиди, С.Э. Аветисов, Л.К. Мошетова, В.В. Нероев; Герой Социалистического Труда профессор В.В. Волков; лауреаты Государственной премии профессора Л.Ф. Линник, М.А. Островский. С воспоминаниями о Святославе Федорове выступили известный итальянский офтальмолог Фабио Досси и академик РАМН А.П. Нестеров – люди, хорошо знавшие С.Н. Федорова и много лет дружившие с ним. Отметим новые тематики секционных заседаний, проведенные в рамках конференции. Так, 14 июня была проведена секция «Актуальные вопросы экспериментальной патологии и морфологии органа зрения», на которой прозвучали рекомендации по техническому исполнению морфологических научно-исследовательских и экспериментальных работ для повышения их значимости и доказательной основы для практического здравоохранения с целью возможности моделирования патологических процессов, что неоценимо при разработке и обосновании новых технологий. Второй раз в объеме конференции «Федоровские чтения» проводилась секция «Фундаментальные аспекты изучения патологии органа зрения». Конференция завершилась заслушиванием лучших докладов молодых ученых-офтальмологов России – победителей конкурса, проведенного накануне «Федоровских чтений – 2007». Проведение научно-практической конференции «Федоровские чтения-2008» запланировано на 18-20 июня 2008 г. Д.м.н. В.В. Агафонова, июнь 2007 © с сокр.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«Глаукома: приоритеты специалистов» («Прямая речь» – новый проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы») Этой публикацией мы начинаем цикл работ, обозначенный нами условно как «Прямая речь». В рамках раздела будут приведены точки зрения отдельных экспертов в области глаукомы по самым разным направлениям указанной проблематики. Для определения порядка подачи информации в этом разделе будет использоваться прямая речь специалистов, иллюстрированная презентациями докладов. Сегодня мы публикуем отчет о конференции компании «Алкон» «Глаукома: приоритеты специалистов», состоявшейся 23 июня в Санкт-Петербурге. В заседании приняли участие более 60 ведущих глаукоматологов из всех регионов России (от Владивостока до Санкт-Петербурга). С сообщениями выступили и участвовали в дискуссии перечисленные ниже специалисты:

Професор, д.м.н. Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург. «Глаукома и внутриглазное давление»

Професор, д.м.н. Е.А. Егоров, Москва. «Место простагландинов в лечении глаукомы»

Профессор, д.м.н. В.Н. Алексеев, СанктПетербург. «Нейропротекторная терапия глаукомы»

Профессор, д.м.н. В.П. Еричев, Москва. «Простагландины и качество жизни больных глаукомой»

Доцент, к.м.н. А.В. Куроедов, Москва. «Возможен ли компромисс между стоимостью и эффективностью лечения?»

Проф. Ю.С. Астахов Дорогие друзья! От имени всех Санкт-Петербургских офтальмологов приветствую вас в нашем городе. Мне бы очень хотелось, чтобы вы обратили внимание на наш город, который становится лучше от года к году. Желаю вам хорошо провести время. Мы всегда рады гостям из любых регионов. Буду рад, если когда-нибудь вам удастся приехать к нам, чтобы посмотреть на лечебные учреждения, где также можно теперь увидеть много интересного. Переходим к докладу. Глаукома и внутриглазное давление (ВГД). Почему возникла мысль о такой лекции и ее важности? Старшее поколение офтальмологов было приучено к такой формулировке глаукомы, которая была во всех учебниках: термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением ВГД с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва. Однако еще в 1851 году Грефе отмечал глаукоматозные изменения без повышения уровня ВГД. Эти данные трансформировали наше понятие о глаукоме, и теперь, например, Американская академия офтальмологии в своем авторитетном издании указывает, что термином «глаукома» обозначается группа заболеваний, имеющих характерную нейропатию зрительного нерва, приводящую к изменениям поля зрения.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

При этом одним из основных факторов риска является повышение внутриглазного давления. В своею очередь H. Qugley (2005) полагает, что открытоугольная глаукома – болезнь ганглиозных клеток сетчатки, характеризующаяся структурными изменениями диска зрительного нерва (экскавацией) и типичным медленно прогрессирующим ухудшением зрительных функций (прежде всего – поля зрения). Обратите внимание, что о ВГД в данном определении нет ни слова. И тем не менее практика показывает, что если уровень ВГД находится в пределах 15-16 мм рт. ст. (по Гольдману), то прогрессирует глаукома в 28% случаев, а если ВГД находится на уровне 21 мм рт. ст. – то прогрессия отмечается уже в 70% случаев. Именно поэтому, полагаю, что правильным определением будет следующее: глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций (А.П. Нестеров, 2003). Мне кажется это определение очень правильным, поскольку оно нацеливает нас на изучение и снижение ВГД, по сути, единственный достоверно понятный механизм лечения глаукомы. Давайте остановимся подробнее на следующих вопросах: Какие факторы влияют на уровень ВГД? Какое ВГД считать нормальным? Как точно измерить ВГД? Как определить колебания ВГД в течение дня? Как влияет ВГД на кровообращение глаза? Какие современные препараты наиболее эффективно снижают ВГД? Доказано, что факторы, которые воздействуют на уровень ВГД, весьма многочисленны: возраст; пол (у женщин более высокое ВГД, особенно после 40 лет); раса (выше у афро-американской расы); наследственность; время суток; сезон (выше зимой); сердечно-сосудистая система (уровень АД, пульсовое давление, волны Траубе-Геринга); физическая нагрузка (временное снижение); положение тела; нейрогенные факторы; гормональные факторы; рефракция; питание, лекарственные препараты; движение век и глазных яблок; особенности состояния и строения глаз; психологическое состояние. Различные вещества оказывают влияние на ВГД, и мы должны об этом знать: общая анестезия снижает ВГД (исключение – кетамин и трихлорэтилен, которые ВГД); алкоголь, марихуана и героин снижают ВГД; LSD – повышает ВГД; циклоплегические средства – могут повышать ВГД; вода (более 500 мл) – повышает ВГД. И вот то, о чем не перестаю говорить и постоянно повторяю: В.Н. Алексеев, Е.А. Егоров, Е.Б. Мартынова (2002) установили, что существуют зона высокой нормы – 23-26 мм рт.ст. – у 6,5% пациентов; зона средней нормы – 19-22 мм рт.ст. – 72,2%; зона низкой нормы – 16-18 мм рт.ст. – 21,3%. т.е. средний тонометрический уровень ВГД у 70% здоровых лиц составляет 20 и менее мм рт. ст. Похожая работа была выполнена ранее, и в ней присутствуют весьма сходные результаты (Colton T., Ederer F., 1980) с той лишь разницей, что авторы использовали тонометр Гольдмана, а значит их результаты указывает на истинное ВГД, которое в выполненной работе равняется 16 мм рт. ст. со стандартным отклонением 3 мм рт. ст. Как измерять ВГД? «Золотым» стандартом измерения ВГД является тонометр Гольдмана. Несколько слов о бесконтактных тонометрах: время измерения – 1-3 mseс, что соответствует 0,002 времени сердечного цикла! Пожалуйста, запомните, что он не рекомендуется для контроля ВГД у больных глаукомой! Выпущен уже новый пневмотонометр, который синхронизирован с сердечным ритмом (Nidek NT-4000). Дело в том, что без синхронизации различие измерений в систолу и диастолу может составлять 1-3 мм рт.ст. Если мы посмотрим на список тонометров, то увидим, что он очень широк: среди них выделяютcя современные новинки – тонометры Pascal и ORA. Очень важным аспектом представляется зависимость точности измерений ВГД от толщины центральной оптической зоны роговицы: чем толще роговица, тем выше уровень ВГД (слайд 1). Когда этот факт стал известен, исследователи стали предлагать специальные поправочные коэффициенты, в первую очередь, для тонометров Гольдмана. К сожалению, никакой линейной зависимости, которую можно определить одной формулой, обнаружено не было. Надо также помнить, что обязатель-

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Слайд 1

Слайд 2

Слайд 3 ным является фиксация времени измерения ВГД, т.к. толщина роговицы колеблется в течение суток в среднем на 7%, а у отдельных лиц – до 14% (Shah S., Spedding C. и др., 2000). В этой связи возникает практический вопрос – как не пропустить глаукому при рефракционной хирургии? До операции: выяснить, есть ли кровные родственники, больные глаукомой? Для измерения ВГД – воспользуйтесь одним из современных тонометров (например, тонометром Pascal). Если используется аппланационный тонометр Гольдмана, проводите измерение на периферии

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

роговицы. У пациентов с высоким риском глаукомы до вмешательства выполните компьютерную периметрию; проведите ретинальную томографию (HRT); определите толщины слоя нервных волокон сетчатки или когерентную томографию для исследования ДЗН; повторите эти исследования, когда острота зрения вновь станет достаточно высокой. Пациент должен осознать риск заболевания глаукомой и необходимость ежегодных контрольных осмотров! Важно помнить, что нельзя судить о состоянии ВГД в течение суток, измеряя его только в течение нескольких секунд в удобное для вас время! (Суточные колебания ВГД в норме составляют 5-6 мм рт. ст., максимальный уровень ВГД может быть в самое разное время суток.) Значительные колебания ВГД являются НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА у больных глаукомой (B. Becker, 2000; S. Astrani, R. Zeimer и др., 2000). Как же выявить такие колебания? Для подтверждения диагноза глаукомы считают необходимым проводить суточную тонометрию не менее 2-3 недель (Л.Д. Данчева, В.Н. Жукова, 1957; Э.О. Котелянский, Л.С. Юст, 1963). Почему? Доказано, что с помощью суточной тонометрии повышение ВГД у больных с выявленной глаукомой обнаруживается на 3-й день в 30% случаев и на 10-й день в 82% (Г.А. Киселев, 1971). Как поступать в таких случаях? Есть ряд предложений по этому поводу: просить измерять ВГД родственников больного или его самого, постоянно регистрировать (мониторировать) ВГД и сохранять данные измерения для анализа, установить время возможного максимального повышения ВГД. В последнем случае следует обратить внимание на биологический ритм, который является повторением некоторого события в биоритмологической системе через более или менее регулярные промежутки времени, и циркадианный ритм («CIRCA» – около, «DIES» – день. Термин введен F. Halberg’ом в 1959 г.), имеющий период 20-28 часов и относящийся к главенствующим, подчиняя себе другие биологические колебания. Исходя из этого типа ритма (циркадианного) и более чем нескольких тысяч измерений ВГД, были составлены специальные графики, которые могут быть использованы в работе поликлинических учреждений. Обратите внимание на пример информативности таких измерений (слайд 2). Разница колоссальная! И таких примеров сотни. Обобщенно информативность этих данных представлена на слайде 3. Следовательно, представляется целесообразным измерение ВГД по принципам хронобиологического наблюдения. Важно помнить, что нет единого безопасного уровня ВГД для всех больных глаукомой! Снижение ВГД на 1 мм рт. ст. уменьшает риск прогрессирования заболевания на 10%. В этой связи становится понятным, почему так важно использовать высокоэффективные гипотензивные препараты, к которым в первую очередь теперь мы относим аналоги простагландина. Об этом и пойдет сегодня речь на нашей конференции. Позволю себе подвести итоги выступления: при определении ВГД необходимо учитывать различные факторы, влияющие на его уровень, обязательно регистрировать время исследования, правильно выбирать способ тонометрии; колебания ВГД целесообразно измерять по биоритмологической методике; перфузионное давление для сосудов глаза ((АДдиаст. – ВГД) не должно быть менее 50 мм рт. ст.; толерантное ВГД индивидуально и часто не соответствует среднестатистической норме; для определения толерантности диска зрительного нерва к повышению ВГД следует проводить вакуумкомпресионные пробы; наиболее эффективными гипотензивными препаратами являются аналоги простагландина и их комбинация с тимололом. Спасибо за внимание! Вопросы из зала: За счет чего меняется толщина роговицы в течение суток? – За счет гидратации, которая больше в утренние часы. Есть ли продолжение работ по суточному мониторированию ВГД с применением специальной контактной линзы, раз уж не развивается интраокулярное мониторирование? – Такие работы мне сейчас не встречаются. Корреляция между ВГД и гормональным статусом? – Все зависит оттого, какой гормон мы изучаем, таких работ более чем достаточно, и, боюсь, мы собьемся с графика, если будем рассуждать в этом русле.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Что нового в изучении толерантного уровня ВГД? – На сегодняшний день надежного и простого метода определения толерантного уровня ВГД нет. Другое дело, есть реальные способы определения толерантности ДЗН. Стоит ли назначать пациентам с офтальмогипертензией гипотензивную терапию и какие препараты использовать? – В зависимости от уровня ВГД: при уровне более 30 мм рт. ст. – однозначно назначать, при ВГД около 28 мм рт. ст. я бы все-таки не назначал, до тех пор пока не провел бы вакуум-компрессионные пробы, а первым препаратом был бы бетоптик. Проф. Е.А. Егоров Дорогие друзья! После такого блестящего доклада Юрия Сергеевича, который произвел очень серьезное впечатление, т.к. со всех точек зрения проблема ВГД была освещена, наступает чувство безысходности. Т.к. одно дело – вещать с академической трибуны, имея под рукой великолепно оснащенную клиническую базу, и совсем другое – когда мы рассуждаем о работе врачей поликлиник в регионах. Мы еще помним то время, когда на зарубежных симпозиумах 10-15 лет назад выступающие говорили, что ВГД – это один из многих, но несущественных факторов развития и прогрессирования глаукомы. Гемодинамика – это важный фактор, строение глаза – не менее важно, а ВГД – так себе?! Тогда почему мы оперируем, если ВГД 30-35 мм рт. ст.? Переходим к теме доклада. Понятие «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, таким образом, мы стоим перед проблемой – что мы, собственно, лечим? Давайте обобщим, глаукома характеризуется: повышением ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (ТВГД); развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва; возникновением типичных дефектов поля зрения. Это классическая триада, положения которой были озвучены в позапрошлом веке. Но если приоритеты в возникновении терминологии о толерантном давлении принадлежат советским ученым, то никто до сих пор не говорит, как исследовать толерантное ВГД в условиях поликлинического звена? Также важно, что почти 30% слепых – это пациенты, ослепшие от глаукомы, и это печально. Современные подходы к лечению глаукомы и наше понимание роли такого лечения таковы: медикаментозная терапия (эффективна при рациональном ведении, примерно, у 60% больных глаукомой); лазерные вмешательства (эффективны у 50% больных в неотобранной группе); хирургическое лечение (нормализация ВГД в отдаленные сроки отмечается не более чем у 85% оперированных). Лечить так лечить! Какие направления следует учитывать? Это – повышение качества жизни и зрения, снижение цены лечения. Качество жизни начинает страдать сразу, как только мы назначаем терапию. Чем больше средств получает пациент, тем сильнее меняется показатель качества жизни. В таком случае оптимальным является назначение инстилляций один раз в сутки, ночью. А принципы лечения? Ранняя диагностика, определение стадии глаукомы; выбор типа лечения; достижение целевого давления; нейропротекция. Тут все ясно: чем раньше мы диагностируем заболевание, чем раньше начнем лечить, тем больше шансов, что он не ослепнет до глубокой старости. И в то же время остается много вопросов. В этой связи давайте обратим внимание на динамику развития рынка гипотензивных препаратов (слайд 4). Мы привыкли к тому, что пилокарпин – это наш препарат, однако смею заметить, что наша страна характеризуется именно тем, что мы не принимали участие в разработке ни одного препарата. Даже пилокарпин мы закупаем в виде сырья в других странах. Это связано и с тем, что наша химическая промышленность не смогла предложить стабилизатора для изготовления капель. Единственными нашими разработками были антихолистеразные (фосфорорганические) препараты. Главным прорывом 70-х стало изобретение тимолола малеата как одного их самых высокоэффективных и доступных препаратов того времени. И, наконец, после этого появились простагландины. Все началось с унопростона, затем появились латанопрост, травопрост и биматопрост. Обратимся к механизму действия этих препаратов (слайд 5).

Слайд 4

Слайд 5 Почему мы должны придерживаться правил игры в выборе терапии глаукомы? Дело в том, что все серьезные международные исследования (OHTS, СGTS, EMGT, АGIS, GNTS) рекомендуют стремиться к 30% снижению ВГД от исходного уровня или 18 мм рт.ст. (Р0) и ниже, а также минимальным суточным колебаниям ВГД. Т.е. простагландины в этой иерархии четко занимают первое место, далее следуют бета-блокаторы, альфа-2-агонисты, пилокарпин и лишь затем местные ингибиторы карбоангидразы и симпатомиметики. В этой связи очень важным становится понятие тахифилаксии (привыкание и снижение эффективности). Например, при использовании бета-блокаторов в 50% случаев через 2 года в результате развития тахифилаксии приходится назначать дополнительную терапию. Как с этим бороться? Напомню, что Аркадий Павлович Нестеров рекомендует плановую замену тимолола через год после назначения с применением других препаратов в течение месяца-двух. В России было проведено серьезное клиническое исследование эффективности травопроста 0,004% (траватан) (1430 больных, (2244 глаз) с глаукомой и офтальмогипертензией из 90 медицинских учреждений; женщин – 818 (57,2%), мужчин – 612 (42,8%); средний возраст 64,5±8лет)). Этот препарат пришел на наш рынок позднее другого простагландинового препарата – латанопроста – и было весьма интересно, как будет действовать этот препарат на больных глаукомой в нормальных, обычных, не лабораторных условиях. Все исследования проводились до начала работы, а также через 1, 3, 6 и 9 месяцев после начала терапии траватаном. В результате этой продолжительной работы была четко прослежена эффективность препарата у больных с впервые диагностированной глаукомой или глазной

←

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

осень 2007 № 4 [4]

на стр. 15

осень 2007 № 4 [4]

Автор слайда – проф. В.В. Волков, 2007 ©

КОНСПЕКТ

Автор слайда – проф. В.В. Волков, 2007 ©

Слайд 1

КОНСПЕКТ

осень 2007 № 4 [4]

КОНСПЕКТ

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) (семинар компании «Bausch&Lomb») С 21 по 24 мая 2007 г. в Санкт-Петербурге на высоком уровне прошел XIII офтальмологический конгресс «Белые ночи», посвященный 110-летию СанктПетербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. В рамках конгресса с большим успехом проведен семинар по теме «Неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД)» при участии компании «Bausch&Lomb», на котором с докладами выступили ведущие офтальмологи: проф. Ю.С. Астахов (СанктПетербург), доктор Stephen Beatty (Ирландия), д.м.н. Т.Н. Киселева (Москва), доц. Л.В. Журавлева (СанктПетербург), доц. С.Ю. Голубев (Москва). В своем докладе проф. Ю.С. Астахов представил ВМД как прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением макулярной зоны, от которого во всем мире потеряли зрение около 30 млн. человек, только в Европе около 12 млн., т.е. каждый 5-й человек старше 60 лет страдает данным заболеванием. Автор выделил следующие факторы риска: возраст старше 50 лет, женский пол, наследственная предрасположенность, светлая радужка – голубые глаза, курение, интенсивное воздействие света, артериальная гипертензия, атеросклероз, изменение антиоксидантного статуса в результате неправильного питания, экстракция катаракты. Наглядно представил звенья патогенеза ВМД, которые заключаются в нарушении функций пигментного эпителия сетчатки, пропускной способности для белков и фосфолипидов мембраны Бруха и хориокапилляров. Отметил, что переход сухой формы ВМД в экссудативную является неблагоприятным прогностическим признаком для больного (фото 1).

Доклад доктора Стива Битти представил огромный интерес для офтальмологов (фото 2). Исследование посвящено оценке влияния Лютеина, Зеаксантина и антиоксидантов на оптическую плотность макулярного пигмента (ОПМП) и накоплению каротиноидов в плазме крови. ОПМП измеряли методом аутофлюоресценции. В результате лечения группы пациентов Лютеином и Зеаксантином было выявлено статистически значимое увеличение ОПМП, в то время как в контрольной группе такого увеличения ОПМП не отмечалось. У лиц с низким исходным значением ОПМП выраженное повышение этого показателя в ответ на применение Лютеина и Зеаксантина отмечалось чаще, чем у лиц со средним и высоким исходным значением ОПМП. Также были представлены результаты исследования LUNA, которое проводилось в Германии на 108 пациентах с ВМД. Исследование показало, что применение Окувайта Лютеина по 2 таблетки 2 раза в день, что соответствует 12 мг Лютеина и 1 мг Зеаксантина в сутки, приводит к повышению ОПМП у большинства испытуемых (75% пациентов). В результате исследования LUNA впервые был получен максимальный прирост плотности пигментного эпителия от исходного уровня, который составил 50,5%! Кроме того, доктор Стив Битти показал, что захват каротиноидов сетчаткой и их стабилизация связаны с их содержанием в сыворотке, а также, что использование Лютеина и Зеаксантина в качестве пищевых добавок может замедлить, предотвратить или изменить течение ВМД. После исследования LUNA Окувайт Лютеин стал единственным микронутрицевтиком на российском рынке, эффективность которого была подтверждена клинически!

Фото 2

Слайд 2

Фото 1

Доклад д.м.н. Т.Н. Киселевой был посвящен использованию различных методик для диагностики ВДМ и мониторинга пациентов с ВМД. А также уделено внимание исследованию гемодинамики глаза

осень 2007 № 4 [4]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ при ВМД, отмечено улучшение кровотока в сосудах глазного яблока при применении препаратов, содержащих Лютеин и антиоксиданты. Доц. Т.В. Журавлева представила алгоритмы диагностики и лечения сухой формы ВМД при помощи Лютеина и антиоксидантов. Доц. С.Ю. Голубев сделал обзор мировых исследований по Лютеину и Зеаксантину и рассказал о результатах исследования по накоплению каротиноидов в сетчатке обезьян. Выводы этой научной работы свидетельствуют о том, что Лютеин необходимо назначать вместе с Зеаксантином, так как их раздельное назначение приводит к нефизиологичному распределению данных веществ в сетчатке (Лютеин не переходит в Зеаксантин в тканях глаза, поэтому в рекомендациях по лечению должны присутствовать оба каротиноида). Максимальный эффект от лечения каротиноидами наступает через 6 месяцев после их приема. Лицам, работающим за компьютером более 8-12 часов, можно рекомендовать применение каротиноидов с 20-25 лет для профилактики ВМД. Семинар прошел на высоком научном уровне. Зал вместимостью около 100 человек был заполнен до отказа. По окончании сообщений оказалось много желающих задать вопросы докладчикам, но так как оставалось не так много времени, все желающие задать вопросы не смогли. Вопросы к доктору Стиву Битти: 1. С какого возраста рекомендуется принимать Окувайт Лютеин лицам с отягощенной наследственностью ВМД? – С 50 лет. 2. Исследовали ли Вы холестерин у данных больных? – В настоящее время проводится данное исследование. 3. В течение какого времени проводилось Ваше исследование? – В течение 6 месяцев. 4. В какой стадии ВМД лучше принимать Окувайт Лютеин? – Задача приема Окувайта Лютеина – предотвращение перехода ранней стадии ВМД в позднюю, далеко зашедшую. 5. Считаете ли Вы, что увеличение количества Лютеина приведет к увеличению количества Зеаксантина? – Лютеин не переходит в зеаксантин, а из лютеина может образоваться только мезозеаксантин в центре сетчатки. Участники семинара горячо поблагодарили доктора S. Beatty за фундаментальное исследование, а также компанию «Bausch&Lomb», организовавшую семинар по ВДМ (фото 3). Участники конгресса провели восхитительные дни в Санкт-Петербурге. В свободное от лекций и семинаров время осмотрели достопримечательности города, которые не оставили равнодушными никого. Участники прониклись величием истории города, посетили Эрмитаж и Русский музей, Исаакиевский и Казанский соборы, загородные императорские резиденции, участвовали в прогулке на теп-

Фото 3

лоходе по Неве, оставив в памяти незабываемый вид разводящихся мостов «Северной Венеции» во время белых ночей. Информация и фото предоставлены компанией «Bausch&Lomb» (Бауш энд Ломб), июнь 2007 ©

Компания «Bausch&Lomb» подводит итоги! Мы благодарим всех врачей, принявших участие в опросе по нашему изданию «Научные новости по Окувайту», и рады сообщить, что посредством случайного выбора мы определили 9 врачей-офтальмологов из различнымх городов России, которые получили в подарок офтальмоскопы: 1. Бабалашвили Майя Семеновна, к.м.н., врач-офтальмолог 1-й Градской больницы, Москва 2. Столяренко Георгий Евгеньевич, профессор, хирург Центра диагностики и хирургии глаза, Москва 3. Игошина Ирина Васильевна, врач-офтальмолог поликлиники № 213, Москва 4. Кожухов Арсений Александрович, врач-офтальмолог ОАО «Медицина», Москва 5. Славнова Г.А., врач-консультант, «Контакор», Санкт-Петербург 6. Ильенко Елена Владимировна, зам. главного врача Краевого офтальмологического диспансера, Краснодар 7. Родионова Вероника Яковлевна, врач-офтальмолог Водной поликлиники, Новосибирск 8. Кайшева Любовь Юрьевна, врач-офтальмолог объединения «Новая больница», Екатеринбург 9. Богданова Татьяна Юрьевна, врач-офтальмолог ОКБ офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского, Самара

осень 2007 № 4 [4]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Представляем новое издание

«Глаукома: приоритеты специалистов»

Офтальмологи Украины порадовали очередным номером «Нейроофтальмолог, глаукоматолог Украины». Издание несет полезную научно-клиническую направленность, и конечно, будет полезно практикующим врачам. К сожалению, не распространяется в России.

Коллеги! Стартует уникальный совместный конкурс компании Алкон и Новостей глаукомы Мы просим вас присылать ваши рисунки, наброски, шаржи, постерные и анимационные изображения глаз. Все, что вы считаете нужным и что вы выделили за время работы, – можно отправлять нам. Это первое направление конкурса. Если вам сложно нарисовать, отсканировать этот рисунок и отправить его нам по электронной почте, то мы предлагаем задачу попроще:) Отправьте нам фотографию самого красивого (на ваш взгляд) пейзажа вашего города, района, края или просто фотографию «садика в больничке», и эта работа тоже примет участие в конкурсе. Со своей стороны мы гарантируем авторам лучших работ: 1) 3 поездки на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии», которая состоится 7 декабря в Москве (где бы вы ни жили!); 2) обязательную ссылку на ваше авторство в случае, если мы в дальнейшем будем использовать эти работы в своей практике. Конкурс будет работать c 1 сентября по 20 ноября 2007 года. Ваши работы просьба отправлять по адресу alcon@eyenews.ru, а рисунки просьба еще и дублировать отправкой по почте: 109004, Москва, ул. Николоямская, 54 (Алкон, для Максумовой Нодиры) Успеха!

Книжные новинки Внимание! В мае вышла в свет книга «Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность» А.В. Куроедов, В.В. Городничий. ISBN 978-5-94289-025-4, тираж 1000 экз., отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес». В пособии представлена информация об анатомии и физиологии диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки, приведены авторские обзоры методик объективизации в исследовании ДЗН и данные о современных методах диагностики, в первую очередь конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (компьютерной ретинотомографии – HRT), включая историю создания HRT, описание принципов сканирования, интерпретацию работы программных алгоритмов (преимущества и ограничения), многочисленные примеры диагностического поиска и динамического наблюдения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов. Тираж ограничен. Заявки на приобретение по телефонам 8 (909) 644 1111/5555.

(продолжение со стр. 9)

Слайд 6

Мировая премьера! 20 июля 2007 года на конгрессе Международной глаукомной ассоциации (AIGS) на стенде компании Хейдельберг Инжиниринг (Германия) состоялась презентация Российской книги «Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность».

Слайд 7

Обсуждая проблемы диагностики и мониторинга глаукомы, российские специалисты поделились с коллегами из разных стран собственным мнением о возможностях современной диагностической техники и перспективах ее применения в рутинной клинической практике. Оживленная дискуссия чередовалась с дружескими пожеланиями успехов на творческом пути. Монография стала первой неанглоязычной расширенной публикацией за все время выпуска лазерных сканирующих офтальмоскопов, начиная с конца 80-х годов прошлого века.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Слайд 8 гипертензией как при тонометрическом уровне ВГД более 25 мм рт. ст., так и при ВГД > 33 мм рт. ст. Однако эти результаты учитывали пациентов только с впервые назначенным препаратом траватан, а нам было интересно узнать, насколько эффективен препарат у пациентов, получающих ранее другую терапию. Посмотрите на слайды 6 и 7, где отражены данные о переводе пациентов с бета-блокаторов и комбинированной те-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

рапии на траватан. В обоих случаях достигнут дополнительный аддитивный эффект. Похожая ситуация складывается и в случаях, когда пациенты ранее получали ингибиторы карбоангидразы или монотерапию холиномиметиками. Использование траватана дает существенную прибавку гипотензивного эффекта и у больных, которые получали все известные ранее виды терапии. Подробнее о суточных колебаниях уровня ВГД. Колебания ВГД более 5 мм рт. ст. достоверно приводят к разбалансировке давления и крайне отрицательно влияют на жизнеспособность зрительного нерва. В этом случае именно травопрост создает условия для минимальных колебаний (3,2 мм рт.ст.), т.о. «выравнивая» суточную кривую колебаний ВГД, действуя до 3-х суток с момента первой инстилляции. Обращаю ваше внимание и на тот факт, что именно простагландины максимально понижают уровень ВГД через 12 часов с момента инстилляции (до 31% от исходного), сохраняя схожий уровень понижения и через 24 часа (до 28-29%). К сожалению, бета-блокаторы стали действовать менее эффективно, и это действительно так. В первую очередь потому, что наши пожилые больные пользуются этой группой препаратов для лечения артериальной гипертонии. И это также подтверждает положение сегодняшнего дня – за простагландинами будущее. Итак, будем лечить! Обратим внимание на этот алгоритм (слайд 8). Замечу, что лишь простагландины позволяют понизить уровень ВГД на 30% от исходного, поэтому, как мне кажется, именно эта группа препаратов будет приоритетной. Данный стандартный набор признан во всем мире. Теперь остановимся на алгоритмах терапии глаукомы с повышенным, нормальным или низким давлением. В первом случае схема будет следующей: назначение монотерапии препаратом первого выбора (простагландины, бета-блокаторы, пилокарпин); комбинация с препаратами первого или второго ряда; лазерное лечение; хирургическое лечение; дополнительное медикаментозное лечение. В случае с глаукомой низкого давления вопросов значительно больше, ведь даже травопрост в одиночку не справляется с болезнью. В этой ситуации, когда у пациента вроде бы сохранные зрительные функции и нормальный уровень ВГД, очень сложно объяснить, почему так важны приоритеты раннего хирургического лечения, а собственно алгоритм выглядит так: назначение простагландинов; комбинация простагландинов и бета-блокаторов; добавление препаратов второго ряда (бринзоламид); раннее хирургическое лечение. Требования к идеальному препарату сегодня это: значительное снижение ВГД; сохранение своего гипотензивного действия в течение длительного периода времени; поддержание низкого уровня ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток; минимум побочных реакций; удобный и простой режим дозирования. И несколько слов о рынке таких препаратов: всего 4% рынка в России принадлежат простагландинам, а собственно пропорциональное деление сегодня – это 50 на 50 (травопрост и латанопрост). Спасибо за внимание! Вопросы из зала: Какая группа препаратов обладает наименьшим эффектом тахифилаксии? – Все зарубежные и российские данные свидетельствуют о том, что это простагландины, и в частности, траватан. Эти препараты держатся в течение 5 лет практически на одном уровне. Вы рекомендуете препаратом первого выбора простагландины? – Да, это оптимальная группа препаратов для пациентов сегодня. Это столь же важно и с юридической точки зрения: врач обязан рекомендовать наиболее эффективный препарат. Простагландины и операция? – Можно назначать перед операцией, например, факоэмульсификацией. По нашим данным, назначение траватана за 3-4 часа до операции приводит к уменьшению послеоперационного отека роговицы на 25%. Что касается лазерных операций – пока данных нет. Стоит ли начинать с комбинированного лечения сразу? – Как только мы начинаем лечить, то практически сразу используем 2 препарата. И это только вопрос времени.

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Проф. В.П. Еричев Как философски заметил, открывая конференцию, Евгений Алексеевич: «глаукома есть». Мы говорим об этой животрепещущей проблеме постоянно. Немного истории. Древнегреческий поэт Гомер не был ослеплен разгневавшимися на него богами. Автор «Одиссеи» и «Илиады» ослеп из-за глаукомы. Напомню, что раньше цель лечения формулировалась весьма просто – снизить уровень ВГД до формально нормальных цифр. Теперь мы думаем о сохранении приемлемого качества жизни при доступных затратах. Под качеством жизни мы подразумеваем: факт заболевания; функциональные нарушения; неудобства лечения; побочные проявления лечения; стоимость лечения. Все это является большим стрессом для пациента, узнавшем о своем заболевании. С этой точки зрения, наиболее комфортными препаратами являются простагландины. Мы помним, что пациенты предпочитают препараты, если видят сиюминутный эффект от лечения, чего при глаукоме, в принципе, не бывает. Пролетарский писатель Максим Горький однажды заметил, что «ничто не может быть страшнее, как потерять зрение, – это невыразимая обида, она отнимает у человека девять десятых мира», и это действительно так. Среди арсенала гипотензивных препаратов простагландины занимают особое место. Это энергичные биологические регуляторы, которые в нашей практике важны тем, что действуют на сфинктер радужной оболочки, гематоофтальмический барьер, гематоретинальный барьер, роговую оболочку, внутриглазное давление. Отметим факторы, которые, влияют на переносимость лекарственной терапии глаукомы: частота закапывания, монотерапия или комбинация нескольких препаратов (интервал в закапывании), доказанная возможность длительного использования препарата для лечения глаукомы. Большое значение придается побочным эффектам местного и общего действия простагландинов, и это, безусловно, так. Теперь нам уже достаточно хорошо известны побочные эффекты: изменение цвета радужки, усиление роста ресниц, гиперемия, макулярный отек, обострение вируса простого герпеса, обострение скрытых увеитов. Давайте поговорим об этом подробнее. Изменение цвета радужки происходит не чаще чем в 4-6% случаев. При этом более темные оттенки приобретают радужки смешанного цвета (сине-, серо-, желто-, зелено-коричневые и карие радужки). Цвет радужки меняется постепенно и проявляется через 3-6 месяцев лечения простагландинами. В подавляющем большинстве случаев изменения мало заметны и их можно выявить только при анализе цифровых фотографий. С чем связывают изменение цвета радужки? Обратите внимание на слайд 9, где показано, как исходит увеличение синтеза меланина в меланоцитах стромы, но пролиферации меланоцитов при этом не наступает. Совершенно точного указания на то, чем обусловлено изменение цвета радужки, сегодня нет. Гипотеза может быть такой – изменение цвета радужки, возможно, вследствие нарушения нейрогуморальных механизмов, включая недостаточность симпатической иннервации. Опасно ли изменение цвета радужной оболочки при применении простагландинов? Нет! Что делать при изменении цвета радужки? Нужен динамический осмотр пациента; информировать пациента о том, что такой эффект может встречаться; оценку изменений производить только по результатам цифровой фотосъемки в динамике. Другими «осложнениями» являются избыточный рост ресниц и гиперемия. По нашим данным, при назначении траватана гиперемия возникает в 28,6% случаев в той или иной степени выраженности, а большинство случаев гиперемии наблюдалось в промежутке между 1 и 3 месяцами наблюдения, уменьшаясь к концу этого периода. Также по нашим данным, гиперемия исчезала у тех больных, у кого она была на старте лечения в срок от 1 недели до 1 месяца. В другие сроки, от 1 до 3 месяцев, гиперемия больше не нарастала. Так можно представить структуру гиперемии (слайд 10). Несколько слов о макулярных отеках вследствие применения простагландинов. Как показали многочисленные исследования, частота таких осложнений минимальна: без лечения (146 глаз) – 0,7%; на фоне лечения (886 глаз) – 0,6%. Таким образом, естественный арсенал гипотензивных средств прилично расширился с внедрением в клиническую практику простагландинов: появление в последнее

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Слайд 9

Слайд 10 время в офтальмологии аналогов простагландинов – гипотензивных препаратов с новым механизмом действия – позволяет значительно повысить эффективность консервативного лечения глаукомы и офтальмогипертензии, увеличивает шансы сохранить зрение больным глаукомой при максимальной безопасности их применения. Вопросы из зала: Когда простагландины не работают? – Нет универсального средства, кроме «ножа». Механизм действия простагландинов – воздействие на увеосклеральный отток, и чем он больше выражен, тем больший эффект мы вправе ожидать. Имеются многочисленные доказательства того, что чем более развита стадия глаукомы, тем более выражен увеосклеральный отток. Возможно, в этом и кроется одна из загадок эффективности либо неэффективности простагландинов. В чем все-таки привлекательность простагландинов для пациентов? – Ответ, на мой взгляд, очевиден: это высокая гипотензивная активность и удобство применения. Имеются ли другие побочные эффекты общего действия? – Связать напрямую развившиеся системные побочные эффекты с действием препаратов простагландинового ряда, практически невозможно. Проф. В.Н. Алексеев Горизонты нейропротекции – это сегодняшняя реальность. И слово «горизонты» здесь является ключевым. Итак, начнем... Во-первых, реальная терапия по нейропротекции и сохранению зрительных функций может эффективно проводиться только на фоне нормализованного ВГД. Мы разделяем нейропротекцию на: прямую, когда используемые препараты непосредствен-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Слайд 11 но защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие сказывается через влияние на различные факторы риска и замедляет гибель нейроэлементов. К прямым нейропротекторам мы относим три препарата: бетоптик С (Алкон, США), эрисод (Росбио, Россия), пептидные биорегуляторы. Действие указанных препаратов были изучены нами как в эксперименте, так и в клинике. Когда нужно начинать проведение курсов нейропротекции? В наших экспериментальных исследованиях было выявлено, что к концу 3-го месяца формируется не только трабекулопатия, но выявляются и значительные изменения в ганглиозных клетках сетчатки, их аксонах и зрительном нерве (слайд 11). Морфологические изменения формируются одновременно в переднем и заднем отрезках глазного яблока, что позволяет нам утверждать, что нейропротекцию необходимо проводить с момента установления диагноза, не дожидаясь появления функциональных изменений. Практическая схема лечения выглядит так: эрисод – форсированные закапывания 2 раза в день с интервалом 5 минут в течение получаса, курс лечения – 10 дней; бетоптик С 0,25% – два раза в день по 1 капле в оба глаза; ретиналамин – парабульбарно по 0,5 мл N10, кортексин и эпиталамин по 1,0 мл внутримышечно N10. Схема нейропротекторной терапии – бетоптик С – постоянно; эрисод (рексод) – курсы 1 раз в три месяца; ретиналамин, кортексин, эпиталамин – 1 раз в год. Какой механизм действия нейропротекторов? Под действием изученных нейропротекторов происходит значительная активизация Мюллеровских клеток, которые, кроме опорной, осуществляют функцию регуляторов метаболизма (слайд 12). Наши иммуногистохимические исследования выявили усиленное выделение Мюллеровскими клетками: глутаминсинтетазы; NO-синтазы; глиального фибриллярного кислого белка; виментина – белка промежуточных нитей Мюллеровских клеток – белка, связывающего ретиноевую кислоту. Количество непрямых нейропротекторов весьма значительно, и для систематизации подхода их следует разделить на препараты поддерживающей терапии первого и второго выбора. Препараты первого выбора (витамины А, Е, С, курантил, аспирин-кардио) должны использоваться всегда, в обязательном порядке, т.к. они влияют на ключевые, практически обязательно присутствующие звенья патологического процесса при глаукоме. К ним относят сниженную адаптацию организма, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушения реологии крови, метаболические нарушения. Остальные факторы риска должны быть корригированы с учетом их выраженности и значимости. Для этого мы выделяем пять основных групп пациентов в зависимости от ведущих факторов риска. Некоторые пациенты могут относиться сразу к нескольким группам. Первая группа – ведущую роль играют возрастные нарушения общего состояния и центральной гемодинамики. Данные больные должны нахо-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Слайд 12 диться под наблюдением и врача-кардиолога, который проводит общую терапию. Вторая группа – ведущим фактором является региональная ишемия. Важным диагностическим тестом для ее определения является проба с карбогеном. Ее положительный результат указывает на необходимость медикаментозной коррекции дефицита кровоснабжения. Третья группа – определяющим фактором является системная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов. В этом случае распад зрительных функций может иметь дискретный характер и зависеть от периодически возникающих острых эпизодов нарушения кровообращения. Лечение совместно с терапевтом. Четвертая группа – определяющим является склонность к периферическим вазоспазмам и мигрени. В базовое лечение этих больных должны быть включены препараты, обладающие спазмолитической активностью. Важный диагностический тест – холодовая проба. Пятая группа – определяющим является склонность к гипергликемии. Необходимо содружество офтальмолога и эндокринолога. Для адекватного лечения основного заболевания очень важно не допускать больших колебаний уровня сахара крови. При глаукоме и так существенно страдают нейроэлементы сетчатки, а здесь процесс усугубляется поражением сетчатки диабетического генеза. Так очень коротко, я бы сказал, мазками картины Клода Моне, которую проиллюстрировал нам Валерий Петрович в своем докладе, я смог показать вам результаты нашей работы. Спасибо за внимание. Вопрос из зала: Может быть, стоит назначать бетоптик как нейропротекторно-гипотензивный препарат всем больным глаукомой? – Мы собственно так и поступаем в своей практике. К.м.н. А.В. Куроедов Когда лектор стоит преградой к обеду, это вызывает естественное раздражение, поэтому я постараюсь в максимально сжатой форме и несколько более широком содержании представить элементы своего доклада. Нам предстоит разговор о том, что, собственно, действительно волнует нас и наших пациентов, и даже, если мы об этом не говорим, то мы, естественно, думаем об этом постоянно: возможен ли компромисс между стоимостью и эффективностью лечения? Ни в одной стране мира (по данным ВОЗ) нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия расходов национального здравоохранения! Во всем мире тратятся огромные средства на лечение, реабилитацию больных глаукомой и организацию сопутствующих мероприятий. Почему экономическая оценка стала важным источником информации? Дело в том, что покупатели услуг здравоохранения все чаще требуют доказательств ценности конкурирующих технологий, и в особенности новых фармацевтических изделий (как наиболее динамично развивающегося сектора). Зачем нам это нужно? Каждый практический врач должен уметь самостоятельно оценить качество фармако-

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

В ритме Венского вальса, или заметки о глаукоме из Европы

Слайд 13 экономического исследования, для того чтобы иметь возможность использования его результатов в процессе принятия клинического решения; для этого необходимо иметь представления об основных методах экономической оценки эффективности медицинских вмешательств, к рассмотрению которых и перейдем. Какими методиками мы оперируем? Анализ «стоимости болезни» определяет и оценивает реальную стоимость лечения и обследования с учетом затрат, понесенных учреждением и пациентом при проведении диагностики и лечения в течение одного временного промежутка; анализ «минимизации стоимости» определяет реальную минимальную стоимость лечения при одинаковой эффективности различных лекарственных средств и/или методик лечения; анализ «эффективности стоимости» сравнивает различные лекарственные стредства и методики лечения по идентичным критериям эффективности; анализ «полезности стоимости» проводит оценку результатов лечения с учетом качества жизни пациента. Подробнее о каждой методике с иллюстрациями применительно к глаукоме. Стоимость лечения глаукомы наиболее известными и новыми препаратами приведена на слайде 13. Таким образом, ежедневная стоимость лечения траватаном составляет 12,8, а ксалатаном 13,6 рублей. Тут главное не промахнуться при инстилляциях! Обращу ваше внимание на интересную зависимость между стоимостью терапии, например, траватаном и ежегодной инфляцией в России. Если в 2004 году официальный уровень инфляции составлял 11,7%, а ежедневная цена терапии – 15,35 рублей, то в 2006 году уже 9% и 13,56 рублей. Посмотрим, что будет в этом году! Главная тенденция последних 5 лет: на фоне снижения уровня инфляции, изменения соотношения курса доллара к рублю и появления реальной конкуренции – цена на исходно более дорогие препараты не увеличивается, а даже уменьшается. Анализ минимизации стоимости представляется одним из самых интересных. Он работает только в том случае, если сравниваются равноценные лекарственные препараты (например, траватан и ксалатан), обладающие сравнительно одинаковой гипотензивной эффективностью). Здесь немаловажным фактором является, например, эффективность упаковки препарата, и если вы обратите внимание на слайд 14, то поймете, что цена такого лечения может быть различной при одинаковых стартовых условиях. При этом следует также помнить, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 50% максимальной эффективности (Patton, 1977; Sugaya, Nagataki, 1978); терапевтическое действие препарата развивается при применении капли объемом от 10 до 25 мкл (Brown R.H., Hotchkiss M.L., Davis E.B., 1985; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004). Одним из самых употребляемых типов анализа является анализ «эффективности-стоимости». Непременным условием применения анализа «эффективность-стоимость» являются одинаковые единицы измерения эффективности (в оф-

Слайд 14

Слайд 15 тальмологии – уровень ВГД). О самой методике мы подробно рассказывали в предыдущем номере «Новостей глаукомы», и т.к. вы все ознакомлены с этими материалами, нет смысла их дублировать. Понятно, что при одинаковом уровне понижения ВГД, тот препарат будет более экономически выгоден, который изначально более дешев (слайд 15). Анализ «полезности стоимости» использует новый параметр – субъективную оценку пациентом результатов лечения. Дело в том (и это правильно), что во многом оценка результатов лечения основана на точке зрения больного. Данные о качестве жизни с учетом использования новых лекарств отражаются для предоставления больному выбора лечения. И здесь простагландины имеют преимущество над другими группами препаратов. Анализ «стоимости-выгоды» все чаще использует модифицированную методику, когда пациент после ознакомления с рекомендациями специалистов сообщает, сколько он может заплатить во избежание ухудшения своего состояния, что само по себе является весьма несовершенным механизмом. В заключение скажу, что «цена лечения» – это собирательный показатель, основанный на субъективных и объективных факторах. Цена лечения всегда выше, чем нежели просто стоимость лекарств; «золотая середина» – это наличие лекарств (методик) и возможность применить их с целью достижения максимально полезного и выгодного результата лечения; фармакоэкономические исследования – важнейшие составляющие современной системы обеспечения и управления медицинской помощи, позволяющие определять тенденции и потребности развития рынка и оптимизировать систему планирования ресурсозатрат. Спасибо за внимание!

С 9 по 12 июня в Вене проходили заседания Европейского общества офтальмологов (SOE). Официально в работе симпозиумов этих дней участвовали еще две организации. Это Американская академия офтальмологии (AAO) и Австрийское офтальмологическое общество. Проблемам глаукомы уделялось особо пристальное внимание, учитывая масштабы распространенности заболевания в Европе. В первый же день съезда под руководством двух шведских специалистов Peter Wanger и Lene Martin состоялось заседание, на котором рассматривался принципиально важный вопрос ранней диагностики глаукомы. Со специальным докладом выступал Robert Harper. В этом докладе освещались вопросы роли оптометрии в ранней диагностике глаукомы. Такие сообщения, по нашему мнению, имеют большое значение для формирования правильной стратегии в ранней диагностике глаукомы. По данным растущего числа публикаций на этот счет, направление на подробное офтальмологическое обследование пациентов с подозрением на глаукому, возникшим во время подбора очков для чтения пациентам после 40 лет, позволяет значительно повысить выявляемость глаукомы на ранней стадии. Особенно это касается случаев глаукомы с нормальным (низким, псевдонормальным) внутриглазным давлением (ВГД). Поэтому принципиально важно проведение офтальмологического обследования у пациентов, впервые обращающихся за очками для чтения. В России служба оптометрии находится, если так можно выразиться, на ранней стадии своего развития и такого значения как в ряде европейских стран для ранней диагностики глазных заболеваний не имеет. Возникающий в настоящее время акцент на подбор очков для чтения в оптических салонах не сопровождается, как правило, измерением внутриглазного давления и офтальмоскопией. Таким образом, люди с ранней пресбиопией оказываются вне возможности ранней диагностики глаукомы. В рамках конференции Австрийского офтальмологического общества вопрос скрининга глаукомы рассматривался ввиду его важности одним из первых. Так, в докладе Karin Hornykewycz ранней диагностике глаукомы было уделено особое внимание и подчеркнута важность любых мероприятий, направленных на раннюю диагностику глаукомы. Вниманию аудитории был представлен также доклад Herbert Reitsamer с риторическим названием «Глаукома с нормальным давлением – системное заболевание или феномен местного значения?». Специальные сессии были проведены в сотрудничестве Европейского общества офтальмологов и Европейского глаукомного общества (SOE-EGS). Под председательством John Thygesen и Paul Foster 10 июня прошла специальная сессия по проблемам закрытоугольной глаукомы. Были подробно освещены вопросы диагностики и классификации этого заболевания, разобрана тема лазерного лечения вообще и лазерной иридопластики и иридэктомии в

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

частности. Особое внимание было уделено хирургическому лечению. Вопросам оценки значимости показаний к медикаментозному лечению глаукомы и его возможностям было посвящено отдельное заседание SOE, EGS и Австрийского глаукомного общества (AGS). Первым был поставлен доклад финского исследователя в области глаукомы Hannu Uusitalo под названием: «Снижение внутриглазного давления – доказанные механизмы действия». Далее свою точку зрения на вопрос давления цели высказал известный немецкий офтальмолог Norbert Pfeiffer. Сразу два доклада Anton Hommer и Stefano Gandolfi были посвящены вопросам нейропротекции.

Вновь в рамках SOE и EGS был проведен симпозиум, посвященный оценке прогрессии при глаукоме. Модератором этого симпозиума выступил Anders Heijl. Было показано, что измерение толщины слоя нервных волокон методом сканирующей лазерной офтальмоскопии, реализованной через ретинальную томографию системы HRT, являются весьма важным диагностическим приемом, причем изменения, выявляемые этим способом, опережают соответствующие им периметрические нарушения. Следует признать, что в России в настоящее время метод ретинальной томографии находит все большее число сторонников, по достоинству оценивших возможности системы HRT не только для ранней диагностики, но и для мониторинга глаукомы, в том числе и из-за активного продвижения технологии усилиями Российского глаукомного общества. Модератором специального симпозиума, организованного компанией Пфайзер (Pfizer), выступил Norbert Pfeiffer. Было признано, что с появлением в арсенале офтальмологов простагландиновых препаратов была открыта новая страница в медикаментозном лечении первичной глаукомы. Кроме того, были раскрыты некоторые дополнительные возможности, открывающиеся перед глаукоматологами, при использовании современных диагностических систем. Следует отметить, что дидактические основы, заложенные при организации собственно европейского офтальмологического общества были в полной мере реализованы на этом юбилейном съезде европейских специалистов по лечению глазных болезней. Д.м.н. И.А. Лоскутов, июнь 2007 © Вена-Москва

ЛЕКЦИИ

Глаукома: клинические рекомендации (продолжение, начало в Новостях глаукомы №№ 1,2,3 (2007)) Дифференциальный диагноз приступа закрытоугольной глаукомы • Острый иридоциклит. • Офтальмогипертензия. • Вторичная глаукома, связанная со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемлением хрусталика в зрачке). • Вторичная глаукома, связанная с блоком угла передней камеры (неопластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Краупы-Познера-Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом «красного глаза» (воспалительные заболевания: конъюнктивиты, склериты, иридоциклиты), травмой органа зрения, гипертоническим кризом. Показания к консультации специалиста • Нормальное ВГД не исключает наличия у пациента глаукомы. • Больных с подозрением на глаукому (на основании обследования глазного дна) необходимо направлять к офтальмологу. Вторичные глаукомы Вторичные глаукомы – это глаукомы, при которых повышение ВГД вызвано иной глазной патологией, системными заболеваниями либо приемом лекарственных средств [3]. В диагностике вторичных глауком особое значение имеет гониоскопия, т.к. позволяет выявить механизм повышения ВГД. 1. Открытоугольные механизмы при вторичных глаукомах 1) Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на участке между передней камерой и трабекулой (фиброваскулярная мембрана, конъюнктивальный эпителий и т.д.). 2) Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на уровне трабекулы (псевдоэксфолиативный материал, продукты воспаления, макрофаги, пигмент радужки и т.д.). 3) Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на участке кзади от Шлеммова канала (причины, обуславливающие повышение эписклерального венозного давления с сопутствующим повышением ВГД или повышение давления в верхней полой вене). 4) Случаи, обусловленные гиперсекрецией водянистой влаги. 2. Закрытоугольные механизмы при вторичных глаукомах 1) Случаи, обусловленные зрачковым блоком: набухание хрусталика, вывих хрусталика, гониосинехии и т.д.

осень 2007 № 4 [4]

ЛЕКЦИИ

2) Случаи, связанные со смещением кпереди внутриглазных тканей или масс, расположенных кзади от хрусталика: смещение кпереди хрусталика, отек цилиарного тела и т.д. 3) Случаи, связанные с развитием гониосинехий без зрачкового блока либо со смещением кпереди внутриглазных тканей или масс, расположенных кзади от хрусталика: не имеют отношения к глубине передней камеры, но обусловлены формированием периферических передних синехий. Вторичные глаукомы 1. Вторичная открытоугольная глаукома A. Претрабекулярная форма Неоваскулярная, вследствие гетерохромного иридоциклита, вследствие врастания эпителия в переднюю камеру глаза и т.д. B. Трабекулярная форма Стероидная, псевдоэксфолиативная, связанная с первичным амилоидозом, постувеитная, факолитическая, посттравматическая, поствитрэктомическая, после хирургии катаракты, после трансплантации роговицы. C. Посттрабекулярная форма На фоне экзофтальма, связанная с повышением давления в верхней полой вене и т.д. D. Гиперсекреторная форма 2. Вторичная закрытоугольная глаукома A. Заднекамерная форма со зрачковым блоком На фоне набухания хрусталика, микрофтальма, задних синехий, подвывиха хрусталика, врастания эпителия. B. Заднекамерная форма без зрачкового блока Злокачественная глаукома, после ретинальной лазеркоагуляции, после циркляжа (scleral buckling), на фоне внутриглазных опухолей, постокклюзионная (тромбоз ЦВС), после массивных кровоизлияний в стекловидное тело и т.д. Принципы ведения вторичных глауком Стратегия

Пример подхода – постувеитная глаукома

Диагностировать причины

Диагностировать увеит и вызвавшие его причины

Провести курс лечения первичного заболевания

Противовоспалительные препараты

Выявить механизмы развития глаукомы

Задние синехии с развитием зрачкового блока

Прервать патологические механизмы развития глаукомы (воздействовать на звенья патогенеза) – могут меняться в ходе течения первичного заболевания

Периферическая лазерная иридотомия

Медикаментозная терапия: препараты первой линии – средства, угнетающие выработку водянистой влаги

Бета-блокаторы, альфа2-агонисты, ингибиторы карбоангидразы

ЛЕКЦИИ

С. Переднекамерная форма С мелкой или щелевидной передней камерой, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридодиализа, ICE syndrome и т.д. Вторичные глаукомы у детей На фоне ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т.д. Лечение Цели лечения • Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций. • Нейропротекторная терапия. Показания к госпитализации • Некомпенсированное ВГД на максимальном медикаментозном режиме. Врожденная глаукома Основной принцип – медикаментозное лечение первичной врожденной глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги. • Адреноблокаторы • 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день; • или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%), или ниолол гель (0,1%); • При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) – дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы: • 2% раствор дорзоламида 3 раза в день; • или 1% раствор бринзоламида 2 раза в день; • при отсутствии компенсации ВГД – системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) – оперативное лечение. Лечение первичной открытоугольной глаукомы ЛС первой очереди • Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут) • Латанопрост (по 1 капле 1 раз/сут вечером) • Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут) ЛС второй очереди • Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут) • Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1% (по 1 капле 1-3 раза/сут). • Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут) • Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут) • Клонидин 0,125-0,25% (по 1 капле 3 раза/сут). Первичная закрытоугольная глаукома Лечение острого приступа • По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания – бронхиальная астма или нарушения сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).

ЛЕКЦИИ

• Если диагноз не вызывает сомнений (например, высокое ВГД связано с иритом), снизить давление следует с помощью инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты. • В тех случаях, когда, несмотря на проведенную терапию, ВГД не снижается, в/м вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце). • Для снижения ВГД дополнительно можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь). Противопоказание – аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте. • Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии. • В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в течение 30 мин). Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности. Лечение подострого приступа • 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. • 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день. • Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Хирургическое лечение Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения угла передней камеры. В ранних стадиях проводят гониотомию, трабекулотомию. В поздних стадиях показаны фистулизирующие операции, деструктивные вмешательства на цилиарном теле. После купирования приступа закрытоугольной глаукомы тактика лечения аналогична таковой при первичной открытоугольной глаукоме, за исключением применения симпатомиметиков (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме). Клинические рекомендации подготовлены Межрегиональной ассоциацией офтальмологов России, 2006 © в следующем номере

←

осень 2007 № 4 [4]

É‡ÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 2 21

осень 2007 № 4 [4]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Безлоскутная тенотрепанация у больных с рецидивирующей глаукомой при реконструкции фильтрационной зоны с имплантированным клапаном Ахмеда В настоящее время разработано большое количество хирургических вмешательств как при первичной, так и при вторичной глаукоме, однако проблема оперативного лечения глаукомы до сих пор остается актуальной. Несмотря на новейшие разработки в области микрохирургии глаукомы, процент повторных операций остается достаточно высоким. Особо стоит отметить больных с тяжелоконтролируемой глаукомой, у которых проводились антиглаукоматозные операции более одного раза. По данным литературы, в повторной гипотензивной операции нуждаются до 30% больных (Еременко А.И. с соавт., 1998). Одной из методик, которую мы применяем у больных с неудачей первичной операции СТЭК, является имплантация клапана Ахмеда. Нами применяется модель полипропиленового клапана S2 (рис. 1) площадью корпуса 184 мм2, c длиной силиконовой трубки 25 мм и внутренним диаметром 0,305 мм производства компании New World Medical inc. Одной из отличиРис. 1. Клапан Ахмеда тельных черт этого клапана является его максимально задняя фиксация, что уменьшает дискомфорт в послеоперационный период. В большинстве случаев проведенные операции дают стойкое понижение внутриглазного давления (ВГД). Однако стоит отметить, что у молодых больных часто наблюдалось повторное повышение ВГД на 13-14-й день после имплантации клапана Ахмеда. Основной причиной неудач гипотензивных операций является процесс рубцевания новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости (Нестеров А.П. с соавт., 1982; Maumenee, 1980). Предложенный нами метод основан на комплексе оперативных мероприятий в области предыдущего вмешательства, где процесс рубцевания тканей привел к блокированию путей оттока внутриглазной жидкости. Цель работы — показать эффективность разработанного комплекса хирургических мероприятий по реконструкции фильтрационной зоны как методику реоперации при неудачных исходах после имплантации клапана Ахмеда.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Материал и методы Клинические исследования были проведены у 32 больных в возрасте от 18 до 42 лет с имплантированным клапаном Ахмеда. Из них 9 (28,2%) женщин и 23 (71,8%) мужчины. У 18 (56,3%) больных клапан был имплантирован в супратемпоральном квадранте, а у 14 (43,7%) больных – в супраназальном квадранте. Среднее значение ВГД через месяц после операции составляло 34,82 мм рт.ст. Имплантация клапана у больных проводилась по стандартной хирургической технике в субтеноновое пространство со склеральным креплением. Больные были разделены на две группы: в первую группу входили лица, у которых была проведена безлоскутная тенотомия по предложенной нами хирургической технике (рис. 3). Во вторую группу входили больные, у которых проводилось многократное обкалывание осумкованной фильтрационной зоны с аспирацией отфильтрованной жидкости и применением митомицина С в концентрации 0,3 мг/мл. У всех больных проводилась биомикроскопия переднего отрезка глаз, тонометрия, компьютерная периметрия и осмотр глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана. У больных первой группы проводилась безлоскутная тенотомия в среднем через месяц после имплантации клапана. Техника разработанной операции заключается в следующем: после разреза конъюнктивы в области лимба производилось обнажение области осумкованной фильтрационной зоны, после чего проводились три надреза теноновой оболочки размером 4 мм, пересекающиеся в центре, расположенные под углом 120° (рис. 3), далее на расстоянии 2 мм от центра основания каждого из треугольников проводился шов через толщу теноновой оболочки (рис. 2а), иглу проводили через вершину каждого из треугольников (рис. 2b) и возвращали в первоначальную точку (рис. 2d). Затем оттягивали оба конца шва и ставили узловой шов (рис. 2b), каждый треугольный лоскут, заворачиваясь в субтеноновое пространство (рис. 2e), образовывал в центре треугольник (рис. 2g) размерами 5-6 мм. Пространство обмывалось раствором митомицина С в концентрации 0,3 мг/мл , и далее конъюнктива ушивалась по лимбу непрерывным швом. Местно производилась инъекция антибиотика.

Рис. 2. Техника ушивания

осень 2007 № 4 [4]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ИНТЕРНЕТ

осень 2007 № 4 [4]

ИНТЕРНЕТ

ОБЗОРЫ

«Красный глаз» и проблемы соблюдения пациентами с глаукомой режима местной терапии

Рис. 3. Вид операционного поля

Результаты Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Компенсации ВГД без применения гипотензивных препаратов удалось добиться в 87,3% случаев, в 6,4% случаев потребовалось параллельное применение гипотензивных препаратов, а у 6,3% больных потребовалось повторное оперативное вмешательство. У 10,2% больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалась гипотония, которая самопроизвольно купировалась на 5-е сутки после операции. Динамика ВГД в послеоперационном периоде в обеих группах приведена на рис. 4.

Интернет-сайт Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (www.igb.ru)

Совершенно новый сайт транснациональной компании Алкон (www.alcon.com)

Рис. 4. Показатели уровня ВГД в послеоперационном периоде

Заключение Анализируя полученные данные, можно сделать заключение, что предложенная хирургическая техника безлоскутной тенотрепанации у больных с рецидивом повышения ВГД после имплантирования клапана Ахмеда является малотравматичным и эффективным методом создания дополнительных путей оттока из осумкованной зоны фильтрации и может быть применена в клинической практике.

Сайт компании Корнеаль Рус (www.corneal.ru ), полностью адаптирован для российских пользователей

Э.К. Рашидализаде, Н.К. Керимова, К.Т. Керимов, 2007 ©

Сайт Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа)

Фармакологическая терапия по поводу любого заболевания может быть эффективной только тогда, когда пациенты принимают лекарственные средства, в соответствии с указаниями врача, иными словами, точно соблюдают схему лечения. Собственно лечение больных с гипертензией глаза или открытоугольной глаукомой связано со снижением внутриглазного давления для того, чтобы задержать или предотвратить прогрессирование гипертензии глаза до глаукомы или чтобы замедлить прогрессирование заболевания у больных глаукомой. Постоянство применения гипотензивного средства зависит от многих факторов, включая удовлетворенность пациента переносимостью препарата и удовлетворенность врача контролем ВГД, стоимость лекарственного средства и понимание пациентом важности регулярного приема назначенного ему лекарства в течение длительного времени. При этом заболевании постоянство имеет очень большое значение для пациентов, поскольку для тех из них, кто не продолжает лечение, существует высокий риск прогрессирования заболевания до полной слепоты. Врачи часто имеют дело с пациентами, у которых повышенное ВГД и изменения полей зрения наблюдаются, несмотря на предписание им глазной гипотензивной терапии. В этих случаях офтальмолог всегда должен установить причину происходящего. Так, возможно, неэффективно само предписанное лекарственное средство, и будет оправдано более агрессивное лечение, а возможно, пациент просто не принимает лекарство так, как ему было предписано. Для того чтобы минимизировать количество неблагоприятных клинических исходов, обусловленных непостоянством лечения, врачам следует обращать внимание на любую информацию, касающуюся перспектив долгосрочного применении лекарственных средств. Так, например, можно использовать анализ частоты повторно выписанных рецептов (G. Reardon, 2004). Оказалось, что показатели постоянства применения всех лекарственных средств могут быть весьма низкими. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что приверженность пациентов постоянным инстилляциям для коррекции повышенного офтальмотонуса варьирует для различных лекарственных средств. В исследовании Реардона более чем семидесяти двум тысячам пациентам в период исследования был предписан один из перечисленных ниже препаратов – бетаксолол, биматопрост, бримонидин, дорзоламид, латанопрост, тимолол или травопрост. Чаще всего пациентам предписывали тимолол (43% пациентов), латанопрост (33%) и бримонидин (18%). Относительно небольшому числу пациентов был выписан травопрост или биматопрост (относительная доля пациентов в этой группе составила 1%). Через 12 месяцев лечение не прекратили 33% пациентов, получавших латанопрост, и 19% пациентов, получавших другие глазные гипотензивные препараты.

ОБЗОРЫ

Таким образом, пациенты, получавшие латанопрост, отличались значительно большим постоянством, чем пациенты, применявшие другие глазные гипотензивные препараты для местного лечения (Р<0,001). При этом повышенный риск прекращения лечения варьировал от 20% для пациентов, получавших тимолол, до 58% для пациентов, получавших дорзоламид. Хотя доля пациентов, не сохранивших постоянство лечения в течение года, была низкой для всех лекарственных средств, вероятность прекращения или изменения лечения в период исследования среди пациентов, получавших бетаксолол, биматопрост, бримонидин, дорзоламид, тимолол или травопрост, была значительно выше, чем среди пациентов, получавших латанопрост. С чем же можно связать разницу в постоянстве применения простагландинов? Клинические исследования показали, что латанопрост, биматопрост и травопрост сопоставимы с точки зрения эффективности снижения ВГД, однако при применении латанопроста системные побочные эффекты наблюдаются реже, чем при применении бримонидина или тимолола, а гиперемия наблюдается реже, чем при использовании травопроста. Именно гиперемия может в целом ряде случаев привести к снижению переносимости и отрицательно повлиять на постоянство лечения. Из двойного маскированного исследования A.E. Albritton (2002) стало известно, что биматопрост и травопрост вызывают большую конъюнктивальную гиперемию, чем латанопрост. Схожие результаты были получены также в ряде других исследований. Вероятно, такие отличия между простагландинами по способности вызывать гиперемию связаны с потенциально важным различием между молекулами латанопроста, биматопроста и травопроста в том, что последние два препарата содержат двойную связь в позиции С13-С14. Этот момент может иметь значение, так как в трудах Johan Stjernschantz (2001) указывалось, что двойная связь в этом положении может иметь значение в более выраженном развитии конъюнктивальной гиперемии. Учитывая неопределенность в отношении того, действительно ли травопрост обладает не меньшей эффективностью по сравнению с другими аналогами простагландина или тимололом при лечении пациентов с открытоугольной глаукомой или внутриглазной гипертензией, Ни Ли с соавторами (2006) провели мета-анализ результатов рандомизированных исследований с целью сравнения травопроста и других аналогов простагландина, в частности латанопроста в отношении частоты вызываемых ими побочных эффектов, а также их гипотензивного действия. В этот мета-анализ были включены 12 статей, в которых были описаны данные 3048 пациентов с открытоугольной глаукомой или внутриглазной гипертензией. Продолжительность исследований варьировала от 3 до 12 месяцев, за исключением одного исследования, в котором пациентов наблюдали в течение 2 недель. Суммирование результатов показало, что травопрост, не эффективнее биматопроста и латанопроста. В исследованиях, включенных в метаанализ, исследователи осуществляли мониторинг объективных признаков побочных эффектов, а пациенты произвольно сообщали о субъективных симптомах. На-

осень 2007 № 4 [4]

ОБЗОРЫ

иболее частым побочным эффектом аналогов простагландина была гиперемия глаз. Гиперемия достоверно чаще отмечалась при использовании травопроста в концентрации 0,004%, чем латанопроста, что отражается на соблюдении пациентом прописанного режима закапывания. Применение травопроста в концентрации 0,004% сопровождалось более высоким процентом случаев изменения ресниц по сравнению с применением латанопроста или травопроста в концентрации 0,0015%. Отмечалось небольшое количество местных побочных эффектов и о серьезных побочных эффектах, связанных с лечением, не сообщалось. Таким образом, при назначении капель для снижения ВГД в каждом конкретном случае следует иметь в виду весьма вероятную связь между развитием покраснения глаза и приверженностью к точному соблюдению режима закапывания гипотензивных глазных капель. В исследовании W.C. Stewart (2002) обнаружено, что конъюнктивальная гимеремия развилась в 11,3% случаев у пациентов, закапывавших латанопрост, в 30,3% случаев у пациентов, использовавших биматопрост, и в 22,6% случаев у пациентов, получавших травопрост. При обнаружении гиперемии интенсивность покраснения составляла 1,5 (±0,6) для латанопроста; 2,5 (±0,8) для биматопроста и 2,1 (±0,8) в случае травопроста. (Используемая градация была следующей: 1=минимально, 2=средне, 3=умеренно, 4=интенсивно.) В этом же исследовании прослежена закономерность между частотой развития гиперемии и частотой прекращения лечения пациентов, страдающих глаукомой. Более чем в два раза такой риск выше при применении травопроста (12,3%), чем латанопроста (5,2%). «Красный глаз» является одной из важнейших проблем в офтальмологии. В типичных случаях пациент обращается к офтальмологу вследствие снижения зрения, боли или покраснения глаза. Чаще покраснение глаза наблюдается у пожилых пациентов, на глазах с сезонным конъюнктивитом, а также на глазах у пациентов, регулярно закапывающих капли. Известно исследование Parrish (2003) по сравнению эффектов латанопроста, травопроста и биматопроста у пациентов с повышенным внутриглазным давлением. Гиперемия конъюнктивы как наиболее частый нежелательный побочный эффект наблюдалась у 47% пациентов, получавших латанопрост, у 58% пациентов, получавших травопрост, и у 69% пациентов, получавших биматопрост. Перед началом использования гипотензивных капель всего от 5 до 7% пациентов в каждой из групп пациентов сообщали о покраснении глаз, когда целенаправленно расспрашивались исследователем. Следует иметь в виду, что бензалконий хлорид, консервант, входящий в состав множества антиглаукомных препаратов, сам может вызывать аллергические реакции и может вызывать раздражение, приводя к гиперемии конъюнктивы у пациентов с глаукомой. Основное действующее вещество любого из препаратов может быть также ответственно за развитие гиперемии. Кроме собственно эффекта местных препаратов, есть и другие причины конъюнктивальной гиперемии. Эти варианты всегда можно исключить с учетом истории заболевания или после клинического обследования. Так, случаи так называемого «красного глаза» мо-

осень 2007 № 4 [4]

ОБЗОРЫ

гут быть инфекционными и неинфекционными. Инфекционные – бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые, паразитозы; неинфекционные – аллергические реакции, закрытоугольная глаукома, химические повреждения, экзема, заболевания краев век, опухолевые поражения, физические травмы, саркоидоз, сухой кератоконъюнктивит. Важным является выделение гиперемии конъюнктивы вследствие хронического использования антиглаукомных препаратов. Для врача главное определить, является ли покраснение глаза на фоне использования антиглаукомных препаратов реакцией на клеточном уровне или нет. Большая часть сведений относительно физиологических ответов на глазах вследствие использования гипотензивных препаратов исходит из экспериментальных работ на кроликах (М. Miler, 1985). Young с коллегами (1990) обнаружил, что хроническое назначение местных гипотензивных препаратов в фистулизированные кроличьи глаза вызывает значительно более интенсивную миофибропластическую клеточную пролиферацию в конъюнктиве, чем это наблюдается в нелеченных кроличьих глазах. Пилокарпин вызывает максимальную выраженную клеточную реакцию. Важным является то, что наличие гиперемии является индикатором значительных изменений, происходящих на клеточном уровне в конъюнктиве и нарушающих нормальную физиологию тканей. Клеточные реакции могут значительно влиять на успех хирургического вмешательства. Хроническое покраснение глаза вследствие медикаментозного лечения может иметь значительные клинические последствия. Частота прекращения инстилляций может отражать, помимо всего прочего, как клиническую эффективность препарата, так и частоту развития и тяжесть побочных эффектов. Точность следования пациентом назначенной терапии при глаукоме имеет особое значение. Отсутствие ответственности пациента за выполнение режима закапывания имеет огромное значение в терапии глаукомы плоть до того, что может свести на нет весь эффект назначенных капель. Известны исследования, в которых отслеживались соблюдения режима закапывания с помощью различных технических средств (М. Kass, 1987). Оказалось, что приверженность лечению значительно вариабельна и всегда ниже оптимального уровня. Известно исследование точности соблюдения пациентами режима закапывания капель в зависимости от кратности их назначения, в котором было показано, что с увеличением кратности инстилляций есть четкая тенденция к нарушениям режима закапываний (И.А. Лоскутов, 1999). Таким образом, при назначении капель для снижения ВГД в каждом конкретном случае следует иметь в виду весьма вероятную связь между развитием покраснения глаза и приверженностью к соблюдению режима закапывания гипотензивных глазных капель, что в конечном результате, как говорилось выше, влияет на исход заболевания. Д.м.н. И.А. Лоскутов, июль 2007 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

АБСТРАКТЫ

Гипотензивный терапевтический эффект фиксированной комбинации латанопроста и тимолола (Ксалакома) в сравнении с монотерапией (результаты годичного рандомизированного исследования) Глаукома является основной причиной необратимой слепоты. Эффективным и клинически доказанным средством борьбы с этим грозным заболеванием является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД), и прежде всего, глазными гипотензивными препаратами. При условии, что медикаментозное лечение является основным, выполнение врачебных назначений пациентом является извечно важной проблемой. Более сложные схемы инстиляционной терапии всегда ассоциировались с понижением порога исполняемости пациентами таких назначений. Фиксированная комбинация двух гипотензивных препаратов предполагает естественное удобство, в том числе и из-за уменьшения количества вводимых доз. В любом случае, сохраняется необходимость в сравнении ее эффективности с сопоставимыми монодозами. В опубликованных ранее работах при непродолжительных периодах наблюдения было установлено, что фиксированная комбинация латанопроста и тимолола более эффективна для снижения уровня ВГД, чем терапия каждым препаратом в отдельности. Целью данного исследования стало сравнение эффективности и безопасности Ксалакома, назначаемого один раз в день, с монотерапией тимололом дважды в день или латанопростом один раз в день при продолжительном периоде наблюдения. Дизайн работы, критерии включения и исключения Это двойное слепое исследование проводилось в 38 центрах, получивших одобрение комиссии по биомедицинской этике, до того, как первый пациент из данного учреждения был включен в исследование. Критериями отбора стали: клинический диагноз: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), пигментная или псевдоэксфолиативная глаукома, офтальмогипертензия (ОГ); острота зрения с оптимальной коррекцией: была лучше, чем 0,1; уровень ВГД: 30 мм рт. ст. или выше без применения гипотензивных глазных средств или 25 мм рт. ст. и выше на фоне предварительной терапии, в том числе и при применении бета-блокаторов и простагландинов. Критериями исключения стали: закрытоугольная или смешанная глаукома; использование контактных линз; глазные операции в анамнезе (в том числе и аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ)); перенесенные глазные заболевания в течение трех месяцев перед началом исследования; повышенная чувствительность к консервантам глазных капель либо любое состояние глаза или симптом, который был расценен исследователями как мешающий исследованию. Кроме этого, из исследования были исключены кормящие матери, беременные

АБСТРАКТЫ

женщины и женщины, имевшие потенциальную возможность забеременеть. Пациенты, которые не могли соблюдать план лечения и посещения специалистов или участвовали в другом клиническом исследовании меньше чем за месяц до настоящего исследования, также не могли участвовать в данном исследовании. Периодичность и объем исследований Всех пациентов оценивали на предмет соответствия требованиям исследования во время предварительного осмотра, который проходил за 4 недели до первого визита в рамках исследования. В течение двойного слепого периода лечения расписание посещений было следующим: базовое и на 2, 6, 13 и 26-й неделях. Продолжение лечения включало визиты на 28, 39 и 52-й неделях. Отклонение во времени визита на ±1 неделю было разрешено для всех последующих наблюдений, что обусловлено продолжительным периодом исследования и большой группой пациентов. Во время первого визита пациенты были разделены на 3 группы: пациенты, получающие Ксалаком – 138 человек, группа 1; пациенты, получающие простагландины, группа 2, и бета-блокаторы, группа 3, – по 140 человек. Измерения уровня ВГД проводились с помощью калибрированного аппланационного тонометра Гольдмана в 08:00, 10:00 и 16:00 во время первого визита и на 2, 13, 26 и 52-й неделях. На 6, 28 и 39-й неделях уровень ВГД измерялся только в 08:00. Каждое измерение уровня ВГД производилось трижды. Периметрические исследования производились во время первого визита и на 13, 26 и 52-й неделях. Всем пациентам при базовом исследовании выполнялись цветные фотоснимки глаз, которые затем повторялись на 26 и 52-й неделях для оценки проявления пигментации радужной оболочки и потемнения, утолщения или удлинения ресниц. Для интерпретации результатов были приглашены три группы экспертов (две из них занимались интерпретацией изображений радужки). Кроме этого, выполнялся весь комплекс рутинных офтальмологических мероприятий. Любые изменения, связанные с применением сопутствующих глазных препаратов, обязательно фиксировались документально. Побочные эффекты, которые были определены как нежелательные, вне зависимости от того, были ли они связаны с лечением или нет, регистрировались во время всего исследования и заносились в медицинскую карту пациента. После предварительного визита перед лечением пациенты прекратили всякую терапию другими гипотензивными глазными средствами и прошли 2-4-недельное вводное лечение 1 каплей 0,5% тимолола 2 раза в день. Во время шестимесячной двойной слепой фазы исследования пациенты получили инструкцию принимать по 1 капле исследуемого препарата дважды в день (в 08:00 и 20:00). Пациенты, получающие Ксалаком и латанопрост в монотерапии, принимали лекарство в 08:00, а в 20:00 получали плацебо. В свою очередь, пациенты, получающие тимолол, инстиллировали глазные капли в 08:00 и 20:00 (табл. 1) В дни посещений специалистов утреннее закапывание проводилось сразу после измерения уровня ВГД. Все лекарства выдавались в одинаковых бутылочках с кодом и без обозначения наименований препаратов.

осень 2007 № 4 [4]

АБСТРАКТЫ

осень 2007 № 4 [4]

АБСТРАКТЫ

Таблица 1

План исследования Двойной слепой период

Предварительное лечение тимололом 2-4 недели

до исследования

Ксалаком Плацебо

в 08:00 в 20:00 Ксалаком в 08:00 1 раз в 20:00 в день

Латанопрост Плацебо Тимолол начало

Открытый период

время, в неделях

Переменные и анализы Первыми результатами изучения эффективности стало исследование разницы в среднесуточном понижении уровня ВГД по сравнению с исходным уровнем в течение шести месяцев терапии. Показатели ВГД высчитывались посредством среднего арифметического из двух последовательно отмеченных показателей. Среднесуточный уровень ВГД вычислялся как среднее арифметическое показателей, зафиксированных в 08:00, 10:00 и 16:00. Вторым результатом стала разница в процентных отношениях пациентов, достигших желаемого уровня ВГД, и разница между группами в устойчивости понижения ВГД в течение годичного периода наблюдения. Те случаи, когда суточный уровень ВГД поднимался хотя бы на 10% по сравнению с исходным и составлял 23 мм рт. ст. или выше и удерживался до следующей проверки6 проводимой через 2 недели, считались провалом лечения. В таком случае начиналась открытая терапия фиксированной комбинацией препаратов, а если уровень ВГД и в этом случае оставался неконтролируемым – пациенты выводились из исследования. Анализ эффективности терапии в течение шестимесячной двойной слепой фазы включал всех пациентов, которые получали хотя бы одну каплю изучаемого средства. Анализ побочных явлений во время обеих фаз исследования включал всех пациентов, которые также получали хотя бы один раз указанные препараты. Результаты 1. Шестимесячная двойная слепая фаза исследования Всего в шестимесячной двойной слепой фазе исследования наблюдались 418 пациентов и 345 из них завершили назначенную терапию (29 пациентов были переведены на открытую терапию: 17 из группы, получавшей тимолол, 10 из группы, получавшей латанопрост, и 2 из группы, получавшей фиксированную комбинацию препаратов) (табл. 2). Из них 52 пациента были исключены из исследования (24 из группы, получавшей тимолол, 15 из группы, получавшей латанопрост, и 13 из группы, получавшей Ксалаком) по следующим причинам: неконтролируемый уровень ВГД (20 человек), побочные явления (9), закрытие исследовательского центра (8), нарушение ведения протокола (6) и несоответствующее врачебное наблюдение (5) (табл. 2).

АБСТРАКТЫ

Таблица 2 Группы наблюдения и их характеристики

Ксалаком (n=138)

Тимолола малеат (n=140)

Латанопрост (n=140)

Пол пациентов: Мужской

Женский

24–82

24–87

31–87

< 60

60 – 70

> 70

Средний возраст

61±12

63±13

63±12

Расовая принадлежность: Европейцы

Афро-американцы

Латино-американцы

Другие

Возраст пациентов:

в 08:00 и в 20:00

АБСТРАКТЫ

Рис. 1 няя разница между уровнями ВГД в группах 1 и 2 (терапия фиксированной комбинацией препаратов и латанопростом) составила 1,0 мм рт. ст. (95% CI, от 1,7 до 0,3 мм рт. ст.; p = 0,005), а между группами 1 и 3 доходила до 2,9 мм рт. ст. (95% CI, от 3,5 до 2,3 мм рт. ст.; p < 0,001). Не было обнаружено статистически достоверной разницы во всех группах в результатах, касающихся возраста пациентов (p=0,79 и 0,99 соответственно), расы (p=0,66 и 0,11 соответственно) или их пола (p = 0,29 и 0,08 соответственно). Среднее снижение уровня ВГД было вполне адекватным назначенной терапии. По сравнению с пациентами, получавшими тимолол, большее количество пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов, достигли уровня ВГД ниже 18 мм рт. ст. (табл. 3).

Цвет глаз: Однородно голубые, серые или зеленые

Однородно карие

Каре-голубые или серо-карие

Каре-зеленые

Каре-желтые

Глаукома в анамнезе у родственников: Нет

Таблица 3

Есть

Нет информации

Процент пациентов, достигших желаемого уровня ВГД после 6-месячного периода лечения

Диагноз: ПОУГ

Эксфолиативная глаукома

Пигментная глаукома

Смешанный диагноз

Другой диагноз

Базовый среднесуточный уровень ВГД был примерно одинаковым у всех пациентов: 23,1±3,8 мм рт. ст. в группе, которой была назначен Ксалаком (группа 1), 22,9±4,1 мм рт. ст. в группе, принимавшей латанопрост (группа 2) и 23,7±4,1 мм рт. ст. в группе, принимавшей тимолол (группа 3). На 26-й неделе уровень ВГД стал равен 19,9±3,4 мм рт. ст. в группе 1, 20,8±4,6 мм рт. ст. в группе 2 и 23,4±5,4 мм рт. ст. в группе 3, получавшей тимолол (рис. 1). Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем за период со 2-й недели до 26-й было статистически существенно больше в группе 1. Минимальная сред-

ВГД (мм рт. ст.)

Ксалаком (n=138)

Тимолола малеат (n=140)

Латанопрост (n=140)

< 15

< 18

< 21

Из 418 пациентов 258 сообщили о побочных эффектах. Самой распространенной жалобой было раздражение глаза (у 46 из 418 испытуемых). Исследователи отметили гиперемию бульбарной конъюнктивы у 9 пациентов в группе 1 и у 18 пациентов в группе 2. У четырех пациентов было замечено усиление роста ресниц гипертрихоз (по 2 пациента из групп 1 и 2). Двое из пациентов, получавших латанопрост, сообщили об усиленной пигментации радужки. Один пациент из группы, получавшей латанопрост, страдал иритом, но продолжал участвовать в исследовании, и проблема разрешилась без дополнительного вмешательства. Кроме этого, были отмечены два случая макулярных отеков (по 1 пациенту из групп 1 и 2). В обоих случаях пациенты страдали

АБСТРАКТЫ

сахарным диабетом и подверглись лазерной терапии. Самыми распространенными системными нарушениями были головные боли (у 16 из 418 пациентов) и инфекции верхних дыхательных путей (у 30 из 418 пациентов); у 4 пациентов были значительные клинические изменения в кровяном давлении или сердечном ритме (2 пациента в группе 1 и по одному пациенту в каждой из остальных групп); у двух пациентов в группе 1 была обнаружена брадикардия. При сравнительном исследовании результатов фотографирования глаз (у тех пациентов, кому такое исследование проводилось) были обнаружены изменения в радужной оболочке у 8 из 120 и у 9 из 113 пациентов получающих комбинированную терапию; у 9 из 112 и у 11 из 106 пациентов в группе, инстиллирующей латанопрост (разные цифры характеризуют изучение результатов двумя разными экспертами). Случаи изменения ресниц были зафиксированы в следующих пропорциях: терапия Ксалакомом – 29 из 114, терапия латанопростом – 21 из 106. Также изменения ресниц были замечены у четырех пациентов из двадцати, перешедших с монотерапии латанопростом или тимололом на терапию фиксированной комбинацией препаратов. 2. Шестимесячная открытая фаза исследования Всего 332 пациента завершили дополнительную шестимесячную фазу исследования, в которой все они открыто получали комбинированную терапию. Из этих пациентов 113 изначально (в предыдущей фазе) получали фиксированную комбинацию препаратов, 106 получали латанопрост и 94 – тимолол. В дополнение к этому, 19 из 29 пациентов, которые перешли на открытую терапию фиксированной комбинацией препаратов, во время двойной слепой фазы исследования достигли снижения ВГД (12 из 17 из группы 3; 7 из 10 из группы 2; 0 из 2 из группы 1) и были добавлены к исследуемой группе. Всего 32 пациента были исключены из данной фазы исследования по основным перечисленным причинам: закрытие исследовательского центра (16), неконтролируемый уровень ВГД (8) и побочные эффекты (3). Среднесуточный уровень ВГД на 26-й и 52-й неделях для пациентов группы 1 был 19,4±3,0 и 18,9±3,2 мм рт. ст. соответственно (p > 0.05); в группе 2 – 20,1±3,8 и 20,1±3,4 мм рт. ст. соответственно (p > 0,05); в группе 3 – 21±3,7 и 19,3±3,5 мм рт. ст. соответственно (p = 0,001). Статистически достоверной разницы в результатах, основанных на изучении возраста, расы и пола пациентов обнаружено не было. У 186 пациентов были выявлены побочные эффекты во время этой фазы исследования. Наиболее часто отмечаемыми стали: раздражение глаз (жжение, пощипывание, зуд); точечные эпителиальные эрозии роговицы и прогрессирование катаракты; у 5 пациентов были обнаружены клинически значимые изменения артериального давления и пульса. На 52-й неделе исследования было произведено контрольное фотографирование глаз 302 пациентов. Среди тех, кто изначально получал тимолол, была замечена усиленная пигментация радужки у 17 из 86 пациентов одним экспертом и у 9 из 90 пациентов – другим. Упомянутые 2 эксперта заметили изменения на радужке у 13 из 103 и у 7 из 109 пациентов, получавших

АБСТРАКТЫ

Ксалаком, и у 17 из 103 и 11 из 103 у пациентов, получавших латанопрост. Радужки каре-зеленого, голубокарего или серо-карего цвета были более всего подвержены потемнению. Изменения ресниц были замечены у 18 из 89 пациентов группы 3, у 32 из 105 пациентов группы 1, и у 27 из 99 пациентов группы 2. Дискуссия и комментарии Результаты настоящего исследования показывают, что фиксированная комбинация 0,005% латанопроста и 0,5% тимолола более эффективна для снижения уровня ВГД, нежели терапия каждым из данных лекарств в отдельности. При этом разница в понижении уровня ВГД между фиксированной комбинацией препаратов и тимололом больше, чем между фиксированной комбинацией препаратов и латанопростом. Поскольку тимолол снижает продукцию внутриглазной жидкости, а латанопрост усиливает увеосклеральный отток, гипотензивные действия данных препаратов должны хотя бы частично дополнять друг друга. Проведенные ранее исследования показали существование дополнительного (от 13 до 36%) понижения уровня ВГД у пациентов, получавших комбинированную терапию по сравнению с пациентами, не придерживающихся монотерапии. Результаты данной работы также подтверждают, что гипотензивные эффекты тимолола и латанопроста дополняют друг друга, а назначение фиксированной комбинации препаратов эффективно понижает уровень ВГД в течение продолжительного периода наблюдения. Это представляется важным наблюдением, т.к. ранее выполненные и опубликованные работы свидетельствовали о том, что тимолол теряет эффективность почти у 50% пациентов после длительного применения. Несмотря на то что результаты двойной слепой фазы исследования продемонстрировали статистически достоверные результаты в эффективности лечения между указанными группами пациентов, можно предположить, что разница будет клинически менее значительной. Однако заметим, что в исследование были включены пациенты, которые не только были невосприимчивы к глазным гипотензивным средствам, но к тому же их исходный уровень ВГД измерялся, когда они уже получали тимолол. Вследствие этого, их базовый уровень ВГД был ниже типичного уровня указываемого в подобных исследованиях, где участвуют пациенты, у которых действие всех глазных гипотензивных средств уже прошло. Две дополнительные отличительные черты плана исследования могли также повлиять на результаты. Вопервых, фиксированная комбинация препаратов назначалась в утренние часы, тогда как латанопрост пациенты получали в вечернее время. В то время как некоторые исследования утверждают, что аналог простагландина более эффективен при снижении дневного ВГД, если он назначается вечером, другие источники сообщают, что нет никакой разницы в эффективности препарата, основанной на выборе времени суток. В свою очередь, Ксалаком клиницисты советуют назначать утром: такие наблюдения основываются на том, что продукция внутриглазной жидкости не поддается действию бета-блокаторов, назначенных вечером. К тому же утреннее назна-

осень 2007 № 4 [4]

АБСТРАКТЫ

чение фиксированной комбинации препаратов может повысить мотивационную составляющую лечения и снизить риск ночного повышения артериального давления, которое иногда связывают с вечерним применением тимолола. Во-вторых, большинство пациентов принимали антиглаукоматозные препараты в течение трех месяцев прямо перед началом исследования. Вероятно, что эти пациенты реагировали на терапию не так, как пациенты, которые до начала исследования не получали гипотензивных препаратов. Режим с применением Ксалакома был безопасен и хорошо переносился пациентами в течение всего периода. Более высокий процент изменений бульбарной конъюнктивы у пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов или латанопрост, мог быть связан с разницей в концентрациях консерванта. Концентрации бензалкония хлорида (консерванта) составляла: 0,1 мг/мл в р-ре фиксированной комбинации препаратов; 0,2 мг/мл в р-ре латанопроста; 0,1 мг/мл в р-ре тимолола и 0,1 мг/мл в р-ре плацебо. Следовательно, пациенты, получавшие латанопрост, получали и самую большую дозу бензалкония хлорида в день, и именно у них был зафиксирован самый высокий показатель гиперемии конъюнктивы. Показатели усиленной пигментации радужки были несколько выше в настоящем исследовании, чем показатели, полученные при аналогичных исследованиях, проведенных ранее. Данная работа стала первой, изучившей изменения ресниц на фоне терапии аналогом простагландина. Несмотря на то что очень трудно клинически оценить незначительные изменения ресниц, очень важно, чтобы практикующие врачи были в курсе этих наблюдений и могли бы подобающим образом информировать пациентов. На сегодняшний день изменения в цвете радужки и в ресницах кажутся косметическими, но эти уникальные побочные эффекты продолжают требовать пристального внимания. Подводя итог, заметим, что фиксированная комбинация 0,005% латанопроста и 0,5% тимолола, применяемая 1 раз в день утром в течение 26 недель, была более эффективна в снижении ВГД, чем монотерапия тимололом или латанопростом. Эффективность терапии Ксалакомом продолжалась до 52 недель и переносилась так хорошо, как только может переноситься индивидуальная терапия. Данный вид терапии предполагает удобную комбинацию двух известных глазных препаратов, объединенных в одном флаконе, применяемых один раз в день. Такое оптимальное назначение препарата позволяет усилить соблюдение пациентом терапевтического режима при эффективном снижении уровня ВГД. Higginbotham E., Feldman R., Stiles M., Dabiner H. Статья впервые была опубликована в Archive Ophtalmology, 2002.- Vol. 120.- P.915-922 (Статья реферирована к.м.н. А.В. Куроедовым)

íÓÎ¸ÍÓ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.EyeNews.ru ÔÓÎÌ˚Â ÚÂÍÒÚ˚ ÒÚ‡ÚÂÈ ‚ÒÂı ÌÓÏÂÓ‚ ÊÛÌ‡Î‡ «ÉÎ‡ÛÍÓÏ‡»

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1, 2, 3 2007)) Вместе с тем, с помощью многочисленных исследований была проведена оценка коррелятивных взаимоотношений между ЦТР и уровнем ВГД у пациентов с ОГТ и больных ПОУГ и глаукомой низкого (псевдонормального) давления (ГНД). Ehlers и соавт. еще в 1975 году сообщили, что АТГ обеспечивает точность результатов только при величине ЦТР, приближенной к 520 мкм. Согласно полученным ими данным, отклонение ЦТР на каждые 70 мкм от указанной величины в сторону уменьшения или увеличения может давать, соответственно, недооценку или переоценку уровня ВГД до 5 мм рт. ст., что в пересчете составляет 0,71 мм рт. ст. на каждые 10 мкм. Профессор Егоров Е.А. и Васина М.В. (2006) пришли к заключению, что отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей уровня ВГД на 0,63 мм рт. ст. Они же определили, что средняя ЦТР в центре составляет 548 мкм, соответствуя показателям уровня ВГД, равного 17,5 мм рт. ст. Примерно в одно время с Ehlers, Johnson M. и соавт. (1978) опубликовали клинический случай гипердиагностики глаукомы у 17-летней пациентки с уровнем ВГД 40 мм рт. ст. на обоих глазах. Офтальмогипертензия не сопровождалась изменениями ДЗН и не купировалась ни одним из существующих местных гипотензивных препаратов, ни их многочисленными комбинациями. Величина ЦТР составляла 900 мкм на ОD и OS. Уровень истинного ВГД удалось измерить только с помощью введения в переднюю камеру иглы – датчика, соединенной с манометром. В результате уровень истинного ВГД составил 11 мм рт. ст., благодаря чему диагноз ОГТ был снят и лечение прекращено. Позже Whitacre с соавт. (1993) также подтвердили, что при тонкой роговице возможна недооценка уровня ВГД на 4,9 мм рт. ст., а в случаях с толстой роговицей – завышение составляет в среднем около 6,8 мм рт. ст. Copt R.P. и соавт. в 1999 году сообщили, что, по их данным, пациенты с ГНД имели более тонкую роговицу, чем пациенты с ПОУГ и контрольная группа. Напротив, у пациентов с ОГТ роговица была значительно толще. Благодаря этому выяснилось, что у 31% пациентов с ГНД диагноз был поставлен неверно, и в дальнейшем они наблюдались и лечились как пациенты с ПОУГ. В свою очередь, у 25% пациентов с ОГТ после пересчета уровня ВГД с поправкой на ЦТР оно было расценено как нормальное, и диагноз ОГ был снят. В этой связи, клинический интерес представляет разработка компании Хейдельберг Инжиниринг (Германия), в которой при помощи встроенного программного алгоритма возможен моментальный пересчет истинного уровня ВГД при измерении ЦТР (рис. 23). Помимо этого, Shah S. и соавт. (1999) обнаружили прямую корреляцию между уровнем ВГД и частотой пеРис. 23

ЛЕКЦИИ

рехода офтальмогипертензии в глаукому. Согласно опубликованным данным, на глазах с подозрением на глаукому, сопровождающимся наличием толстой роговицы и умеренным повышением уровня ВГД, риск перехода в глаукому значительно ниже. Было также отмечено, что большинство глаз пациентов с подозрением на глаукому имели толстую роговицу и «высокий» уровень ВГД, на самом деле являющийся нормальным. Такие пациенты не нуждались в дальнейшем динамическом наблюдении с подозрением на глаукому. Кitsos K.G. и соавт. (2005), а также Domingues M.F. и соавт. (2005) дополнительно уточнили, что в исследуемой ими группе пациентов величина ЦТР при псевдоэксфолиативной глаукоме была достоверно ниже, чем у пациентов с ПОУГ и в контрольной группе. Это повышает вероятность недооценки уровня истинного ВГД и делает данную форму глаукомы прогностически неблагоприятной (Doughty M.J., Zaman M.L., 2000; Gordon M.O. et al., 2002). Группа болгарских авторов под руководством Коева К.К. (2005) провела исследование по сравнению величины ЦТР и уровня ВГД у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), но с отсутствием глаукомы, и при псевдоэксфолиативной глаукоме. В результате была получена четкая положительная корреляция между степенью увеличения уровня ВГД и снижением величины ЦТР. У пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой уровень ВГД был достоверно выше, а величина ЦТР ниже, чем в группе пациентов с ПЭС без глаукомы. Практический интерес представляют ряд публикаций о взаимоотношениях между ЦТР и морфофункциональными параметрами глаза при глаукоме. В работе Sullivan-Mee M. и соавт. (2005) отражена роль ЦТР как сильного и независимого прогностического фактора прогрессирования ГОН. Hewitt A.W., Cooper R.L. (2005) определили, что увеличение ЦТР на каждые 10 мкм обеспечивает снижение разницы между настоящим и нормальным прогнозируемым значениями вертикального компонента экскавации. Kim J.W. и Chen P.P. (2005) выявили что чем тоньше роговица, тем быстрее идет прогрессирование сужения периферических границ поля зрения у больных ПОУГ. Henderson P.A. и соавт. (2005) доказали, что пациенты с ОГТ и «тонкой» роговицей имеют более низкие значения толщины волокон ретинальной части зрительного нерва (RNFL), чем пациенты с ОГТ и толстой роговицей, а также здоровые люди из контрольной группы. Такие же данные получили Domingues M.F. и соавт. (2005). Они определили, что на глазах с глаукомой увеличение вертикального соотношения Э/Д, уменьшение объема нейроретинального пояска (НРП) и RNFL достоверно коррелирует с уменьшением толщины роговицы в центре. Отдельного упоминания, в связи с широким распространением с конца 90-х годов прошлого столетия рефракционных эксимерлазерных операций на роговице, заслуживает все время увеличивающаяся и «стареющая» группа лиц с искусственно измененной ЦТР. При проведении тонометрических исследований в этой группе также была выявлена прямая зависимость между уменьшением толщины роговицы и показателями ВГД (Chatterjee A. et al., 1997; Zadok D. et al., 1999; Cennato N. et al., 1997; Ogbuehi K.C., Imubrad T.M., 2005). Следует иметь в виду, что тонкая роговица этой группы популяции в дальнейшем будет обуславливать заниженные показатели уровня ВГД при диспансеризации и, как следствие, затруднять диагностику глаукомы. К.м.н. А.В. Куроедов, 2007 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии

←

осень 2007 № 4 [4]

в следующем номере

ИННОВАЦИИ

Диабетическая ретинопатия Продолжение, начало в EyeNews № 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1,2,3 (2007)) В исследовании DAMAD (Dipyridamole and Aspirin Microangiopathy of Diabetes Study, 1989, Франция, Великобритания) было показано несколько меньшее прогрессирование ретинопатии в группе, получавшей аспирин (по 330 мг 3 раза в день в течение 3 лет), по сравнению с группой плацебо. В группе пациентов, получавших аспирин в той же дозе в сочетании с дипиридамолом (дипиридамол — по 75 мг 3 раза в день), не было получено более значимого эффекта, чем при применении одного аспирина. Исследование ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1992, США) доказало, что применение аспирина не оказывает воздействия на прогрессирование ретинопатии (положительного воздействия также выявлено не было), при этом риск кровоизлияний в стекловидное тело также не увеличивается. Таким образом, специфических противопоказаний для применения аспирина у больных с диабетической ретинопатией не существует, если его назначение обосновано наличием патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, состояние после аорто-коронарного шунтирования, стенокардия и т.д.) или опорно-двигательного аппарата. Терапевтическая доза ацетил-салициловой кислоты (аспирин, тромбо АСС) — 50-100 мг 1 раз в день после еды. Многоцентровое исследование TIMAD (Ticlopidine Microangiopathy of Diabetes Study, 1990, США) было посвящено применению тиклопидина, оказывающего благоприятное воздействие на способность эритроцитов к деформации и уменьшающего вязкость плазмы крови путем снижения уровня фибриногена. Кроме того, тиклопидин является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов. Прогрессирование в исследовании оценивали по подсчету микроаневризм. В группе пациентов с ИНЗСД эффект приема препарата (при сравнении с группой, получавшей плацебо) не был статистически значимым. Положительный эффект от применения тиклопидина был получен только у пациентов, получавших инсулинотерапию. Тиклопидин (тиклид) обычно назначают по 250 мг 2 раза в день в течение 1 месяца во время или после еды. Лечение проводят под контролем состава периферической крови. Проведенные исследования с применением дипиридамола и тиклопидина не позволяют на сегодняшний день сделать определенные выводы об их эффективности. Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) — препарат из группы гепариноидов, обладает антитромботическим, фибринолитическим и ангиопротективным эффектом. Это гликозоаминогликан высокой степени очистки. На 80% сулодексид состоит из высокодинамичной гепариноподобной фракции и на 20% — из дерматансульфата. Механизм антитромботического действия препарата связан с ингибированием активированного фактора Х, усилением синтеза и секреции простациклина, снижением содержания фибриногена в плазме крови. Фибринолитическое действие сулодексида осуществляется путем повышения уровня

осень 2007 № 4 [4]

ИННОВАЦИИ

тканевого активатора плазминогена (ТАП) в крови, а также снижения содержания ингибитора ТАП. Ангиопротективное действие Вессел Дуэ Ф состоит в восстановлении нормальной толщины базальной мембраны сосудов, а также плотности отрицательного электрического заряда ее пор. Препарат оказывает антипролиферативное действие на клетки мезангия и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, уменьшает продукцию экстрацеллюлярного матрикса, способствует восстановлению структуры и функции клеток эндотелия. Препарат рекомендуют применять либо на начальных стадиях диабетической ретинопатии, либо в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки. При выраженных пролиферативных изменениях использование сулодексида нежелательно. Вессел Дуэ Ф применяют по схеме: по 600 LRU (единиц активности высвобождения липопротеинлипазы) внутримышечно в течение 10 дней, затем внутрь по 250 LRU 2 раза в день между приемами пищи в течение 30-40 дней (существуют также рекомендации по пероральному приему 500 LRU 1 раз в день в течение 72 дней). NB! При применении сулодексида следует регулярно контролировать состояние свертывающей системы крови (коагулограмму). Применение препаратов-антиоксидантов Теоретически, применение антиоксидантов при диабетической ретинопатии может быть признано оправданным, однако в завершенном в США в 1998 году исследовании The San Luis Valley Diabetes Study у больных сахарным диабетом 2-го типа не было выявлено положительного эффекта от приема витаминов С, Е и бета-каротинов в отношении изменений глазного дна. Применение антагонистов гистаминовых рецепторов В экспериментах было доказано, что антагонисты к Н1 и Н2 гистаминовым рецепторам уменьшают патологическую проницаемость сосудов сетчатки. В настоящее время проводится многоцентровое исследование клинической эффективности антагониста к гистаминовым рецепторам астемизола при макулярном отеке, не являющемся клинически значимым (Astemizole Retinopathy Trial). Ранее в отечественной литературе были опубликованы данные о применении антигистаминного препарата перитола (с преимущественно антисеротониновым эффектом) по 4 мг 2 раза в день в течение 2 месяцев. В этом исследовании (по данным ФАГ) не было отмечено положительного воздействия терапии. Применение ингибиторов альдозо-редуктазы Экспериментально было доказано, что альдозо-редуктазный путь утилизации глюкозы играет достаточно большую роль в развитии осложнений сахарного диабета. Альдозо-редуктаза облегчает преобразование глюкозы в сорбитол, который накапливается в клетках при гипергликемии и может приводить к смерти клеток. В ходе исследований ингибиторов альдозо-редуктазы в экспериментах на животных были получены результаты, позволявшие говорить о том, что эти препараты предупреждают развитие ретинопатии при экспериментальном сахарном диабете. Однако клиническое исследование препарата сорбинил Sorbinil Retinopathy Trial (Sorbinil

ИННОВАЦИИ

Retinopathy Trial Research Group, 1990) не дало убедительных доказательств возможности использования ингибиторов альдозо-редуктазы для профилактики прогрессирования диабетического поражения сетчатки в течение 3-4 лет, и препарат не был рекомендован к применению. Кроме того, в ряде случаев от применения препарата приходилось отказываться из-за обнаружения выраженных побочных эффектов (в основном кожноаллергические реакции, в отдельных случаях их проявления были тяжелыми). Применение ингибиторов протеаз Еще не опубликованы результаты проведенных исследований двух ингибиторов протеинкиназы С-бета. Протеинкиназа С (PKC) — это семейство внутриклеточных ферментов-трансмиттеров, которые модулируют синтез и выброс белка и клеточную пролиферацию. При высоких концентрациях глюкозы две изоформы РКС1 и РКС2 активируются и переносятся к клеточной мембране и, в свою очередь, могут способствовать выбросу VEGF и его воздействию на увеличение проницаемости и ангиогенез. Публикация результатов исследования эффекта терапии препаратом LY 333531 у пациентов с непролиферативной и препролиферативной ретинопатией запланирована до конца 2006 года. Возможно, появление новых данных по этой группе препаратов позволит пересмотреть отношение к медикаментозному лечению диабетической ретинопатии. Применение аналогов соматостатина длительного действия Ценное наблюдение Poulsen (1953) о спонтанном регрессе тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии у женщин с инсультом в гипофиз после родов стимулировало широкие исследования роли гормона роста при диабетических поражениях сетчатки. У пациентов с ретинопатией гормон роста секретируется с более частыми и широкими пиками, чем у пациентов контрольной группы. Гормон роста может действовать прямо или через инсулиноподобный фактор роста (IGF-I). Однако концентрации IGF-I могут быть снижены у пациентов с плохим контролем гликемии, и этому фактору роста в патогенезе была присвоена защитная роль. Резекция гипофиза была операцией выбора для пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии до того, как лазеркоагуляция стала доступной, и ретроспективные исследования показали, что несмотря на тяжелые и иногда фатальные осложнения, эта операция эффективно останавливала прогрессирование ретинопатии и нефропатии. Фармакологическое подавление гормона роста, по данным литературы, снижает прогрессирование ранней и тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое клиническое исследование одного из аналогов соматостатина длительного действия октреотида (не завершено). Интравитреальное введение стероидов Опубликован ряд работ по интравитреальному введению стероидов (в частности, триамцинолона в дозе 4 мг) для лечения макулярного отека при неэффективности лазеркоагуляции. Полученные результаты были весьма об-

ИННОВАЦИИ

надеживающими. Однако количество наблюдений в проведенных исследованиях невелико, кроме того, в настоящее время нет кортикостероидных препаратов, официально разрешенных для интравитреального введения. Применение блокаторов ангиогенеза Возможно, это направление терапии станет в будущем достаточно перспективным, однако в настоящее время проводятся клинические исследования, оценивающие эффект ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF — vascular endothelial growth factor) — rhuFab V2 и pegaptanib (Macugen) при их интравитреальном введении лишь на прогрессирование субретинальной неоваскуляризации при склеротической макулодистрофии. С учетом необходимости максимально объективной и 1 всесторонней оценки результатов исследований эффективности медикаментозной терапии при диабетической ретинопатии, а также для выработки обоснованных практических рекомендаций необходимо, чтобы такие исследования отвечали целому ряду критериев (достаточное количество пациентов, включенных в исследование; группы должны быть однородными по качественному и количественному составу пациентов; длительность наблюдения не должна быть менее 3 лет; должна использоваться единая классификация; необходима объективная регистрация изменений глазного дна в динамике; следует применять методы объективной оценки функционального состояния зрительного анализатора). Следует отметить, что в нашей стране больших двойных слепых плацебо-контролированных исследований лекарственных препаратов, применяемых при лечении диабетической ретинопатии, до настоящего времени не осуществлялось. Вместе с тем, в отечественной литературе публикуется много работ, имеющих так называемый «пилотный» характер. Как видно из представленных выше данных, в настоя1 щее время ведутся большие и детальные исследования , в результате которых будет оценена эффективность этих препаратов, в то же время, по мнению ВОЗ, в настоящее время не существует лекарственных препаратов, способных предупредить развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии у человека, поэтому при разработке и внедрении скрининговых стратегий не должны рассматриваться никакие лечебные воздействия, кроме лазеркоагуляции сетчатки. Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. Ф.Е. Шадричев, к.м.н. А.Б. Лисочкина, 2006 ©

←

осень 2007 № 4 [4]

в следующем номере

1 Клинические

исследования потенциально возможных методов лечения остаются исключительно трудоемкими и дорогими, так как включают лечение большого количества пациентов в течение многих лет. Наиболее перспективным решением проблемы была бы генетическая идентификация той группы больных сахарным диабетом, у которых со временем разовьется угрожающая зрению диабетическая ретинопатия (приблизительно половина всех пациентов). Возможность концентрировать исследования на лицах, генетически предрасположенных к развитию осложнений, была бы исключительно полезной. Однако на сегодняшний день многочисленные попытки найти генетические маркеры не увенчались успехом.

осень 2007 № 4 [4]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Белые ночи» глазами организаторов (начало на стр. 1) В.В. Волков прочитал лекцию о некоторых новых воззрениях на классификацию глаукомы в свете современных возможностей диагностики и представлений о патогенезе глаукомы. Автор особо подчеркнул, что у каждого второго пациента глаукома протекает без повышения ВГД, а первые признаки болезни появляются в виде нарушения структуры ДЗН. Доктор Фридман Ш. (США) говорила об упрощенной классификации детской глаукомы, обратив внимание на тот факт, что у детей младшего возраста и старшего возраста диагностика глаукомы различается: у маленьких детей нужно следить за увеличением глазного яблока, изменением роговицы, картины ДЗН; у старшего возраста – причиной глаукомы может быть миопия, обязательный контроль за ВГД. Кроме этого, д-р Фридман напомнила, что есть всего 5 основных классов препаратов, большинство из них запрещены для использования у детей, и кроме этого, нет специальных капель с меньшим размером капли для детей. Академик А.Ф. Бровкина выступила с докладом, посвященным алгоритмами лечения отечного экзофтальма. В сообщении прозвучало, что основными направлениями при лечении данной патологии являются: нормализация функций щитовидной железы, медикаментозная терапия, хирургическое лечение (ургентное и восстановительное). Алевтина Федоровна отметила, что глюкокортикостероиды эффективны в активной стадии процесса отечного экзофтальма, при этом необходимо назначать большие дозы препаратов. Однако при липогенном отечном экзофтальме применение ГК бесперспективно и опасно для пациента. Актуальная проблема микробного кератита, которая вызвала оживленную дискуссию, была освещена В. Кулбертсоном (США). Автор говорил о важности проведения современной лабораторной диагностики и об «идеальном» антибиотике, который должен обладать высокой эффективностью в отношении грамположительных микроорганизмов, обладать низкой токсичностью, хорошо проникать в роговицу, быть эффективным в отношении резистентных бактерий (это хинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды). Д-р Кулбертсон также сделал доклад о сквозной кератопластике с помощью фемтосекундного лазера. С его помощью можно создать практически любые формы разрезов: вертикальные боковые, ламеллярные плоскости – что позволяет делать цилиндрическую, грибовидную, зигзагообразную кератопластику. Главные недостатки: дороговизна, тратится больше времени на операцию. Профессор М. Хумаюн (США) прочитал интересный доклад об искусственном зрении. Сейчас под наблюдением профессора состоят 6 пациентов, дан-

осень 2007 № 4 [4]

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ная система позволяет им интерпретировать электрическую стимуляцию паттернового типа, больные могут идентифицировать объекты из набора и определять направление движения полосы. Это дает слепым людям возможность зрительной адаптации. Профессор Э.Р. Мулдашев рассказал о первом опыте индуцированной аллотрансплантации глаза. Опыт этой работы хорошо известен по газетным сообщениям и информации ТВ. Вокруг этого сообщения разгорелась нешуточная дискуссия. Профессор Ю.С. Астахов говорил о реформе профессионального обучения в соответствии с запросами общества. Современной первоочередной задачей является повышение уровня офтальмологической медицинской помощи. Профессор Э. Черни (США) прочитал доклад об антиангиогенных (антиVEGF) лекарственных средствах. Данные препараты применяются для лечения субретинальных неоваскуляризациях: макулодистрофия, неоваскулярные мембраны, отслойка пигментного эпителия, разрывы мембраны Бруха. На конгрессе «Белые ночи» в этом году много внимания было уделено проблемам нейроофтальмологии, был проведен специальный семинар, а также отдельные лекции. Профессор Э. Ли (США) говорил о 5 нейроофтальмологических диагнозах, в которых недопустимо ошибиться. По Ли, есть цель – пять «А»: апоплексия (гипофиза), абсцесс (мукормикоз), аневризма (паралич глазодвигательного нерва с вовлечением зрачка), преходящая слепота, расслоение стенки сонной артерии. Частота опухоли гипофиза такова, что «каждый офтальмолог должен в среднем столкнуться с одной опухолью гипофиза в год...а вы не просмотрели свою квоту?» (д-р B. Katz). В других лекциях д-р Ли сообщил о современной нейропротекции, которая имеет несколько основополагающих стратегий: применение блокаторов глутамата и «улавливателей» для свободных радикалов. Много информации было посвящено современным методикам лечения и диагностики в офтальмологии. Проведены семинары по неэкссудативной форме и «влажной» форме возрастной макулярной дегенерации (см. стр. 11), по нейроофтальмологии, электрофизиологическим методам исследования, пептидным препаратам в современной педиатрической практике, семинар по контактной коррекции и прогрессивным очковым линзам, диабетической ретинопатии, диагностике и лечению синдрома «красного глаза», лучевым методам диагностики в нейроофтальмологии и дакриологии. Организаторы напоминают, что в этом году конгресс посетили почти 1200 офтальмологов, и это в полтора раза больше, чем в предыдущем, а через год нас ждет очередной форум знаний. К.м.н. И.А. Рикс, июнь 2007 ©, с сокр.

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Все периодические офтальмологические издания России и СНГ «Вестник офтальмологии» Главный редактор – Аветисов С.Э. 119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2 стр. 5 телефон + 7 (495) 248-7614 web-сайт www.medlit.ru «Офтальмологический журнал» Главный редактор – Пасечникова Н.В. 65061, Украина, Одесса, Французский бульвар, 49/51 телефон +8 (0482) 603796, факс +8 (0482) 63 64 55 e-mail phosphen@te.net.ua «Клиническая офтальмология» Главный редактор – Нестеров А.П. 105064, Москва, а/я 399 телефон + 7 (495) 101-4125, 267-3155 web-сайт www.rmj.ru «Новое в офтальмологии» Главный редактор – Тахчиди Х.П. 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а телефон + 7 (495) 488-8925 e-mail publish_mntk@mail.ru «Офтальмохирургия» Главный редактор – Тахчиди Х.П. 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а телефон + 7 (495) 488-8925 e-mail publish_mntk@mail.ru «Глаукома» Главный редактор – Еричев В.П. 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 телефон +7 (495) 248-0849 e-mail: erichev@eyenews.ru web-сайт www.eyenews.ru «Окулист» Главный редактор – Журавлев А.И. 197022, Санкт-Петербург, а/я 33 телефон + 7 (812) 234-9931, 234-2789 e-mail oculist@mail.wplus.net «Офтальмология» Главный редактор – Куренков В.В. 125284, Москва, ул. Скаковая аллея д. 9 кв. 39 телефон +7 (916) 059-1200 e-mail: vius-novus@mail.ru

Офтальмологи шутят

: -)

На вопрос: чем болеете? Пациент с гордостью отвечает «катарашка и глаукашка!» Юлия * * * Подхожу к кабинету, на скамейке сидят пациенты. Вдруг слышу: «Доктор, у меня рог отвалился, вы будите принимать?» Все дружно посмотрели на голову сказавшего. Дужку к очкам я прикрутил болтиком». Громилин, Пенза * * * В нашем институте используется метод лечения – брахитерапия (локальное облучение внутриглазной опухоли). Поступила пациентка и интересуется, когда будет проведена ей операция – ТРАХОТЕРАПИЯ. Роберт, Москва * * * Объявление по радио: «Срочно куплю очки на минус 18 в любой оправе. Стою у метро ВДНХ и машу руками». Евгений

Книжные новинки Офтальмология (учебник для студентов ВУЗов) // Т.А. Бирич, Л.Н. Марченко, А.Ю. Чекина. – 2007 Опухоли век: клиника, диагностика, лечение // В.Г. Лихванцева, О.А. Анурова. – 2007 Поражение органа зрения при инфекционных заболеваниях // Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, Н.С. Ярцева, Н.А. Гаврилова, М.В. Нагибина. – 2006

окончание в следующем номере

Практическая иридодиагностика // Ю.А. Захаров. – 2006

Фотофакт!

Поражения зрительного нерва // Г.Д. Жабоедов, Р.Л. Скрипник. – 2006 Реконструктивная хирургия радужной оболочки (иридопластика и иридопротезирование) // Г.Е. Венгер, С.А. Рыков, Л.В. Венгер. – 2006 Глазные болезни, лечение и профилактика: Справочник для врачей общей практики /семейных врачей // Под ред. проф. И.Л. Ферфильфайна и проф. С.А. Рыкова. – 2005

Частные объявления èÓÒÚÓﬂÌÌÓ ÔÓÍÛÔ‡ÂÏ ÒÚ‡˚Â Û˜Â·ÌËÍË Ë ÏÓÌÓ„‡ÙËË ÔÓ ‡Ì‡ÚÓÏËË, „Î‡ÛÍÓÏ‡ÚÓÎÓ„ËË Ë ËÒÚÓËË ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ËË. èÂ‰ÎÓÊÂÌËﬂ ÔËÒ˚Î‡Ú¸ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ: eye@eyenews.ru

осень 2007 № 4 [4]

РАЗНОЕ

Внимание! Вышел очередной номер (№ 2, 2007) научно-медицинского журнала Офтальмология! Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Авторские статьи печатаются бесплатно! Подписку на журнал Офтальмология можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефону +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58 e-mail: visus-novus@mail.ru

Анонс следующего номера

• Главный Глаукомный форум страны – 7 декабря 2007 года (подробности проведения) • Пульс Ассоциации офтальмологов • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество • Абстракты • Офтальмологи шутят • Осенний каскад конференций в России (наши обзоры) • Диабетическая ретинопатия (продолжение) • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интервью • Интернетобзоры самых интересных мировых сайтов • Глаукома: клинические рекомендации (продолжение) • Мировой калейдоскоп • Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение (продолжение) • Оригинальные статьи • Итоги 2-го Мирового глаукомного форума в Сингапуре – ожидания успеха • Все офтальмологические профессиональные издания в России (окончание) • Исторический ракурс • Национальный проект «Здоровье» • Вакцина от глаукомы •

РАЗНОЕ

äÓÎÎÂ„Ë! Å˛ÎÎÂÚÂÌ¸ çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ ·Û‰ÂÚ ‡ÒÚË ÓÚ ÌÓÏÂ‡ Í ÌÓÏÂÛ. Ç ˝ÚÓÏ ÌÓÏÂÂ ÛÊÂ 36 ÔÓÎÌÓˆ‚ÂÚÌ˚ı ÒÚ‡ÌËˆ ÔÓÎÂÁÌÓÈ ÔÓÙÂÒÒËÓÌ‡Î¸ÌÓÈ ËÌÙÓÏ‡ˆËË. èË„Î‡¯‡ÂÏ ‚‡Ò Í ÓÚÍÓ‚ÂÌÌÓÏÛ ‡Á„Ó‚ÓÛ Ó Ì‡¯ÂÈ ÒÔÂˆË‡Î¸ÌÓÒÚË, Ó Ì‡¯Ëı Ó·˘Ëı ÔÓ·ÎÂÏ‡ı Ë Á‡‰‡˜‡ı. Ü‰ÂÏ ‚‡¯Ëı ÔËÒÂÏ. Ä‰ÂÒ ‰Îﬂ ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru

Частные объявления • ÅÂÒÔÎ‡ÚÌÓ ÔËÌËÏ‡ÂÏ ÚÂÁËÒ˚ Ò ‰‡Î¸ÌÂÈ¯ÂÈ ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËÂÈ Ëı ‚ ÔÂ˜‡ÚË. é·˙ÂÏ ÚÂÁËÒÓ‚ – ÌÂ ·ÓÎÂÂ 1 ÒÚ‡ÌËˆ˚, ‡ÁÏÂ ¯ËÙÚ‡ – 14. íÂÁËÒ˚ ÓÚÔ‡‚ÎflÚ¸ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru. • ë ˆÂÎ¸˛ Û‚ÂÎË˜ÂÌËfl ÚË‡Ê‡ Ë Ó·˙ÂÏ‡ ËÁ‰‡ÌËfl ·˛ÎÎÂÚÂÌ¸ GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ ÔË„Î‡¯‡ÂÚ Í ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û ‚ÒÂı Á‡ËÌÚÂÂÒÓ‚‡ÌÌ˚ı ÎËˆ (ÙËÁË˜ÂÒÍËı Ë ˛Ë‰Ë˜ÂÒÍËı) Ì‡ ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰Ì˚ı ÛÒÎÓ‚Ëflı. E-mail ‰Îfl ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru.

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎflÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru. ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·fl ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69