GlaucomaNews 1 (13) 2010

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов Абстракты Частные объявления Новости Книжные новинки Сотрудничество с зарубежными издательствами Исторический ракурс: все исторические даты 2009 года Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Обзор: суточные колебания уровня ВГД при глаукоме – что мы об этом знаем? Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии Все конференции осени: отчеты коллег Первичная открытоугольная оперированная некомпенсированная глаукома, развитая стадия заболевания, возможные исходы Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме Значение центральной толщины роговицы в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы Р-клуб и Инфинити мастеркласс Рациональная фармакотерапия в офтальмологии Итоги совместного проекта Российского глаукомного общества и компании Алкон – «Ассоциации» Первая операция (рассказ)

Тема номера: Факторы прогрессирования ПОУГ Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ) Российский общенациональный офтальмологический форум, проходивший в Москве 8-9 октября, завершил свою работу. Главными организаторами форума были Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца и Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра глазных болезней факультета последипломного образования. Знаменательно, что открытие форума совпало со Всемирным днем зрения. Открыл форум главный офтальмолог Минздравсоцразвития РФ, директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца профессор В.В. Нероев. В своем приветственном слове он подчеркнул, что в области офтальмологии в нашей стране за последние годы произошло много позитивных перемен: клиники оснастились новой техникой, в них внедрены самые современные методы диагностики и лечения глаз, выполняется весь объем высокотехнологичных хирургических способов лечения, применяются эффективные препараты для консервативной терапии. Собравшихся приветствовал префект Центрального административного округа Москвы А.О. Александров, который отметил большой вклад института в проблему реабилитации пациентов с патологией органа зрения в городе. С приветствиями выступили также академик РАМН профессор Л.К. Мошетова, ректор Медико-стоматологического университета профессор О.О. Янушевич, главный офтальмолог Санкт-Петербурга профессор Ю.С. Астахов,

←

на стр. 25

è‡ÊÒ͇fl ÓÒÂ̸ ëÏÓÚË ÒÚ. 33 ÇÒ ËÒÚÓ˘ÂÒÍË ‰‡Ú˚

èËÎÓÊÂÌËÂ

2009 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

ëÚ. 19-22

Пульс Ассоциации Взгляд на Европейское глаукомное общество с высоты 37 этажа Последний уик-энд августа был отмечен знаменательным событием в области глаукоматологии. В Леоне (Франция) 28 и 29 августа в самом высоком отеле города на его 37 этаже прошли специальные слушания Европейского глаукомного общества (EGS), посвященные сразу нескольким направлениям. Во-первых, и это было основной причиной сбора 22 президентов европейских глаукомных обществ, прошли подготови-

тельные мероприятия, необходимые для проведения Европейского глаукомного конгресса, запланированного на следующий год (Мадрид, Испания). Более суток ведущие глаукоматологи Европы вырабатывали детальную концепцию конференции, включая озвучивание основных положений грядущих секционных докладов. В сентябре 2010 года планируется заслушать

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

на стр. 2

êÂÁÛθڇÚ˚ ÍÓÌÍÛÒ‡ «éÒÂÌÌËÈ ÔËÁ˚‚» ëÏ. ÒÚ. 31 î‡χÍÓ˝ÍÓÌÓÏË͇ „·ÛÍÓÏ˚ ëÏÓÚË ÒÚ. 7

1

зима 2010 № 1 [13]

ПАМЯТЬ

ПАМЯТЬ

Мы будем помнить профессора…

4 октября 2009 г. после тяжелой продолжительной болезни скончалась заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», доктор медицинских наук, профессор ШАМШИНОВА Анжелика Михайловна. Анжелика Михайловна родилась в Москве в 1937 г. в семье врача. В 1961 г. закончила I Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова. Получив диплом врача, работала врачом в Лиепайском районе Латвийской ССР. С 1963 по 1965 гг. проходила клиническую ординатуру в клинике глазных болезней им. Одинцова I МОЛГМИ им. И.М. Сеченова. С 1965 г. работала врачом-офтальмологом в институте неврологии АН СССР. С 1968 г. поступила на работу в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца в лабораторию клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова, где проработала более 40 лет. В 1972 г. защитила кандидатскую диссертацию, а в 1989 г. - докторскую диссертацию на тему «Локальная электроретинограмма в клинике глазных болезней». В 2005 г. ей было присвоено звание «Заслуженный врач Российской Федерации». Анжелика Михайловна внесла неоценимый вклад в отечественную электрофизиологию и психофизику зрения, создала свою научную школу по проблеме клинической физиологии зрения в нашей стране и СНГ. Она была разработчиком и соавтором многочисленных диагностических методов исследования в офтальмологии, которые вошли в отечественную офтальмологическую систему для исследования сетчатки и мозга. Анжелика Михайловна была удивительно светлым человеком. С молодыми докторами она общалась таким образом, что каждый из нас мог почувствовать свою значимость. И это притягивало к ней все новые и новые поколения офтальмологов. Спасибо… Администрация и коллектив Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, коллектив «Новостей глаукомы», октябрь 2009 ©

2

НОВОСТИ

НОВОСТИ Окончание, начало на стр. 1

более 400 устных и постерных докладов по самым разным направлениям. Во-вторых, были показаны окончательные варианты нового сайта EGS, который теперь станет более оперативным и, наверное, более глубоко аналитическим сетевым ресурсом, крайне необходимым для регулярного общения. В-третьих, была показана новая организационная структура EGS, которая теперь будет включать несколько комитетов: комитет по связям с общественностью, образовательный и научный департаменты, и комитет по связям с производителями. Более подробную информац и ю м о ж н о п р о ч и т а т ь н а с а й т е E G S (http://www.eugs.org/eng/structure.asp). Наконец, были заслушаны сообщения о планируемой общеевропейской мультицентровой работе, посвященной генетическим исследованиям в глаукоматологии. Глобальные центры приема и обработки информации будут расположены в Италии, Великобритании и Германии. Дополнительная информации об этой работе в ближайшее время будет доступна на сайте EGS (www.EUGS.org) В целом, Европейское глаукомное общество сильно поменялось. Новый девиз «Инновации, образование и коммуникации» как нельзя лучше отвечает его современному состоянию. Собственная информация, сентябрь 2009 ©

åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓflÏÒ͇fl, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

êÓÒÒËÈÒÍÓ „·ÛÍÓÏÌÓ ӷ˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌ˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „·ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒӈˇˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

зима 2010 № 1 [13]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Значение центральной толщины роговицы в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы Существуют два мнения о значении измерения центральной толщины роговицы (ЦТР). Первое — это необходимость коррекции показателей тонометрии. Еще несколько лет назад клиническая практика игнорировала влияние ЦТР на результаты измерения внутриглазного давления (ВГД), но так как офтальмотонус, который существенно влияет на прогрессирование процесса, остается центральным и единственным управляемым параметром в диагностике и лечении глаукомы, необходимо максимизировать точность измерения ВГД. В ряде исследований изучается влияние ЦТР [1, 4] и биомеханических свойств роговицы [3, 6] на точность измерения ВГД. N. Ehlers с коллегами сравнили данные измерения аппланационным тонометром Гольдмана с результатами прямого измерения ВГД через введенную в переднюю камеру канюлю и установили, что самое точное значение давления было при ЦТР, равной 520 мкм [5]. Они вычислили, что данные измерения завышены при толстых роговицах и занижены при тонких приблизительно на 5 мм рт.ст. для каждых 70 мкм. Позже M.M. Whitacre, используя тонометр Перкинса, предположил, что аппланационная тонометрия наиболее точна при толщине роговицы, лежащей в пределах между 540 и 550 мкм [9]. C.Y. Shih с соавт. показывают, что приблизительно 50-60% глаз с гипертензией могут иметь индивидуально нормальное ВГД, и приблизительно 30-40% глаз с глаукомой нормального давления могут иметь индивидуально высокое ВГД после учета ЦТР. По результатам их ретроспективного клинического исследования у 20,2% пациентов после корректирования полученных значений ВГД с учетом данных ЦТР выявляли существенные различия в данных измерения (>3 мм рт.ст.) [7]. Второе мнение, — что измерение ЦТР необходимо для прогноза возможного прогрессирования глаукомы. По результатам некоторых исследований тонким роговицам соответствуют выраженные изменения полей зрения, большие размеры экскавации и тонкий слой волокон зрительного нерва. Это определило центральную толщину роговицы, как независимый фактор прогрессирования глаукомы. Установлено, что уменьшение ЦТР на 40 мкм увеличивает риск развития глаукомы приблизительно на 70%. Было выявлено, что при ВГД меньше 18 мм рт.ст. глаукоматозный процесс прогрессирует при толстых, средних и тонких роговицах, соответственно, в 14, 18 и 32% случаев, а при ВГД выше 18 мм рт.ст. — в 16, 23 и 60% случаев. M. Sullivan-Mee с соавт. провели исследование глаукоматозного изменения поля зрения у пациентов с асимметрией ЦТР более 15 мкм. Они заключили, что на глазах с более тонкой роговицей имеются более продвинутые изменения поля зрения [8]. Авторы считают, что структуры диска зрительного нерва (ДЗН) пациентов с тонкой роговицей потенциально более уязвимы для глаукомного поражения. При этом A.G. Bohm предполагает, что факто-

ТЕМА НОМЕРА

ром риска развития глаукомы является не изменение толщины роговицы, а нарушение ее биомеханических свойств [2]. Поэтому целью настоящего исследования стало оценить зависимость данных тонометрии от ЦТР и прогрессирование глаукомы у пациентов с различными значениями толщины роговицы. Материал и методы Под наблюдением находились 56 пациентов (62 глаза) в возрасте от 51 года до 70 лет с I-III стадиями ПОУГ. Диагноз глаукомы был подтвержден характерными изменениями полей зрения, исследованных методом стандартной автоматизированной периметрии, а также результатами определения структурных изменений ДЗН и толщины слоя нервных волокон сетчатки методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии HRT II (Heidelberg Retina Tomograph). Все больные были обследованы в динамике в течение 1,5-2 лет. Исследование полей зрения выполняли на периметре Humphrey по пороговой программе 30-2 каждые три месяца. Обследование в динамике предполагало определение структурных изменений ДЗН методом лазерной сканирующей офтальмоскопии один раз в 6 меяцев. При выявлении отрицательной динамики исследование повторяли через 3 месяца. На анализаторе биомеханических свойств глаза (Ocular Response Analyzer (ORA), Reichert, США) проводили измерение ВГД по Гольдману (ВГДГ) и роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк). При помощи встроенного в прибор ультразвукового пахиметра измеряли ЦТР. Датчик пахиметра производит измерение толщины роговицы в диапазоне от 200 до 999 мкм с частотой зондирующего импульса 20МГц, погрешность измерения составляет ±5 мкм. Статистическую обработку данных выполняли с применением методов непараметрической статистики. При этом проводили корреляционный анализ по Спирмену (коэффициент ранговой корреляции R), рассчитывали достоверность различий по Крускал-Уоллису и U-критерию Манна-Уитни (программный пакет Statistica 6.0, StatSoft, inc.). Результаты У больных с ПОУГ ЦТР варьирует от 456 до 628 мкм. Процентное соотношение этого параметра у пациентов с различными стадиями ПОУГ было следующим: тонкая (456-520 мкм) роговица выявлена в 29,7% случаев (66 глаз), средняя (521-577 мкм) – в 59,3% случаев (133 глаза), толстая (580-665 мкм) – в 11% случаев (25 глаз). Это показывает, что корректные тонометрические данные можно получить в 60% случаев (при средней толщине роговицы), так как корреляционный анализ выявляет статистически значимую положительную зависимость ВГД по Гольдману от ЦТР (R=0,26, p<0,02). Установлено, что у пациентов с тонкой роговицей имеет место недооценка уровня ВГД, а у пациентов с толстой роговицей показатели ВГД завышены. В то же время значимой зависимости роговично-компенсированного ВГД от ЦТР не наблюдалось (R=0,005). Из этого следует, что у пациентов с ПОУГ роговично-компенсированное ВГД независимо от ЦТР более точно соответствует истинному внутриглазному давлению. На рис. 1 и 2 представлены гистограммы зависимостей ВГД по Гольдману и ВГДрк от ЦТР.

3

зима 2010 № 1 [13]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Рис. 4. Процентные соотношения толщины роговицы в группах пациентов с I-III стадиями ПОУГ

Рис. 1. Зависимость ВГДГ от ЦТР у пациентов с ПОУГ

тов с тонкой роговицей и становится минимальным количество пациентов с толстой роговицей. Для оценки клинико-диагностической значимости ЦТР у пациентов с ПОУГ проведен анализ зависимости структурных и функциональных показателей зрительного нерва от значений ЦТР. Обнаружено, что ЦТР ассоциируется с периметрическим индексом MD и суммой пороговой светочувствительности в нижних секторах, то есть толщина роговицы имеет относительную значимость для прогноза появления локальных дефектов в нижней полусфере центрального поля зрения (табл. 1). Таблица 1. Корреляционный анализ связи ЦТР с функциональными и морфометрическими параметрами зрительного нерва Корреляционные взаимоотношения

Рис. 2. Зависимость ВГДрк от ЦТР у пациентов с ПОУГ

Результат корреляционного анализа по Спирмену выявил обратную зависимость между ЦТР и стадиями глаукоматозного процесса (R= –0,28, p< 0,005). Однако достоверной разницы в средних показателях ЦТР между нормой и I стадией (p<0,24), I и II стадией (p<0,98) не наблюдается, но она выявлена при сравнении групп со II и III (p<0,05), I и III стадиями (p<0,04). Более показательной с точки зрения статистической достоверности является гистограмма распределения ЦТР по стадиям в 95% доверительном интервале (рис. 3). Интересными получаются процентные соотношения тонких, средних и толстых ЦТР в зависимости от стадий (рис. 4). В III стадии увеличивается количество пациен-

Рис. 3. Средние значения и 95% доверительный интервал распределения ЦТР в норме и у больных с I-III стадиями ПОУГ

4

R, коэффициент * p<, статистическорреляции Spearman кая значимость

ЦТР с периметрическими параметрами ЦТР & MD 0,41 0,0001 ЦТР & PSD -0,20 0,034 ЦТР & ПЗ в/н 0,33 0,0005 ЦТР & ПЗ в/в 0,31 0,001 ЦТР & ПЗ н/н 0,39 0,00005 ЦТР & ПЗ н/в 0,41 0,00002 ЦТР с морфометрическими параметрами ДЗН ЦТР & rim area 0,31 0,01 ЦТР & rim volume 0,31 0,007 ЦТР & cup/disc area ratio -0,27 0,02 ЦТР & cup shape measure -0,27 0,02 ЦТР & vertical cup/disk ratio -0,24 0,04 ЦТР & linear cup/disk ratio -0,28 0,02 * p<0,05 соответствует достоверной корреляционной связи

При анализе взаимоотношений ЦТР с ретинотомографическими параметрами выявляется ее связь с уменьшением площади НРП в височном секторе, с изменением объемного профиля экскавации в верхне-носовом секторе, с изменением отношения площади экскавации к площади диска (табл. 1). Однако корреляция между ЦТР и морфометрическими параметрами ДЗН выявлена у пациентов только с далеко зашедшей стадией глаукомы и не наблюдалась у пациентов с начальной и развитой стадиями. Мы также оценили структурно-функциональные показатели у пациентов с тонкой, средней и толстой роговицей. Так, у пациентов со средней и толстой роговицей не было разницы ни в структурных, ни в функциональных параметрах (p<0,5-0,9). Поэтому в табл. 2 эти значения не включены. При сравнении показателей у пациен-

зима 2010 № 1 [13]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 2. Структурно-функциональные параметры у пациентов с ПОУГ с тонкой и средней роговицей Функционально-структурные параметры

MD (dB) PSD (dB) rim area (mm2) cup shape measure

Медиана значений при тонкой роговице

Медиана значений при средней роговице

* p<, статистическая значимость разницы в группах по критерию Манна-Уитни

-10,07 6,45 1,215 -0,094

-5,48 3,89 1,433 -0,165

0,003 0,003 0,033 0,043

* p<0,05 соответствует достоверной разнице

тов с тонкой и средней роговицей обнаружилась статистически достоверная разница во всех периметрических параметрах (табл. 2), то есть у пациентов с тонкой роговицей светочувствительность сетчатки меньше и выявлено больше дефектов в поле зрения. При анализе морфометрических показателей у пациентов с тонкой роговицей площадь НРП была меньше, и объемный профиль экскавации был ближе к цилиндрическому. Далее мы оценили динамику изменений вышеперечисленных структурно-функциональных параметров в течение 12-24 месяцев. Исследование функциональных параметров выявило незначительное изменение в периметрическом индексе MD у пациентов с тонкой роговицей (рис. 5).

Рис. 5. Динамика функциональных параметров при разных значениях ЦТР

Исследование в динамике морфометрических параметров не показало их значимого изменения ни у пациентов с тонкой, ни у пациентов со средней толщиной роговицы (рис. 6). Таким образом, недооценка истинного ВГД по тонометрическим данным пациентов с тонкой роговицей и завышение показателей давления у пациентов с толстой роговицей диктует необходимость измерения ЦТР для выяснения корректности тонометрических показателей. Роговично-компенсированное ВГД по сравнению с ВГД по Гольдману является более независимым от ЦТР параметром. В III стадии почти в 3 раза выше число пациентов с тонкой роговицей (I стадия – 16%, III стадия – 44,3%) и минимально число пациентов с толстой роговицей. Это могло дать основание считать, что у пациентов с тонкой роговицей вероятность прогрессирования глаукоматозного процесса намного выше. Однако два факта вызывают сомнения в истинности данного предположения. Вопервых, это отсутствие корреляции толщины роговицы и структурно-функциональных параметров в начальной стадии и ее появление только при далеко зашедшей глаукоме. Во-вторых, отсутствие в динамике у пациентов с исходно тонкой роговицей прогрессирования глаукоматозного процесса. Можно предположить, что в процессе прогрессирования глаукомы происходит изменение толщины роговицы. Однако для доказательства этого предположения необходимо провести длительное динамическое наблюдение. Проф. Л.А. Катаргина, д.м.н. О.А. Киселева, к.м.н. Л.Л. Арутюнян, к.м.н. О.М. Филиппова, ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», 2009 © cписок литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Только факты!

Рис. 6. Динамика морфометрических параметров при разных значениях ЦТР

5

зима 2010 № 1 [13]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

6

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Фармакоэкономика глаукомы – новые горизонты рационального лечения 9 октября 2009 г. в Москве в рамках Российского общенационального офтальмологического форума, проходившего под эгидой Главного офтальмолога России, директора МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца профессора В.В. Нероева, был проведен симпозиум, посвященный обмену взглядами между ведущими офтальмологами России по вопросам фармакоэкономики глаукомы. В настоящее время в связи с переходом системы здравоохранения на новые экономические стандарты чрезвычайно актуальным является вопрос правильного выбора метода лечения или лекарственного средства, исходя из соотношения не только его эффективности и безопасности, но и стоимости. В этой связи среди наиболее актуальных тем научной повестки дня следует особо отметить симпозиум «Фармакоэкономика глаукомы», организованный при поддержке фармацевтической компании Pfizer, представляющей на российском рынке высокотехнологичные противоглаукомные препараты простагландинового ряда – ксалатан и ксалаком. Симпозиум, по сути, можно считать первым отдельно выделенным научно-практическим мероприятием по фармакоэкономике в офтальмологии в приложении к столь социально значимой проблеме, как глаукома. Симпозиум проводился под председательством профессора В.В. Нероева и профессоров Ю.С. Астахова и Е.А. Егорова. Во вступительной части симпозиума было отмечено, что, по статистике ВОЗ, около 70 млн. человек на нашей планете болеют глаукомой, и предполагается, что к 2030 году их число удвоится. В масштабах России эта цифра составляет около 750 тысяч больных глаукомой, при этом столько же человек больны, но не знают о своей болезни. Вероятные уровни заболеваемости могут оказаться еще выше, поскольку часть больных официально не обращается за медицинской помощью, несмотря на то, что наличие глаукомы в значительной степени снижает качество их жизни. При этом часто проблема глаукомы выходит за рамки только лишь «социально дезадаптирующей», являясь одной из главной причин слепоты. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, около половины больных глаукомой продолжают терять зрительные функции. В этой связи следует отметить неуклонную тенденцию к резкому увеличению роли глаукомы среди причин первичной инвалидности в России. Ее доля возросла с 12 до 20% за последние 5 лет, а распространенность – с 0,1 до 0,8 на 10 тыс. взрослого населения. Эти данные заставляют задуматься об экономических последствиях, которые непосредственно связаны с этим заболеванием. В открывшем заседание докладе профессора А. А. Маркаряна были освещены общие вопросы фармакоэкономики и пути планирования стратегий рациональной терапии, создания алгоритмов и стандартов на федеральном уровне. В докладе было подчеркнуто, что «дороговизна» заболеваний (к каковым, безусловно, от-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

носится и глаукома) сопряжена с несколькими факторами: распространенностью патологии, высоким процентом инвалидизации, необходимостью постоянного мониторинга состояния пациента и перманентной поддерживающей медикаментозной терапией. При этом указанные выше факторы свидетельствуют о необходимости увеличения ассигнований на здравоохранение. Как ни парадоксально, именно недостаточный объем финансирования и необходимость рационального использования ограниченных финансовых ресурсов являются основными предпосылками к развитию фармакоэкономики. Увеличение затрат может оказаться абсолютно неэффективным без алгоритма оптимизации, основанного на сравнительном анализе клинической эффективности и экономической целесообразности медицинских вмешательств. В условиях как Российской Федерации, так и стран Европы и США при использовании современных препаратов широкого спектра действия затраты на лечение складываются в основном из стоимости препаратов. В то же время нельзя не учитывать доли так называемых «совокупных» факторов: затрат на консультации врача, первичные и контрольные исследования в лабораториях, лабораторного контроля безопасности лечения, сопутствующих препаратов при условии комбинированной терапии. Эти затраты могут составлять 25-50% от стоимости основного курса лекарственной терапии. Среди так называемых нематериальных затрат особенно следует выделять субъективные факторы, влияющие на качество жизни пациента (физическое, психическое, социальное и эмоциональное состояние), которое, безусловно, не имеет достоверного количественного измерения, однако в субъективном выражении может использоваться как критерий полезности или эффективности терапии. Резюмируя представленные докладчиком данные о затратах и методах экономической оценки, необходимо отметить, что в настоящее время для оценки любого изучаемого препарата необходимо использовать так называемый «принцип трех Е»: efficacy – степень, до которой лекарство может оказывать свое основное действие в идеальных условиях рандомизированных клинических исследований; effectiveness - степень, до которой лекарство может оказывать свое основное действие в условиях реальной клинической практики; efficiency – насколько лечение способно улучшать и ухудшать экономическое состояние пациента и общества. Вопросы фармакоэкономики глаукомы были освещены в выступлении к. м. н. А. В. Куроедова. Автор подчеркнул, что глаукома –это «дорогое» заболевание, возможных вариантов лечения которого больше, чем ресурсов. При этом потребители услуг здравоохранения все чаще требуют доказательств ценности конкурирующих технологий (диагностики и мониторинга, терапевтических технологий, хирургических вмешательств), а смена (модернизация) технологий всегда приводит к изменению спроса. С появлением современных противоглаукомных препаратов наступила новая эра в терапии этого заболевания. На смену многомесячным курсам терапии бета-блокаторами (а тем более пилокарпином), отошедшим на второй план, пришли более рациональные схемы лечения простагландинами, а также схемы комбинированно-

7

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

го лечения, наиболее эффективные и удобные для пациентов. Прорыв заключался в том, что возможность рационального контроля даже запущенной глаукомы стала действительно реальной. Несмотря на свою относительно высокую прямую стоимость (в Центральном регионе России минимальная стоимость лечения бета-блокаторами составляет около 1500-3000 рублей, однако без учета затрат на обследование пациента и терапию второго плана, а современными препаратами, такими как ксалатан или ксалаком — от 7500 до 11000 рублей), применение именно простагландин-содержащих средств приводит к наиболее эффективному понижению внутриглазного давления на необходимый порог - 30% и более от исходного1. При этом при усреднении ежедневная стоимость инстилляции в один глаз, к примеру, для ксалакома составляет всего 11,74 руб. (рис. 1).

Рис. 1 Показано, что терапия с использованием простагландин-содержащих препаратов существенно эффективнее, безопаснее и выгоднее, чем лечение традиционно назначаемыми средствами – бета-блокаторами, несмотря на их значительно большую дешевизну. Это является характерным примером того, как недорогой препарат проигрывает более дорогому в экономической эффективности всего курса терапии. Поэтому с позиций фармакоэкономики основной упор в выборе методов лечения глаукомы должен делаться на расчете соотношения стоимости курса лечения препаратом к эффективности/безопасности терапии данным препаратом. При этом традиционный расчет стоимости, когда показатель эффективности (в знаменателе) определяется на основании сравнительных исследований последних лет, значительно разнящихся (до 50%) в своих результатах, совершенно обесценивает какой-либо фармакоэкономический анализ. Следует отметить, что фармакоэкономические критерии во многом являются определяющими в планировании стадийности проводимой терапии. Показательным примером может служить динамичное снижение доли респондеров, получавших инициальное лечение бета-блокаторами на протяжении 5-7 лет, вследствие развившегося явления тахифилаксии и низкого комплайнса (рис. 2). Более половины пациентов, получающих бета-блокаторы (как препарат терапии первой ли-

8

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

нии), к концу второго года нуждаются в коррекции лечения из-за недостаточного гипотензивного эффекта. В то же время подбор оптимального препарата или оптимизация схемы в процессе проводимой терапии, по данным авторитетных источников, повышает стоимость терапии до 5 раз! Возникает закономерный вопрос – а не является ли более рациональным стартовать с «высокотехнологичного», более эффективного, пусть даже и более дорогого препарата? Стоит ли дополнительная выгода здоровья таких дополнительных затрат? Определить такую «первую линию» и призвана современная фармакоэкономика как важнейшая составляющая современной системы обеспечения и управления медицинской помощи, позволяющая определять тенденции и потребности развития рынка и оптимизировать систему планирования ресурсозатрат (рис. 3, 4).

Рис. 2 В докладе Э. А. Абдулаевой (Казань), посвященном расчету необходимых лекарственных ресурсов для лечения больных глаукомой, было подчеркнуто, что первичным в таком расчете является количество больных, нуждающихся в медикаментозном лечении. Освящена роль диспансеризации, социальной рекламы и глаукомных школ пациентов в выявлении больных глаукомой и обеспечении выполнения ими рекомендаций врача. Отмечено, что хотя в настоящее время в Республике Татарстан для лечения глаукомы преобладают бета-блокаторы с учетом, главным образом, их невысокой стоимости, простагландины уверенно находятся на 2-м месте и доля их назначений постоянно растет. Было сделано предположение, что доля простагландинов будет и дальше расти при условии реализации фармакоэкономического подхода в выборе терапии с учетом соотношения эффективность/затраты. Несомненно, живой интерес участников вызвал региональный опыт организации программ оказания рациональной помощи больным глаукомой, представленный в выступлениях проф. А. В. Золотарева, г. Самара. Было отмечено, что разработка научно-методической базы льготного лекарственного обеспечения больных глаукомой должна вестись по двум направлениям: создание алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения конкретного больного и совершенствование планирования льготной медикаментозной помощи на региональ-

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ном уровне (в рамках разработки и реализации целевой программы «Адресного лекарственного обеспечения больных глаукомой»). Важнейшее значение в осуществлении данной программы уделяется информационному обеспечению как врачей, так и пациентов, поскольку согласно современной концепции терапевтического планирования при глаукоме, для эффективного поддерживающего лечения пациенты должны иметь полный и достоверный спектр знаний по существующим лечебнопрофилактическим способам и соответствующим образом быть обучены самостоятельному контролю за заболеванием, в том числе и с применением современных офтальмогипотензивных средств (простагландины). Клиническая эффективность образовательных программ при глаукоме подтверждена рядом отечественных и зарубежных исследований. Большинство офтальмологов в регионах впервые получают возможность работать с

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

кая эффективность (снижение ВГД на 30% и более), быстрота действия (через 3-4 часа после введения препарата), продолжительность эффекта (до 24 часов и более). Дополнительно необходимо учитывать селективность действия простагландинов, а также и нейропротекторное действие латанопроста. Обсуждая «стоимость эффекта, полученного от применения простагландинов», профессор Л. П. Догадова, г. Владивосток, поделилась опытом изучения предпочтения врачей и пациентов Дальневосточного региона, проводимого путем их анкетирования. Оказалось, что для 70% из 114 обследованных болных, стоимость противоглаукомного лечения «не имеет значения», соответственно 52% опрошенных казали на предпочтение в отношении монотерапии простагландинами. В отношении опроса врачей также прослеживались интересные закономерности: оказалось, что врачи более старшего поколе-

Рис. 3 препаратами нового поколения (ксалаком, ксалатан и др.), в связи с чем им также необходим постоянно осуществляемый процесс обучения, повышения врачебной квалификации. Важнейшим аргументом в пользу включения простагландин-содержащих препаратов в региональные списки льготного лекарственного обеспечения являются именно фармакоэкономические выкладки, подчеркивали все докладчики. Именно с этих, равно как и гуманитарных позиций, необходима персонификация учета получения препаратов по льготам, создание реестра граждан, отвечающих критериям для включения в данную социальную программу, а также дальнейшая детализация алгоритмов, стандартов лечения глаукомы, включающего и расчетные показатели медикаментозной обеспеченности населения. Специалисты подчеркивали, что широкое внедрение препаратов простагландинового ряда – лучших гипотензивных средств для лечения глаукомы — требует системной скоординированной работы с органами здравоохранения, врачами и пациентами. В пользу дальнейшего расширения льготного обеспечения простагландиновыми противоглаукомными препаратами может служить опыт зарубежных стран (в частности, Японии), где почти все больные с глаукомой получают такое высокотехнологичное лечение латанопростом. К его преимуществам, безусловно, относится высо-

Рис. 4 ния предпочитают лечить несколькими препаратами, начиная с бета-блокаторов, а коллеги со стажем до 10 лет предпочтительно назначают либо только простагландины, либо комбинируют их с другими препаратами. Таким образом, в Приморском крае каждый четвертый больной глаукомой получает простагландины в качестве моно- или комбинированной терапии. В заключение симпозиума было подчеркнуто, что в условиях современной российской действительности именно оценка фармакоэкономической эффективности в значительной мере способствует персонализации и адресности назначения современных высокотехнологичных противоглаукомных средств, модернизации схем их применения, что способствует выполнению одного из главных гуманитарных постулатов медицины: «Нужно лечить не болезнь, а больного». Проф. А.Н. Львов, октябрь 2009 © Все рисунки представлены к.м.н. А.В. Куроедовым по материалам выступления 1 По мнению ряда авторов, среди вновь выявленных больных глаукомой более 60% - это пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания.

ÇÒ ËÒÚÓ˘ÂÒÍË ‰‡Ú˚ 2009 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

9

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы» в Челябинске 15 октября 2009 года в Челябинске состоялась региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы». Конференция организована кафедрой офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск) при поддержке компании «Алкон». В работе форума приняли участие свыше 250 офтальмологов Уральского федерального округа. В качестве докладчиков на конференции приняли участие известные специалисты по проблеме глаукома – начальник глаукомного отделения ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», к.м.н., доцент А.В. Куроедов и научный сотрудник глаукомного отдела Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца доцент, к.м.н. Д.Н. Ловпаче. Заседание открыла заведующая кафедрой офтальмологии УГМАДО профессор И.Е. Панова, которая приветствовала участников конференции. Она отметила, что стало традицией регулярно проводить подобные конференции с приглашением ведущих специалистов страны в вопросах глаукомы. Первый доклад «Современные направления диагностики и мониторинга глаукомы» представил А.В. Куроедов. В докладе отмечена высокая медико-социальная значимость глаукомы. Большое внимание докладчик уделил самым современным методам диагностики и мониторинга глаукомы, в частности пахиметрии, периметрии, методам аппаратной визуализации состояния диска зрительного нерва и т.д. Доклад сопровождался прекрасным иллюстративным материалам и вызвал чрезвычайный интерес у слушателей. Следующий доклад Д.Н. Ловпаче «Простагландины и бета-блокаторы. Преимущества выбора» обратил внимание на важность достижения целевого давления и минимального суточного колебания внутриглазного давления, на проблему комплаентности. В этой связи, показано преимущество простагландинов перед другими гипотензивными препаратами. Доклад был прослушан с большим удовольствием. Доклад А.В. Куроедова, посвященный фармакоэкономике при глаукоме, произвел большое впечатление на участников конференции насыщенностью эксклюзивного материала, необычной постановкой проблемы соотношения цены препарата, эффективности лечения и сохранения качества жизни пациентов. В докладе Д.Н. Ловпаче «Нейропротекция в терапии глаукомы» справедливо было отмечено, что наряду с гипотензивной терапией следует не менее активно проводить трофическую и нейропротективную терапию. Приведены общие сведения и дана оценка отдельных препаратов. Доклад профессора В.Ф. Экгардта «Ингибиторы карбоангидразы в пред- и послеоперационном ведении пациентов» был посвящен вопросам роли ИКА в хирургии больных катарактой и глаукомой. Даны конкретные рекомендации по их применению. Участники конференции проявили большой интерес к докладам и были весьма активны, о чем свидетельствует большое количество вопросов, поступивших в процессе дискуссии. Проф. В.Ф. Экгардт, октябрь 2009 ©

10

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Курск в курсе событий!

30 октября 2009 года на базе Курского государственного медицинского университета состоялась Межобластная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы офтальмологии», приуроченная к 70-летию создания кафедры офтальмологии нашего вуза. Конференция собрала более 130 офтальмологов Курска и Курской области, а также наших гостей из Орла, Белгорода, Старого Оскола, Тамбова, Воронежа, Липецка. В адрес кафедры прозвучало огромное количество поздравлений, пожеланий и просто добрых слов. С большой теплотой вспоминали выступавшие своих учителей – заведовавших кафедрой в разные годы профессоров А.Г. Кроля, Д.С. Кроля, являвшихся не только крупными учеными, оставившими свой след в отечественной офтальмологии, но и замечательными наставниками, воспитавшими не одно поколение врачей. В своем выступлении заведующий кафедрой офтальмологии КГМУ проф. В.И. Баранов большое внимание уделил истории развития кафедры, ее становлению, научным достижениям разных лет, приоритетам сегодняшнего дня, особенностям учебного процесса, перспективам развития. Для наших гостей была развернута выставка, посвященная прошлому и настоящему кафедры, научным разработкам, связям с другими регионами. С поздравительным словом и докладом от головного офтальмологического учреждения выступила ученый секретарь МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца к.м.н. Е.Н. Орлова. Научная программа конференции была весьма насыщенной и отличалась большой практической направленностью выступлений. Целый ряд сообщений касался актуальных проблем диагностики и лечения глаукомы – «Функциональная морфология – новое направление в диагностике глаукомы» (проф. Деев Л.А., Смоленск), «Наш подход к анализу морфометрических изменений диска зрительного нерва при глаукоме» (проф. Мачехин В.А., Тамбов), «Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии» (проф. Басинский С.Н., Басинский А.С., Орел). Искренний интерес собравшихся вызвали доклады проф. В.М. Шелудченко (Москва) «Современные лазерные диагностические методы исследования», проф. Ковалевской М.А. (Воронеж) «Осложнения контактной коррекции зрения», Сомова И.К. (Тамбов) «Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ при бифакии у больных с миопией высокой степени» и Кокорева В.Л. «Современная тактика хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки». По материалам конференции планируется издание сборника научных трудов. В заключение присутствовавшие поблагодарили устроителей конференции – сотрудников кафедры офтальмологии КГМУ, – отметив высокий уровень организации, и пожелали кафедре долгих и плодотворных лет деятельности. К.м.н. А.Ю. Брежнев, октябрь 2009 ©

Частные объявления Постоянно покупаем старые учебники и монографии по анатомии, глаукоматологии и истории офтальмологии. Предложения присылать по адресу: eye@eyenews.ru

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ Ò·fl ÓÙڇθÏÓÎÓ„ ÔÛÚ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚ ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

НОВОСТИ

НОВОСТИ

11

зима 2010 № 1 [13]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Первичная открытоугольная оперированная некомпенсированная глаукома, развитая стадия заболевания, возможные исходы Достаточно трудной задачей является компенсация внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме, требующей повторных хирургических вмешательств. Повторные антиглаукоматозные операции (противорецидивные операции) дают худшие гипотензивные результаты, по сравнению с первично проведенными вмешательствами, усугубляющиеся с увеличением количества повторных операций (Н.Г. Гольдфельд и соавт.,1973; А.П. Нестеров и соавт.,1990; А.М. Бессмертный, В.П. Еричев, 2004). Цель работы – ретроспективный анализ клинических результатов гипотензивных и реконструктивных вмешательств при оперированной некомпенсированной глаукоме в развитой стадии заболевания. Материал и методы Клиническое исследование включает анализ данных 40 пациентов (43 глаза) в развитой стадии заболевания первичной открытоугольной оперированной некомпенсированной глаукомы (ПОУОНГ), прооперированных с 2002 по 2006 годы по поводу стойкого рецидива гипертензии. Возраст пациентов варьировал от 43 до 69 лет. Мужчин было 22 (55%), женщин – 18 (45%). Сроки наблюдения составили от 1 года до 15 лет. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Острота зрения оперированного глаза на этапе обследования составляла от 0,1 до 1,0. Показатели тонометрии варьировали от 25,92 до 39,84 мм рт. ст., в среднем 31,01±1,93 мм рт.ст., несмотря на проводимую гипотензивную терапию. В течение пятилетнего периода наблюдения пациентам выполнены следующие виды гипотензивных вмешательств: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) – 48 операций (38,7%), непроникающая глубокая склерэктомия с аллодренированием (НГСЭ+А) – 24 (19,4%) и глубокая склерэктомия с аллодренированием (ГСЭ+А) – 7 (5,6%), глубокая склерэктомия (ГСЭ) с использованием гидрогелевых и коллагеновых дренажей – 29 (23,4%), комбинированная – 6 (4,9%), микроинвазивная НГСЭ – 1 (0,8%), лазерная гониопунктура (ЛГП) – 7 (5,6%), НГСЭ с эксимерлазером – 1 (0,8%), лазерная циклодеструкция – 1 (0,8%). Всего 124 операции. Кроме того, выполнены дополнительные реконструктивные операции: удаление катаракты методами экстракапсулярной экстракции ЭЭК + ИОЛ – 11 операций, факоэмульсификации ФЭК + ИОЛ – 6, лазерной экстракции ЛЭК + ИОЛ – 1, интракапсулярной экстракции ИЭК + ИОЛ – 1 (всего 19 операций), ревизия операционной раны – 2, удаление дренажа – 1, запланированная задняя трепанация склеры – 8, профилактическая базальная иридэктомия – 1. Всего 31 операция. Результаты и обсуждение Пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от длительности сроков наблюдения. В первую группу вошли 15 больных (16 глаз) со сроками наблюдения от 1 года до 4 лет (37,2%). Во вторую группу

12

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ вошли 25 больных (27 глаз) со сроками наблюдения от 5 до 15 лет (62,8%). В первой группе функциональные результаты от проведенного хирургического лечения оказались выше. Улучшение зрения при развитой стадии заболевания после проведенных в среднем на один глаз 3 гипотензивных вмешательств наблюдалось на 5 глазах (11,6%), причем с тенденцией увеличения количества операций: 1 год наблюдения – 2 операции, 2 года – 3 операции, 3 года – 4 операции. Из них на 3 глазах зрение добавилось на 0,2–0,7 в связи с успешно проведенной хирургией катаракты вторым этапом. На 2 глазах острота зрения улучшилась на 0,1 без дополнительных операций в сроки наблюдения до 3 лет. Сохранить зрение 0,2–1,0 удалось на 7 глазах (16,3%) в течение 2 и 4 лет наблюдения со средним количеством гипотензивных операций 2,43 на один глаз с отсутствием у четверых из них катарактогенного воздействия и общим преобладанием операций непроникающего типа (78%), в основном НГСЭ. Ухудшение зрения на 0,1–0,2 наблюдалось на 4 глазах (9,3%) при средней активности гипотензивных вмешательств 2,43 с присутствием катарактогенного воздействия от операций и прогрессирующей атрофии зрительного нерва, несмотря на проводимое лечение. Переход в III стадию заболевания отмечен на 2 глазах к третьему году наблюдения, еще на 2 глазах к этому же сроку появились признаки гипотонии после последней операции НГСЭ и ГСЭ. Некомпенсированной глаукома в этой группе пациентов сохранилась на 2 глазах (12,5%), в том числе на глазу с улучшенным зрением после ИЭК+ИОЛ. На постоянном гипотензивном лечении оставались 4 глаза (25%). Во второй группе больных со сроками наблюдения от 5 до 15 лет улучшить зрение с 0,4 до 0,6 удалось на 1 глазу (2,3%) после 2 гипотензивных вмешательств и дополнительной ЭЭК+ИОЛ в течение 5 лет лечения. Еще 1 пациенту (2,3%) в эти же сроки сохранили зрение на одном глазу до 0,5 (не корригирует после 3 гипотензивных вмешательств, последняя – ГСЭ+А и дополнительной ФЭМ+ИОЛ). На 25 глазах (58,2%) зрение в той или иной степени ухудшилось. Нами выделены три основные причины снижения зрения – это прогрессирование глаукомного процесса, прогрессирование катаракты и гипотонический синдром. Лишь на 2 глазах отмеченные причины прослеживались изолировано, когда удалось сохранить зрение в пределах 0,8–0,9 в пяти и шестилетние сроки наблюдения после проведенных в общей сложности 7 гипотензивных вмешательств, том числе ГСЭ и НГСЭ+А, без прогрессирования помутнения сред, но с переходом заболевания в далеко зашедшую стадию. Еще у одного пациента в этой группе больных удалось сохранить зрение 0,2 в шестилетние сроки наблюдения после двух операций на глазу, в том числе НГСЭ+А и реконструктивной ЭЭК+ИОЛ, но, к сожалению, с переходом заболевания в III стадию. Существенно, что на 4 глазах в шести- и восьмилетние сроки после проведенных в среднем 2,75 гипотензивных операций на каждый глаз удалось стабилизировать глаукому в развитой стадии заболевания. На 3 из них не обошлось без хирургии катаракты, но острота зрения на всех четырех снизилась

зима 2010 № 1 [13]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ в среднем на 0,33 из-за нарушения прозрачности сред и развития вторичной катаракты (2 глаза), прогрессирования индуцированной катаракты (1 глаз), появления гипотонического синдрома (1 глаз). На оставшихся 18 глазах отмечено прогрессирующее снижение зрения на фоне глаукомной атрофии зрительного нерва и на фоне индуцированной катаракты. После экстракций катаракты на 8 глазах зрение также ухудшилось на 0,2–0,9, в том числе из-за вторичной катаракты на 3 глазах. Всего лишь на 4 глазах, перенесших в общей сложности 11 гипотензивных операции, в том числе НГСЭ+А и ГСЭ, катарактогенного воздействия не выявлено. Остальные больные в число исключения не вошли, и катаракта у них в той или иной степени прогрессировала. Таким образом, несмотря на проведенное лечение в обеих группах наблюдения, переход из развитой стадии заболевания в далеко зашедшую отслежен на 19 глазах (44,2%) в сроки наблюдения от 3 до 15 лет. Переход из развитой в терминальную стадию заболевания произошел на 4 глазах (9,3%) в сроки от 6 до 11, 13 и 15 лет. Операции по поводу катаракты последним пациентам не проводились. Оперативное лечение по поводу катаракты в первой группе проведено на 5 глазах, во второй – на 14. Тем не менее стабилизировать глаукому и предотвратить переход в следующую стадию заболевания удалось на 20 глазах (46,5%) в соотношении между первой и второй группами наблюдения, как 14 к 6. Компенсировать оперированную глаукому в обеих группах удалось на 34 глазах (79,1%) в соотношении 12 к 22. Некомпенсированной глаукома оставалась у 5 пациентов (5 глаз, 11,6%) в соотношении 2 к 3, с гипотонией оставалось 4 глаза (9,3%) в соотношении 2 к 2 между первой и второй группами после последних проведенных гипотензивных операций: НГСЭ+А, ГСЭ, НГСЭ, ГСЭ. Только у 1 пациента через 6 лет после ГСЭ+А появились признаки гипотонического синдрома с избыточной фильтрацией ВГЖ под конъюнктиву, что привело к прогрессированию катаракты с последующей операцией ФЭМ+ИОЛ, затем задней трепанации склеры по поводу отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Гипотонический синдром не купировался, что привело к реоперации с удалением части дренажа. Всего за 12 лет наблюдения пациенту выполнено 3 гипотензивных операции и столько же дополнительных реконструктивных. Глаукома перешла из развитой в далеко зашедшую стадию, зрение ухудшилось с 1,0 до 0,4, но ВГД компенсировано без гипотензивного лечения со средними показателями тонометрии 21,41±1,93 мм рт.ст. По результатам хирургического лечения у пациентов операционных осложнений не было. Отмечен единичный случай повышения ВГД, купированный с помощью гипотензивного способа анестезиологического пособия. Среди послеоперационных осложнений отмечены: отслойка цилиарного тела – 1 (4,2%) после НГСЭ+А, ОСО – 7 (11,7%) (после ГСЭ – 4, ГСЭ+А – 2, НГСЭ+А – 1), ОСО после ФЭМ+ИОЛ – 1 (5,3%), зрачковый блок – 1 (4%), прорезание дренажа – 1 (3,2%). На продолжительном, почти постоянном гипотензивном лечении оставались 10 глаз (25%). Отсутствие катарактогенного действия от повторных хирургических вмешательств наблюдалось на 8 гла-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ зах (18,6%) с сохранившейся остротой зрения от 0,2 до 1,0 в сроки наблюдения от 2 до 6 лет. Общее количество плановых гипотензивных и реконструктивных операций, которым подвергаются пациенты с ПОУОНГ, существенно выше целесообразно допустимых цифр и в среднем равняется 3,6 операций на один глаз. А при наличии осложнений количество вмешательств еще выше. В итоге сохранить качество жизни в группе больных с оперированной глаукомой в развитой стадии заболевания и сопутствующей осложненной катарактой современными методами хирургического и медикаментозного лечения (средний срок наблюдения – 6,5 лет) удалось определенной части пациентов. Не изменилась острота зрения на 8 глазах (18,6%) в сроки наблюдения 2, 4, 5, 6 лет, более всего в четырехлетние сроки – 3 глаза. Катаракта удалена на 2 глазах. Однако переход в далеко зашедшую стадию имел место на 3 глазах в 5–6-летние сроки. Улучшилось зрение от 0,1 до 0,7 на 6 глазах (14%) за 1, 2, 3 и 5 лет без отрицательной динамики полей зрения. В сочетании с хирургией катаракты – 4 глаза. Ухудшилось зрение на 29 глазах (67,4%) в сроки наблюдения по причине прогрессирующей глаукомной ишемической нейропатии (ГИН), индуцированной катаракты, рецидива гипертензии, гипотонического синдрома, вторичной катаракты. С отдаленными сроками наблюдения 10–15 лет было 12 глаз (27,9%). Проведено 40 гипотензивных и 9 реконструктивных операций, в среднем равняется 4,1 операции на один глаз. Три глаза утратили зрение, у остальных глаукома перешла в далеко зашедшую стадию. Но острота зрения лишь на 1 глазу снизилась с 1,0 до 0,05. На 8 глазах зрение сохранилось от 0,1 до 0,7, причем на 5 глазах после катарактальной хирургии зрительные функции были выше. Из них на 1 глазу с гипотонией, которая развилась после ГСЭ на фоне прогрессирующей катаракты и последующей ЭЭК+ИОЛ, зрение снизилось с 0,9 до 0,5. Заключение. Эффективность хирургического лечения развитой стадии ПОУОНГ в плане компенсации ВГД равняется 88,4% на фоне применения гипотензивных и реконструктивных вмешательств. В данной стадии заболевания глаукома и катаракта имеют отчетливо сочетанный характер, и на протяжении всего периода наблюдения больным все чаще проводится двухэтапное или комбинированное хирургическое лечение глаукомы и катаракты. В хирургическом лечении развитой стадии ПОУОНГ обоснованы новые технологии дренирующих операций с использованием материалов на основе TiNi, оптимизирующие условия ангиогенеза в зоне оперативного вмешательства. Рекомендуется более активное применение реваскуляризирующих операций с целью образования постоянных сосудистых связей между хориоидеей и наружными тканями глаза, и подключение общепринятой системы послеоперационной реабилитации больных глаукомой. Проф. А.И. Еременко, к.м.н. А.Н. Стеблюк, Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Кубанский государственный медицинский университет, 2009 ©

13

зима 2010 № 1 [13]

ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАТЫ 2009 ГОДА Отечественные и зарубежные офтальмологи 250 лет со дня рождения И.И. РАЙНЕРИ (17591835), первого врача в России, занимавшегося только окулистикой, одного из инициаторов и организаторов специализированной глазной больницы в Петербурге (1806).

170 лет со дня рождения профессора Е.В. АДАМЮКА (1839-1906), выдающегося отечественного офтальмолога, автора многотомного «Практического руководства к изучению болезней глаза» (1881-1884) и др. Создал Казанскую офтальмологическую школу.

170 лет со дня рождения ЭМИЛЯ ЖАВАЛЯ (18391907), известного французского офтальмолога. Совместно с датским ученым Х. Шиотцом изобрел офтальмометр (1881). Ослеп от глаукомы; в 1903 г. вышла его книга «Среди слепых».

170 лет со дня рождения профессора Л.Л. ГИРШМАНА (1839-1921), основоположника Харьковской офтальмологической школы. Организовал первую кафедру глазных болезней на Украине, его именем назван Украинский научно-исследовательский институт офтальмологии в Харькове.

170 лет со дня рождения профессора Б.И. ДОБРОВОЛЬСКОГО (1839-1904), первого преподавателя офтальмологии женских врачебных курсов при Медикохирургической академии.

170 лет со дня рождения профессора М.Е. МАНДЕЛЬШТАМА (1839-1912), одного из руководителей кафедры офтальмологии Киевского университета, автора популярного учебника «Клинические лекции по глазным болезням».

170 лет со дня рождения и 80 лет со дня смерти М.А. БОКОВОЙ-СЕЧЕНОВОЙ (1839-1929), первой русской женщины врача-офтальмолога. Опубликовала статью по искусственной цветослепоте, первая из женщин защитила в Цюрихе докторскую диссертацию по офтальмологии, переводила монографии иностранных офтальмологов на русский язык. Ученица и спутница жизни И.М. Сеченова. Прототип героини романа Н.Г. Чернышевского «Что делать?».

160 лет со дня рождения профессора А.А. КРЮКОВА (1849-1908), выдающегося русского офтальмолога, автора «Курса глазных болезней». Учебник выдержал 12 изданий, 7 из них – при жизни автора. Предложил первые русские шрифты и таблицы для исследования остроты зрения. Председатель и один из организаторов Общества глазных врачей в Москве. Редактор журнала «Вестник офтальмологии» с 1904 по 1908 гг.

140 лет со дня рождения и 70 лет со дня смерти профессора Н.И. АНДОГСКОГО (1869-1939), много сделавшего в системе высшего женского образования.

150 лет со дня рождения профессора Л.Г. БЕЛЛЯРМИНОВА (1859-1930), выдающегося ученого, общественного деятеля, организатора офтальмологической помощи населению – летучих глазных отрядов.

125 лет со дня смерти профессора И.И. КАБАТА (1812-1884), организатора лечебной работы в армии.

14

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Одним из первых русских офтальмологов выступил на международном съезде.

120 лет со дня смерти ФРАНСА ДОНДЕРСА (18181889), голландского ученого, разработавшего учение об аномалиях рефракции и аккомодации.

110 лет со дня рождения А.В. РОСЛАВЦЕВА (18991965), советского офтальмолога, директора Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (1954-1965).

110 лет со дня рождения профессора Б.Л. ПОЛЯКА (1899-1971), внес значительный вклад в развитие военной офтальмологии, разработал классификацию глаукомы.

110 лет со дня смерти Е.Д. КАСТАЛЬСКОЙ (18641899), одной из первых женщин-офтальмологов.

100 лет со дня смерти А.В. НАТАНСОНА (1862-1909), одного из учредителей и активных участников Общества глазных врачей в Москве, переводчика иностранных офтальмологических учебников, автора статей по глаукоме.

100 лет со дня смерти профессора Ф.О. ЕВЕЦКОГО (1851-1909), заведовал кафедрой офтальмологии в Дерпте (Юрьеве), стал инициатором объединения врачей в Московский офтальмологический кружок (1887), преобразованного в Общество.

80 лет со дня рождения профессора Ю.Ф. МАЙЧУКА (1929), руководителя отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

80 лет со дня рождения профессора М.М. КРАСНОВА (1929-2006), выдающегося отечественного офтальмолога, академика РАМН, Героя Социалистического Труда, главного редактора журнала «Вестник офтальмологии».

70 лет со дня рождения профессора М.Т. АЗНАБАЕВА (1939), видного отечественного офтальмолога, много лет возглавлял Уфимский НИИ ГБ.

50 лет со дня смерти М.А. ШАГОВА (1887-1959), советского офтальмолога, историка медицины, отстаивающего приоритет отечественной офтальмологической школы.

30 лет со дня смерти профессора С.Ф. КАЛЬФА (1892-1979), яркого представителя Одесской офтальмологической школы. Вместе с академиком В.П. Филатовым разработал эластотонометрические методы исследования глаукомы.

30 лет со дня смерти профессора М.М. ЗОЛОТАРЕВОЙ (1907-1979), видного советского офтальмолога, завкафедрой глазных болезней Белорусского института УВ, автора 10 монографий, наиболее известные из них: учебник «Глазные болезни», «Офтальмологические симптомы при различных заболеваниях организма». Открытия, изобретения, операции 225 лет назад (1784) БЕНДЖАМИН ФРАНКЛИН (1706-1790), американский государственный деятель, изобрел бифокальные очки.

125 лет назад русский офтальмолог А.Н. МАКЛАКОВ (1837-1895) сконструировал тонометр, изложил принцип работы прибора в журнале «Медицинское обозрение» (1884, № 24).

125 лет назад (1884) началось издание «ВЕСТНИКА ОФТАЛЬМОЛОГИИ», одного из ведущих офтальмологических журналов в мире.

←

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

на стр. 25

зима 2010 № 1 [13]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

ПРЕЗЕНТАЦИИ

ПРЕЗЕНТАЦИИ

15

зима 2010 № 1 [13]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии Введение По различным оценкам в мире насчитывается от 60 до 100 миллионов больных глаукомой (H.A. Quigley, A.T. Broman 2006). Постепенно прогрессируя, заболевание приводит к необратимой потере зрительных функций. Главным фактором риска прогрессирования глаукомы является повышение уровня внутриглазного давления, поэтому основная задача офтальмолога заключается в его снижении. У большинства пациентов это удается достичь с помощью консервативной терапии, при этом от 12 до 40% пациентов получают два и более гипотензивных препарата одновременно (В.Н. Алексеев, 2007; M.A. Kass с соавт., 2002). Подавляющее большинство пациентов с глаукомой вынуждены пожизненно, в течение многих лет, ежедневно использовать гипотензивные капли, которые при длительном применении нарушают стабильность слезной пленки. При этом бета-блокаторы, которые в нашей стране по данным В.Н. Алексеева (2007) получают более 60% пациентов, кроме того, снижают слезопродукцию. В результате, от 35 до 59% больных глаукомой страдают синдромом «сухого глаза» (J.A. Smith, 2007; E.W. Leung с соавт., 2008). Пациенты с первичной открытоугольной глаукомой, как правило, старше 45 лет и уже имеют дополнительные факторы риска развития синдрома «сухого глаза»: связанное с возрастом снижение слезопродукции, климактерический синдром у женщин, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. В последние годы во многих странах мира активно изучается воздействие глазных капель на поверхностные структуры глазного яблока. Оказалось, что развитие синдрома «сухого глаза» (на фоне терапии бета-блокаторами) и гиперемии (вследствие применения аналогов простагландинов) являются далеко не единственными побочными эффектами консервативной гипотензивной терапии. На сегодняшний день обнаружены изменения роговицы, конъюнктивы, трабекулы и некоторых внутриглазных структур. Большинство исследователей связывают их с непосредственным токсическим действием консервантов, входящих в состав практически всех глазных капель. Консерванты Консерванты служат для поддержания стерильности раствора и облегчения проникновения действующего вещества внутрь глаза. Бензалкония хлорид из группы солевых растворов четвертичного аммония – часто используемый консервант, он также является и одним из наиболее токсичных. Дезинфицирующее свойство его молекул позволяет встраиваться в мембраны эпителиальных клеток через липофильные каналы и создавать дополнительные пути для проникновения в клетку ионов и воды, а также дает возможность разрушать межклеточные контакты (C. Baudouin, 2008; E.G. Champeau с соавт., 1986). Благодаря этим свойствам консерванта, облегчается проникновение действующего вещества через поверхностные структуры глазного яблока, что способствует повышению активности препарата. С другой стороны, токсическое действие консерванта индуцирует

16

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

оксидативный стресс, воспаление и апоптоз, в конечном итоге приводя к гибели эпителиальных клеток. Эти изменения продемонстрированы в ряде исследований in vitro и зависят от концентрации консерванта (C. Debbasch с соавт., 2001; M. De Saint Jean с соавт., 1999; M. Rolando с соавт., 1991). Слезная пленка и эпителий роговицы Компоненты муцинового слоя слезной пленки продуцируются преимущественно бокаловидными клетками конъюнктивы. Токсическое действие консервантов на слезную пленку осуществляется в нескольких направлениях: дезинфицирующий эффект консерванта разрушает липидный компонент, ускоряя испаряемость прекорнеальной пленки; длительное воздействие консерванта на конъюнктиву ведет к потере бокаловидных клеток до 60% от их исходного количества (M.B. Sherwood с соавт., 1989; I.S. Yalvac с соавт., 1995). E.V. Kuppens с соавторами (1995) выявили достоверное снижение суммарной слезопродукции (тест Ширмера) и ускорение времени разрыва слезной пленки у пациентов, получавших 0,5% тимолол, содержащий 0,01% бензалкония хлорида в качестве консерванта, в контрольной группе, получавшей плацебо, эти показатели находились в пределах нормы. По мнению C. Costagliola с соавторами (2001) токсический эффект консерванта зависит от его концентрации. В своем двухнедельном исследовании авторы показали, что 0,5% тимолол, содержащий 0,01% бензалкония хлорида и применяемый дважды в день, вызывает меньшее изменение качества слезной пленки, чем 0,005% латанопрост, используемый один раз в день, но содержащий 0,02% бензалкония хлорида. Ввиду ослабления защитных свойств слезной пленки под действием консерванта, роговица становится более уязвимой к его цитотоксическому действию, приводящему к потере эпителиальных микроворсинок, кератинизации, гибели и десквамации эпителиальных клеток (рис. 4, 5), отеку передней стромы (рис. 8), ее помутнению и рубцеванию (C. Baudouin, 2008; J.M. Herreras, 1992). Токсическая кератопатия у пациентов, длительно получающих местную гипотензивную терапию или два и более препарата одновременно, встречается нередко и зачастую имеет вид поверхностного точечного кератита, локализующегося преимущественно в нижней трети роговицы (рис. 6). Конъюнктива Еще в 1980 году N. Takahashi в эксперименте на культуре клеток конъюнктивы человека обнаружил, что бензалкония хлорид, используемый в качестве консерванта, имеет цитотоксический эффект в концентрациях, превышающих 0,005%. В большинстве глазных капель эта концентрация значительно выше, что вызывает ряд .. изменений со стороны конъюнктивы. N. Ariutrk (1997) с соавторами проводил биопсию конъюнктивы, иссеченной в ходе гипотензивных операций, у пациентов, получавших до этого консервативную терапию. Была выявлена субэпителиальная инфильтрация конъюнктивы лимфоцитами, макрофагами и фибробластами у больных, получавших до операции местную гипотензивную терапию более 12 месяцев. Среди пациентов, получавших гипотензивные капли менее двух месяцев, патологических изменений конъюнктивы выявлено не было. M.B. Sherwood с соавторами (1989) исследовали конъюнктиву и теноновую капсулу пациентов с глаукомой, длительно получающих глазные капли, и обнаружили, что коли-

зима 2010 № 1 [13]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

Конфокальная микроскопия конъюнктивы (HRTIII-RCM):

Рис. 1. Эпителий конъюнктивы

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

Конфокальная микроскопия роговицы (Confoscan 4, NIDEK):

Рис. 3. Поверхностный слой эпителия роговицы

Рис. 4. Десквамация эпителия

Рис. 5. Базальный слой эпителия роговицы: отек

Рис. 6. Токсическая кератопатия

Рис. 7. Передняя строма роговицы

Рис. 8. Отек передней стромы, токсические изменения кератоцитов

Рис. 2. Измененный эпителий конъюнктивы

чество иммунокомпетентных клеток в этой группе больных практически вдвое больше, чем у здоровых людей. В экспериментах in vitro и на группе пациентов, использовавших более года тимолол или латанопрост (по 0,02% бензалкония хлорида в каждом) P. J. Pisella с соавторами (2004) показали, что оба препарата с данной концентрацией консерванта обладают провоспалительной активностью в отношении клеток конъюнктивы, хотя у тимолола она оказалась несколько выше. Гистологические изменения конъюнктивы у пациентов с глаукомой на фоне длительного применения глазных капель по данным T. J. Liesegang (1998) представлены не только уменьшением числа бокаловидных клеток и повышением уровня иммунокомпетентных клеток, но и изменением морфологии эпителия конъюнктивы, развитием его кератинизации. По мнению R. Nuzzi (1998), конъюнктивальная метаплазия ассоциирована с длительным применением глазных капель, это подтверждает его исследование на группе больных глаукомой с использованием импрессионной цитологии (с помощью специальных тест-полосок получают отпечатки с поверхности конъюнктивы, которые затем фиксируют спиртовым раствором, окрашивают и исследуют под микроскопом). При этом по данным E. Turaçli c соавторами (1997) степень метаплазии эпителия не имеет корреляции с длительностью местной терапии при использовании гипотензивных капель более трех месяцев. Многими исследователями отмечено развитие субэпителиального фиброза конъюнктивы на фоне местной .. гипотензивной терапии (N. Ari utrk с соавт., 1997; T. J. Liesegang с соавт., 1998; M.B. Sherwood с соавт., 1989). В частности, С. Baudouin с соавторами, проводя биопсию конъюнктивы и трабекулярной зоны у пациентов, использовавших гипотензивные капли с консервантом, обнаружил повышение маркеров воспаления и фиброза, причем эти изменения были более выражены в группе пациентов, получавших два и более препарата одновременно. При этом корреляции с длительностью лечения получено не было. I.R. Schwab с соавторами (1992) выявили рубцовое укорочение нижнего конъюнктивального свода как следствие фиброзных изменений у пациентов, получавших гипотензивные капли более трех лет. Описаны также случаи развития «псевдопемфигоида» как осложнения длительной комбинированной терапии

глаукомы (J.E. Thorne с соавт., 2004). C. Baudouin, посвятивший более 10 лет исследованию изменений поверхности глазного яблока на фоне применения гипотензивных капель, сообщает о высоком уровне индукторов апоптоза в эпителиальных клетках конъюнктивы пациентов, получающих местную терапию. I. Tadashi (2006) с соавторами в эксперименте показали наличие метаболических нарушений в роговице и конъюнктиве, возникающих под действием гипотензивных капель: изменение баланса между матричными металлопротеиназами и их тканевыми ингибиторами, усиливающее распад внеклеточного матрикса. Подобные нарушения метаболизма под действием латанопроста обнаруживали H. Mietz с соавторами (2001), которые также выявляли увеличение плотности субэпителиального коллагена конъюнктивы на фоне инстилляций тимолола. Описанные изменения конъюнктивы в конечном итоге приводят к снижению эффективности хирургического лечения больных глаукомой, поддерживая послеоперационное воспаление и усиливая рубцевание фильтрационной зоны (D. Broadway с соавт., 1994a). Успех трабекулэктомии среди пациентов без предшествующей консервативной терапии составляет от 90 до 97%, существенно снижаясь (от 80 до 45%) у больных, длительное

17

зима 2010 № 1 [13]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

Конфокальная микроскопия фильтрационной зоны (HRTIII-RCM):

Рис. 9. Активная фильтрационная зона (свободно ориентированные волокна)

Рис. 10. Неактивная фильтрационная зона (субэпителиальный фиброз)

время получавших гипотензивные капли, особенно в случаях комбинированной терапии (D. Broadway с соавт., 1994b; M.J. Lavin с соавт., 1990). Конфокальная микроскопия В последние годы в связи с развитием высоких технологий в офтальмологии появились приборы, позволяющие в режиме реального времени in vivo на клеточном уровне исследовать поверхностные структуры глазного яблока. Эти приборы, по сути, являются сканирующими томографами и делятся по источнику энергии на световые (например, Confoscan 4, NIDEK) и лазерные (например, HRTIII-RCM). Их работа построена на принципе конфокальности, который позволяет в ходе исследования получить изображение объекта в необходимой плоскости, при этом изображения от выше- и нижележащих плоскостей объекта прибор автоматически отсекает. Конфокальная микроскопия расширяет возможности диагностики заболеваний роговицы и конъюнктивы, в частности, позволяет выявить токсические изменения эпителия роговицы и конъюнктивы у пациентов, получающих гипотензивные капли с консервантом (рис. 2, 4, 5), и рубцовые изменения фильтрационной зоны у прооперированных больных (рис. 10). Исследование проводится под эпибульбарной анестезией, занимает несколько минут и хорошо переносится пациентами. В нашей стране такие приборы появились сравнительно недавно и представляют большой интерес. Их высокая разрешающая способность и относительная простота проведения

18

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

исследования расширяют диагностические возможности в следующих случаях: • при отборе пациентов в рефракционной хирургии; • при обследовании пациентов, носящих контактные линзы; • в оценке активности фильтрационной зоны после гипотензивных операций и выраженности ее фиброзных изменений; • при обследовании больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями роговицы, синдромом «сухого глаза». Заключение Таким образом, консервант в составе глазных капель играет и положительную, и отрицательную роль. Поэтому ведутся поиски новых консервантов, например, sofZia (Travatan Z®, Alcon); purite (Alphagan® P®, Allergan), а глазные капли без них находят все большее применение (например, Taflotan®, Santen), в том числе и в нашей стране. В частности, глазные капли системы Комод (Ursapharm), которая используется не только в лубрикантах, но уже и в гипотензивных каплях, содержащих бета-блокаторы (Тимо - Комод). Кроме того, имеются капли в одноразовых стерильных упаковках, которые, хотя и безопасны, но, к сожалению, достаточно дороги. Изучение поверхностных структур глазного яблока, к которым относят роговую оболочку и конъюнктиву, стало возможным, в том числе, благодаря использованию импрессионной цитологии: получению мазков-отпечатков конъюнктивы с последующим их окрашиванием и исследованием, в том числе и при помощи конфокальной микроскопии. Причем использование этого метода в работах C. Baudouin (2008) показало, что длительное применение различных глазных капель может способствовать «готовности к воспалительным реакциям» со стороны конъюнктивы и быть причиной развития рубцовых изменений в послеоперационном периоде. Однако до сих пор неясно, в силу чего возникают эти реакции: действует ли само лекарственное вещество или консервант, или и то и другое вместе. В мире и в нашей стране активно изучается этот вопрос. Очевидно, что высокая концентрация консерванта в препарате, длительное применение глазных капель, комбинированная терапия, наличие сопутствующей патологии поверхностных структур глазного яблока вызывают тяжелые изменения роговицы и конъюнктивы, которые являются причиной снижения эффективности оперативного лечения глаукомы. Кроме того, часто развивающийся у таких пациентов синдром «сухого глаза» вызывает дискомфорт, жжение и другие неприятные ощущения во время инстилляции глазных капель, что приводит к отказу от их использования и прогрессированию заболевания. Поэтому пациентам с уже имеющимися проявлениями синдрома «сухого глаза» и плохой переносимостью обычных гипотензивных капель, а также потенциальным кандидатам на оперативное лечение и больным, получающим комбинированную терапию, целесообразно назначение гипотензивных капель без консерванта. Проф. С.Ю. Астахов, проф. Ю.С. Астахов, Н.В. Ткаченко, Санкт-Петербург, СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, кафедра офтальмологии, 2009 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

• Topcon Medical Systems объявил о получении разрешения FDA для нового 3D OCT-2000. 3D OCT2000 - преемник 3D OCT-1000 — может интегрироваться в сеть с электронными медицинскими системами и Topcon’s EyeRoute Ophthalmic Image Management System. Аппарат совмещает трехмерную оптическую когерентную томографию и фундус-камеру. Устройство включает усовершенствованную систему регистрации и программное подавление шумов для обеспечения сканирования и трехмерного отображения. 3D OCT-2000 использует программное обеспечение Topcon’s FastMap и позволяет одновременно получать OCT, фотографию глазного дна и карту толщины сетчатки для обоих глаз на одном экране или последовательные результаты для одного глаза. Аппарат также позволяет производить цветные стереофотографии глазного дна.

• Sanofi-Aventis подписал соглашение о приобретении Fovea Pharmaceuticals за €370 млн. В соответствии с соглашением, Sanofi произведет первоначальную оплату и дополнительно финансирование текущего портфеля Fovea’s, который включает три состава в стадии клинических испытаний, новую технологическую платформу для применения в офтальмологии и многие программы исследований в области болезней сетчатки и глаукомы. Клинические испытания проходят: FOV 1101 - глазные капли - комбинация преднизолона и циклоспорина для лечения рецидивирующего аллергического конъюнктивита, находящийся во 2 фазе исследлваний; FOV 2302 - ингибитор калликреина интравитреального применения для лечения макулярного отёка при тромбозах вен сетчатки, находящийся в 1 фазе исследований; FOV 2304 - мощный антагонист рецепторов B1 брадикинина для лечения диабетического макулярного отека, планируемый к 1 фазе исследований в ноябре.

• Регистрация на 3 фазу исследования микроплазмина для нехирургического лечения витреомакулярной адгезии была закончена ранее ожидаемого срока, позволяя продолжить исследование. У исследования теперь 326 зарегистрированных пациентов. Это одно из двух проводимых компанией ThromboGenics исследований микроплазмина. Второе исследование набирает пациентов в США и Европе до начала 2010. Оба рандомизированных, мультицентровых, дважды маскированных, плацебо контролируемых исследования изучают использование интравитреальной инъекции 125 µg микроплазмина и плацебо. Результаты первого исследования должны появиться в середине 2010.

• Две новых модели OCT с технологией лазерной аутофлюоресценции были добавлены Heidelberg Engineering’s к линейке Spectralis. В новых устройствах усовершенствована технология лазерной аутофлюоресценции BluePeak по сравнению с пятью моделями Spectralis, включена более экономичная спектральная OCT. По словам Karl Csaky, лазерная аутофлюоресценция BluePeak измеряет метаболическую активность пигментного эпителия сетчатки.

• Endo Optiks объявил о новой серии микроэндоскопов с высокой разрешающей способностью, в

которых улучшено качество изображения и увеличен угол обзора. Запущены две новые версии: Triple Function Micro-Endoscope и Dual Function MicroEndoscope. Оба объединяют освещение и отображение, но в модели Triple Function Micro-Endoscope также предложен лазер. Triple Function Micro-Endoscope имеет размер 19 gauge, в то время как Dual Function MicroEndoscope - 20 gauge. Повышена разрешающая способность устройств - 70%-е увеличение числа пикселов по сравнению с существующими моделями: с 10 000 до 17 000 волокон в оптическом жгуте. Кроме того, в устройствах расширен до 160 ° угол обзора.

• Alcon объявила о приобретении швейцарской фирмы биотехнологии ESBATech на съезде ESCRS в Барселоне. Alcon заплатит акционерам ESBATech всего до $439 млн: $150 млн. наличными и сопряженными платежами, рассчитаными на стоимости исследований и развития. Alcon получит все права на технологии ESBATech в лечении возрастной макулодистрофии, диабетического макулярного отека, глаукомы, синдрома «сухого глаза» и увеитов. Alcon также получит доступ к патентованной технологии фрагментированных антител и особенно к клиническим и доклиническим исследованиям противовоспалительных глазных препаратов. Все служащие ESBATech присоединятся к Alcon, когда приобретение будет завершено. Акционеры ESBATech сохранят права на все неофтальмологические технологии и создадут новую компанию Delenex Therapeutics. ESBATech - биотехнологическая компания с патентом на полную линию лечебных фрагментов одноцепочечных антител для безопасной, удобной и локальной доставки.

• Pfizer со своим филиалом согласились заплатить крупнейший в истории США штраф за нарушения в здравоохранении размером $2,3 млрд. Штраф снимает уголовную и гражданскую ответственность за незаконное продвижение четырех рецептурных препаратов, включая противовоспалительный Bextra (valdecoxib). Pharmacia & Upjohn - филиал Pfizer согласилась признать себя виновной в нарушении Закона о продовольствии, лекарствах и косметических средствах при продаже препарата Bextra, который Pfizer добровольно сняла с продажи в 2005 г. Pfizer заплатит штраф $1,195 млрд. - самый крупный штраф, когда-либо наложенный в США. Pharmacia & Upjohn заплатит $105 млн. Общий размер взыскания составит $1,3 млрд. Дополнительно Pfizer согласился заплатить $1 млрд., чтобы урегулировать нарушения Закона о ложных требованиях, при продвижении препарата Bextra, антипсихотического препарата Geodon (ziprasidone), антибиотика Zyvox (linezolid) и противоэпилептического средства Lyrica (pregabalin). Для урегулирования нарушений гражданского законодательства Pfizer заплатит компенсации поставщикам этих четырех и нескольких других препаратов. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, октябрь 2009 ©

19

зима 2010 № 1 [13]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • Влияние предоперационного интравитреального введения бевацизумаба (авастина) на результаты трабекулэктомии при неоваскулярной глаукоме изучены Y. Saito, T. Higashide и соавт. (Япония). Основную группу, где в среднем за 10 дней до трабекулэктомии в сочетании с использованием митомицина С вводился бевацизумаб (1,25 мг), составили 20 глаз с неоваскулярной глаукомой. В контрольную группу, где производилась аналогичная операция без интравитреальной инъекции, вошли 32 глаза. Результаты оценивались на сроке наблюдения не менее 4 месяцев. Нормализация ВГД (Р0 < 21 mmHg) достигнута в основной группе в 95%, в контрольной – в 75% случаев. Послеоперационная гифема в первой группе встречалась достоверно реже. Не отмечалось возрастания частоты тяжелых осложнений (эндофтальмит, субатрофия глазного яблока, выраженная потеря зрительных функций). Это позволило авторам рекомендовать предоперационное интравитреальное введение бевацизумаба перед трабекулэктомией для повышения эффективности хирургического лечения неоваскулярной глаукомы.

• Непроникающая хирургия глаукомы завоевывает все большую популярность в мире. Вот и бразильские офтальмологи решили поделиться собственными результатами применения подобных вмешательств. В представленной работе R. Guedes, V. Guedes и A. Chaoubah изучили ретроспективно причины неудач непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Среди исследованных независимых факторов (национальность, пол, возраст, количество гипотензивных препаратов до операции, предшествовавшие оперативные вмешательства, уровень ВГД, степень утраты зрительных функций, использование митомицина С, YAGлазерной гониопунктуры и др.) только два статистически достоверно коррелировали с неудовлетворительными результатами НГСЭ на сроке наблюдения 2 года: отсутствие интраоперационного использования митомицина С и высокий уровень ВГД до операции. Следует упомянуть, что неудачным считался результат операции, где уровень ВГД превышал 18 мм рт.ст.

• Оригинальной работой порадовали греческие офтальмологи. Мотивируя цель своего исследования все большей популярностью среди населения аэробики (в т.ч. бега трусцой), K. Natsis, I. Asouhidou и соавт. изучили влияние подобных упражнений на уровень ВГД среди здоровых людей и пациентов с первичной глаукомой. 145 обследованных людей были разделены на три группы: здоровые лица, пациенты с односторонней и двусторонней глаукомой, получающие медикаментозную гипотензивную терапию. Измеряя ВГД непосредственно до и после физических нагрузок, авторы выявили его статистически достоверное снижение среди всех изучаемых контингентов. Таким образом, наличие глаукомы не является противопоказанием для аэробных физических упражнений.

• Работа B. Siesky, A. Harris и соавт. (США) посвящена проблеме комбинированной медикаментозной терапии глаукомы. Используя дорзоламид в качестве второго препарата в дополнение к монотерапии тимололом, они изучили влияние подобного лечения на окулярный кровоток и оксигенацию сетчатки. В рандомизированном двойном слепом исследовании приняли участие 24 человека (12 пациентов с ПОУГ и 12 здоровых индивидов), получавших комбинацию дорзоламид/тимолол дважды в день на протяжении 8 месяцев. Добавление дорзоламида к монотерапии тимололом привело к достоверному снижению ВГД и возрастанию кровотока в поверхностных слоях сетчатки в обеих группах, что позволяет с оптимизмом рассматривать данный вариант комбинированного медикаментозного гипотензивного лечения.

20

• Большой коллектив авторов из Канады, США, Южной Африки, Великобритании принял участие в подготовке мета-анализа, посвященного сравнительной характеристике эффективности и безопасности терапии первичной открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии аналогами простагландинов. Изучено 15 работ, содержащих данные о различных препаратах данной группы (в 9 случаях упоминаются в сравнительном аспекте травопрост и латанопрост, по 8 раз травопрост-биматопрост и латанопрост-биматопрост). Не обнаружено достоверных различий в гипотензивном эффекте препаратов. Отмечается, что применение травопроста коррелирует с более высоким риском развития конъюнктивальной гиперемии, чем использование латанопроста. В 5 исследованиях, сопоставляющих латанопрост и биматопрост, получен аналогичный результат, свидетельствующий о большем раздражающем действии биматопроста.

• В исследованиях греческих специалистов G. Kitsos, C. Gartzios и соавт. установлены показатели центральной толщины роговицы (ЦТР) для 4-х групп пациентов: с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) (32 человека), ПОУГ (55 человек), псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) (35 человек) и здоровых лиц (57 человек). ЦТР при ПЭГ (526,00±34,30 мкм) оказалась достоверно меньше, чем при ПОУГ (549,36±39,3 нм) (р=0,027), ПЭС (550,64±39,0 мкм) (р=0,039) и в здоровых глазах (547,36±33,1 нмкм), (р=0,048). Не обнаружено достоверных различий ЦТР при ПОУГ и в глазах без глаукомы (как с наличием ПЭС, так и без него). Очевидно, что при подозрении на ПЭГ данный параметр должен приниматься во внимание.

• Отдаленные результаты комбинированной вискотрабекулотомии-трабекулэктомии в лечении рефрактерной врожденной глаукомы представили N. Tamcelik, A. Özkiris и A.M. Sarici (Турция). Основную группу составили 40 глаз 24 пациентов, прооперированных по указанной методике (срок наблюдения 55,6±18,4 месяца), группу сравнения – 35 глаз 20 пациентов, которым была произведена классическая трабекулотомия-трабекулэктомия (срок наблюдения — 57,2±19,0 месяца). Среднее значение ВГД снизилось с 33,2±5,3 мм рт.ст. и 32,8 мм рт.ст. до 14,2±3,1 мм рт.ст. и 15,3±3,3 мм рт.ст. в 1-й и 2-й группах соответственно (р<0,001). Доля лиц, которым понадобилось использование гипотензивных медикаментозных препаратов после операции, в основной группе оказалась достоверно меньше (p<0,001). В отдаленном периоде эффективность хирургического лечения в основной группе составила 90%, в группе сравнения – 71,4% (p=0,01). Наиболее частым послеоперационным осложнением в 1-й группе оказалась транзиторная гипертензия, во 2-й – гифема (p<0,001). Авторы подчеркивают, что использование вискоэластиков при данном виде глаукомы позволяет предупредить послеоперационные геморрагии, измельчение передней камеры, фибропластическую пролиферацию.

• N. Anand и A. Khan провели ретроспективный сравнительный анализ эффективности послеоперационных манипуляций в области фильтрационных подушек, включавших нидлинг с предшествовавшим субконъюнктивальным введением антиметаболитов (5фторурацила (5-ФУ) и митомицина С (ММС)). В исследование вошли 45 глаз пациентов, которым за 10 минут до ревизии подушки иглой вводился ММС (0,02 мг), и 53 глаза, где использовался 5-ФУ (5 мг). Количество процедур нидлинга, потребовавшихся при использовании 5-ФУ, оказалось достоверно больше (1,9±1,0 против 1,2±0,5 на фоне ММС; р=0,001). Доля больных, которым понадобилось не более одной процедуры нидлинга, составила 47% и 80% в 1-й и 2-й группах соответственно (р=0,009). Количество глаз, где уро-

зима 2010 № 1 [13]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ вень ВГД в отдаленном периоде не превышал 16 мм рт.ст. и не требовал дополнительных лекарственных и хирургических вмешательств после использования ММС, было достоверно выше: 71% против 45% на сроке наблюдения 1 год, и 61% и 30% – спустя 2 года соответственно. Осложнения у пациентов после нидлинга в сочетании с 5-ФУ встречались чаще, чем при использовании ММС: блебиты – в 5,7% против 2,2%; затруднение оттока жидкости из подушки – в 17,0% против 2,2%. В 1 случае после 5-ФУ произошло супрахориоидальное кровоизлияние. Полученные данные позволяют сделать однозначный вывод о преимуществе использования ММС в сочетании с «иглоукалыванием» (нидлингом) при неэффективности функционирования фильтрационных подушек.

• Целый ряд публикаций последних месяцев посвящен достижениям офтальмогенетики. Так, I. Avisar, M. Lusky и соавт. (Израиль) сообщили об обнаружении новой мутации в гене миоциллина (MYOC) Y371D, вызывающей развитие ювенильной открытоугольной глаукомы с агрессивным течением, требующей раннего хирургического вмешательства, в европеоидной популяции. C. Daugherty, H. Curtis и соавт. (США) на основании молекулярно-генетических исследований генотипа 191 белого американца выявили корреляцию между полиморфизмом в кодоне p53 rs1042522 (Arg72Pro) и развитием первичной открытоугольной глаукомы. C. Fourgeux, L. Martine и соавт. (Франция) обнаружили ассоциацию между развитием ПОУГ и полиморфизмом гена холестерол 24S-гидроксилазы (CYP46A1). При этом отмечается, что уровень метаболического продукта данного гена – 24-гидроксихолестерола — в плазме крови не меняется, что не позволяет использовать его в качестве биомаркера ПОУГ.

• Японские офтальмологи продолжают изучение факторов, способных играть роль в патогенезе нормотензивной глаукомы (НТГ), широко распространенной среди местного населения. K. Yuki, D. Murat и соавт. изучили концентрацию в плазме крови целого ряда веществ, обладающих антиоксидантной активностью: витаминов А, B9, C, E, а также мочевой кислоты. Выявлено статистически достоверное снижение уровня плазменного витамина С и повышение уровня мочевой кислоты у пациентов с НТГ по сравнению с контролем. Не обнаружено существенных различий в концентрации остальных витаминов. По мнению авторов, полученные данные могут служить основой для разработки альтернативных способов коррекции патологических изменений при НТГ.

• Еще в одной азиатской стране провели сравнительный анализ гипотезивной эффективности капельной и таблетированной форм ингибиторов карбоангидразы у пациентов после тоннельной экстракции катаракты. A. Al-Barrag, M. Al-Shaer и соавт. (Йемен) измеряли ВГД у 3-х категорий пациентов: получавших ацетазоламид (1 таблетка (250 мг) за 1 час до операции, затем 1/2 таблетки каждые 8 часов); получавших дорзоламид 2% местно (1 капля за 1 час до операции, затем каждые 8 часов) в течение 3–х дней; пациентов контрольной группы, не использовавших гипотензивной терапии. При измерении ВГД через 16 часов после операции отмечалось его повышение во всех 3-х группах, но среди принимавших ацетазоламид перорально эти изменения были минимальными. Нормализация ВГД наступала через 24-48 часов во всех случаях. Авторы полагают, что системные ингибиторы карбоангидразы позволяют более успешно контролировать послеоперационную офтальмогипертензию у пациентов после тоннельной экстракции катараты.

• По мере накопления опыта имплантации клапана Ahmed появляется все больше работ, касающихся некоторых проблем, связанных с техникой оперативных вмешательств и развитием послеоперационных осложнений. M. Smith, Y. Buys и соавт. провели ретроспективную оценку результатов имплантации у 272 пациентов в период 1999-2007 гг. У 6 пациентов (1,8%) возникла необходимость в удалении клапана из-за хронического увеита (3 случая), смещения клапана (3 случая). У всех пациентов была произведена реимплантация клапана в другом меридиане с последующим анализом результатов через 12-24 месяца после операции. Первичные осложнения удалось устранить во всех случаях. Среднее значение ВГД до реимплантации составляло 16,0 мм рт.ст, через 12 месяцев после операции – 10,8 мм рт.ст. В одном случае развилась послеоперационная гипотония (до 4 мм рт.ст), вызвавшая макулопатию и потребовавшая повторного хирургического вмешательства. Исследователи считают, что удаление и повторная имплантация клапана Ahmed в другом квадранте является эффективной процедурой, позволяющей скорректировать нежелательные последствия первичной имплантации и сохранить требуемый гипотензивный эффект.

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, октябрь 2009 ©

21

зима 2010 № 1 [13]

ИНТЕРНЕТ

ИНТЕРНЕТ

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Издательство Офтальмология. На сайте www.EyePress.ru Вы всегда сможете найти полезные книжные новинки и информацию о планируемых к публикации изданиях. Рекомендуем посетить…

Индийское издательство JayPee Brothers – www.jaypeebrothers.com – это лидер по количеству актуальных публикаций, вышедших в свет в прошлом году. На сайте доступна информация не только по офтальмологии.

Стильный сайт журнала Ophthalmic Surgery Lasers and Imaging – www.osli.com Подборка архивных номеров с великолепными фото, описанием клинических примеров, выбором сопутствующих книг, заказом понравившихся номеров и статей он-лайн. Обязательно зайдите на сайт.

Сайт Нидерландского издательства Kugler Publications (www.

KuglerPublications.com) известен книгами серии Консенсус в глаукоматологии, редактируемыми Всемирной глаукомной Ассоциацией. Книги можно купить прямо на сайте.

22

11 сентября 2009 года в столице Приморья г. Владивостоке проходила региональная конференция офтальмологов. Мероприятие, на котором присутствовали 198 офтальмологов Приморского края, Хабаровска, Комсомольска-на-Амуре и Сахалина, проходило совместно с Межрегиональной ассоциацией врачей-офтальмологов при поддержке фирмы «Промед Экспортс Пвт. Лтд.». Программа была чрезвычайно насыщена практическими, нужными для докторов докладами. Открыла конференцию главный офтальмолог Департамента здравоохранения края Догадова Л.П. С приветственной речью выступил заведующий кафедрой офтальмологии ВГМУ, проф. Мельников В.Я., пожелавший коллегам плодотворной работы. Сообщения начались с содержательного доклада к.м.н., зав. офтальмологическим отделением госпиталя им. П.В. Мандрыка Куроедова А.В. (Москва). В докладе «Роль β-блокаторов в клинической терапии глаукомы на современном этапе» было подчеркнуто, что хотя эта группа препаратов и уступила в последние годы свои позиции в терапии глаукомы, однако остается в первой линии. Второй доклад автора «Динамическое наблюдение прогрессирующей глаукомы с использованием HRT» отразил важность данного метода в мониторинге глаукомного процесса. Ценность доклада заключалась в представлении огромного собственного клинического материала; наблюдения за больными продолжались более 10 лет. Первую часть конференции завершило выступление «Современные подходы к лечению синдрома «сухого глаза» проф., д.м.н. Бржеского В.В. (Санкт-Петебрург). Живая дискуссия захлестнула зал после доклада, доктора задавали волнующие их вопросы из практики, получали исчерпывающие ответы. Вторую часть форума открыл проф., д.м.н. Страхов В.В. (Ярославль) с лекцией «Современные подходы к теории аккомодации». Лекция раскрыла новые, ранее не изученные механизмы аккомодации, подготовила докторов к пересмотру отношения к терапии аккомодационных нарушений. Д.м.н. Проскурина О.В. (Москва) продолжила данную тему сообщением «Функциональная реабилитация при зрительном утомлении», отразив в нем свой опыт лечения детей и подростков. Далее проф. Бржеский В.В. рассказал о привычном избыточном напряжении аккомодации и методах его лечения. Заведующая клинико-диагностическим центром (Владивосток) Червонецкая М.Р. рассказала о собственном опыте работы кабинета взрослых пациентов с миопией. Традиционно, конференция прошла в дружелюбной атмосфере с постоянными обсуждениями, спорами и прениями. Доктора региона благодарили организаторов за столь насыщенный день. Анна Дикая, сентябрь 2009 ©

зима 2010 № 1 [13]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Размер имеет значение: почему важно измерять диск зрительного нерва при диагностике глаукомы?

Size matters: why optic disk size should be measured when assessed for glaucoma?

Barkana Y., Ritch R. (Данная публикация стала возможной б л а г о д а р я сотрудничеству «Новостей глаукомы» www.GlaucomaNews.ru и «Ophthalmology Times Europe» www.oteurope.com) При диагностике глаукомы оценка размера диска зрительного нерва (ДЗН) крайне важна по нескольким причинам. Прежде всего, следует отметить, что в целом по популяции размер ДЗН существенно варьирует (приблизительно 1:7). Также, но в меньшей степени, имеются различия между диаметрами ДЗН по горизонтальному и вертикальному меридианам. Кроме того, величина нейроретинального пояска, экскавации и нередко используемого соотношения экскавкации к диску (Э/Д) тоже определяется размером ДЗН. Наличие асимметричных экскаваций, зачастую рассматриваемое как признак возможной глаукомы, на самом деле может быть результатом физиологической асимметрии дисков, не связанной с глаукомой. Оценку диаметра ДЗН по вертикальному и горизонтальному меридианам можно проводить при осмотре с помощью щелевой лампы и контактных или бесконтактных линз. Подобная оценка диаметра ДЗН наиболее проста в применении, однако на получаемые данные большое влияние оказывает степень увеличения, определяемая параметрами щелевой лампы и используемой линзы. Информацию о размере ДЗН можно получить с помощью таких современных приборов, как компьютерный (HRT) и когерентный (OCT) томографы; приборы позволяют снизить субъективность оценки и обеспечивают большую степень стандартизации результатов. Однако, по данным последних исследований, рассчитываемые посредством перечисленных способов показатели размера ДЗН сильно отличаются как по абсолютным величинам, так и по разделению на категории (маленький, средний и большой диск). Таким образом, сравнение показателей целесообразно проводить только внутри каждого метода отдельно. Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe – Fedra Pavlou – за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (Публикация реферирована А.Е. Дугиной, Москва)

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Коллеги! В соответствии с достигнутой договоренностью о размещении в бюллетене «Новости глаукомы» самых полезных материалов из «Индийского офтальмологического журнала» Journal of Current Glaucoma Practice (главные редакторы: Tanuj Dada (Индия), Kuldev Singh (США), George L. Spaeth (США)), мы публикуем сегодня несколько абстрактов.

Классик офтальмологии умер в возрасте 92 лет Pioneering ophthalmologist dies aged 92 Рональд Питтс Крик (Ronald Pitts Crick), офтальмолог, участвовавший в разработке операционного микроскопа, умер в возрасте 92 лет. Большую часть своей профессиональной жизни Рональд Крик посвятил изучению глаукомы. В 1974 году основал ассоциацию по изучению глаукомы, которая впоследствии стала Международной ассоциацией глаукомы (International Glaucoma Association, IGA) и на сегодняшний день объединяет более 6,000 специалистов по всему миру. Ежегодно эта организация собирает достаточно большую сумму в фонд проведения исследований и скрининговых программ как в развитых, так и в развивающихся странах. Рональд Крик родился в Канаде в 1917 году, в 1939 закончил Королевский медицинский колледж (Kings College Medical School), в 1946 году начал специализироваться по офтальмологии и уже в 1950 г. работал консультирующим хирургом в клинике Королевского медицинского колледжа (Kings College Medical School), а также в Детском госпитале в Белгравии (Belgrave Hospital for Children) и Королевском колледже офтальмологов (Royal College of Ophthalmologists).

Компания Alcon прекращает разработку анекортавы ацетата в качестве гипотензивного средства Alcon discontinues development of anecortave acetate for IOP reduction Представители компании Alcon заявили о прекращении разработки анекортавы ацетата (anecortave acetate) в качестве средства, снижающего офтальмотонус, ассоциированный с глаукомой. Недавно специалисты компании изучили промежуточные данные эффективности и безопасности, полученные в рамках большого контролируемого исследования (фаза II), проводимого более чем на 200 пациентах. Полученные сведения подтвердили результаты предшествующего пилотного клинического исследования о том, что однократное введение в субтеноново пространство анекортавы ацетата существенно снижает уровень ВГД на продолжительный период времени. На основе детального анализа приведенных данных, а также после консультации экспертной клинической комиссии, руководство компании пришло к выводу, что величина снижения ВГД и частота ответа даже на самые высокие дозы недостаточны для поддержки нового подхода как альтернативного пути решения проблемы комплаентности пациента при местной терапии. Дизайн II фазы исследования подразумевал изучение безопасности и эффективности (снижение ВГД на трехмесячный срок) однократной инъекции анекортавы ацетата в субтеноново пространство в трех дозировках: 24, 48 и 60 мг vs плацебо. В среднем снижение ВГД относительно базового уровня при введении 60 мг анекортавы ацетата составило 3,8 мм рт.ст. (разница с контролем статистически достоверна); тем не менее снижение офтальмотонуса при введении препарата в более низких концентрациях не привело к статистически значимому (по сравнению с контрольными группами) снижению давления. Целью исследования было определение способности анекортавы ацетата в разных дозировках обеспечивать снижение уровня ВГД в той же мере, что и используемые на сегодняшний день местные гипотензивные препараты, но посредством однократной инъекции на срок 3 месяца. «Поиск альтернативных путей доставки препаратов и новых механизмов действия в борьбе с глаукомой по-прежнему остается одним из важнейших исследовательских направлений компании Alcon, – сообщил Сабри Маркаби (Sabri Markabi), старший вице-президент в области исследований и развития, главный медицинский представитель компании Alcon, – хотя полученные результаты указывают на возможность альтернативной, долгосрочной терапии пациентов с глаукомой, мы разочарованы тем, что анекортава ацетат не смог обеспечить снижения ВГД, достаточного для того, чтобы проводимая терапия была признана успешной. Тем не менее мы продолжим исследования, касающиеся эффективности препаратов, комплаентности пациентов и прочих пока не решенных проблем в лечении глаукомы». Благодарим главного редактора Journal of Current Glaucoma Practice – Tanuj Dada – за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (Публикация реферирована А.Е. Дугиной, Москва)

23

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Р-клуб и Инфинити мастер-класс 3-4 октября 2009 года в г. Ростове-на-Дону под эгидой компании Алкон прошло расширенное заседание Р-клуба и Инфинити мастер-класс. Следует отметить, что заседание постепенно трансформировалось из Рестор-клуба, и это логично объясняется появлением на рынке России торической линзы, появлением новых показаний (рефракционных) в хирургии катаракты. В конференции приняли участие свыше 70 хирургов-офтальмологов – представителей ведущих офтальмологических клиник Центральной России. Заседания проходили в прекрасном 4* конгресс-отеле «Дон-Плаза». Модераторами заседания в первый день были д.м.н. Тахтаев Ю.В. (Санкт-Петербург), д.м.н. Першин К.Б. (Москва), к.м.н. Малютина И.С. (Ростов-на-Дону). Доклады были посвящены современным методам интраокулярной коррекции. С первым докладом «Новая модель ИОЛ AcrySoft IQ ReSTOR +3D» выступил д.м.н. Тахтаев Ю.В., в котором рассказал об основных недостатках AcrySoft IQ ReSTOR +4D, основной проблемой которой была потеря резкости на средних расстояниях. AcrySoft IQ ReSTOR +3D позиционируется как лишенная данного основного недостатка. Теперь ближайшая точка ясного зрения стала дальше на 7 см, тем самым существовавший провал резкости сгладился. При этом докладчик акцентировал внимание на отборе пациентов для имплантации мультифокальных линз. Ожидается появление на рынке России AcrySoft IQ ReSTOR +3D к концу 2009 года. Далее с докладом «Эволюция способов коррекции астигматизма при хирургии катаракты: Pro et Contra» выступила к.м.н. Малютина И.С. Докладчик представила собственный опыт имплантации AcrySoft Toric. Кстати, по данным представителей компании Алкон, ведутся и подходят к завершающим стадиям разработки AcrySoft IQ ReSTOR Toric, a также торические линзы, корригирующие астигматизм более 3Д. С заключительным сообщением «Применение ИОЛ AcrySoft Toric в детской практике» выступил д.м.н. Першин К.Б. В докладе прозвучали основные проблемы, связанные с хирургией у детей, особенно интересная дискуссия возникла по вопросу: в каком же возрасте можно имплантировать ИОЛ? По мнению модераторов, имплантация возможна у детей старше 2 лет. Второй день конференции назывался Инфинити мастерклассом, модераторами которого были: профессор Трубилин В.Н. (Москва), профессор Темиров Н.Э. (Ростов-на-Дону), д.м.н. Тахтаев Ю.В. (Санкт-Петербург), к.м.н. Кочмала О.Б. (Ростов-на-Дону). Были заслушаны доклады: «Оптимизация параметров Infiniti Vision System OZiL для лечения твердых катаракт» - Кочмала О.Б., «Факоэмульсификация катаракты с программным обеспечением OZiL IP» - д.м.н. Тахтаев Ю.В. Профессор В.Н.Трубилин выступил с докладом: «Презентация программного обеспечения Infiniti OZiL IP». Последние два доклада были полностью посвящены новому программному обеспечению Infiniti OZiL IP (версия 2.04), суть которого состоит в активации на торсионном режиме продольного ультразвука, что в свою очередь в ряде случаев при твердых катарактах предотвращает забивание иглы. По ходу заседаний между докладами в интерактивном режиме проходил опрос аудитории с моментальным показом результатов. Нельзя не отметить прекрасный праздничный ужин на левом берегу реки Дон в ресторане «Петровский причал». Все участники отметили хорошую организацию форума, содержательные доклады, доброжелательную обстановку и выразили надежду на встречу на следующем заседании. Виталий Городничий, октябрь 2009 ©

24

КОНКУРСЫ

X

XXI

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «10 лет нового века»

«Новости глаукомы» продолжают публикацию специальных конкурсов. У вас есть очередная возможность заработать главный или поощрительные призы: мобильный телефон или подписку на журнал «Офтальмология», ответив на наши очередные три вопроса. В вашем распоряжении декабрь 2009 года, январь и почти весь февраль 2010-го, чтобы порадовать себя и нас правильными ответами. Ваши ответы вы можете присылать по адресу eye@eyenews.ru Мы принимаем только электронную версию ответов. Возникшие вопросы и непонимания мы можем решить, если вы позвоните по телефонам «горячей линии» EyeNews - 8 (909) 644 1111/5555. Вопросы: 1) Каков механизм слезотечения у рыдающих пациентов режущих лук?

2) В какую «замочную скважину» может подсматривать офтальмолог?

3) Кто такие «околисты»? Уважаемые коллеги, обязательно указывайте в своих ответах ссылки на источники, которыми вы пользовались при подготовке ответов. Ответы без ссылок не принимаются. Ответы принимаются до 20 февраля 2010 г., в самом начале марта мы опубликуем в сети правильные ответы и назовем победителя и призеров! Напоминаем, что мы, как обычно, будем премировать и самый быстрый ответ! Команда www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru 3 декабря 2009 ©

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 генеральный директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии профессор Э.Р. Мулдашев. В первый день работы форума обсуждалась витреоретинальная патология (патогенез и современные методы лечения), перинатальная офтальмология (патогенез, диагностика и лечение заболеваний глаз перинатального периода) и современные технологии диагностики и лечения внутриглазных опухолей. Параллельно в малом зале проходили сателлитные симпозиумы: «Синдром красного глаза» при поддержке компании Алкон, «Новые возможности комбинированного лечения глаукомы» (Мерк Шарп и Доум), «Новейшие достижения в диагностике и лечении офтальмопатологии» (МД ВИЖН), «Нейропротекция в офтальмологии» (Герофарм). День завершился дружеским ужином, где уже в неформальной обстановке делегаты форума продолжали обмениваться мнениями, строить планы и просто отдыхать и веселиться. Однако новый рабочий день вновь собрал всех в Центральном доме предпринимателей, где обсуждались проблемы аномалий рефракции, возможности современной оптометрии и роль клинико-экспериментальных исследований в разработке новых методов диагностики и лечения заболеваний глаз. А рядом в малом зале проводились сателлитные симпозиумы по темам: «Фармакоэкономика глаукомы» (Пфайзер), «Современные методы диагностики и медикаментозного лечения заболеваний глазного дна» (Ферросан Интернейшнл), «Современная терапия болезней глазной поверхности» (Промед Экспортс) и «Временные возможности лечения и профилактики инфекционных заболеваний переднего отрезка глаза» (Сантэн).

ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАТЫ 2009 ГОДА (начало на стр. 14)

100 лет назад (1909) английский военный врач РОБЕРТ ЭЛЛИОТ (1866-1936) предложил корнеосклеральную трепанацию при глаукоме, которая длительное время была одной из популярнейших антиглаукоматозных операций.

60 лет назад (1949) английский офтальмолог ГАРОЛЬД РИДЛИ имплантировал первый искусственный хрусталик. Издания, труды 60 лет назад (1949) в Москве переизданы «Офтальмологические очерки» М.И. АВЕРБАХА, книга вышла тиражом 3000 экземпляров и на многие годы стала настольной для советских врачей.

50 лет назад (1959) началось издание Многотомного руководства по глазным болезням, которое выходило не строго по нумерации томов, первым вышел том IV – Хирургия глаза. Общемедицинские даты, события 360 лет со дня рождения Г. БИДЛОО (1649-1713), голландского анатома и хирурга. Автора Анатомического

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Во время работы форума проводилась постерная сессия, представленная стендовыми докладами. Победителями стендовых докладов признаны следующие авторы: Г.Р. Семак, Е.Т. Зубовская, Т.А. Гюрджян, О.Н. Кардаш (Минск, Беларусь) – «Моделирование и лечение экспериментального тромбоза сосудов бульбарной конъюнктивы у кролика»; И.Г. Балаян, И.М. Мосин (Москва) – «Изменения заднего отрезка глаза у детей с туберозным склерозом»; М.А. Енгибарян (Ростов-на-Дону) – «Клинические особенности метастатического поражения органа зрения при злокачественных опухолях различных локализаций»; В.Н. Кушнир, А.А. Русу, В.В. Кушнир (Кишинев, Молдова) – «Бевацизумаб (авастин) в комбинированном лечении неоваскулярной глаукомы». Традиционный интерес участников и гостей вызвала выставка офтальмологического оборудования, инструментария и препаратов крупнейших российских и зарубежных фирм которая работала в дни проведения форума в фойе Центрального дома предпринимателей. В заключительный день состоялось заседание Профильной комиссии по офтальмологии при Экспертном совете в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития РФ, в котором приняли участие главные офтальмологи регионов России. На заседании были поставлены и обсуждены стратегически важные задачи организации офтальмологической помощи. Главным вопросом повестки дня было состояние и перспективы кадрового обеспечения офтальмологической службы. Это уже второй по счету форум. Популярность и количество участников заметно возросли. Ждем встреч и надеемся на дальнейший успех столь представительного и интересного мероприятия. К.м.н. Дж. Н. Ловпаче, октябрь 2009 ©

атласа, который использовался как учебное пособие в Московской госпитальной школе, основанной при Петре I. 260 лет со дня рождения И.В. ГЕТЕ (1749-1832), немецкого поэта, естествоиспытателя, мыслителя, почетного члена Петербургской Академии наук. Среди научных работ труды по физоптике – в области цветовой слепоты.

160 лет со дня рождения профессора И.П. ПАВЛОВА (1849-1936), великого русского ученого-физиолога, лауреата Нобелевской премии.

110 лет назад (19 января 1899) организовано Общество глазных врачей в Москве.

60 лет со дня смерти профессора Н.А. СЕМАШКО (1874-1949), одного из организаторов системы здравоохранения в СССР, академика АМН СССР. К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва, 2009 ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

è‡ÊÒ͇fl ÓÒÂ̸. ëÏÓÚË ÒÚ. 33

25

зима 2010 № 1 [13]

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании «Алкон» и национального интернет-проекта «EyeNews») Уважаемые коллеги! Мы рады сообщить, что в очередной раз получили от вас великолепные ответы. Оригинальные решения, которые предлагаете, действительно заслуживают всеобщего внимания. Ниже приведены несколько самых интересных ассоциаций, которыми мы можем с гордостью поделиться со всеми, благодаря авторскому острому взгляду и пытливому уму. Лучшие идеи будут представлены в специальном видеоролике, который будет демонстрироваться на открытии заседания Российского глаукомного общества (4 декабря 2009 года, подробнее на www.EyeNews.ru) Победителем очередного ежегодного конкурса признан Алексей Яворский (Омск), который приглашен на конференцию РГО (все расходы будут оплачены). Старт нового конкурса намечен на март 2010. Мы объявим об этом дополнительно на нашем сайте. Следите за новостями.

Автор – проф. А. Золотарев (Самара, Россия)

Авторы – Е. Курилина, Д. Чурюмов (Киев, Украина)

26

Автор – Алексей Яворский (Омск, Россия)

Автор – проф. О. Лебедев (Омск, Россия)

Автор – Алексей Яворский (Омск, Россия)

Авторы – Александр Куроедов, Виталий Городничий (Москва, Россия)

зима 2010 № 1 [13]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

ПРЕЗЕНТАЦИИ

ПРЕЗЕНТАЦИИ

27

зима 2010 № 1 [13]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

Суточные флюктуации уровня внутриглазного давления у больных глаукомой (обзор) Характеристики уровня ВГД в свете современных научных исследований Распространенное мнение специалистов относительно стабилизации ГОН, в первую очередь, основано на таком параметре уровня ВГД, как его среднесуточное значение. Большое внимание в этой связи уделяется понятию «целевого давления», парадигма которого объединяет многие факторы: учет общего состояния больного, семейный анамнез, вероятную продолжительность его жизни, функции зрения, экономические возможности, а также возможности производимых групп фармацевтических препаратов и методик хирургического лечения [1,5]. Поскольку общепризнанного метода определения целевого давления нет, ведется его поиск в процессе наблюдения за эффективностью применяемого лечения, изменяя его в динамике в зависимости от состояния ДЗН и показателей светочувствительности в центральной зоне. В таблице 1 суммированы результаты мультицентровых зарубежных исследований, касающихся среднесуточных показателей уровня ВГД. По данным OHTS, 20% понижение уровня ВГД в 54% случаев снижает риск развития глаукомы в группе пациентов с ОГ (4,4% против 9,5%). Было также установлено, что понижение уровня ВГД на 1 мм рт.ст. у таких пациентов снижает риск перехода данного состояния в глаукому на 10% [58]. В другом исследовании, где изучалось влияние среднесуточного уровня ВГД на прогрессирование болезни, было обнаружено, что понижение уровня ВГД на 25% снижает такой риск на 45%, при этом понижение уровня ВГД на каждый 1 мм рт.ст. замедляет возникновение периметрических дефектов на 13% [72]. Относительно развитых стадий глаукомы международные исследования рекомендуют поддерживать среднесуточный уровень ВГД от 12 до 17 мм рт.ст (Р0). Результаты этих исследований вошли во все значимые руководства по лечению больных глаукомой (табл. 2). К сожалению, однократные или повторные измерения уровня ВГД в утренние и вечерние часы не всегда выявляют его значимые повышения, даже в глазах с установленным диагнозом глаукома. В

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

публикациях последнего времени, касающихся ранней диагностики и мониторирования заболевания значительное место отводится исследованиям патологических пиков и размаха тонометрических кривых, а также суточных колебаний с многократным измерением уровня ВГД [11,21].

Barkana Y. et al. (2006) приводят результаты 3-летних наблюдений за 32 пациентами с ПОУГ (22 женщины, 10 мужчин, средний возраст – 67,3±12,1 лет) при измерении уровня ВГД в клинике или в других условиях. Было установлено, что «пиковые» значения ВГД приходятся именно на измерение вне клиники (16,8±3,2 мм рт.ст. против 14,7±3,2 мм рт.ст., р<0,001) [23]. Суточные флюктуации также стали рассматриваться как один из наиболее актуальных компонентов в изучении стабилизации ГОН. Как полагают, колебания уровня ВГД могут нарушать механизмы гомеостаза и вызывать неравномерные нагрузки на зрительный нерв, что в свою очередь ускоряет прогрессирование заболевания [14,31]. Внимание к данному критерию стало востребованным еще и потому, что современный фармацевтический рынок стал способен предложить клинической практике новые эффективные гипотензивные препараты, обладающие, в том числе, и выраженным среднесуточным подавлением флюктуаций. Суточные колебания уровня ВГД в норме у больных ПОУГ Русский офтальмолог А.И. Масленников, используя тонометр Маклакова был первым, кто установил ряд важных факторов, касающихся параметров ВГД: уровень ВГД и у здоровых лиц, и у больных глаукомой в течение суток меняется; как правило, утром оно выше, чем вечером; величина колебаний уровня ВГД у больных глаукомой значительно больше, чем у здоровых [13]. Следующий этап изучения флюктуаций ВГД был отражен в публикациях Drance S.M. et al., Katavisto M. Kitazawa Y. et al. [3741,59,61]. Было отмечено, что у больных с ПОУГ без лечения они составляют около 11 мм рт.ст., а на фоне местной гипотензивной терапии понижаются до 7,6 мм рт.ст. Через 15 лет Takeda Y. et al.

(1978) обнаружили, что повышенные суточные колебания ВГД у больных с ПОУГ коррелируют с изменением суточного оттока внутриглазной жидкости [92]. Исследуя показатель флюктуации у 10 здоровых добровольцев после сна (через 30 минут, 1, 2 и 4 часа), Brown B. et al. (1988) установили, что через полчаса отдыха он составил 3,45 мм рт.ст., а к концу исследования увеличивался до

Таблица 1 Совокупный анализ степени понижения среднесуточного уровня ВГД и прогрессирования заболевания по данным современных мультицентровых исследований* Название работы

**Количество глаз (n)

Клинический диагноз

Продолжительность наблюдений (годы)

Рекомендованный уровень понижения ВГД (%, мм рт.ст.)

Варианты Прогрессирование лечения заболевания в группах леченные/ нелеченные

EMGT

255 пациентов

ПОУГ

4-9 лет

25%

OHTS

1636 пациентов

ОГ

5 лет

20% (давление «цели»)

терапия/ наблюдение

CIGTS

607 пациентов

ПОУГ

5 лет

35% - терапия 48% - хирургия

терапия/ хирургия

AGIS

738 глаз

ПОУГ

8 лет

< 18 мм рт.ст., по отношению ко всем обследованным

АЛТ/ хирургия

CNTGS

140 глаз

ГНД

7 лет

30% (давление «цели»)

терапия и/или хирургия/ наблюдение

АЛТ+ бетаксолол 0,5%/ наблюдение

45%/62% 4,4%/9,5% ~ 0**** ~ 0****

12%/35%

*Цитируется по результатам: OHTS – Ocular Hypertension Treatment Study, 2002; AGIS – Advanced Glaucoma Intervention Study, 2002; CIGTS – Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, 2001; EMGT – Early Manifest Glaucoma Trial, 2003; CNTGS – Collaborative Normal Tension Glaucoma Treatment Study, 2004 ** всего 3376 пациентов *** - прогрессирование ГОН на фоне такого понижения уровня ВГД по данным авторов практически отсутствовало

28

зима 2010 № 1 [13]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ Таблица 2

Рекомендации по понижению среднесуточного уровня ВГД для пациентов с глаукомой* Руководство по глаукоме Американской академии офтальмологии 2003

Азиатскотихоокеанское руководство по глаукоме 2003

Руководство Европейского глаукомного общества

Финляндия

Россия

2003

2003

2008

Пациенты с ПОУГ и/или ОГ, нуждающиеся в гипотензивной терапии

Понижение уровня ВГД от 20 до 30%

≥20% от исходного уровня

≥20% от исходного уровня

≥25% от исходного уровня (при абсолютном уровне ВГД ≤20 мм рт.ст.)

≥20% от исходного уровня**

Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания

≥40% от исходного уровня

≥30% от исходного уровня

абсолютный уровень ВГД при развитой глаукоме ≤18 мм рт.ст.

≥30% от исходного уровня (при абсолютном уровне ВГД ≤20 мм рт.ст.)

от 30 до 40% от исходного уровня**

*Цитируется по данным: Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. Limited revision // American Academy of Ophthalmology. – 2003. – 38 p.; Asia-Pacific glaucoma guidelines // South East Asia glaucoma interest group. – 2004. – 92 p.; Terminology and guidelines for glaucoma // European Glaucoma Society. – 2003. – 85 p.; The Finnish evidencebased guidelines for OAG // Tuulonen A., Airaksinen P.J., Erola E. et al. Acta Ophthalmol. Scand.- 2003.- Vol.81.- P.3-18; Рекомендации Российского глаукомного общества для поликлинических врачей, 2008, в печати. ** в зависимости от степени отягощения болезни, наличия клинически значимых сопутствующих заболеваний и неблагоприятного семейного анамнеза, а также выраженности локальных изменений в ДЗН и перипапиллярной зоне

глаукомой [27]. При изучении суточных ритмов ВГД 255 пациентов (из них 129 на фоне терапии) при среднем сроке наблюдения 8 лет было установлено, что флюктуации не ассоциируются с прогрессирующим характером болезни (95% CI, 0,81-1,24; p=0,999), но напрямую связаны со среднестатистическим уровнем ВГД (r=0,44; p<0,0001). На первый взгляд, такие результаты противоречат данным Nouri-Mahdavi K., Hoffman D., Coleman A.L. et al. (2004), опубликованным в рамках исследования AGIS [81]. В нем авторы сообщили, что изменения полей зрения напрямую зависят от суточных колебаний ВГД (95% CI, 1,12-1,54; p=0,0013), при сроке наблюдения от 7,4±1,7 до 7,7±4,4 лет у 401 пациента (509 глаз). Однако указанное сравнение не может выглядеть корректным, учитывая стадии глаукомы, рассматриваемые в рамках этих работ. В случае с далеко зашедшей глаукомой (AGIS) уровень суточных колебаний ВГД будет иметь принципиальное значение при условии, что топографическая структура диска зрительного нерва (ДЗН) является менее устойчивой к таким флюктуациям. Подтверждением правоты такого заключения могут послужить ряд публикаций последнего времени. Во-первых, результаты исследования Астахова Ю.С. и соавт.

(2003), в котором авторы, исследовав устойчивость ДЗН к дозированному индуцированному повышению уровня ВГД у здоровых лиц и у пациентов с установленным диагнозом начальной стадии глаукомы (211 пациент, 343 глаза), установили критерии нормальной и пониженной устойчивости ДЗН [3]. Было установлено, что при повышении уровня ВГД на 10 мм рт. ст. средняя глубина экскавации увеличивалась на 25, 40 и более мкм, что свидетельствует о нормальной устойчивости и сниженной устойчивости ДЗН. Сниженная устойчивость была выявлена у пациентов с установленным диагнозом глаукомы. Bowd С., Weinreb R.N., Lee B. et al. (2000) при изучении гипотензивной активности простагландинов (14 пациентов с ПОУГ) нашли, что в случае, если уровень ВГД понижается более чем на 10,8 ± 4,3 мм рт.ст., в топографической структуре ДЗН могут быть обнаружены динамические изменения (p<0,002) [28]. Авторы также пришли к выводу, что если изменения ВГД на фоне лечения (29 пациентов) изменяются до 7,2 ± 5,4 мм рт.ст., то такие колебания не становятся причиной изменений морфометрической структуры ДЗН. К.м.н. А.В. Куроедов, 2009 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru в следующем номере

←

6,41 мм рт.ст. [29]. Beggs I.S. el al. (1988) при изучении влияния гипотензивных препаратов на уровень ВГД у 71 пациента (130 глаз) с впервые выявленной глаукомой указали на хорошее подавление флюктуаций при назначении тимолола малеата 0,5% [24]. Авторы установили, что в том случае, когда пациенты позитивно реагируют на назначенную терапию, уровень флюктуаций не превышает 3 мм рт.ст. Изучая суточные флюктуации 1178 пациентов в течение рабочего дня, коллектив авторов David R., Zangwill L., Briscoe D. et al.

(1992) выявили в том числе и тот факт, что флюктуации у здоровых добровольцев не превышали 5 мм рт.ст., а для пациентов с ПОУГ и ОГ (на фоне лечения бета-блокаторами) составили 5,8 и 6,8 мм рт.ст., соответственно [36]. Qureshi I.A. et al. (1997), изучая характеристики ВГД у здоровых пациенток, находящихся в третьем триместре беременности, установили, что размах флюктуаций у таких пациенток не превышал 1,1±0,8 мм рт.ст. при среднесуточном уровне ВГД 12,9±0,6 мм рт.ст. [82]. Результаты контрольной группы составили 2,3±0,6 мм рт.ст. и 15,4±0,9 мм рт.ст., соответственно. Большинство работ по изучению суточных флюктуаций опубликованы в последнее десятилетие. Так, в многократно цитируемой работе Asrani S., Zeimer R., Wilensky J. et al. (2000), где изучались суточные флюктуации у 64 пациентов (105 глаз) с ПОУГ, при среднем анамнезе болезни около 5 лет и среднесуточном уровне ВГД не выше 25 мм рт.ст. на фоне проводимой терапии, проводилось определение значимости таких колебаний для прогноза болезни [21]. Изучение параметров ВГД проводилось как в клинике, так и при домашнем измерении в течение 5 дней подряд. Было установлено, что если флюктуации не превышали 3,1 мм рт.ст., то риск прогрессирования болезни был равен условной 1 (единице). В случае, если обнаруженные колебания превышали 5,4 мм рт.ст., риск прогрессирования ГОН увеличивался до 5,69-5,74.

Bengtsson B. и Heijl A. опубликовали результаты изучения влияния флюктуаций на периметрические изменения у пациентов с офтальмогипертензией [25,26]. Эти результаты важны вследствие продолжительности наблюдений. Было установлено, что через 17 лет с момента начала наблюдений у 37 из 90 пациентов появились изменения в полях зрения. Авторы связали и документально подтвердили это, в первую очередь, со средним уровнем ВГД, но не с суточными флюктуациями. В то же время было установлено, что характер и величина колебаний напрямую зависит от исходного среднего уровня ВГД (p<0,0001). Как продолжение начатого исследования авторы опубликовали результаты по изучению влияния флюктуаций на прогрессирование ГОН у пациентов с начальной

29

зима 2010 № 1 [13]

РАССКАЗ

РАССКАЗ

РАССКАЗ

Первая операция (рассказ офтальмолога) Завтра у меня первая операция. В том смысле, что я сама буду оперировать. Вообще-то, до этого я уже два года оперировала, но, во-первых, всегда рядом были более опытные врачи, которые могли помочь в любой момент, а во-вторых, предстоящую операцию в нашем отделении никто еще не делал, то есть помочь даже теоретически некому. Да, я не сказала: я – врач-офтальмолог, соответственно оперирую на глазах. Завтра предстоит операция удаления катаракты (мутного хрусталика) с имплантацией (заменой) искусственного хрусталика. Оперируем мы под микроскопом, сидя на специальной высокой табуретке (бывает, что после операции спина просто отваливается, про шею даже не говорю). Конечно, такая операция давно уже отработана и везде делается на потоке. Но в нашей районной больнице то микроскопа соответствующего не было (стоит дорого), то инструментов микрохирургических (сама в Москве покупала по безналичному расчету). Конечно, я прошла обучение технологии этой операции в лучшей глазной клинике Москвы. Конечно, получила сертификат, но… Но на живом человеке эту операцию я ни разу не делала. Сегодня днем осматривала больного, которому завтра предстоит эта операция. Обычный мужчина, небольшого роста, фамилию его помню даже через десять лет. Но до сих пор для меня загадка: как он, зная, что я иду на операцию в первый раз, согласился оперироваться? Как?! Непостижимо! С моей стороны авантюра, а уж со стороны этого мужчины… Придя домой после работы, не стою на кухне, не хожу с пылесосом по квартире и даже не мучаю детей воспитанием. Сижу на полу перед телевизором и в двадцать первый раз просматриваю учебный фильм про удаление катаракты (слава Богу, есть видеомагнитофон). Смотрю на экран, а пальцами в воздухе повторяю все движения. Кажется, уже «на автомате». Как все просто – в кино! Будет ли так на самом деле? В голове всплывают картины виденных (у других хирургов во время обучения) и прочитанных осложнений. При таких мыслях холодеют руки и бросает в дрожь. Господи, хоть бы пронесло! К детям зашел их друг, хороший мальчик двенадцати лет. Проходя мимо телевизора, мельком бросил взгляд: - Ух, ты! Теть Оль, где Вы такой ужастик достали? Дадите посмотреть?

- Иди-иди, Саш. Это не для детей. Обиделся, но больше просить не стал. Умный мальчик, видит, что тетенька не в себе. Пришел муж с работы. Я только слышала звук открывающейся двери и его шагов. Головы от экрана оторвать не могу.

- Привет! Что с ужином? – весело поинтересовался муж, но увидев мой замороженный взгляд, все понял. Мы с ним еще раньше обсуждали предстоящее событие (да, для меня это было событием).

- Ладно, ладно, я все сам, - и он оставил меня в покое. Хотя в каком покое, когда сердце колотится о ребра с грохотом, непонятно почему не слышным окружающим. «Если такое состояние сейчас, что же будет завтра, в операционной? Нет, так нельзя, надо успокоиться, иначе руки будут дрожать, а это катастрофа». Как же успокоиться? Лекарства принимать нельзя, может стать еще хуже (в смысле реакции). Позвоню-ка я в отделение, узнаю, как

30

РАССКАЗ

РАССКАЗ

там мой пациент. От него тоже многое зависит: если давление будет высоким, риск возможных осложнений резко увеличится. А мне (да и ему) это совершенно не надо! Набираю номер: - Алло, Лариса (это дежурная медсестра)? Владькин не спит, небось?

- Да, что Вы, Ольга Павловна! Спит как миленький!

- А что, ему снотворное дали?

- Да нет, сам уснул.

- Ну, ладно, спасибо! Ничего себе – спит! Стальные нервы, олимпийское спокойствие! Мне бы так. Муж с детьми на кухне, слышны их голоса, звяканье тарелок и ложек. Мне есть абсолютно не хочется, только пить. Захожу на кухню, разговоры смолкают, мои домочадцы смотрят на меня сочувственно, как на глубоко больного человека. Приятно осознавать, что тебя понимают без лишних вопросов.

- Чаю выпьешь? – муж тянется к чайнику.

- Не хочется, мне бы водички. Муж молча наливает стакан воды и подает мне. Залпом выпиваю воду и снова в комнату, на «ковер», снова упираюсь глазами в экран телевизора, и снова шаг за шагом просматриваю ход операции. Пора идти спать. Все уже легли. Сна ни в одном глазу. Легла, пригрелась рядом с мужем. Он уже спит. Стараюсь дышать тихо-тихо. Закрываю глаза – как будто и не закрывала: кадры учебного фильма как по телевизору. Утро. Все делаю автоматически, без участия сознания. Дети спрашивают что-то про деньги на завтрак в школе, на кино. Даю не глядя. Дети мигом куда-то испаряются. Я на работе. Без интереса осматриваю других своих больных. И вот ключевые слова палатной медсестры: - Ольга Павловна, больной в операционной. Это значит, что все приготовления закончены и ждут только меня. Иду в операционную на ватных ногах, в голове шумит (почти не ела). Мою руки, надеваю стерильный халат. Перчатками не пользуюсь, стараясь по максимуму сохранить ощущение пальцами микроинструментов во время операции. Операционная медсестра кладет мне в руки марлевые шарики со спиртом (для стерилизации). И все: как будто повернули выключатель – голова стала ясная (от запаха спирта, что ли?), сердце успокоилось. Руки нисколько не дрожат.

- Мы начинаем, - негромко произношу сигнальную фразу. Так, скальпель, пинцет – все, что нужно на этом этапе. Рядом в ассистентах опытная врач, но она тоже этой операции сама никогда не делала. Делаю первый разрез, все спокойно, все по плану. Следующий этап – без проблем. «Пять минут – полет нормальный». Начинаю выдавливать мутный хрусталик из полости глаза. Не идет! Что-то его не пускает. Что? Быстрее, думать! Врач-ассистент что-то подсказывает. Ничего не слышу, кроме вихрем несущихся в голове мыслей: нажать посильнее? А если капсула прорвется? А если «стекловидка» (стекловидное тело) попрет?

- Как давление? – задаю вопрос операционной медсестре. Лучше бы не спрашивала! Больной же в сознании (оперируем под местной анестезией), все слышит, решил быть услужливым: задвигался, вытаскивая руку из-под простыни. Малейшее его напряжение – и тонкая капсула

зима 2010 № 1 [13]

РАССКАЗ

РАССКАЗ

РАССКАЗ

хрусталика прорвалась, поползла масса «стекловидки» в операционную рану. Это как смотреть на что-нибудь через много увеличительных стекол, расположенных в разных плоскостях. Тут уже мне надо было мерить давление, да, наверное, шкалы тонометра не хватило бы. «Боже мой, ничего не вижу!» - паническая мысль сковывала движения пальцев. «Думать, думать спокойно, работать», - гипнотизирую сама себя. Но ужас совершенного уже поселился в сердце: «Я своими руками лишила человека зрения! Теперь только умереть». И все-таки не зря были все предыдущие усилия: руки, независимо от моих трусливых мыслей, делали то, что нужно; глаза буквально «прилипли» к окулярам микроскопа (потом, после операции, у меня еще дня три вокруг глаз не смывались черные круги от резинок этих окуляров). Сердце оглушающе бухало, внешний мир сузился до поля зрения микроскопа. Секундная остановка: очередной этап операции худобедно закончен. Теперь основное – ввести в полость глаза искусственный хрусталик. У некоторых хирургов-мужчин, по их собственным словам, это действие вызывает ощущение, сродни сексуальному. Мне, конечно, сейчас не до половых изысков, но чужие слова «… чувство оргазма…» в голове промелькнули. Почти натурально (а не только мысленно) перекрестясь, открываю малюсенький контейнер с искусственным хрусталиком. Беру его микропинцетом и, стараясь не дышать, ввожу в полость глаза. Удивительным образом хрусталик в одно движение ложится на нужное место. Напряжение в моих руках и мозгах падает до нулевой отметки. Это действительно похоже на опустошение после наивысшей точки любви. Сил нет, делать ничего больше не хочется. С большим трудом заставляю себя наложить швы на операционную рану. Скучное занятие – шить. До сегодняшнего дня удивляюсь, как тогда получилось закончить операцию, сползти с операционной табуретки и доплестись до ординаторской. Уже там я рухнула на диван: «Все, завтра же увольняюсь, больше никаких операций, никаких больных! Только бы у этого все обошлось…». По мере увеличения количества выпитых чашек крепкого сладкого чаю ко мне возвращалась способность реально, без эмоций оценить ситуацию. С осложнениями, но операция закончена; с трудом, но искусственный хрусталик имплантирован (введен вместо удаленного естественного). Теперь только ждать. Как будто успокоилась. Не совсем, но все-таки. Сходила в палату к прооперирован-

Результаты конкурса «Осенний призыв» «Новости глаукомы» подводят неутешительные итоги закончившегося конкурса «Осенний призыв». Видимо, очень рано мы стали подключать к таким мероприятиям профессоров – ваши ответы их не очень то и порадовали. На этот раз мы готовы предоставить лишь один поощрительный приз, т.к., к большому сожалению, не получили ни одного правильного ответа (из 19 присланных)…

1) Какое наиважнейшее значение имеет в офтальмологической жизни «грымза» (сленг, обозначающий «ворчливую женщину»)? Профессор Юрий Сергеевич Астахов, задавая данный вопрос, имел в виду офтальмологическую «грымзу» - палочку для выдавливания трахоматозных зерен у больных с соответствующим заболеванием. Как все оказывается просто:) 2) Глазное проявление какого синдрома выдав-

РАССКАЗ

РАССКАЗ

ному пациенту. Давление нормальное, глаз не болит, швы на месте. Но самое главное, конечно, завтра. Завтра пациент должен прочитать буквы с таблицы, которые до операции не видел. Это – если мне повезет. Или ему повезет? Неизвестно, кому больше. Снова бессонная ночь, снова на утро пустая голова, чужие ноги. Больница, палата, мой больной. Хочу успеть посмотреть его до прихода других врачей. Если провал, то хоть без свидетелей. Оперированный не спит, здороваюсь, прошу пройти в кабинет для осмотра.

- Доктор, а есть уже можно (накануне операции больные обычно не ужинают)? С трудом сдерживаюсь: неужели сейчас это главный вопрос? Хотя с другой стороны – законы Фрейда.

- После осмотра я Вам все скажу, - стараюсь быть вежливой. Сажаю больного на стул за пять метров до таблицы, снимаю повязку с оперированного глаза. Ощущение пересечения некой границы, за которой начнется совсем другая жизнь. «Либо пан, либо пропал». Мужчина сидит спокойно, будто все происходящее для него давным-давно знакомо и обычно. Потрясающе!

- Пожалуйста, начинайте читать буквы, - говорю, а внутри все замирает. Прочитает или нет? Вот это чудо! Он видит! Я-то знаю, как все было, я-то помню, как паника не давала мне работать, но он читает! Пациент скучным голосом интересуется, когда можно оперировать второй глаз (тоже катаракта). Не сразу соображаю, о чем он вообще спрашивает. Чуть не бросилась его целовать, вовремя опомнилась. Стараюсь держаться солидно, делаю «умное лицо». А хочется побежать на улицу, попрыгать и хорошо бы – полетать! Но… надо держать марку. Подходят остальные врачи отделения. На утренней «пятиминутке» дежурный врач монотонно, между «постельных больных нет» и «привозных не было», произносит «оперированный лежал хорошо» (в смысле не нарушал постельный режим). И все. Никаких салютов, никаких поздравлений. Что ж, это правильно. Ничего особенного и не произошло. Была работа, обычная повседневная работа. Только мне все равно непонятно: как я могла это сделать и как я буду это делать еще сотни раз? О.П. Игнатьева, ноябрь 2009 © ливает слезу от боли из пациента при исполнении им супружеского долга? Профессор Валерий Петрович Еричев предполагал, что вы найдете ответ и укажете на синдром Съегрена.

3) В каком месте на реке Нил любят собираться катарактологи? Хе-хе, мы то знали, что на далеком и прекрасном Ниле есть отличный отель, который в силу энтузиазма и интеллекта его хозяев носит название Old Cataract… (поищите в интернете, сразу найдете несколько ссылок). Итак, кто стал призером? Приз за упорство получит Гасанова Севиль (Киев, Украина), первая откликнувшаяся на вопросы конкурса. Просим вас сообщить правильный почтовый адрес для отправки подарка. Загляни на страницу 24, там новый конкурс с несложными вопросами и отличными призами. Команда www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru 20 ноября 2009 ©

31

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра 23-24 сентября 2009 г. в НИИ глазных болезней РАМН состоялась научно-практическая конференция «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра». Несмотря на то что конференции, посвященные лазерным методам лечения, в наши дни проводятся достаточно регулярно, это мероприятие имело особый, знаковый характер, потому что было посвящена 80-летию основоположника лазерных методов лечения в офтальмологии не только в России, но и в мире, основателю НИИ ГБ РАМН, академику АМН, проф. Михаилу Михайловичу Краснову. Конференция была открыта мемориальной лекцией, посвященной памяти профессора М.М. Краснова, которую прочел его ученик, ранее заведовавший лазерным отделом НИИ ГБ РАМН, ныне заведующий кафедрой медико-биологического факультета МГУ, проф. Акопян В.С. Думаю, что не ошибусь, если скажу, что Краснов М.М., человек широких взглядов и энциклопедических знаний, первым в мире заинтересовался возможностью использования лазеров в практической медицине. Предметом его интереса стала возможность дозированно производить узколокализованное и точно нацеленное энергетическое воздействие на ткани глаза, но, что самое главное, – делать это дистанционно, избежав хирургического внедрения в глаз. Нет ничего странного, что идея «безножевой» хирургии с использованием лазера первому пришла в голову именно офтальмологу. У офтальмолога, в отличие от других хирургов, благодаря особенностям строения глаза имеется возможность в большинстве случаев напрямую видеть зону поражения. Прозрачность оптических сред заманчиво открывает перед взором врача лежащие в глубине ткани, нуждающиеся в корректирующем воздействии. Поэтому нет ничего удивительного в том, что первые, тогда еще только в узких кругах, упоминания о лазере, подтолкнули Краснова к идее о его возможном применении. Будучи главным офтальмологом «кремлевки» и воспользовавшись своими связями, М.М. Краснов смог обсудить этот вопрос с людьми, в чьих руках была возможность дать зеленую дорогу задуманным исследованиям. В те, теперь уже далекие 60-е годы, научные разработки в области оптических квантовых генераторов, или как в дальнейшем их назвали – лазеров, в СССР были строго засекречены и проводились только в интересах силовых ведомств, в частности использовались для передачи сигналов на космические спутники и как пушечные прицелы. Благодаря энергичной деятельности М.М. Краснова, появилась возможность совместной работы под его руководством исследовательской группы офтальмологов со специалистами одного из засекреченных физических институтов, результатом чего стало появление лазерной установки медицинского назначения, первой в мире. В 1970 г. в «Вестнике офтальмологии» и в «Американском офтальмологическом журнале» появились первые в мире публикации, посвященные лазерной трабекулопластике и лазерной иридэктомии. Возможность «безножевой» хирургии при помощи лазера вызвала столь сильный резонанс, а актуальность исследования была столь очевидна, что даже в самый разгар холодной войны врачи нашли возможность повлиять на руководство США и СССР для достижения соглашения о совместной деятельности. В 1974 г. была создана советско-американская исследовательская группа, работа которой продлилась почти 10 лет. Сегодня можно с уверенностью сказать, что исследователи, работавшие под руководством М.М. Краснова в созданном им институте, неоднократно были на гребне волны мирового первенства в области использования лазеров в офтальмологии, и современное триумфальное применение лазеров в медицине во многом связано с их энергией и энтузиазмом. К.м.н. А.П. Ермолаев, сентябрь 2009 ©

32

ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ Фармакоэкономика β-блокаторов

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4 К.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2009 ©

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Пражская осень В столице Чехии Праге 9 и 10 октября проходил лекционный курс Европейского глаукомного общества (EGS) для врачей-офтальмологов стран Восточной Европы и Турции по проблемам диагностики и лечения глаукомы при поддержке компании Пфайзер. Сопредседатели Клайв Мигдал из Великобритании и Петр Выборный из Чехии открыли лекционную сессию в отеле Corinthia Towers своим приветственным словом. Проф. Клайв Мигдал (Президент EGS), консультирующий офтальмолог и старший консультант глаукомной службы Западного офтальмологического госпиталя в Лондоне, Великобритания. Профессор Петр Выборный - директор Глаукомного департамента и заместитель директора глазной клиники первого медицинского факультета и центрального военного госпиталя Праги, Чехия. На сегодняшний день для многих врачей большой научный интерес представляет собственно патология глаукомного процесса. Поэтому предложение практического руководства по диагностике и лечению больных на разных стадиях глаукомы, которое было бы основано на последних инновационных изысканиях, являлось главной целью проходившего мероприятия. Помимо прочего был разобран такой подход к лечению зрительных патологий, как терапия стволовыми клетками. Лекционная сессия началась с доклада Стефано Миглиора, профессора офтальмологии университетской поликлиники Милана, Италия. Его сообщение по основам диагностики обозначило некоторые технологии, помогающие обнаружить патологию на наиболее ранних стадиях. Он рекомендует основывать диагностическое исследование на структурном анализе диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), обращая особое внимание на такие характеристики, как форма и размер нейроретинального пояска (НРП), размер ДЗН и отношение экскавации к диску, внешний вид СНВС и наличие кровоизлияний или перипапиллярной атрофии. Решающим моментом при постановке диагноза проф. Миглиор считает функциональный анализ полей зрения. Он рекомендует использовать в качестве дополнительных диагностических исследований тонометрию и гониоскопию, причем последняя поможет определиться с состоянием угла передней камеры и отличить открытоугольную глаукому от закрытоугольной. Особое внимание профессор обращает на необходимость комбинировать оценку структурных и функциональных характеристик. Продолжил тематику Фотис Топоузис, профессор отделения офтальмологии, руководитель и основатель исследовательской лаборатории университета им. Аристотеля города Тессалоники, Греция. В своем докладе он подчеркнул, что структурные изменения зачастую опережают по-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

явление дефектов зрения, и поэтому структурная оценка ДЗН позволяет поставить более ранний диагноз. Доктор Топоузис отдает предпочтение проведению прямой офтальмоскопии и обследованию на щелевой лампе при использовании технологий формирования изображения. Он подчеркивает, что наличие основных снимков и документации внешнего вида ДЗН может оказаться необходимым при повторных приемах. Далее последовал доклад профессора Габора Холло, директора глаукомной службы Департамента офтальмологии университета Будапешта, Венгрия. Его тема относится к технологиям формирования изображений. Доктор Холло утверждает, что классические диагностические методики, например, стандартная автоматизированная периметрия не подходят для раннего диагностирования глаукомы, т.к. являются нечувствительными к начальным изменениям диска зрительного нерва, субъективными и малопродуктивными. А во время исследования ДЗН сложно обнаружить начальные структурные аномалии. В таких случаях Международная глаукомная ассоциация (WGA) рекомендует использовать ряд доступных сейчас современных технологий. Технологии формирования изображений позволяют производить качественную объективную оценку толщины СНВС: лазерная поляриметрия, конфокальная лазерная ретинотомография, оптическая когерентная томография. Эти технологии предоставляют необходимую информацию, которая дополняет клиническое обследование и периметрическое тестирование. Доктор Холло считает, что офтальмологам необходимо быть в курсе достоинств и специфических ограничений упомянутых технологий, что даст им возможность оптимизировать процедуру диагностики и избежать сомнений. Далее последовала секция вопросов и ответов, после которой перед слушателями выступил профессор Франц Грен, Председатель отделения офтальмологии университета Вюрцбурга, Германия, с темой «Хирургическое вмешательство: подход EGS». Он упомянул, что несмотря на приоритет использования препаратов, снижающих уровень ВГД, хирургическое вмешательство в некоторых случаях оказывается необходимо, например, при первичной врожденной глаукоме, длительной прогрессии заболевания у пациентов с т.н. нормальным уровнем ВГД, неэффективности другого лечения. Позиция EGS состоит в том, что хирургическое вмешательство применяется только в случаях, когда для контроля течения болезни становится мало двух лекарственных препаратов. Практикующим офтальмологам сегодня доступны несколько хирургических опций, включая трабекулэктомию, непроникающую хирургию, трубчатые дренажные приспособления, клапанные системы и др. К новинкам относятся имплантаты передней камеры, супрахориоидальные имплантаты и имплантаты, улучшающие интрасклеральную фильтрацию. Проф. Грен порекомендовал при выборе подходящего ви-

33

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

да хирургии учитывать не только уровень ВГД, но также вероятность осложнений и функциональную выгоду. Терапевтический подход будущего к лечению зрительных нарушений осветил в своем докладе Пит Кофей, профессор клеточной терапии и глазных болезней института офтальмологии Лондона, Великобритания. Темой его сообщения была информация о применение стволовых клеток в офтальмологии. Клеточные нарушения и дегенерации, связанные со зрительными патологиями, к которым, например, относятся возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и глаукома, могут привести к невозвратимой потере зрения. Стволовые клетки человеческого эмбриона (ЧЭСК) имеют высокую потенциальную ценность для лечения глазных заболеваний, вызванных необратимой потерей клеток. Продолжительная изоляция и манипуляции in vitro заставляют ЧЭСК дифференцироваться в ткань ретинального фенотипа, после чего поврежденный ретинальный пигментный эпителий у ВМД-пациентов и ганглиозные клетки сетчатки у глаукоматозных пациентов могут быть заменены новообразованной тканью. Но у стволовой терапии есть не до конца изученные стороны, например, выживаемость и дифференцировка стволовых клеток, удачная имплантация клеток в пострадавший участок и реакция окружающей ткани на нововнесенные клетки. По мнению профессора Кофей, для некоторых пациентов, которым не помогает традиционная терапия, это единственно возможный способ лечения. Второй день конгресса открыл краткой речью Петр Выборный, после которого выступил проф. Джон Тюссен, руководитель отделения офтальмологии, директор глаукомного и травматологического департамента университетского госпиталя Копенгагена, Дания, с темой: «Новые лазерные технологии в терапии глаукомы». Лазерная терапия применяется при лечении многих форм глаукомы. При закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком, например, Nd:YAG или иридотомия аргоновым лазером практически полностью заместили иридэктомию. Лазерная трабекулопластика (ЛТП) облегчила лечение ПОУГ, предоставляя безопасный и в большинстве случаев эффективный путь снижения внутриглазного давления с меньшим количеством осложнений, чем при инвазивной хирургии. В то же время применение Nd:YAG и диоднолазерная циклофотокоагуляция цилиарного тела доказали свою эффективность при неконтролируемом как с помощью препаратов, так и хирургии течении глаукомы. Др. Тюссен напомнил, что лазерная энергия может быть передана тканям различными длинами волн. Эффективность процедуры зависит от количества и длительности абсорбированной энергии, что, в свою очередь, зависит от пигментированности тканей, длины волны, количества переданной энергии, времени экспозиции и размера участка приложения лазера. Также была приведена классификация методик лазерного лечения.

34

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Вслед за проф. Тюссеном выступил председатель мероприятия Клайв Мигдал с рекомендациями по лечению новых пациентов. Он начал с того, что глаукома - это прогрессирующее заболевание. К моменту постановки диагноза уже, как правило, наступили невосстановимые нарушения. Следует учитывать многие факторы при выборе подходящего лечения и среди них эффективность, безопасность, переносимость, качество жизни, совместимость и цена. Уровень ВГД, принимаемый за цель, следует определять из расчета начального уровня ВГД, стадии глаукомы, степени прогрессии в течение наблюдения, возраста и ожидаемой продолжительности жизни, а также присутствия дополнительных факторов риска, как, например, эксфолиативного синдрома. Лекционная сессия продолжилась сообщением Норберта Пфайфера, профессора офтальмологии и главы отделения в университете Майнца, Германия. Он продолжил направление тематики предыдущего доклада, посоветовав, как обходиться с пациентами с прогрессирующей глаукомой. Прогрессирование глаукоматозной нейропатии ведет к снижению уровня жизни, а также к увеличению количества аварий на дорогах. Поскольку нельзя предугадать течение глаукомы, важно чтобы назначенные препараты переносились пациентами хорошо и действовали длительно. В соответствии с опубликованными рекомендациями EGS, терапию следует начинать с одного препарата. Если он недостаточно эффективен и хорошо переносится, можно добавить к нему еще один. Чем меньше препаратов принимает пациент, тем лучше переносится сочетание, поэтому фиксированные комбинации предпочтительны. Наибольший интерес представляет комбинация латанопроста 0,005% и тимолола малеата 0,5% (Ксалаком), назначенная в вечерние часы. Финальным стало еще одно сообщение от Клайва Мигдала, в котором он обозначил основные цели EGS распространение инновационных подходов и просвещение, а также установление контактов между врачами по всей Европе. Д.м.н. И.А. Лоскутов, октябрь 2009 ©

Сотрудничество è˄·¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, ͇Ù‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎË͇ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ Ô˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎflÈÚ ‚‡¯Û ËÌÙÓχˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

зима 2010 № 1 [13]

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007; 1-4, 2008; 1-4, 2009) 10.2.1. Показания к проведению лазерной трабекулопластики Первичная открытоугольная глаукома I-II-III стадии с повышенным уровнем ВГД; недостаточный гипотензивный эффект от применяемой медикаментозной терапии; применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного уровня ВГД; неудовлетворительные результаты хирургического лечения; наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов; потенциальное несоблюдение медикаментозного режима (Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей, 2008).

10.2.2. Показания и противопоказания к проведению лазерной иридэктомии Показания: узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком; профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса; плоская радужка; иридовитреальный блок; подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм). Противопоказания: врожденные или приобретенные помутнения роговицы; выраженный отек роговицы; щелевидная передняя камера; паралитический мидриаз.

10.2.3. Показания к проведению лазерной гониопластики Узкоугольная и закрытоугольная глаукома - для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны; подготовка к лазерной трабекулопластике с целью расширения профиля угла передней камеры для лучшей визуализации трабекулярной зоны; синдром «плоской» радужки.

10.3. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями 3-кратная инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов в течение часа до операции; инстилляция препаратов миотического действия за 30 минут до операции; инстилляции местных анестетиков перед операцией; ретробульбарная анестезия при выраженном болевом синдроме перед операцией.

10.4. Послеоперационная терапия Инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов 3 - 4 раза в день в течение 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3-5 дней; ингибиторы карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с 3-дневным перерывом в течение 3-9 дней); другая гипотензивная терапия под контролем уровня ВГД. В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства. При прогрессировании ГОН на фоне выполненных лазерных вмешательств необходимо решать вопрос о хирургическом лечении глаукомы.

11. Хирургическое лечение глаукомы 11.1. Общие принципы Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, при ПОУГ применяются многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

повторных оперативных вмешательствах применяются дренажи, шунты, клапаны и антиметаболиты, а при терминальных стадиях - различные виды циклодеструктивных операций (Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей, 2008; Алексеев И.Б., 2007; Еричев В.П., 2004). Выбор вмешательства связан с рядом факторов: неэффективность других методов лечения; невозможность осуществления других методов лечения (в том числе, несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии; невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией; наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован какимлибо другим методом лечения, кроме хирургического; уровень риска при проведении той или иной операции; индивидуальные предпочтения хирурга.

11.2. Показания и сроки проведения хирургического лечения Хирургическое лечение глаукомы проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального «целевого» давления, вследствие неэффективности консервативного лечения или невозможности проведения лазерного лечения. Определять сроки проведения операций следует, основываясь на данных клинических исследований (динамика уровня ВГД, периметрические отчеты, оценка состояния ДЗН). При решении вопроса об операции необходимо принимать во внимание множество факторов, включающих и то, будет ли пациент следовать назначениям врача, стадию глаукомного процесса и т.д. Оперативное лечение является методом выбора и в случаях, когда невозможен контроль давления другими методами или при изначально высоком уровне ВГД на ранних стадиях заболевания.

11.3. Предоперационная подготовка В ходе предоперационного обследования определяется место и характер ретенции. Принципы подготовки больных к антиглаукоматозным операциям, в общем, не отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока. Обследование включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, для исключения общесоматических противопоказаний, санацию полости рта и других возможных очагов локальной инфекции. Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего уменьшить психоэмоциональный стресс, связанный с предстоящей операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения. Гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции. Накануне операции, в целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка и т.п.) добиться максимального снижения уровня ВГД. Целесообразно дать пациенту принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока, или диакарб 250 мг вечером, накануне операции. К.м.н. А.В. Куроедов, 2010 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

35

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Дорога на Запад (Конгресс ААО в Сан-Франциско) В этом году конгресс Американской академии офтальмологии (ААО) состоялся в прекрасном солнечном городе Сан-Франциско, как говорят жители этого города: люди любят город, где они родились, и Сан-Франциско. Город, где не бывает жары, где круглый год весна, цветут деревья. Красивая архитектура, чудесные виды, чрезвычайно чистый воздух, все это опьяняет и бодрит. Самое интересное состоялось уже в первый день, впервые русский хирург был допущен до «живой хирургии». Профессор Ю.В. Тахтаев блестяще прооперировал пациента со зрелой катарактой с плотностью ядра 4+ в Солт-Лейк-Сити, откуда шла трансляция в СанФранциско. Вся операция с имплантацией интаокулярной линзы через разрез 2,2 мм заняла 7 минут. Что нового в офтальмологии? В настоящее время в мире 200 млн. больных диабетом, поэтому актуальны скрининг-тесты, скажем, такой, представленный на конгрессе: глюкометр подносят к глазу и через сенсор-чип, имплантированный под конъюнктиву, мгновенно выясняется уровень сахара в крови. Также скрининг-тест для общих врачей – фундус-камера, которая сама определяет необходимость обращения больного диабетом к офтальмологу для лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии.

Lensstar – лазерный биометр, который одновременно дает 9 измерений, расчет ИОЛ, топографию роговицы, подбор астигматических очков, положение и расчет торических ИОЛ, расчет Wavefront technology и т.д. Индийский лазер, который через световод обрабатывает капсульный мешок, уничтожая до 90% эпителиальных клеток, которые вымываются из мешка в первую неделю после факоэмульсификации. Практически 0% возникновения вторичных катаракт. Скоро первое место займут proloaded lenses – ИОЛ, заправленные в катридж. В настоящее время такие гидрофобные ИОЛ есть только в компании Hoya (Япония). На видеосимпозиуме по витреоретинальной хирургии Oshima с коллегами продемонстрировали возможности трансконъюнктивальной витрэктомии с помощью 27! –gauge витреосистемы MIVS. Компания АМО дeмонстрировала результаты факоэмульсификации с Whitestar Signature System, которая с помощью Elips Transversal Ultrasound позволяет избежать полной окклюзии наконечника и устранить или уменьшить риск разрыва задней капсулы в постокклю-

36

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

зионный период во время факоэмульсификации. В аппарате используются двойные кассеты и при желании хирург может применять вентури- или перистальтическую вакуумную систему во время одной операции, по мнению хирургов, это особенно эффективно при очень твердых, бурых катарактах. В области лечения пациентов с глаукомой была представлена, в общем-то, печальная статистика, демонстрирующая практически полное отсутствие в настоящее время общепризнанной нейропротекции. Из 100 нелеченных больных глаукомой в 85% случаев болезнь прогрессирует, в случае ее лечения она прогрессирует уже в 65% случаев, то есть мы полностью отыгрываем 20%. Причем прогрессирование отмечено примерно в одинаковом проценте случаев после лазерного, хирургического или консервативного лечения. То есть все средства хороши, лишь бы приостановить процесс. Стандартная автоматизированная статическая периметрия (SAP) показывает нормальные значения в 66% случаев даже на развитых стадиях глаукомы. Дефекты в поле зрения SAP отмечает, когда уже произошло до 90% потери СНВС. Израильская компания IOP-tima провела презентацию СО-2 лазера для абляции склеры над Шлеммовым каналом. Применение указанного лазера облегчит и ускорит проведение непроникающей глубокой склерэктомии. В настоящее время в США 200 000 слепых от глаукомы и 4 млн. больных глаукомой.

59% больных глаукомой страдают от побочных эффектов капель. Только в 20% случаев удается достичь результата при различных режимах инстилляционной терапии. Авторы отмечают, что при ВГД по Гольдману выше 12 мм рт.ст. (или 17 по Маклакову, прим. редакции) в 48% случаев прогрессирующе изменяются поля зрения уже в первые 18 месяцев. Ведется активный поиск других методов лечения глаукоматозного процесса. В настоящее время существуют кандидаты на нейропротекцию при глаукоме: цитостатины (ингибиторы редуктазы HMG-CoA), обладающие антиапоптотическим эффектом, tacrolimus (FK 506) – иммуносупрессор, эритропоэтин, мемантин, бримонидин, кросс-линкинг – как воздействие на биомеханику в области решетчатой пластинки, природные комбинированные препараты (гинко билоба, омега 3, фолиевая кислота и т.д.). Осталось только дождаться результатов… Проф. С.Ю. Анисимова, ноябрь 2009 ©

зима 2010 № 1 [13]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Влияние антоцианозидов черники на зрительные функции Антоцианозиды (от греч. аnthos – цвет, окраска и kyanos – лазоревый, синий) – природные биологически активные вещества, гликозиды – пигменты, окрашивающие растения в синий, фиолетовый, пурпурный, коричневый и другие цвета. Антоцианозиды обладают множеством полезных биологических свойств и широко применяются в разных областях медицины, в том числе в офтальмологии. Наиболее богата антоцианозидами черника, ее листья и плоды традиционно используются в народной медицине [2, 6]. Первое упоминание о клиническом применении черники относится к временам Второй мировой войны, когда пилотам Британских ВВС рекомендовали употреблять черничный джем перед ночными вылетами. Наблюдения тех лет показали, что черника улучшала ночное зрение и предотвращала зрительную усталость [8]. Современные препараты, созданные на основе черники, представляют для офтальмологов особый интерес. Благодаря содержащимся в них антоцианозидам они обладают выраженным антиоксидантным и сосудопротекторным действием [4]. По данным различных авторов, эти вещества также способствуют улучшению реологических свойств крови, снижают тонус сосудистой стенки и способствуют ее укреплению, уменьшают тромбообразование. Ускорение регенерации родопсина и активация ферментов сетчатки под влиянием антоцианозидов, содержащихся в чернике, улучшают ночное зрение, снижают риск развития дистрофии сетчатки, ускоряют процесс восстановления зрения после длительных зрительных нагрузок [11, 14]. Антоцианозиды черники подавляют патологическую альдозо-редуктазную активность в тканях хрусталика и предупреждают развитие катаракты [9]. Современные технологии производства позволяют приготовить строго выверенные (стандартизованные) экстракты, которые имеют постоянную концентрацию антоцианов на единицу массы. Максимально возможная концентрация антоцианов черники в сухом экстракте составляет 25%. В настоящее время в распоряжении офтальмологов имеется много препаратов, содержащих, в том числе, и антоцианозиды черники. Большинство из них относится к так называемым биологически активным добавкам (БАД). К лекарственным препаратам относится МИРТИЛЕНЕ ФОРТЕ. Производители препарата (компания SIFI, Италия) сообщают, что в одной капсуле миртилене форте содержится 44 мг антоцианозидов. Появившиеся в последние годы работы убедительно доказывают позитивное влияние антоцианозидов черники на глаз при миопии, глаукоме, катаракте, ВМД, диабетической ретинопатии, зрительном утомлении и других патологических состояниях органа зрения [3, 5, 10, 12]. Наиболее очевидно полезное действие антоцианозидов проявляется при заболеваниях сетчатки. Е.А. Егоров с соавт. (2005) наблюдали улучшение зрительных функций у 60% больных с ВМД. После применения Миртилене форте в течение 1 месяца острота зрения у больных с ВМД достоверно повышалась с 0,5±0,19 до 0,66±0,1. У 33,3% больных отмечалось улучшение данных статической автоматической периметрии (рис.1) – показателя чувствительность сетчатки (параметр LV) [3]. Эти данные убедительно показывают, что антоцианозиды черники позитивно действуют как на центральные, так и на периферические участки сетчатки. Исследование влияния Миртилене форте на показатели кампиметрии у взрослых лиц с близорукостью наглядно показало положительное влияние препарата на уровень функционирования сенсорного (нейрорецепторного) отдела зрительного анализатора. В основе использованного метода оценки действия препарата лежало определение порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ) в заданных точках поля зрения (от -21 до +21 или от 0 до 42°) на ахроматические стимул-объекты, предъявляемые на ахроматическом фоне. После курсового приема препарата в течение 14 дней отмечалось достоверное (р<0,05) снижение порогов яркостной чувствительности в среднем на 6,2%. Это свидетельствует о существенном повышении яркостной чувствительности рецепторов сетчатой оболочки глаза, в особенности на периферии [5]. Применение антоцианозидов черники уменьшает субъективные симптомы астенопии и улучшает контрастную чувствительность у пациентов с миопией и астенопией [13]. Данные основаны на результатах исследования взрослых испытуемых с миопией, принимавших антоцианозиды черники, и сравнении их с данными контрольной группы (плацебо). До и после эксперимента испытуемые прошли анкетный опрос для выявления и количественной оценки глазных и зрительных симптомов астенопии. У всех испытуемых было оценено ночное зрение с использованием теста на контрастную чувствительность. Анализ данных анкетного опроса показал, что после эксперимента у 73,3% испытуемых, принимавших антоцианозиды, наблюда-

лись уменьшение выраженности астенопических симптомов. Из «группы плацебо» улучшение состояние отмечал только один испытуемый. Уровень контрастной чувствительности улучшался в группе, принимавшей антоцианозиды, и не изменился в группе, принимавшей плацебо. Положительное влияние антоцианозидов на клинико-психофизиологические показатели зрительной системы у лиц, занятых напряженным зрительным трудом, и у лиц летного состава в процессе повседневной деятельности убедительно показано в работе Н.Е. Арутюнян (2007). Автор отмечает улучшение офтальмоэргономических показателей у принимавших антоцианозиды черники пилотов по сравнению с контрольной группой, не принимавших препарата [1]. Автором были оценены такие важные эргономические характеристики, как качество зрительной жизни, синдром зрительной астенопии, синдром хронической усталости, субъективный психофизиологический статус (рис.2). Таким образом, препараты, содержащие антоцианозиды черники, оказывают безусловное позитивное действие при органических измерениях глаза, повышая зрительные функции у таких больных. Они также эффективны при функциональных расстройствах зрения: способствуют повышению зрительной работоспособности, уменьшают симптомы астенопии. Положительный эффект выражен как у лиц с эмметропией, так и у лиц с рефракционными нарушениями, в том числе с миопией. В клиническом аспекте весьма целесообразно использование препаратов на основе антоцианозидов черники в качестве «фармокологической поддержки», направленной на поддержание лечебного эффекта, полученного традиционными способами [7]. Возможность длительной безопасной терапии такими препаратами в домашних условиях несомненно повышает их ценность. Препараты на основе антоцианозидов черники, являющиеся лекарственными средствами (а не БАД), к которым относится Миртилене форте, вызывают большее доверие как у врача, так и у пациента. Д.м.н. О.В. Проскурина, октябрь 2009 © cписок литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

37

осень 2009 № 4 [12]

АБСТРАКТЫ

38

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

зима 2010 № 1 [13]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва) Технический перевод: А.Е. Дугина, В.Ю. Огородникова (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Зарегистрированный товарный знак Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 20 ноября 2009 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфамед, Аскин и Ко, Атон, Бауш энд Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн, С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг

Книжные новинки Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня. завтра: Сб. научн. статей.- Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.- М., 2009.- 608 с., ил. Сборник содержит научные статьи, посвященные применению лазеров в диагностике и лечении глазных заболеваний. Рассматриваются вопросы фундаментального и прикладного характера: от взаимодействия лазерного излучения с тканями глаза до конкретного его использования с диагностической и лечебной целью. Сборник предназначен для офтальмологов. Офтальмология. Мини-атлас.- Луис Рауль Лепори., 2009.- 2008 с.: ил. Мини-атлас рекомендован в качестве наглядного пособия для студентов медицинских вузов, врачей общей практики, семейных врачей и врачей-офтальмологов. Глаукома.- Дуглас Дж. Ри; под ред. С.Э. Аветисова, В.П. Еричева.- М., 2010.- 472.: ил. (Серия «Атласы в офтальмологии»). В атласе представлена исчерпывающая информация о глаукоме, описаны множественные синдромы заболевания. Издание включает более 400 прекрасных иллюстраций, отражающих разнообразные проявления симптоматики и наиболее распространенные состояния. В текстовой части атласа кратко освещаются аспекты, наиболее актуальные для врачей. Лаконичное изложение материала значительно облегчает поиск и усвоение необходимой информации. Несомненно, это издание будет незаменимым в клинической практике. Атлас предназначен для врачей-офтальмологов, студентов, ординаторов и аспирантов. Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а\я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте).

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, ГОУ ВПО РГМУ Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com 39

зима 2010 № 1 [13]

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

Во втором полугодии 2009 г. выйдет в свет 3-й номер Международного журнал для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: Хирургия катаракты. В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Планируемый тираж – 2000 экземпляров; периодичность выпуска: в 2009 году – 2 номера, начиная с 2010 года – ежеквартально. Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Приглашаем Вас принять участие в размещении рекламы. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин Адрес редакции: 123098 г. Москва, ул. Академика Бочвара, дом 10а. ,тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

Анонс следующего номера

14

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество с зарубежными издательствами • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Обзор: суточные колебания уровня ВГД при глаукоме – что мы об этом знаем? (продолжение) • Возможно ли избежать слепоты у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы • Катарактальная и рефракционная хирургия – репортаж с конференции • Как проходило заседание Российского глаукомного общества в 2009 году? У нас есть что сказать… • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме • Всероссийская школа офтальмолога – необходимые подробности • Навстречу «Белым ночам» 2010 • Непроникающая глубокая склерэктомия: возраст не помеха • Диагностические возможности HRT в офтальмопедиатрии •

40

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

ВНИМАНИЕ! Уже шестой год выходит научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», который издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу осенний номер Тома 6, № 4, 2009 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. ВНИМАНИЕ! С этого года главным редактором журнала является проф. Трубилин Владимир Николаевич. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу Агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru и www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефонам +7 (916) 947 8868, +7 (495) 613 4858, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.