GlaucomaNews 2 (14) 2010 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Пульс Ассоциации офтальмологов

Тема номера: Возможно ли избежать слепоты от глаукомы?

Абстракты

Частные объявления

Новости

Книжные новинки

Первая пятница декабря: Теории, Тенденции, Технологии

Сотрудничество с зарубежными издательствами

Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение)

Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов

Обзор: суточные колебания уровня ВГД при глаукоме – что мы об этом знаем? (продолжение)

Имплантация дренажей Molteno3. Методика контролируемого дренирования

Катарактальная и рефракционная хирургия – репортаж с конференции

Обучение по офтальмологии в 2010 году

Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме

Систематизированный обзор препаратов, снижающих уровень внутриглазного давления, использованных в качестве дополнительной терапии к латанопросту

Навстречу «Белым ночам 2010»

Непроникающая глубокая склерэктомия: возраст не помеха Диагностические возможности HRT в офтальмопедиатрии

èËÎÓÊÂÌËÂ

ференции стало проведение сессии «живой» хирургии. Наконец, в открытии мероприятия приняли участие главный офтальмолог Минздравсоцразвития РФ и главные специалисты стран СНГ, что, конечно, только подчеркнуло значимость профессионального события. Второй год подряд заседание РГО состоялось в гостеприимных стенах отеля «Холидей Инн Сокольники», позволившего вместить более 800 врачей и участников

←

Календарный 2009 год закончился. Он был традиционно насыщен профессиональными мероприятиями, но форум, который состоялся в первую пятницу декабря, был особенным. Во-первых, ежегодное заседание Российского глаукомного общества (РГО) стало крупнейшим по количеству зарегистрированных участников в Европе; во-вторых, конференции сопутствовали два значимых события: впервые заседания официально проходили совместно с иностранными глаукомными обществами (Индии и Израиля), а «жемчужиной» кон-

на стр. 8

ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË 2010 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20 21 ìÒÚ‡ÌÓ‚Í‡ ÍÎ‡Ô‡Ì‡ ÄıÏÂ‰‡: Ô‡ÍÚË˜ÂÒÍËÈ ÍÛÒ. ëÏ. ÒÚ. 34 _ 35. 36

ëÚ. 19-22

Пульс Ассоциации! Не стало Аркадия Павловича 7 декабря 2009 года от нас ушел наш УЧИТЕЛЬ – Аркадий Павлович Нестеров. Аркадий Павлович был одним из самых известных в нашей стране и за рубежом клиницистомофтальмологом и ученым. Им были опубликованы несколько сотен научных работ. Разработанные и предложенные им новые приборы, микрохирургические инструменты, глазные операции нашли широкое клиническое применение. Опытный педагог и воспитатель студентов и врачей, А.П.Нестеров много внимания уделял подготовке врачебных и научных кадров. Под его руководством были выполнены и защищены десятки диссертаций. Его ученики возглавляют кафедры офтальмологии в медицинских вузах России и других странах СНГ. Научная школа Аркадия Павловича, его фундаментальные исследования в глаукоматологии хорошо известны в нашей стране и за рубежом. До последнего времени академик РАМН А.П.Нестеров вел активную общественную работу, возглавляя ряд редакционных коллективов профессиональных изданий. Информация о научной деятельности Аркадия Павловича представлена на странице 11. Коллектив «Новостей глаукомы», декабрь 2009 ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È „‡ÌÚ êÉé ëÏÓÚË ÒÚ. 2 ÄÍ‡‰ËÈ è‡‚ÎÓ‚Ë˜ çÂÒÚÂÓ‚: ì˜ÂÌ˚È Ò ÅÓÎ¸¯ÓÈ ÅÛÍ‚˚. ëÏ. ÒÚ. 11 ç‡¯Ë ÍÓÌÍÛÒ˚ ëÏÓÚË ÒÚ. 2 27

весна 2010 № 2 [14]

НОВОСТИ

Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2009 год вручены 12 марта 2010 года во время проведения IX Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия во главе с президентом РГО проф. Е.А. Егоровым, вице-президентом проф. Ю.С. Астаховым и ученым секретарем доц. А.В. Куроедовым вручила ценные подарки и дипломы следующим номинантам: 1) А.Д. Чупрову (Кировская клиническая офтальмологическая больница, г. Киров) за работу «Фистулизирующие операции при глаукоме афакичного или артифакичного глаза: эффективно ли применение дренажей?» (работа выполнена в соавторстве с И.А. Гавриловой) 2) О.И. Лебедеву (ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск) за работу «Непроникающая глубокая склерэктомия: возраст не помеха» (работа выполнена в соавторстве с В.В. Ковалевским, А.Е. Яворским, Г.М. Столяровым) 3) Ю.И. Рожко (ГУ Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель, Беларусь) за работу «Эндотелий роговицы в зависимости от проводимого лечения и его связь с морфофункциональным статусом зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме». Подробности о новом гранте 2010 года ищите в следующем номере «Новостей глаукомы» и на сайте www.GlaucomaNews.ru

НОВОСТИ

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернет-проекта EyeNews) Уважаемые коллеги! Два года подряд мы с вами становимся участниками и свидетелями продвижения уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется открыл много новых талантов в нашей офтальмологической среде, и надолго запомнился яркими работами. Учитывая ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести третий тур. Как и в прошлом году, мы просим вас присылать фото (рисунки и др.) - все, что может сообщить нам о вашем видении офтальмологии со стороны или изнутри. Все полученные идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2011), который выйдет 3 декабря этого года и на сайте www.EyeNews.ru, а самое главное - победителя (1 человека) мы пригласим в Москву 3 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы. Итак, мы начинаем, а 3 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2010 ©

зима 2010 № 1 [13]

ТЕМА НОМЕРА

Возможно ли избежать слепоты у больных c далеко зашедшей стадией глаукомы? Проблема глаукомы – одна из ведущих в офтальмологии, что обусловлено распространенностью и тяжестью заболевания. В настоящее время в России зарегистрировано 1,025 млн. больных глаукомой [2] в США – 2 млн. [3] в мире к 2010 г число больных глаукомой достигнет 60,5 млн., а к 2020 году – увеличится до 79,6 млн. [5]. Бессимптомное течение и, как следствие, поздняя обращаемость пациентов к офтальмологу и поздняя диагностика заболевания определяют высокий процент слепоты и слабовидения. Уже при первичном осмотре в 36% случаев выявляется 3-я и 4-я стадии глаукомы, а через один год число слепых увеличивается и достигает 78% [2], что указывает на факт недостаточно активного лечения впервые зарегистрированных инвалидов и, как следствие, их слепоты. К факторам риска, ведущим к прогрессированию ГОН относятся: высокий уровень ВГД, преклонный возраст больных, миопия, геморрагии зрительного нерва, [6], а также отсутствие контроля ВГД, патологический размах его суточных колебаний, поздняя диагностика, «noncompliance» в терапии [4]. Естественно встает вопрос, возможно ли сохранить остаточные функции глаз у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы? Цель работы – проанализировать результаты многолетних наблюдений и лечения группы больных с далеко зашедшей глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением. Материал и методы исследования. Наблюдалось 19 больных (19 глаз) первичной открытоугольной (12 глаз), смешанной (5 глаз), узкоугольной (2 глаза) глаукомой с далеко зашедшей стадией. Вторые глаза больных были с диагнозом «подозрение на глаукому» или «глаукома I или II стадии». Возраст больных колебался в пределах 54 – 93 года, в среднем - 76,1±2,2 лет. Женщин – 13, мужчин – 6. Сроки наблюдения за больными – от 8 до 20 лет, в среднем 11,3±0,8 лет. У абсолютного большинства обследованных (17 больных, 17 глаз) при обращении к окулисту уровень ВГД был высоким (34-43 мм рт.ст.). Всем пациентам этой группы проведена антиглаукомная операция. Умеренно повышенный офтальмотонус (26 и 27 мм рт.ст.) отмечался у двух больных (2 глаза), которым была назначена местная гипотензивная терапия. У большинства пациентов (12) была эмметропия или гиперметропия, миопия слабой степени – в 3 глазах, в остальных 4 глазах – средней или высокой степени. У 14 пациентов глаукоме сопутствовала гипертоническая болезнь, артериальная нормотония отмечена у 3, гипотония – у 2 больных. Общепринятые при глаукоме методы исследования проводились всем больным каждые 2-3 месяца, статическая периметрия и тонография – 2-3 раза в год; измерение ВГД каждые 2 часа в течение дня – 1-2 раза в год, морфометрия диска зрительного нерва (HRT II) 1 раз в год.

ТЕМА НОМЕРА

Через 2-7 лет после операции, у 14 больных отмечено повышение офтальмотонуса и назначены препараты, снижающие ВГД. Местная гипотензивная терапия глаукомы включала все доступные отечественные (проксодолол, проксофелин, проксокарпин) и зарубежные (ксалатан, траватан, азопт, бетоптик, ксалаком) препараты и их сочетанное применение, назначение которых определялось общим состоянием больного, формой глаукомы, уровнем ВГД и показателями гидродинамики глаза. Все больные систематически получали нейропротекторное лечение, которое зависело от общего состояния пациентов. Курсы лечения включали антиоксиданты, антигипоксанты, антиагреганты, ангиопротекторы, сосудорасширяющие препараты, а также пептидные биорегуляторы – ретиналамин и кортексин. Кроме фармакотерапии, использовалась адаптивная биорезонансная терапия (БРТ). Аппарат БРТ позволяет устранить патологические и усилить ослабленные физиологические электромагнитные колебания и таким образом активизирует адаптационные резервы организма. Результаты и обсуждение. Динамика зрительных функций и уровня ВГД у наблюдаемой группы больных глаукомой при многолетнем наблюдении представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, средние значения остроты и поля зрения в течение 12-13 лет остались стабильными или имели положительную динамику. Острота зрения через 5-8 лет после начала наблюдения, повысилась в среднем на 0,03-0,06, в следующие 9-13 лет – на 0,1-0,15, что, очевидно, обусловлено успешным проведением факоэмульсификации, повысившей 3 больным визус до 1,0. Поле зрения, суммарно по 8 меридианам, было шире исходного на 16°-30° в течение 12 лет, затем оно сузилось на 17 – 27 суммарных градусов. Аналогичные изменения отмечены и при статической периметрии, выявившей увеличение нормальной яркости на 2,1 - 10% и уменьшение числа абсолютных скотом на 2 - 11% в те же сроки. В более поздние сроки наблюдения число последних увеличилось на 1,4 16,1%. Обращает на себя внимание постепенное повышение ВГД с 16 до 20 мм рт.ст. в конце наблюдения. Следует подчеркнуть, что размахи суточных колебаний ВГД каждого больного не превышали 2-3 мм рт.ст. Таким образом, состояние зрительных функций у всех больных в течение многих лет позволяло им быть социально активными. Несмотря на преклонный возраст пациенты, как правило, не пропускали дни обследования, аккуратно закапывали гипотензивные средства, режим которых приходилось усиливать, применяя комбинированные препараты при тенденции к повышению ВГД. Некоторое ухудшение поля зрения отмечено через 13-20 лет после начала наблюдения у больных с сопутствующей глаукоме артериальной гипотонией и миопией. В этих случаях особенно тщательно проводилась нейропротекторная терапия, включающая, кроме лекарственных средств, биорезонансную терапию. В заключение следует отметить, что мы разделяем точку зрения С.Ю. Анисимовой [1], считающей, что

весна 2010 № 2 [14]

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 1. Динамика зрительных функций и уровня ВГД у наблюдаемой группы больных глаукомой при многолетнем наблюдении Параметры Время исследования (годы)

Статическая периметрия

Острота зрения

Поле зрения

ВГД

Норма %

Абсолют. скотома %

Светочувствит.

Исходное и через

0,45 ± 0,07

322,6 ± 11,9

36,1 ± 1,3

33,9 ± 3,8

48,3 ± 3,7

0,59 ± 0,04

0,49 ± 0,07

331,3 ± 14,8

16,8 ± 0,3

39,3 ± 3,5

44,4 ± 3,3

0,57 ± 0,04

0,51 ± 0,08

336 ± 14,6

17,2 ± 0,2

39,8 ± 3,2

37,3 ± 2,7

0,59 ± 0,04

0,48 ± 0,07

342 ± 13,8

18,0 ± 0,3

32,7 ± 3,3

47,6 ± 3,1

0,56 ± 0,05

0,48 ± 0,07

352,6 ± 12,2

18,2 ± 0,4

37,3 ± 4,0

45,2 ± 3,0

0,58 0,06

0,54 ± 0,06

339,6 ± 20,3

18,0 ± 0,2

36,9 ± 3,7

44,2 ± 3,5

0,48 ± 0,06

0,55 ± 0,08

345 ± 23,0

18,2 ± 0,5

39,6 ± 4,7

46,7 ± 2,4

0,52 ± 0,05

0,5 ± 0,09

338 ± 25,1

19,0 ± 0,3

38,6 ± 5,4

48,6 ± 4,3

0,59 ± 0,05

0,6 ± 0,1

347,5 ± 23,1

18,4 ± 0,5

43,2 ± 7,4

43,3 ± 6,3

0,53 ± 0,04

0,59 ± 0,09

309 ± 18,7

18,5 ± 0,4

34,6 ± 4,1

49,5 ± 4,4

0,53 ± 0,03

0,48 ± 0,12

327 ± 16,8

18,8 ± 0,58

29,5 ± 5,3

53,2 ± 8,3

0,50 ± 0,06

0,48 ± 0,15

305 ± 32,8

18,7 ± 0,48

32,9 ± 5,3

53,0 ± 7,8

0,45 ± 0,05

0,57 ± 0,07

298 ± 52,5

19,5 ± 0,5

33,1 ± 10,5

50,4 ± 14,4

0,50 ± 0,10

0,63

295

22,6

64,7

0,4

*n – число глаз пациенты, которые находились на медикаментозном лечении и регулярно обследовались каждые 2-3 месяца, имели значительно лучшее течение глаукомы. Как показали наши наблюдения, зрительные функции возможно сохранить и при далеко зашедшей глаукоме. Литература 1. Анисимова С.Ю. Роль индивидуального давления в мониторинге глаукомного процесса. // Глаукома. – 2009, - №1, - Приложение – С. 4 2. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы. // Глаукома, - 2009, - № 1. Приложение, С. 2-3. 3. Hazin R., Hendrick A.M., Kahook M.Y. // Primary openangle glaucoma: diagnostie approaches and management –

J. Natl Med Assoc, - 2009, - Vol. 101, - № 1, - P. 46-50. 4. Kооner K.S., Albdoor M, Cho B.J., Adams-Huet B. // Risk factors for progression to blindness in high tension primary open angie glaucoma: Comparison of blind and nonblind subjects., - Clin Ophthalmol, - 2008, - Vol. 2 - №4, - Р. 757-762. 5. Quigley H.A., Broman A.T. // The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. – Br. J. Ophthalmol, - 2006, - Vol. 90, - № 3, - P. 253-254. 6. Rivera J.L., Bell N.P., Feldman R.M. // Risk factors for primary open angle glaucoma progression: what we know and what we need to know. – Curr Opin Ophthalmol, 2008, - Vol. 19, № 2, - P. 102-106. Проф. В.Н. Ермакова, к.м.н. Дж.Н. Ловпаче, Л.О. Болотова, к.м.н. Т.А. Малиновская, 2009 ©

весна 2010 № 2 [14]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Исследование CARMA (Carotenoids and Co-antioxidants in Age-Related Maculopathy Study) Введение ВМД - основная причина слепоты среди пациентов старше 65 лет, а профилактика - лучший способ борьбы с этим заболеванием • Последние исследования (AREDS, Blue Mountains, EUREYE) подтверждают важность антиоксидантов в борьбе с ВМД • Окислительное повреждение макулы способствует развитию ВМД. Макулярный пигмент защищает макулу, поглощая синий свет и устраняя активные продукты окисления • Основные компоненты макулярного пигмента - лютеин и зеаксантин содержатся в небольших количествах в красном перце, яичном желтке, зеленых листьях шпината и капусты Дизайн исследования • CARMA® – рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование • Двойной слепой метод с двумя параллельными группами: активной (А) и группой плацебо (Р) • Суточные дозы нутриентов, используемых в исследовании CARMA®: лютеин – 12 мг, зеаксантин – 0,6 мг, витамин С – 150 мг, витамин Е – 15 мг, цинк – 20 мг, медь– 0,4 мкг • 433 пациента в возрасте старше 50 лет набраны в двух клинических центрах Ирландии • Критерии включения: ВМД одного глаза, любая степень ранней ВМД другого глаза (Vis≥6/12) или серьезная билатеральная ранняя форма ВМД (Vis≥6/12) • Минимальное время наблюдения – 12 месяцев, максимальное – 36 месяцев в зависимости от улучшения состояния Параметры исследования Следующие исследования выполнялись с 6-месячными интервалами в период от 12 до 36 месяцев • Максимальная корригированная острота зрения (BCVA) • Гетерохроматическая фликер-фотометрия • Контрастная чувствительность • Фотография глазного дна для определения стадии ВМД • Диетический опросник Критерии исхода • Первичный исход: Отличие по показателю BCVA через 12 месяцев исследования между активной группой и группой плацебо. • Вторичный исход: Отличие групп по показателю BCVA (на всех визитах), контрастной чувствительности (на всех визитах), отличие групп по результатам рамановской спектрометрии, отличие групп по прогрессированию тяжести ВМД и сывороточных уровней антиоксидантов (рис.1).

между двумя испытуемыми группами достигло статистически значимого значения через 6 месяцев исследования (p<0.05). Наблюдаемое уменьшение плотности макулярного пигмента у пациентов с ВМД не было описано ранее и согласуется с потерей фоторецепторов в связи с заболеванием, поскольку макулярный пигмент накапливается в фоторецепторах и их аксонах (рис.2).

Рис. 2 Хотя среднее дифференциальное изменение показателя максимальной корригированной остроты зрения (BCVA) через 12 месяцев наблюдалось преимущественно в активной группе, расхождение не было статистически значимым (р=0,5). Однако в активной группе наблюдалась благоприятная динамика изменений показателя BCVA. Среднее значение показателя BCVA оставалось стабильным или улучшалось в активной группе, в то время как в группе плацебо этот показатель постепенно снижался. Через 24 месяца BCVA пациентов из активной группы была лучше на 1,4 знака, чем значение того же показателя в группе плацебо Через 36 месяцев среднее значение BCVA в активной группе на 4,8 знаков лучше, чем в группе плацебо (р=0,04) (рис.3).

Рис. 3 В группе плацебо заболевание прогрессировало чаще по сравнению с группой, получавшей лечение. Расчетная статистическая модель показала, что значительное повышение сывороточной концентрации лютеина (одна логарифмическая единица) вызывало замедление прогрессирования по шкале тяжести возрастной макулярной дегенерации (р=0,014) (рис.4).

Рис. 4

Рис. 1 Результаты исследования Содержание макулярного пигмента (измеренного с помощью рамановской спектроскопии) в группе плацебо устойчиво снижается со временем, в то время как в группе, принимавшей каротиноиды и антиоксиданты, было обнаружено умеренное повышение содержания макулярного пигмента. Расхождение

Выводы Длительный прием лютеина и зеаксантина улучшает состояние макулы у пожилых с ранней формой ВМД. Высокий уровень сывороточного лютеина предупреждает развитие тяжелых форм ВМД. Имеется связь между высокой плотностью макулярного пигмента и улучшением прогноза течения ВМД. Материалы работы любезно предоставлены компанией Бауш энд Ломб, 2010 Автор исследования - Usha Chakravarthy, Королевский Университет Белфаста, Ирландия, 2009 ©

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Диагностические возможности Гейдельбергского ретинального томографа в офтальмопедиатрии Поражение зрительного нерва у детей при различных видах офтальмопатологии часто приводит к развитию слабовидения и слепоты. Актуальность детальной характеристики изменений диска зрительного нерва связана с необходимостью своевременной постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения. Объективные трудности диагностики заболеваний глаз у детей связаны с возрастными особенностями поведения ребенка, субъективностью ряда методов обследования. Основой обьективной оценки состояния структур зрительного нерва при различной патологии служит четкое знание морфометрических признаков ряда заболеваний. В последние годы появились принципиально новые диагностические методы, позволяющие получать информацию о состоянии внутренних структур глаза, в частности метод конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии - НRT. В педиатрической практике Гейдельбергский ретинальный томограф использовался ранее для диагностики врожденной гипоплазии, наследственной атрофии и оптической нейропатии глаукомного и воспалительного характера [1-4]. Однако диагностические возможности HRT при различной патологии зрительного нерва у детей отражены лишь в единичных работах, что определило целесообразность настоящих исследований. Цель: изучить возможность применения Гейдельбергского ретинального томографа (HRT-3) у детей с патологией сетчатки и зрительного нерва. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 45 детей в возрасте от 4 до 17 лет (80 глаз) с признаками поражения зрительного нерва различного генеза при вторичной и врожденной глаукоме, друзах ДЗН, наследственной атрофии зрительного нерва, неврите, ретинопатии недоношенных, периферическом увеите. Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование. Ретинальную томографию диска зрительного нерва проводили с помощью прибора HRT3 (Heidelberg Engineering, Гейдельберг, Германия). Результаты. Проведение НRT выявило определенные особенности изменения структуры ДЗН при различной офтальмопатологии у детей. Важной явилась информация о морфологической оценке структур диска при развитии глаукомной оптической нейропатии у детей с глаукомой различного генеза. У всех детей с врожденной глаукомой отмечено значительное увеличение объемных значений экскавации ДЗН: объем экскавации (cup volume) – 0.26-0.39 мм3, максимальная глубина экскавации (max cup depth) – 0.91-1.13 мм, а также площади экскавации - 0.94-1.24 мм2 и уменьшение значений нейроретинального ободка: объема (rim volume) 0.07-0.15 мм3 и площади (rim area) – 0.17-0.97 мм2. У детей с развитой стадией глаукомы вышеописанные изменения были менее выражены, чем у детей с далеко зашедшей стадией. Особенно значимым фактором атрофии структур послужил параметр, отражающий среднюю толщину слоя нервных волокон (mean RNLF thickness). В группе детей с врожденной глаукомой этот параметр был значительно снижен – 0.03-0.07 мм (при норме - 0.20-0.32). Интересно отметить значительные снижения параметра, отражающе-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ го височное изменение контурной линии ДЗН у этих детей (CLM temporal-superior, CLM temporal-inferior) – 0.020.08 при норме 0.13-0.29. Таким образом, в группе детей с врожденной глаукомой выявлены выраженные изменения структур всех зон ДЗН, усугубляющиеся по мере прогрессирования глаукоматозного процесса. У пациентов с вторичной глаукомой на фоне воспалительного процесса отмечалась высокая частота изменений всех морфометрических параметров диска зрительного нерва. Наблюдалось увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон (до 0,18 мм2). У большинства больных наблюдалось увеличение площади и объема экскавации, средняя толщина слоя нервных волокон составляла в среднем 0,070 мм. В число обследованных нами больных вошли 3 пациента с друзами диска зрительного нерва и 4 – с воспалительным отеком ЗН. Основным затруднением при постановке диагноза являлась офтальмоскопическая картина зрительного нерва: сглаженность его границ, проминенция в полость стекловидного тела, извитость и полнокровие ретинальных сосудов. При анализе данных ретинальной томографии нам удалось выявить основные дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний. У пациентов с друзами ДЗН, как и при отеке, наблюдалось увеличение площади ДЗН (до 3,76-4,06 мм2). Однако при наличии проминенции ДЗН воспалительного генеза во всех случаях дифференцировалась экскавация, хотя ее площадь и объем были ниже нормы (cup area 0,090,11 мм2, cup volume 0,01-0,05 мм3). При наличии друз ДЗН у всех обследованных пациентов экскавация отсутствовала. Кроме того, при наличии отека ДЗН возникали трудности в четком определении границ диска зрительного нерва, при друзах – на контрастных сканограммах визуализировались границы ДЗН, соответствующие кольцу Эльшнига. Отмечено увеличение средней толщины слоя нервных волокон (mean RNLF thickness) за счет отека при воспалении, а при наличии друз из-за отсутствия экскавации. Оценка томографических параметров зрительного нерва у пациентов с периферическими увеитами в стадии ремиссии воспалительного процесса выявила снижение параметра средней толщины нейроретинальных волокон (mean RNLF thickness – 0,17-28 мм). Это, возможно, связано с развитием поствоспалительной оптической нейропатии. Уплощение экскавации и уменьшение ее максимальной глубины по сравнению с нормой мы наблюдали у пациентов после резорбции длительного отека ДЗН (max cup depth – 0,13-0,22 мм). Кроме того, у трети пациентов был снижен показатель CLM inf. до 0,05, что также свидетельствовало о развитии частичной атрофии нейроретинальных волокон в темпоральном квадранте ДЗН после перенесенного папиллита. При развитии атрофии ЗН (как последствие неврита) сохраняются увеличенными объемные значения ДЗН и нейроретинального ободка и уменьшается средняя толщина слоя нервных волокон (mean RNLF thickness), особенно височная зона (до 0.19). В 2 случаях наследственной доминантной атрофии зрительного нерва выявлены признаки увеличения площади экскавации (за счет атрофии волокон) с небольшой ее глубиной со значительным снижением параметра, отражающего верхне-височное изменение контурной ли-

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ нии ДЗН (CLM temporal-superior) -0.08. Морфометрическая картина у детей совпадала с изменениями у их матерей. У детей с ретинопатией недоношенных 2-3 стадиями отмечено значительное увеличение площади ДЗН (до 5.09 мм2) и нейроретинального ободка (до 4.56 мм2), вероятно, за счет тракционной деформации ДЗН при нормальных значениях экскавации и снижение средней толщины слоя нервных волокон (mean RNLF thickness) до 0.11 мм из-за развития частичной атрофии нейроретинальных волокон. Выводы. Результаты выполненных исследований демонстрируют уникальные возможности НRT в дифференциальной диагностике поражений зрительного анализатора различной этиологии у детей. Применение метода позволило получить комплекс объективных данных и ряд патогномоничных симптомов поражения зрительного нерва при патологии заднего отрезка, что необходимо для уточнения диагноза и выработки тактики лечения. Метод позволяет регистрировать изменения ДЗН, объективно оценивать динамику патологического процесса при повторных консультациях и динамическом наблюдении за больными, а также прогнозировать течение заболевания и анализировать функции зрительного аппарата. Литература: 1. Garcia-Filion P., Epport K., Nelson M., Azen C., Geffner ME., Fink C., Borchert M. Neuroradiographic, endocrinologic, and ophthalmic correlates of adverse developmental outcomes in children with optic nerve hypoplasia: a prospective study//Pediatrics. – 2008. – Vol.121(3). – P. 653-659. 2. Pang Y., Frantz K.A. Value of the Heidelberg Retinal Tomograph in optic nerve Hypoplasia //Optom Vis Sci. – 2008. – Vol. 85(7). – P. 508-511. 3. Sampaolesi R., Sampaolesi J.R., Large optic nerve heads: megalopapilla or megalodiscs//Int Ophthalmol. 2001. – Vol.23(4-6). – P. 251-257. 4. Tong L., Chan Y.H., Gazzard G., Loon S.C., Fong A., Selvaraj P., Healey P.R., Tan D., Wong T.Y., Saw S.M. Heidelberg retinal tomography of optic disc and nerve fiber layer in singapore children: variations with disc tilt and refractive error//Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2007. – Vol.48(11). – Р. 4939-4944. Проф. Л.А. Катаргина, Е.В. Мазанова, Н.А. Гвоздюк, А.О. Тарасенков, Л.В. Коголева, 2009 ©

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2009» Х Международная научнопрактическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2009» проводилась Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Обществом офтальмологов России и ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (ФГУ МНТК «МГ») 12-14 ноября 2009 года. В конференции приняли участие более 1200 участников. Были представлены врачи из всех регионов России, стран СНГ (49 человек) и дальнего зарубежья (45 человек). О росте популярности форума говорит тот факт, что делегациями Европейского, Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов, а также Французского общества офтальмологов руководили президенты обществ. В рамках Х Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2009» была проведена выставка офтальмологического оборудования, приборов, микрохирургических инструментов, в том числе для обеспечения высокотехнологичных вмешательств, а также лекарственных и различных расходных материалов, медицинской литературы, в которой приняли участие 52 фирмы-поставщика. Все печатные материалы конференции были изданы при участии Издательского центра ФГУ МНТК «МГ». Перечень основных вопросов, рассмотренных на конференции: 1) интраокулярная коррекция афакии в осложненных ситуациях; 2) факорефракционная хирургия; 3) новые модели интраокулярных линз; 4) интраокулярные факичные линзы; 5) новые технологии факоэмульсификации; 6) рефракционные эксимерлазерные вмешательства (индивидуализированная абляция и фемтосекундные технологии); 7) клиническая аберрометрия в диагностике и рефракционной хирургии; 8) коррекция индуцированных аметропий; 9) особенности коррекции аметропий в детском возрасте; 10) «живая хирургия» - проведение показательных операций (экстракция катаракты с имплантацией интраокулярных линз) с целью обучения врачей современным высокотехнологичным вмешательствам. Помимо этого были также проведены: симпозиум Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов и Французского общества офтальмологов (ESCRS/ SFO); лекционная сессия Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS); видеосессия лучших фильмов ASCRS - видеофильмы были разделены тематически, после каждого фильма у зрителей была возможность услышать комментарии и дискуссию ведущих отечественных и американских специалистов хирургии катаракты; заседание комиссии по катарактальной и рефракционной хирургии Общества офтальмологов России. По материалам, представленным проф. Б.Э. Малюгиным, д.м.н. В.В. Агафоновой, Т.А. Морозовой, к.м.н. Г.Ф. Качалиной, И.А. Мушковой, Т.Л. Климовой, Н.В. Костюченковой, ноябрь 2009 © с сокр.

весна 2010 № 2 [14]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

продолжение, начало на стр. 1 выставки из 24 стран СНГ, Балтии и дальнего зарубежья. «Инспекцию» мировой глаукоматологии на этот раз представили известные специалисты Всемирной глаукомной Ассоциации Алон Харрис (Alon Harris, США), Анастасиос Констас (Anastasios Konstas, Греция), Шломо Меламед (Shlomo Melamed, Израиль), Волкан Дайанир (Volkan Dayanir, Турция) и ряд других. Во время торжественного открытия конференции зал был заполнен до отказа. Президент РГО проф. Е.А. Егоров представил итоги работы общества за период 2005-2009 гг., сообщив о научных прерогативах, перспективах сотрудничества в международных проектах и информационно-методической работе. С приветственной речью выступили: Главный офтальмолог России проф. В.В. Нероев, Главный офтальмолог Москвы, академик РАМН Л.К. Мошетова, председатель Оргкомитета членкорр. РАМН В.Б. Симоненко, Вице-президент РГО, Главный офтальмолог Санкт-Петербурга проф. Ю.С. Астахов. Были зачитаны приветственные адреса от Полномочного представителя Президента РФ в ЦФО Г.С. Полтавченко, заместителя Председателя комитета Совета Федераций Федерального Собрания РФ по международным делам А.М. Подлесова, члена Совета Федераций А.А. Коробейникова и депутата ГД РФ лауреата Нобелевской премии Ж.И. Алферова. В рамках форума состоялось более 70 докладов, систематизированных по 9 секциям. Такое деление поставило перед участниками очередные нелегкие задачи: какое сообщение прослушать в первую очередь, как попытаться успеть на лекции любимых лекторов? Секция «Глаукома: теории, тенденции, технологии», являющаяся базовой для всего мероприятия, открылась докладом проф. В.В. Волкова (Санкт-Петербург), осветившего вопросы контроля и надежности применяемых лечебных приемов при диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на начальной стадии. Автор подтвердил, что только комплексный подход, включающий структурно-функциональный объем исследований, может быть эффективным инструментом в решении этой задачи. Особого внимания заслуживает информация автора, в которой он обобщил результаты исследования молодых ученых России последних лет. Группа исследователей из Самары (руководитель проф. А.В. Золотарев) остановилась на вопросах аккомодации и гидродинамики здорового и глаукомного глаза. С учетом новых знаний морфологии и функций увеосклерального оттока, свойствах конечноэлементной модели витрео-хрусталиково-связочного комплекса и топографии связочного аппарата хрусталика авторский коллектив убеждал офтальмологов, что гидродинамические процессы (при ведущей роли увеосклерального оттока) могут рассматриваться как основной элемент механизма аккомодации глаза человека. Проф. Н.А. Листопадова (Москва) рассказала о ранней диагностике и лечении глаукомы в условиях квазигосударственного здравоохранения. Проф. Алон Харрис прочел объемную лекцию о роли глазного кровотока в патогенезе ПОУГ. Проф. Харрис - заслуженный авторитет в этой области глаукоматологии, а его монография «Кровообращение глаза при глаукоме» является настоящим бестселлером. Коллеги из Владивостока (проф. Л.П. Догадо-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ва, к.м.н. Е.А. Абдуллин) в практическом докладе сообщили о реалиях и перспективах лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой в государственном лечебном учреждении. Оказывается, что именно на уровне местного здравоохранения следует решать непростые задачи эффективного распределения финансов, необходимых для лечения пациентов с глаукомой. В заключительной части секции проф. Ш. Меламед представил доклад о меняющихся представлениях в лечении глаукомы, появившихся за последние 10 лет. Автор проиллюстрировал свой доклад полезными фотографиями собственных операций и данными мультицентровых исследований. К.м.н. С.Ю. Петров (Москва) обозначил проблему классификации послеоперационных фильтрационных подушек. В это время параллельно проходила секция, посвященная исследованию патогенетических механизмов нарушения микроциркуляции при ПОУГ. Авторы дискутировали о патогенезе глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и характере нарушенной при этом глазной микроциркуляции. Докладчики из России, Германии и США дали детальные характеристики динамического поведения сосудов сетчатки при ПОУГ; остановились на лабораторных маркерах дисфункции сосудистого эндотелия (в число которых входят, например, высокий уровень в крови эндотелиальных клеток; фактор Виллебранда; провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО); повышенная экспрессия NO-синтетазы; повышенный уровень молекул адгезии и ряд других); провели клинико-функциональные параллели между состоянием гемодинамики и структурными изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) у пациентов с офтальмогипертензией и начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным уровнем офтальмотонуса; представили интересные данные о гемодинамических изменениях сосудов глаза при глаукоме и нейропатиях другого генеза; рассказали о регионарной и системной гемодинамике при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) и псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ), наконец, дали объяснение отсутствию стабилизации глаукомного процесса при длительном наблюдении, отметив, что искать его нужно в отсутствии строго индивидуального подхода к каждому отдельному больному с учетом всех существующих факторов риска. «Изюминкой» мероприятия стало проведение (впервые) секции «живой» хирургии. Форум такого масштаба просто обязан провести показательные хирургические операции, и в этом году технические возможности были найдены. Модератор сессии проф. В.Н. Трубилин (Москва) по очереди представлял участников, проводивших различные антиглаукомные операции: комплексную коллагенопластику материалом ксенопласт - хирург, проф. С.Ю. Анисимова; имплантацию клапанного дренажа Ахмеда при рефрактерной глаукоме - хирург, д.м.н. Ю.А. Гусев; селективную лазерную трабекулопластику – хирург Н.А. Ходак; имплантацию дренажа Молтено – хирург, проф. М.Д. Пожарицкий. Эмоции участников были поддержаны комментариями специалистов, проводивших показательные операции. Жаль, что совсем мало времени осталось для дебатов, которые украсили окончание мероприятия. После кофе-паузы, состоявшей из более чем 1000 «человеко-чашек», кулуарного общения и осмотра выставочной экспозиции состоялись следующие три сессии.

весна 2010 № 2 [14]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Вторая часть была открыта дебатами по проблемам диагностики глаукомы и проходила совместно с Израильской глаукомной группой. Начало обсуждения проблемы было положено проф. Т.К. Ботабековой (Казахстан). В представленном сообщении автор привела сравнительные данные морфометрических показателей внутриглазных структур азиатских и европейских пациентов с закрытоугольной глаукомой, сформулировав рекомендации к гипотензивной хирургии. Проф. Ронит Нешер (Ronit Nesher, Израиль) подняла серьезную проблему недостаточной диагностики подострого приступа глаукомы, одним из частых симптомов которого является головная боль. По мнению многих исследователей и самого автора, каждый пациент с часто возникающими головными болями и сопутствующими симптомами должен подвергаться полному осмотру офтальмолога, в том числе и гониоскопии. Далее был представлен отчет о гистологическом и гистохимическом исследовании образцов склеры больных с ПОУГ. Полученные данные позволили авторам предположить, что характерные деструктивные изменения соединительной ткани глаза обусловлены накоплением в ней коллагена III типа, что играет пусковую роль в развитии биомеханической несостоятельности склеры. Накопление коллагена III типа в соединительной ткани склеры больных ПОУГ может быть связано с генетическими нарушениями, которые реализуются при достижении определенной критичности инволюционных изменений. Д-р Элли Рат (Elli Rath, Израиль) представил информативный доклад о проблеме дифференциальной диагностики глаукомы и внутричерепной патологии. Продолжением темы сложной и неоднозначной диагностики глаукомы стала серия клинических примеров, представленных другой группой израильских офтальмологов. Сообщение авторского коллектива кафедры офтальмологии РМАПО (Москва) было посвящено проблеме методов визуализации при дифференциальной диагностике нейропатий различного генеза в детской офтальмологии. Д-р Рачмиел (R. Rachmiel, Израиль) высказал мнение о том, что измерение параметров центральной толщины роговицы (ЦТР) должно быть включено в совокупность рутинных методов офтальмологического осмотра для больных с глаукомой низкого давления. Данные собственного проведенного исследования позволили автору прийти к выводу, что пациентам с тонкой роговицей необходима более агрессивная терапия для остановки прогрессирования болезни. Доклад О.Н. Кулешовой (Новосибирск) еще раз заставил обратить внимание на проблемы детской глаукоматологии. Позднее обращение за квалифицированной офтальмологической помощью, недостаточный опыт врачей в лечении врожденной и ювенильной глаукомы, длительное применение гипотензивных препаратов при отсутствии стабилизации уровня ВГД – это отнюдь не полный список проблем, представленных автором, которые требуют коррекции в целях сохранения зрения и здоровья детей. Проф. Меламед продемонстрировал эффективность лазерной трабекулопластики в лечении ПОУГ. По данным исследования, представленного А.П. Ермолаевым (Москва), положительным результатам нагрузочной пробы Хеймса соответствует эхографически выявляемая задняя отслойка стекловидного тела, которая может рассматриваться в качестве одного из диагностических критериев перехода от состояния предрасположенности к состоянию с реальными

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

подъемами ВГД по закрытоугольному типу. В соседнем зале проходил интерактивный симпозиум «Впервые выявленная глаукома: тактика и стратегия». Дружный коллектив из 7-ми сопредседателей устроил показательную дискуссию об информативности диагностических методик, алгоритмах терапии и вариантах выбора хирургического лечения. Далеко не секрет, что среди патогенетических загадок, которые преподносит нам глаукома, именно начальная стадия болезни требует от врачей наибольших затрат. Известно, что гибель ганглионарных клеток сетчатки, предшествующая изменениям основной структуры ДЗН, может протекать несколько лет, прежде чем арсенал применяемых диагностических методик позволит диагностировать заболевание. По мнению некоторых авторов (Katz, 1993), информативность тонометрических исследований не превышает порога 39-45%, чувствительность структурной диагностики - 45%, периметрии – 5260%. Практикующие врачи должны осознавать, что на этом этапе крайне необходимо сформировать предполагаемый вектор развития заболевания, который предполагает, сколько исследований и какое лечение может быть патогенетически оправданным. Пожалуй, именно в таком формате докторам наиболее удобно получать информацию. Авторы сошлись на том, что лишь комплекс лечебно-диагностических мероприятий может служить залогом успешной линии ведения пациентов. В рамках «HRT Клуба», проходившего параллельно основным заседаниям, модераторы из России и Германии устроили полемику, посвященную возможностям современной диагностической техники. Неподдельный интерес участников был поддержан представленными уникальными данными длительного мониторирования, характеризующими изменения структуры ДЗН на фоне проводимого лечения. Топографическое разнообразие, сопутствующее популяции, зачастую не позволяет диагностировать глаукому даже при использовании сканирующих офтальмоскопов. Такие состояния, как миопия, а также «косые» или «вытянутые» ДЗН вызывают ложнопозитивные реакции приборов. Помимо собственных данных, сопредседатели манипулировали результатами международных исследований об интерпретации ранних глаукомных поражений структуры ДЗН и характеристиках прогрессирования глаукомы. По общему мнению, учебно-методический контент секции удачно вписался в общую программу конгресса. Заключительная часть форума открывалась не менее интересным симпозиумом об изменениях переднего отрезка глаза, характеризующих глаукому. В публикациях академика РАМН А.П. Нестерова многократно указывается, что независимо от клинико-патогенетической формы заболевания ее развитие, как правило, проходит следующие этапы: 1) нарушение оттока водянистой влаги из глаза; 2) повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня; 3) дисциркуляторная васкулопатия и ишемия головки зрительного нерва; 4) апоптоз ганглионарных клеток сетчатки, атрофия и экскавация ДЗН. В большинстве современных публикаций авторы характеризуют морфо-функциональные изменения зрительного анализатора и в меньшей степени, уделяют внимание изменениям переднего отдела глаза. Организаторы не позволили участникам «утонуть на глазном дне» и построили сессию

весна 2010 № 2 [14]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

таким образом, чтобы врачи получили подробную картину состояния слезной жидкости, конъюнктивы и роговицы глаза, больше узнали о биохимических и термохимических показателях склеры и параметрах трабекулярной сети. Помимо этого, были обсуждены вопросы офтальмотонометрии при различной рефракции глаза, анатомо-топографических характеристиках задней камеры глаза и гидродинамики. Конечно, поднималась и значимость индивидуального подхода при использовании гипотензивной терапии. Стратегия лечения глаукомы строится на установление факта прогрессирования болезни, с учетом всех возможных доказательств риска развития ГОН и их своевременной коррекции. Поскольку ведущим фактором патогенеза ГОН признано повышение уровня ВГД выше индивидуально переносимого, основной задачей в лечении глаукомы является снижение ВГД до переносимого толерантного уровня, обозначаемое в настоящее время как «целевое давление». Целевое давление – такой уровень ВГД, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Уровень целевого давления определяется с учетом факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений ДЗН. Так как до настоящего времени не существует общепризнанного метода определения толерантного давления и целевого давления, его поиск ведется в процессе наблюдения за эффективностью применяемого лечения. Наиболее распространенная рекомендация заключается в первоначальном снижении уровня ВГД на 20-30% ниже исходного уровня. Дополнительное снижение уровня ВГД до 40% и более определяется характеристиками структурной трансформации зрительного нерва, величиной и скоростью, с которой идет прогрессирование, состоянием регионарного и системного кровообращения и другими факторами риска, сопутствующими заболеванию от стадии к стадии. Более выраженные изменения требуют более низкого уровня целевого давления. Параллельное заседание, посвященное энергетическому и хирургическому лечению глаукомы, проходившее совместно с глаукомным обществом Индии, было открыто докладом группы авторов центра «Эксимер» (Москва). На рассмотрение присутствующих была представлена проблема выбора одномоментного лечения катаракты и глаукомы с применением современных методов, материалов и инструментария. В сообщении были продемонстрированы преимущества одномоментного вмешательства с учетом собственного опыта авторского коллектива. Авторы из Индии изложили свой взгляд на ведение факоморфической глаукомы, продемонстрировав отличные результаты хирургического лечения. А.М. Бессмертный (Москва) обобщил результаты трехгодичного опыта бесшовной синустрабекулэктомии, подчеркнув ее преимущества перед стандартной методикой операции. Применение металлического микродренажа для лучшей эффективности органосохраняющей операции было представлено проф. В. Кумаром (Москва). Присутствующим также была продемонстрирована техника операции и вид коллагенового дренажа, используемые офтальмологами Индии. Комплексный подход к хирургическому лечению с применением коллагенопластики был изложен в докладе проф. Анисимовой С.Ю. (Москва), П.Ю. Чеглаков (Москва) сообщил о результатах собственного опыта имплантации дренажа Молтено у пациентов со вторичной глаукомой. Проф. Волкан Дайанир (Турция) продемонстрировал филигранную хирургическую технику и эффективность трабекулэктомии с использованием методики регулируемых швов. Коллектив специалистов ФГУ «МНТК МГ» (Москва) представил исследование послеоперационной зоны у больных с глаукомой с помощью оптической когерентной томографии с применением «Visant-ОСТ». Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что ОКТ-исследование – высокоэффективный метод интраскопии для мониторинга и оценки состояния хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после проведенных

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

операций. Разработанные ОКТ-критерии позволят достоверно выявить субклинические признаки декомпенсации уровня ВГД и провести адекватные меры для их коррекции. В своем докладе к.м.н. Г.О. Клюев (Украина) сообщил об эффективности различных режимов лазерной транссклеральной контактно-компрессионной циклокоагуляции. Опытом повышения эффективности гипотензивных вмешательств в хирургии оперированной некомпенсированной глаукомы с примененем имплантов на основе никелида титана поделился Стеблюк А.Н. (Краснодар). В рамках прошедшего форума впервые прошел «внеплановый» симпозиум, посвященный рациональной антибиотикотерапии в лечении глазных заболеваний. Назначение противовоспалительной и антибактериальной терапии – основа восстановления зрительных функций после оперативного лечения, в т.ч. и глаукомы. Хирург, лечащий врач и специалист поликлинического звена обязаны выбирать препарат, который наиболее эффективен в отношении возбудителя; лекарство предпочтительно должно быть назначено до инфицирования; необходимо применять наиболее эффективный и безопасный препарат; крайне важно назначать правильный режим дозирования и длительность курса лечения. Проф. Е.А. Егоров привел результаты многоцентрового исследование ESCRS (Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов) по профилактике послеоперационных эндофтальмитов: по мнению исследователей, идеальный местный антибиотик должен отвечать следующим требованиям – иметь широкий спектр действия; обладать отличной проникающей способностью и превосходной растворимостью; иметь быстрое начало действия, низкую токсичность, резистентность и хорошую совместимость с другими препаратами. Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) рассказал о возможностях антибактериальной терапии в педиатрической практике, иллюстрировав доклад принципиальными схемами, необходимыми в клинической практике. Ряд сообщений этого симпозиума был посвящен возможностям антибактериальной терапии в лечении переднего отрезка глаза, а также при применении у оперированных пациентов по поводу катаракты и глаукомы. В частности, акценты докладчиков были расставлены на возможностях антибактериальной терапии в детской офтальмологической практике (проф. В.В. Бржеский, СанктПетербург, доц. Е.Ю. Маркова, Москва); диагностике воспалительных заболеваний переднего отрезка (к.м.н. В.Г. Бондарева, Москва); профилактике бактериальной инфекции после хирургии катаракты (к.м.н. А.А. Верзин, Москва); использовании фторхинолонов в терапии конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов (коллектив авторов ФГУ «МНТК МГ им. С.Н. Федорова», Москва). Сопутствующая выставка фирм, представивших образцы медицинского оборудования, расходного инструментария, фармацевтических продуктов, была «построена» из более чем 40 стендов. На закрытии форума руководство РГО (проф. Е.А. Егоров и проф. Ю.С. Астахов) обратили внимание на закономерно выросший интерес участников к мероприятию, его высокий научный потенциал, подвели итоги и остановились на перспективных направлениях конференции следующего года. Полезным подарком участникам стал опубликованный сборник статей и разнообразные книжные новинки, пополнившие личные библиотеки врачей. Помимо этого, по итогам дискуссий участников будет выработан и предложен специальный алгоритм диагностики и лечения начальной стадии глаукомы. Оргкомитет приложил максимум усилий для правильной организации форума и надеется, что традиционная встреча 2010 года, которая запланирована на первую пятницу декабря, будет еще более представительной. К.м.н. А.В. Куроедов, В.В. Городничий, к.м.н. А.С. Александров, Е.Б. Цалкина, аспирант В.Ю. Огородникова, декабрь 2009 ©

весна 2010 № 2 [14]

ПАМЯТЬ

Вклад академика А. П. Нестерова в офтальмологическую науку и практику Есть ученые, которые становятся классиками при жизни. К ним, бесспорно, относился академик Аркадий Павлович Нестеров (1923-2009). Научная деятельность Аркадия Павловича началась в послевоенные годы в Куйбышевском медицинском институте, куда он поступил после демобилизации из действующей армии. В 1956 г. А. П. Нестеров защитил кандидатскую диссертацию, посвященную операции пересадки роговицы. Приоритетом научных интересов Нестеров избрал проблему глаукомы. В 1955 г. в журнале «Вестник офтальмологии» Нестеров опубликовал статью, посвященную сочетанию глаукомы с другим заболеванием – отслойка сетчатки в глаукомном глазу. Первые публикации молодого ученого вышли в сборниках Куйбышевского медицинского института, в 1960 г. напечатана статья, в которой рассматривался недавно предложенный иностранными специалистами метод клинической тонографии. Сущность метода заключается в следующем: при помещении тонометра (типа Шиотца) на глаз происходит увеличение внутриглазного давления, что ведет к усилению оттока жидкости из глаза и постепенному падению офтальмотонуса. На основе клинических наблюдений (100 глаз) ассистент кафедры Нестеров указывал, что данный метод представляет значительную ценность как для диагностики глаукомы, так и для контроля за ее течением. А.П. Нестеров отличался новаторским подходом в решении научных задач, в 1963 г. для отечественной клинической практики им (в соавторстве) предложен метод упрощенной тонографии. В дальнейшем А.П. Нестеров описал динамику камерной влаги у больных глаукомой, легкость оттока, суточные колебания офтальмотонуса, влияние лекарственных средств на офтальмотонус и другие вопросы патогенеза глаукомы. Полученные результаты стали темой докторской диссертации «Гидродинамика глаза и методы ее изучения» (1963). В диссертации А.П. Нестеровым проанализировано более 1600 тонографических и 1570 эластотонометрических исследований, изложены особенности динамики водянистой влаги в норме и при патологии. В 1968 г. вышла его монография «Гидродинамика глаза». Научные исследования Нестерова послужили основой нового направления в офтальмологии – гидростатики и гидродинамики глаза. А. П. Нестеров проявил себя как талантливый изобретатель. Им (в соавторстве) предложены: высокочастотный тонометр для измерения и записи уровня ВГД (1959), индикатор уровня ВГД (1960), глазной диафаноскоп (1961). Нестеров составил новые таблицы для аппланационной тонометрии, эластотонометрии и тонографии глаза (1963). Дальнейшие годы жизни Аркадия Павловича прошли в г. Казани. В 1964 г. его избрали по конкурсу на должность заведующего кафедрой глазных болезней Казанского медицинского института. Через год Аркадию Павловичу присвоено ученое звание профессора. С 1966 по 1974 гг. профессор Нестеров работал ответственным секретарем «Казанского медицинского журнала», членом редколлегии которого оставался до конца жизни. В «казанский» период вышло большое количество научных статей ученого, им сделан ряд открытий, в том числе предложена операция трабекулосинусоэктомия – способ послойного иссечения участка трабекулы и Шлеммова канала (1971). В 1974 г. А. П. Нестеров избран заведующим кафедрой глазных болезней лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (ныне РГМУ). Через год Аркадий Павлович Нестеров удостоен Государственной премии СССР. С 1976 г. и до конца жизни он руководил проблемной НИЛ микрохирургии глаза. А.П. Нестеров долгие годы работал над систематизацией разновидностей глаукомы. Насколько серьезно

ПАМЯТЬ

он относился к этому, служит его собственное изречение: «Любая классификация упрощает действительность…». В 1975 г. профессором А. Нестеровым в соавторстве с профессором А. Я. Буниным на III съезде офтальмологов РСФСР предложена новая классификация первичной глаукомы, которая принята не только в нашей стране, но и за рубежом. В 1978 г. Аркадий Павлович Нестеров избран членом-корреспондентом АМН СССР, а в 1993 г. — действительным членом РАМН. Большое внимание в научных трудах академика А. П. Нестерова уделено практическим вопросам. Наиболее эффективным методом лечения глаукомы он считал хирургическое лечение в виде фильтрующих операций. Им предложен ряд диагностических тестов, техника 11 новых микрохирургических и лазерных операций, в том числе дополнение к операции синусотомии – трабекулоспазис (1980). Нестеров - один из пионеров внедрения в офтальмологическую практику лазерных методов лечения. Им (в соавторстве) разработан и внедрен в практику новый способ лазерной трабекулопластики для лечения ОУГ (1984). В 1985 г. Государственным комитетом по делам открытий и изобретений зарегистрировано открытие А. П. Нестерова «Явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека – эффект Нестерова». Автор показал важную роль блокады синуса в патогенезе глаукомы и указал на новые возможности лечения этого заболевания. Академик А. П. Нестеров внес значительный вклад в создание отечественной офтальмологической литературы. Он автор книг: «Гидродинамика глаза» (1968 г.), «Первичная глаукома» (2-е изд. – 1982 г.), «Внутриглазное давление. Физиология и патология» (1974 г., в соавторстве с проф. А.Я. Буниным, проф. Л.А. Кацнельсоном). Трудом многолетних научных исследований академика Нестерова стала монография «Глаукома» (1995), второе издание книги вышло в 2008 г. Написанная «просто о сложном», книга читается с интересом, понятна не только молодым врачам, но и неспециалистам. Самое пристальное внимание Нестеров уделял исследованию анатомии и патоморфологии дренажной системы глаза, особенно его трабекулярного аппарата. Ученым установлено, что непосредственной причиной ухудшения оттока водянистой влаги в глазу служит трабекулопатия, обусловливающая ухудшения фильтрующей функции трабекулярной диафрагмы, и частичная блокада склерального синуса. Аркадием Павловичем изучены особенности и причины развития трабекулопатии. Им описаны неизвестные ранее патофизиологические механизмы: блокада шлеммова канала, витреоретинальный и хрусталиковый блоки, факторы им способствующие. Для клинической практики академиком Нестеровым (в соавторстве) предложены различные модификации трабекулэктомии, в том числе субсклеральная клапанная трабекулотомия (1983), ее эффективность подтверждалась стойкой нормализацией ВГД. До последних дней жизни Аркадий Павлович принимал активное участие в научной и общественной жизни. Им опубликовано 15 монографий и книг (5 из них за рубежом), 335 статей. По инициативе академика А. П. Нестерова в 2000 г. основан журнал «Клиническая офтальмология», главным редактором которого он был. Каждый номер журнала посвящен определенной научной теме, существенное место на его страницах отводится проблеме глаукомы. С 2007 года и до самого конца он был главным редактором бюллетеня «Новости глаукомы», освещающего на своих страницах проблемы и решения «патогенетической загадки столетий». Полагаем, что жизнь и научная деятельность академика Аркадия Павловича Нестерова могут стать темой серьезного научного исследования. К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва, 2010 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

весна 2010 № 2 [14]

АБСТРАКТЫ

Систематизированный обзор препаратов, снижающих уровень внутриглазного давления, использованных в качестве дополнительной терапии к латанопросту Введение Наиболее частой причиной необратимой слепоты во всем мире является глаукома, которая вызывает поражение зрительного нерва и изменение полей зрения [1]. Основным фактором риска прогрессирования глаукомы является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД), при этом снижение офтальмотонуса является доказанным способом замедления развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [2]. Аналоги простагландина являются наиболее мощными среди доступных в настоящее время средств для снижения уровня ВГД [3–6] . Выведенный на рынок в 1996 году латанопрост 0,005% был первым аналогом простагландина F2α, который теперь стал доступен во многих странах мира. При необходимости достичь более низкого целевого внутриглазного давления возможно комбинированием латанопроста с другими средствами. Вопросом остается определение степени дополнительного снижения офтальмотонуса при комбинировании латанопроста с тем или иным препаратом. В ряде посвященных этому работ анализируются специально подобранные результаты в пользу некоторых препаратов, при этом адекватных систематических обзоров, которые бы суммировали результаты индивидуальных клинических исследований, до последнего момента не было. Для исследования перспектив достижения более низкого целевого уровня ВГД был выполнен систематизированный обзор эффективности различных комбинаций латанопроста с другими препаратами, способными снижать уровень ВГД. В этом систематизированном обзоре были проанализированы эффекты одновременного применения указанных лекарственных препаратов на пике и минимуме их воздействия. Материал и методы Стратегия поиска Рандомизированные клинические исследования были определены путем системного поиска в ресурсах PubMed, Embase и регистре контролируемых клинических исследований Сochrane. Ключевыми словами для поиска лекарственных веществ были «латанопрост» и «ксалатан». Ключевыми словами для поиска заболеваний были «глаукома» и «глазная гипертензия» (повышение внутриглазного давления). Область поиска задавалась фразой «клинические исследования». Поиски в Интернете для получения информации велись с помощью поисковиков Google и Yahoo! Также для получения дополнительных материалов мы связывались с производителями лекарственных препаратов и фармацевтами.

АБСТРАКТЫ

Отбор клинических исследований В обзор вошли рандомизированные клинические исследования. Контрольными препаратами в этих исследованиях могли быть как плацебо, так и активные лекарственные вещества. Отбирали исследования, участниками которых были пациенты с первичной открытоугольной глаукомой или офтальмогипертензией. В этих исследованиях участники сначала получали латанопрост 0,005% один раз в день на протяжении не менее двух недель, затем им назначали один дополнительный препарат, снижающий уровень ВГД, не относящийся к аналогам простагландинов, на протяжении не менее одного месяца. Эффективность комбинированной терапии в этих исследованиях оценивали по абсолютному (мм рт. ст.) и относительному (%) снижению офтальмотонуса на пике и минимуме воздействия препаратов. Под пиком и минимумом понимали максимальный и минимальный гипотензивный эффект соответственно. За стандартное время исследования был принят срок 1 месяц или ближайший к нему более поздний срок, отстоящий не более чем на 3 месяца. За исходный уровень исследования была принята временная точка после вводного периода с использованием латанопроста 0,005%, назначенного один раз в день в течение, как минимум, двух недель непрерывно. Моменты ожидаемых пиковых и минимальных эффектов для каждого препарата рассчитывались в соответствии с рекомендациями Американской академии офтальмологии [11] . Выборка данных Выборка данных осуществлялась двумя исследователями независимо друг от друга в соответствии со специально подготовленным протоколом. Результаты и обсуждение В результате проведенной поисковой работы было выявлено 1012 публикаций, соответствующих критериям, заданным на основе описанной выше стратегии. Из этих 1012 публикаций были отобраны 74 работы, посвященные рандомизированным клиническим исследованиям по применению 2-го препарата в дополнение к уже назначенному латанопросту. Для окончательной работы были отобраны 9 исследований, полностью отвечавших критериям включения [15-23]. Эти 9 исследований включали 410 участников, распределенных по 15 группам, в среднем – по 27 участников в каждой группе. В отобранных работах были выделены следующие варианты комбинированной терапии с применением латанопроста: + тимолол 0,5% 1 раз в день + тимолол 0,5% 2 раза в день + картеолол 2% 2 раза в день + нипрадилол 0,25% 2 раза в день + буназозин 0,01% 2 раза в день + дорзоламид 2% 2 раза в день + дорзоламид 1% 3 раза в день + бринзоламид 1% 2 раза в день + бримонидин 0.1% 2 раза в день + бримонидина 0.15% 2 раза в день Данные по снижению офтальмотонуса при добавлении к латанопросту других гипотензивных препаратов

весна 2010 № 2 [14]

АБСТРАКТЫ

представлены в таблице 1. Абсолютное снижение уровня ВГД на пике действия препаратов варьировало от 0,8 до 4,4 мм рт. ст., относительное – от 5 до 21%. Абсолютное снижение уровня ВГД на минимуме действия препаратов варьировало от 2,4 до 3,3 мм рт. ст., относительное – от 11 до 16%

АБСТРАКТЫ

ся особым благоприятным сочетанием процессов в структурах переднего отрезка глаза, запускаемых латанопростом и тимололом на разных уровнях. В любом случае, факт остается фактом – дополнительное снижение ВГД при однократном в течение суток добавлении тимолола к латанопросту значительно и достоверно выраженнее, чем при двукратном. Таблица 1 Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что стратегия по снижению уровня ВГД при глаукоме замедляет прогрессирование нарушения зрительных функций [24]. При этом необходимо добиваться низкого целевого уровня ВГД, а следовательно, и значительного снижения офтальмотонуса в случае развитой и последующих стадий болезни. Чем более выражено заболевание, тем значительнее следует понижать офтальмотонус. Д о п ол н и т е л ь н ы й гипотензивный эффект комбинированной терапии повышает возможность достижения низкого целевого уровня ВГД. Существует большой выбор эффективных лекарственных средств, которые могут быть добавлены к латанопросту 0,005% в качестве дополнительной терапии. Из всех препаратов, вошедших в обзор, наибольшее дополнительное снижение ВГД обесРисунок 1. Дополнительное снижение ВГД на пике действия различных препаратов в ком- печивал тимолол 0,5%, бинации с латанопростом назначаемый 1 раз в день. Добавление тимолола, дорзоламида, бринзоламида и Таким образом, важное место в рациональной терабримонидина к латанопросту приводило к дополнительпии прогрессирующей первичной открытоугольной глауному снижению ВГД более чем на 10%. комы должна занимать комбинированная терапия, наНаибольшее дополнительное снижение ВГД на пиибольший эффект которой, исходя из данного обзора, ке действия препаратов было достигнуто при приеме дает сочетание латанопроста 0,005% и тимолола 0,5%, тимолола 1 раз в день (21%), за ним следовал бримоназначаемых 1 раз в сутки. нидин (20%), дорзоламид 2 раза в день (14%), тимолол 2 раза в день (12%) и бринзоламид 2 раза в день Jin-Wei Cheng, You Li, Rui-Li Wei (10%). Интересно, что дополнительный эффект тимоСтатья впервые была опубликована лола, назначаемого 1 раз в день, значительно превыв Ophthalmic Res.-2009.- Vol.42.- P.99–105. сил эффект тимолола, назначаемого 2 раза в день, как на пике, так и на минимуме его воздействия. Это не(Статья реферирована к.м.н. А.В. Куроедовым) сколько неожиданно, и в механизмах данного явления Список литературы доступен еще предстоит разобраться. Возможно, это объясняетна сайте www.EyeNews.ru

весна 2010 № 2 [14]

АБСТРАКТЫ

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Эндотелий роговицы в зависимости от проводимого лечения и его связь с морфофункциональным статусом зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме При глаукоме установлены несколько механизмов снижения плотности клеток эндотелия роговицы – гибель их вследствие колебания внутриглазного давления (ВГД), выключение механизмов поддержания жизнедеятельности клетки, снижение способности клетки к поддержанию структурной целостности, гибель вследствие повышения концентрации свободных радикалов во влаге передней камеры [4]. Цель исследования – определение характерных изменений плотности и морфологии эндотелиальных клеток роговицы при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и в зависимости от проводимого лечения, а также выявление корреляционных связей клеточного монослоя с морфофункциональным состоянием зрительного анализатора и с биохимическими анализами у больных ПОУГ. Материал и методы. Проведен анализ результатов клинического обследования больных ПОУГ и с подозрением на заболевание в ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» в период 2008–2009 гг. Всего под наблюдением находилось 248 больных (457 глаз) в возрасте от 38 до 86 лет, из них – 132 женщины (53,2%) и 116 мужчин (46,8%). Согласно дизайну исследования в него не вошли пациенты с дистрофиями роговицы – решетчатой, задней полиморфной, иридокорнеоэндотелиальным синдромом, синдромом Чандлера и др. Контрольную группу составили 25 добровольцев – сотрудников ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» (50 глаз) сопоставимых по полу и возрасту, без патологии ВГД. Проводилось офтальмологическое обследование по расширенному протоколу [3]. Эндотелиальную биомикроскопию выполняли на эндотелиальном микроскопе TOMEY, EM-2000, NIDEК, Япония. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 8.0». Результаты и обсуждение. Клинико-демографическая характеристика пациентов описана ранее [3]. Интервал минимальных и максимальных значений плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) составил для I стадии глаукомы 1799–2705 кл/мм2, для II стадии – 1876–2717 кл/мм2, для III стадии– 1385–2594 кл/мм2 и

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ для IV стадии заболевания – 1767–2487 кл/мм2. При этом при подозрении на глаукому колебания равнялись 1865–2892 и в глазах контрольной группы – 1869–2890 кл/мм2. Средние значения ПЭК обсуждены нами ранее [1]. Плотность клеток в глазах с далеко зашедшей и терминальной стадией глаукомы была значимо ниже, чем в глазах с I и II стадией ПОУГ. При проведении корреляционного анализа результатов микроскопии установлена значимая обратная связь стадии глаукомы с ПЭК (τ=0,249, p<0,001) и прямая значимая связь с количеством малоугольного эндотелия (τ=0,134, p<0,001). В нашем исследовании средняя плотность клеток у мужчин была больше, чем у женщин, на 55,5±4,60 кл/мм2 у больных с I стадией заболевания и на 15,4±2,20 кл/мм2 – при II стадии глаукомы. При III стадии обнаружено легкое превышение ПЭК у женщин над мужчинами (на 21,0±1,60 кл/мм2). При терминальной стадии ПОУГ не было гендерных отличий (у лиц обоих полов – в среднем 2199,8 кл/мм2). У нас нет объяснения этого установленного факта, но он, возможно, явился результатом специфических особенностей нашей исследуемой выборки, и иногда население может показать довольно разноречивые в среднем результаты. Установлена значимая обратная связь количества гексагонального эндотелия с возрастом больных (τ=-0,074, p=0,033). Однонаправленной была связь плотности клеток монослоя с возрастом (τ=-0,115, p=0,001). По сравнению с контролем установлено достоверное увеличение процентного содержания тетрагональных клеток при всех стадиях глаукомы с параллельным снижением числа гептагональных клеток. В работе Carlson K.H. et al. [2] было установлено увеличение к 60 годам пропорции четырехгранных клеток с 10 до 14%. Это согласуется с данными нашей возрастной контрольной группы. Показанное в данной работе превышение этого уровня в глазах больных глаукомой свидетельствует об усилении патологического состояния роговицы при прогрессировании заболевания. Представляло интерес исследование состояния эндотелия роговицы в зависимости от проводимого лечения. Для получения данной информации группу глаз со II стадией глаукомы стратифицировали на три подгруппы: 1 подгруппа – 65 глаз с медикаментозным лечением заболевания, 2 – 23 глаза после лазерной хирургии глаукомы и 3 – 39 глаз не менее чем через год после выполнения фистулизирующих операций (табл.). Данные временные рамки обследования были обусловлены информацией о понижении числа клеток эндотелия в течение всего года при выполнении любого проникающего оперативного вмешательства на переднем отрезке глаза [2].

Плотность эндотелиальных клеток и их морфологические особенности в зависимости от видов лечения в глазах со II стадией глаукомы Морфология эндотелия Квадрангулярный, % Пентагональный, % Гексагональный, % Гептагональный, % Иной, % Плотность клеток, кл/мм2

медикаментозное 16,88±0,96 38,22±1,05 30,03±1,09 10,74±0,66 3,00±0,39 2347,50±22,86

Вид лечения, M±m лазерная хирургия 17,50±1,36 37,05±2,04 29,95±1,98 10,60±0,99 3,80±0,69 2327,05±40,26

проникающая хирургия 19,42±1,42 39,79±1,73 27,05±1,80 8,74±1,14 6,58±2,14 2149,47±62,24

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оказалось, что любое лечение глаукомы сопровождалось значимым снижением ПЭК. Так, инстилляции гипотензивных препаратов привели к уменьшению ее среднего уровня до 2347,5±22,86 при 2407,53±26,93 кл/мм2 в контроле (р=0,031). Однонаправленным было и изменение данного показателя после лазерной хирургии глаукомы. При этом по степени влияния на эндотелиальный монослой роговицы выполненные лазерные вмешательства не превышали таковые при проведении медикаментозного лечения. Ожидаемыми были результаты исследования ПЭК после выполнения проникающих антиглаукоматозных операций. Последние привели к снижению ПЭК до 2149,47±62,24 кл/мм2 (р=0,007 относительно подгруппы 1). При этом полиморфизм эндотелия изменился в сторону увеличения числа тетрагональных клеток при потере клеток гептагональной формы. При проведении корреляционного анализа результатов микроскопии с основными морфофункциональными характеристиками зрительного анализатора выявлены связи различной силы и направленности при всех стадиях глаукомы. Например, при начальной глаукоме процентное представительство квадрангулярного эндотелия имело обратную значимую связь с центральной толщиной роговицы (ЦТР) (τ=-0,187, p=0,021) и общей светочувствительностью сетчатки (τ=-0,215, p=0,025). Обращала внимание прямая связь этих клеток с толщиной слоя ретинальных нервных волокон перипапиллярной области, однако она не достигла статистической значимости (τ=0,215, p=0,074). Также толщина слоя нервных волокон сетчатки обратно коррелировала с ПЭК на уровне тенденции статистической значимости (τ=-0,233, p=0,053). Плотность эндотелия была значимо связана с ЦТР в глазах с подозрением на глаукому (τ=0,244, p=0,013) и с развитой стадией заболевания (τ=0,153, p=0,029). Связь плотности монослоя с ВГД отмечена только при III стадии ПОУГ (τ=0,161, p=0,096). Корреляции показателей липидо- и гемостазиограмм с данными эндотелиальной микроскопии были незначимы по всем исследованным позициям. Выводы 1. Все стадии первичной глаукомы сопровождались изменением плотности и морфологии клеток эндотелия роговицы. Установлена значимая обратная связь стадии глаукомы с плотностью клеток (p<0,001) и прямая связь с количеством четырехугольного эндотелия (p<0,001). 2. Степень полиморфизма клеток эндотелия и их плотность варьировали в зависимости от проводимого лечения, подвергаясь наибольшим трансформациям после проникающей фистулизирующей хирургии глаукомы. 3. При начальной глаукоме процентное представительство квадрангулярного эндотелия имело обратную связь с центральной толщиной роговицы (p=0,021) и общей светочувствительностью сетчатки (p=0,025). Толщина слоя нервных волокон сетчатки была связана с ПЭК на уровне тенденции статистической значимости (p=0,053). 4. ПЭК значимо коррелировала с ЦТР в глазах с по-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ дозрением на глаукому и с развитой стадией заболевания. 5. Связь плотности монослоя с внутриглазным давлением отмечена при III стадии ПОУГ. Корреляции показателей липидо- и гемостазиограмм с результатами эндотелиальной микроскопии не были значимы. Литература 1. Марченко Л.Н., Рожко Ю.И., Далидович А.А., Ленкова Ж.И. Изменения плотности и морфологии клеток эндотелия роговицы при различных стадиях глаукомы // Офтальмология в Беларуси. – 2009. – № 1. – С.17–23. 2. О’Эйнахан Р. Потеря клеток после офтальмохирургических вмешательств сходна с таковой, обусловленной процессами старения, однако развивается с большей скоростью // Новое в офтальмологии. – 2008. – № 3. – С. 38–39. 3. Рожко Ю.И., Марченко Л.Н Связь центральной толщины роговицы с основными структурно-функциональными офтальмологическими характеристиками и биохимическими показателями у больных первичной глаукомой // Офтальмология в Беларуси. – 2009. – № 2. – С. 18–29. 4. Ang G.S., Bochman F., Townend J., Azuara-Blaco A. Corneal biomechanical properties in primary open-angle glaucoma and normal tension glaucoma // Glaucoma. – 2008. – Vol.17. – P. 259–262. Ю.И. Рожко ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», г.Гомель, Беларусь, 2009 ©

Фистулизирующие операции при глаукоме афакичного или артифакичного глаза: эффективно ли применение дренажей? В настоящее время существует множество методик фистулизирующих гипотензивных операций при глаукоме. К сожалению, зачастую офтальмохирурги сталкиваются с нестойкостью эффекта этих операций, что объясняется рубцеванием вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости [2,5]. В особенности это справедливо в отношении так называемой «рефрактерной глаукомы». Вторичная глаукома афакичного / артифакичного глаза, согласно классификации Бессмертного А.М. [3], относится к 2 степени рефрактерности, т.е. вероятность успеха стандартной фистулизирующей хирургии в этом случае составляет 50-60% при сроке наблюдения 2 года [3]. Для уменьшения скорости рубцевания хирургически созданных путей оттока водянистой влаги применяют различные виды дренажей и имплантов [1,2,4,5]. Эффективность их использования, по данным литературы, варьирует в очень широком диапазоне [1,3,4]. Цель. Сравнить результаты фистулизирующих операций с применением дренажей и без применения дренажей при глаукоме афакичного/артифакичного глаза.

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Материал и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 23 пациентов (23 глаза) с первичной глаукомой. До операции внутриглазное давление по Маклакову на фоне гипотензивной терапии составляло от 27 до 39 мм рт.ст. В основную группу вошли 12 больных, прооперированных по методике проникающей глубокой склерэктомии с дренированием, в контрольную — 11 пациентов, прооперированных по методике глубокой склерэктомии без применения дренажей. Для дренирования в основной группе нами использовались следующие дренажи: треугольный и сетчатый дренажи из дигеля производства НПП «Репер-НН», коллагеновый дренаж ООО «Микрохирургия», коллагеновый дренаж ООО «Трансконтакт», силиконовый трубчатый дренаж. Физические свойства, дизайн и методики имплантации дренажей подробно описаны в литературе [1,4,6,7]. В предоперационном периоде всем пациентам было проведено обследование, включавшее в себя визометрию, сферопериметрию, гониоскопию, тонометрию по Маклакову грузом 10,0 г, тонографию на аппарате TNC-100, электрофизиологические исследования, при непрозрачных средах – ультразвуковое В-сканирование. После операции обследование в этом же объеме повторяли через 6 месяцев, 1 год и 2-2,5 года. Результаты. Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались через 2-2,5 года, для оценки использовались цифры ВГД по Маклакову и тонографические показатели. ВГД по Маклакову в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе составило 25,05±1,58 мм рт.ст., в контрольной группе – 24,13±0,64 мм рт.ст. Тонографические показатели были следующими: истинное ВГД (Ро) составило 21,14±1,34 мм рт.ст. в основной группе и 20,76±0,63 мм рт.ст. в контрольной группе; коэффициент легкости оттока (С) – 0,12±0,04 и 0,15±0,04 мм3/мин соответственно. Следует отметить, что во всех сравниваемых группах р>0,05, то есть разница статистически недостоверна. Вывод. Не было выявлено достоверной разницы между результатами фистулизирующих операций с

Фотофакт!

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ применением дренажей и без применения дренажей при глаукоме афакичного / артифакичного глаза. Литература 1. Анисимова С.Ю. Функциональные исходы и гипотензивный эффект непроникающей глубокой склерлимбэктомии с использованием стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа в зоне операции // Глаукома.- 2005. - №2.- С. 36-41. 2. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы. // Клин. офтальмология. – 2006. – Том 7, №1. – С.2527. 3. Бессмертный А.М. К вопросу о дифференцированном хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы // Клин. офтальмология. – 2005. – Том 6, №2. – С.80-82. 4. Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П. Применение сетчатого дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком // Визит к офтальмологу. – 2006. – №7 (апрель – май). – С. 2-7. 5. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Василенкова Л.В., Калинина О.М., Робустова О.В., Филиппова О.М. Возможности дренажной хирургии // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2006. Сборник статей IV международной конференции. – М., 2006. – С. 107-112. 6. Чупров А.Д., Гаврилова И.А. Первые результаты применения дренажа «Репегель» в хирургии рефрактерных форм глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2006. Материалы IV международной конференции. – М., 2006. – С.356360. 7. Чупров А.Д., Подыниногина В.В., Гаврилова И.А. Результаты хирургического лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы с применением силиконового дренажа // Глаукома.- 2006. - №3.- С. 26-28. Д.м.н. А.Д. Чупров, И.А. Гаврилова Кировская клиническая офтальмологическая больница, г. Киров, 2009 ©

Конспект врача

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

• Новартис осуществила опцион по приобретению оставшихся акций Алкон, принадлежавших Нестле, по цене 180$ за акцию. После завершения сделки Новартис будет владеть большинством в Алкон - приблизительно 77 % акций компании. Новартис также представил предложение о покупке оставшихся 23% публичных акций миноритарных акционеров Алкон по цене 153$ за акцию, после чего эти две компании объединятся в соответствии со швейцарским законом о слиянии компаний. Если сделка будет одобрена, миноритарные акционеры Алкон получат 2,8 акции Новартис за каждую акцию Алкон. Среди других соглашений, предложенние о слиянии компаний подлежит одобрению совета директоров Алкон. Независимый комитет совета директоров Алкон, который в 2008 году оценивал начальную покупку Новартис приблизительно 25% акций Алкон, в настоящее время оценивает условия предложенного объединения компаний. Комитет уже отметил, что оценка Новартис 153$ за акцию приблизительно на 15% меньше предварительной цены 180$. По оценке Новартис общая стоимость сделки составит приблизительно $38,5 млрд. • Независимый комитет совета директоров Алкон официально отклонил предложение о слиянии компаний от Новартис. 4 января Новартис объявила о предложении приобрести акции миноритарных акционеров Алкон. В своем ответе Алкон выразил разочарование предложенными условиями по приобретению акций. Председатель комитета Thomas G. Plaskett назвал цену и другие условия предложения Новартис «чрезвычайно неадекватными» и основанными на «существенно некорректном» финансовом анализе. Комитет сообщил, что «принудительная тактика» Новартиса является «оскорбительной и демонстрирует глубокую непочтительность к миноритарным акционерам Алкон, многие из которых являются служащими, которые более 60 лет создавали ценность Алкон». • Алкон готова приобрести права в США на два препарата у Sirion Therapeutics. Оба лекарства - Durezol (0.05% difluprednate - глазная эмульсия) и Zirgan (0.15% ganciclovir - глазной гель) - имеют одобрение FDA. Соглашение о покупке, которое должно завершится до конца первого квартала, заключено на стандартных условиях. Durezol - глазной кортикостероид для лечения послеоперационного воспаления и боли. Препарат одобрен в 2008 году и был первым глазным стероидом, одобренным для применения в послеоперационном периоде. Zirgan предназначен для лечения острого герпетического кератита. FDA определял Zirgan как лекарство от редких болезней и присвоил специальный статус как препарату для лечения болезней или состояний, затрагивающих менее 200 тыс. человек в США. • Бауш энд Ломб представила недавно одобренную Crystalens AO, первую безаберрационную аккомодирующую ИОЛ с асферической оптикой. Crystalens AO, которая производится из патентованного силикона Biosil, имеет тонкий непрерывный барьерный край, имеет асферические поверхности, улучшающие качество изображения на сетчатке и увеличивающие диапазон зрения. Линза может быть имплантирована управляемым способом с помощью инжектора CI-28 через стандартный факоразрез. «Некоторые хирурги могли бы предположить, что поскольку Crystalens имеет асферическую оптику, глубина резкости будет уменьшена. Однако наше всестороннее тестирование доказывает противоположное», — сказал Andy Corley, президент хирургического подразделения Bausch & Lomb. «Не все асферические линзы созданы так же, и у других асферических ИОЛ есть отрицательное сферическое отклонение, которое может уменьшить глубину резкости. У Crystalens AO нулевое сферическое отклонение, и комбинация платформы Crystalens и оптики

AO увеличивает глубину резкости». Бауш энд Ломб планирует ускорить запуск Crystalens AO в течение первого квартала. • IntraVista Medical Systems получила одобрение FDA для щелевой лампы Vivid Light. Прибор имеет теплый светодиодный свет высокой интенсивности и доступен в моделях для переменного, постоянного тока и с импульсной лампой, и имеет 5-летнюю гарантию. «Vivid Light не только обеспечивает поразительную ясность и контраст, но и более безопасен для пациентов, поскольку не испускает вредный инфракрасный и ультрафиолетовый свет, производимый традиционными вольфрамовыми лампами», — сказал президент IntraVista Wei Su. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, февраль 2010 ©

весна 2010 № 2 [14]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции 2010 года! ✂

‚˚ÂÊË Ë ÒÓı‡ÌË

14 Зимняя Конференция Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (12-14 февраля, Будапешт, Венгрия) Подробнее на www.escrs.org Инфекция в офтальмологии (18-21 февраля, Палм-Бич, Флорида, США) Подробнее на www.paragon-conventions.net/icoi2010 Австралийское и Новозеландское общество глаукоматологов: ANZGIG Scientific Meeting 2010 (19-20 февраля, Веллингтон, Новая Зеландия) www.anzgig.org.au 15-й Международный салон очковой оптики (24-27 марта, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) Подробности на www.expocentr.ru Macula Society (24-27 марта, Tuscon, США) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com 3-я Российская глаукомная школа (25-26 февраля, ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная академия им. И.И.Мечникова. Санкт-Петербург, Россия) Телефон 8 (812) 543 05 53, факс 8 (812) 740 15 24 e-mail levko11@post.ru alexeev.spgma@mail.ru вебсайты www.oculus.mechnik.spb.ru и www.EyeNews.ru* Тезисы до 25 января! I Конгресс по обмену мнениями в офтальмологии («за» и «против») (4-7 марта, Прага, Чехия) Подробности на www.comtecmed.com/cophy/2010 Поехали! Американское общество глаукоматологов (4-7 марта, Naples, Флорида, США) веб-сайт www.americanglaucomasociety.net

ufaeyenauka@mail.ru Факс: +7 (347) 272-08-52 Телефон: +7 (347) 272-67-22, 255-31-12 Тезисы до 1 февраля! Иранское глаукомное общество (28-30 апреля, Тегеран, Иран) Подробности на www.e-igr.com Международное общество визуализации в офтальмологии (1 мая, форт Лаудердейл, США) Подробнее на www.HeidelbergEngineering.com Французское глаукомное общество (1-2 мая, Париж, Франция) Подробности на www.leglaucome.fr Ежегодная конференция исследователей органа зрения (ARVO) (2-6 мая, Форт Лаудердейл, США, заседание исследователей зрения и офтальмологов, вероятно, вторая по объему представленных знаний в мире конференция после ежегодного заседания Американской академии офтальмологии) Подробности на www.arvo.org Поехали! Научно-практическая конференция, посвященная юбилею Тамбовского филиала МНТК МГ (4-7 мая, Тамбов, Россия) Подробности на www.mntk.ru Kiawah – eye Конгресс форум веб-портала OSNSupersite и Storm Eye Institute (13-16 мая, Kiawah Island, Северная Каролина, США) Подробности на www.osnsupersite.com 15 Международный Конгресс общества фармакоэкономистов (15-19 мая, Атланта, США) Подробности на www.ispor.org

Северо-Американское общество нейроофтальмологов (612 марта, Tuscon, США) Подробнее на www.HeidelbergEngineering.com

«Два дня «живой» хирургии» - 15 ежегодный форум вебпортала OSNSupersite и Итальянского общества офтальмологов (21-22 мая, Рим, Италия) Подробности на www.osnsupersite.com

Новости ретинологии (11 марта, Цюрих, Швейцария) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com

«Макула 2010» (21-23 мая, Ростов-на-Дону, Россия) Подробности на www.interyuna.ru/macula/2010

Испанское общество глаукоматологов (11-13 марта, Algeciras, Испания) Подробности на http://www.oftalmo.com/seg

XII Конгресс офтальмологов Украины (25-28 мая, Одесса, Украина) Подробности на www.filatovinstitut.com.ua

Румынское глаукомное общество (12-14 марта, Синай, Румыния) Подробности на http://www.societateadeglaucom.ro

XVI Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (31 мая-4 июня, Конгресс-центр отеля «Санкт-Петербург», Санкт-Петербург, Россия) e-mail info@ocwn.org Телефоны 8 (812) 499 7173, 499 7181 Подробности на официальных веб-сайтах www.ocwn.org www.EyeNews.ru www.GlaucomaNews.ru*

3-й Международный День борьбы с глаукомой (12 марта, везде) Подробности на www.wgday.org VIII Всероссийская школа офтальмолога (ВШО), посвященная памяти академика РАМН А.П. Нестерова (11-14 марта, п. Снегири, Московская область) Телефон 8 (495) 375 2311, только официальные веб-сайты www.EyeNews.ru или www.GlaucomaNews.ru * Тезисы до 25 января! VII Международный «Спектралис-сипмозиум» под эгидой компании Гейдельберг Инжиниринг (12-13 марта, Шанхай, КНР) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010 (18-19 марта, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru

XXXII Международный офтальмологический Конгресс (5-9 июня, Берлин, Германия) Подробности на www.woc2010.de Ежегодная конференция Европейского общества исследователей-морфологов (9-11 июня, Дублин, Ирландия) Подробности на www.eops.org.uk Актуальные проблемы офтальмологии - 2010 – V Всероссийская конференция молодых ученых (15 июня, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru IX Съезд офтальмологов России (16-18 июня, Москва, Россия) Подробности на www.oor.ru

Vision Expo East (18-21 марта, Нью-Йорк, США) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com

Американская оптометрическая Ассоциация (16-20 июня, Орландо, США) Подробности на www.aoa.org

Научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (9 апреля, Казань, Россия) Подробности на www.rkob.ru или www.EyeNews.ru Тезисы до 1 марта!

Тюбенгенские международные курсы по отслойке сетчатки (18 июня, Чолпон-Ата, Киргызстан) Подробности по почте doctordod@mail.ru

ASCRS Glaucoma Day 2009 (9 апреля, Бостон, США) Подробности на www.ascrsglaucomaday.org Поехали!

III Центрально-Азиатская офтальмологическая конференция (19-20 июня, Чолпон-Ата, Киргызстан) Подробности по почте doctordod@mail.ru

ASCRS CorneaDay 2010 (7-9 апреля, Бостон, США) Подробности на www.corneaday.org Поехали!

✂

ASCRS Ежегодный Конгресс (9-14 апреля, Бостон, США) Подробности на www.ascrs.org Поехали!

Тюбенгенские международные курсы по отслойке сетчатки (25-26 июня, Уфа, Россия, Уфимский НИИ глазных болезней) Подробности на www.ufaeyeinstitute.ru

«Окулопластика сегодня» (8-9 апреля, Тель-Авив, Израиль) Подробнее на www.oculoplasticstoday.com

Канадское глаукомное общество (26-29 июня, Квебек-Сити, Канада) Подробности на www.eyesite.ca/cgs или www.e-igr.com

Американская академия неврологии (10-17 апреля, Торонто, Канада) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com

19 Конференция Международного общества исследователей в офтальмологии (18-23 июля, Монреаль, Канада) Подробности на www.kenes.com/iser

XVII Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство» (12-16 апреля, Москва, Россия) Подробности на www.medlife.ru

Заседание Аргентинской глаукомной Ассоциации (19-20 августа, Буэнос Айрес, Аргентина) Подробности на www.e-igr.com

Болгарское глаукомное общество (16-17 апреля, Пловдив, Болгария). Подробности по почте rankova@hotmail.com

Форум глаукоматологов Коста-Рики (19-20 августа, Puntarenas, Коста-Рика). Подробности по почте corvar@racsa.co.cr

Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии (22-24 апреля, Уфа, Россия, Уфимский НИИ глазных болезней) Веб сайт www.ufaeyeinstitute.ru e-mail

Литовское глаукомное общество в рамках XIII Балтийского офтальмологического форума (20-22 августа, Вильнюс, Литва) Подробности на www.e-igr.com

весна 2010 № 2 [14]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Успеть увидеть с февраля по декабрь! ✂

‚˚ÂÊË Ë ÒÓı‡ÌË

✂

10 Конференция Европейского общества ретинологов (2-5 сентября, Париж, Франция) Подробности на www.euretina.org

Латино-Американское глаукомное общество (5-6 ноября, Картахена, Колумбия) Подробности на www.e-igr.com

Европейского общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (4-8 сентября, Париж, Франция) Подробнее на www.escrs.org

XLVIII международный симпозиум Общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) (6-11 ноября, Перт, Австралия) Подробности на www.promaco.com.au/2010/iscev/index.htm

4 Конгресс общества фармакоэкономистов Азиатско-Тихоокеанского региона (5-7 сентября, Пхукет, Тайланд) Подробности на www.ispor.org

13 Европейский Конгресс общества фармакоэкономистов (6-9 ноября, Прага, Чехия) Подробности на www.ispor.org

28 Ежегодная конференция Европейского общества пластических и реконструктивных офтальмохирургов (9-11 сентября, Мюнхен, Германия) Подробности на www.esoprs2010.org IX Заседание Европейского глаукомного общества (12-17 сентября, Мадрид, Испания) Подробности на www.eugs.org Поехали! Китайское глаукомное общество в рамках АРАО-ААО Joint Congress (16-20 сентября, Пекин, КНР) Подробности на www.apao2010beijing.org Шведское глаукомное общество (23-24 сентября, Швеция) Подробности на www.glaukomklubben.org Японское глаукомное общество (24-26 сентября, Фукуока-Сити, Япония) Подробности на www.e-igr.com Ежегодная конференция Американского общества ретинологов (28 сентября-1 октября, Ванкувер, Канада) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com 36-я Ежегодная конференция Европейского общества офтальмологов-педиатров (30 сентября-1 октября, Bad Nauheim, Германия) Подробнее на http://epos-focus.org/meeting/2010/index.php Египетское глаукомное общество (6-8 октября, Каир, Египет) Подробности на www.glaucoma-eg.org Конференция Европейской Ассоциации исследователей в области зрения и офтальмологии (EVER) (6-9 октября, Крит, Греция) Подробности на www.ever.be Vision Expo West (6-9 октября, Лас-Вегас, США) Подробности на www.HeidelbergEngineering.com Научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ) (7-8 октября, Москва, Россия, МНИИ ГБ им. Гельмгольца) Подробности на www.igb.ru «Невские горизонты детской офтальмологии» (8-9 октября, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на www.eye-gpma.ru Американская Академия Офтальмологии (16-19 октября, Чикаго, США) Подробнее см. на www.aao.org Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010 (28-30 октября, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru Общество глаукоматологов Колумбии (30-31 октября, Богота, Колумбия) Подробности на www.glaucomacolombia.org

Конференция «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения», посвященная 80-летию академика РАМН, профессора А.Ф. Бровкиной (9-11 ноября, Москва, Россия) Подробности будут опубликованы на www.EyeNews.ru и ежеквартальном бюллетене «Новости глаукомы» Общество глаукоматологов Индии (10-13 ноября, Нью-Дели, Индия) Подробности на www.e-igr.com 5 Международный Конгресс по хирургии глаукомы (11-13 ноября, Нью-Дели, Индия). Подробности на www.oic.it/icgs2010 Внимание! Дата может быть изменена, следите за новостями! Оптометрическая глаукомная Ассоциация (15-17 ноября, Сан-Франциско, США) Подробности на www.optometricglaucomasociety.org Американская академия оптометрии (17-20 ноября, СанФранциско, США) Подробности на www.aaopt.org Международный Конгресс, посвященный 20-летию компании Гейдельберг Инжиниринг (19-21 ноября, Гейдельберг, Германия) Подробнее на www.EyeNews.ru или www.HeidelbergEngineering.com Поехали! Общество глаукоматологов Юго-Восточной Азии: Joint meeting SEAGIG, AOGS, AACGC (3-5 декабря, Тайпей, Тайвань) Подробности на www.apjgc2010.com VIII Международная конференция - Ежегодное заседание Российского глаукомного общества совместно с глаукомными обществами стран СНГ и Балтии, включая HRT Клуб Россия 2010 (3 декабря, Москва, Россия, отель Холидей Инн Сокольники, только официальные веб-сайты www.EyeNews.ru www.GlaucomaNews.ru www.HRTClubRussia.ru www.GlobalAIGS.org Телефоны «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555 * ISOPT ASIA 2010 - Международный симпозиум офтальмофармакологов Азии (9-12 декабря, Макао, КНР) Подробности на www.isopt2010.com 20 Международная выставка «Здравоохранение-2010» (610 декабря, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) Подробности на www.zdravo-expo.ru Команда EyeNews и GlaucomaNews приветствует ваши дополнения к этому списку! Они будут опубликованы дополнительно! Пишите нам eye@eyenews.ru * мероприятия при поддержке Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов

весна 2010 № 2 [14]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • На протяжении многих лет исследователи пытаются подтвердить взаимосвязь глаукомы с системной патологией. В офтальмологической литературе периодически появляются сообщения о корреляции заболевания с кардиоваскулярными расстройствами, изменениями ЦНС, летальностью и др. J. Stein и соавт. (США) в своей работе вышли за традиционные рамки констатации подобных ассоциаций и изучили взаимосвязь между смертностью пациентов, страдающих глаукомой, и использованием ими местных гипотензивных средств. В ретроспективном исследовании проанализированы данные более 21000 больных за период 2003-2007 гг. Выяснилось, что у лиц, применявших медикаментозную терапию, вероятность смерти в течение изучаемого периода времени была на 74% ниже, чем среди пациентов, не получавших антиглаукомную терапию. Подобная тенденция сохранялась вне зависимости от группы применяемых препаратов (бета-блокаторы, аналоги простагландинов либо комбинированные средства). Авторы не без оснований считают, что подобные результаты могут иметь важное медицинское значение и указывают на необходимость дальнейших исследований. • В свою очередь, английские офтальмологи C. Owen и соавт. оценили роль приема пероральных гипотензивных препаратов и статинов (по поводу общесоматических заболеваний) в риске возникновения глаукомы. Изучив истории болезни более 17000 человек за период 2000-2007 гг., они рассчитали частоту возникновения заболевания в зависимости от наличия/отсутствия системной гипотензивной терапии на протяжении 5 лет. Основываясь на данных о том, что частота использования бета-адреноблокаторов выше среди лиц, у которых глаукома не возникла, авторы делают вывод о возможном протекторном действии данной группы препаратов в отношении ПОУГ. Результаты для селективных бета-блокаторов носят статистически достоверный характер, в отношении неселективных бета-блокаторов корреляция носит слабоположительный характер. Не получено ассоциации со снижением риска развития глаукомы для других гипотензивных пероральных средств, а также статинов. Таким образом, по мнению авторов, выбор системной медикаментозной терапии может оказать влияние на профилактику ПОУГ и может учитываться в общеклинической практике. • Y. Chang и соавт. (Тайвань) выявили взаимосвязь между уровнем ВГД и метаболическим синдромом. Обследовав 1112 пациентов, они пришли к выводу о достоверно более высоком уровне офтальмотонуса у таких пациентов, по сравнению с контрольной группой (15,07±2,74 и 14,29±2,72 мм рт.ст. соответственно). Ряд клинических состояний (стеатоз печени, увеличение массы миокарда левого желудочка, протеинурия) также имеют положительную корреляцию с ВГД. Не обнаружено достоверных различий в тонометрических показателях в зависимости от показателей концентрации аполипопротеина А и В1 плазмы, гомоцистеина, высокочувствительного С-реактивного белка и субклинических проявлений атеросклероза. • Японские офтальмологи исследовали частоту глаукомы среди пациентов, перенесших центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХРП). Y. Imamura и соавт. обнаружили ПОУГ у 3,4% больных с ЦСХРП и у 8,5% в сопоставимой по возрастно-половым характеристикам контрольной группе. Существенные различия в анализируемых коллективах касались и доли лиц с офтальмогипертензией (0,3% и 3,4% соответственно), а также пациентов, при-

меняющих антиглаукоматозные препараты (3,8% и 13,2% соответственно). Обосновывая значительно меньшую частоту глаукомы в группе больных с ЦСХРП, авторы указывают на возможную защитную роль возрастающей при данной патологии интенсивности хориоидального кровообращения, в том числе в области диска зрительного нерва. • V. Zanon-Moreno и соавт. (Испания) оценили вклад курения в развитие и прогрессирование глаукомного процесса. Повсеместно в мире курение рассматривается как серьезная социально-медицинская проблема. Некоторые авторы называют ее «молчаливой эпидемией 21 века». Показана роль курения как фактора риска целого ряда заболеваний органа зрения – возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, нейропатии вследствие токсического воздействия табака. В экспериментальном исследовании приняли участие 120 женщин в возрасте 40-90 лет, страдающих ПОУГ. Изучались некоторые биохимические показатели плазмы крови и внутриглазной жидкости, характеризующие глаукомный процесс. Установлено, что уровень интерлейкина-6 (маркер воспаления) и экспрессии каспазы-3 и поли-АДФ-рибоза-полимеразы-1 (маркеров клеточного апоптоза) был достоверно выше в группе курящих. Это позволяет рассматривать курение как дополнительный фактор риска прогрессирования глаукомных изменений у женщин. • В работе Sung Woo Cho и соавт. (Корея) дана сравнительная характеристика плотности эндотелиальных клеток в зависимости от типа глаукомы. Данный показатель среди пациентов с нормотензивной глаукомой (НТГ) составил 2696,7±303,9 клеток/мм2, среди лиц с ПОУГ – 2370,5±392,3 клеток/мм2 в контрольной группе – 2723,6±300,6 клеток/мм2. Таким образом, НТГ в отличие от ПОУГ не сопровождается снижением плотности эндотелиальных клеток. • Известно, что парапапиллярная атрофия β-зоны чаще наблюдается в глаукомных глазах. В ретроспективном исследовании C. Teng и соавт. (США) изучены корреляции между наличием подобных изменений и риском и частотой прогрессирования глаукомы. Многовариантный анализ включал значительное количество признаков, среди которых центральная толщина роговицы, уровень ВГД и его флюктуация, параметрические показатели ДЗН и парапапиллярной сетчатки с использованием HRT II, периметрия и др. Средний срок динамического наблюдения составил около 5 лет. Парапапиллярная атрофия β-зоны имела место в 65% глаз. Темпы прогрессирования изменений в поле зрения были выше у данной группы больных (–0,84±0,8 дБ/год), по сравнению с группой без атрофии (–0,51±0,6 дБ/год; р<0,01). Использование мультивариантной регрессии позволило установить показатели, оказывающие существенное влияние на отрицательную динамику периметрических данных: средние значения ВГД, флюктуация ВГД и наличие парапапиллярной атрофии β-зоны. Последняя, кроме того, имеет слабую, но статистически достоверную корреляцию с «тонкими» роговицами (<525 мкм). Таким образом, глаза с парапапиллярной атрофией β-зоны имеют более высокий риск прогрессирования глаукомы и требуют дополнительного внимания со стороны офтальмологов. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, февраль 2010 ©

весна 2010 № 2 [14]

АБСТРАКТЫ

Пилокарпин: незаслуженное пренебрежение Pilocarpine: Inappropriately Overlooked (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Индийским глаукомным обществом www.glaucomaindia.com)

Долгие годы основным препаратом в лечении глаукомы был пилокарпин, инстиллируемый, как правило, четыре раза в сутки. В тех случаях, когда снижение уровня ВГД было недостаточным, назначали более концентрированные растворы пилокарпина. Мало кто ставил под сомнение гипотензивную эффективность пилокарпина, хотя большинство врачей придерживались мнения, что необходимо четырехкратное закапывание в течение суток. Коммерческая доступность тимолола привела к практически полному отказу от использования пилокарпина, обусловленному в том числе его побочными действиями, связанными с сокращением и расслаблением сфинктеров зрачка и цилиарного тела. Несмотря на то что бета-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы снижают продукцию внутриглазной жидкости, уверенность в их эффективности при использовании два раза в сутки как для врачей, так и для пациентов стала причиной выбора новых препаратов. Когда в продажу поступил латанопрост, в арсенале врачей появился препарат, улучшающий отток и оказывающий очень хороший гипотензивный эффект при однократном использовании. К тому времени пилокарпин использовался только в исключительных случаях; некоторые офтальмологи назначали пилокарпин при синдроме пигментной дисперсии, псевдоэксфолиативном синдроме и синдроме плоской радужки – состояниях, при которых считалось, что миотический эффект имеет особые преимущества. Пилокарпин обладает еще одним огромным преимуществом – это наиболее дешевый из всех, имеющихся на сегодняшний день антиглаукомных препаратов. Успех факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ привел к широкому распространению этой операции. Как следствие, на сегодняшний день артифакия или афакия зарегистрирована приблизительно у 6,1 миллиона (5,1%) жителей США. У этой категории пациентов побочные оптические эффекты, связанные с применением пилокарпина, сведены к минимуму. Спазм аккомодации не развивается. Узкий зрачок скорее преимущество, поскольку способствует увеличению глубины фокуса. Наличие ИОЛ снижает риск развития осложнений, связанных со стекловидным телом, а также вероятность отслойки сетчатки вследствие использования пилокарпина. У части пациентов выявлена высокая чувствительность к гипотензивному влиянию пилокарпина, в то время как в некоторых случаях не было вообще никакого ответа на препарат. Раньше недостаточный ответ на терапию являлся показанием для повышения уровня концентрации р-ра. Такой подход не всегда необходим и оправдан. Данные о том, что дозозависимая кривая у пациентов, отвечающих на терапию, выравнивается при концентрации пилокарпина 2% и даже 0,5% р-р пилокарпина у восприимчивых к терапии пациентов приводит к клинически значимому изменению офтальмотонуса, что позволяет предположить, что применение р-ра в концентрации, превышающей 2%, в большинстве случаев неоправдано. Поскольку частота и выраженность побочных эффектов напрямую связана с концентрацией и частотой инстилляций, тот факт, что более низкий уровень концентрации также эффективен, делает пилокарпин более привлекательным выбором. Более того, небесполезно знать, что, при использовании два раза в сутки пилокарпин позволяет снизить офтальмотонус на 8 мм рт.ст. и поддерживать его на этом уровне. У восприимчивых пациентов при двукратных инстилляциях в течение суток пилокарпин 2% хорошо переносится (местно и системно), необычайно устойчив, редко стимулирует развитие аллергических реакций, снижает офтальмотонус посредством улучшения оттока, вызывает незначительное число осложнений (с анатомической и функциональной точек зрения) в глазах с афакией и артифакией и является самым дешевым антиглаукомным препаратом из всех, представленных на сегодняшний день на рынке. Благодарим главного редактора Journal of Current Glaucoma Practice (www.jocgp.com) – Tanuj Dada за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

АБСТРАКТЫ

Влияние аналогов простагландинов на центральную толщину роговицы при лечении глаукомы The Effects of Prostaglandin Analogues on Central Corneal Thickness in Glaucoma Treatment (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Турецким глаукомным обществом www.glaucomacataractjournal.com)

Цель: изучить долгосрочное влияние аналогов простагландинов (ПГ) на толщину роговицы в центральной зоне (ЦТР). Материал и методы: проспективно исследованы данные 150 пациентов (300 глаз) с впервые выявленной глаукомой. В качестве исходного лечения была назначена монотерапия: латанопрост (группа I), биматопрост (группа II) и травопрост (группа III). Распределение пациентов по группам было случайным. Результаты: статистически значимых отличий групп по возрасту, полу, расовой принадлежности пациентов, а также исходным показателям ВГД и ЦТР не выявлено. Достоверное снижение ВГД по сравнению с исходным его уровнем во всех группах зафиксировано через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после начала лечения. Максимальное снижение уровня ВГД наблюдалось во II группе. В начале исследования средняя ЦТР составила 551.8±33.6 мкм в первой, 555.3±33.8 мкм во второй и 544.9±32.6 мкм в третьей группе. Статистически значимое уменьшение ЦТР обнаружено во всех трех группах спустя три месяца после начала лечения. Наиболее выраженное уменьшение ЦТР диагностировано к третьему месяцу лечения в III группе. При последующих осмотрах пациентов I группы достоверной разницы с исходным показателем толщины ЦТР не выявлено. Во второй группе к 12-му и в третьей группе к 6-му и 12-му месяцам лечения зафиксирована статистически значимая разница толщины роговицы в центральной зоне по сравнению с исходными значениями. Выводы: аналоги простагландинов оказывают выраженный гипотензивный эффект на офтальмотонус, а также временно уменьшают ЦТР. Благодарим главного редактора Journal of Glaucoma-Cataract – Prof. Merih Onol за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

Компания Alcon вышла на рынок хирургии глаукомы, купив компанию Optonol, производителя и дистрибьютора новых микрохирургических дренажей, используемых для снижения уровня ВГД. Alcon has entered into the surgical glaucoma market by acquiring Optonol, a manufacturer and marketer of novel minature surgical implants used to reduce IOP. (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству Новостей глаукомы www.GlaucomaNews.ru и Ophthalmology Times Europe www.oteurope.com)

Этот шаг позволит компании Alcon приобрести глаукомные мини-дренажи Ex-PRESS в дополнение к уже имеющимся фармацевтическим продуктам, направленным на снижение ВГД. «Приобретение компании Optonol – часть нашей стратегии по поддержке естественного роста целевыми вложениями в ключевые терапевтические сферы, потенциально нуждающиеся в поддержке в ближайшем и отдаленном будущем», — сообщил Kevin Buehler, генеральный директор и президент компании Alcon. «Поскольку продукт уже одобрен в США и на других крупных рынках, он станет коммерчески выгодным в 2010 году». Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe – Fedra Pavlou за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (Все публикации реферированы А.Е. Дугиной, Москва)

весна 2010 № 2 [14]

НОВОСТИ

Юбилейный XV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» — 5-й Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России состоится в Санкт-Петербурге 25—28 мая 2009 года в Конгресс-центре отеля «Санкт-Петербург» (Пироговская наб., 5/2, м. «Площадь Ленина»). Цель конгресса — ознакомить участников с новейшими достижениями в области диагностики и лечения глаукомы; хирургического лечения катаракты; лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы; нейроофтальмологии; медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи; лечения патологии орбиты; рефракции, очковой и контактной коррекции; рефракционной хирургии и с другими актуальными вопросами современной офтальмологии. В работе конгресса (в чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий) примут участие ведущие отечественные и иностранные специалистыофтальмологи. Участие в конгрессе бесплатное. Вниманию участников будет представлена выставка продукции ведущих фирм-производителей офтальмологического оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов. Следите за новостями на официальном сайте конгресса www.ocwn.org (открыта интернет-регистрация) и с а й та х Ас с о ц и а ц и и в р а ч е й - о ф та л ь м ол о го в www.EyeNews.ru и Российского глаукомного общества www.GlaucomaNews.ru

Частные объявления Постоянно покупаем старые учебники и монографии по анатомии, глаукоматологии и истории офтальмологии. Предложения присылать по адресу: eye@eyenews.ru

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·ﬂ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, ГОУ ВПО РГМУ Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Полярные ночи в Мурманске! 18 декабря 2009 года в конференц-зале гостиницы «Полярные Зори» состоялась научно-практическая конференция врачей-офтальмологов Мурманской области. Были представлены следующие доклады: Бржеский В.В. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии - «Синдром сухого глаза. Современные методы диагностики и лечения», «Актуальные вопросы диагностики и лечения привычно-избыточного напряжения аккомодации»;

Куроедов А.В. - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета - «Компьютерная ретинотомография (НRT): диагностика, динамика, достоверность», «Современные методы диагностики глаукомы»; Гацу М.В. - д.м.н., МНТК «Микрохирургия глаза» Санкт-Петербургский филиал - «Возрастная макулярная дегенерация – патогенез, диагностика, современные методы лечения»; Голубев С.Ю. - к.м.н., кафедра офтальмологии Национального медико-хирургического центра им.Н.И.Пирогова - «Особенности современного ведения глаукомного пациента. Мировая статистика. Аналоги простагландинов»; Матерова Ю.В. – заведующая отделением микрохирургии глаза Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова - «Возможности антибиотикотерапии в современной офтальмологической практике»; Космынина С.В. – врач-офтальмолог МУЗ «Поликлиника №4» г. Мурманск - «Компьютерная периметрия в диагностике ранней стадии глаукомы» и ряд других. В конференции участвовали более 60 офтальмологов Мурманской области, которые не только прослушали лекционный курс, но и приняли участие в образовательной программе обучения навыкам работе на компьютерном ретинотомографе (HRT, на фото). Мероприятие прошло при поддержке компаний «Новартис», «Пфайзер», «Промед Экспортс», «Сантэн», «Павлов-Мед Мурманск» К.м.н. Р.С. Ахмеджанов, декабрь 2009 © êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

весна 2010 № 2 [14]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Непроникающая глубокая склерэктомия: возраст не помеха Несмотря на то что в ряде регионов нашей страны количество антиглаукоматозных операций довольно существенно уменьшилось, что напрямую связывают с увеличением продаж в этих же регионах простагландинов, хирургическое лечение этого тяжелого заболевания, особенно в условиях экономического кризиса, остается ведущим методом лечения в силу своей привлекательности минимизации финансовых затрат и психологической радикальности для больного. Все хирургические вмешательства при глаукоме, выполняемые на элементах дренажной системы, можно разделить на две большие группы на основе сохранения целостности передней камеры. Причем как фистулизирующие (проникающие) вмешательства, так и операции непроникающего типа имеют свои определенные преимущества и недостатки. В последние годы существенное распространение получили операции непроникающего типа в силу минимального количества операционных и послеоперационных осложнений. Среди последних наиболее часто применяются различные варианты непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с тенденцией к минимизации зоны вмешательства до 2,0-2,5 мм. В период массового преобладания в арсенале хирургов фистулизирующих операций определенное внимание уделялось факторам риска избыточного рубцевания зоны хирургического вмешательства. Значение придавали стадии глаукомы [1,3], степени морфологических изменений дренажной системы глаза [3], состоянию ряда иммунных факторов [3,4], состоянию перекисного окисления липидов [3], фибронектина, соматотропного гормона [3], наличию псевдоэксфолиаций, высокому предоперационному ВГД [1,3], а также возрасту больного [1,3], причем как фактор риска принимался возраст моложе 50 лет. По влиянию возраста на результаты НГСЭ работы незначительны и в них исследовалось небольшое количество пациентов [2].

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ В связи с этим целью работы является исследование влияния возраста больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в I-III стадии на ближайшие гипотензивные результаты НГСЭ. Нами обследована группа из 680 больных ПОУГ с I-III стадиями заболевания, которым была произведена непроникающая глубокая склерэктомия. В статистической обработке использована программа SPSS версия 11.5. Для проверки формы распределения использовали тест Колмогорова-Смирнова. Оценку взаимосвязи признаков осуществляли с помощью расчета коэффициента корреляции Пирсона. С I стадией глаукомы было 140 человек, со II стадией 308 человек, с III стадией 232 человека. Возраст обследуемых колебался от 42 до 84 лет. В возрасте до 50 лет было 17 человек, в возрасте 51 60 лет – 147 человек, в возрасте 61-70 лет – 227 человек, в возрасте старше 70 лет – 289 человек. Средний возраст больных – 67,7±9,61 лет. Ро до операции – 29,8±9,24 мм рт. ст., Ро после операции – 10,6±4,24 мм рт. ст. Коэффициент корреляции (r) между возрастом больных и стадией глаукомы составил 0,14 (р<0,01), что можно трактовать как увеличение продвинутых стадий глаукомы с увеличением возраста больных, зависимость слабая. Взаимосвязь между возрастом и Ро до операции незначительная (r=-0,19, р<0,01). Мы проанализировали влияние возраста на исследуемые показатели у больных с различными стадиями ПОУГ, результаты представлены в таблице 1. Далее мы изучили интересующую нас взаимосвязь в различных возрастных группах, а затем в тех же возрастных группах с разбивкой по стадиям. Результаты представлены в табл. 2–5. Выводы. Ближайшие гипотензивные результаты непроникающей глубокой склерэктомии не зависят от возраста оперируемых пациентов. Проф. О.И. Лебедев, В.В. Ковалевский, А.Е. Яворский, Г.М. Столяров, 2009 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Таблица 1. Взаимосвязь между возрастом и уровнем офтальмотонуса до и после операции в зависимости от стадии ПОУГ Стадия Средний Ро до операции Ро после операции, Взаимосвязь между Взаимосвязь между ПОУГ возраст мм рт.ст. мм рт.ст. возрастом и Ро до операции возрастом и Ро после операции I 65,1±9,9 28,8±7,48 11,8±3,95 r=-0,2, р<0,05 r=-0,1 (р=0,26) II 68,3±8,48 28,9±8,82 10,6±4,29 r=-0,13, р=0,02 r=-0,12, р=0,03 III 69,0±9,07 31,7±10,10 10,4±4,31 r=-0,27, р<0,01 r=-0,03, р=0,61 Таблица 2. Взаимосвязь между возрастом и уровнем офтальмотонуса до и после операции в зависимости от стадии ПОУГ у больных в возрасте до 50 лет Ро после операции, Взаимосвязь между Взаимосвязь между Стадия Средний Ро до операции ПОУГ возраст мм рт.ст. мм рт.ст. возрастом и Ро до операции возрастом и Ро после операции I,n=7 42,1±11,35 41,3±13,61 8,7±4,42 r=-0,56 р=0,193 r=0,74 р=0,057 II, n=6 48,3±9,58 32,9±11,65 13,7±1,53 r=-0,29 р=0,81 r=0,19 р=0,88 III, n=4 49,0±0,82 33,4±6,32 8,0±0,71 r=-0,07 р=0,94 r=0,29 р=0,71 Таблица 3. Взаимосвязь между возрастом и уровнем офтальмотонуса до и после операции в зависимости от стадии ПОУГ у больных в возрасте от 51 до 60 лет Стадия Средний Ро до операции Ро после операции, Взаимосвязь между Взаимосвязь между ПОУГ возраст мм рт.ст. мм рт.ст. возрастом и Ро до операции возрастом и Ро после операции I, n=40 56,5±2,67 27,8±7,15 12,7±5,10 r=0,24 р=0,185 r=0,21 р=0,231 II, n=65 56,3±2,45 32,9±11,65 10,9±4,95 r=-0,028 р=0,844 r=0,14 р=0,320 III, n=42 56,3±2,87 35,9±10,93 10,7±3,80 r=0,16 р=0,343 r=-0,21 р=0,208 Таблица 4. Взаимосвязь между возрастом и уровнем офтальмотонуса до и после операции в зависимости от стадии ПОУГ у больных в возрасте 61-70 лет. Ро после операции, Взаимосвязь между Взаимосвязь между Стадия Средний Ро до операции ПОУГ возраст мм рт.ст. мм рт.ст. возрастом и Ро до операции возрастом и Ро после операции I, n=57 66,4±2,99 27,7±7,1 11,7±3,77 r=-0,051 р=0,708 r=-0,106 р=0,433 II, n=100 66,6±2,67 30,0±8.74 11,0±5,07 r=-0,072 р=0,478 r=-0,013 р=0,895 III, n=70 67,1±2,69 32,8±9,98 10,4±3,72 r=-0,22 р=0,07 r=-0,158 р=0,192 Таблица 5. Взаимосвязь между возрастом и уровнем офтальмотонуса до и после операции в зависимости от стадии ПОУГ у больных в возрасте старше 70 лет Стадия Средний Ро до операции Ро после операции, Взаимосвязь между Взаимосвязь между ПОУГ возраст мм рт.ст. мм рт.ст. возрастом и Ро до операции возрастом и Ро после операции I, n=39 75,5±3,56 29,0±4,75 12,0±4,53 r=-0,12 р=0,47 r=0,04 р=0,78 II, n=141 75,6±3,64 27.4±8,10 10,0±3,49 r=0,03 р=0,75 r=-0,09 р=0,3 III, n=109 76,5±3,78 29,4±8,52 10,4±4,97 r=-0,15 р=0,12 r=-0,09 р=0,35

весна 2010 № 2 [14]

КОНКУРСЫ

весна 2010 № 2 [14]

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «10 лет нового века» «Новости глаукомы» подводят интересные итоги закончившегося конкурса «10 лет нового века». Спасибо всем, кто нашел время для поиска полезной информации, которая затем стала материалом для ваших ответов на поставленные вопросы. 1). Каков механизм слезотечения у рыдающих пациентов, режущих лук? Американскому химику Эрику Блоку удалось выделить летучее вещество «лакриматор». Когда луковица разрезается, лакриматор выделяется и растворяется в воде и слезах человека, образуя серную кислоту. Попадая на роговицу и на конъюнктиву, лакриматор раздражает чувствительные окончания тройничного нерва, затем через двигательные волокна лицевого нерва вызывает возбуждение мышц век и слезных желез. Возникает двойной защитный рефлекс — это спазм век (мышечная реакция) и обильное, неукротимое слезотечение (реакция со стороны слезных желез). Эти реакции предохраняют глаза от более тяжелых поражений. 2). В какую «замочную скважину» может подсматривать офтальмолог? Это происходит при врожденной колобоме радужной оболочки. Иногда колобома захватывает и ресничное тело, и собственно сосудистую оболочку - хориоидею. Клиника колобомы радужки очень наглядна; колобома представляет собой дефект ткани в виде «замочной скважины» или груши, повернутой узкой частью вниз. 3). Кто такие «околисты»? Так ранее на Руси называли окулистов. Вместо слово «глаз» ранее часто употребляли слово «око», поэтому, наверное, «околистами» называли людей, которые занимались лечением глаз. Итак, кто стал победителем, а кому достанутся поощрительные призы? Победителем стала Елена Блюм (Казахстан, Шымкент), она первой прислала полностью правильные ответы на все вопросы. Отправляем ей мобильный телефон. Поощрительные подарки поедут к Гасановой Севиль (Украина, Киев) – поздравляем с повторно выигранным призом! – и Кимлаевой Юлии (Россия, Москва). Просим Вас прислать на наш адрес правильные почтовые адреса для отправки честно заработанных призов. Более подробные ответы на www.EyeNews.ru. Кстати, справа новый конкурс, не пропустите!

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ Новый конкурс «EyeNews – 9 лет!»

Коллеги! В мае 2010 года национальному интернет-проекту «EyeNews – все новости офтальмологии» исполняется 9 лет. Время летит незаметно. Ушли в неизвестность отдельные предшественники, появились новые последователи – это не может не радовать, т.к. значит, что цель, которую мы поставили в начале века, – достигнута. У нас еще много работы, и много интересных идей, которые будут воплощены в жизнь в ближайшее время. Приглашаем вас принять участие в очередном конкурсе, по результатам которого сразу 3 человека (победитель и 2 призера) получат мобильные телефоны, а чего жалеть подарки? Итак, 3 вопроса, ответы на которые следует прислать до 10 мая 2010 года по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru 1). Кому принадлежат эти слова: «У меня раньше были две пары очков (для дали и для близи). Во время путешествий я порой хотел читать, порой смотреть вдаль. Менять очки было неудобно, поэтому я попросил разрезать стекла и вставить по половинке каждого рода в одну оправу, сверху для дали, внизу для чтения»? 2). Какая пограничная мембрана в глазу названа именем великого ботаника? 3). Кто такой «мистер бета-блокатор»? Ждем ваши ответы, успехов в поисках информации. Ответы без ссылок рассматриваться не будут. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы» (№3, 2010) в конце мая. Команда EyeNews – GlaucomaNews, март 2010 ©

Команда www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru 1 марта 2010 ©

В минувшем году исполнилось 25 лет с момента выхода первого номера абстрактов Всемирной глаукомной ассоциации. Подробнее см. на www.e-igr.com 27

весна 2010 № 2 [14]

ОБУЧЕНИЕ

Кафедра офтальмологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета МЗ РФ с курсом ФУВ «КЛИНИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» (завкафедрой – академик РАЕН и РАМТН, профессор Е.А. Егоров) в 2010 году проводит учебные циклы для врачей-офтальмологов: • Офтальмология - цикл общего усовершенствования (144 учебных часа) • Глаукома - цикл тематического усовершенствования (144 часа) • Контактная коррекция зрения - цикл тематического усовершенствования (72 часа) Курс усовершенствования врачей-офтальмологов проводится на базе Консультативно-диагностического центра, двух офтальмологических отделений для стационарного лечения, отделения лазерной офтальмохирургии Городской клинической больницы №15 им. О.М.Филатова и отделения офтальмологии ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», оснащенных современным диагностическим, терапевтическим и хирургическим оборудованием. Дополнительная информация и запись на циклы: т/ф: (495) 370 49 30; 8 (916) 189 72 59 Адрес: 111539, Москва, ул. Вешняковская, 23 Кафедра глазных болезней лечебного факультета РГМУ МЗ РФ Курс Факультета усовершенствования врачей «Клиническая офтальмология». Зав. курсом проф. Е.Г.Рыбакова. Иногородним врачам, приезжающим на циклы, предоставляется общежитие гостиничного типа.

ОБУЧЕНИЕ

Кафедра офтальмологии ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства № Наименование цикла

Вид подготовки

Контингент слушателей

Сроки обучения

Кол-во часов

Офтальмология

ОУ

Врачи-офтальмологи

01.02 – 27.02 29.03 – 24.04 7.05 – 12.06 20.09 - 16.10 01.11 - 27.11

144 ч 144 ч 144 ч 144 ч 144 ч

Контактная и очковая коррекция зрения

ТУ

Врачи-офтальмологи

26.04 – 08.05 29.11 – 11.12

72 ч 72 ч

Факоэмульсификация

ТУ

Врачи-офтальмологи

18.01 - 30.01 15.03 – 27.03 14.06 – 26.06 27.09 – 09.10 06.12 – 18.12

72 ч 72 ч 72 ч 72 ч 72 ч

Факоэмульсификация

Врачи-офтальмологи

По заявкам

Рефракционная офтальмохирургия

Стажировка на рабочем месте ТУ

Врачи-офтальмологи

07.06 – 19.06 18.10 – 30.10

72 ч 72 ч

Диагностика и лечение глаукомы

ТУ

Врачи-офтальмологи

01.03 – 13.03 19.10 – 31.10

72 ч 72 ч

Офтальмология

ПП

Врачи-офтальмологи, имеющие перерыв в работе более 5 лет

01.03 – 19.06 06.09 – 25.12

576 ч

Офтальмология

Клиническая ординатура

Выпускники медвузов, врачи лечебного профиля

с 01.09

2 года

Офтальмология

Аспирантура Врачи-офтальмологи

с 01.09

3 года 4 года

ç‡¯Ë ÍÓÌÍÛÒ˚ ëÏÓÚË ÒÚ. 2 27 ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË

ОБУЧЕНИЕ

2010 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20 21

144 ч

С заявками на обучение обращаться на кафедру офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России. Адрес: г. Москва 123098, ул.Гамалеи, д.15, корп.4. Телефон/факс: (495)196 65 17 e-mail: ophthalmo@mail.ru Веб-сайт: www.ophthalmo.ru

Только факты!

ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È „‡ÌÚ êÉé ëÏÓÚË ÒÚ. 2/

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

весна 2010 № 2 [14]

ОБЗОРЫ

Суточные флюктуации уровня внутриглазного давления у больных глаукомой (обзор) (продолжение, начало в «Новостях глаукомы» №1, 2010) Суточные колебания уровня ВГД на фоне терапии До настоящего времени нет единого мнения относительно влияния суточных флюктуаций на развитие и прогрессирование ГОН у больных глаукомой. Однако большинство исследователей определенно склоняются к мнению о необходимости подавления суточных колебаний уровня ВГД, в первую очередь у больных с диагностированной глаукомой при помощи различных гипотензивных препаратов. В 1989 году Epstein D.L. et al. при длительном ретроспективном изучении сезонных колебаний уровня ВГД у больных глаукомой (средний срок наблюдения – 56 месяцев), получавших тимолола малеат, установили, что в зимний период флюктуации были выше, нежели в другое время года (p=0,0007) [45]. Садков В.И., Алексеев В.Н. и Новицкая Е.С. (2008), сравнивая эффективность и переносимость местной гипотензивной терапии бета-блокаторами (тимолола малеат 0,5%) и ингибиторами карбоангидразы (бринзоламид 1%, торговое название азопт, Алкон) у больных хроническими увеитами с постувеальной глаукомой (66 больных, 80 глаз) обратили внимание на достаточно высокую амплитуду суточных колебаний уровня ВГД (от 3 до 9 мм рт.ст., среднее – 5,6±0,22 мм рт.ст.) [17]. Raber T. (2005), изучая влияние простагландинов на среднесуточный уровень ВГД и флюктуации, высказал предположение, что эти препараты обладают уникальной возможностью действовать сразу и на увеосклеральный отток и на трабекулярную сеть, вследствие влияния на различные FP-рецепторы дренажной системы глаза [83]. Таким образом, именно эта группа препаратов теоретически обладает наиболее выраженным эффектом подавления ВГД во всех его проявлениях. Однако Camras C.B. et al. (2005) сообщили о менее высокой эффективности при использовании латанопроста 0,005% (торговое название ксалатан, Пфайзер) по сравнению с бримонидином тартратом 0,2% (торговое название альфаган, Аллерган) [30]. При исследовании возможности препаратов относительно подавления флюктуаций через 6 месяцев с момента назначения было установлено, что при использовании ксалатана колебания составили 5,7±0,3 мм рт.ст., а при применении альфагана – 3,1±0,3 мм рт.ст. (р<0,001). Susanna R., Medeiros F.A., Vesani R.M. (2004) исследовали суточные флюктуации у пациентов с ПОУГ и ОГ, получавших такие препараты, как ксалатан и унопростон 0,15% (торговое название рескула, Новартис) [90]. Пациенты, получавшие ксалатан, имели меньшие суточные колебания ВГД нежели больные, которые получали препарат рескула (3,6±0,4 мм рт.ст. против 5,3±0,4 мм рт.ст., р=0,005). Ранее Nordmann J.P. et. al. (2003) изучили возможности ксалатана, тимолола малеата 0,5% и травопроста 0,004% (торговое название траватан, Алкон) относительно подавления флюктуаций в течение года наблюдений и установили, что флюктуации составили 3,97, 4,82 и 4,22 мм рт.ст., соответственно [80]. При этом были выявлены статистически значимые различия во флюктуациях между простагландинами и бета-блокатором (р=0,004), и не обнаружены таковые при сравнении простагландинов между собой (р=0,25). Похожие результаты были продемонстрированы в публикации Hellberg M.R. et al. (2002), с той лишь разницей, что авторы нашли статистически значимые различия в среднестатистическом уровне ВГД и степени флюктуаций во временные промежутки 2 недели, 1,5 и 12 месяцев при сравнении эффективности препаратов траватан и ксалатан [53]. Средний уровень понижения ВГД по состоянию на 10-16 часов следующего дня после инстилляции составил 6,6-7,6 мм рт.ст и 6,2-7,2

ОБЗОРЫ

мм рт.ст., соответственно (p<0,05). По стечению обстоятельств в этом же номере журнала Larsson L-I., et al. опубликовали результаты, где сравнили способность подавлять суточные флюктуации таких препаратов, как трусопт, тимолол (гель), ксалатан [69]. При девятикратном измерении уровня ВГД в течение суток и среднем периоде наблюдения 30 дней было установлено, что ксалатан обладает лучшей гипотензивной активностью (р=0,001). По мнению авторов, утренние инстилляции ксалатана приводят к более продолжительному контролируемому периоду понижения ВГД (24 часа, p<0,05), нежели вечерние (21 час, p<0,05). Такие выводы противоречат данным о том, что среднесуточный уровень понижения ВГД и подавления флюктуаций для ксалатана при утренней инстилляции составляет 18%, а при вечерней 24% от исходного (для траватана 26 и 27%, для трусопта 16 и 21%, для тимолола в среднем 19% и для альфагана в среднем 14%) [89]. Кроме этого, годом ранее именно Konstas A.G.P., Mikropoulos D., Kaltsos K., et al. сообщили, что вечерняя инстилляция траватана позволяет лучше подавлять флюктуации (3,2±1,0 мм рт.ст., против утренней 4,0±1,5 мм рт.ст., p=0,01) [65]. В двух работах прошлого года отмечено влияние простагландинов на среднесуточный уровень ВГД и флюктуации у больных ПЭГ и ОГ [54,68]. В первом случае было отмечено, что все препараты (ксалатан, траватан и биматопрост 0,03%, торговое название люмиган, Аллерган) достоверно понизили уровень ВГД по отношению к базовому (р=0,001), при этом траватан лучше снижал флюктуации, чем ксалатан (р=0,007) и чем люмиган (р=0,001). В другой работе (246 пациентов) Konstas A.G.P. et al. установили, что люмиган в большем числе случаев приводит к среднесуточному уровню ВГД < 17 мм рт.ст. и лучше подавляет флюктуации, чем ксалатан (45% против 28%, р=0,001). Наконец, Garcia-Feijoo J., et al. (2006, 2007) обратили внимание, что у 32 пациентов, получавших траватан, и 30 больных глаукомой, инстиллирующих ксалатан, уровень ВГД, во-первых, статистически значимо понизился к концу второй недели по сравнению с исходным (до 17,5±3,3 и 19,8±3,2 мм рт.ст., p<0,05), во-вторых, травопрост 0,004% показывал лучше подавление флюктуаций при измерении уровня ВГД через 12, 16, 20, 36, 40 и 48 часов после последней инстилляции препарата [49,50]. Такие выводы лишь подтвердили опубликованные результаты Netland P.A. et al. (2001) и DuBiner H. et. al. (2004), указавших, что траватан на 0,8 и 2,9 мм рт.ст. лучше подавляет флюктуации нежели ксалатан через 20 часов (р=0,02) и 24 часа (р=0,001) после последней инстилляции, соответственно [79,43]. К сожалению, практическое осуществление повторных измерений ВГД в течение суток даже в крупных эпидемиологических или клинических исследованиях сопряжено со значительными трудностями, а какого-либо простого метода оценки флюктуаций просто нет [21,23,27,81,91]. В свою очередь, Varma R., Hwang L-J., Grunden J.W., Bean G.W. (2008) предложили методику измерения колебаний ВГД между визитами, которая легче поддается оценке и имеет достаточные основания для определения корреляции с прогрессированием глаукомы. Однако до настоящего времени связь между колебаниями ВГД между визитами и прогрессированием болезни у пациентов с офтальмогипертензией или глаукомой остается невыясненной [21,27,94]. Эта неопределенность может быть связана с неопределенностью получаемых данных и осложняется тем, что колебания ВГД часто имеют прямо пропорциональную зависимость от среднего ВГД [31,86]. Это, в свою очередь, затрудняет оценку взаимосвязи наблюдаемых флюктуаций с прогрессированием заболевания у пациентов с относительно контролируемым уровнем ВГД. В представленных авторами результатах прослеживается закономерность уменьшения флюктуаций на фоне проводимой терапии, при этом ни в одном случае не было отмечено статистически значимых различий при сравнении эффекта подавления флюктуаций на фоне применения терапии (табл. 3).

весна 2010 № 2 [14]

ОБЗОРЫ

Таблица 3 Диапазоны внутриглазного давления между визитами в разных лечебных группах до и после лечения Лечебная группа Латанопрост Биматопрост Травопрост 0,005% 0,03% 0,004% n = 136 n = 136 n = 138 Флюктуации до лечения (скрининг, проверка безопасности, исходный этап)

7,80 ± 3,68

7,60 ± 3,40

7,47 ± 3,37

Флюктуации после лечения (этапы 2, 6 и 12 недель)

5,10 ± 2,04

5,19 ± 2,55

5,57 ± 2,76

Разница между флюктуациями до и после лечения

-2,69 ± 3,97 -2,41 ± 3,83 -1,90 ± 4,31

Величины p для сравнений в пределах одной лечебной группы*

< 0,001

* Величины р для сравнений разницы диапазонов колебаний ВГД между визитами до и после лечения: р=0,107 при сравнении латанопроста с травопростом; р=0,564 при сравнении латанопроста с биматопростом; р=0,301 при сравнении биматопроста с травопростом и р=0,263 при трехстороннем сравнении.

Nakakura S., Nomura Y., Ataka S., et al. (2007) изучили возможности подавления флюктуаций при назначении максимальной медикаментозной терапии при использовании трех разных групп гипотензивных препаратов [76]. Всего под наблюдением находились 42 пациента с диагнозом ПОУГ (27 мужчин, 15 женщин, средний возраст – 62,7±14,6 лет). Средний объем флюктуаций до лечения составил 6,7±2,81 мм рт.ст. Пациенты были рандомизированы на несколько групп согласно назначенным препаратам: простагландины, бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы разных производителей. Измерение уровня ВГД проводилось каждые три часа в течение суток, при этом пациентам было разрешено подниматься из кроватей только в случае необходимости. На фоне такой комбинированной терапии средний уровень флюктуаций понизился до 2,75±1,68 мм рт.ст. (по всем группам), а достоверно значимых различий между группам наблюдения обнаружено не было (р=0,17). Появление на рынке комбинированных форм позволило провести исследования, касающиеся их эффективности относительно подавления суточных флюктуаций. Сравнивая абсолютные цифры понижения уровня ВГД при использовании ксалатана и фиксированной комбинации латанопроста 0,005% и тимолола малеата 0,5% (торговое название ксалаком, Пфайзер) в разное время суток, Konstas A.G.P. et al. (2005) пришли к выводу, что средний уровень ВГД у больных глаукомой, получавших ксалаком, был достоверно ниже, нежели у пациентов получавших ксалатан (16,7±2,1 и 19,2±2,6, р<0,001) [64]. При этом не было выявлено достоверных изменений в таком параметре, как средняя величина колебаний уровня ВГД (исходный уровень – 5,9±2,1 мм рт.ст., на ксалатане – 4,4±1,8 мм рт.ст., на ксалакоме 3,9±1,3 мм рт.ст., р=0,08). Larsson L.-I. и Diestelhorst M. (2005) также сообщили о гипотензивной активности ксалакома по сравнению с раздельным назначением входящих в его состав препаратов (ксалатан вечером и тимолол 2 раза в день) [70]. Авторы из США включили в исследование 502 пациентов с ПОУГ, ОГ, пигментной и эксфолиативной формами глаукомы. Из них 255 получали комбинированную форму, а 247 – лечились латанопростом и тимололом. Исходный уровень ВГД был 25,4 и 25,2 мм рт ст. соответственно. Через 12 недель непрерывных инстилляций в первой группе в 76% случав уровень ВГД был ниже 18 мм рт.ст., а во второй в 74% (р=0,52). Степень понижения ВГД у пациентов, получав-

ОБЗОРЫ

ших ксалаком, был ниже на 0,3-0,7 мм рт.ст., нежели в контрольной группе. Было сделано заключение о сопоставимости гипотензивной активности в двух группах наблюдения и преимуществе при выборе пациентами ксалакома из-за кратности инстилляций. При сравнении результатов применения ксалакома и бета-блокаторов Konstas A.G.P. et al. (2006) установили при суточном мониторировании флюктуаций, что ксалаком более выраженно подавляет такие колебания ВГД (р=0,003) [67]. Martinez A. и Sanchez M. (2007) поставили своей целью определить возможность назначения фиксированной комбинации дорзоламида 2% и тимолола малеата 0,5% (торговое название косопт, MSD) в случае, когда ранее применяемые препараты простагландинового ряда были малоэффективны [73]. Было установлено, что при дополнительном снижении среднесуточного уровня ВГД с 25,3±3,5 мм рт.ст. до 20,2±1,0 мм рт.ст. (р<0,0001) также достигнуто и подавление флюктуаций с 8,6±3,2 мм рт.ст. до 4,3±1,4 мм рт.ст. В похожей работе где изучалось влияние раздельно назначаемых препаратов дорзоламид 2% (торговое название, трусопт MSD) и тимолола малеата 0,5% (2 раза в день) пациентам, уже получавшим ксалатан [93]. Таким образом, 36 больных ПОУГ с неконтролируемым уровнем ВГД стали получать максимально возможную терапию, что привело к дополнительному понижению уровня ВГД и подавлению флюктуаций (р<0,05). Fechtner R.D. et al. (2005) опубликовали результаты работы, в которой отражены данные лечения 273 пациентов с ПОУГ и ОГ, получавших косопт (закончили исследование 249 человек, 91,2%) и 271 пациента, получавшего ксалатан (в итоговый отчет были включены 260 человек, 95,9%) [46]. Через три месяца наблюдений авторы указали, что оба препарата эффективно понижают уровень ВГД (на 7,48±3,66 мм рт.ст. косопт и 7,19±3,66 мм рт.ст. ксалатан, р=0,978), при этом оба препарата показали сопоставимую степень понижения уровня ВГД ниже 17 мм рт.ст. (38,2% и 38,7%, соответственно), что в свою очередь положительно сказалось на понижение флюктуаций для обоих препаратов. Kazakova D.D. (2007), сравнивая гипотензивную эффективность косопта и ксалакома, при лечении 30 пациентов с ПОУГ при среднем исходом уровне ВГД выше 24 мм рт.ст. в течение 3-месячного периода наблюдения, не нашла достоверных различий в степени понижения уровня ВГД (4,3 против 3,8 мм рт.ст.) и подавлении суточных флюктуаций [60]. Изучая возможности препаратов пилокарпин 1% и тимолола малеат 0,5% (по 2 раза в сутки), а также их фиксированную комбинацию (торговое название фотил, Сантэн) – 2 раза в день, Еричев В.П., Ловпаче Дж.Н., Калинина О.М. (2007) пришли к выводу: фотил обладает лучшей способностью подавлять суточные колебания (3,5 и 2,5 мм рт.ст., соответственно) [6]. В необходимом комментарии к данному разделу следует отметить, что, во-первых, несмотря на отсутствие единого мнения относительно объема флюктуаций и прогрессирования ГОН, объем суточных колебаний у больных глаукомой все же больше нежели у здоровых людей, а значит применение гипотензивных препаратов является оправданным шагом. Во-вторых, при применении простагландинов суточные колебания ВГД ниже, чем при другой инстилляционной антиглаукомной терапии [4]. В-третьих, при использовании комбинированных препаратов суточные колебания ВГД ниже, чем при применении бета-блокаторов, но сравнимы с монотерапией простагландинов. В-четвертых, обе, утренняя и вечерняя, инстилляции простагландинов (в первую очередь это высказывание корректно по отношению к траватану) обеспечивают эффективное снижение и контроль ВГД в течение 24 часов, а вечерняя инстилляция обеспечивает еще и наименьшие суточные флюктуации. К.м.н. А.В. Куроедов, 2009-2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru окончание в следующем номере

весна 2010 № 2 [14]

ОБУЧЕНИЕ

Имплантация дренажей Molteno3. Методика контролируемого дренирования Введение Одним из современных шунтовых дренажей является дренаж Molteno3, особенностями которого являются: малая высота площадки имплантата; наличие 2 размеров площадки – 175мм2 и 230 мм2; наличие биологического клапана: возможность применения техники задержанного дренирования, уменьшающего риск гипотонии и невозможность его окклюзии. Частыми осложнениями при антиглаукоматозных операциях являются отслойка сосудистой оболоч- Рис. 1 ки, гифема, мелкая передняя камера. В большей степени риск развития этих осложнений возникает на глазах с высоким уровнем ВГД до операции и наличием сосудистой патологии, например, диабетической ангиопатии. В таких случаях резкий скачок давления, Рис. 3 например с 38 до 18, в раннем послеоперационном периоде может вызвать ряд вышеперечисленных осложнений. Оптимальным способом имплантации, на наш взгляд, является методика контролируемого дренирования с использованием разреза Шервуда. Рис. 5 Методика операции. Имплантацию дренажей производили преимущественно в верхнем наружном квадранте. Конъюнктиву отсепаровывали по лимбу на протяжении двух-трех часов (рис. 1). При необходимости накладывали лигатурный шов на роговицу нитью 7-0 и ни- Рис. 7 тью 5-0 шов на прямую мышцу или шов 7-0 на роговицу для фиксации положения глаза. Имплантат размещали между прямыми мышцами (рис. 2) и подшивали к склере в 2 местах нитью 80 нейлон на расстоянии прикрепления прямых мышц от лимба (рис.3). В месте планируемого прохождения трубки дренажа отсепаровывали поверхностный лоскут склеры на половину ее толщины (рис.4). В качестве трокара использовали иглу 23 Gauge. Прокол в переднюю камеру производили трокаром параллельно радужке. В образованный канал вводили небольшое количество вискоэластика. Трубочку имплантата отрезали таким образом, чтобы в передней камере она выступала на

ОБУЧЕНИЕ

1,5-2 мм от лимба. При плохой видимости положения дренажной трубочки в передней камере в переднюю камеру вводили воздух, который позволял лучше определять положение имплантата относительно роговицы и радужки. Если трубочка дренажа неплотно прилегала к склере, ее фиксировали нитью 8-0 нейлон. На поверхностный лоскут накладывали два шва 8-0 Vicryl. Далее накладывали рассасывающий шов Vicryl 6-0 на трубочку для ее временной окклюзии. Затем для контролируемого снижения давления в раннем послеоперационном периоде (до 1-1,5 мес ) производили разрез «Шервуда»: лезвием прокалывали трубочку дренажа около рассасывающегося шва ближе к лимбу длиной 1,5 мм (рис. 5). На рисунке 6 показано начало фильтрации внутриглазной жидРис. 2 кости после разреза трубочки. На поверхностный склеральный лоскут накладывали два узловых шва (рис. 7). Конъюнктиву ушивали двумя узловыми швами 8-0 Vicryl (рис. 8). Обсуждение Разрез трубочки играет роль клапана. При низком давлении фильтрации нет – Рис. 4 трубочка обтурирована узлом. После повышения давления края разреза расходятся, выпуская внутриглазную жидкость и снижая ВГД. Причем хирург сам дозированно выбирает нужное ему ВГД в послеоперационном периоде. Так, разрез в 1 мм фильтрует при Рис. 6 28-30 мм рт.ст, а разрез 1,5 мм фильтрует уже при 15 мм рт.ст. После рассасывания обтурирующего шва основную роль в объеме фильтрации внутриглазной жидкости играет фильтрационная подушка. Кроме того, фильтрационная подушка формируется более Рис. 8 тонкая и проницаемая, так как ее образование происходит без присутствия ВГЖ с множеством пролиферативных и воспалительных факторов. Заключение По литературным и нашим данным применение шунтовых дренажей Molteno3 является одним из наиболее эффективных способов лечения рефрактерной глаукомы. Применение методики снижения ВГД с помощью разреза Шервуда значительно снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений и снижает риск декомпенсации ВГД. К.м.н. П.Ю. Чеглаков, 2010 ©

весна 2010 № 2 [14]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

ИНТЕРНЕТ

Аралик, по-турецки декабрь 12-13 декабря в столице Турции на базе медицинского факультета Стамбульского Университета в рамках ежегодно проходящего съезда офтальмологов Турции состоялся симпозиум, посвященный глаукоме с одновременным проведением «живой хирургии глаукомы». Аудитория симпозиума в основном представлена докторами Турции и составила примерно 300 человек. В плане сотрудничества Турецкое глаукомное общество любезно предложило в качестве обмена опытом участвовать в работе симпозиума, в т.ч. непосредственно в «живой хирургии» членам Российского глаукомного общества. В работе симпозиума предполагалось обобщить свой собственный практический опыт, предложить новые высокотехнологичные методы в лечении глаукомы с последующим проведением дискуссионного форума. В ходе проведения «живой хирургии» были продемонстрированы различные варианты исполнения трабекулэктомии: с применением митомицина, с использованием регу-

Сайт компании Оптонол (www.optonol.com), посвященный технологии производства и имплантации нового антиглаукомного шунта (Ex-Press). Необходимые подробности об имплантации, видео, отзывы коллег…

Сайт Международной глаукомной ассоциации (www.glaucomaassociation.com) со штаб-квартирой в Великобритании. Весьма полезная информация для пациентов с глаукомой (на английском языке)

лируемого шва; имплантации клапанов (Ahmed) и шунтов (Ex-Рress); комбинированные операции (фако + ГСЭ). Непроникающая глубокая склерэктомия с применением коллагенового дренажа (компания «Трансконтакт») была выполнена нами. Проведенная операция вызвала оживленный интерес аудитории, т.к. у них в основном практикуется проникающий тип в антиглаукоматозной хирургии. Хочется отметить прекрасное техническое оснащение операционной, замечательную трансляцию как из операционной, так и из аудитории. Но не могу не отметить неудобство, на наш взгляд, варианта операционного стола, который был без поддерживающего столика, т.е. руки хирурга находятся навесу и имеют одну точку фиксации на голове пациента. Но это детали. К нашему сожалению, симпозиум был полностью на турецком языке и активно участвовать в дискуссии не было возможности, что оставило нам времени для больше осмотра окрестностей, и даже непогода в виде постоянно моросящего дождя не смогла испортить настроение. Тем более что в финале конференции при содействии местного отделения компании Алкон был организован замечательный вечер отдыха в ресторане на берегу пролива Босфор. Виталий Городничий, декабрь 2009 ©

Еще один полезный ресурс для врачей, владеющих английским языком. На сайте www.allaboutglaucoma.org можно познакомиться с огромным разнообразием ресурсов для пациентов (симптомы, диагностика, скрининг, терапия, хирургия, новые препараты и др.)

Сайт www.trabectome.com, посвященный новой технологии оперативного лечения глаукомы. Зайди, не пожалеешь…

весна 2010 № 2 [14]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007; 1-4, 2008; 1-4, 2009; 1, 2010) 11.4. Типы оперативных вмешательств Среди всех типов оперативных вмешательств при глаукоме наиболее широкое распространение получили такие пособия, как глубокая проникающая склерэктомия, синустрабекулэктомия (СТЭ), глубокая непроникающая склерэктомия (НГСЭ), вискоканалостомия, склероангулореконструкция, а также операции с применением различных антиметаболитов (митомицин С или 5-фторурацил) и дренирующих устройств, призванных повысить эффективность оперативного лечения (дренажи Молтено, Баервелдта; клапаны Крупина-Денвера, Ахмеда; Ex-Press шунты и прочее). Считается, операция СТЭ и ее модификации являются самыми распространенными оперативными пособиями по поду глаукомы во всем мире. 11.5. Послеоперационное ведение пациентов В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных капель совместно со стероидными гормонами, обычно 4 раза в день и мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок. Кортикостероиды назначаются до купирования явлений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления, полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей (Алексеев И.Б., 2007; Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей, 2008). 11.6. Осложнения СТЭ 11.6.1. Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца). • Гифема. • Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). • Наружная фильтрация (гипотония). • Гипертензия. • Воспаление (иридоциклиты). • Зрачковый блок. 11.6.2. Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев) • Ускоренное прогрессирование катаракты. • Инфицирование фильтрационной подушки. • Гипотензия. • Гипертензия. • Избыточное рубцевание. • Цилиохориоидальная отслойка. • Рецидивирующая гифема. 11.6.3. Отдаленные осложнения (более 6 месяцев) • Кистозные изменения фильтрационной подушки. • Прогрессирование катаракты. 11.7. Лечение послеоперационных осложнений Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина с аскорбиновой кислотой. Редко производят вымывание гифемы. Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой/неравномерной передней камеры, гипотония, уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки и офтальмоскопически видимые изменения.

ЛЕКЦИИ

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики (мезатон – под конъюнктиву вместе с дексаметазоном и атропин 1% (цикломед, ирифрин) - в каплях). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры. При гипотонии, связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%), необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации, а при незначительных дефектах – назначение гелевых препаратов (корнерегель) и зрительный покой. В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока: стеклянной палочкой после дополнительной инстилляционной анестезии или пальпаторный через веки. При отсутствии эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги, иногда показан нидлинг – протыкание фильтрационной подушки и ревизия лоскута. Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексаметазон 0,3 - 0,5 мл до купирования признаков воспаления. В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть в некоторых случаях заблаговременно поставлен в известность. В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия: При наличии кистозной подушки – субэпителиальное вскрытие (нидлинг). При блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя-ножа. При нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы – ревизия внутренней фистулы «ab interno». При полной облитерации – повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока. 11.8. Операции непроникающего типа Объединенные одним термином «непроникающие вмешательства», эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако, поскольку принцип операций сходен, то и осложнения, и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий. В нашей стране наибольшее распространение получила НГСЭ. Разработанные советскими учеными-клиницистами в начале 80-х годов прошлого века, они предполагают более низкий, относительно СТЭ, уровень интра- и постоперационных осложнений. Тем не менее НГСЭ более технически сложна для хирурга, требует специальной подготовки (квалификации) и оборудования (например, продвинутых образцов операционных микроскопов, а также лазерных установок для выполнения десцеметогониопунктуры, способствующей, как полагают, лучшему гипотензивному результату). Помимо этого, гипотензивный эффект НГСЭ уступает таковому при СТЭ (в среднем на 2-4 мм рт.ст.), а также может привести к развитию эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту. К.м.н. А.В. Куроедов, 2010 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

весна 2010 № 2 [14]

ОБУЧЕНИЕ

весна 2010 № 2 [14]

ОБУЧЕНИЕ

весна 2010 № 2 [14]

ОБУЧЕНИЕ

На конъюктиву накладываем 2 шва

весна 2010 № 2 [14]

АБСТРАКТЫ

осень 2009 № 4 [12]

АБСТРАКТЫ

ЗАМБОН

АБСТРАКТЫ

весна 2010 № 2 [14]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва), А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)

Книжные новинки Материалы VII Международной конференции «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ. HRT Клуб Россия – 2009»: Сб. научн. ст. / под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова.- М., 2009. – 601 с. Сборник содержит публикации по широкому кругу медико-социальных проблем глаукомы. В авторских статьях обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и мониторинга глаукомы. Сборник предназначен для врачей-офтальмологов. Атлас по гониоскопии. Уоллес Л.М. Олвэрд, Рейд А. Лонгмуа; пер. с англ. Н.Е. Морозовой; под ред. Т.В. Соколовской.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2010.- 120 с. Гониоскопия – необходимая часть обследования при глаукоме, она также важна при ведении больных с увеитами, опухолями в области передней камеры глаза, внутриглазными инородными телами и другой патологией. Авторы создали образовательный шедевр, где великолепно сочетается текст, фотоснимки и видео. Эта книга необходима для каждого, кто хочет освоить и совершенствоваться в обследовании переднего сегмента глаза. Атлас содержит более 400 рисунков и фотографий. Его цель – обеспечить краткое, но всестороннее знакомство с гониоскопией. Схематично представлены методы лечения заболеваний. Важное место отведено современным методам лечения и диагностики – селективной лазерной трабекулопластике, ультразвуковой биомикроскопии и когерентной томографии переднего сегмента глаза. Предназначен врачам-офтальмологам, интернам, ординаторам, а также студентам медицинских вузов. Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а\я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Зарегистрированный товарный знак Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 марта 2010 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфамед, Аскин и Ко, Атон, Бауш энд Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Визион Технолоджи, Мед-Лаб, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн, С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг

весна 2010 № 2 [14]

РАЗНОЕ

ВНИМАНИЕ! Уже седьмой год выходит научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать зимний номер Тома 7, № 1, 2010 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о Журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по тел. +7 916 947 88 68 Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Вернись на стр. 5

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Школа Офтальмолога 2010: научные итоги • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество с зарубежными издательствами • Первичная открытоугольная глаукома (обзордискуссия, продолжение) • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Обзор: суточные колебания уровня ВГД при глаукоме – что мы об этом знаем? (окончание) • Все конференции весны: сообщения наших коллег • Причины низкой комплаентности больных глаукомой и пути коррекции • Навстречу Съезду офтальмологов России (информация о проведении) • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме наших европейских, индийских и турецких коллег • Особенности центральной и мозговой гемодинамики у больных глаукомой • Орбитальная гемодинамика в свете корреляционных связей с морфофункциональным статусом зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме • Готовимся к Европейскому глаукомному форуму: добро пожаловать в Мадрид •

РАЗНОЕ