GlaucomaNews 3 (15) 2010 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов Школа Офтальмолога 2010: научные итоги Конфокальная микроскопия как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой, перенесших гипотензивные вмешательства Книжные новинки Сотрудничество с зарубежными издательствами Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Опыт применения препарата Ксалаком у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (обзор литературы) Обзор: суточные колебания уровня ВГД при глаукоме – что мы об этом знаем? (окончание) Все конференции весны: сообщения наших коллег Причины низкой комплаентности больных глаукомой и пути коррекции Вениамин Васильевич Волков – лауреат премии «Лучший врач года»! Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме наших Европейских, Индийских и Турецких коллег Особенности центральной и мозговой гемодинамики у больных глаукомой Орбитальная гемодинамика в свете корреляционных связей с морфофункциональным статусом зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме Анонс журнала «Офтальмология» смотри стр. 24

Тема номера: Гемодинамика при глаукоме Школа, которая начинается весной

Пульс Ассоциации

IX Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) начала свою работу 12 марта 2010 года. Уже который год дом отдыха «Снегири» в Подмосковье собирает офтальмологов со всех уголков России. Это событие стало традиционной возможностью обмена профессиональным опытом и дружеского общения вдали от городской суеты.

С каждым годом состав участвующих в школе расширяется. Так, в этом году в формировании президиума приняли участие руководители большинства крупнейших офтальмологических учреждений: директор учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН профессор С.Э. Аветисов, заведующий кафедрой глазных болезней РГМУ профессор Е.А. Егоров, научный руководитель ВШО академик РАМН профессор Л.К. Мошетова, главный офтальмолог Минздравсоцразвития РФ, директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца профессор Владимир Нероев, заведующий кафедрой глазных болезней педиатрического факультета РГМУ профессор Е.И. Сидоренко.

←

на стр. 8

на стр. 2

EyeNews.ru — 9 ÎÂÚ! ëÏÓÚË ÒÚ. 27

åÓÒÍÓ‚ÒÍ‡ﬂ „ÓÓ‰ÒÍ‡ﬂ ÑÛÏ‡

éÔ˚Ú ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ó‚ ‚ ÇÂÎËÍÓÈ éÚÂ˜ÂÒÚ‚ÂÌÌÓÈ ÇÓÈÌÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 34

7-È äÓÌÒÂÌÒÛÒ ÙÓÛÏ ‚Ó îÎÓË‰Â! ëÏÓÚË ÒÚ. 39

ëÚ. 19-22

1. Проведен Международный офтальмологический конгресс Ассоциации врачейофтальмологов (Санкт-Петербург, май 2009). Число участников – 1 431 человек из 103 городов России, 12 стран СНГ и 10 зарубежных стран). 2. МАВО совместно с Российским глаукомным обществом (РГО) и Министерством Обороны РФ провела VII международную конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, декабрь 2009). Число участников – более 800 человек из 24 стран, иностранных гостей – 20 человек (СНГ, страны Балтии, Европа, США). 3. Проведена III Российская глаукомная школа (Санкт-Петербург, февраль 2010). Число участников – около 250 человек. 4. Проведена Всероссийская школа офтальмолога (Московская область, март 2010). Число участников – более 250 человек. 5. Региональные отделения МАВО провели в 2009-2010 гг. 20 областных и краевых конференций. 6. Регулярно выходили официальные издания МАВО – журнал «Клиническая офтальмология» (4 выпуска в год), профессиональное периодическое издание для врачей Российского глаукомного общества «Новости глаукомы» (4 выпуска в год) и журнал «Офтальмологические ведомости» (4 выпуска в год). Журнал «Офтальмологические ведомости» включен в список ВАК

äÓÌÍÛÒ˚ EyeNews.ru ëÏÓÚË ÒÚ. 24

Ó „Î‡ÛÍÓÏÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 30

èËÎÓÊÂÌËÂ

Отчет о мероприятиях, проведенных Межрегиональной ассоциацией врачей-офтальмологов (МАВО) за период с апреля 2009 по март 2010 гг.

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

ùÍÒÔÂÚÌ˚È ÒÓ‚ÂÚ ÔÓ „Î‡ÛÍÓÏÂ ÒÚ‡Ì ëçÉ. ëÏÓÚË ÒÚ. 4

лето 2010 № 3 [15]

НОВОСТИ

Вениамин Васильевич Волков – лауреат премии «Лучший врач года»! IX церемония «Лучший врач года» прошла в Московском международном Доме музыки. Победители были определены в 30 номинациях. Торжественную церемонию открыл Председатель Правительства РФ Владимир Путин. Он вручил награды победителям в специальной номинации, в которой были отмечены заслуги фронтовых врачей, участников Великой отечественной войны. Номинация приурочена к 65-летию Великой победы. Владимир Путин отметил, что профессия врача в России всегда пользовалась огромным почетом и уважением. «Так было всегда, но особенно это проявлялось на крутых переломах нашей истории. И сегодня в преддверии 65 годовщины Победы в Великой Отечественной войне мы помним, что в тяжелейших условиях фронтовых госпиталей военные врачи, фельдшеры, медицинские сестры и санитары поставили на ноги около 17 млн раненых и заболевших солдат и офицеров Советской Армии», - подчеркнул Председатель Правительства. «В год празднования 65-летия Великой отечественной войны в этой номинации мы награждаем фронтового врача, человека, который прошел войну, спасая человеческие жизни», - сказала Татьяна Голикова. «Я искренне надеюсь, что конкурс «Лучший врач года» подарит вам, уважаемые врачи, волнующие эмоции, прекрасное настроение и станет приятным испытанием. Я желаю вам верить в свои силы и не забывать о том, что благодарность ваших пациентов, их вера в вас - лучшее подтверждение того, что вы избрали в жизни правильный путь», - сказала Министр. Волков Вениамин Васильевич - профессор кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, д.м.н., профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке стал лауреатом премии в категории «Специальная номинация». Присоединяемся к поздравлениям! Российское глаукомное общество и коллектив «Новостей глаукомы», апрель 2010 ©

НОВОСТИ

НОВОСТИ Окончание, начало на стр. 1

(http://vak.ed.gov.ru/ru/list/) Общий ежеквартальный тираж изданий Ассоциации оставляет 5 700 экземпляров. 7. Достигнута договоренность о сотрудничестве и публикациях научных статей в профильных журналах между РГО и Турецким глаукомным обществом, РГО и Индийским глаукомным обществом. 8. Выпущены сборники научных работ к Школе офтальмолога, конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии», Российской глаукомной школе (общий тираж – 1200 экземпляров). 9. В мае и декабре 2009 года заседал Экспертный Совет РГО (структурное подразделение МАВО), объединяющий ведущих глаукоматологов страны. 10. Представители МАВО и РГО сделали 12 докладов (3 устных) на международных офтальмологических конференциях и провели секцию «живой» хирургии в международной конференции (Турция, декабрь 2009). 11. Все новости МАВО, РГО и офтальмологической жизни страны представлены на официальных сайтах: www.EyeNews.ru - самом крупном и посещаемом офтальмологическом сайте России и специализированном сайте Российского глаукомного общества www.GlaucomaNews.ru Информация подготовлена медиа-департаментом МАВО, апрель 2010

зима 2010 № 1 [13]

ТЕМА НОМЕРА

Особенности центральной и мозговой гемодинамики у больных глаукомой Глаукома остается одной из самых важных проблем в офтальмологии, занимая второе место среди причин слепоты. Число больных открыто– и закрытоугольной формами глаукомы в мире составляет 66,8 млн. человек (H.A. Quigley, 1996), а по существующим прогнозам, к 2020 году их количество возрастет до 79,6 млн. (H.A. Quigley, А.Т. Broman, 2006). Сегодня не вызывает сомнения ведущая роль сосудистого фактора в патогенезе первичной глаукомы. Целью данной работы является исследование особенностей системной и регионарной гемодинамики у пациентов с открытоугольной формой глаукомы Материал и методы. В исследовании, проводившемся на базе Кировской ОКБ, участвовали 14 больных открытоугольной глаукомой и 1 больная закрытоугольной глаукомой 48-71 лет. Мужчин - 8, женщин -7. Все пациенты были европейцами; их средний возраст составил 68,7 лет. При первом визите проводили полное офтальмологическое обследование: определение остроты зрения, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, измерение ВГД. Регистрировали систолическое (АДС) и диастолическое (АДД) артериальное давление, а также частоту пульса (ЧСС). Среднее артериальное давление (САД, мм рт.ст.) определяли по формуле Хикема (Савицкий Н.Н.,1974):САД=АДД + (ПД/3), составляющего в норме по данным различных авторов 90-100 мм рт. ст. для здоровых лиц (Shear R.et al., 1999). Исследование ударного объема (УО) непрямым способом производили по формуле Старра (Stаrr J., 1954): УО = 90,97 + (0,54 ПД) - (0,57 ДАД) - (0,61 х возраст). Минутный объем кровообращения (МОК) определяли как произведение УО на ЧСС. Величину общего периферического со-противления (ОПС) рассчитывали по формуле Пуазейля [(АДД+ l/3ПД) х 1330х60]/МО, величину сердечного индекса (СИ) по отношению МОК к одному квадратному метру поверхности тела. Для регистрации РЭГ использовали компьютерный реограф «Рео-Спектр» фирмы «Нейро-софт» (г. Иваново). Использовали два типа отведений: фронтомастоидальное (FM) и окципитомастоидальное (ОМ). Первое позволяет исследование кровоснабжения в бассейне внутренней сонной артерии. Второе - при исследование бассейна позвоночной артерии. Одновременно регистрируются сигналы от обеих симметричных зон (левого и правого полушарий). Оценивались результаты, обработанные программным комплексом, а также форма и изменения картинки РЭГ- сигнала. Учитывались данные ЭКГ, параметров центральной гемодинамики, ВСР, особенно у пациентов с сердечно-сосудистым анамнезом. В РЭГ рассчитывали и анализировали следующие показатели: I. Интенсивность пульсового кровенаполнения, выраженная в омах в отношении амплитуды анакротической фазы к величине калибровочного сигнала – h1 /Н.0,1 ом; 2. Длительность пульсового цикла - Т; 3. Относительная длительность восходящей части волны - L /T%; 4. Крутизна восхождения анакротической фазы – Lо; 5. Диастолическая амплитуда, взятая из вершины дикротического зубца и соотнесенная с величиной калибровочного сигнала в омах - h3/Н.0,1 ом; 6. Дикротический индекс, выраженный в процентном отношении дикротической амплитуды к амплитуде анакротической фазы - ДКИ =D/ h1 %; 7. Дикротическая амплитуда, взятая из глубины инцизуры и соотнесенная с величиной калибровочного сигнала в омах - D/Н.0,1 см; 8. Диастолический индекс, выраженный в процентном отношении диастолической амплитуды к амплитуде анакротической фазы - ДСИ = h3 / h1 %; 9. Тонический уровень систолического плато, выраженный в катакротическом отношении - Кк = h2 / h1 %;. 10. Амплитуда поздней систолической волны, соотнесенная с величиной калибровочного сигнала в омах: h2/Н. 0,1 ом. При оценке ре-

ТЕМА НОМЕРА

ограмм учитывали их форму, крутизну подъема анакроты, характер вершины, выраженность и расположение дикротического зубца, инцизуры, наличие дополнительных зубцов: свидетельствующие о тонусе сосудов, величине и характере кровотока и оттока крови. Статистический анализ полученных данных проводился в операционной системе Windows XP с использованием статистических программ пакета «SPSS-10».Статистически значимыми признавались значения р<0,05. Результаты исследования. Исследование центральной гемодинамики больных глаукомой выявило следующие закономерности: САД 147+2,32 мм рт. ст., АДД - 93,55+1.8 мм рт. ст., Значения индекса Кердо указывали на доминирование парасимпатического отдела ВНС. В целом по группе ВИК составил - 21,0+2.75 % усл. ед., МОК был низким и в среднем по группе составил 3431,1+101,9 мл, а УО- 26,44+ 1,28 мл. Выявлены высокие показатели ОПС и УПС (2984,06+104,27 дин*с*см-5 и 69,4+2,76 дин*с*см-5/м2 соответственно). Сердечный индекс составил в среднем 1,88+ 0.01 л/м2.Отмечено значительное напряжение регуляторных систем в поддержании АД и гемодинамики в целом, о чем свидетельствует значительное увеличение адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы (АП). У значительной части пациентов АП превышал 3.0 балла. При изучении РЭГ выявлены частые изменения церебральной гемодинамики практически у всех больных. Реографические индексы оказались либо сниженными, либо повышенными. Довольно часто у обследованных был нарушен коэффициент асимметрии РЭГ. Реографический индекс во фронто-мастоидальных (FM) отведениях слева в среднем составил 1,27± 0.08 у.е., а справа - 1.12± 0.098 у.е. Аналогичные различия РИ выявлены и в фронто-мастоидальных (FM) отведениях: справа - 0.77±0.061 у.е., а слева 0.88± 0.075 у.е. Существенные различия выявлены и в скорости заполнения крупных артерий под влиянием ударной выброса сердца. Максимальная скорость быстрого наполнения в FM слева составила 1,73± 0.012 Ом/с, а справа1,47± 0.10 Ом/с. Менее значимыми оказались различия ОМ отведении: справа -1.2±0.10, а слева – 1.3±0.11. Выявлены изменения и дикротичекого индекса (ДИК), который косвенно отражает сосудистое сопротивление и сосудистый тонус на уровне прекапилляров в исследуемом сегменте. ДИК в фронто-мастоидальных отведениях составил: справа -56.24 ±6.22%, а слева- 64,46±3.72%. В окципито-мастоидальных (ОМ) отведениях различия оказались меньше: справа - 61.93-±4.18%, а слева- 66,29±4.43%. Диастолический индекс (ДИА) также претерпел изменения. ДИА в фронто-мастоидальных отведениях составил: справа 53.34±5.97%, а слева- 63,22±3.69%. В окципито-мастоидальных (ОМ) отведениях различия также оказались меньше : справа - 60.56±5.04%, а слева- 67,95±4.24%. Таким образом, у большинства больных глаукомой имеются расстройства центральной гемодинамики, что проявляется низкими значениями ударного объема сердца, высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением. Для большинства больных характерен ваготонический тип регуляции сердечного ритма и гипокинетический тип кровообращения. Исследования показателей центральной гемодинамики и показателей реоэнцефалограммы показывает, что параметры мозгового кровотока у больных глаукомой крайне чувствительны к изменениям параметров центральной гемодинамики. Литература: 1. Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // Br. J. Ophthalmol.– 1996.– Vol. 80.– Р.389–393. 2. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. //Br. J. Ophthalmol. – 2006.– Vol. 90.– Р.262–267. Н.Н. Прокопьева, А.П. Спицин, Т.В. Абрамова, 2009

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Экспертный Совет по глаукоме стран СНГ – объединение состоялось! Как показывает практика, объединение усилий по борьбе с таким непростым недугом как глаукома – это даже не прихоть, а крайняя необходимость. Глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее значения для офтальмологии. По литературным данным (в том числе ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн. человек. В России, по не уточненным, явно заниженным данным, число пациентов немного превышает 1 000 000 чел., хотя должно быть не менее, чем 1,5 млн. Медико-социальные потери, которые несет Российское общество вследствие заболеваемости и инвалидности, определяют экономическую целесооб-разность мер по развитию и совершенствованию системы профилактики слепоты от глаукомы. Предыдущий опыт, накопленный Российским глаукомным обществом (РГО) совместно с партнерами из транснациональной компании Алкон, позволяет говорить о необходимости более тесной интеграции между офтальмологами близлежащих государств, тем более, ранее входящих в единое социальноэкономическое пространство. Именно поэтому такая инициатива, поддержанная компанией Алкон была с энтузиазмом воспринята офтальмологами стран СНГ. И вот в последний апрельский уик-энд представители Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, России, Узбекистана впервые собрались в Подмосковье для того, чтобы решить организационные вопросы и обсудить насущные проблемы. После принятого в таких случаях приветствия, Президент РГО проф. Е.А. Егоров рассказал о принятом решении по организации Экспертного Совета по глаукоме стран СНГ. Цели такого Совета – это повышение качества диагностики и лечения глаукомы, сохранение зрительных функций и качества жизни больных глаукомой в странах СНГ. Проф. Е.А. Егоров сформулировал задачи новой структуры: организация и оптимизация структуры глаукомной службы с учетом региональных особенностей; проведение комплексных исследований в области эпидемиологии глаукомы, создание регистра глаукомных больных; разработка и внедрение рациональных методик ранней диагностики и мониторинга заболевания, основанных на принципах доказательной медицины; сохранение качества жизни больных глаукомой путем применения наиболее эффективных и безопасных способов медикаментозного, лазерного и хирургического лечения; повышение уровня профессионального мастерства и знаний врачей - глаукоматологов стран СНГ. Также Евгений Алексеевич рассказал о планируемой организационной структуре. Затем директор КазНИИ ГБ, главный внештатный офтальмолог МЗ РК, проф. Т.К. Ботабекова рассказала об эпидемиологии и клинике глаукомы в Среднеазиатском регионе и анатомических особенностях глаз с закрытоугольной глаукомой. Полученные авторами исследования результаты свидетельствуют, что особенности анатомо-топографического расположения структур иридо-циклохрусталиковой зоны при азиатской глаукоме расширяют показания к факоэмульсификации «толстого» хрусталика независимо от его плотности и остроты зрения, как самостоятельному виду гипотензивной операции. Проф. Ю.С. Астахов сообщил об организации офтальмологической службы в Санкт-Петербурге: проблемах и возможных путях их решения. В нозологической структуре первичной инвалидности по зрению среди взрослого населения в Санкт-Петербурге на начало 2009 г. глаукома составляет 37,2 %. В то же время За 10 лет (1998-2008 г.г.) в Городском офтальмологическом центре (ГМПБ № 2) произведено более 120 000 операций, пролечено 168 000 больных, выпол-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

нено 151 000 диагностических обследований. За 10 лет средний койко-день снизился с 9,5 до 7,5; оборот койки увеличился с 39,7 до 50,0; количество исследований увеличилось с 13165 до 25678 (абс. ед.). Среди озвученных предложений прозвучали следующие: продолжить работу по целенаправленному оснащению поликлиник и стационаров современным оборудованием; обратить особое внимание на оснащение необходимой аппаратурой городского офтальмологического центра (ГМПБ № 2); открыть центры амбулаторной хирургии в поликлиниках города, дооснастив их необходимым оборудованием. Открыть еще один глазной травмпункт в северной части города; Перейти на койко-сберегающие технологии в хирургическом лечении больных в стационарах, пересмотрев тарифы на выполнение ряда операций; продолжить разработку стандартов лечения; утвердить программу по профилактике слепоты от глауком; продолжить работу по программе «Диабет». О роли научных центров в реализации усилий по борьбе с глаукомой на основании опыта работы ведущего научно-клинического учреждения России (ГБ НИИ РАМН) рассказал проф. В.П. Еричев. Подробно осветив организационно-медицинские проблемы сопутствующие глаукоме автор остановился на задачах глаукомного центра, в частности рассказав о научных, лечебных, консультативных и обучающих программах. Проф. М.В. Шевченко поделилась опытом Самарской области по организации противоглаукомной работы. В частности, автор убедительно доказала, что увеличение доли простагландинов в лечении глаукомы ведет к пропорциональному снижению числа гипотензивных операций, а простагландины из номинальных стали реальными препаратами первого выбора в регионе. Главный офтальмолог Узбекистана З.У. Сидиков рассказал о некоторых показателях работы офтальмологической службы Республики: всего пролечено больных 83974, из них по поводу глаукомы - 9129 (10,8%), а антиглаукоматозные операции составили 4498 (или 11,2% от всех офтальмологических операций). Последовавшая дискуссия и оживленное обсуждение стали визитной карточкой мероприятия, что также позволяет уверенно смотреть в будущее нового Совета. Собственная информация, апрель 2010 ©

Оргкомитет юбилейной научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения», посвященной 80-летию академика РАМН А.Ф. Бровкиной, приглашает принять участие в организации и работе форума Конференция состоится 1-3 ноября 2010 года в конференции-зале Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, ул. Беломорская, 19). Программа конференции предполагает обсуждение следующих вопросов: критерии клинической дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний органа зрения; визуализирующие методы исследования в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний органа зрения; новое в лечении опухолей органа зрения; разное. В работе конференции примут участие известные офтальмологи и ведущие специалисты основных офтальмологических учреждений России, стран СНГ, ближнего и дальнего зарубежья. Информационная поддержка www.EyeNews.ru

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Российская глаукомная школа в Петербурге 25-26 февраля 2010 года, в Санкт-Петербурге была проведена уже ставшая традиционной двухдневная практическая конференция «Глаукома: теория и практика». Конференция вновь проводилась в рамках Российской глаукомной школы под эгидой и с участием Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов, Российского Глаукомного Общества, Комитета по здравоохранению правительства СанктПетербурга, Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Конференция традиционно проводится в формате глаукомной школы – поэтому ее лекторами были такие известные офтальмологи, как В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов, С.Ю. Астахов, В.В. Бржеский, В.В. Волков, Е.А. Егоров, В.П. Еричев, А.В. Куроедов, И.А. Лоскутов, М.И. Разумовский, В.В.Страхов. В течение 2-х дней слушатели конференции (около 300 практикующих врачей-офтальмологов из поликлиник и стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области) имели возможность получить полную и современную информацию об этиопатогенезе, эпидемиологии, диагностике и лечении глаукомы. Формат сообщений на конференции – 45- 50 минутные лекции. Это дало лекторам возможность полностью раскрыть тему своей лекции, наглядно и полно донести до слушателей всю детальную информацию. Первый день традиционно был посвящен вопросам патогенеза глаукомы, ее диагностике и медикаментозному лечению. Профессор В.В. Волков в своей лекции совершил подробный экскурс в историю изучения глаукомного процесса, а затем подробно осветил современные представления и теории патогенеза глаукомы, Он подробно объяснил механизм возникновения основных морфологических и клинических проявлений глаукомного процесса, указал на основные перспективные направления борьбы с этим тяжелым заболеванием. В лекции профессора Ю.С.Астахова о ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и вопросах регуляции работы дренажной системы глаза слушателям была представлена интересная информация о новых механизмах, управляющих оттоком ВГЖ, обрисована возможность их использования в лечении глаукомы. Профессор В.В. Страхов прочитал очень интересную как по содержанию, так и по оформлению лекцию. Вся лекция, по существу, состояла из одного текстового слайда, но талант лектора и интересная тема не давала слушателям возможности отвлечься. Вот текст этого слайда: «Первичная глаукома - это хроническое двустороннее заболевание с асимметричным клиническим течением в парных глазах, в основе которого лежит первичное системное поражение соединительной ткани глазного яблока, сопровождающееся потерей ее эластичности и приводящее к гидро- и гемодинамической дисциркуляции в виде повышения ВГД за пределы индивидуальной нормы и снижения объемного кровотока с формированием глаукомной нейроретинопатии вследствие биомеханического и метаболического повреждения зрительного анализатора с распадом зрительных функций». В.В. Страхов предположил наличие совершенно нового этиологического фактора в развитии глаукомы и в течение всей своей лекции достаточно убедительно аргументировал ее основные положения. О.А. Малеванная в своей лекции продолжила знакомить слушателей с положением дел в системе мониторинга и диспансеризации глаукомы. Очень важно, что в лекции был дан анализ ситуации в городе в целом, так как знание общего состояния дел необходимо для врача амбулатории, по роду свое работы контактирующего с ограниченным континген-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

том больных. О.А. Малеванной был предложен ряд мер, направленных на оптимизацию диспансерного наблюдения за больными глаукомой, в частности предложен более гибкий график регулярных осмотров пациентов, основанный на степени стабилизации процесса и некоторых других показателях. Как всегда интересной и дополненной новой полезной информацией была лекция А.В. Куроедова, посвятившего свое внимание экономической стороне ведения и лечения больного глаукомой. Рост стоимости лечения отдельных заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, изменение средней продолжительности жизни, в том числе и пациентов с глаукомой резко увеличило долю больных, которые доживают до более пожилого возраста той стадии развития болезни, которая характеризуется полной слепотой На основании огромного материала (данных по всему Санкт-Петербургу) профессор М.И. Разумовский рассказал врачам-офтальмологам о состоянии дел с инвалидностью от глаукомы, тенденциями ее развития и Профессора Егоров Е.А. и Алексеев В.Н. рассказали собравшимся о путях оптимизации терапевтического лечения, выработке индивидуальной и наиболее адекватной схем, об основных препаратах, применяемых в лечении глаукомы. Причем ими не были забыты самые современные, даже еще только находящиеся на заключительных стадиях оформления, препараты, такие, например, как дуотрав (травопрост 0,004% и тимолол 0,5%). Естественно, не были забыты и препараты нейропротекторного ряда, авторы подробно объяснили механизм их действия, обосновали необходимость их применения врачами практического звена. Профессор В.В. Бржеский рассказал об одном из серьезных осложнений медикаментозной терапии глаукомы – синдроме сухого глаза. Эта лекция не повторяла его прошлогоднее сообщения, а была основана на современном материале, в ней обсуждались преимущества и особенности применения самых современных средств Д.м.н И.А. Лоскутов подробно рассказал о способах оценки эффективности лечения глаукомы. Этот вопрос чрезвычайно важен, ведь зачастую приходится наблюдать снижение всех функциональных показателей у пациентов с нормализованным офтальмотонусом и стабилизированной глаукомой. И.А. Лоскутов дал ряд рекомендаций и пояснил важность некоторых показателей, могущих помочь избежать ложной успокоенности врача. Профессор В.П. Еричев дал подробную информацию о современной тактике и методах хирургического лечения глаукомы. Не секрет, что зачастую врачи амбулаторной сети поздно принимают решение рекомендовать пациенту операцию. Информация, представленная в лекции поможет избежать ошибок, в итоге приводящих к слепоте. Хирургическому лечению глаукомы была посвящена также и лекция профессора С.Ю.Астахова, однако он основное внимание уделил рефрактерной глаукоме, применению аллодренажей и других специальных методов хирургического воздействия. В течение 2-х дней конференции ее участники могли познакомится воочию с самыми современными офтальмологическими препаратами и методами диагностики и лечения глазных болезней – в работе конференции активное участие принимали все ведущие фармацевтические фирмы. В заключение хочется сказать, что конференция окончательно приняла характер ежегодной и в очередной раз снова будет проведена в Санкт-Петербурге в конце февраля 2011 года. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, март 2010 ©

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Конфокальная микроскопия как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой, перенесших гипотензивные вмешательства На сегодняшний день в мире существует большой выбор гипотензивных операций при глаукоме: различные модификации трабекулэктомии, несколько видов операций непроникающего типа, а также целый ряд шунтов и искусственных дренажных систем. Однако ни одна из этих операций не гарантирует нормализации офтальмотонуса на длительный срок и не освобождает пациента от диспансерного учета по глаукоме и необходимости постоянного контроля уровня внутриглазного давления (ВГД). Причина тому – рубцевание созданных путей оттока водянистой влаги в послеоперационном периоде. До недавнего времени активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно по внешнему виду фильтрационной подушки и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. В течение последних лет многие исследователи разрабатывали и внедряли в повседневную практику различные шкалы для оценки степени функциональной активности зоны операции, а также для возможности наблюдения за ней в динамике. Основными параметрами оценки в таких шкалах являются, как правило, площадь и высота фильтрационной подушки, степень ее васкуляризации и наличие рубцовых или кистозных изменений. Наибольшее распространение получили шкалы, созданные исследователями из Германии и США: WBCS, MBGS, IBAGS (Cantor LB с соавт., 2003; Klink T. с соавт., 2008; Wells AP с соавт., 2004), их чувствительность довольно высока. Согласно проведенному анализу полученные с помощью двух разных шкал (MBGS и IBAGS) клинические данные вполне сопоставимы между собой (Wells AP с соавт., 2007). К сожалению, эти методы оценки основаны только на внешнем виде фильтрационной зоны. Между тем, нередки случаи, когда фильтрационная подушка хорошо выражена, а ВГД превышает допустимые значения. При этом может не быть изменений в области фистулы при гониоскопии. Вот почему возникает необходимость более детального исследования конъюнктивы и склеры в зоне гипотензивной операции. Сегодня есть три основных методики обследования этой области: ультразвуковая диагностика, оптическая когерентная томография (ОКТ) и конфокальная микроскопия. Однако чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики уступает ОКТ, составляя 66.7% и 75.0%, соответственно. Аналогичные показатели ОКТ равны 92.7% и 83.3%, но относительным минусом этого исследования является громоздкость и высокая стоимость прибора. Поэтому конфокальная микроскопия представляет определенный интерес, обладая рядом преимуществ: высокое разрешение (до 1 мкм), позволяющее исследовать зону операции на клеточном уровне; относительная простота выполнения обследования; компактность. Прибор представляет собой насадку к хорошо известному Гейдельбергскому ретинальному то-

Рисунок 1. Рабочая позиция HRT II – RCM

мографу – HRT II (см. слева), предложенную группой авторов во главе с J.Stave (Росток, Германия; Guthoff R.F. с соавт., 2006), отсюда и название – Rostock Cornea Module (RCM). В ходе исследования колпачок из ПММА диаметром 1 см контактирует с поверхностью конъюнктивы, в то время как исследователь анализирует её состояние в зоне операции, в ручном режиме изменяя глубину сканирования (см. рис.1). Причем на монитор проецируется не только изображение сканируемой области, но также и место контакта колпачка и конъюнктивы, что позволяет контролировать фиксацию взора пациента и степень оказываемого давления на глазное яблоко. Прибор способен пройти на глубину до 300 мкм и более, однако качество изображения существенно снижается в области склеры. Методика позволяет на клеточном уровне в режиме реального времени in vivo послойно визуализировать эпителий конъюнктивы, а также получать детальное изображение субэпителиального пространства по всей площади фильтрационной области (Ciancaglini M. с соавт., 2008). Разумеется, диагностические возможности прибора еще более высоки при исследовании роговицы, где имеется возможность подсчета эндотелиальных клеток с оценкой их морфологии. Технические характеристики HRT II – RCM (Heidelberg Engineering, Inc, Heidelberg) приведены в Рисунок 2. Большое число таблице 1. внутриэпителиальных Цели и задачи: оценить микрокист структуру конъюнктивы

Рисунок 3. Свободно ориентированные субэпителиальные волокна.

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 1.

Параметр прибора Тип томографа

HRT II – RCM Конфокальный лазерный сканирующий Тип лазера Диодный Длина волны 670 нм Объектив Водная иммерсия (x63) Размер исследуемой области До 400x400 мкм Латеральное разрешение 0,06-1 мкм/пиксель Скорость сканирования До 30 кадров/сек Области исследования Конъюнктива, роговица Подсчет клеток Автоматический, для всех слоев Пахиметрия Автоматическая Размер изображения 384x384 пикселей

фильтрационной зоны с помощью конфокальной микроскопии и проанализировать зависимость полученных данных от биомикроскопической картины и уровня ВГД. Материалы и методы: обследовано 125 пациентов (146 глаз), перенесших различные виды гипотензивных вмешательств по поводу глаукомы сроком давности от месяца до 15 лет. Офтальмологическое обследование включало: биомикроскопию, аппланационную тонометрию, гониоскопию и конфокальную микроскопию с помощью HRT II – RCM. Результаты. У всех пациентов с уровнем ВГД в пределах нижней и средней нормы в ходе проведения конфокальной микроскопии были обнаружены следующие изменения: в большом количестве были представлены оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты (см. рис. 2), субэпителиальное пространство выглядело также оптически пустым со свободной ориентацией соединительнотканных волокон (см. рис. 3). У больных с уровнем офтальмотонуса близким к верхней границе нормы наблюдалось существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист в поле зрения (см. рис. 4), а также сужение субэпителиального пространства и уплотненная ориентация соРисунок 4. Небольшое чис- единительнотканных вололо микрокист. кон (см. рис. 5).

Рисунок 6. Грубое рубцевание в субэпителиальном пространстве.

В глазах с повышенным ВГД встречались единичные микрокисты с плотной стенкой, а также грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов (см. рис 6). Кроме того, было выявлено несоответствие внешнего вида ряда фильтрационных зон и степени их функциональной активности, а именно: при хорошо выраженной фильтрационной подушке наблюдалось отсутствие признаков ее функциональной активности на HRT II – RCM, что в дальнейшем подтверждалось выявлением повышенных цифр ВГД. И напротив внешне слабо дифференцируемые фильтрационные зоны давали хорошие показатели функциональной активности на HRT II – RCM, что

Рисунок 7.

подтверждалось низким уровнем офтальмотонуса (см. рис. 7). Полученные результаты согласуются с данными литературы. Выводы. Таким образом, наличие большого числа внутриэпителиальных микрокист и свободно ориентированных волокон субэпителиального пространства является показателем хорошей функциональной активности области фильтрации, а конфокальная микроскопия с помощью HRT II – RCM позволяет: • детально визуализировать структуру фильтрационной зоны конъюнктивы после гипотензивных операций; • дифференцировать высокую и низкую функциональную активность области фильтрации; • установить степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции и процессов рубцевания; •оценивать фильтрационную зону в динамике и своевременно рекомендовать адекватную тактику лечения больных с глаукомой. Проф. С.Ю. Астахов, Н.В. Ткаченко, 2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Рисунок 5. Уплотнение субэпителиальных волокон.

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

продолжение, начало на стр. 1 Организаторы посвятили IX Школу памяти ее создателя и научного руководителя, академика РАМН профессора А.П. Нестерова. Академик Нестеров скончался на 87-м году жизни 7 декабря 2009. Выдающийся ученый, авторитетнейший клиницист в области офтальмологии, при жизни стал признанным классиком в изучении одной из сложнейших проблем офтальмологии – глаукомы. После приветственного слова академика Мошетовой зал почтил память Учителя минутой молчания. В своем выступлении главный офтальмолог России профессор Владимир Нероев затронул основные организационные проблемы в офтальмологии в свете современных реформ. Аудитория с интересом прослушала информацию о проводимом Минздравсоцразвития конкурсе на лучшего врача, в котором наши офтальмологи заняли призовые места с солидным материальным вознаграждением. Первый программный доклад «Аркадий Павлович Нестеров – человек, врач, ученый, учитель» сделал профессор Евгений Егоров, ученик Нестерова, работавший рядом с ним еще в Казанском медицинском институте. С удивительной биографией Аркадия Павловича знакомы многие офтальмологи и Евгений Алексеевич для своего доклада выбрал форму иллюстрированной истории жизни. Череда старых фотографий, как страницы истории российской офтальмологии, под музыкальный аккомпанемент лирического «Ноктюрна» А. Бабаджаняна тронула многих в зале до слез. Одним из направлений, разрабатываемых А.П. Нестеровым, стали новые методы введения лекарственных препаратов при лечении глазных заболеваний. Об этом подробно рассказал профессор Алексей Егоров в сообщении «Аутобиотерапия. Патогенетическое обоснование, показания, методика применения в лечении глаукомной оптической нейропатии». Действительно, глаз – удивительное творение природы со своей, казалось бы, обособленной системой кровоснабжения и иннервации. И доставить тот или иной препарат в цель, так сказать, адресно, задача очень непростая. Но именно она была решена коллективом авторов 15 городской больницы под руководством Нестерова. Приятно осознавать, что Российская наука не стоит на месте. Новые теории патогенеза, концепции развития и лечения глазных заболеваний по сей день разрабатываются в различных научно-клинических центрах страны. В своем докладе «Новые подходы к патогенезу глаукомы» профессор Владимир Страхов (Ярославль) представил на суд общественности анализ общепринятой и собственной трактовок патогенеза первичной глаукомы именно как системиной, аутоиммунной патологии, связанной с дефектами коллагена. Новым подходом к этиологии глаукомной нейропатии поделился профессор Владимир Алексеев (Санкт-Петербург) в сообщении «Роль митохондриального фактора в распаде зрительных функций при глаукоме». Санкт-Петербургская офтальмологическая школа под руководством профессора Юрия Астахова всегда отличалась фундаментальностью и высоким уровнем исследований. Именно кровообращение глаза, как один из важнейших ключевых факторов противостояния сетчатки глаза губительному действию повышенного уровня внутриглазного давления, стало целевой темой питерских офтальмологов. Сам Юрий Сергеевич подробно остановился на данных аспектах в программном докладе «Кровообращение в глаукомном глазу». Совершенно отдельная область медицины – педиатрия. И детская офтальмология не исключение. Маленькие дети в силу возраста, развития и не осознания необходимости лечения – очень непростые пациенты. Но гораздо сложнее проводить исследования причин развития заболеваний и поиска новых эффективных методов диагностики и лечения. Признанным авторитетом в этой области является кафедра глазных болезней педиатрического

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

факультета РГМУ под руководством профессора Евгения Сидоренко, представившим доклад «Гидродинамика глаза недоношенных детей». Профессор Валерий Еричев остановился на аспектах «Диагностики и лечение нормотензивной глаукомы». Сложность подхода к этой форме заболевания заключается в том, что основная задача лечения классической глаукомы с повышенным давлением – его непосредственное снижение, в то время как при гипотензивной форме давление уже не высокое. Действительно, глаукома – многообразное и коварное заболевание со своими принципами диагностики и лечения каждого отдельно вида. Разнообразие форм болезни порождает различные медицинские подходы, что неминуемо приводит к ошибкам. О «Топ-листе ошибок ведения больных глаукомой» рассказал к.м.н. Андрей Яворский от коллектива авторов из Омской государственной медицинской академии. Проведение Всероссийской школа офтальмолога всегда строилась по классическому образцу. И как ни интересны были доклады первой половины дня, уставшие офтальмологи были отправлены на обеденный перерыв, заботливо приготовленный сотрудниками пансионата «Снегири». Однако и вторая половина состояла из не менее долгожданных и интересных сообщений. Профессор Андрей Золотарев (Самара) поведал о «Механизмах действия фиксированных комбинаций антиглаукоматозных средств», включив в доклад интереснейшие данные о собственных исследованиях циркуляции внутриглазной жидкости, принятые за рубежом с огромным интересом. Профессор Евгений Егоров подробно остановился на «Результатах применения фиксированных гипотензивных комбинаций в клинике». В следующих сообщениях были подняты не менее актуальные вопросы лечения глаукомы. Казахские коллеги из НИИ глазных болезней г. Алматы рассказали о «Новых возможностях в диагностике и лечении глаукомы в сочетании с катарактой», проф. Валентина Ермакова из МНИИ ГБ им. Гельмгольца обсудила «Возможности сохранения зрительных функций у больных с далеко зашедшей стадией первичной глаукомы». Материал, представленный автором уникален: более 20 лет наблюдений за пациентами с глаукомой! Офтальмологи из Саратовской медицинской академии предоставили информацию об «Эффективности лечения глаукомной оптической нейропатии нейропептидами при различных способах введения». Формат статьи не позволяет подробно остановиться на всех выступлениях. Безусловно, все они были интересны и востребованы аудиторией. Первый день закончился сообщениями не глаукомного профиля о «Комплексном лечение взрослых и детей с язвой роговицы ксеротического генеза» профессора Владимира Бржеского (Санкт-Петербург) и актуальным докладом профессора Игоря Алексеева (Москва) о «Современных аспектах профилактики и лечения пациентов после офтальмологических операций». Следующий день по традиции был полностью посвящен остальным заболеваниям переднего и заднего отдела глаз. Были затронуты вопросы лечения кератоконуса, комплексного лечения миопии с применением коллагенопластики, аденовирусного кератоконъюнктивита и травматических кератоиридоциклитов. В секции витреоретинальной патологии активно обсуждали проблематику хориоидальной меланомы и лимфомы, а также возможности терапии макулярной дегенерации с применением люцентиса. IX школа офтальмолога подошла к концу… Закончены дискуссии, расставлены точки. Сочувствующие обменялись координатами. Доктора возвращаются домой, чтобы применить полученные знания в своих клиниках. Но ровно через год они снова соберутся вместе уже на X юбилейной школе! До новых встреч! К.м.н. Сергей Петров, март 2010 ©

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления и лечение 23 апреля в Рязани состоялась межрегиональная научнопрактическая конференция, в которой приняли участие ведущие Российские офтальмологи. Участников конференции приветствовали ректор Рязанского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, проф. Д.Р. Ракита и первый заместитель министра здравоохранения Рязанской области

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Казань – в авангарде Российской офтальмологии 9 апреля 2010 г. в конференц-зале «Гранд Отель Казань» Республиканской клинической офтальмологической больницей МЗ РТ была проведена ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии». Несмотря на то, что конференция проводится уже не первый раз, интерес к этому событию только возрастает. Повышается и статус мероприятия: в этом году впервые, в

В.И. Грачев. Проф. А.Е. Егоров (Москва) познакомил слушателей с аутобиотерапией – новым методом введения лекарственных веществ, который может использоваться для нейропротекторного и трофического лечения больных глаукомой. По мнению проф. В.В. Страхова (Ярославль) глаукома это системное заболевание, поражающее склеру и пигментный эпителий, а не только структуру дренажной зоны и решетчатую пластинку ДЗН. Воззрения лектора нашли подтверждение в докладе офтальмологов из Смоленска (проф. Л.А. Деев, А.И. Малахова), которые предоставили патоморфологические изменения оболочек глаза при первичной глаукоме. Рязанские офтальмологи затронули важные вопросы диагностики и патогенеза глаукомного процесса. А.С. Невмержицкая познакомила участников конференции с основами дифференциальной диагностики, клиническим течением офтальмогипертензии, преглаукомы, и начальной стадии глаукомы. С.А. Безручко сообщила об изменениях ДЗН на ранних стадиях ПОУГ по данным ОКТ. М.Н. Чернобавская обратила внимание слушателей на роль психотравмирующих факторов в патогенезе ПОУГ. Второе заседание открыл главный глаукоматолог Рязанской области д.м.н. В.Д. Кунин с докладом «Состояние глаукомной службы в Рязанской области и меры направленные на ее улучшение». Докладчик отметил, что только в 6% первичная глаукома выявляется при профилактических осмотрах. В основном же (93%) заболевание диагностируется при непосредственном обращении пациента к офтальмологу. Только по этой причине в регионе в 19% впервые выявляется далеко зашедшая и в 10,6% - терминальная стадии глаукомы. Проф. С.Н. Басинский (Орел) сообщил о современных принципах медикаментозного лечения глаукомы. Выступление проф. В.П. Еричева (Москва) было посвящено причинам развития и лечению рефрактерной глаукомы. Проф. В.А. Соколов (Рязань) поделился опытом диспансерного наблюдения хирургического и лазерного лечения в условиях частной амбулаторной клиники. Врач МСЭК Л.А. Бильгильдеева сообщила, какое место занимает ПОУГ в структуре инвалидности Рязанской области. Доц. М.А. Колесникова и Л.В. Мироненко (Рязань) познакомили участников конференции с отдаленными результатами проникающих антиглаукоматозных операций и применении нутрицевтиков для лечения ПОУГ. Лекторы также поделились опытом применения антиглаукомных клапанов и дренажей «Ахмед» и «Молтено» в рязанских клиниках и мнениями о новых модификациях траспальпебральных тонометров. На следующий день гости посетили родину поэта С. Есенина с. Константиново и Иоано-Богословский мужской монастырь.

качестве почетного гостя, в конференции принял участие главный офтальмолог Российской Федерации Владимир Владимирович Нероев. Также на конференции с приветственным словом выступил министр здравоохранения Республики Татарстан Айрат Закиевич Фаррахов. Конференция не случайно проводится в Казани, ведь здесь накоплен колоссальный практический опыт по лечению глазных заболеваний, создана научная база. Есть чему поучиться и что рассказать, и при этом существует потенциал для дальнейшего развития. В качестве лекторов выступили врачи из разных городов России, в том числе и из Казани. Казанскими офтальмологами были подробно освещены вопросы хирургического лечения витреомакулярной патологии, комплексного лечения ишемических окклюзии центральной вены сетчатки, реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза при дефектах радужной оболочки, лечения неоваскулярной формы возрастной макулодистрофии. Итоги работы офтальмологической службы Республики Татарстан за 3 года подвел главный офтальмолог РТ Амиров Айдар Наилевич. На сегодняшний день офтальмологическую помощь населению Республики Татарстан оказывают 120 кабинетов городских и ведомственных поликлиник, 4 кабинета частных клиник. В 11 городах Республики Татарстан пациентам оказывают стационарную помощь. Приглашенные коллеги в своих докладах поделились опытом в сфере офтальмотравматологии, сквозной пересадки роговицы при гнойных процессах переднего отрезка глаза, комбинированной антибиотикотерапии при бактериальных конъюнктивитах, лечения синдрома сухого глаза, гипотензивной терапии глаукомы. Заслушав докладчиков, главный офтальмолог РФ оценил конференцию как значительное и важное событие в отечественной офтальмологии. Он выразил уверенность в том, что плодотворный обмен мнениями крупных ученых и практикующих врачей России послужит рождению новых идей, направленных на решение сложнейших вопросов офтальмологии.

Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, апрель 2010 © с сокр.

лето 2010 № 3 [15]

ОБЗОРЫ

Опыт применения препарата Ксалаком у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (обзор литературы) Благодаря прогрессу фармакологии на сегодняшний день существует большой арсенал местных антигипертензивных препаратов. Вместе с тем у практического врача появилась проблема выбора лекарственного средства. Для принятия правильного решения необходимо помнить о спектре побочных эффектов (местных и системных) активного вещества и консервантов, и как следствие - противопоказаний к конкретному препарату у конкретного пациента. Это важно и потому, что глаукома требует длительного и постоянного лечения [11], а больные, в основном, пожилые люди, имеющие сопутствующие заболевания и в связи с этим принимающие другие лекарственные препараты [2]. Кроме того, безопасность и переносимость местных лекарственных средств, а также их стоимость, режим и удобство применения влияют на приверженность пациента лечению, что является важным фактором в сохранении зрительных функций [2,15]. На сегодняшний день в ряде исследований доказано, что глаукома, являясь тяжелым хроническим заболеванием и причиной необратимого прогрессирующего ухудшения зрительных функций, приводит к снижению качества жизни пациентов [1]. Нельзя не отметить, что даже при отсутствии выраженных зрительных нарушений у 50–80% больных глаукомой осознание неизлечимости заболевания и страх возможной слепоты вызывает негативные эмоции [6], что затрудняет проведение лечебных и реабилитационных мероприятий и снижает их эффективность [7]. Таким образом, применение лекарственного препарата должно вести к сохранению зрительных функций пациента, развитию минимального количества побочных эффектов или их отсутствию, сохранению обычной для данного больного жизненной активности за приемлемую цену [18]. На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению 4 различные по механизму действия группы препаратов для лечения глаукомы: холиномиметики, симпатотропные (адреномиметики, α– и β–адреноблокаторы), ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. Все они имеют свои преимущества и недостатки. Аналоги простагландинов/простамидов (такие как биматопрост, латанопрост и травопрост) стали препаратами первого выбора. Это связано в первую очередь с их значительным гипотензивным эффектом (группа препаратов простагландинового ряда выделяется именно способностью снижать ВГД на требуемые 30%, что позволяет использовать их для монотерапии), удобным режимом дозирования и малым числом системных побочных реакций, благодаря содержанию действующего вещества в минимальной концентрации, отсутствием привыкания и стойким эффектом. Гипотензивный эффект данных препаратов начинает реализовываться приблизительно через 2-4 часа после первого закапывания с пиком активности на 8-12 часу и

ОБЗОРЫ

продолжительностью 24 часа. Максимальный эффект обычно развивается на 3-5 неделе. Что касается частоты развития побочных эффектов, то наиболее часто возникает гиперемия конъюнктивы, изменение ресниц (увеличение длины и числа ресниц, их толщины и пигментации) и усиление пигментации радужки за счет накопления меланина, но не пролиферации меланоцитов. Доклинические и клинические исследования показали, что в целом ПГ хорошо переносятся и не вызывают клинически значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [5,17]. Первым их простагландинов на Российском рынке появился латанопрост (Ксалатан), утвержденный EMEA как препарат первой линии в марте 2002 года. Но на успех монотерапии, даже препаратами простагландинового ряда рассчитывать приходится не всегда. Причин этому несколько. Контингент пациентов с впервые выявленной глаукомой - это больные, более чем в 60% случаев с развитой и далекозашедшей стадиями болезни, у которых монотерапия, как правило, не достаточно эффективна [4]. Во-вторых, до 33% пациентов нуждаются в комбинированной терапии либо сразу после начала лечения из-за неэффективности препарата, либо спустя некоторое время [28]. Например, более половины пациентов, получающих бета–адреноблокаторы, к концу второго года нуждаются в коррекции лечения из–за недостаточного гипотензивного эффекта [3]. В связи с этим был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект [8]. Используя комбинированные препараты, мы получаем удобный режим применения и, следовательно, надлежащее выполнение больным назначенного лечения (выше степень соблюдения заданного режима инстилляций), что положительно отражается на качестве жизни больных, Также комбинированные формы, как правило, обладают более высокой гипотензивной эффективностью, чем раздельное применение действующих веществ. По мнению многих авторов, наиболее востребованной является фиксированная комбинация β–адреноблокатора и препаратов простагландинового ряда. Популярность такой комбинации объясняется рядом естественных факторов: известно, что гипотензивный эффект тимолола в ночное время резко снижен из–за естественного уменьшения продукции внутриглазной жидкости (ведь именно ночью уровень эндогенных катехоламинов самый низкий, что существенно уменьшает эффективность β–адреноблокатора). В свою очередь, простагландины действуют круглосуточно, снижая риск развития побочных эффектов, свойственных β–адреноблокаторам, за счет естественного разбавления. Первые комбинированные препараты, содержащие простагландины и тимолол, появились за рубежом около 6 лет назад. В России сегодня представлен такой препарат, как Ксалаком (латанопрост 0,005% и тимолола малеат 0,5%). После появления на рынке Ксалакома был проведен ряд исследований, целью которых было изучение эффективности и безопасности данного препарата у различных пациентов, сравнение его гипотензивного

лето 2010 № 3 [15]

ОБЗОРЫ

действия с другими препаратами (в том числе комбинированными), оценка не только его гипотензивного действия, но и влияния на другие показатели состояния органа зрения. Так, при исследовании гипотензивной эффективности Ксалакома у пациентов с исходным уровнем ВГД 32,28±0,92 мм рт.ст., было установлено, что через месяц после начала инстилляций уровень ВГД понизился до 17,64±0,66 мм рт.ст. В данном случае группа исследователей из Турции сделала вывод о целесообразности назначения этого препарата пациентам с впервые выявленной глаукомой при уровне ВГД выше 30 мм рт.ст. [30]. В 2004 году на территории США и стран Латинской Америки было проведено многоцентровое исследование [29], включившее 350 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, у которых ВГД на латанопросте было выше 21 мм рт.ст., т.е. не компенсировано. Половина больных была переведена на Ксалаком, остальные продолжали получать латанопрост. Через 21 день у 79,4% пациентов, использующих Ксалаком, было зафиксировано дополнительное снижение ВГД на 2 мм рт.ст. и более, а 35,1% больных имели уровень ВГД менее 18 мм рт.ст. (данные изменения носили достоверный характер посравнению с группой латанопроста). Переносимость обоих видов терапии была хорошей. Похожие результаты были получены в Великобритании [24] и Греции [20]. Таким образом, пациентов, ВГД которых субкомпенсировано на монотерапии латанопростом, целесообразно переводить на лечение Ксалакомом, который обеспечит дополнительный гипотензивный эффект не менее 2,0 мм рт.ст. при сопоставимой переносимости. Закономерным является вопрос о том, имеет ли Ксалаком какие-либо преимущества перед нефиксированной комбинацией латанопроста с тимололом. Во-первых, шведскими учеными была исследована фармакокинетика Ксалакома, тимолола и латанопроста [9]. Было выявлено, что поступление (абсорбция) латанопроста и тимолола в водянистую влагу, а также период полувыведения были одинаковыми как при использовании фиксированной комбинации, так и при раздельном введении препаратов. Латанопрост не оказывал влияния на фармакокинетику тимолола. Биодоступность компонентов фиксированной комбинации была как минимум такая же, как при отдельном закапывании. Концентрация кислоты латанопроста в водянистой влаге через 1-4 часа после закапывания Ксалакома была выше посравнению с латанопростом. Что касается сравнения выраженности гипотензивного действия фиксированной и нефиксированной комбинаций, то результаты различных исследований несколько отличаются друг от друга. Например, авторы из США включили в исследование 502 пациента с ПОУГ, офтальмогипертензией, пигментной и эксфолиативной формами глаукомы [22]. Из них 255 получали комбинированную форму, а 247 – лечились латанопростом и тимололом. Исходный уровень ВГД был 25,4 и 25,2 мм рт.ст. соответственно. Через 12 недель непрерывных инстилляций в первой группе в 76% случав уровень ВГД был ниже 18 мм рт.ст., а во второй - в 74% (р=0,52). Степень понижения ВГД у пациентов, получавших Ксалаком, была ниже на 0,3–0,7 мм рт.ст., нежели в контрольной группе.

ОБЗОРЫ

Итальянские офтальмологи получили отличные от американских коллег результаты [32]. После перевода на Ксалаком 100 пациентов, ВГД которых было компенсировано на нефиксированной комбинации, через 12 недель было отмечено повышение среднего ВГД на 0,8 мм рт.ст. Дневное ВГД повысилось на 1,43±2,6, ночное – на 0,14±3,2 мм рт.ст. В Германии 190 пациентов последовательно в течение 6 недель получали Ксалаком утром (93 человека) или нефиксированную комбинацию (97 человек), затем лечение меняли на тот же срок [12]. Среднее ВГД после использования Ксалакома составило 17 мм рт.ст., а после терапии нефиксированной комбинацией – 15,9 мм рт.ст., т.е. на 1,1 мм рт.ст. меньше (p<0,0001). Переносились оба вида лечения одинаково хорошо. Два года спустя этими же авторами было проведено исследование, в котором 517 пациентам с некомпенсированной глаукомой на 12 недель был назначен Ксалаком вечером или нефиксированная комбинация латанопроста с тимололом [13]. Среднее снижение ВГД составило 8,7 мм рт.ст. в группе Ксалакома и 9,0 мм рт.ст. во второй группе (различия недостоверны). Переносимость препаратов снова была одинаковой. Таким образом, Ксалаком и нефиксированная комбинация латанопроста с тимололом имеют сопоставимые гипотензивную активность и переносимость. Ксалаком является альтернативой для пациентов, находящихся на лечении латанопростом и тимололом, из-за значительно более удобного режима инстилляций. Большой интерес представляют исследования, сравнивающие эффективность Ксалакома и препаратов других фармакологических групп. Так, Shin D.H. и соавт. (2004) установили, что Ксалаком был более эффективен нежели фиксированная комбинация дорзоламида с тимололом при измерении ВГД в 08–00, 12–00 и 16–00 на протяжении 90 суток наблюдения (n=253; р<0,025) [33]. В другом исследовании [34], где пациенты (n=17) получали тимолол и на фоне недостаточного понижения офтальмотонуса были переведены на фиксированную комбинацию дорзоламида с тимололом и Ксалаком, уровень ВГД был дополнительно понижен на 13,9 и 12,5% соответственно. Статистически значимой разницы между обеими группами отмечено не было (p=0,5533). В то же время в первой группе достоверно увеличился объем кровенаполнения в центральной артерии сетчатки (p=0,0168). Подобные результаты были получены и в ходе некоторых других исследований [26,19,10]. Несколько ранее была выполнена работа, в которой проводилось аналогичное сравнение [31]. Ее отличительной чертой стал продолжительный период наблюдения, составивший 36 месяцев. В исследование были включены две группы пациентов: первая (83 пациента), которой был назначен дорзоламид с тимололом, вторая (82 пациента), где больные получали Ксалаком. Исходный уровень ВГД составлял 27,5±2,97 и 25,4±2,67 мм рт.ст. соответственно. Авторы установили, что на протяжении всего периода наблюдения у пациентов, получавших Ксалаком, внутриглазное давление было достоверно ниже, нежели в первой группе (р<0,001). В абсолютных цифрах к концу 2 и 3 года динамического мониторинга уровень ВГД был 14,3±2,5 и 13,8±1,7 мм рт.ст. (пер-

лето 2010 № 3 [15]

ОБЗОРЫ

вая группа) против 13,4±1,8 и 13,6±2,1 мм рт.ст. (группа Ксалакома). Переносимость обоих препаратов была хорошей. Были проведены сравнения Ксалакома и с другим препаратом простагландинового ряда - травопростом. Так, коллектив авторов из Испании и Германии (2005) провел исследования эффективности и безопасности Ксалакома и фиксированной комбинации травопроста с тимололом, изучая их гипотензивную активность в течение года наблюдений за 407 пациентами в глаукомой и офтальмогипертензией (Ксалаком получали 200 человек) [25]. Исходные уровни ВГД в обеих группах были абсолютно сопоставимы по состоянию на 9 ч утра (27,1 мм рт.ст.) и совсем незначительно различались в другое время дня: 25,8 и 25,9 мм рт.ст. в 11 утра; 24,6 и 25 мм рт.ст. в 16 часов. При измерении уровня ВГД на протяжении продолжительного периода наблюдений (от 2 недель до 12 месяцев) было установлено, что оба препарата сопоставимо снижают уровень ВГД, при этом в течение всего срока комбинация травопроста и тимолола понижала ВГД несколько эффективнее (р<0,01: p<0,02: p<0,03). При этом авторы обратили внимание на более часто наблюдаемую гиперемию при закапывании данной комбинации и полное отсутствие системных побочных эффектов в обеих группах наблюдения. Похожее исследование было проведено на территории Греции: 408 пациентов из нескольких офтальмологических центров в течение года получали фиксированную комбинацию травопроста с тимололом или Ксалаком утром [35]. Оба препарата одинаково эффективно снижали ВГД, но в группе травопроста с тимололом через 24 часа после закапывания ВГД было значимо ниже. Конъюнктивальная гиперемия в данной группе была более выражена. В Великобритании 50 пациентов получали травопрост вечером, а 56 пациентов – Ксалаком утром в течение 6 недель [16]. Утреннее ВГД в среднем снизилось на 7,0±0,5 мм рт.ст. в группе травопроста и на 6,4±0,5 мм рт.ст. в группе Ксалакома (различия недостоверны). Обе терапии хорошо переносились, но, например в группе травопроста конъюнктивальная гиперемия была зафиксирована у 9,3% пациентов, ощущение инородного тела – у 5,6%. В группе же Ксалакома эти же явления наблюдались только у 1,8% пациентов. Помимо выраженности гипотензивного действия, изучалось влияние Ксалакома и на состояние различных структур глаза. Так, в США произвели сравнение влияния латанопроста (127 пациентов), Ксалакома (116 пациентов) и тимолола (126 пациентов), принимаемых 1 раз в сутки утром в течение года, на плотность эндотелиальных клеток и толщину роговицы [23]. В результате изменения параметров были схожи: плотность эндотелиальных клеток изменилась на 0,3±2,2%, 0,1±1,8%, 0,0±2,5% соответственно; толщина роговицы – на 1,1±2,5%, -1,0±2,0%, 0,2±3,1% соответственно. Греческие авторы изучали влияние Ксалакома на артериальное давление [21]. 29 пациентам с нормальным АД, получающим Ксалаком в течение 8 недель, производили мониторинг АД несколько раз в течение суток. Не было выявлено достоверного изменения систолического и диастолического АД, а также глазного перфузионного давления. На фоне лечения не усугублялась ночная гипотония.

ОБЗОРЫ

В Испании 32 человека с впервые выявленной глаукомой в течение месяца получали Ксалаком, затем, после одномесячного перерыва, начинали применять фиксированную комбинацию дорзоламида с тимололом, также в течение одного месяца [27]. С помощью цветовой доплерографии определяли параметры глазной артерии, задних цилиарных артерий, глазное перфузионное давление. Было обнаружено, что терапия дорзоламидом значимо снижает индекс сопротивления в глазной артерии, в то время как латанопрост оказывал обратное влияние. Что касается переносимости Ксалакома, интересны результаты мета-анализа клинических исследований, проведенных в период с 2000 по 2007 г.[37] Оценивалась частота развития конъюнктивальной гиперемии при использовании Ксалакома и всех остальных препаратов. Всего гиперемия на Ксалакоме развилась у 2,9% пациентов, в то время как на других препаратах – у 7,0% (p<0,0001). Т.е. использование Ксалакома дает значительное снижение частоты развития этого побочного эффекта. Положительное влияние Ксалаком оказывает и на качество жизни больных глаукомой. Так, в Германии 1052 пациентов перевели на терапию Ксалакомом на срок 6 месяцев [14]. Из них 71% больных ранее находились на комбинированной терапии, 29% - на монотерапии. По окончании исследования было отмечено повышение качества жизни по результатам опросника, состоящего из 29 пунктов. Пациенты реже забывали закапывать капли, отмечали лучшую переносимость препарата, были удовлетворены частотой инстилляций и выражали готовность продолжать лечение. ВГД в среднем снизилось на 14,8% (р<0,001). Таким образом, Ксалаком является высокоэффективным препаратом, позволяющим контролировать уровень ВГД у пациентов с впервые выявленной глаукомой и ранее находящихся на моно- или комбинированной терапии. Ксалаком хорошо переносится большинством больных, имеет удобный режим закапывания, что повышает качество жизни пациентов с глаукомой. К.м.н. Ж.Г. Оганезова, к.м.н. Ю.Г. Шрамко, март 2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Только факты!

лето 2010 № 3 [15]

АБСТРАКТЫ

лето 2010 № 3 [15]

ОБЗОРЫ

Суточные флюктуации уровня внутриглазного давления у больных глаукомой (обзор) (окончание, начало в «Новостях глаукомы», №№1 и 2, 2010)

ОБЗОРЫ

сит в том числе и от суточных флюктуаций. Konstas A.G.P., Topouzis F., Leliopoulou O. et al. (2006) сравнили суточные колебания у пациентов, получавших максимальную медикаментозную терапию, и тех, кому было проведено оперативное лечение глаукомы [66]. В первую группу были включены не оперированные ранее больные с ПОУГ постоянно получавшие инстилляции от 2 до 4 разных групп гипотензивных препаратов. Во вторую - пациенты, которым были успешно выполнена антиглаукомная операция (трабекулэктомия с митомицином С) не более чем за 6 месяцев дна начала исследования. Было установлено, что уровень флюктуаций оперированных больных был достоверно ниже, чем в группе, получавшей медикаментозно лечение (2,8±0,8 против 4,8±2,3 мм рт.ст., p<0,0001)

Суточные колебания у пациентов после хирургического лечения глаукомы Изменение экскавации ДЗН, наблюдаемое после антиглаукомных операций затрагивает в первую очередь его ретинальный и преламинарный отделы [15]. Немногочисленные публикаций в зарубежной и российской профессиональной печати свидетельствуют о том, что анатомическая деформация вышеуказанных отделов ДЗН зависит от изменений и колебаний уровня ВГД Заключение [7,8,12]. В первую очередь, авторы упоминают о продолВ данном обзоре приведены результаты многочисжительном гипотензивном эффекте от использования ленных работ, касающихся роли качественных характого или иного метода хирургического вмешательства и теристик уровня ВГД у больных глаукомой. Известно, соответствующих им структурных изменениях (рис. 1). что однократное изMedeiros F.A., et al. мерение уровня ВГД (2002) при сравнении имеет ряд ограничефлюктуаций у лиц, пений, например, не отренесших трабекулоражает «пиковых» томию с данными пазначений ВГД и не дациентов, получавших ет возможность опрегипотензивную тераделить истинную припию, установили, что чину прогрессироваколебания у оперирония глаукомы. Разованных больных не вые измерения уровпревысили 13% от баня ВГД и возможное зового уровня, в то неправильное трактовремя, как в терапеввание результатов тической группе они приводят к неадексоставили 40% [74]. ватному контролю и Fukuda T., Nakamoto K. определению столь et al. (2006) исследоже неадекватного цевали флюктуации у 20 левого уровня. Коспациентов с ПОУГ повенно, это касается и сле перенесенной степени соблюдения трабекулэктомии с Рис.1. Взаимосвязь между проведенными оперативными вмешательпациентами назнаприменением митомиствами и состоянием топографической структуры ДЗН у оперироченного режима инцина С [48]. При сред- ванных больных. стилляций. Большиннесуточном уровне ство авторов солидарны тем, что наряду с данными, хаВГД 9,3±3,5 мм рт.ст., суточные колебания у таких больрактеризующими среднесуточные показатели уровня ных не превышали 4 мм рт.ст. Lee A.C. et al. (2007) приВГД и его «пики», суточные флюктуации также несут пошли к выводу, что выполненная лазерная трабекулолезную информацию. У больных глаукомой флюктуапластика у 18 больных (28 глаз) в срок через 45 и 80 ции выше, нежели у здоровых лиц, и по данным ряда дней после проведения процедуры привела к достоверисследований значительные и продолжительные суному понижению ночных флюктуаций по сравнению с точные колебания внутриглазного давления являются дневным периодом и соответственно, дооперационный независимым фактором риска прогрессирования глаууровнем колебаний ВГД [71]. Hong S. et al. (2007) постакомы. Назначение современных гипотензивных препавили своей целью изучить влияние продолжительных ратов наряду со значительным понижением уровня суточных флюктуаций на прогрессирование изменеВГД приводит к подавлению флюктуаций в течение ний полей зрения у пациентов с ПОУГ, которым однопродолжительного периода, что вкупе с 24-часовым момоментно выполнялась факоэмульсификация катаракниторингом является важным условием замедления ты с имплантацией интраокулярной линзы в сочетании прогрессирования глаукомы. с трабекулэктомией [55]. В общей сложности были обследованы 408 оперированных пациентов на протяжеК.м.н. А.В. Куроедов, 2009-2010 © нии 13-летнего периода наблюдения. Было установлеСписок литературы доступен на сайте но, что у пациентов, которые были оперированы на разwww.EyeNews.ru витой стадии глаукомы прогрессирование ГОН, зави-

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Юбилей офтальмологов Пермского края 15-16 апреля 2010 года в городе Перми состоялась X научно-практическая конференция офтальмологов Прикамья, посвященная 90-летнему юбилею кафедры глазных болезней Пермской государственной медицинской акаде-

мии (ПГМА) им. Е.А. Вагнера. В работе симпозиума приняли участие ведущие офтальмологи Москвы, Санкт-Петербурга, других регионов России: сотрудники кафедры офтальмологии ПГМА, а также более 200 офтальмологов ЗападноУральского региона. Во вступительном слове сопредседатель конференции М.В. Черешнева коротко напомнила слушателям о прошедших девяти конференциях, а фоторяд интересных моментов, начиная с 2001 года, вызвал приятные воспоминания у всех присутствующих. После приветственных речей в адрес сотрудников кафедры офтальмологии и участников конференции, с докладом «Основные этапы развития кафедры офтальмологии» выступила заведующая кафедрой д.м.н. Т. В. Гаврилова. Первый раздел научной программы был посвящен вопросам воспалительной патологии органа зрения и глаукоме. Доклад о роли экспериментальных исследований в разработке подходов к лечению проникающего ранения глаза сделала профессор М.В. Черешнева. Сообщение о профилактике послеоперационных осложнений в хирургии переднего отрезка глаза представил С.А. Марных. Большой интерес вызвал доклад В.Н. Алексеева о целях и способах снижения повышенного внутриглазного давления. Затем С.Ю. Петров, С.А. Коротких и И.А. Лоскутов поделились опытом применения новых гипотензивных препаратов, а И.А. Гаврилова осветила вопросы хирургического лечения глаукомы. После перерыва были заслушаны сообщения по вопросам консервативного, лазерного, хирургического лечения диабетических поражений глаз (И.Ю. Мазунин, М.Н. Колединцев, С.В. Носов) и возрастных изменений сетчатки (И.А. Малов). Ряд докладов был посвящен вопросам детской офтальмологии (Т.А. Ионова, О.В. Жукова, А.В. Егорова), а главный офтальмолог г. Перми к.м.н. Н.А. Собянин сделал сообщение о хирургическом лечении дефектов роговицы. Об изучении биомаркеров преждевременного старения организма доложила аспирант кафедры А.С. Девяткова, а о первом опыте применения динамической электронейростимуляции в комплексной терапии увеитов И.Н. Балакина. В завершении конференции пермские врачи поблагодарили выступающих за содержательные доклады, а гости высоко оценили оказанный им прием. В дни работы конференции наши гости посетили клинику глазных болезней на базе Краевой больницы. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, апрель 2010 © с сокр.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

«Современные технологии реабилитации больных глаукомой в Центрально-Азиатском регионе» Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней 2 апреля 2010 г. провел научно – практическую конференцию с международным участием. В Республике Казахстан зарегистрировано 36 тысяч больных глаукомой. Показатель заболеваемости сегодня составляет 58,9 на 100 тысяч взрослого населения. По сравнению с 1993 годом в 2002 году доля инвалидов от глаукомы возросла в 3,7 раза и поднялась с пятого рангового места на второе, причем каждый пятый инвалид трудоспособного возраста (21,6%), а среди лиц моложе 40 лет инвалидность составила 8,6%.

Основные вопросы обсуждаемые в рамках конференции: нерешенные вопросы и национальные стандарты по глаукоме в Республике Казахстан, алгоритмы диагностики, лечения и профилактики глаукомы, особенности азиатской, врожденной и вторичной глаукомы. В форуме приняли участие ведущие специалисты Республики Казахстан, Российской Федерации, стран Центральной Азии. Почетными гостями мероприятия стали академик РАЕН, профессор Егоров Е.А. (Москва) и профессор Еричев В.П. (Москва). Проведению конференции сопутствовала оживленная дискуссия, в которой приняли участие доктора из разных областей Республики. В рамках конференции был вручен приз победителю (Алена Блюм) регулярного конкурса проводимого на сайте EyeNews. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, апрель 2010 © с сокр.

В Московском научном обществе офтальмологов 25 марта в 15 Городской клинической больнице им. Филатова состоялось очередное заседание Московского научного общества офтальмологов (МНОО). В мероприятии приняли участие более 100 врачей из различных научно-клинических учреждений Москвы. Повестка дня включала два доклада: «Ведение глаукомного больного» (докладчик, проф. Е.А. Егоров) и «Ранняя диагностика и мониторинг первичной открытоугольной глаукомы» (докладчик, к.м.н. А.В. Куроедов). Сопутствующая мероприятию дискуссия стала его полезным дополнением. В рамках заседания состоялись перевыборы Председателя и членов Президиума Московского общества офтальмологов. Собравшиеся единогласно избрали член-корр. РАМН проф. С.Э. Аветисова на очередной срок работы. Информация о работе МНОО представлена на сайте www.niigb.ru

Собственная информация, март 2010 ©

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

лето 2010 № 3 [15]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Вопросы диагностики и лечения глаукомы» в Омске

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Там, где Восток встречается с Западом

14 апреля 2010 года состоялось очередное заседание Общества офтальмологов Омской области под председательством проф. О.И. Лебедева. В работе форума приняли участие свыше 100 врачей из муниципальных и областных учреждений здравоохранения. С докладами на конференции выступил начальник глаукомного отделения ФГУ «2-ой ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», к.м.н., доцент А.В. Куроедов. Первое сообще-

ние было посвящено технологиям визуализации структурных изменений при глаукоме. Автор подробно охарактеризовал индикаторы глаукомной оптической нейропатии по данным компьютерной ретономографии (HRT), указал на периодичность динамических наблюдений, сравнив различные диагностические технологии, доступные сегодня на практике. Второе сообщение касалось гипотензивной терапии и было не менее актуальным, учитывая большой арсенал препаратов у современного офтальмолога. Докладчик привлек внимание участников конференции глубиной фактического материала, а по окончании лекции состоялось активное обсуждение ряда вопросов. Дискуссия велась по разным темам, начиная от механизмов апоптоза в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы и заканчивая имплантацией дренажей и минишунтов. Большой интерес вызвало почти 3-х часовое практическое занятие по работе с ретинальным томографом, проведенное на базе Клинической офтальмологической больницы им. В.П. Выходцева. Патогенетическая загадка глаукомы остается нерешенной в течение полутора веков, а классическая триада глаукомы, включающая повышение уровня внутриглазного давления, краевую экскавацию диска зрительного нерва и характерное изменение поля зрения служит информацией для новых поколений исследователей. Современные методы исследования развиваются динамично и эффективно, что в полной мере находит отражение в научных публикациях последнего десятилетия. Актуальная диагностика глаукомы уже не представляется возможным без применения высокотехнологичного оборудования, а его использование значительно упрощает процедуру осмотра, позволяет экономить время, и, главное, дает нам возможность оценить полученные результаты с сугубо объективной точки зрения. Врачами учреждения накоплен большой опыт работы с данным прибором, в базе данных около 7 тысяч результатов сканирования. Обсуждение тактики ведения пациентов с впервые выявленной глаукомой, поиски маркеров прогрессирования заболеваний у пациентов с продвинутыми стадиями болезни, разбор сложных клинических ситуаций совместно с коллегами оказался весьма полезным. Андрей Яворский, апрель 2010 ©

22-23 апреля 2010 г. ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ провел Международную научно-практическую конференцию по офтальмохирургии «Восток-Запад», представившую собой чрезвычайно яркое и интересное событие в жизни научной офтальмологической общественности. Целью конференции явилось всестороннее освещение проблем хирургического и консервативного лечения больных с офтальмопатологией. С приветственной речью на торжественном открытии конференции в концертном зале Конгресс – Холла выступили директор Уфимского НИИ глазных болезней, проф. Бикбов М.М. и министр здравоохранения РБ – Евсюков А.А. В конференции приняли участие более 300 ученых и офтальмологов РБ и РФ, ближнего (Азербайджан, Армения, Казахстан) и дальнего (Великобритания, Германия, Индия) зарубежья. Была представлена продукция фармацевтических компаний, различные модели ИОЛ, медицинское оборудование и научная литература. До последнего дня организаторы конференции опасались, что зарубежные гости не смогут добраться до Уфы в связи с отменой авиарейсов в Европе из-за облака вулканического пепла. Секретарь английского и ирландского общества катарактальных и рефракционных хирургов проф. C. Claoue из Великобритании на автомобиле пересек ЛаМанш, проф. G. Wollensak из Германии также добирался на «перекладных». Несмотря на трудности, зарубежные гости не только вовремя приехали на конференцию, но и приняли участие в показательных операциях. По традиции УфНИИ ГБ конференция началась с представления «живой хирургии» - показательных операций офтальмохирургов института, других городов России и зарубежья, проводивших высокотехнологичные операции факоэмульсификации с имплантацией различных моделей искусственных хрусталиков. Технические возможности операционных блоков института позволили провести трансляции хода операций наглядно и на высоком уровне. На конференции обсуждались различные аспекты хирургии переднего и заднего отделов глаза, детской офтальмопатологии, организационные вопросы социальной офтальмологии, пути решения проблем слепоты и инвалидности по зрению в РБ и РФ. В рамках форума было заслушано 82 доклада, систематизированных по четырем секциям. Отдельная секция была посвящена ранней диагностике и лечению больных с глаукомой. Рассматривались такие методы консервативного лечения глаукомы как рефлексотерапия, цветоритмотерапия, применение современных препаратов, в том числе нейропротекторного действия. Были представлены новые методики хирургического лечения. Большой интерес у гостей вызвал автоматизированный генетический регистр по глаукоме, разработанный в Уфимском НИИ глазных болезней. Проф. М.М. Бикбов, апрель 2010 © с сокр. Полный текст размещен на сайте www.EyeNews.ru

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню «Новости глаукомы»

• LenSx Lasers объявила о получении разрешения FDA на использование ее фемтосекундного лазера при факоэмульсификации катаракты. LenSx получила одобрение для использования лазера в создании переднего капсулорексиса в августе 2009 и для создания роговичного разреза с помощью лазера в декабре 2009. Использование фемтосекундного лазера для факофрагментации может привести к снижению мощности ультразвука и к сокращению времени факоэмульсификации. Использование лазера облегчит проведение точного и предсказуемого капсулорексиса, что приведет к большему количеству имплантаций ИОЛ непосредственно в капсульный мешок. • Sirion Therapeutics начала поставки препарата Zirgan. Одобренный в США в сентябре 2009 для лечения герпетического кератита, Zirgan (ганцикловир глазной гель 0,15%), уже больше десяти лет был доступен для лечения язв роговицы в Европе под фирменным названием Virgan. Рекомендуемый режим дозирования для ганцикловира глазного геля - одна капля пять раз в день пока язва не заживет, в последующем одна капля три раза в день в течение 1 недели. «Sirion сегодня начал отгрузку Zirgan поставщикам лекарств и розничным сетям.» - сказал Барри Батлер, Президент Sirion Therapeutics. «Мы получили подавляющее число запросов на Zirgan и рады представить специалистам первое новшество в глазной антивирусной терапии в США за последние 30 лет.» • Alcon объявила о $1,72 млрд продаж за первый квартал, что больше на 15,3% (9,6% исключая влияние валютных колебаний), чем продажи за первый квартал 2009 года ($1,49 млрд). Доход за первый квартал составил $573 млн, или 1,89$ за акцию, выше на 26,8% ($452 млн, или 1,51$ за акцию), чем за тот же период в прошлом году. Международные продажи составили $995 млн, что на 19,2% больше (9,7%, исключая валютные колебания), чем $835 млн продаж за первый квартал прошлого года. В связи с более благоприятной экономической обстановки по сравнению с первым кварталом 2009 года, продажи в США увеличились на 10,3%, что в основном обеспечено продажами технологии AcrySof IOLs, а так же сохранением доли на рынке лекарственных препаратов от глаукомы и продуктов по уходу. Международные фармацевтические продажи за первый квартал выросли с прошлогодних $626 млн на 16,3% и составили $728 млн. Особенно выросли продажи препаратов от глаукомы (на 24%), что обусловлено ростом продаж глазной суспензии Azarga (бринзоламид 10 мг/мл и тимолола малеат 5 мг/мл) и Azopt (бринзоламид 1%) вне США. Кроме того, продажи глазных капель Travatan (травопрост 0,004%), Travatan Z (травопрост 0,004% без консерванта) и DuoTrav (травопрост 0,004% и тимолола малеат 0,5%) выросли на 21%. Продажи противоинфекционных и противовоспалительных препаратов возросли на 13,9% (4% исключая валютные колебания) с прошлогодних $202 млн до $230 млн. Однако, продажи противоаллергических препаратов упали на 3,5% за первый квартал. Хирургические продажи повысились за первый квартал на 8,3%, в первую очередь из-за роста продаж ИОЛ на 10,9%. В особенности, продажи продвину-

той технологии IOLs возросли на 4% за счет AcrySof IQ toric и AcrySof IQ ReSTOR + 3,0 D. Продажи потребительских продуктов по уходу за первый квартал увеличились на 7,7% до $221 млн, в осносном из-за продаж многоцелевого раствора Opti-Free и увлажняющих глазных капель Систейн. • Essilor International объявила о консолидированном доходе за первый квартал 905,8 млн, что на 7,8% больше дохода за первый квартал 2009 года. За первый квартал доход увеличился на 2,5%, который обеспечили продажи на развивающихся рынках, а так же стабильная прибыль на развитых рынках. Североамериканское подразделение Essilor сообщило о доходе 375,6 млн, что на 0,9% больше продаж за тот же период прошлого года. Компания объясняет небольшое увеличение единичным ростом в Соединенных Штатах. Доход за первый квартал в Европе повысился на 4,6% до 345,3 млн, в особенности из-за продаж во Франции, Бельгии и Восточной Европе. Однако, экономические условия остаются трудными в Скандинавии, Нидерландах и Испании. На развивающихся рынках Азиатско-Тихоокеанского региона и Африки компания объявила о доходе 103,1 млн за первый квартал, что на 20,4% больше, чем за тот же период 2009 года. Несмотря на увеличение, продажи в Японии остались низкими. Доход в Латинской Америке повысился за первый квартал на 43,6% до 39,9 млн. С 1 апреля, Essilor успешно завершил три сделки, включая приобретение рецептурной лаборатории Hawkins в Соединенных Штатах, доли в лаборатории SMJ в Tайване и 60%-ой доли изготовителя линз DAC Vision. • Integrity Digital Solutions представила свое новое электронное медицинское программное обеспечение на съезде ASRCS. «Integrity EMR for Eyes» использует адаптивный рабочий процесс и интуитивно понятный интерфейс, поддерживаемый экранами, которые делают программное обеспечение EMR эффективным, удобным и легко осваиваемым. Особенности программного обеспечения включают настраиваемые панели управления, чтобы отслеживать сообщения и графики, функцию истории болезни, которая регистрирует текущее состояние пациента и систему управления изображением для просмотра, управления и интерпретации изображений, импортированных от диагностического оборудования. «EMRs для глазных врачей – это в значительной степени адаптация существующих продуктов от других специализаций», – сказал Кайл Смит, доктор медицины, Президент и исполнительный директор Integrity Digital Solutions. «Но теперь решение, разработанное исключительно для офтальмологов и оптиков, создает новый вариант - программное обеспечение, которое фактически «думает» как глазной врач». «Integrity EMR for Eyes» находится в заключительной фазе тестирования и, как ожидают, будет доступен для коммерческого использования этой осенью. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, май 2010 ©

Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО Санкт-петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава

Конференция офтальмологов «НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ», посвященная 75-летнему юбилею основания первой в России кафедры детской офтальмологии при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 15-16 октября 2010 года Россия, Санкт-Петербург Адрес оргкомитета: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра офтальмологии Контактные телефоны оргкомитета: 8-911-950-56-59; (812) 943-97-99; 295-53-70; факс: (812) 295-55-84 Адрес сайта: http://www.eye-gpma.ru

лето 2010 № 3 [15]

НОВОСТИ

• Американские офтальмологи Y.Buys, T. Alasbali и соавт. изучили влияние положения головы во время сна на уровень внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. Сравнивались тонометрические показатели в условиях сна с приподнятым на 30° изголовьем и при расположении головы на горизонтальной плоскости. Измерение ВГД производилось в течение 2-х дней каждые 2 часа с 1800 до 09-00 час. В период бодрствования пациентов достоверных различий в уровне офтальмотонуса не было, однако, в период сна (с полуночи до 06-00 час.) при нахождении больных на кровати с приподнятым изголовьем показатель ВГД оказался в среднем на 3,2 мм рт.ст. ниже. Подобная тенденция имела место в 94,1% случаев. Изменение положения головы во время сна на приподнятое приводило к снижению офтальмотонуса на 20% и более у 35% пациентов. При этом не получено достоверных различий в показателях артериального и глазного перфузионного давления. • В проспективном многолетнем исследовании L.Pasquale, W.Willett и соавт. изучена взаимосвязь риска возникновения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и антропометрических показателей. В период 1980-2004 гг. под наблюдением находилось более 78 тыс. женщин и более 41 тыс. мужчин старше 40 лет, не имевших на момент первого осмотра ПОУГ. Установлено, что для глаукомы нормального давления (ВГД менее 22 мм рт.ст.) у женщин присутствует интересная закономерность – повышение индекса массы тела (кг/м?) на каждую единицу снижает риск развития ПОУГ на 6%. У мужчин такой корреляции не получено, равно как и для пациентов с глаукомой высокого давления. Авторы считают, что углубленное изучение данного факта позволит открыть новую страницу в этиопатогенезе ПОУГ. • G.Rossi, C.Tinelli и соавт. (Италия) оценили качество жизни пациентов, получающих медикаментозную антиглаукомную терапию, в контексте развития у них синдрома «сухого глаза» (ССГ). Наряду с оценкой функционального состояния слезной пленки и переднего отрезка глаза проводилось анкетирование больных с использованием стандартных опросников (в т.ч. National EyeInstitute Visual Function Questionnaire и Glaucoma Symptom Scale questionnaire). Пациенты были разделены на группы исходя из кратности инстилляций – 1, 2 или 3 раза в день. Среди больных, у которых частота закапывания капель составляла 2-3 в день, ССГ диагностировался примерно в 40% случаев, в группе с однократными инстилляциями – только в 11%, в контрольной группе – у 5% лиц. Наличие ССГ негативно влияло на качество жизни пациентов по результатам анкетирования. Авторы заключают, что при длительной медикаментозной гипотензивной терапии необходим регулярный контроль состояния переднего отрезка глаза и принятие мер, снижающих риск развития и прогрессирования ССГ. • В последние годы значительное внимание врачей различных специальностей привлекает метаболический синдром (МС) - комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. K.Imai, M.Hamaguchi и соавт. (Япония) изучили влияние данной патологии на уровень ВГД. Установлено, что наличие компонентов МС у офтальмологически здоровых лиц приводит к повышению уровня ВГД и увеличению случаев офтальмогипертензии. Наиболее высокая степень корреляции была характерна для таких составляющих синдрома, как гипергликемия, артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия. Это позволяет расценивать МС как фактор риска повышения ВГД. • Многочисленными исследованиями прошлых лет показана высокая частота развития открытоугольной глаукомы среди людей, страдающих близорукостью. В

НОВОСТИ

работе S.Sohna, J.Songb и соавт. проанализирована роль миопии в прогрессировании нормотензивной глаукомы (НТГ). В исследовании приняли участие 143 пациента с НТГ, получавших лечение в период 1994-2006 гг. В качестве критерия прогрессирования процесса использовались данные автоматической компьютерной периметрии. Не получено статистически достоверных различий в динамике глаукомного процесса у миопов и пациентов без рефракционных нарушений. Степень близорукости также не оказывала влияния на течение НТГ. Таким образом, по мнению авторов, миопия не является фактором риска прогрессирования глаукомы нормального давления. • Наши коллеги из азиатского региона B.Wang, N.Congdon и соавт. c новых позиций оценили эффективность темновой провокационной пробы в диагностике закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), используя для этого данные оптической когерентной томографии (ОСТ). Критериями включения в исследование были возраст старше 40 лет и глубина передней камеры на периферии не более ? толщины роговицы. Анализировались следующие параметры: глубина передней камеры (ГПК) в центре, ширина передней камеры, диаметр зрачка, кривизна роговицы, толщина хрусталика, количество меридианов с закрытым углом (МЗУ). Темновая проба считалась положительной при повышении ВГД на 8 и более мм рт.ст от исходного. Среди пациентов с положительной и отрицательной темновой пробой статистически достоверная разница отмечена для показателей ГПК (P=0,022), МЗУ на свету (P<0,001) и в темноте (P<0,001). Выраженная корреляция отмечена между уровнем ВГД после пробы и МЗУ в темноте. Среди пациентов с ассиметрией в результатах между двумя глазами ГПК была меньше, а толщина хрусталика больше на стороне, где темновая проба оказалась положительной. Таким образом, данный тест может быть полезен в оценке риска развития ЗУГ. В то же время необходимо оценивать конфигурацию угла для исключения ложноположительных результатов. • Новые данные относительно взаимоотношения ВГД и давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) получены в проспективном исследовании R.Ren и соавт. (Китай). По результатам офтальмологического и неврологического обследования 43 пациентов с ПОУГ (из них 14 с нормотензивной глаукомой) и 71 здорового субьекта установлено, что уровень давления ЦСЖ при НТГ (9,5±2,2 мм рт.ст.) оказался достоверно ниже, чем при глаукоме высокого давления (11,7±2,7 мм рт.ст.) и в контрольной группе (12,9±1,9 мм рт.ст.) (p<0,001). Градиент давления в области решетчатой пластинки (ВГД минус давление ЦСЖ) был достоверно выше при НТГ (6,6±3,6 мм рт.ст.; p<0,001) и ПОУГ (12,5±4,1 мм рт.ст.) в сравнении со здоровыми лицами (1,4±1,7 мм рт.ст.). Периметрические изменения при глаукоме имели прямую зависимость от данного показателя и обратную зависимость от уровня давления ЦСЖ. В контрольной группе давление ЦСЖ статистически достоверно коррелировало с артериальным давлением (p=0,04) и ВГД (p<0,001). • Еще одна интересная работа китайских коллег W.Xiao и соавт., имеющая отношение к глаукоме, посвящена анализу послеоперационных осложнений хирургического лечения врожденных катаракт. Произведен ретроспективный анализ 105 случаев (186 глаз) детей, прооперированных по поводу данного заболевания в возрасте 1,5-30 мес. Объем хирургического вмешательства включал экстракцию катаракты, круговой задний капсулорексис и переднюю витрэктомию. Наблюдение осуществлялось на сроках до 30 месяцев после операции. Среди детей, прооперированных в возрасте менее 3 мес., имело место наибольшее количество послеоперационных осложнений, в т.ч. – глаукома афакичного глаза (25%), отек роговицы (57%), воспа-

лето 2010 № 3 [15]

НОВОСТИ

лительные реакции (12%). Среди детей в возрасте 3-6 мес. доля данных осложнений была несколько меньше (5%, 31% и 11%, соответственно). Уменьшение числа осложнений наблюдалось в старших возрастных группах: 7-12 мес. (3%, 24% и 4%) и 13-30 мес. (0, 17% и 4%). Таким образом, риск послеоперационных осложнений увеличивается на более ранних сроках жизни ребенка. • На большом клиническом материале (более 3200 человек) офтальмологи из Сингапура Y.Zheng, T.Wong и соавт. продемонстрировали роль глазного перфузионного давления в развитии ПОУГ. Среди пациентов контрольной группы параметры ВГД, среднего перфузионного глазного давления, систолического и диастолического перфузионного давления составили 15,3±3,5, 52,8±9,3, 131,5±23,3 и 64,5±11,3 мм рт.ст. соответственно. В группе глаукомных больных эти показатели составили 16,8±5,9, 51,6±10,2, 134,5±24,6 и 61,4±11,5 мм рт.ст., соответственно. Статистический анализ с использованием мультивариантной логической регрессии позволил установить, что низкие значения диастолическиого артериального давления, среднего перфузионного глазного давления и диастолического перфузионного давления могут считаться независимыми факторами риска развития ПОУГ, подтверждая роль сосудистых механизмов в патогенезе глаукомы. • C.Breusegem, L.Spielberg и соавт. оценили влияние предоперационного использования местных нестероидных противовоспалительных препаратов и стероидов на исходы трабекулэктомии. Пациенты, использовавшие глазные капли в течение 1 месяца перед операцией по 1 капле 4 раза в день, были разделены на 3 группы: в первой инстиллировался препарат группы НПВС (кеторолак), по 2-й – стероидный препарат (флуорометолон), в 3-ей – плацебо (препарат искусственной слезы). Среднее предоперационное значение уровня ВГД составило 21,0±6,0 мм рт.ст, после операции – 16,5±1,8 мм рт.ст. Доля пациентов, которым понадобилась процедура нидлинга в течение 1-го года после трабекулэктомии, составила в 1-группе 6%, во второй – 5%, в плацебо-группе – 41% (P=0,006). Дополнительная медикаментозная терапия для достижения давления «цели» в течение 1-го года понадобилась 24% больных, применявших плацебо; 18% больных, использовавших НПВС и не понадобилось ни одному из пациентов, инстиллировавших до опе-

НОВОСТИ

рации стероиды (P=0,038). Это позволяет авторам рекомендовать данные схемы для предоперационной подготовки глаукомных больных. • Общеизвестно, что глаукома на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) характеризуется более быстрым распадом зрительных функций на фоне развития глаукомной оптиконейропатии. Финские офтальмологи P.Puska и М.Harju попытались ответить на вопрос, может ли ПЭС вне повышения ВГД приводить к изменениям ДЗН. В исследовании приняли участие 36 пациентов без глаукомы с клинически односторонним ПЭС. Топография ДЗН исследовалась с применением HRT-II. Среднее значение ВГД на глазу с ПЭС оказалось несколько выше, чем на парном (15,0±2,8 против 14,1±2,7 мм рт.ст., P<0,001). Ни по одному из многочисленных топографических параметров ДЗН (в целом и по отдельным секторам) не получено достоверных различий между глазами с ПЭС и без признаков синдрома, что позволило авторам предположить отсутствие самостоятельной роли ПЭС в развитии патологических изменений головки зрительного нерва. • HRT-II-технология нашла применение и в исследовании турецких ученых U.Elgin, F.Ozturk и соавт., сравнивших параметры ДЗН до и после лечения ювенильной глаукомы. Традиционные топографические параметры ДЗН и среднее значение толщины слоя нервных волокон сетчатки изучены у 21 ребенка (средний возраст 13±2 года) на фоне антиглаукоматозного лечения в течение 6 месяцев. Не получено различий в динамике таких параметров, как объем экскавации, площадь и объем нейроретинального пояска и средней глубины экскавации. Однако показатели площади экскавации и отношение Э/Д после лечения оказались статистически достоверно меньше (p=0,041, p=0,002). Толщина слоя нервных волокон сетчатки до начала лечения также оказалась меньше, чем после проведенной терапии. Это позволяет расценивать патологические изменения топографических параметров ДЗН на фоне ювенильной глаукомы, как обратимые на фоне антиглаукоматозного лечения. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, апрель 2010 ©

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Орбитальная гемодинамика в свете корреляционных связей с морфофункциональным статусом зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме

значимого уровня оно достигло при далеко зашедшей глаукоме (p=0,03). Повышение пульсационного индекса (Пи или индекс Grosling) в ГА отмечено при развитой (p=0,09) и III стадии (p=0,09) на уровне тенденции статистической значимости. Значимым было снижение ССК в центральной артерии сетчатки в глазах при терминальной стадии заболевания (p=0,02). Изменение Пи ЦАС отмечено при I стадии (p=0,08), при III стадии глаукомы (p=0,09). Однако статистической значимости оно достигло в глазах при IV стадии ПОУГ (p=0,04). Проведен корреляционный анализ показателей гемодинамики и данных структурно-функциональных методов исследования во всех группах. Установлена значимая обратная связь между ССК в ЦАС и ВГД при II стадии глаукомы (τ=-0,28, p=0,01) и Пи ЦАС с ВГД при IV стадии (τ=-0,41, p=0,04). При начальной глаукоме ССК в ГА коррелировала с общей светочувствительностью сетчатки по результатами статической периметрии (τ=-0,31, p=0,01). Обратная связь умеренной степени выявлена в группе лиц с подозрением на заболевание между светочувствительностью сетчатки и пульсационным индексом ЦАС (τ=-0,32, p=0,01). Пи ЦАС значимо коррелировал с толщиной слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярной области при I стадии ПОУГ (τ=0,49, р=0,04). При повышении ВГД уменьшалась систолическая скорость в ЦАС; чем выше скорость, тем более сохранный слой нервных волокон сетчатки и соответственно выше ее светочувстительность. Представляла интерес связь орбитальной гемодинамики с липидным профилем крови и коагулограммой у больных ПОУГ. Выявлены связи различной степени и направленности по многим показателям при всех стадиях заболевания. Например, у пациентов со II стадией глаукомы пульсационный индекс ГА коррелировал с уровнем фосфолипидов (τ=-0,38, p<0,01), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (τ=-0,21, p=0,09), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (τ=0,20, p=0,08) и липопротеинов очень низкой плотности (τ=0,42, p=0,01). А систолическая скорость в ГА при этой же стадии заболевания была связана с ЛПНП (τ=-0,26, p=0,02) и коэффициентом атерогенности (τ=-0,20, p=0,08). Приводим связь кровотока с показателями коагулограммы, кратко суммируя все стадии вместе. Пиковая систолическая скорость в глазной артерии коррелировала с уровнями активизированного частичного тромбопластинового времени крови (τ=0,11, p=0,07), фибриногена (τ=-0,12, p=0,04) и МНО (τ=0,21, p=0,04). ССК в ЦАС имела обратную статистически значимую связь с уровнем фибриногена в сыворотке крови (τ=-0,17, p=0,02). Однонаправленной была корреляция и Пи ЦАС с уровнем фибриногена (τ=-0,22, p<0,01). Более низкие скорости в ГА усугублялись склонностью к гиперкоагуляции. Пациенты с большими нарушениями липидного профиля крови (высоким уровнем ЛПНП и низким содержанием антиатерогенных ЛПВП) ожидаемо имели меньшие скорости. Соответственно, чем ниже коэффициент атерогенности, тем выше была пиковая скорость и ниже пульсационный индекс. Менее ожидаемой была корреляция между центральной толщиной роговицы и систолической скоростью кровотока в ЦАС. Этот феномен ранее не был описан. Здесь следует возвратиться к параметрам роговицы при глаукоме. Тонкая роговица является фактором риска для развития, тяжести проявления и прогрессирования глаукомы, размеры и форма роговицы коррелируют с параметрами диска зрительного нерва (ДЗН). Постулировано, что тонкие роговицы могут быть ассоциированы с более тонкой поддерживающей тканью ДЗН, увеличивая подверженность глаукомному повреждению. Однако попытка гистоморфометрически коррелировать толщину роговицы с тонкостью решетчатой пластинки в энуклеированных глазах не удалась, возможно, в связи с техничес-

В течение последнего десятилетия глазной кровоток становится сферой научного интереса в изучении глаукомы. Появление новой диагностической техники для изучения гемоциркуляции дает основания возвратиться к ее исследованию с использованием современных разрешающих возможностей приборов. Следует отметить, однако, что научные публикации по данной проблеме имеют особенность мононаправленного изучения отдельных патологических изменений без исследования корреляционных связей между различными клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Такие односторонние исследования заболевания с мультифакторным характером этиопатогенеза суживают результативность получаемых выводов. Цель исследования состояла в оценке гемоциркуляции в орбитальных сосудах и определении ее связи со структурно-функциональными характеристиками зрительного анализатора и показателями липидо- и гемостазиограммы у больных ПОУГ. Материал и методы. Проведен анализ результатов клинического обследования больных ПОУГ и с подозрением на заболевание в ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» в период с 2008 по 2009 год. Под наблюдением находилось 248 больных (457 глаз) в возрасте от 38 до 86 лет, из них – 132 женщины (53,2%) и 116 мужчин (46,8%). Согласно дизайну исследования, в него не вошли пациенты со следующей патологией: псевдоэксфолиативным синдромом и псевдоэксфолиативной глаукомой, диабетической ретинопатией, окклюзией ретинальных сосудов, оптиконейропатиями неглаукомного генеза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (в т.ч. неконтролируемой гипертензией, нестабильной стенокардией и др.). Контрольную группу составили 25 добровольцев – сотрудников ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» (50 глаз) сопоставимых по полу и возрасту, без патологии внутриглазного давления (ВГД). Пациентам проводилось обследование по расширенному протоколу. Цветное дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием орбитальных артерий – на аппарате «Voluson 730 Expert» (General Electric). Были обследованы глазная артерия (ГА) и центральная артерия сетчатки (ЦАС) по стандартному и разработанному протоколам [1]. Статистическая обработка выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 8.0». Результаты и их обсуждение. Клинико-демографическая характеристика больных описана ранее [2]. Результаты обследования фиксировались в формализованных электронных медицинских картах. База данных на пациентов зарегистрирована в Государственном регистре информационных ресурсов, регистрационное свидетельство № 5760900645. Выявлены довольно существенные индивидуальные различия в прохождении ГА. При начальной стадии глаукомы пиковая систолическая скорость кровотока (ССК) в глазной артерии в среднем была ниже на 4,8%, чем в сосудах контрольной группы. Отмечено также снижение ССК в ЦАС при III и IV стадии в среднем на 5,3% и 8,1% соответственно. Снижение пиковой систолической скорости в глазной артерии при I стадии заболевания (p=0,07) и II стадии (p=0,07), по сравнению с контрольной группой, находилось на уроне тенденции статистической значимости,

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ кими трудностями [4]. В другом исследовании обнаружена связь между толщиной роговицы и склеры, но только для склеральной шпоры [3]. Недавно было показано, что после понижения ВГД у больных с тонкими роговицами произошло большее уменьшение глубины экскавации и меньшее улучшение кровотока ободка. Полученные данные предполагают, что тонкая роговица может быть ассоциирована с тонкой решетчатой пластинкой [5]. Это может приводить к большему повреждению сосудов при движении решетчатой пластинки склеры или тому, что сосуды больше сдавливаются при смещении вперед. Мы считаем, что наши данные о более низких скоростях кровотока в ЦАС у больных с более тонкими роговицами соответствуют этой гипотезе. Однако механизм объяснения спекулятивен и требует дальнейшего изучения в будущих исследованиях. Выводы. 1. Скорости орбитального кровотока снижены у больных глаукомой, уровень статистической значимости различий в сравнении с сосудами контрольной группы варьировал при различных стадиях заболевания. При начальной стадии глаукомы пиковая систолическая скорость кровотока в глазной артерии в среднем ниже на 4,8% (p=0,07). Значимым было снижение ССК в центральной артерии сетчатки при терминальной стадии заболевания (p=0,02). 2. Установлена связь гемодинамики с внутриглазным давлением и результатами статической периметрии. Так при повышении ВГД уменьшалась систолическая скорость в ЦАС, а при снижении скорости в орбитальных сосудах отмечено ухудшение светочувствительности сетчатки. 3. Центральная толщина роговицы влияла на данные цветного допплеровского картирования ЦАС. Это под-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ тверждает гипотезу о том, что тонкая роговица может быть ассоциирована с тонкой решетчатой пластинкой, сдавливающей сосуды при движении вперед. 4. Чем выше скорости в глазной и центральной артериях сетчатки, тем более сохранен слой ретинальных нервных волокон, то есть степень выраженности глаукомной оптиконейропатии коррелировала с уровнем кровотока. ССК в ГА и ЦАС были значимо связаны с результатами коагулограммы и липидограммы. Литература: 1. Марченко Л.Н., Рожко Ю.И., Родина Е.В. Ретробульбарный и интраокулярный кровоток при первичной открытоугольной глаукоме 1–2 стадии // Рецепт. – 2009.– № 2.– С.128–133. 2. Рожко Ю.И., Марченко Л.Н Связь центральной толщины роговицы с основными структурно-функциональными офтальмологическими характеристиками и биохимическими показателями у больных первичной глаукомой // Офтальмология в Беларуси.– 2009.– № 2.– С.18–29. 3. Kotliar K.E., Nagel E., Vilser W., Lanzl I.M. Functional in vivo assessment of retinal artery microirregularities in glaucoma // Acta Ophthalmologica.– 2008.– Vol.86.– P.4244–4253. 4. Orgul S. Blood flow in glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 2007.– Vol. 92.– P.2–3. 5. Stalmans I. et al. Color Doppler imaging and ocular pulse amplitude in glaucomatous and healthy eyes // European J. Ophthalmology.– 2009.– Vol.19.– №4.– P.580–587. Ю.И. Рожко, 2009 ©

лето 2010 № 3 [15]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Летом нужно отдыхать» Коллеги! Лето 2010 года будет «жарким». В июне пройдет конгресс «Белые ночи», а сразу за ним IX Съезд офтальмологов России. А это значит, что у нас будет прекрасная возможность пообщаться и поделиться мнениями, обсудить новости офтальмологии и поучаствовать в очередном конкурсе, чтобы, когда он закончится получить честно заработанный мобильный телефон или поощрительный приз. Итак, 3 вопроса, ответы на которые следует прислать до 20 августа 2010 года по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru 1). Что объединяет головной убор военнослужащего и глаукомного пациента? Непростой вопрос для нашей эрудированной публики! 2). Какие «щетки» может видеть офтальмолог на глазном дне? Интересно?! 3). Кто и когда впервые описал астигматизм? Пожалуйста, дайте подробный ответ! Ждем ваши ответы, успехов в поисках информации. Ответы без ссылок рассматриваться не будут. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене Новости глаукомы (№4, 2010) в сентябре. Команда EyeNews – GlaucomaNews, май 2010 © åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓﬂÏÒÍ‡ﬂ, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

ВНИМАНИЕ! Уже седьмой год выходит научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать зимний номер Тома 7, № 2, 2010 г. Регистрационный номер ПИ 7717282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о Журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по тел. +7 916 947 88 68 Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «EyeNews – 9 лет!» «Новости глаукомы» подводят итоги очередного конкурса «EyeNews – 9 лет!». Этот конкурс открыл новые таланты, и мы этому очень рады. Спасибо, всем, кто потратил драгоценное время для поиска полезной информации, которая затем стала материалом для ваших ответов. 1). Кому принадлежат эти слова: «У меня раньше были две пары очков (для дали и для близи). Во время путешествий я порой хотел читать, порой смотреть вдаль. Менять очки было неудобно, поэтому я попросил разрезать стекла и вставить по половинке каждого рода в одну оправу, сверху для дали, внизу для чтения»? Ответ на этот вопрос не заставил вас долго думать. Действительно, эти слова принадлежат человеку-»оркестру» Бенджамину Франклину, кото-рый помимо своей образованности, огромного числа дипломатических побед и титула одного из отцов-основателей США, славился своим неукротимым интересом к естествознанию и массой интересных изобретений. Мистер Франклин постоянно носил с собой две пары очков – одну для рассматривания удаленных объектов, другую – для чтения. Однажды в 1784 году ему в голову пришла революционная мысль, которую он незамед-лительно воплотил в любопытном оптическом изобретении. В его новых очках каждая линза делилась на два сегмента, которые работали совершенно по-разному. Нижняя половинка линзы служила для разглядывания близких объектов, а верхняя – дальних. Таким образом, были придуманы бифокальные очки. 2). Какая пограничная мембрана в глазу названа именем великого ботаника? Вопрос оказался более сложным, хотя бы потому, что сразу несколько мембран имеют собственные имена. Например, мембрана Бруха - стекловидная оболочка, плотно соединенная с хориокапиллярным слоем хориоидеи (Карл Вильгельм Брух, 1819-1884); мембрана Десцемета - одна из оболочек роговицы (Жан Десцемет, 1732-1810); Циннова мембрана, чаще называемая zonule, была названа в честь немецкого анатома и ботаника Johann Gottfried Zinn; Шваннова оболочка (Теодор Шванн, 1810-1882), наконец, Боуменова мембрана – еще одна оболочка роговицы (Уильям Боумен, 1816-1892). Согласимся, что в те далекие времена, многие ученые по совместительству были еще и ботаниками. 3). Кто такой «мистер бета-блокатор»? Самый непростой ответ, т.к. в доступной печати, действительно можно найти лишь косвенные упоминания об этом. В привилегированной ситуации оказались те, кто слушал лекции Ю.С. Астахова. Он часто упоминал Thom J. Zimmerman (19422009), профессора Луисвилльского Университета, пионера в применении тимолола малеата в качестве антиглаукомного средства, которого коллеги зачастую называли мистером «бета-блокатором». Посмотрите по этой ссылке http://archopht.ama-assn.org/cgi/reprint/95/4/601 Кстати, употребление слова «мистер» должно было вас привести к правильному ответу – только в США это обращение имеет такое распространенное хождение. Итак, кто стал победителем, а кому достанутся поощрительные призы? Победителем и обладателем сотового телефона мы выбрали Павла Нечипоренко (Санкт-Петербург), два других телефончика поедут к Ивану Тарану (Омск) и Оксане Павлюченко (Беларусь). Просим вас коллеги прислать на наш адрес правильные почтовые адреса для отправки честно заработанных призов. Кстати, слева новый конкурс, не пропустите! Команда www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru 10 мая 2010 ©

IX Съезд Офтальмологов России

Подробности в следующем номере

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Причины недостаточной приверженности к лечению больных глаукомой Важнейшей проблемой современной медицины, в том числе терапевтической офтальмологии, является нежелание больных выполнять назначения врача. В англоязычной литературе степень приверженности пациента к терапии обозначается термином «комплаентность» (compliance). Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения пациента (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [Коц Я.И., 2007]. Низкая комплаентность существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. Это объясняется значительной частотой декомпенсации заболевания, необходимостью изменения схем лечения, увеличением финансовых затрат на дополнительное обследование и лечение [Horwitz R.I., Horwitz., 1993]. Особое значение данная проблема приобретает у больных с хроническими заболеваниями, имеющими прогрессирующее течение. Известно, что больные ПОУГ имеют низкий комплаенс [Алексеев В.Н., 2004; Онищенко А.Л., 2007]. С одной стороны, это обусловлено длительным периодом бессимптомного течения болезни, наличием побочных эффектов местного и системного характера применяемых глазных капель, отсутствием убедительного для пациента клинического эффекта при лечении. С другой стороны, по данным Е.В.Козиной и соавт. (2005), у больных глаукомой имеется затруднение социальной адаптации, угрюмость, недоброжелательность по отношению к окружающим, возможны вспышки агрессии. Данные психологические особенности больных глаукомой несомненно оказывают влияние на взаимоотношения врача и пациента, на уровень взаимного доверия. Среди многообразных причин, влияющих на комплаентность больных, важнейшими являются причины, связанные с лекарственными препаратами: количество препаратов, кратность приема, упаковка, длительность терапии, стоимость лечения, побочные эффекты и др. В связи с тем, что в доступной литературе отсутствуют систематизированные сведения о влиянии пола, возраста, места жительства, уровня образования, социального статуса, уровня доходов семьи на приверженность лечения больных глаукомой целью работы явилось изучение данной проблемы. Выявление определенных факторов влияния на приверженность лечения больных глаукомой позволит более эффективно проводить отбор больных для занятий в школах здоровья, а также акцентировать внимание врачей в ежедневной работе и на занятиях в школе здоровья на категорию пациентов первичной глаукомой, имеющих низкий уровень комплаентности [6]. Материал и методы. Проведено клиническое обследование и анкетирование 349 больных ПОУГ II-III стадий в возрасте от 55 до 78 лет, находящихся на диспансерном наблюдении офтальмологов поликлиник гг. Новокузнецка и Барнаула. Среди опрошенных - 211 женщин и 138 мужчин. ВГД у пациентов было компенсировано применением в-блокаторов, аналогов простагландинов (латанопрост, травопрост), пилокарпина. Приверженность пациентов к лечению оценивали по тесту Мориски-Грина. Комплаентными являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными –менее 3 баллов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Кроме того, пациентам предлагали анкету, которая включала несколько вопросов, для самостоятельного заполнения. Больные самостоятельно заполняли анкеты, выбирали правильный вариант ответа и анкеты передавали врачу. Результаты и обсуждение. Среднее значение теста Мориски-Грина у больных глаукомой составило 2,67±0,07, т.е. менее 3 баллов. Высокая приверженность к лечению выявлена только у 34,5% обследованных пациентов (4 балла). У 18% обследованных отмечена умеренная приверженность к лечению глаукомы. Низкий комплаенс (2 и менее баллов) установлен в 47,5% случаев. Таким образом, почти половина больных глаукомой имеют низкую приверженность к лечению. В настоящее время связь между успехом в лечении ПОУГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения. Вероятность успешной нормализации ВГД во многом зависит от регулярности применения гипотензивных капель. Уровень образования пациентов влияет на приверженность к лечению. Среди наших пациентов 9,8% имели начальное образование, неполное среднее- 22,7%; среднее образование –22,5%. Среднеспециальное образование имели 29% обследованных. ВУЗы закончили только 16% больных. Тест МорискиГрина в группах больных с различным уровнем образования составил 2,45±0,15 (начальное); 2,6±0,1 (неполное среднее); 2,73±0,15 (среднее); 2,71±0,13 (среднеспециальное); 2,75±0,1 (высшее образование). Получено статистически значимое различие в показателях комплаентности в группах больных, имеющих начальное образование, с одной стороны, высшее и среднее образование, с другой стороны (р<0,05). Пациенты, имеющие начальное и неполное среднее образование, вероятно, недооценивают тяжесть прогноза заболевания. Для определения зависимости комплаентности больных глаукомой от возраста мы выделили три группы - средний возраст (до 60 лет), пожилой возраст (6179 лет), старческий возраст (80 лет и старше). Максимальное значение теста Мориски-Грина выявлено у пациентов среднего возраста- 2,81±0,1. Этих пациентов в нашем исследовании было 16,3%. Больные глаукомой среднего возраста социально активны, чаще имели более высокий образовательный уровень. В группе больных пожилого возраста уровень комплаентности ниже –2,68±0,08 балла. Это самая представительная группа больных –71,3%. Пациенты старческого возраста (12,4%) часто опасаются побочных эффектов лечения. С другой стороны, пациенты старше 80 лет имели высокую мотивацию к лечению. Более 80% данных больных оценивали мотивацию к лечению как высокую, но наличие когнитивных нарушений, характерных для пациентов данного возраста, снижают значение теста Мориски–Грина до 2,4±0,1 баллов. Различие в уровнях комплаентности у больных среднего и старческого возраста было статистически значимым (р<0,05). Чтобы свести к минимуму забывчивость пациентов следует «привязать» инстилляции глазных капель к одному из привычных действий пациента. Например, инстилляции капель можно проводить после приема пищи или после чистки зубов. Даже простые напоминания, напечатанные и расположенные в удобном месте, напоминания на сотовом телефоне, таймеры, оповещающие о часе инстилляций глазных капель, способны значительно повысить комплаентность к лекарственной терапии.

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Кроме того, почти 25% больных пожилого и старческого возраста имели сложности или определенные затруднения при применении глазных капель (выраженный тремор рук, нарушение координации движений и пр.). У наших больных глаукомой не выявлено значимого различия теста Мориски-Грина у мужчин (2,66±0,13) и женщин (2,69±0,58) при р>0,05. Это, вероятно, обусловлено сопоставимым возрастом в данных группах (71±0,73 год и 69,4±0,58 лет у мужчин и женщин соответственно, р>0,05) и уровнем образования. Несомненно, на данные результаты оказывают влияние и медикаменты различных фармакологических групп, которые применяли пациенты для снижения ВГД. Результаты влияния различных антигипертензивных глазных капель на комплаентность больных будут представлены нами в другом сообщении. Нами определены уровни приверженности к лечению у пациентов различных социальных групп. Среди работающих пациентов в группе «рабочие» тест Мориски-Грина составил всего 2,55±0,1 баллов, в группе «служащие» данный тест составил 3,0±0,18 баллов (р<0,05). Значимое различие теста Мориски-Грина у рабочих и служащих не было связано с возрастом, т.к. средний возраст больных в данных группах не отличался (58,14±2,7 и 57,5±1,4 лет соответственно). Различие обусловлено более высоким уровнем образования и мотивацией к лечению у служащих. У неработающих пациентов данный показатель составил 2,66±0,08 балла в социальной группе «пенсионеры» и 2,61±0,16 балла в группе инвалидов. Мы сопоставили уровни доходов больных глаукомой и комплаентность. Большинство наших пациентов (79,2%) имели доход на уровне прожиточного уровня (до 5 000 рублей в месяц). Только 3,6% больных имели доход более 10 000 рублей в месяц. Установлена тенденция усиления приверженности пациентов к терапии по мере роста доходов пациентов. Более трети всех больных (35,5%) отметили, что часто бывают ситуации, когда не хватало денег на лекарственные средства. Почти 17% больных отметили, что у врача имелось формальное отношение к пациенту. На наш взгляд, отсутствие готовности врача к интенсификации терапии из-за боязни побочных эффектов, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствие субъективной убежденности в необходимости снижения ВГД у больного приводит к ухудшению комплаентности пациентов. Выяснение причин плохой приверженности к лечению - важнейшая задача офтальмолога. Необходимо оценивать у больного предшествовавший опыт терапии и его результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и болезни, мотивацию к лечению. Необходимо отметить, что врачи в своей практической работе редко используют методы, способные эффективно повысить комплаентность к лекарственной терапии, что может быть объяснено их недостаточной информированностью в данном вопросе. Выводы: 1. Больные глаукомой характеризуются низкой приверженностью к лечению. 2. Факторами, определяющими недостаточную комплаентность больных первичной глаукомой, являются низкий уровень образования, доходов и старческий возраст. А.Л. Онищенко, В.А. Ткачев, И.Г. Лихачева, С.Л. Пластинина, 2009 ©

ИНТЕРНЕТ

ДЕВЯТЬ ЛЕТ ВМЕСТЕ! ВСЕГДА НА ШАГ ВПЕРЕДИ! Девять лет назад Национальный Интернет-проект EyeNews был «вывешен» в сеть. За такой продолжительный период наши читатели просмотрели почти 4 000 000 (!, страшно представить) страниц на нашем сайте. Удивительно, но такая простая и доступная информация стала вдруг востребованной в профессиональной среде. Прошли годы, ушли в небытие отдельные информационные ресурсы схожей направленности, появились полезные новые проекты, значит идея, которую мы предложили в далеком 2001 году остается востребованной. А это значит, что нужно работать дальше. Сегодня, интернет-ресурс www.EyeNews.ru объединяет Российских и русскоязычных офтальмологов вокруг единой крупнейшей информационно-научной и одновременно образовательной базы. У нас есть и профессиональный, ежеквартальный, полноцветный и бесплатный бюллетень (Новости глаукомы). У нас есть силы и на новые начинания, которые не заставят себя долго ждать. В течение года появится мультипортал с видео-трансляциями, расширяется сотрудничество с иностранными издательствами. EyeNews - был, есть и будет с Вами! Спасибо, и до встречи в новом сезоне!

Уважаемые коллеги! Оргкомитет ежегодной конференции Российского глаукомного общества (РГО) «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ. HRT КЛУБ РОССИЯ - 2010» (дата проведения - 3 декабря 2010 года) рад приветствовать Вас на страницах специализированного сайта НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ www.GlaucomaNews.ru В 2010 году Конференция будет проводиться уже в 8-й раз подряд и мы с удовлетворением отмечаем тот факт, что число врачей и фирмспонсоров постоянно увеличивается. В прошлом году 45 фирм стали участниками выставки, проходящей в рамках конференции (для справки; в 2003 году их было всего 9, в 2004 - 16, 2005 - 27, 2006 35, 2007 - 42, 2008 - 45). Пропорционально растет и число участников: в 2003 году их было 128, в 2004 - 190, в 2005 - более 300, 2006 - более 400, 2007 - 484, 2008 - 727, 2009 более 800. Такая положительная тенденция дает импульс к дальнейшему развитию и сотрудничеству. В этом году мы будем готовы принять также более 800 офтальмологов. Мы уверены, что на новой конференции, которая пройдет под эгидой: Главного Военно-медицинского управления МО РФ, Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», Российского глаукомного Общества, ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» и Медицинской службы ВМФ РФ, Вы найдете много интересных идей, которые мы вместе воплотим в единое дело: здоровье населения.

лето 2010 № 3 [15]

ОБУЧЕНИЕ

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ О парадоксальном действии пилокарпина на офтальмотонус больных первичной открытоугольной глаукомой Одной из ведущих проблем офтальмологии является глаукома, в связи с чем вопросы ее фармакотерапии были, есть и будут актуальными бесконечно долго. В середине позапрошлого века, для снижения внутриглазного давления (ВГД), начал применяться М – холиномиметик пилокарпин (Weber, 1876г), который продолжает использоваться до настоящего времени в сочетании со всеми существующими классами гипотензивных средств, в фиксированных комбинированных глазных формах (проксокарпин, фотил, фотил форте и другие), в виде монотерапии – в основном при закрытоугольной и узкоугольной глаукоме. Однако, несмотря на столь длительный период применения пилокарпина (более 130 лет) в фармакотрепии глаукомы, некоторые его особенности влияния на офтальмотонус изучены недостаточно. Пилокарпин эффективно снижает ВГД при закрытоугольной глаукоме, в начальной и развитой стадиях первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), в среднем на 3,9-4,0 мм рт.ст. в 75,6% и 76% случаев. [3,10] По данным указанных авторов у остальных больных глаукомой под влиянием 2% раствора пилокарпина ВГД не изменилось в 8,7% и 7,3%, соответственно, или повысилось в среднем на 2,0 мм рт.ст. в 13,3% случаев и на 1,9 мм в 17,1% случаев. По данным Тачиевой Е.С. [10] в группе больных ОУГ в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) повышение ВГД отмечено в 15,4%, снижение - в 11,5% и резистентность к 2% раствору пилокарпина в - 73%.. Ранее ряд отечественных и зарубежных авторов указывали на парадоксальную реакцию ВГД на пилокарпин [7,8,18]. Известно также, что при эксфолиативной глаукоме пилокарпин в сочетании с фенилэфрином может повысить ВГД в среднем на 14 мм рт ст.и снизить коэффициент легкости оттока [16]. Парадоксальная реакция ВГД на пилокарпин описана у больного ПОУГ с рецессией угла передней камеры [14] и на фоне лечения латанопростом больных ПОУГ после добавления инстилляций пилокарпина 2% [15]. В процессе лечения больных мы неоднократно наблюдали повышение ВГД, вызванное 1% раствором пилокарпина у больных ПОУГ, получающих регулярные инстилляции одного из бета-адреноблокаторов, не обеспечивающих давление цели, а также снижение офтальмотонуса после отмены пилокарпина, назначенного в другом медицинском учреждении. Учитывая широкое использование бета-адреноблокаторов, механизм действия которых направлен на снижение продукции водянистой влаги, монотерапия которыми далеко не всегда обеспечивает давление цели и нормализацию показателей гидродинамики глаза, указанные препараты нередко приходится сочетать с пилокарпином или назначать комбинированные капли, содержащие пилокарпин. Врачу необходимо помнить о возможности получить парадоксальную реакцию ВГД под влиянием пилокарпина и при показании к его сис-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ тематическому назначению исключать длительное повышение офтальмотонуса с помощью острого лекарственного теста (ОЛТ). Цель работы – изучить влияние однократной инстилляции пилокарпина 1% на ВГД больных ПОУГ, и псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомой (ОУГ) получающих инстилляции одного из бета-адреноблокаторов, не обеспечивающих давления цели. Материал и методы. Влияние однократной инстилляции пилокарпина 1% на ВГД изучалось у 87 больных (109 глаз), возраст больных колебался от 46 до 79 лет, составляя в среднем 66,5±2,9. Женщин – 51, мужчин – 36. В текущем столетии обследованы 34 больных (41 глаз). Наблюдение и лечение остальных пациентов проводилось нами в более отдаленные сроки (70-е – 90-е годы прошлого века). В настоящее время проведен ретроспективный анализ офтальмологического статуса этой группы больных. Учитывая одинаковые, адекватные поставленным задачам методы исследования, данные текущего и ретроспективного наблюдения анализировались совместно. Все больные получали длительно, от полугода до 6 лет, двукратные в сутки инстилляции антиадренергических средств бета1,2 – альфа1 – адреноблокатора проксодолола 1% или тимолола малеата 0,25% или 0,5%. Однако к концу указанного срока лечения ВГД повысилось до 23-26 мм рт.ст.. Коэффициент легкости оттока (КЛО) снизился до 0,06-0,12. Для снижения ВГД и увеличения КЛО больным был назначен пилокарпин 1%, 12 раза в сутки. Систематическому закапыванию препарата предшествовал острый лекарственный тест (ОЛТ) с пилокарпином, который проводился утром или днем и включал двукратное измерение ВГД до инстилляции и через 60 минут после введения препарата. Как правило, данные тонометрии совпадали, изредка разница ВГД составляла 1 мм рт.ст., в этих случаях рассчитывалась средняя величина показателей. С целью выявления размахов дневных колебаний ВГД всем больным ежегодно проводилось измерение ВГД через 2 часа с 8-30 до 18 часов. ВГД измеряли тонометром Маклакова масса 10,0г. Гидродинамика глаза исследовалась электронным тонографом ОТГ – 01. С ПОУГ наблюдалось 56 больных (69 глаз), из которых с начальной стадией было 17 глаз, развитой – 43, далеко зашедшей – 9 (1-я группа). С ОУГ в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) наблюдался 31 больной (40 глаз), из которых с начальной стадией было 2 глаза, развитой - 35 глаз, далеко зашедшей – 3 (2-я группа). Результаты и обсуждение. В 1-й группе больных исходный уровень ВГД, на фоне лечения бета-блокаторами, составлял 23-26 мм рт.ст. в среднем 24,43±0,24 мм рт.ст.. КЛО – 0,08 – 0,12. ОЛТ выявил повышение ВГД после инстилляции пилокарпина в 21 из 69 глаз, (что составляет 30,4%) на 1-7 мм рт.ст., в среднем – 2,52±0,22 мм рт.ст., в результате парадоксального повышения ВГД его уровень составил 25-30 мм рт. ст., в среднем 27,0±0,33 мм рт.ст.. Отток водянистой влаги не изменился в 3 глазах, снизился на 0,01-0,04 в остальных 18 глазах. Во 2-й группе больных исходный уровень ВГД на фоне лечения антиадренергическими препаратами, как и в

лето 2010 № 3 [15]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 1-й группе, колебался в пределах 23-26 мм рт.ст., составляя в среднем 24,6±0,31 мм рт.ст.. КЛО был несколько ниже, чем в 1-й группе, его крайние значения составили 0,06-0,12. Во время ОЛТ пилокарпин повысил ВГД в 9 из 40 глаз, то есть в 22,5%, на 2-4 мм рт.ст. (в среднем на 2,78±0,31 мм рт.ст.). Параллельно произошло снижение оттока водянистой влаги. Каков же механизм повышения ВГД под влиянием пилокарпина при открытоугольной глаукоме? Известно [ 2 ] что снижение офтальмотонуса под влиянием миотиков при открытоугольной глаукоме происходит за счет сужения зрачка, оттягивающего корень радужки от угла передней камеры, таким образом открывая блокированный шлеммов канал, что улучшает доступ водянистой влаги к дренажной системе глаза. Одновременно растягивается трабекулярная диафрагма, повышается ее проницаемость, расширяется шлеммов канал [1] устраняется или уменьшается каналикулярный блок, что способствует улучшению оттока водянистой влаги и снижению ВГД при ПОУГ. [ 5,6,12 ] Кроме того пилокарпин повышает тонус цилиарной мышцы, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется, а его блокированные участки открываются. Некоторое значение, по-видимому, имеет повышение проницаемости внутренней стенки синуса, вызванное его натяжением [4,17] Вместе с тем сокращение цилиарного тела при некоторых формах и стадиях глаукомы может способствовать повышению ВГД: 1. при смещении кпереди периферии хориоидеи и сетчатки [ 12 ]; 2. при смещении хрусталика кпереди, что уменьшает глубину передней камеры; 3. при сужении супрацилиарной щели и межмышечных пространств вплоть до их полного закрытия при максимальном сокращении мышцы, что приводит к ухудшению или полной блокаде увео-склерального оттока водянистой влаги [13]; 4. при подтягивании цилиарных отростков кпереди происходит уменьшение внутреннего диаметра кольца цилиарного тела, при этом щель между экватором хрусталика и цилиарным телом суживается. В анатомически предрасположенных глазах это может привести к возникновению внутрихрусталикового блока и развитию злокачественной глаукомы [ 4 ] Известно также о парадоксальном повышении ВГД у больного ПОУГ с рецессией угла передней камеры, кото-

рое по мнению автора связано с уменьшением увеосклерального оттока водянистой влаги [14]. Пилокарпин может вызвать выход пигмента в переднюю камеру и оседание его гранул на структурах трабекулярного аппарата, что способствует снижению КЛО и значительному (в среднем на 14 мм) повышению ВГД, что наблюдалось в 18 глазах больных глаукомой. [ 16 ] Интересны сообщения о парадоксальном влиянии пилокарпина на ВГД при глаукоме нормального давления (ГНД) [ 9,11 ] отмеченное авторами в 72 – 74% случаев, и которое Е.А. Степанова объясняет отсутствием резервов дренажного оттока и ухудшением увео-склерального оттока под влиянием пилокарпина. Учитывая высокий процент парадоксальной реакции на пилокарпи при ГНД автор предлагает использовать ОЛТ с пилокарпином для диагностики ГНД. Довольно высокий процент парадоксальной реакции на пилокарпин в наблюдаемой нами группе больных, очевидно, так же можно объяснить отсутствием резервов дренажного аппарата глаза и уменьшением увеосклерального оттока под влиянием пилокарпина, так как абсолютное большинство больных было с продвинутыми стадиями глаукомы и длительными (до 10 лет) сроками диагностики заболевания, в течение которых произошли значительные изменения в дренажном аппарате глаза. Выводы: 1. Однократная инстилляция пилокарпина у больных ПОУГ вызвала парадоксальную реакцию ВГД в 30,4% случаев. 2. Однократная инстилляция пилокарпина 1% у больных эксфолиативной ОУГ вызвала парадоксальную реакцию ВГД в 22,5%. 3. С целью устранения длительной парадоксальной реакции ВГД на пилокарпин, до систематического назначения инстилляций пилокарпина или комбинированных глазных форм содержащих пилокарпин, больным ПОУГ и ОУГ ПЭС следует проводить ОЛТ с указанными средствами.

Московская городская Дума о глаукоме

статочную оснащенность поликлиник современным оборудованием, позволяющим эффективно устанавливать диагноз и оценивать эффективность проводимого лечения. Проф. В.П. Еричев (НИИ ГБ РАМН) в своем докладе сообщил, что решению накопившихся вопросов будет способствовать объективная оценка состояния ДЗН с применением высокотехнологичных методов. Проф. Елисеева Н.М. (НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) рассказала о важности ретинальной томографии в диагностике и оценке динамики состояния застойных ДЗН. В ходе дискуссии председателем Комиссии Л.В. Стебенковой совместно с Главным офтальмологом г. Москвы академиком РАМН Л.К. Мошетовой было принято решение о создании программы ранней диагностики и профилактики глаукомы в Москве с использованием высокотехнологичных методик. Для этого необходима дальнейшая глубокая проработка данного вопроса с точки зрения его экономической целесообразности.

26 апреля 2010 года состоялось заседание Комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья Московской городской Думы, в рамках которого были рассмотрены новые методы диагностики и лечения глаукомы при диспансеризации населения с целью профилактики заболевания, пути повышения качества жизни и снижения уровня инвалидности по зрению и слепоты. Ознакомить членов экспертного совета с этой проблемой было поручено руководителю Московского городского глаукомного центра на базе ГКБ №15, Президенту РГО проф. Егорову Е.А. Он представил доклад о заболеваемости, диагностике и мониторинге больных глаукомой в Москве. Среди основных проблем, требующих скорейшего решения, проф. Егоров Е.А. выделил как нехватку кадров, так и недо-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

лето 2010 № 3 [15]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

лето 2010 № 3 [15]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 9

Рис. 13

Рис. 10

Рис. 14

Рис. 11

Рис. 15

Рис. 12

Рис. 16 ©

ПРЕЗЕНТАЦИИ

лето 2010 № 3 [15]

ЛЕКЦИИ

лето 2010 № 3 [15]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Опыт офтальмологов в великой отечественной войне Глазной травматизм – одна из главных проблем офтальмологии. Война, как «травматическая эпидемия» приводит к большому количеству травм, в том числе и органа зрения. Оборонительно-отступательный характер первого периода войны не позволил следовать тем принципам лечебно-эвакуационного обеспечения войск, которые были признаны целесообразными накануне войны. Глазная помощь отставала не только в качественном, но и количественном отношении, число глазных коек было явно недостаточно. В МНИИ ГБ им. Гельмгольца хранится рукопись Воспоминаний профессора Э. Ф. Левкоевой, там написано: «Судьба бойцов с ранениями глаза в начале войны была трагична. Мероприятия с ними были в корне неправильными: на раненый глаз в полевом госпитале накладывалась повязка, и без каких-либо дополнительных лечений боец отправлялся в тыл. А там он попадал в общий госпиталь и нередко лишь через две недели больной удостаивался следующей перевязки и лечения. За это время в раненом глазу возникал необратимый процесс. Глаз можно было бы спасти при оказании своевременной помощи». В конце 1941 г. начали организовываться глазные госпитали и отделения. В системе Наркомздрава РСФСР функционировали 5 специализированных глазных госпиталей по 250 - 400 коек каждый и 42 отделения при общехирургических госпиталях (от 50 до 300 коек). В основу обслуживания раненых положено этапное лечение: сортировка глазных раненых и оказание им первой врачебной помощи в минимальном объеме, продолжение и завершение лечения в тыловом госпитале. В течение войны качество глазной помощи раненым значительно улучшилось. Если в первые три года войны в эвакогоспитали, поступало много раненых средней тяжести и легко раненых, то на втором этапе войны офтальмологическая помощь оказывалась таким раненым на предшествующих этапах эвакуации, где и заканчивалось лечение. Во второй половине войны, когда эвакогоспитали оказались в глубоком тылу, туда поступали, в основном, тяжелые глазные ранения, стала возможна восстановительная офтальмология: оптические операции, пластика, протезирование. Помимо раненых, в эвакогоспиталях лечились значительные контингенты глазных больных. Трахома занимала 28 % от всех глазных заболеваний. Предупреждение эпидемии трахомы в дни войны приобрело чрезвычайный смысл, под особым надзором оставались выявленные больные. Благодаря строгому врачебному контролю удалось избежать эпидемии трахомы в войсках. Военные условия заставили пересмотреть некоторые устоявшиеся офтальмологические принципы. В довоенное время при первичной обработке проникающих зияющих ран глаз применялась конъюнктивальная пластика по Кунту. Профессор Э. Ф. Левкоева на основании патологоанатомического исследования большого количества энуклеированных глаз предложила наложение роговичных и склеральных швов в ранние сроки после ранения. Офтальмологами доказаны преимущества диасклерального метода удаления магнитных осколков из заднего отдела глаза по сравнению с более грубым методом «переднего пути». Были значительно усовершенствованы и предложены новые оригинальные методы пластических операций, сроки их производства сокращены с года до 2-3 месяцев. Широко применялась электромагнитная проба на внутриглазные инородные тела. Большая плодотворная работа проделана офталь-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС мологами по возвращению зрения военноослепшим, а также их трудоустройству и трудообучению. Несмотря на тяжелые условия труда и быта научные исследования советских ученых не прекращались. Академик М. И. Авербах об этом писал так: «В сложной тревожной обстановке данного момента вспыхивает еще более ярким костром страсть к науке»1. Опыт, полученный в ходе боевых действий в период Великой Отечественной войны, обобщен в книгах и брошюрах: П. Ф. Архангельский «Военный травматизм органа зрения» (1941), В. В. Чирковский «Боевые повреждения глаза» (1941), Б. Л. Поляк «Основы военно-полевой офтальмологии» (1943), П. Е. Тихомиров «Клиника и терапия боевых травм глаза» (1943), М. С. Розенберг «Комбинированные глазные ранения в госпиталях неглазного профиля» (1944), Д. Г. Свердлов «Протезирование глаз» (1944), М. И. Авербах «Повреждения глаз и окружающих их частей» (1945), Е. Ж. Трон «Военная офтальмо-неврология» (1945) и др. Все офтальмологические учреждения – институты, клиники – переключились на разрешение вопросов, связанных с оказанием наиболее эффективной помощи раненым. Вышедшие научные сборники широко знакомили читателей с достижениями ученых в этой области. Были проведены многочисленные научные конференции и совещания на фронтах и в тылу, посвященные изучению проблем военно-полевой офтальмологии. В июне 1944 г. в Москве была созвана первая научная конференция офтальмологов эвакогоспиталей РСФСР совместно с институтом им. Гельмгольца. Конференция отметила достижения в лечении раненых и наметила пути устранения недостатков. Журнал «Вестник офтальмологии» в 1941-1945 гг. переключился на военную тематику. Изучение материалов журнала показало, что в годы войны преобладали статьи по хирургическим методам лечения глазных травм. Не оставались без внимания окулистов вопросы коррекции зрения в военных условиях, в частности, коррекция зрения в противогазе. Особо рассматривалась глазная экспертиза в эвакогоспиталях, а также вопросы лечения трахоматозных больных. За годы войны написано около 150 научных работ и ряд монографий, касающихся вопросов лечения глазных ранений. Они оказали значительную помощь офтальмологам, работающим на фронте и в тыловых госпиталях. В послевоенные годы (1945-1952) была проведена большая работа по обобщению опыта советской медицины, в частности, офтальмологии в Великой Отечественной войне. В 1947 г. вышел сборник «Боевые повреждения глаз и их лечение». Особое значение имел выход в свет многотомного руководства «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», седьмой том этого руководства посвящен вопросам военной офтальмологии. Материалы его дают представление о роли офтальмологов как в развитии теоретических знаний в области патологии боевой глазной травмы, так и в решении практических задач, стоящих перед окулистами военных госпиталей. Организационная структура офтальмологической помощи, действующая во время Великой Отечественной войны, дала возможность сохранить и вернуть зрение большому числу раненых, по обобщенным материалам слепота на оба глаза составила 3,9% к общему числу пораженных в глаз, слепота на один глаз – 62 %2. В годы войны советские офтальмологи с честью справились с лечением раненых. К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2010 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» 1 Вестн. офтальмол. - 1942.- № 6.- С.16. 2 Поляк Б. Л. Военно-полевая офтальмология - Л., 1953. – С.16.

лето 2010 № 3 [15]

ОБУЧЕНИЕ

лето 2010 № 3 [15]

АБСТРАКТЫ

Эффект непродолжительного применения латанопроста 0,005% на состояние слезной пленки Short term effects of topical latanoprost (0.005%) on tear film (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Турецким глаукомным обществом www.glaucomacataractjournal.com) Цель: изучить влияние латанопроста 0,005% на состояние слезной пленки. Материал и методы: в исследование были включены 20 пациентов (20 глаз) с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), получавших местную гипотензивную терапию. Перед назначением латанопроста 0,005% всем пациентам были выполнены следующие базовые исследования: тест Ширмера, время разрыва слезной пленки, тест с бенгальским розовым, определен индекс заболеваний глазной поверхности. Все тесты были выполнены повторно на 1-ом, 2-ом и 3-ем месяцах лечения. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью критерия Wilcoxon программы SPSS 13. Результаты: Средний возраст пациентов составил 51,8±6,4 (12 женщин\8 мужчин). До назначения терапии среднее значение показателей были следующими: проба Ширмера 9,5±3,3 мм, время разрыва слезной пленки 12,4±3 сек., проба бенгальским розовым 3,85±2, индекс заболеваний глазной поверхности 49,53±20. При повторных измерениях через 1,2 и 3 месяца после назначения латанопроста 0,005% не было выявлено статистически значимой разницы показателей пробы Ширмера, с бенгальским розовым и индекса заболеваний глазной поверхности. Произошло значительное увеличение времени разрыва слезной пленки через 2 месяца терапии до 13,6±2 сек. (р=0,007) и через 3 месяца до 13,9±1,8 сек. (р=0,004). Заключение: непродолжительное применение латанопроста 0,005% может увеличивать время разрыва слезной пленки.

Эффективность применения фиксированной комбинации латанопроста 0,005% и тимолола малеата 0,5% у пациентов с первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) Effectiveness of latanoprost %0.005 and timolol maleat 0,5% fixed combination in patients with primary open-angle glaucoma Цель: оценить гипотензивный эффект, объем флюктуаций уровня ВГД и побочное действие фиксированной комбинации латанопроста 0,005% и тимолола малеата 0,5% у пациентов с ПОУГ. Материал и методы: в исследование было включено 56 пациентов (112 глаз) с установленным диагнозом ПОУГ, получавших различные группы антиглаукомных препаратов. Всем пациентам была произведена смена терапии на латанопрост 0,005% и тимолола малеат 0,5% в фиксированной комбинации на срок 6 месяцев. Результаты: средний базовый уровень ВГД до смены терапии составлял 23,7±1,7 мм рт.ст., через 6 месяцев отмечено статистически достоверное снижение до 14,42±1,78

АБСТРАКТЫ

мм рт.ст. Значительное снижение колебаний уровня ВГД выявлено через 3 месяца начала исследования (р<0,01). Не было отмечено ни одного случая системного побочного действия препарата. В 17 глазах выявлена легкая и средняя степень конъюнктивальной гиперемии, раздражение глаз наблюдалось в 20 случаях, болезненность отмечена в 2 глазах и в 8 глазах наблюдалось появление гипертрихоза. Заключение: применение фиксированной комбинации латанопроста 0,005% и тимолола малеата 0,5% у пациентов с ПОУГ для снижения уровня ВГД является эффективным и безопасным. Благодарим главного редактора Journal of Glaucoma-Cataract – Prof. Merih Onol за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

Современный профиль вторичных глауком Current profile of secondary glaucomas (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Индийским глаукомным обществом www.glaucomaindia.com) Цель: уточнить современные характеристики вторичных глауком для повышения выявляемости и определения факторов риска их развития. Материал и методы: ретроспективно было проанализировано 2997 случаев первичного обращения по поводу глаукомы. Всем пациентам было выполнено полное офтальмологическое обследование, включающее визо- и тонометрию, осмотр переднего отрезка глаза, гониоскопию, офтальмоскопию. Также были учтены демографические особенности, этиологические предпосылки развития вторичной глаукомы и некоторые другие необходимые параметры. Результаты: из 2997 обследованных пациентов у 2650 была установлен диагноз «глаукома» или «подозрение на глаукому», из которых 579 больных (21,84%) имели вторичную глаукому. Возрастное распределение было следующим: 25% больных в возрасте 0-20 лет, 27% - в возрасте 21-40 лет, 41-60-летние пациенты составляли 30% и старше 60 лет 18% обследованных. Индекс распределения по полу составил 2.2. Вторичная глаукома после витрэктомии выявлена в 14% случаев, посттравматическая глаукома – 13%, иридо-корнеальное сращение 12%, афакия – 11% и в 9% неоваскулярная глаукома. В случае поствитрэктомической глаукомы в 83% глаз были применены заменители стекловидного тела, и в 66% силиконовое масло сохранялось более 3 месяцев. Острота зрения менее 0,1 выявлена у 63% пациентов, уровень ВГД более 30 мм рт.ст. у 57% больных. Из всех случаев посттравматической глаукомы 71% пациентов были моложе 30 лет, половина из которых имела остроту зрения ниже 0,1 и уровень ВГД выше 30 мм рт. ст. Заключение: большинство больных вторичной глаукомой имеют низкую остроту зрения (ниже 0,1), высокий уровень офтальмотонуса и выраженные изменения глазного дна. Благодарим главного редактора Journal of Current Glaucoma Practice (www.jocgp.com) – Tanuj Dada за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (Все публикации реферированы В.Ю. Огородниковой, Москва)

лето 2010 № 3 [15]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007; 1-4, 2008; 1-4, 2009; 1 и 2, 2010) 11.8.1. Предоперационная подготовка при НГСЭ • Противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и нестероидных (стероидных) противовоспалительных препаратов в течение 2-3 дней перед операцией. • Гемостатическая терапия: пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 5-7 дней до операции; • Гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции (местные ингибиторы карбоангидразы бета-адреноблокаторы). • Коррекция сопутствующей системной патологии. • В ходе операции используются стандартные методики местной анестезии (эпибульбарная, ретробульбарная) с потенцированием (седуксен, дропериодол, анальгин, диметрол, промедол) или без такового. 11.8.2. Осложнения НГСЭ • Интраоперационные: гифема (≈1% случаев), микроперфорация трабекулы или десцеметовой оболочки со вставлением радужки или без него. • Послеоперационные: отслойка сосудистой оболочки (≈2% случаев), эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операций с использованием различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда). • Катарактогенный эффект (менее выраженный, чем при СТЭ). • Повторное повышение уровня ВГД или недостаточный гипотензивный эффект (Слонимский А.Ю., Милойко Б., 2003; Алексеев И.Б., 2007). 11.8.3. Послеоперацонное ведение пациентов после выполненной НГСЭ В неосложненных случаях: • противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные сроком на 2 недели; • назначение миотиков (по показаниям); • послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1,3 и 6 месяцев после операции (периодичность обследования определяется лечащим врачом) В осложненных случаях: • гифема: местно - инстилляции 2% или 3% р-ра хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, субконъюнктивальные инъекции гемазы, гистохрома, внутривенные инъекции - 20 мл 40% р-ра глюкозы и 10мл 10% р-ра хлорида кальция, внутрь - 0,25г диакарба, 100-200 мл 30% р-ра глицерина. • отслойка сосудистой оболочки: комплекс традиционных лечебно-профилактических мероприятий, включающий субконъюнктивальное введение дексаметазона, кофеина, мезатона, эмоксипина, а также метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os. При отсутствии эффекта – задняя трепанация склеры (задняя склерэктомия); • при недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы: o Nd: YAG-лазерная гониопунктура; o медикаментозная гипотензивная терапия (Алексеев И.Б., 2006, 2007; Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических вра-

ЛЕКЦИИ

чей, 2008). 11.9 . Антиглаукоматозные операции с использованием дренажей, клапанов, имплантов, шунтов 11.9.1. Показания Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома. Базовой операцией при этом является циклодиализ с имплантацией различных дренажных систем. Антиглаукоматозные дренажи могут быть из аутотканей: лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства. Недостатки: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются. Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, либо закупорки дренажного отверстия при его ненадлежащем расположении. Аллодренажи: наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК МГ из коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально. 11.9.2. Осложнения дренажной хирургии - длительная послеоперационная гипотония; - мелкая передняя камера; - макулярный отек; - увеит; - отек роговицы; - отторжение имплантата; - формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки; - смещение дренажа. Применение антиглаукоматозных дренажей, предложенных Молтено, Крупина, Баервелда, Ахмеда и Ex-PRESS мини-шунт обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэффективным. Это группа пациентов с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки. К.м.н. А.В. Куроедов, 2010 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

осень 2009 № 4 [12]

АБСТРАКТЫ

ЗАМБОН

АБСТРАКТЫ

лето 2010 № 3 [15]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва), А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), И.А. Романенко (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Зарегистрированный товарный знак Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 23 мая 2010 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, БиСиКей-Эм, Вартамана Инт. Тредерс, Визмед, Мед-Лаб, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн, С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, BD

Книжные новинки Предлагаем вашему вниманию новую серию пособий для врачей, интернов, клинических ординаторов, которая объединяет сегодня 4 (четыре) публикации: «Офтальмотонометрия» (А.А. Антонов), «Гониоскопия» (Ю.С. Астахов, Н.Ю. Даль), «Конфокальная офтальмоскопия» (А.В. Куроедов, В.В. Городничий, А.С. Александров), «Периметрия» (В.П. Еричев). Издание данной серии было поддержано компанией Алкон, при общем тираже 4000 экземпляров. Цель изданий – дать доступные объяснения значению внутриглазного давления в развитии глаукоматозного процесса, гониоскопической картине угла передней камеры, современных представлениях о диагностических приемах в исследовании состояния диска зрительного нерва и исследовании поля зрения у больных глаукомой. В ближайшее время серия пополнится новыми публикациями! Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а\я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

7-й Консенсус-форум во Флориде! 1 мая 2010 Всемирная глаукомная Ассоциация (WGA) провела долгожданный консенсус-форум, посвященный терапевтическим подходам в лечении глаукомы. Среди прочих вопросов более 140 экспертов со всего мира обсуждали следующие насущные направления: кого лечить?, главные цели лечения – «давление цели», эффективность и риск осложнений, побочные эффекты терапии, терапия первого выбора, комбинированные препараты и их будущее, когда следует переходить к хирургическому лечению?, терапия псевдоэксфолиативной глаукомы и глаукомы с нормальным (псевдонормальным) давлением, пути доставки лекарственных препаратов, нейропротекция, экономика глаукомы…. Нешуточные дебаты позволили определить мнения относительно современных подходов к терапевтическому лечению пациентов с глаукомой. Данный представительный форум продолжил серию известных мероприятий, прошедших под эгидой WGA ранее. По итогам мероприятия, будет выпущена очередная книга, которая появится из печати в конце лета. Собственная информация, май 2010 ©

лето 2010 № 3 [15]

РАЗНОЕ

Вышел в свет новый номер (том3, номер 1) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «В отражении роговицы». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г.Москва, ул.Академика Бочвара дом 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Конгресс «Белый Ночи – 2010»: международные итоги • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество с зарубежными издательствами • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Все конференции лета: сообщения наших коллег • IX Съезд офтальмологов России: главные выводы • оптическая когерентная томография в диагностике глаукомной оптической нейропатии • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме наших Европейских, Индийских и Турецких коллег • Признаки дистрофии пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме по данным монохроматической фоторегистрации глазного дна • Внутриглазное давление и толщина роговицы до и после эксимерлазерных вмешательств • Европейский глаукомный форум: добро пожаловать в Мадрид в сентябре • WOC в Берлине: куда мы идём? •

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡