GlaucomaNews 4 (16) 2010 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов История офтальмологического образования в России Новости, абстракты Книжные новинки Сотрудничество с зарубежными издательствами Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Бизнес-новости Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Все конференции лета: сообщения наших коллег IX съезд общества офтальмологов России: главные выводы Оптическая когерентная томография в диагностике глаукомной оптической нейропатии «Прямая речь» – стенограмма Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме наших европейских, индийских и турецких коллег Признаки дистрофии пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме по данным монохроматической фоторегистрации глазного дна Прогностические признаки дополнительного снижения уровня внутриглазного давления при смене терапии на фиксированную комбинацию латанопрост/тимолол Европейский глаукомный форум: добро пожаловать в Мадрид в сентябре Анонс нового номера журнала «Офтальмология» смотри стр. 25

èËÎÓÊÂÌËÂ

ëÚ. 19-22

Тема номера: Внутриглазное давление и толщина роговицы В Санкт-Петербурге «Белые ночи»

Пульс Ассоциации

В Санкт-Петербурге традиционно прошел ежегодный крупнейший офтальмологический конгресс 31 мая – 4 июня 2010 года в конференц-залах гостиницы «Санкт-Петербург». Это XVI офтальмологический конгресс «Белые ночи», одновременно ставший VI конгрессом Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов. Была проде-

лана огромная работа организаторами конгресса (кафедра офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова и GlazMed International, Inc.). В этом году конгресс продолжался 5 дней, было прослушано 82 доклада, было организовано 20 семинаров. Зарегистрировано 1862 участника офтальмологического форума из 23 стран мира – это самое большое количество участников за все годы проведения конгресса! Также хочется отметить, что врачи-офтальмологи приехали из 115 городов России. Благодаря нашим спонсорам (38 компаний), участие в конгрессе «Белые ночи» продолжает быть для врачей бесплатным. С приветственными словами выступили профессора Ю.С. Астахов и Э. Черни. Затем с докладом «Успехи и проблемы лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации» выступил главный офтальмолог МЗ РФ профессор В.В. Нероев. Во всем мире ВМД является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у лиц старше 50 лет. В НИИ ГБ имени Гельмгольца была проведена работа по определению эффективности современных методик лечения неоваскулярной ВМД. К концу первого года наблюдения после проведенной фотодинамической терапии с визудином положительная динамика максимально корригированной остроты зрения была у 37% боль-

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

на стр. 10

Резолюция IX Съезда офтальмологов России (касательно проблемы глаукомы) Глаукома сохраняет значимость одной из ведущих проблем офтальмологии, занимая лидирующие позиции в структуре первичной инвалидности, слепоты и слабовидения. За прошедшие 5 лет были достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении заболевания: продолжены фундаментальные исследования патогенеза глаукомной оптической нейропатии, факторов риска и антириска развития заболевания; разработаны критерии ранней диагностики и мониторинга глаукомы; осуществляются широкомасштабные исследования по оценке новых форм лекарственных препаратов локального и системного воздействия, разрабатываются методы адресной терапии; разработаны и усовершенствованы системные подходы в хирургии глаукомы, обеспечивающие стойкую нормализацию внутриглазного давления; созданы, неоднократно обсуждены проекты классификации глаукомы, учитывающие новые сведения о патогенезе, диагностике и лечении. Однако несовершенство организации работы поликлинического звена, разрушение отечественной системы профилактических осмотров и диспансеризации обусловливают несвоевременное выявление глаукомы и оказание медицинской помощи, рост слепоты и инвалидности вследствие глаукомы. Постановление IX Съезда по проблеме «глаукома». Разработка и реализация программ по ранней диагностике и диспансерному наблюдению больных глаукомой. Разработка критериев ранней диагностики глаукомной нейроретинопатии с использованием современных диагностических методов. Предупреждение слепоты и инвалидности по зрению у больных глаукомой путем своевременного определения показаний к медикаментозному и хирургическому лечению, а также объективных методов оценки эффективности лечения глаукомы. Принять изменения в отечественной классификации первичной глаукомы, обсужденной и единогласно принятой на IX съезде офтальмологов России. Москва, июнь 2010 Информация официально представлена на сайте www.oor.ru

ÑË‡ÎÓ„ Ò Â„ËÓÌ‡ÏË ëÏÓÚË ÒÚ. >> 6

ùÍÒÔÂÚÌ˚È ÒÓ‚ÂÚ ÔÓ „Î‡ÛÍÓÏÂ ëÏÓÚË ÒÚ. 27

äÓÌÍÛÒ˚ Ë „‡ÌÚ˚ ëÏÓÚË ÒÚ.˛˛˛˛˛˛˛˛ 23 37 39

èÓ‚˚¯ÂÌËÂ Í‚‡ÎËÙËÍ‡ˆËË (‡ÒÒÍ‡Á) ëÏÓÚË ÒÚ. 31

осень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ

Поздравляем Алевтину Федоровну Бровкину с Днем Рождения!

Профессору Даниличеву Владимиру Федоровичу - 70!

Алевтина Бровкина - академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования. МОСКВА, 30 июня 2010 года. Президент России Дмитрий Медведев направил поздравления известному российскому офтальмологу Алевтине Бровкиной по случаю ее дня рождения. Об этом проинформировали в пресс-службе Кремля. «Талантливый ученый и врач, Вы создали целый ряд передовых методик лечения глазных болезней. Написали сотни научных работ, среди которых монографии и учебники для студентов. Глубокого уважения заслуживает ваша педагогическая деятельность. Вы подготовили не одно поколение офтальмоонкологов, и многие из них сегодня успешно работают в клиниках России и стран СНГ», - отмечает в своей поздравительной телеграмме глава государства. Глубокоуважаемая Алевтина Федоровна, оставайтесь такой, как Вы есть. Мы ценим Ваше отношение к коллегам и пациентам.

Владимир Федорович Даничилев родился 16 июля 1940 г. в г. Брянске, в 1964 году окончил Военно-медицинскую академию и адъюнктуру Академии в 1973 г. В этом же году защитил кандидатскую диссертацию по теме «Профилактика и лечение послеожогового симблефарона», а в 1984 г. - докторскую «Обоснование и эффективность применения протеолитических ферментов при патологии глаз». В 1985-1986 гг. был руководителем офтальмологической службы 40-й Армии Ограниченного контингента Советских войск в Афганистане. В 1989 году стал начальником кафедры (клиники) офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петерубург) и главным офтальмологом МО СССР. Владимир Федорович награжден золотой медалью за научные достижения в офтальмологии (Брюссель), советскими наградами, афганским орденом Славы и медалью за самоотверженную работу в боевых условиях, медалью «300 лет Российскому Флоту», серебряной медалью им. Н. К. Рериха. Проф. Даниличев - основоположник протеолитической ферментотерапии в офтальмологии. Им создан новый способ консервации тканей с применением антиоксиданта и криопротектора. Юбилейная научно-практическая конференция «Современная офтальмология», посвященная 70-летию профессора Владимира Федоровича Даниличева состоится 10 сентября 2010 года в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СанктПетербург).

Искренне, коллектив «Новостей глаукомы»

Искренне, коллектив «Новостей глаукомы»,

осень 2010 № 4 [16]

ТЕМА НОМЕРА

Внутриглазное давление и толщина роговицы до и после эксимерлазерных вмешательств На сегодняшний день измерение толщины роговицы является актуальным вопросом офтальмологии. Толщина роговицы имеет большое значение при измерении внутриглазного давления, лазерной коррекции зрения и при любых микрохирургических операциях (Егоров Е.А, Васина М.В.,2006; Еричев В.П. с соавт., 2006; Куроедов А.В., 2008; Астахов Ю.С., Потемкин В.В., 2008; Ehlers N., Bramsen T., Sperling S., 1999 и др.). Можно выделить врожденные и приобретенные факторы, влияющие на толщину роговой оболочки. К первым относятся наследственность, расовая принадлежность, пол, рефракция. К приобретенным факторам можно отнести возраст («старение роговицы»), изменения гидратации роговицы в течение суток, влияние ношения контактных линз, заболевания роговицы (кератоконус, дистрофия Фукса), общие заболевания (сахарный диабет), состояние после рефракционных вмешательств (Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин, 2008). Тот факт, что толщина роговицы относится к одним из наследуемых и генетически детерминированных параметров глазного яблока, был доказан при обследовании близнецов (Tze’Yo Toh S.H. et al., 2005). 256 пар близнецов из Австралии и Великобритании были обследованы на ультразвуковом пахиметре с целью определения центральной толщины роговицы. Сравнение разницы показателей толщины роговицы между монозиготными и дизиготными близнецами с помощью специальной математической модели показало, что толщина роговицы на 95% определяется наследственностью, и только на 5% факторами среды. Эта цифра имеет отношение ко всем людям, а не только к близнецам. Необходимо учитывать, что на данный параметр существенно влияет расовая принадлежность. Наиболее толстая роговица в среднем встречается у представителей белой расы, несколько тоньше она у латиноамериканцев и наиболее тонкая – у афроамериканцев и азиатов (Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин, 2008; Foster P.J. et al, 1998; Brandt J.D. et al, 2001; Nemesure B. et al., 2003; Hahn S. et al., 2003). Лазерная коррекция зрения это передовое направление современной офтальмологии. Достижения в этой области позволяют сегодня раз и навсегда решить проблему плохого зрения для миллионов людей с различными формами нарушения рефракции. За последние 10 лет во всем мире проведено около 5 миллионов операций коррекции зрения с помощью эксимерного лазера, из них в 2002 году произведено более 1 миллиона. Эксимерлазерные операции сопровождаются истончением стромы роговицы пропорционально степени ее абляции в ходе вмешательства. Наименьший эффект на толщину центральной зоны роговицы оказывают операции типа LASIK, выполненные по поводу гиперметропии, и передняя радиальная кератотомия (Faucher A et al., 1997). Но и эти вмешательства суще-

ТЕМА НОМЕРА

ственно влияют на биомеханические свойства и эластичность роговицы, не говоря уже о кривизне передней поверхности (Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин, 2008; Liu J. et al., 2005). В результате данного вмешательства меняются и показатели измеренного внутриглазного давления (ВГД). Цель исследования: исследовать взаимосвязь центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди пациентов перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию до и после вмешательства. Материал и методы: исследование проводилось в период 2006-2008 гг. в отделении микрохирургии глаза НУЗ «Дорожной клинической больницы» ОАО «РЖД», г. Санкт-Петербург. По существующим на сегодняшний день данным нет единого значения ЦТР, в различных источниках оно колеблется от 441 до 664 мкм. Под наблюдением находились 50 человек (97 глаз) в возрасте 18-59 лет, которые перенесли эксимерлазерную рефракционную операцию (параметры глаза оценивались до и после проведения лазерной коррекции). Из них 34 мужчины и 16 женщин. Средний возраст составил 34,6 ± 15,9. В исследуемую группу не вошли пациенты с травмами органа зрения, контактными линзами, заболеваниями роговицы, любыми глазными (лазерными и хирургическими, кроме эксимерлазерной коррекции) операциями, страдающие соматическими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет, ревматоидный артрит и др.), которые принимают гормональные препараты. Всем пациентам, кроме стандартных методов исследования, применяемых в офтальмологии (визометрия, периметрия, компьютерная периметрия, биомикроофтальмоскопия, тонометрия, тонография), проводилось измерение ЦТР. Уровень ВГД оценивался по Гольдману. Толщина роговицы исследовалась с помощью ультразвукового портативного пахиметра фирмы TOMAY по общепринятой методике: после инстилляции местного анестетика (пропаракаина гидрохлорид – алкаин 0,5%) толщина роговицы определялась в 5 точках – верхняя, нижняя, назальная, темпоральная и центр. После 3-кратного измерения в каждой точке рассчитывался средний показатель. Датчик пахиметра удерживался перпендикулярно, в положении пациента «лежа и смотря вверх». Результаты: средняя величина ЦТР по данным пахиметрии для нормальных глаз составляет 534 мкм, при этом значения ее колеблются в пределах от 510 до 578 мкм (Doughty M.J. et al., 2000). Учитывая эти данные все пациенты в зависимости от толщины роговицы были разделены на 5 подгрупп: 1)< 500 мкм; 2) 501-550 мкм; 3) 551-600 мкм; 4) 601-650 мкм; 5) > 651 мкм. Средняя толщина роговицы: для правого глаза (OD) — 526,7±34,16; для левого глаза (OS) – 527,1±35,53. Среднее значение ВГД (Pa) в данной группе: OD = 16 мм рт.ст; OS = 17 мм рт.ст. В глазах после ФРК среднее значение абляции составило 87,3 мкм, при среднем значении ЦТР 493,9±37,1 мкм. Среднее значение аппланационного ВГД - 12,6±3,3 мм рт. ст. Корреляция между ЦТР и ВГД была достоверной (p<0,004). Данные исследования представлены в таблице.

осень 2010 № 4 [16]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА Таблица

Величина ЦТР и уровень ВГД до и после эксимерлазерных операций (ФРК)

Рефракция

ЦТР (исх),мкм ЦТР (после ФРК) Р0 (до) Р0 (после ФРК) кол-во глаз средний возраст

Миопия

Гиперметропия

слабой степени

средней степени

высокой степени

слабой степени

средней степени

высокой степени

539,9 ±28,1 512,1±36,97 18,1±2,25 14,3±2,48 15 24,93±7,79

547,91±33,9 495,87±41,63 17,1±2,74 12,9±2,59 31 29,16±8,82

549,3±31,85 471,6±43,92 16,6±2,15 10,9±2,19 43 31,19±11,1

543,8±11,2 531,91±16,40 16,8±2,51 13,2±,69 10 44,6±12,38

546,9±19,41 529,4±8,11 17,1±1,79 13,7±2,97 5 36,1±11,55

553,7±12,40 527,5±11,20 17,0±2,08 14,42±3,21 3 45,9±1,37

Как видно из таблицы 1, в исследуемых группах изменение рефракции с миопии высокой степени до гиперметропии высокой степени не влияет на показатели ЦТР – 549,3 и 553,7 соответственно. Выводы 1. Согласно данным нашего исследования ЦТР в среднем колеблется в диапазоне 510-580 мкм. 2. Истончение рговицы после эксимерлазерной ФРК закономерно приводит к снижению ВГД, но не истинному, а за счет увеличения площади сплющивания роговицы при измерении ВГД. 3. Данные повышенного ВГД необходимо сравнивать с данными по ЦТР, так как это может приводить к гипер-

диагностике и необоснованному назначению лечения. Недооцененное ВГД при тонкой роговице ведет к позднему выявлению глаукомы и некорректному медикаментозному ведению больного. 4. Аномалии рефракции не влияют на показатели ВГД и ЦТР. 5. Полученные данные позволяют рекомендовать внедрение пахиметрии в клиническую практику для повышения качества ранней диагностики и мониторинга патологии гидродинамики глаза. Проф. В.Н. Алексеев, к.м.н. И.Б. Литвин, г. Санкт-Петербург, март 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

IX съезд общества офтальмологов России IX съезд Общества офтальмологов России (ООР) проходил с 16 по 18 июня 2010 г. в здании Правительства г. Москвы (ул. Новый Арбат, д. 36/9). (Приказ министра здравоохранения и социального развития Р Ф Т. А . Го л и к о в о й о т 12.05.2010 № 345.) На съезде присутствовало 1740 офтальмологов, из них 236 делегатов съезда из 82 субъектов Российской Федерации, уполномоченных решать организационные вопросы ООР. На протяжении всех 3-х дней съезда работала выставка офтальмологического оборудования и лекарственных средств, представленная 63 отечественными и зарубежными фирмами. У IX съезда общества офтальмологов России было 19 спонсоров, из них 10 – генеральные спонсоры съезда: ООО «Эр Оптикс», «Stormoff grоup of companies», ООО «МВ Вижн», ООО «Алкон фармацевтика», «Promed Exports Pvt.LTD», «Bausch+Lomb», АО «Сантэн» и др. Открывая IX съезд, председатель ООР Х.П. Тахчиди озвучил приветственные телеграммы участникам от Президента страны Д.А. Медведева, Председателя Совета Министров РФ В.В. Путина, мэра г. Москвы Ю.М. Лужкова. С приветствием от имени министра здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой выступила директор департамента Министерства здравоохранения и социального развития РФ О.В. Кривонос. Перспективам развития офтальмологии, анализу тенденций инноваций в науке и клинике был посвящен доклад председателя ООР, генерального директор ФГУ «МНТК «МГ» проф. Х.П. Тахчиди. Главный внештатный специалист-офтальмолог Минздравсоцразвития России, директор Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, профессор В.В. Нероев в своем выступлении остановился на задачах, стоящих перед офтальмологами, определил основные векторы развития специальности и службы в Российской Федерации. Президент Международного Совета офтальмологии Б. Спайви в своем докладе представил основные тенденции развития мировой офтальмологии. Избрав рабочие органы съезда – редакционную, мандатную комиссии и секретариат, съезд приступил к выполнению научной программы. 16 июня 2010 г. было сделано ведущими офтальмологами 15 программных докладов по важнейшим

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

проблемам офтальмологии. Затем в 4-х залах проходили заседания, на которых было сделано 250 научных, прекрасно иллюстрированных докладов. Издан сборник тезисов, который включил 800 статей по 16 научным направлениям. На съезде было представлено 203 стендовых доклада (50 на бумажном носителе, 153 – электронные), авторитетная комиссия выбрала 3 лучших, авторы которых были награждены дипломами. Научная программа съезда включала 4 сателлитных симпозиума с участием компании «R-Optics», фирмы «Stormoff group of companies», компании «Promed Exports Pvt.LTD». 17 июня 2010 г. в рамках IX съезда ООР проведен «круглый стол» «Сотрудничество национальных офтальмологических обществ: опыт и перспективы» с участием руководителей национальных офтальмологических обществ России и стран СНГ: Казахстана, Украины, Белоруссии, Узбекистана, Азербайджана, Армении, Туркменистана, Киргизии. 18 июня 2010 г. состоялось отчетно-выборное собрание Общества офтальмологов России. Присутствовало 236 делегатов из 82 субъектов Российской Федерации. Председатель ООР профессор Х.П. Тахчиди доложил о работе Президиума и Правления ООР за отчетный период (2005-2010 гг.), проведенная работа была единогласно признана удовлетворительной. О работе ревизионной комиссии доложил Председатель Г.С. Полунин. Было избрано новое Правление (194 делегата), в которое вошли ведущие офтальмологи России, в том числе председатели региональных обществ и главные специалисты, Президиум Правления (в составе 42 человек) и Председатель ООР – профессор Х.П. Тахчиди (тайным голосованием). Избрана ревизионная комиссия в составе 7 человек под председательством Г.С. Полунина. Была принята и утверждена резолюция IX съезда (подробнее на сайте www.oor.ru). На церемонии закрытия съезда были подведены итоги работы съезда. Все участники и делегаты были единодушны в том, что получили много новой, необходимой научной информации и радости от встреч со своими коллегами, выражали также признательность Председателю ООР и сотрудникам ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» за труд, который они взяли на себя по подготовке и проведению съезда. Д.м.н. Н.С. Ходжаев, июнь 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

ДИАЛОГ

«Диалог с регионами» – проект компании «Мерк Шарп и Доум» и «Новостей глаукомы» В этом разделе приведена полемика и дискуссии ведущих специалистов, которые проходят в прямом эфире в рамках телеконференций с регионами. Сегодня мы публикуем отчет о телемосте компании «Мерк Шарп и Доум» «Глаукома – причина слепоты № 1», в котором приняли участие специалисты-глаукоматологи из 17 городов России. На вопросы отвечали:

Профессор, д.м.н., главный офтальмолог Санкт-Петербурга, вице-президент Российского глаукомного общества Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург

Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Президент Российского глаукомного общества Е.А. Егоров, Москва

Профессор, д.м.н., директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца, главный офтальмолог МЗ РФ В.В. Нероев, Москва

Коллеги, меня зовут Улисько Елена, я менеджер по офтальмологическому направлению компании «Мерк Шарп и Доум». Рада приветствовать вас на заседании «Глаукома - причина слепоты № 1», которое устраивает компания MSD, и позвольте передать слово главному офтальмологу РФ Нероеву Владимиру Владимировичу, директору МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Проф. В.В. Нероев Добрый день, уважаемые коллеги, друзья, я очень рад приветствовать вас всех сегодня. Наша телеконференция посвящена, на мой взгляд, одному из наиболее интересных вопросов офтальмологии на сегодняшний день – проблеме глаукомы. Глаукома вышла на первое место по причине слепоты и слабовидения в РФ, что обусловлено в том числе и изменением демографической ситуации в стране - население стареет. Не всегда правильно и хорошо решаются вопросы организации помощи таким больным. Давайте сегодня об этом поговорим. В нашей студии присутствуют ведущие специалисты в области изучения и лечения глаукомы, корифеи нашей офтальмологии - это главный офтальмолог С.-Петербурга, проф. Юрий Сергеевич Астахов и президент Ассоциации глаукоматологов России, проф. Евгений Алексеевич Егоров. Еще раз приветствуем всех вас и начинаем работать. Проф. Е.А. Егоров Дорогие друзья, коллеги, мы с вами собрались для того, чтобы поговорить еще раз об актуальных вопросах офтальмологии, к которым относится, естественно, глаукома. Все вы уже хорошо знаете, что глаукома - это заболевание, которое нельзя охарактеризовать каким-то одним словом и даже одним симптомом. Это целый симптомокомплекс,

ДИАЛОГ

который включает повышенный уровень ВГД, глаукоматозную атрофию зрительного нерва и типичные дефекты поля зрения. Что мы с вами знаем о терапии глаукомы? Наша страна получает новейшие антиглаукомные средства. Как вы знаете, лечение глаукомы традиционно начинается с монотерапии. Тем не менее, через 2 года только у 40% сохраняется достигнутый оптимум ВГД и целевое давление. Дальше ситуация требует подключения дополнительных препаратов, т.е. нужна комбинированная терапия, причем не просто комбинированная терапия, а именно фиксированная комбинированная терапия, когда в одном флаконе, в одной капле находится сразу 2 препарата. Не следует забывать, что все наши препараты должны оказывать еще и дополнительное воздействие на сетчатку, на зрительный нерв, на кровообращение в них. Как оказалось, там где применялась фиксированная комбинация дорзоламида и тимолола, прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) произошло в 17,5% случаев, а там, где только тимолол, ГОН прогрессировала уже в 40% случаев. Я думаю, что мы с вами должны четко понимать, что такие фиксированные комбинации действитель-но эффективно работают, снижая уровень ВГД, обладая хорошим сочетанием со всеми другими препаратами, и даже обладают определенным положительным воздействием на гемодинамику глаза. Спасибо за внимание. Екатеринбург. Планируется ли возобновить на государственном уровне первичные тонометрические измерения и вернуть сестер-тонометристок в первичное звено? Проф. В.В. Нероев. Действительно, не всегда наш пациент имеет возможность полноценно обследоваться, в частности, измерить уровень ВГД. В этой связи напомню, что 27-го февраля это года утвержден «Порядок оказания медицинской помощи населению РФ при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Приказ 115н, прим. редактора). В этом положении утверждена структура и штаты отделений (начиная от кабинета и заканчивая офтальмологическим центром), а также объем оснащения медицинской техникой, которая должна быть в клинике. Помимо этого, мы уже сегодня пользуемся такими стандартами, как «Стандарт амбулаторно-поликлинической помощи», «Стандарт медицинской помощи больным с глаукомой» - это приказ № 708, «Стандарт медицинской помощи специализированной больным с глаукомой», приказ № 350 и «Стандарт высокотехнологичной помощи», приказ № 549. Я надеюсь, что эти стандарты перейдут из разряда рекомендательных к статусу федеральных. И тогда уже руководители ваших учреждений здравоохранения обязаны будут ввести в свои штаты тех же тонометристов. Екатеринбург. Практический вопрос к Евгению Алексеевичу Егорову. Скажите, пожалуйста, как сказывается на суточные колебания ВГД сочетание простагландина и тимолола? Проф. Е.А. Егоров. Можно сказать, что этот вопрос возник сразу же, как только такой комбинированный препарат оказался в наших руках. Речь идет о ксалакоме (фиксированная комбинация латанопроста 0,005% и тимолола малеата 0,5%). Последние зарубежные сообщения, говорят, что нет принципиальной разницы, когда следует назначать препарат - утром или вечером. У нас в стране выходили из этого положения довольно просто: утром пациенты закапывали ксалаком, вечером допол-

осень 2010 № 4 [16]

ДИАЛОГ

нительно - тимолол, чтобы перекрыть 12-часовой перерыв в действии тимолола, усиливая таким образом действие комбинации. Екатеринбург. Спасибо, у нас еще есть вопрос. Около 2-х лет назад экспертный совет по глаукоме издал Национальное руководство для поликлинических врачей. Как решается вопрос по его утверждению Минздравом, чтобы оно имело юридическую силу? Проф. В.В. Нероев. «Национальное руководство» очень хорошее, и сейчас будет выходить второе издание, я думаю, доработанное и переработанное. К сожалению, просто взять и утвердить в Министерстве здравоохранения ту или иную книжку и использовать ее как официальный документ - достаточно сложно. Евгений Алексеевич уже давно занимается этим вопросом, собраны рецензии ведущих специалистов-глаукоматологов нашей страны. Будем откровенны, некоторые наши коллеги не совсем адекватно восприняли это издание. Я с ними совершенно не согласен. Сейчас идет вопрос утверждения «Национального руководства» в Министерстве здравоохранения. Проф. Ю.С. Астахов. Если позволите, я бы хотел добавить следующее. Министерство очень внимательно относится к мнению специалистов и к мнению различных профессиональных ассоциаций. Я думаю, что это руководство, которое одобрено экспертным советом (ЭС) и Российским глаукомным обществом (РГО), должно занять соответствующее место на столах наших поликлинических врачей уже как официальный документ. Мне кажется, что нужно будет во 2-м издании предусмотреть уже те приказы, которые сейчас выходят, с тем, чтобы все было у нас совмещено: оборудование, которое будет поступать в наши учреждения, и соответствующие требования к обследованию больных глаукомой. Новосибирск. Какие существуют оптимальные сроки повторного хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой? Проф. Е.А. Егоров. Я думаю, что этот вопрос весьма и весьма непрост. На него нет однозначно ответа. Здесь просто необходим индивидуальный подход. Что такое рефрактерная глаукома? Это глаукома, на которой уже скорее всего, попробовали и медикаментозное лечение, возможно, было и лазерное лечение, и скорее всего поработали хирурги. Как правило, есть и другие отягощающие факторы: например, молодой возраст или ускоренная репаративная регенерация тканей. Чаще всего происходит следующее: в течение месяца после операции у таких больных мы уже снова имеем повышение уровня ВГД и отсутствие нормальной фильтрации. А что, кстати, делать? Сразу идти на повторную операцию? Бесполезно. В воспаленном, только что прооперированном глазу любое хирургическое вмешательство приводит к неудовлетворительному результату. Значит, что-то можно попробовать из медикаментозного лечения. А что? Например, у нас с вами есть антиметаболиты. В течение месячного срока мы начинаем применять 5фторурацил или митомицин С подконъюктивально в зоне операции, рядом с операцией. Есть достаточные шансы на то, что все-таки произойдет повторное улучшение оттока и возникнет уменьшение рубцевания. Проф. Ю.С. Астахов. Я хочу от себя добавить немного, что сейчас мы значительно чаще стали применять при рефрактерной глаукоме различные дренирующие устройства. В частности Ex-PRESS мини-шунты. Да, шунты

ДИАЛОГ

стоят дорого. Тем не менее, первые результаты показывают, что шунт хорошо переносится глазом, дает эффективное снижение уровня ВГД. Мы его ставили неоднократно на единственных зрячих глазах и получали очень неплохой эффект, в т.ч. и при рефрактерной глаукоме Новосибирск. Как долго мы можем продолжать наблюдать пациента с «подозрением на глаукому»? Проф. Ю.С. Астахов. Если говорить о «Национальном руководстве», то здесь написано совершенно четко: больных с диагнозом «подозрение на глаукому» следует наблюдать в течение 2-х лет. Что это значит на практике? Два года мы будем довольно тщательно изучать такого больного, назначать ему соответствующие диагностические процедуры, а через 2 года он останется у нас как больной с имеющимися факторами риска. Поэтому таких больных через 2 года мы будем обследовать уже ежегодно, как опять-таки предписывается в этом «Национальном руководстве». От себя хочу добавить: в свое время в Шотландии выносили приговор. Этот приговор звучал так: «Оставить под подозрением». Человека, которого обвиняли в чем-то, и не осуждали, и не оправдывали - он оставался под подозрением. Самый неприятный приговор из всех, которые можно ожидать. Наверное, следует посмотреть, что из современных методов исследования можно применить для того, чтобы этот диагноз либо установить, либо отвергнуть. Иркутск. Расскажите об алгоритме диагностики и лечения глаукомы с низким давлением у больных, принимающих системные β-адреноблокаторы. Проф. Е.А. Егоров. Диагностика глаукомы с нормальным или низким давлением (ГНД) сама по себе весьма сложна. Когда мы в свое время начинали работу с β-адреноблокаторами, они показались нам чудо-препаратами. Уровень ВГД у наших пациентов понижался на 30%, даже на 40% от исходного. Прошло время. На сегодняшний день β-адреноблокаторы несколько сдали свои позиции, не столько потому, что они стали чем-то плохи. Нет, возникла проблема - многие люди после 40 лет по назначению терапевтов принимают системные β-адреноблокаторы. И… глаз привык к действию β-адреноблокаторов. Воздействовать на ГНД довольно сложно, а на фоне уже применяемых системных β-адреноблокаторов мы не можем использовать эти препараты в каплях. Остаются простагландины. Однако мы всегда подчеркиваем, что при ГНД применение простагландинов в одиночку не дает нужного гипотензивного эффекта. Значит, в запасе только ингибиторы карбоангидразы (ИКА). Хотя у меня есть очень большое подозрение, что после того, как некоторое время мы полечим такого пациента медикаментозно и останемся неудовлетворены динамикой течения глаукомного процесса, мы будем вынуждены переходить к раннему хирургическому лечению. Проф. Ю.С. Астахов. Относительно препаратов, которые в данном случае рекомендованы, - это простагландины и, естественно, ИКА (например, трусопт). Трусопт, как было показано ранее, не только восстанавливает реактивность внутриглазных сосудов, но также улучшает кровообращение зрительного нерва. И вот это его свойство чрезвычайно важно. Я думаю, что переход к хирургическому лечению тоже будет оправдан. Иркутск. Оптимальный гипотензивный препарат в лечении больных с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени?

осень 2010 № 4 [16]

ДИАЛОГ

Проф. Е.А. Егоров. Если ответить очень коротко, то скорее всего, наилучший «препарат» лечения глаукомы на фоне высокой близорукости - операция. Следует попробовать комбинированное лечение: простагландины и β-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы и ИКА. Проф. Ю.С. Астахов. Думаю, что здесь очень важно также этим больным измерять центральную толщину роговицы (ЦТР) с тем, чтобы вносить необходимые поправки в тонометрические данные. Мне кажется, что это очень непростая категория больных, которая заслуживает внимания, тем более что такие больные нередко попадают к нам уже с запущенной глаукомой, поскольку долгое время изменения, даже если они обнаруживаются в поле зрения, доктора объясняют миопическими изменениями сетчатки. Омск. И все-таки об алгоритме диагностике ГНД? Проф. Е.А. Егоров. Если мы подозреваем ГНД, обязательно нужно проводить пахиметрию. Это крайне необходимо, чтобы разобраться с истинным уровнем ВГД. Вторая рекомендованная методика - исследование ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при помощи Гейдельбергской ретинальной томографии и лазерной поляриметрии. Естественно, необходимо исследование поля зрения. Проф. Ю.С. Астахов. Хотел добавить, что при ГНД зачастую имеется одновременно и артериальная гипотония. Таким больным очень важно постоянно следить за уровнем АД, потому что сочетание гипотонии даже с невысоким уровнем ВГД может приводить к довольно быстрому распаду зрительных функций. И я бы обязательно таким больным фиксировал в карточках «перфузионное давление» (разницу, определяемую между диастолическим АД и ВГД). Разница меньше 50 мм рт.ст. способствует быстрому распаду зрительных функций. Челябинск. Планируется ли принятие федеральной программы «Офтальмология» и соответствующее финансирование, для того чтобы регионы РФ соответствовали тем стандартам, которые представлены в приказе 115н? Проф. В.В. Нероев. Стандарты оснащения и штаты четко прописаны для каждой службы: для кабинета, для отделения, для офтальмологического центра. Но, конечно же, сразу встает вопрос: «А где взять деньги на все это?». Все главные штатные специалисты регионов сегодня и могут, и имеют право, и должны, и обязаны обращаться к свои региональным властям с целью выделения денежных средств. В обязанности главных специалистов регионов как раз будет входить контроль за оснащением офтальмологических клиник. Подготовлена Федеральная целевая программа по борьбе со слепотой и слабовидением в РФ, и она уже проходит дальнейшую регистрацию в Минздраве. В эту программу будут входить также вопросы диагностики и лечения такой сложной грозной патологии, как глаукома. Мы надеемся, что эта программа начнет работать в 2012 году, если с экономикой в стране и в мире все будет нормально. Пермь. Почему в «Национальном руководстве» не упомянута эластотонометрия? Проф. Е.А. Егоров. Никто не отменял эластотонометрию, но значимость ее, к сожалению, в последнее время существенно уменьшилась. Поэтому в минимум поликлинического обследования мы в последнее время ее не

ДИАЛОГ

включаем. Но если у Вас есть возможность проводить это исследование, Вы имеете право ею пользоваться. Проф. Ю.С. Астахов. Я думаю, что правильно было сделано, что она не включена в стандарт обследования, поскольку какой-либо дополнительной информации, важной для нас она не дает. Красноярск. Будет ли создаваться регистр больных с глаукомой по аналогии с больными с сахарным диабетом? Проф. Ю.С. Астахов. Создание в свое время регистра больных с сахарным диабетом позволило сделать очень много шагов вперед в плане учета больных и в плане динамического наблюдения за ними, с целью планирования закупок лекарственных препаратов для их лечения, для наиболее рационального распределения средств. Я думаю, что такой регистр для больных глаукомой должен быть обязательно создан. Но посмотрите, сколько он потребует усилий. Я знаю, что есть целый ряд компаний, которые бы могли участвовать в создании этого регистра и могли бы предоставить необходимые средства, средства немаленькие. Сургут. Планируется ли расширение списка гипотензивных препаратов для пациентов первичной глаукомы, в частности введения в этот список комбинированных препаратов? Проф. В.В. Нероев. Мы в течение 2009 года готовили список, полный жизненно важных лекарственных средств (ЖЗВЛ). Этот список мы переслали в департамент Минздрава, который занимался составлением списка ЖЗВЛ, и надеемся, что он будет существенно расширен. Я очень надеюсь, что он будет утвержден, и может быть даже в этом году расширен, и в него войдут препараты, о которых Вы упоминали. Тюмень. Расскажите о методических основах профилактических осмотров и возможности их использования в современных условиях. Проф. Е.А. Егоров. Должен сказать, что этот вопрос уже обсуждался неоднократно, и есть ярые сторонники профосмотров, которые включали в основном до последнего времени тонометрию, и такие же ярые противники, которые считали, что существенной пользы от проведения тонометрии нет, не было и не будет. Тем не менее, все-таки если мы берем те данные, которые существуют на сегодняшний день, то профилактическая тонометрия, безусловно, дала бы положительный эффект. Проф. Ю.С. Астахов. Действительно, однократное измерение уровня ВГД в любом возрасте ни о чем абсолютно не говорит. В США в свое время был принят декрет, который заставил всех офтальмологов при исследовании на глаукому проводить не только тонометрию, но и обязательно осматривать глазное дно с широким зрачком. При этом всех подряд осматривать нецелесообразно. Отсюда считается целесообразным и экономически выгодным осмотр группы риска в первую очередь. К этой группе риска относятся, например, родственники больных глаукомой. Что касается каких-то скрининговых процедур, которые могли бы точно установить, есть ли у этого человека глаукома или нет, их на сегодняшний день в мире не существует. Собственная информация, 2010 © с сокр. окончание в следующем номере

осень 2010 № 4 [16]

ОФИЦИАЛЬНО

К существующим видам высокотехнологичной помощи добавятся новые виды, оказываемые с применением новейших медицинских технологий Об этом заявила министр Татьяна Голикова на заседании Межведомственной рабочей группы по приоритетному национальному проекту «Здоровье» и демографической политике, на которой были заслушаны вопросы: об оказании высокотехнологичной медицинской помощи населению в 2009–2010 годах и новые направления в развитии детского здравоохранения. Министр уточнила, что последний раз перечень высокотехнологичной медицинской помощи корректировался в 2007 году, c тех пор в этой сфере произошли изменения, которые необходимо учесть. В настоящее время перечень включает 134 вида и 20 профилей ВМП. Ее оказывают 232 медицинских учреждения, в том числе 110 федеральных и 122 региональных. Будет проведена корректировка видов ВМП с включением новых видов помощи, оказываемых с применением новейших медицинских технологий, и переводом в специализированную медицинскую помощь тех видов, которые уже получили широкое распространение и соответственно могут оказываться в рамках специализированной помощи. При этом виды ВМП должны быть едины для всей страны и всех медицинских учреждений, что позволит повысить доступность медицинской помощи и обеспечить более эффективное использование бюджетных средств. Директор Департамента высокотехнологичной медицинской помощи Наталья Точилова сообщила, что в 2009 году объем финансирования ВМП из федерального бюджета составил 30,5 млрд. рублей, лечение прошли 254,5 тыс. больных, в том числе 43,8 тыс. детей. При этом 76,5% всех случаев оказания ВМП это «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология», «травматология и ортопедия», «офтальмология» и «нейрохирургия». Наталья Точилова отметила, что время пребывания больного в стационаре при лечении с использованием высокотехнологичных методов в среднем составляет 20 дней. Она озвучила данные медицинских учреждений, в соответствии с которыми в 2009 году в 14,5% случаев у больных, прошедших лечение, наступило

Новости военной офтальмологии В рамках прошедшей конференции, посвященной 91-й годовщине со дня создания ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», была организована секция военных офтальмологов. За «круглым столом» собралось около 30 специалистов поликлинического и стационарного звена. Своих коллег пришли поддержать офтальмологи МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Дорожной и Московской офтальмологической клинической больниц. Старт заседанию дал начальник офтальмологического отделения, к.м.н. Куроедов А.В. Согласно представленным данным (19972010 гг.), объем пролеченных в отделении больных увеличился в 4 раза, а количество выполненных операций – почти в 8 раз. Только за первый квартал 2010 года врачами отделения было выполнено более 200 хирургических вмешательств. Помимо клинической составляющей врачами ведется обширная научная деятельность. С сентября 2006 года на базе офтальмологического отделения развернута кафедра офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой проф. Е.А. Егоров), на которой прошли обучение 7 клинических ординаторов и 3 аспиранта, проведено 8 циклов для врачей ФУВ по теме «Диагностика и мониторинг глаукомы», прочитано более 100 докладов и лекций. Отделение ведет широкую информационную и организационную деятельность. Вто-

ОФИЦИАЛЬНО

выздоровление, в 78,7% случаев - значительно улучшилось состояние здоровья. По словам директора департамента, в текущем году планируется, что лечение пройдут 274 тыс. больных. На эти цели в федеральном бюджете предусмотрено 36,2 млрд. рублей. В настоящее время по различным профилям ВМП уже пролечено 170 тыс. пациентов. Наталья Точилова подчеркнула, что в первую очередь высокотехнологичная медицинская помощь оказывается детям, а также пациентам с заболеваниями по таким направлениям как «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология», «нейрохирургия». Второй вопрос, который обсудили участники заседания, касался новых направлений в развитии детского здравоохранения. Директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Валентина Широкова сообщила, что к концу 2010 года планируется ввести в эксплуатацию 20 перинатальных центров. Ожидается, что высокая квалификация медицинских работников и применение современных технологий позволят выхаживать, как минимум, 2700 новорожденных ежегодно, снизить материнскую смертность на 11,7%. Валентина Широкова также подчеркнула, что пилотный проект по пренатальной диагностике, который в этом году реализуется в Московской, Ростовской, Томской областях, в 2011-2013 годах планируется поэтапно внедрять и в других регионах. На реализацию данного направления в федеральном бюджете предусмотрено в 2011 году - 724 млн. руб., в 2012 году - 769,3 млн. руб., в 2013 году - 850 млн. руб. По словам директора департамента, комплексная пренатальная диагностика нарушений развития позволит снизить младенческую смертность и уменьшить первичный выход детей на инвалидность. Валентина Широкова отметила необходимость дальнейшего развития детской хирургии и, в первую очередь, хирургии новорожденных. «Сегодня тысячи детей нуждаются в коррекции врожденных пороков развития в первые месяцы и годы жизни. Создание отделений неонатальной хирургии в федеральных и региональных учреждениях здравоохранения позволит решить эту проблему и ежегодно сохранять тысячи жизней и здоровье детей раннего возраста», - сказала Валентина Широкова Информация с официального сайта Минздравсоцразвития www.minzdravsoc.ru

рое сообщение было представлено старшим ординатором Городничим В.В. и посвящено современной хирургии катаракт. Автор напомнил присутствующим существующую мировую статистику обратимого снижения зрения и объемы выполняемых вмешательств по поводу катаракты, а также сформулировал абсолютные и относительные противопоказания для выполнения факоэмульсификации. Для иллюстрации выведенной формулы успеха автором был представлен собственный опыт выполнения своевременных вмешательств, который убедительно продемонстрировал преимущества современной хирургии катаракт. Еще одной актуальной проблеме офтальмологии был посвящен доклад опытного хирурга Цалкиной Е.Б. Своевременная хирургия глаукомы на ранних стадиях, а следовательно, стимул к разработке новых щадящих методов оперативного лечения, были позиционированы еще в 1997 году корифеями Советской офтальмологии В.И. Козловым и С.Н. Федоровым. Докладчиком были приведены примеры собственного опыта хирургического лечения, среди которых современные методы непроникающей хирургии, а также различные модификации высокотехнологичных проникающих операций с применением дренажей и шунтов с иллюстрацией эффективности от выполненных вмешательств. Дискуссия с участием коллег стала достойным завершением мероприятия. Аспирант В.Ю. Огородникова, А.А. Эркенова, май 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

продолжение, начало на стр. 1 ных. Полученные результаты монотерапии Луцентисом свидетельствуют о высокой эффективности, но временном эффекте препарата, означающем необходимость повторных интравитреальных инъекций. Подобные инвазивные манипуляции, безусловно, могут оказывать негативное воздействие на структуры глаза. Это делает актуальным поиск комбинированных методов лечения, направленных на уменьшение количества инъекций и улучшение функциональных результатов. Учитывая различия механизмов воздействия анти-VEGF-терапии, направленной на торможение глазного ангиогенеза, и ФДТ, целью которой является фототромбоз новообразованных сосудов, интерес представляет использование их комбинации. Доктор C.Baudouin из Национального офтальмологического центра, г. Париж говорил о новых патофизиологических вопросах при синдроме «сухого глаза». Было дано новое определение «сухого глаза»: это многофакторное заболевание, затрагивающее слезную жидкость и поверхностные структуры глазного яблока, которое приводит к симптомам дискомфорта, зрительным нарушениям и нестабильности слезной пленки, с потенциальной возможностью поражения поверхностных структур глазного яблока; синдром «сухого глаза» сопровождается увеличением осмолярности слезной пленки и воспаленем в функционально важном сегменте поверхностных структур глазного яблока. Существуют взаимодействующие каскады при синдроме «сухого глаза» – недостаточность и нестабильность слезной пленки, которое приводит к воспалению и апоптозу. Но, несмотря на это, клинически сухой глаз не выглядит как воспаление: нет гиперемии, нет отека и боли! Были приведены примеры исследования на моделях животных, именно в этих работах получили указания на наличие дисфункциональных Т-клеток, появление интерлейкинов, хемокинов, связанных со стрессом. Наличие воспалительных клеток при ССГ подтверждается конфокальной микроскопией in vivo. Дело в том, что ССГ – очень сложный многофакторный патологический процесс, так как до сих пор не определились, синдром это или болезнь, есть несоответствия между проявлениями и субъективными симптомами. В 1999 году была создана рабочая группа для работы над этой проблемой, и через 11 лет ее существования вопросов стало еще больше! Профессор Е.А. Егоров (заведующий кафедрой глазных болезней лечебного факультета РГМУ, академик РАЕН) говорил о новых подходах к организации глаукомной службы и лечению глаукомных больных. В 1990 появилась Российская секция глаукомы, в 2005 - Российское глаукомное общество (первый президент А.П. Нестеров, в настоящее время в нем состоит 150 офтальмологов. Задачи общества – повышение квалификации глаукоматологов, исследования в области эпидемиологии, диагностики и лечения, снижение слепоты и инвалидности от глаукомы. Основными официальными мероприятия РГО являются: Экспертный совет по глаукоме (с 2004 года), Глаукомный симпозиум в рамках Всероссийской школы офтальмолога (с 2001 года, Москва, Снегири), Российская глаукомная школа (с 2008 года, СПБ), «круглые столы» в рамках Конгресса «Белые Ночи» (с 2005 года, СПБ), ежегодное заседание Российского глаукомного общества (с 2005 года, Москва), Экспертный совет по глаукоме стран СНГ (2010), региональные глаукомные конференции. Во второй половине первого дня интересных докладов было много. Академик А.Ф. Бровкина говорила о метрической классификации меланом хориоидеи и о планировании лечения этого грозного заболевания. Расширены показатели размеров для малых, средних и больших меланом хориоидеи. Предложено для классификации использовать диаметр до 16 мм для малых МХ при их толщине не более 2,5 мм. Проминенцию для средних меланом - до 10 мм, соответственно изменены параметры и для больших опухолей [Collaborative Ocular Melanoma Study Group, 1998; White V. еt al., 1998; Mäkitie T.et al., 1999]. Имеются неоспоримые факты, требующие возвращения к прежней метрической классификации МХ:

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

толщина диаметр начальные - до 3 мм до 10 мм средние - > 3 - 5 мм 10 - 15 мм большие - > 5 мм > 15 мм Изменение метрических характеристик МХ может явиться причиной увеличения частоты тяжелых посткоагуляционных хориоретинальных осложнений – источника дополнительных показаний к энуклеации глаза после лечения и ухудшения витального прогноза. О лечении сосудистой формы макулярной дегенерации сделал доклад профессор Эдвард Черни (США). Были напоминания о классификации «влажной» ВМД: классическая хориоидальная неоваскуляризация, скрытая хориоидальная васкуляризация, ретинальная ангиоматозная пролифирация, полипоидная васкулопатия, отслойка пигментного эпителия. Исследования по лазеркоагуляции макулы показали, что в 12% случаев лечение возможно тогда, когда есть классическая экстафовеальная мембрана (при этом центральное зрение сохранилось в 50% случаев). К сожалению, у других 50% больных – неудача при данном виде лечения. Таким образом, было доказано, что в более чем 80% случаев лазеркоагуляция макулы не показана при субфовеальной мембране, отслойке пигментного эпителия, скрытой мембране, кровоизлиянии. Одно из исследований (MARINA) ВМД показало, что применение иньекций луцентиса лучше, чем отсутствие лечения при скрытой сосудистой макулярной дегенерации. Существуют варианты выбора лечения: при классической экстафовеальной васкуляризации возможна коагуляция лазером, при субфовеальной классической или скрытой васкуляризации – препараты Анти-VEGF. Следует пытаться лечить всех пациентов с сосудистой макулярной дегенерацией, даже если исходная острота зрения низкая. В заключение профессор Э.Черни отметил, что по данным исследования MARINA, Ранибизумаб лучше, чем отсутствие лечения при скрытой влажной форме ВМД; исследование ANCHOR – Ранибизумаб лучше, чем фотодинамическая терапия; PrONTO – лечение при необходимости после 3-х нагрузочных доз не хуже, чем ежемесячные иньекции (данные за 1 год); PIER – острота зрения поддерживается при инъекциях 1 раз в 3 месяца после 3 нагрузочных доз, но прирост утрачивается. Макулярная дегенерация не излечивается, несмотря на периоды ремиссии. Врач Н.В. Ткаченко (СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова) говорила о проблеме «сухого глаза» у больных с глаукомой, которые лечатся бета-блокаторами. В настоящее время стало возможным доказать, что при применении препаратов без консервантов, особенно при лечении хронических заболеваний, таких как глаукома, меньше страдают клетки роговицы и конъюнктивы. В работе применялась современная методика конфокального микроскопирования in vivo. Вилльям Милер, профессор из США (Университет Иллинойса, Чикаго) прочитал доклад на актуальную тему – лечение и профилактика послеоперационного кистозного макулярного отека. Клинический кистозный макулярный отек (КМО) описан как просачивание из сосудов, сопровождающееся понижением остроты зрения от 0,5 и ниже. Частота развития этого осложнения: ЭЭК с заднекамерной ИОЛ – от 0,9 до 5%; ЭЭК с выпаденим стекловидного тела – от 0,5% до 8,0%; послеоперационная лазерная капсулотомия – 1,2%; доказано, что в большинстве случаев происходит спонтанное улучшение в течение 6 месяцев (50-70%). Но также существует хронический КМО – от 0,2 до 1,5%. Другие причины КМО: хориоидальная неоваскуляризация, окклюзия ЦВС, диабетический макулярный отек, макулярная эпиретинальная мембрана, хронический увеит. Показания для лечения КМО: значимый в отношении зрения КМО, хронический КМО (для прогноза хуже). В стратегии лечения необходимо идентифицировать причину воспаления, лечите для улучшения зрительных функций, проведите коррекцию или устраните анатомические нарушения (витрэктомия, удаление или замена ИОЛ). Возможное медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные препараты в каплях, кортикостероиды, комбинированное лечение, периокулярное введение кортикостероидов, интравитреальные инъекции (кортикостероиды, Анти-VEGF). Было доказано, что диклофенак эффективен для лечения послеоперационного КМО. Периокулярное введение триамцинолона в

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

субтеноново пространство от 20 до 40 мг, ответ на лечение ждите через 4-8 недель. Данное лечение используют при отсутствии эффекта от капель. К сожалению, могут быть осложенения в виде эндофтальмита (0,1-0,5%) и повышения ВГД. Современные протоколы лечения обычно рекомендуют сочетание кортикостероида в виде капель и нестероидного препарата для профилактики или же лечения КМО. Утро среды 2 июня было посвящено проблемам роговицы: кератоконус, хирургия роговицы, лимбальная трансплантация, герпетическое поражение глаз. Профессор С. Орлин (Университет Пенсильвании, США) говорил о хирургии роговицы в 21 веке. История пересадки роговицы началась с доктора Цирма, который сделал первую трансплантацию в 1905 году, затем в 1935 русский врач Владимир Петрович Филатов впервые использовал роговицу кадавера для трансплантации. Трудности прозрачных трансплантатов: астигматизм, непредсказуемость в отношении рефракции, длительный восстановительный период, частые визиты к врачу, длительное использования стероидов. При поверхностных помутнениях роговицы можно использовать фототерапевтическую кератэктомию, преимущество которой в относительно простой и доступной технологии. Недостатки в виде существенного гиперметропического сдвига рефракции и рецидива заболевания. Сейчас при поражении только задних слоев роговицы (эндотелий и десцеметова мембрана) проводится отслаивание десцеметовой мембраны и эндотелиальная кератопластика, также модификация данной операции с автоматизированной эндотелиальной кератопластикой. В последнем случае механический микрокератом облегчает приготовление донорской ткани, происходит более быстрая зрительная реабилитация, разрез 5 мм, нет послеоперационного астигматизма, короче время операции, меньше вероятности несостоятельности раны. Из недостатков – дорогостоящее оборудование, дислокация лоскута, потеря клеток эндотелия. Кератопластика десцеметовой мембраны и эндотелия описаны впервые Melles в 2004 году. Лоскут вводится в переднюю камеру с помощью картриджа, что уменьшает потерю эндотелиальных клеток. Можно использовать донорскую ткань от ранее выполненной рефракционной операции при поверхностных рубцах. В будущем ожидает новые биоматериалы, например, гидрогели или же ткань выращенная из стволовых клеток, что устранит проблему отторжения. Профессор Орлин С.В. в следующей своей лекции о кератоконусе говорил об актуальности этой проблемы: встречаемость от 50 до 230 на 100000 населения. В традиционное лечение входят очковая коррекция, мягкие контактные линзы, сквозная кератопластика. Инновации: коллагеновый кросс-линкинг, стромальные кольца Intacs, глубокая передняя ламеллярная кератопластика. Показание для коллагенового кросс-линкинга: остановить прогрессирование кератоконуса, эктазия роговицы после рефракционных операций, стабилизация истончения роговицы. Но необходимо еще дать ответ на вопрос об эффективности данного метода лечения в молодой популяции, длительности эффекта, возможности повреждения хрусталика, сетчатки и эндотелия. В будущем возможно предупреждение кератоконуса путем генной терапии. Профессор Егорова Г.Б. (НИИ глазных болезней, РАМН) свой доклад посвятила диагностике кератоконуса. Необходимо уделять внимание особенности психики больного, как правило, эти взрослые пациенты приходят на осмотр вместе с родителями; обладают астеническим типом сложения. При биомикроскопии выявляется неравномерность оптического среза роговицы, утолщение нервных окончаний, эпителиопатия, которая также хорошо определяется при конфокальной микроскопии в 1 стадии заболевания. Во 2-й стадии появляются хорошо заметные линии Фогта. 3 и 4 стадии кератоконуса хорошо диагностируются, но с заметить начальные изменения в роговице бывает сложно, и в этом помогает современная методика конфокальной микроскопии. В докладе было много полезных фотографий конфосканирования с изменениями, которые не видны при обычной биомикроскопии. Это важно для диагностики «латентного» кератоконуса, когда еще нет снижения корригированной остроты зрения и нет биомикроскопических изменений в роговице. В два последних дня конгресса «Белые ночи» был проведен симпозиум Общества офтальмо-иммуноинфектологов Европы и Международного Общества хирургии глаукомы. Хочется остановиться на этом событии, так как впервые на нашем конгрессе широко представлены европейские ученые- офтальмологи, занимающиеся проблемами увеитов, васкулитов, глаукомы, диабетической ретинопатии. Во второй половине последнего дня конгресса именно на лекциях, посвященных данной теме, присутствовали в зале около 200 человек, что подтверждает большой интерес к проблеме увеитов. Доктор А. Абу Эль Асрар из Саудовской Аравии (Универси-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

тет King Abdulaziz) прочитал доклад о клинических подходах к диагностике васкулита сетчатки. Васкулит сетчатки – это угрожающее зрению заболевание, которое поражает сосуды сетчатки. Может развиваться как осложнение инфекционных процессов и новообразований, сочетается с воспалительными заболеваниями, но и протекать как идиопатическое поражение. Васкулит сетчаки описан при неврологических заболеваниях, рассеянном склерозе, синдроме Сусака (микроангиопатия головного мозга, сетчатки и улитки внутреннего уха), туберкулезе, сифилисе, болезне Лайма, бруцеллезе, вирусе герпеса, синдроме приобретенного иммунодефицита, токсоплазмозе, риккетсиозе, болезни Бехчета, саркоидозе, СКВ, ревматоидном артите. Развивается васкулит сетчатки в виде ангиита «ветка в инее», острого мультифокального геморрагического васкулита сетчатки, идиопатической рецидивирующей окклюзии ветви ЦАС, парс-планиат, хориоретинопатии «выстрел дробью». Так как сосуды сетчатки доступны для прямой визуализации проводится офтальмоскопия, ФАГ. Часто получаем данные о периваскулите, но в большинстве случаев - перифлебит. Профессор А. Абу Эль Асрар отметил, что при парс-планите имеются выраженные скопления лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов и инфильтрации стенок ретинальных вен, артериолы при этом не затронуты. Обследование при васкулитах сетчатки: ФАГ, клинический анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, туберкулиновые кожные пробы, реакции на сифилис, серология на ВИЧ, рентгенография грудной клетки. Диагностическое обследование должно быть сфокусированным на основании анамнеза, данных офтальмологического и общего осмотра. Васкулит сетчатки не только угрожает зрению, но может быть первым признаком потенциально смертельного системного заболевания, быстрая диагностика и лечение помогут установит контроль над глазным и общим заболеванием. Интересный доклад об увеите прочитал доктор из Щвейцарии (г. Лозанна) N. Bouchenaki . Увеит при синдроме Фукса был описан в 1906 году, для данной патологии характерны преципитаты на задней поверхности роговицы, инфильтрация стекловидного тела, нет воспаления радужки, помутнение хрусталика. Этиология до сих пор неизвестна, развивается у молодых, часто это односторонний процесс, лечение – наблюдение, стероиды бесполезны. Течение такого увеита обычно благоприятное, осложнения в виде катаракты, глаукомы. Была проведена работа с ретроспективной оценкой всех больных с увеитом Фукса в Лозанне. Диагноз не был правильно поставлен в течение месяца у 71% больных, в 77% был выставлен диагноз заднего увеита. При проведении ФАГ имелась гиперфлюоресценция диска зрительного нерва в 98% случаев. Что же искать при увеите Фукса: характерные грануломатозные преципитаты на задней поверхности роговицы, витреит, атрофические изменения радужки, гетерохромия не выявляется при темной радужке, отсутствие задних синехий и макулярного отека, гиперфлюоресценция ДЗН, избегайте назначения стероидов! Карл Херборт из Университета г. Лозанны (Швейцария) говорил об обследовании и диагностике при увеитах. Докладчик с самого начала лекции предостерегает от «диалога глухих» - ситуации, когда офтальмолог отправляет больного к другим специалистам, не разобравшись в увеите и в причинах его вызвавших. Соберите первичный анамнез, сделайте клиническое обследование с учетом эпидемиологических данных по региону, затем проведите лабораторное обследование. Обширные исследования не нужны – дорого и неэффективно; обычно всегда есть время для выполнения исследований до начала системной терапии за исключением неотложных ситуаций (угроза зрительного нерву или макуле). Особое внимание должно быть уделено исключению инфекционных причин увеита – герпес, токсоплазмоз, туберкулез и др. Определитесь, какой увеит грануломатозный или негрануломатозный. При негрануломатозном преципитаты пылевидные (как песок), будет фибрин, гипопион. Грануломатозный характеризуется преципитатами в виде «капель жира», будут узелки Koeppe по зрачковому краю, узелки Busacca в строме, гранулема на глазном дне. Грануломатозных увеитов 55%, негрануломатозных 45% - из них 55% с HLAB27. Основные анализы при грануломатозном увеите: ангиотензин - превращающий фермент (АПФ) и лизоцим, необходимо выполнять оба этих анализа для подтверждения наличия гранулемы; реакция Манту, серологическая реакция на герпес, токсоплазмоз, сифилис, болезнь Лайма. Необходимо исключит увеит Фукса. Уважаемые коллеги, на следующий год конгресс тоже состоится! Уже началась подготовительная работа. Не забудьте зарегистрироваться заранее на официальном сайте конгресса www.ocwn.org. К.м.н. И. А. Рикс, июнь 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оптическая когерентная томография в диагностике глаукомной оптической нейропатии Цель исследования – определить диагностическую ценность метода оптической когерентной томографии (ОКТ) в диагностике глаукомной оптической нейропатии. Материал и методы. Обследованы 92 пациента (184 глаза). 72 глаза с начальной глаукомой, 52 глаза с развитой глаукомой, 32 глаза с далеко зашедшей глаукомой и 28 здоровых глаз. По размеру ДЗН: площадью до 1,8 мм2 – 29 глаз, от 1,8 до 2,5 мм2 – 98 глаз, более 2,5 мм2 – 29 глаз. Выполнена морфометрическая оценка головки зрительного нерва (площадь и объем нейроретинального пояска НРП) и средняя толщина слоя нервных волокон перипапиллярной зоны в окружности диаметром 3,4 мм методом ОКТ («Stratus OCT», Carl Zeiss). Вычислена корреляция по Пирсону полученных данных со степенью снижения световой чувствительности, определенной методом статической периметрии («Humphrey», Carl Zeiss), протокол 30-2. Определена степень относительной асимметрии показателей в парных глазах в норме и при глаукоме. Рассчитана чувствительность и специфичность параметров для всей выборки и отдельно для глаз с начальной глаукомой. Эталоном служило клиническое заключение о наличии либо отсутствии глаукомы, основанное на результатах полного обследования на глаукому. Результаты В таблице 1 представлены данные корреляции между морфометрическими и функциональными параметрами зрительного анализатора. Отмечена средняя корреляция морфометрических и периметрических показателей в группе «маленьких» Таблица 1 Корреляция морфометрических параметров со степенью снижения световой чувствительности (коэффициент корреляции Пирсона) Площадь ДЗН (мм2)

< 1,8

1,8-2,5

>2,5

Площадь НРП

-0,69

-0,18

-0,22

Объем НРП

-0,51

-0,29

-0,09

Толщина слоя нервных волокон

-0,63

-0,38

-0,25

Параметры

Рисунок 1. Относительная асимметрия ОКТ-параметров в норме и при глаукоме

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ДЗН. В группе «больших» ДЗН корреляция отсутствует (площадь и объем НРП) либо низкая (толщина слоя нервных волокон). При сравнении морфометрических параметров между собой наибольшая корреляция выявлена для толщины слоя нервных волокон. Относительные показатели асимметрии в парных здоровых глазах были не более 0,18. Минимальный показатель асимметрии в норме имел параметр «толщина слоя нервных волокон» (0,045). В парных глазах с глаукомой асимметрия увеличивалась до 0,25-0,85 (в 5,7 раза по сравнению со здоровыми глазами для «толщины слоя нервных волокон», в 4,2 раза - для «объема НРП», в 3,7 раза - для «площади НРП») (табл. 2). Таблица 2 Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ОКТ при глаукоме Параметры

Чувствительность (все глаза/< -6 dB*) %

Толщина слоя 71/65 нервных волокон _____________________ *при начальной глаукоме

Специфичность %

Диагностическая точность (все глаза/< -6 dB*) %

83/72

Чувствительность параметра «толщина слоя нервных волокон» составила 71% для всех глаз с глаукомой, при начальной глаукоме – 65%, специфичность составила 86%, диагностическая точность для всей выборки – 83%, для начальной глаукомы – 72%. Таким образом, результаты морфометрического исследования зрительного нерва и слоя нервных волокон методом ОКТ коррелируют со степенью угнетения функции зрительного нерва. Степень корреляции зависит от конкретного параметра (максимальная - у «толщины слоя нервных волокон») и размера ДЗН (чем больше площадь ДЗН, тем меньше корреляция со степенью снижения световой чувствительности). По данным ОКТ, показатель «толщина слоя нервных волокон» характеризуется наименьшей асимметрией в парных здоровых глазах по сравнению с «площадью НРП» и «объемом НРП», а также наибольшим возрастанием степени асимметрии в парных глазах с глаукомой по сравнению со здоровыми. При диагностике начальной глаукомы показатель «толщина слоя нервных волокон» обладает средней чувствительностью (65%) и относительно высокой диагностической точностью (72%). Выводы. Наиболее информативным ОКТ-параметром в диагностике глаукомы является толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки. Во-первых, этот показатель менее других зависит от размеров ДЗН. Во-вторых, при сравнении парных глаз асимметрия средней толщины слоя нервных волокон минимальна в здоровых глазах и наиболее заметно по сравнению с другими показателями увеличивается при глаукоме. Несмотря на это, диагностическая точность и чувствительность ОКТ недостаточно высоки для самостоятельного использования в диагностике глаукомной оптической нейропатии. К.м.н. С.А. Игнатьв, проф. И.Б. Алексеев, Е.Ю. Шутько, Москва, март 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

ОБЗОРЫ

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

осень 2010 № 4 [16]

АБСТРАКТЫ

Динамика периметрических показателей при применении ксалакома Актуальность. Основной задачей гипотензивной терапии при глаукоме является достижение давления «цели», при котором не происходит распада зрительных функций и прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии. Цель. Оценить уровень снижения ВГД и динамику функциональных изменений ДЗН при применении ксалакома. Материал и методы. Группа наблюдения – 30 человек (52 глаза) с первичной открытоугольной субкомпенсированной и декомпенсированной глаукомой, ранее получавших медикаментозную терапию (β-блокаторы или простагландины). Тонометрию и стандартную автоматизированную периметрию – SAP (периметр Humphrey) проводили исходно и через 1 и 4 мес. после назначения монотерапии ксалакомом. Оценивали следующие периметрические показатели: MD – среднее отклонение светочувствительности сетчатки, PSD – паттерн стандартного отклонения. Результаты. Средний исходный уровень ВГД в группе: 28±3,3 мм рт.ст.; через 1 мес. монотерапии ксалакомом средний показатель ВГД: 19,1±2,5 (-8,9 мм рт.ст.); через 4 мес.: 18,8±2,6 (-9,2 мм рт.ст. - от исходного). Двое пациентов были исключены из исследования в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса. Среднее значение показателя MD до назначения ксалакома: -7,56±6,55 Дб; через месяц монотерапии ксалакомом: -6,65±5,46 Дб; через 4 мес.: 6,28±6,65 Дб. Среднее исходное значение показателя PSD: 4,49±3,95 Дб; через 1 мес. лечения ксалакомом: 4,5±4,38 Дб; через 4 мес.:3,88±4,38 Дб. Выводы. 1. Монотерапия ксалакомом снижает уровень ВГД на 33% от исходного уровня. 2. Тенденция к уменьшению индексов MD, PSD и дефектов полей зрения на фоне гипотензивной терапии ксалакомом указывает на снижение риска прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии. Е.С. Князева, Е.С. Червякова, Д.В. Кашперская, июнь 2010 ©

Проспективное двойное слепое исследование влияния препаратов ксалаком и косопт на центральную толщину роговицы и данные зеркальной микроскопии Цель. Сравнить эфеект антиглаукомных препаратов ксалаком и косопт на уровень внутриглазного давления (ВГД), состояние центральной толщины роговицы (ЦТР) и число эндотелиальных клеток. Дизайн. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Пациенты и методы. В исследование включены пациенты с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой. Все участники были разделены на две группы: группа А получала препарат косопт дважды в день, группа В получала ксалаком однократно в день. Всем пациентам было выполнено полное офтальмологическое обследование, включавшее в себя: измерение уровня ВГД, определение ЦТР и подсчет количества эндотелиальных клеток первоначально до начала терапии. Повторное идентичное об-

АБСТРАКТЫ

следование было выполнено через 1, 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения. Результаты. В исследовании участвовали 20 пациентов: 10 пациентов получали препарат ксалаком, 10 пациентов – препарат косопт. Средний возраст в обеих группах составил 70,9 лет. Среднее снижение уровня ВГД было около 30% по сравнению с базовым, без статистически значимой разницы между группами. Значительное увеличение ЦТР наблюдалось в группе А от среднего базового уровня 539,3 мкм до 549,4 мкм через 12 месяцев терапии (р = 0,019). В группе В наблюдалось снижение средней ЦТР от 510,5 мкм до 493,7 мкм через 12 месяцев терапии (р = 0,002). Была обнаружена статистически значимая разница при сравнении изменений ЦТР между группами пациентов с глаукомой и контролем (р < 0,0001). Среднее число эндотелиальных клеток было снижено на 115,7 в группе А и на 300,3 в группе В (р = 0,19). Заключение. Было обнаружено прогрессирующее изменение ЦТР после 1 года терапии в обеих группах. Терапия препаратом косопт привела к увеличению ЦТР, тогда как после терапии препаратом ксалаком ЦТР уменьшалась. Не было выявлено корреляции между изменением ЦТР и снижением уровня ВГД и изменением количества эндотелиальных клеток. Полученные данные о прогрессирующем снижении ЦТР после первого года лечения могут иметь важное клиническое значение при длительной многолетней терапии глаукомы, поэтому следует рекомендовать включить периодическое измерение ЦТР в стандартное обследование пациентов с глаукомой. A. Robinson, V. Dagan, D. Weinberger, июнь 2010 ©

Влияние антиглаукомных препаратов на биомеханические свойства роговицы Цель. Оценить биомеханические свойства роговицы пациентов ПОУГ с помощью анализатора биомеханических свойств (ORA) до и после назначения антиглаукомных препаратов и сравнить с контрольной группой здоровых добровольцев. Методы. В проспективное клиническое исследование включено 246 глаз, из них 80 глаз офтальмологически здоровых пациентов и 166 глаз больных глаукомой. Пациенты с глаукомой были разделены на 4 группы в зависимости от получаемой терапии: аналоги простагландинов (ПГ), бетаблокаторы (β-блокаторы), ингибиторы карбоангидразы (ИКА) и комбинированная терапия (КТ). C помощью анализатора ORA были подсчитаны следующие параметры: уровень внутриглазного давления (ВГД), корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и центральная толщина роговицы (ЦТР). Средний срок наблюдения составил 24 месяца. Результаты. В группах пациентов с глаукомой не было выявлено значимого изменения КГ: среднее изменение гистерезиса в группах ПГ, β-блокаторы, ИКА и комбинированной терапии составило 2,2 мм рт.ст., 1,9 мм рт.ст., 1,8 мм рт.ст. и 2,3 мм рт.ст. соответственно. Средняя ЦТР была снижена в группе пациентов с глаукомой по сравнению с контролем. Статистически значимого изменения других параметров выявлено не было. Заключение. Длительная терапия антиглаукомными препаратами не влияет на биомеханические свойства роговицы пациентов с глаукомой. I. Lienhneova, июнь 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

АБСТРАКТЫ

Результаты Базовый высокий уровень ВГД и отсутствие побочных эффектов терапии прогностически значимо коррелировали с высокой эффективностью лечения. Среднее снижение уровня ВГД на 12-й неделе составило 5,42±2,71 мм рт.ст. (24,1±11,35%) от исходного уровня 22,19±2,16 мм рт.ст. (таблица) Снижение уровня ВГД на 5% и 15% наблюдалось в 88,5% и 77,8% случаев соответственно. Уровень ВГД <18 мм рт.ст. был достигнут у 66,6% пациентов, <16 мм рт.ст. Введение – у 33,4% обследованных. Невысокий уровень ВГД и тонкая Замедление прогрессирования глаукомной оптичесроговица значимо прогнозировали понижение офтальмотокой нейропатии (ГОН) и офтальмогипертензии (ОГ) может нуса до <16 и <18 мм рт.ст. Не было выявлено значимого избыть осуществлено путем понижения уровня внутриглазменения остроты зрения и прогрессирования ГОН через 12 ного давления (ВГД) посредством применения местных недель лечения по сравнению с исходными данными. гипотензивных препаратов. Большинство пациентов поВ финале исследования пациентам был предложен оплучают более одного препарата, что приводит к затруднеросник для определения субъективных ощущений применянию выполнения режима и снижению приверженности к емой гипотензивной терапии. Большинство опрошенных лечению (Kass M.A. et al., 2002; EGS, 2008). В подобных (91,5%) были случаях для повышения приверТаблица удовлетворены предложенным женности лече- Изменения уровня ВГД на 12 неделе лечения по сравнению лечением, 78,6% нию (комплаент- с исходным офтальмотонусом, в группе пациентов приверженных к лечению респондентов отности) назначаютметили улучшеДиагноз Пол ся фиксированОбщие ние после смены ные комбинации ПОУГ ОГ ПОУГ/ОГ Муж. Жен. монотерапии на г и п о те н з и в н ы х Уровень ВГД показатели n = 383 n = 208 n =161 n = 14 n = 179 n = 204 фиксированную средств. Увеличекомбинацию латоние числа анти- Базовый, 22,19±2,16 21,95±2,27 22,40±1,97 23,36±2,19 22,29±2,13 22,10±2,20 нопрост/тимолол. глаукомных пре- мм рт.ст. Ре г р е с с и в паратов опреде- 12 недель, 16,77±2,62 16,61±2,77 17,00±2,48 16,64±1,67 16, 53±2,55 16,99±2,67 ный анализ покаляет необходи- мм рт.ст. зал, что высокий мость прогнозибазовый уровень рования эффек- Изменения 12 ВГД и отсутствие тивности приме- через недель от -5, 42±2,71 -5,34±2,76 -5,40±2,60 -6,71±2,95 -5,67±2,77 -5,11±2,62 побочных эффекняемой терапии. базового, тов от терапии Целью насто- мм рт.ст. относятся к полоящего исследоважительным прония было уста- Изменения через 12 -24,10±11,35 -24,06±11,70 -23,82±10,92 -28,07±10,86 -25,51±11.38 -22,87±11,20 г н о с т и ч е с к и м новление про- недель от факторам снижег н о с т и ч е с к и х базового, % ния офтальмотопризнаков, окануса на ≥5% и ≥15%, от исходного. В то же время не было зывающих влияние на дополнительное 10% снижение установлено прогностической значимости положительноуровня ВГД при смене терапии с монотерапии на фикго эффекта от смены терапии и других предполагаемых сированную комбинацию латанопрост/тимолол. признаков (возраста, половой и этнической принадлежМатериал и методы ности, диагноза, семейного анамнеза, толщины роговицы, Проспективное открытое мультицентровое исследовасопутствующего приема системных бета-адреноблокатоние проведено во Франции за период с октября 2005 по ров). Побочные эффекты, возникавшие на фоне лечения октябрь 2007 года. В исследование были включены пацификсированной комбинацией, были местными и относиенты с установленным диагнозом открытоугольной глаулись к эффектам, связанным с действием компонентов комы (ПОУГ) и ОГ, с уровнем ВГД ≥21 мм рт.ст., ранее полупрепарата: 22,8% обследованных отметили как минимум чавших бета-адреноблокаторы и, по мнению исследоватеодно побочное действие, 5,6% вынуждены были отказатьлей, нуждающихся в смене лечения в связи с недостаточся от лечения в связи с выраженностью симптомов. ной эффективностью монотерапии. В работу был включен Заключение 391 пациент, из них 182 мужчины и 209 женщин. СредЧерез 12 недель положительный эффект лечения наний возраст обследуемых составил 63±11,8 лет. Всем паблюдался у 325 пациентов (84,9%). Не было выявлено знациентам было выполнено стандартное офтальмологичесчимой разницы эффективности препарата в зависимости от кое обследование с определением остроты зрения и изустановленного диагноза (ПОУГ, ОГ) и пола пациентов. Полумерением уровня офтальмотонуса. Средняя продолжиченные результаты подтвердили целесообразность назначетельность применения фиксированной комбинации латания ксалакома при недостаточной эффективности монотенопрост/тимолол (ксалаком, Пфайзер) составила 89 дней. рапии бета-адреноблокаторами. Пациенты с исходно высоПоложительным эффектом лечения считалось снижение ким уровнем ВГД и отсутствием побочных эффектов от лечеуровня ВГД на 10% и ниже от исходного. Анализ эффекния могут рассчитывать на достижение положительного оттивности проводился у пациентов, наиболее приверженвета при назначении фиксированной комбинации. ных к лечению. В эту группу было включено 283 исследуемых. Статистический анализ определял взаимосвязь Selem E., Rouland J.F., Baudoin C., Bron A., Denis P., между эффективностью лечения и потенциально прогносNordman J.P., Renard J.P. тическими факторами: возраст, пол, этническая принадСтатья впервые была опубликована лежность, семейный анамнез, системное применение бев BMC Ophthalmology.-2010.- Vol.10.- P.10-20. та-адреноблокаторов, исходный уровень ВГД, толщина ро(статья реферирована асп. В.Ю. Огородниковой) говицы, приверженность к лечению.

Прогностические признаки дополнительного снижения уровня внутриглазного давления при смене терапии на фиксированную комбинацию латанопрост/тимолол

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

осень 2010 № 4 [16]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС История офтальмологического образования в России Государственное медицинское образование в России зародилось при Аптекарском Приказе (1620). Здесь открылась первая специальная школа для подготовки врачей в 1654 г., для обучения приняты 30 учеников из стрелецких детей. Первым официальным придворным окулистом, упомянутым в делах Аптекарского приказа, назван немец Давид Брун. Широкой известностью пользовался в то время первый русский окулист Федор Дорофеев. Однако услуги придворных медиков были недоступны для простого народа. Из-за отсутствия отечественных специалистов медицинские кадры пополнялись преимущественно иностранцами, часто не имевшими медицинского образования. Поэтому в официальных объявлениях о поисках глазного врача нередко прибавлялось, чтобы «подыскали мастера доброго», «окулиста ученого». В России в XVIII в. ощущалась острая потребность в окулистах в связи с ростом глазных болезней, принимающих порой эпидемический характер. Прогрессивные деятели страны выступали за подготовку отечественных медицинских кадров. В 1706 г. по инициативе врача Н. Бидлоо в Москве открыт первый военный госпиталь, который выполнял функции медико-хирургической школы, где первоначально обучалось 50 учеников. Преподавателей не хватало, профессорам приходилось читать лекции по нескольким специальностям. Офтальмология входила в курс хирургии, уклон делали на практические оперативные навыки, так как основной задачей школ была подготовка врачей для военной службы. В госпитале проходило лечение большое количество пациентов, в том числе с глазными болезнями, поэтому в 1735 г. утверждена должность «глазного лекаря». Образование медиков отличалось капитальностью, включало несколько ступеней: подлекарь (3 года), кандидат хирургии (4 года), лекарь (5 лет). Более широкое развитие медицинское образование получило с открытием в Москве университета (1755), в котором с 1764 г. началось преподавание медицины. Офтальмология в университете в первые десятилетия не читалась отдельным предметом, преподавалась в курсе хирургии, но постепенно шло выделение ее. Один из первых случаев преподавания самостоятельного курса лекций по глазным болезням не только в России, но и в Европе отмечен в 1783 г. в Петербурге в медико-хирургическом училище, называвшемся в то время Калинкинским институтом. Лекции по глазным болезням читались на немецком языке. По мере совершенствования системы подготовки национальных медицинских кадров проверка знаний о строение глаза и глазные болезни нередко становились предметом экзаменационных заданий. В 1785 г. И. Д. Гильдебрандт, впоследствии профессор Московского университета, на экзамене «для утверждения в должности оператора» (хирурга) в Московском генеральном госпитале «показал глазные нервы и мускулы с их толкованием на латинском диалекте добропорядочно». Другому ученику, П. А. Загорскому, будущему выдающемуся русскому анатому, на экзамене в госпитальном училище предложили продемонстрировать операцию катаракты и устранения слезного свища. Постепенно в России появлялись специалисты, занимающиеся лечением только глазных болезней. Указом Павла I «в звании окулиста профессора» утвержден доктор Реннер, которому приказывалось отправиться по разным провинциям страны для лечения «безнадежно страждующих глазными болезнями…». Известны случаи лечения глазных болезней женщинами. Сохранились сведения о врачебной практике «глазной операторши» Фейгель Байнитович из Курска. У населения пользовалась известностью СаломеяРегина Пильштейн, «медицины докторша и окулистка». Для распространения медицинских знаний огромное значение имело книгопечатание и, как следствие этого, массовое тиражирование книг. В России быстро распространялись меди-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС цинские книги, содержащие офтальмологические сведения. В XVIII в. началось формирование отечественной офтальмологии как научно-практической и учебной медицинской дисциплины, поэтому возрос спрос на учебные и научные офтальмологические книги. Большим научным событием стал выход учебника Н. Бидлоо «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре». Книга вышла в Москве в 1710 г. в виде рукописного издания на латинском языке. В ней представлены курс анатомии, теоретической и практической хирургии, опубликован значительный объем сведений по заболеваниям глаз, что расширяет наши познания о подготовке русских лекарей-окулистов в госпитале. Теоретический курс офтальмологии сопровождался хирургией, сохранился список хирургических инструментов Московской медико-хирургической школы, составленный в те годы, где среди прочих значатся «инструменты для глазных операций». Научных трудов по офтальмологии, напечатанных в России в XVIII в., сравнительно немного. Среди них заслуживает внимание статья по физиологии зрения «Эксперимент со зрительным нервом» Даниила Бернулли. Статья опубликована в 1728 г. на латинском языке в журнале «Комментарии Петербургской Академии наук». С 40-х годов XYIII в. важнейшее значение в научной и культурной жизни России приобрели труды М.В. Ломоносова. В XVIII столетии большим признанием пользовались Лечебники – научно - популярные книги, являющиеся своеобразной медицинской энциклопедией. Первый печатный лечебник, изданный в России, перевод «Домашнего лечебника или простой способ лечения» Х. Пекена вышел в 1765 г., в нем рассматривался широкий круг вопросов, в том числе и лечения глаз. «Полный и всеобщий лечебник или полное полезное врачебное наставление народу» И. Ф. Рибеля (1791) содержал описание многих глазных болезней. Для удобства запоминания глазных мышц автор приводил их образные объяснения. Поднимающая глаз мышца называлась «гордящейся», опускающая – «смиренной», глазоотводящая – «негодующей» и т. д. В Приложениях даны анатомические таблицы органа зрения. Расширение анатомо-физиологических познаний привело к появлению в XVIII в. медицинских терминов, в том числе и офтальмологических. Русский язык долгое время не располагал собственными названиями частей глаза. Профессор М. И. Шеин, которого по праву считают основоположником русской медицинской терминологии, внес большой вклад в создание офтальмологических терминов. Н.М. Максимович-Амбодик выпустил «Анатомо-физиологический словарь» (1783), включающий около 4000 слов, среди них приведено немало терминов, обозначающих части органа зрения. Плановая подготовка ученых в XVIII столетии осуществлялась преимущественно за границей. К концу века свыше ста русских врачей получили степень доктора медицины в университетах Европы. В Германии русскими учеными защищены пять диссертаций на офтальмологические темы. В стране к концу XVIII века наметился рост собственных медицинских кадров, в 1780 г. зарегистрировано 46 докторов медицины, 488 лекарей и 364 подлекаря. Историческая заслуга преподавателей и авторов XVIII столетия в том, что они подготовили благоприятные условия для выделения офтальмологии в самостоятельную учебную и научную дисциплину. В XVIII в. началось становление русской офтальмологии как самостоятельной специальности, охватывающей большой круг научных и практических вопросов. Литература 1. Громбах С.М. Материалы к истории санитарного просвещения в России в XVIII в.- М., 1951.- С.4. 2. Делов В.С. Материалы для истории офталмологии в России.- СПб., 1895.- С.3-30. 3. Чистович Я.А. История первых медицинских школ в России.- СПб., 1883.- С.262,596,604-605. К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2010 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

осень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ

Уважаемые коллеги! Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» приглашает принять участие во Всероссийском «круглом столе» «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ КОСОГЛАЗИЯ» с интернет-трансляцией, который состоится 19 ноября 2010 года Научная тематика: Нарушение бинокулярного зрения: принципы обследования и методы лечения; Патология глазодвигательного аппарата: основные диагностические методики исследования; Хирургическое лечение Основные вопросы «круглого стола»: 1. скрининговые методы обследования зрения у детей; 2. ортопто-диплоптика: уровень XXI века; 3. особенности оптической коррекции аметропий при лечении косоглазия; 4. паралитическое косоглазие: особенности исследования функций глазодвигательной системы и ортоптического лечения; 5. призматическая коррекция: цели и задачи на различных этапах лечения; 6. электромиография: диагностическая ценность и перспективы развития; 7. МРТ и МСКТ: показания для проведения, клиническая значимость для правильной постановки диагноза и планирования хирургии; 8. паралитическое косоглазие: хирургические возможности косметического устранения и функционального восстановления; 9. транспозиционная хирургия в страбизмологии; 10. осложнения хирургии косоглазия: причины и методы коррекции. Планируется выпуск сборника статей Всероссийского «круглого стола» «Актуальные проблемы лечения косоглазия». Срок подачи статей до – 1 августа 2010 г. Стоимость публикации одной работы – 400 руб. Генеральный спонсор: Promed Exports Pvt. Ltd Оргкомитет «круглого стола»: 630071 г. Новосибирск, ул. Колхидская, 10. Телефон: (383) 341-96-97, (383) 341-96-37 Факс (383) 340-37-37 E-mail: nauka@eyemicrosurgery.nsc.ru

НОВОСТИ

Уважаемые коллеги! 1-2 октября 2010 г. в г. Анапе, Россия, планируется проведение VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «ИННОВАЦИОННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» - BSOSVIII. Конференция проводится под эгидой Black Sea Ophthalmological Society (BSOS) и Общества офтальмологов России. Организаторы: Российское отделение оргкомитета «BSOS-VIII, 2010»; Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»; Кубанский государственный медицинский университет. Программа конференции предусматривает проведение пленарных заседаний, выставки офтальмологического оборудования и лекарственных средств. Основные направления работы международной конференции: 1. Инновации в организации и обеспечении оказания офтальмологической помощи 2. Инновационные технологии диагностики офтальмопатологии 3. Инновационные технологии хирургии и терапии заболеваний глаз 4. Инновационные технологии реабилитации офтальмологических больных 5. Перспективные инновационные разработки в офтальмологии. Научные материалы конференции будут изданы в виде: сборника тезисов «Инновационная офтальмология» на русском и английском языках; тематического номера научного журнала «Кубанский научный медицинский вестник», входящего в Перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ. В работе конференции могут принимать участие все желающие независимо от наличия публикуемых тезисов, научных статей и выступлений с докладами. Условия участия в работе конференции «BSOS-VIII» представлены на веб-сайте: www.okocentr.ru. Регистрационную форму необходимо направить в адрес оргкомитета по электронной почте до 10 сентября 2010 г. Требования по оформлению, условиям направления и оплаты научных статей для публикации в журнале можно посмотреть на веб-сайте: www.pokrovskii.kuban.ru/pravila.html Российское отделение ОРГКОМИТЕТА «BSOS-VIII, 2010» Тел.: 8 (861) 222-04-43; 222-04-64; Факс: 8 (861) 222-04-47; вебсайт: www.okocentr.ru/rus/bsos; е-mail: okocentr@mail.kuban.ru, nok@mail.ru

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню «Новости глаукомы»

• Alcon объявила 20 июля об отзыве Constellation Vision System из-за различных неисправностей. «Alcon начала отзыв после того, как выявила аппаратные проблемы и проблемы программного обеспечения, в связи с которыми возникали неожиданная потеря мощности системы (выключение), непреднамеренные сообщения об ошибках системы, нечувствительный сенсорный экран, сбои настроек системы и проблемы инфузии», сообщила FDA. «Эти эпизоды могут вызвать травмы глаза, вплоть до потери зрения». Отзыв Класса 1 затрагивает все модели Constellation, произведенные и распространенные с 1 сентября 2008 до 30 апреля 2010. «Отзыв класса 1 - самый серьезный тип отзыва, включает ситуации, в которых есть вероятность, что использование продукта вызовет серьезные неблагоприятные последствия для здоровья или смерть», сообщила FDA. FDA рекомендовала пользователям Constellation Vision System сообщать о неблагоприятных событиях или побочных эффектах в FDA’s MedWatch Safety Information и Adverse Event Reporting Program. Сообщения могут подаваться он-лайн по адресу www.fda.gov/MedWatch/report.htm, по телефону 1-800-332-1088 или по факсу 1-800-FDA-0178. Чтобы послать сообщение по почте, пользователи должны загрузить форму 3500 FDA и отправить, оплатив пересылку. Клиенты могут связаться со своим торговым представителем Alcon Surgical или отделом Alcon Technical Consumer Affairs по телефону 1-800-561-6466, выбор меню 8 для помощи или дополнительной информации. Alcon начала отзыв 30 апреля и 2 июля отправила письма всем пользователям Constellation, описав потенциальные сбои. Письмо также сообщало пользователям, что представители Alcon посетят все установки в США, чтобы обновить программное обеспечение, заменить сенсорные экраны и монтажные платы, и ответить на вопросы потребителей. Alcon запустила Constellation Vision System, разработанный для витреоретинальной хирургии, в 2008. • Hi-Tech Pharmacal сообщила об увеличении прибыли на конец года и за четвертый квартал, включая сетевые продажи за оба периода. За квартал, заканчивающийся 30 апреля 2010, Hi-Tech Pharmacal объявила чистую сумму продаж $ 40,5 млн, что на 6 % выше $ 38,3 млн за тот же период в прошлом году. Компания отмечает снижение продаж дженериков - $ 31,4 млн по сравнению с $ 33,2 млн за 2009 год, что, возможно, было связано с сильным холодом и большим количеством простудных заболеваний в прошлом году. Hi-Tech Pharmacal производит глазные капли дорзоламид и комбинацию дорзоламида с тимололом, продажи которых составили $ 11,2 млн. Информации о продажах в прошлом году не предоставлено. Рост продаж с $ 2,8 млн до $ 6,5 млн за квартал, заканчивающийся 30 апреля 2010, в значительной степени обеспечен ECR Pharmaceuticals, маркетинговым подразделением компании для фирменных продуктов. Однако подразделение было приобретено в феврале 2009, таким образом прошлогодний отчетный период был на 2 месяца короче. В течение бюджетного года, заканчивающегося 30 апреля 2010, чистые продажи выросли со $ 108,7 млн до $163,7 млн. Чистая прибыль увеличилась до $ 31,1 млн, по сравнению с $ 9,8 млн за предшествующий год. • VisionCare Ophthalmic Technologies получила одобрение FDA на имплантируемый миниатюрный телескоп для лечения терминальной стадии возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Одобрение последовало после объявления результатов клинического исследования, доказавшего, что пациенты достигали клинически значимого улучшения остроты зрения и качества жизни после имплантации миниатюрного телескопа. Разработанный доктором Айзеком Липшицем, имплантируемый миниатюрный телескоп предназначен для монокулярной имплантации пациентам в возрасте 75 лет и старше с двусторонней центральной скотомой вследствие терминальной стадии ВМД и лучше всего повышает остроту зрения между 20/160 и 20/800. Устройство улучшает центральное зрение, создавая увеличенное изображение, а парный глаз обеспечивает периферическое зрение. Им-

плантируемый телескоп - часть программы VisionCare’s CentraSight, которая предоставляет компенсаторные ресурсы и для пациентов, и для врачей. • Optos вводит новые технологии отображения сетчатки. Сканирующий лазерный офтальмоскоп 200 Dx предлагает улучшенное качество изображения, лазерную фокусировку и поляризацию слоя нервных волокон, а также улучшенный интерфейс пациента, увеличенную яркость и освещенность поля. Улучшенное программное обеспечение V2 Vantage Pro исторически включает оверлейные способности изображения, а также возможность отправлять по электронной почте 3-D изображения. Аппарат нового поколения был впервые представлен на Всемирном офтальмологическом конгрессе в Берлине (в июне 2010 года). Подробнее на сайте www.optos.com Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, июль 2010 ©

www.visus.ru 1 октября

осень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ

• S.Asrani, B.Edghill и соавт. (США) попытались ответить на вопрос о частоте и характере ошибок и артефактов при использовании оптической когерентной томографии у глаукомных пациентов. При обследовании 89 глаз частота артефактов в сканограммах макулярной области составила 16,8%, среди сканограмм слоя нервных волокон перипапиллярной области сетчатки (СНВС) – 15,7%. Максимальная доля ошибок (34,8%) была характерна для сканограмм участков, наиболее удаленных от центра. Количество артефактов при измерении толщины сетчатки у таких пациентов напрямую зависело от силы сигнала (при величине данного показателя более «8» ошибок обнаружено не было, однако при силе сигнала менее «4» их количество превысило 60%). Аналогичная закономерность выявлена и для толщины СНВС: 96% абсолютно точных результатов при силе сигнала более «6» и более 85% сканограмм с артефактами при уменьшении параметра до «4» и ниже. Авторы отмечают, что проблемы при исследовании макулярной области чаще возникают у пациентов с синдромом «сухого глаза», а при измерении СНВС – у больных с катарактой. • Одним из осложнений антиглаукоматозных операций является наружная фильтрация в области подушечки. Традиционно для пластики используется собственная конъюнктива пациента, однако в ряде случаев это бывает затруднительно или заканчивается неудачей. Для решения данной проблемы канадские офтальмологи D.B.Rootman, N.L.Kumar и соавт. предлагают с реконструктивной целью использовать ткань слизистой оболочки щеки. Среди прооперированных по такой методике пациентов не было осложнений, наружная фильтрация в послеоперационном периоде отсутствовала, внутриглазное давление оставалось стабильным, что позволило авторам рекомендовать пластику фильтрационной подушечки данным материалом в качестве вспомогательного метода. • Японские офтальмологи T.Fukuchi, K.Wakai и соавт. проанализировали частоту, тяжесть и факторы риска возникновения кератоэпителиопатий, вызванных использованием местных антиглаукомных препаратов. При обследовании 427 пациентов (749 глаз), использующих один или более вид капель, признаки поверхностного точечного кератита (ПТК) обнаружены в 51% случаев (в 4,6% случаев – тяжелой степени). Характер поражения напрямую зависел от количества препаратов и кратности их использования. Среди пациентов, получавших 3 и более гипотензивных средств, более тяжелые и более частые поражения встречались в возрастной группе старше 70 лет. Любопытные различия в частоте возникновения эпителиопатий получены в зависимости от вида глаукомы – наиболее «неблагополучными» в этом отношении оказались псевдоэксфолиативная и закрытоугольная глаукомы. • Вопреки приводившимся ранее данным, офтальмологи из Германии A.L.Yu, W.Brummeis и соавт. утверждают, что витрэктомия не увеличивает риск возникновения открытоугольной глаукомы (ОУГ) и офтальмогипертензии (ОГ). В ретроспективном исследовании изучен офтальмологический статус 441 пациента, перенесшего витрэктомию, на сроке наблюдения не менее 5 лет. Доля пациентов с ОУГ составила 4,31%, с ОГ – 4,31%. В контрольной группе (парные глаза) указанные заболевания развились в 2,49% и 2,95% случаев соответственно (различия статистически недостоверны). Наличие или отсутствие хрусталика также не оказывало влияния на возникновение ОУГ/ОГ после витрэктомии. • В пилотном исследовании Y. Yoshida, T. Sugiyama и соавт. (Япония) изучена возможность использования препарата донепезил (антихолистеразное средство, применяемое при болезни Альцгеймера) в лечении

НОВОСТИ

глаукомной оптиконейропатии. У 5 пациентов с нормотензивной глаукомой (НТГ), использовавших перорально донепезил на протяжении 12 месяцев, достоверно улучшились следующие показатели: кровоток в области диска зрительного нерва, региональный церебральный кровоток в височных теменных и затылочных областях, периметрические показатели. Препарат не оказал существенного влияния на уровень ВГД. Авторы предполагают возможность дальнейшего изучения нейропротекторных свойств данного средства и его использование в компексном лечении оптиконейропатии при НТГ. • A. Oettli, K. Gugleta и соавт. (Швейцария) оценили свойства сосудов сетчатки у пациентов с НТГ, не получавших ранее гипотензивной терапии. В изучаемой группе ригидность сосудов оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (здоровые глаза) и коррелировала со степенью глаукоматозных изменений. • B.S.Wang, A Narayanaswamy и соавт. (Сингапур) выявили зависимость между толщиной радужной оболочки и риском возникновения первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). Исследовав при помощи ОСТ для переднего отрезка более 1200 глаз и оценив толщину радужки в различных отделах, авторы пришли к выводу, что «толстые» радужки в несколько раз увеличивают риск появления ПЗУГ. Полученные данные могут быть использованы с прогностической и профилактической целью. • В работе H.C.Lin, J.H.Kang и соавт. (Тайвань) изучено влияние гипотиреоидизма на риск развития ПОУГ. В ретроспективном популяционном исследовании на протяжении 5 лет прослежен офтальмологический статус 257 пациентов с впервые установленным диагнозом гипотиреоидизм и 2056 здоровых пациентов, составивших контрольную группу. ПОУГ в основной группе развилась у 7,4% лиц, в контрольной – у 3,8% (разница статистически достоверна, риск развития ПОУГ среди больных гипотиреозом в 1,78 раза выше). Среди пациентов, которым применялось соответствующее лечение эндокринной патологии, вероятность развития глаукомы значительно снижалась. • Иранские офтальмологи R.Sorkhabi, R.Alipanahi и соавт. выяснили, оказывает ли влияние на гипотензивный эффект аналогов простагландинов при глаукоме одномоментное использование нестероидных противовоспалительных средств. При назначении раствора диклофенака в каплях среднее значение ВГД увеличилось с 15,73±1,75 до 17,32±2,23 мм рт.ст. (P=0,01). Этот подъем нивелировался спустя 2 недели после отмены НПВС. Авторы считают, что подобные влияния следует учитывать при совместном назначении лекарственных препаратов данных групп. • Учитывая важность оксидативного стресса в патогенезе глаукомы, коллеги из Италии A.Izzotti, S.C.Saccà и соавт. обратили свой взор на митохондриальные структуры трабекулярной сети (митохондрии – один из главнейших эндогенных источников активных форм кислорода). Степень поражения вышеуказанных структур определялась по количеству делеций митохондриальной ДНК в образцах ткани трабекулы, взятой у пациентов с ПОУГ. Уровень делеций у глаукомных больных более чем в 5 раз превышал аналогичный показатель в контрольной группе (здоровые глаза), а количество митохондрий на 1 клетку оказалось в 4,8 раза меньше (P<0,01). Полученные данные свидетельствуют о вовлеченности в патогенез глаукомного процесса митохондриального поражения и могут быть использованы для выявления «групп риска». • В крупномасштабном исследовании, проведенном на Тайване H.C.Lin, C.W.Chien и соавт. произведена очередная попытка анализа сопутствующей соматопатологии при ПОУГ. В ретроспективное исследование

осень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ

вошли более 75000 пациентов с глаукомой и более 230000 офтальмологически здоровых лиц, составивших группу сравнения. Почти 51% глаукомных больных имели артериальную гипертензию, около трети – гиперлипидемию и сахарный диабет (30,5% и 30,2%, соответственно). Среди 31-й анализируемой сопутствующей нозологии, 28 достоверно чаще встречались у лиц, страдающих ПОУГ. Показатель отношения шансов более 1,5 был получен для артериальной гипертензии, гиперлипидемии, системной красной волчанки, гипотиреоза, водно-электролитных нарушений, депрессии и психозов. • Оценке терапевтического эффекта факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении факоморфической глаукомы посвящена работа S.J.Lee, C.K. Lee и соавт. (Корея). Среднее значение ВГД на сроках наблюдения не менее 48 месяцев после операции снизилось с 49,0±10,4 мм рт.ст. до 13,2±2,8 мм рт.ст. Ни в одном из глаз не отмечено повторной офтальмогипертензии. Полученные данные в сочетании с высокой послеоперацонной остротой зрения и отсутствием значимых осложнений свидетельствуют о высокой эффективности факоэмульсификации в решении проблемы факоморфической глаукомы. • Известно, что перипапиллярная атрофия (ППА) бета-зоны чаще встречается в глаукомных глазах. C.C.Teng, C.G.De Moraes и соавт. (США) попытались выяснить зависимость прогрессирования глаукоматозных изменений от наличия или отсутствия подобных атрофических изменений. В исследование были включены 245 глаз пациентов с ПОУГ на сроках наблюдения до 5 лет. ППА бета-зоны имела место в 146 глазах (65%). Прогрессирование глаукомной оптиконейропатии по данным периметрических исследований у таких пациентов происходило быстрее, чем в группе сравнения (-0,84±0,8 Дб/год и 0,51±0,6 Дб/год, соответственно; P<0,01). Отмечена статистически достоверная ассоциация между наличием атрофии бета-зоны и низкой центральной толщиной роговицы (менее 525 мкм). • Турецкие офтальмохирурги M.Unal, A.G.Kocak Altntas и соавт. представили ранние результаты лечения глаукомы с использованием супрахориоидальных дренажей (один конец дренажной трубки вводится в супрахориоидальное пространство, другой – в пе-

НОВОСТИ

реднюю камеру). В исследование вошли 24 глаза пациентов с глаукомой, резистентной к проводившейся медкаментозной терапии, в 7 случаях имела место неудачная трабекулэктомия. Период наблюдения составил 34,4±23,7 недели. Стабилизация ВГД была достигнута в 95,8% случаев на 1-й неделе после операции, в 79,2% спустя 3 месяца и в 63,3% - спустя 6-12 месяцев. Стабилизация ВГД на фоне операции с добавлением местной гипотензивной терапии составила 95,8, 87,5 и 87,5% соответственно. Отмечено, что степень успешности операции была ниже среди больных с произведенной ранее трабекулэктомией (P=0,035). Ранняя гипотония имела место в 6 глазах, выпадение фибрина в переднюю камеру – в 3-х, гифема – в 2-х (в одном случае понадобилось промывание передней камеры). Авторы рекомендуют данную методику для широкого клинического применения. • Сравнение гипотензивного эффекта двух модификаций трабекулэктомии провели японские ученые H.Kobayashi и K.Kobayashi. В первую группу вошли пациенты, у которых использовалась методика регулируемых швов, во вторую – с лазерным лизисом швов. Среднее значение ВГД до операции в изучаемых группах составило 27,8±2,8 мм рт.ст. и 27,3±2,9 мм рт.ст., соответственно (P=0,7). Показатели ВГД в первой группе: спустя 3 месяца после операции: 12,1±2,0 мм рт.ст., спустя 6 месяцев – 12,7±3,2 мм рт.ст., спустя год – 12,9±3,4 мм рт.ст. Аналогичные параметры для второй группы: 12,1±2,6 мм рт.ст., 13,1±4,7 мм рт.ст. и 13,4±3,5 мм рт.ст., соответственно. Достоверных различий в зависимости от метода лечения не обнаружено ни на одном этапе наблюдения. Через год после вмешательств 96% больных первой группы и 92% больных второй группы имели уровень ВГД менее 20 мм рт.ст. с соблюдением критерия «30% снижения исходного ВГД» (P=0,7). Достоверное уменьшение глубины передней камеры при использовании метода управляемых швов не наблюдалось, после лазерного лизиса швов – отмечено у 6 пациентов (24%). Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, июль 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Признаки дистрофии пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме по данным монохроматической фоторегистрации глазного дна Данные о вовлечении сетчатки в патогенез первичной глаукомы в научной литературе встречаются все чаще, найдены патологические изменения в ее отдельных слоях, вследствие нарушения метаболизма в самой сетчатке [24,8,9]. С помощью классической и спектральной оптической когерентной томографии и электрофизиологичеких методов исследования были получены достоверные данные о структурно-функциональном изменении слоя пигментного эпителия сетчатки у глаукомных больных [5-7]. Цель исследования Изучить признаки дистрофии пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме по данным монохроматической фоторегистрации глазного дна. Материал и методы Обследованы 23 пациента (32 глаза) в возрасте от 50 до 75 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на разных стадиях заболевания и с разным уровнем ВГД. Из 32 глаз: 19 глаз с начальной стадией глаукомы, 8 глаз с развитой глаукомой и 5 глаз с далеко зашедшей стадией глаукомы. Внутриглазное тонометрическое давление по Маклакову в среднем составляло 24,8 ± 3,39 мм рт. ст. Диагноз первичная глаукома у всех больных подтвержден стандартными методами исследования: визометрия, тонометрия, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая периметрия. В контрольную группу вошли 14 человек (21 глаз) в возрасте от 46 до 70 лет, не имеющих патологии сетчатки, зрительного нерва и тяжелой сопутствующей патологии. ВГД (Ро) в этой группе в среднем составило 13,3 ± 2,13 мм рт. ст. В обеих группах были исключены пациенты с миопической рефракцией и макулодистрофией. Монохроматическая фоторегистрация глазного дна осуществлялась на аппарате Stratus OCT 3000 (Германия), непосредственно в процессе получения томограмм сетчатки глаза. За основу были взяты протоколы Retinal Thickness и RNFL Thickness Average Analysis, в которых оценивались черно-белые изображения макулярной и перипапиллярной зон сетчатки. Мы оценивали: 1) наличие бета-зоны как признака перипапиллярной хориоретинальной атрофии, появление которой связывают с атрофией пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров, в результате чего становятся хорошо видимы склера и крупные сосуды хороидеи [10]; 2) просвечивание сосудов хороидеи сквозь дефекты пигментного эпителия сетчатки. Оценка признаков строилась по балльной системе: при отсутствие симптома состоянию присваивался 0 баллов, при его наличии – 1 балл. Статистический анализ проводился с помощью программ Microsoft Excel 2003 и программы Statistica 5.0. Результаты и обсуждение На монохромных снимках глазного дна в контрольной группе здоровых лиц сетчатка в макулярной и перипапиллярной зонах выглядит однородной, монотонной, без какихлибо включений, отличных по оттенкам (рис. 1). Видны только сосуды сетчатки (центральные артерия и вена и их ветви), сосуды хороидеи не визуализируются из-за хорошей экранирующей способности пигментного эпителия. Уже при начальной глаукоме на глазном дне определяются некоторые отличия от нормы (рис. 2). Однородность тона сетчатки в макулярной области нарушается, появляются темные островки, свидетельствующие о неравномерной толщине слоя пигментного эпителия на различных участках. Сетчатка приобретает разреженный вид. В зонах разрежен-

Рис.1. Монохроматическая фоторегистрация глазного дна у здорового человека (собственное наблюдение)

ности пигментный эпителий хуже экранирует свет, и в них начинают просматриваться внутренние слои хороидеи. На фоне перечисленных изменений глазного дна собственные артерии и вены сетчатки становятся менее контрастными, блеклыми, их ход в некоторых зонах едва угадывается. Вместе с этим обычно хорошо просматривается перипапиллярная хориоретинальная атрофия в бета-зоне, которая охватывает ДЗН почти по всей окружности. Изменения в сетчатке по мере прогрессирования глаукомы нарастают (рис. 3). Картина глазного дна становится исчерченной многочисленными линиями различной толщины и направления хода. Эти линии являются просвечивающи-

Рис. 2. Монохроматическая фоторегистрация глазного дна у пациента с начальной стадией ПОУГ (собственное наблюдение)

ми сосудами хороидеи, которые хорошо видны, когда толщина и экранирующая способность пигментного эпителия существенно снижены. Из-за переплетения сосудистых линий угадывается своеобразная ячеистость сосудистой оболочки. На этом фоне собственные сосуды сетчатки становятся гораздо менее заметны, в том числе и по причине уменьшения их калибра. Нередко бывает трудно дифференцировать артерию сетчатки от вены. Вместе с картиной разрежения пигментного эпителия в макулярной зоне более выраженной становится бета-зона, увеличивающаяся по площади. Справедлив вопрос: почему при обычной офтальмоскопии мы не замечаем у глаукомных больных заметного просвечивания хороидальных сосудов, а на черно-белых снимках они выглядят достаточно отчетливо? Ответ на него может лежать в разной степени контрастности изображения тонких структур глазного дна при исследовании в белом и бескрасном свете. Именно по этой причине для поиска клиновидных дефектов в слое нервных волокон используется метод исследования глазного дна в бескрасном свете. Обращает на себя внимание неожиданно высокий процент частоты обнаружения признака просвечивания хороидальных сосудов уже при начальной стадии глаукомы (до 63 %), причем эта частота удерживалась и в развитой стадии, а в далеко зашедшей стадии встречалась практически у всех исследованных нами больных (p < 0,05). Вместе с тем, по наличию «бета»-зоны между нормой и начальной глаукомой достоверность различий не вышла на статистически значимый уровень (p > 0,05), хотя и отражает незначительную разницу между группами (в норме – 20 %, при начальной глаукоме – 26 %). Этот факт легко объясняется. По литературным данным хорошо известно, что «бета»-зона может встречаться на глазном дне и у здоровых людей, причем в 15 – 20% случаев [10]. Однако по

осень 2010 № 4 [16]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис.3. Монохроматическая фоторегистрация глазного дна у пациента с далекозашедшей стадией ПОУГ (собственное наблюдение)

мере развития заболевания процент обнаружения перипапиллярной бета-зоны возрастает, достигая 57% в развитой стадии, а в далеко зашедшей стадии ПОУГ она наблюдалась практически у всех пациентов. Таким образом, направления развития двух признаков дистрофии пигментного эпителия сетчатки (просвечивание хороидальных сосудов и перипапиллярной бета-зоны) при ПОУГ совпадают, приходя к практически одинаковой степени частоты и выраженности в далеко зашедшей стадии заболевания, хотя и с некоторыми различиями на момент обнаружения. Настораживает, что частота обнаружения признака просвечивания сосудов хороидеи в начальной стадии глаукомы существенно превышает частоту обнаружения бета-зоны, хотя по глубине поражения (степени выраженности пигментной дисперсии), конечно, бета-зона выглядит более поврежденной в структурном отношении (до просвечивания склеры), чем перераспределение пигмента в макулярной области. Вместе с тем, если учесть дистрофическую природу повреждения пигментного эпителия, то становится ощутимой связь таких структурных изменений с заметным уменьшением объемного кровотока при ПОУГ уже в начальной стадии [1]. Функциональные расстройства анализируемых признаков повреждения пигментного эпителия можно представить либо расширением слепого пятна для перипапиллярной атрофии в бета-зоне, либо снижением коэффициента Ардена при дистрофии пигментного эпителия сетчатки, в том числе и в макуле. Собственно, при других глазных заболеваниях (высокая степень миопии, макулодистрофия) просвечивание сосудов хороидеи как раз и объясняется именно дистрофическим состоянием пигментного эпителия – паркетное глазное дно при высокой миопии и перераспределение пигмента при макулодистрофии. Мы провели корреляционный анализ зависимости между частотой встречаемости признака просвечивания хороидальных сосудов, бета-зоны и стадией заболевания во всей группе глаукомных больных. Отмечена прямая зависимость между наличием признака просвечивания сосудов хорои-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ деи и наличием бета-зоны, однако степень корреляционной связи оказалась слабой (r = 0,29; р < 0,05 при непараметрическом корреляционном анализе по Спирмену). Вместе с тем, сама по себе полученная корреляционная связь может указывать на то, что и просвечивание сосудов, и бета-зона имеют общую природу, а именно, разрежение пигментного эпителия. Если иметь в виду, что расширение бета-зоны вплоть до образования глаукомного «гало» является общепризнанным глаукомным признаком, который напрямую связан с атрофией пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров, то в этом же направлении следует искать объяснение признаку просвечивания хороидальных сосудов. Обнаружена положительная умеренная корреляционная связь между наличием признака просвечивания сосудов хороидеи и стадией ПОУГ (r = 0,67; p < 0,05, по Спирмену). Примечательно, что между наличием бета-зоны и стадией глаукомы также отмечается положительная умеренная корреляционная связь, хотя и несколько слабее, чем для признака просвечивания пигментного эпителия (r = 0,41; p < 0,05, по Спирмену). Следовательно, чем более продвинутая стадия первичной глаукомы, тем чаще встречаются характерные изменения в сетчатке и тем большая степень их выраженности. Таким образом, монохроматическая фоторегистрация глазного дна с помощью оптического когерентного томографа позволяет выявить признак просвечивания сосудов хороидеи уже в начальной стадии первичной глаукомы, причем с достаточно большой частотой и фактически постоянно регистрировать его в далеко зашедшей стадии заболевания. Наличие корреляционной связи признака просвечивания с бета-зоной позволяет думать об общей природе их возникновения, а именно, о дистрофических процессах в пигментном эпителии сетчатки. Достаточно тесная прямая корреляционная связь (r = 0,67) признака просвечивания сосудов хороидеи со стадией ПОУГ указывает на несомненную принадлежность его к глаукомному процессу. Выводы С помощью монохромной фоторегистрации глазного дна выявлены достоверные признаки дистрофии пигментного эпителия сетчатки, прогрессирующие по мере развития глаукомного процесса. Найдена корреляционная зависимость между признаками дистрофии пигментного эпителия в макулярной области и перипапиллярной бета-зоне и стадией ПОУГ. Проф. В.В.Страхов, к.м.н. В.В.Алексеев, А.В.Ярцев, Ярославль, март 2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Грант Российского глаукомного общества им. академика А.П. Нестерова 2010 года Уважаемые Коллеги! В рамках научно-исследовательской программы Российское глаукомное общество предлагает Вам принять участие и начинает прием научных работ, посвященных проблемам глаукомы: в области этиопатогенеза, диагностики и мониторинга, диспансеризации, терапии и хирургии (любые другие направления). К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России, СНГ и стран Балтии. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены работы, опубликованные в течение второй половины 2007 года (с указанием источника публикации) и в 2008 г., а также неопубликованные до настоящего времени статьи. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы, шрифт – 14, интервал – 1,5, число страниц – не более 12, включая список литературы) и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru не позднее 3 ноября 2010 года. Присланные после этого срока публикации рассматриваться для участия в Конкурсе не будут. Призы - 1, 2, 3 места - специальные гранты. Вручение призов - 3 декабря 2010 года. Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты Конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Ассоциации врачей-офтальмологов - www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 1111/5555, факс (495) 785 4799/77 Собственная информация, март 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ

осень 2010 № 4 [16]

ПЕЧАТЬ

Вышел в свет новый номер (том3, номер 1) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «В отражении роговицы». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

ВНИМАНИЕ! Уже седьмой год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать осенний номер Тома 7, № 3, 2010 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по тел. +7 916 947 88 68 Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

ИНТЕРНЕТ

Сайт компании Оптос (www.optos.com), на котором представлена информация о новом сканирующем лазерном офтальмоскопе 200 Dx, предлагающем улучшенное качество изображения, лазерную фокусировку и поляризацию слоя нервных волокон. Кроме этого, уникальное 3D-изображение глазного яблока!

Сайт Японского общества офтальмологов (http://www.nichigan.or.jp/index.jsp). В скором времени обещают англоязычную версию. Пока довольствуемся тем, что есть :)

Сайт журнала по исследованию циркадианных ритмов (www.jcircadianrhythms.com). Все материалы печатной версии журнала представлены в открытом доступе. Достаточное количество статей по офтальмологии.

Видео-портал Российского глаукомного общества и Межрегиональной ассоциации офтальмологов (www.youtube.com/user/AlexKuroyedov). Все видеоролики, подготовленные Ассоциацией представлены здесь в свободном доступе. Присоединяйтесь…

осень 2010 № 4 [16]

АБСТРАКТЫ

Стероидная глаукома Steroid-induced Glaucoma (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Индийским глаукомным обществом www.glaucomaindia.com) Стероидная глаукома представляет собой одну из форм открытоугольной глаукомы, развивающуюся в результате длительной терапии кортикостероидами. Как правило, этот вид глаукомы развивается при местном использовании гормональных препаратов, хотя в ряде случаев ее причиной может стать пероральный, парентеральный и ингаляционный прием стероидов. Повышение уровня ВГД может развиться спустя месяцы и даже годы после лечения. Ассоциированное с применением стероидов повышение внутриглазного давления (ВГД) не зависит от пола, расы и возраста, хотя у детей встречается реже. Риск развития стероидной глаукомы повышают такие факторы, как наличие первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у пациента или его кровных родственников, миопия высокой степени, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани (особенно ревматоидный артрит), посттравматическая рецессия угла передней камеры, синдром пигментной дисперсии и эндогенный гиперкортицизм. Способность вызвать повышение офтальмотонуса применяемых местно кортикостероидов коррелирует с силой их противовоспалительного действия, концентрацией и дозой. Повышение ВГД при терапии кортикостероидами происходит за счет снижения легкости оттока внутриглазной жидкости. Главный механизм, посредством которого развивается глаукома, основан на способности кортикостероидов стабилизировать мембраны. В норме в дренажной системе глаза имеются восприимчивые к гиалуронидазе гликозаминогликаны (мукополисахариды). Эти гликозаминогликаны в полимеризованной форме могут подвергаться гидратации, вызывая «биологический отек». Кортикостероиды стабилизируют лизосомальные мембраны гониоцитов, что ведет к накоплению полимеризованных гликозаминогликанов в трабекулярной сети и, соответственно, повышению сопротивления оттоку водянистой влаги. По данным ряда последних исследований, в развитии стероидной глаукомы определенную роль играют некоторые рецепторы в трабекулярной сети, а также генетически обусловленные факторы. Кроме того, снижение синтеза простагландинов на фоне кортикостероидной терапии также может приводить к повышению офтальмотонуса. При стероидной глаукоме во всех отделах трабекулярной сети обнаруживаются отложения материала, окрашивающегося аналогично коллагену IV типа. Также выявляется избыточное отложение экстрацеллюлярного матрикса, утолщение трабекулярных пластин, повышенный уровень экспрессии фибронектина, ламинина, гена MYOC (TIGR) и пониженная экспрессия матриксных металлопротеиназ. Все это ведет к нарушению работы трабекулярной сети, то есть ингибированию фагоцитоза, пролиферации и миграции и, в результате, снижению легкости оттока. При клиническом обследовании выявляются повышенный уровень ВГД, экскавация диска зрительного нерва и дефекты поля зрения, гониоскопически – открытый угол передней камеры без грубой патологии; инъекция и болевой синдром отсутствуют. Кроме того, при местном использовании кортикостероидов возможно наличие таких симптомов, как мидриаз, повышенная толщина или изъязвление роговицы, помутнение под задней капсулой хрусталика, замедление репаративного процесса, птоз и атрофия кожи век. Дифференциальную диагностику следует проводить с ПОУГ, глаукомоциклитическим кризом, увеальной, нормотензивной, посттравматической и ювенильной видами глауком. Особенное внимание следует обратить на возможность скрытого течения стероидной глаукомы после рефракционных операций. Наиболее эффективный спо-

АБСТРАКТЫ

соб лечения - отмена кортикостероидов в сочетании с назначением антиглаукомных препаратов. Если полностью отменить местную гормональную терапию нельзя, то следует заменить используемый препарат на более слабый (например, фосфатные формы преднизолона или дексаметазона). При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно проведение лазерного и/или хирургического лечения. В последнем случае речь, как правило, идет о синусотрабекулэктомии с возможным интраоперационным использованием антиметаболитов. В случае наличия неоваскуляризации или активного воспалительного процесса рекомендуется проведение дренажной хирургии. Благодарим главного редактора Journal of Current Glaucoma Practice (www.jocgp.com) – Tanuj Dada за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

Влияние аналогов простагландинов, используемых для лечения глаукомы, на толщину сетчатки в области макулы The Effect on Macular Thickness of Prostaglandin Group Eye Drops for Glaucoma (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Турецким глаукомным обществом www.glaucomacataractjournal.com) Цель: изучить влияние препаратов простагландиновой группы, используемых в терапии глаукомы, на толщину сетчатки в макулярной области. Материал и методы: В исследование были включены 15 пациентов с глаукомой (30 глаз), получавших местно аналоги простагландинов не менее 3 лет (группа 1), 15 пациентов с глаукомой (30 глаз), получавших другие местные гипотензивные препараты не менее 3 лет (группа 2) и 15 здоровых человек (30 глаз) той же возрастной категории (группа 3). Всем пациентам с помощью OCT оценивали и сравнивали объем фовеолы, толщину сетчатки в зоне фовеолы и общий объем макулярной области. Результаты: Средняя толщина сетчатки в области фовеолы в группах 1, 2 и 3 составила 204,67±3,08 мкм, 187,57±3,24 мкм и 191,70±4,15 мкм соответственно. Толщина сетчатки в области фовеолы была существенно больше в 1 группе по сравнению с группами 2 и 3. Объем фовеолы в группах 1, 2 и 3 составил 0,1657±0,02, 0,14737±0,02 и 0,14993±0,03 соответственно. Объем фовеолы в 1 группе достоверно превышал аналогичные показатели 2 и 3 групп (p<0,05). Общий объем макулярной области в группах 1, 2 и 3 составил 6,78933±0,115, 6,56417±0,64 и 6,88310±0,102 соответственно; различия показателей пациентов представленных групп статистически не значимы (p>0,05). Вывод: Длительная терапия аналогами простагландинов привела к повышению толщины сетчатки в фовеолярной зоне, а также к увеличению объема фовеолы у пациентов с глаукомой. Глаукома – это хроническая оптическая нейропатия; поэтому при динамическом наблюдении пациентов, страдающих этой нозологией, следует учитывать толщину и объем фовеолы Благодарим главного редактора Journal of Glaucoma-Cataract – Prof. Merih Onol за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (публикации реферированы А.Е. Дугиной, Москва)

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Экспертный совет по глаукоме №12 – на пороге лета! На стыке весны и лета, в преддверии очередного международного конгресса «Белые ночи» прошел традиционный Экспертный совет (ЭС) Российского глаукомного общества (РГО). Несколько слов из истории создания ЭС: впервые при поддержке компании Алкон, ведущие глаукоматологи России собрались в 2004 году для обсуждения и выработки рекомендаций по медикаментозному, лазерному и хирургическому лечению глаукомы. С тех пор ЭС проводится дважды в год, а с 2005 года мероприятие проходит совместно с президиумом РГО. Очередной форум был запланирован как подготовительный для обсуждения нового (второго) издания Национального руководства по глаукоме для поликлинических врачей, которое планируется к изданию в конце 2010 года. Помимо этого, ведущие эксперты-глаукоматологи поделись своими соображениями относительно возможных изменений, которые должны быть внесены в действующую классификацию глаукомы. Но, обо всем по порядку… Заседание началось с вступительного слова руководителя фармацевтического отдела компании Алкон А. Бордачева, который поблагодарил присутствующих специалистов и пожелал им плодотворной работы, обрисовав перспективы взаимодействий между компанией и РГО. Затем коллегам был представлен новый член ЭС – проф. Т.Г. Каменских (Саратов). В комментариях Президент РГО проф. Е.А. Егоров отметил: «Отрадно, что ЭС расширяется. Это позволяет более эффективно использовать потенциал Российской глаукоматологии». Далее последовала оживленная дискуссия, посвященная возможным изменениям, которые следует внести в новую классификацию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Так, например, проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) высказал точку зрения о необходимости пересмотра соответствий изменений полей зрения при развитой и далеко зашедшей стадиях болезни. Действительно, развитая стадия болезни характеризуется периметрическими изменениями от 50 до 15 град. в одном из меридианов, что с учетом специфических изменений диска зрительного нерва (ДЗН) является весьма вариабельным показателем. Дискуссия, касающаяся обсуждения связи внешнего вида ДЗН и характеристик полей зрения, произошла благодаря новаторским работам Jaeger, Weber, Mackenzie и других. В своих работах Quigley H.A. et al. доказали, что до 50% ГКС могут быть разрушены при глаукоме, прежде чем будут получены убедительные результаты изменения поля зрения при использовании кинетической периметрии. Эти авторы также нашли, что гибель 20% слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) сопоставима с 5 Дб, а 40% – с 10 Дб изменения светочувствительности при использовании статической автоматической периметрии (САП). Помимо этого, следует отметить сложность обнаружения незначительных изменений поля зрения в динамике при использовании кинетической периметрии. Именно поэтому так важны классификационные изменения, характеризующие развитую и далеко зашедшую стадии глаукомы. Как продолжение темы встал вопрос о необходимости внесения данных статичес-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

кой периметрии в классификационные критерии. Развитие рынка новых технологий идет семимильными шагами, и применение устаревшего оборудования в данном случает только тормозит науку. Понимался вопрос правомерности применения термина «офтальмогипертензия». Большинство экспертов посчитало необходимым использовать понятие «подозрение на глаукому», при этом сроки такого диагноза, по мнению большинства, следует увеличить до 5-ти лет. Полезным, в прямом смысле этого слова, дополнением стал выпуск новой переводной линейки истинного ВГД (Ро) для тонометров Маклакова массой 10 гр. Необходимость такого инструмента очевидна: в печатных работах всего мира мы видим данные истинного уровня ВГД. Таким образом, теперь мы можем соответствовать общемировым стандартам. Вторая часть форума была полностью посвящена научным исследованиям. Вначале, проф. Т.Г.Каменских (на правах нового члена) представила сообщение о роли физиотерапии в лечении глаукомы. Российским офтальмологам хорошо известны возможности Саратовской школы в этой области офтальмологии. Обобщая данные собственных результатов автора и современных исследований, можно сказать, что низкоинтенсивное лазерное излучение вызывает активацию энергосвязывающих процессов в патологически измененных тканях с нарушением метаболизма, реактивацию металлсодержащих ферментов, взаимодействует с компонентами цепей переноса электронов, оказывает неспецифическое влияние на биополимеры, на структуру воды. В.Н. Алексеев поделился данными исследования уровня ВГД в норме и у больных глаукомой. В частности, автор заметил, что коэффициент корреляции между темпом прогрессирования глаукомного процесса и степенью отклонения фактического уровня ВГД от целевого составил 80%, а стабилизация глаукомного процесса в глазах, где средний уровень ВГД не превышал целевой + 10%, наступала с вероятностью 93%. Проф. Е.А. Егоров рассказал о клинической эффективности и безопасности препарата дуотрав (фиксированная комбинация травопроста 0,004% и тимолола малеата 0,5%, Алкон) у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией. Хорошо известно, что монотерапия глаукомы не позволяет достичь удовлетворительного уровня снижения ВГД у 40-75% пациентов после 2 лет терапии. Такие результаты диктуют необходимость поиска новых подходов в лечении. Результаты многочисленных зарубежных и российских исследований показали, что дуотрав эффективно снижает ВГД до 12 мм рт.ст. или на 38% от исходного (последняя цифра соответствует эффективности хирургического лечения ПОУГ при применении мини-шунтов Ex-PRESS, прим. автора); эффективнее снижает уровень ВГД, чем травопрост или тимолол в отдельности; не уступает по гипотензивной эффективности нефиксированной комбинации траватан + тимолол; имеет хороший профиль безопасности и переносится пациентами лучше, чем нефиксированная комбинация этих препаратов. В общем, у будущего уже есть начало… Экспертный совет завершился, но только для того, чтобы уже осенью собрать своих участников на очередной форум. К.м.н. А.В. Куроедов, июнь 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«ВГД и глаукома» («Прямая речь» – проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы») Этой публикацией мы продолжаем цикл работ, обозначенный нами условно как «ПРЯМАЯ РЕЧЬ». В рамках раздела будут приведены точки зрения отдельных экспертов в области глаукомы по самым разным направлениям указанной проблематики. Сегодня мы публикуем отчет о симпозиуме компании Алкон «Роль фиксированных комбинаций в лечении глаукомы: мнение экспертов», состоявшемся 1 июня 2010 года в Санкт-Петербурге в рамках конгресса «Белые Ночи». С сообщениями выступили и участвовали в дискуссии перечисленные ниже специалисты:

Профессор, д.м.н., главный офтальмолог СанктПетербурга, вицепрезидент Российского глаукомного общества Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург, «Соблюдение больными глаукомой назначений врача. Отчего оно зависит, и как его улучшить»

Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Президент Российского глаукомного общества Е.А. Егоров, Москва, «Факторы риска развития ПОУГ: в центре внимания ВГД»

Профессор, д.м.н., заместитель директора НИИ ГБ РАМН, главный редактор журнала «Глаукома», В.П. Еричев, Москва, «Результаты мета анализа применения Дуотрава в терапии глаукомы и офтальмогипертензии»

Профессор Р. Карасса, Италия, «Соблюдение назначений врача и комбинированная терапия при глаукоме»

Проф. Ю.С. Астахов Дорогие коллеги! Тема эта звучит на многочисленных офтальмологических мероприятиях достаточно часто и будет продолжать звучать неоднократно. Я попытаюсь раскрыть некоторые аспекты этой проблемы. Дело в том, что и успех лечения и рациональное использование материальных ресурсов напрямую зависят от соблюдения назначенного режима лечения больными глаукомой. По весьма оптимистичным данным, которые были опублико-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

ваны в далеком 1980 году не менее 10% больных глаукомой слепнет от невыполнения назначений. Что этому способствует? По мнению J. Tsai (2008), есть ряд факторов: 1) постепенное, медленное, безболезненное снижение зрения; эффект лечения может быть незаметным, а побочные действия препаратов – очевидными; 3) лечение только предотвращает потерю зрения, но не возвращает его; 4) в среднем больной глаукомой имеет еще 3 других хронических заболевания, для лечения которых принимает еще 4 лекарственных препарата; 5) лекарственные препараты могут быть дорогими. Какой же вид лечения выбирают наши больные? Есть несколько исследований, посвященных этому. По данным Ловпаче Д.Н., Харьковского А.О. (2009), 84% выбирают глазные капли; 10% - оперативное лечение и 6% затруднились с ответом. Учитывая вышесказанное первостепенную важность приобретают понятия «комплайнс», «адгерентность» и, наконец, – persistence: «упорство», «настойчивость» – соблюдение режима лечения с течением времени, которое определяется количеством дней с момента начала приема препарата до момента, когда пациент перестает его принимать. Литературные данные свидетельствуют о том, что от 24 до 80% не соблюдают предписанного режима лечения (NB: данные до начала использования простагландинов в клинической практике!). При этом лучше всего больные соблюдают режим закапывания за сутки до посещения врача, а врачи зачастую переоценивают дисциплинированность больных в отношении выполнения назначенного лечения. Как же соблюдают режим инстилляций капель пациенты в зависимости от того, какие препараты они получают? По данным G. Reardon at al. (2003), сравнивались 7 различных препаратов, и через год 33% получавших простагландины и 19% - другие препараты не прекратили лечение назначенным препаратом с течением времени. Безусловно, существует ряд факторов, которые влияют на соблюдение пациентами назначений врача («adherence» и «persistence»). Это режим лечении, ситуационные факторы (работа, командировки, отсутствие помощи в закапывании и др.), работа системы здравоохранения (доступность посещений врача, доступность препаратов), демографические данные больного (возраст, раса, пол) и особенности личности и поведения больного (забывчивость, недостаточная осведомленность о болезни, мотивация, способность закапывать капли, лечение сопутствующих заболеваний). В этой связи были выделены основные препятствия для правильного выполнения назначений: отсутствие возможности по причинам, связанным с физическим состоянием; непереносимость лекарственного средства / побочные эффекты; график закапываний; забывчивость; стоимость препаратов. Так, например, по данным Greenberg R.N. (1984), выполнение назначений больными в зависимости от частоты закапывания напрямую зависят от числа инстилляций: при закапываниях 1 раз в день 70±6% пациентов придерживаются заданного режима. Еще одна проблема для больных, о которой на нашем конгрессе уже сообщали, – это консерванты, содержащиеся в офтальмологических препаратах. С одной стороны, они служат для поддержания стерильности раствора и стабильности действующего вещества и облегчают проникновение действующего вещества внутрь глаза. С другой - дестабилизируют слезную пленку, разрушают ее липидный компонент, ускоряя испарение; разрушают меж-

осень 2010 № 4 [16]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

клеточные контакты; имеют цитотоксический эффект и вызывают аллергические реакции. Итак, как же улучшить соблюдение режима лечения больными? Во-первых, следует разъяснять больному сущность заболевания для улучшения мотивации выполнения назначенного лечения; во-вторых, необходимо снабжать необходимой литературой (памятками) и давать письменные инструкции. Наконец, выяснять соблюдение режима лечения при повторных посещениях. Конечно, следует учить закапывать глазные капли и бороться с забывчивостью (увязывать режим закапывания с рутинными событиями, выясняя распорядок дня больного; учить делать «узелки на память» - браслеты, кольца на флаконах с каплями, использовать часы-будильник, стикеры, спецбланки и т.д.). Также следует применять удобные и мягкие бутылочки для капель, проводить дополнительную маркировку флаконов для напоминания о необходимости визита к врачу в установленное время, привлекать членов семьи, друзей, и, конечно, проводить совместную работу врача-офтальмолога с лечащими врачами пациента других специальностей и социальными службами и т.д. Спасибо за внимание. Проф. Е.А. Егоров Дорогие друзья, мы с вами стоим перед серьезной проблемой, когда говорим о глаукоме. К счастью, есть «Национальное руководство по глаукоме», в котором содержатся ряд идей, которые можно воплощать на практике. Давайте обратим внимание на факторы риска развития и прогрессирования глаукомы. Что влияет на заболевание? К системным факторам риска относятся: пожилой возраст, расовая и наследственная предрасположенность, сосудистые заболевания, гипотиреоз, сахарный диабет. К локальным - пресбиопия, особенности анатомии головки зрительного нерва, дренажной системы и сосудистых структур глаза. А можно ли вылечиться от глаукомы? Думаю, да. Хотя это не совсем «честно» по отношению к глаукоме, дело в том, что чем старше становится человек, тем меньше становится выработка и приток водянистой влаги, пока, наконец не сравняется с оттоком. И, все, наступает гидродинамическое равновесие. Остается только дожить приблизительно до 80 лет. Не следует забывать и о факторах антириска. Это анатомические и физиологические особенности: малые размеры склерального канала и ДЗН, высокие показатели внутриглазной гидро- и гемодинамики, сохранение активности цилиарной мышцы. При этом факторы антириска особенно выражены при доброкачественной офтальмогипертензии. Тем не менее, давайте будем рассуждать об основном действующем факторе в развитии всех глаукоматозных повреждений внутриглазных структур, которым является повышенное внутриглазное давление. Некоторое время назад говорили, что уровень ВГД не играет превалирующего значения в развитии и прогрессировании глаукомы. Тем не менее, современные воззрения напрямую связывают уровень ВГД с развитием болезни, а мы с вами как офтальмологи можем воздействовать только на этот фактор. И тут есть ряд аналогий с артериальной гипертонией и артериальной гипотонией. Плохо ли, хорошо ли, но повышенный уровень ВГД, как и артериальную гипертензию мы научились понижать. А гипотоники? С ними большая проблема. Понизить т.н. «нормальное» давление очень и очень сложно. Итак, что мож-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

но сделать с повышенным уровнем ВГД. Сегодня в России есть практически все препараты, которые нужны нашим больным глаукомой. Пилокарпину 135 лет, бета-блокаторам – уже более 30-ти лет, простагланлины, и те, появились 15 лет назад. Безусловно, есть ряд основополагающих требований к современным препаратам. Они должны эффективно снижать уровень ВГД, осуществлять стабильный контроль уровня ВГД в течение 24 часов с минимальными суточными колебаниями офтальмотонуса, обладать отсутствием «эффекта ускользания», должны иметь высокий профиль безопасности, удобный и простой режим дозирования. Напомню, что основные принципы выбора медикаментозной гипотензивной терапии это: лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора; при его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы; если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии. Установлено, что монотерапия глаукомы не позволяет достичь удовлетворительного уровня снижения ВГД у 40-75% пациентов после 2 лет терапии. Тогда на смену приходит комбинированная терапия. И очень важно, что именно фиксированная комбинация становится препаратами выбора в данном случае. Недаром Юрий Сергеевич уточнил в своем сообщении, что чем реже пациент инстиллирует кали, тем выше он соблюдает режим приверженности в лечении. Пациент, который закапывает 2 препарата, может применять второй только через 5 минут после инстилляций первого, т.к. в противном случае произойдет естественное вымывание одной капли другой. Фиксированная комбинация обоснована и с точки зрения денежных затрат и с точки зрения качества жизни наших больных. В общем, об этом много говорится, много пишется. Давайте посмотрим, какой арсенал у нас есть. Сегодня нам и нашим пациентам доступны пилокарпин + тимолол (фотил, фотилфорте, Сантэн) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня; латанопрост+тимолол (ксалаком, Пфайзер) – по 1 капле 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня; дорзоламид+тимолол (косопт, MSD) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 32% от исходного уровня; пилокарпин + проксодолол (проксокарпин, Московский эндокринный завод) - по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 25% от исходного уровня; травопрост+тимолол (дуотрав, Алкон). Зарегистрирован в РФ (2009 ) - по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Еще один препарат находится в стадии регистрации - бринзоламид+тимолол (азарга, Алкон). Что касается клинических исследований вышеуказанных препаратов. Ранее было установлено, что наибольший гипотензивный эффект наблюдался в группе больных, которые получали травопрост+тимолол (Е.А. Егоров, Т.Е. Егорова, 2008). Снижение уровня ВГД в данном случае составило 39% от исходного уровня. В двух других группах, где пациенты получали ксалаком и косопт, понижение офтальмотонуса хотя и превысило «порог 30%» и составило 34 и 32% соответственно, тем не менее разница в результатах понижения уровня ВГД была статистически значимой. Спасибо за внимание. Собственная информация, июнь 2010 © окончание в следующем номере

осень 2010 № 4 [16]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2010 № 4 [16]

РАССКАЗ

Повышение квалификации (рассказ офтальмолога) - Могу танцевать с тебя? – спросил почти по-русски чернокожий ординатор из дружественной нам африканской страны. - Извини, не танцую, - постаралась я ответить как можно вежливее. - Я танцевать тебя? – продолжал настаивать африканец. - Нет, не хочется, - для верности я уселась на рядом стоявший свободный стул. Африканец отошел в сторону, но продолжал поглядывать на меня. Все это происходило на кафедре офтальмологии, где я (врач-офтальмолог с трехлетним стажем) обучалась в ординатуре. Этим вечером (в нерабочее время) на кафедре отмечали юбилей профессора. Все интерны и ординаторы по традиции были приглашены на всеобщее торжество. И вот настало время «свободного общения в неформальной обстановке». Это обозначало разговоры в коридоре, курение с коллегами на лестнице и, конечно, танцы. Последние меня и подвели. Сижу спокойненько на своем одиноком стуле, разглядываю еще неизвестных мне коллег (ординатура только началась, мало кого знаю). И тут мужской голос удивленно произносит: - Оль, привет! Ты как здесь? - Привет, Максим! – радостно отзываюсь я – хоть один знакомый человек. Максим – тоже врач-офтальмолог, но из другого глазного отделения. Когда-то давно мы с ним вместе учились еще в медицинском училище, но потом пути разошлись, хотя периодически мы виделись на общих врачебных конференциях, - А я тут в ординатуре. - Здорово! А чего сидишь? Пойдем, подвигаемся. -Пошли, - с легкостью соглашаюсь потанцевать, напрочь забыв о своем отказе другому претенденту. А зря! …На следующий день утром в конце так называемой врачебной пятиминутки после протокольных слов заведующего кафедрой «Можете идти работать» я вместе со всеми врачами и ординаторами двинулась к выходу из ординаторской. Вдруг слышу: - Ольга Павловна, задержитесь («А Вас, Штирлиц, я попрошу остаться»), - голос профессора был как-то странно строг. Не помня за собой никаких прегрешений (больные накануне все осмотрены, истории болезней заполнены), я с легким сердцем вернулась обратно. - Присядьте, - голос руководителя слегка смягчился. – На Вас поступила жалоба. Резко возникло ощущение холодного душа: кожа покрылась «мурашками», ладони вспотели, во рту пересохло. Первая и единственная мысль: кто? Из больных ни один не высказывал мне недовольства. Да и когда? Я только начала здесь работать. Наверное, вегетативная реакция была настолько очевидна, что профессор как бы даже слегка улыбнулся. - Да, - продолжал он, - наш ординатор, который, между прочим, платит институту за обучение валютой, недоволен Вашим вчерашним поведением, расценивает его как расизм, - и профессор потряс у меня перед глазами каким-то листком бумаги: - Вот, ознакомьтесь. Буквы прыгали перед глазами, я никак не могла понять

РАССКАЗ

смысла странных фраз, написанных непонятно по каким орфографическим правилам. Когда пошла пятая (или десятая) минута моего бессмысленного разглядывания нескольких строчек, завкафедрой не выдержал: - Ну, что скажете? - Что? – тупо повторила я его вопрос. - Отвечать что ординатору будем? – уже с раздражением переспросил профессор. Мыслей не было. То есть что такое «расизм» я понимаю, но при чем здесь мое поведение – не понимаю. - Вам что, сложно было с этим товарищем потанцевать? Теперь всей кафедре за Вас расхлебывать, - профессор обреченно откинулся на спинку кресла. …Да, демократия называется! Я-то наивно думала, что Советский Союз с его заковыристыми правилами и нормами ушел в прошлое; что желание танцевать или не танцевать с кем-то – это только МОЕ желание. Оказывается, это расизм. - Долго сидеть-то будем? У меня Ученый Совет, между прочим, - не выдержал профессор затянувшегося молчания. - Да…Конечно…Извините, не подумала…Исправлюсь.., кроме этих дурацких слов, в голову ничего не приходило. - Исправляйтесь, но аккуратно. Перекосы нам тоже не нужны, - произнес профессор с нажимом на слово «перекосы», но уточнять не стал. – А сейчас идите и напишите объяснительную обо всем случившемся. Выйдя из ординаторской, я, как нарочно, нос к носу столкнулась с этим самым африканским ординатором. Он что-то яростно прошипел мне в лицо на своем языке, но я ничего не поняла. И вообще, все это дело казалось таким глупым, таким нереальным! Подумаешь, с кем я танцую, а с кем нет. Почему это так важно? В смотровой, куда я направилась, стоял умеренный шумок, примерно как в пчелином улье: кто-то из врачей разговаривал с пациентом, кто-то смотрел больного в щелевой лампе, кто-то проводил измерение параметров зрения на приборе. Люди – больные, врачи – входили, выходили. Короче, нормальная рабочая обстановка. На этом фоне всеобщей осмысленной деятельности моя предполагаемая объяснительная казалась еще более нелепой. Я подошла к столу Евгении Петровны, врача, которая была моим как бы наставником. - Ну, что? Выгоняют или оставляют? – напрямую спросила меня Евгения Петровна. («От людей на деревне не спрячешься…», - промелькнуло в голове). - А Вы уже знаете? – глупо было спрашивать, но я спросила. - Конечно, я же за тебя отвечаю. - И за танцы? – изумилась я. - За все! – отрезала Евгения Петровна, – так как – оставляют? - Да, только объяснительную надо написать. - Это ерунда, напишем. Вот что значит чуткий опытный наставник! Уже через десять минут я несла к заведующему кафедрой старательно написанную под диктовку Евгении Петровны объяснительную (ранее также старательно запомненную ею со слов профессора – о чем я, конечно, тогда не знала). На этом история с танцами закончилась. Так я думала. Прошло примерно полгода. Многие люди, и даже врачи почему-то относятся к офтальмологии (а соответственно, и к глазным врачам) несколько пренебрежительно. Мол, что

осень 2010 № 4 [16]

РАССКАЗ

там сложного! Капай больному капли, да и все. Некоторые (это факт!) предполагают, что и сами капли бывают только одни – ГЛАЗНЫЕ, так что думать глазным врачам вообще не надо. Как они ошибаются! Обучаясь и работая в ординатуре, я видела столько сложных и клинически, и психологически случаев, причем каждый был по-своему уникален и несопоставим с остальными. Стандарт диагностики и лечения есть – и в то же время его нет. Приводят на консультацию из другого отделения мальчика девяти лет. У ребенка перелом руки. Как-будто бы к глазу никакого отношения. Но что-то при осмотре не понравилось невропатологу и он назначил консультацию окулиста. Евгения Петровна решила, что с проверкой остроты зрения у этого пациента проблем не будет и поручила это мне. Ребенок с мамой, держит ее за руку, не отпускает. - Как тебя зовут? – спрашиваю. Молчит. - Я буду показывать тебе буквы, а ты будешь называть их. Хорошо? – пытаюсь все-таки установить контакт. - Он не будет говорить буквы, - мрачно отвечает за мальчика мрачная мама. - Как это «не будет»? - ошарашено спрашиваю уже маму. - Он врачей ненавидит, - тихо, но внятно поясняет мама. Ничего себе! Стою тут, улыбаюсь, а меня, оказывается, ненавидят. Краем глаза ищу Евгению Петровну. Она в небольшом закутке нашей смотровой измеряет пациентке глазное давление. Занята. Ее на помощь не позовешь, да и звать, чтобы помочь проверить остроту зрения – стыдоба! Ладно, попробуем зайти с другой стороны. Ведь мама ребенка со мной разговаривает, вот пусть она ему буквы и показывает. Излагаю этот план маме мальчика. Очень стараюсь быть доброжелательной, хотя бы внешне. Мама вроде бы согласилась. Но тут новая задача: мальчик не отпускает ни на минуту руку своей матери. Решено вызвать на подмогу папу мальчика. То есть, чтобы проверить зрение одному ребенку потребовалось трое взрослых! В каком учебнике про это написано? Всем врачам-ординаторам положено отработать в месяц два ночных дежурства. Конечно, дежурим вместе со штатным опытным врачом. В тот раз мне выпало дежурить с самым опытным врачом отделения, которая была у нас и самым старшим по возрасту врачом. Все бы хорошо: Валерия Семеновна и объяснять любит, и, самое главное, действительно объяснит непонятное, и покажет, как сделать ту или иную процедуру, и даже разрешит сделать самой, но…! Ночью эта прекрасная, но очень пожилая доктор любит спать. Посему все, что происходит в отделении с больными до 22.00 можно обсуждать с ней, а вот все, что происходит позже… Увы, на ваше собственное усмотрение. Однако утром за все ответите, что называется «по полной»! Вечер прошел спокойно. Мы с Валерией Семеновной приняли нескольких несложных амбулаторных больных, а в десять вечера, сказав мне традиционное «ни пуха, ни пера», Валерия Семеновна ушла в маленькую ординаторскую, где ей дежурная медсестра уже постелила постель. Я осталась сидеть в смотровой в компании чашки чая и нового детектива. А в отделении есть лестница, куда все (и больные, и врачи) ходят курить. Дверь из отделения на эту лестницу никогда не закрывается. Если надо кому по-тихому уйти из отделения или, наоборот, прийти, чтобы никто не заметил, – пользуются именно этим «черным» входом. Так вот, сижу тихонечко, допиваю остывший чай. Какое-то странное сосредоточенное сопение, отчетливо слышимое в тишине спящего отделения, прерыва-

РАССКАЗ

ет мое столь приятное дежурство. Захлопнув детектив, выхожу в коридор. То, что я там увидела, заставляет меня вжаться в стену, замереть и почти не дышать. На посту медсестры в свете включенной настольной лампы, мелко трясясь, шарит какой-то человек неопределенного возраста и довольно астенического телосложения. Гримаса на его лице, контрастная из-за маленького источника света, напоминает гримасу рычащего волка. - Что Вы здесь делаете?! – отрываю себя от стены и пытаюсь придать голосу начальственный тон. Метаморфоза почти мгновенная. Волк больше не рычит, он нападает! Мужчина кидается ко мне, хватает за плечи, трясет неожиданно цепкими руками: - Где?! Где?! - Что – где? Что Вам надо? – лепечу прерывающимся голосом. - Сама знаешь что! – продолжает клацать зубами «волк». «Господи, да он же наркоман», - доходит до меня. - Сейчас, сейчас я все принесу, только отпустите меня, хороший у нас был в институте профессор по психиатрии, его уроки совершенно бессознательно всплыли в моей стянутой страхом голове. Магические слова «сейчас принесу» сделали свое дело. Мужик отпустил меня и тут уж я не растерялась: пулей метнулась в единственную комнату в отделении, которая запиралась изнутри на ключ – ординаторскую. Ключ, который во избежание потери вечно торчал в замке, я мигом провернула аж на три оборота и бросилась к телефону. - Алло, алло, охрана? Быстрее в глазное, у нас тут ЧП! – скороговоркой бросила в трубку и обратно к двери, которая уже ходила ходуном под мощными ударами. «Диван, надо придвинуть к двери диван. А может лучше стол?» мысли скакали галопом, а сама я уже двигала старенький диван к двери. Со стороны коридора послышался грохот и звук бьющегося стекла. «Шкаф с лекарствами разбил», - совершенно спокойно подумалось мне. Главное, что дверь цела. Диван передвинут, но этого кажется недостаточно. Небольшой шкафчик, где хранятся одеяла и подушки, тоже решено подвинуть к двери. Пытаюсь навалиться на боковую стенку шкафа и таким образом двинуть его, но натыкаюсь плечом на гвоздь (на него вешали календарик). Черт! Рукав халата порван, пошла кровь. Но мне почему-то не больно. Думаю, как бы половчее приспособиться, чтобы все-таки подвинуть этот несчастный шкаф! За дверью стали слышны хлопки, отрывистые команды, потом все стихло. Только в ушах звенело и сердце бухало в голове. В дверь как будто кто-то поскребся: - Эй, доктор, ты где? «Охрана пришла или этот мужик так притворяется?» вот вопросик, поважнее шекспировского. Открывать или не открывать? На всякий случай я затаилась. Стою, не шевелюсь. И чувствую, как-то мне не так стоится. Оказалось, что я в одной туфле. Где и когда потеряла вторую – не помню. Легкий скрип и волшебным образом дверь ординаторской начинает открываться в сторону коридора. Паника! Что делать?! Взгляд упирается в телефонный аппарат на столе (старый, большой, тяжелый!). Хватаю его и заношу над головой. Если этот наркоман зайдет, брошу прямо ему в физиономию! Но заходит на удивление спокойный охранник, глаза которого при виде общей картинки стано-

←

РАССКАЗ

на стр. 34

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Форум ведущих организаторов офтальмологической помощи России «Высокотехнологичная офтальмологическая помощь в Российской Федерации – состояние и перспективы развития» 8-9 июля 2010г. в Ижевске состоялся форум ведущих организаторов офтальмологической помощи России «Высокотехнологичная офтальмологическая помощь в Российской Федерации – состояние и перспективы развития». В работе форума приняли участие 76 главных офтальмологов и руководителей крупнейших офтальмологических клиник из 47 регионов Российской Федерации. Участники форума тепло встретили речь Президента Удмуртской Республики А.А. Волкова, который, поприветствовав участников встречи, выразил уверенность, что возможность прямого общения руководителей и организаторов здравоохранения регионов позволит определить наиболее эффективные пути решения многих задач, стоящих перед отраслью. В работе форума приняли также участие главный федеральный инспектор по Удмуртской республике Идрисов Р.Ф., министр здравоохранения Республики Музлов В.М. С программными докладами выступили главный офтальмолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ проф. В.В. Нероев и главный офтальмолог Удмуртской Республики проф. В.В. Жаров. В программных докладах были отражены основные тенденции развития офтальмологической службы в последние годы, динамика и структура эпид-нозологической характеристики глазной патологии в РФ, отмечалась растущая роль высокотехнологичных видов офтальмологической помощи, особенности ее оказания в региональных офтальмологических клиниках. В ходе форума прозвучало 15 докладов, в которых участники форума делились своим опытом работы в рамках реализации государственной программы оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи. По итогам форума состоялся «круглый стол», на котором была принята резолюция. В резолюции дана объективная оценка состояния оказания ВМП в стране и регионах, отмечается, что потребность в проведении высокотехнологичных видов офтальмологической помо-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

щи в регионах неизмеримо выше выделяемых квот. Участниками форуму сформулированы конкретные предложения, направленные на повышение эффективности оказания ВМП, в части обеспечения ее доступности всем категориям населения РФ. По завершении форума все участники выразили уверенность в необходимости регулярных встреч и поблагодарили проф. В.В. Жарова за прекрасную организацию форума. Информация предоставлена оргкомитетом конференции, июль 2010 ©

WOC в Берлине: куда мы идем? Мировой офтальмологический конгресс завершился в Берлине. Проходивший в столице Германии в международном конгресс-холле, XXXII конгресс собрал более 12 тысяч делегатов из 138 стран мира. Президент конгресса Герхард Ланг (Германия) отметил, что устроители форума не предполагали участия столь большого количества офтальмологов со всего мира. «Независимо от того, откуда мы, нас всех объединяет одно: самая интересная, самая эстетическая и элегантная область медицины – офтальмология», - отметил проф. Ланг. В рамках конгресса проходило множество заседаний по самым разнообразным аспектам офтальмологии - от новейших достижений в области диагностики и лечения глазных болезней до кибернетики и телемедицины. Выставка медицинского оборудования поражала воображение своими масштабами. Здесь были представлены самые современные виды диагностики, оптики, лазеров и операционных микроскопов. Специальный глаукомный день был насыщен презентациями: диагностика, мониторинг, терапия, хирургия и пр. Интересно, что в воскресенье 6 июня был организован марафон, в котором могли принять участие приехавшие на конгресс офтальмологи. Цель данного мероприятия - привлечение внимания общественности к роли зрения в самых разных областях жизни, включая спорт. На конгрессе присутствовала большая делегация российских офтальмологов, был представлен ряд устных и постерных сообщений. Следующий конгресс состоится в феврале 2012 года в Объединенных Арабских Эмиратах. Проф. Н.И. Курышева, июнь 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

РАССКАЗ

Окончание, начало на стр. 31-32 вятся похожими на глаза ракообразных. Перед охранником косо стоящий разваливающийся диван, за ним шкаф с открытыми дверцами и вываливающимися подушками, а из-за шкафа видна доктор в рваном халате с окровавленным рукавом, в одной туфле и с допотопным телефоном в высоко поднятых руках. Картина маслом! - Тихо, тихо, все хорошо, - поставленный голос охранника сопровождался успокаивающими движениями рук. С ощущением победы я рухнула на диван. И это его доконало! Боковая деталь треснула и отсоединилась от сидячего места, которое оказалось на полу, а с ним, естественно, и я. - Ну, дела, - произнес охранник, вышел и тихо прикрыл дверь. Я неуклюже поднялась с разгромленного дивана и стала искать потерявшуюся туфлю. Казалось, это сейчас самое важное. Причем снять вторую туфлю, чтобы удобно ходить, в голову не приходило. Снова открылась дверь и тот же охранник внес на вытянутой руке мой пропавший башмак. - Не переживай, доктор, все устаканится, - весело произнес мой спаситель. Действительно, как-то все почти само-собой (не считая трех охранников) поставилось на места, мусор испарился, а сломанные детали мебели практически срослись. Наркомана уже увели, когда я, зашив халат и заклеив пластырем плечо, вышла в коридор отделения. Двери палат закрыты, шкафчики на посту медсестры, правда уже без стекол, стоят почти на своих местах. А Валерия Семеновна даже не проснулась! Только дежурная медсестра Анечка подбежала ко мне откуда-то сбоку: - Как Вы, Ольга Павловна? Такой ужас! Я как увидела, что вы с ним… (она не стала уточнять), сразу у себя в медсестринской дверь на швабру закрыла. «Конечно, а позвонить охране – это из разряда врачебных манипуляций», но обиды на медсестру не было, просто я очень устала. - Ладно, Ань. Пойди по палатам пройдись, как там больные. - А я уже всех посмотрела – спят, - бодренько отрапортовала Аня. «Что-то с трудом верится», - но перепроверять не хотелось. - Хорошо. Ты тоже иди, отдыхай, - разрешила я медсестре и ушла в ординаторскую. - Что это со шкафами на посту случилось? – недовольным голосом разбудила меня в семь утра Валерия Семеновна. - Шкафы? Ничего страшного, Валерия Семеновна, бормотала я со сна, - просто ночью к нам наркоман забрел. - А что ему у нас нужно было, наркоману этому? У нас же ничего такого сроду не было, - удивилась Валерия Семеновна. На утренней пятиминутке дежурство докладывала она. По ее словам, ничего заслуживающего внимания не произошло. Потом Валерия Семеновна ушла домой, а я осталась работать дальше. Считается, что дежурства для ординаторов нужны для приобретения опыта и никаких отгулов за это не полагается. Я провела осмотр своих больных, сделала все необходимые записи в истории болезней. Время – половина первого, можно потихонечку начинать двигаться к дому. Прерывая мои мысли о чашке кофе и теплом душе, в ординаторскую стремительно вошла Евгения Петровна: - Хорошо, что ты еще не ушла. Там очень приличную травму привезли. Пойдешь в операционную? – скорого-

РАССКАЗ

воркой бросила она мне, не сомневаясь в ответе. Дело в том, что ординаторам не часто разрешается оперировать самостоятельно. А «приличная травма» означает, что перспектив на зрение у пациента никаких, поэтому можно доверить ПХО ординатору. С одной стороны я устала, некоторым образом хотелось бы поспать. Но, с другой стороны, меня просто не поймут, если я откажусь от такой удачи, как оперировать самой. - Я тебе и ассистента уже нашла, - неправильно поняв мою паузу с ответом, подтолкнула меня к выходу Евгения Петровна. - Кого? – вяло интересуюсь я. - Нашего жалобщика. Он давно на тебя глаз положил, пусть хоть рядом посидит, - сама посмеялась своим словам Евгения Петровна. Добрая Вы наша! Травма глаза и вправду оказалась бесперспективной в плане зрения, но зашить глазное яблоко нужно было как следует. Швы накладываются по одному, под микроскопом, тщательно завязывая и отсекая концы. При этом ассистент должен вовремя промокать кровь, которая мешает видеть место разрыва, и капать необходимые капли. Помощь кажется небольшой, но без нее врачу-хирургу не выполнить свою задачу. Сидим с моим африканским ассистентом в тишине операционной: он промокает, я неторопливо шью. Разговаривать мне с ним не о чем, только редкие реплики: - Добавь аминокапронки. - Здесь промокни, гема много. И вдруг, ни с того, ни с сего этот самый ассистент встает и молча двигается к выходу из операционной. - Ты куда? Мы же не закончили! – с ужасом вопрошаю уходящую спину. Не повернув головы, коллега отвечает: - Мой день работа конец. Точно! На часах четырнадцать ноль-ноль – иностранные ординаторы как раз и работают до двух. Но ведь операция! Позвать никого не могу. Операционная медсестра вопросительно глядит на меня поверх маски. - Работаем дальше, - пытаюсь скрыть свою беспомощность. Вот и продолжение истории с танцами. Кто бы мог подумать, что оно будет таким! Мучаясь, попеременно хватаясь то за тампон, то за пипетку, то за иглодержатель с пинцетом, с трудом заканчиваю свою самостоятельную операцию. Все: укол под коньюнктиву, повязка на глаз – пациента можно увозить в палату. Футболка, которую я надеваю под халат, на спине насквозь мокрая. Шея от напряжения (всю операцию надо смотреть в микроскоп) как деревянная. Нетвердой походкой захожу в ординаторскую. Евгения Петровна с дымящейся чашкой чая в руке радостно меня спрашивает: - Ну, как? Понравилось самой-то? - Еще как, - отвечаю и плюхаюсь на первый попавшийся стул. - Домой пойдешь или еще останешься подежурить? – шутит Евгения Петровна. «Нет уж, хватит. Перебор». Вслух сказать сил не осталось. Главное – пожаловаться некому, да и, собственно, не на что. Формально все по правилам. Вот такая дружба народов! А начиналось все красиво – с танцев… О.П. Игнатьева, июль 2010©

лето 2010 № 3 [15]

ОБУЧЕНИЕ

осень 2010 № 4 [16]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007-2010) 11.10. Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией Распространенное мнение относительно стабилизации ГОН в первую очередь основано на таком параметре уровня ВГД, как его среднесуточное значение. Большое внимание в этой связи уделяется понятию «целевого давления», парадигма которого объединяет многие факторы: учет общего состояния больного, семейный анамнез, вероятную продолжительность его жизни, функции зрения, экономические возможности, а также возможности производимых групп фармацевтических препаратов и методик хирургического лечения (Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей, 2008). В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие ГОН является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением. В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы: 1) вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии – в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии; 2) экстрасклеральные операции – введение в субтеноново пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5 мл дексаметазона 0,1%) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН и стабилизировать зрительные функции; 3) декомпрессионные операции - направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции; 4) реваскуляризирующие операции - направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве; 5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктомии, которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву. Большинство исследователей согласны с тем, что наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва (Алексеев В.Н., 2008; Алексеев И.Б., 2006).

ЛЕКЦИИ

11.11. Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки: антиметаболиты 11.11.1. Общие принципы применения антиметаболитов Главной целью является возможность предупреждения избыточного рубцевания конъюнктивы и склеры. Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения. 11.11.2. 5-Фторурацил: Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время и после операции. Интраоперационное применение: Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5ФУ). Последующее промывание 20 мл сбалансированного раствора (например, BSS) или физиологическим раствором. Послеоперационное применение 5-Фторурацила Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии. За одну инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9). Большинство клиницистов рекомендуют выполнять инъекцию отступив 5-7 мм от фильтрационной подушки. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект. 11.11.3. Митомицин С (ММС) Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. ММС доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и послеоперационно. Интраоперационное применение Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут. Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза. После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора. Послеоперационное применение Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект. В начале практики рекомендуется применение более безопасных цитостатиков (5-ФУ, а не ММС) и меньших концентраций (ММС) до приобретения необходимого опыта. Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза. рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия. Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение. 11.11.4. Осложнения при применении антиметаболитов - эпителиопатия роговицы (5-ФУ); - наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки; - гипотония; - воспалительный процесс в фильтрационной подушке; - эндофтальмит. К.м.н. А.В. Куроедов, 2011 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии, продолжение в следующем номере

осень 2010 № 4 [16]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Покой нам только снится» Коллеги! Начало осени обычно ознаменуется профессиональной активностью. Не будем «изобретать велосипед» и начнем новый конкурс, который продлится почти всю осень и закончится 20 ноября, с тем чтобы 3 декабря во время проведения очередного ежегодного заседания Российского глаукомного общества мы узнали имена победителя и призеров. Призы – на выбор :) Итак, 3 вопроса, ответы на которые следует прислать по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru 1) В каком «гамаке» покоится аккомодация? (автор вопроса проф. В.П. Еричев, НИИ ГБ РАМН, Москва) 2) Какой известный физик, автор одного из величайших открытий в офтальмологии, мог бы стать «однофамильцем» одной из самых известных мировых гостиничных сетей? Кстати, что он установил? (придумали мы :) ) 3) И еще о физиках :) Какой прибор для диагностики глаукомы был назван именем европейского религиозного мыслителя, поэта, актера, физика и математика. Опишите принцип работы этого прибора (автор вопроса, к.м.н., С.Ю. Петров, НИИ ГБ РАМН, Москва). Ждем ваши ответы, успехов в поисках информации. Ответы без ссылок не принимаются. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы» (№1, 2011) в декабре. Команда EyeNews – GlaucomaNews, сентябрь 2010 ©

6 ÎÂÚ ÍÓÏÔ‡ÌËË éåÉ èéáÑêÄÇãüÖå!

Только факты!

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Летом нужно отдыхать» «Новости глаукомы» подводят итоги очередного конкурса «Летом нужно отдыхать». Несмотря на умопомрачительную жару в России, когда столбики термометров превысили 40 градусов, отважные офтальмологи и им сочувствующие нашли возможность для поиска ответов на непростые вопросы конкурса. 1) Что объединяет головной убор военнослужащего и глаукомного пациента? Мы получили весьма и весьма разные ответы. Это в очередной раз подтверждает эрудированность наших читателей. Например, сравнивали изменения поля зрения при глаукоме с изменениями, которые получаются из-за козырька фуражки; упоминали зеленый цвет головного убора и «зеленую воду» глаукомы; сравнивали «симптом каски» - ощущение сжимания головы металлической каской или обручем с одной из причин данного симптома - глаукомой; проводили сравнение формы экскавации глаукомного больного с головным убором военнослужащего… Впрочем, мы думали иначе. Мы подразумевали симптом «кокарды». Связь очевидна! При выполнении флюоресцентной ангиорафии представляет собой светящееся кольцо вокруг темной пигментной каймы радужки. Обусловлен околозрачковой диффузией красителя из новообразованных сосудов в строму радужки. При этом отмечается патологическая прозрачность стромы зрачковой зоны радужки вследствие ее атрофии и нарушения кровообращения капиллярной сети. Наблюдается при глаукоме, описано французскими офтальмологами. Источники: Р.И. Коровенков «Справочник глазные симптомы, синдромы болезни», 2001 2) Какие «щетки» может видеть офтальмолог на глазном дне? Конечно, речь шла о щетках Гайдингера. Известно, что в фовеальной области сетчатки происходит плоскостная поляризация света. Фигура Гайдингера вызывается особенностями гистологического строения желтого пятна, являющегося в норме радиальным анализатором поляризованного света. С помощью макулотестера можно увидеть распределение света в форме мальтийского креста (щеток или кистей). Источники: А.П. Дъяченко «Офтальмология в метафорах и терминологически устойчивых выражениях», 2002; Е.И. Ковалевский, «Офтальмология», 1995; E.И. Koвaлeвcкий, «Офтальмология. Избранные лекции»,1996 3) Кто и когда впервые описал астигматизм? Этот вопрос оказался самым простым для вас. Исследования английского физика Томаса Юнга в области оптики легли в основу его статьи «Механизм глаза» (The Mechanism of the Eye, 1800, по другим данным 1801 год), в которой он дал объяснение природе аккомодации, астигматизма (обнаруженного у самого себя) и цветового зрения. Источники: К сожалению, их очень много в сети Интернет, чем вы и не преминули воспользоваться. В этот раз у нас нет человека, который бы ответил на все вопросы правильно. Тем не менее, подарки не изменились – все призеры получат мобильные телефоны. Просим Оксану Павлюченко (город неизвестен), Олесю Трофимову (Черкассы, Украина) и Александра Абрамова (город неизвестен) прислать нам правильные почтовые адреса для отправки честно заработанных призов. Кстати, слева новый конкурс, не пропустите! Команда EyeNews. – GlaucomaNews 1 сентября 2010 ©

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, ГОУ ВПО РГМУ Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru

осень 2009 № 4 [12]

АБСТРАКТЫ

ЗАМБОН

АБСТРАКТЫ

осень 2010 № 4 [16]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва), А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), И.А. Романенко (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Зарегистрированный товарный знак Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 31 августа 2010 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Бауш+Ломб, БиСиКей-Эм, Вартамана Инт. Тредерс, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн, С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, BD, TRB Chemedica

Книжные новинки Морозов В.И., Яковлев А.А. Заболевания зрительного пути: Клиника. Диагностика. Лечение. – М.: Издательство БИНОМ, 2010.- 680с. В монографии излагаются общие и частные вопросы эмбриологии, анатомии, физиологии и патологии зрительного нерва. Обобщается опыт клиники, диагностики и лечения различных заболеваний зрительного пути. Представлены новые данные по гематоофтальмическому барьеру, основанные на длительных экспериментальных, клинических и функциональных исследованиях авторов монографии. Это позволило впервые создать структурно-функциональную гистогематическую концепцию гематоофтальмического барьера. Отражены патогенетические механизмы особенностей зрительных расстройств при опухолях внутричерепной локализации и рассеянном склерозе. Детально освещены особенности вегетативной иннервации глаза и его придаточного аппарата, а также зрачковые рефлексы в норме и при патологии. Определены глазодвигательные нарушения и указаны причины этих расстройств. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения (учебное пособие). – М.: Изд-во «Офтальмология», 2009.- 52 с., ил. В настоящем пособии содержится краткое изложение классических и новейших методов исследования важнейших функций органа зрения – периферических границ поля зрения и дифференциальной световой чувствительности сетчатки. Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернет-проекта EyeNews) Уважаемые коллеги! Два года подряд мы с вами становимся участниками и свидетелями продвижения уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется, открыл много новых талантов в нашей офтальмологической среде, и надолго запомнился яркими работами. Учитывая ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести третий тур. Как и в прошлом году, мы просим вас присылать фото, рисунки и др. - все, что может сообщить нам о вашем видении офтальмологии со стороны или изнутри. Все полученные идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2011), который выйдет 3 декабря этого года и на сайте www.EyeNews.ru, а самое главное - победителя (1 человека) мы пригласим в Москву 3 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы. Итак, мы продолжаем, а 3 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2010 ©

осень 2010 № 4 [16]

РАЗНОЕ

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

èêéÉêÄååÄ éèìÅãàäéÇÄçÄ

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Отчет Президента Российского глаукомного общества за 2005-2010 гг.: слайд-презентация • IX Европейский глаукомный конгресс в Мадриде: почему мы туда поехали? • Новости • Книжные новинки • Российский общенациональный офтальмологический форум: подробности • Официально: приказ Минздравсоцразвития №115н от 27 февраля 2010 года • Юбилейные офтальмологические даты 2010 года • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • «Прямая речь» - репортаж с симпозиума компании Алкон в рамках международного конгресса «Белые Ночи» (окончание) • Дисфункция эндотелия и первичная сосудистая дисрегуляция в патогенезе глаукомы нормального давления • Зарубежный калейдоскоп - лучшие абстракты по глаукоме наших европейских, индийских и турецких коллег • «Диалог с регионами» (итоги телеконференции, окончание) • Сравнительная характеристика границ офтальмотонуса у населения в зависимости от возрастного и социального статуса • Бизнес - абстракты • Информация для тех, кто будет вместе с нами праздновать 10-й юбилей Национального интернетпроекта EyeNews в 2011 году •