GlaucomaNews 2 (18) 2011 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов Знай наших! – лекции российских ученых за рубежом Новости Эффективность комбинированной терапии в снижении внутриглазного давления у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой Книжные новинки Скрининг первичной глаукомы – за или против? (приглашение к дискуссии) Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Анализ ассортимента лекарственных средств для лечения глаукомы по категориям жизненной важности Зарубежный калейдоскоп лучшие абстракты по глаукоме наших европейских, индийских и турецких коллег Сын академика (памяти врача И.М. Авербаха) Опыт применения препарата траватан у больных с глаукомой, страдающих сахарным диабетом Дискуссионные вопросы оценки видов повышения офтальмотонуса и симптоматики первичной глаукомы Бизнес-абстракты Информация для тех, кто будет вместе с нами праздновать 10-й юбилей Национального интернетпроекта EyeNews в 2011 году (специально повторяем для тех, кто не прочитал в предыдущем номере)

èËÎÓÊÂÌËÂ

ëÚ. 19-22

Тема номера: Фармакоэкономика глаукомы Первая пятница декабря: верность традициям! Мы не нарушаем традиции, поэтому: традиционно в декабре, традиционно в первую пятницу, традиционно в гостеприимных стенах отеля «Холидей Инн Сокольники» и, конечно же, традиционно дружно состоялось VIII заседание Российского глаукомного общества (РГО). Растущее число участников конференции также не противоречило нашим традициям. Более 800 специалистов-

единомышленников из стран СНГ, Балтии и дальнего зарубежья приняли участие в 11 секциях симпозиума, где прозвучало более 80 докладов. Главный офтальмолог России проф. В.В. Нероев, Президент РГО проф. Е.А. Егоров, академик РАМН А.Ф. Бровкина, председатель Оргкомитета, член.-корр. РАМН В.Б. Симоненко, вице-президент РГО, главный офтальмолог Санкт-Петербурга проф. Ю.С. Астахов, главный офтальмолог Министерства обороны РФ проф. Э.В. Бойко - далеко не весь список известных имен, которые можно было увидеть в рамках открытия научной программы конференции. Мировую офтальмологию представляли такие специалисты, как Филипп Денис (Ph. Denis, Франция), Антоин Лаббе (A. Labbe, Франция),

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

на стр. 5

Пульс Ассоциации Патриарху отечественной глаукоматологии - 90 лет! 20 января 2011 года исполнилось 90 лет выдающемуся офтальмологу, Герою Социалистического Труда, Заслуженному деятелю науки РСФСР, лауреату Государственной премии СССР, Почетному доктору ВМедА им. С.М. Кирова, лучшему офтальмологу России 2010 года, профессору, доктору медицинских наук, генерал-майору медицинской службы Вениамину Васильевичу Волкову. Талантливый клиницист, авторитетный организатор, искусный офтальмохирург, ученый и педагог, профессор В.В. Волков создал известную всему миру школу военных офтальмологов, воспитал плеяду учеников и последователей, многие из которых возглавили кафедральные коллективы и офтальмологические учреждения и клиники нашей страны и СНГ. Круг научных интересов профессора В.В. Волкова необычайно широк и охватывает практически все разделы офтальмологии. Жизненное кредо В.В. Волкова - ежедневно иметь перед собой две-три задачи, намечать дела и добиваться их последовательного исполнения. Со своей стороны, мы подготовили Вениамину Васильевичу свой подарок - www.ВениаминВолков.рф К.м.н. Н.М. Сольнов, январь 2011 © ÇÒÚÂ˜‡ Ì‡ ‚˚Ò¯ÂÏ ÛÓ‚ÌÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 17 |

ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË 2011 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. ..... 20

É‡ÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. èÂÂ‚ÂÌË ÒÚ‡ÌËˆÛ s

ó‡ÒÚÌ‡ﬂ Ô‡ÍÚËÍ‡ „Î‡ÛÍÓÏ‡ÚÓÎÓ„‡ ‚ ëòÄ. ëÏÓÚË ÒÚ. 35

äÓÌÍÛÒ˚ EyeNews. ëÏÓÚË ÒÚ. 2 Ë25

весна 2011 № 2 [18]

НОВОСТИ

Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2010 год вручены 11 марта 2011 года во время проведения Юбилейной X Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия во главе с Президентом РГО проф. Е.А. Егоровым, вице-президентом проф. Ю.С. Астаховым и ученым секретарем к.м.н. А.В. Куроедовым вручила ценные подарки и дипломы следующим номинантам: 1) С.Ю. Анисимовой, С.И. Анисимову, И.В. Рогачевой и соавт. (Россия, Украина) за мультицентровое исследование «Десятилетний опыт применения ДКА ксенопласт в лечении различных клинических форм глаукомы (результаты многоцентрового исследования)». 2) Т.А. Бирич, П.Ч. Завадскому (Беларусь) за работу «Сравнительная характеристика основных биомеханических компонентов закрытия угла передней камеры у больных первичной глаукомой». 3) Е.В. Балакиревой, А.М. Бессмертному (Россия) за работу «Минишунтирование в хирургии глаукомы». Подробности о новом гранте 2011 года ищите в следующем номере «Новостей глаукомы» и на сайте www.GlaucomaNews.ru (АйНьюс)

НОВОСТИ

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернет-проекта EyeNews) Уважаемые коллеги! Три года подряд мы с Вами становимся участниками и свидетелями становления уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется, открыл много новых талантов в нашей офтальмологической среде и надолго запомнился яркими работами. Учитывая Ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести очередной (четвертый) тур. Как и в прошлом году, мы просим Вас присылать фото (рисунки и др.) - все, что может сообщить нам о Вашем видении офтальмологии «со стороны» или изнутри (примеры смотри в номере 1, «Новостей глаукомы» за 2011 год). Все полученные идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2012), который выйдет 2 декабря этого (2011) года и на сайте www.EyeNews.ru (АйНьюс.рф), а самое главное - победителя (1 человека) мы пригласим в Москву 2 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы. Лучшие ассоциации, как всегда, будут включены в финальный ролик РГО, который мы покажем на открытии нашего конгресса, а также вывесим на YouTube. Итак, мы начинаем, а 2 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2011 ©

весна 2011 № 2 [18]

ТЕМА НОМЕРА

Фармакоэкономическое исследование применения фиксированой комбинации латанопроста/тимолола (ксалакома) при глаукоме Введение Глаукома относится к дорогостоящим заболеваниям, что связано с несколькими факторами: распространенностью патологии, ростом ее частоты с возрастом и по мере старения населения, высоким процентом инвалидизации, необходимостью постоянного мониторинга состояния пациента, и проведением регулярной симптоматической медикаментозной терапии. Рост эпидемиологических показателей для глаукомы отмечен в последние годы и в России. Так, анализ за период 1994-2002 г.г., проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты глаукомы в среднем от 310 до 470 на 100 тыс. населения [8]. Согласно официальной статистике, предоставленной Минздравсоцразвития России за 2005 и 2006 гг., абсолютное число больных глаукомой составило соответственно 1003049 и 1024586 человек, при интенсивных показателях, рассчитанных на 100 тыс. человек - 880,6 и 892,4 [http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60]. Показатели инвалидности вследствие глаукомы также свидетельствуют о неблагоприятной динамике. В России на протяжении последнего десятилетия распространенность первичной инвалидности вследствие глаукомы возросла с 0,7 (1997 г.) до 2,2 (2005 г.) на 10000 взрослого населения. Резко увеличилась и доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз в среднем с 14% (1997 г.) до 28% (2005 г.), а в контингенте инвалидов пенсионного возраста - до 40%. Усугубилась тяжесть первичной инвалидности, в групповой структуре которой контингент инвалидов I-II групп увеличился с 60% до 85% ввиду преимущественного наличия у больных глаукомой, впервые направленных на медико-социальную экспертизу, III-IV стадий заболевания [5-8, 10, 11]. Прямые медицинские расходы на лечение глаукомы в Европе анализировались в нескольких многоцентровых исследованиях. Было установлено, что прямые затраты на лечение возрастали на 86 евро на каждой следующей стадии заболевания (до 969 евро при терминальной глаукоме), а затраты на препараты при этом составили от 42% до 56% от общих расходов [39]. Таким образом, проблема эффективной и безопасной терапии глаукомы не только сохраняет свою актуальность, но и приобретает все более высокую значимость в связи с целым рядом факторов. Эти факторы определяют неблагоприятную эпидемиологическую и фармакоэкономическую динамику показателей, отражающих растущее влияние этой патологии на состояние здоровья населения, как в Российской Федерации, так и во всем мире. Рациональная гипотензивная терапия глаукомы Медикаментозная гипотензивная терапия имеет наибольшее значение в лечении глаукомы. Ее получает около 60% больных глаукомой. Медикаментозное снижение внутриглазного давления, повышенного на 20-30% от исходного уровня, приводит к уменьшению риска развития глаукомы и «отсрочке» возникновения глаукомных изменений в среднем на 18 месяцев [22]. Повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) на 1 мм рт.ст. приводит к 10%-му увеличению риска прогрессирования глаукомы [27]. Соответственно, согласно данным международных мультицентровых исследований (OHTS, CIGTS, EMGT, AGIS, GNTS)1, следует стремиться к 30% снижению офтальмотонуса от исходного уровня или 18 мм рт. ст. (Ро) и ниже, а также минимальным суточным колебаниям. Таким образом, требованиями к медикаментозным средствам, используемым для терапии глаукомы, являются: 1) эффективное снижение уровня ВГД; 2) поддержание его низкого уровня при небольших

ТЕМА НОМЕРА

колебаниях в течение суток; 3) продолжительный режим гипотензивного действия; 4) минимум побочных явлений; 5) удобный и простой режим дозирования [2]. Соответственно, для проведения адекватной терапии глаукомы необходимо использование современных лекарственных средств с максимальной эффективностью при наиболее благоприятном профиле безопасности и минимальной кратности применения. Согласно общим принципам лекарственной гипотензивной терапии глаукомы лечение необходимо начинать с назначения лекарственного средства первого выбора [2]. При отсутствии такого препарата или недостаточной его эффективности препарат заменяют другим или используют комбинированную терапию. Замену препарата осуществляют также при непереносимости первоначально выбранного средства. При наличии противопоказаний к применению конкретного препарата лечение начинают с использования другого лекарственного средства. При проведении медикаментозной терапии целесообразно проводить плановую замену, для чего 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, отдавая предпочтение лекарственным средствам, принадлежащим к другой фармакологической группе (с другим механизмом действия). Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. Приходится констатировать, что даже при использовании современных средств в соответствии с существующими рекомендациями, монотерапия с применением одного из гипотензивных препаратов зачастую оказывается субэффективной. Так, 27-33% пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД уже сразу после начала лечения, а более половины пациентов, получающих β-адреноблокаторы, к концу второго года нуждаются в усилении гипотензивного режима. При этом попытка увеличения дозы препарата при монотерапии увеличивает частоту возникновения побочных реакций. С учетом этих рекомендаций для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы был разработан ряд препаратов в фиксированных комбинациях, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом действия и при одновременном применении которых наблюдается дополнительный гипотензивный эффект (табл. 1). По мнению большинства авторов, наиболее востребованной является фиксированная комбинация бета-адреноблокатора и препаратов простагландинового ряда. Популярность такой комбинации объясняется рядом естественных факторов. Так, известно, что гипотензивный эффект тимолола в ночное время резко снижен из-за естественного уменьшения продукции внутриглазной жидкости. В свою очередь, простагландины действуют круглосуточно, понижая уровень внутриглазного давления за счет увеличения увеосклерального оттока, а также добавление простагландинов снижает риск развития побочных эффектов, свойственных бета-адреноблокаторам, за счет естественного разбавления. Первой представленной в России комбинацией стал препарат Ксалаком, содержащий 0,005% раствора латанопроста и 0,5% раствора тимолола малеата и назначаемый 1 раз в сутки. Гипотензивный эффект при однократной инстилляции сохраняется в течение 24 часов. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Ксалаком получали 20 больных офтальмогипертензией [25]. Тогда как в группе плацебо изменений уровня ВГД по сравнению с исходным отмечено не было, у больных, распределенных в группу активной терапии через 6,4 часов после инстилляции препарата, отмечалось понижение офтальмотонуса на 12,4±2,8 мм рт.ст. В работе Т.Е. Егоровой и соавт. было показано, что после 12 недель применения Ксалакома уровень понижения ВГД составил в среднем 41,6% от исходного уровня (р<0,05), а расширение полей зрения достигало в среднем 14,4% от исходного (р<0,01) [3]. Значение коэффициента лег1 OHTS – Ocular Hypertensive Treatment Study, CIGTS – Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, EMGT – Early Manifest Glaucoma Trial, AGIS – Advanced Glaucoma Intervention Study, GNTGS – Collaborative Normal Tension Glaucoma Study.

весна 2011 № 2 [18]

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 1 Препараты первого и второго выбора, комбинированные антиглаукомные препараты

Ксалатан 0,005% р-р Траватан 0,004% р-р Тимолол 0,25-0,5% р-р или пролонгированного действия 0,1% гель

Комбинированные препараты

кости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) при этом увеличилось на 50%, а изменение реографического коэффициента составило в среднем 15,4% от исходных значений (р<0,05). Авторы пришли к выводу, что ксалаком эффективно снижает уровень ВГД, обладает хорошей переносимостью и высокой безопасностью благодаря удобству применения. Высокая эффективность ксалакома также была подтверждена у пациентов с высокими исходными значениями ВГД (более 30 мм рт.ст.) [29]. Было установлено, что при уровне ВГД 32,28±0,92 мм рт.ст. через месяц после начала инстилляций уровень офтальмотонуса понизился до 17,64±0,66 мм. На этом основании авторы исследования сделали вывод о целесообразности назначения этого препарата пациентам с впервые выявленной глаукомой при уровне внутриглазного давления выше 30 мм рт.ст. Эффективность фиксированной комбинации была подтверждена рядом сравнительных исследований, показавших превосходство этого препарата над отдельными компонентами, входящими в его состав. Так, согласно данным M.I. Kalamozoo, в исследуемой группе больных ПОУГ, получавших фиксированную комбинацию, у 78,6% было достигнуто целевое давление менее 21 мм рт.ст. по сравнению с 68,7% в группе, получавшей только латанопрост, и 55,7% в группе, получавшей только тимолол 0,5% [23]. Превосходство фиксированной комбинации над монотерапией латанопростом подтверждено при исследовании гипотензивной активности препаратов у 37 больных первичной открытоугольной глаукомой [24]. Исходный показатель уровня ВГД в выборке составлял 24,2±2,0 мм рт.ст. Результаты восьминедельного исследования позволили прийти к выводу, что у пациентов, получавших комбинированный препарат, уровень офтальмотонуса к концу терапии было достоверно ниже (16,7±2,1 мм рт.ст., р<0,001), чем в группе пациентов получавших только латанопрост (19,2±2,6 мм рт.ст.). Сравнивая абсолютные цифры понижения уровня ВГД при использовании фиксированной комбинации и латанопроста в разное время суток, авторы пришли к выводу, что к концу исследования средний уровень офтальмотонуса у больных глаукомой, получавших комбинированный препарат, был достоверно ниже, нежели у пациентов на монотерапии (16,7±2,1 и 19,2±2,6 мм рт.ст., р<0,001) [24]. T. Evciman et al. при сопоставлении эффективности фиксированной комбинации, последовательно назначавшейся 32 пациентам, до этого получавшим латанопрост и тимолол, в результате измерения офтальмотонуса (при базовом исследовании, через неделю, месяц и три месяца лечения) установили, что такая смена терапии снижает уровень ВГД более чем на 1 мм рт.ст. [15]. Кроме того, целесообразность перехода на лечение ксалакомом с монотерапии или раздельных комбинаций различными антигипертензивными средствами подтверждена в работе [19]. В другом исследовании у 1676 пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией, уже получавших гипотензив-

Препараты второго выбора Бетоптик 0,5% р-р и Бетоптик-С 0,25% Пилокарпин 1, 2 и 4% р-р Азопт 1% р-р Проксодолол 1-2% р-р Трусопт 2% р-р Клонидин 0,125, 0,25 или 0,5% р-р Комбинированные ЛС: Латанопрост+тимолол (ксалаком) Травопрост+тимолол (дуотрав) Биматопрост+тимолол (ганфорт) Дорзоламид + тимолол (косопт) Бринзоламид+тимолол (азарга) Пилокарпин + тимолол (фотил, пилотимол, фотил-форте) Проксодолол+пилокарпин (проксокарпин) Проксодолол+клофелин (проксофелин) ную терапию, было отмечено снижение уровня ВГД с 20,6 мм рт.ст. до 17,7 мм рт.ст. Сравнение фиксированной комбинации с ее отдельными составляющими приводится и в публикации, в которой автором анализируются результаты длительной терапии больных ПОУГ или офтальмогипертензией с исходным уровнем ВГД от 25 мм рт.ст. или более 30 мм рт.ст. (в случае, если терапия назначалась впервые) [32]. Выборка исследования была распределена на 3 группы: 140 больных получали фиксированную комбинацию, 147 - латанопрост и 149 тимолол. Различие среднего изменения уровня ВГД по сравнению с исходным составило 1,2 мм рт.ст. при сопоставлении фиксированной комбинации с латанопростом и 1,9 мм рт.ст. при сопоставлении с тимололом (р<0,001). В публикации приводятся результаты рандомизированного, двойного слепого исследования гипотензивной активности фиксированной комбинации по сравнению с раздельным назначением входящих в ее состав препаратов - свободная комбинация (латанопрост вечером и тимолол 2 раза в день) [13]. В исследование было включено 502 пациента с ПОУГ и офтальмогипертензией, распределенных на две группы терапии: 255 получали комбинированный препарат, а 247 - латанопрост и тимолол в виде отдельных лекарственных форм. Исходный уровень внутриглазного давления составил 25,4 и 25,2 мм рт.ст. соответственно. Через 12 недель непрерывных инстилляций в первой группе в 75% случаев уровень ВГД был ниже 18 мм рт.ст., а во второй - в 74% (р=0,52). Степень понижения уровня ВГД у пациентов, получавших фиксированную комбинацию, была ниже на 0,3-0,7 мм рт.ст., по сравнению со свободной комбинацией, что позволило сделать заключение о сопоставимости гипотензивной активности в двух группах наблюдения и преимуществе при выборе пациентами комбинированной формы из-за кратности инстилляций. Наряду с сопоставлением фиксированной комбинации латанопроста и тимолола с его отдельными компонентами в ряде исследований приводятся результаты сравнения с другими комбинированными препаратами, прежде всего - дорзоламидом/тимололом (косопт) [30, 37]. Так, по данным сравнительного анализа двух фиксированных комбинаций (латанопрост/тимолол и дорзоламид/тимолол), назначавшихся 253 больным глаукомой в течение 3 месяцев, среднее снижение суточного уровня ВГД по сравнению с исходным составило 9,4±0,27 мм рт.ст. в группе латанопрост/тимолол и 8,4±0,26 мм рт. ст. в группе дорзоламид/тимолол [37]. Различие между группами (1 мм рт.ст.) было статистически достоверным (р<0,005). Средний процент снижения суточного уровня ВГД в группе латанопрост/тимолол достигал 33,5%, в группе дорзоламид/тимолол 30,3%. Эти результаты находят подтверждение в длительном

←

Препараты первого выбора

на стр. 11

весна 2011 № 2 [18]

СЕМИНАРЫ

Продолжение, начало на стр. 1 Волкан Даянир (V. Dayanir, Турция), Стефан Шульц (S. Shultz, Германия) и ряд других. Организаторы симпозиума изменили бы себе, если бы не удивили присутствующих каким-нибудь сюрпризом. В этом году приятной неожиданностью стал «завтрак с Президентом» - необычно раннее (начало в 7:30!) заседание, которое настроило участников на дальнейшее бодрое продолжение дня. Начало положил Президент РГО, проф. Е.А. Егоров, подведя оптимистичные итоги клинического испытания препарата простагландинового ряда без консерванта Тафлупрост (Santen, Финляндия). Остальные участники заседания поддержали тенденцию, представив доклады о токсическом действии консервантов на глазную поверхность и возможных путях его снижения. Завершая заседание, сотрудники проф. Ю.С. Астахова продемонстрировали возможности конфокальной микроскопии на примере щелевого сканирующего конфокального томографа Confoscan 4 и лазерного сканирующего томографа HRT-RCM в диагностике и контроле лечения синдрома «сухого глаза», представив собственные данные применения бета-адреноблокаторов, лишенных консервантов. Далее самые стойкие участники, посетившие эту раннюю секцию, могли насладиться утренним кофе, не торопясь опоздать на общую регистрацию конференции. Торжественное открытие заседания началось с приветственного слова Президента Российского глаукомного общества проф. Е.А. Егорова, который подвел итоги года уходящего и напомнил присутствующим о целях и планах года грядущего. Далее выступление продолжили Главный офтальмолог России проф. В.В. Нероев, Главный офтальмолог Москвы, академик РАМН Л.К. Мошетова, член-корр. РАМН В.Б. Симоненко, вице-президент РГО проф. Ю.С. Астахов и, завершая приветствие участников конференции, руководитель рабочей группы оргкомитета А.В. Куроедов, представив яркий видеоролик о достижениях РГО, разбавив серьезные статистические данные веселыми профессиональными ассоциациями. Главная секция в зале Сокольники 1 «Глаукома: теории, тенденции, технологии» началась с почетной лекции РГО. Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) дал импульс к размышлению, напомнив о трудностях в постановке диагноза глаукомы. Неоднозначности патогенеза глаукомной нейропатии коснулся в своем докладе проф. В.В. Страхов (Ярославль). Вопросам кровообращения в диагностике заболевания было посвящено выступление проф. Ю.С. Астахова (Санкт-Петербург). Свой взгляд на классификацию, основанную на гемодинамических механизмах в патогенезе глаукомы, представила проф. Н.Г. Завгородняя (Украина). Неожиданно интересным выглядел доклад проф. Г.В. Рева (Владивосток), представившей инфекционную концепцию патогенеза глаукомы. Ее поддержали другие докладчики, обратив внимание на основные аспекты развития заболевания. Вернувшись с кофе-паузы, участники попали на второе заседание, объединенное вопросом «Что такое комплексный подход в лечении глаукомы?», которое открыл своим

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

выступлением проф. В.П. Еричев (Москва), кратко, но емко изложив свой взгляд на пути достижения всестороннего подхода к диагностике и лечению заболевания. Следующие участники также не остались в стороне и поддержали тенденцию. Два доклада с общей тематикой ранней хирургии глаукомы были представлены А.Ю. Брежневым (Курск), который высказывал аргументы «ЗА», и его оппонентом А.В. Куроедовым, предпочитающим более взвешенные решения. Проф. Е.А. Егоров напомнил о необходимости индивидуального подхода в лечении заболевания и представил возможные пути ведения больного с глаукомой. Третий симпозиум в зале Сокольники 1 был посвящен современным хирургических технологиям в решении вопросов замедления прогрессии глаукомной нейропатии. Участники продемонстрировали свой опыт хирургического подхода различных форм заболевания, высказали мнение о послеоперационном ведении больных, предложили методы прогнозирования гипотензивной эффективности антиглаукомного вмешательства. В заседании приняли участие иностранные коллеги из Турции, Индии и США, представив мировые тенденции хирургического лечения. Параллельно проходили секции на территории соседнего зала Сокольники 2, где участники имели возможность подробно обсудить вопросы классификации глаукомы и пограничных состояний, пути диагностики и тактики ведения начальной глаукомы и основные принципы терапевтического лечения заболевания. Проф. Е.А. Егоров остановил внимание на необходимости пересмотра действующей классификации. Эта тенденция была поддержана в докладе проф. В.П. Еричева, который привел в пример зарубежную классификацию и подчеркнул принципы и аспекты в ее основании. Еще одно сообщение проф. Е.А. Егорова было посвящено анализу эффективности комбинированного препарата косопт (MSD, США) в сравнении с другими известными фиксированными комбинациями гипотензивных средств. Помимо выраженного гипотензивного действия, препарат обладает способностью улучшать внутриглазное кровообращение, тем самым оказывая дополнительное нейропротекторное действие. Свое мнение на подход к ведению больных с эссенциальной офтальмогипертензией высказал проф. С.Н. Басинский (Орел). Значение молекулярно-генетического анализа в диагностике первичной открытоугольной глаукомы обозначили сотрудники проф. М.М. Бикбова (Уфа), представив данные исследования белков миоцилина и цитохрома Р 450 больных глаукомой и их родственников, которые позволили сделать вывод о необходимости проведения молекулярных тестов пациентам с отягощенной наследственностью. Следующие участники предложили свои подходы к ранней диагностике глаукомы, акцентируя внимание на исследовании микроэлементного состава тканей, гемодинамики и биомеханических свойств соединительной ткани глаза. В рамках секции, посвященной терапевтическому лечению глаукомы, проф. Ю.С. Астахов рассказал участникам заседания о роли реперфузии в развитии глаукомной оптической нейропатии. На социальных и психологических составляющих качества жизни пациентов с глаукомой остана стр. 6

←

КОНФЕРЕНЦИИ

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1, 5 новила внимание О.А. Малеванная (Санкт-Петербург). В серии докладов о ведении прогрессирующей глаукомы было высказано три различных мнения, представленных И.А. Лоскутовым, С.Ю. Петровым и Дж.Н. Ловпаче (все Москва). Дискуссия, по отзывам присутствующих коллег, получилась весьма интересной. Перейдя в своем докладе от общего к частному, проф. Е.А. Егоров продемонстрировал принцип действия и степень эффективности препарата ксалаком (Pfizer, США) у больных глаукомой. Первая секция в зале Крымский Вал началась с «живой хирургии», трансляция которой проводилась из операционной Центра офтальмологии ФМБА России (руководитель, проф. В.Н. Трубилин). Зрителям были продемонстрированы три операции: трабекулотомия ab intrno в сочетании с факоэмульсификацией (хирург д.м.н. Д.И. Иванов, Екатеринбург), имплантация клапана Ахмеда (хирург к.м.н. А.Ю. Расческов, Казань) и антиглаукомная операция с применением кератолоскута (хирург д.м.н. А.М. Бессмертный, Москва). По окончании каждой операции были представлены презентации и комментарии специалистов, которые отвечали на вопросы участников и были готовы к острой полемике. Очевидно, что именно «живая хирургия» из года в год привлекает все большее внимание участников форума, в том числе и за счет непосредственного общения в процессе заседания. Юбилей (20-летие) компании «Хейдельберг Инжиниринг» был отмечен докладами, посвященными возможностям и результатам работы с компьютерным ретинотомографом (HRT). Маркеры глаукомной оптической нейропатии в рамках применения ретинотомографа отметил д-р С. Шульц (Германия). Кроме того, автор представил на суд российской общественности новый подход к диагностике глаукомы, который объединил в себе результаты исследования структуры и функции с помощью HRT и HEP (Heidelberg Edge Perimeter) в одном отчете. Особенности перипапиллярной атрофии, оценка которой проводилась с использованием ретинотомографии, у пациентов с различными формами глаукомы были отображены в докладе В.В. Городничего (Москва). Как всегда, доказательными выглядели сообщения проф. В.А. Мачехина (Тамбов), доц. Е.Л. Акопова (Санкт-Петербург) и к.м.н. А.И. Акопян (Москва) Опыт применения и точки приложения оптической когерентной томографии (ОКТ) были отмечены в третьей секции докладов зала Крымский Вал. Авторы поделились мнением на вариабельность результатов, диагностические возможности ОКТ переднего и заднего отрезков глаза в оценке развития глаукомного процесса и исходов антиглаукомных операций, где несомненный интерес представили сообщения проф. А.А. Шпака (Москва), проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) и коллег из Польши. Проведению конгресса сопутствовала все расширяющаяся экспозиция фирм-производителей фармацевтических препаратов и медицинского оборудования вместе с большой и как всегда популярной книжной выставкой. Подводя итоги прошедшего форума, следует отметить неуклонно растущий интерес участников к мероприятию, постоянно совершенствующийся системный научный подход организаторов и немало перспективных направлений для следующих встреч. Асп. В.Ю. Огородникова, Москва, декабрь 2010 ©

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в работе научнопрактической конференции «Новые технологии в офтальмологии», которая состоится 8 апреля 2011 г., г. Казань. Основные направления конференции: катарактальная и рефракционная хирургия; витреоретинальная патология; диагностика и лечение глаукомы; травмы органа зрения. Реконструктивные и пластические вмешательства; воспалительные заболевания глаз; детство. Планируется издание сборника материалов конференции. Статьи представляются до 15 февраля 2011 г. в электронном виде. Статьи принимаются только в электронном виде по электронной почте на адрес: venera1910@mail.ru (обязательно в виде вложенного файла, названного по фамилии первого автора). В рамках конференции будет работать секция молодого ученого. Участие в секции молодого ученого в виде стендовых докладов. Требования к подготовке стендового доклада (постера): размер предоставляемого стенда: ширина 90 см, высота 60 см. Текст доклада и иллюстрации должны быть различимы с расстояния 2 метров. Стендовый доклад представляется лично в день конференции (08.04.10) и помещается в стендовой зоне начиная с 8.00 часов. За дополнительной информацией обращаться в оргкомитет e-mail: venera1910@mail.ru или по телефону: 8(843)236-00-61, 299-42-59 по будням с 10 до 16 часов.

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток – Запад», которая состоится 13-14 мая 2011 г. в Уфе. Организатор: ГУ «УФИМСКИЙ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ» АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН. Основные направления работы конференции: «Живая хирургия»; организация офтальмологической помощи; новые технологии факоэмульсификации катаракты; хирургия роговицы и рефракционная хирургия; диагностика и лечение глаукомы; воспалительные заболевания глаз; витреоретинальные вмешательства; травмы органа зрения; реконструктивные и пластические операции; детская офтальмопатология. Материалы конференции будут изданы в виде сборника научных трудов. Публикация печатных работ бесплатная. Сопроводительное письмо и статьи присылать по электронному адресу до 15 марта 2011 г. (подробная информация на сайте института). Адрес электронной почты: ufaeyenauka@mail.ru Адрес сайта института: www.ufaeyeinstitute.ru Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Пушкина, 90. Тел.: (347) 272-67-22. Факс: (347) 272-08-52 Место проведения конференции: г. Уфа, ул. Менделеева, 136, Санаторий «Зеленая роща»

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Анализ ассортимента лекарственных средств для лечения глаукомы по категориям жизненной важности Актуальность. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) давно перестала быть сугубо медицинской проблемой. Это одна из самых значимых социальных проблем в офтальмологии, она является главной причиной необратимой слепоты, слабовидения и инвалидизации. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время в мире 105 млн. людей больны глаукомой, из них 9,1 млн. лиц, слепых на оба глаза. Современный фармацевтический рынок насчитывает более 50 лекарственных препаратов (ЛП) для лечения и профилактики ПОУГ, но, несмотря на появление новых лекарственных средств (ЛС), печальная статистика глаукомы не имеет тенденции к снижению показателей. В этой связи возникает необходимость выбора из существующего перечня препаратов тех ЛС, которые бы обладали необходимой клинической эффективностью, не ухудшали качество жизни пациента, а также были бы доступными для данного контингента больных. При выборе препаратов, отвечающих этим требованиям, необходимо руководствоваться существующими стандартами для лечения глаукомы, а также ориентироваться на мнения специалистов данной области и предпочтения практикующих врачей. Современным методом изучения мнений специалистов является метод экспертных оценок, который направлен на получение от специалистов информации, необходимой для решения поставленной задачи. Установить приоритеты отбора ЛП по категориям жизненной важности может помочь современный метод фармакоэкономических исследований - VEN-анализ. Исследований, посвященных анализу ассортимента ЛС при глаукоме по категориям жизненной важности с привлечением метода экспертных оценок, в настоящее время не проводилось, что и определило актуальность нашего исследования. Цель: провести анализ ассортимента ЛС по категориям жизненной важности с привлечением метода экспертных оценок. Задачи: изучить мнения экспертов (врачей-офтальмологов) о ЛС, применяемых для лечения глаукомы, на основе социологического исследования; провести анализ ассортимента ЛС при глаукоме по категориям жизненной важности; изучить частоту назначений ЛС, применяемых для лечения ПОУГ по данным историй болезни. Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер» (ООД). В качестве экспертов были привлечены 40 врачей-офтальмологов – 20 специалистов ООД и 20 врачей городских поликлиник. Для определения реального ассортимента ЛС, назначаемых больным глаукомой, был проведен ретроспективный анализ 153 историй болезни пациентов глаукомного отделения ГЛПУ ТО ООД. Были изучены назначения ЛС за последний год (2009).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Результаты и обсуждение. Для проведения метода экспертных оценок были разработаны 2 анкеты. Первая анкета была направлена на определение компетентности специалиста. Компетентность эксперта складывалась с учетом стажа работы по специальности, врачебной категории и наличия ученой степени. Стаж работы сроком менее 5 лет оценивался в 1 балл, от 5 до 10 лет – 2 балла, от 10 до 20 лет – 3 балла и более 20 лет – 4 балла. II, I и высшая врачебные категории оценивались от 1 до 3 баллов соответственно. Кандидаты медицинских наук оценивались 2 баллами, докторам наук присуждалось 3 балла. В результате общая компетентность специалистов ООД оказалась равной 53 баллам (из возможных 100 баллов), т.е. 53%, что соответствует достаточному уровню. Компетентность врачей поликлиник г. Тюмени оказалась равной 49 баллам, т.е. 49%, что практически также соответствует достаточному уровню и дает нам право считать мнения всех экспертов достоверными и значимыми. Вторая анкета содержала 40 торговых наименований препаратов (19 МНН) из 10 ФТГ, используемых для лечения и профилактики глаукомы. Специалисты распределяли данные препараты по категориям жизненной важности на жизненно важные (Vital), необходимые (Essential) и второстепенные (Non-essential). При анализе анкет жизненно важные препараты мы оценивали в 3 балла, необходимые в 2 балла и второстепенные в 1 балл (Примечание: Жизненно важные (Vital) – лекарственные препараты, важные для спасения жизни; имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни. Необходимые (Essential) – лекарственные препараты, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний. Второстепенные (Non-essential) – лекарственные препараты для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями). Далее была рассчитана оценка каждого препарата с учетом компетентности эксперта по формуле 4:

Сij = aij x Кj,

(1)

где Сij – оценка i-того препарата j-тым экспертом, аij – оценка эксперта, Кj – компетентность эксперта. Конечным итогом был расчет средневзвешенной оценки (Ссрв) каждого препарата по формуле 5:

Ссрв = Σaij x Кj / ΣКj.

(2)

Если Ссрв=1 – 1,49, то препарат является второстепенным, Ссрв=1,5 – 2,49 – необходимым, Ссрв=2,49 – 3,0 – жизненно важным. Результаты расчетов Ссрв по данным анкет врачей ООД представлены на рис. 1.

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1 Ранжированный перечень ЛС для лечения глаукомы по частоте назначения № п/п Наименование фармакотерапевтической группы (ФТГ)

Рис. 1. Оценка препаратов с учетом компетентности экспертов ГЛПУ ТО «ООД»

В результате исследования 14 препаратов (35%) были отнесены врачами ООД к категории жизненно важных ЛС, из них 7 торговых наименований препарата тимолол, ИКА, аналоги простагландинов, холиномиметик «Пилокарпин», комбинированные препараты «Косопт» и «Ксалаком». 17 препаратов (42,5%) было определено в категорию необходимых ЛС, и 9 (22,5%) – второстепенных ЛС (из них 2 БАД и 4 устаревших препарата – 3 симпатомиметика и 1 холиномиметик). Интересно, что врачи поликлиник распределили лекарственные препараты по категориям жизненной важности по-другому (Рис. 2).

1 2 3 4 5 6 7 8 9

β-адреноблокаторы Холиномиметики Метаболики Аналоги простагландина F2α Антигипоксанты и антиоксиданты Местные ингибиторы карбоангидразы Комбинированные препараты* Ноотропы Регенеранты и репаранты

Удельный вес в общей структуре назначений, 100% 41,2% 32,7% 26,9% 9,2% 8,5% 5,4% 2,6% 2,6%

Как видно из табл. 1, β-адреноблокаторы назначаются абсолютно всем пациентам, независимо от разновидности глаукомы, стадии и длительности заболевания, холиномиметики – в 41,2% случаев глаукомы, трети больным (32,7%) назначают метаболики. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что теория не подтверждается практикой. Аналоги простагландина F2α и местные ингибиторы карбоангидразы были определены врачами-экспертами в категорию жизненно важных ЛС (Vital), а по данным историй болезни они назначаются лишь в 26,9% и 8,5% случаев соответственно. Детализация врачебных назначений по частоте (на 100 больных) представлена на рис. 3.

Рис. 2. Оценка препаратов с учетом компетентности экспертов г. Тюмени.

В категорию жизненно важных ЛС было отнесено 9 препаратов (22,5%), из них ИКА, аналоги простагландинов и комбинированные препараты «Косопт» и «Ксалаком». Самую высокую оценку получил селективный β-адреноблокатор «Бетоптик», а из торговых наименований препарата тимолол был выбран только «Окумед», остальные наименования, наряду с «Пилокарпином», были отнесены в группу необходимых ЛС, а препарат «Кузимолол» – в группу второстепенных средства. Врачи поликлиник отнесли к этой группе 8 ЛС (20%), из них также 2 БАД, 3 устаревших симпатомиметика и 2 несовременных холиномиметика. С помощью распределения ЛС по категориям жизненной важности с привлечением метода экспертных оценок были определены теоретические предпочтения врачей-офтальмологов. Анализ историй болезни позволил определить реальный ассортимент ЛС, назначаемых больным глаукомой. Структура врачебных назначений лекарственных препаратов представлена в табл. 1.

Рис. 3. Распределение частоты врачебных назначений ЛП по торговым наименованиям

Анализ структуры врачебных назначений по торговым наименованиям выявил большую долю назначений препаратов тимолол (72,5%), пилокарпин (41,2%) и тауфон (32,7%). Очевидно, это связано с тем, что данные препараты входят в стандарты оказания медицинской помощи больным глаукомой (приказ МЗиСР РФ от 01.11.2005 № 657) и территориальный перечень государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (постановление Правительства Тюменской области от 28.12.2009 № 377-п), которыми руководствуются специалисты при выборе препаратов.

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Известно, что основной контингент больных глаукомой - пенсионеры, для которых ценовой аспект лечения является ключевым. В этой связи возможность бесплатного и льготного получения препаратов тимолол, пилокарпин и тауфон, а также доступность этих ЛС для слоев населения, не являющихся льготниками (средняя стоимость трех препаратов по г. Тюмени составляет 110 руб.), оправдывают назначения врачей. При анализе врачебных назначений также было выявлено, что такие современные комбинированные препараты, как Ксалаком, Фотил и нейропротектор Ретиналамин, хотя и оцениваются врачами как необходимые (Essential), но назначаются в единичных случаях (0,7%, 0,7% и 2,6% случаев соответственно). Выводы. Проведенный анализ ассортимента ЛС по категориям жизненной важности на основе экспертного метода выявил неполное совпадение мнений врачей Областного офтальмологического диспансера и поликлиник г. Тюмени, что объясняется более высоким уровнем компетентности специалистов диспансера. К сожалению, как показало наше исследование, очень часто при выборе препарата для лечения глаукомного пациента врач руководствуется не столько эффективностью и отсутствием системных побочных эффектов, а доступностью и стоимостью препарата. Это касается и офтальмологов первичного звена и специализированного центра. В результате понятие жизненно необходимый препарат заменяется понятием доступный, известный, недорогой. Полученные противоречия могут быть устранены с помощью фармакоэкономических исследований. Лекарственные средства должны назначаться больным глаукомой не только с учетом экономического аспекта, ведь зачастую изначально высокая стоимость препаратов компенсируется более высокой эффективностью, а также улучшением качества жизни пациентов. И.Г. Долгова, Т.Н. Малишевская, Тюмень 2010 ©

САМЫЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ЖУРНАЛ О ПРОБЛЕМАХ ГЛАУКОМЫ В МИРЕ

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

12-15 мая 2011 года ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ» (директор - засл. врач РФ, засл. деят. науки РФ, проф, д.м.н. В.В. Нероев) и ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ» (директор - академик РАН и РАМН, проф., д.м.н. И.И. Дедов) совместно с EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) впервые в нашей стране проводят научно-практическую образовательную конференцию по эндокринной офтальмопатии. Формат конференции - теоретический курс лекций по основным вопросам эндокринной офтальмопатии объединен с практическими занятиями. Лекционный курс проводят постоянные члены EUGOGO, ведущие специалисты Европы. По завершению конференции всем участникам будет выдан сертификат о прохождении обучения и вручено 2-ое издание книги E U G O G O B O O K (Kargerpublishers, Basel, August 2010). Количество слушателей ограничено. Регистрация участников конференции: www.igb.ru/ e u g o g o 2 0 1 1 и www.unistaff-cc.ru/ eugogo2011

Министерство охраны здоровья Автономной Республики Крым Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского Уважаемые коллеги! 28-29 апреля 2011 г. в г. Судаке состоится научно-практическая конференция «Азаровские чтения - Нейроофтальмология. Патология сетчатки». Место проведения: г. Судак, ТОК «Судак». Официальные языки: Украинский, русский, английский. Предлагаем следующие формы участия: устный доклад; электронный постерный доклад; публикация тезисов и статей в «Таврическом медико-биологическом вестнике» (издательство ВАК); слушатель. Материалы и публикации можно присылать на адрес оргкомитета или электронный адрес конференции до 20 марта 2011 г. С работой обязательно прислать копию платежного поручения об оплате публикационных работ, а также регистрационного взноса. Стоимость статьи составляет 50 грн. за каждую полную или неполную страницу. Стоимость тезисов 30 грн. с каждого автора. Регистрационный взнос 250 грн. (для членов ТОУ 200 грн.). Работы для печати и документы об оплате (наличная либо безналичная форма расчета) принимаются до 20 марта 2011г. по e-mail: azarkonf@mail.ru или адресу: 95017, Украина, АР Крым, г. Симферополь, ул. Ленинградская, 2/17, КРБ КРУ им. Н.А. Семашко, кафедра отоларингологии и офтальмологии. Тел.: (0652) 373 - 783.

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

весна 2011 № 2 [18]

ТЕМА НОМЕРА

рования и количества принимаемых гипотензивных препаратов при глаукоме была установлена в другом исследовании (табл. 3) [18]. Учитывая то, что глаукома относится к дорогостоящим заболеваниям, представляется важным оценка любой возможности влияния на факторы, повышающие стоимость ведения и терапии пациентов. В частности, экономическая оптимизация симптоматической медикаментозной терапии может внести вклад в общий процесс минимизации затрат при должной эф-

Продолжение, начало на стр. 3 сравнительном исследовании, в котором на протяжении трех лет больные с глаукомой получали эти же две фиксированные комбинации [30]. Было установлено, что у пациентов, лечившихся ксалакомом, уровень ВГД был достоверно ниже, по сравнению с группой пациентов, получавших косопт. Сопоставление эффективности Ксалакома выполнено и в сравнении с комбинацией травопрост 0,004% и тимолола малеат 0,5% (дуотрав) [40]. В общей сложности 407 пациентов с ПОУГ и офталь-

Таблица 2 Качество жизни пациентов до и после перехода на терапию фиксированной комбинацией латанопроста/тимолола по данным опросника качества жизни Вопрос

Ответ

До смены терапии

После смены терапии

Часто и очень часто

11%

Очень трудно

51%

20%

Очень или в достаточной степени

51%

82%

Хотелось бы вам продолжить прием ваших настоящих капель?

Да или скорее всего да

38%

92%

Хотели бы вы лечиться другими каплями, которыми легче пользоваться?

Да или скорее всего да

78%

25%

Да

46%

25%

Как часто вы забываете использовать свои капли? Насколько трудно вам включить использование капель в свой распорядок дня? Насколько вы удовлетворены частотой использования своих капель?

Есть ли у вас ощущение, что ваши капли в ызывают побочные эффекты или каким-либо иным образом негативно влияют на вашу жизнь? могипертензией были распределены в две группы терапии, продолжавшейся в течение 12 месяцев. Согласно полученным данным препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность по степени снижения уровня офтальмотонуса, хотя такой побочный эффект, как гиперемия конъюнктивы, достоверно чаще регистрировался в группе пациентов, получавших дуотрав. Предпосылки для применения медико-экономического анализа при использовании комбинированной антиглаукомной терапии Преимущества ксалакома обнаружены не только в отношении эффективности и переносимости, но и такого важного параметра терапии глаукомы, как качество жизни. В масштабном исследовании (1054 пациента) наряду с уровнем ВГД и частотой побочных эффектов также определялись качество жизни и приверженность терапии после смены предшествующего лечения глаукомы на фиксированную комбинацию латанопрост/тимолол [14]. Особенностью выборки было доминирование на момент включения в программу больных, получающих комбинированное лечение (71%). Ранее использованные терапевтические комбинации лишь в 15% случаев (159 больных) включали латанопрост. Основной причиной для смены терапии в большинстве случаев (71%) была недостаточная эффективность предшествующего лечения. Желание упростить лекарственный режим до одной инстилляции в сутки высказали 66% пациентов, включенных в исследование, и только в 18% случаев основанием для изменения терапии были побочные эффекты. В результате шестимесячного курса лечения ксалакомом, который завершили 97% включенных пациентов, уровень ВГД понизился с 20,6±3,7 мм рт.ст. до 17,2±2,8 мм рт.ст. (р<0,001). Лишь у 24 больных (2,3%) были отмечены побочные эффекты. После смены лечения пациенты реже забывали закапывать назначенные капли, нежели ранее, и они были в большей степени расположены продолжать терапию (табл. 2). Таким образом, значимым параметром, определяющим приверженность терапии при лечении глаукомы, является ее удобство, и в первую очередь, количество инстилляций в сутки. Зависимость комплаентности от сложности режима дози-

Таблица 3 Число пациентов с глаукомой, соблюдающих приверженность лечению при различном количестве принимаемых препаратов Количество препаратов в день Один препарат в день Два препарата в день

Число пациентов (%) 70 42

фективности и безопасности. Согласно полученным результатам при использовании 2 препаратов в сутки, комплаентность значительно снижается, а доля приверженных терапии больных не превышает и половины. Учитывая присутствие на российском фармацевтическом рынке, как отдельных гипотензивных препаратов (латанопрост, травопрост, тимолол, дорзоламид), пригодных для свободного комбинирования, так и современных фиксированных комбинаций (ксалаком, косопт, дуотрав), а также особенности различных схем медикаментозного лечения глаукомы, представляется актуальным проведение фармакоэкономического анализа комбинированной терапии глаукомы и выявление экономически целесообразных для системы здравоохранения методов лечения. Цель исследования Сравнительный фармакоэкономический анализ применения у больных с глаукомой комбинированного препарата ксалаком (фиксированная комбинация латанопроста и тимолола) в сопоставлении с терапией фиксированной комбинацией косопт (дорзоламид и тимолол), фиксированной комбинацией дуотрав (травопрост и тимолол), а также свободной комбинацией препаратов ксалатан (латанопрост) и тимолол с целью обоснования экономической целесообразности перевода больных на комбинированный препарат ксалаком. Методы фармакоэкономического исследования Для проведения данного исследования были выполнены анализы «затраты - эффективность» и «минимизация затрат» и расчет прогнозной стоимости компенсации заболевания. Анализ «затраты - эффективность» (Сost-effectiveness analysis), «минимизации затрат» (Сost minimization analysis). Проведение фармакоэкономического анализа позволит рас-

весна 2011 № 2 [18]

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 4 Годовая стоимость гипотензивной терапии при глаукоме по отдельным препаратам Название препарата

Производитель

Цена, руб.

Срок, на который хватает 1 упаковки, дни

Стоимость терапии в сутки, руб.

Стоимость терапии в течение 3 месяцев, руб.

Стоимость в год, руб.

Фармация Н.В./ Пфайзер

617

22,0

2 010,8

8 043

Косопт / капли глазные 20 мг/мл + 5 мг/мл фл 5 мл / N1

Мерк Шарп и Доум

622

22,2

2 030,3

8 121

Дуотрав / капли глазные 0,004% фл. 2,5 мл / N1

Алкон Куврер

697

24,89

2 271,2

9 086

Ксалатан / капли глазные 0,005% фл. 5 мл / N1

Фармация Н.В./ Пфайзер

508

18,14

1 656

6 622

Урсафарм

1,50

137

548

Ксалаком капли глазные фл. 2,5 мл / N1

Тимолол-ПОС / капли глазные 0,5% 5 мл / N1

Таблица 5 Сопоставляемые в сравнительном анализе пары препаратов для гипотензивной терапии глаукомы и используемые фармакоэкономические и расчетные индексы Пары сравнения

Используемые индексы

Ксалаком (латанопрост + тимолол) Косопт (дорзоламид + тимолол)

Минимизация затрат, затраты-эффективность, стоимостной эквивалент NNT

Ксалаком (латанопрост + тимолол) Дуотрав (травопрост + тимолол)

Минимизация затрат, стоимостной эквивалент NNT

Ксалаком (латанопрост + тимолол) латанопрост и тимолол (свободная комбинация)

Стоимостной эквивалент NNT

считать следующие коэффициенты: коэффициент «затраты-эффективность» вычисляется по формуле: Keff, = С/Э, где Keff, - коэффициент затратной эффективности; С - годовая стоимость терапии; Э - эффективность гипотензивной терапии. Коэффициент «минимизации затрат» вычисляется по формуле: Kmin = С1 – C2, где Kmin - коэффициент «минимизации затрат»; С1 – стоимость одного метода терапии; С2 - стоимость другого метода терапии. Стоимость терапии При расчете стоимости гипотензивной терапии глаукомы были использованы общие схемы лечения глаукомы и показания к применению зарегистрированных в России гипотензивных противоглаукомных лекарственных препаратов. Для расчета стоимости медикаментозного лечения в течение 1 года в зависимости от используемого препарата были учтены данные средневзвешенной стоимости 1 упаковки, количества дней терапии и суточной стоимости лечения. При расчете стоимости терапии в течение суток учитывались стандартный режим дозирования и количество дней терапии при использовании одной упаковки препарата. С одной стороны, данные международных исследований доказывают, что 1 упаковки вышеперечисленных препаратов хватает более чем на один месяц терапии, с другой стороны, инструкция по применению препарата ограничивает его использование свыше 30 дней [42-45]. Авторами было принято допущение об использовании одного флакона в течение минимально возможного срока (28 дней). Таким образом, годовая стоимость препаратов ксалаком, косопт, дуотрав, ксалатан и тимолол (тимолол-ПОС) была рассчитана, исходя из использования одной упаковки в течение 28 дней терапии и средней продолжительности лечения 365 дней. Оценка затрат, связанных с медикаментозным вмешательством, произведена на основании данных о средней стоимости выбранных для исследования лекарственных средств. Для оценки среднегодовых затрат на противоглаукомные гипотензивные препараты был использован сводный прайс-лист аптечных учреждений г. Москвы (сайт http://www.medlux.ru/) по

состоянию на 15.10.2010 г. Преимуществом указанного источника является общедоступность сведений, регулярно обновляемых в режиме он-лайн. Непрямые расходы в данном исследовании не учитывались. В табл. 4 приведены годовые стоимости препаратов. Результаты фармакоэкономического анализа При проведении сравнительного фармакоэкономического анализа целесообразно сопоставление по основным индексам (минимизация затрат, затраты-эффективность) препарата ксалаком с (1) другими современными фиксированными комбинациями противоглаукомных средств, представленными на отечественном рынке косопт (дорзоламид и тимолол), дуотрав (травопрост и тимолол), а также (2) с отдельными составляющими фиксированной комбинации ксалакома - латанопростом и тимололом, назначаемыми в виде свободной комбинации (табл. 5). Также необходимо рассчитать показатели NNT (Number Needed to Treat, количество препарата, необходимого для терапии) с определением прогнозных стоимостных значений терапии глаукомы. NNT отражает количество больных, которых следует получить по данной методике, чтобы достичь (или избежать) одного события. В данном случае этот параметр рассматривался как количество больных, которых надо пролечить ксалакомом, косоптом, дуотравом или свободной комбинацией в течение 3 мес./года для достижения целевого уровня ВГД, способствующего стабилизации глаукомы. Анализы «минимизации затрат» и «затраты - эффективность» для пары препаратов ксалаком - косопт В данном разделе эффективность лечения оценивалась на основании среднего снижения суточного уровня ВГД по сравнению с исходным уровнем и по количеству пациентов, достигших целевых значений или изменений ВГД. По результатам сравнительного исследования фиксированных комбинаций латанопрост/тимолол (ксалаком) и дорзоламид/тимолол (косопт) эффективность препаратов после 3 месяцев лечения достоверно различалась [38]. Поскольку среднее снижение суточного уровня ВГД по сравнению с исходным по данным этого исследования составило 9,4±0,27 мм рт.ст. в группе латанопрос-

весна 2011 № 2 [18]

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 6 Расчет индекса «минимизация затрат» при лечении 100 больных препаратами ксалаком или косопт в течение года Стоимость лечения в течение года Препарат

1 больного (руб.)

Дополнительное количество

100 больных (руб.)

Ксалаком

8 043

804 304

Косопт

8 121

812 125

Индекс «минимизация затрат» (на 100 больных)

упаковок препарата больных, которых возможно ксалаком, которые можно пролечить препаратом ксалаком закупить на разницу на разницу в стоимости в стоимости годового лечения годового лечения косопт - ксалаком косопт - ксалаком

7 821

12,7

0,97

Таблица 7 Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа препаратов ксалаком и косопт Исследование

Препарат

Количество больных, достигших целевого снижения ВГД ≥30% от исходного уровня (%)

D Shin, et al., 2003 S Miglior, et al., 2010

Ксалаком Косопт Ксалаком Косопт

целевого значения ВГД ≤18 мм.рт.ст. (%)

67 51 64 58

NNT

Стоимость терапии в течение 3 месяцев (руб.)

Прогнозная стоимость компенсации в течение 3 месяцев (руб.)

1,49 1,96 1,56 1,72

2 011 2 030 2 011 2 030

3 001 3 981 3 142 3 501

Таблица 8 Расчет индекса «минимизация затрат» при лечении 100 больных препаратами ксалаком или дуотрав в течение года Препара

Стоимость лечения в течение года 1 больного (руб.)

100 больных (руб.)

Ксалаком

8 043

804 304

Дуотрав

9 086

908 589

Дополнительное количество Индекс «минимизация затрат» (на 100 больных)

упаковок препарата больных, которых возможно ксалаком, которые можно пролечить препаратом ксалаком закупить на разницу на разницу в стоимости в стоимости годового лечения годового лечения дуотрав - ксалаком дуотрав - ксалаком

104 286

169

12,97

Таблица 9 Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа препаратов ксалаком и дуотрав Препарат

Количество больных, достигших целевого значения ВГД <18 мм рт.ст. (%)

NNT

Стоимость терапии в течение 3 месяцев (руб.)

Прогнозная стоимость компенсации в течение 3 месяцев (руб.)

Ксалаком

1,08

2 011

2 162

Дуотрав

1,43

2 271

3 245

та/тимолола и 8,4±0,26 мм рт.ст. в группе дорзоламида/тимолола, индекс «затраты - эффективность» был рассчитан следующим образом: Keff (Ксалаком) = С/Э = 2010,8/9,4 = 214, Keff (Косопт) = С/Э = 2027,1/8,4 = 241. Таким образом, показатель «затраты - эффективность», отражающий цену единицы эффекта препарата, оказался ниже у ксалакома, чем у косопта, что демонстрирует экономическое преимущество первой фиксированной комбинации. Следует отметить, что в ряде исследований препараты ксалаком и косопт демонстрировали схожую эффективность по уровню среднесуточного понижения офтальмотонуса и среднему изменению ВГД на конец 3-го месяца терапии [46-48]. Но при этом количество больных, достигших целевых значений уровня ВГД, достоверно различалось между группами. На основании вышеперечисленных данных становится целесообразным дополнительно рассчитать индекс «минимизация затрат», показатели NNT и прогнозные стоимости компенсации заболевания для больных, получающих препараты ксалаком или косопт в течение 3 месяцев терапии (табл. 6, 7). В результате в течение года на полученную разницу в стоимости лечения косопт - ксалаком становится возможным закупить почти 13 упаковок препарата ксалаком и тем самым обеспечить годичную терапию еще одного больного.

Разница в прогнозной стоимости дуотрав – ксалаком (%) 50,1

Прогнозная стоимость компенсации в течение 3 месяцев для препарата ксалаком составила 3 001 и 3 142 руб., для Косопта достижение подобной же эффективности потребует 3 975 и 3 495 руб. соответственно, что также свидетельствует об экономических прогнозных преимуществах первой фиксированной комбинации. Анализы «минимизации затрат» и «затраты - эффективность» для пары препаратов ксалаком - дуотрав При проведении настоящего анализа эффективность лечения была сопоставима по уровню снижения ВГД в группах, получавших фиксированную комбинацию ксалаком или дуотрав, однако, доли респондеров у сравниваемых препаратов достоверно различались (р<0,01) [47]. Это явилось основанием для применения двух методик «минимизация затрат» при перспективе в один год и расчета прогнозной стоимости компенсации в течение 3 месяцев для фиксированной комбинации латанопрост/тимолол и фиксированной комбинации травопрост/тимолол. Для определения индекса «минимизация затрат» было произведено моделирование годичной стоимости терапии 100 больных и расчет дополнительного количества больных, которых становится возможным пролечить препаратом ксалаком на полученную разницу в стоимости лечения дуотрав - ксалаком. Результаты моделирования представлены в табл. 8.

весна 2011 № 2 [18]

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 10 Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа препаратов ксалаком и свободной комбинации латанопрост/тимолол

Ксалаком Свободная комбинация латанопрост/тимолол

Количество больных, достигших целевого значения ВГД ≤18 мм рт.ст. (%)

NNT

Стоимость терапии в течение 3 месяцев (руб.)

Прогнозная стоимость компенсации в течение 3 месяцев (руб.)

1,90

2011

3 830 50,6

3,22

Таким образом, в течение года на полученную разницу в стоимости лечения дуотрав – ксалаком становится возможным закупить 169 упаковок препарата ксалаком и тем самым дополнительно пролечить более 10 пациентов. По результатам исследования также были рассчитаны показатели NNT и прогнозные стоимости компенсации заболевания в течение 3 месяцев терапии больных препаратами ксалаком или дуотрав [47]. Полученные данные представлены в табл. 9. Прогнозная стоимость компенсации в течение 3 месяцев для препарата ксалаком составила 2 162 руб., в то время как для дуотрава достижение подобной же эффективности потребовало 3 245 руб. соответственно. Разница в прогнозной стоимости компенсации заболевания препаратами дуотрав - ксалаком составила более 50%. Полученные результаты свидетельствуют об экономических прогнозных преимуществах фиксированной комбинации латанопрост/тимолол над фиксированной комбинацией травопрост/тимолол. Анализ «затраты - эффективность» для пары ксалаком и свободной комбинации латанопрост/тимолол Учитывая тот факт, что показания к проведению комбинированной и монотерапии гипотензивными препаратами при глаукоме различаются, а вопрос о ее назначении решается при неэффективности лечения одним лекарственным средством (включая латанопрост или тимолол), необходимо сравнение со свободной комбинацией латанопроста/тимолола, показания к использованию которой сходны с показаниями для лечения ксалакомом. При проведении такого сравнительного анализа эффективность лечения оценивалась исходя из результатов исследования ксалакома и раздельного применения латанопроста и тимолола [13]. Среднее снижение уровня ВГД по сравнению с исходным по данным этого исследования составило 8,7 для ксалакома и 9,0 мм рт.ст. для свободной комбинации, а уровень ВГД был ниже 18 мм рт.ст. в 75% и в 74% случаев соответственно (р=0,52), что указывает на одинаковую эффективность сопоставляемых методов терапии. Однако особенностью медицинского применения фиксированной комбинации является одна инстилляция в сутки, в то время как при лечении свободной комбинацией три инстилляции двух препаратов. Это в большей степени способствует надлежащему выполнению больным назначенного лечения (выше степень соблюдения рекомендуемого режима инсталляций) и повышению качества жизни. В этом случае следует рассчитать долю комплаентных больных, достигших компенсации уровня ВГД. Доля комплаентных больных с уровнем ВГД ≤18 мм мм рт.ст.: Ксалаком = 0,75 / 0,7 = 0,53, Латанопрост + тимолол = 0,74 / 0,42 = 0,31. Исходя из полученных данных о количестве комплаентных больных с целевым уровнем ВГД становится возможным рассчитать прогнозную стоимость компенсации заболевания в течение 3 месяцев для препаратов ксалаком и свободной комбинации латанопрост и тимолол (табл. 10). Как следует из расчета, прогнозная стоимость компенсации в течение 3 месяцев для препарата ксалаком составила

Разница в прогнозной стоимости свободной комбинации – ксалаком (%)

1792

5 767

3 830 руб. и 5 767 руб. для свободной комбинации латанопрост/тимолол соответственно. Разница в прогнозной стоимости компенсации заболевания препаратами составила более 50%. Полученные результаты свидетельствуют об экономических прогнозных преимуществах фиксированной комбинации над свободной. Выводы и заключение В результате комплексного фармакоэкономического анализа с использованием основных индексов «минимизация затрат», «затраты-эффективность» и расчетом прогнозной стоимости компенсации заболевания было установлено: ксалаком (фиксированная комбинация латанопроста и тимолола) превосходит косопт (фиксированная комбинация дорзоламида и тимолола) по индексу «затраты - эффективность», т.е. отличается более низкой ценой единицы эффекта, а также по прогнозной стоимости компенсации заболевания. Применение препарата ксалаком (фиксированная комбинация латанопроста/тимолола) в настоящее время экономически целесообразнее препарата дуотрав (фиксированная комбинация травопроста и тимолола) по индексу «минимизация затрат» и прогнозной стоимости компенсации заболевания. Препарат ксалаком по прогнозной стоимости стабилизации заболевания превосходит свободную комбинацию латанопроста и тимолола, что свидетельствует об экономических прогнозных преимуществах фиксированной комбинации над свободной. Несмотря на тот факт, что лечение фиксированной комбинацией латанопроста и тимолола (ксалаком) несколько дороже комбинированного лечения свободной комбинацией латанопроста и тимолола, с учетом показателя комплаентности, зависящего от количества используемых препаратов в сутки, использование ксалакома оказывается предпочтительнее и экономически целесообразнее. Проведенный фармакоэкономический анализ доказывает высокую эффективность произведенных затрат и целесообразность применения препарата ксалаком по сравнению с другими стратегиями медикаментозного лечения с позиции рационального использования лекарственных средств. К.м.н. А.В. Куроедов, 2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Retina.org

Препарат

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

К вопросу о ранней диагностике первичной глаукомы в связи с ее Европейской концепцией

диента преламинарного и ретроламинарного давлений решетчатой пластинки уже содержит представление о более раннем наступлении расстройства регуляции ВГД по сравнению с изменениями диска зрительного нерва. Сложный многоступенчатый процесс регуляции офтальмотонуса изучен явно недостаточно, однако, опираясь на устоявшиеся представления о его механизме, правомерно выделить три вида повышения внутриглазного давления: симптоматическая гипертензия, вторичная глаукома и повышение ВГД при так называемой первичной глаукоме. Поэтому весьма спорным моментом является использование при повышении ВГД и неизмененном диске зрительного нерва термина глазной гипертензии, которая якобы может перейти в глаукому, когда возникнут патогномоничные изменения диска. Создается впечатление, что, во-первых, упускается из внимания достоверный клинический факт – при верифицированном диагнозе первичной глаукомы в начальной стадии диск зрительного нерва не изменен и границы поле зрения на белый цвет сохраняются в норме, и, во-вторых, начальная стадия первичной глаукомы обозначается понятием глазной гипертензии с нерасшифрованным содержанием. Таким образом, даже исследование диска зрительного нерва на современном уровне и выявление его тончайших изменений может явиться основанием для более раннего выявления развитой стадии глаукомы, но не для ранней диагностики этого заболевания. Следует обратить внимание и на то обстоятельство, что наблюдаемая в клинике характерная для глаукомы атрофия диска зрительного нерва при нормальных показателях ВГД в настоящее время расценивается только как проявление глаукомы с псевдонормальным давлением. Однако нельзя исключить, что градиент преламинарного и ретроламинарного давлений решетчатой пластинки может повышаться и при действительно нормальном офтальмотонусе за счет снижения интраневрального тканеликворного давления по причинам, не имеющим отношения к заболеванию первичной глаукомой, и тогда может наступить такой же прогиб решетчатой пластинки и развиться такая же атрофия зрительного нерва с краевой экскавацией, как и при глаукоме. Проблема ранней диагностики заболевания, занимающего такое место среди причин прогрессирующего снижения зрения с исходом в слепоту, должна рассматриваться не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне или хотя бы на уровне групп риска и возрастного, наиболее подверженного этому страданию, контингента населения (старше 40 лет). Что касается индивидуального уровня, то ранний диагноз первичной, особенно открытоугольной, глаукомы у каждого конкретного пациента представляет значительные трудности как в плане пропуска диагноза там, где он есть, так и в плане гипердиагностики. Поэтому внимание к ранним симптомам из каждой трех групп, отражающих три стороны клинического проявления этого заболевания, сохраняет свое диагностическое значение и не может быть заменено детальным и тщательным изучением диска зрительного нерва, изменения которого наступают в такой стадии, которая не может считаться начальной.

Первичную глаукому в качестве нозологической формы следует определять как хроническое невоспалительное заболевание неясной этиологии с недостаточно изученным патогенезом, характеризующееся прогрессирующей дистрофией в структурах глазного яблока и зрительном нерве, нарастающим расстройством регуляции внутриглазного давления и неуклонным падением зрительных функций с неизбежным исходом в слепоту. В определении первичной глаукомы как нозологической формы глазной патологии обозначены три аспекта ее клинического проявления. В связи с ними можно выделить три группы симптомов: дистрофии, расстройства регуляции внутриглазного давления, нарушения зрительных функций. Не подлежит сомнению, что чем раньше установлен диагноз первичной глаукомы и начато правильное диспансерное лечение, тем медленнее будут снижаться зрительные функции и тем позднее наступит терминальная стадия процесса. Поэтому проблема ранней диагностики не может не только утратить, но даже снизить свою актуальность. Все три аспекта клинического проявления первичной глаукомы носят прогрессирующий характер, поэтому и в каждой из трех обозначенных групп симптомов одни будут возникать рано, другие по мере течения процесса, а третьи обозначают терминальную стадию. Если для постановки диагноза открытоугольной первичной глаукомы необходимо иметь из каждой группы хотя бы по одному симптому, а для закрытоугольной еще и субъективные и объективные проявления, характерные для этой клинической формы, то для ранней диагностики необходимо выявление рано возникающих признаков. В каждой группе есть ранние симптомы, не требующие для своего выявления ни сложной аппаратуры, ни особых условий. Ранними симптомами дистрофии являются возрастные изменения, опережающие паспортный возраст на 10—15 лет, и начальные дистрофические изменения структур угла передней камеры. При нормальном внутриглазном давлении также являются ранними такие симптомы расстройства его регуляции, как патологическая, превышающая 5 мм рт. ст., асимметрия ВГД, положительные нагрузочные и разгрузочные пробы, патологическая суточная кривая, патологическая эластокривая, тонографические показатели, выходящие за пределы нормы. Среди симптомов нарушения зрительных функций рано возникают следующие: снижение темновой адаптации; приобретенное нарушение цветового зрения; расширение слепого пятна и появление ангиоскотом. В связи с этим трудно безоговорочно принять концепцию первичной глаукомы, сосредоточивающей все внимание преимущественно на патогномоничной картине изменений диска зрительного нерва. Даже само объяснение глаукомной атрофии зрительного нерва как результата длительного превышения гра-

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ В том случае, когда речь идет о групповом, контингентном или популяционном уровне, на первый план выступают скрининговые методы, и опять не только детальное изучение диска зрительного нерва, но даже обычная обратная офтальмоскопия не могут выступить как методы массового обследования, даже если бы они и позволяли выявить ранние проявления первичной глаукомы. И хотя нарушения регуляции офтальмотонуса не исчерпывают клиники первичной глаукомы, а повышение ВГД на ранних этапах ее течения не бывает не только постоянным, но даже длительным, все же наступают эти расстройства раньше изменений диска зрительного нерва и при условии значительного контингента исследуемых в определенном объеме уловимы относительно несложным методом измерения ВГД. Поэтому обязательная офтальмотонометрия один раз в три года лиц старше 40 лет и групп риска, осуществляемая в недавнем прошлом в нашей стране, показала свою целесообразность: первичная глаукома в обследуемом контингенте населения диагностировалась раньше и раньше начиналось диспансерное лечение, что выливалось, в частности, в существенное уменьшение первичной инвалидизации по зрению из-за первичной глаукомы. На основании изложенного можно сделать вывод, что Европейская концепция первичной глаукомы упускает из внимания вопрос о ранней диагностике первичной глаукомы на индивидуальном, групповом, контингентном и популяционном уровнях. Проф. С.А. Рухлова, Тюмень, 2010 ©

АБСТРАКТЫ

Изменения диска зрительного нерва у пациентов с возрастной дегенерацией макулы Optic disk changes in patients with age related macula degeneration (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом www.GlaucomaNews.ru и Турецким глаукомным обществом www.glaucomacataractjournal.com) Цель. Возрастная дегенерация макулы ведет к истончению сетчатки, что, в свою очередь, может быть причиной истончения нейроретинального пояска диска зрительного нерва (ДЗН) и развития псевдоглаукомных изменений ДЗН. В данном исследовании мы оценивали наличие изменений ДЗН при макулярной дегенерации и взаимосвязь между ними. Материал и методы. В исследовании приняли участие 30 пациентов с диагностированной макулярной дегенерацией; контролем служили 16 здоровых добровольцев. Из исследования исключались пациенты с диагностированной глаукомой или подозрением на глаукому. Всем пациентам измеряли ДЗН и макулу с помощью метода оптической когерентной томографии; все измерения проводились в течение одного визита одним и тем же исследователем. Площадь географической атрофии или дисковидного рубца оценивали относительно размера ДЗН. Проанализированные данные сравнивали с результатами, полученными в контрольной группе. Результаты. Проспективно проанализированы томографические изображения макулы и зрительного нерва 46 пациентов (84 глаз), участвовавших в исследовании. Средний возраст пациентов основной группы 72,33±1,8 года, а контрольной - 60,31±1,2 лет. Статистически значимой разницы между усредненными показателями толщины макулы, объема макулы, отношения Э/Д и толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне между пациентами двух групп выявлено не было (p=0,064; p=0,087; p=0,056 и p=0,445 соответственно). Также не выявлено корреляционной связи между толщиной макулы и отношением Э/Д (r=0,080; p=0,655). Из 30 пациентов с макулярной дегенерацией в 12 случаях асимметрия отношения площади диска и площади макулярной дегенерации составляла пять и выше. У этих пациентов отношение Э/Д по вертикали составило 0,53±0,15 (в остальных случаях – 0,48±0,2 и в контрольной группе - 0,23±0,03). Статистически значимой разницы между данными пациентов двух групп, а также корреляционной связи между площадью дегенерации и отношением Э/Д не выявлено. Вывод. Взаимосвязи между дегенерацией макулы и отношением Э/Д или толщиной перипапиллярных нервных волокон выявлено не было. Ключевые слова: глаукома, макулярная дегенерация, отношение экскавация/диск, диск зрительного нерва. Благодарим главного редактора Journal of Glaucoma-Cataract – Prof. Merih Onol за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (Публикация реферирована к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва)

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Встреча на высшем уровне После холода и слякоти, царивших в Москве в начале февраля, смена обстановки (и климата) была бы самым идеальным мероприятием. Такая возможность, как нельзя кстати, подвернулась благодаря саммиту, проводимому компанией «Аллерган» в Сингапуре. Впервые за много лет, все (или почти все) участники были в равных положениях: лететь было всем далеко, а отдельные глаукоматологи из Европы, США и Латинской Америки добирались по 20-24 часа. Все это выяснилось во время дружеского общения, когда подуставшие от перелетов профессионалы собрались для знакомства друг с другом. Программа саммита была насыщенной и интенсивной. За два дня 50 глаукоматологов успели обсудить сразу несколько проблем: структурно-функциональные изменения при глаукоме, соблюдение приверженности лечению, особенности национальных фармацевтических рынков, способы доставки лекарственных средств (отличная лекция), характеристики прогрессирования болезни при применении нейропротекторов и результаты использования α2-агонистов в терапии пациентов с гла-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

укомой нормального давления. В последнем случае, как нельзя кстати, пришлись выданные материалы о специальном исследовании LoGTS (Low-Tension Glaucoma Treatment Study), начатого еще в 2001 году, чьи предварительные результаты публиковались дважды: в 2005 и 2007 гг. В середине этого года мы должны прочитать и последние данные, касающиеся этой работы, они будут напечатаны в Американском офтальмологическом журнале. Пока остается неясной судьба бримонидина (торговое название Альфаган) зарегистрированного у нас в стране в конце прошлого года. Если принимать во внимание его нейропротекторную направленность и относительно невысокий гипотензивный эффект, то препарат может позиционироваться как терапия второй линии. Но в последнее время мы все чаще используем фиксированные комбинации (Ксалаком, Косопт, Дуотрав), когда понимаем, что первый препарат недостаточно эффективен. Что делать? Ответ будем искать вместе. Жаль, командировка оказалась такой короткой. Собственная информация, февраль 2011 © Москва-Сингапур-Москва

весна 2011 № 2 [18]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Дегенерация ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме нарушает синаптическую передачу в мозге. Georgiou A. L., Guo L., Cordeiro M. F., Salt T. E. (Department of Visual Neuroscience, UCL Institute of Ophthalmology, London, UK). Авторы изучали вклад НМДА (NMDA) глутаматных рецепторов в ретиноколликулярную (от сетчатки к холмикам четверохолмия) передачу на модели глаукомы у крыс. Регистрировали изменение синаптического ответа на препаратах срезов верхних холмиков четверохолмия мозга после добавления антагониста NMDA рецепторов D-AP5. Через 32 недели после развития экспериментальной глаукомы зарегистрированы первые признаки увеличения вклада NMDA-рецепторов в синаптический ответ верхних холмиков четверохолмия, что указывает на изменение функции NMDA-рецепторов в ответ на дегенерацию ганглиозных клеток сетчатки в виде их пластичности и функциональной компенсации верхних холмиков четверохолмия. Авторы пришли к выводу, что дегенеративные изменения ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме приводят к нарушению глутаматэргической ретинофугальной передачи в мозг и функционального состояния зрительного пути и рекомендуют начинать терапию глаукомы как можно раньше, до появления центральных функциональных изменений. Neurobiol Dis.-2010.Vol. 39.- №3.- Р. 344351. • Повторные измерения внутриглазное давления не влияют на выживаемость ганглиозных клеток сетчатки. Cuny C.S., Joachim S.C., Gramlich O.W., Gottschling P.F., Pfeiffer N., Grus F.H. ( E x p e r i m e n t a l Ophthalmology, Department of Ophthalmology, University Medical Center, Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany). У крыс измеряли уровень ВГД с помощью TonoPen XL. Через 1 и 2 недели проводили офтальмоскопию для выявления возможных изменений на глазном дне. Через 2 недели подсчитали плотность ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и сравнили с контролем. Никаких различий плотности ГКС в опытной и контрольной группах не выявили (p = 0,8). Никаких изменений на глазном дне не было выявлено также. Curr Eye Res.-2010.-Vol. 35.- №11.- Р. 1034-1039. • Является ли диабет фактором риска глаукомы? Wong V. H., Bui B. V., Vingrys A. J. (Department of Optometry and Vision Sciences, The University of Melbourne). Несмотря на крупные эпидемиологические исследования, роль диабета, как фактора риска глаукомы, остается спорной. Предполагают, что при диабете глаза более восприимчивы к внешним воздействиям, таким как повышенное ВГД, и наоборот, диабет может вызывать дополнительную к глаукоме потерю ганглиозных клеток. Авторы проанализировали доступную литературу и результаты нескольких клинических исследований, посвященных выяснению связи диабета и глаукомы, рассмотрели причины недостаточной согласованности полученных результа-

ЭКСПЕРИМЕНТ

тов, отметили биохимическое и клеточное сходство при этих заболеваниях, и пришли к выводу, что в настоящее время результаты исследований убедительно свидетельствуют о связи диабета и глаукомы. Clin Exp Optom.-2011.- Vol.94.- №1.- Р. 4-23. • Блокаторы кальциевых каналов при глаукоме. Araie M., Mayama C. (Department of Ophthalmology, University of Tokyo Graduate School of Medicine, 7-3-1, Hongo, Bunkyo-ku, 113-8655 Tokyo, Japan). Блокаторы кальциевых каналов (БКК) широко используются в кардиологии для лечения артериальной гипертензии и стенокардии. Эксперименты показывают, что БКК, особенно Верапамил, вызывают значительное снижение ВГД у животных, но у людей глазной гипотензивный эффект оказался не существенным. Хотя результаты исследований Нифедипина и Нимодипина не всегда последовательны, установлено, что БКК вызывают расширение изолированных глазных сосудов и увеличивают глазной кровоток у экспериментальных животных, здоровых людей и больных с открытоугольной глаукомой. Несколько проспективных клинических исследований показали, что Нимодипин, Бровинкамин и Нилвадипин оказывают благоприятное действие на зрительные функции не только у здоровых людей, но и у больных с ОУГ. В то же время, результаты популяционных исследований случай-контроль были не всегда совместимы с данными клинических исследований. Исследования in vitro выявили нейропротективное действие БКК на нейроны в состоянии апоптоза и некроза. Однако нейропротекторный эффект БКК, хорошо зарегистрированный в экспериментальных моделях ишемии мозга, в контролируемых клинических исследованиях не подтвердился при инсульте или ишемии мозга. Также обнаружен нейропротективный эффект на ганглиозные клетки сетчатки и зрительные рецепторы у экспериментальных животных. Некоторые антагонисты бетаадренорецепторов глаза, особенно Бетаксолол, активно взаимодействуют с кальциевыми каналами L-типа, блокируя их, что может оказывать нейропротективный эффект у экспериментальных животных. Имеющиеся данные исследований БКК и их клинического применения при острой ишемии мозга, хотя и не могут быть непосредственно применимы к хроническим нейродегенеративным заболеваниям глаз типа открытоугольной глаукомы, заслуживают будущих исследований для изучения возможности их применения для дополнительной гипотензивной терапии ОУГ, особенно у больных с низким уровнем ВГД. Prog Retin Eye Res.-2011.- Vol. 30.- № 1.- Р. 54-71. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, январь 2011©

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню «Новости глаукомы»

• Alcon объявила о 1,81 млрд $ глобальных продаж в четвертом квартале 2010 году, что на 5,7% больше по сравнению с четвертым кварталом 2009 года. Чистый доход в четвертом квартале, исключая расходы на приобретение компании Novartis, составил 521 млн $ или 1,71 $ на акцию, что на 13,8% выше чем за тот же период год назад. Международные продажи компании, поддержанные коммерческим всплеском на развивающихся рынках, повысились до 1,05 млрд $ в четвертом квартале, в то время как продажи в США, во главе с ростом на 9,1% фармацевтических продаж, увеличились до 758 млн $. Продажи препаратов для лечения глаукомы, во главе с DuoTrav (травопрост 0,004% и тимолол 0,5%) и Azarga (бринзоламид 1 % и тимолол 0,5%), повысились на 2.4% до 336 млн $. Продажи противоаллергических препаратов выросли на 12.8% до 97 млн $. Глобальные хирургические продажи также увеличились В то время как продажи ИОЛ оставались относительно стабильными (около 319 млн $), катарактальные и витреоретинальные продажи повысились на 4,8% до 506 млн $, а рефракционные продажи выросли на 22.2%. • FDA предоставило компании Mobius Therapeutics разрешение на регистрацию специальной системы предотвращения рецидивирования птеригиума после его хирургического лечения. Система Митосол (Mitosol) обеспечивает длительное хранение митомицина С. Совмещенная со специальным дозатором для хранения, она позволяет использовать единичную дозу митомицина, для предотвращения рецидива птеригиума после хирургического лечения. «Предоставление системе Митосол статуса лекарства поможет Mobius Therapeutics обеспечить хирургам возможность лечить птеригиум с большей безопасностью, точностью и удобством», сказал Эд Тимм, Президент компании. • Ifa Systems завершила процедуру приобретения InoveonCorporation, поставщика медицинского обслуживания сосредоточенного на развитии лечения диабетических поражений глаз. Сделка, закрытая 29 декабря, расширит перечень продуктов и портфель дистрибуции Ifa, увеличив долю компании в 17 странах, и позволит использовать данные более чем 70 миллионов пациентов. Ра-

нее обе компании были партнерами по развитию открытых клинических и медицинских информационно-технологических стандартов. • FDA разрешило компании Advanced Cell Technology применение препарата из клеток пигментного эпителия (полученных из человеческих эмбриональных стволовых клеток) для клинических испытаний лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Мультицентровое открытое проспективное исследование должно оценить безопасность и переносимость клеток пигментного эпителия после субретинальной трансплантации у 12 пациентов с сухой формой ВМД. Пациенты будут зарегистрированы в исследовании в нескольких клиниках. Advanced Cell Technology рассматривает Jules Stein Eye Institute в UCLA, Офтальмологическое отделение в Stanford University School of Medicine и другие нераскрываемые учреждения как возможные исследовательские клиники. В то время как предварительная часть исследования направлена на изучение профиля безопасности препарата, последующие клинические испытания должны продемонстрировать, что клетки пигментного эпителия, введенные субретинально, могут замедлить или остановить прогрессию ВМД и потенциально восстановить остроту зрения. «Advanced Cell Technology - теперь первая компания, которая получила разрешение FDA для двух клинических испытаний препарата из человеческих эмбриональных стволовых клеток, и сейчас стала лидером в области регенеративной медицины», сказал Гари Рабин (Gary Rabin), временный председатель и президент Advanced Cell Technology. «Это огромный шаг вперед, не только в направлении применения стволовых клеток, но и потенциально, в современных методах лечения. Мы планируем начать в клиниках наши программы как можно быстрее». Компания также планирует получить разрешение и от European Medicines Agency, чтобы начать клиническую программу в Европе, используя человеческие эмбриональные стволовые клетки. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, февраль 2011 ©

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции 2011 года! ✂

‚˚ÂÊË Ë ÒÓı‡ÌË

Успеть увидеть с февраля по июль! (окончание в следующем номере, полный список доступен на сайте АйНьюс.рф) 4-я «Российская глаукомная школа» (24-25 февраля, ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная академия им. И.И.Мечникова. Санкт-Петербург, Россия) Место проведения: Санкт-Петербург, Отель Парк Инн Пулковская. Телефон 8 (812) 543 05 53, факс 8 (812) 740 15 24 e-mail levko11@post.ru alexeev.spgma@mail.ru веб-сайты: www.congress-ph.ru www.oculus.mechnik.spb.ru и www.EyeNews.ru* Обязательно! Всероссийская юбилейная конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященная 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского ГМУ (24-25 февраля, Томск, Россия) Подробности по e-mail gr_org@mail.ru 5-й Конгресс с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (1-2 марта, Самара, Роcсия) веб-сайт www.fru.ru Поехали! 2-й Конгресс по обмену мнениями в офтальмологии («за» и «против») (3-6 марта, Барселона, Испания). Подробности на www.comtecmed.com/cophy/2011 Поехали! Международная Неделя борьбы с глаукомой (6-12 марта, везде). Подробности на www.wgday.org 21-е Ежегодное заседание Американского общества глаукоматологов (3-6 марта, Dana Point, США) веб-сайт www.glaucomaweb.org Поехали! Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2011 (10-11 марта, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия). Подробности на www.mntk.ru X (Юбилейная) Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (10-12 марта, п. Снегири, Московская область). Телефон 8 (495) 375 2311, только официальные веб-сайты www.EyeNews.ru или www.GlaucomaNews.ru * Обязательно! Румынское глаукомное общество (12-13 марта, Синай, Румыния). Подробности на www.societateadeglaucom.ro Испанское общество глаукоматологов (17-19 марта, Мадрид, Испания) Подробности на www.oftalmo.com/seg Конгресс Азиатско-Тихоокеанской Академии офтальмологии (21-24 марта, Сидней, Австралия). Подробности на www.apaosydney2011.com Далеко, но надо! Ежегодное заседание ASCRS 2011 (включая День Глаукомы и День Роговицы) (25-29 марта, Сан-Диего, США). Подробности на www.ascrs.org Поехали! Мексиканское общество глаукоматологов (1-2 апреля, Мехико, Мексика). Подробности на www.worldglaucoma.org Греческое общество глаукоматологов (1-2 апреля, Афины, Греция). Подробности на www.worldglaucoma.org Научно-практическая конференция «Ретинопатия недоношенных» (7 апреля, Москва, Россия, МНИИ ГБ им. Гельмгольца МинздравCоцразвития РФ). Подробности на www.igb.ru Научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (8 апреля, Казань, Россия). Подробности на www.rkob.ru или www.EyeNews.ru Тезисы до 15 февраля! XVIII Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство» (11-15 апреля, Москва, Россия). Подробности на www.medlife.ru «Азаровские чтения. Нейроофтальмология. Патология сетчатки» (28-29 апреля, Судак, Украина). Подробнее по e-mail: azarkonf@mail.ru Тезисы до 20 марта! Полная информация на стр. 9 «Актуальные проблемы офтальмологии» Международная научная конференция, посвященная 88-летию со дня рождения академика Зарифы Алиевой (28-29 апреля, Баку, Азербайджан) Подробности на www.eye.az Ежегодная конференция исследователей органа зрения (ARVO) (1-5 мая, Форт Лаудердейл, США, заседание исследователей зрения и офтальмологов, вероятно, вторая по объему представленных знаний в мире конференция после ежегодного заседания Американской академии офтальмологии). Подробности на www.arvo.org Поехали!

✂

Словацкое общество глаукоматологов (6-7 мая, Банcка Быстрица, Словакия). Подробности по e-mail mariaprazenicova@mail.t-com.sk Французское общество глаукоматологов (7 мая, Париж, Франция). Подробности на www.leglaucome.fr/accueil.html Научно-практическая образовательная конференция по эндокринной офтальмопатии (12-15 мая, Москва, Россия, МНИИ ГБ им. Гельмгольца МинздравCоцразвития РФ). Подробности на www.igb.ru Полная информация на стр. 9 Научно-практическая конференция с международным участием по офтальмохирургии «Восток - Запад» (13-14 мая, Уфа, Россия, Уфимский НИИ Глазных болезней). Веб-сайт www.ufaeyeinstitute.ru e-mail ufaeyenauka@mail.ru Факс: +7 (347) 272-08-52 Телефон: +7 (347) 272-67-22, 255-31-12 IX Конгресс BSOS (19-21 мая, Стамбул, Турция). Подробности на www.seeos-bsos2011.org Региональная краевая научно-практическая конференция «Ликвидация устранимой слепоты - инновационные технологии хирургии патологии хрусталика» (20 мая, Краснодар, Россия, Краснодарский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова). Подробности на www.okocentr.ru/ru 16-й Международный Конгресс общества фармакоэкономистов (21-25 мая, Балтимор, США). Подробности на www.ispor.org Региональная конференция с участием иностранных специалистов «Методы коррекции рефракционной патологии (оптометрия, контактная коррекция, рефракционная хирургия)» (26 мая, Ижевск, Россия, Республиканская офтальмологическая клиническая больница). Подробности на www.zrenie1.ru 11-я Конференция Европейского общества ретинологов «EuroRetina 2011» (26-29 мая, Лондон, Великобритания). Подробности на www.euretina.org Юбилейная конференция, посвященная 75-летию основания института им. В.П. Филатова (26-27 мая, Одесса, Украина). Подробности на www.filatovinstitut.com.ua Польское общество глаукоматологов (26-28 мая, Вроцлав, Польша). Подробности на www.glaucoma2011.pl Венесуэльское общество глаукоматологов (27 мая, Каракас, Венесуэла). Подробности на www.worldglaucoma.org Южно-Африканское общество глаукоматологов (27-29 мая, Stellenbosch, ЮАР). Подробности на www.sags.co.za XVII Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (30 мая-3 июня, Конгресс-центр отеля «Санкт-Петербург», Санкт-Петербург, Россия). e-mail info@ocwn.org Телефоны 8 (812) 499 7173, 499 7181. Подробности на официальных веб-сайтах: www.ocwn.org www.EyeNews.ru www.GlaucomaNews.ru* Обязательно! Австрийское глаукомное общество (2-4 июня, Mayrhofen, Австрия) Подробности на www.augen.at Совместный ежегодный Конгресс офтальмологов Европы (SOE) c Американской академией офтальмологии (AAO) (4-7 июня, Женева, Швейцария). Подробности на www.soe2011.org Конгресс Европейского общества нейроофтальмологов (18-21 июня, Барселона, Испания). Подробности на www.eunos2011barcelona.com IX Всероссийская научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2011» (22-24 июня, Москва, Россия, ФГУ МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова). Подробности на www.mntk.ru III Центрально-Азиатская офтальмологическая конференция, с учебным курсом по витреоретинальной патологии (24-26 июня, Чолпон-Ата, Кыргызстан). Подробности по email doctordod@mail.ru 4-й Конгресс Всемирной глаукомной Ассоциации (29 июня – 2 июля, Париж, Франция). Подробности на www.worldglaucoma.org Поехали! Команда EyeNews (АйНьюс) и GlaucomaNews приветствует ваши дополнения к этому списку! Они будут опубликованы дополнительно в следующем номере бюллетеня! Пишите нам eye@eyenews.ru * мероприятия при поддержке Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов

весна 2011 № 2 [18]

АБСТРАКТЫ

Ближайшие и отдаленные результаты применения косопта в лечении открытоугольной глаукомы Актуальность Среди антиглаукомных препаратов с фиксированной комбинацией в связи с выраженной гипотензивной активностью представляет интерес Косопт (тимолола малеат 0,5% и дорзоламида гидрохлорид 2%, компания MSD, США), который получил положительные отзывы многих офтальмологов, занимающихся медикаментозным лечением глаукомы [1, 2]. Цель – изучить результаты терапевтической эффективности препарата Косопт в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Материал и методы Исследования проведены у 16 больных (16 глаз) ПОУГ (в т.ч. псевдоэксфолиативная форма - у 7 пациентов). Мужчин было 6 (37,5%), женщин - 10 (62,5%). Возраст пациентов: 58 - 78 лет, в среднем - 65,2±6,2 лет. I стадия ПОУГ установлена у 2 больных (12,5%), II - у 7 (43,75%) и III - у 7 (43,75%). Наблюдение за пациентами в динамике проводилось через 1-3 недели, 2-4 и 6-12 месяцев. Кратность инстилляций - 2 раза в день. До начала терапии 12 больных (75%) уже получали местно различные препараты, 4 пациента (25%) с впервые выявленной глаукомой и высоким ВГД ранее не лечились. Результаты и обсуждение В первые 3 недели у пациентов на фоне терапии Косоптом офтальмотонус снизился в среднем до 18,3±1,4 мм рт.ст., а снижение ВГД составило 12,3 мм рт.ст. или 39,4% от исходного уровня (31,2±2,0 мм рт.ст.). Через 2-4 месяца при нормализации офтальмотонуса у всех больных уровень ВГД составил 19,1±1,3 мм рт.ст., при среднем снижении 12,1 мм рт.ст., что составило 38,7%. Снижение уровня ВГД (13,6 мм рт.ст.) было наиболее эффективным у больных с впервые выявленной глаукомой и высокими цифрами офтальмото-

АБСТРАКТЫ

нуса, не использовавших ранее каких-либо гипотензивных средств: с 31,6±1,9 до 18,0±1,2 или 43%. Местное побочное действие препарата, не считая кратковременного дискомфорта после закапывания, в указанные сроки отмечено у 1 больного (6,25%), каких-либо системных побочных проявлений нами зафиксировано не было. Через 6-12 месяцев только 12 (75%) больных на фоне стабилизации процесса (у 11 пациентов) продолжали лечение Косоптом. Офтальмотонус у них снизился на 10,5 мм рт. ст., в среднем составил 20,7±1,1 мм рт.ст. или 33,6% от исходного уровня. 4 пациентов (из них 3 человека с III стадией и 1 – со II стадией заболевания) были вынуждены отказаться от лечения Косоптом: 3 больных - в связи с повышением ВГД и дестабилизацией процесса, и 1 больная - из-за появившихся у нее системных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем 2 больных все же были прооперированы, а у 2-х пациентов уровень ВГД был нормализован с помощью медикаментозной коррекции. Вывод Косопт является высокоэффективным средством для лечения ПОУГ (особенно в качестве стартовой терапии у больных с впервые выявленной глаукомой и высоким ВГД), однако эффективность применения его со временем снижается, возможно, в связи с развивающейся у некоторых больных тахифилаксией к тимололу. Литература 1. Егоров Е.А., Егорова Т.Е. Сравнительное исследование эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации дорзоламида и тимолола малеата // Клин. офтальмол.- 2008.- №2.- С.51-54. 2. Еричев В.П., Дугина А.Е., Мазурова Ю.В. Фиксированные лекарственные формы: современный подход к терапии глаукомы // Глаукома.- 2010.- №1.- С.62-65. Проф. М.М. Бикбов, к.м.н. А.Э. Бабушкин, О.И. Оренбуркина, Ф.К. Нафикова ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, Уфа, 2010 ©

весна 2011 № 2 [18]

НОВОСТИ

• R.Wu и соавт. (Сингапур) изучили взаимосвязь старческой дуги с показателями ВГД и центральной толщины роговицы (ЦТР). Показано, что на глазах с arcus senilis ВГД достоверно выше, а ЦТР ниже, чем в контрольной группе. Кроме того, при наличии старческой дуги частота офтальмогипертензии значительно больше. • Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) в настоящее время широко используется в лечении глаукомы. Турецкие офтальмологи Aykan U. и соавт. оценили характер изменений в цилиарном теле и радужке при данном методе воздействия. Установлено, что толщина цилиарного тела, измеренная на 3 и 7 дни после лазерного лечения, достоверно выше, чем до вмешательства (p < 0,0001, p < 0,0001 соответственно). К 30-му дню различия нивелировались и зависели от топографии измерений. Толщина радужки на 3 и 7 дни после лечения также достоверно увеличивалась, возвращаясь к исходным значениям к концу 1 месяца. Полученные результаты, по мнению авторов, могут быть объяснены развитием воспаления, сосудистой реакцией или механическим сокращением соответствующих мышц. • Дополнительную информацию о роли окислительного стресса и общем антиоксидантном статусе при глаукоме получили иранские офтальмологи R. Sorkhabi и соавт. Используя спектрофотометрию и ферментативный иммуносорбентный анализ, они оценили уровень 8-гидрокси-2-деоксигуанозина, который в плазме и внутриглазной жидкости пациентов с глаукомой оказался достоверно выше, чем в группе сравнения (катарактальные больные) (p=0,002 и p=0,046 соответственно). В свою очередь, общий антиоксидантный статус, определяемый в тех же биологических жидкостях, при глаукоме был ниже (p=0,001). • T.S. Prata, V.C. Lima и соавт. изучили факторы, ассоциированные с топографическими изменениями диска зрительного нерва, на фоне резкого снижения ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. В исследование вошли пациенты с ПОУГ, не получавшие ранее лечения. Помимо изучения системных и локальных особенностей пациентов (включая исследования

НОВОСТИ

ЦТР и роговичного гистерезиса) перед медикаментозным снижением ВГД и спустя час после инстилляции гипотензивных препаратов производилась лазерная конфокальная сканирующая офтальмоскопия и тонометрия по Гольдману. На фоне среднего снижения ВГД на 47,3±11,9% достоверные изменения отмечены в размерах и объеме экскавации и нейроретинального пояска (p<0,01), при отсутствии различий в средней глубине экскавации (p=0,80). Множественный регрессионный анализ продемонстрировал, что роговичный гистерезис и наличие сахарного диабета находятся в обратной зависимости от величины изменений параметров ДЗН (P<0,01), в то время как исходная величина соотношения экскавация/диск – в прямой (P<0,01). Не обнаружено достоверных корреляций между параметрами ДЗН и такими факторами, как пол, расовая принадлежность, размеры ДЗН и ЦТР. • P. N e t l a n d , K. Ishida и J. Boyle оценили результаты имплантации клапана Ahmed у пациентов с неоваскулярной глаукомой в сравнении с ПОУГ (контрольная группа). Средняя величина ВГД у пациентов с неоваскулярной глаукомой и при ПОУГ составила спустя 1 год после имплантации клапана 17,9±8,4 мм рт.ст. и 16,5±15,8 мм рт.ст. (р=0,150), спустя 2 года – 18,4±11,2 мм р т. с т. и 9 , 9 ± 6 , 3 (р=0,057). Доля пациентов с компенсацией глаукомного процесса на 1 году наблюдения – 73,1% и 89,2%, спустя 2 года – 61,9% и 81,8% и через 5 лет – 20,6% и 81,8% соответственно. Более чем в 20% глаз в основной группе (при отсутствии таковых в контрольной) имела место потеря светоощущения по завершении исследования (р=0,002). Таким образом, пациенты с неоваскулярной глаукомой имеют повышенный риск неудовлетворительных результатов после имплантации клапана Ahmed в сравнении с глаукомой без неоваскуляризации. Прогрессирующая потеря зрительных функций связана, по мнению авторов, с развитием фонового заболевания. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, февраль 2011 ©

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Эффективность комбинированной терапии в снижении внутриглазного давления у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой Цель. Вторичная неоваскулярная глаукома является полиэтиологическим заболеванием и относится к категории наиболее тяжелых в офтальмологии. Хроническая гипоксия внутренних слоев сетчатки играет важную роль в патогенезе неоваскулярной глаукомы. Полагают, что в состоянии гипоксии сетчатка начинает продуцировать вазопролиферативный фактор, при определенной концентрации которого начинается неоваскулярная пролиферация. С током внутриглазной жидкости вазопролифетивный фактор через зрачок поступает в переднюю камеру, поэтому неоваскуляризация радужки начинается по зрачковому краю. Вновь образованные сосуды и капилляры обладают повышенной проницаемостью. По мере прогрессирования заболевания сосуды и тонкий слой соединительной ткани растут по поверхности радужки к периферии и достигают угла передней камеры. Фиброваскулярная ткань распространяется на основание ресничного тела, склеральную шпору, трабекулу. Для новообразованных сосудов характерны: быстрый рост, массивная транссудация плазмы, повышенная ломкость. Это приводит к возникновению кровоизлияний. Неоваскуляризация переднего отрезка приводит к изменению структуры угла передней камеры, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы. Для неоваскулярной глаукомы характерно стойкое повышение ВГД, плохо компенсированное медикаментозной терапией. При не эффективности монотерапии назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе препараты различных групп. Совместное действие этих веществ приводит к более выраженному снижению, а иногда и к полной компенсации ВГД. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комбиПри нированной тераобращении пии в снижении ВГД у пациентов с не1 гр. 2 гр. компенсированной вторичной неоваскулярной глаукоВГД 32,2±1,5 38±2,2 мой. Нами был выбран препарат «КоКоличество сопт» (производства компании MSD, Нипациентов 5 (7) 7 (9) дерланды), содержа(глаз) щий два активных компонента: дорзоламида гидрохлорид и тимолола маИсходные леат, каждый из коданные торых уменьшает ВГД за счет снижеВГД 26,5±1,5 ния секреции внутриглазной жидкости. Дорзоламид, явКоличество ляясь селективным пациентов 2 (2) ингибитором карбо(глаз) ангидразы II типа, снижает секрецию внутриглазной жидкости, предположительно за счет уменьшения образования бикарбонатных ионов, что приводит к замедлению транспорта натрия и жидкости. Тимолола малеат - неселективный бета-адреноблокатор. Проникая в системный кровоток при местном применении, препарат вызывает снижение образования внутриглазной жидкости, а также вызывает незначительное усиление оттока жидкости. Материал и методы В Центре офтальмологии им. К.Х.Орлова Ростовского государственного медицинского университета за период с января по сентябрь 2010 года наблюдалось 12 пациентов (7 женщин и

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 5 мужчин) с некомпенсированной вторичной неоваскулярной глаукомой II-III стадии. Средний возраст пациентов составил 57,5 года. В анамнезе у 5 - тромбоз центральной вены сетчатки, а у 7- сахарный диабет II типа, инсулинопотребная форма с длительностью заболевания 14,6 лет. У всех пациентов было выполнено офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия по Маклакову, офтальмоскопия, гониоскопия, статическая периметрия, УЗИ исследование на аппарате OTI scan 3000 c функцией UBM (Канада), включающее А-, В-сканирование, UBM с датчиком 50 Гц. При обращении к врачу 4 пациента находились на монотерапии (бета-блокаторы), 5 - на комбинированной терапии (сочетание бета-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы) и у 3-х пациентов без какой-либо гипотензивной терапии. Средний уровень внутриглазного давления достигал 36,8+ 2,0 мм рт.ст, отмечался болевой синдром, отек роговицы I-II ст. Ультразвуковая биомикроскопия выявляет: закрытый УПК, характерный прямой профиль радужной оболочки, увеличение объема задней камеры глаза, широкую цилиарную борозду и отсутствие иридохрусталикового контакта (симптом подвешенной радужки). Плановое обследование пациентов проводилось на 1, 7 и 30 день после начала лечения. Результаты У всех пациентов после начала использования препарата отмечалось снижение ВГД и исчезновение болевого синдрома, уменьшение отека роговицы. По уровню повышения внутриглазного давления больные были разделены на две группы. У пациентов первой группы (5 человек) исходный уровень ВГД не превышал 34,0 мм рт.ст., а второй группы (7 человек) минимальное ВГД было на уровне 35 и более мм рт.ст. У всех пациентов после начала использования препарата отмечалось снижение ВГД. Через 2 месяца после использования препарата уровень ВГД составил 28,0±1,7 мм рт.ст. Уровень ВГД на терапии препаратом у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой представлен в табл. 1. У двух пациентов из II группы на фоне инстилляций «Косопта» прекратился болевой синдром. ВГД снизилось до умеренно повышенного уровня 29,0 мм рт.ст. От предложенной ножевой хирургии и введения анти-VЕGF-преТаблица 1 парата пациенты отказались. С целью Через Через более активного 7 дней 30 дней снижения продукции внутриглазной 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. жидкости было предложено проведение трансцилиар27,4±1,8 30,3±1.5 21.5±1,5 22,2±1.9 ной циклофотокоагуляции на фоне инстилляций «Косопта». После про5 (7) 7 (9) 5 (7) 5 (7) ведения запланированной терапии был Таблица 2 получен стойкий гипотензивный эффект (табл. 2). Через Через Через В наблюдаемой 1 день 7 дней 30 дней нами группе у 10 пациентов целевой 26,5±1,5 25,5±1,2 23,5±1,3 уровень ВГД 18-22 мм рт.ст был достигнут инстилляциями «Косопта», что поз2 (2) 2 (2) 2 (2) волило обойтись без хирургического вмешательства. Выводы Комбинированный препарат «Косопт» (фирма MSD) является удобным, высокоэффективным, хорошо переносимым препаратом 1-го выбора и может быть использован у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой для компенсации ВГД. Использование комбинированных гипотензивных препаратов в офтальмологии перспективно и требует дальнейшего изучения. И.В. Шлык, Ю.А. Борзилова, Е.В. Полякова, А.М. Литвиненко, Ростов-на-Дону, 2010 ©

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Ежегодные встречи на Босфоре… (Российский лекционный опыт за рубежом) 23 октября 2010 года в Стамбуле состоялась конференция на тему «Современные концепции в лечении глаукомы». Председателями конференции были известные специалисты в области лечения глаукомы проф. М. Иркеш (Турция) и проф. Р. Хичингс (Великобритания). Следует заметить, что выступления носили концептуальный характер и имели лекционный формат. Так, в своем вступительном слове проф. Хичингс коснулся важнейшей темы состояния пациентов с глаукомой, а именно качества их жизни. Были приведены любопытные данные по моделированию возможностей пациентов с глаукомой, точнее, с глаукомными нарушениями в периферическом зрении, к распознаванию объектов на дороге во время движения автомобиля. Было убедительно показано, что объекты вдоль дороги могут в ряде ситуаций вообще не восприниматься водителем с нарушениями полей зрения. Таким образом, возникают серьезные основания для создания рекомендаций по ограничению управления транспортными средствами лиц с подобными нарушениями, например, в темное время суток. Интересные данные были представлены проф. А. Констасом (Греция), который оценил 24-часовой контроль уровня внутриглазного давления (ВГД) на фоне применения фиксированной комбинации дорзоламида и тимолола (Косопт) и латанопроста после 2 и 6 месяцев лечения. Схема исследования была определена как рандомизированное исследование с перекрестным контролем. Исследовали 39 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и 14 пациентов с офтальмогипертензией. После шестинедельного периода исключения инстилляций других капель пациенты были включены путем рандомизации в группы лечения фиксированной комбинацией дорзоламида и тимолола (Косопт) с инстилляциями два раза в день и вечерние инстилляции латанопроста в течение 6 месяцев. Затем в этих группах пациентов схе-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ма лечения была изменена на противоположную еще на 6 месяцев. Исследование уровня ВГД было проведено после 2-х и 6-ти месяцев лечения в обеих группах. В результате, у 53 пациентов средний уровень ВГД составил в среднем 25,2±2,3 мм рт.ст. Через 6 месяцев лечения 24часовой контроль офтальмотонуса обнаружил средний уровень 18,1 мм рт.ст. на фоне Косопта и 18,3 мм рт.ст. в группе пациентов, инстиллировавших латанопрост. При сравнении результатов 2-х месяцев лечения и 6-ти месяцев лечения использование Косопта не выявило достоверного изменения в 24-часовом контроле уровня ВГД, в то время как при инстилляциях латанопроста уровень ВГД вырос в среднем на 0,3 мм рт.ст. (р<0,01). Использование латанопроста провоцировало развитие гипертрихоза (р<0,02). В выступлениях проф. А. Мартинеса (Испания) и д.м.н. И. Лоскутова (Россия) приводились клинические данные, подтверждающие возможность сохранения зрительных функций, а именно периметрических данных, на фоне использования препарата Косопт. Улучшение гемодинамических параметров, а именно ускорение скорости тока крови в сосудах глаза и снижение индекса резистентности тока крови представлялось авторам очевидной причиной стабилизации зрительных функций. Аспекты хирургического лечения глаукомы были освещены в выступлении д-ра П. Марделли (Ливан). Автор высказал свою точку зрения на важные технические моменты хирургического пособия при первичной глаукоме. Конференция носила выраженный образовательный характер и вызвала весьма активную дискуссию, начатую замечаниями из президиума и активно поддержанную слушателями. Очевидно, что внедрение программ такого рода способствует повышению информированности слушателей и служит еще одной ступенью к установлению тесных связей в профессиональной среде. Д.м.н. И. Лоскутов, 2010 © Москва-Стамбул-Москва

Частные объявления

ВСЕ НОВОСТИ МИРОВОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Постоянно покупаем старые учебники и монографии по анатомии, глаукоматологии и истории офтальмологии. Предложения присылать по адресу: eye@eyenews.ru

весна 2011 № 2 [18]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «АйНьюсу 10 лет» Коллеги! Очередная весна наступила, и мы предлагаем Вам принять участие в юбилейном конкурсе EyeNews, которому в этом году исполняется 10 (десять) лет. Очевидно, что это весьма и весьма солидный срок для Интернетпроекта. За это время у нас появилось много друзей, которых мы приглашаем к нам на юбилейные мероприятия (подробнее на стр. 32). Конкурс продлится до конца мая, а в летнем номере «Новостей глаукомы» и на сайте EyeNews 1 июня появятся правильные ответы, имя победителя и призеров. Итак, 3 вопроса, ответы на которые следует присылать по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru 1) Какую операцию при глаукоме предпочитали французские офтальмологи из «националистических соображений»? (цитируется по М.И. Авербаху, но попробуйте еще найти это раритетное издание :)) 2) Зачем дегустатору коньяка зрение (нам интересны Ваши рассуждения на эту тему, а не коротенький ответ)? 3) Каким феноменом можно объяснить механизм работы псевдоаккомодирующей ИОЛ (например Crystalens)? Ждем Ваши ответы, успехов в поисках информации. По случаю юбилея АйНьюс стоимость призов увеличивается ровно в два раза! Ответы без ссылок не принимаются. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы» (№3, 2011) в июне. Команда EyeNews (АйНьюс) – – GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 марта 2011 © ВНИМАНИЕ! Уже восьмой год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать номер Тома 8, № 1, 2011 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 18165095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по тел. +7 916 947 88 68 Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Успеть, угадать, увидеть, удивиться, узнать… » Спасибо за Ваше желание победить в этом конкурсе. Почти 2 десятка ответов правильных и не очень получено нами за два с половиной месяца. Правильные ответы и имена призеров приведены ниже. 1) Ортопедия и офтальмология: что общего? Мы подразумевали направление, которое называется ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ. Ваши ответы были весьма и весьма разнообразными, и это нам нравится… Источники: К сожалению, очень много (в Интернете). 2) Назовите наиболее редкую фиксированную комбинацию (торговое название) антиглаукомных агентов, которые когда-либо были придуманы и использовались в мире для лечения пациентов с глаукомой? Здесь вариантов очень много. Действительно, в нашей стране и за рубежом время от времени появляются и исчезают фиксированные комбинации, которые имеют весьма ограниченное применение в клинической практике. Вами были предложены: Ганфорт (биматопрост + тимолол, кстати уже зарегистрирован в нашей стране); Азарга (бринзоламид + тимолол); Комбиган или Бримоптик (бримонидин + тимолол); Адренопилокарпин (итак понятно); Ганда (гуанетидин + адреналин); Проксофелин (проксодолол + клофелин); Дуотрав (травопрост + тимолол); БетоптикПило (бетаксолол + пилокарпин); Нормоглаукон (метипранолол +пилокарпин); Крайтантек офтено (тимолол + бримонидин + дорзоламид). Мы подразумевали последнюю. Источники: Куроедов А.В. Почему нам нужны комбинированные антиглаукомные препараты (обзор литературы) // Новости Глаукомы – GlaucomaNews.- 2008.- №1(5).- С.21-23, 34-35. (этот номер можно скачать на нашем сайте GlaucomaNews.ru 3) Бог любит троицу. В России говорят: сообразим на троих. Возможны и другие варианты на эту тему. А вопрос следующий: какой известный симптом в офтальмологии назван именами отечественного, английского и чешского офтальмолога. Кстати, чаще мы почему-то вспоминаем только две фамилии. Речь идет о симптоме Рельмана - Гунна – Салюса. Э. Рельман, отечественный офтальмолог конца XIX - начала XX в.; R.М. Gunn, 1850-1909, английский офтальмолог; R. Salus, р. 1877 г., чешский офтальмолог. Э. Рельман - преподавал в Дерптском университете в конце XIX - в начале XX веков и был директором Юрьевской глазной клиники. Феномен патологического артериовенозного перекреста, сужение вены сетчатки, а затем ее смещение в более глубокие слои сетчатки в месте перекреста с артерией, обусловленное давлением напряженной и уплотненной стенки артерии на вену, наблюдается при офтальмоскопии у больных гипертонической болезнью или атеросклерозом. Источники: Терапевтическая офтальмология (под ред. проф. М.Л. Краснова, проф. Н.Б. Шульпиной) // М.: «Медицина».1985.- 441 с. Кто стал победителем? Выбор из 19 разных ответов стал для нас очередным испытанием. Итак, полностью правильных ответов (таких, как мы ожидали), мы не получили. Поэтому призерами выбраны следующие офтальмологи: Гасанова Севиль, Трофимова Олеся и Черемис Инна (единственная, правильно указавшая интересующий нас антиглаукомный комбинированный препарат. Все призеры получат мобильные телефоны. Просим вас прислать нам правильные почтовые адреса для отправки честно заработанных призов. Кстати, слева новый конкурс, не пропустите! Команда EyeNews – GlaucomaNews, 1 марта 2011 ©

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Скрининг первичной глаукомы – за или против? Приглашение к дискуссии

Материал и методы Исследование основывалось на анализе научных мировых источников литературы относительно скрининга глаукомы и собственных эпидемиологических наблюдений, проведенных в Украине. Результаты Скрининг (англ.: screening - просеивание) является важной профилактической стратегией, конечной целью которой является снижение распространенности болезней в популяции. Он направлен на людей, которые не считают себя больными и которые, соответственно, не обращаются к врачам для выявления у них заболеваний. Реализация скрининга позволяет отделить ограниченную когорту населения с имеющимися патологическими признаками (факторами риска) и направить на нее систему диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, обеспечивая раннее выявление заболевания и предупреждая его прогрессирование. Также результаты скрининга используют для изучения распространенности заболевания, факторов его риска и определения их роли в возникновении и развитии заболевания. Существуют несколько типов скрининга: универсальный - направленный на всех представителей популяции в определенной категории (по возрасту, полу, месту жительства и т.п.); специальный - направленный на лица, имеющие факторы риска болезни (наследственность, курение, злоупотребление алкогольными напитками, сердечнососудистые заболевания и т.п.). Решение о целесообразности проведения программы скрининга того или иного заболевания принимается в соответствии с критериями Wilson-Junger (ВОЗ, 1968): 1) заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально-медицинской проблемой; 2) патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания; 3) наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадии заболевания; 4) вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней; 5) стоимость программы скрининга должна быть экономически сбалансирована по отношению к дальнейшим экономическим затратам на лечение и реабилитацию. Несоответствие критериям делает использование программы скрининга нецелесообразным. Выявление заболевания должно быть непрерывным, а не одноразовым процессом. Основным условием для реализации скрининга является наличие подготовленного персонала и стандартизация подходов относительно выявления тех или иных признаков заболевания [1, 8, 35]. Критерий 1. Социально-медицинская значимость проблемы. В соответствии с нашими исследованиями определено, что в течение 1990–2007 годов глаукома занимает ведущее место (IV–V) в структуре офтальмологической заболеваемости в стране и является основной патологией, которая определяет накопление хронических больных в офтальмологической службе (занимая 1 место за показателем накопления патологии). Уровни заболеваемости и распространенности глаукомы среди населения Украины за последние десятилетия имеют тенденцию к постепенному росту, и они выше среди мужского населения, обитателей городов и лиц нетрудоспособного возраста. Прогнозы существующей ситуации в настоящее время указывают на то, что имеется высокая вероятность последующего роста заболеваемости населения Украины глаукомой до уровня стран Европы, где в настоящее время эти показатели значительно выше средних украинских.

Офтальмологическая заболеваемость является важной составляющей характеристики уровня здоровья населения, поскольку влияет на показатели популяционного здоровья, снижает трудоспособность, является причиной инвалидности, значительно ухудшает качество жизни. Согласно самым последним оценкам ВОЗ, около 314 млн человек во всем мире имеют нарушения зрения, 45 миллионов из них являются слепыми (90% из которых проживают в странах с низкими доходами). Фактические масштабы слепоты и нарушений зрения, скорее всего, превышают эти показатели, поскольку подробная эпидемиологическая информация о некоторых ее причинах до сих пор отсутствует. При сегодняшнем уровне знаний и технологий до 80% случаев слепоты в мире можно предупредить или лечить. При этом основное внимание необходимо уделять профилактике и раннему выявлению заболеваний. Одно из лидирующих мест среди причин слепоты занимает глаукома. В современной литературе глаукома определяется как гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется прогрессирующим течением, развитием оптической нейропатии, постепенным нарушением поля зрения, которые чаще всего связаны с повышением внутриглазного давления (ВГД). К сожалению, глаукома диагностируется, как правило, на развитой стадии заболевания, т.е. когда наступают значительные нарушения зрительных функций. Кроме того, по данным литературы, от 50 до 87% случаев заболевания остается недиагностированными (Baltimore Eye Survey – 54%, Proyecto VER – 62%, Latino Eye Study – >75%, Aravind Eye Study (India) – 93%, Rotterdam Eye Study – 53%, Egna-neumarkt Study – 87%, Blue Mountains Eye Study – 50%) [5]. Высокий уровень недиагностированных случаев, прогрессирующее течение заболевания, которое приводит к неизлечимой слепоте и инвалидности, значительные экономические расходы на лечение, которые во много раз возрастают при развитой стадии заболевания, – все это побуждало начать дискуссию в научной литературе относительно необходимости внедрения скрининга глаукомы, пересмотра и разработки новых принципов и подходов в решении важнейших задач на организационном, методическом, лечебно-диагностическом этапах, а также – на этапе диспансерного наблюдения. В марте 2006 года состоялось совещание членов Всемирной глаукомной ассоциации относительно целесообразности широкого внедрения скрининга глаукомы, направлений изучения экономической эффективности таких мероприятий, и т.п. Подчеркивалось, что вопрос скрининга является очень дискутабельним, когда речь идет о глаукоме. Возникает целый ряд вопросов, требующих ответов: 1. Среди какой части населения необходимо проводить скрининг? 2. Кто должен проводить скрининг? 3. Где необходимо его проводить? 4. Какие диагностические методики необходимо применять? 5. Каковы критерии постановки диагноза «глаукома»? 6. Какова экономическая эфективность скриннинга? Целью нашего исследования было изучение соответствия состояния проблемы глаукомы в Украине в настоящее время критериям Wilson-Junger (ВОЗ, 1968).

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Критерий 2. Наличие факторов риска и специфических маркеров заболевания. Ключевыми критическими точками в патогенезе первичной глаукомы являются: повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) и развитие оптической нейропатии [2-4]. В последнее время все больше внимания уделяется роли сосудистых нарушений в развитии глаукомы. Популяционные исследования продемонстрировали, что можно выделить определенные факторы риска возникновения и прогрессирование заболевания. Возраст: уровень заболеваемости среди населения в возрасте 80 лет в 2,5 раза выше, чем в возрасте 40 лет (2,16% и 0,92% соответственно), а по данным некоторых авторов - в 16 раз (3,3% и 0,2%) [8, 21, 33]; расовая принадлежность: показано, что частота открытоугольной глаукомы в 4-9 раз выше среди негроидной расы и латиноамериканцев, в сравнении с европеоидной расой. Одновременно наибольшие риски закрытоугольной глаукомы наблюдаются среди азиатов и эскимосов [6, 11, 23, 29]; наследственность: популяционно-значимый генетический риск глаукомы составляет 16,4 - 22%. У родственников пациентов, болеющих глаукомой, риск развития заболевания повышается в 10 раз [10, 14]; наличие сопутствующей сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, склонность к вазоспазмам, мигрени, гипотонии, вертебро-базилярной недостаточности): заболеваемость глаукомой среди больных сахарным диабетом колеблется от 4,7% до 14,1%, и в 8,5% - она является первичной [18, 20]; повышение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. приводит к росту ВГД на 0,21 мм рт.ст. В то же время, повышение диастолического давления на 10 мм рт. ст. приводит к росту ВГД на 0,43 мм рт.ст. Склонность к вазоспазму или гипотонии ведет к снижению перфузионного давления во внутриглазных сосудах, что является важным звеном патогенеза глаукомы [3, 4, 11, 32]; уровень внутриглазного давления (ВГД): уровень ВГД в 28- 30 мм рт.ст. повышает вероятность возникновения глаукомы на 50% [31]. При снижении ВГД на 30% наблюдается уменьшение количества случаев прогрессирования глаукомы (Early Manіfest Glaucoma Treatment Study) [9, 17, 27, 28, 30]; вид рефракции: среди лиц с высокой степенью миопии открытоугольная глаукома встречается чаще, чем в среднем в популяции, а закрытоугольная глаукома чаще встречается среди гиперметропов, что связывают с морфологическим состоянием передней камеры и угла глазу [11]; толщина роговицы в центральной ее части: при толщине роговицы меньше, чем 555 мкм, риск возникновения глаукомы втрое выше, чем при толщине 588 мкм и больше [17]; перенесенная офтальмологическая патология: исследованиями установлено, что риски возникновения глаукомы увеличиваются после перенесенного увеита, тромбоза центральной вены сетчатки, травм глаза, однако чаще после этих состояний развивается вторичная глаукома [11]; длительная фармакотерапия стероидами: исследованиями показано, что при системном лечении стероидами хронической патологии (бронхиальная астма) наблюдается повышение ВГД на 40,0%. Также показано увеличения ВГД при длительном использовании глазных капель, которые содержат стероиды [11]. Критерий 3. Наличие специфичных и чувствительных диагностических тестов для выявления ранней стадии болезни. В настоящее время не существует единственного теста, который бы с точностью 100% ответил на вопрос, есть ли у пациента глаукома. С целью скрининга используются те же методы, что и для диагностики заболевания: тонометрия, периметрия, офтальмоскопия. Однако приборы, предназначенные для скрининга глаукомы, должны быть

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ портативными, легкими в использовании, точными, экономичными. Измерение ВГД. Большинство применяемых методов измерения ВГД основаны на принципе аппланации (тонометр Маклакова, Гольдмана, пневмотонометрия) или импрессии (тонометр Шиотца). «Золотым стандартом» исследования ВГД в мире остается его измерение по Гольдману. В Украине десятилетиями использовался простой, недорогой метод определения ВГД - тонометр Маклакова. Определяемый показатель зависит не только от уровня внутриглазного давления, но и от упругих свойств оболочек глаза, сопутствующей патологии (наличие «синдрома сухого глаза»), правильного поведения во время исследования («не задерживать дыхание», «не сжимать веки»), от опыта врача (медсестры), проводящего исследование. С точки зрения скрининга бесспорными преимуществами метода тонометрии по Маклакову есть экономичность и портативность. Бесконтактная тонометрия разрешает быстро измерить ВГД. Такой метод имеет, безусловно, преимущества перед контактными методами с точки зрения профилактики распространения инфекций. Однако точность результатов измерений снижается в случае значительного повышения ВГД. А стоимость приборов и вариабельность результатов могут ограничить его широкое использование с целью скрининга глаукомы. В последнее время появились новые методы тонометрии, на результаты которого не влияют толщина и кривизна роговицы, наличие астигматизма, глубина передней камеры и т.п. Однако они требуют дальнейшего изучения с точки зрения эффективности этого метода контроля ВГД в скрининговых программах. Морфология угла передней камеры глаза. С точки зрения скрининга закрытоугольной глаукомы «золотым стандартом» является гониоскопия. Хотя такие современные технологии, как ультразвуковая биомикроскопия и оптикокогерентная томография переднего отдела глаза, имеют высокую специфичность и чувствительность диагностики, они являются весьма дорогостоящими, что делает на современном этапе их использования в скрининге невозможным. В то же время, они все шире используются для диагностики и мониторинга больных с закрытоугольной глаукомой. Определение состояния зрительного нерва. Определение состояния зрительного нерва, с точки зрения скрининга глаукомы, на современном этапе является ведущим. Простейшим методом для выявления изменений является офтальмоскопия (прямая и обратная). Однако чувствительность и специфичность метода во многом зависят от опыта и навыков исследователя. Более информативным и доказательным является исследование зрительного нерва с использованием конфокальной лазерной офтальмоскопии (HRT), оптико-когерентной томографии (OCT), лазерной поляриметрии (GDxVCC), которые имеют высокую специфичность и чувствительность. Их применение во время скрининга более целесообразно. Однако эти приборы громоздкие, дорогостоящие, нуждаются в высокой квалификации обслуживающего персонала. Кроме того, высокая вариабельность «нормальных» ДЗН нередко приводит к ложноположительным результатам. Определение функционального состояния зрительного нерва. Стандартная автоматическая периметрия (SAP) еще один «золотой стандарт» ранней диагностики глаукомы. Хотя и доказано, что изменения, которые определяются SAP, возникают при поражении, как минимум 40% нервных волокон. С точки зрения скрининга могут заинтересовать такие современные технологии, как FDT (Frequency

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Doublіng Technology). Эта методика разрешает провести исследование продолжительностью до 3 мин., не нуждается в большом месте для установления оборудования и определенных условий освещения, дешевле в сравнении с другими современными технологиями. Более того, результаты исследования имеют высокую коррелятивную связь с результатами стандартной периметрии Humphrey и позволяют выявить глаукому значительно раньше [26]. Критерий 4. Эффективность вмешательств на ранних стадиях патологического процесса (по отношению к поздним стадиям). Единственным фактором риска возникновения глаукомы, на который реально можно влиять, остается ВГД. Эффективность снижения ВГД с точки зрения предотвращения развития глаукомы и ее прогрессирования были продемонстрированы в мультицентровых исследованиях (OHTS, EGMS, CІGTS, AGІS, CNTGS). Результаты этих исследований определяют целесообразность программ скрининга, основанных на тонометрии. В последние годы появились новые группы препаратов (аналоги простагландинов и их комбинаций), новые методы хирургического лечения (селективная лазерная трабекулопластика, разнообразные дренажные системы и т.п.), что значительно повысило эффективность лечения больных глаукомой. Перспективными являются дальнейшее изучение эффективности методов нейропротекции, применение нанотехнологий, генетических методов, клеточной терапии и т.п. Критерий 5. Экономическая эффективность программ скрининга (по отношению к дальнейшему медицинскому и социальному сопровождению). Глаукома - весьма «дорогое» заболевание, которое нуждается не только в дорогостоящем лечении, но и постоянном мониторинге пациентов, их длительном медицинском и социальном обеспечении и реабилитации. Так, затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания составляет 455 евро и возрастают на терминальных стадиях в 1,9-2,2 раза (до 886-969 евро) [34]. Проведенные нами рассчеты затрат государства в результате заболеваемости населения первичной глаукомой в Украине продемонстрировали, что на одного пациента трудоспособного возраста они составляют 3848 $USA в год, пенсионного - 824 $. Кумулятивные затраты Украины в результате заболеваемости населения глаукомой составляют 294,7 млн. $ в год (по данным 2008 года). При прогнозировании затрат до 2017 года установлено, что они возрастут в 1,4 раза (без учета коэффициента инфляции). В то же время в случае снижения заболеваемости на первичную глаукому в трудоспособном воздасте на 0,5% от уровня 2008 года, экономический эффект выражается в экономии 897 тыс. $ в год, а при снижении на 5,0% - 26,2 млн. $ в год. Не только значительный размер прямых и косвенных затрат, но и их повышение дважды в терминальных стадиях по сравнению с начальными, - является прямым аргументом в пользу раннего выявления глаукомы, внедрения программ скрининга. Эффективный скрининг невозможен без мотивации пациентов к дальнейшему мониторингу. Так, проведенные исследования в США продемонстрировали, что лишь 41% пациентов из тех. которым во время скрининга первично была диагностирована глаукома, явились в клинику для дальнейшего обследования. А из тех, которые не появились - 71% был вызван повторно, и только 25% из них пришли к врачу [22]. Одной из причин такой ситуации является низкий уровень информированности населения о глаукоме. Исследование последних лет демонстрируют, что в США 70% пациентов слышали о глаукоме, но лишь 50% знают, что это такое, а в Гонконге из 78% пациентов, кото-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ рые слышали о глаукоме, лишь 10% смогли правильно назвать ее симптомы [15, 16]. В то же время при проведенном нами опросе населения обнаружено, что только 69% опрошенных смогли ответить правильно на вопрос «Что такое глаукома?», 25% - на вопрос «Какие основные признаки глаукомы?», 35% - на вопрос «Как можно предотвратить глаукому?». Таким образом, недостаточность информированности и отсутствие мотиваций являются значительными барьерами на пути к эффективности скрининговых программ в обществе. Для их преодоления необходимо дополнительно предусмотреть и обеспечить в программах скрининга сегмент профилактического образования населения. В зависимости от цели, скрининг может быть одноэтапным (включая все методы диагностики) или двухэтапным: первый шаг (скрининг) - определяется наличие основных факторов риска глаукомы, проводится определение уровня офтальмотонуса с помощью тонометрии. При отсутствии изменений больному предоставляют информацию о глаукоме и устанавливают дату следующего скрининга. В случае наличия повышенного внутриглазного давления и факторов риска переходят ко второму шагу. Второй шаг (первичная диагностика) - проводится исследование состояния диска зрительного нерва, периметрия, гониоскопия, пахиметрия. При отсутствии данных за глаукому пациенту предоставляют информацию об этой патологии и устанавливают дату следующего посещения врача-офтальмолога для продолжения наблюдения. В случае установления диагноза «глаукома» переходят к третьему шагу (лечение и мониторинг). Определение этапности скрининга зависит от ресурсного обеспечения программы скрининга. Такой подход позволит дифференцировать медпомощь больным и одновременно определить динамику факторов риска глаукомы, разработать систему индивидуальных профилактических мероприятий и определить программу дальнейшего медицинского наблюдения за больными глаукомой. Выводы Отвечая на поставленные в начале статьи вопросы, мы можем констатировать, что на современном этапе развития медицины существуют все предпосылки, которые отвечают критериям Wіlson-Junger для разработки и внедрения программ скрининга глаукомы. Однако в настоящее время целесообразным будет реализация такого скрининга лишь среди лиц с имеющимися факторами высокого риска глаукомы, что объясняется незначительными уровнями заболеваемости населения в популяции на эту патологию (распространенность - 6,1% от всех офтальмологических больных и 0,5% среди общего населения) и необходимостью специальных дорогостоящих ресурсов (оборудование, медицинский персонал). Скрининг глаукомы целесообразно организовывать в кабинетах доврачебного приема, в кабинетах врача-офтальмолога, оптометриста магазина оптики на базе всех лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликнинического профиля независимо от формы собственности. В настоящее время весьма актуально профилактическое образование населения относительно факторов риска и ранних признаков глаукомы. С дальнейшим развитием доступных по стоимости высокочувствительных и специфичных технологий определения уровня ВГД и состояния зрительного нерва программы скрининга смогут быть направлены на все население. Проф. С.А. Рыков, к.м.н. О.П. Витовская, Киев, 2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2011 № 2 [18]

ДИАЛОГ

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Заметки о глаукоме из Лондона (Moorfields International Glaucoma Symposium) С 29 по 30 января в Лондоне проходил один из первых Международных форумов в офтальмологическом календаре наступившего 2011 года. Данный симпозиум, посвященный глаукоме, организовывается уже в 4-ый раз старейшей и известной не только в Англии, но и в мире глазной клиникой Moorfields Eye Hospital и компанией «Мерк Шарп и Доум» (MSD). Глазная лечебница, основанная в 1805 г., сегодня представляет собой мощный научно-исследовательский и лечебный центр, объединяющий 12 офтальмологических учреждений столицы Великобритании. Симпозиум, в котором участвовали почти 400 делегатов из многих стран мира проходил в самом старинном медицинском колледже Англии - Royal College of Physicians, основанном в 1518 г. Симпозиум начал работу под председательством известного ученого R. Hitchings (Великобритания) с обсуждения причин выявления глаукомы лишь в 50% случаев как в индустриальном, так и в неиндустриальном обществах. В докладах A. Coleman (США), A. Tuulonen (Финляндия), J. Crowston (Австралия), R. Sihota (Индия) и др., наряду со специфическими для каждого общества причинами, была названа общая и главная причина – отсутствие государственных программ скрининга населения на глаукому. Вторая половина первого дня симпозиума была посвящена докладам по лечению увеальной (C. Pavesio; K. Barton из Moorfields) и неоваскулярной (J. Jonas, Германия) глаукомы с использованием современных противовоспалительных препаратов и ингибиторов VEGF. Часть докладов была посвящена механизмам закрытия радужнороговичного угла, в частности при плоской радужке (P. Denis, France: W. Nolan, Великобритания), и хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы (C. Tham, Гонконг). W. Drechsler (Автрия), D. Budenz (США) и другие лекторы рассказали о перспективах развития технологии OCT, осуществление которых позволит выполнять диагностику изменений структуры на клеточном уровне в ближайшем будущем, в том числе и для мониторинга глаукоматозного процесса. Последний день симпозиума был посвящен вопросам мониторинга compliance и офтальмотонуса, а также заболеваниям глазной поверхности и клиническому разбору сложных для хирургического лечения случаев. К.м.н. И.Л. Симакова, февраль 2011 ©

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

«Пафосные» заседания Посреди белой заснеженной русской зимы вдруг внезапно наступило лето. В международном научнопрактическом семинаре «Новейшие технологии в офтальмохирургии», который проходил в тихом уютном городке Пафос на Кипре с 10 по 12 февраля, приняли участие ведущие офтальмологии России и зарубежья с целью обсуждения актуальных проблем витреоретинальной и катарактальной хирургии. Специалисты делились опытом применения современных интраокулярных линз, использования оперативной и диагностической аппаратуры. В первый день свои презентации представили иностранные коллеги: д-р Solarini S. (Италия) продемонстрировал технику операции и сравнительный анализ результатов микрокоаксиальной хирургии катаракты с разрезом 2,2 и 1,8 мм, убедительно доказав присутствующим преимущества последнего. Участникам напомнили историю развития и нелегкий путь становления витреоретинальной хирургии, а затем ознакомили с оперативными возможностями офтальмохирургического комплекса Assistant (Opticon, Италия). Работу еще одной новинки этой компании - прибора HiScan – представил специалист компании Fabbri D. (Италия), приятно удивив аудиторию простотой и многофункциональными возможностями аппарата. Следующий день семинара открыл один из ведущих катарактолов России д.м.н., проф. К.Б. Першин (Москва), посветив слушателей в современные тенденции развития ИОЛ. Далее свои презентации представили офтальмологи из Хабаровска, Архангельска, Новосибирска и других уголков нашей страны. Были продемонстрированы эксклюзивные возможности и преимущества линз премиум-класса в решении сложных вопросов рефрактологии, а также опыт работы с современным диагностическим оборудованием. Заключительный день был насыщен познавательными сообщениями. Клиническим опытом с коллегами поделились д.м.н., проф. В.М. Шелудченко и д.м.н., проф. М.Е. Коновалов (оба из Москвы), представившие результаты применения торических и мультифокальных ИОЛ. Заседания проходили в дружеской атмосфере делового общения, поддержанные весенним солнечным настроением и гостеприимным отношением хозяев острова. Асп. В.Ю. Огородникова, февраль 2011 ©

весна 2011 № 2 [18]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Актуальные проблемы офтальмологии» в Беларуси Наибольшая значимость подобных конференций заключается в том, что мы имеем уникальную возможность профессионального и общечеловеческого общения не только с офтальмологами из разных медицинских учреждений нашей страны, но и из ближнего и дальнего зарубежья. Мы считаем, что знакомиться с опытом коллег только по научным статьям, тезисам – это неправильно. Поэтому на протяжении последних четырех лет мы приглаша-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Международная научнопрактическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010»

ем на наши конференции офтальмологов из ближнего и дальнего зарубежья, что позволяет нам коллегиально обсудить наиболее важные проблемы офтальмологии, задать интересующие вопросы, получить обстоятельные ответы. В Республиканской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» приняли участие офтальмологи из России, Украины, Грузии, Азербайджана, Швеции. В этот раз нам удалось собрать блестящий состав зарубежных докладчиков: проф. Й. Штерн-Шантца (Финляндия), который выступил с лекцией «Простагландины в лечении глаукомы», проф. Д. Давыдова (Россия) с лекцией по пластической хирургии при травматических повреждениях средней зоны лица, проф. А. Измайлова (Россия) с лекциями: «Лазеры в современной офтальмологии» и «Современные методы лечения хориоидальной неоваскуляризации», В. Асланова (Украина), которая недавно издала книгу о пневматической дислокации субмакулярных кровоизлияний. С интересным докладом выступил д-р Х. Хусейнов (Азербайджан) о внедренном им способе трансплантации роговицы «Одна донорская роговица для нескольких реципиентов: новая концепция в хирургии трансплантации роговицы». Чрезвычайно познавательным был доклад В. Науменко (Россия), посвященный отдаленным результатам гипотензивных вмешательств с применением эксплантодренажа из лейкосапфира при рефрактерных глаукомах. C большим интересом был воспринят белорусскими офтальмологами доклад Н. Лабаури (Грузия) о новой бесшовной технике в хирургии отслойки сетчатки. На протяжении 2010 года продолжалось активное внедрение современных методов диагностики глаукомы, катаракты, заболеваний сетчатки с использованием оптической когерентной томографии переднего и заднего отрезка глаза, что не только способствовало ранней диагностике этих заболеваний, но и позволило определять сроки и тактику хирургического лечения при витреомакулярном тракционном синдроме. Очень символично и полезно проводить конференции в конце года, когда наступает время подведения итогов, можно оценить наши успехи, достижения, недочеты, осмыслить планы на будущее.

Более 1200 участников из всех регионов России, стран СНГ и дальнего зарубежья приняли участие в работе международной конференция, которая проводилась под эгидой Минздравсоцразвития РФ, Общества офтальмологов России и ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» 28-30 октября 2010 г. В рамках конференции была проведена выставка офтальмологического оборудования, приборов, микрохирургических инструментов, в которых приняли участие 55 фирм-поставщиков. Все печатные материалы конференции были изданы при участии издательства «Офтальмология». Научно-практическую конференцию приветствовал директор ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» профессор Х.П. Тахчиди. Открыла международную научно-практическую офтальмологическую встречу секция «Особенности техники и результаты факоэмульсификации осложненных катаракт», на которой вниманию участников были представлены 13 докладов из России, Италии, Кореи, Сингапура, отражающих современные подходы к оптимизации техники факоэмульсификации осложненных катаракт. Тему продолжила почетная лекция Дональда Тана (Сингапур) «Современные достижения в трансплантации роговицы на переднем рубеже глаза», после которой, на секции живой хирургии, была продемонстрирована высококачественная техника офтальмохирургов (Беллуччи Р., Лесье Ж., Ульянов А.Н., Копаев С.Ю.) по удалению катаракты с применением технологии MICS, организованная при участии компании «Bausch & Lomb». Рассмотрение проблем факорефракционной хирургии было начато докладами Фокина В.П. с соавт., Бикбова М.М. с соавт., Тахчиди Х.П. с соавт., которые были посвящены оценке функциональных и рефракционных результатов имплантации факичных ИОЛ при миопии высокой степени. Большой интерес слушателей заслужила впервые проводимая видеосессия индийских офтальмологов по тактике ведения осложненных случаев в катарактальной и рефракционной хирургии. Лекционная сессия Американского общества катарактальных рефракционных хирургов (АSCRS) была посвящена эндотелиальной кератопластике. В ходе «живой» хирургии Малюгин Б.Э. продемонстрировал технику комбинированной задней послойной кератопластики одномоментно с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией линз Micro AY (PhysIOL) у 2-х пациентов, что вызвало оживленный интерес участников конференции. Особое внимание привлекла сессия по сложным и нестандартным случаям в хирургии катаракты, в рамках которой участникам конференции было предложено 12 докладов, охвативших достаточно широкий спектр проблем катарактальной хирургии. Интерес слушателей заслужила секция «Торические, мультифокальные и аккомодирующие ИОЛ». В секции были рассмотрены как уже ранее изученные и практикуемые модели ИОЛ, так и целый ряд новых моделей интраокулярных линз. С 2008 г. в рамках Международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» демонстрируются лучшие видеофильмы - призеры конкурса Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов. Следующая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» состоится 10-12 ноября 2011 г.

весна 2011 № 2 [18]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Опыт применения препарата траватан у больных с глаукомой, страдающих сахарным диабетом

щие данные: ВГД снизилось и составило 23,0±1,5 мм рт.ст., истинное ВГД понизилось до 19,0±1,2 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока улучшился и составил 0,20±0,01 мм3/мин/мм рт.ст., коэффициент Беккера снизился до 95. Через 3 месяца от начала лечения травтаном ВГД понизилось на 30% и составило 22,2±1,3 мм рт.ст., истинное ВГД – 16,0±1,4 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока – 0,25±0,02 мм3/мин/мм рт.ст., коэффициент Беккера снизился до 64. Спустя год после начала лечения ВГД составило 21 мм рт.ст., истинное ВГД - 15,9±0,5 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,25±0,04 мм3/мин/мм рт.ст., коэффициент Беккера – 63. В результате проведенного клинического обследования глаукомных больных с сахарным диабетом, получавших траватан, было отмечено снижение ВГД в течение первых 2-х месяцев на 17,3% от исходного уровня, через 3 мес. – на 30%, и этот эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения. Выводы: применение препарата траватан позволяет нормализовать показатели гидродинамики у всех больных с глаукомой, протекающей на фоне сахарного диабета: истинное ВГД снижается на 30%, на 60% увеличивается коэффициент легкости оттока и снижается коэффициент Беккера. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности простагландинов, в частности, препарата траватан, в лечении глаукомы у пациентов, протекающей на фоне сахарного диабета 2 типа.

В настоящее время заболеваемость населения сахарным диабетом занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В мире насчитывается около 215 млн. человек, страдающих диабетом и, по прогнозам исследователей, наблюдается тенденция к росту заболеваемости: в 2030 году ожидается увеличение таких больных до 300 млн. человек. По данным литературы, глаукома у больных сахарным диабетом встречается в 5 раз чаще, чем в обычной популяции. Нарушения углеводного и липидного обмена вызывают морфологические изменения, развивающиеся в трабекулярной и увеосклеральной зонах, сопровождающееся уплотнением экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости. Простагландины обладают способностью разрежать экстрацеллюлярный матрикс ресничной мышцы, поэтому применение препаратов данной группы является патогенетически ориентированным способом снижения внутриглазного давления (ВГД) у данной группы пациентов [1-4]. Цель работы – оценить гидродинамику у больных с глаукомой, протекающей на фоне сахарного диабета, выявить возможности ее медикаментозной регуляции путем активации увеосклерального оттока препаратом траватан (аналога простагландина F2б). Материал и методы исследования: клиническую группу составили больные с сахарным диабетом 2-го типа, страдающих глаукомой в возрасте от 45 до 70 лет. Женщин было 20 человек, мужчин – 10. Все больные были осмотрены эндокринологом и офтальмологом. При офтальмологическом обследовании использовались общепринятые методы исследования: визометрия, периметрия, гониоскопия, тонометрия, тонография. Повторные обследования больных проводились через 2 недели, 3 месяца и 1 год после назначения траватана. Результаты исследования Все больные имели начальную стадию глаукомы. До начала лечения ВГД колебалось в пределах 28,0±2,1 мм рт.ст., истинное ВГД составило 23,0±1,5 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,10±0,1 мм3/мин/мм рт.ст., коэффициент Беккера – 230. Больным был назначен траватан в дозировке - 1 капля х 1 раз в день на ночь. Повторное обследование гидродинамических показателей проводилось через 2 недели. При этом были получены следую-

Как будет проходить юбилей EyeNews в 2011 году? В это трудно поверить, но в мае 2011 года исполнится ровно 10 лет, как сайт www.EyeNews.ru появился в Сети. Общение с коллегами, которое за этот период времени переросло в дружбу, позволяет нам рассчитывать на Ваше участие в нашем скромном торжестве. Мы долго думали, как все это устроить. А потом в головы пришла, как мы полагаем, правильная мысль. Во-первых, мы будем праздновать наш юбилей 2 декабря 2011 года, что очень хорошо

Литература 1. Егоров Е.А., Егорова Т.Е., Оганезова Ж.Г. Предварительные результаты длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста (траватана) пациентов с впервые выявленной глаукомой и офтальмогипертензией // VI Всероссийская школа офтальмолога. Сб. научн. тр. - М., 2007.- С.266-272. 2. Егорова Т.Е. Отечественный опыт применения препарата Траватан в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Клин. офтальмол.- 2005.№1.- С.31-35. 3. Ставицкая Т.В., Егоров Е.А. Простагландины в офтальмологии // Клин. офтальмол.- 2001.- №2.- С.63-65. 4. Law S.K., Song B.J., Fang E., Caprioli J. Feasibility and efficacy of a mass switch from latanoprost to bimatoprost in glaucoma patients in a prepaid Health Maintenance Organization // Ophthalmology.- 2005.- Vol.112.- №12.- P.2123-2130. Г.Ч. Хамитова, А.М. Нугуманова, Казань, 2010 ©

сочетается с проведением заседания Российского глаукомного общества – к нам приезжает огромное количество замечательных и известных людей. Во-вторых, мы хотим пригласить абсолютно всех победителей конкурсов, которые проводились на сайте EyeNews с 2002 года. В-третьих, мы обещаем незабываемую вечеринку. И, наконец, уже сейчас мы гарантируем оплату их проживания в суперотеле Москвы. Возможно, этот вопрос будет решен позже, мы сможем оплатить и их дорогу. Ау! Победители конкурсов откликнитесь. Наш мейл по-прежнему eye@eyenews.ru Искренне Ваш, EyeNews (АйНьюс)

весна 2011 № 2 [18]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007-2010, №1, 2011) 12.4.3. Неферментные антиоксиданты Пентагидроксиэтилнафтохинон (Гистохром) Выполняя роль перехватчика свободных радикалов, гистохром улучшает энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови на фоне ишемии. При периокулярном введении гистохром наиболее хорошо накапливается во влаге передней камеры, сосудистой оболочке и сетчатке. Препарат назначается по 1 мл 1 раз в сутки парабульбарно или в/м № 15-20. Этилметилгидроксипиридин (Мексидол) Биологические эффекты мексидола многообразны: он оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративный процесс. Он стабилизирует мембраны клеток крови и способствует улучшению реологических свойств крови. Препарат вводится внутримышечно. Максимальная концентрация в плазме наблюдается в течение около 0,5 ч., среднее время удержания препарата в организме 0,7-1,3 ч. После парентерального введения быстро переходит из кровеносного русла в различные ткани. Метилэтилпиридинол (Эмоксипин) Как и витамин В6, его аналоги оказывают антиоксидантное действие, являются эффективными ингибиторами гидроксильных радикалов, первичных и вторичных радикалов пептидов, кальций-независимой фосфодиэстеразы, вследствие чего увеличивается концентрация цАМФ в тканях, что приводит к торможению гликолитических процессов. Они также уменьшают агрегацию тромбоцитов, обладают фибринолитической активностью, стабилизируют мембрану эритроцитов, оказывают положительное влияние на микроциркуляцию и оказывают воздействие на тонус сосудистой стенки. Препарат хорошо проникает в различные ткани глаза как при инстилляционном, так и при инъекционном введении. Эмоксипин быстро накапливается в тканях (в течение первых 15-30 мин достигается максимальная концентрация). Препарат быстро метаболизируется в тканях глаза, что приводит к быстрому падению концентрации эмоксипина в глазу. Уже через 1 ч препарат практически не определяется в тканях глазного яблока.

ЛЕКЦИИ

12.4.4. Нейропептиды (пептидные биорегуляторы/цитомедины) Эти вещества являются щелочными полипептидами, имеющими молекулярную массу от 1 000 до 10 000 Да. Их получают из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. Цитомедины обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Цитомедины влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, ПОЛ и другие защитные реакции организма независимо от того, из каких органов и тканей они были получены. Это действие выражено в разной степени и зависит от применяемой дозы. Механизм действия цитомединов в настоящее время не до конца ясен. По всей видимости, их эффекты осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. Цитомедины, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, обладают функцией нейропептидов и участвуют в регуляции деятельности нервной ткани. Кортексин - комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Кортексин облает тропным действием в отношении коры головного мозга и регулирует процессы метаболизма нейромедиаторов и ПОЛ в коре головного мозга, зрительном нерве и нейронах сетчатки. Ретиналамин - представляет собой комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота. Ретиналамин уменьшает деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, оказывает иммуномодулирующее действие. Ретиналамин накапливается в сетчатке - время достижения максимальной концентрации составляет около 2 ч. При этом он медленно покидает сетчатку - период полувыведения - 2,3 ч. Назначается по 5 мг, растворенных в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия, один раз в сутки парабульбарно или в/м № 10. 12.4.5. Другие препараты, применяемые для нейропротекторного лечения Для коррекции гемодинамических нарушений применяют спазмолитики, ангиопротекторы, ноотропные препараты и витамины К.м.н. А.В. Куроедов, 2011 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии, продолжение в следующем номере

весна 2011 № 2 [18]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС СЫН АКАДЕМИКА (памяти врача И.М. Авербаха) Друзья и сотрудники называли его просто «Жосик»… И любили за веселый нрав и чувство юмора. Иосиф Михайлович Авербах родился в 1895 г. в семье глазного врача. Его отец, Михаил Иосифович Авербах, многие годы возглавлял Алексеевскую глазную больницу, впоследствии переименованную в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. За выдающийся вклад в отечественную офтальмологическую науку ему присвоено звание академика. Как и отец, Иосиф Михайлович получил специальность врача-офтальмолога, и с 1927 г. начал трудовую деятельность в институте им. Гельмгольца, заведовал отделом функциональной диагностики, кабинетом специальной коррекции зрения. Иосиф Михайлович подбирал призматические и телескопические очки для слабовидящих, являлся в этой области одним из лучших специалистов в стране. Он очень тщательно проводил периметрию, затрачивая на одного пациента час - полтора рабочего времени, те уважительно называли его «профессор Авербах», не догадываясь, что врач даже не кандидат наук. Иосиф Михайлович не стремился получить ученую степень, считая себя недостойным. Его отец, академик М.И. Авербах, воспитавший целую плеяду молодых ученых, не сумел уговорить сына подготовить диссертацию, на вопросы сотрудников с юмором отвечал: «Ума палата, да ключ потерян!». Иосиф Михайлович отличался удивительной скромностью, он как бы стеснялся защищать диссертацию в институте, где директором работал его отец. Он был лишен честолюбия и зависти! Скорее всего, сын академика Авербаха принадлежал к категории людей, которые занимаются в жизни тем, что интересно. Обладая большой научной эрудицией, прекрасно зная отечественную и зарубежную офтальмологическую литературу, он писал для Большой медицинской энциклопедии статьи, посвященные известным офтальмологам (А. Гюльстранду и др.). Иосиф Михайлович Авербах принимал участие в работе технического совета Минздрава СССР, с большим увлечением вел реферативный отдел в журнале «Вестник офтальмологии», где освещал новинки зарубежной литературы. Он также состоял в секретариате созданного в 1932 г. «Советского вестника офтальмологии». Его научные статьи (всего семь) посвящены проблеме коррекции зрения у слабовидящих. Он соавтор большой коллективной статьи «Результаты лечения наследственных тапето-ретинальных дистрофий», опубликованной в сборнике «Вопросы офтальмогенетики» (1973). Иосиф Михайлович хорошо владел немецким языком, что однажды спасло его. Путешествуя по Германии в 1914 г., он оказался там в начале Первой мировой войны. Авербах не покинул пределы страны, когда его в числе других иностранцев попытались высадить из поезда. Вооруженные немецкие солдаты препятствовали отправлению граждан Российской империи, врывались в вагоны с криками: «Все русские вон!». Прекрасно говоря по-немецки, Иосиф Михайлович сумел «прикинуться» немцем и вернуться в Россию. Он слыл знатоком истории Москвы, к нему обращались за сведениями многие театральные и культурные деятели. Но настоящей страстью его была медицинская библиотека института. Ее фонд начал собираться с 1902 г. по инициативе врачей Алексеевской глазной больницы, прежде всего Авербаха-отца. Благодаря многолетней дружбе Михаила Иосифовича с немецким ученым Теодором Аксенфельдом, возглавлявшим Немецкое офтальмологическое общество, институт получил ценный подарок – последний завещал

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ему своё редкое собрание книг. Книги с пометкой «АX» (из библиотеки Аксенфельда, по-немецки Axenfeld) до сих пор хранятся в фонде библиотеки МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Среди этих книг и журналов такие редкие офтальмологические издания, как первый и последующие выпуски журнала «Аrchiv für Ophthalmologie» (1854), изданный самим Альбрехтом фон Грефе, энциклопедии. Во многом благодаря личному участию Иосифа Михайловича в работе библиотеки, который систематизировал и описал книжный фонд, она превратилась в научное книжное собрание. На одной из старых библиотечных книг мы обнаружили экслибрис (книжный знак) семьи Авербах. Вся жизнь Иосифа Михайловича связана с институтом им. Гельмгольца, здесь долгие годы, не имея собственной квартиры, проживала семья академика Авербаха, занимая небольшое помещение в первом корпусе. Иосиф Михайлович проработал в институте до 1977 г. (50 лет!). Возможно, его жизнь прошла несколько «в тени» великой фигуры отца – академика Авербаха. Уже после смерти академика, он умер в 1944 г., некоторые незадачливые пациенты долго принимали Иосифа Михайловича за отца, просили записать их на прием «к самому Авербаху». Однажды по телефону кто-то спросил Иосифа Михайловича: «Где сейчас принимает академик Авербах?», на что сын, не задумываясь, ответил: «На Немецком кладбище!». В последние годы жизни Иосиф Михайлович часто болел, опасаясь увольнения на работе, он упорно отказывался оформлять пенсию. Он одевался несовременно, носил галоши. Но если всмотреться в фотографии этого человека, можно заметить большое обаяние и живость ума. Иосиф Михайлович рано овдовел. Его дочь Елизавета жила в Москве и работала переводчиком, умерла в 2004 г. У Иосифа Михайловича был родной брат, Михаил Михайлович, врач-гинеколог, доктор наук, профессор. К сожалению, неприятности, связанные с разделом отцовской квартиры, выделенной Правительством в центре Москвы, на долгие годы их разлучили. Автору статьи не довелось знать Иосифа Михайловича, но я хорошо представляю этого человека: немолодой, скромно одетый мужчина, с застенчивой улыбкой на интеллигентном, добром лице. Он медленно идет на работу в институт, который основал его отец… Умер Иосиф Михайлович в 1979 г., похоронен в семейной могиле на Введенском (Немецком) кладбище, на надгробии надпись: «Здесь покоится прах потомков известного врача, статского советника, члена Академии Наук СССР, лауреата Сталинской премии I степени, кавалера ордена Ленина, Михаила Иосифовича Авербаха». Не свершив ничего выдающегося, Иосиф Михайлович Авербах остался в памяти многих людей, врачей и пациентов института как редкий специалист и скромный человек. P.S. Изучая личное дело академика М.И. Авербаха в Российском государственном архиве научно-технической документации, я обнаружила случайно пришитые страницы из личного дела его сына, Иосифа Михайловича. На предложение – исправить эту ошибку – сотрудники архива ответили «пускай будут вместе». А может это и не случайно? Автор приносит благодарность сотрудникам МНИИ ГБ им. Гельмгольца Валентине Юрьевне Баталовой, Нине Георгиевне Давыдовой, ныне покойному профессору Аркадию Яковлевичу Бунину, всем лично знавшим И.М. Авербаха за помощь в подготовке этой статьи. Использованы биографические данные из личного дела академика М.И. Авербаха (РГАНТД, фонд № 138, опись 3-7). К.пед.н. Н.А. Емельянова, Москва 2011 ©

весна 2011 № 2 [18]

ЭКСКЛЮЗИВ

Частная практика глаукоматолога в США: взгляд изнутри С тех пор, как я оставил преподавание медицины в Йельском университете и открыл глаукомную клинику в Гилфорде, штат Коннектикут, прошло пять лет. Ведение пациентов с глаукомой в частной практике разительно отличается от деятельности узкопрофильного специалиста по глаукоме в таком научном институте, как Йель. В условиях ограниченных ресурсов (по сравнению с возможностями университета) все назначения и манипуляции должны быть оптимизированы для качественного и эффективного обследования пациентов с глаукомой и, в то же время, ведения прибыльного бизнеса, обеспечивающего рост и развитие. Сложности начинаются уже с момента появления пациента с глаукомой в кабинете. Например, процесс регистрации. Как его ускорить? Мне кажется, большинство врачей, работающих в крупных клиниках, не подозревают о том, что происходит с пациентом в период от его появления в дверях клиники и до смотрового кабинета. Поразительно, насколько низкой может быть эффективность труда в подобных условиях. Например, в ряде клиник для документальной фиксации финансовых операций персонал хранит чеки всех пациентов и даже снимает фотокопии наличных денег, использованных пациентом при оплате. Такое использование бумаги, фотокопировальных устройств, а также времени персонала и пациентов нерационально. Почему же я не провожу регистрацию пациентов он-лайн? Потому что разработка необходимых компьютерных программ безопасности, с учетом требований по охране информации, будет слишком дорого стоить. Гораздо дешевле отправлять пациентам по электронной почте соответствующую форму для заполнения, которую в дальнейшем можно будет легко ввести в шаблон электронной истории болезни (ЭИБ). Для оптимизации работы многие частные клиники планируют перейти на ЭИБ в течение следующих нескольких лет, что позволит быстро получать требуемую медицинскую информацию. В качестве еще одной из возможных причин перехода на ЭИБ можно рассматривать законодательную инициативу правительства США о прекращении использования бумажных носителей медицинской информации к 2015 году, когда все медицинские учреждения будут обязаны использовать ЭИБ. Потенциально, система ЭИБ позволяет снизить финансовые затраты по целому ряду параметров, поскольку устраняет необходимость в пространстве для хранения большого количества бумажной медицинской документации, а также в систематизирующем ее персонале. Кроме того, создаваемые системой ЭИБ письма могут быть разосланы одним человеком и не требуют наличия множества секретарей даже при большом количестве врачей. В условиях частной практики один человек может справиться со всеми этими заданиями в течение нескольких минут. Также с системой ЭИБ исчезает проблема восстановления утерянных карт. В течение недели я консультирую более 100 пациентов и провожу от семи до 12 операций. Благодаря вышеобозначенным электронным системам мы можем управлять клиникой, имея лишь трех сотрудников, работающих на полную ставку. В

ЭКСКЛЮЗИВ

то же время мы все еще находимся на начальном этапе использования ЭИБ. Существует и обратная сторона медали. Использование системы ЭИБ по-прежнему существенно дороже, чем ведение бумажной документации. Она требует больших финансовых затрат, обучения и достаточно длительного периода для правильной настройки работы. Для установки хорошей системы ЭИБ мне пришлось потратить около двухсот тысяч долларов, а полный переход с бумажной документации на ЭИБ занял десять месяцев. Еще одним важным навыком, который мне пришлось освоить для успешного ведения клиники в целом и консультации глаукомы в частности, была способность передачи полномочий. Как я уже говорил, на данный момент у меня работают на полную ставку три сотрудника на должности помощника офтальмолога, офис-менеджера и регистратора; тем не менее, ознакомление сотрудников с выполнением задач, возлагаемых на других, может обеспечить более эффективную работу. Оптимальный вариант обучить персонал максимально качественно выполнять свои основные обязанности, а также иметь возможность при необходимости помочь друг другу. Конечной целью представляется наличие толкового, интенсивно работающего сотрудника, способного осуществлять большой объем работы с максимальной эффективностью. Хотя на сегодняшний день мне приходится вникать во многие вопросы лично, длительное обучение персонала позволяет решить большое число проблем без моего непосредственного участия. Работу в очень крупном академическом институте я променял на частную клинику, где я приблизительно в равной степени трачу время на консультацию пациентов с глаукомой и ведение бизнеса. Пациентов с прочими офтальмологическими патологиями я вижу крайне редко. Я единственный доктор в клинике. В самом начале я пришел к выводу, что чем больше я могу сделать сам, тем эффективней идет работа. Клиника растет и развивается, я по-прежнему могу осуществить любую из требующихся для ее работы манипуляций, но по мере повышения квалификации персонала мне уже не нужно проводить в офисе столько времени, сколько требовалось на протяжении первых четырех лет, и я могу уделять больше внимания медицинским вопросам. По большому счету, я должен уметь вести весь бизнес от начала до конца единолично. По крайней мере, понимать весь процесс, от момента регистрации пациента до предоставления счета в страховую компанию, получения денежных средств и их перевода в банк. После того, как я ознакомился со всеми составляющими своей практики, весьма успешной на данный момент, я получил возможность нанимать сотрудников и поручать им решение тех задач, на которые я не готов тратить свое время. Например, проведение мною исследования поля зрения представляется мне не продуктивным. В то же время, фоторегистрация глазного дна при мидриазе не занимает много времени и позволяет сразу же получить высококачественное изображение диска зрительного нерва, состояние которого я могу обсудить с пациентом и/или его родственниками. Прибыльность работы определяется трудно достижимым балансом между оптимальным уровнем технического обеспечения и оптимальным числом пациентов. Секрет успеха в том, чтобы не тратить время на повторение одного и того же.

весна 2011 № 2 [18]

ЭКСКЛЮЗИВ

Некоторые мои коллеги считают, что для оптимального использования времени врачу не следует тратить его на общение с пациентом. Я, напротив, убежден, что врач должен проводить время с пациентами. Вероятно, личное общение не всегда рационально, но оно очень важно. Пациенты судят о нас именно по качеству этого взаимодействия. Если они не ощущают ваше участие, вовлеченность в проводимое лечение, то пропадает само искусство врачевания. Одна из сложностей работы с ЭИБ заключается в том, что для работы с клавиатурой мне часто приходится отворачиваться от пациента. Для пациентов наиболее ценными представляются моменты, когда вы им уделяете все свое внимание; им кажется, что решение проблем с их здоровьем – самая важная задача для вас. Три часа получения данных, необходимых для разработки дальнейшей тактики ведения глаукомы, требуются лишь для тех 5-10 минут общения с пациентом, в течение которых вы объясняете, что ему следует предпринять дальше. Что же делать с пациентами, требующими больше времени, чем вы планировали им уделить? В подобных случаях я говорю: «Мистер Смит, у Вас непростой случай и его надо обсуждать подробно. Если хотите, приходите после пяти и я уделю общению с Вами столько времени, сколько сочтете необходимым для обсуждения Вашего состояния». В действительности практически никто не возвращается после 5 часов, но подобные формулировки отвечают желанию пациента обсуждать их проблемы. Также с пациентом можно взаимодействовать через помощника, вместе с которым вы этого пациента ведете. Вы общаетесь с пациентом и отвечаете на его вопросы, а когда наступает время сбора рутинной информации, на первый план выходит ваш помощник. Каков оптимальный график? Для меня этот вопрос всегда представлял трудности в силу разнообразных организационно-практических моментов. Иногда я прошу сделать диагностические исследования в день визита пациента, а иногда прошу перенести на другой день. Раньше я всегда проводил исследования в тот же день. Это связано с тем, что многие пациенты, приезжая издалека, желают избежать повторной поездки и настаивают на получении заключения в тот же день. При соблюдении регламента времени вполне достаточно. Сложности начинаются, если регистраторы добавляют консультацию сверх расписанного. У меня не всегда достаточно персонала для проведения исследований и консультаций в один день и я не могу позволить себе оказывать подобную услугу пациентам без нарушения работы клиники. Исследованию полей зрения у пациентов, согласившихся на повторные консультации, может быть посвящена половина дня, свободная от осмотра пациентов. Я разработал расписание, включающее в себя несколько типов консультаций, сочетающих диагностические тесты и осмотры. Также я ввел систему напоминания о необходимости проведения тех или иных исследований. Расписание составлено таким образом, что повторное исследование поля зрения и осмотр проводятся в другое время, чем рутинное исследование и измерение уровня ВГД. Первичный пациент всегда сначала записывается на исследование поля зрения (за исключением случаев, когда эти данные были переданы заранее) с последующим осмотром. Такая последовательность уже встроена в расписание. Я стараюсь создать оптималь-

ЭКСКЛЮЗИВ

ные условия, но, поскольку речь идет о консультации пациентов с глаукомой, я не застрахован от неожиданного звонка по поводу пациента с давлением более 40 мм рт.ст., который нуждается в срочной консультации или даже в хирургическом вмешательстве в этот же день. В составленном мной расписании часть времени отведена исключительно под экстренные консультации. Я стараюсь свести к минимуму телефонные разговоры, визиты представителей фирм и подпись документов в период, отведенный для осмотра пациентов, поскольку это может нарушить даже «идеальный» график. Регистраторам я рекомендую по телефону отвечать: «Речь идет о пациенте, записанном на консультацию к доктору Шафранову на сегодня? Если нет, он Вам может перезвонить в конце дня». Данный подход помогает решать проблемы с графиком работы, но не способен их устранить. Как я справляюсь с факторами, прерывающими работу? Как правило, медицинские представители посещают меня после того, как я окончу прием пациентов. Их звонки принимает и записывает специальный сотрудник. При необходимости в график работы вносятся коррективы. Если мой помощник не уверен, как ответить на вопрос, особенно если речь идет об изменениях в лечении, то она передает его мне, записанным на листе бумаги, чтобы я мог ответить в перерыве между пациентами. В течение дня я практически никогда не разговариваю с пациентами по телефону, хотя ответы на все вопросы они получают своевременно. Как правило, я перезваниваю в конце дня. Критерием установления очередности при общении по телефону является ответ на простой вопрос: беспокоит ли Вас что-либо из перечисленного: боль, покраснение или снижение зрения? При наличии всех трех жалоб осмотр назначается на день обращения. При наличии двух из трех жалоб ситуация оговаривается со мной, пока пациент остается в режиме ожидания; по совокупности данных я принимаю решение о дате осмотра пациента. При наличии только одной из перечисленных жалоб, мне передают информацию как только я освобождаюсь и, при необходимости, я назначаю дату осмотра или формулирую ответ, который в дальнейшем передается пациенту. Я бы хотел остановиться еще и на том, как современная экономическая ситуация отразилась на моей работе. На самом деле, я отметил увеличение потока пациентов с глаукомой; скорее всего потому, что это пожилые люди с достаточно стабильным уровнем дохода. Я никогда не рассматривал возможность увольнения кого-либо из своего персонала во время экономического кризиса; скорее, я бы нанял и обучил новых сотрудников. Экономический спад отразился больше на пациентах, чем на моей практике. К середине экономического кризиса я изменил свой подход к обсуждению медикаментозной терапии с пациентами. Многие из них гораздо больше интересуются препаратами-дженериками, чем раньше, и готовы мириться с небольшим дискомфортом, затрачивая при этом меньшие деньги. Да и сам я чаще начинаю беседу о дженериках, спрашивая пациентов об их финансовых затратах на лекарства и рассказывая об альтернативных препаратах. Важно любить то, что ты делаешь. В противном случае следует либо прекратить заниматься глаукомой, либо найти способ вновь полюбить свою работу. Я всегда

весна 2011 № 2 [18]

ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ стараюсь понять, что меня перестает устраивать в ведении пациентов с глаукомой. Безусловно, для многих специалистов по глаукоме и врачей в целом, медицина превратилась в бизнес. Я стараюсь сосредоточиться на положительных моментах взаимоотношения врач-пациент, хотя меня все больше и больше затягивают административные вопросы лечения пациентов. Думаю, мне повезло, т.к. глаукома не является патологией, при которой ты должен вновь и вновь повторять одну и ту же манипуляцию. Наши пациенты требуют длительного наблюдения. Это одна из вещей, которая мне очень травится в работе с глаукомой. Существует бесконечное множество вариантов ее течения. Взаимодействовать с направляющими докторами, обучать свой персонал и наблюдать их профессиональный и личностный рост всегда очень отрадно. Я люблю выстраивать отношения с врачами и их пациентами, наблюдать за ними на протяжении нескольких лет. В Коннектикуте я практикую уже 12 лет. Помощь людям в сохранении зрения - исключительно вдохновляющая работа. Поскольку нашей целью является эффективная работа, первостепенным представляется поддержка качества оказания помощи. Я надеюсь, что этот обзор окажется полезным для коллег в поисках новых путей к достижению профессиональных, личных и деловых целей, т.к. все мы продолжаем развиваться вместе с новыми технологиями. В целом, ведение пациентов с глаукомой в США также сложно и увлекательно, как и в любой другой стране, в том числе и в России. Глаукома не только специализированная часть офтальмологии, это образ жизни. Георгий Шафранов, США, 2011 © (перевод к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва) Специально для «Новостей глаукомы»

ИНТЕРНЕТ

Оманский офтальмологический журнал (www.ojoonline.org) – очень интересный и прогрессивный профессиональный ресурс восточных офтальмологов. В свободном доступе статьи всех номеров.

Очень интересный ресурс (www.glaucomaworld.net), который, к сожалению, уже не поддерживается авторами. А ведь как все здорово начиналось в конце 90-х! Главным редактором был сам проф. Альберт Альм (Швеция). До сих пор здесь доступны для скачивания лучшие статьи о диагностике, мониторинге и лечению глаукомы, некоторые из них уникальны и не представлены более нигде.

Российское глаукомное общество: международный опыт Российское глаукомное общество (РГО) является консолидированным членом Европейского глаукомного общества и Всемирной глаукомной Ассоциации, принимая участие во всех основных мероприятиях, проводимых под эгидой этих международных организаций. Такое сотрудничество позволяет быть в курсе всех изменений, ежедневно происходящих в мире глаукоматологии. Примером такой интеграции может служить готовящийся совместный симпозиум РГО, глаукомных обществ Беларуси, Казахстана и Украины «Глаукома - государство без границ», в рамках WGA, который пройдет в июне этого года в Париже. В симпозиуме планируют принять участие более 50 глаукоматологов из всех стран СНГ и Балтии. Желающие присоединиться к нам – пишите eye@eyenews.ru

Все о сетчатке (www.retina.org). Собственно, все, что хотели знать, найдете здесь. Кстати, у сайта есть и радиоподдержка в Сети – Интернет-радиостанция RadioRetina! (см. стр. 14).

Собственная информация, март 2011 © Атлас по офтальмологии – и этим все сказано! Версия переведена на русский язык (к.м.н. А.Б. Листочкина, Санкт-Петербург). Сотни интереснейших фотографий, которые вы можете использовать для самообразования и обучающего процесса (только со ссылкой на авторство).

осень 2009 № 4 [12]

АБСТРАКТЫ

ЗАМБОН

АБСТРАКТЫ

весна 2011 № 2 [18]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Шпак А.А. Спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения: Атлас.М., 2011.- 44 с. В атласе представлена информация о новом методе офтальмологической диагностики - спектральной оптической когерентной томографии высокого разрешения. Даны конкретные примеры, иллюстрирующие применение метода в диагностике основных форм патологии сетчатки, головки зрительного нерва и переднего отрезка глаза. Завгородняя Н.Г., Пасечникова Н.В. Первичная глаукома. Новый взгляд на старую проблему / Монография - Запорожье: Агентство «Орбита - Юг», 2010.- 192 с. В книге освещены новые взгляды на проблему патогенеза, механизмы развития клинических типов первичной глаукомы и патогенетически ориентированные методы медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Многолетние исследования и наблюдения, позволившие определить закономерности нарушений гемодинамики глаза и мозга, их связь с клиническими проявлениями глаукомного процесса, выявить факторы, объединяющие открытоугольную, закрытоугольную форму заболевания и глаукому с нормальным (псевдонормальным) давлением в единое понятие «первичная глаукома», определили целесообразность этого издания. Для офтальмологов, врачей-интернов, научных сотрудников. Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), И.А. Романенко (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Когалым) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Киргизстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) К.м.н. А.Н. Лобченко (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 марта 2011 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, БиСиКей-М, Вартамана Инт. Тредерс, Корнеаль, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Полист Лайн, Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, С.И.Ф.И., Урсафарм, Фокус, Хейдельберг Инжиниринг, Эльфа, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica. Наши информационные партнеры: Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Московские аптеки, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

весна 2011 № 2 [18]

РАЗНОЕ

XVII Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (VII Конгресс Межрегиональной Ассоциации врачей-офтальмологов России) состоится в г. Санкт-Петербурге с 30 мая по 3 июня 2011 года в Конгресс-центре отеля «Санкт-Петербург» (Пироговская наб., 5/2, м. «Площадь Ленина»). Цель конгресса - ознакомить участников с новейшими достижениями в области: диагностики и лечения глаукомы; хирургического лечения катаракты; лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы; нейроофтальмологии; медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи; лечения патологии орбиты; рефракции, очковой и контактной коррекции; рефракционной хирургии и с другими актуальными вопросами современной офтальмологии. В работе конгресса (в чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий) примут участие ведущие отечественные и иностранные специалисты-офтальмологи. Вниманию участников будет представлена выставка продукции ведущих фирм-производителей офтальмологического оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов. Участие в конгрессе бесплатное. Начало заседаний: 30 мая 2011 г. в 08-30. Предварительная регистрация участников на сайте www.ocwn.org открыта c 15 февраля 2011 года.

РАЗНОЕ

Дорогие коллеги-читатели! В канун выхода очередного номера журнала «Офтальмологические ведомости» разрешите поздравить всех Вас с наступившим Новым 2011 годом! Хочу пожелать Вам успехов в благородном, но нелегком труде, здоровья, душевной стойкости, благополучия и исполнения всех желаний! От имени редакции и редколлегии журнала хочу поблагодарить всех приславших нам в 2010 году свои статьи и надеюсь на дальнейшее сотрудничество. Главный редактор журнала «Офтальмологические ведомости» д. м. н., профессор Ю.С. Астахов

Ç‡¯ Î˛·ËÏ˚È ÍÓÌÍÛÒ «ÄÒÒÓˆË‡ˆËË». ÇÂÌËÒ¸ Ì‡ ÒÚ. ..... 2

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Как в 10-й раз «встретились» весна и школа (отчет с юбилейного заседания Всероссийской школы офтальмолога) • Все конференции в весны – заметки наших коллег • Новости • Книжные новинки • Тема номера: Генетика глаукомы • Молекулярно-генертические аспекты первичной открытоугольной глаукомы • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Анализ потенциальных генов-кандидатов при псевдоэксфолиативном синдроме • Дифференциальная транскрипционная активность регуляторного гена PITX2 и изоформ PITX2A, PITX2B, PITX2C в ходе морфогенеза глаза позвоночных • Зарубежный калейдоскоп - лучшие абстракты по глаукоме наших зарубежных коллег • Что мы знаем о биомикроскопии (исторический ракурс: проф. Н.Б. Шульпина • Обследование семей, включающих больных первичной открытоугольной глаукомой и их кровных родственников первой степени родства (обзор) • Как будет проходить Конгресс Россиского глаукомного общества в этом году? (Первая пятница декабря) • Бизнес - абстракты • Информация для тех, кто будет вместе с нами праздновать 10-й юбилей Национального интернет-проекта EyeNews в 2011 году (специально повторяем, для тех, кто не прочитал в двух предыдущих номерах) • Сравнительная эффективность простагландиновых препаратов при монотерапии первичной открытоугольной глаукомы •

Вышел в свет новый номер (том 4, номер 1) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Новые идеи, новые технологии». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru