GlaucomaNews 1(21) 2012 by Alexander Kuroyedov

зима 2012 № 1 [21]

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Этот номер n n n n

n n

n n n

ска ча т ь з д есь

журнала можно

Новости и бизнес-новости Книжные новинки Конференции осени - заметки наших коллег «Ловушки» нейропротекции при глаукомной и передней ишемической оптиконейропатиях Профилактика постоперационных осложнений в хирургии глауком Психология пациента с глаукомой! Стабилизация зрительных функций при псевдоэксфолиативной глаукоме Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?) Ранние результаты каналопластики при лечении открытоугольной глаукомы в Азербайджане Опыт двухлетнего применения фиксированной комбинации 1% бринзоламида и 0,5% тимолола при псевдоэксфолиативной глаукоме Эксперимент: абстракты, которые когда-нибудь станут статьями! Рандомизированное исследование по сравнению трех фиксированных комбинаций простагландинов/ простамида и тимолола малеата Эксплантодренажи в хирургии глаукомы Лекции Неоваскулярная и рефрактерная глаукома

П ри ло ж ен ие Стр. 23-26

Тема номера: Международное сотрудничество Пульс Ассоциации Окно в Париж

но ответственно относятся к выбору группы препаратов, необходимых для эффективной терапии. Наконец, возможно, мы (врачи) просто не осознаем, какая ответственность лежит на нас! Выбор метода лечения - сугубо индивидуальная и сложная задача. Нет алгоритмов, которые Нащи двери открыты для всех могут быть использованы для всех. Ровно год прошел с тех пор, как Российское глауРоссийское глаукомное общество в течение года комное общество (РГО) в сотрудничестве с глаукомными ведет постоянную работу направленную на улучшение обществами (группами, ассоциациями) стран СНГ и Грузнаний врачей в области диагностики, мониторинга и зии объявил старт мультицентрового исследования, полечения глаукомы. Наши образовательные программы священного изучению отдельных эпидемиологических разнообразны по содержанию и формату. Это: семинахарактеристик глаукомы в сопоры, лекции, симпозиумы, школы, ставлении с результатами примефорумы, круглые столы, интернетняемых терапевтических подхопубликации, статьи и абстракты, дов в лечении. монографии и пособия, и, даже, Как Вы знаете, за это время неформальное общение. Мы с удосделано многое. Действительно, влетворением отмечаем, что увемы сумели (при поддержке комличивается число научных работ, пании Алкон) собрать и проаналиподанных на грант РГО, ежегодно зировать 1630 анкет, а результаты увеличивается посещаемость и работы - представить на специпопулярность наших основных меальном симпозиуме в рамках зароприятий (Всероссийская Школа седания Всемирной глаукомной офтальмолога, март; Конгресс «БеАссоциации в Париже в июне лые Ночи», май-июнь; и заседание 2011 года (фото 1). Публикации с Фото 1 РГО, декабрь). Пул наших изданий Сопоставление результатов результатами работы модно найти (Клиническая офтальмология, Но1 исследования стран СНГ и Грузии , в предыдущем номере Новостей вости глаукомы, Офтальмологичекасающееся показателей уровня ВГД с глаукомы, журнале Клиническая ские ведомости) имеет ежегодный опубли-кованными рекомендациями по офтальмология (№3, 2011) и сбортираж более 20000 экземпляров. снижению уровня ВГД2, мм рт.ст. нике научных статей, выпущенных Таким образом, каждый среднек ежегодному заседанию РГО (дестатистический офтальмолог стракабрь 2011). Помимо этого, дана ны ежегодно получает эти проработа будет представлена Префессиональные издания. Растет зидентом РГО проф. Е.А. Егоровым популярность, а следовательно и в рамках симпозиума «Глаукома оперативная информированность - государство без границ» (начало врачей, следящих за событиями в 2 декабря 2011 года в 12-15, зал сети интернет. Все больше докторСокольники 1, отель Холидей Инн ов предпочитают получать ежеСокольники, Москва). дневные новости по электронной Проделанная работа застаподписке. Крепнет международное вила нас задуматься вот о чем: в Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей // М.: «ГЭОТАР- сотрудничество. В рамках наших большинстве случаев, снижение Медиа».- 2011.- 280 с. форумов, вы все чаще встречаетесь уровня ВГД от исходного при раз- Решение I Экспертного Совета стран СНГ и Грузии от 24 апреля 2010 года с корифеями мировой глаукоматовитой и далеко зашедшей стадиях Фото 2 логии, которые информируют нас о глаукомы не соответствует требопоследних научных достижениях. ваниями, которые мы сами же и рекомендуем (например, Наши двери открыты для всех… Ждем! Еще больше о Национальное руководство по глаукоме для практикуюнашей деятельности Вы сможете узнать из доклада Прещих врачей, 2011, стр. 84) (фото 2). зидента РГО, который состоится на открытии ежегодного Что это значит? Это значит, что подавляющее больфорума общества! шинство наших пациентов, устав лечиться, прекращают соблюдать предписанный им режим инстилляций. ВозСобственная информация, можно, это также означает, что наши доктора недостаточдекабрь 2011 года © 1

Исторические офтальмологические даты 2011 года. Смотри стр. 40

Результаты конкурса «Ассоциации» Смотри стр. 9

Дженерики vs. Бренды Смотри стр. 15

Все конкурсы АйНьюс Смотри стр. 35

Старый «добрый» Диакарб Смотри стр. 36

Диалог с регионами Смотри стр. 5

зима 2012 № 1 [21]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН цикла тематического усовершенствования (ТУ) «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ» ГОУ ДПО РМАПО (зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Л.К. Мошетова). Цель: углубленное изучение отдельных нозологических форм заболеваний сетчатки, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата, инфекционно-аллергических заболеваний. Категория слушателей: врачи-офтальмологи стационаров и поликлиник Срок обучения: 72 учебных часа - 2 недели - 0,5 месяца. Форма обучения: очная. Режим занятий: по 6 учебных часов в день.

практические, лабораторные, семинарские занятия

Форма контроля

Тестовый контроль

Лекции

Всего, часов

Код

Наименование разделов дисциплины и тем

Организация офтальмологической службы в Российской Федерации 1.1. Государственная политика в области охраны здоровья населения 1.2. Организация офтальмологической помощи 1.3. Санитарногигиеническая работа по предупреждению глазных заболеваний 1.

выездные занятия, стажировка, деловые игры и др.

В том числе

Ранняя диагностика и профилактика глаукомы

2.1. Зрительный нерв в норме и при глаукоме 2.2. Методы исследования при глаукоме 2.3. Эпидемиология и классификация глауком 2.4. Факторы риска развития глаукомы 2.5. Ранняя диагностика глаукомы. Скрининг глаукомы. Диспансеризация больных глаукомой. 2.6. Лечение глаукомы 2.7. Образ жизни пациента с глаукомой 3. Ранняя диагностика и профилактика заболеваний сетчатки и зрительного нерва 3.1. Сосудистые заболевания сетчатки 3.2. Дистрофия сетчатки 3.3. Отслойка сетчатки 3.4. Токсические поражения зрительного нерва 3.5. Сосудистые поражения зрительного нерва (ишемические оптические нейропатии) 4. Профилактика и ранняя диагностика инфекционных и аллергических заболеваний век 4.1. Заболевания век 4.2. Заболевания конъюнктивы Итоговый контроль Итого: Всего:

¬¬1

6 1

4 1

2 -

6 4 4

2 2 2

4 2 2

¬¬4

Зачет

4 4 6 72 72

2 2

2 2 6 42 42

Экзамен

30 30

Зачет

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ «Pitfalls» нейропротекции при глаукомной и передней ишемической оптиконейропатиях Введение. Santiago Ramon Cajal, лауреат Нобелевской премии 1928 года, считал, что: «Однажды развившись, источники регенерации аксонов и дендритов необратимо утрачиваются по мере роста организма. В ЦНС взрослого организма все проводящие пути находятся в завершенном и неизменном состоянии. Все может погибнуть, ничто не может быть регенерировано». Однако последние исследования в области нейробиологии меняют устоявшиеся терапевтические парадигмы. Широко применяется нейропротекторная терапия. Нейропротекторы (НП) - это широкий круг препаратов, относящихся к различным фармацевтическим группам, которые применяются для предотвращения повреждающего действия ишемии, избытка возбуждающих аминокислот и кальция, а также других звеньев патогенеза повреждения нервной ткани. Цель исследования. Установление причин низкой эффективности нейропротекторной терапии различных оптиконейропатий. Материал и методы исследования. Проанализирован материал более 300 нейропротекторных трайлов в неврологии [1] и собственные данные по лечению 417 больных (536 глаз) с глаукомной и передней ишемической оптиконейропатиями. Полученные результаты. Установлены следующие pitfalls – «ловушки» нейропротекторной терапии. «Ловушка» №1: в доклинических исследованиях использовалось «узкое терапевтическое окно» для назначения нейропротекторов, тогда как клинические исследования предполагают более длительное применение препаратов. «Ловушка» №2: таржетная терапия НП в доклинических исследованиях направлена на зону ишемической пенумбры, тогда как цель клинических триалов иная. «Ловушка» №3: доклинические исследования демонстрируют протекцию ретинальных ганглиозных клеток (РГК), тогда как в клинические трайлы часто рекрутируются пациенты без учета специфики локализации повреждения. «Ловушка» №4: оптимальная продолжительность нейропротекторной терапии неизвестна. «Ловушка» №5: доклинические исследования ориентированы на оценку степени поражения аксонов РГК для подтверждения терапевтической эффективности, тогда как клинические трайлы учитывают функциональные исходы. «Ловушка» №6: доклинические исследования учитывают ближайшие результаты, в то время как в клинических исследованиях оцениваются отдаленные последствия. «Ловушка» №7: экспериментальные модели глаукоматозного повреждения гомогенны, тогда как глаукома у пациентов гетерогенна. «Ловушка» №8: выбор способов оценки исходов в значительно большей степени определяет успех клинических испытаний НП, чем действительная активность лекарственного средства.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ «Ловушка» №9: результаты небольших трайлов используются для ответов на вопросы, на которые можно получить ответы только при проведении больших трайлов. Это определяет новые терапевтические модальности в лечении глаукомы: 1. Продолженная гибель РГК. Значение антиапоптотической терапии; 2. Необходимость «политерапии»; 3. После нейропротекции необходимо использовать репаративные возможности РГК! Эндогенные препятствия для регенерации: 1. РГК не обладают пролиферативным потенциалом, необходимым для восполнения клеток, утраченных при оптиконейропатиях. Чем это может быть компенсировано? 2. РГК, даже пережившие аксональное повреждение, не располагают возможностями метаболизма, которые бы способствовали поддержанию роста аксонов. Экзогенные препятствия регенерации: 1. Клеточное окружение в зоне повреждения не обеспечивает благоприятных условий для роста аксонов (axonal regrowth). Однако для восстановления могут быть использованы экзогенные клеточные источники! Нейрогенез во взрослом организме происходит в трех локусах: - ольфакторых луковицах; субгранулярной зоне зубчатого ядра гиппокампа; субвентрикулярной зоне переднего мозга. Для регенеративной офтальмологии потенциальными источниками стволовых клеток (СК) или клонов прогениторных клеток являются: • Эмбриональные стволовые клетки • Фетальные СК и взрослые СК (ВСК) • Ненейрональные ВСК • Иммортализованные и другие клеточные линии Опция I: Фетальные СК (мощный ресурс, однако существует много биологических и этических проблем); Опция II: Фетальные ксенографты (источник – животные!) – но высока вероятность гиперактивной иммунной реакции и прочие ограничения; Опция III: «ненейрональные» ауто- или изографты (могут потребовать неспецифической трансдифференцировки); Опция IV: ЭСК или прогениторы: на сегодня имеется много успехов, но и неудач также; Опция V: Взрослые нейрональные СК остаются «ускользающим идеалом». СК и потенциальные механизмы регенерации клеток НС включают: • восстановление продукции нейротрансмиттеров • реконструкцию поврежденных нейрональных сетей • увеличение пула миелинобразующих предшественников для процессов ремиелинизации • замещение утраченных мотонейронов • замещение длинных проводников нейронов • формирование новых релейных пунктов, как заместителей длинных проводящих путей нейронов Базисные условия для успешной заместительной клеточной терапии оптиконейропатий: СК должны «переживать» различные патологические воздействия в зоне

g на стр. 25 3

зима 2012 № 1 [21]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Несколько слов о «болезни аристократов»! Глаукома, или как ее называли ранее, болезнь аристократов, не щадит ни богатых, ни бедных, и до настоящего времени остается одной из основных причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Сохранение зрительных функций не гарантирует ни огромный арсенал современных гипотензивных препаратов, ни успешное проведение современных микроинвазивных хирургических способов лечения, особенно если оно выполняется в продвинутых стадиях заболевания. Именно об этом заболевании много говорилось в стенах Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в конце августа этого года в ходе проведения курса тематического усовершенствования по теме: «Современные методы диагностики и лечения глаукомы» для врачей-офтальмологов. В это же время, 26 августа, в Чебоксарском филиале в рамках заседания регионального отделения общества офтальмологов России был проведен круглый стол на тему: «Вопросы ранней диагностики глаукомы». Более 100 офтальмологов из городских и ведомственных поликлиник, стационаров города Чебоксары и Чувашской Республики, Татарстана, Республики Марий-Эл, Мордовии, Нижегородской области и др. обсудили основные аспекты патогенеза глаукомы, особенности скрининга в группах риска и современные способы медикаментозной терапии. Работу круглого стола открыла председатель регионального отделения Общества Офтальмологов России, к.м.н. Н.А. Поздеева. С докладом «Мишени мониторинга глаукомы» выступил д.м.н. А.В. Куроедов (Москва). О глаукомной нейрооптикопатии рассказала к.м.н. Т.В. Соколовская (Москва). Д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) свое выступление посвятил ранней диагностике глаукомы нормального давления. К.м.н. Е.В. Карлова (Самара) сделала сообщение о ранней диагностике глаукомы в практике врача-оптометриста. Помимо этого, состоялись интереснейшие лекции проф. А.В. Золотарева (Самара) и к.м.н. И.Ю. Мазунина (Н.Новгород). Живую дискуссию вызвал разбор клинических случаев ранних стадий глаукомы, представленных заведующей отделением глаукомы Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» к.м.н. Н.Ю. Горбуновой. Можно с уверенностью сказать, что проведение подобных круглых столов и циклов усовершенствования помогают врачам глубже узнать проблему, освежить знания, разобраться в сложных клинических случаях. Н.Ю. Горбунова, О.Ф. Михеева, сентябрь 2011 ©

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Счастливое число 13! 9 сентября 2011 года во Владивостоке в рамках VIII Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство» состоялась научно-практическая конференция офтальмологов Приморского края. Конференция проводится традиционно в сентябре вот уже в 13 раз. Примечательно, что параллельно с нашей конференцией состоялся Международный экономический конгресс, Конгресс рыбаков, а 10 сентября, в том же зале, где проводилась конференция офтальмологов, открывался очередной Международный кинофестиваль «Пасифик Меридиан». Открывал конференцию Президент Российского глаукомного общества, проф. Е.А.Егоров. С пожеланиями успешной работы ко всем участникам обратилась проректор по научной работе Владивостокского медицинского университета (ВГМУ) проф. В.А. Невзорова. Первое заседание было посвящено глаукоме. В пленарном докладе проф. Е.А.Егорова освещены вопросы современного подхода к медикаментозному ведению глаукомного больного, где автор вновь сделал акцент на преимуществе использования препаратов первой линии, а именно простагландинов и их фиксированных комбинаций. В докладе ведущего сотрудника МНИИ им. Гельмгольца Дж.Н. Ловпаче была доказана необходимость и возможность коррекции терапии глаукомы. Как обычно поставил перед слушателями непростой вопрос д.м.н. А.В. Куроедов оперировать ли глаукому в начальной стадии или остановиться на терапевтическом лечении. Выступление зав. кафедрой ВГМУ проф. В.Я. Мельникова касалось нейропротекторной терапии больных глаукомой. Главный офтальмолог края Л.П. Догадова сообщила о заболеваемости глаукомой в Приморском крае за 25 лет, отметив увеличение числа больных более, чем в три раза и рост инвалидности с 3,6% до 29%, а также поделилась опытом медикаментозного лечения пациентов с глаукомой. Проф. Т.Г.Каменских (Саратов) привела экспериментально-клинические данные по обоснованному применению биорегуляторов в офтальмологии. Второе заседание было посвящено клинике и лечению воспалительных и дистрофических заболеваний глаз. В этой секции выступили проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург), к.м.н. П.Г. Нагорский (Новосибирск), д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва), проф. А.Ю. Слонимский (Москва), Т.Н. Воронцова (Санкт-Петербург) и д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва). Партнерами проведения конференции выступили представители фирм Алкон, Сантэн, Промед экспорт, Ипсен фарма, Бауш энд Ломб, Ромфарма, Герофарм. Главный офтальмолог Приморского края Л.П. Догадова, сентябрь 2011 © с сокр.

зима 2012 № 1 [21]

ДИАЛОГ

«Диалог с регионами» – проект компании «МСД Фармасьютикалс» и «Новостей глаукомы» В этом разделе приведена полемика и дискуссии ведущих специалистов, которые проходят в прямом эфире в рамках телеконференций с регионами. Сегодня мы публикуем окончание отчета о телемосте компании Мерк Шарп и Доум «Глаукома - причина слепоты № 1», в которой приняли участие глаукоматологи из 21 города России. На вопросы отвечали:

Профессор, д.м.н., главный офтальмолог Санкт-Петербурга, вице-президент Российского глаукомного общества Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург

Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РНИМУ Росздрава, Президент Российского глаукомного общества Е.А. Егоров, Москва

Профессор, д.м.н., директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца, главный офтальмолог МЗ РФ В.В. Нероев, Москва

Проф. В.В. Нероев Добрый день уважаемые коллеги. Мы очень рады встречи с вами. Сегодня мы проводим очередной телемост с большим количеством регионов Российской Федерации. С половиной регионов страны мы успели пообщаться с утра (см. «Новости глаукомы» №4, 2011), ответив на острые и злободневные вопросы. Глаукома вышла на первое место по инвалидности, слепоте и слабовидению, и является основной проблемой, которая сегодня по-прежнему ставит перед нами большие задачи. Не смотря на то, что очень многие вопросы уже на сегодня решены: укрепляется инфраструктура, материально техническое обеспечение, улучшается кадровое состояние офтальмологической службы и фармацевтическая продукция доходит уж до самых отдаленных регионов РФ, все равно эта проблема не решена окончательно. Хочу пожелать всем конструктивной активной работы на сегодня, провести этот вечер неформально, задавать вопросы, участвовать в дискуссии. А сейчас слово предоставляется заведующему кафедрой офтальмологии второго медицинского РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Президенту Российского глаукомного общества проф. Евгению Алексеевичу Егорову. Проф. Е.А. Егоров Дорогие друзья, мне очень нравиться название нашего телемоста, которое звучит как «Глаукома - причина слепоты №1». Конечно, ослепнуть можно от чего угодно, но мы с вами сегодня будем говорить именно о глаукоме. Действительно проблема серьезнейшая - свыше ста миллионов человек болеют глаукомой во всем мире, а некоторые ученые утверждают, что будет и сто двадцать, и сто сорок, и сто пятьдесят миллионов, и самое интерес-

ДИАЛОГ

ное в том, что Россия тоже находится в этой же связке со всеми остальными странами. Миллион двадцать пять тысяч - официально и примерно еще миллион пациентов «гуляет» просто так. Я уже несколько раз говорил в своих предыдущих лекциях, что в патогенезе глаукомы издавна превалируют два направления: механическое и сосудистое. Не смотря на то, что давление играет ведущую роль, оно также способствует повреждающему влиянию на кровоснабжение глаза. Посмотрите, при глаукоме глазной кровоток ухудшается везде, в том числе не только во всех отделах глаза, но даже и за глазным яблоком. Все глаукомные глаза имеют признаки ишемии. Почему? Не известно! С другой стороны, другая известнейшая проблема - рассеянный склероз, а плохое кровоснабжение не приводит к типичному изменению в зрительном нерве. Кровоснабжение мозга и головного глаза - это единое целое. Поэтому когда мы говорим о том, что в организме что-то нарушается, значит что-то нарушается и в глазу. Если у нас холодные руки, низкое артериальное давление, значит проблемы могут привести к развитию глаукомы с нормальным давлением. С другой стороны, когда артериальное давление высокое, и глаукома может быть с высоким уровнем давления. Поэтому вопрос стоит так, что кровоснабжение да, но в тоже время основной фактор риска это внутриглазное давление. В «Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей», четко написано, что каждая стадия заболевания требует своего давления. Посмотрите нижняя граница уровня ВГД при далеко зашедшей глаукоме - это 14 ммм рт.ст., и достичь его очень и очень не просто. Что можно и нужно делать для таких пациентов? Снижать уровень ВГД, и хорошо бы еще улучшить кровообращение. Такие возможности у нас есть: например ингибиторы карбоангидразы (ИКА) позволяют не только понижать офтальмотонус, но и улучшать кровоснабжение глаза. Кроме этого, ИКА, в отличии от других препаратов хорошо работают ночью. Причем здесь ночь? Ночью возникает артериальная гипотония и офтальмологическая гипертензия. Применение ИКА (в первую очередь, дорзоламид) позволяет прекратить дефицит кровоснабжения глаза. Даже если мы имеем дела с комбинированными препаратами (например, Косопт (дорзоламид/тимолол). Действительно, именно этот препарат позволяет преодолевать проблему, созданную механической и сосудистой теорией глаукомы. Итак, безусловно нам нужен препарат, который эффективно действует на уровень ВГД, кровообращение глаза и сохраняет здоровой глазную поверхность. В этой связи напоминаю, что уже появились препараты которые не содержат консервантов. Я понимаю - это дороже, но тем , кто любит свои глаза будет за что бороться. Спасибо за внимание. Ростов-на-Дону. Уважаемые коллеги, какие новые технологии появились в ранней диагностики глаукомы? Проф. В.В. Нероев Мне бы хотелось отметить два метода: это исследование структуры зрительного нерва (Гейдельбергская ретинотомография, HRT) и компьютерная периметрия с программой по глаукоме. Ростов-на-Дону. Скажите пожалуйста, развивается ли привыкание к простагландинам? Проф. Ю.С. Астахов Во-первых я хотел бы чуть добавить к ответу Владимира

зима 2012 № 1 [21]

ДИАЛОГ

Владимировича. У нас существует большой опыт использования вакуум-компрессионных проб. Я их очень рекомендую для ранней диагностики глаукомы. Теперь, что касается простагландинов. Вы знаете, что на сегодня известно только около 1 % из известных простаноидных рецепторов, а препараты простагландины действуют одновременно на несколько видов этих рецепторов. Механизм действия простагландинов на глаз весьма сложен. На сегодняшний день конкретного ответа дать я не смогу. Что делать в этих случаях? Менять один простагландиновый препарат на другой. И вы получите результат. На одного может хорошо действовать латанопрост, на другого травопрост, на третьего будет действовать тафлюпрост или биматопрост. Объяснить это мне не представляется возможным. В отношение тахифилаксии при использовании простагландинов: работы такие проводились и срок, когда препараты сохраняли свое действие был порядка 7-8 лет. Ростов-на-Дону. На сколько продвинулись исследования по применению дорзоламида (трусопта) при лечении центральной серозной хориоретинопатии сетчатки и постравматической макулопатии? Проф. Е.А. Егоров В нашей клинике довольно широко применяется трусопт и в лечении центральной серозной хориоретинопатии и при посттравматической макулопатии с положительными результатами. Однако с точки зрения доказательной медицины у нас пока данных нет. Все находится на стадии ограниченного клинического применения. Казань. Какой процент больных глаукомой обеспечивается бесплатными препаратами? Проф. В.В. Нероев Льготами обладают только федеральные льготники и этот список достаточно ограничен. Мы пытаемся его расширить. Если конкретно, то на сегодняшний день, я думаю это около 30%. Остальные пациенты вынуждены покупать препараты за свой счет. Казань. Будут ли опубликованы стандарты для стационарного и амбулаторного лечения больных глаукомй? Проф. В.В. Нероев В этом году создан перечень стандартов специализированной медицинской помощи и он передан в Министерство здравоохранения где идет его согласование и доработка практически всеми департаментами - Спасибо большое. Казань. Мой вопрос касается пациентов, у которых установлен диагноз глаукома и подобрана гипотензивная терапия. Целесообразно ли измерение уровня ВГД один раз в три месяца? Проф. Е.А. Егоров Пока у нас правила игры никто не менял. Динамическое наблюдение таких пациентов должно проводиться с интервалами один раз в три месяца, что и записано в нашем новом издании «Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей». Кроме этого, нужно обязательно указывать в медицинской документации пациента когда производилось измерение (часы, а также до- и ли после инстилляции капель). Нижний Новгород. Какую тактику ведения пациентов с глаукомой, которая развилась при длительной тампонаде силиконом в витреальной полости, вы бы предпочли, при условии, что у пациента высокие зрительные

ДИАЛОГ

функции и удаление силиконового масла не планируется по различным причинам в ближайшее время? Проф. Ю.С. Астахов Аналогичный вопрос мне уже задавали. Рекомендую делать иридэктомию на 6 часах. Нижний Новгород. На сколько актуальны в настоящее время т.н. нейропротекторные операции? Проф. В.В. Нероев Эти вмешательства (речь идет о реваскуляризирующих операциях), в общем-то не приносят должного эффекта и носят непродолжительный характер. Например, перевязка височной артерии несет еще и ряд других осложнений. Вероятно, следует обратить внимание на хирургию с аллоплантом, которая практикуется в клинике проф. Э.Р. Мулдашева (Уфа). Проф. Ю.С. Астахов Я полностью согласен с тем, что сказал Владимир Владимирович: перевязка поверхностной височной артерии является операцией, которая по сути дела на какое-то время, пока не восстановится кровоснабжение в этой области, лишает людей пожилого возраста одного из основных возможных анастомозов между наружной и внутренней сонной артериями, а это иногда бывает чрезвычайно важно при развитии различных патологических процессов в этих сосудах. Что касается других реваскуляризирующих операций , то у нас в Петербурге прижилась операция, когда под склеральным лоскутом над трепанационным отверстием укладывается мышца. Нижний Новгород. Скажите пожалуйста есть ли Российские данные использования глазного телеметрического датчика, позволяющего проводить круглосуточный мониторинг уровня ВГД? Проф. Ю.С. Астахов В свое время был разработан датчик который закреплялся на поверхности искусственного хрусталика и немцы, которые это все придумали говорили, что такие искусственные хрусталики будут доступны уже в 2005 году. До сих пор ничего нет. Что касается разработки фирмы «Сенсимед»: это контактная линза со встроенным датчиком, который регистрирует не уровень ВГД, а скорее всего изменение кривизны роговицы, как-то связанное с офтальмотонусом. Т.е. он фиксирует только относительные единицы, которые затем можно экстраполировать на данные офтальмотонуса. Пермь. Обследование на глаукому в свете новых порядков должно проводиться в поликлинике, должны ли этим заниматься круглосуточные стационары? Проф. В.В. Нероев Пациенты безусловно должны обследоваться в условиях поликлиник, но если пациент попадает по какимлибо причинам сразу в стационар, то разумеется можно провести обследование в стационаре. Пермь. Какая ценность тонографии при постановке диагноза глаукомы? Проф. Ю.С. Астахов Дело в том, что тонография на сегодняшний день не используется как метод ранней диагностики глаукомы в силу большого разброса получаемых данных. Примерно у 35% больных с уже диагностированной глаукомой будут нормальные тонографические данные. Разные работы показали, что нельзя полагаться на коэффициент легкости при диагностике глаукомы. Он использует-

зима 2012 № 1 [21]

ДИАЛОГ

ся в основном для оценки действия медикаментозных средств, часто в ходе клинических экспериментов. Пермь. ИКА снижают секрецию внутриглазной жидкости, что приводит к нарушению питания структур глаза, как же долго мы можем использовать эти ингибиторы? Проф. Ю.С. Астахов Дорзоламид, пожалуй один из немногих препаратов, который все-таки доказано расширяет сосуды глаза. Что касается снижения секреции внутриглазной жидкости: во-первых, он снижает секрецию неравномерно в течение суток; во-вторых, не было не одной работы, которая доказала, что ИКА приводят к каким-то дистрофическим изменением внутренних бессосудистых структур глаза. Помимо этого, в отличие от того же тимолола, дорзоламид не обладает тахифилаксией и может применяться достаточно долго. Ярославль. Как вам представляется структура глаукомной помощи населению России, с точки зрения Петербурга? Проф. Ю.С. Астахов Я считаю, что при организации офтальмологической службы в любом городе надо начинать с первичного звена, с поликлиник. Мы переоснастили свои поликлиники, которые получили новое оборудование. Туда поставлены периметры, щелевые лампы, тонометры Гольдмана, а в 14 поликлиник будут установлены ретинальные томографы. В целом, мне кажется, что нужно будет сконцентрировать работу в основном с теми людьми у которых есть факторы риска развития глаукомы Вот все это вместе наверное даст возможность нам как то по другому почувствовать организацию медицинской помощи больным глаукомой в нашем городе. Ярославль. Будут ли созданы стандарты по лечению нейро-гемодинамических нарушений при глаукоме, а не только стандарты по гипотензивной терапии? Проф. В.В. Нероев В стандартах, которые существуют эта тема уже частично прописана. Но отдельного стандарта в ближайшее время не планируется. Ярославль. Возможна ли организация массовой тонометрии в возрасте 25-30 для получения информации об индивидуальном уровне ВГД? Проф. Е.А. Егоров Представьте себе на секунду, всех вас обследуют в 30 и проверяют уровень ВГД, а запись эту оставляют в амбулаторной карте или где то еще, например в виде татуировке на плече (шутка). Потом наступает время «Ч»: 40, 50, 60 лет и . вдруг говорят, а у вас глаукома. Возникает вопрос, каково ваше целевое давление? А на вашей наколке написано 20 мм рт.ст. Но дело в том, что однократное измерение уровня ВГД и в 25 и в 30 лет ничего не дает. Это все равно что однократно измерить температуру, однократно измерить уровень артериального давления. Конечно, можно попытаться вывести среднее значение при использовании циркадианных ритмов, но это очень большой объем работы, и кто это будет делать в условиях ограниченного финансирования. Безусловно, индивидуальный уровень ВГД - это такая же генетически детерминированная константа, как индивидуальное артериальное давление, группа крови и все прочее. Краснодар. Является ли глаукома психосоматической патологией?

ДИАЛОГ

Проф. Ю.С. Астахов Психосоматическое состояние может влиять на больного глаукомой, но глаукома не является вариантом психосоматической патологии. Краснодар. Проводились ли исследования изменения центральной нервной системы пациентов страдающих открытоугольной глаукомой? Проф. Е.А. Егоров Проводились и более того наибольшее значение и интерес представляли морфологические изучения центральной нервной системы при различных стадиях глаукомы. Их результаты позволили отнести глаукому не психосоматической патологии, а к нейродегеративным заболеваниям. Краснодар. Как вы думаете, какова роль семейного врача в обнаружении глаукомы? Проф. В.В. Нероев Я не думаю, что надо предавать большое значение работе семейных врачей, в плане масштабного скрининга наших пациентов на предмет наличия у них глаукомы. Ну, сами представьте, сколько семейный врач может пропустить человек за день, совсем немного. Хотя в инструкции у врача семейной практики записано, что он обязан уметь измерять внутриглазное давление. В тех семьях, где уже имеются выявленные больные с глаукомой, семейный врач он может принести достаточно большую пользу, Санкт-Петербург. Как вы считаете на одну ставку врача, сколько должно быть ставок среднего медицинского персонала у врача на приеме по глаукоме? Проф. Ю.С. Астахов Хороший вопрос. Проф. В.В. Нероев Так это нужно все просчитывать, как он Вам может ответить? Проф. Ю.С. Астахов Владимир Владимирович абсолютно прав, я лично думаю, что не менее двух медицинских сестер, если говорить о зарубежном опыте. У нас на сегодняшний день фактически оптометрическое образование находится в зачатке, а за границей есть оптометристы со средним образованием, которые работают на всех сложных приборах и с высшем образованием, которые решают все проблемы с очковой и контактной коррекцией. Проф. В.В. Нероев Уважаемые коллеги! Спасибо за то, что вы неформально поучаствовали в нашей телеконференции. Прозвучали реальные вопросы, которые показывают наше стремление к улучшению оказанию офтальмологической помощи нашему населению. Но мы все должны понимать, что однозначных ответов на поставленные вопросы нет. Нам необходимы обученные кадры. Необходима инфраструктура и хорошее материально-техническое обеспечение учреждений. Все это крайне необходимо для того, чтобы наша работая стала более эффективной и приносила необходимые плоды. Спасибо всем желаю вам успехов в вашем не легком труде, и, конечно доброго здоровья в первую очередь. Собственная информация, 2011 © с сокр. Благодарим компанию Мерк Шарп и Доум за предоставленную стенограмму телемоста

зима 2012 № 1 [21]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Когда глаукома бросает вызов… Именно так назывался сателлитный симпозиум в рамках IV Российского Общенационального офтальмологического форума, организованный компанией «Алкон». Открыл симпозиум профессор, д.м.н. Ю.С. Астахов (Санкт Петербург). Он подчеркнул, что по сравнению со здоровыми людьми, пациенты со сниженными зрительными функциями испытывают трудности в повседневной жизни и нуждаются в социальной поддержке. Почти во всех регионах России глаукома занимает 1-ое место среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии. Особый акцент был сделан на том, что до 75% случаев слепоты вследствие глаукомы можно было предотвратить с помощью правильного мониторинга и эффективного лечения, а также предложены некоторые пути решения проблем. Так, проф. Ю.С. Астахов предложил увеличивать осведомленность населения о глаукоме как о важной социально-значимой проблеме ведущей к необратимой слепоте, внедрить скрининг населения, входящего в группу риска, пропагандировать образовательные программы для врачей по ранней диагностике глаукомы и выявлению признаков прогрессирования заболевания, обучать новым схемам лечения (старт с высокоэффективной терапии). Профессор, д.м.н. Е.А. Егоров в своем сообщении поднял важный вопрос в лечении пациентов с глаукомой: что значит на практике уровень внутриглазного давления (ВГД) = 25 мм рт.ст. Сегодня - это цифра, означающая верхнюю границу нормы уровня ВГД, согласно существующей классификации. Но знаем ли мы норму, ведь это индивидуальный параметр для каждого человека? Известно, что единственным доказанный способ сохранения зрительных функций Рис. 1 при глаукоме является снижение внутриглазного давления и важно до назначения лечения определить предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного. Проф. Егоров отметил, что в Национальном Руководстве по глаукоме для практикующего врача (2011) даны ориентировочные цифры «целевого» ВГД в зависимости от стадии заболевания: при начальной стадии это 22-24 мм рт.ст. (по Маклакову), при развитой стадии – 19-21 мм рт.ст., при далекоко зашедшей - 16-18 мм рт.ст. Е.А. Егоров подчеркнул, что единой «нормы» ВГД у пациентов с глаукомой нет. Чем больший ущерб нанесен состоянию ДЗН и более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень «давления цели». При этом уровень снижения ВГД, в зависимости от степени повреждения зрительного нерва и функциональных изменений может составлять от 20% до 40% от исходного. В заключении, проф. Е.А. Егоров представил устройство для индивидуального подбора уровня ВГД, которое поможет офтальмологом в правильном определении «давления цели», позволяющем стабилизировать патологический процесс (рис.1). В следующем сообщении профессор А. Харрис (Индиана, США) акцентом в патогенезе и лечении сделал сосудистый фактор. Низкое перфузионное давление (разница между диастолическим и внутриглазным давлением) и его колебания является провокацией прогресса глаукомы. Это особенно важно у пациентов с кардиоваскулярной патологией и нестабильным артериальныи давлением. У пациентов с врожденной сосудистой дисрегуляцией именно

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

нарушение окулярного кровотока, даже при нормальном и низком уровне ВГД является ключевым патогенетическим механизмом развития глаукомы. Проф. Харрис подчеркнул, что многими исследованиями с применением различных методов контроля окулярного кровотока было убедительно показано, что при глаукоме имеется достоверное его снижение. При этом, именно ишемический фактор является основной причиной поражение ганглиозных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва и коррекция глазного кровотока при лечении пациентов с глаукомой также необходима, как и понижение офтальмотонуса. В сообщении были приведены данные международных исследований, подтверждающие, что усиление глазной гемодинамики отмечено при применении препаратов местной гипотензивной терапии, относящихся к группе ингибиторов карбоангидразы (ИКА). Однако, привлекая внимание аудитории к выбору для лечения пациентов с глаукомой препаратов с комбинированным действием - снижением офтальмотонуса и увеличением глазной гемодинамики, проф. Харрис подчеркнул, что для установления достоверной корреляции между стимуляцией микроциркуляции сетчатки, снижении офтальмотонуса и стабилизации глаукомного процесса необходимо более длительные наблюдения. В следующем сообщении к.м.н. Дж.Н. Ловпаче (Москва) остановилась на преимуществах новой фиксированной комбинации неселективного бета-блокатора тимолола 0,5% и ИКА азопта 1% - препарата азарга. Было отмечено, что у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями болезни, рассчитывать на длительный успех монотерапии вряд ли возможно. Если же у таких пациентов кроме того имеется и исходно высокий уровень ВГД, зачастую необходим старт сразу с комбинированной терапии. По данным международных многоцентровых исследований были оценены эффективность, комфортность препарата азарга, его переносимость и предпочтения пациентов. Автор подчеркнула высокую гипотензивную эффективность препарата (30-34% от исходного), которая достоверно превышает эффективность составляющих его компонентов азопта, и тимолола при монотерапии. Также отмечен статистически достоверный и клинически значимый низкий уровень ВГД во все часы проведения контроля. Азарга, являясь глазной суспензией с уровнем pH равным 7,2, что сходно с рН слезы человека, значительно более комфортна. Именно поэтому пациенты при сравнении с аналогичным по гипотензивному действию препаратом косопт, определились в своем предпочтении, и в 79% выбрали азаргу. Высокий уровень комфорта повышает шанс выполнения назначенного лечения, что является важным аспектом при лечении хронического прогрессирующего заболевания. Слушатели проявили большой интерес к услышанным сообщениям и в дискуссии обсуждали вопросы индивидуального подбора гипотензивного режима с возможностью комбинации разных групп препаратов для получения самого сильного гипотензивного эффекта. В заключении мнение всех докладчиков было единым - если глаукома бросает вызов, у офтальмолога есть выбор и возможность помочь своим пациентам сохранить зрение. Информация предоставлена компанией Алкон, октябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

КОНКУРСЫ

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании «Алкон» и национального интернет-проекта «EyeNews») Уважаемые коллеги! Теперь мы уже не сомневаемся, что наш конкурс «Ассоциации» стал более чем просто популярным в узких офтальмологических кругах :) За 4 года значительно выросло число участников и их последователей, которые представляют на рассмотрение уважаемого жюри и профессиональной общественности свое нестандартное видение офтальмологии. Ниже, как обычно, приведены несколько самых интересных ассоциаций. К сожалению, мы не можем представить здесь фото победителя, которым единогласно признан Алексей Анисимов (Москва), т.к. его информацию следует «употреблять» исключительно в видео-режиме. Большинство полученных работ будут представлены в специальном видеоролике, который будет демонстрироваться на открытии заседания Российского глаукомного общества (2 декабря 2011 года, подробнее на www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru). Ну, а сам видео-ролик мы обязательно вывесим в YouTube! Помимо этого, мы с удовольствием сообщаем, что лучшие материалы войдут в новый календарь, который компания Алкон планирует для издания в 2012 году! Старт очередного, уже пятого конкурса намечен на февраль-март 2011. Мы объявим об этом дополнительно на нашем сайте. Следите за новостями. Дерзайте вместе с нами - это того стоит!

Автор (ы) остались инкогнито!

Автор – Ю. Дедова (Воронеж, Россия)

Эксклюзивная информация Новостей глаукомы, декабрь 2011 года © Внимание! У каждой картинки есть законный правообладатель. Помните об этом и не копируйте чужие идеи. Мы отстаиваем свои интересы и интересы своих авторов. Спасибо за понимание.

Автор – Ю. Рожко (Гомель, Беларусь). Поощрительный приз АйНьюс!

Автор - М. Ваулин (Новосибирск, Россия)

Автор – О. Лебедев (Омск, Россия). Поощрительный приз АйНьюс!

Автор – А.Блюм (Чимкент, Казахстан) Поощрительный приз АйНьюс!

Автор - О. Лебедев (Омск, Россия). Поощрительный приз АйНьюс!

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Сравнение эффективности применения комбинированных препаратов биматопрост/ тимолол и латанопрост/тимолол у пациентов с открытоугольной глаукомой Введение Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) уменьшает риск изменений поля зрения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и офтальмогипертензией (ОГ) [1-3]. Для понижения офтальмотонуса, по возможности, лучше использовать один препарат, т.к. каждый дополнительный - имеет побочные эффекты, увеличивает стоимость лечения, а также способствует снижению приверженности к лечению. Если одного препарата для снижения уровня ВГД оказывается недостаточно, назначают дополнительные гипотензивные средства. В этих случаях применение фиксированных комбинаций препаратов облегчает соблюдение режима терапии и повышает качество жизни пациента [4]. Фиксированная комбинация латанопроста и тимолола (ФКЛТ, Ксалаком, Пфайзер, США) была первым появившимся на рынке препаратом содержащим аналог простагландина и β-адреноблокатор. Его гипотензивный эффект в отношении снижения уровня ВГД подтвержден рядом работ [5-13]. Фиксированная комбинация Ганфорт (Аллерган, США) - новый противоглаукомный препарат, который содержит фиксированную комбинацию 0,03% биматопроста и 0,5% тимолола (ФКБТ). ФКБТ столь же эффективна как сочетание его отдельных компонентов [14]. Ранее были опубликованы результаты рандомизированного слепого параллельного исследования, в котором сравнивалась гипотензивная эффективность ФКБТ и ФКЛТ у больных ПОУГ, при применении 1 раз в сутки (вечером) [15]. Это исследование показало, применение комбинации биматопрост/тимолол в течение 4 недель обеспечило более выраженное снижение уровня ВГД, нежели терапия с использованием комбинации латанопрост/тимолол. Целью настоящего исследования было сравнение суточных профилей уровня ВГД при вечерней инстилляции ФКБТ и ФКЛТ у пациентов с ПОУГ. Материал и методы Набор пациентов осуществлялся по мере их поступления в период с ноября 2006г. по март 2007г. при соблюдении критериев включения и исключения. В исследование были включены мужчины и женщины старше 40 лет, у которых на фоне лечения аналогами простагландинов уровень ВГД в 09-00 и 11-00 часов был >19 мм рт.ст. Во всех случаях диагноз ПОУГ был подтвержден стандартными методами диагностики. Чтобы получить равные исходные данные для всех пациентов они были переведены на инстилляции 0,5% тимолола малеата (по 1 капле в каждый глаз 2 раза в сутки) в течение 6 недель. Контрольные осмотры проводили перед началом лечения и через 6 и 12 недель. Во внимание принимали среднее значение уровня ВГД измеренного трижды поочередно на обоих глазах, начиная с правого глаза (в 08-00, 10-00, 12-00, 14-00, 16-00, 18-00

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ и 20-00). Основные критерии включения и исключения приведены в таблице 1. Во время скринингового визита (визит 0) каждый пациент проходил стандартное офтальмологическое обследование, включая сбор анамнеза, определение остроты зрения с максимальной коррекцией, осмотр переднего отрезка глаза на щелевой лампе, измерение уровня ВГД в 09-00 и 11-00 часов тонометром Гольдмана, гониоскопию, осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза с линзой 78Д, стереоскопическое фотографирование диска зрительного нерва (ДЗН), измерение центральной толщины роговицы (ЦТР) и автоматическую периметрию с использованием теста 24-2 и полного порогового теста с помощью анализатора поля зрения Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Дублин, США). При исходном обследовании проводилась оценка тяжести гиперемии конъюнктивы с документированием результатов. Тяжесть гиперемии оценивали по 5-балльной шкале (0 - нет гиперемии, 0,5 - едва заметная гиперемия, 1,0 - легкая, 2 - умеренная, 3 - тяжелая гиперемия). Основными оцениваемыми показателями

Таблица 1

были: среднее снижение уровня ВГД за 12 недель инстилляций комбинированных препаратов и показатели офтальмотонуса в течение дневного периода в конце исследования. Дополнительно сравнивались средние значения уровня ВГД по суточным кривым. Статистический анализ был выполнен с помощью программы MedCalc 7.З.О.1. [18]. Результаты Таблица 2 Скрининг прошел 61 пациент, из них 54 были включены в исследование. Основные характеристики участников приведены в таблице 2. Все пациенты завершили исследование, серьезных нежелательных явлений не было. У 30 (55,6%) пациентов была псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ). Статистически значимой разницы среднего исходного уровня ВГД не наблюдалось ни в одной временной точке (табл. 3). На рис. 1. показан средний профиль офтальмотонуса на фоне лечения тимололом (исходное) и после лечения ФКБТ и ФКЛТ. Оба варианта лечения существенно понизили уровень ВГД, по сравнению с исходным уровнем, как в каждой отдельной временной точке, так и за 12 часов в целом (р<0,001). Среднее исходное значение ВГД составило 22,0 (±1,0) мм рт.ст., на фоне лечения ФКБТ - 17,7 (±0,8) мм рт. ст., на фоне ФКЛТ - 18,5 (±0,8) мм рт. ст. (р< 0,001). По отдельным временным точкам отмечена статистически значимая разница между группами в 08-00, 10-00, 12-00, 18-00 и 20-00 часов, когда гипотензивный эффект ФКБТ был выражен сильнее (р<0,001). Средние колебания офтальмотонуса за 12 ч (разница между самым высоким и самым низким за 12 ч значениями) были статистически значимо ниже при лечении ФКБТ (4,8

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 1. Показатели уровня ВГД через 6 и 12 недель лечения. Сплошная линия (квадраты) - ФКБТ; (треугольники) - ФКЛТ. Разница между группами статистически значима (p<0,0001) против 5,9, р<0,001). Кроме того, снижение уровня ВГД от исходного уровня при применении ФКБТ было значительно более выражено, чем при использовании ФКЛТ, в каждой временной точке 12-часовой кривой (табл. 4). Среднее значение уровня ВГД было <18 мм рт.ст. у 64,8 % (35 из 54) пациентов на фоне инстилляций ФКБТ и у 29,6 % (16 из 54) пациентов при применении ФКЛТ, р<0,001. Гипотензивный эффект комбинации биматопрост/тимолол в группах ПОУГ и ПЭГ был сходным. При применении этой комбинации снижение офтальмотонуса было значительно более выражено, чем при исопльзовани комбинации ла-

танопрост/тимолол, как применительно к среднему дневному уровню ВГД, так и для его показателей во всех отдельных временных точках, в обеих группах (ПОУГ и ПЭГ). Серьезных нежелательных явлений за время исследования не отмечено. Частота и типы нежелательных явлений на фоне лечения обоими препаратами были сходными. Самое частое нежелательное явление за время исследования - гиперемия конъюнктивы, которая наблюдалась у 40,7% (22 из 54) пациентов при использовании комбинации биматопрост/тимолол и у 35,2% (19 из 54) пациентов при применении комбинации латанопрост/тимолол (р=0,66). Средняя оценка тяжести гиперемии конъюнктивы была хотя и немного, но статистически значимо выше для ФКБТ по сравнению с ФКЛТ (1,5 против 1,2, р=0,04). Самое частое системное нежелательное явление за время исследования - боль в спине, на которую жа-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ловались 29,6% (16 из Таблица 3 54) пациентов при использовании ФКБТ и 33,3% (18 из 54) пациентов при применении ФКЛТ (р=0,84). Статистически значимой разницы в частоте других нежелательных явлений не было. Обсуждение Результаты настоящего исследования показали, что фиксированная комбинация биматопрост/тимолол при инстилляциях 1 раз в день вечером снижает уровень ВГД статистически значимо сильнее, чем фиксированная комбинация латанопрост/ тимолол. В настоящем исследовании установлено, что гипотензивный эффект обоих препаратов на 12-й неделе лечения был более выражен, чем на 6-й неделе. Это означает, что срок 6 недель может быть недостаточно для оценки гипотензивного эффекта этих препаратов. Средние колебания уровня ВГД (суточные флюктуации) при лечении ФКЛТ составили 5,9 мм рт.ст., а Таблица 4 при лечении ФКБТ - 4,8 мм рт.ст., что было статистически значимо меньше. Наше исследование также показало, что среднее снижение офтальмотонуса от исходного за 12 часов в целом, и в каждой временной точке - было существенно больше для ФКБТ, чем для ФКЛТ после 12недель лечения. Кроме этого, разница среднего дневного уровня ВГД между ФКБТ и ФКЛТ (0,8 мм рт.ст. в пользу ФКБТ) была статистически значимой. Хотя клиническое значение такой небольшой разницы может быть поставлено под сомнение, тем не менее ранее было установлено, что при повышении уровня ВГД на каждый 1 мм рт.ст. риск прогрессирования ранней глаукомы за период исследования увеличивался на 10% [27]. При лечении ФКБТ местные нежелательные явления отмечались чаще, чем при лечении ФКЛТ, но статистически значимая разница наблюдалась только по гиперемии конъюнктивы. Подводя итог, отметим, что фиксированная комбинация биматопрост/тимолол обеспечивает большее и статистически значимое снижение среднего дневного уровня ВГД у пациентов, ранее получавших 0,5% тимолола малеата 2 раза в сутки, чем комбинация латанопрост/тимолол, однако, клиническая значимость этого различия не ясна. Необходимы дальнейшие исследования для оценки различий этих двух фиксированных комбинаций. Martinez A., Sanchez M. Статья впервые была опубликована в Eye.- 2009.- Vol.23.- P.810-818. Предоставлена ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Профилактика постоперационных осложнений в хирургии глауком Актуальность проблемы лечения глаукомы во многом определяется распространенностью заболевания и тяжестью его последствии. Глаукома является важной причиной слабовидения и потери зрения как в развивающихся, так и в развитых странах. С нею связана примерно 10% случаев слепоты, вероятность которой может быть снижена при ранней диагностике и своевременном лечении данного заболевания. В настоящее время высокая эффективность хирургического лечения глаукомы отмечается многими авторами, однако дальнейшее усовершенствование методов хирургического лечения глаукомы продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем. Успех проведённого лечения определяется, как правило, степенью нормализации гидродинамики глаза, относительной безопасностью вмешательства, а также максимальной сохранностью зрительных функции. При выполнении операции фистулизирующего типа, фильтрация камерной влаги через созданные оперативным вмешательством путей оттока в большинстве случаев не встречает особого сопротивления со стороны склерального лоскута, что делает невозможным дозировать эффект вмешательства и избежать длительной декомпрессии передней камеры, со всеми сопутствующими осложнениями, такими как послеоперационная гипотония, цилиохориоидальная отслойка и др. Нами предложен и внедрен «Способ лечения глаукомы», целью которого является повышение эффективности антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа и снижения числа послеоперационных осложнений. Для профилактики рубцовой облитерации в послеоперационном периоде использовали цитостатик 5-фторурацил. В период с 1988 по 2005 гг. Нами прооперированно более 2 400 больных с первичной глаукомой в различных стадиях заболевания с применением разработанной нами техники операции. Техника операции. Ретробульбарная анестезия и акинезия производятся традиционным способом. Конъюнктива отсепаровывается в верхнем сегменте в 5-6 мм от лимба поперечным или треугольным разрезом. Лезвием выкраивается склеральный лоскут трапецивидной формы на 1/2 или 2/3 глубины, основанием к лимбу размером 5х6 мм. Под лоскутом выполняется, например, трабекулэктомия, после чего поверхностный склеральный лоскут фиксируется 2-4 швами в зависимости от степени фистулизации узловыми швами. Производится срединный разрез склерального лоскута на 1/3 высоты трапеции от вершины к основанию. Полученные таким образом ножки заправляются шпателем под фиксированный участок склерального лоскута, вставляя в виде распорок в интрасклеральную щель. (рис. 1, 2). В результате формируется дополнительный карман объёмом приблизительно 7-12 мм2, что примерно 20-30 раз меньше объёма передней камеры, составляющей как известно 200-300 мм2 (рис. 3). Таким образом, создаётся двухрезервуарная система оттока внутриглазной жидкости. Камерная влага, оттекая из передней камеры через сформированную оперативным путём лимбальную щель, скапливается в интрасклеральном резервуаре, частично всасывается интрасклеральной венозной сетью, и оттекает через склеральное ложе под конъюнктиву, преимущественно к верхней прямой мышце. «Демпфирующий эффект» интрасклерального резервуара позволяет избежать длительной декомпрессии передней камеры, тем самым снизить число послеоперационных осложнении. Для профилактики рубцовой облитерации зоны операции со дня вмешательства интраоперационно в виде апликации и далее на 3 и 7 день субконьюнктивально применялся 5-фторурацил (в количестве 4-5 мг разово, 12-15 мг суммарно). Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 357 больных с различными формами и стадиями первичной глаукомы -открытоугольная глаукома 236, закрытоугольная - 59, смешанная - 62, преимущественно во второй и третьей стадии (80.4%), в возрасте от 42 до 78 лет, мужчин 149 (41.7%), женщин

Рис. 1.

Рис. 2. 208 (58.3%). Контрольную группу составили 106 больных, которым цитостатики не назначались. Результаты и обсуждение. Результаты операции, прослежены в отношении 280 глаз основной, и 106 глаз контрольной группы, в сроки наблюдений от 5 до 10 лет. В основной группе наблюдения нормализация офтальмотонуса достигнута в 248 случаях (88%), зрительные функции стабилизированы в 223 случаях (79.5%). На 28 глазах, снижение зрительных функций связано с развитием катаракты. В 19 случаях внутриглазное давление нормализовано с применением гипотензивной терапии, в 14 - произведена реоперация. В контрольной группе в аналогичные сроки удовлетворительные результаты хирургического лечения получены у 60 пациентов (56.6%), у 35 при дополнительном гипотензивном режиме, в 21 случае потребовалась реоперация. Из числа

Рис. 3 послеоперационных осложнений следует отметить гифему - 20 глаз(5,6%), цилиохориоидальную отслойку - 8 (2,3%), гипотонию 16 (4,5%). Все осложнения удалось купировать медикаментозной терапией. Разница в частоте развития послеоперационных осложнении в сравниваемых группах была не существенной. У больных, получавших 5-ФУ, глаза выглядели спокойнее, что связано, очевидно, с иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами препарата. Таким образом, результаты проведенной работы позволяют утверждать, что предложенная техника операции является эффективной, позволяет снизить число послеоперационных осложнений, характерных для операций фистулизирующего типа. Проф. О.Г. Головачёв, Тбилиси, Грузия, ноябрь 2011 © с сокр.

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

К вопросу о частоте и причинах повторного повышения офтальмотонуса после антиглаукоматозных операций Не менее 30% больных в связи с послеоперационным повышением уровня ВГД нуждается в повторном хирургическом вмешательстве. Рецидивы чаще всего бывают связаны с рубцеванием фильтрационного отверстия, остатками соединительной ткани в области внутреннего отверстия фистулы, рубцеванием по периферии с локальным отграничением фильтрационной конъюнктивальной подушечки. Цель работы: Изучить частоту и причины повторного повышения офтальмотонуса (ППО) после антиглаукоматозных операций. Материал и методы. Всего проанализировано 1180 историй болезни за период 10 лет наблюдений, из них углубленному анализу подвергнуто 384 больных. Распределение больных по полу было следующим: женщин - 199, мужчин - 185. Средний возраст больных на момент проведения операции составил 68,0+3,4 лет. По форме глаукомы - ОУГ 158 (41,1%), ЗУГ - 226 (58,8%). Стадии глаукомы представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по стадиям и формам глаукомы (n=384) Стадия

ЗУГ (%)

ОУГ (%)

I II III IV Всего

61 (27) 66 (29,2) 44 (34,1) 22 (9,7) 226 (58,8)

34 (21,5) 54 (34,2) 58 (36,7) 12 (7,6) 158 (41,1)

Результаты и обсуждение. Было установлено, что в качестве первичного вмешательства в 90% случаев проводилась трабекулэктомия (традиционная и с формированием интрасклерального дренажа). Иридэктомия, склероциклодиализ, лимбэктомия и комбинированные операции составили 10%. Результаты исследования показателей уровня фистулизирующих антиглаукомных операций (АГО) представлены в таблице 2. Таблица 2 Характеристики уровня внутриглазного давления после фистулизирующих операций Операции, число пациентов Трабекулоэктомия, 201 ТЭ с ИСК, 99 ТЭ с интрасклеральным и субконъюнктивальным каналом, 46 Прочие. 38 Всего, 384

ВГД Компенсация Компенсация с медикаментами 167 (83,1%) 19 (9,4%)

Суб- и декомпенсация 15 (7,5%)

92 (92,9%)

3 (3,1%)

4 (4%)

43 (93,5%)

29 (76,3%) 330 (86,0%)

2 26 (6,7%)

7 28 (7,3%)

Нормализация офтальмотонуса через 1 мес. после АГО было достигнута в 100% случаев, через 1 год - в 98%, через 4 года - в 87,2%, через 7 лет - 76,5%. Стойкое отсутствие гипотензивного эффекта в подавляющем большинстве случаев (80%) проявлялось в течение 5 лет после первого вмешательства. Показатели ППО имели отличия в возрастных группах. Так, у больных, оперированных в возрасте до 50 лет, нормализация уровня ВГД была достигнута в 69% случаев, а в возрастной группе 68 лет - в 86%. В зависимости от стадии глаукоматозного процесса нормализация офтальмотонуса была следующей: при начальной - 95% , развитой - 92% , далеко зашедшей - 86% и терминальной - 79%. Нормализация уровня ВГД зависела так же от количества проведенных ранее операций: после 1-й операции ППО отмечено в 14% случаев, затем его частота возрастала, и, после четвертой операции составило 42%. Собственные результаты основаны на анализе оперативных вмешательств у 120 больных (68 женщин, 52 мужчины) с установленным по-

g на стр. 45 13

зима 2012 № 1 [21]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Психология пациента с глаукомой! В соответствии с планом НИР ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» при поддержке компании «Аллерган» 23 сентября 2011 года проведена четвертая научно-практическая конференция врачей офтальмологов центральных военных госпиталей и поликлиник МО РФ Московского региона на тему: «Психологический портрет пациента с глаукомой». В работе приняли участие 43 врача-офтальмолога из лечебных учреждений МО РФ, ФСБ, расположенных в Москве и Подмосковье, НИИ ГБ РАМН, ФМБА, Московской офтальмологической клинической больницы. Целью конференции было обсуждение психологических аспектов пациентов с глаукомой. С докладом «Психологический статус пациента с хроническими болезнями» выступила доцент Хализева Л.М. Автором были представлены особенности психологии пациентов с глаукомой. Было отмечено, что глаукома формируется у пациентов, как правило, на фоне сопутствующей органной патологии. Нередко манифестации глаукомы предшествует стресс. Врачу-офтальмологу следует учитывать психологическое состояние пациентов с глаукомой, что способствует улучшению результатов наблюдения и лечения. Доклад д.м.н. Куроедова А.В. и соавторов (2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ) «Пациенты с глаукомой: три клинических примера: определение рациональной тактики ведения (с голосованием и комментариями)» был посвящен анализу медицинского сопровождения пациентов с глаукомой. Автором приводился разбор ведения и сопровождения отдельных пациентов, а присутствующие в зале голосовали за ту или иную тактику. Вопрос 1 был сформулирован так: «Впервые выявленная глаукома у пациента 62 лет с уровнем ВГД 27 мм рт.ст. (все измерения по Маклакову, груз 10 г.). Следует назначить гипотензивную терапию или предложить хирургическое лечение»? Все присутствующие советовали назначить гипотензивную терапию. По вопросу, «Какая терапия у этого пациента предпочтительнее?» мнения присутствующих разделились: бета-адреноблокаторы - 38,2%, простагландины - 35,7%, ингибиторы карбангидразы - 11,9%. комбинированные препараты - 14,2%. Далее рассматривалось ведение пациентки 44 лет с глаукомой нормального давления III стадии. «Какой уровень ВГД считать приемлемым?» Большинство врачей (66,8%) высказались за уровень ВГД менее 16 мм рт.ст., за уровень ВГД менее 18 мм рт.ст. проголосовали 25,8%. Для удержания уровня ВГД менее 16 мм рт.ст. 85,8% присутствующих советовали применять сочетание комбинированной гипотензивной терапии, хирургического лечения и нейропротекторной терапии. Для контроля за течением глаукомы у данной пациентки 90,6% врачей предлага-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ют при контрольных осмотрах проводить комплексную оценку показателей офтальмотонуса, поля зрения и морфометрических данных ДЗН. В третьем клиническом примере представлены данные пациента 64 лет, у которого на правом глазу - глаукома IV ст., а на левом -глаукома III ст. в сочетании с катарактой. Исходный уровень ВГД на единственно функционально сохранном глазу при этом 35 мм рт.ст. Проведение этому пациенту антиглаукомной операции на левом глазу советовали 44,7% присутствующих, в то же время 38,8% врачей предложили комбинированную операцию (антиглаукомная и экстракция катаракты, одновременно). В качестве оптимального метода антиглаукомной операции 56,2% выбрали непроникающую глубокую склерэктомию с последующей десцеметогониопунктурой, по 19,5% - за синустрабекулэктомию или имплантацию клапана Ахмеда, дренажа Молтено или EX-Press шунта. При подготовке к операции, учитывая высокий уровень ВГД, 77,5% присутствующих советовали применять комбинацию местных и системных препаратов, понижающих офтальмотонус в сочетании с профилактикой интраи ранних послеоперационных осложнений. Докладчик дал подробный комментарий каждому ответу и объяснил выбор оптимальной тактики ведения пациентов с глаукомой. Со специальной лекцией «Как современная медикаментозная терапия влияет на психологию пациента?» выступила руководитель отдела лечения и профилактики глаукомы МНИИ ГБ им. Гельмгольца доцент Дж.Н. Ловпаче Она подчеркнула, что врач-офтальмолог должен уделять большое внимание личностным характеристикам пациентов. Повышение уровня доверия пациента врачу является залогом успешного лечения и наблюдения глаукомы. По статистике, не более 30% пациентов с глаукомой регулярно закапывают капли, из них больше половины выполняют это неправильно. Докладчик отметила положительный эффект школ для больных глаукомой и повышение информированности пациентов о своем заболевании. Таким образом, в результате работы научнопрактической конференции врачей офтальмологов центральных военных госпиталей и поликлиник МО РФ Московского региона «Психологический портрет пациента с глаукомой» обсуждены психологические аспекты пациентов с глаукомой, которые необходимо учитывать в работе для повышения эффективности результатов наблюдения и лечения. Положительным результатом конференции можно считать состоявшийся обмен опытом и дискуссия между докторами поликлинических и стационарных учреждений, а также присутствующим на мероприятии психологом, оживившая сообщения лекторов. Д.м.н. А.С. Александров, сентябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Так ли важна проблема дженериков в глаукоматологии

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

Д.м.н. А.В. Куроедов, 1В.Ю. Огородникова, 2Л.А. Александрова ФБГУ НУКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, 1РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2ЛДЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва, Россия

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стабилизация зрительных функций при псевдоэксфолиативной глаукоме

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Целью данной работы явилось изучение эффективности операции реваскуляризации заднего отрезка глаза с имплантацией полиуретановых пленок, нагруженных вазапростаном. Материал и методы Совместно с лабораторией химических полимеров института химических наук АН РК были разработаны полиуретановые пленки, содержащие вазапростан. Толщина пленки 0,15-0,2 мм. Плотность лекарственного вещества по поверхности составила 0,22±0,01 мг\мм2. Лекарственное вещество вводили в виде порошка. Имплантаты имели следующие физико-химические показатели: прочность на разрыв – 110-120 н\м2, относительное удлинение – 310330%, степень набухания - 5-7%. Полиуретановые пленки выполняют роль «депо» лекарства, которое постепенно диффундирует из полимера и оказывает пролонгированное лечебное действие. Хирургическое лечение проведено 25 пациентам псевдоэксфолиативной глаукомой в далеко зашедшей стадии. Возраст пациентов колебался от 54 до 72 лет. Мужчин - 15, женщин - 10. Показанием к проведению хирургического метода стабилизации зрительных функций являлось наличие нестабилизированной глаукомы, проявлявшейся в отрицательной динамике данных периметрии и морфометрических показателей на фоне компенсированного ВГД. Пациенты были поделены на 2 группы. Основную группу составили 12 пациентов, которым проведена операция реваскуляризации с имплантацией полиуретановой пленки с вазапростаном. Контрольную группу составили 13 пациентов, которым была проведена реваскуляризация хориоидеи по методу Э.Р. Мулдашева. Эффективность разработанных методов стабилизации зрительных функций оценивалась по данным офтальмологического обследования: визометрии, тонометрии, периметрии, гейдельбергской ретинотомографии (HRT), электрофизиологического исследования (ЭФИ). Результаты исследования Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Умеренно выраженная инъекция глазного яблока после операции купировалась на 4-5 сутки на фоне местной противовоспалительной и профилактической антибактериальной терапии. Средние показатели остроты зрения в основной и контрольной группах составили соответственно 0,06±0,02 и 0,07±0,04 до операции, 0,18±0,05 и 0,12±0,04 через

Современная концепция патогенеза глаукомы подразумевает мультифакториальную природу этого заболевания (А.П. Нестеров, 2005г.). Многофакторная природа предполагает комплексное решение проблемы лечения: достижение давления цели, коррекция изменений кровоснабжения диска зрительного нерва (ДЗН) и метаболических нарушений в аксонах ганглиозных клеток (нейропротекция с помощью препаратов, влияющих на метаболизм) (А.Я. Бунин, 1999г., В.В. Волков, 2002г.). Особенности патогенеза псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) заключаются в более глубоких метаболических и гемодинамических нарушениях в глазу на фоне общих сосудистых расстройств. Компенсация внутриглазного давления (ВГД) без последующего нейропротекторного лечения более чем в 50% случаев не позволяет достигнуть стабилизации процесса при ПЭГ (М.Ж. Абдулкадырова, 2002г., Е.А. Курышева 2008г.). В настоящее время широкое распространение получили хирургические методы коррекции изменений кровоснабжения ДЗН. Результаты многих из них противоречивы, а технологии операции бывают достаточно сложными, что сдерживает их широкое применение. Методики реваскуляризации совершенствуются, все чаще авторы пытаются сочетать одновременно эффект улучшения ангиоархитектоники и коррекцию метаболических нарушений. В этом отношении, значительный интерес представляет введение офтальмологических препаратов в полиуретановые имплантаты. Существуют работы, в которых показана возможность использования полиуретановых имплантатов, содержащих различные офтальмологические препараты, для хирургического лечения глаукомы (М.М. Курмангалиева, 1998г.). В качестве офтальмологических средств использовали препараты, стимулирующие зрительные функции (тауфон, энкад, эмоксипин, трентал). Появление на фармацевтическом рынке новых препаратов открывает перспективы в применении операций реваскуляризирующего типа с применением полиуретановых матриц. Так, клинический интерес представляет использование препарата вазапростан. Вазапростан - аналог естественного PgE1, обладает сосудорасширяющим, антиагрегантным и ангиопротекторным действием. Оказывает влияние на метаболизм, повышает утилиТаблица 1 зацию глюкозы и кислорода, поДинамика периметрических индексов на фоне давляет высвобождение свободхирургического лечения в основной и контрольной группах ных радикалов и лизосомальных ферментов из гранулоцитов и Группа Периметрические индексы МD и PSD (dB) макрофагов, стимулирует синтез больных До Через 1 Через 6 Через 12 протеинов, оказывает благоприлечения месяц месяцев месяцев ятное влияние на липидный обОсновная 13,87±3,06 8,65±2,06* 8,98±2,14 8,11 ±2,59 мен. Проведенные ранее исследования показали безопасность 6,12±1,12 4,31±1,4* 3,9 ± 0,97 4,00 ± 0,40 местного применения препарата, 12,34±2,89 8,56±1,76* 8,62±2,89 9,89±1,83 имеется разрешение на его кли- Контрольная 6,76±1,51 4,91±1,2* 5,24±1,21 5,79 ± 0,87 ническое применение в офтальмологии. * - достоверная разница по отношению к данным до лечения

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 1 месяц после операции. Достоверное повышение остроты зрения в основной группе сохранялось до 12 месяцев, в контрольной группе имело тенденцию к снижению начиная с 6 месяцев после операции. Показатели периметрии до и после оперативного лечения представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что по данным периметрии у пациентов обеих групп до начала лечения были выраженные изменения периметрических индексов (среднее отклонение с в ето ч у в ст в и тел ь ности сетчатки MD и паттерн стандартное отклонение PSD) соответственно стадии глаукомы. На фоне хирургического лечения в основной и контрольной группах отмечалось улучшение показателей компьютерной периметрии в виде достоверного уменьшения среднего отклонения светочувствительности сетчатки (в основной группе уменьшилось в 1,6 раза, в контрольной группе – в 1,44 раза). Показатели PSD также снизились на фоне лечения в 1,42 раза в основной и в 1,38 раза в контрольной группах. Процесс улучшения зрительных функций отмечался в обеих группах, однако в основной группе он был выражен больше. Динамический мониторинг данных периметрии показал, что в основной группе полученные результаты сохранялись в течении 12 месяцев, тогда как в контрольной группе имели тенденцию к снижению после 6 месяцев наблюдения. На фоне хирургического лечения отмечалось улучшение функционального состояния зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки. Проявлялось оно в виде достоверного повышения показателей амплитуды в 1,45 раза в основной и в 1,3 раза в контрольной группах. В обеих группах отмечена тенденция к уменьшению показателей латентности, однако, разница была недостоверна. Результаты морфометрического исследования головки зрительного нерва методом HRT также свидетельствовали о положительном эффекте реваскуляризирующих операций. В обеих группах улучшились морфометрические параметры ДЗН:

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ уменьшилось соотношение Э/Д на 10,7% в основной и 11% в контрольной группах, однако, разница оказалась недостоверной. Более выраженная динамика была по показателям объема НРП: отмечалось достоверное его увеличение в 1,5 раза в основной и в 1,4 раза в контрольной группах. Динамический мониторинг данных ЭФИ и HRT был аналогичен таковому при периметрии – полученные результаты сохранялись дольше при применении полиуретановой пленки с вазапростаном. Таким образом, проведенные клинические исследования показали достоверное повышение зрительных функций, улучшение морфометрических параметров ДЗН по данным HRT на фоне реваскуляризирующих операций. Результаты лечения в основной и контрольной группах были сопоставимы в раннем послеоперационном периоде. Динамический мониторинг свидетельствовал о более длительном положительном эффекте (до 1 года) в основной группе. Проведенные исследования позволяют рекомендовать применение полиуретановой пленки, нагруженной вазапростаном в реваскуляризирующих операциях при псевдоэксфолиативной глаукоме. Проф. Т.К. Ботабекова, д.м.н. Н.А. Алдашева Казахский НИИ глазных болезней, октябрь 2011 ©

Офтальмологический портал №1 в мире www.osnsupersite.com 17

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Ранние результаты каналопластики при лечении открытоугольной глаукомы в Азербайджане

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ мии, а также через микротрещины расширенного ШК и далее следует по физиологическому пути без внешней фильтрации. Тем не менее, основной причиной неудачи вискоканалостомии является реколлапс ШК [20,21]. Кроме того, большое количество коллекторных каналов расположены в нижненосовой части [22-24]. Последние технологические достижения позволили хирургам использовать гибкие микрокатетеры (iTrack, iScience Interventional, USA // Glaucolight, DORC, Netherlands) для более атравматического доступа по всей длине ШК. Эта техника называется каналопластикой [2526]. Каналопластика это новая непенетрирующая, не зависящая от ФП антиглаукоматозная операция. Основной целью, которой является восстановить физиологический отток водянистой влаги, воздействуя на юкстаканаликулярную ТС и внутреннюю стенку ШК. Полипропилен помещается с помощью микракатетера в ШК, чтобы растянуть внутреннюю стенку. Цель. Оценить безопасность и эффективность каналопластики у пациентов с ОГ. Методы. С 14 июля 2011 года в Национальном Центре Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой мы начали выполнять каналопластику у пациентов с ОГ. 9 успешных процедур были выполнены одним хирургом (Г.Д.В.). На шести глазах у 6 пациентов была проведена только каналопластика и на 3-х глазах у 3-их пациентов была проведена каналопластика в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы. Наблюдения проводились в течение 3-х месяцев. Средний возраст пациентов составил 60,3 ± 8,2 лет. Среднее значение предоперационного ВГД было 30,6 ± 4,7 мм рт.ст. Среднее значение используемых противоглаукомных капель до операции составило 2,3 ± 0,5. ВГД измерялось через 1 и 3 месяца после операции. Для всех пациентов через 2 недели проводилась оптическая когерентная томография переднего сегмента (ПС-ОКТVisante; Carl Zeiss Meditec) и гониоскопия. Хирургическая техника 1. Приготовление конъюнктивального лоскута основанием к своду. Конъюнктива и тенонова капсула

Введение. Во всем мире глаукома является второй ведущей причиной слепоты и затрагивает около 66 миллионов человек в мире. Глаукома поражает каждого из 200 человек в возрасте пятидесяти и одного из 10 старше восьмидесяти [1- 4]. Основным фактором риска для большинства видов глаукомы и целью её лечения является повышенное внутриглазное давление (ВГД). Внутриглазное давление является деятельностью продукции водянистой влаги цилиарными отростками глаза и её дренажа через трабекулярную сеть (ТС) и шлеммов канал (SC) в склеральное сплетение. Открытоугольная глаукома (ОГ) является следствием снижения оттока водянистой влаги через TС и ШК. При закрытоугольной глукоме (ЗУ) радужка выталкивается вперед по отношению к ТС блокируя отток водянистой влаги. На ранней стадии, медикаментозное или хирургическое вмешательство способно остановить или замедлить прогрессирование глаукомы. Доказано, что первичное хирургическое вмешательство ефективнее первичной медицинской помощи пациентам с ОГ [5]. С начала 1970-х годов трабекулэктомия описываемая Сугаром, Кэрнсом и позже Фронипоулосом стала золотым стандартом в лечении ОГ [6-8]. Это процедура предназначена для снижения ВГД и включает в себя хирургическое формирование пути для оттока водянистой влаги из передней камеры глаза в субконъюктивальное пространство. Основной целью является формирование фильтрационной подушки (ФП). Это относительно нефизиологический подход и образование рубцов склеры, а также конъюнктивы привело к введению антиметаболитов. Многочисленные интра- и послеоперационные осложнения были опубликованы [9-12]. Среди них гипотония, макулопатия, инфицирование ФП / эндофтальмит, гифема, супрахориоидальное кровоизлияние, инкапсуляция ФП приводящая к повышению ВГД, потеря остроты зрения, и повышенный риск формирования катаракты. Все это привело к поиску более физиологического (непроникающего в переднюю камеру глаза) и независимого от ФП хирургического вмешательства, приводящее к понижению ВГД [13,14]. На основе синусотомии Краснова были описаны несколько непроникающих фильтраци- Рис.1 Приготовление Рис.2 Приготовление Рис.3 Приготовление поверхностного скле- глубокого склеральноонных методов хирургии для ОГ [15-16]. 1984 конъюнктивального лоскута. рального лоскута. го лоскута и обнажегоду Федоров описал технику глубокой скление ШК рэктомии (с внешней фильтрацией). Основной целью является удаление роговично-склеральной стромы над Десцеметовой мембраной и передней ТС. Оставшаяся Трабекула-Десцеметова Мембрана (TДM) обеспечивала некоторую устойчивость к оттоку водянистой влаги [17-18]. В 1995 году Стигман описал технику вискоканалостомия (без внешней фильтрации). Основной целью является расширение коллапсированного ШК с помощь вискоэластика (OVD; Healon GV, AMO [Santa Ana, а) б) Calif) [19]. Водянистая влага, оттекая через ТДМ попадает Рис.4 Введение сбалансированного солевого раствора в интрасклеральное озеро, как при глубокой склеректодо (а) и после (б)

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

иссекаются по лимбу. Для сохранения эписклеральных коллекторных каналов коагуляция не производится (рис. 1). 2. Приготовление поверхностного склерального лоскута. Поверхностный склеральный лоскут параболической формы размером около 5.0x5.0 мм и толщиной от 200 до 300 µм, что составляет примерно половину толщины а) б) в) склеры (рис. 2). 3. Приготовление глубокого склераль- Рис. 5 (а,б,в). Подготовка TДM окна и иссечение глубоко склерального лоскута. ного лоскута и обнажение ШК. Глубокий склеральный лоскут меньше чем поверхностный размером около 4.0 мм x4.0 мм (рис.3). После обнажения ШК для оценки расположения его отверстия вводится сбалансированный солевой раствор (рис 4 а, б). 4. Подготовка TДM окна и иссечение глубоко склерального лоскута (рис. 5, а,б,в). Чтобы минимизировать риск перфорации и пролапса радужки понижаем ВГД. Нежным надавливанием на линию Швальбе отдеРис.7 Glaucolight, DORC, Рис. 6 Удаление юксталяем TДM от роговично-склерального соединения. Для Netherlands каналикулярной ТС. увеличения оттока водянистой влаги удаляем юкстаканаликулярную ТС (рис. 6). 5. Катетеризация ШК. С помощью микрокатетера Glaucolight (рис.7) производится полное (360°) механическое расширение ШК. Красное свечение обеспечивает нам визуальный контроль при продвижение катетера вдоль ШК. (рис.7,8,9). 6. Размещение шва. После полной круРис. 10 На дистальговой дилатация ШК (рис.10), на дистальный Рис.8,9 Катетеризация ШК ный конец Glaucolight конец Glaucolight волокна привазывается нитпривазывается нитка 10-0 полипропилен (Prolene, Ethicon Inc,). ка 10-0 полипропилен Далее вытягиваем катетер обратно. 7. Натяжение шва. Степень натяжение шва оценивается по степени прогибания ТДМ (рис. 11,12) 8. Плотное наложение швов на склеру и конъюнктиву. На склеру накладывается 5-7 8.0 рассасывающие швы (рис.13). Закрыть конъюнктивы с 8,0 рассасывающиеся швы (рис.14). Результаты. Среднее ВГД было 12.4 ± 2.0 мм рт.ст. через месяц, 14.4 ± 2.5 мм рт.ст. через 3 месяца после Рис.11,12 Натяжение шва операции. Все послеоперационные данные ВГД были значительно снижены (P < 0.001). Рутинно всем пациентам через 2 недели после операции была проведена гониоскопия и ПС-ОКТ которая показала натяжение и расширение ШК (рис. 15 а,б). Среднее количество антиглаукоматозных капель до каналопластики составляло 2.3 ± 0.5 и существенно уменьшилось до 0.11 ± 0.33 после операции (p < 0.01). Самым частым послеоперационным осложнением была транзиторная гифема (44,4%), которая проходила в теРис.13,14. Накладывание швов на склеру и конъюнктиву чении недели. После хирургии не было замечено острого подъёма ВГД. Средний хирургически индуцированный астигматизм уменьшился с -1.27±0.8 дo 0.22 ± 0.4 в течении 2-х месяцев. Не было замечено мелкой передней камеры связанной с гипотонией, макулопатии и отслойки хориоидеи. В случае перфорации ТДМ операция была конвертирована в трабекулэктомию и пациенты были исключены из исследования. Дисскуссия. Основным преимуществом каналопластики перед трабекулэктомией мизерный процент а) б) осложнений. Результаты многолетних исследований Рис. 15 (а,б) Гониоскопия и ПС-ОКТ .

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ показывают, что трабекулэктомия не является лучшей хирургической альтернативой [27]. Клинические исследования доказали безопасность и эффективность каналопластики в снижении ВГД. Grieshaber и др. опубликовали долгосрочные результаты каналопластики при ОГ у темнокожих африканцев. Среднее ВГД через 12 месяцев после операции у них было 15.4 ± 5.2 мм рт.ст. Наше исследование показало что, среднее ВГД на 3-ий месяц после операции составляло 14.4 ± 2.5 мм рт.ст. Никаких серьезных интра- и послеоперационных осложнений не было, также уменьшилось количество используемых антиглаукоматозных капель. Транзиторная гифема была самым частым послеоперационным осложнением (44,4%). Технически это трудновыполнимая операция, которая требует время для обучения и ловкость хирурга. Главным

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Актуальные вопросы микрохирургии глаза

7-8 октября 2011 года в Ташкенте прошла научнопрактическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы микрохирургии глаза». Более 400 участников из Узбекистана, России, Белоруссии, Казахстана, Бельгии и США приняли участие в работе конференции. Научно практическую конференцию приветствовали министр здравоохранения Узбекистана Икрамов А.И. и директор республиканского центра микрохирургии глаза Сидиков З.У. Первое пленарное заседание было посвящено организации офтальмологической помощи. Выступавшие отметили важность организации офтальмологической помощи и необходимость реформ. Д.м.н. профессор Ходжаев Н.С. (Москва) ознакомил слушателей структурой офтальмологической помощи в Российской Федерации. Второе заседание, посвященное микрохирургии глауком сопровождалось обсуждениями и дискуссиями. Выраствор увлажняющий офтальмологический для лечения ступавшие: Иванов ® хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), Д.И. (Екатеринбург), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде Непомнящая О.А. (Новосибирск), Куроедов А.В. (Москва) познакомили слушателей о разных способах хирургических вмешательств, об их эффективности и неПовышенная концентрация достатках. На засегиалуроновой кислоты 0,2% дании посвященной Значительное увеличение хирургии роговой вязкости раствора Хиломаксоболочки первым Комод для более интенсивного выступил Абдуллаев и длительного увлажнения Э.Э. (США), который Многоразовое использование, говорил о роли соотсутствие консервантов временного Амери(система «Комод») канского глазного банка в развитии роговичной трансплантологии. Сидиков УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: З.У. (Ташкент) сооб107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. щил о собственном Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru опыте по пересадке E-mail: ursapharm@ursapharm.ru роговицы в республике Узбекистан. Качанов А.Б. (СанктПетербург) отметил преимущества поверхностной симерлазернедостатком нашего исследования является короткое ной абляции при миопии. Салиев И.Ф. сообщил о личном опыте время наблюдения. применения кросслинкинга роговичного коллагена при буллезВыводы. Каналопластика это эффективная, но такной кератопатии и при кератоконусе. Следующее пленарное заседание было посвящено современному состоянию дел в же требующая навыков операция, которая помогает восвитреоретинальной хирургии. Выступавшие (Бойбородов Я.В., становить естественный отток внутриглазной жидкости Тилляхаджаев С.С., Казайкин В.Н., Белый Ю.А., Кхера А., Ташмус помощью интраканаликулярного натяжного шва. Она хамедов О.У.) познакомили слушателей с новейшими методами приводит к значительному снижению ВГД у взрослых хирургии при различных патологиях сетчатки и стекловидного пациентов с ОГ и имеет малое количество послоперацитела. Секция «живой» хирургия была посвящена факоэмульсификации катаракт, где свое мастерство показали Tassignon онных осложнений. Мы нуждаемся в длительном наблюMarie-Jose из Бельгии и Соболев Н.П. из России. Следует отмедении больных, чтобы оценить эффект каналопластики тить, что на этой конференции наряду с зарубежными работами при ОГ. достойно звучали работы узбекских специалистов. Необходимо отметить значимость подобных конференций для офтальмоПроф. Э.М. Касимов, Д.В. Гасанов, логов Республики Узбекистан. Действительно, зачастую совсем Национальный Центр Офтальмологии непросто регулярно общаться с коллегами из других государств и обсуждать насущные вопросы, ежедневно сопровождающие имени акад. Зарифы Алиевой, клиническую практику. Конференция дала нам такую возможАзербайджан, октябрь 2011 © ность.

ХИЛОМАКС-КОМОД

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз!

Список литературы доступен на сайте www.EyeNEws.ru

У. Каримов, октябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Опыт двухлетнего применения фиксированной комбинации 1% бринзоламида и 0,5% тимолола при псевдоэксфолиативной глаукоме Псевдоэксфолиативный синдром относится к распространенной патологии, создающей неблагоприятный фон для развития целого ряда глазных заболеваний, наиболее тяжелым из которых является псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ). По данным R. Ritch на земном шаре насчитывается 70 млн. людей, страдающих данным синдромом, а ПЭГ относится к одной из наиболее тяжелых, плохо поддающихся лечению форм глаукомы [9]. Целью терапии при глаукоме является предотвращение развития функциональных зрительных расстройств, что достигается путем снижения уровня внутриглазного давления (ВГД). Известно, что ингибиторы карбоангидразы (ИК) – мощные средства, снижающие ВГД. Они являются препаратами выбора у больных глаукомой, если есть необходимость в быстром и надежном снижении офтальмотонуса. Карбоангидраза считается одним из самых активных ферментов среди всех известных. Установлено, что данный энзим ускоряет процесс перехода угольной кислоты в воду и двуокись углерода в 10 000 раз. Даже в том случае, если большая часть фермента блокирована, то способность катализировать химические превращения сохраняется на весьма высоком уровне. Доказано, что для достоверного снижения уровня ВГД необходимо блокировать более 99,9% фермента [8]. Принято считать, что местные ИК, например тиенотиопиран-2-сульфонамиды, проникают внутрь глаза через роговицу, проникновение в переднюю камеру через склеру или лимб также представляется возможным. Сезоламид обнаруживали в цилиарном теле до того, как он появлялся в водянистой влаге. После проникновения внутрь глазного яблока местные ИК должны попасть в цилиарное тело, так как они снижают ВГД посредством уменьшения образования водянистой влаги вследствие подавления активности изоэнзимов карбоангидразы [1, 3, 7]. Аддитивный эффект наблюдали при сочетании ИК с β-блокаторами. Когда лечение больных, у которых ВГД не контролировалось инстилляциями 0,5% тимолола, дополняли двукратными закапываниями сезоламида, после 2 недель лечения было зарегистрировано дополнительное снижение ВГД от 8 до 15,5% по сравнению с исходными значениями [6]. В последние годы в арсенале офтальмолога есть фиксированная комбинация 1% бринзоламида и 0,5% тимолола (Азарга®, Alcon). По данным специалистов белорусского информационно-аналитического агентства «Инфофарм», объем рынка Азарга за первое полугодие 2011 г. составил 458 тыс. $ (в оптовых ценах), по сравнению с первым полугодием 2010 г. прирост составил 239%. В рейтинге торговых наименований офтальмологических препаратов в РБ Азарга занимает высокую 6 позицию [5]. Цель исследования – провести сравнительный ана-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ лиз препаратов Азарга и Тимолол с точки зрения характера их воздействия на офтальмостатус при псевдоэксфолиативной глаукоме. Объекты и методы Дизайн. В рандомизированное исследование в Гомельской области включены 35 пациентов с ПЭГ, медиана возраста составила 59 лет. Распределение по полу: мужчин – 19 (54%), женщин – 16 (46%). Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз ПЭГ, наличие письменного согласия на участие в клиническом исследовании. Критерии исключения: интраокулярное вмешательство хотя бы на одном глазу, терминальная глаукома, непереносимость или повышенная чувствительности к компонентам препарата, тяжелые обструктивные заболевания легких, синусовая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность, любое заболевание роговицы, препятствующее тонометрии. Пациенты были разделены на 2 группы: • I группа – 24 пациента (48 глаз) применяли препарат Азарга 2 раза в день утром и вечером. • II группа (группа сравнения) – 11 человек (22 глаза) инстиллировали Тимолол 0,5% 2 раза в день утром и вечером. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, центральной толщине роговицы и исходному ВГД. По общепринятой методике оценивали степень пигментации угла передней камеры: от 0-й степени – отсутствие пигментации (0 баллов) до 4-й – выраженная пигментация (4 балла). Известно, что степень пигментации угла коррелирует со стадией глаукомного процесса, в обеих группах больные по стадиям распределились примерно одинаково. Также нами высчитывался градиент асимметрии – условная величина, характеризующая разницу между стадиями глаукомы в глазах одного больного. Отсутствие глаукомы – 0, I стадия – 1, II стадия – 2, III стадия – 3. Таким образом, если у больного на одном глазу далеко зашедшая стадия, а на другом – начальная, то градиент асимметрии составлял 2. Группы были статистически сопоставимы по данному показателю. До начала исследования отменяли гипотензивные препараты местного действия не менее чем на 2 недели, выполняли так называемое вымывание препаратов из глаза. Оценку эффективности терапии проводили с использованием визометрии, пневмотонометрии, статической периметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонографии. Кроме того выполняли цветное дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием центральных артерий сетчатки (ЦАС) на аппарате Voluson 730 Expert, General Electric. Повторные обследования проводили через 4, 8, 12 недель и 2 года после начала терапии. Сравнительный анализ результатов лечения выполняли в зависимости от выраженности гипотензивного действия, влияния на гемодинамику в ЦАС и функциональный статус. Показатели допплеровского картирования ЦАС оценивались до 3-х месяцев лечения. На поздних сроках статанализ данных не был информативен, поскольку больные получали нейропротекторную терапию из разных групп препаратов, а небольшой объем выборки не подлежал линкованию.

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 8.0. Для межгрупповых сравнений применялся непараметрический метод сравнения двух независимых выборок с использованием критерия Манна-Уитни, для сравнения результатов лечения в различные сроки наблюдения – критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости различия при проверке статистических гипотез <0,05. Результаты и обсуждение Анализ гипотензивной эффективности препаратов за период наблюдения показал, что более выраженный гипотензивный эффект отмечался при применении комбинированного препарата Азарга. При исходной медиане ВГД 19 мм рт.ст. через 4 недели применения у пациентов I-ой группы давление снизилось на 15,8% (медиана – 16, р<0,001), через 8 недель – на 21,1% (медиана – 15, р<0,001), через 12 недель – на 18,4% (медиана – 15,5 мм рт.ст., р<0,001) от исходного уровня. При инстилляциях Тимолола в группе сравнения ВГД так же снизилось значимо (р<0,05), а именно на 8,9%, 11,5% и 10,9% соответственно в эти же сроки, при исходной медиане показателя – 19 мм рт.ст. Через 2 года наблюдения медиана ВГД в I-ой группе составила 15 мм рт.ст., во второй – 17 мм рт.ст. К концу срока наблюдения медиана давления при инстилляции фиксированной комбинации 1% бринзоламида и 0,5% тимолола снизилась на 4 мм рт.ст., при лечении Тимололом – на 2 мм рт.ст. Установленная нами ранее эффективность понижения среднего ВГД при гипотензивной терапии препаратом Азарга при первичной открытоугольной глаукоме на 8,2 мм рт.ст. (в среднем на 30%) при ПЭГ оказалась ниже, что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и подтверждает известный факт особенностей гипотензивной терапии при ПЭГ [2]. К тому же интерпретация и анализ медианы и среднего значения не однозначны и полученные значения не могут быть приравнены. Медианы ВГД на разных сроках наблюдения в I группе были ниже 25 перцентиля во II группе. Межквартильный размах давления при лечении Тимололом в глазах II группы оставался выше диапазона целевых уровней ВГД. Установленные более выраженные изменения ВГД после инстилляций препарата Азарга можно объяснить двумя различными взаимодополняющими биохимическими механизмами: блокадой β-адренорецепторов и ингибированием карбоангидразы. Полученные результаты коррелируют с данными S.V. Scoper et al. В рандомизированном маскированном мультицентровом исследовании с параллельными группами приняли участие 523 больных глаукомой. Во время 6-месячного исследования изучалось ВГД в 3-х группах, первая из которых инстиллировала фиксированную комбинацию бринзоламида 1% и тимолола 0,5%, вторая – тимолол 0,5%, третья – Азопт. Авторы делают вывод о преимуществе фиксированной комбинации бринзоламида 1% и тимолола 0,5% в понижении ВГД в сравнении с раздельным применением бринзоламида и тимолола [10]. Медианы остроты зрения в течение всего срока наблюдения значимо не изменились в обеих группах (р>0,05). При выполнении периметрии у пациентов, получавших комбинированный препарат Азарга, установлено значимое увеличение медианы стандартного отклонения

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ паттернов светочувствительности сетчатки в центральной зоне (30 градусов) на 5% (р=0,041). В группе сравнения данный показатель так же изменился значимо на 5% (р=0,047), однако динамика носила отрицательный характер. Установлено улучшение скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки в 46 (95,8%) глазах, получавших Азаргу. Увеличение медианы диастолического тока крови в ЦАС с исходной 4,6 см/с до 5,1 см/с к 12 неделям наблюдения на фоне ускорения медианы систолической скорости на 0,7 см/с, подтверждает известный факт об эффекте вазодилятации, распространяющемся на этот сосуд при местном применении компонента бринзоламид [8]. К тому же скорости кровотока по орбитальным сосудам обратно коррелируют с величиной внутриглазного давления и снижение последнего облигатно ведет к улучшению гемодинамики. Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследования, где изучалась скорость тока крови по ЦАС при компенсации офтальмотонуса на фоне инстилляций бринзоламида и дорзоламида. Авторы установили ускорение диастолического тока крови в ЦАС с 3,18±1,05 до 4,78±1,21 см/сек на фоне незначительных изменений систолического кровотока при местном применении бринзоламида [3]. Установленное нами уменьшение пульсационного индекса ЦАС при лечении Азаргой в значительной степени отражает терапевтический профиль компонента бринзоламид, как средства, способного расширять просвет ЦАС у пациентов с глаукомой на фоне нормализованного ВГД. Значимое снижение индекса (на 18,7%, р<0,001) свидетельствовало о снижении сосудистого сопротивления току крови в этом сосуде на фоне нормализации офтальмотонуса. Улучшение зрительных функций у пациентов I группы с псевдоэксфолиативной глаукомой мы связываем, кроме нормализации ВГД, со способностью препарата Азарга улучшать гемомикроциркуляцию в глазу. Внимание уделялось и местной переносимости препаратов. Временное затуманивание зрения после инстилляции отмечалось в четырех глазах, получавших Азаргу, но только в первый месяц применения, с течением времени была установлена тенденция к уменьшению степени выраженности этого побочного явления. Частота кратковременного жжения (5–10 сек.), которое возникало сразу после инстилляций препаратов была сопоставима в обеих группах. Из 35 пациентов 29 (82,9%) завершили двухгодичное наблюдение. Из I группы у одного пациента не было достигнуто компенсации ВГД, в связи с чем была проведена эскалация терапии. Одному больному из II группы выполнена двусторонняя лазерная хирургия в течение первых 3-месяцев, в остальных случаях с достижением целевого давления режим инстилляций не менялся. Четыре человека (по 2 из каждой группы) выбыли из исследования из-за несоблюдения режима посещений офтальмолога. Таким образом, исследование показало, что включение фиксированной комбинации бринзоламида 1% и тимолола 0,5% в лечение больных ПЭГ оказывает выраженное гипотензивное действие, способствует стабилизации зрительных функций. Установлена хорошая переносимость

g на стр. 30

• Husain R., Liang S. и соавт. на большом клиничеи перпапиллярно у лиц с глаукомой и подозрением на неё ском материале дали оценку влияния хирургического статистически не отличалась. Толщина хориоидеи также не лечения катаракты на эффективность предшествуюзависела от степени глаукомного поражения, определяемощей трабекулэктомии. Средний срок между двумя опего по периметрическим данным и толщине слоя нервных ворациями составил 21,7 мес., период наблюдения за пацилокон сетчатки. ентами – 60 месяцев. Показано, что хирургия катаракты • Европейские офтальмологи De Jong L., Lafuma A. увеличивает риск декомпенсации ВГД после антиглаукои соавт. представили сравнительную характеристику матозных операций, причем этот риск статистически доэффективности мини шунта EX-PRESS и трабекулэктостоверно выше, если время между трабекулэктомией и камии при глаукоме по результатам 5-летних наблюдетарактальной хирургией меньше (относительный риск при ний. Оказалось, что шунт EX-PRESS в сравнении с трабекувыполнении факоэмульсификации на сроках 6 месяцев, 1 лэктомией позволял эффективно контролировать уровень год и 2 года после трабекулэтомии составил 3,00 (95% ДИ, ВГД без дополнительной медикаментозной терапии у боль1,11-8,14), 1,73 (95% ДИ, 1,05-2,85), и 1,32 (95% ДИ, 1,02шего количества пациентов на сроках наблюдения от 1 1,69), соответственно). года (86,8% против 61,5%, P=0,01) до 3-х лет (66,7% против • Офтальмологи из Германии Terai N., Müller-Holz M. 41,0%, P=0,02). Спустя год только 12,8% пациентов с шунтом и соавт., изучили краткосрочный эффект от влияния против 35,9% после трабекулэктомии понадобилось назнаместных гипотензивных препаратов на стабильность чение дополнительных гипотензивных препаратов. К пятому слезной пленки, слезопродукцию и чувствительность году наблюдений это соотношение несколько выровнялось роговицы у здоровых лиц. Уменьшение времени разрыва слезной пленки оказалось статистически достоверным только у лиц, использовавших латанопрост (на 23,8% через 30 минут, 26,7% через 60 минут и на 51,4% спустя 90 минут после инстилляции). Наиболее выраженное снижение базальной секреции наблюдалось после закапывания бримонидина, за ним следовали апраклонидин, латанопрост и дорзоламид. • Newman-Casey 105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 P.A., Talwar N. и соавт. тел./факс: (495) 785-76-66 изучили взаимосвязь e-mail: medopttorg_m@mail.ru компонентов метабо603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б лического синдрома тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 и открытоугольной e-mail: medopttorg@mail.ru глаукомы (ОУГ). По результатам исследования, включавшего данные более 2 млн. пациентов, уста(41% против 53,9%). Кроме того, частота хирургических вменовлено, что сахарный диабет, артериальная гипертензия, шательств по поводу послеоперационных осложнений при или их сочетание достоверно повышают риск развития ОУГ. использовании EX-PRESS была ниже. Напротив, изолированная гиперлипидемия снижает эту ве• Занимательное исследование провели Maul E.A., роятость на 5%. Полученные данные позволяют уточнить Friedman D.S. и соавт. (США). Они попытались выяснить, группы риска развития глаукомы. возможно ли увеличить эффект от местного использова• В исследовании Maul E., Friedman D. и соавт. предния аналогов простагландинов при глаукоме, если непоставлены результаты измерения толщины хориоидеи средственно после инстилляции препарата пациент будет и факторы, на неё влияющие, у лиц с глаукомой и позакрывать глаза на определенное время (1 или 3 минуты). дозрением на глаукому. Установлено, что истончение хоВ оригинальном по дизайну исследовании принял участие риоидеи в проекции макулы достоверно коррелировало со 51 пациент. Не получено достоверного снижения ВГД при следующими признаками: увеличение передне-задней оси использовании указанного приема ни в одной из сравниглаза (22 мкм истончения сосудистой на каждый мм увеваемых групп (в зависимости от времени смыкания век, личения ПЗО), возраст пациентов (31 мкм истончения на длительности наблюдения, времени измерения ВГД после каждую последующую декаду жизни), низкий уровень диаинстилляции). столического перфузионного давления в глазу (26 мкм истончения на каждые 10 мм рт.ст.) и увеличение центральной Информация предоставлена по итогам толщины роговицы (6 мкм истончения на каждые 10 мкм реферирования оригинальных работ толщины роговицы). Толщина хориоидеи в макулярной зоне к.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Ametek приобрела Reichert Technologies у Beecken Petty O'Keefe & Company за $150 млн. Reichert ассимилируется в Ametek's Electronic Instruments Group (EIG), производителя систем контроля, тестирования, калибровки и индикации инструментов. Продажи EIG's Ametek в 2010 году насчитывали $1,3 млрд в областях обработки, аналитики, космоса, энергетики и промышленности. Предполагаемые ежегодные продажи Reichert оцениваются в $55 млн. «Reichert Technologies - превосходное приобретение, которое расширяет бизнес Ametek на медицинском рынке,»сказал Frank S. Hermance, председатель и исполнительный директор Ametek. «Это позволяет нам выйти на очень привлекательный рынок офтальмологического оборудования с лидером производства и инноваций». Reichert разработала Фороптор и является мировым лидером в тонометрическом оборудовании. • Lumenis объявила о подписании соглашения о деловом сотрудничестве и распространении с Dual Laser. Финская компания Dual Laser разработала Valon, лазерную платформу для паттерн-лазеркоагуляции сетчатки. Согласно соглашению, Lumenis будет распространять Valon в Соединенных Штатах, Японии и Китае. Устройство позволяет ускорить процедуру лазеркоагуляции и уменьшить тепловое повреждение нейросенсорного слоя сетчатки, уменьшая негативные воздействия на зрение пациентов и дискомфорт в течение и после процедуры. «С подписанием этого соглашения наши клиенты на основных рынках во всем мире смогут получить преимущество современной технологии, превосходное исполнение и пользовательский интерфейс лидера рынка,» сказал Kfir Azoulay, глава глобального маркетинга Lumenis. • TrueVision 3D Surgical и Leica Microsystems объявили о соглашении, которое позволит интегрировать компоненты цифровой визуализации TrueVision и платформу наведения в хирургические продукты Leica. Комбинация стереоскопической 3-D системы высокого разрешения TrueVision для микро-

БИЗНЕС

НОВОСТИ

хирургии и хирургических микроскопов Leica позволит улучшить изображение хирургического поля на 3-D экране в операционной. «Leica добавляет распространение и технологические ресурсы к нашим усилиям в продажах и ускоряет коммерциализацию марки TrueVision в 3-D хирургии,» сказал президент TrueVision Forrest Fleming. В соответствии с соглашением компании продвигают продукты под фирменным знаком Leica и сотрудничают в большем количестве проектов, создавая лучшие комбинации оптических и цифровых технологий. «Продукты TrueVision - большое добавление к нашему портфелю продуктов,» сказал Silvio Bracone, вице-президент Медицинского Подразделения Leica. • Santen Pharmaceutical заключила соглашение с ключевыми акционерами Novagali Pharma, которое предоставит Santen контроль над 50.55 % акций Novagali. Santen приобрела акции по цене на 71 % больше цены акции на закрытии 27 сентября. Компания намерена приобрести все оставшиеся акции по той же цене и затем зарегистрировать принудительное тендерное предложение. «Santen полагает, что приобретение Novagali позволит усилить глобальную бизнес систему,» сказал Akira Kurokawa, президент и исполнительный директор Santen. «Наши корпоративные ценности заключаются в том, чтобы способствовать защите и улучшению зрения пациентов и здоровья в области зрения и ревматизма, в которых специализируется компания.» «Мы полагаем, что Santen прекрасный стратегический партнер для Novagali Pharma в расширении коммерческого успеха Cationorm и предоставлении Cyclokat пациентам,» сказал Jerome Martinez, президент Novagali. Соглашение о покупке акции было одобрено советом директоров Santen и правлением наблюдательного совета и менеджментом Novagali. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, ноябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Окончание, начало на стр. 3 пересадки; обладать широким спектром нейрональных фенотипов и хорошо выраженными нейрональными свойствами; в зоне трансплантации должна происходить сайт- специфическая дифференцировка пересаженных СК, исходя из природы и локализации патологического процесса; в зоне трансплантации должны быть реальные условия для экстенсивного роста СК. СК должны обладать способностью интеграции в ЦНС «хозяина»; не должна происходить «нецелевая» миграция СК. Основные стратегии заместительной клеточной терапии оптиконейропатий, базирующиеся на манипуляциях, связанных с СК: - замещение нейротрансплантатами поврежденных популяций нервных клеток и проводящих путей; - трофическая поддержка нейротрофинами и цитокинами, направленная на уменьшение или предотвращение прогрессирующей нейродегенерации, стимуляцию роста нейритов, управление ростом аксонов; стимуляцию функционирования синапсов, замещение утраченных нейроактивных молекул, например, ферментов или трансмит-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ теров, ремиелинизацию поврежденных аксонов. Выводы. 1. Недостаточная эффективность нейропротекторной терапии различных видов оптиконейропатий объясняется комплексом причин, основными из которых являются ряд экзо – и эндогенных условий ее проведения, а также методологические погрешности. 2. Последние исследования в области нейробиологии открывают перспективы развития регенераторной терапии оптиконейропатий в офтальмологии. Литература 1.Марченко Л.Н. Нейропротекция при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. – Минск: научно-произв. компания «Тэхналогiя», 2003.- 363 с. Проф. Л.Н Марченко, проф. А.С. Федулов, к.м.н. А.А. Далидович, к.м.н. Ю.И. Рожко, к.м.н. А.В. Батютова, УО «БГМУ», «РНПЦ РМ и ЭЧ», Беларусь, октябрь 2011 ©

ПОЛЕЗНЫЙ И ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГОВ И ДРУГИХ ВРАЧЕЙ

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рандомизированное исследование по сравнению трех фиксированных комбинаций простагландинов/простамида и тимолола малеата Введение Термин глаукома характеризует группу хронических оптических невропатий, при которых повреждение ганглиозных клеток сетчатки сопровождается сужениями полей зрения [1]. У значительного числа пациентов с офтальмогипертензией наблюдается последующее развитие глаукомы [2-4]. Поскольку высокий уровень внутриглазного давления (ВГД) является одним из наиболее важных факторов риска развития глаукомы, действие большинства препаратов сфокусировано именно на понижении офтальмотонуса [1-6]. Оперативное и лазерное лечение глаукомы традиционно считались основными нефармакологическими методами, но эти вмешательства обладают потенциальными побочными эффектами [7,8]. В качестве альтернативы в последние три десятилетия были представлены различные лекарственные препараты. Так, β-адреноблокатор тимолол был введен в клиническую практику в конце 70-х годов прошлого века [9]. Аналоги простагландина, обладая более высокой доказанной эффективностью в отношении снижения уровня ВГД, по сравнении с β-адреноблокаторами, появились на рынке в конце 90-х годов [10-12]. Позднее были зарегистрированы фиксированные комбинации этих препаратов [13-15]. В частности, комбинация латанопроста и тимолола малеата (латанопрост 50 мкг и тимолол 5 мг/1 мл) была зарегистрирована в апреле 2002 г. В октябре 2006 г. были зарегистрированы 2 (две) другие комбинации: травопроста/тимолола (травопрост 40 мкг и тимолол 5 мг/1 мл) и биматопроста/тимолола (биматопрост 300 мкг и тимолол 5 мг/1 мл) [16,17]. Поскольку в настоящее время имеется лишь небольшое количество данных по сравнительной оценке эффективности и безопасности некоторых из этих комбинаций [18,19], и не проводилось ни одного исследования по сравнительной оценке всех 3 (трех) представленных на рынке фиксированных комбинаций препаратов простагландина и тимолола, мы выполнили 12-месячное рандомизированное исследование по сравнению гипотензивного эффекта и их переносимости с учетом местных нежелательных явлений, отмеченных пациентами с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) или офтальмогипертензией (ОГ), которые ранее применяли более одного препарата для лечения глаукомы. Материал и методы Пациенты проходили отбор для участия в настоящем исследовании, если они отвечали следующим критериям включения: возраст ≥ 18 лет, диагноз ПОУГ или ОГ (при исходном уровне ВГД ≥ 21 мм рт. ст.) и указания на предшествующую терапию, по меньшей мере, 2 (двумя) гипотензивными лекарственными препаратами. Критерии исключения предполагали наличие известного противопоказания к применению любого из изучаемых препаратов, применение любого из медицинских препаратов, которые могли бы повлиять на уровень ВГД, наличие патологии органа зрения или симптомов, не позволяющих

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ пациенту быть отобранным в данное исследование согласно оценке исследователя, а также беременность или лактация. Выборка была сформирована из амбулаторных пациентов, посещавших “Centre de Atencio Primaria Manso” в Барселоне, Испания. Все участники до проведения любых процедур в рамках исследования подписывали информированное согласие. Пациенты были распределены случайным образом в группы терапии с момента определения соответствия всем критериям отбора в исследовании. Коды рандомизации были получены с помощью компьютерного алгоритма после утверждения протокола исследования и соответствующей документацией Научно-исследовательским комитетом Центра. С помощью указанного алгоритма был получен блок из 9 кодов для пациентов, позволяющий выполнить равномерное распределение пациентов в соотношении 1:1:1 в 3 группы терапии. Одному и тому же пациенту в оба глаза всегда инстиллировали одну и ту же комбинацию. В каждую группу были отобраны по 37 пациентов, удовлетворяющих всем критериям включения и не имеющих критериев исключения. Такая выборка позволила выявить снижение уровня ВГД ≥ 2 мм рт. ст. с уровнем значимости 95%, мощностью 80,0%, при двустороннем сопоставлении, с предположительным стандартным отклонением равным 4. Группы терапии После месячного периода отмывки без применения любого из препаратов пациенты были рандомизированы в 1 из 3 групп комбинированной терапии (в виде фиксированной комбинации): латанопростом 50 мкг/тимололом 5 мг/1 мл (ФКЛТ), травопростом 40 мкг/тимололом 5 мг/1 мл (ФКТТ) или биматопростом 300 мкг/тимололом 5 мг/1 мл (ФКБТ). Эти препараты назначались на ночь в соответствии с инструкцией. До начала терапии осуществлялось измерение исходных показателей: толщины роговицы в ее оптической зоне, с использованием пахиметра DHG5100E, и уровеня ВГД методом аппланационной тонометрии Гольдмана. Измерение вышеуказанных показателей осуществлялось каждый месяц одним и тем же неосведомленным в отношении назначенной терапии специалистом вплоть до окончания 6-го месяца, а затем - через 12 месяцев. Пациенты были информированы о том, какую терапию они получают. Все обследования выполнялись между 8:00 и 10:30 утра. Во время изменения уровня ВГД пациентов также спрашивали о побочных эффектах и нежелательных явлениях. Основным показателем оценки эффективности было среднее изменение уровня ВГД при сравнении исходного значения и значения, полученного через 12 месяцев. Статистический анализ Исходные характеристики пациентов описываются с помощью средних (±σ) значений для количественных переменных; абсолютное и относительное частотные распределения использовались для качественных переменных. Критерий Колмогорова-Смирнова использовался для оценки нормального распределения. Снижение уровня ВГД во время визитов наблюдения выражалось в абсолютном и относительном изменениях по сравнению с исходным значением в каждой изучаемой группе. Изменения от исходного офтальмотонуса рассчитывались

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ с помощью измерения основной тенденции (среднего) и дисперсии (95% доверительный интервал [ДИ]). Группы сравнивались методом дисперсионного анализа (ANOVA) с использованием t критерия для независимых выборок. Результаты Из первоначальной группы, включавшей 141 пациента, были исключены 13 человек ввиду выявления у них чрезвычайно высокого исходного уровня ВГД (у 3 пациентов в группе ФКБТ), очень высоких значений толщины роговицы в оптической зоне (у 2 пациентов в группе ФКТТ и у 2 пациентов в группе ФКБТ), недостаточного контроля уровня ВГД (у 2 пациентов в группе ФКТТ), ввиду выраженного дискомфорта (у 2 пациентов в группе ФКЛТ), и в связи с опасением нежелательных эффектов на фоне применения тимолола малеата (у 2 пациентов в группе ФКБТ). Таким образом, 128 пациентов завершили 12-месячный период наблюдения (44 в группе ФКТТ, 42 в группе ФКБТ и 42 в группе ФКЛТ). Средний возраст в общей выборке составил 68 лет (диапазон 39-88 лет). Критерий ANOVA составил 0,064. Средний возраст пациентов в отдельных группах терапии был сопоставимым и составил от 70,95 лет в группе ФКТТ до 65,74 лет в группе ФКБТ. В общей сложности женщины составили 68% (50% в группе ФКТТ, 69% в группе ФКБТ, и 85% в группе ФКЛТ), при этом статистически достоверных различий между группами установлено не было. Наиболее часто применявшейся предшествующей терапии являлась комбинация ФКЛТ, также совместное применение латанопроста и фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были катаракта (72% в группе ФКТТ, 55% в группе ФКБТ и 71% в группе ФКЛТ), артериальная гипертензия (54% в группе ФКТТ, 52% в группе ФКБТ и 42% в группе ФКЛТ) и нарушение липидного обмена (46% в группе ФКТТ, 23% в группе ФКБТ и 31% в группе ФКЛТ). Другими фоновыми заболеваниями, которые были отмечены более чем у 20% пациентов в данной группе, были диабет (23% в группе ФКЛТ) и миопия (21% в группе ФКЛТ). Показатели офтальмотонуса Исходный уровень ВГД после месячного периода отмывки составил от 26 до 28 мм рт.ст. (26,4 мм рт. ст. в группе ФКТТ, 27,6 мм рт. ст. в группе ФКЛТ и 28,0 мм рт. ст. в группе ФКБТ), при отсутствии значимых различий между группами (р = 0,22, ANOVA). После 1 месяца терапии офтальмотонус понизился до уровня ниже 21 мм

Рис. 1. Изменение уровня ВГД в течение 12 месяцев наблюдений при использовании трех комбинированных форм антиглаукомных препаратов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ рт.ст. на фоне применения всех комбинаций препаратов и сохранялся ниже 21 мм рт.ст. в течение всего периода наблюдения (рис. 1). Через 12 месяцев наблюдалось выраженное снижение уровня ВГД во всех 3 группах терапии. Однако среднее изменение от исходного уровня было значительно более выражено на фоне применения ФКЛТ (9,02 мм рт.ст.) и ФКБТ (8,56 мм рт. ст.), чем на фоне применения ФКТТ (6,61 мм рт. ст.). Среднее снижение ВГД в течение всего периода исследования продемонстрировано в таблице 1. Таблица 1 Характеристики уровня ВГД на фоне лечения

Исходный уровень ВГД (мм рт.ст.) Офтальмотонус

ФКТТ

ФКБТ

ФКЛТ

26,4

28,0

27,6

Снижение уровня ВГД в мм рт.ст. (±σ) ФКТТ

ФКБТ

ФКЛТ

Месяц 1

- 6,56 (3,17)

- 8,88 (3,79)**

- 7,73 (4,56)

Месяц 2

- 6,36 (2,67)

- 8,61 (4,47)**

- 7,88 (4,62)

Месяц 3

- 6,50 (3,66)

- 8,69 (4,24)*

- 8,31 (4,57)†

Месяц 4

- 6,59 (3,57)

- 8,78 (4,71)*

- 7,55 (4,70)

Месяц 5

- 6,64 (3,06)

- 8,83 (4,38)**

- 7,37 (4,72)

Месяц 6

- 6,83 (3,19)

- 8,71 (4,28)*

- 8,27 (4,56)

Месяц 12

- 6,61 (2,46)

- 8,56 (3,70)*

- 9,02 (3,63)‡

Примечания: *р < 0,05; **р < 0,01 Т/Т по сравнению с ФКБТ; †р<0,05; ‡р<0,01 ФКТТ по сравнению с ФКЛТ; статистически недостоверные различия не отмечены.

Среднее снижение уровня ВГД через 12 месяцев составило 26,24% в группе ФКТТ, 30,19% - в группе ФКБТ и 32,35% в группе ФКЛТ. Местные побочные явления Во всех группах наиболее часто отмечавшимся побочным эффектом через 6 месяцев был синдром «красного глаза» (22,7% [±0,4] в группе терапии ФКТТ; 45,2% [±0,5] в группе терапии ФКБТ и 23,8% [±0,4] в группе терапии ФКЛТ), различия между ФКБТ и группами ФКЛТ и ФКТТ были статистически достоверными (р =0,027 по сравнению с группой ФКТТ и р =0,0,39 по сравнению с ФКЛТ). Синдром «сухого глаза» был отмечен у 22,7% пациентов (±0,4) в группе терапии ФКТТ, 14,1% (±0,4) в группе терапии ФКЛТ и 9,5% (±0,3) в группе терапии ФКБТ; зуд - у 13,6% пациентов (±0,3) в группе терапии ФКТТ, 16,7% (±0,4) в группе терапии ФКБТ и 14,3% (±0,4) в группе терапии ФКЛТ; изменение периорбитальной пигментации у 4,5% пациентов в группе терапии ФКТТ, 14,3% в группе терапии ФКБТ и не отмечались в группе терапии ФКЛТ. Никаких других локальных нежелательных реакций более чем у 10% пациентов выявлено не было (рис. 2). Через 12 месяцев на фоне применения всех 3 комбинаций препаратов доля пациентов с подобными симптомами снизилась, за исключением периорбитальной пигментации, частота которой увеличилась в группе терапии ФКТТ до 13,6% и в группе ФКЛТ до 15,0%. Следует отметить снижение частоты возникновения «красного глаза» в группе терапии ФКБТ с 45,2% через 6 месяцев до 9,5% (±0,3) и полное исчезновение синдрома «красного глаза»

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 2. Симптомы, отмеченные через 6 и 12 месяцев на фоне применения фиксированных комбинаций: А) синдром «красного глаза»; В) зуд; С) сухость

у пациентов в группе ФКЛТ через 1 год. Несмотря на это снижение различия между группами терапии ФКБТ и ФКЛТ остались статистически достоверными (р=0,030). Обсуждение Хотя помимо ВГД существуют и другие многочисленные факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию глаукомы, наиболее широко изученным и наиболее важным фактором риска является именно повышение уровня офтальмотонуса [1,3,6]. Вместе с тем, уровень ВГД может успешно корректироваться медикаментозной терапией. Проведенные исследования продемонстрировали, что имеется прямая взаимосвязь между высоким уровнем ВГД и поражением зрительного нерва, а начало проявлений глаукомы может быть отсрочено, и тяжесть заболевания уменьшена на фоне снижения офтальмотонуса [2,4]. Ранее было установлено, что у 9,5% пациентов с офтальмогипертензией, характеризующейся повышением уровня ВГД до 24-32 мм рт.ст. на одном глазу и до 21-32 мм рт. ст. на другом, имеется риск развития глаукомы, но в случае адекватной терапии указанный процент понижается до 4,4% [3]. Целевым

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ уровнем ВГД, обнаруженным в исследовании Advanced Glaucoma Intervention Study (AGTS), являлся офтальмотонус на уровне 18 мм рт.ст., а Европейское глаукомное общество предложило в качестве такового устанавливать значение, при котором не происходит повреждения зрительного нерва и распада зрительных функций [2,20]. Офтальмотонус определяется преимущественно равновесием между продукцией и оттоком водянистой влаги (ВВ) [21]. Большинство существующих сегодня на рынке антиглаукомных препаратов действуют как на увеличение увеосклерального оттока (аналоги простагландина), так и на снижение продукции ВВ (β-адреноблокаторы), а также тем и другим способом (α2- агонисты) [22-24]. Клиническая эффективность таких препаратов в отношении снижения уровня ВГД была подтверждена в нескольких исследованиях. Тем не менее, достижение целевого уровня ВГД является сложной задачей и может быть неосуществимо при использовании монотерапии с использованием одного препарата [25]. В этом случае идея применения фиксированной комбинации (2 препарата в одном флаконе) является привлекательной, особенно в том случае, если препараты имеют различные механизмы действия (например, аналоги простагландинов и β-адреноблокаторы). Исследования, в которых осуществлялась сравнительная оценка гипотензивной эффективности комбинаций латанопроста с тимололом, позволили предположить наличие аддитивного эффекта и возможность достижения большего снижения уровня ВГД при использовании данной стратегии [26]. В подтверждение целесообразности концепции комбинированной терапии можно указать, что применение фиксированных комбинаций является более удобной и может улучать приверженность терапии [27]. Хотя ранее уже изучалась сравнительная гипотензивная эффективность отдельных фиксированных комбинации антиглаукомных препаратов, тем не менее исследований по сравнительной оценке 3 фиксированных комбинаций, содержащих простагландины, не проводилось [13-19]. Например, сравнивались назначения фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол и применение раздельной комбинации унопростон и тимолол, продемонстрировавшие их сходную гипотензивную эффективность [28]. В нашем исследовании целью явилась оценка снижения уровня ВГД на фоне применения 3 фиксированных комбинаций препаратов, снижающих ВГД, представленных на рынке (ФКЛТ, латанопрост 50 мкг и тимолол 5 мг/1 мл, ФКТТ, травопрост 40 мкг и тимолол 5 мг/1 мл и ФКБТ, биматопрост 300 мкг и тимолол 5 мг/1 мл). Показатели абсолютного снижения ВГД от исходного уровня были сопоставимы со понижением офтальмотонуса, установленном ранее при применении ФКТТ (7-9 мм рт. ст.) [16]. Мы также фиксировали местные нежелательные реакции, принимая во внимание тот факт, что переносимость при применении местной гипотензивной терапии, является важным фактором приверженности к лечению. Все 3 применявшиеся фиксированные комбинации проявили себя как эффективные средства для снижения уровня ВГД, на фоне применения которых было достигнуто достоверно значимое снижение офтальмотонуса. Полученные результаты подтвердили долгосрочную гипотензивную эффективность включенных в исследование фиксированных комбинаций. Абсолютное снижение

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ уровня ВГД через 12 месяцев было достоверно более выражено в группах применения комбинаций латанопрост/ тимолол и биматопрост/тимолол, чем в группе терапии травопрост/тимолол. Однако через 6 месяцев лечения наблюдались различия в отмеченных симптомах: гиперемия глаза, появление периорбитальной пигментации и зуд чаще фиксировались в группе, где пациенты получали биматопрост/тимолол), в то время как синдром «сухого глаза» чаще отмечалась в группе, где больные получали фиксированную комбинацию траватан/тимолол. В отношении большинства симптомов переносимость препаратов улучшилась в период между 6 и 12 месяцами наблюдений. После одного года наблюдений общая частота местных побочных эффектов значительно снизилась. Так, снизилось число проявлений синдрома «красного глаза» во всех группах, а в группе, где пациенты получали фиксированную комбинацию латанопрост/тимолол этот симптом отмечен не был. Rigollet J.P.K., Ondategui J.A., Pasto A., Lop L Статья впервые была опубликована в Clin. Ophthalmol- 2011.- №5.- P.187-191. Предоставлена компанией «Пфайзер» Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Глубокоуважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в работе 5-й, юбилейной конференции «Глаукома: теория и практика», посвященное 100-летию кафедры офтальмологии Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) - «Прошлое, настоящее, будущее» Конференция состоится 24-25 февраля 2012 г. в Санкт-Петербурге Место проведения - Отель «Парк Инн Пулковская», площадь Победы, д.1, метро «Московская», вход с ул. Варшавская. Конференция традиционно проводится в формате глаукомной школы. Оргкомитетом конференции будет издан сборник статей, посвященных глаукоме и другим актуальным проблемам современной офтальмологии. Публикация материалов бесплатная. Срок подачи - до 23.12.2012 г. Просим Вас подтвердить свое участие и выслать заполненную регистрационную форму (находится в приложении). Правила оформления и приема статей, а также регистрационная форма размещены на официальном сайте. Ждем Вас на конференции. С уважением, Оргкомитет 8 (812)380-31-55, 56 Сайт: www.congress-ph.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 125 лет офтальмологической помощи населению Красноярского края! Согласно Приказа Министерства здравоохранения Красноярского края от 07.10.2011г. № 504-орг, 27-28 октября 2011 года в г.Красноярске в МВДЦ «Сибирь» была проведена межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии». В ней приняли участие более 200 офтальмологов Красноярска, Томска, Новосибирска, Новокузнецка, Барнаула, Самары, Иркутска, Владивостока, Кемерово. С докладами также выступили приглашенные специалисты из головных учреждений Москвы и Санкт-Петербурга. Конференцию открыл главный внештатный офтальмолог Министерства Здравоохранения Красноярского края, главный врач КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница имени профессора П.Г. Макарова», к.м.н. С.С. Ильенков, который во вступительном слове осветил вопросы деятельности офтальмологической службы Красноярского края по реализации Всемирной инициативы ВОЗ «Ликвидация устранимой слепоты. Зрение 2020». Докладчик подчеркнул актуальность обсуждаемых проблем в условиях модернизации здравоохранения и научнопрактическое значение проводимой офтальмологической конференции. Всего было заслушано более 50 докладов: рассмотрены вопросы диагностики и лечения глаукомы и катаракты, диабетической ретинопатии, показания к хирургическому лечению глаукомы, а также освещены актуальные вопросы витреоретинальной хирургии и хирургии катаракты. Сначала с докладами о современных и инновационных методах лечения глаукомы выступили специалисты из Москвы: Д.Н. Ловпаче, Ю.В. Андрианова; вопросы профилактики инфекционных воспалительных осложнений при факоэмульсификации осложненных катаракт обобщила А.И. Толчинская. А.С. Измайлов (Санкт-Петербург) представил доклад «Современные методы диагностики и лечения диабетической ретинопатии». С сообщениями также выступили доктора из КГБУЗ ККОКБ им. проф. П.Г. Макарова (Красноярск): В.В. Кузовников, В.В. Гарькавенко, Л.А. Полынцев, Т.А. Белецкая, Н.С. Полежаева, В.А. Невмержицкая, Л.Н. Солдатов, А.С.Каданцева, О.Е. Лудченко, П.М. Балашова, Ю.А. Черных, В.Н. Браун, А.В. Кашпаров, Ю.Л. Марышев, Т.Н. Бурмина, Н.А. Ворошилова, Н.И. Венсловене. Также были заслушаны сотрудники кафедры офтальмологии КрасГМУ: проф. Гололобов В.Т., проф. Лазаренко В.И., д.м.н. Козина Е.В., проф. Е.Н. Комаровских и к.м.н. С.Ф. Синяпко. В рамках конференции при активном участии компании «Bausch & Lomb» организована Школа практического врача офтальмолога «Здоровое зрение на всю жизнь». Проф. Киселева Т.Н. рассказала о современных аспектах диагностики и лечения ранних стадий возрастной макулярной дегенерации. С докладом о пред- и послеоперационном сопровождении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой выступил д.м.н. А.В. Куроедов. Особенности фармакотерапии посттравматических состояний глаза представил к.м.н. Ю.А. Капитоно (все лекторы из Москвы). О применении комбинированных форм гипотензивных средств в длительной терапии глаукомы сообщила проф. О.Г. Гусаревич. К.м.н. П.Г. Нагорский доступно рассказал о синдроме «сухого глаза» в контактной коррекции (оба лектора из Новосибирска). С.С. Ильенков, октябрь 2011 © с сокр.

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Окончание, начало на стр. 21-22 препарата и отсутствие побочных эффектов. Применение Азарга в комплексной терапии глаукомы является патогенетически обоснованной лечебной технологией, поскольку препарат сочетает как свойства β-адреноблокаторов, так и ингибиторов карбоангидразы. Заключение Проведенное двухлетнее рандомизированное сравнительное исследование свидетельствует, что фиксированная комбинация 1% бринзоламида и 0,5% тимолола способствует снижению внутриглазного давления до целевых уровней в среднем на 20% от исходного значения у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой. Комбинированный препарат Азарга улучшает скоростные показатели кровотока и пульсационный индекс центральной артерии сетчатки, что в совокупности с нормализацией офтальмотонуса увеличивает центральную светочувствительность сетчатки. Стойкий гипотензивный эффект и отсутствие побочных действий свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Азарга в терапии псевдоэксфолиативной глаукомы. Литература 1. Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов // Клин. офтальмол. – 2007. – Т. 8, № 4. – C. 176–181. 2. Куриленко А.Н., Бобр Т.В., Рожко Ю.И. Клиническая эффективность комбинированного препарата Азарга в лечении глаукомы // Ars Medica. – 2010. – № 13. – С. 239–244. 3. Лоскутов И.А. и др. Сравнительные характеристики двух ингибиторов карбоангидразы по их воздействию на гемоциркуляцию глаза // Глаукома. – 2002. – № 2. – С. 35–38.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 4. Лоскутов И.А. Клиническая значимость местного ингибитора карбоангидразы трусопта // Глаукома. – 2009. – № 1. – С. 36–39. 5. Рынок лекарственных средств офтальмологического назначения // Офтальмология в Беларуси. – 2011. – № 3. – С. 14–16. 6. Karger R.A. et al. Estimated incidence of pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma in Olmsted County, Minnesota // J. Glaucoma. – 2003. – Vol. 12, № 3. – P. 193–197. 7. Moreno-Montanes J. et al. Intraocular pressure asymmetry and related factors in pseudoexfoliative syndrome // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. – 2002. – Vol. 77, № 6. – P. 309–313. 8. Noergaard M. Dorzolamide increases retinal oxygen tension after branch retinal vein occlusion // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2008. – Vol. 49. – P. 1136–1141. 9. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? // Progr. Ret. Eye Res. – 2003. – Vol. 22. – P. 253. 10. Scoper S.V. et al. The safety and intraocular pressurelowering efficacy of brinzolamide 1% / timolol 0.5% fixed combination as compared to brinzolamide 1% and timolol 0.5% // Abstracts of 8-th Congress of the EGS / Scientif. commit.: F. Grehn et al. – Berlin, 2008. – P. 116. К.м.н. Ю.И. Рожко, проф. Л.Н. Марченко1, ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», Гомель 1 УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь, ноябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

Применение эксплантодренажей с целью повышения эффективности операций непроникающего типа при повторных хирургических вмешательствах. К сожалению, у определенной части пациентов в различные сроки после антиглаукоматозных операций наблюдаются рецидивы повышения уровня ВГД. Анализ этой ситуации, подтверждает, что более стойкое снижение офтальмотонуса, и по длительности, и по его уровню достигается после трабекулэктомии. Однако именно классически выполненная трабекулктомия имеет более высокий процент серьезных осложнений с угрозой для зрения, таких как: 1. внезапная глазная декомпрессия после вскрытия передней камеры с последующим развитием кистозного отека макулы; 2. выраженная длительная гипотония с ассоциированной макулопатией; 3. мелкая передняя камера; 4. гифема; 5. ЦХО/ОСО; 6. увеит и увеопатия; 7. формирование катаракты Поскольку все вышеперечисленные осложнения встречаются гораздо реже при непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), то это определяет ее, как операцию 1-го выбора для пациентов с рецидивами повышения уровня ВГД с ранее оперированной глаукомой. Для данной категории пациентов так же предпочтительнее операции непроникающего типа, поскольку, при выборе повторной операции учитывается наименьший травматизм или инвазивность вмешательства. Безусловно, к недостаткам НГСЭ, отмеченным самим автором метода, следует отнести недостаточно длительный гипотензивный эффект (Козлов В.И., 1993). Причина - в избыточном рубцевании в зоне вмешательства. Для борьбы с этим, обычно используются эксплантодренажи, которые имплантируются под склеральным лоскутом в сочетании с аппликациями цитостатиков (Куроедов А.В., 2010). Материалы и методы: За период с 2000 по 2008 гг. было произведено 378 НГСЭ у 363-х больных с ПОУГ. Возраст пациентов – 61.0 +/-11,5. Из них 48 (12%) глаз с предшествующей антиглаукоматозной операцией. В 23-х случаях был использован силиконовый тоннельный дренаж, у 25-ти пациентов был применен силиконовый губчатый дренаж, предложенной нами модификации (Патент № 1180, приоритет изобретения 21 ноября 2008 г.). Результаты: На момент последнего визита пациента, сроки наблюдения от 1 до 18 месяцев, ВГД ≤ 21 мм рт.ст. было достигнуто: • 29 глаз ( 60%) без медикаментозного контроля • 9 глаз (40%) с медикаментозным контролем После операции в группе пациентов с силиконовым губчатым дренажем снижение ВГД было более значительным:

АБСТРАКТЫ

• с 27,3 +/- 3,9 до 20,5 +/- 3,2 с силиконовым тоннельным дренажем, • до 17,9 +/- 3,1 с силиконовым губчатым дренажем. Заключение: Проведённое исследование подтверждает эффективность и безопасность применения НГСЭ у пациентов с предшествующей антиглаукоматозной операцией. Для повышения эффективности гипотензивного эффекта применяли силиконовые дренажи двух типов. Губчатый силиконовый дренаж оказался более эффективен, как по длительности снижения офтальмотонуса, так и по его уровню. Литература 1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы // Клин. офтальмол.- 2006.- том 7.- №1.- С.25-27. 2. Еричев В.П. Роль естественного комплекса цитокинов в репаративных процессах и при антиглаукоматозным операциях // Глаукома: Матер. Всеросс. научнопракт. конф. «Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы».- М., 1999.- С.214-216. 3. Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис… канд.мед.наук. – М., 1993.-23с. 4. Куроедов А.В. // Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) // Новости глаукомы.- 2010.№3.- С.37. 5. Чеглаков Ю.А., Маклакова И.А., Чеглаков В.Ю. Модификация непроникающей глубокой склерэктомии с применением биодеструктирующего гелеобразного дренажа, оснащенного гликозаминогликанами и дексазоном // Ерошевские чтения: Тр. Всеросс. конф.- Самара, 2002.- С.148-149. К.м.н. С.С.Иманбаева Национальный госпиталь МЗКР, отделение микрохирургии глаза №1, Бишкек, Кыргызская Республика, ноябрь 2011 ©

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Фотофакт!

зима 2012 № 1 [21]

БЛОГИ

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов и блогов. С помощью Сети можно в удобное время пообщаться с интересными людьми и обсудить важные вопросы, в том числе, вопросы офтальмологии. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся, своего рода, мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Итак, продолжим обзор сайтов, на которых можно обсудить вопросы офтальмологии*. Пообщаться с коллегами теперь можно в «Ординаторской» EyeNews (http://www.eyenews.ru/ordinatory/). Admin: … компенсация ВГД при действительной работе нейропротекторной терапии - необязательна. В свою очередь, проф. В. Алексеев - учит, что только при компенсированном ВГД - будет успех. Какие мнения? Ольга: при отсутствии компенсации глаукомы нейропротекторы - не сильнее БАДов, на мой взгляд. особенно при 2-3 ст глаукомы Sima: Может появились новые нейропротекторы? Еще я заметила. что резкое снижение ВГД в далеко зашедших стадиях приводит к быстрому прогрессированию ГН, как считаете вы?... Также привлек внимание популярный среди наших пациентов форум – Все о глазах (http://forum.vseoglazah. ru/). На сайте можно найти огромное количество отзывов о клиниках и врачах, сложные клинические ситуации, требующие обсуждения, а также дискуссии профессионалов. «Периодические скачки внутриглазного давления» (http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2816): (примеч.: сохранен текст первоисточника!). Lseder: Здравствуйте, Уже несколько лет мучаюсь периодическим повышением глазного давления на правом глазу. Достаточно пол часа поработать за компьютером в напряженном состоянии глаз, как начинает тошнить, головные боли, покраснение обоих глаз, дня через три, даже при максимальном отказе от зрительных нагрузок, появляется туман, радужные круги вокруг источников света, обычно давление около 27 измеренного тонометром с грузиками на правом глазу. У левого давление в районе 17, то есть в норме. Окулисты диагностируют глаукомо-циклитический назначают на неделю дексаметазон, на две индоколлир и арутимол. Давление на одну, две недели в норме, работаю за компьютером с легкой нагрузкой. Потом цикл повторяется заново… По поводу самого заболевания, врачи говорят что проблемы не связаны самим глазом, а только признак другой системной проблемы и советуют сменить работу на не связанную с работой за компьютером. Что посоветует? Spirit: … Причин кстати может быть много и повышенное артериальное давление и его же резкие скачки, возможно именно с правой стороны, или вегето-сосудистая дистония (такие работы я тоже встречал), также шейный остеохандроз может иметь к этому отношению и скорее всего правосторонней. Вообщем посмотрите интерент и статьи. Кстати а вы не обследовались в целом, может какие-то другие системные заболевания есть или предпосылки? … Ophthalmist: Синдром Познера-Шлоссмана, если это он, - рецидивирующее заболевание. И слова «вылечива-

БЛОГИ

ние» я тут не встречал. Это фактически постоянные клиенты офтальмологов. … Spirit: Еще раз глаукома это системное заболевание, это уже давно понятно, только врачи делают вид что это не так. Тяжело же заниматься системно и долго… Ophthalmist: Извиняюсь, но похоже на разговоры бабушек у подъезда. Когда глухая учит слепую. Когда глаукома стала системным заболеванием? … Spirit: Заметьте катаракта, кератоконус, глаукома, макулодистрофия......это все глазные заболевания, но ни причина ни ясна ни лечение нет как такого.....то есть только симптоматика, работа с последствиями. Вот и поэтому возникает вопрос а может это системные заболевания раз офтальмология бессильна ? может стоит смотреть шире на организм человека ? ААА.....как считаете доктор? Ophthalmist: Почему сразу системные, и почему бессильна? Стадия развития у науки ещё по сути в зародыше. Биомикроскопия в этом году своё столетие отмечает. Сложно себе представить, что будет через 20 лет. Но это лирика. Laserdoc: Spirit, Считаю! Установить диагноз и назначить лечение. У нас в клинике имеется методика в течение 1.5 часов поводится комплексное обследование и с вероятностью 95% процентов можно сказать глаукома это или офтальмогипертензия http://www.glaucomajournal. ru/pdf/ar...'2/330.pdf http://www.glaucomajournal.ru/pdf/ ar...'4/305.pdf … Решительно призываем всех офтальмологов к дискуссиям на Интернет-порталах, например на Ophthalmic Surgical Video Resource (http://eyetube.net/) или Root Atlas (http://www.rootatlas.com/), где множество видеороликов по актуальным вопросам офтальмологии нуждаются в обсуждении и в Ваших комментариях. И еще один сайт, который нам бы хотелось порекомендовать – Галерея Сурена Манвеляна (http://www. surenmanvelyan.com/gallery). На сайте можно увидеть глаза человека и животных и еще раз напомнить себе о том, насколько у нас красивая и интересная профессия! Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), ноябрь 2011 © * орфография авторов сохранена

Фотофакт!

Глаз улитки. Фото с сайта Сурена Манвеляна. Информацию об авторском сайте смотри выше.

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Первичная нейроретинопротекция при глаукоме Актуальность. Анализ современной статистики инвалидности по зрению вследствие глаукомы свидетельствует о том, что в последние 20 лет зрение на один глаз потеряли около 27%, а на оба – около 9% больных глаукомой. Даже применение гипотензивной терапии кардинально не влияет на ситуацию в целом, поскольку двухстороння слепота на фоне лечения регистрируется у 4,4% пациентов с глаукомой. Такимо бразом, нормализация ВГД не является гарантией достижения стабильного уровня зрительных функций. Такая ситуация не может не настораживать офтальмологов всего мира, которые сегодня. Сегодня они объединяют усилия по достижению консенсуса в вопросах патогенеза, диагностики и лечения глаукомы. Активно ведутся многосторонние исследования по поиску оптимальных путей решения этой серьезной проблемы. При этом, согласно рекомендациям европейского глаукомного общества и мировым стандартам, ее задача предусматривает сохранение достаточно комфортного качества жизни больных глаукомой как можно дольше. В настоящее время не вызывает сомнения, что к прогрессирование оптической нейропатии при глаукоме связано с сосудистой дисрегуляцией локального и системного уровня, реологическими и другими обменными нарушениями, в результате которых и возникает хроническая ишемия и гипоксия. Нейрофизиологические исследования показали, что избыточное выделение глютамата в условиях ишемии оказывает нейротоксический эффект за счет неконтролируемого входа йонов кальция в нервную клетку через йонные кальциевые каналы ее соматической мембраны. Нейродистрофическая природа оптической глаукомной нейропатии обуславливает необходимость поиска эффективных фармакологических препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами. Оценка эффективности нейропротекторного лечения представляет определенные сложности, поскольку его результаты можно оценить только по истечению достаточного промежутка времени. через достаточно длинный промежуток времен. Нейрофизиологические исследования последних лет, позволили выделить фармакологические препараты, обладающие прямыми и непрямыми нейропротекторными свойствами. Установлено, что прямой нейропротекторный эффект реализуется только на уровне неврального синапса, т.е. и соматических мембран входящих в него нервных клеток. Сегодня доказано, что таким действием обладают блокаторы кальциевых каналов (БКК) и блокаторы НМДАрецепторов (БНМДА). Так, БКК (Бетоптик С, норваск, амлодипин и др.) блокируют кальциевые каналы пресинаптической мембраны, препятствуют избыточному входу йонов кальция внутрь терминали аксона и избыточному выбросу нейромедиатора глютамата в синаптическую щель. БНМДА - рецепторов (мемонтин и др.) связывают хемоуправляемые глютаматом йонные каналы постсинаптической мембраны, препятствуя избыточному входу йонов кальция в нервную клетку. Препараты группы БКК сегодня широко известны в кардиологической и неврологической практике. Выраженное нейропротекторное действие БКК, связано и с тем, что прямые нейропротекторные свойства (блокада кальциевых каналов соматической мембраны нервных клеток) усиливаются еще и вазоселективными или непрямыми нейропротекторными свойствами путем блокады кальциевых

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ каналов соматической мембраны гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Результаты нашего совместного проекта с Институтом физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины (1999-2007) доказали, что БКК обладают не только нейропротекторными, но и выраженными нейроретинопротекторными свойствами за счет регуляции потока ионов Са2+ через ионные высокопороговые кальциевые каналы соматической мембраны ганглизных клеток и терминали аксона, создавая барьер для развития нейротоксического повреждения ганглиозных клеток в условиях хронической ишемии (5, 6, 13,14). Цель. Изучить эффективность фармакологических препаратов из группы блокаторов кальциевых каналов в комплексном лечении больных глаукомой. Материал и методы. Всего в 3-х лет (регулярное обследование 1 раз в квартал) под контролем находилось 63 пациента (33 – с ПОУГ и 30 – с НТГ). Контрольную группу II составили 43 пациента (23 – с ПОУГ и 20 – с НТГ). В исследованные группы были включены пациенты только с первые выявленной глаукомой. Офтальмологическое обследования включало определение остроты зрении (ОЗ), поля зрения (ПЗ) методом компьютерной кампипериметрии (ККП), внутриглазного давления (ВГД) методом бесконтактной тонометрии (БТ) и по Маклакову, центральной толщины роговицы (ЦТР) методом контактной кератопахиметрии, толщины слоя нервного волокна (ТСНВ) методом оптической когерентной томографии (ОКТ). В системное обследование входили биохимический анализ крови (коагулограмма, липидограмма), наблюдение кардиолога, невропатолога и терапевта. Комплексное лечение пациентов основной группы включало постоянный режим приема норваска или амлодипина (5 мг в сутки) по согласованию с кардиологом и глазных капель (Бетоптик С. Пациенты контрольной группы не получали препараты из группы БКК. Для компенсации ВГД в обеих группах назначали траватан. Два раза в год пациенты обеих групп получали курс сосудистой терапии (актовегин, милдронат, вит.С, мильгама или нейровитан). Результаты. Сравнительный анализ исходного распределения пациентов по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний (ГБ), а также результатам определения ОЗ, ВГД, ПЗ, ТСНВ, ТЦР свидетельствовало о количественно-качественной идентичности состава основной и контрольной групп. Контроль ВГД показал, что у пациентов обеих групп было достигнуто снижение ВГД на 20 -25% от исходного уровня. Сравнительный анализ динамики изменения исследуемых показателей в течение 3-х лет по результатам цифровых методов исследования свидетельствовал о стойком уровне стабилизации всех исследуемых показателей в основной группе. В контрольной группе было зафиксировано необратимое ухудшение морфо-функциональных показателей без снижения центральной остроты зрения. Так уменьшение ТСНВ на 5-10% по данным ОКТ и светочувствительности сетчатки с коэффициентом MD по данным ККП на 10-15% отмечено у 7 больных с ПОУГ (30,4% случаев) и 9 - с НТГ (44,1% случаев). Таким образом, не смотря на строгое соблюдение режима приема медикаментозных препаратов в контрольной группе у 30,4% пациентов с ПОУГ и у 44,1 % наблюдалось постепенное ухудшение морфофункциональных показателей, свидетельствующих о прогрессировании глаукомной

g на стр. 43 33

зима 2012 № 1 [21]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1 - 3, 2006 и Новостях глаукомы №1-4, 2007-2011) 14.3. Группы пациентов, направляемые в специализированные глаукомные кабинеты 1 группа - пациенты с офтальмогипертензией, наблюдаемые в поликлинике в течение 6 месяцев, у которых зафиксированы более, чем 3-х кратные повышения уровня ВГД в разное время суток; 2 группа - пациенты с подозрением на глаукому, у которых признаки глаукомы выявлены менее, чем при трех различных обследованиях (биомикроскопия, офтальмоскопия, гейдельбергская ретинотомография (оптическая когерентная томография, лазерная поляриметрия), периметрия, тонометрия, тонография); 3 группа - пациенты с нестабилизированной глаукомой, отрицательной динамикой в функциональном состоянии зрительного анализатора в течение 3-х месяцев при нормальном уровне ВГД. 4 группа - пациенты после антиглаукоматозных операций, с повышенными цифрами ВГД, а также для решения вопроса о лечении в стационарах. При направлении в глаукомный кабинет необходимо указать: 1) данные 3-х кратной тонометрии; 2) данные визометрии с коррекцией; 3) данные биомикроскопии (описательно); 4) данные офтальмоскопии (описательно и/или с зарисовкой); 5) данные периметрии; 6) режим назначенных антиглаукомных препаратов 14.4. Виды ранней диагностики глаукомы 14.4.1. Активная диагностика - путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц, подлежащих обязательному измерению ВГД; - проводимая в рамках Национального проекта «Здоровье нации» всех работающих лиц в возрасте после 40 лет; - при проведении профилактических осмотров при приемах на работу, согласно имеющимся приказам; - при проведении диспансеризации участников и инвалидов ВОВ; - при проведении диспансеризации лиц с различными общими заболева-ниями, когда осмотры врача офтальмолога являются обязательными; - при проведении осмотров лиц, работающих во «вредных» условиях; - при приемах в оптических салонах и частных кабинетах; - при бригадных выездах с участием врачей офтальмологов для осмотров населения в рамках различных программ; - в кабинетах доврачебного осмотра средним медперсоналом 14.4.2. Диагностика по обращаемости

ЛЕКЦИИ

- при обращении к врачу офтальмологу или врачу общего приема по поводу различных глазных заболеваний, или появлении каких-либо жалоб со стороны глаз; - при обращении в частные оптические салоны, магазины «Оптика» 14.4.3. Специальная диагностика - подлежат пациенты из группы риска по развитию глаукомы (это кровные родственники больных ПОУГ, больные с эндокринной патологией, миопий, гипертонической и гипотонической болезнью, нарушениями обмена и др.). 14.5. Документация системы ранней диагностики глаукомы Все сведения о проведенных исследованиях при всех видах активного выявления вносятся в соответствующий маркированный журнал. При выявлении хотя бы одного из признаков глаукомного поражения - повышение уровня ВГД, характерные изменения глазного дна, изменения в поле зрения - пациент направляется в специализированный кабинет поликлиники по месту жительства или в приписанный по страховому полису кабинет. Врач офтальмолог в глазном кабинете, после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и «Контрольную карту диспансерного наблюдения». Последняя хранится в кабинете у офтальмолога. Варианты решений, выносимые после обследования пациентов: 1) диагноз глаукомы не подтверждается; 2) подозрение на глаукому; 3) офтальмогипертензия; 4) глаукома. Все сведения о больных глаукомой офтальмологи поликлиник передают либо в глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры. 14.6. Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования) Один раз в три года всех лиц, отмеченных в п.14.3. (группа 1) и один раз в год для всех лиц группы риска (группы 2-4). В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее 1/3 лиц, отмеченных в п. 14.4.1. 14.7. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой 14.7.1. Определение понятия «диспансеризация» Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), осуществление учета этих групп населения с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний; проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. Д.м.н. А.В. Куроедов, 2012 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

зима 2012 № 1 [21]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Кругозор, обзор, зазор…» Коллеги! Переход из года в год традиционно сопровождается длинными каникулами, на которые каждый порядочный офтальмолог имеет свои виды. Кто-то решит слетать на Фиджи, кто-то заберется в глушь лесов Амазонки, кто-то махнет на Алтай, а кто-то на дачу, ну а любители АйНьюса по-честному найдут ответы на очередные три вопроса, которые мы рассчитываем получить от вас до середины февраля. Положим, числа так до 20-го! В этом конкурсе мы предлагаем Вам просы на любой вкус. Ответы следует присылать по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru Подарки: 3 мобильных телефона (по-честному)! 1) Вопрос поумнее… Что такое «зубец» стекловидного тела? 2) Вопрос «на засыпку»… Какие «консервы» придумал проф. А. Грефе? 3) Вопрос для любознательных… «Они смотрели в небо, каждый на определенную точку, создавая своеобразную карту звездного неба. Им приписывают особую миссию на Земле, и осталось их всего 887…» (по мнению офтальмолога и путешественника на Тибет и Гималаи - Эрнста Мулдашева). Кто же они и как называют их местные жители? (Вопрос любезно предоставлен на конкурс проф. О.И. Лебедевым, Омск) Ждем ваши ответы, успехов в поисках информации. Ответы без ссылок не принимались, не принимаются, и не будут приниматься! Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене Новости глаукомы, №2 - 2012! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 декабря 2011 © ВНИМАНИЕ! Уже восьмой год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать номер № 3, Тома 8, 2011г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www. ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Гастрономический» Ага! Мы в очередной раз заставили Вас, коллеги, поломать голову в поисках ответов. Конечно, первые два вопроса не заставили Вас слишком долго раздумывать. Но, вот третий!!! Сразу 39 авторов прислали нам свои ответы. Ответы разные, и конечно, как всегда интересные. Ответы и имена призеров приведены ниже. 1) Брайан Фланаган, герой Тома Круза в фильме «Коктейль», бармен одного достаточно популярного заведения на Манхеттене просто не мог не пить. Работа такая. А поскольку пил он часто, много и разнообразно, по утрам приходилось похмеляться. Как назывался его любимый «утренний» коктейль? Конечно, речь идет о коктейле с экзотическим названием «Красный Глаз». Его ингредиенты: томатный сок, пиво, яйцо, соль, черный перец, острый соус Табаско, соевый соус. Рецепт: в большой стакан до половины наливается томатный сок, затем стакан доливается пивом. Сверху в коктейль выбивается сырое куриное яйцо, солится, перчится, добавляются соусы Табаско и соевый соус, лед. Попробуйте, может понравится? Источники: уйма в сети (к сожалению, для нас) 2) Сок какой травы семейства зонтичных, плоды которой вошли в список Роспотребнадзора растений, как содержащие наркотические и ядовитые вещества очень полезен для глаз? Роспотребнадзор включил петрушку курчавую (petroselinum crispum), представителя семейства зо́нтичные (лат. umbellíferae) или сельдере́евые) в список растений, содержащих сильнодействующие наркотические и ядовитые вещества. В постановлении санитарного ведомства указывается, что в список внесена не вся петрушка, а только ее плоды, из которых можно приготовить опасное для здоровья человека масло. 3) Что обязательно закажет в ресторане настоящий (истинный) офтальмолог? Вот он камень преткновения. Собственно, самым распространенным ответом стала глазунья. Но в ресторане? Мы еще пониманием, если бы это была столовая Вашей клиники… Наш автор, предлагая этот вопрос, задумал такой ответ: стейк Rib-Eye (Рибай). Вроде все точно, емко и понятно. Ресторан все-таки, а не столовая… И ассоциация какая, а? :) Источники: прочитайте здесь, очень подробно и понятно написано http://www.meatclub.ru/item143.html Всем привет. На сей раз подарим только поощрительные призы. А Вы как хотели? За механический поиск в интернете телефонов дарить не принято. Призерами выбраны (в первую очередь за качественное оформление ответов): Елена Драгомирецкая (Одесса, Украина), Анастасия Меленевич (город и страна неизвестны), и, за интересную логику об «истинном офтальмологе» - Юлия Дедова (Воронеж, Россия). Ждем Ваши адреса для отправки призов. Не пропустите новый конкурс, он слева на странице! Команда EyeNews - GlaucomaNews, 1 декабря 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

Болевой синдром при поздних стадиях глаукомы дифференциальная диагностика с имитирующими состояниями. Глаукома – тяжелое поражение глаз, исходом которого является глаукомная оптическая нейропатия, развивающаяся в результате нарушения микроциркуляции крови и аксоплазматического тока в зрительном нерве, а так же активации процессов апоптоза нейросенсорных клеток на фоне повышенного внутриглазного давления (ВГД) [5]. В значительной части случаев повышенное ВГД может никак не беспокоить пациента [2], и не давать какойлибо субъективной симптоматики, что нередко является причиной позднего обращения к врачу, переходу заболевания в далеко зашедшую и терминальную стадию и к полной потере зрительных функций. Однако для некоторой части пациентов, страдания могут не закончится потерей зрения, так как на ослепшем глазу возможно развитие гипертензионного болевого синдрома (ГБС). ГБС проявляется дискомфортными ощущениями и чувством тяжести в пораженном глазу, которые могут переходить в тяжелую, ломящую, распирающую боль, отдающуюся в надбровье, в кости орбиты, в скулу и в висок с одноименной стороны, или могут носить характер гемикрании. Причины развития ГБС до настоящего момента окончательно не ясны, так как зависимость между высотой ВГД и силой болевых ощущений - весьма условная. Как упоминалось выше, при достаточно высоких цифрах ВГД не только боли, но и какие либо дискомфортные ощущения в глазном яблоке, могут отсутствовать. Отношение к ГБС при глаукоме в терминальной стадии заболевания у врачей весьма неоднозначное. Глаз при терминальной стадии глаукомы полностью слеп или обладает лишь остаточными зрительными функциями и поэтому, как орган зрения, не представляет ценности, однако он является важнейшим косметически значимым органом, отношение к удалению которого воспринимается пациентами крайне негативно. Между тем, боли в глазном яблоке и лобно-орбитальной области при ГБС могут приносить больному тяжелейшие страдания. Ситуация усугубляется тем, что боль при ГБС резистентна к использованию ненаркотическим анальгетикам, и медикаментозно может быть купирована только эффективной гипотензивной терапией. Для этой цели наиболее действенными являются инстилляционные препараты из группы селективных В-блокаторов, а так же препараты ингибиторов карбоангидразы в каплях или общего действия. Наиболее доступным способом снижения ВГД и снижения болей при ГБС, в повседневной жизни является прием внутрь диакарба. Большое значение имеет корректная постановка диагноза ГБС. Неправильное определение происхождения причины болей может стать причиной неадекватного лечения и необоснованного хирургического вмешательства, в том числе удаления глаза, которое не принесет избавления от боли. С другой стороны, отсутствие настороженности по отношению к глаукоме, может привести к тому, что пациент с острым приступом закрытоугольной глаукомы, для которого характерны подобные боли, но который после приема диакарба требует другой тактики лечения [6], не будет своевременно направлен для получения квалифицированной офтальмологической помощи. Целью данной работы является дифференциальнодиагностический анализ состояний, имитирующих ГБС [1,3,4]. Актуальность вопроса связана с тем, что все ниженазванные состояния могут возникнуть на глазах, потерявших зрительные функции по разным, независимым от глаукомы причинам, и опираясь только на факт сильной боли в лобно-орбитальной зоне, пациенту может быть предложено такое радикальное лечение, как энуклеация. Удаление глаза, даже слепого, учитывая его высокую косметическую значимость, может стать для пациента серьезной трагедией, особенно в случае, если эта процедура не снимет боль. Дифференциально-диагностический поиск следует начать с интересующего нас состояния ГБС. Информация предоставлена так, что бы она могла быть доступна для врачей различных специальностей. Гипертензионный болевой синдром (ГБС). Боли возникают в поздних стадиях глаукомы, когда зрительные функции практически полностью потеряны. Чаще это происходит при вторичных глаукомах, на фоне соматических нарушений, которые

АБСТРАКТЫ

не всегда могут быть диагностированы офтальмологом, и по этой причине вопрос нуждаются в дальнейшем изучении специалистами разных профилей. Боль имеет тяжелый, ломящий, распирающий характер, начинается и проходит очень медленно, тянуться может очень долго. От пораженного глазного яблока боль распространяется в окружающие костные ткани с одноименной стороны: в надбровье, скулу, темя, иногда носит характер гемикрании. Конъюнктива застойная. Форма и размер зрачка могут варьировать. При тщательном осмотре на радужке могут быть заметны новообразованные сосуды. Глаз очень твердый, но при этом безболезненный, что очень важно для дифференциальной диагностики. Обезболивающие и противовоспалительные препараты могут только немного снизить интенсивность боли, в то время как прием 1 или 2 таблеток диакарба может дать пациенту временное облегчение. Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Боли очень похожи на боли при ГБС, однако в отличие от него, приступ закрытоугольной глаукомы может возникнуть на зрячем глазу. Помимо болеутоляющей терапии необходимы срочные меры для сохранения зрительных функций, в первую очередь эффективная медикаментозная гипотензивная терапия. Могут быть жалобы на снижение зрения, туман и радужные круги перед глазами. Глаз при пальпации плотный, но в отличие от ГБС, при котором все изменения достаточно медлительны, подъем ВГД при закрытоугольной глаукомы может развиться очень быстро. Пальпация глазного яблока, как правило, безболезненная. Сосуды конъюнктивы застойные, зрачок расширен. Закрытоугольная глаукома более характерна для лиц монголоидной расы [8]. Роговичный синдром. Боль острая, царапающего или колющего характера, сопровождается светобоязнью и блефароспазмом. Возникает при эрозиях эпителия роговицы, при буллезной дистрофии роговицы, при некоторых кератитах. Причиной острой боли является оголение и раздражение нервных окончаний, в изобилии представленных на поверхности роговицы. ВГД может быть как нормальным, так и высоким. Необходимо иметь в виду, что высокое ВГД может усиливать роговичный синдром, усугубляя отечность эпителия роговицы. При эффективном снижении ВГД на фоне уменьшения отека роговицы, роговичная боль может ослабнуть или полностью исчезнуть. Дифференциальная диагностика роговичного синдрома, даже при невозможности провести биомикроскопию, весьма проста - инстилляция местного анестетика может временно устранить боль. Иридоциклит характеризуется резкими болями в глазном яблоке и лобно-орбитальной области. Зрачок узкий. Конъюнктива гиперемирована. Боли могут усиливаться по ночам, пальпация глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела резко болезненная, при этом, как правило, глаз пальпаторно мягкий. Склерит и эписклерит - начинается постепенно, характеризуется острой локальной болью с резким усилением при пальпации глазного яблока. ВГД в норме. При осмотре визуализируется локализованная зона ирритации склеры и эписклеры. Флегмона орбиты обычно имеет острое начало. Боль локализуется в области пораженной орбиты и в веках. Может быть умеренный экзофтальм. Глазное яблоко почти неподвижное. При движении глаза и при его пальпации боль резко усиливается. Общее состояние тяжелое, высокая температура, слабость, головная боль. Веки и конъюнктива гиперемированы и отечны. Миозит глазодвигательных мышц - острая боль в глазу без иррадиации, усиливается при движении глаза в сторону пораженной мышцы. Из неглазных заболеваний, с которыми пациенты наиболее часто приходят к окулисту, необходимо в первую очередь упомянуть синдром Баре-Льеу (шейная мигрень, задний шейный симпатический синдром), симптоматика которого чаще обусловлена шейным остеохондрозом. При синдроме Баре-Льеу может наблюдаться субъективное ощущение выпирания глазного яблока, потемнение в глазах, светобоязнь, слезотечение, ощущение тумана перед глазами, быстрая утомляемость зрения. Боли в глазах чаще колющего и жгучего характера, изредка боль может быть тупая, с иррадиацией в лобно-орбитальную область, возможны мигренеподобные состояния. Возможны преходящие головокружения, звон или шум в ушах. Боль не зависит от состояния ВГД. Несмотря на обилие субъективных симптомов привязанных к глазу, объективная офтальмологическая симптоматика отсутствует. Для невралгии верхней ветви тройничного нерва характерны короткие приступы сильной боли в зоне глазного яблока и надбровья, мягких тканей лица на одноименной половине головы. Нарастая, боль становится нестерпимой. Приступ боли может иметь отчетливое начало и конец и начинаться с предвестника, в форме зуда или жжения кожи

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

лица, или «ползания мурашек». Пальпация в точке выхода верхней ветви тройничного нерва резко болезненная. Из-за яркости неврологической картины, вопрос о дифференциальной диагностике с патологией глаза обычно возникает только при стертых формах заболевания и при наличии сочетанного глаукомного процесса. Объективная офтальмологическая симптоматика отсутствует. Синдром крылонебного узла (синдром Сладера) характеризуется приступами острой односторонней боли в глазном яблоке и в лобно- орбитальной области. Из офтальмологической симптоматики может присутствовать гиперемия конъюнктивы, одностороннее слезотечение, светобоязнь, иногда отек верхнего века. Пальпация глазного яблока безболезненна. ВГД нормальное. Боли могут сопровождаться выраженными вегетативными симптомами, покраснением и отечностью половины лица, слезотечением, наличием отделяемого из половины носа. Невралгия носо-ресничного нерва (синдром Чарлина) сопровождается яркой офтальмологической симптоматикой с болью в пораженном глазном яблоке. Сильные боли в области медиального угла глаза с иррадиацией в спинку носа, односторонне отделяемое из носа. Глазное яблоко при пальпации болезненно, может присутствовать слезотечение и светобоязнь. Уровень ВГД в норме. Кластерные головные боли характеризуются приступообразными болями в орбите, длительностью до полутора часов. Чаще возникают ночью, в одно и то же время. Боль может иррадиировать в темя, челюсть, нос, подбородок или зубы. Возможна инъекция сосудов конъюнктивы на стороне боли, покраснение лица, риноррея. Глазное яблоко при пальпации безболезненно, ВГД в норме. Страдают в основном мужчины 20-30 лет. Височный артериит (болезнь Хортона) встречается почти исключительно у пожилых и старых людей, чаще у женщин. Появляются постоянные односторонние боли давящего характера в области виска, которые усиливаются при напряжении жевательных мышц, движений челюстями, при кашле. Может присутствовать нарушение зрения, обусловленное вовлечением в процесс сосудов. Заболевание начина-

АБСТРАКТЫ

ется остро или подостро, нередко после респираторной инфекции. Отмечается гиперестезия кожи, болезненность в волосистой части головы темени и виска на одноименной стороне. Может быть обнаружено видимое и определяемое пальпаторно расширение височной артерии, усиление ее пульсации, болезненность при пальпации. Возможна субфебрильная температура и лейкоцитоз. Мигрень - чаще одностороннее состояние, проявляющееся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера в лобноорбитально-височной области. Светобоязнь, слезотечение, на стороне боли инъецированы сосуды конъюнктивы. В течение приступа, головная боль может распространиться на половину, реже на всю голову. Пульсирующая боль может сменяться ощущением распирания, сдавливания, фонофобией, тошнотой, рвотой, сонливостью. При мигрени могут быть расстройства зрения, в большинстве случаев проявляющиеся мерцающей скотомой (сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молнии), чаще выступающей в роли ауры-предвестника приступа. Заключение. Для точной дифференциальной диагностики ГБС от имитирующих состояний, желательно проведение тщательного офтальмологического исследоваhttp://www.polpharma.ru ния. Важным признаком ГБС является высокое ВГД, которое даже при отсутствии офтальмотонометрии может быть выявлено пальпаторно, по сравнению с парным глазом. Пальпация, как правило, безболезненная. Однако необходимо помнить, что окончательное решение о постановке диагноза может быть принято только на основании совокупной симптоматики.

Дорогие коллегичитатели! Третий номер журнала «Офтальмологические ведомости» выходит в то время, когда в стране активно идет модернизация здравоохранения, включающая в себя обеспечение медицинских учреждений современной аппаратурой и соответствующую

Реклама №014889/01-2003

Классика лечения глаукомы!

Снижает офтальмотонус уже через

40 минут!

К.м.н. А.П. Ермолаев Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, Москва 2010 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

подготовку медицинских специалистов, для более эффективного ее использования. Остро стоит вопрос не только о подготовке врачей-офтальмологов, но и среднего и вспомогательного персонала. В первую очередь, это касается увеличения числа оптометристов, совершенствования их подготовки, организа-

ции высшего образования для этой специальности. Кроме того, целесообразно ввести категорию помощников врача - лиц, подготовленных для работы с автоматизированной аппаратурой. Полагаю, что такая подготовка возможна по окончании школы в рамках профессионального технического обучения.

В дальнейшем можно повышать свою квалификацию на рабочем месте, получать лицензию на право работы с различными новыми приборами. Главный редактор журнала «Офтальмологические ведомости» д. м. н., профессор Ю. С. Астахов

зима 2012 № 1 [21]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Глаукомный дренаж Ex-PRESS из нержавеющей стали смещается при МРТ. Seibold L.K., Rorrer R.A., Kahook M.Y. (Department of Ophthalmology, Rocky Mountain Lions Eye Institute, University of Colorado at Denver, Aurora, CO 80045, USA) исследовали магнитные свойства глаукомного дренажа Ex-PRESS из нержавеющей стали 316L при стандартных протоколах сканирования 1.5, 3.0 и 4.7 Т МРТ. Измеряли степень углового отклонения, смещения и вращения в статическом магнитном поле, а так же температуру устройства вследствие радиочастотного нагревания. Результаты: не выявлено вращения и смещения устройства в режимах 1.5 и 3.0 Т, однако устройство значительно смещалось в режиме 4.7 Т. Угловое отклонение наблюдалось при всех трёх режимах и увеличивалось при возрастании мощности магнитного поля. Значительного изменения температуры устройства при всех режимах не выявлено. Необходимы дальнейшие исследования in vivo для определения безопасности

МРТ у пациентов с имплантированными глаукомными дренажами из нержавеющей стали в раннем и позднем послеоперационном периоде. Br J Ophthalmol.-2011.- Vol.95.- №.- Р.251-254. • Альфа-люминол (Галавит) в глазных каплях легко проникает в переднюю камеру и стекловидное тело глаза. da Silva E.G., Gionfriddo J.R., Hudachek S.F., Gustafson D.L., Olea-Popelka F.J., Scofield V.L., Powell C.C., Hill A.E. (Department of Clinical Sciences, Colorado State University, College of Veterinary Medicine, Fort Collins, CO, USA) исследовали проникновение Альфа-люминола, обладающего выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием, внутрь глаза кролика при местном применении (3 группы по 3 кролика). Животные каждой группы получали глазные капли Альфа-люминола в концентрации 0,5 %, 1,5 % и 2,5 % соответственно. Исследовали пробы внутриглазной жидкости и периферической крови через 20 мин., 4 и 6 часов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Результаты: Альфа-люминол определялся во внутриглазной жидкости во всех трёх временных пробах. Уровень препарата концентрации 0,5 % и 1,5 %, во внутриглазной жидкости через 4 и 12

ЭКСПЕРИМЕНТ

часов значительно снижался (p < 0,05), в некоторых глазах не определялся вовсе. Максимальная концентрация вещества (272 нг/мл) наблюдалась через 20 минут после закапывания 2,5 % раствора (0,0217 % одной капли). У двух животных Альфа-люминол был обнаружен в стекловидном теле в группе 1,5 % и 2,5 % (16,4 и 21,5 нг/мл соответственно) через 12 часов. Выводы: при местном использовании Альфа-люминол легко проникает в переднюю камеру глаза и может проникать в стекловидное тело. Необходимы дальнейшие исследования внутриглазной фармакокинетики препарата. Vet Ophthalmol.-2011.- Vol.14.- №3.- Р.180-185. • Воздействие повышенного давления на сетчатку приводит к набуханию аксонов вследствие нарушения метаболизма глутамата. Ishikawa M., Yoshitomi T., Zorumski C.F., Izumi Y. (Department of Ophthalmology, Akita University School of Medicine, Akita, Japan) исследовали воздействие повышенного гидростатического давления на сетчатку крысы ex vivo на её морфологию и активность синтеза глутамина. Сетчатку крысы ex vivo подвергали воздействию повышенного гидростатического давления в течение 24 часов в присутствии глутамата или антагонистов глутаматных рецепторов и исследовали гистологически. Активность глутамин синтетазы (ГС) оценивали колориметрической пробой. Результаты: повышение давления приводило к набуханию аксонов в слое нервных волокон, которое предотвращалось комбинацией антагонистов non-NMDA и NMDA (ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат) рецепторов, что свидетельствует об участии активации обоих типов глутаматных рецепторов в повреждении сетчатки. При сохранной глиальной функции типичные эффекты, вызванные глутаматом, состояли в обратимом набухании клеток Мюллера (Müller) вследствие чрезмерного поглощения глутамата глией. Необратимое набухание клеток Müller в гипербарических условиях может указывать на нарушение метаболизма глутамата при повышенном давлении из-за ингибирования активности глутамин синтетазы (ГС). Кроме того, выделение глутамата после прекращения давления также приводило к набуханию клеток Müller. Выводы: предполагается, что дегенерация нейронов при повышенном давлении может быть вызвана сниженным метаболизмом глутамата в глии. Invest Ophthalmol Vis Sci.- 2010.- Vol.51.- №12.- Р.6414-6423. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, ноябрь 2011©

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

Новые возможности хирургии глаукомы: iGen-рассасывающийся коллагеновый имплант для антиглаукоматозных операций Антиглаукоматозная операция проводится с целью создания новых путей оттока внутриглазной жидкостипри поражении естественных глаукомным процессом. Основной причиной неэффективности подобного метода лечения является избыточное рубцевание фильтрационной подушечки. Избежать этого можно, если в ходе операции использовать iGen-рассасывающийся коллагеновый имплант, разработанный тайваньскими специалистами. Имплант представляет собой пористый коллагеновый гликозамингликановый матрикс (коллаген и хондроэтин 6-сульфат), размер пор варьирует от 20 до 200 μm. Сразу после операции пористая структура iGen действует как резервуар для внутриглазной жидкости. Имплант придавливает склеральный лоскут и не позволяет ВГД снижаться слишком быстро, предотвращая тем самым развитие выраженной гиМодель Диаметр потонии. Образующиеся 83064 6,0±0,5 в ходе воспалительной 83066 7,0±0,5 реакции фибробласты растут не хаотично, а упо83068 8,0±0,5 рядоченно по пористым туннелям iGen. Благодаря колебаниям ВГД и смене положения тела iGen остается подвижным в течение всего времени пребывания в субконъюнктивальном пространстве. Подвижность импланта препятствует процессам адгезии. Полное рассасывание iGen происходит через 30-90 дней в зависимости от индивидуальных особенностей соединительной ткани

АБСТРАКТЫ

пациента и используемой послеоперационной медикаментозной терапии. В результате через пол года мы имеем нормально функционирующий новый путь оттока внутриглазной жидкости, склеральный туннель без адгезии и разлитую фильтрационную подушечку. Наблюдения хирургов: • На протяжении всего периода рассасывания импланта фильтрационная подушечка функционирует отлично. Тогда как при отсутствии импланта зона фильтрации значительно уменьшается или полностью рубцуется.

Типы имплантов

Толщина

Вес (мг)

Упаковка

4,0±1,0

2,5±1,0

1 шт в коробке

4,0±1,0

3,2±1,2

1 шт в коробке

4,0±1,0

4,5±1,5

1 шт в коробке

• При наличии импланта ВГД снижается более плавно и через месяц стабилизируется на уровне 55% от исходного. Ю.А. Арефьева, Stormoff group of companies, Москва

Этапы антиглаукоматозной операции с установкой iGen-рассасывающегося коллагенового импланта

зима 2012 № 1 [21]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Памятные офтальмологические даты 2011 года Отечественные и зарубежные офтальмологи 100 лет со дня смерти русского офтальмолога С.Н. ЛОЖЕЧНИКОВА (1838-1911). Главный врач Московской глазной больницы (1897-1911). Впервые в отечественной литературе описал случаи глаукомы при афакии (подробнее смотри в Новостях глаукомы №3 (19), 2011 г.). 90 лет со дня рождения члена Международной Академии офтальмологии, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Э.С. АВЕТИСОВА (1921-2001). Автор научных работ по исследованию близорукости, косоглазия, коррекции зрения и др. Возглавлял отдел охраны зрения детей и подростков МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Являлся заместителем директора института по научной работе. 90 лет со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, генералмайора медицинской службы в отставке, профессора В.В. ВОЛКОВА. Внёс выдающийся вклад в развитие советской российской о ф т а л ь м ол о г и и . Одним из научных направлений являются работы по глаукоме (подробнее смотри в Новостях глаукомы №2 (18), 2011 г.). 90 лет со дня рождения профессора Н.С. ЗАЙЦЕВОЙ (1921-2000), известного отечественного офтальмоиммунолога и вирусолога, активного участника ликвидации трахомы в СССР. 90 лет со дня рождения профессора Л.А. КАЦНЕЛЬСОНА (1921-1998), известного отечественного специалиста по патологии сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва. С 1975 г. - руководитель отдела патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца. 50 лет со дня смерти советского офтальмолога доктора медицинских наук Е.М. БЕЛОСТОЦКОГО (1909-1961). С 1953 г. возглавлял отделение охраны зрения детей МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Организатор первой в СССР лаборатории контактных линз. 50 лет со дня смерти советского офтальмолога профессора З.А. КАМИНСКОЙ-ПАВЛОВОЙ (1909-1961). С 1954 г. - заведующая кафедрой глазных болезней Московского стоматологического медицинского института. С 1956 г. заместитель директора по научной работе МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Открытия, изобретения, операции 100 лет назад (1911) А. ГУЛЬСТРАНД (A. GULLSTRAND) (1862-1930) и А. ФОГТ (1879-1943) сконструировали щелевую лампу. В том же году выдающемуся шведскому окулисту-оптику Альвару Гульстранду присуждена Нобелевская премия за изучение оптического аппарата глаза. Издания, труды 250 лет назад (1761) вышел перевод книги И.З. Платнера «Основательные наставления хирургические» - первое руководство по офтальмологии на русском языке. Впервые

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС описана операция нисдавления катаракты. Перевод с латыни М.И. Шеина. Общемедицинские даты, события 400 лет со дня рождения Г. ГЕВЕЛИЯ (1611-1687), польского астронома. Впервые описал поверхность Луны («Селенография», 1647), изложив сведения по оптике. Книга переведена на русский язык. 300 лет со дня рождения М.В. ЛОМОНОСОВА (17111765), великого русского ученого-энциклопедиста, одного из основоположников современного естествознания. Впервые сформулировал основы теории цветоощущения (трёхкомпонентности цветового зрения). 200 лет со дня рождения профессора В.А. КАРАВАЕВА (1811-1892), великого русского ученого, хирурга, офтальмолога, ученика Н. И. Пирогова. Организатор и руководитель кафедры глазных болезней Киевского университета. Впервые применил при экстракции катаракты разрез кверху. Автор офтальмологических статей и инструментов.

125 лет назад (1886) по инициативе Попечительства Империатрицы Марии Александровны о слепых проведена первая специальная ПЕРЕПИСЬ СЛЕПЫХ в Европейской части России (включая Польшу и Кавказ). Выявлено более 189 тысяч слепых. 125 лет назад (1886) Г. ГЕЛЬМГОЛЬЦ награжден (первым среди врачей) медалью А. Грефе. 75 лет со дня смерти великого отечественного ученогофизиолога, академика, лауреата Нобелевской премии И.П. ПАВЛОВА (1849-1936). 75 лет назад (1 января 1936) Глазная больница им. Гельмгольца преобразована в Государственный центральный институт офталмологии им. Гельмгольца (ныне ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России). 75 лет назад (1936) создано Всесоюзное общество офтальмологов, объединившее все республиканские научные офтальмологические общества. 75 лет назад (7 апреля 1936) в Одессе организован Украинский институт экспериментальной офталмологии (ныне Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины). Его основателем и первым руководителем был академик В. П. Филатов (1875-1956). К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва, 2011 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

Неоваскулярная глаукома – проблемы лечения и пути их возможного решения Актуальность. Неоваскулярная глаукома (НГ) продолжает оставаться одной из самых тяжелых форм вторичной глаукомы благодаря тяжелому общему фону на котором она развивается (сахарный диабет, атеросклероз сонных артерий и др.) а также тем местным изменениям в виде новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры факт доказанный как экспериментально, так и клинически (1,2,3). Новообразованные неполноценные сосуды представляют угрозу появления массивного кровотечения во время хирургического лечения этой болезни. До настоящего времени нет надежного способа борьбы с ними (4,5,6). Лечение в ранней стадии рубеоза радужки состоит в панретинальной фотокоагуляции, а если не позволяют среды, то прибегают к панретиниальной криотерапии. Особенностью этой методики является ее агрессивность и возможные осложнения – геморрагическая или тракционная отслойка сетчатки, витреальные кровотечения. Одновременно лечение рубеоза может быть неэффективно из-за малого количества спотов. Лечение неоваскулярной глаукомы в стадии вторичной глаукомы с открытым углом состоит из медикаментозного лечения, криоапликации и панретинальной фотокоагуляции. Если не была произведена панретинальная фотокоагуляция, медикаментозное лечение не дает уверенности в завтрашнем дне, ведь в данном случае угол может закрыться в любой момент (9). Выполнение ПФК или криоапликации может позволить полностью контролировать ВГД или же увеличить шансы на успех фильтрационных операций. После применения криотерапии или лазера глазному яблоку требуются 3-4 недели на стабилизацию перед применением фильтрационной хирургии. Фильтрационные операции в данном случае могут иметь определенные осложнения: интра и послеоперационные кровотечения иза неоваскуляризации радужки и угла передней камеры раннее закрытие операционной фистулы путем рубцевания. Появление за последние годы препаратов подавляющих рост и вызывающих облитерацию новообразованных сосудов (Авастин, Люцентис) и попытки применения их в офтальмологии дают определенные надежды в этом плане (7,8). Как показывает опыт применения Авастина он, в некоторой степени, способен снижать пролиферативный потенциал тканей в области фильтрационной подушечки уменьшая риск рецидивов, столь частых при фистулизирующих операциях у подобных больных. Цель работы. Целью настоящей работы стало изучение воздействия препарата Авастин на новообразованные сосуды в радужке и углу передней камеры у больных неоваскулярной глаукомой. Исходя из свойства Авастина подавлять рост сосудов была произведена сравнительная оценка частоты рецидивов гипертензии у пациентов с неоваскулярной глаукомой оперированных с применением Авастина и без его применения. Материалы и методы. В настоящее исследование были включены 36 пациента (36 глаз) с неоваскулярной глаукомой (1 группа). Из них 14 мужчин и 22 женщин. Возраст в пределах 37-78 лет. 10 пациентов перенесли ранее тромбоз центральной вены сетчатки (анамнез от 3 недель до 12 месяцев), 26- страдали сахарным диабетом и пролиферативной диабетической ретинопатией. Острота зрения колебалась от 0 до 0,2, ВГД варьировало в пределах 28-49 мм.рт.ст. по Маклакову. Всем

АБСТРАКТЫ

этим пациентам, в условиях полной стерильности (в операционной), под местной анестезией вводили в переднюю камеру путем парацентеза инсулиновым шприцем 0,1мл. Авастина. Закапывали антибиотик и накладывали стерильную повязку на сутки. В последующем пациентам были произведены фистулизирующие операции на 3е-4е сутки после введения Авастина. Также были анализированы результаты фистулизирующих операций ранее проведенных 12 пациентам с НГ и сахарным диабетом которым не вводился предварительно Авастин (2 группа). Результаты. Все пациенты первой группы, независимо от этиологии неоваскулярной глаукомы, перенесли процедуру без осложнений. У 12 пациентов с умеренной степенью неоваскуляризации сосуды исчезли полностью через 2е суток, у 18 с выраженной степенью - через 3-4 дня. У 6 пациентов наблюдалась остаточная неоваскуляризация в виде нежной «паутинки» в месте бывших магистральных сосудов. Каждый пациент был оперирован в зависимости от времени исчезновения сосудов в радужке и углу передней камеры, так как введение Авастина не повлияло на ВГД, которое оставалось высоким (2947 мм.рт.ст.). Во время операции у 8 (22.2%) пациентов первой группы отмечалась частичная гифема, которая полностью рассосалась через 2-4 дня. У больных из второй группы данное осложнение встречали гораздо чаще (6 случаев из 12-50%). На момент выписки ВГД компенсировалось у 28 пациентов (77.7%) из основной группы до 16-26мм. рт.ст., у 8 снизилось до 27-30 мм.рт.ст. У больных с остаточным зрением наблюдалось его повышение до 0,020,4. В первые сутки после операции у 7 из 12 (58.3%) пациентов 2-й группы наблюдалось реактивное повышение давления, которое постепенно снизилось к моменту выписки у 3х из них (25%) при дополнительном закапывании раствора Тимолола 0,5%. В 1й группе временная гипертензия наблюдалась у 5 (15,6%) пациентов и к моменту выписки дополнительная медикация потребовалось четырем из них. Через 1 месяц после операции у 4 (33,3%) пациентов из 2 группы ВГД повысилось до 32-40 мм.рт.ст. У 32 из 36 (88.8%) пациентов 1 группы давление было нормальным без медикации, у остальных – с дополнительной инстиляцией роствора Тимолола 0,5%. Через 6 месяцев после операции у 7 (58,3%) пациентов 2 группы давление в норме, сохранялась разной степени неоваскуляризация, у 2 развились спонтанные гифемы. В первой группе ВГД оставалось нормальным у 27 из 36 (75%) пациентов, у остальных 9-с дополнительным закапыванием раствора Тимолола 0,5%. Рецидив неоваскуляризации отметился у одного из них (2,7%). Через 1 год ВГД сохранилось нормальным в 8 из 12(66.7%) оперированных год назад глаз. Выводы 1. Препарат Авастин, введенный в переднюю камеру не вызывает видимых осложнений со стороны структур глаза приводя к исчезновению новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры за 2-4 дня. 2. Предварительное введение Авастина в переднюю камеру глаза, при хирургическом лечении НГ, давало более спокойное постоперационное течение, уменьшение частоты рецидивов повышения ВГД сравнительно с теми, кому он не вводился. Проф. В.Н. Кушнир, А.А. Русу, В.В. Кушнир, Кафедра глазных болезней Государственного Университета Медицины и Фармации им. «Николая Тестемицану», Молдова, октябрь 2011 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой Основными причинами рефрактерной глаукомы являются патологические изменения дренажной системы глаза: рубеоз корня радужки с формированием фиброваскулярной мембраны в углу передней камеры, выраженные гониосинехии, гониодисгенез II-III ст., грубая дисперсия пигмента в углу передней камеры и др. Указанные причины приводят к развитию таких тяжелых форм вторичной глаукомы, таких как неоваскулярная, посттравматическая, афакическая, врожденная, ювенильная, неоднократно безуспешно оперированная глаукома. Существующие методы хирургического лечения такой формы глаукомы делятся на фистулизирующие и энергетические циклодеструктивные операции. Традиционная фистулизирующая хирургия при этих состояниях малоэффективна, вследствие патологически выраженных процессов пролиферации и быстро развивающихся фибропластических реакций в зоне операции, и рубцевания созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости. Для профилактики избыточного рубцевания и облитерации созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости используют дренажи. В настоящее время в мире насчитывается множество видов дренажей и имплантатов из различных биологически совместимых материалов. В нашей клинике с 2009г. используется дренаж коллагеновый антиглаукоматозный (ДКА) ксенопласт («Трансконтакт», Россия). Цель исследования - на основании данных клиникофункциональных исследований оценить эффективность применения ксеноколлагенового дренажа в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. Материал и методы Клинические исследования проводились у 76 пациентов (80 глаз) с рефрактерной глаукомой. Основную группу составили 40 больных (40 глаз), которым была проведена антиглаукоматозная операция по предложенной нами оригинальной методике - глубокая склериридэктомия с ксеноколлагеновым дренированием супрахориоидального пространства и задней склерэктомией (заявка на патент № IAP 20090218 от 17.07.2009г., решение о выдаче патента). Дренаж имплантировали одним концом в переднюю камеру глаза, другим укладываемый на сосудистую оболочку под поверхностный склеральный лоскут после проведенной глубокой склерэктомии. Контрольную группу составили 36 больных (40 глаз), которым была проведена антиглаукоматозная операция - глубокая склериридэктомия. Средний возраст больных больных в основной группе составил 56,7±2,8 лет, в контрольной - 64,8±2,3 лет. Мужчин в основной и контрольной группе было по 22, женщин 18 и 14 соответственно. Как видно из таблиц 2 и 3, у большинства больных основной группы был выражен болевой синдром и операция проводилась на фоне высоких цифр ВГД. Всем больным до и после операции проводились стандартные офтальмологические исследования: визометрия, периметрия, тонометрия, гониоскопия, офтальмоскопия, А/В-сканирование, ултразвуковая биомикроскопия, а также терапевтическое и, по показаниям, эндокринологическое обследование.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Всем пациентам была проведена предоперационная подготовка с применением ангиопротекторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретинопротекторов, а также этиотропное лечение с учётом основного заболевания совместно с терапевтом или эндокринологом. Результаты: В послеоперационном периоде у больных основной группы ВГД стабилизировано на среднем уровне 18,3±0,4 мм рт.ст. В контрольной группе у 3 пациентов понадобилось повторная антиглаукоматозная операция в срок до 6 месяцев из-за повышения ВГД (рис. 1). В послеоперационном периоде проводилось активное наблюдение больных с проведением стандартных офтальмологических исследований, ультразвуковой биомикроскопии зоны фильтрации (рис. 3). Важную часть послеоперационного ведения больных составили мероприятия по профилактике формирования инкапсулирования области фильтрационной подушки (ФП). С этой целью при появлении тенденции к уплощению фильтрационной подушки с формированием спаек и повышению ВГД проводился массаж глазного яблока, а также производилась процедура «needling» фильтрационного пространства с введением кортикостероидов (4% раствор дексаметазона 0,5 - 0,7 мл). Данные процедуры потребовались у 13 пациентов с НВГ диабетической этиологии, поскольку уже через 10-15 дней появлялась тенденция к уплощению фильтрационной Таблица 1 Причины, приведшие к развитию рефрактерной глаукомы Контрольная группа (n=40)

Основная группа (n=40)

Всего (n=80)

абс.

НВГ

50,0

52,5

51,25

Состояние после проник. ранения глазного яблока

2,5

7,5

5,0

Увеит

12,5

20,0

16,25

Ранее оперированная глаукома

10,0

17,5

13,75

Прочие

25,0

2,5

13,75

Таблица 2 Распределение больных глаз по уровню ВГД ВГД

Контрольная группа (n=40)

Основная группа (n=40)

Всего (n=80)

абс.

До 26 мм.рт.ст.

30,0

7,5

18,7

27 -32 мм.рт.ст.

32,5

55,0

43,8

Выше 32 мм.рт.ст.

37,5

M±m

30,4±1,1

32,4±0,9

31,4±0,7

Таблица 3 Выраженность болевого синдрома у больных с РГ Контрольная группа (n=40)

Основная группа (n=40)

абс.

Отсутствует

30,0

Слабовыражен

35,0

Выражен

30,0

Резковыражен

5,0

Всего (n=80)

абс.

7,5

18,8

27,5

31,3

62,5

46,2

2,5

3,7

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

АБСТРАКТЫ

Окончание, начало на стр. 33

Рис. 1. Динамика уровня ВГД у больных с РГ в послеоперационном периоде

Рис. 2 Динамика изменений остроты зрения у больных с РГ в послеоперационном периоде

А В Рис. 3. УБМ переднего отрезка глаза пациентки Ш., с диагнозом: OS- Вторичная глаукома, посттравматическое спаянное бельмо роговицы, афакия (основная группа). А) радужка спаяна с эндотелием роговицы во всех сегментах за исключением наружного и внутреннего ; В) операционная зона: 1 - поверхностный лоскут, 2 – интрасклеральное пространство

подушки и ВГД поднималось до уровня 23-24 мм рт.ст., а также 5 больным с посттравматическими спаянными рубцами роговицы и 1 пациенту после ожога уксусной кислотой. Проведенные мероприятия способствовали формированию разлитой ФП и нормализации офтальмотонуса. Зрительные функции у пациентов основной группы увеличились в среднем на 100% от исходного, в то время, как в контрольной отмечается небольшое снижение остроты зрения (рис.2). В результате оперативного вмешательства в сроки наблюдения до 24 месяцев после операции у всех пациентов купирован болевой синдром. Выводы Эффективность предложенной методики у пациентов с рефрактерной глаукомой, проявляющаяся в купировании болевого синдрома, наличии стойкого гипотензивного эффекта, улучшении или сохранении остаточных зрительных функций и глаза, как анатомического органа, позволяет рекомендовать предложенную операцию для широкого внедрения в клиническую практику. З.У. Сидиков, М.Х. Каримова, Т.Н. Савранова, Республиканский специализированный центр микрохирургии глаза, Ташкент, Узбекистан, ноябрь 2011 © с сокр.

оптической нейропатии. В большей степени это касалось пациентов с глаукомой нормального давления. Стабильность морфо-функциональных показателей у пациентов как с ПОУГ, так и с глаукомой нормального давления отмечена у пациентов основной группы. Можно полагать, что назначенный курс терапии с включением препаратов из группы БКК как для системного, так и для местного применения, создавали определенный уровень постоянной нейроретинопротекции или защиты ганглиозных и других клеток на уровне зрительного анализатора за счет сохранения физиологического уровня кальциевого гомеостаза, на уровне соматической мембраны ганглиозных и других клеток неврального синапса. Не обеспечивая прямой нейроретинопротекции на системном, так и локальном уровнях, такой уровень защиты обеспечить не удается, о чем свидетельствует отрицательная динамика морфофункциональных показателей в контрольной группе. Выводы. 1. Современные данные о роли ишемии в развитии оптической нейропатии при глаукоме являются обоснованием для применения препаратов прямого нейропротекторного действия в комплексном лечении глаукомы. 2. Блокаторы кальциевых каналов, контролируя вход йонов кальция внутрь ганглиозной клетки и эндотелия сосудов, оказывают выраженный нейроретинопротекторный эффект, за счет усиления прямого нейропротекторного эффекта сопутствующим вазоселективным или непрямым нейроретинопротекторным действием. 3. Системное и местное применение БКК в комплексном лечении больных глаукомой создают условия длительной защиты ганглиозных клеток сетчатки на уровне их соматической мембраны от разрушительного действия ишемии, обеспечивая более устойчивое равновесие морфофункционального состояния зрительного анализатора у больных глаукомой. Проф. З.Ф. Веселовская, к.м.н. Н.Н. Веселовская, Киевский городской офтальмологический центр, кафедра офтальмологии Киевского медицинского университета УАНМ, Украина, октябрь 2011 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Фотофакт!

Диагноз: «Многоглазие», автор ассоциации проф. О.И. Лебедев (Омск)

зима 2012 № 1 [21]

АБСТРАКТЫ

Эффективность препарата «Танакан» в лечении возрастной макулярной дегенерации

АБСТРАКТЫ

лабильности, порога электрической чувствительности по сравнению с пока-зателями до лечения и в основной и в контрольной группе (табл.1). В основной группе положительная динамика была более выраженной: для 2 показателей - фовеальной пороговой дифференциальной светочувстви-тельности и порога электрической чувствительности разница до и после ле-чения была статистически достоверной (р≤ 0,05) Заключение. В результате проведенных исследований была отмечена выраженная положительная динамика основных клинико-функциональных параметров глаз пациентов с ВМД, принимавших Танакан. Препарат Танакан обладает комплексным механизмом действия, вклю-чающим следующие эффекты: антиокси-

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - прогрессирующее заболе-вание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в центральной фотоактивной зоне сетчатки. Ведущими факторами патогенеза ВМД признаны: нарушения трофики и микроциркуляции, гипоксическая актива-ция ПОЛ, возрастное снижение биоэлектрической активности сетчатки. Без лечения ВМД неуклонно прогрессирует, что делает прогноз для зрения не-благоприятным. В связи с этим разработка и внедрение новых методов лечения этой сложной патологии Таблица 1. является актуальной задачей. Показатели электрофизиологических исследований пациентов с ВМД Целью данного наблюдения явилось определение эфГруппы Основная Основная Контрольная Контрольная фективности пре-парата «Тадо лечения по-сле леч. до лечения после леч. накан» в лечении возрастной Показатели (M±m) n=40 (M±m) n=40 (M±m) n=30 (M±m) n=30 макулярной дегенерации. Материал и методы на- Порог электрической 77,3±8,3 96,4±10,5 94,1±12,8 86,6±9,9 блюдения. Было обследова- чув-ствительности (мкА) но 35 пациентов (70 глаз) в возрасте от 55 до 73 лет с не- Электрическая лабильность 39,2±6,1 43,7±6,7 39,9±6,8 42,6±5,8 экссудативной формой ВМД. (Гц) Пациенты были разбиты на Фовеальная 32,8±2,9 26,1±3,7 28,0±3,5 30,9±3,3 2 группы. Контрольную груп- светочувстви-тельность (ДВ) пу составили 15 пациентов, по-лучавших в качестве тера- Примечание: жирным шрифтом выделены значения, имеющие достоверное различие с данными до лечения (р≤ 0,05). пии ВМД лютеин, витамины, дантный; гемодинамический; гемо-реологический; активадезагреганты. Основную группу составили 20 пациентов, ция клеточного метаболизма. получавших дополнительно к базовому лечению (лютеин, Это – те самые эффекты, которые необходимы для комвитамины, дезагреганты) препарат комплексного действия пенсации основ-ных патогенетических механизмов развиТанакан по 40 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 месяцев, тия ВМД. в рамках зареги-стрированной инструкции по применению Полученные результаты подтверждают, что применение препарата. Танакана ока-зывает нормализующее влияние на показатеВсем пациентам было проведено полное офтальмололи обмена веществ в клетках и способствует стабилизации гическое обследо-вание, включающее офтальмоскопию, зрительных функций. флюоресцентную ангиографию, элек-трофизиологические Литература исследования функций сетчатки и зрительного нерва. 1. Будзинская М.В., Воробьева М.В., Киселева Т.Н., ЛагуРезультаты. При первичном обследовании до натина Ю.М., Полунин Г.С. Современные подходы к лечению и чала курса лечения острота зрения в основной группе вапрофилактике возрастной макулярной дегенерации // Клирьировала от 0,1 до 0,5, составляя в среднем 0,32±0,06. В ническая офтальмология. – 2007. – Т. 8. – № 2. – С. 78–82. контрольной группе острота зрения варьировала от 0,1 до 2. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Современные методы 0,6, составляя в среднем 0,35±0,07. диагностики и лечения возрастной макулярной дистрофии Результаты электрофизиологических исследований // VI Всероссийск. школа оф-тальмол.: Сб. науч. тр. – М., 2007. функций сетчатки и зрительного нерва показали умеренное – С. 416–422. снижение фовеальной пороговой све-точувствительности, 3. Age–Related Eye Disease Study Research Group. A электрической лабильности, повышение порога элекrandomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dose трической чувствительности по сравнению с возрастной supplementation with vitamins C and E and beta carotene for нормой (табл. 1). age–related cataract and vision loss: AREDS report no. 9 // Arch Клиническое обследование после проведенного Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – № 10. – Р. 1439–1452. лечения показало, что в обеих группах была отмечена по4. Ehrlich R., Harris A., Kheradiya N.S., Winston D.M., Ciulla ложительная динамика клинических пока-зателей, однако T.A., Wirostko B. Age–related macular degeneration and the в группе пациентов, принимавших Танакан, положительные aging eye // Clin Interv Aging. – 2008. – Vol. 3. – № 3. – P. 473– сдвиги были более выраженными. 482. По данным визометрии через 3 месяца после начала ле5. Holz F., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.S. age–related чения стабили-зация или улучшение зрительных функций в macular degeneration. – Berlin; Heidelberg: Springer–Verlag, основной группе наблюдалось во всех 40 случаях (100%), а 2004. – 238 p. в контрольной – в 27 из 30 случаев (90%). Результаты электрофизиологических исследований функций сетчатки и зрительного нерва показали улучшеПроф. М.Н. Колединцев, ние всех изученных показателей: фове-альной пороговой кафедра глазных болезней МГМСУ, дифференциальной светочувствительности, электрической Москва, ноябрь 2011 ©

зима 2012 № 1 [21]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Окончание, начало на стр. 13 вторным повышением офтальмотонуса. Возрастной состав: до 40 лет 15 (12,5%); 40-60лет - 32 (26,7); 60-70 48 (40%) старше 70 лет - 25 (20,8%). Стадии глаукомы представлены в таблице 3. В 2-х случаях имел место острый приступ глаукомы. По срокам возникновения ППО получены следующие результаты: до 1 месяца - 2 глаза (1,7%); 1 год - 25 глаз (20,8%); 2-3 лет - 25 (20,8%); 3-10 лет - 33 (27,5%); >10 лет - 35 (29,2%). Зависимость компенсации офтальмотонуса от формы и фиксации склерального лоскута была прослежена на 60 глазах. Больных с треугольным склеральным лоскутом и фиксацией 1 швом было 18 (1 группа), трапецивидный лоскут с фиксацией 3 швами - 15 больных (2-я группа), трапецивидный лоскут с 2-мя швами - 21 (3-я группа), трапецивидный лоскут с 1 швом - 6 (4-я группа). Размеры поверхностного склерального лоскута варьировали от 4х4 до 6х6 мм, а иссекаемой полоски глубоких слоев склеры - от 1х1,5 до 1,5х3 мм. В 1-й группе причиной ППО явилось рубцевание фильтрационной подушки (ФП) на 6 глазах (33,3%), блокада внутреннего отверстия фистульного хода корнем радужки - 12 глаз (66,7%). Во 2-й группе во всех 15 глазах произошло рубцевание проксимального отдела фистулизационного хода. В 3-й группе рубцевание фильтрационной подушечки произошло на 10 глазах (47,6%), блокада фистулы корнем радужки или отростками цилиарного тела 11глаз (52,4%), в 4-й группе 1 глаз (16,7%) и 5 глаз (83,3%) соответственно. Также проводилось тщательное обследование и оценка ФП, состояние которой было разделено по следующим признакам: 0 - отсутствие; 1 - ограниченная («псевдоподушечка»); 2- ограниченная тонкостенная; 3 - кистозная; 4 - разлитая; 5 - плотная. Контрольную группу составили 100 больных первичной глаукомой с компенсированным в результате операции уровнем ВГД. Полное отсутствие ФП отмечено в 58,3%. Атрофия радужной оболочки была отмечена в 100% случаев разной степени выраженности. Большое количество глаз с атрофией радужной оболочки связано с перенесенным оперативным вмешательством и прогрессированием глаукоматозного процесса в результате рецидива офтальмогипертензии. Псевдоэксфолиации наблюдались в 92% при ОУГ и в 37% при ЗУГ. Гониосинехии выявлялись в 80% случаев, чаще они располагались в нижних отделах УПК и в области операционного вмешательства. В трабекулярной зоне в 92% был обнаружен пигмент, блокировавший фонтановы пространства. При изучении состояния зоны хирургического вмешательства у 7 (5,8%) больных констатировано роговичное (низкое) расположение внутреннего отверстия фистулизационного хода (ФХ), при этом имелась трав-

Таблица 3 Распределение больных с ППО по стадиям и форме глаукомы Стадия I II III IV Всего 120

ЗУГ

ОУГ

6 13 28 24 71

4 7 23 15 49

матизация десцеметовой оболочки и эндотелия с закрытием зоны фильтрации довольно прозрачной стекловидной швартой. Высокое расположение операционного рубца отмечено у 18 (15,0%) больных, при этом выявлялось оставление корня радужки. В 95 (79,2%) случаях внутреннее отверстие ФХ было расположено верно: на уровне переднего пограничного кольца Швальбе и ему соответствовала широкая базальная колобома, но наблюдалось рубцовое препятствие. В 2-х случаях гониоскопию провести не удалось изза отека роговицы. В ы в о д ы : 1.Установлено, что частота ППО в отдаленные сроки после, антиглаукоматозных операций составляет 14% и зависит от возраста (в возрастной группе <50 лет - 31%), стадии глаукоматозного процесса и наличия сопутствующих заболеваний. При начальной стадии глаукоматозного процесса нормализация офтальмотонуса составляет 95%, развитой - 92%, далеко зашедшей - 86% и терминальной - 79%. Среди основных групп причин, приводящих к рецидиву офтальмогипертензии неверный выбор характера оперативного вмешаМоскоское представительство тельства отмечен в 2,5%, Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13 технические ошибки при выполнении определенных этапов операции: оставление пигментного листа радужки 10%, неверная локализация внутреннего отверстия фистулизационного хода 20,8%, блокада фильтрующей зоны угла передней камеры корнем радужки или отростками цилиарного тела - 12,5%. Чем меньшим числом швов фиксируется склеральный лоскут, тем лучшие условия для формирования фильтрационной подушечки. В этой связи следует избегать плотной фиксации лоскута и чрезмерного натяжения герметизирующих его швов. Проф. К.С. Каранов, К.О. Аннанепесов, Г. Шамырадова. Международный центр лечения глазных болезней Ашгабат, Туркменистан, ноябрь 2011 © с сокр. Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2012 № 1 [21]

ИНТЕРНЕТ

Сегодня, интернет-ресурс www.EyeNews.ru объединяет Российских и русскоязычных офтальмологов вокруг единой крупнейшей информационнонаучной и одновременно образовательной базы. У нас есть и профессиональный, ежеквартальный, полноцветный и бесплатный бюллетень («Новости глаукомы»). У нас есть новый домен www.АйНьюс.рф! У нас появились «ретрансляторы» на Twittere, Facebooke и YouTube! Для «нового образа» АйНьюса мы отобрали только самые посещаемые страницы, но архив старого сайта также доступен!

Безусловно, одним из самых известных событий в мире офтальмологии является заседание Американской академии офтальмологии, но не менее известным мероприятием за океаном также является и ежегодное заседание Американского глаукомного общества, которое собирает под свои знамена больше 2000 специалистов. Зацени на http://www. americanglaucomasociety.net/

Совершенно неожиданный и от этого очень классный дизайн сайта одной известной Грузинской офтальмологической клиники! Смотри на http://eyeclinic.ge/ на грузинском языке

Сайт кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург). Смотри скоро в инете на http://ophthalmology.su/

зима 2012 № 1 [21]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. // Офтальмоскопия: пособие для врачейинтернов и клинических ординаторов.- 2011.- 48с. В пособии освещены основные аспекты офтальмоскопии, анатомии глазного дна, инструменты и методики их использования. Описаны пошаговые инструкции как пользоваться прямым, налобным, зеркальным офтальмоскопами, а также асферическими линзами для биомикроофтальмоскопии. Материал подается в четкой и сжатой манере, позволяющей использовать данное пособие как удобное руководство для освоения офтальмоскопии. При этом авторы уделяют внимание некоторым нюансам и деталям, которые будут интересны и полезны опытным офтальмологам.

патогенеза, диагностики, лечения и профилактики глазных заболеваний у взрослых и детей. Сборник рассчитан на практических врачей- офтальмологов и научных сотрудников. Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

Только факты!

Инновационные технологии реабилитации больных с социальнозначимой офтальмопатологией // Мат. научн. конф. с межд. уч.: Астана, 2011.- 340с. Сборник отражает современные инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой патологией. В нем освещены проблемы

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. И.А. Романенко (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Когалым) к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Киргизстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) ???? К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» e-mail: stbusiness@mail.ru Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 21 ноября 2011 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Бауш+ЛомбВартамана Инт. Тредерс, Государственный Рязанский приборный завод, Кадила, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Полист Лайн, Польфарма, Промед Экспортс, Пфайзер, Ромфарма, Р-оптикс, Сантэн, ТрансконтактУрсафарм, Фокус, Хейдельберг Инжиниринг, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica, Stormoff group of companies. Наши информационные партнеры: Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

зима 2012 № 1 [21]

РАЗНОЕ

Вышел в свет новый номер (том 4, номер 3) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Патология сетчатки». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

Российское глаукомное общество – действительный член Всемирной глаукомной ассоциации с 2005 года

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Новости и бизнесновости • Книжные новинки • Все конференции зимы: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Структура и функция при глаукоме • «И целого мира мало»: отчет о ежегодном заседании Российского глаукомного общества • Психосоматические черты глаукомы! • Отдаленные результаты антиглаукомных операций: 11 лет наблюдений • Ранняя диагностика глаукомы: HRT vs. OCT • Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?) • Лекции • Эксперимент • Календарь конференций 2012 года: куда можно и куда нужно успеть! • Комментарий редактора: какие профессиональные журналы самые правильные? • Пациенты о врачах! • Международный взгляд на нерешенные проблемы закрытоугольной глаукомы • Как прошел WOC в Абу-Даби? •