Glaucoma News Paper_2012_4 by Alexander Kuroyedov

осень 2012 № 4 [24] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

ИНФО Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

Тема номера: Сахарный диабет и глаукома Копенгаген: оказывается, это совсем недалеко! С 17 по 22 июня в столице Дании Копенгагене состоялось одно из главных европейских мероприятий в области офтальмологии - Х Конгресс Европейского глаукомного общества. По данным организаторов в форуме приняли участие более 2600 участников из 84 стран, в том числе представительная делегация из России. Конгресс в очередной раз стал эффективной площадкой для профессионального обмена знаниями между специалистами-глаукоматологами. Наряду с традиционными пленарными заседаниями,

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Сравнение эффективности бримонидина тартрата 0,15%, дорзоламида гидрохлорида 2% и бринзоламида 1% в качестве дополнительных средств терапии к аналогам простагландинов Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Новости и бизнес-новости Книжные новинки Все конференции лета: наши отчеты и комментарии Оценка зоны fovea у пациентов с первичной глаукомой по данным оптической когерентной томографии Исследование внутренней картины болезни у пациентов с глаукомой Результаты исследования группы «Научный авангард» Блоги (что обсуждают офтальмологи в Интернете?) ARVO 2012 Эксперимент Комментарий редактора: какие перспективы у «дорогой» дренажной хирургии глаукомы? Профессор Чистяков – патриарх пермской офтальмологии Как голосуют офтальмологи?

затрагивающими основные аспекты заболевания, в рамках мероприятия состоялось более 50 обучающих курсов, где все желающие могли получить исчерпывающую информацию по интересующим их проблемам из уст ведущих мировых офтальмологов. Первый день Конгресса был посвящен основополагающим вопросам эпидемиологии, факторам риска и биомеханике глаукомного процесса. С программными докладами выступили корифеи мировой глаукоматологии R.A. Hitchings, Великобритания («Заболеваемость глаукомой в ближайшее десятилетие в Европе и других странах»), H. Quigley,

g на стр. 11

П р и л оже н и е Стр. 19-22

Исторический эксклюзив: проба доктора Колотковой. Смотри стр. 22 Венозный кровоток и глаукома Смотри стр. 5

Пульс Ассоциации XVIII Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (VIII Конгресс межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) прошел в Санкт-Петербурге с 28 мая по 1 июня 2012 года в Конгресс-центре отеля «Санкт-Петербург». В работе Конгресса приняли участие почти 2000 офтальмологов из России, стран ближнего и дальнего зарубежья. Пять дней заседаний объединили пленарные и 3 десятка сателлитных симпозиумов, что позволяет говорить об этом мероприятии как о крупнейшем офтальмологическом форуме на территории России. В работе Конгресса (в чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий) приняли участие ведущие отечественные и иностранные специалисты-офтальмологи. Целью Конгресса традиционно становится знакомство участников с новейшими достижениями в области диагностики и лечения глаукомы; хирургического лечения катаракты; лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы; нейроофтальмологии; медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи; лечения патологии орбиты; рефракции, очковой и контактной коррекции; рефракционной хирургии и с другими актуальными вопросами современной офтальмологии. Вниманию участников была представлена выставка продукции ведущих фирм-производителей офтальмологического оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов. Участие в Конгрессе также традиционно остается бесплатным в течение всех лет проведения. Дополнительная информация о прошедшем мероприятии будет доступна на официальном сайте Конгресса – www.ocwn.org и в журнале «Офтальмологические ведомости». Пресс-центр Ассоциации врачей-офтальмологов, июнь 2012

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Голосование «АйНьюс» Смотри стр. 31 Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 35

осень 2012 № 4 [24]

ЮБИЛЕИ

БОЙКО Эрнест Витальевич. Наши поздравления юбиляру! Эрнест Витальевич родился в сентябре 1962 г. в г. Горловке Донецкой области. В 1985 г. с отличием окончил военно-морской факультет ВМедА им. С.М. Кирова. В 1994 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Оптимизация витреальных вмешательств при гемофтальме». С 1996 г. организовал новый учебный цикл «Лазерная хирургия в офтальмологии», а с 1998 г. одновременно руководил также циклом «Витреоретинальная хирургия» для факультета повышения квалификации врачей. В 1998 г. назначен на должность заместителя начальника кафедры. В 2001 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Обоснование и эффективность применения инфракрасных (0,81-2,09 μm) лазеров в хирургическом лечении тяжелой патологии заднего отрезка глаза». С 2003 г. начальник кафедры офтальмологии и главный офтальмолог МО РФ. Научные исследования профессора Э.В. Бойко посвящены развитию лазерной и витреоретинальной микрохирургии глаза, офтальмоонкологии, организации оказания специализированной офтальмологической помощи при повреждениях органа зрения, применению ферментов в лечении глазной патологии и офтальмоэргономике. Профессор Э.В. Бойко разработал способ лечения внутриглазных новообразований путем применения лазерной транссклеральной термотерапии, панкорнеальной лазер-

ЮБИЛЕИ

коагуляции. Является соавтором создания новых лазерных технологий в России, в частности одного из первых диодных офтальмокоагуляторов. Эрнест Витальевич является членом Президиума правления Общества офтальмологов России, членом правления Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов, международным членом Американского общества ретинальных специалистов и Европейского ретинального общества, членом Оптического общества им. Д.И. Рождественского, председателем офтальмологической подсекции Ученого медицинского совета ГВМУ МО РФ, членом Ученого совета ВМедА, членом редколлегии и редакционных советов ряда центральных офтальмологических журналов. Неоднократно успешно представлял отечественную науку, выступая с докладами на различных офтальмологических конференциях. Автор и соавтор более чем 200 научных работ, 9 изобретений и 7 полезных моделей, неоднократно удостаивался золотых и серебряных медалей на Международном салоне промышленной собственности «Архимед» в 2002-2006 гг. Под его руководством подготовлено более полутора десятков кандидатов медицинских наук, защищено 3 докторские диссертации. Опытный клиницист, талантливый офтальмохирург, наиболее известный в области витреоретинальной и лазерной микрохирургии глаза, офтальмоонкологии. Российское глаукомное общество и коллектив бюллетеня «Новости глаукомы» сердечно приветствуют Эрнеста Витальевича и желают ему «семь футов под килем»!

осень 2012 № 4 [24]

ТЕМА НОМЕРА

Взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и глазные проявления сахарного диабета (СД) являются ведущими причинами слепоты в развитых странах [1,16]. Факторы риска развития глаукомы хорошо изучены в ходе крупных эпидемиологических исследований. Спорным остается лишь воздействие такого фактора риска, как СД. Существует предположение, что повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с СД вызывает более выраженные повреждения зрительного анализатора. В свою очередь, повреждения ганглионарных клеток, опосредованные СД, усиливают ганглионарные повреждения, вызванные ПОУГ. Поиск связи между ПОУГ и СД являлся целью нескольких исследований. В данном обзоре мы анализируем основные исследования, биохимическое и клеточное сходство глаукомного и диабетического процессов. Общие анатомические и функциональные изменения Первые популяционные исследования по данной теме показали, что у больных СД чаще в о з н и к а ет   п о в ы ш е ние ВГД и развивается глаукома [2, 3]. Однако результаты крупных исследований оказались противоречивыми: в исследованиях Beaver Dam [9], Rotterdam [7], Blue Mountain Eye [12] положительная связь была установлена, в Baltimore Eye Study [21], Rotterdam Study [6], Framingham Eye Study [8] ее не наблюдалось. Механизмы взаимосвязи СД и ПОУГ По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), было установлено преимущественное истончение слоя ганглионарных клеток парацентральной сетчатки и слоя ретинальных нервных волокон макулярной зоны у больных СД [22]. Кроме того, было обнаружено, что толщина слоя ганглионарных волокон коррелирует с длительностью СД [22]. Вовлечение преимущественно внутренних слоев сетчатки также было доказано в ходе электрофизиологических исследований как при СД [17], так и при глаукоме [15]. Таким образом, существуют анатомическая и функциональная взаимосвязь между глаукомным и диабетическим процессами на глазном дне.

ТЕМА НОМЕРА

Общие патогенетические механизмы СД сопровождается нарушением углеводного и липидного обмена. Последствия гипергликемии изучены хорошо. Особый интерес вызывает роль дислипидемии в развитии нейропатии и воспалительных осложнений. Как при СД, так и при ПОУГ происходит повышение концентрации липидов омега-6 семейства, которые обладают провоспалительным действием, примерно в 2,5 раза [24]. Важнейшим общим звеном в патогенезе глаукомы и диабетического поражения глаза является окислительный стресс (ОС). У больных СД ОС вызван гипоксией, образованием конечных продуктов гликирования под воздействием гипергликемии, недостатком гликосфинголипидов, повышенной активностью альдозоредуктазы и MAP-киназ, а также митохондриальными нарушениями, повышением уровня NO [10]. Избыток NO повышает сопротивление сосудов и снижает кровоток в сетчатке и головке зрительного нерва у пациентов с ПОУГ [13]. Как и при СД, повышение уровня NO было выявлено и при глаукоме, особенно в астроцитах в области решетчатой пластинки. При наличии СД ткани глазного яблока страдают от гиперпродукции NO, а при присоединении глаукомы риск дополнительного окислительного повреждения тканей возрастает [19]. Снижение кровотока ведет к гипоксии тканей, а значит, к выбросу фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), запускающего неоваскуляризацию. При диабетической ретинопатии повышение уровня VEGF коррелирует с экспрессией гипоксияиндуцибельного фактора 1 альфа (HIF-1α), который накапливается при снижении уровня кислорода ниже 10%. Концентрация этого фактора особенно высока в ганглионарных клетках при повышенном ВГД и в сетчатке и головке зрительного нерва у больных ПОУГ [20]. Активация приводит к утолщению базальных мембран, гипоксии, ОС и выбросу ростовых факторов (VEGF и TGF-β) у больных СД и глаукомой. При глаукоме повышение уровня TGF-β воздействует на экстрацеллюлярный матрикс трабекулярной сети, создает препятствия оттоку внутриглазной жидкости, а ремоделирование матрикса решетчатой пластинки вызывает снижение ее упругости и повышение ее восприимчивости к механическому

осень 2012 № 4 [24]

ТЕМА НОМЕРА

воздействию повышенного ВГД [11]. Сдавление аксонов вследствие прогибания решетчатой пластинки и смещения головки зрительного нерва кзади может приводить к нарушению аксонального транспорта, которое считают критическим фактором в патогенезе глаукомы [18]. По лабораторным и клиническим данным, при СД наблюдается дефицит нейротрофических факторов, вероятно, в результате нарушения ретроградного аксонального транспорта [25]. Общие для СД и глаукомы механизмы, приводящие к усугублению нейродегенеративного процесса, представлены в виде схемы на рисунке [23].

Выявление конкретных механизмов, обеспечивающих патологическую взаимосвязь ПОУГ и СД, требует дальнейшего исследования. Тем не менее, обсуждаемые выше результаты исследований призывают клиницистов придавать должное значение риску развития ПОУГ у больных СД.

Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации

глазного яблока. Эксперты Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов рекомендуют включать фторхинолоны в схему применения для профилактики инфекционных осложнений у пациентов, перенесших факоэмульсификацию катаракты. По одной из схем, капли назначаются за 2 дня до операции 4 раза в день, непосредственно перед операцией за 60 и 30 минут, в конце ее и в течение 7 дней после нее, что позволяет достичь уровня концентрации антибиотика в роговице и влаге передней камеры, превосходящую минимальную ингибирующую концентрацию для наиболее частых возбудителей послеоперационного эндофтальмита.

Неосложненное течение послеоперационного периода при факоэмульсификации достигается, во-первых, современной технологией факоэмульсификации: щадящие параметры операции при правильно выбранных показаниях, использование качественных расходных материалов (ирригационные растворы, вискоэластики, медикаменты, красители и др.) и интраокулярных линз (ИОЛ). Во-вторых, принципиальное значение имеет медикаментозное сопровождение послеоперационного периода, в стандартную схему которого включено местное применение антибиотиков, стероидных и нестероидных противоспалительных средств. В третьих, важное условие - адекватная оценка исходного состояния глаза с учетом данных общего и офтальмологического обследования.

И.В. Воробьева, Д.А. Меркушенкова, Н.И. Калинина, Д.П. Иванова, Л.Г. Эстрин, Москва, 2012 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Противоспалительная профилактика при факоэмульсификации

С общебиологической точки зрения воспалительная реакция - защитная реакция организма на внедрение инородного (в данном случае хирургического) агента. В процессе воспаления ограничивается очаг поражения, формируется барьер для распространения поврежАнтибактеральная профилактика при дения далее в окружающие ткани, создаются условия для удаления факоэмульсификации погибших клеток и активируется процесс репарации поврежденных структур. Однако при чрезмерно выраженной воспалительной реакРазвитие послеоперационного воспаления может вызвать и ции сопутствующие ей компенсаторные процессы могут привести бактериальная контаминация внутриглазных структур во время к большим повреждениям, чем сам травмирующий агент. Именно в операции, поэтому правила асептики и антисептики с адекватной условиях такого «забарьерного органа», как глазное яблоко, послеоподготовкой операционного поля имеют принципиальное значеперационное воспаление в замкнутом объеме способно привести ние: одноразовое белье, одноразовый инструментарий, инжекторы к серьезным патологическим изменениям в тканях. Основной дейдля имплантации «preloaded», обработка ствующей силой, приводящей к биологиоперационного поля больного 5-10% расческим реакциям воспаления, являются твором повидон-йода (бетадином), конът.н. «медиаторы воспаления». Образуются юнктивальной полости - 0,05% раствором они из фосфолипидов, входящих в состав антисептика витабакта, ограничение опемембран, погибших в результате поврежрационного поля специальными стерильдающего действия клеток. Под действием ными салфетками с изоляцией ресниц фосфолипазы, фосфолипиды расщеплязначительно снижает риск развития восются до арахидоновой кислоты, которая палительных осложнений. Важную роль в свою очередь подвергается действию в профилактике инфицирования внутрициклоогсигеназы (в итоге получаются проглазных структур играет сама технология стагландины) и липоксигеназы (с образофакоэмульсификации. При проведении ванием лейкотриенов). Так схематично операции поддержание тонуса глазного выглядит запуск синтеза воспалительных яблока и глубины передней камеры на медиаторов, основными из которых по фоне постоянной ирригации жидкости, праву считают простагландины (рис.). самогерметизирующийся разрез и его Механизм образования медиаторов Простагландины вызывают локальное гидратация на заключительных этапах воспаления расширение сосудов, отек, экссудацию, операции с сохранением повышенного миграцию лейкоцитов и другие эффекты. В соответствии с патофивнутриглазного давления позволяют избежать всасывания содерзиологией воспалительной реакции основным приложением медижимого конъюнктивальной полости внутрь глаза. В то же время осокаментозной профилактики и лечения должно быть блокирование бенности факоэмульсификации - использование большого количесинтеза медиаторов воспаления. Первыми препаратами, которые ства жидкости, неоднократное проникновение в переднюю камеру, активно стали применяться с этой целью, стали стероидные гормовведение внутрикамерных анестетиков, вискоэластиков, ИОЛ. Соотны (глюкокортикоиды). ветственно, бактериальная кантаминация влаги передней камеры может возникать на различных ее этапах. Поскольку наиболее чаД.м.н. И.Э. Иошин, Москва, 2012 © с сокр. стой причиной послеоперационных эндофтальмитов являются экзоОкончание в следующем номере генные факторы, то одним из направлений профилактики инфекции список литературы доступен является сокращение бактериальной микрофлоры на поверхности на сайте www.EyeNews.ru

осень 2012 № 4 [24]

ОБЗОРЫ

Венозный кровоток и глаукома Глаукому нередко связывают с нарушением глазного кровотока, предполагая, что эта причина может быть не менее важной, чем повышение уровня внутриглазного давления (ВГД). При глаукоме нормального давления (ГНД) нарушение кровотока и его дисрегуляция, а также дисфункция сосудистого эндотелия являются едва ли не самыми важными причинами развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). С другой стороны, именно при глаукоме наиболее часто встречаются расстройства венозного кровотока, прежде всего, тромбозы ретинальных вен (The Eye Disease Case-Control Study Group, 1996). С венозной дисрегуляцией при глаукоме связывают такие явления, как повышение давления в эписклеральных венах и появление кровоизлияний на ДЗН (W. Morgan et al. 2005; C. Balaratnasingam et al. 2007; J. Selbach et al., 2005; C. Krakau, 1994). Наконец, такой феномен, как спонтанная венозная пульсация (СВП) (имеется в виду - пульсация центральной вены сетчатки, ЦВС) на ДЗН, которая в норме встречается очень часто (до 98%), при глаукоме наблюдается в два раза реже (W. Morgan et al., 2004; J. Jonas, 2009). Какое значение имеет венозное кровообращение глаза в развитии и прогрессировании глаукомы? Играет ли нарушение венозного кровотока решающую роль в патогенезе глаукомной оптиконейропатии при ГНД? Наконец, как связано нарушение венозного кровотока с патологией решетчатой мембраны склеры и давлением спинномозговой жидкости? Все это предстоит разрешить в ближайшие годы. В настоящем обзоре мы остановимся лишь на отдельных аспектах данной проблемы. Речь пойдет об уже упомянутом исчезновении СВП, о повышении давления в ЦВС и связи этого феномена с развитием тромбозов ретинальных вен, а также о снижении скорости венозного кровотока при глаукоме. Исчезновение СВП как фактор риска при ГНД Описание феномена исчезновения СВП при глаукоме нередко встречается в литературе. По данным Berdahl J. (2008) и Ren R., Jonas J. (2010), в норме частота СВП не зависит ни от пола, ни от возраста и наблюдается несколько чаще у гиперметропов. В работе Pinto L. (2012) было показано, что отсутствие венозной пульсации встречается одинаково часто как при ГНД, так и при глаукоме с высоким уровнем ВГД: в 51% и 50% соответственно. Однако только при ГНД этот феномен ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и более низким кровотоком в ЦВС и ЦАС. Как объяснить, почему именно при ГНД исчезновение венозной пульсации встречается чаще в более продвинутые стадии глаукомы? Можно предположить, что причина - сосудистая дисрегуляция, вызванная действием эндотелина и неоднократно описанная при данной патологии (Y. Shoshani, A. Harris, 2012). В литературе имеются указания на то, что эндотелий венозной стенки более чувствителен к действию эндотелина, чем эндотелий артерий (К. Polak, 2003; Н. Resch, 2009). Повышенный уровень эндотелина-1 был обнаружен при развитии тромбоза ветвей ЦВС у больных ГНД (B. Sin, 2011). Кроме того, венозная стенка менее устойчива к механическому давлению, чем артериальная, а при глаукоме вены и артерии могут подвергаться дополнительному механическому сдавлению в решетчатой мембране склеры. Этот механический фактор играет, по-видимому, важную роль в исчезновении венозной пульсации. Совсем недавно был описан феномен артериализации венозной стенки - состояния, сопровождающего любую, в том числе и глазную, ишемию. Если в нормальных условиях сопротивление венозному кровотоку небольшое, то при ишемии венозная стенка гипертрофируется, и сопротивление кровотоку повышается (Takahashi et al., 2011). Почему при глаукоме исчезает СВП? Причина развития этого феномена до конца не понятна. Если принять, что давление в ЦВС равно уровню ВГД, то можно ожидать, что причиной исчезновения спонтанной венозной пульсации является повышение офтальмотонуса, что приводит к коллапсу вены. В то же время

ОБЗОРЫ

есть данные о том, что венозное давление выше внутриглазного, да и флюктуации офтальмотонуса внутри глаза и позади него не одинаковы. Возможно, что коллапс ЦВС происходит в момент наиболее высокого градиента давления, пока, правда, не ясно, в систолу или в диастолу (Т. Chang, 2010). Но поскольку этот градиент различен в норме и при глаукоме, то и СВП при глаукоме встречается реже, чем в норме. Возникает вопрос, можно ли использовать этот симптом в оценке проводимого лечения? Действительно, было замечено, что чем более выражены дефекты полей зрения, тем реже СВП. Если в норме частота СВП не зависит от уровня ВГД, то при глаукоме с повышенным давлением она встречается тем чаще, чем выше ВГД. Примечательно, что при ГНД частота СВП также не зависит от уровня ВГД. Интересен и другой факт: если в норме частота СВП тем выше, чем уже отверстия в решетчатой мембране склеры (РМС), то при глаукоме (и повышенного, и нормального давления) такой зависимости не наблюдается. Следовательно, в норме более высокое давление позади РМС способствует исчезновению СВП. Но чем можно объяснить различное поведение ЦВС в норме и при глаукоме? Одно из объяснений состоит в том, что при глаукоме имеется повышенная ригидность венозной стенки (С.Park, 2012). Возможно, повышение резистентности венозному кровотоку создается повышенной секрецией эндотелина. Наконец, происхождение СВП во многом определяется состоянием той структуры, которая разделяет два отдела ЦВС (пре- и ретроламинарного), а именно - РМС. Действительно, при глаукоме она более тонкая, размеры пор в ней увеличиваются, а сама мембрана становится более подвижной, а следовательно, регуляция просвета ее пор нарушается. Не исключено, что эластичность пор снижается (J. Jamp, 2012). По всей вероятности, играют роль и нарушение ликворной динамики, и затруднение тока крови в ЦВС. Снижение глазного венозного кровотока как фактор риска ГНД Совсем недавно было установлено, что при глаукоме снижен не только артериальный, но и венозный кровоток. Как показали наши исследования, в обеих группах больных глаукомой (с повышенным и нормальным уровнем ВГД) имеется достоверное снижение кровотока во всех сосудах, участвующих в кровоснабжении сетчатки и ДЗН по сравнению с контролем. Несмотря на сходство клинических характеристик в обеих группах больных ПОУГ, показатели скорости артериального кровотока при ГНД несколько превосходили таковые при типичной ПОУГ, в то время как параметры венозного кровотока были достоверно ниже при ГНД. Именно при этой форме глаукомы морфофункциональные показатели в большей степени коррелировали с данными венозного кровотока, чем в контроле или при глаукоме повышенного давления (Курышева Н.И., Киселева Т.Н., 2012). По данным Pinto L. (2012), скорость артериального и венозного кровотока хотя и снижена при глаукоме по сравнению с контролем, но только при ГНД было замечено особенно существенное снижение систолической и средней скорости кровотока в ЦАС у пациентов с отсутствующей венозной пульсацией. Что касается скорости кровотока в ЦВС, то в норме при отсутствии СВП в диастолу она оказалась достоверно более высокой, чем у здоровых лиц с имеющейся СВП, в то время как при обеих формах глаукомы при отсутствии СВП она снижена как в систолу, так и в диастолу. Интересно, что индекс резистентности при этом также оказался сниженным. Важная находка в работе Pinto L. - скорость кровотока в ЦАС в систолу снижена именно у больных с отсутствующей СВП, и это наблюдается только при ГНД. На сегодня все еще трудно объяснить, почему в норме при отсутствии СВП скорость кровотока в ЦВС повышена? Как это может сочетаться с венозным стазом? И почему скорость кровотока в ЦВС снижена при глаукоме? Связано ли это обстоятельство с сужением просвета РМС, через которое проходит ЦВС? Все эти невыясненные моменты происходят из того факта, что в образовании СВП играют роль изменения как внутри глаза, так и на уровне РМС,

осень 2012 № 4 [24]

ОБЗОРЫ

Изменение глазного кровотока на фоне применения препарата Азарга

ОБЗОРЫ

Количество пациентов, у которых отмечено улучшение глазного кровотока на фоне применения препарата Азарга (в%)

Влияние препарата Азарга на показатели глазного кровотока при глаукоме а также позади нее. Следовательно, имеет место совокупность факторов. Но то обстоятельство, что СВП реже встречается при глаукоме, чем в норме, позволяет рассматривать этот феномен как критерий венозной дисфункции при глаукоме. С практической точки зрения это имеет значение в плане расчета перфузионного давления, которое может оказаться существенно ниже, чем то, которое в упрощенном варианте расчитывается по формуле: Pперф.=АД-Pвенозное (где Pвенозное=ВГД), поскольку венозное давление выше, чем ВГД. С другой стороны, наличие СВП может ассоциироваться с лучшим прогнозом ГОН, особенно при глаукоме нормального давления. Исчезновение венозной пульсации наиболее ассоциируется с повышением диасталического уровня АД, а последнее названо независимым фактором риска развития ретинальных венозных тромбозов. По данным того же L. Pinto, в контроле исчезновение венозной пульсации наиболее часто сопровождалось повышением диасталической скорости кровотока в ЦВС, при этом систолическая скорость кровотока не менялась. Таким образом, создавалась ситуация, наиболее типичная для венозного стаза, повышающего риск тромбообразования. Почему при глаукоме чаще встречаются тромбозы ретинальных вен? Если принять, что давление во внутриглазной порции ЦВС равно ВГД, то позади глаза оно всегда несколько ниже офтальмотонуса (A.Bill, 1984). Это создает некую турбулентность венозного кровотока. При повышении уровня ВГД давление в ЦВС становится ниже офтальмотонуса, и тогда турбуленция кровотока усиливается, что опасно механическим повреждением венозной стенки. Примечательно, что это может произойти даже в том случае, если ВГД повысилось незначительно, например при ГНД. Положение усугубляется при расширении ЦАС, которая лежит поверх вены, сдавливая ее. Любопытно, таким образом, что при расширении ЦАС перфузионное давление отнюдь не увеличивается, а, наоборот, снижается именно в силу повышенного давления в ЦВС. В крайнем проявлении это может вызвать тромбоз ЦВС. Недавно была предложена новая теория происхождения тромбозов ретинальных вен, основанная на некоторых общих чертах патогенеза данной патологии и глаукомы (S. Fraenkl, 2012). Все дело в том, что внутренняя стенка вен, подобно эндотелию артерий и капилляров, функционирует под влиянием разнообразных сосудосуживающих и сосудорасширяющих факторов. Что общего между тромбозами ЦВС и глаукомой? На молекулярном уровне для обоих заболеваний характерно повышенное образование таких субстанций, как гипоксияиндуцируемого фактора (HIF-1α), эндотелина-1 (ЕТ-1), фактора роста сосудов (VEGF) и эритропоэтина. Все перечисленные агенты могут приводить как к спазму сосуда, так и к повышению про-

ницаемости его сосудистой стенки. Считается, что при глаукоме указанные факторы могут диффундировать через проницаемую стенку хориоидальных сосудов к головке зрительного нерва. Именно там ранее всего и возникает спазм ретинальных сосудов и повышение их проницаемости, что, в крайнем случае, проявляется в виде геморрагий по краю ДЗН. Примечательно, что и то, и другое явление сопровождаются повышением внутривенозного давления (J. Jonas, 2003). Кратковременное повышение уровня ВГД приводит к развитию капиллярного стаза в результате микроповреждения в артериолах (это может произойти на уровне РМС или в результате артериолоспазма). Капиллярный стаз немедленно влечет за собой стаз в прилежащей венуле, что передается в ЦВС. Причина тому - упомянутая выше турбуленция кровотока в ретроламенарной части ЦВС, возникающая при подъеме ВГД и при падении давления в этой части вены ниже офтальмотонуса. Может случиться так, что подъем ВГД окажется слишком кратковременным для включения процессов ауторегуляции кровотока. В итоге это приведет к снижению перфузионного давления (Flammer J., 2008). Далее кратковременный стаз сопровождается притоком медиаторов воспаления, лейкоцитов и других индуцирующих тромбоз факторов. Можно ли улучшить венозный кровоток глаза? Заманчивым в этом плане представляется назначение антагонистов эндотелина. Не так давно в эндотелии ЦВС в ретробульбарной ее части были обнаружены рецепторы, подобные артериальным, и также чувствительные к действию эндотелина-1, а блокаторы эндотелина повышали не только артериальный, но и венозный кровоток (Kang et al., 2011). Эндотелин-блокирующим эффектом обладают также блокаторы кальциевых каналов (Е. Delgado et al., 2010). Однако эффект их действия ослабевает со временем (К.Koseki, 2008). Кроме того, блокаторы кальциевых каналов одновременно выключают важные нейроваскуляторные механизмы функционирования нейронов сетчатки (L. Schmetterer, 2012). В этом плане блокаторы эндотелина могли бы иметь преимущества, если бы не их гепатотоксическое действие. Таким образом, единственным на сегодня средством регуляции глазного (в том числе и венозного) кровотока глаза остается снижение офтальмотонуса. Проведенные нами исследования показали, что венозный кровоток существенно повышается на фоне лечения фиксированной комбинацией бринзоламида с тимололом, причем этот эффект был отмечен уже спустя месяц после назначения препарата (см. рисунок). Поиск новых методов лечения, улучшающих венозный кровоток, – важная задача, особенно в лечении глаукомы нормального давления. Проф. Н.И. Курышева, июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«Глаукома: почему важен индивидуальный подход»

(«Прямая речь» – проект компании Алкон и «Новостей глаукомы») Этой публикацией мы продолжаем цикл работ, обозначенный нами условно, как «ПРЯМАЯ РЕЧЬ». В рамках раздела будут приведены точки зрения отдельных экспертов в области глаукомы по самым разным направлениям указанной проблематики. Сегодня мы публикуем доклад проф. Е.А. Егорова, состоявшийся в рамках симпозиума компании Алкон «Глаукома: почему важен индивидуальный подход», прошедший 29 мая 2012 года в СанктПетербурге на XVIII Конгрессе «Белые ночи». Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Президент Российского глаукомного общества Е.А. Егоров, Москва «Роль фиксированных в лечении глаукомы»

комбинаций

Проф. Е.А. Егоров Дорогие друзья. Уже не первый день на Конгрессе посвящен вопросам глаукомы. Это объективно связано с масштабом заболевания и его последствиями. Нам очевидна цель лечения этого заболевания - сохранение зрительных функций и приемлемого качества жизни пациента. Однако как замедлить или остановить скорость прогрессирования заболевания? В предшествующем выступлении проф. Ю.С. Астахова было четко показано, что все, что мы сегодня можем сделать в процессе лечения - это воздействие лишь на одну составляющую, на уровень внутриглазного давления (ВГД). Вопрос в другом: для чего мы измеряем офтальмотонус? Особенно утром, после ночного «подскока», после дефицита кровоснабжения, которое приводит к ишемии. А сколько раз мы заблуждаемся и вводим в заблуждение наших пациентов, когда приглашаем пациентов измерить уровень ВГД утром, после того как они уже закапали свои капли? Хорошо? Конечно, нет! Мы с вами прекрасно понимаем, что не существует норм «для всех». Мы отдаем себе отчет, что существует переносимый (толерантный) уровень ВГД - уровень, при котором прекращается структурно-функциональное прогрессирование глаукомы. Тем не менее существуют и рекомендованные верхние уровни офтальмотонуса для разных стадий глаукомы: для начальной такой уровень ВГД (Рt) равен 22-24 мм рт.ст., для развитой - 19-21 мм рт.ст., а для далеко зашедшей - 16-18 мм рт.ст. Ну и наконец, как достигнуть таких показателей? Давайте ответим на ряд вопросов. Нужна ли комбинированная терапия? Почему мы используем комбинации? Какие препараты могут быть смешаны в одном флаконе? Обладают ли они большей эффективностью и как переносятся? Когда назначить комбинированный препарат? Очевидно, что большей эффективностью обладают комбинированные препараты. Согласно данным основных международных мультицентровых исследований (OHTS, CIGTS, EMGT, AGIS и CNTGS) в среднем следует стремиться к 30% понижению уровня ВГД от исходного уровня или к 18 мм рт.ст. (Р0) и ниже, а также минимальным суточным колебаниям офтальмотонуса. При этом чем больший ущерб нанесен состоянию ДЗН и более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Не следует забывать и об эффекте вымывания одного препарата другим. Так, если Ваш пациент закапал вторые капли вслед за первыми с интервалом 30 секунд, то

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

45% препарата тут же вымываются. А что на счет вымывания препарата слезой? Средний объем одной капли препарата 45 мкл, а средний объем слезы 7 мкл. Соотношение = 6,4! Комбинации, конечно, и переносятся лучше нашими пациентами за счет меньшего количества консерванта внутри препарата. Кого же следует лечить комбинированными препаратами? Да, начальная глаукома может быть мишенью для монотерапии, но в дальнейшем для достижения желаемого терапевтического эффекта около 40% пациентов вынуждены применять 2 и более лекарственных препарата одновременно, а каждый 10-й из них получает 3 и более вида глазных капель через 5 лет после начала лечения. Кстати, в ходе приведенного примера исследователи стремились к довольно скромному снижению уровня ВГД - всего на 20%. А в случае, если перед врачом стоит задача снизить давление максимально сильно, то эта цифра (40% пациентов) будет значительно больше! Комбинации должны применяться при недостаточной гипотензивной эффективности монотерапии (тимолол, простагландины) или сразу у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы. В данном случае комбинации могут быть рассмотрены в качестве стартовой терапии. Какие препараты наиболее употребимы в качестве комбинации? Сегодня в основном это две формы - комбинация простагландинов и тимолола, а также комбинация местных ингибиторов карбоангидразы (ИКА) и того же бета-адреноблокатора. Комбинированные препараты конечно, более эффективны. Посмотрите на эффективность комбинации ИКА и тимолола - Азарга (Алкон). В течение 6 месяцев наблюдений этот препарат достоверно ниже понижал уровень ВГД у больных глаукомой, чем входящие в его состав формы, применяемые раздельно (рис.).

То же можно с уверенностью сказать и о комбинации травопроста и тимолола (Дуотрав, Алкон). По данным Barnebey H. и соавт. (2005), дуотрав также достоверно ниже снижал исходный уровень офтальмотонуса, чем травопрост или тимолол. Уверен, если пациенту показано назначение комбинированного препарата, прежде всего, должна быть рассмотрена терапия комбинацией простагландина и тимолола, в силу ее выраженной гипотензивной эффективности, простого режима дозирования (1 раз в день) и хорошей переносимости. Если простагландины противопоказаны, то следует назначать комбинацию ИКА и тимолола. Итак, в чем преимущество комбинированных препаратов? Во-первых, цена-качество - комбинированные препараты дешевле, чем отдельные препараты, входящие в их состав, если их покупать по отдельности. Во-вторых, они обладают более выраженным гипотензивным эффектом за счет синергизма действия компонентов. В-третьих, это отсутствие эффекта вымывания. Наконец, конечно удобство применения (а это влияет на качество жизни) и уменьшение побочных эффектов. Спасибо за внимание. Собственная информация, июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

К вопросу о факторах риска развития и прогрессирования глаукомы

Авдеев Р., Александров А., Басинский А., Блюм Е., Брежнев А., Волков Е., Гапонько О., Городничий В., Дорофеев Д., Завадский П., Зверева О., Каримов У., Кулик А., Куроедов А., Ланин С., Ловпаче Дж., Лоскутов И., Молчанова Е., Огородникова В., Онуфрийчук О., Петров С., Рожко Ю., Сиденко Т., Тажибаев Т., Шепелева А., июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Какие наши годы? Одним из наиболее важных факторов, которые оказывают влияние на сохранность зрительных функций у больных глаукомой, является диагностика заболевания на ранних стадиях. Ее эффективность зависит не только от диагностических возможностей и способности клиницистов обнаруживать ранние патологические структурные и функциональные нарушения, но и от определения факторов риска развития и прогрессирования глаукомы. Учет последних важен как в диагностике, так и в определении тактики лечения. Поиск и выявление факторов риска развития и прогрессирования глаукомы должны выполняться в исследованиях, проводимых с высоким уровнем дизайна. Исходя из этого, в декабре 2011 года была начата работа в рамках проекта «Научный аванганд», которую поддержала фирма-партнер «Ко Ромфарм Компани СРЛ». Коллектив включает группу из 25 молодых ученых из России, Казахстана, Белоруссии, Кыргызстана и Узбекистана (фото). На этапе планирования было решено определить и провести сравнительную оценку структурных и функциональных изменений органа зрения и проводимого лечения, а также клиникобиохимических показателей в зависимости от стадии глаукомы. Критерием включения в исследование в ходе коллективной дискуссии было решено выбрать пациентов с простой глаукомой вне зависимости от продолжительности и стадии заболевания, а также уровня внутриглазного давления (ВГД). Из исследования предполагалось исключить больных с диагностированной пигментной, псевдоэксфолиативной и вторичной глаукомами. В период с декабря 2011 по апрель 2012 исходя из дизайна исследования в разработанных анкетах для каждого пациента заполнялись общие данные (Ф.И.О., № амбулаторной карты, возраст, этническая принадлежность); данные офтальмостатуса (дата установления диагноза, стадия на момент установления и на момент заполнения анкеты, наличие глаукомы у родственников и степень родства, ширина угла передней камеры (УПК) по Ван Бойнингену, уровень ВГД на момент установления диагноза и препараты стартовой терапии, уровень ВГД и гипотензивный режим на момент исследования, соотношение Э/Д по данным офтальмоскопии, толщина роговицы в центральной зоне (ЦТР), показатели светочувствительности сетчатки по данным статической периметрии); отмечались состояние рефракции и сопутствующие глазные заболевания (миопия, гиперметропия, пресбиопия, возрастная макулярная дегенерация и ее форма); выяснялось соблюдение режима лечения (закапывает сам или нуждается в помощнике, как часто забывает закапывать, как часто посещает офтальмолога); отмечались перенесенные глазные операции с учётом стадии и их количество (трабекулопластика, непрони-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

кающая глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия, экстракция катаракты, факоэмульсификация, рефракционные операции); при сборе анамнеза уделялось внимание сопутствующим соматическим заболеваниям и их терапии (артериальная гипертензия или гипотония, мигрень, апноэ, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, сахарный диабет и его тип); проводилась выкопировка результатов биохимического анализа крови и коагулограммы (глюкоза, общий холестерин, фракции холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды, кальций, калий, время свертывания крови, протромбиновый индекс). Исходя из принципов Хельсинской декларации все пациенты, которые включались в исследование подписывали письменное информированное согласие. Полученные результаты направлялись в электронной и бумажной версиях для верификации и централизованного статистического анализа. Дата 27 мая 2012 года, научный интерес, желание двигаться дальше к намеченным целям вновь объединил нас в северной столице Российской Федерации. Примечательно, что авторский коллектив был разделен расстоянием в 7265 км по широте (от Гродно на западе до Владивостока на востоке) и в 3725 км по долготе (от Мурманска на севере до Ташкента на юге), однако это не стало помехой не только обсудить полученные результаты, но и увидеть всю красоту СанктПетербурга в день его рождения. О полученных результатах работы сделал развернутый доклад Куроедов А.В. Для итогового анализа была включена часть анкет, в которых удалось получить полный объем данных. Однако, как оказалась, выполненная работа по мощности полученных данных занимает одно из лидирующих мест в современных русскоязычных источниках, во многом согласовывается с уже известными данными. Полученные результаты были обсуждены, внесены корректировки и пожелания каждого из соавторов. Дискуссия удалась! Итоговые результаты данного исследования в развернутом виде было решено представить на следующей встрече в рамках X Международного конгресса «Глаукома: теории тенденции технологии», который состоится 7 декабря 2012 года в Москве. В финале встречи было единогласно поддержано мнение о том, что научный коллектив благодаря четкой координации способен не только определять цель исследования, но и решать ее в достаточно короткие сроки, не теряя в качестве полученных данных. Помимо этого, был дан старт новому исследованию, посвященному изучению эффективности синусострабекулэктомии. П.Ч. Завадский, ассистент кафедры офтальмологии ГрГМУ, июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Федоровские чтения - 2012

Форт Лодердейл – городок, расположенный на южном побережье штата Флорида второй май подряд стал местом проведения этого престижного исследовательского офтальмологического конгресса. Если вы имеете идеи, если вы имеете вопросы, если вы креативный молодой ученый или опытный модератор и вам нужно общество единомышленников - ваше место ARVO. Конгресс 2012 года не стал исключением по насыщенности программы, представительству лидеров всех направлений офтальмологии, наличию новых идей и подтверждении известных истин. Утопия пытаться описать даже тезисно, как это было. Возможны лишь легкие «зарисовки» на тему: «А что же глаукома сегодня?». «Когда мы лечим глаукому наша цель – лечить мозг», – считает Neeru Gupta с соав. Являясь нейродегенеративным заболеванием зрительной системы, она приводит к потере ганглиозных клеток сетчатки, но что еще важнее, поражает весь зрительный тракт. Именно поражение его центральной части наиболее критично, поэтому не только снижение уровня ВГД, но и одновременное воздействие на центральные зоны зрительного тракта - залог уменьшения скорости прогресса глаукомы. Отсюда вопрос: может не стоит размышлять о том, есть ли необходимость в нейропротекции каждый раз, когда мы лечим глаукому, а нужно думать о том, как ее осуществить? Joon Mo Kim, Haksu Kyung, Joseph Caprioli сравнили диагностическую ценность ранних периметрических изменений – наличие назальной ступени и парацентральных дефектов – и решили, что именно наличие верхней парацентральной скотомы – более ранний прогностически неблагоприятный фактор агрессивной манифестации болезни, что, между прочим, достоверно коррелирует с геморрагиями на диске, относительно низким уровнем ВГД и значительными его колебаниями. Andrew Greenberg, Daniel Su, Joseph Simonson, Sung Chul Park, Celso Tello, Jeffrey Liebmann, Robert Ritch присмотрелись и выявили аналогичную информативность и взаимодополняемость теста Амслера и парацентральной периметрии (программа 10/2) при мониторинге зрительных нарушений при глаукоме, когда зрительные функции не страдают. Просто? Интересное предложение Ee Lin Ong, Yingfeng Zheng, Gay M. Verdon-Roe, David F. Garway-Heath, Ciara Bergin, Tien Y. Wong, Tin Aung, Alicia How было посвящено новому диагностическому тесту - The Moorfields Motion Displacement Test (MMDT, ESTA Version 1, London, UK), с применением в качестве тест-объекта двигающегося стимула надпороговой яркости. Высокая (до 85%) специфичность и чувствительность (до 88,5%) предоставляет авторам и всем желающим возможность диагностики начала глаукомы, когда еще стандартная периметрия «молчит». Ну а методика ретинальной оксиметрии с применением оптической когерентной томографии со сверхвысокой разрешающей способностью в исследованиях Mitra Sehi, Hong Jiang, Yufeng Ye, Richard K. Le, Jianhua Wang позволяет оценить в режиме реального времени уровень оксигенации артерий сетчатки и выявить снижение коэффициента загрузки у пациентов с глаукомой по сравнению с группой контроля. Атмосфера неподдельного неравнодушия к избранным направлениям исследования подкупала и вызывала огромное желания погружаться в глубины и познавать новое странное и оттого интригующее… К.м.н. Дж.Н. Ловпаче, май 2012 ©

С 20 по 22 июня в здании Правительства Москвы на Новом Арбате прошла научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2012» с международным участием. «Федоровские чтения» проводятся с 2002 года и являются данью памяти основателя МНТК «Микрохирургия глаза», выдающегося офтальмолога Святослава Николаевича Федорова. В этом году они приурочены к его 85-летнему юбилею. Открыл конференцию генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза» Александр Михайлович Чухраев. В его торжественной речи и выступлениях членов президиума - И.Е. Федоровой, В.В. Нероева, Л.К. Мошетовой, Е.С. Либман, В.В. Волкова, Ю.С. Астахова – отмечен вклад, который внес академик Федоров в развитие отечественной и мировой офтальмологии и здравоохранения. Выступающие отметили, что с именем Святослава Федорова на протяжении десятилетий были связаны понятия прогресса и становления новой идеологии в медицине. С особым интересом присутствующие прослушали доклады профессоров Н.П. Паштаева, Л.И. Балашевича, Л.А. Деева о жизненном и научном пути академика С.Н. Федорова. В «Федоровских чтениях - 2012» приняли участие более 1200 человек, среди которых были специалисты из Китая, Турции, США, Германии, Австрии, стран ближнего зарубежья. Программа конференции была традиционно насыщенной: на 16 секциях прозвучало около 220 докладов по актуальным проблемам современной офтальмологической науки и вопросам организации здравоохранения. Также были проведены круглые столы и сателлитные симпозиумы. В рамках конференции прошла выставка офтальмологического оборудования. Участники и гости поблагодарили устроителей мероприятия за хорошую организацию. Профессор В.В. Волков отметил особую демократичную обстановку, царившую на «Федоровских чтениях – 2012». Профессор Е.С. Либман обратила внимание на то, что тематика докладов на этой конференции была сложной и интересной. Заместитель главного врача Клиники глазной хирургии при Университете в Харбине профессор Чжан Хун поделилась положительными впечатлениями от конференции и высказала мнение, что общение между врачами из разных стран дает возможность не только обмениваться профессиональным опытом, но и изучать культуру другой страны. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 США («Важность механического фактора в развитии поражения диска зрительного нерва») и C. Burgoyne, США («Биомеханика диска зрительного нерва»). Отмечен неуклонный рост распространенности патологии во всем мире. Среди многочисленных факторов риска особое внимание было уделено сосудистым изменениям на различных уровнях, роли внутричерепного давления, колебаниям уровня внутриглазного давления (ВГД). Нашлось место для обсуждения свежих идей генетических и молекулярных сторон патогенеза глаукомы. Дискуссионные симпозиумы позволили специалистам представить результаты своих клинических и экспериментальных изысканий и вместе с присутствующими определить нюансы и выделить направления дальнейшего научного движения. Не менее интересным получился и второй день форума с интригующим названием «Глаукома за пределами ВГД». Были представлены точки зрения на заболевание как на одно из проявлений нейродегенеративного процесса, активно обсуждалась роль генетических факторов и даже воспалительных изменений. Вторая часть заседания прошла в традиционной для последних лет дискуссии о приоритетах ранней диагностики глаукомы: изображение диска или изменения поля зрения? Споры завершились боевой ничьей, сохранив интригу для дальнейших исследований. Заметное место среди поднимаемых на Конгрессе проблем заняли вопросы закрытоугольной глаукомы. Отдельное пленарное заседание было посвящено вопросам диагностики, лазерного и хирургического лечения, возможным осложнениям данного типа заболевания. С программным докладом выступил P. Chew (Сингапур). Интерес участников форума вызвало обсуждение вопросов медикаментозной терапии глаукомы в контексте качества жизни пациентов. Дискутировались вопросы аллергических и токсических эффектов используемых гипотензивных препаратов, проблемы качества дженериковых лекарственных средств, возможности контроля и повышения комплаентности глаукомных больных. Четвертый день Конгресса начался с программной лекции профессора R.N. Weinreb (США) «Механизмы хирургии глаукомы». В рамках данного заседания были рассмотрены современные аспекты и существующие проблемы классической трабекулэктомии, непроникающей хирургии. Поднимался вопрос о возможности использования микрошунтов и дренажных систем различных типов в качестве стартовой хирургии, что, впрочем, вызвало большое количество скептических откликов именитых участников конгресса.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Спектр обучающих курсов был поистине всеобъемлющим. Диагностические аспекты глаукомы включали наряду с базовыми лекциями по трактовке изменений поля зрения, оценке диска зрительного нерва, гониоскопии, тонометрии углубленное обсуждение проблем использования наиболее современных диагностических приборов, таких как HRT и OCT. Целый ряд заседаний был посвящен разнообразию форм вторичной глаукомы, среди которых стоит отметить курсы по увеальной, псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомам. Не остались без внимания и детские офтальмологи, с интересом участвовавшие в семинаре под руководством F. Grehn (Германия). Для желающих почувствовать национальный колорит в рамках Конгресса была организована возможность посетить симпозиумы датского и португальского глаукомных обществ. Ежедневно с первого дня Конгресса работала зона электронных постерных докладов. Стоит отметить значительный интерес участников к представленным информационным стендам, о чем свидетельствовали длинные очереди и постоянные обсуждения вокруг красочно иллюстрированных результатов научных исследований. При желании каждый мог лично задать вопрос автору постера или отправить его на электронный адрес для дальнейшего обсуждения. Разнообразие и качество докладов не оставляло сомнений, а преимуществом такого вида презентаций являлась возможность их повторного воспроизведения. Оптимистичные результаты исследования качества жизни офтальмологов были представлены коллективом авторов Италии и Великобритании (М. Iester, C. Traverso, R. Hitchings, A. Kotecha), согласно которым офтальмологи в большей степени отмечают удовлетворенность жизнью и меньше подвержены профессиональному «выгоранию» в сравнении со своими коллегами других специальностей. В заключение следует отметить, что, наряду с насыщенной и интересной программой, которая наверняка станет стимулом для новых идей и свершений, визитной карточкой Конгресса стали доброжелательность, активное общение в кулуарах, встречи старых друзей и появление новых знакомств. Ну и ,конечно, нельзя не упомянуть о красотах одного из уютнейших мест старой Европы – Копенгагена, теплая память о котором сохранится в сердцах участников форума на долгие годы. К.м.н. А.Ю. Брежнев, асп. В.Ю. Огородникова, Курск-Москва-Хельсинки-Копенгаген-ХельсинкиМосква-Курск, июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

БЛОГИ

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов и блогов. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много времени в Сети. Итак, продолжим. Дискуссия о простагландинах (http://forums.rusmedserv. com/showthread.php?t=236058): Persol: Уважаемые коллеги, как Вы считаете насколько целесообразна отмена аналогов простагландинов перед операциями: 1. АГО. 2. Катарактальная хирургия? Если да, то за сколько? Dr-vasiliY: Не отменяю. ainakoz: Сам не замечал, но говорят – кровит... alexsel1981: Отменяю... перевожу на ингибиторы карбангидразы и бета-блокеры... за 3 дня до операции... насчет ФЭК нет опыта такого. имеют большой опыт ТСЛЦД при терминальной болящей. Так вот там неотмененные простагландины дают следующий эффект - хронический увеит с мелкой передней камерой (даже на инстилляционных стероидах) и последующий болевой синдром, уже связанный с этим увеитом, и, как следствие, ведущий к энуклеации (бороться за эти глаза никто не станет)... при ТЭК - в п\о периоде частота ЦХО выше в группе пациентов получавших простагландины (и неотмененных за несколько дней до операции)... данные мои по историям болезни (готовил отчет на категорию и заинтересовался)... вопрос дискутабелен, несомненно и все написанное мною ИМХО. opto dive: А период вымывания каков? Dr-vasiliY: А как быть если на простагландин+тимолол+ ИКА ВГД=30, а без простагландина 43? Или, ФЭК - та же схема ВГД 20, а без 28? При болящей глаукоме простагландины не работают - ИМХО. При ТЛЦД, красный глаз, даже на стероидах бывает долго, но болевой синдром – нет. alexsel1981: Надо оперировать? Или есть предложения вести консервативно? (что касается ФЭК - то после него уровень ВГД может дополнительно снизиться, и простагландины могут не понадобиться). При терминальной болящей глаукоме вообще мало что из гипотензивных капель эффективно в плане снижения офтальмотонуса (ИМХО), но не повод не назначать эти капли. При ТСЛЦД простагландинах дело не в красноте, а в увеите и субатрофии... что значит даже на дексаметазоне? А вы ведете без дексаметазона?.. Сделал сам 234 ТСЛЦД за 2 года. Dr-vasiliY: Я про экспульсивку, наверное на 30 более безопасно, чем на 43? ФЭК - может понизиться, а может заблокировать трабекулу вискоэластиком + таже экспульсивка. Я за 5 лет тоже сделал их, не знаю сколько, не считал, но увеита не припомню - что бы болел глаз. На тимололе и ИКА при болящей глаукоме будет ниже, чем без них. Ainakoz: И на 30 тоже плохо. Если 30 - сделайте НГСЭ а через месяц ФЭК. alexsel1981: Если вы ищете способ снизить уровень ВГД на время операции, то можете дать таблетку диакарба или прокапать маннитол... а назначать препарат для постоянного применения ради этих целей да еще учитывая определенные риски ИМХО, не обязательно. Dr-vasiliY: Да, я про антиглау и писал. 2: alexsel1981! Какие риски? Если компенсированное давление на каплях и получает ИКА местно, значимого эффекта от диакарба не будет. Капать в амбулаторной практике нереально. В этом разделе еще никто не писал о риске связанным с простагландинами, кроме Вашего наблюдения. Еще раз

БЛОГИ

спрашиваю, какие риски? Пациент пришел сделать ФЭК (единственный глаз, незрелая субкапсулярная катаракта Vis OD = 0,09 н/к), + у него ПОУГ I cт., ВГД 20 по Маклакову, капает Дуотрав+дорзопт, и его это полностью устраивает! На каком основании я должен ему делать АГО? Иллюстративно? alexsel1981: Не иллюстративно... после операции вы имеете дело с «другим глазом»... После ФЭК - увеит, интенсивность которого будет подстегнута травопростом... Отменяете дуотрав, назначаете арутимол, оставляете дорзоламид (за 2-3 дня давление 40 и даже 30 не станет никак), если его уровень перед ФЭК не устроит, то дадите таблетку диакарба и прокапаете маннитол, а после ФЭК в первые несколько дней дуотрав не назначаете (уверен, что уровень ВГД не подскочит), если только его подъем не будет связан с токсическим синдромом переднего отрезка, а когда явления увеита купируются (7-14 дней), ради бога назначайте дуотрав, если, конечно, этого потребует уровень офтальмотонуса. Риски - усиление увеита и экссудативной реакции, ЦХО в п\о периоде, примеры с уже измененными параметрами (давление все падает и падает) - меня не убеждают… BASS: Аналоги простагландинов перед операцией не отменяем, а иногда, по показаниям, даже назначаем, т.к. кроме пользы никаких негативных моментов не видим (http://www.rmj.ru/articles_5111.htm). Перед операцией ФЭК также не отменяем и иногда назначаем. Отменять за 3 дня бесполезно, читайте пост Опто_Дайва. Различий в течении послеоперационного периода не видим. Все это разумеется ИМХО. Persol: Очень интересная дискуссия получилась. Думаю, что подвести промежуточный итог можно цитатой из статьи: J Ophthalmol.*2010;*2010:Published online 2010 November 7. Prostaglandin-Induced Cystoid Macular Edema Following Routine Cataract Extraction // N. Agange, S. Mosaed: несмотря на многочисленные случаи развития кистозного макулярного отека, у пациентов, применявших аналоги простагландинов в периоперационном периоде, в настоящее время нет единого мнения или рекомендаций по этому поводу. Необходимо проспективное клиническое исследование этого вопроса. Helena7: У меня тоже имеется подобный печальный опыт. У пожилого пациента, много лет до антиглаукоматозной операции получавшего траватан, наблюдалась неполная компенсация давления после ТЭК дорзоламидом и тимололом. Визус был 0,08 на единственном глазу, ВГД на двух вышеупомянутых гипотензивных=28.Траватан был мною назначен ему через месяц после ТЭК. Примерно через неделю после его назначения развился тяжелейший увеит, закончившийся полной потерей остаточного зрения. Ainakoz: Не факт, что именно траватан вызвал развитие увеита. Тоннель после ТЭК не подтекал? Траватан вызвал снижение давления на недостаточно герметичном тоннеле, вернее, он мог разгерметизироваться, когда изнутри давить перестало, а тут добро пожаловать - инфекция. Вот один из возможных механизмов развития (если раздуть этот пост страниц на 150-200 и придумать название этому всему что-то типа «траватановые ириты и иридоциклиты в позднем послеоперационном периоде катарактальной микрохирургии», то получится новая монография Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), июль 2012 © с коррекцией редакции «Новостей глаукомы»

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Симпозиумы MSD в рамках Конгресса «Белые ночи» Компания ООО «МСД Фармасьютикалс» провела 2 симпозиума в рамках XVIII Международного конгресса «Белые ночи», состоявшегося с 28 мая по 1 июня в Санкт-Петербурге. В ходе мероприятий освещались нюансы терапии глаукомы, связанные с эффективным снижением и 24-часовым контролем уровня ВГД, исследованием кровообращения глаза, особенностями венозного кровотока, установлением различий между оригинальными и дженериковыми антиглаукомными препаратами, а также обсуждены разные клинические случаи. Ниже приведены краткие аннотации заслушанных лекций. Проф. Алон Харрис Alon Harris, Department of Ophthalmology, Indianapolis, USA «Оригинальные препараты и дженерики. Лечение дженериковыми препаратами: мифы и реальность» В рамках своего доклада проф. А. Харрис расставил акценты между оригинальными препаратами и дженериковыми. Оригинальный лекарственный препарат - это впервые синтезированное, прошедшее полный цикл доклинических и клинических исследований лекарственное средство (ЛС), защищенное патентом на срок до 20 лет. Только по истечении срока действия патента возможно воспроизведение ЛС любой фармацевтической компанией: именно тогда может быть создан дженерик. Таким образом, дженерик появляется значительно позже оригинального препарата. Лектор отметил, что создание оригинального лекарственного средства – очень длительный и дорогостоящий процесс, так как изначально создается молекула, потом она оценивается в исследованиях на клетках и тканях, затем на животных. После этого следуют три этапа клинических исследований на здоровых добровольцах и пациентах. После завершения клинических исследований лекарственное средство проходит регистрацию. Исследование оригинального препарата продолжается и после регистрации. Проводятся с соблюдением специальных правил надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP), так называемые пострегистрационные исследования. Известно, что только 1 из 5 000 молекул доходит до рынка в виде ЛС. Этот путь продолжается 12-15 лет и «стоит» от 800 млн. до 1 млрд. $. Таким образом, преимуществами оригинальных лекарственных средств являются: • доказанная эффективность; • доказанная безопасность; • инновационность; • воспроизводимость эффекта; • жесткий контроль качества. Процесс создания дженерика происходит совершенно иначе. Отсутствуют три этапа клинических исследований, перед регистрацией проводится только исследование биоэквивалентности. Зачастую активная субстанция приобретается в странах, малодоступных для контроля: Китай, Индия, Вьетнам. Поставки субстанций происходят через большое количество посредников, сведения о месте производства обычно не публикуются, и готовый продукт рекламируется как изготовленный в высокоразвитой стране. Профессор Харрис предоставил информацию о регистрации в США дженериковых препаратов, они разделены на группы «А» и «В». Код «А» присваивается дженерикам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличия биоэквивалентности от оригинального ЛС не более 3-4%. Дженерики с кодом «А» могут являться заменой оригинальному препарату по финансовым соображениям. Код «В» присваивается дженерикам, не прошедшим клинические испытания на терапевтическую эквивалентность и не могут быть автоматической (эквивалентной) заменой оригинальному препарату или другому дженерику с кодом «А». Сведения о статусе лекарственных препаратов общедоступны и содержатся в справочнике «Orange Book» (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/default.cfm). Важно! В аптеке провизор может отпустить больному препарат только с тем торговым названием, которое выписал врач. Проф. Юрий Сергеевич Астахов Заведующий кафедрой офтальмологии СПб ГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия «Кровообращение глаза и глаукома» Юрий Сергеевич напомнил аудитории, что главным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы принято считать повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД), однако уровень офтальмотонуса не все объясняет, т.к. далеко не во всех случаях для развития глаукомы необходимо его повышение. Многократно доказано, что развитие глаукомы возможно на фоне «нормального» ВГД, и при этом заболевание зачастую прогрессирует, несмотря на т.н. «контролируемый» уровень офтальмотонуса. Определенную (значительную) роль в патогенезе глаукомы играет нарушение кровоснабжения. Величина кровотока в области головки зрительного нерва является одним из важнейших факторов, определяющих развитие оптической нейропатии (ГОН) при глаукоме. Для объяснения этих причин проф. Ю.С. Астахов предоставил информацию о том, с помощью каких сосудов осуществляется кровоснабжение головки зрительного нерва: слой поверхностных нервных волокон - кровоснабжение от артериол сетчатки в перипапиллярной зоне; преламинарная часть - непосредственно через веточки задних коротких цилиарных артерий и из артериального круга Zinn'a - Haller'a; ламинарная часть - от задних коротких цилиарных артерий и артериального круга Zinn'a - Haller'a; ретроламинарная часть - от артериол pia mater и, иногда, также и от центральной артерии сетчатки (ЦАС). Лектор отметил, что назначение дорзоламида, входящего в состав оригинального препарата Косопт (MSD), приводит к улучшению времени артерио-венозного пассажа и контрастной чувствительности в нижневисочном отделе сетчатки у пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД) (рис.). Также было представлено исследование д-ра Мартинеза (Испания), в котором доказано, что Косопт позволяет стабилизировать зрительные функции (поле зрения) в 71,4% случаев в течение 60 месяцев в сравнении с 47% случаев при использовании комбинации бринзоламида/тимолола. Как оказалось, важную роль в этом играет влияние препарата Косопт на гемодинамику глаза, за счет увеличения кровотока в задних цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки и улучшения микроциркуляции в хориоидее. Таким образом, Косопт улучшает кровоснабжение во всех сосудах, которые питают зрительный нерв.

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Проф. Наталья Ивановна Курышева Кафедра офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА, Москва, Россия «Особенности венозного кровотока глаза при первичной открытоугольной глаукоме» В своем докладе, посвященном особенностям венозного кровотока, лектор затронула вопросы, касающиеся гемоперфузии глаза в патогенезе глаукомы. Перфузионное давление, особенно его нестабильность, играют важную роль в развитии ГОН. При разнице между артериальным давлением (АД) диастолическим и офтальмотонусом менее 50 мм рт.ст. ГОН прогрессирует в 2 раза чаще, чем при более высоком уровне АД, а при диастолическом АД менее 30 мм рт.ст. - в 4 раза чаще. Проф. Н.И. Курышева также представила результаты собственного исследования, целью которого было изучение венозного кровотока при глаукоме, а также связи регионарной гемодинамики глаза с клиническими показателями у больных глаукомой, и влияние Косопта на венозный кровоток. По результатам наблюдений было установлено, что на фоне лечения препаратом Косопт происходит повышение скорости кровотока и улучшение параметров электоретинографии (ЭРГ). Проф. Анастасиос Констас Anastasios Konstas, 1st University Department of Ophthalmology, AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece «24-часовой контроль уровня ВГД. Глаукома под надзором» Лектором была представлена информация о том, что существенные суточные колебания офтальмотонуса могут повлечь значительное прогрессирование глаукомы. Чем выше колебания уровня ВГД, тем выше риск прогрессирования. Риск повышается приблизительно на 30% при увеличении уровня ВГД на каждый 1 мм рт.ст. Лектор отметил, что при прогрессировании глаукомы у пациентов с далеко зашедшей стадией, у которых наблюдается т.н. «кажущийся хороший средний уровень ВГД», следует в обязательном порядке добиваться получения дневной или суточной кривых офтальмотонуса, с тем, чтобы попытаться установить патологические флюктуации. Проф. А. Констас привел данные собственного исследования, в которых было доказано, что препарат Косопт позволяет достичь достоверно более низкого уровня ВГД на протяжении всего 24-часового интервала. Он также обратил внимание, что дорзоламид лучше других антиглаукомных препаратов «работает» ночью (рис.). Д.м.н. Александр Владимирович Куроедов ФГБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва, Россия К.м.н.в Андрей Юрьевич Брежне Кафедра офтальмологии КГМА, Курск, Россия «Нюансы терапии глаукомы. Интерактивная лекция» Александр Владимирович и Андрей Юрьевич представили интерактивный доклад, в котором обсудили вопросы, касающиеся моментов перехода на комбинированную терапии у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы. Докладчики рассказали о том, что делать, если назначенная терапия недостаточно снижает уровень офтальмотонуса. При помощи интерактивного голосования аудитория могла высказать свое мнение по представленным вопросам, в первую очередь касающимся терапевтических гипотензивных подходов при глаукоме. Докладчики, в свою очередь, делились своими представлениями об оптимальной терапии и комментировали результаты голосования. На вопрос: «Когда следует переходить к комбинированной терапии у пациента с начальной/развитой стадиями глаукомы и вся ли она одинаковая?», были получены следующие ответы: при субкомпенсации уровня ВГД на заданном режиме монотерапии -2,7%; при отсутствии стабилизации зрительных функций при компенсированном уровне ВГД -10,8%; в обоих случаях (1 и 2) -81,1%; у меня особое мнение по этому вопросу. Буду думать… -5,4%. Андрей Юрьевич пояснил, что после 2 лет монотерапии более 75% пациентов нуждаются в 2 или более антиглаукомных препаратах для компенсации уровня ВГД и стабилизации зрительных функций, а Александр Владимирович привел данные об эффективности препарата Косопт в течение 4-х лет. Данные этого исследования продемонстрировали понижение уровня ВГД (Po) до 14 мм рт.ст. и сохранение зрительных функций пациентов (рис.). В ходе дискуссии д.м.н. А.В. Куроедов рассуждал о том, что длительная терапия глаукомы препаратами различных фармакологических групп способна неоднозначно влиять на показатели пахиметрии пациентов. Например, дорзоламид 2%, усиливая насосную функцию роговичного эндотелия, вызывает отек стромы и увеличение толщины роговицы только в первый день применения. Поэтому уровень ВГД следует измерять не раньше, чем через суткидругие после первого применения. В другом случае было отмечено, что 3-месячное применение латанопроста 0,005% приводит к снижению толщины ЦТР с 522 мкм до 517 мкм.

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Денис Павлович Новиков Глаукомное отделение ДЦ № 7, Санкт-Петербург, Россия «Разбор клинических случаев. Лечение открытоугольной глаукомы» Денис Павлович поделился собственными клиническими случаями лечения разных стадий глаукомы препаратом Косопт. Он охарактеризовал ситуацию, в которой к нему обратилась пациентка для подбора пресбиопической коррекции, а при осмотре у нее был выявлен высокий уровень ВГД (Рt = 30 мм рт.ст.). По результатам проведения стандартного и дополнительного методов обследования был выставлен диагноз глаукомы, и для снижения уровня офтальмотонуса назначен препарат Косопт. Назначение комбинированного антиглаукомного препарата, как препарата первой линии, было оправдано необходимостью понижения уровня ВГД не менее чем на 30%, и для того, чтобы достичь уровня «давления цели». Информация предоставлена компанией «МСД Фармасьютикалс», июнь 2012 ©

Смотри материал на стр. 10

OPTH-1013968-0022, 03.2012

Фотофакт

t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʣʥʰʤʥʜ ʨʤʟʝʜʤʟʜ ɩɪɬ ʦʧʟ ʦʜʧʜʡʢʵʮʜʤʟʟ ʨ ʛʧʪʙʥʙʥ ʦʧʜʦʖʧʖʩʖ ʟʢʟ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʟ ʘ ʡʖʮʜʨʩʘʜ ʛʥʦʥʢʤʟʩʜʢʳʤʥʠ ʩʜʧʖʦʟʟ1,2 t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʜ ʨʤʟʝʜʤʟʜ ɩɪɬ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʣʜʨʶʭʜʘ3 t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʢʪʮʯʟʠ ʨʩʖʩʟʨʩʟʮʜʨʡʟ ʛʥʨʩʥʘʜʧʤʲʠ ʡʧʪʙʢʥʨʪʩʥʮʤʲʠ ʡʥʤʩʧʥʢʳ ɩɪɬ ʮʜʣ ʢʖʩʖʤʥʦʧʥʨʩ t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʢʖʛʖʜʩ ʬʥʧʥʯʜʠ ʦʜʧʜʤʥʨʟʣʥʨʩʳʵ t ɲɶɹɶɷɺ ʪʢʪʮʯʖʜʩ ʘʤʪʩʧʟʙʢʖʞʤʥʠ ʡʧʥʘʥʩʥʡ6 1. Lesk MR, Koulis T, Sampalis F, et al. Effectiveness and safety of dorzolamide-timolol alone or combined with latanoprost in open-angle glaucoma or ocular hypertension. Ann Pharmacother. 2008;42 (4):498–504. 2. Feldman RM, Stewart RH, Stewart WC, et al. 24-hour control of intraocular pressure with 2% dorzolamide/0.5% timolol fixed-combination ophthalmic solution in open-angle glaucoma. Curr Med Res Opin. 2008;24 (8):2403–2412. 3. Data on file, MSD. 4. Quaranta L, Miglior S, Floriani I, et al. Effects of the timolol-dorzolamide fixed combination and latanoprost on circadian diastolic ocular perfusion pressure in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49 (10):4226–4231. 5.Worldwide Product Circular for COSOPT, MSD; 2009. 6. Martнnez A, Sбnchez-Salorio M. A comparison of the long-term effects of dorzolamide 2% and brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics and intraocular pressure in openangle glaucoma patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25 (3):239–24.

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ, ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА Компания MSD не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкции по применению.

ООО «МСД Фармасьютикалс» Россия, 115093, г. Москва, ул. Павловская, д. 7, корп. 1, Tел: +7 495 916 71 00, Факс: +7 495 916 70 94 www.merck.com

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Сравнение эффективности бримонидина тартрата 0,15%, дорзоламида гидрохлорида 2% и бринзоламида 1% в качестве дополнительных средств терапии к аналогам простагландинов Цель медикаментозной терапии глаукомы и офтальмогипертензии (ОГ) состоит в понижении уровня внутриглазного давления (ВГД) и, таким образом, снижении риска потери зрения. Применение аналогов простагландинов (АПГ) биматопроста, латанопроста и травопроста один раз в сутки обеспечивает наибольшее понижение офтальмотонуса, и часто используется в качестве терапии первой линии при глаукоме и ОГ [1, 2] Вместе с тем, многим пациентам требуется назначение большего количества лекарственных препаратов для достижения необходимого переносимого уровня ВГД [3, 4]. Среди пациентов, начавших лечение в режиме монотерапии аналогами простагландинов, более чем 20% в течение года требуется назначение дополнительного препарата, добавленного к основной схеме лечения [5]. Несколько классов препаратов доступны сегодня для применения в качестве дополнительной терапии, включая α-адреномиметики, β-адреноблокаторы, местные ингибиторы карбоангидразы (ИКА) и холиномиметики. Основной характеристикой, влияющей на выбор дополнительного лекарственного препарата, является его эффективность в сочетании с начальной терапией. Фиксированная комбинация латанопроста и β-адреноблокатора продемонстрировала понижение уровня ВГД только на 1 мм рт.ст. больше по сравнению с изолированным использованием латанопроста. Это свидетельствует о том, что β-адреноблокаторы не особенно эффективны в качестве дополнительного средства к терапии АПГ [6]. Другой аддитивный препарат - пилокарпин - применяют все реже из-за местных побочных эффектов, и поэтому он не является препаратом выбора [7]. Лекарственные препараты, наиболее часто используемые в качестве дополнительных средств к терапии АПГ, включают селективный α-адреномиметик бримонидин и ингибиторы карбоангидразы (ИКА) дорзоламид и бринзоламид. Установлено, что бримонидин тартрат 0,15% обеспечивает клинически значимое дополнительное снижение уровня ВГД при использовании в сочетании с латанопростом [8,9] или травопростом [10]. Бринзоламид 1% и дорзоламида гидрохлорид 2% демонстрирует аналогичное эффективное понижение уровня ВГД при добавлении его к АПГ.10-14 Вместе с тем, сравнительная эффективность бримонидина, дорзоламида и бринзоламида, используемых в сочетании с АПГ, изучена недостаточно. Целью работы стало исследование гипотензивной эффективности бримонидина тартрата 0,15%, дорзоламида гидрохлорида 2% и бринзоламида 1%, применяемых в качестве дополнительной терапии у пациентов с глаукомой или ОГ, у которых отмечено недостаточное снижение офтальмотонуса при использовании аналогов простагландинов. Материал и методы Было проведено рандомизированное, проспективное, одноцентровое, маскированное для исследователей исследование в параллельных группах, оценивающее эффективность бримонидина, дорзоламида и бринзоламида в качестве дополнительной терапии к АПГ. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом в соответствии с принципами Хельсинской декларации. Все пациенты давали письменное информированное согласие до включения в исследование. Исследование зарегистрировано под номером NCT00675207 на http://www.clinicaltrials. gov. В исследовании были включены пациенты с субкомпенсированным уровнем ВГД на фоне монотерапии АПГ (биматопрост, латанопрост или травопрост). Кандидатами для включения в исследование были пациенты старше 40 лет, у которых был установлен диагноз первичной открытоугольной глаукомы

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (ПОУГ) или ОГ. Критериями исключения были: наличие в анамнезе частичной или полной блокады радужно-роговичного угла передней камеры глаза, предшествующие хирургические вмешательства, лазерная трабекулопластика в течение 3 месяцев до скрининга, увеит или внутриглазное воспаление в анамнезе, прием препаратов с системным действием, для которых известно влияние на ВГД (например, β-адреноблокаторы, глюкокортикоиды иди блокаторы ангиотензина II) в течение 3 месяцев до включения в исследование или во время исследования, непереносимость или гиперчувствительность к АПГ, сульфаниламидам, α-адреномиметикам или консерванту бензалконию хлориду, а также женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию или беременные. Во время скринингового посещения был назначен 6-недельный курс монотерапии АПГ. Любые другие препараты, снижающие уровень ВГД, использовавшиеся пациентами до визита скрининга, отменялись. Пациенты наблюдались исходно и через 6 недель после скрининга. Пациенты, у которых базовый уровень ВГД на фоне приема АПГ составлял ≥18 мм рт.ст. при измерении в 10 часов утра и в 4 часа дня, распределялись случайным образом в отношении 1:1 для получения одного из трех дополнительных препаратов: бримонидина тартрат 0,15% три раза в день с консервантом (Alphagan P 0,15%; Allergan, Inc. Ирвин, Калифорния), дорзоламида гидрохлорид 2% три раза в день (Trusopt; Merck & Co. Inc., Уайтхаус-Стейшн, Нью-Джерси) или суспензии бринзоламида 1% три раза в день (Azopt; Alcon Laboratories, Форт-Уорт, Техас). Порядок распределения определялся компьютером и не разглашался до окончания исследования и сбора всех данных. Дополнительные препараты выдавались пациентам в промаркированных одинаковых флаконах, на которых был написан только номер пациента. Для того чтобы скрыть информацию от исследователей, пациентов инструктировали не говорить о принимаемом ими препарате. Исследуемый препарат пациентам назначали в 8 часов утра, 4 часа дня и 10 часов вечера в течение 4 месяцев. Режим инстилляций АПГ для каждого пациента оставался прежним с момента скрининга до 4-го месяца исследования. В процессе исследования пациенты посещали врача в начале, через 1 месяц и через 4 месяца после начала исследования. Измерение офтальмотонуса проводилось с помощью калиброванного тонометра Гольдмана в 10 часов утра (через 2 часа после применения дополнительного препарата) и в 4 часа дня (незадолго до применения дополнительного препарата) при каждом посещении. Показатели офтальмотонуса фиксировали два исследователя. При этом уровень ВГД измеряли дважды (или трижды), если измерения отличались более чем на 2 мм рт.ст.) при каждом измерении, а для анализа использовали среднее значение. Первичным критерием оценки было изменение ВГД от исходного уровня в 10 часов утра и 4 часа дня к 1-му и 4-му месяцу исследования. Вторичные критерии оценки включали среднее значение офтальмотонуса в 10 часов утра и 4 часа дня при каждом посещении и долю пациентов с постоянным уровнем ВГД <18 мм рт.ст. (т.е. в 10 часов утра и в 4 часа дня к 1-му месяцу и 4-му месяцу исследования). Первичным критерием безопасности лечения были нежелательные явления препаратов. Все нежелательные явления, о которых сообщали пациенты или наблюдавшие их исследователи, регистрировались во время посещения на 1-м и 4-м месяце исследования, а также при посещении пациентами врача вне расписания, по собственной инициативе. Соблюдение предписанного лечения проверялось по заполнению пациентом бланка приема препаратов и потребности пациента в выдаче дополнительной дозы препаратов. Результаты Исходные характеристики и распределение пациентов В общей сложности 120 пациентов были включены в исследование и случайным образом распределены для получения дополнительного лечения бримонидином (n=41), дорзоламидом (n=40) или бринзоламидом (n=39). Не было установлено различий в демографических показателях среди анализируемых

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ групп пациентов (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 65,6 года. Большинство пациентов (61,7%) были женского пола; 44,2% - афроамериканцами, 47,5% - белыми и 8,3% - латиноамериканцами. Большинство (59,2%) исходно получали лечение биматопростом. Исследование завершили все 120 пациентов (100%). Эффективность Исходные средние значения ВГД на фоне лечения АПГ не имели существенных различий во всех трех исследуемых группа по состоянию на 10 часов утра или 4 часа дня (табл. 2). Дополнительное снижение уровня ВГД было достоверно более выражено в группе пациентов, получавших бримонидин, по сравнению с группой, где пациенты получали дорзоламид или бринзоламид при каждом наблюдении (р<0,001) (рис. 1). Эффект снижения уровня ВГД для каждого препарата дополнительной терапии сохранялся от 1-го до 4-го месяца исследования. Уровень ВГД был <18 мм рт.ст. во всех 4-х временных точках наблюдения (в 10 часов утра и 4 часа дня через 1 и 4 месяца после начала исследования) у 70,7% (29/41) пациентов, получавших бримонидин, 7,4% (3/40) - дорзоламид и 2,6% (1/39) - бринзоламид (p<0,001 для бримонидина в сравнении с дорзоламидом и бринзоламидом). Каждый исследуемый препарат хорошо переносился. Ни один из 120 исследуемых пациентов не прекратил участия в исследовании из-за угрозы здоровью или непереносимости

препаратов. Однако в конце исследования 1 пациент (2,4%) в группе, где пациенты получали бримонидин, 2 пациента (5,0%) в группе, в которой больные получали дорзоламид и 2 пациента (5,1%) в группе пациенов, получавших бринзоламид, попросили

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ о назначении другого лечения из-за ощущения чувства дискомфорта в глазах. Обсуждение Пациентам с глаукомой часто требуется назначение более чем одного лекарственного препарата для достижения адекватного снижения уровня ВГД даже на фоне терапии АПГ. Эффек-

тивность является главным фактором при выборе дополнительного препарата у пациентов, у которых аналоги простагландинов хорошо, но недостаточно понижают уровень ВГД. Для того, чтобы лечение было успешным, добавленные препараты должны обеспечивать дополнительное равномерное понижение офтальмотонуса, а также должны хорошо переноситься при добавлении к АПГ. В проведенном исследовании бримонидин 0,15% продемонстрировал дополнительную эффективность в отношении снижения уровня ВГД, превосходящую возможности дорзоламида 2% и бринзоламида 1%. Среднее значение изменений офтальмотонуса от исходного уровня на фоне лечения АПГ было существенно выше при использовании бримонидина по сравнению с любым из местных ИКА. Кроме этого, у пациентов, которым в качестве дополнительного препарата назначался бримонидин, уровень ВГД в процессе наблюдения в 9 раз чаще достигал значений <18 мм рт.ст., по сравнению с применением местных ИКА. Разница в 1-2 мм рт.ст. в уровнях офтальмотонуса при назначении бримонидина и местных ИКА, вероятно, имеет клиническое значение, поскольку в этих границах давления снижение уровня ВГД даже на 1 мм рт.ст. позволяет снизить риск прогрессирования глаукомы на 10% [16]. Важное значение придается и среднему уровню ВГД: согласно исследованию Advanced Glaucoma Intervention Study при уровне офтальмотонуса <18 мм рт.ст. скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии существенно замедляется [17]. Также для снижения ВГД до целевого уровня крайне важно использовать минимальное количество препаратов, поскольку при назначении более 2-х препаратов уменьшается вероятность соблюдения пациентом

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ рекомендаций врача, а добавление третьего или четвертого препарата часто безуспешно [18, 19]. Результаты обследования пациентов, которые достигли уровня офтальмотонуса <18 мм рт.ст. (в 10 часов утра, так и в 4 часа дня к 1-му и 4-му месяцу исследования) показали, что дополнительное назначение бримонидина с большей вероятностью приводит к устойчивому снижению уровня ВГД. Если это так, то дополнительное назначение бримонидина к АПГ может помочь избежать назначения третьего препарата и тем самым улучшить соблюдение назначений пациентами. В клинической практике бримонидин, дорзоламид и бринзоламид назначают два раза в день. Однако согласно инструкциям по применению для каждого из препаратов их рекомендуется назначать три раза в день, поэтому в этом исследовании каждый препарат назначался три раза в день. Маловероятно, что дополнительное дневное применение повлияло бы на результаты эффективности препарата в этом исследовании, поскольку дневное (в 4 часа дня) измерение уровня ВГД выполнялось до инстилляции. Несмотря на более интенсивное воздействие препарата, каждый исследуемый препарат хорошо переносился, а включенные пациенты завершили свое участие в исследовании, как это было запланировано. Предшествующие исследования с применением исследуемых препаратов в качестве монотерапии показали, что бримонидин снижает уровень ВГД более эффективно, чем дорзоламид только на пике эффекта (2 часа после введения), тогда как дорзоламид и бринзоламид обладали сопоставимой эффективностью в снижении офтальмотонуса в течение дня [21, 22]. Эффективность препаратов, используемых в качестве дополнительного лечения, может также отражать или не отражать их эффективность при использовании в качестве монотерапии. В этом исследовании дорзоламид и бринзоламид были сопоставимы по эффективности при использовании в качестве дополнительной к АПГ терапии, однако бримонидин был более эффективен, чем местные ИКА, как через 2 часа после введения, так и при дневном измерении давления. В ранее опубликованных исследованиях также было показано клинически значимое дополнительное снижение уровня ВГД при добавлении бримонидина, дорзоламида или бринзоламида к постоянной терапии АПГ [8-14, 23]. В большей части предшествующих исследований оценивалась эффективность препаратов, назначаемых дополнительно к такому АПГ, как латанопрост [8, 9, 11-14, 23]. В исследовании, опубликованном Konstas et al., бримонидин и дорзоламид были одинаково эффективны в отношении снижения уровня ВГД в течение суток (примерно по 2,2 мм рт.ст.) при их добавлении к латанопросту. Напротив, в исследовании, опубликованном Day и Hollander, бримонидин был существенно более эффективен, чем бринзоламид, при их комбинации с латанопростом [23]. Установленное среднее понижение уровня ВГД в течение дня составило 3,3 мм рт.ст. на фоне применения бримонидина и 2,1 мм рт.ст. на фоне применения бринзоламида. Ни в одном из предшествующих исследований не изучалось сочетание примененных нами аддитивных препаратов с биматопростом, и лишь в недавно опубликованном исследовании, проведенном Feldman et al., оценивались бримонидин и бринзоламид в качестве дополнительной терапии к травопросту. Средние значения офтальмотонуса (измеряемые в 4 часа дня) были сходными в группах лечения бримонидином и бринзоламидом через 1 месяц, но ниже в группе, получавшей бринзоламид через 3 месяца дополнительной терапии. Пик эффекта исследуемых препаратов (2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

часа после введения) не измерялся в исследовании, проведенном Feldman et al., в то же время авторы указали, что бримонидин может снижать уровень ВГД больше, чем бринзоламид [24, 25]. Исследуемые препараты также помещались в другие флаконы, чтобы облегчить маскировку, и, по мнению авторов данной статьи, не была продемонстрирована стабильность препаратов при замене флаконов. Наконец, возможно, что на относительную эффективность бримонидина, дорзоламида и бринзоламида в качестве дополнительной терапии может влиять применение определенных АПГ (биматопрост у большей части пациентов в данном исследовании, травопрост в исследовании Feldman et al. и латанопрост в исследованиях, опубликованных Konstas et al. и Day и Hollander) [8, 10, 23]. Ограничение данного исследования заключается в том, что в нем не ставили цель изучить эффективность дополнительных препаратов в зависимости от определенного АПГ, используемого в рамках основной терапии. Однако при анализе post-hoc были обнаружены существенные различия в эффективности между бримонидином и местными ИКА в подгруппах пациентов, получающих биматопрост и латанопрост (табл. 3). Результаты не имели статистически значимых различий в большей части значений в группе пациентов, получавших травопрост, возможно, из-за небольшого размера анализируемой выборки. Вторым ограничением были относительно короткие сроки проведения исследования. Наконец, пациентов не спрашивали о побочных эффектах или дискомфорте, связанном с инстилляцией глазных капель. Несмотря на свой преходящий характер, побочные эффекты и дискомфорт потенциально уменьшают вероятность соблюдения пациентом предписанного режима лечения и могут различаться между исследуемыми препаратами [21, 22]. В заключение следует сказать, что в рамках данного исследования было установлено, что бримонидин снижает уровень ВГД в большей степени в качестве аддитивной терапии, чем дорзоламид или бринзоламид (в 10 часов утра и в 4 часа дня). При дополнительном назначении бримонидина, по сравнению с местными ИКА, уровень ВГД у пациентов в периоде наблюдения был <18 мм рт.ст. более чем в 9 раз чаще. Эти результаты показывают, что бримонидин может быть более эффективным дополнительным средством терапии, чем дорзоламид или бринзоламид, у пациентов с ПОУГ или ОГ, у которых не достигается адекватное понижение офтальмотонуса на фоне применения АПГ. Bournias T.E., Lai J. Статья впервые была опубликована в Ophthalmology.- 2009.- Vol.113.- №9.- Р.1719-1724. Предоставлена ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

• Широко дискутируемая проблема гипотензивпроизводились по показаниям только среди лиц, которые ного эффекта катарактальной хирургии нашла отперенесли изолированную трабекулэктомию. ражение в продолжающемся крупномасштабном • Gardiner S.K., Johnson C.A. и Demirel S. (США) исисследовании Ocular Hypertension Treatment Study. следовали факторы, которые могут служить прогноСогласно представленным данным, среди пациентов с стическим критерием прогрессирования функциоофтальмогипертензией уровень ВГД статистически знанальных изменений при подозрении на глаукому чимо снижался после проведенной факоэмульсификации и начальной глаукоме. Объем экскавации (по данным (до 19,8±3,2 мм рт.ст. против 23,9±3,2 мм рт.ст.; P<0,001) и конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии), не возвращался к исходному на протяжении не менее 36 наряду с возрастом пациента, максимальным уровнем месяцев наблюдения. В среднем по группе офтальмотонус ВГД, базовым показателем стандартного отклонения (по снизился на 16,5% от дооперационных значений. У 4 из данным компьютерной периметрии) может служить про10 пациентов снижение ВГД превысило 20%. Наиболее гностическим критерием развития функциональных назначимо снизилось ВГД у лиц с исходно более высокими рушений. В свою очередь, площадь нейроретинального тонометрическими показателями. пояска в полученной модели оказалась малоинформа• Турецкие офтальмологи Turan-Vural E. и соавт. тивным показателем. Таким образом, структурные измеизучили влияние нестероидных противовоспалинения, наиболее близко коррелирующие с уже имеющительных препаратов на уровень ВГД у пациентов с мися функциональными нарушениями, могут оказаться глаукомой, принимающих аналоги простагландине столь полезными для оценки риска и характера пронов. В качестве НПВС использовались глазные капли грессирования глаукомного процесса. кеторолака 0,5% 4 раза в день в течение недели. Оказа• Pan Z., Furuya T. и соавт. (Япония) оценили изменелось, что в глазах, куда наряду с аналогами простагланния, происходящие с течением времени с конфигурадинов инстиллировались НПВС, уровень офтальмотонуса цией передней камеры при открытоугольной глаукооказался достоверно ниже на протяжении всего периода ме. Спустя 5 лет динамического наблюдения статистически наблюдения (p< 0,001). Наблюдаемый эффект не зависел значимо уменьшились глубина передней камеры (с 7,2±2,3 от применяемого гипотензивного препарата (в исследовании использовались латанопрост, травопрост и биматопрост). После отмены НПВС уровень ВГД в основной и контрольной группе (без кеторолака) выравнивался. Таким образом, местное использование кеторолака у пациентов с глаукомой достоверно усиливает гипотензивный эффект аналогов простагландинов. • Wang M. и соавт. (Китай) сравни105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 ли эффективность тел./факс: (495) 785-76-66 комбинированной e-mail: medopttorg_m@mail.ru факотрабекулэкто603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б мии и классической тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 e-mail: medopttorg@mail.ru трабекулэктомии в лечении первичной закрытоугольной глаукомы. Спустя 10 месяцев после проведенных хирурдо 6,5±2,1 усл. единиц, р<0,001) и угол передней камеры гических вмешательств не было получено статистически (с 34,2±12,6 до 28,1±10,3 градусов, р<0,0001). Изменения значимых различий в степени снижения ВГД в обеих групглубины были более выражены на периферии. Степень изпах (20,59±7,94 против 24,85±14,39 мм рт.ст., р=0,614). менений была более выражена у лиц с исходно более глуДоля лиц с уровнем офтальмотонуса менее 21 мм рт.ст. собокой передней камерой и широким профилем угла. У лиц с ставила для факотрабекулэктомии 88%, для трабекулэкмелкой передней камерой и узким углом установлено более томии 71% (р=0,370), частота осложнений - 41% и 57% быстрое прогрессирование изменений поля зрения. соответственно (р=0,380). Гипотензивная терапия не требовалась большинству пациентов сравниваемых групп. Информация предоставлена по итогам Дополнительные хирургические вмешательства, включая реферирования оригинальных работ восстановление передней камеры и хирургию катаракты, к.м.н. А.Ю. Брежневым, август 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Alcon приобрела Endure Medical Systems - производителя передовых хирургических микроскопов. Alcon объявила, что немедленно начнет продажи офтальмологических микроскопов Endure Medical Systems линейки LuxOR, как части портфеля для катарактальной хирургии в Соединенных Штатах, с поэтапным выводом на глобальные рынки в 2013 году. «Полная линейка офтальмологических микроскопов Endure Medical Systems расширяет наш портфель катарактальной хирургии, предлагая хирургам инновационное решение для дальнейшего улучшения результатов лечения», – сказал Stuart Raetzman, руководитель по общей коммерческой стратегии компании Alcon. «Катарактальные хирурги оценят глубину резкости и детали, которые обеспечиваются уникальной технологией освещения этих офтальмологических микроскопов». • Jim Mazzo покидает свой пост президента Abbott Medical Optics в конце года. Он объявил об отставке по электронной почте адресованной друзьям. Mazzo останется в своей должности до конца года, затем его место займет г-н Murthy Simhambhatla. Simhambhatla имеет инженерное образование, занимал ряд постов в управлении Guidant и присоединился к Abbott после приобретения этого бизнеса. Он также служил генеральным директором сосудистого бизнеса Abbott в Австралии и вицепрезидентом и генеральным директором подразделения очистки препаратов. «Murthy - превосходный руководитель с внушительным послужным списком, в настоящее время возглавляет бизнес Abbott’s Ibis Biosciences», - сказал г-н Mazzo. «Я буду работать в тесном сотрудничестве с Murthy следующие несколько месяцев, которые помогут ему быстро переключиться на AMO и офтальмологический рынок. Одновременно я обязуюсь продолжить фокусироваться на потребностях наших совладельцев, включая клиентов AMO, служащих, офтальмологические компании, и медицинские сообщества через мое влияние в AdvaMed». В течение своего 10летнего срока пребывания президентом Mazzo провел AMO через создание дочерних компаний, публичное размещение, ряд приобретений и интеграций с Abbott. Последнее время он служил председателем AdvaMed. «Хотя мне трудно покидать организацию, где я провел очень много лет, руководя, растя и лелея ее, для меня увлекательно идти дальше к следующей фазе моей карьеры», – сказал Mazzo. «Пока я все еще буду активно связан с AMO до конца года, я

БИЗНЕС

НОВОСТИ

хочу воспользоваться возможностью, чтобы поблагодарить Вас за Вашу постоянную поддержку и руководство во время моей работы в AMO». • Чистый доход Allergan за квартал, завершенный 31 марта, вырос до $230,3 млн, с $158,8 млн за тот же период в прошлом году. Чистая сумма продаж составила $1,365 млрд за первый квартал - на 9 % выше, чем за первый квартал прошлого года. «В первом квартале Allergan продемонстрировала устойчивые операционные результаты, поскольку мы продолжали извлекать прибыль из одобренных продуктов и работали на многих растущих рынках», - сказал David E.I. Pyott, председатель правления, президент и генеральный директор Allergan. – «Кроме того, как обсуждалось в нашем Research & Development Technology Review в марте, у нас есть надежный R&D конвеер, который должен обеспечить долговременный рост». В январе Senju Pharmaceutical получила одобрение на продажу Alphagan P (глазные капли бримонидина тартрат 0.1 %) в Японии, предназначенных для снижения уровня ВГД у пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой. Allergan ожидает продажи от $1,45 млрд до $1,5 млрд во втором квартале. • Carl Zeiss Meditec сообщила о доходе € 431,8 млн за первые 6 месяцев бюджетного года, что выше на 14,8% того же периода в предшествующем году. Доход компании перед платежами и налогами увеличился на 19%, с € 51,3 млн до € 61,1 млн. «Я особенно рад, что мы достигли очень хорошего роста», – сказал Ludwin Monz, PhD, MBA, президент и исполнительный директор Carl Zeiss Meditec. – «Этот полугодовой результат - подтверждение нашей стратегии: усилить деловой портфель инновациями и расти в глобальном масштабе». Офтальмологические системы составляли наименьший прирост среди стратегических деловых единиц, растущих на 6,6%. Хирургическое подразделение выросло на 14,8%, в то время как микрохирургическое - на 23,9%. Компания предсказывает продолжение роста до конца года, но более низкими темпами, частично из-за сезонных причин. «Мы придерживаемся нашей цели увеличить доход (сумма перед выплатой обязательных платежей и налогов) до 15% к 2015», - сказал доктор Monz. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, июль 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Ahmed Z. с соавт. (Neuropharmacology and Neurobiology Section, School of Clinical and ExperimentalMedicine, College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, UK) исследовали глазной нейропротективный эффект малых интерферирующих РНК (siRNA) против каспазы-2. При пересечении зрительного нерва 80% ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) крысы погибает в течение 14 дней, что сопровождается активацией каспазы-2 в ГКС. Однако при интравитреальном введении химически модифицированной синтетической малой интерферирующей рибонуклеиновой кислоты (siRNA) выявлялось торможение экспрессии каспазы-2 и значительно увеличивалась выживаемость ГКС в течение не менее 30 дней. Установлена сохранность siRNA в ГКС и других клетках сетчатки в течение не менее месяца после введения, не вызывая реакции интерференции. Нейропротекторный потенциал ингибирующего эффекта синтетической siRNA на экспрессию каспазы-2 ГКС при апоптозе может использоваться при болезнях глаза, сопровождающихся потерей ГКС. Cell Death Dis.- 2011.- Jun 16.- 2: e 173.

• Grytz R. с соавт. (Institute for Structural Mechanics, Ruhr-University Bochum, Germany) применили новый метод вычислительного ремоделирования для прогнозирования микроархитектуры решётчатой пластинки (РП) и перипапиллярной склеры (ППС) и изучения её влияния на биомеханику деформаций диска зрительного нерва при воздействии внутриглазного давления, играющего важную роль в потере ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме. Сложные сети, сформированные организованными коллагеновыми волокнами, придают сильные анизотропные и нелинейные свойства конститутивному ответу. Механические свойства РП и ППС изучили на микроструктурно-ориентированной конститутивной модели, учитывающей вызванное растяжением напряжение и статистическое распределение ориентации коллагеновых волокон. Биомеханическая адаптация местной микроархитектуры обусловливалась возможностью переориентации коллагеновых волокон в ответ на изменения внутриглазного давления. Ал-

ЭКСПЕРИМЕНТ

горитм вычислений, основанный на данных эксперимента, позволил прогнозировать существование кольца волокон вокруг склерального канала в ППС и преимущественно радиальную ориентацию волокон на периферии РП. Наличие перипапиллярного кольца значительно уменьшает расширение склерального канала и предохраняет РП от значительных растягивающих напряжений под воздействием ВГД. Периферические радиальные волокна РП предохраняют её от поперечных сдвигающих усилий и уменьшают деформирующий изгиб. Вычислительный метод позволяет найти новое и обоснованное биомеханическое объяснение пространственной ориентации коллагеновых волокон в диске зрительного нерва. Biomech. Model Mechanobiol.- 2011.- Vol.10.- №3.P. 371-382. • Luo X. с соавт. (College of Optometry, University of Houston, Houston, Texas, USA) исследовали связь частотных характеристик мультифокальной электроретинограммы (мфЭРГ), региональной толщины слоя нервных волокон сетчатки (ТСНВС) и локальной чувствительности поля зрения (ЧПЗ) при экспериментальной глаукоме обезьян. Обследовали 11 макак, из них 4 из группы контроля и 7 с односторонней офтальмогипертензией, вызванной лазерной скарификацией трабекулы. Провели оптическую когерентную томографию (ОКТ), общую фотопическую вспышечную ЭРГ, 103гексагональную общевспышечную мфЭРГ (MFOFO) и статическую периметрию. Оценили частотные характеристики мфЭРГ. Изучили взаимосвязь среднеквадратической амплитуды чувствительного к глаукоме диапазона частот, перипапиллярной ТСНВС (стандартное +7(495) 944 9102 :+7 (383) 218 3315, 218 0264 12-градусное круговое : inforussia@beaver-visitec.com ОКТ-сканирование), среднеквадратической амплитуды и чувствительности поля зрения. Выявили драматическое и последовательное снижение плотности ответа в низкочастотном (< 25 Гц) диапазоне мфЭРГ и значимые корреляции среднеквадратического низкочастотного компонента (НЧК) с региональной ТСНВС, а также локальной среднеквадратической амплитуды НЧК с интерполированной гексагональной чувствительностью поля зрения. Значимые корреляции региональной общей вспышечной мфЭРГ, ТСНВС и ЧПЗ позволяют предложить использование среднеквадратической амплитуды НЧК в качестве полезного показателя объективной количественной оценки локальной функции ГКС и мониторинга ранних изменений при глаукоме. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2011.- Vol. 52.- №6.P. 3792-3804. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, август 2012©

осень 2012 № 4 [24]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Как найти вену? (Проба на водяных венах А.И. Колотковой) Для раннего выявления глаукоматозного процесса немаловажное значение имеют пробы. К нагрузочным, или так называемым провокационным, пробам на глаукому относится целый ряд методов, назначением которых является создание условий, благоприятствующих нарушению равновесия циркуляции внутриглазных жидкостей. Среди них одна из самых достоверных, но и трудоемких, по мнению специалистов, проба на водяных венах Колотковой. Анна Ивановна Колоткова родилась 13 июля 1934 г. в селе Ходяшево Нурлатского района Татарской АССР. Школу окончила с отличием, поступила в фельдшерскоакушерскую школу. По окончании работала по специальности в родном селе Ходяшево. Вы представляете себе работу фельдшера-акушера в условиях сельской местности? Круглосуточная востребованность, вероятность экстренных случаев, отсутствие квалифицированных помощников, невозможность быстрой транспортировки пациента в районную больницу. Всё это заставляло Анну Ивановну быстро и самостоятельно принимать решения, ведь отвечала она за самое дорогое жизнь и здоровье матери и ребенка. Переехав в г. Зеленодольск, она работала операционной медицинской сестрой на военном предприятии. Мечтала получить высшее образование и работать врачом. Вскоре поступила в Казанский медицинский институт (с первой попытки). За все годы обучения в институте (1964–1969 гг.) Анна Ивановна не получила на экзаменах ни одной четверки – только «отлично»! При этом учебу совмещала с активной комсомольской работой на факультете. Как было принято в высшей школе - удостаивалась «Ленинской» стипендии. После института прошла «спецординатуру» - обучение с углубленным изучением английского языка. Так руководство института готовило медицинские кадры для возможной работы за границей. Анне Ивановне повезло: заведующим кафедрой в то время был Аркадий Павлович Нестеров, по её мнению, «выдающийся врач современности»! А полученная до того хирургическая подготовка облегчила «вхождение» в офтальмологию. Аркадий Павлович оказался личностью незаурядной, его отличали ум, масса новых идей, инициативность, талант педагога, организаторские способности и многое такое, что заставляло внутренне равняться на своего Учителя. Нестеров совершенно «не давил» авторитетом, а просил молодых специалистов высказывать собственное мнение, внимательно их выслушивал. Кстати, в операционной Аркадий Павлович в те годы общался с ассистентами исключительно на английском языке. Впрочем, для Анны Ивановны это не представляло трудностей, язык она знала хорошо.

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС В 1967 г. А.И. Колотковой разработана новая диагностическая компрессионная проба, названная ею «пробой на водяных венах» . Впервые особого рода сосуды на конъюнктиве, через которые, по его мнению, влага из передней камеры попадает в венозную сеть переднего отрезка глаза, описал Ascher в 1942 г. Он назвал их «водяными венами». Ascher наблюдал эти сосуды при помощи щелевой лампы в конъюнктиве и под ней. Советский офтальмолог З. А. Каминская предложила назвать их «водянистыми венами» в виду того, что они по виду представляют форму бесцветных полосок, несут в себе не воду, а камерную или водянистую влагу. При глаукоме нормальное движение через водянистые вены происходит с трудом, или вовсе отсутствует. А. И. Колоткова предложила производить компрессию глаза через веко с постоянной силой 30-50 г в течение 3-х минут. У здоровых людей вена остается заполненной прозрачной влагой в течение всего периода компрессии глаза. У лиц с повышенным сопротивлением оттоку через некоторое время водянистая вена наполняется кровью (положительный тест). В некоторых глазах наблюдается неопределенный результат: вена не заполняется кровью, но и ток жидкости по ней не усиливается (слабоположительная проба). Вскоре Анне Ивановне предложили продолжить учебу в аспирантуре. В итоге - диссертация «Отток водянистой влаги из глаза человека», выполненная на «отлично» за два года и защищенная в 1969 г. По количеству проведенных исследований кандидатская диссертация А.И. Колотковой «тянула» на докторскую. В ней изучена такая сложная тема, как гидродинамика глаза, изложена методика собственной нагрузочной пробы на водянистых венах. Автор доказала, что коэффициент легкости оттока является переменной величиной и изменяется при изменении ВГД и давления в эпи- и интрасклеральной венозной сети. Это обстоятельство необходимо учитывать при оценке легкости оттока в глаукомных глазах, а также при изучении влияния медикаментов и операций на гидродинамику глаза. В диссертации А.И. Колотковой приведено много статистических данных, при этом все расчеты в то время делались «вручную» - без помощи компьютера. Анна Ивановна была счастлива оттого, что защитилась первой из аспирантов А.П. Нестерова. «Проба Колотковой» вскоре завоевала авторитет в науке. По оценкам специалистов, её эффективность и достоверность занимали третье место среди подобных методов. Проба широко применялась в офтальмологической практике в Москве, Самаре, Хабаровске, Кемерово и других городах СССР. О пробе упоминал в своих монографиях академик А.П. Нестеров. На этот метод ссылался профессор А.Я. Бунин. В 1969 г. Анну Ивановну и её мужа - врачарентгенолога позвала «Земля Сибирская», они переехали в г. Кемерово. Встретили здесь очень доброжелательное отношение со стороны коллег, в том числе начальника от-

осень 2012 № 4 [24]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС дела кадров К.И. Полевик. Получили отдельную квартиру. Вскоре понадобилась «спецподготовка», ей с мужем предложили работу за границей. Но не европейская клиника ожидала молодых специалистов, а работа в арабской стране - Йемене (г. Сана). Кроме национальной специфики, высокогорной местности, еще и полное отсутствие на месте других офтальмохирургов, и все врачи, знающие только один язык - арабский. Вряд ли можно позавидовать этой заграничной работе: в неделю 3-4 дня операционных (до 12 вмешательств в день, среди них до пяти случаев катаракты), амбулаторный приём до 80 человек в день! При этом из-за отсутствия операционных микроскопов оперировали «под контролем собственных глаз». Но Анна Ивановна никогда не боялась трудностей, привыкла выполнять всё на «отлично». Семья Колотковых проработала в Йемене два года. Вернулись в Кемерово. Связав жизнь с этим городом, остались здесь навсегда, никогда не мечтая о столицах. Анна Ивановна с 1975 г. продолжила работу в Кемеровской областной офтальмологической больнице на кафедре глазных болезней. Когда в больнице организовали специализированное глаукомное отделение (1985), много и плодотворно работала там. При этом как представитель «старой» офтальмологической школы часто повышала свою квалификацию, постоянно знакомилась с иностранной офтальмологической литературой, ездила на обучение - сертификационные курсы - в другие города, в том числе в Москву. Посетила много офтальмологических конференций. Анна Ивановна Колоткова - автор 81 научной статьи, среди них – публикации в иностранной прессе. Многие её работы посвящены проблеме гидродинамики глаза. Ею также описаны способы оперативных вмешательств, внесены дополнения в отечественную классификацию глаукомы. Выполнены многочисленные совместные научные исследования с профессором В. И. Кобзевой, сотрудником кафедры. За плечами Анны Ивановны большой опыт работы в качестве офтальмохирурга. Кстати, в СССР в те годы в медицине была своя «специфика»,

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС самым доступным шовным материалом служили сухожилия из крысиных хвостов... Анна Ивановна подготовила достойную офтальмологическую школу, среди ее учеников: Г.В. Борисова, О.Г. Болтовская, Е.В. Громакина (в настоящее время - зав. кафедрой офтальмологии Больницы), И.Н. Зинина-Бермес (зам. гл. врача, главный областной специалист Кемеровской области) и мн. др. А.И. Колотковой разработан целый ряд методических рекомендаций и пособий для врачей, являющихся незаменимыми для квалификационной переподготовки специалистов. Всех своих учеников Анна Ивановна учила тщательно и скрупулезно искать и найти водянистую вену! Иногда этот поиск продолжался очень долго! При этом из-за тонкости вен у некоторых людей их прощупать почти невозможно. И уж совсем нельзя провести пробу на венах у нетрезвого пациента, результат окажется недостоверным - глаза красные! Кемеровская областная офтальмологическая больница сегодня - современное медицинское учреждение, где выполняется весь спектр специализированной помощи. Большую организационную и научную работу в учреждении проводит главный врач Игорь Степанович Янец. Личными его заслугами является снабжение клиники современным медицинским оборудованием. Коллектив больницы отличается большой сплоченностью, доброжелательным отношением к пациентам и коллегам. Анна Ивановна Колоткова всё в жизни привыкла делать на «отлично» - учиться, работать, преподавать. До сих пор она находится в отличной форме. Работает на кафедре консультантом, к ее авторитетному мнению прислушиваются коллеги. Пожелаем Анне Ивановне и её семье отличного здоровья, радости, счастья! К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2012 © ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

осень 2012 № 4 [24]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

осень 2012 № 4 [24]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Вести Пермского края 11 мая 2011 года в г. Перми состоялась XI Научнопрактическая конференция офтальмологов Пермского края «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 145‑летию со дня рождения проф. П.И. Чистякова и 85‑летию со дня рождения проф. Ю.Е. Горячева. В работе симпозиума приняли участие более 200 врачей-офтальмологов ЗападноУральского региона и ведущие ученые из разных городов России. Первый раздел научной программы был посвящен вопросам воспалительной патологии органа зрения. Большой интерес вызвал доклад заведующего кафедрой иммунологии ПГМА академика В.А. Черешнева о фундаментальноприкладных иммунологических исследованиях, проводимых в последние годы в офтальмологии, и в частности, сотрудниками кафедр офтальмологии и иммунологии ПГМА. Сложный для понимания практическими врачами научный материал был представлен доступно и даже увлекательно. Сообщения о профилактике послеоперационных осложнений в хирургической практике представили заведующий отделением хирургии катаракты МНТК МГ Д.А. Пароконный и заведующий центральным отделением микрохирургии глаза ФМБА России Ю.А. Гусев. Об особенностях течения аденовирусных конъюнктивитов рассказала врач поликлиники РАН Н.В. Сентяева; о современных подходах к лечению инфекционных заболеваний глаз - доцент кафедры клинической фармакологии СПб ГМУ им. Павлова М.В. Пчелинцев. Вопросам диабетических поражений глаз были посвящены сообщения заведующего кафедрой офтальмологии УГМА проф. С.А. Коротких и аспиранта кафедры офтальмологии ПГМА Н.Ю. Морозовой. О возможностях повышения эффективности терапии заболеваний сетчатки доложил ассистент кафедры офтальмологии СПб ГМУ им. Павлова П.А. Нечипоренко. Большой раздел конференции был посвящен одной из важнейших проблем современной офтальмологии - глаукоме. О новых гипотензивных препаратах и опыте их применения доложили д.м.н. А.В. Куроедов, доцент С.Ю. Голубев (оба - Москва), к.м.н. Е.В. Карлова (Самара). Вопросы нейропротективной терапии глаукомы осветили проф. А.А. Рябцева, проф. Н.А. Коновалова и заведующая глаукомным отделением Тюменского офтальмологического диспансера Т.Н. Малишевская. Об основных факторах риска формирования возрастной катаракты у пациентов на однородной биогеохимической территории рассказала врач отделения микрохирургии глаза Пермской краевой больницы А.С. Девяткова. Результаты хирургического лечения катаракты на фоне вялотекущих увеитов в видеопрезентации представил директор Екатеринбургского центра МНТК «МГ» О.В. Шиловских, а специалисты из Перми доложили о первом опыте применения дренажной системы Ex-PRESS в хирургии первичной глаукомы в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией (заведующий отделением А.В. Филатов) и реимплантации интраокулярных линз (врач С.А. Уточкин). После основных докладов развернулась оживленная дискуссия, которая затронула все темы, поднятые на конференции. В завершении главный внештатный офтальмолог МЗ Пермского края Г.С. Чумакова от имени пермских врачей поблагодарила выступающих за содержательные доклады, а гости высоко оценили оказанный им прием. Оргкомитет конференции, июнь 2012 © с сокр.

осень 2012 № 4 [24]

АБСТРАКТЫ

• Влияние длительных инстилляций антиглаукомных препаратов на микрофлору конъюнктивального мешка. Ученые I. Eser, Y. Nakipoglu, M. Beskoc и D. Aydin (Турция) исследовали изменение микрофлоры конъюнктивального мешка у 24 пациентов с глаукомой (40 глаз), получавших местно различные антиглаукомные препараты, содержащие БАК в качестве консерванта в течение 24±17 мес. Группой контроля послужили 34 здоровых субъекта (40 глаз). У всех пациентов проверяли состав микрофлоры, а также ее чувствительность к антибиотикам. Обнаружено, что в обоих группе в конъюнктивальном мешке чаще всего встречалась дифтерийная палочка, а на веках - коагулазонегативный стафилококк. В группе пациентов, длительно получавших местную терапию, выявлена повышенная устойчивость микрофлоры к антибиотикам (p>0.05). Авторы работы связывают выявленный феномен с воздействием бензалкония хлорида (БАК), обладающего некоторым дезинфекционным действием. • Оказывает ли влияние курение на уровень офтальмотонуса у здоровых людей? Вопрос потенциального влияния курения сигарет на уровень внутриглазного давления (ВГД) у здоровых субъектов был исследован A.B. Cankaya, U. Elgin, T. Simsek и A. Batman (Турция) на 195 добровольцах мужского пола. Испытуемые (средний возраст 53,7±7,1 года) были разделены на три группы в зависимости от возрастной принадлежности: 1 группа – 58 человек, возраст 40-49 лет, вторая группа - 93 человека, возраст 50-59 лет и третья группа - 44 человека старше 60 лет. В зависимости от стажа курения испытуемые были также подразделены на ранее не куривших (47 человек), активных курильщиков (76 человек) и бросивших курить как минимум за год до начала исследования (72 человека). По полученным данным, средний уровень ВГД у некурящих составил 13,1±2,4 мм рт.ст, у бросивших курить – 14.7±2.2 мм рт.ст. и у активных курильщиков 15,8±2,6 мм рт.ст. Интересно, что в 1 группе статистически значимой корреляции между стажем курения и офтальмотонусом не выявлено, в то время как в 2 и 3 группах уровень ВГД у некурящих был достоверно ниже, чем у активных курильщиков или у куривших ранее (р<0.001). • Социальные сети - способ взаимодействия. С появлением социальных сетей в медицинском мире произошла настоящая революция. По данным ASCR’S Eyeworld, офтальмологи активно используют Facebook и YouTube для общения и обмена информацией. Произошедшие изменения открывают много новых перспектив. Помимо обучения пациентов, это, прежде всего, уникальная возможность создания международных профессиональных сетей. На сегодняшний день с целью поиска профессиональных контактов наиболее активно используется социальная сеть LinkedIn, включающая в себя более 35 млн участников со всей планеты. Фактически это база данных, позволяющая составить свой профессиональный профиль, найти работника/работодателя, а также обмениваться знаниями и информацией. Отличительной чертой сети является то, что она, главным образом, ориентирована на профессиональные сообщества, в то время как другие социальные сети - на индивидуального пользователя и личностные контакты. • Сравнение данных аппланационного тонометра Гольдмана, динамического контурного тоно-

АБСТРАКТЫ

метра Pascal и Tonopen при изменении давления на глазах с высоким офтальмотонусом, а также влияние центральной толщины роговицы на получаемый результат. Группа исследователей из Турции (C. Caglar, N. Karpuzoglu, M. Batur, D. Ceyhan, T. Yasar) оценила степень корреляции показателей уровня внутриглазного давления (ВГД) посредством трех приборов: аппланационного тонометра Гольдмана (АТГ), динамического контурного тонометра Pascal (ДКТ) и Tonopen (ТП); задачей исследования была оценка влияния центральной толщины роговицы (ЦТР) на точность измерения офтальмотонуса в глазах с высоким ВГД. В исследовании приняли участие 38 пациентов. По данным тонометрии, средний уровень ВГД составил 33,5±10,4, 31,8±11,7 и 28,7±6 мм рт.ст. при измерении АТГ, ДКТ и ТП соответственно. Выявлена сильная корреляция между данными АТГ и ТП; аналогичной связи с ДКТ не обнаружено. Также наблюдалась сильная зависимость между показателями ВГД (для всех тонометров) и ЦТР, но только в случае тонких роговиц. • Различные факторы, сказывающиеся на лечении. По мнению профессора L. Semes, в развитии и прогрессировании глаукомы весомую роль играют такие факторы, как неравномерный внутриглазной кровоток, прием бета-блокаторов и синдром апноэ во сне. По мнению профессора, на сегодняшний день внутриглазной кровоток в целом адекватно не может оценить ни один прибор, ввиду того, что структуры глазного яблока питаются из нескольких сосудистых русел и носят сегментный характер. «Вероятно, - говорит L. Semes, - мероприятия, снижающие кровяное давление и улучшающие кровоток, например, физическая нагрузка, также полезны для глаз, как и для сердца». Особое внимание, по мнению профессора, следует уделять перфузионному давлению в головке зрительного нерва. Что касается бета-блокаторов, то доктор L. Semes рекомендует ограничить их назначение в вечерние часы ввиду снижения артериального давления в ночное время; потенциально бета-блокаторы могут снизить не только уровень ВГД, но и перфузионное давление в зрительном нерве. Таким образом, вместо использования бета-блокаторов два раза в сутки (особенно у пациентов с глаукомой нормального давления), профессор L. Semes предлагает применять бета-блокаторы только в утренние часы, а на ночь назначать аналоги простагландинов. Отдельно доктор L. Semes выделил роль синдрома апноэ во сне. По данным ряда исследований, у пациентов, страдающих этим синдромом, риск развития глаукомы достигает 75%. Таким образом, по мнению профессора, вышеперечисленные факторы важно учитывать у всех пациентов, независимо от наличия глаукомы, как потенциально способствующие ее развитию. Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом (www.GlaucomaNews.ru), Турецким глаукомным обществом (www.glaucomacataractjournal.com) и Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com) Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«ВОСТОК-ЗАПАД»

научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием В Уфе 7-8 июня 2012 года состоялась очередная научнопрактическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад», посвященная 85-летию ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан». Число участников практически со всех регионов РФ, РБ, ближнего и дальнего зарубежья превысило 500 человек. Программа конференции была насыщенной: в течение 2 дней на 8 пленарных заседаниях и 5 сателлитных симпозиумах было заслушано 97 докладов. Демонстрация современных высоких технологий офтальмохирургии проводилась из операционных института, операции выполнялись ведущими специалистами России и Германии. Открыл конференцию и ознакомил с деятельностью института в историческом аспекте директор института проф. М.М. Бикбов. С приветственным словом к участникам конференции выступили: заместитель премьер-министра Правительства РБ Ф.А. Ямалтдинов, министр здравоохранения РБ Г.А. Шебаев вице-президент Академии наук РБ, член-корр. АН РБ В.М. Кунакова, руководители ведущих НИИ страны, представители крупных научных офтальмологических школ, зарубежные гости. С большим интересом участники конференции выслушали доклад академика РАМН С.Э. Аветисова, посвященный тактике лечения сочетанной патологии - катаракты и нарушения гидродинамики глаза. Проф. C. Claoue (Великобритания) показал преимущества добавочных линз при аномалиях рефракции. Проф. A. Daxer (Австрия) сообщил о новых разработках в области хирургии роговицы с акцентом на рефракционные операции. На заседании, посвященном актуальным вопросам патогенеза и лечения глаукомы, были представлены доклады теоретической и практической направленности. Так, проф. Н.И. Курышева (Москва) осветила проблему поиска антиоксидантных свойств различных комбинаций гипотензивных препаратов. Д.Н. Ловпаче (Москва) представила современные подходы к лечению начальной стадии ПОУГ. Проф. Д.Б. Абдрахимова (Алматы, Казахстан) рассказала о результатах скрининга на глаукому в рамках Государственной программы развития здравоохранения Казахстана на 2011-2015 гг. На сессии посвященной травмам и воспалительным заболеваниям глаз, было выслушано сообщение проф. R. Korff

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

(Германия) о нетрадиционных методах реабилитации больных, перенесших увеит, офтальмоинфекции, хирургическое лечение меланомы глаз и т.п. Проф. М.Г. Катаев (Москва) доложил о необходимости вторичных реконструктивных операций на опорно-двигательной культе глаза после травмы, проф. Е.А. Дроздова (Челябинск) - о современных методах диагностики перелома медиальной стенки орбиты при тупой травме. Т.Н. Воронцова (Санкт-Петербург) сообщила о состоянии микрофлоры конъюнктивальной полости и ее чувствительности к антибиотикам у детей. Интерес вызвал доклад о результатах лазерной риностомии при лечении травматических дакриоциститов (Ш.Р. Кузбеков, Уфа). Представлена гистологическая картина экспериментальной модели стафилококковой язвы роговицы и иммуногенного увеита кроликов (О.И. Баренина, Рязань; Д.К. Абсаликова, Уфа). На форуме активно обсуждались и вопросы патологии роговицы и рефракционной хирургии. Так, А.В. Артамонова (Москва) представила инновационную технологию Relex, А.Е. Милюдин (Самара) оценил зависимость процесса приживления роговичного аллотрансплантата от нейрогуморальных факторов, В.А. Заболотная (Уфа) сообщила о кросслинкинге роговичного коллагена в лечении кератэктазий, Л.Р. Марванова (Уфа) - о применении автоматизированной эндотелиальной кератопластики при буллезной кератопатии. Большой интерес вызвал доклад F. Muchamedjarow (Германия) о новом направлении в лечении амблиопии - компьютерной тренировке зрения при помощи телемедицины. В рамках конференции уже третий раз в Уфе состоялись Международные курсы по витреоретинальной хирургии, возрастной макулярной дегенерации и офтальмологическим проявлениям сахарного диабета, которые организованы и проводились совместно с проф. I. Kreissig из университета Мангейм-Гейндельберг (Германия). Параллельно пленарным заседаниям, в дни конференции проходили 6 сателлитных симпозиумов, тематика которых отражала наиболее актуальные направления офтальмологической науки и практики. Было представлено 22 стендовых доклада, победители которых были определены на конкурсной основе и награждены памятными дипломами. По материалам конференции издан сборник научных работ. Плодотворная работа ученых и практических офтальмологов в течение 2-х дней способствовала обмену опытом, ознакомлению с последними достижениями в области офтальмологии. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, июнь 2012 © с сокр.

осень 2012 № 4 [24]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Рассказ о хороших традициях Хорошие традиции быстро приживаются, не стала исключением и встреча друзей-офтальмологов, которая состоялась в конце этого мая. Около полусотни специалистов центральных военных госпиталей и поликлиник МО РФ собрались в отеле Холидей Инн Сокольники, чтобы обсудить актуальные вопросы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Среди приглашенных гостей значились такие профессионалы, как проф. Т.Н. Киселева (МНИИ ГБ им. Гельмгольца) и проф. Г.Е. Столяренко (Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза). После краткого вступительного слова организаторов мероприятия слушатели с интересом погрузились в красочно иллюстрированный доклад о клинике, диагностике и лечении ранних форм ВМД, представленный проф. Т.Н. Киселевой. Приступая к диагностике, не следует забывать о факторах риска развития ВМД: прежде всего проверке должны подвергаться женщины старше 50 лет, имеющие такую пагубную привычку, как курение, лишний вес, состоящие на учете у кардиолога и которые успели перенести операцию экстракции катаракты. В область нашего диагностического поиска должны также попадать люди с отягощенным семейным анамнезом по макулодистрофии. Определившись с кругом возможных пациентов, автор предложил к использованию безусловных лидеров диагностики ВМД, таких как визометрия, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография и, в особенности, тест Амслера, который идеально подходит для самостоятельного применения пациентами. Остались не забытыми и не менее информативные методы определения аутофлюоресценции и исследования кровотока артерий глаз. Далее собравшимся был предложен доклад от коллектива авторов 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ, о собственном опыте интравитреального введения ингибиторов сосудистого роста при влажной форме ВМД. На примере лечения 60 пациентов была представлена положительная динамика уже в первый месяц после начала инъекций. Замыкал мероприятие доклад мэтра отечественной витреоретинальной хирургии проф. Г.Е. Столяренко, который поразил присутствующих современными возможностями хирургии макулярной области сетчатки, чем вызвал долгие и искренние аплодисменты. Асп. В.Ю. Огородникова, июнь 2012 ©

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

На тренинг в Чехию! 9 июня 2012 года в Центральном военном госпитале в столице Чехии г. Праге прошел однодневный сертификационный семинартренинг, посвященный инновационной ИОЛ «WIOL-СF», представленной как первой биоаналогичной естественному хрусталику интраокулярной линзой. Российскую делегацию составили врачи из разных городов (Москва, Санкт-Петербург, Калуга, Набережные Челны, Ижевск). С приветственными словами выступили представители компании MEDICEM, организовавшие семинар. Далее последовали доклады, раскрывающие весь потенциал этой необычной ИОЛ. Аккомодационная мультифокальная интраокулярная линза WIOL-CF (Wichterle Intra-Ocular Lens - Cataract Foldable) выполнена из гидрофильного гидрогеля, который был изобретен выдающимся чешским химиком Отто Вихтерле. Идея создания данной ИОЛ состояла в максимальном приближении к естественному хрусталику как по дизайну, физическим характеристикам, так и по функциям. По форме ИОЛ представляет собой цельный оптический диск с менискоидальной передней и асферической гиперболоидной задней поверхностями. Кривизна задней поверхности линзы имеет разные фокусные расстояния от центра линзы к периферии, что способствует плавному, бесступенчатому изменению фокусного расстояния - что объясняет мультифокальность, при этом необходимо отметить, что данный механизм лучше работает при хорошей диафрагмальной функции зрачка. Аккомодационная составляющая (не более 2,0 Д) обеспечивается способностью изменять кривизну передней поверхности ИОЛ наряду с движением вперед при напряжении аккомодации. Отсутствие на поверхности линзы рефракционных бороздок предотвращает появление нежелательных феноменов (glare, halos) при взгляде на источники света в ночное время, а асферическая поверхность минимизирует возникновение сферической аберрации. Вместе с тем, принимая во внимание размеры и дизайн ИОЛ, технология микроразрезов (MICS) не может быть рекомендована к имплантации, т.к. требуемый размер разреза должен быть не менее 2,8 мм. Отбор пациентов также важен и необходим, как и при любой мультифокальной ИОЛ, т.к. например, для достижения наилучших результатов в послеоперационном периоде необходимо регулярно тренировать зрение. Полное овладение аккомодационными свойствами ИОЛ WIOL-CF достигается через 3-6 месяцев регулярных занятий. В завершении семинара проведен мини-WetLab с последующим вручением сертификатов с идентификационными номерами для авторизованного входа в он-лайн калькулятор. В.В. Городничий, июнь 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Исследование внутренней картины болезни у пациентов с глаукомой Актуальность Глаукома - это хроническое прогрессирующее двустороннее заболевание глаз с постепенной потерей зрительных функций. Одним из факторов прогрессирования глаукомы является отношение пациента к своему заболеванию, к соблюдению (или несоблюдению) рекомендаций врача. Личностные особенности каждого человека определяют его поведение в окружающей среде, адаптацию к изменяющимся условиям существования, а также определяют тип заболевания и влияют на течение и исход болезни. В свою очередь, хроническое соматическое заболевание оказывает значительное влияние на личность человека и является причиной соматогенных изменений психики пациента [10, 11, 13]. В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни в психике человека, наиболее распространен термин, предложенный Р.А. Лурия (1968) - «внутренняя картина болезни». «Внутренняя картина болезни» (ВКБ) - это сложное понятие, которое охватывает четыре уровня отражения болезни в психике пациента: чувственный (ощущения), эмоциональный (эмоциональная реакция на заболевание), интеллектуальный (информация о болезни и размышления о ней), мотивационный (изменение поведения в условиях заболевания). На формирование ВКБ влияют различные факторы: пол, возраст, конституция, наследственная предрасположенность, экзогенные и эндогенные интоксикации, черепно-мозговые травмы, уровень образования, социальный статус. Наличие неадекватно сформированной ВКБ может отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать большие трудности в лечении, компенсации, адаптации, способствовать возникновению внутренних конфликтов различного типа с развитием невротизации и даже изменением самой личности. Личностные реакции на болезнь и ВКБ при соматических заболеваниях неразрывно связаны с такими понятиями, как качество жизни и приверженность лечению («комплайнс»). Систематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно. Основное направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни [1, 7, 8]. Многие исследователи в последние годы указывают на необходимость учета психологического компонента в комплексных программах реабилитации и профилактики заболевания глаукомой [3, 9]. До настоящего времени какого-либо определенного типа отношения к болезни у пациентов с глаукомой не выявлено. Наиболее часто встречаются тревожный тип отношения к болезни, а также паранойяльный и смешанный типы [2, 5, 6]. В исследованиях, посвященных трудностям лечения глаукомы, встречаются немногочисленные сообщения о влиянии ВКБ на нарушение режима лечения у больных глаукомой, на регулярность посещения врача, взаимоотношения с окружающими, качество жизни, что диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении. Материал и методы Нами была изучена ВКБ у 121 пациента с глаукомой, средний возраст 61±2 года, из них мужчин было – 42 человека, женщин – 79 человек. Пациенты с первой стадией глаукомы – 35 человек, со второй стадией глаукомы – 45, с третьей и четвертой стадией заболевания – 41 человек. Для исследования ВКБ нами был использован ЛОБИ - личностный опросник Бехтеревского института (1983). Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ и учитывает влияние трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера, и отношение к данному заболеванию лиц референтной для больного группы. На основе этой классификации был создан личностный опросник Бехтеревского института (1983), по результатам которого можно диагностировать 13 типов отношения к болезни; гармоничный (Г), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А), неврастенический (Н), обсессивно-фобический (О). сенситивный (С), эгоцентрический (Я), эйфорический (Ф), анозогнозический (З), эргопатический (Р), паранойяльный (П). 13 типов отношения к болезни объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блоки включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования [12, 17]. Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн, – тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно. Результаты исследования По данным нашего исследования «внутренней картины болезни» у пациентов с глаукомой наиболее часто встречаются эргопатический (Р) - 15,7%, паронойяльный (П) - 11,6% и тревожный (Т) 10,7% типы отношения к болезни. Эргопатический тип отношения к болезни характеризуется «уходом от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях пациенты стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Пациенты с паранойяльным типом отношения к болезни (П) уверены, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Они крайне подозрительно относятся к лекарствам и процедурам, стремятся приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняя и требуя наказаний в связи с этим. Тревожный тип отношения к болезни (Т) определяет непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». Больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому больные предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего, тревожное и угнетенность - следствие этой тревоги. У 12 (9,9%) пациентов с глаукомой определяется сенситивный тип отношения к болезни (С). Чрезмерная озабоченность возмож-

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Неврастенический тип отношения к болезни определен у 11 (9,1%) пациентов с глаукомой. Для этого типа характерно поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В-последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. Лишь у 10 (8,3%) пациентов с глаукомой определяется «благоприятный» гармоничный (Г) тип отношения к болезни. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. Типы отношения к болезни у пациентов с глаукомой

На рисунке можно более наглядно увидеть распределение пациентов по типам отношения к болезни. Типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается, у пациентов с глаукомой представлены гармоничным (Г) 8,3% и эргопатическим (Р) 15,7%. Типы реагирования на заболевание, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием, представлены у больных с глаукомой паранойяльным (П) 11,6%, тревожным (Т) 10,7%, неврастеническим (Н) 9,1%, раствор увлажняющий офтальмологический для лечения ® сенситивным (С) хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде 9,9%, обсессивнофобическим (О) 7,4%, эйфорическим (Ф) 7,4% и эгоцентрическим (Я) 5,8%. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоциональноПовышенная концентрация аффективных региалуроновой кислоты 0,2% акциях на болезнь Значительное увеличение характеризуются вязкости раствора ХиломаксКомод для более интенсивного дезадаптивным повеи длительного увлажнения дением, приводящим Многоразовое использование, к нарушению их соотсутствие консервантов циального функцио(система «Комод») нирования. Выводы 1. По данным нашего исследоваУРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: ния у пациентов с 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. глаукомой выявлены Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru следующие типы отE-mail: ursapharm@ursapharm.ru ношения к заболеванию: эргопатический (Р) - 15,7%, паранойПри неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, яльный (П) - 11,6%, тревожный (Т) - 10,7%, сенситивный (С) - 9,9%, интересов, на судьбу близких, своего дела. неврастенический (Н) - 9,1% и гармоничный (Г) - 8,3%. В остальном, типы отношения к болезни у пациентов с глау2. По результатам полученных данных лишь у 24% пациентов комой распределились следующим образом: 9 (7,4%) человек с глаукомой определяются типы реагирования на заболевание, обсессивно-фобический (О), 9 (7,4%) больных - эйфорический (Ф), не вызывающие существенной социальной дезадаптации, у 76% 8 (6,6%) пациентов - анозогнозический (З), 7 (5,8%) человек - эгобольных сформировавшаяся «внутренняя картина болезни» дикцентрический (Я). тует необходимость психокоррекционных мероприятий для улучМеньше всего у пациентов с глаукомой представлены 3 типа шения социальной адаптации, повышения комплаентности лечеотношения к болезни: апатический (А) - 5 (4,1%) человек, ипохонния и качества жизни. дрический (И) - 3(2,5%) человека и меланхолический (М) - 1 человек (0,8%). Это значит, что пациенты с глаукомой не безразличны к своО.М. Бабайлова, проф. И.Е. Панова, Е.В. Малинина, ей судьбе и к исходу болезни, к результатам лечения; не испытывают Ю.С. Клевакина, депрессии и фиксации на своем состоянии; проявляют активный 2012 © c сокр. интерес в отношении всех сторон жизни, за исключением болезни; Список литературы доступен чаще всего верят в возможное улучшение и эффективность лечения. на сайте www.EyeNews.ru

ХИЛОМАКС-КОМОД

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз!

осень 2012 № 4 [24]

ГОЛОСОВАНИЯ АЙНЬЮС!

Только факты! Прогноз распространения пресбиопии населения на 2020 год *2020 Общая численность населения (млн.)

*2020 Численность пресбиопов (млн.)

% от населения

Западная Европа

410,6

178,0

43,3

США

336,8

123,1

36,5

Австралия

23,9

9,0

37,4

Канада

36,4

15,3

41,9

Китай

1384,5

510,4

36,9

Япония

125,5

61,9

49,4

Южная Корея

49,4

20,9

42,3

Страна

*Прогностические данные Источник: 2012 Census Bureau for Population/Age & Market Scope Projections, Cataract & refractive surgery today Europe.- 2012.- Vol.7.- №6.

Коллеги!

Вышел в свет очередной номер журнала «Клиническая офтальмология». Традиционно темой номера этого времени года становятся заболевания глазного дна. Среди тем этого номера такие, как «Современный взгляд на роль ренин–ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии», «Роль

лазерной коагуляции в комплексном лечении тромбозов вен сетчатки», «Оценка эффективности применения препарата сулодексид и диодлазеркоагуляции у больных с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией», «О перспективах применения геля Ламифарэн в лечении возрастной макулярной дегенерации», «Использование мелькающего света при дифференциальной диагностике патологии зрительного нерва», «Зависимость качества жизни пациентов с миопией от степени миопии и средства коррекции зрения», «Дальневосточные природные фитоминеральные средства в лечении заболеваний глаза. Часть I. Использование дальневосточного природ-

Дорогие коллеги-читатели! В 2012 году СанктПетербургскому государственному университету имени академика И. П. Павлова исполняется 115 лет. С этой юбилейной датой мы поздравляем всех его сотрудников и выпускников. Основанный в 1897 году Университет за время своей работы стал крупнейшим учебным, научным и лечебным центром не только Северо-Запада страны, но и России в целом. В по-

ного фитоминерального средства Ламифарэн в лечении возрастной макулярной дегенерации сетчатки», «Дальневосточные природные фитоминеральные средства в лечении заболеваний глаза. Часть II. Использование дальневосточного природного фитоминерального средства Реликт–05 в комплексном лечении заболеваний роговицы». Напоминаем, что журнал является официальным изданием Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» и распространяется бесплатно для медицинских учреждений.

следнее время руководство вуза взяло курс на модернизацию всех аспектов его деятельности: совершенствование учебного процесса, укрепление международных связей, в частности, и с нашими выпускниками, работающими в разных странах. И мы, безусловно, хотим, чтобы наш «Первый Мед» вошёл в число лучших европейских университетов. Авторитет нашего вуза позволяет ежегодно, уже в 18-й раз, проводить Международный офтальмологический

Главный редактор журнала «Клиническая офтальмология» д.м.н., профессор Е.А. Егоров

конгресс «Белые ночи». «Офтальмологические ведомости» тоже выходят при содействии Университета. Второй номер журнала традиционно приурочен к началу «Белых ночей». До встречи на Конгрессе! И всегда ждём ваших новых статей и писем! Главный редактор журнала «Офтальмологические ведомости» д.м.н., профессор Ю.С. Астахов

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оценка зоны fovea у пациентов с первичной глаукомой по данным оптической когерентной томографии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ глазное тонометрическое давление по Маклакову в среднем составляло 23,7±4,32 мм рт.ст. Диагноз «первичная глаукома» у всех больных подтвержден стандартными методами исследования. Все пациенты не имели патологии сетчатки и тяжелой сопутствующей патологии. В контрольную группу вошли 50 человек (80 глаз), средний возраст 56,4±3,1 года, не имеющих патологии сетчатки, зрительного нерва и тяжелой сопутствующей патологии. ВГД (Рt по Маклакову) в этой группе в среднем составило 17,3±1,29 мм рт.ст. Для измерения параметров сетчатки использовался оптический когерентный ретинотомограф Stratus OCT 3000 (Германия), где применялся протокол Macular Thickness Map. В указанном протоколе оценивалась величина фовеолярного миниму-

При оценке результатов оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с глаукомой внимание офтальмологов сосредоточено преимущественно на состоянии слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне и параметрах диска зрительного нерва [3, 6, 8-10]. В то же время, наряду с исследованиями вышеназванных параметров, дополнительную информацию о состоянии ганглиозных клеток можно получить при оценке толщины сетчатки Таблица 1 в макулярной области [3, 7, 10]. В ряде Значения показателей зоны fovea у пациентов публикаций отмечено уменьшение тол- с первичной глаукомой по сравнению с контролем щины сетчатки в макуле у пациентов с Доверительный интервал (± 0,95) глаукомной оптической нейропатией Среднее Изучаемый [4-6]. Причем в большей степени данные Медиана значение Нижнее Верхнее показатель изменения наблюдаются в наружных (M ± 2s) значение значение сегментах круга сканирования, а именно в верхнем, височном и нижнем секторах Норма (n = 80) [6]. Фовеальная зона при исследовании ФМ, мкм 161 165 ±18,4 161 169 сканограмм у пациентов с первичной СТФЗ, мкм 200 201 ± 18,3 197 206 глаукомой представляется наиболее устойчивой. В то же время следует при3 ОФЗ, мм 0,157 0,159 ± 0,015 0,155 0,162 знать, что нормальный диапазон для данной зоны чрезвычайно широк, что Глаукома (n = 107) скрывает от исследования происходяФМ, мкм 153 156 ± 19,1 153 160 щие изменения. В результирующих таблицах макулярной зоны при испольСТФЗ, мкм 190 191 ± 16,3 188 194 зовании прибора Stratus OCT 3000 под 3 ОФЗ, мм 0,149 0,150 ± 0,013 0,147 0,153 fovea понимается зона диаметром 1 мм. Это несколько отличается от анатомической формулировки данной зоны [1]. С ма (ФМ), средняя толщина fovea точки зрения анатомии под зоной fovea (СТФЗ) в зоне диаметром 1 мм и понимают углубление на внутренней ее объем (ОФЗ). Статистический поверхности сетчатки в центре макулы анализ проводился с помощью диаметром 1,5 мм. Офтальмоскопически программ Microsoft Excel 2003 и fovea имеет вид овального светового программы Statistica 8.0. рефлекса, границы которого обусловлеРезультаты и обсуждение ны утолщением сетчатки и внутренней Значения указанных показапограничной мембраны. В центре облателей отчетливо различались у сти fovea имеется дополнительное углупациентов с первичной глаукобление - foveola. Она имеет диаметр 0,35 мой по сравнению с контрольной мм и является самым тонким участком группой. Средние значения и досетчатки. Углубление, соответствующее верительный интервал указацентральной ямке, образовано резким ны в табл. 1. Обращает на себя истончением сетчатки в связи с исчезновнимание меньшая величина Рис. 1. Показатели величины фовеолярного вением на данном участке биполярных и минимума у пациентов с первичной глаукомой фовеолярного минимума в групганглиозных клеток, а также полным от- по сравнению с контролем пе глаукомных пациентов, присутствием мюллеровых клеток и капилчем приведенные значения у них ляров [2]. В области фовеолы остаются лишь колбочковые были на 6% ниже, чем в контрольной группе (рис. 1). Резульклетки. Колбочки в fovea тоньше и длиннее, чем на остальтаты парного сравнения групп с использованием непараменом протяжении сетчатки. Каждая колбочковая клетка святрического теста Манна-Уитни подтвердили статистическую зана только с одной биполярной клеткой и последовательно значимость различий указанных групп (p<0,01). Негативное с одной ганглиозной. изменение величины фовеолярного минимума при первичЦелью исследования было изучение зоны fovea по ной глаукоме весьма важно, прежде всего, с той точки зреданным оптической когерентной томографии для оценки ния, что данный участок сетчатки полностью лишен ганглиизменений рецепторного аппарата сетТаблица 2 чатки у пациентов с первичной открыПараметры сетчатки по данным ОКТ при ПОУГ (М ± 2s) тоугольной глаукомой. Материал и методы Параметры Норма I стадия II стадия III стадия Было обследовано 55 пациентов ОКТ (n = 80) (n = 47) (n = 38) (n = 22) (107 глаз) в возрасте от 42 до 78 лет с 2 ФМ, мкм 165 ± 18,4 155 ± 18,9 160 ± 18,1 156 ± 21,81 первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания и с разСТФЗ, мкм 201 ± 18,3 192 ± 14,52 193 ± 18,91 186 ± 16,13 ным уровнем ВГД. Из 107 глаз: 47 глаз – с 3 2 1 ОФЗ, мм 0,159 ± 0,015 0,151 ± 0,011 0,151 ± 0,015 0,146 ± 0,0133 начальной стадией глаукомы, 38 глаз – с развитой глаукомой и 22 глаза – с дале1 – p < 0,05 – у пациентов с глаукомой по сравнению с нормой; 2 – p < 0,01 – у пациентов с глаукомой по сравнению с нормой, ко зашедшей стадией глаукомы. Внутри- 3 – p < 0,001 – у пациентов с глаукомой по сравнению с нормой.

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ных клеток сетчатки озных и биполярных [3]. Ганглиозные клетклеток и представлен ки сетчатки в паратолько аппаратом колфовеальной зоне расбочек. полагаются друг над При оценке среддругом в 6 рядов и соней толщины и объема ставляют в норме приfovea также отмечено близительно 40% от ее уменьшение показатеобщей толщины. Потелей в группе первичря ганглиозных клеток ной глаукомы по сравсетчатки в результате нению с контролем их повреждения при (рис. 2). Средние знаглаукоме в парафовечения толщины fovea альной области приу глаукомных больных водит к значительному составили 191±16,3 истончению сетчатки мкм, что было на 5,2% в этой зоне. Таким обменьше, чем в конразом, у больных глаутрольной группе. Средкомой изменение объние значения объема ема макулярной зоны fovea у глаукомных сетчатки является, по больных составили мнения ряда авторов, 0,150±0,013 мм3, что суррогатной оценкой было на 6% меньше, состояния ганглиозчем в контрольной ных клеток [3]. Конечгруппе. Результаты но, разрушение слоя парного сравнения ганглиозных клеток групп с использованиу пациентов с перем непараметрическовичной глаукомой не го теста Манна-Уитни вызывает сомнений. подтвердили статиДанный факт неодностическую значимость кратно подтвержден различий указанных как гистологически, групп (p<0,001). Обнатак и при ОКТ. В то же руженное сокращение время сокращение патолщины и объема раметров зоны fovea fovea при условии, что не может быть объясданная зона характенено таким образом, ризуется смещением так как последняя ганглиозных клеток к практически лишена ее краю, заметным соганглиозных клеток. кращением их числа, Прогрессирование а также полным отсутглаукомного процесса ствием мюллеровых сопровождается медклеток на участке фоленным, но неуклонвеолы, свидетельствуным истончением ет в пользу нарушений, зоны fovea. Для оценки касающихся фоторезависимости показатецептивного аппарата. лей от стадии глаукомВместе с тем, нельзя ного процесса были исключить и влияния сформированы четыре на биполярные клетки, независимые группы: так как они представнорма (контроль), палены в данной зоне. циенты с начальной Изменения, проис2а 2б глаукомой (I стадия), ходящие в зоне fovea, идут одновременно с Рис. 2. Показатели средней толщины (а) и объема (б) зоны fovea у паци- пациенты с развитой глаукомой (II стадия), сокращением общей ентов с первичной глаукомой по сравнению с контролем пациенты с далеко затолщины и объема машедшей глаукомой (III стадия). Результаты парного сравнекулярной зоны у пациентов с первичной глаукомой, приния групп с применением непараметрического теста Манначем сравнение с контрольной группой дает приблизительно Уитни отражены в табл. 2. При начальной ПОУГ величина равные показатели относительного снижения. В частности, фовеолярного минимума составила 155±18,9 мкм, что было A. Giovannini и соавт. [5] выявили у больных с далеко зашедна 6% меньше по сравнению с контролем. Различия между шей глаукомой уменьшение среднего макулярного объема группами были статистически значимыми (p<0,01). При втона 9% по сравнению с параметрами здоровых людей того же рой стадии заболевания было отмечено несколько большее возраста. H. Bagga и D.S. Greenfield [4] обнаружили у взросзначение фовеолярного минимума, которое снизилось у палых пациентов с глаукомой уменьшение средней толщины циентов с далеко зашедшей глаукомой. Вместе с тем, такая макулы на 5,4% по сравнению с нормой. В нашем материале динамика указанного показателя позволяет заключить, что отмечено сокращение величины интегрального объема мапараметр меняется уже у пациентов в начале глаукомного кулярной зоны в группе глаукомных пациентов на 4,6% по процесса, в меньшей степени завися от прогрессирования сравнению с контролем. В то же время сокращение объема заболевания. макулярной зоны принято связывать с гибелью ганглиоз-

осень 2012 № 4 [24]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 3 Корреляция между показателями fovea, стадией заболевания и остротой зрения Сравниваемые показатели

Spearman Rank Order Correlations (n = 107) Стадия глаукомы

Острота зрения

ФМ, мкм

R = -0,19 (p < 0,01)

R = -0,18 (p = 0,069)

СТФЗ, мкм

R = -0,28 (p < 0,001)

R = -0,21 (p < 0,05)

ОФЗ, мм

R = -0,29 (p < 0,001)

R = -0,20 (p < 0,05)

При оценке интегральных показателей зоны fovea, таких как, ее средняя толщина и объем, отмечена негативная динамика. Так в начальной стадии заболевания значения показателей составили 192±14,5 мкм для средней толщины и 0,151±0,011 мм3 для объема fovea. Данные значения были соответственно на 4,6% и 5,2% меньше, чем в контроле. Различия между группами были статистически значимыми (p<0,01). Прогрессирование заболевания сопровождалось снижением показателей, особенно заметным у пациентов с далекозашедшей глаукомой. Учитывая негативную динамику значений области fovea по мере прогрессирования глаукомного процесса, представляло несомненный интерес изучить корреляционные взаимоотношения между показателями ее толщины и стадией заболевания. Для уточнения их взаимосвязи был проведен непараметрический корреляционный анализ с привлечением метода ранговой корреляции по Spearman (табл. 3). Отмечена умеренная обратная связь со стадией глаукомного процесса. Указанная связь является статистически значимой и, несомненно, отражает истончение зоны фовеа по мере развития заболевания. Сила связи минимальна при оценке фовеолярного минимума, что с учетом его состава из аппарата колбочек отражает его меньшую зависимость при прогрессировании глаукомы, чем всей сетчатки в целом. Но данное утверждение и не может вызывать сомнений, так как разрушение слоя ганглиозных клеток и слоя нервных волокон при глаукоме несомненно. Вместе с тем, уменьшение фовеолярного минимума позволяет задуматься об изменении аппарата колбочек при прогрессировании заболевания. Более высокая корреляционная связь, обнаруженная для показателей средней толщины и объема fovea, очевидно, отражает заинтересованность в процессе не только фоторецепторов, но и биполярных клеток, которые присутствуют в fovea по ее краю, хотя и в небольшом количестве. Возможно, данный факт служит также подтверждением повреждения глиальных элементов сетчатки fovea. И тем не менее, длительное сохранение центрального зрения в некоторой степени противоречит обнаруженным изменениям. Указанное противоречие исчезает, если оценить корреляционные взаимосвязи между интегральными показателями fovea и остротой зрения глаукомных пациентов. Была обнаружена отрицательная связь между указанными показателями, отражающая относительную независимость функции центральных отделов сетчатки от изменения ее структуры. С точки зрения филогенеза это представляется весьма важным, обеспечивая длительное сохранение центрального зрения, несмотря на структурные изменения в рецепторном аппарате. Возможно, данная особенность связана с компенсирующим влиянием корковых отделов зрительного анализатора. Выводы 1. При исследовании пациентов с первичной глаукомой с помощью ОКТ обнаружены структурные изменения состояния сетчатки в зоне fovea, отражающие повреждение фоторецепторного аппарата. 2. Выявлено уменьшение величины фовеолярного минимума, средней толщины и объема fovea при первичной глаукоме по сравнению с контролем. 3. Обнаружена зависимость количественных параметров сетчатки в зоне fovea от стадии первичной глаукомы. К.м.н. В.В. Алексеев, 2012 © с сокр. Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

ТОЧКА ЗРЕНИЯ Какие перспективы у «дорогой» дренажной хирургии глаукомы? При современном уровне развития фармакологии хирургические методики лечения глаукомы постепенно теряют лидирующие позиции [1]. В этой связи хирурги «получают» пациентов на том этапе, когда возможная эффективность оперативного лечения уже заранее ограничена. Мы также прекрасно отдаем себе отчет, что, не смотря на более чем полуторавековую историю хирургии глауком, эффективность этого вида лечения по-прежнему оставляет желать лучшего. Попытки оперировать на начальной стадии, использовать знания в области патогенеза глаукомы, применять новые инструменты, оборудование и технологии, конечно, улучшают отдаленные результаты, но… В течение последней «пятилетки» в России появились и стали активно применяться три вида современных дренажей (клапанов, имплантов, шунтов). Их использование стало возможным и благодаря научно-техническому прогрессу, и в связи с накоплением знаний о глаукоме, которые свидетельствуют о выраженной фибробластической активности тканей и, как следствие, быстром рубцевании зоны операции. Сначала появились клапаны Ahmed. Первые зарубежные результаты, сравнивающие результаты этой операции с данными трабекулэктомии показали, что успех операции через год достигается почти в 90% случаев при использовании клапана [2]. Казалось бы, успех был налицо. Но прошел еще год, и эффективность понизилась почти в два раза, что было сопоставимо с данными стандартной трабекулэктомии. Возможно, это связано с тем, что поле применения клапана - это в основном продвинутые стадии болезни и рефрактерная глаукома. Затем пришел черед Ex-PRESS шунтов, которые рекомендовалось применять как альтернативу комбинированной терапии глаукомы, а значит, операции можно было проводить и на развитой стадии, и даже на начальной, когда понизить уровень ВГД медикаментозно не представлялось возможным. De Jong L.A. с коллегами привел результаты эффективности трабекулэктомии и Ex-PRESS дренирования у 78 пациентов. Через 3 года стандартная операция и шунты «работали» у 38,5% и 66,7% больных, а через 5 лет - в 46,2% и 59% [3]. Казалось бы, отличный результат, но его «подпортил» Dahan E., который определил сопоставимую гипотензивную эффективность той же трабекулэктомии и имплантации ExPRESS устройств на протяжении 23,6±6,9 месяцев [4]. Год назад появились новые возможности активации оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям в связи с появлением системы GlaucoLight (одноразовый прибор для каналопластики). Выполнение операции связано с рядом ограничений. Идеальный пациент - это больной с начальной или развитой стадиями открытоугольной глаукомы, которого оперируют впервые. К сожалению, пока лишь накапливаются данные об отдаленных результатах эффективности этой операции [5]. Сухой остаток: если цена мультифокальной ИОЛ оправдана тем, что ее имплантируют один раз, то цена глаукомных имплантов оставляет желать лучшего… Ведь глаукома оперируется неоднократно. 1. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. // Конф. «Глаукома: теоp., тенден., техн.», 4-я: Мат.- М., 2006.- С. 24-29. 2. Wilson M.R., Mendis U., Smith S.D., Palival A. // Am. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol.101.- P. 267-273. 3. De Jong L.A., Lafuma A., Aguadé A-S. // Clin. Ophthalmol.2011.- Vol.5.- Р. 527-533. 4. Dahan E., Ben Simon G.J., Lafuma A. // Eye.- 2012.- P. 1-8. (doi: 10.1038/eye.2012.13) 5. Касимов Э.М., Гасанов Д.В. // Новост. глаук.- 2012.- №1.С.18-20. Зам. главного редактора «Новостей глаукомы» д.м.н. А.В. Куроедов, август 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Очевидное-невероятное» Коллеги! Сентябрь наступил. Казалось бы, только что мы еще думали, как провести летний отдых, и вот… В общем, приступаем к приему ответов на новый конкурс. Как всегда, вопросы требуют Вашей смекалки и нестандартного мышления. Ваши ответы мы ждем до 10 ноября по хорошо известному Вам адресу: eye@eyenews.ru Если нет электронной почты (а это, согласитесь, странно), отправляйте факсимильное сообщение +7 (499) 7854777/99. Подарки: 3 мобильных телефона (как всегда) отдадим, если пришлете правильные ответы. 1) Какие «эмиссары» сопровождают изменение переднего отрезка глаза у пациентов с глаукомой? (развернутый ответ не помешает). 2) Какими глазными болезнями увлекался Вильгельм Вагнер? (хитрый вопрос). 3) В каком случае глазу показана татуировка? (читать, читать и еще раз читать). Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Приоритет получат авторы, которые используют традиционную литературу, а не Интернет. Ответы без ссылок не принимались, не принимаются и не будут приниматься! Правильные ответы будут опубликованы в Сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы», №1 - 2013! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 сентября 2012 ©

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернетпроекта EyeNews) Уважаемые коллеги! Четыре года подряд мы с Вами становимся участниками и свидетелями становления уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется, открыл много новых талантов в нашей офтальмологической среде и надолго запомнился яркими работами. Учитывая Ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести очередной (пятый! юбилейный!) тур. Как и в прошлом году, мы просим Вас присылать фото, рисунки и др. – все, что может сообщить нам о Вашем видении офтальмологии со стороны или изнутри (примеры смотри в №1 «Новостей глаукомы» за 2010-12 годы). Все полученные идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2013), который выйдет 7 декабря этого (2012) года и на сайте www.EyeNews.ru (АйНьюс. рф), а самое главное - победителя (1 человека) мы пригласим в Москву - 7 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы. Лучшие ассоциации, как всегда, будут включены в финальный ролик РГО, который мы покажем на открытии нашего конгресса, а также вывесим на YouTube. Итак, мы начинаем, а 7 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному Вам адресу: eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2012 ©

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Вспомнить всё...» Коллеги! Началу осени обычно соответствует и смена настроения - оно становится пасмурным и унылым. Однако в нашем случае это совсем не так! Благодаря ответам (большинство из которых были правильными), мы в очередной раз почувствовали Ваше отношение к нашему проекту! Спасибо! Ниже приведены ответы на конкурс и имена призеров. 1) Что такое показатель Лобштейна? Для оценки состояния кровообращения в сетчатке и зрительном нерве было предложено использовать т.н. показатель Лобштейна. Показатель Лобштейна равен разности между средним артериальным давлением и внутриглазным давлением (ПЛ = Pср - Pt.). Преимущество показателя Лобштейна перед уже имевшимися коэффициентами (баланс питания сетчатки, показатель Резе), состоит в учете этого среднего артериального давления, которое, по их мнению, наиболее точно характеризует состояние гемодинамики. Источник: Паламарчук Г.С. Прогностическое значение показателя Лобштейна при глаукоме. // Вестн. офтальмол.- 1968.- №1.- C.16-19. 2) Что было изображено на медали, выпущенной в 1876 году в память 50-летия Московской глазной больницы? На лицевой стороне медали изображены два профиля российских императоров Николая I и Александра II. По кругу - надпись: «Николай I основатель. Александр II покровитель». На оборотной стороне медали изображена сцена исцеления лишившегося зрения старца Товита из библейской Книги Товита (Тов. 11, 9-13). Стоящий сын Товита юноша Товия прикасается указательным пальцем правой руки к правому глазу отца, сидящего справа на камне и опирающегося на палку; слева за Товией стоящий с посохом ангел Рафаил. По кругу - надпись: «Московская глазная больница основана 26 января 1826 года».

Источники: Сеть. 3) В каком случае шлеммов канал заполняется кровью? Кровь в шлеммов канал попадает из водяных вен при наличии соответствующего градиента давления (при повышении давления в водяных венах либо при гипотонии). Это может происходить при пробах с надавливанием во время гониоскопии или при глаукоме с рецессией угла. Другие случаи включают: 1. Повышение эписклерального венозного давления: каротидно-кавернозное соустье; фистула в кавернозном синусе; медиастинальные опухоли; артериовенозная фистула в орбите; синдром Sturge-Weber; синдром верхней полой вены; тетрада Фалло. 2. Гипотония: после трабекулэктомии; во время факоэмульсификации; иридоциклит и другие случаи низкого уровня ВГД, включая и здоровых людей. Также описан редкий случай артериального анастомоза со шлеммовым каналом при вторичной глаукоме. Источники: Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей (изд. 2-е) / Под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2011.- С. 56-57. Шульпина Н.Б. // Биомикроскопия глаза.- М.: Медицина.- 1966.- 251 с. Namba H. Blood reflux into anterior chamber after trabeculectomy // Jpn J Ophthalmol.- 1983.- Vol.27.- P. 616-625. Phelps C.D. et al. Arterial anastomosis with Schlemm's canal // Trans Am Ophthalmol Soc.- 1985.- Vol.83.- P. 304-315.

Решено! Поощрительный приз за первый ответ поедет к Александру Абрамову (Тверь). А вот ситуация с победителем и призерами как всегда запутанная. Мы решили, что все достойны хороших призов, и поэтому они поедут сразу к 6 (шести) нашим коллегам-докторам: Степановой Л.В. (город неизвестен), Седову А.А. (Кузнецк), Меленевич (?), Комарову А.В. (Москва), Гетмановой (?), Павлюченко О. (?). Ждем Ваши адреса для отправки призов. Не пропустите новый конкурс, он слева на странице! Команда EyeNews - GlaucomaNews, 1 сентября 2012 ©

осень 2012 № 4 [24]

ИНТЕРНЕТ

НОВОСТИ

Новый грант Российского глаукомного общества 2012!

Сайт, который нам нравится. Обычно здесь появляется интересная информация - оригинальные статьи, обзоры, абстракты по различным направлениям офтальмологии. Загляните на www.clinical-ophthalmology. com/index.php и подпишитесь на рассылку их новостей.

Тесты по глаукоме для пациентов и врачей доступны он-лайн здесь: www.glaucoma.org/glaucoma/diagnostic-tests.php/

Уважаемые коллеги! В рамках научноисследовательской программы Российское глаукомное общество предлагает Вам принять участие и объявляет о традиционном приеме научных работ, посвященных проблемам глаукомы. К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России, стран СНГ и Балтии. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены только оригинальные работы, опубликованные в течение второй половины 2011 года (с указанием источника публикации) и в 2012 году, а также неопубликованные до настоящего времени. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы, шрифт 14, интервал 1,5, число страниц - не более 12, включая список литературы) и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru (с пометкой ГРАНТ РГО 2012) не позднее 7 ноября 2012 года. Призы - 1, 2, 3 места - специальные гранты. Подведение итогов состоится 7 декабря 2012 года, а вручение грантов - в марте 2013 года. Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Российского глаукомного общества и Ассоциации врачей-офтальмологов - www. GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru Подробности и справки по телефонам: 8 (909) 644 1111/5555, факс: (499) 785 47 77/99 Собственная информация, май 2012 ©

От нас ушел друг…

Очень достойная энциклопедия для офтальмологов доступна по этому адресу: http://eyewiki.aao.org/Main_Page. Сотни ссылок, огромное количество справочной информации…

Вы все еще думаете, как делать каналопластику? Тогда вам дорога на http://new-glaucoma-treatments.com. Оцените мнение докторов, которые уже освоили эту операцию.

Я видел Лену последний раз в прошлом декабре на нашем ежегодном Конгрессе. Она была полна сил, великолепно выступила, заслужив от слушателей свою порцию аплодисментов, и упорхнула по своим делам. После этого мы еще пару раз общались по телефону, согласовывая новые идеи, которые она планировала представить в рамках новой научной программы. Не успела… Трагизм ситуации очевиден: в июне не стало молодого и перспективного специалиста, которого любили и уважали коллеги и пациенты. Не стало энергичного человека, который мог по-доброму «заразить» окружающих своим энтузиазмом и идеями. Нас стало меньше и это чувствуется очень остро… Приносим искренние соболезнования близким и коллегам Елены Сергеевны Ивановой. Коллектив бюллетеня «Новости глаукомы».

осень 2012 № 4 [24]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (окончание, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007-2011, №1-3, 2012 ) 14.7.4. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации. В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемая через применение медико-технологических стандартов диагностики и лечения. Мониторинг на этапах диспансеризации проводится в соответствии со стандартами и в зависимости от оснащенности материально-технической базы территориального центра и особенностей региона. 14.7.4.1. Сроки наблюдения пациентов на I этапе: На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г.) необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или центральной районной больницы является следующий: визометрия - 4 раза в год; офтальмоскопия - 4 раза в год; периметрия - 2 раза в год кинетическая и/или статическая (всего 6 раз за 2 года, включая два первых исследования, выполненных с небольшим интервалом); тонометрия - 4 раза в год; биомикроскопия - 4 раза в год; гониоскопия - по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года; консультации специалистов (при наличии у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину) - по показаниям; cбор генеалогического анамнеза - по показаниямю. 14.7.4.2. Сроки наблюдения пациентов на II этапе: - пациенты с нестабилизированным течением глаукомы - индивидуально в зависимости от особенностей заболевания, сопутствующей патологии; - пациенты с подозрением на глаукому - до снятия подозрения или установления диагноза, но не менее 5 лет; - пациенты с впервые выявленной глаукомой - по достижении гипотензивного эффекта или проведения лазерного, хирургического лечения и достижения стадии компенсации.

ЛЕКЦИИ

14.7.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации. Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на I этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции - городским и областным главным специалистам. В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и групповой эффективности диспансеризации. Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на I этапе: сохранение остроты зрения (с учетом прозрачности преломляющих сред глаза); отсутствие прогрессирования изменений ДЗН (сужение НРП, расширение бета-зоны, изменение формы и размеров экскавации, отсутствие кровоизлияний); уровень ВГД по Маклакову (Pt) в соответствии с «давлением цели»; стабильные показатели периметрических исследований (кинетическая - границы поля зрения, статическая - индексы MD, PSD, общая светочувствительность). Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе. Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы-эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента. Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на II этапе: стабилизация остроты зрения (повышение); отсутствие прогрессирования изменений ДЗН; компенсация уровня ВГД в соответствии с «давлением цели»; стабилизация на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным кинетической и/или статической периметрии или кампиметрии, в том числе при вакуум-компрессионной пробе; повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей, в том числе при вакуумкомпрессионной пробе. Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники: 1. В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле, в которой используется следующий коэффициент, учитывающий стадию процесса на двух глазах: кол-во глаз со стабилизированным процессом x 100% К = ---------------------------------------------------------------------------------------всего глаз с I-III стадией глаукомы

2. Количество глаз, перешедших в IV стадию болезни Д.м.н. А.В. Куроедов, 2012 © Список литературы в связи с огромным числом ссылок будет целиком приведен на сайте www.EyeNews.ru

осень 2012 № 4 [24]

Все новости офтальмологии

осень 2012 № 4 [24]

ИНТЕРНЕТ

http://www.facebook.com/GlaucomaNews Добро пожаловать на наш Facebook!

ИНТЕРНЕТ

осень 2012 № 4 [24]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Черни Э. // Флюоресцентная ангиография и анализ получаемых результатов: Методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов (перевод с англ. Нечипоренко П.А.).- 2012.- 32 с. Данное методическое пособие посвящено вопросам интерпретации результатов флюоресцентно-ангиографических исследований, которые прочно заняли свое место в современной офтальмологии в качестве стандартного метода распознавания ряда заболеваний глазного дна. Пособие предназначено для аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, проявляющих интерес к углубленному изучению офтальмологии. Издание может быть востребовано и опытными офтальмологами-клиницистами, владеющими большинством современных офтальмологических методов обследования больных. Восток-Запад // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад»: Уфа.- 2012.- 500 с. В сборнике приведены статьи по широкому кругу проблем офтальмологии. В 9 разделах освещаются вопросы хирургического лечения, организации офтальмологической помощи, представлены результаты клинических и экспериментальных исследований, показана эффективность

современных способов диагностики патологии различных отделов глаза и орбиты, рассмотрены уникальные случаи из практической медицины. Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции: Самара.2012.- 633 с. Настоящий сборник трудов Всероссийской конференции, посвященной 110летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского, содержит научные работы офтальмологов России и стран СНГ. В них отражены самые современные достижения и тенденции развития отечественной науки. Многие работы являются фундаментальными и представляют перспективные направления в офтальмологии. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

8 лет компании ОМГ П О З Д РА В Л Я Е М !

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. И.А. Романенко (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург) к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: В.А. Шапошников (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Киргизстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» e-mail: stbusiness@mail.ru Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 20 августа 2012 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, БиСиКей-Эм, Вартамана Инт. Тредерс, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Ромфарма, Р-оптикс, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, bvi Beaver Visitec. Наши информационные партнеры: Глаз, Клиническая офтальмология, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

осень 2012 № 4 [24]

РАЗНОЕ 909

РАЗНОЕ

644-1111/5555/9696

Г О Р Я Ч А Я

РАЗНОЕ

www.GlaucomaNews.ru

Л И Н И Я

К О Н Г Р Е С С А

X МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС

ГЛАУКОМА

Теории · Тенденции · Технологии · *HRT Клуб Россия

ПЕРВАЯ ПЯТНИЦА ДЕКАБРЯ. МОСКВА, 2012

Ежегодное заседание Российского глаукомного общества совместно со странами СНГ, Грузии и Балтии

Анонс следующего номера

Российское глаукомное общество Центр офтальмологии ФМБА России ФГБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ

П Р О Г Р А М М А

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Ортомедиа, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Ф И Н А Л Ь Н А Я

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Все конференции осени: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Митохондриальная патология и первичная открытоугольная глаукома • Каналопластика с формированием увеосклерального оттока • Осенние голосования АйНьюс • Гидродинамика и гемодинамика глаукомных глаз под влиянием инстилляционной терапии • Блоги (что обсуждают офтальмологи в Интернете?) • Добро пожаловать в Милан на ECSRS • Эксперимент • XVII Экспертный Совет Российского глаукомного общества во Владивостоке: итоги и перспективы • Комментарий редактора: что такое индивидуальный подход к лечению? • Исторический ракурс: все памятные даты 2012 года • Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации (окончание) • История кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета •

РАЗНОЕ

Вышел в свет новый номер (том 5, номер 2) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Катаракта». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

ВНИМАНИЕ! Уже девятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать № 3, Том 9, 2012г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.