Glaucoma_News_1_2013 by Alexander Kuroyedov

зима 2013 № 1 [25] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

ИНФО Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

Тема номера: Митохондриальная патология XVII Экспертный Совет по проблемам глаукомы во Владивостоке Здесь, на берегу России, Среди волн соленых, синих, Город, сын зари рассветной, вырос до небес. А. Бурнаевский

В ЭТОМ НОМЕРЕ Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Новости и бизнес-новости Книжные новинки Все конференции осени: наши отчеты и комментарии Каналопластика с формированием увеосклерального оттока Осенние голосования АйНьюс Гидродинамика и гемодинамика глаукомных глаз под влиянием инстилляционной терапии Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?) Эксперимент Комментарий редактора: что такое индивидуальный подход к лечению? Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации (окончание) Избранные лекции Двойное слепое, рандомизированное, параллельное сравнение эффективности фиксированной комбинации биматопроста 0,03% / тимолола 0,5% и их нефиксированной комбинации при применении у пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией UNIVADIS: ведущий интернет-сайт для специалистов здравоохранения

П р и л оже н и е Стр. 21-24

С 19 по 23 сентября 2012 года на берегу Тихого океана в прекрасном и далеком Владивостоке, раскинувшемся на живописных сопках по берегам бухты Золотой Рог, состоялось очередное, уже 17-е по счету заседание Экспертного Совета по глаукоме. Волнистый, как амплитуда суточных колебаний офтальмотонуса при глаукоме, рельеф городских улиц, маленькие китайские ресторанчики с забавными названиями - как относительные скотомки, случайно обнаруживаемые в поле зрения, удивительно красивое морское побережье с высокими каменистыми обрывами, напоминающими глаукомную экскавацию, - таким предстала для участников форума столица Приморского края. Рабочая программа Совета была насыщенной и напряженной. Тон заседанию задал Президент Российского глаукомного общества профессор Е.А. Егоров,

на стр. 5 Офтальмологическая карта России. Смотри стр. 11 Глаукома = индивидуальный подход? Смотри стр. 6 и 38

Пульс Ассоциации 3-5 октября 2012 года в Москве состоялся очередной, V Российский общенациональный офтальмологический форум, в работе которого приняли участие зарубежные специалисты. Форум проводился в соответствии с планом научно-практических мероприятий и по приказу Минздрава РФ № 234 от 24 сентября 2012 года. В рамках конференции были проведены: VI Российский межрегиональный симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация слепоты и слабовидения, связанных с глаукомой»; заседание профильной комиссии по офтальмологии и детской офтальмологии при Экспертном совете в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения РФ (информационное письмо МЗ РФ № 16-2/10/2-2262 от 14.09.2012г.); образовательный семинар по ретинопатии недоношенных с участием ведущих отечественных и зарубежных специалистов; сателлитные симпозиумы; школа электрофизиологов: «Заболевания сетчатки и зрительного нерва, связанные с возрастом: функциональная диагностика и мониторинг». Со словами приветствия к участникам форума обратился директор Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, главный специалист Министерства здравоохранения России, профессор В. В. Нероев. Он призвал собравшихся активно обсуждать вопросы, включенные в повестку дня настоящей конференции. В своем выступлении отметил позитивные тенденции в развитии отечественного здравоохранения, которые связаны со значительным

на стр. 2

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Исторический эксклюзив Смотри стр.____и____ 17 24 Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 39

зима 2013 № 1 [25]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 укреплением материально-технической базы медицинских учреждений, внедрением высокотехнологичных методик диагностики и лечения не только в крупных центральных клиниках, но и в региональных больницах. Далее со словами приветствия обратились ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова профессор О.О. Янушевич, генеральный директор ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» профессор А.М. Чухраев. Генеральный директор ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава», д.м.н., профессор Э.Р. Мулдашев, профессор Ю.С. Астахов, заведующий кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Члены экипажа 32-й экспедиции Международной космической станции Геннадий Падалка, Юрий Млеченко и Сергей Левин передали теплые слова приветствия из космоса. Торжественное открытие завершил доклад лауреата Нобелевской премии по химии, члена Израильской национальной академии точных и гуманитарных наук, Аарона Чехоновера: «Собираемся ли мы лечить все болезни и какой ценой?». В первый день работы форума проходил VI Российский межрегиональный симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация слепоты и слабовидения, связанных с глаукомой». Были заслушаны выступления главных офтальмологов 17 регионов РФ и ведущих специалистов по вопросам, касающимся организации офтальмологической помощи, ранней диагностики и лечения глаукомы. Всего в работе форума приняли участие свыше 1100 специалистов из всех федеральных округов и более чем

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

из 74 регионов Российской Федерации. Собравшиеся офтальмологи отмечали насыщенную и чрезвычайно интересную программу мероприятия. Здесь обсуждались вопросы патогенеза, современных методов диагностики и лечения таких социально значимых заболеваний, как заболевания роговицы, диабетические поражения глаз и другие заболевания сетчатки и зрительного нерва, офтальмоонкология, рефракционная патология и др. Особое внимание было уделено вопросам профилактики и лечения заболеваний глаз у детей. В пленарных заседаниях и сателлитных симпозиумах приняли участие 20 известных зарубежных офтальмологов. Изданы 2 тома научных трудов офтальмологического форума. На заседании профильной комиссии по офтальмологии и детской офтальмологии при Экспертном совете в сфере здравоохранения Минздрава России повестка дня включала доклад ректора Российской медицинской академии последипломного образования, академика РАМН Л.К.Мошетовой о дополнительном и послевузовском образовании врачей-офтальмологов. Результаты исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в РФ доложила руководитель отделения глаукомы МНИИ ГБ им. Гельмгольца, д.м.н. О.А.Киселева. Своим опытом работы поделился главный внештатный специалист-офтальмолог Уральского федерального округа проф. С.А.Коротких. Следующий, VI Российский общенациональный офтальмологический форум намечено провести в октябре 2013 года. Информация с сайта официального организатора форума, МНИИ ГБ им. Гельмгольца www.helmholtzeyeinstitute.ru

зима 2013 № 1 [25]

ТЕМА НОМЕРА

Митохондриальная патология и первичная открытоугольная глаукома В настоящее время доказанным считается тот факт, что наиболее ранние повреждения при глаукоме происходят в митохондриях аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Установлена ведущая роль митохондрий в старении, апоптозе и нейродегенеративных расстройствах, к которым в последнее время относят и глаукому [2]. Предполагается, что целый ряд взаимодействующих факторов может вносить вклад в нейрональные повреждения при нейродегенеративных расстройствах, и одним из них является вторичная дисфункция митохондрий. Исходя из этого, прогрессирование глаукомы и появление глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН), а затем и атрофии может рассматриваться как митохондриальная патология [1,2,8]. Следовательно, для того чтобы разобраться в патогенезе ГОН, необходимо более детально рассмотреть митохондрии и происходящие в них процессы. Митохондрии представляют собой мембранную органеллу клетки, основной функцией которой является выработка энергии в процессе дыхания и метаболизма в виде АТФ – универсальной энергетической единицы. Число митохондрий в клетке непостоянно и зависит от ее природы – чем выше энергетические потребности клетки, тем больше митохондрий в ней содержится. Совокупность всех митохондрий в клетке называется хондриом. Длина этой органеллы колеблется от 1 до 70 мкм, ширина 0,25 – 1,0 мкм, диаметр не превышает 1 мкм. По форме митохондрии могут быть спиральными, округлыми, вытянутыми, чашевидными, разветвлёнными. Митохондрии способны изменять форму, а также могут перемещаться в особо активные участки клетки, используя структуры цитоскелета. Такое перемещение позволяет клетке сосредоточить большее число митохондрий в зонах наибольшего энергопотребления. В других случаях положение митохондрий более постоянно. Каждая митохондрия окружена оболочкой, состоящей из двух мембран. Наружную мембрану от внутренней отделяет межмембранное пространство. Внутренняя мембрана образует многочисленные гребневидные складки, так называемые кристы, которые существенно увеличивают поверхность внутренней мембраны, обеспечивая место для размещения компонентов дыхательной цепи. Через внутреннюю мембрану осуществляется активный транспорт АДФ и АТФ. Митохондрии содержат кольцевую ДНК и 70S-рибосомы [7]. В норме ДНК всех митохондрий в клетке имеет одинаковую структуру – это состояние называется гомоплазмия [3]. В митохондриальном геноме могут происходить мутации, что приводит к появлению митохондрий с нарушенной функцией. При этом возникает гетероплазмия – в клетке одновременно присутствуют митохондрии с мутированной и немутированной ДНК [3,6]. Нормальная ДНК может компенсировать патологический эффект мутации, и клетка функционирует за счёт неизменённых митохондрий до тех пор, пока клетка получает достаточно энергии. В этот период клинических симптомов наруше-

ТЕМА НОМЕРА

ния митохондриальных функций не отмечается. Таким образом, митохондриальные заболевания могут иметь длительное бессимптомное течение. При снижении энергопродукции в клетке начинается компенсаторная пролиферация всех митохондрий, включая дефектные. Это влечет за собой накопление дефектных форм, количество которых впоследствии становится достаточным для проявления патологических признаков – то есть происходит манифестация заболевания. Стоит отметить, что при раннем начале, заболевание имеет более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Клинические проявления патологий, в основе которых лежат митохондриальные мутации, достаточно разнообразны. Несмотря на то, что чаще поражаются органы с высокой метаболической активностью, такие как нейроны головного мозга, скелетная мускулатура, миокард, клетки костного мозга и эндокринные железы, хронический недостаток энергии может привести к изменениям в любом органе [1]. Особый интерес представляет предположение возможного общего механизма развития патологических изменений в структурах головного мозга и органа зрения. Учитывая, что сетчатка глаза, зрительные пути и центральная нервная система (ЦНС) являются единым целым, можно предположить наличие митохондриальной патологии, усугубляющей течение и развитие не только заболеваний ЦНС, но и непосредственно глазного яблока, особенно имеющих хронический неизлечимый характер [1]. В связи с этим становится актуальным изучение состояния митохондрий клеток различных структур глаза, таких как трабекула, шлеммов канал, сетчатка, зрительный нерв, а также более высоких отделов зрительного пути – вплоть до структур коры головного мозга [2,3,4]. Среди заболеваний органа зрения с доказанной митохондриальной патологией особо выделяется атрофия зрительного нерва Лебера. Данное заболевание начинается, как правило, в возрасте от 18 до 30 лет и проявляется быстро или постепенно развивающимся двусторонним снижением центрального зрения [3,6]. Атрофия зрительного нерва также появляется и при других заболеваниях зрительного нерва мультифокальной природы: оптический неврит, передняя ишемическая оптическая нейропатия, глаукоматозная оптическая нейропатия. На сегодняшний день описаны десятки вариантов мутаций митохондриального генома, приводящие к развитию атрофии зрительного нерва. Так, было проведено предварительное изучение состояния митохондрий аксонов зрительного нерва при экспериментальной адреналин-индуцированной глаукоме у кроликов. В результате исследования волокон зрительного нерва у экспериментальных животных были обнаружены изменения митохондрий различной степени выраженности у 97% органелл. Митохондрии были резко увеличены в размерах, имелись просветления матрикса и вакуоли, кристы были укорочены, редуцированы и расположены вблизи мембран. В единичных митохондриях также отмечались явления дегенерации и деструкции [2]. Вследствие нарушения структуры митохондрий происходит также и нарушение её функционирования: изменяется проницаемость мембран и повышается приток ионов кальция, что отражается на мембранном потенциале; становятся более интенсивными процессы окис-

зима 2013 № 1 [25]

ТЕМА НОМЕРА

ления, образуется большое количество АФК (активных форм кислорода, токсичных для клетки) и оксида азота. Данные нарушения приводят к запуску механизма апоптоза – добровольной самоликвидации клетки с целью остановки неправильной разрушительной работы митохондрии и предотвращения риска мутации ДНК. Именно апоптоз на данный момент считается ключевым моментом в патогенезе глаукоматозной атрофии при первичной открытоугольной глаукоме [4,5]. Новое понимание процессов развития глаукоматозного процесса даёт возможность искать новые средства диагностики данной патологии и прогноза её развития. Так, важной становится оценка функций митохондрий. Для этого в настоящее время используют клинические, морфологические (гистохимическое изучение активности ферментов митохондрии и распределение в ней различных субстратов – липидов, гликогена, солей кальция – в биоптатах тканей), биохимические (оценка уровней лактата и пирувата, антиоксидантной активности, продуктов перекисного окисления липидов крови) и молекулярно-генетические методы (выявление мутаций митохондриальной ДНК и ядерных мутаций, приводящих к нарушению синтеза митохондриальных белков). Кроме того, молекулярно-генетические методы позволяют дифференцировать оптические нейропатии различного генеза. [3,6,8]. Кроме диагностики, встаёт вопрос о коррекции медикаментозного лечения патологий с митохондриальным компонентом в патогенезе. На данный момент применяется только симптоматическая терапия, основными направлениями в которой являются повышение эффективности энергообмена в тканях и предупреждение повреждения митохондриальных мембран. Для этого применяются витамины (тиамин, рибофлавин, никотинамид, коэнзим Q10, витамин С, цитохром С), антиоксиданты (витамин Е, альфа-липоевая кислота) и мембранопротек-

Фотофакт!

Русско-врачебный алфавит. Вот и разбирайтесь:)

ТЕМА НОМЕРА

торы (метионин, цитиколин, убихинон, эссенциальные фосфолипиды и др.). Лечение включает также альтернативные источники энергии (креатин моногидрат), стратегию снижения уровня лактата (дихлорацетат) и физические упражнения [1,2,3]. Литература 1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Значение митохондриальной патологии в медицине и в офтальмологии (обзор) // Российская глаукомная школа. Конференция «Глаукома: теория и практика», сб. научн. тр.- СанктПетербург.- 2011.- С.5-11. 2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Роль нарушений энергетического обмена в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы // М.: Сб. научн. тр.- 2011.- Т.1.- С.210-213. 3. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Митохондриальные болезни. Наследственные болезни нервной системы // М.: Медицина.- 1998.- №4.- С.346-409. 4. Курышева Н.И. Глаукоматозная оптическая нейропатия // М., Медпресс-информ.- 2006.- С.13-29. 5. Green D.R., Reed J.C. Mitochondria and apoptosis // Science.- 1998.- Vol.281.- Р.1309-1316. 6. Schon T.A., Bonilla T., DiMauro S. Mitochondrial DNA mutations and pathogenesis // J. Bioenergy. Biomembr.1997.- Vol.29.- Р.131-149. 7. Taylor D.J., Green N.P.O., Stout G.W. Biological science // Cambrige University Press.- 2002.- Р.355-359. 8. Wallece D.C., Broun M.D., Lott M.L. Mitochondrial DNA variation in human evolution and deasease // Gene.-1999.Vol.238.- Р.211-230. Проф. Фролов М.А., Перфильева Е.А., Морозова Н.С., 2012 © Кафедра глазных болезней, Медицинский факультет, Российский Университет Дружбы Народов

Фотофакт!

Москва и Санкт-Петербург: взгляд ночью из космоса!

зима 2013 № 1 [25]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 обозначив основные направления работы, представив коллегам новых членов совета и подведя предварительные итоги подготовки монографии, посвященной вопросам глаукомы. Научную программу открыл профессор В.В. Егоров (Хабаровск) докладом «Лечение нестабилизированной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением». Были освещены основные факторы развития глаукомной оптиконейропатии, основные направления нейропротекторной терапии, а также алгоритмы лечения больных глаукомой в зависимости от характера капиллярнотрофической недостаточности зрительного нерва. Использование предложенных курсов лечения позволяет стабилизировать глаукоматозный процесс при начальной стадии - в 91%, при развитой стадии - в 87%, при далеко зашедшей стадии - в 69%. О своем опыте применения фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов в лечении первичной открытоугольной глаукомы рассказала профессор Т.Г. Каменских (Саратов). Результаты клинических исследований показали, что фиксированные комбинации тимолола с простагландином (дуотрав) и ингибитором карбоангидразы (азарга, обе производства компании Алкон, США)) обладают выраженным гипотензивным эффектом, который статистически достоверно превосходит гипотензивный эффект нефиксированных комбинаций их компонентов, обеспечивают клинически значимое снижение ВГД от базового уровня, соответствующее современным принципам гипотензивной терапии, а больший комфорт при использовании препаратов оказывает положительное влияние на приверженность пациента режиму лечения. Отмечено положительное влияние использования фиксированных комбинаций на некоторые показатели ретробульбарной и внутриглазной гемодинамики.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

В оригинальном по форме и содержанию выступлении д.м.н. А.В. Куроедова (Москва) и к.м.н. А.Ю. Брежнева (Курск) были представлены нюансы терапии глаукомы, заставляющие задуматься о необходимости корректного выбора препарата гипотензивной терапии с учетом множества факторов. Представлены данные большого количества мультицентровых исследований, в том числе группы «Научный авангард» Российского глаукомного общества по исследованию факторов риска развития и прогрессирования глаукомы. Большой интерес членов Экспертного Совета вызвало сообщение профессора Е.А. Егорова (Москва) о роли клинических исследований в медицинской практике. Представлена нормативная база, фазы клинических исследований и их основные виды, а также роль и место доказательной медицины в современной научноисследовательской деятельности. Завершал форум доклад профессора О.Г. Гусаревич (Новосибирск) «Нейропротекция врожденной глаукомы», в котором на основании обширного фактического материала, включая патоморфологические и биохимические механизмы развития глаукомной оптиконейропатии, перечислены основные фармакологические группы лекарственных препаратов для лечения данной патологии. Особое внимание уделено роли пептидных биорегуляторов и физиотерапевтических методов. Оживленная дискуссия по итогам заседания позволила выработать общую точку зрения по большинству рассматриваемых вопросов и определить основные направления деятельности Совета на ближайшую перспективу. В заключение члены Экспертного Совета выразили искреннюю признательность за организацию мероприятия и теплый и радушный прием главному офтальмологу Приморского края профессору Людмиле Петровне Догадовой. К.м.н. А.Ю. Брежнев, сентябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

ЛЕКЦИИ

«Глаукома: почему важен индивидуальный подход» («Прямая речь» – проект компании Алкон и «Новостей глаукомы») Мы продолжаем публиковать избранные лекции симпозиумов компании Alcon, собирающих в свои аудитории ведущих специалистов по различным аспектам глаукомной проблематики. Сегодня наши лекторы охотно поделятся последней информацией о роли офтальмотонуса в развитии глаукомной нейропатии, сравнительных характеристиках различных гипотензивных препаратов, роли фиксированных комбинаций и индивидуальных подходах в их назначении, а также о современных разработках в глаукомной микрохирургии. Юрий Сергеевич АСТАХОВ, профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России «Характеристики ВГД и их клиническое значение»

А.П. Нестеров (2003) определял глаукому как большую группу заболеваний глаза, характеризующуюся повышением уровня ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций. Главным фактором риска принято считать повышенный уровень ВГД, и в настоящее время он является единственным фактором риска глаукомы, поддающимся успешной коррекции. Уровень ВГД важен для контроля адекватности проводимого лечения, оценки риска прогрессирования заболевания. Выделяют ряд качественных характеристик уровня ВГД: 1. Средний уровень ВГД: среднее значение офтальмотонуса за 24 часа (при нескольких измерениях); 2. Колебания уровня ВГД: дневные (в течение 12 ч бодрствования), суточные (в течение 24 ч), циркадианные (или околосуточные), а также в течение более длительных сроков (месяцы, сезоны, годы и пр.); 3. Пик уровня ВГД: самое высокое значение ВГД за 24 часа; 4. «Площадь под кривой» уровня ВГД. Истинное ВГД (Pо среднее) примерно равно 16 мм рт.ст. при стандартном отклонении в 3 мм рт.ст., т.е. колеблется в пределах 10-20 мм рт.ст. по Гольдману. Средний тонометрический уровень ВГД у 70% здоровых лиц составляет 20 мм рт.ст. и ниже (по Маклакову) и только у 6,5% обследованных лиц он равен 23-26 мм рт.ст. Согласно Early Manifest Glaucoma Trial (2003) разница в 1 мм рт.ст. между величинами исходного уровня ВГД увеличивала риск прогрессирования глаукомы на 5%. А снижение уровня ВГД на 1 мм рт.ст. при медикаментозном лечении уменьшало риск прогрессирования заболевания на 10% (по данным наблюдений в течение 6 лет - на 13%). Величина среднего уровня ВГД – это тоже фактор риска перехода офтальмогипертензии в глаукому. По данным Ophthalmohypertension Treatment Study медикаментозное

ЛЕКЦИИ

снижение ВГД у пациентов с офтальмогипертензией на 22,5% снижало на 54% риск развития глаукомы по сравнению с контролем (без лечения). При анализе исходных значений ВГД установлено, что разница в 1 мм рт. ст. давала повышение риска развития глаукомы на 10%. Колебания ВГД также являются немаловажным фактором в прогрессировании глаукомной нейропатии. При изучении изменения поля зрения в связи с колебаниями ВГД в течение длительного времени (исследование CIGTS) у 607 пациентов потеря поля зрения в течение 5 лет была четко связана с увеличением колебаний ВГД, более высокими пиками офтальмотонуса и повышением его среднего уровня. А согласно исследованию AGIS, повышение амплитуды колебаний ВГД увеличивало риск прогрессирования потери поля зрения на 30% на каждый 1 мм рт.ст. амплитуды колебаний ВГД Наиболее информативными считаются многократные измерения внутриглазного давления в течение суток. Многократные измерения ВГД за 24-часовой период могут предоставить информацию об изменениях офтальмотонуса, которые неочевидны при его однократном измерении. Измерение уровня ВГД в дневное и ночное время позволяет более точно зафиксировать резко выраженные пики офтальмотонуса по сравнению с его однократным измерением. Даже у пациентов с хорошо контролируемым уровнем ВГД измерение его не в офтальмологическом кабинете поликлиники (дома или в специальной клинике) может выявить существенное повышение. Это позволит рекомендовать изменения в стратегии лечения, чтобы лучше контролировать ВГД в течение суток. Суточные колебания уровня ВГД в норме составляют 3-5 мм рт.ст. Максимальный уровень офтальмотонуса может быть в самое разное время суток. С помощью суточной тонометрии повышение уровня ВГД у больных с выявленной глаукомой обнаруживается: на 3 день - в 30% случаев, на 5 - в 54%, на 7 - в 75% и на 10 - в 82% случаев. Важно помнить, что мы не можем судить о состоянии ВГД в течение суток, измеряя его только в течение нескольких секунд в удобное время. Колебания ВГД можно отнести к разновидности биоритмов. Биологи-ческий ритм - это повторение некоторого события в биоритмологической системе через более или менее регулярные промежутки времени. Циркадианный ритм («CIRCA» - около, «DIES» - день) имеет период 20-28 часов и относится к главенствующим, подчиняя себе другие биологические колебания. Информативность циркадианной тонометрии по сравнению с суточной при компенсированной ПОУГ составляет 28%, при некомпенсированной - 50%, при глаукоме нормального давления 31%. Таким образом, методика стандартной суточной тонометрии не всегда отражает истинный диапазон колебаний ВГД. Целесообразно измерять ВГД по принципам хроноби-

зима 2013 № 1 [25]

ЛЕКЦИИ

ологического наблюдения, а именно в сложных диагностических ситуациях при открыто у гол ь н о й глаукоме, при глаукоме псевдонормального ВГД, при выборе тактики лечения больных глаукомой. Наиболее эффективно уменьшить колебания ВГД позволяет назначение препаратов простагландинового ряда. Так, инстилляции травопроста позволяют снизить базовые колебания среднего ВГД в течение 24 часов с диапазона 21-26 мм рт.ст. до 13-16 мм рт.ст. Таким образом, установлено, что колебания ВГД в глазах с глаукомой выше, чем в здоровых глазах. Повышенная амплитуда колебаний ВГД связана с ускорением прогрессирования заболевания. Имеются существенные различия между данными суточной тонометрии и тонометрии только во время амбулаторного приема. Лечение глаукомы должно обеспечивать минимальные колебания ВГД (суточные, циркадианные и более длительные). В целом простагландины, в частности травопрост, считаются лучшими препаратами первого выбора. Валерий Петрович Еричев, профессор, д.м.н (Москва) ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН» «Бета-блокаторы и простагландины: аргументы «за» и «против»

Повреждение головки зрительного нерва при глаукоме может быть следствием целого ряда факторов: нарушения сосудистой регуляции, снижения артериального давления, снижения перфузионного давления, вазоспазмом, аномально высоким градиентом давления по разные стороны решетчатой пластинки, механическим повреждением, ишемией. Но одним из ведущих факторов остается именно повышенное внутриглазное давление, компенсирующееся в большинстве случаев местными гипотензивными препаратами. При назначении медикаментозной терапии выбор следует делать в пользу наиболее эффективного препарата, разумеется, с учетом клинической ситуации. Традиционно, во внимание принимают ряд следующих факторов: максимально реальный режим закапывания, качественный контроль за эффективностью лечения, оценка общесоматического состояния, повышение мотивации больного к лечению и своевременная смена тактики лечения.

ЛЕКЦИИ

Выбирая тот или иной препарат, глаукоматологи рассматривают следующие группы: 1. Аналоги простагландинов, дающие снижение ВГД до 30% с относительно стабильной кривой в течение суток. 2. Бета-адреноблокаторы. Обеспечивают снижение ВГД до 25-30%, но в 30% возможен сосудосуживающий эффект, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, а следовательно, и перфузионного давления в области диска зрительного нерва (ДЗН). 3. Ингибиторы карбоангидразы, снижая уровень ВГД до 15-20%, улучшают кровоснабжение ДЗН и сетчатки. 4. Фиксированные комбинированные формы. Бета-адреноблокаторы используются в лечении глаукомы в течение длительного периода времени. Они обладают признанной эффективностью и низкой стоимостью. Простагландины же имеют наиболее высокий уровень снижения ВГД, обладают хорошим удобством применения и наилучшей переносимостью. Помимо существенных преимуществ простагландинов перед бета-адреноблокаторами по степени гипотензивного эффекта и нормализации суточных флюктуаций следует отметить выигрыш в местных и системных побочных эффектах. При назначении бета-адреноблокаторов уменьшение частоты сердечных сокращений отметили 4,5% больных, одышку и слабость - 4%, признаки стенокардии - 4%, снижение артериального давления - 2% пациентов. Также простагландины, на примере травопроста, по ряду последних исследований способны предупреждать вазоконстрикторный эффект эндотелина-1 (2008), а также улучшают кровообращение диска зрительного нерва (2007). Немаловажным фактором может служить удобный температурный режим хранения траватана: 2-25°C. Известно, что большая часть пациентов склонна преувеличивать информацию о соблюдении рекомендуемого режима закапывания. Влиять на это можно, максимально оптимизируя частоту ежедневных инстилляций, что и позволяет сделать назначение простагландинов,

обладающих оптимальной частотой закапывания 1 раз в сутки. Несмотря на вышесказанное, в то время как страны Европы постепенно переходят к простагландинам, в России бета-адреноблокаторы остаются лидерами назначений, превышая продажи простагландинов почти в 6 раз. Информация предоставлена компанией ООО «Алкон Фармацевтика», июнь 2012 © Окончание в следующем номере

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Двойное слепое, рандомизированное, параллельное сравнение эффективности фиксированной комбинации биматопроста 0,03% / тимолола 0,5% и их нефиксированной комбинации при применении у пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией Введение Повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) главный фактор риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Исследования показали прямую зависимость между недостаточным качеством контроля ВГД и потерей поля зрения при глаукоме [1-3]. С течением времени около 50% пациентов нуждаются в комбинированной терапии для снижения офтальмотонуса [4,5]. Однако, использование 2-х отдельных препаратов утомительно и между применением каждого препарата необходим интервал в несколько минут. Фиксированная комбинация 2-х активных компонентов в одном препарате может обеспечить более удобное использование преимуществ комбинированной терапии, предоставить более приемлемый для пациентов режим лечения [6] и уменьшить воздействие потенциально вредных консервантов [7]. Настоящее исследование проводилось с целью сравнения эффективности и безопасности фиксированной и нефиксированной комбинации с использованием активных компонентов в отдельных флаконах (биматопрост - 1 раз в день и тимолол - 2 раза в день). Для валидации исследования была использована группа пациентов, получавших 0,03% раствор биматопроста - 1 раз в день. Методы Дизайн исследования Исследование проводилось в 35 научных центрах и частных клиниках в США, Канаде, Австрии и Германии. В этом двойном слепом, рандомизированном, параллельном исследовании пациенты были разделены в соотношении 2:2:1 и получали билатеральное лечение с использованием фиксированной комбинации, нефиксированной комбинации или отдельно биматопроста. Пациенты В исследовании участвовали взрослые пациенты с офтальмогипертензией (ОГ) или глаукомой (первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ); закрытоугольная глаукома, с выполненной ранее иридотомией/иридэктомией; и такими формами ПОУГ, как псевдоэксфолиативная или пигментная глаукома). Пациенты не должны были ранее применять местные или системные препараты для снижения уровня ВГД. Острота зрения у пациентов должна была быть не менее 0,2 и офтальмотонус (Po) от 24 до 34 мм рт.ст. на каждый глаз. Различие уровня ВГД между парными глазами в начале лечения не должно было превышать 5 мм рт.ст. Критерии исключения были аналогичны критериям в ранее проводимых исследованиях [12,16]. Исследование было одобрено контролирующими комитетами по этике и все пациенты подписали информированное согласие. Визиты и обследования Перед началом исследования пациенты, удовлетворяющие соответствующим критериям, проходили обследование: получение согласия, сбор анамнеза, измерение

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ частоты сердечных сокращений, давления и полное офтальмологическое обследование, включающее обязательную тонометрию по Гольдманну, пахиметрию и компьютерную периметрию. Во время исходного посещения, проводимого между 07-00 и 09-00 часами (1-я точка измерения), исследовался уровень ВГД. Далее офтальмотонус измерялся через 2 часа (2-я точка измерения, в 10-00) и 8 часов (3-я точка измерения, в 16-00 часов). Пациентам было объяснено, что закапывать глаза утром необходимо между 07-00 и 09-00 часами, вечером - между 19-00 и 21-00 часами, за исключением утра 3-й недели визита. При этом визите утреннюю дозу препарата необходимо было закапывать в исследовательском центре сразу после обследования. При закапывании вечером, вначале необходимо было закапать биматопрост, а через 5 минут - тимолол или плацебо. Статистика Исследование было выполнено с целью доказать, что препарат, содержащий фиксированную комбинацию активных веществ, обладает эффективностью не ниже, чем каждый компонент, применяемый отдельно. Первичная эффективность оценивалась по средней величине уровня ВГД. Статистическая обработка проводилась с использованием двустороннего дисперсионного анализа (ANOVA), с использованием факторов, связанных с лечением и с исследователем. Для сравнения групп выполнялся двусторонний t-тест, и различия считались статистически значимыми при значении р≤0,05. Категориальные переменные были проанализированы с использованием точного критерия Фишера, хи-квадрата тест Пирсона или методов КохранаМантеля-Хенселя. Все анализы выполнялись с использованием статистических программ (SAS Institute, Cary, NC, version 8.2). Результаты Исходные данные В исследовании принимали участие 445 пациентов: 178 получали фиксированную комбинацию, 177 - нефиксированную комбинацию и 90 - только биматопрост. Средний возраст всей популяции составил 60 лет, 55% - женщин, 56% - имели светлую радужку. По расовому признаку пациенты разделились следующим образом: 80% - белые, 14% - афроамериканцы и 5% - латиноамериканцы. Доля пациентов с диагнозом «офтальмогипертензия» составила 68,1% (303/445). Среднее значение соотношения диаметров экскавации к диску зрительного нерва (ДЗН) составило 0,43±0,21, среднее значение толщины роговицы в ее оптической зоне (ЦТР) - 571±41 мкм. В общем 84,3% (375/445) пациентов во время исследования получали один или более сопутствующих препаратов. Распределение В целом 96,6% (430/445) пациентов успешно завершили исследование. Не было пациентов, которые прекратили участие в исследовании из-за недостаточной эффективности. Количество пациентов, которые прекратили участие в исследовании, было приблизительно одинаковым во всех 3-х группах: 3,4% (6/178) пациентов в группе, получавшей фиксированную комбинацию, 4,0% (7/177) пациентов в группе, получавшей нефиксированную комбинацию, и 2,2% (2/90) пациентов в группе, получавших биматопрост. Наиболее частой причиной для прекращения участия в исследовании были нежелательные явления: у 1,6% (7/445) - 3(1,7%) в группе, получавшей фиксированную комбинацию (аллергические конъюнктивиты, гиперемия конъюнктивы, боль в глазах и ухудшение остроты зрения), 3 (1,7%) в группе, получавшей нефиксированную комбинацию (по-

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

калывание, жжение, обострение астмы и появление сыпи) и 1 (1,1%) в группе пациентов, получавших биматопрост (аллергический конъюнктивит). Эффективность Среднее значение уровня ВГД в каждой контрольной точке исследования представлены в таблице 1. Среднее значение офтальмотонуса по отношению к базовому при каждом измерении колебалось от 23,7 до 26,4 мм рт.ст. Не было отмечено статистически значимого различия в средних значениях уровня ВГД всех трех пар сравнения (р=0,300 -0,973). Через 3 недели исследования верхняя граница 95% доверительного интервала (ДИ) при сравнении средних значений уровня ВГД (фиксированная - нефиксированная комбинация) составила 1,28 мм рт.ст. (первое измерение), 1,29 мм рт. ст.(через 2 часа) и 0,51 мм рт. ст. (через 8 часов). Через 3 недели исследования критерий

эффективности, соответствующий разнице между уровнями ВГД в 1,5 мм рт.ст., был выявлен во всех трех контрольных точках исследования; при использовании более строгого уровня (1 мм рт. ст.) - лишь в одной контрольной точке исследования. Кроме этого, различия в средних величинах уровней ВГД для групп, получающих фиксированную и нефиксированную комбинацию, составили 0,60, 0,61 и -0,15 мм рт.ст. Среднее значение офтальмотонуса в контрольных точках № 1 и 2 на 3-й неделе исследования было статистически значимо ниже в группах, получавших фиксированную и нефиксированную комбинацию по сравнению с группой, получавшей биматопрост (р≤0,007). В группе, получающей нефиксированную комбинацию, в контрольной точке № 2 - среднее значение уровня ВГД было статистически значимо ниже, чем в группе, получающей биматопрост (р=0,008). Средние значения уровня ВГД представлены в таблице 2. Таблица 1

Средние значения уровня внутриглазного давления (мм рт.ст.) Фиксированная комбинация, n=178

Нефиксированная комбинация, n=177

Биматопрост (монотерапия), n=90

Фиксированная комбинация по сравнению с нефиксированной комбинацией, значение p (95% ДИ)

Фиксированная комбинация по сравнению с биматопростом, значение p (95% ДИ)

Нефиксированная комбинация по сравнению с биматопростом, значение p (95% ДИ)

Исходное значение 0 часов (1-я точка измерения)

26,2

26,4

26,2

0,41 -0,18 (-0,62;0,25)

0,923 -0,03 (-0,56;0,50)

0,562 0,16 (-0,38;0,69)

2-я точка измерения

24,9

25,2

25,1

0,3 -0,29 (-0,83;0,26)

0,53 -0,21 (-0,86;0,45)

0,821 0,08 (-0,58;0,73)

3-я точка измерения

23,7

23,9

23,8

0,4 -0,26 (-0,85;0,34)

0,466 -0,27 (-0,99;0,45)

0,973 -0,01 (-0,74;0,71)

Через 3 недели значение 0 часов (1-я точка измерения)

16,5

15,8

17,7

0,084 0,60 (-0,08;1,28)

0,007* -1,15 (-1,97;-0,32)

<0,001* -1,75 (-2,58;-0,92)

2-я точка измерения

16,2

15,5

16,8

0,077 0,61 (-0,07;1,29)

0,216 -0,52 (-1,34;0,30)

0,008* -1,13 (-1,96;-0,30)

3-я точка измерения

15,4

15,5

16,8

0,663 -0,15 (-0,80;0,51)

0,001* -1,32 (-2,12;-0,52)

0,004* -1,17 (-1,97;-0,38)

Время измерения

Значение р и 95% ДИ получены с использованием дисперсионного анализа в каждой контрольной точке исследования с использованием факторов «лечение» и «исследователь»; *cтатистически значимыми считались различия при р≤0,05

Таблица 2 Средние значения суточного уровня ВГД (мм рт. ст.) Фиксированная комбинация, n=178

Нефиксированная комбинация, n=177

Биматопрост (монотерапия), n=90

Фиксированная комбинация по сравнению с нефиксированной комбинацией, значение p (95% ДИ)

Фиксированная комбинация по сравнению с биматопростом, значение p (95% ДИ)

Нефиксированная комбинация по сравнению с биматопростом, значение p (95% ДИ)

Исходное значение

24,9

25,2

25,0

0,291 -0,24 (-0,69;0,21)

0,545 -0,17 (-0,71;0,37)

0,791 0,07 (-0,47;0,62)

Через 3 недели

16,1

15,6

17,1

0,222 0,38 (-0,23;0,98)

0,009* -0,98 (-1,71;-0,24)

<0,001* -1,35 (-2,09;-0,62)

Точка исследования

Среднее значение суточного уровня ВГД рассчитывалось как средняя величина офтальмотонуса, измеренного во всех точках при исходном визите и через 3 недели лечения; значения р и 95% ДИ получены с использованием дисперсионного анализа в каждой контрольной точке исследования с использованием факторов «лечение» и «исследователь»; *статистически значимыми считались различия при р<0,050

Таблица 3 Число пациентов с нежелательными явлениями, связанными с проводимой терапией Система организма

Фиксированная комбинация, n=176

Нефиксированная комбинация, n=176

Биматопрост (монотерапия), n=90

Гиперемия конъюнктивы

Органы чувств

34 (19,3%)

45 (25,6%)

25 (27,8%)

Жжение

Органы чувств

(6,8%)

25 (14,2%)

Покалывание

Органы чувств

(3,4%)

(4,5%)

(1,1%)

0,343

Ощущение инородного тела

Органы чувств

(3,4%)

(1,7%)

(2,2%)

0,632†

Зуд

Органы чувств

(2,8%)

(3,4%)

(3,3%)

0,95

Нарушение зрения

Органы чувств

(2,3%)

(2,8%)

(0,0%)

0,311†

Нежелательные явления

Боль

(5,6%)

Значение р 0,218 0,022*

Органы чувств

(2,3%)

(1,1%)

(0,0%)

0,330†

Головная боль

Организм в целом

(1,7%)

(0,0%)

0,232†

Головокружение

Нервная система

(1,1%)

(0,0%)

(1,1%)

0,426†

Органы чувств

(1,1%)

(0,0%)

0,357†

Отек век Всего

62 (35,2%)

74 (42,0%)

34 (37,8%)

0,417

Представленные случаи отмечались с частотой 1% и более в группе с фиксированной комбинацией. Р-значение: для оценки равенства пропорций между группами, получавшими лечение, использован хи-квадрат тест Пирсона; точный критерий Фишера использовался, если ожидаемое количество ячеек было менее 5 в более чем 25% ячеек†; *статистически значимыми считались различия при р≤0.050

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Исходное значение офтальмотонуса было приблизительно одинаковым во всех трех группах и колебалось от 24,9 до 25,2 мм рт.ст. Не было достоверного различия в трех парных сравнениях (р=0,291-0,791). К 3-й неделе исследования среднее значение уровня ВГД составило 16,1, 15,6 и 17,1 мм рт.ст. соответственно. Различие средних значений суточного уровня ВГД между группами (фиксированная нефиксированная комбинация) составило 0,38 мм рт.ст. с верхней границей ДИ 95% равной 0,98 мм рт.ст., что находилось в пределах погрешности 1,0 мм рт.ст. Среднее значение офтальмотонуса к 3-й неделе было достоверно ниже в группах, получавших фиксированную комбинацию и нефиксированную комбинацию по сравнению с группой, получавшей монотерапию биматопростом (р≤0,009). Безопасность Из 445 пациентов, отобранных для исследования, 442 пациента подтвердили, что получали, по меньшей мере, одну дозу исследуемого препарата и были включены в популяцию для исследования безопасности. Не было отмечено статистически значимых различий в частоте нежелательных явлений в группах (р=0,38) или случаев нежелательных явлений в какой-либо отдельной системе организма (р=0,097). Одно или более побочные явления были обнаружены (независимо от причины) у 40,3% (71/176), 46,6% (82/176) и 47,8% (43/90) у пациентов, получавших фиксированную комбинацию, нефиксированную комбинацию и биматопрост, соответственно. Основное количество этих нежелательных явлений были офтальмологическими и составляли 37,5% (66/176), 43,2% (76/176) и 41,1% (37/90) соответственно. Побочные явления действия препаратов были слабой и средней степени тяжести. Наиболее часто отмечаемыми нежелательными явлениями были гиперемия конъюнктивы: 19,35% (34/176) у пациентов, получавших фиксированную комбинацию, 25,6% (45/176) у пациентов, получавших нефиксированную комбинацию и 27,8% (25/90/) у пациентов, получавших биматопрост (таблица 3). Частота случаев гиперемии была ниже в группе, получавшей фиксированную комбинацию, хотя различия между группами не были статистически значимыми (р=0,218). Частота ощущения жжения глаз была статистически выше в группе с нефиксированной комбинацией (14,2%, 25/176) по сравнению с фиксированной комбинацией (6,8% 12/176, р=0,024) и биматопростом (5,6%, 5/90, р=0,035). Не было статистически значимого различия по этому нежелательному явлению между группами, получавшими фиксированную комбинацию и биматопрост (р=0,69). В целом 12,5% (22/176) пациентов, получавших фиксированную комбинацию, 17,6% (31/176) пациентов, получавших нефиксированную комбинацию, и 23,3% (21/90) пациентов, получавших биматопрост, имели один или более биомикроскопический и офтальмологический признак, степень выраженности которого увеличивалась, по крайне мере, на один уровень по сравнению с исходными значениями (р=0,075). Обсуждение Мы исследовали эффективность и безопасность фиксированной комбинации биматопроста и тимолола. Оба являются эффективными препаратами для снижения уровня ВГД при монотерапии. Различные механизмы действия препаратов на обмен внутриглазной жидкости позволяет считать их перспективными субстанциями для совместного использования. Это исследование было выполнено с целью доказать, что фиксированная комбинация препарата обладает эффективностью не ниже, чем каждый ком-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ понент, применяемый отдельно. Результаты исследования особенно интересны по нескольким причинам. Во-первых, общая суточная доза тимолола в группе, получающей нефиксированную комбинацию, была в два раза выше, по сравнению с дозой, получаемой пациентами при фиксированной комбинации. Во-вторых, при применении фиксированной комбинации было создано неблагоприятное условие по сравнению с использованием нефиксированной комбинации. К этому моменту времени сохранялся только остаточный эффект фиксированного препарата (24 часа после закапывания), а биматопрост при нефиксированной комбинации проявлял максимальный эффект (12 часов после закапывания). Точно так же при измерении уровня ВГД в контрольной точке исследования 2 часа нефиксированная комбинация еще сохраняла свое действие (время близкое для пика активности биматопроста), а при фиксированной комбинации эффективен был лишь тимолол. Фиксированная комбинация показала некоторое превосходство по сравнению с применением только биматопроста. Выводы о сопоставимой эффективности фиксированной комбинации аналога простагландина биматопроста и блокатора β-адренорецепторов тимолола по сравнению с нефиксированной комбинацией являются уникальными. Ранее было установлено, что только когда фиксированная комбинация латанапроста и тимола применялась вечером, она проявляла эффективность не ниже эффективности нефиксированной комбинации [19]. Снижение уровня ВГД от 24-26 мм рт ст. (исходное значение) до 17-18 мм рт.ст (через 3 недели лечения) при лечении биматопростом, у пациентов, ранее не получавших антиглаукомных гипотензивных препаратов, совпадали в результатами, полученными в ранее проведенных исследованиях [12,13,20-24]. Фиксированная комбинация была безопасна и хорошо переносилась пациентами при применении 1 раз в день в течение 3 недель. Количество нежелательных явлений в группе, получавшей фиксированную комбинацию, было меньше по сравнению с другими группами. Как минимум, это говорит о том, что комбинация биматопроста и тимолола в одном флаконе не ухудшает потенциал безопасности по сравнению с безопасностью при приеме активных компонентов отдельно и обладает меньшей способностью вызывать гиперемию. Применение фиксированной комбинации было более комфортно для пациентов, поскольку реже отмечалось ощущение жжения в глазах и реже встречались случаи гиперемии конъюнктивы. Причины снижения частоты гиперемии конъюнктивы при использовании фиксированной комбинации неясны. Это может быть связано с использованием тимолола, который является блокатором β-андренорецепторов. Тимолол может снижать развитие гиперемии за счет уменьшения вазодилататорного эффекта эндогенных катехоламинов на β2-адренорецепторы конъюнктивы [25]. Таким образом, можно предположить, что фиксированная комбинация препаратов имеет лучшую оценку соотношения польза/ риск при лечении таких пациентов. Hommer А. Статья впервые была опубликована в Eur J Ophthalmol.- 2007.- Vol.17.- №1.- Р.53-62. Предоставлена ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым Список литературы и полный список исследовательской группы 1 (GANFORT®) доступны на сайте www.EyeNews.ru

зима 2013 № 1 [25]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я Калининградская область Калининградская область — самая западная и самая маленькая по площади область (но не самый маленький субъект федерации) Российской Федерации — входит в состав Северо-Западного федерального округа. Административный центр — Калининград (до 1946 г. – Кёнигсберг). Расположена в Центральной Европе. Является полуэксклавом Российской Федерации, так как не имеет общей с Россией сухопутной границы. Площадь — 15,1 тыс. км2 (13,3 тыс. км2 за вычетом площади Калининградского и Куршского заливов). Население — 941,4 тыс. чел. Плотность населения: 62,1 чел/км2, удельный вес городского населения: 76,4 % (на январь 2010 года). Граничит с Европейским союзом — с Польшей на юге, с Литвой на севере и востоке (см. граница Калининградской области). На западе Калининградская область омывается водами Балтийского моря. Главный офтальмолог Министерства здравоохранения Калининградской области - Инесса Ивановна Иванова. Родилась в 1964 году в Белоруссии. В 1988 году окончила Оренбургский Государственный медицинский институт. После окончания учебы в течение семи лет работала в Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». С 1995 г. работает в отделении микрохирургии глаза ГБУЗ «Областная клиническая больница» Калининградской области, с 2007 г. - заведующая отделением, главный офтальмолог области, председатель Калининградского РО Общества офтальмологов России. Имеет высшую квалификационную категорию. Владеет широким спектром технологий оперативных вмешательств. В июле 2012 г. впервые провела в отделении микрохирургии глаза витреоретинальные операции. И.И. Иванова - автор 11-ти печатных работ. Имеет патент на изобретение «Способ лечения эпикантуса». - Инесса Ивановна, охарактеризуйте современное состояние офтальмологической службы региона. - Основным звеном офтальмологической службы области является развернутое на 35 коек отделение микрохирургии глаза ГБУЗ «Областная клиническая больница» Калининградской области с 3-мя диагностическими кабинетами амбулаторного приёма.

К А Р ТА

РОССИИ

В состав офтальмологической службы области также входят глазное отделение на 45 коек, травматологический пункт и поликлиническое офтальмологическое отделение городской многопрофильной больницы, глазное отделение и поликлинический кабинет ГБУЗ «Детская областная клиническая больница» Калининградской области, глазное отделением на 15 коек Военного госпиталя, глазное отделение на 15 коек Черняховской ЦРБ, офтальмологический кабинет Центра иммунной патологии, офтальмологические кабинеты городских и районных поликлиник (в том числе детских). В областной больнице имеется лаборатория контактной коррекции зрения. В лаборатории ежегодно проходят обследование около 10 000 жителей области, налажено производство контактных линз. Штат офтальмологов области предусматривает 68,75 ставок, из них занято 62,5 (91%). В Правдинске, Славске, Нестерове, Краснознаменске офтальмологические кабинеты не работают из-за отсутствия специалистов. Определённую нишу занимают частные клиники, занимающиеся, в основном, рефракционными операциями и амбулаторной хирургией катаракты. - Какие тенденции прослеживаются в последние годы? - В 2011 году отделение микрохирургии глаза ГБУЗ «Областная клиническая больница» получило лицензию на оказание высокотехнологичной помощи в связи с наличием полной укомплектованности необходимым оборудованием и специалистами, имеющими сертификаты и обладающими знанием технологий операций. Высокотехнологичные операции в отделении производятся, но объёмы оказания высокотехнологичной помощи, заявленные в Министерство здравоохранения области, не утверждены. Ежегодно отделом направлений в федеральные центры по рекомендации главного офтальмолога производится направление около 250 больных для оказания высокотехнологичной помощи и около 100 больных - специализированной помощи. Безусловно, при наличии соответствующего финансирования отделение могло бы треть этих больных прооперировать на месте. Оснащение отделения полностью соответствует стандарту, приложенному к порядкам оказания медицинской помощи. К большому сожалению, не получили соответствующее оснащение кабинеты поликлиники ГБУЗ «ОКБ» КО. Так, до настоящего времени в кабинете патологии сетчатки отсутствуют: оптический когерентный томограф или HRT, ретинальная камера с функцией флуоресцентной ангиографии, установка для проведения электрофизиологического исследования сетчатки, оборудование для определения зрительно-вызванных потенциалов. С учётом изолированности нашего региона данный перечень оборудования необходим для проведения качественной диагностики офтальмологических заболеваний. В 2010 году в Министерство здравоохранения Калининградской области была представлена Программа обеспечения офтальмологических кабинетов области необходимым типовым офтальмологическим оборудованием по примеру работы аналогичной программы в Санкт-Петербурге, но, к большому сожалению, было произведено оснащение только одного медицинского учреждения - офтальмологического кабинета Полесской ЦРБ.

зима 2013 № 1 [25]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

Работа кабинета, оборудованного по современному комы, проводится лазеркоагуляция при диабетической стандарту, привела к увеличению количества больных на ретинопатии, дистрофии и разрывах сетчатки. приеме, сокращению времени на приём, а также к повы- В чём видите проблемы, болевые точки? шению уровня диагностики. Оснащение офтальмологи- Если выражаться тезисно, то это: ческих кабинетов других медицинских учреждений про• диспропорция объёмов медицинской помощи на исходило разрозненно и было направлено на закупку разных уровнях; отдельных приборов, что дало меньший эффект в плане • отсутствие соответствующего оснащения медицинусовершенствования помощи и подготовки к работе по ских учреждений области в соответствии со стандартастандартам оказания помощи. ми (современный офтальмологический кабинет только в - Какая работа ведётся по повышению професПолесской ЦРБ); сионального уровня офтальмологов, профилакти• отсутствие единой системы информационного обеке роста офтальмопатологии? спечения и оперативного регулирования; - Регулярно проводятся заседания общества офталь• необеспеченность офтальмологических кабинемологов. Одно из них тов подготовленными было организовано в сёстрами-оптометривиде научной конфестами, что позволило бы ренции в г. Светлогорна 30-40 % снизить наске. В сентябре 2012 г. грузку на врача-офтальв рамках «Балтийскомолога. го конгресса» прошло - Какие возможны заседание офтальмопути решения? Какологической секции. В вы задачи и перспеккачестве обмена опытивы? том сотрудничаем с - В сентябре 2012 г. офтальмологами Санктв Министерство здраПетербурга, Уфы. воохранения области Проводятся заседанаправлено письмо, в ния Школы глаукомы. В котором отражена необрамках благотворительходимость проведения ной программы органимероприятий по переозован «День открытого Коллектив отделения микрохирургии глаза ГБУЗ «ОКБ» Калининснащению медицинских офтальмологического градской области учреждений в ближайприема для жителей дошее время. Кроме того, мов - интернатов и членов ВОС». нужны пересмотр нормативов приёма в амбулаторноМною как главным специалистом ведётся просветиполиклиническом звене офтальмологической службы тельская работа среди населения региона посредством с учётом современных методов диагностики офтальмоучастия в телепередачах на актуальные темы. патологии и на основании результатов хронометража - Кто из офтальмологов, работавших в региодиагностического процесса, корректировка штатных не, оставил яркий след? Кого из работающих сейнормативов среднего медицинского персонала офтальчас можно отметить? мологического кабинета амбулаторно-поликлинического - Ещё в 1816 году была открыта первая в Кёнигсберзвена. Введение должности сестры-оптометриста оптиге хирургическая офтальмологическая клиника, а новый мизирует работу. анатомический театр обрел статус физиологического инНазрели вопросы разработки и внедрения единой ститута. В 1847 году открылась университетская глазная системы сбора и хранения медицинской информации, клиника. А в 1851 году профессор Г. Гельмгольц, известввод современных систем коммуникации офтальмолоный физик и физиолог, основал Союз научной медицины. гических учреждений различного уровня. В настоящее Кроме того, в течение шести лет работы в Кёнигсберге он время в области введена система электронной записи изобрел офтальмоскоп, которым до сих пор пользуются на приём, а компьютеризация рабочих мест так и не проглазные врачи всего мира. Переходя к истокам современведена. ного этапа, следует сказать, что в 1951 году открылось Ведётся разработка предложений по привлечению отделение микрохирургии глаза, функционирующее со молодых специалистов в учреждения региона (целевое дня основания ОКБ. Ранее отделением заведовали: Н.А. обучение с обязательной отработкой, система планового Тер-Арутюнова, К.А. Ковалева, Т.С. Мыскова. Первая имповышения квалификации, программы по обеспечению плантация искусственного хрусталика была выполнена жильём молодых специалистов). Т.С. Мысковой в 1986 году. В планах - реорганизация детской офтальмологичеВ настоящее время в области трудится немало высоской службы. коквалифицированных специалистов. В их числе Н.В. - Инесса Ивановна, в Вашем лице желаем Баутина, И.А. Орлова, О.В. Климова, Л.Б. Гафурова, К.С. офтальмологам Калининградской области не Городнянская и другие. Стоит отметить высокий уровень останавливаться в развитии, стремиться к нокабинета лазерной хирургии и патологии сетчатки. Рабовым вершинам! та кабинета ведётся и в рамках Центра диабета. ИспольМатериал подготовил зуются современные лазерные технологии лечения глауК.м.н. Р.В. Авдеев, октябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Дальневосточная научнопрактическая конференция В очередной, уже в 14 раз, в г. Владивостоке прошла традиционная научно-практическая конференция офтальмологов. На берегу Японского моря собрались свыше 200 офтальмологов со всей России. Интерес к конференции был огромен и связан, конечно же, в первую очередь, с прошедшим накануне во Владивостоке форумом АТЭС. Остров Русский, мосты через бухты «Золотой Рог», Уссурийский залив, построенные современные дороги, новый аэропорт - все это не могло не повлиять на атмосферу проводимого мероприятия. Конференция проходила под эгидой Всероссийского общества офтальмологов, Ассоциации врачей-офтальмологов России, РНИМУ имени Н.И. Пирогова, Департамента здравоохранения края, Владивостокского государственного медицинского университета. Мероприятие открыл бессменный ее руководитель - Президент Российского глаукомного общества, проф. Е.А. Егоров (Москва), который отметил значимость данного события для развития офтальмологии в Приморском крае. Проф. В.Я. Мельников (Владивосток) осветил основные направления научных исследований, проводимых Приморскими офтальмологами. Гость конференции, д.м.н. Р.С. Козлов (Смоленск) представил доклад открытия - «Резистентности основных возбудителей инфекций глаз: проблемы и перспективы». Докладчик напомнил о проблемах в современной офтальмологии, связанных с резистентностью возбудителей глазных заболеваний, использовании более современных и обладающих эффективностью антибактериальных средств - это, в первую очередь препараты фторхинолонового ряда. Далее основной раздел конференции был посвящен проблемам глаукомы. Проф. Е.А. Егоров, как обычно, задал тон последующим докладам, предоставив данные о новых подходах к лечению глаукомы, возможностях использования современных средств и преимуществах фиксированных комбинаций. С.В. Балалин (Волгоград) напомнил офтальмологам о методах определения целевого и толерантного давления при глаукоме. Большой интерес вызвал доклад д.м.н. Т.Н.Юрьевой (Иркутск) «Механизмы формирования и алгоритм лечения псевдоэксфолиативной глаукомы». Проф. А.А. Рябцева (Москва) представила варианты лечения глаукомы с точки зрения доказательной медицины, что в настоящее время является одним из приоритетных направлений при назначении медикаментозных средств. Живейший интерес вызвала дискуссия проф. А.В. Куроедова (Москва) и доц. А.Ю. Брежнева (Курск), посвященная

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

нюансам терапии глаукомы. Проф. Т.Г. Каменских(Саратов) поделилась опытом лечения глаукомы новыми фиксированными комбинациями (азарга и дуотрав), отметив не только их лучший гипотензивный эффект, но и более мотивированную приверженность пациентов к лечению, на фоне инстилляций этих глазных капель. Вопросам нейропротекции при лечении врожденной глаукомы уделила внимание проф. О.Г. Гусаревич (Новосибирск), а к.м.н. Е.В. Карлова (Самара) вызвала интерес, представив доклад «Глаукомы: клиническая практика». Раздел глаукомы завершился докладом авторов из Владивостока (А.С. Хохловой и проф. Л.П. Догадовой), в котором они рассказали о ранней диагностике, динамическом наблюдении, этапах лечения и современных возможностях региональной офтальмологии, представив разработанный ими «Паспорт пациента с глаукомой». Второе заседание было посвящено различным разделам офтальмологии. Проф. А.А. Рябцева представила алгоритм нейропротекторного лечения атрофии зрительного нерва, с использованием отечественных препаратов, таких как кортексин, ретиналамин. Доклады проф. Т.Н. Киселевой (Москва), доцента С.Ю. Голубева (Москва) касались вопросов диагностики, профилактики и лечения ранней ВМД. Об эффективности применения фторхинолонов в лечении тяжелых случаев язв роговой оболочки и комбинированном лечении в хирургии катаракты сообщил Е.А.Спиридонов (Самара). В.Г. Бондарева (Москва) чрезвычайно интересными практическими примерами заинтересовала всех офтальмологов, присутствующих на последнем заседании, и еще раз подтвердила эффективность фторхинолонов в лечении воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Терапии синдрома «сухого глаза» в контактной коррекции был посвящен доклад к.м.н. П.Г. Нагорского (Новосибирск). К.м.н. С.А. Марных (Москва) представил свою схему послеоперационного ведения в амбулаторной хирургии катаракты, значение различных факторов в профилактике осложнений. В завершении данной конференции главный офтальмолог края поблагодарила всех докладчиков, принявших участие в конференции, затративших время на длинные перелеты до Владивостока, всех офтальмологов Приморского края (из 180 на конференции присутствовали 156), особенно из отдаленных районов, а также офтальмологов Хабаровска, Ю. Сахалинска, Биробиджана. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, сентябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Гидродинамика и гемодинамика глаукомных глаз под влиянием различных гипотензивных препаратов На сегодняшний день глаукома является одной из главных причин неустранимой слепоты. Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) до нормальных величин является обязательным условием для стабилизации зрительной функции и максимального замедления прогрессирования глаукомного процесса [1]. Наиболее распространенным методом воздействия на офтальмотонус является применение гипотензивных капель, имеющих различные механизмы действия. В течение последних 20 лет активное применение получили препараты - аналоги простагландинов, особенностью которых является воздействие на отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) по увеосклеральному пути [2]. Тем не менее, препараты других фармакологических групп (ингибиторы карбоангидразы (ИКА), адреноблокаторы, комбинированные препараты) не утратили своего значения в лечении первичной открытоугольной глаукомы, а влияние их на отток ВГЖ по увеосклеральному пути продолжает оставаться малоизученным. Цель исследования - количественно оценить отток ВГЖ по увеосклеральному пути и пульсовой объем крови у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы под воздействием гипотензивных глазных капель различных фармакологических групп. Материал и методы исследования Исследование проведено на базе отделения функциональной диагностики БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева». В исследовании принимал участие 21 пациент (32 глаза) с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы в начальной стадии. Каждый пациент был обследован рутинными методами: выяснение жалоб, сбор анамнеза, визометрия, биомикроскопия, пневмотонометрия, определение полей зрения, электрофизиологические пробы, эхоскопия. После исключения сопутствующей глазной патологии и противопоказаний к исследованию всем пациентам выполнялись электронная тонография и сфигмометрия на стандартизованном электронном офтальмотонографе GlauTest60 по стандартным методикам. Через час после стандартной электронной тонографии и сфигмометрии производилась электронная тонография с блокадой дренажной системы глаза перилимбальным вакуумным компрессионным кольцом по методике Н. В. Косых с использованием офтальмотонографа GlauTest-60 [3]. Для создания разряжения в вакуумной камере ПВКК использовался стандартный одноразовый медицинский шприц. ПВКК и шприц были соединены посредством полимерного переходника, имеющего

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ постоянный объем, т.е. не обладающего способностью к растяжению. Посредством математического моделирования был рассчитан объем воздуха, который необходимо получить для создания нужного давления в системе «ПВКК переходник - шприц» [4]. Значение давления между ребрами ПВКК непосредственно определяет уровень давления ребер на поверхность глазного яблока, благодаря чему и происходит блокада дренажной системы глаза. Состояние аккомодации оказывает значимое влияние на гидродинамику глаза. Метка для фиксации взгляда находилась на высоте 90 см от глаза пациента. При аккомодации на это расстояние отток ВГЖ по увеосклеральному пути максимален [5]. Данные обследования производились каждому пациенту на двух глазах поочередно в течение одного дня. После завершения комплексного обследования больному назначались гипотензивные глазные капли в оба глаза согласно принятым схемам лечения для конкретного препарата. Ежемесячно пациент являлся на контроль. После очередного обследования, в т.ч. сфигмометрии и тонографии с блокадой дренажной системы глаза следовал «период отмывки» продолжительностью 2 недели. Далее больному назначался препарат другой фармакологической группы. В конечном счете, за период всего исследования каждый больной был подвергнут обследованию 5 раз. Обследование в начале первого месяца позволило получить данные о гидродинамических и гемодинамических параметрах глаза в условиях отсутствия лечения антиглаукомными препаратами. Обследование в начале второго, третьего, четвертого и пятого месяцев указанных офтальмологических показателей под воздействием различной инстилляционной терапии. В исследовании использовались следующие гипотензивные глазные капли: бетаксолол 0,5%, травопрост 0,004%, бринзоламид 1% и запатентованная комбинация - Дуотрав® (травопрост 0,004%/тимолол 0,5%). Все пациенты получали монотерапию в оба глаза каждым из 5 препаратов не менее 30 дней. Результаты исследования наглядно представлены в таблице. Были выявлены различия в гемодинамических и гидродинамических показателях глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной стадии в зависимости от применяемых препаратов. Кривые изменений коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути и общий коэффициент легкости оттока под воздействием различных гипотензивных препаратов схожи между собой. Это доказывает тесную функциональную взаимосвязь дренажного и внедренажного путей. Исходный коэффициент легкости оттока ВГЖ по увеосклеральному пути при отсутствии гипотензивной терапии составлял 0,06 ± 0,009 мм3/ (мм рт.ст.) мин., С(общ.) - 0,09 ± 0,017. Максимальный показатель наблюдался при применении травопроста 0,004% и составил 0,14 ± 0,011 мм3/ (мм рт.ст.) мин. Это подтверждает патогеТаблица

Параметры глаза

Статистические показатели

Без лечения

Бетаксолол 0,5%

Травопрост 0,004%

Бринзоламид 1%

Дуотрав®

С (общ.) n = 22

М±m

0,09 ± 0,017

0,11 ± 0,014

0,19 ± 0,015

0,12 ± 0,014

0,21 ± 0,035

0,08

0,07

0,17

<0,05

0,05

<0,05

С (увео) мм3/ (мм рт.ст.) мин n = 32

М±m

0,06 ± 0,009

0,06 ± 0,007

0,14 ± 0,011

0,07 ± 0,008

0,12 ± 0,010

0,05

0,04

0,06

0,05

0,06

<0,05

p 3

ПОК (мм ) n = 32

М±m

23,88 ± 1,90

20,72 ± 1,57

23,56 ± 1,47

18,56 ± 1,23

22,19 ± 1,32

10,77

8,90

8,34

7,00

7,49

<0,05

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ нетическую ориентированность препаратов этой группы, т.к. они создавались именно для активации оттока ВГЖ в обход несостоятельному у больных ПОУГ трабекулярному пути. Общий коэффициент легкости оттока при применении травопроста 0,004% составил 0,19 ± 0,15 мм3/ (мм рт.ст.) На фоне применения селективного бета-адреноблокатора значимого изменения функционирования увеосклерального пути отмечено не было. Это объясняется принципиально иной точкой приложения этих препаратов. Действие бетаадреноблокаторов основано на блокировании влияния симпатомиметических веществ на развитие потенциала действия в эпителиальных клетках отростков цилиарного тела путем снижения активности функционирования Na-K помпы. Следствием этого является уменьшение секреции водянистой влаги – основного механизма ее продукции. Препараты данной группы непосредственно влияют на продукцию водянистой влаги, но не на отток. Общеизвестно, что понятие «увеосклеральный путь оттока» весьма емкое, т.к. в реализации последнего принимают участие многие морфофункциональные элементы глаза [6]. Особенно это касается увеального тракта, ответственного за ведущую - «увеальную» составляющую. Бетаксолол 0,25% в незначительной мере снижает ПОК, что может быть связано с отсутствием у него вазодилатирующего эффекта, характерного для многих бета-адреноблокаторов. Незначительное изменение гемодинамики обусловливает и отсутствие видимых изменений коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути. Бринзоламид селективно угнетает активность карбоангидразы II (КА-II), фермента, участвующего в процессе гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению внутриглазного давления. Как и в случае с бета-адреноблокатором, непосредственного влияния на увеосклеральный путь оттока нет. В то же время, при применении ингибитора карбоангидразы наблюдался незначительный рост коэффициента легкости оттока в обход трабекулярному пути. Вероятно, это связано с недостатком свободных молекул воды и избытком OH– – анионов. В результате этого повышается гидрофильность внутренних сред глаза, а следовательно, понижается гидравлическое сопротивление структур, ответственных за «транстканевой» – т.е. увеосклеральный отток. На фоне применения бринзоламида 1% показатели пульсового объема крови были минимальными, что также можно связать с понижением гидравлического сопротивления и снижением амплитуды пульсовой волны, передающейся через среды

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ глаза – основного показателя, регистрируемого сфигмометром. Применение препарата, представляющего собой фиксированную комбинацию неселективного бета-адреноблокатора и аналога простагландинового ряда, привело к увеличению легкости увеосклерального оттока в два раза. Основная причина этому - наличие травопроста, вызывающего дезорганизацию экстрацеллюлярного матрикса, следствием чего является падение гидравлического сопротивления всех образований, в состав которых входит плотная оформленная соединительная ткань (склера, незначительно - адвентиция сосудов хориоидеи, соединительнотканные перегородки между волокнами цилиарной мышцы) [7]. Использование травопроста 0,004% и комбинированного препарата Дуотрав® не привело к значимым изменениям гемодинамических показателей. При сравнении полученных серий данных была установлена средняя положительная корреляция (0,417) между коэффициентом легкости оттока по увеосклеральному пути и ПОК. С повышением С(увео) возрастает и пульсовой объем крови. При увеличении перфузии в сосудистой оболочке ускоряются метаболические процессы, обмен жидкостью и осмотически активными веществами между интерстициальной тканью, периваскулярным пространством и просветом кровеносных сосудов, т.е. составными частями увеосклеральной тропы. Следствием этого является облегчение и ускорение оттока внутриглазной влаги по «увеальному» компоненту внедренажного пути. Выводы 1. В большей мере на общий коэффициент легкости оттока и по увеосклеральному пути у больных с начальной стадией ПОУГ оказывают препараты, содержащие аналоги простагландинового ряда. Селективные бетаадреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы также влияют на этот показатель, но в незначительной степени. 2. ПОК у больных с начальной стадией ПОУГ изменяется в зависимости от используемого гипотензивного препарата. Аналоги простагландинов как в качестве монотерапии, так и в комбинации с неселективным бета-адреноблокатором не оказывают практически значимого влияния на гемодинамику. На фоне применения селективного бета-адреноблокатора ПОК снижается. При использовании ингибитора карбоангидразы ПОК минимален. 3. Величина коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути находится в прямой зависимости от пульсового объема крови. Асп. Г.М. Столяров, проф. О.И. Лебедев, октябрь 2012 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2013 № 1 [25]

АБСТРАКТЫ

• Частота встречаемости плоской радужки при первичной закрытоугольной глаукоме среди населения Индии. Данные ультразвуковой биомикроскопии. В настоящем исследовании, проведенном G. Kumar, S.J. Bali, A. Panda, A. Sobti и T. Dada, принял участие 101 пациент с первичной закрытоугольной глаукомой (63 женщины и 38 мужчин), средний возраст которых составлял 57,8±9,5 лет. Приблизительно за 4 недели до проведения исследования все пациенты подверглись Nd-YAG лазерной периферической иридотомии; в течение этих четырех недель ни в одном случае не был назначен пилокарпин. Конфигурацию радужки оценивали с помощью ультразвуковой биомикроскопии; радужка считалась плоской при наличии следующих изменений в двух и более квадрантах: отростки цилиарного тела отдавливают корень радужки кпереди, ступенькообразный контур корня радужки у места прикрепления с дальнейшим отклонением от корнеосклеральной оболочки, отсутствие цилиарной борозды и иридотрабекулярный контакт. Средняя длина ПЗО глаза составила 22,2±1,1 мм, средний уровень офтальмотонуса - 18.5±4,7 мм рт.ст. По полученным данным, плоская конфигурация радужки выявлена в 27% случаев, из которых в 62,1% вышеуказанные критерии наблюдались в двух квадрантах, в 31,03% - в трех и в 6,8% - в четырех квадрантах. Плоская радужка нередко является причиной закрытия угла передней камеры, несмотря на предварительно проведенную лазерную иридотомию. • Социальное неравенство слепых и пациентов с низким зрением: обзор социальных детерминант. Целью обзора, проведенного A.R. Ulldemolins, V.C. Lansingh, L.G.Valencia, M.J. Carter и K.A. Eckert (США), было исследования влияния ряда социальных детерминант на распространенность слепоты и низкого зрения. В обзоре рассмотрены данные Pubmed с 2000 по 2011 год; в качестве определяющих социальных детерминант выделены пол, социально-экономический статус, этническая принадлежность, раса и проживание в той или иной географической области. Критерием социально-экономического благополучия был размер индивидуального дохода, уровень образования и занимаемая социальная ячейка. Полученные данные указывают, что слепота чаще встречается у женщин, что не объясняется возрастом и доступностью социальных служб; социально-экономический статус был обратно пропорционален частоте потери зрения. Также выявлена некоторая связь между этнической принадлежностью, расой и частотой слепоты. Что касается места проживания, то основополагающими параметрами взаимосвязи с частотой потери зрения был индивидуальный доход, проживание в городской/сельской местности и политическая ситуация. • Лечение и исход вторичной глаукомы, ассоциированной с катарактальной хирургией у детей. В это ретроспективное исследование, проведенное C. Altan, S. Bayraktar, S. Akar, N. Unsal, Z. Alkin и O.F. Yilmaz (Турция), включены данные 35 пациентов (55 глаз) с вторичной глаукомой, развившейся после хирургического удаления катаракты. Критериями оценки были возраст на момент операции, временной интервал между проведением хирургического вмешательства и развитием глаукомы, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), уровень внутриглазного давления (ВГД), тол-

АБСТРАКТЫ

щина роговицы в ее центральной зоне (ЦТР). Средний возраст в исследованной группе составил 16,0 лет (минимальный - 3,1 года); период между проведением операции и выявлением глаукомы в среднем составил 138 месяцев, усредненная МКОЗ - 0,24, а ЦТР - 621,4 мкм. Средний уровень ВГД соответствовал 28,3 мм рт.ст., но на фоне проводимой терапии (медикаментозной и/или хирургической) снизился до 16,6 мм рт.ст., при этом исключительно медикаментозное лечение проводили в 38 случаях, в 17 остальных потребовалось хирургическое вмешательство. По данным авторов работы, гипотензивным операциям чаще подвергались пациенты с односторонним развитием процесса, а также имевшие высокий уровень офтальмотонуса при первичном обращении. • Взаимосвязь уровня VEGF в теноновой капсуле и исхода хирургических вмешательств при глаукоме. По данным H.Y. Lopilly Park, J.H. Kim, M.D. Ahn и C.K. Park (Корея), у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF - от англ. vascular endothelium growth factor) в теноновой капсуле, так же как исходный уровень офтальмотонуса, в значительной степени коррелируют с исходом операции через год после антиглаукоматозного вмешательства. С помощью иммуносорбентного анализа учеными определен уровень VEGF в водянистой влаге и теноновой капсуле 19 пациентов с ПОУГ, а также у 17 пациентов с катарактой (контрольная группа). В рамках исследования выявлен существенно повышенный уровень VEGF у пациентов с ПОУГ. • Глаукома в развивающихся странах. Thomas R. (Австралия) охарактеризовал предпосылки, а также основные стратегии, необходимые для предотвращения слепоты от глаукомы в развивающихся странах. По мнению автора работы, несмотря на большую социальную значимость проблемы, эффективный план борьбы с заболеванием разработать сложно ввиду отсутствия простых диагностических технологий и терапевтических процедур. Наряду с этим, Thomas R. отметил плохую осведомленность населения о заболевании, а также низкий уровень диагностики ввиду слабой подготовки медицинского персонала. Таким образом, основными путями исправления сложившейся ситуации Thomas R. называет повышение качества обучения специалистов и нормативный рутинный осмотр пациентов. Введение программ по выявлению глаукомы нецелесообразно начинать до внедрения адекватной диагностической и хирургической аппаратуры. Отчеты о проведенной работе должны содержать функциональные результаты, а не число осмотренных/прооперированных пациентов; автор также рекомендует ориентироваться не столько на результаты популяционных исследований, сколько на рассмотрение каждого отдельного случая. Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом (www.GlaucomaNews.ru), Турецким глаукомным обществом (www.glaucomacataractjournal.com), Индийским глаукомным обществом (www.glaucomaindia.com) и Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com). Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва

зима 2013 № 1 [25]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Памятные офтальмологические даты 2012 года Отечественные и зарубежные офтальмологи 225 лет со дня рождения Карла Фердинанда фон ГРЕФЕ (С. F. Graefe, 1787-1840), отца А. фон Грефе. Профессор и директор офтальмологической клиники вновь открытого Берлинского университета (1811). Оказывал офтальмологическую помощь союзным войскам в борьбе против Наполеона, за что получил дворянский титул от Николая I. Основал «Журнал хирургии и офтальмологии» (1820). 150 лет со дня рождения А. ГУЛЬСТРАНДА (A. Gullstrand) (1862-1930), выдающегося шведского ученого, одного из изобретателей щелевой лампы и основоположника биомикроскопии. Ввел понятие диоптрии и др. За изучение оптического аппарата глаза удостоен Нобелевской премии (1911) и награжден медалью А. Грефе (1928). 100 лет со дня смерти русского офтальмологагистолога М. Е. МАНДЕЛЬШТАММА (1839-1912). Автор «Клинических лекций по офтальмологии» (в 5-ти томах). Работал в Киеве. Проходил обучение в Германии у А. Грефе и Г. Гельмгольца. Первый председатель Киевского офтальмологического общества. 110 лет со дня рождения профессора А. И. БОГОСЛОВСКОГО (1902-1985), основателя отечественной школы клинической физиологии зрительной системы. 110 лет со дня рождения профессора, Героя Социалистического Труда, члена-корреспондента АМН СССР Т. И. ЕРОШЕВСКОГО (1902-1984). Одним из научных направ-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС лений являются работы по глаукоме. Автор книги «Врожденная детская глаукома и ее лечение» (1971) и др. 90 лет со дня рождения профессора Е. И. КОВАЛЕВСКОГО (1922-2004). Внёс вклад в развитие отечественной детской офтальмологии. 90 лет со дня рождения профессора Н. С. ШУЛЬПИНОЙ (1922-2000), известного отечественного офтальмолога. Автора книги «Биомикроскопия глаза» и др. 85 лет со дня рождения профессора Е. И. УСТИНОВОЙ, известного отечественного офтальмолога. Автора книги «Методы ранней диагностики глаукомы» и др. Открытия, изобретения, операции 75 лет со дня смерти норвежского офтальмолога С. ХОЛЬТА (S. Holth, 1863-1937). В 1909 г. предложил новый тип антиглаукоматозных операций – ириденклейзис, ставший одним из самых распространенных. Общемедицинские даты, события 200 лет со дня рождения Филиппо ПАЧИНИ (F. Pacini, 1812-1883), итальянского анатома и гистолога. Дал описание сетчатой оболочки глаза (1844) и др. 125 лет назад (1887) русским невропатологом А.Я. КОЖЕВНИКОВЫМ (1836-1902) доказано, что центры глазодвигательного, лицевого и отводящего нервов имеют различную локализацию. 75 лет назад утверждена Всесоюзная ассоциация глазных врачей (приказ по НКЗ № 39 от 26 января 1937 г.). К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва, 2012 © ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

www.GlaucomaToday.com

зима 2013 № 1 [25]

ЮБИЛЕИ

История кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета Юбилейным для кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета стал 2012 год. Сотрудники кафедры не собираются останавливаться на достигнутом: впереди - новые свершения на благо науки и человеческого здоровья! Саратовский государственный медицинский университет – «последний императорский» – прошел длинный, сложный путь и стал одним из лучших медицинских вузов страны. И в этом немалая заслуга замечательных кадров и структурных подразделений университета, одним из которых является кафедра глазных болезней, 100-летний юбилей которой мы сегодня отмечаем. Кафедра глазных болезней была учреждена в Саратовском Императорском Николаевском университете 1 июля 1912 г. Первые занятия со студентами проводились в здании бывшей фельдшерской школы, затем лекции и практическое обучение были перенесены в институт экспериментальной медицины, а с 1917 г. вся научно-педагогическая деятельность осуществлялась в глазной больнице, которая полностью была передана под университетскую клинику. Первым руководителем кафедры с 1 июля 1912 г. был доктор медицины, надворный советник К.А.Юдин (1874-1933). Константин Александрович Юдин - выпускник медицинского факультета Императорского Московского университета 1898 г. После работы земским врачом в Рязанской и Тульской губерниях в 1903 г. он поступил ординатором в глазную клинику Императорского Новороссийского университета (Одесса). В 1911 г. перешел на должность ассистента кафедры. Ранее (в 1910 г.) Константин Александрович защитил докторскую диссертацию на тему «Экзентерация глазницы». С весны 1911 г. К.А.Юдин стал приват-доцентом Императорского университета по кафедре глазных болезней с клиникой, читая курс оперативной офтальмологии с практическими занятиями на трупах. С разрешения заведующего глазной больницей М.Ф.Волкова ему была представлена возможность привлекать для демонстраций на практических занятиях для студентов больных из амбулатории и стационара больницы. В штате кафедры были ординаторы В.Ф.Кашменский и А.Н.Мурзин. В 1922 г. А.Н.Мурзин, выдающийся офтальмохирург, инициатор издания сборника «Вопросы трахомы», защитил докторскую диссертацию «Операция Эллиота». В дальнейшем А.Н.Мурзин руководил кафедрой в г.Казани. В соавторстве со своими учениками профессор К.А.Юдин опубликовал около 140 научных работ. Из научных работ проф. К.А.Юдина выделяются обстоятельные исследования о циклодиализе, саркоме радужной оболочки, папилломе роговицы, а также о саркоме верхней прямой мышцы глаза. С 20-х годов сотрудниками кафедры стала оказываться специализированная

Фото 1. Проф. К.А. Юдин, 4-й справа в среднем ряду.

помощь больным с трахомой в районах области в составе летучих отрядов. За время своей работы в Саратове Константин Александрович оснастил клинику самой современной для того времени аппаратурой, создал прекрасную научную библиотеку на русском, английском, немецком, французском и испанском языках; внедрил в работу клиники многие новейшие методы исследования больных; при его содействии был открыт анатомический музей. Весь инвентарь, медицинское оборудование и богатая библиотека были приобретены профессором К.А.Юдиным лично и завещаны кафедре и клинике. В клинике профессора К.А. Юдина прошли подготовку многие врачи, которые в дальнейшем внесли существенный вклад в офтальмологию (фото 1.) Среди них воспитанник Саратовского университета, окончивший его в 1927 году и в дальнейшем работавший на кафедре ординатором, ассистентом, главным врачом клиники (1932-1936), приват-доцентом до 1939 г., Т.И.Ерошевский (1902-1984). В Саратове Т.И. Ерошевский выполнил ряд крупных работ по трахоме, бытовому и производственному травматизму. С января 1937 г. ему было присвоено звание приват-доцента с разрешением читать доцентский курс по трахоме. В 1939 г. Т.И. Ерошевский защитил докторскую диссертацию «Пересадка роговицы». Выдающиеся заслуги Тихона Ивановича получили высокую оценку. С 1963 г. он – заслуженный деятель науки РСФСР, в 1969 г. избран членом-корреспондентом АМН СССР по офтальмологии, в 1972 г. стал Героем Социалистического Труда, в 1975 г. - лауреатом Государственной премии СССР.

зима 2013 № 1 [25]

ЮБИЛЕИ

С 15.01.1933 г. кафедру глазных болезней возглавил профессор И.А.Беляев (18851944). Иван Афанасьевич Беляев окончил Императорский Николаевский университет, в 1914 г. был призван на военную службу, награждался орденами Св.Станислава 2 и 3-й степеней, орденом Св.Анны 3-й степени. С 1915 г. работал на кафедре сначала в качестве штатного ординатора, а потом ассистента. После защиты докторской диссертации «О влиянии метилового алкоголя на орган зрения» И.А.Беляев поФото 2. Беляев И.А. лучил звание доктора медицины и переехал в Астрахань, где возглавлял глазную клинику и Астраханский медицинский институт (фото 2). Вернувшись в Саратов в 1933 г., профессор Беляев принял руководство кафедрой. В штате кафедры в те годы были 2 ассистента и 2 ординатора. Профессор И.А.Беляев - автор более 40 научных работ по различным направлениям офтальмологии: лечению трахомы, ангиомам век, лица и слезной железы; эмболии центральной артерии сетчатки. Он занимался исследованиями влияния симпатэктомии на Фото 3. Бирич Т.В. внутриглазное давление; пересадкой роговицы; причинами слепоты и трудоспособностью слепых, а в 40-е годы Иван Афанасьевич занимался вопросами оказания медицинской помощи на поле боя при ранении органа зрения. Во время Великой Отечественной войны руководство кафедрой перешло к доценту Т.В. Бирич (фото 3). Татьяна Васильевна Бирич обучалась в Минском университете на медицинском факультете. В августе 1932 г. она стала ассистентом кафедры глазных болезней Минского медицинского институ-

ЮБИЛЕИ

та, с 1938 г. после защиты кандидатской диссертации - доцентом кафедры, где работала до эвакуации. С 16 августа 1941 г. Т.В. Бирич - ассистент кафедры глазных болезней Саратовского мединститута, а с 1.10.1944 г. по 1945 г. работала заведующей кафедрой глазных болезней и директором клиники. За время пребывания в Саратове Татьяна Васильевна закончила докторскую диссертацию на тему «Оксигенотерапия в офтальмологии», опубликовала более 10 научных работ, среди них монография по вопросу о Фото 4. Тезиков А.Н. кавернах зрительного нерва; ею за 4 года было сделано около 1000 операций. Несмотря на трудности военного времени, на кафедре были выполнены 2 кандидатские диссертации, напечатаны 3 научные работы. В октябре 1945 г. кафедру возглавил доцент А.Н. Тезиков. С конца 1921 г. он работал в Саратовском университете на кафедре фармакологии под руководством профессора В.И.Скворцова, затем перешел на кафедру глазных болезней, где трудился ординатором, затем ассистентом. В марте 1938 г. Александр Николаевич Фото 5. Круглов А.Н. успешно защитил диссертацию на тему: «Влияние плазмоцида на орган зрения». Главные научные работы А.Н. Тезикова связаны с фармакологическим направлением. В дальнейшем он опубликовал актуальные работы о применении сульфидина и антитракоза при лечении трахомы, пенициллина - при иридоциклитах, диатермокоагуляции гнойных язв роговой оболочки. В 1945-1946 гг. и в 1948-1950 гг. А.Н. Тезиков исполнял обязанности заведующего кафедрой в ученом звании доцента; с 1950 по 1963 гг. до выхода на пенсию работал доцентом кафедры. За участие в Великой Отечественной войне А.Н.Тезиков был отмечен медалью «За Победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» и медалью «За доблестный труд в Великой Отечественной войне 19411945 гг.». С 15 сентября 1946 г. кафедру глазных болезней возглавил профессор А.Н.Круглов (фото 5). Александр Никифорович Круглов окончил Казанский университет, был избран сверхштатным ординатором глазной клиники Казанского университета. В дальнейшем работал старшим ассистентом Казанского трахоматозного института, затем Казанского медицинского института. После присуждения звания профессора с 1934 по 1946 гг. возглавлял кафедру глазных болезней Хабаровского мединститута. Основная направленность всей его научно-исследовательской

зима 2013 № 1 [25]

ЮБИЛЕИ

деятельности - это изучение трахомы. В 1945 г. Александр Никифорович успешно защитил диссертацию «Комбинированная эксцизия с трансплантацией слизистой губы в регрессивном периоде тяжелых форм трахомы». В Саратове профессор А.Н.Круглов работал до 3 июля 1948 г. Затем кафедрой глазных болезней СМИ заведовал доцент А.Н.Тезиков, а с 1 сентября 1950 г. к руководству кафедрой приступил И.Ф.Воробьев. Иван Федорович Воробьев в 1927 г. закончил медицинский Фото 6. Воробьев И.Ф. факультет Пермского университета и был направлен в Свердловскую область участковым врачом (фото 6). С сентября 1929 по сентябрь 1950 г. Иван Федорович работал в глазной клинике Молотовского медицинского института, вначале ординатором, затем - аспирантом, с августа 1935 г. - ассистентом, а с 1945 г. - доцентом. В 1935 г. И.Ф.Воробьев защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Происхождение отслойки сетчатки и способы ее лечения». Во время Великой Отечественной войны, с августа 1941 г. по сентябрь 1945 г., И.Ф.Воробьев работал в эвакогоспиталях г. Молотова. В декабре 1946 г. в Казанском

ЮБИЛЕИ

медицинском институте Иван Федорович защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме: «Действие металлических инородных тел на глаз и о выносливости к ним глаза». Профессор И.Ф.Воробьев является автором 30 научных работ по разнообразной тематике. Главные работы профессора И.Ф.Воробьева и его учеников посвящены травме глаза и глаукоме. Он изучал влияние амагнитных инородных тел на ткани глаза, разрабатывал эффективные методы лечения внутриглазной инфекции. В 50-е годы штат кафедры состоял из 1 профессора, 2 доцентов, 4 ассистентов. На кафедре обучалось 6 ординаторов и 1 аспирант. Профессор И.Ф.Воробьев принял активное участие в реорганизации учебного процесса. В первые годы работы кафедры количество лекционных часов намного превышало количество практических занятий; в 30-х гг. это соотношение стало примерно 1:1. С 50-х гг. практическим занятиям было отведено 56 часов, а лекционным - 34. Коренным образом поменялась и сама методика занятий: практические занятия перестали проводиться как микролекции с демонстрацией таблиц, а превратились в полноценную практику (студенты разбирают больных, курируют их, пишут истории болезни, присутствуют на операциях, осваивают методы исследования органа зрения). Расширилась клиническая база кафедры. Количество коек в глазной клинике увеличилось до 100. Пропускная способность амбулатории возросла до 70 больных в день. Были оборудованы рентгеновский и физиотерапевтический кабинеты, лаборатории для клинических и гистологических исследований. Клиника пополнилась диагностической аппаратурой. Были приобретены щелевые лампы, рефрактометры, офтальмоскоп Гульштранда, проекционный периметр, гониолинзы, адаптометр Белостоцкого. Естественно, что такие инновации не могли не изменить качество подготовки будущих специалистов-офтальмологов. Активизировалась и научная деятельность сотрудников кафедры и клиники. Под руководством профессора Воробьева за двадцать лет были защищены три докторские и двенадцать кандидатских диссертаций, посвященных самым разным направлениям офтальмологии. Научные работники и врачи занимались проблемами лечения трахомы, диагностики и лечения глаукомы, разнообразными аспектами травматизма органа зрения, обработки и лечения прободных ран глаза, изучением развития, диагностики и лечения глаукомы. Т.И.Самсонова в 1955 г. защитила докторскую диссертацию на тему «Состояние зрительно-нервного аппарата органа зрения при различном течении черепно-мозговых ранений и их последствий». Докторская диссертация В.А.Тиховой «Иннервация цилиарной мышцы» была защищена в 1956 г. Большое значение имели и научные разработки многих специалистов, работавших в те годы на кафедре: профессоров Веры Александровны Тиховой и Татьяны Ионовны Самсоновой-Семеновой, доцента Веры Яковлевны Бакурской, ассистентов Александры Ивановны Павловой, Киры Николаевны Раппопорт, Варвары Михайловны Сироткиной, Елены Семеновны Ханапетовой, Ларисы Викторовны Варыпаевой. Профессор И.Ф. Воробьев руководил кафедрой до июня 1970 г., последующие два года был профессором-консультантом. Заведование кафедрой перешло к его ученице А.Ф.Корниловой. Проф. Т.Г.Каменских, Е.С.Сумарокова ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов Окончание в следующем номере

• В исследовании J.M. Kim, M. Sae Kim, H. Ju Jang ходило в острой фазе заболевания. Среди факторов и соавт. изучалась взаимосвязь между калибром риска развития глаукомы авторы отмечают наличие ретинальных сосудов и толщиной слоя нервных переднего увеита, периферического язвенного кераволокон сетчатки (СНВС) у пациентов с нормотентита, задних синехий и перенесенной ранее хирургии зивной глаукомой. Показано, что диаметр сосудов катаракты. сетчатки в височной области в зонах, где имелся де• Японские офтальмологи Y. Yamazaki, фект СНВС, был достоверно меньше, чем в неповрежF. Hayamizu и соавт. исследовали влияние трабеденных зонах этих же глаз, а также у лиц контрольной кулэктомии на ретробульбарную гемодинамику группы (р<0,001). Диаметр артериол височной области и прогрессирование изменений полей зрения у сетчатки коррелировал с выраженностью дефектов и пациентов с ПОУГ. В оперированных глазах конечтолщиной СНВС. Не установлено статистически значиная диастолическая скорость статистически значимо мых различий между калибром сосудов и параметрами возрастала, а индекс резистентности уменьшался по СНВС в зонах без дефектов, на парных глазах и на гласравнению с предоперационными показателями в зах лиц, составивших контрольную группу. По мнению центральной артерии сетчатки и коротких задних циавторов, это обусловлено сниженной потребностью в лиарных артериях. Таким образом, трабекулэктомия кровоснабжении в поврежденных участках сетчатки. улучшает гемодинамические показатели, что является • Нередко перед офтальмологом встает потребодним из факторов снижения риска прогрессированость в быстром снижении внутриглазного давления изменений поля зрения у лиц с ПОУГ. ния. Используемые в настоящее время пероральный прием ацетазоламида (диакарба), глицерола или внутривенное введение маннитола не всегда обеспечивают ожидаемый эффект, имеют ряд противопоказаний и определенный риск побочных эффектов. Финские офтальмологи M. Harju, T. Kivelä и соавт. изучили возможность применения в качестве подобного средства г и п е р т о н и ч е с к о го 105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 раствора хлористого тел./факс: (495) 785-76-66 натрия, основываясь e-mail: medopttorg_m@mail.ru на его использовании 603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б в анестезиологии для тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 снижения внутричеe-mail: medopttorg@mail.ru репного давления и лечения гиповолемического шока. Уже спустя 5 минут после внутривенного • В проспективном рандомизированном исвведения 23,4% раствора в дозировках 0,5 ммоль/кг и следовании L.J. Katz, W.C. Steinmann и соавт. 1,0 ммоль/кг приводило к снижению ВГД в среднем на представлена сравнительная характеристика 7 мм рт.ст. Достигнутый гипотензивный эффект сохраселективной лазерной трабекулэктомии (100 апнялся в течение 2 часов. Систолическое артериальное пликаций, 360°) и медикаментозной терапии анадавление увеличивалось в среднем на 14,5 мм рт.ст. и логами простагландинов в качестве стартовой тене приводило к сколь-либо серьезным осложнениям. рапии глаукомы. Уровень ВГД спустя год наблюдения • C. Heinz, N. Bograd и соавт. (Германия) исслеоказался сопоставим в обеих группах (18,2 мм рт.ст. и довали частоту и особенности возникновения 17,7 мм рт.ст, соответственно), при этом дополнительи течения офтальмогипертензии и глаукомы на ные процедуры СЛТ понадобились 11% больных в перфоне склерита. На большом фактическом материале вой группе, дополнительная медикаментозная терапия (271 пациент) показано, что повышение уровня ВГД на - 27% больных во второй группе. Авторы подтверждафоне открытого угла передней камеры имело место у ют тезис об эффективности и безопасности СЛТ как 21% больных, еще у 7% возникла вторичная закрытоусредства стартовой терапии первичной открытоугольгольная глаукома. Повышение офтальмотонуса чаще ной глаукомы. всего наблюдалось при некротизирующей форме склерита (42%), реже при переднем (30%), узелковом (18%) Информация предоставлена по итогам и диффузном переднем склерите (18%). У большинства реферирования оригинальных работ пациентов (82%) возрастание офтальмотонуса происк.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Nicox объявила об убытках €4,63 млн за первые 9 месяцев 2012, что меньше 10,36€ млн за тот же период 2011 года. Компания получила доход €7,6 млн за первые 9 месяцев 2012 года, по сравнению с нулевым доходом за первые 9 месяцев 2011 года. Доход в 2012 году преимущественно связан с оплатой Bausch+Lomb продолжения развития BOL-303259-X в размере $10 млн. Торговые издержки Nicox за первые три квартала увеличились с 1,279€ в 2011 году до 4,007€ в 2012 году, в то время как научно-исследовательские расходы снизились с 7,16€ в 2011 году до 4,518€ в 2012 году. «Мы недавно создали специализированную команду в США и запустили наш первый коммерческий продукт на этом рынке»,- сказал председатель и президент Nicox Michele Garufi. - Мы продолжаем рассматривать дополнительные офтальмологические препараты, чтобы усилить нашу новую коммерческую структуру и создать портфель продуктов для рынка США и, в дальнейшем, для Европы». На 30 сентября активы Nicox составляли €81,8 млн, по сравнению с €93,1 млн 31 декабря 2011. • Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило использование окриплазмина для лечения витреомакулярной адгезии. Разрешение последовало за 3 фазой исследования, в которой Jetrea (коммерческое название окриплазмина, прим. ред.) превосходил плацебо при лечении витреомакулярной адгезии. В двух испытаниях у 26,5 % пациентов, которые получали окриплазмин, было разрешение витреомакулярной адгезии по сравнению с 10.1 % пациентов, которые получали плацебо (р<0,01). Большинство побочных эффектов с окриплазмином было умерен-

БИЗНЕС

НОВОСТИ

ным и проходящим. Рекомендуемая доза окриплазмина для интравитреального введения составляет 0,125 мг (что соответствует дозе 0,1 мл). Действующее вещество избирательный протеолитический фермент, который расщепляет фибронектин, ламинин и коллаген, три важных составляющих витреомакулярного интерфейса, которые участвуют в витреомакулярной адгезии. ThromboGenics намеревается начать продажи Jetrea в США в январе. • Synergetics сообщила о доходах в $1,94 млн в четвертом квартале, который закончился 31 июля, по сравнению с $2,04 млн за четвертый квартал в прошлом году. Чистый доход в течение бюджетного года составил $5,59 млн, по сравнению с $5,63 млн в 2011 бюджетном году. «Наш основной офтальмологический бизнес замедлился в четвертом квартале»,- сказал David M. Hable, президент и исполнительный директор Synergetics. - Однако мы усилили работу на развивающихся рынках Бразилии, России и Индии и продолжили проникновение в США с VersaPACK. Это хорошие предпосылки для роста Synergetics в долгосрочной перспективе». Компания сообщила о $60 млн продаж в течение этого года, это на 7,8 % больше, чем в 2011 году. Офтальмологические продажи увеличились на 2 %. Компания также ожидает увеличение офтальмологических продаж во второй половине 2013 бюджетного года после недавнего регулирующего одобрения портативного аппарата для витрэктомии VersaVIT. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, ноябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Jamil A. Z. с соавт. (Department of Ophthalmology, Layton Rehmatulla Benevolent Trust, Eye and Cancer Hospital, Lahore) исследовали влияние факоэмульсификации катаракты на внутриглазное давление в нормальных и глаукомных глазах (квазиэкспериментальное исследование) у взрослых больных с нормальным или повышенным внутриглазным давлением при открытом или закрытом угле передней камеры. Больные с патологией роговицы, закрытием угла синехиями более 180°, воспалительными болезнями глаз, предшествующими глазными операциями, включая YAG-иридотомию, и плотностью эндотелиальных клеток менее 1500/мм2 из исследования были исключены. Длительность наблюдения - один год. Учитывали уровень внутриглазного давления (ВГД), ширину угла передней камеры (УПК), остроту зрения и количество принимаемых антиглаукомных препаратов. Всего обследовали 50 (41 %) мужчин и 72 (59 %) женщины в возрасте 56,4±8,6 лет. До операции с открытым УПК было 52 больных, с закрытым - 70, после операции – 96 и 26 соответственно. Средние значения офтальмотонуса до операции - 25,70±7,79 мм рт. ст., через год - 17,44±2,8 мм рт. ст. (p < 0,001). Среднее количество принимаемых антиглаукомных препаратов до операции - 1,12±1,30, после операции - 0,62±0,92.

Средняя острота зрения до операции - 0,4±0,19, после операции - 0,86±0,15. Таким образом, факоэмульсификация катаракты снижает уровень ВГД как в нормальных, так и в глаукомных глазах, а также значительно снижает потребность в антиглаукомных препаратах. J. Coll. Physicians Surg. Pak.- 2011.- Vol. 2.- №6- P 347-350. • Levkovitch-Verbin H. с соавт. (Sam Rothberg Ophthalmic Molecular Biology Laboratory, Goldschleger Eye Institute, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel) исследовали нейропротекторный эффект селективного ингибитора моноаминоксидазы Разагилина (N-пропаргил-1(R)-аминоиндан) на выживание ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) при глаукоме у крыс. Разагилин - одобренное FDA антипаркинсоническое лекарственное средство с нейропротекторным действием, доказанным на моделях повреждений головного мозга. Глаукому вызывали у крыс популяции Вистар методом транс-

ЭКСПЕРИМЕНТ

лимбальной фотокоагуляции. Разагилин вводили ежедневно интраперитонеально в дозе 0,5 мг/кг и 3 мг/кг. Контрольной группе вводили солевой раствор. Уровень ВГД измеряли до и сразу после лазеркоагуляции, затем еженедельно. Через семь недель животных забивали, глаза энуклеировали и готовили цельный препарат сетчатки. За 10 дней до энуклеации в верхние бугорки четверохолмия вводили фторид золота. Нейропротекторный эффект инъекций оценивали по выживанию ГКС, которое определяли подсчетом выживших маркированных ГКС слепым методом. У всех крыс (n = 29) наблюдалось значимое повышение ВГД и повреждение ГКС. Выживаемость ГКС через семь недель после индуцирования глаукомы составила 43±8% в группе Разагилина 3 мг/кг, 43±9% в группе Разагилина 0,5 мг/кг и 23±4% в группе контроля (солевой раствор), p = 0,01 и p = 0,02 соответственно. J. Glaucoma.- 2011.- Vol. 20.- №5.- P.273-277. • de Zavalía N. с соавт. (Laboratorio de Neuroquímica Retiniana y Oftalmología Experimental, Departamento de Bioquímica Humana, Facultad de Medicina/CEFyBO, Universidad de Buenos Aires/CONICET, Paraguay, Buenos Aires, Argentina) исследовали изменения в структурах зрительной системы, не участвующих в восприятии зрительных образов, при экспериментальной глаукоме у крыс. Глаукому вызывали еженедельными инъекциями Хондроитин сульфата (ХС) в переднюю камеру глаза. ХС или носитель (контроль) вводили в один или оба глаза животных в течение 6 или 10 недель. После введения ХС наблюдалось снижение уровней меланопсина (участвует в регуляции циркадных ритмов) и протеина Thy-1 (участвует в процессах межклеточной кооперации) в сетчатке и количества меланопсинсодержащих клеток и ганглиозных клеток сетчатки в верхних бугорках четверохолмия. Также значительно снижалась аферентная реакция зрачка на свет. Белый свет значительно снижал содержание мелатонина в шишковидной железе ночью как в контроле, так и при глаукоме, тогда как синий свет вызывал подобный эффект только в контрольной группе. При глаукоме выявлено значительное снижение индуцированной светом экспрессии белка c-Fos (участвует в быстром ответе клетки) в супрахиазмальных ядрах. При сохранении общей ритмичности и грубой цикличности при глаукоме замедлялась темновая фаза и значительно увеличивалась активность днём. Вывод: глаукома вызывает значительные альтерации не только в структурах зрительной системы, участвующих в восприятии зрительных образов, но и в структурах, непосредственно не связанных со зрительным восприятием. J. Neurochem.- 2011.- Vol. 117.- №5.- P. 904-914. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, ноябрь 2012©

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Особенности угла передней камеры у больных с глаукомой в Кыргызской Республике (по данным ОКТ)

ведении ОКТ нами использовались протоколы «5 line raster scan» в носовом и височном сегментах зоны УПК. Результаты и обсуждение. По данным ОКТ обследования переднего сегмента ЗУГ была выявлена у 80 пациентов (31%), а ОУГ - у 182 пациентов (69%). Гендерное распределение пациентов выглядит следующим образом: среди женщин с ОУГ составляет 68,3% и с ЗУГ - 31,7%, среди мужчин с ОУГ составляет 74,1%, а с ЗУГ – 25,9%. Возрастное распределение представлено на рис 1. Среди пациентов монголоидной расы 68,4% имеют ОУГ и 31,6% - ЗУГ. Среди пациентов европеоидной расы ОУГ диагностирована у 72,2% и ЗУГ - у 27,8%. Таким образом, полученные нами данные значительно отличаются от данных, приводимых другими авторами, работавшими в нашем регионе. Соотношение ОУГ и ЗУГ, выявленное нами, скорее приближено к цифрам из европейского региона (Либман Е.С. и др., 2007). Данное расхождение не может быть объяснено расовым составом обследованного нами контингента. Приведенные данные свидетельствуют о том, что как у монголоидов, так и у европеоидов преобладает, причем значительно, открытоугольная форма глаукомы. Относительно малый клинический материал (262 пациента, 524 глаза) недостаточен для формулировки окончательных выводов, однако мнение о безусловном преобладании закрытоугольной глаукомы у коренного населения центральноазиатского региона должно быть подвергнуто сомнению. Во всяком случае, это утверждение нуждается в пересмотре для Кыргызской Республики. Данный факт может быть объяснен, с одной стороны, совершенствованием, и главное, объективизацией методов диагностики формы угла передней камеры, а с другой - возможным изменением рефракционного профиля населения региона, произошедшего в последние десятилетия. В любом случае данная проблема требует дальнейших исследований. Выводы 1. В условиях Кыргызской Республики по данным ОКТ закрытоугольная глаукома диагностируется намного реже, чем при стандартном обследовании (31% и 42-45% соответственно). 2. Мнение о безусловном преобладании закрытоугольной глаукомы в нашем регионе, возможно, нуждается в пересмотре.

Введение. Согласно общепринятой точке зрения, распространенность закрытоугольной глаукомы среди лиц, относящихся к монголоидной расе, значительно выше, чем у европеоидов (Gongdon et al., 2006; Pojanаpongpun 2007). Отношение закрытоугольной к открытоугольной глаукоме составляет у монголоидов 3:1, тогда как у европеоидов это отношение составляет 1:11,4 (Quigley, 1996). Многочисленные исследования, проведенные в Центральной Азии, дают сходные цифры от 43 до 45% всех форм первичной глаукомы (Ахророва З.Д., 2002; Файзиева У.С., 2002; Тачмурадов Б., 2005). В Кыргызстане в 1976 году на учете по глаукоме состояло 2045, а в 1981 году - 4122 больных (Медведев. А.Н., Дикамбаева М.К., 1983). В 2008 году в Кыргызской Республике процент открытоугольной и закрытоугольной глаукомы составлял 58% и 42% соответственно (Джумагулов О. Дж., 2010). Появление принципиально новых имиджевых диагностических методик USB OCT позволяет объективизировать процесс измерения угла передней камеры и практически исключить влияние факторов, зависящих от навыков врача, проводящего обследование, и субъективности оценки. По данным авторов, оптическая когерентная томография является более чувствительным инструментом для выявления ЗУГ, чем традиционные методы, «это быстрая и эффективная оценка УПК» (Nolan et al., 2007; Sakata et al., 2008). Цель исследования. При помощи оптической когерентной томографии переднего сегмента произвести оценку угла передней камеры у глаукомных больных, ранее обследованных традиционными методами. Материал и методы. 262 больных с закрытоугольной и открытоугольной глаукомой в возрасте от 21 до 80 лет, средний возраст - 55 лет, из них 54 - лица мужского и 208 - женского пола. По данным направительных диагнозов 58% пациентов имеют ОУГ и 42% - ЗУГ. Всем больным, кроме стандартного комплекса обследования, проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате «Cirrus HD» (Carl Zeiss). При про-

Рис 1. Возрастные характеристики обследуемых групп пациентов. Распределение пациентов с ОУГ и ЗУГ по возрасту

Проф. М.А. Медведев, Г.Т. Карашева, М.К. Дикамбаева, Т. Дж. Тажибаев, ноябрь 2012 © Национальный госпиталь Кыргызской Республики, Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2013 № 1 [25]

ГОЛОСОВАНИЯ АЙНЬЮС!

Заходите на «АйНьюс» почаще! Коллеги! Вышел в свет очередной номер (№3, 2012) журнала «Клиническая офтальмология». Темой номера этого времени года стали «Заболевания глазного дна». Среди тем этого номера, такие как: «Результаты исследования апоптоза клеток дренажной зоны методом иммунохимического анализа у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы», «Нейродегенеративные

изменения в головном мозге при глаукоме (обзор литературы)», «Исследование биоэлектрической активности и кровоснабжения сетчатки при глаукоме», «Клинико–терапевтические особенности вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с реактивным артритом и анкилозирующим спондилоартритом», «Факторы риска у пациентов с неэкссудативной формой ВМД после антиглаукоматозных операций», «Применение Азарги для предоперационного снижения ВГД у больных с неосложненной катарактой», «Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы», «Анализ результатов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы», «Анализ эффективности лечения пациентов

Дорогие коллеги-читатели!

Здравоохранение в нашей стране переживает сложный период, связанный с модернизацией, внедрением новых организационных форм, экономического реформирования. Большое значение имеет укрепление первичного звена как в плане оснащения, так и в отношении повышения квалификации врачебного и среднего медицинского персонала. Особую роль в

с травмой глаза антибактериальными препаратами», «Изучение терапевтической эффективности Каталина при возрастной катаракте (срок наблюдения 1 год)» и «Офлоксацин 0,3% глазные капли и мазь в современной терапии воспалительно-инфекционных заболеваний глаз (обзор литературы)». Напоминаем, что журнал является официальным изданием Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачейофтальмологов» и распространяется бесплатно для медицинских учреждений.

обеспечении доступной и высококвалифицированной офтальмологической помощи должны сыграть оптометристы, в том числе и с высшим образованием. На наш взгляд, необходимо подумать и о подготовке медицинских техников через систему профессионально-технического образования. Именно эти категории медицинских работников совместно с прошедшими специальную подготовку медсестрами сделают работу врача-

Главный редактор журнала «Клиническая офтальмология» д.м.н., профессор Е.А. Егоров

офтальмолога более эффективной. Редакция журнала ждёт от вас статей, посвящённых тому, как эти организационные проблемы подготовки и повышения квалификации персонала решаются в ваших регионах. Главный редактор журнала «Офтальмологические ведомости» д.м.н., профессор Ю.С. Астахов

зима 2013 № 1 [25]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Конгресс Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии С 7 по 12 сентября 2012 года в Милане проходил очередной, уже 30-й по счету, Европейский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов. Незадолго до этого имели возможность собраться и обсудить актуальные проблемы специалисты по трансплантации роговицы, ретинологи и члены общества педиатрической офтальмологии Европы, чьи заседания предваряли основной конгресс. Численность прибывающих специалистов год от года увеличивается, и нам это особенно заметно по увеличению доли делегатов, использующих русский язык. В этом году наши соотечественики больше выступали в роли людей, собирающих новую информацию, количество устных выступлений было не так велико. Хотя следует отметить, что представленные доклады из России были очень интересны. Б.Э.Малюгин провел большой симпозиум по осложненным случаям в хирургии катаракты. С.Ю.Анисимова представила результаты импланации мультифокальных ИОЛ у пациентов с глаукомой и при комбинированных вмешательствах. Е. Пожарицкая сделала доклад по сравнительному анализу интра- и послеоперационных осложнений после фемто-ЛАСИКа, проведенного с помощью с 2-х разных фемтосистем. Однако, возможно, это всего лишь тактическое затишье перед очередным информационным всплеском из России. Наш повышенный интерес к симпозиумам, посвященным факоэмульсификации с фемтосопровождением, организованным фирмами Бауш энд Ломб, Алкон и др., был вызван тем, что в России (в глазном центре «ВостокПрозрение», Москва) уже установлен первый фемтолазер для катарактальной хирургии, и получение максимума информации по этой теме является жизненно необходимым и не носит характера чисто академического интереса. И мы уже можем сравнивать наши первые результаты с данными, которые приводят наши западные коллеги. Например, можно подтвердить основные отмеченные докладчиками преимущества, которые предоставляет использование фемтосистемы. Сокращается время интраокулярных манипуляций: проведение капсулорексиса, фрагментации ядра. Повышается безопасность выполнения этих этапов. Уменьшается энергия эффективного ультразвука при факоэмульсификации. Повышается безопасность и гибкость вмешательства. Уменьшается количество операционных осложнений, связанных со слабостью зонулярного аппарата. Кроме того, со стороны становится понятно, что мы имеем дело уже с хирургией, которая обладает новой эстетикой. Безупречные линии капсулорексиса, получаемые с помощью фемтолазера строго по заданным размерам, четкие и стандартные тоннели, дистанционное раскалывание

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ядра. Более легкое и предсказуемое разрушение ядра, даже 4 степени плотности. Все эти манипуляции производятся хирургом с неким воодушевлением, которое невозможно получить при выполнении стандартной факоэмульсификации. При этом остается много пространства для творческого подхода в оттачивании показаний к операции и развития новых технических приемов. Например, некоторые хирурги уже смогли объединить механический мидриаз с помощью колец Малюгина с фемтосопровождением всей процедуры. И такие примеры множатся. Выставка на конгрессе была необычно большой, но что самое интересное, впервые производителями был применен неизвестный ранее формат закрытых показов новой техники. Учитывая, что участники таких показов не имеют права разглашать информацию об увиденном и услышанном, скажу только, что нас ждут интересные и даже прорывные сюрпризы в области новейшей техники, и только грусть от того, что мы сами пока ничем подобным похвастаться не можем, слегка омрачает ожидание новинок. На стенде фирмы Аведро (США) можно было увидеть прототип аппарата, который технически позволяет осуществлять изобретенный в России метод локального кросслинкинга с элементами слежения за движением глаза, точно так же как это решается в современных эксимерных лазерах. Много новых приборов, позволяющих улучшать визуализацию структур глаза, совершенные микроскопы, приставки для контроля положения торических линз, сами интраокулярные линзы и хирургические инструменты, - все это в изобилии было расставлено и разложено в двух огромных павильонах. Наибольший интерес, судя по количеству зрителей, как всегда, вызвал видеосимпозиум, хотя в этом году, к сожалению, многие авторы отметились с далеко не свежими фильмами. Тем не менее некоторые видео, как и любое хорошее кино, неплохо воспринимались и в повторном виде. Что касается разработок в области девайсов для хирургии глаукомы, прозвучали результаты имплантации устройств из титаноникелевого сплава в просвет шлеммова калана. Результаты субсклеральной и субконъюнктивальной имплантации олигогеля - растворимого коллагенового матрикса. Проф. С.Ю.Анисимова, проф. С.И.Анисимов, октябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Первая книга по ранней диагностике глаукомы на русском языке и ее автор Изучая отечественную литературу по глаукоме, нельзя не отметить книгу Е.И.Устиновой «Методы ранней диагностики глаукомы», изданную в 1966 г. Монография на эту тему на русском языке публиковалась впервые. В настоящее время она, конечно, не претендует называться «настольной», но язык изложения, описанные в ней методы, историография вопроса - всё это весьма полезно для современного исследователя. Е. И. Устинова знакома нам также как соавтор В. В. Волкова и Л. Б. Сухининой. Монография «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия», полагаем, в рекламе не нуждается. Президиум АМН СССР в 1989 г. наградил авторов премией им. акад. М. И.Авербаха. Специалистам также хорошо известны книги Е.И. Устиновой «Туберкулёз глаз и сходные с ним заболевания» (2002; 2-е изд. - 2011) и «Перипапиллярная географическая хориопатия» (в соавторстве с Ю.С.Астаховым). Статья в «Вестнике офтальмологии», посвященная юбилею Е. И. Устиновой, окончательно убедила лично познакомиться с ней, что я и сделала, приехав в один из сентябрьских выходных в город на Неве. Мы беседовали почти пять часов, но расстались с чувством, как будто о чем-то еще не поговорили – так много событий вместила жизнь этой удивительной женщины! Елена Ивановна Устинова родилась 19 октября 1927 г. в г. Сталинграде в семье служащих. По причине неурожаев в Поволжье семья вскоре переехала в город Серафимович Сталинградской области. Трагическая смерть матери, вторичная женитьба отца, тяжелая болезнь и смерть мачехи, а вскоре и родной бабушки, болезнь и смерть отца в военные годы, голод… А также трудный период эвакуация в 1942-1943 гг., когда четырнадцатилетняя девочка в течение 15 месяцев помогала в эвакуации колхозного скота в глубь страны. После войны – тяжёлая болезнь и последующая смерть старшей сестры. Все эти события следовали одно за другим, но не сломили Елену! Она не бросила школу, в 1945 г. окончила её с золотой медалью. Причем ряд предметов пришлось сдавать экстерном. Совсем недавно, в 2011 г., Елена Ивановна вместе с подругой Л. В. Федоровой описали события тех военных лет в статье «Война глазами подростка» и отправили её в г. Серафимович. Статья опубликована частями в 4-х номерах «Усть-Медведецкой газеты». Далее – поступление и учеба в Кубанском медицинском институте им. Красной Армии (г. Краснодар). Диплом с отличием. Работа по распределению окулистом в Магнитогорске в медсанчасти металлургического комбината. Переезд в Ленинград. Аспирантура при кафедре глазных болезней Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института (ЛСГМИ). И судьбоносная встреча с профессором Павлом Ефремовичем Тихомировым! В то время это был известный специалист, автор книг «Клиника и терапия боевых травм глаза» (1943) и «Патология и терапия слёзоотводящих путей»(1949). Кстати, тот факт, что именно П. Е. Тихомирову поручили возглавлять Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в первые военные годы, о многом говорит. Под его руководством в Институте успешно функционировало

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС военно-госпитальное глазное отделение. Он совершил многочисленные выезды в различные госпитали страны. После войны профессор П. Е. Тихомиров возглавлял кафедру в ЛСГМИ и Ленинградское научное офтальмологическое общество. Это был опытный и авторитетный ученый, Учитель с большой буквы. Под его руководством Е. И. Устинова выполнила и защитила кандидатскую диссертацию на тему «Значение воднопитьевой кампиметрической пробы в ранней диагностике глаукомы» (1956). В начале 60-х годов прошлого века издательством «Медицина» были запланированы четыре новые монографии по актуальным проблемам офтальмологии, написать которые предложили специалистам из Ленинграда. П. Е. Тихомиров лично распределял эти темы среди офтальмологов. Книгу под названием «Глаз и нейрохирургическая патология» согласился написать профессор Е. Ж. Трон, «Повреждения органа зрения» - профессор Б. Л. Поляк. Доктор мед. наук М. Л. Клячко выбрал тему «Глаукома детского, юношеского и молодого возраста». И только тема «Методы ранней диагностики глаукомы» поначалу не привлекла внимания профессоров. Канд. мед. наук Е. И. Устинова попросила разрешения у П.Е.Тихомирова начать работу над этой книгой, но Павел Ефремович выразил сомнение - он поначалу не поверил, что это ей удастся! Елена Ивановна, работая над рукописью, изучила большой массив отечественной и зарубежной офтальмологической литературы – более 1000 источников (дело для того времени в науке весьма обычное). Несмотря на некоторые сомнения Тихомирова, написание книги успешно продвигалось, не прерываясь даже на беременность и рождение у Елены Ивановны сына. В начале июля 1964 г. она привезла окончательный вариант (более 300 машинописных страниц) в коляске с ребенком на дачу к Тихомировым. Здесь же состоялось обсуждение будущей книги: почти без замечаний, дана рекомендация – рукопись готова к публикации, передать её в Ленинградское отделение издательства «Медицина», не откладывая. Радости автора не было конца! Однако Павел Ефремович книгу так и не увидел, он скончался 22 июля... Его светлой памяти Елена Ивановна посвятила книгу «Методы ранней диагностики глаукомы», вышедшую в 1966 г. тиражом 10 000 экземпляров. Поступив в магазины, книга Устиновой была раскуплена во всех городах за неделю торговли! В монографии Е.И. Устинова обобщила отечественный и зарубежный опыт, представила результаты собственных исследований по основным методам ранней диагностики глаукомы, применяемым как в стационарах, так и в амбулаторной практике, разграничила понятия о подозрении на глаукому, начальной глаукоме и преглаукоме. Автором дано описание почти всех известных в то время нагрузочных, разгрузочных и комбинированных проб, проводимых при подозрении на глаукому. Описана модификация водно-питьевой кампиметрической пробы П. Е. Тихомирова: доказана достаточность нагрузки 200 мл (вместо ранее применявшихся 1000 и 500 мл) для проведения пробы, установлена её специфичность для глаукомы и высокая чувствительность. Исследования по оптимизации пробы проведены под руководством П. Е. Тихомирова. В книге также описана история тонометрии, рассмотрено значение новых, для того времени, методов диагностики глаукомы – гониоскопии и тонографии.

зима 2013 № 1 [25]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Дальнейшие исследования показали, что кампиметрические пробы - водно-питьевая и разработанная Е.И.Устиновой в 1967 г. комбинированная водно-темновая - эффективны для ранней и дифференциальной диагностики не только первичной, но и увеальной глаукомы. Е. И.Устиновой (в соавторстве) разработана также методика одноимпульсной прикорневой лазерной иридэктомии для лечения увеальной глаукомы. В 1973 г. Е. И. Устинова защитила докторскую диссертацию на тему «Ранняя диагностика глаукомы». В ней, в частности, доказывались правомерность и целесообразность классификационного выделения «преглаукомы» как скрытой, латентной стадии первичной глаукомы и была установлена обратимость преглаукомы в ряде случаев. После получения учёной степени доктора медицинских наук Е. И. Устинову избрали на должность заведующей кафедрой глазных болезней медицинского института в г. Черновцы (УССР), которой она успешно руководила семь лет. В 1973 г. издательством «Медицина» было предложено Елене Ивановне Устиновой переиздать монографию «Методы ранней диагностики глаукомы». К тому времени на кафедре ВМА профессором В.В.Волковым уже проводились исследования по преглаукоме на более высоком техническом уровне. У Елены Ивановны возникла идея вместо переиздания своей монографии подготовить совместно с профессором В.В.Волковым новую монографию. В. В. Волков вскоре дал на это своё согласие. Работа над рукописью затянулась, в ходе издания книги возникли определенные трудности. Книга вышла в 1985 г. В ней рассматривается не только начальная глаукома, но и сходные и вместе с тем различные состояния – преглаукома и офтальмогипертензия. Несмотря на то, что термин «преглаукома» оспаривался некоторыми специалистами, авторы доказали его целесообразность, тем более, что преглаукома, как стадия предболезни, частично обратима. «Глаукома остаётся сложным и коварным заболеванием. Ведь до сих пор лечат только симптом, т. е. повышенное внутриглазное давление, но не болезнь! – такими словами подвела итог нашей встречи Елена Ивановна». Свыше 30 лет наравне с проблемой глаукомы важное место в научных исследованиях Е. И. Устиновой занимает туберкулёз глаза. В течение 9 лет она – руководитель глаз-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ного отделения СПбНИИ фтизиопульмонологии, более 25 лет - консультант специализированных туберкулёзных санаториев, в том числе фтизиоофтальмологического санатория «Красный Вал» - 30 лет. Ею лично проконсультированы тысячи пациентов с этим заболеванием. Почти 30 лет она бессменный руководитель секции фтизиоофтальмологии СПбНМОО, организованной по её инициативе. Годы перестройки тяжело отразились на судьбе Елены Ивановны. В связи с сокращением её должности - ведущего научного сотрудника СПбНИИ фтизиопульмонологии - она не работала 9 лет! Перебивалась только случайными заработками, в том числе чтением лекций, испытывала материальные и моральные трудности. В 2001 г. ушел из жизни её сын, врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук С. Н. Устинов. Основные направления научной деятельности Е.И.Устиновой – диагностика и лечение глаукомы и туберкулёза глаз. Большой интерес к научно-исследовательской работе, целеустремлённость и исключительное трудолюбие Е.И. Устиновой реализовались и в других разделах офтальмологии (врождённая глаукома, увеальная глаукома, микрохирургия глаукомы и катаракты, травмы и др.). Она автор более 250 научных статей, 5 монографий, 3 разделов руководств. Подготовила несколько сотен врачей на курсах последипломного образования, 3 кандидатов наук, в настоящее время руководит подготовкой диссертации врача-соискателя. Я внимательно слушала Елену Ивановну. Любовалась её выразительным и красивым лицом и думала: «Так много трудностей может вынести человек, но только незаурядный». Еще размышляла о том, что вот на таких сильных женщинах и держалась наша советская наука. Елена Ивановна до сих пор много работает - с 2000 г. она - профессор кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и член диссертационного совета. Как много она успела сделать и ещё продолжает трудиться - прежде всего, обучая молодые научные кадры! Поэтому пожелаем Елене Ивановне здоровья и постараемся перенять у неё оптимизм, стойкость и веру в лучшее. К. пед. н., Н. А. Емельянова, Москва, 2012 © ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

зима 2013 № 1 [25]

АБСТРАКТЫ

Каналопластика с формированием увеосклерального пути оттока Хирургия глаукомы постепенно выходит за рамки традиционной синустрабекулэктомии, операции становятся все более безопасными и эффективными, а результат более прогнозированным и стабильным. Каналопластика с использованием микрокатетора Glaucolight DORC, является альтернативой традиционным непроникающим антиглаукомным операциям. Микрокатетер представляет собой гибкий световод с тупым атравматичным концом диаметром 40G/ 150 мкм. Цель - повысить эффективность каналопластики с использованием микрокатетера Glaucolight (DORC), посредством активации увеосклерального оттока в ходе операции. Материал и методы Каналопластика выполнялась пациенту с первичной открытоугольной I-IIb глаукомой левого глаза. До операции проводились стандартные обследования: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, а также OCT переднего отрезка глаза. Уровень ВГД до операции 28 мм рт.ст.. Техника операции: После вскрытия конъюнктивы и теноновой оболочки по лимбу формировался поверхностный П-образный склеральный лоскут размером 3х4 мм основанием к лимбу. Из глубоких слоев склеры выкраивался и отсекался треугольный лоскут размером 3х4х4 мм до обнажения стенки шлеммова канала. Для подготовки к проведению микрокатетера производилась вискодилятация шлеммова канала раствором гиалуроновой кислоты в объёме 0,10,2 мл при помощи специальной тонкостенной канюли, для расширения дистальных концов канала с проходом вискоэластика в венозную и капиллярную сеть. В расширенный просвет шлеммова канала вводился оптиковолоконный микрокатетер и продвигался на 360°. К свободному концу микрокатетера привязывалась проленовая нить 10-0. Катетер извлекался. Нить, оставшаяся в просвете шлеммова канала, завязывалась, тем самым предотвращая его коллапс. В 3 мм от лимба локально удалялся глубокий слой склеры до обнажения сосудистой оболочки. В супрахориоидальное пространство вводилось небольшое количество вискоэластика для отслойки циллиарного тела. В склеральное ложе укладывался коллагеновый дренаж основанием к лимбу, а верхушка размещалась в сформиро-

АБСТРАКТЫ

ванной вискодиссекцией полости. Поверхностный лоскут герметично ушивался двумя узловыми швами 7-0. Результаты и выводы Послеоперационный осмотр проводился на первые сутки после операции, через 3 дня, 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца. Обследования включали в себя биомикроскопию переднего отрезка глаза, гониоскопию, визометрию, тонометрию, ОСТ переднего отрезка глаза. Периметрия выполнялась однократно через 3 месяца после операции. Уровень ВГД на первые сутки после операции составил 17 мм.рт.ст. и оставался стабильным на протяжении всего периода наблюдения. По данным ОСТ наглядно видно дилятированный шлеммов канал. За счет формирования увеосклерального пути оттока удалось избежать фильтрации под конъюнктиву и формирования фильтрационной подушки. Осложнений в виде гифемы, гипотонии, отслойки дисцеметовой оболочки отмечено не было. Таким образом, можно сделать следующий вывод: каналопластика в сочетании с имплантацией коллагенового дренажа и формированием увеосклерального пути оттока предотвращает избыточную фильтрацию, ранний фиброз тканей и повышает эффективность операции. Проф. В.Н. Трубилин, М.А., Мамедзаде А.В. Трубилин, 2012 © Кафедра офтальмологии ФГБОУ ИПК ДПО ФМБА России

ХИЛОМАКС-КОМОД

раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз! Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2% Значительное увеличение вязкости раствора ХиломаксКомод для более интенсивного и длительного увлажнения Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

зима 2013 № 1 [25]

ОБЗОРЫ

Морфологические изменения центральной части зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме

ОБЗОРЫ

OPTH-1013968-0022, 03.2012

течение 3-х дней приводит к вынужденному делению митохондрий, вследствие гипоксии и снижения количества АТФ. Это приводит к нарушению структуры митохондрий, их функции и предрасполагает к апоптозу [11]. Авторы указывают на то, что митохондриальная дисфункция у некоторых людей является предрасполагающим фактором в До последнего времени первичную открытоугольную развитии глаукомы. глаукому рассматривали как чисто глазное заболевание, В нашем сообщении мы приведём два клинических наосновным проявлением которого является нарушение блюдения, при которых после смерти, не связанной с пагидродинамики, приводящее к нарушениям микроциркутологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела ляции, ишемии с раззрительного анализавитием глаукомной тора у больных ПОУГ. нейрооптикопатии. ОдОдин случай в Канаде нако со временем выяс[7], другой в Санктнилось, что распад зриПетербурге (2011). тельных функций всё По полученным равно наступает, правданным в зрительном да, существенно позже нерве макроскопиче[1]. Так, мы наблюдали ски наблюдалась выгруппу больных, у кораженная атрофия с торых после успешных потерей значительного гипотензивных операколичества аксонов. ций тонометрическое В латеральном коленВГД не превышало 16 чатом теле макроскомм. рт. ст. Мы наблюдапически выявлена ли 27 таких пациентов потеря значительного и выяснили, что функколичества нейронов. ции сохранялись в теПри микроскопичечение 5 лет (это само ском исследовании по себе уже здорово), установлено уменьшено в более отдалённых ние радиуса нейронов сроках у 12 больных и количество их ядер, (44.4%) всё же началкомковатая, зернистая ся процесс увеличения цитоплазма, а также t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʣʥʰʤʥʜ ʨʤʟʝʜʤʟʜ ɩɪɬ экскавации и сужения большое количество ʦʧʟ ʦʜʧʜʡʢʵʮʜʤʟʟ ʨ ʛʧʪʙʥʙʥ ʦʧʜʦʖʧʖʩʖ ʟʢʟ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʟ ʘ ʡʖʮʜʨʩʘʜ ʛʥʦʥʢʤʟʩʜʢʳʤʥʠ ʩʜʧʖʦʟʟ1,2 поля зрения. При этом пигмента липофусцина в группе пациентов (32 t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʜ ʨʤʟʝʜʤʟʜ – одного из маркёров ɩɪɬ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʣʜʨʶʭʜʘ3 человека), у которых атрофии. В зрительной ВГД после гипотензивt ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʢʪʮʯʟʠ ʨʩʖʩʟʨʩʟʮʜʨʡʟ коре головного мозга ʛʥʨʩʥʘʜʧʤʲʠ ʡʧʪʙʢʥʨʪʩʥʮʤʲʠ ʡʥʤʩʧʥʢʳ ɩɪɬ ного вмешательства соданных пациентов вы ʮʜʣ ʢʖʩʖʤʥʦʧʥʨʩ ставило 23-25 мм. рт. ст., явлено видимое даже t ɲɶɹɶɷɺ ʥʗʢʖʛʖʜʩ ʬʥʧʥʯʜʠ ʦʜʧʜʤʥʨʟʣʥʨʩʳʵ ухудшение наступило невооружённым глаt ɲɶɹɶɷɺ ʪʢʪʮʯʖʜʩ ʘʤʪʩʧʟʙʢʖʞʤʥʠ ʡʧʥʘʥʩʥʡ6 у всех уже в течение зом уменьшение толпервого года. Так что щины клеточного слоя. уровень ВГД является Эти два клиникоочень важным фактопатологических слуПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ, ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ром сохранности зричая у пациентов с проООО «МСД Фармасьютикалс» тельных функций, но Россия, 115093, г. Москва, ул. Павловская, д. 7, корп. 1, грессирующей ПОУГ Tел: +7 495 916 71 00, Факс: +7 495 916 70 94 www.merck.com не определяющим. демонстрировали наВ последнее время личие нервной дегенеактивно развивается метаболическая теория развития рации на разных уровнях центрального отдела зрительного глаукомной нейрооптикопатии, придающая особое значеанализатора, особенно чёткие дегенеративные изменения ние нарушениям перекисного окисления [2,3] и эксайтоотмечались в области зрительной коры на уровне шпортоксичности. ной борозды. При этом, особенно в иностранной литературе, всё Одной, на наш взгляд, очень важной находкой являгромче звучат голоса, проповедующие родственность перется наличие в нашем наблюдении амилоидных телец в вичной глаукомы с такими нейродегенеративными заболезрительном нерве и амилоидных бляшек в IV-V слоях коры ваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона головного мозга. [5, 9, 15]. Несомненно, между ними есть много общего: рост Скопление β-амилоида является самым значимым марчисленности заболеваемости с возрастом, избранное покёром нейродегенеративных заболеваний и чётко указыражение одного вида нейронов, одинаковый механизм вает на большую родственную связь с такой патологией, гибели нервной клетки [14]. как болезнь Альцгеймера. Кроме того, отмечена скрученВ эксперименте in vitro было показано, что повышенное ность отдельных артерий корковой области. Это типичная давление на культуру клеток аксонов зрительного нерва в картина для дегенеративного процесса в коре головного 1. Lesk MR, Koulis T, Sampalis F, et al. Effectiveness and safety of dorzolamide-timolol alone or combined with latanoprost in open-angle glaucoma or ocular hypertension. Ann Pharmacother. 2008;42 (4):498–504. 2. Feldman RM, Stewart RH, Stewart WC, et al. 24-hour control of intraocular pressure with 2% dorzolamide/0.5% timolol fixed-combination ophthalmic solution in open-angle glaucoma. Curr Med Res Opin. 2008;24 (8):2403–2412. 3. Data on file, MSD. 4. Quaranta L, Miglior S, Floriani I, et al. Effects of the timolol-dorzolamide fixed combination and latanoprost on circadian diastolic ocular perfusion pressure in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49 (10):4226–4231. 5.Worldwide Product Circular for COSOPT, MSD; 2009. 6. Martнnez A, Sбnchez-Salorio M. A comparison of the long-term effects of dorzolamide 2% and brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics and intraocular pressure in openangle glaucoma patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25 (3):239–24.

Компания MSD не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкции по применению.

зима 2013 № 1 [25]

ОБЗОРЫ

мозга. Толщина коры при нейродегенерации уменьшается, а протяжённость радиальных артерий коры уменьшаться не может. Вот эти артерии складываются и скручиваются в пределах единого периваскулярного пространства. И наконец, надо отметить наличие астроглиоза, который выявляется при гибели нейронов и олигодендроцитов и замена их на незрелые астроциты, которые могут замедлить процесс, но не решить проблему дегенерации. Суммируя данные, полученные при экспериментальных и клинических исследованиях, можно утверждать, что при первичной открытоугольной глаукоме имеется дегенеративный процесс, который захватывает не только сетчатку и зрительный нерв, но и весь зрительный путь. Такая патология аналогична другим нейродегенеративным заболеваниям, таким как болезнь Альцгеймера или Паркинсона. И здесь имеет смысл упомянуть ещё два, очень важных, на наш взгляд, момент – это наличие в нервной ткани β-амилоида – общепринятого маркера нейродегенеративных заболеваний, являющийся так же общепризнанным маркером дегенерации при болезни Альцгеймера. Другим моментом, на который должно быть обращено пристальное внимание, является астроглиоз. Дегенеративные изменения, происходящие в нервной ткани, приводят к гибели и исчезновению большого количества нервных клеток. Происходит как бы замена нейронов и олигодендроцитов на молодые, незрелые астроциты, которые не могут полноценно осуществлять свою опорную, защитную и трофическую функции. И наконец, о механизмах дегенерации нервной ткани. В последнее время многие авторы сходятся на том, что дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Иными словами, здесь происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изменённых клеток на интактные [7]. В пользу этой гипотезы свидетельствуют многочисленные данные о патологических изменениях в проводящих путях здорового глаза в экспериментальных моделях односторонней глаукомы. По мнению N. Gupta et al. (2008), процесс транссинаптической дегенерации объединяет первичную глаукому с другими нейродегенеративными заболеваниями, при этом ключевым элементом их развития является аксонопатия [8]. Углубленное изучение этого вопроса привело к пересмотру классической теории гибели нейронов, при которой дегенерация дендритов и аксонов происходит после повреждения тела клетки. Дистальные отростки нейронов и их синапсы являются наиболее уязвимым местом при развитии дегенеративного процесса, что относится также к первичной открытоугольной глаукоме. Нарушение аксонального транспорта, а с ним и дегенеративные изменения прогрессируют в проксимальном направлении и распространяются от латеральных коленчатых тел к сетчатке. Косвенным подтверждением этого факта является наша находка β-амилоидных телец в глаукомном зрительном нерве, в то время как в корковом отделе были обнаружены их скопления, оценённые как β-амилоидные бляшки. Таким образом, морфологическим изменениям при ПОУГ подвергаются не только ганглионарные волокна сетчатки и диск зрительного нерва, но центральные отделы зрительного анализатора вплоть до коры головного мозга. Возможно, совместные усилия с учеными, занимающимися проблемами патогенеза болезни Альцгеймера и Паркин-

ОБЗОРЫ

сона, в скором будущем помогут найти способы предотвратить эволюцию нейродегенерации и при глаукоме. Литература 1. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) // Матер. Всерос. конфер. «Глаукома».- М., 1999.- С.9-12. 2. Корелина В.Е. Изучение коррекции перекисного окисления липидов антиоксидантами при экспериментальной глаукоме (экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук.- СПб, 1999.- 20 с. 3. Мартынова Е.Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового антиоксиданта «Эрисод» в терапии открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- СПб, 1995.- 21 с. 4. Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы.- М.: Медицина, 1966.- 222 с. 5. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2006.- Vol.47.- №6.- P.2533 2541. 6. Elschnig А. Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. Berlin: Julius Springer, 1928, Bd. 1. 7. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex // Br. J. Ohthalmol.- 2006.Vol.90.- P.674-678. 8. Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.N. et al. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma by magnetic resonance imaging / Br. J. Ohthalmol.- 2008.- Vol.93.- P.56-60. 9. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M., Cartiglia C. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol.- 2010.- Vol. 128.- №6.P.724-730. 10. Jonas J.B., Fernandes M.C., Naumann G.O.H. Glaucomatous parapapillary atrophy occurrence and correlations / Arch. Ophthalmol.- 1992.- Vol.110.- P.214-222. 11. Ju W.K., Liu Q., Kim K.Y. et al. Elevated hydrostatic pressure triggers mitochondrial fission and decreases cellular ATP in differentiated RGC-5 cells // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2007.- Vol.48.- №5.- P.2145-2151. 12. Kendell K., Quigley M., Kerrigan L. Primary open-angle glaucoma is not associated with photoreceptor loss // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1995.- Vol.36.- P. 200-205. 13. Osborne N.N., Barnett N.L., Herrera A.J. NADPH diaphorase localization and nitric oxide synthetase activity in the retina and anterior uvea of the rabbit eye // Brain Res.1993.- Vol.610.- P.194-198. 14. Tanwar M., Dada T., Sihota R., Dada R. Mitochondrial DNA analysis in primary congenital glaucoma // Mol. Vis.2010.- Vol.24.- №16.- P.518-533. 15. Tatton W.G., Chalmers-Redman R.M.E., Sud A. et al. Maintaining mitochondrial membrane impermeability: an opportunity for new therapy in glaucoma? // Surv. Ophthalmol.2001.- Vol.45.- P.277-283. 16. Quigley H.A. The search for glaucoma genesimplications for pathogenesis and disease detection // N. Engl. J. Med.- 1998.- Vol.338.- P.1063-1064. Проф. В.Н. Алексеев, Н.М. Аничков, И.Р. Газизова1, Д.Н. Никитин, октябрь 2012 © Северо-Западный государственный медицинский универститет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 1 Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

зима 2013 № 1 [25]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ UNIVADIS: ведущий интернет-сайт для специалистов здравоохранения теперь и на русском языке! Вот уже более века компания MSD предоставляет специалистам здравоохранения непредвзятую медицинскую информацию, проверенную независимыми экспертами. Врачи во всем мире имеют возможность оставаться на передовом рубеже в своих специальностях благодаря доступу к информационным и образовательным медицинским ресурсам, который обеспечивает им Univadis. Проект Univadis помог MSD выделиться среди конкурентов, повысив воспринимаемую ценность и доверие клиентов. О портале Univadis Univadis - это авторитетный и популярный среди специалистов здравоохранения во всем мире специализированный Интернет-портал, который содержит регулярно обновляемую базу уникальных информационных и образовательных медицинских ресурсов по более чем 24-терапевтическим областям. В 2012 году по инициативе фармацевтической компании MSD и при поддержке Российской академии медицинских наук (РАМН) в России состоялся официальный запуск русскоязычной версии портала Univadis. В условиях возросшей потребности российских врачей в высококачественной медицинской

– Сегодня в России показатели слепоты и слабовидения достаточно высоки: в 2010 году было зарегистрировано около 117 тысяч слепых и слабовидящих в РФ, в 2009 году аналогичный показатель составлял примерно 113 тысяч. В 2010 году болезнями глаза и его придаточного аппарата в России страдало более 12,43 миллиона человек. Но среди российских детей в воз-

информации это может стать серьезным шагом на пути улучшения качества лечения российских пациентов. Это обеспечило российским врачам возможность бесплатного доступа к уникальным мировым медицинским ресурсам, включая такие авторитетные источники, как BMJ и The Lancet. Портал содержит ежедневно обновляемую новостную ленту и архив новостей в области медицины; публикации из журнала The Lancet; подробные отчеты с крупнейших медицинских конгрессов; реестр лекарственных средств; интерактивный атлас 3D-анатомии, включающий 5000 анатомических структур, рентгенограммы, КТ, МРТ и видеозаписи операций; а также библиотеку изображений, предоставленную издательством Springer - карты, схемы, таблицы и фотографии высокого разрешения как распространенных, так и редких болезней и многое другое. Одно из ключевых преимуществ и уникальность портала заключается в том, что он предлагает зарегистрированным пользователям – специалистам здравоохранения – доступ не только к информационным ресурсам, но и к базе переведенных на русский язык образовательных модулей для дистанционного обучения, представленных BMJ Learning. Все эти ресурсы делают Univadis важным инструментом, необходимым для принятия врачами оптимальных клинических решений, подготовки к лекциям, выступлениям и презентациям. Univadis не содержит рекламы и основан на исключительном партнерстве с ведущими мировыми медицинскими изданиями, такими как The Lancet и Springer.

расте до 14 лет отмечается тенденция к снижению слабовидения и слепоты. В этой возрастной группе зарегистрировано около 22,88 тысячи человек. Одно из первых мест среди заболеваний, которые приводят к слепоте, слабовидению и первичной инвалидности, попрежнему занимает глаукома. В России зарегистрированы 1,102 миллиона человек, которые болеют глаукомой.

Но мы считаем, что в действительности эти показатели более высокие. Из интервью главного офтальмолога Минздрава России, проф. В.В. Нероева информационному агентству «РИА-Новости» (полный текст http://ria.ru/ interview/20121011/771633376.html )

зима 2013 № 1 [25]

ОПТОМЕТРИЯ

• Проверка антимикробной эффективности мно• Компания Art Optical начала производство индигоцелевых растворов для ухода за контактными видуальных мультифокальных ЖГКЛ CLASIKcn для линзами при моделировании плохого соблюдения пресбиопов, перенесших операцию LASIK. Компания гигиены. Целью данного исследования, проведенного Art Optical объявила о выпуске индивидуальных мультифов Японии, было имитировать образование биопленки на кальных жестких линз CLASIKcn. Они предназначены для контейнерах для контактных линз при плохом соблюдепациентов, испытывающих проблемы со зрением вблизи нии гигиены и оценить антимикробную эффективность после операции LASIK (а число таких пациентов растет). многоцелевых растворов в подобной ситуации. Всего Оптический дизайн передней поверхности специально было протестировано пять многоцелевых растворов (Epica разработан для обеспечения полного диапазона одновреCold, Complete 10 min, ReNu MultiPlus, SoftOne Mois и OPTIменного зрения после LASIK. Линзы CLASIKcn - вариант FREE Plus). Контейнеры для тех пользователей, с линзами ACUVUE2 которые после лазерной были инокулированы операции сталкиваются 1×10, 10 или 10 колос проблемой прогресниеобразующих единиц сирующей пресбиопии. (КОЕ) Staphylococcus Линзы CLASIKcn имеepidermidis. После оценют двойную обратную ки количества бактегеометрию: две задние рий эпидермиального кривые обеспечивают стафилококка методом точную подгонку линзы КОЕ каждый контейк роговице как в зоне, нер в течение 4 часов перенесшей лазерную обрабатывался одним абляцию, так и в зоне, из растворов. Эффекне подвергавшейся возтивность дезинфекции действию при операции. против биопленки оцеЭто дает комфортную и нивали с помощью биостабильную посадку. В микроскопии с ократо же время оптическая шиванием сафранином, система восстанавливаа также сканирующей ет зрение на максимальэлектронной микросконой, средней и ближней пии. Контейнеры для дистанции. У линзы Объем – 48 56 стр., линз, инокулированные две оптических зоны: цветной, периодичность – 6 номеров в год. 1x10 КОЕ, были продецентральная для близи Оформить подписку на журнал «Глаз» можно в любом отделении связи. зинфицированы всеми и периферийная для Подписной индекс: 47926 – в каталоге «Роспечати». растворами. Epica Cold, дали. Поскольку зона Возможно оформление подписки через редакцию путем перечисления денег на расчетный счет редакции или за наличный расчет. Complete 10 min, ReNu для дали распространяСтоимость годовой подписки (6 номеров) – 960 рублей. MultiPlus и OPTI-FREE ется далеко за пределы После оплаты, пожалуйста, отправьте нам письмом или по факсу копию показали снижение зоны абляции, это судокумента об оплате и свои точные почтовый адрес и телефон. количества КОЕ почти щественно уменьшает Наш адрес: на 2 логарифмические блики. Новые мультифоРоссия, 107241, Москва, Щелковское шоссе, д.47, к.2, пом.73. Тел.: (495) 795*41*24; e*mail: mag_glaz@yahoo.com http://glazmag.ru единицы, тогда как кальные ЖГКЛ изготавБанковские реквизиты журнала «Глаз»: Softone Mois - почти на ливаются из материала ООО «Последнее слово», ИНН 7707179683, КПП 770701001, 1 log, то есть значительParagon HDS, на каждой Р/cч. 40702810838170108263 но ниже по сравнению линзе стоит знак фирв Московском банке Сбербанка России, ОАО, г. Москва; с другими средствами менной гарантии. ДостуБИК 044525225, к/cч. 30101810400000000225. ухода (р<0,05). После пен очень широкий выобработки контейнеров бор параметров. Врачи растворами Epica Cold, Complete 10 min, ReNu MultiPlus и могут выбрать индивидуальный дизайн CLASIKcn: OPTI-FREE Plus на стенках не осталось следов биоплен– в соответствии с данными рефракции и топографии ки. Напротив, в контейнерах, обработанных Softone Mois, роговицы; было обнаружено выраженное образование биопленки – в соответствии с данными рефракции до и после ла(р<0,01). Исследователи пришли к выводу, что для снизерной операции; жения заболеваемости микробным кератитом из-за но– с помощью диагностического набора CLASIKcn. шения контактных линз по-прежнему нужны большие Подробная информация о новом продукте доступна на усилия по просвещению пациентов. Следует разъяснять официальном сайте компании: http://artoptical.com/lenses/ presbyopia/clasikcn необходимость тщательно очищать и дезинфицировать как сами линзы, так и контейнеры, поскольку не все средДанная публикация стала возможной благодаря соства ухода, имеющиеся на рынке, одинаково эффективтрудничеству между Российским глаукомным общены. ством (www.GlaucomaNews.ru) Uno T., Ohashi Y., Imayasu M. Antimicrobial efficacy и журналом «Глаз», Москва tests of multipurpose contact lens care solutions (журнал для офтальмологов и оптометристов, simulating poor contact lens hygiene behaviors // Eye http://glazmag.ru) Contact Lens, июнь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Невские горизонты 12-13 октября 2012 г. в Санкт-Петербурге в современном и вместе с тем уютном отеле Sokos Hotel Palace Bridge, что на Васильевском острове, состоялась научная конференция, посвященная актуальным проблемам общей и детской офтальмологии. Аудиторию составили свыше 600 офтальмологов более чем из 50 городов России, Украины, Казахстана, Белоруссии и других стран, специалисты которых уже многие годы успешно сотрудничают с кафедрой. В рамках конференции проведено пленарное и семь секционных заседаний, а также восемь сателлитных симпозиумов, организованных крупнейшими фармацевтическими компаниями. Заседания на протяжении двух дней были спланированы одновременно в трех конференц-залах, что позволило значительно расширить научную тематику конференции. Обсуждению подлежали наиболее актуальные проблемы детской и общей офтальмологии: аккомодация, рефракция, прогрессирующая миопия, патология бинокулярного зрения, косоглазие и амблиопия, ретинопатия недоношенных, современные методы диагностики и консервативной терапии заболеваний и повреждений глаз у детей, детская о ф та л ь м о х и ру р г и я , ортокератология, организация офтальмологической помощи детям, фундаментальные исследования в офтальмологии, борьба со слепотой и слабовидением в детском возрасте, актуальные вопросы «взрослой» офтальмологии, в том числе синдром «Сухого глаза» - болезнь цивилизации. Каждому из перечисленных направлений офтальмологии было посвящено соответствующее секционное заседание. Во время открытия конференции на пленарном заседании были обсуждены вопросы глаукомы (в докладах профессоров Волкова В.В.,

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Алексеева В.Н.); организации офтальмологической помощи детям и детской инвалидности, получившие отражение в докладах профессоров Е.Е. Сомова, М.И. Разумовского. Особый дискуссионный накал начала конференции вызвало выступление профессора Сомова Е.Е.: об анатомическом и физиологическом доказательстве улучшения увеосклерального оттока» простагландинами; о профилактике близорукости разными способами склеропластических операций; о лечении амблиопии. Большой практический интерес вызвали доклады ведущих специалистов в области рефракционных и глазодвигательных нарушений. Во многом направленность этой секции определили результаты приуроченного к конференции очередного заседания Экспертного совета по презентации «Руководства по аккомодации и рефракции». Полный зал слушателей собрало секционное заседание «Диагностика и лечение заболеваний глаз у детей». Сообщения А.Ю. Слонимского, Д.Ю Майчука и других не только привлекли внимание аудитории, но и вызвали достаточно активную дискуссию. Не оставалось свободных мест и на сателлитных симпозиумах, организованных фирмами «Промед Экспортс», «Экомир», «Сантен», «Алкон», «Аллерган», «Бауш + Ломб». Профессора Е.А. Егоров, В.В. Бржеский, А.Ю. Слонимский, доктор мед. наук Д.Ю. Майчук, лекторы с энтузиазмом обсуждали вопросы инфекционных, воспалительных и ксеротических заболеваний глазной поверхности. Большая представительная аудитория, высокий научный уровень докладов, разнообразие обсуждаемых тем и оперативная работа оргкомитета способствовали успешному проведению и достижению целей конференции. К.м.н. Н.М. Сольнов, октябрь 2012 ©

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад - 2013», которая состоится 6-7 июня 2013 г. в Уфе. Материалы конференции будут опубликованы бесплатно. Более подробная информация – на сайте www.ufaeyeinstitute.ru Тел.: (347) 273-51-08. Факс: (347) 272-08-52 e-mail научной части: ufaeyenauka@mail.ru

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оценка эффективности местных гипотензивных препаратов при псевдоэксфолиативной глаукоме

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ препаратов офтальмологами и приемлемой (невысокой) стоимостью препаратов отечественного производства. Возможной причиной высоких показателей неэффективности β-адреноблокаторов является развитие привыкания, связанное с широким назначением терапевтами в последние 20 лет системных препаратов этой группы (Е.А. Егоров, 2009). При сравнении показателей ВГД у больных ПЭГ и ПОУГ в зависимости от вида получаемой местной гипотензивной терапии отмечено, что ингибиторы карбоангидразы были в 1,8 раза, М-холиномиметики - в 3,8 раза менее эффективны у больных ПЭГ, чем у больных ПОУГ. Недостаточная эффективность М-холиномиметиков в качестве местной гипотензивной

Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) определяется как глаукома, возникающая в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС). Особенности клиники ПЭГ обусловлены более многогранным воздействием патогенетических факторов, ведущее место среди которых занимают сосудистые нарушения. Возникающая в результате дистрофия тканей глаза способствует прогрессирующему распаду зрительных функций, высокой резистентности к медикаментозной Таблица 1 терапии и частому возникновению Распределение пациентов с глаукомой с некомпенсированным ВГД, осложнений, что позволяет отнести в зависимости от вида местной гипотензивной терапии ПЭГ к наиболее тяжелым формам ПЭГ ПОУГ офтальмопатологии. При выявлеКласс препарата абс % абс % нии повышенного ВГД и постановке диагноза «глаукома» первым этапом М-холиномиметики 13 7,2 16 1,9 лечения является назначение мест- β-адреноблокаторы селективные 17 9,3 59 7,3 ной гипотензивной терапии. β-адреноблокаторы неселективные 94 51,4 483 59,4 Целью настоящего исследова- Ингибиторы карбоангидразы 17 9,3 42 5,2 ния явилось изучить эффективность Комбинации препаратов местной гипотензивной терапии при Ингибиторы карбоангидразы + β-адреноблокаторы 9 5 32 3,9 псевдоэксфолиативной глаукоме. М-холиномиметики + β-адреноблокаторы неселектив30 16,5 166 20,4 Материал и методы Всего в ходе исследования ные (в т.ч. фотил-форте) 2 1,3 16 1,9 оценены показатели тонометрии Аналоги простагландинов Всего 182 100 814 100 1587 пациентов с глаукомой. Оценка эффективности проводилась Таблица 2 2 способами: 1) определяли приДинамика показателей ВГД у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой чины неэффективности местной и первичной открытоугольной глаукомой на фоне применения аналогов гипотензивной терапии. В обслепростагландинов дование включены 996 пациентов Обследованные Показатели ВГД с развитой и далеко зашедшей стагруппы Исходные Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес диями глаукомы, получавших ранее ПЭГ 30,44±2,30 22,5±3,1* 20,07±2,06* 19,10±2,39* местную гипотензивную терапию, ПОУГ 28,10±3,12 22,3±3,2* 21,4±2,8* 20,1±1,9* которая оказалась неэффективной. Пациенты были разделены Примечание: * достоверность по отношению к исходным данным (Р≤ 0,05) на 2 группы: ПЭГ - 182, первичная Таблица 3 открытоугольная глаукома (ПОУГ) Результаты местной гипотензивной терапии - 814; 2) определяли степень снианалогами простагландинов жения ВГД при назначении анаКоличество Количество логов простагландинов в качестве больных с ПЭГ больных с ПОУГ Результаты лечения базовой терапии, всего обследован абс % абс % 591 пациент (84 пациента (146 Компенсация ВГД 62 73,8 426 84,02 глаз) с впервые выявленной ПЭГ; 22 26,2 81 15,98 контрольную группу составили 507 Отсутствие компенсации ВГД, пациентов (990 глаз) с ПОУГ в раз- из них: витой и далеко зашедшей стадиях). Компенсация ВГД на комбинированной терапии 20 23,8 40 7,9 Результаты исследования Снижение ВГД после гипотензивной операции 2 2,38 7 1,38 Распределение пациентов с не- Перевод на другие препараты 34 6,7 компенсированным ВГД на фоне терапии при ПЭГ уже отмечена рядом авторов, и объясместной гипотензивной терапии по виду применяемого няется особенностями патологии связочного аппарата препарата представлено в таблице 1. хрусталика при ПЭС (Hollo G., Konstas A.G.P, 2008). Из данных, представленных в таблице 1, видно, что Низкая эффективность ингибиторов карбоангидразы более половины (60,7 - 66,7%) пациентов с некомпенобъясняется, по-видимому, тем, что в основе их гипотенсированным ВГД в качестве местной гипотензивной тезивного действия лежит угнетение секреции внутриглазрапии получали β-адреноблокаторы (преимущественно ной жидкости (ВГЖ). Наличие выраженных дистрофиченеселективные - 51,4 - 59,4 %). Связано это, прежде всеских изменений цилиарного тела и радужной оболочки го, с традиционно большим предпочтением этой группы

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ при ПЭГ не позволяет в полной мере проявить этот механизм снижения ВГД. Учитывая полученные данные о более низкой эффективности β-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы и М-холиномиметиков при ПЭГ, нами изучено влияние аналогов простагландинов (травопрост 0,004%) на уровень ВГД (табл. 2). Как видно из таблицы 2, исходные значения ВГД были выше при ПЭГ (30,44 мм. рт. ст.) по сравнению с ПОУГ (28,1 мм рт.ст.), что подтверждает данные литературы о более высоком ВГД при глаукоме в сочетании с ПЭС. В обеих группах отмечено снижение средних показателей ВГД до нормы, причем тенденция к снижению уровня офтальмотонуса сохранялась через 6 месяцев от начала лечения. Результаты местной гипотензивной терапии аналогами п р о ста гл а н д и н о в представлены в таблице 3. Из данных, представленных в таблице 3, видно, что эффективность аналогов простагландинов в 1,15 раза выше у больных ПОУГ (73% при ПЭГ, 84,02% ПОУГ). Полученные результаты показали, что данные о большей устойчивости к местной гипотензивной терапии при ПЭГ находят свое подтверждение и для этого класса препаратов. Побочные эффекты: покраснение глаза, жжение, гиперпигментация, усиление роста ресниц чаще отмечались у больных ПЭГ (10,7%), тогда как при ПОУГ их частота составляла 7,2%. Однако разница была статистически недостоверной (р ≥0,05). Таким образом, полученные нами данные показали, что при ПЭГ эффективность М-холиномиметиков в 3,8 раза, а ингибиторов карбоангидразы в 1,8 раза ниже, чем при ПОУГ, тогда как эффективность применения аналогов простагландинов при ПЭГ составляет 73,8%, что обосновывает преимущественное применение аналогов простагландинов в лечении ПЭГ. Проф. Т.К. Ботабекова, д.м.н. Н.А. Алдашева, октябрь 2012 © Казахский НИИ глазных болезней

ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО В Москве состоялся Первый национальный съезд врачей Российской Федерации В работе съезда приняли участие более 5 тысяч 700 делегатов: врачи из всех регионов России, представляющие все медицинские специальности и медицинские организации разного уровня государственной и частной систем здравоохранения, руководители регионального здравоохранения, заместители руководителей регионов по социальной политике, ведущие учёные и преподаватели медицинских вузов, представители профсоюза медицинских работников. В истории Российской Федерации проведение съезда такого масштаба не имеет прецедентов. Ранее аналогичных съездов было только два: в 1925 году Наркомздрав РСФСР организовал Всесоюзный съезд участковых врачей, а в 1988 году по предложению Минздрава СССР был проведён Всесоюзный съезд врачей. Президент России Владимир Путин в видеообращении к делегатам Первого национального съезда врачей России поздравил медиков с открытием форума и пожелал им успешной работы. В заседании Первого национального съезда врачей принял участие Председатель Правительства РФ Дмитрий Медведев. По завершении своего выступления глава Правительства вручил медицинским работникам государственные награды. Дмитрий Медведев осмотрел выставку Министерства здравоохранения России по внедрению комплексной информационной системы в сфере здравоохранения. С докладом на съезде выступила министр здравоохранения России Вероника Скворцова. Участники съезда обсудили важнейшие вопросы, касающиеся повышения доступности и качества медицинской помощи, развития здравоохранения в малых городах и сельской местности, охраны здоровья детей, профессиональной подготовки врачей и кадровой политики в здравоохранении, а также развития самоуправления в профессиональной врачебной среде и роли профессионального врачебного сообщества в реализации государственной политики в сфере охраны здоровья. Съездом был принят этический кодекс врача. Проводилось интерактивное голосование, по итогам которого принята Резолюция Первого национального съезда врачей Российской Федерации. В течение недели текст Резолюции должен быть доработан редакционной комиссией. Замечания участников съезда могут быть направлены в течение недели в Министерство здравоохранения, в редакционную комиссию. Адрес материала в интернете: http://www.rosminzdrav.ru/health/med-service/148

зима 2013 № 1 [25]

ДИСКУССИЯ

Заботясь о вашем здоровье и активности с первых дней жизни и до преклонных лет, мы разрабатываем и производим высокоэффективные лекарственные препараты, обеспечиваем их доступность и гарантируем их высокое качество www.geropharm.ru

Офтальмогипертензия, что это такое? Офтальмогипертензия упоминается почти во всех руководствах по офтальмологии и в монографиях, посвященных глаукоме. Однако требуется уточнить, что имеется в виду - это заболевание, похожее на глаукому, или это особая форма глаукомы? Собственно говоря, каких-либо существенных отличий офтальмогипертензия от глаукомы не имеет. Критерий, по которому происходит выделение офтальмогипертензии в отдельное заболевание, это сохранность функций зрения при повышенном внутриглазном давлении (ВГД). Но этот критерий непостоянен, офтальмогипертензия может переходить в обычную глаукому с прогрессирующей потерей функций зрения. Раньше, когда не учитывалась толщина роговицы, могли возникнуть ошибки при измерении уровня ВГД в сторону его завышения. В этом случае сначала диагностировалась глаукома, но так как функции зрения не падали в течение длительного времени, то это состояние обозначалось как офтальмогипертензия. Но, на самом деле, это была просто ошибка диагностики. Иногда такого рода ошибки могут возникнуть из-за неадекватной реакции пациента на измерение ВГД, но у некоторых пациентов при явно существующей глаукоме функции зрения действительно длительное время не падают. В этих случаях имеется значительная устойчивость зрительного нерва к повышенному уровню ВГД. Однако это все-таки глаукома, и нет смысла называть ее офтальмогипертензией. Для обозначения глаукомы, при которой функции зрения длительно сохраняются, можно было бы использовать, например, термин «глаукома с доброкачественным течением». Офтальмогипертензией называют также случаи заболеваний с повышенным уровнем ВГД, при которых в

результате лечения или спонтанно офтальмотонус нормализуется и заболевание исчезает, оставив после себя последствия в виде дефектов в поле зрения или без всяких последствий. Но, на самом деле, эти случаи относятся к вторичной глаукоме (например, вследствие нарушения эндокринной системы), и для таких случаев больше подойдёт название «глаукома в состоянии ремиссии». При отсутствии надёжных критериев для выделения офтальмогипертензии в отдельное заболевания, следует признать, что офтальмогипертензия - это глаукома. Сейчас готовится к изданию новая Международная классификация болезней (МКБ-11), в которой термин «офтальмогипертензия» используется в качестве синонима диагноза «подозрение на глаукому». Можно сказать, что путаница с терминами продолжается. Сам диагноз «подозрение на глаукому» выглядит абсурдно. «Подозрение на глаукому» - это всего лишь предположение о существовании заболевания, а не диагноз. Только офтальмологи используют этот странный диагноз «подозрение на глаукому». Врачи других специальностей не используют диагнозы типа «подозрение на диабет», «подозрение на рак» и т.д. Врачи, конечно, могут делать записи в карте пациента о подозрении на какое-либо заболевание, но со знаком вопроса. Естественно, такой «диагноз» не подлежит статистическому учету, как это происходит сейчас с диагнозом «подозрение на глаукому». Но, если заболевание «подозрение на глаукому», на самом деле не существует, то нет необходимости искать для него и синоним в виде «офтальмогипертензии». Термин «офтальмогипертензия» означает «повышенное внутриглазное давление» и правильнее использовать его именно в этом качестве. Э.Г. Гамм, Москва, 2012 © ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

зима 2013 № 1 [25]

ИНТЕРНЕТ

ТОЧКА ЗРЕНИЯ Что такое индивидуальный подход к лечению?

Мда! Безусловно мы располагаем данными, позволяющими проводить клинико-функциональные параллели между болезнью Альцгеймера и глаукомой. На сайте www.alzres.com собраны многочисленные работы, посвященные первому заболеванию

Регенерация возможна? Конечно, знак «?» пока еще остается, в тот момент, когда мы рассуждаем о глаукоме как нейродегенеративном заболевании. На этом ресурсе www.regenmedres.com можно познакомиться с новыми технологиями в области регенеративной и репаративной медицины

Что-то новенькое придумали наши коллеги из США и Европы. Им мало ежегодного заседания Академии офтальмологии (AAO), такого же масштабного конгресса Ассоциации исследователей зрения (ARVO) и конгресса Европейских офтальмологов (SOE). Теперь еще и совместный форум американских и европейских коллег по хирургии www.acosurgery.org

Они возвращаются. Дебаты в офтальмологии! В следующем году в Будапеште мы опять будем спорить! Загляни на http://www.comtecmed.com/ COPHY/2013/ Затягивает!

Очевидно, что индивидуальный подход должен сопутствовать всем этапам лечебно-диагностического процесса. Глаукома - большая группа хронических заболеваний глаза различного генеза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного уровня, развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и снижением зрительных функций с возникновением типичных дефектов поля зрения. Развитию и прогрессированию глаукомы способствуют ряд факторов с разной степенью значимости. Уже в самом определении мы находим сразу несколько особенностей, диктующих необходимость индивидуального подхода. К числу таких особенностей можно отнести толерантный уровень ВГД и факторы риска. В этой связи хочу привести один, на мой взгляд, поучительный пример, который иллюстрирует необходимость оценки некоторых индивидуальных особенностей, свойственных одному конкретному пациенту. Так, ко мне в середине 2004 года обратилась молодая женщина (чуть старше 45 лет) с диагностированной ранее развитой стадией глаукомы нормального давления (ГНД) обоих глаз. Были снижены зрительные функции: полностью корригируемая острота зрения составляла 0,6/0,5. На тот момент пациентка получала монотерапию препаратами простагландинового ряда в течение более чем 2-х лет, и оценка результатов суточной тонометрии, проведенной в поликлинике накануне, указывала на субкомпенсацию уровня офтальмотонуса. Колебания уровня ВГД достигали 7 мм рт.ст. и были асимметричными на парных глаза. Первым естественным желанием было желание предложить пациентке операцию. Затем, поразмыслив (это и называется клиническим мышлением), мы посчитали необходимым предложить пациентке на первое время комбинированную терапию и динамическое наблюдением с выполнением специальных методов исследований (тонометрия Паскаль, ретинотомография, компьютерная периметрия). Как мы рассуждали? Молодая пациентка, которой предстоит продолжительная жизнь, конечно, еще не раз будет оперирована, и следует, наверное, попытаться минимизировать такие вмешательства с учетом возможностей современной терапии. В качестве дополнительного препарата был предложен β-адреноблокатор (фиксированная комбинация простагландин/тимолол, 1 раз в сутки - вечером), применение которого позволило выровнять суточную кривую офтальмотонуса. Довольные, мы отпустили нашего больного домой, строго наказав выполнять наши назначения, наблюдаться у своего врача в поликлинике и показаться через несколько месяцев для оценки результатов лечения. Каково же было наше удивление, когда через 5 месяцев, на фоне полностью компенсированного уровня ВГД (по данным амбулаторной карты - Pt от 13 до 16 мм рт.ст., при измерении в утренние часы), мы установили явное прогрессирование ГОН, выраженное в изменении показателя MD на -0,72 дБ, по отношению к базовому. Выполненное исследование офтальмотонуса по циркадианной схеме (Астахов Ю.С. и соавт., 2008) показало, что уровень ВГД нашей пациентки достигает максимальных значений в вечернее время (между 18-00 и 20-00 часами), что соответствует обратному (возрастающему, вечернему) типу колебаний (Самойлов А.Я., 1960). А это значит, что назначенная нами вечером (в 22-00) фиксированная комбинация простагландин/бета-блокатор «работала» у этой конкретной пациентки уже «на излете» своей возможности, при этом доктора поликлиник фиксировали хорошие показатели офтальмотонуса в утренние часы. Мы рекомендовали производить раздельные инстилляции препаратов (простагландины - вечером, тимолол – утром и в 18-00). Такая схема позволила не только нивелировать колебания офтальмотонуса в течение суток, но и стабилизировать глаукомный процесс на некоторое время. Именно из таких нюансов и складывается индивидуальный подход. Зам. главного редактора «Новостей глаукомы» д.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Теория и практика» Коллеги! Зима – отличное время для работы и отдыха. Да, да - именно зимой зачастую так хочется одновременно спать и путешествовать в лето. В общем, приступаем к приему ответов на новый конкурс. Традиционно вопросы требуют вашей смекалки и нестандартного мышления. Ваши ответы мы ждем до 20 февраля 2013 года по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru. Подарок: легендарный плеер Ipod отдадим тому, кто пришлет правильный ответ. Поощрительные призы не предусмотрены. В случае нескольких одинаковых правильных ответов - все решит жребий. 1) Флаг какого государства напоминает диск зрительного нерва? (варианты?) 2) Кто и когда выполнил первую иридэктомию в России с целью лечения глаукомы? (можно найти, если читать известные журналы) 3) Перечислите системные факторы, влияющие на состояние офтальмотонуса (тут без монографии не обойдешься…) Ждем ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Приоритет получат авторы, которые используют традиционную литературу, а не интернет. Ответы без ссылок не принимались, не принимаются и не будут приниматься! Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене Новости глаукомы, №2, 2013! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 7 декабря 2012 ©

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Фотофакт!

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Очевидное-невероятное» Коллеги! Мы не особенно довольны результатами. Получено только 12 ответов. И ни одного полностью правильного. Всех поставил в тупик второй вопрос. Тем не менее, спасибо всем, кто участвовал. Отправим 2 (два) поощрительных приза. Ниже приведены ответы на конкурс и имена призеров. 1) Какие «эмиссары» сопровождают изменение переднего отрезка глаза у пациентов с глаукомой? Конечно, речь шла о симптомах, характеризующих изменения переднего отрезка глаза, и в первую очередь, о симптоме эмиссария (полном или неполном). Вот как это описано в первоисточнике: «симптом эмиссария» - скопление пигмента по ходу передних цилиарных сосудов, в местах их выхода из склеры; «симптом подушечки» - приподнятость конъюнктивы с образованием прозрачных пузырьков в области выхода передних цилиарных сосудов. Источники: Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза // М.: «Медицина».- 1974.264 с. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2011.- 280 с. 2) Какими глазными болезнями увлекался Вильгельм Вагнер? Именно этот вопрос поставил вас в тупик. Все почему-то подумали, что В. Вагнер - это известнейший композитор, а на самом деле… Мы нашли, что полный тезка композитора - это старший врач Павловской глазной лечебницы (Одесса), Вагнер Вильгельм Фридрихович (1836-?). После получения высшего медицинского образования за границей (1859), он стал практиковать в Одессе. В 1903 году он был членом-учредителем Одесского офтальмологического кружка, а с 1910 года – действительный член Одесского офтальмологического общества. Источник: Васильев К.К. Немцы в системе здравоохранения Одессы // Весник СумДу. Серия «Медицина».- 2009.- №2.- С.5-16. 3) В каком случае глазу показана татуировка? Этот вопрос, как вы понимаете, был не особо сложным. Первые упоминания о татуировке глаза относятся к концу 19 века, когда она применялась в качестве коррекционной хирургической операции у людей с плохим зрением, для маскировки рубцов, а затем и как косметическая процедура для изменения цвета глаз Источники: Крачмер Д. Роговица. Атлас. /Д. Крачмер/ пер. с анг.; под реакцией Н.И. Курышевой // М.: «Логосфера».- 2007.- 384 с. Итак! Получилось так: призерами признаны две Анастасии. Первый поощрительный приз поедет к д-ру А. Гетмановой (Брянск), второй - к д-ру А. Комаровой (Москва). Эти авторы отобраны нами в связи с тем, что они представили наиболее развернутые и иллюстрированные ответы на два вопроса. Я так понимаю, что оба автора будут на конгрессе Российского глаукомного общества, там мы и планируем вручить им заслуженные призы. Не пропустите новый конкурс, он слева на странице! Команда EyeNews - GlaucomaNews, 5 декабря 2012 ©

Россия против слепоты!

зима 2013 № 1 [25]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

90 лет - это «детский возраст»! 27-28 сентября 2012 года в Омске прошла научнопрактическая конференция «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 90-летию офтальмологической службы Омской области. Организаторами мероприятия выступили администрация БУЗ ОО «КОБ им. В.П. Выходцева» и кафедра офтальмологии Омской государственной медицинской академии. Первый день форума был посвящен «живой хирургии». Показательные операции на базе Омской клиники провели гости конференции. Профессор Медицинского Университета г. Инсбрука (Австрия) Albert Daxer провел показательную операцию имплантации интрастромального роговичного кольца MyoRing. Заведующий отделением витреоретинальной патологии Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Федорова» Валерий Евгеньевич Смирнов прооперировал двух пациентов по поводу диабетической ретинопатии и травматического гемофтальма. Впервые за всю историю Омской офтальмологической больницы удалось в режиме телемоста пообщаться с коллегами из Индии. Директор государственного регионального офтальмологического института г. Ченнай (Индия) доктор Васантха провела показательную операцию факоэмульсификации катаракты. Индийские коллеги также поделились опытом лечения хронического дакриоцистита с использованием эндоназального доступа при помощи лазерной установки. Омские офтальмологи продемонстрировали высочайший профессионализм, абсолютно не уступали зарубежным коллегам. Заведующая 1-м микрохирургическим отделением Омской офтальмологической больницы Ольга Геннадьевна Выходцева великолепно провела три показательные факоэмульсификации катаракты, а заведующий вторым микрохирургическим отделением Василий Александрович Жадан провел три операции, впервые имплантировав интрастромальные кольца на базе БУЗ ОО «КОБ им. В.П. Выходцева» по методике австрийского гостя.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

После интенсивных обсуждений работы в операционной гости конференции посетили торжественное заседание по случаю юбилея. Омская офтальмология заслужено получила множество поздравлений от иногородних и зарубежных коллег, правительства Омской области. Были приглашены ветераны Омской офтальмологии - люди, благодаря которым проходило становление службы профилактики и лечения глазных заболеваний, научной школы. Правительство Омской области подарило клинике 10 млн. рублей на закупку нового офтальмологического оборудования, необходимого врачам и пациентам. Второй день конференции полностью был посвящен пленарным заседаниям, посвященным самым актуальным проблемам современной офтальмологии. Первый доклад, сделанный главным офтальмологом Омской области Натальей Александровной Ковалевой, был посвящен жизненному и творческому пути Виталия Петровича Выходцева - человека, благодаря которому Омская клиника стала известна на всю страну. Специальную лекцию прочитал руководитель м е д и а - д е п а рта м е н та Российского Глаукомного общества доктор медицинских наук, начальник офтальмологического отделения ФГКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ Александр Владимирович Куроедов. С интересными докладами выступили наши коллеги из ряда городов Сибирского Федерального округа, а также Москвы и Санкт-Петербурга. Кроме проблем диагностики и лечения глаукомы, интенсивно обсуждались вопросы катарактальной и рефракционной хирургии, воспалительных заболеваний глаз, аномалий рефракции и т.д. Конференция завершилась неформальным общением на банкете. В непринужденной атмосфере, отвлеченной от работы, мы лишний раз убедились, что мы все очень близкие друзья, что у нас богатое прошлое, насыщенное настоящее и многообещающее будущее. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, октябрь 2012 ©

зима 2013 № 1 [25]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №4, 2012) Стероидные препараты В офтальмологической практике применяется 0,1% раствор дексаметазона (самый эффективный по сравнению с преднизолоном и кортизоном). Исторически стероидные препараты были первыми средствами противовоспалительной направленности в офтальмохирургии. Согласно теории Г. Селье, «стресс» - это неспецифический ответ организма на любое предьявляемое ему требование. При исследовании стрессовой реакции (в том числе и на хирургическую травму) отмечена некоторая эндокринная перестройка организма с увеличением коры надпочечников и увеличением уровня глюкокортикоидов. Основные эффекты стеродов: иммуносупрессивный, антиэкссудативный, антипролиферативный реализуются через мощную ингибицию синтеза всех медиаторов воспаления. Учитывая механизм действия, глюкокортикоиды считаются препаратом №1 в подавлении воспалительной реакции на механическое повреждение с обширной травмой глазных тканей, что нашло свое выражение в длительных схемах местного применения в эру механической экстракции катаракты и больших разрезах (до 4-х недель с/к инъекций). Нередки были случаи и общего применения глюкокортикоидов в виде кратковременных ударных доз (3-4 дня) или переход на схему применения «per os» до 1 месяца после операции (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985). Такая мощная противовоспалительная терапия отражала высокий риск осложнений при данном уровне технологии (внекапсульный тип фиксации ИОЛ, качество самих ИОЛ и расходных материалов, применяемых во время операции). Накопленный опыт активного местного и системного использования глюкокортикоидов до сих пор используется при тяжелых увеитах и хирургической реабилитации пациентов с увеальной катарактой (Дроздова Е.А.,Тарасова Л.Н., 2011). В настоящее время основная форма применения стероидных препаратов – инстилляции глазных капель (0,1% дексаметазон), которые начинаются с первого дня после операции до 4-6 раз в день и продолжаются далее по различным схемам. Наиболее эффективны стероиды в профилактике и лечении послеоперационного ирита, иридоциклита; в профилактике макулярного отека их применение сдерживается риском повышения ВГД при длительном применении. Современная тенденция - сокращение времени инстилляции от традиционных 6 недель (по убывающей, с 6 до 1 раза по неделе) до 2 недель (по убывающей, с 4 до 1 раза по 3 дня). Длительность приема препарата зависит от риска развития побочных эффектов и исходного состояния гидродинамики глаза, степени хирургической травмы и наличия сопутствующей патологии роговицы (перенесенные кератиты, рубцы). Побочные эффекты глюкокортикоидов: - повышение уровня внутриглазного давления (до 20% пациентов при инстилляции в течение недели); - снижение репаративных процессов; - проинфекционный эффект за счет иммуносупрессии Современная факоэмульсификация - операция практически без хирургического стресса, поэтому обоснованность активного и продолжительного применения стероидов становится все менее очевидной, тем более при наличии эффективной альтернативы - нестероидных противовоспалительных средств. Нестероидные противовоспалительные средства(НВПС) В офтальмологической практике применяются препараты Индоколлир (действующее вещество Индометацин),

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Наклоф (действующее вещество Диклофенак). Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ПГ-синтетазы). НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак воздействуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипазу А2, тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления. Местные побочные эффекты от применения НПВС проявляются в поверхностной мелкоточечной эпителиопатии роговицы, которая уменьшается при снижении дозы и назначении протоекторов роговицы. Возможны аллергические реакции, вместе с тем системных осложнений, характерных для НПВС (желудочно-кишечные кровотечения, нарушение свертываемости крови), при инстилляциях НПВС не отмечается. Возможные схемы комбинации стеродных и нестероидных препаратов в послеоперационном периоде при факоэмульсификации: Монотерапия НПВС Современная факоэмульсификация может считаться операцией с минимальным хирургическим стрессом, поэтому в случаях «чистой» (virgin) катаракты возможна терапия с использованием только НПВС. Как правило, она назначается (индоколлир 4 раза в день) за два дня до операции, в день операции и после операции в течении 4-6 недель. Обязательно проведение антибактериальной профилактики по описанной выше схеме (до, во время и после операции). Монотерапия стероидами Несмотря на большую противовоспалительную активность изолированное использование стероидных препаратов не может обеспечить полную профилактику воспалительных осложнений (особенно макулярного отека). Связано это с тем, что побочные эффекты стероидной терапии (в первую очередь развитие вторичной гипертензии) ограничивают по времени безопасную длительность их применения не более 4 недель. А в случаях с сопутствующей глаукомой длительность применения стероидов должна быть ограничена максимальным сроком до 2 недель. Комбинация стероидов и НПВС Наилучший вариант терапии стандартного послеоперационного периода. Суммация противовоспалительного эффекта, возможность ограничить до минимума срок применения стероидов и продлить до необходимости применение НПВС позволяет обеспечить адекватную курацию больного после факоэмульсификации. А в сочетании с антибактериальной профилактикой инфекционного воспаления максимально обеспечить неосложненное послеоперационное течение. Итоговая схема инстилляций при стандартном течении послеоперационного периода выглядит следующим образом: до операции НПВС (индоколлир, 4 раза в день за 2 дня), в день операции (4 раза в день) НПВС, после операции (4 раза в день) 4-6 недель, стероиды (дексаметазон, по убывающей каждые три дня с 4 до 1 раза в день). Д.м.н. И.Э. Иошин, Москва, 2012 © с сокр. список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2013 № 1 [25]

БЛОГИ

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов и блогов. С помощью Сети можно в удобное время пообщаться с интересными людьми и обсудить важные вопросы, в том числе, вопросы офтальмологии. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся, своего рода, мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Обсуждение желаний и возможностей молодого хирурга: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=7614&page=2 Nostr Здравствуйте уважаемые коллеги. Я начинающий офтальмолог. У меня огромное желание оперировать. И я потихоньку начинаю, с малых операции. Но я столкнулся с проблемой: под микроскопом у меня имеется мелкий тремор рук. В покое тремора мало или совсем нет. Я бы хотел узнать нормально ли это на первоначальном этапе? Как можно уменьшить явления тремора? Пройдет ли это с приходом опыта? Или стоит подумать о смене профессии. Буду очень благодарен за ответ и советы. Ophthalmist: 1) Это нормально, и не на первоначальном этапе тоже. 2) Уменьшить можно не употребляя в день операции кофеин содержащих напитков, получив нормальный отдых и сон накануне. Второй вариант - прием пероральных бетаблокаторов. Хотя злоупотреблять вторым вариантом тоже не нужно - это лишь на крайний случай. 3) С приходом опыта появится желание стабилизировать руки в изголовье пациента - а) предплечья, б) кисти. Для этого отрегулируйте высоту стула, положение подлокотников, высоту подъёма операционного стола и хирургического микроскопа. 4) О смене профессии думать не стоит. Как любит говорить наш профессор, хирургия составляет всего лишь несколько процентов (малую часть) офтальмологии. Nostr: Может кто либо смог бы поделится опытом. Как он начинал офтальмохирургию. Как работали его руки. Taktik: не хочу расстраивать - руки не дрожали, не испытывал проблем работы с микроскопом (даже не думал об этом никогда). Конечно бывают моменты сложных ситуаций и возникает кратковременный тремор, вздохнул и все. Но конечно все индивидуально, как было сказано - до операции план действий! А во время операции исполнение плана! И нету тревожных мыслей и руки спокойнее. Как вариант можно научиться играть на гитаре или пианино для стабилизации мелких движений. Notonlylens: ИМХО, пианино и гитара - это долго и если очень понравится и будет получаться, то не будет времени на офтальмологию... Есть же примеры:Розенбаум и т.д. Nostr, больше ассистируйте, тренируйтесь на простых резиновых перчатках, свинных глазах, поезжайте на Ветлаб... Все зависит в какой бы больнице и сколько лет уже оперируете.. Vitreoed: Какой бы верный план не был-бы, но всегда надо в запасе иметь план В,С,Д и так далее, т.е. внимательно, ПОСТОЯННО мониторте ответную реакцию на Ваши действия, второстепенных этапов операции нет, только расслабитесь, тогда сразу на план В! Все строго индивидуально, я ассистировал в течении одного года только моему учителю Ярославу Иосифовичу Глинчуку, через год ему Святослав Николаевич дал отдел, отделение и отдельную операционную. Пришлось садиться на самостоятельную работу, повезло в том плане, что

БЛОГИ

в этот момент хирурги Института переходили от ИЭК на ЭЭК (до 80 хирургов одномоменто), нам виреальщикам работы хватило! Нас в щутку называли: Бандой батьки Глинчука по борьбе с хирургическим бандитизмом. Nostr: Я заметил что, практический полностью тремор исчезает при фиксации инструментов. Я например старался опиратся об веко. При этом тремора вообще не было. Имеются ли в производстве фиксаторы для микорхирургических инструментов? Если нет то реально сконструировать такие фиксаторы? Notonlylens: В руки взять и прочитать книгу Джалиашвили «Микрохирургия глаза. Ошибки...» Если еще не читали. Arcaha: Тремор рук при напряжении мышц - это норма. Советую опираться на что-либо, а при выполнении манипуляции делать выдох, это помогает. Ссылки на полезные офтальмологические сайты: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=287 Chemist: Предлагаю собрать ссылки на качественные и полезные ресурсы на тему офтальмологии. Оставляйте ссылки здесь или посылайте через личные сообщения. Когда их наберется хотя бы с десяток, оформлю аккуратно и постараюсь сделать хорошие описания. От себя пока вот какие ссылки предлагаю: 1) http://www.retina.ru/ информация по заболеваниям сетчатки. 2) http://www.catarakta.info/ информация по катаракте. 3) http://www.glaukoma.info/ информация по глаукоме. Все эти три ссылке наверное не содержат ничего нового для специалистов. Но все равно на мой взгляд сайты достойны внимания. 4) http://www.elitvision.ru/ сайт доктора Родина. Есть некоторые интересные материалы. Возможно, в том числе, и для специалистов. 5) http:// www.eye-file.com/?lng=ru он-лайн система дистанционной оценки состояния сетчатки по ее фотоизображению. Новый проект доктора Родина. Мне сложно оценить его полезность, так что оставляю это на суд врачей и времен Notonlylens: На английском: http://emedicine.medscape. com/ophthalmology http://www.medscape.com/ophthalmology практически один сайт дополнение другого. http://www. ncbi.nlm.nih.gov http://escrs.org/ - огромное количество разнообразной информации (подраздел: https://escrs. conference2web.com) На русском: http://www.eurotimesrussian. org/registration.asp Пока так. Theochem: Англоязычный онлайн-генератор символов таблицы Снеллена (удобен для проверки остроты зрения и тренировок на компьютерном мониторе): http://www.smbs. buffalo.edu/oph/ped/IVAC/IVAC.html P.S. Чтобы пересчитать остроту зрения из американской системы в нашу, нужно просто разделить числитель на знаменатель: 20/40 = 0.5, 20/200 = 0.1 Змейка: http://glaucomanews.ru/ - Межрегиональная ассоциация врачей - офтальмологов и Российское глаукомное общество. https://www.diagnosisinfocus.eu/site...ges/Login. aspx - Ресурс для врачей-офтальмологов, направленные на оптимизацию диагностики в клинике Chemist: Вдруг будет интересно - ссылки на офтальмологические журналы с открытым доступом - http://www. doaj.org/doaj?cpid=40&func=subject Dr.Van: Вот хороший сайт. Много книг на английском языке. http://opthalmology.blogspot.com Chemist: Вот такое нашел, может будет интересно: http://www.gonioscopy.org/index.html Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), ноябрь 2012 © примечание: текст первоисточника сохранен

зима 2013 № 1 [25]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Майчук Ю.Ф. // Блефариты. Современная лекарственная терапия. Краткое пособие для врачей.- 2012.- 20 с. Пособие подготовлено для врачейофтальмологов и семейных врачей с преимущественной ориентацией на опыт применения новых лекарственных средств в лечении основных клинических форм блефаритов. Петраевский А.В., Гндоян И.А. // Офтальмологическая терминология: учебное пособие.- Волгоград: изд-во ВолгГМУ, 2012.- 128 с. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся в медицинских вузах по специальностям: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология». В учебном пособии представлено более 500 офтальмологических терминов, наиболее употребляемых в настоящее время в медицинской практике. Термины приведены с их толкованием на двух языках – русском и английском.

Далидович А.А., Марченко Л.Н., Федулов А.С. и др. // Фотодинамическая терапия Фотолоном ® миопической макулопатии.- Минск: Парадокс, 2012.- 224 с. В монографии приведены данные о естественном развитии миопической макулопатии, современной диагностике заболевания с использованием метода оптической когерентной томографии. Особое внимание уделено проявлениям хориоретинальной неоваскуляризации при патологической близорукости. Представлены варианты современных методов лечения и анализ их использования с учетом особенностей субретинальных неоваскулярных мембран при миопической макулопатии. Приведены результаты применения фотодинамической с Фотолоном ® и нейропротекторной терапии в лечении хориоидальной неоваскуляризации при близорукости. Монография рассчитана на врачей-офтальмологов, интернов, клинических ординаторов и студентов высших медицинских учебных заведений. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

Астахов Ю.С., Рикс И.А., Ткаченко Н.В. // Методические указания по обследованию глазной поверхности. Методическое пособие.- М., 2012.- 32 с. Методическое пособие предназначено для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-офтальмологов.

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), С.А. Жаворонков (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург), к.м.н. И.А. Романенко (Москва), к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Киргизстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: stbusiness@mail.ru Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 30 ноября 2012 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, Герофарм, Государственный Рязанский приборный завод, Кадила, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Оптимед, Промед Экспортс, Ромфарма, Сантэн, СтормовЪ, Урсафарм, Фокус, ХайБи Тек, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec. Наши информационные партнеры: Глаз, Клиническая офтальмология, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

зима 2013 № 1 [25]

РАЗНОЕ

Вышел в свет новый номер (том 5, номер 3) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Сетчатка». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

Конгресс РГО в 2013 году? Обязательно! Российское глаукомное общество – действительный член Всемирной глаукомной ассоциации с 2005 года

http://www.healio.com/ophthalmology

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Новые печатные публикации РГО: диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Все конференции зимы: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Инвалидность вследствие первичной открытоугольной глаукомы • X Конгресс РГО - как это было? • Зимние голосования АйНьюс • Эволюция знаний о глаукоме • Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?) • Американская академия офтальмологии: из года в год • Эксперимент • Исследование угла передней камеры с использованием гониоскопии и оптической когерентной томографии • Комментарий редактора: дисциплина и организация профессиональных мероприятий • Результаты исследования группы «Научный авангард» - все о синустрабекулэктомии • История кафедры глазных болезней Саратовского Государственного медицинского университета (окончание) •

ВНИМАНИЕ! Уже девятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Вышел из печати № 3, Том 9, 2012г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.