Glaucomanews 2013 4(28) by Alexander Kuroyedov

весна 2013 № 1 [26] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

ИНФО

23+

Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

В ЭТОМ НОМЕРЕ Новости и бизнес-новости Офтальмологическая карта России Конференции лета: наши отчеты и комментарии

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Те м а н о м е р а : То л е р а н т н ы й у р о в е н ь В ГД За тридевять земель… Над Канадой небо сине, Меж берёз дожди косые... Хоть похоже на Россию, Только всё же - не Россия! А. Городницкий

Удивительной природой, потрясающими ландшафтами, чистым воздухом, завораживающим сочетанием океана, гор, дикой природы и мегаполиса встретил канадский Ванкувер участников V Всемирного глаукомного конгресса. Однако выкроить время, чтобы полюбоваться красотами одного из красивейших городов мира было непросто, ибо научная программа, подготовленная оргкомитетом во главе с ее Президентом Franz Grehn (Германия), оказалась исключительно интересной и насыщенной.

Гистохимическое исследование нарушения обмена гликозаминогликанов в роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) Эксперимент Расширение показаний к применению глубокой склерэктомии при различных формах глаукомы «Цифры» - новый проект «Новостей глаукомы» Официально Результаты анкетирования врачей-офтальмологов «Оценка удовлетворенности применением препарата Ксалатан в клинической практике» Новости «Научного Авангарда»

П р и л оже н и е Стр. 21-24

Начало конгресса ознаменовалось заседаниями глаукомных обществ отдельных стран и континентов. Заседания проходили параллельно в 14 залах и у присутствующих был богатый выбор - от традиционных - международного общества хирургии глаукомы, американского и европейского обществ, до на стр. 5

Пульс Ассоциации С 27 по 31 мая 2013 года в Санкт-Петербурге состоялся XIX международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» Он также стал и IX Конгрессом Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России. Нашими гостями были 2009 офтальмологов из 146 городов Российской Федерации и 30 стран ближнего и дальнего зарубежья. На открытии конгресса, проходившего под председательством заведующего кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова, главного офтальмолога Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга профессора Ю.С. Астахова, было зачитано приветственное письмо министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой, приветственное письмо губернатора СанктПетербурга Г.С. Полтавченко, на заседании присутствовали главный офтальмолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца профессор В.В. Нероев, ректор СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова академик РАМН, профессор С.Ф. Багненко, заместитель Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобов, директор МНТК «Микрохирургия глаза имени С.Н. Федорова» профессор А.М. Чухраев. На пленарных заседаниях было представлено 43 доклада отечественных специалистов, 30 иностранных. Были рассмотрены на стр. 2

Цикл образовательных семинаров Смотри стр. 28 Наши современники Смотри стр. 18 Великое изобретение Гарольда Ридли Смотри. стр. 36

Глазные капли Optive Смотри стр. 11 Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 31

осень 2013 № 4 [28]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Окончание, начало на стр. 1 важнейшие проблемы и достижения современной офтальмологии в области диагностики и лечения глаукомы, хирургического лечения катаракты, лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы, диагностики и лечения воспалительных заболеваний сосудистого тракта, сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи, лечения патологии орбиты, рефракционной хирургии, а также другие актуальные вопросы современной офтальмологии. В рамках конгресса было проведено 30 сателлитных симпозиумов, на которых (в дополнение к основной программе) было представлено 86 отечественных докладов, 15 иностранных. Все мероприятия конгресса для участников были бесплатными. В этом году впервые одно из пленарных заседаний было проведено совместно с членами Европейского глаукомного общества (EGS). Представители Общества офтальмо-иммуноинфектологов Европы (Society for Ophthalmo-Immunoinfectiology in Europe (SOIE), в том числе и его президент Карл Херборт (Швейцария), совместно с российскими специалистами провели ставшее хорошей традицией заседание, посвященное диагностике и лечению увеитов различной этиологии. В рамках конгресса состоялись заседание профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по офтальмологии и конференция Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей - офтальмологов». Вниманию участников конгресса была представлена выставка продукции ведущих фирм-производителей офтальмологического оборудова-

ния, расходных материалов и лекарственных препаратов. Мероприятия конгресса вызвали большой интерес офтальмологической общественности страны, его проведение освещалось в профессиональных и региональных средствах массовой информации. В ходе конгресса было принято решение продолжить проведение ежегодных офтальмологических форумов в том же формате и провести с 26 по 30 мая 2014 года XX (юбилейный) международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (10 конгресс Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей - офтальмологов»). Информация представлена на официальном сайте конгресса «Белые ночи» www.ocwn.org

осень 2013 № 4 [28]

ТЕМА НОМЕРА

Клиническое значение исследования толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой Введение Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления. Впервые определение толерантного ВГД при глаукоме было предложено А.М. Водовозовым в 1975 г. Автор рассматривал индивидуально переносимое давление как верхнюю границу нормального внутриглазного давления, выше которой оно становится патологическим - интолерантным. Толерантное давление непосредственно относится к глаукомному процессу и обозначает максимальный уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Снижение повышенного внутриглазного давления до толерантного уровня способствует у больных глаукомой длительному сохранению зрительных функций. По данным А.П. Нестерова (2003), индивидуальные варианты толерантного давления (тВГД) могут быть шире или уже статистически нормальных значений ВГД, тВГД снижается при уменьшении ткане-ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва, при ишемии и гипоксии головки зрительного нерва (ГЗН) и при ослаблении механической структуры решетчатой пластинки склеры. Кроме толерантного и интолерантного внутриглазного давления, следует различать статистическую норму ВГД, индивидуальное и целевое давление. Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая (2005) подчеркивают, что клиническую ценность имеет информация показателя индивидуального уровня ВГД, измеренного один, а желательно несколько раз в период отсутствия глаукомного процесса. По данным литературы, толерантное и целевое давление иногда рассматриваются как тождественные понятия, как определенный уровень или диапазон ВГД, который не оказывает отрицательного воздействия на глазное яблоко. В связи с этим возникают вопросы: 1. В чем различие между толерантным и целевым давлением? 2. Насколько точна общепринятая формулировка: «Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД до толерантного уровня» Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента. Целевое давление определяют с учетом исходного уровня ВГД, скорости развития глаукомного процесса, а также возраста пациента и его общего соматического состояния. Наиболее распространена рекомендация о необходимости первоначального снижения ВГД на 20-40% ниже исходного уровня. Однако данный подход носит эмпирический, ориентировочный характер, а поэтому может приводить к ошибкам в точности его вычисления, и следовательно, и в подборе необходимого гипотензивного лечения у конкретного больного глаукомой. Так, M. Tanito и соавт. (2003) подтвердили взаимосвязь уровня ВГД с изменениями в зрительном нерве у 57 пациентов с ПОУГ (57 глаз). При ВГД

ТЕМА НОМЕРА

менее 18 мм рт.ст. у больных глаукомой не обнаруживались дополнительные дефекты в поле зрения и не было прогрессирования изменений в ДЗН. Авторы отмечают, что безопасный целевой уровень истинного ВГД должен быть менее 18 мм рт.ст. В то же время Д.Д. Кански (2010) утверждает, что прогрессирование ПОУГ маловероятно, если ВГД меньше 16 мм рт.ст. W.E. Gillies, A.M. Brooks, N.T. Strang (2000) отметили стабилизацию поля зрения у 22 больных первичной открытоугольной глаукомой в течение 8 лет наблюдения при уровне внутриглазного давления не выше 15 мм рт.ст. Т.Г. Зубкова (2005) обследовала большую группу здоровых людей - 4703 пациента (9406 глаз). Учитывая, что среднее тонометрическое ВГД в здоровой популяции равно 20 мм рт.ст., автор предлагает рассматривать этот уровень как верхнюю границу допустимого офтальмотонуса, если неизвестен индивидуальный уровень ВГД. При наличии дополнительных факторов риска (возраст, вазоспазмы, гипотензия, гипертензия, атеросклероз, аритмия, сахарный диабет, нарушение реологии крови, рефракция глаза, состояние поле зрения и диска зрительного нерва) автор рекомендует снижать верхнюю границу допустимого офтальмотонуса на основании экспертной оценки по 30-балльной шкале. При начальных стадиях глаукомы по В.В. Волкову необходимое целевое давление составляет 18-21 мм рт.ст., по А.П. Нестерову - Р0 порядка 18 мм рт.ст. При далеко зашедшей глаукоме желательно достичь отчетливой офтальмогипотонии по В.В. Волкову: Рt = 12-17 мм рт.ст., по А. П. Нестерову - 15-18 мм рт.ст. Целевое ВГД и перфузионное давление Прямую математическую зависимость целевого ВГД от перфузионного давления предполагают В.Ф. Шмырева и соавт. (2003, 2009), Э.В. Хадикова, Т.Е. Егорова (2004). В.Ф. Шмырева, Е.Н. Мостовой (2009) исследовали офтальмическое перфузионное давление и целевое давление у 68 больных (82 глаза) с нестабилизированной первичной глаукомой. Авторы вычисляли коэффициент перфузионного давления (КПД) как Р офт. п. /Р0, где Р офт. п. - диастолическое офтальмическое перфузионное давление, которое определялось методом вакуумофтальмодинамометрии. При стабилизированной глаукоме КПД был ≥1,3. На основании этих данных авторы предложили определять давление «цели» (ДЦ) по формуле: ДЦ= Р офт. п. /1,3. При стабилизированной глаукоме на фоне нормального ВГД Р офт. п. было на 64% выше по сравнению с нестабилизированной, что свидетельствует о значительной его роли в прогрессировании глаукомной оптической нейропатии. При стабилизации глаукомного процесса ДЦ было в пределах 11,5 мм рт.ст. Э.В. Хадикова, Т.Е. Егорова (2004) определили зависимость между уровнем среднего динамического давления в плечевой артерии и истинным офтальмотонусом в норме: ВГД= 6+0,1 АД сред., где АД сред. - среднее динамическое давление, которое рассчитывалось по формуле (Wezler, Boger, 1936): АД сред. = АД диаст. + 0,42 (АД сист. - АД диаст.). Авторы предложили использовать данную формулу для расчета предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой. В контрольной группе (100 глаз) рассчитанное среднее значение толерантного истинного ВГД было равно 16,3±2,2 мм рт.ст., минимальное значение - 13 мм рт.ст., а максимальное - 22 мм рт.ст. в зависимости от среднего

осень 2013 № 4 [28]

ТЕМА НОМЕРА

динамического давления в плечевой артерии. Полученные авторами данные соответствуют результатам наших исследований. Новый подход к определению индивидуальной нормы предложили В.Р. Мамиконян и соавт. (2009). Метод основан на исследовании гемодинамики глаза с помощью анализатора глазного кровотока или флоуметра (Blood flow Analyzer фирмы Paradigm, США). Авторы предложили формулу расчета индивидуального ВГД (ИН ВГД): ТВГД = Р*К/ Кn, где Р - тонометрическое ВГД, Кn - величина индивидуальной нормы объемного глазного кровотока, определяемая по разработанной номограмме, К - реальное значение объемного глазного кровотока. При клиническом применении данного метода С.Э. Аветисов и соавт. (2010) отметили важность определения толерантного ВГД как достоверного ориентира, отражающего целевой уровень ВГД при лечении и мониторинге глаукомы. Ретинотомографический метод определения целевого ВГД Е.И. Волик, Н.В. Горбачева (2005) определяли индивидуальное давление «цели» с использованием ретинотомографии диска зрительного нерва (HRT II) на основе глицероаскорбатового теста с использованием визуализации стереопараметров диска зрительного нерва в условиях мониторирования снижения ВГД. Наиболее информативными оказались увеличение объема нейроретинального ободка (на 12,3%), средней толщины ретинальных волокон (на 10,7%), а также средней величины отношения площади нейроретинального ободка к площади ДЗН (на 9,07%). Авторы отметили, что наилучшие показатели характеристик ДЗН достигаются при значениях от 11 до 16 мм рт.ст. Авторы считают, что с помощью данного метода можно определить ту величину офтальмотонуса, которая способна обеспечить сохранность структур зрительного нерва на оптимально компенсированном уровне. Биометрические показатели глаза и целевое давление Величина внутриглазного давления (ВГД) зависит от объема содержимого глаза и ригидности его оболочек. Исследование ригидности оболочек глаза необходимо для получения достоверной информации о величине внутриглазного давления. По данным литературы, ригидность корнеосклеральной оболочки глаза зависит от индивидуальных линейных размеров глазного яблока и центральной толщины роговицы. Н.В. Макашовой (2004) были обследованы 294 пациента (527 глаз) с близорукостью, с подозрением на глаукому и с первичной открытоугольной глаукомой. Исследователь приходит к выводу, что при миопии существенным фактором, ведущим к дефициту кровообращения, снижению толерантности зрительного нерва, является длина переднезаднего отрезка глаза. Так, у пациентов с эмметропией среднее значение толерантного истинного внутриглазного давления было равно 22,7±0,56 мм рт.ст., у пациентов с миопией с ПЗО глазного яблока менее 25 мм - 20,3±0,34 мм рт.ст., а у пациентов с миопией с передне-задней осью (ПЗО) более 25 мм - 15,1±0,42 мм рт.ст. Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая (2005) у больных глаукомой с миопической рефракцией рекомендуют снижать офтальмотонус до 18 мм рт.ст. и ниже. С. Ю. Анисимова (2006) для определения целевого давления у 65 пациентов (78 глаз) с диагнозом ПОУГ исследовала величину на-

ТЕМА НОМЕРА

пряжения (Р) оболочек глаза по формуле Лапласа с учетом длины глаза: Р= Р0L/4D, где Р0 - истинное внутриглазное давление, D - толщина роговой оболочки глаза. Автор отмечает подскоки значений напряжения оболочек глаза, а также увеличение числа скотом при Р0 выше 16–17 мм рт.ст. и р >200 мм рт.ст. По данным автора, целью медикаментозного и хирургического лечения должно быть поддержание офтальмотонуса в пределах 17 мм рт.ст. [3]. Р. Р. Файзрахманов и соавт. (2011) определили зависимость между ВГД и толщиной роговицы и предложили определять индивидуальное внутриглазное давление (ВГДт) по формуле: ВГДт =0,03265*ЦТР. Однако данный подход в определении целевого давления может быть неточным, так как авторы не учитывают влияние размера глазного яблока и ригидности корнеосклеральной оболочки на ВГД, а также данные периметрии, состояние диска зрительного нерва и гемодинамики глаза. Известно, что центральная толщина роговицы (ЦТР) и переднезадний размер (ПЗР) глаза влияют на величину показателя ригидности корнеосклеральной оболочки: уменьшение толщины роговицы и увеличение переднезаднего размера глазного яблока могут приводить к достоверному снижению величины показателя ригидности (Е) и к занижению результатов тонометрии. И наоборот, увеличение ЦТР и уменьшение ПЗР глаза могут повышать ригидность корнеосклеральной оболочки глазного яблока и завышать результаты тонометрии. В этих случаях для более точного определения величины толерантного давления необходимо проводить дифференциальную тонометрию по Фриденвальду, которая позволяет измерить внутриглазное давление с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока. Для этих же целей может использоваться также пневмотонометр ORA, который позволяет выполнить тонометрию с учетом вязко-эластичных свойств роговицы. Толерантное внутриглазное давление является по своей сути верхней границей индивидуальной нормы и определяется, в отличие от целевого давления, не эмпирически, а на фоне разгрузочной медикаментозной терапии у конкретного пациента по положительной динамике зрительных функций, улучшению гемодинамики глаза, электрофизиологических показателей и состояния диска зрительного нерва. Поэтому исследование толерантного внутриглазного давления имеет более высокую точность и ценность, чем эмпирический подход, при вычислении целевого давления. К основным факторам, оказывающим влияние на величину толерантного давления, относят возраст пациента, уровень диастолического и систолического артериального давления в плечевой артерии, перфузионное давление, стадию глаукомы, а также показатели, которые могут оказывать влияние на точность измерения офтальмотонуса: центральную толщину роговицы (ЦТР) и ПЗР глазного яблока. В связи с этим актуальными являются исследование влияния указанных выше факторов на толерантное внутриглазное давление, разработка доступных для поликлинических врачей номограмм, таблиц, автоматизированных систем расчета индивидуально переносимого (толерантного) ВГД. При определении целевого давления необходимо также учитывать влияние факторов на толерантное внутриглазное давление. Целевое давление может быть ниже, может совпадать, но не должно превышать толерантное давление. Д.м.н. С.В. Балалин, 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 экзотических корейского, пакистанского и даже глаукомного общества республики Бангладеш. Одно из заседаний, также по сложившейся традиции, проводила страна-организатор Канада, представившая широкий спектр вопросов - от эпидемиологических и социальноэкономических характеристик глаукомы до актуальных проблем диагностики и современных аспектов хирургии. Состоявшиеся во второй половине дня генеральная ассамблея и церемония открытия, к чести организаторов, не превратились в дежурные мероприятия, а позволили решить целый ряд организационных вопросов, связанных с принятием в ряды Всемирной глаукомной ассоциации (WGA) новых членов, изменениями в составе руководства, подведением итогов и разработкой направлений дальнейшего развития организации. Утро второго дня конгресса было посвящено фундаментальным проблемам биомеханики глаза, вопросам стратегии исследований при глаукоме, месту и возможностям лазерного лечения заболевания. Один из семинаров был посвящен перспективным направлениям для научных исследований, среди которых следует упомянуть особенности структурных нарушений диска зрительного нерва, сопутствующие изменения головного мозга, биомеханику решетчатой пластинки, вопросы визуализации и регистрации патологических состояний ДЗН. Интерес присутствующих вызвало сообщение J. Liebmann (США), представившего результаты исследований GAPS (Glaucoma Progression Study), реализовавшиеся в создании калькулятора риска прогрессирования глаукомы. Составить свое мнение о нем может каждый из читателей, пройдя по ссылке http://empty-earth-530.heroku.com. Традиционно популярным оказалось заседание «Current Сontroversies in Glaucoma», где ведущие мировые глаукоматологи в режиме «дуэли» высказывали противоположные точки зрения на ключевые вопросы диагностики и лечения патологии. Среди обсуждаемых тем присутствовали: хирургия катаракты как оптимальное лечение острой закрытоугольной глаукомы, лазерная трабекулопластика как стартовая терапия первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), являются ли колебания уровня внутриглазного давления (ВГД) независимым фактором

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

риска прогрессирования глаукомы, требуется ли снижение офтальмотонуса, если единственным регистрируемым патологическим изменением является истончение слоя нервных волокон сетчатки. Целый ряд заседаний этого дня был посвящен вопросам глаукомы детского возраста. По итогам работы конгресса планируется издание под эгидой WGA очередной монографии по данной проблеме. Принципы медикаментознойтерапиирассматривались с позиций раннего назначения фиксированных комбинаций при глаукоме высокого давления, использования препаратов, не содержащих консерванты. Отдельные семинары рассматривали вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения особых форм глаукомы - нормального давления, псевдоэксфолиативной, ювенильной. Вопросы хирургии глаукомы были представлены обсуждением проблем безопасности трабекулэктомии, сроками и объемом вмешательств при возникновении осложнений, использованием различных дренажей, сочетанием антиглаукомной и катарактальной хирургии, технологиями вмешательств ab interno, использованием антиметаболитов и нидлинга в профилактике и лечении послеоперационного рубцевания. Помимо научных секций, проводилось большое количество обучающих курсов, охвативших весь спектр глаукомной патологии. На протяжении всего конгресса не прекращался фестиваль видеофильмов и презентаций, где каждый участник мог найти для себя что-то интересное. В заключение следует отметить потрясающую атмосферу доброжелательности, взаимного уважения и дружеского общения, царившую в стенах ванкуверского Convention Centre, послужившего местом проведения одного из наиболее значимых событий в мировой офтальмологии в этом году. К.м.н. А.Ю. Брежнев, июль 2013 ©

http://www.healio.com/ophthalmology 5

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике (часть 1) Если пациент, который лечится в современной офтальмологической клинике, избавится от сопутствующих астении, тревоги, депрессии, то бороться с недугом ему будет легче. Несдержанные пациенты требуют большего внимания и эмоциональных усилий от доктора, увеличивая его эмоциональное выгорание, т.к. никто специально не обучал офтальмолога психодиагностике и психотерапии. Еще хуже обстоит дело со сдержанными пациентами, переживающими страх «внутри»: здесь офтальмолог нередко вынужден вызывать консультантов других специальностей, т.к. в клинике проявляется не сама тревога, а ее, например, симпато-адреналовые кардиологические последствия (тахикардии, повышения артериального давления). Врачи знают: чем больше эмоциональной поддержки от врача, тем меньше тревоги у больного в ситуациях неопределенности. Но с течением времени эти вынужденные эмоциональные усилия у коммуникабельного доктора приобретут «автопилот», а необщительного - приведут к выгоранию. Чтобы представить масштаб необходимых действий, целесообразно оценить подобную ситуацию глазами обоих участников лечебного процесса в офтальмологической клинике: со стороны больного и со стороны врача. Если их взгляды и оценки совпадают, то внутренняя картина заболевания (переживание болезни пациентом) в целом - адекватна реальной, пациент сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью. К сожалению, на практике такое единодушие получается не всегда. Взгляд на ситуацию с позиции больного подробно изложен в майском номере журнала «Аргументы и факты здоровье» за 2012 год. Целью данного исследования было выявление мнения врачей о психопатологических проблемах больных на основании анонимного анкетирования и фокус-групп с 128 офтальмологами, а также анализ возможностей доступной, но эффективной психодиагностики и психологической поддержки. В медицине существует понятие «шокового диагноза». Это касается не только серьезных болезней (таких, как рак или инсульт), но и расстройств в определенных зонах тела, связанных со зрением, мозгом, сердцем, сексом. Здесь недопонимание возможно в ситуациях банального, например, конъюнктивита, который врачом оценивается, как фронт работ, а пациентом – по максимальной степени ужаса, т.к. воспаление происходит не в горле или на руке, а в зоне шокового диагноза - глаза. И в то время, когда офтальмолог спокойно решает, какие капли будут эффективнее в данном случае: вигамокс, тобрадекс или тобрекс 2, пациент задается вопросом: пройдет ли это без последствий для зрения, внешности и как до этого дожить. Еще больший диссонанс в позициях врача и больного наблюдается в случаях заболевания с перспективой слепоты или инвалидности. Пациент угнетен мыслями о своем диагнозе, душевная боль усиливается при напоминании о недуге; у него бессонница с тяжелыми снами; не хочется ни еды, ни работы, ни секса. Жизненная перспектива видится безнадежной, а окружающие никогда не поймут, как ему плохо. Тревога и страх касаются уже не только здоровья: страшным становится всё. Кажется, что пациент словно «поглупел»; но на самом деле снижение памяти, принятия решений, скорости мышления - временные, они обусловлены перераспределением внимания: человек поглощен своим диагнозом, а остальная жизнь идет «по остаточному принципу». Происходит то, что медицинским языком называется «депрессией утраты» зрения, свободы, друзей, всей налаженной прежней жизни. Предстоит приспособиться к

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ худшим перспективам - новой жизни с болезнью, это - длительная работа, и не за один визит, как может казаться врачу. Если в диагноз не очень верится - нужны мнения трех независимых врачей-экспертов. И если все они совпадают, целесообразно искать наиболее понравившуюся клинику, чтобы наблюдаться там надолго, а в ней - наиболее понимающего врача. Офтальмологу в этой ситуации психологически не комфортно: он уверен в своем поставленном диагнозе, а пациент ещё хочет дополнительных независимых обследований. Удержаться от обид за недоверие профессиональной компетентности поможет, во-первых, уверенность в ней, а во-вторых, одно их главных правил по профилактике выгорания: «Я как человек чувствую и - выгораю. Я как профессионал - озабочен только результатом (а не эмоциями). Желаемый результат - пациент, который верит доктору, даже в тяжелой офтальмологической ситуации. Значит, пусть будут три независимых эксперта, если это уменьшит тревогу и поможет принять окончательный диагноз. В случае с недавно поставленным диагнозом тяжелой болезни, офтальмолог имеет на приеме человека с 2 расстройствами: офтальмологическим заболеванием и расстройством адаптации F 43.2 по МКБ-10. При этом могут быть такие клинические проявления, как тревога, раздражительность, бессонница, снижение настроения. И только у трети больных они со временем пройдут полностью. При тревоге, депрессии, сопутствующей глазным болезням, разговор с понимающим врачом, сочувствие - инструменты психологической поддержки. У одних людей, тревога проявляется вслух. У других, напротив, при внешнем «спокойствии» появляются телесные признаки тревоги: сердцебиение, частое мочеиспускание, легкие головокружения, подергивания мышц, прерывистый сон, чувство неполного вдоха, а при обследовании врач не находит их объективных причин. Это может усилиться в метро, в темноте, в лифте. Тревожное внимание к больному месту чаще бывает именно у сдержанных людей. Снижает тревогу любой разговор о ней с хорошим собеседником, звонок по телефону доверия (в СПб - 8 (812) 3234343)) или хотя бы изложение на бумаге своих переживаний и страхов. Безусловно, верующий человек защищен от тревог лучше, чем неверующий. Психологическая поддержка в период адаптации к болезни - обращение в «Школу для пациентов». Главная задача таких организаций - помочь пациенту (и его окружающим) адаптироваться к болезни, прийти к пониманию: с чем бороться, что терпеть; как научиться жить с болезнью, но максимально качественно. По итогам фокус-групп с пациентами, оказалось, что всего 15% больных приходят в такие школы, чтобы услышать о новых лекарствах и методах лечения, остальные идут, чтобы решить какие-то свои проблемы. И другие участники школ, которые уже с ними справились и, несмотря на такое же заболевание, живут, рожают детей, достигают успехов в карьере - самая наглядная психотерапия для новичка. В этот непростой период привыкания к диагнозу пациенту как воздух нужны слова поддержки. Бесполезны сухие призывы «держаться» или «взять себя в руки», на это нужны силы. Одно из главных правил психологической поддержки: «Каждый хочет услышать то, что он хочет услышать». Но не всегда врач может именно это больному сказать. Поэтому вместо «Всё будет хорошо» целесообразнее сказать «Всё ДОЛЖНО БЫТЬ хорошо, а для этого мы…» Это «мы» (врач и пациент) уменьшает накал страха одиночества в борьбе с недугом, очень многие больные живут в этот период по Хемингуэю: «Каждый умирает в одиночку». Самые правильные слова в это время: «Я Вас не оставлю». Для любого человека шоковый диагноз - это потрясение, первое время пациента бросает из одной крайности в другую: от отрицания самой болезни до полного ухода в нее, но и тот, и другой путь неверен. Офтальмологу трудно принять, что в прошлый визит пациент был почти спокоен,

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ а сейчас вновь зашкаливают эмоции. Адаптация к болезни - не беременность с постоянным направлением в один конец. «Доктор Время» работает не всегда, многие больные надолго застревают на первой стадии в своей печали, раздражительности. Если с эмоциями не справиться одной психологической поддержкой, необходима простая психодиагностика с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Калягин В.А. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.А.Калягин, Т.С.Овчинникова // М.: Академия, 2006.- 320 с.). Больше 8 баллов по любой из шкал (тревоги или депрессии) предполагают использование безрецептурных противотревожных средств. Если суммы баллов превышают 11, это повод проконсультироваться с психотерапевтом. На втором этапе сильнее всего эмоции, связанные с поисками причин болезни и стремлением обвинять себя, близких, обстоятельства. Психологи называют это явление «гневом печали»: почему я? За что мне? Пациент сердится (не на кого-то, а на ситуацию в жизни) и конфликтует с окружающими. А многие еще и уходят в свои новые ощущения настолько, что вся жизнь организуется вокруг болезни. Так может проявлять себя депрессия, если она критериально подтверждена, это не повод, а необходимость обращения к психотерапевту. Офтальмологу очень трудно бороться с пессимизмом больного, особенно, когда ему не дать надежду (ведь именно ее и ждет больной). В таких случаях, когда нельзя дать надежду, надо поставить цель: например, максимально отодвинуть слепоту. В этом случае негативную энергию страха можно направить в позитивное русло: «Что Вы самостоятельно можете сделать для…» Такой коэффициент трудового участия порой мобилизует больного хотя бы на четкое исполнения врачебных рекомендаций. Мифы в голове пациента очень мешают адаптации к болезни, вот примеры самых частых из них: «Если закапать в глаз побольше капель, глаукома не будет прогрессировать». Удерживается только одна капля, но она пусть будет лекарства с наилучшим соотношением цены и качества, например, траватана, который не только достойно снижает ВГД>30% (Netland P.A., Landry T., Sullivan E.K., et al. Travoprost compared with latanoprost and timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension // Am J Ophthalmol. 2001.- Vol.-132.P.472-484), но также имеет длительный до 44 часов «след» последействия (Garcia-Feijoo J., Martinez-de-la-Casa J.M., Castillo A., et al. Circadian IOP- lowering efficacy of travoprost 0,004% ophthalmic solution compared to latanoprost 0,005% // Curr Med Res Opin.-2006.- Vol.22.- P.1689-1697), держит в пределах, свойственных здоровым людям, (до 3,2мм) суточные колебания уровня ВГД (Asrani S. et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma // J Glaucoma.- 2000.- Vol.9.P.134-142 и Konstas A.G.P., Mikropoulos D., Kaltsos K. et al. 24hour intraocular pressure control obtained with evening versus morning-dosed travoprost in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology.- 2006.- Vol.113.- P.446-450), а еще не имеет дженериков, т.е. аптеки, ориентированные на МНН, не продадут другого, более слабого аналога. Траватан удобен для работающих людей, у которых не всегда есть возможность капать капли в определенное время. «Во всем мире лечатся каплями, операция - для самых тяжелых больных!» Обычные средства не всегда дают нужные результаты. «Все можно вылечить раз и навсегда, были бы деньги». Не всё можно вылечить, но можно подобрать лекарство на будущее, которое станет «ремнем безопасности». «Соседку прооперировали, и она ослепла». Ослепла не от операции, а от того, что это сделали поздно, и возникли осложнения, которых можно было избежать. Не найдя взаимопонимания у загруженного офтальмолога, современный пациент включает интернет. Этого

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ делать точно не следует, т.к. в начале болезни отрицательность ситуации завышена, и в силу закона суммации тревоги интернет-ужасы присоединяются к собственным страхам, а критический взгляд срабатывает далеко не у всех. Обращаться к интернету и искать там ответы на свои вопросы можно только когда эмоции утихнут, например, по поводу старых хронических болезней, к которым пациент давно привык. Это не усилит тревогу, а может быть, даже приведет к новой информации. Но в начале заболевания свои тревожные мысли надо обсуждать с врачом или на школе для больных. Разговор - это выход для лишних эмоций. Книгу Р. Киплинга «Свет погас» очень полезно прочитать офтальмологам для лучшего понимания процесса адаптации (или не-адаптации) к болезни. Это история жизни и смерти молодого пациента, которому поставлен неблагоприятный офтальмологический диагноз. Описание его переживаний абсолютно неожиданно от автора «Маугли», но эта книга - художественный учебник, заканчивающейся гибелью там, где возможен был иной финал. В. Франкл сказал, что терпеть и страдать есть смысл, когда больше ничего уже не поделать. Но до этого надо вместе с врачом сделать все, чтобы избежать или отодвинуть тяжелые последствия, например, глаукомы. Например, если лекарство не действует или работало и перестало, причины могут быть: в собственной жизни (погрешности в режиме лечения), в уменьшении дозы, в аптеке (неправильное хранение). В отличие от других брендовых препаратов, траватан проще хранить в условиях реалий нашей действительности (без холодильника). «Психотерапия действием» очень важна для мобилизации сил и воли пациента, чтобы он был не «щепкой в реке судьбы», а активным участником лечебного процесса. Только на третьем этапе адаптации к болезни человек приходит к осознанию своей болезни, он понимает, что от болезни не скрыться, но жизнь свою можно и нужно устроить максимально качественно. Как только появляется рациональный взгляд, тревожность отступает. В этот период любая информация о болезни (и из интернета) уже не будет восприниматься, как «ужас-ужас-ужас», а Школа для пациентов поможет поддерживать контакты с людьми со сходным диагнозом и избежать многих психологических страданий и дискомфорта. К сожалению, длительность болезни у многих больных вовсе не является гарантией хорошей адаптации к ней. Помогают лечению при сопутствующих психопатологических расстройствах: • информированность человека о своей болезни, но без избыточных эмоций. • переход с позиции жертвы (кто виноват?) на позицию ученика (что делать?) • вера в положительный результат лечения очень важно найти врача, которому веришь, и который с тобой еще и разговаривает. К сожалению, многие предпочитают терпеть тревогу, порой скрывать ее от окружающих. Тревога - процесс катехоламиновый, их пул раньше или позже истощается и наступает еще более тяжелое страдание, характеризующееся снижением репаративных процессов в организме - депрессия истощения. В таблице 1 представлена методика количественной оценки тревоги и депрессии. Следует предостеречь от оценки состояния пациента исключительно по данным теста, необходимо учитывать и клинические проявления, и преморбидные особенности пациента, и те лекарства, которые больной принимает по поводу другой патологии. Сумма всех баллов «Т» >11 - вероятна повышенная тревожность. Сумма всех баллов «Д» >11- вероятна депрессия. Сумма баллов 8-10 - группа риска, <7 баллов по любой из шкал - норма.

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1

Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии Тревожность (Т) Я ИСПЫТЫВАЮ НАПРЯЖЕННОСТЬ, МНЕ НЕ ПО СЕБЕ 3 все время 2 часто 1 время от времени, иногда 0 совсем не испытываю ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ, И СЕЙЧАС ВЫЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО 0 определенно это так 1 наверное, это так 2 лишь в очень малой степени это так 3 это совсем не так Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ 3 определенно это так, и страх очень сильный 2 да, это так, но страх не очень сильный 1 иногда, но это меня не беспокоит 0 совсем не испытываю Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ 0 определенно это так 1 наверное, это так 2 лишь в очень малой степени это так 3 совсем не способен БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ 3 постоянно 2 большую часть времени 1 время от времени и не так часто 0 только иногда Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ 3 совсем не испытываю 2 очень редко 1 иногда 0 практически все время Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ 0 1 2 3

определенно это так наверное это так лишь изредка это так совсем не могу

Теперь рассмотрим психопатологические проблемы больных с позиции врачей (на основании анонимного анкетирования и фокус-групп с 128 офтальмологами). Во многих офтальмологических клиниках основная масса потока пациентов - пожилые люди, с сопутствующими дисциркуляторными сосудистыми расстройствами вследствие хронической ишемии мозга. Не лишне напомнить, что 90% энцефалопатий имеют признаки когнитивной дисфункции разной степени выраженности. Если это компенсируется опытом, мудростью, то клинически не значимо, но иногда среди пожилых и особенно старых пациентов встречаются и больные с умеренными когнитивными расстройствами и с признаками деменции. По мнению всех исследованных врачей 35% их пациентов имеет признаки деменции разной степени выраженности. Конкретизируя этот усредненный взгляд, надо отметить, что 34% врачей видит признаки деменции у 50-100% больных. 20% врачей видят деменцию у 20-40% своих больных. 12% врачей видят деменцию у 10-15% своих больных. Обращает особое внимание то, что 34% врачей видят признаки деменции меньше, чем у 5% всех больных. Целесообразно учить офтальмологов диагностике начальных признаков деменции, клинике ее развернутых стадий, а также методам контакта и помощи. Умеренное когнитивное расстройство (предболезнь по отношению к деменции) начинается с жалоб на снижение кратковременной памяти, искажения хронологии прошлых событий на фоне относительно сохранного повседневного функционирования. До серьезного психодиагностического исследования можно выявить нарушения памяти с помощью эффективных экспресс-методов. Обратный счет:

Депрессия (Д) МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО 3 практически все время 2 часто 1 иногда 0 совсем нет Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ И ДРОЖЬ 0 совсем не испытываю 1 иногда 2 часто 3 очень часто Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ 3 определенно это так 2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимание 0 я слежу за собой так же, как и раньше Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖНО ДВИГАТЬСЯ 3 определенно это так 2 наверное, это так 1 лишь в некоторой степени это так 0 совсем не испытываю Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА, ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ МОГУТ ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТСВОРЕНИЯ 0 точно так же, как обычно 1 да, но не в той степени, как раньше 2 значительно меньше, чем обычно 3 совсем так не считаю У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ 3 очень часто 2 довольно часто 1 не так уж часто 0 совсем не бывает Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- И ТЕЛЕПРОГРАММЫ 0 часто 1 иногда 2 редко 3 очень редко

пациенту предъявляются по очереди ряды из 3, 4, 5, 6 однозначных цифр, ему надо повторить их в прямом и обратном порядке. Критерием отсутствия когнитивного нарушения считается повторение 4 цифр туда и обратно. Второй тест МиниКог: пациенту предъявляется 3 коротких слова, затем его просят нарисовать часы с заданным временем или перечислять любых животных (за минуту надо вспомнить минимум 10), а затем - вспомнить предъявленные 3 слова. Ошибки на любом этапе трактуются, как наличие когнитивной дисфункции. Вовремя начатое систематическое лечение ноотропными препаратами с доказанным эффектом, антиоксидантами, нейроангиопротекторами позволяет отодвинуть перспективы деменции до 15 лет. Очень важным является вопрос уровня компетенции (офтальмолога или психотерапевта, психиатра). При любой неадекватности, снижении критики к своему состоянию, нарушении сознания необходим осмотр психиатра. Если критика сохранена, но когнитивные нарушения есть, целесообразна консультация психотерапевта. При снижении памяти бесполезно убеждать, уговаривать больного и даже писать ему письменные рекомендации: всё будет забыто или потеряно, негативные эмоции офтальмолога приблизят его к выгоранию, а лечебный процесс не будет эффективным (Herndon L.W., Brunner T.M., Rollins J.N. et al. The Glaucoma Research Foundation Patient Survey: Patient understanding of glaucoma and its treatment // Am J Ophthalmol.- 2006.- Vol.141.- P.222-228). Проф. Т.В. Решетова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, июль 2013 © Окончание в следующем номере

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Научный Авангард»: движение вперед! 21 июня 2013 года в Москве прошло очередное заседание группы молодых ученых «Научный Авангард» Российского глаукомного общества (РГО), в которой приняли участи 35 ученых-офтальмологов из России и стран СНГ. Мероприятие было открыто приветствием Президента РГО проф. Егорова Е.А., пожелавшего научных успехов, новых удач, плодотворной и эффективной работы. Далее д.м.н. А.В Куроедов (Москва) подвел основные итоги работы за два года. Завершены три многоцентровых исследования. Отмечено, что за мультицентровую работу «Клиникоэпидемиологическое исследование факторов риска развития и прогрессирования глаукомы» группа «Научный Авангард» получила грант РГО в категории «Общеэпидемиологические и фундаментальные исследования при глаукоме». Отдельные результаты этого исследования вошли в Национальное руководство по глаукоме (2013). Кроме того, по результатам исследований опубликованы 7 печатных работ в ведущих отечественных и зарубежных научных журналах, официально зарегистрированы 2 электронные базы данных. Планируются еще ряд публикаций и докладов, в том числе на V Конгрессе Всемирной глаукомной ассоциации (Ванкувер, Канада, 17-21 июля). Александр Владимирович поблагодарил участников группы за оперативную и слаженную работу, которая проводилась с использованием современных информационных технологий. А также рассказал о перспективах работы группы. Единогласное голосование постановило принять в коллектив шесть новых участников. Всем присутствующим были вручены фирменные папки с методическими материалами (компакт-диск, журнал «Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН» (№2, 2013) и Межнациональное руководство по глаукоме. Том 1)). Доклад координаторов научного исследования группы «Научный авангард» РГО Городничего В.В. (Москва) и Завадского П.Ч. (Гомель, Республика Беларусь) был посвящен анализу проблем и ошибок, которые возникали в процессе работе. Они отметили, что число ошибок стало гораздо меньше, и остановились на основных недостатках при вводе данных, отборе материала и оформлении результатов исследования. Выступление Онуфрийчука О.Н. (Санкт-Петербург) было посвящено анализу морфофункциональных изменений при сухой форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) по данным оптической когерентной томографии (ОСТ) и цифровой периметрии. Автором были подробно изложены определение ВМД, ее классификация, особенности диагностики, показана динамика изменения слоёв сетчатки при сухой форме ВМД, приведены основные причины диагностических ошибок. Результаты нового многоцентрового исследования «Степень взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений первичной открытоугольной глаукомы и макулодистрофии» были представлены коллек-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

тивом авторов. С целью определения степени взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и макулодистрофии (ВМД) были обследованы группы пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ (n=47) и пациентов с ПОУГ и сухой формой ВМД (n=40). Возраст на момент постановки диагноза «глаукома» составил 59,92±0,58 лет, на момент постановки диагноза «ВМД» - 63,45±0,92 лет. Среди обследованных лиц женщины составили 61,92%, мужчины - 39,08% . Пациенты пожилого возраста (по классификации ВОЗ от 60 до 74 лет) составили 80,5%. Было отмечено, что на старте исследования пациенты с продвинутыми стадиями глаукомы составили 65,74% от общего числа обследованных больных (начальная стадия - 34,26%), а на финише их доля увеличилась до 100% (p<0,05). Авторами установлено, что ПОУГ и ВМД могут сочетаться в одном глазу. Анамнез заболевания «глаукома» составил 6,0 (5; 7) лет, заболевания «макулодистрофия» - 3,0 (1; 5) лет (p<0,001; Z=4,945), что дает основание предположить последовательный характер возникновения этих заболеваний. Наличие ВМД у пациентов с ранее установленным диагнозом ПОУГ не утяжеляет течение глаукомы у больных с продвинутыми стадиями болезни. По результатам работы будет подготовлена и опубликована научная статья, а сам доклад планируется к заслущиванию в декабре на конгрессе РГО. После доклада состоялась оживленная дискуссия, в которой приняли участие Петров С.Ю. (Москва), Брежнев А.Ю. (Курск), Лоскутов И.А. (Москва), Блюм Е.А. (Казахстан), Галимова А.Б. (Уфа), Газизова И.Р. (Уфа), Басинский А.С. (Орел), Рожко Ю.И. (Беларусь), Кулик А.В. (Москва), Гарькавенко В.В. (Красноярск), Бакунина Н.А. (Москва). Большой интерес вызвал доклад Дорофеева Е.А. (Челябинск), посвященный сравнительному анализу зависимости толщины слоя нервных волокон сетчатки от размера диска зрительного нерва при конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. В сообщении Александрова А.С. (Москва) были представлены основные методические подходы к оформлению результатов научных исследований, списка опубликованных работ и основные правила библиографического описания литературных источников. Далее, Завадский П.Ч. представил предполагаемый дизайн очередного четвертого многоцентрового исследования группы «Научный Авангард» РГО «Назад в будущее», посвященного ретроспективному анализу формирования и развития псевдоэксфолиативной глаукомы, с целью формирования вектора прогноза течения глаукомы. После завершения научно-практической конференции ее участники смогли пообщаться и обсудить научные вопросы в неформальной обстановке в Hard Rock Cafe. Подводя итоги проведенного научного форума, следует отметить его насыщенность, высокий уровень научных докладов, энтузиазм и инициативу участников. До встречи в декабре 2013 года! Время пошло! Д.м.н. А.С. Александров, июнь 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

ОФИЦИАЛЬНО

Присвоение ученых званий доцента и профессора и утверждение форм документов, представляемых для рассмотрения вопроса о присвоении ученых званий, осуществляются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере научной и научно-технической деятельности ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА к проекту постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации» Проект постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации» (далее - проект постановления) разработан Минобрнауки России во исполнение статьи 41 Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу законодательных актов (отдельных положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 185-ФЗ), который вносит изменения в Федеральный закон от 23 августа 1996 г. № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 35, ст. 4137; 1998, № 30, ст. 3607; № 51, ст. 6271; 2000, № 2, ст. 162; 2001, № 1, ст. 20; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 27, ст. 2715; 2006, № 1, ст. 10; № 50, ст. 5280; 2007, № 49, ст. 6069; 2008, № 30, ст. 3616; 2009, № 1, ст. 17; № 7, ст. 786; № 31, ст. 3923; № 52, ст. 6434; 2010, № 19, ст. 2291; № 31, ст. 4167; 2011, № 10, ст. 1281; № 30, ст. 4596; ст. 4597; ст. 4602; № 45, ст. 6321, № 49, ст. 7063; 2012, № 31, ст. 4324; № 50, ст. 6963) в части государственной научной аттестации, и перечня поручений Председателя Правительства Российской Федерации от 30 марта 2013 г. № ДМ-П8-2007. Статьей 41 Федерального закона № 185-ФЗ устанавливается, что порядок присуждения ученых степеней, включая критерии, которым должны отвечать диссертации на соискание ученых степеней, порядок представления, защиты диссертаций на соискание ученых степеней, порядок лишения, восстановления ученых степеней, рассмотрения апелляций, порядок рассмотрения Высшей аттестационной комиссией при федераль-

ОФИЦИАЛЬНО

ном органе исполнительной власти, осуществляющем функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере научной и научно-технической деятельности (далее - Комиссия), диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, диссертаций на соискание ученой степени доктора наук и аттестационных дел, порядок присвоения ученых званий доцента и профессора, в том числе критерии присвоения ученых званий, требования к лицам, претендующим на присвоение ученых званий, порядок рассмотрения аттестационных дел на присвоение ученых званий, основания и порядок лишения, восстановления ученых званий устанавливаются Правительством Российской Федерации. Присвоение ученых званий доцента и профессора и утверждение форм документов, представляемых для рассмотрения вопроса о присвоении ученых званий, осуществляются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере научной и научно-технической деятельности. Проектом постановления установлены соответствующие полномочия и права Комиссии как органа, создаваемого в целях обеспечения государственной научной аттестации. В соответствии с пунктом а) перечня поручений Председателя Правительства Российской Федерации от 30 марта 2013 г. № ДМ-П8-2007 Министерством образования и науки было проведено общественное обсуждение возможности регулярной ротации членов Комиссии (соответствующий подготовленный Министерством образования и науки Российской Федерации проект концепции модернизации системы аттестации научных кадров высшей квалификации в Российской Федерации, поддержанный решением президиума Комиссии от 12 апреля 2013 г. № 15/22 18 апреля 2013 г., был размещен на официальном сайте Минобрнауки России в сети «Интернет» для общественного обсуждения сроком на 30 дней). По результатам указанного общественного обсуждения проектом постановления устанавливается, что состав Комиссии утверждается Правительством Российской Федерации сроком на 4 года, при следующем утверждении Правительством Российской Федерации состав Комиссии обновляется не менее чем на 50 процентов, при этом член Комиссии не может исполнять свои функции более 2 сроков подряд. Принятие постановления не потребует выделения дополнительных ассигнований из федерального бюджета. Директор Департамента аттестации научных и научно-педагогических работников И.А. Шишканова

Печатные издания Ассоциации Клиническая офтальмология

Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН

Офтальмологические ведомости

Новости глаукомы

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Оценка влияния глазных капель Optive на ткани конъюнктивы через 1 месяц применения

Hylocomod (Ursapharm, Германия) не содержат консервант, в их состав входит гиалуроновая кислота для увлажнения глазной поверхности. В исследовании также оценивали изменения глазной симптоматики, ассоциированные с инстилляцией исследуемых препаратов. Материал и методы Исследуемыми препаратами были глазные капли Optive, а в качестве контрольного препарата использовали глазные капли Hylocomod. Оба препарата соответствуют требованиям Европейского союза (табл. 1). Пациенты должны были применять исследуемые препараты по необходимости, но не менее 3 раз в день в течение длительного периода – одного месяца. До получения препаратов всем включенным в исследование пациентам выдавали буферизированный раствор натрия хлорида без консервантов (Minims, Chauvin Pharmaceuticals, Германия) для использования как минимум 3 раза в день в течение приблизительно 2 недель для обеспечения одинакового исходного уровня. Число баллов для субъективных симптомов пациентов, оцениваемых по Индексу заболевания поверхности глаза (OSDI), должно было достигать 13 (небольшая сухость) и выше. Далее было проведено рандомизированное исследование с двойным маскированием по сравнению результатов применения данных препаратов в течение 1 месяца. Пациенты были рандомизированы в соответствии с использованием тестируемых глазных капель и контрольного препарата. Исследователи, проводившие субъективную оценку эффектов на глазные ткани, не знали названия препарата, применяемого пациентом, ассистенты исследователя, проводившие оценку фотографий окрашивания, не знали названия изучаемого препарата и этап исследования. Пациенты, включенные в исследование, должны были посетить врача один раз для получения препарата и 2 раза для контрольного обследования: 1-й раз через 1 нед. и 2-й раз через 4 нед. применения препарата (рис. 1). Эффекты исследуемых продуктов на ткани конъюнктивы оценивали с помощью раздельного окрашивания лиссаминовым зеленым и флюоресцеином натрия зоны лимба и глазного яблока. Результаты окрашивания фиксировали для каждой зоны в соответствии с 5-балльной шкалой (0 = отсутствует; 1 = следы; 2 = слабое; 3 = умеренное; и 4 = выраженное). Конъюнктиву фотографировали с помощью цифровой щелевой лампы с биомикроскопом, а анализ фотографий проводился лаборантом, не знающим условия лечения, после окончания исследования (post hoc анализ) в соответствии с программой анализа изображений Sigma Scan Pro. В исследование были включены пациенты, носящие и неносящие контактные линзы, для формирования группы с типичным ССГ легкой и более тяжелой степени. Пациенты, использующие контактные линзы, продолжали использовать привычные для них

Введение Сухой кератоконъюнктивит (Keratoconjunctivitis sicca), известный также как синдром «сухого глаза» (ССГ), был определен как многофакторное заболевание слезного аппарата и поверхности глазного яблока, которое характеризуется появлением симптомов дискомфорта, нарушения зрения, нестабильности слезной пленки с возможностью повреждения поверхности глазного яблока. Это заболевание сопровождается повышенной осмолярностью слезной пленки и воспалением поверхности глазного яблока. Оценка состояния конъюнктивы очень важна для определения симптомов поражения глаза и обследования пациентов с ССГ. При ССГ были обнаружены такие изменения конъюнктивы, как снижение плотности бокаловидных клеток, плоскоклеточная метаплазия, изменение ядер и кератинизация. Полагают также, что ограниченные изменения конъюнктивы ассоциированы с глазными симптомами. Методологическая оценка таких симптомов играет важную роль в описании пациентов с ССГ, поэтому было разработано большое число специальных опросников. Один из них - Индекс заболевания поверхности глаза (OSDI, Ocular Surface Disease Index), широко применяют как в клинических исследованиях, так и в повседневной практике. В нем общая сумма баллов складывается из ответов на 12 вопросов, а сумма баллов варьирует от 0 до 100. В зависимости от количества баллов устанавливают тяжесть клинического течения заболевания (норма - 0-12, легкое течение - 13-22, среднее - 23-32, тяжелое - 33-100). Здоровая поверхность глаза крайне важна для поддержания стабильности слезной пленки. Водный слой удерживается на поверхности глаза благодаря взаимодействию с муциновыми гелеобразными структурами, покрывающими эпителий роговицы и конъюнктивы. Любому повреждению поверхности глаза предшествует нарушение поверхностного муцинового гелеобразного слоя, поэтому важно следить за изменениями эпителия. Цель Данная работа посвящена исследованию, направленному на количественную оценку влияния регулярного применения глазных капель Optive и Hylocomod на характеристики глазной поверхности среди пациентов с синдромом «сухого глаза» как минимум легкой степени тяжести. В состав глазных капель Optive (Allergan, США), содержащих консервант Purite, входят натриевая соль кармеллозы и глицерин в качестве смазывающих компонентов, а также осмопротектор для увлажнения поверхности глаза и защиты клеток от осмотического стресса. Глазные капли

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ контактные линзы с привычными средствами по уходу и режимом смены. Проведено статистическое сравнение результатов применения двух препаратов, полученных для каждого глаза, с помощью одномерного анализа ANOVA, при этом препарат и глаз были постоянными. Некоторые дополнительные параметры были записаны для оценки соблюдения схемы лечения и побочных эффектов. Толерантность тканей определяли с помощью окрашивания роговицы флюоресцеином и измерения гиперемии конъюнктивы. Соблюдение пациентами схемы лечения определяли с помощью подсчета использованных глазных капель, а субъективную оценку препарата проводили по визуально-аналоговым шкалам (VAS) комфорта, глазных симптомов и симптомов нарушения зрения. Наконец, на каждом приеме оценивали высококонтрастную остроту зрения. Результаты Всего 73 пациента дали согласие на участие в исследовании, из них 64 пациента были успешно включены и получили глазные капли изотонического раствора натрия хлорида в ходе предварительного исследования; 9 пациентов не соответствовали критериям отбора. Из 64 пациентов 50 перешли в фазу исследования; причинами исключения 14 пациентов из дальнейшего исследования стали несоответствие критериям отбора (9), неявка на прием для получения препарата (3) и завершение исследования в связи со сменой типа контактных линз (2). Из 50 пациентов в исследовании 22 были случайным образом определены в исследуемую группу глазных капель Optive и 28 - в контрольную группу глазных капель Hylocomod; 47 пациентов закончили исследование и составили когортную популяцию (Optive, n=21, Hylocomod, n= 26), которая, как показано далее, была сопоставима по двум исследуемым препаратам. Три случая прекращения наблюдения были связаны с неявкой на обследование (1), 1-й токсической реакцией при обследовании через 1 мес. для каждого тестируемого препарата (2). Средний возраст 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин) в группе тестируемого препарата составил 44,8±16,4 лет (от 19 до 72 лет). Исследуемая популяция состояла из 12 пациентов, носящих мягкие контактные линзы (57%), и 9, неносящих контактные линзы (43%). Все пациенты сообщали, по крайней мере, о небольших симптомах сухости глаз, средний индекс OSDI после 2 недель применения глазных капель на доскрининговом этапе составил 29,6±14,6 (13,9-62,5). Средний возраст 26 пациентов (6 мужчин и 20 женщин) в группе контроля составил 39,9±14,8 лет (от 19 до 71 лет). В группу контроля входило 14 пациентов, носящих мягкие контактные линзы (54%), и 12 пациентов, неносящих контактные линзы (46%). Все пациенты сообщали, по крайней мере, о небольших симптомах сухости глаз, средний индекс OSDI после 2 недель применения глазных капель на доскрининговом этапе составил 30,0 ± 13,5 (13,6-72,9). В начале исследования пациенты не применяли офтальмологические лекарственные препараты. При каждом запланированном визите пациентов спрашивали о количестве дней применения глазных капель в неделю и суммарного ежедневного их использования (число инстилляций в день и число капель. Результаты показали высокую приверженность пациентов к лечению. При посещении через 1 месяц оба препарата использовали в среднем 7 дней в неделю, при этом число капель в день составило 3,3±1,0 для препарата Hylocomod и 3,7±1,4 для препарата Optive. При сравнении использования глазных капель в обеих группах статистически значимых различий при визите через 1 месяц выявлено не было (р=0,163). При последнем визите через 1 месяц измеряли объем неиспользованных глазных капель и высчитывали действительный использованный объем. Применение обоих препаратов было статистиче-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ски одинаковым (р=0,351), применение глазных капель Optive составило в среднем 5,5±2,6 мл, глазных капель Hylocomod 4,9±1,5 мл. Максимальное окрашивание лимбальной зоны конъюнктивы флюоресцеином натрия было одинаковым (р=0,616) для двух групп при выдаче препаратов до их применения. Окрашивание при выдаче препаратов у большинства пациентов отсутствовало. Такое же окрашивание через 1 месяц исследования достоверно различалось между двумя исследуемыми группами (р=0,002); окрашивание в группе препарата Optive было достоверно меньше по сравнению с группой препарата Hylocomod. Данные различия были обусловлены большей частотой отсутствия окрашивания в группе препарата Optive (Optive 74%; Hylocomod 52%) и меньшей частотой слабого и умеренного окрашивания (Optive 6%; Hylocomod 33%) (табл. 2 и рис. 2). Максимальное окрашивание лимба, регистрируемое с помощью лиссаминового зеленого, давало схожие результаты по сравнению с результатами при окрашивании флюоресцеином натрия. При визите до применения исследуемых глазных капель окрашивание было одинаковым (р=0,566) в обеих группах. Окрашивание при выдаче препаратов наиболее часто отсутствовало (Optive 48%; Hylocomod 42%), при этом слабое и умеренное окрашивание занимало 2-е место по частоте (Optive 40%; Hylocomod 40%). Такое же окрашивание через 1 месяц исследования достоверно различалось между двумя группами (р=0,002); окрашивание в группе препарата Optive было достоверно меньше по сравнению с группой препарата Hylocomod. Различие связывали с большей частотой отсутствия окрашивания в группе препарата Optive (Optive 79%; Hylocomod 50%) и меньшей частотой слабого и умеренного окрашивания (Optive 10%; Hylocomod 33%) (рис. 5). Максимальное окрашивание в бульбарной области при выдаче препаратов было схожим между двумя исследуемыми группами для обоих витальных красителей (флюоресцеин натрия р=0,404; лиссаминовый зеленый р=0,318). Наиболее часто наблюдали слабое окрашивание в обеих группах (слабое или более выраженное окрашивание: флюоресцеин натрия - Optive 83%; Hylocomod 85%; лиссаминовый зеленый - Optive 95%; Hylocomod 98%). Однако при визите через 1 месяц было зарегистрировано статистически меньшее окрашивание в группе препарата Optive по сравнению с группой препарата Hylocomod при использовании только лиссаминового зеленого (р=0,002). Различие было связано с повышенной частотой отсутствия окрашивания (Optive 14%; Hylocomod 0%) и меньшей частотой умеренного окрашивания (Optive 19%; Hylocomod 37%) в группе препарата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod (рис. 3). В области лимба между двумя препаратами статистически значимого различия при окрашивании лиссаминовым зеленым при любом визите как в зоне окрашивания в % (р=0,323 и 0,473), так и в размерах пятен (р=0,344 и 0,777) зафиксировано не было. До распределения исследуемых препаратов зона окрашивания составляла в среднем 1,8±3,1 и 1,3±2,5% для препарата Optive и препарата Hylocomod соответственно. Через 1 мес. применения глазных капель средние значения составили 1,2±1,9% для препарата Optive и 0,9±1,9% для препарата Hylocomod. В бульбарной зоне различий в окрашивании лиссаминовым зеленым между двумя препаратами как в зоне окрашивания в % (р=0,461), так в размерах пятен (р=0,664) не было. В противоположность этому, через 1 месяц применения глазных капель статистически достоверное снижение процента зоны окрашивания было зарегистрировано в группе препа-

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

рата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod (зона окрашивания: 0,5±0,6 против 1,2±1,9%; р=0,028). Средний размер пятна также был достоверно ниже для препарата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod (0,0010±0,0007 мм2 против 0,0026±0,0040 мм2; р=0,014) при обследовании через 1 месяц (рис. 4 и 5). Обсуждение Выбор препарата, который снимет симптомы ССГ и облегчит состояние широкого круга пациентов, является проблемой для практикующего врача. Согласно опубликованному ранее докладу в связи с хронической природой заболевания и вызванного

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ им поражения ткани кратковременного снятия симптомов недостаточно, и для достижения долговременного эффекта необходимо восстановление ткани. Результаты настоящего исследования, выполненного на репрезентативной выборке пациентов с синдромом «сухого глазаЦ от слабой до средней степени тяжести, свидетельствуют о большей эффективности препарата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod в лечении поражения конъюнктивы. Несмотря на то, что все измерения показали исходно одинаковое окрашивание конъюнктивы для обоих препаратов, через 1 месяц применения окрашивание конъюнктивы в группе препарата Optive было таким же или меньшим, чем в группе препарата Hylocomod. В области лимба максимальное окрашивание, по оценкам исследователей, было достоверно ниже в группе препарата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod для обоих красителей. Было показано, что в бульбарной зоне максимальное окрашивание, субъективно оцененное исследователями и прямо измеренное по цифровым фотографиям, было меньше в группе препарата Optive, чем в группе препарата Hylocomod. Окрашивание конъюнктивы свидетельствует о повреждении клеток эпителия и, следовательно, неизбежном повреждении гелеобразного муцинового слоя. Причиной этому служит неполное покрытие поверхности глаза неразорванной слезной пленкой между морганиями, приводящее к недостаточному увлажнению. Повышенная эффективность препарата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod гипотетически может быть связана с различиями в действующих веществах, входящих в состав этих двух препаратов. Заключение Препараты искусственной слезы, представленные полимерным увлажнителем (натрия карбоксиметилцеллюлоза или натрия гиалуронат), улучшают состояние ткани глаза у пациентов с синдромом «сухого глаза», выявляемое при окрашивании роговицы или конъюнктивы через 1 месяц лечения. В этом исследовании было показано, что препарат Optive (0,5% раствор натрия карбоксиметилцеллюлозы и осмопротекторы) вызывает снижение окрашивания конъюнктивы в большей степени, чем препарат Hylocomod (0,1% раствор натрия гиалуроната). Guillon М., Maissa С., Ho S. OTG Research and Consultancy, 66 Buckingham Gate, London SWlE 6AU, UK Allergan Europe, Marlow, UK Статья впервые была опубликована в Contact Lens Anterior Eye.- 2010.- Vоl.33.- №2.- Р.93-99 Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым Предоставлена для размещения ООО «Аллерган САРЛ»

осень 2013 № 4 [28]

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный статистике глаукомы. В рамках этой страницы будут публиковаться интересные статистические материалы обо всем, что так или иначе связано с этой болезнью. Сегодня мы представляем информацию, связанную с рынком простагландинов.

Эволюция рынка гипотензивных препаратов Глаукома - прогрессирующее мультифакторное заболевание, пусковым механизмом которого считается интолерантное ВГД. Основная цель лечения глаукомы – снижение скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Ввиду этого главными препаратами в лечении глаукомы считаются гипотензивные капли. Известно, что чем ниже ВГД, тем ниже скорость прогрессирования ГОН (Алексеев В.Н., 2009). На сегодняшний день доказано, что наиболее эффективными препаратами являются аналоги простагландинов. Препараты данной группы снижают ВГД в среднем на 25-30%. Именно этот факт и послужил причиной отнести аналоги простагландинов в группу препаратов первого выбора для лечения глаукомы. В нашем обзоре мы попытались акцентировать внимание на динамике изменения доли препаратов первого выбора для снижения скорости прогрессирования ГОН на примерах некоторых стран. Как видно из рис. 1 простагландины на рынок Великобритании поступили в 1995 году. По мере внедрения и оценки эффективности данных препаратов их доля в лечении глаукомы соста-

Рис. 1. Динамика доли рынка аналогов простагландинов и В-блокаторов в Великобритании по данным IMS Healht. (R. De Natale, C. Le Pen, G. Berdeaux, J. Glaucoma 2011; Vol. 20, No.4, РР. 234–239). вила к 2006 году около 55%. На этом фоне доля В-блокаторов резко снижалась и к 2006 году составила 27%. Как видно из графика, равной их пропорция была в 2002 году. Данная картина розничных продаж антиглаукомных капель наблюдалась и в большинстве других европейских странах. Иная динамика наблюдалась в Италии - динамика доли аналогов простагландинов в лечении глаукомы не столь стремительная (рис. 2). Связано это с тем, что в Италии не относят данную группу препаратов в группу первого выбора. Даже на этом фоне к 2006 году их доля

Рис. 2. Динамика доли рынка аналогов простагландинов и В-блокаторов в Италии по данным IMS Healht. (R. De Natale, C. Le Pen, G. Berdeaux, J. Glaucoma 2011; Vol. 20, No.4, РР. 234–239). занимала уже около 35%. Картина рынка этих препаратов в России представлена на рис. 3. До 2010 года лидирующие позиции занимают В-блокаторы (60%), а аналоги простагландинов всего 10%. Наблюдается хоть и слабая, но тенденция к увеличению

Рис. 3. Динамика доли рынка аналогов простагландинов и В-блокаторов в России по данным IMS Healht. (Амиров А.Н. WGC-2011, Париж, 29 мая 2011).

Рис. 4. Доли рынка антиглаукомных препаратов в Индии по данным Multinational drug company. (R. Thomas, P. Paul, J. Muliyil, J. Glaucoma 2003, Vol. 12, No. 1, РР. 81-87).

Рис. 5. Характеристика местной медикаментозной монотерапии в зависимости от класса гипотензивных препаратов в динамике диспансерного наблюдения больных ПОУГ по данным ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ (М.М. Бикбов, А.Э. Бабушкин, Л.Х. Мурова, Е.Н. Матюхина, Журнал Глаукома, 2012, №4, стр. 31-38).

Рис. 6. Доля препаратов для лечения глаукомы в зависимости от предпочтений пациентов по данным опроса на сайте PCONSuperSite.com. (J.Byrne, Primary Care Optometry News, 2004). доли препаратов первого выбора в лечении глаукомы. Такая же картина наблюдалась в 2003 году в Индии (рис. 4). На рис. 5 и 6. представлена картина доли антиглаукомных препаратов в диаграмме. Считаем необходимым напомнить, что аналоги простагландинов для лечения глаукомы включены в бесплатный реестр лекарственных средств в России. И ввиду их высокой активности надеемся, они скоро займут лидирующее место в лечении глаукомы в России, и мы, таким образом, снизим скорость прогрессирования ГОН и продлим высокое качество жизни нашим согражданам. Материал подготовила к.м.н. И.Р. Газизова, июль 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Цель: Гистохимическое исследование наличия кислых и нейтральных гликозаминогликанов в роговой оболочке глаза больных с терминальной стадией первичной глаукомы. Материал и методы исследования Были исследованы 32 глаза с терминальной стадией первичной глаукомы, средний возраст пациентов составил 69,18 ± 4,21 лет. Группа контроля – 12 глаз с меланомой сосудистой оболочки, опухоль была локализована в заднем отИзвестно, что глаукома - полиэтиологичное, многофакделе глаза, средний возраст больных составил 61,34 ± 2,89 торное заболевание. Наибольшее значение в трактовках палет. Критериями включения глаз в группы исследования тогенеза придается гипоксии, дистрофическим процессам, были отсутствие каких-либо оперативных вмешательств. Из патологии соединительной ткани. На основе многолетних энуклеированных глаз готовили микропрепараты на базе комплексных исследований Н.И. Затулина и соавт. сделаСмоленского областного института патологии. ли вывод, что «начальным звеном в патогенезе первичной Глаза фиксировались в 10% расоткрытоугольной глаукомы является творе нейтрального формалина в нарастающая дезорганизация и детечение 24–48 часов, подвергали струкция соединительной ткани как стандартной гистологической пропереднего, так и заднего отрезков водке с последующим изготовлением глаза» [7]. Первичная глаукома являпарафиновых блоков. Из парафиноется возрастным заболеванием, а все вых блоков готовились параллельные присущие ей изменения часто имеют серийные срезы толщиной 3-5 мкм, инволюционный характер [4,9,11]. которые были подвергнуты гистохиСостояние ткани роговицы опредемическому исследованию. С помощью ляется механическими свойствами гистохимических методов был изучен волокнистых структур, их особой аркомплекс ГАГ. Среди них различают хитектоникой, внутри- и межмолекунейтральные, прочно связанные с лярными связями и биохимическим белками, и кислые, к которым относоставом. Работы Е.Н. Иомдиной сятся гиалуроновая, хондроитинсер(2001) и других авторов свидетель- Рис.1 Распределение в роговице кислых ГАГ, четко контурирована боуменова ная кислоты и гепарин. С помощью ствуют о неоднородности и анизотро- мембрана, локализация их в строме и поPAS -реакции выявляли нейтральные пии этой ткани. Также доказано, что верхностных клетках эпителия, пацигликозаминогликаны. Для оценки при глаукоме происходят процессы ент с меланомой сосудистой оболочки, характера накопления кислых ГАГ «корнеального ремоделирования» окраска альциановым синим, ув. ×94. использовали окрашивание альциаи снижение эластичности роговицы новым синим. Окраски альциановым под воздействием повышенного внусиним - окраска на выявление кистриглазного давления [2,8]. Имеются лых гликозаминогликанов соединиданные о патоморфологических изметельной ткани. Обычное прокрашиванениях всех слоев роговицы на фоне ние в яркий бирюзовый цвет говорит первичной глаукомы [5,6]. В роговице о достаточном содержании в ткани обычного строения отмечается избикислых ГАГ, слабое прокрашивание рательное проведение ионов в строму альциановым синим в бирюзовый роговицы, что является одним из факцвет говорит об обратном. Окраска с торов гиперосмотического состояния использованием Schiff (PAS) - реакмежуточного вещества роговицы, ции, обнаруживающая нейтральные поддерживающего ее прозрачность. гликозаминогликаны соединительИоны натрия удерживаются в повыной ткани, гликоген, муцины. Исслешенной концентрации в среднем слое Рис.2 Распределение в роговице нейдуемая ткань после воздействия на роговицы еще и благодаря тому, что тральных ГАГ, четкое прокрашивание нее реактива Шиффа обрабатывается содержащиеся в ней гликозамино- десцеметовой оболочки, локализайодной кислотой. В случае положигликаны (ГАГ), главным образом, кера- ция в строме и клетках эндотелия, тельной реакции исследуемая ткань тансульфат, связывают ионы натрия. PAS-реакция, пациент с меланомой соокрашивается в красный цвет. Дегидратация межуточного вещества судистой оболочки, ув. ×94. Результаты и их обсуждение роговицы, способствующая сохранеВ роговице глаз с меланомой сосудистой оболочки обнанию ее прозрачности, находится в тесной связи с состояруживается большое количество кислых и нейтральных ГАГ, нием ГАГ и гликопротеидов. При нарушении целостности имеющих характерную локализацию. Так, например, кислые эпителия или биосинтеза ГАГ роговица отекает и теряет ГАГ определяются в поверхностных клетках эпителия, боупрозрачность [3]. В неизмененной роговице обнаружено меновой мембране, в строме (рис.1). большое количество кислых и нейтральных ГАГ. СульфатиНейтральные ГАГ локализуются в строме, десцеметовой рованные гликозаминогликаны стромы роговицы стимулимембране, клетках эндотелия (рис.2). руют репарационные процессы и нормализуют метаболизм В препаратах роговицы глаз с терминальной стадией в роговице глаза человека, обладают свойством снижать первичной глаукомы, при выполнении PAS- реакции, выяввоспалительную и экссудативную реакцию. Также, сульфалено накопление нейтральных ГАГ в клетках многослойного тированные гликозаминогликаны стимулируют керациты плоского эпителия. В собственном веществе роговицы PAS стромы роговицы при повреждениях, нормализуют водно- реакция отрицательная, отмечалось почти полное отсутсолевой обмен и способствуют восстановлению прозрачной ствие или следы нейтральных ГАГ, что свидетельствует о настромы роговицы [10].

Гистохимическое исследование нарушения обмена гликозаминогликанов в роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

тральных ГАГ в отдельных клетках покровного многослойного эпителия, а в строме роговицы реакция на нейтральные ГАГ отрицательная (рис.6). Обсуждение Изучая характер накопления гликозаминогликанов в роговице, по результатам гистохимических исследований было установлено, что при ПОУГ происходят патологические изменения Рис.3 Накопление нейтральных ГАГ в поРис. 4 Накопление кислых ГАГ в покровном в роговице, преимущественкровном эпителии, в строме следы нейэпителии и в десцеметовой мембране, сутральных ГАГ, ШИК- реакция, пациент с но в центральных отделах бэпителиальное кровоизлияние, пациент с терминальной стадией ПОУГ, ув. ×94. терминальной стадией ПОУГ, альциановый стромы, дезорганизация и синий, ув. ×94. нарушения метаболизма в соединительнотканных структурах роговицы. В области перфорационного отверстия все вышеперечисленные изменения имеют наиболее выраженный характер. Это подтверждается литературными данными о том, что при патологических состояниях соединительной ткани первыми и самыми ранними признаками являются изменения в обмене кислых гликозаминогликаРис.5 Отсутствие следов кислых ГАГ в Рис.6 Роговица по периферии перфоранов, что свидетельствует о роговице, пациент с перфорацией роговиционного отверстия. Нейтральных ГАГ цы на фоне терминальной стадии ПОУГ, практически нет, пациент с перфорацией большой чувствительности альциановый синий, ув. ×94. роговицы на фоне терминальной стадии этой ткани к обменным наПОУГ, ШИК-реакция, ув. ×94. рушениям в организме [10]. Следует предположить, что рушении метаболизма и дезорганизации в соединительной морфологические изменения в роговице начинаются с наткани роговицы глаза с терминальной стадией глаукомы. рушения биохимических процессов, в том числе в обмене При окраске неперфорированной роговицы отмечалось наГАГ. Дальнейшее изучение обмена ГАГ в роговице позволит копление нейтральных ГАГ в покровном эпителии роговицы лучше понять биохимические процессы в роговице при паи десцеметовой мембране. Незначительное содержание нейтологических состояниях, в частности при глаукоме, и протральных ГАГ в строме роговицы подтверждалось наличием водить поиск методов воздействия на них на ранних стадислабо окрашенных ШИК-положительных участков (рис.3). ях глаукомы. При окраске альциановым синим в роговице опредеВыводы лялось накопление кислых ГАГ в покровном эпителии и в В роговице с терминальной стадией первичной глаукодесцеметовой мембране, строма слабо прокрашивалась мы наблюдается снижение количества кислых и нейтральальциановым синим в бирюзовый цвет, что говорило о неных ГАГ по сравнению с группой контроля, что говорит о значительном содержании кислых гликозаминогликанов несостоятельности соединительной ткани роговицы и о (рис.4). снижении ее функциональных возможностей у пациентов с При окраске препаратов с перфорационным отверпервичной глаукомой. стием, локализованном в центральных отделах роговицы, альциановым синим - в отделах роговицы, прилежащих к перфорационному отверстию, кислых ГАГ практически не было обнаружено. Но в периферических отделах, ближе к лимбу, их определялось гораздо больше. Это также говорит о нарушении в биохимическом строении ткани и несостоятельности роговицы в функциональном и морфологическом отношениях в области перфорации (рис.5). Также в области перфорационного отверстия при использовании Pas-реакции отмечалось накопление ней-

Проф. Л.А. Деев, А.И. Малахова*, В.В. Молчанов**, О.В. Андреева**, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития», *ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ** ОГУЗ «Смоленский областной институт патологии», Смоленск, 2013 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

www.GlaucomaToday.com

осень 2013 № 4 [28]

ОПТОМЕТРИЯ

• Введение новых форм рецептурных бланков на очки и кон• Частота побочных эффектов при разных сочетаниях контактные линзы. В июле 2013 года вступил в силу Приказ Минздрава Ростактных линз и средств ухода не зависит от уровня комфорта. Носии № 1181н от 20.12.2012 года «Об утверждении порядка назначения и вое исследование разных комбинаций контактных линз и средств ухода выписывания медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков показало, что при сочетаниях, дающих лучший комфорт, необязательно на медицинские изделия и порядка оформления указанных бланков, их реже встречаются побочные эффекты. Иными словами, комфортность учета и хранения». Приказом утверждены: порядок назначения и выпиопределенной комбинации не означает, что снижается вероятность несывания медицинских изделий; рецептурный бланк на медицинские изжелательных явлений. Ретроспективный анализ включал 40 участников делия (форма № 1-МИ); рецептурный бланк на очки корригирующие (фори 28 комбинаций контактных линз и средств ухода (растворов и капель). ма № 2-МИ); рецептурный бланк на линзы контактные (форма № 3-МИ); Использовались линзы частой плановой и ежедневной замены. Участпорядок оформления рецептурных бланков на медицинские изделия, никам назначалась определенная комбинация для дневного ношения. их учета и хранения. Письмом Минздрава России № 25-4/10/2-4818 от Обследование проводилось при подборе, спустя 2 недели, 1 и 3 меся04.07.2013 года сообщается, что органам управления здравоохранением ца. Субъективный комфорт оценивался по 10-балльной шкале. На 100 субъектов РФ необходимо обеспечить введение новых форм рецептурпациенто-месяцев пришлось 3,6 случая побочных эффектов. При этом ных бланков в соответствии с вышеуказанным приказом. их частота была существенно ниже у пользователей линз ежедневной • Компания Alcon назамены (3,1% против 10,9%; чала производство новой p<0,001). Исследователи не контактной линзы ежесмогли выявить какой-либо дневной замены. В июле заметной корреляции между компания Alcon объявила о частотой побочных эффекначале производства новой тов и уровнем комфорта при однодневной контактной линнадевании линз или в конце зы Dailies Total1® - первой в дня. Менее 18% проверенных мире силиконгидрогелевой сочетаний линз и растворов линзы с водным градиентом. показали хороший комфорт На разработку этого инновапри низкой частоте нежелационного продукта ушло 10 тельных явлений. Авторы лет, причем принципиально исследования рекомендуют новы не только материалы и врачам-контактологам стрехимия, но и технология промиться к этому результату, изводства. Линза состоит из опытным путем, подбирая силиконгидрогелевой осноподобные сочетания. По инвы с влагосодержанием 33% формации: Diec J., Papas E., и гидрогелевой поверхноNaduvilath T., Xu P., Holden B.A., сти, содержащей 80% воды de la Jara P.L. Combined effect - почти столько же, сколько of comfort and adverse events в поверхности глаза. До сих on contact lens performance // пор 1 из 6 пациентов, котоOptom. Vis. Sci.- 2013.- Vol.90.рым подбирали контактные №7.- C.674–681. линзы, отказывался от этого • Новое исследование: средства коррекции. Но во низкий уровень риска Объем – 48 56 стр., время испытаний 9 из 10 микробного кератита при цветной, периодичность – 6 номеров в год. пациентов сообщили, что воортокератологической Оформить подписку на журнал «Глаз» можно в любом отделении связи. обще не чувствовали линзы коррекции. Недавно опуПодписной индекс: 47926 – в каталоге «Роспечати». на глазу. Уже есть сообщения бликованное исследование Возможно оформление подписки через редакцию путем перечисления от пациентов, которые раньпоказало, что риск микробноденег на расчетный счет редакции или за наличный расчет. ше страдали из-за сухости и го кератита при ночной ортоСтоимость годовой подписки (6 номеров) – 960 рублей. аллергии, а теперь, перейдя кератологии такой же, как при После оплаты, пожалуйста, отправьте нам письмом или по факсу копию на Dailies Total1®, смогли отношении любых других кондокумента об оплате и свои точные почтовый адрес и телефон. казаться даже от увлажняютактных линз в расширенном, Наш адрес: щих капель. Сейчас доступкруглосуточном режиме. Было Россия, 107241, Москва, Щелковское шоссе, д.47, к.2, пом.73. ны линзы Dailies Total1® со отобрано 1317 пациентов, Тел.: (495) 795*41*24; e*mail: mag_glaz@yahoo.com http://glazmag.ru сферической силой от -0,50 носящих ночные ОК-линзы Банковские реквизиты журнала «Глаз»: D до -6 D с шагом 0,25 D и до после января 2005 года (640 ООО «Последнее слово», ИНН 7707179683, КПП 770701001, -10 D с шагом 0,50 D. Линзы с взрослых, 677 детей, 2599 Р/cч. 40702810838170108263 плюсовой силой начнут выпупациенто-лет ношения конв Московском банке Сбербанка России, ОАО, г. Москва; скать в первом квартале 2014 тактных линз). В этой группе БИК 044525225, к/cч. 30101810400000000225. года. Радиус базовой кривизбыло всего 8 случаев инфильны равен 8,5 мм. тратов роговицы - 6 у детей • Bausch + Lomb: положительные результаты исследований и 2 у взрослых. В 2 случаях (у детей) был диагностирован микробный в США. В масштабное исследовании, проведенном в США, приняли кератит, однако он не привел к потере зрения. В целом, оценка частоты участие 140000 пользователей контактных линз самых разных типов. микробного кератита составила 7,7 на 10 000 пациенто-лет. Расчетная Все они высоко оценили многофункциональный раствор Biotrue произзаболеваемость была выше у детей (13,9 на 10 000 пациенто-лет), чем у водства компании Bausch + Lomb. 8 из 9 сообщили, что предпочитают взрослых (0 за 10 000 пациенто-лет). Авторы пришли к выводу, что риск Biotrue своим прежним средствам ухода за МКЛ. В другом исследовании микробного кератита при ношении ортокератологических линз не больучаствовали 93 пациента, которые склонялись к отказу от контактной ше, чем риск при ношении любых других ночных линз. По информации: коррекции. Им было предложено на 2 недели перейти на раствор Biotrue, Bullimore M.A., Sinnott L.T., Jones-Jordan L.A. The risk of microbial keratitis не заменяя прежние контактные линзы. По окончании указанного срока with overnight corneal reshaping lenses // Optom. Vis. Sci.- 2013.- Электрон8 из 10 пациентов сказали, что передумали менять средство оптической ная публикация, в печати. коррекции зрения. Спустя 6 месяцев 94% из них продолжают носить контактные линзы. Компания Bausch + Lomb сообщает, что аналогичные Данная публикация стала возможной благодаря отличные результаты пациенты получают и с новыми контактными линсотрудничеству между Российским глаукомным обществом зами. 9 из 10 пациентов, которые уже попробовали МКЛ Biotrue OneDay (www.GlaucomaNews.ru) и и приняли участие в онлайн-опросе, очень довольны линзами, а 8 из 10 журналом «Глаз» (журнал для офтальмологов готовы рекомендовать Biotrue OneDay другим пользователям. и оптометристов, http://glazmag.ru), Москва

осень 2013 № 4 [28]

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ Вклад профессора Г.А. Киселева в изучение проблемы глаукомы В СССР была создана самобытная офтальмологическая школа, спецификой которой являлось то, что один и тот же специалист мог последовательно работать в разных городах страны. После окончания института имели место «распределение», «комсомольская или партийная путевка», наконец, семейные обстоятельства. Как показывает практика, это во многом благотворно влияло на профессиональный и личностный рост, способствовало перениманию прогрессивного опыта, общению с выдающимися людьми. Примером может служить судьба академика А.П. Нестерова, который сделал много ценного для казанской и московской офтальмологических школ. Одним из представителей отечественной науки, чьим адресом долго был «Советский Союз», является офтальмолог Герман Андреевич Киселев. Г.А. Киселев родился 16 сентября 1928 года в г. Нолинске (позже - г. Молотовск, ныне - Нолинск) Кировской области в рабочей семье. Во время войны он учился в пос. Аркуль Кировской области. Получил качественное среднее образование т. к. там преподавали учителя, эвакуированные из Ленинграда. В 1951 г. он окончил Пермский медицинский институт и долгие годы находился на практической работе. В частности, работал в г. Кызыле Тувинской АССР, где работу офтальмолога совмещал с должностью завуча, а потом директора медучилища. Ему также довелось работать в Нижнем Тагиле. Его отправляли в трехмесячную командировку в Магадан, где не хватало офтальмологических кадров, и за столь короткий срок надо было не только передать знания, но и научить оперировать. Г.А. Киселев окончил клиническую ординатуру, а затем очную аспирантуру на кафедре глазных болезней II Московского медицинского института. Заведующая кафедрой – профессор Наталья Александровна Плетнева, наставник многих выдающихся офтальмологов, автор популярного учебника по глазным болезням. Здесь же Герман Андреевич познакомился с другим известным специалистом, профессором Борисом Николаевичем Алексеевым, который не только щедро передавал свой клинический и научный опыт, но и на долгие годы стал настоящим другом. В 1966 г. Г.А. Киселев успешно защитил кандидатскую диссертацию «Гидродинамика различных патогенетических форм глаукомы». Пять лет он жил и работал в Казани на должности ассистента кафедры глазных болезней медицинского института. В 1972 г. Г.А. Киселев защитил докторскую диссертацию на

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ тему «Методы исследования и некоторые механизмы регуляции внутриглазного давления». Научный консультант диссертации - профессор А.П. Нестеров. Защита состоялась в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Официальными оппонентами выступали чл.- корр. АМН СССР М.М. Краснов, профессор Л.А. Кацнельсон и доктор мед. наук А.Я. Бунин. В ходе выполнения данного исследования Киселевым проведены обширные исследования в клинике и на изолированных (энуклеированных) глазах. Созданы четыре новых тонографа: глазной тонограф на транзисторах, импрессионноаппланационный тонограф и две модели микродеформационнного тонографа. Указанные приборы имели различное целевое назначение: для определения показателей гидро- и гемодинамики глаза, величины истинного и тонометрического ВГД, коэффициента ригидности глаза, величины орто-клиностатических колебаний офтальмотонуса, артериального давления в некоторых периферических сосудах, а также для эластотонометрии. В разработке приборов принимали участие профессор А.П. Нестеров и талантливые инженеры Ю.И. Сахаров и Н.В. Кудашов. Сконструированный глазной тонограф на транзисторах позволял проводить обследование быстрее и успешно применялся в те годы в практике ведущих глазных клиник страны. В ходе экспериментальных исследований на изолированных глазах человека (в общей сложности проведено свыше 600 экспериментов) Г.А. Киселевым составлены калибровочные таблицы для аппланационного и микродеформационного датчиков указанных тонографов. Свыше 10 тысяч исследований у 785 человек позволили провести сравнительную оценку измерения истинного ВГД, показателей гидро- и гемодинамики глаза при исследовании на различных тонометрах и тонографах. Некоторые выводы диссертации: исследования гидродинамики глаза до, во время и после антиглаукоматозных операций показали, что основная часть сопротивления оттоку водянистой влаги у больных ОУГ локализуется в шлеммовом канале (наружный блок) или его выпускниках, а при ЗУГ – в углу передней камеры (внутренний блок). У больных первичной глаукомой увеличивается амплитуда пульса давления и уменьшается амплитуда объемного пульса по сравнению с такими же показателями здоровых глаз у лиц того же возраста. Установлена положительная корреляционная связь между показателями гемодинамики глаз и пульсовым давлением в плечевой и поверхностной височной артериях. Клиническими исследованиями установлено, что у больных

осень 2013 № 4 [28]

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ ЗУГ глубина передней камеры и ширина ее угла обусловлены сочетанием комплекса анатомических факторов и прежде всего смещением кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы. Получены совпадающие результаты анатомических особенностей глаз у больных простой глаукомой и у их близких родственников, у которых также выявлена глаукома. Следовательно, у больных простой глаукомой некоторые анатомические особенности строения глаз обусловлены генетически. В ходе выполнения диссертации автором совместно с А.П. Нестеровым разработан новый способ исследования оттока жидкости из глаза в условиях смещенной кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы. Более 25 лет (19721998 гг.) Герман Андреевич Киселев заведовал кафедрой глазных болезней Омского медицинского института (в настоящее время - Академия). Омск, по мнению Германа Андреевича, «славный регион Сибири». Здесь же он получил звание профессора. И, несомненно, много сделал для развития офтальмологической службы в Омской области и для Западно-Сибирского региона нашей страны. Профессор Г.А. Киселев - автор более 300 научных публикаций. Он инициатор выпуска научного сборника «Вопросы офтальмологии» (Омск), ставшего продолжающимся изданием. Особо выделим его статьи и методические рекомендации по применению магнитотерапии и электрофореза в клинической офтальмологии. Применение этих методов у больных глаукомой подтвердило, что их эффективность заключается в местном введении лекарственных веществ и доставке к ДЗН. На посту главного офтальмолога Омского облздравотдела Г.А. Киселевым много сделано для повышения эффективности диспансеризации больных глаукомой. В частности, разработана 5-групповая система диспансеризации таких больных, критерии оценки ее эффективности. Г.А. Киселев считал, что процент выявляемости при профилактических осмотрах на глаукому должен быть около 0,5 %. Завышение процента выявляемости заболевания свидетельствует о гипердиагностике, а занижение, наоборот, о недостаточной отработанности диагностических проб. По мнению профессора Киселева, большим препятствием для проведения диспансеризации является сам человек. Рабочие и служащие предприятий, где проводились профосмотры, очень неохотно обследовались.

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ Г.А. Киселев всегда оставался приверженцем дозированной патогенетически ориентированной микрохирургии первичной глаукомы, которая невозможна без тщательной патогенетической диагностики. При введении в офтальмологическую практику лазеров он принял активное участие в клиническом изучении гелий-неонового лазера. За плечами Германа Андреевича большой педагогический опыт. Он работал проректором по учебной работе Омского мединститута, преподавал на ФУВе. В самом начале нашей беседы Герман Андреевич сделал акцент на то, что он никогда не стал бы хорошим специалистом, если бы его учителями не были такие выдающиеся профессора, как М.М. Краснов, А.П. Нестеров и Т.И. Ерошевский. Последний называл Киселева своим «внуком по науке», а «сыном по науке» считал А.П. Нестерова. В ходе разговора Герман Андреевич постоянно принижал личную роль в развитии отечественной офтальмологии. Перечислял своих многочисленных соратников и учеников, представителей Омской офтальмологической школы, активно работавших в этом направлении (О.И. Лебедев, С.С. Атлер, В.П. Выходцев, Н.В. Думенова, Т.В. Ковалева, Г.М. Козаченко, Р.Ф. Колущинская, Н.В. Косых, О.Г. Чекмарева и мн. др.). Профессор Г.А. Киселев полагает, что, несмотря на множество исследований, проведенных талантливыми учеными всего мира, глаукома по-прежнему остается одной из нерешенных проблем офтальмологии. Герман Андреевич – чрезвычайно скромный человек и убежден – ничего выдающегося в жизни он не сделал. Единственной личной заслугой считает, что привил любовь к офтальмологической науке своим близким. Обе дочери и внучка – офтальмологи. Кстати, жена Германа Андреевича, Екатерина Дмитриевна - тоже врач, инфекционист. С ним она живет в браке с институтских лет и разделила все тяготы многочисленных служебных командировок. В настоящее время Герман Андреевич на пенсии, помогает растить внуков и правнуков. 16 сентября ему исполнится 85 лет. Многоуважаемый Герман Андреевич, в этот славный юбилей примите самые добрые пожелания здоровья и долголетия от редакции бюллетеня «Новости глаукомы» и от меня лично. К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2013 © ФГБУ «НИИ МТ» РАМН

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Конференция «Восток-Запад - 2013» В Уфе 6-7 июня состоялась пятая научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад 2013», в работе которой приняли участие более 700 ученых и офтальмологов России, Японии, Германии, Швейцарии, Индии, а также ближнего зарубежья: Украины, Молдовы, Казахстана, Узбекистана. Конференция проходила в формате пленарных заседаний и сателлитных симпозиумов. Оба дня конференции начинались с демонстрации показательных операций из операционных УфНИИ ГБ, которые проводили ведущие хирурги института (А.А. Бикбулатова, Э.Л. Усубов, Ю.К. Бурханов), России (К.Б. Першин, Б.В. Лаптев, С.А. Марных) и Германии (Р. Корфф). Сделан акцент на технических особенностях хирургии, по ходу операции шел диалог с хирургами, отмечены новинки в хирургической технике, обсуждение особенностей и малейших деталей. Это настоящая школа с уточнением отдельных нюансов оперативной техники для роста и совершенствования хирургов, молодых специалистов. Впервые среди государственных медицинских учреждений России офтальмологи УфНИИ ГБ представили новую технологию хирургии катаракты с помощью самого современного оборудования - комбинированной фемтолазерной системы «VICTUS» (Technolas). Особый интерес вызвала лекционная сессия кафедры офтальмологии национального университета Чиба (Япония) «Нейропротекция: от основ к практике» с участием ведущих ученых. Возглавил делегацию заведующий кафедрой офтальмологии и научных исследований зрения, вице-директор университетской клиники Чиба, проф. Сюити Ямамото (Университет г. Чиба входит в первую пятерку в рейтинге университетов Японии). Исследования столь значительного японского представительства на конференции носят фундаментальный характер и интересны для практического здравоохранения. Так, проф. Тосиюки Оситари представил последние достижения в области нейропротекции и регенерации нейронов сетчатки. Мадока Сакураи доложила о нейропротекции при возрастной макулярной дегенерации, а проф. Такаюки Баба - в витреоретинальной хирургии. Проф. Сюити Ямамото представил результаты клинического исследования нейропротекторных капель при пигментном ретините. Юко Хасимото рассказала о факоэмульсификации катаракты в частной практике Японии. Прозвучал 91 доклад ведущих российских и зарубежных специалистов по наиболее актуальным проблемам офтальмологии: по фемтолазерной хирургии катаракты, рефракционной хирургии, лечению заболеваний сетчатки и зрительного нерва, травмам и воспалительным заболеваниям глаз, детской офтальмопатологии. В секции «Диагностика и лечение глаукомы» были представлены доклады, посвященные, в основном, хирургическому лечению данного заболевания. Так, М. Грисхабер (Швейцария) доложил о позитивных

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

результатах каналопластики при глаукоме и показаниях к этой операции, проф. В.П. Еричев (Москва) - об особенностях дренажной хирургии и дифференцированном подходе к выбору дренирующего устройства при хирургии первичной и рефрактерной глаукомы. Проф. Э.В. Егорова (Москва) в своем докладе уделила большое внимание выбору хирургического метода лечения закрытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом. Влиянию гипотензивной терапии на активность ключевых иммунологических звеньев патогенеза первичной глаукомы был посвящен доклад проф. Н.С. Ходжаева (Москва). Катарактально-рефракционная проблема хирургии глаукомы была затронута в докладе Е.А. Спиридонова (Самара). Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием лейкосапфирового дренажа представила С.А. Волик (Краснодар). А.Э. Кугушева (Москва) представила комплексный подход в лечении постожоговой глаукомы, включающий медикаментозную терапию, хирургические вмешательства с использованием фистулизирующих операций и дренажной хирургии, а также применение транссклеральной диодлазерной циклокоагуляции. Несколько сообщений касались актуальных вопросов лазерного лечения. Так, Т.С. Любимова (Москва) поделилась опытом прогнозирования послеоперационной воспалительной реакции после селективной лазерной активации трабекулы. О роли суточных колебаний внутриглазного давления в прогрессировании глаукомной нейрооптикопатии и оптимальной гипотензивной терапии для уменьшения флюктуаций офтальмотонуса рассказала д.м.н. Е.И. Волик (Краснодар). С интересом был заслушан доклад д.м.н. В.Д. Кунина (Рязань) о влиянии гемодинамических нарушений в сосудах головного мозга и глаза на стабильность течения первичной открытоугольной глаукомы. Индийские коллеги представили не только устные доклады на заседаниях и сателлитных симпозиумах, но и участвовали в организованном прямом телемосте Уфа (Россия) - Ченнай (Индия). Индийскими исследователями показана роль стволовых клеток в возмещении дефекта поврежденного органа или ткани, в активации регенерации и пролиферации сохранившихся клеток при органических заболеваниях глаз. Впервые в рамках конференции состоялось выездное заседание Президиума Правления Общества офтальмологов России, в работе которого приняли участие ведущие офтальмологи страны. Состоялось заседание Ассоциации руководителей офтальмологических клиник России, объединяющей главных врачей, директоров институтов и клиник, где были рассмотрены актуальные организационные вопросы. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, июнь 2013 © с сокр. Фотографии с конференции представлены на нашем интернет-ресурсе FB//RussianGlaucomaSociety

• Boimer C., Birt C.M. (Канада) попытались выквадранте - 57,2/49,9 мкм (р=0,0001); в нижнем квадраняснить, как влияет длительная гипотензивная тете - 54,9/49,7 мкм (p=0,001). рапия препаратами, содержащими консерванты, • Еще один фактор риска прогрессирования глауна результаты хирургического лечения глаукомы. комы изучен группой американских офтальмологов К «неуспехам» произведенной трабекулэктомии авторы Medeiros F.A., Meira-Freitas D. и соавт. Целью их исслеотнесли случаи недостаточной декомпенсации ВГД, недования стала оценка роли роговичного гистерезиса (РГ) обходимость использования в послеоперационном пев динамике изменений поля зрения у пациентов с ПОУГ. риоде дополнительных антиглаукомных препаратов, лаПоказано, что уменьшение РГ на 1 мм рт.ст. коррелирует зерной трабекулопластики, нидлинга с 5-фторурацилом с увеличением частоты прогрессирования периметриили повторное хирургическое вмешательство (срок наческих показателей на 0,25%/год (р<0,001). Кроме того, блюдения от 2-х лет). Доля таких пациентов составила влияние уровня ВГД на прогрессирование глаукомы так52,3%. Количество инстилляций бензалконий-хлоридже находится в зависимости от РГ. В глазах с высоким содержащих капель варьировало от 1 до 8 в день (в уровнем ВГД и низким РГ риск более быстрого прогрессреднем - 3). Установлено, что чем выше кратность инсирования заболевания выше. стилляций в предоперационном периоде, тем раньше • Kucukevcilioglu M., Bayer A. и соавт. (Турция) становится неэффективной трабекулэктомия (р=0,008), изучили распространенность и особенности пепри этом количество используемых лекарственных прериорбитопатии, вызванной длительным испольпаратов не имеет существенного значения. зованием различных аналогов простагландинов у • В ряде работ предыдущих лет показана высокая пациентов с глаукомой. Наиболее частым симптомом частота глаукомы у лиц с синдромом обструктивного являлась потеря периорбитальной клетчатки, имевшая апноэ сна (ОАС). Однако оценка риска развития глаукоместо практически у всех пациентов, за исключением мы у данной категории пациентов до настоящего времени лиц молодого возраста. Частота периорбитопатии среди не проводилась. Ответ на этот вопрос получен в ретроспекбольных, получавших биматопрост, составила 93.3%, лативном исследовании Lin C.C., Hu C.C. и соавт. (Тайвань). В танопрост - 41,4%, травопрост - 70%. Углубление складки течение 5-летнего периода наблюдений частота возникноверхнего века наблюдалось в 80%, 15,7% и 45%, соотвения глаукомы среди пациентов с ОАС составила 11,26 ветственно. Доля периорбитопатии слабой степени (в на 1000 человек/год, в контрольной группе - 6,76. Показавиде монопризнаков потери периорбитальной клетчатки тель отношения шансов - 1,67 (95% доверительный интерили дерматохалязиса верхнего века) была выше при исвал, 1,30-2,17; р<0,001), что подтверждает необходимость пользовании латанопроста (62%) в сравнении с травоучитывать данную патологию как фактор риска возникнопростом (35,7%) и биматопростом (7,1%). Уменьшение вения глаукомного процесса. периорбитальной клетчатки является первым признаком • Интересные данные, касающиеся морфолоразвития данного побочного эффекта от использования гических и функциональных различий глаукомы аналогов простагландинов. нормального давления (ГНД) и глаукомы высокого давления (ГВД), представили немецкие офтальмоИнформация предоставлена по итогам логи Häntzschel J., Terai N. и соавт. Оценивались изреферирования оригинальных работ менения поля зрения, слоя нервных волокон сетчатки к.м.н. А.Ю. Брежневым, июль 2013 © (СНВС), структурные показатели диска зрительного нерва (площадь ДЗН, площадь и размер нейроретинального пояска, экскавации). Показано, что при одинаковом уровне структурных поражений ДЗН, определяемых HRT III, пациенты с ГНД характеризуются менее выраженными изменениями в поле зрения и СНВС. Так, показатель MD составил при ГНД -3,69 dB, при ГВД -9,77 dB; показатель PSD - 4,80 и 7,17 105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 dB, соответственно тел./факс: (495) 785-76-66 (p=0,0001). Толщина e-mail: medopttorg_m@mail.ru СНВС ГНД/ГВД (GDx): 603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б общая - 46,9/44,0 мкм тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 e-mail: medopttorg@mail.ru (p=0,073); в верхнем

осень 2013 № 4 [28]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Novartis сообщила о чистом доходе $2,55 млрд за второй квартал 2013 года, что на 5% ниже ($2,68 млрд) дохода во втором квартале 2012 года ($2,68 млрд). Чистая сумма продаж увеличилась на 1% до $14,49 млрд, в то время как операционная прибыль упала на 4% до $2,97 млрд. Alcon обеспечила $2,7 млрд суммы продаж Novartis, что на 3% выше прошлогоднего показателя. Хирургические продажи Alcon выросли на 5%, продажи продуктов по уходу - на 2%, продажи фармацевтических препаратов - на 2%. 5%-е сокращение ежеквартального операционного дохода Alcon до $397 млн было частично связано с реструктуризацией затрат и обесцениванием нематериальных активов. Одобрение европейским союзом Lucentis (ranibizumab, Genentech/Novartis) для лечения хориоидальной неоваскуляризации при близорукости, как ожидают, стимулирует дальнейший рост. Genentech имеет коммерческие права на Lucentis в Соединенных Штатах, в то время как Novartis владеет исключительными правами в остальной части мира. • Abbott приобрела Vistatek - дистрибьютора офтальмологических инструментов, укрепив его положение на рынке препаратов по уходу в Бразилии. Vistatek, базируемая в Сан-Паулу, была дистрибьютором катарактальных и рефракционных технологий Abbott. Компания присоединится к текущим владениям Abbott в Бразилии. Abbott Brazil нанимает приблизительно 1 400 человек в производстве, научных исследованиях, логистике, продажах и маркетинге с первичными местоположениями в Сан-Паулу и Рио-де-Жанейро. Финансовые условия сделки не раскрываются. • Abbott согласовала покупку OptiMedica за $250 млн наличными и до $150 млн дополнительными отсроченными платежами. Murthy Simhambhatla, старший вицепрезидент Abbott Medical Optics, назвал этот шаг точкой входа на рынок фемтосекундных лазеров для катарактальной хирургии. «Лазерная система Catalys предоставляет врачам современную, компьютерную альтернативу при лечении пациентов с катарактой», – сказал Simhambhatla. Система Catalys, получившая разрешение FDA и CE, предназначена для проведения переднего капсулорексиса, факофрагментации и создания разрезов роговицы во время катарактальной хирургии. Abbott ожидает, что сделка с OptiMedica будет закончена к концу года после соблюдения стандартных условий и одобрения антимонопольных регуляторов.

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Субретинальному импланту Alpha IMS, который по данным исследования, восстановил функциональное зрение больше чем половине пациентов с тяжелым пигментным ретинитом, предоставили Европейское разрешение (сертификат, CE). Тридцать шесть пациентов получили Alpha IMS (Retina Implant AG) - микрочип 3х3 мм с 1,500 пикселами, разработанный, чтобы восстановить зрение без видимого оборудования. У каждого пиксела есть фотодиод, контур усиления и электрод, чтобы передавать электрический импульс к соответствующим поступающему свету слоям сетчатки. Чип помещается под макулярную зону и работает через индуктивную передачу энергии от аккумуляторной батареи в блоке управления, который позволяет пользователю регулировать яркость и контраст восприятия. Это позволяет получить 10x10° ромбовидных полей зрения, которые являются примерно 15° диагоналями. Результаты второго клинического испытания устройства на людях показали функциональное улучшение зрения, которое включало на близком расстоянии узнавание лиц, образцов одежды и способность различать объекты, такие как телефоны, столовые приборы, дверные кнопки и знаки на дверях. Улучшение зрения вдали включало способность видеть горизонт и объекты на горизонте. Альтернативным ретинальным имплантом для пациентов с далеко зашедшим пигментным ретинитом является Argus II Retinal Prosthesis System (Second Sight Medical Products), который получил одобрение FDA в феврале. • Liquidia Technologies, нанотехнологическая медицинская компания, сформирует новый офтальмологический бизнес, чтобы достичь высокого роста в терапевтической офтальмологии. Вероятный ведущий продукт компании препарат для лечения глаукомы, который, как ожидают, начнет клинические испытания в 2014. Компания использует собственную технологическую платформу, названную Print, которая обеспечивает быстрое развитие и производство точно спроектированных частиц почти любого размера, формы и состава. Liquidia опубликует дополнительные детали во втором квартале. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, август 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

ОФИЦИАЛЬНО

Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. (зарегистрирован в Минюсте РФ 13 декабря 2012 г. Регистрационный № 26116) Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст.6724, 2012; № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 марта 2010 г., регистрационный № 16741). Министр В.И. Скворцова

ОФИЦИАЛЬНО

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Стандарт от 22 февраля 2013 г. Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи при глаукоме В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при глаукоме согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Стандарт от 19 марта 2013 г. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при остром приступе закрытоугольной

NB! Отдельные Приложения этого приказа размещены на странице 38! Стандарт от 30 января 2013 г. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при глаукоме В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Стандарт от 6 февраля 2013 г. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы

глаукомы согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Файлы для загрузки доступны на сайте Министерства здравоохранения РФ (www.rosminzdrav.ru) по ключевым словам «стандарты, глаукома»

осень 2013 № 4 [28]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Foxton R. H. с соавт. (National Institute for Health Research, Biomedical Research Centre Moorfields Eye Hospital) исследовали роль сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF-A при глаукоме. Эксперимент провели на взрослых самках крыс, предварительно выдержанных в течение недели в темноте для минимизации суточных колебаний ВГД. Экспериментальную глаукому вызывали инъекцией магнитных микросфер в переднюю камеру и воздействием магнитного поля для их перемещения в угол передней камеры. Измеряли исходное ВГД, затем каждые 2-3 дня тонометром TonoLab, учитывали среднее 5 измерений. Для исследования нейропротекторного эффекта эндогенного VEGF-A на 3 и 10 день интравитреально вводили VEGF120 (нейропротектор), VEGFR-2 Fc chimera (ингибитор VEGF-A), IgG, или носитель. На 17 день животных забивали, глаза энуклеировали. Введение препаратов не влияло на ВГД, однако ингибитор VEGF-A дополнительно усугублял гибель ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), уровень апоптоза после их введения был значительно выше, чем при введении других препаратов, количество TUNEL-позитивных апоптотических клеток в слое ганглиозных клеток сетчатки возрастало в 3,5 раза по сравнению с введением IgG. Полученные данные позволяют предположить, что VEGF-A играет значительную роль в нейропротекции ГКС, что согласуется с предыдущими исследованиями. Необходим поиск компромисса между положительными эффектами ингибиторов VEGF при лечении неоваскуляризации и долгосрочными рисками для нейронов, который может заключаться в разработке комбинации ингибиторов и нейропротекторов. Am. J. Pathol. - 2013. - Vol. 182.- №4. - P.1379-1390. • Wu Z. с соавт. (General Hospital of Armed Police Forces, Beijing, People's Republic of China) провели сравнительное исследование безопасности и эффективности использования биологической мембраны с 5-фтороурацилом (5-ФУ) или митомицином C (ММC) при фильтрационной хирургии на модели глаукомы кролика. В качестве биологической мембраны выбрали хитозан. 5-ФУ и ММC наносили по 12 мкг на мембрану и высушивали. После выполнения фильтрующей операции кроликов рандомизировали на 4 группы по 12 животных: 1) без имплантации мембраны (контроль), 2) с имплантацией мембраны без препарата (плацебо), 3) с имплантацией 5-ФУ мембраны и 4) с имплантацией ММС мембраны. ВГД измеряли тонометром Tono-Pen до и после операции на 1, 3, 5, 7, 14, 21 и 28 день. Камерную влагу исследовали в каждой группе на 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 и 20 день. Выживание фильтрационной подушки и передний отдел глаз исследовали со щелевой лампой и фотографировали. На 28 день забили по два животных из каждой группы, глаза исследовали гистопатологически. Роговицы и хрусталики исследовали методом электронной микроскопии. Мембраны с 5-ФУ и ММС значительно продлили период выживания фильтрационной подушки по сравнению с контрольной группой - 14 дней против 7 дней в других группах. Значительное снижение ВГД на 14 день по сравнению с дооперационным уровнем наблюдалось в группах контроля, плацебо и 5-ФУ (F 6,567, 11,426 и 13,467 соответственно, p < 0,01). Максимальный гипотензивный эффект на 28 день на-

ЭКСПЕРИМЕНТ

блюдался при имплантации мембраны с ММС (F 26.866, р < 0,01). Однако хроматографический анализ показал присутствие 5-ФУ во влаге передней камеры на 20 день, тогда как ММС в этом сроке уже не определялся. Никаких видимых изменений в роговице или передней капсуле хрусталика на 28 день не обнаружили. Полагают, что биологические мембраны с 5-ФУ и ММС могут значительно улучшить результаты проникающих вмешательств как по выживанию фильтрационной подушки, так и по гипотензивному эффекту. Хитозан безопасен, обладает биосовместимостью, гемостатическим и антибактериальным свойствами, уменьшает адгезию, облегчает всасывание, препятствует размножению и миграции фибробластов, снижает синтез коллагена, уменьшает ангиогенез, оказывает противовоспалительное действие. Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol.7. - P.655-662. • Mohamed N., Meyer D. (Division of Ophthalmology, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Stellenbosch, Cape Town, South Africa) исследовали офтальмогипотензивный эффект Парацетамола (Ацетоаминофена). Доказаны связь анальгетического эффекта препарата с косвенной активацией каннабиноидных рецепторов и свойство каннабиноидов снижать ВГД. Выполнили 2-недельное проспективное рандомизированное контролируемое одноцентровое предварительное исследование параллельных групп с целью определения эффективности и безопасности перорального приёма Парацетамола по 1 г каждые 6 часов взрослыми пациентами с первичной или вторичной открытоугольной глаукомой по сравнению с бета-блокатором Левобунололом 0,5 % местно 2 раза в день, по 9 пациентов в каждой группе. В ходе исследования постоянно контролировали безопасность препарата, особенно для печени. Исследовали кинетику диффузии Ацетоаминофена в растворе фосфатного буфера при местном применении в роговице кролика и человека. В группе Парацетамола ВГД снизилось в среднем на 8,8 мм рт. ст. (p <0 ,0004) на 7 день и 6,5 мм рт. ст. (p < 0,004) на 14 день от среднего исходного ВГД 29,4 мм рт. ст. В группе Левобунолола среднее ВГД на 7 день снизилось на 7,5 мм рт. ст. (p < 0,008) и 9,1 мм рт. ст. (p < 0,005) на 14 день от среднего исходного ВГД 29,6 мм рт. ст., т. е. эффект обоих препартов сопоставим. Переносимость лечения в обоих группах была хорошей. Никаких серьезных неблагоприятных явлений, связанных с лечением, ни в одной из групп не наблюдалось. Лабораторные анализы, контролирующие функцию печени, систолическое/диастолическое АД и частота сердечных сокращений оставались нормальными и неизменными в обеих группах в течение 2 недель исследования. Исследования кинетики Парацетамола в концентрации 1 мг/мл фосфатного буфера (pH 7,4) показали приемлемую скорость диффузии. Устойчивый уровень сохранялся 12 часов, что подтверждает хорошую проницаемость роговицы для Парацетамола. Полагают, что каннабиноиды могут стать новым, шестым, классом препаратов для лечения ПОУГ. Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol.7. - P.219-227. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, июль 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

Курганская область

микрохирургии глаза – 27 коек. В 2013 г. произошло сокращение коечного фонда на 16 коек и расширение коек дневного стационара на 6 коек. Число ставок врачаофтальмолога в целом по области составляет 119, из них занято 107, физических лиц – 64. В том числе в поликлиниках предусмотрено 78,5 ставок, занято 68, чисКурганская область входит в состав Уральского федело физических лиц основрального округа. Административный центр - город Курган (наных работников на занятых селение - 327 898 чел.). Курганская область расположена в должностях – 36. В области юго-восточной части Западно-Сибирской равнины. Граничит функционирует 39 офтальмос Челябинской, Свердловской, Тюменской областями и с Калогических кабинетов ЛПУ, Пономарева М.Н. захстаном. Площадь - 71 488 км2 (46-е место среди 83 субъиз них 24 при центральных ектов РФ), население - 885 759 чел. (53-е место), плотность районных больницах и дополнительно 11 частных кабиненаселения - 12,39 чел. км2 (в среднем по РФ - 8,4), удельный тов. Учитывая постоянную нехватку кадров, для повышения вес городского населения - 60,7 %. укомплектованности службы в 2005 г. была открыта кафеГлавный офтальмолог Департамента здравоохрадра клинических дисциплин постдипломного образования нения Курганской области - Мария Николаевна ПоноТюменской государственной медицинской академии, задача марева. которой - воспитание и образование квалифицированных Мария Николаевна Пономарева в 1987 г. окончила Тюврачей-офтальмологов в Курганской области. Удалось применский государственный медицинский институт, в 1993 г. влечь специалистов для обучения в клинической ординатуре – клиническую ординатуру в Уральской медицинской акадеи интернатуре, подготовлено 24 специалиста. Концентрация мии дополнительного образования (г. Челябинск). С 1993 г. офтальмологической службы области на базе одного учреждеработала врачом-офтальмологом в Курганской области. В ния позволила создать единый диагностический блок с доро2003 г. окончила аспирантуру в Тюменской государственной гостоящим оборудованием, где проводится обследование как медицинской академии. В 2009 г. назначена взрослым, так и детям на амбулаторном и заместителем начальника госпиталя по медистационарном этапе лечения и диагностики цинской части (офтальмология) ГБУЗ «Кур(лазерный ретинотомограф HRT II, фундусганский областной госпиталь для ветеранов микропериметр, оптический когерентный войн», главным внештатным офтальмологом томограф (Optovue); кабинет для проведеДепартамента здравоохранения области. ния флюоресцентной ангиографии оснащен Доктор медицинских наук. Доцент кафедры фундус-камерой (Carl Zeiss), ретиноангиограклинических дисциплин факультета повыфом (Carl Zeiss)). В операционной для провешения квалификации и профессиональной дения лазерных вмешательств имеются: диподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюодный лазер (Iridex, длина волны – 810 нм), менская государственная медицинская аказеленые лазеры (Purpoint и Iridex с длиной демия» Министерства здравоохранения РФ. волны 532 нм), ИАГ-лазер (Carl Zeiss). - Мария Николаевна, какие преоб- Проводился ли анализ проведенных разования произошли в офтальмолоперемен? гической службе региона за последние - Нам удалось разработать единые подгоды? ходы в диагностике и лечении пациентов, - Изменения достаточно заметные. До оформленные в виде стандартов, и прото2006 г. в области функционировало 6 офталькольное ведение пациентов, внедрить сомологических отделений на 175 коек, из них временные тенденции. В 2010 г. освоена 30 детских. В 2006 г. Департаментом здраво- Дубровина Е.М., Шайдт А.В. эндовитреальная хирургия. Количество охранения вместе с администрацией обла- выполняют лазеркоагуляцию лазерных вмешательств возросло с 1327 сти было принято решение по объединению пациенту с ретинопатией недо- операций в 2008 г. до 4378 в 2012 г. Естеслужбы на базе одного лечебного учрежде- ношенных ственно, катарактальная хирургия занимает ния - Курганского областного госпиталя для превалирующее положение в нозологичеветеранов войн с сокращением коек круглоской структуре. Число этих операций высуточного стационара и открытием сети коек росло с 2666 в 2008 г. до 3327 в 2012 г. дневных стационаров по городу Кургану и С вводом современных методик факоэобласти (94 койко-места). Офтальмологимульсификация катаракты с имплантацией ческая стационарная помощь оказывается мягкой интраокулярной линзы возможна на 124 койках круглосуточного пребывав рамках дневного стационара с 2012 г. Тения в госпитале. Из них: бюджетных 5 коек, перь у нас нет очереди на операцию по по(3 взрослых, 2 детских), койки ОМС – 119, в воду катаракты. Повысилась доступность том числе отделение микрохирургии глаза офтальмологической помощи для населе№1 – 59 коек, отделение лазерной микрохи- Кубарева И.А. выполняет иссления. Если в 2008 г. число посещений сорургии глаза – 38 коек, отделение детской дование на ОКТ ставляло 382708, то в 2012 г. оно выросло

осень 2013 № 4 [28]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

до 459744. Увеличилась доступность хирургической специаМаксимова Э.А., которая оставила большой след в развитии лизированной помощи: количество хирургических операций детской офтальмологической службы области. Офтальмовозросло с 6680 в 2008 г. до 8082 в 2012 г. логическое отделение Курганской городской больницы № - Какие из недавних достижений Вам хотелось бы 1 на 60 коек возглавляли Конин В.П., Раков В.Я., успешно особенно подчеркнуть? трудились в нем Дупик В.В., Гаврильченко Г.Д., Кутявина Т.А - В 2012 г. было проведено 12 высокотехнологичных лаи др. Были открыты глазные отделения в Шадринской и зерных операций при ретинопатии недоношенных. Начиная Далматовской ЦРБ на 20 и 10 коек соответственно. с 2013 г. лазеркоагуляция проводится буквально у постели - Кого из работающих сейчас можно отметить? ребенка – в Перинатальном центре, поскольку теперь он осна- Начну с врачей-офтальмологов ЦРБ: Лоц Т.А., Уелину Н.Я., щен и педиатрической ретинальной камерой «Retcam», и лаЧерногурских Т.Н., Юрченко С.А., Решетун А.А., Клепикову Ю.К., зерной установкой. Могильникову А.К. В поликлиниках города стоит выделить - Какие факторы, помимо структурПлужнова В.А., Соколову А.Ф., Смотриных преобразований, способствовали ну С.В. Также назову заведующих отделеэтим успехам? ниями в госпитале – Гусева И.Т., Кныш Н.О., - Добиться таких результатов могут Николайчук Н.К., Дубровину Е.М., которые только люди, увлеченные своим трудом. смогли организовать работу в соответМногие врачи относятся к работе творчествии с требованиями времени. ски, владеют несколькими методами диа- А в чем заключаются основные гностики и лечения одновременно. Чтобы сложности? соответствовать современным тенденциям - К сожалению, проблемы практичев подходе к диагностике и лечению, наши ски одинаковы по всем регионам страны: специалисты постоянно повышают уровень недооснащенность отделений, операционсвоей подготовки, постоянно учатся и тесно ных. Отсутствие достаточного количества взаимодействуют буквально со всеми веоборудования перекликается с дефицидущими офтальмологическими клиниками: Ботникова Ю.С. осматривает недотом кадров. Московским научно-исследовательским ношенного - Что беспокоит Вас в первую очеинститутом глазных болезней им. Гельредь? мгольца, Национальным - Чтобы не летать в медико-хирургическим облаках, я скажу концентром им. Н.И. Пирокретно: области крайне гова», Нижегородской необходимо приобгосударственной меретение факосистемы, дицинской академией, так как существующая Всероссийским центром факосистема «Legasy» глазной и пластической в эксплуатации с 2003 хирургии (г. Уфа), филиагода, и нового ИАГлами МНТК «Микрохилазера (существующий рургия глаза» городов аппарат приобретен в Екатеринбурга, Калуги, 1996 г., постоянно выНовосибирска, Москвы ходит из строя, 100% и др. Коллективом поамортизация оборудолучена лицензия на окавания). Это реально дозание ВМП, 14 патентов стижимые задачи но, к на изобретения, посвя- Отделение лазерной микрохирургии глаза сожалению, пока они щенных новым методам остаются не решенныдиагностики, лечения и прогнозирования исходов глазных ми, в какие бы двери мы не стучали. болезней. Как говорится, настоящего и будущего не бывает - Как можно сформулировать Ваши глобальные без прошлого, поэтому, безусловно, свой вклад в сегодняшние цели? достижения внесли и наши предшественники. - Главный вектор всех преобразований в офтальмологии - Давайте вспомним о них. - это переход от традиционной системы многократного посе- Говоря об истории офтальмологической службы общения впервые обратившегося пациента к установлению диаласти нужно отметить, что первым специализированным гноза и оказанию квалифицированной помощи в 80% случаотделением нашего профиля был Курганский областной ев в день посещения. Это особенно актуально для жителей трахоматозный диспансер (на 30 коек), открытый в 1949 г. отдаленных районов области ввиду существенных временных Возглавляли его Маликова Б.М., Сахарова Н.Г., Гусев И.Т. Там и материальных затрат на транспорт. Нужно стремиться к вветрудились Мишина М.Е., Еремкина Н.Б., Никитина В.Я. и др. дению всех видов оказания офтальмологической помощи в Основной задачей отделения была борьба с трахомой и ее области. Для достижения этих задач необходимо решение рапоследствиями. В 1950 г. в Областной клинической больнинее озвученных проблем: кадрового вопроса, материального це было открыто офтальмологическое отделение для взрособеспечения, повышение заинтересованности врача в резульлых на 30 коек, в 1973 г. их число увеличилось до 40, в 1982 татах своего труда. - до 50. Организаторами отделения и офтальмологической - Мария Николаевна, нам остается пожелать Вам помощи в области стали врачи И.Г. Мальцев, В.В. Глущендальнейших успехов! ков, Л.Л. Крахмальников, И.И. Пилипенок, О.А. Домрачева, З.Н. Глаговская, Р.Н. Меренкова. Детское глазное отделение Материал подготовил на 30 коек организовано 3 ноября 1973 г., его возглавляла к.м.н. Р.В. Авдеев, июль 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Цикл образовательных семинаров «Особенности течения глаукомы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией» Компания «МСД Фармасьютикалс» инициировала цикл образовательных конференций на тему: «Особенности течения глаукомы у пациентов с сердечно - сосудистой патологией» с участием д.м.н., профессора, заместителя директора НИИ ГБ РАМН Валерия Петровича Еричева и д.м.н., профессора кафедры клинической фармакологии, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Дмитрия Алексеевича Сычева. Особенностью этих мероприятий является то, что врачи получали информацию не только о глаукоме (как о «самостоятельном» заболевании), но и о том, как сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) влияют на её течение. Не секрет, что глаукома - тяжёлое заболевание, из-за которого часто люди полностью и безвозвратно теряют зрение. При этом развитие «коварного» заболевания часто спровоцировано заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нервным перенапряжением и различными Фото 1 вредными привычками. Как известно, в группу риска попадают в основном пожилые люди, которые, в силу своего возраста имеют не одно и не два заболевания, что позволяет рассматривать патогенез глаукомы и подходы к её терапии через призму сопутствующих заболеваний. Первое мероприятие было организовано в Москве, затем эстафету подхватили Новосибирск и Казань, а закрыли цикл первого полугодия Фото 2 Ростов-на-Дону и Челябинск. Цель цикла данных мероприятий – помочь практикующему офтальмологу найти ответы на вопросы и сомнения, возникающие при выборе препарата для снижения уровня ВГД пациентам с сердечно- сосудистой патологией. Приветствовали всех собравшихся и кратко освещали проблему заболеваемости глаукомой: в Новосибирске – Ольга Геннадьевна Гусаревич - проф. кафедры офтальмоФото 3 логии НГМУ, г л а в н ы й офтальмолог Сибирского федерального округа, в Казани и Республике Татарстан - главный внештатный офтальмолог Республики Та- Фото 4

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

тарстан Амиров Айдар Наилевич (фото 1), в Ростове-наДону - Ирина Игоревна Чугунова (фото 2) – руководитель Ростовского областного глаукомного центра, в Челябинске – Ирина Евгеньевна Панова (фото 3) - д.м.н., проф., завкафедрой офтальмологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный офтальмолог г. Челябинска. В ходе цикла данных мероприятий проф. Сычев Д.А. (фото 4) представил свой доклад на тему «Проблема взаимодействия лекарственных препаратов у пациентов с ССЗ и глаукомой», осветив тему неблагоприятных реакций при применении различных противоглаукомных средств и подробно остановившись на том, какое системное действие они оказывают и как его можно уменьшить (фото 5). Он также расставил акценты на безопасности дорзоламида для больных глаукомой с сопутствующими ССЗ. Лектор указал и на ряд сердечно-сосудистых патологий у пациентов с глаукомой, при которых можно использовать тимолол, не опасаясь последствий, подчеркнув, что системные эффекты противоглаукомных средств при ССЗ легче «профилактировать», активно выявляя абсолютные противопоказания, консультируясь у терапевта/ кардиолога при относительных противопоказаниях, а также путем проведения простой пальцевой блокады слезных протоков. Неподдельный интерес со стороны докторов вызвал вопрос: «Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС): хорошо это или плохо?...» Кроме того, Дмитрий Алексеевич напомнил о необходимости учета межлекарственного взаимодействия: фармакокинетического (на уровне CYP) и фармакодинамического (включая коррекцию ночной гипотонии). Кроме этого, автор рассказал о совместном ведении пациента с сопутствующей сердечнососудистой патологией терапевтом или кардиологом и офтальмологом. Проф. Еричев В.П. (фото 6) представил доклады «Сосудистые факторы риска» и «Особенности течения глаукомы у пациентов с ССЗ». В этих сообщениях он подчеркнул, что важным аспектом в лечении глаукомы является улучшение артериоФото 5

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

Фото 6

СЕМИНАРЫ

Фото 7

венозного пассажа, микроциркуляции хориоидеи и кровообращения в нейроретинальном пояске диска зрительного нерва. Лектор привел собственные клинические случаи по улучшению гемодинамики. Также, отметил, что возраст и значительные суточные колебания уровня офтальмотонуса повышают риск прогрессирования глаукомы на 30%. При этом автор привел аргументированные результаты ряда исследований, в которых говорится, что при применении фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол (Косопт®) наблюдается незначительное колебание уровня ВГД в течение суток в пределах 2,5 мм рт.ст. [1]. Помимо этого, автор сообщил, что у «неглаукомных» пациентов с диастолическим уровнем артериального давления (АД) < 90 мм рт.ст. на фоне системной гипотензивной терапии наблюдается увеличение экскавации и истончение нейроретинального пояска диска зритель-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Фото 8

Фото 9

Фото 10

ного нерва. Результаты данного исследования позволяют предположить, что системное АД - это независимый фактор, инициирующий изменения диска зрительного нерва и влияющий на степень глаукомного повреждения [2] (фото 7). В докладе также было указано, что стабилизация зрительных функций (по полям зрения) была установлена в 71,4% случаев при применении дорзоламида/тимолола (КОСОПТ®) и в 47% случаев при использовании комбинации бринзоламид/тимолол (p=0,0085) [2]. Лечение такой фиксированной комбинацией (КОСОПТ ®) сократило относительный риск прогрессирующего ухудшения полей зрения на 48% по сравнению с лечением бринзоламидом/тимололом [3]. В конце каждого такого семинара участникам была предоставлена возможность для дискуссии, в рамках которой они активно задавали разнообразные «жизненные» вопросы (фото 8, 9) и получали ответы (фото 10). Такой подход к рассмотрению материала вызвал неподдельный интерес со стороны практикующих врачей. Доктора поблагодарили Дмитрия Алексеевича, Валерия Петровича и компанию «МСД Фармасьютикалс» за удачный формат мероприятия, на котором они

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

смогли поделиться своим опытом. Большинством присутствующих было озвучено, что такой вопрос, как взаимодействие лекарственных препаратов в лечении глаукомы крайне важен и необходим в их практике. Несмотря на насыщенность мероприятиями, участие в данном цикле семинаров, которые можно назвать «Лигами сохранения зрения» приняли 360 офтальмологов! Данный проект на этом не заканчивается и во втором полугодии 2013 года ожидается ещё ряд мероприятий из цикла семинаров - «Особенности течения глаукомы у пациентов с сердечно - сосудистой патологией». Приходите - будет интересно! Ссылки на исследования 1. Konstas A.G.P. et al. Twenty-four-hour diurnal curve comparison of commercially available latanoprost 0.005% versus the timolol and dorzolamide fixed combination, 2003 2.Topouzis F., Coleman A.L., Harris A. et al., Association of blood pressure status with the optic disk structure in non-glaucoma subjects: the Thessaloniki eye study , 2006 3. Martıґnez A., Sanchez-Salorio M. Predictors for visual field progression and the effects of treatment with dorzolamide 2% or brinzolamide 1% each added to timolol 0.5% in primary openangle glaucoma, 2010 Информация предоставлена компанией ООО «МСД Фармасьютикалс», июль 2013 ©

• Высокий уровень безработицы в развитых странах заставляет молодежь все тщательнее относиться к выбору профессии. Издание 24/7 Wall Street (http://247wallst.com) составило список 10 самых необходимых и высокооплачиваемых профессий будущего в США, ориентируясь на 2020 год. Ниже приведены три актуальных, на наш взгляд, предложения (прим. Ред.) №1 - инженеры по медицинскому оборудованию. Увеличение числа вакансий: 61,7%. Общее число новых мест (2010 - 2020 гг.): 9 700. Средняя годовая зарплата: $81 540. Инженеры по медицинскому оборудованию обычно занимаются созданием или обслуживанием медицинского оборудования, в том числе различных аппаратов искусственных органов и рентген-машин. Эта профессия требует больших знаний в биологии, математике и химии. Именно поэтому необходимо окончить университет по соответствующей специальности. Ожидается, что число инженеров по медицинскому оборудованию до 2020 г. увеличится на 61,7%, что является самым значительным ростом среди всех профессий в этом списке. №7 - медицинские специалисты, кроме эпидемиологов. Увеличение числа вакансий: 36,4%. Общее число новых мест (2010 - 2020 гг.): 26 400. Средняя годо-

вая зарплата: $76 700. Хотя обязанности медицинского специалиста варьируются в зависимости от места работы, все они должны хорошо знать внутренние органы и их влияние на здоровье человека. Медицинские специалисты часто работают для федерального правительства, в научно-исследовательских институтах или в частных компаниях. К 2020 г. число людей с этой профессией превысит 136 тыс., что объясняется старением американцев и ростом спроса на лекарства. Чтобы стать медицинским специалистом, максимальная зарплата которого сегодня достигает $142 800, необходимо иметь степень доктора или закончить аспирантуру по медицине. №10 - офтальмологи. Увеличение числа вакансий: 33,1%. Общее число новых мест (2010-2020 гг.): 11 300. Средняя годовая зарплата: $94 990 Офтальмолог - врач, специализирующийся на диагностике глазных болезней и лечении различных нарушений зрения. В США, для того чтобы работать по этой профессии, необходимо получить степень доктора-офтальмолога в одной из 20 аккредитованных школ. Профессия офтальмолога всегда хорошо оплачивается: уже сегодня в Америке его максимальная зарплата достигает $166 400. Учитывая, что с каждым годом число пожилых людей растет, число офтальмологов в период с 2010 по 2020 г., как ожидается, увеличится на 33,1%.

осень 2013 № 4 [28]

БЛОГИ

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов, блогов и социальных сетей. С помощью сети можно в удобное время пообщаться с интересными людьми и обсудить важные вопросы, в том числе вопросы офтальмологии. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Итак, продолжим. Scorpy555. Есть «любители» поправлять величину уровня ВГД на толщину роговицы, но сам метод измерения попросту ненадежен, поскольку не измеряет именно «внутриглазное давление», а дает некую цифру, которая зависит и от самого офтальмотонуса, и от свойств роговицы (толщины, эластичности), и от рук измеряющего, и, возможно, других факторов. Но важно то, что зрительный нерв находится не в передней камере, где все измеряют, и как пересчитать, какое давление перед диском зрительного нерва??? Пришел пациент (по типу профосмотра, после 40 лет) - техник выполнил исследование с использованием оптического когерентного томографа (ОКТ), пришел пациент через год повторно. Обнаружено ухудшение, доктор назначил гипотензивную терапию, повтор через 6 мес., нет ухудшения - отлично, выявили глаукому на самой ранней стадии, а пациент пожизненно на каплях и каждые 6 мес. – выполняется ОКТ. И никто не слепнет. Что-то не так? Доверяем всю диагностику машине? opto dive: Разброс толщины роговицы в популяции не такой большой, крайние значения (те, при которых поправки будут значимы) встречаются редко. В Европе нередко первое обследование выполняют люди вообще без медицинского образования, прошедшие программы обучения по приборам и скринингу. Не идеал, но если подходить разумно польза есть. На странице http://eurotimes.org/newsitem. asp?id=3299 - описано как с помощью фото глазного дна у пациентов с диабетом «попутно» выявляли глаукому. Причем далеко не всегда с Э/Д 0,7 и выше. Если это был бы ОКТ, точность была бы больше. Конечно, хороший врач лучше, а хороший врач с ОКТ - еще лучше. Только где их взять? ainakoz: Согласен с обоими коллегами. И в огромном количестве хватает гипердиагностированных случаев ОУГ. Ещё считаю что к данной диагностике надо подходить не только с механическим машинным подходом/способом, но и голову «включать» иногда. К примеру, пациент с нормальным полем зрения, но повышением уровня ВГД на одном глазу и односторонним псевдоэксфолиативным синдромом скорее либо уже имеет, либо скоро получит нейрооптикопатию с отрицательной динамикой, а 30-летняя женщина с выявленной «расширенной экскавацией ДЗН» по HRT и 100% зрением скорее всего здорова и будет счастливо жить … opto dive: О поправках при измерении уровня ВГД и измерении толщины роговицы в оптической зоне: 1) откуда Вы взяли 5мм рт.ст., то что они меряют не по Маклакову я знаю, осталось только в этой связи обсудить тонографию; 2) если принять поправку 5мм рт.ст - то со вторым Вы ошиблись: там показатели офтальмотонуса - 28/5 исх., 22/5 итог, процент редукции 17/23 = 26%, и все же почему Вы не хотите предложить на глаз, с изначально высоким давлением относительно второго, оперативное лечение. Почему Вы думаете, что капая 4 месяца капли, а потом почти с 80-90% вероятностью имея ухудшение по

БЛОГИ

функциям (а значит с еще большей чувствительностью к повышению уровня ВГД) назначить капли и ждать лучше, чем сперва прооперировать, а потом при недостаточности назначить капли, возможно, спустя 2-3 года или позже?; 3) употребляя термин «апоптоз», зная основные моменты патогенеза, можете достоверно определить колебания уровня ВГД в ночное время, во время апноэ (храп), наклона «на огороде»?; 4) почему при начальной катаракте и глаукоме не предложить пациенту «экстракцию катаракты» как метод улучшающий циркуляцию влаги, подобно селективной лазерной трабекулоплатсике, когда «капли не отменяют, но уровень ВГД станет ниже»; 5) почему делая гониоскопию «с яркой щелью, наклоняя линзу, в положении пациента сидя» не предлагают сделать лазерную иридотомию? Я не агитирую оперировать всех направо и налево, я за анализ, взвешенный подход к лечению, в чем мы с Вами, надеюсь, похожи. Вот еще интересное https://docs. google.com/viewer?a=v&q...KVRwxqRdxOY1BQ посмотрите вывод №3. eyedoctor: Абсолютно согласен с Вами что надо использовать валидные результаты исследований и добиваться 25% снижения уровня ВГД. Я просто хочу напомнить, куда может вести дорога вымощенная хорошими намерениями. С каждым годом техника хирургии совершенствуется, осложнений становится меньше - в результате растет количество ненужных пациенту операций. Например, хрусталик сейчас часто удаляют не потому, что он мутный, а потому что пациент не хочет носить очки для чтения, стараясь казаться, моложе чем он есть. Нож заменяет правильно проведенную беседу. То же может случиться и с глаукомой. Вред от глаукомы чаще всего наступает постепенно. Его можно проследить и выявить динамику и контролировать разными способами. А вот вред от операции обычно бывает сразу и плохо контролируется. Scorpy555. Проценты - процентами, не надо же зацикливаться на конкретной цифре 25% или 30%. Важно добиться стабильности давления и полей зрения, может хватить и 20% снижения. Хорошая штука в теории - суточное давление (т.е. измерение каждые 3 часа в течение суток), как на практике осуществить и доказать, что при этом не бывает пиков до 28 мм рт.ст. или выше. В таком варианте задачи хирургия кажется более стабильной, даже учитывая операционные риски. Частенько пациент после операции считает себя «больным» еще пару месяцев, потом исчезает на год-другой, а потом появляется с остаточными зрительными функциями на оперированном глазу и высоким уровнем ВГД, не взирая на все рекомендации. Лучше уж в таком случае, чтоб он «болел» на каплях и приходил периодически на контроль, так легче спится. А вообще – «Место СИДЕНИЯ определяет сознание». И предсказать, как реально будет пациенту лучше не всегда в наших силах. stranniZZa: Все-таки, т.н. компенсация уровня ВГД и стабильность функций - разные вещи. Вот примеры моих сегодняшних пациенток Первая: исходный уровень ВГД 38 мм рт.ст. (по Маклакову), II стадия глаукомы, Э/Д 0,5. Была выполнена ФЭК и непроникающая склерэктомия, на выходе - уровень ВГД 17 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Через 6 месяцев (сегодня) III стадия, Уровень ВГД 11 мм рт.ст (Ро), Э/Д 0,7. Второй глаз: Исходный уровень ВГД – 22 мм рт.ст. (пневмотонометрия), I стадия, Э/Д 0,2, уровень ВГД (на траватане) компенсирован на значениях 16-17 (Ро=12

на стр. 34

осень 2013 № 4 [28]

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Цитаты корифеев о хирургии глаукомы» Коллеги! Лето закончилось. И этот конкурс принес прогнозируемые результаты: мы получили 7 ответов, и ни одного правильного. А это значит, что по нашим правилам приз вручен не будет. Как Вы помните, поощрительные призы не предполагались. 1) «Потому, что без лечения слепота абсолютно неизбежна. Не надо строить себе никаких иллюзий на этот счет. Без лечения тензия не нормализуется. А если она не нормализуется, глаз обязательно ослепнет». Источник: М.И. Авербах, в книге «Офтальмологические очерки», стр. 404. 2) «Конечная цель антиглаукоматозной операции как цель лечения глаукомы вообще очевидна. Это стабилизация глаукомного процесса, предотвращение слепоты. Очевидна и непосредственная цель операции - нормализация внутриглазного давления». Источник: М.М. Краснов, «Микрохирургия глауком», стр. 19. 3) «Нужно следовательно определить ту границу, дальше которой не следует идти при консервативном лечении. Конечно точно указать эту границу нельзя, многое зависит от взглядов врача на относительную ценность того и другого видов лечения, от характера болезни, из-

Новый грант Российского глаукомного общества 2013! Уважаемые Коллеги! В рамках научноисследовательской программы Российское глаукомное общество предлагает Вам принять участие и объявляет о традиционном приеме научных работ, посвященных проблемам глаукомы. К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России, стран СНГ и Балтии. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены только оригинальные работы, опубликованные в течение второй половины 2012 года (с указанием источника публикации) и в 2013 г., а также не опубликованные до настоящего времени. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы, шрифт 14, интервал 1,5, число страниц - не более 12, включая список литературы) и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru (с пометкой ГРАНТ РГО 2013) не позднее 6 ноября 2013 года. Призы - 1, 2, 3 места - специальные гранты. Подведение итогов состоится 6 декабря 2013 года, а вручение грантов - в марте 2014 года (на Всероссийской школе офтальмолога). Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты Конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Российского глаукомного общества и Ассоциации врачейофтальмологов - www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 1111/5555/9696, факс (499) 785 47 77 Собственная информация, май 2013 ©

КОНКУРСЫ

менчивой по своей картине чуть ли не в каждом случае». Источник: В.П. Одинцов, К.Х Орлов, «Руководство по глазной хирургии», стр. 695. Нет слов, чтобы обозначить наше недоумение. Констатируем: книги мы/Вы перестали читать. Но мы также обещаем, что не будем отступать от наших принципов продвижения идеи образования. Призы того стоят! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 31 августа 2013 ©

Новый конкурс «Сезон знаний» Коллеги! Осень - это время перемен! По крайней мере, в офтальмологии. Посмотрите, с начала сентября по конец ноября не пройдет ни одной недели, чтобы на обширном постсоветском пространстве не состоялось профессиональное мероприятие (конференция, форум, конгресс, «круглый стол» и пр., более подробно - на странице КОНФЕРЕНЦИИ на сайте www.EyeNews.ru). Мы надеемся получить ответы до 20 ноября 2013 года по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Писать также можно и на FB/RussianGlaucomaSociety (в личную почту «Глаукомного общества»). Главный приз - новенький АйПэд (да-да, Вы не ошиблись!) Поощрительные призы не предусмотрены. В случае нескольких одинаковых правильных ответов - все решит жребий. Кстати, мы нашли «противоядие», которое не позволяет Вам искать ссылки в интернете – теперь мы используем для вопросов только очень известные литературные источники, которые, к счастью, не публикуются в сети :-). 1) В литературе упоминается, что, заставив пациента длительно читать (45 минут), можно диагностировать одно серьезное офтальмологическое заболевание. О каком заболевании идет речь и кто автор предложенного теста? (вопрос любезно представлен на конкурс к.м.н. А.Ю. Брежневым (Курск) 2) Назовите кардинальные причины, ведущие к повышению уровня ВГД в афакичном глазу? (Примем только подробный ответ) 3) Цитата: «Из ожогов калиевыми и натриевыми солями имеют практическое значение лишь поражение глаз ……… …….., получающей в качестве ценного минерального удобрения большое распространение в сельском хозяйстве. При попадании в глаз этого вещества развивается сильная гиперемия конъюнктивы и поверхностное помутнение роговицы. Отмечены случаи даже развития катаракты после таких ожогов. Для предотвращения случаев ожогов глаз селитрой, могущих создать у сельскохозяйственного населения недоброжелательное отношение к применению этого ценного минерального удобрения, необходимо проведение соответствующей разъяснительной кампании в колхозах: указать на необходимость оберегать глаза от ……… пыли, не касаться глаз загрязненными ……… руками и т.п.» О каком веществе идет речь? Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы»,

Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 сентября 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Результаты анкетирования врачей-офтальмологов «Оценка удовлетворенности применением препарата Ксалатан в клинической практике». Неклиническое эпидемиологическое одномоментное мультицентровое исследование Одной из важнейших проблем при лечении глаукомы представляется невозможность оценить эффективность назначенной терапии в краткосрочной перспективе в силу целого ряда обстоятельств. При этом одним из важнейших обстоятельств является различная скорость прогрессирования глаукоматозного поражения у разных пациентов. Чем медленнее прогрессирует заболевание, тем значительнее должны быть сроки наблюдения. Очевидно, что чем длительнее сроки наблюдения, тем большее количество пациентов может быть вовлечено. Поэтому моногоцентровые исследования были и остаются едва ли не единственным способом получения достоверной информации о таких важнейших позициях, как выбор правильной стартовой тактики лечения. Появление в арсенале офтальмологов первого простагландинового препарата Ксалатан, начиная с 1996 года, создает возможность отследить роль препарата и его значение в максимально длительной среди всей линейки существующих препаратов простагландинового ряда ретроспективе. Актуальность работы определяется результатами проведенного исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации. Так, было отмечено, что, несмотря на положительные тенденции в стартовой терапии глаукомы, доля назначений аналогов простагландинов остается низкой (19% по данным за 2006-2010 годы и высокая доля пилокарпина (8%) и бета-блокаторов (62%) (В.В.Нероев, О.А.Киселева, А.М.Бессмертный ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России , 2013). Таким образом, работа была задумана для определения места простагландиновых препаратов вообще и препарата Ксалатан в частности в современной медикаментозной терапии первичной глаукомы. Залогом достоверности полученных сведений явилась длительность терапии, максимальная среди представленных в России простагландиновых препаратов. Кроме того, представляли интерес и такие вопросы, как оценка количества стартовых назначений препарата Ксалатан врачами амбулаторно-поликлинического звена пациентам с впервые выявленной глаукомой. Оценивалась так же настроенность врачей использовать Ксалатан в качестве препарата второго выбора. Объективизация оценки роли препарата требовала выяснения количества случаев недостаточной эффективности препарата Ксалатан и, как следствие, - степень удовлетворенности врачей-офтальмологов результатами лечения. Обширная география респондентов позволила выявить различия в приоритетности назначений препарата Ксалатан врачами амбулаторно-поликлинического звена в различных регионах . Материал и методы Была разработана анкета с вопросами (рис.1), которая была предъявлена врачам-офтальмологам амбулаторно-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ поликлинического звена в период с 01.04 по 01.05.2013. Таким образом, тип исследования может быть классифицирован как неклиническое эпидемиологическое одномоментное мультицентровое исследование. Всего на вопросы анкеты ответили врачи из 19 городов Российской Федерации. (Владивосток, Южно-Сахалинск, Барнаул, Красноярск, Омск, Новосибирск, Бердск, Пермь, Екатеринбург, Ставрополь, Краснодар, Ростов-на-Дону, Новороссийск, Самара, Воронеж, Тула, Москва, СанктПетербург, Ярославль). Статистическая обработка проводилась с вычислением коэффициента корреляции и определением коэффициента достоверности различий. Результаты и обсуждение Подавляющее большинство врачей-офтальмологв, взявших на себя труд по заполнению анкеты, имели стаж более 10 лет, что, на наш взгляд, косвенно свидетельствует в пользу увеличения достоверности результатов. Другим принципиальным моментом представлялась степень активности врача по отношению к данному виду патологии. Так, ежемесячное количество случаев впервые выявленной глаукомы (вопрос 3) находилось в прямой достоверной связи с общим числом пациентов с глаукомой в учреждении (вопрос 2) - коэффициент корреляции r=0,20 (p<0,01). Ежемесячная частота назначения Ксалатана в качестве препарата первого выбора (вопрос 4) достоверно зависела от общего числа пациентов с глаукомой (вопрос 2) - коэффициент корреляции r=0,22 (p<0,001). Сам по себе этот факт может быть даже в какой–то степени очевидным для эффективного гипотензивного препарата, но вместе с ростом назначений Ксалатана при впервые выявленной глаукоме, несомненно, свидетельствует в пользу доверия специалистов. Также выяснилось, что частота предпочтения Ксалатана зависела и от ежемесячного количества впервые выявленной глаукомы (во-

Таблица 1 Зависимость от стажа работы

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ прос 3) - коэффициент корреляции r=0,57 (p<0,0001). Любопытен приоритет врачей-офтальмологов при рекомендациях препарата второго выбора. Оказалось, что ежемесячная частота назначения Ксалатана препаратом второго выбора (вопрос 5) достоверно зависела от ежемесячного количества впервые выявленной глаукомы (вопрос 3) - коэффициент корреляции r=0,25 (p<0,0001). Таким образом, половина опрошенных офтальмологов назначают Ксалатан каждому второму пациенту с глаукомой. Ежемесячная частота назначения Ксалатана препаратом второго выбора (вопрос 5) достоверно зависела от процента больных, получающих терапию Ксалатаном (вопрос 6), - коэффициент корреляции r=0,24 (p<0,0001). Процент больных, получающих инстилляции Ксалатана (вопрос 6), достоверно зависел от общего числа пациентов с глаукомой (вопрос 2) - коэффициент корреляции r=0,17 (p<0,01); от ежемесячного количества впервые выявленной глаукомы (вопрос 3) - коэффициент корреляции r=0,16 (p<0,05). Анкетирование подтвердило, что абсолютное большинство респондентов отметили высокую эффективность препарата. Ежемесячная частота назначения Ксалатана препаратом второго выбора (вопрос 5) была связана с количеством пациентов, которым Ксалатан был отменен в связи с недостаточной эффективностью (вопрос 7) - коэффициент корреляции r=0,15 (p<0,05). Количество пациентов, которым Ксалатан был отменен в связи с недостаточной эффективностью (вопрос 7), достоверно зависело от ежемесячного количества впервые выявленной глаукомы (вопрос 3) - коэффициент корреляции r=0,20 (p<0,01); от процента больных, получающих терапию Ксалатаном (вопрос 6), - коэффициент корреляции r=0,16 (p<0,05). Год первого назначения Ксалатана (вопрос 8) и стаж работы (вопрос 1) находились в обратной связи - коэффициент корреляции r=-0,48 (p<0,0001). Следует подчеркнуть наличие связи между процентом больных, получающих Ксалатан, с общим числом пациентов с глаукомой в учреждении (p<0,01). Ежемесячное количество случаев впервые выявленной глаукомы (вопрос 3)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ находилось в прямой достоверной связи c общим количеством больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9), - коэффициент корреляции r=0,31 (p<0,0001). Ежемесячная частота назначения Ксалатана препаратом первого выбора (вопрос 4) достоверно зависела от общего количества больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9), - коэффициент корреляции r=0,18 (p<0,05). Ежемесячная частота назначения Ксалатана препаратом второго выбора (вопрос 5) достоверно зависела от общего количества больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9) - коэффициент корреляции r=0,24 (p<0,01). Процент больных, получающих терапию Ксалатаном (вопрос 6) достоверно зависел от общего количества больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9), - коэффициент корреляции r=0,29 (p<0,0001). Количество пациентов, которым Ксалатан был отменен в связи с недостаточной эффективностью (вопрос 7), достоверно зависело от общего количества больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9) - коэффициент корреляции r=0,64 (p<0,0001). На вопрос: «Какое максимальное количество лет Ваши пациенты применяют Ксалатан?», распределение ответов не было гауссовским. Был проведен непараметрический анализ, и результаты представлены в виде медианы (7 лет - ответ, встречавшийся в 50% случаев), 25 и 75 процентилей (5 лет - ответ, встречавшийся в 25% случаев; 10 лет - ответ, встречавшийся в 75% случаев), минимального и максимального значений (2 и 18 лет, соответственно). Максимальное количество лет приема Ксалатана пациентами (вопрос 10) достоверно зависело от стажа работы врача (вопрос 1) – коэффициент корреляции r=0,29 (p<0,0001) и общего количества больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9) - коэффициент корреляции r=0,34 (p<0,0001). После проведенной оценки количества случаев недостаточной эффективности препарата Ксалатан можно сделать вывод о высокой степени удовлетворенности врачей результатами лечения. Из таблицы 1 видно, что с увеличением стажа работы практически не менялись результаты ответов на 4, 5, 6

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ и 7 вопросы - т.е. частота назначения Ксалатана препаратом первого выбора, второго выбора, общий процент больных, получающих Ксалатан, и количество пациентов, которым пришлось отменить Ксалатан в связи с недостаточной эффективностью, не зависели от опыта работы врача – это говорит о хорошей информированности врачей о препарате Ксалатан и современном уровне подготовки начинающих врачей. В то же время, чем больше пациентов с диагнозом «глаукома» наблюдалось в учреждении, тем больше был процент больных, получающих Ксалатан. Иными словами, чем шире была практика врача, тем больше было доверия к этому препарату. Ответы на ключевые вопросы - 4-й и 6-й - демонстрируют регионы с высоким доверием к препарату и, соответственно, с большим процентом назначения: Ростовна-Дону, Омск, Тула и Краснодар. Выводы Ксалатан заним а ет о д н у и з в е д у щих позиций среди препаратов простагландинового ряда, представленных на территории Российской Федерации. Препарат демонстрирует высокую степень удовлетворенности врачей-офтальмологов результатами лечения. Проанализировав данные анкетир о в а н и я , хо тел о с ь бы отметить, что на данный момент оригинальный препарат Ксалатан занимает как минимум одно из ведущих мест в структуре назначеРис. 1. ний препаратов простагландинового ряда врачами-офтальмологами на территории РФ. Литература В.В.Нероев, О.А.Киселева, А.М.Бессмертный ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России , 2013 Д.м.н. И.А. Лоскутов, Центр микрохирургии глаза НУЗ ДКБ им Н.А. Семашко, Москва, июль 2013 © Представленная в работе анкета может быть заполнена интересующимися врачами-офтальмологами, не охваченными исследованием, и направлена автору статьи по почте Loskoutigor@mail.ru

БЛОГИ

Окончание, начало на стр. 30 мм рт.ст.). Считать ли уровень ВГД 17 мм рт.ст. толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки? Вторая пациентка: почти 2 года назад выполнена ФЭК и НГСЭ по поводу III стадии глаукомы. Уровень ВГД после операции - 10 мм рт.ст. После этого пациентка «пропала» на 1,5 года. Сегодня уровень ВГД по прежнему 12 мм рт.ст. (мечта!), но при этом отмечается значительная потеря поля зрения. Второй глаз - после проникающего ранения. Имеет ли смысл еще снижать уровень ВГД, и не стоит ли связать прогрессирование нейропатии с другими причинами? Заранее благодарна. Ophthalmist: Касательно первой пациентки: о первом глазе - а других причин не предвидится? О втором глазе - так ведь посмотреть в будущем. Нет ухудшения по компьютерному полю/томограмме диска зрительного нерва - значит давление толерантное. Крайне редко вижу полностью стабилизированные через 2-3 года после операции третьи стадии глаукомы. О какой потере полей речь? Пороговой? Кинетической? Обеих? PS: Пневмо для глаукомы? Вы про бесконтактный тонометр? Это же ... ну.. моветон, вроде как. Наблюдал совершенно фантастические соотношения бесконтактной и контактной (по Маклакову) видов тонометрий. Доверяю только контактной. А что такое Pо? По Гольдманну? Бесконтактный также Pо. Немного путаница получается. Scorpy555: Думаю, снижать дальше не нужно. Причины снижения зрения конечно могут быть разные, периодически встречается передняя ишемическая нейропатия у оперированных пациентов, если встречается передняя, то, возможно, у части пациентов и задняя может возникнуть, только потеря зрения от нее списывается всегда на глаукому (попробуй, докажи обратное). Васкулярный фактор глаукомы только изучается, хотя есть офтальмологи, которые сосудистый фактор ставят на первое место. Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским, август 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Современная диагностика и лечение возрастной макулярной дегенерации В соответствии с планом научной работы Медицинского учебно-научного клинического центра имени П.В. Мандрыка МО РФ 24 мая 2013 года прошли сборы военных офтальмологов Московского региона. В работе научно-практического форума, посвященного современным представлениям о диагностике и лечении возрастной макулярной дегенерации (ВМД), приняли участие 47 офтальмологов из 21 медицинского учреждения Московского региона. Основным докладчиком по теме сборов выступила ведущий специалист ФГУ НИИ глазных болезней РАМН д.м.н. Будзинская М.В. Актуальность проблемы определяется тем, что, по данным ведущих офтальмологов мира, ВМД является лидирующей причиной слепоты у лиц старше 50 лет (после глаукомы и катаракты). При наличии ВМД у пациентов значительно снижается качество жизни, сопоставимое с больными инсультом и лицами, получающими программный гемодиализ. Факторами риска развития ВМД являются: возраст старше 50 лет, женский пол, генетическая предрасположенность, курение, избыточная инсоляция, повышенная масса тела, наличие сердечнососудистых заболеваний, состояние после удаления хрусталика, светлая радужка. В основе патогенеза ВМД лежит аутоиммунное воспаление, провоцирующее географическую атрофию и хориоретинальную неоваскуляризацию. Заболеванию часто предшествуют мягкие друзы (обломки факторов комплемента), которые в последующем могут сливаться, активируется матричная металлопротеиназа, приводящая к разрушению гематоофтальмического барьера. Чаще встречается сухая форма ВМД (90%), чем влажная (10%). Однако по статистике среди лиц с влажной формой ВМД инвалидами по зрению становятся 9 из 10 пациентов. Основными клиническими проявлениями ВМД являются: понижение остроты зрения (постепенное при сухой форме и стремительное при влажной), появление метаморфопсий. Лектором были приведены красочные клинические примеры ранней диагностики ВМД на основе данных оптической когерентной томографии (ОСТ) (предпочтительно в режиме серой шкалы (черно-белый режим)). При оценке данных исследования следует обращать внимание на состояние мягких друз: при их слиянии возможна отслойка пигментного эпителия, формирование отека сетчатки («дымка» в зоне фоторецепторов). В то время как офтальмоскопически данные патологические изменения не определяются. Нарушение питания сет-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

чатки может приводить к атрофии, а в последующем - к разрывам ретинального пигментного эпителия (в 17% случаев), развитию неоваскуляризации. При дифференциальной диагностике следует обращать внимание, что при ВМД патологический процесс, как правило, развивается на обоих глазах. Были убедительно показаны отличительные признаки ВМД, позволяющие отличить ее от новообразования сетчатки, центральной хориоретинальной дистрофии, болезни Штатгардта, болезни Беста и др. Для уточнения диагноза иногда требуется проведение флюоресцентной ангиографии. Можно ли предотвратить развитие ВМД? Профилактика возможна. Это отказ от курения, курсовое назначение препаратов витамина С и Е, препаратов, содержащих лютеин и зеаксантин, защита макулярной области после удаления хрусталика. Принципами лечения ВМД являются: своевременность (ранняя диагностика), патогенетический подход, дифференцированность, длительность, комплексность. Используются медикаментозные методы, фотодинамическая терапия, лазеркоагуляция. Для лечения экссудативной формы ВМД в течение ряда лет отечественными и зарубежными офтальмологами успешно применяется препарат луцентис (ранибизумаб) – ингибитор ангиогенеза-интравитреально. Механизм его действия заключается в предотвращении роста патологических сосудов и нормализации толщины и структуры сетчатки. Для достижения эффекта в большинстве случаев достаточно от 1 до 3 инъекций препарата. Побочные эффекты встречаются редко - в 1,5%. Лечение предпочтительно начинать на ранних этапах развития экссудативной формы ВМД, когда острота зрения выше 0,1. После выступления д.м.н. Будзинской М.В. в аудитории прошла оживленная дискуссия. Проведение интерактивного голосования в аудитории (12 вопросов) до и после семинара показало увеличение количества правильных ответов на 20,6%!!! (с 60,1 до 80,7%) (t=2,96; p<0,02). Так что можно утверждать, что учебная, научная и практическая цели мероприятия были успешно достигнуты. Д.м.н. А.С. Александров, июнь 2013 ©

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

осень 2013 № 4 [28]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

осень 2013 № 4 [28]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

осень 2013 № 4 [28]

ОФИЦИАЛЬНО

Приложение № 4 Правила организации деятельности офтальмологического кабинета 1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности офтальмологического кабинета, который является структурным подразделением медицинских организаций. 2. Офтальмологический кабинет (далее - Кабинет) создается для оказания первичной специализированной медицинской помощи, включая консультативно-диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. 3. На должность врача-офтальмолога Кабинета назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н по специальности «офтальмология». 4. Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которого создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебнодиагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением № 5 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом. 5. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением № 6 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом. 6. Основными функциями Кабинета являются: оказание консультативной, диагностической, лечебной и реабилитационной медицинской помощи больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты; динамическое и диспансерное наблюдение больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты; проведение профилактических осмотров прикрепленного населения; проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных зрительных функций; направление больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование и консультацию в другие медицинские организации к врачам-специалистам; направление больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при

ОФИЦИАЛЬНО

наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях; подготовка медицинской документации и своевременное направление больных на медикосоциальную экспертизу для установления группы инвалидности; участие в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан; направление в центры здоровья граждан с факторами риска развития заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты; участие в выполнении программ, направленных на профилактику слепоты и слабовидения среди прикрепленного населения; организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам профилактики заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты и ведению здорового образа жизни; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством. 7. Кабинет для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностическихи вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой он создан. Приложение № 5 Ре к о м е н д у е м ы е штатные нормативы офтальмологического кабинета 1. Врач-офтальмолог 1 на 10 000 человек прикрепленного населения 2. Медицинская сестра 1 на каждую должность врачаофтальмолога 3. Санитар 0,25 на кабинет Примечание: 1. Рекомендуемые штатные нормативы офтальмологического кабинета не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения. 2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций количество штатных единиц устанавливается исходя из меньшей численности населения. 3. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006. г. № 1156-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 35, ст. 3774; № 49 , ст. 5267; № 52, ст. 5614; 2008, № 11, ст. 1060; 2009 , № 14, ст. 1727; 2010, № 3, ст. 336; № 18, ст. 2271; 2011, № 16, ст. 2303; № 21, ст. 3004; № 47, ст. 6699; № 51, ст. 7526; 2012, № 19, ст. 2410) количество должностей врача-офтальмолога устанавливается вне зависимости от численности прикрепленного населения. Опубликовано в «Российской газете» http://www.rg.ru/pril/76/57/57/902n_poriadok.pdf

осень 2013 № 4 [28]

АБСТРАКТЫ

• В роговице обнаружен новый слой (слой Дуа). Группой ученых Ноттингемского университета (Англия) под руководством профессора H.S. Dua был выявлен новый, шестой слой роговицы, расположенный между стромой и десцеметовой оболочкой. В рамках исследования, проведенного на 31 кадаверном глазу, в строму роговицы вводили пузырек воздуха (как при передней послойной кератопластике), что позволяло не только отслоить и затем детально изучить гистологию роговицы, но и оценить прочность каждого слоя. Обнаруженный новый бесклеточный слой, названный в честь открывшего его ученого, составляет в толщину всего 10,15±3,6 мкм и состоит из 5-8 пластин коллагена (в основном, 1 типа), с поперечным, продольным и косым расположением волокон. Слой Дуа отличается высокой прочностью, выдерживая давление до 1,5-2 бар. Ученые полагают, что полученные данные окажут существенное влияние на дальнейшее развитие кератопластической хирургии, а также понимание законов биомеханики роговицы и тактику ведения таких патологий, как острый кератоконус, десцеметоцеле и дистрофии роговицы. • Телескопический имплант - надежда на зрение пациентов с ВМД. В рамках программы CerntaSightTM разработан телескопический имплант, позволяющий улучшить зрение пациентов с поздней и терминальной стадиями билатеральной возрастной макулярной дегенерации (ВМД). После удаления катаракты на лучше видящем глазу имплант размещается в капсульный мешок (как ИОЛ), а получаемое изображение растягивается с макулярной области на парамакулярную и пациент получает возможность «видеть» большую часть объектов, расположенных в центральном поле зрения (при этом парный глаз отвечает за периферическое зрение). Постоперационный период подразумевает обучение пациента ориентировке в пространстве и одновременному/попеременному использованию глаз. После имплантации пациенты с ВМД отмечали существенное улучшение качества жизни по таким параметрам, как способность к самообслуживанию, узнавание лиц и, в ряде случаев, даже возвращение способности читать (с помощью очков). Ранее имплантацию проводили только в США, но теперь это возможно и в Европе (Англия). Более подробную информацию, а также показания к имплантации можно найти на сайте http://en.centrasight.com • Воодушевляющие результаты лечения влажной формы ВМД. В глазном госпитале Moorfields (Англия) оценили отдаленные результаты применения эписклеральной брахитерапии (SalutarisMD) в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Лечение (брахитерапия + интравитреальное введение анти-VEGF) было проведено 6 пациентам, срок наблюдения - год. Использование SalutarisMD подразумевает введение одной целевой лучевой дозы в субтеноново пространство в амбулаторных условиях под местной анестезией; для удобства на конце имплантационной канюли вмонтирован световой диод, про-

АБСТРАКТЫ

движение которого можно отслеживать посредством обратной офтальмоскопии. В итоге достигается точное введение радиоизотопного препарата непосредственно в область очага дистрофии. После установки световой зонд удаляется, никаких имплантов в ретробульбарном пространстве не остается (вся процедура занимает около 15 минут). Авторы исследования сообщают, что уже через 3 месяца у всех пациентов отмечалось повышение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки в макулярной области; в дальнейшем в трех случаях продолжалось повышение остроты зрения, а в двух отпала необходимость в продолжении интравитреальных введений анти- VEGF. Более полную информацию можно получить на сайте http://salutarismd.co.uk • Исходы терапии злокачественной глаукомы. Группой ученых под руководством D. Paraaj (Индия) проведен анализ результатов лечения злокачественной глаукомы за период 19912009 гг. (28 глаз 26 пациентов). Критериями оценки служили уровень ВГД и глубина передней камеры; результат оценивали как положительный при снижении офтальмотонуса минимум до 21 мм рт.ст. и углублении передней камеры глаза (на гипотензивных препаратах или без таковых). Терапия первой линии включала антиглаукомные препараты и циклоплегики; в дальнейшем при артифакии проводили лазерную гиалоидотомию и витрэктомию с гиалоидотомией и иридотомией (ВГИ) или транссклеральную циклофотокоагуляцию (ТСЦФК). Исследователи отмечают, что медикаментозная терапия была эффективна в факичных глазах, а лазерная гиалоидотомия - в артифакичных. При рефрактерной глаукоме наибольший эффект оказало проведение витрэктомии и ТСЦФК. • В Великобритании при диабетическом отеке сетчатки начали имплантировать ILUVIEN® ILUVIEN® представляет собой эндовитреальный имплант, содержащий 190 мкг постепенно высвобождаемого флуоцинолона ацетонида и используемый для лечения пациентов с хроническим диабетическим макулярным отеком (ДМО). Имплантация осуществляется с помощью иглы 25 Ga в область заднего полюса. Терапевтический эффект поддерживается на протяжении 36 месяцев. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты включают развитие катаракты и повышение внутриглазного давления. Ранее имплант уже применялся в Австрии, Франции, Германии, Португалии и Испании, а сейчас принято положительное решение о возможности его применения в Великобритании. Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом (www.GlaucomaNews.ru), Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com) и Индийским глаукомный обществом (J. Glaucoma-Cataract) Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва, июль 2013 ©

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Расширение показаний к применению глубокой склерэктомии при различных формах глаукомы В настоящее время участились случаи развития вторичной факогенной глаукомы на фоне длительно существующей первичной открытоугольной глаукомы (ОУГ), а также случаи смешанной глаукомы. Как известно, к смешанной глаукоме относят следующие состояния [2]: 1. Угол передней камеры (УПК) закрыт только в одном сегменте и открыт в остальных отделах. 2. УПК открыт, но очень узкий, щелевидный. 3. На ранее установленную ОУГ в последующем наслоилась блокада УПК корнем радужной оболочки. При такой форме глаукомы лечебные мероприятия должны учитывать присутствие в одном глазу двух механизмов ретенции водянистой влаги. Однако в классической классификации глаукомы в литературе мы не нашли, как назвать формы вторичной глаукомы, развивающиеся на фоне длительно существующей первичной глаукомы. Считаем возможным назвать такие формы комбинированными. Возникновение вторичной факотопической глаукомы на фоне длительно существующей открытоугольной глаукомы мы связываем со слабостью цинновых связок, псевдоэксфолиативным синдромом, которые в большинстве случаев сопровождают открытоугольную глаукому II-IV стадии. В последнее время возросло количество пациентов с такими комбинированными формами глаукомы, поэтому поиски способа оперативного лечения таких форм являются актуальными. Целью настоящей работы является разработка эффективного и максимально безопасного способа оперативного лечения смешанной и комбинированной форм глаукомы, основанного на модификации глубокой склерэктомии (ГСЭ). Как известно, ГСЭ применяют только как способ снижения ВГД при открытоугольной глаукоме, а именно при интрасклеральной гипертензии [1]. Эта операция имеет ряд

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ преимуществ перед традиционными фистулизирующими вмешательствами. Будучи неполостной и высокорезультативной, операция малотравматична и малоболезненна [4], не изменяет значительно гидродинамику глаза. Она не только улучшает отток от венозного синуса склеры, но и влияет благоприятно на проходимость в области внутренней его стенки (в частности, за счет устранения коллапса синуса) [1]. В то время как классические фистулизирующие операции (синустрабекулэктомия) в 15-40% случаев сопровождаются цилиохориоидальной отслойкой [2], злокачественной глаукомой с витреохрусталиковым блоком, послеоперационным иритом и иридоциклитом, при ГСЭ никогда не встречается таких осложнений. В нашей работе мы рассмотрим включающий модифицированную ГСЭ способ хирургического лечения пациентов со смешанной и факотопической глаукомой, развившейся на фоне длительно существующей открытоугольной глаукомы (комбинированной глаукомы). Группа пациентов со смешанной глаукомой была прооперирована методом модифицированной ГСЭ. Перед операцией проводилась в обязательном порядке гониоскопия для выявления места наибольшей открытости УПК - наиболее благоприятного для проведения ГСЭ. Методика проведения модифицированной ГСЭ заключалась в следующем: После отсепаровывания конъюнктивы в верхнем сегменте способом формирования конъюнктивального лоскута основанием к своду, производилось иссечение эписклеры и соединительнотканной основы конъюнктивы [3] с целью снижения образования рубцовой ткани в послеоперационном периоде. Отслаивание эпителиального лоскута конъюнктивы от подлежащей собственно конъюнктивы производилось тупым путем с помощью ножниц Вискота. Далее выкраивался поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, а затем глубокий склеральный лоскут. Перед обнажением десцеметовой оболочки и вскрытием шлеммова канала производился парацентез на 9 часах для предотвращения макроперфорации десцеметовой мембраны. Глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала удалялся. Микроиридэктомия производилась через десцементопунктуру в «ложе» резекции. На конъюнктиву накладывались узловые швы. Как указано в руководстве по глазной хирургии М.Л. Краснова, «формирование фильтрационных каналов происходит особенно благоприятно в тех случаях, когда вкол в ПК приходится на трабекулярную зону, как это и получается, если он сделан в области венозного синуса склеры» [1]. Конечно, в этом случае вмешательство является микрофистулизирующим, но в сравнительно выгодном варианте, т.к. такая микрофистулизация не несет осложнений, свой-

осень 2013 № 4 [28]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ственных синустрабекулэктомии, т.е. цилиохориоидальной ослойки, циклохрусталикового блока, воспалительных и др. Формирование десцементопунктуры во время операции исключает необходимость лазерной десцементопунктуры в дальнейшем. Иридэктомия необходима для свободного движения жидкости из задней камеры в переднюю и дальше по дренажной системе глаза, что уменьшает возможность просачивания ее в дополнительную камеру в заднем отделе стекловидного тела [2], а значит возникновение злокачественной глаукомы, которая может сопровождать смешанные формы глаукомы. Большое значение в послеоперационном периоде имеет введение в переднюю камеру воздуха в конце операции и закапывание пилокарпина 1% в течение 2-3х дней после рассасывания воздуха, который способствует оттягиванию корня радужки от УПК с целью его дальнейшего открытия. Таким образом, смешанная глаукома не является противопоказанием для ГСЭ. Дополняя ГСЭ иридэктомией, десцементопунктурой, закапыванием пилокарпина 1% в послеоперационном периоде, мы расширяем показания для применения этой менее травматичной и более физиологичной операции, не несущей большое количество осложнений, связанных с формированием огромной фистулы. Все пациенты с комбинированной глаукомой были разделены нами на 2 группы: 1. Первой группе (15 пациентов) выполнялось традиционное при факотопической глаукоме хирургическое вмешательство- синустрабекулэктомия (СТЭК) со склеральной ножкой. 2. Второй группе (10 пациентов) с комбинированной глаукомой выполнялась интракапсулярная экстракция катаракты с непроникающей глубокой склерэктомией. Пациентам со смешанной глаукомой выполнялась модифицированная ГСЭ. В первой группе пациентов, где была проведена СТЭК со склеральной ножкой, в 100% случаев была достигнута нормализация ВГД, но из-за сопровождающей глаукому катаракты или факосклероза, пациент не был удовлетворен остротой зрения. У 3-х пациентов (20%) операцию пришлось дополнять задней трепанацией склеры в связи с развившейся цилиохориоидальной отслойкой. Во второй группе пациентов в связи с удалением помутневшего хрусталика в 90% случаев (9 пациентов) повысилась острота зрения в разной степени, в зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Предложенная комбинация операций – интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с модифицированной глубокой склерэктомией при данной патологии патогенетически обоснована, т.к. ИЭК открывает УПК, закрытый подвывихнутым хрусталиком, а ГСЭ снижает ВГД, ввиду улучшения оттока внутриглазной жидкости при открытоугольной глауко-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ХИЛОМАКС-КОМОД

раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз! Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2% Значительное увеличение вязкости раствора ХиломаксКомод для более интенсивного и длительного увлажнения Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru

ме. Как правило, при II-IV стадии глаукомы имеются элементы синехизации ПК, в связи с чем представляется целесообразным модификация ГСЭ иридэктомией. Как известно, после иридэктомии, когда активизируется свободное движение ВГЖ из задней камеры в переднюю [2], ускоряется развитие катаракты. Но в нашей ситуации пациенту это не грозит из-за проведенной ИЭК. Сохранность, а в некоторых случаях повышение зрительных функций, расширение поля зрения в носовых меридианах на 10-20 градусов на 9 глазах пациентов 1 и 2 группы, нормализация офтальмотонуса в 100% случаев свидетельствует о положительном эффекте операции. При нашей оперативной технике модифицированной ГСЭ мы руководствовались тем, что и при ГСЭ, и при ИЭ серьезные осложнения в виде цилиохориоидальной отслойки, циклохрусталикового блока, воспалительные и инфекционные осложнения практически никогда не возникают, т.к. глазу наносится значительно меньшая хирургическая травма, а соответственно лучше послеоперационная гидродинамика. Эту же цель преследует патогенетически ориентированная микрохирургия глауком по Краснову М.Л. [1]. Выводы 1. Хирургическая тактика у пациентов с факотопической глаукомой на фоне длительно существующей открытоугольной глаукомы включает интракапсулярную экстракцию катаракты с модифицированной ГСЭ, что позволяет избежать осложнений, связанных с традиционными антиглаукоматозными фистулизирующими вмешательствами, и повысить зрительные функции. 2. Хирургическая тактика у пациентов со смешанной глаукомой предполагает использование модифицированной ГСЭ как щадящее оперативное вмешательство, с одной стороны, фистулизирующее, с другой, не приводящее к большинству осложнений, связанных с фистулизирующими вмешательствами из-за микрофистулизации. К.м.н. Н.А. Бакунина, к.м.н. Л.Н. Колесникова, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, июнь 2013 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

осень 2013 № 4 [28]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

I Поволжская молодежная научнопрактическая офтальмологическая конференция «ОКО - 2013»

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

(молодые ученые, интерны, ординаторы и студенты) следили за проведением лазерной коррекции зрения по новой методике - Femto-LASIK. Далее последовал научный блок докладов, в котором участники «ОКО - 2013» из Уфы и других городов (Ижевск, Оренбург, Астрахань, Челябинск, Ека17 мая 2013 года в столице Республики Башкортостан теринбург, Киров) осветили множество актуальных проблем городе Уфе стартовала I Поволжская молодежная офтальмопрактически всех разделов современной офтальмологии. логическая конференция «ОКО - 2013». Стоит отметить, что После докладов последовала активная и продолжительная это первая конференция подобного формата для молодых дискуссия, за ходом которой следили старшие наставники, офтальмологов в республике. Основной целью конференвозглавляющие президиум, – проф. Б.М. Азнабаев и А.Ф. Габции, которую ставили перед собой организаторы, являлось драхманова. После прений слово предоставили академику образование прочных связей АН РБ, проф. М.Т. Азнабаеву, между студентами и молодыоснователю современной ми учеными Приволжского офтальмологической школы федерального округа и всей в Республике Башкортостан. России, избравшими офтальМ.Т. Азнабаев подарил всем мологию как свою основную докладчикам «Атлас глазной специальность для послепатологии», автором которого дующего взаимодействия он является. После коллективи развития данной обланого фото на память был орсти. Во время подготовки к ганизован образовательный проведению мероприятия блок по проблемам контактбыли оповещены все руконой коррекции зрения. Лекводители структурных подции, прочитанные проф. Рыразделений офтальмологии баковой Е.Г. (РНИМУ им. Н.И. всего Приволжского Пирогова, Москва) Федерального окруи Бобошиным А.Н. га. На конференцию (специалист по медиоткликнулись более цинским вопросам 30 молодых ученыхкомпании «Johnson офтальмологов. Было & Johnson»), явились прислано более 50 наслушателю весьма доучных статей, которые ступными для восприявпоследствии были тия и, что более важно, изданы в приложении – крайне необходимык журналу «Вестник ми для дальнейшей Башкирского государпрактической работы. ственного университеВ рамках «ОКО - 2013» та». Помимо работ из также была проведена Башкирии, в сборник экскурсия для гостей вошли статьи из горопо ЦЛВЗ «Оптимед» и дов других регионов «круглый стол» на тему Поволжья и стран «Внедрение инноваближнего зарубежья ционных технологий в Геофарм - Казани, Астрахани, образовательный проОренбурга, Самары, цесс». I Поволжская Екатеринбурга, Челямолодежная научнобинска, Ижевска, Кипрактическая офтальрова и Алматы. Местом мологическая конфепроведения конференренция «ОКО - 2013», ции послужила третья по мнению хозяев и клиническая база кагостей, прошла на выфедры офтальмологии соком уровне. Жаль, БГМУ - ЦЛВЗ «Оптичто все так быстро мед». Торжественно закончилось, но нас открыл конференцию очень радует, что мы проректор БГМУ В.А. встретимся вновь уже Катаев. Первой частью в следующем году! До программы являлась новых встреч! прямая трансляция из К.м.н. И.Р. Газизова, операционной - 120 май 2013 © молодых специалистов

осень 2013 № 4 [28]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки

Голосование!

Мулдашев Э.Р. с соавт. // Правильно ли мы оперируем глаукому? К вопросу о патогенезе и лечении глаукомы.- М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2013.- 184 с. ISBN 978-5-373-05094-4. Авторы монографии в ходе своих научных исследований приходят к выводу, что академик Аркадий Павлович Нестеров, говоривший, что глаукома начинается со зрительного нерва, был прав, хотя в то время на это не было полных оснований. После многолетних научных исследований авторы находят, что глаукома начинается далеко не всегда с патологии угла передней камеры глаза, а причиной ее является так называемая «засветка», которую в норме компенсирует доселе неизвестная функция зрительного нерва. Это позволяет авторам по-новому взглянуть на глаукому и предложить новые операции для ее лечения, которые, как выяснилось, сохраняют зрение пациентам, ранее считавшимся безнадежными. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

9 лет компании ОМГ П О З Д РА В Л Я Е М !

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сменой учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редакторы: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва), к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. И.Р. Газизова (Уфа), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), С.А. Жаворонков (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург), к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж), Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru HMSTL BUREAU (Москва) Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. Н.С. Ходжаев (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Ищите в

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: publish_mntk@mail.ru Тел.: (495) 488-89-25 и

Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 30 августа 2013 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Алкон, Аллерган, Акрихин, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Сентисс (Промед Экспортс), Пфайзер, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica. Наши информационные партнеры: Болгарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

осень 2013 № 4 [28]

РАЗНОЕ

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ КОНГРЕССА • (909) 644-1111/5555/9696 • www.GlaucomaNews.ru •

Ф И Н А Л Ь Н А Я

РАЗНОЕ

/GlaucomaNews •

/EyeNews_ru

П Р О Г Р А М М А

XI МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС

РАЗНОЕ

ТОЛЬКО ЛУЧШИЕ ЛЕКТОРЫ

2500 ПОРЦИЙ КОФЕ

6 iPad + 50 iPod

Теории · Тенденции · Технологии · *HRT Клуб Россия

ПЕРВАЯ ПЯТНИЦА И СУББОТА ДЕКАБРЯ. МОСКВА 2013 Ежегодное заседание Российского глаукомного общества совместно со странами СНГ, Грузии и Балтии

В ПОДАРОК!

1000 УЧАСТНИКОВ

БЕСПЛАТНЫЙ

31 СИМПОЗИУМ

2 дня

Главное военно-медицинское управление МО РФ МОО «Ассоциация врачей-офтальмологов» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Технический провайдер «Ортомедиа»

МОО «Глаукомное общество» Российское Глаукомное Общество Центр офтальмологии ФМБА России ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ

ОБЩЕНИЯ

ДЕБАТЫ И СВОБОДНЫЕ ЧТЕНИЯ

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Выходит из печати № 3, Том 10, 2013 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации глаукоматологов • 100-лет со дня рождения казанского офтальмолога М.Б. Вургафта - Всероссийский конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков» • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Все конференции осени: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Оптическая когерентная томография в диагностике глаукомы • Патогенетическое комбинированное лечение первичной открытоугольной глаукомы • Осенние голосования АйНьюс • Все памятные даты 2013 года • Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) • Эксперимент • Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике (часть 2) • «Цифры» - специальный проект «Новостей глаукомы» • 195 лет первой в России, второй в мире - кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова • Итоги VI заседания Межнационального экспертного совета по проблемам глаукомы •

Вышел в свет новый номер (том 6, номер 3) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Катарактальная хирургия». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru