GlaucomaNews 2014 1(29) by Alexander Kuroyedov

зима 2014 № 1 [29] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

ИНФО

23+

Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Те м а н о м е р а : Ко г е р е н т н а я т о м о г р а ф и я ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 24 сентября 2013 г. № 842, МОСКВА

О порядке присуждения ученых степеней В соответствии со статьей 4 Федерального закона «О науке и государственной научно-технической политике» Правительство Российской Федерации постановляет:

В ЭТОМ НОМЕРЕ

К 100-летию со дня рождения казанского офтальмолога М.Б. Вургафта - Всероссийский конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков» Новости и бизнес-новости Книжные новинки Все конференции осени: наши отчеты и комментарии Патогенетическое комбинированное лечение первичной открытоугольной глаукомы Осенние голосования АйНьюс Блоги (словесные баталии специалистов в интернете) Эксперимент Несколько слов о дженериках в офтальмологии (внимание, в следующем номере будет большой обзор!) Эффективность и безопасность α2 адреномиметика бримонидина с консервантом PURITE® (АЛЬФАГАН® Р) в лечении глаукомной оптической нейропатии Конкурсы АйНьюс Дискуссия: принципы терапии глаукомы Возможности коррекции нарушений гемодинамики при лечении возрастной макулярной дегенерации

П р и л оже н и е Стр. 21-24

1. Утвердить прилагаемое Положение о присуждении ученых степеней. 2. Установить, что: к соисканию ученой степени кандидата наук допускаются лица, имеющие высшее образование, подтвержденное дипломом бакалавра, подготовившие диссертацию на соискание ученой степени кандидата наук в образовательной организации высшего образования, либо в образовательной организации дополнительного профессионального образования, либо в научной организации (далее - организации), при условии принятия диссертационным советом организации диссертации к рассмотрению на день вступления в силу настоящего постановления, имея в виду что защита диссертации должна быть осуществлена не позднее 1 июля 2014 г.; в качестве документов о присуждении ученых степеней, предусмотренных государственной системой научной аттестации, имеют силу дипломы и аттестаты, выданные Министерством образования и науки Российской Федерации,

g на стр. 41

Пульс Ассоциации С 1 по 3 октября 2013 года в Москве, согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, был проведен VI Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ) Научную и организационную составляющую мероприятия осуществлял ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца». Основными направлениями работы форума этого года стали следующие направления: новые технологии в диагностике и лечении патологии сетчатки и зрительного нерва; инновационные технологии в реконструктивной хирургии; глаукома: технологии и инновации; медико-социальные аспекты глаукомы; новое в патогенезе и лечении рефракционной и глазодвигательной патологии; современные аспекты биомеханики глаза; фундаментально-прикладные исследования в офтальмологии; современные тенденции в диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении воспалительных заболеваний глаз. Со словами приветствия к участникам форума обратился директор Департамента специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации Минздрава РФ И.Г. Никитин: «Российской офтальмологии есть чем гордиться. Разработано много новых интересных операционных технологий, которые внедрены и признаны во всем мире». В обращении к участникам конференции главный офтальмолог Минздрава РФ, директор ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», проф. В.В. Нероев сказал: «РООФ прочно вошел в нашу g на стр. 2 Краткий курс психодиагностики в офтальмологии. См. стр. 9

Все памятные даты 2013 года Смотри стр. 35 Кафедре офтальмологии ВМедА им. Кирова 195 лет! См. стр. 37

Итоги VI Межнационального экспертного совета. См. стр. © 6 «Цифры» – специальный проект Смотри стр. 29

зима 2014 № 1 [29]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Продолжение, начало на стр. 1 профессиональную жизнь, и мы ждем эту ежегодную встречу, чтобы обсудить накопившиеся вопросы, обменяться информацией о наиболее интересных научных достижениях и о новом опыте решения клинических проблем, связанных с заболеваниями глаз». Затем проф. В.В. Нероевым был сделан доклад «Анализ современного состояния офтальмологической службы Российской Федерации», который был выслушан собравшимися с большим интересом. Проф. О.О. Янушевич, ректор Московского медикостоматологического университета им. Евдокимова, отметил, что на форуме присутствует большое количество ординаторов, студентов, курсантов, так как тематика мероприятия очень важна для подрастающего поколения офтальмологов и выразил надежду, что РООФ-2013 станет полезным и важным событием для всех участников. Учитывая социальную значимость проблемы, одно из пленарных заседаний конференции было посвящено новым технологиям в диагностике и лечении патологии сетчатки и зрительного нерва. В выступлениях докладчиков было отмечено, что большинство глазных заболеваний

связано с возрастом. При населении России в 132 млн. человек, около 32 млн. граждан пенсионного возраста. На сегодняшний день надежной преградой развитию далеко зашедших форм возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека является применение препаратов анти-VEGF. С большим интересом прошло заседание, посвященное технологиям и медикосоциальным аспектам глаукомы. В докладе руководителя отделения глаукомы МНИИ ГБ им. Гельмгольца д.м.н. О.А. Киселевой были отмечены основные возможные пути реализации вопросов выявления глаукомы на ранних этапах болезни в условиях сегодняшних диагностических возможностей. Проф. Ю.С. Астахов рассказал об организации специализированной помощи больным с этим заболеванием в Санкт-Петербурге. Проф. Е.А. Егоров в своем докладе коснулся медикоэкономических вопросов при глаукоме. Интерес вызвали также сообщения о механизмах регуляции апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме (Каменских Т.Г.) и взгляд на глаукому как на нейродегенеративное заболевание (Акопян В.С., Семенова Н.С., Гурова Е.В., Тиганов А.С., Гаврилова С.И.,

g на стр. 34

зима 2014 № 1 [29]

ТЕМА НОМЕРА

Исследование наружных слоев сетчатки у пациентов с первичной глаукомой

ТЕМА НОМЕРА

фоне. Измерение проводилось от нижней границы комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» до нижнего края зоны с цветовым картированием в тех же участках сетчатки макулярной области, что и замеры толщины данного комплекса (рис. 1). Затем вычисляли среднее значение ширины зоны «просвечивания». Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» анализировалась по характеру цветового кода в пределах комплекса. По условиям методики ОКТ, чем больше оптическая плотность структуры, тем она картируется ближе к белому цвету. Структура со средней плотностью картируется красным цветом, а с низкой – зеленым. Чтобы анализировать плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», мы выразили картирование его к разным цветам в числовых значениях следующим образом: 0 - включения зеленого цвета, 1 - монотонный красный цвет, 2 - имеются включения белого цвета (рис. 1). При стандартной ОКТ также оценивалась сила сигнала, с которой низкокогерентное излучение отражалось от сетчатки. Данное значение извлекалось из указанных выше протоколов Retinal Thickness. Электрофизиологические исследования проводились на компьютерном электрофизиологическом комплексе EREV-99 (LACE ELETTRONICA, Италия). Регистрировалась электроокулограмма (ЭОГ), где оценивался коэффициент Ардена (КА), равный отношению потенциала светового пика к потенциалу темнового спада.

Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, приводящая к слепоте и слабовидению [4,9,10]. Согласно литературным данным, в среднем 3% всего населения земного шара (около 60 млн. человек) страдают глаукомой, из них 45 млн. - открытоугольной глаукомой (Quigley, 2011). Как минимум, 8 млн. пациентов с глаукомой являются слепыми на оба глаза, и их количество неуклонно увеличивается. В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре инвалидности по зрению - 24%, уровень первичной инвалидности по регионам составляет 17-37 % [1,2]. Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания [3,5,6]. Цель Изучить структурное и функциональное состояние пигментного эпителия сетчатки на фоне первичной глаукомы. Материал и методы Обследована группа пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на разных стадиях заболевания в количестве 101 человека (176 глаз) в возрасте от 44 до 83 лет, средний возраст составил 61,37±3,26 лет. Средний уроКА= Ас / Ат * 100%, где: вень ВГД (Po)=16,08±0,47 мм рт.ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,1-0,2, рефракция - от КА - коэффициент Ардена, Ас - потенциал светового -3,0 до +3,0Д. Всего обследовано 63 женщины (64%) и 38 подъема, Ат - потенциал темнового спада. мужчин (36%). Все пациенты не имели патологии сетчатки и тяжелой сопутствующей патологии. В контрольную группу ЭОГ характеризует изменения постоянного потенвошли 63 человека (126 глаз) в возрасте от 41 до 80 лет, циала глаза, измеренного при движениях глазных яблок, средний возраст составил 60,50±0,91 года. В группу вошли в формировании которого участвуют ПЭ (в основном), а 34 женщины (54%) и 29 мужчин (46%). Средний уровень также фоторецепторы и хороидея [7,8]. Для проведения ВГД (Ро) составил 15,5±0,68 мм рт.ст. Острота зрения во фотостресс-теста пациентам обеих групп в положении сидя всех обследованных глазах была не ниже 0,3-0,4. Все обв фотопических условиях предлагали прочитать самый следуемые не имели патологии сетчатки и тяжелой сопутмелкий доступный им для чтения шрифт по таблицам для ствующей патологии. Таким образом, контрольная группа близкого расстояния. При необходимости использовапо полу и возрасту, а также сопутствующей патологии сополи соответствующую коррекцию. После этого пациент на ставима с исследуемой группой пациентов с ПОУГ. протяжении 30 секунд фиксировал центр светового пятна Всем пациентам проводилась стандартная оптическая электрического офтальмоскопа, который располагался на когерентная томография (ОКТ), электрофизиологическое расстоянии 4-5 см от его глаза. Сразу после прекращения исследование (ЭФИ) и фотостресс-тест. ОКТ осуществлязасвета пациенту предлагали прочитать исходный шрифт, лась на аппарате Stratus OCT 3000 (Германия). Использофиксируя с помощью секундомера время восстановления вались протоколы для анализа толщины макулярной обвозможности воспроизведения первых проявившихся ласти сетчатки (Retinal Thickness). Оценивались: толщина оптотипов, а не всего шрифта целиком. Рекомендуемое раскомплекса наружных сегментов фоторецепторов (СФ), пигстояние до шрифта – 25-30 см. Принципиальным моментом ментного эпителия (ПЭ), мембраны Бруха (МБ) и хориокапилляров (ХК) - («СФ+ПЭ+МБ+ХК»); степень его экранирования или световой пенетрации и оптическая плотность. Толщина комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» измерялась в трех местах, а именно, в зонах фовеолярного минимума и отступя 1,5 мм вправо и влево от последнего (рис.1). Затем вычисляли среднее арифметическое значение толщины. Степень экранирования комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» оценивалась по ширине зоны «просвечивания» или Рис. 1. ОКТ-томограмма макулярной зоны. Обозначения: желтые стрелки посветовой пенетрации структур, на- казывают области замеров толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», ширины ходящихся ниже пигментного листка зон «просвечивания» и оптической плотности ПЭ сетчатки; красные стрелки указывают на области с разной оптической плотностью в пределах комплекса и выглядевших как зона включений «СФ+ПЭ+МБ+ХК»; 0 – включения зеленого цвета, 1 – монотонный красный цвет, цветного картирования на темном 2 – включения белого цвета

зима 2014 № 1 [29]

ТЕМА НОМЕРА

Параметры наружных слоев сетчатки в макулярной зоне по данным классической ОКТ при ПОУГ по сравнению с нормой, (M+m)

Контрольная группа (n=126)

ПОУГ I (n=70)

ПОУГ II (n=49)

ПОУГ III (n=57)

Толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», мкм

96,63±2,19

85,94±2,351,3

84,09±3,091

79,88±4,661

Ширина зон «просвечивания» комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», мкм

122,22±10,58

165,49±13,031

168,2±14,141

188,11±16,681

Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», отн. ед.

1,5±0,10

1,42±0,162,4

0,79±0,231

0,68±0,231

Сила сигнала, отн. ед.

8,03±0,25

7,25±0,291

6,45±0,421

6,18±0,431

ОКТ-параметры

1 4

Таблица 1

p < 0,05 у пациентов с I, II и III стадией ПОУГ по сравнению с нормой; 2p < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению со II стадией ПОУГ; 3p = 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ; р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ

являлась проверка после засвета способности воспроизведения предлагаемых оптотипов того же шрифта, что и до светового воздействия, на том же расстоянии и при том же освещении. Исследование проводилось для каждого глаза отдельно, при этом парный прикрывался. При проведении исследований на обоих глазах делался 10-минутный перерыв для исключения окулоокулярных влияний. Для статистической обработки информации нами был использован пакет прикладных программ MS Excel 2003 для Windows и Statistica 5.0 (Stat soft Inc., США). Результаты и обсуждение При анализе полученных результатов ОКТ обнаружено достоверное (p<0,05) уменьшение толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (табл. 1). Причем данный показатель уменьшается по мере прогрессирования глаукомы. Так, в начальной стадии глаукомы данный комплекс на 11% тоньше (p<0,05), а в далеко зашедшей - на 17% тоньше по сравнению с нормой (p<0,05). Также выявлена, близкая к достоверной (p=0,05), отрицательная динамика по толщине комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» между начальной и далеко зашедшей стадиями ПОУГ, с 85,94 до 79,88 мкм. Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» при ПОУГ также заметно изменяется. В целом наблюдается тенденция к снижению его оптической плотности уже в начальной стадии глаукомы на 6% по сравнению с нормой. И хотя уменьшение плотности в сравниваемых группах не вышло на уровень статистической значимости (p>0,05), тем не менее оно отражало общую тенденцию развития процесса. В развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы происходит двукратное снижение оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группой, причем данные оказались достоверными (p<0,001). В группе глаукомных пациентов обнаружена разница показателей оптической плотности между I и II стадиями ПОУГ (p<0,05) и I и III стадиями ПОУГ

(p<0,001). Существенно реагирует на изменение толщины и плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» его экранирующая способность. Уже при начальной глаукоме ширина зоны «просвечивания» увеличивается на 26% по сравнению с нормой (p<0,001). При развитой стадии ПОУГ ширина зоны «просвечивания» увеличилась на 27%, а при далеко зашедшей - на 35% по сравнению с группой нормы (p<0,001). По данным таблицы 1 заметна тенденция к увеличению ширины зоны «просвечивания» от стадии к стадии ПОУГ, но эти показатели не вышли на статистически значимый уровень. Так при сравнении I и III стадий глаукомы статистическая значимость составила p<0,07, а при сравнении II и III стадий глаукомы — p<0,09. Кроме того, визуально оценивая пространство под комплексом «СФ+ПЭ+МБ+ХК» под красной полосой на ОКТтомограмме, мы обнаружили (рис. 2), что в норме (рис. 2а) в этом пространстве нет зон с повышенной плотностью, которые бы программно картировались, либо эти зоны выражены незначительно. В них улавливается волнистая линия, очерчивающая структуры с повышенной экранирующей способностью и незамкнутые черные полости в виде перевернутых чаш. Это говорит о том, что ПЭ как наиболее плотный и светонепроницаемый слой в комплексе «СФ+ПЭ+МБ+ХК» у здоровых людей хорошо экранирует свет, и структуры, находящиеся под ним, визуализируются очень слабо. При первичной глаукоме в пределах расширенной зоны «просвечивания» появляются темные полости в виде замкнутых кругов (рис. 2 б,в). Этими полостями являются просветы сосудов хороидеи, которые становятся видимыми при снижении экранирующей способности ПЭ, что особенно четко проявляется при развитой стадии глаукомы. Причина появления данных полостей, на наш взгляд, в следующем. При изменении структуры ПЭ, а именно, истончении и снижении плотности, происходит явное ухудшение экранирующей функции с расширением зоны «просвечивания» под ПЭ, что связано с усиленной проницаемостью света (light penetration) сквозь пигментную структуру сетчатки. Следовательно, лучи света, относительно свободно проходящие через патологически измененные участки ПЭ, встречают на своем пути структуры, расположенные ниже сетчатки, Рис. 2. Толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» и пропускающая способность ПЭ способные достаточно хорошо экрасетчатки в зависимости от стадии ПОУГ. а - норма; б - начальная стадия ПОУГ; нировать свет, с образованием участв - развитая стадия ПОУГ. Обозначения: красные стрелки – границы толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», белые стрелки – границы ширины зон просвечиков повышенной плотности, картирувания «СФ+ПЭ+МБ+ХК», голубые стрелки - указывают на области с разной емых зеленым и даже белым цветом. оптической плотностью в пределах комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК»; 0 – включения Такими структурами являются стенки зеленого цвета (низкая плотность), 1 – монотонный красный цвет (средняя сосудов хороидеи, что соотносится плотность), 2 – включения белого цвета (высокая плотность)

зима 2014 № 1 [29]

ТЕМА НОМЕРА

с анатомо-гистологическими представлениями о данной зоне заднего отрезка глаза. При ОКТ оценивалась сила сигнала, с которой низкокогерентное излучение отражалось от сетчатки. Изначально сигнал подается с силой, условно принятой за 10 единиц. В норме, когда все слои сетчатки имеют плотную структуру, без каких-либо патологических дефектов и повреждений, сила отраженного от сетчатки когерентного излучения должна равняться изначальной (10 ед.) либо уменьшиться незначительно (до 9-8 ед.). В ходе исследования у пациентов с первичной глаукомой выявлено уменьшение силы сигнала, отраженного от сетчатой оболочки. По данным таблицы 1 видно неуклонное падение силы отраженного сигнала на фоне ПОУГ, от стадии к стадии, по сравнению с нормой (р<0,05). У части пациентов с далеко зашедшей ПОУГ указанный параметр доходил до отметки ниже 5 единиц. Это говорит о том, что страдает структура ПЭ сетчатки, который играет основную роль в отражении света. Поскольку состояние структуры пигментного листка сетчатки на фоне прогрессирования глаукомы становится все хуже, то и когерентный сигнал слабее отражается от него и более свободно проходит сквозь поврежденные наружные слои сетчатки. Был проведен корреляционный анализ зависимости между данными классической ОКТ у всех пациентов. Отмечена обратная зависимость между толщиной комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» и шириной зоны «просвечивания» с умеренной степенью корреляционной связи (r = -0,41; р<0,05). Такая же умеренная связь и обратная зависимость обнаружена между толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» и стадией глаукомы (r= -0,52; р<0,05). Выявлена обратная зависимость с умеренной связью (r= -0,35; р<0,05) между оптической плотностью комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» и стадией глаукомы. И, наконец, обнаружена прямая зависимость с умеренной корреляционной связью между силой отраженного когерентного сигнала и толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» (r=0,3; р<0,05), а также обратная зависимость с умеренной связью (r= -0,34; р<0,05) между силой отраженного когерентного сигнала и стадией глаукомы. Итак, чем более продвинутая стадия ПОУГ, тем тоньше комплекс «СФ+ПЭ+МБ+ХК», меньше его оптическая плотность, шире зона «просвечивания» под данным комплексом и тем хуже отражается когерентное излучение от наружных слоев сетчатки. При оценке ЭОГ у глаукомных больных по сравнению с нормой было обнаружено заметное уменьшение КА уже в ранней стадии ПОУГ и отрицательная динамика его состояния по мере прогрессирования заболевания. В норме КА составил 202%, в начальной стадии глаукомы он уменьшился в 1,5 раза (до 134 %), при развитой глаукоме – в 1,6 раза (до 129 %), а при далеко зашедшей стадии глаукомы – в 1,8 раза (до 111%), по сравнению с нормой различия были достоверны (p<0,05). Был проведен корреляционный анализ зависимости между данными классической ОКТ и ЭОГ в группе глаукомных больных. Средняя обратная корреляционная связь (r=-0,49, p<0,05) получена между КА и стадией ПОУГ, что говорит о снижении постоянного потенциала глаза по мере прогрессирования патологического процесса. Вместе с тем получена слабая корреляционная прямая зависимость (r=0,25, p<0,05) между КА и толщиной комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», а также слабая обратная зависимость (r=-0,27, p<0,05) между КА и шириной зоны «просвечивания» комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК». Полученные корреляционные взаимосвязи вполне объяснимы. Ширина зоны «просвечивания» и оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» отражают его анатомо-функциональные особенности и коррелируют с

ТЕМА НОМЕРА

функциональным электрофизиологическим критерием – КА. В то же время толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», а именно ПЭ – это скорее генетически предопределенная анатомическая величина, весьма сильно варьирующая в популяции, например, как степень пигментации радужки. У здорового человека с голубой радужкой перечисленные выше показатели будут заведомо ниже, чем у кареглазого человека с той или иной стадией глаукомы. Использованная нами традиционная методика – метод фотостресс-теста – для оценки функционального состояния ПЭ в центральных отделах сетчатки оказалась весьма показательной. У здоровых лиц контрольной группы данные фотостресстеста колебались от 10 до 25 секунд и в среднем составили (18,1±1,85 сек). У больных с ПОУГ показатели фотостресстеста превышали данные, полученные в группе здоровых лиц в 1,7 раза (32±5,25 сек), причем отмечена достоверная значимость различий (р<0,01). У некоторых пациентов с ПОУГ показатель фотостресс-теста доходил до отметки 53 сек. То есть человек, страдающий глаукомой, при смене мест с резко отличающейся освещенностью почти одну минуту остается дезориентирован. Ряд пациентов с продвинутой стадией первичной глаукомы вообще плохо ориентируются в сумерках и темноте, что доставляет массу неудобств, особенно если это связано с профессией. Была сделана попытка провести корреляционный анализ между разными функциональными показателями ПЭ сетчатки у глаукомных больных и показателями структуры ПЭ сетчатки, выявленными при использовании стандартной ОКТ. Для сравнения взяты данные КА, фотостресс-теста, толщины и пропускающей способности ПЭ. Оказалось, что самая высокая связь с прямой корреляционной зависимостью выявляется между данными фотостресс-теста и пропускающей способностью ПЭ (r = 0,7; р<0,01). Умеренная связь и обратная корреляционная зависимость наблюдается между показателями фотостресс-теста и толщиной ПЭ сетчатки (r = -0,56; р<0,01). Это еще раз доказывает, что структура и функция, в данном случае ПЭ сетчатки и собственно их нарушения, находятся в тесной взаимосвязи. Также была выявлена взаимосвязь между данными КА и данными фотостресс-теста. Между ними получена умеренная связь и обратная корреляционная зависимость (r= -0,56; р<0,01). То есть, чем ниже показатель КА, тем больше времени требуется для адаптации глаза после сильного засвета. Итак, патологические изменения функционального, впрочем, как и структурного, состояния ПЭ сетчатки, обнаруживаемые с помощью ОКТ, ЭФИ и фотостресс-теста, наблюдаются уже в ранних стадиях первичной глаукомы и ухудшаются по мере прогрессирования заболевания. Выводы 1. Обнаружены достоверные структурные и функциональные патологические изменения со стороны наружных слоев сетчатки при ПОУГ. 2. Выявлена корреляционная связь между показателями состояния структуры и функции пигментного эпителия сетчатки у пациентов с первичной глаукомой. 3. Такие методы исследования сетчатки, как ОКТ, ЭФИ и фотостресс-тест нужно использовать для выявления ПОУГ на ранних стадиях заболевания. А.В. Ярцев, проф. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, В.Б. Хляф, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, 2013 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Чет» или «нечет»? Проведение очередного, VI по счету, Межнационального экспертного совета (МЭС) по проблемам глаукомы стран СНГ и Грузии на этот раз было совмещено с конгрессом «Глаукома на рубеже веков» и состоялось 6 сентября 2013 года в Казани. В нем приняли участие 18 специалистов из 9 стран. Предыдущая встреча ведущих глаукоматологов наших стран проходила в прошлом году в Минске (Беларусь), и за это время у нас накопилось много идей, которыми давно уже следовало поделиться. Логистика мероприятия была обеспечена компаниями Алкон и Сентисс. Заседание открыл Президент Российского глаукомного общества (РГО) и действующий Председатель МЭС проф. Е.А. Егоров (Россия). Он подвел итоги деятельности совета, сообщив, что за время совместной работы были успешно проведены и опубликованы два первых, и от этого столь актуальных на нашем большом геополитическом пространстве многоцентровых исследования: «Эпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии» (2011) и «В поисках причин, приводящих к развитию синдрома «сухого глаза» у пациентов с глаукомой» (2012). Он также напомнил, что в марте этого года силами МЭС был опубликован первый том Руководства по глаукоме («Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой»), который получил хорошие отзывы офтальмологического сообщества. Вместе с тем, научно-педагогический и лечебно-профилактический процессы не останавливаются ни на минуту. Еще весной было принято совместное решение продолжить начатую работу и подготовить второй том Руководства, посвященный клинике различных форм глаукомы. В этой связи коллеги окунулись в дискуссию, касающуюся обсуждения плана и формы написания нового тома, а также сроков и обязанностей всех заинтересованных лиц. В итоге, общее решение было единогласным: новая книга появится в марте 2014 года, а хорошим дополнением к ней станет специальный раздел, в который войдут востребованные временем лекции - глаукома и рефракция, рефрактерная глаукома, глаукома и беременность, «азиатская» глаукома, глаукома и диабет, глаукома и катаракта, глаукома и артифакия (афакия). Общение продолжилось лекцией к.м.н. А.О. Харьковского (Чехия), посвященной общим принципам, технике влияния и соблюдению приверженности лечению пациентов с глауко-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

мой. Среди причин, приводящих к провалу в лечении, отсутствие должной комплаентности больных занимает ведущую роль. Так, многочисленные исследования показывают, что количество пациентов, нарушающих режим лечения, составляет от 5 до 80% (Olthoff C.M., Schouten J.S., van de Borne B.W., Webers C.A., 2005). В т.н. группы риска, напрямую связанные с несоблюдением режима лечения, относятся: новые пациенты, которых еще нужно убедить в том, что они больны; разговорчивые, оптимистичные, дружелюбные, энергичные, открытые, неформальные разговорчивые люди, которые зачастую также одеты ярче, чем принято в обществе. Автор убедительно продемонстрировал некие «социальные доказательства», которые позволяют решить, как действовать в данной ситуации. При этом наши пациенты ориентируются на действия других людей в похожей ситуации. Именно поэтому столь значима роль школ для пациентов с глаукомой, где они могут советоваться не только с врачами, но и между собой. Не менее значимо правило «дефицита», когда опытный врач, обратив внимание на то, что пациент не в должной мере соблюдает его назначения, рекомендует другие препараты, как бы между прочим заметив: Вы знаете, это совершенно новый препарат, он только появился, и специально для Вас я его выписываю (назначаю, рекомендую)… Еще одним полезным ресурсом в лечении может быть «авторитет» специалиста. Не сомневаюсь, что каждый из нас (врачей) считает себя авторитетом в своей области офтальмологии. Главное, чтобы и пациент понимал это, т.к. авторитетное мнение - это тоже залог должного соблюдения лечения. Так, молодой доктор может сообщить своему пациенту, что он посоветовался с заведующим (начальником, профессором) и тот поддерживает его точку зрения в выборе лечебной тактики. Полезными для применения на практике выглядят правила «благорасположения» и «обязательства и последовательности». Действительно, мы охотнее выполняем правила тех, кто нам нравится, а взяв на себя обязательства, мы стремимся его выполнить. Лектор удачно проиллюстрировал свое сообщение примерами из жизни, которые вызвали живой отклик присутствующих. Именно сила убеждения доктора, рекомендованный им системный подход и чувство ответственности за свое здоровье должны стать теми движущими силами, которые позволят установить должный контакт с пациентами, а значит, и обеспечить необходимое соблюдение приверженности к лечению.

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Вторая дискуссия была посвящена рефракции при глаукоме. Ее инициировал и проф. В.В. Страхов (Россия), который в дебюте своего сообщения сказал, что миопия является фактором риска развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а гиперметропия - закрытоугольной ее формы; миопия склонна скрывать глаукому, а гиперметропия ее манифестировать; глаукома способна усиливать миопию, а гиперметропию ослаблять; глаукоме одинаково не нравится оптимальная коррекция аметропий. Далее, автор подробно остановился на факторах, способствующих развитию глаукомы в миопическом и гиперметропическом глазах, а также факторах, усугубляющих течение заболевания при таких аметропиях. Со слов лектора, при подозрении на глаукому миопического или гиперметропического глаза обязательно следует исследовать асимметрию тонометрических, офтальмоскопических и биоретинометрических показателей парных глаз. Например, были сформулированы основные причины перенапряжения аккомодации, приводящие к повышению уровня внутриглазного давления. К ним автор отнес: уменьшение объема аккомодации; отсутствие или недостаточная коррекция гиперметропии и пресбиопии; гиперкоррекцию миопии; самокоррекцию астигматизма, особенно обратного и анизоаккомодацию при анизометропии. Следующий докладчик (проф. Н.Г. Завгородняя, Украина) сообщила о побочных эффектах местных гипотензивных препаратов и их влиянии на комплаентность больных с глаукомой. В последние годы ведется активное изучение влияния консервантов, входящих в состав местных гипотензивных средств, на глазную поверхность. Известно, что бензалконий хлорид (БАХ) оказывает токсическое действие на клетки эпителия, индуцируя оксидативный стресс, воспаление, апоптоз, в конечном итоге приводя к их гибели (Harasymowycz P.J., Papamatheakis D.G., Ennis M., 2007). Кроме того, вещество разрушает липидный слой слезной пленки, приводя к ее ускоренной испаряемости. Клинически это проявляется развитием синдрома «сухого глаза» (ССГ): ощущение дискомфорта после инстилляции испытывают 43% пациентов, жжение возникает у 40% пациентов, чувство инородного тела – у 23% и зуд – у 18% пациентов, длительное время получающих антиглаукомные препараты с содержанием БАХ (Baudouin C., 2008; Куроедов А.В., Огородникова В.Ю., 2008; Еричев В.П., Филиппова О.М., Ловпаче Дж.Н., Василенкова Л.В., 2009). Дискомфорт от ле-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

чения снижает уровень комплаентности, ухудшает качество жизни больного. Учащение обращаемости за медицинскими осмотрами в связи с развитием побочных эффектов, необходимость замены препарата, потребность в дополнительном назначении увлажняющих средств приводят к повышению стоимости терапии. Кроме того, имеются данные о снижении эффективности хирургического лечения глаукомы, а также повышенном риске развития катаракты после продолжительного использования местных гипотензивных препаратов (Broadway D.C., Grierson I., O’Brien C., Hitchings R.A., 1994; Chandrasekaran S., Cumming R.G., Rochtchina E., Mitchell P., 2009). Вышеперечисленные обстоятельства выявляют актуальность разработки и внедрения медикаментозных средств с содержанием менее токсичных консервантов либо без их применения. Кроме этого, актуальна проблема лечения развившегося ССГ у больных глаукомой. Такая терапия должна включать применение слезозаменителей и отмены (замену) БАХсодержащих препаратов. Так, в Украине с успехом применяется аналог простагландина травопрост 0,004% (Алкон, США) с консервантом поликвад как в моноформе (Траватан), так и в виде фиксированной комбинации с тимолола малеатом (Дуотрав). Но и это еще не все! Члены МЭС приняли единогласное решение о проведении очередной научной работы, которая будет посвящена прикладной фармак о э к о н о м и ке .   Ц ел ь ю такого исследования станет изучение распространенности применения гипотензивной антиглаукомной терапии и стоимость/ эффективность лечения глаукомы у пациентов с развитой стадией заболевания. Предполагается, что впервые за долгий период времени мы получим реальные результаты стоимости гипотензивного медикаментозного лечения в наших странах. Работа начнется в октябре этого года и закончится весной 2014. Предполагается, что основные результаты этого исследования будут опубликованы в периодической профессиональной печати, а также подготовлены в виде лекций ведущих глаукоматологов в следующем году. Помимо этого, эта работа станет основной, вокруг которой планируется построить секцию наших стран на конгрессе Всемирной глаукомной ассоциации с 2015 году в Гонконге (Китай). Ученый секретарь МЭС, д.м.н. А.В. Куроедов, сентябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Пресс-релиз Всероссийского конгресса с международным участием «Глаукома на рубеже веков» 5-6 сентября 2013 г. в ГТРК «Корстон-Казань» состоялся Всероссийский конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков», посвященный 100-летию со дня рождения казанского офтальмолога М.Б. Вургафта. Организатор конгресса - ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан». Конгресс проходил под эгидой Российского глаукомного общества. Данный конгресс был посвящен одной глаукоме, проблемы которой актуальны для России и стран СНГ, именно поэтому в г. Казани собрались более 750 врачей - офтальмологов из 43 регионов РФ, а также 11 стран ближнего и дальнего зарубежья. В конгрессе участвовали члены Российского глаукомного общества и глаукомного общества стран СНГ. Место проведения конгресса также выбрано не случайно, так как Республика Татарстан - один из тех регионов, где проблеме глаукомы уделяется особое внимание. С приветственным словом к участникам конгресса обратились премьер-министр Республики Татарстан Халиков И.Ш.; первый заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан (ныне министр Республики Татарстан) Вафин А.Ю.; заместитель генерального директора ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, профессор, д.м.н. Малюгин Б.Э. С докладами выступили д.м.н., профессор, академик РАЕН, РАМТН, президент Российского глаукомного общества, завкафедрой офтальмологии им. А.П. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова - Егоров Е.А.; д.м.н., профессор, вице-президент Российского глаукомного общества, заведующий кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. И.П.Павлова, руководитель офтальмологического центра, главный офтальмолог г. Санкт-Петербурга - Астахов Ю.С.; д.м.н., профессор, вице-президент Российского глаукомного общества, заместитель директора по науке НИИ ГБ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

РАМН - Еричев В.П., д.м.н, профессор, генеральный директор АО «Казахский НИИ ГБ», главный офтальмолог Казахстана - Ботабекова Т.К.; к.м.н., главный врач ГАУЗ РКОБ МЗ РТ, завкафедрой офтальмологии КГМА, главный внештатный офтальмолог РТ - Амиров А.Н., а также главные офтальмологи субъектов РФ и многие другие. В рамках конгресса были рассмотрены вопросы патогенеза глаукомы, перспективы скрининга данного заболевания, работали секции, посвященные актуальным вопросам диагностики глаукомы, секции медикаментозного лечения данного заболевания, секции современных методов хирургии глаукомы. Также были рассмотрены сложные случаи лечения глаукомы при наличии других глазных заболеваний, организационные и правовые аспекты в лечении глаукомы и другие смежные темы. Участники конгресса отметили возрастающую значимость как медицинского, так и социального аспекта данного заболевания. Также в рамках конгресса проводился Экспертный совет по глаукоме стран СНГ, на котором обсуждались актуальные аспекты глаукомы разных стран. Главная тема обсуждения - «Этапы подготовки нового межнационального руководства по глаукоме» (подробнее, на стр. 6,7). В рамках конгресса работала секция молодого ученого, на которой были представлены стендовые электронные доклады. Победителем стал Бронский Д.И., ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова, г.Иркутск, с темой доклада «Оценка эффективности комбинированной криохирургии сетчатки и цилиарного тела у пациента с неоваскулярной глаукомой». Прогресс офтальмологической отрасли невозможен без производителей медицинского и диагностического оборудования, лекарственных препаратов, расходных материалов. В связи с этим на конгрессе была проведена выставка офтальмологического оборудования, инструментов, лекарственных средств крупнейших зарубежных и российских фирм специализирующихся на глаукоме. Информация подготовлена оргкомитетом конгресса, сентябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике (часть 2)

авторы (Lee P.L., Walt J.G., Doyle J.J. et al. A multi-center, retrospective pilot study of resource utilization and costs associated with severity of disease in glaucoma //Arch Ophthalmol.- 2006.- Vol.124.- P.122-129). В повседневной жизни офтальмолог берет ответственность за эти ситуации на себя, но целесообразнее воспользоваться помощью психотерапевта. При отсутствии превентивных психофармакологических мероприятий со временем к клинике когнитивного расстройства добавляются обнищание или торможение в речи, снижение мелкой моторики рук, неряшливость. Временно усилить когнитивную дисфункцию вплоть до легкой дезориентации может повышение температуры, прием бензодиазепинов, ломка стереотипа жизни, гипоксия или интоксикация любого генеза. Уходит деликатность поведения, появляется беспредметная агрессивность, бессонница. Нарушение критики переводят расстройство на качественно иной уровень, когда уже возможны и бред (чаще всего плохого отношения к себе, ущерба), страхи, ложь, сексуальная расторможенность. Удивительно, но даже на этой стадии многие пожилые люди сохраняют способность повседневной самостоятельной жизни. Для России вообще характерно отсутствие диагноза деменции в общей врачебной практике. Начиная с этой стадии к лечебному процессу целесообразно привлекать психотерапевта: к предстоящей операции необходимо готовить такого пациента с помощью психофармакологических средств. Выраженную деменцию характеризуют нарушения поведения, недержание всего; снижение веса, несмотря на булимию; бесцельное поведение и дезориентация. Подтверждением диагноза являются соответствующие неврологические знаки и критерии компьютерной диагностики головного мозга. Краткая шкала оценки психического статуса скрининговая методика MMSE позволяет выявить наличие и степень выраженности деменции, однако она не обладает возможностями различить болезнь Альцгеймера от сосудистой деменции. Методика сделана в основном для выявления болезни Альцгеймера. Сосудистые деменции гораздо лучше выявляют тесты на обобщение, ассоциации, тест рисования часов. И при них прогноз замедления когнитивного снижения лучше, чем при деменции Альцгеймера (рис. 2). Весь груз психоневрологических проблем больного в офтальмологической клинике ложится на плечи медиков без специальной подготовки. И это классическая ситуация выгорания персонала. Необходимость внимания к этой проблеме демонстрируют итоги фокус-групп с врачами, показанные в таблице 2. По мнению врачей, как до (75% врачей), так и после (72% врачей) операции 50-100% больных нуждаются в психологической поддержке со стороны своего офтальмолога. Поддержка - это дело не добровольное, а обязательное, этому врачей можно и нужно учить (специфическое общение: с чем бороться, что терпеть; поиски ресурсов - родственники, финансы, лекарства; как делать пациента активным участником лечебного процесса: гигиена, ЛФК, стул и т.п.). Обращает внимание, что после операции растет число врачей, которые считают, что их психологическая поддержка нужна менее чем 10% больных. Это вступает в диссонанс с мнением врачей о том, что необходимость консультации психотерапевта после операции увеличивается практически вдвое. Т.е. с частью больных происходит нечто такое, где нужен не офтальмолог, а психотерапевт (психиатр?). Создается впечатление, что до операции офтальмолог принимает на себя ответственность за все здоровье больного, чтобы лучше выполнить свой долг - офтальмологическую операцию. Поэтому он оказывает психологическую поддержку, привлекает родственников, даже назначает психотропные средства. Врачу кажется, что удачное офтальмологическое лечение автоматически приведет к улучшению и психопатологической симптоматики. После операции ответственность офтальмологов за больного «заканчивается». Это проявляется в виде того, что уменьшаются врачебная психологическая поддержка, привлечение родственников, назначение психотропных средств. И если бы не возрастание нужды в консультации психотерапевта, можно было бы подумать, что ситуация стала психологически благополучной. Что определяет нужду офтальмолога в специализированной психотерапевтической помощи? Было бы слишком просто думать, что только «отфутболивание» больного к соответствующему специалисту. Однако офтальмолог, возможно, видит не исчезнувшие после

Тревога или депрессия у пожилого больного вносят свой дополнительный вклад в когнитивную дисфункцию. Понятно, что офтальмологу при лечении такого пациента целесообразно отдавать предпочтение препаратам с однократным режимом закапывания, например, при глаукоме из простогландинов надежнее будет выбрать траватан из-за того, что по сравнению с латанопростом даже через 2 дня после закапывания сохраняется достоверно более низкий уровень ВГД (Garcia-Feijoo J., Martinezde-la-Casa J.M., Castillo A. et al. Circadian IOP-lowering efficacy of travoprost 0.004% ophthalmic solution compared to latanoprost 0,005%. // Curr Med Res Opin.- 2006.- Vol.22.- P.1689-1697). Эффект последействия снижения уровня ВГД при использовании траватана доказан даже через 3,5 дня (Dubiner H.B., Sircy M.D., Landry Tet al. Comparison of the diurnal ocular hypotensive efficacy of travaprost and latanoprost over a 44-hour period in patients with elevated intraocular pressure // Clin Ther.- 2004.- Vol.26.- P.84-91). Несоблюдения пациентом режима лечения по причине когнитивной дисфункции может создавать ошибочное впечатление о неэффективности препарата, а результаты лечения (снижения и амплитуды суточных колебаний уровня ВГД, а также прогрессирование заболевания и потеря поля зрения) могут быть хуже объективно ожидаемых (Kontas A.G.P., Maskaleris G., Gratsonidis S. et al. Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece // Eye.- 2000.- Vol.14.- P.752-756). Офтальмолог, не видя психологических причин происходящего, может принять решение о ненужном изменении режима лечения или даже о необходимости хирургических вмешательств (Neelakantan A., Vaishnav H.D., Iyer S.A. et al. Is the addition of a third or fourth antiglaucoma medication effective? // J Glaucoma.- 2004.- Vol.13.- P.130-136). Увеличение затрат на лечение вследствие ошибок в лечебном процессе отмечают многие

Рис. 2. Краткая шкала оценки психического статуса (скрининговая методика MMSE)

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1 Анализ необходимости психологической поддержки и психофармакотерапии до и после операции

До операции Нуждается <10% б-х, считает 6% врачей Нуждается 20-30% б-х, считает 19% врачей

Проблема

После операции Нуждается <10% б-х, считает 16% Необходимость в врачей психологической поддержке со сторо- Нуждается 20-30% ны своего врача б-х, считает 12% врачей Необходимость в Нуждается 50-100% Нуждается 50-100% психологической б-х, считает 50% б-х, считает 75% поддержке со стороврачей врачей ны родственников Нуждается < 10% Нуждается < 10% б-х, считает 56% больных, считает врачей 28% врачей Нуждается 20-30% Необходимость Нуждается 20-30% б-х, считает 25% консультации псибольных, считает врачей хотерапевта 53% врачей Нуждается 50-100% Нуждается 50-100% б-х, считает 19% больных, считает врачей 19% врачей Нуждается 50-100% Нуждается 50-100% б-х, считает 56% б-х, считает 19% врачей врачей Необходимость в Нуждается < 10% успокоительных б-х, считает 50% Нуждается < 10% средствах врачей (половина б-х, считает 28% из этих врачей счиврачей тает, что нуждается менее 5% больных)

операции (как он надеялся) психопатологические нарушения, с которыми уже не справляется сам. Это могут быть не только эмоциональные расстройства, но и что-то более серьезное: временные когнитивные дисфункции (поглупение или эпизоды неадекватного поведения), которые часто бывают (особенно у пожилых людей) вследствие тревоги, депрессии или просто стресса. Это в большинстве случаев – обратимое явление, если подстраховать его соответствующей психофармакотерапией, ноотропными препаратами + нейроангиопротекторами сразу после операции (а лучше и до). По мнению кардиохирургов, есть и нефармакологический ресурс, помогающий в раннем послеоперационном периоде профилактировать эти нежелательные явления - допустить к больному проинструктированных родственников. Это реально снижает риск когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде. В некоторых офтальмологических клиниках совершенно справедливо рекомендуют пациентам после недавнего (1-3 месяца) дистресса, утраты сначала восстановиться, а затем идти на плановую операцию. Нейроиммунологические исследования свидетельствуют о нарушении многих звеньев иммунитета, репаративных процессов на фоне астении, депрессии. Кажется целесообразным делать пациентам, идущим на плановую операцию, еще на догоспитальном этапе экспресс-психодиагностику (Госпитальная шкала тревогидепрессии, МиниКог), чтобы откорректировать по возможности психопатологические расстройства еще до операции. Не стоит идти на плановую операцию больному в состоянии тревоги, иначе послеоперационный период будет протекать сложнее и потребуется больше, чем надо, лекарств. После операции тревога сама не исчезнет! Если операция плановая, 3-4 – недельный курс противотревожных препаратов значительно уменьшил бы психологические трудности в лечебном процессе. Сложнее (длительнее), но все это тоже возможно, подстраховать больного с деменцией или депрессией. Здесь при плановой операции психотропные средства и курс лечения должен рекомендовать специалист. Теоретическую необходимость психофарма-котерапии офтальмологи видят больше до, чем после операции, а те врачи, которые реально назначают психотропные средства, назначают их как до, так и после операции. Лидерство афобазола

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ можно объяснить активной телерекламой. Этот препарат имеет специфические показания (особый клинический вид тревоги у тревожно-мнительной неуверенной личности, склонной в стрессе к реакциям пассивно-оборонительного круга). Он начинает работать только на 5-7 день приема! поэтому совершенно бесполезен для премедикации, а при короткой госпитализации он развернет свое действия уже после выписки на амбулаторное лечение. При анализе психологических особенностей больных глаукомой, с точки зрения их врачей, выявлена следующая статистика (табл. 3) По итогам изучения мнения фокус-групп многие врачи отмечали нежелание больных нести ответственность за свое здоровье, но в силу разных причин: недисциплинированность, забывчивость из-за непонимания серьезности ситуации или тревоги (хороший прогноз) или глупость, забывчивость при деменции (неблагоприятный прогноз). Обращает внимание, что глупость и забывчивость фигурировали в разных анкетах. Это показывает, что офтальмологи, ориентированные на конечный результат (не забыть закапать лекарство), не видят принципиальной разницы между благоприятной клинической ситуацией (тревожная, депрессивная когнитивная дисфункция, которую можно и нужно исправить фармакологически) и гораздо менее благоприятной - при деменции. Прогноз определяет дифдиагностика психического состояния и лечение (противотревожные средства и антидепрессанты или нейроангиопротекторы+ноотропные препараты). Всего 6,3% врачей отметили нехватку времени на объяснения с больным. Создается впечатление, что остальные не испытывают нужды в длительной беседе с больными. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, т.к. возможно как положительное объяснение (этого времени и врачу, и больному достаточно для эффективного контакта), так и отрицательное: усталость от общения в силу профессионального выгорания. Самодеятельность больного в лечении (отмены-назначения пациентом самому себе обследований или лекарств), которую отметили 6,3% врачей, вызвана, по их мнению, тем, что больные не понимают серьезности ситуации и недостаточно эфТаблица 3 Главная проблема больных глаукомой, с точки зрения врачей № Проблема 1 Отсутствие финансов на лечение 2 Непонимание серьезности ситуации (из них анозогнозия у 9,4%) 3 Недисциплинированность при необходимости соблюдать пожизненный режим лечения 4 Забывчивость 5 Глупость или деменция 6 Недоверие доктору, плохой контакт 7 Страх слепоты 8 Вера в чудо, особенно в радиорекламу 9 Тревожность 10 Проблемы сосудов шеи 11 Нехватка времени на приеме на разговор врача с больным 12 Самостоятельные отмены-назначения пациентом самому себе лекарств 13 Ложь 14 Снижение качества жизни 15 Депрессия 16 Одиночество 17 Непримиримость с неизлечимым диагнозом 18 Информационная перегрузка больного 19 Необходимость частого контроля ВГД (1-2 раза в неделю), а больному сложно 20 Недостаточное оснащение офтальмологического кабинета

% б-х 56,3 43,8 25 18,8 18,8 12,5 9,4 9,4 6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1

Большинство врачей давали несколько ответов, поэтому сумма процентов превышает число 100

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ фективным контактом с врачом. По мнению 3,1% врачей, есть необходимость частого (1-2 раза в неделю) контроля ВГД при смене лекарственного режима. Проблемы сосудов шеи, о которых говорят итоги социально-психологического исследования мнения 6,3% офтальмологов, диктуют необходимость соответствующего специализированного лечения (воротник Шанце, массаж, препараты магния, ЛФК). Ложь, которую фиксируют 6,3% врачей, может быть одним из признаков деменции, истерии, умеренного пьянства. В оценках врачей зафиксирован целый блок иррациональных эмоций больных, с ними работать врачам особенно трудно: непримиримость с неизлечимой болезнью - очень сильный стресс, особенно если он переживается в одиночестве. Больному в такой ситуации нужен собеседник на тему: что можно сделать, чтобы максимально отдалить эту перспективу, или Школа для пациентов, где новички в болезни видят лечебную перспективу. Во-вторых, вера в чудо бывает и у самых разумных людей. Цель врача - не развенчивать ее, а работать в формате «Бог помогает тому, кто помогает себе сам». В психотерапии никогда нельзя разбивать конструктов больного, если нечего построить взамен. Тактика запугивания (из-за потери времени на ожидание чудесного исцеления вместо реального лечения) абсолютно бесполезна, т.к. фиксация уже имеющейся тревоги может привести ее к деморализующей величине из-за когнитивной дисфункции или отказа от лечения, тогда ситуация становится совершенно деструктивной. В-третьих, страх слепоты так же может парализовать разумное поведение, как и любой другой страх. В этом случае обязательно психофармакологическое лечение, хотя бы ненадолго. Анозогнозия может быть и отсюда, а не только от примитивного интеллекта. Если больной об этом говорит - уже хорошо, о самых сильных страхах - молчат. Разговорить пациента можно методом «психотерапевтического зеркала», рассказав про сходный клинический случай. Страх хорошо позволяет выстроить приоритеты в жизни, отказаться от не нужного в будущем. Энергию страха можно канализировать в мирных целях: на нем надо выстроить хорошую мотивацию на лечение: личный вклад пациента, финансовое противостояние (лечение качественными, брендовыми, а не дедовскими лекарствами), психотерапия противодействием болезни («не дождетесь!»). В-четвертых, пожизненное лечение пациенты легко приемлют при болезнях сердца, но значительно труднее - при других диагнозах. Аналогия, приведенная офтальмологом, позволяет больше дисциплинировать лечение. Многие пациенты кладут капли вблизи постели или ставят для них будильник. Школы для больных могут показать наглядно временную перспективу заболевания в зависимости от соблюдения режима лечения. Это один из способов повышения мотивации. Супервизия методом Балинтовской группы позволит больным увидеть, какие подвиги в жизни можно совершать, уже имея диагноз глаукомы. Регулярные Школы дисциплинируют, хотя отчасти и превращаются для больных в клуб по интересам. Недопонимание болезни на Школах уходит потому, что пациенты учатся не только у врача, но и друг у друга (с коррекцией специалиста, разумеется). В-пятых, хорошее мнимое самочувствие, отсутствие видимой клиники болезни и ощутимого эффекта от ее лечения - ситуация кажущегося благополучия очень опасна тем, что нет мотивации вкладывать в нее большие ресурсы. Ее не скорректировать без хорошего доверительного контакта. При мотивации на страхе можно сделать невроз своими руками. Есть хороший элементарно простой «Измена-тест», который показывает: какую дозу правды больной готов воспринять. Если всю, то надо честно обсудить прогноз и что можно сделать. Если пациент «не готов к правде» - измерить деменцию, тревогу, депрессию и сначала скорректировать их, расчистив поле для последующей совместной работы против болезни. Жесткое правило психотерапии: есть всего несколько болезней, где тревогу следует фиксировать. В подавляющем большинстве ситуаций - ее надо стремиться снизить (в формате рациональной психотерапии, устранения дефицита информации, коррекции неадекватной внутренней картины болезни, а подчас - и фармакологическими противотревожными препаратами). Психотропные средства (афобазол, новопассит, феназепам, сибазон, глицин, валериана, тенотен) самостоятельно назначаются офтальмологами и до, и после операции.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ В заключение следует отметить, что представляется целесообразным делать пациентам, идущим на плановую операцию, еще на догоспитальном этапе экспресс-психодиагностику, чтобы избежать усиления психопатологической симптоматики в послеоперационном периоде. При выявлении серьезных расстройств еще до операции некоторым больным для коррекции их психопатологических нарушений следует рекомендовать консультацию психотерапевта (цель - терапия прикрытия, аналогичная той, которая необходима при астме или стенокардии). Для этого офтальмологов можно научить ключевым принципам экспресс-диагностики наиболее часто встречающихся в их практике психопатологических расстройств (тревожности, депрессии, начальных признаков деменции) и умению пользоваться общепризнанными во всем мире доступными скрининговыми тестами оценки психического статуса подобных больных (например, «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», «МиниКог» или «Обратный счет»). Памятка для родственников послеоперационных больных УВАЖАЕМЫЕ РОДСТВЕННИКИ, ДРУЗЬЯ И БЛИЗКИЕ ПАЦИЕНТА ! Спасибо за то, что Вы готовы дать пациенту самое главное для него: Ваше время и поддержку. Если потребуется, персонал отделения в любой момент придет Вам на помощь. После (кардиохирургических) вмешательств у некоторых больных могут отмечаться эмоциональные и интеллектуальные нарушения. Обычно отклонения кратковременны и исчезают через 3-5 дней после операции. Однако в ближайшем послеоперационном периоде такие расстройства представляют наибольшую опасность. Эмоциональные нарушения проявляются в виде перепадов настроения, раздражительности, беспокойства, конфликтности. В случае возникновения подобных ситуаций не переубеждайте пациента, лучше всего постарайтесь успокоить его и отвлечь. Возможны ситуации, когда пациент порой плохо понимает собеседника, забывает рекомендации медицинского персонала, удивляться этому не следует. При общении необходимо говорить спокойно и отчетливо, короткими простыми предложениями, не повышая тона. Избегайте, пожалуйста, «детского лепета», «телеграфного», «приказного» или «сюсюкающего» стилей общения. Каждый хочет услышать то, что он хочет услышать: на вопросы пациента о будущем чаще отвечайте: «Все должно быть хорошо». Необходимо следить за диетой, количеством выпитой и выделенной жидкости, ежедневно контролировать вес в послеоперационном периоде. Ваша задача - помочь своему близкому вместе пережить сложности послеоперационного периода, но иногда от Вас зависит скорость оказания психологической поддержки и медицинской помощи. Вам необходимо немедленно обратиться к медицинскому персоналу: при отказе больного соблюдать рекомендации лечащего врача; при любой неадекватности мышления, поведения; если пациент сегодня путает дату (месяц, год); если пациент сегодня плохо ориентируется, где он находится; если тревога пациента не имеет оснований, а он тревожен; если у больного сегодня отмечается эмоциональная лабильность; если пациент сегодня импульсивен или вспыльчив; если пациент отказывается от общения с Вами. Высказывается о «чувстве обиды, жалости к себе», «чувстве усталости, бессилия»; если больной высказывает суицидальные мысли. Персонал отделения анестезиологии и реанимации всегда готов Вам помочь, мы убеждены, что вместе с Вами мы добьемся успеха в лечении (Цит. по Петросян Т. Г., Когнитивные и аффективные нарушения и возможности их коррекции в анестезиологическом обеспечении кардиохирургических операций, 2010). Проф. Т.В. Решетова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, июль 2013 © Окончание, начало в «Новостях глаукомы», №4, 2013

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Эффективное лечение глаукомы. Дискуссия на заданную тему 12 сентября 2013 года в одном из конференц-залов отеля «Новотель Москва-сити» в рамках проекта «Академия глаукомы» состоялась научно-образовательная конференция для офтальмологов Москвы и МО «Эффективное лечение глаукомы». В ней приняли участие около 40 офтальмологов поликлиник и больниц. Организаторами мероприятия выступила компания Пфайзер. В рамках конференции состоялись доклады Президента Российского глаукомного общества проф. Е.А. Егорова «Эффективное лечение глаукомы» и заведующей отделением психиатрии, члена психотерапевтической лиги С.И. Шемякиной «Особенности личности пациентов, страдающих глаукомой. Взаимоотношения врач-пациент». Доклады были посвящены проблемам медикаментозного лечения глаукомы и характеристике личностных особенностей пациентов, страдающих этим заболеванием, взаимоотношениям пациента и врача, а также отношению пациентов к данной болезни. Первый доклад был посвящен проблемам взаимоотношений врача и пациента, страдающих глаукомой, от обследования пациентов, у которых заподозрено это заболевание, до его подтверждения. В начале доклада рассказывалось о типах личности, их особенности характера пациентов. Также были затронуты реакции личности на болезнь, примеры таких реакций пациентов, проходящие все стадии, возможные причины конфликтогенности, по мнению врачей, и - мнению пациентов. Были представлены примеры конфликтогенных фраз, приемы, предупреждающие конфликты, методы разрешения конфликтов между пациентом и врачом. Проведение семинаров в таком формате, совместно с психологом, дает офтальмологам, особенно поликлинического звена, возможность найти ответы на вопросы, касающиеся поведения пациентов, страдающих глаукомой. Выводы, сделанные в конце первой части семинара заключались в необходимости оказания психологической помощи, предоставления пациенту необходимой информации о данном заболевании, возможности выбора альтернативного метода лечения. Далее выступил проф. Е.А. Егоров с докладом об «Эффективном лечении глаукомы». Как известно, глаукома включает в себя большую группу заболеваний глаза, сопровождающихся постоянным или периодическим повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока жидкости из глаза, характерными изменениями поля зрения и развитием глаукомной оптической нейропатии. Ранее делили глаукому по типу секреции внутриглазной жидкости на гиперсекреторную, куда входила первичная закрытоугольная глаукома, и без гиперсекреции внутриглазной жидкости, которая соответствовала первичной открытоугольной глаукоме. Так вот, многочисленными работами подтверждено, что ключевой механизм в развитии глаукомного процесса связан не с продукцией внутриглазной жидкости, а прежде всего, с постепенным ухудшением оттока ее из глаза. Таким образом, выделение гиперсекреторной глаукомы не подтвердилось в последующих многочисленных работах, гиперсекреция водянистой влаги может лишь способствовать возникновению временной офтальмогипертензии, а в некоторых случаях инициирующим моментом в развитии острого приступа закрытоугольной глаукомы. Немного о гидродинамике: глаз представляет собой сложную систему, состоящую из полостей и щелей, разделенных эластическими диафрагмами, в которой циркуляция внутриглазной жидкости обеспечивает нормальный уровень внутриглазного давления. Внутриглазная жидкость преимущественно циркулирует в переднем и среднем отделах глазного яблока, участвует в метаболизме внутренних структур и, главное, играет важную роль в поддержании внутриглазного давления. Так, например, через переднюю камеру глаза за сутки в норме проходит до 2,0 литров влаги (при коэффициенте F=2 мм3/мин2), а в год это уже 0,73 литра внутриглазной жидкости. Представив, какой объем

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

жидкости циркулирует в глазу, задумаешься о том, как такой объем влаги выходит из глаза. В настоящее время существует несколько основных путей оттока, а именно: дренажный, увеосклеральный и задний. Дренажный путь оттока эволюционно сформирован позже, чем увеосклеральный, и при глаукоме страдает в большей степени. При глаукоме повышенное сопротивление оттоку жидкости отмечается во всех отделах дренажного пути: в углу передней камеры, претрабекулярной зоне, трабекулярной диафрагме, Шлеммовом канале и его выпускниках. Поражение (и\или блокада) любой структуры дренажного пути может приводить к повышению уровня ВГД (Нестеров А.П., 1972, 1985). Стоит отметить, что повышение сопротивления оттоку водянистой влаги возникает постепенно, т.е. возникает частичная функциональная блокада склерального синуса, вызванная смещением кнаружи трабекулярной диафрагмы, и как следствие – блок наружных коллекторов. Закрытие части просвета склерального синуса приводит к активации ряда патофизиологических механизмов, которые формируют порочный круг: частичная или полная блокада Шлеммова канала приводит к затруднению оттока и повышению уровня ВГД - снижение постоянного тока влаги через трабекулярную сеть снижает питание внутренних структур дренажного пути и затрудняет самоочищение от продуктов распада, пигмента и др. Например, механическое повреждение эндотелия трабекулы и синуса, вызванное сдавлением, приводит к отеку и дистрофии тканей дренажной области, появлению спаек, заращению синуса и трабекулярных щелей, а дальнейшее стойкое повышение офтальмотонуса и уменьшение проницаемости трабекулярной диафрагмы способствует дальнейшему расширению зоны блокады склерального синуса. С возрастом и при глаукоме увеличивается плотность корнеосклеральной части трабекулы, уменьшается их количество (с 1 200 000 шт. в 20 лет, до 500 000 шт. в 80 лет), а уровень ВГД возрастает параллельно с повышением плотности трабекул. У пациентов с глаукомой, а также у части здоровых пожилых людей обнаружена дегенерация эндотелия трабекулы и Шлеммова канала: отек, вакуолизация, уменьшение числа митохондрий и пролиферация эндотелиальных клеток. Это, в дальнейшем, приводит к сужению трабекулярных щелей и, как следствие, к повышению офтальмотонуса. При изучении ультраструктуры дренажной зоны больных с начальной стадией глаукомы были выявлены сужение межтрабекулярных щелей и десквамация эндотелия с обнажением базальной мембраны. Увеосклеральный отток был открыт около 50 лет назад А. Bill в исследованиях на человекообразных обезьянах и считается филогенетически более древним, физиологическим (естественным), при котором часть внутриглазной жидкости из угла передней камеры идет непосредственно через цилиарное тело по интерстициальным пространствам мышечных волокон в супрахориоидальное пространство и далее через склеру в орбиту. Соответственно активация увеосклерального оттока при глаукоме патогенетически обоснована, т.к. усиливает естественный процесс оттока внутриглазной жидкости. Данные о доле увеосклерального оттока при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и офтальмогипертензии противоречивы: от 78% (превышая показатель у здоровых лиц) до 25% (в сравнении с 42% в контрольной группе). Доказано, что активное хирургическое воздействие позволяет стимулировать или ослаблять увеосклеральный путь оттока. По мере прогрессирования ПОУГ - компенсаторно возрастает (Bill A., Phillips C.I., 1971; Черкасова И.Н., Нестеров А.П., 1976; Townsend D.J., Brubaker R.F., 1980; Toris C.B., Yablonsky M.E., Wang Y-L., Camras C.B., 1999; Yablonski M.E., Cook D.J., Gray J., 1985; Toris C.B., Koepsell S.A., Yablonski М.E. Camras С.B., 2002; Дронов М.М., Коровенков Р.И., 2011; Косых Н.В., 1982). Наконец, следует отметить и задний путь оттока, жидкость по которому циркулирует через стекловидное тело к заднему полюсу и через диск зрительного нерва (ДЗН) и сосуды сетчатки, уходя таким образом из глаза. Также стоит обратить внимание и на причины, по которым этот путь оттока меняется: наличие гиа-

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

зование аналогов простагландинов помимо гипотензивного эффекта может воздействовать на ключевые звенья патогенеза ПЭС/ПЭГ на уровне снижения продукции и накопления патологического псевдоэксфолиативного материала (Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., 2001; Schlotzer-Schrehardt U., Zenkel M., Küchle М. et al. 2001, 2003; Ritch R., SchlotzerSchrehardt U., Konstas A.G., 2003; Lindsey J.D., Kashiwagi K., Boyle D. et al., 1996; Gaton D.D., Sagara T., Lindsey J.D., Weinreb R.N., 1999; Konstas A.G., Koliakos G.G., Karabatsas C.H. et al., 2006). Исходя из вышесказанного, препараты, напрямую Рис. 1. Динамика отдельных показателей уровня ВГД на фоне примнения препаулучшающие естественный отток водярата ксалатан (цит. по Логиновой Н.Е., 2002) нистой влаги из глаза, являются более физиологичными. В свою очередь, препараты второй группы опосредовано также улучшают отток влаги: уменьшив продукцию последней, функциональный блок синуса купируется. Блок (или коллапс) венозного синуса непосредственно зависит от двух противостоящих факторов: величины внутриглазного давления и сопротивления трабекулярной диафрагмы, состояние которой зависит от многих факторов, например, дистрофических изменений. Исходя из этого, возникло понятие «толерантного давления», под которым понимают безопасный диапазон для конкретного человека. Но в клинической практике более широкое распространение получил другой термин «целевое давление» - предполагаемый уровень безопасного давления (Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2011). Принимая во внимание вышесказанное, «давление цели» для каждой стадии заболевания Рис. 2. Частота гиперемии при использовании различдолжно быть разным: для начальной стадии Р0=18-20 мм рт.ст. ных простагландинов (Рt = 22-24 мм рт.ст.), для развитой стадии Р0=15-17 мм рт.ст. (Рt=19-21 мм рт.ст.), и для далеко зашедшей стадии лоидной мембраны и уплотненного коркового слоя могут преР0=10‑14 мм рт.ст.(Рt=16-18 мм рт.ст.). Parrish RK et al. (2003) в пятствовать оттоку по этому пути; изменение структуры стеклосравнительном исследовании простагландинов была выявлена видного тела, в целом, причем как его фиброз, так и возрастное высокая эффективность гипотензивного действия латанопро«разжижение»; изменение ДЗН, связанные с возрастом или ста в течение длительного периода времени. При этом доказанотдельными заболеваниями; изменения склеры… ная эффективность в достижении целевого уровня ВГД за счет В настоящее время гипотензивное лечение, целью котоувеличения показателей оттока внутриглазной жидкости сохрарого является стабилизация глаукомного процесса, основано няется высокой на всех стадиях заболевания: на 1 стадии до на действии основных двух групп препаратов - лекарственных 100%, на 2 стадии - до 92,9%, на 3 стадии до 68,7% (рис.1). средств, улучшающих отток, и препаратов, снижающих продукВысокая эффективность простагландинов сочетается с хоцию внутриглазной жидкости. К первой группе относятся пророшей переносимостью данной группы. В большинстве случаев стагландины, представителями которых являются латанопрост отмечается лишь наличие гиперемии конъюнктивы в половине 0,005% и травопрост 0,004%, и группа м-холиномиметиков случаев, которая со временем исчезает. Другие побочные про- пилокарпин от 1 до 6%. Группа препаратов, снижающих явления в виде затуманивания, боли, снижения зрения, зуда отвнутриглазное давление, более многочисленная и включает мечались не более 2%. Если же сравнивать частоту гиперемии в себя неселективные и селективные бета-блокаторы, альфасреди простагландинов (по данным с Parrish R.K. et al., 2003), адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы (Егоров Е.А., то наименьшее воздействие имеет латанопрост - 16,0%, далее в 2004). Предположительный механизм действия простагландипорядке возрастания травопрост - 27,3% и наиболее часто пронов связан с «разжижением» внеклеточного матрикса ресничявляется при использовании биматопроста - 34,8% (рис. 2). ной мышцы, вследствие активации ферментов, растворяющих По данным тех же авторов, частота возникновения сухого фибриллы коллагена, который в свою очередь приводит к поглаза при использовании простагландинов минимальна и сонижению уровня ВГД и усилению регионального нейрохориоставляют не более 2%, выделяя в лучшую сторону латанопрост ретинального кровообращения. И несколько слов о ряде осои травопрост. При этом некоторые исследователи у латанобенностей действия простагландинов (эти «находки» относятся проста отметили эффект снижения токсичности консерванта именно к латанопросту). Повышение концентрации TGF-ß1, а (бензалконий хлорид) благодаря цитопротективному и антитакже дисбаланс металло-матричных протеиназ и ее тканевого оксидантному действию. Отметим, что при использовании лаингибитора (TIMP) играют ключевую роль в избыточной протанопроста, травопроста и биматопроста не обнаружена клидукции и накоплении ПЭМ, с развитием клинической картины нически значимая разница в степени изменения роговичной псевдоэксфолиативного синдрома или глаукомы (ПЭС/ПЭГ). механической чувствительности, результатов пробы Ширмера, Латанопрост 0,005% (ксалатан, Пфайзер) увеличивает увеовремени разрыва слезной пленки независимо от наличия и склеральный отток за счет избыточной деградации экстрацелтипа консерванта. Стоит обратить внимание, что на основании люлярного матрикса в цилиарном теле путем стимуляции/актипроведенного исследования «PANDA» латанопрост (ксалатан, вации ММР. Длительная терапия ксалатаном при ПЭГ приводит Пфайзер) во взрослой дозировке у детей продемонстрировал к снижению уровня TGF b1 (до нормальных концентраций) и наилучший профиль переносимости. MMP-2 во влаге передней камеры. Вероятно, именно исполь-

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Патогенез глаукомной оптической нейропатии является сложным и до конца не изученным, поэтому изучению нейропротективных свойств простагландинов было посвящено немало работ. Kanamori А., Naka М. в 2009 году при применении ксалатана установили его опосредованное и прямое нейропротекторное действие, подтвержденное в эксперименте in vitro и in vivo. Как было опубликовано, инстилляции латанопроста сдерживали апоптоз ганглиозных клеток. Далее проф. Е.А. Егоров коснулся темы дженериков. Насколько одинакова их эффективность и безопасность? Ксалатан как один из первых представителей простагландинов на рынке в России в 2011 году потерял патентную защиту. Конечно, патентная защита для производителя является необходимым инструментом для компенсации всех затрат на разработку лекарственного препарата и длится в течение 10-12 лет. Производитель оригинального препарата и компании по производству дженериков предпочитают хронические заболевания, обеспечивающие длительные и прибыльные инвестиции, особенно если учесть средний срок действия патента. Согласно стандарту одобрения американской ассоциации по разрешению применения препаратов и питания (FDA), производитель дженерика не обязан подтверждать доклиническую или клиническую эффективность и безопасность активного вещества. Достаточно, чтобы дженериковый препарат содержал те же ингредиенты, был идентичен по силе, дозировке, степени очистке и пути введения, имел те же показания к применению, отвечал требованиям к упаковке, был произведен по тем же стандартам качественной практики (GMP), что и оригинальный препарат, и обладал той же биоэквивалентностью. При этом доказательств терапевтической эквивалентности не требуется. Однако, например, изменение pH и токсичности раствора-дженерика, отличные от оригинального препарата, могут иметь серьезные последствия для переносимости, безопасности и эффективности. В литературе описаны случаи развития эпителиопатии роговицы, повышения уровня ВГД в ответ на замену оригинального латанопроста на дженерик. Комплаентность пациентов существенно снижается в случае даже небольших изменений в дженериковом препарате, если они приводят к снижению комфорта или увеличению количества нежелательных явлений. Даже дизайн пузырька имеет значение: объем капли может меняться от 25 до 70 мкл. В заключение проф. Е.А. Егоров коснулся комбинированной терапии глаукомы. Понятно, что эффективность монотерапии снижается в 50% случаев в первые 2 года после начала лечения, и каждый врач сталкивается с необходимостью усиливать терапию путем добавления второго

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

препарата или перехода на фиксированные формы лекарственных средств. Нельзя не отметить преимущества фиксированных форм лекарственных препаратов: не происходит вымывание одного препарата другим, упрощает дозирование и соответственно повышается комплаентность пациента и, главное, значительно уменьшается вероятность возникновения местных нежелательных явлений, в том числе за счет меньшего общего количества консерванта. Так, по данным Alm А. et. al. (2010), гипотензивная эффективность при применении фиксированной комбинации латанопрост/тимолол (ксалаком, Пфайзер) сохранялась в течение 5 лет у 87,5% пациентов. В заключение мероприятия состоялась дискуссия, в которой присутствовавшие доктора активно обсуждали следующие вопросы: на какой стадии необходимо оперировать глаукому и какой метод операции выбрать, какая тактика ведения пациентов, не желающих лечиться и отрицающих наличие глаукомы, а также много других вопросов касательно представленных докладов. Очевидно, что такая форма общения является одной из самых востребованных, т.к. позволяет получить информацию «из первых рук». Другое преимущество конференций такого формата в том, что они рассчитаны на небольшую аудиторию. В данном случае аудитория состояла в основном из врачей поликлинического звена, что немаловажно, так как в первую очередь пациенты встречаются с доктором именно на этапе поликлиники. Задача врача найти подход к конкретному пациенту, предоставить ему необходимую информацию о данном заболевании, подобрать адекватное лечение и в дальнейшем наблюдать динамику развития заболевания с целью получения больших положительных результатов. Задумывались ли мы, что от того, как настроит пациента врач поликлиники, будет зависеть общение с врачом стационара. Но и для докторов стационарного звена участие в таких «круглых столах» также необходимо, потому что пациент рано или поздно придет в больницу либо для оперативного лечения глаукомы, либо для проведения углубленных методов исследования. В.В. Городничий, С.В. Диордийчук, сентябрь 2013 ©

http://www.healio.com/ophthalmology

зима 2014 № 1 [29]

БЛОГИ

На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много времени в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Так, например, мы опубликовали информацию о дженериках в офтальмологии следующего содержания: очевидно, что дженериковые препараты всегда будут противопоставляться оригинальным, но их конкуренция должна базироваться на строгом соблюдении требований к качеству производства, результатах анализов биоэквивалентности и данных клинических исследований. По результатам публикации на нашей странице в социальной сети Фейсбук (FB/RussianGlaucomaSociety) возникла живая дискуссия, и мы предлагаем Вам ее основные положения (с нашей корректорской правкой). Anton Vurdaft Может быть, это причина многих провалов дженериков? Fluctuations of light sensitivity in perimetry as reported over many years of evaluating automated perimetry in 1983, 1985 and 1986 is the reason, why evaluation of progress or stabilization of field loss is so extremely difficult – and makes serious testing of glaucoma drugs, when this has to be more than just evaluation of the IOP lowering effect, a nightmare. Alexander Kuroyedov Нет. Если говорить о проблеме глобально, то основная проблема дженериков - отсутствие клинических исследований; отсутствие сравнительных исследований с оригиналом; отсутствие изучения профиля безопасности. И слепая вера врачей в успех лечения начальной стадии или в стабилизацию процесса, там, где этого нет. Anton Vurdaft Так вы против дженериков в целом?) Alexander Kuroyedov Нет. Но я за то, чтобы эти компании вкладывали деньги в исследования и другие проекты, вводили обучающие программы, возможно, финансировали их… Anton Vurdaft Интересно, насколько масштабными должны быть исследования? Теоретически так можно убирать конкуренцию на корню, это типа шаг к монополиям и высоким ценам. Если не ошибаюсь, FDA глобальных исследований по дженерикам не требует, если требует вообще. А вообще - я за китайские и индийские дженерики:) Молодцы ребята. Oksana Zheltouchova Я совершенно согласна с этим выражением, а если учитывать, какую цену ставят на дженерики, это вообще делается абсурдом, за препарат без всяческой доказательной базы платить 14$, против оригинального за 16$! Anton Vurdaft Верно, давно пора снижать цены на старые оригинальные препараты.. Oksana Zheltouchova Думаю, что индийские и китайские дженерики вообще не стоит выпускать без подтверждения их биоэквивалентности! Anton Vurdaft Нормальные дженерики они применяют лишь у себя в стране) Вообще я про аналоги авастина. Но с другими препаратами, подозреваю, они тоже не страдают. Alexander Kuroyedov Не только биоэквивалентности, но и терапевтической воспроизводимости.... Maria Rusinoff В руководстве ВОЗ четко определены случаи, когда подтверждение эквивалентности

БЛОГИ

оригинального и воспроизведенного ЛС не требуется: фармацевтически эквивалентные продукты являются глазными или ушными каплями (в виде водных растворов), содержащими один и тот же активный ингредиент в той же молярной концентрации и те же вспомогательные вещества в сравнимых концентрациях. При этом должно быть доказано, что различия в содержании определенных вспомогательных веществ (консервантов, буферов, загустителей) не повлияют на безопасность и/или эффективность продукта. Alexander Kuroyedov Мы не понимаем другого: почему компании Вашего уровня уделяют образовательному процессу не так много сил, как брендовые фирмы. И почему за редким исключением Вы так активно промотируете препараты, а не процесс образования. Ведь Вы не тратите 80% бюджета на разработки? Maria Rusinoff Мы тратим на разработки достаточную часть бюджета, делая препараты сами, не полностью покупая готовые файлы. А сейчас начинаем тратить именно на это: обучение и дополнительный сервис. Так как это единственное, чем мы можем отличиться от других Anton Vurdaft Александр, я прошу прощения, но «образовательный процесс», как мне кажется, можно с чистой совестью заменить на «реклама и продвижение».. Maria Rusinoff Антон, все зависит от того, что вы вкладываете в это выражение. «Круглые столы» и симпозиумы – это образовательные программы, а реклама у нас, в частности, рецептура, запрещена. Anton Vurdaft Да, конечно. Просто порой (мягко говоря) рекламы больше, чем образовательного компонента. Почему-то мне кажется, что это больше фишка развивающихся стран. Конференции, выступления, «круглые столы», где проблема рассматривается однобоко, с позиции одной фирмы. Anatoly Obrubov Какая бурная дискуссия относительно эквивалентности. Если дженерик эквивалентен во всех компонентах (в т.ч. вспомогательных), то глупо его проверять по тем же правилам, что и оригинал. Другое дело, что должен быть строгий контроль за соблюдением этой идентичности. Т.е. проверять не только в момент регистрации, но и выборочно и регулярно в процессе доставки препаратов на рынок. В противном случае, мы подвергаем сомнению сам оригинал. А вот если различия есть (в консервантах, концентрациях и т.п.), то тогда должны быть строгие сравнения с оригиналом (сначала), а затем уже с другими дженериками. Образовательный процесс (если речь о конференциях) - донесение информации. А что с ней делать (и получать ли ее вообще) решать каждому отдельно. Ведь понятно, что сателлит подразумевает чьи-то интересы (и понятно чьи). Другое дело, что лектор в таком случае должен сохранять некоторые рамки приличия (т.е. не переходить на открытую рекламу, хотя к самим фирмам это относится тоже). Наконец, за рубежом есть стандартная часть статей и докладов - «сделано при поддержке...». Anatoly Obrubov Только образовательный процесс не подразумевает решение проблем, а лишь знакомство с ней и обзор возможных решений, но не одного, а иначе это отражение либо своего опыта (это ближе к науке), либо чьего-то (отражение (м.б. и абсолютно бескорыстное) интересов данной стороны). Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), ноябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Патогенетическое комбинированное лечение первичной открытоугольной глаукомы Актуальность Накопленный опыт в области медикаментозного, лазерного и хирургического лечения позволяет в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса, однако снижение ВГД далеко не всегда сопровождается стабилизацией зрительных функций. Причиной этого является многофакторность патогенеза глаукомного процесса (Алексеев В.Н., 2008, Богомолов А.В., 2009). Одной из наименее изученных причин прогрессирования заболевания при нормализованном ВГД является снижение глазной перфузии и как следствие - ишемии головки зрительного нерва (Leske M.). Полагают, что избыточная активность симпатического звена вегетативной нервной системы – одна из возможных причин, ведущих как к первичной сосудистой дисрегуляции, так и к снижению перфузионного давления в сосудах сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи (Flammer J., 2008; Курышева Н.И., 2011). С этих позиций актуальным представляется учитывать тонус вегетативной нервной системы в лечении глаукомной оптиконейропатии. Цель: оценить эффективность метода комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы, учитывающего состояние тонуса вегетативной нервной системы пациента. Материал и методы В исследование было включено 140 больных с установленным диагнозом открытоугольная глаукома II-III стадий. Все пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу вошли пациенты, которым была проведена СЛТ. Основная группа была разделена на подгруппы А, В и С. Подгруппа А включала в себя пациентов, которым проводилась СЛТ, симпатокоррекция № 10 и нейропротекторная терапия (Ретиналамин 5 мг парабульбарно № 10, Трайкор 1 раз в день - 60 дней). Подгруппа В включала в себя СЛТ, электростимуляцию № 10, парабульбарные инъекции эмоксипина 1% по 0,5 мл и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10. Подгруппа С состояла из пациентов, которым была проведена амбулаторная операция СЛТ и не проводился курс консервативного лечения. Группа сравнения состояла из пациентов, наблюдаемых на фоне местного гипотензивного лечения, и была разделена на три подгруппы. Подгруппа А включала в себя пациентов, которым проводилась симпатокоррекция № 10 и нейропротекторная терапия (Ретиналамин 5 мг парабульбарно № 10, Трайкор 1 раз в день - 60 дней). Подгруппа В включала в себя электростимуляцию № 10, парабульбарные инъекции эмоксипина 1% по 0,5 мл и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10. Подгруппа С состояла из пациентов, которым была проведена медикаментозная компенсация ВГД и не проводился курс нейропротекторного лечения. Среди обследованных групп больных наличие нарушений вегетативного баланса наблюдалось у 35%, именно эти пациенты составили подгруппы A и В основной группы (с проведением симпатокоррекции). У данных пациентов наблюдались признаки сосудистой дисрегуляции, такие как мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония, при этом состояние симпатотонии наблюдалось в 69,4%, а ваготонии – в 30,6%. При анализе всех групп рассматривали следующие

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ показатели: острота зрения, периметрические индексы MD и PSD, порог электрической чувствительности сетчатки и лабильности, площадь нейроретинального пояска (НРП), соотношение экскавация/диск. Результаты и их обсуждение Динамика рассмотренных параметров зрительного анализатора в сроке шесть, девять и 12 месяцев после лечения демонстрирует, что в подгруппе с предложенным нами лечением (нейропротекторная терапия на фоне симпатокоррекции и компенсации офтальмотонуса путем проведения СЛТ) отмечается наиболее выраженное и стабильное улучшение (p<0,05) анализируемых показателей, а именно остроты зрения, среднего отклонения MD, порога электрической чувстительности (в сроке до девяти месяцев с момента лечения), паттерн стандартного отклонения PSD и КЧСМ (в сроке до полугода). При этом параметры площади нейроретинального пояска и соотношения Э/Д остаются достоверно неизменными на протяжении обзорного периода. Анализ динамики рассмотренных параметров зрительного анализатора в группе сравнения непосредственно после лечения, через шесть, девять, 12 месяцев демонстрирует, что в подгруппе, где применялось местное гипотензивное лечение с последующим сочетанием электростимуляции и нейропротекторной терапии, отмечалось достоверное (p<0,05) улучшение части основных критериев. А именно: остроты зрения, периметрических индексов MD и PSD, порога электрической чувствительности, электрической лабильности, однако устойчивость эффекта была не более шести месяцев, по данному показателю уступая подгруппе с предложенным нами лечением. Выводы 1. Метод комбинированного нейропротекторного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий проведение симпатокоррекции пациентам с нарушенным балансом вегетативной нервной системы, позволяет получить статистически достоверное улучшение функциональных и морфометрических показателей по сравнению с данными до лечения, а именно: повышение остроты зрения на 33,3% (p<0,05), снижение порога электрической чувствительности сетчатки на 27,6% и увеличение электрической лабильности зрительного нерва на 27%, улучшение периметрических индексов: MD на 6,3 дБ, PSD на 3,2 дБ (p<0,05). 2. Предложенное комбинированное лечение первичной открытоугольной глаукомы (селективная лазерная трабекулопластика с воздействием на 270° с последующим нейропротекторным лечением, включающим симпатокоррекцию) позволяет повысить остроту зрения на 28,9%, по сравнению с исходными данными, периметрические индексы – на 40,6% для MD и на 42,7%, для PSD, показатели порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва - на 27,6% и 20,9% соответственно. В группе больных, получавших только местную гипотензивную терапию и курсы электростимуляции в сочетании с инъекциями никотиновой кислоты и эмоксипина в качестве нейропротекторного лечения, отмечено достоверно меньшее улучшение функциональных показателей: острота зрения повысилась только на 17,9%, индекс MD - на 33,3 %, PSD - на 22,4%, а электрическая лабильность зрительного нерва - на 7,3%. Борзунов О.И., проф. Коротких С.А. ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, Екатеринбург, 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Сезон знаний» Коллеги! Ох, не просто даются нам знания… Осень завершилась, а вместе с ней и круговорот ежедневных дел, забот и обязанностей. К сожалению, и этот конкурс принес прогнозируемые результаты: мы получили лишь 9 ответов, и только один полностью правильный. И это при том, что ответ на третий вопрос был заключен (нечаянно) в самом вопросе… 1) В литературе упоминается, что, заставив пациента длительно читать (45 минут), можно диагностировать одно серьезное офтальмологическое заболевание. О каком заболевании идет речь и кто автор предложенного теста? Речь идет о тесте чтения Gradle (Грэдла). Он заключается в повышении ВГД на 10-15 мм рт.ст. по Шиотсу у лиц с начальной глаукомой в результате непрерывного чтения 45 минут. Механизм теста состоит в нарушении оттока внутриглазной жидкости ввиду уменьшения ширины угла передней камеры при напряжении аккомодации. Источник: Устинова Е.И. Методы ранней диагностики глаукомы // М.: «Медицина».- 1966.С. 120. 2) Назовите кардинальные причины, ведущие к повышению уровня ВГД в афакичном глазу? Вот лишь ряд таких причин: выпадение стекловидного тела, иногда с ущемлением в ране радужной оболочки; формирование гониосинехий; зрачковый блок; выраженное уплотнение передних отделов стекловидного тела; формирование плоскостных задних синехий; послеоперационный увеит; операционная травматизация дренажной зоны с нарушением ее функций. Источник: Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Галимова В.У. Осложненная глаукома // СПб.: 2005.- С.14-15. 3) «Из ожогов калиевыми и натриевыми солями имеют практическое значение лишь поражение глаз ……… …….., получающей в качестве ценного минерального удобрения большое распространение в сельском хозяйстве. При попадании в глаз этого вещества развивается сильная гиперемия конъюнктивы и поверхностное помутнение роговицы. Отмечены случаи даже развития катаракты после таких ожогов. Для предотвращения случаев ожогов глаз селитрой, могущих создать у сельскохозяйственного населения недоброжелательное отношение к применению этого ценного минерального удобрения, необходимо проведение соответствующей разъяснительной кампании в колхозах: указать на необходимость оберегать глаза от ……… пыли, не касаться глаз загрязненными ………

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «В «полях» глаукомы» Коллеги! А вот и зима. Это здорово! И вот почему: во-первых, в начале зимы мы традиционной вот уже 11-й раз подряд встречаемся на нашем ежегодном конгрессе. Во-вторых, мы запускаем очередной конкурс, приз за который Вы сможете получить, если ответите на наши очередные 3 (три) коварных вопроса. Мы надеемся получить ответы до 20 февраля 2014 года по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Писать также можно и на FB/ RussianGlaucomaSociety (в личную почту «Глаукомного общества»). Главный приз - новенький АйПэд (да-да, Вы не ошиблись!) Поощрительные призы не предусмотрены. 1) «Возвышающийся остров в море тьмы». О чем идет речь и кто автор такого определения? 2) В чем преимущество сине-желтой периметрии при диагностике глаукомы, и каковы ограничения по ее применению? 3) Назовите общие патологии, сопровождающиеся изменениями в полях зрения (подробно). Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews. ru) и в марте в бюллетене «Новости глаукомы», №2, 2014! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 декабря 2013 ©

руками и т.п.» О каком веществе идет речь? Конечно, это селитра. И с т о ч н и к : А.Я.Самойлов, Н.Е. Браунштейн Введение в офтальмологию // М.: «Гос. изд. биол. и мед. лит-ры».- 1935.С.231. Удивительно, но победитель указал те же ссылки, которыми пользовались и мы при подготовке вопросов. Итак, победителем стала Юлия Дедова (Воронеж). Свой честно заработанный планшет она сможет забрать на конгрессе Российского глаукомного общества 6-7 декабря. Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 декабря 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ Принципы терапии глаукомы, или почему теория расходится с практикой? Принципы лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) основаны, в первую очередь, на понижении уровня внутриглазного давления (ВГД), улучшении глазного кровотока и нейропротекции (Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2011). Отдельно следует отметить и другое основное требование патогенетически ориентированного медикаментозного лечения глаукомы, которое определено понижением ВГД до толерантного уровня или до «давления цели», уменьшением ишемии в структурах глаза, коррекцией нарушенного метаболизма, использованием цито- и нейропротекторов и лечением сопутствующих заболеваний. Действительно, именно уровень ВГД привлекает пристальное внимание исследователей, являясь подробно обоснованным фактором риска прогрессирования глаукомы и развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). В настоящее время понижение уровня офтальмотонуса является единственным подтвержденным способом профилактики глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией и замедления прогрессирования ГОН у больных с диагностированной глаукомой. Среднестатистическое понижение уровня офтальмотонуса зависит от стадии заболевания: чем «выше» стадия болезни, тем ниже должен быть уровень ВГД (рис.1) Вместе с тем, поле для дискуссии по этому поводу весьма обширно. Позволю себе сослаться на работу проф. А.М. Водовозова (1991), который проанализировал показатели офтальмотонуса 587 пациентов с разной продолжительностью анамнеза заболевания и установил, что уровень ВГД больных глаукомой до 4-х лет и уровень ВГД пациентов, болеющих глаукомой 15-19 лет, статистически достоверно не отличается (19,7±0,9 мм рт. ст. против 18,7±0,9 мм рт.ст., p>0,05). Можно также предположить, что болеть начальной стадией глаукомы 15 лет нельзя, а значит, уровни ВГД в первую очередь зависят не от стадии болезни, а от морфологии структур глаза. В этой связи, позвольте представить Вашему вниманию результаты собственного анализа 4 (четырех) мультицентровых исследований,

Рис.1. Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии

проведенных в России, странах СНГ и Грузии за период с 2010 по 2013 год. В исследовании №1 были проанализированы отдельные клинико-эпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии (Егоров Е.А., Куроедов А.В., 2011, 2012). Так, было установлено, что снижение уровня офтальмотонуса на фоне проводимого лечения на начальной стадии составило в среднем 24% от исходного, на развитой - 27%, на далеко зашедшей и треминальной - на 32 и 31% соответственно (рис. 2). Исходя из рекомендаций, чьи результаты приведены выше, понижение уровня ВГД на начальной стадии было достаточным, а при лечении продвинутых стадий глаукомы должны были быть применены дополнительные средства для достижения рекомендованного порога ВГД. При этом начальная стадия спрогрессировала до развитой за 7,6±4,8 года и до далеко зашедшей за 13,6±5,6 года. Во втором исследовании проводилось изучение факторов риска развития и прогрессирования глаукомы и выявление связей между структурными и функциональными изменениями зрительного анализатора, биохимическимииклиникодемографическими показателями у пациентов с различными стадиями заболевания (Научный авангард, 2012). Уровень ВГД (Рt) на момент по-

зима 2014 № 1 [29]

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ

Рис.3. Уровень ВГД (Pt, все стадии) на момент диагностирования заболевания и на момент финального исследования

Рис. 2. Характеристики понижения уровня ВГД на фоне лечения

становки диагноза и на момент финального исследования был понижен у пациентов с начальной стадией глаукомы в среднем на 25%, с развитой – на 31%, а у больных с далеко зашедшей глаукомой – аж на 34%. Вместе с тем, через 4,21±3,61 года начальная стадия перешла в последующие в 48% случаев, развитая за период 4,46±4,34 года изменилась до далеко зашедшей в 34%, а терминальная глаукома была определена через 2,03±1,9 года у 4% больных III стадией болезни. Особо следует отметить исследование по изучению отдельных клинико-эпидемиологических характеристик развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, которым была выполнена антиглаукомная операция фистулизирующего типа (синусотрабекулэктомия) (Научный авангард, 2013). По его результатам было установлено, что скорость прогрессирования глаукомы напрямую связана с уровнем ВГД и стадией болезни (табл.1) Наиболее быстрое прогрессирование заболевания, диагностированное в промежутке от 2,5 до 4,5 лет от момента установления диагноза, было обнаружено у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы. В первом случае, вторая стадия глаукомы была диагностирована у 48,57%, а во втором - у 49,35% пациентов, что свидетельствует о неэффективности проводимого консервативного (терапевтического, гипотензивного) лечения у этих категорий больных. Также обращает внимание и короткий срок между началом болезни и ее прогрессированием до далеко зашедшей стадии у пациентов с начальной глаукомой. В среднем, через 5,9±4,3 года, каждый третий пациент (31,43%) был оперирован уже с III стадией заболевания. Оценивая результаты этого временного этапа в целом, следует отметить, что уже 93,1% больных стали относиться к подгруппам продвинутых стадий глаукомы (p<0,005, по отношению к базовым характеристикам, без терминальной стадии), в первую очередь за счет группы паци-

ентов с далеко зашедшей глаукомой, число глаз которых увеличилось до 134 с 86 (+35,82%, p<0,005). Число глаз пациентов, болеющих начальной глаукомой, уменьшилось на 80%, а глаз с развитой стадией - почти на треть (28,57%; p<0,05). Наконец, в еще одной мультицентровой работе наряду с определением степени взаимного влияния и характеристик морфофункциональных взаимоотношений первичной открытоугольной глаукомы и макулодистрофии были также установлены пороги офтальмотонуса, способствующего прогрессированию заболевания (Научный авангард, 2013). По данным этой работы абсолютно все пациенты перешли из начальной стадии заболевания в продвинутые, в среднем через 6 лет при, казалось бы, достаточном и «комфортном» уровне понижения офтальмотонуса на 26% от исходного (рис.3) Таким образом, следует отметить, что, несмотря на «приемлемые» уровни ВГД - глаукома тем не менее прогрессирует, и особенно это заметно на начальной стадии, когда во всех исследованиях в большинстве случаев достигался порог снижения более 20% от исходного. Вместе с тем в большинстве случаев при продвинутых стадиях глаукомы мы не достигаем необходимого (рекомендованного) уровня ВГД, а глаукома прогрессирует более медленно (рис. 4). Такая доказанная клиническая особенность глаукомы (прогрессирование вне зависимости от среднего уровня ВГД, в т.ч.) свидетельствует о том, что пациенты, вероятно, обладают разной чувствительностью к повышенному уровню ВГД, или о том, что существуют иные характеристики давления и другие механизмы, влияющие на прогрессирование болезни (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 1979; Нестеров А.П., 1999; Varma R., Hwang L-J., Grunden J.W., Bean G.W., 2008). Вот лишь ряд примеров по этому поводу. НаТаблица 1

Динамика изменения зрительных функций (количество глаз абс., %) и сроки до операции (M±σ), n=203

Стадия глаукомы

Начальная

Рразвитая

Далеко зашедшая

Терминальная

Начальная, n=35

7 глаз (20%) 1±1,15 лет

17 глаз (48,57%) 2,7±2,6 лет

11 глаз (31,43%) 5,9±4,3 лет

Развитая, n=77

38 глаз (49,35%) 1,9±1,9 лет

38 глаз (49,35%) 4,4±3,5 лет

1 глаз (1,3%) 3 года

*Далеко зашедшая, n=91

85 глаз (93,41%) 1,6±2,5 лет

6 глаз (6,59%) 2±3,95 года

*в базовое исследование включены данные пациентов с терминальной глаукомой (n=5), таким образом переход, в финальную стадию заболевания произошел только у 2 больных (у одного из подгруппы с развитой глаукомой, еще у одного - с далеко зашедшей)

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Рис.5 а,б. Эффект дорзоламида на насыщение ДЗН кислородом (экспериментальная работа); а- до введения дорзоламида; б- после введения препарата

Рис.4. Сопоставление данных вышеупомянутых исследований с рекомендациями по снижению уровня ВГД

пример, почему если на «коротких дистанциях» (3 месяца) уровень ВГД лучше понижается при использовании фиксированной комбинации простагландин/тимолол, то при «забеге на длинные расстояния» (48 месяцев) уже комбинация ингибитор карбоангидразы/тимолол находится в предпочтительном положении? Так, в работе Shin D.H. et al. (2004) было установлено, что препарат ксалаком (Пфайзер) лучше понижает уровень ВГД у больных с глаукомой, чем другой комбинированных препарат (косопт, MSD), при сравнении их гипотензивной эффективности на протяжении 3-х месяцев инстилляций (p<0,025). В то же время Pajic B., Pajic-Eggspuehler B., Kynigopoulos M., Haefliger I.O. (2005) нашли, что препарат косопт более выраженно понижал уровень ВГД, чем ксалаком, при долговременном анализе (p<0,05). К числу «прочих особенностей» можно отнести и факт стабилизации зрительных функций (поля зрения), которая была установлена в 71,4% случаев при применении фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол, и лишь при 47% случаев при использовании комбинации бринзоламид/тимолол (p=0,0085) (Martinez A., Sanchez M., 2008). Не исключено, что это результат воздействия дорзоламида на ретробульбарную гемо-

динамику. Вероятно, такие различия объясняются термодинамической характеристикой (афинностью), количественно описывающей силу взаимодействия веществ (Kiel J.W., Shepherd A.P., 1992; Kiel J.W., 1994; Kiel J.W., Shepard A.P., 1998). Установлены 15 изоформ фермента карбоангидразы (КА). При глаукоме существенное значение отведено изоферментам КА II и КА IV. Изофермент КА II участвует в продуцировании водянистой влаги, а КА IV - в сохранении тонуса артериальных сосудов. Дорзоламид и бринзоламид обладают схожим действием на рецепторы КА II, но аффинность дорзоламида к рецептору КА IV в 6,5 раз выше (6,9 против 45,3 нмоль). Далее приведен экспериментальный пример того, как воздействуют дорзоламид (в данном случае речь шла о препарате трусопт производства компании MSD) на насыщение кислородом сосудов диска зрительного нерва при интравитреальном введении (рис. 5 а,б). Итак, особенности патогенеза болезни, отсутствие мотивации и низкая степень исполнения режима назначений, сохранные зрительные функции (на начальной стадии болезни), относительно приемлемый уровень офтальмотонуса и слепая вера в абсолютные его значения, отсутствие должного аппаратного обеспечения и недостаточное внимание к мониторингу (зачастую, отсутствие должных знаний), а также отдельные естественные причины - все это, как следствие приводит к быстрому прогрессированию глаукомы… Д.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2013 ©

• Предположения о взаимосвязи глаукомы и ненаблюдением находились 139 человек, возраст которых которых нейродегенеративных заболеваний мозга на момент начала проекта составлял 66 лет, а к его оконвысказывались неоднократно. Еще одно подтвержчанию - 87 лет. Результаты исследования фиксировались дение этого факта получено исследователями из Японии трижды с интервалами в 7 лет. Установлено, что в групInoue T., Kawaji T., Tanihara H. Ими изучена концентрация пе лиц, которым на протяжении указанного возрастного ряда биомаркеров болезни Альцгеймера во влаге передпериода не понадобилась хирургия катаракты, уровень ней камеры пациентов с ПОУГ. Установлено, что уровень ВГД возрастал со скоростью 0,05 мм рт.ст./год (p<0,001). некоторых аполипопротеинов (Apo AI, ApoCIII, ApoE), При включении в анализ лиц, перенесших хирургическое транстиретина и α2-макроглобулина у глаукомных больлечение катаракты, статистически значимых изменений ных достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,001, в динамике ВГД за 21 год не наблюдалось. Наличие псевp=0,036, p<0,001, p<0,001 и p<0,001, соответственно). В доэксфолиативного синдрома увеличивало уровень ВГД то же время показатели компонентов комплемента (фактор Н и С3) не отличались между сравниваемыми категориями пациентов. Любопытно, что показатель MD, получаемый при классической периметрии Humphrey, коррелировал с уровнем как аполипопротеинов, так и факторов системы комплемента среди глаукомных больных, в отличие от контрольной группы. Возраст больных и уровень ВГД такой корреля105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 ции с изучаемыми потел./факс: (495) 785-76-66 e-mail: medopttorg_m@mail.ru казателями не имели. Повышенная концен603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 трация целого ряда e-mail: medopttorg@mail.ru биомаркеров болезни Альцгеймера во влаге передней камеры у пациентов с ПОУГ может, по мнению в среднем на 2,05 мм рт.ст. (p<0,001), а катарактальная авторов, свидетельствовать об общности патогенетичехирургия уменьшала на 2,13 мм рт.ст. (p<0,001). Среднее ских механизмов двух заболеваний. значение уровня ВГД среди женщин было на 1,22 мм рт. ст. • Их канадские коллеги Nathoo N.A., Etminan M., выше, чем среди мужчин (p=0,001). Mikelberg F.S. затронули не менее значимую тему • Tsikripis P., Papaconstantinou D. и соавт. (Гревзаимосвязь глаукомы с патологией других органов. ция) изучили влияние длительного (3 года) лечения На этот раз в фокусе внимания оказалась эректильная аналогами простагландинов на биомеханические дисфункция. На основании изучения историй болезни свойства и центральную толщину роговицы (ЦТР) 1380 глаукомных больных и более 13800 лиц, составивпри глаукоме. Показано, что показатели роговичного ших контрольную группу, было установлено, что имеется гистерезиса и ЦТР достоверно возрастают на фоне леположительная корреляция между данными нозологиячения латанопростом, в то время как фактор резистентми (показатель отношения шансов для пациентов с ПОУГ ности роговицы не изменяется. Очевидно, что подобные составил 1,37 [95% доверительный интервал, 1,06-1,76]. изменения могут отражаться на корректной трактовке Использование местной гипотензивной терапии (бетарезультатов тонометрии и должны учитываться в клиниадреноблокаторов и аналогов простагландинов) не увеческой практике. личивало риск возникновения эректильной дисфункции (показатель отношения шансов 1,05 и 0,96, соответственИнформация предоставлена по итогам но). В данном исследовании отмечено, что среди лиц с реферирования оригинальных работ ПОУГ достоверно чаще, чем в контрольной группе, встрек.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2013 © чались также кардиоваскулярные расстройства, хронические обструктивные заболевания легких и диабет. Российское • Шведские офтальмологи Aström S., Stenlund H., глаукомное общество – Lindén C. представили результаты исследования, действительный член Всемирной глаукомной посвященного изучения возрастной динамики ассоциации с 2005 года уровня офтальмотонуса. На протяжении 21 года под

зима 2014 № 1 [29]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Novartis International сообщила об увеличении чистых продаж за третий квартал. Продажи составили $14,3 млрд, что на 4% больше продаж, произведенных в третьем квартале 2012 года. Продажи за первые 9 месяцев 2013 составили $42,8 млрд - на 2% больше прошлогоднего показателя. Чистая прибыль за третий квартал уменьшилась на 6% до $2,26 млрд. Снижение связано с отрицательным колебанием курса валют. Основной операционный доход снизился на 5%. Уменьшение связано с влиянием дженериков, увеличением инвестиций в многочисленных проектах и высокой стоимостью товаров, проданных по низкой прошлогодней базе. Фармацевтические продажи составили $7,9 млрд, что на 1% больше, чем за третий квартал 2012 года. Увеличение обусловлено 10% ростом объема и 1% ростом возмещения дженериков. Продажи Alcon составили $2,5 млрд, на 3% больше, чем за третий квартал 2012 года. Такое увеличение обусловлено ростом в хирургическом подразделении, особенно в катарактальной хирургии и линии фемтосекундного лезера LenSx. В фармацевтических препаратах рост 3%, в препаратах по уходу - 1 %. Операционный доход Alcon составлял $251 млн, что меньше на 30%, чем в третьем квартале 2012 года. Такие изменения связаны с более высокими затратами интеграции, реструктуризацией и возрастающей платой амортизации. • InnoCore Pharmaceuticals подписала исключительную лицензию и соглашение о сотрудничестве с Allergan. В соответствии с соглашением, компании расширят сотрудничество и продолжат работу над средствами доставки офтальмологических препаратов длительного действия для лечения заболеваний глаз. InnoCore использует свою полимерную платформу доставки лекарственных средств SynBiosys, чтобы оформить патентованные лекарства Allergan в фармацевтические продукты, которые обеспечат длительное действие в течение нескольких месяцев после одной инъекции. • BioLase и Auris Surgical Robotics подписали гарантийное письмо, чтобы разработать робота для удаления катаракты. Робот будет использовать запатентованную BioLase атравматическую технологию резки любых тканей WaterLase YSGG, установленную на робототехнической операционной системе, произведенной Auris. Цель робота состоит в увеличении точности, безопасности и предсказуемости операции удаления катаракты, таким же образом, которым другие роботизированные системы использовались для простатэктомии, миомэктомии

БИЗНЕС

НОВОСТИ

и коленной артопластики. Разработка находится в стадии создания прототипа. • FDA объявила о введении правила для системы идентификации устройств, которая поможет определять местонахождение медицинских устройств и улучшить безопасность пациентов, а также поможет FDA в идентификации проблем и контроле. «UDI (уникальная идентификация устройств) представляет значительный шаг в увеличении безопасности пациентов, модернизации нашей системы контроля рынка медицинских устройств, и облегчении инноваций медицинских устройств»,- сказал Jeffrey Shuren, MD, JD, директор Center for Devices and Radiological Health FDA. Согласно выпуску, каждое медицинское устройство получит уникальный идентификационный номер, который будет содержать информацию о номере партии устройства, серийном номере, дате производства и сроке годности. Кроме того, FDA создаст глобальную уникальную базу данных идентификации устройств с информацией относительно каждого медицинского устройства; однако никакая уникальная информация о пациентах не будет храниться в номере медицинского устройства или в базе данных. По информации FDA, они планируют внедрять UDI, сосредотачиваясь сначала на медицинских устройствах с высоким риском. Согласно новому правилу, устройства III класса должны будут иметь уникальные идентификаторы на своей маркировке и упаковке в течение 1 года - эти номера обязаны быть представленными в новой базе данных. Некоторые устройства с низким риском будут освобождены от некоторых или всех новых требований. Для устройств III класса у изготовителей будет 3 года, чтобы выполнить новые требования; для устройств класса I, которые не будут освобождены от нового правила, у изготовителей для этого будет 5 лет. «Логичный и ясный способ идентифицировать медицинские устройства приведет к более достоверным данным по использованию медицинских устройств», - заметил Jeffrey Shuren. «В свою очередь, это может повысить безопасность использования устройств поставщиками и пациентами, а также способствовать более быстрой, более инновационной, и менее дорогостоящей разработке устройств». Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, ноябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Открыт увеалимфатический путь оттока внутриглазной жидкости. Многие годы гипотеза о существовании внутриглазной лимфатической системы и ее участии в дренаже внутриглазной жидкости не находила подтверждения. Французским ученым B. Guignier, K. Bourahla, V. Bekaert, D. Brasse, D. Gaucher, C. Speeg-Schatz и T. Bourcier впервые удалось обнаружить и продемонстрировать in vivo наличие и функционирование внутриглазных лимфатических дренажных путей у мыши. Открытие стало возможным благодаря методу лимфосцинтиграфии с введением в переднюю камеру глаза мыши наномолекул сульфида рения, меченного радиоактивным изотопом технеций-99m. Для регистрации излучения использовали экспериментальную гамма-камеру, специально сконструированную для маленького животного. Гипотеза «увеолимфатического» дренажного пути цилиарного тела, участвующего в оттоке внутриглазной жидкости, недавно была выдвинута на первый план благодаря прогрессу микробиологии (открытие лимфатических эндотелиально-специфических маркеров) и визуализации. Полученные результаты открывают новые перспективы развития визуализации и количественного исследования лимфатического тока глаза in vivo, расширят понимание патофизиологии и помогут в разработке новых методов лечения глаукомы и опухолей глаза. J. Fr. Ophtalmol.2013, Oct. 4.- pii: S01815512(13)00282-9. - doi: 10.1016/j. jfo.2012.11.021. [Предварительная электронная публикация] • Модификация соединительной ткани склеры и решетчатой пластинки - новый подход к лечению глаукомы. Американские ученые H.A. Quigley и F.E. Cone предложили новые подходы к диагностике и лечению глаукомы, основанные на изучении биомеханических свойств склеры и поиске путей повышения ее резистентности к повышенному уровню ВГД путем модификации соединительной ткани склеры и решетчатой пластинки. Известно, что степень глаукомного повреждения глаза в значительной мере определяется состоянием соединительной ткани глаза и ее ответом на глаукомный процесс. Исследование механической реактивности склеры и решетчатой пластинки на уровень ВГД позволяет получить важную диагностическую и прогностическую информацию. С помощью управляемого мутагенеза склеры выведена разновидность мышей, относительно устойчивых к повышенному уровню офтальмотонуса. Модификация исходного состояния склеры может быть достигнута путем кросс-линкинга (поперечных сшивок) фибриллярных компонентов и их натяжением

ЭКСПЕРИМЕНТ

вследствие сокращения. Склера - динамическая структура, изменяющая структуру и свойства в ответ на изменение уровня ВГД, и поиск биохимических путей управления этими реакциями является перспективным направлением в разработке новых методов лечения глаукомы. Cell Tissue Res.- 2013.- Vol. 353.- № 2.- P. 231-244. • Раннее выявление апоптоза клеток сетчатки in vivo возможно. Английские ученые E.M. Normando, L.A. Turner и M.F. Cordeiro предложили технологию выявления апоптоза клеток сетчатки в живом глазу. Глаукома - одна из ведущих причин слепоты в развитых странах, главным образом, вследствие апоптоза ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Несмотря на прогресс традиционных методов выявления и контроля глаукомы, ни один не обладает необходимой чувствительностью для идентификации глаукомы в доклинической стадии и минимальных изменений состояния сетчатки за короткий период времени. Необратимые специфические изменения зрения пока обнаруживаются раньше, чем повреждение нейронов. Наиболее распространенный метод выявления апоптоза клеток in vitro основан на флуоресценции аннексина A5. Мечение этим маркером позволяет оценивать in vivo и неинвазивно заболевания, в патогенезе которых апоптоз играет центральную роль, например, инфаркт миокарда или реакцию опухоли на химиотерапию. Недавно разработан новый метод, позволяющий непосредственно визуализировать состояние и обнаруживать апоптоз каждой ГКС в живом глазу. Технология детекции апоптоза клеток сетчатки (ДАКС) основана на флуоресценции меченных аннексином A5 апоптотических нейронов сетчатки и выявлении их конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопией. Основанная на экспериментальных моделях, технология ДАКС предложена для прямого и количественного исследования состояния сетчатки у больных. Первая фаза клинических испытаний у пациентов с глаукомой начнется в ближайшее время. Технология позволит диагностировать глаукому на этапе до зрительных нарушений, быстро, точно и количественно выявлять даже минимальные изменения сетчатки, что очень важно для оценки эффективности настоящих и перспективных методов лечения. Cell Tissue Res.- 2013.- Vol.353.- №2 - P.279-285. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, ноябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ИНТЕРВЬЮ

На вопросы членов АГО (Американского глаукомного общества) об офтальмологических препаратах-дженериках отвечает ВИЛИ ЧАМБЕРС, замдиректора FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) по офтальмологической и трансплантационной продукции. АГО: не могли бы Вы прокомментировать политику FDA относительно офтальмологических препаратовдженериков и проведения клинических испытаний? Доктор Чамберс: все зависит от того, когда тот или иной препарат был одобрен. Раньше FDA не требовала проведения клинических испытаний дженериков, отличающихся по вспомогательным компонентам. Но с 1992 года состав и концентрация активных и вспомогательных веществ в оригинальных препаратах и дженериках должны быть одинаковыми, в противном случае необходимо проведение дополнительного исследования. Но это правило касается только растворов. Все прочие лекарственные формы дженериков (суспензии, мази, эмульсии) в любом случае подвергаются сравнительным исследованиям, поскольку в них на эффективность препарата оказывают влияние размер и распределение частиц. АГО: насколько трудно «воспроизвести» препарат? Например, у производителей дженериков есть перечень активных и вспомогательных веществ, но существуют ли тонкости в «исходной рецептуре» или процессе производства, ведущие к изменению итогового действия препарата (заметного или нет клинически)? Доктор Чамберс: нет, при наличии полного перечня ингредиентов воспроизвести препарат не трудно и, в большинстве случаев, дженерики представляют собой точную копию оригинального препарата. Наиболее частая причина отличия дженерика от оригинала – запатентованный состав последнего. АГО: известно, что незначительные изменения концентрации аналогов простагландинов оказывают клинически значимый дозозависимый эффект. Контролируется ли этот параметр? Доктор Чамберс: концентрация активного вещества всегда оценивается при исследовании стабильности препарата (как правило, на момент изготовления и затем на 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяц). Поскольку деградация веществ в большинстве случаев термозависима, FDA проводит провокационные исследования при воздействии повышенных температур. Кроме того, необходимо учитывать возможность деградации активного вещества или его абсорбции в пластиковый контейнер. Для контроля над этими процессами оригинальные препараты и дженерики регулярно подвергаются мониторингу.

ИНТЕРВЬЮ

АГО: что Вы можете сказать об исследованиях стабильности? Доктор Чамберс: исследования стабильности проводятся на дженериках и позволяют оценивать долю различных веществ на протяжении всего срока годности препарата. В тех случаях, когда срок годности не известен, проводят исследования под воздействием повышенных температур, что дает основание предположить стабильность препарата. В: я слышал, что в случае аналогов простагландинов происходит не столько деградация, сколько адсорбция препарата на стенках контейнера. Если компании, производящие дженерик, используют стандартные контейнеры и стандартные концентрации (0,005%), сказывается ли это на концентрации и стабильности препарата? Доктор Чамберс: производителей контейнеров не так уж и много, так что нередко их источник для оригинальных препаратов и дженериков один и тот же. Тем не менее мы регулярно осуществляем проверку всех препаратов на миграцию частиц из раствора в стенки контейнера и обратно (в том числе продуктов деградации печатных чернил и клея). АГО: более половины пациентов дотрагиваются кончиком контейнера до поверхности глаза или его придаточного аппарата – входят в состав дженериков вещества, предотвращающие инфицирование? Доктор Чамберс: в состав мультидозовых офтальмологических препаратов обязательно входит консервант с противомикробным действием проверенным и подтвержденным в рамках специального тестирования. Если в препарат не добавлен консервант и сам он не обладает противомикробным действием, то, как правило, он фасуется в однодозовые контейнеры объемом не более 0,5 мл. Теоретически также возможно производство «однодневных» препаратов (т.е. позволяющих использовать одну упаковку в течение суток), но на сегодняшний день ни один препарат не соответствует требованиям (отсутствие роста бактерий в течение 48 часов после вскрытия контейнера). АГО: я заметил, что некоторые дженерики не следуют цветовому коду оригинальных препаратов (т.е. цвет и колпачка, и контейнера белый) Доктор Чамберс: если вы заметите подобное со стороны дженериков или оригинальных препаратов, пожалуйста, дайте мне знать. Какое-то время назад этот пункт в ряде приложений был опущен, но на сегодняшний день все поправки внесены. Публикация реферирована к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва, ноябрь 2013 © Внимание! В следующем номере «Новостей глаукомы» будет опубликован большой материал о дженериках в офтальмологии

Читайте в новом номере журнала «Клиническая офтальмология» (главный редактор - проф. Е.А. Егоров). Стратегия укрепления здоровья (Health promotion) в офтальмологии, Витовская О.П.; Бетаблокаторы в лечении глаукомы. Назад в будущее (литературный обзор), Егоров Е.А., Егоров А.Е.; Эффективность применения простагландинов и бета-адреноблокаторов в качестве монотерапии при ювенильной глаукоме, Егоров Е.А., Набиев А.М., Захидов У.Б.; Результаты применения дренажа Ahmed при рефрактерной глаукоме, Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И., Чайка О.В., Оренбуркина О.И., Джамантаева Ш.Д.; Результаты пломбирования склеры биоматериалом Аллоплант и губчатым силиконовым имплантатом при регматогенной отслойке сетчатки, Мошетова Л.К., Галимова А.Б., Гареев Е.М.; Описание опыта клинического применения препарата Озурдекс, Артемьева О.В., Самойлов А.Н., Жернаков С.В.; и другие статьи…

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Эффективность и безопасность α2 адреномиметика Бримонидина с консервантом PURITE® (АЛЬФАГАН® Р) в лечении глаукомной оптической нейропатии Одним из главных факторов риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) является повышение внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного, что и определяет основное направление терапии ГОН – снижение ВГД [1,2,17]. Вместе с тем, у значительной части пациентов прогрессирование ГОН отмечается и после нормализации ВГД [1,2,12]. Таким образом, другим не менее важным направлением лечебного воздействия при ГОН с нормализованным ВГД является нейропротекторная терапия [1,2,10]. В идеале, препараты для снижения ВГД помимо опосредованного нейропротекторного действия (связанного со снижением ВГД) должны обладать и прямой (независимой от снижения ВГД) нейропротекторной активностью. В связи с этим, внимание офтальмологов привлекают препараты, относящиеся к группе α-2 агонистов, и в большей степени их третье поколение, представленное бримонидином [10,11,15]. Так, в течение последних лет в условиях эксперимента на лабораторных животных были получены убедительные данные о наличии у бримонидина прямого нейропротекторного действия [9,14,18]. Другое недавнее исследование (Krupin T. et al., 2011) 0,2% бримонидина, содержащего в качестве консерванта бензалкониум хлорид (Альфаган, Allergan, USA), подтвердило присутствие у данного препарата независимого от снижения ВГД нейропротекторного эффекта в условиях клиники [15]. Влияние 0,2% бримонидина на прогрессирование ГОН авторы оценивали путем анализа данных автоматизированной периметрии без учета динамики со стороны слоя нервных волокон сетчатки, а также комплекса ганглиозных клеток. С другой стороны, необходимо отметить, что данное исследование показало, что к 48 месяцу наблюдения местные побочные эффекты терапии отмечались более чем у ¼ пациентов, получавших инстилляции Альфагана [15]. В России с начала 2012 года доступен другой лекарственный препарат указанной группы, содержащий 0,15% раствор бримонидина, неэпителиотоксичный консервант - стабилизированный оксихлорокомплекс (Purite®) и фармакологическую основу искусственной слезы - кармеллозу натрия (Альфаган-Р, Allergan, USA). По данным Katz L.J. (2002), указанный препарат обладает таким же гипотензивным эффектом, что и 0,2% бримонидин, однако показывает существенно лучший профиль безопасности (снижение частоты развития местных побочных эффектов на 41%, повышение уровней удовлетворенности и комфорта пациентов) [13]. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности клинического применения офтальмологического раствора 0,15% бримонидина, содержащего консервант оксихлорокомплекс (Purite®), у больных глаукомной оптической нейропатией. Материал и методы Обследованы 33 пациента с начальной открытоугольной глаукомой 55-65 лет. Критерии включения: отсутствие

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ гипотензивной терапии в анамнезе; толщина роговицы ≥480 мкм ≤580 мкм. Критерии исключения: поражение сетчатки и ДЗН неглаукоматозного генеза; наличие субъективных и объективных признаков изменений глазной поверхности (за исключением легкого снижения функциональных тестов Ширмера-1 и Норна); сахарный диабет; тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы. После включения в исследование пациенты выводились из него при неэффективности гипотензивного действия оцениваемого препарата и возникновении значимых местных или системных побочных эффектов терапии. Всем наблюдавшимся с гипотензивной целью были назначены инстилляции офтальмологического раствора 0,15% бримонидина, содержащего в качестве консерванта стабилизированный оксихлорокомплекс (Бримонидин-Пурит) три раза в сутки (примерно через 7-8 часов). У всех наблюдавшихся получали информированное согласие. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом КубГМУ. Срок наблюдения составил 8 месяцев. Выполняли визометрию, рефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию (Nidek, Япония), гониоскопию, бинокулярную офтальмоскопию в условиях мидриаза, тонометрию по Маклакову в 8.00 и в 10.00 (до инстилляции бримонидина и через 2 часа после нее, то есть на минимуме и пике его гипотензивного действия). Критерием эффективности гипотензивного действия препарата считали снижение ВГД до целевого уровня (22‑24 мм рт.ст.) при условии его минимальных колебаний [2]. Документирование и объективную оценку состояния ДЗН проводили при помощи ретинальной камеры Nidek (Япония), которая позволяет в полуавтоматическом режиме определять: линейные размеры и площадь ДЗН и его экскавации (мкм), а также их соотношения; толщину нейроретинального пояска (мкм). Основным контрольным референтным показателем мы считали динамику соотношения вертикального размера экскавации к вертикальному размеру ДЗН (С/D ratio V, усл.ед.). Для оценки динамики полей зрения проводили статическую автоматизированную периметрию («Optos» АР-300; программа глаукома, быстрая пороговая стратегия) с расчетом индексов МD и PSD (dB). Всем пациентам выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего и заднего отрезков глаза («OptoVue», США). Проводили: ОКТ-пахиметрию; оценку величины угла передней камеры; сканирование сетчатки и ДЗН; определение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL, мкм) и комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC, мкм). Для изучения влияния препарата на глазную поверхность оценивали: интегральный показатель субъективного дискомфорта (по Бржескому В.В., 2006); функциональные тесты Ширмера-1 (мм) и Норна (с); показатель ксероза при окрашивании лиссаминовым зеленым (по Bijesterveld O.P., 1969; 9-балльная шкала) [3,7,8]. Документирование фото-, видео-изображений глазной поверхности и их компьютерный морфометрический анализ проводили путем использования авторской технологии [4,6]. Также для оценки состояния переднего отрезка глаза применяли метод ОКТ в соответствии с разработанным протоколом, включавшим измерение высоты нижнего слезного мениска (мкм).

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Кроме указанного, учитывали присутствие и выраженность локальных и системных побочных эффектов терапии в баллах 4-балльной шкалы (0-1-2-3 балла; где «0» - отсутствие проявлений; «1» - легкие проявления; «2» - умеренные проявления; «3» - выраженные проявления). Осмотры проводили до начала терапии, через 2 недели и через 1, 2, 4, 6, 8 месяцев лечения. Статистическая обработка результатов включала: расчет средних показателей и их стандартных квадратических отклонений (М±s); тест Стьюдента; линейную регрессию; критерий χ2. Различия Рис.1. Динамика ВГД (по Маклакову, мм рт. ст.) на фоне считали достоверными при р<0,05 и χ2>3. терапии ГОН препаратом Бримонидин-Пурит на миниРезультаты и обсуждение муме (8.00) и пике (10.00) его гипотензивного действия Анализ результатов лечения 33 больных ГОН показал хорошую эффективность и безопасность препарата Бримонидин-Пурит. Так, его эффективное гипотензивное действие было зафиксировано у подавляющего большинства наблюдавшихся (32 человека; 97%). Лишь у одного больного гипотензивный эффект к концу 1 месяца терапии оказался недостаточным, в связи с чем схема лечения была изменена, а пациент исключен из исследования. Еще один пациент (3%) был выведен из исследования в связи с развитием значимого местного побочного эффекта – «жжения» в глазах (выраженностью > 2-баллов по 4-балльной шкале). Далее приведены результаты обследования лиц (31 пациент), оставшихся под наблюдением после 1 месяца терапии (рис. 1-7). Рис. 2. Динамика морфологических и функциональных показателей на фоне терапии ГОН препаратом Как следует из представленных данных (рис. 1), на Бримонидин-Пурит фоне инстилляционной терапии Бримонидин-Пуритом чаемого препарата явилась достоверная положительная ВГД оставалось в рамках толерантного как на максимудинамика периметрических индексов MD и PSD на фоне ме, так и на минимуме гипотензивного действия препаратерапии (рис. 2). та на протяжении всего периода наблюдения. Вместе с тем очевидно, что для уточнения харакЧто же касается морфологических данных, характеритера и выраженности нейропротекторного действия зующих состояние зрительного нерва и сетчатки (рис. 2), Бримонидин-Пурита необходимо проведение более длито необходимо отметить, что в течение восьми месяцев тельных клинических наблюдений. Так, в исследовании наблюдения не отмечалось достоверной динамики со Krupin T. et al. (2011) достоверное ухудшение полей зрения стороны показателя С/D ratio V (соотношения вертикальу части больных ГОН с нормализованным ВГД отмечалось ного размера экскавации к вертикальному размеру ДЗН). с 16 месяца наблюдения как в группе пациентов, получавК концу 8 месяца наблюдения средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и комплекса ганглиозных клеток (GCC) оставалась стабильной у всех пациентов, при тенденции к ее увеличению (рис. 3,4), однако в целом по группе указанные изменения оказались статистически недостоверными в связи с большим разбросом полученных данных (рис. 2). По всей видимости, стабилизация показателя С/D ratio V, а также толщины RNFL и GCC у больных ГОН была обусловлена как прямым, так и непрямым нейропротекторным действием препарата Бримонидин-Пурит. При этом тенденция к увеличению толщины RNFL и GCC может быть объяснена способностью ганглиозных клеток сетчатки к внутриклеточной регенерации, сопровождающейся увеличением размеров клеток и их аксонов. Рис. 3. Тенденция к увеличению средней толщины слоя нервных волокон сетчатФункциональным результатом ки (RNFL, мкм) у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препаратом Бримонидиннейропротекторного действия изу- Пурит, ОКТ-томограф «OPTOVUE» (USA): до начала терапии – 89 мкм, после 8 месяцев терапии – 94 мкм

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ших монотерапию 0,5% тимололом, так и в группе лиц, получавших инстилляции 0,2% бримонидина [15]. Однако к концу 48 месяца наблюдения среди больных с достигнутым давлением цели прогрессирование ГОН отмечалось у достоверно меньшего числа пациентов, получавших 0,2% бримонидин (9,1%), сравнительно с лицами, получавшими инстилляции 0,5% тимолола (39,2%) [15]. Характеризуя влияние препарата Бримонидин-Пурит на состояние глазной поверхности, хочется подчеркнуть, что функциональные тесты Ширмера-1 и Норна до начала терапии были нормальными на 56,6% глаз, а их легкое снижение (10мм < тест Ширмера < 15 мм; 7 с < тест НорРис. 4. Стабилизация толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC, на < 10 с) отмечалось на 43,4% глаз. мкм) при тенденции к её увеличению у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии К концу 8 месяца было зафиксиропрепаратом Бримонидин-Пурит; ОКТ-томограф «OPTOVUE» (USA): до начала тевано незначительное увеличение рапии – 80 мкм, после 8 месяцев терапии – 81 мкм доли пациентов с легким снижением функциональных тестов 45,3%, оказавшееся статистически недостоверным (χ2<3). К концу 8 месяца терапии на 3 глазах (5,7%) имело место снижение высоты нижнего слезного мениска до 200 мкм, однако указанные показатели оставались в пределах нормальных значений [5]. На 2 глазах (3,8%) было зафиксировано увеличение показателя ксероза с 1-2 баллов (9-балльной шкалы) до 3-баллов, что также соответствовало границам нормы [7,8]. Таким образом, на протяжении всего времени наблюдения не наблюдалось достоверного ухудшения функциональных тестов и манифестации объективных признаков изменений глазной поверхности (рис. 5,6). Проведенное исследование также показало, что оцениваемый препарат хорошо переносился пациентами. Системный побочный эффект в виде легкого ощущения «сухости во рту» (выраженностью 1 балл по 4-балльной Рис. 5.Стабильная высота нижнего слёзного мениска (мкм) у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препарашкале) был зафиксирован лишь у 2 пациентов (6%). том Бримонидин-Пурит; томограф «OPTOVUE» (USA): Местный побочный эффект (легкое ощущение «жжения» до начала терапии – 303 мкм, после 8 месяцев терапии после инстилляции) отмечался у 9% наблюдавшихся. – 308 мкм Легкая гиперемия конъюнктивы (не более 1 балла по 4-балльной шкале) имела место у 12% пациентов. Необходимо отметить, что указанные побочные эффекты характеризовались пациентами как несущественные и не снижали качество жизни. Таким образом, препарат Бримонидин-Пурит (Альфаган-Р) обладает более благоприятным профилем безопасности, чем препарат 0,2% бримонидин (Альфаган), на фоне применения которого развитие местных побочных эффектов отмечается у 28,3% пациентов [13]. ПолуРис. 6. Стабильное состояние глазной поверхности (показателя ксероза) у ченные данные, по видимому, могут пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препаратом Бримонидин-Пурит, окрашибыть объяснены следующими факвание лиссаминовым зелёным, авторская система для получения фотоизображетами: уменьшением концентрации ний поверхности глаза и проведения их морфометрической обработки (патент РФ на полезную модель №129393; свидетельство о госрегистрации программы действующего вещества в препарате; для ЭВМ №2013614392): до начала терапии – в автоматическом режиме подсчизаменой эпителиотоксичного контано 13 пятен красителя, после 8 месяцев терапии – 12 пятен красителя

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

9. Dongwook L. et al. Brimonidine blocks glutamate exotoxicity-induced oxidative stress and preserves mitochondrial transcription factor A in ischemic retinal injury // PLOS ONE ( www.plosone.org ).- 2012.- Vol.- 7, №10.Р. 1-12 (е47098). 10. Galanopoulos A. et al. Clinical efficacy and neuroprotective effects of Brimonidine in the managements of glaucoma and ocular hypertension // Clin. Ophthalmol.- 2009.- №3.- P. 117122. 11. Gandolfi S.A. et al. Is there a non IOP-related effect of brimonidine on visual field progression in human glaucoma? // ARVO, 2004.- E-Abstract Рис. 7. Состояние конъюнктивы у пациентки Н. 64 лет на фоне лечения препа2298.- 2004071437. ратом Бримонидин-Пурит, авторская система для получения фотоизображений 12. Heijl A.et al. Reduction of поверхности глаза: отсутствие конъюнктивальной гиперемии через 8 месяцев intraocular pressure and glaucoma инстилляционной терапии progression: results from the Early серванта (бензалкониум гидрохлорид) на нетоксичный Manifest Glaucoma Trial // Arch. Ophthalmol., 2002.- Vol. 120, (стабилизированный оксихлорокомплекс); введением в №10.З. 1268-1279. состав препарата фармакологической основы искусствен13. Katz L.J. Twelve months evaluation of Brimonidineной слезы (кармеллоза натрия), обладающей осмопротекPurite versus Brimonidine in patients with glaucoma and ocular тивным эффектом. hypertension // J. of Glaucoma.- 2002.- Vol. 11.- P. 119-126. Выводы 14. Kelvin Y.C.L. et al. Brimonidine is neuroprotective against 1. Гипотензивное действие препарата Бримонидинglutamate-induced neurotoxicity, oxidative stress and hypoxia Пурит (Альфаган® Р) было эффективным у 97% пациентов. in purified rat retinal ganglion cells // Molec. Vision, 2010.- Vol. 2. Бримонидин-Пурит продемонстрировал хороший 16.P. 246-251. профиль безопасности по влиянию на глазную поверх15. Krupin T. et al. A Randomized trial of Brimonidine ность, а также присутствию местных и системных побочversus Timolol in preserving visual function: results from the ных эффектов. low-pressure glaucoma treatment study // Am. J. Ophthalmol.3. По нашему мнению, Бримонидин-Пурит облада2011.- Vol. 151.- P. 671-681. ет нейропротекторным потенциалом, однако для более 16. Lumbrоso B. OCT – analysis and interpretation method.детального изучения отмеченного эффекта необходимо Fremont, USA, 2010.- P. 66. проведение дальнейших клинических наблюдений. 17. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Литература Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control 1. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и соавт. of intraocular pressure and visual field deterioration // Am. J. Офтальмология: национальное руководство.- М.: ГЭОТАРOphthalmol., 2000.- Vol. 130.- P. 429-440. Медиа, 2008.- 994 с. 18. Wendi S.L. et al. Brimonidine prevents axonal and 2. Алексеев В.Н., Алексеев И.Б., Астахов Ю.С. и соавт. somatic degeneration of retinal ganglion cell neurons // Molec. Национальное руководство по глаукоме для практикующих Neurodeg.2011.- Vol.6, №4.- Р. 2-13. врачей.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 279 с.

3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговичноконъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – С.-Пб.: «Левша», 2003. – 157 с. 4. Еременко А.И., Янченко С.В. Оптимизация терапии возрастной формы сухого глаза // Офтальмологические ведомости.- 2010.- Том III, №2.- С. 73-80. 5. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди Э. и соавт. Возможности стимуляции слезопродукции // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. Сборник научных трудов.- М., 2005.- С. 201-204. 6. Янченко С.В., Евглевский А.А., Еременко А.И., Шипилов В.А. Программа для ЭВМ «Оценка состояния глазной поверхности при синдроме «сухого глаза». Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 25 ноября 2009 г. № 2009616529. 7. Bijsterveld O.P. van Diagnostic tests in the sicca syndrome // Arch. Ophthalmol.- 1969.- Vol. 82.- P. 10-14. 8. Brewitt H., Höh H., Kaercher T. et al. Das Trockene Auge – Diagnostik und Therapie // Z. prakt. Augenhelikd, 1997.- 379 p.

С.Н. Сахнов1,3, С.В. Янченко1,2, А.В. Малышев1,2, Е.В. Варлашина1, В.А. Шипилов1, А.С. Рудашова1, Г.Ю. Карапетов2, М.Н. Миргородский2, А.А. Аветисян1, В.Э. Хорольская1, 1 ГБОУ ВПО КубГМУ, кафедра глазных болезней; 2 ГБУЗ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского, офтальмологическое отделение; 3КФ ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Краснодар, 2013 © Статья выполнена при поддержке компании Аллерган СНГ САРЛ, Россия

зима 2014 № 1 [29]

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный статистике глаукомы. В рамках этой страницы будут публиковаться интересные статистические материалы обо всем, что так или иначе связано с этой болезнью. Сегодня мы представляем информацию, связанную с мировой статистикой глаукомы.

Мировая статистика глаукомы Проблема первичной открытоугольной глаукомы считается одной из приоритетных в силу высокой медикосоциальной значимости. В мире этой патологией страдают от 66 до 105 миллионов человек, а в структуре слепоты и слабовидения доля глаукомы составляет 29% (Волков В.В., 2001; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Либман Е.С.,

Рис.1а. Причины слепоты в мире и доля глаукомы, по данным ВОЗ, в 1997 году. The world health report 1998 - Life in the 21st century: A vision for all http://www.who.int/whr/1998/en/.

Шахова Е.В., 2005; Нестеров А.П., 2008; Quigley H.A., Broman A.T., 2006). По данным, опубликованным на сайте ВОЗ, доля необратимой слепоты вследствие глаукомы в общей структуре таковых заболеваний сохраняет, к сожалению, лидирующее положение (рис. 1а,б). Однако эта цифра с годами уменьшается. Совершенно противоположная статистическая картина с заболеваемостью глаукомой (рис. 2). В Российской Федерации, по данным

Рис.1б. Процентное соотношение причин слепоты в мире и доля глаукомы в 2002 году, по данным ВОЗ. Bulletin of the World Health Organization: the International Journal of Public Health 2004; 82(11): 844-851 http://apps.who.int/iris/handle/10665/72868#sthash. YoC3gclw.dpuf

специалистов ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ, также происходит рост заболеваемости глаукомой (см. программу РГО, 6-7.12.13, стр. 31). По-видимому, складывается это из двух фактов: повышение мер по выявлению глаукомы и определенные демографические сдвиги. В данном контексте настораживают лишь очень разрозненные цифры в исследованиях разных авторов (рис. 3). Поэтому статистические исследования должны проводиться по стандартизированным методикам, используя однородные данные и быть централизованными. Рис. 2. Прогноз увеличения слепоты вследствие глаукомы. Available data on blindness (update 1994). Ophthalmic. Epidemiol. 1995,2(1):5-39.

Материал подготовила к.м.н. И.Р. Газизова, октябрь 2013 ©

Рис. 3. Средняя ежегодная заболеваемость глаукомой, по данным различных исследований. Journal of Glaucoma: 2012 Volume 21 - Issue 1 - p 1–6. The 12-year Incidence of Glaucoma and Glaucoma-related Visual Field Loss in Italy: The Ponza Eye Study http://journals.lww.com/glaucomajournal/Abstract/2012/01000/The_12_year_Incidence_of_Glaucoma_and.1.aspx

зима 2014 № 1 [29]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я Республика Татарстан

Республика Татарстан входит в состав Приволжского федерального округа. Татарстан расположен в центре Российской Федерации на Восточно-Европейской равнине, в месте слияния двух рек - Волги и Камы. Административный центр город Казань (население - 1 176 187 чел.). Граничит с Кировской, Ульяновской, Самарской, Оренбургской областями, Башкортостаном, Марий Эл, Удмуртской Республикой, Чувашией. Общая площадь Татарстана - 67 836 км2 (44-е место среди 83 субъектов РФ), население - 3 822 038 чел. (8-е место), плотность населения - 56,33 чел./ км2 (в среднем по РФ - 8,4), удельный вес городского населения - 75,9 %. Главный офтальмолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан - Айдар Наилевич Амиров. Амиров А.Н. родился в 1973 г. в Казани. Окончил Казанский государственный медицинский университет в 1996 г. С декабря 1997 г. по 2002 г. - главный врач ООО МНИЦ «Третий глаз». С 2002 года занимает должность главного врача в ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» и является главным внештатным офтальмологом Министерства здравоохранения Республики Татарстан. С 2004 года – ассистент кафедры офтальмологии КГМУ, с 2012 года – заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ». Амиров А.Н. имеет ученую степень кандидата медицинских наук, высшую квалификационную категорию по Амиров А.Н. специальности «Организация здравоохранения». Участвует в общественно-политической жизни города, дважды избирался депутатом Казанского Совета народных депутатов. Является членом президиума Общества офтальмологов Российской Федерации, Ассоциации врачей-офтальмологов, Ассоциации руководителей офтальмологических клиник России. - Айдар Наилевич, давайте начнем с истоков формирования офтальмологической службы региона. Кто из офтальмологов, работавших в регионе, оставил яркий след? - Офтальмология как самостоятельная дисциплина на нашей земле ведет отсчет с 1804 г. А в 1807 г. профессором судебной медицины, физиологии и анатомии И.О. Брауном в Казанском университете начинается теоретическое преподавание курса глазных болезней. В 1867 году учреждается самостоятельная кафедра глазных болезней, заведующим кафедрой становится профессор хирургии М.В. Никольский. В 1870 году заведование кафедрой Казанского университета переходит в руки хорошо известного Е.В. Ада-

К А Р ТА

РОССИИ

мюка, этот год по праву можно считать годом образования Казанской школы офтальмологов. В.В. Чирковский стал инициатором и первым руководителем открытого в 1922 г. первого в мире трахоматозного научно-исследовательского института им. Адамюка, развернутого на 40 коек в национальном купеческом особняке по адресу: ул. Бутлерова,14. Позже НИИ был преобразован в диспансер, а затем - в Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу. В течение 10 лет кафедру офтальмологии КГМИ возглавил заслуженный деятель науки РСФСР, академик РАМН, д.м.н., профессор А. П. Нестеров. Благодаря его таланту, мировая и отечественная офтальмология обогатилась целым рядом научных открытий и значительных практических достижений. Среди многочисленных учеников Нестерова сегодня хорошо известны такие российские ученые, как профессора Е.А. Егоров, Е.И. Сидоренко, Ю.Е. Батманов. - А теперь охарактеризуйте, пожалуйста, структуру офтальмологической службы Татарстана на современном этапе. - Офтальмологическая помощь населению Республики Татарстан оказывается в 111 кабинетах, в 9 кабинетах ведомственных поликлиник. Хирургическая помощь осуществляется в 11 районах республики и ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ». В республике работает 9 частных офтальмологических клиник. Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКОБ МЗ РТ) является головным офтальмологическим учреждением РТ, обеспечивающим в полном объеме высококвалифицированную, в том числе высокотехнологичную, офтальмологическую помощь жителям республики. РКОБ МЗ РТ является клинической базой двух кафедр офтальмологии - КГМА и КГМУ. Впервые за 5 лет увеличилась численность врачей-офтальмологов медицинских учреждений республики, и на начало 2013 года в них работает 210 физических лиц, в том числе 52 офтальмохирурга. На сегодняшний день в республике работает 4 доктора медицинских наук и 15 кандидатов. Укомплектованность кадрами в 2012 году составила 92,2%. Обеспеченность кадрами в 2012 году составила 0,6 на 10 000 населения. В Татарстане имеется 12 факоэмульсификаторов, 5 хирургических систем для витрэктомии, 5 аппаратов HRT, 8 ОКТ, 4 эксимерлазерных установки. - Что нового осуществили в организационном плане? - В республике утверждены и внедрены в работу региональные медико-экономические стандарты медицинской помощи, что позволило: перейти к оплате «за законченный случай лечения» с учетом фактического объема оказанной медицинской помощи; создать условия для формирования системы управления качеством оказываемой медицинской помощи; значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и увеличить оборот койки. РКОБ МЗ РТ первой из медицинских учреждений нефедерального уровня получила лицензию на проведение высокотехнологичной медицинской помощи (№ ФС-16-01000128 от 26 ноября 2008 г.). Значительно улучшилась материально-техническая база ГУЗ «РКОБ МЗ РТ»: постро-

зима 2014 № 1 [29]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я ен новый лечебный корпус, проведен капитальный ремонт консультативной поликлиники, установлено новейшее диагностическое и хирургическое оборудование. В учреждении работает система полного электронного документооборота (поликлиника, стационар), установлена система VIP-NET для получения информации по действию страховых медицинских полисов пациентов в поликлинике и в пункте неотложной помощи при стационаре. РКОБ МЗ РТ Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2011года №1606 получила аккредитацию на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения. В целях оптимизации службы продолжилось сокращение круглосуточного коечного фонда на 9,7%. Продолжают улучшаться показатели эффективности использования коечного офтальмологического фонда круглосуточного пребывания в 2012 году - оборот койки увеличился на 5,2, среднее пребывание больных на койке уменьшилось на 0,6 дней. Увеличивается число операций на одну офтальмологическую койку (на 2012 год составило 36,4), а 25% пациентов оперируется в условиях дневного стационара. - Расскажите о достижениях офтальмологов региона. - За последние годы в республике были внедрены такие диагностические методы, как флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, лазерная томография сетчатки и зрительного нерва с использованием Гейдельбергского ретинального томографа, кератотопография, статическая компьютерная периметрия, цифровая фоторегистрация переднего и заднего отрезка глазного яблока, высокочастотная ультразвуковая биомикроскопия, лазерная биометрия глазного яблока для расчета силы интраокулярных линз, лечение различных форм миопии ортокератологическими линзами, а также хирургические методы лечения – факоэмульсификация катаракты, хирургия глаукомы методом применения клапана Ахмеда, витреоретинальная и эндолазерная хирургия при патологии стекловидного тела и сетчатки; лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия; разработана и внедрена хирургия сложных макулярных разрывов, внедрен в работу новый алгоритм лечения тромбозов центральных вен сетчатки, который включает в себя интравитреальное введение лекарственных средств и лазерокоагуляцию; получено разрешение Минздрава на проведение операций по пересадке роговицы. Усовершенствовали методику имплантации торических ИОЛ при лечении катаракты. - Какая работа ведется по повышению профессионального уровня офтальмологов, профилактике роста офтальмопатологии? - Ежегодно проводятся по 2-3 республиканские конференции по офтальмологии с участием ведущих ученых России и зарубежья. В сентябре 2013 г. прошел конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков» (подробнее на стр. 8 этого номера «Новостей глаукомы»). Постоянно проводятся «круглые столы», семинары, школы для врачей и пациентов. Ежемесячно проводятся заседания Общества офтальмологов Республики Татарстан. Организована учеба хирургии катаракты и витреоретинальной хирургии по системе Wetlab на базе учебного центра. Большое внимание уделяется санитарно-просветительской работе, профилактике заболеваний органа зрения и мотивации населения к сохранению здоровья глаз: разработано и

К А Р ТА

РОССИИ

отснято более 65 программ для телевидения, общее число трансляций которых на русском и татарском языках составило 717, в том числе 53 трансляции на федеральных каналах. Работает круглосуточная «горячая линия». - Что можно улучшить? Какие возможны пути решения? - Следует отметить низкую оснащенность первичного звена и недостаточность финансирования как планового задания, так и высокотехнологичных методов исследования. Нет врачей-офтальмологов в медицинских учреждениях 6 районов, в 9 районах работают врачи-совместители. Исходя из сложившейся ситуации, мы проводим на нашей базе на рабочем месте обучение врачей общей практики современным методам диагностики и лечения заболеваний глаз. На сегодняшний день прошли обучение 183 врача общей практики. С каждым годом увеличиваем количество выездов врачей-офтальмологов нашей больницы в помощь сельским районам. Проблема дефицита кадров первичного звена частично решается за счет увеличения объемов медицинских услуг в консультативной поликлинике РКОБ МЗ РТ. Увеличение охвата осмотрами населения республики, особенно в тех районах, в которых нет специалиста, позволяет увеличить как качество осмотров, так и доступность сельского населения в получении офтальмологической помощи. Ежегодно в Набережных Челнах, Нижнекамске, Альметьевске проводится встреча населения с главным внештатным офтальмологом МЗРТ совместно с руководством района, где отмечаются проблемы организации службы и принимается решение возникших вопросов. При полном выполнении государственного планового заказа и ВМП, сохраняется высокая очередь на оперативное лечение неосложненной катаракты. В Казани экстракапсулярная экстракция катаракты проводится только по медицинским показаниям в малых объемах. Одно из решений задачи по уменьшению очередности на оперативное лечение катаракты - выделение дополнительного планового задания по хирургии катаракты методом факоэмульсификации, что было успешно внедрено в 9 районах республики. - Какими Вам видятся основные задачи? - Необходимо поддерживать высокий уровень традиций казанской школы офтальмологии, развивать внедрение высоких технологий, доступных для всех слоев населения Республики Татарстан. - Айдар Наилевич, пусть Ваши планы воплотятся в жизнь! Материал подготовил к.м.н. Р.В. Авдеев, ноябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Возможности коррекции нарушений гемодинамики при лечении возрастной макулярной дегенерации

электрофизиологические исследования функций сетчатки и зрительного нерва. Для оценки магистрального кровотока артерий глазничного бассейна дополнительно была проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глазной (ГА), задних коротких цилиарных (ЗКЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) на аппарате «Viasis Companion 2» фирмы «Nikolette». Анализировали величину максимальной систолической скорости (Vmax), конечной диастолической скорости (Vmin), средней скорости кровотока (Vmed) и индекса резистентности (RI) указанных сосудов. Также методом ультразвуковой флоуметрии на аппарате «ЛАКК-2» (Россия) изучали показатели внутриглазной микроциркуляции. Результаты наблюдения в основной и контрольной группах оценивали при первичном обследовании и через 90 дней (до и после проведения курса лечения в основной группе). Статистическую обработку выполняли с использованием пакета статистических программ Statistica 8. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в соответствии с правилами вариационной статистики. Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (M±m). Для сравнения данных использовали парный t-критерий Стьюдента. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs). В качестве критического уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали значение меньше 0,05. Результаты На протяжении всего курса лечения в основной группе отмечалась хорошая переносимость препарата Танакан®. Все пациенты основной группы завершили курс лечения, ни в одном случае не были зарегистрированы побочные эффекты препарата. Динамика показателей кровотока артерий глазничного бассейна При первичном обследовании большинство показателей скорости кровотока в исследованных артериях пациентов обеих групп было снижено (табл. 1). Это касалось всех скоростных параметров кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки, а также максимальной систолической скорости задних коротких цилиарных артерий. Это согласуется с данными ряда исследователей о важной роли снижения скоростных параметров кровотока артерий глазничного бассейна в патогенезе ВМД [1-5,12,13]. Степень снижения показателей была различной, однако разница с нормальными значениями для соответствующего возраста во всех случаях была недостоверной (р≥0,05). Одной из причин этого может быть довольно широкий разброс нормальных значений гемодинамики обследованных сосудов [7,9,10]. Индекс резистентности в исследованных сосудах, отражающий состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения, также не был достоверно изменен в сравнении с нормой. Разница между соответствующими показателями основной и контрольной групп во всех случаях была недостоверной (р≥0,05). При повторном исследовании гемодинамики (через 3 месяца) у пациентов контрольной группы существенных изменений показателей не наблюдалось. Большинство изученных показателей оставалось сниженными в сравнении с нормальными значениями. Повторное исследование показателей гемодинамики после проведенного лечения в основной группе (Танакан®) показало улучшение у всех обследованных пациентов, в большинстве случаев до нормальных значений. При сравнении с показателями до лечения в основной группе отмечалось статистически достоверное (р≤0,05) повышение Vmax в глазной артерии и задних корот-

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в центральной фотоактивной зоне сетчатки [1-4; 11]. Возрастная макулярная дегенерация является одной из основных причин стойкой утраты центрального зрения у лиц старше 60 лет. С возрастом частота выявления ВМД увеличивается, достигая 25-30% в возрасте старше 70 лет [2,5, 14-16]. Ведущими факторами патогенеза ВМД признаны: нарушения трофики и микроциркуляции; гипоксическая активация перикисного окисления липидов (ПОЛ) и возрастное снижение биоэлектрической активности сетчатки. Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов показана важная патогенетическая роль нарушений гемодинамики в возникновении ВМД [1-5,8]. Неоднократно отмечалось, что снижение кровотока в бассейне глазной артерии, обусловленное возрастом и другими факторами, способствует возникновению и развитию дистрофических процессов в макулярной зоне сетчатки. Было показано, что коррекция гемодинамических расстройств способна приостановить прогрессирование ВМД, особенно при неэкссудативной форме заболевания. В связи с этим коррекция нарушений глазной гемодинамики является одной из приоритетных задач в лечении неэкссудативной формы ВМД. Целью работы явилось определение эффективности коррекции нарушений глазной гемодинамики при лечении пациентов с неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией. Материал и методы Было обследовано 48 пациентов (78 глаз) в возрасте от 53 до 76 лет с начальной неэкссудативной формой ВМД (AREDS2). Критериями исключения были: наличие признаков экссудативной ВМД; выраженная сопутствующая патология сетчатки; хирургические вмешательства на глазном яблоке в течение 12 месяцев до момента включения в наблюдение; выраженные изменения оптических сред, затрудняющие оценку состояния глазного дна; сопутствующая системная патология, способная повлиять на результаты исследования гемодинамики (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.). При помощи метода случайных чисел (метод Сепетлиева) пациенты были рандомизированы на 2 равные группы. Основную группу составили 24 пациента (40 глаз), получавшие препарат комплексного действия Танакан по 40 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 месяцев согласно зарегистрированной инструкции по применению препарата. Средний возраст больных этой группы составил 58,3±4,6 лет. Длительность заболевания (ВМД) в этой группе составила, в среднем 5,2±1,0 лет. Контрольную группу составили 24 пациента (38 глаз), на протяжении периода наблюдения не получавшие консервативной терапии ВМД. Средний возраст больных составил 56,5±4,1 лет. Длительность заболевания в этой группе составила в среднем 5,8±1,7 лет. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей системной патологии. Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, компьютерную периметрию,

зима 2014 № 1 [29]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ких цилиарных артериях, а также Vmax и Vmed центральной артерии сетчатки. Остальные показатели основной группы (за исключением индексов резистентности) также отличались от показателей контрольной группы в положительную сторону, однако разница была недостоверна (р≥0,05). Таким образом, у пациентов основной группы после 3-месячного курса лечения Танаканом отмечалось существенное улучшение скоростных параметров кровотока ГА, ЗКЦА и ЦАС. Исследование внутриглазной микроциркуляции методом ультразвуковой флоуметрии показало, что при первичном обследовании (до начала лечения) у пациентов и основной и контрольной групп показатель микроциркуляции (перфузия тканей кровью в покое) был снижен в

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 1. Динамика показателя внутриглазной микроциркуляции до и после лечения

ской чувствительности в основной и контрольной группах по сравнению с нормой (табл. 2). Разница по всем Показатель Основная Основная после Контрольная Контрольная после изученным показателям была статидо лечения (n = 40) лечения (n = 40) до лечения (n = 38) лечения (n = 38) стически достоверной (р≤0,05). При ГА повторном исследовании зрительных 36,5±1,5 Vmax, см/с 29,8±1,6 30,6±1,5 29,4±1,7 функций через 3 месяца после начала Vmin, см/с 6,9±0,4 7,7±0,6 6,9±0,5 7,0±0,5 лечения стабилизация или улучшение остроты зрения в основной группе наVmed, см/с 14,9±1,1 16,3±1,3 14,5±0,9 14,8±1,0 блюдались во всех 40 случаях (100%), RI 0,76±0,02 0,73±0,02 0,75±0,02 0,76±0,01 а в контрольной – в 35 из 38 случаев ЗКЦА (92%). У 3 пациентов контрольной 14,1±0,5 Vmax, см/с 12,4±0,5 11,6±0,5 12,0±0,4 группы отмечалось снижение остроVmin, см/с 3,5±0,2 4,0±0,3 3,3±0,1 3,5±0,1 ты зрения на 0,1. Результаты электроVmed, см/с 7,0±0,4 7,8±0,5 6,8±0,5 6,5±0,4 физиологических исследований при RI 0,67±0,02 0,65±0,02 0,66±0,02 0,66±0,02 повторном обследовании у пациентов ЦАС контрольной группы существенных 11,1±0,5 Vmax, см/с 9,4±0,5 9,9±0,6 9,9±0,5 изменений показателей не выявили. У всех пациентов сохранялись исходные Vmin, см/с 3,3±0,2 3,9±0,4 3,7±0,3 3,4±0,2 нарушения показателей ЭФИ. В то же 7,0±0,5 Vmed, см/с 5,9±0,3 5,3±0,4 5,7±0,5 время в основной группе отмечалось RI 0,65±0,02 0,63±0,02 0,65±0,02 0,66±0,02 улучшение показателей ЭФИ: фовеПримечание: жирным шрифтом выделены значения, имеющие достоверное различие с данными до лечения (р≤ 0,05). альной пороговой дифференциальной светочувствительности, электрической Таблица 2 лабильности, порога электрической Показатели электрофизиологических исследований пациентов с ВМД чувствительности по сравнению с подо и после лечения казателями до лечения (табл.2). Для 2 Группы Основная Основная Контрольная Контрольная показателей - фовеальной светочувПоказатели до лечения после леч. до лечения после леч. n=40 n=40 n=38 n=38 ствительности и порога электрической чувствительности разница до и после Порог электрической чувствитель77,0±8,2 96,1±9,2 97,5±14,1 95,6±11,7 ности (мкА) лечения была статистически достоверной (р≤ 0,05). Электрическая лабильность (Гц) 39,5±6,2 43,2±6,6 38,9±6,8 38,6±5,5 Заключение Фовеальная светочувствитель32,6±2,5 26,4±3,6 27,6±2,9 28,9±3,3 В результате проведенных иссленость (ДВ) дований было отмечено существенное Примечание: жирным шрифтом выделены значения, имеющие достоверное различие с данными до лечения (р≤ 0,05). улучшение скоростных параметров кровотока глазной артерии, задних коротких цилиарных артерий и центральной артерии сетсравнении с нормальными возрастными значениями. При чатки у пациентов с ВМД, принимавших Танакан®. Это свяповторном исследовании через 3 месяца в контрольной зано с тем, что препарат Танакан® обладает комплексным группе величина показателя микроциркуляции существенно механизмом действия, включающим гемодинамический и не изменилась (35,1 и 34,2 Перф.Ед), в то время как в основгемореологический эффекты. Полученные результаты свиной группе внутриглазная перфузия достоверно улучшилась детельствуют о том, что применение Танакана в монотера(47,4 и 34,8 Перф. Ед) (р≤ 0,05). пии ВМД улучшает показатели гемодинамики глазничного Динамика зрительных функций и показателей ЭФИ бассейна и способствует стабилизации зрительных функПри первичном обследовании острота зрения в основций и показателей ЭФИ. ной группе варьировала от 0,1 до 0,5, составляя в среднем 0,33±0,05. В контрольной группе острота зрения варьироваПроф. М.Н. Колединцев, А.С. Семакина, ла от 0,1 до 0,6, составляя в среднем 0,35±0,06. Результаты Кафедра глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ, электрофизиологических исследований функций сетчатки Москва, ноябрь 2013 © и зрительного нерва показали снижение фовеальной пороСписок литературы доступен говой дифференциальной светочувствительности и электрина сайте www.EyeNews.ru ческой лабильности, а также повышение порога электричеТаблица 1 Гемодинамические показатели артерий глазничного бассейна до и после лечения

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Окончание, начало на стр. 1-2

офтальмоиммунологии, где с пленарным докладом выступил профессор И.Г.Козлов - заведующий кафедрой фармакологии Российского национального исследоваФедорова Я.Б.). Больше вопросов, а не ответов поставительского медицинского университета им. Пирогова. ли в своих докладах, посвященных хирургии глаукомы, 3 октября в рамках РООФ состоялось заседание проф. Золотарев А.В. и Трубилин В.Н. При кажущихся «Достижения молодых ученых в современной офтальуспехах в этой области далеко не все методы безупречны мологии». Научная программа заседания включала дои требуют тщательного осмысления. Подводя итоги заклады молодых участников по различным направлениям седания, участники пришли к заключению, что понятного офтальмологии с последующей дискуссией. По итогам в проблеме глаукомы значительно меньше, чем спорного, заседания комиссией были определены лучшие работы, а значит, есть куда двигаться. а их авторы награждены призами. Специальная секция форума была посвящена Всего в работе Российского общенационального фундаментально-прикладным исследованиям в офтальофтальмологического форума приняли участие более мологии. На первом заседании обсуждались вопросы 1000 человек из патофизиологии и всех Федеральных биохимии. Участниокругов и 74 региокам были представленов России. Интересны доклады, которые ными были сообщераскрывали патогения 20 иностранных нез многих глазных коллег из ближнеболезней, давали обого (Азербайджан, снование новейших Äîêàçàííàÿ Украина, Молдова) и подходов к их диаêëèíè÷åñêàÿ дальнего зарубежья гностике и лечению. ýôôåêòèâíîñòü1,2 (Англия, Германия, Перед участниками Óëó÷øåíèå è ñòàáèëèçàöèÿ Италия, Испания, выступили такие çðèòåëüíûõ ôóíêöèé3 США, Польша, Чехия, известные ученые, Швейцария, Япония как академик РАМН Ïîäòâåðæäåííàÿ и др.). По единодушМ.А. Островский (Ин2,3 âûñîêàÿ áåçîïàñíîñòü ному мнению присутститут биохимической ствующих, участники физики им. Эмануэля приобрели много РАН), доктор биологиновых знаний в обческих наук Э.Н. Гриласти патогенеза, дигорян (Институт биоагностики и лечения логии развития им. офтальмопатологии Кольцова РАН), доки, кроме того, опретор биологических делили ряд нерешеннаук В.А. Тронов (Инных вопросов, треститут химической бующих дальнейших физики им. Семенова исследований. РАН), доктор биологических наук Н.Б. ЧесИнформация нокова (МНИИ ГБ им. предоставлена Гельмгольца), доктор 1. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование)// оргкомитетом биологических наук Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2006. -№12. -С.41-45. 2. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. конгресса, 3. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н. Опыт применения препарата Танакан (EGb 761) в офтальмологии (обзор литературы)// К.О. Муранов (ИнстиКлиническая офтальмология. -2008. -№2. -С.63-66. октябрь 2013 © тут биохимической Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией по применению или обратитесь к лечащему врачу. с сокр. физики им. Эмануэля Регистрационные номера: П №011709/01 от 01.11.2011, П №011709/02 от 15.08.2011 Официальный РАН) и другие. Втовеб-сайт рое заседание было www.igb.ru посвящено вопросам

Глубокоуважаемые коллеги!

Сообщаем Вам, что 25-26 апреля 2014 года состоится очередная научная конференция офтальмологов с международным участием «НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ - 2014». Приглашаем Вас и Ваших сотрудников принять участие в конференции. В сборник материалов конференции принимаются оригинальные статьи. Участие в сборнике и конференции - бесплатное. Работы принимаются до 01 декабря 2013 года по электронной почте: eye-gpma@yandex.ru Информация о месте проведения конференции и окончательная программа будут представлены к 1 февраля 2014 Адрес оргкомитета: 194100, Санкт-Петербург, Ул. Литовская, 2. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, кафедра офтальмологии. Контактные телефоны оргкомитета: 8- 911 - 950-56-59; 8- 921 - 943-97-99 Адрес сайта: http://www.eye-gpma.ru

зима 2014 № 1 [29]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Памятные офтальмологические даты 2013 года Отечественные и зарубежные офтальмологи 375 лет со дня рождения немецкого анатома Генриха МЕЙБОМА (H. Meibom, 1638-1700). Описал железы в веках, названные его именем. 325 лет со дня рождения английского хирурга Вильяма ЧЕЗЕЛДЕНА (W. Cheselden, 1688-1752), разработавшего операцию образования искусственного зрачка (1728). Операцию производили через склеру, разрезом радужной оболочки из задней камеры в переднюю специальной иглойножом. 175 лет со дня рождения В.И. ДОБРОВОЛЬСКОГО (18381904). С 1882 по 1893 гг. заведовал кафедрой офтальмологии Военно-медицинской академии (ныне ВМедА им. С.М. Кирова). Членучредитель и первый председатель Петербургского офтальмологического общества. Первый преподаватель офтальмологии на Женских врачебных курсах. Учитель многих отечественных специалистов. 175 лет со дня рождения профессора В.И. ЛОЖЕЧНИКОВА (1838-1911). С 1897 по 1911 г. – главный врач Московской глазной больницы. Председатель Общества глазных врачей в Москве. Автор научных статей по глаукоме. 175 лет со дня рождения М.А. БОКОВОЙСЕЧЕНОВОЙ (18381929), первой русской женщиныофтальмолога. Ученица и спутница жизни И.М. Сеченова. 150 лет со дня рождения немецкого офтальмолога и физиолога Карла ГЕССА (C. Hess, 1863-1923). Исследовал цветоощущения. Предложил операцию при птозе. 150 лет со дня рождения норвежского офтальмолога Сьерена ХОЛЬТА (S. Holth, 1863-1937), предложившего операцию ириденклейзиса при глаукоме. 150 лет со дня рождения австрийского офтальмолога Карла ЦИРМА (K. Zirm, 1863-1944). В 1906 г. произвел первую в мире удачную кератопластику. 150 лет со дня рождения австрийского офтальмолога Антона ЭЛЬШНИГА (A. Elschnig, 1863-1939). Работал над

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС проблемой пересадки роговицы. Автор ряда офтальмологических инструментов. 150 лет со дня рождения Гуго ЛИПМАННА (H. Liepmann, 1863-1925), немецкого психиатра, доктора философии и медицины. Описал феномен провокации зрительных галлюцинаций у лиц в состоянии алкогольного делирия («белой горячки») путем надавливания на веки закрытых глаз (симптом Липманна). Внес вклад в учение об афазии, агнозии и особых зрительных нарушениях при гемианопсии. 120 лет со дня рождения чл.-корр. АН и АМН СССР С.В. КРАВКОВА (1893-1951), советского физиолога и психолога. В 1936 г. в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца организовал лабораторию физиологической оптики (ныне лаборатория клинической физиологии зрения), которой впоследствии было присвоено его имя. Изучал взаимодействие органа зрения с другими органами чувств. 100 лет со дня рождения М.Б. ВУРГАФТА (1913-1994), и з в е с т н о го   с о в е т с к о го   о ф та л ь м ол о га. Им разработана компрессионнотонометрическая проба. Предложил новые офтальмологические операции. Возглавлял кафедру офтальмологии Казанского ИУВ. 100 лет со дня смерти Джонатана ГЕТЧИНСОНА, (ХАТЧИНСОНА) (J. Hutchinson, 1828-1913), английского хирурга, дерматолога, сифилидолога, офтальмолога. Опубликовал работу об ирите у детей (1852). Описал характерное для врожденного сифилиса сочетание симптомов (триада Гетчинсона): паренхиматозный кератит, тугоухость, поражение зубов. 85 лет со дня рождения профессора Г.А. КИСЕЛЕВА. Разработал новый способ исследования оттока жидкости из глаза в условиях смещенной кпереди иридохрусталиковой диафрагмы (совместно с А.П. Нестеровым). Предложил глазной тонограф на транзисторах. Заведовал кафедрой глазных болезней Омской ГМА (1972-1998 гг.). 85 лет со дня рождения профессора А.А. ЯКОВЛЕВА (1928-2005), руководителя лаборатории электрофизиологии зрения им. С.В. Кравкова Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца. Соавтор справочных руководств «Фармакотерапия глазных болезней» (неоднократно переиздававшихся), «Микроциркуляция глаза», «Заболевание зрительного пути» (2010).

зима 2014 № 1 [29]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

75 лет со дня смерти профессора В.П. ОДИНЦОВА (1876-1938). Автор известного учебника «Курс глазных болезней» (1936). Совместно с профессором К.Х. Орловым издал «Руководство глазной хирургии» (1933-1934) - первое на русском языке. Директор глазной клиники Московского университета (1-го ММИ). Был председателем Московского Общества глазных врачей. Основатель и редактор «Русского офтальмологического журнала». 75 лет со дня рождения Л.К. МОШЕТОВОЙ, академика РАМН, заслуженного врача Российской Федерации. Заведующая кафедрой офтальмологии (с 1988 г.) и одновременно проректор (1989-1994 гг.), ректор (с 1994 г.) Российской медицинской академии последипломного образования. С 1992 г. – главный офтальмолог Департамента здравоохранения г. Москвы. Научные исследования посвящены изучению глазного травматизма, сосудистой патологии глаза, организации офтальмологической помощи. Сформулировала научное направление в офтальмологии – судебно-медицинскую экспертизу. Лауреат премии Правительства РФ. 50 лет со дня смерти японского офтальмолога Шинобу ИШИХАРА (1874 (1879?) - 1963), предложившего современный метод исследования цветоощущения (1916). Открытия, изобретения, операции 100 лет назад профессор В.П. Филатов предложил набор тонометров разной массы, что легло в основу эластотонометрии по Филатову-Кальфа (1913).

125 лет назад немецким профессором А. Фиком и его сыном Р. Фиком сконструирован пружинный тонометр (аппланационный склеротонометр, 1888). Издания, труды 150 лет назад вышла в свет книга русского гистолога А.И. Бабухина «Beiträge zur Entwicklungsgeschichte des Auges, besonders der Retina» («Материалы к истории развития глаза, особенно сетчатки», 1863). 50 лет назад вышла книга Е.Н. Семеновской «Электрофизиологические исследования в офтальмологии» (1963). Одна из глав посвящена исследованиям при глаукоме. Общемедицинские даты, события 300 лет назад состоялся первый выпуск лекарей в Московской госпитальной школе (1713). 225 лет назад (1788) в Петербурге основана Медикохирургическая академия. Глазные болезни наряду с хирургией преподавал Ф. Буш. 195 лет со дня открытия первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Организована 23 сентября 1818 г. в Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии по указу Императора Александра I. Открытие кафедры явилось одним из первых опытов, способствовавших выделению офтальмологии (окулистики) в самостоятельную специальность. 150 лет А. фон Грефе основал первое научное объединение глазных врачей – немецкое (Гейдельбергское) офтальмологическое общество (1863). 100 лет назад (283 0   д е к а б р я   1 9 1 3   г. ) раствор увлажняющий офтальмологический для лечения ® хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), в   М о с к в е   п р о х о д и л для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде I съезд русских глазных врачей. 40 лет назад образован ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН как Всесоюзный НИИ глазных болезней МинзПовышенная концентрация драва СССР (1973). гиалуроновой кислоты 0,2% 30 лет назад в Значительное увеличение Ленинграде оргавязкости раствора Хиломакснизована научноКомод для более интенсивного исследовательская лабои длительного увлажнения ратория «Микрохирургии Многоразовое использование, глаза и контактной коротсутствие консервантов (система «Комод») рекции зрения» (1983). Директор - профессор Л.И. Балашевич.

ХИЛОМАКС-КОМОД

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз!

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru

К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2013 © ФГБУ «НИИ медицины труда» РАМН

«Офтальмологические Ведомости». Рецензируемый научно-практический журнал. Основан в 2008 году в Санкт-Петербурге. ISSN 1998-7102 (Oftalmologičeskie vedomosti). Abbreviated key title: Oftalmol. vedom. Ежеквартальное издание. Рекомендован ВАК для публикаций научных работ, отражающих основное содержание докторских диссертаций. Журнал реферируется РЖ ВИНИТИ. При содействии: Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Проект реализован при финансовой поддержке Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга. Главный редактор – проф. Ю.С. Астахов.

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Итоги юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященной 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: рассмотрение вопросов глаукомы Начало золотой осени в Санкт-Петербурге ознаменовалось Юбилейной конференцией «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященной 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии Военномедицинской академии имени С.М. Кирова и проходившей с 12 по 13 сентября. Научный вклад первой в России кафедры окулистики в отечественную офтальмологию велик, что подтверждается многообразием проблем, поднятых для обсуждения на конференции: актуальные вопросы современной офтальмологии, клинические и организационные аспекты травм и ожогов глаз, витреоретинальная хирургия, современные подходы к лечению травм глаз и их осложнений, офтальмоконтактология, чему были посвящены пленарные заседания. На секционных заседаниях в течение 2-х дней разбирались вопросы фундаментальных исследований в офтальмологии, современной хирургии катаракты, антиангиогенной терапии, инновационных тенденций в интравитреальной терапии макулярных отеков и медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза». Кроме того, рассматривались современные лазерные технологии в диагностике и лечении глазной патологии, новые подходы в диагностике и лечении глаукомы, а также хирургическое лечение рефрактерной глаукомы, исторические аспекты офтальмологии. Данная информация посвящена обсуждению на конференции вопросов патогенеза, диагностики и лечения глаукомы, которые были и остаются одним из приоритетных направлений научной и клинической работы кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии. В 1886 г. Л.Г. Беллярминов, в будущем 5-й руководитель кафедры офтальмологии ВМА (1893-1924) и последний почетный лейб-окулист (1914), защитил докторскую диссертацию на тему

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

«Опыт применения графического метода к исследованию движения зрачка и внутриглазного давления (при посредстве фотографии)». Его ученик К.И. Ноишевский, в будущем заведующий кафедрой офтальмологии медицинского факультета Варшавского университета, изучая в лаборатории И.П. Павлова (19051915) неблагоприятное действие трепанации черепа у собак на состояние диска зрительного нерва, впервые обратил внимание на связь пониженного внутричерепного давления и развития экскавации диска зрительного нерва, напоминающей глаукоматозную экскавацию. Профессор Б.Л. Поляк, возглавлявший кафедру в суровые военные годы и послевоенное время (1942-1967), в 1948 г. разработал динамическую классификацию глаукомы, впервые предложив врачу-офтальмологу диагностические критерии не только для определения стадии глаукомы, но и для оценки глаукоматозного процесса в динамике по данным суточной кривой внутриглазного давления и по состоянию границ поля зрения. Эта классификация после утверждения Министерством здравоохранения СССР в 1952 году почти четверть века имела статус отечественной классификации глаукомы в нашей стране. Дальнейшее и наиболее интенсивное развитие научное направление по изучению проблем глаукомы получило под руководством ученика профессора Б.Л. Поляка – профессора В.В. Волкова, возглавлявшего кафедру офтальмологии академии в 1967-1989 годы. Более 50 лет В.В. Волков посвятил изучению проблем патогенеза, ранней диагностики, классификации и лечения глаукомы и особенно ее наиболее коварной формы, которая возникает и прогрессирует без явных признаков повышения офтальмотонуса – глаукомы псевдонормального давления. Результаты этой большой работы, а также идеи профессора В.В. Волкова, подтвержденные в исследованиях авторитетных зарубежных ученых, подробно изложены в фундаментальных монографиях В.В. Волкова, Л.Б. Сухининой, Е.И. Устиновой «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия» (1985), В.В. Волкова «Глаукома при псевдонормальном давлении» (2001) и «Глаукома открытоугольная» (2008), а также в кандидатских и докторских диссертациях его учеников. До сих пор изучение на современном уровне проблем патогенеза, диагностики, классификации и лечения глаукомы, являющейся одной из главных причин слепоты в мире, традиционно относится к числу приоритетов в научно-исследовательской и клинической работе кафедры. В 2003 г. по предложению про-

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы Фисун А.Я. открывает конференцию «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященную 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова фессора В.В. Волкова, поддержанном главным офтальмологом МО РФ, начальником кафедры профессором Э.В. Бойко, и при активном участии доцента И.Л. Симаковой на базе кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии совместно с учеными кафедры прикладной математики Санкт-Петербургского государственного политехнического университета впервые в России была разработана новая технология периметрии. Это периметрия с удвоенной пространственной частотой или FDTпериметрия в виде порогового и скринингового вариантов. Как показали исследования, разработанная в виде программного продукта новая технология периметрии, в которой оценивается способность испытуемого к восприятию зрительной иллюзии удвоения низкой пространственной частоты, по чувствительности и специфичности результатов в ранней диагностике глаукомы не уступает зарубежной, а в скрининговом варианте оказалась более чувствительной. Новый метод периметрии с успехом используется для раннего выявления глаукомы не только на кафедре, но и в ряде военных и гражданских офтальмологических подразделений России и Украины.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Открытие конференции. В президиуме (слева направо): начальник кафедры офтальмологии Военномедицинской академии имени С.М. Кирова – главный офтальмолог Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, профессор полковник медицинской службы Бойко Э.В.; депутат Законодательного Собрания Санкт-Петербурга Анденко С.А.; вице-губернатор Санкт-Петербурга Казанская О.А.; начальник Военномедицинской академии имени С.М. Кирова, заслуженный врач РФ, профессор полковник медицинской службы Бельских А.Н.; начальник Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор генералмайор медицинской службы Максимов И.Б.; Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, профессор генерал-майор медицинской службы Волков В.В.; главный офтальмолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга профессор Астахов Ю.С. В настоящее время на кафедре под руководством профессора В.В. Волкова М.В. Сухининым разрабатывается метод ранней диагностики ликворгипотензивной формы открытоугольной глаукомы по данным измерения давления в центральной вене сетчатки и расчета градиента между уровнем внутриглазного и ликворного давления. Под руководством начальника кафедры профессора Э.В. Бойко Д.Ю. Якушевым изучается роль инфекционного фактора в патогенезе глаукомы, а В.Ю. Скворцовым разрабатывается новый циклодеструктивный метод хирургического лечения рефрактерных глауком – термотерапия цилиарного тела. Поэтому на обсуждение и пленарного, и двух секционных заседаний конференции был вынесен ряд сложных вопросов по глаукомной тематике, связанных с проблемами патогенеза, диагностики и лечения этого тяжелого заболевания, а для участия в них в качестве докладчиков приглашены известные в России специалисты. Так, в докладе «Характеристики прогрессирования глаукомы по данным клинико-эпидемиологического исследования, посвященного изучению эффективности синустрабекулэктомии» от ряда авторов доктор медицинских наук А.В. Куроедов сообщил, что хирургическое лече-

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ние глаукомы, приведшее к снижению уровня офтальмотонуса на 39-42%, позволило в 2,2-2,5 раза понизить риск ее прогрессирования и в 50,74% случаев отменить гипотензивную терапию после операции. Доктор медицинских наук И.А. Лоскутов в докладе «Подходы к лечению глаукомы при катаракте» обратил внимание аудитории на большой современный арсенал гипотензивных капель, позволяющий адекватную гипотензивную терапию считать альтернативой раннему хирургическому лечению при глаукоме. Секционное заседание «Современные подходы в диагностике и лечении глаукомы» открыл ученый с мировым признанием Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки РФ, генерал-майор медицинской службы, лауреат Государственной премии СССР, Почетный доктор Военно-медицинской академии, лауреат конкурса в номинации «Лучший врач 2010» профессор В.В. Волков. Вениамин Васильевич выступил с докладом «О роли кафедры в эволюции представлений о патогенезе глаукомы», в котором подробно осветил большой вклад кафедры офтальмологии Военномедицинской академии в изучение проблем патогенеза и ранней диагностики этого заболевания. Особое внимание было уделено пионерским исследованиям К.И. Ноишевского (1915.), В.В. Волкова и Р.И. Коровенкова (1974) по изучению взаимосвязи уровней артериального, внутричерепного и внутриглазного давлений. В докладе отмечалось, что для ранней диагностики глаукомы на кафедре много внимания уделялось и уделяется разработке нагрузочных проб, новых методов морфометрической оценки диска зрительного нерва и статической периметрии. Свое выступление профессор В.В. Волков закончил выражением надежды, что в группах риска по глаукоме и в нашей стране вновь заработают скрининговые программы обследования благодаря разработке на кафедре отечественной модификации FDT-периметрии. Главный научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики Московского НИИ глазных болезней имени Гельмгольца, профессор, доктор биологических наук Е.Н. Иомдина в докладе «Биомеханика склеры при глаукоме» сообщила, что изменение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза связано, в первую очередь, с накоплением коллагена, деградация которого затруднена из-за нарушенного метаболизма и из-за формирования избыточных поперечных связей в коллагеновых структурах. В докладе «Спектральная оптическая когерентная томография и гейдельбергская ретинальная томография в ранней диагностике и оценке прогрессирования начальной откры-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

тоугольной глаукомы» профессор Московского МНТК имени С.Н. Федорова доктор медицинских наук А.А. Шпак показал, что результаты спектрального OCT по сравнению с данными HRT имеют меньшую вариабельность, а также более высокий уровень чувствительности и специфичности в выявлении начальной глаукомы и оценке ее прогрессирования. В докладе «Роль периметрии в диагностике глаукомы» доцент кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова доктор медицинских наук И.Л. Симакова, опираясь на рекомендации международных экспертов Консенсусов в рамках Всемирной Глаукомной Ассоциации (2003, 2011) и Симпозиума в рамках Международного конгресса по глаукоме (2007), показала, что для выявления начальной глаукомы и оценки ее прогрессирования следует использовать не только стандартную автоматическую периметрию, но и новые методы периметрии, в частности периметрию со зрительной иллюзией удвоения низкой пространственной частоты, отечественная модификация которой в скрининговом и пороговом вариантах разработана на кафедре (2003-2009). Данные периметрии следует в обязательном порядке сопоставлять с результатами морфометрии диска зрительного нерва. Заместитель директора Московского НИИ глазных болезней РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.П. Еричев в своем докладе «Современные подходы к лечению глаукомы» обратил внимание участников секционного заседания, что в ряде случаев безопаснее и целесообразнее начинать лечение сразу с назначения комбинированных форм гипотензивных препаратов. Аспирант Е.В. Томилова из Московского МНТК имени С.Н. Федорова в докладе «Гипотензивный эффект трабекулотомии ab interno, выполненной одномоментно с факоэмульсификацией катаракты», поделилась достижением достоверного гипотензивного результата в сравнении с данными контрольной группы. Заведующий кафедрой глазных болезней Санкт-Петербургской педиатрической академии, профессор, доктор медицинских наук В.В. Бржеский, питомец Военно-медицинской академии, в докладе «Синдром «сухого глаза» при глаукоме» объяснил развитие данного синдрома, прежде всего, воздействием на глазную поверхность консервантов, содержащихся в гипотензивных каплях, и привел все возможные способы борьбы с этой патологией. Задаваемые в ходе дискуссии вопросы свидетельствовали о клинической подготовленности, заинтересованности аудитории и неформальном, высоком профессиональном уровне докладов.

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Секционное заседание «Современные подходы в диагностике и лечении глаукомы»: выступает Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, профессор, генерал-майор медицинской службы Волков В.В., в президиуме (слева направо): профессора Еричев В.П., Шпак А.А., Иомдина Е.Н. и доктор медицинских наук Симакова И.Л. Следующее секционное заседание называлось «Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы». Все докладчики и специалисты, выступавшие в ходе дискуссии, отмечали высокую социальную значимость этого заболевания, являющегося основной причиной необратимой слепоты и слабовидения во всем мире. С докладом на тему «Современные методы хирургического лечения рефрактерной глаукомы» выступил заведующий кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова доктор медицинских наук, профессор С.Ю. Астахов. В своем докладе автор на основании данных литературы и результатов собственных исследований провел сравнительный анализ современных методов хирургического лечения рефрактерной глаукомы: циклодеструкции, эндоскопической циклофотокоагуляции, трабекулэктомии, имплантации различных дренажных систем и шунтов. По мнению докладчика, в настоящее время одной из наиболее эффективных и безопасных операций при рефрактерной глаукоме является имплантация устройства ExPRESS, т.к. такое хирургическое вмешательство в течение года обеспечивает поддержание офтальмотонуса на уровне не выше 21 мм рт. ст. у 86% пациентов при сохранении у них зрительных функций. С докладом от коллектива авторов на тему «Роль и место лазерной циклодеструкции в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы» выступил профессор кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова доктор медицинских наук А.Н. Куликов. В данном сообщении было доложено о результатах экспериментально-клинической работы, целью которой была оптимизация режимов диод-лазерного воздействия, применяемых при рефрактерной глаукоме. Новый метод лазерной циклодеструкции, предложенный профессором Э.В. Бойко, получил название транссклеральная термотерапия цилиарного тела, т.к. он основан на реализации немеханического эффекта лазерного излучения – термотерапии. Данный способ лазерного хирургического лечения рефрактерной глаукомы оказался сопоставимым с известными циклодеструктивными вмешательствами по эффективности, существенно превосходя их по безопасности. С докладом на тему «Имплантация клапана Ahmed: профилактика и лечение осложнений» выступил профессор медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, заместитель главного врача городской многопрофильной больницы №2, доктор медицинских наук В.П. Николаенко. В своем докладе автор обратил внимание аудитории на то, что в настоящее время клапан Ahmed является самой распространенной моделью среди всех имплантатов, использующихся

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

В зале конференции: доцент Рейтузов В.А. и учёный секретарь Российского глаукомного общества, профессор полковник медицинской службы Куроедов А.В.

Секционное заседание «Современные подходы в диагностике и лечении глаукомы»: выступает заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета профессор Бржеский В.В. при рефрактерной глаукоме. Он успешно применяется офтальмохирургами в 87 странах мира, что стало закономерным итогом 19 лет экспериментальных и клинических исследований. Затем докладчик детально проанализировал предоперационную подготовку, все этапы операции имплантации клапана Ahmed и послеоперационную курацию пациентов, акцентируя внимание на тех нюансах, которые, по его мнению, чрезвычайно важны для профилактики осложнений указанной антиглаукомной операции. В заключение В.П. Николаенко дал рекомендации по лечению осложнений имплантации клапана Ahmed в случае их развития. В заключительной дискуссии участники секционного заседания высоко оценили научные и практические данные, представленные в докладах лекторов. Обсуждаемые на конференции важные проблемы глаукоматологии показали, что наряду с большими достижениями в этом направлении отечественной офтальмологии имеется еще и много нерешенных вопросов, представляющих цель для будущих научных изысканий и повод для новых научных встреч. Д.м.н. И.Л. Симакова, д.м.н. А.Н. Куликов, сентябрь 2013 ©

зима 2014 № 1 [29]

ОФИЦИАЛЬНО

Окончание, начало на стр. 1 Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки или иными государственными органами бывшего Союза ССР и Российской Федерации, ранее наделенными соответствующими функциями в области государственной аттестации научных и научно-педагогических работников, а также документы об иностранных ученых степенях, признанных в Российской Федерации; заявление о лишении ученой степени, решение о присуждении которой было принято до вступления в силу настоящего постановления, может быть подано в Министерство образования и науки Российской Федерации в течение 10 лет со дня принятия решения о ее присуждении, если на день вступления в силу настоящего постановления не истек 3-летний срок, предусмотренный пунктом 42 Положения о порядке присуждения ученых степеней, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 января 2002 г. № 74 «Об утверждении Единого реестра ученых степеней и ученых званий и Положения о порядке присуждения ученых степеней». 3. Признать утратившими силу: абзац третий пункта 1, пункт 2 (в части документов о присуждении ученых степеней) постановления Правительства Российской Федерации от 30 января 2002 г. № 74 «Об утверждении Единого реестра ученых степеней и ученых званий и Положения о порядке присуждения ученых степеней» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 6, ст. 580) и абзацы второй и третий Единого реестра ученых степеней и ученых званий, утвержденного указанным постановлением; постановление Правительства Российской Федерации от 12 августа 2003 г. № 490 «О внесении изменения в Положение о порядке присуждения ученых степеней» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 33, ст. 3278); пункт 2 изменений, которые вносятся в постановление Правительства Российской Федерации от 30 января 2002 г. № 74 «Об утверждении Единого реестра ученых степеней и ученых званий и Положения о порядке присуждения ученых степеней», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 2006 г. № 227 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 30 января 2002 г. № 74» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 18, ст. 1997); постановление Правительства Российской Федерации от 4 мая 2008 г. № 330 «О внесении изменения в Положение о порядке присуждения ученых степеней» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 19, ст. 2170); подпункт «б» пункта 1 изменений, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации об ученых степенях и ученых званиях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 г. № 424 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации об ученых степенях и ученых званиях» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 23, ст. 2714); пункт 3 постановления Правительства Российской Федерации от 31 марта 2009 г. № 279 «Об органе научнотехнической информации федерального органа исполнительной власти в сфере научной, научно-технической и инновационной деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 14, ст. 1663); постановление Правительства Российской Федерации от 30 апреля

ОФИЦИАЛЬНО

2009 г. № 374 «Об оплате работ за участие в заседаниях экспертных советов членам экспертных советов Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 19, ст. 2332); пункт 2 изменений, которые вносятся в постановление Правительства Российской Федерации от 30 января 2002 г. № 74, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 июня 2011 г. № 475 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 30 января 2002 г. № 74» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 26, ст. 3799); пункт 2 изменений, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 520 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 28, ст. 4214). 4. Аттестационные дела лиц, защитивших диссертации до 1 января 2014 г., рассматриваются до 1 января 2015 г. в порядке, действовавшем до вступления в силу настоящего постановления, за исключением лиц, указанных в абзаце втором пункта 2 настоящего постановления, аттестационные дела которых рассматриваются до 1 июля 2015 г. в порядке, действовавшем до вступления в силу настоящего постановления. 5. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2014 г. Председатель Правительства Российской Федерации Д.Медведев Полный текст и приложения размещены на сайте Правительства РФ http://government.ru/docs/date/2013-09-30/

Голосование

зима 2014 № 1 [29]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Современные медицинские и информационные технологии в офтальмологии в Красноярске 26-27 сентября 2013 года в городе Красноярске прошла межрегиональная научно-практическая конференция «Современные медицинские и информационные технологии в офтальмологии», посвященная 90-летию со дня рождения основателя Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы (ККОКБ), проф. Павла Гавриловича Макарова. Павел Гаврилович Макаров родился 23 сентября 1923 года в Челябинской области. Со школьной скамьи в первый год Великой Отечественной войны добровольцем ушел на фронт. В январе 1945 года был тяжело ранен и после излечения демобилизован. После окончания в 1951 году Красноярского медицинского института, а затем клинической ординатуры на кафедре глазных болезней, в 1954 году П.Г. Макаров был назначен на должность главного окулиста краевого отдела здравоохранения. Много энергии и труда вложил Павел Гаврилович в организацию Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза (КМЦМГ), являющегося и ныне ведущим звеном плановой системы охраны зрения населения Красноярского края, реабилитации слепых и инвалидов по зрению. Он был автором более 100 работ, трех монографий, ряда изобретений и рационализаторских предложений. Под его руководством выполнены и защищены 17 кандидатских и 3 докторских диссертации. Свою большую многогранную работу он совмещал с активной общественной работой. Павел Гаврилович был членом Президиума Правления Всесоюзного общества офтальмологов, членом Ученого

Международный симпозиум «Современная офтальмология. Взгляды. Мнения. Тенденции развития» Этот небольшой, на первый взгляд, симпозиум был посвящен различным проблемам офтальмологии: от организации оказания офтальмологической помощи до самых современных и высокотехнологичных методов хирургических вмешательств в офтальмологии. Симпозиум проводился впервые в рамках ежегодных сборов хирургов и анестезиологов Министерства обороны Украины. Главный военный медицинский клинический центр МО Украины - одно из старейших лечебных учреждений на территории Украины, и история офтальмологической службы в стенах этого учреждения насчитывает уже только по официальным источникам 180 лет. Неудивительно, что офтальмологи именно этого военного госпиталя заинтересовались идеей проведения конференции с международным участием. Это первый опыт проведения мероприятия такого уровня украинскими военными офтальмологами. Открыли конференцию главный офтальмолог МОЗ Украины д.м.н., проф. С.А. Рыков и главный офтальмолог МО Украины

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Совета МЗ РСФСР по офтальмохирургии, награжден орденом Трудового Красного Знамени, ему присвоены звания «Заслуженный врач РСФСР» и «Заслуженный деятель науки РСФСР». В 1987 году проф. П.Г. Макаров безвременно ушел из жизни в расцвете творческих сил, не успев реализовать многочисленные замыслы и идеи. В 1989 году Красноярскому межобластному центру микрохирургии глаза было присвоено имя проф. П. Г. Макарова. В настоящее время КМЦМГ переименован в «КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. проф. П.Г. Макарова». Конференцию открыл главный внештатный офтальмолог Министерства здравоохранения Красноярского края, главный врач ККОКБ им. проф. П.Г. Макарова, к.м.н. С.С. Ильенков. Ученики и соратники П.Г. Макарова поделились воспоминаниями о нем, отдав должное его энтузиазму, энергии и целеустремленности. В работе конференции приняли участие более 300 врачей-офтальмологов из разных регионов Сибири, Москвы и Санкт-Петербурга. С яркими, интересными сообщениями выступили проф. Е.А. Егоров, проф. А.А. Рябцева, д.м.н. А.В. Куроедов. Выступления охватили широкий спектр вопросов клиники и этиопатогенеза лечения глауком на современном этапе. Красноярские офтальмологи поделились своим опытом по вопросам диагностики и лечения глауком, хирургического лечения катаракт, витреоретинальной хирургии, лазерного лечения патологии сетчатки. Были освещены вопросы информатизации КГБУЗ ККОКБ имени проф. П.Г. Макарова. В целом, мероприятие прошло на хорошем уровне, а участники отметили теплую атмосферу, которая ему сопутствовала. Проф. Е.Н. Комаровских, В.В. Гарькавенко, октябрь 2013 ©

к.м.н., полк. мед. сл. Б.Б. Жупан. С приветственным словом к участникам обратился д.т.н., проф., начальник Национальной академии обороны Украины, член президиума ВАК Украины ген.-полк. В.Б. Толубко. Большое количество интереснейших актуальных докладов из области организации офтальмологической службы, глаукомы, травмы органа зрения, катарактальной, рефракционной и витреоретинальной хирургии, ретинологии, ангиогенной терапии удовлетворили интересы любого как начинающего, так и опытного офтальмолога. Следует отметить очень сильный подбор докладчиков. Среди них М.М. Шишкин, Н.В. Пасечникова, А.Н. Куликов, А.В. Куроедов, А.Н. Сергиенко, Р.И. Коровенков. Е.Е. Сомов, Д.О. Шкворченко, А.Б. Качанов, В.Ф. Черныш и другие ведущие специалисты Украины и России. Организаторы старались провести это мероприятие в форме живого обсуждения, в котором каждый участник мог принять участие в дискуссии. Организаторы симпозиума планируют сделать его проведение на регулярной основе, что, несомненно, будет полезным дополнением к существующим возможностям общения и обмена опытом для офтальмологов наших стран. И.И. Храмов, сентябрь 2013 © с сокр.

зима 2014 № 1 [29]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д. и др. Антиангиогенная терапия в офтальмологии. СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2013.- 292 с., илл. Книга посвящена новому, интенсивно развивающемуся направлению в офтальмологии – антиангиогенной терапии. Освещается опыт кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова - одного из первых крупных центров страны в области антиангиогенной терапии в офтальмологии. Отражены ключевые вопросы, касающиеся патогенеза заболеваний, связанных с нарушением VEGF-регуляции, алгоритмов ведения пациентов, показаний к антиангиогенной терапии, критериев индивидуализации лечения, методики интравитреального введения. Книга предназначена для практикующих врачей-офтальмологов амбулаторного звена и офтальмологических стационаров, научных работников, а также как учебное пособие для слушателей клинической ординатуры, аспирантуры и врачей при прохождении курсов постдипломной подготовки. Липатов Д.В. Диабетическая глаукома: Практическое руководство для врачей / Д.В. Липатов; под ред. Акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. РАМН М.В. Шестаковой.-

М.: ООО «Издательство «медицинское информационное агентство», 2013.- 192 с. В книге представлена информация о патогенезе, этиологии и эпидемиологии неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом. Новые методики диагностики, особенности клинического течения диабетической глаукомы, медикаментозного, лазерного и хирургического лечения патологического процесса расширяют кругозор врачей по данной проблеме. Современное представление о дооперационной подготовке, интра- и послеоперационного наблюдения за больными в комплексе с оригинальной тактикой лечения дополняют представления об алгоритме диагностики и ведения этих пациентов в клинике. Для практикующих врачей, слушателей системы дополнительного постдипломного профессионального образования по специальностям «офтальмология» и «эндокринология», студентов высших медицинских учебных заведений. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сменой учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редакторы: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва), к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. И.Р. Газизова (Уфа), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), С.А. Жаворонков (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург), к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж), Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru HMSTL BUREAU (Москва) Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. Н.С. Ходжаев (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: publish_mntk@mail.ru Тел.: (495) 488-89-25

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Ищите в

Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 декабря 2013 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Акрихин, Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, Герофарм, Ипсен, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Сентисс (Промед Экспортс), Пфайзер, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec, Фокус. Наши информационные партнеры: Болгарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

аде010 -оф-

ова-

квалификации Федерального медико-биологического агентства зима 2014 № 1 [29] № Наименование цикла

Вид подготовки

РАЗНОЕ 1

Офтальмология

ОУ

Контингент слушателей

цикрес:

уль-

ачей роф. жаюгос-

Кол-во часов

РАЗНОЕ

Врачи-офтальмологи

иче-

огов кого ациохиим. «2-й ным ским

Сроки обучения

01.02 – 27.02 29.03 – 24.04 7.05 – 12.06 20.09 - 16.10 01.11 - 27.11

РАЗНОЕ 144 ч 144 ч 144 ч 144 ч 144 ч

Контактная и очковая коррекция зрения

ТУ

Врачи-офтальмологи

26.04 – 08.05 29.11 – 11.12

72 ч 72 ч

Факоэмульсификация

ТУ

Врачи-офтальмологи

18.01 - 30.01 15.03 – 27.03 14.06 – 26.06 27.09 – 09.10 06.12 – 18.12

72 ч 72 ч 72 ч 72 ч 72 ч

Факоэмульсификация

Врачи-офтальмологи

По заявкам

Рефракционная офтальмохирургия

Стажировка на рабочем месте ТУ

Врачи-офтальмологи

07.06 – 19.06 18.10 – 30.10

72 ч 72 ч

Диагностика и лечение глаукомы

ТУ

Врачи-офтальмологи

01.03 – 13.03 19.10 – 31.10

72 ч 72 ч

Офтальмология

ПП

Врачи-офтальмологи, имеющие перерыв в работе более 5 лет

01.03 – 19.06 06.09 – 25.12

576 ч

Офтальмология

Клиническая ординатура

Выпускники медвузов, врачи лечебного профиля

с 01.09

2 года

Офтальмология

Аспирантура Врачи-офтальмологи

с 01.09

3 года 4 года

144 ч

Конгресс РГО в 2014 году? Обязательно!

С заявками на обучение обращаться на кафедру офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России. Адрес: г. Москва 123098, ул.Гамалеи, д.15, корп.4. Телефон/факс: (495)196 65 17 e-mail: ophthalmo@mail.ru Веб-сайт: www.ophthalmo.ru ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È „‡ÌÚ êÉé ëÏÓÚË ÒÚ. 2/

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

Анонс следующего номера

Ежедневные новости офтальмологии • Пульс Ассоциации глаукоматологовна • сайте Итоги www.EyeNews.ru XI Конгресса

Российского глаукомного общества • Новости и бизнесновости • Книжные новинки • Новости Экспертного совета по проблемам глаукомы • Тема номера: Дженерики в офтальмологии (дискуссия) • Изменение уровня офтальмотонуса у пациентов с глаукомой после факоэмульсификации (обзор) • Зимние голосования АйНьюс • Исторический ракурс: симптом «кобры» • Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) • Эксперимент • Роль факоэмульсификации катаракты в снижении офтальмотонуса при псевдоэксфолиативной глаукоме • «Цифры» - специальный проект «Новостей глаукомы» • Сравнительный анализ различных методов гипотензивных операций при неоваскулярной глаукоме • «Научный авангард» - результаты первых двух лет работы • Мастерство публичных выступлений для врача •

РАЗНОЕ

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Выходит из печати № 4, Том 10, 2013 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Глаукома. Национальное руководство / под ред. проф. Е.А. Егорова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.824с. ISBN 978-5-9704-2538-1 Глаукома на сегодняшний день остается важной проблемой как с медицинской, так и с социальной точки зрения. В книге рассмотрены различные методы диагностики и лечения: медикаментозная и нейропротекторная терапия, физиотерапия, хирургическое лечение и т.д. Представлены новые лазерные технологии в лечении этого заболевания. Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей системы дополнительного последипломного профессионального образования. Авторский коллектив представлен ведущими глаукоматологами страны, входящими в Экспертный совет по проблемам глаукомы Российского глаукомного общества.

Вышел в свет новый номер (том 6, номер 3) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Катарактальная хирургия». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru