Glaucomanews 2014 2(30) by Alexander Kuroyedov

весна 2014 № 2 [30] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

ИНФО

18+

Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

Тема номера: Дженерики в офтальмологии Различные оттенки глаукомы: пресс-релиз по итогам проведения XI ежегодного конгресса Российского глаукомного общества* Уже много лет офтальмологическая общественность собирается в Москве, чтобы «закрыть» профессиональный сезон. Не стал исключением и этот декабрь, когда под сводами отеля Холидей Инн Сокольники состоялся XI международный конгресс Российского глаукомного общества (РГО) совместно со странами СНГ, Грузии и Балтии. Формат мероприятия

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Новости и бизнес-новости Книжные новинки Новости Экспертного совета по проблемам глаукомы Изменение уровня офтальмотонуса у пациентов с глаукомой после факоэмульсификации (обзор) Зимние голосования АйНьюс Исторический ракурс: симптом «кобры» Эксперимент Роль факоэмульсификации катаракты в снижении офтальмотонуса при псевдоэксфолиативной глаукоме

«Цифры» - специальный проект «Новостей глаукомы» Сравнительный анализ различных методов гипотензивных операций при неоваскулярной глаукоме Мастерство публичных выступлений для врача Офтальмология: новые тенденции и технологии лечения «Стартовая» терапия глаукомы с умеренно повышенным и высоким уровнем офтальмотонуса (дискуссия)

радует атмосферой живого общения коллег из разных стран и городов. В конгрессе этого года, проведенном под эгидой РГО, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка»

g на стр. 2

П р и л оже н и е Стр. 21-24

Самые полезные конференции 2014 года. Смотри стр. 23 Современные консерванты в офтальмологии. См. стр. 11

Пульс Ассоциации Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2013 год вручены 14 марта 2014 года во время проведения XIII Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия во главе с Президентом РГО проф. Е.А. Егоровым и вице-президентом РГО проф. В.П. Еричевым, рассмотрев представленные работы, постановила вручить ценные подарки и дипломы следующим номинантам: В категории «Эпидемиологические, фундаментальные и разные исследования при глаукоме» — О.С. Коноваловой (ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, кафедра офтальмологии ФПК и ППС, Тюмень) за работу «Многофакторная модель развития ювенильной глаукомы и возможности ее использования в клинической практике» В категории «Патогенез и экспериментальные исследования» — А.П. Ермолаеву, А.В. Усову*, Е.Ю. Зиминой (ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва; филиал МНТК «Микрохирургия глаза»*, Краснодар) за работу «Стекловидное тело при глаукоме в терминальной стадии» В категории «Диагностика и динамическое наблюдение» — В.Д. Кунину, А.В. Редид (РКБ им. Н.А. Семашко, РГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань) за работу «Зависимость прогрессирования глаукомного процесса от уровня офтальмотонуса у больных с ПОУГ при длительном наблюдении» Подробности о новом гранте 2014 года ищите в следующем номере «Новостей глаукомы» и на сайтах www.GlaucomaNews.ru и www.RussianGlaucomaSociety.com Научный Авангард Смотри стр. 37 © Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 16

весна 2014 № 2 [30]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Продолжение, начало на стр. 1 МО РФ и Ассоциации врачей-офтальмологов, приняли участие 1156 офтальмологов из 157 городов и 25 стран обширного постсоветского пространства и дальнего зарубежья. География участников, посетивших представительный форум, была представлена глаукоматологами Юго-Восточной и Средней Азии, Северной Америки и Европы. В рамках конгресса, проходившего два дня, состоялось 133 доклада, объединенных в 31 секции. В последние годы роль и значение данного направления медицины резко возрастает в связи с повышенными требованиями государства к улучшению качества медицинского обслуживания населения, количественного роста глазных болезней под влиянием отрицательных факторов окружающей среды, внедрением новых информационных технологий в производство и в обыденную жизнь людей, усложнением качественных характеристик лечения такого недуга, как глаукома. В этой связи, лейтмотивом обращения Главы Администрации Президента РФ С.Б. Иванова, зачитанного на открытии конгресса, стала необходимость внедрения инновационного развития и модернизации всех сторон жизни общества, а также возможность взаимодействия государства и бизнессообщества в реализации социально значимых проектов нашей страны. Помимо этого, приветственные адреса были

получены от Главы Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья проф. С.В. Калашникова и заместителя министра обороны РФ Р.Х. Цаликова. Последнее обращение было совсем не случайным, т.к. конгресс зародился в стенах военного лечебного учреждения и, поддержанный профессиональной общественностью, уже много лет как перешагнул рамки монотематической научно-практической конференции. В продолжение церемонии открытия конгресса Президент РГО проф. Е.А. Егоров (Москва) по традиции представил итоги работы общества, подробно остановившись на научной и образовательной деятельности за истекший календарный год. Участников форума поздравили главный офтальмолог МЗ РФ проф. В.В. Нероев (Москва), главный офтальмолог г. Москвы академик РАМН Л.К. Мошетова, член-корр. РАМН В.Б. Симоненко (Москва), главный офтальмолог Санкт-Петербурга проф. Ю.С. Астахов и проф. В. П. Еричев (Москва). Важной вехой мероприятия стало вручение ежегодной награды РГО, серебряной медали им. академика А.П. Нестерова проф. В.Н. Алексееву (Санкт-Петербург) за большие заслуги перед отечественной глаукоматологией. Отличительным знаком конгресса уже много лет является проведение многочисленных параллельных симпозиумов, освещающих все основные вопросы отечественной и мировой глаукоматологии. Не стал

g на стр. 6

весна 2014 № 2 [30]

ТЕМА НОМЕРА

Дженерики в офтальмологии В последнее время в печати и повседневной жизни как в медицинской, так и в «пациентской» среде все чаще поднимается вопрос об оригинальных и дженериковых препаратах. При этом приводятся всевозможные аргументы в пользу одного или другого. Целью данной публикации стала необходимость пояснения о различиях между этими препаратами с точки зрения инноваций, доказательной медицины, эквивалентности, количества побочных эффектов, фармакоэкономики и личного опыта применения. Предполагается, что данная статья в дальнейшем будет дополнена и опубликована в полном объеме в рецензируемом журнале в форме научного обзора. Инновации До середины XX века арсенал противоглаукомных средств был довольно ограничен: пилокарпин, адреналин и некоторые фосфорорганические соединения. Ни один из этих препаратов не был даже хоть сколько-нибудь близок к идеалу. Поэтому офтальмологи всегда стремились найти новые возможности медикаментозной терапии глаукомы. Поскольку создание и выведение на рынок новых препаратов давно уже стало невозможно для отдельного человека или отдельной лаборатории, эстафета перешла к фармацевтическим компаниям. В 1977 г. был выпущен препарат совершенно нового класса - бета-адреноблокатор тимолол 0,5%, под коммерческим названием «Тимоптик» (MSD, США). По тем временам препарат обладал высокой гипотензивной эффективностью и малым количеством побочных эффектов (Zimmerman T.J., Kaufman H.E., 1977). По сути, это была своего рода революция в медикаментозном лечении глаукомы, и в последствии препарат был назван «золотым» стандартом в лечении этого заболевания. Тимоптик - оригинальный препарат. В 1996 году произошел еще один «прорыв» в лечении глаукомы. И сделал его еще один оригинальный препарат - «Ксалатан» (латанопрост 0,005%, Пфайзер, США). Он обладал еще более высокой эффективностью и безопасностью и также был назван новым «золотым» стандартом (Alm A., Camras C.B., Watson P.G., 1997). Эти два примера иллюстрируют основную тенденцию, которая прослеживается в разработке новых лекарственных препаратов для лечения глаукомы: все новые препараты, все «новые надежды» - это брендовые, т.е. оригинальные препараты. В создание новых молекул дженериковые компании не внесли никакого вклада. Такое положение дел можно объяснить тем, что для создания новой молекулы и разработки нового лекарства «с нуля» требуются огромные ресурсы и средства, которыми дженериковые компании, как правило, не располагают. В то же время дженериковые компании преуспели в создании новых лекарственных форм уже известных молекул. Так, например, ни Бетоптик, ни Бетоптик С, оригинальные препараты бетаксолола не имеют упаковки в виде одноразовых флаконовкапельниц без консерванта. Тогда как дженериковый препарат бетаксолола - Ксонеф БК - ее имеет, что является преимуществом в некоторых клинических ситуациях. Роль дженериковых компаний в развитии антиглаукомных препаратов на этом не ограничивается. Они косвенным образом, но очень сильно подталкивают брендовые компании к движению вперед. Дело в том, что рынок оригинального препарата уже через 3 месяца после появ-

Рис.1. Характер изменения доли рынка брендового препарата после появления дженерика

ления его дженерика уменьшается на 50%, а через 1 год - на 80% от исходного уровня (Zore M., Harris A., Tobe L.A. et al., 2013). Эта неизбежная ситуация подстегивает брендовые компании к созданию новых оригинальных препаратов (рис.1). Поэтому, как правило, к моменту истечения патента на один оригинальный препарат у компании-производителя появляется новый бренд или его модификация, защищенная новым патентом. И, конечно, новый бренд должен обладать какими-то преимуществами, чтобы привлечь пользователей. Так в офтальмологии появились Бетоптик С, когда истек патент на Бетоптик; Траватан Z, когда появился дженериковый травопрост, и целый ряд других препаратов. При этом в настоящее время наблюдается некоторое замедление в создании новых молекул, истекает много патентов, защищающих оригинальные препараты, и как следствие, увеличение количества дженериков. В таблице 1 указаны молекулы основных антиглаукомных препаратов (без комбинаций) и наличие/отсутствие дженериковых препаратов для каждого из них. Как видно, подавляющее большинство антиглаукомных препаратов имеют дженерики. Таким образом, брендовые компании вносят решающий вклад в создание и выведение на рынок новых молекул, тогда как дженериковые компании создают новые лекарственные формы уже имеющихся веществ. И конкуренция между брендовыми и дженериковыми компаниями ведет к разработке новых оригинальных препаратов. Таблица 1 Данные о наличии дженерика у молекулы действующего вещества отдельных антиглаукомных препаратов

Название вещества

Наличие дженерика

тимолол

да

бетаксолол

да

латанопрост

да

травопрост

да

биматопрост

да

тафлюпрост

нет

дорзоламид

да

бринзоламид

нет

бримонидин

да

весна 2014 № 2 [30]

ТЕМА НОМЕРА

Доказательная медицина Современная медицина немыслима без качественно представленных и оформленных доказательств эффективности новых технологий или лекарственных средств. Действительно, сегодня подход к медицинской практике формируется таким образом, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению. Вместе с тем, все крупные исследования, оценивающие влияние препарата на прогноз жизни и заболевания, используют только оригинальные лекарственные препараты. Именно поэтому наши знания об эффектах лекарственных средств получены (сформированы) благодаря оригинальным препаратам. Эквивалентность, побочные эффекты Эквивалентность дженерика оригинальному препарату является ключевым вопросом проблемы дженериков в медицине. Выделяют три вида эквивалентности: фармацевтическая эквивалентность, биоэквивалентность и терапевтическая эквивалентность (ЕМЕА, The rules governing medicinal products in the European Union Investigation of Bioavailability and Bioequivalence, 1998). Легче всего определяется фармацевтическая эквивалентность. Лекарственные препараты фармацевтически эквивалентны, если они содержат одни и те же активные субстанции в одинаковом количестве и в одинаковой лекарственной форме, отвечают требованиям одних и тех же или сходных стандартов и идентичны по силе действия или концентрации активных веществ. Поэтому достаточно определить концентрацию действующего вещества дженерика и оригинального препарата одним и тем же методом и сравнить их. Российская фармакопея допускает разницу в 5%. Ранее мы публиковали результаты открытого перекрестного проспективного исследования, проведенного в трех центрах, целью которого было сравнение гипотензивной эффективности и фармацевтической эквивалентности дженерикового латанопроста 0,005% (Глаупрост, Ко Ромфарм СРЛ, Румыния) и оригинального препарата Ксалатан (Пфайзер, США) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (Куроедов А.В., Огородникова В.Ю., Александрова Л.А., 2012). В исследовании был использован метод хроматографии для определения состава этих препаратов. Сравнение хроматограмм показало полную их идентичность как в наличии, так и в положении пиков выхода компонентов, составляющих лекарственные средства. Незначительная разница в положении пиков, характеризующих время выхода отдельных компонентов в исследуемых образцах, была обусловлена некоторой нестабильностью отдельных параметров используемого для анализа хромато-масс-спектрометра. Вариация относительного уровня фона наблюдалась, по мнению сотрудников лаборатории, по той же причине. Следует отметить, что определения фармацевтической эквивалентности, данные как европейской, так и американской фармакопеями, делают акцент только на действующих веществах. Тем не менее, несмотря на одинаковое содержание действующего вещества, препарат-дженерик часто отличается от оригинального по составу вспомогательных веществ. А как известно, вспомогательные ингредиенты могут существенно изменять биодоступность действующего вещества. Так, на биодоступность глазных капель, например, влияет время нахождения действующе-

ТЕМА НОМЕРА

Рис.2. Применение искусственных слез с хлоридом бензалкония статистически достоверно повышает проницаемость эпителия роговицы

го вещества на поверхности роговицы. А на него, в свою очередь, могут влиять полимерные молекулы - вспомогательные вещества. Еще один подобный пример - консервант хлорид бензалкония. Он оказывает влияние на проницаемость роговицы и тем самым изменяет биодоступность глазных капель. Так, в одном из исследований сравнивали искусственные слезы с бензалкония хлоридом и без (Gobbels M., Spitznas M., 1992). Первые значительно и статистически достоверно повышали проницаемость эпителия роговицы (рис.2). Поэтому для определения эквивалентности дженериков важное значение имеет биоэквивалентность. Два лекарственных препарата считаются биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковую биодоступность и после назначения в одинаковой дозе являются сходными, обеспечивая должную эффективность и безопасность. В сущности, биоэквивалентность это эквивалентность скорости и степени всасывания оригинала и дженерика в одинаковых дозах по концентрации в жидкостях и тканях организма. Достоверность результатов сравнительного исследования биоэквивалентности во многом зависит от соблюдения требований GМP (надлежащая клиническая практика) и само исследование должно быть независимым, многоцентровым, рандомизированным, контролируемым и длительным. Два лекарственных препарата являются биоэквивалентными, если они обеспечивают одинаковую биодоступность лекарственного средства, а границы параметрического двустороннего 90%-ного доверительного интервала для отношения среднегеометрических значений показателя AUC и Cmax/AUC для изучаемого препарата и препарата сравнения находятся в пределах 80 - 125%; а показателей Cmax - в пределах 75-133% (Проведение качественных исследований биоэквивалентности лекарственных средств, 2004; Зверев А.И., 2011). Определение биоэквивалентности является основным требованием при регистрации дженериков, поскольку биоэквивалентные лекарственные средства можно заменять друг другом без коррекции дозировки и дополнительного терапевтического наблюдения (при идентичности показаний и инструкций к применению). Вместе с тем, если дженерик уже разрешен для применения в других странах, он может получить государственную регистрацию в России без определения биоэквивалентности (Ходжаев Н.С., 2011). Кроме того, определение биоэквивалентности противоглаукомных препаратов является намного более сложным технически, по сравнению с системными

весна 2014 № 2 [30]

ТЕМА НОМЕРА

лекарственными средствами. Поэтому решающим фактором в оценке эквивалентности дженерика и оригинального препарата является третий вид эквивалентности - терапевтическая эквивалентность. Лекарственный препарат терапевтически эквивалентен другому препарату, если он содержит ту же активную субстанцию или лекарственное вещество и, по результатам клинических исследований, обладает такой же эффективностью и безопасностью, как и препарат сравнения, чья эффективность и безопасность установлены. В США, например, дженерики разделены на группы «А» и «В». Код «А» присваивается дженерикам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличия биоэквивалентности от оригинального лекарственного средства не более 3-4%. Дженерики с кодом «А» могут являться заменой оригинальному препарату по финансовым соображениям. Код «В» присваивается дженерикам, не прошедшим клинические испытания на терапевтическую эквивалентность. Дженерик с кодом «В» не может быть автоматической заменой оригинальному препарату или другому дженерику с кодом «А». При этом сведения о статусе лекарственных препаратов – общедоступны. В этой связи нельзя не упомянуть о терапевтической эквивалентности дженериков и оригинальных препаратов с точки зрения отечественных публикаций. Позвольте представить результаты ряда исследований, посвященных изучению такой эквивалентности при сравнении антиглаукомных препаратов разных производителей. Так, Ловпаче Дж.Н., Аракелян М.А., Рамазанова К.А. (2011) изучали гипотензивную эффективность, переносимость и безопасность препаратов тимолола 0,5%, дорзопта 2%, комбинации тимолола 0,5% и дорзопта 2% в лечении пациентов с глаукомой. Ими было установлено, что понижение уровня внутриглазного давления (ВГД) для тимолола и дорзопта составило 25,1 и 22,1% от исходного уровня и сохранялось с тенденцией к снижению эффективности до 6 мес. Таким образом, комбинация препаратов продемонстрировала хороший гипотензивный эффект, позволяющий в большинстве случаев достичь давления низкой и средний «цели». Вместе с тем, в 28% случаев в связи с недостаточной эффективностью предложенного лечения возникла необходимость усиления гипотензивного режима. В другой работе (Курышева Н.И., Азизова О.А., Пирязев А.П., 2011) изучалась антирадикальная и антиоксидантная активность ингибиторов карбоангидразы (трусопт и дорзопт) для местного лечения глаукомы. Было установлено, что оба препарата обладают высокой антиоксидантной активностью, причем этот эффект увеличивался при изменении объема добавляемого препарата. Однако в оригинальном препарате было отмечено увеличение эффекта антиоксидантной активности параллельно с увеличением объема добавляемого препарата, а в дженерике - нет. На первый взгляд, полученное различие можно было бы объяснить присутствием консервантна (бензалкония хлорида). Однако его наличие в 1 мл указанных растворов - примерно одинаково (0,075мг). Несколько позже Алексеев В.Н., Левко М.А., Малеванная О.А. (2011) проводили сравнение эффективности применения бетофтана и бетоптика в составе комбинированной терапии первичной глаукомы. Авторы доказали, что при использовании препарата бетофтан не существует достоверной разницы в силе побочных эффектов, общей переносимости и в функциональных показателях органа зрения по сравнению с оригинальным препаратом бетоптик. Другие исследователи

ТЕМА НОМЕРА

Рис.3. Примеры упаковки офтальмологических препаратов (сагиттальный разрез)

(Алексеев В.В., Страхов В.В., Корчагин Н.В., Казанова С.Ю., 2012) изучали влияние комбинации «дорзопт и глаупрост» на гидро- и гемодинамику глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Основными выводами стали следующие: применение комбинации дорзопта и глаупроста в лечении больных с ПОУГ позволяет добиться существенного и стабильного снижения офтальмотонуса, в среднем на 6 мм рт.ст. (на 23-25%) от начальной величины ВГД; использование указанных препаратов приводит к достоверному улучшению условий внутриглазного кровообращения; увеличение объемного кровотока достигает своего максимума в течение первой недели инстилляций препаратов, а в дальнейшем гемодинамические показатели несколько уменьшаются, продолжая оставаться выше первоначальных значений. В новом исследовании (Алексеев В.Н., Левко М.А., Калакхири М., 2013) проводилось сравнение эффективности и безопасности двух простагландинов (ксалатамакс и ксалатан) при их применении в качестве монотерапии открытоугольной глаукомы. Авторы определили, что гипотензивная эффективность двух сравниваемых препаратов оказалась практически одинаковой (p>0,05), а при использовании препарата ксалатамакс не было отмечено достоверной разницы в силе побочных эффектов, общей переносимости препаратов и функциональных показателях органа зрения при сравнении с препаратом ксалатан. Таким образом, результаты приведенных выше исследований указывают на сопоставимую гипотензивную эффективность оригинальных препаратов и дженериков. Проблема заключается в том, что все данные исследования были непродолжительными (от 1 месяца до 3-х), что не позволяет в полной мере экстраполировать данные о сопоставимой эффективности препаратов. Фармакоэкономика Следует отметить, что стоимость препаратов в общей стратегии лечения офтальмологических пациентов зачастую является наиболее затратной статьей. Это связано с рядом причин, и в первую очередь с тем, что с каждым годом затраты на производство/синтез/разработку новых эффективных препаратов многократно возрастают. Сегодня — 80% стоимости оригинального лекарственного средства это стоимость его разработки и лишь 20% — это стоимость его синтеза. Более высокая цена оригинальных препаратов обусловлена расходами на его создание.

g на стр. 27 5

весна 2014 № 2 [30]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Продолжение, начало на стр. 1, 2 исключением и этот форум. Лекции и доклады, дебаты и свободные чтения - вот далеко не полный перечень мероприятий, которые успели состояться за два дня. В небольшом отчете традиционно невозможно уделить внимание большому количеству оригинальных сообщений, поэтому мы решили детально остановиться на самых ярких (на наш взгляд) симпозиумах и докладах. Одним из таких ярких оттенков стал сателлит «Головной мозг и глаукома». На нем все началось с выступления проф. В.Н Алексеева и данных о том, что у 86% больных первичной открытоугольной глаукомой через 10 лет происходит сужение поля зрения! С чего бы это? А как вам митохондриальная патология, которая в последнее время активно изучается в неврологии и педиатрии (митохондриальный оттенок). И это не просто слова, в настоящее время доказано, что болезнь Альцгеймера и вторичная митохондриальная дисфункция имеют глубокую связь. Автор предполагает, что если оба этих процесса относятся к нейродистрофическим или нейродегенеративным заболеваниям, также может прослеживаться и их схожесть в патогенезе. Кстати, по поводу терминологии развернулась бурная дискуссия, инициатором которой стала проф. А.Ф. Бровкина, которая провела строгую линию между понятиями дистрофия и дегенерация. Дистрофия - это патологический процесс, в результате которого та или иная ткань теряет или накапливает вещества, в норме не характерные для нее, а дегенерацией можно назвать процесс упрощения организации, связанный с исчезновением функций, а также целых систем органов (грубый оттенок). И у каждого из докладчиков профессор непременно уточняла, какой именно процесс они имеют в виду в своем докладе. Тема о терминологии коснулась и доклада Д.Н. Ловпаче о нейроретинопротекции при глаукоме. Доктор из зала выразила свое сомнение о правильности предложенного термина «нейропротекция» при глаукоме (сомнительный оттенок). Докладчик доказала целесообразность использования именно этого термина, так как нейропротекцией является любая стратегия, которая препятствует или замедляет повреждение нервных клеток. А это чрезвычайно актуально и сложно при глаукоме. В мире накоплен богатый опыт применения различных нейропротекторов, однако лишь немногие из них подтвердили свою эффективность в ходе клинических испытаний. Практически эту же тему нам предложила в своем докладе Н.К.Серова, сузив спектр антиоксидантного и нейротрофического воздействия только на нейрохирургических больных, после объемных образований хиазмально - селлярной области (грустный оттенок). Оказывается, выбор препаратов для нейропротекции не столь широк, как казалось, и есть строгие ограничения по их применению. Автор уточнила, что нельзя ничего и никогда назначать при глиомах переднего зрительного пути, менингиомах зрительного нерва, герминомах и глиобластомах. Актуальную проблему головного мозга и первичной открытоугольной глаукомы осветила как на сателлите, так и в своей книге с таким же названием И.Р. Газизова. На основе анализа литературных и собственных клинических и экспериментальных данных автором дается определение глаукомы как нейродегенеративному заболеванию, при котором поражаются не только

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ганглионарные волокна сетчатки и аксоны зрительного нерва, но и проводящие пути зрительного анализатора вплоть до коры головного мозга. Автор доклада наглядно продемонстрировала аудитории гистологические срезы с наличием амилоидных бляшек в зрительном нерве при глаукоме (амилоидный оттенок). Совсем практическим стал симпозиум «Юридические вопросы в офтальмологии», который уже стал традиционным в рамках конгресса. Действительно, в настоящее время развитие нашей медицины тесно связано с развитием стандартов, приказов и юридически правовых норм как в диагностике, так и в лечении различных нозологических форм заболеваний. В связи с этим актуален и лекционный материал по правовым нормам в медицине, так как самостоятельное изучение правовых норм подчас бывает не только невозможно из-за нехватки времени, но и труднодоступно в связи с большим объемом юридических норм и тонкостей изложения текстов правовых актов. Юридическую же грамотность сейчас само время требует повышать от нас. Насущность и актуальность данной проблематики подтверждается, с нашей точки зрения, еще и тем, что в момент проведения данных лекций в зале не только не было свободных мест, но и во всех проходах стояли коллеги, внимая каждому слову лекторов. Другое достоинство формата данного симпозиума - в одном зале встретились все заинтересованные стороны: врачи, юристы и представители Министерства здравоохранения, что позволило взглянуть на наши проблемы и вопросы со всех сторон. Еще одно из преимуществ данного симпозиума — это освещение конкретных примеров из практики врачей с трактовкой возможных исходов и тактических вариантов поведения медицинского персонала в той или иной ситуации. К сожалению, не всегда случаи были до конца понятны, иногда не хватало объема документов, часть случаев была еще в работе, и юридические аспекты концовки таких случаев для нас были не ясны, что давало больше вопросов, чем ответов. Нельзя не отметить и семинар-предшественник всего конгресса – HRT Клуб Россия. Прежде всего следует отметить неутихающую дискуссию о приоритетной роли HRT или ОКТ в диагностике и оценке прогрессирования глаукомы. Мнение сторонников методики оптической когерентной томографии представлял проф. А.А. Шпак, сторонников метода Гейдельбергской ретинальной томографии - проф. В.А. Мачехин. Интерес вызвала информация об оснащенности офтальмологических клиник Германии HRT (около 4500 приборов) и ОКТ Spectralis (около 1500 приборов), представленная М. Бефуртом из Германии. Не исключено, что в России сложилась противоположная ситуация, когда количество оптических когерентных томографов различных типов значительно превосходит количество Гейдельбергских ретинальных томографов. На наш взгляд, сведения об оснащенности приборами подобного типа в России позволили бы расставить акценты в докладах и дискуссии. Весьма оригинальным стал симпозиум, посвященный хирургии «невосприимчивой» глаукомы. В нем особое место следует отвести сообщению об иридокорнеальном эндотелиальном синдроме (ИЭС) - группе заболеваний, характеризующихся прогрессирующими изменениями корнеального эндотелия, избыточная пролиферация которого инициирует

весна 2014 № 2 [30]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

формирование периферических передних синехий и развитие вторичной закрытоугольной глаукомы. Так, на основании клинических наблюдений и гистопатологических исследований M. Rodriges, C. Phelps, J. Krachmer (1980) предложили гипотезу, что ключевым звеном в гидрокорнеальном эндотелиальном синдроме является пролиферация патологически измененного эндотелия роговицы. ИЭС относится к редким, но требующим особых диагностических и лечебных мероприятий заболеваниям. Авторы из интститута им. Гельмгольца проиллюстрировали свой доклад клиническими примерами, на которых были диагностированы зоны истончения радужной оболочки, дислокация и дистопия зрачка, отек роговицы. Пациентам с ИЭС рекомендуется проводить обследование: определение остроты зрения, биомикроскопия, гониоскопия, ультразвуковое исследование, измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография. Специфический характер мезодермальной атрофии радужки служит основой для выделения 3 клинических форм синдрома: эссенциальная атрофия радужки; синдром Чандлера; синдром Когана-Ризе, а также клинических стадий: преглаукома; начальная глаукома (медикаментозно корригируемая и некорригируемая); клинические проявления и стадия далеко зашедших изменений. Помимо этого, были даны практические рекомендации по алгоритму ведения пациентов с иридокорнеальным синдромом. При преглаукоме — динамическое наблюдение. Пациентам при начальной — стадии назначение препаратов, понижающих уровень внутриглазного давления. К препаратам первого выбора относится группа β-адреноблокаторов. Медикаментозная терапия включает также назначение ингибиторов карбоангидразы и отдельных комбинированных препаратов, при этом назначение М-холиномиметиков и его комбинации β-адреноблокаторами, а также простагландинов — патогенетически не обосновано, т.к. простагландины, например, усиливают пролиферативные процессы. В стадии клинических проявлений рекомендовано оперативное лечение — фистулизирующие операции с применением цитостатических препаратов, а в стадии далеко зашедших изменений — циклодеструктивные операции. Не менее интересен был доклад А.П. Ермолаева, в котором было проведено исследование содержания мочевины в стекловидном теле у пациентов с рефрактерной глаукомой. Оказалось, что содержание мочевины в стекловидном теле превышало содержание мочевины в крови. По мнению автора, это объясняет выраженный болевой синдром с подъемом ВГД до цифр 50 мм рт. ст., так же встречающиеся неудачи в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы и отсутствие компенсации ВГД. На основании этого автор делает вывод - при рефрактерных глаукомах целесообразным будет поиск и формирование путей оттока не из передней камеры, как это обычно практикуется, а через витреальное пространство. Хотелось бы отметить прекрасный доклад С.Ю. Петрова, где были даны рекомендации исходя из своего опыта по хирургии глаукомы. Как проводить разрез конъюнктивы с формированием лоскута основанием к лимбу или с формированием лоскута основанием к своду. И мое мнение, что особенно при по-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

вторных операциях эффективным будет проводить разрез с формированием лоскута основанием к своду. Также были показаны результаты нидлинга фильтрационной подушки, как с использованием митомицина C, так и при помощи авастина, который активной уже используется в Белоруссии. Одним из самых интересных стал симпозиум, посвященный фундаментальной науке. Так, в презентации проф. Каменских Т.Г. «Исследование молекулярных механизмов регуляции апоптоза у больных ПОУГ» были представлены основные мировые исследования в изучении этой проблемы. Татьяна Григорьевна привела данные собственной работы в изучении таких маркеров, как: нейротрофические факторы (BDNF, CNTF), маркеры повреждения нервной ткани (белок S-100, антитела к белку ОБМ, GFAP) и факторы активации ангиогенеза, пролиферации и активации аутоиммуного воспаления (VEGF, МСР-1) в группах больных I,II и III стадий стабилизированной и нестабилизированной ПОУГ. Было показано, что существуют значимые отличия концентрации нейротрофических факторов, маркеров нейродегенерации и аутоиммунного процесса у больных с быстро и медленно прогрессирующей глаукомой. У больных со стабилизированной ПОУГ в сыворотке крови повышается содержание нейротрофических факторов, а при дестабилизации отмечается угнетение их продукции, что может говорить об их влиянии на замедление темпов апоптоза ганглиозных клеток сетчатки. Отмечено, что на поздних стадиях глаукомы увеличивается количество маркеров повреждения нервной ткани, что является показателем общего процесса нейродегенерации ЦНС. Снижение показателя VEGF свидетельствует о нарушении компенсаторных механизмов реакции глаза на ишемию при ПОУГ. Рост количества МСР-1 доказывает участие аутоиммунного компонента в прогрессировании заболевания. Результат проведенного исследования в целом расширяет представление о патогенезе глаукомы. Исследование, проведенное Владивостокскими офтальмологами (проф. Г.В. Рева с соавт.), было посвящено изучению морфологии прозрачных сред глаза человека при глаукоме. Было установлено, что в развитии прозрачных сред глаза участвуют нейроглиальные мигранты из внутреннего листка глазного бокала. Маркер белка S-100 идентифицирован в структурах всех прозрачных сред глаза. Выделено значение нейроглиальных мигрантов, которые отсутствуют в непрозрачной склере, имеются только в зоне прозрачности роговицы, очевидно, вырабатывают ингибиторы фактора роста эндотелия и препятствуют росту кровеносных сосудов как в роговице, так и в мембране Бруха. Презентация проф. Г.В. Ревы была иллюстрирована множеством великолепного качества снимков препаратов прозрачных структур глаза в норме и при глаукоме, показывающих и доказывающих тождественность дегенеративных изменений во всех структурах глаза при патологии. Кроме того, случайной находкой было обнаружение у больных глаукомой микроорганизмов в стекловидном теле. На основании чего авторы сделали вывод о возможном повреждении микроорганизмами совокупности

g на стр. 42 7

весна 2014 № 2 [30]

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ «Стартовая» терапия глаукомы с умеренно повышенным и высоким уровнем офтальмотонуса. Дискуссия на заданную тему Коллеги, некоторые положения в современной глаукоматологии требуют регулярного упоминания. Это связано с тем, что сам по себе лечебно-диагностический процесс в отношении пациента с глаукомой - это некая условная спираль, которая регулярно повторятся в рамках меняющегося состояния пациента, а также новой реальности, и, не успев появиться, обрастает новыми подробностями, в т.ч. и новыми алгоритмами лечения, актуальными именно в настоящее время, в данном конкретном случае, у данного конкретного пациента. Согласитесь, что актуальность упомянутого состояния, присущего глаукоме, очевидна даже несмотря на колоссальное количество работ, посвященных этой проблеме. Поэтому мы решили в очередной раз рассмотреть некоторые нюансы и возможности современной терапии глаукомы у пациентов с тонометрическими значениями офтальмотонуса выше 26 мм рт.ст. Итак, позвольте объяснить, почему мы остановились именно на таких границах уровня внутриглазного давления (ВГД). С кем мы сталкиваемся в повседневной клинической практике и кого мы лечим? На рисунке 1 приведены результаты российских многоцентровых исследований, проведенных в последние 3 (три) года (библиографические ссылки указаны в нижней части рисунка). Всего в них учтены данные 14 632 пациентов. Согласитесь, что это огромная цифра. Она приблизительно сопоставима с 1/11 заболеваемости глаукомой на всей территории нашей страны, выявленной в 2011 году (точная цифра - 127 172 человека, сайт www.mednet.ru). Обратите внимание, что пациенты с продвинутыми стадиями глаукомы превалируют в этих исследованиях. Это значит, что от 43 до 80% среди всех впервые выявленных случаев - это пациенты с развитой, далеко зашедшей и терминальной стадиями глаукомы. Другим «негативным» примером могут служить собственные данные об эпидемиологии глаукомы в Курской области. Они прекрасно иллюстрируют, что даже активные меры по борьбе с глаукомой (меняющаяся в лучшую сторону оснащенность диагностической техникой, проведение санитарно-просветительской работы, улучшение снабжения новыми антиглаукомными препаратами и др.) зачастую не приводят к изменению числа пациентов с продвинутыми стадиями болезни (рис. 2). А на следующем рисунке (рис. 3) мы видим, что уровень офтальмотонуса у таких пациентов как раз «укладывается» в упомянутые нами выше значения. Действительно, в большинстве случаев практикующим врачам приходится иметь дело с показателями от 26 до 33 мм рт.ст. Ну, и конечно, мы прекрасно знаем, что именно уровень ВГД привлекает пристальное внимание исследователей, являясь подробно обоснованным фактором риска прогрессирования глаукомы и развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Кроме этого, в настоящее время понижение уровня ВГД является единственным подтвержденным способом профилактики глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией и замедления прогрессирования ГОН у больных глаукомой. Мы

также отлично знаем, что уровень офтальмотонуса может быть снижен медикаментозным, лазерным и хирургическим путем, а в подавляющем большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной гипотензивной терапии. Современный «арсенал» антиглаукомных препаратов хорошо известен, но давайте не будем забывать, что еще 10-15 лет назад мы даже и не знали об отдельных его составляющих. К средствам, улучшающим отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) относятся м-холиномиметики (парасимпатомиметики), такие как пилокарпин и карба-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

весна 2014 № 2 [30]

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ хол; неселективные симпатомиметики (α1, β1, β2) - адреналин, дипивефрин и простагландины F2α (ПГ, простаноиды, гипотензивные липиды) - унопростон, латанопрост, травопрост, биматопрост, тафлюпрост. К препаратам, угнетающим продукцию ВГЖ, принято относить селективные симпатомиметики (α2-адреномиметики), такие как клонидин (клофелин), бримонидин (последний имеет двойной механизм действия); хорошо известные α- и βадреноблокаторы (ББ, селективные, неселективные, гибридные) — бетаксолол, тимолол, проксодолол; а также ингибиторы карбоангидразы (ИКА, общие, местные) — ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид. К третьей группе относятся осмотические средства (глицерин (ол), маннитол, мочевина). Ну и отдельно следует отметить группу комбинированных препаратов. Тем не менее, даже такой выбор антиглаукомных гипотензивных препаратов не всегда гарантирует положительный эффект в лечении. Давайте перейдем к непосредственному обсуждению вопросов эффективности гипотензивной терапии у пациентов с глаукомой с умеренно повышенным и высоким уровнем офтальмотонуса. Так, среди глаукомных пациентов в отдельных регионах России до 70-80% составляют лица с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ), являющейся в подавляющем большинстве случаев глаукомой высокого давления (Курышева Н.И., Брежнев А.Ю., Капкова С.Г., 2008; Konstas A.G., Tsatsos I., Kardasopoulos A. et al., 1998). ПЭГ также характеризуется относительной резистентностью к медикаментозной терапии с более частым переходом к лазерному или хирургическому лечению (Hollo G., Konstas A., 2008). Наконец, компенсация уровня ВГД спустя 3 года монотерапии тимололом 0,5% наблюдается лишь у 8% пациентов с ПЭГ и 33% у лиц с ПОУГ (Blica S., Saune E., 1982). В то же время высокая эффективность аналогов простагландинов отмечается вне зависимости от исходного ВГД, а степень понижения офтальмотонуса (в абсолютных и относительных значениях) при применении латанопро-

ста выражена сильнее среди пациентов с исходно более высокими значениями уровня ВГД (Denis P., Baudouin C., Bron A. et al., 2010). Ранее было также установлено, что аналоги простагландинов обладают максимальным гипотензивным эффектом среди всех препаратов, используемых для монотерапии ПОУГ (снижение ВГД на 25-33% от исходного), а доля пациентов, которым потребовалась дополнительная терапия в течение 1-го года при использовании аналогов простагландинов, составляет более 20% (Lee A.J., McCluskey P., 2010; Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2011; Covert D., Robin A.L., 2006). Условными ориентирами для выбора целевого давления у конкретного пациента могут быть такие цифры для снижения тонометрического уровня ВГД от исходного в зависимости от стадии глаукомы; I стадия - снижение на 20% (до 21-23 мм рт.ст.); II стадия - на 30% (до 17-20 мм рт.ст.); III стадия - на 35-40% (до 16 мм рт.ст.) Тем не менее значение «20», приведенное в упомянутых выше работах, не случайно. Такой показатель, по всей видимости, является критическим для прогрессирования глаукомы. Поясним, почему. В то время как «пороговые» значения снижения уровня офтальмотонуса от базового в монотерапии глаукомы при использовании бетаадреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы или симпатомиметиков находятся в пределах 20%, именно препараты простагландинового ряда успешно работают в диапазоне от 24 до 29% (Stewart W.C., Konstas A.G.P., Nelson L.A., Kruft B., 2008). А ведь ранее было доказано, что понижение уровня ВГД на 20% от исходного лишь приводит к «отсрочке» возникновения глаукомных изменений в среднем на 18 месяцев (Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J. et al., 2002). Современная действительность диктует и новые правила: изменение парадигмы лечения в пользу более «агрессивной» стартовой терапии. К этому же нас «призывает» и наличие отдельных форм глаукомы, обладающих некоторой исходной резистентностью к монотерапии (псевдоэксфолиативная, ювенильная), высокая частота

весна 2014 № 2 [30]

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ «продвинутых» стадий среди впервые выявленной глаукомы, а также отсутствие достижения давления «цели» уже спустя 2-3 года монотерапии у значительной доли пациентов (до 75%) в сочетании с традиционно низкой приверженностью к назначенному лечению глаукомных больных (Lichter P., Musch D.C., Gillespie B.W. et al., 2001). Максимальный гипотензивный результат при этом достигается при использовании комбинаций простагландины/бета-адреноблокаторы или местные ингибиторы карбоангидразы/бета-адреноблокаторы. Комбинация бета-адреноблокатора и ингибитора карбоангидразы (ИКА) была разработана около 20 лет назад. Такая фиксированная комбинация обладает выраженной гипотензивной активностью, понижая уровень ВГД до 33-34% от базового. Снижение офтальмотонуса при этом начинается уже через 1 час после однократной инстилляции, достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется в течение 24 часов. Рекомендуемый режим применения - 2 р/день. Однако, по мнению многих авторов, наиболее востребованной является фиксированная комбинация бета-адреноблокатора и препаратов простагландинового ряда. Ее «популярность» объясняется рядом естественных факторов: известно, что гипотензивный эффект тимолола в ночное время резко снижен из-за естественного уменьшения продукции внутриглазной жидкости, ведь именно ночью уровень эндогенных катехоламинов самый низкий, что существенно уменьшает эффективность бета-адреноблокатора. В свою очередь, простагландины действуют круглосуточно, понижая уровень ВГД за счет вовлечения увеосклерального пути оттока, а кроме этого, добавление простагландинов снижает риск развития побочных эффектов, свойственных бета-адреноблокаторам, за счет естественного разбавления (Topper J.E., Brubaker R.F., 1985; Brubaker R.F., 1991; Mishima H.K. et al., 1997; Orzalesi N.et al., 2000). Тем не менее существуют доказанные различия при использовании этих двух комбинаций. Так, доля пациентов, у которых достигнут уровень ВГД (Р0) менее 16 мм рт.ст., статистически значимо выше при использовании комбинации латанопрост/тимолол в сравнении с дорзоламид/тимолол (Miglior S., Grunden J.W., Kwok K. et al., 2010). Полезной иллюстрацией данного заключения могут стать данные, приведенные в обзоре Cheng J-W., Cheng S-W., Gao L-D., Lu G-C., Wei R-L. (2012). Во-первых, авторам удалось проанализировать данные за большой период: с 1998 по 2011 гг. Во-вторых, для анализа были отобраны 913 публикаций (из них 813 тезисов и 100 статей). Наконец, в третьих, обращает внимание тщательный отбор, которому были подвергнуты данные работы: в обзор была включена лишь 41 публикация (только рандомизированные исследования из США, Европы, Канады, Латинской Америки, Австралии, Израиля, Турции,

Рис. 4

Сингапура и Тайваня, в которых были использованы брендовые препараты - латанопрост 0,005%, Ксалатан, Пфайзер, и дорзоламид 2%, Трусопт, МSD). На рисунке 4 показаны основные данные, отражающие суть этого обзора: у пациентов, получавших комбинацию латанопрост/тимолол, средние значения понижения уровня офтальмотонуса были более стабильными (от 25 до 36%), в то время как разброс показателей комбинации дорзоламид/тимолол находился в диапазоне от 20 до 40% (р<0,011). Исходя их представленных выше данных, в большинстве случаев глаукома диагностируется на развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания, а средний уровень офтальмотонуса у таких пациентов находится в интервале от 27 до 33 мм рт.ст. Кроме этого, в подавляющем большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной гипотензивной терапии. Это, в свою очередь, диктует необходимость тщательного выбора препаратов для терапии первой линии. Сегодня - это сохранение зрения, достижение терапевтического эффекта минимумом используемых препаратов с минимумом побочных эффектов и сохранение приемлемого качества жизни. Не секрет, что в подавляющем большинстве случаев уже на старте лечения (первый год) пациентам с «продвинутыми» стадиями требуется дополнительная (комбинированная) терапия. Кроме этого, оптимальной терапией у пациентов с умеренно повышенным и высоким уровнями офтальмотонуса могут быть простагландины как в монотерапии, так и в комбинации с бета-адреноблокаторами. Фармацевтический рынок РФ в состоянии предложить врачам и пациентам широкий ассортимент гипотензивных антиглаукомных препаратов, но выбор за нами, и он всегда индивидуален. А.В. Куроедов, А.Ю. Брежнев, январь 2014 ©

весна 2014 № 2 [30]

ОБЗОРЫ

Консерванты в офтальмологических препаратах: от бензалкония хлорида к поликватернию Современные консерванты в офтальмологии Цетримония хлорид, как и бензалкония хлорид (БХ), также относится к детергентным веществам. Входит в состав искусственный слезы Civigel (Ciba Vision Ophthalmics, GA, USA). Может вызывать ороговение и воспалительные процессы в строме и эпителии конъюнктивы [63]. Его цитотоксические свойства в целом схожи с БХ. Антисептические и сурфактантные характеристики обеспечили цетримония хлориду широкое применение в косметологии. Хлоробутанол – детергентный консервант, использовавшийся первоначально с седативными препаратами [64]. Его применение в офтальмологии началось с консервации искусственной слезы, однако вскоре были отмечены явления кератита и раздражения глазной поверхности [65], развивавшиеся значительно позднее, чем при использовании БХ [66]. Воздействие хлоробутанола на роговичный эпителий проявляется снижением митоза и деформацией клеточной структуры [66], однако на структуру жирового компонента слезной пленки консервант влияния не оказывает [67]. Несмотря на широкий спектр антимикробной активности хлоробутанола [68], его действие ограничивается нестабильностью при комнатной температуре. В отличие от БХ, хлоробутанол не ведет себя как поверхностно-активное вещество [17]. Механизм его действия заключается в лизисе бактериальных клеток путем нарушения конфигурации их мембран [69]. Динатрия эдетат (ЭДТА) относится к хелатирующим соединениям, образующим комплексы путем присоединения ионов металлов. Входит в состав кондиционеров для волос, косметических моющих средств, дезодорантов. В медицине используются сами хелатирующие свойства: ионы металлов и кальция связываются с ЭДТА, а затем удаляются из организма человека. Это нашло применение при лечении острого ртутного отравления, отравления свинцом и гиперкальциемии. Эти же свойства консерванта используются в офтальмологии для удаления поверхностных роговичных кальцификатов, нейтрализации гидроксида кальция (известь) при ожогах роговицы [70]. При добавлении ЭДТА в лекарственные препараты в низких концентрациях происходит инактивация следовых количеств тяжелых металлов, что способствует консервации препаратов [18, 68]. В настоящее время ЭДТА входит в состав офтальмологических препаратов Acular® (кеторолак) и Betagan® (левобунолол). Полигексаметилен бигуанид (PHMB) относится к бигуанидам, которые интегрируют в клеточную стенку бактерий, тем самым нарушая их мембранную структуру, а также изменяют транскрипцию бактериальной ДНК [71]. Клетки тканей глаза, имеющие более сложные защитные структуры, менее восприимчивы к PHMB, что обеспечивает консерванту относительно невысокую цитотоксичность. Препарат является одним из самых распространенных компонентов для очистки бассейнов, дезинфекторов для кожи и мочевых катетеров. Обладает широким антибактериальным спектром, включающим действие против акантамебы [72]. PHMB входит в состав раствора для контактных линз ReNu® (Bausch & Lomb). Окси-хлорокомплекс стабилизированный (Purite®) относится к консервантам окислительного типа. Вошел с состав офтальмологических препаратов в середине 90-х годов. Включает натрия хлорит, натрия хлорат и хлора ди-

ОБЗОРЫ

оксид 0,005%. Под воздействием света диссоциирует на воду, кислород, натрий и свободные радикалы хлора [74], которые ингибируют синтез белка микроорганизмов путем окисления глутатиона, что приводит к гибели клетки. Хорошо переносится тканями поверхности глаза [73], обладает удовлетворительной антимикробной активностью [75]. Purite® является компонентом ряда препаратов фирмы Allergan: Alphagan-P®, Refresh Tears®. Перборат натрия (GenAqua™) является окислительным консервантом, применяющимся в стоматологической гигиене с 50-х годов, и первым консервантом этой группы в офтальмологии. Изменяет белковый синтез в бактериальных клетках путем окисления клеточных мембран и изменения мембраносвязанных ферментов. В водной среде превращается в воду, кислород и пероксид водорода, обладающий бактерицидным действием [76]. Данные о переносимости и побочных эффектах немногочисленны. GenAqua™ входит в состав увлажняющих капель Genteal (Novartis Ophthalmics). Поликватерний-1 (Поликвад®) – детергентный консервант, синтезированный компанией Alcon в 80-х годах для растворов контактных линз. Необходимость в этом была продиктована тем, что прочие консерванты, включая БХ, способствовали появлению отложений на линзах при их хранении. При использовании поликватерния этих явлений не наблюдали. Несмотря на принадлежность Поликвада к той же группе детергентов, что и БХ, он обладает собственными уникальными свойствами. Поликвад связывается с бактериальными клетками, в то время как эпителиальные клетки поверхности глаза отталкивают молекулы консерванта. Этим объясняется отсутствие цитотоксичного эффекта, характерного для БХ [39, 77]. Поликватерний входит в состав целого ряда препаратов фирмы Alcon: Duotrav, Travatan, Tears Naturale II, OptiFree Express, а также других офтальмологических систем для хранения контактных линзы. SofZia™ также является консервантом, разработанным компанией Alcon, обладающим меньшей цитотоксичностью по отношению к тканям поверхности глаза, по сравнению с традиционными консервантами. Попадая в конъюнктивальный мешок, распадается на ряд умеренно безопасных элементов. Входит в состав препарата, содержащего травопрост Travatan Z®, распространяющегося на рынке США [78]. Полимерные консерванты и антиглаукомные препараты Поликватерний-1 (PQ-1) разработан и введен в офтальмологическую фарминдустрию фирмой Alcon в 1987 году. С одной стороны – это четвертичное аммониевое соединение, классическим представителем данной группы является бензалкония хлорид с известным цитотоксическим действием. С другой стороны – гидрофобная макромолекула нового консерванта обладает молекулярным весом в 5000, против 340 у БХ, что позволяет избежать характерных цитотоксических свойств. В экспериментах с различными бактериями, грибами и простейшими Поликвад вызывал мембранный блеббинг, дефицит ионов K+ и признаки клеточной деструкции Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Candida albicans и С. marcescens [78-80]. Zhu H. at al. (2007) сообщили о широком спектре антибактериальной активности растворов, содержащих поликвад [81]. Концентрация PQ-1, применяемая в растворах для контактных линз, препаратах для терапии синдрома «сухого глаза» и снижения внутриглазного давления, составляет 0,001%, что существенно ниже, чем БХ (0,004-0,025%) [4]. Поликвад хорошо совместим с другими консервационными системами, катионными сурфанктантами, хлористым натрием, поливи-

весна 2014 № 2 [30]

ОБЗОРЫ

Рис. 4. Молекулярная структура поликватерния-1

ниловыми спиртами, ЭДТА [82]. Кроме того, PQ-1 совместим с боратными, карбонатными, цитратными и фосфатными буферными системами при значениях рН в диапазоне от 3 до 11 (оптимальный диапазон данного значения для БХ составляет 6-8) [83]. Поликвад также совместим с большинством офтальмологических действующих веществ и пролекарств: ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов, антибактериальные средства, в том числе сульфацил натрия, пенициллины, цефалоспорины, а также диагностические агенты (флюоресцеин натрия) [84]. Сравнительные экспериментальные исследования переносимости и цитотоксичности in vitro и in vivo Новый консервант быстро привлек внимание исследователей. В 1992 году Tripathi писал: «Polyquaternium ammonium chloride не оказал никакого заметного влияния на цитокинетическую и митотическую активность эпителиальных клеток» [85]. Pham проанализировал цитотоксические свойства раствора Opti-Free с поликвадом и аналогичными препаратами с другими консервантами на роговичном эпителии бычьих глаз, продемонстрировав высокую безопасность полимерного консерванта [86]. По данным Meloni при применении препарата искусственной слезы с поликвадом отмечали сохранность жизнеспособности культуры клеток эпителия роговицы человека в отличие от аналогичных капель с БХ [87]. Labbe исследовал in vivo на крысах цитотоксический эффект растворов поликвада и БХ в концентрациях, существенно превышающих официально используемые: 0,1 и 0,5%. Применяли биомикроскопию, флюоресцеиновые тесты, импрессионную цитологию, конфокальную микроскопию. В результате подсчет плотности бокаловидных клеток конъюнктивы показал 21,6±1,6 в контрольной группе, 6±6 при 0,1% БХ, 0,5±0,8 при 0,5% БХ, 18,8±2,80 при 0,1% PQ-1 и 14,6±1,1 при 0,5% PQ-1. Про результатам анализа продукции слезы, флюоресцеиновых и других исследований группы с поликвадом практически не отличались от группы контроля [39]. Ubels с соавторами оценивали жизнеспособность культур клеток эпителия роговицы человека после экспериментального пятиминутного высушивания с применением препаратов искусственной слезы с поликвадом, БХ и пуритом. В результате самые высокие результаты жизнеспособности клеток продемонстрировал полимерный поликвд [88]. Ammar с соавт. провел расширенное исследование местных побочных эффектов различных аналогов простагландинов на культурах человеческих клеток конъюнктивы и роговицы. В исследование вошли 0,0015% тафлюпрост с 0,01% БХ (Taflotan®, Santen Pharmaceutical), 0,004% травопрост с 0,015% БХ (Travatan®, Alcon Laboratories), 0,004% травопрост с 0,001% PQ-1 (Travatan®, Alcon Laboratories), 0,004% травопрост с SofZia (Travatan Z®, Alcon) и 0,005% латанопрост с 0,02% БХ (Xalatan®, Pfizer). По степени жизнеспособности клеток роговицы группы с травопростом с SofZia (72%) и травопростом с PQ-1 достоверно не отличались (72 и 80%). Клетки роговицы, подвергшиеся воздействию препаратов с БХ, продемонстрировали выраженно низкие показатели (рис. 5). Схожие результаты были обнаружены и в группах с клетками конъюнктивы [89].

ОБЗОРЫ

Brignole-Baudouin провел серию экспериментальных исследований in vitro и in vivo с анализом токсикологических профилей фосфатного буфера, PQ-1 (0,001%), БХ (0,015 и 0,02%), 0,004% травопроста (0,001% PQ-1 и 0,015% БХ) и 0,005% латанопроста (0,02% БХ) [90, 91]. По результатам анализа клеточной жизнеспособности, степени апоптоза и оксидативного стресса группы с 0,001% оликвадом и с траватаном на 0,001% поликваде не отличались от контрольной группы с фосфатным буфером (рис. 6) [90]. Эпителиальные клетки глаз кроликов, инкубированные в растворах с БХ, продемонстрировали значительно более выраженную степень цитотоксических проявлений, чем клетки в растворах с поликвадом. В исследовании применяли биомикроскопию, конфокальную микроскопию in vivo, импрессионную цитологию и иммуногистохимические анализы. Клетки, на которые воздействовали БХ, травопростом и латанопростом с БХ, имели частичную десквамацию, отек, патологическую рефлективность и непостоянную форму (рис. 8) [91]. После воздействия раствора с БХ на глаза кроликов отмечали гибель эпителиальных клеток, конъюнктивальную гиперемию, хемоз. После инстилляций препаратов с поликвадом признаков раздражающего действия и клеточной гибели отмечено не было. Подобное исследование авторы провели и для фиксированных комбинаций травопрост/тимолол с 0,015% БХ и 0,001% PQ-1 соответственно, получив схожие результаты (рис. 7) [92, 93]. Сравнительные клинические исследования переносимости и безопасности Целый ряд клинических исследований подтвердил безопасность применения офтальмологических растворов с поликвадом для тканей глазной поверхности. Поликвад в составе растворов для контактных линз Hall один из первых продемонстировал сохранность барьерной функции роговичного эпителия при использовании

Рис. 5. Жизнеспособность конъюнктивальных клеток под воздействием аналогов простагландинов с различными консервантами. Сверху вниз: латанопрост с 0,02% БХ, травопрост с 0,001% PQ-1, травопрост с sofZia, травопрост с 0,015% БХ, травопрост с 0,01% БХ. По шкале абсцисс – выживаемость клеток в условной группе контроля с BSS, % (Ammar, Noecker, Kahook, 2010)

весна 2014 № 2 [30]

ОБЗОРЫ

Рис. 6. Клеточная жизнеспособность, оценивающаяся с помощью красителей «нейтральный красный» и «синий Аламар», в сравнении с фосфатным буфером. Слева направо: фосфатный буфер, 0,015% раствор БХ, 0,02% раствор БХ, 0,001% раствор PQ-1, травопрост с 0,015% БХ, травопрост с 0,001% PQ-1 и латанопрост с 0,02% БХ (Brignole-Baudouin, Riancho, Liang, Nakib, 2011)

пациентами контактных линз, хранившихся в растворе поликвада [94]. Позже это было подтверждено Webb с соавторами [95]. Epstein отметил более высокую степень комфорта при пользовании линзами из раствора с поликвадом (OptiFree Express) в сравнении с полигексаметилен бигуанидом (ReNu MultiPlus), а исследование чувствительности роговицы подтвердило выявленную зависимость [96]. Lipener выявил существенно меньшую степень окрашивания роговицы после ношения контактных линз из раствора с поликвадом, чем из бигуанида. Схожая тенденция имела место быть и для эпителия конъюнктивы [97]. Остальные исследования также демонстрируют высокую степень безопасности полимерного консерванта в растворах для контактных линз [98-100]. Поликвад в составе растворов для терапии синдрома «сухого глаза» Клинические исследования препаратов для терапии заболевания глазной поверхности с поликвадом в целом показали высокий профиль его безопасности. Пациенты, применяющие данные растворы, уверенно отмечали снижение утренней и вечерней сухости глаз, а также чувства инородного тела по сравнению с больными, использовавшими препараты с иными консервантами [101]. Mocanu обследовал пациентов с ССГ до и после терапии Систейном с поликва-

ОБЗОРЫ

Рис. 7. Клеточная жизнеспособность, оценивающаяся с помощью красителей «нейтральный красный» и «синий Аламар», в сравнении с фосфатным буфером. Слева направо: фосфатный буфер, 0,015% раствор БХ, 0,02% раствор БХ, 0,001% раствор PQ-1, травопрост/ тимолол с 0,015% БХ, травопрост/тимолол с 0,001% PQ-1 и латанопрост с 0,02% БХ (Brignole-Baudouin, Riancho, Liang, Baudouin, 2011)

дом, отметив снижение времени разрыва слезной пленки, конъюнктивальной гиперемии и площади эпителиального прокрашивания [102]. Hartstein оценил эффективность Систейна с поликвадом в снижении симптоматики ССГ выраженной степени у пациентов, ранее инстиллировавших препараты искусственной слезы с другими консервантами. 94% больных отметило снижение выраженности жалоб спустя 28 дней после смены препарата [103]. Подобное исследование было проведено Rolando, отметившим снижение умеренной и тяжелой симптоматики ССГ в различные сроки терапии препаратом с поликвадом [104]. Поликвад в составе антиглаукомных препаратов Пациенты с глаукомой и офтальмогипертензией, закапывая снижающие офтальмотонус препараты с бензалкония хлоридом в виде консерванта долгие годы, провоцируют развитие заболевания поверхности глаза (ocular surface disease, OSD). Местные побочные эффекты БХ имеют тенденцию к прогрессированию, в особенности, с увеличением частоты, продолжительности инстилляций, а также повышения концентрации консерванта и числа препаратов. По данным опросника Ocular Surface Disease Questionnaire Questionnaire (OSDI, Allergan, Inc.) 59% с глаукомой жаловались на симптоматику ССГ [105]. Rossi отмечал, что, соответственно, 39 и 40% его больных глаукомой, инстиллировавшие 2 и 3 препарата ежедневно, отмечали характерные для ССГ жалобы [106]. Обследовав более 4000 пациентов, Pisella заключил, что 84% больных применяли гипотензивные капли с бензалкония хлоридом в качестве консерванта [107]. Такие симптомы, как глазной дискомфорт, Рис. 8. Конфокальная микроскопия клеток поверхностного эпителия роговицы кро- жжение, чувство инородного тела, ликов, инкубированных в растворах различных препаратов. Верхний ряд – спустя 4 часа, нижний – спустя сутки. (Liang, Brignole-Baudouin, Riancho, Baudouin, in press)

g на стр. 38 13

весна 2014 № 2 [30]

ОФИЦИАЛЬНО

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 ноября 2013 г. № 1086 МОСКВА Об утверждении Правил формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, и о внесении изменения в Положение о Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемые Правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями. 2. Дополнить Положение о Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 8 октября 2012 г. № 1018 «О Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 42, ст. 5709), пунктом 51 следующего содержания: «51. В состав Комиссии в качестве рабочего органа входит подкомиссия по вопросам обращения лекарственных средств. Положение об указанной подкомиссии и ее состав утверждаются председателем Комиссии». 3. Пункт 1 настоящего постановления вступает в силу с 1 января 2014 г. Председатель Правительства Российской Федерации Д.Медведев

ОФИЦИАЛЬНО

Правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями

1. Настоящие Правила определяют порядок формирования утверждаемого Правительством РФ перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями (далее - перечень). 2. Основанием для включения лекарственного средства в перечень является невозможность замены лекарственного средства в рамках одного международного непатентованного наименования лекарственного средства или при отсутствии такого наименования химического, группировочного наименования, определяемая с учетом показателей эффективности и безопасности лекарственных препаратов. Основанием для исключения лекарственного средства из перечня является возможность такой замены. 3. Рассмотрение вопроса о возможности включения лекарственных средств в перечень либо исключения лекарственных средств из перечня осуществляется подкомиссией по вопросам обращения лекарственных средств Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан (далее - Комиссия) по заявкам физических и юридических лиц. 4. Заявки направляются в форме электронного документа или на бумажном носителе в Министерство здравоохранения РФ. Форма заявки утверждается указанным Министерством. 5. Рассмотрение вопроса о возможности включения лекарственных средств в перечень либо исключения лекарственных средств из перечня осуществляется на основании следующих документов (сведений), находящихся в распоряжении Министерства здравоохранения РФ: а) отчеты о результатах исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов или исследований терапевтической эквивалентности лекарственных препаратов, проведенных в соответствии с правилами клинической практики, или сведения об отсутствии таких отчетов; б) результаты экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственных препаратов; в) результаты мониторинга безопасности лекарственных препаратов. 6. Заявитель вправе представить указанные в пункте 5 настоящих Правил документы (сведения) по собственной инициативе, а также иные сведения, в том числе данные международного опыта применения лекарственных средств (Всемирной организации здравоохранения, Европейского агентства по лекарственным средствам и Управления по контролю за обращением пищевых продуктов и лекарственных средств, США) и результаты опубликованных научных исследований. 7. Министерство здравоохранения РФ совместно с Министерством промышленности и торговли РФ и Федеральной антимонопольной службой рассматривает заявки в срок, не превышающий 30 дней со дня их получения. В случае если в указанный срок заявка не может быть рассмотрена, срок продлевается, но не более чем на 30 дней, о чем Министерство здравоохранения РФ информирует заявителя в письменной форме или в форме электронного документа. 8. С учетом результатов указанного в пункте 7 настоящих Правил совместного рассмотрения заявок Министерство здравоохранения РФ обобщает информацию, необходимую для рассмотрения вопроса о возможности включения лекарственных средств в перечень либо исключения лекарственных средств из перечня, и вносит соответствующие предложения с приложением необходимых документов (сведений) на рассмотрение подкомиссией по вопросам обращения лекарственных средств Комиссии. 9. При наличии разногласий между указанными в пункте 7 настоящих Правил федеральными органами исполнительной власти соответствующие предложения вносятся на рассмотрение подкомиссией по вопросам обращения лекарственных средств Комиссии вместе с протоколом согласительного совещания и замечаниями соответствующих федеральных органов исполнительной власти. 10. С учетом результатов рассмотрения предложений о включении лекарственных средств в перечень либо об исключении лекарственных средств из перечня подкомиссией по вопросам обращения лекарственных средств Комиссии Министерство здравоохранения РФ готовит необходимые материалы для внесения соответствующих предложений на рассмотрение Комиссией. 11. С учетом результатов рассмотрения Комиссией предложений, указанных в пункте 10 настоящих Правил, Министерство здравоохранения РФ: формирует проект перечня, лекарственные средства в который включаются под соответствующими международными непатентованными наименованиями или при отсутствии таких наименований химическими, группировочными наименованиями с указанием торговых наименований и лекарственных форм; информирует заявителя о решении, принятом по его заявке. Информация с сайта Правительства РФ http://government.ru/

весна 2014 № 2 [30]

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный статистике глаукомы. В рамках этой страницы будут публиковаться интересные статистические материалы обо всем, что так или иначе связано с этой болезнью. Сегодня мы представляем информацию, связанную с диспансеризацией пациентов.

Длительное наблюдение за пациентами с глаукомой Определение динамики глаукомного процесса и активное выявление признаков его прогрессирования являются главной задачей процесса длительного наблюдения - диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Однако, несмотря на многочисленные исследования, которые проводятся в области изучения этиологии и патогенеза ПОУГ, а также методические рекомендации по ведению и лечению данной группы больных, в настоящее время у большинства пациентов (86,0%) происходит прогрессивное ухудшение зрительных функций (рис. 1) с переходом заболевания в более тяжелую стадию (Алексеев В.Н. и соавт., 2011). К сожалению, прогрессирование глаукомного процес-

са наблюдается и при стабильном давлении, хотя от уровня офтальмотонуса зависит скорость изменения функций органа зрения при глаукоме (рис. 2). Именно длительное наблюдение за пациентами с ПОУГ позволило авторам установить факт прогрессирования глаукомного процесса не зависимо от выбранного метода снижения ВГД (рис.3). Хотя отчетливо прослеживается, что более медленное прогрессирование наблюдается при хирургическом гипотензивном вмешательстве (рис. 4). Таким образом, опираясь на приведенные статистические данные при длительном наблюдении за глаукомой, авторы указывают, что стабилизированной глаукомы не бывает. Материал подготовила к.м.н. И.Р. Газизова, январь 2014 ©

Рис. 1. Динамика глаукомного процесса при длительности наблюдения 10 лет. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. // Клин. офтальмол.- 2003.- №3.- С.119-122.

Рис. 2. Динамика дефектов поля зрения у пациентов с различным уровнем ВГД при глаукоме. The AGIS Investigators // Am. J. Ophthalmol. – 2000. - №4. – Vol. 130. - P. 429-440.

Рис. 3. Динамика зрительных функций при глаукоме в зависимости от видов гипотензивного лечения. Musch D.C., Gillespie B.W, Lichter P.R. et al. // Ophthalmology. - №2. – 2009. – P.200-207.

Рис. 4. Динамика зрительных функций при глаукоме в зависимости от видов гипотензивного лечения и уровня ВГД. Musch D.C., Gillespie B.W, Niziol L.M. et al. // Ophthalmology. - №6. – 2011. – P.1766-1773.

www.GlaucomaToday.com

весна 2014 № 2 [30]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «40 лет спустя…» Уважаемые коллеги! Приятно встретить летний сезон с честно заработанным призом? Его Вы сможете получить, если ответите на наши очередные 3 (три) непростых вопроса. Мы надеемся получить ответы до 15 мая 2014 года по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru. Писать также можно и на FB/RussianGlaucomaSociety (в личную почту «Новостей глаукомы/Глаукомного общества»). Главный приз - новенький АйПэд (да-да, Вы не ошиблись, а кто ошибся - мы не виноваты). Поощрительные призы не предусмотрены. Кстати, когда мы будем публиковать ответы, то обязательно напишем, почему этот конкурс называется именно так! 1) Что за «сосуд» с постоянным калибром присутствует в глазу неизменным от рождения и почти до 35-летнего возраста? 2) Какой симптом (кто автор и когда был описан?) сопровождается снижением остроты зрения после даже небольшой физической нагрузки и ее (остроты) восстановлением уже спустя несколько минут после отдыха? 3) Какое «красное кольцо» появляется в глазу при сдавлении вен на шее? Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Правильные ответы будут опубликованы в начале июня в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы», №3, 2014! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 марта 2014 ©

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «В «полях» глаукомы» Коллеги! Благодарим Вас за участие в очередном конкурсе! Мы очень рады, что получили достаточное количество правильных и полных ответов, и сожалеем, что нам приходилось выбирать лучшего, среди равных. Ниже приведены ответы на вопросы и имя победителя… 1) «Возвышающийся остров в море тьмы». О чем идет речь, и кто автор такого определения? В 1927 году Треквейр (H.M. Traquair) ввел понятие «холм зрения». При трехмерном изображении результатов изоптер-периметрии (изоптеры - линии с одинаковой светоразличительной чувствительностью) поле зрения имеет вид холма или острова. Высота холма и вид склонов соответствуют уровню светочувствительности в различных участках поля зрения. Зоны со сниженной светочувствительностью выглядят как углубления (ямы) на поверхности холма. Изоптеры нормального поля зрения обозначены как контурные линии, очерчивающие «остров зрения», окруженный «морем слепоты». Источник: Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения // М.: Издательство «Офтальмология».- 2009.- 52 с. 2) В чем преимущество сине-желтой периметрии (SWAP) при диагностике глаукомы, и каковы ограничения по ее применению? При глаукоме первыми страдают рецепторы, воспринимающие коротковолновую часть видимого спектра - «синие» колбочки. Возможно также, что чувствительность теста повышается вследствие выделения одного канала связи синечувствительных колбочек, отсекая информационные шумы. Указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию «синих» колбочек, а также соответствующих им ганглиозных клеток и вышележащих отделов зрительных путей. Это позволяет выявить самые ранние нарушения в поле зрения при начальных стадиях глаукомы, которые могут быть выявлены за год или несколько лет до того, как они начнут сказываться на результатах обычной периметрии с бесцветными стимулами. Источник: Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия // Ленинград.- «Медицина».- 1985.215 с. 3) Назовите общие патологии, сопровождающиеся изменениями в полях зрения (подробно). Помещенный тут ответ будет коротким из-за количества места. Более подробно можно будет прочитать на АйНьюс (раздел «Конкурсы»). Поражения гипоталамо-гипофизарной системы: акромегалия, синдром «пустого турецкого седла», несахарный диабет. Заболевания щитовидной железы: эндокринная офтальмопатия. А также: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острые нарушения мозгового кровообращения, заболевания сонных и мозговых артерий, патологические очаговые изменения головного мозга, мигрень, неврастения, истерия, неврозы, некоторые хромосомные заболевания, авитаминозы. Профессиональные заболевания: высотная болезнь, вибрационная болезнь, отравления на производстве и в быту суррогатами алкоголя, соединениями фосфора, мышьяка, свинца и др. Источник: Сухинина Л.Б. Периметрия, центральное поле зрения и методы его исследования // СПб.: ВМедА, 2005.- 40 с.

Окклюдер слезной точки Para sol® Заметно лучше других. При одном взгляде на окклюдер слезной точки Parasol® вы увидите революционный продукт, дающий явные преимущества вам и вашим пациентам при синдроме «сухого глаза»

Как заказать Beaver-Visitec International, Sales Limited 85c. Парк Драйв, Милтон Парк, Абингдон,Оксфордшир, OX14 4RY, Великобритания Тел.: +44.1865.601.256 Факс: +44.1865.595.761 www.beaver-visitec.com

Представительство компании BVI в Российской Федерации 109428, Россия, Москва, Рязанский проспект, 10, стр. 2, помещение IV, офис 12 E-mail: inforussia@beaver-visitec.com

Звоните по телефону: - в Москве +7.495.944.9102 -в Новосибирске +7.383.218.3315

Победителем «назначен» самый первый автор, который прислал (а) свой ответ уже 12 декабря 2013 года! Итак, победителем (или победительницей?) стал доктор, который (которая?) прислал (а) нам ответ с мейла avrolika@gmail.com Его (ее?) честно заработанный планшет будет отправлен, как только он (она) с нами свяжется. Команда EyeNews (АйНьюс) - GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 марта 2014 ©

весна 2014 № 2 [30]

ОБЗОРЫ

Изменение уровня внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой после факоэмульсификации катаракты (обзор) Пациенты с катарактой и глаукомой всегда представляют серьезную проблему для офтальмохирургов. В зависимости от тяжести каждого заболевания существуют три возможности лечения этой сочетанной патологии: одномоментная комбинированная хирургия (факоэмульсификация катаракты (ФЭК+ИОЛ) с антиглаукомным компонентом), этапная хирургия глаукомы и катаракты, изолированная ФЭК+ИОЛ для пациентов со стабилизированным глаукомным процессом. Чаще офтальмохирурги делают выбор в пользу ФЭК +ИОЛ при катаракте, существенно ухудшающей остроту зрения, на фоне как гипотензивной терапии, сохраняющей внутриглазное давление (ВГД) в пределах нормальных значений. В таких случаях, ФЭК+ИОЛ выполняется в первую очередь, с последующей антиглаукомной операцией, если в этом возникает необходимость. По литературным данным достаточно выраженный гипотензивный эффект изолированной ФЭК+ИОЛ отмечается у пациентов с осложненной катарактой и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Yudhasompop N. и Wangsupadilok B. в группе с хорошо контролированной глаукомой провели ретроспективный анализ данных 2004 -2009 гг. 60 пациентов с катарактой и ПОУГ, с неосложненной ФЭК+ИОЛ в анамнезе (при этом авторы не указывают стадий глаукомного процесса). По их наблюдению, среднее снижение ВГД составило 4,5 мм рт.ст. (р<0,01), а у 20% этих пациентов полностью был отменен гипотензивный режим. Некоторые авторы отмечают, что ожидаемый гипотензивный эффект от ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПОУГ зависит от предоперационного уровня ВГД: чем выше предоперационный офтальмотонус, тем выраженнее его редукция после операции (Расин О.Г., Савченко А.В. и д.р.; Augustinus C. J., Zeyen T.). Несмотря на то, что у офтальмологов есть основания предполагать, что в отдаленном периоде у пациентов с катарактой и ПОУГ имеется гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ, нельзя забывать о том, что эти больные являются группой риска по развитию транзиторной офтальмогипертензии (Kandarakis A., Soumplis V., et al. 2010; Pradhan S., Leffler C.T. et al.; Guan H., Mick A., 2013). По данным работы Fogagnolo и соавт., у 120 пациентов с осложненной катарактой и хорошо контролируемой ПОУГ после проведенной ФЭК+ИОЛ у половины - было отмечено повышение уровня ВГД (р<0,001) в четырех измерениях в первые сутки после операции, а у 20% больных был зафиксирован подъем ВГД более 30 мм рт. ст. (по Гольдману). В это же время в контрольной группе (возрастная катаракта) был отмечен незначительный подъем ВГД в первые 6 часов после вмешательства (p<0,01) (предел повышения авторами не указан), с его нормализацией в дальнейшем. У некоторых исследователей вызывает сомнение стойкий гипотензивный эффект ФЭК + ИОЛ в отдаленном периоде после операции у пациентов с катарактой и ПОУГ. Так, Chang T.C. и соавт. обследовали группу пациентов с ПОУГ или офтальмогипертензей. На одном глазу пациентов была проведена ФЭК+ИОЛ, второй глаз пациента использовался как контроль (оперирован не был). В результатах своей работы авторы отмечают, что при сроке наблюдения более 3 лет статистически значимой разницы между оперированным и неоперированным глазом (по уровню ВГД) не наблюдалось, и не было выявлено существенной разницы в капельном режиме до и после операции в обеих группах. ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой и ПОУГ может давать временный, не стойкий гипотензивный эффект в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, не исключающий прогрессирование глаукоматозного процесса в дальнейшем. Поэтому нужно всегда подходить с осторожностью к пациентам с этой сочетанной патологией и рассматри-

ОБЗОРЫ

вать целесообразность выполнения комбинированного лечения ФЭК+ИОЛ с антиглаукоматозным компонентом, который обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект (G. Taibbi и G. Vizzeri). Не совсем однозначные данные получила Татевосян А. А. при изучении частоты повышения ВГД после ФЭК+ИОЛ на 58 глазах с осложненной катарактой и ПОУГ I-III стадий и дооперационным ВГД, не превышающим толерантное давление. Проведенный анализ показал снижение офтальмотонуса в среднем на 2,4±1,8 мм рт. ст. в 51,7 % случаев, его повышение в среднем на 4,3±0,8 мм рт. ст. в 3,5 %, а его стабильность — в 44,8 % случаев. Ковеленова И. В. с соавт. при проведении анализа влияния ФЭК + ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с ПОУГ I-III стадий получили данные, свидетельствующие о том, что выраженность гипотензивного эффекта зависит от стадии глаукомы: в ранних стадиях глаукомного процесса он более выраженный и продолжительный, а в далеко зашедшей стадии - менее существенный и стойкий. Авторы объясняют этот факт снижением пластичности структур передней камеры, что выражается ограничением возможности расширения угла передней камеры и меньшим ее углублением в послеоперационном периоде. Эти результаты косвенно подтверждают, что изменение взаиморасположения структур передней камеры глаза играет важную роль в проявлении гипотензивного эффекта после ФЭК+ИОЛ. Результаты некоторых исследований показывают, что наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдается у пациентов с ПЭГ. Так группа авторов исследовала влияние ФЭК+ИОЛ у больных с катарактой и некомпенсированной ПЭГ на максимальном гипотензивном режиме. Группу сравнения составили пациенты с катарактой и ПОУГ (Расин О.Г., Савченко А.В. и д.р.). По их данным в течение года после операции более выраженная редукция ВГД наблюдалась у пациентов с ПЭГ (32,4%), в отличие от глаз с ПОУГ (27,6%). Многие авторы указывают на возможность уменьшения гипотензивной терапии после ФЭК+ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и ОУГ (уменьшение количества и / или дозы препаратов) (Расин О.Г., Савченко А.В. и д.р.; Татевосян А. А.), В то же время Kim M. С соавт. не выявили достоверной разницы в гипотензивном режиме у пациентов не только с ПОУГ, но и закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) до и после операции. Таким образом, у пациентов с катарактой и ОУГ остается дискутабельным вопрос о возможности изолированного влияния ФЭК+ИОЛ на стойкое снижение уровеня ВГД в послеоперационном периоде. Так, Giovanni Taibbi и Gianmarco Vizzeri считают, что необходим дифференцированный и индивидуальный выбор хирургической тактики у пациентов с катарактой и глаукомой, в котором следует учитывать такие факторы, как стадию глаукомы, опыт и мастерство хирурга, анализ затрат и выгод от операции. В глазах с начальной стадией глаукомы и компенсированным ВГД ФЭК+ИОЛ может иметь свои преимущества в контроле уровня ВГД. Конечно, при отсутствии компенсации ВГД, максимальном гипотензивном режиме, развитом и далеко зашедшем глаукомном процессе следует рассмотреть возможность выполнения комбинированного лечения катаракты и ОУГ, поэтому необходим индивидуальный подход в лечении каждого пациента. В большинстве случаев необходим дифференцированный подход для определения наилучшего хирургического решения вопроса: выбор между ФЭК+ИОЛ и комбинированной хирургией (Франковска –Герлак М. З. 2008; Augustinus CJ, Zeyen T.). Стоит заключить, что невозможно дать единые рекомендации по выбору хирургической тактики ведения пациентов с этой сочетанной патологией. В.В. Агафонова, М.З. Франковска-Герлак, В.С. Чубарь ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России, декабрь 2013 ©

весна 2014 № 2 [30]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я Новосибирская область

Новосибирская область входит в состав Сибирского федерального округа. Расположена на юго-востоке ЗападноСибирской равнины. Основные реки области - Обь и Омь. Административный центр - город Новосибирск (население 1 523 801 чел.). На севере область граничит с Томской областью, на юго-западе - с Казахстаном, на западе - с Омской областью, на юге - с Алтайским краем, на востоке - с Кемеровской областью. Общая площадь Новосибирской области - 178,2 тыс. км² (19-е место среди 83 субъектов РФ), население - 2 709 461 чел. (17-е место), плотность населения - 15,24 чел./км² (в среднем по РФ - 8,4), удельный вес городского населения - 77,9 %. Главный офтальмолог Министерства здравоохранения Новосибирской области - Ольга Геннадьевна Гусаревич. О.Г. Гусаревич окончила Новосибирский государственный медицинский институт, интернатуру по офтальмологии, в 1974-79 гг. работала врачом-офтальмологом в городской поликлинике, в 1979-81 гг. обучалась в клинической ординатуре, в 1981-83 гг. - врач городского глаукомного кабинета, в 1983-88 гг. - заведующая офтальмологическим отделением поликлиники № 25, в 1988-1998 гг. - заместитель директора, директор Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», организатор курса повышения квалификации врачейофтальмологов (1999г.), доцент, а затем профессор кафедры офтальмологии НГМУ, главный офтальмолог Новосибирской области (с 2002 г.) и Сибирского федерального округа (с 2013 г.), председатель Регионального отделения Всероссийской ассоциации врачей-офтальмологов (с 2004 г). - Ольга Геннадьевна, позвольте начать с вопроса о том, почему Вы стали офтальмологом? - Более бережного и ласкового отношения к больным людям, чем на кафедре офтальмологии, я не видела в институте. Кроме того, это хирургическая специальность. Очень тонкая и доступная для контроля. И просто красивая! - Кто были Вашими учителями? - Руководители кафедры в Новосибирске Л.И. Томилова, Н.С. Орлова, В.В. Лантух ввели меня в специальность; С.Ф. Шершевская, В.И. Савиных в Новокузнецке позволили мне наивно почувствовать себя понимающим врачом; С.Н. Федоров, А.П. Нестеров, А.Ф. Бровкина, Е.А. Егоров, В.П. Еричев, В.И. Козлов (Москва) - начиная от организации, заканчивая видением перспективы и стремлением к вершинам, не боясь ничего; Ю.С. Астахов из Санкт-Петербурга - пример истинной интеллигентности и рациональности во всем. Всем благодарна, всех люблю, всегда помню тех, кого уже нет с нами. - У каждого доктора со стажем случались в практике запоминающиеся моменты… - Сразу вспоминаю тяжелейший химический ожог роговицы и конъюнктивы обоих глаз гашеной известью в самом начале моей практики. Как я со слезами на глазах боролась с симблефароном, как пыталась подавить рост сосудов конъ-

К А Р ТА

РОССИИ

юнктивы. Какая трагедия личная виделась мне у этой женщины, ведь кератопластика ожоговых бельм была крайне сомнительна… И вот через 35 лет приходит ко мне молодая женщина и приводит свою маму: это была та самая памятная мне больная, инвалид 1 группы. Светопроекция, васкуляризированные бельма роговиц 4 степени сложности… Три года наших многочисленных усилий совместно с Всероссийским Центром глазной и пластической хирургии, Новосибирской областной клинической больницы, и Галина Егоровна имеет предметное зрение, гуляет, ориентируется дома и в клинике. И мы еще рассчитываем на повышение остроты зрения, а дочь хочет отправить маму на море в Таиланд! - Каковы истоки формирования офтальмологической службы региона? Кто из офтальмологов, работавших в регионе, оставил яркий след? Кого из работающих сейчас можно отметить? - По большому счету, служба стала формироваться с перевода в наш регион сотрудников кафедры Томского государственного медицинского института. Первым заведующим кафедрой офтальмологии Новосибирского медицинского института стал основатель сибирской офтальмологической школы Аарон Абрамович Колен. Он руководил кафедрой в 193743 гг. и в 1951-66 гг., а в промежутке между этими отрезками возглавлял МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца. Его последовательницы О.И. и С.Ф. Шершевские оставили добрую память в виде большого количества актуальных и сегодня монографий. Надо отметить, Гусаревич О.Г.

Чубарь Н.В. выполняет лазеркоагуляцию

Обсуждение результатов ОКТ-исследования с коллегами

весна 2014 № 2 [30]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

- Какие тенденции прослеживаются в последние что сибирская школа офтальмологии славилась скрупулезгоды? ным изучением глазного дна задолго до инструментальных - В Новосибирске с давних времен вопросам организации методов визуализации хориоретинальной патологии. Имборьбы со слепотой от глаукомы уделялось серьезное внимапульс к развитию офтальмохирургии в свое время придал ние. Это обеспечивалось особым контролем со стороны оргамолодой заведующий кафедрой нашего медицинского иннизаторов здравоохранения к анализу состояния выявления ститута Владимир Васильевич Лантух, который до сих пор и диспансерного наблюдения больных глаукомой. В настояактивно участвует в образовательном процессе студентов и щее время начата раврачей. Он был пербота по составлению вым директором Новорегистра больных глаусибирского филиала комой для возможноМНТК «Микрохирургия сти более оперативного глаза», до сих пор явих консультирования, ляется непререкаемым учета медикаментозавторитетом в регионе. ного и хирургического - Ольга Геннадьевлечения, а также пона, теперь расскатребности влияния на жите, пожалуйста, определение льготного какова структура обеспечения лекарофтальмологической ственных гипотензивпомощи Новосибирных средств. Кабинеты ской области на сеохраны зрения детей и годняшний день? �� специализированные - В Новосибирской �� детские дошкольные области стационарная �� учреждения для детей помощь оказывается в с патологией органа государственных бюдзрения  продолжают жетных учреждениях успешно функционироздравоохранения: обвать, появились садыластная клиническая ш к ол ы   н а ч а л ь н о го больница (100 коек (в �� образования для завертом числе 40 детских)), �� шения лечения детей с городские больницы �� , �� амблиопией и косогла№ 1 (60 коек и городE-mail: mo@aov.ru �� зием. Активная работа ской круглосуточный по профилактике проофтальмологический грессирования близотравматологический рукости у школьников пункт) и № 25 (40 коек ведется в ФГУ «МНТК» для консервативного леи ООО «Глазка». В Ночения инвалидов). В Новосибирске впервые восибирске есть филиал Стоимость годовой подписки на один комплект журналов в России внедрена меФГУ «МНТК «Микрохисоставляет 1200 руб. Банковские реквизиты для оплаты подписки: тодика использования рургия глаза» имени Получатель: ООО «ОптикПресс» ИНН 7743011118 КПП 774301001 ортокератологических академика С.Н. ФедороР/с 40702810200032001246 линз для коррекции в ОАО «УРАЛСИБ», г. Москва ва» - 200 коек пансиоК/с 30101810100000000787 миопии. В настоящее ната. 40 коек имеется БИК 044525787 время эта программа в негосударственном активно работает как учреждении здравоу взрослых, так и у деохранения «Дорожная тей, накоплен достаточный опыт, который клиническая больница на ст. Новосибирскоформлен в виде кандидатской диссертаГлавный», 30 коек в Окружном военном гоции врачом П.Г. Нагорским, сотрудником спитале. Из частных клиник представлены Новосибирского филиала МНТК «МикроООО «Эксимер», клиника профессора Ланхирургия глаза». В последние годы заметна туха, ООО «Вижу», офтальмологическое оттенденция к оказанию терапевтической поделение ООО «Авиценна». Большинство из мощи офтальмологическим больным на амперечисленных учреждений оборудованы булаторном этапе, ужесточение санитарносовременными приборами для диагностики гигиенических требований, особенно к и лечения офтальмологических больных. детским стационарам, что привело к сокраУчитывая значительную конкуренцию, урощению коечного фонда в государственных вень оказания медицинских услуг высок, учреждениях здравоохранения. При этом ценовая политика сдержанная, выбор у пахирургическая помощь оказывается воциентов велик. Проводятся все виды оказавремя. Имеется отставание в оснащении ния медицинской помощи, за исключением современным диагностическим и хирургибрахитерапии онкологическим больным. ческим оборудованием в государственных Вопрос кератопластики не решен, как и в П.Г. Нагорский, один из ведущих большинстве регионов и стране в целом. специалистов по ортокератоло-

ОПРАВЫ FRAMES

гии в России

LENSES ЛИНЗЫ

g на стр. 41 19

весна 2014 № 2 [30]

АБСТРАКТЫ

• Данные исследований говорят о безопасности применения Lampalizumab в лечении сухой формы возрастной макулярной дегенерации. По результатам второй фазы исследования MAHALO, Lampalizumab (моноклональное антитело, ингибитор комплемента фактора D) снижает скорость прогрессирования сухой формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и географической атрофии сетчатки. Под действием препарата на протяжение 18 месяцев наблюдалось уменьшение площади атрофии; ранее интравитреальное введение lampalizumab людям никогда не проводилось. Настоящее исследование включало в себя 129 пациентов (60-89 лет) с двусторонней формой географической атрофии сетчатки, случайным порядком разделенных на основную (интравитреальное введение 10 мг препарата) и контрольную (пациентам проводилась имитация инъекции) группы. Также пациенты были подразделены на подгруппы, в которых процедура проводилась ежемесячно или через месяц. Эффективность лечения оценивали главным образом по среднему изменению площади атрофии в течение 18 месяцев методом аутофлуоресценции глазного дна; этот же параметр отслеживали с помощью фоторегистрации. «Статистически значимый положительный эффект лечения наблюдался при ежемесячном введении lampalizumab, начиная с 6 месяца, и поддерживался в дальнейшем на протяжении всего срока наблюдения»,- сообщает д-р Holz. Наиболее распространенными побочными эффектами были боль в глазу и субконъюнктивальное кровоизлияние, однако эти явления ученые связывают с самой инъекцией, а не с действием препарата. Д-р Holz признает, что на сегодняшний день lampalizumab может лишь замедлить развитие атрофических процессов, но не остановить их полностью. Тем не менее полученные результаты крайне впечатляют, ведь благодаря действию препарата мы можем на несколько лет отсрочить поражение фовеа, соответственно, сохраняя центральное зрение, а для пациента это бесценно. По тем или иным причинам (кровоизлияние, переход ВМД во влажную форму) несколько пациентов вышли из исследования, но 90% пациентов решили принять участие в следующем этапе исследования. • Мета-анализ показал сопоставимую эффективность анти-VEGF препаратов. Английские ученые Daniel A.O., Jennifer A.C. и Steven D.P. проанализировали результаты лечения диабетического макулярного отека препаратами афлиберцепт, бевацизумаб, пегаптаниб и ранибизумаб, опубликованные с января 2000 по июнь 2012, сравнив их между собой, а также с результатами лазерной фотокоагуляции и применением плацебо (контрольная группа). Всего использованы данные 15 рандомизированных контролируемых и восьми обсервационных исследований. Эффективность того или иного вида терапии оценивали по максимальной корригированной остроте зрения (BCVA). Ученые заявляют, что статистически значимой разницы в эффективности иссследуемых препаратов, так же как в развитии побочных эффектов (местных и/или системных) выявлено не было. Полученные данные также указывают на большую эффективность анти-VEGF терапии по сравнению с лазерной фотокоагуляцией.

АБСТРАКТЫ

• Простой и удобный способ мониторинга пациентов с влажной формой ВМД в домашних условиях. В клинических центрах AREDS2 проведена оценка эффективности домашнего мониторирования состояния глаз (The Home Monitoring of the Eye Study, HOME) у пациентов с высоким риском развития хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВ) при влажной форме возрастной дегенерации макулы (ВМД). В этом контролируемом, рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 44 медицинских центра США, обработаны данные 1520 пациентов. Состояние сетчатки пациентов основной группы оценивали в домашних условиях с помощью прибора ForeseeHome (Notal Vision); пациенты контрольной группы регулярно посещали врачей в амбулаториях. Полученные данные указывают, что ежедневное мониторирование зрительных функций в домашних условиях позволяет раньше выявить начало прогрессирования болезни и дольше сохранить хорошее зрение пациентов. Кроме того, отсутствие необходимости регулярного посещения врача для контрольных осмотров (результаты тестирования прибором ForeseeHome автоматически отправляются в базу данных и обрабатываются компьютером; при появлении значимых изменений информация поступает к врачу, который ведет пациента) значительно повышает их качество жизни и взаимовыгодно с экономической точки зрения. Более подробную информацию можно найти на сайте компании Notal Vision www.notalvision.com • Белок из стволовых клеток жировой ткани может предотвратить повреждение сетчатки. По данным японских исследователей, програнулин - белок, синтезируемый стволовыми клетками жировой ткани (СКЖТ), способен аннулировать и, возможно, предотвращать развитие возрастного, индуцированного светом, поражения сетчатки. Известно, что интенсивное воздействие света может вызвать дегенерацию фоторецепторов, приводя к развитию таких заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и пигментный ретинит. В рамках эксперимента мышам, подвергшимся интенсивному световому воздействию, эндовитреально вводили СКЖТ; результат оценивали с помощью ЭРГ, а также по изменению толщины внешнего ядерного слоя сетчатки. Обнаружено, что даже однократное введение СКЖТ значительно снижало степень повреждения клеток. Спустя пять дней после инъекции провели повторное исследование состояния фоторецепторов, позволившее выявить пролонгированный эффект - дегенерация клеток была в значительной мере подавлена. По мнению авторов исследования, ключевую роль в описанном действии СКЖТ играет белок програнулин. Его защитные действия были подтверждены в экспериментах in vivo и in vitro. В дальнейшем планируется оценить, насколько эффективно будет применение этого белка в лечении дистрофических заболеваний сетчатки. Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом (www.GlaucomaNews.ru) и Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com) Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва, январь 2014 ©

• Как известно, наложение вакуумного кольца блюдения за 512 пациентами составил 442 дня. Неовапри проведении фоторефракционных операций скулярная глаукома развилась у 27 больных (5,3%). (LASIK) сопровождается значительным повышеВероятность развития глаукомы спустя 6 и 12 месяцев нием уровня внутриглазного давления. Египетские после витрэктомии составила 6,0% и 7,1%, соответственофтальмологи M. Hosny, R.M. Zaki, R.A. Ahmed и соавт. но. Достоверно доказанными факторами риска глаукомы изучили влияние данной манипуляции на состояние оказались мужской пол (относительный риск (ОР)=4,247; слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при использовар=0,0032), молодой возраст (ОР=0,956/год; р=0,0237), нии микрокератома и фемтосекундного лазера. В первой высокий исходный уровень ВГД (ОР=1,203/мм рт.ст.; группе пациентов средняя толщина СНВС до операции сор=0,0335), наличие неоваскуляризации в углу передставила 94,6±12,1 мкм, после операции – 95,1±11,9 мкм ней камеры до операции (ОР=8,899; р<0,0001), наличие (р=0,37). Во второй группе изменения данного показателя неоваскулярной глаукомы на парном глазу (ОР=5,355; также были статистически незначимы (108,28±8,4 мкм р=0,0013). до операции и 108,38±11,2 мкм после операции (р=0,94)). Таким образом, было установлено, что кратковременное, хотя и выраженное, повышение ВГД при наложении вакуумного кольца во время процедуры LASIK не оказывает негативного влияния на состояние слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки. • C.K. Leung, C. Ye и соавт. (Гонконг) оценили влияние возрастных изме105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 нений СНВС в мател./факс: (495) 785-76-66 e-mail: medopttorg_m@mail.ru кулярной и перипапиллярной области 603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 на качество оценки e-mail: medopttorg@mail.ru прогрессирования глаукомного процесса. В исследование вошли 150 глаз 90 пациентов с • O. Wallin, A.M. Al-Ahramy и соавт. (Швеция) предглаукомой и 72 глаза 40 здоровых лиц. Оценка изучаеставили работу, посвященную эпидемиологии и римых параметров проводилась с использованием аппаску развития эндофтальмитов и тяжелых блебитов рата Cirrus HD-OСT каждые 4 месяца на протяжении 3-5 (воспаление фильтрационной подушки) после пелет. До поправки на возрастные изменения были полуренесенной трабекулэктомии. На основании изучечены следующие результаты за указанный период: измения 7402 историй болезни они выявили, что частота вознения в макулярной зоне в слое ганглионарных клеток никновения инфекционного процесса составила 0,46% и внутреннем плексиформном слое наблюдались в 50% (34 случая). Частота ранних эндофтальмитов (возникших глаукомных глаз, внутренних слоях сетчатки - в 50%, изменее 6 недель после хирургии) и поздних эндофтальмименения общей толщины сетчатки в макуле - в 30%; в тов оказалась равной (по 0,19%), частота тяжелых блеби27,3% случаев отмечалось изменение толщины перипатов - 0,08%. Среди возбудителей инфекции преобладали пиллярного СНВС, в 10% - наружного слоя сетчатки. Постафилококк и стрептококк. Комбинированная хирургия сле поправки на возрастные характеристики указанные катаракты с фистулизирующей операцией реже привопоказатели изменились и составили 14,7, 20,0, 16,0, 26,7 дили к развитию поздних инфекционных осложнений и 1,3%, соответственно. Это свидетельствует о необходи(р=0,04), других статистически значимых корреляций в мости учитывать характер возрастных изменений сетходе исследования установлено не было. Частота поздчатки при оценке динамики глаукомного процесса. Наиних инфекционных осложнений выросла на фоне исбольшее значение это имеет при изучении параметров, пользования митомицина С (0,7% при использовании характеризующих макулярную зону. цитостатика и отсутствие таких осложнений при стан• Японские офтальмологи A. Goto, M. Inatani дартной трабекулэктомии, p<0,001). изучили частоту возникновения и факторы риска развития неоваскулярной глаукомы после Информация предоставлена по итогам витрэктомии у пациентов с пролиферативной реферирования оригинальных работ диабетической ретинопатией. Средний период нак.м.н. А.Ю. Брежневым, январь 2014 ©

весна 2014 № 2 [30]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Akorn приобрела все права на антиглаукомный препарат Betimol у компании Santen. Akorn намеревается начать распространение Betimol (тимолола малеат 0,25% и 0,5% глазные капли) в первом квартале этого года. Сделка, как ожидают, добавит $8 млн к $9 млн в доходах и 0,03$ к 0,04$ чистого дохода за акцию Akorn в 2014. В ноябре Akorn приобрела у Merck американские права на три фирменных продукта: AzaSite (фзитромицин глазные капли), Cosopt (дорзоламида гидрохлорид/тимолола малеат, глазные капли) и Cosopt PF (дорзоламида гидрохлорид 2%/тимолола малеат 0,5% глазные капли). • Oasis Medical и AJL Ophthalmic вступили в исключительное соглашение для продаж и распространения роговичных имплантов Intacs. В январе 2013 AJL Ophthalmic приобрела Addition Technology, которая продолжает производить Intacs. Intacs - это роговичные импланты для лечения кератоконуса, которые и одобрены FDA для лечения близорукости. • Carl Zeiss Meditec AG приобрела 100 % акций Aaren Scientific. Aaren Scientific будет интегрирована в хирургическое подразделение Carl Zeiss Meditec и будет дополнять разработку ИОЛ на производственных участках в Берлине (Германия) и Ла-Рошеле (Франция). Хирургическое офтальмологическое подразделение показало высокие темпы роста рынка за последние 3-4 года из-за высокого спроса на инновационные ИОЛ. Aaren Scientific базируется в Онтарио (США), и была первым производителем ИОЛ в Соединенных Штатах, получившим регистрацию CE. В компании 235 служащих, и за 2012 год она получила общий доход приблизительно $20 млн, прежде всего произведенный за пределами США. Руководство Aaren Scientific, включая президента и соучредителя Рика Агуилеру, останется в компании после завершения сделки.

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Allergan закрыл лицензионное соглашение с Medytox на его потенциально новый продукт - нейротоксин. Allergan заплатит Medytox авансовую плату наличными $65 млн в обмен на международные исключительные права (за пределами Ю.Кореи), в развитии и в коммерциализации определенных перспективных продуктов нейротоксина, включая потенциальный раствор для введения. Allergan будет проводить дополнительные платежи, включая $116,5 млн после достижения определенного этапа развития и до $180,5 млн после достижения следующего этапа коммерциализации, а также осуществлять лицензионные платежи с продаж этого продукта. • Carl Zeiss Meditec сообщила о росте дохода на 5.2 % до €906,4 млн в течение его бюджетного года. Доход перед платежами и налогами увеличился до €133,9 млн, по сравнению с €122,9 млн в предыдущем году, а прибыль на одну акцию повысилась до 1,15€, по сравнению с 0,88€ в прошлом году. У подразделения микрохирургии рост дохода составил 4,2 % до €394,2 млн, по сравнению с €378,2 млн в предыдущем году. Доход в подразделении офтальмологических систем составил €391 млн, больше на 4 % по сравнению с €375,9 млн в предыдущем году. У хирургического подразделения доход вырос до €121,3 млн, на 12.6 % больше прошлогоднего показателя (€107,7 млн). Доход увеличился на 5.9 % в Европе, на Ближнем Востоке и в Африканском регионе, 7.8% в регионе Америки и 1.4 % в АзиатскоТихоокеанском регионе. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, январь 2014 ©

весна 2014 № 2 [30]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции первой половины 2014 года! "

вырежи и сохрани

Увидеть с февраля по июль! (полный список доступен на сайте АйНьюс.рф/EyeNews.ru в разделе «Конференции»)

XVIII Зимний конгресс ESCRS (14-16 февраля, Ljubljana, Словения) Подробности на http://www.escrs.org/Ljubljana2014/programme/ ljubljana-video.asp Биология и патофизиология роговицы (16-21 февраля, Ventura, США) Подробности на http://www.grc.org/programs. aspx?year=2014&program=cornea Московская международная оптическая выставка (18-21 февраля, Москва, Россия) Подробности на www.optica-expo.ru/optica VII Международный конгресс хирургов глаукоматологов (2022 февраля, Сингапур) Подробности на www.isgs.info Поехали! XV Конференция офтальмологов ФМБА России (27 февраля, Москва) Подробности на http://rscrs.org Российская глаукомная школа (27,28 февраля, Санкт-Петербург, Россия) Подробности по www.congress-ph.ru www.oculus.mechnik.spb.ru и www.EyeNews.ru * Ехать! Обязательно! Американское глаукомное общество (1-4 марта, Нью-Йорк, США) Подробности на www.americanglaucomasociety.net (27февраля – 2 марта, Вашингтон, США) Поехали! III Международный симпозиум «Москва. Премиум. Хирургия катаракты» (1 марта, Москва) Подробности на www.moscow-premium. com (сайт недоступен) Датское глаукомное общество (7 марта, Kolding, Дания) Подробности по e-mail info@glaukomforum.dk (надо же, нет сайта…) Португальское общество глаукоматологов (14,15 марта, Guimarães, Португалия) Подробности на www.spoftalmologia.pt/events/ event/reuniao-anual-do-glaucoma Международная «Неделя борьбы с глаукомой» (9-15 марта, во всем мире) Подробности на www.wgweek.net Подробности о проведении в нашей стране будут опубликованы на www.eyenews.ru Дружно участвуем все вместе! * XXXXIV Национальный конгресс офтальмологического общества Южно-Африканской Республики (13-16 марта, Drakensberg, ЮАР) Подробности на www.ossa.co.za/E_NE_C2014.asp XIII Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (14-16 марта, п. Снегири, Московская область) Подробности и информационная поддержка только официальных веб-сайтов www.EyeNews.ru или www.GlaucomaNews.ru * Ехать! Обязательно! X Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2014» (20,21 марта, Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru V Конгресс по обмену мнениями в офтальмологии («за» и «против») (20-23 марта, Lisbon, Португалия) Подробности на http://comtecmed.com/cophy/2014/ Поехали! «Макула: симпозиум исследователей зрения» (20-23 марта, Atlanta, США) Подробности на www.mvrf.org/mvrf-scientific-conference XII Симпозиум Болгарской национальной глаукомной ассоциации (28,29 марта, София, Болгария) Подробности на www.eugs.org/ eng/nat_meetings.asp XI международная конференция, посвященная вопросам низкой остроты зрения (31 марта - 4 апреля, Мельбурн, Австралия) Подробности на сайте http://vision2014.org/registration.html Всемирный офтальмологический конгресс (2-6 апреля, Tokyo, Япония) Подробности на www.woc2014.org Надо, но дорого… XXI Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство» (7-11 апреля, Москва) Подробности на www.medlife.ru Для приверженцев! Актуальные вопросы детской офтальмологии (10,11 апреля, Москва) Подробности на www.helmholtzeyeinstitute.ru II Поволжская молодежная научно-практическая офтальмологическая конференция “ОКО-2014” (18 апреля, Уфа) Подробности на www.oko-2014.ru Научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (18,19 апреля, Казань) Подробности на http:// офтальмологи-россии.рф/ или www.eyenews.ru Поехали! * «Невские горизонты 2014» (25,26 апреля Санкт-Петербург) Подробности на www.eye-gpma.ru ASCRS 2014, включая «дни глаукомы, роговицы и специальный русский день» (25-29 апреля, Boston, США) Подробности на www.ascrs.org Поехали!

Ежегодная конференция исследователей органа зрения – ARVO (4-8 мая, Форт Лаудердейл, США, заседание исследователей зрения и офтальмологов, вероятно, вторая по объему представленных знаний в мире конференция после ежегодного заседания Американской академии офтальмологии) Подробности на www.arvo.org Поехали! Обязательно! XX Юбилейное заседание экспертного совета по проблемам глаукомы Российского глаукомного общества (15-18 мая, Турция) Подробности на www.glaucomanews.ru * Только для приглашенных специалистов! «Макула - 2014» (16-18 мая, Ростов-на-Дону) Подробности на www.interyuna.ru Конгресс Британского Королевского Общества офтальмологов (20-22 мая, Birmingham, Великобритания) Подробности на www. rcophth.ac.uk XIII Съезд офтальмологов Украины (21-23 мая, Одесса, Украина) Подробности на www.tou.org.ua Ехать и поддержать коллег! Конгресс Международного общества по травме глаза (22-25 мая, Dubrovnik, Хорватия) Подробности на www.isot-hod.com Заседание Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов - RSCRS (25 мая, Санкт-Петербург) Подробности на http://eyeworld.ru/ Поехали! XX Юбилейный Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (26-30 мая, Санкт-Петербург) Подробности на официальном веб-сайте www.ocwn.org и сайте www.eyenews.ru * Ехать! Обязательно! XIX Международный Конгресс общества фармакоэкономистов (31 мая - 4 июня, Montreal, Канада) Подробности на www.ispor.org Для любителей этакого! Канадское офтальмологическое общество (4-7 июня, Halifax, Канада) Подробности на www.cos-sco.ca «Восток - Запад 2014» (5,6 июня, Уфа) Подробности на www.ufaeyeinstitute.ru Поехали! X Конгресс Европейского глаукомного общества (7-11 июня, Nice, Франция) Подробности на www.eugs.org Поехали! Обязательно! Там и увидимся! XI Конгресс ISOPT (19-22 июня, Reykjavik, Исландия) Подробности на http://isopt.net/ IX Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (19 июня, Москва) Подробности на www.mntk.ru XII Всероссийская научно-практическая конференция «Федоровские чтения 2014» (19,20 июня, Москва) Подробности на www.mntk.ru Специальное заседание межнационального экспертного совета по проблемам глаукомы стран СНГ и Грузии (20 июня, Тбилиси, Грузия) Подробности на www.glaucomanews.ru * Внимание, дата уточняется! Только для приглашенных специалистов! Специальное заседание группы молодых ученыхисследователей проблем глаукомы «Научный резерв» (20 июня, Москва) * Подробности на FB//ScientificVanguard Только для приглашенных! Международный конгресс «RETINA» (27-29 июня, Paris, Франция) Подробности на www.retina2014.com I Европейская конференция молодых офтальмологов (11,12 июля, Oporto, Португалия) Подробности на http://emyo.weebly.com/ IV Международный Конгресс клинической и экспериментальной офтальмологии (14-16 июля, Baltimore, США) Подробности на http://ophthalmology2014.conferenceseries.net/ Ежегодное заседание Исследователей офтальмоэлектрофизиологов - ISCEV (20-24 июля, Boston, США) Подробности на www.iscev.org XXI Конгресс ISER (20-24 июля, San Francisco, США) Подробности на http://www.iserbiennialmeeting.org/ *мероприятия при поддержке Российского глаукомного общества Команда EyeNews (АйНьюс) и GlaucomaNews приветствует Ваши дополнения к этому списку! Они будут опубликованы дополнительно в следующем номере бюллетеня вместе с расписанием второго полугодия! Обратите внимание, что мы не принимаем к размещению локальные (городские, областные и пр.) мероприятия. Пишите нам eye@eyenews.ru

весна 2014 № 2 [30]

ЭКСПЕРИМЕНТ

•Риск повреждения ганглиозных клеток сетчатки повышенным уровнем ВГД значительно возрастает в темное время суток. Американские ученые J.M. Kwong, N. Vo, A. Quan, M. Nam, H. Kyung, F. Yu, N. Piri, J. Caprioli исследовали роль повышения ВГД в светлую и темную фазы в развитии потери ганглиозных клеток (ГКС) и повреждения аксонов зрительного нерва. Повышение ВГД - главный фактор риска прогрессирующей потери зрения при глаукоме. Уровень ВГД значительно колеблется в дневное и ночное время, но в какую из фаз, темную или светлую, повышение ВГД оказывает наибольшее повреждающее действие на ганглиозные клетки сетчатки остается неясным. Исследование провели на модели глаукомы, вызванной лазеркоагуляцией трабекулы у коричневой норвежской крысы. ВГД измеряли 1-2 раза в неделю в темную и светлую фазу. Дегенерацию ГКС определяли по иммунным Rbpms-меткам цельной сетчатки и полуколичественной оценке повреждения аксонов зрительного нерва. Исходное ВГД в темной и светлой фазах было 30,4 ± 2,7 и 20,2 ± 2,1 мм рт. ст. соответственно. Через 5 недель после лазеркоагуляции 270° трабекулы среднее ВГД в темной фазе повысилось до 38,2 ± 3,2 мм рт. ст., но никакой значительной потери тел ГКС и повреждения аксонов не определялось. Лазеркоагуляция 330° трабекулы через 5 недель привела к значительному повышению ВГД в темную и светлую фазы - до 43,8 ± 4,6 и 23 ± 3,7 мм рт. ст. соответственно. Кумулятивное повышение ВГД в темную, светлую фазы и в обе фазы вме-

ХИЛОМАКС-КОМОД

ЭКСПЕРИМЕНТ

сте было 277 ± 86, 113 ± 50 и 213 ± 114 мм рт. ст. соответственно. Через 5 недель определялась потеря 29,5 ± 15,5 % тел ГКС и умеренное повреждение аксонов, сильно коррелирующие с кумулятивным общим повышением ВГД (R (2) = 0,60 и 0,65 соответственно). Наблюдалась связь потери тел ГКС (R (2) = 0,37) и повреждения аксонов (R (2) = 0,51) с кумулятивным повышением ВГД в темную фазу, в то же время, связь с кумулятивным повышением ВГД в светлую фазу была слабой (R (2) = 0,01 и R (2) = 0,26 соответственно). Простой линейный регрессионный анализ показал статистически значимую связь общего кумулятивного повышения ВГД с потерей тел ГКС (p = 0,009) и повреждением аксо- нов (p = 0,016). Также исследовали возможное влияние других световых / темновых факторов ВГД на потерю тел ГКС и повреждение аксонов, однако статистически значимой (p = 0,033) оказалась только связь кумулятивного повышения ВГД в темную фазу и повреждения аксонов. Результаты показали, что кумулятивное общее повышение ВГД в светлой и темной фазах является фактором риска дегенерации ГКС. Необходимы дальнейшие исследования для понимания роли более длительных сроков повышения ВГД в светлую и темную фазы в развитии дегенерации ГКС. Exp. Eye Res.- 2013.- Vol. 112.- P. 21-28. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, январь 2014 ©

раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз! Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2% Значительное увеличение вязкости раствора ХиломаксКомод для более интенсивного и длительного увлажнения Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru

Уважаемые коллеги! Издательство ТОРУС ПРЕСС представляет книгу К.О. Муранова и М.А. Островского «Молекулярная физиология и патология хрусталика глаза», известных специалистов в области физио¬логии, биохимии и биофизики зрения, о новых исследованиях в области молекулярной физиоло¬гии и патологии хрусталика глаза. В книге представлены результаты исследований по созданию нового класса антикатарак¬тальных лекарственных препаратов, которые, аналогично α-кристаллину, защищают белки от де¬натурации и поэтому способны эффективно тормозить развитие катаракты. Книга предназначена для специалистов-медиков и биологов, а также студентов и аспиран¬тов университетов и медицинских вузов, специализирующихся в области физиологии зрения и офтальмологии. Приобрести книгу можно в интернет-магазине издательства www.book-markt.ru

Читайте в новом номере журнала «Клиническая офтальмология» (главный редактор – проф. Е.А. Егоров). Программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой, Балалин С.В., Фокин В.П., Юферов О.В.; Оптимизация репаративных процессов в структурах дренажной системы после МНГСЭ в ранние сроки после операции, Егорова Э.В., Козлова Е.Е., Еременко И.Л., Шормаз И.Н.; Мониторинг внутриглазного давления у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, получающих лечение стероидами, Касимов Э.М., Агаева Ф.А.; Оптическая когерентная томография в ранней диагностике и мониторинге глаукомы: сравнение информативности морфометрических параметров, Шевченко М.В., Шахалова А.П., Шугурова Н.Е.; Состояние супрацилиарного пространства при псевдоэксфолиативной глаукоме, Ботабекова Т.К., Алдашева Н.А., Чуйкеева Э.К., Абышева Л.Д.; Изучение влияния уровня артериального давления на прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Где же золотая середина? Жучкова А.О.; и другие статьи…

весна 2014 № 2 [30]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Офтальмология: новые тенденции и технологии лечения С 6 по 7 октября 2013 года в Москве состоялся ХI Международный конгресс «Глаукома: теории, тенденции, технологии». Мероприятие проходило под эгидой Российского глаукомного общества (РГО). Почти 1200 специалистов посетили конгресс, в рамках которого смогли обсудить накопившиеся вопросы, обменяться новой информацией, связанной с заболеваниями глаз. При поддержке компании МСД был организован сателлитный симпозиум «Нерешенные вопросы глаукомы». Казалось бы, какие вопросы остаются нерешенными в патогенезе и терапии заболевания, которое известно еще со времен Гиппократа? Оказывается, нерешенные вопросы существуют и на сегодняшний день. Ответы на эти вопросы в рамках симпозиума вместе с аудиторией попытались найти: Астахов Юрий Сергеевич — профессор, главный офтальмолог г.Санкт-Петербурга, Еричев Валерий Петрович - профессор, заместитель директора НИИ ГБ РАМН (Москва), Егоров Евгений Алексеевич — заведующий кафедрой офтальмологии им А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова (Москва) и Киселева Ольга Александровна — д.м.н., руководитель отделения глаукомы МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва). Особое внимание было уделено вопросам нейропротекторной

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

терапии при глаукоме. Т.к. при лечении заболевания перед офтальмологами стоит задача выбрать и назначить такой препарат, который будет не только эффективно снижать уровень внутриглазного давления, но и оказывать дополнительное (нейропротекторное) действие, чтобы сохранить зрение пациенту. Как выяснилось во время симпозиума, нерешенных вопросов масса, в том числе и в области здравоохранения, в отношении диспансеризации больных глаукомой. На сегодняшний день заболевание выявляется только при обращении самого пациента в поликлинику, при этом количество профилактических осмотров снижается, и как следствие - наблюдается рост числа выявленных больных на поздних стадиях заболевания, когда сохранить зрение пациенту практически невозможно! Вопросы, поднятые в рамках сателлитного симпозиума, вызвали неподдельный интерес со стороны аудитории, а участие компании «МСД Фармасьютикалс» в конгрессе РГО стало доброй традицией, и мы с нетерпением будем ждать следующий ежегодный конгресс, чтобы поделиться с докторами информацией о наиболее интересных научных достижениях и о новом опыте решения проблем, связанных с глаукомой. Информация предоставлена ООО «МСД Фармасьютикалс», декабрь 2013 ©

www.icoph.org — сайт Международного сообщества офтальмологических ассоциаций

весна 2014 № 2 [30]

АВТОРЕФЕРАТЫ

АВТОРЕФЕРАТЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный диссертационным исследованиям, планируемым к защите и/или утверждению. В рамках этого направления мы планируем публиковать абстракты с самыми новыми научными работами. Напоминаем, что в настоящее время полные тексты авторефератов в соответствии с действующим законодательством размещаются на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru/vak, где Вы самостоятельно можете ознакомиться с их полными текстами.

«ОСОБЕННОСТИ ОРБИТАЛЬНОГО И ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Васильевой Анастасии Евгеньевны, научный руководитель - дмн, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна. Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ России и в ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук. Цель Изучение состояния венозного кровообращения в орбите, в головном мозге и в брахиоцефальных венах у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Задачи Выявить и оценить параметры орбитального, интракраниального и брахиоцефального венозного кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и у здоровых добровольцев по данным допплеровского ультразвукового исследования, по результатам транскраниальной допплерографии вен Розенталя, по состоянию синусов твердой мозговой оболочки и по результатам МРвенографии головного мозга. Провести сравнительный анализ полученных данных венозного кровообращения систем глаза и головного мозга у пациентов с ПОУГ и у здоровых добровольцев по данным статической периметрии, лазерной сканирующей томографии зрительного нерва. Оценить связь состояния венозного глазного кровотока с уровнем офтальмотонуса. Материал и методы Под наблюдением находились 93 пациента (139 глаз) с I-III стадиями ПОУГ (мужчин - 38, женщин - 55 чел.; средний возраст - 64,57 лет). В качестве контроля были обследованы 20

здоровых добровольцев (12 женщин и 8 мужчин; средний возраст - 54,3лет). Пациентов с впервые выявленной ПОУГ и глаукомой нормального давления (ГНД) разделили на четыре группы: с компенсацией уровня офтальмотонуса и без, на фоне гипотензивного лечения и без него. Выводы Выявлено нарушение венозного кровотока у 67% (62 пациента) на разных анатомических уровнях: орбитальном, краниальном, брахиоцефальном. Венозный кровоток глаза и орбиты снижен у пациентов с ПОУГ и ГНД по сравнению с группой контроля, однако у пациентов с ГНД эти параметры были ниже по сравнению с группой пациентов с ПОУГ (максимальная скорость в центральной вене сетчатки (ЦВС) ниже на 15,1%, максимальная скорость в верхней глазничной вене – на 28,9%, p<0,05). Признаки нарушения венозного краниального и брахиоцефального кровотока были обнаружены во всех группах пациентов, но в разной степени: максимальные - у пациентов с ГНД (в 9,3 раза (p<0,05)), минимальные - у пациентов с ПОУГ (в 4,7 раза (p<0,05)). Изменения орбитального венозного кровотока в ЦВС коррелируют с функциональными и морфометрическими характеристиками зрительного нерва. У пациентов с ПОУГ - слабая положительная корреляционная связь (r=0,25 для индекса MD, r=0,35 для объема НРП, p<0,05), а у пациентов с ГНД - более сильная положительная связь (r=0,4 для индекса MD, r=0,5 для объема НРП, p<0,05). У пациентов с ГНД установлена положительная корреляция гемодинамических характеристик краниального венозного кровотока вен Розенталя и коэффициента асимметрии парных венозных синусов с периметрическим индексом, характеризующим среднее отклонение (MD) (r=0,4 и r=0,7 p<0,05) и с объемом нейроретинального пояска (НРП) диска зрительного нерва (r=0,3 и r=0,5 p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о возможной роли нарушенного венозного краниального кровотока в патогенезе изменений при ГНД. Источник: http:// www.niigb.ru/page/planraboty-dissertacionnogosoveta Материал подготовила Е.А. Блюм, январь 2014

весна 2014 № 2 [30]

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА Окончание, начало на стр. 3-5

ЮБИЛЕИ

18 марта 2014 года исполняется 70 лет со дня рождения профессора Евгения Алексеевича Егорова!

Это «истинная» цена лекарства. Вместе с тем, рынок России достаточно специфичен, и если Вы попытаетесь опредеЕвгений Алексеевич родился в маленьлить ценовой диапазон между препаратами-брендами и ком городке Козловка на Волге в Чувашской препаратами-дженериками, то будете неприятно удивлены. АССР. В 1967 году он закончил Казанский Так, минимальная цена на препараты группы простагландимедицинский институт, после чего прошел двухгодичную подготовку в клинической нов, применяемые для лечения пациентов с глаукомой, в апординатуре и под руководством академитеках Москвы по состоянию сентябрь 2013 года (на момент ка А.П. Нестерова защитил кандидатскую подготовки доклада) была следующей: ксалатан - 410 руб., диссертацию, посвященную вопросам меглаупрост - 295 руб., латаномол - 388 руб., ксалатамакс дикаментозной стимуляции репаративной регенерации роговицы. С начала 70-х го342 руб. Но так ли очевидна эта разница при сравнении дов Евгений Алексеевич работал врачом компоновки упаковочных флаконов некоторых препаратов. глазного отделения Республиканской клиВедь ранее уже было установлено, что оригинальная форнической больницы Минздрава Татарской ма флакона позволяет экономить до 15% препарата, что в АССР, ассистентом кафедры глазных болезней Оренбургского и Калининского медицинских институтов. В секонченом итоге сказывается на стоимости лечения в целом редине 70-х стал старшим научным сотрудником ПНИЛ микрохирургии (рис.3). глаза 2 МОЛГМИ имени Н.И. Пирогова (Москва). В 1984 году Евгений Также следует помнить, что терапевтическое действие Алексеевич защитил докторскую диссертацию, посвященную патогенекапли объемом 5 мкл соответствует 50% максимальной тическим аспектам лечения первичной открытоугольной глаукомы. С ноября 1999 года был приглашен работать главным офтальмологом Меэффективности, а терапевтическое действие препарадицинского центра УД Президента РФ. В 2000 году за разработку и внета развивается при применении капли объемом от 10 до дрение микрохирургических технологий для лечения глазных болезней 25 мкл, что соответствует «правильному» флакону совреему была присуждена премия Правительства РФ. В июне 2000 года променных простагландинов-брендов (Егоров Е.А., Астахов фессор Е.А. Егоров был избран заведующим кафедрой глазных болезней Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004). С другой стороны, полноценных лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова, которой он успешно руководит и в настоящее время. отечественных фармакоэкономических исследований, наОсновная направленность научных исследований профессора пример, в области глаукоматологии в настоящее время не Е.А. Егорова была всегда связана с базисными и прикладными аспекпроводилось, а все путами офтальмофармаколобликации основаны на гии, а также патогенеза, клиники и лечения глаукомы. Им сопоставлении отдаленопубликовано более 500 наных результатов заруучных работ, 14 монографий, бежных исследований выполнено 25 изобретений, и результатов мониториподготовлено 13 докторов и 32 кандидата медицинских рования нашего рынка наук. За разработку и внепрепаратов. дрение микрохирургических Заключение технологий для лечения глазОчевидно, что джененых болезней присуждена Премия Правительства РФ. риковые препараты всегВ 2009 году профессор да будут противопоставЕ.А. Егоров был единогласляться оригинальным, но но избран Президентом их конкуренция должна Российского глаукомного общества. Он также является базироваться на строгом членом Президиума Общесоблюдении требований ства офтальмологов России, к качеству производства, Американской академии результатах анализов биоофтальмологии, Европейского глаукомного общества, эквивалентности и данМеждународного общества ных клинических исслерефракционных хирургов, дований. С практической руководителем Московскоточки зрения, каждый го городского глаукомного Объем – 48�56 стр., Центра и двух специализироврач должен иметь полноцветной, периодичность – 6 номеров в год. ванных экспертных советов, ценную информацию о Оформить подписку на журнал «Глаз» можно в любом отделении связи. посвященных проблемам Подписной индекс: 47926 – в каталоге «Роспечати». том, какое лекарственное глаукомы, главным редактоВозможно оформление подписки через редакцию путем перечисления средство является ориром журнала «Клиническая денег на расчетный счет редакции или за наличный расчет. офтальмология» и бюллетеня гинальным препаратом, Стоимость годовой подписки (6 номеров) – 960 рублей. «Новости глаукомы» и входит а также заключения о После оплаты, пожалуйста, отправьте нам письмом или по факсу копию в редакционные коллегии документа об оплате и свои точные почтовый адрес и телефон. терапевтической эквивабольшого числа профессиоНаш адрес: лентности дженериковых нальных изданий. Заслуги Россия, 107241, Москва, Щелковское шоссе, д.47, к.2, пом.73. профессора Е.А. Егорова отпрепаратов. А.О. Харьковский, А.В. Куроедов, Москва - Прага – Москва, январь 2014 ©

Тел.: (495) 795�41�24; e�mail: mag_glaz@yahoo.com http://glazmag.ru Банковские реквизиты журнала «Глаз»: ООО «Последнее слово», ИНН 7707179683, КПП 770701001, Р/cч. 40702810838170108263 в Московском банке Сбербанка России, ОАО, г. Москва; БИК 044525225, к/cч. 30101810400000000225.

мечены Правительственными наградами.

Коллектив бюллетеня «Новости глаукомы», многочисленные коллеги, друзья и пациенты

весна 2014 № 2 [30]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Дорогу осилит идущий… С 10 по 11 января 2014 года в одном из красивейших европейских городов, Женеве (Швейцария), состоялся 8-й курс Европейского глаукомного общества для молодых специалистов. Обучение проходило под председательством президента Европейского глаукомного общества проф. C. Traverso (Италия) в аудитории Медицинского университета, где собрались более 120 молодых ученых из разных стран Европы. Форум открыл проф. T. Shaarawy (Швейцария), рассказав о целях и задачах предстоящего курса обучения и отметив, что Женева была выбрана не случайно, так как это небольшой город с близко расположенным к нему международным аэропортом. Первый день был очень насыщенным. Занятия проходили в форме лекций, после которых предоставлялась возможность задать вопросы. Состав лекторского коллектива был сугубо интернациональный. В него входили профессора из Англии, Италии, Аргентины, Испании и других стран. Первые сообщения были посвящены общим вопросам по проблеме глаукомы, а также патофизиологии и патоморфологии. Проф. F. Topouzis (Греция) рассказывал о том, что глаукома в настоящее время характеризуется потерей ганглиозных клеток сетчатки, в то время как фоторецепторы и другие слои сетчатки остаются в основном интактными. Вместе с тем, лектор заметил, что недавно проведенные исследования установили изменения в центральной части зрительного анализатора у пациентов с глаукомой. Также рассказывалось о предполагаемых механизмах повышения уровня внутриглазного давления (ВГД) при псевдоэксфолиативном синдроме, это - локальное образование псевдоэксфолиативного материала в трабекуле и накопление такого материала вне трабекулы; увеличение концентрации белка в водянистой влаге, а также миграция эндотелиальных клеток. Однако механизмы, не связанные с повышением уровня ВГД, также могут быть причиной вторичной глаукомы, например, аномалии строения в эластичном слое решетчатой пластинки. О диагностике и ведении пациентов с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) рассказал проф. J. Thygesen (Дания). По статистике, наиболее распространенным механизмом закрытия угла передней камеры (УПК) является зрачковый блок (75-80%), 10-12% приходится на причины, связанные с положением цилиарного тела, 5-8% - с положением хрусталика и 2-3% связаны с другими факторами. Для своевременной диагностики закрытия УПК и назначения впоследствии правильного лечения необходимо

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

проведение теста Ван Херика и гониоскопии. Следует отметить, что нужно очень тщательно выбирать методы хирургического лечения ЗУГ и комбинировать их, так как на данный момент не существует доказательств эффективности лишь одного метода (например, факоэмульсификация без трабекулоэктомии). В перерыве участников ждал кофе-брейк, на котором можно было приобрести методические пособия, обменяться опытом с коллегами и набраться сил для изучения нового материала. Во второй половине дня были прочитаны еще несколько не менее интересных лекций. Проф. D.Garway-Heath (Великобритания) привел данные эпидемиологии, касающиеся глаукомы нормального давления (ГНД). Так, на западе 30% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) болеют именно ГНД; в Японии и Корее этот уровень гораздо выше и достигает 80%. Также он рассказал о характерных изменениях зрительных функций при ГНД. Затем проф. A. Hommer (Австрия) провел теоретический курс по такому методу исследования, как гониоскопия. В нем он подчеркнул актуальность данной методики, даже несмотря на развитие компьютерных технологий и появление новых приборов для диагностики. В качестве весомого аргумента он процитировал известного немецкого офтальмолога начала прошлого века М. Зальцманна: «Я надеюсь, что гониоскопия станет неотъемлемой частью диагностики пациентов». А проф. А. Heijl (Швеция) провел курс по компьютерной периметрии, после чего в качестве справочной литературы всем были выданы методические пособия. Лекция профессора из Испании J. Garcia-Feijoo открывала второй день курса. В ней он рассказал об основных принципах лечения больных с глаукомой. Последующие лекции были посвящены таким темам, как медикаментозное понижение уровня ВГД и нейропротекция - об этом говорила проф. I. Januleviciene, уделив внимание группе препаратов с доказанным механизмом нейропротекторного действия (бримонидин, Альфаган и Альфаган Р, Аллерган). Кроме этого, обсуждались принципы лазерного (проф. B. Chvenkel) и хирургического (проф. I. Stalmans) лечения. По окончанию курса молодым ученым была предоставлена возможность попрактиковаться в фильтрационной хирургии. Таким образом, начинающие врачи получили отличную возможность прослушать курс интересных лекций, а также завести множество знакомств с коллегами из разных стран мира. Следующая образовательная программа состоится в январе 2015 года. Клин. орд. Н. Фомин, январь 2014 ©

весна 2014 № 2 [30]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Опыт применения препарата Ганфорт® (фиксированная комбинация биматопрост/тимолол) у пациентов с открытоугольной глаукомой

мы является снижение уровня внутриглазного давления. По механизму действия выделяют препараты, воздействующие на продукцию внутриглазной жидкости (ВГЖ), и препараты, улучшающие ее отток из глаза. Отток внутриглазной жидкости активируют такие группы препаратов, как: аналоги простагландина (ПГ), холиномиметики, адреномиметики и селективные альфа-1-адреноблокаторы. К средствам, угнетающим продукцию внутриглазной жидкости, относятся бета-адреноблокаторы, агонисты альфа-2-адренорецепторов и ингибиторы карбоангидразы. Существует множество данных, подтверждающих эффективность контроля прогрессирования глаукомы посредством снижения уровня ВГД. Так, в исследовании AGIS [1], в котором участвовали пациенты с далеко зашедшей ОУГ, было продемонстрировано, что при условии снижения флуктуаций и поддержания уровня ВГД (Po) ниже 18 мм рт.ст. наблюдалось практически отсутствие прогрессирования глаукомы в течение 96 месяцев. Также следует отметить, что, согласно данным литературы, у 40% пациентов для достижения целевого уровня ВГД необходимо два и более препарата [2]. Одним  из  комбинированных лекарственных препаратов, который одновременно улучшает отток и снижает  продукцию  внутриглазной жидкости, является  Ганфорт®. Входящий в его состав биматопрост относится к синтетическим простамидам, по химической структуре сходен с   п р о с т а гл а н д и н о м F2α(альфа). Несмотря на структурное сходство с простагландинами F2α, биматопрост отличается уникальными фармакологическими свойствами. Биматопрост не оказывает влияния ни на один из известных типов рецепторов простагландина. В работах Woodward D.F. et al. продемонстрировано, что биматопрост не связывается с известными типами рецепторов [3,4]. Другие авторы получили данные о влиянии биматопроста на трабекулярный отток посредством взаимодействия с простамидными рецепторами [5]. Изучалось воздействие биматопроста и простамид-селективного антагониста на гидродинамику глаза. Данные, полученные в исследовании, продемонстрировали, что биматопрост увеличивает

Глаукома - одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения у лиц старшей возрастной группы. Также она является ведущей причиной инвалидности по зрению. Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза, имеющих следующие особенности: внутриглазное давление постоянно или периодически превышает толерантный (индивидуально переносимый) уровень, развивается характерное поражение головки зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки, возникают характерные для глаукомы нарушения зрительных функций. Первичная открытоугольная глаукома возникает у лиц старше 35 лет. В основе патогенетических механизмов лежат трабекулопатия и функциональный каналикулярный блок, повышение уровня внутриглазного давления (ВГД). Физиологическая роль офтальмотонуса заключается в том, что он обеспечивает поддержание сферической формы глазного яблока и правильных топографических взаимоотношений его внутренних структур, а также облегчает обменный процесс в этих структурах и выведение продуктов обмена из глаза. Повышение уровня ВГД обусловливает снижение перфузионного кровяного давления и интенсивности внутриглазного кровообращения, а также деформацию двух механически слабых структур - трабекулярной диафрагмы в дренажной системе глаза и решетчатой пластинки склеры. Смещение кнаружи первой из этих структур приводит к сужению и частичной блокаде Шлеммова канала (каналикулярный блок), которая служит причиной дальнейшего ухудшения оттока водянистой влаги из глаза, а прогиб и деформация второй вызывают ущемление волокон зрительного нерва в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры. Таким образом, основой лекарственной терапии глауко-

��

Сообщения о нежелательных явлениях следует отправлять в адрес компании ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Россия по телефону +7 (495) 778-98-25 или по электронной почте: MW-MedInfo@Allergan.com Комбиган® (бримонидин 2 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007279/10,«Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия

Ганфорт® (биматопрост 0,3 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007278/10, «Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия Альфаган® Р (бримонидин, 0,15%), капли глазные – ЛСР-008980/10, «Аллерган, Инк», США

ООО «Аллерган СНГ САРЛ»: 109004, г. Москва, ул. Станиславского, дом 21, строение 2,тел.: +7 (495) 974 03 53, www.allergan.ru Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению

*Высокоселективный альфа2-адреномиметик – единственный в Росии (www.rlsnet.ru) 1. Schwartzenberg, Buys. Ophthalmol 1999;106:1616-20; 2. Goci et al. Eur J Ophthalmol 2005;15(5):581-590; 3. EGS Guidelines, III Edition, 2008.; 4. Konstas AG et al. Br J Ophthalmol, 2010;94:209-13; 5. EGS Guidelines, III Edition, 2008. RU/0013/2013

весна 2014 № 2 [30]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Характеристики уровня ВГД у пациентов с недостаточным контролем офтальмотонуса на фоне монотерапии аналогами простагландина, n=6

Таблица 1

Стадия глаукомы

Количество глаз

Среднее ВГД на фоне монотерапии ПГ, мм рт.ст.

Среднее ВГД через 1 месяц применения Ганфорта, мм рт.ст.

Среднее ВГД через 6 месяцев применения Ганфорта, мм рт.ст.

Снижение ВГД на фоне лечения Ганфортом, мм рт.ст. (%)

1 2 3

3 8 1

23,7 24,4 24

19,3 18,8 20

18,7 18,4 19

-5 (-21%) -6 (-25%) -5 (-21%)

Характеристики уровня ВГД у пациентов с недостаточным контролем офтальмотонуса на фоне монотерапии бета-адреноблокаторами, n=5

Таблица 2

Стадия глаукомы

Количество глаз

Среднее ВГД на фоне монотерапии ББ, мм рт.ст.

Среднее ВГД через 1 месяц применения Ганфорта, мм рт.ст.

Среднее ВГД через 6 месяцев применения Ганфорта, мм рт.ст.

Снижение ВГД на фоне лечения Ганфортом, мм рт.ст. (%)

1 2 3

1 7 2

25 24,6 24,5

21 20,7 20,5

19 19,7 18,5

-6 (-24%) -4,9 (-20%) -6 (-24%)

Таблица 3 Характеристики офтальмотонуса при назначении препарата Ганфорт® на «старте» терапии, n=3

Стадия глаукомы

Количество глаз

Среднее ВГД до лечения, мм рт.ст.

Среднее ВГД через 1 месяц применения Ганфорта, мм рт.ст.

Среднее ВГД через 6 месяцев применения Ганфорта, мм рт.ст.

Снижение ВГД на фоне лечения Ганфортом, мм рт.ст, (%)

2 3

4 2

36,2 34

20,8 21,5

19,3 20,0

-16,9 (-47%) -14 (-41%)

отток ВГЖ, взаимодействуя с простамидными рецепторами в трабекулярной сети. Воздействие биматопроста на гидродинамику глаза показано в исследованиях у здоровых добровольцев, а также у пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией [6-8]. Гипотензивное действие биматопроста осуществляется за счет усиления оттока внутриглазной жидкости через трабекулу и по увеосклеральному пути. Входящий в состав препарата Ганфорт® неселективный бета-адреноблокатор тимолол, обладая обратимым антагонизмом к бета-1 и бета-2 рецепторам вегетативной нервной системы, снижает образование водянистой влаги. Ганфорт® применяется при неэффективности монотерапии бета-адреноблокаторами и аналогами ПГ, также может применяться на старте лечения при развитой или далеко зашедшей стадиях глаукомы. Под наблюдением находились 14 пациентов (28 глаз), получавших терапию препаратом Ганфорт®; 6 пациентов (12 глаз) до назначения Ганфорта получали монотерапию аналогами ПГ; 5 пациентов (10 глаз) - монотерапию бета-адреноблокаторами; 3 пациентам Ганфорт® был назначен на старте медикаментозной терапии. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Распределение пациентов по стадиям глаукомы и результаты лечения отражены в таблицах 1–3: Устойчивый гипотензивный эффект препарата Ганфорт® отмечен за период наблюдения в течение 6 месяцев. Препарат хорошо переносился всеми пациентами, не отмечено каких-либо местных и системных побочных эффектов. Следует отметить, что Ганфорт® имеет минимальное по сравнению с другими гипотензивными препаратами содержание консерванта бензалкония хлорида – 0,005%, что также обеспечило хорошую местную переносимость препарата.

Литература 1. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration // Am J Ophthalmol.- 2000;130: 429-40. 2. Kass M.A. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary openangle glaucoma // Arch Ophthalmol.- 2002.- 120(6):701-13 3. Woodward D.F., Krauss AH-P., Chen J. et al. The pharmacology of bimatoprost (LUMIGAN®). Surv Ophthalmol.- 2001;45 (4):S337-S345 4. Woodward D.F. Correction to article The pharmacology of bimatoprost (LUMIGAN®) // 2002;47(3):295 5. Wan Z. et al. Bimatoprost, Prostamide Activity, and Conventional Drainage // Invest Ophthalmol Vis Sci.- 2007;48:4107-15 6. Brubaker R. et al. Effects of AGN 192024, a New Ocular Hypotensive Agent, on Aqueous Dynamics // Am J Ophthalmol.2001;131:19-24 7. Brubaker R. Mechanism of Action of Bimatoprost (Lumigan™). Surv Ophthalmol.- 2001.- 45, Supp.4.-347-51 8. G.Christiansen. et al. Mechanism of Ocular Hypotensive Action of Bimatoprost (Lumigan) in Patients with Ocular Hypertension or Glaucoma // Ophthalmology.- 2004;111:1658-62

Выводы Применение комбинированного препарата Ганфорт® помогает достигнуть стойкого и более эффективного сни-

И.В. Гоц, ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50» Приокского района, Нижний Новгород, январь 2014 ©

жения ВГД по сравнению с эффектом предыдущей монотерапии аналогами ПГ или бета-адреноблокаторами, а также позволяет достичь в короткие сроки давления цели у пациентов с впервые выявленной развитой и далеко зашедшей глаукомой. В течение периода наблюдения препарат показал устойчивый гипотензивный эффект, позволяющий рассчитывать на стабилизацию глаукомного процесса.

весна 2014 № 2 [30]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Роль факоэмульсификации катаракты в снижении офтальмотонуса при псевдоэксфолиативной глаукоме Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) является особой формой открытоугольной глаукомы, которая отличается резистентностью к медикаментозной терапии [4,8] и характеризуется большим размахом суточных колебаний ВГД [2,4]. Наиболее неблагоприятным, с точки зрения лечения и реабилитации больных, является сочетание ПЭГ с катарактой. Существует высокий риск серьезных осложнений в хирургии катаракты у больных ПЭГ [3,5,6,9]. В то же время в литературе последних лет появились указания на то, что факоэмульсификация (ФЭК) сама по себе позволяет добиться снижения офтальмотонуса у больных глаукомой [10]. Однако вопрос о том, как влияет указанная операция на уровень внутриглазного давления (ВГД) у больных ПЭГ в отдаленном периоде, не изучен. Целью нашего исследования явилось изучение влияния факоэмульсификации катаракты с имплантацией мягкой интраокулярной линзы на среднесуточный уровень ВГД, суточные его колебания и динамику светочувствительности сетчатки у больных ПЭГ в отдаленные сроки наблюдения. Материал и методы. Под наблюдением находилось 34 человека (53 глаза), 9 мужчин, 25 женщин с начальной и развитой ПЭГ. В исследование включены только больные с открытым углом передней камеры и умеренно повышенным офтальмотонусом (не более 25 мм рт.ст. по Маклакову). В основную группу вошли 18 пациентов (28 глаз), получавших гипотензивную терапию по поводу ПЭГ и подвергшихся ФЭК с имплантацией ИОЛ. Срок наблюдения до ФЭК составил от 12 до 24 мес. Группу сравнения составили 16 больных (25 глаз), лечение которых ограничивалось назначением местных гипотензивных препаратов в виде инстилляций без ФЭК. Возраст больных в основной группе составил 72,6±0,9лет, в группе сравнения — 75,8±1,4лет. В качестве сопутствующей патологии в опытной группе встречались ишемическая болезнь сердца в 87%, нейросенсорная тугоухость в 65%, деформирующий остеоартроз в 37%, сосудистые окклюзии в 32%, в группе сравнения - 81, 71, 32, 14% соответственно. Хирургическое лечение катаракты проводилось по стандартной методике. Пациентам были имплантированы мягкие интраокулярные линзы различных моделей. Исследование проводилось с применением стандартных методов: визометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза, офтальмоскопии, компьютерной периметрии на приборе OCULUS Twinfield по программе «Глаукома», аппланационной тонометрии (по Маклакову) грузом 10 грамм, гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии. Суточные колебания ВГД фиксировались посредством 6 измерений в течение дня (3 в первой половине и 3 – во второй половине дня). Статистический анализ полученных данных проводился при помощи программ SPSS Statistics 16.0 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез являлся равным≤0,05. Результаты и обсуждение Было выявлено достоверное снижение ВГД и уровня его суточных флуктуаций в обеих группах больных, однако более выраженные изменения были получены в группе пациентов, перенесших ФЭК. Так, в основной группе уровень ВГД спустя год после проведения ФЭК составил 18,3±0,23 мм рт ст , в группе сравнения —19,88±0,28 (p=0,001), суточные флуктуации ВГД составили 2,7±0,16 и 5,3±0,33 (р=0,001) соответственно. Различие между группами удерживалось на протяжении 3 лет

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ наблюдения. Нормальный уровень ВГД в основной группе больных достигался меньшим количеством применяемых гипотензивных капель, чем в группе сравнения. Так, в основной группе больных до оперативного лечения пациенты получали 1,46±0,096 капель, в группе сравнения — 1,0±0,01 (р=0,001), после ФЭК к концу 3 лет наблюдения 1,04±0,063 и 1,4±0,10 (p=0,001) соответственно. В обеих группах наблюдалось улучшение зрительных функций: до проведения ФЭК в основной группе составил - 5,12±0,25 dB, в группе сравнения -4,41±0,11 (р=0,014). К концу наблюдения, при этом результаты были достоверно выше в основной группе, индекс MD 0,92±0,22 dB демонстрировал более выраженное сохранение зрительных функций, чем в группе сравнения -0,66±0,43 dB( p=0,001). Заключение Результаты настоящего исследования показали, что проведение ФЭК служит дополнительным важным этапом лечения ПЭГ. Действительно, уровень ВГД был достоверно ниже в основной группе больных по сравнению с больными ПЭГ, лечение которых ограничивалось антиглаукомными каплями, и это различие удерживалось на протяжении 3 лет наблюдения. То же можно сказать относительно степени среднесуточных флуктуаций ВГД. Последнее обстоятельство представляется особенно существенным в лечении ПЭГ, так как именно высокий размах уровня ВГД отличает ПЭГ от ПОУГ. Достижение нормального ВГД в основной группе больных обеспечивалось меньшим количеством применяемых гипотензивных капель, чем в группе сравнения. Наиболее важные результаты настоящего исследования касаются состояния светочувствительности сетчатки у обследованных нами больных. Проведенное исследование показало улучшение зрительных функций в обеих группах больных, что было достоверно более выражено у пациентов, перенесших ФЭК. Однако, если учесть, что виды препаратов, используемых в обеих группах больных, не отличались между собой, а количество применяемых капель в основной группе было достоверно меньшим, чем в группе сравнения, можно утверждать, что более выраженное сохранение светочувствительности сетчатки (по данным периметрии) у больных, перенесших ФЭК, обеспечивалось именно указанной операцией. Очевидно, что эффект этот был гипотензивным. Каков механизм действия ФЭК в глаукомных глазах при наличии открытого УПК? Ответ на этот вопрос не совсем ясен. Исследования последних лет демонстрируют гипотензивную эффективность данной операции как у больных ПОУГ, так и у лиц, не страдающих глаукомой [8,11]. Так или иначе, но сочетание ФЭК с местной гипотензивной терапией обеспечивает выраженное снижение ВГД, уменьшение уровня его суточных флуктуаций, а главное, стабилизацию ГОН у больных ПЭГ. Таким образом, ФЭК можно рассматривать как важный этап лечения больных псевдоэксфолиативной глаукомой, в том случае, если она не достигла далеко зашедшей стадии, а уровень ВГД не слишком высок и может быть нормализован местными гипотензивными препаратами. Проведение ФЭК в этих случаях обеспечивает дополнительный гипотензивный эффект, более стойкое снижение офтальмотонуса и его суточных флуктуаций, уменьшает потребность в закапывании антиглаукомных капель, повышая тем самым качество жизни больных, и способствует стабилизации ГОН в отдаленном периоде. А.С. Апостолова, проф. Н.И. Курышева1, МГУЗ «Городская поликлиника № 3», ФГУ «ГБ МСЭ по Краснодарскому краю» филиал №7, Краснодар; 1 Центр офтальмологии ФМБА России, Москва Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2014 № 2 [30]

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ Ранняя диагностика глаукомы. Симптом «кобры» М.С. Ремизова

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ

Впервые о результатах исследования изменений калибра передних цилиарных артерий как косвенного показателя нарушения уровня ВГД М.С. Ремизов сообщил на 3-ей конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии в 1964 году. Выдающийся представитель Ярославской офтальмоДальнейшее исследование симптома «кобры» в клилогической школы Мир Сергеевич Ремизов родился 24 нике глаукомы профессор М.С. Ремизов продолжил в сомая 1925 года. Это жизнеутверждающее оптимистичное авторстве со своим учеником А.А. Армеевым. В «Вестнике имя ему придумал отец, очень надеясь, что сыну не приофтальмологии» (№2, 1970) они писали, что у большинства дется столкнуться с войной. Но, когда Мир оканчивал больных глаукомой при повышении ВГД наблюдались тишколу, началась Великая Отечественная. Получив аттестат пичные и довольно выраженные изменения калибра ПЦА. зрелости, он поступил во 2-е Ленинградское артиллерийДиаметр артерии непосредственно у склерального эмиссаское училище. В действующей армии с 1944 года. Воевал рия увеличивался в 5-10 раз, иногда в 20 раз, достигая 0,2 в составе 3-го Белорусского фронта, командир пушечно- 0,3 мм вместо обычных 0,01 - 0, 05 мм. В проксимальной артиллерийской бригады. В свои неполные двадцать лет части артерии изменения калибра незначительны. В реон испытал все ужасы войны, был ранен. А однажды его зультате на конечном отрезке видимой на глазном яблоке родители получили ошибочную «похоронку», где сообщаПЦА появлялось в различной степени выраженное раслось, что Мира больше нет… Они не поверили. И вскоре ширение (симптом «кобры»). Такие же распришло письмо от него, живого. ширения наблюдались и на веточках ПЦА, После войны появилось неуемная жажно чаще их удавалось обнаружить только да жизни и тяга к знаниям. Желая приносить при биомикроскопии. Появление симптома наибольшую пользу людям, Мир Сергеевич «кобры» указывало на имевшееся затруднепоступил на лечебный факультет Ярославсконие в кровоснабжении тканей глаза, прежде го медицинского института. Учился только на всего цилиарного тела и радужной оболочки «отлично». Его привлекала патофизиология, и расценивалось как неблагоприятный проно окончательно он выбрал специальность гностический признак. При односторонней глазные болезни. Затем - клиническая ординаглаукоме появление этого симптома можно тура с переводом в 1953 г. в аспирантуру при наблюдать только на больном глазу, при двукафедре офтальмологии. Темой научного иссторонней глаукоме симптом более выражен следования, по совету научного руководителя, на глазу с более высокими подъемами внупрофессора Семена Моисеевича Хаютина, он триглазного давления (независимо от стаизбрал глаукому. В 1956 году в Горьковском дии процесса). При стойкой нормализации медицинском институте М.С. Ремизов успешно защитил кандидатскую диссертацию на Фото от 9 мая 1944 года уровня ВГД в результате медикаментозного или оперативного лечения симптом «кобры» тему: «Динамика диастолического давления постепенно исчезал и появлялся вновь в слуцентральной артерии сетчатки у больных чае повторного повышения тензии. Больные глаукомой». Продолжая изучать это грозное и гипертонией способны переносить без наковарное заболевание, он подготовил и защирушения кровоснабжения внутренних оботил докторскую диссертацию, посвященную лочек глаза и снижения зрительных функвопросам защитных и приспособительных ций более высокие подъемы ВГД, поэтому реакций у больных глаукомой (1965). Ученый симптом «кобры» у них появлялся при более выдвинул гипотезу, согласно которой угасание значительном повышении тензии. У больных зрительных функций при глаукоме следует с артериальной гипотонией, наоборот, насвязывать не только с неустойчивостью или рушение кровоснабжения и явления декомповышением уровня внутриглазного давления пенсации наблюдались при сравнительно (ВГД), но и с расстройством компенсации (денебольшом повышении уровня ВГД, т. е. симкомпенсацией), т. е. подавлением защитных и птом «кобры» появлялся у них раньше. приспособительных реакций организма, наПрофессор М.С. Ремизов отмечал, что при правленных на восстановление нарушенного стойком снижении тензии симптом «кобры» Фото 1980 года равновесия и на сохранение функций органа исчезал не сразу. Период нормализации зрения в условиях повышенного офтальмотокалибра ПЦА зависит от уровня и продолжительности нуса. подъема ВГД. При 3-минутной компрессии глаза динамоВся трудовая и научная жизнь Мира Сергеевича прометром с силой 50 гр. симптом «кобры» вообще не успевал шла на кафедре глазных болезней Ярославского медипоявиться, отмечалось лишь кратковременное расширецинского института. В 1966 году он возглавил кафедру, ние веточек ПЦА. У больных глаукомой с хорошей фильчерез год получил звание профессора. Обследуя большое трацией в области операции (свидетельство стойкого сниколичество больных глаукомой, профессор Ремизов постожения тензии), проводившейся в связи с выраженным и янно задумывался о значении ранней диагностики этого длительным нарушением компенсации, симптом «кобры» заболевания. Обратив внимание на изменение калибра исчезал на 5 – 7-й день. По данным профессора Ремизова передних цилиарных артерий (ПЦА) у здоровых и больных в 1/5 случаев глаукома выявлялась только по симптому людей, он обнаружил в них разницу. В глазах, пораженных «кобры» при нормальном уровне ВГД. Этот симптом имел глаукомой, наблюдались характерное расширение и извибольшую практическую ценность для диагностики и протость, которые в случае выраженного повышения внутригнозирования глаукомы. Современники высоко оценили глазного давления напоминали контуры очковой змеи, что данный симптом. Выдающийся советский ученый професи послужило поводом обозначить их как симптом «кобры».

весна 2014 № 2 [30]

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ сор Н.Б. Шульпина отмечала, что симптом «кобры» у больных свидетельствовал о недостаточности кровоснабжения внутренних оболочек глазного яблока, возможных дистрофических изменениях тканей и должен настораживать офтальмолога в плане неблагоприятного течения глаукомы. Симптом «кобры» занял прочное место в офтальмологической терминологии. Зарубежные офтальмологи при упоминании фамилии ученого часто добавляли «Ремизов, симптом «кобры». Для ранней диагностики глаукомы ученым предложены новые контрольные методы исследования носовой половины поля зрения. В частности, простая и весьма эффективная проба с шариком. Перемещение блестящего шарика около 5 мм (бусинки или комочка ваты на палочке) по спинке носа позволяло сравнить абсолютное поле зрения с относительным. Эти методы эффективно использовались в амбулаторной и консультативной практике и при массовых профилактических осмотрах на глаукому. Профессором М.С. Ремизовым описан феномен повышения офтальмотонуса при болевых ощущениях в глазу (1960). На основании его для ранней диагностики глаукомы предложена дикаиновая проба. У лиц, не страдавших глаукомой, после инстилляции 1-2 % раствора дикаина отмечалось лишь незначительное (на 1-2 мм рт.ст.) повышение уровня ВГД, которое быстро выравнивалось. Повышение офтальмотонуса на 4 мм рт.ст. и более свидетельствовало о неустойчивости регуляции ВГД. Дикаиновая проба как дополнительный метод исследования использовался для ранней диагностики и для определения степени компенсации глаукомы. Чуть позже, в 1967 году, им также описан феномен обесцвечивания эписклеральных вен при глаукоме. Сделано существенное замечание, что при наличии хорошо выраженного феномена обесцвечивания в дополнение к миотикам целесообразно назначать средства, уменьшающие продукцию водянистой влаги (симпатомиметики, ингибиторы карбоангидразы) и не следует прибегать к таким оперативным вмешательствам, как синусотомия и трабекулотомия.

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ М.С. Ремизовым предложены модификации антиглаукоматозных операций. Одна из них, малотравматичная операция, показанная больным с открытоугольной глаукомой при трабекулярной форме ретенции, - трабекулодиализ (1992). Операция позволяла добиться снижения уровня ВГД за счет восстановления оттока внутриглазной жидкости по шлеммову каналу и далее через выпускники в интра- и эписклеральные сосуды (т.е. по естественным путям). Профессор М.С. Ремизов внес значительный вклад в охрану зрения детей. Ученый придавал большое значение роли астигматизма роговицы в аккомодационной способности глаза. Им сформулирована тактика ортоптического лечения при миопии. Предложена операция укрепления склеры путем введения взвеси гомохряща в теноново пространство. Она успешно применялась в отечественной офтальмологической практике. Мира Сергеевича Ремизова связывала многолетняя дружба с такими выдающимися офтальмологами, как А.П. Нестеров, Д.С. Кроль, В.В. Волков, О.А. Джалиашвили, В.С. Беляев и др. М.С. Ремизов - автор более 80 научных работ, 2 изобретений и 13 рационализаторских предложений. Через клиническую ординатуру он подготовил более 60 врачейофтальмологов. Он - основатель офтальмологической династии. Его дочь, Ирина Мировна и внук Андрей Викторович Ярцевы, работают офтальмологами в родном Ярославле. За боевые заслуги перед Родиной в годы Великой Отечественной войны Мир Сергеевич награжден орденом Красной Звезды и медалями. Его активная и плодотворная деятельность отмечена орденом Октябрьской Революции и медалями. Умер профессор Мир Сергеевич Ремизов 7 июня 2000 г. Его ученик и продолжатель идей, заведующий кафедрой офтальмологии В.В. Страхов в память об Учителе проводит ежегодные научные конференции «Ремизовские чтения». К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2014 © ФГБУ «НИИ МТ» РАМН

весна 2014 № 2 [30]

БЛОГИ

На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Так, например, мы опубликовали информацию об имплантации оригинальной интраокулярной линзы (ИОЛ) Артизан (Artisan) со специальной конструкцией крепления IRIS CLAW (на фото).

БЛОГИ

Oksana Levkina: Да, только назад.

Павел Завадский: А глазик-то красненький... Не нравится ему... Интересно, как линзочка ставится на плотных карих радужках. Alexander Kuroyedov: Ну, так вчера прооперировали. Естественно) Опыта имплантации на карих радужках пока нет. Павел Завадский: Еще смущает хирургически индуцированный астигматизм... Винод Кумар: Много имплантировал таких - более 500, начиная с 1994 года. И спереди и сзади. Очень полезная модель. От нашей кафедры была также защищена одна кандидатская диссертация по применению таких линз при отсутствии связочного аппарата. Виктор Гарькавенко: Пока дороговато для наших пациентов.

По результатами публикации на нашей странице в социальной сети Фейсбук (FB/RussianGlaucomaSociety) возникла живая дискуссия, и мы предлагаем Вам ее основные положения (с нашей корректорской правкой). Валерий Гарькавенко: Интересная. Не видно базальной колобомки. Если не ошибаюсь, идея и ИОЛ была у Сергиенко. Опорные элементы были металлические. Alexander Kuroyedov: Колобома вверху. Ее просто не видно на фото. Ольга Сачкова: Да, только за радужку, в заднюю камеру. Причем для пациента бесплатно. Григорий Воронин: Ставим регулярно, только в заднюю камеру. С расчетом не ошибитесь, производитель дает А-конст для передней камеры. Alexander Kuroyedov: Спасибо за пояснение.

Ильмира Газизова: Класс! Кто производит их? Обязательно нужно такую линзу иметь в арсенале! Леонид Федоров: Artisan. Ophtec bv. Бельгия.

Keratoconus Elizaveta Kasparova: Называется - смерть эндотелию? Владимир Цанько: А какие иридоциклиты, наверно, бывают при такой имплантации? Ирина Бакбардина: На «Федоровских чтениях», если не ошибаюсь, 2004 года импортные коллеги шибко жаловались на то, что наблюдали случаи «провисания» этих линз со временем за счет возрастных изменений биомеханических свойств радужки. Кирилл Першин: Ставили — это Артизан ПММА, на счет «смерти эндотелию» - преувеличение, их больше всего имплантировано в мире. Для этой модели требуется разрез 5–6 мм, что недостаток. Сейчас ставим Артифлекс — гаптика ПММА, оптика силикон, проходит через 2.8–3.2 мм, есть торика. Это что касается факичных линз. Есть модели для афакии (при отсутствии капсульной поддержки) — можно крепить и в задней камере - сейчас модно. Сергей Поляченков: Предпочитаю подшить SN60WF к радужке, преимущество - разрез 2мм, недостатки: некоторая овализация зрачка в оси подшивания. Таким же образом подшиваю торику на афакичных глазах без остатков капсулы и при авитрии. Материал подготовлен д.м.н. А.В. Куроедовым (Москва), декабрь 2013 ©

Читайте в новом номере журнала «Офтальмологические ведомости»! Морозова Н.А., Вопросы взаимодействия и сотрудничества медицинских работников с фармацевтическими компаниями; Табашникова Т.В., Серова Н. К., Шиманский В.Н., Лечение трофической кератопатии и коррекция лагофтальма у нейрохирургических больных; Мошетова Л. К., Аржиматова Г.Ш., Туркина К.И., Комаров А.В., Изменения морфометрии сетчатки при СД 1 типа; Брындина И.Г., Жаров В.В., Глазачев О.С., Гиззатуллина Е.А., Индивидуальная резистентность к психологическому стрессу больных первичной открытоугольной глаукомой; Бойко Э.В., Грабовецкий С.И., Чурашов С.В., Сажин Т.Г., Куликов А.Н., Сухинин М.В., Сравнительная патофизиологическая характеристика интраокулярных иммунологических изменений при открытой травме глаза в эксперименте при интравитреальном и перибульбарном введении депонированных глюкокортикоидов; Масленников В.И., Коскин С.А., Шелепин Ю.Е., Ян А.В., Исследование поверхности роговицы у пациентов после лазерного кератомилеза в динамике; Коникова О. А., Федотова Е.П., Бржеский В.В., Насыров Р.А., Кислород-индуцированная ретинопатия как экспериментальная модель ретинопатии недоношенных детей; Газизова И.Р., Алексеев В.Н., Никитин Д.Н., Экспериментальное воспроизведение глаукомного процесса и другие материалы…

весна 2014 № 2 [30]

АБСТРАКТЫ

Сравнительный анализ различных методов гипотензивных операций при неоваскулярной глаукоме Актуальность. Неоваскулярная глаукома (НВГ) - одна из самых тяжелых форм вторичной глаукомы вследствие тяжелого общего фона, на котором она развивается (сахарный диабет, атеросклероз сонных артерий и др.), а также местных изменений в виде новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры [7–9]. Данный вид глаукомы является одной из причин тяжелых форм глаукомного процесса и обычно сопровождается болевым синдромом, который практически не поддается медикаментозной терапии. На сегодняшний день эффективных методов лечения новообразованных сосудов радужки при НВГ не существует. В качестве хирургических методов лечения используются фистулизирующие операции с применением цитостатиков и дренажей [1–6], а также различные способы перевязки прямых мышц глаза с целью циклоанемизации при терминальных стадиях глаукомы [3,5]. Однако применение большинства из приведенных методов ограничено из-за недостаточного и нестойкого эффекта, геморрагических осложнений во время проведения операции. Цель: Сравнить результаты различных методов хирургического лечения неоваскулярной глаукомы. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 17 пациентов от 68 до 76 лет (средний возраст - 72±3,1), прооперированных в офтальмологическом отделении ГБУЗ ПК «ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля» г. Перми за период 2010-2013гг., из них мужчин -7, женщин -10. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 7 пациентов (7 глаз) с неоваскулярной глаукомой, прооперированных методом СТЭ+ЗТС по стандартной методике, вторую группу - 6 пациентов (6 глаз), прооперированных по методике СТЭ+ЗТС+спончдренирование, и в третью группу вошли 4 пациента (4 глаза), прооперированные в два этапа. Первый этап заключался в введении в переднюю камеру анти-VEGF в дозе 0.05мл через парацентез. И через 4-7 суток после введения анти-VEGF была выполнена стандартная фистулизирующая операция СТЭ+ спончдренирование. Все операции проводились на глазах с далеко зашедшей и терминальной стадией глаукомы. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование до и после операции: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия. Внутриглазное давление (ВГД) на максимальном местном медикаментозном режиме составило в среднем 38,1±2,6 мм рт.ст. в пер-вой группе, 38,4±3,8 мм рт.ст. во второй и 39,3±2,8 мм рт.ст. в третьей группе. Острота зрения колебалась от 0,005 до 0,05 в первой группе, от 0,005 до 0,04 во второй и от пра-

АБСТРАКТЫ

вильного светоощущения до 0,03 в третьей группе. При гониоскопии выявлена густая сеть новообразованных сосудов в УПК. Причинами развития НВГ явились сахарный диабет 2 типа в стадии суб- и декомпенсации - 13 пациентов (13 глаз), тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей - 4 пациента (4 глаза). Результаты. В результате проведенного оперативного лечения в первой и во второй группах ни в одном случае не наблюдалось уменьшение неоваскуляризации радужки и угла передней камеры глаз (УПК). В третьей группе на 2-3 сутки после первого этапа (введения анти-VEGF) наблюдалось заметно выраженное уменьшение новообразованных сосудов на радужке и в УПК. Внутриглазное давление несколько снизилось (чаще до умеренно повышенного - 27-28 мм рт.ст.) на 6 глазах в первой группе, на 3 глазах во второй. В третьей группе наблюдалось стойкое снижение ВГД до 16-19 мм рт. ст. после проведенного второго этапа оперативного лечения. Геморрагические осложнения в виде гифемы в раннем послеоперационном периоде наблюдались на 7 глазах в первой группе и на 6 глазах во второй, что составило 100% случаев. В третьей же группе гифема наблюдалась только на 1 глазу из 4 (в данном случае наблюдался выраженный рубеоз радужки и УПК на слепом глазу у пациента с сахарным диабетом 2 типа инсулинопотребным в стадии декомпенсации). Нормализация офтальмотонуса в первой группе была достигнута у 1 пациента, во второй группе у 3 пациентов, причем у 2-х на фоне дополнительной гипотензивной терапии. Остаточные зрительные функции (0,005 – 0,04) были сохранены у 12 пациентов из 17 во всех 3-х группах, а имевшийся до лечения болевой синдром у 5 больных (5 глаз) с терминальной НВГ был полностью купирован (из них на 4- х глазах в 3 группе). Выводы 1. При НВГ стандартная фистулизирующая операция не приносит хорошего и стабильного снижения офтальмотонуса и в 100% случаях сопровождается гифемой в послеоперационном периоде. Поэтому для данной категории больных необходимо искать дополнительные методы снижения офтальмотонуса и борьбы с послеоперационными осложнениями. 2. Применение двухэтапного метода оперативного лечения НВГ с использованием анти-VEGF терапии позволяет добиться существенного уменьшения геморрагических осложнений и достигнуть стойкого гипотензивного эффекта. Это позволяет сохранить остаточные зрительные функции в далеко зашедшей стадии НВГ, а также ликвидировать болевой синдром при терминальной стадии. Е.В. Воеводкина, Н.А. Собянин ГБУЗ ПК «ГКБ №2 им. доктора Ф.Х. Граля», Пермь, декабрь 2013 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2014 № 2 [30]

ИНТЕРНЕТ

КОНФЕРЕНЦИИ Глубокоуважаемые коллеги! Сообщаем Вам, что 25-26 апреля 2014 года состоится очередная научная конференция офтальмологов с международным участием «НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ - 2014». Приглашаем Вас и Ваших сотрудников принять участие в конференции. Участие в конференции - бесплатное.

Сайт интернет-журнала «Мир офтальмологии» наших украинских коллег http://miroft.org.ua/ Сделано современно и стильно!

Обсуждаемые вопросы: социально-медицинские аспекты детской офтальмологии; слепота и слабовидение у детей и меры по борьбе с ними; методы диагностики заболеваний и повреждений органа зрения; консервативные и хирургические методы лечения заболеваний и повреждений органа зрения; прогрессирующая близорукость и привычно-избыточное напряжение аккомодации (диагностика и методы лечения); косоглазие; ретинопатия недоношенных; дегенеративные изменения сетчатки; инфекционные и воспалительные заболевания переднего отдела глаза; синдром «сухого глаза»; современные возможности диагностики и лечения глауком; разное. Официальные языки конференции: русский, английский. В сборник материалов конференции принимаются оригинальные статьи. Место проведения конференции: Сокос Отель Палас Бридж Россия, 199004, Санкт-Петербург, Биржевой пер., 2–4. Бронирование номеров: 8 (812) 943-60-31 e-mail info@sokos-hotel.ru

Новый и регулярно обновляющийся портал для русскоязычных офтальмологов http://od-os.ru/

Адрес оргкомитета: 194100, Санкт-Петербург, Ул. Литовская, 2. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, кафедра офтальмологии. Контактные телефоны оргкомитета: 8- 911 - 950-56-59 и 8- 921 - 943-97-99 Адрес сайта: http://www.eye-gpma.ru E-mail: Еye-gpma@yandex.ru Информационный партнер: www.EyeNews.ru (АйНьюс!) Уважаемые коллеги!

Неделя борьбы с глаукомой запланирована в этом году на 9-15 марта. Для объединения усилий создан глобальный сайт http://www.wgweek.net/, содержащий информацию о большинстве мероприятий, которые будут проходить в разных странах. Есть даже музыкальная страничка и анонс «завтрака для пациентов с глаукомой»! Подробнее о проведении «Недели борьбы с глаукомой» в России мы расскажем Вам в следующем номере «Новостей глаукомы»…

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации и Общество офтальмологов Республики Башкортостан проводят 18 апреля 2014 года II Поволжскую молодежную научно-практическую офтальмологическую конференцию “ОКО-2014”. Оргкомитет берет на себя расходы за проживание и питание иногородних докладчиков на время проведения конференции. Командирующая сторона берет на себя транспортные расходы. По результатам конференции будет издан сборник материалов. Выступающим с докладами необходимо в срок до 5 апреля 2014 года отправить презентацию на вышеуказанные e-mail в формате .pptx или .ppt. В теме электронного сообщения (письма) также указать «Фамилия И.О. первого автора (город, вуз)». После поступления Ваших материалов оргкомитет вышлет Вам приглашение и сообщит дополнительную информацию об участии в конференции до 1 апреля 2014 года.

Специальный сайт, посвященный клиническим исследованиям в медицине (офтальмологии и глаукоматологии, в частности). По поиску на сайте http://clinicaltrials.gov/ct2/home можно найти большинство начатых и продолжающихся исследований, например, посвященных продолжительному динамическому наблюдению за пациентами с глаукомой. Можно ознакомиться с дизайном работы, критериями включения и исключения, материалом и методами, списком авторов и сроками начала и планируемого окончания

Дополнительная информация о конференции и правилах оформления представляемых материалов размещена на официальном сайте конференции http://www.oko-2014.ru и в сообществе «вконтакте» http://vkontakte.ru/oko_2014. По всем интересующим вопросам можно обращаться по тел.: Ямгутдинов Ринат Арсланов Глеб +7 (987) 25-25-755 +7 (917) 447-21-94 yamgrin@gmail.com gleb.arslanov@gmail.com

весна 2014 № 2 [30]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

весна 2014 № 2 [30]

ОБЗОРЫ

НОВОСТИ

Окончание, начало на стр. 11-13 слезотечение, зуд, а также наличие гиперемии, прокрашивания эпителия роговицы, поверхностного точечного кератита и блефарита более характерно для пациентов, применяющих препараты с БХ, нежели без него. Именно эти факторы могут снижать приверженность пациентов рекомендованной терапии [108]. Помимо этого, длительные инстилляции препаратов с цитотоксичными консервантами являются фактором риска снижения гипотензивной эффективности антиглаукомной хирургии [109]. Клинические исследования различных препаратов, содержащих поликвад, у пациентов с глаукомой направлены на оценку степени выраженности симптоматики ССГ. Guzey установил корреляцию результатов статической компьютерной периметрии от состояния слезной пленки, улучшающихся при ее стабилизации [110]. Whitson отмечал снижение гиперемии, аллергической реакции и глазного дискомфорта при использовании гипотензивных препаратов, содержащих поликвад [111]. Немаловажным вопросом является сопоставимость самого гипотензивного эффекта антиглаукомного препарата при замене классического консерванта БХ на более современный поликвад. Научная группа «Travoprost BakFree Clinical Study Group» при участии профессора Gandolfi в 2012 году закончила 3-месячное исследование, сравнив эффективность и безопасность травопроста с поликвадом и травопроста с БХ. По результатам тонометрии в 09:00, 11:00 и 16:00 было установлено, что травопрост с поликвадом не уступает в гипотензивной эффективности своему аналогу с БХ спустя весь срок наблюдения. Эти результаты подтвердили, что добавление поликватерния-1 в качестве консерванта полностью сохраняет эффективность препарата, одновременно улучшая его переносимость [112]. Заключение Для подавления бактериального роста при производстве лекарственных средств в офтальмологии используются различные консерванты. На сегодняшний день наиболее распространенным консервантом является бензалкония хлорид, представитель четвертичных аммониевых соединений, обладающий сурфатантными свойствами. Он обладает широким антимикробным спектром, проявляя цитотоксичность в отношении клеток и тканей in vivo и in vitro. Для уменьшения данного действия были синтезированы новые консерванты, такие как поликвад, Purite и SofZia. Поликвад представляет собой поликатионный консервант, в отличие от БХ не обладающий детергентными свойствами. Его эффективность сопоставима или превышает эффективность других консервантов и соответствует нормативам как Американской, так и Европейской фармакопей. Большая молекулярная масса поликвада позволяет ему избирательно воздействовать на микроогранизмы, не проявляя цитотоксических свойств. Согласно опубликованным исследованиям, применение поликвада в растворах для контактных линз, искусственной слезе и препаратах гипотензивной терапии повышает их переносимость, доказано сохраняя при этом эффект самих препаратов. Таким образом, поликвад может считаться выигрышной альтернативой бензалкония хлориду в офтальмологических препаратах местного применения. С.Ю. Петров, Д.М. Сафонова, ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва, январь 2014 © с сокр.

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru Порядок нумерации рисунков и ссылок указан как в оригинальном источнике. Информация предоставлена компанией Алкон Фармацевтика

Уважаемые коллеги! В марте в России состоится большое количество мероприятий, приуроченных к Мировой Неделе борьбы с глаукомой. Это значит, что по всей стране пройдут «круглые столы», конференции, школы и пр. – все, что связано с глаукомой и будет полезно для Вас в ежедневной практике и Ваших пациентов в лечебном процессе. «Новости глаукомы» обязательно опубликуют отчеты о таких событиях в следующем номере.

VI Всероссийский семинар «круглый стол “МАКУЛА 2014”» Глубокоуважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе VI Всероссийского (с международным участием) семинара - «круглого стола “МАКУЛА-2014”», который состоится с 16 по 18 мая 2014 г. в г. Ростов-на-Дону на базе Ростовской глазной клиники «ИнтерЮНА» (в конгресс-отеле «ДонПлаза» (Б.Садовая, 115). Научная тематика: избранные фрагменты фундаментальных работ по морфологии, биофизике, физиологии и патофизиологии фовеа; макулярная патология (систематизация, патогенез, клиника, лечение); макулопатии: миопические, диабетические, возрастные, постокклюзионные; роль, место и перспективы «классической» лазеркоагуляции; другие методики лазерного лечения; фармакотерапия (антиVEGF- и др.): методики, эффективность, стабильность результатов, проблемы, осложнения. АнтиVEGF: перспективна ли монотерапия? Альтернативы?; хирургическое лечение макулярной патологии (методики, эффективность, видеофестиваль «Фовеа-наДону-2014»); макулопатии (или их рецидивы), индуцированные хирургическими вмешательствами - после рефракционной, катарактальной, витреальной и иной хирургии; методы оценки макулярных функций; отдельные клинические наблюдения (демонстрация, парад мнений) - по типу «релакс-разминок ретинолога» на наших «МАКУЛАХ» 2008, 2010, 2012. В рамках «круглого стола» предполагается обсудить более 30 докладов ведущих ученых. Из них более трети — доклады и микролекции от коллег из Западной Европы. По вопросам участия просим обращаться в оргкомитет: Телефон: 8(863) 292-44-33; +79885503922 Факс: 8(863) 295-03-86. E-mail: macula@interyuna.ru

весна 2014 № 2 [30]

МОНОГРАФИЯ

Коллеги! В этом номере мы помещаем часть главы из удивительно полезной книги «Мастерство публичных выступлений для врача» (Прага: Dialogus medicus s.r.o., 2013, 95 с.), которую нам любезно разрешил разместить автор - А.О. Харьковский. Эта книга написана для врачей, которым есть что сказать своим коллегам, для тех, кто хочет поделиться опытом, научить, убедить. Основываясь на литературных данных и многолетнем собственном опыте, автор рассматривает приемы и техники, необходимые для хорошего выступления. Полный текст книги здесь: http://dialogusmedicus.com/books.html

Представление клинических случаев Несомненно, на конференциях Вы наблюдали такую картину. Аудитория начинает скучать, и вдруг кто-то из докладчиков показывает клинический случай. И раз, аудитория оживляется, как по мановению волшебной палочки. Да, если мы показываем нашим слушателям клинический случай, внимание публики нам гарантировано. Почему так? Давайте вспомним, как нас учили в институте. Первые курсы были теоретическими. Биохимия, анатомия, физиология и т.д. Но когда начались клинические дисциплины, все изменилось. Конечно, теория осталась, но появилось новое, что отличает медицинское образование от всех других: «А теперь, доктора, идем к больным!». И вот тут-то и начинается настоящее обучение. Нам показывают пациента за пациентом. Сначала типичных, чтобы в голове сформировались стереотипы. Потом атипичных, чтобы мы знали, как еще может быть. На пациентах мы учимся видеть симптоматику. На пациентах мы вырабатываем стереотипы лечения. Все вертится вокруг пациентов. И дальнейший свой опыт мы приобретаем тоже от пациента к пациенту. Более опытный врач, как правило, тот, который видел больше больных. Этот подход внедрился в нас со студенческой скамьи. Помните, «лечить не болезнь, а больного»? Мозг врача мыслит пациентами, а не среднестатистическими цифрами артериального давления или средней температурой по больнице. Но, к сожалению, в последнее время новая информация приходит к нам прежде всего в виде среднестатистических данных. Особенно это касается информации о

Рис. 1. Иллюстрация из работы Devis и соавт. По оси Х отмечены врачи, участвующие в исследовании. По оси Y отмечено количество рецептов, которые каждый врач выписывал до (нижние границы черных столбцов) и после (верхние границы столбцов) разбора клинических случаев. Процент над каждым столбцом показывает, насколько увеличилось использование препарата каждым врачом. В среднем по группе оно увеличилось в 3 раза

лекарственных препаратах и других методах лечения. Но вот что интересно. Если на врача обрушить лавину этих среднестатистических данных, нет никакой гарантии, что можно его этими данными убедить, например, изменить свои подходы к лечению. Проиллюстрирую свою мысль таким примером, жизненным для многих врачей. Представьте, что на какойнибудь конференции Вы узнали о новом препарате. Данные клинических испытаний, которые были представлены, выглядели интересно и многообещающе. И Вы решили его применить. Но первый же пациент, которому Вы назначили этот препарат, не показал ожидаемого эффекта, и, более того, выдал довольно серьезные побочные эффекты. Как Вы решите действовать дальше? Будете ли Вы пробовать этот препарат на следующих пациентах или поставите на нем крест? Чему Вы поверите больше, потоку фактов, которые услышали на конференции, или своему опыту, который представлен одним единственным, но реальным и осязаемым пациентом? Я задавал этот вопрос многим докторам. Подавляющее большинство из них ответило: «Я больше верю своему опыту». То есть воздействие одного клинического случая может быть сильнее, чем воздействие результатов клинических испытаний, на которые потрачены миллионы долларов. Используя клинические случаи, можно не только улучшить навыки диагностики, но и изменить подходы врача к терапии. В 2004 году в американском журнале Annals of Allergy, Asthma and Immunology было опубликовано интересное исследование, иллюстрирующее это1. Оно было проведено в области лечения бронхиальной астмы. Проблема заключалась вот в чем. Уже давно показано, что использование противовоспалительных препаратов улучшает прогноз у таких больных. С 1991 года в США это прописано в стандартах лечения. Но, несмотря на это, практические врачи мало использовали такие препараты в лечении своих пациентов. Получалось, что рекомендации экспертов сами по себе, а практические врачи сами по себе. С подобной проблемой сталкиваются все, кто занимается обучением врачей, в любой области медицины. Результаты этого исследования очень поучительны. Исследователи взяли 20 врачей и провели для них 3 телеконференции. Им не рассказывали никакой теории. Им показывали клинические случаи. На примере конкретных пациентов врачам показывали, как применение противовоспалительных препаратов улучшает состояние пациентов. Потом авторы проследили, как изменились терапевтические подходы этих врачей, насколько часто они стали назначать противовоспалительные препараты в следующие 12 месяцев (рис. 1). 1 R.S. Devis et al. Changing Physician Prescribing Patterns through problem-based learning... Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2004; 93:237-242

весна 2014 № 2 [30]

МОНОГРАФИЯ

Рис.2. Только половина офтальмологов в начале семинара ответила, что выбирает фиксированные комбинации аналога простагландина и бета-адреноблокатора (последний столбик)

Изменения были очень видимыми. В среднем, эта группа врачей стала назначать в 3 раза больше подобных препаратов. А если рассмотреть каждого врача в отдельности, то количество назначений у отдельных врачей увеличилось на 13-827(!)% по сравнению с исходным уровнем. Такие впечатляющие результаты получены потому, что для обучения был использован способ, естественный для всех врачей - разбор клинических случаев.

МОНОГРАФИЯ

Рис.3. После разбора клинического случая 93% участников предпочли фиксированные комбинации (последний столбик)

Мой собственный эмпирический опыт также подтверждает результаты этого исследования. Так, например, однажды я проводил интерактивный разбор клинического случая первичной открытоугольной глаукомы на Киевском обществе офтальмологов. Было более 60 докторов, и мы использовали систему для голосования. Моей целью было убедить офтальмологов использовать наиболее прогрессивный для этого случая вариант терапии - фиксированные комбинации аналогов простагландинов и бета-адреноблокаторов. Перед началом разбора я задал вопрос, какой метод лечения они предпочитают. На рисунке 2 представлены результаты голосования. Как можно увидеть, только половина врачей выбрала бы такой подход. Потом мы разобрали клинический случай. Система для голосования помогла вовлечь аудиторию в активное обсуждение. В конце семинара я снова задал подобный вопрос: «Какую тактику Вы считаете более правильной?» В этот раз 93% участников высказалось в пользу фиксированных комбинаций (рис. 3). Подводя итоги, можно сказать, что клинические случаи - мощный, но недооцененный инструмент воздействия на врачебную аудиторию. А.О. Харьковский, Прага, декабрь 2013 © Окончание следует

Фотофакт Откуда коллеги приезжали на Конгресс РГО? Города и веси, страны и континенты… Австрия, Азербайджан, Армения, Апрелевка, Балашиха, Барнаул, Белогорск, Беларусь, Благовещенск, Болгария, Бор, Брянск, Великий Новгород, Великобритания, Владивосток, Владикавказ, Владимир, Волгоград, Волгодонск, Воронеж, Выборг, Выкса, Вязьма, Германия, Голицыно, Глазов, Губкин, Дзержинский, Дмитров, Домодедово, Дубна, Екатеринбург, Елабуга, Ессентуки, Железнодорожный, Жуковский, Зеленоград, Иваново, Ижевск, Икша, Йошкар-Ола, Иркутск, Казань, Казахстан, Калуга, КаменецПодольский, Катар, Кемерово, Кинешма, Киров, Клинцы, Конаково, Королев, Котельники, Красноармейск, Красногорск, Краснодар, Краснознаменск, Красноярск, Курск, Кыргызстан, Латвия, Липецк, Лобня, Луховицы, Лыткарино, Люберцы, Молдова, Москва, Мурманск, Мценск, Мытищи, Набережные Челны, Наро-Фоминск, Нижний Новгород, Новодугино, Новокузнецк, Новосибирск, Новый, Одинцово, Омск, Орел, Оренбург, Орехово-Зуево, Пенза, Пермь, Петрозаводск, Подольск, Пушкино, Раменское, Реутов, Ростов-на-Дону, Рязань, Самара, Санкт-Петербург, Саранск, Саратов, Саров, Сергиев Посад, Смоленск, Солнечногорск, Сочи, Ставрополь, Сургут, США, Сходня, Таджикистан, Тамбов, Тверь, Томск, Троицк, Тула, Туркменистан, Турция, Тюмень, Узбекистан, Улан-Удэ, Ульяновск, Украина, Уссурийск, Уфа, Ухта, Франция, Шалаека, Швейцария, Шемордан, Щелково, Хабаровск, Химки, Чебоксары, Челябинск, Череповецк, Черноголовка, Чехия, Электросталь, Явас, Якутск, Япония, Ярославль …

весна 2014 № 2 [30]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

Окончание, начало на стр. 18-19

мологов с участием ведущих специалистов России пользуется значительным интересом со стороны офтальмологов, а также руководителей здравоохранения региона. - В чем видите основные проблемы? - Болевыми точками я бы назвала диссоциацию между лозунгами и реальностью нашей медицины и офтальмологии, в частности. Сегодня людям объясняют с высоких трибун, что медицина бесплатна, при отказе в получении высокозатратного лечения обращайтесь в органы исполнительной власти, надзорные органы. При этом урезается финансирование, снижаются тарифы, и врачи становятся виновниками всех бед наших пациентов, да и социума в целом. «Врачебные ошибки», «взяточники в белых халатах» - подобная грязь потоком льется в СМИ, люди агрессивно настроены против медиков, забывая раздел закона о защите здоровья граждан об ответственности каждого гражданина за свое здоровье. - Какой возможен выход из сложившейся ситуации? - Это, конечно, утопия, но было бы честно объявить, что в нашей стране платно, что бесплатно. И, главное, чтобы условия оказания и цены на услуги по ОМС не отличались по регионам. В то же время следует постоянно совершенствовать организационные усилия по обеспечению доступности и адекватности оказания помощи. Важный этап - создание клинических рекомендаций, над которыми активно работает главный офтальмолог РФ В.В. Нероев со своей дружной командой, привлекая членов Всероссийской ассоциации. - Ольга Геннадьевна, желаем офтальмологам Новосибирской области преодоления всех невзгод и достижения целей! Материал подготовил К.м.н. Р.В. Авдеев, январь 2014 ©

О толерантном давлении

вернуться в свое исходное положение. При этом нельзя снижать уровень ВГД ниже, чем уровень ЛД, так как в этом случае прогиб решетчатой мембраны будет происходить вперед и в результате произойдет сдавливание волокон зрительного нерва и их гибель так же, как и при прогибе решетчатой мембраны назад. То есть уровень толерантного давления - это величина вполне определенная. Нельзя просто снижать ВГД до 12-18 мм рт.ст. или на 20-40% от исходного уровня, как это рекомендуют некоторые офтальмологи. Для достижения толерантного давления необходимо ориентироваться на уровень ЛД. Без данных о ЛД узнать, какое толерантное давление у конкретного пациента, невозможно, так как ЛД, как и ВГД, индивидуально. В настоящее время соотношения ВГД и ЛД в норме и патологии еще не изучены. Это связано с трудностями исследования ЛД. Но приборы для исследования ЛД уже разработаны и можно надеяться, что в обозримом будущем эти данные будут получены. Одновременное измерение ВГД и ЛД при глаукоме должно стать стандартной процедурой. При таком подходе к проблеме уровень толерантного ВГД определяется объективно, без дополнительных исследований и расчетов. Вывод. Толерантное давление — это тот уровень внутриглазного давления, при котором достигается его равновесие с ликворным давлением.

учреждениях, что способствует расширению оказания медицинской помощи за личные средства граждан. Но это общероссийская тенденция не только в офтальмологии. Хотя региональный Фонд обязательного медицинского страхования в Новосибирской области, к сожалению, не обеспечивает в полном объеме специализированную офтальмологическую помощь, выведенную из высокотехнологичной: факоэмульсификацию катаракты ФОМС не оплачивает. - Какая работа ведется по повышению профессионального уровня офтальмологов? - Сертификационные циклы повышения квалификации врачей-офтальмологов проводятся регулярно на базе медицинского университета. Надо отметить, что привлечение для обучения ведущих специалистов узкого профиля значительно повышает интерес слушателей в связи с тем, что они получают не только теоретические знания, но и ответы на самые насущные вопросы из собственной практики. В образовательный процесс включены все ведущие клиники государственного и частного сектора. Нами лет 6-7 назад были предприняты попытки учета участий в конференциях, семинарах и «круглых столах» для получения зачетных единиц, но в связи с отсутствием нормативной базы этот опыт оказался преждевременным. Надеюсь, он пригодится нам в последующей работе по мере введения подобной практики в современный образовательный процесс при поддержке Министерств здравоохранения и образования РФ. Расширение возможностей обучения врачей в системе непрерывного последипломного образования в регионе под руководством отделения Ассоциации врачей-офтальмологов приносит свои плоды. Проведение ежеквартальных областных школ офталь-

Темой Glaucoma News 2013, № 4 [28] стал «Толерантный уровень ВГД». На эту тему в номере была опубликована статья С.В. Балалина, в которой, в частности, говорится следующее: «Толерантное внутриглазное давление является по своей сути верхней границей индивидуальной нормы и определяется, в отличие от целевого давления, не эмпирически, а на фоне разгрузочной медикаментозной терапии у конкретного пациента по положительной динамике зрительных функций, улучшению гемодинамики глаза, электрофизиологических показателей и состояния диска зрительного нерва». Однако уровень толерантного давления можно определить и другим способом. Причиной атрофии зрительного нерва при глаукоме, по мнению ряда авторов, является прогиб решетчатой мембраны назад вследствие повышенного уровня внутриглазного давления (ВГД). Это ведет к сдавливанию волокон зрительного нерва, проходящих через решетчатую мембрану, и их гибели. Следовательно, для предотвращения атрофии зрительного нерва при глаукоме следует вернуть решетчатую мембрану в исходное положение, то есть в такое положение, которое она занимала до развития глаукомы, до подъема ВГД. Это возможно сделать, если устранить дисбаланс между ВГД и ликворным давлением (ЛД), который возникает при глаукоме. В норме между ВГД и ЛД существует равновесие, но при глаукоме ВГД превышает ЛД (как при гипертензивной, так и при нормотензивной форме). Таким образом, для достижения толерантного давления необходимо снизить ВГД до уровня, при котором наступает равновесие с ЛД и решетчатая мембрана может

Э.Г. Гамм, ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», декабрь 2013 © Редакция «Новостей глаукомы» оставляет за собой право соглашаться/не соглашаться с точкой зрения автора данной публикации

та Российского государственного медицинского Института повышения университета МЗ РФ с курсом ФУВ «КЛИНИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» (завкафедрой – акадеквалификации Федерального весна мик РАЕН и РАМТН, профессор Е.А. Егоров) в 20102014 № 2 [30] медико-биологического агентства году проводит учебные циклы для врачей-офтальмологов: • Офтальмология - цикл общего усовершенствова№ Наименование Вид Контингент Сроки Кол-во цикла подготовки слушателей обучения часов ния (144 учебных часа) • Глаукома - цикл тематического усовершенствова1 Офтальмология ОУ Врачи-офтальмологи 01.02 – 27.02 144 ч Окончание, начало на стр. 1,6-7 ния (144 часа) 29.03 –совета 24.04 144 ч XIX заседание Экспертного 7.05 – 12.06 144 ч • Контактная коррекция зрения - цикл нейроглиальных клеток прозрачных сред глазатематичечеловека (ЭС) по проблемам глаукомы 20.09 - 16.10 144 ч ского усовершенствования (72 часа) вследствие снижения контроля за процессами регенерации 01.11 - 27.11 144 ч Курс усовершенствования врачей-офтальмологов эффекторными иммуноцитами. Было вынесено предполоРоссийского глаукомного жение, что сохранность функций нейронов сетчатки на терпроводится на базе Консультативно-диагностического 2 Контактная ТУ Врачи-офтальмологи 26.04 – 08.05 72 ч общества минальной стадии глаукомы объясняется защитными функи очковая 29.11 – 11.12 72 ч центра, двух офтальмологических отделений для стацикоррекция зрения циями нейроглиального окружения. онарного лечения, отделения лазерной офтальмохиПомимо общедоступных секций в рамках конгресса сорургии Городской клинической больницы №15 им. 3 ФакоэмульсиТУ Врачи-офтальмологи 18.01 - 30.01 72 ч стоялось XIX заседание Экспертного совета по проблемам О.М.Филатова отделениягруппы офтальмологии «2-й фикация 15.03 – 27.03 72 ч глаукомы РГО ии заседание «Научный ФГУ авангард», 14.06 – 26.06 72 ч ЦВКГ им. П.В. молодых Мандрыка», оснащенных объединивший ученых стран СНГ.современным Современная 27.09 – 09.10 72 ч диагностическим, терапевтическим и хирургическим техника, инструменты, новые технологии, лекарственные 06.12 – 18.12 72 ч оборудованием. Дополнительная информация и запись на цик4 Факоэмульси- Стажировка Врачи-офтальмологи По заявкам 144 ч фикация на рабочем лы: т/ф: (495) 370 49 30; 8 (916) 189 72 59 Адрес: месте 111539, Москва, ул. Вешняковская, 23 5 Рефракционная ТУ Врачи-офтальмологи 07.06 – 19.06 72 ч Кафедра глазных болезней лечебного факульофтальмохирургия 18.10 – 30.10 72 ч тета РГМУ МЗ РФ 6 Диагностика ТУ Врачи-офтальмологи 01.03 – 13.03 72 ч Курс Факультета усовершенствования врачей и лечение глаукомы 19.10 – 31.10 72 ч «Клиническая офтальмология». Зав. курсом проф. Е.Г.Рыбакова. Иногородним врачам, приезжаю7 7 Офтальмология 01.03 – 19.06ежегод576 ч декабря 2013ППгода, Врачи-офтальмологи, сразу после окончания имеющие перерыв 06.09 – 25.12 щим на циклы, предоставляется общежитие госного Конгресса РГО, состоялось очередное заседание ЭС в работе более 5 лет тиничного типа. РГО, посвященное итогам прошедшего мероприятия и 8 Офтальмология3-го Клиническая Выпускники с 01.09 руковод2 года обсуждению переиздания Национального ординатура медвузов, ç‡¯Ë ÍÓÌÍÛÒ˚ ства по глаукоме для практикующих врачей. Более двух врачи лечебного ëÏÓÚË ÒÚ. 2 27 часов продолжалась дискуссия, основные положения профиля которой будут основой для новой редакции Руководства. ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË 9 Офтальмология Врачи-офтальмологи с 01.09 3 года Помимо этого Аспирантура были заслушаны доклады В.В. Черных 4 года (Новосибирск) об иммунометаболических нарушениях 2010 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20 21 в патогенезе глаукомы, В.В. Жарова (Ижевск) об активацииСфармакодинамики препарата ретиналамин методом заявками на обучение обращаться на кафедру офоптической Е.А.России. ЕгороваАдрес: (Москва) о знатальмологиикинезиотерапии, ФГОУ ИПК ФМБА г. Москва чении консервантов в гипотензивной глаукомы 123098, ул.Гамалеи, д.15, корп.4.терапии Телефон/факс: и(495)196 Дж.Н. Ловпаче о выборе препаратов для эф65 17(Москва) e-mail: ophthalmo@mail.ru Веб-сайт: фективной терапии глаукомы. Следующее, юбилейное www.ophthalmo.ru заседание ЭР РГО пройдет в мае 2014 года.

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Только факты!

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Сотрудничество

препараты и книги были представлены на выставке, которая проводилась в рамках конгресса. В целом дискуссии, лекции, семинары и общение в кулуарах оставило приятное впечатление. Жаль, что, как всегда, посетить все это одному человеку сразу традиционно невозможно, уж слишком большим стал наш зимний форум РГО! Конгресс в очередной раз убедительно доказал необходимость консолидации усилий отечественных глаукоматологов и их иностранных коллег для выработки стратегии по диагностике и лечению глаукомы как одного из основных социально значимых глазных заболеваний. Ну а в новом году нас ждет совсем необычный формат, поверьте, организаторы постараются! Научный авангард, декабрь 2013 © с сокр. *автор оригинального заголовка А. Блюм. Полный текст отчета будет опубликован журналами-партнерами. При цитировании ссылка на ресурсы РГО www.GlaucomaNews.ru и www.RussianGlaucomaSociety.com обязательна.

èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

весна 2014 № 2 [30]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Материалы XI Международного конгресса «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ. HRT/Spectralis Клуб Россия - 2013»: Сб. научн. ст. / под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова и проф. В.П. Еричева.- М., 2013. – 284 с. Сборник содержит публикации по широкому кругу медико-социальных проблем глаукомы. В авторских статьях обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и мониторинга глаукомы. Сборник предназначен для врачей-офтальмологов. Коллеги! Уже 11 лет (один год мы пропустили) издается сборник статей, приуроченный к ежегодному конгрессу Российского глаукомного общества. Каждый год в этом сборнике публикуются десятки научных сообщений по самым разным направлениям в глаукоматологии. Мы надеемся, что эти статьи расширят Ваш кругозор и станут полезным дополнением к тем практическим советам, которые Вы черпаете на пленарных заседаниях и сателлитных симпозиумах во время проведения нашего представительного мероприятия. До встречи в этом году! Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

Юбилейный XX Конгресс «Белые ночи» состоится в Санкт-Петербурге с 26 по 30 мая 2014 года Международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» посвящен новейшим достижениям в области диагностики и лечения глаукомы, хирургического лечения катаракты, нейроофтальмологии, лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы, медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи, лечения патологии орбиты, рефракции, очковой и контактной коррекции, рефракционной хирургии и других актуальных вопросов современной офтальмологии. Каждый год Конгресс привлекает более полутора тысяч лучших специалистов в области офтальмологии из многих регионов России, стран СНГ и всего мира. Параллельно с Конгрессом проходит выставка, в которой участвует большинство ведущих отечественные и мировых производителей фармацевтических препаратов и медицинского оборудования. Конгресс проходит в Санкт-Петербурге в период белых ночей — времени многочисленных фестивалей культуры и искусства, концертных программ и спортивных состязаний. Информация о Конгрессе доступна на официальном сайте www.ocwn.org

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сменой учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редакторы: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж) д.м.н. А.С. Александров (Москва) Е.А. Блюм (Шымкент) к.м.н. И.Р. Газизова (Уфа) к.м.н. А.Е. Дугина (Москва) к.пед.н. Н.А. Емельянова (Москва) С.А. Жаворонков (Москва) В.Ю. Огородникова (Москва) к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) HMSTL BUREAU (Москва) Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. Н.С. Ходжаев (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: publish_mntk@mail.ru Тел.: (499) 488-89-25

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Ищите в

Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 марта 2014 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Акрихин, Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Пфайзер, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec, Фокус. Наши информационные партнеры: Болгарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

весна 2014 № 2 [30]

РАЗНОЕ

¥ ¥ ¥ h XXX (MBVDPNB/FXT SV h (MBVDPNB/FXT h &ZF/FXT@SV

9** ¨¡¢ ¯© ¬ª ©·¥ ¦ª© ¬¡ ®ÁÊÌÄÄ ®ÁÉÀÁÉÒÄÄ ®ÁÑÉÊÇÊ¿ÄÄ )35 ¦ÇÏ½ ¬ÊÍÍÄÛ ¡ÂÁ¿ÊÀÉÊÁ Ã¼ÍÁÀ¼ÉÄÁ ¬ÊÍÍÄÅÍÆÊ¿Ê ¿Ç¼ÏÆÊÈÉÊ¿Ê Ê½ÕÁÍÎ¾¼ ÍÊ¾ÈÁÍÎÉÊ ÍÊ ÍÎÌ¼É¼ÈÄ © ÌÏÃÄÄ Ä ¼ÇÎÄÄ

«ª¬²¤¥ ¦ª°¡

ª¦§ ª ¯³ ®©¤¦ª

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ». Он издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Вышел из печати № 4, Том 10, 2013 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации глаукоматологов • Школа офтальмолога в Снегирях: итоги 2014 • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Новости Экспертного совета по проблемам глаукомы • Тема номера: Современная терапия глаукомы • Как правильно трактовать результаты диагностики при использовании HRT-OCT-HEP? • Весенние голосования АйНьюс • Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) • Эксперимент • Навстречу «Белым ночам» • «Цифры» - специальный проект «Новостей глаукомы» • Официально: положение о правилах формирования перечня рецензируемых научных изданий • Самые «полезные» конференции второй половины 2014 года • Мастерство публичных выступлений для врача (окончание) • Лимфотропная регионарная терапия больных с глаукомной оптической нейропатией • Сингапур: Отчет с конгресса хирургов-глаукоматологов •

¡«§ ®©·¥

¬ÊÍÍÄÅÍÆÊÁ Ç¼ÏÆÊÈÉÊÁ ª½ÕÁÍÎ¾Ê ¨ªª Ç¼ÏÆÊÈÉÊÁ Ê½ÕÁÍÎ¾Ê ° ¦¯ ¨¯©¦² ÄÈ « ¨¼ÉÀÌ×Æ¼ ¨ª ¬° ª¯ «ª ¬©¤¨¯ ÄÈ © ¤ «ÄÌÊ¿Ê¾¼ ªªª ÍÍÊÒÄ¼ÒÄÛ ¾Ì¼ÓÁÅ ÊÐÎ¼ÇØÈÊÇÊ¿Ê¾ Ç¼¾ÉÊÁ ¾ÊÁÉÉÊ ÈÁÀÄÒÄÉÍÆÊÁ ÏËÌ¼¾ÇÁÉÄÁ ¨ª ¬° ²ÁÉÎÌ ÊÐÎ¼ÇØÈÊÇÊ¿ÄÄ °¨ ¬ÊÍÍÄÄ ®Á Ñ É Ä Ó Á Í Æ Ä Á Ë Ì Ê ¾ ¼ Å À Á Ì × ªÌÎÊÈÁÀÄ¼ ¬¼ÅÃÁ½ÚÌÊ ¡§¸®

J1"% J10% ¾ ËÊÀ¼ÌÊÆ

Вышел в свет новый номер (том 6, номер 4) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Глаукома». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru