GlaucomaNews 4 (8) 2008 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

èËÎÓÊÂÌËÂ

Тема номера: Неоваскулярная глаукома Пульс Ассоциации

Спасибо, УЧИТЕЛЬ! А.П. Нестеров родился 20 июня 1923 г. в г. Бузулуке Оренбургской области, окончил среднюю школу с отличием в июне 1941 г., с августа 42-го до октября 46-го служил в Советской Армии, с 1946 до 1952 гг. – студент Куйбышевского государственного медицинского института. На 3-м курсе института он стал сталинским стипендиатом и председателем студенческого научного общества. По окончании

27 июня 2008 года состоялось заседание Международной федерации офтальмологических обществ (IFOS) в рамках WOC 2008 в Гонконге. Было принято решение об изменении названия организации – теперь это ICO (международный совет по офтальмологии). на стр. 25

Весна в Петербурге! ХIV офтальмологический конгресс «Белые ночи» – IV конгресс Межрегиональной Ассоциации врачей-офтальмологов

института оставлен в клинической ординатуре и затем в аспирантуре кафедры глазных болезней того же института. В 1956 г. Аркадий Павлович защитил кандидатскую диссертацию, посвященную пересадке роговицы, а в 1964 г. – докторскую диссертацию и был избран по конкурсу на должность заведующего кафедрой глазных болезней Казанского медицинского института. В 1965 г. ему присваивается ученое звание профессора.

на стр. 2

ÇÒÚÂ˜‡ ‰ÛÁÂÈ! îÓÛÏ ÍÓÏÔ‡ÌËË ëÏÓÚË ÒÚ. 19

«ç‡ ÅÂÎËÌ»! äÓÌ„ÂÒÒ „Î‡ÛÍÓÏ‡ÚÓÎÓ„Ó‚ Ö‚ÓÔ˚. ëÏÓÚË ÒÚ. 40

Весна в Санкт-Петербурге уже традиционно заканчивается крупнейшим офтальмологическим форумом, который прошел в этом году с 19 по 22 мая в конференц-залах гостиницы «Санкт-Петербург». Организаторами выступили кафедра офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова и GlazMed International, Inc. Всего было зарегистрировано 1428 участников из 49 городов России и 15 зарубежных стран. Традиционно на «Белых ночах» обсуждаются все основные вопросы офтальмологии. Ричард Эббот (США, Калифорния) сделал доклад о практических рекомендациях, какова цель этих рекомендаций, как они разрабатываются и применяются на практике. Было сказано, что рекомендации являются доказательнообоснованными на основе коллегиально выполненных обзоров литературы. Разработка клинических рекомендаций – это трудоемкий процесс, так как объем медицинской литературы огромен и быстро растет. Главный принцип: «делай то, что следует, своевременно и делай это хорошо».

←

Пульс Ассоциации офтальмологов Абстракты Частные объявления Новости Книжные новинки Сотрудничество Фармакоэкономика глаукомы Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Обзоры Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов «На Берлин»: Европейский глаукомный конгресс Использование препарата Трусопт в лечении центральной серозной хориоретинопатии Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение (окончание) Исследование нейропротекторного действия ксалатана в клинике «Федоровские чтения – 2008» Травопрост – новый аналог простагландина для лечения глаукомы (окончание) Все летние конференции: «покой нам только снится» Заседание Российского глаукомного общества (5 декабря): успеть зарегистрироваться Зарубежные новости Юбилей По следам наших выступлений: форум хирурговглаукоматологов все-таки состоится! Прямая речь – репортаж с «круглого стола» компании Alcon

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

на стр. 34

èÓÙÂÒÒÓ Ä.å. ÇÓ‰Ó‚ÓÁÓ‚. ëÏÓÚË ÒÚ. 26

çÂÍÓÚÓ˚Â ‡ÒÔÂÍÚ˚ ÔÓ·ÎÂÏ˚ ÂÙ‡ÍÚÂÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏ˚. ëÏÓÚË ÒÚ. 25

ëÚ. 21-24

осень 2008 № 4 [8]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Спасибо, УЧИТЕЛЬ! (начало на стр. 1) В 1974 г. А.П. Нестеров избран зав. кафедрой глазных болезней лечебного факультета 2-го МОЛГМИ имени Н.И. Пирогова (ныне Российский государственный медицинский Университет), а с 1976 г. и до настоящего времени руководит проблемной НИЛ микрохирургии глаза. В 1978 г. он был избран членом-корреспондентом Академии медицинских наук СССР, а в 1993 г. – действительным членом РАМН. А.П. Нестеров – известный в нашей стране и за рубежом клиницист-офтальмолог и ученый. Им опубликованы более 350 научных работ, в том числе 15 монографий и книг (5 из них за рубежом), 335 статей (45 из них за рубежом), он является соавтором учебников по офтальмологии для медицинских вузов и Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств «формулярная система», а также 42 изобретений. Разработанные им новые приборы, микрохирургические инструменты, глазные операции нашли широкое клиническое применение. В 1985 г. Государственным комитетом по делам открытий и изобретений было зарегистрировано открытие Нестерова А.П. (№ 281) «Явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека – эффект Нестерова». Он имеет звание заслуженного изобретателя СССР. За научные исследования в 1969 г. А.П. Нестерову была присуждена премия Академии медицинских наук СССР имени академика М.И. Авербаха,

в 1975 г. – Государственная премия СССР, в 1992 г. – премия (диплом) РАМН им. Н.И. Пирогова, в 2000 г. – премия Правительства РФ, в 2002 г. – премия имени Т.И.Ерошевского за лучшую монографию в области медицинской геронтологии. Опытный педагог и воспитатель студентов и врачей А.П. Нестеров много внимания уделяет подготовке врачебных и научных кадров. Под его руководством выполнены и защищены 45 кандидатских и 23 докторских диссертаций. Его ученики возглавляют кафедры офтальмологии в медицинских вузах Москвы (3 кафедры), Казани, Перми, Омске, Орле, Благовещенске, Душанбе. А.П. Нестеров активно участвует в общественной жизни. Он избран заместителем академика-секретаря отделения клинической медицины РАМН, президентом Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов. А.П. Нестеров – ответственный редактор журнала «Клиническая офтальмология», главный редактор «Новостей глаукомы», руководитель Московского глаукомного центра, член президиума Российского научного общества офтальмологов. А.П. Нестеров награжден орденом Отечественной войны 2 степени, орденом Трудового Красного Знамени, высшим орденом Азербайджанской Республики «Шохрат», медалью Министерства обороны «Адмирал Горшков». Огромное спасибо Аркадию Павловичу за его плодотворный труд, целеустремленность, глубокое увлечение специальностью и помощь молодым специалистам! Д.м.н. Т.Б. Джафарли, 20 июня 2008 ©, с сокр.

осень 2008 № 4 [8]

ТЕМА НОМЕРА

Неоваскулярная глаукома (особенности патогенеза, клиники и лечения) В настоящее время трудно представить, что рубеоз радужной оболочки (rubeosis iridis) или ее неоваскуляризация (НВ) буквально два десятилетия тому считался редкой патологией переднего отдела глаза. Эта патология обычно сочеталась с сосудистыми заболеваниями сетчатки, и ее отношение к вторичной неоваскулярной глаукоме было непонятно. Геморрагическая глаукома, наблюдаемая при окклюзии центральной вены сетчатки, считалась отличной от рубеозной глаукомы, наблюдаемой у больных сахарным диабетом. В последнее время в связи с ростом сосудистой патологии организма, увеличением продолжительности жизни населения в экономически развитых странах, особенно больных сахарным диабетом, улучшением качества диагностики (применение флюоресцентной ангиографии, гониоскопии, допплерографии, спектрозональной фотосъемки) неоваскуляризация радужной оболочки стала выявляться на разных стадиях её развития. Клинические проявления, классификация Неоваскуляризация радужной оболочки наблюдается при многих общих и глазных заболеваниях. Прогрессирующее развитие её приводит к тяжёлому заболеванию глаза – неоваскулярной глаукоме. Причины неоваскуляризации радужной оболочки 1. Первичное поражение артерий: Синдром дуги аорты. Окклюзия сонной артерии. Височный гигантоклеточный артериит. Окклюзия центральной артерии сетчатки. Серповидноклеточная гемоглобинопатия. Ретролентальная фиброплазия. Ишемия переднего отдела глаза вследствие окклюзии цилиарных артерий. 2. Сосудистая недостаточность переднего сегмента глаза в связи с венозными нарушениями: Каротидо-кавернозная фистула. Тромбозы вен сетчатки. Болезнь Ильса. Диабетическая пролиферирующая ретинопатия. 3. Пролиферативные сосудистые заболевания глаза: Хориоидальная гемангиома. Болезнь Коатса. Милиарные микроаневризмы Лебера. Телеангиоэктазии Риза и пр. 4. Новообразования, воспаления, травмы глаза: Меланома хориоидеи. Ретинобластома. Синдром Марфана. Увеиты, эндофтальмиты. Терминальная глаукома. Отслойка сетчатки. Травмы глаза.

ТЕМА НОМЕРА

5. Непосредственная патология радужной оболочки: Опухоли радужки. Воспалительные и дистрофические процессы радужки. Врожденные аномалии радужной оболочки Действие радиации Точно до сих пор неизвестно, что является причиной неоваскулярной реакции глаза, но три основных фактора всегда имеют место при этой патологии: гипоксия, венозный стаз и тканевые нарушения. Недостаточность оксигенации тканей глаза приводит к выработке вазоиндуцирующих веществ, которые концентрируются в радужке и стимулируют ангиогенез. Новообразованные сосуды очень нежные, имеют тонкую стенку с иррегулярно расположенным эндотелием. Вначале они образуются по зрачковому краю и в углу передней камеры. Фиброваскулярные мембраны сопровождают эти сосуды и видны на поверхности радужки и в углу передней камеры. Со временем они соединяются, что приводит к сокращению поверхности радужной оболочки, вследствие чего происходит выворот её зрачковой каймы. Соответственно различают: зрачковый, ангулярный и тотальный рубеоз. Из-за неравномерного сокращения радужной оболочки зрачок принимает неправильную форму, реакция его на свет вялая или полностью отсутствует. В углу передней камеры вначале образуются пронизанные новообразованными сосудами гониосинехии – сращения корня радужки с роговой оболочкой, а затем, со временем, происходит полное закрытие его фиброваскулярной тканью. Внутриглазное давление постепенно увеличивается и достигает высоких цифр (30-60 мм рт. ст.). Развивается болезненная неоваскулярная глаукома. Миотики (разные концентрации пилокарпина) не снижают внутриглазное давление. Наоборот, каждое закапывание пилокарпина сопровождается сильной болевой реакцией со стороны глаза. Этот так называемый «пилокарпиновый тест» является надёжным диагностическим симптомом неоваскулярной глаукомы. По мере увеличения внутриглазного давления болевой синдром нарастает; боль настолько сильна, что больные настаивают на удалении глаза. Флюоресцеин–ангиографическая характеристика рубеоза имеет общие закономерности при этих видах её НВ. Однако неоваскуляризация при диабете обычно начинается в зрачковой зоне радужки, а при тромбозе центральной вены сетчатки – в прикорневой зоне ее. Выраженность рубеоза обычно соответствует тяжести изменений со стороны глазного дна – неоваскуляризации сетчатки, её гипоксии. При этом определяются обширные анемичные (неперфузируемые) зоны на дне глаза с помощью флюоресцентной ангиографии. Однако такая закономерность не абсолютная: встречаются случаи, когда тяжесть поражения переднего и заднего отдела глаза неодинакова. Отличить новообразованные сосуды от собственных сосудов радужки (особенно при атрофии её стромы) бывает затруднительно. Новообразованные сосуды, в отличие от собственных сосудов радужки, располагаются на поверхности, при флюоресцентной иридоангиографии из них отмечается интенсивный выход флюоресцеина, они извиты, образуют причудливые сплетения.

осень 2008 № 4 [8]

ТЕМА НОМЕРА

Несмотря на разнообразие причин, приводящих к неоваскулярной глаукоме, в последовательности ее развития можно различить три стадии: І – рубеоз радужки; ІІ – вторичная неоваскулярная глаукома; ІІІ – глаукома закрытого угла фиброваскулярной тканью. Лечение В І стадии рубеоза радужной оболочки необходимо выявить причину ее возникновения и провести соответствующее лечение имеющейся патологии организма или глаза. Так, при рубеозе вследствие диабетической ретинопатии проводят панретинальную фото- или лазер-коагуляцию, а при мутных преломляющих средах глаза – обширную криокоагуляцию склеры. При адекватной терапии рубеоз радужки исчезает или уменьшается. Во ІІ стадии неоваскулярной глаукомы отмечается прогрессирование рубеоза радужки. Он распространяется от зрачкового края и угла передней камеры по поверхности радужной оболочки. Внутриглазное давление повышается до 30,0-40,0 мм рт. ст. и выше. Отмечается отек эпителия роговицы. Наблюдается характерный клинический симптом – закапывание пилокарпина вызывает усиление болей в глазу. В этой стадии лечение проводят также с учетом этипатогенетических факторов, местно закапывают β-блокаторы (тимолол, арутимол) ингибиторы карбангидразы (трузопт). При неэффективности медикаментозной терапии – наличии болевого синдрома, отека роговицы, стойком повышении ВГД – прибегают к оперативному лечению. В ІІІ стадии неоваскулярной глаукомы обычно медикаментозная терапия малоэффективна. С целью сохранения остаточного зрения, а при его отсуствии для сохранения глаза и снятия болевой реакции проводится оперативное лечение. Нами проанализированы доступные данные литературы об оперативных вмешательствах при НВ глаукоме и испытан ряд методик описанных операций. Дренирование передней камеры различными материалами, по нашим наблюдениям, дает непродолжительный эффект. По нашему клиническому опыту (143 операции), наиболее продолжительная нормализация внутриглазного давления (ВГД) наблюдается после операций, включающих различные варианты базального иридэнклейзиса под склеральным лоскутом. Выбор места операции проводится после гониоскопии по разработанному нами способу (а.с. № 1731157 от 8.11.1992.). Выбирается участок угла передней камеры с наименее выраженной НВ радужной оболочки. При ранее выполненной операции на верхнем сегменте глазного яблока ее делают на нижнем. Это позволяет лучше удалить кровь из передней камеры. Кроме того, фистулизирующее действие операции более продолжительное. Перед вскрытием передней камеры производим несколько склерэктомий для снижения ВГД. Уменьшение кровоточивости новообразованных сосудов радужки достигается путем их коагуляции перед иридэнклейзисом. В зоне оперативного вмешательства вводим в переднюю камеру 1-2 склеральные полоски, что создает большое зияние микрофистулы. Ведение послеоперационного периода обычное: инстилляции антисептиков, кортикостероидов, мидриатиков. Со второго дня после операции производим 1-2 раза в день (в зависимости от ВГД) пальце-

ТЕМА НОМЕРА

вой массаж глазного яблока через закрытые веки по роговице. В ряде случаев (35 операций) в зоне оперативного вмешательства в переднюю камеру вводили различные синтетические материалы (нити капрона, лавсана, силиконовые трубки и пр.). Продолжительность гипотензивного эффекта при таких операциях существенно не отличалась от тех, при которых аллопатические материалы не применялись. На глазах с тяжелым течением НВ глаукомы, на которых ранее проводились антиглаукоматозные операции, для сохранения остаточных зрительных функций и глаза как органа целесообразно производить шунтирование передней камеры с помощью нипельных устройств типа капсулы Achmed’а, Жабоедова Г.Д. и соавт. Менее дорогостоящим вариантом шунтирования передней камеры в сочетании с циклодиализом склерэктомиями является операция, разработанная нами ( Деклараційний патент на винахід №2000063835 від 13.12.2000 року). Суть ее в том, что сдвоенная силиконовая трубка вводится в переднюю камеру через отверстие в склере между ней и цилиарным телом, а концы ее выводятся под тенонову оболочку. Таким образом, проблема НВ глаукомы охватывает большой круг общих соматических и местных заболеваний органа зрения. В каждом конкретном случае необходимо выяснить причины НВ и проводить в первую очередь воздействие на факторы, приведшие к НВ глаукоме. Ее в ряде случаев можно профилактировать, например, у больных сахарным диабетом при наличии начальных проявлений неоваскуляризации радужки. Она исчезает после адекватной лазеркоагуляции сетчатки. Больные сосудистой патологией организма, особенно болеющие сахарным диабетом, должны тщательно обследоваться, включая биомикроскопию, гониоскопию и флюоресцентную иридоангиографию, с целью раннего выявления неоваскуляризации радужки – предшественницы НВ глаукомы. Литература 1. Салдан И. Р. Флюоресценция глазного дна при некоторых воспалительных и дистрофических процессах в хориоидее и сетчатке // Офтальмол. журнал. -1969. – №6. – С. 443-446. 2. Салдан И. Р., Ганиченко И. Н. Ксеноновая и лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии // Тез. докл. 1 Всесоюзн. конф. по офтальмэндокринологии. – Одесса, 1978. – С. 150-151. 3. Салдан И. Р., Артемов А. В. Неоваскуляризация сетчатой оболочки // Офтальмол. журн. №1.- 1987.- С. 58- 62. 4. Салдан Й. Р., Довгалюк Ю. П. Клінічна апробація нового методу гоніоскопії // Тез. докл. Съезда офтальмологов Украины. – Одесса, 1996. – С. 238. 5. Сергиенко Н.М., Торчинская Н.В. Метод хирургического лечения неоваскулярной глаукомы // Офтальмол. журн. – 1999. – №3. – С. 161-163. 6. Consensus on neovascular glaucoma / P. Hamard, C. Baudouin et all. // J. Fr. Ophtalmol. – 2000. – Vol. 23 (3). – P. 289-294.

Проф. И.Р. Салдан, к.м.н. Ю.П. Довгалюк, к.м.н. Ю.И. Салдан Кафедра глазных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина, 2007 ©

осень 2008 № 4 [8]

Травопрост – новый аналог простагландина для лечения глаукомы (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №1 (5), 2 (6), 3(7) 2008) 13. Правовые аспекты 0,004% травопрост в форме глазных капель был разрешен к применению FDA в марте 2001 года. В этом же году его применение было разрешено еще на 38 других фармацевтических рынках, включая страны Европы, Скандинавии, Южной Америки, Мексику, Канаду и Великобританию. В 2002 году он был разрешен к применению как препарат первого выбора для лечения глаукомы в Австралии. 14. Заключение и мнение эксперта Глаукома ставит перед офтальмологом множество проблем. Достижение давления цели представляет значительную сложность, а комплаенс пациента в отношении медикаментозной терапии часто бывает плохим. Поскольку глаукома является хроническим прогрессирующим заболеванием и чаще всего до наступления поздних стадий протекает бессимптомно, ее лечение часто представляется пациенту более опасным, чем само заболевание. К счастью, за последние несколько лет появилось достаточное количество новых, эффективных, хорошо переносимых препаратов для снижения внутриглазного давления. Эффективное лекарственное средство для лечения глаукомы должно обеспечивать хорошее снижение ВГД с малыми флюктуациями давления в течение дня, хорошо сочетаться с другими лекарствами и иметь лишь минимальные (если и иметь их вообще) системные побочные эффекты. Для улучшения комплаенса пациента препарат должен быть прост в применении, стабилен по отношению к различным внешним воздействиям и очень селективен по механизму действия, чтобы свести к минимуму побочные офтальмологические эффекты. Идеальный препарат должен лучше всего действовать на пациентов, у которых контроль достигается труднее всего. Три крупных клинических исследования фазы III показали значительное снижение ВГД у пациентов, получавших лечение травопростом в качестве монотерапии [27, 70, 71]. Обобщенные результаты этих исследований продемонстрировали снижение ВГД приблизительно на 7–9 мм рт.ст. от исходного при применении препарата в концентрации 0,004%. Большее количество пациентов положительно реагировало на терапию 0,004% травопростом, достигая при этом более низкого давления цели, по сравнению с 0,005% латанопростом или 0,5% тимололом. Средние значения ВГД в конце исследований были более низкими при применении 0,004% травопроста, по сравнению с 0,5% тимололом, и равными или более низкими при сравнении с 0,005% латанопростом. Интересно, что наибольшее различие в окончательных значениях ВГД между этими лекарственными средствами отмечалось в конце дня, что явилось результатом способности травопроста обеспечивать очень плоский профиль кривой контроля ВГД в течение дня. В недавно опубликованном от-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ крытом («open-label») постмаркетинговом исследовании, проведенном на 21 пациенте с первичной открытоугольной глаукомой, травопрост значительно снижал ВГД на величины до 11 мм рт.ст. от исходных с минимальными (< 4 мм рт.ст.) флюктуациями в течение дня и сохранением снижения ВГД более чем на 6 мм рт.ст. в течение до 3,5 дней после последней инстилляции [73]. В другом исследовании фазы III 0,004% травопрост, как было показано, хорошо действует в качестве дополнения к терапии, обеспечивая дополнительное снижение ВГД на 5-7 мм рт. ст. у пациентов, у которых 0,5% тимолол не давал адекватного контроля ВГД [72]. В каждом из этих исследований применение травопроста было безопасным и хорошо переносилось, лишь в небольшом проценте случаев (< 5%) применение препарата пришлось прекратить из-за побочных эффектов. Отдельное исследование показало, что препарат может быть использован безопасно и без коррекции дозы у пациентов с поражением почек или печени различной степени тяжести [67]. Пациенты негроидной расы имеют значительно больший риск развития глаукомы, чем представители других рас. Популяционные исследования показали, что африкано-американцы имеют в 3–4 раза более высокую вероятность заболевания глаукомой, чем представители европеоидной расы, и в 6–8 раз большую вероятность слепоты от глаукомы. Анализ подгрупп в большом исследовании фазы III продемонстрировал, что травопрост 0,004% значительно больше (почти на 2 мм рт.ст.) снижал ВГД у африкано-американцев, по сравнению с американцами другого происхождения [27]. Более того, больший процент пациентов из числа африкано-американцев реагировал на 0,004% травопрост, что проявлялось достижением более низкого давления цели, чем при применении 0,005% латанопроста или 0,5% тимолола. Этот дополнительный эффект снижения ВГД, обнаруживаемый у африкано-американцев, имеет большое клиническое значение, поскольку именно в этой группе пациентов отмечаются более тяжелые, более далеко зашедшие формы глаукомы к моменту установления диагноза, и чаще требуется более агрессивное снижение ВГД. Травопрост – сильный и эффективный препарат для снижения ВГД, он отличается от других имеющихся на фармацевтическом рынке аналогов простагландинов тем, что является полным агонистом простаноидных FP рецепторов. Он также является высокоселективным соединением, что сводит к минимуму потенциально возможные местные побочные эффекты, медиаторами которых являются другие простаноидные и непростаноидные рецепторы. Травопрост представляет собой стабильную молекулу и сохраняет свою эффективность, если подвергать его самым различным внешним воздействиям. При отсутствии возможности хранения в холодильнике или при неустранимом воздействии света комплаенс пациента в этом вопросе может меньше беспокоить врача, чем если речь идет о других препаратах этого класса. И последнее, уникальный дизайн флакона позволяет закапывать постоянно одинаковую каплю объемом 0,026 мл с минимальной потерей, что обеспечивает большую длительность пользования одним флаконом лекарства и уменьшение стоимости лечения. В заключение, 0,004% травопрост является важным и желанным дополнением к нашему арсеналу медика-

←

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

на стр. 6

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ментозных средств для лечения глаукомы. Выраженное снижение ВГД и контроль ВГД в течение дня при применении травопроста как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами делает его желательным препаратом при выборе в различных клинических ситуациях. Дополнительная эффективность при лечении афроамериканцев является очень важным преимуществом, так как в этой группе пациентов часто встречаются наиболее далеко зашедшие, агрессивные формы заболевания. Высокая степень местной и системной безопасности применения, стабильность, селективность и возможность применения 1 раз в день являются несомненными факторами увеличения комплаенса пациентов. 0,004% травопрост должен играть важную роль в лечении глаукомы и офтальмогипертензии в течение еще многих последующих лет. Jess T. Whitson Статья впервые была опубликована в Expert Opin. Pharmacother.- 2002.- Vol. 3.- N 7.- P. 1-13 Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru

Частные объявления èÓÒÚÓﬂÌÌÓ ÔÓÍÛÔ‡ÂÏ ÒÚ‡˚Â Û˜Â·ÌËÍË Ë ÏÓÌÓ„‡ÙËË ÔÓ ‡Ì‡ÚÓÏËË, „Î‡ÛÍÓÏ‡ÚÓÎÓ„ËË Ë ËÒÚÓËË ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ËË. èÂ‰ÎÓÊÂÌËﬂ ÔËÒ˚Î‡Ú¸ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ: eye@eyenews.ru

У Ассоциации новый журнал! В ряду печатных изданий («Клиническая офтальмология» и «Новости глаукомы») межрегиональной Ассоциации врачей-офтальмологов (президент – академик РАМН А.П. Нестеров) появился новый журнал «Офтальмологические ведомости». Журнал издается в Санкт-Петербурге, и его первый номер вышел во время проведения Конгресса «Белые Ночи 2008». Главный редактор журнала проф. Ю.С. Астахов в передовой статье пилотного номера написал, что новое издание «позволит врачам лучше ориентироваться в многообразии имеющейся информации, так как основная цель журнала – дать максимально полезные для практического офтальмолога сведения по вопросам, которые ему приходится решать в повседневной работе, и показать основные тенденции научных исследований в нашей специальности». Обращаем Ваше внимание, что редакция будет всячески приветствовать работы, поступающие от молодых коллег. Сайт журнала www.ov.sp.ru

П Р ЕЗ Е Н ТА Ц И И

осень 2008 № 4 [8]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«ВГД и глаукома» («Прямая речь» – проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы») Этой публикацией мы продолжаем цикл работ, обозначенный нами условно, как «ПРЯМАЯ РЕЧЬ». В рамках раздела будут приведены точки зрения отдельных экспертов в области глаукомы по самым разным направлениям указанной проблематики. Сегодня мы публикуем отчет о конференции компании Алкон «ВГД и глаукома», состоявшейся 19 мая в Санкт-Петербурге в рамках конгресса. С сообщениями выступили и участвовали в дискуссии перечисленные ниже специалисты:

Профессор, д.м.н. В.Н. Алексеев, Санкт-Петербург «Еще раз о правильной оценке уровней ВГД»

Профессор, д.м.н. Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург «ВГД и кровообращение глаза»

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

тонией, может быть нормотоником, гипотоником или гипертоником, если рассматривать его уровень ВГД в этом преломлении. При этом индивидуальная норма – это стойкий показатель. Так, например, при длительном мониторировании (более 8 лет наблюдений) уровней ВГД у 500 здоровых пациентов мы обратили внимание, что изменения не превышают 3 мм рт.ст. Другими словами, если пациент здоров и при сегодняшнем измерении у пациента получено 17 мм рт.ст., то завтра (если исследование проводится правильно) мы не должны получить 24 мм рт.ст. Такие изменения не присущи норме. Толерантное и целевое уровни давления – это схожие показатели, но первое определяется при выполнении различных проб, а второе определяется эмпирически с учетом стадии болезни, состояния глазного дна, сопутствующей патологии и др. Представляю хорошо известный Вам слайд о распределении уровней ВГД в здоровой популяции (рис. 1)

Профессор, д.м.н. Е.А. Егоров, Москва «Место простагландинов в лечении глаукомы»

Рис. 1

В.В. Потемкин, Санкт-Петербург «Методы измерения ВГД»

Доцент, к.м.н. П.Е. Умрюхин, Москва «Что такое хронобиология?»

Проф. В.Н. Алексеев Глубокоуважаемые коллеги! К сожалению, мы не первый раз и, конечно, не последний раз говорим о внутриглазном давлении при глаукоме. Давайте вспомним определение глаукомы. Это хроническое, мультифакториальное, медленно прогрессирующее и продолжительное время бессимптомное заболевание. В большинстве случаев больной обнаруживает ухудшение зрения только в развитой или даже в далеко зашедшей стадии болезни. Именно поэтому так важны инструментальные методы обследования пациентов, и в первую очередь, широко доступная тонометрия с применением тонометра Маклакова. Что же мы знаем об уровнях ВГД? Различают несколько параметров ВГД: среднестатистическая норма; индивидуальная норма; толерантный уровень ВГД и целевое давление. Мы все разные, и соответственно этому индивидуальные нормы также разные. У одних пациентов давление может быть ближе к 16 мм рт.ст., а у других пациентов – ближе к 26 мм рт.ст., и это тоже будет нормой. Пациент, как и в случае с артериальной гипер-

←

Доцент, к.м.н. А.В. Куроедов, Москва «Индивидуальные нормы суточных колебаний уровня ВГД»

При этом статистическая обработка показала, что средний уровень ВГД составил 19,9 мм рт.ст., а 70,8% обследованных имели уровень ВГД от 20 мм рт.ст. и ниже. Исходя из этого мы выделили три зоны уровней ВГД: зона высокой нормы (23-26 мм рт.ст.) составила 6,5%; зона средней нормы (19-22 мм рт.ст.) составила 72,2% и зона низкой нормы (16-18 мм рт.ст.) составила 21,3%. Зона низкой нормы имеет особое значение, так, например, наши результаты полностью совпали с выявляемым процентом т.н. ВГД-независимой глаукомы. Ряд авторов считает, что если у пациента удалось снизить уровень ВГД до 17-18 мм рт.ст., и при этом наблюдается продолжающийся распад зрительных функций, то это и есть ВГД-независимая глаукома. Но при этом они забывают о зоне низкой нормы, которая представлена на рис. 1. В таком случае пациентам следует понижать уровень ВГД ниже 14 мм рт.ст. Если брать средние цифры и Вашу занятость на поликлиническом приеме, то в большинстве случаев при уровне давления ниже 20 мм рт.ст. возможность сохранить зрительные функции значительно повышается. Если рассмотреть ряд системных и местных факторов, провоцирующих развитие глаукомы, которые мы в своей работе классифицировали по балльной системе от 0 до 4 (например, возраст от 0 до 3, чем старше пациент, тем больше риск), то можно представить такую классификацию. 1-й класс тяжести (0-10 баллов) – 1920 мм рт.ст., 2-й класс тяжести (10-20 баллов) – 16-18 мм рт.ст., 3-й класс тяжести (более 20 баллов) – < 16 мм рт.ст. Таким образом, в зависимости от класса тяжести будет на стр. 17

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Исследование нейропротекторного действия ксалатана в клинике В последние годы приоритетным направлением терапии глаукомы становится нейропротекция [10,16]. Если принять во внимание, что главным условием проведения нейропротекторного лечения является стойкая нормализация офтальмотонуса, то, очевидно, наиболее предпочтительным в лечении глаукомы будет тот препарат, который одновременно снижает внутриглазное давление (ВГД) и обладает прямым нейропротекторным действием на клеточном уровне. В 2004 г. в эксперименте нами было обнаружено антирадикальное действие препарата простагландинового ряда – латанопроста [2]. Еще ранее появились публикации об антиагрегантных и вазодилатирующих свойствах данного препарата [11]. Все это навело на мысль о возможном прямом нейропротекторном действии указанного простагландина. Учитывая его выраженную гипотензивную активность и удобства применения для больного, можно предположить, что латанопрост близок к наиболее совершенному препарату для местного лечения глаукомы. Цель настоящего исследования – изучение в клинике нейропротекторного действия латанопроста. Материал и методы Настоящее исследование было начато в сентябре 2005 г. В течение первых 3-х месяцев шло формирование групп. Нами было отобрано 50 больных первичной открытоугольной развитой глаукомой в возрасте от 58 до 76 лет (средний возраст – 63±9,6 лет). Мужчин было 22, женщин – 28. Основную группу составили 25 больных (44 глаза), которым был назначен ксалатан по 1 капле один раз в день вечером. В группу сравнения вошли 25 пациентов (50 глаз), получавших 0,5% раствор тимолола 2 раза в день. Критерии включения больных были следующими: развитая стадия заболевания, ВГД в пределах 25-32 мм рт.ст., отсутствие непереносимости препарата и его адекватный гипотензивный эффект, согласие больного на участие в исследовании, что предполагало аккуратное выполнение предписаний о закапывании препарата. Критериями исключения явились: глаукома с нормальным давлением; лечение препаратами простагландинового ряда в анамнезе; сопутствующие глазные заболевания, особенно заднего отрезка глаза (диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация выраженных стадий, передняя ишемическая нейропатия и ее последствия и прочие состояния сетчатки и зрительного нерва, приводящие к стойкому снижению зрительных функций); аномалии диска зрительного нерва (ДЗН) (ямки, колобомы, миелиновые волокна, косое вхождение), а также ДЗН маленьких или, напротив, больших размеров (у всех больных площадь ДЗН находилась в пределах от 1,61 до 2,6 мм2) и имеющие выраженный миопический конус или стафилому; аномалии рефракции (миопия, гиперметропия выше 5,0Д, астигматизм выше 3,0Д); сопутствующая соматическая патология, требующая постоянного приема препаратов. При отборе больных и формировании групп большое внимание уделялось наличию факторов риска прогресси-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ рования глаукомной оптической нейропатии (ГОН), особенно тех из них, роль которых признана доказанной в процессе многолетних мультицентровых зарубежных исследований: возраст больных, артериальная гипотония и вазоспастический синдром (косвенно о его наличии удавалось судить в 25% случаев), семейный анамнез по глаукоме (в нашем исследовании наблюдался у пятой части больных), псевдоэксфолиативный синдром (встречался у трети больных, чаще у лиц старше 70 лет) [15]. Учитывая тот факт, что избежать наличия факторов риска прогрессирования ГОН у больных глаукомой полностью не удается, то при формировании групп мы особое внимание уделяли тому, чтобы группы были сопоставимы, в том числе и по наличию указанных факторов. Из 25 больных, которым был назначен ксалатан, у 7 пациентов (10 глаз) глаукома была выявлена впервые; 17 пациентов (34 глаза) ранее применяли тимолол, и ксалатан был назначен ввиду недостаточного гипотензивного эффекта от предшествующей терапии. При этом тимолол отменяли за 2 недели до начала исследования. Всем больным основной группы проводили тест на индивидуальную переносимость и эффективность препарата, так называемый «лекарственный тест» по методике, описанной в литературе [1]. Исследование проводили в течение 6 месяцев. За этот период больные не применяли никаких дополнительных препаратов для местного медикаментозного лечения глаукомы. Все пациенты были обследованы в сроки 1, 3 и 6 мес. после начала лечения. Первичное обследование больного состояло из визо-, рефрактометрии, аппланационной тонометрии, электронной тонографии, гониоскопии, биомикроскопии и офтальмоскопии. Всем больным до начала лечения и в сроки 3 и 6 мес. после его начала проводили конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию с использованием HRT II (Heidelberg Engineering) и оптическую когерентную томографию на приборе Stratus OCT 3000 (Carl Zeiss Meditec). Поле зрения исследовали методом стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 30-2. При осмотре больного обращали внимание на состояние кожи и краев век, ресниц, конъюнктивы, роговицы, влаги передней камеры, цвет радужной оболочки, фиксировали наличие помутнений хрусталика и состояние стекловидного тела. Особое внимание в ходе настоящего исследования уделяли состоянию ДЗН и слою нервных волокон перипапиллярной сетчатки (СНВС). Помимо детальной офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза часть больных проходила обследование на фундус-камере с последующим анализом полученных изображений ДЗН и перипапиллярной сетчатки. В оценке структурных изменений ДЗН и СНВС особое внимание обращали на те параметры, которые, по нашим данным, являются наиболее информативными в плане ранних изменений при глаукоме: объем неврального ободка и объем экскавации, а также отношение площади экскавации к площади диска, измеренные методом лазерной сканирующей офтальмоскопии [3]. Наиболее важным параметром мы считали среднюю толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке (average thickness of retinal nerve fiber layer, RNFLT), измеренную методом оптической когерентной томографии (ОКТ).

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ При наблюдении в динамике учитывались данные регрессионного анализа, входящего в пакет программ ретинального томографа. При анализе функциональных изменений учитывали основные периметрические индексы: среднее отклонение светочувствительности сетчатки (индекс MD) и паттерн стандартное отклонение (PSD). Использование указанных методов позволило сопоставить исходное клинико-функциональное состояние глаз на момент начала наблюдения и сравнить динамику глаукомного процесса в обеих группах больных. Для статистической обработки данных применяли программу «MS-Excel 2003». Для сравнения непрерывных переменных между группами использовали t-тесты Стьюдента. Результаты и обсуждение В целом все больные хорошо переносили назначенное лечение. Побочные эффекты в виде раздражения и покраснения глаз на фоне закапывания наблюдались лишь у двух больных, лечившихся ксалатаном. У двух пациентов, получавших тимолол, к концу наблюдения возникли перебои в работе сердца, в связи с чем препарат был отменен. У всех больных было получено достоверное снижение офтальмотонуса: на фоне монотерапии ксалатаном в среднем на 28,3% в первый месяц, на 27,2% – в третий и на 25% – через полгода. У пациентов, лечившихся тимололом, снижение ВГД было менее значимо: на 25% – через месяц, на 24,2% – через три месяца и на 18,6% от исходного – через полгода (табл.1). Таблица 1

Средние значения офтальмотонуса* в различные сроки наблюдения Группы больных

Таблица 2

Динамика морфометрических и функциональных показателей за полгода на фоне местного гипотензивного лечения глаукомы Группы больных

Этапы обследования группы больных основная группа (ксалатан)

Изучаемые параметры

группа сравнения (тимолол)

к концу к концу до начала до начала наблюденаблюделечения лечения ния ния

Отношение площади 0,43±0,23 экскавации к плоНорма: 0,39±0,08 0,53±0,15 0,73±0,11** щади диска 0,31±0,15 (сup/disk area ratiо) Объем неврального 0,29±0,17 ободка Норма: 0,31±0,15 0,31±0,19 0,20±0,17* (Rim volume, мм 3) 0,36±0,15 Объем экскавации 0,22±0,11 (Сup volume, мм 3) Норма: 0,18±0,13 ** 0,25±0,12 0,23±0,17 0,11±0,06 Толщина слоя нервных волокон (RNFLT, (м)

77,0±12,2 78,0±13,5 75,0±14,3 68,0±11,9**

Периметрические индексы MD (dB)

- 4,3±0,21 -2,6±1,28 ** - 5,10,23 - 6,3±0,31

PSD (dB)

6,5±0,18 3,4±0,35 ** 5,28±0,15 7,8±0,21 *

* достоверность различия по сравнению с исходным показателем: p=0,03 **достоверность различия по сравнению с исходным показателем: p=0,02

Этапы обследования исходные данные

3 мес.

6 мес.

22,9±3,8 16,5±2,8

16,7±2,3

17,2±1,8

Группа сравнения 23,6±2,1 17,7±2,9 (тимолол)

17,9±2,1

19,2±1,9

Основная группа (ксалатан)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

1 мес.

Примечание: в табл. приводятся средние значения истинного внутриглазного давления (мм рт.ст.).

При анализе структурных и функциональных показателей принимали во внимание относительно небольшие сроки наблюдения (6 мес.). Согласно литературным данным, при адекватно проводимой терапии за столь короткий срок прогрессирования ГОН, которое может быть зарегистрировано объективными методами, не происходит [8]. Jampel H. еt al. в 2006 г. разработали критерии прогрессирования заболевания для отдельных функциональных и морфометрических показателей. Ориентируясь на эти данные, мы оценивали изменения основных параметров, характеризующих состояние ДЗН и СНВС, считая, что достоверное их ухудшение характеризует отрицательную динамику процесса, отражая недостаточную эффективность проводимого лечения (табл. 2). Как показал анализ данных морфометрических исследований, на фоне лечения ксалатаном произошло до-

стоверное уменьшение объема экскавации ДЗН. Мы полагаем, это обусловлено, прежде всего, выраженным гипотензивным действием ксалатана. Структурные параметры ДЗН у больных, получавших тимолол, изменялись иным образом: отмечено уменьшение объема неврального ободка и толщины слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (по данным ОКТ). Изменения периметрических индексов в обеих группах больных отражали аналогичную динамику морфометрических показателей. Так, спустя полгода после начала наблюдения было отмечено достоверное улучшение индексов MD и PSD у больных, получавших ксалатан. Напротив, на фоне лечения тимололом замечено достоверное ухудшение периметрического индекса PSD (табл. 2). В целом было замечено, что у большинства пациентов основной группы отмечалась стабилизация состояния ГОН. Улучшение морфометрических параметров ДЗН и перипапиллярной сетчатки, а также функциональных параметров было зарегистрировано у трети больных. Ухудшение названных показателей к концу наблюдения было отмечено лишь в трех случаях, и всякий раз оно сочеталось с недостаточной компенсацией ВГД. Проф. Н.И. Курышева, проф. В.Н. Трубилин, Н.А. Ходак, 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru окончание в следующем номере

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Ижевские родники-2008» 15-16 мая 2008г. в столице Удмуртской Республики, в г. Ижевске, состоялась Российская научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием «Ижевские родники-2008», посвященная 30-летию ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница» МЗ Удмуртии. В работе конференции приняли участие более 400 делегатов: представители 42 регионов Российской Федерации, 6 зарубежных стран (Италии, Англии, Германии, Украины, Белоруссии, Казахстана). Среди участников конференции руководители крупнейших офтальмологических клиник России, более 40 профессоров и докторов медицинских наук, 65 кандидатов медицинских наук, главные офтальмологи регионов России, практические врачи, аспиранты и ординаторы. Конференция проходила под эгидой ведущих общественных организаций российских офтальмологов – Общества офтальмологов России, Ассоциации врачейофтальмологов России и действующей при их поддержке Ассоциации руководителей региональных офтальмологических клиник России. Накануне конференции была проведена пресс-конференция ведущих российских и зарубежных офтальмологов со средствами массовой информации федерального и республиканского уровня, на которой были даны исчерпывающие ответы на большое число разнообразных вопросов, касающихся состояния и перспективы развития отечественной и зарубежной офтальмологии, особенностей организации и оказания современной офтальмологической помощи в Удмуртской Республике. Торжественный настрой началу работы конференции был дан военным духовым оркестром Президента Удмуртии, затем конференцию открыл главный офтальмолог МЗ УР, главный врач ГУЗ «РОКБ МЗ УР», заведующий кафедрой офтальмологии Ижевской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Жаров В.В., осветивший важнейшие вехи развития ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР» за 30 лет ее работы. Важно отметить участие в работе конференции руководства республики Удмуртия – Президента республики Волкова А.А., первого заместителя Председателя Правительства УР Хариной Н.А. В своей приветственной речи Президент республики поздравил участников конференции с открытием высокого российского форума офтальмологов. Председатель Правления Общества офтальмологов России, генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова, профессор Тахчиди Х.П. отметил неуклонное развитие отечественной офтальмологии, ее материальной базы, профессионального мастерства офтальмологов, в том числе в регионах, что позволяет нивелировать существенные различия в качестве оказания офтальмологической помощи при важнейших заболеваниях глаз (катаракта, глаукома) в центральных и региональных клиниках страны, вывести российскую офтальмологию в число наиболее успешных. Вице-президент Ассоциации врачей-офтальмологов России, заведующий кафедрой глазных болезней РГМУ, профессор Егоров Е.А. неоднократно посещавший Удмуртию, отметил существенное улучшение материальной базы глазной больницы г. Ижевска в последние годы, оригинальность и ценность созданных здесь организационных структур для «тиражирования» в России; подчеркнул возрастание роли и значения региональных офтальмологических клиник в развитии российской офтальмологии, особо указав на высокую объединяющую роль офтальмологиче-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ской клиники Удмуртии в развитии и совершенствовании организации работы региональных офтальмологических клиник России. Впервые в здравоохранении Удмуртии в течение двух дней в режиме «оn-line» проходила «живая хирургия». Делегатам «Ижевских родников» были успешно продемонстрированы операции витрэктомии 25Гейтч на аппарате «Assistant» (д-р Marco Pileri, Рим, Италия), сквозная кератопластика (д-р Augusto Pocobelli, Рим, Италия) и «россыпь» операций факоэмульсификации катаракты с индивидуальными «изюминками» в исполнении хирургов Орлова А.В. (Ижевск, Россия), к.м.н. Иванова С.В. (Ижевск, Россия), д-ра Augusto Pocobelli (Рим, Италия). Операции вызвали активный интерес участников конференции, и, как отметил директор офтальмологической клиники «Britanico Hospital» (Рим, Италия) д-р Marco Pileri, приятно было видеть, что уровень оснащенности и мастерства российских микрохирургов полностью соответствует высоким стандартам ведущих западноевропейских офтальмологических клиник. Дальнейшее представление научных докладов на «Ижевских родниках-2008» проходило одномоментно в четырех конференцзалах. Среди важнейших разделов научной программы конференции следует выделить обсуждение следующих проблем: Совершенствование организации офтальмологической помощи. Катарактальная микрохирургия. Патология сетчатки. Травмы глаза. Новые разработки по аллопластике и нанотехнологиям в офтальмологии. Оптометрия, контактная коррекция, амблиопия, косоглазие, разное. Проблемы глаукомы. Диагностика и лечение близорукости. Особую практическую ценность конференции придали показательные экскурсии по помещениям зданий ГУЗ «РОКБ МЗ УР». Гости с большим интересом ознакомились на месте в подтверждение к сказанному в докладах – с практическим действием разработанной модели офтальмологической клиники региона в условиях дефицита госфинансирования больницы с ее ресурсосберегающим и ресурсопроизводящим комплексами, оснащением комплекса из 5 залов операционного отделения, техническим обеспечением «живой хирургии» в постоянном режиме, а также организационной структурой, штатным расписанием, разнообразной аппаратной базой и собственными разработками единственного в стране Центра профилактики и лечения близорукости. Экскурсоводы ответили на большое число разнообразных вопросов и пригласили гостей на тематические циклы усовершенствования в г. Ижевск для более детального изучения опыта работы. В целом «Ижевские родники-2008» продемонстрировали высокий уровень организации, широкую палитру разнообразных по тематике научных докладов с публикацией полновесного 750-страничного сборника тезисов научных статей. Следует отметить возросший уровень научных докладов и степень участия региональных офтальмологических клиник России в проведении представительных российских форумов офтальмологов, в том числе в «Ижевских родниках-2008». Информация предоставлена оргкомитетом Российской научно-практической конференции офтальмологов «Ижевские родники-2008», июнь 2008 ©, с сокр.

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«Федоровские чтения-2008» VII международная научно-практическая конференция «Федоровские чтения – 2008» была проведена Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Обществом офтальмологов России и ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» 18-20 июня 2008 г. В научнопрактической конференции приняли участие и были зарегистрированы 1289 участников из всех регионов России, стран СНГ и дальнего зарубежья. В рамках конференции была проведена выставка 60 поставщиков офтальмологического оборудования, приборов, микрохирургических инструментов. Научно-практическую конференцию открыл генеральный директор ФГУ «МНТК «МГ», профессор Х.П. Тахчиди. В своем выступлении он обратил внимание присутствовавших на чувство радости в связи с поддержкой идеи проведения ежегодной встречи российских офтальмологов по разнообразным направлениям науки. Большой интерес вызвала секция «Организация офтальмологической службы. Вопросы инвалидности». В работе секции приняли участие более 120 специалистов из различных регионов России. Сопредседателями выступили акад. РАМН Л.К. Мошетова; члены президиума Общества офтальмологов России проф. Е.С. Либман, проф. В.В. Жаров (Ижевск), доктор мед. наук Н.С. Ходжаев и к.м.н. С.Н. Сахнов (Краснодар). Борьбе с одной из ведущих причин слепоты в мире была посвящена секция «Глаукома», в ней были проведены 3 подсекции: «Глаукома. Вопросы этиопатогенеза и ранней диагностики» и 2 заседания по теме «Глаукома. Современные аспекты лечения». Заседание секции было открыто юбилейной лекцией (к 85-летию со дня рождения) академика А.П. Нестерова «Глаукома: основные проблемы и новые возможности», в которой Аркадий Павлович изложил основные современные концепции этиопатогенеза глаукомы и определил перспективные направления дальнейшего изучения проблемы. По окончании лекции председатель Правления Общества офтальмологов России, профессор Х.П. Тахчиди от имени офтальмологической общественности России поздравил А.П. Нестерова с юбилеем и вручил специально изготовленную настенную грамоту «За существенный вклад в развитие офтальмологии». В программном докладе проф. В.В. Волкова (С.-Петербург) «Есть ли у России шанс преодолеть отставание от цивилизованного мира в ликвидации массовой слепоты от глаукомы?» была подчеркнута важность воссоздания повсеместно диспансеризации больных глаукомой и профилактических осмотров населения для выявления глаукомы на самых ранних стадиях. Подсекция «Глаукома. Современные аспекты лечения» была открыта программной лекцией профессора Х.П. Тахчиди «Микроинвазивные технологии в хирургии глаукомы» и включила отражение нескольких направлений: развитие непроникающей хирургии глаукомы, новые технологические решения в хирургии рефрактерной глаукомы, эффективность современных лазерных методов лечения глаукомы, нейропротекция. Секция, посвященная освещению проблем воспаления глаза, включала 2 направления: «Воспаление глаза. Воспаление передней поверхности» и «Воспаление глаза. Увеиты». Секция «Офтальмоанестезиология» проводилась самостоятельно впервые. Были представлены и обсуждены

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

10 докладов, посвященных актуальной проблеме интраоперационной защиты пациентов при проведении офтальмохирургических операций. Программные доклады секции, посвященной вопросам аномалий рефракции, касались миопии. Их сделали В.В. Страхов (Ярославль) («Аккомодация и миопия») и Е.П. Тарутта (Москва) («Инвалидизирующие аномалии рефракции. Современное состояние проблемы»). Интересно и оживленно прошла секция, на которой заслушивались вопросы нарушений глазодвигательного аппарата глаза. Тон секции был задан тремя программными докладами: Т.П. Кащенко (Москва) «Клинические и хирургические факторы, осложняющие результаты вмешательств на глазодвигательных мышцах при содружественных формах косоглазия», В.И. Сердюченко (Украина) «Нарушения сенсорных функций и глазодвигательного аппарата у детей с детским церебральным параличом и результаты их лечения» и Н.А. Поповой (Санкт-Петербург) «Диагностика несодружественных форм косоглазия». В работе секции по окулопластике приняли участие более 100 врачей из различных городов России и стран СНГ, Турции, США. Всего на конференции было сделано 11 докладов, в которых были широко представлены последние достижения в области диагностики, консервативного и хирургического методов лечения заболеваний окулопластического профиля. Секция «Фундаментальные аспекты клеточных технологий и трансплантации стволовых клеток» вызвала живой интерес аудитории. На заседание секции «Актуальные вопросы трансплантации роговицы и тканевых банков» сообщения касались современных микрохирургических технологий кератопластики, клиники и современного лечения кератоконуса, птеригиума, деструктивных заболеваний и травм роговицы. В заседании секции по офтальмотравматологии приняли участие докладчики ведущих научно-исследовательских институтов. Проблема оказания офтальмологической помощи в боевых условиях, возможности оптико-реконструктивной хирургии при последствиях травм глазного яблока и орбиты привлекла значительное число участников конференции. На секции «Патология сетчатки и зрительного нерва» было особо подчеркнуто, что в свете развития современной диагностической техники, следует больше использовать такие технологии. Секция стендовых докладов проходила в новом формате, который предусматривал, кроме демонстрации стендов, еще и подготовку трехминутного устного доклада (без презентации) с выведением на экран фото самого постера. Среди всех стендов конкурсная комиссия выделила 3 лучших, которые были отмечены почетными дипломами (Гацу М.В., Санкт–Петербург; Казаков А.А. с соавт., Москва; Канюков В.Н. с соавт., Оренбург). Впервые в России проводилось выездное заседание Европейского общества офтальмологов. Оно включало 6 докладов ведущих специалистов Европы из Нидерландов, Швеции, Великобритании, Германии, Словении по вопросам трансплантации роговицы, офтальмоонкологии, диабетической ретинопатии, болезни Греве, катаракты, осложненной увеитом, ретинопатии недоношенных. Также впервые состоялась и видеосессия лучших фильмов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS2008). Д.м.н. В.В. Агафонова, июнь 2008 ©, с сокр.

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ШКОЛЫ

«Фармакологическое обеспечение некоторых глазных заболеваний в Приморском крае»

VIII научно-практическая конференция офтальмологов Пермского края

10-11 июня 2008 года в г. Владивостоке под эгидой фармацевтической фирмы Промед Экспортс Пвт. Лтд. прошла конференция «Фармакологическое обеспечение некоторых глазных заболеваний в Приморском крае». На конференции присутствовали сотрудники кафедры офтальмологии ВГМУ и врачи-офтальмологи из разных городов Приморского края. С лекциями были приглашены д.м.н. Проскурина О.В. и к.м.н. Миронкова Е.А., МНИИ ГБ им. Гельмгольца; Синянко С.Ф., главный офтальмолог Красноярского края; Штилерман А.П., главный офтальмолог Амурской области; Сиухин В.В., заведующий детским офтальмологическим отделением Амурской городской больницы; Куроедов А.В., начальник офтальмологического отделения 2-го ЦВКГ им. Мандрыка; руководители подразделений фирмы Промед Экспортс Пвт. Лтд. Конференция прошла в виде лекций, имеющих огромное значение для практических врачей. Первый развернутый доклад представила д.м.н. Проскурина О. В. Она широко осветила тематику нарушений аккомодации и их фармакологического контроля, в том числе с использованием препарата «Цикломед». Доклад вызвал массу вопросов практического характера как от «детских», так и от «взрослых» офтальмологов. Сообщение к.м.н. Куроедова А.В. на тему «Суточные колебания ВГД – значение в прогрессии глаукомы – «за» и «против»» дало пищу для размышления и не поставило ни одной точки над i. Доводы, основанные на мировых и собственных исследованиях, были неоспоримо неоднозначны. Вопрос о влиянии флуктуаций ВГД на функции так и остался открытым.

5-6 июня 2008 года в г. Перми состоялась VIII научно-практическая конференция офтальмологов Пермского края «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 100-летию присуждения И.И. Мечникову Нобелевской премии в области физиологии и медицины, а также 60-летию компании «Алкон». В работе симпозиума приняли участие ведущие офтальмологи Москвы и Уральского региона: д.м.н., профессора Н.А. Коновалова (г. Тюмень), М.В. Черешнева (г. Екатеринбург), А.Д. Чупров (г. Киров), И.Е. Панова, В.Ф. Экгардт (г. Челябинск), А.Л. Ураков (г. Ижевск), к.м.н. А.В. Куроедов (г. Москва), В.А. Ободов, Е.А. Степанова, О.Н. Хабаров (г. Екатеринбург), сотрудники кафедры офтальмологии ПГМА, а также более 130 офтальмологов Западно-Уральского региона. После приветственных речей в адрес участников конференции от имени Министерства здравоохранения Пермского края, администрации г. Перми, Пермской государственной медицинской академии с докладом «К 100-летию присуждения И.И. Мечникову Нобелевской премии в области физиологии и медицины «...за работы по теории иммунитета» выступила профессор, заслуженный деятель науки РФ М.В. Черешнева. В ее ярком, эмоциональном выступлении перед слушателями предстал не только выдающийся ученый с мировым именем, лауреат Нобелевской премии, но и истинный интеллигент, отличный семьянин, патриот своей Родины – Илья Ильич Мечников. Ряд докладов на тему исследования иммунного статуса при проникающих ранениях глаза, коррекции нарушений иммуномодуляторами (в эксперименте и клинике), а также профилактике инфекционных осложнений при этом виде травмы представили сотрудники кафедры офтальмологии ПГМА и Пермской краевой клинической больницы. Большой интерес вызвал доклад В.А. Ободова из Екатеринбургского филиала МНТК «МГ» об эндоскопических технологиях лечения дакриоциститов, особенно демонстрация эндолазерной хирургии, проводимой виртуозным хирургом. Вечной проблеме офтальмологии – глаукоме – был посвящен второй раздел научной программы. Профессор Н.А. Коновалова поделилась опытом работы по диспансеризации больных с глаукомой на примере Тюменской области. Не менее актуальным был доклад профессора В.Ф. Экгардта о современных тенденциях в лечении глаукомы. В двух докладах доцента А.В. Куроедова: «Фармакоэкономика глаукомы» и «Значение суточных колебаний уровня ВГД» были рассмотрены качественные характеристики уровня ВГД, на которые необходимо обращать внимание врачам при диагностике и лечении этого заболевания. В третьем разделе работы конференции обсуждались вопросы офтальмологической помощи самым маленьким пациентам. Опытом организации работы по выявлению, лечению, диспансерному наблюдению детей с ретинопатией недоношенных в Свердловской области поделилась доцент Е.А. Степанова. Вопросам лечения дистрофии сетчатки посвятила свое сообщение профессор И.Е. Панова, а о необходимости изучения физико-химических показателей качества лекарственных препаратов сообщил заведующий кафедрой фармакологии Ижевской медакадемии профессор А.Л. Ураков. Заключительная часть конференции была посвящена юбилейной дате – 60-летию компании «Алкон», которая является надежным партнером врачей-офтальмологов, а на данной конференции выступила и главным спонсором. О работе компании, ее перспективах рассказала региональный менеджер Ольга Резницкая, а с докладами о положительном опыте применения мультифокальных ИОЛ в г. Кирове выступил профессор А.Д. Чупров. Преимуществами технологии Interprid в хирургии катаракты поделился О.Н. Хабаров. В завершении конференции пермские врачи поблагодарили гостей за содержательные доклады и выразили надежду на дальнейшее сотрудничество. Д.м.н. Т.В. Гаврилова, Н.А. Собянин, июнь 2008 ©, с сокр.

Вторая часть конференции была посвящена воспалительным заболеваниям глаз. В этой части форума были заслушаны и обсуждены доклады к.м.н. Миронковой Е. А. о воспалительных заболеваниях переднего отрезка глаза, их современном фармакологическом обеспечении и доклад Синянко С.Ф. о поражении роговой оболочки. Докладчики делились не только научными данными, но и собственным практическим опытом терапии, что вылилось в живую дискуссию. Неофициальная часть конференции прошла на незабываемых и живописных местах знаменитого острова Русский – дальневосточной крепости России. Участники смогли по достоинству оценить красоты приморской природы и попробовать всевозможные морские деликатесы. Асп. А.С. Дикая, июнь 2008 ©

ВЫСТАВКИ

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Использование препарата Трусопт® в лечении центральной серозной хориоретинопатии Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) – это идиопатическое заболевание, характеризующееся нарушением наружного гемато-ретинального барьера на уровне пигментного эпителия (ПЭ), вследствие чего в макулярной области накапливается субретинальная жидкость (СРЖ) и формируется серозная отслойка нейросенсорной сетчатки. Заболевание поражает преимущественно пациентов среднего возраста, несколько чаще мужчин. Несмотря на благоприятный прогноз для зрения (конечная острота зрения 0,8-0,9 и выше сохраняется у значительного числа пациентов), зрительные симптомы (метаморфопсии, микропсия и относительная скотома) причиняют пациентам значительные неудобства и нередко нарушают работоспособность. Патофизиология ЦСХР изучена недостаточно, хотя основную роль в развитии этого заболевания приписывают пигментному эпителию и изменениям хориокапилляров. Одним из способов влиять на транспорт жидкости через пигментный эпителий является применение ингибиторов карбоангидразы, которые блокируют мембран-связанную карбоангидразу ПЭ и за счет этого усиливают абсорбцию субретинальной жидкости и способствуют адгезии сетчатки к ПЭ (Wolfensberger T., 2000). В клинической практике хорошо известен эффект ацетазоламида при хроническом кистозном макулярном отеке. Изолированно или в сочетании с применяемыми местно нестероидными противовоспалительными средствами он эффективен, в частности, при послеоперационном макулярном отеке (синдром Ирвина-Гасса). Имеются также указания на действие ингибиторов карбоангидразы при серозной отслойке нейросенсорной сетчатки. Есть сведения о положительном влиянии системного применения ацетазоламида при серозных отслойках в макулярной области различной этиологии (ВМД, ЦСХР). Эффективность системного применения ацетазоламида при ЦСХР в смысле ускорения резорбции СРЖ и уменьшения длительности зрительных симптомов была показана на клиническом материале (Sugrue M., 2000). Важно, что системное применение ацетазоламида не лишено побочных эффектов, в первую очередь электролитных нарушений (гипокалиемии). В этом смысле представляется интересным использование ингибиторов карбоангидразы местно, в форме капель, для ускорения резорбции СРЖ при ЦСХР. Клинические исходы ЦСХР определяются не только высокой остротой зрения, но и восстановлением отслойки пигментного эпителия, прогрессированием атрофии пигментного эпителия сетчатки и развитием хориоидальной неоваскуляризации. В настоящем ретроспективном анализе клинических случаев была оценена эффективность лечения ЦСХР у 6 пациентов с односторонней ЦСХР со средним сроком давности появления отека в макуле до 10 дней. Курс лечения заключался в назначении местного ингибитора карбоангидразы Трусопта (производство компании Мерк Шарп и Доум) по одной капле три раза в день. Наблюдение заключалось в контроле остроты зрения и состояния сетчатки, причем величина отека оценивалась с помощью Гейдельбергского ретинального томографа (программа «Макула»).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Средний возраст пациентов составил 46 лет, средняя острота зрения до начала лечения составила 0,6 с коррекцией. Продолжительность лечения составила 14 дней. В ходе лечения ни в одном из случаев не наблюдалось непереносимости препарата или побочных действий. Гипотензивный эффект препарата выражался в снижении уровня офтальмотонуса на 4,2 мм рт.ст. от исходных значений. Ни у одного из пациентов первичная глаукома выявлена не была. Средняя величина остроты зрения после лечения составила 0,9 с наилучшей коррекцией. Серия снимков, выполненных с помощью сканирующей лазерной офтальмоскопии, иллюстрирует динамику купирования отека сетчатки на фоне курса лечения (рис.1-12) Известно исследование (Mudvari S., 2005), в котором естественное течение центральной серозной хориоретинопатии отслеживалось в течение 4 лет. Так, у 34 пациентов с ангиографически доказанной ЦСХР была выявлена отслойка ПЭС в среднем через 49 месяцев после купирования ЦСХР. Средний возраст пациентов составил 47 лет. Отслойка ПЭС в 76 случаев была монофокальной и в 82% случаев – экстрафовеолярной. Полное восстановление отслойки ПЭС наблюдали в 65% случаев. У этих пациентов локальная атрофия пигментного эпителия развилась в 86%. Персистирующая отслойка ПЭС наблюдалась в 35% случаев. Случаев развития хориоидальной неоваскуляризации выявлено не было. Авторы делают вывод о том, что ЦСХР с ассоциированной отслойкой ПЭС чаще всего разрешается с развитием атрофии ретинального пигментного эпителия. Субфовеальная отслойка ПЭС случается реже и сопровождается менее оптимистичным зрительным прогнозом. Использование местных ингибиторов карбоангидразы в лечении макулярного отека основано на опыте системного назначения ацетазоламида, эффективного в лечении таких состояний (Sugrue M., 2000). Есть отдельное сообщение, что такая эффективность была выявлена и при местном использовании дорзоламида (Cox S., 1988). Считается, что исчезновение отека и улучшение зрительных функций не зависят напрямую от гипотензивного действия дорзоламида и могут быть связаны с прямым эффектом на циркуляторные процессы в сетчатке. Дорзоламид выступает вероятнее всего как локальный вазодилятатор, улучшающий кровоток в глазу и последовательно удаляющий продукты метаболизма и друзы. Острота зрения в результате такого лечения, начатого на ранних стадиях заболевания, возрастает (Cox S., 1988). Gao et al. (2007) сообщили, что медленный цитозольный изоэнзим карбоангидраза 1 определяет ретинальную и мозговую сосудистую проницаемость через активацию прекалликреина и генерацию высокоактивного фактора XIIa сывороточной протеазы. Этот феномен имеет значение в патогенезе развития пролиферативной диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, являющегося ведущей причиной потери зрения и для которого до настоящего время нет убедительного фармакологического подхода к лечению. Таким образом, подавление активности карбоангидразы специфическим агентом может иметь особое значение в лечении макулярного отека не только при центральной серозной хориоретинопатии.

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Литература 1. Cox S.N. et al. Treatment of chronic macular edema with acetazolamide. Arch. Ophthalmol. 106, 1190–1195 (1988). 2. Sugrue M.F. Pharmacological and ocular hypotensive properties of topical carbonic anhydrase inhibitors. Prog. Retin. Eye Res. 19, 87–112 (2000).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 3. Gao B.B. et al. Extracellular carbonic anhydrase mediates hemorrhagic retinal and cerebral vascular permeability through prekallikrein activation. Nature Med. 13, 181–188 (2007).

Д.м.н. И.А. Лоскутов, В.К. Сургуч, к.м.н. Р.А. Ибатулин, июль 2008 ©

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

осень 2008 № 4 [8]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

со стр. 7

←

изменяться и необходимый уровень ВГД. Спасибо за внимание. Вопрос из зала: Скажите, не будет ли приводить активное снижение уровня ВГД к усилению дистрофических процессов? В своей практике я ни разу не видел катастрофы на глазном дне при стойкой послеоперационной гипотонии. Однажды я прооперировал пациента на далеко зашедшей стадии болезни. В отдаленном периоде в поликлинике регулярно выявляли уровень ВГД 9-10 мм рт.ст. и, конечно же, направляли пациента в клинику с диагнозом послеоперационная гипотония. При обследовании мы не находили никаких изменений и отпускали его домой. В итоге, на парном глазу тоже повысился уровень ВГД. Пациент поосторожничал и обратился за медицинской помощью в другое учреждение, где его также хорошо прооперировали (на начальной стадии болезни), при этом в послеоперационном периоде получили уровень ВГД 19-20 мм рт.ст. В итоге, на этом глазу глаукома быстро спрогрессировала до 3-й стадии, а на том глазу, где уровень ВГД был почти в 2 раза ниже, – была достигнута стабилизация. В.В. Потемкин Добрый день, уважаемые коллеги. Исторически в нашей стране мы применяем тонометр Маклакова (рис. 2).

Рис. 4

Рис. 3

производится центрация датчика на роговице по положению полуколец (одинаковые размеры и положение), а регулировка силы аппланации – до совпадения внутренних сторон полуколец (рис. 4). Как и любой прибор, тонометр Гольдмана имеет преимущества и недостатки. К числу первых относятся: это самый распространенный метод измерения уровня ВГД в мире, признанный «золотым» стандартом измерения; он оказывает минимальную компрессию роговицы (менее 3 г); у него небольшая площадь аппланации и высокая воспроизводимость результатов. Однако есть и существенные недостатки: необходимость частой калибровки (2 раза в год); это контактный метод со сложной методикой стерилизации наконечника; он зависит от толщины роговицы и ее биомеханических свойств, от количества слезной пленки и/или флюоресцеина; ему присущи субъективизм исследования и субъективизм контроля качества.

Рис. 2 Это был первый аппланационный тонометр (1884), его аналоги – тонометр Познера-Инглима и тонометр Холмберга. При использовании тонометра Маклакова измеряется не сила аппланации, а площадь аппланации. Этот вид тонометрии весьма прост, дешев, доступен для среднего медперсонала, не требует периодической калибровки. Однако ему присущи субъективизм при измерении и контроле качества измерения. Теория аппланационной тонометрии основана на законе Imbert-Fick: W+s = PS+b, где W – сила воздействия тонометра; s – поверхностное натяжение прекорнеальной слезной пленки; P – ВГД; A – площадь аппланации; b – ригидность роговицы. За рубежом в большей степени применяют тонометр Гольдмана либо его портативный вариант – тонометр Перкинса (рис. 3, 4.) Тонометр Гольдмана был предложен в 1956 году Hans Goldman и Theo Schmidt, он монтируется на щелевой лампе, его датчик в виде двойной призмы позволяет определить зону аппланации диаметром 3,06 мм, а ручка в виде колеса позволяет регулировать силу аппланации. Методика измерения: врачу необходим местный анестетик и флюоресцеин, кобальтовый фильтр. Далее

Рис. 5 Следующий прибор – это ТоноПен (рис. 5-7). Его прототипом послужил тонометр MacKey-Marg (1959). ТоноПен представляет собой микродеформационный тонометр, в котором при контакте с роговицей плунжер погружается в корпус, образуя волнообразное изменение напряжение, которое анализируется микропроцессором. ТоноПену присущи меньшая воспроизводимость результатов, необходимость повторных измерений (до 8–10), меньшая площадь аппланации. Отметим, что он удобен для оптометристов. Бесконтактный тонометр (пуф-тонометр) – это отдельное направление. При его использовании не требуется анестезии и стерилизации отдельных частей. Однако он также характеризуется низкой воспроизводимостью получаемых результатов, при этом аппланация происходит очень быстро (8 мс), а на результаты также

осень 2008 № 4 [8]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Рис. 6

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Рис. 7

влияют фазы сердечного цикла (около 3 мм рт. ст.), возвратная волна воздуха и движения глазного яблока. Большинство исследователей не рекомендуют применять бесконтактные тонометры для наблюдения за больными с глаукомой. Его единственное назначение – скрининговые исследования. Достаточно много говорится о зависимости результатов аппланационной тонометрии от толщины роговицы. Считается, что увеличение ЦТР на 100 мкм приводит к завышению ВГД по Гольдману примерно на 2,5 мм рт. ст. При этом уменьшение влияния ЦТР на показатели тонометрии изменяется при использовании разных методик: бесконтактный тонометр пневмотонометр Langham ? TonoPen тонометр Гольдмана тонометр Маклакова. Также доказано, что поправочные алгоритмы плохо работают в клинической практике, т.к. получаемая зависимость нелинейная; более выраженное влияние биомеханических свойств роговицы, а не толщины; поправочные алгоритмы нельзя применять у детей, при отеке роговицы, при дистрофиях роговицы, после рефракционных вмешательств на роговице. Настоящим прорывом в методике измерения уровня ВГД стал динамический контурный тонометр Pascal (рис. 8). Контур датчика в этом тонометре совпадает по кривизне с центром роговицы, т.е. нет аппланации, кроме этого, он оказывает минимальную компрессию роговицы (менее 1 г), а сама методика тонометрии проводится

Рис. 8

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Рис. 9

Рис. 10

в течении 5–7 сердечных циклов, что естественно не зависит от влияния фазы сердечного цикла и приводит к получению объективных результаты измерения и объективному контролю качества. Другим современным прибором является анализатор глазного ответа Ocular Response Analyzer (ORA). Этот прибор использует принцип динамической двунаправленной аппланации роговицы – «аппланация кнутри» и «аппланация кнаружи» – и учитывает вязко-эластические свойства роговицы (рис. 9). ORA – бесконтактный тонометр, а значит ему присущи преимущества и недостатки бесконтактных приборов. Этот аппарат позволяет измерять такие показатели, как уровень ВГД по Гольдману; корнеальный гистерезис – отражение вязкостных свойств роговицы; роговичнокомпенсированный уровень ВГД (расчетный показатель) и фактор резистентности роговицы (расчетный показатель) – отражение эластических свойств роговицы. На рис. 10 приведены коэффициенты повторяемости результатов при использовании разных типов инструментов и приборов. Очевидно, что использование разных приборов дает разные результаты. Оптимальными, на наш взгляд, являются тонометры Гольдмана и Маклакова, а также динамический контурный тонометр. Спасибо за внимание. Собственная информация, май 2008 © окончание в следующем номере

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Встреча друзей! Итоги VIII глаукомного форума 22-26 мая 2008 года в Кемере, Турция, состоялось заседание VIII глаукомного форума. 18 участников – главные специалисты 11 регионов, профессора Москвы и СанктПетербурга собрались в по-настоящему летнем «райском уголке» не просто для встречи друзей, хотя дух единства и взаимопонимания царил с первой минуты общения давно и хорошо знающих друг друга людей. Это была настоящая работа, а порой и учеба. Приветствие профессора Е.А. Егорова мобилизовало всех и сразу на серьезный лад. Часть вопросов были хорошо знакомы аудитории, однако следовало «сверить часы» – предстоит презентация российской версии алгоритмов по глаукоме – руководства для практических врачей, и вся информация должна быть строго выверена. Поэтому нынешняя программа форума состояла из сообщений, которые касались основных тенденций в диагностике, лазерном и хирургическом лечении глаукомы. Проблеме диагностики было посвящено два сообщения. Доцент Т.Н. Юрьева (г. Иркутск) в своем докладе «Вопросы диагностики глаукомы» особое внимание уделила алгоритму диагностики глаукомы на доклинической стадии, подчеркнув необходимость учитывать уровень АД, состояние ригидности оболочек глаза (пахиметрия) и околосуточный циркадианный ритм ВГД (корреляция АД/ВГД и предположительный расчет перфузионного давления глаза). Именно эти параметры, взаимодействуя, приводят к прогрессированию глаукомы, поэтому учет их значений, коррекция нарушений и контроль имеют значение в мониторинге пациентов с подозрением или ранней стадией глаукомы, поскольку при более выраженных изменениях диагностика, чаще всего, не вызывает сложностей. Отдельно обсуждался дифференцированный подход к диагностике и лечению закрытоугольной глаукомы. В сообщении автора подкупил адекватный ситуации на местах взгляд на диагностические методики при постановке диагноза и наблюдения за пациентами (например, контроль состояния зрительного нерва, когда можно как минимум просто зарисовывать форму диска, площадь экскавации и расположения сосудов в карте больного в динамике). Ключевое значение в оценке стабилизации или прогрессирования процесса отведено оценке параметров в динамике. В сообщении проф. Е.А. Егорова (г. Москва) акцент в диагностике, а точнее в трактовке показателей ВГД касался центральной толщины роговицы (ЦТР). Были приведены данные среднестатистической нормы ЦТР у здоровых (548,86±46,1), а также даны ориентиры уровня снижения ВГД (Ро) при глаукоме – чем тоньше роговица, тем ниже ВГД. Евгений Алексеевич подчеркнул важность для практического понимания роли ЦТР в клинике – она четко коррелирует с уровнем ВГД, но не является признаком прогрессирования глаукомы. К.м.н. И.И. Чугунова (г. Ростов-на-Дону) предоставила подробный анализ имеющихся вариантов лазерного лечения глаукомы с оценкой эффективности и длительности сохранения результата, в зависимости от вида произведен-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ной лазерной процедуры. Приведенные данные, а также личный богатый опыт автора убедили аудиторию в преимуществе селективной лазерной трабекулопластики по безопасности и возможности повторных неоднократных лазерных вмешательств, когда дополнительный эффект составляет около 70%. Проф. С.Н. Басинский (г. Орел) говорил об абсолютных и относительных показаниях к хирургическому лечению глаукомы. Автор остановился на преимуществах и недостатках имеющихся вариантов операций, риске возможных осложнений и длительности сохранения эффекта, отдав, однако, личное предпочтение неперфорирующей глубокой склерэктомии. Все рассматриваемые темы вызвали активную дискуссию с обменом мнениями, которые порой не совпадали. В целом эксперты работали в согласии, командой, сохраняя общий взгляд на проблемы, что важно для выработки единой концепции – тактики диагностики и ведения пациентов на разных этапах их лечения. Второй день форума был посвящен теме приверженности пациентов к лечению – complaence. Это была своеобразная дискуссия между участниками заседания и … литературными данными, представленными представителем компании Алкон, к.м.н. А.О. Харьковским. Заседание было построено в форме интерактивного опроса, целью которого было выяснить, что о соблюдении назначений думают доктора, что говорят и думают пациенты и что считают присутствующие эксперты. Данные литературы свидетельствуют о том, что нарушителей режима инстилляций гораздо больше (от 20 до почти 80%!). При этом около 69% пациентов, испытывая трудности при закапывании капель, не сознаются в этом врачу, даже когда врач сам задает вопросы о соблюдении режима (!), условно боясь быть «наказанными». В ходе дискуссии участники были единодушны в том, что знания пациентов о своей болезни, коммуникация с врачом, авторитет врача и, что самое главное – удобный режим закапывания (чем меньше препаратов, тем лучше) повышают вероятность соблюдения рекомендаций. Интересна также представленная информация о 4 психотипах пациентов. Эти знания важны для быстрого налаживания доверительного контакта и, следовательно, условно позволяет надеяться на добросовестное соблюдение рекомендаций. В заключение всех участников проекта удивило, порадовало и обнадежило сообщение проф. В.Ф. Экгардта (г. Челябинск) о проведении при поддержке компании Алкон и привлечении средств информации Всемирного дня глаукомного больного. Наряду с лекциями о проблеме глаукомы, проводился массовый контроль ВГД у условно здоровых людей. В результате этой акции у 11% этой группы было выявлено повышение офтальмотонуса, а в 8,5% при детальном обследовании подтвердилась начальная стадия глаукомы. Есть надежда, что активизация наших усилий, синтез имеющихся знаний и желание помогать нашим пациентам будут и должны иметь результат. Расставание участников форума было ознаменовано оптимизмом. Работа продолжается… К.м.н. Дж. Ловпаче, май 2008 ©

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

• По сообщению OSN SuperSite, Hi-Tech Pharmacal’s получила одобрение FDA (Американская комиссия по продовольствию и медикаментам, которая является последней инстанцией в разрешении выхода продукции на рынок) на глазные капли: комбинацию дорзоламида гидрохлорида и тимолола малеата. Данный препарат является дженериком Косопта (MSD) и используется при лечении глаукомы. Hi-Tech рассчитывает на 180 дней права эксклюзивной продажи препарата и планирует начать реализацию продукта по истечении исключительного периода Merck’s в октябре 2008. • По данным OSN SuperSite, Opko приобрело исключительные всемирные права на использование в офтальмологии новой небольшой молекулы для лечения вирусного конъюнктивита и других вирусных заболеваний. Молекула, названная CTC-96 (именуемая также как Doxovir), продемонстрировала сильную противовирусную активность и противовоспалительные свойства с хорошей безопасностью в доклинических и первой фазе клинических испытаний при лечении аденовирусного кератоконъюнктивита и герпетической инфекции глаз. Разработанная Redox Pharmaceutical, CTC-96 в настоящее время проходит вторую фазу клинических исследований в лечении вирусного конъюнктивита и других вирусных заболеваний. • SuperSite сообщает, что Advanced Medical Optics заключила соглашение о сотрудничестве с Institute for Eye Research, чтобы разрабатывать растворы для очистки и дезинфекции контактных линз, а также другие сопутствующие товары. Institute for Eye Research (IER) - некоммерческая организация, которая проводит совместные исследования. IER специализируется на коррекции зрения, препаратах по уходу, разработках лекарств для переднего отрезка глаза, контактных линзах и уходу за ними, работе с пациентами. Среди их целей сотрудничество в разработке более защищенных и удобных контейнеров для хранения, очистки и дезинфекции контактных линз. • OSN SuperSite сообщает, что консолидированный доход Carl Zeiss Meditec за второй квартал 2008 года составил 299.4 миллиона евро, что на 6.1% больше дохода за аналогичный период прошлого года, который составлял 282.1 миллиона евро. Прибыль подразделения Carl Zeiss Meditec’s ophthalmic systems, обеспечившего 45.3% консолидированного дохода компании за первую половину года, составила 135.7 миллиона евро, что на 6.8% меньше того же периода прошлого года. Снижение может быть связано с влиянием курса валют, а также с неблагоприятными экономическими условиями в США. Хирургическое подразделение объявляет о 38 миллионах Евро доходов за первую половину года, что на 47.8% превышает доход первой половины прошлого года. Дополнительно с созданием новых продуктов доход обусловлен объединением с Acri.Tec AG, которая обеспечила 12.7% дохода компании, по сравнению с 9.1% за тот же период прошлого года. • По сообщению OSN SuperSite Iridex объявила о чистых убытках $ 0.9 миллиона за первый квартал этого года, по сравнению с чистым убытком $4.9 миллиона за первый квартал 2007 года. Доход составил $11.5 миллиона за квартал, что на 8.7% меньше, чем в первом квартале 2007 года. Доходы офтальмологического подразделения за первый квартал составили

$7.5 миллионов, что на 4.8% больше дохода за тот же период прошлого года. Прибыль на внутреннем рынке выросла на 10.6% до $4.4 миллиона, а международные доходы снизились на 2.4% до $3.1 миллиона. • OSN SuperSite сообщил, что Ista Pharmaceuticals обратилась в банк, чтобы провести анализ финансового состояния компании и изучить возможность слияния или продажи. По последним сообщениям Ista Pharmaceuticals заработала $15.5 миллиона за первый квартал, что на 51% больше дохода, полученного за первую четверть 2007 года. Тем не менее, несмотря на рост доходов, компания объявила о $13 миллионах убытков за первый квартал, по сравнению с чистым убытком $11.5 миллиона за тот же период прошлого года. Доход от продаж Xibrom (bromfenac 0.09% глазные капли) составил $11.8 миллиона – на 69% больше дохода за первый квартал 2007 года. Доход от продаж Istalol (timolol maleate 0.5%) вырос на 23% до $2.7 миллиона, тогда как доходы от продаж Vitrase (hyaluronidase) упали на 10% до $0.9 миллиона. В 2009 году Ista Pharmaceuticals запускает три продукта: новый Xibrom с однократным ежедневным применением, TPred (prednisolone acetate 1% в комбинации с tobramycin 0.3%) и Bepreve (bepotastine, глазные капли) одно- или двукратного ежедневного применения. • По информации OSN SuperSite компания Allergan сообщила о $1.06 миллиардов продаж за первый квартал, что на 23% больше аналогичного периода прошлого года. За первый квартал продажи фармацевтических средств выросли на 23%, тогда как продажи медицинского оборудования – на 23.1% по сравнению с первым кварталом 2007 года. Доход от продаж средств по уходу составил $492.2 миллиона, что на 22.1% больше продаж за аналогичный период прошлого года. Продажи Alphagan P (brimonidine tartrate 0.15%), Alphagan (brimonidine tartrate) и Combigan (0.2% brimonidine tartrate, 0.5% timolol maleate) составили $99.5 миллиона – на 28.4% больше того же периода в прошлом году. Кроме того, продажи Lumigan (bimatoprost) выросли на 20.7% до $107.5 миллиона, а продажи Restasis (cyclosporine) поднялись на 27.8% до $100.2 миллиона. За второй квартал Allergan ожидает продажи между $1.13 и $1.16 миллиардов. • По сообщению OCULAR SURGERY NEWS EUROPE/ASIA-PACIFIC EDITION представители Alcon заявили, что ведение бизнеса компанией не изменится после объявления соглашений, которые позволят Novartis стать крупнейшим акционером Alcon. На первом этапе сделки, которая ожидается во второй половине этого года, владелец Alcon’s компания Nestle S.A. передаст 25% своих акций компании Novartis AG предположительно за $11 миллиардов. Первая фаза сделки предусматривает приобретение 74 миллионов обыкновенных акций Alcon по $143.18 за акцию. Nestle останется крупнейшим акционером, владеющим приблизительно 52% нераспределенных акций Alcon’s. Во второй фазе Novartis имеет право между 1 января 2010 года и 31 июля 2011 года приобрести у Nestle остальные акции по фиксированной цене $181 за акцию. На съезде Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов представители Alcon заявили, что никаких нарушений обязательств перед клиентами не произойдет. Информация представлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, июль 2008 ©

осень 2008 № 4 [8]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • Колебания ВГД в течение дня у пациентов с подозрением на глаукому были изучены I. Tajunisah, S.C. Reddy и J. Fathilah. В проспективном исследовании изучались дневные колебания ВГД (значение, амплитуда колебаний, пики повышения ВГД) у пациентов с подозрением на глаукому в сравнении с контрольной группой. Исследования проводились на 202 глазах пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому и 100 глазах пациентов контрольной группы. Измерения ВГД проводились с 4-часовым интервалом. На основании конечных результатов тонометрии, изменений ДЗН и поля зрения были диагностированы первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), нормотензивная глаукома (НТГ), офтальмогипертензия (ОГ), физиологическая экскавация (ФЭ). У части пациентов сохранился диагноз подозрение на глаукому. Результаты. У большинства пациентов с подозрением на глаукому максимальное повышение ВГД наблюдалось утром (10-11 час.), минимум приходился на ночные часы (2-3 час.), в контрольной группе эти явления имели место в 18-19 час. (максимум) и 02-03 час. (минимум). Средние значения амплитуды колебаний составили 6 мм рт. ст. в основной и 4 мм рт. ст. в контрольной группах. После проведения обследования у 18,8% пациентов была диагностирована ПОУГ, у 16,8% – НТГ, у 5% – ОГ, у 28,7% – ФЭ; диагноз подозрение на глаукому сохранился у 30,9% больных. Спустя 4 года 70% пациентов последней группы по-прежнему наблюдаются с диагнозом подозрение на глаукому, у 6,7% развилась НТГ, 6,7% – ПОУГ. Заключение. Мониторирование ВГД в течение 24-часового периода в группе пациентов с подозрением на глаукому необходимо, чтобы не пропустить пики повышения ВГД, с целью установления правильного диагноза. Из 30,9% случаев, расцененных как подозрение на глаукому, в течение 4-х лет у 13,4% развилась НТГ/ПОУГ. • Оценка достоверности метода пневмотонометрии была проведена коллективом французских офтальмологов H. Bresson-Dumont, A. Lehoux, C. Kponoume и P.Y. Santiago. Исследование включило измерение ВГД бесконтактным тонометром и тонометрию по Гольдману у 340 пациентов (668 глаз). С целью исключения влияния на результат центральной толщины роговицы (ЦТР), пациенты были разделены на 3 группы (ЦТР <500 мкм; от 520 до 580 мкм, и >600 мкм). Результаты. Величина разницы в результатах измерения двумя методами составила -1,4 мм рт.ст.±2,67 (-12 to +7) (p<0,0001) для наиболее тонких роговиц; +0,13 мм рт.ст.±2,67 (-8 to +8) (p=0,445) для средних значений ЦТР; и +3,04 мм рт.ст. ±3,2 (-7 to +13) (p<0,0001) в группе с максимальной ЦТР. Наиболее существенная разница в результатах имела место у пациентов с «толстыми» роговицами, высоким исходным уровнем ВГД и лиц молодого возраста. Заключение. Бесконтактная тонометрия является адекватным методом для скрининговых исследований на глаукому, но значительно менее достоверным, чем тонометрия по Гольдману, при динамическом наблюдении глаукомных больных, особенно если показатели ЦТР и ВГД выходят за средние значения. • Новый показатель – соотношение ВГД к центральной толщине роговицы – предложен M.E. Iliev,

A. Meyenberg, E. Buerki, G. Shafranov и M.B. Shields. В последние годы для корректного отражения результатов аппланационной тонометрии c учетом центральной толщины роговой (ЦТР) оболочки пациента использовался ряд таблиц и формул. Учитывая, что ЦТР может рассматриваться как независимый фактор риска глаукомы, авторы попытались объединить два важных параметра в новом показателе. Материал и методы. Коэффициент «pressure-to-cornea» (PCI) определяется как отношение исходного (до лечения) ВГД к ЦТР в мм (по данным ультразвуковой пахиметрии). PCI был определен у 220 здоровых людей (контрольная группа), 53 больных с нормотензивной глаукомой (НТГ), 76 лиц с офтальмогипертензией (ОГ) и 89 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Возможности данного показателя в диагностике глаукомы сравнивались с тремя предложенными ранее формулами, учитывающими ЦТР при тонометрии. Результаты. Средние значения PCI составили: в контрольной группе – 92,0±24,8, НТГ – 129,1±25,8, ОГ – 134,0±26,5, ПОУГ – 173,6±40,9. Показатель продемонстрировал достоверно более высокую чувствительность – до 80-90% в сравнении с имеющимися формулами. Заключение. Значение PCI 120-140 могут рассматриваться как «верхняя граница нормы», 120 – предельная величина для глаукомных глаз с исходным ВГД ≤21 мм рт.ст., 140 – с исходным ВГД ≥22 мм рт.ст. По мнению авторов, коэффициент может отражать индивидуальную восприимчивость к имеющемуся уровню ВГД и характеризовать потенциальный риск развития и прогрессирования глаукомы. • Что представляет собой современная концепция патогенеза глаукомной оптиконейропатии? Ответ на этот вопрос попытались дать в своей работе J. Flammer и M. Mozaffarieh. Глаукомная оптиконейропатия подразумевает потерю нейральной ткани, активацию глиальных клеток, изменение кровотока. Причем нарушение кровообращения не является исключительно вторичным процессом, а имеет и первичный компонент. Активация астроцитов приводит к нарушению микросреды. Нестабильная глазная перфузия вследствие флюктуации ВГД или нарушенной ауторегуляции (как результат первичного сосудистого дисрегуляторного синдрома) вызывает умеренные нарушения. Супероксид-анионы (О2-), продуцируемые митохондриями аксонов, соединяясь с оксидом азота (NO), диффундирующим из астроцитов, образуют повреждающий фактор пероксинитрит (ONOO-). Возможно, что диффузия эндотелина и металлопротеиназ в окружающие головку зрительного нерва ткани ведет к местной вазоконстрикции и увеличивает риск венозной окклюзии. Вовлечение первичной сосудистой дисрегуляции в патогенез глаукомной оптиконейропатии может объяснить, почему женщины (как было показано в исследованиях японских офтальмологов) чаще страдают от нормотензивной глаукомы. Информация представлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, июль 2008 ©

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Международная научнопрактическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» и 61-е Тюбингенские курсы по отслойке сетчатки 29-31 мая 2008 г. в Уфе состоялась Международная научнопрактическая конференция, организатором которой являлся Уфимский НИИ глазных болезней. На конференции был освещен широкий круг вопросов, посвященных совершенствованию и внедрению современных методов лечения заболеваний органа зрения. В работе конференции приняли участие ведущие ученые и офтальмологи из Республики Башкортостан, Российской Федерации, Германии, Японии, Италии, Узбекистана, Казахстана. Организационная и финансовая помощь была оказана Правительством и Госсобранием Республики, Академией наук РБ, Минздравом РБ, ведущими спонсорами крупных фармацевтических фирм. Торжественное открытие конференции состоялось 29 мая в Большом зале ДК «Нефтяник», где присутствовало более 400 участников. С приветственным адресом от Президента Республики Башкортостан Рахимова М. Г. выступил зам. премьер-министра Ямалтдинов Фидус Аглямович. Президент Академии наук РБ Шаммазов Айрат Мингазович охарактеризовал большой вклад Уфимского НИИ глазных болезней, вносимый в совершенствование офтальмологической службы в республике. За три дня конференции было проведено пленарное заседание и 7 сателлитных симпозиумов. Всего было заслушано 68 докладов, в том числе 6 программных докладов, которые сделали известные специалисты по соответствующим направлениям из ведущих научных учреждений России. Стендовая сессия включала 23 сообщения, посвященные различным аспектам офтальмологии. Пленарное заседание конференции (председатели - М.М. Бикбов, В.Д. Захаров, М.Т. Азнабаев, И. Крейссиг, Ф.А. Бахритдинова) открыл главный офтальмолог Минздрава РБ, директор Уф НИИ ГБ, профессор М. М. Бикбов. На пленарном заседании прозвучало 6 докладов: «Побочные эффекты гипотензивной терапии» (Д.Н. Ловпаче, С.Ю. Петров), «Современные технологии хирургического лечения отслойки сетчатки» (В.Д. Захаров), «Современные технологии в диагностике и лечении кератоконуса» (Е.А.Каспарова), «Микрокоаксиальная факоэмульсификация через разрез 2,2 мм» (К. Карлевале), «Бимануальная факоэмульсификация» (А.В. Золотарев), «Факоэмульсификация осложненной катаракты» (М.М. Бикбов). Каждый день конференция начиналась с демонстрации «живой» хирургии – современных высокотехнологичных операций при катаракте (хирурги – Гринев А.Г., Копаев С.Ю., Карлевале К., Якупова Г.Ф.) и витреоретинальной патологии (хирурги – Байбородов Я.В., Алтынбаев У.Р.). Тематика сателлитных симпозиумов: витреоретинальная хирургия; болезнь сетчатки и зрительного нерва; хирургия роговицы и лечение кератоконуса; актуальные проблемы ранней диагностики, консервативного и хирургического лечения глаукомы; организационные аспекты лечения офтальмологических заболеваний; детская офтальмопатология; офтальмоонкология; современные аспекты диагностики и лечения воспалительных заболеваний и травм глаза. Одной из составляющих проведения конференции стала большая культурная программа. Гости посетили музеи г.Уфы, увидели городские достопримечательности во время экскурсий, побывали в Театре оперы и балета на Международном фестивале балетного искусства им. Р. Нуриева. Прошедшая Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» и 61-е Тюбингенские курсы по отслойке сетчатки «Первичная отслойка сетчатки: диагностика и выбор метода операции» 2008 г. – это обмен богатым клиническим опытом, современными научными достижениями, налаживание профессиональных и личных контактов. Информация предоставлена оргкомитетом конференции, июнь 2008 ©, с сокр.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

«Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний» В Одессе, на базе Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины 29-30 мая 2008 года проходила научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний», посвященная 100-летию со дня рождения академика Надежды Александровны Пучковской. В ней участвовали 980 делегатов из Украины, России, Беларуси, Литвы, Грузии, Азербайджана и др. стран СНГ. Также были гости из Финляндии, Ирландии, Египта, Германии, Италии, Польши и др. В созвездии великих офтальмологов XX века особое место принадлежит Надежде Александровне Пучковской, легендарному ученому, создавшей мировую славу и признание Советской, Украинской, Одесской научным офтальмологическим школам. Блестящий талант исследователя, опыт замечательного организатора способствовали плодотворной разносторонней деятельности руководимого Надеждой Александровной Одесского института глазных болезней имени В.П. Филатова – учителя, дело которого она успешно продолжала. Обладая высокой эрудицией, прозорливостью ученого, Надежда Александровна точно и своевременно определяла наиболее важные позиции, магистральный путь, стратегию развития офтальмологической науки и практики, что обеспечивало эффективную деятельность возглавляемого ею Украинского общества офтальмологов. Конференция была посвящена вопросам, в развитие которых ощутимый вклад внесла Надежда Александровна: это кератопластика, лечение ожогов глаз и их последствий, тканевая терапия, катаракта, глаукома, патология сосудистой оболочки, заболевания сетчатки, зрительного нерва, эндокринная, детская офтальмопатология, аномалии рефракции, офтальмоонкология и др. Конференция была разделена по тематическим секциям и проходила в двух конференц-залах для удобства и с учетом количества заявленных докладов, число которых составило 112 устных и 82 стендовых. Также были заявлены два сателлитных симпозиума фирм-спонсоров. В холле института проходили выставки офтальмологического оборудования, медицинских препаратов как новых партнеров института, так и постоянных наших фирм-спонсоров. Велись живые активные дискуссии как во время секционных докладов, так и в неформальной обстановке во время перерывов. Коллеги из разных уголков ближнего и дальнего зарубежья прекрасно находили общий научный язык, обсуждая интересующие темы докладов, новейшего оборудования и применяемых тактик лечения при различных офтальмопатологиях. Информация предоставлена оргкомитетом конференции, июнь 2008 ©

осень 2008 № 4 [8]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Некоторые аспекты проблемы рефрактерной глаукомы Термин «рефрактерная глаукома» объединяет такие разновидности глаукомы, которые отличаются тяжелым упорным течением, когда ни медикаментозными средствами, ни хирургическими способами не удается нормализовать внутриглазное давлении (ВГД). К рефрактерной глаукоме относят такие клинические разновидности глаукомы, как увеальная, неоваскулярная, пигментная, юношеская, неоднократно оперированная первичная, закрытоугольная «ползучая» глаукома и др. Отличительной особенностью данных форм является выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе стандартных фильтрирующих операций путей оттока водянистой влаги. Факторами риска избыточного рубцевания и неуспеха операции являются возраст моложе 50 лет, далеко зашедшая стадия заболевания, наличие псевдоэксфолиаций, высокий предоперационный уровень ВГД. Значительные нарушения в гидродинамике глаза ведут к быстрой потере зрительных функций и развитию в итоге терминальной болящей глаукомы. Опыт офтальмологии показал, что для того чтобы справиться с болезнью, недостаточно прибегать только к одному виду лечения. Правильно выбранное сочетание медикаментозной и, при необходимости, лазерной терапии с различными методиками оперативного вмешательства может в ряде случаев привести к положительному результату: сохранить остаточные зрительные функции, снизить ВГД до толерантного уровня, избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений. Согласно классификации А.М. Бессмертного и В.П. Еричева (2004) больных с рефрактерной глаукомой предлагают условно разделить на 3 группы по степени «рефрактерности». В основе деления лежит вероятность (высокая, средняя, низкая) получения стойкого гипотензивного эффекта, если бы данному пациенту выполнялась традиционная фистулизирующая операция. Авторы предлагают дифференцированный подход к выбору вмешательства в зависимости от степени рефрактерности данного заболевания. В лечении рефрактерной глаукомы достаточно широко используют различные сочетания традиционных фистулизирующих операций и их модификаций с интраоперационным применением антиметаболитов, в частности с митомицином С и 5-фторурацилом. В последние годы в хирургии глауком ведущую роль занимает вмешательство, в ходе которого для снижения внутриглазного давления путем улучшения оттока водянистой влаги имплантируют искусственные дренажи. Наиболее известным из них является дренаж Molteno, более усовершенствованными – изобретения Krupin и Ahmed, снабженные шунтами и клапанами для предотвращения гипотонии. Недостатками данных имплантантов являются сложность конструкции и высокая стоимость. Среди возможных осложнений можно выделить избыточное дренирование, дистрофию роговицы при контакте с эндотелием и при плохой фиксации, прогрессирование катаракты, пролежни конъюнктивы, нарушение функционирования дренажа, диплопию при неправильном размещении дренажа под прямой мышцей, инкапсуляцию фильтрационной подушечки, поздние эндофтальмиты. При III степени рефрактерности глаукомы для нормализации внутриглазного давления и сохранения остаточных зрительных функций при крайне выраженном деструктивном процессе лечение целесообразно выполнять в несколько этапов, чтобы свести к минимуму значимые осложнения раннего послеоперационного периода. При неоваскулярной глаукоме перед оперативным вмешательством для снижения риска тяжелых геморрагических осложнений со стороны новообразованных сосудов в УПК возможно использование препаратов, ингибирующих продукцию вазопролиферативных факторов, вследствие чего уменьшается риск тяжелых геморрагических осложнений.

У больных с терминальной формой глаукомы может применяться как средство выбора циклоанемизация, которая достигается путем блокирования передних цилиарных артерий. Данное оперативное вмешательство позволяет снизить внутриглазное давление, уменьшить или полностью устранить болевой синдром при сохранении подвижности глаза в полном объеме, а также сохранить его как орган. Лечение рефрактерной глаукомы требует дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Развитие новых хирургических методик, усовершенствование старых и введение в практику менее инвазивных вмешательств и безуспешность в достижении конечной цели показали, что решение данной проблемы далеко от завершения. А.А. Джумова, Н.А. Свалова, Э. Исуфай, 2007 © с сокр.

Пульс Ассоциации (начало на стр.1) В заседании приняли участие представители более 70 стран со всех континентов, в том числе и Межрегиональной Ассоциации офтальмологов России, являющейся полноправным членом ICO, делегаты многих региональных организаций со всего мира, объединяющих офтальмологов узкого профиля – специалистов по глаукоме, рефракционной хирургии, пластической хирургии, травме, контактной коррекции и др. В своем выступлении президент ICO профессор Bruce Spivey (на фото сидит) обратил внимание на повышение качества последипломного образования офтальмологов. Именно через совершенствование образования мы можем улучшить качество офтальмологической помощи.

Особое внимание следует уделить подготовке в резидентуре (клинической ординатуре), унификации программ обучения, проведению экзаменов в соответствии с единым международным стандартом. Для этого ICO не только разрабатывает соответствующие программы, обеспечивает доступ в Интернет для получения необходимой информации по специальности, но также организует международный обмен, в том числе и предоставление грантов. Подробнее о работе Международного совета по офтальмологии можно узнать на сайтах (www.icoph.org, www.icofoundation.org, www.AAO.org и российских сайта-партнерах www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru).

Уточнение á‡fl‚ÎÂÌÌ˚È Ï‡ÚÂË‡Î «ä‡Í ‚˚Û˜ËÚ¸Òfl Ì‡ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„‡ ‚ ÄÏÂËÍÂ» ·Û‰ÂÚ ÓÔÛ·ÎËÍÓ‚‡Ì ‚ ÒÎÂ‰Û˛˘ÂÏ ÌÓÏÂÂ. í‡ÍÓÂ Â¯ÂÌËÂ ÔËÌflÚÓ ‚ Ò‚flÁË Ò ÔÓÁ‰ÌËÏ ÔÓÒÚÛÔÎÂÌËÂÏ ËÌÙÓÏ‡ˆËË ÓÚ ‡‚ÚÓ‡. èËÌÓÒËÏ Ò‚ÓË ËÁ‚ËÌÂÌËfl ˜ËÚ‡ÚÂÎflÏ.

осень 2008 № 4 [8]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Вклад профессора А.М. Водовозова в изучение проблемы глаукомы … введение А. М. Водовозовым понятия толерантного и интолерантного внутриглазного давления является новой оригинальной страницей в мировой теоретической и практической офтальмологии Л. Т. Кашинцева1 Однажды мне на работу, в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, позвонил Александр Михайлович Водовозов. И сразу подкупил своим необыкновенным обаянием! Я знала, что профессор Водовозов всемирно известный ученый, но во время беседы он держался просто и доступно, говорил со мной как со старой знакомой, живо интересовался достижениями московских офтальмологов, делился научными успехами своей кафедры. Встретиться с Александром Михайловичем мне, к сожалению, не довелось. Но, проживая в Германии, он передавал свои наилучшие пожелания нашим сотрудникам и мне лично, это трогало. Водовозов является одним из выдающихся ученых нашего времени. Его книги поражают читателей смелостью научной мысли и неординарным подходом. Предложенные им методы исследований прочно завоевали достойное место в современной науке. Профессор Водовозов – автор 25 изобретений, получивших применение в офтальмологии. Он воспитал большой круг достойных учеников, прославивших отечественную науку. Друзья, соратники, ученики посвятили любимому профессору книгу, освещающую жизненный и научный путь этого выдающего отечественного ученого2. Напомним некоторые факты биографии А. М. Водовозова. Александр Михайлович Водовозов родился 7 октября 1918 г. в Одессе, где и окончил медицинский институт. Во время Великой Отечественной войны Водовозов занимал пост начальника Сумской группы эвакогоспиталей. Благодаря незаурядным организаторским способностям он сумел на только что освобожденной от врага территории, в полуразрушенных зданиях в рекордный срок развернуть больше десятка госпиталей на несколько тысяч коек, многим бойцам было возвращено здоровье. Водовозова представили к высокой боевой награде – ордену Красной Звезды. После окончания войны Александр Михайлович трудился в Черновцах, совмещая руководство областным отделом здравоохранения с научной и педагогической работой на кафедре глазных болезней Черновицкого медицинского института. В 1954 г. Водовозов защитил кандидатскую диссертацию. В 1962 г. А.М. Водовозов избран на должность заведующего кафедрой глазных болезней Волгоградского медицинского института, которую возглавлял в течение тридцати лет! В 1963 г. защитил докторскую диссертацию, посвященную результатам многолетних исследований глазного дна светом различного спектрального состава. Он внес значительный научный вклад в изучение многих проблем офтальмологии. Им опубликовано 420 научных работ, 9 монографий, из них 3 атласа, разработан ряд новых приборов и инструментов. Научная работоспособность не покидала профессора до последних дней жизни. Он постоянно ставил себе высокие цели и добивался их. Переехав на проживание в Германию, Водовозов, уже в преклонном возрасте, не знавший раньше ком-

1 // 2А.

Офтальмол. журн. – 1992.- № 5-6.- С. 331. М. Водовозов: врач, ученый, учитель. – Волгоград, 2007. – 112 с.

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС пьютера, вскоре изучил его. Свое первое письмо на родную кафедру, он не написал, а напечатал, о чем не без гордости сообщил коллегам. Ученый ушел из жизни 27 апреля 2007 г. Имя профессора Водовозова навсегда будет связано с успехами отечественной офтальмологической науки. Александр Михайлович Водовозов много лет научной жизни посвятил одной из самых трудно решаемых проблем офтальмологии – глаукоме. Совместно с сотрудниками и учениками он разработал новую концепцию роли уровня внутриглазного давления в патогенезе и течении глаукомы. Он обосновал определение индивидуально переносимого, по его терминологии, «толерантного» внутриглазного давления. Под толерантным (от англ. tolerance – допустимость, терпимость) внутриглазным давлением Водовозовым предложено называть конкретную для данного больного величину офтальмотонуса, при превышении которой возникают характерные для глаукомы функциональные изменения. Давление выше толерантного обозначалось как интолерантное (от англ. intolerans -нетерпимость). При интолерантном давлении функции снижаются даже при нормальном ВГД или гипотонии. Методику определения толерантного внутриглазного давления Водовозов предложил в 1975 г.3, она заключается в интенсивном и относительно длительном снижении ВГД с периодическим измерением в ходе этого снижения зрительных функций. Внутриглазное давление, при котором регистрируется максимальное повышение измеряемой зрительной функции (поле зрения, острота зрения), предложено автором считать толерантным и обозначено как Ptl. При этом определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможенные избыточным для данного глаза давлением нервные волокна вновь начинают функционировать. В изучении толерантного внутриглазного давления профессором Водовозовым предложены следующие методики определения: кампиметрическая (по размерам слепого пятна), периметрическая (по площади поля зрения), визометрическая (по остроте зрения) и электрофизиологическая (по электроретинограмме и критической частоте слияния мельканий)4. В 1991 г. вышла монография Водовозова «Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме». Используя приведенную им терминологию, автор определил глаукомный процесс как «заболевание, при котором толерантное внутриглазное давление становится интолерантным»5. Суть глаукомы с низким давлением и глазной гипертензии профессор Водовозов разъяснял таким образом: «Глаукома с низким давлением – это глаукома, при которой интолерантное давление находится ниже уровня среднестатистической нормы внутриглазного давления, а глазная гипертензия – состояние, при котором толерантное давление превышает верхний уровень среднестатистической нормы внутриглазного давления»6. Используя различные (кампиметрическую, периметрическую, визометрическую, электрофизиологическую) методики определения толерантного внутриглазного давления, автор считал, что толерантное внутриглазное давление для большинства больных глаукомой находится в пределах 18-22 мм рт. ст., при измерении ВГД по Маклакову. Автор предупреждал, что у больных с глаукомой или подозрением на глаукому определить толерантное давление удается только у 75,9% исследуемых. Наиболее результативным оказался кампиметрический метод, который целесообразно применять при начальной и развитой стадиях глаукомы. Исследования Водовозова показали, что толерантное ВГД зави-

Водовозов А. М. Предотвращение снижения функций органа зрения при компенсированной и субкомпенсированной под миотиками глаукоме // Волгоградская обл. конф. офтальмологов,6-я: Материалы. – Волгоград, 1975.- С. 103-111. 4Водовозов А. М. Методика и практическое значение определения толерантного внутриглазного давления и показателя интолерантности при глаукоме // Офтальмол.журн. – 1981.- № 2.- С. 80-81. 5Водовозов А. М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме.- Волгоград, 1991.- С. 13. 6Там же. – С. 14

осень 2008 № 4 [8]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

сит от формы глаукомы, стадии заболевания и метода его определения. Было проведено определение индивидуальной нормы истинного ВГД, т. е. истинного толерантного ВГД, которое оказалось равным 13, 4 мм рт. ст. с колебаниями от 11 до 19 мм рт. ст. Эти данные совпадают с результатами определения толерантного ВГД при измерениях давления на щелевой лампе по Гольдману. Учениками Водовозова изучена зависимость величины толерантного давления от стадии, формы глаукомы, возраста больных и некоторых других факторов7. Интерес представляют результаты изучения зависимости толерантного ВГД от геомагнитной активности, проведенного И. В. Качеванской. Исследования позволили сделать вывод, что толерантное внутриглазное давление является хорошим индикатором компенсаторных возможностей зрительного нерва8. Изучение связи между тонометрическим, толерантным и интолерантным давлением дало основание Водовозову сделать вывод, что разница между тонометрическим и толерантным давлением может служить показателем тяжести процесса и предложить обозначение этой разницы как индекса интолерантности. Таким образом, все значения тонометрического ВГД, превышающие индивидуально переносимое толерантное ВГД, являются патологически интолерантными. Профессор Водовозов вывел индекс интолерантности, который обозначается как Iitl, где Pt -тонометрическое давление, Ptl -толерантное. Iitl = Pt – Ptl Определение индекса интолерантности имеет большое прогностическое значение для диагностики и дифференциальной диагностики глаукомы и выбора метода лечения. По индексу ин-

толерантности А. М. Водовозовым совместно с Л. Н. Борискиной предложено определение индивидуального прогноза глаукомы9. Установлено, что разница между тонометрическим и внутриглазным давлением в 5 мм рт. ст. и больше является плохим прогностическим признаком. А. М. Водовозовым введен показатель чувствительности зрительного нерва к интолерантному внутриглазному давлению (Is), что позволяет дифференцировать латентную глаукому, глаукому с низким давлением, глазную гипертензию. Автором приведена зависимость толерантного ВГД от систолического и диастолического артериального и перфузионного давления. Сопоставляя полученные корреляции с чувствительностью зрительного нерва к интолерантному давлению, профессор Водовозов изложил свою точку зрения относительно патогенеза атрофии зрительного нерва при глаукоме, объединяя «механическую» и «сосудистую» теории. В рецензии на книгу Водовозова профессор Л.Т. Кашинцева отметила: «Введение в офтальмологию понятия «толерантное ВГД» наряду с термином «тонометрическое ВГД» позволит более широко и вместе с тем более конкретно в каждом отдельном случае судить о патогенезе глаукомного процесса, а широкое внедрение разработанных доступных методик исследования и применение их в клинике позволит поднять возможности борьбы со слепотой от глаукомы на качественно новый уровень»10.

7Борискина Л. Н. Определение толерантного внутриглазного давле-

9//

ния при глаукоме и его клиническое значение: Автореф. дис. … к.м.н. – Куйбышев, 1985 .- 15 с. 8//Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями глаз. – Свердловск, 1987.- С. 60-61.

10//

К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва 2008 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Офтальмол. журн.- 1985.- № 1.- С. 36-39. Офтальмол. журн. – 1992.- № 5-6.- С. 331.

127473, Москва, ул. Краснопролетарская, д.16, корп.1, офис 20. Тел.: (495) 739-07-51. E-mail: ursapharm@ursapharm.ru www.ursapharm.ru

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стабилизация офтальмотонуса на фоне монотерапии ксалатаном улучшает гемоциркуляцию в глазу и способствует сохранению толщины слоя нервных волокон Аналог простагландина латанопрост используется для компенсации внутриглазного давления всего несколько лет и вызывает устойчивую компенсацию внутриглазного давления даже при инстилляции один раз в день (Гайер, 1999; Романова, 1999; Nagayama, 2001). Из побочных эффектов препарата описано усиление пигментации радужной оболочки. Существенно отсутствие системного побочного действия (Alm, 2000). Одним из важнейших показателей эффективности проводимого лечения является сохранение зрительных функций. Морфологическим субстратом, обеспечивающим сохранность функций, является зрительный нерв, состояние которого зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются состояние офтальмотонуса и микроциркуляторные нарушения. Эффективность Ксалатана как гипотензивного средства доказана многочисленными клиническими исследованиями (Aung, 2001). Особый интерес представляет возможность воздействия на микроциркуляторное русло и перспективы сохранения структурных характеристик зрительного нерва. Был проведен анализ микрогемоцируляторных изменений при впервые выявленных случаях первичной глаукомы с одновременным проведением исследований на ретинальном томографе. Анализировались только те случаи, когда монотерапия ксалатаном приводила к стабильной компенсации офтальмотонуса. Что касается собственно возможности воздействия на гемоциркуляцию в сосудах глаза, то известны работы Stjernschantz J. с соавт. (2000), в которых показан сосудoрасширяющий эффект аналогов простагландина F2α вообще и Ксалатана в частности. Кроме того, работами Hayashi E. с соавт. (2000) показан сосудорасширяющий эффект аналогов простагландина на примере изолированной цилиарной артерии. Таким образом, их потенциальное воздействие на микроциркуляцию вполне возможно и на глазах с глаукомной нейропатией. Появление современных методов исследования скорости кровотока в сосудах глаза и экстраокулярных сосудах позволило качественно изменить диагностические возможности, сделав доступными для анализа скорость кровотока в глазничной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях. Интерес к микроциркуляции в последних очевиден и связан с тем, что эти сосуды непосредственно принимают участие в кровоснабжении той части зрительного нерва, где волокна ганглиозных клеток совершают резкий перегиб. Допплеровское картирование – на сегодняшний день единственный способ визуализировать кровоток в задних коротких цилиарных артериях, вот почему именно этот метод стал основой проведения настоящего исследования. Ксалатан использовался в виде инстилляций один раз в день. Во всех случаях была достигнута устойчивая компенсация ВГД, и после 3 недель наблюдения были повторно проведены исследования скорости тока крови (табл. 1). Cистолический максимум тока крови в исследованных сосудах на фоне использования латанопроста характеризовался весьма слабой вариабельностью. Так, некоторая тенденция к росту средних показателей скорости тока крови не подтверждалась снижением коэффициента р ниже отметки 0,05. Например, в ЦАС скорость тока крови при расчете всей совокупности пациентов с 11,94±3.57 см/сек изменилась до 12,18±3,49 см/сек, что не может считаться ростом, так как p=0,76. Таким образом, систолическая перфузия в исследованных сосудах на фоне инстилляций латанопроста не изменялась. Диастолический ток крови характеризовался явным ростом, что характеризует терапевтические возможности латано-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1

Скорость тока крови в систолу в задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) до и после компенсации ВГД на фоне инстилляций Ксалатана (см/сек) Группа

ЗКЦА до лечения/ после лечения

ЦАС до лечения/ после лечения

Норма (N=19)

9,83±1,47

14,40±2,91

Ксалатан N=18

8,40±1,84/ 8,46±1,58 p=0,36

11,94 ± 3,57/ 12,18 ± 3,49 p=0,76

проста как потенциального вазодилятатора. Расширение просвета сосуда, приводящее к росту диастолического тока крови и, следовательно, улучшению гемоперфузии, является важной положительной характеристикой препарата. По-видимому, способность латанопроста расширять такие сосуды как ЦАС и ЗКЦА связана с прямым фармакологическим действием последнего и доказывается вычисленными ниже индексами резистентности (табл. 2).

Таблица 2

Скорость тока крови в диастолу до и после компенсации ВГД на фоне инстилляций Ксалатана (см/сек) ЗКЦА до лечения/ после лечения

ЦАС до лечения/ после лечения

Норма

3,95±0,91

4,22±1,32

Ксалатан

2,41±0,85/ 3,55±0,95 p <0,0001

2.85±1,25/ 4,23±1,29 p<0,0001

Группа

Индексы резистентности току крови в ЗКЦА и ЦАС имеют заметную тенденцию к снижению и, следовательно, отражают снижение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и ЦАС. Так, при анализе всей совокупности пациентов, получавших Ксалатан, индекс резистентности току крови по ЗКЦА снизился с 0,70 ± 0,08 до 0,56 ± 0,10, а по ЦАС – с 0,74 ± 0,08 до 0,63 ± 0,11 (табл. 3).

Таблица 3

Индекс резистентности току крови до и после компенсации ВГД на фоне инстилляций латанопроста ЗКЦА до лечения/ после лечения

ЦАС до лечения/ после лечения

Норма

0,59±0,06

0,70±0,07

Ксалатан

0,70±0,08/ 0,56±0,10 p<0,0001

0,74±0,08/ 0,63±0,11 p<0,0001

Группа

P<0,05 по отношению к норме

Итак, изменения тока крови в ЗКЦА на фоне компенсации ВГД Ксалатаном сопровождаются снижением индекса резистентности, что свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления току крови в этих сосудах. Таким образом, можно говорить об улучшении собственно гемоперфузии.

осень 2008 № 4 [8]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ К выводу об улучшении гемоперфузии на фоне снижения внутриглазного давления латанопростом приходит и Geyer et al. (2001). Однако указанный автор исследовал лишь показатель пульсового кровенаполнения и перфузионное давление и только через 8 часов после однократного закапывания препарата. У здоровых добровольцев пульсовое кровенаполнение сосудов хориоидеи на фоне закапываний латанопроста не меняется (Kuba, 2001). Исследования структуры диска зрительного нерва у пациентов с компенсированным на фоне Ксалатана офтальмотонусом были дополнены проведением сканирующей лазерной офтальмоскопии в динамике. Ретинальный томограф или конфокальная лазерная сканирующая система используется для получения и анализа трехмерных изображений заднего отрезка глаза. Результирующий набор стереометричских параметров и топографических измерений используется для выявления и количественной оценки прогрессии глаукомного повреждения. Воспроизводимость местных измерений в каждой точке топографиеской картинки составляет примерно 20 мкм как в здоровом, так и в глаукомном глазу (Bathija, 1998; Caprioli, 1998). Коэффициент вариации стереометрических параметров зависит от конкретного параметра и в типичных случаях составляет 5% (Mikelberg, 1993; Rohrschneider, 1994). Точность исследований ретинальной томографии была продемонстрирована в экспериментах in vivo (Bartz-Schmidt, 1994). Несмотря на то, что состояние полей зрения и топография зрительного нерва не всегда изменяется строго параллельно, выявлена хорошая корреляция (коэффициент корреляции – 0,4-0,7) между индексами периметрических исследований и параметрами, исследованными с помощью ретинальной томографии, описывающими экскавацию и толщину слоя нервных волокон (Teesalu, 1997; Iester, 1997; Brigatti, 1995). Топографические корреляции известны между функциональными повреждениями ДЗН и структурными нарушениями, выявленными при ретинальной томографии (Anton, 1998). Большинство стереометрических параметров оказались коррелирующими с количеством нервных волокон, подсчитанных при гистологических срезах глаз приматов (Yucel, 1998). Таким образом, исследования параметров ретинальной томографии являются точными, воспроизводимыми и находятся в хорошей корреляции со стандартными функциональными тестами и анатомическими характеристиками и являются важнейшими для выявления факта прогрессирования глаукомы. Программное обеспечение ретинального томографа обеспечивает проведение двух методик для выявления прогрессии глаукомной нейропатии: анализ стереометрических параметров и карта изменений вероятности. Используя запрограммированный перенос контура диска из первого исследования к последующим изображениям, стереометрические параметры ряда исследований могут легко сравниваться одно с другим, например, во временной диаграмме (Lesk, 1999). С таким подходом значительные структурные изменения ДЗН были обнаружены еще до развития функциональных нарушений (Kamal, 2000; Mardin, 2000). Картирование вероятностных характеристик (Chauhan, 2000) отражает локализацию повреждений и количественные данные, распределенные по поверхности зрительного нерва. Показана высокая чувствительность и воспроизводимость выявления даже малейших структурных изменений. В длительном периоде наблюдений при изменении картирования вероятностных данных обнаруживается достоверная прогрессия изменений структуры ДЗН у 60% пациентов с глаукомой при наличии стабильных периметрических данных (Chauhan, 2001). Так, при динамическом анализе томограмм дисков зрительных нервов в группе пациентов из 18 человек с впервые выявленной глаукомой и находящихся на монотерапии Ксалатаном была выявлена стабилизация состояния ДЗН. На рис. 1-4 представлены серии томограмм обоих глаз двух пациентов в разные сроки наблюдения, демонстрирующие стабилизацию морфологических изменений ДЗН. При условии стабильной компенсации ВГД и повторных исследований состояния ДЗН был опре-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ делен высокий потенциал Ксалатана как препарата, способного нести нейропротективные функции. Д.м.н. И.А. Лоскутов, июль 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

осень 2008 № 4 [8]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • Кератометрические показатели роговицы и ее центральная толщина у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом были изучены турецкими офтальмологами I.F. Hepsen, R. Yaci, U. Keskin. В ряде предыдущих исследований были представлены противоречивые данные об изменении центральной толщины роговицы (ЦТР) у больных с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС). Целью исследования было изучение данного показателя в сочетании с кератометрическими данными. Материал и методы. Кератометрия и ЦТР определялись на аппарате «Scheimpflug» на 72 глазах с ПЭС и 65 глазах пациентов контрольной группы. Результаты. У всех пациентов с ПЭС показатели кератометрии были достоверно меньше, чем в контрольной группе – 44.1±1.5Д и 43.2±2.0Д соответственно (p=0,04). Это касалось глаз как с изолированным ПЭС 44.6±1.6Д, так и с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) (44.0±1.2DД). Средние значения ЦТР в группе сравнения и контрольной группе не имели достоверной разницы – 546.4±39.6 мкм и 542.9±32.2 мкм (p=0.56). Однако при разделении больных на две группы оказалось, что среди пациентов с ПЭС без глаукомы ЦТР была достоверно тоньше, а среди больных с ПЭГ – достоверно толще, чем в контрольной группе. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о заметных различиях в кератометрических показателях и ЦТР у пациентов с ПЭГ по сравнению со здоровыми глазами, что требует особого внимания при интерпретации тонометрических данных у этой группы больных. • Y-C. Cheng и X-C. Duan (Китай) изучили возможности исследования слоя нервных волокон сетчатки в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы по данным HRT-II и OCT-3. Томографические исследования диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки с использованием данных аппаратов были произведены у 43 здоровых субъектов, 48 лиц с подозрением на глаукому и 55 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в сочетании с компьютерной периметрией («Oculus Easyfield»). Была изучена корреляция между топографическими параметрами HRT-II, толщиной слоя нервных волокон по OCT-3 и изменениями центрального поля зрения. Результаты. Установлена достоверная разница в показателях параметров диска зрительного нерва (HRT-II) и толщины слоя нервных волокон (OCT-3) (р<0.05). Среди пациентов с ПОУГ имела место значимая корреляция параметров двух аппаратов между собой и с изменениями центрального поля зрения (р<0.05). Заключение. Оба диагностических прибора (HRT-II и OCT-3) позволяют дифференцировать глаукомные и неглаукомные глаза. Топографические параметры ДЗН, получаемые с помощью HRT-II, соответствуют изменениям толщины слоя нервных волокон сетчатки (по OCT-3) и коррелируют с периметрическими данными. • Распространенность миопии у пациентов с закрытоугольной глаукомой изучена T. Chakravarti, G.L. Spaeth. Известно, что первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) встречается преимущественно в глазах с короткой передне-задней осью и мелкой передней камерой. В миопических глазах, где эти показатели противоположны, ПЗУГ – явление достаточно редкое. В ретроспективном исследовании 322 случаев ПЗУГ у 6 пациентов (1,9%) отмечена миопия. Авторами подчеркивается важность гониоскопического исследования с целью установки корректного диагноза даже при наличии у пациентов близорукости. • В любопытном исследовании A. Akinci, E. Cetinkaya, Z. Aycan и O. Oner произведена попытка установить зависимость между уровнем внутриглазного давления и ожирением в детском возрасте. Основную группу составили 72 ребенка с диагнозом ожирение, контрольную – 72 здоровых ребенка. В обеих группах производилась аппланационная тонометрия по Гольдману (трижды), измерение артериального давления (трижды) и экзофтальмометрия (по Гертелю). Результаты. Получена достоверная разница в уровне ВГД в основной и контрольной группах (р<0.0001). Суточная флюктуация ВГД у детей с ожирением также была достоверно выше (р<0.001). Экзофтальмометрические данные в этой группе пациентов также превышали показатели в контроле. Половых различий ни в одной из групп не выявлено. Заключение. На основании полученных данных авторы предлагают считать ожирение независимым фактором риска повышения ВГД. Следует отметить, что статья вызвала оживленную дискуссию на страницах International Glaucoma Review, причем большинство офтальмологов склоняются к мнению, что подобные выводы несколько преждевременны. Информация представлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, июль 2008 ©

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·ﬂ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com

Фотофакт!

Только факты!

осень 2008 № 4 [8]

ЛЕКЦИИ

Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №4, 2007 и 1-3, 2008) Алгоритм ведения пациента при ГНД Направление пациента: например, при наличии подозрительных на нормотензивную глаукому дисков зрительного нерва. Сведения анамнеза, на которые необходимо обратить внимание: преходящие нарушения зрения, возможные причины вторичной глаукомы, наследственность, системное и местное лечение (стероиды, гипотензивные препараты, сердечно-сосудистые заболевания, массивная кровопотеря или шок, мигрень, болезнь Рейно, курение). Обследование: необходимо исключить заболевания переднего отрезка глаза, провести гониоскопию, офтальмоскопию под мидриазом. Уточнить состояние диска зрительного нерва и ретинального слоя нервных волокон, чтобы исключить любую глазную патологию, которая может обусловить дефекты поля зрения (например, катаракта, возрастная макулярная дегенерация сетчатки, другие заболевания сетчатки). При данных ВГД, измеренного в дневные часы, в пределах нормы (без лечения в течение более 6 недель) и подозрительных на ГНД дисках зрительного нерва – направление на компьютерную периметрию. 1. При наличии изменений в поле зрения а. Отсутствие корреляции между состоянием головки зрительного нерва и полем зрения или преобладание бледности диска над экскавированием – направление пациента к невропатологу. б. Подтвержденная нормотензивная глаукома. Определение исходных данных: пороговая компьютерная периметрия (с сохранением данных на магнитных носителях), определение индивидуального толерантного уровня ВГД, трехмерное изображение головки зрительного нерва. Определение прогрессии: повторные измерения ВГД, осмотр и трехмерное изображение головки ЗН (анализ динамики параметров), обращать внимание на кровоизлияния на диске зрительного нерва, пороговая компьютерная периметрия (3 раза в год), субъективное ухудшение. Верифицированное ухудшение (объективное или субъективное). Исключить факторы риска, поддающиеся коррекции (например: ночная гипотензия, вазоспазм, нарушение реологических свойств крови). Необходимо достичь снижения ВГД на 25-30% от исходного уровня. 2. Отсутствие изменений в поле зрения Подозрение на нормотензивную глаукому. Определение исходных данных: размеры головки ЗН и соотношение экскавация/ диаметр головки ЗН, срав-

ЛЕКЦИИ

нение с нормой по базе данных Гейдельбергского ретинального томографа. Определение изменений: контроль состояния головки зрительного нерва и пороговая компьютерная периметрия в динамике [100].

Взгляды отечественных офтальмологов на проблему нормотензивной глаукомы и толерантного давления Клиническая картина нормотензивной глаукомы была описана еще в 1857 году Von Graefe и определена как «амавроз с экскавацией», так как на тот момент, согласно общепринятому мнению Donders, термин «экскавация» мог быть применен только для изменений диска ЗН в результате повышения ВГД. В 1898 г. De Wecker повторно ввел термин «экскавация без повышенного давления», указав, что это состояние идентичное «амаврозу с экскавацией». До того, в 1892 г., Schnabel уже определил наличие кавернозной атрофии ЗН без повышенного ВГД как глаукому, но этой теории не было уделено достаточно внимания [92]. Собственно проблема нормотензивной глаукомы была сформулирована немецким офтальмологом A. Elschnig в 1923 году и определена как «глаукома без давления» – «Glaucom ohne Hochdruck» [86]. Также использовались термины: «псевдоглаукома», «параглаукома», «глаукома низкого давления». «Глаукома без давления» упоминалась и как вид «неполной глаукомы» (без одного из симптомов – повышения ВГД). С этого же времени ГНД изучается русскими, а затем советскими и российскими офтальмологами [3, 25, 37,]. Отличительной особенностью отечественного подхода являлся и остается системный взгляд на глаукому с точки зрения целостности организма. Постоянно анализировалась взаимосвязь глаукомы с состоянием нервной [26, 50, 43], эндокринной [36, 48] и сердечно-сосудистой систем [34, 35, 26, 4, 5, 10, 30, 43]. Близкой по роли общей патологии в течении глаукомного процесса является проблема нестабилизированной ПОУГ с нормализованным давлением. Так, взаимосвязь уровня ВГД и параметров внутриглазного кровообращения в зависимости от уровня АД и наличия сердечно-сосудистой патологии подробно рассмотрена в работах многих отечественных офтальмологов, начиная с 50-х годов [59, 61, 41, 39]. Роль артериальной гипотонии как фактора риска нестабилизированной компенсированной глаукомы и ГНД в настоящее время не подлежит сомнению. Кроме того, сообщается о том, что у пациентов с артериальной гипотонией не только первичная открытоугольная, но и закрытоугольная глаукома развивается при более низких цифрах ВГД (от 18 до 24 мм рт. ст. по Маклакову) [70]. В последнее время анализируется связь неблагоприятного течения глаукомы с типом метаболического статуса, предлагается дифференцировать лечение пациентов с глаукомой в зависимости от особенностей конституционального типа метаболического статуса [29, 31]. Снижение глазной перфузии у пациентов с компенсированной глаукомой при снижении сердечного выброса показано в работах И.А. Лоскутова и соавт. [45, 47]. Имеются данные об особенностях течения ПОУГ на фоне атеросклероза и взаимосвязи этих заболеваний [40]. В работе Л.Н. Тарасовой и соавт. [62] сообщается о значительной частоте атеросклероза МАГМ, разнообразной органической па-

осень 2008 № 4 [8]

ЛЕКЦИИ

тологии сердца и/или нарушении функции левого желудочка при ГНД, нередко при комбинации нескольких ухудшающих системную и церебральную гемодинамику факторов. На низкие цифры системного АД в сочетании с ухудшением оттока внутриглазной жидкости и снижением перфузионного давления при ГНД указывается в работе В.Д. Кунина [42]. Нарушение гемодинамики ЗН и сетчатки при нестабилизированной глаукоме с нормальным ВГД отмечалось в работе В.Ф. Шмыревой и Е.Н. Мостового [66], патология микроциркуляции в сосудах глаза при глаукоме исследовалась И.А. Лоскутовым [46]. Данные о роли вазоспазма в патогенезе и течении глаукомы исследовали еще в 50-х годах [58], анализ с учетом достижений последних лет представлен в работах Л.В. Якубовой и соавт. [72, 73] и В.И. Науменко [51]. Данные о роли ишемии диска ЗН в патогенезе ПОУГ, в том числе по данным флюоресцентной ангиографии, широко представлены в работах Т.А. Бирич [12, 13]. Показано влияние эндокринной патологии, в частности гипоталамической области и щитовидной железы [36, 48]. Продолжается изучение миопической формы ГНД, которой уделяют немало внимания в последнее время [8, 9, 49]. Особенно крупный вклад в осмысление глаукомы как проблемы, индивидуальной для каждого пациента, с учетом особенностей состояния сердечно-сосудистой системы, влияющих, в частности, на индивидуальный уровень ВГД, внесли проф. А.М. Водовозов и представители его школы, разработавшие понятие толерантного внутриглазного давления [16, 17, 18]. Проблема офтальмогипертензии как состояния, при котором функции зрительного нерва сохраняются, не взирая на ВГД, превышающее среднестатистические нормативы, была подробно рассмотрена школой акад. РАМН А.П. Нестерова [60, 11, 65, 52]. Изучалась роль факторов риска при диагностике ПОУГ [56]. Результатом проведенных исследований стало, в частности, обоснование роли высоких показателей гемодинамики как фактора антириска развития глаукомы. В связи с проблемой доброкачественной глазной гипертензии и нормотензивной глаукомы особенно интересны работы по изучению распределения уровня ВГД в популяции. Эти исследования показали, что индивидуальный уровень ВГД в здоровой популяции не имеет нормального распределения, а изучаемая выборка состоит из двух групп лиц: группы, для которой характерны цифры ВГД низкой нормы, и второй, которая имеет тенденцию к высокой норме ВГД. Доля группы со склонностью к низкой норме ВГД составила 30,8%, что близко к частоте нормотензивной глаукомы по данным европейских и американских авторов [1]. Совершенно по-новому подошел к вопросу толерантного давления и ГНД В.В. Волков, одним из первых обративший внимание отечественных офтальмологов на роль нейроофтальмологического фактора при глаукоме, вопросы соотношения внутриглазного, артериального и ликворного давления [22, 19, 21]. В дальнейшем эти данные были подтверждены и развиты австралийскими офтальмологами [108]. В. В. Волков также исследовал и обосновал значение тканеликворной гипотензии в патогенезе ГНД [20]. В настоящее время большинство офтальмологов считают первичную глаукому полиэтиологичным заболева-

ЛЕКЦИИ

нием [73]. Взгляд школы акад. РАМН А. П. Нестерова на проблему патогенеза глаукомы выразился в исследовании сочетанного действия различных, в т. ч. механического и сосудистого, факторов в развитии глаукомной оптической нейропатии. Поэтому пристальное внимание было уделено местной и общей гемодинамике, состоянию магистральных сосудов головного мозга у пациентов с глаукомой [6, 7, 10, 14, 44, 53, 54]. Еще в середине восьмидесятых годов обращалось внимание на то, что при начальной глаукоме особого внимания требует форма наследственной глаукомы без повышения ВГД, а ориентация врача только на состояние ВГД не может быть признана правильной [55]. Хотя состояние мозгового кровотока при глаукоме изучалось еще методом реоэнцефалографии [26, 50], новое звучание эти исследования, в том числе при смежной патологии (глазные заболевания у пациентов с окклюзирующей патологией каротидных артерий), получили в связи с совершенствованием методов неинвазивного инструментального обследования магистральных артерий головного мозга (МАГМ) и появлением ультразвуковых методов с возможностью визуализации сосудов и транскраниальной допплерографии [15, 24, 64]. Детальный анализ роли нарушений мозгового кровообращения в патогенезе первичной глаукомы представлен в работах Н. Г. Завгородней и соавт. [33, 34, 35]. Смежная патология (глазные заболевания у пациентов с окклюзирующей патологией каротидных артерий) продолжает вызывать пристальный интерес у офтальмологов, работы в этой области получили новое развитие в связи с совершенствованием методов неинвазивного инструментального обследования МАГМ [38, 64]. Особенно интересным и менее изученным по сравнению с системой каротидного бассейна является состояние мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне. Состояние вегетативной нервной системы, в частности зрачковой реакции, при цереброваскулярной недостаточности в вертебрально-базилярном бассейне проанализировано Н. В. Душиным и соавт. [27]. Зрительные расстройства при вертебробазилярной недостаточности могут встречаться и на фоне патологии шейного отдела позвоночника, в том числе при степени стеноза позвоночных артерий менее 40%, а также на фоне окклюзирующей патологии МАГМ [28]. Общеизвестно, что зрительные нарушения при вертебробазилярной патологии наступают вследствие развивающейся ишемии коры затылочных долей мозга – шпорной борозды и прилегающих областей (поля 17, 18, 19). Мнение о наличии среди нормотензивной глаукомы двух подгрупп, выделяемых по уровню ВГД и особенностям патогенеза: тензиозависимой и тензионезависимой формы, высказанное в работах ряда зарубежных исследователей [95, 105], поддерживается некоторыми отечественными исследователями [23, 63]. Есть точка зрения, что у части пациентов ВГД не является ведущим патогенетическим звеном [57]. В то же время ряд авторов считает, что нет теоретических оснований для разделения нормотензивной глаукомы на высоко- и низкотензивную, а негативное влияние статистически нормального ВГД при ГНД объясняют с позиции толерантного ВГД [67]. Делаются попытки использовать этот подход для прогнозирования течения ГНД [68, 71]. Все

осень 2008 № 4 [8]

ЛЕКЦИИ

большее признание получает точка зрения, что различия в патогенезе различных видов открытоугольной глаукомы необходимо искать не с точки зрения уровня ВГД, а с позиции анализа ведущих факторов развития глаукомной оптической нейропатии у данного конкретного пациента. Заключение В настоящий момент проблема нормотензивной глаукомы получила новое звучание в свете накопленных знаний о роли индивидуальных особенностей организма и различной общей патологии, в том числе сосудистой и неврологической, для уровня толерантного ВГД. Триада Грефе в части, соответствующей уровню ВГД, звучит теперь как превышение ВГД уровня толерантного для зрительного нерва. Изучение ГНД и факторов риска ее развития важно и для индивидуализации тактики лечения больных ПОУГ в целом, т. к. позволяет сосредоточить внимание офтальмологов на сочетанной патологии, также нуждающейся в коррекции. Это особенно важно для группы пациентов с нестабилизированной гипертензивной ПОУГ с нормализованным давлением. Изменения ЗН при нормотензивной глаукоме имеют ряд отличий от обычной первичной открытоугольной глаукомы по целому ряду параметров, поэтому четкой границы между ГНД и некоторыми другими патологиями провести достаточно сложно. Есть некоторый разнобой во мнениях, относительно диагностической ценности при нормотензивной глаукоме наличия близорукости и больших ДЗН, ширины зоны перипапиллярной атрофии хориоидеи (зоны бета), приобретенных ямок

ЛЕКЦИИ

ДЗН, фокальных изменений нейроглиального кольца. Одно достаточно ясно, что снижение ВГД до нижней или средней нормы (на 30% от исходного ВГД) улучшает прогноз течения нормотензивной глаукомы. В то же время существующие экспериментальные данные показывают, что количество фибробластов и клеток астроглии решетчатой пластинки уменьшается при превышении ВГД толерантного уровня. Следовательно, при нормотензивной глаукоме имеется большая чувствительность (по сравнению с гипертензивной глаукомой) к ВГД и структур, обеспечивающих механическую устойчивость решетчатой пластинки, и структур, обеспечивающих ее кровоснабжение. Есть некоторые основания думать о том, что имеются элементы венозного застоя, по крайней мере, на уровне венул. По-видимому, также имеется большая чувствительность церебральных структур глаза к нарушениям мозгового кровообращения. Таким образом, патогенез нормотензивной глаукомы включает разные варианты, набор факторов риска неодинаков в различных индивидуальных случаях, но несомненна преобладающая роль сосудистых расстройств и ишемии при этой форме глаукомы. В целом же полученные при анализе проблемы нормотензивной глаукомы данные, по-видимому, в ближайшее время произведут концептуальный переворот в представлениях офтальмологов о глаукоме. Академик РАМН А.П. Нестеров, д.м.н. Ж.Ю. Алябьева Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Весна в Петербурге! (начало на стр. 1) У Р. Эббота был интересный доклад о наиболее важных клинических моментах в лечении ран роговицы. Главные задачи травматических повреждений роговицы: лечите консервативными методами, если это возможно; выполняйте репозицию жизнеспособных тканей; восстанавливайте анатомические соотношения. Доктор Р. Эббот предлагает накладывать швы сначала на периферию роговицы, вколы швов на глубину 7590%, промежутки между швами не более 2 мм. Главное в ПХО ран роговицы то, что простое сопоставление краев раны больше не является достаточным в качестве окончательной цели, ведь хирург может свести к минимуму роговичный астигматизм при первичной обработке. По мнению Р. Эббота, наилучшим, с точки зрения рефракции, ушиванием линейной раны роговицы могут стать длинные затянутые швы на периферии и короткие ненатянутые швы в центральной зоне. Ричард Эббот прочитал еще несколько докладов, посвященных профилактике инфекций в катарактальной хирургии и диагностике и лечению бактериальных кератитов. Частота развития эндофтальмитов при факоэмульсификации составляет 0,26% (данные американских исследователей), но за последние 10 лет произошло увеличение частоты развития послеоперационных эндофтальмитов, что может быть связано с формированием роговичных разрезов. Поэтому докладчик предлагает накладывать шов всегда, если есть сомнения в герметизации роговичного тоннеля. В докладе отмечено, что применение 5% повидон-йода существенно снижает количество колониеобразующих единиц на конъюнктиве. Для профилактики инфекций, а также для лечения бактериальных кератитов предлагается использовать новые фторхинолоновые препараты (левофлоксацин). Профессор Эдвард Черни сделал несколько интересных докладов. Хотелось бы начать с патогенеза макулярной дегенерации. Э. Черни остановился на исторических аспектах: в 60-е годы прошлого века говорили о дисковидной макулярной дегенерации, в 70-е годы стали изучать сосудистую природу заболевания, в 80-е годы – исследования по лазеркоагуляции макулярной зоны, затем появилась фотодинамическая терапия для селективного разрушения новообразованных сосудов, наконец, в 2000-х годах медикаментозное лечение – макуген, люцентис, авастин. Инициирующими факторами для развития макулярной дегенерации являются демо-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

графические факторы, возраст, диета с высоким содержанием жиров, курение, генетика. Замечательный доклад был о неудаленных фрагментах хрусталика. Доктор Черни считает, что факторами риска являются неопытный хирург, спешка при операции, узкий зрачок, глубоко посаженный глаз, ранее выполненная витрэктомия. Если произошло такое осложнение, то операция должна выполняться витреоретинальным хирургом. Плохо, если выполняет катарактальный хирург ирригацию заднего сегмента, факофрагментацию в заднем сегменте и пытается «выловить» фрагмента хрусталика. Необходимо удалить стекловидное тело из передней камеры (витрэктомия, но не с помощью ножниц), необходимо убедиться в стабильном положении ИОЛ в передней камере, бороздке цилиарного тела или в капсульном мешке, ушейте разрез роговицы и направьте пациента к витреоретинальному хирургу! Рудольф Гутхофф (Германия, Росток) рассказал о новом методе оценки поверхности глаза у здоровых и при различных заболеваниях на основе конфокальной микроскопии in vivo, клиническом применении роговичного модуля к HRT 3. Конфокальная микроскопия позволяет проводить детальное исследование конъюнктивы, центральных и периферичеких отделов роговицы, позволяет оценивать поверхность глазного яблока на клеточном уровне. Полученные изображения высокого качества, и это позволяет понять функции системы поверхности глазного яблока. Например, антиген-представляющие клетки, их наличие и плотность позволяют оценить некоторые аспекты иммунологической активности поверхности тканей глаза. Хочется отметить, что мой доклад от кафедры офтальмологии СПбГМУ о современных методах исследования роговицы также перекликается с докладом доктора Гутхоффа. Кроме роговичного модуля к HRT 3, у нас в клинике имеется Confoscan 4. Данная установка позволяет получать изображения всех слоев роговицы (высокое разрешение 784х576 пикс), проводить бесконтактную микроскопию эндотелия и оптическую пахиметрию. Конфокальная микроскопия полезна при подозрениях на кератоконус, герпетическое поражение роговицы, акантамебный кератит, позволяет оценить состояние роговицы и лимбальной зоны при длительном ношении контактных линз, следить за динамикой дистрофических изменений роговицы. Профессор Кетрин Колби (США, Бостон) говорила о диагностике и лечении поверхностных опухолей глаз. Как оказалось, воззрения на данную проблему в России и США отличаются, академик А.Ф. Бровкина выступила с критикой биопсии при подозрении на некоторые опухо-

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ли. Доктор К. Колби рассказала, что является важным при обследовании пациентов с поверхностными опухолями глаз: анамнез, осмотр всей поверхности конъюнктивы, оценка поражения (пигментированные, плоское или выступающее, площадь вовлеченной конъюнктивы, васкуляризация), пальпация лимфатических узлов, фотография поражения. Рекомендует доктор Колби проводить хирургическое лечение при подозрении на поверхностную опухоль глаза – «географическая» биопсия невовлеченной конъюнктивы, полное иссечение всех узелковых зон, удаление вовлеченных зон роговичного эпителия с применением спирта, замена инструментов на чистые, когда опухоль удалена. Используется местная химиотерапия (митомицин С) и интерферон по поводу плоскоклеточной карциномы. Кетрин Колби прочитала доклад о послеоперационных осложнениях после трансплантации роговицы. К ранним осложнениям относятся несостоятельность раны (лучше еще в операционной наложить дополнительные швы), персистирующие дефекты эпителия (избегайте лекарственных средств с консервантами), инфекции, смещение эндотелиального трансплантата, первичное помутнение трансплантата (лечение – только реоперация). Поздние осложнения – глаукома, раннее ослабление швов, абсцесс шва, астигматизм, отторжение трансплантата. Есть понятие неудачной кератопластики, лучше такое осложнение предупреждать с помощью хорошей хирургической техники, лечение состоит только в повторной пересадке роговицы с применением ткани, соответствующей по АВО, или же выполнить кератопротезирование. Доклад о бостонском кератопротезе был необходим в аспекте обзора неудачных кератопластик. Необходим четкий отбор пациентов для установки бостонского кератопротеза, можно использовать у детей. Профессор В.В. Бржеский прочитал доклад об основных направлениях лечения язв роговицы ксеротического генеза. Язва является наиболее тяжелым проявлением сухого глаза. Доктор Бржеский имеет большой опыт в консервативном лечении таких язв роговицы, но при подозрении на перфорацию рекомендуется проводить хирургическое лечение. Операция пломбирования ксеротической язвы роговицы показана при перфорации и при десцеметоцеле. Язва закрывается полностью конъюнктивальным лоскутом на «ножке» и подшивается к роговице у края дефекта. Под лоскут на зону перфорации подкладывают лоскут амниотической мембраны. Операцию заканчивают закрытием слезных точек, наружной тарзорафией и временной блефорорафией на силиконовых трубочках. Рекомендуется обяза-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

тельное использование до и после операции лубрикантов без консервантов: Оксиал, Хило-Комод, Вит-А-ПОС. Исходом ксеротической язвы явилось локальное помутнение роговицы с новообразованными сосудами. Но имеется тенденция к восстановлению прозрачности роговицы и кривизны всей площади роговицы за счет рассасывания ножки лоскута конъюнктивы, это происходит через 3-5 месяцев после операции. Необходимым для понимания прогрессирования глаукомы был доклад Ю.С. Астахова. Были определены факторы риска для развития первичной открытоугольной глаукомы. Основные факторы – это возраст, раса (у негроидной – чаще выявляется глаукома), пол (женщины болеют чаще по данным CNTGS, 2001), наследственность, толщина роговицы (точно отследить повышение ВГД), миопия (выше 4,0Д), диабет, снижение перфузионного давления ночью (апноэ во сне), мигрень (для глаукомы псевдонормального давления), псевдоэксфолиативный синдром. Профессор Астахов Ю.С. также отметил, что существуют факторы риска, связанные с поведением больного: больной вовремя не посещает врача, так как больному еще необходимо ходить в другие учреждения для диагностики, лазерного и хирургического лечения. Т.о., важно специализированное лечебное учреждение. Часто больные не выполняют предписаний врача или выполняют, но неправильно. Это также является фактором риска развития глаукомы. Интересные данные приведены Юрием Сергеевичем о ВГД и глаукоме. Оказалось, что риск развития глаукомы возрастает на 10% с увеличением ВГД на 1 мм рт ст. В настоящее время нет данных, позволяющих утверждать, какой параметр надежнее отражает связь с развитием или прогрессированием глаукомы – среднее ВГД, колебания уровня ВГД или максимальное его значение. По данным разных исследователей, при псевдоэксфолиативном синдроме частота глаукомы колеблется от 0 до 93% . На конгрессе «Белые ночи» практически каждый день, кроме докладов, проходили семинары на следующие темы: «ВГД и глаукома», «Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения возрастной макулярной дегенерации», «Пептидные препараты в современной офтальмологии», «Глаукома – современные подходы к старым проблемам», «Современная электроретинография», «Новые методы в технологии факоэмульсификации и имплантации ИОЛ», «Современные тенденции в контактной коррекции зрения». К.м.н. Инна Рикс, май 2008 ©

осень 2008 № 4 [8]

ИНТЕРНЕТ

Сайт Европейского глаукомного общества – полная информация о мероприятиях общества, подробности о новейших печатных изданиях, поддержка молодых специалистов, образовательные программы... (www.eugs.org)

ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» – главный портал с информацией о деятельности МНТК для профессионалов и пациентов. Научная деятельность филиалов, информация о внедрении новых технологий, история создания и многое другое...

Сайт новой фармацевтической компании Лаборатория Теа (www.laboratoires-thea.com): подробности о производстве разных видов глазных капель

Один из самых полезных офтальмологических порталов новостей со всего мира. Его стоит включить в список избранных ссылок (www.ophthalmologyweb.com)

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Гонконг – «город нашенский» С 28 июня по 2 июля 2008 года в Гонконге в респектабельном Гонконгском выставочном центре (Hong Kong Convention and Exhibition Centre) прошел ХХХI Международный офтальмологический конгресс (WOC). Предыдущий форум состоялся в Бразилии 2 года назад (см. EyeNews-Все новости офтальмологии, 2006.–№1(9). – стр. 5). Одновременно с WOC проходили заседания ХХIII Конгресса Азиатско-Тихоокеанской академии офтальмологии, ХIII Конгресс Китайского офтальмологического общества и ХХ Гонконгский офтальмологический симпозиум, которые в общей сложности собрали 10 000 делегатов, 1200 лекторов и более 2000 участников выставочных экспозиций со всего мира. Проблема участившихся симпозиумов уже давно волнует офтальмологов, и это конечно напрямую отражается на качестве мероприятий. Раньше, например, форумы такого масштаба проводились один раз в четыре года, и это было оправданно, т.к. за такой временной промежуток успевали «созреть» вопросы и темы для обсуждения. Теперь же, когда промежутки между конференциями сократились до двух лет, организаторам стало значительно труднее осуществлять поиск новых тем, и главное, докладчиков, которые бы смогли достойно представить заявленные темы. Кстати, именно глаукоматологи достойно вышли из этой ситуации, учредив Всемирную глаукомную ассоциацию, которая взяла под свой контроль основные мероприятия в этой области офтальмологии, с тем чтобы избежать многочисленных повторений в докладах. Российская делегация на форуме была представлена весьма достойно: не менее 30 человек из разных регионов нашей огромной страны. Организация и проведение таких конгрессов такого масштаба не может проходить без спонсорской поддержки ведущих производителей медицинской техники и фармацевтической продукции. На этот раз более 80 фирм представили свои выставочные экспозиции, для которых был отведен целый уровень конгресс-центра. Кроме этого, работу конгресса, а именно его научную составляющую поддерживали 44 известные мировые научные организации (офтальмологические общества и академии, ассоциации и колледжи, группы по интересам всех континентов мира). Накануне открытия WOC (27 июня) проходило совещание национальных научных обществ, т.н. Международный офтальмологический консилиум (ICO) под председательством президента Bruce Spivey. Ассоциацию врачей-офтальмологов России представлял проф. Ю.С. Астахов (см. стр. 1, 25). Также по традиции общему старту конгресса предшествуют специализированные дни, посвященные отдельным темам в офтальмологии (глаукома, катаракта и рефракционная хирургия, сетчатка, нейроофтальмология, болезни переднего отрезка, проблемы слепоты и др.). Глаукоматологам отвели самый большой зал, совместив 2 лекционных холла. К сожалению, большинство тем явно дублировали программу только что закончившегося VIII Европейского глаукомного конгресса (см. стр. 40, 41). В любом случае, следует отметить четкую организацию, хорошее оснащение для демонстрации презента-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ций и, конечно же, высокий профессиональный уровень представляемых сообщений. Информационная составляющая вообще является прерогативой организаторов. Наличие информативных указателей и справочных столов (help desk), отзывчивый персонал, – все это, как всегда, соответствовало высокому уровню конференции. Научная программа основных заседаний, как всегда, была весьма разнообразна. Все известные и пока еще малоизученные направления были представлены для обсуждения. К сожалению, в рамках небольшого отчета даже попытки дать характеристики основных научных направлений выглядят нелепо, учитывая объем представленной информации. Поэтому ограничимся своими впечатлениями от того, что вызвало собственный интерес. Как всегда, интересно выглядели видеосессии и курсы, на которых было много практических подсказок для повседневной работы. Интересные семинары проходили на стендах компаний. Так, например, и, пожалуй, это было впервые в российской истории на стенде Сантэн прошел доклад д.м.н. Г.Б. Егоровой (ГУ НИИ РАМН) о проблемах контактной коррекции и «сухого» глаза. Агрессивно выглядели семинары основных фармацевтических производителей – компаний Алкон, Аллерган, Бауш и Ломб, Пфайзер, Сантэн. От года к году программа таких семинаров становится все более интересной, и откровенно говоря, интереснее, чем информация, представляемая на пленарных заседаниях. Несколько слов о постерах. В этом году часть постерных докладов была написана на китайском языке, что привело в замешательство англоязычных участников и обрадовало хозяев, а вторая часть была представлена на традиционном английском языке. Такое разделение было реверансом организаторов в связи с тем, что официальными языками в Гонконге являются как раз эти два языка. Постерная зона выглядела неубедительно, кроме авторов, там было трудно найти интересующихся их работами врачей. Книжная выставка также была малолюдной: почти не было печатных новинок весны-лета 2008 года, что, естественно, оттолкнуло покупателей. Зато интернет-уголок и массажные зоны не пустовали. После многочасовых перелетов из Европы, США и стран Южной Америки врачи охотно делились своими впечатлениями и поправляли пошатнувшееся здоровье. Индустриально-торговый Гонконг в течение всего форума был затянут тучами, а скоротечные тропические ливни налетали по нескольку раз в течение дня. Культурная программа конференции была разнообразной: многочисленные экскурсии прерывались национальной трапезой. Масса разноречивых впечатлений осталась после посещения самого высокого места – горы Виктории, на которую всех желающих за совсем не символические деньги возит фуникулер. Ну а теперь вахту Гонконга перехватил европейский Берлин, в котором в июне 2010 года пройдет следующий WOC. Вопрос, заданный в начале отчета, остался без ответа: зачем нам это нужно так часто? К.м.н. Александр Куроедов, Виталий Городничий, Москва-Гонконг-Москва, июль 2008 ©

осень 2008 № 4 [8]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор, продолжение, начало в EyeNews № 1-3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007 и 1-3, 2008) 9.4. Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии 1) до лечения определяют предполагаемое целевое давление с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного; 2) лечение начинают с назначения лекарственного средства (ЛС) первого выбора. При его отсутствии или недостаточности эффекта данное ЛС заменяют другим ЛС или используют комбинированную терапию; 3) при непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС; 4) при проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС; 5) при проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС с одинаковым фармакологическим действием; 6) адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состояния диска зрительного нерва; 7) необходимо учитывать следующее: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД, противопоказания к применению, переносимость и необходимую частоту применения; два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снизит эффективность проводимой терапии; 8) при выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с целевым давлением. ВГД не должно быть выше целевого давления; 9) лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе, с другим механизмом действия (Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008, в печати). 9.5. Препараты для лечения глаукомы 9.5.1. Лекарственные средства 1-го выбора: Ксалатан 0,005% р-р – в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раз в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня. Траватан 0,004% р-р, – в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раз в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня. Тимолол 0,25-0,5% р-р или пролонгированного действия 0,1% гель – по 1 капле 1-2 раза в сутки. Снижает ВГД до 25-30% от исходного уровня. 9.5.2. Лекарственные средства 2-го выбора: Бетоптик 0,5% р-р и Бетоптик-С 0,25% – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Пилокарпин 1, 2 и 4% р-р – по 1 капле до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17-20% от исходного уровня. Азопт 1% р-р – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Проксодолол 1-2% р-р – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Трусопт 2% р-р – по 1 капле 3 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Клонидин 0,125, 0,25 или 0,5% р-р – по 1 капле до 3 раз в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Комбинированные препараты: Пилокарпин + тимолол (фотил, тимпило, фотил-форте) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного

ЛЕКЦИИ

уровня. Латанопрост+тимолол (ксалаком) – по 1 капле 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня. Метипранолол + пилокарпин (нормоглаукон) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 25% от исходного уровня. 9.6. Характеристика гипотензивных лекарственных средств Современные лекарственные препараты, предназначенные для снижения ВГД при глаукоме, подразделяют по механизму действия на две основные группы: 1) лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и 2) лекарственные средства, уменьшающие ее продукцию. 9.6.1. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости К лекарственным средствам, улучшающим отток водянистой влаги, относятся: простагландины F-2α, холиномиметики и симпатомиметики. 1. Простагландины F-2α Простагландины F-2α: латанопрост (ксалатан, 0,005%), травопрост (траватан, 0,004%). Снижают внутриглазное давление за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Механизм гипотензивного действия: стимуляция простагландин-F-2α-рецепторов. Данные ЛС обладают самым выраженным гипотензивным эффектом среди всех других препаратов, применяемых для лечения открытоугольной глаукомы. Латанопрост (ксалатан) является производным простагландина F-2α. Выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту превосходит 0,5% раствор тимолола малеата. Длительность гипотензивного действия одного закапывания – 24 часа. Травопрост (траватан), выпускаемый в виде 0,004%-ных глазных капель по 2,5 мл во флаконе. Травопрост – синтетический аналог простагландина FP-2α, являясь полным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, считается одним из самых безопасных и эффективных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности он не уступает, а в ряде случаев превосходит 0,005% латанопрост. Травопрост закапывают по 1 капле один раз в сутки, вечером. Длительность одного закапывания – 24 часа. В отличие от других существующих простагландинов для лечения глаукомы травопрост не требует специальных условий хранения. Он не теряет своих свойств от действия температуры в интервале от +2 до +25°С и света. Местные побочные действия: гиперемия слизистой оболочки, чувство жжения, усиление роста ресниц, обратимая пигментация кожи век, при длительном лечении более 3 мес – усиление пигментации радужки (при лечении одного глаза – постоянная гетерохромия), крайне редко – отек макулы. Побочные действия общего характера проявляются повышением АД, учащенным сердцебиением, брадикардией, болями в груди, нестабильностью АД (травопрост). Противопоказания: гиперчувствительность, беременность и кормление грудью. Не следует применять препарат у больных с вторичной поствоспалительной глаукомой, у больных, ранее перенесших воспалительные заболевания сосудистого тракта, внутриглазные операции, связанные с удалением хрусталика и повреждением задней капсулы, при макулярном отеке. Взаимодействия с другими ЛС: выгодны сочетания с β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы. При совместном применении с ними усиливается гипотензивный эффект. Совместное применение с пилокарпином неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта. К.м.н. А.В. Куроедов, 2008 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии в следующем номере

←

ЛЕКЦИИ

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

«На Берлин»! VIII Конгресс европейских глаукоматологов 1-6 июня 2008 года в Берлине проходил VIII конгресс Европейского глаукомного общества (EGS). Как справедливо заметил, открывая конгресс, президент EGS R.A. Hitchings (Великобритания), эта традиционная встреча специалистов в области глаукомы выросла с годами в значительное событие, научное, культурное и социальное: ко дню начала работы конгресса было зарегистрировано более 2200 участников, в числе которых немало ученых с мировыми именами. Программа конгресса оказалась чрезвычайно насыщенной: она включала 8 общих и 6 специальных симпозиумов, 40 обучающих курсов, рассчитанных на разную степень подготовленности участников (от начального до продвинутого уровня), 7 узкопрофильных групп и 312 постерных докладов. На протяжении всех шести дней конгресса функционировала также выставка оборудования и лекарственных препаратов. В рамках конгресса были рассмотрены как первичные, так и вторичные виды глауком, а также все основные современные тенденции ведения патологии – от профилактики до комбинированных способов медикаментозного, лазерного и хирургического лечения далеко зашедших стадий. Большое внимание было уделено обсуждению влияния нейрональных механизмов и биохимических изменений на развитие заболевания, фармакоэкономическим вопросам, выявлению глаукомных повреждений на относительно ранних стадиях, способам диагностики и ведения патологии с помощью периметрии, офтальмоскопии, методам визуализации структур глазного дна, а также регуляции репаративных процессов в послеоперационном периоде. Конгресс был открыт докладами, освещающими позиции Всемирной глаукомной ассоциации (WGA) в вопросах скрининга открытоугольной и закрытоугольной глауком, хирургического лечения и роли ВГД в развитии заболевания. F. Grehn (Германия) особенно отметил, что при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства следует точно оценить риск потери зрения при проведении операции и без таковой. Крайне важный этап, по мнению докладчика, также представляет активное ведение послеоперационного периода. Проблему отсутствия доступных и простых скрининговых программ для открытоугольной (ОУГ) и закрытоугольной (ЗУГ) форм глаукомы затронули K. Singh (США) и E.D. Grigera (Аргентина). Открытие конференции завершилось вручением наград WGA (по трем номинациям: за работу, признанную классической, за актуальное исследование и за многообещающую разработку) лучшим опубликованным в 2007 году работам, посвященным исследованию глаукомы. На специальной сессии, посвященной обсуждению новых подходов к исследованию патогенеза глаукомы, прозвучали доклады о морфологических и иммунологических изменениях при глаукоме. В своем сообщении K. Martin (Велико-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

британия) предположил возможность трансплантации стволовых клеток; по данным докладчика, это может не только оказать нейропротекторное действие, но, гипотетически, способно провоцировать рост аксонов, восстанавливая таким образом связь между сетчаткой и зрительными полями головного мозга. Данные исследований, указывающие на, возможно, аутоиммунную этиологию заболевания, привел F. Grus (Германия). В качестве основных изменений, оказывающих влияние на прогрессирование глаукомы, R.N. Weinreb (США) выделил разницу между артериальным и внутриглазным давлениями, блок нейротрофических медиаторов на уровне решетчатой пластинки, окислительный стресс (на фоне митохондриальной дисфункции), изменения иммунитета и действие воспалительных цитокинов на астроциты и микроглию. В рамках секции, посвященной улучшению терапии глауком, были рассмотрены схемы лечения и побочные действия местной терапии. Фирма Santen представила новый препарат, аналог простагландинов, лишенный консервантов – тафлюпрост (Taflotan®). Обладая сходной с препаратами этого ряда гипотензивной эффективностью, препарат оказывает меньше побочных действий и может назначаться пациентам с синдромом «сухого глаза». На сессии, посвященной выявлению глаукомных повреждений, были рассмотрены современные методы ранней диагностики заболевания. Доклады сопровождались бурным обсуждением приоритетов в оценке динамики заболевания. Так, по мнению S. Miglior (Италия) и Y. Lachkar (Франция), больше внимания следует уделять морфометрическим характеристикам и морфологическим изменениям ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки. С другой стороны, A. Azuara-Blanco (Великобритания) склонен считать более достоверным динамическое исследование изменений полей зрения. В качестве наиболее точных методов диагностики докладчик выделил периметрию с удвоенной частотой (FDT) и, в меньшей степени, сине-желтую периметрию (SWAP). Актуальная проблема отсутствия своевременной диагностики была поднята T. Zeyen (Бельгия). По его данным, около 50% больных ОУГ даже не подозревают о своем заболевании. Докладчик сообщил, что, согласно результатам проведенных исследований, через 20 лет именно глаукома станет причиной монокулярной слепоты в 20% и бинокулярной – в 10% случаев. Не менее бурно проходила дискуссия относительно оценки прогрессирования заболевания. То, что снижение ВГД благотворно сказывается на течении офтальмогипертензии и замедляет прогрессирование ОУГ, известно давно, однако на фоне одинакового уровня давления скорость прогрессии у каждого пациента индивидуальна. Именно поэтому основным вопросом секции было определение скорости прогрессирования для каждого конкретного пациента, а также использование полученных данных для планирования тактики лечения. A.C. Viswanathan (Великобритания) предложил оценивать прогрессирование заболевания посредством анализа тренда. B. Bengtsson (Швеция) доложила о новом разработанном на основании данных пяти исследований, проведенных в течение 2 лет, индексе полей зрения (visual field index, VFI),

осень 2008 № 4 [8]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

позволяющем построить линию тренда, демонстрирующую скорость прогрессии для каждого конкретного пациента. Две сессии, посвященные хирургическому лечению глаукомы, рассматривали методологию вмешательств, ведение послеоперационного периода, критерии определения успешности вмешательства и тактику врача при наличии осложнений. Свои взгляды на возможности повышения безопасности синустрабекулэктомии доложил T. Zeyen (Бельгия), сделав основной упор на избирательное использование антиметаболитов, применение методики регулируемых швов, лазерного сутуролизиса, поддержании объема передней камеры в течение операции и герметичном ушивании конъюнктивы. G. Schlunck (Германия) представил данные своих исследований о процессах репарации в послеоперационном периоде, еще раз подтвердившие участие фактора роста TGF-β в избыточном рубцевании фильтрационной подушки. Прозвучал ряд сообщений касательно применения микрошунтов: T.S. Dietlein (Германия) доложил о своем опыте ab-interno имплантации микрошунта Glaucos iStent®. По мнению P.A. Netland (США), имплантация дренажа Ex-PRESS® по эффективности аналогична синустрабекулэктомии, однако в первом случае результат операции более предсказуем, менее выражен воспалительный ответ, и послеоперационный период протекает более спокойно. О результатах применения внутреннего шунта SOLX®, имплантируемого в субхориоидальное пространство, сообщил M. Nardi (Италия). В качестве альтернативы синустрабекулэктомии D. Minckler (США) предложил трабекулотомию, представив работающий по принципу витреотома трабекулотом. По данным докладчика, эффект операции сохранялся более года в 70% случаев; при этом снижение ВГД составляло не менее 20%. Методике непроникающей склерэктомии, профилактике возможных осложнений и повышению эффективности опе-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

рации было посвящено выступление Y. Lachkar (Франция). Сложные вопросы хирургического лечения врожденной глаукомы рассмотрел в своем сообщении F. Grehn (Германия). Докладчик указал на возможность обратного развития глаукомы после оперативного вмешательства, предположив, что операция может стимулировать нормальное развитие трабекулы. Оживленной была дискуссия, посвященная лечению ЗУГ. В ее рамках были рассмотрены как хирургические, так и медикаментозные способы ведения патологии. По данным T. Aung (Сингапур), при ЗУГ достаточно эффективно снижают ВГД аналоги простагландинов. P. Rojana Pongpun (Тайланд) доложил об эффективности лазерной иридопластики (ALPI) при остром приступе ЗУГ и синдроме плоской радужки. Однако эффективность использования ALPI при хронической форме ЗУГ со сформированными передними синехиями была поставлена докладчиком под сомнение. Не менее бурно обсуждался вопрос удаления катаракты, а также проведения комбинированных операций как патогенетического подхода к лечению ряда форм ЗУГ. Большую часть сессии, посвященной вторичным видам глауком, заняло обсуждение псевдоэксфолиативной и пигментной форм заболевания, возможных причин развития указанных состояний, тонкостей диагностики, медикаментозного, лазерного и оперативного лечения, а также осложнений хирургических вмешательств при данных патологиях. По ощущению всех участников, конгресс прошел успешно и плодотворно. Девятый конгресс Европейского глаукомного общества намечено провести 12-17 сентября 2010 г. в Мадриде. Алевтина Дугина, июнь 2008 ©

зима 2008 № 1 [5]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • По результатам исследований, проведенных в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в ряде других крупных клиник, Фармакологический комитет Минздрава разрешил медицинское применение следующих препаратов, которые прочно вошли в офтальмологическую практику в России: колбиоцин – сочетание трех антибиотиков, глазные капли – тетрациклин 0,4%, хлорамфеникол 0,4%, колистиметат натрия 1,33% – 5 мл во флаконе темного стекла; глазная мазь – тетрациклин 0,4%, хлорамфеникол 0,4%, колистиметат натрия 1,33% – 5 г в алюминевой тубе. Препарат колбиоцин включает три антибиотика, что обеспечивает самый широкий антибактериальный спектр и делает колбиоцин препаратом выбора в эмпирической терапии бактериальных заболеваний глаз. Тетрациклин и хлорамфеникол, входящие в состав препарата, активны в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, микроплазмы и хламидий. Колистин высоко эффективен в отношении синегнойной палочки, грамотрицательных бактерий и некоторых грибов. Немаловажно, что глазная мазь Колбиоцина изготовлена на хорошей мазевой основе, что значительно повышает ее переносимость по сравнению с другими глазными мазями. За многие годы наблюдений накоплен обширный опыт применения колбиоцина в лечении бактериальных и хламидийных конъюнктивитов, бактериальных блефаритов, бактериальных и грибковых кератитов, в профилактике инфекции при травме роговицы и после глазной хирургии. Мы остановились на следующей оптимальной методике применения колбиоцина в лечении хламидийных конъюнктивитов: колбиоцин, глазная мазь 4 раза в день (уменьшая на один раз каждую последующую неделю лечения) или колбиоцин глазные капли 4 раза в день (также сокращая число

введений каждую неделю). С начала третьей недели лечения добавляли инстилляции глазных капель офтан-дексаметазон или капли пренацид 1 раз в день, с четвертой недели – 2 раза в день. Как показали наши наблюдения, более раннее или более частое применение может спровоцировать обострение хламидийной инфекции. При хламидийных конъюнктивитах средней тяжести и тяжелых добавляется с первого дня системного лечения антибиотик, обладающий антихламидийной активностью: таваник (левофлоксацин) по 500 мг 1 раз в сутки, ципрофлоксацин (ципробид) по 250 мг или моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки. Алгоритм терапии хламидийного конъюнктивита с применением колбиоцина оказался эффективным и в плане предупреждения развития стойкого вторичного сухого глаза. На фоне антихламидийного лечения в случаях появления признаков сухого глаза добавление инстилляций искусственной слезы – Лакрисифи или Гипромелоза-Р 2-3 раза в день позволяет восстановить слезопродукцию в течение 2-3 недель. Применение такого лечения позволило восстановить пробу Ширмера до нормы у 63% больных. При сравнительных исследованиях в Италии в лечении острого бактериального конъюнктивита применение глазных капель колбиоцина привело к выздоровлению в 86,4% и улучшению состояния у 9,1%, в то время как применение глазных капель тобрамицина – в 63,2%, улучшение – у 5,3%. Особого внимания заслуживают данные лабораторного обследования этих групп больных: чувствительность выделенной микрофлоры к колбиоцину – в 100%, к тобрамицину – 88,4%. Профессор Ю.Ф. Майчук, 2006-2008 ©, с сокр. Опубликовано с разрешения компании Замбон С.п.А. (официального представителя С.И.Ф.И. (Италия)) Телефоны в Москве: (495) 933 3830/32 Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

осень 2008 № 4 [8]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск) С.А. Жаворонков (Воскресенск) Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 15 августа 2008 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Бауш и Ломб, БиСиКей-Эм, Вартамана Инт. Тредерс, Кадила, Нигурофъ, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, С.И.Ф.И., Хейдельберг Инжиниринг, Урсафарм, MSD

Офтальмологи шутят

: -)

– Мы вчера играли в игру «вырви глазик»... – Ну и как? – Ничья, 2:2 Неизвестный автор

Книжные новинки Офтальмология (учебник для вузов, под ред. проф. Егорова Е.А., 2008.- 240 с.) В учебнике обобщены современные представления, касающиеся истории офтальмологии, анатомии и физиологии органа зрения. Большое внимание при освещении патологии органа зрения уделено современным методам диагностики и лечения с учетом объема знаний, полученных при изучении смежных дисциплин: физиологии, гистологии, микробиологии и др. В учебнике использована структура подачи материала, соответствующая программе высшей школы с описанием отделов глаза и клинических симптомов патологических изменений. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов. Лазерная сканирующая томография глаза (передний и задний сегмент) Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф., Мухамедеев Т.Р., Габбасов А.Р., 2008.- 352 с. В книге представлена информация о современном методе диагностики в офтальмологии – конфокальной лазерной томографии переднего и заднего сегментов глаза in vivo. Изложены теоретические основы и практические возможности этого неинвазивного метода. Приведены принципы работы, техническое устройство лазерных сканирующих томографов. Авторами представлены новые данные о микроморфологии роговицы, лимба, конъюнктивы в норме и при ряде заболеваний. Уделено внимание особенностям морфометрии и топографическим методикам диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва.

По следам наших выступлений: форум хирургов-глаукоматологов все-таки состоится!

Не успели мы опубликовать заметку о том, что заявленный на апрель 2008 года форум хирургов-глаукоматологов, по всей видимости, не состоится по непонятным нам причинам, как на официальном сайте общества (www.glaucoma-surgery.com) появилась обнадеживающая информация. Теперь оргкомитет информирует нас о том, что форум будет проведен с 16 по 18 апреля 2009 года в Женеве (Швейцария). Очевидно, что следующий год тоже не очень удачен для этого мероприятия, т.к. уже через два месяца после планируемого форума должен состояться глобальный конгресс Международной глаукомной ассоциации (WGA), который конечно же объединит и усилия хирургов-глаукоматологов. В общем, поживем, увидим.... Собственная информация, июль 2008 ©

осень 2008 № 4 [8]

РАЗНОЕ

Внимание! Вышел в свет очередной номер (№ 2, том 5, 2008) научно-медицинского журнала ОФТАЛЬМОЛОГИЯ! Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru и www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефонам +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58, e-mail: visusnovus@mail.ru

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎflÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓflÏÒÍ‡fl, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество • Исторический ракурс • 30 лет бета-блокаторам • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Обзоры • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов • Оригинальные статьи • Как выучиться на офтальмолога в Америке: эксклюзивный репортаж «Новостей глаукомы» (окончание) • Все осенние конференции: информация для размышления • Заседание Российского глаукомного общества (5 декабря): успеть зарегистрироваться • Зарубежный калейдоскоп - лучшие абстракты по глаукоме • Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва • Эпидемиология глаукомы в Украине • Эндокринная офтальмопатия и морфометрия