GlaucomaNews_3_2013 Новости Глаукомы by Alexander Kuroyedov

весна 2013 № 1 [26] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

ИНФО

23+

Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Тема номера: Клиника неоваскулярной глаукомы XII Всероссийская школа офтальмолога Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) это уникальное профессиональное мероприятие, которое уже 12-й год подряд открывает сезон офтальмологических конференций в нашей стране. Привлекательность ВШО основана на тщательно выверенной научной программе и самом

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Новые печатные публикации РГО: Глаукома. Национальное руководство (монография) Как в России прошла неделя борьбы с глаукомой? Отчеты коллег из регионов! Новости и бизнес-новости Книжные новинки Все конференции весны: наши отчеты и комментарии Сравнительная оценка течения первичной глаукомы при различных методах лечения Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) Эксперимент Бензалкония хлорид: механизмы токсического действия Омская династия врачей Чуловских Эффективность использования препарата Альфаган у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой Новости оптометрии Старт ежегодного Гранта Российского глаукомного общества Точка зрения на подходы к лечению неоваскулярной глаукомы Завтра была война… Офтальмологическая карта России

П р и л оже н и е Стр. 21-24

формате проведения, в котором значительное место уделяется мини-лекциям, так полюбившимся слушателям. Мы также понимаем, что «фундамент» ВШО прочно «замешан» на ее руководителях. Длительное время одним из таких руководителей был академик А.П. Нестеров, который сумел придать школе ее неповторимый колорит. Теперь эту тенденцию поддерживают проф. Е.А. Егоров и академики РАМН Л.К. Мошетова и С.Э. Аветисов. В этом году ВШО явно пережила ренессанс. Он чувствовался во всем: от абсолютно нового зала, где проводились чтения, до усовершенствованного формата мероприятия. Школа этого года открылась актовой лекцией «Кератоконус: инновационные подходы к изучению патогенеза, диагностике, коррекции и лечению», представленной акад. РАМН С.Э. Аветисовым и проф. Г.Б. Егоровой

Пульс Ассоциации Отчет о мероприятиях, проведенных Межрегиональной ассоциацией врачейофтальмологов (МАВО) и Российским глаукомным обществом (РГО) за период с апреля 2012 по март 2013 г. 1. Проведен XVIII Международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, май-июнь 2012). Число участников - около 2000 человек. 2. Проведен V Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, октябрь 2012), в работе которого приняли участие более 1100 специалистов из всех Федеральных округов и более чем из 74 регионов РФ. 3. Российское глаукомное общество (РГО) и Медицинская служба Министерства Обороны РФ провели X юбилейный международный конгресс «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, декабрь 2013). Число участников - более 1000 человек. 4. Проведена VI Российская глаукомная школа (Санкт-Петербург, февраль 2013). Число участников - около 400 человек. 5. Проведена XII Всероссийская школа офтальмолога (Московская область, март 2013). Число участников - около 400 человек. 6. Региональные отделения МАВО и РГО провели в 2012-2013 гг. более 40 конференций, круглых столов, семинаров и др. на территории РФ. 7. РГО учредило, одобрило и вручило первые две специальные медали «Академик Аркадий Павлович Нестеров», которые были вручены в декабре 2012 года на ежегодном Конгрессе РГО семье академика (академику РАМН А.Ф. Бровкиной), кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ и заведующему кафедрой Президенту РГО проф. Е.А. Егорову. 8. Перевыпущены новые карты членов РГО (декабрь 2012). 9. В марте 2013 года РГО наградило очередных лауреатов грантов общества. Ими стали: 1) группа

g на стр. 4

g на стр. 2 Неделя борьбы с глаукомой! Смотри стр. 5 Исторический эксклюзив. Смотри стр. 30 и 34 Самые «полезные» конференции второй половины 2013 года. См. стр. 23 ю.

Как заставить пациента лечиться? Смотри стр. 14 Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 28

«2-й ным ским

фикация

15.03 – 27.03 14.06 – 26.06 27.09 – 09.10 06.12 – 18.12

72 ч 72 ч 72 ч 72 ч

лето 2013 № 3 [27]

цикрес:

Факоэмульси-

Стажировка

Врачи-офтальмологи

По заявкам

Рефракционная офтальмохирургия

ТУ

Врачи-офтальмологи

07.06 – 19.06 18.10 – 30.10

Диагностика и лечение глаукомы

ТУ

Окончание, начало на стр. Врачи-офтальмологи 01.03 – 13.03 72 1 ч 19.10 – 31.10 72 ч

фикация на рабочем НОВОСТИ НОВОСТИ месте

уль-

ачей роф. жаюгос-

144 ч

ОФИЦИАЛЬНО 72 ч 72 ч

(НИИ ГБ РАМН). Также интересно были представлены лекции, посвященные двух мультицентровых 7 Офтальмологиярезультатам ПП Врачи-офтальмологи, 01.03 (еще – 19.06нечасто 576 ч встречающихся форматов в нашей имеющиестране) перерыв исследований: 06.09 – 25.12 «Эпив работе болеев 5РФ» лет (проф. В.В. Нероев, демиологические особенности ПОУГ проф. О.А. Киселева, д.м.н. А.М. Бессмертный, МНИИ ГБ им. Гель8 Офтальмология Клиническая Выпускники с 01.09 2 года мгольца) и «Прогрессирование глаукомы по данным клиникоординатура медвузов, эпидемиологического исследования, посвященного изучению врачи лечебного эффективности синусотрабекулэктомии» (группа «Научный профиля авангард» Российского глаукомного общества). Первая часть ВШО традиционно посвещается проблемам глаукомы, и 3всту9 Офтальмология Аспирантура Врачи-офтальмологи с 01.09 года 4 года пительная часть этого года не стала исключением. В продолжение заявленной темы выступили проф. Е.А. Егоров с докладом о рациональной терапии глаукомы, проф. Н.С. Ходжаев (Москва) С заявками на обучение обращаться на кафедру офс сообщением о медикаментозной коррекции ключевого иммутальмологии патогенеза ФГОУ ИПКглаукомы ФМБА России. Адрес: г. Москва номодулятора и проф. В.У Галимова (Уфа) ул.Гамалеи, д.15, корп.4. Телефон/факс: с123098, результатами исследования психологического портрета боль(495)196 65 17Два e-mail: ophthalmo@mail.ru Веб-сайт: ного с глаукомой. дня живого общения стали настоящим праздником для нескольких сотен врачей, посетивших Подмоwww.ophthalmo.ru сковье!

ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È „‡ÌÚ êÉé Собственная информация, март 2013 © ëÏÓÚË ÒÚ. 2/

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

ОФИЦИАЛЬНО

Проект Федерального закона от 6 мая 2013 г. «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и в статью 333.32.1. части второй Налогового кодекса Российской Федерации». Проект ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и в статью 333.32.1. части второй Налогового кодекса Российской Федерации» (http://www.rosminzdrav.ru/docs/doc_projects/949) Утверждена Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года определяет приоритетные социально-экономические задачи в сфере лекарственного обеспечения населения РФ на долгосрочную перспективу. Стратегия разработана Минздравом России в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года № 1662-р. Стратегия направлена на повышение доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов для медицинского применения для удовлетворения потребностей населения и системы здравоохранения на основе формирования рациональной и сбалансированной с имеющимися ресурсами системы лекарственного обеспечения. Финансирование мероприятий стратегии должно осуществляться из федерального бюджета, а также бюджетов регионов и привлеченных средств. Планируется к 2015 году усовершенствовать нормативную базу в сфере лекарственного обеспечения, в 2015-2016 годах будут запущены «пилотные» проекты в регионах, после чего самые эффективные модели предполагается применить на всей территории России. Подробнее на http://www.rosminzdrav.ru/health/remedy/158

лето 2013 № 3 [27]

ТЕМА НОМЕРА

Клиническая картина неоваскулярной глаукомы Несмотря на многообразие причин, ведущих к развитию этой тяжелой формы глаукомы, клинически, патогистологически и ангиографически ее течение в различных ситуациях трудно различимо. Однако многие исследователи сходятся во мнении, что в своем развитии наоваскулярная глаукома (НГ) проходит четыре стадии: • прерубеотическая стадия характеризуется изменениями в заднем полюсе глазного яблока, прежде всего наличием артериолярных и капиллярных неперфузируемых зон сетчатки, вплоть до неоваскуляризации сетчатки и ДЗН. В переднем сегменте при проведении ангиографических исследований выявляется перипупиллярная гиперфлюоресценция. Электроретинография выявляет удлинение времени появления b-волны, снижение коэффициента отношения амплитуд а/b-волна; • стадия преглаукомы (рубеоз радужки) протекает на фоне нормального уровня ВГД. Биомикроскопия в начальной стадии выявляет расширенные ветви капилляров и тонкие, беспорядочно ориентированные сосуды на поверхности радужки по зрачковому краю. Как показали патогистологические исследования, рост новообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки. Неоваскуляризация в большинстве случаев сначала появляется по зрачковому краю радужки или в зоне лазерной либо хирургической колобомы. Новообразование сосудов распространяется по направлению к углу передней камеры глаза (УПК). Гистопатологические исследования с введением силикона в сосуды энуклеированных глаз показали, что новообразованные сосуды появляются из нормальных артерий радужки и оттекают в вены радужной оболочки и цилиарного тела. В то же время новообразованные сосуды в УПК происходят из артерий радужки и цилиарного тела и соединяются с периферической неоваскулярной сетью на радужной оболочке. Хотя клиническая картина рубеоза одинакова как в случае диабетического поражения глаз, так и в случае окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), исследование показало наличие более выраженного и распространенного рубеоза в диабетических глазах. Для новообразованных сосудов характерны наличие тонких фенестрированных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Распространяясь на периферию, они пересекают цилиарное тело и склеральную шпору, в отличие от собственных сосудов, которые располагаются кзади от склеральной шпоры. В повседневной практике встречаются случаи, когда рост патологических сосудов начинается не от зрачкового края радужки, а от лимба и идет центробежно к зрачку. У некоторых пациентов эти крупные патологические сосуды являются как бы «продолжением» крупных стволов со склеры глазного яблока. По-видимому, существует и «неклассическая» форма патологического ангиогенеза, характеризующаяся «неправильным» ростом новообразованных сосудов; • стадия открытоугольной глаукомы характеризуется наличием выраженного рубеоза радужки и УПК, повышением ВГД. Возможно выявление признаков воспаления, которое выявляется опалесценцией водя-

ТЕМА НОМЕРА

нистой влаги в передней камере глаза при биомикроскопии. Для новообразованных сосудов характерна повышенная проницаемость, что способствует появлению геморрагических осложнений (от микрогеморрагий до гифемы с выраженным уровнем крови). Отличительным признаком этой стадии является наличие фиброваскулярной мембраны на передней поверхности радужки и в УПК. На этой стадии повышение ВГД, вероятно, связано с обструкцией трабекулярной сети новообразованными сосудами, препятствующими оттоку внутриглазной жидкости; • стадия закрытоугольной глаукомы характеризуется уплощением радужки. Сокращение фиброваскулярной мембраны в радиальном направлении ведет к синехиальному закрытию УПК, к изменению формы зрачка, вывороту пигментного слоя эпителия радужной оболочки. Возможно распространение эндотелия роговицы на радужку, что создает клиническую картину псевдоугла. Эта стадия протекает с болевым синдромом на фоне высокого уровня ВГД, что требует проведения срочного хирургического вмешательства. Обращает на себя внимание возможность возникновения неоваскуляризации в переднем сегменте глаза без признаков поражения заднего отрезка глазного яблока, а ряд авторов указывают на роль ишемии переднего сегмента в развитии НГ. Рубеоз радужки чаще начинает развиваться по зрачковому краю. Появляются мельчайшие расширенные капилляры в виде пучков или узелков, которые легко пропустить при беглой биомикроскопии. Но иногда первыми появляются расширенные радиальные сосуды, которые похожи на куски перекрученных толстых канатов. Новообразованные сосуды растут по направлению к углу передней камеры, как веточка дерева, постепенно переходя на трабекулярную зону. Постепенно сеть из новообразованных сосудов, как паутина, «оплетает» всю радужную оболочку. Уровень ВГД длительное время может оставаться компенсированным, а новообразованные сосуды могут регрессировать спонтанно или после проведенного лечения. При прогрессировании процесса, когда новообразованные сосуды продолжают расти по поверхности радужки, устремляясь к ее корню и трабекулярной зоне, происходит декомпенсация уровня ВГД и пациенту может быть поставлен диагноз вторичной открытоугольной глаукомы. Медикаментозная терапия в этот период заболевания аналогична лечению первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) может способствовать нормализации процесса. При дальнейшем поражении в трабекулярной зоне происходит постепенное закрытие угла передней камеры за счет сокращения фиброваскулярной ткани с натяжением корня радужки на трабекулу. При этом УПК закрывается подобно «молнии», и степень закрытия прямо пропорциональны повышению уровня ВГД. В «Национальном руководстве по офтальмологии» (2008) отмечается, что важным патогенетическим фактором развития НГ является диффузная хроническая ишемия сетчатки, которая запускает механизм гепаринсвязывающих факторов роста, приводящий к реваскуляризации участков гипоксии. Особо подчеркивается тот факт, что термин «рубеоз радужки» не является синонимом термина «неоваскулярная глаукома», так как в

лето 2013 № 3 [27]

ТЕМА НОМЕРА

некоторых случаях рубеоз радужки не прогрессирует и в дальнейшем может самостоятельно разрешаться. При биомикроскопии и гониоскопии УПК отмечается рост новообразованных сосудов радиально от края зрачка по поверхности радужки к радужно-роговичному углу. Иногда эти патологические сосуды присоединяются к расширенным собственным кровеносным сосудам, создавая кружевной рисунок. Эта стадия патологического васконеогенеза обратима, и при правильном лечении сосуды могут исчезать. Основными характеристиками вторичной неоваскулярной закрытоугольной глаукомы являются: значительное снижение зрения, застойная инъекция глазного яблока, болевой синдром, стойкое высокое ВГД, отек роговицы, помутнение внутриглазной жидкости из-за пропотевания белков из новообразованных сосудов радужки и выраженный рубеоз радужной оболочки. К более поздним проявлениям относят изменение формы зрачка, мидриаз и изменение формы зрачкового края (эктропион) вследствие радиального сокращения соединительной ткани. Внезапное появление болевого синдрома и чувства тяжести в глазу могут маскироваться под первичную закрытоугольную глаукому. Облаковидный отек роговицы затрудняет проведение гониокопического исследования, который можно выполнить после местного применения глицерола или глюкозы. Местное использование последней (ванночки с 20% раствором или закапывание 40% раствора глюкозы) не противопоказано пациентам с сахарным диабетом и не приводит к изменению уровня глюкозы в крови. В «Национальном руководстве по глаукоме» (2008) неоваскулярная глаукома вместе с флебогипертензивной клинико-патогенетической

формой относится к группе сосудистых глауком и рассматривается как осложнение гипоксических заболеваний сетчатки (особенно пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР) и ишемической формы окклюзии ЦВС)). Отмечается, что клиническая картина НГ, кроме рубеоза радужки, нередко включает в себя болевой синдром, инъекцию сосудов эписклеры, отек стромы роговицы и внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм и геморрагии сетчатки). Какова же роль СД в развитии глаукомного поражение глазного яблока? До сих пор точно неизвестно, имеется ли больший риск развития глаукомы у пациентов с сахарным диабетом (СД) по сравнению со здоровыми индивидуумами. Некоторые исследователи обращают внимание на то, что резкое снижение уровня ВГД у пациентов с СД увеличивает риск прогрессирования ДР. Каждый клинический случай должен быть тщательно взвешен в отношении того, какой из рисков представляет наибольшую угрозу: глаукомное поражение или последствия диабетической ретинопатии для глазного яблока. Таким образом, несмотря на тот факт, что в последнее время научные знания о неоваскулярной глаукоме существенно расширились (получены новые данные о гидродинамике, патофизиологии и клиническом течении), увеличилось многообразие медикаментозного, лазерного и хирургических методов лечения, проблема неоваскулярной глаукомы остается одним из «темных пятен» на карте лечения этой патологии и дает высокий процент инвалидизации по причине необратимого снижения (вплоть до полной потери) зрения.

Окончание, начало на стр. 1

13. Выпущены сборники научных работ к Всероссийской школе офтальмолога, Российскому общенациональному офтальмологическому форуму, конгрессу «Глаукома: теории, тенденции, технологии», Российской глаукомной школе (общий тираж - 2600 экземпляров). 14. В сентябре 2012 года заседал Экспертный Совет (ЭС) РГО (структурное подразделение МАВО), объединяющий ведущих глаукоматологов страны. В октябре 2012 года заседал Межнациональный Экспертный совет (МЭС) по проблемам глаукомы (ранее - Экспертный совет стран СНГ и Грузии). В рамках V заседания МЭС (Минск, Беларусь) была представлена, обсуждена и одобрена к печати рукопись «Межнационального руководства по глаукоме» (см. п.11). 15. Состоялось два заседания группы «Научный авангард», объединившей молодых офтальмологов с целью выполнения совместных научных исследований (май и декабрь 2012 года). Результаты двух проведенных исследований поданы для публикации в ведущие профессиональные издания страны. 16. Представители МАВО и РГО сделали не менее 15 докладов (7 устных) на международных офтальмологических мероприятиях. 17. Все новости МАВО, РГО и офтальмологической жизни страны представлены на официальных сайтах: www.EyeNews.ru (теперь и www.АйНьюс.рф) - самом крупном и посещаемым офтальмологическом сайте России и специализированном сайте Российского глаукомного общества www.GlaucomaNews.ru Подготовлен специальный ресурс МАВО – www.avo-portal.ru Оптимизирован портал для пациентов c глаукомой и их родственников www.Glaucoma-net.ru Для более полного и оперативного информирования членов МАВО и офтальмологов Российской Федерации работают социальные порталы в сетях FaceBook, Twitter, YouTube, ВКонтакте и др.

РГО «Научный авангард», 2) С.В. Балалин и В.П. Фокин (Волгоград) и 3) М.М. Бикбов, А.Э. Бабушкин, О.И. Оренбуркина (Уфа). 10. Из печати вышла серия пособий для врачей, интернов, клинических ординаторов под общей редакцией проф. В.П. Еричева, которая объединила 4 (четыре) публикации: «Современные представления о «compliance» при первичной глаукоме (В.Н. Алексеев, О.А. Малеванная), «Цифровые технологии в дистационном обучении в офтальмологии» (В.П. Еричев, И.А. Новиков, А.И. Бурсов), «Интраокулярные офтальмогипертензии» (В.В. Волков), «Межокулярная асимметрия тонометрических и биоретинометрических параметров в ранней диагностике первичной глаукомы» (В.В. Страхов, А.В. Ермакова). Также были опубликованы: методическое пособие «Флюоресцентная ангиография и анализ получаемых результатов» (Э. Черни) и «Методические указания по обследованию глазной поверхности» (Ю.С. Астахов, И.А. Рикс, Н.В. Ткаченко). 11. Подготовлены и вышли в свет коллективные труды: «Глаукома. Национальное руководство» (под. ред. проф. Е.А. Егорова) и «Межнациональное руководство по глаукоме. Том 1. Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой» (под. ред. профессоров Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, Т.К. Ботабековой, Г.Д. Жабоедова и Э.М. Касимова). 12. Регулярно выходили официальные издания МАВО и РГО журнал «Клиническая офтальмология» (4 выпуска в год), профессиональное периодическое издание (бюллетень) «Новости глаукомы» (4 выпуска в год), журналы «Глаукома», (4 выпуска в год), «Офтальмологические ведомости» (4 выпуска в год) и «Российский офтальмологический журнал (РОЖ)» (4 выпуска в год). Журналы «Глаукома», «Офтальмологические ведомости» и «РОЖ» включены в список ВАК (http://vak.ed.gov.ru/ru/list/) Общий ежеквартальный тираж изданий составляет более 6500 экземпляров.

ТЕМА НОМЕРА

Д.м.н. Д.В. Липатов, март 2013 ©

Информация подготовлена медиа-департаментами МАВО и РГО, апрель 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Итоги проведения в России Всемирной недели борьбы с глаукомой Шестой год подряд в России проводятся научнопрактические конференции, посвященные Всемирной неделе борьбы с глаукомой, при поддержке компании Пфайзер. Всемирная неделя борьбы с глаукомой, которая организована Всемирной ассоциацией глаукомных обществ и Всемирной ассоциацией больных глаукомой, прошла в этом году в марте-апреле на территории всей нашей страны. В рамках этого мероприятия прошли конференции и семинары, объединившие усилия почти 3000 врачей. Особое внимание было уделено необходимости более широкой информированности населения, ранней диагностике глаукомы и созданию адекватных препятствий по сдерживанию прогрессирования заболевания. Список российских городов, в которых прошли мероприятия, впечатляет: мероприятия прошли не менее чем в 34 городах России. Стартовав в Самаре, конференции затем прошли в Перми, Москве, Санкт-Петербурге, Омске, Иркутске, Новосибирске, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Владивостоке, Воронеже, Туле, Хабаровске, Нижнем Новгороде, Тюмени, Мурманске, Архангельске, Уфе, Казани, Ставрополе, Краснодаре, Кемерово, Саратове и Калининграде и других городах. Давайте остановимся подробнее на отдельных событиях. Первое из серии мероприятий стартовало в Самаре. Мероприятие посетили более 150 врачей, которым были вручены пакеты с промо-материалами. Главный офтальмолог Самарской области проф. А.В. Золотарев поприветствовал гостей, пошутив, что этот день также можно сегодня назвать Всемирным днем борьбы с ОРВИ (дело в том, что несколько из заявленных в программе докладчиков не смогли выступать в связи с заболеванием). Т.А. Подсевакина (зав. диагностическим отделением СКОБ им. Т.И. Ерошевского) сделала доклад о высокотехнологичном скрининге глаукомы, предоставив на суд слушателей большое количество клинической информации и вызвав так необходимую в таких случаях дискуссию. Ф.С. Галеева представила доклад о первых успехах работы вновь организованного в Самаре на базе СКОБ им. Т.И. Ерошевского глаукомного центра. О.В. Жукова (главный детский офтальмолог г. Самара) выступила с сообщением о показаниях к применению простагландинов у детей, четко и убедительно рассказав о новых возможностях применения Ксалатана (Латанопрост 0,005%), которые открываются после включения в его инструкцию показаний к применению в детском возрасте. Подхватила эстафету Пермь, где мероприятие прошло 1 марта. На нем с докладом «Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы» выступил доцент кафедры офтальмологии НМХЦ им. Пирогова С.Ю. Голубев. Автор уделил внимание врожденной глаукоме и ее диагностике, а также охарактеризовал необходимость старт-терапии глаукомы именно с группы препаратов простагландинового ряда, остановился на разнице между оригинальным препаратом и дженериками, продемонстрировав результаты лечения пациентов, которые получали лечение препаратом Ксалатан, а также уделил время роли фиксированных комбинаций. Так же в рамках данной конференции состоялось практическое мероприятие «Профилактика глаукомы». Врачам, разделенным на команды, было предложено самим сделать санбюллетень «Глаукоме - нет!!!» Это задание вызвало живой интерес, оживление, необыкновенную активность и восхищение докторов. В зале царила творческая атмосфера, было видно, что врачи вовлечены и всей душой переживают за своих пациентов. Все работы получились яркими и незабываемыми. Москва приняла переходящее знамя 6 марта. В просторном зале ВЦ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

«Инфопространство» всех приглашенных врачей ожидал теплый прием, дружественная атмосфера и, главное, возможность общения с коллегами и признанными лидерами мнений в офтальмологии. По традиции, московские корифеи глаукоматологии интерактивно взаимодействовали с ведущими представителями офтальмологической элиты СанктПетербурга. Благодаря телемосту врачам и Москвы, и СанктПетербурга удалось услышать выступления президента Российского глаукомного общества (РГО) проф. Е.А. Егорова, вице-президентов РГО проф. Ю.С. Астахова и проф. В.П. Еричева, главного офтальмолога Московской области проф. А.А. Рябцеву и научного сотрудника отдела глаукомы НИИ ГБ им. Гельмгольца Дн.Н. Ловпаче. Доклады охватывали широкий спектр вопросов, в том числе важность физиологичности действия и высокого профиля безопасности препаратов простагландинового ряда, уверенности в возможности длительного применения и удобства для пациентов. Эти ключевые вопросы нашли понимание и согласие врачей, что подтвердили итоги интерактивного голосования, которое завершило заседание. Одновременно с Москвой мероприятие было успешно проведено в Санкт-Петербурге. Изюминкой конференции стало видео-интервьюирование участников по ключевому вопросу: что они думают о проблеме глаукомы и об их ожиданиях от сегодняшней конференции? В приветственном слове проф. Ю.С. Астахов сообщил, что «…на сегодняшний день глаукома занимает 2-е место в мировом рейтинге причин полной потери зрения, а от 6 до 20% всех случаев заболевания заканчиваются слепотой. В связи с тем, что значительное число пациентов обращается к врачу уже на стадии обострения болезни, медикаментозную терапию глаукомы необходимо проводить с использованием максимально качественных, эффективных и зарекомендовавших себя препаратов, которые пользуются доверием врачей-офтальмологов во всем мире…». В состоявшемся затем телемосте офтальмологи выделили интереснейшие доклады: «Эффективный старт терапии глаукомы: с какого препарата начать?», представленного проф. Е.А. Егоровым, «Ранняя диагностика первичной глаукомы», прочитанного проф. В.П. Еричевым, и «Медикаментозная терапия глаукомы: какой препарат выбрать?», доложенного проф. Ю.С. Астаховым. В этот же день, но уже в городе Омске успешно прошел научно-практический семинар, посвященный Всемирному Дню борьбы с глаукомой. Мероприятие проходило под девизом: «Глазам, как и цветам, требуется тщательный уход и достаточный полив!». Сообщение Н.А. Ковалевой началось с цитаты «Глаукома - это больной глаз в больном организме». В своем докладе она подробно проанализировала имеющиеся в литературе исследования по психологическому состоянию пациентов с глаукомой, о том, как важно в данной ситуации лечить не просто больной глаз, а пациента. Проф. О.И. Лебедев в докладе «Увеосклеральный отток: практическая значимость» подробно остановился на истории изучения увеосклерального оттока исследователями из Омска и Самары и новейших разработках в этой области. Так, например, было сообщено, что патогенетически обоснованными препаратами выбора для лечения I-II стадии ПОУГ являются именно простагландины и их фиксированные комбинации. Гость конференции T.А. Подсевакина (Самара) поделилась практическими наработками в сфере диагностики глаукомы, как на стадии постановки диагноза, так и в ходе динамического наблюдения. Дискуссия на тему мониторинга пациентов со сложными, нетипичными вариантами течения глаукомы, варианты подбора терапии, важность использования качественных препаратов активно продолжилась в кулуарах. Затем Неделя борьбы с глаукомой продолжилась в Восточной Сибири. Сначала в Иркутске, где была успешно проведена областная научно-практическая конференция, участие в которой приняли офтальмологи из Иркутска, Ангар-

лето 2013 № 3 [27]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ска, Шелехова, Усолья-Сибирского, Саянска, других городов Иркутской области, Усть-Ордынского округа. Несмотря на большие расстояния (200-300 км), на конференцию приехали врачи даже из очень отдаленных районов. К проведению мероприятия были привлечены ведущие специалисты региона. Доклад д.м.н. Т.Н. Юрьевой был посвящен новому методу диагностики - цветоппонентной периметрии, в котором был сделан акцент на необходимость раннего назначения простагландинов для предотвращения осложнений. Доклад завкафедрой фармации ИГМАПО проф. Г.Н. Ковальской «Оригинальные препараты и дженерики» содержал информация об отличиях технологических особенностей производства оригинальных препаратов и дженериков, что вызвало бурный отклик у аудитории и стало еще одним поводом задуматься над вопросом качественной терапии глаукомы. Начальник офтальмологического отделения ФКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ проф. А.В. Куроедов смог приехать в Иркутск, несмотря на снегопад в Москве. Его выступление на тему «Физиологические механизмы действия антиглаукомных препаратов» вызвало живой отклик у аудитории, а присутствующие смогли получить ответы на вопросы по терапевтическому лечению глаукомы. Так же Александр Владимирович высказал свое мнение по опыту применения дженериков - после нескольких месяцев терапии аналогами отмечается снижение эффективности и увеличивается число побочных эффектов. Чуть позже, 20 марта, научнопрактическая конференция успешно состоялась в Новосибирске. Во вступительном слове главный офтальмолог Новосибирской области проф. О.Г. Гусаревич отметила значительное внимание компании Пфайзер к проблеме диагностики и лечения глаукомы. В программу мероприятия входил доклад доцента кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ И.О. Печерея «Правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента». Выбор темы доклада был основан на давно возникшей потребности в освещении юридических норм взаимоотношений с пациентом, в зале возникла оживленная дискуссия, и выступление получило интерактивный характер. Владивосток принял эстафету 22 марта. Почти 100 офтальмологов из краевого центра и городов смогли присутствовать на конференции и принять участие в мастер-классах. Затем, 28 марта конференция состоялась в Екатеринбурге. Начал конференцию глав-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ный офтальмолог УрФО проф. С.А. Коротких, сообщив о состоянии глаукомной службы в Свердловской области и о современных подходах в лечении глаукомы. О.В. Жукова (Самара) остановилась на показаниях к применению простагландинов в детском возрасте. Завершил научную часть конференции доклад Е.С. Князевой «Глаукома и диабет». Одновременно ежегодная конференция прошла и в Южной столице России - в Ростове-на-Дону. Конференцию открыл главный офтальмолог МЗ Ростовской области С.Н. Акулов с докладом о состоянии глаукомной службы, в котором он отметил, что в последние годы мы столкнулись лицом к лицу с «дженерической угрозой» в медикаментозном лечении глаукомы. Д.м.н. Н.В. Макашова (Москва) окончательно развеяла миф о тождестве дженериков и каком-либо преимуществе одних препаратов из группы простагландинового ряда перед другими. И чуть позже, 4 апреля, ежегодная конференция прошла в Оренбурге. В ней приняли участие врачи Оренбурга и прилегающих районов. Мероприятие открыл заведующий кафедрой глазных болезней ОГМА проф. А.Е. Апрелев, который рассказал о состоянии помощи глаукомным больным в Оренбургской области и методах лечения, которые должны в первую очередь исп ол ь з о в ат ь ся специалистамиофтальмологами. Весьма ценным оказалось выступление к.м.н. М.А. Никоненко. В нем он привел наиболее интересные примеры из клинической практики и дал возможность участникам взглянуть на проблему не только впервые выявленной глаукомы, но и, усугубленной различными сопутствующими заболеваниями и сериями хирургических вмешательств. С неменее интересным докладом выступила гость из Москвы - проф. А.А. Рябцева. Доклады постепенно переросли в бурное обсуждение и обмен опытом среди врачей. Затем участников ждал ужин и неформальное общение друг с другом. Мы напоминаем, что и в следующем году мы обязательно будем проводить такие мероприятия. Ведь цель у нас одна - улучшение понимания механизмов патогенеза и клинических проявлений глаукоматозного процесса, формирование рационального подхода к его диагностике и лечению, а значит, и защита зрения наших пациентов! Информация предоставлена компанией «Пфайзер», апрель 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Сравнительная оценка течения первичной глаукомы при различных методах лечения Актуальность. Глаукома, наблюдаемая во всем мире, имеющая хроническое течение с ухудшением зрительных функций, приводящая к необратимой слепоте и инвалидности, в том числе, и в трудоспособном возрасте, была и остается одной из актуальнейших проблем офтальмологии. Каждый пятый ослепший в мире потерял зрение изза глаукомы и от 6 до 20% случаев заболевание заканчивается полной необратимой слепотой. Цель. Изучить течение первичной глаукомы при хирургическом лечении. Материал и методы. Нами изучены 100 амбулаторных карт (100 человек - 200 глаз) больных с различными формами глаукомы в возрасте от 50 до 80 лет, в том числе 41 мужчина и 59 женщин, состоящих на учете с 2007 по 2011г. Больные были разделены на 2 группы: контрольная группа - получали консервативное лечение по поводу глаукомы в течение всего периода наблюдения - 50 человек и группа больных, получивших хирургическое лечение (операция глубокая склерэктомия по С.Н. Федорову - 50 человек) в начале наблюдаемого периода. Необходимым условием было то, что диагноз, который им выставлялся на последнем приеме, мы учитывали как диагноз на настоящий момент. Исследование изменения зрительных функций после консервативного и хирургического лечения глаукомы проводилось по показателям внутриглазного давления (ВГД), остроты зрения, поля зрения, состояния глазного дна. Результаты. В группе контроля было 50 больных, которые распределились следующим образом: 34 пациента с I стадией заболевания, 15 - со II стадией, 1 - с III стадией. Группу больных с проведенным хирургическим лечением составили 50 человек, из них с I стадией глаукомы - 21 больной, со II стадией - 18, с III стадией - 10 и 1 человек с IV стадией глаукомы. В группе контроля и в группе хирургического лечения показатели ВГД значительно отличались между собой. Так, при I стадии глаукомы после проведения монотерапии уровень ВГД понизился только на 4,6%, после проведения хирургического лечения снижение офтальмотонуса составило 30,9% (р<0,001). При II стадии в группе контроля уровень ВГД понизился на 16,9%, в группе хирургического лечения снижение офтальмотонуса составило 34,6% (р<0,001). При III стадии глаукомы в группе контроля уровень ВГД понизился на 16,4%, в группе хи-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ рургического лечения - на 27% (р<0,001). У больного IV стадией глаукомы в группе хирургического лечения снижение офтальмотонуса составило 42,5%. Таким образом, средний уровень снижения ВГД после хирургического лечения составил - 9±0,79* мм рт.ст. (*- при р<0,001), а в группе контроля снижение - 2,44±0,57* мм рт.ст. (* - при р<0,05). После назначения монотерапии острота зрения при I стадии глаукомы за 5 лет наблюдения снизилась на 4,3%, после проведения хирургического лечения снижение остроты зрения составило 14,3% (р<0,05). При II стадии в группе контроля острота зрения упала на 6,1%, в группе хирургического лечения – 3,4% (р<0,05). При III стадии заболевания в группе контроля острота зрения снижалась на 22,2%, в группе хирургического лечения – на 32,7% (р<0,05). Таким образом изменение остроты зрения выглядело так: -0,04±0,02* - в группе контроля и -0,05±0,02* – в группе хирургического лечения (* - р<0,05). В группе контроля и в группе хирургического лечения показатели изменения поля зрения выглядели таким образом. При I стадии глаукомы после проведения консервативного лечения поле зрения за время наблюдения сузилось на 5,2%, после проведения хирургического лечения сужение поля зрения составило 5,4% (р<0,05). При II стадии в группе контроля поле зрения сузилось на 6,9%, в группе хирургического лечения на – 2,9% (р<0,05). При III стадии глаукомы в группе контроля поле зрения сужалось на 42,9%, в группе хирургического лечения сужение поля зрения было на 32,9% (р<0,05). Данные по изменению полей зрения в двух клинических группах были представлены следующими значениями: -0,81±0,86˚* - в группе контроля и -0,8±1,14* – в группе хирургического лечения (*р<0,05). Выводы. По результатам исследования хирургический вид лечения более эффективен в плане снижения офтальмотонуса. Снижение и стабилизация уровня ВГД за период наблюдения наступили у 86% (43 пациента) больных в группе хирургического лечения против 68% (34 пациента) в группе контроля. Изменения показателей остроты зрения и полей зрения до и после консервативного и хирургического лечения в обеих группах были не достоверными. С.В. Аксенова, М.П. Куликова, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Медицинский институт, курс глазных болезней, г. Саранск, 2013 ©

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Дата проведения - 12–13 сентября Предлагаем Вам принять участие 2011 года. Место проведения - Санктв работе конференции и выстав- Петербург, клуб Военно-медицинской ки «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ академии имени С.М. Кирова, Большой ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПО- Сампсониевский пр., д.1 (станция метро РАЖЕНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ», по- «Площадь Ленина»). священной 195-летнему юбилею На пленарных и секционных засеоснования кафедры офтальмологии даниях предполагается обсудить слеВоенно-медицинской академии име- дующие темы: травмы и ожоги органа ни С.М. Кирова и 30-летнему юбилею зрения: диагностика, лечение, реабинаучно-исследовательской лаборато- литация, организация специализирории «Контактной коррекции зрения и ванной офтальмологической помощи; микрохирургии глаза» витреоретинальная и лазерная хи-

рургия; офтальмоконтактология; проблемы инфекции в офтальмологии; физиология органа зрения; антиангиогенная терапия в офтальмологии; глаукома и катаракта; история офтальмологии. Срок подачи тезисов до 10 июня 2013 г. Организационный комитет: ООО «Ком-Форум» Тел./факс (812) 310-1197, +7 (921) 959-00-89 E-mail: info@baltika21.ru, it-med@inbox.ru Сайт: www.baltika21.ru

лето 2013 № 3 [27]

ОПТОМЕТРИЯ

• Гидрогелевые корнеальные вкладки – перспективПредставители ThromboGenics надеются, что коммерческие возный метод хирургической коррекции пресбиопии. Вкладки можности Alcon, присутствие этой компании во многих странах Raindrop Near Vision - новейшая технология коррекции пресбиопии, мира и прочные связи с офтальмологами позволят быстро вывести разработанная компанией ReVision Optics. Вкладки примерно на препарат на рынок. Витреомакулярная адгезия обнаружена более 80% состоят из воды и по форме напоминают дождевые капли. Они чем у 300 тысяч человек в Европе. Это возрастная прогрессируюпрозрачны, как слеза, и более чем в 2 раза тоньше человеческого щая глазная болезнь, приводящая к искажениям и потере зрения, волоса (толщина составляет около 30 мкм, диаметр - 2 мм). Вкладки а также к слепоте. Стекловидное тело смещается, что может привеRaindrop размещаются в роговице, прямо под её поверхностью, на сти к развитию макулярного отверстия. До сих пор единственным эту процедуру уходит менее 10 минут. Raindrop не обладают собвидом лечения ВМА была витреоретинальная хирургия, и это не ственной оптической силой, а просто плавно изменяют кривизну позволяло оказать помощь пациентам, для которых операционное передней поверхности роговицы, обеспечивая более комфортное вмешательство было слишком рискованным. Теперь появился вызрение вблизи и на средней дистанции без очков. Имплантацию ход: одна интравитреальная инъекция окриплазмина позволила Raindrop можно совмеустранить болезнь у больстить с операцией LASIK. шинства пациентов, принявРяд клинических исследоших участие в клинических ваний показал, что техноиспытаниях. Отмечались пология Raindrop Near Vision бочные эффекты - «мушки» в безопасна, не влияет на поле зрения, фотопсия, кропрозрачность роговицы воточивость конъюнктивы, и бинокулярное зрение. боль в глазах, размытое или Она дает стабильное улучнечеткое зрение, в отдельшение остроты зрения у ных случаях потеря зрения. пациентов-пресбиопов: спуВо всех случаях они были стя полгода после операции кратковременными и не поу 100% пациентов острота влияли на положительный зрения вблизи составила результат лечения. Окри0,8 или выше. Raindrop – плазмин - рекомбинантная интересная дополнительформа человеческого белка ная опция при лазерной (плазмина). Препарат расрефракционной хирургии. творяет белки, связываюВкладки легко центрируютщие стекловидное тело с ся и при желании легко удацентром сетчатки. Давление ляются, то есть результаты стекловидного тела на сетпроцедуры обратимы. чатку уменьшается, и маку• Liquidia Technologies лярные отверстия затягиваобещает нанотехнологиются. ческий прорыв в лече• Новый уровень комнии глаукомы. Компания фортности и безопасОбъем – 48�56 стр., Liquidia Technologies (США), ности контактных линз. цветной, периодичность – 6 номеров в год. Оформить подписку на журнал «Глаз» можно в любом отделении связи. специализирующаяся на Недавно в журнале Contact Подписной индекс: 47926 – в каталоге «Роспечати». медицинских нанотехнолоLens & Anterior Eye были опуВозможно оформление подписки через редакцию путем перечисления гиях, сообщила о создании бликованы результаты исденег на расчетный счет редакции или за наличный расчет. офтальмологического подследования, организованноСтоимость годовой подписки (6 номеров) – 960 рублей. разделения, которое зайго в США компанией Vistakon После оплаты, пожалуйста, отправьте нам письмом или по факсу копию мется разработкой нового (Johnson & Johnson Vision документа об оплате и свои точные почтовый адрес и телефон. лекарства для больных Care Inc.). Исследование Наш адрес: глаукомой. Дополнительпоказало, что ношение конРоссия, 107241, Москва, Щелковское шоссе, д.47, к.2, пом.73. ные сведения о проекте тактных линз 1-Day Acuvue Тел.: (495) 795�41�24; e�mail: mag_glaz@yahoo.com http://glazmag.ru появятся к концу первого TruEye, изготавливаемых из Банковские реквизиты журнала «Глаз»: полугодия, а в 2014 году материала нарафилкон, не ООО «Последнее слово», ИНН 7707179683, КПП 770701001, начнутся клинические исоказывает ни малейшего Р/cч. 40702810838170108263 пытания новинки. клинически значимого возв Московском банке Сбербанка России, ОАО, г. Москва; • Компания Novartis действия на поверхность БИК 044525225, к/cч. 30101810400000000225. сообщает о росте дохоглаз. Исследование было дов. В 2011 году произошло рандомизированным и маслияние компаний Alcon и скированным, в нем приняли CIBA VISION, которые образовали единое офтальмологическое подучастие 74 пациента. Субъективные мнения о комфортности линз, разделение концерна Novartis. Финансовые итоги выглядят обнаданные биомикроскопии и остроты зрения записывались в начале деживающе. Опубликованная в мае статистика показала, что объем исследования, спустя 2 недели, 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Вопросы о продаж компании Alcon за первый квартал 2013 года составил 2,57 комфорте задавались также в 1-ю и 5-ю неделю, в течение 5 рабочих миллиарда долларов, что на 1% больше по сравнению с аналогичным дней, каждые 3 часа с 9:00 до 21:00. Врачи искали отрицательные периодом прошлого года. При этом операционная прибыль Alcon высимптомы при осмотре на щелевой лампе. Симптомы оценивались росла на 13%, до 412 миллионов долларов. В офтальмологическом по шкале классификации Эфрона, от 0 до 4 (отсутствуют, отмечаются, секторе объем продаж Alcon вырос на 5%, из них 3% пришлось на легкие, умеренные, тяжелые) с шагом 0,1. Острота зрения (высокая подразделение Vision Care и 2% – на офтальмохирургию. и низкая контрастность) измерялась с помощью шкалы LogMAR. Со• Jetrea, новый препарат для лечения витреомакулярной гласно результатам исследования, материалы и дизайн современных адгезии, уже появился на европейском рынке. В апреле комконтактных линз достигли такого уровня, что ношение МКЛ не влияет пания Alcon представила на британском рынке препарат Jetrea на комфорт и ключевые показатели здоровья глаз. (окриплазмин). Новое лекарство от витреомакулярной адгезии (ВМА) производится бельгийской фармацевтической компаниДанная публикация стала возможной благодаря сотрудничеей ThromboGenics в сотрудничестве со швейцарским концерном ству между Российским глаукомным обществом Novartis. Во втором квартале этого года Jetrea будет продаваться (www.GlaucomaNews.ru) и по всей Европе. Еще весной 2012 года компания Alcon получила журналом «Глаз» (журнал для офтальмологов эксклюзивное право на продажу окриплазмина за пределами США. и оптометристов, http://glazmag.ru), Москва

лето 2013 № 3 [27]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Не секрет! Экспертный совет Российского глаукомного общества! Не секрет, что традиционные майские праздники всегда ожидаются с большим нетерпением. И если для большинства россиян это возможность отдохнуть под лучиками теплого весеннего солнца, то члены Экспертного совета по проблемам глаукомы Российского глаукомного общества использовали предоставившуюся возможность для плодотворной работы. Программа XVIII Экспертного совета, прошедшего 2-5 мая в Турции, была насыщенной и наукоемкой. Во вступительном слове президент РГО профессор Е.А. Егоров (Москва) подвел итоги работы общества за прошедший год, особо отметив появление на свет долгожданного издания «Глаукома. Национальное руководство», получившего высокие отзывы офтальмологического сообщества. Было принято единогласное решение о выборе вице-президентом РГО профессора В.П. Еричева (Москва) и включении в состав экспертного совета профессоров М.М. Бикбова (Уфа), О.А. Киселевой и А.Е. Егорова (оба - Москва). Активная дискуссия развернулась при обсуждении переиздания Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей. Перед руководителями рабочих групп поставлены серьезные задачи по внесению актуальных дополнений, касающихся вопросов организации глаукомной службы, осложнений медикаментозной терапии, вопросов глаукомы детского возраста. Одно из заседаний совета было посвящено проблемам диагностики заболевания. Д.м.н. С.В. Балалин (Волгоград) оценил возможности использования траватановой пробы при глаукоме нормального давления. Сообщение профессора Т.Г. Каменских (Саратов) касалось значения нейротрофических факторов для оценки прогноза зрительных функций у больных глаукомой, их корреляции с уровнем апоптозной активности. Значительный интерес присутствующих вызвал доклад профессора Н.С. Ходжаева (Москва) о влиянии медикаментозной гипотензивной терапии на активность ключевых иммунологических звеньев патогенеза ПОУГ.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Установлено положительное влияние препаратов простагландинового ряда на уровень некоторых провоспалительных цитокинов и факторов роста (TGF-бета 2, некоторых интерлейкинов). Аналогичным эффектом обладают антиглаукоматозные операции. Отсутствие гипотензивного эффекта сопровождается повышением концентрации вышеупомянутых факторов, что позволяет рассматривать их в качестве маркера правильного выбора стратегии лечения. Отмечены перспективы локальной цитокинотерапии в комплексном лечении обсуждаемой патологии. К.м.н. С.Ю. Петров (Москва) дал исчерпывающую характеристику послеоперационных изменений в зоне вмешательства при глаукоме, некоторых причинах неэффективности антиглаукомной хирургии. Сергей Юрьевич предложил комплекс мероприятий для профилактики избыточного рубцевания в зоне фильтрационной подушки (корректное медикаментозное ведение, ранний и поздний нидлинг), а также озвучил принципы терапии рестарта при ПОУГ (чем и как лечить пациентов с глаукомой после того, как эффективность антиглаукомной операции стала не столь очевидной). Заключительная часть экспертного совета была посвящена проблемам медикаментозной гипотензивной терапии глаукомы. Особенности определения уровня толерантного внутриглазного давления, а также результаты 12-месячного исследования применения травопроста в лечении ПОУГ были представлены д.м.н. С.В. Балалиным. Дискуссионные вопросы использования дженериков в офтальмологии осветил профессор Н.С. Ходжаев. В проблемном докладе профессора Н.А. Коноваловой (Тюмень) были поставлены вопросы организации различных звеньев глаукомной службы, некоторые аспекты глаукомной стратегии. Подводя итоги работы, вице-президент РГО профессор В.П. Еричев отметил плодотворный характер мероприятия, позволивший определить некоторые направления дальнейшей деятельности Экспертного совета. В заключительном слове президента РГО. профессора Е.А. Егорова прозвучали слова благодарности участникам форума за проделанную работу и обозначены задачи на перспективу. К.м.н. А.Ю. Брежнев, май 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Эффективность использования препарата Альфаган у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой Актуальность. Первичная открытоугольная глаукома остается одной из серьезнейших проблем офтальмологии. Протекая бессимптомно, заболевание ведет к подъему внутриглазного давления, постепенному ухудшению зрительных функций и развитию глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Случайно выявленное повышенное внутриглазное давление позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Длительно неопределяемая глазная гипертензия ведет к появлению жалоб, связанных с нарушением зрительных функций и постановке диагноза глаукома в более поздних (развитой и далеко зашедшей) стадиях. Назначение эффективных гипотензивных препаратов и их сочетаний, основанных на синергизме, позволяет подобрать индивидуальные комбинации, нормализующие внутриглазное давление до толерантного и целевого и остановить прогрессирование глаукоматозной оптической нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Цель. Изучить эффективность и переносимость представителя нового класса гипотензивных препаратов: α-блокатора альфаган в виде моно- и комбинированной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Материал и методы Проведено обследование у 28 больных (56 глаз) с I-III стадией первичной открытоугольной глаукомы в возрасте от 52 до 73 лет. Пациентов распределили на две группы. 1-я группа пациентов – 10 человек (20 глаз) получали альфаган в виде монотерапии, 2-я группа – 18 человек (36 глаз) получали альфаган с препаратами, включающими фиксированные комбинации (дуотрав и ксалаком) при недостаточном снижении цифр внутриглазного давления. Кратность инстилляции альфагана в двух группах составила три раза в день. Глаукома была впервые выявлена у 16 человек. Комплекс обследования офтальмостатуса при постановке и подтверждении диагноза глаукома, определении стадии глаукоматозного процесса включал визометрию, тонометрию по А.Н. Маклакову, компьютерную статическую периметрию. Оценка состояния зрительного нерва проводилась прямой офтальмоскопией и морфометрическим методом оптической когерентной томографии (OCT) или Гейдельбергской ретинальной томографии (HRT). Период наблюдения составил четыре месяца. Результаты и обсуждение Распределение пациентов по стадиям и состоянию внутриглазного давления в группах наблюдения представлено в таблице 1.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Средний исходный уровень внутриглазного давления в 1-й группе составил 24,8 мм рт.ст., во 2-й группе – 25,0 мм рт.ст. Гипотензивный эффект альфагана в 1-й и 2-й группах с учетом стадий заболевания отражен в таблице 2. Таблица 2

Стадия

1-я группа

2-я группа

среднее ВГД / % снижение ВГД

среднее ВГД/% снижение ВГД

18,8 мм рт.ст. (21,0%)

18,0 мм рт.ст. (26,2 %)

19,2 мм рт.ст. (21.6%)

18,6 мм рт.ст. (24,1 %)

III

20,8 мм рт.ст. (19,1 %)

19,4 мм рт.ст. (26,0%)

Назначение альфагана в 1-й группе как препарата монотерапии привело к снижению среднего уровня внутриглазного давления до 19,6 мм рт.ст. на 20,3 %, а во 2-й группе до 18,7 мм рт.ст. на 25,4 %. Устойчивый гипотензивный эффект отмечен весь период наблюдения, четыре месяца. Препарат хорошо переносился всеми пациентами, не вызывая местных и системных побочных эффектов. Выводы Новый α-блокатор альфаган показал свой больший гипотензивный эффект на ранних стадиях глаукомы и в комбинации с фиксированными препаратами, включающими β-адреноблокаторы и аналоги простагландинов. Применение препарата за исследуемый период наблюдения показало стойкий гипотензивный эффект, позволяющий рассчитывать на стабилизацию глаукомного процесса. Н.А. Шульгина, Е.В. Рогачева1, Н.П. Ходыкина1 Владивосток, ГБОУ ВПО ТГМУ Минздравсоцразвития России, 1 КГБУЗ ВКДЦ, Владивосток, 2012 ©

http://www.healio.com/ophthalmology

Фотофакт!

Таблица 1

Стадия

1-я группа

2-я группа

кол-во глаз/ среднее ВГД

6 / 23,8 мм рт.ст.

8 / 24,4 мм рт.ст.

10 / 23,2 мм рт.ст.

14 / 24,5 мм рт.ст.

III

4 / 25,7 мм рт.ст.

14 / 26,2 мм рт.ст.

Автор: Павел Завадский, 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

ОБЗОРЫ

Обзор использования 0,4% кеторолака трометамина в лечении воспалительных осложнений катарактальной и рефракционной хирургии Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют продукцию простагландинов (ПГ) за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), которая является основным ферментом для производства эйкозаноидов (в том числе ПГ и тромбоксана). Две изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) имеют различное биологическое назначение (Warner и Mitchell 2004). Считается, что ЦОГ -1 отвечает за физиологическую продукцию простаноидов, в то время как ЦОГ-2 ассоциируется с патологическим ответом и воспалением. По своей аминокислотной структуре ЦОГ -1 и ЦОГ -2 очень похожи, так же как и по молекулярной массе, межклеточной локализации и функции. Однако имеются и различия, такие как отличное расположение в геноме; ЦОГ -1 расположена на 9 хромосоме, в то время как ЦОГ -2 находится на второй соответственно. Более того, аминокислотный остаток в позициях 434 и 523 в ЦОГ – 1 – это изолейцин, а в ЦОГ – 2 – это валин (Warner и Mitchell, 2006). Системно, ЦОГ -1 стойко ассоциируется с желудочно–кишечными осложнениями, в отличие от ЦОГ -2, дающей меньше гастроинтестинальных побочных эффектов (Warner и Mitchell 2004, 2006). Однако установлено, что селективные ингибиторы ЦОГ -2 доказано увеличивают риск побочных эффектов со стороны сердечно–сосудистой системы (ССС), например, острого инфаркта миокарда (Ferberg, 2006). Терапевтической целью ЦОГ -2 являются воспаление, боль, рак, она также влияет на ЦНС, почки, репродуктивные органы, желудочно-кишечный тракт и бронхо-легочную и сердечно-сосудистую системы (Warner и Mitchell, 2004). Описана третья изоформа ЦОГ(ЦОГ-3), однако она не имеет той химической активности, типичной для ЦОГ, а также не влияет на продукцию ПГ (Warner и Mitchell, 2004, 2006; Hersh и соавт., 2005). Ткани глаза после химического, механического и термического воздействия имеют разнообразные формы воспалительных ответов, многие из которых включают в себя, в том числе и синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Синтез простагландинов и лейкотриенов после хирургического вмешательства детально описан в предыдущих публикациях ( Flash, 1992; Nichols и Snyder, 1998; Perry и Donnenfeld, 2006). Синтез простагландинов приводит к срыву гуморального барьера крови, снижает уровень боли и увеличивает светобоязнь. В качестве других воспалительных осложнений тканей глаза могут быть названы гиперемия, миоз, снижение зрения. Контроль воспалительного ответа местно на уровне тканей глаза необходим для сохранения его целостности и функции. Воспалительный каскад может быть заблокирован на различных уровнях за счет использования разнообразных терапевтических агентов: так, высвобождению арахидоновой кислоты можно воспрепятствовать за счет блокирования активности фосфолипазы А2, что достигается назначением кортикостероидов. НПВС, в свою очередь, может противостоять активности ЦОГ -1 и ЦОГ -2. Также доказана способность НПВС подавлять миграцию и хемотаксис полиморфноядерных клеток, снижать экспрессию противовоспалительных цитокинов и дегрануляцию тучных клеток (Gaynes и Fiscella, 2002). В офтальмологии НПВС стандартно используются в профилактике интраоперационного миоза при хирургических вмешательствах по поводу катаракты. Также эта группа назначается для уменьшения послеоперационного воспаления и предотвращения кистозной дегенерации макулы, зачастую осложняющей удаление катаракты, и для облегчения сезонных аллергических симптомов раздражения конъюнктивы, и для снижения дискомфорта со стороны глаза (боли и светобоязни) после рефрактометрических операций. Целью исследования было

ОБЗОРЫ

выяснить эффективность использования 0,4% кеторолака трометамина в лечении послеоперационных воспалительных осложнений при хирургии катаракты и рефрактометрических вмешательствах. Характеристики. Кеторолака трометамина 0,4% раствор (Acular LS, Allergan , Inc, Irvin, Ca, USA) стало возможным использование в США с 2003 года. Это представитель пиррол - пирольной группы в составе НПВС, который применяется в офтальмологии. Его химическое название звучит как 5-бензол-2,3 –дигидро-1Н-пирролизин -1 карбоксилиновая кислота, находящаяся в смеси с 2–амино -2 гидроксидметил -1,3 пропандиолом (в процентном соотношении 1:1). Это рацемическая смесь R(+) и S-(-)-кеторолака трометамина, существующего в трех кристаллических формах, которые растворимы в воде в равной степени. Другими характеристиками является Ph на уровне 7,4 и осмолярность в 290 mOsml\kg, pKa составляет 3,5, и его молекулярная масса -376,41. Кеторолака трометамина 0,4%, наряду с оригинальным 0,5% кеторолака трометамином (Acular LS, Allergan , Inc, Irvin, Ca, USA), полностью разделяет вышеперечисленные характеристики. Acular 0,4% содержит на 20% меньше действующего вещества, чем оригинальный препарат. Другими различиями между двумя растворами являются концентрации консервантов. Так, 0,5% кеторолак содержит 0,01% бензалкония хлорида, в то время как кеторолак 0,4% имеет в составе только 0,006%. Содержание дисодиума едеата, не являющегося действующим веществом, составляет 0,1% и 0,015% в кеторолаке 0,5% и 0,4 % соответственно. Механизм действия. Системно, кеторолак трометамин доказал своё противовоспалительное действие, он также обладает анальгезирующим и жаропонижающим эффектом (Litvac и McEvoy, 1990).Большинство из этих эффектов связаны, как выяснилось, с подавлением синтеза простагландинов за счет блокирования ферментной системы ЦОГ (Litvac и McEvoy, 1990; Jay, 1991). Воздействие офтальмологического раствора кеторолака основано на подавлении синтеза ПГ непосредственно в тканях глаза, как показано Litvac и McEvoy, 1990. Waterbery и Flash (Waterbery и Flash, 2006) изучали противовоспалительное влияние 0,4% кеторолака и других НПВС на модели кроликов, воспаление в тканях глаза которых вызывалось внесением липополисахаридов эндотоксина, полученного из Salmonella enteric, непосредственно в венозную систему подопытных животных. Сообщалось о полном подавлении синтеза ПГ в глазных жидкостях по сравнению с плацебо. Схожая животная модель (Waterbery и соавт., 2004) развития ЦОГ- активности и противовоспалительного действия 0,4% р-ра кеторолака доказала, что 0,4% кеторолак является селективным ингибитором ЦОГ-1 ( принадлежащим к классу НПВС), имеющим выраженное противовоспалительное действие за счет подавления синтеза ПГ в жидкостях глаза, подвергающегося лечению. Эти изыскания схожи с предыдущими исследованиями, выполненными на подопытных крысах (Pallapies и соавт., 1995; Jett и соавт., 1999), которые также доказали высокую эффективность кеторолака трометамина в качестве важного ингибитора ЦОГ -1 и ЦОГ-2. Фармакокинетика. При исследовании на кроликах доказана распределяемость 0,5% кеторолака по всем тканям глаза (Ling и Combs, 1987). При исследовании FDA (US Food and Drug Administration) в формуляре безопасности сообщалось о 5 случаях (в сравнении с 26 здоровыми пациентами), в которых концентрация активного вещества в плазме крови при использовании одной капли 0,5% кеторолака 3 раза в день в течение 10 дней колебалась от 10,7 до 22,5 наногр/ мл к десятому дню. Показания к применению. В случаях жжения при сезонных аллергических конъюнктивитах 0,5% кеторолака трометамин назначается четыре раза в сутки. При операциях по поводу катаракты и при развитии воспалительных осложнений после вмешательств назначается по одной капле 4 раза в сутки, начиная с первого дня после операции, курсом не менее 2 недель. Кеторолака трометамин 0,4% назначает-

лето 2013 № 3 [27]

ОБЗОРЫ

ся для снижения болей в тканях глазного яблока также при жжении или изъязвлении, часто сопровождающем рефракционные вмешательства. Рекомендуемая дозировка составляет 1 каплю 4 раза в день в прооперированный глаз с необходимой длительностью курса не менее 4 недель. Побочные действия. С использованием группы НПВС ассоциируются следующие побочные эффекты: кератиты, роговичные субэпителиальные инфильтраты, изъязвление роговицы, расплавление роговицы. (Teal и соавт.,1995; Guidera и соавт., 2001; Solomon и соавт., 2001). Временное жжение или изъязвление при аппликации 0,5% кеторолака трометамина развивались у 40% участников клинических испытаний (бюллютень безопасности FDA). Снижение концентрации кеторолака ожидаемо снизит число жалоб пациентов на жжение и изъязвление при его аппликации (Solomon и соавт., 2004; Sandoval и соавт., 2006). Клинические исследования по использованию 0,4% кеторолака трометамина. Кеторолака трометамин 0,4% при фоторефрактерных кератоэктомиях В доступной литературе было опубликовано несколько исследований по использованию 0,4% кеторолака трометамина. Solomon и соавт. (2004) в большом мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, включившим 313 глаз (у 313 пациентов) изучали безопасность и анальгезирующий эффект 0,4% кеторолака трометамина после фоторефрактерных кератоэктомий. В исследовании пациенты были разделены на группы; части назначался 0,4% кеторолака трометамин по одной капле (n=56) с плацебо контролем (n=157) 4 раза в день в течении 4 дней. Оценивались интенсивность болей, анальгезирующий эффект, необходимость использования дополнительных лекарств, степень тяжести «глазных» симптомов. По сравнению с группой плацебо жжение или изъязвление в контроле было 25% против 47,8% в плацебо, ощущение инородного тела 36,5% против 58,9% соответственно, светобоязнь 49,4% против 71,3% плацебо-группы, слезотечение 49,4% против 71,3%. В течение первых 12 часов послеоперационного периода меньшее количество пациентов из группы с использованием кеторолака 0,4% страдало от существенной боли (41,6% против 84,4% соответственно) и требовало меньшее количество назначения пероральных обезболивающих средств (45,5% против 90,4% группы плацебо). Эти данные оказались статистически достоверны. Не было выявлено достоверной разницы между группами по числу побочных эффектов.

ОБЗОРЫ

Кеторолака трометамина 0,4% и хирургия катаракты Проспективное двойное слепое исследование, включившее 40 глаз (у 40 пациентов), было выполнено Sandoval и соавт.(2006). Исследовались эффективность и переносимость 0,4% кеторолака трометамина (n=20) и 0,5% кеторолака трометамина (n=20) при назначении их после рутинной факоэмульсификации и установки хрусталика. Вышеуказанное лечение назначалось за 15 минут до хирургического вмешательства, и пациенты были инструктированы продолжить его 4 раза в день в течение 1 недели послеоперационного периода, а далее 2 раза в сутки в течение последующих трех недель. Критериями оценки были быстрота восстановления зрения, измерение щелевой лампой, уровень внутриглазного давления, лазерное клеточное измерение и частота вспышек, а также субъективная переносимость лечения пациентами. Авторы обнаружили, что в первые сутки после хирургического вмешательства 70% группы кеторолака 0,5% сообщали об ощущении инородного тела, жжении, по сравнению с 40% группы, использовавших 0,4% кеторолак. Не было выявлено достоверных различий в быстроте восстановления зрения при измерение щелевой лампой и в уровне внутриглазного давления. Авторы сделали вывод о том, что 0,4% кеторолак является не менее эффективным в снижении воспаления в передней камере глаза после рутинной хирургии катаракты, по сравнению с 0,5% кеторолака тромеСообщения о нежелательных явлениях следует отправлять в адрес компании ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Россия по телефону +7 (495) 778-98-25 или по электронной почте: тамином, при этом покаMW-MedInfo@Allergan.com зывая меньший уровень Комбиган® (бримонидин 2 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007279/10,«Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия дискомфорта и лучшую Ганфорт® (биматопрост 0,3 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007278/10, «Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия переносимость. Price и Альфаган® Р (бримонидин, 0,15%), капли глазные – ЛСР-008980/10, «Аллерган, Инк», США Price (2004) изучали эфООО «Аллерган СНГ САРЛ»: 109004, г. Москва, ул. Станиславского, дом 21, строение 2,тел.: +7 (495) 974 03 53, www.allergan.ru фективность назначения Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению 0,4% кеторолака трометамина для контроля боли и дискомфорта, связанных с удалением катаракты. В это моноцентровое двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование было включены 25 пациентов, которым выполнялось двустороннее удаление катаракты. Лечение было рандомизировано так, чтобы у одного и того же пациента один из прооперированных глаз получал 0,4% кеторолака трометамин, а другой - стандартную терапию, рутинно использующуюся для лечения. Пациент должен был использовать капли 4 раза в день в течение 3 дней до и одного дня после хирургического вмешательства. Хирург оценивал степень боли в тканях глаза, дискомфорт во время оперативного вмешательства и 24 часа спустя. Было выявлено, что пациенты из группы 0,4% кеторолака трометамина сообщали о значительно меньшем уровне боли через сутки после операции. Достоверных существенных различий в удобстве использования, в выраженности болей в тканях глаза, в степени дискомфорта не было выявлено. Не было также заявлено каких-либо побочных эффектов, зарегистрированных в исследовании.

��

*Высокоселективный альфа2-адреномиметик – единственный в Росии (www.rlsnet.ru) 1. Schwartzenberg, Buys. Ophthalmol 1999;106:1616-20; 2. Goci et al. Eur J Ophthalmol 2005;15(5):581-590; 3. EGS Guidelines, III Edition, 2008.; 4. Konstas AG et al. Br J Ophthalmol, 2010;94:209-13; 5. EGS Guidelines, III Edition, 2008. RU/0013/2013

лето 2013 № 3 [27]

ОБЗОРЫ

Изучение клинической эффективности, пользы и особенностей фармакокинетики 0,4% кеторолака трометамина в пред- и послеоперационных периодах у больных во время и после удаления катаракты было предпринято Donnenfeld и соавт. в 2006 году. В этом проспективном двойном слепом исследовании пациенты были разделены на четыре группы по 25 человек в каждой. Группа 1 получала 0,4% кеторолак 4 раза в сутки 3 дня, и 3 раза каждые 15 минут за час до операции. Группа 2 получала 0,4% кеторолак 4 раза в день за сутки до операции и трижды, каждые 15 минут за час до операции. Группа 3 использовала 0,4% кеторолак каждые 15 минут за час до вмешательства. Группа 4 не имела предоперационной схемы введения и получала плацебо каждые 15 минут три раза за час до операции. В послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковую схему: 0,4% кеторолака на три недели, за исключением плацебогруппы. Оценивались следующие моменты: профилактика предоперационного мидриаза, время и энергозатраты на факоэмульсификацию, время операции, прозрачность роговицы, число эндотелиальных клеток, послеоперационные воспалительные осложнения, интра- и послеоперационный дискомфорт, осложнения и частота клинически значимого отека макулы. Авторы сообщили, что размер зрачка был существенно лучше в 1-й и 2-й группах. Использование 0,4% кеторолака до операции позволило значительно снизить время хирургического вмешательства, время, затрачиваемое на факоэмульсификацию, уменьшились потери эндотелиальных клеток, улучшились зрительные исходы. Отек макулы наблюдался у 4% и 12% в группах 3 и 4 соответственно и не был зарегистрирован в 1-й и 2-й группах. Кеторолака трометамин 0,4% и синдром «сухого глаза» Проводилось исследование для определения значения 0,4 % кеторолака в качестве адъювантной терапии начальной фазы синдрома «сухого глаза» в комбинации с циклоспорином А. В моноцентровое рандомизированное открытое исследование вошли пациенты, получающие циклоспорин А в комбинации со стандартными каплями (n=27) или с кеторолаком 0,4 % дважды в день (n=25). Оценивались следующие параметры: повреждение роговицы, тест Ширмера (с обезболиванием), зрительный комфорт, бесслезный интервал, глазной поверхностной индекс. Комбинация терапии с 0,4 % кеторолаком обеспечила значительные улучшения в уровне зрительного комфорта в течение двухнедельного интервала по сравнению с группой контроля. Большая степень снижения роговичной коррозии, так же как и улучшение глазного

ОБЗОРЫ

поверхностного индекса было зарегистрировано в группе с циклоспорином А и 0,4 % кеторолаком от 2 до 6 недель. Не было выявлено существенных различий в тесте Ширмера или бесслезном интервале. Также не было зарегистрировано побочных действий данной схемы лечения (Shlechter, 2006). Выводы Кеторолак из группы НПВС широко используется в офтальмологии. В клинических исследованиях была показана его высокая эффективность в снижении боли после радиальной кератотомии (Yee, 1998; McDonald, 1999), фоторефрактерной кератоэктомии (Rajpal и Cooperman, 1999), локального лазерного кератомилеза (LASIC) (Kosrirukvongs, 2001), так же как и для лечения аллергического конъюнктивита (Yaylali 2003). Была доказана его эффективность для снижения воспалительного ответа после удаления катаракты (Solomon и соавт., 2001), которая сравнима с эффективностью терапии стероидами местно после экстракапсулярного удаления катаракты (Flash и соавт.1988, Simone и соавт. 1999) и факоэмульсификации (Solomon и соавт., 2001, Holzer и соавт., 2002). Также была описана эффективность 0,5% кеторолака в лечении отека макулы (Flash, 1987). Относительно новый раствор кеторолака 0,4%, содержащий на 20% меньше действующего вещества, назначался для снижения боли в глазном яблоке, а также для уменьшения жжения после хирургической коррекции катаракты, и, что было доказано различными исследованиями, показал себя не менее эффективным, чем оригинальный раствор в качестве профилактики воспалительных осложнений в передней камере глаза, также в предотвращении отека макулы после стандартного удаления катаракты. Также было доказано снижение количества жалоб пациентов, интраоперационное улучшение размера зрачка, улучшение зрительных исходов, при использовании препарата в качестве адъювантной терапии для лечения синдрома «сухого глаза». Sandoval H.P., Fernández de Castro L.E., Vroman D.T., Solomon K.D., Magill Research Center for Vision Correction, Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina, USA Статья впервые была опубликована в Clin. Ophthalmol.- 2007.- Vol.1.- №4.- Р.367371 Представлена для размещения ООО «Аллерган САРЛ» Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

лето 2013 № 3 [27]

МОНОГРАФИЯ

Коллеги! В этом номере мы помещаем одну главу из удивительно полезной книги «Как заставить пациента лечиться», которую нам любезно разрешил разместить автор А.О. Харьковский. Книга посвящена вопросу соблюдения пациентами режима лечения. Как убедить глаукомного пациента перейти с дешевых бета-адреноблокаторов на более дорогие, но более эффективные простагландины или комбинированные препараты? Как правильно объяснить пациенту с катарактой, что эта интраокулярная линза хоть и дороже, но намного лучше для него? И как вообще склонить его к мысли, что надо оперироваться? Почему пациенты не соблюдают назначенный режим лечения и что бы заставило их более тщательно выполнять назначения врача? Эти и многие другие вопросы рассматриваются в книге. Сама книга доступна для скачивания на сайте автора http://nikaglobal.com/book.html

О мировосприятии, создателе детектора лжи и соблюдении режима лечения Давно известно, что к разным людям нужен разный подход - простите за банальность. Остается только выяснить, к кому какой. А это уже не так просто. Особенно если у вас на приеме по 30 человек в день, и все от вас чего-то хотят... Поэтому тут врачу помогла бы какая-нибудь методика, которая позволила бы быстро определить, какого типа пациент сидит перед ним, «классифицировать» его и подсказать, какой подход нужен к этому конкретному пациенту. И такая методика существует. Она уже не одно десятилетие используется в разных сферах бизнеса. Она называется DISC. Основы этой методики описал в 1928 году американский психолог Уильям Марстон в книге «Эмоции нормальных людей»1. Тот самый Марстон, который внес большой вклад в создание детектора лжи. По Марстону, наше поведение определяется нашим восприятием действительности. Несмотря на то что действительность одна и та же, ее восприятие разными людьми будет различным. Эту мысль иллюстрирует рис. 1.

Рис. 2

Другими словами, на одном полюсе оказались люди с отношением «все не так», на другом - с отношением «все прекрасно». Конечно, нельзя все разделить только на белое и черное, поэтому переход между этими полюсами плавный, с множеством переходных вариантов, как на рис. 3. Но для удобства изложения мы оставим четкую границу между двумя группами.

Рис. 3

Другой критерий, по которому Марстон разделил людей, - насколько они чувствуют себя сильнее или слабее окружающей действительности (рис. 4).

Рис. 1

На этом классическом для психологии изображении кто-то прежде всего увидит вазу, а кто-то – два профиля. Хотя изображение (то есть реальная действительность) одно и то же. Это совсем простой пример, а когда ситуация более сложная, как в жизни, наше восприятие и подавно будет различаться. По восприятию окружающей действительности Марстон разделил всех людей по двум критериям: воспринимают ли они окружающую среду как дружественную и благоприятную или, наоборот, – как неблагоприятную (рис. 2). 1 Marston W.M. Emotions of normal people. 1999; (originally published 1928) Taylor & Francis Ltd. ISBN 0-415-21076-3.

Рис. 4

Если теперь мы объединим эти два критерия воедино, то получим четыре типа людей (рис. 5). Все они будут вести себя по-разному, и к каждому типу нужен свой подход.

Рис. 5

лето 2013 № 3 [27]

МОНОГРАФИЯ

Давайте рассмотрим каждый из них. Начнем с левого верхнего квадранта. Это люди, которым кажется, что окружающая среда неблагоприятна для них и сильнее их. Совершенно естественно, что эти люди будут чувствовать себя незащищенными перед неблагоприятной и более сильной окружающей средой. Но они нашли свою защиту: чтобы чувствовать себя более безопасно, нужно знать правила и строго их соблюдать. Какие правила? Те, по которым живет эта самая окружающая среда. От этикета до правил дорожного движения. Марстон назвал эту группу людей Compliance (или просто тип С), что значит согласие, или соответствие. Соответствие правилам. Изза своего мировосприятия такие люди не будут активными и деятельными. Вся их деятельность направлена прежде всего внутрь себя. Они типичные интроверты. Но недостаток внешней активности они компенсируют внутренней работой. Они думают, рассуждают, анализируют. И часто в анализе какого-нибудь явления или ситуации им нет равных. Побочным эффектом этого является их скептицизм и недоверчивость. Еще один способ защиты, который нашли эти люди - высокая организованность и тщательная подготовка. Наверно, это они придумали пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь». Один доктор в шутку сказал как-то на конференции, что следует опасаться пациентов, которые приходят на прием с заранее написанным списком вопросов. Это тот самый тип С. И они потом еще из вас всю душу вынут, пока вы не ответите на все вопросы до последней детали. Примерами этого типа людей могут быть самые разные персонажи, от Кролика в мультфильме про Винни-Пуха до ученого Любищева из романа Даниила Гранина «Эта странная жизнь». Выявить этот тип пациентов относительно просто по их поведению и речи. Они неактивны, неторопливы или даже медлительны. Жестикуляция очень скудная или вообще отсутствует. Их любимая поза – закрытая, со скрещенными на груди руками. Такая же скудная мимика. Поведение очень сдержанное. Речь неторопливая, негромкая, говорят мало, но очень внимательно слушают. Их поведение нельзя назвать дружелюбным и открытым. Они, как правило, держатся на расстоянии, но подчеркнуто вежливы. Их внешность тоже поможет их распознать. Они никогда не бывают броско одеты. Напротив, в одежде они обычно очень консервативны и «застегнуты на все пуговицы». И при этом очень аккуратны. Как и все остальные, люди типа С требуют своего особого подхода, если вы хотите заставить их что-то сделать или с чем-то согласиться. Во-первых, нужно помнить, что для этого типа пациентов очень важно понимать, зачем назначена или выполняется та или иная процедура. Логика и смысл имеют для них большое значение. Они, конечно, важны для всех, но для пациентов типа С - они важны вдвойне или втройне! Отсюда следует простой, но очень важный вывод: если вы хотите заставить такого пациента принять какое-то важное решение, например, согласиться на операцию, потратьте немного времени и детально объясните ему, зачем, для чего, почему это необходимо. Именно детально, подробно, а не в двух словах. Второй момент, о котором надо помнить: нельзя давить и торопить. Дайте такому пациенту подумать. Он не может сразу принять важное решение. Например, вы хотите назначить эффективное, но дорогое лечение и требуете, чтобы больной согласился немедленно. В этом случае он, скорее всего, ска-

МОНОГРАФИЯ

жет «нет». Под давлением ему проще сказать «не надо» и спрятаться в свою раковину, чем понять, какая польза будет от этого лечения. И если вам в итоге удастся убедить его следовать вашим назначениям, будьте уверены: этот пациент будет очень дисциплинированным. Все, что вы назначили, будет выполнено тщательно и пунктуально. Теперь давайте рассмотрим представителей правого верхнего квадранта. Люди этого типа считают, что окружающая среда неблагоприятна, но чувствуют себя сильнее обстоятельств. Марстон назвал их Dominance (доминирование), или просто тип D. При таком мировоззрении совершенно естественно воевать и бороться, чтобы переделать эти неблагоприятные обстоятельства по своей мерке. Люди этого типа обычно активны и энергичны. Они направлены не на размышление, а на действие. Фирма Nike очень точно воплотила их кредо в слова: «Just do it!» («Просто сделай это!»). В общении они, как правило, прямолинейны, иногда даже бесцеремонны. Их постоянное подсознательное желание - всегда контролировать ситуацию. Поэтому в разговоре они тоже стараются доминировать и активно, иногда даже жестко отстаивают свою точку зрения. И нисколько не смущаются, если это мнение совершенно не совпадает с мнением окружающих. У людей типа D ярко выражено стремление лидировать и руководить. И им это часто удается. Поэтому на руководящих должностях процент людей типа D намного выше, чем процент людей других типов. Среди типичных представителей этого типа - как великие исторические фигуры, например, Петр Первый или генералиссимус Суворов, так и литературные персонажи, скажем, Базаров или Остап Бендер. Отличить таких пациентов можно по их прямолинейности и попыткам доминировать в разговоре. Кроме того, у них есть один очень характерный жест - указательный палец направлен в собеседника, как пистолет. Еще можно отметить их более высокую активность и энергичность. Пациенты типа D требуют иного подхода, чем пациенты типа С. В отличие от них, люди типа D не любят деталей. От обилия деталей им быстро становится скучно, и они перестают слушать. Поэтому им нужно быстро обрисовать общую картину, без лишних деталей. Нацеленность на результат – весьма типичное свойство людей типа D. Поэтому ваше объяснение будет более успешным, если вы покажете, каких положительных результатов можно добиться, следуя вашим назначениям. А вот давать время подумать совсем не обязательно. Люди типа D привыкли решать быстро и сразу приступать к действиям. Поэтому, объяснив, например, чем дорогая линза лучше дешевой, можно, не тратя время на размышления, сразу спрашивать: «Так какую ставим?» Но здесь есть один подводный камень. Быстро принимая решения, эти люди неохотно их изменяют. Поэтому если они сказали «нет», переубедить их будет ох как непросто. Теперь переместимся в следующий квадрант. Марстон назвал его Influence (влияние), или тип I. Это люди, которые воспринимают окружающую среду как дружественную и благоприятную и чувствуют, что они сильнее обстоятельств. С таким мировоззрением ни воевать, ни прятаться не нужно. Человек такого типа мог бы сказать: «Незнакомцы - это друзья, с которыми я еще не успел познакомиться». Вся эта группа - яркие, активные, дружелюбные и доброжелательные люди. Очень часто они -

лето 2013 № 3 [27]

МОНОГРАФИЯ

душа любой компании. Как правило, они нравятся почти всем окружающим. Яркими примерами этого типа являются Моцарт в фильме Формана «Амадеус» или Тигра в мультфильме про Винни-Пуха. Выявить таких пациентов очень легко. Они просто сами бросаются в глаза. Они очень активны и постоянно в общении. Они очень много говорят. Если прислушаться, то говорят они прежде всего о людях, о себе любимых и всевозможных новостях. При более длительном общении можно заметить, что они лучше говорят, чем слушают. Говоря, они активно и широко жестикулируют. Речь энергичная и достаточно быстрая. Внешне они тоже могут выделяться из окружения. Часто они одеты более ярко, чем окружающие. Получить их согласие на что-то обычно довольно легко. Они легко относятся к риску и любят все новое. Поэтому если вы представите ваши рекомендации как самые современные достижения медицины, они, скорее всего, сразу с вами согласятся. При этом не стоит перегружать свою речь деталями. Излишние детали их утомляют еще больше, чем людей типа D. Ваше объяснение должно быть ярким и эмоциональным и показывать общую картину без лишних подробностей. Времени на размышление тоже не нужно. Они могут согласиться еще раньше, чем вы закончите. Все вышесказанное может создать впечатление, что это - идеальные пациенты: приятные, доброжелательные, позитивные, без труда соглашаются на ваши назначения. Но, увы. Из всех четырех типов эти пациенты – самые недисциплинированные! В кабинете они легко соглашаются с вашими рекомендациями, а выйдя из него, так же легко их забывают. Если это какое-то одноразовое действие, например, назначили какое-то дорогое или инвазивное исследование и тут же сделали - проблем нет, все пройдет легко. Но если это хронический пациент, например, с глаукомой, будьте готовы к тому, что ваши рекомендации будут постоянно злостно нарушаться. И этому всегда будет какое-нибудь оправдание. И последняя группа пациентов, которую Марстон назвал Submission (подчинение), или тип S. Это люди, которые воспринимают окружающую среду как дружественную и благоприятную, но чувствуют, что окружающая среда сильнее их. Естественным в такой ситуации будет стремление оставить все как есть. Наверно, именно эти люди придумали пословицу «От добра добра не ищут». Люди типа S – мягкие и дружелюбные, готовы помочь другим. В то же время они довольно консервативны и не любят изменений. Стабильность и предсказуемость для них - жизненно важные вещи. Примерами такого типа людей являются, например, Семен Семенович Горбунков из фильма «Брильянтовая рука», Шурик из фильма «Кавказская пленница» или кот Леопольд из одноименного мультфильма. Отличить такого пациента не так просто. У них нет такой яркости, как у людей типа I, или таких типичных жестов, как у представителей типа D. Можно предположить, что вы имеете дело с пациентом типа S, если вы увидите спокойного и доброжелательного человека, но без каких-либо особенностей. Кто-то может сказать, что таких пациентов на приеме хоть пруд пруди. И действительно, этот тип пациентов составляет, по статистике, большинство населения. Их мировосприятие определяет особенности подхода к ним. Не стоит предлагать новейшие или рискованные методы лечения. Их чувство консерватизма, скорее всего, воспротивится.

МОНОГРАФИЯ

Предложите надежные, опробованные многими врачами и пациентами средства. Так же, как и с пациентами типа С, не давите и не торопите. Дайте время подумать и свыкнуться с мыслью о необходимости изменений. Когда будете объяснять, что надо делать, дайте пошаговую инструкцию, что за чем нужно делать. Наличие такого «плана действий» создаст у этих пациентов ощущение предсказуемости и стабильности. А это для них крайне важно. И будьте готовы повторить все еще раз, если консерватизм не удалось победить с первого раза. Наградой за ваши старания будет довольно тщательное соблюдение всех рекомендаций, особенно если это хронический пациент. Данный тип – второй по дисциплинированности после С. Если собрать вместе названия всех типов: Dominance, Influence, Submission, Compliance, становится понятно, почему вся концепция называется DISC. В этой главе я постарался изложить лишь основы и приложить их к ситуации «доктор - пациент», поэтому много осталось за пределами главы. Тема эта большая и многогранная. Марстон описывает результаты своих исследований почти на 400 страницах. За рамками остались смешанные типы (DI, SC, DC и т.д.), натуральные и адаптированные стили, тесты для определения типа. Но мой более чем десятилетний опыт преподавания DISC показывает, что даже освоение только основ концепции может принести видимый эффект и облегчить общение с пациентом. Вопросы для самопроверки Ответы в конце текста Постарайтесь определить, к какому типу относятся следующие пациенты. Пациент А В кабинет входит мужчина и, не дожидаясь вашего вопроса, говорит: «Доктор, у меня что-то с глазом. Выпишите мне какие-нибудь капли, чтобы прошло побыстрее. Какие самые лучшие?» При этом его указующий перст направлен прямо на вас. Пациентка Б У вас в кабинете сидит пациентка с глаукомой, пожилая, тихая, улыбчивая дама. Только что измеренное внутриглазное давление не радует, оно слишком высокое. Вы решаете поменять терапию, отменить тимолол, который она прилежно капала больше года, и назначить аналог простагландина. В ответ пациентка начинает просить оставить тимолол, потому что она к нему привыкла. Пациентка В К вам на консультацию приходит пожилая ярко и тщательно одетая дама, пациентка с глаукомой. Она входит в кабинет и начинает быстро говорить: «Доктор, я прочитала в Интернете, что появилось новое средство для лечения глаукомы, которое ее излечивает! Вы не могли бы мне его назначить?» Пациент Г Вы - офтальмохирург. К вам на прием приходит пациент с катарактой. Пожилой мужчина, немного старомодно, но тщательно одетый, при галстуке, пиджак застегнут на все пуговицы. Неулыбчивый, слегка занудный. Вы говорите ему, что надо делать операцию. Он, не перебивая, выслушивает вас, а потом задает кучу вопросов: «Поче-

лето 2013 № 3 [27]

МОНОГРАФИЯ

му операция? Почему нельзя обойтись каплями? А как будут делать операцию?» Он внимательно выслушивает ваши ответы и на каждый ответ задает новый вопрос. А теперь выберите наиболее подходящие действия для каждого из пациентов. Пациент А а. После постановки диагноза вы подробно объясняете ему, что случилось, и разъясняете ему разные возможности терапии. б. После постановки диагноза вы назначаете ему не самый эффективный, но зато самый безопасный препарат. в. После постановки диагноза вы назначаете самый эффективный (хотя и недешевый) препарат и без лишних объяснений говорите: «Вот самый эффективный и быстрый препарат. Есть в нашей аптеке». Пациентка Б а. Вы коротко и решительно говорите, что оставить тимолол невозможно, и не вступаете в дискуссию. Так надо, значит так надо. б. Вы объясняете, что тимолол уже не эффективен и его надо заменить. Но препарат, который вы назначили, - надежное и испытанное средство, проверенное тысячами пациентов. в. Вы объясняете, что аналоги простагландинов – новейший класс лекарств для лечения глаукомы. Пациентка В а. Со словами «Глаукому невозможно вылечить» без разговоров назначаете стандартную терапию. б. Говорите: «К сожалению, глаукому еще никому не удалось вылечить. Но я назначу вам самое современное лечение. У нас только недавно появился новый препарат, очень эффективный». в. Вы подробно объясняете пациентке, почему глаукому невозможно вылечить и что традиционного лечения, которое вы собираетесь назначить, пока достаточно. Пациент Г а. Вы терпеливо отвечаете на все вопросы, даете время подумать и предлагаете записать его на конкретную дату на операцию. б. Вы говорите: «У меня сейчас нет времени, видите, как много пациентов. Я вам потом все объясню. Давайте назначим день операции». в. Вы даете ему брошюру, предназначенную для пациентов, и назначаете следующий визит, чтобы он мог спокойно подумать. Ответы и комментарии к вопросам для самопроверки Пациент А Это тип D. Об этом свидетельствуют его попытки самому направлять разговор, желание получить результат побыстрее и «указующий перст». В выборе действий для такого пациента правильный ответ - в. Это пациент типа D. Такие люди не любят долгих объяснений. Все, что им нужно, - это результат, и чем быстрее, тем лучше. При этом, если финансы позволяют, они не колеблются доплачивать за эффективность и быстроту. Пациентка Б Это тип S. Об этом свидетельствуют несколько черт.

МОНОГРАФИЯ

Во-первых, пациентка тихая и дружелюбная. Во-вторых, она достаточно прилежно соблюдала все предыдущие назначения. В-третьих, она консервативна и не хочет менять прежнюю терапию, потому что привыкла. В выборе действий для такого пациента правильный ответ - б. Эта пациентка относится к типу S. Пациенты этого типа консервативны и с подозрением относятся к новшествам. Поэтому наилучший способ – представить аналог простагландинов как надежное испытанное средство (на данный момент это уже истинная правда). Вариант а в какой-то степени сработает. Пациентка, скорее всего, не будет спорить. Но такой жесткий подход негативно скажется на долгосрочных отношениях пациента и врача и на стремлении пациентки следовать вашим рекомендациям. Пациентка В Это тип I. Об этом говорит ее яркая внешность и падкость на новшества. В выборе действий для такого пациента правильный ответ - б. Эта пациентка относится к типу I. Люди этого типа падки на все новое, поэтому назначение «самого современного препарата» поднимет вас как консультанта на бóльшую высоту в глазах пациента. А назначение обыкновенной терапии, которую она, скорее всего, уже получала, вызовет разочарование. В то же время не обольщайтесь, ее приверженность к назначенной терапии в обоих случаях будет довольно низкой. Пациент Г Это тип С. Об этом говорит то, что он тщательно и консервативно одет, неулыбчивый, мало говорит, но внимательно слушает, задает много вопросов, чтобы выяснить подробности. В выборе действий для такого пациента правильный ответ - б. Этот пациент относится к типу С. Такие люди всегда мучают врача вопросами «почему?». Но чем лучше (точнее, детальнее) врач ответит на их вопросы, тем больше доверия завоюет. И тем более тщательно они будут следовать его рекомендациям. В варианте б он, скорее всего, откажется от операции, а варианте в может просто не прийти в следующий раз. Харьковский А.О. Как заставить пациента лечиться (практическое пособие для офтальмологов) // Прага, Linksolutions Prague s.r.o., 2012.- 73 c.

Фотофакт!

Автор Олег Борзунов, 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Не верю! При читении программы «Школы офтальмологов» в Снегирях (15-16.03.2013 г.) моё внимание привлек доклад с названием «Первый опыт применения препарата Ганфорт в лечении неоваскулярной глаукомы». Внимательно прослушала доклад и прочитала статью «Использование комбинированной медикаментозной терапии у пациентов с неоваскулярной глаукомой» (Новости глаукомы, №2, весна-2013 г.), после чего возникли некоторые вопросы. ГАНФОРТ (Ganfort, «Allergan», Inc., USA) - комбинированный препарат для снижения ВГД, в состав которого входят β-адреноблокатор тимолол 0,5% и простамид биматопрост. В нашей практике Ганфорт применяется для лечения ПОУГ уже более года и показал как хорошую субъективную переносимость больными, так и значительный гипотензивный эффект (в некоторых случаях снижение ВГД достигало 50% от исходного уровня). Однако в статье идёт речь о вторичной болящей неоваскулярной глаукоме на фоне субкомпенсированного сахарного диабета. При этом 78% пациентов до перевода на Ганфорт уже получали гипотензивное лечение, в том числе комбинированную терапию. Невольно возникают сомнения в исключительности представленных результатов - 100% больных откликнулись на изменение лечения, причем в первой группе (17 глаз) снижение ВГД составило 60% от исходного уровня (с 44,0 до 17,7 мм рт.ст.). Во второй группе (8 глаз) снижение ВГД было не столь значительным, но также достаточно существенным - на 21,5% (с 44,2 до 34,7 мм рт.ст.). У всех пациентов (100%) был купирован болевой синдром! В инструкции к препарату Ганфорт в разделе «Особые указания» написано: «У больных с воспалительными изменениями глаз, неоваскулярной, воспалительной, закрытоугольной, врожденной или узкоугольной глаукомой нет данных относительно изучения эффективности и безопасности». Более того, на Европейском конгрессе по глаукоме (Копенгаген, 2012 г.) прозвучало несколько докладов на тему вторичной, в том числе неоваскулярной, глаукомы. Из медикаментозной терапии авторы рекомендовали β-блокаторы, α2-адреностимуляторы и ИКА (местно и внутрь). Группу аналогов простагландинов, наоборот, советовали избегать. Собственный клинический опыт также не подтверждает высокую эффективность применения препарата Ганфорт в лечении данной категории пациентов. Неоваскулярная глаукома - это всегда очень сложные глаза с выраженными сосудистыми изменениями в переднем отрезке, в радужке, в дренажной системе, на глазном дне. Цифры ВГД крайне высокие. Из благих побуждений, стараясь понизить уровень офтальмотонуса,

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

врачи на местах назначали всевозможные комбинации лекарственных средств, в том числе и с аналогами простагландинов. И именно на эту группу препаратов отмечалось ещё большее повышение ВГД, отёк роговицы, резкое расширение сосудов конъюнктивы и радужки, появление гифемы или мазков петехиальных кровоизлияний на радужке. У большинства пациентов усиливался болевой синдром, в связи с чем их направляли в глаукомный центр г. Ярославля «cito!». При переводе на препараты других классов пациенты, наоборот, отмечали субъективное улучшение. ВГД снижалось незначительно, но главное – уменьшалась гиперемия глазного яблока, не беспокоили болевые ощущения. Дальнейшие рекомендации были следующими: при отсутствии зрительных функций без болевого синдрома - наблюдение, при возникновении болей – криопексия. Если глаз видящий - оперативное лечение, в том числе с имплантацией дренажных устройств. Последний случай из практики: пациентка В., 1930 г.р. Сахарный диабет с 2000 г., на инсулинотерапии, гликированный гемоглобин 8 ммоль/л. Левый глаз: вторичная неоваскулярная глаукома с новообразованными сосудами в радужке и в УПК, ВГД 39 мм рт.ст. по Маклакову, острота зрения - неуверенное светоощущение. Гипотензивный режим: дорзоламид 2%+ бетаксолол 0,5% два раза в день. Врач частного центра, поставив правильный диагноз и описав все сосудистые изменения, меняет назначения на Ганфорт 1 раз в день. Через 2 недели (22.02.2013 г.) пациентка обратилась в глаукомное отделение с жалобами на сильные боли в левом глазу и покраснение глаза. ВГД составляло 55 мм рт.ст., при осмотре - отёк роговицы левого глаза, инъекция глазного яблока, рубеоз радужки, УПК закрыт. Переведена на Косопт 2 раза в день и Альфаган 3 раза в день в левый глаз. Через 10 дней: боли не беспокоят, ВГД левого глаза 49 mm Hg, инъекция глаза менее выражена. Субъективно отмечает положительную динамику. Подобные клинические примеры встречались в нашей практике и при назначении других препаратов простагландинового ряда (латанопрост, травопрост) и их комбинаций. Таким образом, по моему глубокому убеждению, вторичную неоваскулярную глаукому следует внести в раздел противопоказаний в инструкции к лекарственным средствам класса «простамиды/аналоги простагландинов». Приглашаю к дискуссии врачей, имеющих опыт лечения неоваскулярной глаукомы. Казанова С.Ю., ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №1», Ярославль e-mail kazanova3112@mail.ru 30.04.2013 г

лето 2013 № 3 [27]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Глаукома? На старт! Внимание! Марш! Интерактивный семинар с таким названием состоялся 26 апреля в Омске. Мероприятие проходило под эгидой клинической офтальмологической больницы им. В.П. Выходцева, кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии и поддержано компанией-партнером «МСД Фармасьютикалс». Лекцию представил д.м.н., начальник офтальмологического отделения ФГКУ «МУНКЦ им. Мандрыка» МО РФ, проф. кафедры офтальмологии имени акад. А.П.Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова А.В. Куроедов. В ходе доклада были озвучены основные дискуссионные положения в виде вопросов, с которыми ежедневно приходится сталкиваться практикующему врачу. Подозрение на глаукому или глазная гипертензия: лечить или подождать? Какие капли назначить первыми? Нужен ли препарат «резерва»? Нужна ли плановая замена капель? Нужно ли думать о цене лечения: оригинальный препарат или дженерик? Как можно отличить медикаментозную тахифилаксию от несоблюдения пациентом режима лечения? Когда следует переходить к комбинированной терапии и вся ли она одинаковая? Как лечить парные глаза с разными стадиями? Нужно ли думать о побочных эффектах лечения? В первой части сообщения, носившей название «На старт!», были детально освещены вопросы трудностей обнаружения и ошибок диагностики начальной стадии глаукомы, а также тому, какая группа препаратов наиболее предпочтительна у такой группы пациентов? Академик А.П. Нестеров утверждал, что трудности ранней диагностики глаукомы вызваны главным образом двумя причинами: отсутствием точной границы во времени между здоровьем и болезнью и относительностью всех нормативов, с которыми приходится иметь дело врачу. В отношении глаукомы, за редким исключением, нельзя утверждать, что глаз вчера был здоров, а сегодня болен. После демонстрации клинических примеров, автор заключил, что в начальной стадии глаукомы изменения ДЗН и дефекты поля зрения, как правило, отсутствуют или носят неопределенный характер, и нередко правильный диагноз может быть выставлен только при продолжительном динамическом наблюдении с учетом всех дополнительных симптомов болезни и факторов риска. Также следует помнить, что наиболее убедительным для постановки диагноза глаукомы является сочетание результатов нескольких методов исследования (например, тонометрия, офтальмоскопия и периметрия), а использование чувствительных и специфичных методик расширенного комплекса диагностики повышает вероятность выявления ранних признаков заболевания и признаков его прогрессирования. Проведенное затем интерактивное голосование по вопросу о необходимости и возможности назначения терапии пациенту с впервые выявленной первичной OU Iв глаукомой

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

установило, что доктора в 44,3% случаев выбрали бы препараты из группы бета-адреноблокаторов, еще в 34,5% они остановили бы свои выбор на простагландинах. Распределение остальных групп было следующим: местные ингибиторы карбоангидразы стали бы препаратами выбора в 8,1% случаев, холиномиметики - в 4,6%, альфа-агонисты - в 2,8%, а комбинацию предпочли бы 5,7% докторов. Последовавший подробный анализ преимуществ основных групп (бета-адреноблокаторов и простагландинов) был посвящен их эффективности и безопасности и иллюстрирован множеством полезных примеров. Вторая часть лекции («Внимание!») была посвящена прогрессированию глаукомы. Действительно, что делать, если глаукома прогрессирует? Когда следует менять терапию? Добавить другой препарат или переключить на иную группу? Наконец, когда нужно оперировать? Приведенные автором примеры по назначению комбинированной терапии свидетельствовали о сопоставимом гипотензивном эффекте разных антиглаукомных форм. Однако и здесь, как говорится, есть нюансы. Например, непродолжительное по времени (90 дней) сравнение гипотензивной эффективности фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол (косопт) и латанопрост/ тимолол (ксалаком) свидетельствует в пользу последней (р<0,025). В то время как 48-месячное наблюдение свидетельствуют в пользу первой фиксированной комбинации (p<0,05). Об эффективности назначения такой комбинации также упоминается в работе, где пациентам, у которых развивалась тахифилаксия по отношению к группе бетаадреноблокаторов, были дополнительно назначены местные ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид). У этих пациентов после 4-летного наблюдения был отмечен достоверно низкий риск прогрессирования глаукомы (HR=0,41; 95% CI; 0,17-0,94; p=0,035). Наконец, достоверный дополнительный гипотензивный эффект был отмечен при назначении фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол (косопт) у пациентов, у которых неэффективны простагландины. Автор сравнил такой эффект с бензином не той марки, который был ошибочно залит в топливный бак дорогого автомобиля. Действительно, если двигатель стал чихать, что делать: слить старое топливо или поверх него добавить бензин с более высоким октановым числом? Третья часть «Марш!» была посвящена вопросу: как поступать, когда эффект от антиглаукомной терапии уже не столь очевиден? В ней лектор подробно разобрал критерии перехода к хирургическому лечению и необходимость повторного назначения антиглаукомной терапии в тот момент, когда гипотензивный эффект операции ослабевает. Чтение доклада сопровождалось примерами и метафорами из обычной жизни, что, несомненно, лишь повысило интерес слушателей к заявленной теме. По окончанию лекции было задано полтора десятка самых разнообразных вопросов, свидетельствующих об актуальности доклада. Собственная информация, апрель 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

НОВОСТИ

ИНТЕРНЕТ

Новый грант Российского глаукомного общества 2013! Уважаемые Коллеги! В рамках научноисследовательской программы, Российское глаукомное общество предлагает Вам принять участие и объявляет о традиционном приеме научных работ, посвященных проблемам глаукомы. К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России, стран СНГ и Балтии. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены только оригинальные работы, опубликованные в течение второй половины 2012 года (с указанием источника публикации) и в 2013 г., а также не опубликованные до настоящего времени. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы, шрифт 14, интервал 1,5, число страниц - не более 12, включая список литературы) и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru (с пометкой ГРАНТ РГО 2013) не позднее 6 ноября 2013 года. Призы - 1, 2, 3 места - специальные гранты. Подведение итогов состоится 6 декабря 2013 года, а вручение грантов - в марте 2014 года (на Всероссийской школе офтальмолога). Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты Конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Российского глаукомного общества и Ассоциации врачей-офтальмологов - www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 1111/5555/9696, факс (499) 785 47 77

Сайт одного из самых известных офтальмологических обществ – общества Von Graefe (www.vongraefe.net) Лекции, статьи, дискуссии и пр. – в том числе и о глаукоме!

www.biomedcentral.com – это специализированный медицинский ресурс с огромным количеством статей на разных языках (в основном, на английском), где вы можете найти полезную информацию по проблеме «глаукома»

Собственная информация, май 2013 ©

Книжные новинки Межнациональное руководство по глаукоме. Т. 1. Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой / Е. А. Егоров [и др.].- Минск: «АЛЬТИОРА - ЖИВЫЕ КРАСКИ», 2013.- 110 с.: ил. ISBN 978985-6831-81-5 УДК 617.7 - 007.681(083.13) ББК 56.7 Руководство издано и одобрено Межнациональным экспертным советом по проблемам глаукомы. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Том 1 содержит информацию о традиционных, новых и перспективных методиках диагностики и динамического наблюдения за пациентами с глаукомой, применяющихся в настоящее время в наших странах. Руководство предназначено для обучающихся в системе послевузовского профессионального образования, студентов медицинских вузов, врачей общей практики и офтальмологов.

Сайт Азиатско-Тихоокеанской академии офтальмологии (www.apaophth. org). Пожалуй, крупнейшая организация в области глазных заболеваний после Американской академии офтальмологии. На сайте представлена информация об ежегодном конгрессе, печатных изданиях академии и много-много полезной информации

Специальный сайт, посвященный клиническим исследованиям в медицине (офтальмологии и глаукоматологии, в частности). По поиску на сайте http://clinicaltrials.gov/ct2/home можно найти большинство начатых и продолжающихся исследований, например, посвященных продолжительному динамическому наблюдению за пациентами с глаукомой. Можно ознакомиться с дизайном работы, критериями включения и исключения, материалом и методами, списком авторов и сроками начала и планируемого окончания

• Испанские офтальмологи Mendez-Hernandez C., Garcia-Feijoo J., Saenz-Frances F. и соавт. изучили особенности местной гипотензивной терапии у беременных. В исследование вошли 13 глаз 8 глаукомных пациенток. У 7 (87,5%) не отмечено прогрессирования заболевания на фоне медикаментозной терапии. Уровень ВГД оставался стабильным (базовый – 17,3±3,6 мм рт.ст.; первый триместр - 17,4±5,2, р=0,930; второй триместр – 18,1±4,7, р=0,519; третий триместр – 20,2±8,7, р=0,344; после рождения ребенка – 21,5±7,6, р=0,136). При этом среднее количество используемых препаратов было снижено с 1,7±0,52 до беременности до 0,83±0,75 (р=0,04) во втором и третьем триместрах. В одном случае имела место декомпенсация уровня ВГД и дальнейшее прогрессирование периметрических изменений. В одном случае у пациентки, принимавшей фиксированную комбинацию тимолол-дорзоламид, констатирована задержка внутриутробного развития плода. Побочных эффектов от приема местных гипотензивных препаратов не отмечено.

105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 тел./факс: (495) 785-76-66 e-mail: medopttorg_m@mail.ru 603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 e-mail: medopttorg@mail.ru

• Sawada A., Yamamoto T. (Япония) оценили влияние положения тела на уровень ВГД в зависимости от наличия различных форм глаукомы. Средние значения ВГД в положении пациентов сидя составили: 14,3±4,0 мм рт.ст. (открытоугольная глаукома), 15,8±4,5 мм рт.ст. (закрытоугольная глаукома) и 13,9±3,7 мм рт.ст. (контрольная группа). Различия оказались статистически незначимы (р=0,060; ANOVA). В положении лежа на боку ВГД статистически достоверно возрастало во всех группах: до 18,3±4,6 мм рт.ст. (открытоугольная глаукома), 19,3±4,4 мм рт.ст. (закрытоугольная глаукома) и 17,3±3,5 мм рт.ст. (контрольная группа) (р=0,0001). Степень изменения ВГД между тремя изучаемыми группами была статистически незначима. Не установлено корреляции между данными показателями и переднезадним размером глаза.

• Китайские ученые Wang D., Huang Y., Huang C. и соавт. попытались выяснить роль курения в возникновении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и его взаимосвязь с некоторыми биометрическими параметрами. Не установлено взаимосвязи курения с возрастом начала заболевания. У пациентов с ПОУГ курение в анамнезе достоверно коррелировало со сниженным показателем центральной толщины роговицы (P=0,009), в отличие от ювенильной глаукомы и здоровых лиц. На соотношение величины вертикального диаметра экскавации к диаметру диска этот показатель влияния не оказывал ни в одной из обследованных групп. • В непрекращающемся споре о преобладании функциональных или морфологических изменений на ранних стадиях глаукомы сторонники последних получили еще один довод от коллег из Германии Klamann M.K., Grünert A., Maier A.K. и соавт. Сравнив данные 22 глаз пациентов с начальными глаукомными изменениями и 24 глаза здоровых лиц, авторы пришли к выводу, что периметрические показатели (сине-желтая и микропериметрия) не демонстрируют статистически значимых отличий в сравниваемых группах (p=0,321 и p=0,281). В то же время толщина слоя нервных волокон, регистрируемая HRTIII и OCT, достоверно снижена у глаукомных больных в сравнении с контрольной группой (p=0,018 и p<0,001). Таким образом, по мнению немецких ученых, исследование морфологических изменений является приоритетным для ранней диагностики глаукомы. • Взаимосвязь глаукомы и приема витаминов А, С и Е изучили Wang S.Y., Singh K., Lin S.C. (США). В крупномасштабном исследовании приняли участие почти 3000 человек старше 40 лет. Оказалось, что факт периодического употребления витаминов А и Е (альфаи гамма-токоферол), равно как и уровень их концентрации в плазме крови не влияет на частоту развития глаукомы в популяции. В то же время у лиц, принимающих витамин С, риск возникновения заболевания оказался ниже, хотя его уровень в плазме крови не влиял на частоту глаукомы. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, май 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

•Alcon запустила продажи окриплазмина для лечения витреомакулярного тракционного синдрома в Великобритании - первом рынке в Европе. Alcon, которая имеет право коммерциализировать Jetrea (окриплазмин, ThromboGenics) за пределами США, заплатила ThromboGenics €45 млн, когда Европейская комиссия одобрила окриплазмин для лечения витреомакулярного тракционного синдрома, включая сочетание с макулярным разрывом до 400 мкм в диаметре. Начало продаж в Великобритании повлечет дополнительную оплату в размере €45 млн от Alcon, подразделения Novartis, в пользу ThromboGenics. National Institute for Health and Care Excellence выполняет отдельную технологическую оценку окриплазмина, которая будет закончена в этом году и определит компенсацию, когда препарат будет использоваться британской Национальной службой здравоохранения. ThromboGenics владеет правами коммерциализации окриплазмина в США, где препарат получил одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для лечения витреомакулярной тракции еще в октябре 2012. • GenSight Biologics увеличила на €32 млн финансирование исследований генной заместительной терапии наследственной оптической нейропатии Лебера и генной терапии пигментного ретинита. GenSight использует доступ к интеллектуальной собственности Novartis, наряду с собственным подходом к воздействию на митохондрии при наследственной оптической нейропатии Лебера. Компания планирует предложить свой первый препарат пациентам с наследственной оптической нейропатией Лебера в клиниках в этом году. Венчурные фонды Novartis, Versant Ventures, Index Ventures и Abingworth LLP соучаствуют в финансировании.

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Carl Zeiss Meditec сообщила о доходе в размере €442 млн за первые 6 месяцев бюджетного года, что на 3% больше дохода за тот же период предыдущего года (€431,8 млн). Доход стратегического подразделения офтальмологических систем упал приблизительно на 5% по сравнению с прошлым годом: с €184,8 млн до €176 млн. Продажи хирургических офтальмологических систем увеличились на 16%: с €51,9 млн до €60 млн. Продажи стратегического подразделения микрохирургии увеличились приблизительно на 6%: с €195,1 млн до €207 млн. Carl Zeiss Meditec отметила, что снижение дохода офтальмологических систем делает сомнительным выполнение цели, по крайней мере, соответствия росту рынка к концу финансового года. • Американский Федеральный окружной апелляционный суд оставил в силе постановление, вынесенное судейской коллегией Бюро по регистрации патентов и торговых марок США в пользу InSite Vision в ее патентном споре с Калифорнийским университетом (СанФранциско). Жалоба была подана в Бюро по регистрации патентов и торговых марок США Калифорнийским университетом (UCSF) в 2009, который утверждал, что изобретения, находящиеся под защитой двух патентов - AzaSite (азитромицин, офтальмологический раствор 1%), AzaSite Xtra (ISV-405) и AzaSite Плюс (ISV-502), - 6,239,113 и 6,569,443, были изобретены бывшим сотрудником университета без сотрудничества с InSite Vision. Бюро по регистрации патентов и торговых марок США вынесло свое решение отклонить требования UCSF в ноябре 2011, и Американский Федеральный окружной апелляционный суд подтвердил это решение. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, май 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции второй половины 2013 года! "

вырежи и сохрани

Успеть увидеть с июля по декабрь! (полный список доступен на сайте АйНьюс.рф/EyeNews.ru в разделе «Конференции»)

Международные перспективы в педиатрической офтальмологии и косоглазии (14-16 июля, Сингапур) Подробности по www.aapos.org V Конгресс Всемирной глаукомной ассоциации (17-20 июля, Ванкувер, Канада) Подробности на www.worldglaucoma.org Всероссийский конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков», посвященный 100-летию со дня рождения казанского офтальмолога М.Б. Вургафта, и Заседание Межнационального Экспертного совета по проблемам глаукомы (5,6 сентября, Казань) Подробности на www.rkob.ru * Актуальные вопросы детской офтальмохирургии (6 сентября, Калуга, филиал МНТК МГ) Подробности на www.mntk.kaluga.ru и www.eyepress.ru Юбилейная конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященная 195-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и 30-летнему юбилею научно-исследовательской лаборатории «Контактной коррекции зрения и микрохирургии глаза» (1213 сентября, Санкт-Петербург) Подробности на www.baltika21.ru Ежегодное заседание Европейской ассоциации исследователей зрения (EVER) (18-21 сентября, Ницца, Франция) Подробности на www.ever.be Конференция, посвященная 40-летию НИИ ГБ РАМН (20 сентября, Москва) Подробности на www.niigb.ru Заседание Общества глаукоматологов Колумбии (20, 21 сентября, Богота, Колумбия) Подробности на www.glaucomacolombia.org Заседание Общества глаукоматологов Индии (20-22 сентября, Индор, Индия) Подробности на www.glaucomafest2013.com Ежегодное научное собрание по вопросам анестезии в офтальмологии (20-22 сентября, Чикаго, США) Подробнее на www.eyeanesthesia.org «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе» (26 сентября, Хабаровск, филиал МНТК МГ) Подробности на www.khvmntk.ru и www.eyepress.ru XIII конгресс EURETINA (26-29 сентября, Гамбург, Германия) Подробности на www.euretina.org VI Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ 2013) (1-3 октября, Москва) Подробности на www.igb.ru * XXXI конгресс ESCRS (5-9 октября, Амстердам, Нидерланды) Подробности на www.escrs.org

«Инновационные технологии в повседневной офтальмологической практике» (24,25 октября, Алматы, Казахстан) Подробности на www.eyeinst.kz Статьи и заявки на доклады принимаются до 1 августа 2013 г. XIV Научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (24-26 октября, Москва) Подробности на www.mntk.ru Ежегодное заседание Ассоциации исследователей зрения (Азиатская группа, ARVO) (28-31 октября, Нью-Дели, Индия) Подробности на www.arvo.org «Рефракционная хирургия. Вчера. Сегодня. Завтра» (15,16 ноября, Санкт-Петербург, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России) Подробности на www.kmc-med.com Американская академия офтальмологии (16-19 ноября, Новый Орлеан, США) Подробности на www.aao.org «Актуальные вопросы травм органа зрения» (22 ноября, Краснодар, ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского) Подробнее на www.okocentr.ru XI Ежегодное заседание Российского глаукомного общества (РГО) совместно с глаукомными обществами стран СНГ и Балтии, включая «HRT Клуб - 2013», Заседание Экспертного совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард» РГО (6,7 декабря, Москва) Подробности на веб-сайтах www.EyeNews.ru www.GlaucomaNews.ru www.HRTClubRussia.ru www.WorldGlaucoma.org FB/RussianGlaucomaSociety Телефоны «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555/9696 * «Здравоохранение 2013» (9-13 декабря, Москва) Подробности на www.zdravo-expo.ru «Актуальные вопросы современной офтальмологии» (13,14 декабря, Волгоград, филиал МНТК МГ) Подробнее на www.isee.ru «Новые технологии микрохирургии глаза» (20 декабря, Оренбург, филиал МНТК МГ) Подробности на www.ofmntk.ru Сайты-партнеры по другим мероприятиям в медицине www.konferencii.ru и www.expomap.ru Команда EyeNews (АйНьюс) и GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс) приветствует Ваши дополнения к этому списку! Они будут опубликованы дополнительно в следующем номере бюллетеня! Пишите нам eye@eyenews.ru *основные мероприятия при поддержке Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов и Российского глаукомного общества (МОО «Глаукомное общество»)

XXXIX конгресс Европейского офтальмологического педиатрического общества (11,12 октября, Лейден, Нидерланды) Подробности на www.epos-focus.org Ежегодное заседание в области исследования электрофизиологии зрения (ICSEV) (13-17 октября, Чонгджинг, Китай) Подробности на www.iscev.org Инновации катарактальной офтальмохирургии (16 октября, Краснодар, филиал МНТК МГ) Подробности на www.okocentr.ru Конференция с международным участием «Актуальные вопросы микрохирургии глаза», приуроченная к 10-летию Республиканского специализированного центра микрохирургии глаза (17,18 октября, Ташкент, Узбекистан) Подробности при переписке eye-center.conf@inbox.ru Статьи и заявки на доклады принимаются до 1 июля 2013 г. Американская академия оптометрии (23-26 октября, Сиэттл, США) Подробности на www.aaopt.org

лето 2013 № 3 [27]

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Трактографический анализ диффузионной тензорной МРТ – эффективный метод визуализации изменений корковых отделов зрительного анализатора при ПОУГ. Chen Z., Lin F., Wang J., Li Z. et al. (Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Wuhan Center for Magnetic Resonance, State Key Laboratory of Magnetic Resonance and Atomic and Molecular Physics, Wuhan Institute of Physics and Mathematics, Chinese Academic of Sciences, Wuhan, China. State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China) исследовали повреждение волокон зрительного пути у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) методом трактоориентированного пространственного статистического анализа диффузионной тензорной МРТ (ДТ МРТ) и их корреляцию с клинической выраженностью глаукомы. Проведено поперечное исследование 25 больных первичной открытоугольной глаукомой и 24 здоровых добровольцев (контроль) с детальным офтальмологическим обследованием, включая Э/Д, толщину слоя нервных волокон сетчатки (ТСНВС), периметрию. ДТ МРТ выполняли на 3.0-Т МРТ. Вычисляли изменения диффузивности нервных волокон зрительного пути. Оценки средней диффузивности (MD) и фракционной анизотропии (FA) зрительных трактов и зрительной радиации сравнили с данными офтальмологического обследования. У больных с ПОУГ была значительно снижена FA и увеличена MD (p<0,05). В группе глаукомы изменения FA зрительных трактов и зрительной радиации коррелировали с Э/Д, ТСНВС и полями зрения (p<0,05). MD зрительных трактов также коррелировала с офтальмологическими измерениями (p<0,05). Однако, корреляция между MD зрительной радиации и офтальмологическими измерениями отсутствовала (p>0,05). Полученные данные являются радиологическим подтверждением нейродегенерации зрительных трактов и зрительной радиации у больных ПОУГ, связанной с повреждением ДЗН и потерей зрительных функций. Трактография ДТ МРТ – ценный и эффективный метод оценки потери кортикальных нервных волокон при ПОУГ. Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2012. - Jun 19. [Epub ahead of print]. Br. J. Ophthalmol. - 2012. - Sep 8. [Epub ahead of print] (комментарий Nucci C., Mancino R., Martucci A., Bolacchi F. et al., University of Rome Tor Vergata, Rome, Italy) • Морфологические и функциональные изменения при глаукоме коррелируют с изменениями корковых отделов зрительного пути. Michelson G., Wärntges S., Engelhorn T., El-Rafei A. et al. (Augenklinik, Universitätsklinikum Erlangen) исследовали состояние центральных отделов зрительного пути при ПОУГ, ГНД и у здоровых лиц методом диффузионной тензорной МРТ. При первичной открытой угловой глаукоме (ПОУГ) и глаукоме нормального давления (ГНД), патофизиологические

ЭКСПЕРИМЕНТ

различия неясны. Экспериментальные исследования показали возможную причастность 4-го нейрона зрительного пути (оптической радиации) к глаукоме. Целью исследования была оценка оптической радиации методом диффузионной тензорной визуализации, основанной на МРТ (ДТ МРТ). Оценивали распространенность и параметры анизотропии оптической радиации как маркера аксональной целостности и демиелинизации / повреждения клеток глии, соответственно, исследовали соотношение морфологии диска зрительного нерва и контрастной чувствительности. В проспективном исследовании наблюдали 13 пациентов с ПОУГ, 13 пациентов с ГНД и 7 здоровых субъектов того же возраста (контроль). Для сегментации оптической радиации был использован полуавтоматический алгоритм вычисления распространенности и параметров анизотропии. Выявлена чёткая корреляция параметров ДЗН и параметров ДТ МРТ. Контрастная чувствительность также коррелировала с параметрами ДТ МРТ в группе ПОУГ и контроле, однако корреляция в группе ГНД была незначимой вследствие значительного разброса значений. Klin. Monbl. Augenheilkd. - 2012.Vol. 229. - №2 - P.143-148.

• Выявление активации глии ядер наружных коленчатых тел при позитронно-эмиссионной томографии – маркер глаукомы. Shimazawa M., Ito Y., Inokuchi Y., Yamanaka H. et al. (Gifu Pharmaceutical University, Gifu, Japan) исследовали дегенерацию наружных коленчатых ядер (НКЯ) как индикатора глаукомы при экспериментальной глаукоме у обезьян методом позитронно-эмиссионной томографии. Хроническое повышение ВГД вызывали лазерной трабекулопластикой на левых глазах 5 обезьян. Значимые признаки активации клеток глии были выявлены через 4 недели после лазерного воздействия даже при умеренной степени повышения ВГД. Авторы предлагают использовать исследование активности глии в НКЯ для диагностики глаукомы. PLoS One. - 2012. - Vol.7. - №1. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, февраль 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Бензалкония хлорид: механизмы токсического действия

учение механизмов этого действия, поскольку терапию препаратами, включающими в свой состав БХ, осуществляет значительное количество пациентов с хроническими заболеваниями глаз, в том числе и с глаукомой. Основная масса пациентов, страдающих этим заболеванием, используют в качестве лечения лекарственные препараты. В последние годы все чаще стали встречаться данные о непереносимости пациентами медикаментозной терапии глаукомы в силу развития нежелательных эффектов препаратов [1]. В исследовании с участием 13977 пациентов с глаукомой было показано, что больше половины из них (55,4%) прекратили впервые назначенное лечение в течение первых 90 дней из-за развития нежелательных эффектов лекарственных препаратов, причинами которых были как токсическое действие их компонентов на ткани глаза, так и развитие аллергических реакций [1,12]. На сегодняшний день существуют данные о возможных механизмах реализации воздействия консервантов на ткани глаза. В свете существования двух изученных механизмов гибели клеток – путем апоптоза или некроза, – имеет место быть предположение о наличии БХ-индуцированной программированной гибели клеток. Одним из возможных механизмов развития БХи н д у ц и р о в а н н о го апоптоза клеток является воздействие ионов аммония на цитоплазматические мембраны с изменением движения ионов кальция, что приводит к дефициту энергии в митохондриях и снижению pH клеток [2,14]. Изменение содержания кальция в клетке ведет к Fas-зависимой активации каспаз [9,13]. Снижение активности митохондрий приводит к связыванию цитохрома С с фактором, активирующим каспазы-1 [7,8]. Последствия митохондриальной дисфункции (изменения трансмембранного митохондриального потенциала, разобщение дыхательной цепи, гиперпродукции активных форм кислорода (АФК), которая приводит к изменению ядерно-цитоплазматического соотношения, конденса-

В настоящее время различные консерванты входят в состав большинства офтальмологических препаратов, являясь необходимыми для их активных компонентов, но отрицательно влияющими на ткани глаза пациентов, использующих эти лекарственные средства в качестве терапии глазных болезней. Все консервирующие вещества подразделяются на группы: окислители, хелатообразователи, ингибиторы метаболитов и др. Наиболее часто из этих веществ в составе препаратов встречаются: бензалкония хлорид (БХ), хлорбутанол, метилпарабен, натрия перборат, тимеросал [1,3,10,16]. Одним из самых распространенных и токсичных в отношении тканей глаза консервантов является БХ, обычно встречающийся в концентрации 0,0004 - 0,05%. В наиболее часто использующихся концентрациях эти вещества по своей токсичности распределяются следующим образом: тимеросал (0,01%) > БХ (0,01%) > хлорбутанол (0,5%) > метилпарабен (0,01%) > натрия перборат (0,02%) [1,3]. БХ - это четвертичное аммониевое соединение, которое способно оказывать влияние на обменные процессы, происходящие в клетках за счет молекулярных связей с белковыми и липидными компонентами клеточных мембран [5,17]. Являясь катионоактивным веществом, БХ снижает поверхностное натяжение на границе раздела двух сред, притягивает отрицательно заряженные частицы и микроорганизмы, приводит к повреждению мембран клеток, денатурации внутриклеточных белков, нарушению обменных процессов в клетках, обеспечивая выход жизненно важных компонентов в межклеточное пространство, что, в конечном счете, приводит к гибели микроорганизмов [1,7]. В силу известного токсического действия этого распространенного компонента современных лекарственных препаратов на ткани глаза, является интересным из-

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ции хроматина в клетках, нарушение митохондриального биогенеза, изменение концентрации кальция и снижение содержания глутатиона, а также выход растворимых белков в межклеточное пространство) влекут за собой нарушение биоэнергетических процессов, кульминацией которых может стать нарушение целостности плазматической мембраны, дегенерация цитоскелета (некроз) и / или активация протеаз и эндонуклеаз и фрагментации ДНК (апоптоз) [5,15]. АФК приводят к разрушению полисахаридов и ДНК, развитию перекисного окисления липидов мембран клеток, нарушению целостности сосудистой стенки, активации факторов хемотаксиса и повышению воспалительного ответа [18]. БХ в концентрации 0,01% и менее ингибирует процессы роста и дифференцировки клеток, запускает механизмы их гибели путем апоптоза, а в концентрации более 0,01% он приводит к постепенной гибели клеток путем некроза [7]. Было отмечено, что этот консервант в концентрации 0,01% и менее индуцирует апоптоз более чем у 95% здоровых клеток трабекулярного эпителия, предрасполагая тем самым к прогрессированию глаукомы [1,11]. БХ-содержащие препараты при длительном использовании приводят к повреждению не только эпителиальных, но и эндотелиальных клеток роговицы, а на клетках конъюнктивы у таких пациентов зафиксировано увеличение количества человеческих лейкоцитарных антигенов DR IIкласса, интерлейкинов различных классов и маркера апоптоза (Apo 27), что свидетельствует о развитии индуцированной гибели клеток путем активации маркеров воспаления и апоптоза [4,5,7,19]. M. Dutot с соавт. предположили, что гибель эпителиальных клеток конъюнктивы и роговицы, индуцированную БХ, можно объяснить АТФ-зависимой активацией Р2Х7 (purinergic receptor P2X, ligand-gated ion channel, 7) рецепторов или известных более как Р2Z-рецепторы клеточного лизиса. Р2Х7-рецепторы находятся на поверхности клеток конъюнктивы и роговицы и активируются при помощи АФК, молекул АТФ, результатом чего является открытие кальциевых ионных каналов, вход ионов кальция в клетку и развитие деполяризации. БХ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ способствует выходу АТФ во внеклеточное пространство и, следовательно, запускает весь каскад изменений, результатом которого является увеличение проницаемости плазматических мембран клеток, проникновение компонентов БХ в клетку и реализация их внутриклеточного токсического действия. Кроме того, известно, что Р2Х7 могут выступать в роли проапоптотических рецепторов эпителиальных клеток, а их активация приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов [6,20]. Было отмечено, что высокая концентрация Р2Х7 существует и на ганглиозных клетках сетчатки, и высказано предположение об участии этих рецепторов посредством их активации АФК в развитии нейродегенеративных заболеваний, таких как возрастная макулярная дегенерация и глаукома [6,8]. Таким образом, механизмы реализации воздействия БХ как самого распространенного консерванта в составе современных препаратов, на ткани глаза сейчас находятся на стадии активного изучения, а также параллельно ведется работа по разработке методов снижения этого отрицательного воздействия. В частности, было показано, что двухвалентные ионы, например, ионы кальция, магния, цинка ингибируют активацию Р2Х7-рецепторов [6,8]. Следовательно, можно предположить, что растворы, богатые двухвалентными ионами, могут вставать на пути всего каскада реакций, следующего за активацией этих рецепторов, и частично предотвращать действие бензалкония. Это своего рода является небольшим шагом вперед в решении вопроса о развитии неблагоприятных эффектов у пациентов с хроническими заболеваниями, длительно применяющими лекарственную терапию. Проф. О.И. Лебедев1, Е.А. Калижникова1, А.Е. Яворский2, В.В. Ковалевский3 1 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; 2 БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева»; Омск, 3Учреждение ХМАОЮгры «Няганская окружная больница», Нягань Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

лето 2013 № 3 [27]

АБСТРАКТЫ

• Аксиальная длина глаза влияет на профиль толщины СНВС. Группа турецких ученых под руководством доктора Veysiöner выявила зависимость между длиной переднезаднего отрезка (ПЗО) глаза, рефракцией и толщиной слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Всего в исследовании приняло участие 98 человек, которые были разделены на три группы: с миопической (35 человек), эмметропической (30 человек) и гиперметропической (33 человека) рефракцией. Толщину СНВС определяли во всех секторах с помощью RTVue OCT; кроме того, у всех пациентов оценивали ПЗО и сферический эквивалент. Выявлено, что толщина СНВС (в верхневисочном и нижневисочном секторах, а также усредненный показатель) у миопов меньше, чем у эмметропов и гиперметропов. Толщина СНВС в верхневисочном и нижневисочном секторах отличалась у гиперметропов и эмметропов. Средняя толщина в перипапиллярной области отрицательно коррелировала с ПЗО. Исследователи предлагают внести дополнительные данные (ПЗО) в базу RTVue OCT. • Влияние октреотида на пролиферативную витреоретинопатию (экспериментальная модель). Исследователи Evren О., Turgut В., Celiker U. и Ates К. (Турция) изучили влияние эндовитреально введенного октреоцида на факторы роста, играющие большую роль в патогенезе пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В рамках исследования 21 морскую свинку рандомизированно разделили на 3 группы (по 7 животных в каждой). В первой (контрольной) группе животным эндовитреально (в 1.5 мм от лимба) вводили 0.2 мл физиологического раствора, во второй (плацебо) - 0.1 мл диспазы (0.07 IU/мл) и 0.1 мл физиологического раствора, а в третьей (основная) – 0.1 мл диспазы (0.07 IU/мл) и 1 мг октреотида. За 10 недель наблюдения октреотид вводили дважды. По окончании этого срока глаза энуклеировали и в ретинальной ткани оценивали уровень тромбоцитарного фактора роста (PDGF), инсулиноподобного фактора роста (IGF 1) и трансформирующего фактора роста (TGF b). Исследователи обнаружили в основной группе значительное снижение уровня PDGF (P<0.01); изменение уровня TGF b и IGF 1 статистически не было достоверно (P>0.05). Полученные данные позволяют предположить, что эндовитреальное введение октреоцида в указанной концентрации может подавлять развитие ПВР. • Периорбитальный узелковый фасциит при беременности. Узелковый фасциит (УФ) представляет собой доброкачественную пролиферацию фибробластов и миофибробластов, характеризующуюся образованием одиночного, плотного, быстрорастущего узла. Как правило, подобные новообразования располагаются в верхней части тела, но в 13-20% случаев могут находиться в области головы. Опасность заключается в том, что, в силу быстрого роста, эти новообразования нередко принимают за саркому. Американскими учеными Brandon P.N. и Andrew E.S. впервые описан случай периорбитальной локализации УФ, появившегося на фоне беременности. В УФ зарегистрировано небольшое количество эстрогеновых рецепторов, что говорит о том, что, гипотетически, гормональные изменения при беременности могут стимулировать рост новообразования. Подобную возможность необходимо учи-

АБСТРАКТЫ

тывать при выявлении быстрорастущего периорбитального образования у беременных женщин. • Встроенный в контактную линзу датчик проводит круглосуточный мониторинг внутриглазного давления. Исследование провел Mansouri К. и соавт. (США) на 44 пациентах с подозрением на глаукому или уже диагностированным заболеванием. С перерывом в одну неделю всем испытуемым осуществляли круглосуточный мониторинг внутриглазного давления (ВГД). В качестве побочных эффектов выделены нечеткое зрение (82%), гиперемия конъюнктивы (80%) и поверхностный точечный кератит (15%). Воспроизводимость данных, полученных в рамках первого и второго измерения, была достаточно высокой (0,59), что, в сочетании с хорошим уровнем переносимости и безопасности, позволяет рекомендовать методику для ведения пациентов с глаукомой. • Многоразовое использование одноразовых упаковок глазных капель: оправдывает ли экономическая выгода риск заражения? Исследование провели Richa S., Abadan A., Mehar R. и Sadat B. (Индия). Десять контейнеров с Acuvail (кеторолака трометамин 0.45%) были одновременно вскрыты, после чего ежедневно в течение недели производили забор капли препарата для бактериологического посева (1 группа). Аналогичное исследование было проведено с условиях повышенной стерильности

ХИЛОМАКС-КОМОД

раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз! Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2% Значительное увеличение вязкости раствора ХиломаксКомод для более интенсивного и длительного увлажнения Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru

(2 группа). Также была выделена третья группа, в которой из 10 контейнеров брали для исследования по капле 2 раза в день в течение 3 дней. Авторы докладывают, что в первые сутки обнаружен рост бактерий в 20%, а на шестой день - в 60% случаев. Высевался, главным образом, золотистый стафилоккок. Во второй группе рост бактерий обнаружен не был. В третьей группе рост бактерий начался со второго дня (третья капля). Несмотря на то, что в контейнере содержится более одной капли препарата, авторы настоятельно рекомендуют одноразовое использование в связи с потенциальным риском заражения. Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом (www.GlaucomaNews.ru), Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com) и Индийским глаукомным обществом (J. Glaucoma-Cataract) Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва, май 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Цитаты корифеев о хирургии глаукомы» Коллеги! Лето - это удивительное время! С одной стороны, до конца июня мы обычно еще работаем. С другой, июль и август – это точно отпускной период! Но ведь не у всех еще есть новенький и полезный гаджет - АйПэд? Точно знаем, что не у всех… Мы оценили Ваши знания, проявленные в предыдущем конкурсе, и решили несколько упростить задачу. На этот раз мы подготовили оченьочень достойные цитаты и предлагаем Вам разобраться, кому из корифеев советской офтальмологии они принадлежат и (желательно) где они были опубликованы? Надеемся получить ответы до 20 августа 2013 года по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Писать также можно и на FB/RussianGlaucomaSociety (в личную почту «Глаукомного общества»). Кстати, поощрительные призы не предусмотрены. В случае нескольких одинаковых правильных ответов - все решит жребий. 1) «Потому, что без лечения слепота абсолютно неизбежна. Не надо строить себе никаких иллюзий на этот счет. Без лечения тензия не нормализуется. А если она не нормализуется, глаз обязательно ослепнет» 2) «Конечная цель антиглаукоматозной операции как цель лечения глаукомы вообще очевидна. Это стабилизация глаукомного процесса, предотвращение слепоты. Очевидна и непосредственная цель операции - нормализация внутриглазного давления» 3) «Нужно следовательно определить ту границу, дальше которой не следует идти при консервативном лечении. Конечно, точно указать эту границу нельзя, многое зависит от взглядов врача на относительную ценность того и другого видов лечения, от характера болезни, изменчивой по своей картине чуть ли не в каждом случае» Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Приоритет получат авторы, которые используют традиционную литературу, а не интернет. Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы», №4, 2013!

Команда EyeNews (АйНьюс) - GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 25 мая 2013 ©

Фотофакт!

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Анатомия - царица полей» Коллеги! Неубедительно! Очень мало ответов (всего 7) на наши вопросы! Мы понимаем, что как только мы придумываем вопросы посложнее, то тут же резко суживаем наш круг общения ))). Тем не менее мы будем практиковать вопросы разной степени сложности! Надо же когда-нибудь учиться? Спасибо всем, кто участвовал. Ниже приведены ответы на конкурс и имя победителя. 1) Какой глаз заболевает глаукомой нормального давления (ГНД) в первую очередь и почему это становится возможным? Пожалуй, это был один из самых сложных вопросов. Обратите внимание, что речь идет именно о ГНД. Уже установлено, что каскад сосудистого поражения (присущего ГНД) происходит следующим образом: сначала атеросклеротическим изменениям (причина поражения - атеросклеротическая бляшка) подвергается именно левая сонная артерия (гораздо чаще правой), как следствие - происходит нарушение гемодинамики в глазничной артерии, изменения в которой в свою очередь приводят к ишемии в области ДЗН. Источники: Ophthalmology.-1998- Vol.105.- №6.- Р.988-991; или вот эта ссылка на статью «Синдромы поражения каротидной системы» http://www.radiomed.ru/publications/gmsindromy-porazheniya-karotidnoi-sistemy 2) В какую сторону один известный француз «закрутил» спираль экстраокулярных мышц глаза и как она называется? (Вопрос придуман и любезно предоставлен на конкурс к.м.н. С.Ю. Петровым, Москва.) Речь идет о спирали Tillaux (Тиллаукса, автор Paul Jules Tillaux, 8 декабря 1834-1904, французский анатом и хирург), характеризующей расположение экстраокулярных прямых мышц глаза. Ее направление: по часовой стрелке и несколько кзади (рис.).

Источник: Ophthalmology.- 1989.- Vol.96.- №4.- Р.508-511. 3) Осмотр какой структуры глаза позволил академику М.И. Авербаху с гордостью говорить, что мы видим частичку мозга человека? (Вопрос придуман и любезно предоставлен на конкурс к.м.н. А.Ю. Брежневым, Курск.) Пигментная кайма по зрачковому краю радужной оболочки. Цитата: «... можно прекрасно разглядеть у пупиллярного края радужки эту черную бахрому... Вот когда мы видим эту бахромку простым глазом, мы можем с гордостью сказать, что видим частичку мозга человека». Источник: М.И. Авербах // Офталмологические очерки.- ГИМЛ «Медгиз».- М.: 1949.- 788 с. Выбирать было нетрудно. Победителем стал Behzod Tashbayev (Ташкент, Узбекистан). Свой приз он сможет получить, как только сообщит нам правильный почтовый адрес, ну или напишет нам, как лучше передать его приз с учетом возможных сложностей на таможне. Кстати, не пропустите новый конкурс, он слева на странице!

Источник: National Geographic, фото Michelle Koutnik ©

Команда EyeNews - GlaucomaNews, 24 мая 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

БЛОГИ

На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Так, например, мы опубликовали статью «РЕТИНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГЕНЕЗЕ МИОПИИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ У ПОВТОРНО БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН» (авторы Е.Н.Хомякова, С.Г.Сергушев, А.А.Рябцева г.Москва, ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского), целью которой стало изучение на доклинической стадии ретинальных изменений в генезе миопии различной степени у повторно беременных женщин. По результатам публикации на нашей странице в социальной сети Фейсбук (FB/RussianGlaucomaSociety) возникла живая дискуссия (иногда выходящая за рамки опубликованной статьи), и мы предлагаем Вам ее основные положения (с нашей корректорской правкой). Anton Vurdaft: Конгениально... Правда при чем здесь в итоге собственно беременность - осталось неясным:)) Олег Пархоменко: Кто знает, каким нормативным документом регламентируется выбор тактики родоразрешения при миопии и периферических дистрофиях сетчатки? Павел Шалдин: Жестко регламентирующих документов нет. Я на эту тему почти год убил, выясняя все обстоятельства. Посмотри, может пригодиться. http://laserglaz.ru/articles/pregnat.html Anton Vurdaft: Олег, нет нормативных документов. Надо руководствоваться систематическими обзорами. Которые гласят, что медицинских противопоказаний к естественным родам со стороны глаз практически нет. Если это «предотслоечная» дистрофия - залечат до родов лазером, в любой срок. Если это отслойка - прооперируют. В любой срок. К кесареву сечению офтальмолог не притрагивается. P.S. Интернет тесен. Здравствуйте, агитатор за естественные роды:) Анастасия Комарова: «В любой срок» – что даже в родовой оперировать будешь? У тебя есть статистика, что при миопии высокой степени естественные роды возможны? Павел Шалдин: Такая статистика была у Саксоновой Елены Олимпиевны. Почитайте работу Екатерины Евгеньевны Краснощековой под руководством Бойко Э.В. Мир очень маленький и круглый))) Anton Vurdaft: Насть, да, в любой срок. Офтальмологические операции легко переносятся беременными. Ибо занимают от силы 10-20 минут. Это не кардиохирургия.

БЛОГИ

Александр Куроедов: Коллеги, спасибо за комментарии. Anton Vurdaft: Спасибо за повод:)

хирург.

Евгений Думенов: Полностью согласен с Anton Vurdaf, добавить нечего, говорю это как лазерный

Анастасия Комарова: Кроме лазерных, существуют витреоретинальные хирурги, может их тоже спросим. Павел Шалдин: Насть, правда одна для всех. Нет данных за другую точку зрения, а есть страхи. Так вот, лично для Вас, отправляя женщину на кесарево сечение Вы подвергаете ее жизнь и здоровье реальной опасности из-за своих страхов, не подкрепленных ни одним источником информации. В 15 ГКБ подвергается жесткому разбору любой случай ограничения потужного периода по офтальмологическим показаниям, и это заслуга Е.О. Саксоновой - человека, всю свою жизнь изучавшего этиологию развития и оперировавшего отслойку сетчатки. Татьяна Кулакова: Паш, я 3 раза перечитала, вообще ничего не поняла. О чем они... Татьяна Аванесова: Комментарий из 15 ГКБ. Павел, спасибо за добрые слова о нашем Учителе Елене Олимпиевне Саксоновой. Это действительно исключительно ее заслуга в многократном увеличении количества рожениц естественным путем без ограничения потужного периода, и тем более без кесарева сечения. И работа Екатерины Краснощековой проходила не без ее участия. При наличии решетчатой дистрофии или разрывов (но без отслойки) всем беременным проводится профилактическая лазеркоагуляция, за 2 недели коагуляты пигментируются и оцениваются результаты. Как правило, последнее заключение о родоразрешении на 36 неделе. Но в исключительных случаях, если на 36 нед. проводится ПЛК, то на 38 нед. решается вопрос о родоразрешении. Максимально в пользу естественных родов, безусловно, оценивая риск развития тракции и отслойки сетчатки. Тут больше вопрос в ответственности, которая напрямую зависит от умения осматривать периферию сетчатки, и наличия соответствующего оборудования. Нередко, при наличии высокой миопии у беременной, превентивно с первых недель коллеги ориентируют на кесарево сечение, объясняя им, что сетчатка у них «перерастянута». А по сути, это страховка от возможных проблем. Если же у беременной уже имеется отслойка (а 15 ГКБ - единственная больница Москвы, где оперируют беременных или рожениц, так как имеется в отдельном корпусе роддом) , то тут собирается консилиум, состоящий из акушеров-гинекологов, офтальмологов, анестезиологов. И оценивается риск для матери и плода. Все индивидуально. Если нижняя отслойка и макула не вовлечена - динамический контроль, и если до родов

g на стр. 41 29

лето 2013 № 3 [27]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Завтра была война… Успехи советских офтальмологов в изучении глаукомы в предвоенные годы (По материалам «Вестника офтальмологии») Перед Великой Отечественной войной по-прежнему авторитетным печатным изданием для специалистов оставался «Вестник офталмологии»1. Присылаемого в редакцию материала было так много, что журнал в те годы выходил в двух томах. На его страницах в 1939 г. опубликована большая статья, в основе которой лекция скончавшегося за год до того профессора В.П. Одинцова «Консервативное и хирургическое лечение глаукомы». В ней ученый, не принижая значения хирургии глаукомы, утверждал, что в терапии глаукомы произошел значительный успех. Профессор высказал надежду на то, что «…недалеко то время, когда сущность болезни будет разгадана и рациональная терапия победит, наконец, этого страшного врага»2. Кроме научных статей в журнале помещались и общественноп ол и т и ч е с к и е материалы. Так, в майском номере 1940 г. опубликована статья с коротким названием «23 года». В ней с большим оптимизмом характеризовалась довоенная ситуация: «Любовь и радостная гордость охватывают наши сердца в настоящее время, когда стране советов исполняется 23 года… когда капиталистический мир объят кровопролитнейшей империалистической войной за новый передел мира, когда ураган войны ежечасно продолжает сеять опустошения, страдания, смерть, наш Советский Союз твердо и неуклонно проводит сталинскую политику мира… »3. Проблема глаукомы занимала одно из важнейших мест на страницах журнала в те годы. Весьма интересны статьи, посвященные изучению патогенеза глаукомы. Ученые пытались объяснить ее связь с другими заболеваниями: эндокринными нарушениями, расстройством функций вегетативной нервной системы, изменением молекулярной концентрации крови и др. И даже развернулась научная дискуссия по вопросу о связи глаукомы с заболеваниями придаточных полостей носа. В этот период в журнале было много статей, посвященных сравнительной оценке различных антиглаукоматозных вмешательств. В 1940 г. здесь были впервые опубликованы мате1 В то время и до конца 50-х гг. XX в. в слове «офталмология» мягкий знак не употреблялся. 2 Вестн. офталмол. – 1939. – Т. XIV, Вып. 6. – С. 17. 3 Вестн. офталмол. – 1940. – Т. XVII, Вып. 5. – С. 511.

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС риалы М.Л. Клячко по проблеме юношеской глаукомы. Кроме того, автором предложена собственная классификация заболевания по морфолого-динамическому признаку. Впоследствии эти исследования вошли в его монографию «Глаукома детского, юношеского и молодого возраста» (1961). Советскими офтальмологами изучались такие важные функции сетчатки, как «цветовое чувство» при глаукоме. Отмечалось, что под влиянием утомления или воздействия на нервную систему выявлялась неустойчивость «цветового чувства» у больных глаукомой. Это могло служить «индикатором» для выявления вегетативных сдвигов у глаукомных больных. В «Вестнике» за 1940 г. опубликована очень важная статья профессора З.А. Каминской-Павловой «Периферический нервный аппарат радужки и внутриглазное давление». В ней подчеркивалось, что изучение физиологических закономерностей, в частности, влияния нервной системы на процессы обмена в глазу, поможет разобраться в вопросе патогенеза глаукомы. Указывая на сложность этого заболевания, автор писала: «… глаукома для нас всё так же загадочна, как во времена Грефе, Дондерса и других великих умов, не разрешивших этой проблемы»4. Снятие болевой реакции зрачка и повышение давления никотинизацией радужки позволили сделать вывод, что радужка и ее нервная система являются важным фактором в происхождении ВГД. В том же году в журнале помещена статья о влиянии мышечной работы на внутриглазное давление при глаукоме. Ее автор – И. Г. Ершкович (Укр. ин-т эксперимент.офталмологии) – делился результатами собственных наблюдений над больными глаукомой. Впервые мысль, что мышечная работа является одним из факторов, понижающих ВГД, высказал академик В.П. Филатов. Он считал, что при этом выделяются особые вещества. Отсутствие физической нагрузки в течение ночи служит одной из причин повышения ВГД к утру. На основании собственных исследований И.Г. Ершкович установил, что мышечная работа в виде бега или усиленной ходьбы часто вызывала у глаукомных больных понижение внутриглазного давления. Им исключался параллелизм в изменении кровяного и внутриглазного давления при мышечной работе у больных глаукомой так же, как и у здоровых людей. Ученым приведены результаты эластотонометрических исследований, подтверждавшие благоприятное влияние ходьбы на регуляцию ВГД в половине клинических случаев. Врач из Ростова-на-Дону В.И. Зимин знакомил читателей с положительными результатами проведенных им физиотерапевтических методов в терапии глаукомы. 4 Вестн. офталмол. – 1940. – Т. XVII, Вып. 1-2. – С. 34.

лето 2013 № 3 [27]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Заслуживает внимания разработка новых моделей тонометров. Врач Б.Л. Радзиховский предложил собственную конструкцию тонометра Маклакова, состоявшего из металлического столбика, направлявшего стержня, стопорного винта и полой трубки со щелевидным отверстием сбоку. При измерении ВГД с помощью этого прибора, по мнению автора, исключалась возможность потери равновесия тонометра, а также связанное с этим возможное скольжение по поверхности роговицы. Все это приводило в конечном итоге к получению пятна, строго соответствовавшего поверхности сплющивания роговицы. В XVIII томе «Вестника офталмологии» (1941) также широко рассматривалась проблема глаукомы. Профессор П.Е. Тихомиров, продолжая дальнейшее изучение нагрузочных проб, впервые установил следующую закономерность, а именно: влияние нагрузки водой на размеры слепого пятна в глаукоматозных и здоровых глазах. Им доказано, что слепое пятно при глаукоме после нагрузки водой увеличивалось и удерживалось в течение нескольких часов, а иногда и нарастало. В здоровых глазах нагрузка водой не вызывала увеличения слепого пятна. На страницах «Вестника» приведены материалы эластотонометрических исследований при глаукоме. В частности, высказывались опасения по поводу правомочности проведения эластотонометрии в клинике более одного раза в день, что могло спровоцировать эрозию роговицы. В февральском номере «Вестника» (1941) опубликована статья З.А. Каминской-Павловой, в которой профессор рекомендовала при выборе методов оперативного вмешательства при глаукоме проведение биомикроскопии переднего отрезка глаза. Как видим, материалы довоенных номеров журнала, посвященные проблеме глаукомы, разнообразны и интересны. За первую половину 1941 г. было издано 6 номеров журнала «Вестник офталмологии», общим объемом 672 страницы. В конце июньского номера редакция журнала

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС поместила «Обращение к авторам». Считаем необходимым привести текст полностью: «Уважаемые товарищи! В интересах наибольшего соответствия содержания журнала «Вестник офталмологии» ближайшим запросам советского здравоохранения в области офталмологии предположено во втором полугодии 1941 г. посвятить книжки журнала главным образом вопросам патогенеза и ранней диагностики глаукомы. Ранняя диагностика глаукомы и сущность процесса являются в настоящее время теми вопросами, на которые обращено пристальное внимание большинства специалистов. Многие институты и медвузы в плане своих работ запроектировали разработку тем, посвященных глаукоме». Дальше перечислялись другие проблемы офтальмологии еще мирного времени. Редакция просила присылать авторов статьи в объеме 15-20 тысяч знаков. Когда готовился в свет выпуск седьмого номера журнала, началась Великая Отечественная война!.. Июльский номер журнала открывался текстом выступления И.В. Сталина, в котором, в частности, говорилось: «Мы должны организовать всестороннюю помощь Красной Армии, обеспечить усиленное пополнение ее рядов, …широкую помощь раненым»5. Этот том, состоявший из двух спаренных номеров (№ 7-8), общим объемом 172 страницы содержал преимущественно материалы, посвященные борьбе с военным травматизмом глаз. По глаукоме опубликованы лишь краткие рефераты статей. К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2013 © ФГБУ «НИИ МТ» РАМН Российское глаукомное общество – действительный член Всемирной глаукомной ассоциации с 2005 года 5 Выступление по радио председателя Государственного комитета обороны И.В. Сталина 3.VII.1941 г. // Вестн. офталмол. – 1941. – Т. XIX. – С. 5.

лето 2013 № 3 [27]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я Мурманская область

Мурманская область входит в состав Северо-Западного федерального округа. Административный центр - город Мурманск. Мурманская область расположена в Северной Европе. Находится на Кольском полуострове, а также на Рыбачьем и Среднем полуостровах. Острова: Айновские острова, Великий, Семь островов, Кильдин. Большей частью за Северным полярным кругом. На западе граничит с Норвегией и Финляндией, на юге граничит с Республикой Карелия. Омывается Белым и Баренцевым морями. Площадь - 144 902 км2 (25-е место среди 83 субъектов РФ), население - 780 401 чел. (61-е место), плотность населения - 5,39 чел./км2 (в среднем по РФ - 8,4), удельный вес городского населения - 92,74 %. Главный офтальмолог Министерства здравоохранения Мурманской области - Роберт Савильевич Ахмеджанов. Р.С. Ахмеджанов родился в 1963 году в Астрахани. В 1986 году окончил педиатрический факультет Астраханского государственного медицинского института. С 1987 года работал врачомофтальмологом отделения микрохирургии глаза областной больницы г. Мурманска. Заведующий офтальмологическим отделением ГОБУЗ МОКБ им. П.А. Баяндина с 2004 года. Главный офтальмолог Министерства здравоохранения Мурманской области с 2004 Ахмеджанов Р.С. года. Имеет высшую квалификационную категорию врача-офтальмолога. - Роберт Савильевич, охарактеризуйте, пожалуйста, современное состояние офтальмологической службы региона. - В области развернуто два офтальмологических отделения: в Мурманской областной клинической больнице им. П.А. Баяндина (на 40 коек) и в Мурманской городской клинической больнице скорой медицинской помощи (также на 40 коек, заведующий отделением Моренко Валерий Витальевич). Отделения оснащены современным диагностическим и хирургическим оборудованием: 6 факоэмульсификаторов, 2 «зелёных» лазера, 2 ИАГ-лазера, аппарат оптической когерентной томографии, 2 ультразвуковых аппарата с ультрабиомикроскопией, когерентный ретинальный томограф и т.д. Вводится в работу витреоретинальная установка с эндолазером. В год проводится около 2700 операций методом факоэмульсификации, более 1000 лазерных операций, около 400 операций по поводу глаукомы и др. Детская офтальмологическая служба представлена детскими койками в отделениях микрохирургии глаза и кабинетами в поликлиниках, где ведётся смешан-

К А Р ТА

РОССИИ

ный приём; специализированными детскими дошкольными учреждениями, специализированными классами в общеобразовательных школах. По штатному расписанию в области имеется 88,25 ставок офтальмологов. Из общего числа ставок на поликлиники приходится 65 ставок. Всего в области трудятся 54 врача-офтальмолога, из них в стационарах работают 16 врачей-хирургов. В поликлиниках всех городов и районов области предусмотрены ставки офтальмолога. Продолжается процесс оснащения кабинетов в соответствии с порядками оказания офтальмологической помощи. - Какие изменения произошли в последние годы? - За 2011-2012 годы проведен капитальный ремонт в офтальмологическом отделении Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина. Закуплено оборудование для проведения витреоретинальных операций. В связи с приобретением ОКТ стали проводиться интравитреальные введения ингибиторов ангиогенеза. - Какая работа ведётся по повышению профессионального уровня офтальмологов? - Ежегодно 2-3 раза в год проводятся областные конференции с привлечением ведущих специалистов из клиник Москвы и С.‑Петербурга, ежеквартально проводятся городские общества офтальмологов. Вошло в традицию проведение мероприятий в рамках всемирной недели борьбы с глаукомой. Организовывались телемосты с участием коллег из разных регионов, на которых мы имели возможность задать вопросы главному офтальмологу РФ профессору В.В. Нероеву, другим авторитетным специалистам. Очень плодотворной и познавательной оказалась конференция, посвящённая теме детской офтальмологии, где в качестве лекторов выступили профессор В.В. Бржеский и д.м.н. Э.И. Сайдашева. Запомнились визиты профессоров Ю.С. Астахова, С.Ю. Астахова, д.м.н. Д.Ю. Майчука. - Каковы истоки формирования и основные этапы развития офтальмологической службы области? - У нас в отделении хранится реликвия - иллюстрированная фотографиями рукописная книга истории становления офтальмологии в регионе. Годом рождения отделения следует считать 1938-й, когда в структуре Мурманской городской больницы № 2 появилось так называемое глазо-ушное отделение. В 1947 году после преобразования горбольницы в областную отделение вошло в её состав в неизмененном виде. Приказ об организации офтальмологического отделения в МОБ был издан в 1950 году, однако и после этого пациентов с заболеваниями органа зрения продолжали лечить на «территории» глазоушного отделения. Только с 1953 года офтальмологическое отделение начинает существовать как самостоятельное структурное подразделение на 30 коек с собственной операционной, перевязочной, смотровым кабинетом и ординаторской. С 1946 по 1964 год отделение (вначале глазо-ушное, а затем офтальмологическое) возглавляла врач-окулист Нина Георгиевна Исакова. Стандартный для того времени набор оборудования - щелевая лампа с

лето 2013 № 3 [27]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

бинокулярным микроскопом, офтальна микрохирургическом уровне. В мометр, проекционный периметр, связи с этим оно было переименоадаптометр и набор хирургического вано в отделение микрохирургии инструментария - позволял достаточглаза (с 1 января 1989 года). но активно проводить диагностиче- Что удалось привнести Вам скую и хирургическую работу. Врачи в работу ведущего отделения обвыполняли антиглаукоматозные опеласти в своём направлении? рации, экстракцию катаракты, экстир- Я возглавляю отделение с 2004 пацию слёзного мешка, пластические года. За последние годы отделение операции на веках, операции по повополностью перешло на ФЭК с имду глазных травм и другие. С 1964 по плантацией различных моделей 1972 год отделением руководила ТаИОЛ при обычных и осложнённых тьяна Николаевна Желудкова. За эти случаях, в настоящее время операгоды были освоены такие методы леции проводятся на современных чения, как криоэкстракция катаракты аппаратах (Infinity, Faros), проведен (врач Гамова Г.И.), операции по поводу капитальный ремонт отделения и отслойки сетчатки методом рифления, оперблока на самом современном пломбирование склеры и циркляж, уровне. Выполняются всевозможпластические операции на слезоотные операции по поводу глаукомы, водящих путях (врач Завьялова Н.А.). включая ЛТП, имплантацию шунтов. В 1972 году заведующей отделением Сделаны первые операции эндоскобыла назначена Галина Ивановна Гапической трансназальной дакриомова. С её именем связано активное цистостомии. внедрение микрохирургической оперативной техники. - В чём видите проблемы, болевые точки? Благодаря настойчивости Галины Ивановны отделение - Основная проблема - нехватка кадров младшего и получило новое оборудование, которое персонал освосреднего медперсонала. В поликлиниках имеются ваканил в достаточно короткие сроки. Это позволило перейти сии врачебных ставок. Следует обратить внимание и на на более эффективные независимость оплаты и менее травматичные труда от трудозатрат меметоды лечения. В 1976 дицинского персонала в году впервые стали вынастоящее время. полняться операции под - Какие возможны микроскопом, и в 1977 пути решения? году успешно освоены - В первую очередь, м и к р о х и ру р г и ч е с к и е увеличение заработной вмешательства при глауплаты. Считаю необходикоме и катаракте, провемым ввести прямую завидена тотальная пересадсимость уровня заработка роговицы с ободком ной платы от трудозатрат склеры. Усовершенствоперсонала. вались методики экстрак- Что нового предции катаракты: от интрастоит внедрить в бликапсулярных перешли на жайшей перспективе? более щадящие и физио- Очень актуальна залогичные - экстракапсудача освоения витреорелярные. тинальной хирургии. В В 1982 году Г.И. Га- Коллектив отделения ОКБ им. П.А. Баяндина настоящее время около мова и М.В. Муратов вы150-200 пациентов ежеполнили первые имплангодно направляются в тации искусственного хрусталика. Следует отметить, что федеральные клиники на оперативное лечение витреоврачи-офтальмологи Мурманской областной больницы ретинальной патологии. В основном это МНТК Санктзначительно опередили в освоении микрохирургической Петербурга, Москвы. Больные зачастую долго состоят в техники коллег из других регионов. В 1986 году освоены листе ожидания на эти вмешательства, особенно негапослойная, поверхностная и сквозная кератопластика тивно это сказывается при травмах, отслойках сетчатки, (А.И. Колычева), а также эписклеральное пломбирование макулярной патологии, гемофтальмах. В конце 2012 года при отслойке сетчатки (пломбы из силикона, склеры и приобретено оборудование для витреоретинальных опетвердой мозговой оболочки). Организован банк для храраций, и производится внедрение данного метода. нения донорской роговицы. С 1987 по 2004 год отделе- Роберт Савильевич, желаем всем офтальмолонием заведовала Татьяна Васильевна Лиева – ученица и гам Мурманской области приумножить имеющиеся преемница Г.И. Гамовой. Она продолжала внедрять новые славные традиции! и совершенствовать известные методы лечения, и вместе с высокопрофессиональным коллективом отделения доМатериал подготовил билась того, что более 90% операций стали проводиться К.м.н. Р.В. Авдеев, май 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Коллеги! В этом номере мы публикуем отрывок из статьи «Омская династия врачей Чуловских», которую любезно нам предоставила кафедра офтальмологии Омской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой - проф. О.И. Лебедев) и семья Чуловских. Общий трудовой стаж династии Чуловских насчитывает более 470 лет. И это уже само по себе является подвигом в медицине!

Иван Александрович Чуловский После окончания “курса наук в Императорской С.-Петербургской Медико-Хирургической академии в 1876 г. Иван Александрович был признан в степени лекаря” и был «определен на службу в Петровский военный госпиталь младшим ординатором с обязательством прослужить в военно-медицинском ведомстве за бесплатное слушание лекций в академии два года”. Однако место назначения ему было изменено на Кавказское окружное военно-медицинское управление. Через два года в 1878 году И.А.Чуловский направляется во военно-временный госпиталь № 45 (“в Азиатской Турции – как указано в послужном списке”) и через три месяца переводится во 2-й ГорскоМоздокский полк Терского казачьего войска уже в должности старшего врача. В октябре 1878 года через Тифлис и Владикавказ он прибыл к месту расформирования полка в станицу Луговская. После расформирования полка в 1878 году он был откомандирован в Петровский военный госпиталь. В декабре 1879 года “за отлично-усердную службу, труды и лишения при блокаде г. Эрзерума зимою 1877/78 годов” Иван Александрович был награжден орденом Св. Станислава 3-й степени. После окончания Русско-турецкой войны в августе 1880 года, согласно прошению, И.А.Чуловский переводится в Западно-Сибирское окружное военномедицинское управление и командируется в Омский военный госпиталь. С этого времени начинается его врачебная, общественная, научная и административная деятельность в нашем городе. В 1881 году его второй раз назначают секретарем медицинского совета и в этом же году высочайшим приказом по военному ведомству о чинах гражданских за № 15 И.А.Чуловский утвержден в чине титулярного советника. Окружное Западно-Сибирское управление командирует его в Кош-Агачский отряд для прекращения начавшейся там цинги. Результатом этой поездки стала его первая научная работа «Урочище Кош-Агач и санитарное состояние Кош-Агачской отрядной команды». Она была доложена на заседании Омского медицинского общества врачей 22 декабря 1883 года. Автор, напечатавший свою первую научно-исследовательскую работу, скромно назвал ее «отчетом о командировке». Выводы, сделанные молодым врачом, были по тем временам довольно смелые. Они были весьма поучитель-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ны и касались труда, быта, лечения русского солдата пограничной службы. Со времени опубликования этой работы прошло более ста лет. И уже теперь, когда мы хорошо знаем, что такое витамины и авитаминоз, трудно что-либо добавить к выводам, которые сделал в своей работе в то далекое время молодой омский врач. За Кош-Агачскую экспедицию Иван Александрович был произведен в коллежские асессоры. В июле 1884 года Иван Александрович был прикомандирован на два года к клиникам Санкт-Петербургской Императорской военно-медицинской академии для изучения военно-полевой хирургии. Возвратившись в Омск, Иван Александрович в течение трех лет занимается практической хирургией при военном госпитале. Иван Александрович стал первым хирургом, который оказывал помощь не только военным гарнизона, но и гражданскому населению города. Он много оперировал: тогда еще не настало время узких специалистов и хирурги делали самые различные операцииот глазных до онкологических. За выслугу лет 28 июня 1899 года Иван Александрович был произведен в статские советники, награжден орденом Св.Анны 2-й степени. В 19001903 гг. он служит бригадным врачом 2-й, а затем 3-й Сибирской военных бригад. Насколько успешной была служба военного врача можно судить по его наградам - в 1902 году он награжден орденом Св.Владимира 4-й степени «за отлично-усердную и ревностную службу». Война нарушила мирную жизнь: в мае 1904 года Иван Александрович в должности дивизионного врача 3-й Сибирской пехотной дивизии выехал со штабом на театр военных действий в Манчжурию. В течение двух лет пребывания на фронте (до января 1906 года), Иван Александрович много раз принимал участие в боевых действиях. Участвовал непосредственно в боях под Сахотаном, под Айсяндзяном, на реке Шахэ , в Хуангутуне, под Мугденом. В июне в деревне Танчи лазарет пребывал в ожидании приказа о выступлении. Время текло однообразно. Непрерывная канцелярская работа была только у дивизионного врача. С утра и до вечера сидел этот неутомимый труженик у своего походного стола за кучей всяких документов, пакетов и «дел» в синих обложках. Как-то раз он ездил по делам службы в штаб дивизии, верст за 14, в Чжу-цзя-гоу. На обратном пути дивизионный врач заблудился, вдобавок пошел еще сильный дождь, мешавший правильно ориентироваться на местности. Пришлось руководствоваться различными догадками и расспросами китайцев во встречных деревушках. Но китайцы почти совсем не понимали по-русски. Все-таки дивизионный врач кое-как добрался до своего бивуака. Ехать верхом ему пришлось одному по незнакомым пустым полям и дорогам...». Этот же случай Иван Александрович описал в письме домой (письмо приведено в главе «Письма»).

лето 2013 № 3 [27]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

Вот еще другое описание военной жизни из «Дневначальника окружного военно-санитарного управления. ника». Иван Александрович Чуловский был одним из учредите«...Грохот орудий в горах продолжался весь день. К велей Омского медицинского общества. Идея такого общечеру доставили нам с передовых перевязочных пунктов ства возникла еще в 60-е годы XIX века, но лишь спустя партию раненых. С непривычки мы как-то растерялись два десятилетия она была реализована омскими врачами. и толпились около 14 августа 1883 года раненых. На первых утверждается проект порах перевязывал устава, а 11 октября главным образом дисостоялось первое завизионный врач, а поседание при участии том принялись за дело 22 человек. Присути мы. Перевязывали ствовавший на засетолько тех, у которых дании исполняющий ослабели или промокдолжность Акмолинли повязки. Кормить ского губернатора их, конечно, приходиобъявил, что Общелось всех. Дивизионство открыто и может ный врач приказал начать свои действия. �� записывать всех без Именно этот день и �� исключения для учеусловились считать �� та довольствия» (14 днем основания Обиюля, Кутянцзы). щества. Первым пред24 февраля 1905 седателем был избран года на правом берегу Д.А. Никольский, товареки Хунхэ у деревни рищем председателя Тава Иван АлексанН.И. Пахолков, первым дрович был контужен секретарем - И.А. Чу�� артиллерийским сналовский, вторым се�� , �� рядом в левую полокретарем - Н.А. ТубеE-mail: mo@aov.ru �� вину головы и руку и ровский. Сначала оно после этого направлен именовалось “Общев госпиталь в Харбин. ством Омских врачей”, В этом же году на Чуа в 1886 году получиловского возлагается ло название ”Омского исполнение должномедицинского Общести корпусного врача ства”. Стоимость годовой подписки на один комплект журналов и он награждается за В послужном списоставляет 1200 руб. Банковские реквизиты для оплаты подписки: отличие в делах проске его в графе «бытПолучатель: ООО «ОптикПресс» ИНН 7743011118 КПП 774301001 тив Японии орденом ность вне службы» наР/с 40702810200032001246 в ОАО «УРАЛСИБ», г. Москва Св. Владимира 3-й степисано: «В отпусках не К/с 30101810100000000787 БИК 044525787 пени с мечами. За отбыл». В 1909 году Выличия в делах против сочайшим приказом Японии Чуловский Иван Александрович производится в дейнаграждается орденом ствительные статские советники. После окончания войны Св.Станислава 1-й степени. Эта награда стала последней в с 1906 года И.А.Чуловский всю свою последующую жизнь его жизни - в марте 1911 года Иван Александрович Чуловпровел в г. Омске. Он был временно исполняющим дела ский скончался. помощника окружного военно-медицинского инспектора Омского военного гарнизона и исполнял должность К.м.н. Т.Ю. Матненко (Чуловская), 2012 ©, с сокр.

ОПРАВЫ FRAMES

LENSES ЛИНЗЫ

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Динамика показателей оптической плотности макулярного пигмента и зрительных функций при прогрессировании псевдоэксфолиативной глаукомы В настоящее время подробно изучены характеристики структур переднего отдела глаза при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) [2,6]. Клинически ПЭС, как правило, проявляется отложением патологического внеклеточного материала на поверхности хрусталика, в области пигментной каймы зрачкового края радужки, в углу передней камеры глаза, на цинновых связках и роговичном эндотелии. Наряду с другими проявлениями отмечается медленно прогрессирующая деструкция пигментного эпителия радужки. Доказано, что ПЭС является подтвержденным триггером развития глаукомы (ПЭГ). У лиц с ПЭС глаукома возникает в 20 раз чаще, чем в общей популяции [4]. В литературе имеются данные, позволяющие считать повышенную пигментацию угла передней камеры одним из характерных признаков псевдоэксфолиативной глаукомы [1]. Роль и динамика изменений заднего отдела глаза при ПЭГ в настоящее время изучена недостаточно. Имеются данные о том, что повреждение ДЗН не единственная причина снижения зрительных функций при глаукоме [7]. Все больше авторов относят к ведущим механизмам развития заболевания изменения в центральной зоне сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) [8]. Известно также, что среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса, особая роль отводится каротиноидам. В плазме человека в значительных количествах содержится 6 каротиноидов: a- и b-каротин, b-криптоксантин, ликопин, лютеин и зеаксантин. В сетчатку транспортируются только лютеин и зеаксантин, где они формируют «желтый» макулярный пигмент или макулярный ксантофилл. Их поступление в организм напрямую связано с питанием, так как в организме человека они не синтезируются. Изменения стереоскопических показателей наружных слоев сетчатки при первичной глаукоме с высокой точностью определяются с помощью спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) [5]. Однако недостатком этого метода является то, что результативные данные по анализу состояния пигментного эпителия и мембраны Бруха могут быть получены путем проведения кропотливых математических вычислений оператором вручную. В связи с этим, представляет интерес для изучения пигментов макулы и определения их роли в диагностике и мониторинге больных ПЭГ регистрация оптической плотности пигмента ксантофилла в центральной зоне сетчатки на основе принципа офтальмоскопа современной фундус-камеры. Цель: провести анализ распределения макулярного пигмента ксантофилла и особенностей нарушения зрительных функций у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой. Материал и методы. Обследована группа пациентов с ПЭГ на разных стадиях заболевания в количестве 27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ пациентов (39 глаз) в возрасте от 57 до 72 лет, средний возраст составил 60,4±3,6 лет. Пациенты были разделены на группы в соответствии со стадией глаукомного процесса. Если у одного пациента имелись разные стадии заболевания на парных глазах, то результаты исследований были отнесены к соответствующим группам. Первая группа пациентов с начальной стадией глаукомы составила 8 больных (11 глаз), вторая группа с развитой стадией - 10 больных (17 глаз), в третью группу вошли 9 больных (11 глаз) с далеко зашедшей стадией заболевания. Из 27 больных женщин было 10 (27%), мужчин - 17 (63%). У всех пациентов острота зрения определялась от 0,09 до 1,0 (средняя острота зрения составила 0,3 ± 0,42). Внутриглазное давление в среднем – 20,7 ± 4,3 мм рт. ст. (по Маклакову груз 10гр.). В исследование не включались пациенты с миопией, а также пациенты с центральной и периферической дистрофией сетчатки. Всем больным проводили комплексное офтальмологическое обследование: визометрию, тонометрию (по Маклакову), офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию, оптическую когерентную томографию глазного яблока (Spectralis OCT, Heidelberg Engeneering), Измерение оптической плотности макулярного пигмента ксантофилла проводилось на цифровой фундускамере VISUCAM 500 фирмы Karl Zeiss. Метод позволяет оценить следующие характеристики: объем (volume), площадь (area), максимальную (max) и минимальную (min) толщину ксантофилла в макулярной области. Компьютерная статическая периметрия выполнялась на автоматическом статическом периметре «Humphrey», использовали стандартную пороговую программу 30-2. Оценивали основной количественный показатель, отражающий состояние центрального поля зрения MD среднее отклонение светочувствительности сетчатки от аналогичного результата, характерного для средней возрастной нормы. Анализировали характер дефектов поля зрения и степень снижения светочувствительности. Результаты и обсуждение. Было выявлено достоверное снижение показателей объема и площади оптической плотности ксантофилла в зависимости от стадии заболевания. Результаты представлены в таблице 1. Выявлена статистически значимая разница показателей объема (volume) между начальной (I) и развитой (II) стадиями ПЭГ (р<0,01); между начальной и далеко зашедшей (III) при р<0,001; между II и III стадиями ПЭГ (р<0,001). Разница показателей площади (area) между I и II стадиями оказалась статистически не достоверна (р>0,05); между I и III (р<0,001); между II и III стадиями (р<0,001). Полученные результаты анализа показателя объема ксантофилла в макулярной области и стадии заболевания позволяют считать снижение объема оптической плотности макулярного пигмента одним из признаков, определяющих тяжесть и прогноз течения заболевания. Учитывая отсутствие статистической достоверности показателей площади между начальной и развитой стадией заболевания, можно предположить, что вначале происходит уменьшение толщины макулярного пигмента в исследуемой области и только затем сокращаются границы его площади. Было выявлено снижение среднегруппового показателя MD от стадии к стадии. На I стадии ПЭГ среднее зна-

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ской плотности макулярного пигмента при прогрессировании заболевания свидеMax Min Максимальная Минимальная тельствуют о вовлетолщина, мкм толщина, мкм чении в глаукомный процесс не только 0,446 ±0,21 0,153 ±0,08 ганглиозных клеток и 0,339±0,18 0,134±0,1 их аксонов, но и всех 0,260 ±0,16 0,102 ±0,12 слоев сетчатки. 3. Методика определения оптической плотности макулярного пигмента может использоваться в качестве скринингового метода для выявления ранних изменений центральной области сетчатки, а также динамического наблюдения за течением заболевания. 4. У пациентов с ПЭГ наряду с дистрофическими изменениями переднего отдела глаза, включая атрофию пигментного листка радужки, нами были выявлены признаки деструктивных изменений в пигментном эпителии сетчатки, морфологически проявляющиеся в снижении оптической плотности макулярного пигмента. Этот вопрос требует дальнейшего изучения для выявления взаимосвязей между деструкцией пигментосодержащих клеток в различных анатомических областях и детализации представлений об этиопатогенезе ПЭГ.

Таблица 1. Средние величины и стандартное отклонение показателей оптической плотности макулярного пигмента ксантофилла при ПЭГ

Параметр

Volume Объем, мм куб.

Area Площадь, мм кв.

Глаукома I n=11

10692 ±1887

70067 ±8242

Глаукома II n=17

9161,5 ±1530,5

72386,5 ±6423

Глаукома III n=11

3960,5 ±572,1

29683 ±5304

Стадия

чение MD составило 1,72±0,4 ДБ, при II стадии - 7,74±0,3 ДБ, при III стадии – 21,62±1,8 ДБ. Наличие скотом в исследуемых группах определялось следующим образом: в начальной стадии заболевания в 3 случаях присутствовали относительные скотомы в секторе 20 -30°, абсолютных скотом не было, Во II стадии заболевания у всех больных имелись относительные скотомы в секторе 15 - 30°, в 2 случаях отмечались абсолютные скотомы в секторе 20 -30°, в далеко зашедшей стадии в 3 случаях относительные скотомы распространялись от точки фиксации, в остальных случаях наблюдения границы относительных скотом оказались смещены к центру в сектор 5 -30°. Абсолютные скотомы определялись у всех больных в секторе 10 -30°. Во всех случаях наблюдения наличие центральных скотом отмечено не было, что подтверждает особенности изменения центральных полей зрения у пациентов с глаукомной оптической нейропатией. Выводы: 1. У всех пациентов с ПЭГ выявлено снижение суммарной светочувствительности и ее дальнейшее прогрессирование по мере развития глаукомного процесса. 2. Отрицательные изменения показателей оптиче-

Проф. А.А.Рябцева, Е.В.Гущина, О.М.Андрюхина, Ширинова Улькяр Али кызы, Али-заде Гюнель Хагани кызы ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, 2013 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Коллеги! Среди тем этого номера, вы найдете такие, как: «Лимфомы органа зрения: особенности течения и прогноз», «Дифференцированный выбор способа введения прямых антикоагулянтов при окклюзионных поражениях сосудов сетчатки и зрительного нерва», «Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах», «Анализ влияния антиангиогенной терапии на диабетический макулярный отек при сахарном диабете 2-го типа», «Эффективность и безопасность интравитреального введения гемазы у пациентов с посттравматическим гемофтальмом», «О тактике лечения приобретенной миопии, основанной на теории адаптации», «Сравнительный анализ размера передне-задних осей глаз с врожденной глаукомой и здоровых глаз в возрастном аспекте», «Факторы, осложняющие проведение факоэмульсификации возрастной катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления», «Эффективность фиксированной комбинации травопроста 0,004% с тимолола малеатом 0,5% у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой в динамике», «Оценка эффективности препарата Витрум Мемори в лечении глаукомной оптической нейропатии», «Клинические, диагностические и терапевтические аспекты хронической аденовирусной инфекции глаз», «Изучение эффективности модифицированной микроэндоскопической энодоназальной дакриоцисториностомии», «Современные возможности терапии дисфункции мейбомиевых желез: практические рекомендации», «Диабетическая ретинопатия. Клиника, диагностика, классификация, лечение», «Оценка числа послеоперационных осложнений при трабекулэктомии путем наложения регулируемых и лизируемых швов (обзор)», «Каталин - лекарственный препарат для профилактики прогрессирования начальной стадии возрастной катаракты». Главный редактор журнала «Клиническая офтальмология», профессор Е.А. Егоров

Глаукома. Национальное руководство / под ред. проф. Е.А. Егорова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.824с. ISBN 978-5-9704-2538-1 Проблема глаукомы - одна из самых сложных и спорных в офтальмологии. Эта болезнь, как сейчас принято считать, объединяет большую группу заболеваний глаз с различной этиологией, преимущественно хроническим течением, серьезным прогнозом, имеющих ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения. Глаукома на сегодняшний день остается важной проблемой как с медицинской, так и с социальной точки зрения. В книге рассмотрены различные методы диагностики и лечения: медикаментозная и нейропротекторная терапия, физиотерапия, хирургическое лечение и т.д. Представлены новые лазерные технологии в лечении этого заболевания. Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей системы дополнительного последипломного профессионального образования. Авторский коллектив представлен ведущими глаукоматологами страны, входящими в Экспертный совет по проблемам глаукомы Российского глаукомного общества. Рекомендовано ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей-офтальмологов.

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Пятнадцатилетний мониторинг глаукомы в структуре офтальмологической заболеваемости населения Республики Беларусь, пострадавшего от аварии на Чернобыльской АЭС

- 3 ГПУ - лица, проживающие в зонах первоочередного и последующего отселения, а также отселенные или самостоятельно выехавшие из этих зон после катастрофы; - 4 ГПУ - лица, родившиеся от лиц 1-3 групп; - 5 ГПУ - лица, проживающие в зонах с правом на отселение и периодического радиационного контроля, а также жители других населенных пунктов, где средняя эквивалентная доза облучения превышает 1 мЗв в год; - 6 ГПУ - лица, участвовавшие в ликвидации или пострадавшие от аварий и их последствий на других атомных объектах гражданского или военного назначения, а также пострадавшие от этих аварий или в результате испытаний, учений или иных работ, связанных с ядерными установками, включая ядерное оружие; - 7 ГПУ - инвалиды вследствие катастрофы на ЧАЭС из числа граждан, не имеющих статуса «пострадавший от катастрофы на ЧАЭС», а также дети и подростки при обнаружении у них заболеваний кроветворных органов (острые лейкозы), щитовидной железы (аденома, рак) и злокачественных опухолей, если они не отнесены к другим группам первичного учета. Вся информация о пострадавшем накапливалась в медицинской карте амбулаторного больного - форма №25/у-94 и истории развития ребенка – форма №112. Результаты Установлено, что на момент исследования среднегодовая численность пострадавшего от аварии на ЧАЭС населения зарегистрирована в Брестской области - 149 717 человек, в Витебской - 7 453, Гродненской – 31 060, Минской - 24 670 и Могилёвской области - 134 707. Наибольшее число (75,9%) пострадавших проживает в Гомельской области - 1 147 232, что объясняется территориальной близостью к станции. Представляла интерес доля пострадавших по ГПУ. Среднегодовая численность 1 ГПУ по республике в 2010 г. составила 61 076 (в начале года – 61 934, в конце года - 60 217), в том числе подгруппа 1.1 - 44 484, подгруппа 1.2 - 16 592 субъектов. Больше всего (43%) субъектов 1 ГПУ проживало в Гомельской области - 26 351, из них в подгруппу 1.1 входило 23 063 ликвидатора. На начало 2011 г. 2-я ГПУ состояла из 4 563 человек, 3-я ГПУ 61 378, 4-я ГПУ - 18 650, 5-я ГПУ - 1 365 311 и 6-я ГПУ - 570. В 2010 году абсолютное число впервые выявленных случаев заболеваний среди населения РБ, пострадавшего от аварии на ЧАЭС, составило 1 198 494, что на 14,7% больше по сравнению с 2005 г. (1 044 224 случая). Показатель общей заболеваемости в 2010 г. - 170 178,55 на 100 000 населения, в том числе глазными болезнями 10 914,39, что составило 6,41% от общего количества. Доля болезней глаза в формировании структуры первичной и общей заболеваемости различных категорий среди мужчин и женщин показана в таблице 1. На момент исследования в формировании общей (с учетом ведомственных учреждений) заболеваемости болезни глаза состави-

Актуальность Сложившаяся в Республике Беларусь экологическая ситуация вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) оказала негативное воздействие на здоровье и трудоспособность лиц, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы в 1986-1987 годах. Одними из основных задач «Программы совместной деятельности по преодолению последствий Чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства» являются разработка и внедрение углубленного обследования лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, широкое использование в лечебной практике методов и технологий восстановительной медицины и реабилитации, направленных на повышение эффективности лечения, предупреждение осложнений заболеваний, а также снижение первичного выхода на инвалидность. С целью осуществления мониторинга за состоянием здоровья пострадавшего населения и получения достоверных данных о медико-биологических последствиях катастрофы 5 мая 1993 года постановлением Совета Министров РБ №283 был создан Белорусский государственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС. Регистр предназначен для изучения структуры, характера, динамики и тенденций заболеваемости и инвалидности, планирования и проведения лечебнооздоровительных мероприятий и совершенствования системы медицинской помощи. В формировании структуры первичной заболеваемости пострадавшего от аварии населения среди мужчин и женщин определенную роль сыграли болезни глаза (7,1% и 6,1% соответственно) и в частности, глаукома [2]. Цель исследования состояла в анализе результатов длительного мониторинга за состоянием здоровья, динамики первичной и общей офтальмологической заболеваемости и заболеваемости глаукомой у населения Республики Беларусь, пострадавшего от аварии на Чернобыльской АЭС. Характеристика изучаемой группы За период c 1995 г. было проведено длительное наблюдение за состоянием здоровья населения Беларуси, подвергшегося воздействию радиации. Среднегодовая численность этой категории населения по республике за 2010 г. составила 1 511 546, в том числе взрослые - 1 232 676, подростки - 58 808, дети - 220 063 человек. В соответствии с действующим законодательством и приказами МЗ Беларуси на республиканском уровне Госрегистра накапливается информация о 7 группах первичного учета (ГПУ). - 1 ГПУ: подгруппа 1.1. - лица, принимавшие в 1986-1987 годах участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС в пределах зоны эвакуации (отчуждения) или занятые в этот период на эксплуатации или других работах на указанной станции, включая военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы и привлеченных к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий данной катастрофы; подгруппа 1.2. - лица, принимавшие в 1988-1989 годах участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС в пределах зоны эвакуации (отчуждения) или занятые в этот период на эксплуатации или других работах на указанной станции, включая военнослужащих и военнообязанных; - 2 ГПУ - лица, эвакуированные или самостоятельно покинувшие зоны эвакуации в 1986 г.;

Таблица 1 Доля первичной и общей офтальмологической заболеваемости населения, пострадавшего от аварии на ЧАЭС (% от общего числа всех заболеваний)

Год Показатель

1995

2000

2005

2010

муж жен муж жен муж жен муж жен Первичная заболеваемость

5,7

5,3

6,8

6,6

6,7

5,5

7,1

6,1

Общая заболеваемость

6,2

5,3

7,9

7,3

9,0

7,9

9,4

8,5

Таблица 2 Динамика интенсивных показателей первичной и общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, в т.ч. глаукомой (на 100 000 населения)

Заболеваемость Первичная болезнями глаза Первичная глаукомой Общая болезнями глаза Общая глаукомой

Год 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2005

2010

6219,1

7143,7

6835,3

6620,4

5813,7

5563,0

2705,6

3103,2

69,4

58,2

62,1

66,2

67,7

63,8

115,2

119,5

9019,7

10914,3

504,7

607,0

11351,9 14244,1 16141,4 17700,8 18623,0 19801,2 181,0

199,9

233,1

267,6

313,5

339,7

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 3 Заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата, в т.ч. глаукомой, у ликвидаторов аварии (1 ГПУ) (на 100 000 населения)

1ГПУ Заболеваемость

Нозология

год

Первичная всех пострадавших

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Первичная мужского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Первичная женского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Общая всех пострадавших

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Общая мужского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Общая женского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40)

ли в Витебской области 13,40%, Гомельской области – 6,24%, Гродненской области – 6,99%, Могилевской области – 6,63%, Минской области –7,60% (г. Минск –10,38%). В течение 15 лет наблюдения за пострадавшим населением первичная заболеваемость болезнями глаза снизилась на 49,8% (с 6 219,1 до 3 103,2 на 100 000 населения), в то время как первичная заболеваемость глаукомой выросла на 72,2% (табл. 2). Общая офтальмологическая заболеваемость за этот период снизилась на 4,9% и составила 10 914,3. Общая заболеваемость глаукомой выросла почти в 3,5 раза (на 335,4%) и достигла 607,0. Регрессионный анализ показал, что к 2015 году следует ожидать увеличение общей заболеваемости глаукомой на 57,9 (r2 =0,88). Общая заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата за период наблюдения среди лиц 1-3 ГПУ выросла на 179,3%, 109,9% и 91,4% соответственно. Достоверное увеличение общей заболеваемости наблюдалось во всех возрастных группах старше 40 лет. Глаукома занимала значимое место в структуре первичной и общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата. Наибольший интерес представляла заболеваемость у ликвидаторов (1 ГПУ). В таблице 3 приведены результаты с учетом гендерных различий. На фоне некоторого снижения (на 4,8%) первичной офтальмологической заболеваемости всех участников ликвидации

1995

2000

2005

2010

7791,5

7742,3

7824,2

7421,7

65,2

88,8

179,4

204,9

6974,2

6892,0

7817,0

7108,8

69,6

87,2

193,5

208,9

11276,0

10759,4

7850,6

8563,9

47,0

70,5

127,4

190,6

15193,6

28740,8

39456,8

42439,6

174,7

438,6

945,6

1070,1

13628,1

25255,2

37260,5

39282,8

176,3

436,1

976,5

1100,3

21692,4

42569,7

47599,9

53963,7

167,9

448,6

831,3

959,9

Таблица 4 Доза бета-облучения поверхностей глазного яблока

Доза, Гр гамма-облучение

бета-облучение на поверхности глаза

бета-облучение глазного дна

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

5,3

6,0

7,0

7,5

Таблица 5 Заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата, в т.ч. глаукомой, населения 2-4 ГПУ (на 100 000 населения)

2-4 ГПУ Заболеваемость

Нозология

Первичная всех пострадавших

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Первичная мужского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Первичная женского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Общая всех пострадавших

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Общая мужского населения

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

Общая женского населения

глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40) глаукома (Н40) болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59) глаукома (Н40)

год 1995

2000

2005

2010

6219,1

5563,0

5305,9

4785,9

69,4

63,8

115,2

109,5

6026,8

5439,2

5732,5

5116,7

67,2

80,2

136,1

136,9

6509,2

5748,9

4685,8

4308,3

72,8

39,2

84,8

70,0

11231,9

19801,2

26130,1

27228,6

181,0

339,7

614,7

657,0

11168,8

19359,7

26993,7

27958,9

178,9

372,9

709,2

782,4

11628,1

20464,3

24874,7

26173,8

184,1

289,8

477,5

276,0

лето 2013 № 3 [27]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

глаза и его придаточного аппарата занимали третье место (8,3%) аварии, у них зафиксировано увеличение числа впервые выявленнаряду с новообразованиями и болезнями эндокринной системы. ных случаев глаукомы в 3,1 раза. Первичная офтальмологическая По территориальному распределению первичной инвалидности заболеваемость у ликвидаторов-мужчин повысилась, тогда как у на 1-м месте находилась Гомельская область (57,0%), на 2-м меженского населения наблюдалось ее достоверное снижение до сте - г. Минск (11,6%), на 3-м месте - Могилевская область (10,8%). 8 563,9. Увеличение числа случаев впервые выявленной глаукомы В Гомельской области абсолютный среднегодовой прирост был за 15 лет отмечалось как у мужчин, так и у женщин, на 300,1% и максимальным и составил 7,6 случаев в год. Предполагается, что 405,5% соответственно. Что касается общей офтальмологической причиной отмеченного возрастания количества случаев инвалидизаболеваемости всех ликвидаторов, то она увеличилась почти в 2,8 зирующих глазных заболеваний в Гомельском регионе послужила раз, глаукомой – в 6,1 раза. При прогнозировании общей заболеЧернобыльская авария. Однако воздействие на здоровье людей в ваемости глаукомой на 2015 год регрессионный анализ установил долгосрочной перспективе все еще остается невыясненным и, как ее ожидаемый рост на 319,3 (r2 =0,95). Среди мужского населения полагают эксперты, последствия могут проявиться еще долгие годы общая заболеваемость глаукомой выросла в 6,2 раза и составила спустя. Международное агентство по атомной энергии оказывает 1 100,3. У женского населения общая заболеваемость глаукомой поддержку по проверке состояния здоровья жителей РБ. увеличилась в 5,7 раз и составила в 2010 году 959,9 на 100 000 Заключение населения. Итак, кратко суммируя представленные в настоящей работе На всех субъектов имелось ретроспективное клиническое обрезультаты многолетнего мониторинга, можно отметить снижение следование. По официальным данным средняя доза внешнего облупервичной и общей зачения ликвидаторов 1986 болеваемости болезнями года составила 146 мЗв, глаз и его придаточного 1987 года - 60 мЗв. Для аппарата у населения РБ, индивидуальной оценки пострадавшего от аварии дозы применялись расчена Чернобыльской АЭС, ты, использующие харакна 49,8% и 4,9% соответтеристики глазного яблоственно. При этом заболека и различных его сред, ваемость глаукомой выпроведенные в Государросла: первичная - в 1,7 ственном научном центре раз, общая - в 3,3 раза. Российской Федерации В группе ликвидато– Институте биофизики ров (1ГПУ) зафиксиро[1, 3] (табл. 4). Суммарная вано увеличение общей доза гамма-бета излучео ф та л ь м ол о г и ч е с к о й ния задней поверхности заболеваемости в 2,8 глазного яблока равна раз, причем глаукомой сумме доз в 1 и 3 колон- в 6,1 раза. У мужчинках таблицы 4. На область ликвидаторов общая цилиарного тела с учетом заболеваемость глаукопоглощения в средах доза мой выросла в 6,2 раза бета-излучения оказывает и составила 1 100,3, у приблизительно в 2 раза женщин - в 5,7 раз и собольше дозы облучения ставила 959,9 на 100 000 на дно глазного яблока. населения. Установлен При анализе по норост случаев впервые зологиям, среди лиц 1-й выявленной глаукомы за ГПУ в течение первых 15 лет как у мужчин, так 10 лет мониторинга, в и у женщин, на 300,1% и 2005 году по сравнению 405,5% соответственно. с 1995 годом, первичная Показатель общей зазаболеваемость катаракНовости глаукомы – мобильный портал болеваемости пострадавтой выросла на 113,2%, Российского глаукомного общества (МОО шего от аварии населеглаукомой - на 214,3%. «Глаукомное общество», Президент – проф. ния в 2010 году равнялся Среди лиц 2-й ГПУ перЕ. Егоров, вице-президенты – проф. Ю. Астахов 170 178,55 на 100 000 вичная заболеваемость и проф. В. Еричев). Мобильное приложение населения, в том числе болезнями глаза и его глазными болезнями – придаточного аппарасоздано для оперативного информирования 10 914,39, что составило та снизилась на 18,0%, членов Общества о научно-образовательных 6,41% от общего количев том числе глаукомой проектах, его печатных изданиях и региства. и миопией - на 4,2% и страции коллег на мероприятиях общества. 64,3% соответственно. Список В 3-й ГПУ наблюдалось Надеемся, что эта версия станет полезным литературы снижение первичной задополнением к известным проектам www. 1. Ильин, Л.А. Раболеваемости глаз на GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru диационная медицина // 47,7%, в том числе катаМ.: ИздАТ, 2001.- 432 с. рактой, глаукомой, мио2. Состояние пией - на 45,7%, 39,9% и здоровья населения Бе56,7% соответственно. ларуси по данным Белорусского государственного регистра лиц, За последние 15 лет наблюдения после аварии первичная подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на офтальмологическая заболеваемость населения 2-4 ГПУ снизиЧернобыльской АЭС 1995–2006 / под ред. Е.Я. Сосновской // Голась на 23,1% и составила 4 785,9 (табл. 5). В этих группах первичмель: РНПЦ РМиЭЧ, 2007.- 428 с. ная заболеваемость глаукомой у женщин значимо не изменилась, 3. Техногенное облучение и безопасность человека / под тогда как у мужчин увеличилась в 2,0 раза. Общая офтальмологиред. Л.А. Ильина. Глава 2. Медицинские последствия облучения // ческая заболеваемость выросла как у мужчин, так и у женщин, в М.: ИздАТ, 2006.- С. 43-74. 2,5 и 2,3 раза соответственно. Динамика общей заболеваемости Рожко Ю.И. глаукомой показала рост и у мужчин и у женщин, в 4,4 и 1,5 раз соУО «Гомельский государственный медицинский ответственно, и составила в 2010 году 782,4 и 276,0 на 100 000 университет», ГУ «РНПЦ радиационной медицины населения. и экологии человека», Гомель, Беларусь, 2013 © В структуре инвалидности на момент исследования болезни

лето 2013 № 3 [27]

БЛОГИ

Окончание, начало на стр. 29 все хорошо, то сначала кесарево, а через несколько дней операция. Если же отслойка с вовлечением макулы или угрозой, что это скоро произойдет, то кесарево в чуть более ранний срок (по показаниям акушеров) и через несколько дней – наша операция. При этом роженица находится в роддоме, в нашем корпусе только оперируется и пару дней после операции приходит на осмотр, а ребеночка в это время подкармливают смесью. В итоге она с малышом выписывается и уже потом не прерывает грудное кормление. Бывает, что оперируем беременных. Была беременная, у которой развилась двусторонняя отслойка сетчатки с вовлечением макулы на 20 неделе. После консилиума, с участием Е.О. Саксоновой, было решено оперировать под внутривенным наркозом (препараты назвать не могу). Сначала прооперировали один глаз, была субтотальная витрэктомия с силиконовой тампонадой. Она родила в срок здорового ребенка, через полгода ей удалили силиконовое масло, еще через какое-то время прооперировали второй глаз. Ребенку уже 4 года, к счастью, у них все хорошо. И к вопросу о времени операции. Это не «10-20 мин». Экстрасклеральная и эндовитреальная хирургия требуют гораздо большего времени для качественного лечения отслойки сетчатки. Елена Баталова: Да, нам на учебе говорили, что исключать нужно при клапанных разрывах и пролиферативных рисках. А остальные и сами с усами :))) Anton Vurdaft: Зачем исключать при клапанных разрывах, если возможен лазер? И какие пролиферативные риски имеются в виду? ПДР? Татьяна, про длительность операции... Да, конечно. Павел Завадский: ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ПОТУЖНОГО ПЕРИОДА. 1) влажная форма центральной дистрофии сетчатки 2) состояние в течение не менее 1 месяца после лазеркоагуляции дистрофических очагов без разрывов сетчатки 3) лазеркоагулированные разрывы сетчатки в анамнезе 4) витреоретинальный тракционный синдром 5) оперированная отслойка сетчатки 6) состояние после повторных рефракционных операций 7) состояния, сопровождающиеся истончением и эктазией роговицы 8) единственный зрячий глаз с миопией средней и высокой степени. Перечисленное мной выше - условные пункты в работе наших офтальмологов. Регламентирующего документа также нет. Искал информацию для себя несколько лет назад. Сохранились 2 ссылки. Делюсь. http://link.springer. com/article/10.1007%2FBF00404712 и http://www.bioline. org.br/pdf?rh08047 Павел Шалдин: У беременной - влажная форма центральной дистрофии сетчатки? Ну в современном мире все возможно, конечно))) Заместительная гормональная терапия раздвинула рамки возможности женщины)))))) Резко против второго и третьего пункта - ЛКС проводится для блокирования зон измененной сетчатки. Если вы ее блокировали, то что вы боитесь? И

БЛОГИ

пигментация ожогов полная уже через две недели, а не через месяц. А что вы боитесь после рефракционных операций? Отдельный, не совсем приличный, но не решенный для меня вопрос - как можно что-то в глазу такое напрячь? Понятен механизм разблокирования разрыва от прямой или опосредованной травмы. Влияние повышенного артериального давления на сосудистую стенку при диабетической пролиферативной ретинопатии. Но возможность «истинно глазных потуг» ))) - мне кажется бредом. Павел Завадский: Это не мои пункты. Это слова того, на кого можно сослаться в случае проблемы. Я не задавался целью искать в литературе точные сроки пигментирования ЛК. Но думаю, в любом явлении есть референтные интервалы и некая дисперсия. У когото через 12-16 дней. А у 5%, предположим, через 30... С учетом этого пункт, наверно, был предложен. 3-й пункт - проблемы есть... Я не выполняю ЛК, но и слишком храбрым не хочу быть. Для меня важен прецедент: если он имел место быть - значит были проблемы, значит, проблемы могут вновь появиться - контрлатеральный глаз... Другой сектор... Зона, оставленная без внимания... Не важно что. (В целом оговорюсь сразу: я сторонник естественного родоразрешения). Рефракционные операции... Я не готов сейчас обоснованно ответить на вопрос... Вероятно, он основывался на изменении свойств соединительной ткани из-за гормональных изменений. Да... глазные потуги - отдельный разговор... Anton Vurdaft: Павел, если можно - комментарий по пункту (2). Почему именно месяц? есть ли информация, что рубец в 2-х недельный срок не сформирован? Пункт (3) тоже довольно спорный... Конечно, всё зависит от крутизны разрыва.. Пункт (8) тоже... Такое показание было в 30-е годы, во времена учебников Авербаха и Андогского. Павел Завадский: Антон, еще раз оговорюсь. Я не работаю с ЛК сетчатки. Но любое явление рассматриваю с позиций теории вероятностей. Если выйти на улицу - то я встречу мужчину ростом 175-180 см. Но это не значит, что 205 см не бывает. Любая величина, не важно где, если она имеет нормальное распределение, описывается мат.ср. и стандартным отклонением. Почему 14 дней? Я думаю, что правильнее было бы сказать так: от .... до .... И если 95% выборки действительно характеризуются пигментацией ЛК на 14 сутки - вопросов нет. Но если это нижняя граница интервала - вопросы есть. Поэтому надо поискать работы, где приводятся данные о среднестатистических значениях формирования полноценного рубца... Я не берусь утверждать категорично, но 30 дней было выбрано с учетом того, чтобы перестраховаться. Это из разряда - 99,9% выборки на 30 сутки будут иметь полноценный эффект от ЛК. По поводу п. 8. Спорный, согласен. Неизвестно, где рисков больше: потерять зрение или потерять способность рожать второй раз... Это из разряда философии. Конкретики нет. Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), май 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Перезимовали! Ура! Незаметно пролетели три зимних месяца. У кого как, а у нас – офтальмологов военно-медицинских учреждений Московского региона – начало зимы ассоциируется с первой пятницей декабря, когда мы участвовали в проведении X юбилейного международного конгресса «Глаукома. Теории. Тенденции. Технологии». Многие из нас еще не успели закрыть лыжный сезон (а некоторые его и не открывали), и вот в этот снежно-дождливый день творческий коллектив, состоящий из сорока одного военного офтальмолога Московского региона из двадцати одного военно-медицинского учреждения Министерства обороны РФ, ФСБ РФ, МВД РФ, собрался на заседание круглого стола «Актуальные вопросы клинической офтальмологии. Обмен опытом», который проходил в одном из залов отеля «Холидей Инн Сокольники». Следует отметить, что подобные сборы военных офтальмологов Московского региона с 2010 г. стали традицией и проводятся 2-3 раза в год. На этот раз сборы были посвящены актуальной проблеме медикаментозного сопровождения пациентов с глаукомой и катарактой при подготовке к оперативным вмешательствам и особенностям послеоперационного ведения таких групп пациентов. Как и в любом важном деле, в этом вопросе важны детали и нюансы, личный опыт работы, знания современной литературы, научный подход к анализу возникающих проблем и способность предвидеть возможные осложнения. Основным докладчиком выступил руководитель офтальмологической службы Клинической больницы УД Президента РФ доктор медицинских наук, профессор Иошин Игорь Эдуардович. Д.м.н. Куроедов А.В. отметил, что по данным группы молодых ученых «Научный авангард» Российского глаукомного общества в 80,3% случаев впервые выявленная глаукома диагностируется на развитой и далеко зашедшей стадиях болезни. Профессор Иошин И.Э. показал патогенетические особенности сочетания глаукомы и катаракты, которые нередко наблюдаются у пациентов после 60-ти лет. Проведение экстракции катаракты может провоцировать повышение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде, а наличие глаукомы является фактором риска при проведении факоэмульсификации (ФЭК). В то же время, по данным зарубежных исследователей, ФЭК в отдаленном периоде приводит к понижению уровня внутриглазного давления (ВГД), являясь по сути гипотензивной процедурой. Также для предупреждения реактивной гипертензии, которая встречается в 30% случаев, важна безукоризненная техника проведения операции. Факторами риска развития реактивной гипертензии являются: исходный высокий уровень ВГД, выраженность воспаления, продолжительность операционной травмы, сам бесшовный разрез и операционный стресс в целом. Для ку-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

пирования реактивной гипертензии эффективным является метод «burp» - прокол через операционный парацентез, который можно проводить до трех раз в сутки. Далее были рассмотрены тактики проведения операций по поводу катаракты и глаукомы. Что предпочтительнее: одномоментная или последовательная хирургия? По мнению докладчиков, в большинстве случаев предпочтительнее на первом этапе стабилизировать уровень ВГД (медикаментозно или оперативно). Далее через 1 мес. после стабилизации офтальмотонуса можно приступать к оперативному лечению катаракты. При подготовке к операции необходимо учитывать факторы послеоперационного воспаления. Поэтому за 2-4 нед. до операции отменяются антиглаукомные средства простагландинового ряда. Установлено, что патогенные микроорганизмы высеваются на веках и конъюнктиве глаза в 100% случаев, во внутренних средах глаза - в 43%, поэтому за два дня до операции следует назначать инстилляции антибиотиков широкого спектра действия (например, из группы фторхинолонов) и нестероидных противовоспалительных средств. После операции антибиотики применяют до семи дней, нестероидные противовоспалительные средства до 4-6 нед., стероидные противовоспалительные препараты - до 2 нед. При назначении антибиотиков предпочтение следует отдавать современным антибиотикам широкого спектра действия четвертого-пятого поколения для предупреждения формирования антибиоткоустойчивых штаммов микроорганизмов. Как в шутку заметил профессор Иошин И.Э.: «Микробы тоже читают Мичурина!» Длительное применение нестероидных противовоспалительных средств в течение 4-6 нед. требуется для профилактики макулярного отека. Особое внимание в послеоперационном периоде необходимо обратить на пациентов, страдающих сахарным диабетом и другой сопутствующей органной патологией. Важным моментом при подготовке и проведении операции также является адекватное анестезиологическое пособие. Как точно заметил профессор Иошин И.Э.: «Поработав в госпитале общего профиля, я понял, что такое анестезиология». Дополнительными факторами операционной травмы являются подвывих хрусталика, бурое (плотное) ядро, выраженный миоз. Подводя итог своему содержательному докладу, Игорь Эдуардович отметил, что «хирургия - ремесло, а врачевание искусство», поэтому одинаково важны и подготовка к операции, и ее проведение, и преемственность в послеоперационном ведении пациентов. Доклад никого из присутствующих не оставил равнодушным и вызвал оживленную дискуссию. Все военные офтальмологи остались довольны результатами сборов. Д.м.н. А.С. Александров, март 2013 ©

лето 2013 № 3 [27]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, В.Г. Серпик. // Фармакоэкономика в офтальмологии.- 2013.- 304 с. В монографии представлены результаты фармакоэкономических исследований, призванных помочь оптимизации медицинской помощи пациентам с офтальмологическими заболеваниями в условиях здравоохранения РФ. Изложены результаты фармакоэкономической оценки препаратов первой и второй линии фармакотерапии первичной открытоугольной глаукомы, лекарственных средств для лечения инфекционных бактериальных воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека и диабетической ретинопатии. Отдельная глава монографии посвящена методологии фармакоэкономического анализа с учетом особенностей течения и подходов к лечению офтальмологических заболеваний. Рассмотрены алгоритмы, ключевые аспекты, возможности и ограничения проведения анализа эффективности, фармакоэкономического моделирования, анализов «влияние на бюджет», «минимизация затрат», «затраты-эффективность», «затраты-полезность», порога готовности платить и др. Для организаторов здравоохранения, ответственных за принятие решений по оказанию медицинской помощи пациентам с офтальмологическими заболеваниями, врачей-офтальмологов, научных работников, преподавателей медицинских и фармацевтических вузов, а также

широкого круга читателей, желающих получить актуальную информацию о развитии фармакоэкономики в РФ. Heijl A., Patella V.M., Bengtsson B. // Учебник для начинающих: эффективная периметрия.- 2012.- 158 с. Обновленное издание дополнено современными сведениями о работе со статическим периметром Humphrey. Представленный материал поможет лучше понять полученные данные, правильно оценить результаты, с учетом таких важных параметров, как время исследования, ложноположительные и ложноотрицательные ответы. В книге приведены примеры динамического наблюдения за пациентами с подробным описанием периметрических результатов, позволяющие отличить истинный уровень прогрессии от возможных артефактных изменений. Авторы предлагают отнестись более внимательно к столь рутинной процедуре, высоко ценить правильность подготовки к выполнению исследования и накапливать опыт в интерпретации данных статической периметрии. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сменой учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), С.А. Жаворонков (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург), к.м.н. И.А. Романенко (Москва), к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж), Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru HMSTL BUREAU (Москва) Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. Н.С. Ходжаев (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: publish_mntk@mail.ru Тел.: (495) 488-89-25 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 20 мая 2013 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, Кадила, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec. Наши информационные партнеры: Болгарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

лето 2013 № 3 [27]

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ ®ª§¸¦ª §¯³´¤¡

§¡¦®ª¬·

«ª¬²¤¥ ¦ª°¡

J1BE J1PE

«ª ¬ª¦

¯³ ®©¤¦ª

¡«§ ®©·¥

¤¨«ª£¤¯¨ª

ÀÉÛ Ç¼¾ÉÊÁ ¾ÊÁÉÉÊ ÈÁÀÄÒÄÉÍÆÊÁ ÏËÌ¼¾ÇÁÉÄÁ ¨ª ¬° ¨ªª ÍÍÊÒÄ¼ÒÄÛ ¾Ì¼ÓÁÅ ÊÐÎ¼ÇØÈÊÇÊ¿Ê¾ ª¯ «ª ¬©¤¨¯ ÄÈ © ¤ «ÄÌÊ¿Ê¾¼ ®ÁÑÉÄÓÁÍÆÄÅ ËÌÊ¾¼ÅÀÁÌ ªÌÎÊÈÁÀÄ¼

ª µ¡©¤»

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Выходит из печати № 2, Том 10, 2013 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • «Белые ночи – 2013»! • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Все конференции лета: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Клиническое значение исследования толерантного уровня внутриглазного давления • Гистохимическое исследование нарушения обмена гликозаминогликанов в роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы • Летние голосования АйНьюс • Программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой • Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) • Эксперимент • Расширение показаний к применению глубокой склерэктомии при различных формах глаукомы • Наши современники - специальный проект «Новостей глаукомы» •

Вышел в свет новый номер (том 6, номер 2) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Рефракционная хирургия / Роговица». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru