GlaucomaNews 3 (3) 2007 by Alexander Kuroyedov

Пульс Ассоциации офтальмологов

Исторический ракурс: очерк развития военно-полевой офтальмологии (окончание)

Частные объявления

Новости

Книжные новинки

Сотрудничество

Абстракты

Офтальмологи шутят

Школа офтальмолога 2007: расстояние длиною в год!

Диабетическая ретинопатия (продолжение)

Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение)

Афины 2007 – в Греции есть все (репортаж с родины Богов)

Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов

Глаукома: клинические рекомендации (продолжение)

Весенние конференции: наши комментарии

Глаукома детского возраста

VI Экспертный совет по глаукоме

Клапаны Ахмеда – новые подробности

Итоги гранта Российского глаукомного общества – 2006 и старт нового гранта – 2007

Фармакоэкономика глаукомы: почему выгодно назначать комбинированные препараты?

Юбилеи

Опыт применения протектора тканей глаза ОКВИС 0,3% в педиатрической офтальмологической практике

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце... Тема номера: Глаукома детского возраста Расстояние длиною в год!

Пульс Ассоциации

В середине марта российские офтальмологи собрались в ближнем Подмосковье, чтобы обсудить актуальные проблемы офтальмологии. Насыщенная программа Всероссийской школы офтальмолога состояла из 4 основных заседаний по главным направлениям в офтальмологии и включала 28 основных докладов. Теперь уже ежегодно более 250 офтальмологов из всех регионов России и ближнего зарубежья приезжают в Москву. Коллеги из Москвы и Владивостока, Санкт-Петербурга и Уфы, Екатеринбурга и Иркутска, Тамбова и Челябинска, Перми и Омска, Курска и Смоленска, Воронежа и Самары, Новосибирска и большого числа городов Подмосковья смогли познакомиться с самыми современными взглядами в области диагностики и лечения патологии глаз. Среди присутствующих были также представители ближнего и дальнего зарубежья: доктора из Казахстана и группа офтальмологов из Франции. На открытии школы выступили академик РАМН Лариса Мошетова (Москва) и проф. Евгений Егоров (Москва) с программным докладом о национальном проекте «Здоровье» и приоритетах в диспансеризации, диагностике и лечении заболеваний глаз. Пожалуй, впервые за много лет участники школы услышали конкретный алгоритм действий, так необходимый в рутинной клинической практике.

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

на стр. 5

«ü·ÎÓÍË» Å‡ÒÂÎÓÌ˚. àÚÓ„Ë VI ùÍÒÔÂÚÌÓ„Ó ÒÓ‚ÂÚ‡ ÔÓ „Î‡ÛÍÓÏÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 9

Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2006 год вручены 16 марта 2007 года во время проведения Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия во главе с президентом РГО академиком РАМН А.П. Нестеровым, профессором Е.А. Егоровым и профессором Ю.С. Астаховым вручила ценные подарки и дипломы следующим номинантам: 1) С.В. Симоновой (РМАПО) за большой вклад в организацию научно-методической работы по обеспечению развития глаукомной службы г. Москвы, 2) А.Ю. Брежневу (Курский государственный медицинский университет) за работу «Возможности упрощенной квантитативной периметрии в ранней диагностике глаукомы» (работа выполнена в соавторстве с В.И. Барановым и А.Н. Цветковым), 3) Е.Л. Акопову (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова) за работу «Корреляционный анализ биометрических параметров глазного яблока и степени прогиба решетчатой мембраны диска зрительного нерва при дозированном повышении ВГД» (работа выполнена в соавторстве с Ю.С. Астаховым и В.В. Потемкиным). Подробности о новом гранте 2007 года смотрите на стр. 8

ÉÎ‡‚ÌÓÂ ÒÓ·˚ÚËÂ ‚ ÏËÓ‚ÓÈ „Î‡ÛÍÓÏ‡ÚÓÎÓ„ËË. ëÏÓÚË ÒÚ. 7

óÚÓ Ú‡ÍÓÂ «ˆÂÌ‡ ÎÂ˜ÂÌËﬂ»? ëÏÓÚË ÒÚ. 19

лето 2007 № 3 [3]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

ТЕМА НОМЕРА

Отчет о мероприятиях, проведенных Межрегиональной ассоциацией врачейофтальмологов за период с апреля 2006 по апрель 2007 г.

Сравнительная характеристика клинического течения глаукомы у детей, родившихся на разных сроках гестации

1. Проведен международный офтальмологический конгресс Ассоциации врачей-офтальмологов в г. СанктПетербурге (май 2006 г.). Число участников – 750 человек, иностранных участников – 9 человек (США, Европа). 2. Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов совместно с Российским глаукомным обществом и Минобороны РФ провела всероссийскую конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, декабрь 2006). Число участников – 400 человек (50 городов России и СНГ), иностранных гостей – 5 человек (Европа). 3. Проведена 6-я Всероссийская школа офтальмолога (Московская область, март 2007). Число участников – 280 человек, иностранных участников – 12 человек. 4. Региональные отделения МАВО провели в 20062007 гг. 9 областных и краевых конференций (Владивосток, Ижевск, Москва, Московская область, Самара, Санкт-Петербург, Смоленск, Тюмень, Ярославль). 5. Регулярно выходили официальные издания МАВО – журнал «Клиническая офтальмология» (4 выпуска в год), профессиональное периодическое издание для врачей Российского глаукомного общества «Новости глаукомы» (4 выпуска в год). 6. Все новости МАВО и офтальмологической жизни страны представлены на официальном сайте www.EyeNews.ru – самом крупном и посещаемом офтальмологическом сайте России и специализированном сайте Российского глаукомного общества www.GlaucomaNews.ru Информация предоставлена президиумом МАВО, май 2007

С юбилеем! 29 апреля 2007 года исполнилось 65 лет заведующему кафедрой глазных болезней Кубанского государственного медицинского института, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу России А.И. Еременко. Научная работа Александра Ивановича хорошо известна профессионалам и охватывает широкий диапазон проблем в офтальмологии. Профессор Еременко – автор более 400 публикаций, он подготовил 18 кандидатов и 5 докторов наук и уже более 10 лет является председателем правления Краснодарского краевого научного общества офтальмологов. Администрация университета, сотрудники кафедры, многочисленные ученики, коллеги, друзья поздравляют Александра Ивановича с юбилеем и желают крепкого здоровья, творческого долголетия, личного счастья.

лето 2007 № 3 [3]

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 1111, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 5555, ophthalm@eyenews.ru Технический перевод – А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка – Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 1500, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 мая 2007 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Визион Технолоджи, Корнеаль, О.М.Г., Пфайзер, Сантэн, С.И.Ф.И., Трансконтакт, Трейдомед, Хейдельберг Инжиниринг

ТЕМА НОМЕРА

Актуальность Врожденная глаукома на протяжении многих лет продолжает оставаться одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у детей (Сидоренко Е.И., 2005). Учитывая, что клиническая картина глаукомы у разных детей одного и того же возраста зачастую заметно различается, представляет интерес изучение ее зависимости от гестационного возраста ребенка. Цель исследования – сравнительный анализ клинического течения глаукомы у детей, родившихся на разных сроках гестации. Материал и методы Материалом исследования явились ретроспективный анализ медицинской документации и результаты обследования 63 детей с глаукомой в возрасте от 11 дней до 18 лет, находившихся на лечении в клинике офтальмологии СПбГПМА за последние 7 лет. Из них 36 детей (57%) родились на 25–35-й неделях гестации. Эти пациенты составили первую группу. Во вторую вошли остальные 27 детей (43%), родившихся в срок. В обеих группах обследованных преобладали мальчики: среди преждевременно родившихся – 22 (61%), среди детей, родившихся в срок, – 19 (70%). При этом глаукома чаще была бинокулярной: 29 (80%) и 20 (74%), соответственно. В таблице 1 представлен сравнительный анализ сроков манифестации глаукомы у недоношенных детей, по сравнению со временем ее возникновения у детей, родившихся в срок. Согласно данным литературы, манифестация врожденной глаукомы происходит уже на первых месяцах жизни ребенка (Черкасов И.С., 1968; ЕроТаблица 1

Сравнительный анализ сроков манифестации глаукомы у детей, родившихся на разных сроках гестации Срок манифестации глаукомы (мес.)

Недоношенные дети

Дети, родившиеся в срок

1–2

3–4

5–6

7–8

9–10

—

11–12

—

Старше 12

ТЕМА НОМЕРА

шевский Т.И., 1971; Сидоров Э.Г., 1991), что соответствует и полученным нами результатам обследования детей, родившихся в срок. Вместе с тем манифестация глаукомы у недоношенных детей в большинстве случаев происходит на 5-6-м месяцах жизни от их фактического рождения, т.е. в более поздние сроки, чем у доношенных детей. Примечательно, что глаукомный процесс у большинства обследованных соответствовал I-II стадиям (классификация Е.Е. Сомова, 1992), однако в группе доношенных детей далеко зашедшая и терминальная стадии встречались в большем проценте случаев. В целом, у недоношенных детей глаукома имела несколько меньшую клиническую выраженность, чем обычная врожденная глаукома (таблица 2). Таблица 2

Характеристика выраженности глаукомного процесса у детей, родившихся на разных сроках гестации Стадия глаукомы

Недоношенные дети

Доношенные дети

26,5

III

—

Представляет интерес сравнительный анализ выраженности наиболее значимых клинических проявлений врожденной глаукомы (динамика диаметра роговицы, передне-заднего размера глаза и экскавации диска зрительного нерва). На рис. 1 графически представлены сведения о диаметре роговицы у детей, родившихся на разных сроках гестации. Как видно из графиков, у большинства недоношенных детей горизонтальный диаметр роговицы колебался в диапазоне от 11 до 13 мм. У детей, родившихся в срок, рассматриваемые величины оказались заметно выше: 12–15мм. Значения передне-заднего размера глаза (по данным УЗ-биометрии) в обеих группах обследованных детей практически не различались (рис. 2). Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) в группе преждевременно родившихся детей в большинстве случаев (n=26) была физиологической либо не превышала 5/10 (рис. 3). В то же время у детей, родившихся в срок, одинаково часто наблюдались как нормальные величины экскавации ДЗН, так и глаукомные изменения диска различной степени выраженности. Рассмотренные обстоятельства свидетельствуют о менее тяжелом течении глаукомного процесса у недоношенных

лето 2007 № 3 [3]

ТЕМА НОМЕРА

лето 2007 № 3 [3]

ТЕМА НОМЕРА

лы или еще более кпереди) (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991). Известно, что в ходе эмбрионального развития, в среднем, с 28-й недели гестации происходит постепенное отделение радужки и цилиарного тела от трабекулы. На 32-й неделе развития плода в углу передней камеры наиболее выражена мезодермальная ткань, которая полностью рассасывается к 36-й неделе. Большинство обследованных нами недоношенных детей родились на 30-32-й неделях гестации (таблица 3). Рис. 1. Величины горизонтального диаметра роговицы у обследованных недоношенных и доношенных детей с глаукомой

Рис. 2. Величины передне-заднего размера глаза у обследованных недоношенных и доношенных детей с глаукомой

Таблица 3

Сравнительная характеристика состояния угла передней камеры глаз детей с глаукомой Угол передней камеры

Гестационный возраст при рождении (нед.)

Кол-во детей/ число глаз

25–29

мезодермальная ткань

гониодиснегез I ст

II ст

III ст

4/8

100

—

30–32

11/22

—

33–35

3/6

—

100

—

36–40

5/10

—

Из представленных в таблице данных следует, что во всех группах выборочно обследованных детей (вызывал затруднения визуализации при гониоскопии отек роговицы) преобладали различные степени гониодисгенеза угла передней камеры. Не обнаружено статистически достоверной зависимости гониоскопической картины от срока гестации при рождении ребенка. Выводы

Рис. 3. Характеристика экскавации диска зрительного нерва в группах детей, родившихся на разных сроках гестации

детей, по сравнению с соответствующими параметрами врожденной глаукомы у детей, родившихся в срок. Как известно, основными причинами развития врожденной глаукомы у детей являются различные варианты гониодисгенеза и/или наличие мезодермальной ткани в углу передней камеры. При этом в большинстве случаев встречается гониодисгенез II ст., характеризующийся прикреплением радужки на уровне задней трети трабекулы, а также гониодисгенез III ст. (на середине трабеку-

1. Среди детей раннего возраста (36 из 63) более чем в половине всех случаев глаукома возникает у недоношенных. 2. Глаукома чаще развивается у мальчиков и в большинстве случаев бывает двухсторонней. 3. Глаукома у недоношенных детей манифестирует на 6-м месяце от их фактического рождения, т.е. в более поздние сроки, чем у доношенных детей. Данный факт необходимо учитывать при диспансерном наблюдении недоношенных детей. 4. Течение глаукомного процесса у детей, родившихся на ранних сроках гестации, имеет меньшую клиническую выраженность и характеризуется: — значительно меньшей встречаемостью III-IV стадий процесса; — отсутствием выраженного увеличения диаметра роговицы; — преобладанием физиологической экскавации ДЗН.

ТЕМА НОМЕРА

Литература 1. Ерошевский Т.И., Токарева Б.А. Врожденная детская глаукома и ее лечение. – М.: «Медицина», 1971. – 152 с. 2. Сидоренко Е.И. Проблемы врожденной глаукомы // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 101-103. 3. Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г. Врожденная глаукома и ее лечение. – М.: «Медицина», 1991. – 208 с.

4. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. – М.: «МЕДпресс-информ», 2005. – 392 с. 5. Черкасов И.С. Эффективность хирургического лечения врожденной глаукомы // Офтальмол. журнал. – 1968. – № 4. – С. 252-259.

Расстояние длиною в год! (начало на стр. 1)

В этот же день были вручены гранты Российского глаукомного общества за 2006 год. По итогам прошедшего года лучшими были признаны: Симона Симонова (Москва), Евгений Акопов (Санкт-Петербург) и Андрей Брежнев (Курск). Номинанты получили призы и памятные дипломы. Второй день заседаний продолжился двумя секциями. В утренней – речь шла о современных подходах к диагностике и лечению аллергических и других заболеваний глаз. Отметим интереснейший и практически полезный доклад проф. Юрия Майчука (Москва) о тенденциях в лечении аллергических заболеваний, из которого присутствующие смогли вынести полезные схемы терапии и алгоритмы действий. Неожиданно прозвучал доклад наших французских коллег, представивших сообщения о решении проблем пресбиопии в XXI веке и принципах очковой коррекции. Особенно подробно авторы прочитали лекцию об оптической коррекции, с которой, как правило, знакомят еще... в студенческие годы. Однако и здесь был раздел о т.н. прогрессивных очковых линзах, который не оставил равнодушных в зале. После обеденного перерыва состоялась секция, посвященная витреоретинальной патологии глаза. Отметим познавательный доклад проф. Михаила Шишкина (Москва) об особенностях и возможностях хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей стадией диабетической ретинопатии и сообщение д.м.н. Ильи Мосина (Москва) о дифференциальной диагностике различных клинических форм гипоплазии зрительного нерва. Не оставим в стороне тот факт, что абсолютно все доклады были прекрасно иллюстрированы оригинальными фото- и видеорядами, и это отличает доклады офтальмологов от многих других специальностей в лучшую сторону. В рамках Школы действовала выставка оборудования и лекарственных препаратов с демонстрацией последних новинок в области диагностики и лечения глазных заболеваний. Завершилась Всероссийская школа офтальмолога грандиозным праздником с выступлением музыкальных коллективов, что вкупе с хорошей погодой ранней весны и замечательными видами Подмосковья позволило участникам Школы немного отвлечься от повседневных забот и ближе познакомиться друг с другом. К.м.н. Александр Куроедов, Виталий Городничий, март 2007 ©

Традиционно сессии заседаний начинаются с обсуждения проблем глаукомы. С обзорным докладом выступил президент Российского глаукомного общества академик РАМН Аркадий Нестеров (Москва). В своем сообщении автор остановился на этапах развития глаукомы, роли диспансеризации и патогенетически обоснованном лечении грозного заболевания. Затем присутствующие смогли познакомиться с академической лекцией проф. Юрия Астахова (Санкт-Петербург) о роли внутриглазного давления при глаукоме. Не менее интересную и полезную информацию представил в следующем сообщении к.м.н. Андрей Брежнев (Курск), доложивший о современных концепциях патогенеза псевдоэксфолиативного синдрома и эксфолиативной глаукомы. В последние несколько лет ни один из научных форумов не обходится без упоминания высокоточных объективных методик исследования топографической структуры диска зрительного нерва. С сообщением о возможностях лазерной ретинотомографии (HRT) в ранней диагностике глаукомы выступил проф. Владимир Мачехин (Тамбов). Заседание продолжилось крайне необходимым докладом к.м.н. Екатерины Степановой (Омск) о патогенетически ориентированных подходах к лечению глаукомы с нормальным давлением. К сожалению, пациентов с низким уровнем ВГД на фоне эффективности современной диагностики становится все больше, и стандартная схема лечения, применяемая с успехом при глаукоме с повышенным офтальмотонусом, требует коррекции. В завершение первой секции был представлен доклад д.м.н. Игоря Лоскутова (Москва) об эффективности простагландинов и лазерной трабекулопластики на примере работы амбулаторно-поликлинического звена. После запланированного перерыва состоялось заседание, посвященное новым направлениям физио- и фармакотерапии в офтальмологии. Здесь актуально прозвучали доклады проф. Владимира Бржеского (СанктПетербург) о лечении синдрома «сухого глаза» и целый каскад сообщений о клинической эффективности антиглаукомных препаратов разных фармакологических групп. В этой секции также выступили профессора Владимир Страхов (Ярославль) о биомеханике инволюционных изменений аккомодации глаза и А.Ю. Слонимский (Москва) о проблемах сквозной кератопластики.

К.м.н. М.А. Зерцалова, проф. В.В. Бржеский, 2007 © Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

лето 2007 № 3 [3]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии В рамках Общества офтальмологов России в Москве на базе ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» прошла конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2007», на которой был освещен широкий круг вопросов, посвященных новейшим хирургическим принципам лечения витреоретинальной патологии, новым методам диагностики, альтернативным принципам доставки и воздействия лекарственных препаратов непосредственно на внутренние структуры глаза, возможностям лазерного лечения и фотодинамической терапии в лечении различных патологических состояний сетчатки и сосудистой оболочки. Конференция была открыта программным докладом генерального директора ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» Х.П. Тахчиди, посвященным возможностям, которые открывает новая малотравматичная технология микроразрезов «25G». Технология такого уровня позволяет в значительной степени уменьшить интраоперационную травму глаза, что позволяет ускорить послеоперационную реабилитацию пациента и получить более высокие функциональные результаты. Возможностям бимануальной хирургической техники витреоретинальных вмешательств и использованию красителя трипановый синий для окраски мембранных структур на поверхности сетчатки, облегчающего их удаление, был посвящено доклад Jerzy Nawrocki (Польша). Перспективам микроинвазивной хирургии, позволяющей удалять тончайшие слои тканевых структур с поверхности сетчатки, используя фемтосекундный лазер, посвящен доклад Торопыгина С.Г. Два доклада доктора Forlini Cezare (Италия) и д-ра Кусковой Е.Г. осветили возможности использования эндоскопической техники и новых комбинаций хирургических приемов, позволяющих добиваться результатов при тяжелых патологических состояниях. Интересное сообщение было представлено Didier Ducournau (Франция). Автор посвятил его удалению внутренней пограничной мембраны при лечении макулярных разрывов и обобщил 20-летний опыт этой хирургической техники, пока еще не получившей широкого применения в России. В свою очередь проф. Р.А. Гундорова остановилась на особенностях хирургических приемов и использовании дополнительных средств, позволяющих свести к минимуму как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения в процессе удаления инородного тела глаза. О необходимости проведения ранней витрэктомии при тяжелых травмах глаза, учитывая данные ретроспективного анализа, говорил Wolfgang F. Shrader (Германия). Продолжая эту тему, д-р Резникова А.Б. сообщила о хирургической реабилитации пациентов с тяжелой травмой глаза. В докладе была особо подчеркнута необходимость проведения витреоретинального вмешательства в ранние (до 2 недель) сроки от момента травмы глаза и указывалось на целесообразность применения одномоментного дополнительного эписклерального пломбирования. Детальное описание возможных осложнений и особенно рис-

ВЫСТАВКИ

лето 2007 № 3 [3]

ШКОЛЫ

ка возникновения отслойки сетчатки в послеоперационном периоде после произведенной витрэктомии по поводу травматической патологии дал в своем сообщении д-р Быков В.П. Кроме этого, полезными стали доклады Малова И.А. (« О возможности использования ИАГ – лазерной ретинопунктуры при необходимости проведения дренирования субретинальных полостей»); Сдобниковой С.В. («Особенности гемо- и гидродинамики глаза после проведенной витрэктомии»); Ingrid Kreissig (Германия) и Евграфова В.Ю. («Интравитреальное введение кортикостероидных препаратов»). В последнем случае авторы особо подчеркивали, что метод зачастую является альтернативой хирургических вмешательств. Серия докладов была посвящена методике интравитреального введения препарата Авастин. Доклады представили: Столяренко Г.Е., Саксонова Е.О., Wolfgang F. Shrader (Германия), Сосновский С.В., Stefan Mennel (Германия). Препарат Авастин широко используется зарубежными коллегами и получил высокую оценку российских врачей. Препарат при интравитреальном введении обладает уникальными свойствами инволюционного воздействия на патологические новообразованные сосуды глаза. Указанные свойства позволяют использовать его как альтернативу хирургического лечения хориоидальной неоваскуляризации, лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации, новообразованных сосудов при сахарном диабете. При плановом предоперационном использовании его у пациентов с сахарным диабетом в значительной степени снижается риск интра- и послеоперационных кровотечений, что позволяет существенно повысить результа-тивность хирургического лечения таких пациентов. Иванишко Ю.А. предложил классификацию возрастных поражений макулярной области сетчатки. По мнению автора, такая классификация позволяет более точно учитывать характеристики динамики патологического процесса и более детально подходить к процессу лечения. Анализу тонкой динамики развития патологических процессов в витреомакулярном интерфейсе был посвящен доклад Валеевой Р.Р. Основываясь на данных оптической когерентной томографии и традиционных рутинных методах обследования, определена возможная длительность процесса развития коллапса стекловидного тела, определены показания к хирургическому вмешательству по поводу макулярного разрыва при высокой остроте зрения, определены показания к «выжидательной» тактике при несквозных макулярных разрывах. Время заседаний пролетело незаметно. Проведенная конференция оставила самое приятное впечатление, и в первую очередь, заявленным высоким профессиональным потенциалом. Отметим, что большинство выступлений сопровождалось обсуждением и живой дискуссией. К сожалению, простое перечисление наименований сообщений не позволяет передать накал научных страстей на форуме. Поэтому организаторы приглашают всех желающих принять участие в следующем мероприятии. К.м.н. Павел Лыскин, март 2007 © с сокр.

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

В Греции есть все! Репортаж с родины Богов Офтальмологи и, в первую очередь, те, кто занимается проблемами глаукомы, собрались в Греции. Там с 28 по 31 марта в Афинах проходил 6-й Международный симпозиум по глаукоме – представительный форум, который собрал свыше 2000 участников из 70 стран.

Бессменными председателями симпозиума уже более 12 лет являются Шломо Меламед (Израиль) и Джоель Шуман (США). Российскую делегацию (по нашим данным, – около 20 человек) возглавили ведущие глаукоматологи страны – Владимир Алексеев и Юрий Астахов (оба – СанктПетербург), Евгений Егоров и Валерий Еричев (оба – Москва). Около полутора десятка ведущих мировых производителей фармацевтической продукции и оборудования для офтальмологии выступили спонсорами симпозиума. На торжественном открытии симпозиума состоялась главная и в то же время давно ожидаемая неожиданность: организаторы объявили о предстоящем объединении Международного симпозиума по глаукоме (I.G.S.) и Всемирного глаукомного конгресса (W.G.С.). В дальнейшем каждые два года будут проводиться объединенные конгрессы, первый из которых должен состояться в 2009 году в Северной Америке. Такое решение объясняется естественной необходимостью сосредоточить усилия ведущих мировых экспертов в области глаукомы в единой организационной структуре. Состоявшиеся в течение трех дней секции и сателлитные симпозиумы отразили основные современные тенденции в диагностике, терапии и хирургии глаукомы. Одновременно с заседаниями были представлены постерные доклады по различной тематике, всего за три дня около 400. Какие же проблемы волновали участников симпозиума? Как известно, основная сложность борьбы с глаукомой заключается в ее своевременной диагностике. К сожалению, бессимптомное протекание болезни на начальных стадиях делает невозможной раннюю диагностику по обращению пациентов, а достаточно информативных, простых и экономичных методов скрининга на сегодняшний день не существует не только в нашей стране, но и нигде в мире. В последние годы большое внимание эксперты в области глаукомы уделяют также количественной оценке риска развития глаукомы у того или иного субъекта с офтальмогипертензией, как это принято, например, в области кардиологии в отношении риска инфаркта миокарда или сахарного диабета в отношении уровня глюкозы в крови. Определены ключевые факторы риска, раз-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

работаны методы и практические инструменты для их оценки: как обеспечить адекватное наблюдение больного, когда диагноз уже установлен? Известно, что необходим мониторинг структурных и функциональных изменений. Принято считать, что на ранних стадиях заболевания более информативны данные о структурных изменениях, тогда как на более поздних стадиях большее внимание следует уделять данным компьютерной периметрии. Именно поэтому отдельная секция была посвящена разработкам программного обеспечения для автоматической оценки прогрессирования как структурных, так и функциональных изменений на основании динамического анализа данных компьютерной периметрии, OCT и GDx VCC. Наибольшее внимание, по мнению докладчиков, следует обращать не на наличие прогрессирования как такового, а на его скорость. Лечение глаукомы, согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества, имеет целью сохранение качества жизни больного при минимальном риске побочных эффектов и приемлемых материальных затратах на период времени, сопоставимый с ожидаемой продолжительностью жизни. Иными словами, наша задача – сохранить адекватное зрение на всем протяжении жизни больного. Для этого необходимо поддерживать внутриглазное давление ниже давления цели – такого, при котором наблюдается стабилизация процесса. Вся сложность заключается в том, что на сегодняшний день не существует методов точного определения давления цели. Многочисленные сообщения, касающиеся гипотензивных препаратов, отразили современные данные о том, что этим требованиям лучше всего соответствуют аналоги простагландинов и их комбинации с препаратами других групп, в частности бета-блокаторами. В сообщениях прослеживалась и еще одна тенденция: при недостаточной эффективности гипотензивных препаратов в России обычно переходят к хирургическому лечению, тогда как наши зарубежные коллеги чаще применяют тот или иной вид лазерной трабекулопластики. Именно поэтому технологии селективной трабекулопластики был посвящен специальный сателлитный симпозиум и ряд сообщений в секциях. Раздел хирургии глаукомы продемонстрировал различия в выборе технологий, наиболее применяемых в нашей стране и за рубежом. Единственный российский устный доклад на симпозиуме (авторы проф. Христо Тахчиди и к.м.н. Михаил Бочкарев) был посвящен развитию технологии непроникающей глубокой склерэктомии. Подавляющее большинство зарубежных докладов касались применения разнообразных дренирующих устройств, этому же были посвящены несколько сателлитных симпозиумов и хирургических курсов. Помимо содержательной части, нельзя не упомянуть непередаваемую ауру Афин – уникального места, одной из ключевых точек развития мировой цивилизации, очаровательного города с оригинальной архитектурой, великолепной кухней и, конечно, общительными и дружелюбными жителями, в отличие от многих других народов, близких нам по менталитету и религии. К сожалению, содержательный и представительный уровень по сравнению с предыдущими симпозиумами заметно снизился. Большая группа известных глаукоматологов игнорировала участие в форуме. По всей видимости, это и послужило одной из основных причин слияния I.G.S. и W.G.С. К.м.н. Николай Стренев, апрель 2007 © с сокр.

лето 2007 № 3 [3]

НОВОСТИ

ИНТЕРНЕТ

лето 2007 № 3 [3]

ИНТЕРНЕТ

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Грант Российского глаукомного общества – 2007

«Яблоки»1 Барселоны (итоги VI

Уважаемые коллеги! В рамках научно-исследовательской программы, Российское глаукомное общество предлагает Вам принять участие и начинает прием научных работ, посвященных проблеме глаукомы: в области этиопатогенеза, диагностики и мониторинга, диспансеризации, терапии и хирургии. К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены работы, опубликованные в течение второй половины 2006 года и в 2007 году, а также не опубликованные до настоящего времени статьи. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы) и быть отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru не позднее 7 ноября 2007 года. Присланные после этого срока публикации рассматриваться для участия в конкурсе не будут. Призы — 1, 2, 3-е места — специальные гранты. Вручение призов — 7 декабря 2007 года. Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Ассоциации врачей-офтальмологов — www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru. Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 11 11/55 55, факс (495) 269 99 96

А почему бы и нет? Пожалуй, впервые в российской действительности мероприятие такого масштаба состоялось вдалеке от Родины. Руководство Российского глаукомного общества и фирма «Алкон» (по чьей инициативе был создан Российский глаукомный форум) решили организовать поездку в столицу Каталонии и один из самых красивых городов Европы с целью активного продолжения работы над национальным руководством по лечению больных глаукомой. Заседание проходило на базе суперсовременного завода компании «Алкон» (AlconCusi, АлконКузи) в пригороде Барселоны (фото 1). Немного истории:

Собственная информация, май 2007 ©

Представляем журнал

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Российского глаукомного форума)

Сайт компании «Аллерган» (США)

Фото 2

Рабочее утро началось с информационного доклада менеджера по маркетингу Европейского направления компании «Алкон» Елены Паскуаль (Elena Pascual) о современном положении дел в компании (фото 3).

Сайт www.GlobalAIGS.org – это международный глаукомный ресурс, посвященный мировому глаукомному конгрессу, который состоится в июле 2007 года в Сингапуре Фото 1

Вышел очередной номер (том 4, № 1, 2007) научно-медицинского журнала «Офтальмология». Журнал издается Международным информационным агентством «Новый взгляд», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 7717282. ISSN 1816-5095. Авторские статьи печатаются оперативно и бесплатно! Подписку на журнал «Офтальмология» можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу Агентства «Роспечать» (рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина»), а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Редакция журнала участвует во всех профессиональных выставках и конференциях. Внимание! В этом номере опубликованы имена победителей конкурса на лучшую статью. Информацию о награждении ищите в нашем журнале и на сайтах: www.nidek.ru; www.eyenews.ru; www.ophthalmology.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне. Телефоны +7 (916) 947 88 68, (495) 613 48 58 Адрес для корреспонденции: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39 e-mail: visus-novus@mail.ru

Интересный сайт глаукоматологов Колумбии (www.glaucomacolombia.com)

производство было создано более чем 100 лет назад, и изначально это была совсем небольшая аптека, а основателем ее был г-н Дж. Кузи (D. Cusi) (отсюда и современное название). Аптечный бизнес успешно развивался, в связи с чем было принято решение о расширении производства. В свою очередь, в конце прошлого века трансконтинентальная компания «Алкон» приобрела фабрику в собственность, создав в Испании одно из самых мощных офтальмологических производств в мире. При этом компания весьма трепетно относится к истории, что подтверждается великолепно организованной инфраструктурой фабрики, включающей музей, в котором есть и уникальная медицинская библиотека с монографиями, датированными начиная с 1520 года, и полностью реконструированная аптека позапрошлого века. С нашей точки зрения, такое отношение способствует духу исторического воспитания сотрудников компании, что в свою очередь не может не сказываться на отношениях в коллективе (фото 2). 1 «Яблоки»

Сайт глаукоматологов Бельгии (www.beglaucoma.be)

– архитектурный термин, используемый в Барселоне (Испания) для обозначения перекрестков в одном из городских кварталов. Такое неожиданное название было принято из-за своеобразного восьмиугольного строения перекрестков, при взгляде на которые сверху складывается впечатление об их фруктовой сущности!

Фото 3

Докладчик информировал нас о продажах компании, которые по итогам 2006 года составили 4,9 млрд. долл. США, о штатах компании (сегодня это более чем 12 700 сотрудников в 75 представительствах по всему миру), об учебно-тренировочных центрах, которых сегодня насчитывается 60, о научно-исследовательских и клинических программах компании, в которые фирма только в прошлом году вложила более 2,5 млрд. долларов. Неудивительно, что на фоне такого интенсивного научно-производственного прогресса наблюдается и стабильный рост продаж: антиглаукомный рынок вырос на 15%, рынок искусственной слезы – на 106%, а противовоспалительных препаратов – на 20%. Однако у компании отличный потенциал: не за горами выход на рынок новых антиглаукомных лекарственных препаратов – ДуоТрава (комбинация тимолола малеата и травопроста), траватана Z (травопрост без бензалкония хлорида) и новой комбинации травопроста и бринзоламина (траватан + азопт). Таким образом, врачи и пациенты получат новые препараты с повышенной биодоступностью, которая решит проблемы целенаправленной доставки препарата за счет новых наномолекул, а кроме этого, ожидается снижение побочных эффектов, прису-

лето 2007 № 3 [3]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

щих в первую очередь бета-блокатором из-за естественного разбавления последних другими компонентами комбинированных средств. Отметим, что большинство составляющих доклада прошло в активной дискуссии участников. Вторая часть выездного заседания была отведена главной теме: работе над российским Руководством по лечению пациентов с глаукомой. Начатая в конце осени 2006 года работа уже принесла определенные результаты. В настоящее время рабочие группы, сформированные ранее в соответствии с планом подготовки, представили полностью готовые материалы по всем разделам руководства. В соответствии с концепцией работы российский путеводитель будет содержать 9 глав: классификация и характеристика основных форм глаукомы, диагностика, медикаментозное, лазерное и хирургическое типы лечения, нейропротекция, психологическая помощь и организационнометодическая работа. Дискуссия развернулась сразу после начала работы в связи с определением порога истинного и тонометрического уровней ВГД (фото 4).

лето 2007 № 3 [3]

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Некоторые аспекты техники имплантации клапанного дренажа модели Ахмеда

Фото 5

форуме Ассоциации врачей-офтальмологов – конгрессе «Белые Ночи» в Санкт-Петербурге в конце мая. Ну а урожай «яблок» Барселоны мы будем снимать на заседании Российского глаукомного общества, которое в этом году состоится 7 декабря. Барселона произвела самое прекрасное впечатление: все, кроме погоды, которая настойчиво пыталась испортить настроение, было на стороне делегации. Этот город интересен в любое время суток: ночью он великолепно освещен и не по-московски многолюден, днем он ослепительно красив.

Фото 4

Напомним, что существующие уровни давления для них сегодня составляют 21 и 26 мм рт. ст. Однако в большинстве научных работ, и в первую очередь, в публикациях проф. Владимира Николаевича Алексеева (Санкт-Петербург) отмечается, что только 6,5% здоровой популяции имеют показатели тонометрического ВГД выше 22 и ниже 26 мм рт. ст. Кроме этого, отметим, что схожие результаты были приведены и в работах 30-летней давности (Н.Б. Панина, 1971), и в рекомендациях Американской академии офтальмологии. Все это заставляет нас задуматься о внесении корректирующих поправок, с тем чтобы более вдумчиво подходить к вопросу о целесообразности назначения дополнительного обследования в спорных случаях. Помимо этого, обсуждались вопросы преемственности построения разделов руководства и объема заявленной информации (фото 5). В этой связи большинство челнов форума посчитали необходимым продолжить начатую работу, при этом будет производиться перекрестное чтение разделов разными экспертными группами. Промежуточные итоги работы будут представлены на очередном

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Фото 6

А громада «Святого Семейства» Антонио Гауди (Antonio Gaudi) – совершенно уникального творения, рожденного в конце XIX века, – растворяется в атмосфере между прошлым, настоящим и будущим. (фото 6) Собственная информация, апрель 2007 ©

Одной из серьезных проблем офтальмохирургии является лечение вторичных глауком, при которых в большинстве случаев в кратчайшие сроки послеоперационного периода отмечается зарастание хирургически сформированных путей оттока с вторичным подъемом внутриглазного давления (ВГД) [4, 5]. Применение трубчатых дренажей дает больше шансов на нормализацию ВГД [1], но при их использовании велика вероятность возникновения противоположной крайности – выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде, сопровождающейся развитием цилиохориоидальных отслоек (ЦХО) и сопутствующих осложнений, вплоть до субатрофии глазного яблока. Использование клапанных дренажей, не позволяющих давлению в передней камере опускаться ниже определенного уровня, переводит гидродинамические процессы в более сбалансированный ритм, уменьшая риск развития гипотонии [6]. Из имеющихся моделей клапанных дренажей в нашей стране разрешен к применению клапанный дренаж модели Ахмеда (кдА). Техника его имплантации сопровождается определенными сложностями, связанными с особенностями биомеханических свойств наружных оболочек глаза и их взаимодействия с материалом кдА, а также со значительными размерами платформы (plate) дренажа и необходимостью ее фиксации в субтеноновом пространстве на расстоянии 8–10 мм от лимба. Линейные размеры платформы кдА достаточно велики (17х14 мм при толщине до 5 мм) и несколько шокируют офтальмолога, впервые увидевшего его в натуральную величину. Совокупность достаточно больших размеров кдА и гидрофобность материала, из которого он выполнен (силикон), при его размещении в зоне, где он будет оказывать упругое давление на бульбарную конъюнктиву, может создать предпосылки к формированию пролежней в теноновой капсуле и вышележащей конъюнктиве. Размещение и фиксация платформы кдА за линией свода конъюнктивы позволяет снять механическую нагрузку с вышележащих оболочек, направляя ее в сторону орбитальной жировой клетчатки. Учитывая размеры платформы кдА, существенное значение имеют особенности разреза конъюнктивы и теноновой капсулы. Разрез должен быть произведен таким образом, чтобы без провоцирования нейротрофических нарушений позволить легко и быстро имплантировать платформу кдА в отведенное для нее место. Наиболее распространенный при антиглаукоматозных операциях разрез конъюнктивы (в 5-8 мм параллельно лимбу) нежелателен из-за возможных нейротрофических расстройств, особенно учитывая давление со стороны свода гидрофобной платформы кдА на конъюнктиву. При разрезах конъюнктивы в меридиональном направлении или непосредственно вдоль лимба, как ре-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ комендуется производителями кдА, отмечаются одни и те же достоинства и недостатки – на фоне минимального повреждения кровоснабжения и иннервации конъюнктивы имеется значительное сужение обзора операционного поля и резкое ограничение объема манипуляций, особенно когда дело доходит до фиксации платформы кдА. Разрез конъюнктивы в меридиональном направлении малопригоден еще и потому, что силиконовый капилляр дренажа будет проходить вдоль конъюнктивального шва, негативно влияя на его состоятельность. Обеспечить хороший обзор операционного поля с возможностью малотравматичного ушивания конъюнктивы позволяет конъюнктивальный разрез в виде перевернутой буквы П, перекладина которой проходит концентрично лимбу и непосредственно вдоль него, а ножки идут меридионально по направлению к экватору глаза [3]. Данный разрез позволяет получить хороший обзор и удобную зону доступности для подшивания платформы кдА без ощутимого нарушения трофической иннервации. Разрез ушивается с использованием двух шовных фрагментов, имеющих зеркально симметричное размещение. Один из углов конъюнктивального лоскута накладывается внахлест на конъюнктиву и подшивается в растяжку на ткань лимба с вектором натяжения лоскута в сторону роговицы и одновременно в латеральном направлении, после чего продолжением нити зашивается меридиональная часть разреза. Таким же образом, симметрично, фиксируется второй угол конъюнктивального лоскута и зашивается вторая меридиональная порция разреза с соблюдением необходимой для герметизации степени натяжения конъюнктивы на ткань лимба. Вторым моментом, о котором хотелось бы упомянуть в рамках данного сообщения, является фиксация платформы кдА к склере. У некоторых пациентов при наличии «тесной» орбиты зафиксировать швами платформу в 8-10 мм от лимба весьма сложно, из-за того что прежде чем удается провести через отверстия платформы и верхние слои склеры нить и завязать узел платформа выдавливается из сформированного кармана обратно. Прием, описанный ниже, прост, но эффективен и позволяет облегчить фиксацию платформы кдА на должном месте. Игла с полипропиленовой нитью 6,0-8/0 проводится через оба фиксационных отверстия в платформе кдА, после чего прошиваются поверхностные слои склеры в том месте, где предполагается произвести шовную фиксацию. Завязывается первый узел. По мере того как он затягивается, производится проталкивание платформы кдА на свое место вглубь субтенонова кармана. Для завязывания первого узла желательно сделать 3-4 перехлеста нити для предотвращения обратного выскальзывания скользкого полипропиленового шва в те моменты, когда хирург переключает свое внимание на проталкивание платформы кдА. Завязать окончательный узел желательно так, чтобы не создавалось избыточное давление на склеру во избежание пролежней под узелком.

лето 2007 № 3 [3]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ В заключение хотелось бы остановиться еще на таком элементе хирургической тактики, как формирование пункционного тоннеля, через который капилляр кдА вводится в переднюю камеру глаза. Сквозной прокол слоев склеры производится одноразовой иглой калибра 23G, что позволяет получить пункционный тоннель строго необходимого размера, соответствующего наружному диаметру отводящего капилляра кдА, как рекомендуют производители дренажа. Хирурги, имеющие опыт проведения самогерметизирующихся парацентезов, при выполнении пункционного тоннеля могут попасть в западню своего опыта. (Для профилактики возникновения «рыбьего рта» – провисания дистальной по отношению к центру роговицы губы парацентеза – прокол нередко делают двухходовым: первая часть вкола в направлении, близком к направлению плоскости радужки, а затем, ныряя вглубь, меняют направление вкола на перпендикулярное к плоскости лимба.) Данный способ проведения пункционного тоннеля неприменим при проведении через слои склеры силиконового капилляра. При двухходовом осуществлении прокола затрудняется введение конца капилляра в образовавшийся пункционный тоннель из-за недостаточной жесткости капилляра, которому сложно пройти изгиб в слоях склеры. Кроме того, в случае двухходового прокола силиконовый капилляр, с большим трудом введенный в переднюю камеру, начинает оказывать давление на образовавшееся внутреннее колено стенки пункционного канала, что провоцирует деформацию его просвета, при этом теряется необходимое соответствие между внутренним просветом канала и наружной поверхностью капилляра. Результатом этого будет несанкционированный выход влаги из передней камеры не только через клапанный механизм кдА, но и вдоль наружной поверхности капилляра, что в послеоперационном периоде может быть причиной избыточной фильтрации, гипотонии и развития ЦХО. При экстрабульбарном скоплении жидкой крови в зоне проникновения капилляра сквозь склеру, наоборот, может быть просачивание крови в переднюю камеру вдоль наружной поверхности капилляра, что нам доводилось наблюдать у пациента с тромбоцитопенией. Заключение 1. При имплантации в субтеноново пространство клапанного дренажа модели Ахмеда может быть целесообразно использование П-образного разреза конъюнктивы, который позволяет получить хороший обзор и доступ к операционному полю, не нарушает нейротрофическую архитектонику конъюнктивы и легко зашивается. 2. Для фиксации клапанного дренажа Ахмеда на расстоянии 8-10 мм от лимба в субтеноновом пространстве бывает целесообразно параллельно с проталкиванием платформы клапанного дренажа затягивать полипропиленовый шов, предварительно проведенный через поверхностные слои склеры в зоне предполагаемой точки фиксации платформы дрена-

лето 2007 № 3 [3]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ жа и через фиксационные отверстия платформы, подтягивая таким образом платформу дренажа к зоне фиксации. 3. Во избежание несанкционированного истечения жидкости в результате несоответствия между наружной поверхностью силиконового капилляра и внутренним просветом пункционного склерального канала осуществление пункционного канала необходимо выполнять иглой калибра 23G только однонаправленным движением. Литература 1. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. Силиконовый дренаж в лечении глауком с неоваскуляризацией радужки и иридокорнеального угла //Вестн. офтальмол.1986.- №4.- с. 12-14. 2. Волков В.В., Бржеский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохирургия с использованием полимеров.- С-Пб.: Гиппократ, 2003.- с. 317-318. 3. Ермолаев А.П. В поисках оптимального конъюнктивального разреза и способа его герметизации для проведения антиглаукомных операций. // Сб. IV международной конференции: Глаукома, теории, тенденции, технологии, HRT-клуб Россия. М. 2006.с. 118-124. 4. Краснов М.М. Микрохирургия глауком, – М.: Медицина, 1980 5. Нестеров А.П. Глаукома.- М.: Медицина, 1995.с. 150. 6. Topouzis F., Coleman A., Choplin N. et al. Followup at original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant. // Am. J. Ophthalmol.- 1999.- Vol.-128.p. 198-204. К.м.н. А.П. Ермолаев, апрель 2007 © ГУ НИИ глазных болезней РАМН

«ü·ÎÓÍË» Å‡ÒÂÎÓÌ˚. àÚÓ„Ë VI ˝ÍÒÔÂÚÌÓ„Ó ÒÓ‚ÂÚ‡ ÔÓ „Î‡ÛÍÓÏÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 9

Только факты!

ЛЕКЦИИ

Глаукома: клинические рекомендации (продолжение, начало в Новостях глаукомы № 1,2 (2007)) • Гониоскопия. Уплотнение зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение Шлеммова канала кровью. • Офтальмоскопия. Истончение и сглаженность слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, развитие глаукомной оптической невропатии – углубление и расширение экскавации ДЗН, побледнение ДЗН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним. Индивидуальный размер диска в популяции сильно варьирует, причем для больших дисков характерен больший размер физиологической экскавации. Соотношение экскавации к диску варьирует в зависимости от индивидуального размера диска зрительного нерва (приведено в таблице 1). Для примерной оценки размера ДЗН относительно среднего может быть использован размер приблизительно равного ему малого светового пятна прямого офтальмоскопаD. • Тонография (снижение коэффициента легкости оттока до 0,1-0,2 мм3/мин. на 1 мм рт.ст.). • Исследование поля зрения. Парацентральные относительные или абсолютные скотомы Бьеррума, сужение периферических границ поля зрения преимущественно в верхне- и/или нижне-носовых сегментах. Нормальное вертикальное соотношение экскавации к диску (Э/Д) для вертикального размера диаметра диска зрительного нерва Доверительный интервал, 95%

Диаметр ДЗН, мм

Среднее Э/Д

≤1,0

0,26

0,20

0,32

1,2

0,33

0,32

0,34

1,4

0,39

1,6

0,45

1,8

0,50

≥2,0

0,55

0,53

0,57

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводят с нормотензивной глаукомой и офтальмогипертензией. Для нормотензивной глаукомы характерны типичные для глаукомы изменения поля зрения, глаукомная оптическая невропатия ДЗН с экскавацией, ВГД в пределах нормальных значений, открытый угол передней камеры. Офтальмогипертензия проявляется в повышении ВГД без изменений в поле зрения и ДЗН. Алгоритм ведения пациента при нормотензивной глаукоме Направление пациента: например, при наличии подозрительных на нормотензивную глаукому дисках зрительного нерва.

ЛЕКЦИИ

Сведения анамнеза, на которые необходимо обратить внимание: преходящие нарушения зрения, возможные причины вторичной глаукомы, наследственность, системное и местное лечение (стероиды, гипотензивные препараты, сердечно-сосудистые заболевания, массивная кровопотеря или шок, мигрень, болезнь Рейно, курение). Обследование: необходимо исключить заболевания переднего отрезка глаза, провести гониоскопию, офтальмоскопию под мидриазом. Уточнить состояние диска зрительного нерва и ретинального слоя нервных волокон, чтобы исключить любую глазную патологию, которая может обусловить дефекты поля зрения (например, катаракта, возрастная макулярная дегенерация сетчатки, другие заболевания сетчатки). При данных ВГД, измеренного в дневные часы, в пределах нормы (без лечения в течение более 6 недель) и подозрительных на ГНД дисках зрительного нерва – направление на компьютерную периметрию. 1. При наличии изменений в поле зрения. а. Отсутствие корреляции между состоянием головки зрительного нерва и полем зрения или преобладание бледности диска над экскавированием – направление пациента к невропатологу. б. Подтвержденная нормотензивная глаукома. Определение исходных данных: пороговая компьютерная периметрия (с сохранением данных на магнитных носителях), определение индивидуального толерантного уровня ВГД, трехмерное изображение головки зрительного нерва. Определение прогрессии: повторные измерения ВГД, осмотр и трехмерное изображение головки ЗН (анализ динамики параметров), обращать внимание на кровоизлияния на диске зрительного нерва, пороговая компьютерная периметрия (3 раза в год), субъективное ухудшение. Верифицированное ухудшение (объективное или субъективное): Исключить факторы риска, поддающиеся коррекции (например: ночная гипотензия, вазоспазм, нарушение реологических свойств крови). Необходимо достичь снижения ВГД на 25-30% от исходного уровня. 2. Отсутствие изменений в поле зрения. Подозрение на нормотензивную глаукому. Определение исходных данных: размеры головки ЗН и соотношение экскавация/ диаметр головки ЗН, сравнение с нормой по базе данных Гейдельбергского ретинального томографа. Определение изменений: контроль состояния головки зрительного нерва и пороговая компьютерная периметрия в динамикеD. Первичная закрытоугольная глаукома Первичную закрытоугольную глаукому наблюдают гораздо реже открытоугольной, примерно в 20% случаев. Причина повышенного давления – нарушение оттока внутриглазной жидкости (относительная обструкция) через зрачок (зрачковый блок) и в области угла передней камеры (блокада угла передней камеры глаза). Обычно это связано с анатомическими особенностями глаза, возрастом и гиперметропиейA.

лето 2007 № 3 [3]

ЛЕКЦИИ

Первичное обследование Анамнез • Общие заболеванияD • История болезни D • Отягощенная наследственность по глаукомеC Обследование • Острота зренияD • РефракцияD • Биомикроскопия переднего отдела глазного яблокаD – Роговица – Глубина передней камеры в центральной зоне и периферично – Признаки предыдущих эпизодов закрытия УПК • Измерение ВГДD • Гониоскопия обоих глазD • Оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волоконD • Документирование состояния ДЗНC Диагноз Верифицировать диагноз первичной закрытоугольной глаукомы, исключив вторичные глаукомы План ведения пациентов с показаниями к иридотомии • Лазерная иридотомия применяется для лечения острого приступа ЗУГ, подострого приступа ЗУГ, и хронической ЗУГ. При невозможности проведения лазерной иридэктомии выполняют хирургическую (инцизионную иридэктомию)D • В случае острого приступа ЗУГ проводят медикаментозную терапию для уменьшения отека роговицы перед проведением лазерной иридотомииD • Лазерная иридотомия на втором глазу при анатомическом сходстве состояния УПК с глаукомным глазомC • При необходимости проведения хирургической иридэктомии обоих глаз операции проводятся на каждом глазу отдельно с интервалом в несколько дней для предотвращения одновременного развития двусторонних осложненийD Лазерная хирургия и послеоперационное ведение после иридотомии • Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение План до и после лазерного лечения включает: — Информированное согласиеD — По крайней мере одно предоперационное обследование лазерным хирургомD — По крайней мере одно измерение ВГД в пределах от 30 до 120 минут после операцииC — Обследование через 1 неделю после операцииD — Обследование через 4-8 недель после операцииD — Использование местных противовоспалительных препаратов при отсутствии противопоказанийD — Однократное расширение зрачка с контролем ВГД после мидриаза и проведения гониоскопии в пределах 8 недель после операцииD • Применение препаратов до и после операции для предотвращения внезапного повышения ВГД (лазерного реактивного синдрома) у пациентов с тяжелым течением заболеванияC

ЛЕКЦИИ

• Направление пациентов с выраженной потерей зрительных функций в социальные службы и службы реабилитацииD Дальнейшее ведение Ведение пациентов с проведенной иридотомией • После иридотомии ведение пациента с глаукомной оптической нейропатией соответствует плану ведения при ПОУГD • Ведение всех остальных пациентов осуществляется согласно плану ведения пациентов с подозрением на глаукомуD • Всем пациентам показано ежегодное проведениие гониоскопииD • Обучение пациентов, которым не проводилась иридотомия • Информировать пациента об угрозе развития острого приступа глаукомы, его симптомах и возможных исходах, а также о необходимости немедленного обращения к офтальмологу при его развитииD • Предупредить пациента о необходимости тщательного выбора принимаемых препаратов и осторожности при приеме в случае наличия в числе противопоказаний глаукомыD Острый приступ закрытоугольной глаукомы Жалобы • Боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область) • Брадикардия, тошнота, рвота • Снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами Осмотр пациента • Смешанная инъекция застойного характера • Отек роговицы • Мелкая или щелевидная передняя камера • При длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры. • Наблюдаются выпячивание кпереди радужки, отёк ее стромы, сегментарная атрофия • Мидриаз, реакция зрачка на свет отсутствует • Резкое повышение ВГД Подострый приступ закрытоугольной глаукомы Жалобы • Незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами Осмотр пациента • Легкая смешанная инъекция глазного яблока • Легкий отек роговицы • Нерезко выраженное расширение зрачка • Повышение ВГД до 30-35 мм рт.ст. • При гониоскопии – угол передней камеры блокирован не на всем протяжении • При тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента лёгкости оттока Клинические рекомендации подготовлены Межрегиональной ассоциацией офтальмологов России, 2006 © в следующем номере

←

ЛЕКЦИИ

лето 2007 № 3 [3]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Опыт применения протектора тканей глаза ОКВИС 0,3% в педиатрической офтальмологической практике В современной офтальмологической педиатрической практике довольно широко встречаются различные дистрофические заболевания роговой оболочки глаза. Так же часто к нарушению целостности роговицы приводят различные травмы и хирургические вмешательства, физические и лучевые воздействия. Поэтому офтальмологи постоянно ведут поиск оптимальных препаратов, способствующих быстрой регенерации ее структур. В настоящее время в офтальмологической (в том числе педиатрической) практике активно применяются препараты-протекторы и усилители регенеративной способности роговицы: диализаты крови животных (актовегин-гель 20%, солкосерил-гель 20%), пептидные биорегуляторы (тималин, тимоген), препараты нуклеинового ряда (энкад, витасик) и протекторы роговицы (корнерегель, ОКВИС). Механизм действия большинства указанных препаратов сводится, в основном, к усилению клеточного метаболизма. Действие же ОКВИСА (вязкоэластичный раствор для обволакивания поверхности роговой оболочки и конъюнктивы) основано на противоотечном и умеренном противовоспалительном действии входящего в состав раствора хондроитин сульфата, сульфатированного гликозаминогликана, обладающего защитным действием на ткани глаза. На базе офтальмологического отделения ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» было проведено клиническое изучение местного применения препарата ОКВИС у детей с офтальмопатологией, требующих в ходе лечения физического воздействия на роговицу (лучевой и механический факторы), после микрохирургических операций с роговичным разрезом, дистрофиями роговицы различной степени и синдромом «сухого глаза». Целью нашей работы являются изучение действия ОКВИСА у детей с офтальмопатологией и сравнительная оценка применения ОКВИС и актовегингеля 20% в педиатрической офтальмологической практике. Материал и методы. ОКВИС использовался у 24 детей в возрасте от 8 до 15 лет при проведении лазерных процедур (терапевтических и хирургических), подборе и ношении контактных линз, работе с компьютерными стимулирующими программами в виде 0,3% стерильного раствора в инстилляциях длительностью 7-10 дней. В группе сравнения (26 детей в возрасте 7-15 лет) использовался препарат Актовегин-гель 20%. Результаты. Установлено, что: при использовании в педиатрической офтальмологической практике препарата ОКВИС.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ — не вызывал аллергических, воспалительных и раздражающих реакций, — улучшал переносимость лазерных процедур, снижал светобоязнь, уменьшал сухость роговицы после их проведения, — снижал чувствительность и раздражение роговицы при ношении контактных линз, облегчал процедуру их снятия/надевания, — длительно сохранял влажность роговицы при работе с компьютерными программами при немигающей фиксации взора. По сравнению с применением препарата актовегин-гель 20% в схожих клинических группах отмечались явные положительные моменты — возможность использования с контактными линзами, более быстрое и длительное сохранение увлажненного состояния роговицы и меньшее количество аллергических реакций (см. таблицу). ОКВИС

актовегин-гель 20%

4 из 5 детей с миопией

Не используется

Улучшение переносимости терапевтических лазерных процедур

16 из 22 детей

10 из 24 детей

Отсутствие сухости роговицы при проведении компьютерных стимулирующих процедур

18 из 20 детей

10 из 24 детей

Уменьшение отека роговицы в послеоперационном периоде (где применялся роговичный разрез)

1 из 2 детей

2 из 2 детей

Аллергические реакции или раздражение конъюнктивы

0 из 24 детей

2 из 26 детей

Длительность курса лечения при сухости глаза после вирусного конъюнктивита (4 и 5 детей соответственно)

3-5 дней

4-6 дней

65-84 мин

25-62 мин

Клинические характеристики Улучшение переносимости контактной коррекции

Длительность увлажнения роговицы при однократном закапывании

Выводы. Препарат ОКВИС зарекомендовал себя как безвредный протектор роговицы с хорошим увлажняющим эффектом, не влияющий на оптические характеристики мягкой контактной линзы, что позволяет рекомендовать его для использования в педиатрической офтальмологической практике в комплексе медикаментозных средств для ведения детей с риском поражения или патологией роговой оболочки глаза. П.П. Скрипец, Н.Э. Леппенен, Е.В. Ярославцева, 2007 ©

лето 2007 № 3 [3]

НОВОСТИ

Зарубежный калейдоскоп Ассоциация международных глаукомных обществ (AIGS) будет проводить специальный «круглый стол» во время международного глаукомного конгресса (июль 2007, Сингапур), посвященный проблемам глаукомы, связанным с уровнем внутриглазного давления. Симпозиум пройдет под председательством проф. Роберта Вайнреба (Robert Weinreb, США). Основные темы для обсуждения: роль толщины оптической зоны роговицы, амплитуда суточных колебаний ВГД и их взаимосвязь с прогрессией глаукомных изменений. Данный «круглый стол» продолжит серию известных мероприятий, прошедших под эгидой AIGS: «Глаукома: структура и функция», «Хирургия открытоугольной глаукомы», «Закрытоугольная глаукома». В программе симпозиума запланированы и другие весьма интересные дискуссии, например, такие, как: «Корреляция между изменениями в полях зрения и структурными характеристиками топографической структуры ДЗН – какими должны быть изменения, чтобы их можно было диагностировать» (модераторы: Anders Heijl и David Garway-Heath); «Диагноз «глаукома» в динамике развития заболевания (модераторы: Linda Zangwill и Pamela Sample); «Если у пациента уже выявлены изменения в полях зрения, то есть ли смысл проводить мониторирование ДЗН?» (модераторы: Anders Heijl и Balwantray Chauhan).

äÓÎÎÂ„Ë! Å˛ÎÎÂÚÂÌ¸ çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ ·Û‰ÂÚ «‡ÒÚË» ÓÚ ÌÓÏÂ‡ Í ÌÓÏÂÛ. Ç ˝ÚÓÏ ÌÓÏÂÂ ÛÊÂ 28 ÔÓÎÌÓˆ‚ÂÚÌ˚ı ÒÚ‡ÌËˆ ÔÓÎÂÁÌÓÈ ÔÓÙÂÒÒËÓÌ‡Î¸ÌÓÈ ËÌÙÓÏ‡ˆËË. èË„Î‡¯‡ÂÏ Ç‡Ò Í ÓÚÍÓ‚ÂÌÌÓÏÛ ‡Á„Ó‚ÓÛ Ó Ì‡¯ÂÈ ÒÔÂˆË‡Î¸ÌÓÒÚË, Ó Ì‡¯Ëı Ó·˘Ëı ÔÓ·ÎÂÏ‡ı Ë Á‡‰‡˜‡ı. Ü‰ÂÏ Ç‡¯Ëı ÔËÒÂÏ. Ä‰ÂÒ ‰Îﬂ ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru

Только факты!

КОНФЕРЕНЦИИ

лето 2007 № 3 [3]

ШКОЛЫ

Местные ингибиторы карбоангидразы: симпозиум компании АЛКОН В рамках научно-образовательной программы Российского глаукомного общества в воскресенье 22 апреля в отеле RENAISSANCE (Москва) состоялся офтальмологический симпозиум, посвященный применению местных ингибиторов карбоангидразы (ИКА) в офтальмологии. Место и время были выбраны не случайно: в череде проводимых весной профессиональных конференций воскресенье остается единственным днем, когда можно отвлечься от повседневной рутинной практики, ну а одна из лучших гостиниц Москвы – это уже фирменный стиль АЛКОНа (компании-организатора). Научная программа была открыта сообщением профессора С.К. Зырянова (РГМУ, Москва), в котором прозвучали основные положения применения ИКА с точки зрения клинической фармакологии. Немного истории: первый ИКА – ацетазоламид – стал использоваться в клинической практике в 1954 году, однако, учитывая огромное число побочных эффектов, не нашел широкого применения. В 1986 году появился 10% р-р ацетазоламида, но в связи с плохим проникновением его активных компонетов через гистагематические барьеры и соответственно невозможность создания высокой концентрации в цилиарном теле он так и не попал в клиническую практику. Далее автор дал подробную характеристику местным и системным ИКА с точки зрения взаимодействия с другими группами лекарственных препаратов и возможности развития осложнений от применения. Сравнивая два ИКА, получивших применение в офтальмологии в мире и в России (бринзоламид и дорзоламид), профессор Зырянов отметил как положительные качества высокую селективность, мощную ингибиторную активность, наличие достаточной концентрации в плазме, эффективный pH (7,5) и незначительное число побочных действий (при инстилляции 2 или 3 раза в день побочные эффекты минимальны и сравнимы) препарата АЗОПТ. Автор также привел в своем докладе данные III фазы клинических испытаний препарата, которые проводились в 120 научных центрах с привлечением 1759 пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией. Профессор Е.А. Егоров (РГМУ, Москва) остановился на клинических результатах применения ИКА в офтальмологии. Автор привел основные ориентиры гипотензивной терапии: снижение ВГД до толерантного уровня; уменьшение ишемии в структурах глаза; коррекция метаболизма; цито- и нейропротекторное воздействие; лечение сопутствующих заболеваний. Кроме этого, Евгений Алексеевич указал на степень взаимодействия разных групп глазных инстилляционных форм, где результаты комбинированной терапии ИКА и простагландинов (дополнительно на 23,5% от базового уровня), а также ИКА и бета-блокаторов имеют хорошие перспективы. Далее профессор В.П. Еричев рассказал об использовании ИКА в хирургии катаракты и глаукомы. Валерий Петрович дал характеристику препарата АЗОПТ, как лекарственной формы, возможной для применения в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с катарактой, используя в своем сообщении интересные собственные данные и видеоряд. В финале симпозиума выступила профессор Н.И. Курышева (ФМБА, Москва). Профессор Курышева рассказала о сравнительных исследованиях антирадикальной активности ИКА. В частности, было сообщено об основных направлениях медикаментозного лечения глаукомы: понижение уровня ВГД; улучшение микроциркуляции в сетчатке, зрительном нерве и хориоидее; использование нейропротекции и исследование в этой связи антирадикальной активности ряда препаратов, таких, например, как АЗОПТ и БЕТОПТИК. В заключение симпозиума состоялась свободная дискуссия, где были обсуждены ключевые моменты сообщений всех авторов. Собственная информация, май 2007 ©

ИННОВАЦИИ

Диабетическая ретинопатия (продолжение, начало в EyeNews № 3 (11), 2006 и Новостях глаукомы №1,2 (2007)) 5. Необходимо производить офтальмологическое обследование всех больных диабетом перед началом интенсивной инсулинотерапии (или перевода на инсулинотерапию). В случае быстрого снижения уровня сахара в крови необходимо исключительно строгое наблюдение офтальмолога1. 6. При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу. 7. При наблюдении за состоянием глазного дна у беременных необходимо придерживаться следующей тактики: – первичное офтальмологическое обследование женщин, страдающих сахарным диабетом и пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до зачатия, в период планирования беременности; – после подтверждения беременности офтальмологическое обследование проводится каждые 3 месяца; – при прерывании беременности частоту офтальмологических осмотров следует увеличить до одного раза в месяц в первые три месяца после прерывания. 8. Вероятность развития диабетической ретинопатии в препубертатном возрасте невелика, поэтому дети в возрасте до 10 лет осматриваются один раз в 2-3 го1 Быстрое

снижение уровня сахара в крови может привести к развитию транзиторной ретинопатии. Этот необычный, но важный клинический феномен встречается в ряде случаев после достижения хорошей компенсации диабета у пациентов, у которых ранее диабет был декомпенсирован. Также развитие тяжелой препролиферативной и пролиферативной ретинопатии было описано при трансплантации клеток поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом. Развитием транзиторной диабетической ретинопатии также можно объяснить встречающееся в отдельных случаях значительное ухудшение состояния сетчатки при беременности, то есть в ситуации, когда многие женщины часто стремятся улучшить компенсацию диабета. Возможно, это связано с тем, что в условиях гипергликемии происходит значительное усиление ретинального кровотока. Резкое снижение уровня сахара в крови приводит к его замедлению, что при наличии грубых структурных изменений ретинальных сосудов усиливает ишемизацию сетчатки (транзиторная ретинопатия характеризуется появлением большого количества «мягких» экссудатов). Причина этого, возможно, кроется в связанном с гипергликемией повышенном синтезе сосудорасширяющих простагландинов, поддерживающем перфузию сетчатки даже в тех случаях, когда имеются значительные изменения капилляров. Предполагается, что при достижении хорошей компенсации диабета синтез сосудорасширяющих простагландинов снижается, а следовательно, уменьшается стимул для усиленного кровотока через сохранившиеся капилляры, что приводит к выраженной ишемии, за которой могут следовать пролиферативные изменения.

ИННОВАЦИИ

да. В дальнейшем следует проводить обследования, исходя из принципов, описанных выше. Алгоритм офтальмологического ведения пациентов с диабетом Пациенты должны быть распределены на четыре группы, исходя из критериев оценки состояния глазного дна: I – признаки диабетического поражения сетчатки отсутствуют II – состояния глазного дна, не грозящие снижением зрения Непролиферативная ретинопатия: – незначительное количество «мягких» экссудатов, не сопровождающихся препролиферативными изменениями; – единичные кровоизлияния и/или микроаневризмы и «твердые» экссудаты на расстоянии более 1 ДД от макулы. III – состояния глазного дна, свидетельствующие о возможном снижении зрения Препролиферативная ретинопатия: – венозные аномалии (четкообразность, удвоение, петли); – множественные кровоизлияния; – множественные «мягкие» экссудаты; – ИРМА. Непролиферативная ретинопатия без вовлечения макулы, но при наличии крупных конгломератов «твердых» экссудатов в пределах височных сосудистых аркад. Любые другие изменения, которые специалист, проводящий исследование, не может интерпретировать. IV – cостояния глазного дна, свидетельствующие о высоком риске снижения зрения Пролиферативная ретинопатия: – новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва или других отделов сетчатки; – преретинальное или витреальное кровоизлияние. Ретинопатия (любая стадия) с вовлечением макулы: – некорригируемое снижение остроты зрения (предполагаемый макулярный отек); – кровоизлияния и/или «твердые» экссудаты в пределах 1ДД от макулы, без или со снижением остроты зрения. Пациенты I и II групп остаются под динамическим наблюдением офтальмолога поликлиники и осматриваются в дальнейшем, исходя из принципов, изложенных выше. Пациенты III и IV групп должны быть направлены в специализированные (диабетологические) центры или лазерные отделения офтальмологических стационаров, где офтальмолог, специализирующийся на поражениях органа зрения при сахарном диабете, проведет углубленное обследование, в процессе которого детально оценит стадию заболевания и проведет лечение. Лечение диабетической ретинопатии Основными способами лечения диабетической ретинопатии (смотри раздел «Профилактика возникновения и прогрессирования ретинопатии») являются:

лето 2007 № 3 [3]

ИННОВАЦИИ

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Применение препаратов этой группы является одним из многообещающих направлений в лечении осложнений сахарного диабета, потому что позволяет од2 Сахарный

диабет 1 типа – Diabetes Control and Complication Trial (DCCT, 1993, 1995, 1996). Компенсация сахарного диабета при помощи интенсивной инсулинотерапии позволяет: – на 63% уменьшить риск прогрессирования ретинопатии; – на 47% уменьшить риск развития пролиферативной ретинопатии; – на 26% уменьшить риск развития макулярного отека; – на 51% уменьшить необходимость в лазеркоагуляции сетчатки. Сахарный диабет 2 типа – UK Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998). Снижение уровня HbA1с на 1% приводит: – к уменьшению риска развития микроангиопатий на 37%; – к снижению необходимости экстракции катаракты на 19%. 3 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998). Жесткий контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) приводит: – к уменьшению риска прогрессирования ретинопатии на 34%; – к уменьшению частоты снижения зрения на 47%.

новременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию. Ингибиторы АПФ препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также стабилизируют калликреинкининовую систему. Этим объясняется их основной гипотензивный эффект. В 1998 году в Великобритании были опубликованы результаты многоцентрового двухлетнего рандомизированного, плацебо-контролированного исследования по применению лизиноприла у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без артериальной гипертензии и с нормоальбуминурией или микроальбуминурией – EUCLID (EURODIAB Controlled trial of Lisinopril in Insulin Dependent diabetes mellitus, 1997). Данные исследования убедительно показали, что применение ингибитора АПФ (лизиноприла) позволило не только уменьшить микроальбуминурию, но и в 2 раза уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на треть сократить количество новых ее случаев в течение двух лет наблюдения. Было обнаружено, что исследованный препарат (лизиноприл) оказывал благоприятный эффект, замедляя развитие ретинопатии, даже у пациентов без артериальной гипертензии. Это, а также полученные in vitro доказательства того, что ангиотензин II увеличивает захват глюкозы перицитами сетчатки, и что блокада ренин-ангиотензиновой системы может предупреждать рост новообразованных сосудов в трансгенной модели ретинопатии недоношенных на экспериментальных животных, позволило органам здравоохранения в Канаде, Италии, Новой Зеландии и Португалии включить в показания к применению лизиноприла медикаментозное лечение диабетической ретинопатии. Однако международные диабетологические организации еще не выработали соответствующие практические рекомендации, планируется проведение еще более подробных клинических исследований. В настоящее время ингибиторы АПФ чаще всего назначают пациентам с сахарным диабетом и артериальной гипертензией (и/или микроальбуминурией), подбор дозы осуществляется индивидуально – по уровню артериального давления (например, в исследовании EUCLID лизиноприл применяли в дозе 10-20 мг 1 раз в день). Кроме лизиноприла, различные авторы исследовали эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, моноприла, престариума и др.). В настоящее время проводится клиническое исследование, посвященное оценке целесообразности применения при диабетической ретинопатии блокатора рецепторов к ангиотензину – кандезартана (DIRECT – Diabetic Retinopathy Candesartan Trials).

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Что такое цена лечения? И есть ли «золотая середина» на примере применения комбинированного препарата Фотил

Слайд 1

Слайд 5

Слайд 2

Слайд 6

Слайд 3

Слайд 7

Слайд 4

Слайд 8

Применение препаратов, влияющих на реологические свойства крови Увеличение агрегации тромбоцитов при диабетической ретинопатии является доказанным. Этим объясняется интерес к группе препаратов-антиагрегантов с точки зрения профилактики прогрессирования этого патологического состояния. Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. Ф.Е. Шадричев, к.м.н. А.Б. Лисочкина, 2006 © в следующем номере

←

– максимально стабильная компенсация сахарного диабета2; – нормализация артериального давления3; – коррекция нарушений липидного обмена. Данные мероприятия осуществляются эндокринологом. Частота осмотров зависит от степени компенсации диабета, изменений в схеме лечения, наличия поздних осложнений диабета и сопутствующих заболеваний. Минимальна частота эндокринологических осмотров для пациентов с сахарным диабетом 1 типа – один раз в 2 месяца, для пациентов с сахарным диабетом 2 типа – один раз в 4 месяца. Если цели лечения не достигнуты, осмотры проводят чаще. Показанием к направлению (со стороны офтальмолога) для внепланового эндокринологического осмотра служит резкая декомпенсация состояния глазного дна (быстрое прогрессирование ретинопатии, появление диффузного макулярного отека). Консервативная терапия. Современные представления о патофизиологии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить несколько основных направлений в консервативной терапии ретинопатии (АПФ); – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; – препараты, влияющие на реологические свойства крови; – антиоксиданты; – антагонисты гистаминовых рецепторов; – ингибиторы альдозо-редуктазы; – ингибиторы протеаз; – интравитреальное введение стероидов; – блокаторы ангиогенеза.

ИННОВАЦИИ

←

ИННОВАЦИИ

лето 2007 № 3 [3]

на стр. 20

ПРЕЗЕНТАЦИИ

лето 2007 № 3 [3]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1, 2 2007))

Слайд 9

Слайд 13

Слайд 10

Слайд 14

Классификация периметрических изменений по стадиям глаукомы (по данным SAP: MD и количество точек со сниженной световой чувствительностью (локальные дефекты), p<5%, p<1%): • Норма или преглаукома: > – 0,00 dB; без локальных дефектов • Начальная глаукома: от -0,01 до -6,00 dB; более 3, более 1 точки • Развитая глаукома: от -6,01 до -12,0 dB; 19-35 точек, 1218 точек • Далеко зашедшая глаукома: от -12,01 до 20,0 dB; 37-55 точек, 19-36 точек • Терминальная глаукома: больше -20,01dB; 55-74 точки, 37-74 точки К сожалению, исследование поля зрения у пациентов с глаукомой все еще остается той методикой, которая находится в рамках субъективных ощущений пациента. Именно поэтому так важны новые исследования и приборы, например, такие, как микропериметр MP 1 (Nidek, Japan), в котором нашла применение комбинация фундус-камеры и периметра, что в свою очередь позволяет исключать ряд субъективных особенностей при выполнении периметрического исследования (рис. 21, 22).

Рис. 21

Слайд 11

Слайд 15

Слайд 12

Слайд 16

Рис. 22

8.5. Исследование толщины оптической зоны 1 роговицы (обзор) Примерно в 70-х годах прошлого века благодаря ряду исследований стало ясно, что наряду со среднестатистическими границами нормального офтальмотонуса существует диапазон уровней ВГД, который безопасен для данного конкретного человека. По данным Мельникова В.А. и соавт. (1999), распад зрительных функций продолжается у 55% больных глаукомой с нормализованным уровнем ВГД. Gejdssen H.C. и Greve E.L. в том же году выделили группу так называемой «ВГД-независимой глаукомы». Уровень ВГД у таких пациентов был медикаментозно снижен на 30% от исходного уровня, однако прогрессирование ГОН продолжалось. Численность этой группы больных составляла 20% от всех наблюдений, что, по данным Алексеева В.Н. и соавт. (2004), совпадает по численности с группой «низкой нормы» (<18 мм рт. ст.) в популяции. Такие результаты заставили исследователей более тщательно подойти к измерению уровня ВГД и выявить дополнительные факторы, влияющие на его величину. Возникли предположения, что толщина фиброзной оболочки глаза может иска1 Обзор

написан совместно с Е.Б. Цалкиной (ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, Москва)

ЛЕКЦИИ

жать данные тонометрии и приводить как к гипердиагностике (при ее увеличении), так и к недооценке данных (при тонкой и, как следствие, лабильной роговице). Т.к. все виды современной офтальмотонометрии являются транскорнеальными, т.е. проводятся через роговицу, ее толщина в центре (ЦТР) была принята за параметр, коррелирующий с толщиной всей фиброзной оболочки глаза. Boehm G. и соавт. (2005) с помощью сравнения разных тонометрических методик выявили, что метод аппланационной тонометрии наиболее зависим от величины ЦТР. Это заключение было также подтверждено группой французских ученых (Doyle A.T. и соавт., 2005), которые провели сравнительный анализ результатов аппланационной тонометрии по Гольдману (АТГ) и динамической контурной тонометрии (ДКТ) в 3 группах здоровых людей: с нормальной величиной ЦТР (520-580 мкм, группа «А»), с тонкой роговицей (<520 мкм, группа «В») и с толстой роговицей (>580 мкм, группа «С»). Оказалось, что наиболее низкое значение уровня ВГД, измеренного методомом АТГ, было в группе «В». В этой же группе была выявлена самая большая достоверная разница значений уровня ВГД методом АТГ и ДКТ (АТГ<ДСТ). В группе «С» значение уровня ВГД было самым высоким, но методики АТГ и ДКТ показали одинаковые результаты. Это позволило сделать вывод, что в группе популяции с тонкой роговицей метод ДКТ является более точным и информативным, чем АТГ. На основании многочисленных исследований также был выявлен ряд закономерностей, связанных со структурой роговицы. Patsea E. и соавт. (2005) утверждают, что более толстая роговица у пациентов с миопией высокой степени является мощным прогностическим фактором риска. Соотношения толщины роговицы и измеренного уровня ВГД существенно не меняются в течение жизни, но Ventura S. и соавт. (2001) сообщили, что пациенты с офтальмогипертензией (ОГТ) и, следовательно, с более толстой роговицей были моложе, чем пациенты всех остальных групп. Aghaian E. и соавт. (2004) указали на некоторые расовые различия со стороны ЦТР. По их данным, в популяциях японцев и афро-американцев роговица тоньше, чем в других этнических группах. Они же выявили обратную зависимость величины ЦТР от возраста. В исследуемой ими группе наблюдалось достоверное уменьшение ЦТР на 3 мкм каждые 10 лет жизни. В 2005 году Semes O.D. и соавт. провели дополнительное исследование на предмет зависимости уровня ЦТР от цвета радужки, при этом достоверных различий получено не было. Sagara T. и соавт. (2005) провели исследование среди пациентов с увеитами различной этиологии, длительно получающих стероиды в инстилляциях. Они предположили, что глюкокортикоиды оказывают влияние на метаболизм коллагеновых волокон, из которых состоит строма роговицы, и, как следствие, на величину ЦТР. В результате было доказано, что величина ЦТР в этих случаях была значительно ниже (510±41 мкм), чем в контрольной группе (529±34 мкм). Кроме того, существует обратная зависимость между длительностью стероидной терапии и величиной ЦТР. Например, в группе пациентов, получавших стероиды в инстилляциях более 2 лет, величина ЦТР в среднем составляла 498±42 мкм и была ниже, чем на глазах со стероидной терапией, продолжавшейся менее 2 лет (524±35 мкм). Очевидно, что показатели уровня ВГД выше у людей с более толстой роговицей, и наоборот (Балашевич Л.И., 2002). Кроме того, ряд авторов считают необходимым учитывать такие показатели, как величина напряжения оболочек глаза и модуль упругости фиброзной капсулы глаза Юнга (Нестеров А.П. и соавт., 1974; Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.Е., 1985; Балашевич Л.И., 2002; Анисимова С.Ю., 2006). Однако в клинической практике исследование напряжения оболочек глаза не нашло своего применения. К.м.н. А.В. Куроедов, 2007 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии в следующем номере

←

лето 2007 № 3 [3]

РАЗНОЕ

лето 2007 № 3 [3]

РАЗНОЕ

3) Жил-был мальчик. Это был ласковый, красивый ребенок. Особенно хороши были его карие глазки, обрамленные длинными темными ресницами. Он рано научился хорошо читать и много времени проводил в саду, посаженном его дедом. Удобно устроившись на скамейке, мальчик «улетал» в мир книги... Для деда мальчик был самым любимым и дорогим человеком на земле. Дедушка много внимания уделял внуку, стараясь не пропустить ни одного дня. Увидев внука, дед ощущал прилив новых сил, лицо его озаряла улыбка, жизнь расцветала яркими красками, и очень хотелось жить!.. Мальчика звали Ксалатан.

РАЗНОЕ

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com 7 декабря 2007 года состоится конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия – 2007». Подробности на сайте www.GlaucomaNews.ru и по телефонам «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555

Фридман Наталья Всеволодовна, г. Москва

В рамках 6-й Всероссийской школы офтальмологов, которая проходила в Подмосковье 15-18 марта, компания «Пфайзер» проводила конкурс на лучшую историю, которую могли придумать все присутствующие к известной фотографии. Здесь мы публикуем самые интересные работы наших коллег. Авторский текст сохранен.

1) Внук к дедуле подошел, Вопрошает строго: «Я слыхал, что старики Ходят все на ощупь. Дед, ты видишь хорошо Или так, не очень?» От таких вопросов дед Очень растерялся, Но, на внука посмотрев, Просто улыбнулся. «Есть болячка у меня, Будь она неладна! Распирает мне глаза Главкома окаянная. От такой заразы, внук, Старики и слепнут. К докторам вот не идут, Все лежат на печке. Но один хороший врач Распознал страданье. Капли добрые он мне Выписал сейчас же. И теперь один раз в день

Капаю лекарство – Помогает мне оно, Ксалатан зовется». Внук на деда посмотрел, Тоже улыбнулся: «Повезло, дедуль, тебе: Классный врач попался. Значит, видишь хорошо – Книжку почитай-ка!» Дед внучонка приобнял, Нацепил очечки. Стал он книжечку читать Обо всем хорошем. Артеменко Михаил Сергеевич, г. Ханты-Мансийск

2) Сидя летом на скамейке И читая книжку, Вели умную беседу Дедушка с внучишкой. «Почему в очках читаешь – Внук спросил у деда,–

Капли на ночь заливаешь, Может, это вредно?» Дед с улыбкой, но всерьез Разъясняет внуку: «Чтобы дольше мне читать, Видеть мир прекрасным, Должен Ксалатан пускать, А в очках мне ясно! Глаукома у меня, С ней шутить не надо! Слепота – ее сестра, А Ксалатан – отрада! Ксалатан (латанопрост) – Щит от глаукомы. Хоть флакончик мал и прост, А эффект весомый». Внук послушал и сказал: «А ведь мир прекрасен! Капай, деда, Ксалатан, Сей вопрос мне ясен». Щербакова Наталья Вячеславовна, г. Москва

4) «Волшебная капля» Внучек, хочешь я расскажу тебе сказку? Давным-давно, когда цвела наша яблоня в саду, я увидел девушку с красивыми глазами. Я посмотрел в ее огромные глаза и не смог оторвать взгляд. И понял. Что без этого взгляда я не смогу жить. Мы поженились, у нас родилась дочь, похожая на маму, с такими же большими красивыми глазами. Я спросил: «В чем причина такого обворожительного взгляда?» И услышал ответ: «У меня есть волшебные капли!» И дочь тоже начала закапывать живительную влагу. Твой будущий папа тоже был покорен красотой ее глаз. Внучек, когда ты родился, мы поняли, что ты тоже будешь закапывать эти волшебные капли. Запомни их название – Ксалатан!

Компании и цифры! Доля производителя на российском рынке (%)

Доля ДЛО * в российских продажах производителя (%)

Sanofi-Aventis

5,29

Novartis

3,49

Janssen Pharm. N.V.

3,39

F. Hoffman-La Roche Ltd

3,31

A. Menarini Pharm. Industrys Group Ltd

3,11

Gedeon Richter

2,69

Pfizer

2,59

Servier

2,47

Фармстандарт

2,35

Nycomed

2,3

Schering AG

2,21

Astrazeneca UK Ltd

2,19

Производитель

Цинерт Ольга Владимировна, г. Новосибирск

5) Дедушка любит читать внуку интересные книжки и сказки. У него давно была установлена глаукома. Как только он стал капать замечательные капли Ксалатан, у него перестало затуманиваться зрение, появился здоровый взгляд на жизнь. Он стал больше читать интересных книжек внуку. Ксалатан продлевает жизнь зрения у больных глаукомой! Голикова Мирослава Владимировна, г. Москва

6) Уважаемые коллеги! На представленной фотографии изображены два совершенно здоровых человека. Судя по их безмятежным лицам, их в этом мире ничего не беспокоит. Трагизм ситуации заключается в том, что болен фотограф: обратите внимание на фон изображения – смазанное, без четких деталей. Совершенно очевидно, что у него страдает периферическое зрение – судя по картинке можно предположить, что у него развитая стадия глаукомы. А все почему? Ответ очевиден – он не использовал капли Ксалатан. С препаратом Ксалатан изображение будет четким и контрастным! С наилучшими пожеланиями. Брежнев Андрей Юрьевич, г. Курск

РАЗНОЕ

Lek D.D.

2,16

KRKA

2,09

Glaxosmithkline

1,74

Solvay Pharm. B.V.

1,72

Boeringer Ingelheim

1,45

Eli Lilly

1,4

Novo Nordisk

1,34

Schering-Plough

1,24

ДЛО – дополнительное лекарственное обеспечение. Источник: DSM GROUP, 2006

лето 2007 № 3 [3]

АБСТРАКТЫ

Влияние бринзоламида на глазной кровоток у здоровых волонтеров Патогенез глаукомы еще до конца не выяснен. Считается, что развитие и прогрессирование дефектов поля зрения и поражение зрительного нерва, вызываются, кроме повышенного внутриглазного давления (ВГД), целым рядом факторов, включающих патологические изменения сосудов и нарушение сосудистой регуляции. Сосудистые нарушения при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) выявляли в ретробульбарных сосудах и во внутриглазной микроциркуляции. Поэтому препараты для лечения глаукомы следует оценивать как в плане гипотензивного эффекта, так и по их влиянию на гемодинамику глаза. Системно применяемые ингибиторы карбоангидразы (ИКА), которые используются для лечения глаукомы уже в течение почти 50 лет, снижают ВГД путем уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Кроме того, они, как известно, обладают сосудорасширяющим эффектом и у человека улучшают кровообращение в сетчатке. Чтобы уменьшить системные побочные эффекты, были разработаны ИКА для местного применения, которые снижают ВГД у человека путем ингибирования изоферментов карбоангидразы II и IV в отростках цилиарного тела. Первым доступным препаратом из этой группы стал дорзоламид. После местного применения дорзоламида исследователи отмечали увеличение скорости кровотока в сосудах сетчатки, поверхностных сосудах на диске зрительного нерва и в ретробульбарных сосудах, а также увеличение амплитуды глазного пульса. Противоположные результаты – отсутствие влияния дорзоламида на глазной кровоток, представленные в других исследованиях,- могли быть результатом применения различных методов и дизайнов исследований. Бринзоламид – это ИКА для местного применения, отличающийся по своему действию от дорзоламида. Он более липофилен и имеет меньшую растворимость в воде при pH 7,0-7,4. Вследствие этого при физиологическом pH он является суспензией. В опубликованных ранее работах отмечено, что бринзоламид значительно понижает уровень ВГД у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией. Исследование на экспериментальных животных показало, что местное применение бринзоламида приводит к увеличению кровотока в диске зрительного нерва у кроликов. Влияние бринзоламида на глазной кровоток у человека до настоящего времени не изучалось. Поэтому целью данного проспективного и рандомизированного исследования стала оценка влияния бринзоламида на гемодинамику сетчатки и ретробульбарных сосудов у здоровых волонтеров. Методы. 30 человек (12 мужчин, 18 женщин; средний возраст – 28,3 ± 7,8 лет) разделили на две группы: в одной пациенты получали инстилляции бринзоламида (азопта), в другой – плацебо. Исследования проводились до начала курса терапии и через 2 недели лечения. Кроме рутинных исследований (тонометрия, периметрия (тест 24-2, HFA)), проводилось исследование контрастной чувствительности и определялась скорость ретробульбарного кровотока (максимальная систолическая скорость и скорость в конце диастолы), а также индекс периферического сопротивления (RI) глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, височной и носовой задних коротких цилиарных артерий, который измеряли при помощи цветной доппле-

лето 2007 № 3 [3]

АБСТРАКТЫ

рографии (Sonoline Sienna, Siemens). По флюоресцентным ангиограммам c видеорегистрацией (сканирующий лазерный офтальмоскоп, Rodenstock) при помощи анализа цифровых изображений измеряли время артерио-венозного пассажа (AVP, кривые разведения) и диаметр артериол и венул сетчатки у диска зрительного нерва. Результаты. Бринзоламид значимо снижал ВГД после 2 недель лечения (p<0,0001), в то время как в контрольной группе изменений ВГД не было. Ни бринзоламид, ни плацебо не изменяли основных показателей периметрии, но имелось значимое различие по CPSD после курса терапии между группами, применявшими бринзоламид и плацебо. Контрастная чувствительность при 3 циклах/град была после лечения значительно выше в группе плацебо (p<0,05), в то время как бринзоламид не вызывал изменений при этой частоте. Никаких значимых изменений при исследованиях контрастной чувствительности на других частотах также не было обнаружено. Бринзоламид до начала курса

препарат

Плацебо до начала курса

плацебо

MD (дб)

-1,00 (0,85) -1,14 (1,26) -1,44 (0,84) -0,88 (0,81)

PSD (дб)

1,68 (0,27) 1,79 (0,58) 1,73 (0,34)

1,52 (0,32)

SF (дб)

1,47 (0,58) 1,20 (0,36) 1,29 (0,40)

1,32 (0,63)

CPSD (дб) 0,79 (0,62) 1,19 (0,72) 0,95 (0,51)

0,55 (0,56)

MD – средний дефект, PSD – паттерновое стандартное отклонение, SF – кратковременная флюктуация, CPSD – корригированное паттерновое стандартное отклонение.

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Ретинотрофик и капилляропротектор Полезные свойства черники известны с давних пор. Водные настои и отвары, спиртовые настойки и экстракты черники используются во многих странах. Препараты листьев черники оказывают кардиотоническое, мочегонное, желчегонное, вяжущее, противовоспалительное действие. Спиртовой экстракт и настой из листьев черники уменьшают содержание сахара в крови. В последние годы в офтальмологии все более широко применяют лекарственные препараты, получаемые из растительного сырья, которые содержат различные биофлавоноиды и антоцианозиды. Традиционно с этой целью используют экстракт черники. Клиническое применение черники, которая длительное время использовалась в народной медицине, началось в 40-х годах прошлого столетия, когда пилоты Британских военно-воздушных сил начали употреблять черничный джем перед ночными вылетами. Спустя почти полвека, в 80-х годах, проведя множество экспериментов, ученые установили, что основными действующими веществами черники являются антоцианозиды. Вместе с тем, кроме антоцианозидов и флавоноидов, в плодах черники содержатся и другие биологически активные вещества: микроэлементы (марганец, цинк), углеводы, органические кислоты (лимонная, молочная, хинная, щавелевая, яблочная и янтарная), витамины (С, РР, В1, каротин), тритерпиноиды, эфирные масла, фенолы и их производные, фенокарболовые кислоты, катехины. Содержащиеся в плодах черники антоцианозиды обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием, улучшают реологиче-

ские свойства крови (снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование) и способствуют укреплению сосудистой стенки (влияя на биосинтез коллагена), ускоряют восстановление обесцвеченного родопсина. Флавоноиды оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость гемато-паренхиматозных барьеров, ускоряют процессы регенерации, стимулируя процесс биосинтеза белка. Безусловным лидером среди препаратов черники по содержанию антоцианозидов является Миртилене Форте: 44 мг в 1 капсуле, что равнозначно содержанию антоцианозидов в 1,5 кг свежей черники. Препарат имеет широкие показания к применению. Как показали клинические исследования, проведенные в крупных офтальмологических клиниках России, препарат Миртилене Форте эффективен при сухой форме ВМД, диабетической ретинопатии и других патологиях сетчатки, а также при миопии и других аномалиях рефракции, астенопии, гемералопии. Для достижения клинического эффекта достаточно принимать препарат Миртилене Форте по одной капсуле 3 раза в день в течение 1 месяца. Курсы терапии следует проводить с интервалом в 4-6 месяцев. Кроме того, препарат поможет людям, испытывающим значительные зрительные нагрузки, проводящим довольно много времени за компьютером, школьникам и студентам. Это значит, что Миртилене Форте можно применять не только как эффективное лекарственное средство, но и для профилактики.

Бринзоламид и плацебо после 2 недель терапии не оказывали никакого влияния на АД, частоту пульса и рассчитанное глазное перфузионное давление. По данным цветной допплерографии, бринзоламид не оказывал воздействия на ретробульбарную гемодинамику. Лечение препаратом и плацебо не изменяли максимальную систолическую скорость и скорость в конце диастолы в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, височной и носовой задних цилиарных артериях. В группе плацебо было обнаружено увеличение RI в глазничной артерии после лечения (p<0,05), в то время как бринзоламид не вызвал изменений RI ни в одном из сосудов. Анализ видеофлюоресцентных ангиограмм до и после курса лечения продемонстрировал только при применении бринзоламида значимые изменения AVP в сетчатке. Лечение бринзоламидом привело к значительному уменьшению AVP, по сравнению с исходными данными (p<0,05), в то время как плацебо не оказывал значимого эффекта на время прохождения красителя по сосудам сетчатки. В обеих группах диаметры артерий и вен, измеренные в перипапиллярной зоне, во время лечения оставались неизменными. Выводы. Кроме ожидаемого снижения внутриглазного давления, бринзоламид не дал значительных изменений ретробульбарной гемодинамики, но вызвал значительное укорочение AVP. Поскольку при глаукоме AVP удлинен, что указывает на дисфункцию сосудов, этот эффект может оказаться благоприятным при лечении глаукомы. Kaup M., Plange N., Niegel M., Remky A., Arend O. Статья впервые была опубликована в British Jornal Ophthalmology, 2004.- Vol. 88.- P. 257-262

Опубликовано с разрешения компании Замбон Групп (официального представителя С.И.Ф.И. (Италия) Телефоны в Москве (495) 933-38-30/32

лето 2007 № 3 [3]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Краткий очерк развития отечественной военно-полевой офтальмологии (окончание, начало в EyeNews № 3 (11), 2006) и Новостях глаукомы №1, 2 (2007)) В некоторых армиях были организованы глазные отделения в армейских эвакуационных госпиталях, что вполне себя оправдало, так как облегчало возможность долечивания здесь глазных раненых, не нуждавшихся в длительном лечении. Была проверена возможность производства магнитных операции в армейском СХППГ и изучены условия, при которых этот вид маневра средствами магнитной помощи является полезным и нужным. На ряде фронтов широко использовались самолеты для срочной эвакуации глазных раненых. В условиях быстрого наступления войск самолетная эвакуация явилась одним из важнейших видов маневра, обеспечивавших возможность оказания магнитной помощи в ранние сроки. Следует отметить как не оправдавший себя опыт организации групп ОРМУ смешанного состава (так наз. «офтальмо-лор»). Наличие в такой группе офтальмолога и лор-специалиста не объединило их в работе, поскольку каждый из них был чрезвычайно загружен своими обязанностями. Работали они врозь и, не имея квалифицированного ассистента, не всегда могли выполнять сложные хирургические вмешательства. Значительно эффективнее протекала работа, когда два офтальмолога соединялись в одной группе. Уже во время войны с белофиннами стала очевидной важная роль главного офтальмолога фронта и главных офтальмологов армии в деле организации помощи глазным раненым, в систематическом повышении ее качества. Опыт Великой Отечественной войны полностью подтвердил это. В 1942 году был назначен исполняющий обязанности главного офтальмолога Красной Армии (Н. А. Вишневский). В 1943 г. были назначены исполняющие обязанности главных офтальмологов на всех фронтах и во многих армиях. Эти обязанности поручались обычно одному из наиболее квалифицированных начальников глазных отделений или групп ОРМУ. Позже, на четвертом году войны, были учреждены должности главного офтальмолога Советской Армии и главных офтальмологов фронтов, что вполне соответствовало возросшим требованиям к руководителям – организаторам многосторонней и сложной деятельности офтальмологов в условиях современной войны. Работа многочисленных глазных отделений и госпиталей в тылу также требовала единого руководства, в связи с чем в 1943 г. Наркомздравом РСФСР был назначен главный офтальмолог (П. Е. Тихомиров) Управления эвакогоспиталей. В годы войны проводилась большая работа по повышению квалификации офтальмологов при институтах усовершенствования врачей и при фронтовых госпиталях. Кроме того, армейские офтальмологи в межбоевые периоды обучали основам военно-полевой офтальмологии хирургов, работавших в медико-санитарных батальонах. Это улучшало качество доофтальмологической помощи, оказываемой глазным раненым в войсковом районе. Постепенно улучшалось и пополнялось также специальное оснащение офтальмоло-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС гов (электромагниты, инструментарий, корригирующие стекла, косметические и хирургические протезы и др.). Главное военно-санитарное управление (ГВСУ) утвердило «Указания по глазной помощи в Красной Армии» (1943 г.) и «Указания по военной офтальмологии» (1944 г.), составленные при активном участии Московского общества глазных врачей (под редакцией Н.А. Вишневского). В 1943 г. было издано по заданию ГВСУ пособие Б. Л. Поляка по военно-полевой офтальмологии. В том же году вышло из печати пособие П.Е. Тихомирова «Клиника и терапия боевых травм глаза». Все это оказало значительную помощь офтальмологам, работавшим на фронте и в тыловых госпиталях. Научная разработка проблем военно-полевой офтальмологии была в годы Великой Отечественной войны в центре внимания советских офтальмологов как военных, так и гражданских. В этом сказалось горячее патриотическое стремление советских офтальмологов служить своим трудом, своими способностями делу защиты социалистической Родины. Многочисленные научные совещания и конференции, проведенные на фронтах и в тылу, были посвящены изучению проблем военно-полевой офтальмологии. Журнал «Вестник офтальмологии» и многочисленные научные сборники широко знакомили своих читателей с достижениями советских ученых в этой области. Ни в одной из стран, участвовавших во второй мировой войне, научная разработка проблем военно-полевой офтальмологии не привлекла к себе и доли того внимания, которое уделено было этим проблемам в нашей стране. Заслуживают особого упоминания два научных совещания офтальмологической подсекции Ученого медицинского совета при начальнике ГВСУ. Первое из них было проведено в декабре 1943 г., второе – в октябре 1945 г. Участие большого количества главных офтальмологов фронтов и видных гражданских специалистов позволило обсудить на этих совещаниях в порядке творческой дискуссии ряд важнейших вопросов военно-полевой офтальмологии (о хирургической обработке проникающих ран глазного яблока, о магнитной хирургии глаза и др.). По этим вопросам на совещаниях были приняты решения, которые нашли в дальнейшем отражение в официальных указаниях Главного военно-санитарного управления. В послевоенные годы (1945-1952) была проведена большая работа по обобщению опыта советской медицины в Великой Отечественной войне, а также по дальнейшей научной разработке вопросов травматизма органа зрения, имеющих прямое отношение к военно-полевой офтальмологии. Значительное внимание было уделено изучению эффективности антибиотиков в профилактике и лечении осложнений после ранений глаза, вопросам хирургической обработки ран глазного яблока, извлечения магнитных и немагнитных инородных тел из глаза, вопросам восстановительной офтальмохирургии и др. Большой интерес представляет сборник «Боевые повреждения глаз и их лечение», вышедший под редакцией А. С. Савваитова в 1947 г. Особое значение имеет выход в свет многотомного руководства «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.». Седьмой том этого руководства посвящен вопросам военной офтальмологии. Б.Л. Поляк, Военно-полевая офтальмология, 1953

лето 2007 № 3 [3]

НОВОСТИ

Анонсы конференций Глубокоуважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие во Второй конференции офтальмологов Русского Севера, которая пройдет в г. Вологде 7-8 июня 2007 года. Конференция посвящена 110-летию Вологодской офтальмологии. Конференция пройдет в Вологодском областном концертном зале «Русский дом» ( г. Вологда, ул.Пушкинская, дом 25а). Проезд, проживание в гостинице и прочие командировочные расходы – за счет командирующей организации. Оргкомитет конференции размещением в гостинице не занимается. Все вопросы, касающиеся участия в конференции – тел.\факс (8172) 71-27-95 e-mail: glaz@vologda.ru Председатель оргкомитета конференции, главный офтальмолог Вологодской области, к.м.н. Зеленцов Сергей Николаевич Глубокоуважаемые коллеги! 28-29 сентября 2007 года состоится межрегиональная научно-практическая конференция офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 85-летию ГУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева». Программа конференции предусматривает проведение торжественного заседания, научно-практической программы (пленарного заседания), «круглых столов», выставки офтальмологического оборудования и лекарственных средств. Торжественное заседание – 28 сентября 2007 г. в 14 часов – здание Омского драматического театра, ул. Ленина, д. 8 а. Научно-практическая конференция (пленарное заседание) – 29 сентября 2007 г. (начало в 10.00) – конференц-зал гост. «Молодежная», ул. Перелета, д.1. «Круглые столы» по актуальным проблемам офтальмологии и знакомство с клиникой – 28 сентября 2007 г. (начало в 11.00) – ул. Лермонтова, д. 60. Программа конференции в стадии формирования. Научная тематика конференции включает все направления офтальмологии. Приглашаем Вас выступить с сообщением по любой тематике (продолжительность доклада – 10 минут). Планируется издание сборника материалов конференции. Материалы для сборника необходимо прислать до 05 мая 2007 года. Публикация материалов бесплатная. Требования: формат MS Word 7.0; название работы (заглавными буквами), инициалы, фамилия автора/ов, учреждение, где выполняется работа; текст через 1,5 интервала, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем; поля: по 2 см справа, сверху, слева, снизу; объем на русском языке – 3 страницы (включая таблицы, рисунки не публикуются) формата А4 (297х210 мм); редакторская правка не предусмотрена. Для участия в работе конференции необходимо до 05 сентября 2007 года представить в адрес оргкомитета по электронной почте и обычной почте заявку. Адрес оргкомитета: 644024, г. Омск-24, ул. Лермонтова, д. 60, ГУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева». Телефон: 8 (3812) 30-23-83. Факс: (3812) 30-23-80 Электронная почта: leo.55@mail.ru Контактное лицо: Лебедев Олег Иванович

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ Офтальмологи шутят : -) Пациенту предложено измерить ВГД. Реакция: опять будете на зрачки давить! Соня, Москва * * * Дочь 6 лет заявила: «Я знаю, почему папа окулистом стал – его акула укусила, вот он и стал «акулистом». Аркадий, Жуковский

Книжные новинки Внимание! В мае выходит из печати новое издание – «Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность» А.В. Куроедов, В.В. Городничий. В пособии представлена информация об анатомии и физиологии диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки, приведены авторские обзоры методик объективизации в исследовании ДЗН и данные о современных методах диагностики, в первую очередь конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (компьютерной ретинотомографии – HRT), включая историю создания HRT, описание принципов сканирования, интерпретацию работы программных алгоритмов (преимущества и ограничения), многочисленные примеры диагностического поиска и динамического наблюдения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов. Тираж ограничен. Заявки на приобретение по телефонам 8 (909) 644 1111/5555. «Ночные фако-кошмары: победители катарактальных катастроф». Известный мировой хирург Amar Agarwal делится собственным опытом освоения факоэмульсификации, приводя многочисленные примеры стрессовых ситуаций. Цена книги через интернет-магазин www.OSNSupersite.com – $169.95 (с DVD-диском). «Сухой глаз»: путеводитель. Новое издание под редакцией Amar Agarwal. Автор в доступной и местами увлекательной форме дал подробную характеристику различным глазным заболеваниям, вызывающим известный синдром. Цена книги через интернет-магазин www.OSNSupersite.com – $99.95.

Частные объявления èÓÒÚÓﬂÌÌÓ ÔÓÍÛÔ‡ÂÏ ÒÚ‡˚Â Û˜Â·ÌËÍË Ë ÏÓÌÓ„‡ÙËË ÔÓ ‡Ì‡ÚÓÏËË, „Î‡ÛÍÓÏ‡ÚÓÎÓ„ËË Ë ËÒÚÓËË ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ËË. èÂ‰ÎÓÊÂÌËﬂ ÔËÒ˚Î‡Ú¸ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ: eye@eyenews.ru

лето 2007 № 3 [3]

РАЗНОЕ

Частные объявления • ÅÂÒÔÎ‡ÚÌÓ ÔËÌËÏ‡ÂÏ ÚÂÁËÒ˚ Ò ‰‡Î¸ÌÂÈ¯ÂÈ ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËÂÈ Ëı ‚ ÔÂ˜‡ÚË. é·˙ÂÏ ÚÂÁËÒÓ‚ – ÌÂ ·ÓÎÂÂ 1 ÒÚ‡ÌËˆ˚, ‡ÁÏÂ ¯ËÙÚ‡ – 14. íÂÁËÒ˚ ÓÚÔ‡‚ÎflÚ¸ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru. • ë ˆÂÎ¸˛ Û‚ÂÎË˜ÂÌËfl ÚË‡Ê‡ Ë Ó·˙ÂÏ‡ ËÁ‰‡ÌËfl ·˛ÎÎÂÚÂÌ¸ GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ ÔË„Î‡¯‡ÂÚ Í ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û ‚ÒÂı Á‡ËÌÚÂÂÒÓ‚‡ÌÌ˚ı ÎËˆ (ÙËÁË˜ÂÒÍËı Ë ˛Ë‰Ë˜ÂÒÍËı) Ì‡ ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰Ì˚ı ÛÒÎÓ‚Ëflı. E-mail ‰Îfl ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru.

Сотрудничество

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество • Абстракты • Офтальмологи шутят • «Белые Ночи – 2007» • Диабетическая ретинопатия (продолжение) • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Сингапур – это праздник в стране «Глаукоматология» • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Глаукома: клинические рекомендации (продолжение) • Мировой калейдоскоп • Весенне-летние конференции: наши комментарии • Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение • Подробности о новом гранте РГО – 2007 • Оригинальные статьи • Заседание Российского глаукомного общества – 2007: подробности проведения • Все офтальмологические профессиональные издания в России • Схема классификации глаукомы проф. В.В. Волкова •

èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË Ç‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ Ç‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru.

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·ﬂ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69