GlaucomaNews 1 (9) 2009 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Пульс Ассоциации офтальмологов Абстракты Новости Книжные новинки Исторический ракурс 30 лет бета-блокаторам (обзор) Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Диагностика и мониторинг преглаукомы и ранней стадии ПОУГ на основе оценки нового параметра с помощью ретинотомографического обследования на HRT-II Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов Дренажная система «Ahmed™ Glaucoma Valve» в лечении рефрактерных глауком Как выучиться на офтальмолога в Америке: эксклюзивный репортаж «Новостей глаукомы» Все осенние конференции: информация для размышления Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва Эпидемиология глаукомы в Украине Эндокринная офтальмопатия и морфометрия Грант Ассоциации врачейофтальмологов для молодых ученых «Прямая речь» - проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы» Нейропротекторное действие ксалатана в клинике (окончание) Косопт – новый гипотензивный препарат на нашем рынке (обзор)

Тема номера: Антиапоптозная активность в эксперименте Навстречу ежегодному заседанию Российского глаукомного общества Уважаемые коллеги! Наша ежегодная встреча традиционно проходит в конце года. Это время подведения итогов работы и выработки новых задач. С каждым годом наука приносит новые знания, однако патогенетическая загадка глаукомы, по-прежнему мешает нам своевременно начинать лечение. Именно поэтому так важны наши декабрьские встречи, которые позволяют анализировать, вступать в дискуссию, общаться, в конце концов, и, принимать решения. С уважением, Академик РАМН А.П. Нестеров «Лиха беда начало…» - говорят на Руси, приступая к доброму делу. Вот бы и нам договориться, с чего следует начинать диагностику глаукомы.

С уважением, Профессор В.В. Волков Проблема глаукомы, к сожалению, еще далека от решения, и чем больше мы о ней (глаукоме) узнаем, там дальше от практической реализации наших целей оказываемся. Практическая реализация уже наработанных интересных вещей, как-то, совершенствование мониторинга и активное назначение нейропротекторного лечения, могли бы оказать существенную помощь нашим пациентам. С уважением, Профессор В.Н. Алексеев Дорогие коллеги! С большим удовлетворением встречаю каждую ежегодную конференцию РГО. Перед нами сейчас стоит основная задача - создать Федеральную программу по глаукоме, разработать стандарты по диагностике и лечению этого заболевания, значительно улучшить профессиональную подготовку офтальмологов по этой проблеме. Уверен, что предстоящая конференция поможет нам объединить усилия в борьбе с основной причиной слепоты в нашей стране - глаукомой. С наилучшими пожеланиями, Профессор Ю.С. Астахов Глубокоуважаемые коллеги! Приветствую вас на очередной конференции РГО. Сегодня, когда в стенах этого форума объединены усилия большого количества профессионалов, мы становимся свидетелями создания единого научно-информационного пространства, которое будет доступным для большинства врачей России, СНГ и стран Балтии. С каждым новым сообщением мы становимся еще ближе к нашей главной цели – качественному лечению наших пациентов. С уважением, Профессор Е.А. Егоров Офтальмологи единодушны в признании глаукомы медико-социальной проблемой. Но все основные усилия чаще всего направлены на решение медицинских вопросов. Это правильно, но недостаточно для снижения слепоты вследствие этого заболевания. Без учета социальной составляющей проблемы вряд ли можно рассчитывать на изменение эпидемиологических показателей глаукомы в целом. Решение этих сложнейших вопросов в значительной степени зависит не от единоличных успехов, но от реальной консолидации усилий и содружества всех тех, кто профессионально связан с проблемой глаукомы. С уважением, Профессор В.П. Еричев

До встречи 5 декабря на конференции!

êÂÁÛÎ¸Ú‡Ú˚ ÍÓÌÍÛÒ‡ «ÄÒÒÓˆË‡ˆËË». ëÏÓÚË ÒÚ. 15

ä‡Í ‚˚Û˜ËÚ¸Òﬂ Ì‡ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„‡ ‚ ÄÏÂËÍÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 36 30 ÎÂÚ β-·ÎÓÍ‡ÚÓ‡Ï (Ó·ÁÓ ÎËÚÂ‡ÚÛ˚).

èËÎÓÊÂÌËÂ

ëÏÓÚË ÒÚ. 38

ëÚ. 23-26

åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓﬂÏÒÍ‡ﬂ, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

àÌÚÂ‚¸˛ Ò ÔÓÙÂÒÒÓÓÏ ê. ïËÚ˜ËÌ„ÒÓÏ. ëÏÓÚË ÒÚ. 32 û·ËÎÂÈÌ˚Â ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ë˜ÂÒÍËÂ ‰‡Ú˚ 2008 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

зима 2009 № 1 [9]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Грант Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов (далее - Ассоциация) и GlazMed International (далее GlazMed) для молодых ученых Цель В рамках научно-исследовательской программы Ассоциации и согласно условий учредителей GlazMed решено объявить о старте программы по поиску оригинальных работ в области офтальмологии, результатом которой станет присуждение специальных поощрительных грантов. Премии Установлены финансовые эквиваленты гранта. Одно первое место - эквивалент одной тысячи долларов США и одно второе место - эквивалент пятистам долларов США. Премия не включает налоговые вычеты, которые должны быть оплачены призерами самостоятельно. Объявление призеров и вручение грантов будет проведено на конгрессе Ассоциации «Белые Ночи» (май 2009 года) Правила участия К участию в конкурсе приглашаются отдельные офтальмологи и коллективы врачей России. Правила распространяются на студентов, ординаторов, аспирантов, врачей, ученых, сотрудников кафедр в возрасте до 35 лет включительно. По взаимному решению члены Президиума Ассоциации или GlazMed не могут принимать участие в этой программе. Также не будут приняты к рас-

смотрению работы, которые полностью или частично финансируются коммерческими организациями. Требования к работам Исследования должны быть законченными оригинальными научными работами. Авторы могут присылать работы по всем основным направлениям в области офтальмологии без ограничений. Внимание! Для рассмотрения комиссии могут быть присланы работы, опубликованные начиная с 2005 года. Принятие и отбор работ Все работы должны быть отправлены комиссии до начала декабря 2008 года. Работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы) и обязательное резюме на английском языке. Кроме этого, следует указать контактную информацию: краткую биографию первого автора, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты. В случае большого числа присланных работ Ассоциация оставляет за собой право остановиться на пяти лучших публикациях, которые затем будут отправлены в GlazMed. В окончательном выборе GlazMed будет ориентироваться на мнения офтальмологов-консультантов из России и США. Адрес для отправки информации Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов astakhov@spmu.rssi.ru

зима 2009 № 1 [9]

ТЕМА НОМЕРА

Антиапоптозная активность в эксперименте

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

зима 2009 № 1 [9]

ТЕМА НОМЕРА

Рис. 9

Рис. 13

Рис. 10

Рис. 14

Рис. 11

Рис. 15

Рис. 12

Рис. 16 Проф. С.Н. Басинский, А.С. Басинский, Орел, 2008 ©

зима 2009 № 1 [9]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«ВГД и глаукома» («Прямая речь» проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы»), (окончание, начало в №4 (8), 2008) Доцент, к.м.н. П.Е. Умрюхин Добрый день, коллеги! Многие функции организма изменяются в зависимости от времени. Ритмы бывают разные - с частотой от миллисекунд до 1 года. Речь в этом сообщении в основном пойдет о циркадианных ритмах. Внутренний ритм человека составляет 24 часа, по данным некоторых исследований, внутренний эндогенный ритм составляет 25 часов, однако наш ритм синхронизируется с внешними воздействиями, главным из которых является фактор освещенности. На данном слайде указано, как сдвигается циркадианный ритм при отсутствии внешнего воздействия света (рис.11). В течение суток в организме происходит целый ряд ритмичных изменений, например, в 7 ч. утра наблюдается резкий подъем артериального давления, в 10 часов отмечается высокая работоспособность, обучаемость, а в 14.30 – наилучшая координация, в 15.30 – высокая реакция, в 18.3019.00 регистрируется подъем АД и температуры тела и, напротив - в 4.30 – утра наименьшая температура тела. В 21.00 начинается и 7.30 заканчивается секреция мелатонина – главного «регулятора» циркадианного ритма. В соответствии с происходящими изменениями в организме существует риск возникновения и обострения астмы в утренние часы, инфаркта миокарда, инсульта в полдень, подъем ВГД в вечерние часы. Работоспособность также подвержена изменениям, подъем которой регистрируется в 9-10 ч. и в 19 ч. Нарушения циркадного ритма (jet lag) возникают вследствие десинхронизации внутренних ритмов и внешних факторов. Это приводит к дезориентации, слабости, рассеянности внимания, уменьшению физических интеллектуальных возможностей. Восстановление функций после нарушения, например, 6-часового перелета, происходит в течение нескольких суток. Локализация «главных часов» в ЦНС находится над хиазмой в супрахиазматическом ядре. Сложный механизм происходящих изменений представлен на рисунке 12. Какие еще ритмы существуют? Например, недельные, которые являются искусственными, созданные человеком, но даже здесь определяется закономерность: повышение физической активности и работоспособности в начале недели с последующим снижением к выходным. Примером месячного ритма является менструальный цикл. Говоря о сезонных биоритмах, которые зависят от температуры окружающей среды, УФ-облучения и др. факторов, следует отметить доказанную повышенную смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы именно зимой. В зимний период регистрируется наибольшее количество лейкоцитов, активность щитовидной железы уменьшается летом, нежели зимой. Для поддержания «биологических часов» в хорошей форме необходим ряд условий: регулярный сон, регулярный прием пищи, правильный режим труда и отдыха, где каждые 75 минут напряженной работы должен чередоваться 15-минутным отдыхом, ритмичные дыхательные упражнения, соблюдение индивидуального типа ритмической активности («жаворонок» или «сова»). Роль освещения для хронобиологических процессов также очень важна, особенно у пожилых, т.к. у них «внутренние часы» становятся слабее и соответственно возрастает роль внешнего освещения как преобладающего фактора.

Рис. 11

Рис. 12 Нормальное освещение в помещении составляет 400 люкс, тогда как на улице – 100 000 люкс, а начиная приблизительно с 1000 люкс освещение принимает участие в синхронизации «внутренних часов». Как же меняется кровяное давление в течение суток и его влияние на прогрессирование глаукомы? Выделяют следующие индивидуальные особенности группы: normal dipper – понижение до 10-20% от дневного значения, nondipper – ночное падение 0-10, inverted dipper – ночной подъем давления и extreme dipper – ночное падение больше 20%. В группе normal dipper отмечается прогрессирование глаукомы у 20% пациентов, nondipper и extreme dipper – прогрессирование у 50% пациентов. В этой связи нельзя не отметить влияние на сердечно-сосудистую систему кофеина и никотина, которые приводят к значимому повышению АД, ЧСС. Спасибо за внимание. Профессор Ю.С. Астахов Добрый день, коллеги! Кровообращение глаза и уровень ВГД взаимосвязаны. На внутриглазное давление влияют эписклеральное венозное давление и объем крови в глазу, и одновременно ВГД влияет на кровообращение глаза. Скорость кровотока в глазу ничтожно мала, но величина его в области головки зрительного нерва является одним из важнейших факторов, определяющих развитие оптической нейропатии при глаукоме. Кровоснабжение зрительного нерва, а именно его преламинарной и ламинарной частей, происходит в основном из задних коротких цилиарных артерий. Кровоток в глазу зависит от таких факторов, как уровень системного АД, сопротивления внутриглазных сосудов

зима 2009 № 1 [9]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15 и ВГД. И определяется законом Пуазейля: Q = ∆P/R, где Q – кровоток, ∆P – разница гидростатического давления (перфузионное давление), R – сопротивление (сосудов). Т.е. чем больше перфузионное давление и меньше сопротивление сосудов, тем лучше кровоток. Сопротивление сосудов глаза определить мы не можем, а перфузионное давление рассчитать возможно исходя из формулы ∆P = Pa –Pv, где Pa – артериальное давление на входе в глаз и оно равно примерно диастолическому давлению, а Pv – давление в венах на выходе из глаза, и оно примерно равно ВГД. Следовательно, перфузионное давление для глаза рассчитывается по формуле: ∆P = Pa - ВГД. Доказано, что при разнице между диастолическим АД и ВГД менее 50 мм рт.ст. глаукомная оптичес-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

кая нейропатия развивается в 2 раза чаще, а менее 30 мм рт. ст – в 4 раза чаще. Кроме этого надо помнить о существовании ауторегуляции кровотока, т.е. способности органа поддерживать относительно постоянный кровоток, несмотря на изменения перфузионного давления. Ауторегуляция кровотока сетчатки эффективна при ВГД от 10 до 34 мм рт. ст., а в хориоидее при ВГД от 8 до 15 мм рт. ст. На данном слайде представлены сосудистые «факторы риска» при глаукоме (рис. 13). Именно поэтому больным глаукомой, особенно получающим β-блокаторы, влияющие на системное АД, необходимо контролировать АД. Замечено, что у больных с низким артериальным давлением и ночными понижениями течение глаукомы носит прогрессирующий характер (рис. 14). Таким образом, важно изучать суточные колебания не только ВГД и АД, но и перфузионного давления, причем суточные колебания перфузионного давления могут быть более значимым фактором риска прогрессирования глаукомы, чем суточные колебания ВГД (рис. 15). Известно, что у лиц, страдающих артериальной гипертензией и получающих гипотензивное лечение, при диастолическом давлении ниже 90 мм рт.ст. нейроретинальный поясок был меньше, а экскавация больше, чем у больных с диастолическим АД больше 90 мм рт.ст. В свете сказанного очень важно применять препараты для лечения глаукомы, не ухудшающие кровоснабжения диска зрительного нерва. В недавно проведенных исследованиях были определены характеристики влияния на кровоток основных простагландинов. Было определено, что простагландины увеличивают кровоток в головке зрительного нерва, что несомненно является еще одним их преимуществом, наряду с более эффективным снижением уровня ВГД, нежели препараты других групп. Спасибо за внимание. Доцент, к.м.н. А.В. Куроедов Уважаемые коллеги, доклад посвящен изменениям ВГД, в частности суточным колебаниям. Всем известна важность среднего уровня ВГД для больных глаукомой, причем от стадии к стадии рекомендуется стремиться к большему понижению ВГД – до 40% от исходного. Однако прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии продолжается даже несмотря на видимую стабилизацию среднего уровня ВГД, что заставляет нас искать другие характеристики, способствующие этому прогрессированию. Наряду со средним уровнем ВГД стало важным определение максимального значения ВГД в течение суток (пиковые интервалы) и размаха суточных колебаний ВГД (флюктуация). Обратите внимание на флюктуации здоровых пациентов – они весьма вариабельны (рис. 16). На представленном слайде видно, как менялось представление исследователей в разное время о нормальных суточных колебаниях ВГД, и большинство пришло к мнению, что «порог» здоровых колебаний не превышает 5 мм рт.ст. В публикациях Drance S.M. et al., Katavisto M., Kitazawa Y. et al. было отмечено, что у больных с ПОУГ без лечения суточные колебания составляют около 11 мм рт.ст., а на фоне местной гипотензивной терапии понижаются до 7,6 мм рт.ст. Для сравнения у здоровых и у больных, применяющиих травопрост, суточные колебания не превышали 4 мм рт.ст. (рис. 17) В большинстве опубликованных сообщений авторы указывают на более широкий размах суточных флюктуаций у больных глаукомой с ПЭС, по сравнению с другими группами пациентов, и обычно превышает 10 мм рт. ст. Извест-

зима 2009 № 1 [9]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Рис. 16 но, что расстройство гидродинамики глаза при наличии псевдоэксфолиативного синдрома выражается в снижении коэффициента оттока и уменьшения скорости секреции камерной влаги. В ряде работ изучалось влияние положение тела на суточные колебания уровня ВГД. Так, Fogagnolo P. et al, измеряя уровень ВГД в течение суток у 30 пациентов с ПОУГ, установили, что в положении сидя флюктуации составили 5,4±3,1 мм рт.ст. (при среднесуточном уровне ВГД 15,1±3,9 мм рт.ст.), в положении лежа - 7,3±3,3 мм рт.ст. (15,3±3,7 мм рт.ст.). Такие различия были статистически значимыми (p<0,0001). Wozniak K. et al. убедились, что у больных ПОУГ в положении сидя флюктуации достоверно выше (5,6±3,2 против 2,4±3,4 мм рт.ст., р=0,001). По данным Хадиковой Э.В., в норме, при переходе в сидячее положение, офтальмотонус снижался в среднем на 1,7 мм рт ст. Величина ортостатических колебаний в норме составила от 0 до 4 мм рт. ст. Изменение уровня ВГД более чем на 4 мм рт. ст. одновременно с гемодинамическими изменениями, свидетельствовали об отсутствии стабилизации глаукомы. В уже упоминавшейся ранее работе наряду с измерениями «пиковых» значений ВГД было установлено, что суточные флюктуации у пациентов с ПОУГ были выше при обследовании их вне клиники (6,9±2,9 мм рт.ст. против 3,8±2,3 мм рт.ст., p<0,001) [23]. Такие находки подтвердили значение «домашнего» измерения уровня ВГД и привели к изменению терапии в 36% случаев. Что касается флюктуаций в течение суток (день-ночь), то по данным Liu J.H., Rripke D., Weinreb R.N. у больных глаукомой колебания составили 5,9 мм рт.ст. и 5,3 мм рт.ст. соответственно, в контрольной группе здоровых составили 4 мм ртэ7 ст. и 4,1 мм рт.ст. Вновь возвращаясь к суточным колебаниям, задаем вопрос: «К каким значениям флюктуаций стремиться при мониторинге глаукомы?» По данным многочисленных работ, суточные колебания при ПОУГ превышают порог 5 мм рт.ст., и являются независимым фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (рис. 18). Вместе с тем, какой все же уровень флюктуаций имеет значение для прогрессирования - 5 мм рт.ст. или больше? Какой конкретный уровень флюктуаций губителен для конкретного пациента? По данным некоторых авторов, суточные колебания уровня ВГД у пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой без лечения были 5,79 мм рт. ст., с терапией и уровнем ВГД не выше 21 мм рт. ст. – 4,27 мм рт. ст. Если взять группу пациентов с ГНД, то у лиц с артериальной гипотонией колебания составили 6,3 мм рт. ст., нежели при

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19 артериальной гипертензии и нормотензии (4,4 и 4,6 мм рт. ст., соответственно). Если посмотреть на данные обзора за последние годы разных авторов, то суточный уровень колебаний ВГД у пациентов с впервые выявленной глаукомой без терапии весьма вариабелен (от 8,5 мм рт. ст. до 4,4 мм рт. ст.). Влияние β-блокаторов и простагландинов на суточный уровень колебаний ВГД в сторону уменьшения не вызывает сомнения, причем при применении простагландинов уровень колебаний ниже (рис. 19). Однако так ли важны суточные колебания и являются ли они таким значимым критерием и какие причины оказы-

зима 2009 № 1 [9]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

ходится в зоне высокой нормы (Рt 23-26 мм рт.ст.), то для него суточные колебания ВГД выше 6-7 мм рт. ст. являются фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. Спасибо за внимание. Вопрос из зала: Что Вы называете суточными изменениями уровня ВГД? Это утреннее и вечернее измерение или что-то другое? Ответ: Во всем мире принято измерять суточные колебания ВГД каждые 4 часа, в т.ч. и ночью.

Рис. 21 вают влияние на получение данных? Нельзя забывать о вариабельности популяционных норм (например, уровень ВГД или толщина оптической зоны роговицы, АД, уровень сахара крови и др.), о разной восприимчивости ДЗН к целевому давлению, и соответственно, прогрессированию ГОН и погрешности методик обследования. Мы уже убедились на примерах предыдущих докладчиков, что внутренние ритмы человека также имеют индивидуальные предпосылки. И вот вам подтверждение этих слов: например, у пациентов с диагностированной офтальмогипертензией и толщиной оптической зоны роговицы ≥575 мкм толщина слоя нервных волокон достоверно выше, чем в контрольных группах - у здоровых добровольцев и пациентов с офтальмогипертензией (ЦТР ≤575 мкм) или «тонкой» роговицей (рис. 20). А у больных с глаукомой низкого (псевдонормального) давления (ГНД) суточные колебания уровня ВГД могут не превышать 3 мм рт.ст., и это не останавливает прогрессирование болезни (рис. 21). Таким образом, значительные колебания уровня ВГД являются независимым фактором риска у больных глаукомой при продолжительных колебаниях, этот фактор риска далеко не всегда является частью механизма, вызывающего заболевание, - наряду с другими факторами риска, важное значение имеет толерантное состояние ГЗН, как фактор сдерживания повышенного и нестабильного уровня ВГД. Говоря языком цифр, необходимо помнить, что суточные колебания ВГД выше 4-5 мм рт.ст, являются критеческими для пациентов, находящихся в зоне средней нормы, т.е. их уровень ВГД не превышает 19-22 мм рт.ст., если же пациент на-

←

Рис. 20

Профессор Е.А. Егоров Дорогие друзья, тема моего сообщения «Оптимальная гипотензивная терапия». Лечение больных глаукомой включает разные виды: медикаментозное, лазерное, хирургическое и их комбинацию. Речь пойдет о медикаментозном виде лечения. Известно, что медикаментозная терапия эффективна при рациональном ведении примерно у 60% больных глаукомой; лазерные вмешательства эффективны у 50% больных в неотобранной группе, а при хирургических вмешательствах нормализация уровня ВГД в отдаленные сроки отмечается не более чем у 85% оперированных пациентов. По данным многочисленных многоцентровых исследований принято считать, что для стабилизации процесса необходимо стремиться к 30% снижению ВГД от исходного уровня или значение ВГД 18 мм рт.ст. (Р0) и ниже, а также минимальным (4-5 мм рт.ст.) колебаниям уровня ВГД. Основными принципами лечения являются: ранняя диагностика глаукомы, выбор адекватного типа лечения с достижением целевого давления и нейропротективная терапия. При выполнении данных принципов необходимо помнить, что целью лечения является повышение качества жизни и зрения при доступной цене проводимого лечения, которое пациент сможет оплачивать на протяжении всей жизни. Как известно, препараты для лечения глаукомы подразделяются по механизму на две основные группы: улучшающие отток внутриглазной жидкости и снижающие ее продукцию. В первую группу входят холиномиметики и простагландины, а во вторую — β-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Как было отмечено выше, в основе алгоритма лечения глаукомы стоит задача по достижению целевого уровня ВГД, и когда одним препаратом не удается его достичь, добавляют второй препарат, а в случае отсутствие достижения целевого давления направляют на лазерное и/или хирургическое лечение. Начиная проводить медикаментозное лечение, очень важно, чтобы препараты были эффективными, безопасными и доступными. В настоящее время таковыми являются простагландины F2α (латанопрост, травопрост). Нами проведено обширное исследование «Траватан - длительная терапия, Т.Д.Т.», в котором было охвачено 1777 пациентов (2746 глаз) с впервые выявленной ПОУГ, так и не достигших контролируемого снижения уровня ВГД на фоне предыдущего лечения (рис. 22). Исследование проводилось в течение 9 месяцев, из 100 % участвующих 80 % пациентов закончили исследование до конца, 16 % переведено на комбинированную терапию, 2 % направлено на хирургическое лечение, остальные 2 % выбыли из-за финансовых затруднений и возникших побочных эффектов. Как же меняется динамика офтальмотонуса на фоне применения простагландинов в разных группах больных глаукомой? В группе пациентов с впервые выявленной ГНД различных стадий отмечено снижение уровня ВГД на всех стадиях, причем чем «моложе» глаукома, тем лучше ответ на лечение. В группе больных с впервые выявленной глаукона стр. 25

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва Офтальмоскопическая верификация классической гипоплазии зрительного нерва (ГЗН), характеризующейся уменьшением диаметра диска зрительного нерва (ЗН), симптомом «двойного кольца» (перипапиллярным желтоватым гало с различной степенью пигментации) и штопорообразной извитостью сосудов сетчатки, обычно не вызывает затруднений. W. Hoyt и соавт. (1972) описали «гомонимную гемианоптическую ГЗН», при которой отмечаются асимметричные поражения постгеникулярных зрительных путей, а изменения ипси- и контралатерального дисков ЗН могут вовлекать лишь их определенные сегменты. Позднее R. Petersen и D. Walton (1977) описали 17 больных с ГЗН, характеризующейся высокой остротой зрения и своеобразными дефектами в нижней половине поля зрения [15]. R. Kim и соавт. (1989), исследовав 10 больных с этой аномалией ЗН, назвали ее «верхней сегментарной ГЗН». Сегментарный дефект диска ЗН не всегда определяется при офтальмоскопии и может локализоваться не только в его верхней половине, но и в носовом [Buchanan T., Hoyt W., 1981], височном и нижнем квадрантах [Brodsky M., 2005], что сопровождается дефектами СНВС в корреспондирующих областях сетчатки [Buchanan T., Hoyt W., 1981; Novakovic P. et al., 1988; Brodsky M., 2005]. Эти аномалии, крайне редко упоминающиеся в литературе, обобщенно характеризуются термином «сегментарные ГЗН» [Мосин И. М., 2005; Brodsky M., 2005]. В некоторых случаях, когда у больных диаметр диска ЗН почти нормальный (мы обозначили данную форму ГЗН как «субклиническую»), диагностировать аномалию при стандартной офтальмоскопии также невозможно [Мосин И. М., 2005]. Высокая острота зрения и незначительно выраженные офтальмоскопические изменения обусловливают диагностические затруднения, возникающие при верификации сегментарных и субклинических форм ГЗН. Дополнительные сложности возникают, если дефекты в поле зрения минимальны или выполнение периметрии невозможно, например, из-за малого возраста больных или наличия у них интеллектуальных проблем. Кроме того, у этих пациентов часто наблюдаются аметропии, которые при отсутствии своевременной оптической коррекции приводят к амблиопии и, следовательно, нарушениям остроты и поля зрения. Известно, что у больных с высокими аметропиями из-за аберраций трудно провести точную морфометрию диска ЗН, используя офтальмоскопию или методы, базирующиеся на оценке фотоизображений [Bengtsson B., Krakau C., 1992; Burgoyne C., 1994]. В таких случаях морфометрия диска и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при оптической когерентной томографии (ОКТ) является фактически единственным методом (за исключением аналогичных методов визуализации – лазерной поляриметрии и т.п.), позволяющим установить правильный диагноз [Мосин И. М., 2005; Unoki K. et al., 2002; Bagga H., Greenfield D., 2004; Hess D. et al., 2005; Mehta J., Plant G., 2005]. Цель работы – определить, используя ОКТ, размеры диска ЗН и толщину СНВС у здоровых детей и больных с субклинической и сегментарными формами ГЗН.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Материалы и методы. Анализировали анамнестические данные и результаты обследования у 30 больных с субклинической и сегментарными формами ГЗН в возрасте 5 – 14 лет. Офтальмологическое обследование у всех детей, наряду с традиционными методами, включало регистрацию ЗВП в ответ на вспышку и реверсивные паттерны, цифровую фотографию диска ЗН, ОКТ на приборе «Stratus OCT-3» («Carl Zeiss», США) по протоколам «Быстрое сканирование диска зрительного нерва», «Головка зрительного нерва», «Быстрый анализ толщины слоя нервных волокон сетчатки» (применяли радиальные срезы 4 – 6 мм и концентрические срезы с радиусом 1,74 мм от центра ДЗН). У 26 детей старше 7 лет была проведена автоматическая статическая и кинетическая периметрия на приборе «Oculus Twinfield» (Германия). Всем больным была проведена МРТ головного мозга. Для адекватной интерпретации результатов ОКТ были обследованы 106 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет, составившие контрольную группу. Результаты. При ОКТ у 106 здоровых детей были установлены следующие нормативы (М±σ): вертикальный и горизонтальный диаметры диска ЗН составляли 1,94±0,12 мм и 1,72±0,08 мм, вертикальный и горизонтальный диаметры экскавации – 0,18±0,09 мм и 0,33±0,11 мм, площадь нейроретинального кольца – 2,3±0,14 мм2, отношение площадей экскавации и диска ЗН – 0,1±0,02, толщина нейроэпителия в фовеа – 162,8 ±18,0 мкм, толщина СНВС в верхнем, нижнем, внутреннем, височном квадрантах и общая средняя – 135,6±13,9 мкм, 139,0±20,0, 87,7±15,6, 77,4±13,0 и 109,9±10,7 соответственно. Установлены офтальмоскопические характеристики пяти клинических вариантов гипоплазии ЗН: «субклинической», верхней и латеральной сегментарной ГЗН, гомонимной гемианоптической ГЗН и синдрома расширенной экскавации. Каждый из этих вариантов характеризовался определенными клиническими признаками, психофизическими нарушениями и патогномоничными изменениями при ОКТ. Данные формы ГЗН в большинстве случаев могли быть распознаны только при проведении психофизических или электрофизиологических исследований и ОКТ. В результате МРТ у 26 (86,7%) из 30 больных с ГЗН были установлены патологические изменения головного мозга. У всех детей с описанными вариантами ГЗН при ОКТ были выявлены выраженные изменения (р < 0,01) диаметра ДЗН и истончение СНВС в различных сегментах, что зависело от клинического варианта аномалии. У всех детей установлено значительное уменьшение общей средней толщины СНВС до 93,2 мкм (от 50,7 до 98,2 мкм) (p < 0,01). Для верхней сегментарной ГЗН был характерен определенный тип изменений при ОКТ – уменьшение толщины СНВС в верхнем квадранте, а при периметрии – секторообразные дефекты в нижней половине поля зрения. У 10 детей с латеральной ГЗН отмечено значительное уменьшение толщины СНВС в носовом или наружном квадрантах, а также общей средней толщины СНВС. Во всех случаях дефицит СНВС сочетался с абсолютными сегментарными дефектами поля зрения в корреспондирующих областях (в височном, носовом или верхненосовом сегментах). Д.м.н. И. М. Мосин, Н. В. Славинская, Е. А. Неудахина, И. Г. Балаян, Н. Л. Корх, 2007 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru окончание в следующем номере

зима 2009 № 1 [9]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Лекарственное обеспечение и мониторинг воспалительных и других заболеваний глаз

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

26-й Конгресс Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов

19 сентября 2008 года в г. Владивостоке под эгидой постоянного спонсора фирмы «Алкон» и при поддержке кафедры офтальмологии ВГМУ проходила конференция «Лекарственное обеспечение и мониторинг воспалительных и других заболеваний глаз». Данная межрегиональная конференция явилась юбилейной и ее бессменным председателем вот уже в десятый раз был профессор, д.м.н. Егоров Е.А. Десятая межрегиональная конференция проходила в атмосфере добродушия и дружелюбия врачей-офтальмологов из различных регионов России. На конференции присутствовали сотрудники кафедры офтальмологии ВГМУ (завкафедрой проф., д.м.н. Мельников В. Я.), врачи-офтальмологи Приморского края и приглашенные гости: проф., д.м.н. Егоров Е. А. (Москва), к.м.н. Синяпко С. Ф. (Красноярск), к.м.н. Чехова Т. А. (Новосибирск), руководители подразделений фирмы «Алкон» (Хабаровск, Москва). Организационную работу взяла на себя региональный менеджер фирмы «Алкон» Коптяева Анна. Конференцию открыл проф., д.м.н. Мельников В. Я. с докладом «Значение медикаментозного обеспечения при глазных заболеваниях в Приморском крае». В нем профессор дал развернутую характеристику обширному спектру представленных на рынке препаратов для лечения патологии глаз. Второй доклад представил проф. Егоров Е. А., который на этот раз отвлекся от любимой «глаукомной» темы и прочитал докторам поучительную лекцию о лечении переднего отрезка. Тема его сообщения - «Антибактериальная, противовоспалительная и противоаллергическая терапия переднего отрезка глаза». В докладе широко освещались вопросы лечения стандартных клинических ситуаций и редких, вызывающих всегда массу мнений. Врачи-офтальмологи задавали множество вопросов профессору, делились собственным опытом. Сообщение к.м.н. Чеховой Т.А. «Современный подход к лечению аллергических заболеваний глаз» было посвящено патогенетическому подходу к терапии этих распространенных заболеваний. Затем был заслушан ряд докладов: к.м.н. Синяпко С. Ф. «Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний конъюнктивы»; к.м.н. Дербасовой Н. Н. «Иммунотерапия вирусных заболеваний глаз»; Дикой А. С. «Роль нейропротекторов при глаукоме»; Ходыкиной Н. П. «Влияние медикаментозной терапии на суточные колебания ВГД и параметры ДЗН». Резюме докладам подвела к.м.н. Догадова Л. П., в котором она отразила актуальность всех сообщений и торжественно закрыла конференцию. Участники конференции смогли унести не только моральные, но и вполне материальные воспоминания об этом дне. Фирма-организатор «Алкон» провела викторину, победители которой получили приятные ценные призы. Продолжение конференции в формате «без галстука» проходило в живописной бухте о. Русский на территории прекрасной туристической базы. Гости города увезли впечатления о позднем купании в еще теплых водах Тихого океана, о необычайно вкусных морских деликатесах, о незабываемых скалистых берегах острова.

Ежегодный Конгресс Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) – представительный офтальмологический форум, который в этом году состоялся с 13 по 17 сентября в Берлине. Свыше 1.000 специалистов не только из стран Европы, но также Азии и Северной Америки приняли участие в форуме этого года. Россию представляло свыше 100 специалистов из ведущих клиник страны. Традиционно программа конгресса включает большое количество симпозиумов (10), обучающих теоретических (92) и практических (41) курсов по системе WETLAB. Вниманию участников было предложено свыше 700 докладов, 600 стендовых сообщений и около 100 видеофильмов, участвовавших на правах конкурса. Свои тематические симпозиумы организовали фирмы-производители офтальмологического оборудования и фармакологических препаратов. Основные темы симпозиумов включали новые хирургические подходы в лечении кератоконуса (варианты послойной автоматизированной кератопластики, технология «кросс-линкинг»), безопасность факичных интраокулярных линз, проблемы синдрома «сухого глаза» и расчета интраокулярных линз после кераторефракционной хирургии. В этом году почетная лекция им. Гарольда Ридли была поручена профессору Ниши (Япония), который рассказал о результатах своих многолетних исследований по созданию истинно аккомодирующей интраокулярной линзы. Большое внимание специалистов привлек видеосимпозиум по сложным случаям в хирургической практике, который проводил доктор Роберт Ошер (США). Программа молодых офтальмологов включала вопросы эксимерлазерной хирургии роговицы и профилактики эндофтальмита после экстракции катаракты. Было проведено несколько сессий «живой» хирургии. Впервые в истории конгрессов ESCRS участвовали в «живой» хирургии и блестяще провели операции микрокоаксиальной факоэмульсификации хирурги из России – д. м. н. Б. Э. Малюгин (заместитель Генерального директора «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» по научной работе) и д.м.н. Ю. В. Тахтаев (Санкт-Петербургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза»). Под эгидой журнала «Евротаймз» была организована обширная сателлитная программа: существенное внимание уделялось проблемам перехода хирургов на технологию микрокоаксиальной факоэмульсификации через разрез 1,8 мм. Большая секция была посвящена проблемам оптики глаза и физиологии зрения. В рамках конгресса было проведено заседание немецкого общества имплантации ИОЛ и рефракционной хирургии, на котором были представлены интересные данные доктора Лилианы Вернер о патологии современных интраокулярных линз. Очередной 27-й Конгресс ESCRS состоится в сентябре 2009 г. в Барселоне (www.escrs.org).

Асп. А.С. Дикая, сентябрь 2008 ©

К.м.н. О.В. Кравчук, октябрь 2008 ©

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Исследование нейропротекторного действия ксалатана в клинике (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №4 (8), 2008) При лечении тимололом в половине случаев было зарегистрировано ухудшение структурно-функциональных показателей, в то время как их улучшение отмечалось только у одного пациента. 10 больных из 25, лечившихся тимололом, к концу наблюдения вынуждены были перейти на ксалатан ввиду прогрессирования ГОН и недостаточного снижения ВГД. Два пациента были прооперированы по той же причине (ксалатан назначить им не удалось ввиду непереносимости препарата). Полученные результаты несколько отличаются от тех, что были опубликованы недавно другими авторами. По данным И.Л. Симаковой и Э.В. Бойко (2007), также наблюдавшими больных глаукомой в течение полугода, стабилизация ГОН на фоне лечения ксалатаном, была достигнута лишь в 66%, в то время как в группе сравнения (на фоне лечения β-блокаторами) эта стабилизация наблюдалась в 50% случаев. Отличие полученных нами данных может быть обусловлено более выраженным гипотензивным эффектом ксалатана, который мы наблюдали спустя полгода в целом по группе: офтальмотонус снизился на 25% от исходного, в то время как в работе И.Л. Симаковой и Э.В. Бойко этот эффект составил лишь 16%. Другая причина – применение ксалатана указанными авторами у больных далеко зашедшей глаукомой. Известно, что нейропротекторная терапия менее эффективна на данной стадии заболевания. Наконец, мы полагаем, что использованные в нашей работе методы визуализации ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки позволили получить более объективную картину динамики глаукомного процесса. Сравнительная характеристика этой динамики на фоне лечения двумя гипотензивными препаратами показала значительно более скромные результаты при лечении тимололом. Ухудшение морфометрических параметров ДЗН и перипапиллярной сетчатки на фоне лечения тимололом может быть обусловлено, с одной стороны, не столь выраженным гипотензивным действием данного препарата по сравнению с ксалатаном, с другой – возможным отсутствием нейропротекторного действия тимолола. Следует подчеркнуть: уверенные суждения о том, что именно повлекло за собой положительную динамику течения глаукомной оптиконейропатии на фоне лечения ксалатаном, – снижение офтальмотонуса или прямое нейропротекторное действие препарата – не так просты, коль скоро мы не имели возможности непосредственно измерить количество пораженных или выживших ганглиозных клеток сетчатки. Тем не менее заслуживает внимания тот факт, что у половины больных с прогрессированием ГОН, лечившихся тимололом, ухудшение состояния ДЗН и СНВС произошло на фоне полной компенсации офтальмотонуса. Подобного явления мы не наблюдали у пациентов, получавших ксалатан. В трех случаях

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ выраженного прогрессирования ГОН на фоне лечения ксалатаном подобное явление было обусловлено отсутствием компенсации ВГД (позднее больные были прооперированы). Bayer A. et al. в 2005 г. опубликовали интересные результаты по определению прогноза нейропротекторного эффекта ксалатана в клинике. По мнению этих авторов, данная эффективность определяется, главным образом, уровнем исходного ВГД, а следовательно, и степенью гипотензивного действия латанопроста. Другим определяющим фактором явилась исходная степень повреждения ДЗН (чем более выражена исходная ГОН, тем ниже нейропротекторный эффект) [6]. Напомним, что принято различать как прямое нейропротекторное действие того или иного лекарственного препарата, так и его опосредованное влияние [10]. В свою очередь, прямые нейропротекторы подразделяются на первичные и вторичные. Прямым эффектом обладают так называемые первичные нейропротекторы, действие которых направлено на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада: препараты, блокирующие NMDA-рецепторы и антагонисты потенциал-зависимых кальциевых каналов. Вторичные нейропротекторы также обладают прямым нейропротекторным действием, однако их действие направлено на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов. К препаратам этой группы относятся антиоксиданты, антиапоптотические агенты и препараты нейротрофического и регенераторно-репаративного действия. Точный механизм нейропротекторного действия латанопроста остается непонятным. Некоторые исследователи полагают, что в случаях ишемии это обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (COX-2), таким образом, препарат ведет себя как вторичный нейропротектор [7]. Было также установлено, что латанопрост стимулирует выработку эндогенных простагландинов PGE2, которые в свою очередь защищают нейроны от эксайто-токсического поражения (первичная нейропротекция) [12]. Экспериментальные исследования по определению количества выживших в условиях действия глутамата ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) показали, что латанопрост защищает нейроны от проникновения в них ионов кальция, что также указывает на прямое нейропротекторное действие данного препарата, и это действие носит дозозависимый характер [13]. Действие латанопроста осуществляется путем активации F2альфа-рецепторов (FP) посредством выработки протеин-киназы (ERK). Данный эффект можно отнести к нейропротекторному на фоне ишемии и реперфузии, приводящих к гибели ГКС [5]. Иммуногистохимическими исследованиями была установлена высокая концентрация FP-рецепторов в сетчатке, в частности в ГКС как in vitro [14], так и in vivo [12]. С этой точки зрения было высказано предположение о возможном нейропротекторном действии латанопроста путем стимуляции FP-рецепторов в ГКС. В работе Drago F. было показано аналогичное действие латанопроста на ГКС в условиях ишемии, однако авторы не исследовали данный препарат при его глазном применении (субстанция вводилась интраперитонеаль-

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ но) [7]. В работе Kudo H. (2007) было продемонстрировано прямое нейропротекторное действие латанопроста при его интравитреальном введении, причем в качестве модели поражения ГКС применялся как NMDA-индуцированный механизм, так и пересечение зрительного нерва [9]. Важно, что повышение выживаемости ГКС в условиях ишемии было получено уже при небольшой дозе вводимого внутрь стекловидного тела латанопроста (30 пмоль). Следует иметь в виду, что инстилляция даже небольшой дозы латанопроста в виде 0,005% р-ра приводит к проникновению препарата в стекловидное тело и ретробульбарные ткани в количестве 1/104 инстиллируемой дозы. Если принять, что в одной капле препарата содержится около 2,5 мкг латанопроста, а в стекловидном теле при закапывании этой концентрации формируется уровень латанопроста, равный 250 пг, то при перерасчете на молекулярную массу препарата достигаемый уровень латанопроста в стекловидном теле составляет 0,6 пмоль, что в два раза выше необходимой концентрации для обеспечения выживания ГКС в условиях остановки аксонального тока. Однако полагают, что эта доза далеко недостаточна для защиты ГКС в условиях ишемии, что требует специальных путей доставки препарата к сетчатке у больных, например, с нормотензивной глаукомой. Эти данные позволяют косвенно объяснить результаты, полученные в нашем исследовании: нейропротекторный эффект ксалатана наблюдался лишь у тех больных, у которых удалось добиться выраженного и стойкого снижения ВГД. Заключение Настоящее исследование относится к числу первых клинических наблюдений, где была предпринята попытка установить нейропротекторное действие латанопроста у больных развитой глаукомой. Полученные положительные результаты в сочетании с имеющимися экспериментальными наблюдениями, опубликованными в последние годы, указывают на возможные новые перспективы применения данного простагландина в лечении глаукомы.

ИНТЕРНЕТ

Уникальный сайт компании Sensimed – www.sensimed.ch, посвященный оригинальной методике круглосуточного мониторинга уровня ВГД

Официальный сайт Государственного учреждения НИИ ГБ РАМН www.niigb.ru

Проф. Н.И. Курышева, проф. В.Н. Трубилин, Н.А. Ходак, 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Только факты!

Обновленный интерактивный сайт компании Хейдельберг Инжиниринг (www.heidelbergengineering.com) Все, что нужно знать о ретинотомографии – инструкции, лекции, консультации…

Уникальный сайт компании Алкон для расчета силы интраокулярных линз, в том числе торических моделей (www.acrysoftoriccalculator.com)

зима 2009 № 1 [9]

ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАТЫ 2008 ГОДА Отечественные и зарубежные офтальмологи 180 лет со дня рождения Альбрехта фон ГРЕФЕ (18281870), выдающегося немецкого офтальмолога. Впервые предложил антиглаукоматозную операцию – иридэктомию (1857). Создал Гейдельбергское офтальмологическое общество (1863). Основал и редактировал немецкий журнал «Архив офтальмологии», после смерти ученого журналу присвоено его имя. Учитель многих русских офтальмологов. 140 лет со дня рождения профессора А. И. МЕРЦА (18681929), видного советского офтальмолога, историка медицины. 130 лет со дня рождения профессора С. В. ОЧАПОВСКОГО (1878-1935), основателя кафедры офтальмологии Кубанского медицинского института в Краснодаре, автора многих научных трудов. 110 лет со дня рождения профессора И. Ф. КОППА (18981960), советского офтальмолога. Основными направлениями научных работ являлись: пересадка роговицы, травма глаза и глаукома. 110 лет со дня рождения М. Л. КРАСНОВА (1898-1987) профессора, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии. Заведовал кафедрой глазных болезней ЦИУВ (ныне РМАПО). Научные труды посвящены проблеме травматизма глаза, химиотерапии в офтальмологии, офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаза, глазным проявлениям сахарного диабета и гипертонической болезни. Автор знаменитой книги «Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога» (1952). 110 лет со дня смерти профессора Э. А. ЮНГЕ (1832-1898). Руководил кафедрой офтальмологии Медико-хирургической академии в Петербурге с 1860 по 1882 гг. Основатель первой школы русских офтальмологов при МХА. 100 лет со дня смерти профессора А. А. КРЮКОВА (18491908), выдающегося русского офтальмолога. Автор «Курса глазных болезней». Учебник выдержал 12 изданий, 7 из них – при жизни автора. Предложил первые русские шрифты и таблицы для исследования остроты зрения. Председатель и один из организаторов Московского общества глазных врачей. Редактор журнала «Вестник офтальмологии» с 1904 по 1908 гг. 100 лет со дня рождения Н. А. ПУЧКОВСКОЙ (1908-2001), академика РАМН, заслуженного деятеля науки Украины, Героя Социалистического Труда. Руководила Одесским НИИ глазных болезней и тканевой терапии им академика В. П. Филатова. Основные научные приоритеты: хирургия катаракты и кератоконуса, травматизм глаза, лечение дистрофии роговицы. Разработала метод пересадки роговицы при осложненных бельмах. С 1957 по 1997 гг. — главный редактор «Офтальмологического журнала». 90 лет со дня рождения профессора А. Я. БУНИНА (19182007), руководителя отдела патофизиологии и биохимии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца». Основным научным приоритетом являлась глаукома. Совместно с академиком А. П. Нестеровым предложил новую классификацию первичной глаукомы (1974). Научные труды посвящены тонометрии, гидро- и гемодинамике и микроциркуляции глаза. 90 лет со дня рождения А. М. ВОДОВОЗОВА (1918-2007), профессора, заслуженного деятеля науки России. Руководил кафедрой глазных болезней Волгоградского медицинского института. Автор диагностического метода - офтальмохромоскопии. Обосновал определение индивидуально переносимого («толерантного») внутриглазного давления. 85 лет со дня рождения А. П. НЕСТЕРОВА, академика РАМН, заcлуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии. Один из основателей нового направления в офтальмо-

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС логии - гидростатики и гидродинамики глаза. Предложил новую классификацию глаукомы. 80 лет со дня рождения профессора, заслуженного деятеля науки Грузинской ССР Д. Н. АНТЕЛАВА (1928-1988). Автор книги «Первичная отслойка сетчатки».- Тбилиси.- 1986. (cоавт. Пивоваров Н. И., Сафоян А. А.). 80 лет со дня рождения Р. А. ГУНДОРОВОЙ, профессора, академика РАЕН, руководителя отделения травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца». Предложила новые методы удаления внутриглазных инородных тел и хирургической обработки проникающих ран глаза. Является пионером по применению стволовых клеток и нанотехнологий в офтальмологии. Автор многих научных трудов. 80 лет со дня рождения Е. С. ЛИБМАН, заслуженного деятеля науки России, академика РАЕН и РАМТН. Руководитель научно-методологического отдела ФГУ «ФБМСЭ». Крупный специалист по врачебной глазной экспертизе. 80 лет со дня смерти Ф. ЛАГРАНЖА (1857-1928), профессора в Бордо. Автор антиглаукоматозной операции. Соредактор Французской энциклопедии по офтальмологии. 80 лет со дня смерти профессора А. Г. ЛЮТКЕВИЧА (1867-1928). В 1911 г. возглавлял кафедру глазных болезней в Дерпте (Тарту), переведенную в 1918 г. в Воронеж. Член-учредитель Общества глазных врачей в Москве. Редактировал «Вестник офтальмологии» с 1909 по 1910 гг. Член редакционной коллегии «Архива офтальмологии». Под его редакцией вышло 4 издания «Курса глазных болезней» А. А. Крюкова. 75 лет со дня рождения Л. Н. ТАРАСОВОЙ, профессора кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Соавтор книг «Туберкулез глаз», «Глазной ишемический синдром». Открытия, изобретения, операции 280 лет назад (1728) Уильям ЧЕЗЕЛДЕН произвел операцию образования искусственного зрачка. 150 лет назад (1858) петербургский врач И. И. КАБАТ произвел первую антиглаукоматозную иридэктомию (по методу А. Грефе) в России. 120 лет назад (1888) немецким профессором А. ФИКОМ и его сыном Р. ФИКОМ предложен пружинный тонометр (аппланационный склеротонометр). 80 лет назад (1928) профессор М. И. АВЕРБАХ произвел первую операцию отслойки сетчатки в Советском Союзе. 80 лет назад (1928) шведскому окулисту-оптику Альвару ГУЛЬСТРАНДУ (Ивару ГЮЛЬСТРАНДУ) (1862-1930) присуждена медаль Грефе. Научные работы посвящены геометрической оптике и диоптрике глаза. Сконструировал ряд приборов: бинокулярный безрефлексный офтальмоскоп, щелевую лампу для биомикроскопии живого глаза, очки-лупу. В 1911 г. присуждена Нобелевская премия за работу по диоптрике глаза. Издания, труды 280 лет назад (1728) профессором Д. БЕРНУЛЛИ опубликована первая в России офтальмологическая статья «Эксперимент со зрительным нервом». В ней предложен оригинальный способ определения слепого пятна, его размеров. Работа вышла на латинском языке в издании С.- Петербургской академии наук. 150 лет назад (1858) Военно-медицинский журнал опубликовал статью А. фон ГРЕФЕ с описанием метода антиглаукоматозной операции. Перевод С. П. Боткина. 140 лет назад (1868) вышло первое русское «Руководство по глазным болезням» с цветным атласом глазного дна. Автор – руководитель кафедры Московского университета, профессор Г. И. БРАУН (1827-1897).

←

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

на стр. 27

зима 2009 № 1 [9]

КОНКУРСЫ

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании «Алкон» и национального интернет-проекта «EyeNews») Уважаемые коллеги! Мы рады, что получили от вас великолепные ответы. Оригинальные решения известных вопросов вызвали бурю отзывов. Ниже приведены несколько самых интересных результатов, которыми мы теперь можем похвастаться перед вами. Все ваши идеи будут представлены в специальном видеоролике, который будет демонстрироваться на открытии заседания Российского глаукомного общества (5 декабря 2008 года, подробнее на www.EyeNews.ru). Победителем этапа 2008 года признана Лилия Мухорамова (Челябинск), которая будет приглашена на конференцию в Москву 5 декабря (все расходы будут оплачены). Ценный приз – DVD-плеер присужден Павлу Нечипоренко (Санкт-Петербург). Жаль, что проф. Robert Ritch из НьюЙорка останется без подарка ☺. Старт нового конкурса намечен на март 2009 г. – следите за новостями на нашем сайте!

Автор – проф. Robert Ritch, Нью-Йорк, США

Собственная информация, декабрь 2008 © Автор – проф. Robert Ritch, Нью-Йорк, США

Автор – Павел Нечипоренко, Санкт-Петербург, Россия

Автор – Лилия Мухорамова, Челябинск, Россия

Авторы – Александр Куроедов, Виталий Городничий, Москва, Россия

Автор – Павел Нечипоренко, Санкт-Петербург, Россия

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Агрессия против прогрессии: достижение «давления цели» с комбинированными антиглаукомными препаратами (обзор литературы) Принципы назначения гипотензивной терапии при лечении глаукомы хотя и не претерпели значительных изменений на протяжении последнего десятилетия, тем не менее заслуживают более широкого обсуждения в связи с появлением новых фармацевтических продуктов и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов. Дифференцированные подходы к лечению основаны, на мой взгляд, на нескольких составляющих, среди которых принципиальное значение имеют: необходимость активного понижения уровня внутриглазного давления (ВГД), для достижения т.н. «целевого давления»; пожизненная необходимость применения глазных капель; хронический и проградиентно текущий характер болезни, и, наконец, необходимость и возможность оплачивать лечение на протяжении длительного времени с соблюдением параметров заданного режима. Среди приведенных параметров «целевое давление» является наиболее непростым ориентиром, т.к. до настоящего времени не разработано удовлетворительных и точных методик его определения [11]. Вместе с тем, определены некоторые критерии, которые следует использовать для достижения безопасных уровней ВГД (рис.1).

Рис. 1. Ориентиры «давления цели» для разных групп пациентов (цит. по Terminology and guidelines for glaucoma, EGS, 2003, 2008)

Рис. 2. Соотношения между уровнями ВГД и изменениями полей зрения (цит. по Edgar D.F., Rudnicka A.R., 2007)

Рис. 3. Степень понижения уровня ВГД для разных групп антиглаукомных препаратов (цит. по Primary open-angle glaucoma, ААО, 2003; Terminology and guidelines for glaucoma, EGS, 2003, 2008; Asia-Pacific glaucoma guidelines, SAGIG, 2004; Рациональной фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей под ред. Е.А. Егорова, 2004; Glaucoma Identification and co-management, 2007; Glaucoma. Basic and clinical course, AAO, 2008)

Продолжительные наблюдения за больными с глаукомой убедили большинство исследователей, что низкий уровень ВГД является определяющим фактором стабилизации зрительных функций (рис. 2). Принятыми и одобренными ориентирами снижения ВГД сегодня стали некоторые условные цифры: от 20 до 40% в зависимости от стадии болезни и ряда факторов, которые как полагают, могут способствовать более быстрому прогрессированию болезни, а достижение приемлемых показателей офтальмотонуса предопределено, в том числе и эффективностью гипотензивных лекарственных средств при монотерапии (рис. 3). В то же время глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) отмечается и у пациентов с контролируемым уровнем ВГД. Эта доказанная клиническая особенность глаукомы свидетельствует о том, что пациенты, вероятно, обладают разной чувствительностью к повышенному уровню ВГД, или о том, что существуют иные характеристики давления, влияющие на прогрессирование болезни. Кроме этого, заявленные в рекомендациях эффективные характеристики гипотензивных препаратов значительно отличаются в каждом конкретном клиническом случае [33, 36]. Так, Козлова Л.П. и соавт. (1981) указали, что на ранних стадиях болезни уровень ВГД играет роль индикатора болезни (глаукома прогрессирует даже при низких уровнях ВГД); ухудшение состояния больных и зрительных функций наступает после 50-59-летнего возраста пациента, т.е. когда болезнь продолжается от 10 и более лет. Чернявский Г.Д., и соавт. (1980) подтвердили, что при адекватном лечении и мониторинге почти у 60% пациентов зрительные функции сохраняются на протяжении более 10 лет наблюдений. Интересно, что определены такие параметры, как длительность болезни в зависимости от продолжительности жизни пациентов, свидетельствующие, что средняя длительность болезни продолжается около 11 лет при длительности жизни около 64 лет [13] (рис. 4). Такие результаты вместе с недавно опубликованными оптимальными рекомендациями Европейского глаукомного общества (2008) о приоритетах выбора терапии первой линии на усмотрение лечащего врача лишь подчеркивают необходимость более активного индивидуального мониторинга на начальных стадиях болезни, т.е. на протяжении первых 10-12 лет

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Рис. 4. Продолжительность жизни и длительность каждой стадии болезни (цит. по Нестеров А.П., 1995; Курзаева Н.С., Коновалова Н.А., 2004; Волков В.В., 2005; Козлова Л.П., 1983; Собянин Н.А. и соав., 2007, 2008)

и пересмотра стратегии назначения препаратов т.н. первой линии. Следует также отметить, что на развитой и далеко зашедшей стадиях болезни обратимые изменения структуры диска зрительного нерва маловероятны [1, 2, 9, 10]. Наглядной иллюстрацией этих слов может быть информация о совокупных морфометрических изменениях архитектуры ДЗН у больных с начальной и развитой стадиями глаукомы на фоне проводимого лечения (рис.5). Есть и еще один аспект: нельзя не отметить и информацию о контингенте пациентов с впервые выявленной глаукомой: среди этой группы больных более 60% - это пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями болезни. Как сообщает В.П. Еричев (2008), рассчитывать на успех монотерапии у таких больных вряд ли возможно [4]. Именно поэтому для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект [8]. Наибольшее распространение получили комбинации, одной из составляющих которых стали β-адреноблокаторы, и в частности тимолола малеат. Среди указанных комбинаций важное место, в связи с вы-

Рис. 5. Характер морфометрических изменений структуры ДЗН по данным компьютерной ретинотомографии (HRT) у больных глаукомой на фоне проводимого лечения в зависимости от стадии болезни (цит. по Куроедов А.В., Городничий В.В., 2007)

ОБЗОРЫ

раженной гипотензивной активностью, занимает сочетание β-адреноблокатора и ингибитора карбоангидразы, которое было разработано почти 12 лет назад. В настоящее время такая фиксированная комбинация, известная под названием косопт (тимолола малеат 0,5% и дорзоламид 2%, MSD, США) получила регистрацию в России. Этот антиглаукомный препарат понижает офтальмотонус в среднем на 30% от базового, а максимальное уменьшение уровня ВГД достигает 43%. Снижение ВГД начинается через 1 час после однократной инстилляции, достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется в течение 24 часов. Рекомендуемый режим применения – 2 р/день [12]. При изучении гипотензивной эффективности косопта по сравнению с раздельным применением компонентов, входящих в его состав, в одном из исследований был установлен сопоставимый уровень снижения ВГД (Hutzelmann J., et al., 1998) [22]. В другом случае Bacharach J., и соавт. (2003) обнаружили, что косопт дополнительно снизил уровень ВГД в среднем на 1,5 мм рт.ст. (p<0,001) [16]. По данным авторов, статистически значимое усиление гипотензивного эффекта было отмечено в 83% случаев всех назначений препарата. Подтверждена эффективность косопта для снижения офтальмотонуса у пациентов с исходно высоким уровнем ВГД. Так Henderer J.D. и соавт. (2005) указали, что при исходном уровне 37,5 ± 1,0 мм рт.ст. (здесь и далее уровень ВГД по Гольдма-

Рис.6. Эффективность косопта в сравнении с ксалатаном на протяжении 3 месяцев наблюдений

ну) через 60 суток терапии снизился до 21,1 ± 0,9 мм рт.ст., т.е. более чем на 40%. В другой работе Pajic B. (2003) обнаружил, что назначение косопта пациентам с впервые выявленной глаукомой позволило снизить офтальмотонус на 12,5 мм рт.ст. (38%) [29]. Этот же автор установил, что в случаях, если пациенты (n=891) предварительно получали монотерапию β-блокаторами или даже комбинированное лечение другими препаратами дополнительное достоверное снижение уровня ВГД составило 5,6 и 3,4 мм рт.ст., соответственно. Автор также обобщил результаты применения максимально возможной комбинированной терапии современного этапа: он установил, что назначение комбинации косопта с латанопростом 0,005% (ксалатан, Пфайзер, США) привело к снижению уровня ВГД у пациентов с впервые выявленной глаукомой, не получавших до этого никакого лечения, на 27 мм рт.ст. (43%). В случае, если пациенты уже применяли тимолол, то уровень ВГД снизился на 41%, а при ранее используемом ксалатане – на 17%. Безусловный интерес представляют работы, в которых назначение косопта сравнивается с эффективностью монотерапии препаратами простагландинового ряда, как препаратами выбора. Так, Fechtner R.D. и соавт. (2004) провели исследования в 2 группах пациентов (n=544) и установили, что косопт лучше

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

понижает уровень ВГД нежели ксалатан на 0,04 и 0,57 мм рт.ст. При этом авторы не нашли достоверных различий в полученных результатах (р=0,77 и р=0,16, соответственно) (рис.6). Ozturk F. и соавт. (2007) также не обнаружили статистически достоверных различий в окончательных параметрах офтальмотонуса у пациентов (n=65), получавших косопт и биматопрост 0,03% (люмиган, Аллерган, США) в течение 3 месяцев [28]. Уровень ВГД был понижен на 6,5±2,3 и 6,2±1,8 мм рт.ст., соответственно. Konstas A.G.P. и соавт. (2008) проводили многократные суточные измерения офтальмотонуса у пациентов (n=38), получавших косопт и ксалатан, и через 6 месяцев терапии не обнаружили статистически значимой разницы в показателях ВГД между обеими группами, при этом косопт обладал более выраженным гипотензивным эффектом по состоянию на 10-00 и 22-00. В свою очередь Martinez A., Sanchez M. (2007) назначали косопт пациентам (n=31), у которых примененные ранее простагландины недостаточно эффективно понизили уровень ВГД (менее чем на 15% от исходного уровня) [26]. Во всех случаях наблюдений косопт статистически достоверно понижал уровень ВГД (p<0,0001), что составило от 11 до 25% от первоначального уровня (рис. 7). По мнению многих авторов, наиболее востребованной является фиксированная комбинация β-адреноблокатора и пре-

Рис.7. Эффективность косопта для пациентов, у которых неэффективны простагландины

паратов простагландинового ряда. Объяснение такой популярности в хорошей гипотензивной эффективности препаратов. Сегодня на мировом рынке представлены такие препараты, как ксалаком (латанопрост 0,005% и тимолола малеат 0,5%, Пфайзер, США); дуотрав (травопрост 0,004% и тимолола малеат 0,5%, Алкон, США); ганфорт (биматопрост 0,03% и тимолола малеат 0,5%, Аллерган, США) [8]. Так как эти комбинации были зарегистрированы на фармацевтическом рынке несколько позднее, нежели косопт, в связи с чем понятно желание исследователей провести сравнение гипотензивной эффективности таких лекарственных препаратов между собой. Так Shin D.H. и соавт. (2004) установили, что ксалаком был более эффективен, нежели косопт, при измерении уровня ВГД в 08-00, 12-00 и 16-00 на протяжении 90 суток наблюдения (n=253; р<0,025) [31]. В другом исследовании (Siesky B. и соавт., 2006), где пациенты (n=17) получали тимолол и на фоне недостаточного понижения офтальмотонуса были переведены на косопт и ксалаком [32]. Уровень ВГД был дополнительно понижен на 13,9% и 12,5%, соответственно. Статистически значимой разницы между обеими группами отмечено не было (p=0,5533). В то же время косопт достоверно увеличил объем кровенаполнения в центральной артерии сетчатки (ЦАС)

ОБЗОРЫ

(p=0,0168). Martinez A., Sanchez M. (2006) подтвердили сопоставимую степень понижения офтальмотонуса у пациентов, получавших косопт и ксалаком (6,9±2,9 против 6,9±3,2 мм рт.ст., p=0,766) [25]. При этом косопт достоверно увеличил объем кровенаполнения и систолический объем в центральной и задней цилиарной артериях в отличие от ксалакома (p=0,0001 против р=0,018). Большинство исследователей склоняются к мнению, что при лечении больных с глаукомой необходимо стремиться к улучшению кровоснабжения глаза с помощью медикаментозных средств. Такими свойствами могут обладать как дополнительные препараты (нейропротекторная терапия), так и антиглаукомные глазные капли. Так, например, после применения дорзоламида исследователи отмечали увеличение скорости кровотока в сосудах сетчатки, поверхностных сосудах на диске зрительного нерва и в ретробульбарных сосудах, а также увеличение амплитуды глазного пульса. Противоположные результаты – отсутствие влияния дорзоламида на глазной кровоток, представленные в других исследованиях, могли быть результатом применения различных методов и дизайнов исследований [23]. Важность таких работ становится понятной вследствие необходимости прогнозирования течения болезни. Martinez A., Sanchez M. (2008) изучали эффективность влияния комбинации дорзодамида 2% и тимолола 0,5% на уровень ВГД и ретробульбарную гемодинамику в течение 4летнего проспективного периода наблюдения у 80 пациентов с глаукомой, ранее получавших в качестве монотерапии лишь тимолол [27]. Было установлено, что при дополнительном назначении дорзоламида эффективно изменились ряд весьма важных показателей в отличие от результатов контрольной группы. Во-первых, были получены достоверные данные дополнительного снижения уровня ВГД (на 1,1 мм рт.ст., или 5,73%; p<0,001 против контрольной группы, p=0,644); во-вторых, достоверно изменился индекс резистентности в a. ophthalmica, ЦАС и короткой задней цилиарной артерии (p<0,001); и, наконец, прогрессирование болезни, т.е. изменения периферического зрения были отмечены в 17,5% в исследуемой группе в отличие от почти 40% в контрольной группе (p=0,035). Следует отметить, что обе группы пациентов относились к первой стадии болезни, а базовые показатели светочувствительности сетчатки в группе дорзоламид + тимолол были хуже, нежели в контрольной группе (-4,05dB против -2,63dB) Такие результаты подтверждают высказанное выше предположение о необходимости назначения комбинированной терапии у пациентов в начальной стадии болезни, и соответственно более агрессивным лечением глаукомы. Подводя итоги данного обзора, следует отметить, что достижение «целевого давления» является приоритетом современной гипотензивной терапии. Фиксированная комбинация дорзоламида 2% и тимолола малеата 0,5% обладает выраженной гипотензивной эффективностью (при назначении косопта пациентам, не получавшим ранее другого лечения уровень ВГД понижается на 35-40% от исходного). Кроме этого, косопт способен дополнительно снизить уровень ВГД (на 12-25%) в случаях, когда простагландины неэффективны. Он также обладает аддитивным действием по отношению к простагландинам, в том случае, если простагландины работают эффективно. Указанная комбинация обладает доказанным действием на гемодинамические показатели, стабилизация которых, как доказано, способствует замедлению прогрессирования ГОН. К.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

û·ËÎÂÈÌ˚Â ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ë˜ÂÒÍËÂ ‰‡Ú˚ 2008 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

зима 2009 № 1 [9]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ

9-10 октября 2008 года в г. Москве в помещении Центрального Дома Предпринимателя Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца провел научно-практическую конференцию с международным участием «РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ» (РООФ). Открыл форум профессор Нероев Владимир Владимирович – директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, координатор Российского национального комитета по предупреждению слепоты, председатель организационного комитета форума. Он зачитал послание участникам форума от Светланы Владимировны Медведевой и пожелал всем успешной работы. В работе форума приняли участие более 650 делегатов из 110 городов, среди которых города Байконур, Биробиджан, Белгород, Барнаул, Грозный, Махачкала, Крымск, Магадан, Набережные челны, Новоаганск (Тюменская обл.), Сочи, Североморск, Саранск, Сургут, Казань, Хабаровск, Якутск, Красноярск, Краснодар. Активное участие приняли также доктора и профессора из Узбекистана, Армении, Азербайджана, Германии, Англии, Италии, Японии. Основными направлениями работы форума были: 1) вопросы организации офтальмологической помощи в Российской Федерации; 2) диагностика и лечение патологии сетчатки и зрительного нерва; 3) современные достижения офтальмотравматологии; 4) воспалительные заболевания глаз; 5) фундаментально-прикладные исследования. На заседаниях форума, в рамках основной программы, было заслушано и обсуждено 97 докладов. Кроме того, проведено 8 сателлитных симпозиумов, посвященных современным подходам к терапии неоваскулярной формы ВМД (НОВАРТИС), новым хирургическим направлениям в офтальмологии (ЗАО «ВАРТАМАНА ИНТЕРНЭШНЛ ТРЕДЕРС»), современным технологиям в диагностике и лечении офтальмопатологии («МД ВИЖН» - эксклюзивный представитель компании NIDEK в России и странах СНГ), современным представлениям о роли биофлавоноидов и каротиноидов в профилактике и лечении патологии глазного дна (Ферросан Интернейшнл А/С (Дания); новому в диагностике и лечении прогрессирующей миопии (Promed Exports Pvt.Ltd), современному подходу к нейропротекции сетчатки (ООО «ГЕРОФАРМ»), возможностям помощи врачу в лечении больных глаукомой (Пфайзер). Интересный симпозиум был проведен компанией Алкон - одним из генеральных спонсоров форума. Он был посвящен основным вопросам глаукомы: диагностике, медикаментозному, лазерному и хирургическому лечению, но в формате сравнения российского и международного взглядов на эти проблемы, что вызвало большой интерес и некоторое удивление аудитории. Сателлит завершился сообщением пред-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ставителя компании о новом и актуальном понятии в лечении больных глаукомой – «комплаенсе» – приверженности этих пациентов к лечению. И, как показал сделанный им обзор публикаций, не всегда есть взаимное понимание ситуации соблюдения рекомендаций и важности лечения между врачами и пациентами. Участие ведущих офтальмологов России и наших зарубежных коллег вызвало огромный интерес ко всем сателлитным симпозиумам, а активные дискуссии участников подтвердили актуальность обсуждаемых проблем. Наканунет в конференц-зале института был проведен мини-симпозиум «Биомеханика глаза». Это направление стало одним из приоритетных в институте в течение нескольких лет, исследования в этом направлении продолжаются и традиция проведения ежегодных монотематических конференций по данному научному направлению, надеемся, сохранится. Во время работы форума проводилась постерная сессия, представленная 29 стендовыми докладами. Лучше доклады были отмечены специальными дипломами. Большой интерес у делегатов форума вызвала выставка офтальмологического оборудования и фармацевтических препаратов крупнейших российских и зарубежных фирм. И еще одно важное событие было приурочено к открытию Российского общенационального офтальмологического форума – выход первого номера «Российского офтальмологического журнала». Это издание широкого офтальмологического профиля, основная цель которого - всемерно способствовать тому, чтобы новейшие достижения офтальмологической науки как можно быстрее пришли в широкую клиническую практику. 85 лет назад, в 1922 году, Обществом глазных врачей Москвы был начат выпуск профессионального периодического издания - «Русского офтальмологического журнала». Первыми редакторами этого журнала стали профессора В.П. Одинцов и М.И. Авербах - основатель Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. И вот, спустя годы, по инициативе администрации института, произошло его «новое рождение». Теперь современные высокие технологии диагностики и лечения глазных заболеваний станут известны любым, даже весьма отдаленным от столиц офтальмологическим учреждениям, поликлиникам и больницам, возникнут возможности условного общения с коллегами, обмена мнениями в публикациях этого печатного издания. Спонсорами форума выступили компании Алкон, ЗАО «ВАРТАМАНА ИНТЕРНЭШНЛ ТРЕДЕРС», Международный центр зрения ВИЗИОН (Москва, Пермь), ООО «ГЕРОФАРМ», МД ВИЖН - эксклюзивный представитель компании NIDEK в России и странах СНГ, НОВАРТИС, Promed Exports Pvt.Ltd, Пфайзер, Ферросан Интернейшнл А/С (Дания), Rosslyn Medical. Фирмы-участники выставки: ООО «АСКИН и Ко», ООО «Гельтек-Медика», ООО «Джонсон&Джонсон», АО САНТЭН, ЗАО «Трейдомед Инвест», Bausch&Lomb, фармацевтическая компания «Эвалар», Экомир; Юнифарм, Инк (США); ООО «Научно-медицинская фирма «МБН», ООО «Медицинские приборы», Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ и Ко КГ, ООО «Фирма «ОЛИС», ООО «Стормовъ», ООО НПП «ЛАЗМА», ООО «Roberts Healthcare», «Roland Consult», Астроинформ.

Собственная информация, октябрь 2008 ©

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

• Ista Pharmaceuticals объявила о заключении соглашения с Deerfield Management, Sprout and Sanderling Ventures о предоставлении компании гибкого кредита до 65 млн $. По условиям договоренности, Deerfield Management, Sprout and Sanderling Ventures предоставит Ista 40 млн $ и дополнительно еще до 25 млн $ в течение года. В обеспечение первой доли займа в 40 млн $ Ista планирует выпустить ордеры на 12.5 млн обыкновенных акций по цене исполнения 1.41 $ за акцию. В дальнейшем Ista сможет привлечь от оставшихся 25 млн $ по 5 млн $ с обеспечением 500 тыс ордеров по стоимости выше рыночной или 1.41 $ за акцию. Средства привлекаются Ista под накопительные проценты до срока погашения по годичной тарифной ставке 6.5 % и будут подлежать ежеквартальной выплате с увеличением на одну треть в 2011, 2012 и 2013 гг. • Insmed и Premacure сообщили о позитивных результатах первой фазы исследования по оценке эффективности, безопасности и толерантности нового препарата для лечения ретинопатии недоношенных. Лекарственное средство, называемое Iplex, является комплексом рекомбинантного человеческого инсулиноподобного стимулятора роста I (rhIGF-I) и связывающего его белка IGFBP-3 (rhIGFBP-3), было одобрено в США для лечения детей со вторичным нарушением роста при тяжелом недостатке IGF-I. Клиническое исследование оценивало способность препарата повышать концентрацию в сыворотке крови rhIGF-I и rhIGFBP-3 до нормального уровня при внутривенном введении у недоношенных детей с гестациозным возрастом между 26 и 29 неделями и весом при рождении между 810 и 1 310 г. Исследователи сообщили, что Iplex эффективно увеличивал уровень IGF-I до нормального уровня, хорошо переносился и не вызывал осложнений. Premacure планирует начать 2-ю фазу многоцентрового исследования лекарственного средства для лечения ретинопатии недоношенных в этом году. Iplex разрабатывается Premacure по соглашению о передаче материалов с Insmed. • Несмотря на глобальный финансовый кризис, американский рынок медицинских технологий продолжает расти. Компания Ernst & Young представила первый отчет об американских медицинских технологиях на AdvaMed MedTech Conference. В сообщении оценивались тенденции и финансовые показатели 301 публичной медико-технологической компании с головным офисом в Соединенных Штатах. Richard Ramko, руководитель медико-технологического подразделения Ernst & Young, заявил, что промышленность будет расти в ближайшие годы из-за увеличения продолжительности жизни, широкого распространения хронических заболеваний и появления новых методов диагностики и лечения. Хотя финансовый кризис снизил количество инвестиционных активов, - в первой половине 2008 г. было только три первичных размещения акций, по сравнению с 13 в прошлом году, - медико-технологические компании по прежнему привлекают рекордное количество капитала. • OcuSense объявила на съезде Европейского общества катарактологов и рефракционных хирургов о запуске TearLab Osmolarity System в пяти европейских странах. Компания заявила, что ее «lab-on-a-chip» технология будет доступна в Великобритании, Ирландии, Германии, Ис-

пании и Италии после сертификации в ЕC, которую рассчитывают завершить в конце сентября. Eric Donsky, президент OcuSense, заявил, что тестер осмолярности использует доступный микрочип, который требует для проведения исследования 40 нл жидкости и выявляет малейшее количество биомаркеров, чтобы определить выраженность синдрома «сухого глаза». На демонстрации компания показала, что устройство, помещенное в конъюнктивальную полость, не вызывает рефлекторного слезотечения. Затем оно вставляется в базовую станцию, которая производит измерение. Весь технологический процесс занимает менее 30 секунд. OcuSense проводит разнообразные исследования самостоятельно и в сотрудничестве с другими компаниями для получения разрешения FDA. В долгосрочной перспективе анализ должен помочь не только дифференцировать заболевание, но и контролировать эффективность лечения. • Bausch & Lomb объявила о получении разрешения FDA на асферическую ИОЛ Akreos Advanced Optics. Akreos AO ИОЛ это моноблочная складная акриловая линза с четырехточечным дизайном гаптики и асферической оптикой. Хрусталик имплантируется только с помощью инжектора AI-28, который позволяет устанавливать линзу через стандартный факоразрез. Компания планирует начать продажи хрусталика уже в конце 2008 года. • Solx 790 - новый титаново-сапфировый твердотельный лазер с длиной волны 790 нм, получивший одобрение FDA – был представлен на съезде Европейского общества катарактологов и рефракционных хирургов. Согласно данным компании, данный лазер глубже проникает в трабекулярную сеть, чем при селективной трабекулопластике, и вызывает меньшее повреждение тканей, чем при других способах трабекулопластики. Исследования показали, что титановая лазерная трабекулопластика снижает ВГД так же эффективно, как аргонлазерная трабекулопластика, не вызывая такого повреждения ткани, и может повторяться. • Human Optics AG показала новую искусственную радужную оболочку и добавочную ИОЛ на конференции Европейского общества катарактологов и рефракционных хирургов. ИОЛ может быть имплантирована в цилиарную борозду в дополнение к традиционному хрусталику, имплантированному в капсульный мешок. Силиконовая искусственная радужка подбирается в соответствии с парным глазом в случаях аниридии. Есть два варианта искусственной радужной оболочки: полимерная сетка для шовной фиксации или для бесшовной имплантации в цилиарную борозду. Добавочная ИОЛ может быть имплантирована сразу во время удаления катаракты или вторым этапом после хирургии катаракты. Предложенный хрусталик подбирается для коррекции аметропии. Хрусталик характеризуется оптикой 7 мм, с вогнутой задней поверхностью, и гаптикой диаметром 14 мм. Доступны две модели хрусталиков - Diffractiva и Torica. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, ноябрь 2008 ©

зима 2009 № 1 [9]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • Сравнительные исследования центральной толщины роговицы (ЦТР) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) и офтальмогипертензии (ОГ) проведены коллективом греческих офтальмологов S. Gorezis, G. Christos, M. Stefaniotou и соавт. Материал и методы. Обследовано 60 глаз пациентов с ПОУГ, 50 – с ПЭГ, 50 – с ОГ и 60 глаз пациентов контрольной группы. Результаты. ЦТР оказалась достоверно меньше у пациентов с ПЭГ (P<0.0001) и достоверно более высокой среди лиц с ОГ (P<0.0001). Заключение. Полученные данные подтверждают тезис об изменчивости ЦТР при различных видах глаукомы и обуславливают необходимость учитывать данный показатель при постановке диагноза, особенно в случаях ПЭГ. • C.S. Kim, J.H. Yim и соавт. (Корея) изучили изменения морфологии и плотности клеток эндотелия роговицы в течение первого года после имплантации клапана Ahmed. Материал и методы. Зеркальная микроскопия роговицы производилась у 30 пациентов через 1, 6 и 12 месяцев после имплантации клапана Ahmed по поводу рефрактерной глаукомы. Результаты. Статистически достоверное снижение плотности роговичного эндотелия установлено спустя 12 месяцев после операции (P=0.001). В парных глазах за соответствующий период времени изменений не обнаружено. Среднее снижение плотности клеток эндотелия составило через 1 месяц после операции 3,5%, через 6 месяцев – 7,6%, спустя год – уже 10,5%. Наиболее выраженные изменения произошли в верхневисочной области (наиболее близко расположенной к имплантату), минимальные – в центральной части роговицы. Полимегатизм и полиморфизм (т.е. изменение числа и формы клеток) роговичного эндотелия имели место уже в раннем послеоперационном периоде, постепенно достигая предоперационного состояния к 6-му месяцу. Заключение. Полученные данные обосновывают необходимость соответствующих превентивных пред- и послеоперационных мероприятий для минимизации повреждения эндотелия при имплантации клапана Ahmed. • Любопытные данные получены A.L. Coleman, K.L. Stone, G. Kodjebacheva и соавт. (США) при изучении риска возникновения глаукомы в зависимости от употребления определенных фруктов и овощей у пожилых женщин. Материал и методы. Обследование на глаукому проведено 1155 женщинам в нескольких центрах США. Особенности их питания изучены с помощью специального опросника. Результаты. Среди обследованных американок глаукома диагностирована у 95 (8,2%). Установлено, что риск возникновения глаукомы уменьшается на 69% среди женщин, употреблявших листовую капусту не менее 1 раза в месяц в сравнении с теми, кто использовал ее в пищу реже. Женщины, в рационе которых морковь присутствовала не менее 2 раз в неделю, имели риск развития глаукомы на 64% меньше, чем те, кто использовал ее в пищу реже 1 раза в неделю. Наконец, женщины, лакомившиеся консервированными или сухими персиками минимум 1 раз в неделю, рискуют заболеть глаукомой на 47% меньше, чем те, кто позволяет себе подобные блюда реже 1 раза в месяц. Заключение. Авторы считают, что регулярное употребление в пищу опреде-

ленных видов овощей и фруктов может уменьшить вероятность появления глаукомы. • J. Cheng, D. Wong, L. Chong (Сингапур) оценили эффективность интраокулярных инъекций авастина (bevacizumab) при неоваскуляризации радужки и неоваскулярной глаукоме. Материал и методы. Лечение авастином получали 3 пациента с рубеозом радужки различного генеза. Результаты. Полный регресс неоваскуляризации наступил у всех пациентов на сроках 3-8 дней после инъекции. На протяжении месяца не наблюдалось повторного возникновения новообразованных сосудов. Острота зрения оставалась стабильной или увеличивалась, ВГД было компенсировано на всех глазах, происходило рассасывание гемофтальма. Не наблюдалось признаков воспалительной реакции или других осложнений. Заключение. Интраокулярные инъекции авастина являются эффективным и безопасным методом лечения при неоваскуляризации радужки и неоваскулярной глаукоме с наличием либо отсутствием витреальных кровоизлияний. • Гистопатологические изменения радужки на фоне длительного использования латанопроста изучены D. Albert, E. Gangnon и соавт. (США). Материал и методы. Исследование проведено на ткани радужной оболочки пациентов, взятой во время иридэктомии. 22 пациента имели изменения в виде потемнения радужной оболочки на фоне использования препарата (1-я группа), у 35 таких изменений не наблюдалось (2-я группа), 35 пациентов, получавших медикаментозное лечение другими антиглаукомными препаратами, составили контрольную группу. Проводился поиск предопухолевых изменений ткани, изучение в зависимости от уровня пигментации, степени дистрофических, воспалительных и сосудистых аномалий. Результаты. Обнаружено статистически достоверное снижение числа инвагинаций ядерных мембран и ядрышек в 1-й группе по сравнению с двумя другими (P=0.004 и P=0.005, соответственно). Среди этих же пациентов средняя толщина и пигментация переднего пограничного слоя была больше, чем в группе 2 и контроле (P=0.03 и P=0.02, соответственно). У использовавших латанопрост пациентов с потемнением радужки отмечалось усиление пигментации стромы (P<0.001), стромальных фибробластов (P<0.001), меланоцитов (P=0.005), эндотелия сосудов (P =0.02) и адвентиции (P<0.001) в сравнении с другими группами больных. Заключение. У пациентов с изменением цвета радужки на фоне длительного использования латанопроста не выявлено гистопатологических изменений предопухолевого характера. Подобные изменения являются следствием утолщения переднего пограничного слоя и увеличения количества меланина в нем и меланоцитах стромы. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2008 ©

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

зима 2009 № 1 [9]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

ПРОДОЛЖЕНИЕ (начало на стр. 5)

мой различных стадий с повышенным давлением ВГД снижается во всех случаях, но больше у пациентов с исходно низкими показателями офтальмотонуса. В группе пациентов, находящихся на лечении тимололом, бетаксололом и комбинации тимолола и пилокарпина, после смены на травопрост также отмечена эффективность и стойкость снижения ВГД (меньше 20 мм рт.ст.) (рис.23). В случае с недостаточным снижением ВГД на фоне лечения травопростом (уровень ВГД – до 23-25 мм рт.ст.) до-

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

полнительно добавляли бетаксолол или бринзоламид, при этом в каждой из подгрупп отмечался аддитивный эффект с понижением ВГД на 3-5 мм рт.ст. При этом ответ на лечение был более выражен также на начальных стадиях заболевания. Несколько слов о гиперемии, которую вызывают простагландины. В нашем случае гиперемиию конъюнктивы (как один из основных побочных эффектов применения травопроста) условно разделили на легкую и среднюю степень выраженности, которая была выявлена в начале применения 18% и 2,5%, соответственно, а к концу наблюдения более чем в 2 раза уменьшилась в обеих группах. Если сравнивать гиперемию конъюнктивы, вызванную латанопростом и травопростом, то при применении латанопроста она выражена несколько меньше. Вопреки распространенному мнению и сомнениям о возмодности применения простагландинов в раннем послеоперационном периоде, мы применяли препараты после факоэмульсификации. С этой целью использовали латанопрост или травопрост в сравнении с контрольной группой у здоровых лиц и пациентов с глаукомой. Было обнаружено, что назначение простагландинов у здоровых людей не повлияло на реактивный подъем уровня ВГД в первые сутки, но в дальнейшем на 2-4-е сутки был отмечен явный гипотензивный эффект, более выраженный при применении травопроста. У больных глаукомой реактивный синдром при использовании простагландинов был «сглажен», особенно при использовании травопроста (рис. 24). По динамике повышения остроты зрения группы пациентов, получавших простагландины, опережали контрольную группу, а среди простагландинов - травопрост обнаружил преимущества перед латанопростом. Гиперемия конъюнктивы в ответ на применение простагландинов была выражена больше, но через неделю по степени выраженности приблизилась к контрольной группе у здоровых и «глаукомных» больных. Гиперемия конъюнктивы при комбинации травопроста с бетаксололом, бринзоламидом и тимололом оказалась различна по выраженности. Наиболее она была выражена при применении комбинации с тимололом, наименее – с бетаксололом. Говоря об оптимальной терапии больных глаукомой, нельзя забывать, насколько пациенты привержены и соблюдают лечение, т.е. о compliance. По данным В.Н. Алексеева (2003) 65,7% нерегулярно выполняют врачебные назначения, примерно такие же данные (67,7%) приводят иностранные источники (Patel S., Spaeth G., 1995). Основными причинами являются: отсутствие мотивации, особенно в начальных стадиях, когда ничего не беспокоит, кажущееся отсутствие эффекта, наличие нежелательных побочных эффектов у гипотензивных препаратов, затруднение выполнения предписаний врача пожилыми людьми. Отсюда вытекают основные требования к «идеальному» препарату для лечения глаукомы. Такой препарат должен значительно снижать уровень ВГД и сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного периода времени, поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток, обладать минимумом побочных эффектов, иметь удобный и простой режим дозирования. Соответственно вышесказанному в настоящее время препаратами первого выбора являются простагландины: латанопрост и травопрост, а также тимолол; второго – бетаксолол, бринзоламид, дорзоламид, проксодолол, клонидин, пилокарпин. Спасибо за внимание! Собственная информация, май 2008 ©

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Дренажная система «Ahmed™ Glaucoma Valve» в лечении рефрактерных глауком В настоящее время на фоне роста заболеваемости сахарным диабетом, увеличения количества сердечнососудистых заболеваний возрастает и количество случаев вторичной неоваскулярной глаукомы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичной глаукомы, нередко встречаются случаи терминальной ее стадии с выраженным болевым синдромом. Гораздо реже встречаются случаи увеальной, поствоспалительной, посттравматической глаукомы, также имеющие выраженную резистентность к консервативным и хирургическим методам лечения. Учитывая вышесказанное, актуальность проблемы эффективного лечения рефрактерных глауком является высокой. Используемые в офтальмохирургии фильтрующие, фистулизирующие операции, а также антиглаукоматозные операции с использованием субэписклеральных эксплантодренажей являются недостаточно эффективными в случаях глауком с высокой степенью рефрактерности. Высокая фибропластическая активность тканей переднего отрезка глазного яблока и склеры приводит к развитию выраженных процессов рубцевания в зоне хирургического вмешательства. Рубцовая ткань блокирует сформированные пути оттока влаги, отграничивает капсулой эксплантодренажи и приводит к рецидиву повышения внутриглазного давления. Циклодеструктурирующие антиглаукоматозные операции также имеют свои недостатки. Угнетение секреции влаги цилиарным телом может приводить к потере остаточных зрительных функций, развитию увеального вялотекущего воспалительного процесса, а в отдельных случаях – к развитию субатрофии глазного яблока. Прогрессирование глаукоматозного процесса приводит к развитию ишемического процесса в тканях сетчатки, сосудистой оболочки, в значительной степени страдают ткани структур переднего отрезка глаза и склеры. Дальнейшее повышение внутриглазного давления приводит к значительному механическому сдавливанию тканей, усугубляет гипоксию и ишемические процессы в них. Развитие патологического процесса обусловливает появление и значительное присутствие вазопролиферативного фактора, а также выраженную фибропластическую активность в тканях переднего отрезка глаза и склеры, находящихся в состоянии ишемии и гипоксии. Выгодной особенностью обладает дренажная система «Ahmed™ Glaucoma Valve». Ее дистальный отдел, через который жидкость покидает дренажную систему, располагается в субтеноновом пространстве, ближе к заднему полюсу глазного яблока. Предположительно, при значительном удалении от структур переднего отрезка глаза и склеры снижается присутствие вазопролиферативного фактора и снижается фибропластическая активность тканей. Поэтому при нахождении дистального отдела дренажной системы в субтеноновом пространстве, ближе к заднему полюсу глазного яблока, уменьшается вероятность рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, и в значительной степе-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ни возрастает эффективность хирургического метода лечения. Представляется весьма интересным наблюдение за эффективностью работы дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» в случаях рефрактерных глауком различной этиологии, а также попытка оптимизации техники имплантации дренажной системы с учетом патогенетических факторов. В Тамбовском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» за период с июля 2007 года по сентябрь 2008 года прооперировано 17 случаев рефрактерной глаукомы (16 пациентов) с использованием дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve». Из них 8 случаев вторичной неоваскулярной глаукомы, развившейся на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, 3 случая вторичной неоваскулярной глаукомы, развившейся на фоне тромбоза центральной вены сетчатки, 2 случая увеальной глаукомы, 4 случая неоднократно оперированной далеко зашедшей декомпенсированной первичной глаукомы. Острота зрения до операции в 9 клинических случаях характеризовалась правильной либо неправильной светопроекцией, в 3 случаях – была в пределах от 0,01 до 0,06, в 2 случаях – в пределах от 0,125 до 0,2 и в 3 случаях – от 0,3 до 0,5. Внутриглазное давление было в пределах от 25 до 47 мм ртутного столба на максимальном гипотензивном режиме, а у ряда пациентов отмечался болевой синдром. Имплантация дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» осуществлялась в свободном от ранее проводимых операций квадранте глазного яблока, однако предпочтение отдавалось верхне-наружному или верхне-внутреннему квадрантам. Под местной анестезией конъюнктива рассекалась вдоль лимба и при помощи шпателя отсепаровывалась в направлении заднего полюса глазного яблока. При этом формировалась объемная полость в субтеноновом пространстве, за экватором, ближе к заднему полюсу глазного яблока, достаточная для расположения в ней дистальной части дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve». Платформу дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» имплантировали довольно далеко за экватор глазного яблока, ближе к заднему его полюсу. Расположение за экватором глазного яблока позволяет платформе самостоятельно оставаться в фиксированном положении, препятствует смещению кпереди, не требует дополнительной шовной фиксации платформы к склере. Отсутствие необходимости шовной фиксации платформы дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» и соответственно использование меньшей величины конъюнктивального разреза снижают травматичность проводимого хирургического вмешательства, уменьшают выраженность послеоперационного рубцевания тканей. При проведении операции принципиально не использовали диатермокоагуляцию для осуществления гемостаза, т. к. нанесение диатермокоагулятов вызывает развитие дополнительного воспалительного процесса и усиливает рубцевание тканей в послеоперационном периоде. Центральный отдел дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» – трубочку – располагали под эписклеральным лоскутом и вводили в переднюю камеру глаза через тоннельный роговичный разрез, сформирован-

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ный иглой 23 G, параллельно плоскости радужки, на расстояние до 3 мм. Введение трубочки дренажной системы на довольно большое расстояние в полость передней камеры (до 3 мм) предотвращает окклюзию внутреннего его отверстия тканью радужки в случаях глауком с «ползучей радужкой». Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал спокойно, воспалительной реакции со стороны глаз не было, с первого дня после операции отмечалась положительная динамика внутриглазного давления. Через 5 дней после операции внутриглазное давление у всех пациентов было на уровне 14 – 22 мм ртутного столба, а через месяц после операции составило в среднем 18 – 24 мм ртутного столба. Лишь в одном случае была диагностирована отслойка сосудистой оболочки, купировавшаяся на фоне консервативного лечения. Также в одном случае произошло тампонирование просвета трубочки клапана сгустком крови, имевшимся еще до операции в передней камере глаза. Спустя один месяц после операции в большинстве случаев отмечалась достаточная компенсация внутриглазного давления, и оно составило в среднем 18 – 24 мм ртутного столба. При снижении внутриглазного давления и устранении компрессии зрительного нерва в ряде случаев была отмечена положительная динамика зрительных функций. Расширялись поля и повышалась острота зрения в случаях с сохранными функциями сетчатки и зрительного нерва. В одном из случаев глаукомы с «ползучей радужкой» произошла окклюзия внутреннего отверстия трубочки клапана тканью радужной оболочки. Этого пациента пришлось взять в операционную, освободить отверстие трубочки от ткани радужки и продвинуть трубочку клапана на большее расстояние в переднюю камеру глаза. Отмечен один случай формирования гипертрофированной, окруженной соединительной тканью, фильтрационной подушечки. Однако внутриглазное давление в этом случае было компенсировано, за пациентом продолжено динамическое наблюдение. ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАТЫ 2008 ГОДА (начало на стр. 14) 90 лет назад (1918) известный немецкий офтальмолог Ю. ГИРШБЕРГ закончил «Историю офтальмологии», фундаментальный труд, содержавший более 5000 страниц. Включал главу «Русские глазные врачи, 1800-1875». Работе над книгой автор посвятил 20 лет неустанного труда. 90 лет назад (1918) в Германии опубликована статья Р. РЁМЕРА «Новое к тонометрии глаза», в которой в п е р в ы е сформулированы основы клинических методов измерения показателей ригидности глаза, тонометрического и истинного внутриглазного давления. 80 лет назад (1928) в Ленинграде вышло руководство «Глазные болезни» Л. Г. БЕЛЛЯРМИНОВА и А. И. МЕРЦА, где помещен «Краткий очерк истории офтальмологии». 80 лет назад (1928) в Москве вышли из печати «Шрифты для измерения зрения на близком расстоянии» С. С. ГОЛОВИНА и Д. А. СИВЦЕВА. Общемедицинские даты, события 210 лет назад (1798) в С.- Петербурге учреждена Медикохирургическая академия (ныне Военно-медицинская академия). 190 лет назад (1818) организована самостоятельная кафе-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таким образом, имплантация дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» является эффективным методом хирургического вмешательства, позволяющим достигать компенсации внутриглазного давления в случаях рефрактерных глауком различной этиологии. Бесшовная фиксация платформы дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» за экватором глазного яблока, а также отказ от диатермокоагуляции склеральных сосудов с целью гемостаза уменьшают травматичность операции и снижают выраженность послеоперационного рубцевания тканей глазного яблока. Оптимизация расположения трубочки дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» в передней камере глаза исключает вероятность ее окклюзии тканью радужной оболочки. Проф. В.А. Мачехин, к.м.н. С.А. Кузьмин, 2008 © Литература 1. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций // Дисс. докт. мед. наук. – Л. – 1986. 2. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы // Клиническая офтальмология. – 2006. – том. 7. – №1. – с. 25 – 27. 3. Бессмертный А.М. К вопросу о дифференцированном лечении основных форм рефрактерной глаукомы // Клиническая офтальмология. – 2005. – том. 6. – №2. – с. 80 – 82. 4. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома, особенности лечения // Вестник офтальмологии – 2000. – №5. – с. 8 – 10. 5. Wylegala E., Tarnawska D., Lyssek-Boron A., Bilinska B., Jurewicz A., Petela A., A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in refractory glaucoma // Klin. Oczna. – 2005.

дра глазных болезней в Петербургской Медико-хирургической академии. Ее возглавил профессор И. Э. ГРУБИ (17551834). 190 лет назад (1818) учрежден курс глазных болезней в Московской медико-хирургической академии. Его читал с 1818 по 1825 гг. профессор Ф. А. ГИЛЬТЕБРАНДТ. 175 лет назад (1823) в России начал издаваться «Военномедицинский журнал». В № 2-3 журнала помещена офтальмологическая статья П. Н. САВЕНКО и Х. Х. СОЛОМОНА. 100 лет со дня рождения (1908-2002) М. Д. МАШКОВСКОГО, российского фармаколога, заслуженного деятеля науки РСФСР, академика РАМН, ветерана Великой Отечественной войны. Автор широко известного пособия «Лекарственные средства», выдержавшего 15 изданий. 100 лет назад (1908) русский профессор И. И. МЕЧНИКОВ (1845-1916) получил Нобелевскую премию в области медицины за работы по иммунитету. 80 лет назад (1928) в Ленинграде состоялся I Всероссийский съезд офтальмологов. К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва 2008 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Комбинированные препараты в лечении глаукомы – безопасность и эффективность (обзор литературы) Глаукома является одной из основных причин необратимой слепоты. Единственное эффективное и клинически доказанное средство борьбы с данным обстоятельством - это снижение внутриглазного давления, прежде всего глазными гипотензивными средствами. При условии, что медикаментозное лечение является основным, выполнение назначений самим больным является извечной важной проблемой как для врачей, так и для пациентов. В 1997 году было опубликовано исследование точности следования пациентами режима закапывания гипотензивных капель. Оказалось, что при использовании препарата 3 раза в день теряется до 40% назначений, при закапывании два раза в день пропускается до 15% закапываний. Очень важным представляется вывод исследования о том, что при использовании двух препаратов точность следования назначениям ниже, чем при монотерапии (Лоскутов И.А., 1997). Более сложные медикаментозные схемы всегда ассоциировались со снижением уровня выполнения назначения пациентами с глаукомой. Комбинация двух препаратов, снижающих внутриглазное давление, в одном флаконе может помочь пациенту точнее соблюдать терапевтический режим тем, что будет снижено количество вводимых доз и упаковок с лекарствами, с которыми пациенту приходится иметь дело. Однако перед тем как прописать комбинированную терапию, нужно удостовериться в продолжительности ее эффективности (Алексеев В.Н. и соавт., 2003; Егоров Е.А., 2007, 2008). Латанопрост, F2α - аналог простагландина, является эффективным гипотензивным препаратом (Alm et al., 1995; Camras et al., 1996, 1996b; Mishima et al., 1996; Watson et al., 1996; Watson et al., 1998). Механизм его действия заключается в том, что увеличивается отток внутриглазной жидкости с минимальным воздействием на продукцию внутриглазной жидкости (Toris et al., 1993; Ziai et al., 1993). Латанопрост способствовал увеличению увеосклерального оттока у обезьян (Stjernschantz et al., 1995), и соответствующий эффект был косвенно продемонстрирован у людей (Ziai et al.,1993). В долгосрочных исследованиях 0,005 % латанопрост, вводимый один раз в день, снижал внутриглазное давление (ВГД) по крайней мере так же эффективно, как бета-адренергические антагонисты (Alm et al., 1995; Camras et al., 1996; Mishima et al., 1996; Watson et al., 1996, 1998). Так как латанапрост оказывает гипотензивное действие, увеличивая отток внутриглазной жидкости, вместе с препаратом, который уменьшает производство внутриглазной жидкости, получается эффективная комбинация. Так, оказалось, что добавление к тимололу изопропилового сложного эфира PGF2α вызвало дальнейшее снижение внутриглазного давления. Rulo с соавторами (Rulo et al., 1994), изучавшие действие латанопроста, вводимого два раза в день без добавок или в комбинации с 0.5% тимололом, подтвердили, что эти два препарата дополняют друг друга и комбинация имеет двойное действие (рис. 1). Отмечалось дополнительное снижение ВГД, когда латанопрост добавлялся к тимололу один или два раза в день в 3-месячном исследовании. Тогда же было установлено, что введение дозы один раз в день являлось оптимальным терапевтическим режимом. У многих пациентов β-блокаторы не достаточно снижают ВГД, и им требуется дополнительная терапия (Uusitalo et al., 1989). Важно рассмотреть различия в действии различных комбинаций антиглаукоматозных лекарств для получения максимального снижения ВГД. Однако введение нескольких лекарств может быть неудобным для пациента (Weinreb et al., 1992), и поэтому долгосрочное применение монотерапии при лечении глаукомы было бы выгоднее для пациента. Фиксированная комбинация двух препаратов была бы благоприятной для пациента, если совместное действие этих двух препаратов будет сохранено. Может ли комбинация латанопроста и тимолола быть более эффективна для снижения внутриглазного давле-

Рис. 1 ния, чем терапия каждым препаратом в отдельности? Именно поэтому исследование E. Higginbotham (2002) имело целью сравнить долговременную эффективность и безопасность фиксированной комбинации 0,005% латанопроста и 0,5% малеата тимолола, вводимой один раз в день с монотерапией 0,5% тимолола дважды в день или 0,005% латанопроста один раз в день. Это рандомизированное двойное слепое исследование с расчетом на длительное время и с открытым продолжением проводилось в 38 центрах. Подходящими пациентами считались лица, достигшие 18 лет, с диагнозом односторонняя или двухсторонняя первичная открытоугольная глаукома, пигментная или псевдоэксфолиативная глаукома или повышенное внутриглазное давление. Пациенты подходили для исследования, если их ВГД до исследования было 30 мм рт.ст. или выше без применения гипотензивных глазных средств или 25 мм рт.ст. и выше после предварительной терапии. Измерения уровня ВГД проводились с помощью калибрированного аппланационного тонометра Гольдмана в 8:00, 10:00 и 16:00 во время первого визита и на 2, 13, 26 и 52-й неделях. На 6, 28 и 39-й неделях ВГД измерялось только в 8:00. Во время визита, предшествовавшего исследованию, измерения ВГД проводились с интервалом как минимум в 1 час. Во время каждого визита, кроме предварительного, каждое измерение давления в каждом глазу производилось трижды. Автоматизированная проверка поля зрения производилась во время первого визита на 13, 26 и 52-й неделях. Во время каждого визита производилась оценка остроты зрения, а также биомикроскопия с помощью щелевой лампы. Первым результатом измерения эффективности была разница между терапией фиксированной комбинацией препаратов и двумя монотерапиями латанопростом и тимололом в среднем суточном снижении ВГД в изучаемых глазах по сравнению с исходным уровнем в течение шести месяцев лечения. Показатели ВГД в определенный момент времени высчитывались посредством среднего арифметического из двух последовательно снятых показателей. Суточное ВГД вычислялось как среднее арифметическое показателей, снятых в 8:00, 10:00 и 16:00. Точечные показатели снимались во время каждого визита, длинной в сутки. В тех случаях, когда изучались оба глаза пациента, среднее арифметическое показателей ВГД двух глаз использовалось для вычисления суточного ВГД. Вторым результатом измерения эффективности была разница между группой, получавшей фиксированную комбинацию препаратов, и группами, проходившими монотерапию, в процентных отношениях пациентов, достигших желаемого уровня ВГД, и разница между группами в устойчивости снижения ВГД в течение периода в 1 год. Те случаи, когда суточное ВГД (или среднее ВГД, если оно было зафиксировано на 6-й неделе) поднималось хотя бы на 10% по сравнению с исходным и составляло 23 мм рт. ст. или выше и удерживалось до следующей проверки, проводимой через 2 недели. Для пациентов, чьи результаты лечения были неблагоприятными, начиналась открытая терапия фиксированной комбинацией препаратов. Если ВГД оставалось

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Рис. 2

Рис. 3

неконтролируемым, пациенты выводились из исследования. Всего в шестимесячной двойной слепой фазе исследования наблюдались 418 пациентов. 138 из них получали терапию фиксированной комбинацией латанопроста и тимолола, 140 получали только тимолол и 140 получали только латанопрост. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) или офтальмогипертензия были самыми распространенными диагнозами. Большинство пациентов (84%) принимали лекарства для снижения внутриглазного давления в течение трех месяцев перед началом исследования. Суточный уровень ВГД вначале был примерно одинаковым у всех пациентов: 23.1±3.8 мм рт. ст. в группе, которая принимала фиксированную комбинацию препаратов, 22.9±4.1 мм рт. ст. в группе, принимавшей латанопрост, и 23.7±4.1 мм рт. ст. в группе, принимавшей тимолол. На 26-й неделе суточный уровень внутриглазного давления стал равен 19.9±3.4 мм рт. ст. в группе, которая принимала фиксированную комбинацию препаратов, 20.8±4.6 мм рт. ст. в группе, принимавшей латанопрост, и 23.4±5.4 мм рт. ст. в группе, получавшей тимолол (рис. 2). Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем, произошедшее в период со 2-й недели до 26-й было статистически существенно больше в группе, получавшей терапию фиксированной комбинацией препаратов. По сравнению с пациентами, получавшими тимолол, большее количество пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов, достигло уровня ВГД ниже 18 мм рт. ст. и ниже 21 мм рт. ст. Из 418 пациентов, выбранных в рандомальном порядке, 258 сообщили о побочных эффектах. Самой распространенной жалобой было раздражение глаза (у 46 из 418 испытуемых). Исследователи заметили гиперемию, затрагивающую бульбарную конъюнктиву, у 9 пациентов, принимающих фиксированную комбинацию препаратов, и у 18 пациентов, принимающих латанопрост. У четырех пациентов был замечен гипертрихоз (по 2 пациента из группы, принимающей фиксированную комбинацию препаратов, и группы, принимающей латанопрост). Двое из пациентов, получавших латанопрост, сообщили об усиленной пигментации радужки. Всего 332 пациента завершили шестимесячную открытую дополнительную фазу исследования. Им была назначена терапия фиксированной комбинацией препаратов. Суточный уровень ВГД на 26-й и 52-й неделях для пациентов, изначально принимавших фиксированную комбинацию препаратов, был 19.4±3.0 и 18.9±3.2 мм рт. ст. соответственно (P>.05). На 26-й и 52-й неделях суточный уровень ВГД в группе, изначально принимавшей латанопрост, был 20.1±3.8 и 20.1±3.4 мм рт. ст. соответственно (P>.05) (рис. 3). В группе пациентов, изначально принимавших тимолол, уровень ВГД был 21±3.7 и 19.3±3.5 мм рт. ст. соответственно. Результаты исследования показывают, что фиксированная комбинация 0.005% латанопроста и 0.5% тимолола более эффективна для снижения ВГД, чем терапия каждым из данных лекарств в отдельности. Разница в эффективности между фиксированной комбинацией препаратов и тимололом больше, чем между фиксированной комбинацией препаратов и латанопростом. Поскольку тимо-

лол снижает продукцию внутриглазной жидкости, а латанопрост усиливает увеосклеральный отток, гипотензивные действия данных препаратов могут дополнять друг друга. Результаты кратковременных исследований показали существование дополнительных 13-36% снижения ВГД у пациентов, получавших латанопрост и тимолол по сравнению с пациентами, проходившими монотерапию. Данные, полученные от работы с 418 пациентами, за которыми проводилось наблюдение в течение 1 года, подтверждают то, что гипотензивные эффекты тимолола и латанопроста дополняют друг друга. Хотя это не было проверено в данном исследовании, но велика вероятность того, что относительная простота терапии фиксированной комбинацией препаратов усиливает следование пациентов терапевтическому режиму. Kass M. et al. (1987) сравнил соблюдение пациентами терапевтического режима, когда одним из них был прописан тимолол два раза в день, а другим гидрохлорид пилокарпина четыре раза в день. Более высокий уровень точного следования назначениям был при режиме, требовавшем двухразового приема лекарства (84.3±14.0% против 77.7±18.7%; P=.01). Gurwitz J. (1993) оценил соблюдение медикаментозного режима, исследовав 2440 пожилых пациентов, страдающих глаукомой в течение одного года. Около четверти пациентов не принимали лекарства в назначенное время, а медикаменты, требовавшие более чем двухразового приема в день, часто оставались вообще непринятыми. Необходимо дальнейшее исследование по поводу потенциального влияния терапии фиксированной комбинацией препаратов на соблюдение пациентами медикаментозного режима. Режим с фиксированной комбинацией препаратов безопасен и хорошо переносится. Отдельно стоит проблема суммарной дозы консерванта, которая поступает в конъюнктивальную полость при использовании нескольких препаратов. Так, в работе Higginbotham E. (2002) более высокий процент гиперемии конъюнктивы у пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов и латанопрост, мог быть связан с разницей в концентрациях консерванта, бензалкониума хлорида, который раздражает конъюнктиву и роговицу. Концентрации бензалкониума хлорида составляли 0.1 мг/мл в растворе фиксированной комбинации препаратов, 0.2 мг/мл в растворе латанопроста, 0.1 мг/мл в растворе тимолола и 0.1 мг/мл в плацебо, который вводили один раз в день пациентам, которые получали фиксированную комбинацию препаратов и латанопрост. Таким образом, пациенты из группы, которая получала латанопрост, получали самую большую дозу бензалкониума хлорида в день, и у них был самый высокий показатель гиперемии конъюнктивы. Итак, фиксированная комбинация 0,005% латанопроста и 0,5% тимолола, вводимая 1 раз в день утром в течение 26 недель, была более эффективна в снижении ВГД, чем монотерапия тимололом или латанопростом. Эффективность терапии фиксированной комбинацией препаратов продолжалась до 52 недель и переносилась так хорошо, как только может переноситься индивидуальная терапия. Хотя клиницисты и должны проводить опрос пациентов,

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

чтобы удостовериться в том, что использование β-блокаторов не противопоказано, но для многих пациентов, страдающих ПОУГ и офтальмогипертензией, данное лечение предлагает удобную комбинацию двух медикаментов, вводимую один раз в день. Такое расписание принятия лекарства может усилить соблюдение пациентом терапевтического режима и эффективно снизить уровень ВГД. Особый интерес представляет исследование, которое было проведено в отделении офтальмологии университета Упсалы, Швеция. Оно было спланировано как рандомизированное двойное слепое исследование с участием контрольной группы, принимавшей только плацебо. С помощью контрольной группы оценивалось гипотензивное действие фиксированной комбинации 0.005 % латанопроста и 0.5 % тимолола. Пациенты в возрасте 18 лет или старше с односторонним или двусторонним повышенным ВГД, ранее не проходившие лечения глаукомы, включались в исследование. После включения в исследование пациенты были рандомизированы с помощью компьютера и включены либо в группу, принимающую глазные капли фиксированной комбинации латанопроста и тимолола либо в группу принимающую плацебо. В группе фиксированной комбинации выло вдвое больше людей, чем в группе плацебо. Глазные капли инстиллировала медсестра, помогавшая в исследовании. Она различала одинаковые бутылочки с пипетками, с помощью которых скрывалось, какое лекарство в них содержалось, по кодовым номерам, В первый день исследования не вводили никаких глазных капель, а ВГД было измерено в 8.00 утра, 8.30, 9.00 и после этого каждый час до 12.00. Днем ВГД измерялось каждый час до 20:00 В 7-й день, глазные капли давались после первого измерения давления в 8.00 согласно рандомизации, описанной выше, и ВГД после этого измерялось в то же самое время с теми же интервалами, как и в первый день. В 8-й и 9-й дни ВГД измерялось в 8:00. Внутриглазное давление измерялось с помощью тонометра Гольдмана. В исследуемом глазу производилось три измерения, и средние из этих трех измерений использовались в статистических исследованиях. Пациенты были рандомизированы 1:2 в две лечебные группы (в группе фиксированной комбинации вдвое больше пациентов, чем в группе плацебо). Чтобы обнаруживать разницу в ВГД в 3.5 мм рт.ст. между группой плацебо и группой фиксированной комбинации, размер группы фиксированной комбинации должен был составлять 16 пациентов. Ни один пациент не выбыл из исследования, так что в группе плацебо было 10 пациентов, а в группе фиксированной комбинации 20 пациентов. В группе фиксированной комбинации латанопроста и тимолола снижение ВГД было отмечено у большинства пациентов уже при измерении ВГД через 30 минут после введения препарата. Спустя час после введения препарата, этот эффект был более явным, а спустя еще час ВГД снизилось еще больше. Между 2 и 12 часами после введения лекарства ВГД оставалось сниженным и держалось на одном уровне с небольшой тенденцией к увеличению при последних измерениях. Максимальное снижение ВГД было 12.4 ±2.8 мм рт. ст., и наступило спустя 6.4 часов после введения препарата. Средняя разница в уровнях ВГД через 24 часа после введения фиксированной комбинации латанопроста и тимолола была 9.8 мм рт.ст. Соответствующие цифры через 48 часов после введения препарата были 5.7 мм рт.ст. В лечении глаукомы принята комбинированная терапия из двух лекарств или более. Препараты, которые увеличивают отток внутриглазной жидкости, типа простагландинов, лучше объединять с препаратом, который уменьшает приток внутриглазной жидкости, типа бета-адренергических антагонистов или ингибиторов карбоангидразы. Однако лечение несколькими препаратами может быть неудобным для пациента и может привести к низкому уровню соблюдения терапевтического режима (Weinreb, 1992; Patel и Spaeth, 1995). В клинической практике введение глазных капель всего из одного флакончика всегда удобнее для пациента. Так как латанопрост и тимолол дополняют действие друг друга, будет удобно, если оба эти лекарства будут объединены в одном флакончике. По сравнению с терапией, в которой используются несколько препаратов по отдельности, комбинация

ОБЗОРЫ

требовала бы меньшего количества принятий лекарства в день, что улучшит соблюдение терапевтического режима пациентами, а также снизит риск путаницы между разными лекарствами. Фиксированная комбинация 0.5 % тимолола и 0.005 % латанопроста, как было выяснено, снижает ВГД значительно лучше, чем фиксированная комбинация 0.5 % тимолола и 0.001 %, латанопроста, так же как монотерапии с 0.5 % тимололом два раза в день или 0.005 % латанопростом у пациентов с открытоугольной глаукомой, которые ранее проходили терапию тимололом (Diestelhorst и Almegård, 1998). Кроме того, использование комбинации этих двух препаратов не приводило к значительному увеличению побочных явлений или изменениям в наборе разновидностей побочных явлений. Весьма интересные результаты были получены группой исследователей под руководством Michael Diestelhorst и Lill-Inger Larsson (2005). Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить эффективность и переносимость фиксированной комбинации латанопроста и тимолола, которые закапывали вечером, по сравнению с эффективностью и переносимостью вечернего закапывания латанопроста и инстилляций тимолола два раза (утром и вечером). Применение одного местнодействующего глазного гипотензивного средства является предпочтительной начальной формой лечения для пациентов с глаукомой или повышенным внутриглазным давлением. Однако желаемое снижение внутриглазного давления часто не достигается с помощью монотерапии. Исследование начального лечения βблокаторами, например, установило, что одна треть пациентов нуждалась в изменении или дополнении к терапии через год, и пропорция увеличилась вдвое через 2 года. Когда вводились изменения в терапевтические режимы пациентов недостаточно чувствительных к терапии, было предложено добавить средство, которое будет оказывать дополнительное действие в том случае, если монотерапия хорошо переносилась. В таком случае предпочтительно давать комбинированный препарат, чтобы обеспечить максимальное следование терапевтическому режиму и не снижать качество жизни. Антагонист бета-адренерического рецептора тимолол, который снижает ВГД, уменьшая производство внутриглазной жидкости, демонстрирует дополнительные действия, когда сочетается с другими глазными гипотензивными средствами. Дополнительный механизм действия аналога простагландина F2α - латанопроста, который действует прежде всего, увеличивая отток внутриглазной жидкости, является логично выбранным средством для комбинации с тимололом. Фактически, было показано, что фиксированная комбинация латанопроста и тимолола снижает ВГД более эффективно, чем любое средство, использованное в отдельности; также было доказано, что данная комбинация хорошо переносится пациентами. Анализ результатов двойного слепого рандомизированного перекрестного исследования, сравнивающего фиксированную комбинацию латанопроста и тимолола, которую закапывали пациентам один раз в день утром с терапией, когда закапывают ежедневно вечером латанопрост и два раза в день – тимолол пациентам с ПОУГ и офтальмогипертензией, представляет особый интерес. Оба режима, как оказалось, хорошо переносились и были эффективными. Колебания среднего уровня ВГД в 1,1 мм рт. ст. у отдельных пациентов, для кого нефиксированная комбинация была предпочтительнее, возможно, отражало тот факт, что латанопрост вводили вечером, тогда как фиксированная комбинация вводилась утром. Предыдущие исследования показали лучшее суточное снижение ВГД, когда доза как латанопроста в отдельности, так и фиксированной комбинации вводилась вечером. Вероятно, это говорит о том, что максимальный эффект латанопроста наступает спустя 8-12 часов после введения (Diestelhorst M., 2005). Что касается деталей исследования, то следует отметить, что во время первого посещения и на 6-й неделе каждый пациент получил комплект, содержащий исследуемые лекарства, налитые в бутылочки по 2.5 мл. В каждом комплекте было 3 картонных коробочки: одна содержала утреннюю бутылочку с лекарством (помеченную 8:00), во второй были вечерние бутылочки (помеченные 20:00 флакончик A и 20:00 флакончик Б). Паци-

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Рис. 4

Рис. 5

енты получили инструкцию вводить 1 каплю исследуемого препарата в больной глаз каждое утро из бутылочки, помеченной 8:00, и 1 каплю каждый вечер из каждой из двух бутылочек, помеченных 20:00. Вечером нужно было вводить капли из двух бутылочек с 5-минутным интервалом между ними. Первая доза исследуемого лекарства вводилась вечером в день первого посещения, и пациенты получили инструкцию вводить исследуемое лекарство утром в день их следующего посещения. Уровень ВГД каждого пациента измерялся скрытым наблюдателем в любое время в течение посещения на 2-й неделе и в 8:00, 12:00, и 16:00 в течение посещения на 6-й и 12-й неделях. Как и в первоначальное посещение, были выполнены 3 измерения ВГД в каждом глазу, начиная с правого глаза во время каждого измерения. Требовалось, чтобы у каждого конкретного пациента ВГД измерялось одним и тем же экспертом, с помощью одного и того же калибрированного тонометра в каждый момент времени и во время каждого посещения. На 6-й и 12-й неделях пациенты вводили дозу, назначенную на 8:00, после измерения ВГД. В течение исследования все побочные явления регистрировались. Выраженность каждого побочного явления оценивалась по определенным критериям, и сами проявления классифицировались. Пациенты с серьезными побочными симптомами, связанными с изучаемыми лекарствами или с нежелательными явлениями, касающимися глаз, на 12-й неделе приходили на дополнительное контрольное посещение через 2 недели. Рандомизированные пациенты составляли группы по 255 и 247 человек, соответственно. Среди рандомизированных пациентов среднее исходное ВГД было примерно 25 мм рт.ст. в обеих лечебных группах. Снижение среднего суточного ВГД от исходного уровня до 12-й недели было 8.7 мм рт.ст. в группе фиксированной комбинации и 9,0 мм рт. ст. в группе нефиксированной комбинации. Межгрупповое различие было 0,3 мм рт.ст., и верхняя граница 95%-ого доверительного интервала была <1,5 мм рт.ст., что указывает на то, что фиксированная комбинация не менее эффективна (P = 0.15). На 12-й неделе фиксированная комбинация была не менее эффективна, чем нефиксированная, в каждый момент измерения, и средние суточные уровни ВГД были сходны (фиксированная комбинация 16.7 мм рт. ст.; нефиксированная комбинация – 16.4 мм рт. ст.). На 6 неделе среднее суточное снижение ВГД по сравнению с начальным было не ниже в группе фиксированной комбинации (фиксированная комбинация – 8.7±0.1; нефиксированная комбинация – 8.9±0.1). В процентах снижение среднего суточного уровня ВГД было похожим и на 12-й неделе (фиксированная комбинация – 34.0±0.6%; нефиксированная комбинация – 35.1 ±0.6%; P = 0.18), на 6 неделе (фиксированная комбинация – 34.3±0.6 %; нефиксированная комбинация – 34.9±0.6%; P = 0.42). Не наблюдалось никакого статистически существенного различие в количестве пациентов, достигающих заданных ранее процентов среднего суточного снижения ВГД в конце лечения. Количество пациентов, достигших определенных средних дневных уровней ВГД на 12-й неделе, также были сход-

ны. Оба вида лечения хорошо переносились, но фиксированная комбинация показала лучший профиль переносимости в смысле процента от пациентов, сообщающих по крайней мере об одном нежелательном побочном явлении или нежелательном явлении, связанном с глазами. Большинство глазных побочных эффектов было связано с гиперемией, о которой сообщали 8 из 262 пациентов (3,1%), получающих фиксированную комбинацию и 22 из 254 (8,7%), получавших нефиксированную комбинацию. В обеих лечебных группах практически не было случаев выбывания пациентов из исследования из-за побочных эффектов. Результаты этого 12-недельного исследования свидетельствуют о том, что фиксированная комбинация, введенная вечером, является не менее эффективной, чем нефиксированная комбинация латанопроста, инстиллированного вечером, и тимолола, закапанного два раза в день. Средняя межгрупповая разница в среднем суточном снижении ВГД по сравнению с начальным была 0,3 мм рт.ст., что показывает, что фиксированная комбинация не менее эффективна. Хотя критерий «не быть менее эффективным» для существующего исследования был 1,5 мм рт.ст., верхней границей 95%-ого доверительного интервала был <1,0 мм рт.ст., что также позволяет сделать заключение о не меньшей эффективности на том уровне различия. Предыдущие исследования показали эффективность фиксированной комбинации латанопроста и тимолола, принимаемой один раз в день, по сравнению с другими лечебными режимами, включающими 2 препарата. Фиксированная и нефиксированная комбинации латанопроста и тимолола оказались хорошо переносимыми. Фиксированная комбинация имела несколько лучший профиль переносимости, тем не менее это может быть из-за того, что лечебная доза вводилась только один раз в день по сравнению с 3 дозами для пациентов в группе нефиксированной комбинации (Егорова Т.Е., 2003) (рис. 4). Хотя никакое системное нежелательное явление не было связано с изучаемым лекарством, долговременные нежелательные явления могли бы быть уменьшены с помощью дозы тимолола, применяемой один раз в день (Егоров Е.А., 2000, 2004) (рис. 5). Таким образом, фиксированная комбинация латанопроста и тимолола, введенная вечером, является не менее эффективной, чем нефиксированная комбинация латанопроста, введенного вечером, и тимолола, вводимого два раза в день. По сравнению с опубликованными данными о фиксированной комбинации, введенной утром, показан дополнительный эффект снижения ВГД, когда лекарство вводится вечером. Фиксированная комбинация – альтернатива одноразового приема лекарства трехразовому. Это может повлиять на точность соблюдение пациентом терапевтического режима. Д.м.н. И.А. Лоскутов, 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

зима 2009 № 1 [9]

ИНТЕРВЬЮ

Европа под бременем глаукомы. Но ситуацию можно изменить (данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству «Новостей глаукомы» www.GlaucomaNews.ru и «Ophthalmology Times Europe» www.oteurope.com) Всемирный День Глаукомы вдохновил глаукоматологов всего земного шара объединить усилия для решения огромной задачи: уменьшить число людей, неоправданно теряющих зрение вследствие поддающегося лечению состояния. Распространенность связанной с глаукомой слепоты, безусловно, варьирует в разных странах, причем в менее развитых странах процент ослепших вследствие этого заболевания больше. Тем не менее факт остается фактом: в любой стране пациенты с глаукомой неоправданно слепнут. Это большая проблема здравоохранения, и чтобы привнести перемены в сложившуюся ситуацию, необходимо предпринимать активные действия. Всемирный День Глаукомы обозначил существенный шаг в борьбе за изменение. Разного рода акции – от просветительских инициатив до политических кампаний объединяют людей по всему миру, стремящихся облегчить то бремя, которое глаукома представляет для общества. Журнал Ophthalmology Times Europe взял интервью у профессора Роджера Хитчингса (Roger Hitchings), президента Европейского глаукомного общества (ЕГО), о деятельности, предпринимаемой в связи со Всемирным Днем Глаукомы, о том, что необходимо сделать в европейском и глобальном масштабе, и о том, какие надежды он возлагает на будущее. OTE: Каким образом ЕГО пытается содействовать изменениям? RH: Мы стараемся рассмотреть проблему в общеевропейской перспективе. Ее нужно решать на политическом уровне, стремясь к изменению политики здравоохранения повсюду в Европе. Чтобы это осуществить, мы лоббируем членов Европейского Парламента; наша цель – довести до их понимания то, какое бремя для общества представляет глаукома. Мы надеемся, что эта презентация совпадет с проходящим раз в четыре года заседанием ЕГО, которое планируется провести в Берлине в июне, а также с выпуском последней версии руководства ЕГО по лечению глаукомы. Мы верим, что все три перечисленных события существенно поднимут уровень общественной осведомленности в этой сфере. OTE: Чего вы надеетесь достичь подобными действиями? RH: Прежде всего, глаукома развивается не драматически; в связи с низкой скоростью потери зрения, а также частичным перекрытием полей, потеря зрения на ранних стадиях проходит незаметно. Слишком часто заболевание не диагностируется, диагностируется неправильно или слишком поздно, и эта ситуация наблюдается повсеместно – в Великобритании, Европе, везде. Итак, одна из наших основных проблем – помочь пациентам распознавать заболевание и обращаться за диагностикой. Лечение возможно. Другая трагедия в

ИНТЕРВЬЮ

том, что половина больных остается без диагноза, и дополнительным трагическим обстоятельством является то, что огромное количество пациентов получает лечение, будучи уверенными в том, что у них глаукома, тогда как на самом деле ее нет. Просто у этих людей умеренно повышенное внутриглазное давление. Сообщение о наличии глаукомы вызывает страх, стресс и тревогу, так что точная диагностика состояния крайне важна. Мы стараемся повысить осведомленность о заболевании, о влиянии, которое оно оказывает на пациентов, о том, чем чревата поздняя диагностика, а также о способах выявления на более ранних стадиях. Мы надеемся, что все это будет способствовать снижению тяжелых последствий от поздней диагностики заболевания. OTE: На ком же лежит основная ответственность? RH: Я думаю, что основная ответственность лежит на органах здравоохранения, на людях, определяющих политику в этой области. Это одна из причин, по которой, например, в Великобритании мы стремимся взаимодействовать с Палатами Парламента, а в Европе – с членами Европарламента. Это вопрос здравоохранения, улучшение диагностики на уровне первичной медико-санитарной помощи требует политических решений. В Великобритании большинство оптометристов проводят первичную диагностику, но, несмотря на это, поскольку за ними еще не закреплен статус врачей первичной медико-санитарной помощи, в половине случаев диагноз не устанавливается. Другими словами, система работает не очень хорошо. В оставшейся части Европы ситуация еще хуже, поскольку при появлении симптомов заболевания на осмотр у офтальмолога пациент должен записаться сам. Ко времени развития связанной с глаукомой симптоматикой само заболевание, как правило, уже дошло до поздних стадий. У оптометристов, по крайней мере, есть шанс выявить глаукому на ранних стадиях. Вот что мы хотим сделать: изменить систему выявления глаукомы на ранних стадиях во всех слоях общества. OTE: Какие пациенты обращаются поздно? RH: Как правило, это представители низших социоэкономических групп, люди, имеющие множество забот и проблем, в том числе денежных, или же люди с низким уровнем грамотности или образования. Если они обращаются поздно, то вероятность получения ими инвалидности по зрению возрастает. Если они обращаются поздно, то они, скорее всего, ослепнут. Если они обращаются поздно, то их лечение будет стоить гораздо дороже и, несмотря на терапию, остается вероятность получения ими инвалидности по зрению. OTE: По вашему мнению, насколько эффективна будет кампания? RH: В конечном счете, это вопрос финансирования. Нам необходимо убедить высокопоставленных политиков, что на решение проблемы нужно направлять больше средств. Решение проблемы я связываю с наличием мест первичного обращения. Это не обязательно оптометрические или офтальмологические кабинеты, но они должны быть достаточно оснащены для обследования пациентов, как, например, в рамках программы скрининга рака молочной железы. Необходимо обеспе-

зима 2009 № 1 [9]

ИНТЕРВЬЮ

чить проведение скрининговых программ на глаукому и диабет на европейском и мировом уровнях. OTE: Насколько, на ваш взгляд, подобные изменения реальны в будущем? RH: Как только вы переводите разговор в экономическое русло, политики начинают задаваться вопросом, не дешевле ли оставить все как есть или действительно необходимо что-то менять. В Великобритании Королевский национальный институт слепых приблизительно год назад опубликовал документ, в котором рассмотрена прямая и косвенная стоимость глаукомы для общества. Институт обнаружил, что если хотя бы в 10% случаев диагностика заболевания была осуществлена на ранней стадии, то Великобритания смогла бы экономить каждый год около £500 миллионов. Очень эффективная программа скрининга стоила бы всего лишь десятую часть этой суммы. Это простой экономический аргумент, который можно распространить на всю Европу. OTE: Насколько важно было проведение Всемирного Дня Глаукомы? RH: Важно уже то, что это была глобальная инициатива. Важно то, что в ней принимали участие одновременно много разных стран – с их разными проблемами, разным этническим и образовательным составом и разным уровнем дохода населения. В каждом регионе мира свои проблемы, связанные с предоставлением услуг здравоохранения, их наличием и доступностью. Наш подход принципиально учитывает это обстоятельство. Сравнительно с другими регионами мира Европа гораздо более однородна. В Европе мы имеем ясное представление о природе проблемы и путях ее решения. В той ме-

ИНТЕРВЬЮ

ре, в которой проблема носит региональный характер, возможно использование региональных фондов. А на национальном уровне следует обращаться к национальным фондам. OTE: Каким образом возможно вовлечение людей? RH: Важнее всего, чтобы люди поняли следующее: • лечение глаукомы возможно; • глаукома ускользает от диагностирования; • глаукома вызывает страх развития инвалидности по зрению; • на сегодняшний день на уровне первичной медикосанитарной помощи глаукома не диагностируется. Желающие содействовать решению проблемы должны иметь в виду на политическом уровне – поиск необходимых ресурсов, на личном уровне – повышение индивидуального самосознания, на уровне первичной медико-санитарной помощи – наличие необходимого оборудования для тестирования. Таким образом, удастся по крайней мере выделить контингент лиц, нуждающихся в более тщательном обследовании. Special Contributor Professor Roger Hitchings, FRCS FRCOphth is President of the European Glaucoma Society and Director of Research & Development at Moorfields Eye Hospital, London, UK. Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe Fedra Pavlou за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Заболеваемость, распространенность офтальмопатологии и инвалидность вследствие нее в Украине Офтальмологическая заболеваемость является важной составляющей характеристики уровня здоровья населения, поскольку влияет на показатели популяционного здоровья, снижает трудоспособность, является причиной инвалидности, значительно ухудшает качество жизни. Слепота – одно из самых трагических состояний, которое зачастую можно было бы предупредить [8]. В последние годы было признано, что важнейшим направлением, которое может снизить инвалидность, продлить активное долголетие, является профилактическая деятельность путем реализации соответствующей политики общества, государства и его институтов. Для достижения цели, поставленной ВОЗ, – предупреждение 100 млн новых случаев слепоты до 2020 года, – жизненно необходимо участие всех заинтересованных сторон: каждого индивидуума, семьи, общества, а также работников здравоохранения [11]. Цель работы – анализ распространенности, заболеваемости и инвалидности от офтальмопатологии в Украине по сравнению с Европейским регионом. Научно-информационными источниками явились данные специальных исследований и статистические материалы Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины относительно заболеваемости и распространенности офтальмопатологии. Количество слепых людей во всем мире постоянно возрастает. Однако в большинстве случаев слепоту можно было бы предупредить. [10]. По данным ВОЗ, в 2002 году в мире насчитывался 161 млн человек с нарушением зрения, среди которых 37 млн были слепыми и требовали профессионально-технической и медико-социальной помощи. Количество таких больных с каждым годом увеличивается на 1-2 млн человек. По данным литературы, в настоящее время в мире насчитывается 45 млн слепых людей (из них около 1,5 млн – дети), а в 2020 году прогнозируется, что их будет более 76 млн человек [7, 12]. Тенденция к увеличению заболеваемости, распространенности офтальмопатологии и инвалидности вследствие нее присуща и Европейскому региону, в том числе – Украине. Уровень заболеваемости и распространенности офтальмопатологии среди взрослого населения Украины представлен на рис. 1. Наибольший удельный вес в офтальмопатологии среди взрослого населения имеют миопия, катаракта, глаукома, заболевания конъюнктивы. (табл. 1) В динамике за 5 лет в структуре распространенности заболеваний постепенно снижается удельный вес заболеваний конъюнктивы (от 12,4 до 12,0%), в то же время возрастает удельный вес катаракты (с 14,7 до 16,8%), миопии

Рис.1 Заболеваемость и распространенность офтальмопатологии среди взрослого населения Украины (на 100 тыс. населения) [3]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1 Заболеваемость и распространенность офтальмопатологии среди взрослого населения Украины (на 100 тыс.) [3] Показатель

Распространенность

Заболеваемость

Год_

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Всего Конъюн Катара-

7932,6 8047,0 8271,7 8876,0 8824,4 8662,5 2985,3 3048,3 3083,8 3240,5 3241,5 3240,0

ктивит

кта

986,4 1001,4 987,0 1027,1 1057,4 1045,9 906,0 921,8 909,6 943,8 979,1 968,4

1169,5 1201,4 1255,8 1460,4 1383,7 1452,2 349,0 334,8 336,6 396,8 349,0 366,1

Глау- Миопия кома

370,3 390,4 412,8 440,2 467,4 517,8 47,0 50,4 52,0 58,7 58,7 65,2

1300,2 1303,6 1327,4 1356,5 1334,4 1109,6 192,8 200,7 208,5 217,3 209,4 171,7

(с 4,7 до 12,8%), глаукомы (с 4,7 до 6,0%). Таким образом, все большую часть больных составляют пациенты с тяжелой патологией, которая требует длительного наблюдения и лечения. И если снижение зрения, наступившее в результате развития катаракты, можно излечить с помощью современных методов лечения и реабилитации, то аналогичное состояние, возникающее в результате прогрессирования глаукомы, относится к неизлечимому. Данные литературы свидетельствуют о том, что в мире в 1996 году было зарегистрировано 66,8 млн больных глаукомой (все формы). В настоящее время этот показатель составляет уже соответственно 105,0 млн. Еще столько же пациентов не подозревают о наличии у них болезни. Из них приблизительно 80% проживают в развивающихся странах [12]. Среди больных глаукомой большую часть составляют пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Так, в 1996 году в мире таких больных насчитывалось 40 млн чел. Прогнозируется, что в 2010 году количество таких пациентов составит 60 млн, а в 2020 – 78 млн человек. По прогнозам исследователей, наибольшее количество больных глаукомой будет наблюдаться в Европейском регионе (21,1 - 23,9% от мировых показателей) [10] . В Великобритании распространенность глаукомы составляет 3,3% среди населения в возрасте 40 лет и старше и 5% в возрастной группе старше 80 лет. В Италии 540 тыс. человек в возрасте старше 40 лет имеют глаукому. Каждый десятый – слепой в результате заболевания. Около 500 тыс. человек наблюдаются и получают лечение по поводу глаукомы во Франции и приблизительно столько же не знает о наличии у них заболевания. [13] . Известно, что в возрасте 70 лет и старше распространенность глаукомы увеличивается в 3-8 раз.

Рис. 2 Прогноз распределения больных ПОУГ в мире по регионам в 2010 году (%) [12]

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 2 Динамика показателей распространенности и заболеваемости глаукомой населения Украины в 2001-2007 гг. Годы Показатель

Динамика показателя (%)

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Количество больных всего на 100 тыс.

150 385 370

157 287 390,4

166189 412,9

176928 440,2

187466 467,4

196508 517,8

205569 542,2

+36,7

Впервые выявлено всего на 100 тыс.

19 069 47

20 299 50,4

20941 52,0

23588 58,7

23522 58,6

24749 65,2

24704 65,1

+29,6

Находится под диспансерным наблюдением всего 131 340 на 100 тыс. 323,4

159 340 345,8

147478 366,4

158262 393,7

167008 416,4

175939 463,6

184320 486,6

+40,33

Таблица 3 Анализируя показатели Ранжирование патологии органа зрения, приводящей к слепоте среди взрослого распространенности, заболенаселения Европейского региона [9] ваемости глаукомой в УкраиНидерланды Шотландия Италия Словакия не, необходимо отметить их Рейтинговое место неуклонный рост (табл.2). 1 Возрастная Возрастная Заболевания Катаракта Так, распространенность макулодистрофия макулодистрофия сетчатки глаукомы за указанный пе2 Глаукома Глаукома Катаракта Миопия риод увеличилась на 36,7%, 3 Катаракта Катаракта Заболевания Глаукома заболеваемость – на 29,8%, зрительного нерва а диспансерная группа вы4 Миопия Диабетическая Глаукома Диабетическая ретинопатия ретинопатия росла на 40,33%. Темпы 5 Оптическая Миопия Заболевания роговицы Возрастная роста показателей свиденейропатия и сосудистой оболочки макулодистрофия тельствуют о значительном инвалидизирующем влиявозникновения. нии глаукомы и, без сомнения, делают ее важной социальЭто может быть связано как с генетической компоненной проблемой в офтальмологии. той, так и с эпидемиологической ситуацией в регионе. Анализ показателей распространенности и заболеваеОсновными причинами слепоты среди взрослого насемости по регионам Украины выявил значительные разлиления в Европе являются возрастная макулодистрофия, качия (рис.3). Так, уровень заболеваемости глаукомой в Укратаракта, глаукома и диабетическая ретинопатия (табл.3). ине в 2007 году составил 65,1 на 100 тыс. В 1996 году по причине глаукомы в мире ослепли на оба глаза 6,7 млн человек. Сегодня этот показатель составляет уже 9,1 млн человек. По прогнозам в 2010 году в мире будет насчитываться до 12 млн ослепших в результате глаукомы, из них каждый второй – в результате развития первичной открытоугольной глаукомы [12]. В настоящее время в Европе удельный вес глаукомы среди причин слепоты составляет 12% . В Германии глаукома занимает третье место среди причин слепоты (1,6 на 100 тыс.) и составляет пятую часть среди причин слепоты в возрастной группе старше 75 лет (22,8 на 100 тыс.) [13]. Различия в классификациях не дают возможности прямого сопоставления причин инвалидности. В Украине в структуре первичной инвалидности среди взрослых в 2006 году первое место занимала травма (26,3%), второе – глаукома (17,2%), третье – заболевания глазного дна (16,3%) Рис. 3 Заболеваемость взрослого населения глау(табл.5). При этом обращает на себя внимание тот факт, что комой в различных регионах Украины глаукома с четвертого рейтингового места в 2002 году заняВ таких областях, как Львовская, Закарпатская, Иванола второе место в 2007 году. При этом показатель увеличилФранковская, Одесская, Николаевская, Киевская, Волынся на 31% (от 15,2% в 2002 году до 20% в 2007 году). ская, Кировоградская, Черкасская, Тернопольская, Запорожская, Донецкая и Автономная Республика Крым уровень заболеваемости не превышал 54,9 на 100 тыс. населеПроф. Рыков С.А1., к.м.н. Витовская О.П.2., Степанюк Г.И.1 1 Национальная медицинская академия последипломного образования, ния. В то же время в Днепропетровской, Херсонской, Чер2 Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, Украина, 2008 © ниговской, Винницкой и Харьковской областях этот покаСписок литературы доступен на сайте затель превысил 70,0 на 100 тыс. Такая ситуация сохраняwww.EyeNews.ru ется в течение последних 5 лет и вызывает определенную в следующем номере обеспокоенность, требуя тщательного изучения причин ее

←

зима 2009 № 1 [9]

ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ Как я стал тем, кем стал, или как выучиться на офтальмолога в Америке Сидя в своем офисе в тихом городишке в Новой Англии на побережье Атлантического океана, на полпути между НьюЙорком и Бостоном, я не могу не оглянуться в задумчивости назад. Скоро 20 лет, как я порвал с привычной жизнью и начал новую в другой стране, в надежде также и на новое начало профессиональной карьеры и статус, в конечном счете, ведущего офтальмолога. Достиг ли я в итоге чего хотел? Как мне это удалось? Я родился в Ленинграде (я все еще так называю этот город, потому что именно там я родился и именно его я покинул). Вскоре моя семья переехала в Великий Новгород, где мой отец занял должность главного офтальмолога районной больницы. Сколько я себя помню, я всегда хотел быть офтальмологом. Мой отец брал меня с собой в операционную с двенадцати- или тринадцатилетнего возраста и даже позволял мне ассистировать на операциях. Это немыслимое на сегодняшний день нарушение медицинской практики было для меня огромным вдохновением и во многом определило мой жизненный путь. Впрочем, после школы я хотел годик побездельничать и, чтобы поддержать себя, был вынужден пойти работать на фабрику (тогда мне было 16 лет). Мне открылся совершенно другой мир, и получилось так, что этот год не был потерянным, а стал важной «школой жизни». Я поступил в 1-й Ленинградский медицинский институт в 1983г. Опять же, на уме у меня была одна офтальмология. С первого года обучения я ходил слушать специализированные лекции для студентов старшекурсников, я был самым младшим членом СНО, использовал любую возможность попасть в операционную и т.д. К первому году интернатуры, когда появилась возможность переехать в США, я сделал свой выбор. Я прибыл в Нью-Йорк прекрасным весенним утром с набором хирургических инструментов в кармане и намерением пойти в ближайшую больницу и представиться в качестве офтальмохирурга. Не буду говорить, насколько смехотворна была эта идея и сколько лет отделяло меня от воплощения моей мечты. Много-много месяцев я провел в тесном подвале вместе с такими же, как я, врачами-иммигрантами, готовясь к экзамену для получения лицензии. Мы называли себя «Дети Подземелья». Параллельно я старался найти работу, любую работу. И я нашел – в круглосуточной закусочной, где делал бутерброды и наливал кофе, бок о бок с людьми, не имевшими даже полного среднего образования, и в сомнениях о том, правильный ли я сделал выбор, приехав сюда. Таким образом, я опять попал в «школу жизни» 10 лет спустя, вынужденный начинать с той же точки, в какой был в свои 16 лет. Я продолжал искать что-то связанное с наукой или медициной, даже если за это совсем не платили денег. Наконец я устроился в исследовательскую лабораторию, занимавшуюся изучением ранней потери зрения – на курах. Я был на вершине мира. Я бесплатно работал по 20 часов в сутки, но я был самым счастливым человеком на свете. Наконец-то жизнь начала меняться к лучшему! Местом моей следующей работы стало офтальмологическое отделение медицинской школы Mount Sinai. Это место я получил, зайдя, практически, с улицы в поисках работы и с резюме в руках. Первым, кого я встретил в коридоре, был заведующий отделением – в ярости оттого, что на новом, только что купленном аппарат HRT (один из двух в США в 1993г.), работать некому. Судьба наконец улыбнулась мне, и я начал работать в отделении врачом на HRT. Спустя всего лишь два месяца работы я написал абстракт об этой сверхновой по тем временам технологии и представил

его на заседании ARVO, самой престижной в мире конференции, посвященной исследованию зрения. Вскоре я сдал экзамены, получил лицензию и был готов к подаче документов в резидентатуру. Мне много раз говорили, что иностранный доктор ни под каким соусом не может попасть в резидентатуру по офтальмологии, но я даже слушать не хотел. Наличие исследовательского опыта было важно, поэтому я продолжал проводить исследования на HRT и публиковаться. Затем настал этап интернатуры. Это был обучающий курс по общей медицине, обязательный для поступающих в резидентатуру. Я пошел на первый попавшийся, расположенный в старой части Нью-Йорка Университетский Госпиталь в пик эпидемии СПИДа. Интерны работали сменами по 36 часов, имея возможность поспать лишь несколько часов в перерыве. В конце первого дня я был готов все бросить и уйти, настолько это было ужасно. Но я остался. В ответ на двести отправленных мной заявлений в резидентатуру по офтальмологии, стоивших мне нескольких месяцев моей зарплаты, я получил лишь несколько приглашений на интервью и одно письмо с выражением согласия. Но важным было то, что я поступил в резидентатуру по офтальмологии по одной из 10 лучших программ страны. За время моего обучения я точно понял, что в будущем хотел бы сосредоточиться на катарактах и глаукомах и стать практикующим хирургом (ко времени окончания я прооперировал более 100 катаракт), но параллельно продолжал вести исследования. С ординатурой уже было проще. Учитывая мои исследовательский и хирургический опыт, публикации и высокие баллы в тестах, я с достаточной степенью свободы мог выбирать любую из лучших программ страны. Я пошел в ординатуру по глаукоме с Томом Зиммерманом (Thom Zimmerman) в Луисвиллский Университет, штат Кентукки. Год ординатуры прошел быстро, и я получил большой опыт в хирургии глауком, трабекулэктомии и особенно имплантации дренажных устройств. По окончании ординатуры мне предложили работу, превосходившую все мои ожидания, – место заведующего глаукомного подразделения в медицинской школе при Йельском Университете. Это была крайне напряженная работа, в привилегированном университете, которую до меня возглавляли всемирно известные специалисты по глаукоме. И здесь я должен был снова и снова проявлять себя. Кроме того, я еще плотнее занялся научной деятельностью, руководя в качестве главного исследователя несколькими программами национального уровня. Также я публиковал бесчисленные статьи и написал книгу. В то же время я смотрел более 70 пациентов в день. Через семь лет я почувствовал, что объем работы, требуемый университетом, не позволял мне проводить ни клиническую, ни исследовательскую работу на том высоком уровне, который я от себя требовал. Снова пришло время принимать решение. Меня всегда привлекала мысль вести собственную практику. Начал я с того, что арендовал медицинский офис, получил кредит на покупку оборудования и принес из дома мебель в комнату ожидания. Все было новым, неизвестным, очень захватывающим и в то же время изнурительным. Первые несколько недель я смотрел лишь по нескольку пациентов в день. Сейчас, спустя два с половиной года, мой график расписан на месяцы и месяцы вперед. Уход из университета неизбежно связан с некоторыми издержками. Мне не хватает преподавательской работы с резидентами и ординаторами. Недостает интеллектуальных стимулов от контактов с молодыми докторами и коллегами. Хотелось бы иметь больше времени для проведения исследований или публикаций. Хотелось бы иметь больше времени, чтоб просто сидеть и ничего не делать. Я продолжаю двигаться вперед. Георгий Шафранов, США, октябрь 2008 ©

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы: история и перспективы (обзор литературы) Введение В 2008 году исполнилось 30 лет с момента начала использования β-блокаторов в офтальмологии. Естественно, что за такой большой период времени в клинической практике появились новые классы гипотензивных лекарственных препаратов (α2-агонисты, местные ингибиторы карбоангидразы, простагландины/простамиды), все заметнее стали комбинированные продукты, а приоритеты терапии сместились в сторону агрессивной гипотензивной активности и интенсивного подавления прогрессирования болезни [25]. В этой связи появилась необходимость переоценки роли β-блокаторов в терапии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В 1967 году для коммерческого использования стал доступен пропранолол, предназначенный для лечения системной гипертензии и сердечных аритмий. Было отмечено, что местное (инстилляции), внутривенное и per os применение этого препарата в том числе приводит и к снижению уровня внутриглазного давления (ВГД). Однако при его применении наблюдалось значительное число побочных реакций как местных, так и общих, что ограничило его возможности в офтальмологии естественным путем [36]. В 1978 году компания Мерк Шарп и Доум получила разрешение на использование глазных капель тимоптик (тимолола малеат 0,5%). В последующие годы были зарегистрированы другие симпатолитики с разной продолжительностью действия, степенью понижения уровня ВГД и побочными эффектами (картеолол, метипранолол, бетаксолол, левобунолол, D-тимолол, атенолол, пиндолол, надолол, бефунолол, пенбутол, метопролол), однако именно тимолола малеат был первым β-блокатором, предложенным для местного лечения глаукомы, что, естественно, нашло отражение в большом количестве публикаций, характеризующих различные аспекты применения этих глазных капель [30, 36]. Гипотензивная активность β-блокаторов при монотерапии В первых зарубежных публикациях наряду со сравнением гипотензивной активности новой группы препаратов с ранее распространенными глазными каплями оценивались и сравнивались побочные эффекты этих препаратов. Так, например, Katz I.M. (1978) указал на отсутствие миоза при инстилляциях тимолола, а следовательно, и сохранении центральной остроты зрения у пациентов с глаукомой и помутнениями хрусталика в центральной зоне [66]. Krieglstein G.K. (1978) изучил гипотензивную активность глазных капель тимолол в разной концентрации (0,1% и 0,5%) и сообщил, что в обоих случаях отмечалось значимое снижение уровня ВГД на 11,5 и 13 мм рт.ст. или на 40 и 46% от исходного уровня соответственно [75]. Nielsen N.V. (1978) оценил эффективность применения тимолола в монотерапии и при комбинированном его назначении у 43 больных ПОУГ и нашел, что у 34 пациентов

ОБЗОРЫ

(79%) уровень понижения ВГД был статистически значимым (p<0,001) только при назначении монотерапии [85]. В другом сообщении авторы указали на сопоставимую эффективность 0,25% и 0,5% р-ров тимолола малеата и 4% р-ра пилокарпина, соответственно [35]. Wilson R.P. et al. подтвердили значимость назначений тимолола в офтальмологической практике и сообщили, что, по их данным, более 44% пациентов (всего 489 пациентов из Wills Eye Hospital) получают глазные капли тимолола малеат как высокоэффективный препарат [108]. West R.N. et al. сравнили гипотензивный эффект от применения тимолола 0,5%, дипивефрина 0,1%, адреналина 1% и пилокарпина 2% у 165 пациентов [107]. Максимальное снижение офтальмотонуса было выявлено при применении пилокарпина (на 8,21 мм рт.ст.), минимальное – у эпинефрина (на 5,77 мм рт.ст.). Тимолол понизил уровень ВГД на 6,6 мм рт.ст. Первые публикации в отечественной специализированной литературе датированы самым началом 80-х годов [5, 31]. Егоров Е.А. и С.А. Хива сообщили, что гипотензивный эффект тимолола наступает в течение первых 20 минут, отличается стабильностью при длительном применении и держится до 24-28 часов. Наблюдая за 30 больными глаукомой (53 глаза) с умеренно повышенным и высоким исходным уровнем ВГД в течение 18 месяцев, авторы также обнаружили возможность контролируемого уровня ВГД у 76,3% пациентов. Авторы особо подчеркнули, что эффект тахифилаксии отмечен в период от 7 дней до 6 месяцев, в остальных случаях пациенты удовлетворительно переносили препарат, что позволило рекомендовать его как один из основных для начального лечения глаукомы. В.Ф. Шмырева и соавт. (1982) изучили клиническую эффективность препарата тимоптик в комбинации с пилокарпином у 34 пациентов, среди которых были 15 больных после безуспешной антиглаукоматозной операции [32]. Среднее снижение уровня ВГД составило 5,6 мм рт.ст. с размахом от 2 до 11 мм рт.ст. Эффект тахифилаксии был отмечен только в 2 случаях. Другие авторы изучили гипотензивный эффект тимолола у 112 больных (161 глаз) с разными формами глаукомы [23]. В среднем, понижение уровня ВГД на 7 мм рт.ст. и более было обнаружено у 73 (65,1%) пациентов, на 5 мм рт.ст. – у 27 и в пределах 2 мм рт.ст. – у 10 больных. Отсутствие гипотензивного эффекта было зафиксировано только у 2 больных с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ), которым позднее были произведены оперативные вмешательства. Авторы отмечают, что наибольшая эффективность препарата была достигнута у пациентов с ПОУГ (в 70% случаев), а степень суточных колебаний (флюктуаций) уменьшалась с увеличением срока использования лекарственного средства. В большинстве публикаций конца этого периода времени подчеркивается клиническая эффективность β-блокаторов [11, 18, 34, 62, 64, 91, 99]. Еричев В.П. и Якубова Л.В. (1998) провели исследование по оценке эффективности и безопасности препарата тимоптик-депо (гелиевая форма тимолола малеата 0,25% и 0,5%, MSD, США) у 20 пациентов и установили, что препарат обладает сопоставимой гипотензивной эффективностью при большей безопасности со стороны системных эффектов за счет уменьшения концентрации тимолола в плазме крови [15]. Гелиевую форму тимолола (тимолол GFS, Алкон, США) применяли и другие авторы при сравнении с эффективностью обычного раствора (тимоптик XE, MSD, США) при однократной инстил-

зима 2009 № 1 [9]

ОБЗОРЫ

Рис. 1. Гипотензивные возможности β-блокаторов и простагландинов в зависимости от толщины оптической зоны роговицы (цит. Brandt J.D. et al., 2004)

Рис. 2. Оценка 24-часовой гипотензивной активности некоторых антиглаукомных препаратов (цит. Stewart W.C. et al., Ophthalmol., 2008)

ляции в течение суток [95]. Было установлено, что препараты снижают офтальмотонус на 5,2 и 5,3 мм рт.ст., а гипотензивная активность сохраняется у 71% и 72% пациентов соответственно. Konstas A.G.P. et al. (1999) сообщили о сопоставимой эффективности использования тимолола 0,5% в виде раствора дважды в день и тимолола 0,5% в виде геля при однократном применении у 25 пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой и 25 больных с ПОУГ [70]. Еричев В.П. и соавт., (1987) изучали гипотензивную активность низких концентраций тимолола [12]. Авторы использовали 0,125% и 0,25% концентрации препарата у 25 больных. Уровень ВГД при использовании наименьшей концентрации препарата снижался на 7,1±0,6 мм рт.ст., и на 9,7±0,5 мм рт.ст. при лечении 0,25% концентрацией. Бакшинский П.П. (1999) изучил влияние комбинации тимолола и пилокарпина на глазную гемодинамику [1]. Автор нашел, что снижение Pдиаст. в глазничной артерии в срок от 10-ти суток помимо прочего указывает на рост пульсирующей и непульсирующей части глазного кровотока, ведет к увеличению общего объема поступающей крови. Снижение уровня ВГД у пациентов с I ст. ПОУГ составило в среднем 7,8 мм рт.ст., или 22,7% от исходного; II ст. – на 9,7 мм рт.ст. (28,5%); III ст. – на 10 мм рт.ст. (29,4%). Какой именно компонент этой комбинированной терапии оказывает влияние на гемодинамические показатели? И что именно вызывает гемодинамические сдвиги? Ранее, например, было доказано, что тимолол не оказывает достоверно значимых изменений гемодинамики [42,48,49,59]. В других работах сообщено, что β-блокатор левобунолол, понижая уровень ВГД на 30%, увеличивает пульсирующую часть глазного кровотока на 12%. Другие авторы нашли, что именно левобунолол снижает пульсирующий объем крови у здоровых добровольцев на 42% и не изменяет его у больных глаукомой. В этой же работе сообщено, что тимолол также снижает глазной кровоток, а бетаксолол не изменяет его у пациентов, получающих терапию вышеназванными препаратами в течение года. Опубликованные результаты противоречат данным Grunwald J.E. et al., указавшим, что тимолол и бетаксолол увеличивают кровоток на 12% и 15% соответственно, а картеолол не оказывает никакого влияния [56-58]. Brandt J.D. et al. (2004) обратили внимание на одинаковую гипотензивную эффективность при использовании простаг-

ландинов и β-блокаторов у пациентов с толщиной оптической зоны роговицы выше 590 мкм (рис. 1). Такие результаты сопоставимы с заключением Noecker R.J. et al. (2003), которые указывают, что в 10-20% случаев назначений простагландинов невозможно получить достаточный гипотензивный эффект, а также с диаграммой распределения толщины роговицы в здоровой популяции. Yildirim N. et al. (2004) также проанализировали данные гипотензивной активности разных препаратов у пациентов с одинаковой толщиной роговицы (до 590 мкм) и подсчитали, что латанопрост 0,005% снизил уровень ВГД на 9,41±5,16 мм рт.ст., биматопрост 0,03% – на 8,5±4,9 мм рт.ст., травопрост 0,004% – на 13,7±7,7 мм рт.ст. и тимолол 0,5% на 9,7±5,05 мм рт.ст. Stewart W.C. et al. (2008) проанализировали 864 графика суточных изменений уровня ВГД, полученных в результате гипотензивной терапии у 368 пациентов в 11 исследованиях (рис. 2). Было установлено, что тимолол в течение суток в среднем понижает ВГД на 19%, уступая лишь группе простагландинов и комбинированным препаратам. В другом мета-анализе Loon S.C. et al. (2007) проанализировали результаты 8 исследований, в которых приняли участие 2464 пациента с ПОУГ, получавших бримонидин или тимолол. По результатам анализа не было найдено достоверной разницы в гипотензивном эффекте этих препаратов, однако бримонидин значительно чаще вызывал местные аллергические реакции, которые в итоге заставляли пациентов отказываться от лечения. К.м.н. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, ноябрь 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru в следующем номере

←

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

зима 2009 № 1 [9]

АБСТРАКТЫ

Диагностику и мониторинг преглаукомы и ранней стадии ПОУГ на основе оценки нового параметра с помощью ретинотомографического обследования на HRT-II провели О.А.Бондаренко и В.А.Мачехин (Тамбов) для определения эффективности предложенного параметра Кр=cup/rim volume ratio. Было исследовано 211 нормальных глаз у 107 добровольцев в возрасте 20-70 лет, а также 96 глаз у 72 пациентов с миопией средней и высокой степени, 72 глаза у 48 человек с подозрением на глаукому и 166 глаз у 111 больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Исследование параметров диска зрительного нерва (ДЗН) проводилось с помощью HRT-II. В качестве чувствительного параметра для определения и наблюдения преглаукомы мы использовали новый параметр, условно обозначенный Кр – коэффициент ретинотомографии. Используя ранее полученные результаты, был проведен анализ диагностики и мониторинга преглаукомы и ранней стадии ПОУГ, базирующихся на оценке нового параметра Кр=cup/rim volume ratio (отношения объемов экскавации ДЗН в целом и по секторам к соответствующим объемам нейроретинального пояска), который включает одновременный анализ основных высокочувствительных параметров диска зрительного нерва, таких как площадь и объем НРП, площадь, объем и глубину экскавации с учетом размеров диска зрительного нерва. Анализ параметров диска здоровых глаз показал, что для каждого сектора Кр имеет определенную закономерность. Чувствительность параметра Кр=cup/rim vol.ratio у больных с начальной стадией глаукомы в целом по диску составляет 65,4%, а в верхневисочном секторе – 76,9%. Также из проведенного анализа с высокой степенью достоверности прослеживается увеличение параметра в целом по диску от нормы к I стадии глауко-

АБСТРАКТЫ

мы и его увеличение во всех секторах при дальнейшем развитии глаукоматозного процесса. Следует также отметить, что в отличие от височной половины диска, когда статистически достоверные различия наблюдаются между нормой и группой с подозрением на глаукому, в носовых секторах это различие становится более выраженным по мере прогрессирования глаукомы. Выводы 1. Предложен новый чувствительный параметр (Кркоэффициент ретинотомографии) к изменениям диска зрительного нерва, который мы предлагаем использовать для диагностики преглаукомы на стадии, когда функциональные изменения зрительного анализатора еще не обнаруживаются, что дает возможность выбрать правильную тактику ведения пациента на ранней стадии заболевания, что очень важно для эффективного лечения патологии. 2. Из анализа клинических примеров четко прослеживается, что, параметр cup/rim volume ratio удобен и эффективен для оценки динамики и стабильности глаукоматозного процесса.

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Эндокринная офтальмопатия и морфометрия В последние десятилетия к изучению различных аспектов эндокринной офтальмопатии (ЭОП) приковано внимание офтальмологов, что связано со значительным увеличением количества больных c нарушением функции щитовидной железы (ЩЖ), которое сопровождается экстратиреоидными проявлениями: эндокринной офтальмопатией, дермопатией и акропатией [10]. ЭОП – самое распространенное экстратиреоидное проявление дисфункции ЩЖ [3]. На протяжении многих десятилетий диагноз ЭОП основывался только на клиническом осмотре пациентов. В обязательный алгоритм обследования больных ЭОП включены визометрия, тонометрия при взгляде прямо перед собой и кверху, офтальмоскопия, биомикроскопия, периметрия, компьютерная томография (КТ) орбит или магнитно-резонансная томография (МРТ), при отсутствии последних – ультразвуковое исследование орбит [4]. Среди методов, позволяющих с высокой точностью определить количественные изменения орбитальных структур, в клиническую практику внедрены КТ, ретинальная томография, ультразвуковая допплерография. Комплекс современных инструментальных методов исследований, дополняя друг друга, расширяют диагностические возможности при поражении глаз и орбит при ЭОП, позволяют понять причину происходящих патологических нарушений на разных стадиях развития ЭОП. Так, до настоящего времени нет достоверных сведений о вовлечении в патологический процесс косых мышц глаза при ЭОП и их роли в развитии оптической нейропатии (ОН). Отсутствует объективная информация о морфометрических характеристиках ДЗН, а его изменения описывают только офтальмоскопическими симптомами. Допплеро-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ графические исследования кровотока в сосудах орбиты при ЭОП ограничиваются преимущественно изучением венозного кровотока. Материал и методы: обследовано 132 больных ЭОП (264 глаза и орбиты) в возрасте 13–75 лет (в среднем 45,37±12,13 лет); из исследования исключены больные, у которых диагностирована глаукома и вторичная гипертензия, поражение роговицы в виде краевого кератита или язвы роговицы, а также пациенты, получавшие ранее системную глюкокортикоидную или лучевую терапию по поводу ЭОП. Наряду с общеизвестным офтальмологическим исследованием, пациентам проводили КТ, комплекс электроретинографических (ЭРГ) и психофизических исследований, ультразвуковую допплерографию, ретинальную томографию. Тяжесть клинического состояния больного оценивали по предложенной А.Ф. Бровкиной [1] «балльной» системе, в соответствии с которой выделено три группы: компенсация (56 глаз и орбит), субкомпенсация (114 глаз и орбит) и декомпенсация (94 глаза и орбиты). Состояние каждого глаза и орбиты оценивали отдельно, т.к. асимметричное поражение орбит наблюдали у 10 больных (в 7,6% наблюдений): у 6 человек сочетание компенсированной и субкомпенсированной стадии ЭОП, а также сочетание стадий компенсации и декомпенсации (2 случая) и субкомпенсации и декомпенсации (2 больных). В 19,4% случаев наблюдали метахронное поражение орбит, и интервал между поражением орбит составил 4–36 месяцев (в среднем через 12,27 мес.). Степень выстояния глаз (по Гертелю) составила в группе компенсации 20,3±0,96 мм, субкомпенсации – 20,01±3,66 мм, декомпенсации – 23,4±3,64 мм. Результаты и обсуждение: проведенный полный комплекс ЭРГ-исследований больным ЭОП позволил понять, что не только компрессия ЗН влияет на снижение зрительных функций, как считали ранее [1, 3, 6, 9, 12]. Полученные дан-

127473, Москва, ул. Краснопролетарская, д.16, корп.1, офис 20. Тел.: (495) 739-07-51. E-mail: ursapharm@ursapharm.ru www.ursapharm.ru

зима 2009 № 1 [9]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях заболевания имеют место патологические изменения как в ЗН, так и в сетчатке. Результаты наших исследований выявили нарушения в зрительном анализаторе при ЭОП до снижения остроты зрения и очевидных офтальмоскопических признаков ОН. Нарушения в различных каналах зрительной системы и биоэлектрической активности сетчатки свидетельствовали о наличии патологических процессов в сетчатке, которые локализуются преимущественно в центральных отделах. Регистрация ЭРГ в различных условиях позволила локализовать патологический процесс в сетчатке: в ганглиозных клетках и их аксонах, on\off биполярах; в фоторецепторах, внутренних слоях сетчатки. Результаты ЭРГ-исследований показали, что до возникновения изменений в зрительном нерве появляются симптомы ишемии сетчатки. Методы визуализации позволили проследить последовательность развития изменения в орбите при ЭОП. «Золотым стандартом» в диагностике ЭОП считают КТ и МРТ, которые позволяют получить полную информацию о размерах, форме и плотности ЭОМ [3, 6, 7, 11], состоянии орбитальной клетчатки, орбитальных стенок, определить возникновение синдрома вершины орбиты [3, 6-9, 11, 13-15, 18, 19]. В нашем исследовании отек орбитальной клетчатки отмечен в 253 орбитах (95,8%): во всех наблюдениях при компенсации ЭОП (100%), при субкомпенсации – в 105 орбитах (92,1%), в 92 орбитах группы декомпенсации (97,9%). Изменения ЭОМ обнаружены в 261 орбите (98,9%). Таким образом, чаще встречался смешанный вариант течения ЭОП (250 орбит, 94,7%), миогенный – в 11 орбитах (4,2%) и реже всего липогенный (3 наблюдения, 1,1%). Медиана плотности орбитальной клетчатки находилась в интервале -77 – -75 HU и статистически значимо не отличалась в группах (р>0,2). Степень экзофтальма максимальна в группе декомпенсации и статистически достоверно отличалась от двух других групп (р<0,0001). Степень отека орбитальной клетчатки наибольшая в группе компенсации (медиана – -88,5HU) и отличалась от степени отека в других группах (р=0,02). Корреляционный анализ, проведенный в группах по степени компенсации ЭОП, показал слабую обратную статистическую связь (r = - 0,13) между степенями экзофтальма и отеком жировой клетчатки, что соотносится с проводимыми ранее исследованиями [16]. Увеличение размера ЭОМ распределилось следующим образом: нижняя (259 орбит, 98,1%), верхняя (256 орбит, 97,0%) и внутренняя (254 орбиты, 96,2%) прямые мышцы. В большинстве литературных источников отсутствуют сведения о вовлечении в патологический процесс косых мышц глаза. Однако некоторые авторы считают, что для ЭОП не характерно поражение косых мышц [1], другие, напротив, сообщают о возможном вовлечении в патологический процесс верхней косой мышцы [5, 20]. В наших исследованиях использование дополнительной укладки при проведении КТ позволило определить увеличение поперечника верхней косой мышцы в 189 орбитах (71,6%). Реже всего фиксировали увеличение поперечника наружной прямой мышцы (171 орбита, 64,8%). В группе компенсации преобладало увеличение верхней прямой мышцы, в группе субкомпенсации – нижней прямой мышцы, при декомпенсации — внутренней прямой мышцы. Одним из характерных признаков развития ОН является наличие синдрома вершины орбиты [6, 11, 17, 19], когда три – четыре ЭОМ у вершины орбиты, подобно лепестку клевера, сдавливают ЗН. Синдром вершины орбиты чаще диагностировали в группе декомпенсации (76 орбит, 80,9%), реже – при компенсации ЭОП (30 орбит, 53,6%).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Выявленное состояние ишемии коррелировало с увеличением размера верхней косой и внутренней прямой мышц. Признаки венозного стаза, подтвержденные замедлением скорости кровотока в ЦВС, ВГВ и ЦАС, имели корреляционные связи с увеличением размера верхней, внутренней и нижней прямых мышц глаза, а также с увеличением диаметра и длины ЗН, определяемого при КТ-исследовании. Метод ретинальной томографии при анализе трехмерных изображений заднего сегмента глаза, проведенном лазерной сканирующей системой, позволил провести комплексную оценку состояния ДЗН. В группе компенсации не выявлено различий с нормой. Более чем в половине наблюдений группы субкомпенсации отмечены признаки венозного стаза (57,0%), стушеванность внутреннего контура ДЗН, а в 8,8% случаев определена картина начального застойного ДЗН. При ретинотомографии ДЗН отмечено статистически значимое увеличение объема нейроретинального кольца в среднем до 0,447±0,127 мм3 по сравнению с группой компенсации и превышая его в 1,25 раза (р=0,05); увеличение высоты сетчатки над контурной линией, достигая максимального значения с носовой стороны (-0,311±0,114, р=0,02). Средняя толщина волокон ЗН вдоль контурной линии в группе субкомпенсации в 1,2 раза превосходит среднюю толщину волокон ЗН в группе компенсации (р=0,01). Увеличение толщины волокон ЗН отмечено как с височной, так и с носовой половин. При наличие признаков ОН фиксировали увеличение толщины волокон ЗН, в первую очередь с носовой стороны. Соотношение средней толщины волокон ЗН в зависимости от топографии (носовая:височная) в группе субкомпенсации составило 3,3 и превышает аналогичный показатель в группе компенсации (2,9), свидетельствуя об усилении их отека. Эти результаты подтверждают данные офтальмоскопии, визуализирующие начинающийся застойный ДЗН, стушеванность границ которого появляется с носовой стороны. В группе декомпенсации отметили увеличение в 1,25 раза по сравнению с группой субкомпенсации площади нейроретинального кольца (1,402±0,490 мм2, р=0,36). Отмечено статистически значимое уменьшение глубины экскавации ДЗН с носовой стороны (в среднем -0,233±0,112), что на 25,1% меньше, чем в группе субкомпенсации (р=0,02), что свидетельствует об отеке ДЗН, который «заполняет» физиологическую воронку ДЗН. Среди обследованных выявлено 7 глаз с офтальмоскопическими признаками постзастойной начальной атрофии ЗН. В этих случаях отмечено уменьшение в 1,5 раза средней толщины волокон ЗН (в среднем до 0,158±0,20 мм). С носовой стороны уменьшение диаметра волокон ЗН было наиболее значительным (в 2,2 раза). Ретинотомография позволила количественно определить морфометрические параметры ДЗН и судить о прогнозе зрительных функций. Являясь информативным при развитой стадии ОН, ретинальная томография не позволяет выявлять ранние признаки нейропатии (ее латентную стадию). В то же время ретинальная томография позволила по изменению толщины волокон ЗН предположить начало перехода в их атрофию, что имеет прогностическое значение. Заключение: Данные КТ орбит представили объективное доказательство изменения мягких тканей орбиты, а электроретинографические симптомы подтвердили наличие ишемии в сетчатке. Морфометрическая характеристика ДЗН в корреляции с результатами функциональных исследований позволяет проследить процесс развития ЭОП и возникновение ОН. Д.м.н. О.Г. Пантелеева, 2007 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews. ru

зима 2009 № 1 [9]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ «Большой сбор» 18-20 сентября 2008 года в соответствии с планом начальника ГВМУ МО РФ на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии были проведены сборы главных офтальмологов видов Вооруженных Сил, округов и флотов Министерства обороны Российской Федерации. Главный офтальмолог МО РФ начальник кафедры офтальмологии академии заслуженный врач РФ профессор полковник м/с Бойко Э.В. выступил с программным докладом «Итоги и перспективы развития высоких технологий в военной офтальмологии. О переходе на международную классификацию травм органа зрения». Заместитель начальника кафедры по клинической работе д.м.н. доцент полковник м/с Чурашов С.В. остановился на особенностях оказания специализированной офтальмологической помощи во время вероятных боевых действий в полномасштабной войне и локальных конфликтах. Герой Социалистического Труда заслуженный деятель науки РСФСР профессор В.В. Волков провел дифференциальную диагностику глаукомной (ГОН) и ишемической нейрооптикопатий. Доцент И.Л. Симакова указала на высокую диагностическую чувствительность разрабатываемой на кафедре методики периметрии с удвоенной пространственной частотой и возможность ее применения для скрининговых исследований. Начальник отделения 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка доцент полковник м/с А.В. Куроедов выступил с докладом «Перспективы ранней диагностики глаукомы». Сотрудник кафедры офтальмологии к.м.н. В.М. Долгих представил четкие показания к проведению кругового пломбирования склеры с целью профилактики пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки. Заместитель начальника кафедры полковник м/с С.А. Коскин выступил с докладом о новом уникальном методе по применению функциональной магнитно-резонансной томографии для объ-

ективного исследования остроты зрения. Старший преподаватель кафедры к.м.н. подполковник м/с С.В. Сосновский показал высокую эффективность интравитреального введения антивазопролиферативного препарата «Авастина» в лечении больных с неоваскуляризацией. Профессор Даниличев В.Ф. рассказал о последних разработках кафедры с целью создания лекарственных форм лечебных мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, для профилактики внутриглазных инфекций. Полковник м/с к.м.н. И.В. Воробьев доложил об особенностях оказания специализированной офтальмологической помощи во время Юго-Осетинского конфликта, а начальники офтальмологических отделений к.м.н. полковник м/с С.И. Нургалеев, к.м.н. полковник м/с Г.А. Сандул и к.м.н. полковник м/с А.А. Сурков — об особенностях оказания специализированной офтальмологической помощи в округах. Подполковник медицинской службы Волоцкой В.Н. доложил, что госпиталю оказывается помощь в рамках Президентской программы, в настоящее время госпиталь активно оснащается современной аппаратурой. С.В. Чурашов, В.А. Рейтузов, сентябрь 2008 ©, с сокр.

зима 2009 № 1 [9]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия) (продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1-4, 2007 и 1-4, 2008) 2. Холиномиметики К холиномиметикам, или парасимпатомиметикам, применяемым в офтальмологии, относятся пилокарпин гидрохлорид (1-2-4%) и карбохол (1,5% и 3%). Пилокарпин – растительный алкалоид, являющийся селективным М-холиномиметиком. Карбохол – вещество синтетического происхождения. Он с разной степенью активности действует на М- и Н-холинорецепторы. Механизм гипотензивного действия пилокарпина: агонизм к М-холинорецепторам вегетативной нервной системы. Данные ЛС вызывают медикаментозный миоз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Миотики применяют при лечении как открытоугольной, так и закрытоугольной форм глаукомы, включая острый приступ. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя использованы 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить длительность гипотензивного действия до 8-12 ч при однократной инстилляции. Из местных побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, на фоне миоза может отмечаться сужение поля зрения, появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата и рост миопизации. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается аллергический дерматит век и конъюнктивит. У молодых пациентов с глаукомой и миопией следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело. Из побочных действия общего характера возможны головная боль и боль в надбровной области, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, затруднение мочеиспускания, потливость. Пилокарпин противопоказан при гиперчувствительности к действующему веществу, иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах, зрачковом блоке, ранениях роговицы, а также при сердечной недостаточности, бронхиальной астме, гипертиреозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при сужении мочевыводящих путей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, при беременности и кормлении грудью. 3. α- и β- адреномиметики К данным ЛС относятся эпинефрин (адреналин гидрохлорид) 1-2%.

ЛЕКЦИИ

Механизм гипотензивного действия: агонизм к постсинаптическим α- и β-рецепторам вегетативной нервной системы, что проявляется улучшением оттока жидкости по дренажной системе, стимуляцией увеосклерального пути оттока, кратковременным и незначительным угнетением продукции внутриглазной жидкости. Местные побочные явления при применении эпинефрина – мидриаз, гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты, гиперпигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы, макулопатия особенно при афакии и артифакии, снижение кровоснабжения в дисках зрительных нервов. Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахиаритмией, кардиалгией, цереброваскулярными расстройствами (Егоров Е.А., 2004; Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008, в печати). 9.6.2 Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости К этой группе ЛС относятся β-адреноблокаторы, центральные агонисты α2-адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы. 1. β1- β2-адреноблокаторы К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол. Основным представителем этой группы является тимолол-малеат (0,25% и 0,5%). Известны следующие названия этого препарата: арутимол, ниолол, окумед, окупрес-Е, окурил, оптимол, офтан-тимолол, офтенсин, тимогексал, тимолол-ПОС, тимоптик, тимоптик-депо и некоторые другие. Механизм действия: обратимый антагонизм к β1- и β2-рецепторам вегетативной нервной системы. Данные препараты снижают образование водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия. Снижение внутриглазного давления наступает через 20 мин после инстилляции тимолола, достигая максимума через 2-3 ч, и продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день. Препараты группы могут применяются при всех формах глауком. 2. Группа β1-адреноблокаторы (селективные) Бетаксолол (бетоптик 0,5%, бетоптик С 0,25%) является избирательным препаратом. Снижая уровень ВГД, препарат может оказывать нейропротекторный эффект. Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт, жжение, резь. Редко наблюдается снижение чувствительности роговицы. Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально βблокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме. К.м.н. А.В. Куроедов, 2008 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии

←

ЛЕКЦИИ

в следующем номере

зима 2009 № 9 [5]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Основной сложностью при длительном применении стероидных препаратов является тот факт, что: возможно повышение внутриглазного давления (ВГД) с вероятным последующим развитием глаукомы; образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции. Нами было проведено проспективное открытое не сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Пренацид (0,25% гл. мазь) компании S.I.F.I. S.p.A. В состав Пренацида входит дезонид-21-фосфат в количестве 250 мг. При местном применении препарат оказывает противовоспалительное местное противоаллергическое сосудосуживающее действие. Уменьшает проницаемость сосудов, хемотаксис, способствует стабилизации лизосом. Целью данного исследования являлась оценка эффективности и безопасности 0,25% гл. мази Пренацид. Материал и методы. В исследовании приняло участие 30 человек (60 глаз). Женщин – 18, мужчин – 12. Средний возраст – 63,79 года. У 10 (33,33%) пациентов был диагностирован хронический блефарит, у остальных (66,7%) – хронический блефароконъюнктивит в качестве основной глазной патологии. Из сопутствующих заболеваний: у 4 (13,3%) – ПОУГ с компенсированным уровнем ВГД; у 4 (13,3%) – была произведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ; у 15 (50%) – начальная катаракта; у 1 (3,3%) – эндокринная офтальмопатия. Всем пациентам назначался Пренацид 3 раза в день на период до 4-х недель. Всего было запланировано 4 контрольных осмотра, во время которых проводилась оценка жалоб пациента, биомикроскопия, тонометрия (по Маклакову), измерение АД и ЧСС. Исследование периферического поля (ППЗ) зрения проводилось на 1-й и 4-й неделе. На базисном визите пациенты предъявляли жалобы на резь в глазах, покраснение глазного яблока и век, слезотечение, дискомфорт, «чувство песка», тяжесть зуд. К моменту обращения указанные явления беспокоили от 1 месяца до 5 лет.

Результаты. У 1 пациента (3,3%) жалобы уменьшились к первому визиту и полностью исчезли ко второму. У 18 пациентов (60%) жалобы уменьшились ко второму и исчезли к третьему визиту. У 4 (13,3%) пациентов жалобы уменьшились к третьему и исчезли к четвертому визиту. Наконец, у одного пациента жалобы постепенно уменьшились, но к 4-му визиту еще присутствовали. Конъюнктивальная гиперемия практически полностью купировалась к 4-му визиту. Через месяц использования препарата утолщение век сохранялось, но уменьшалась их гиперемия и количество отделяемого вплоть до исчезновения. На протяжении всего исследования не наблюдалось изменения ППЗ (в том числе у пациентов с глаукомой). Изменения средних значений систолического и диастолического АД, а также показателей ЧСС в течение исследования были недостоверны. Один пациент после начала использования препарата отмечал усиление рези в глазах, покраснение глаз, слезотечение и дискомфорт. В этом случае препарат был отменен, и пациент выбыл из обследования. У остальных пациентов побочных явлений не наблюдалось. Средний уровень ВГД к 4-му визиту составил 19,54±1,57 мм рт.ст. Наблюдалась тенденция к повышению ВГД, однако она была статистически недостоверна по сравнению с исходными данными. Заключение. Учитывая полученные данные, высокую эффективность и хорошую переносимость препарата, можно рекомендовать Пренацид к широкому применению у пациентов с хроническими заболеваниями переднего отрезка глаза.

Т.Е. Егорова, Ж.Г. Оганезова, июнь 2006 ©, с сокр. Опубликовано с разрешения компании Замбон С.П.А. (официального представителя С.И.Ф.И. (Италия)) Телефоны в Москве (495) 933-38-30/32

зима 2009 № 1 [9]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск) Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Зарегистрированный товарный знак Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 15 ноября 2008 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфамед, Аскин и Ко, Атон, Бауш и Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Визион Технолоджи, Кадила, Нигурофъ, О.М.Г., Промед Экспортс, Р-оптикс, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, MSD

Книжные новинки Контактные линзы (под ред. В.Ф. Даниличева, С.А. Новикова., 2008. - 271 с.) В монографии отражено современное состояние офтальмоконтактологии. Особенное внимание уделено проблеме возможности применения лечебных мягких контактных линз. Рассматривается создание новых материалов, насыщение линз антибиотиками и их применение в зависимости от наличия определенной микрофлоры, использование лечебных мягких контактных линз для периоперационной профилактики внутриглазной инфекции и применение на этапах оказания медицинской помощи при повреждениях органа зрения, а также для защиты глаз в экстремальных условиях – задымленности и воздействия неблагоприятных химических факторов. Ожоги глаз – состояние проблемы и новые подходы. В.Ф. Черныш,Э.В. Бойко., 2008. - 135 с. Работа посвящена одной из сложных проблем офтальмологии – ожогам глаз. Наряду с изложением ставших уже традиционными, приводится ряд новых сведений по патофизиологии, принципам классификации ожогов глаз, а также методам лечения и зрительной реабилитации пострадавших. Подробно излагается роль повреждения стволовых клеток роговичного эпителия для заживления глазной поверхности при ожоге. Значительное место в книге уделяется новым перспективным методам консервативного и хирургического лечения пациентов как в ранние, так и в отдаленные сроки ожоговой болезни. Гл а у к о м а о т к р ы т о у г о л ь н а я . В.В. Волков., 2008. – 352 с. На фоне краткого изложения полуторавековой эволюции взглядов на ее сущность представлены новейшие возможности структурно-функциональной оценки клинических симптомов открытоугольной глаукомы, а также результаты уникальных экспериментов по выяснению ее патогенеза. Предложения автора о клинической классификации открытоугольной глаукомы по стадиям болезни и темпам прогрессирования построены на строго количественной оценке признаков, что исключает двойное толкование. Уяснение особенностей трех клинических форм заболевания повысит эффективность его раннего выявления офтальмологами, облегчит понимание дифференциального подхода специалистов к выбору методов патогенетически ориентированной местной и общей терапии.

Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а\я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте).

зима 2009 № 1 [9]

РАЗНОЕ

Наконец-то вышел в свет Европейский путеводитель, посвященный проблемам глаукомы. Мы ждали 3-е издание с июня 2008 года, когда впервые были анонсированы основные положения этого издания. Путеводитель содержит 4 части и прекрасно иллюстрирован. По сравнению с предыдущим изданием от 2003 года, ставшим уже классическим для большинства офтальмологов Европы, новый гид стал «толще» почти на 30%. Такое изменение связано с увлекательным информационным наполнением, в котором появились результаты основных мультицентровых исследований, прошедших и опубликованных за прошедшие 5 лет. Кстати, презентации о новом путеводителе доступны на сайте www.GlaucomaNews.ru

Анонс следующего номера

РАЗНОЕ

Внимание! Вышел в свет очередной номер (№ 3, том 5, 2008) научно-медицинского журнала ОФТАЛЬМОЛОГИЯ! Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru и www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефонам +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество • Исторический ракурс • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Бостон 2009 – пора паковать чемоданы на 3-й Международный глаукомный конгресс • Все конференции 2009 года: попробуй успеть! • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме • Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва (окончание) • Эпидемиология глаукомы в Украине (окончание) • Грант Ассоциации врачей-офтальмологов для молодых ученых • Всероссийская школа офтальмолога и «Белые ночи» – 2009: анонсы • Оценка отдаленных результатов антиглаукомных операций при открытоугольной глаукоме в далеко зашедшей стадии • Значимость офтальмодинамометрии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы • Как проходило заседание Российского глаукомного общества в 2008 году? Информация для тех, кто еще сомневается • Американская академия офтальмологии: репортаж из Атланты • Памяти учителя: Л. Б. Сухинина

РАЗНОЕ

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru