GlaucomaNews 2 (10) 2009 by Alexander Kuroyedov

Й КР Н ИЗ О М ИС ЕР Н Ы

АН ТИ

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов Абстракты Обучение Новости Книжные новинки Сотрудничество Глаукома и патология поверхности глаза Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Бостон 2009 – пора паковать чемоданы на 3-й Международный глаукомный конгресс Бета-блокаторы в терапии ПОУГ (обзор литературы), продолжение Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва (окончание) Эпидемиология глаукомы в Украине (окончание) Грант Ассоциации врачейофтальмологов для молодых ученых Всероссийская школа офтальмолога и «Белые ночи» – 2009: анонсы Оценка отдаленных результатов антиглаукомных операций при открытоугольной глаукоме в далеко зашедшей стадии Значимость офтальмодинамометрии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы Американская академия офтальмологии 2008: репортаж из Атланты

èËÎÓÊÂÌËÂ

Тема номера: Дренажная хирургия глаукомы Как проходило заседание Российского глаукомного общества в 2008 году? Информация для тех, кто еще сомневается Уходящий год был насыщен знаменательными для всех офтальмологов датами: во-первых, 30 лет назад в клинической практике нашли применение β-блокаторы, во-вторых, те же 30 лет исполнилось Европейскому глаукомному обществу, в-третьих, уже 3 года прошло с тех пор, как Российское глаукомное общество (РГО) было принято в сообщество глаукомных организаций, наконец, именно в 2008 году состоялись многочисленные юбилеи российских и зарубежных ученых, положивших немало сил для изучения проблем первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2008 год вручены 13 марта 2009 года во время проведения VIII Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия во главе с президентом РГО академиком РАМН А.П. Нестеровым, вице-президентом, проф. Е.А. Егоровым и ученым секретарем Ю.С. Астаховым вручила ценные подарки и дипломы следующим номинантам: 1). А.Н. Амирову (Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань) за работу «Об организации выявления глаукомы в Республике Татарстан». 2). С.В. Фокину (Волгоградский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова», г. Волгоград) за работу «О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме» (работа выполнена в соавторстве с В.П. Фокиным). 3). Г.О. Клюеву (Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова, г. Одесса, Украина) за работу «Транссклеральная лазерная контактно-компрессионная циклокоагуляция при возрастных изменениях структур глаза».

На этом фоне не менее важным событием стало ежегодное заседание РГО, состоявшееся по традиции в первую пятницу декабря. Участники нынешней встречи смогли по достоинству оценить возросший уровень конференции. Закономерная тенденция

продолжение на стр. 8

çÓ‚˚È ÍÓÌÍÛÒ Ë «çÓ‚ÓÒÚÂÈ „Î‡ÛÍÓÏ˚». ëÏÓÚË ÒÚ. 2

ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË 2009 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20 ÇËÁËÚ Ì‡ Ù‡·ËÍÛ àéã. ëÏÓÚË ÒÚ. 30

ëÚ. 19-22

Пульс Ассоциации

Подробности о новом гранте 2009 года ищите в следующем номере «Новостей глаукомы» и на сайте www.GlaucomaNews.ru

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

è‡ÏﬂÚË Û˜ËÚÂÎﬂ: ã.Å. ëÛıËÌËÌ‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 32 û·ËÎÂË ÍÓÎÎÂ„. ëÏÓÚË ÒÚ. 5 23 25

весна 2009 № 2 [10]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернет-проекта EyeNews) Уважаемые коллеги! В прошлом году мы с вами стали свидетелями уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется раскрыл много новых талантов в нашей профессиональной среде, и надолго запомнится яркими работами. Учитывая ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести второй тур. Как и в прошлом году, мы просим вас присылать фото (рисунки и др.) – все, что может сообщить нам о вашем видении офтальмологии «со стороны». Все полученные

П о д р о б н о с т и

ч и т а й т е

с л е д у ю щ е м

Все обучающие курсы по офтальмологии на сайте Американской Академии офтальмологии www.aao.org

идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2010), который выйдет 4 декабря этого года и на сайте www.EyeNews.ru, а самое главное – победителя (1 человека) мы пригласим в Москву 4 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы, которые также хорошо вам запомнятся (DVD-плееры, сотовые телефоны). Итак, мы начинаем, а 4 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2009 © åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓﬂÏÒÍ‡ﬂ, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

н о м е р е

« Н о в о с т е й

г л а у к о м ы »

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

весна 2009 № 2 [10]

ТЕМА НОМЕРА

Дренажная хирургия глаукомы

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

весна 2009 № 2 [10]

ТЕМА НОМЕРА

Рис. 9

Рис. 13

Рис. 10

Рис. 14

Рис. 11

Рис. 15

Рис. 12

Рис. 16 К.м.н. А.В. Куроедов, февраль 2009 ©

ТЕМА НОМЕРА

весна 2009 № 2 [10]

ЮБИЛЕИ

Академик РАЕН и РАМТН, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела методологии медико-социальной экспертизы ФГУ «ФБ МСЭ», доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман – одна из ведущих ученых-офтальмологов страны, основоположник научного направления социальной офтальмологии, создатель научной школы, внесшая очень большой вклад в дело профилактики и снижения слепоты и инвалидности по зрению, медико-социальной реабилитации незрячих как в России, так и мировом сообществе. Фундаментальные, во многом приоритетные, научные исследования профессора Е.С. Либман и руководимых ею коллективов имеют огромное научное и практическое значение, охватывают широкий круг проблем эпидемиологии, профилактики слепоты и инвалидности, медико-социальной экспертизы, реабилитации лиц с патологией органа зрения. В результате проведенных под ее руководством и при огромном личном участии исследований установлены распространенность, причины, структура слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств в России и государствах СНГ, созданы теоретические и организационные основы офтальмологической медико-социальной экспертизы, разработана научная концепция реабилитации лиц со зрительными нарушениями, сформированы и теоретически обоснованы программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов с разными формами офтальмологической патологии, определена их нуждаемость в реабилитации, разработаны основы клинической офтальмоэргономики, создана приоритетная научнообоснованная система медико-социальной реабилитации слепых и слабовидящих, получившая широкое распространение и международное признание.

ЮБИЛЕИ

Плодотворная научная, практическая, педагогическая, общественная деятельность профессора Е.С. Либман получила широкую известность и признание как в нашей стране, так и за рубежом. За период своей деятельности Е.С. Либман создала крупную научную школу социальной офтальмологии, воспитала большую группу научных работников, врачей-офтальмологов, экспертов, реабилитологов, успешно работающих в РФ и СНГ. На протяжении 30 лет она возглавляет постоянно действующий семинар повышения квалификации офтальмологов-экспертов и специалистов в области реабилитации слепых. Под научным руководством Е.С. Либман выполнено 42 докторских и кандидатских диссертаций. Профессор Е.С. Либман – автор 465 научных трудов, в том числе 16 монографий и книг, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, нескольких изобретений, 58 методических рекомендаций, главный редактор 38 сборников научных работ, в числе которых серийное издание «Актуальные вопросы социальной офтальмологии». Е.С. Либман осуществляет активную научно-общественную деятельность. Она является Почетным председателем и членом президиума Общества офтальмологов РФ, членом президиума Московского общества офтальмологов, членом президиума ВРОСЭРРИ, членом Российского национального комитета ликвидации слепоты, членом Научного совета РАМН по офтальмологии, членом Комитета по социальной реабилитации Всероссийского общества слепых, членом редакционной коллегии 8 научных журналов, членом 2 научных советов по защите диссертаций и др. Соратники и ученики сердечно поздравляют юбиляра и желают Елене Соломоновне здоровья и новых научных достижений. Коллектив «Новостей глаукомы» присоединяется к этим поздравлениям!

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оценка отдаленных результатов антиглаукомных операций при открытоугольной глаукоме в далеко зашедшей стадии Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии, глаукома остается одной из наиболее серьезных и тяжелых глазных заболеваний и основной причиной необратимой слепоты. В России слепота от глаукомы составляет 14-15% и не имеет тенденции к снижению (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2005; Ю.А. Белый с соавт., 2007; А.И. Березников, М.Ю. Кириленко, 2007). Большинство современных методов лечения глаукомы направлено на нормализацию ВГД как одного из основных факторов, приводящих к развитию глаукомной оптической нейропатии и резкому снижению зрительных функций. Как правило, лечение глаукомы начинается с традиционной медикаментозной терапии. При далеко зашедшей глаукоме отмечено отсутствие устойчивой компенсации ВГД на фоне применения местных гипотензивных препаратов (И.З. Кравченко, Е.Л. Сорокин, 2006), что ставит вопрос о необходимости хирургического лечения даже у больных с остаточными зрительными функциями. Среди больных, оперируемых по поводу глаукомы, доля лиц с далеко зашедшей стадией составляет от 20 до 32,7% (А.Г. Абрамов с соавт., 1988; С.Ю. Астахов, 1990). Целью работы явилось изучение отдаленных результатов фистулизирующих антиглаукомных операций у пациентов с далеко зашедшей стадией открытоугольной глаукомы. В клинике глазных болезней Рязанского государственного медицинского университета в 2002 году прооперированы 105 человек (123 глаза) с далекозашедшей стадией открытоугольной глаукомы. Всем больным проведены операции фистулизирующего типа. Глубокая склерэктомия выполнена в 65 случаях, табекулэктомия – в 47, ангулопластика – в 11. Возраст больных составлял от 56 до 85 лет, женщин было 52, мужчин – 53 человека. У всех больных была отмечена сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Перед операцией умеренно повышенное ВГД было в 60 глазах, высокое – в 63. Дооперационная острота зрения составляла 0,01-0,09 в 59 случаях; 0,1-0,2 – в 32; 0,3-0,4 – в 20; 0,5-0,6 – в 12 случаях. Отдаленные результаты в сроки от одного года до пяти лет прослежены у 57 человек (82 глаза – 100%). Динамика глаукомного процесса в отдаленные сроки наблюдения оценивалась по следующим показателям: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, повышение внутриглазного давления, выраженность оптической нейропатии. В течение одного года после операции наблюдались все 57 человек (82 глаза). Снижение остроты зрения отмечалось у 4 человек, что составило 7% от общего числа обследованных. Только у одного человека снижение остроты зрения было обусловлено глаукомой, у остальных имелось прогрессирование сопутствующей катаракты. Сужение полей зрения на 3° – 5° с носовой стороны было выявлено у 16 больных (28%). Изменения на глазном дне у всех пациентов оставались прежними. Повторное повышение ВГД до 26-28 мм рт. ст. было зарегистрировано в 8 случаях (9,7%), в двух глазах оно было компенсировано местной гипотензивной терапией. Двум пациентам при отсутствии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ нормализации ВГД от применения местных препаратов произведена реоперация. В течение 2 лет после операции обследован 41 человек (59 глаз – 72%). Снижение остроты зрения отмечено в 6 прооперированных глазах (10%), что у 2 человек было обусловлено прогрессированием катаракты. Сужение полей зрения зарегистрировано в 14 глазах (23,7%). На глазном дне за 2 года диспансерного наблюдения глаукомная экскавация диска зрительного нерва увеличилась в 9,7% случаев. В 3 случаях (5,0%) далеко зашедшая стадия глаукомы перешла в терминальную по совокупности зрительных функций. Подъем ВГД отмечался у 7 человек (9 глаз – 15,2%), реоперация была произведена 3 пациентам, а у остальных больных повышенное ВГД было компенсировано назначением местных гипотензивных средств. Через 3 года после операции были обследованы 35 пациентов (47 глаз – 57,3%). У 17% обследуемых отмечено снижение остроты зрения, а полная потеря зрения или светоощущение с неправильной светопроекцией выявлены в 3 случаях (6,4%). Сужение полей зрения с носовой стороны выявлено в 13,0% случаев (6 глаз). Картина глазного дна через 3 года после операции изменилась у 7% обследованных, что выражалось в прогрессировании атрофии диска зрительного нерва, увеличении и углублении экскавации. Таким образом, переход болезни из далеко зашедшей стадии в терминальную за этот период отмечен в 3 глазах (6,4%), у остальных пациентов зрительные функции изменялись в пределах далеко зашедшей стадии. Подъем ВГД наблюдался у одного человека, которому произведена реоперация. Через 4 года после операции наблюдался 21 человек (29 глаз – 35,4%). За данный период времени у 9,5% обследованных отмечена полная потеря зрения, обусловленная прогрессированием глаукоматозного процесса. У такого же процента больных (9,5%) было зарегистрировано концентрическое сужение полей зрения, а также прогрессирование атрофии зрительного нерва. Таким образом, переход болезни в терминальную стадию отмечен у 9,5% пациентов. В связи с повышением ВГД повторная операция была произведена одному больному. Через 5 лет под наблюдением находились 14 больных (21глаз – 24,4%). В 14,2% случаев (3 глаза) имелась полная потеря зрения в результате прогрессирования глаукомы. У остальных отмечалось сужение полей зрения до трубочного и атрофия зрительного нерва. ВГД у всех пациентов было в пределах нормы. Таким образом, антиглаукомные операции, выполненные при далеко зашедшей стадии глаукомы, позволили нормализовать ВГД в 84,8% и сохранить остаточные зрительные функции в 85,8% на протяжении 5 лет наблюдения. Наибольший процент (15,2%) повторного повышения ВГД отмечен на втором году наблюдения. Реоперации произведены в 6 случаях (7,3%). Потеря зрительных функций нарастала соответственно срокам наблюдения (2-й год5%; 3-й год-6,3%; 4-й год-9,5%; 5-й год-14,2%). Таким образом, фистулизирующие антиглаукомные операции не предотвратили переход далеко зашедшей стадии глаукомы в терминальную к пятому году наблюдения в 14,2% случаев. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности оперативного лечения глаукомы в далеко зашедшей стадии с целью сохранения зрительных функций. М.А. Колесникова, Т.А. Свирина, М.Н. Чернобавская, 2008 ©

весна 2009 № 2 [10]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

ИНТЕРНЕТ

Конгресс Американской академии офтальмологии. Заметки очевидца 8-11 ноября 2008 года в Атланте (штат Джорджия, США) состоялся конгресс ААО – Американской академии офтальмологии – самый грандиозный митинг мира по количеству участников, презентаций, курсов, экспонатов на выставке оборудования. По известным нам данным Quigley H. (1996) в настоящее время в мире насчитывается около 67 милн. больных глаукомой, 6,7 миллионов слепых от глаукомы (для сравнения 20 миллионов слепых от катаракты). В этой связи широко обсуждается вопрос лечения глазной гипертензии, особенно аналогами простагландинов, как наиболее эффективными препаратами. Статистический анализ показал, что у 20 пациентов с глазной гипертензией, которым проводилось лечение на протяжении 5-10 лет, был предотвращен один случай развития глаукомы. Не сформировано общее мнение о том, как быть с группой пациентов с давлением 21-24 мм рт.ст., теми, которых не лечат, а степень риска развития глаукомы у которых такая же, как и у пациентов с давлением выше 26 мм рт. ст. По-нашему мнению, в этой группе пациентов с умеренно повышенным давлением и надо применять расчет других показателей помимо внутриглазного давления, скажем, фактора напряжения оболочек, а не только внутриглазное давление. Несколько слов о выставке. Выставка включала 1000 стендов. В настоящее время каждый офтальмологический центр для диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва, по мнению участников конгресса, должен быть (или желательно) оборудован OCT-камерой, HRT-камерой или GDx – конфокальным лазерным сканером. Программы этих трех приборов позволяют объективно оценить зрительный нерв, экскавацию и перипапиллярную зону и сравнить с нормальными показателями. Представленные новые модели ОСТ переходят в разряд камер высокого и сверхвысокого разрешения с возможностью визуализации оптических неоднородностей с размерностью до 3 мкм. Огромное количество исследований было посвящено эндовитреальному введению бевацизумаба (авастина) – ингибитора фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) – широко используемому методу лечению макулярной дегенерации с неоваскуляризацией, так называемому “off-label” лечению. То есть методу, безопасность и эффективность которого не доказана. Некоторые авторы предлагают вводить авастин под конъюнктиву для активации фильтрационных подушечек после антиглаукоматозных операций, однако большинство исследователей отвергают такую тактику. Фирма, выпускающая SLT-лазер (IRIDEX, USA) представила на выставке микропульсовой лазер для проведения операций на трабекуле ab-interno. Результаты представлены не были. Хирургия глаукомы приобретает все более малые размеры вмешательства. Все больше звучит термин “Non-bleb surgery”, то есть антиглаукоматозная операция без формирования фильтрационных подушечек. Что это значит? Отходит в прошлое формирование высоких подушечек с помощью ингибиторов рубцевания. Применение митомицина в большом промежутке времени привело к появлению огромной армии пациентов с тонкостенными подушечками с наружной фильтрацией, которая появляется через 2-3 года после операции. Метода лечения таких состояний нет. Поэтому мнения ученых склоняются к усилению эффективности непроникающих операций, а также их модификаций, например, каналопластика – введение в шлеммов канал световода и протягивание за ним нити через всю протяженность шлеммова канала и натягивание ее. Таким образом, натяжение трабекулы, по мнению авторов, усиливает фильтрацию через нее и устраняет коллапс шлеммова канала. Если непроникающую глубокую склерэктомию называют «жемчужиной хирургии глаукомы», то каналопластика, по мнению некоторых авторов, звучит как «бриллиант антиглаукоматозной хирургии». Однако положительные моменты присутствия нити в просвете шлеммова канала вызывают сомнения (развитие пролежней, отложение продуктов воспаления на поверхности нити, что может привести к сужению его просвета). Появление таких дренажей, как Gold-shunt позволяет, по мнению авторов, добиться усиления фильтрации в супрахориоидальном пространстве. На активацию этого пути оттока направлены исследования многих авторов. Проф., д.м.н. С.Ю. Анисимова, 2008 © с сокр.

1. Британский офтальмологический журнал – одно из старейших профессиональных изданий. Много (очень много) полезной информации (http://bjo.bmj.com)

2. Веб-сайт компании Zeiss (www.mditec.zeiss.com). На его офтальмологической странице представлена инфо о новых разработках компании-производителя, полезные и обучающие программы

3. Сайт Японского глаукомного общества (http://ryokunaisho.jp). На страницах сайта можно познакомиться с Японским глаукомным путеводителем (на английском языке)

4. Домашняя страница PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) – информационнопоисковая машина почти всех известных нам с вами журналов по офтальмологии

весна 2009 № 2 [10]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Продолжение, начало на стр. 1 ежегодного увеличения числа слушателей привела участников мероприятия в гостеприимные и вместительные залы отеля «Холидей Инн Сокольники». Такое решение было принято вследствие неуклонного роста числа докторов, не только участвующих в мероприятии слушателями, но и тех, кто хотел бы поделиться своими открытиями и наблюдениями. В этом году количество участников международного глаукомного форума, приехавших к нам из 22 стран и 84 городов России, СНГ, стран Балтии и дальнего зарубежья, достигло 727 человек. Мировое глаукомное сообщество высоко оценило заслуги РГО, делегировав таких знаменитых зарубежных коллег, как К. Мигдал (Великобритания, президент Всемирной глаукомной ассоциации), Дж. Тюссен (Дания), С. Миглиор (Италия), Т. Зейен (Бельгия), М. Илиев (Швейцария), Д. Крабб (Великобритания) и ряд других. Торжественное открытие продолжалось около 30 минут. С приветственной речью выступили: проф. О.Н. Смолин (зам. председателя Государственной Думы РФ по образованию) и к.э.н. Е.В. Соснова (главный советник Аппарата полномочного представителя Президента РФ в ЦФО). Профессиональную составляющую открытия поддержали главный офтальмолог Москвы, академик РАМН Л.К. Мошетова, руководители медицинской службы МО РФ, вице-президент РГО, проф. Е.А. Егоров, директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца, проф. В.В. Нероев. Интересным дополнением открытия стала презентация ролика о деятельности РГО, выполненного в анимационно-юмористическом виде. По завершению официальной части началось «броуновское движение» слушателей по разным секциям, запланированным в рамках форума. Секция «Глаукома: теории, тенденции, технологии» началась с доклада проф. В.В. Волкова (Санкт-Петербург) указавшего на основные морфофункциональные признаки глаукомной оптической нейропатии (ГОН), характерные для ранней стадии процесса. В продолжение темы проф. С.Н. Басинский (Орел) раскрыл механизмы повреждений клеток при ГОН на биохимическом уровне. Коллеги из Украины (группа чл.-корр. АМН Украины Г.Д. Жабоедова) представили ретроспективный обзор, согласно которому выявление глаукомы раньше происходило преимущественно на далеко зашедшей, в лучшем случае – на развитой стадии заболевания. С конца 90-х годов по настоящее время, в первую очередь из-за улучшения качества диагностики, процент глаукомы, впервые выявленной на начальной стадии, увеличился в несколько раз. Учитывая опубликованные данные, успех лечения глаукомы обратно пропорционален стадии заболевания, а своевременная диагностика является залогом снижения уровня слепоты и инвалидности по зрению. Об опыте организации службы диспансеризации глаукомы в своем регионе доложил к.м.н. А.Н. Амиров (Казань). В докладе Н.А. Собянина (Пермь) были представлены обобщенные данные статистики, согласно которым выявлена тенденция к снижению продолжительности жизни больных в состоянии заболевания. Следующая часть секции была посвящена изучению взаимосвязи манифестации и особенностей течения ГОН в сочетании с сопутствующими изменениями нейронов сетчатки и головного мозга, включая вопросы диагностики и терапии этих состояний. В частности, проф. Л.Н. Марченко (Минск) представила данные, учитывая которые у больных с различными формами глаукомы имеются достоверные различия биоэлектрической активности зрительной системы. Следовательно, и патогенетические механизмы тоже могут различаться, что, в свою очередь, требует дифференцированного подхода к тактике лечения. Д.м.н. М.М. Курмангалиева (Алматы) обозначила проблему часто встречающейся сочетанной патологии сетчат-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ки: различные формы возрастной макулярной дегенерации и ГОН. При таких состояниях диагностика глаукомы на любой стадии заболевания, например, с помощью метода компьютерной периметрии затруднена. Автор отдельно остановился на особенностях кровоснабжения заднего полюса глаза, которые необходимо учитывать при выборе методов нейропротекторной терапии. Проф. К.С. Каранов (Ашхабад) рассказал об исследовании иммунологического статуса больных глаукомой. Обнаружение специфических иммунных маркеров в крови популяции здоровых людей служит объективным признаком для выявления группы риска по развитию глаукомы, что делает возможным решение проблемы на этапе профилактики. Доклад д.м.н. О.Н. Кулешовой (Новосибирск) был посвящен структурным и биохимическим характеристикам состава склеры и юкстаканаликулярной ткани у больных первичной ювенильной и открытоугольной глаукомой. Во втором зале участникам конференции преподали «уроки глаукомы» в трех частях. «Урок №1», посвященный диагностике и мониторингу глаукомы, начался с двух оригинальных сообщений. «В поисках истины» выступили проф. Н.И. Курышева (Москва) с оптимистичным докладом о перспективе ранней диагностики глаукомы и ее оппонент проф. В.А. Мачехин (Тамбов), усомнившийся в адекватности своевременной диагностики болезни в современных условиях. Разрядил обстановку президент Европейского глаукомного общества проф. К. Мигдал, сформулировавший в своей лекции позиции ЕГО относительно мониторинга глаукомы. Индивидуальный подход к ведению пациента – одна из главных мыслей доклада, с которой трудно не согласиться. Несколько докладов были посвящены исследованию глазной гемодинамики: метаболизму тканей переднего отрезка глаза (к.м.н. С.Ю. Петров, Москва), параметрам орбитальной гемоциркуляции (проф. В. Дайанир, Айдын), значению методики определения калиброметрии сосудов при ретинотомографии (проф. Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург), состоянию ретинальных волокон (к.м.н. Л. Волксоне, Рига). Проф. В.В. Страхов (Ярославль) представил доклад, посвященный сложностям диагностики при сочетании миопии и глаукомы, обозначив пути решения. До перерыва слушателям была также представлена презентация Стефана Шульца (Германия). Автор продемонстрировал возможности нового диагностического оборудования «Спектралис», позволяющего улучшить качество получаемых результатов при исследовании сетчатки глаза. Данный аппарат сочетает в себе преимущества таких методов, как ангиография и оптическая когерентная томография, обладая принципиально новой возможностью слежения за движением исследуемого глаза и коррекцией результатов с учетом данной возможности. Взбодрившись во время кофе-паузы, лекторы и слушатели с удвоенными силами принялись обсуждать насущные проблемы. Заседание в первом зале было посвящено эффективности энергетической хирургии и терапии различных видов глауком. В рекомендациях ЕГО лазерное лечение занимает второе место после медикаментозной терапии, а поиски новых и усовершенствование старых методов лечения заставляет задуматься не одно поколение глаукоматологов. Доклад, открывший эту секцию, был представлен к.м.н. И.И. Чугуновой (Ростов-на-Дону) и демонстрировал возможности и преимущества селективной лазерной трабекулопластики в лечении ПОУГ. Далее не раз возвращались к лазерным технологиям: д.м.н. В.В. Новодережкин (Москва) сообщил о возможностях применения ИАГ-лазера для коррекции дисфункции кистозных фильтрационных подушек; к.м.н. И.Ю. Мазунин (Н. Новгород) поделился опытом применения лазера для выполнения иридэктомии в лечении закрытоугольной глаукомы; к.м.н. Г.О. Клюев (Одесса) доложил результаты использования транссклераль-

весна 2009 № 2 [10]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ной контактно-компрессионной циклокоагуляции; проф. И.Б. Алексеев (Москва) рассказал о применении транспупиллярной термотерапии, а проф. В.Г. Лихванцева (Москва) – о перспективах фотодинамической терапии. Д.м.н. Н.С. Ходжаев остановился на иммунологических аспектах применения коллагеновых имплантатов. Д.м.н. А.М. Бессмертный (Москва) продемонстрировал результаты исследования, в котором был проведен сравнительный анализ основных клинических параметров псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) и ПОУГ, и обосновал необходимость раннего перехода к хирургическому лечению у пациентов с ПЭГ. Заседание завершил д.м.н. Липатов Д.В. (Москва) сообщением о возможностях лечения вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом. В это время в другой секции обсуждали проблемы снижения уровня ВГД. Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) подготовил интересный доклад о безопасных уровнях ВГД. Проф. Дж. Тюссен (Копенгаген) представил современный взгляд на качественные характеристики ВГД. Сообщение к.м.н. Н.В. Стренева (Екатеринбург) было посвящено важности и эффективности проведения доврачебной тонометрии. Проф. А.В. Золотарев (Самара), рассматривая увеосклеральный отток и гидромеханическую теорию аккомодации, за отведенное ему время успел высказать две любопытные гипотезы: восстановление амплитуды движений цилиарной мышцы способно остановить развитие глаукомы и удаление прозрачного хрусталика может быть патогенетическим способом лечения болезни. Принципы выбора гипотензивных препаратов нам подробно осветил проф. Е.А. Егоров, предложив алгоритм лечения глаукомы с повышенным, нормальным и низким уровнями ВГД. Далее на суд слушателей было представлено занимательное противостояние взглядов по вопросам реальности снижения ВГД на 30% в клинической практике. К.м.н. А.В. Куроедов (Москва) убедительно доказывал возможность снижения ВГД до указанного уровня с помощью препаратов простагландинового ряда и комбинированных средств, а оппонирующий ему к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск) настаивал на том, что в настоящее время это недостижимо вследствие, прежде всего, недостаточного эффекта лекарственных препаратов и низкой комплаентности пациентов с глаукомой. Органичным завершением этой части заседания стал доклад к.м.н. Дж.Н. Ловпаче (Москва), где были рассмотрены причины несоблюдения режима больными глаукомой и показана важность коммуникации между врачом и пациентом. Получасовой перерыв перед третьим заседанием позволил участникам пообщаться в кулуарах и подготовиться к финальной части конференции. В последнее время научные дискуссии, посвященные хирургическому лечению глаукомы все больше уделяют внимание проблеме рефрактерных форм глаукомы и методам продления периода эффективности современных антиглаукоматозных операций. Секцию открыл д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) с докладом, в котором была наглядно продемонстрирована техника применения оригинального ирис-ретрактора в ходе факоэмульсификации катаракты у пациентов с глаукомой, сопровождающейся стойким миозом. Проф. К.Б. Першин (Москва) осветил проблему снижения гипотензивного эффекта операции НГСЭ в результате миграции фибробластов в зону десцеметовой мембраны, что ведет к ее утолщению, снижению прозрачности и, как следствие, снижению проницаемости для водянистой влаги. В качестве альтернативного подхода автор предложил повторное обнажение зоны существующего фильтрационного «окна» с удалением фиброзной пленки. К.м.н. М.А. Медведев (Бишкек) представил результаты применения пневмотрабекулопластики в ходе хирургического лечения различных форм первичных глауком, а проф. С.Ю.Анисимова (Москва) рассказала об эффективности использования мягкого дренажа на

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

основе костного коллагена «Ксенопласт» в ходе непроникающих и фистулизирующий антиглаукоматозных операций. Д.м.н. В. Кумар (Москва) сообщил о применении дренажа, изготовленного из тонкой нити ванадиевой стали, в ходе фистулизирующей антиглаукоматозной операции у пациентов с абсолютной болящей глаукомой. В качестве обобщения вышеизложенного проф. И.Б. Алексеев (Москва) предложил структурированный обзор основных преимуществ и недостатков дренажной хирургии глаукомы. Несколько докладов были посвящены хирургии различных форм глаукомы с использованием специальных дренажных систем. О своем опыте применения клапана Ахмеда и дренажа Молтено сделали доклады к.м.н. П.Ю. Чеглаков (Москва) и к.м.н. А.Ю. Расческов (Казань). Эта тема стала поводом для оживленной дискуссии, которая была посвящена дифференцированным подходам и показаниям для имплантации дренажных систем. Ряд известных глаукоматологов склонялись к тактике, согласно которой имплантация клапанов должна быть четко обоснована рефрактерностью глаукомы, а докладчики придерживались мнения о более широком внедрении клапанов и дренажей, например, в качестве первичного хирургического лечения глаукомы. В заключение секции проф. М. Илиев (Берн) представил видеоотчет о собственной технике имплантации новинки: микроскопического шунта из нержавеющей стали. Параллельное заседание проходило под девизом «Управление болезнью и пациентом». «Сбежавшие» с кофе-паузы доктора благодаря проф. Т. Зейену (Левен) узнали о том, как правильно трактовать характеристики ДЗН при прогрессировании глаукомной оптической нейропатии. Проф. В.П. Еричев (Москва) обстоятельно изложил основные критерии перехода к хирургическому лечению ПОУГ и выбора вида оперативного вмешательства. К.м.н. А.Е. Яворский (Омск) задавался вопросом о возможностях дифференциальной диагностики при офтальмогипертензии и начальной глаукоме. Д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) представил результаты работы по исследованию скорости тока крови в сосудах глаза и их роли в оценке прогрессирования болезни, а Л.Л. Арутюнян (Москва) ознакомила присутствующих с характеристиками параметров толщины и биомеханики роговицы, указывающими на развитие заболевания. К.м.н. Ф.Е. Шадричев (Санкт-Петербург) подготовил сообщение о влиянии терапии простагландинами на риск развития макулярного отека у больных сахарным диабетом. Проф. С. Миглиор (Монза) обратил внимание на зарубежные взгляды, принятые в терапии глаукомы, обозначив разграничения понятий «агрессивная» и «эффективная» терапия. Экспериментальный доклад Д. Крабба (Лондон) о взаимосвязи между периметрическими глаукомными дефектами и зрительными ограничениями был хорошо иллюстрирован несколькими показательными фильмами, позволяющими сравнить движение глаз у людей без глазной патологии и у пациентов с глаукомой. Заключительное слово было предоставлено Евгению Егорову, который рассказал об особенностях рационального использования и современных алгоритмах применения лекарственных препаратов разных фармакологических групп. На закрытии форума руководство РГО (проф. Е.А. Егоров и проф. Ю.С. Астахов) отметили возросший научный потенциал, поблагодарили участников и обратили внимание на перспективные направления, которые предстоят глаукоматологам в новом году. Наша следующая традиционная встреча назначена на первую пятницу декабря, и теперь мы уже не сомневаемся, что она будет еще более представительной, чем прошедшая. Александр Куроедов, Виталий Городничий, Ирина Романенко, Елена Цалкина, Виктория Огородникова, декабрь 2008 ©

весна 2009 № 2 [10]

АБСТРАКТЫ

• Высокая транслюминарная разница давлений может играть важную роль в глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Давление цереброспинальной жидкости (ДЦЖ) у пациентов, страдавших от первичной открытоугольной глаукомы, было на треть меньше, чем у пациентов, не имевших данного заболевания, утверждают ученые из Harvard Medical School по результатам проведения ретроспективного контрольного исследования. В ходе того же исследования специалистами было также обнаружено, что уровень внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глаукомой соответствовал ВГД пациентов, страдавших от других дефектов зрения. Результаты исследования также позволили сделать вывод, что различие в уровнях давления в интраокулярном пространстве и пространстве цереброспинальной жидкости – так называемой транслюминарной разности давлений – может играть большую роль в патогенезе глюкомы, пишут ученые в очередном номере издания Ophthalmology. Ученые подвергли анализу историю лечения более 32 000 пациентов, проходивших курс люмбарной пункции в офтальмологической клинике Mayo в Рочестере (США) в период с 1996 по 2007 год. Пациенты включались в исследование при условии наличия сведений об их уровне ДЦЖ, отсутствии медицинских диагнозов и истории лечения заболеваний, способных оказывать влияние на уровень ДЦЖ, а также при учете отношения площади экскавации к площади диска каждого участника исследования. Одним из условий включения в группу глаукомных больных являлась предварительная оценка угла зрения пациентов. Пациенты включались в контрольную группу в случае если они имели катаракту, пресбиопию, гиперопию или миопию. Все участники исследования проходили курс люмбарных пункций по причинам, не связанным с их состоянием глаз. В эксперименте принимали участие 28 пациентов, отвечавших критериям глаукомной группы, и 49 – контрольной группы. Ученые проанализировали обе группы с точки зрения различия пациентов в демографических показателях, медицинской истории, показателей люмбарной пункции и ДЦЖ. По результатам проведенного исследования специалистами было установлено, что: - показатели ДЦЖ у пациентов, не страдавших от глаукомы, находились на отметке 13 мм рт. ст., в сравнении с показателем 9,2 мм рт. ст. у пациентов, не имевших данного заболевания; - 33% разница была статистически значима (р<0,00005) и была меньшей в случае с пациентами из глаукомной группы, несмотря на показатели люмбарной пункции и возраста; - отношение Э/Д имело значимую корреляцию с показателями ВГД, ДЦЖ и транслюминарной разницы давлений вокруг решетчатой пластинки глаза (р<0,0001); - результаты комплексного анализа показали, что большее отношение площади экскавации к площади диска – показатель глаукомы на более поздней стадии – ассоциировался с более низким ДЦЖ. Ассоциация была также значимой (р<0,0001). С двумя исключениями, причины совершения люмбарных пункций не отличались между двумя группами. В то же время головная боль являлась более частым явле-

АБСТРАКТЫ

нием среди пациентов из неглаукомной группы, тогда как радикулопатия была характерна в большей степени для пациентов глаукомной группы. По словам авторов исследования, в процессе проведения эксперимента им пришлось столкнуться с немалым количеством подводных камней, многие из которых могли оказать влияние на окончательные результаты исследования. В своем заключении авторы делают вывод, что высокая транслюминарная разница давлений, вызываемая повышенным ВГД, пониженным ДЦЖ или обоими факторами, может играть важную роль в глаукоматозной атрофии зрительного нерва. О чем, собственно, так убедительно пишет проф. В.В. Волков (прим. редакции) Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ Е. Воротниковым, декарь 2008 – январь 2009 ©

Кафедра офтальмологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета с курсом ФУВ «КЛИНИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» (завкафедрой - академик РАЕН и РАМТН, профессор Е.А. Егоров) в 2008/2009 году проводит учебные циклы для врачей-офтальмологов: • Офтальмология - цикл общего усовершенствования (144 учебных часа). По окончании цикла выдается (продлевается) сертификат специалиста и свидетельство о повышении квалификации государственного образца. • Глаукома - цикл тематического усовершенствования (144 часа). По окончании цикла выдается свидетельство о повышении квалификации. • Контактная коррекция зрения - цикл тематического усовершенствования (72 часа). По окончании цикла выдается удостоверение о краткосрочном повышении квалификации государственного образца, необходимое для лицензирования данного вида деятельности. • Новые технологии мониторинга поля зрения, состояния зрительного нерва и сетчатки - цикл тематического усовершенствования (72 часа). По окончании цикла выдается удостоверение о краткосрочном повышении квалификации государственного образца. Курс усовершенствования врачей-офтальмологов проводится на базе Консультативно-диагностического центра, двух офтальмологических отделений для стационарного лечения и отделения лазерной офтальмохирургии Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова и ФГУ 2-й ЦВКГ им. Мандрыка, оснащенных современным диагностическим, терапевтическим и хирургическим оборудованием. Дополнительная информация и запись на циклы по тел: т/ф (495) 370-49-30; 8 (916) 189-72-59. Адрес: 111539, Москва, Вешняковская, 23. Завкурсом профессор, д.м.н. Е.Г. Рыбакова. Иногородним врачам, приезжающим на циклы, предоставляется обще житие гостиничного типа.

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com

весна 2009 № 2 [10]

ОБЗОРЫ

Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы: история и перспективы (обзор литературы) (продолжение, начало в «Новостях глаукомы» №1 (9), 2009) Сравнительная гипотензивная эффективность разных β-блокаторов β-блокаторы обладают разной селективностью действия [29]. Bucheli J. et al. (1980) изучили влияние метопролола разных концентраций (1, 2, 4, 8%) на уровень ВГД у больных с ПОУГ и ОГ. Все концентрации понижали уровень ВГД не менее чем на 23% от исходного, при этом минимальная из них переносилась пациентами лучше всего. Demmler N. (1980) сообщил, что тимолол (сhibro-timoptol) и бупранолол (ophtorenin) обладают лучшими гипотензивными свойствами среди всех β-блокаторов. В другой работе авторы подтвердили, что пропранолол 0,5% в течение 6-летнего периода у 27 больных ПОУГ (14 больных), ЗУГ (8), врожденной глаукомой (2), пигментной глаукомой (2) и глаукомой афакичного глаза (1) эффективно понижал уровень ВГД, при этом не вызывая миоза, спазма аккомодации и других местных побочных эффектов [84]. При этом авторы отметили урежение пульса и понижение уровня АД у обследуемых пациентов на фоне назначенной терапии. Nielsen N.V. и Eriksen J.S. (1981) не нашли достоверной разницы в понижении уровня ВГД при применении тимолола 0,5% и метопролола 3% при контрольных измерениях через 1, 12 и 24 часа с момента инстилляции. Wandel T. et al. (1986) применяли для лечения больных глаукомой левобунолол 0,5% и 1%, сравнивая его гипотензивную эффективность и переносимость с тимололом 0,5% у 92 пациентов. Левобунолол понизил уровень ВГД на 7,0 и 6,5 мм рт.ст. соответственно, а тимолол – на 4,5 мм рт.ст. В течение 3 месяцев наблюдения уровень ВГД был контролируемым у 72% пациентов, получавших левобунолол 0,5%, у 79%, получавших левобунолол в более высокой концентрации, и у 64% больных, инстиллирующих тимолол. Schnarr K.D. (1988) сообщил о результатах мультицентрового исследования эффективности применения картеолола относительно других β-блокаторов в группе из 768 пациентов. В 73% случаев у пациентов, получавших картеолол, уровень ВГД находился ниже 21 мм рт.ст. (по Гольдману). Yasuda N.Y. et al. (2007) также нашли достаточным гипотензивный эффект картеолола у пациентов с глаукомой низкого (псевдонормального) давления, отметив среднюю степень дополнительного понижения уровня ВГД на 1,1 мм рт.ст. через 8 недель наблюдения. Егоров Е.А. и Шмелева И.А. (1992) изучили влияние однократной инстилляции и длительного применения левобунолола гидрохлорида 0,5% (вистаган, КРКА, Словения) на динамику ВГД, состояние остроты зрения, поля зрения и ряд других параметров. Было установлено, что препарат снижает уровень ВГД на 20-30% у пациентов с I и II стадиями глаукомы с умеренно повышенным и высоким уровнями ВГД при наблюдении до 12 месяцев. Истощение гипотензивного эффекта наблюдалось в 30% случаев. Ермакова В.Н. и соавт. (1995) изучили возможность применения бинарного адреноблокатора проксодолол разных концентраций у 104 пациентов. Максимальное снижение показателей ВГД у больных с умеренно повышенным ВГД составило 30% от

ОБЗОРЫ

исходного уровня, при этом в отдельных случаях внутриглазное давление понизилось на 18, 20 и 26 мм рт.ст., или почти на 50%. Сравнительная оценка действия проксодолола и тимолола малеата показала сходное влияние препаратов на показатели ВГД. Через 4 недели применения среднесуточные значения составили 22,2±0,3 мм рт.ст. и 22,0±0,4 мм рт.ст. у 76% пациентов, соответственно, что позволило авторам сообщить об идентичности действия препаратов. Большое число работ было посвящено исследованию эффективности препарата бетаксолола (бетоптик, Алкон, США) [13, 19]. В.П. Еричев и соавт. (1991) провели клиническое исследование селективного β-блокатора бетаксолола 0,5% у 89 больных глаукомой. Исследования проводились на фоне ранее выработанного гипотензивного режима и в разные сроки после назначения препарата. До начала исследования уровень ВГД колебался от 27 до 41 мм рт.ст. (29,1±0,5 мм рт.ст.). В течение первых суток максимальное понижение давления было отмечено через 4 часа (22,1±0,7 мм рт.ст.) и 6 часов (22,6±0,5 мм рт.ст.) после инстилляции. Похожие показатели были зафиксированы к концу первых суток и через 90 дней с момента лечения (23,2±0,61 мм рт.ст. и 22,3±0,4 мм рт.ст., соответственно). За все время наблюдений не было отмечено побочного действия препарата общего характера. В другой работе было проведено сравнение гипотензивного действия бетаксолола и тимолола и установлено, что у пациентов на начальной и развитой стадиях болезни с умеренно повышенным и высоким уровнями ВГД степень понижения его составила от 5,2 до 7,2 мм рт.ст. для бетоптика и от 7,2 до 9,2 мм рт.ст. для арутимола (тимолола малеат 0,5%, Шовен Анкерфарм, Германия) [14]. Zimmerman T.J. (1993) установил, что бетаксолол от 30 до 40% случаев реже вызывает побочные эффекты местного и системного действия нежели неселективные β-блокаторы. Evans D.W. et al. (1999) нашли, что тимолол обладает более выраженным гипотензивным эффектом (p=0,007 против p=0,04) при сравнении исходных и конечных результатов лечения у больных с начальной глаукомой. Sharma R. et al. (2005) также сообщили о достоверной разнице в уровнях ВГД при лечении тимололом и бетаксололом (p<0,001). В свою очередь Rainer G. et al. (2003) не нашли достоверных различий в изменениях уровня ВГД при смене терапии от тимолола к бетаксололу и обратно. Goldberg I. и Goldberg H. (1995) указали на хороший гипотензивный эффект препарата, выявив максимальное понижение уровня ВГД на 8,4±3,2 мм рт.ст. при базовых цифрах 23,9±3,8 мм рт.ст. (по Гольдману). После 12 недель терапии средняя степень понижения ВГД составила 3,9±2,6 мм рт.ст. В общей группе, состоящей из 31 пациента, только один был исключен из программы в силу неконтролируемых параметров ВГД. Marchetti A. et al. (2001) сообщили о контролируемом уровне ВГД у 56,2% пациентов, получавших бетаксолол 0,25% как препарат первой линии. Vainio-Jylha E. et al. (2002) доказали, что при использовании бетоптика 0,5% (при сравнении с тимололом 0,25%) уровни понижения ВГД сходны. Авторы также отметили, что в первом случае отмечено 30% истончение слоя нервных волокон сетчатки, а во втором – 46% при мониторировании этого показателя [104]. К.м.н. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, ноябрь 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru окончание в следующем номере

весна 2009 № 2 [10]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

весна 2009 № 2 [10]

АБСТРАКТЫ

Глаукома и патология поверхности глаза. Ключевые моменты (данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству «Новостей глаукомы» www.GlaucomaNews.ru и «Ophthalmology Times Europe» www.oteurope.com) Известно, что пациенты, страдающие глаукомой, больше подвержены развитию патологии поверхности глаза, чем те, у кого глаукомы нет, хотя процент заболеваемости в последней группе остается спорным. Журнал OTE представляет данные исследования, разъясняющие данную ситуацию. Известно, что пациенты, страдающие глаукомой больше подвержены развитию патологии поверхности глаза, чем те, у кого глаукомы нет, хотя процент заболеваемости в последней группы остается спорным. По последним данным, полученным в ходе поперечного исследования 101 пациента с открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией, в 59% случаях по крайней мере на одном глазу выявлены признаки «сухого глаза» [1]. Кроме того, более четверти (27%) пациентов жаловались на наличие выраженных симптомов «сухого глаза» (рис. 1).

Рис. 1 Было предложено несколько теорий, объясняющих связь между развитием патологии поверхности глазного яблока и глаукомой, но при обсуждении причин развития таковой у данной группы пациентов устойчиво упоминается один и тот же фактор – консерванты, в частности, бензалкониум хлорид (БАК). Этот консервант присутствует во многих антиглаукомных препаратах и считается причиной развития «сухого глаза» у пациентов с глаукомой в большинстве случаев. Фактиче-

Рис. 2

Рис. 3 ски, результаты поперечного исследования указывают на то, что сочетание патологии поверхности глазного яблока и использования БАК-содержащих препаратов может повлиять на обусловленное зрением качество жизни пациентов с глаукомой (рис. 2). Лечение синдрома «сухого глаза» препаратами без консервантов проводится уже давно, однако только теперь осознается эффективность и безопасность лечения глаукомы в отсутствие консервантов. Поскольку указанные состояния достаточно часто сопровождают друг друга, со стороны офтальмологов логично проводить сочетанную терапию. Это вывод, к которому пришел ряд авторитетных научных журналов, но каково же мнение офтальмологов-практиков? Для решения этого вопроса на конгрессе Европейского глаукомного общества (EGS) [2] в этом году было проведено качественное исследование. Оно показало, что озабоченность в отношении БАК-содержащих препаратов и частоты развития синдрома «сухого глаза» не ограничивается журналами и публикациями, а имеет под собой реальную основу (рис. 3). Выше представлены лишь некоторые данные этого в высшей степени показательного исследования (рис. 1-3). Литература 1. E.W. Leung, et al. J. Glaucoma 2008; 17: 350-355. 2. R. Hitchings, et al. In search of improved glaucoma therapy. Santen-sponsored symposium; European Glaucoma Society, 2 June 2008, Berlin, Germany Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe Fedra Pavlou за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене.

Только факты!

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Бринзоламид: мнение экспертов

1. 4. Системные эффекты При инстилляции бринзоламида в конъюнктивальную полость препарат попадает в кровеносные сосуды и специфически связывается с КАГ эритроцитов. Концентрация свободного бринзоламида в плазме находится на уровне, не поддающемся количественному анализу. Для поддержания активности КАГ в эритроцитах требуется менее 1% активности КАГ – 2%. В почках для ингибирования КАГ проксимальных извитых канальцев свободного бринзоламида недостаточно, поэтому необходимо избегать состояния системного метаболического ацидоза. Низкое сродство бринзоламида к другим изоформам КАГ и низкая концентрация в крови объясняют небольшую частоту системных побочных эффектов после местного применения препарата. Основное влияние на орган глаза проявляется в воздействии на уровень ВГД, глазной кровоток и роговицу. 1.5. Воздействие на уровень ВГД В ресничном эпителии ингибирование КАГ-2 приводит к уменьшению формирования ионов бикарбоната и их секреции во влагу задней камеры. В результате в задней камере уменьшается транспорт натрия, снижается продукция внутриглазной жидкости и ВГД [3]. КАГ – это очень эффективный фермент. Показано, что для подавления продукции внутриглазной жидкости и значимого снижения ВГД необходимо подавить активность КАГ более чем на 99%. Ingram et al. (1999) сравнили эффективность 1% бринзоламида и 2% дорзоламида на 25 нормальных добровольцах и обнаружили, что бринзоламид снижал суточную секрецию ВГЖ на 0,47 микромл/мин, дорзоламид – на 0,34 микромл/мин. Ночная секреция уменьшалась на 0,16 и 0,10 микромл/мин соответственно. Относительное снижение секреции внутриглазной жидкости при введении бринзоламида и дорзоламида было сопоставимым [4]. 1.6. Глазной кровоток Патогенез глаукомы включает множество факторов. Имеются доказательства роли снижения кровотока в развитии заболевания. По данным ряда исследований, в качестве риска прогрессирования заболевания идентифицированы кровоизлияния диска зрительного нерва [5, 6]. У пациентов с глаукомой, особенно с глаукомой нормального давления, обнаруживаются патологические состояния, сопровождающиеся вазоспазмом. По данным популяционных исследований, высокая частота развития глаукомы отмечена у пациентов с низким диастолическим перфузионным давлением [7, 8]. Применение ИКА приводит к развитию метаболического ацидоза с последующей вторичной вазодилятацией и улучшением кровотока. При проведении системной терапии ингибиторами КАГ возникает системный ацидоз, а также теоретически возможно возникновение локального ацидоза в тканях глаза, что потенциально приводит к увеличению глазного кровотока [9]. Тем не менее пока четко не выяснено, способно ли местное применение блокаторов КАГ улучшить глазной кровоток. Необходимо помнить, что улучшение кровотока может быть обусловлено снижением ВГД. По данным некоторых исследований краткосрочных эффектов бринзоламида, данный препарат улуч-

1. Введение 1.1. Общие положения Целью лечения глаукомы является сохранение зрения у больных глаукомой [4]. Прежде всего лечение глаукомы сконцентрировано на достижении снижения уровня ВГД с помощью медикаментозного, лазерного или хирургического типов лечения. По данным ряда исследований, снижение офтальмотонуса приводит к замедлению прогрессирования глаукомного процесса [1, 2]. Лечение глаукомы можно начинать с любого гипотензивного препарата, однако если оно неэффективно или имеются противопоказания, препарат нужно изменить. При выборе препарата для медикаментозного лечения глаукомы необходимо не только понимать цели лечения, но и учитывать механизм действия препарата, его побочные эффекты и противопоказания. У пациента, который не переносит назначенный препарат первого выбора или он неэффективен, в качестве монотерапии назначается другое лекарство. Если монотерапия глаукомы не позволяет достичь адекватного контроля уровня ВГД, назначается дополнительное лечение другим препаратом. Если для адекватного контроля офтальмотонуса требуется более двух препаратов, нужно рассмотреть другие варианты лечения, в частности, лазерную трабекулопластику и хирургическое вмешательство. 1.2. Описание химического соединения Бринзоламид представляет собой водную суспензию. Снижение уровня ВГД достигается посредством ингибирования карбоангидразы (ИКА), что приводит к угнетению выработки водянистой влаги и снижению офтальмотонуса. Препарат выпускается в виде 1% глазной суспензии. Препарат Азопт (Azopt®, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, США) является коммерческим вариантом бринзоламида и представляет собой стерильную водную 1% суспензию бринзоламида в очищенной водной среде с рН около 7,5 и осмолярностью 300 мОсм/кг. При рН 7,4 бринзоламид образует водную суспензию, что делает препарат более комфортным для глаза по сравнению с дорзоламидом, который образует суспензию при более кислом значении рН. 1.3. Механизм действия Основной механизм действия бринзоламида – ингибирование карбоангидразы (КАГ). Данный фермент присутствует во всех тканях организма человека и имеет семь изоформ. КАГ выступает катализатором обратимой реакции воды и диоксида углерода (СО2), в результате которой образуются отрицательно заряженные ионы бикарбоната. Для достижения фармакологического эффекта необходимо почти полное ингибирование активности КАГ. Самой активной изоформой КАГ является КАГ-2, которая обнаруживается в эритроцитах, почках, поджелудочной железе, глазах, центральной нервной системе и легких. Основные локусы глаза, в которых происходит экспрессия КАГ-2 – отростки цилиарного тела, эндотелий роговицы и пигментный эпителий. Бринзоламид является высокоспецифичным, неконкурентным и обратимым ингибитором КАГ-2.

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ шает глазной кровоток (см. ниже), однако пока нет исследований в долгосрочном периоде. У кроликов через одну неделю после начала местного применения бринзоламида и дорзоламида показано увеличение кровотока в диске зрительного нерва [10]. В 2001 г. Sampaolesi J. et al. сравнили циркуляцию в диске зрительного нерва на глазах с офтальмогипертензией (ОГ) и нормальным уровнем ВГД. Показано, что на глазах с ОГ кровоток был снижен, и у этой группы исследуемых назначение бринзоламида восстанавливало кровоток до нормального значения. На глазах с развитой глаукомой кровоток также был существенно снижен по сравнению с нормой, однако назначение бринзоламида не улучшило циркуляцию, что, возможно, обусловлено потерей соединительной ткани [11]. По данным Siesky B. et al. (2006), у пациентов с ПОУГ, получавших лечение бринзоламидом, улучшалось диастолическое перфузионное давление. Этот эффект был более выраженным по сравнению с дорзоламидом [12]. Были обнаружены различия по диастолическому перфузионному давлению: на левых глазах, где использовался бринзоламид, оно было выше, чем на правых, где применялся дорзоламид. При использовании Гейдельбергского измерителя кровотока сетчатки (Heidelberg Retina Flowmeter, HRF) в проспективном исследовании 20 глаукомных пациентов Iester M. et al. (2003) обнаружили, что после назначения бринзоламида уровень ВГД снижался на 19%, этому сопутствовало улучшение кровотока в сетчатке в верхней и нижней перипапиллярной зоне. Улучшение ретинального кровотока варьировало от 13,15 до 16,6% [13]. В исследовании Kaup M. et al. (2004) на 30 нормальных добровольцах показано, что при использовании бринзоламида не отмечено значимых изменений ретробульбарной гемодинамики (по данным цветной допплерографии). Однако, по данным видеофлуоресцентной ангиографии, отмечено значимое снижение времени прохождения артерио-венозных локусов, в сравнении с плацебо [14]. 1.7. Роговица В эндотелии роговицы КАГ-2 участвует в работе ферментной помпы, поддерживающей определенный уровень гидратации стромы. Ингибирование этих ферментных систем может приводить к развитию декомпенсации роговицы, отеку и вторичному ухудшению зрения. В рандомизированном исследовании с двойным слепым контролем 372 пациента с глаукомой и офтальмогипертензией получали 1% бринзоламид или 0,5% тимолол. Через 18 месяцев после начала лечения не было обнаружено статистически значимых различий в толщине роговицы и плотности клеток эндотелия роговицы [15]. В исследование были включены пациенты только со здоровой роговицей. Остаются некоторые сомнения в отношении пациентов с патологией роговицы. По данным некоторых исследований, где были описаны клинические случаи применения бринзоламида у пациентов с сопутствующей патологией роговицы, предполагалась возможность декомпенсации роговицы [16, 17]. 2. Клиническая эффективность 2.1. Монотерапия В шести рандомизированных мультицентровых сравнительных клинических исследованиях с двой-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ным слепым контролем оценивалась эффективность 0,3-3% бринзоламида при его двукратной инстилляции [15,18–22]. Критерием эффективности служило достижение суточного снижения ВГД по сравнению с базовым уровнем. Во всех исследованиях была достигнута статистически значимая коррекция уровня ВГД. Silver L. (2000) исследовал эффективность назначения различных доз бринзоламида в течение двух недель [18]. Уровень ВГД измеряли два раза в сутки: 13% р-р бринзоламида снижал офтальмотонус эффективнее, чем 0,3% р-р. По данным трех других работ третьей фазы исследований FDA, двукратное назначение 1% р-ра бринзоламида и тимолола 0,5% приводило к клинически и статистически значимому снижению уровня ВГД по сравнению с его начальным уровнем. Оба вида лечения были равными друг другу по эффективности [15, 20, 21]. Wang T. et al. (2004) провели проспективное исследование с двойным слепым контролем, в котором сравнивалась эффективность двукратной инстилляции 1% р-ра бринзоламида с двукратным закапыванием 0,5% тимолола у 50 пациентов с ПОУГ. Через шесть недель после начала лечения уровень ВГД снизился на 4,8 мм рт. ст. (17%) на глазах с бринзоламидом и на 5,7 мм рт. ст. (19,7%) на глазах с тимололом (19,7%). 2.2. Снижение уровня ВГД после хирургии катаракты Ermis S. et al. (2005) сравнивали эффективность бринзоламида и травопроста в снижении уровня ВГД после хирургии катаракты. Изучались 90 глаз (90 пациентов) с возрастной катарактой после неосложненной факоэмульсификации. Пациенты были разделены на три группы: в одну вошли пациенты, которым назначался бринзоламид, во вторую – травопрост, третья группа – контрольная. Во всех трех группах до операции не было статистически значимых различий офтальмотонуса. После операции в группах травопроста и бринзоламида ВГД было статистически значимо ниже по сравнению с контролем. Разница между группами травопроста и бринзоламида была статистически незначимой (р=0,859) [25]. Dayanir V. et al. (2005) сравнили эффективность перорального ацетазоламида, местного 1% бринзоламида и отсутствие какого-либо гипотензивного препарата после факоэмульсификации [26]. По сравнению с контролем было обнаружено статистически значимое снижение уровня ВГД в группах ацетазоламида и бринзоламида при отсутствии достоверно значимых различий между этими двумя препаратами. Iester M. Статья впервые была опубликована в Expert. Opin. Ophthalmol.- 2008.Vol.9.- №4.- P.1-10. (Статья реферирована к.м.н. А.В. Куроедовым) Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru окончание в следующем номере àÚÓ„Ë „‡ÌÚ‡ ÄÒÒÓˆË‡ˆËË ‚‡˜ÂÈ-ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ó‚ ‰Îﬂ ÏÓÎÓ‰˚ı Û˜ÂÌ˚ı ·Û‰ÛÚ ÓÔÛ·ÎËÍÓ‚‡Ì˚ ‚ ‹4 [12] «çÓ‚ÓÒÚÂÈ „Î‡ÛÍÓÏ˚»

весна 2009 № 2 [10]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Итоги IX Глаукомного форума 4 декабря 2008 года в Москве в гостиничном комплексе «Holliday Inn» накануне Ежегодного заседания Российского глаукомного общества (РГО), состоялся IX Глаукомный форум, инициатива создания которого принадлежит РГО и компании «Алкон». На сегодняшний день он объединяет ведущих глаукоматологов Российской Федерации. IX Глаукомный форум стал важным событием уходящего года – на нем состоялось долгожданное представление «Национального руководства по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей» под редакцией профессоров Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. Этот труд был создан в ходе 8 заседаний Экспертного совета по глаукоме, в одном из которых принимал участие автор Европейского руководства по глаукоме доктор Тюссен. Однако обо всем по порядку. Вспомним, как все начиналось. 4-5 ноября 2007 года на V Глаукомном форуме, который проходил в комплексе отдыха «Завидово» (Тверская область), было принято важное решение по созданию «Российского руководства по диагностике и лечению глаукомы». Были созданы группы специалистов по написанию глав руководства. На всех заседаниях царила деловая атмосфера: доклады, обсуждения, споры, перекрестные проверки (подробнее см. «Новости глаукомы», №2, 2007). Настоящее издание представлено мнением 31 автора. В нем систематизированы и структурированы достижения последних лет в изучении проблемы глаукомы, определяющие совокупность современного уровня знаний, необходимых практическому врачу в его повседневной работе. Цель руководства – улучшение понимания патогенеза и клиники глаукоматозного процесса, формирование рационального подхода к его диагностике и лечению. Авторы надеются, что оно дополнит имеющуюся офтальмологическую научную литературу и будет хорошим помощником в работе врачам поликлинического звена, в системе последипломного образования и студентам медицинских вузов. Авторы заранее выражают благодарность за возможные дополнения, критику и новые идеи, которые могут быть высказаны в ходе ознакомления с данным руководством нашими коллегами-глаукоматологами. На IX Глаукомном форуме состоялось также секционное заседание, которое было посвящено патогенезу, диагностике и лечению псевдоэксфолиативной глаукомы. Ведущими специалистами были представлены доклады, которые с большим интересом выслушаны в кругу коллег. С докладом «Диагностика и патогенез псевдоэксфолиативной глаукомы» выступил профессор Е.А. Егоров.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Автор отметил широкую распространенность данного заболевания в структуре первичной глаукомы (от 30 до 77%). Далее автор остановился на ранней диагностике, где особое место уделил биомикроскопии глаза. В ходе обсуждения доклада было отмечено, что наиболее ранние информативные изменения при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) отмечаются также при изучении гидродинамики глаза, которые могут опережать появление дефектов в поле зрения и изменения в диске зрительного нерва. Уже в начальной стадии болезни регистрируется достоверное ухудшение легкости оттока водянистой влаги, асимметрия и повышение внутриглазного давления. О медикаментозном лечении данной глаукомы рассказала доцент Д.Н. Ловпаче. Автор отметила, что наиболее эффективными препаратами в снижении повышенного офтальмотонуса до целевого давления являются простагландины и комбинированные лекарственные средства. Если целевое давление не достигнуто, следует своевременно переходить к лазерному или хирургическому лечению псевдоэксфолиативной глаукомы. С докладом «Хирургическое лечение псевдоэксфолиативной глаукомы» выступил профессор В.Н. Алексеев. Автор рассказал об основных применяемых типах операций при ПЭГ. Докладчик в очередной раз подчеркнул, что для большинства больных первичной глаукомой целевое давление соответствует 20 мм рт.ст. при измерении офтальмотонуса тонометром Маклакова. IX Глаукомный форум завершился торжественным банкетом. Был изготовлен необычный торт в виде книги «Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей». К.м.н. С.В. Балалин, декабрь 2008 ©

Фотофакт!

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

• RegeneRx Biopharmaceuticals объявила о прекращении клинического исследования глазной формы препарата Tβ4, которое проводится среди пациентов с диабетом, подвергшихся витрэктомии. Вместо этого RegeneRx планирует сосредоточить свои усилия на исследовании препарата, назваемого RGN-259, для лечения пациентов с язвой роговицы. Компания объявила, что четыре пациента с незаживающими язвами роговицы успешно пролечены препаратом RGN-259 в течение 28 дней. В связи с этим Steven P. Dunn, руководитель исследования, получил разрешение Наблюдательного совета на расширение программы, чтобы включить в нее 10 пациентов, использовать более длинный период лечения в случае необходимости и включать пациентов с точечным кератитом. Результаты лечения будут оцениваться и по заживлению роговицы, и по увеличению остроты зрения у пациентов. Вторая фаза двойного слепого плацебо контролируемого исследования глазной формы препарата Tβ4 для применения после витрэктомии была приостановлена из-за уменьшения количества витрэктомий в США. Тем не менее стартовавшая часть работ закончена, и все пациенты будут оценены приблизительно за 60 дней. До настоящего времени не выявлено никаких неблагоприятных явлений, связанных с исследуемым препаратом. • Essilor International сообщает о консолидированном доходе 3,07 млрд € за 2008 год, что на 5,7% больше дохода за предыдущий год. В четвертом квартале консолидированный доход вырос на 12,6% до 796,7 млн €, по сравнению с тем же периодом 2007 года. В течение года рост дохода составлял 4,6%, 4,9% в корригирующих линзах, новых продуктах и 2% снижение в продаже инструментов. В Северной Америке доход составил 1,27 млрд € за 2008 год, что на 4,4% больше чем в 2007 году (1,21 млрд €). В США лаборатории Essilor’s фиксировали рост спроса со стороны независимых исследователей, но экономические условия повлияли на бизнес некоторых оптических сетей. В Азиатско-Тихоокеанском регионе Essilor сообщил о 282,9 млн € дохода – 6% рост с 2007 года; в Латинской Америке – 127,2 млн € дохода – увеличение на 16,1%; и 1,36 млрд € в Европе – рост на 3,4%. • Abbott и Advanced Medical Optics заключили соглашение, согласно которому Abbott приобретет AMO по 22 $ за акцию наличными. Сделку оценивают приблизительно в 2,8 млрд $. В соответствии с соглашением, Abbott выдвинет предложение приобрести все обращающиеся акции AMO по цене 22 $ за акцию до 26 января. Оценочная стоимость сделки – 2.8 млрд $ – основана на стоимости приблизительно 62 миллионов акций AMO и предположительный долг компании на момент закрытия. Abbott ожидает, что сделка не затронет предполагаемой прибыли на одну акцию на 2009 г. и начало 2010 г., поскольку она рассчитывается перед единовременными затратами, связанными со сделкой, о которых объявят позднее. Сделка, которая была одобрена Советами директоров обеих компаний, будет утверждена после получения разрешения антимонопольных структур. Abbott и AMO ожидают, что сделка завершится в первом квартале 2009 года. •Kevin Buehler станет президентом и генеральным директором Alcon 1 апреля 2009 года. Buehler заменит Cary Rayment, президента и генерального директора Alcon в настоящее время, отставка которого вступит в силу 31 марта. Однако Rayment останется директором и председателем правления, не являясь исполнительным лицом компании. Buehler будет также предложен кандидатом в члены Правления для одобрения на ежегодном общем собрании акционеров Alcon в мае. В настоящее время Buehler служит старшим вице-президентом по глобальному рынку и руководителем сбыта Alcon – филиала Alcon Laboratories, где он следит за всеми подразделениями компании – хирургической, фармацевтической и потребитель-

ской группами. Buehler присоединился к Alcon в 1984 г. как региональный коммерческий директор в подразделении потребительских товаров компании и обеспечил многочисленные продажи и маркетинговые предложения на этом посту. Он также служил директором подразделения медицинского обеспечения Alcon’s и группы Falcon generic pharmaceutical и в 1998 г. был выдвинут на вице-президента. В 1999 г., он стал вице-президентом и генеральным директором американского подразделения потребительских товаров. В январе 2002 г. Buehler стал вицепрезидентом международного подразделения Alcon и региональным менеджером по Латинской Америке и Карибскому бассейну. Впоследствии его назначили вице-президентом по Латинской Америке, Канаде, Австралии и Дальнему Востоку. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, февраль 2009

весна 2009 № 2 [10]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции 2009 года! ✂

‚˚ÂÊË Ë ÒÓı‡ÌË

2-я Российская глаукомная школа (26-27 февраля, ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная академия им.И.И.Мечникова. Санкт-Петербург, Россия) Телефон 8 (812) 543 05 53, факс 8 (812) 740 15 24 e-mail levko11@post.ru alexeev.spgma@mail.ru веб-сайты http://oculus.mechnik.spb.ru/ и http://www.eyenews.ru/* Американское общество глаукоматологов (5-8 марта, Сан-Диего, США) веб-сайт http://www.glaucomweb.org/ Испанское общество глаукоматологов (5-7 марта, Барселона, Испания) Подробности на http://www.oftalmo.com/seg 14-й международный салон очковой оптики (10-13 марта, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) Подробности на http://www.expocentr.ru/ 2-й Международный День борьбы с глаукомой (12 марта, везде) Подробности на http://www.wgday.org/ VIII Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (1215 марта, п. Снегири, Московская область) Телефон 8 (495) 375 2311, только официальные веб-сайты http://eyenews.ru/ или http://www.glaucomanews.ru/*

V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (27-29 апреля, Екатеринбург, Россия) Подробности на http://www.eyeclinic.ru/ Ежегодная конференция ARVO (3-7 мая, Форт Лаудердейл, США, заседание исследователей зрения и офтальмологов, вторая по объему знаний в мире конференция после ежегодного заседания Американской академии офтальмологии) веб-сайт http://www.arvo.org/ 9-й Конгресс EURETINA (14-17 мая, Ницца, Франция) Подробности на www.euretina.org Юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 70-летию академика Академии наук Республики Башкортостан, заслуженному деятелю науки РФ и РБ Азнабаеву М.Т. (15 мая, Уфа, Уфимский НИИ глазных болезней) Веб сайт http://www.ufaeyeinstitute.ru/ e-mail ufaeyeinst@mail.ru, nauchnyi_otdel@mail.ru Факс: +7 (347) 272-3775 Телефон: +7 (347) 273-43-26, 272-08-52, 273-30-57 Конгресс глаукоматологов Словакии (в рамках Словацкого офтальмологического общества) (15-16 мая, Братислава, Словацкая республика) Подробности на http://www.sos-gs.sk/

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии (19-20 марта, Москва, Россия, ФГУ МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова) Подробности на http://www.mntk.ru/

24-й Конгресс APAO (16-19 мая, Бали, Индонезия) Подробности на http://www.apao2009bali.org/

Научно-практическая конференция, посвященная 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка (27 марта, Казань, Россия) Подробности на http://www.rkob.ru/

14-й Международный конгресс общества фармакоэкономистов (16-20 мая, Орландо, США) Подробности на http://www.ispor.org/

International Vision Expo East 2009 (26-29 марта, Нью-Йорк, США) Подробности на http://www.visionexpoeast.com/

Бразильское глаукомное общество (21-23 мая, Бразилия) Подробности на http://www.sbglaucoma.com.br/

ASCRS Glaucoma Day 2009 (3 апреля, Сан-Франциско, США) Подробности на http://www.ascrsglaucomaday.org/ ASCRS CorneaDay 2009 (3 апреля, Сан-Франциско, США) Подробности на http://www.corneaday.org/ ASCRS Ежегодный конгресс (3-7 апреля, Сан-Франциско, США) Подробности на http://www.ascrs.org/ Нейроваскулярная защита при диабете - NeuroVascular Protection in Diabetes 2009 (4 апреля, Торонто, Канада) Подробности на http://events.cmetoronto.ca XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (6-10 апреля, Москва, Россия) Подробности на http://www.medlife.ru/ Научно-практическая конференция «Экологическая медицина и офтальмология» (15-16 апреля, Москва, Россия) Подробности на http://www.eyeconf.narod.ru/ Симпозиум «Глаукома: новые технологии диагностики и лечения», посвященный 90-летию ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» (16-17 апреля, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, Москва) Информация по телефонам 8 (909) 644 1111/5555, только официальные веб-сайты http://eyenews.ru/ или http://www.glaucomanews.ru/ Участие бесплатное. Всех участников ждут специальные подарки от госпиталя и спонсоров* 4-й Международный конгресс по хирургии глаукомы (16-18 апреля, Женева, Швейцария). Подробности на http://www.oic.it/icgs2009 American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus - 35th Annual Meeting (17-21 апреля, СанФранциско, США) Подробности на http://www.aapos.org/

✂

XV Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (25-28 мая, Конгресс-центр отеля «Санкт-Петербург», Санкт-Петербург, Россия) e-mail info@ocwn.org Телефоны 8 (812) 499 7173, 499 7181 веб-сайты h t t p : / / w w w. o c w n . o rg / h t t p : / / w w w. e y e n e w s . r u / http://www.glaucomanews.ru/ * 10-й Международный конгресс, посвященный изучению воспалительных заболеваний глаз (30 мая 2 июня, Прага, Чехия) Подробности на http://www.ioisprague2009.com/ 3-й Международный конгресс по фемтосекундным лазерам в офтальмологии (12 июня, Бордо, Франция) Email toubould@gmail.com 17-й Конгресс Европейского общества офтальмологов (SOE) (13-16 июня, Амстердам, Нидерланды) E-mail soe2009@congrex.com 22-й Конгресс хирургов-офтальмологов (18-21 июня, Нюрнберг, Германия) веб-сайт http://www.doc-nuernberg.de/ Канадское глаукомное общество (20-24 июня, Торонто, Канада) Подробности на www.eyesite.ca/cgs VII Ежегодный конгресс Black Sea Ophthalmolgical Society (BSOS) (26-27 июня, Батуми, Грузия) Информация на веб-сайте http://eyeclinic.ge/ Конгресс Американских офтальмопластических и реконструктивных хирургов (29 июня-2 июля, Вашингтон, США) Информация на веб-сайте http://www.ophthalmologyweb.com/ Актуальные проблемы офтальмологии - 2009 - Всероссийская конференция молодых ученых (30 июня, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) веб-сайт http://www.mntk.ru/

весна 2009 № 2 [10]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Успеть увидеть с февраля по декабрь! ✂

‚˚ÂÊË Ë ÒÓı‡ÌË

Федоровские чтения - 2009 (1-3 июля, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) веб-сайт http://www.mntk.ru/ 47-й Симпозиум Международного общества клинических электрофизиологов-офтальмологов (6-10 июля, Padova-Abano Terme, Италия) Подробности на www.iscev2009.org 3-й Международный глаукомный конгресс (8-11 июля, Бостон, США) Подробности на www.WorldGlaucoma.org Конгресс американских офтальмопластических и реконструктивных хирургов (12-15 июля, Laguna Nigel, США) Подробности на http://www.ophthalmologyweb.com/

✂

Американская академия офтальмологии (24-27 октября, Сан-Франциско, США) веб-сайт http://www.aao.org/ Общество глаукоматологов Колумбии (30-31 октября, Богота, Колумбия) Подробности на http://www.glaucomacolombia.org/ IV Международный симпозиум по педиатрической офтальмологии (4-6 ноября, Александрия, Египет) Подробности на www.egpes.org Американская академия оптометрии (11-14 ноября, Орландо, США) Подробности на www.aaopt.org

Первый Всемирный конгресс офтальмологов-педиатров (12-13 сентября, Барселона, Испания) Подробности на http://www.wcpos.org/

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009 (12-14 ноября, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) веб-сайт http://www.mntk.ru/

5-й Международный конгресс катарактальных и рефракционных хирургов (25-27 сентября, Сеул, Корея) Подробности на http://www.imacrs2009.org/

8-й Международный симпозиум офтальмофармакологов (3-6 декабря, Рим, Италия) Подробности на http://www.isopt2009.com/

Ежегодный конгресс EVER (30 сентября - 3 октября, Портороз, Словения) e-mail ever@ever.be веб-сайт http://www.ever.be/

VII Международная конференция - Ежегодное заседание Российского глаукомного общества совместно с глаукомными обществами стран СНГ и Балтии, включая HRT Клуб Россия - 2009 (4 декабря, Москва, Россия, отель Холидей Инн Сокольники), http://www.hrtclubrussia.ru/ www.globalaigs.org www.glaucomanews.ru www.eyenews.ru Телефоны «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555 *

Научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ) (8-9 октября, Москва, Россия, МНИИ ГБ им. Гельмгольца) Подробности на http://www.igb.ru/ Научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» - «Advances in ophthalmology 2009 (8-9 октября, Москва, Россия, МНИИ ГБ им. Гельмгольца) Подробности на http://www.igb.ru/ Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике (16-17 октября, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на http://www.mntk.spb.ru/

19-я международная выставка «Здравоохранение2009» (7-11 декабря, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) веб-сайт http://www.expocentr.ru/ Команда EyeNews и GlaucomaNews приветствует Ваши дополнения к этому списку! Пишите нам eye@eyenews.ru * мероприятия под эгидой Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов

весна 2009 № 2 [10]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • В проспективном исследовании американских офтальмологов Kang J., Willett W. и соавт. изучена взаимосвязь между употреблением кофеина и риском развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Материал и методы. В исследовании (19802004 гг.) приняли участие 79120 женщин и 42052 мужчины в возрасте старше 40 лет. Наряду с офтальмологическим обследованием необходимая информация периодически получалась с использованием специально разработанного опросника. Среди данной когорты пациентов диагноз ПОУГ был установлен у 1011 человек. Результаты. В сравнении с людьми, употребляющими менее 150 мг кофе в день, вероятностный коэффициент (multivariate rate ratios) развития ПОУГ для лиц, выпивающих 150-300 мг, составил 1,05; от 300 до 450 мг – 1,19; от 450 до 600 мг – 1,13 и более 600 мг в день – 1,17. Однако среди тех, кто поглощает более 5 чашек кофе ежедневно, этот показатель возрастает до 1,61. Не выявлено взаимосвязи между развитием ПОУГ и приемом чая и кофеин-содержащей колы. Обнаружена корреляция между избыточным приемом кофеина и развитием заболевания среди лиц с отягощенной по глаукоме наследственностью, особенно в отношении ПОУГ с высоким ВГД. Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что употребление кофеина в целом не связано с возрастанием риска возникновения ПОУГ. Осторожность в отношении кофе следует соблюдать лицам с отягощенным семейным анамнезом. • «Использование очков для плавания может повысить внутриглазное давление» - утверждают австралийские офтальмологи Morgan W. и соавт. Материал и методы. Измерение ВГД (аппланационная тонометрия) проводилось до использования очков, спустя 2 и 20 минут после их надевания (с помощью специального устройства) и непосредственно после снятия. Результаты. Во время ношения очков для плавания ВГД повысилось в среднем на 4,5±3,7 мм рт.ст. (p < 0,001) и поддерживалось на этом уровне в течение всего времени их использования. Более значимое повышение ВГД отмечено для очков с меньшим размером оправы. Заключение. Полученные данные необходимо учитывать при использовании очков для плавания у пациентов с имеющейся глаукомой или офтальмогипертензией. • Офтальмологи из Румынии Stefan C., Dumitrica D. и соавт. продолжили серию публикаций, посвященных влиянию аналогов простагландинов на центральную толщину роговицы (ЦТР). Материал и методы. В проспективном рандомизированном исследовании приняли участие 26 больных (52 глаза) с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой. Пациенты были разделены на 2 группы: использовавших в лечении травопрост 0,004% (15 человек) и латанопрост 0,005% (11 человек). ЦТР измерялась при помощи ультразвуковой пахиметрии в начале исследования, спустя 1 и 3 месяца. Результаты. Начальные значения ЦТР для обеих групп были сопоставимы – 521,27±28,54 мкм и 522,18±27,52 мкм соответственно. Статистически достоверное уменьшение ЦТР выявлено в процессе лечения аналогами простагландинов в обеих группах: 516,88±28,61 мкм спустя 1 месяц и 515,04±27,59 мкм спустя 3 месяца в группе, использовавшей травопрост; 518,41±27,36 мкм спустя 1 месяц и 517,98±27,86 мкм

спустя 3 месяца среди лечившихся латанопростом. Заключение. Использование аналогов простагландинов при ПОУГ вызывает уменьшение ЦТР, что необходимо учитывать при наблюдении за данной категорией больных. Не выявлено существенных различий при сравнительном анализе травопроста и латанопроста. • Канадские офтальмологи продолжают знакомить нас с результатами крупномасштабного исследования по глаукоме «Canadian Glaucoma Study». В очередном сообщении Chauhan B., Mikelberg F. и соавт. речь идет о факторах риска прогрессирования открытоугольной глаукомы. Материал и методы. В многоцентровое проспективное длительное исследование были включены 258 пациентов (131 мужчина и 127 женщин). Наряду с офтальмологическим контролем, проводившимся на протяжении нескольких лет каждые 4 месяца, изучались периферический вазоспазм и некоторые маркеры гематопатологии, коагулопатий и иммунопатологии. Результаты. Средняя длительность наблюдения составила 5,3 года, при этом 64,7% больных обследовали на протяжении не менее 5 лет, 26,0% - не менее 7 лет. С прогрессированием глаукомы (основным критерием которого считалось изменение полей зрения) коррелировали исходный нарушенный уровень антикардиолипиновых антител, принадлежность к более старшим возрастным группам, женскому полу, более высокий исходный уровень ВГД. Заключение. В результате данного исследования установлено 4 независимых фактора риска прогрессирования изменений поля зрения при ПОУГ, которые необходимо учитывать в клинической практике. • Роль местных антиглаукоматозных препаратов в возникновении обструкции слезоотводящего аппарата изучена Kashkouli M., Rezaee R. и соавт. (Иран). Материал и методы. Основную группу составили 98 пациентов (130 глаз), использовавших местные гипотензивные средства, контрольную – 178 пациентов (280 глаз). Наряду с традиционным офтальмологическим обследованием проводился ряд проб по оценке проходимости слезных путей (носовая, канальцевая, диагностическое промывание и зондирование слезных путей). Результаты. Выявлена статистически достоверная разница в частоте нарушения проходимости слезоотводящих путей в основной и контрольной группах – 20% и 8,6% соответственно (p=0.002). Обращает на себя внимание более высокая частота подобных изменений в верхних слезных канальцах в основной группе. В контрольной группе единственным фактором риска возникновения обструкции являлся более пожилой возраст. При изучении медикаментозных препаратов, способных вызвать изменения в дренажной системе, статистически достоверные результаты получены для следующих комбинаций препаратов: тимолол + дорзоламид (p = 0,021) и тимолол + дорзоламид + пилокарпин (p = 0,017) на сроках использования от 2 недель до 156 месяцев. Заключение. У пациентов, использующих определенные комбинации антиглаукоматозных препаратов, риск возникновения нарушений проходимости слезоотводящих путей достоверно выше. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, январь 2009 ©

весна 2009 № 2 [10]

ЮБИЛЕИ

15 октября 2008 г. исполнилось 70 лет со дня рождения известного украинского офтальмолога, члена-корреспондента АМН Украины, профессора Геннадия Дмитриевича Жабоедова! Научные работы Г.Д. Жабоедова охватывают очень широкий круг глазной патологии, но ведущим направлением его научной деятельности являются нейроофтальмологические проблемы. Заболевания сетчатки, зрительного нерва и глаукома являются основным интересом. Этой проблеме посвящены 3 основные монографии и изобретения. Монографии «Заболевания зрительного нерва», «Патология зрительного нерва», методические пособия по генезу отеков диска зрительного нерва являются основными современными руководствами для отечественных офтальмологов. Среди последних изобретений самым перспективным и значимым является способ адресной доставки лекарств к зрительному нерву. В связи с провозглашением независимости Украины кафедра глазных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца была назначена опорной в Украине. На ее базе стали повышать свою квалификацию профессора, доценты, ассистенты медицинских университетов Украины. Под руководством профессора Г.Д. Жабоедова был издан учебник и необходимые учебные и методические материалы для выполнения этой работы. Ежегодно стали проводиться заседания заведующих кафедр по проблемам усовершенствования преподавания офтальмологии в новых условиях. Созданы условия для преподавания офтальмологии на украинском, русском и английском языках.

ЮБИЛЕИ

В настоящее время профессор Г.Д. Жабоедов проводит большой объем лечебно-консультативной работы на базах кафедры, еженедельно проводит осмотр больных глазного отделения Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Киева, ежедневно консультирует тяжелых и предоперационных больных, выполняет наиболее сложные операции и лазерные вмешательства. Согласно графику консультирует больных глазного кабинета, глаукомного диспансера консультационной поликлиники ЦГКБ, периодически консультирует больных глазных отделений Центрального военного госпиталя, больницы в Феофании, Киевской областной больницы и других. Принимает участие в аттестации врачей научных медицинских учреждений Академии Медицинских Наук Украины и Медицинских управлений Министерства здравоохранения. В феврале 2002 года создана Всеукраинская врачебная общественная организация «Ассоциация офтальмологов, нейроофтальмологов, глаукоматологов Украины»”, объединяющая 24 филиала, президентом которой был избран профессор Г.Д. Жабоедов. Жабоедов Г.Д. является автором более 500 научных работ, 9 монографий, 3 учебников и учебных пособий, 27 патентов. Под его руководством выполнено и защищено 4 докторских и 22 кандидатских диссертаций, выполняются 3 докторские и 7 кандидатских работ. За достижения в развитии медицинской науки был неоднократно награжден почетными грамотами, медалями, религиозными орденами, но сам автор самой почетной считает награду «Изобретатель СССР». Коллектив кафедры и клиники университета сердечно поздравляют Геннадия Дмитриевича с юбилеем и желают здоровья и дальнейших творческих успехов.

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Значимость офтальмодинамометрии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы Исследование гемодинамики глаза играет важную роль в изучении патогенеза и клинического течения многих заболеваний органа зрения. Особенно актуальна оценка гемоциркуляторных нарушений у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), важная роль сосудистого фактора в патогенезе которой подтверждается работами многих авторов [1, 4, 9, 11]. Современные клинические условия характеризуются значительным прорывом в исследовании гемоциркуляторных нарушений в сосудах глаза у пациентов с ПОУГ. Но несмотря на появление на рынке сложной и высокотехнологичной аппаратуры (допплеровское картирование, лазерная допплеровская флоуметрия, флюоресцентная ангиография), и совершенствование компьютерного обеспечения для определения гемоциркуляторных нарушений, многое в оценке результатов, полученных при использовании этой аппаратуры остается неясным. Это касается как вопросов дифференцирования нормы и патологии, так и критериев прогрессирования выявленных нарушений. Кроме того, изучение гемодинамики выдвигает требование неинвазивности и безопасности используемых технологий, а часто используемые в практике методы являются инвазивными. Очевидно, что современные диагностические методы все еще мало доступны в большинстве офтальмологических стационаров и поликлиник, т.к. являются довольно дорогостоящими. Возможно, все эти факторы и сыграли роль в возрождении интереса в зарубежной практике к офтальмодинамометрии (ОДМ) как методу исследования. Кроме того, ОДМ остается единственным методом, позволяющим получить представление о давлении в центральных сосудах глаза. Офтальмодинамометрия – метод измерения кровяного давления, основа которого – офтальмоскопическое наблюдение за пульсом центральной артерии и вены сетчатки на диске зрительного нерва при повышении внутриглазного давления (ВГД), создаваемого компрессией глазного яблока [2, 3]. Компрессия осуществляется специальным прибором - офтальмодинамометром (предложен в 1917 г. французским окулистом Bailliart). Величина давления, измеряемая в процессе ОДМ, получила название офтальмодинамометрической силы (ОДС). При повышении давления центральная артерия и вена сетчатки начинают пульсировать. Полагают, что давление при начале отчетливых пульсаций равняется диастолическому давлению сосуда. При увеличении давления пульс ослабляется и полностью пропадает, при этом достигается уровень систолического давления. Для определения уровня измеряемого давления используют экспериментально полученные соотношения между компрессионной нагрузкой и вызываемым ею повышением внутриглазного давления. Применяют калибровочные таблицы Мажито-Байара, созданные на основе прямых манометрических измерений [3]. Многочисленными исследователями обнаружено важное клиническое значение офтальмодинамометрии сосудов сетчатки в диагностике глаукомы. При этом информативными являются показатели как давления центральной артерии сетчатки (ЦАС), так и центральной вены сет-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ чатки (ЦВС). Оценивая кровоток в ЦАС, можно косвенно судить о кровотоке в глазной артерии и задних ресничных артериях [13]. Значения диастолического давления сосудов сетчатки, полученные в ходе ОДМ, использовались рядом ученых как предиагностический признак при глаукоме низкого давления, косвенно свидетельствующий о снижении кровотока диска зрительного нерва [10]. J. Jonas наблюдал повышение давления в ЦВС у пациентов с хронической простой глаукомой [13]. К таким же результатам пришли W. Morgan с соавт. [19], а также другие исследователи [14], которыми было выявлено, что у больных глаукомой без каких-либо данных, говорящих о нарушениях венозного оттока, отмечалось значительное повышение давления ЦВС. W. Morgan с соавт. подчеркивалась большая прогностическая значимость определения характеристик венного пульса. По мнению авторов, эти изменения предвосхищают развитие экскавации зрительного нерва у больных глаукомой. ОДС оценивалась у пациентов с глаукомой и с подозрением на глаукому, а динамика развития экскавации диска зрительного нерва оценивалась ими с помощью маскированной стереофотографии; средний срок наблюдения составил 82 месяца. Повышенные значения ОДС при первом посещении в данном исследовании предвосхищали развитие глаукоматозной экскавации, прогностическая значимость ОДС была большей у лиц женского пола. Кроме того, было выявлено, что большие значения ОДС соответствовали более выраженным изменениям диска зрительного нерва [5]. Этой же группой исследователей была выявлена выраженная обратная корреляция между значениями ОДС и средним отклонением периметрических данных. В тех случаях, когда различная ОДС требовалась для индукции пульсации в двух венозных ветвях, была выраженная ассоциация между различиями в ОДС, измеренной в двух венозных ветвях, и разной чувствительностью сетчатки в соответствующих сегментах поля зрения. Эти данные также указывают, что определение ОДС имеет важное клиническое и прогностическое значение при ПОУГ [19]. Предлагается множество гипотез, пытающихся объяснить повышение давления ЦВС у больных глаукомой, както: возможное препятствие оттоку на уровне решетчатой пластинки в результате механической деформации решетчатой пластинки [26], изменения артерий сетчатки. Наиболее вероятное объяснение - повышение резистентности ЦВС в преламинарной или решетчатой области [13]. W. Morgan c соавт. связывают увеличение ОДС при глаукоме с нарушением гемодинамики ретинальных вен у диска зрительного нерва при функционировании их в условиях повышенного градиента давления (внутриглазного и давления крови в ретинальных венах), что приводит к изменениям эндотелия вены и повышению резистентности центральной вены сетчатки и ее основных ветвей. В свою очередь, нарушение венозного оттока в папиллярной зоне, по мнению авторов, приводит к ишемическим изменениям папиллярной ткани, что усугубляет патологические изменения и развитие ГОН. Интересно, что W. Morgan c соавт. наблюдали повышение значений давления ЦВС и у больных с окклюзией ЦВС. Эти изменения они также связывают с увеличением сопротивления ретинальных вен [5]. Данное повышение резистентности может, по их мнению, помочь объяснить повышенный риск развития у больных глаукомой окклю-

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ зии центральной вены и ее ветвей [22, 24]. Оно также способно объяснить другой типичный сосудистый феномен, наблюдаемый у пациентов с глаукомой - появление кровоизлияний на диске зрительного нерва [7, 15]. Происхождение папиллярных кровоизлияний до сих пор является предметом дискуссий [23], однако повышение венозного сопротивления может играть определенную роль в их генезисе [17]. Эти данные могут иметь прогностическую значимость для определения вероятности развития у больного первичной открытоугольной глаукомой тромбоза ЦВС [25]. Кроме того, ОДМ может применяться после проведения офтальмохирургических операций для оценки гемодинамических показателей и анализа результатов оперативных вмешательств. Следует отметить, что оценка офтальмодинамометрических показателей в процессе офтальмоскопии не требует специальных навыков и дорогостоящего технического оснащения. Во время обследования необходимы хорошая визуализация зоны диска зрительного нерва и достаточное увеличение получаемого изображения, что позволяет использовать метод только при прозрачных оптических средах. Безусловно, исследование удобнее проводить у пациентов с медикаментозным мидриазом [8]. Наилучшим инструментом для наблюдения за венным пульсом признан прямой офтальмоскоп, дающий увеличение изображения приблизительно в 15 раз в зависимости от рефракции пациента [21], но обратная офтальмоскопия 78 или 60 диоптрийной линзой с помощью щелевой лампы также применима [12]. Применение метода ограничивается субъективностью получаемых данных и требованием высокой квалификации исследователя. Сложность в интерпретации результатов ОДМ определяется противоречивостью имеющихся показателей нормы для оценки гемодинамики, а также малоизученностью физиологического обоснования взаимосвязи кровенаполнения ЦВС с паренхимой мозга, внутричерепной гемо- и ликвороциркуляцией. Вопрос о прогрессировании глаукомы и определение риска этого прогрессирования - едва ли не самый важный и одновременно самый сложный вопрос в офтальмологии. Проводимые на протяжении многих лет исследования установили, что определение ОДС может иметь важное клиническое значение, и представляют будущую перспективу для изучения степени тяжести и риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Так, данные показатели могут быть информативными для определения вероятности наличия у больного глаукомы [25], для оценки риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [5, 6, 19], а также для определения адекватности проводимого лечения [20]. Эти сведения могут быть полезными для прогноза вероятности развития у больного окклюзии ЦВС [25], косвенно судить о величине внутричерепного давления [16, 25]. И хотя на сегодняшний день существует множество противоречий относительно интерпретации полученных в ходе исследований результатов, данная методика обследования требует дальнейшего изучения и более широкого внедрения в физиологические исследования и клиническую практику. Асп. А.В. Беляева, д.м.н. И.А. Лоскутов, 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

ЮБИЛЕИ

21 декабря 2008 года руководителю отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», заслуженному врачу Российской Федерации, заслуженному деятелю науки РФ, академику РАЕН, доктору медицинских наук, профессору Гундоровой Розе Александровне исполнилось 80 лет! Р.А. Гундорова является одним из основоположников крупнейшего раздела офтальмологии – офтальмотравматологии. Она внесла крупный вклад в это направление: новые технологии удаления внутриглазных инородных тел и инородных тел орбиты, применение волоконной и ультразвуковой техники в офтальмологии, новые подходы к лечению ожоговой травмы глаз, основанные на клеточных технологиях, микрохирургия сосудов глаза, методы лазерного лечения посттравматических осложнений, разработка принципов органосохранного лечения, совершенствование методов пластической хирургии и глазопротезирования, новые подходы к энуклеации глаза с использованием углеродных имплантатов – далеко не полный перечень ее научных разработок в этом направлении, вошедших в повседневную практику офтальмологических учреждений. С 1960 года Роза Александровна работает в отделе травм Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, а с 1961 г. руководит этим отделом. Под руководством Розы Александровны на базе Института глазных болезней им. Гельмгольца в 1977 году был создан Всесоюзный научно-методический центр глазного протезирования. В 1989 году ей присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки РФ». Ее организаторские способности позволили осуществить тесное сотрудничество Института с Всероссийским центром медицины катастроф «Защита», подготовить специализированные бригады для работы в чрезвычайных ситуациях. Роза Александровна и ее сотрудники принимали активное участие в оказании помощи пострадавшим при терактах в Беслане, Московском метро, при катастрофах в Уфе, Свердловске, Арзамасе, землетрясении в Армении и других трагедиях. За эту работу в 1998 году ей присвоено почетное звание «Заслуженный врач РФ». В 1999 году Роза Александровна стала лауреатом премии Правительства РФ за разработку и внедрение в клиническую практику новых микроинструментов и технологий для лечения глазных заболеваний. Р.А. Гундорова является пионером в проблеме исследований по применению стволовых клеток в офтальмологии. Своим бесценным научным и клиническим опытом Роза Александровна щедро делится с сотрудниками, учениками и коллегами. Ею опубликовано более 1000 научных работ, 16 монографий. Под руководством Р.А. Гундоровой защищено 22 докторских и 93 кандидатских диссертации, создана известная школа офтальмотравматологов. Ее ученики работают во многих городах России, в Германии, США, Израиле, Индии и ряде других стран. В настоящее время Роза Александровна продолжает активно и успешно работать как руководитель созданного ей коллектива, врач-офтальмохирург и ученый, изобретатель и организатор. Она горячо любима своими коллегами, учениками, пациентами, которые поздравляют ее со знаменательной датой и желают творческого долголетия. Проф. А.В. Степанов, декабрь 2008 ©

весна 2009 № 2 [10]

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Следует ли использовать фиксированные комбинации препаратов на начальных этапах лечения глаукомы? Мнения «за» и «против» Мнение «за» Вследствие широкомасштабных исследований в сфере использования комбинированных препаратов и, в частности, положительного опыта в применении препарата под названием Ксалаком (фиксированная комбинация ксалатана и тимолола малеата, представляемая компанией Pfizer), продолжает расти распространенность комбинированных лекарственных средств. Комбинация ксалатана и тимолола малеата (производного простагландина и бета-блокатора) часто используется при лечении пациентов, требующих сочетанной терапии и назначается как отдельно, так и в комбинации с другими методами лечения. Несмотря на то что сведений относительно роли фиксированных комбинаций препаратов при применении их на начальном этапе лечения глаукомы мало, очевидно, что, назначенные сразу же, они снизят ВГД быстрее. Это особенно важно для тех пациентов, которым повышенное давление может нанести непоправимый вред в короткие сроки. Как правило, при помощи доступных на данный момент препаратов для монотерапии достигнуть понижения давления на 30% весьма затруднительно. А значит пациентам, которым нельзя тратить время на последовательный подбор терапии, лучше сразу предложить фиксированную комбинацию. Ксалаком является, вероятно, одной из основных на данный момент комбинацией, подходящей для применения на начальном этапе лечения у пациентов с высоким давлением. Препарат продемонстрировал значительное снижение ВГД и, благодаря этому, является весьма конкурентным вариантом. Кроме того, если сразу применить фиксированную комбинацию, отдельные компоненты могут не оказать того негативного влияния, которое оказали бы по отдельности; если же пациент плохо переносит смежную терапию, это будет сразу понятно, благодаря быстрому действию препарата. Таким образом, вы сможете намного быстрее определить, нуждается ли больной в дополнительной терапии, например, лазерной операции или проведении антиглаукомной операции. В дополнение ко всему, при нехватке времени и большом количестве пациентов терапия фиксированными комбинациями препаратов поможет дать возможность получить консультацию тем, кто больше всего в ней нуждает-

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ся. Комбинирование препаратов поможет преодолеть неудобство от необходимости ежедневного контроля и обеспечит явный терапевтический эффект вашим пациентам. Это известный факт, что несоблюдение инструкций по применению лекарственных средств значительно снижает их эффективность и часто ведет к ухудшению заболевания, а также повышает риск возникновения осложнений. Неудивительно, что результаты исследований показали: люди, которые принимают лекарства чаще двух раз в день, намного хуже соблюдают инструкции. Комбинированные препараты надо использовать реже, и в этом заключается их явное преимущество. Сравнивая фиксированные комбинациями с нефиксированными комбинациями, надо отметить, что первые характеризуются лучшей переносимость, эффективностью и отсутствием неожиданных побочных эффектов. Это может происходить по причине сокращения концентрации активных компонентов или консерванта хлорида бензалкония, известного раздражителя слизистых поверхностей. Использование фиксированных комбинаций препаратов позволяет снизить вероятность появления синдрома «сухого глаза», а также раздражение конъюнктивы. Следовательно, пациенты выигрывают от использования фиксированных комбинаций препаратов, т.к. это уменьшает воздействие хлорида бензалкония вполовину, а то и на две трети. Правда, нефиксированные комбинации препаратов предоставляют больше гибкости в подходе к пациенту. Например, пациентам с развитой глаукомой, которым свойственно максимальное снижение ВГД, можно назначать нефиксированные комбинации. Исследования показали, что фиксированные комбинации более эффективны, чем их отдельные компоненты, а примеры из реальных врачебных практик проиллюстрировали, что новые комбинации необходимо многократно проверять. Заглядывая вперед, хочется верить, что связь между комбинированными препаратами и возрастанием соблюдения пациентами врачебных рекомендаций будет подтверждена дальнейшими исследованиями.

Мнение «против» В руководстве, разработанном специалистами Европейского глаукомного общества (EGS), утверждается, что целесообразным для достижения необходимого терапевтического эффекта является использование наименьшего количества лекарственных препаратов. В связи с этим в Европе практикуют назначение монотерапии в случаях первого назначения гипотензивного препарата пациенту с первичной открытоугольной глаукомой.

весна 2009 № 2 [10]

ТОЧКА ЗРЕНИЯ При этом глазные врачи руководствуются не только упомянутыми рекомендациями, но и необходимостью оценить эффективность воздействия этого конкретного препарата, чтобы иметь возможность сравнивать действия препаратов в последующем. Очевидно, что вследствие невозможности полностью избавиться от глаукомы, последующая смена препарата более чем вероятна. Важна также оценка побочных действий этого конкретного препарата на пациента. И только после этого целесообразно и возможно назначение применения второго препарата в дополнение к первому либо вместо него. Какими препаратами пользоваться в каждом конкретном случае зависит от предпочтений офтальмолога. Тем не менее при тенденции последних нескольких лет, связанной с переходом от бета-блокаторов к производным простагландинов и, в частности, к назначению Ксалатана, разница в результатах очевидна. Эффективность монотерапии Ксалатаном при лечении глаукомы на данный момент не вызывает сомнения. Многократные международные исследования доказали способность Ксалатана и других понижающих внутриглазное давление препаратов сокращать сужение полей зрения и прогрессирование глаукомы. Но есть ли смысл усиливать этот потенциально благотворный эффект назначением второго понижающего ВГД средства, которое имеет другой механизм действия, без проверки эффективности и переносимости первого пациентом? Надо признаться, что комбинированное лечение необходимо в большинстве случаев глаукомы для полноценного долгосрочного контроля ВГД. Однако обязательно ли с него начинать? Если требуемый результат не получается достичь при помощи одного препарата, есть смысл переключиться на другой. Прибегать к фиксированным комбинация стоит, возможно, в случае когда ни один из препаратов не позволил достичь необходимого уровня ВГД. Как известно, лечение фиксированными комбинациями препаратов не уступает лечению нефиксированными, оно имеет свои преимущества, в первую очередь связанные с совместимостью, переносимостью, свойствами побочного действия и, в конечном счете, качеством жизни. Для долговременного лечения, конечно, следует предпочесть фиксированные комбинации препаратов. Таким образом, хочется верить, что значение терапии глаукомы фиксированными комбинациями препаратов будет продемонстрировано в ближайшем будущем, когда больше специалистов начнут пользоваться ими на начальном этапе лечения.

Д.м.н. И.А. Лоскутов, январь 2009 ©

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Встреча докторов в «стране часов» 16-17 января в Женеве состоялся 3-й интенсивный курс для врачей-стажеров Европы, посвященный вопросам диагностики и лечения глаукомы, организованный Европейским глаукомным обществом. Около 200 человек со всей Европы приняли участие в работе курсов. К большому сожалению, из стран Восточной Европы (Россия, Украина, Беларусь) было всего 4 человека. Программа курсов была насыщена и интересна, состояла из 12 основополагающих лекций и 6 практических занятий-семинаров под руководством ведущих европейских глаукоматологов.

После краткого приветственного вступления одного из организаторов курсов проф. J. Thugesen, проф. R. Hitchings изложил, насколько глаукома влияет на качество жизни больных глаукомой. В следующем сообщении проф. J. Thugesen просто и понятно рассказал о физиологии и патофизиологии глаукомного глаза. «Первичная открытоугольная глаукома» - классическая лекция об эпидемиологии, этиологии, факторах риска, диагностике, клинике прочитана проф. F. Grehn, а о вторичной открытоугольной глаукоме сообщил проф. G. Hollo. О формах закрытоугольной глаукомы подробно рассказал проф. P. Foster. Далее проф. R. Hitchings в обстоятельной форме представил слушателям замечательный доклад о глаукоме низкого давления, где, в частности, ответил на вопросы: в какие сроки развивается заболевание, какие особенности клиники и диагностики присущи этой форме заболевания, отличается ли лечение глаукомы низкого давления от глаукомы с высоким давлением? Второй день курсов практически весь был посвящен вопросам лечения. Вообще, следует отметить, что программа выступлений построена логично и все лекции являются продолжением друг друга, таким образом позволяя участникам воедино представить, систематизировать имеющиеся представления о глаукоме. Так, начал свое выступление проф. C. Traverso о развитии глаукомы, далее проф. K. Barton представил слушателям принципы управления, наблюдения за «глаукомными» пациентами. Проф. F. Goni, в свою очередь, провел обзор препаратов, применяемых для медикаментозного лечению, останавливаясь как на особенностях монотерапии и комбинированного лечения, так и на применении для этого различных антиглаукомных препаратов, в т.ч. комбинированных. Не менее интересны и полезны в практическом аспекте оказались лекции, посвященные принципам лазерного лечения (проф. J. Tygesen) и хирургического лечения (проф. T. Shaarawy). Из практических занятий следует выделить WetLab, где демонстрировалась операция Синустрабекулэктомия, с последующим практическим исполнением уже врачами-стажерами. Культурная программа включала в себя посещение музея Красного Креста и Полумесяца и торжественный ужин, где участники могли в неформальной и непринужденной обстановке общаться не только друг с другом, но и с профессорами. Виталий Городничий, январь 2009 ©

весна 2009 № 2 [10]

ОБЗОРЫ

Как понизить уровень ВГД на 30% в клинической практике? (обзор литературы) Основными направлениями медикаментозного лечения глаукомы в настоящее время являются снижение внутриглазного давления (ВГД), нормализация глазного кровотока и прямая нейропротекция, причем убедительные данные, подтверждающие эффективность терапии для сохранения зрительных функций, получены лишь в отношении снижения ВГД [8, 30-32]. Результаты ряда крупномасштабных исследований свидетельствуют, что достижение давления «цели» (которое обеспечивает стойкую сохранность нейронов зрительного нерва и стабильность поля зрения) возможно при снижении офтальмотонуса минимум на 25-30% от исходного уровня. Получить подобный результат при использовании терапевтической стратегии возможно лишь при соблюдении ряда взаимосвязанных между собой условий. К первой группе таких особенностей относятся индивидуальные параметры зрительного анализатора (например, центральная толщина роговицы (ЦТР); толщина слоя нервных волокон (СНВС) и др.); стадия болезни, т.е. степень повреждения архитектоники диска зрительного нерва (ДЗН), исходный уровень ВГД, и, наконец, возраст пациента и предполагаемый срок болезни. Ко второй группе могут быть отнесены фармакологические особенности современной гипотензивной терапии и продолжительность назначенного лечения: наличие соответствующего препарата, способного по своим фармакологическим свойствам обеспечить достижение требуемого уровня ВГД со стабильным его контролем в течение 24 часов с минимальными суточными колебаниями, удобным и простым режимом дозирования при отсутствии серьезных системных и побочных эффектов; своевременности выбора и назначения адекватной терапии (стратегия лечения); способности пациента в точности соблюсти предписанный врачом режим использования препарата. Обратим внимание на индивидуальные параметры. Так, было обнаружено, что при сопоставимой толщине оптической зоны роговицы (>590 мкм) β-блокаторы и простагландины понижали уровень ВГД в среднем на 5,8 ммрт.ст . (на 22-23%), в то время как при исходной ЦТР ≤550 мкм, β-блокаторы понизили уровень ВГД на 6,8 мм рт.ст. (25%), а простагландины на 8,1 мм рт.ст. (на 31,4%) [12]. Кроме этого, исходный высокий уровень ВГД, приводит к более выраженному объему суточных флюктуаций ВГД, подавление которых требует тщательного выбора при применении различных групп антиглаукомных препаратов [4]. Комментарии относительно стадии болезни и возможностей снижения офтальмотонуса у больных глаукомой неоднократно отражены в профессиональной прессе. Большинство заключений основаны на характерных последовательных топографических изменениях, которые испытывает ДЗН [9]. Такие изменения, характеризующие стадии глаукомы и разрушающие топографию головки зрительного нерва, приводят, например, к последовательному увеличению суточных колебаний уровня ВГД с 5,03 до 7,18 мм рт.ст. [10]. Понятно, что при увеличении объема флюктуаций, так же как и

ОБЗОРЫ

при исходно более высоком уровне ВГД потребуется большая гипотензивная агрессия при выборе лекарственного препарата, обусловленная его фармакологическими возможностями. В настоящее время в арсенале офтальмологов имеется широкий спектр антиглаукомных препаратов с различной гипотензивной активностью – β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, холино- и симпатомиметики [7]. Борьба с болезнью при применении монотерапии по большей части находится на рубеже снижения уровня ВГД на 20-25% от исходного [6]. Многочисленные данные мета-анализов свидетельствуют, что лишь одна группа лекарственных средств способна в полной мере соответствовать критерию «30%» - аналоги простагландинов. Тем не менее аналоги простагландинов не всегда способны обеспечить необходимый результат. Из представленных в Европейском «Путеводителе по глаукоме» данных видно, что снижение офтальмотонуса при использовании биматопроста, травопроста, латанопроста и тафлюпроста не всегда достигает нужной величины, а появившийся в середине 90-х в Японии унопростон и вовсе не соответствует предъявляемым требованиям (табл.1). Таблица 1 Гипотензивный эффект аналогов простагландинов и простамидов Препараты

Биматопрост 0,03% Латанопрост 0,005% Травопрост 0,004% Унопростон 0,12%; 0,15% Тафлюпрост 0,0015%

Исходный уровень ВГД

Абсолютное снижение ВГД, мм рт.ст.

Степень понижения уровня ВГД (в % от исходного)

26 24-25 25-27 24-25 25-27

7-8 6-8 7-8 3-4 5-8

27-31 25-32 28-30 13-16 25-30

Netland P.A. et al. (2001) был изучен ответ на проводимую терапию с использованием критерия 30%-го снижения ВГД (или уменьшения ВГД до уровня ≤17 мм рт.ст. в конце исследования). Требуемого снижения офтальмотонуса при использовании аналогов простагландинов удалось добиться лишь у 50-55% пациентов с глаукомой (для сравнения, аналогичный показатель по β-блокаторам был и вовсе менее 40%) [24]. В исследовании Covert D. и Robin A. (2006) показано, что доля глаукомных пациентов, которым потребовалась дополнительная терапия в течение уже 1-го года использования аналогов простагландинов составила 20-30% [13]. Одним из независимых факторов риска прогрессирования глаукомного процесса считаются значительные суточные колебания ВГД. Это обусловило необходимость тщательного мониторирования ВГД на фоне медикаментозной терапии. Данные мета-анализа, появившиеся в печати в 2008 г., посвященного исследованиям по оценке 24-часовой гипотензивной эффективности различных препаратов для лечения глаукомы, свидетельствуют, что среднесуточное снижение ВГД ни для одного из них не достигло желаемой величины 30% [29]. Тем не менее существует целый ряд исследований, в которых авторы доказывают такую возможность. Тот же Netland P.A. et al. (2001) установил, что максимальная гипотензивная активность траватана

весна 2009 № 2 [10]

ОБЗОРЫ

наступает к 6-му месяцу инстилляций и достигает в утренние часы 33,6% от исходного. В этом исследовании латанопрост 0,005% показал сопоставимые результаты, понизив уровень ВГД на 33,5%. Eisenberg D.L. et al. (2002), сравнив результаты 6 мультицентровых исследований, нашли, что гипотензивная эффективность простагландинов (травопроста 0,004%, биматопроста 0,03% и латанопроста 0,005%) находится на уровне 29-32% [14]. Вариантом повышения эффективности гипотензивной терапии небезосновательно считается использование комбинированных препаратов. Эффективность комбинации β-блокаторов и холиномиметиков зачастую сопоставима с таковой при монотерапии простагландинами и находится на пределе необходимого порога 30%, нередко его превышая. Исследования, посвященные комбинированному применению β-блокаторов и аналогов простагландинов, позволяют взглянуть на ситуацию более оптимистично – при переводе с монотерапии тимололом на ксалаком (Пфайзер, США) гипотензивный эффект увеличивается еще на 13,8% [21]. Данные мультицентровых исследований относительно возможности снижения офтальмотонуса при применении некоторых комбинированных препаратов суммированы в таблице 2. Таблица 2 24-часовая гипотензивная эффективность различных комбинированных препаратов Препараты

Комбиган (бримонидин + тимолол) Косопт (дорзоламид + тимолол) Ксалаком (латанопрост + тимолол) ДуоТрав (травопрост + тимолол) ГанФорт (биматопрост + тимолол) Азарга (бринзоламид + тимолол)

Среднесуточное снижение ВГД (%)

22% 27-33% 24-31% 31-34% нет опубликованных данных мультицентровых исследований нет опубликованных данных мультицентровых исследований

Shin D.H. et al. (2004) установили, что при трехмесячном периоде применения ксалакома и косопта (Мерк, США) уровень ВГД понижается на 33,7% и 30,6%, соответственно [28]. Антигипертензивная эффективность косопта, достигающая пороговых значений 38-40%, подтверждена в других работах [18, 23, 27]. Егоров Е.А. и Егорова Т.Е. (2008) установили, что комбинация траватана и тимолола позволила достигнуть 39%-го порога снижения уровня ВГД, ксалаком понижает офтальмотонус на 34%, а косопт на 32% [1]. Возможности комбинации трех антиглаукомных продуктов в одном флаконе и ее гипотензивная эффективность были продемонстрированы в работе Baiza-Duran L., Alverez-Delgado J., ContrerasRubio A., et al. (2008) [11]. Авторы представили новый препарат (Krytantek Ofteno, Lab. Sophia, Мексика), который сумел понизить уровень ВГД на 42% от исходного. Нельзя исключать возможность использования одного из комбинированных препаратов совместно с применением третьего лекарственного средства. Результаты такого исследования свидетельствуют, что комбинация косопта с латанопростом сумела понизить офтальмотонус более чем на 50% [25]. Ермакова В.Н. (2008) установила, что систематическое применение препаратов проксофелин, проксокарпин, проксодолол и их комбинация с кса-

ОБЗОРЫ

латаном у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы и высоким исходным уровнем ВГД позволяет понизить его на 32,3% - 51,2% от исходного [3]. Обобщенные данные относительно гипотензивной эффективности современных антиглаукомных препаратов приведены в таблице 3. Таблица 3 Современная «гипотензивная лестница» Степень понижения уровня ВГД (около 20% от исходного)

Степень понижения уровня ВГД (от 22 до 33% от исходного)

Степень понижения уровня ВГД (от 28 до 38% от исходного)

Пилокарпин Проксофелин Комбиган Бетоптик Азопт Трусопт Бримонидин Унопростон

Carpilo Тимпило Фотил Ripix Нормоглаукон Люмиган Траватан Ксалатан Тафлотан Тимолол Проксокарпин Комбиган Проксофелин Проксодолол Пилокарпин Унопростон

Krytantek Ofteno Дуотрав Ганфорт Ксалаком Косопт Азарга Фотил Люмиган Траватан Ксалатан Тафлотан

К факторам, способным существенно затруднить достижение «30%-го барьера», можно отнести и низкий комплайнс глаукомных больных. Обобщая данные многочисленных исследований о комплайнсе, можно сказать, что в среднем 28-58% глаукомных больных не в полной мере соблюдают медикаментозный режим, предписанный врачом; не лечатся до 30-40% больных. Таким образом, снижение офтальмотонуса на 30% и более при использовании медикаментозной терапии возможно. В первую очередь это утверждение корректно по отношению к пациентам с начальной стадией глаукомы при применении препаратов простагландинового ряда, также для больных с развитой стадией болезни при использовании простагландинов и простамидов (при т.н. нормальном (А) и умеренно повышенном (В) уровнях ВГД) и комбинированных продуктов. Следует отметить, что комбинированные препараты вообще являются вариантом выбора у пациентов с развитой стадией болезни, позволяя контролировать офтальмотонус с большей долей уверенности, нежели монотерапия. Однако к таким выводам следует относиться с достаточной долей осторожности, в первую очередь из-за того, что целый ряд взаимосвязанных между собой факторов влияют на достижение конечного результата. «Барьер 30%» по-прежнему остается труднодостижимым для значительной части гипотензивных продуктов и, соответственно, больных глаукомой, требует использования дополнительных мер и является основанием для продолжения исследований. К.м.н. А.В. Куроедов, к.м.н. А.Ю. Брежнев, январь 2009 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2009 № 2 [10]

ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ Визит на фабрику ИОЛ В ноябре 2008 г. группа офтальмологов из Москвы и Краснодара по приглашению фирмы «Вартамана» посетила Индию. Основной целью поездки было знакомство с производством офтальмологического оборудования, интраокулярных линз, микрохирургического инструментария и работой медицинских учреждений. Первым объектом, на котором удалось побывать нашим специалистам, был один из заводов «Аппасами Ассоциэтс», находящийся в штате Пондичери на берегу Бенгальского залива. Всего на территории Индии расположено около сорока заводов этой компании. Завод состоит из множества цехов, расположенных иногда на большом удалении друг от друга в окрестностях города Ченнай (старое название Мадрас) штата Тамилнаду. В одних осуществляется производство интраокулярных линз, офтальмологических расходных материалов и фармацевтической продукции в соответствии с международными стандартами качества. В других изготавливают офтальмологическое диагностическое и хирургическое оборудование. Обращает на себя внимание стремление производителя к наращиванию объемов производства и техническому совершенствованию выпускаемой продукции. Произвела приятное впечатление демонстрация оригинальной жидкокристаллической панели для определения остроты зрения, астигматизма, контрастной чувствительности. В скором будущем данную разработку наши специалисты смогут по достоинству оценить и в России. Рядом с действующим производством ведется строительство дополнительного цеха по сборке современных офтальмологических лазеров. Специалистам было показано различное лазерное оборудование: диодный лазер, SLT-лазер, YAG-лазер, зеленый лазер. Особое внимание привлекла лазерная установка для проведения эндоназальной дакриоцисториностомии. В ближайших планах компании уже намечен выпуск комбинирован-

ной лазерной установки, сочетающей возможности проведения селективной лазерной трабекулопластики и процедуры посредством YAG-лазера. Не меньший интерес вызвало и посещение медицинских учреждений. Первый визит был совершен в многопрофильный медицинский центр, входящий в «Аппасами Ассоциэтс». Аппасами Хоспиталс развернут на 70 коек, расположен в жилом квартале г. Ченнай. Основная задача учреждения — это круглосуточный прием пациентов с острыми заболеваниями и различными травмами. На базе госпиталя проводятся и амбулаторные офтальмологические вмешательства. Именно здесь начинаешь задумываться о том историческом пути, который проделала офтальмология с тех пор, когда в IV веке до н.э. впервые в мире в Индии была выполнена реклинация катаракты, а сейчас современные технологии факоэмульсификации катаракты стали доступны широким массам. Следует сказать, что государство покрывает значительную часть расходов клиники и для большинства местного населения лечение совершенно бесплатно. Работа офтальмологического отделения построена по принципу «хирургии одного дня». Пациенты, как правило, отбираются выездными бригадами врачей в отдаленных уголках штата. Предоперационное обследование в части, касающейся клинических исследований, существенно сокращено по сравнению с принятым в России. Минимум анализов выполняют в лаборатории госпиталя. Офтальмологическая операционная используется как врачами самого центра, так и сдается в аренду вместе с оборудованием частнопрактикующим специалистам. После оперативного вмешательства пациент несколько часов наблюдается персоналом и затем покидает госпиталь. Следует отметить, что сегодня в Индии насчитывается более 10 тысяч офтальмохирургов, ежегодно выполняется свыше четырех миллионов операций и имплантируется не менее трех миллионов ИОЛ.

весна 2009 № 2 [10]

ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ

АБСТРАКТЫ

Характеристика органной патологии у пациентов первичной открытоугольной глаукомой, обеспечиваемых социальной и медицинской помощью в психоневрологическом интернате

Немалый интерес вызвало и посещение частной клиники доктора Arul Mozhi Varma. Обращали на себя внимание весьма компактное расположение оборудования и планировка помещений, обеспечивающая рациональное использование каждого квадратного метра. Конечно, санитарные правила и нормы, действующие в России, не позволили бы в данных условиях развернуть полноценную клинику. Тем не менее все выглядело вполне функциональным, а спектр имеющегося оборудования (включая эксимерный и фемтосекундный лазеры) вызвал бы зависть у многих российских офтальмологов. Программа визита включала знакомство с обычаями, культурой и природой страны. Неизгладимое впечатление оставило посещение фермы для выращивания специй в штате Гоа, великолепие Тадж Махала в г. Агра и множество других достопримечательностей. Везде наших специалистов ждал радушный прием и улыбки. Сразу вспоминались слова «Хинди руси бхайбхай» («индийцы и русские — братья») из советской повести-сказки «Старик Хоттабыч». Несомненно, в настоящее время Индия вышла на мировой рынок в качестве очень выгодного и надежного партнера. Сейчас в каждый российской аптеке можно без труда отыскать индийские лекарства, а в медицинских учреждениях используются качественные и недорогие индийские инструменты и аппаратура. Можно предположить, что в условиях современного экономического кризиса данная продукция благодаря оптимальному соотношению цена-качество станет еще более востребованной. Остается только пожелать миролюбивой и трудолюбивой Индии процветания и дальнейшего взаимовыгодного сотрудничества с Россией. Леонид Василевич, Сергей Зиновьев, Юлия Зиновьева, Алексей Клоков, Ченнай – Гоа – Дели, ноябрь 2008 ©

С целью оптимизации медикаментозной терапии проведено исследование по изучению сопутствующих заболеваний у 30 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), обеспечиваемых социальной и медицинской помощью в условиях психоневрологического интерната (ПНИ). Распространенность глаукомы среди пациентов ПНИ старше 40 лет составила 6,8%, среди пациентов старше 70 лет – 9%. Возраст больных составил 68,4±11,2 лет. Среди обследованных было 4 мужчины (13%) и 26 женщин (87%). Все пациенты были инвалидами 1-2 группы по психическому заболеванию. Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомы было следующим: подозрение на глаукому определялось у 5 чел. (17%), ПОУГ I ст. – не отмечалась, ПОУГ II ст. – у 10 чел. (33%), ПОУГ III- IV ст. – у 14 чел. (47%), вторичная глаукома – у 1 чел. (3%). У 100% обследованных лиц отмечались сопутствующие психические заболевания. Шизофрения была у 13 чел. (43%), органические поражения головного мозга – у 8 чел. (27%), сосудистые – у 5 чел. (17%), хронический алкоголизм – у 3 чел. (10%), олигофрения – у 1 чел. (3%). Сопутствующая органная патология отмечалась у 29 чел. (97%). Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы – 24 чел. (80%), дисциркуляторная энцефалопатия – 17 чел. (57%), заболевания пищеварительной системы – 13 чел. (43%), ХОБЛ – 12 чел. (40%), болезни кожи – 8 чел. (27%). Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы в 20 случ. (67%) определялась ИБС (1 случ. – инфаркт миокарда), в 17 случ.(57%) - гипертоническая болезнь (16 случ.– II cт., 1 случ.– III ст.). Всем пациентам при обследовании проводилось измерение уровня ВГД по Маклакову. Обращает внимание, что компенсация офтальмотонуса (<26 мм рт. ст.) наблюдалась только в 34 случ. (43%), повышенный уровень ВГД (26 мм рт. ст. и более) наблюдался в 45 случ. (57%). В 37 случ. (47%) наблюдалась разница между показателями ВГД правого и левого глаза 4 и более мм рт.ст. При сравнительном анализе полученных данных с показателями пациентов с глаукомой районной поликлиники, не имеющих психических заболеваний, не было выявлено различий по возрасту пациентов (68,4±11,2 и 69,8±11,0 лет соответственно, p>0,05). Однако у пациентов ПНИ чаще встречалась далеко зашедшая и терминальная стадии глаукомы (III-IV ст.) (47% и 19% соответственно, p<0,01), при более частом наличии сопутствующей органной патологии (97% и 74% соответственно, p<0,01). Выводы: 1. Отмечается высокая распространенность ПОУГ у пациентов ПНИ старше 40 лет (в 4,5-6,8 раз выше, чем в среднем по России); 2. У пациентов ПНИ чаще встречалась глаукома в далеко зашедшей и терминальной стадии (47%); 3. Течение глаукомы осложняется наличием психического заболевания и сопутствующей органной патологии, что надо учитывать при назначении эффективной медикаментозной терапии для профилактики осложнений и побочного действия лекарственных препаратов; 4. Для выявления глаукомы необходимы профилактические осмотры пациентов ПНИ врачом-офтальмологом 1 раз в год с обязательным измерением уровня ВГД у пациентов старше 40 лет. А.В. Антонов, С.Г. Абсалямова, А.С. Александров, А.В. Куроедов, З.Ш. Садеретдинова, Э.М. Фирсова, февраль 2009 ©

весна 2009 № 2 [10]

ПАМЯТЬ

ПАМЯТИ УЧИТЕЛЯ Два года назад 17 ноября 2006 г. скончалась СУХИНИНА Людмила Борисовна – доцент кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Людмила Борисовна Сухинина родилась 2 октября 1935 г. в селе Федоровка Горьковского района Павлодарской области. Она была медиком в третьем поколении, ее мать работала акушером-гинекологом в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И.П. Павлова. Людмила Борисовна решила продолжать династию врачей и в 1960 году успешно закончила лечебный факультет 1-го Ленинградского медицинского института имени академика И.П. Павлова. В этом же институте с 1960 по 1962 г. проходила клиническую ординатуру на кафедре офтальмологии. В дальнейшем работала врачом-офтальмологом в различных ведомственных лечебных и научно-исследовательских учреждениях города Ленинграда. В 1971 году, по окончании аспирантуры на кафедре функциональной анатомии ГДОИФК им. П.Ф. Лесгафта, защитила диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. С 1973 года по 1983 год являлась главным офтальмологом медицинского отдела ГУВД города Ленинграда и Ленинградской области, начальником глазного отделения поликлиники №1 ГУВД. В 1981 году ей была присвоена высшая квалификационная категория врача-офтальмолога. С 1983 года Людмила Борисовна окончательно связала свою судьбу с Военномедицинской академией, когда пришла работать на кафедру офтальмологии на должность ассистента. А в 2000 году была переведена на должность доцента кафедры. Людмила Борисовна была замечательным педагогом, широко известным в академии, – за 23 года учебной деятельности на кафедре она подготовила сотни военных врачей по специальности, прежде всего обучая их с достоинством нести погоны на плечах военного врача. Именно поэтому она пользовалась любовью и уважением курсантов – наибольшим признанием в академии, а за прошедшее время многие из них стали уже старшими офицерами. С 2001 года она руководила работой курсантов-кружковцев, с материнской заботой воспитывая подрастающее поколение врачей-офтальмологов, что способствовало значительному росту рядов молодых рационализаторов академии. Направления научной работы Людмилы Борисовны были многогранны: изменения органа зрения при общих и инфекционных заболеваниях, комплекс офтальмологических проявлений при синдроме длительного сдавления, ранняя диагностика глаукомы с помощью вакуум-компрессионно-периметрической пробы. Активно занимаясь научно-педагогической деятельностью, Л.Б. Сухинина опубликовала около 200 работ, в том числе являясь автором 8 учебно-методических пособий и соавтором 3 монографий. Известная всем офтальмологам ее книга: «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия: дифференциальная диагностика» в соавторстве с профессорами В.В. Волковым и Е.И. Устиновой была в 1989 году удостоена премии АМН СССР имени академика М.И. Авербаха. Людмила Борисовна всегда служила в академии примером для подражания в области изобретательской и рационализаторской работы, являясь автором нескольких изобретений и более 80 рационализаторских предложений. Множество медалей, благодар-

ПАМЯТЬ

ностей и поощрений было получено ею за активную научную работу: серебряная медаль ВДНХ СССР за прибор «Глаукотестер» (1985), золотая медаль Московского Международного салона промышленной собственности «Архимед 2004» за разработанный скрининг-анализатор центрального поля зрения, грамоты от министра обороны РФ, заместителя министра обороны, командующего войсками ЛенВО, а также начальника академии. Людмила Борисовна была удостоена почетных званий «Лучший рационализатор Вооруженных Сил Российской Федерации 2001 года». Созданные ею изобретения и рационализаторские предложения постоянно используются в диагностических кабинетах лечебных и лечебно-оздоровительных учреждениях Вооруженных Сил Российской Федерации, а также в офтальмологическом консультативно-диагностическом центре города, клиниках медицинских университетов. Многочисленные планы Людмилы Борисовны по созданию на кафедре новых учебных технологий, воспитанию учеников, разработке новых изобретений, к сожалению, прервала смерть, однако память о ней навсегда останется в наших сердцах. Старший ординатор кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, Сухинин М.В., ноябрь 2008 © Мне посчастливилось знать Людмилу Борисовну с 1985 г., когда я, будучи курсантом 2 курса IV факультета ВМедА им. С.М. Кирова пришел в научный кружок слушателей на кафедру офтальмологии. В то время руководила кружком доцент Колесникова Л.Н., старостой кружка был слушатель 5 курса IV факультета Бойко Эрнест Витальевич (ныне начальник кафедры офтальмологии – Главный офтальмолог МО РФ). Людмила Борисовна, хотя и не была моим непосредственным научным руководителем, но всегда интересовалась у нас, делающих первые шаги в изучении офтальмологии, как идет освоение специальности, давала практические советы, относилась с уважением к слушателям, занимающимся офтальмологией. На кафедре было традицией, чтобы преподаватели проводили еженедельные занятия с кружковцами, как правило, по понедельникам с 16.00 до 20.00. Запомнились яркие, насыщенные новыми знаниями занятия по глаукоме, проводившиеся Сухининой Л.Б. В 1985 г. вышла книга Волкова В.В., Сухининой Л.Б., Устиновой Е.И. «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия», по которой мы учились, нам посчастливилось общаться с авторами. Людмила Борисовна учила нас не только методам ранней диагностики глаукомы, среди которых важное место занимает вакуум-периметрическая проба Волкова-Сухининой-Тер-Андриасова, но и оказанию неотложной помощи при глаукоме, методам медикаментозного и хирургического ее лечения. Она всегда принимала активное участие в работе ежегодных апрельских слушательских конференций, задавала интересные вопросы, участвовала в дискуссии. Для нас – молодых ученых – это была неоценимая поддержка и наглядная учеба. В 1987-1988 гг. мне, слушателю 5 курса, посчастливилось заниматься на цикле «офтальмология» под руководством Людмилы Борисовны. Это был профессионал и талантливый педагог с широким врачебным кругозором и острым клиническим мышлением. Под ее руководством за короткое время я и мои товарищи по группе освоили азы офтальмологии. Наиболее яркими были занятия по глаукоме. Итогом подготовки стала

весна 2009 № 2 [10]

ПАМЯТЬ

зимняя экзаменационная сессия: все слушатели нашей группы сдали экзамен по офтальмологии на «хорошо» и «отлично». Людмила Борисовна всегда уделяла большое внимание общественной работе, щедро делилась своими знаниями и с молодыми врачами, и с опытными коллегами, была доступна в общении. Последние годы жизни Людмила Борисовна возглавляла на кафедре офтальмологии научный кружок слушателей, отдавала все свободное время этой работе. Ее активная работа увенчалась успехом: такого большого количества кружковцев, научных публикаций, докладов не помнили и старожилы кафедры. С грустью о невосполнимой потере и особой теплотой мы поминаем своего учителя доцента Сухинину Людмилу Борисовну и продолжаем ее дело, передаем опыт молодым врачам, занимаемся изучением и решением проблем глаукомы. Спасибо Вам большое за все! С искренним уважением, признательностью и памятью, староста кружка военно-научного общества слушателей на кафедре офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова (1985-1989 гг.), заместитель начальника ФГУ 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка по научно-методической работе, доцент, к.м.н., полковник м/с Александров А.С., ноябрь 2008 © Людмила Борисовна была заметным человеком на кафедре. Она была врачом в 4-м поколении, чем очень гордилась. Ее монография «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия: дифференциальная диагностика», написанная в соавторстве с проф. В.В. Волковым и Е.И. Устиновой, была настольным учебным пособием всех офтальмологов. Однако она не почивала на лаврах и, несмотря на возраст, была очень энергичным человеком. Я работал с Людмилой Борисовной в течение ее последних 7 лет. Прежде всего, поражала демократичность общения. Со мной она общалась как с равным, не было попытки напомнить, что обучала меня офтальмологии в ординатуре. Впрочем, это касалось всех военных — все офицеры кафедры в адъюнктуре и ординатуре учились у Людмилы Борисовны. В 2001г. мы вместе учились на цикле повышения квалификации «Витреоретинальная хирургия». После окончания цикла она заявила: «Ну вот, мы стали однокурсниками». Занятия с курсантами она вела строго. Мне вспоминается один из курсантов, которого дотянули до 5 курса. Но знаний не было никаких. В таких случаях Людмила Борисовна решалась на «операцию» и твердо заявляла, что будет принимать отработки по существу, но такому-то (следовало имя и фамилия) лучше врачом не становиться. Начальники курсов любимого ею IV факультета ей не перечили, они все учились у нее офтальмологии. Людмила Борисовна была очень контактным человеком. Она общалась наравне с учениками, не теряя при этом своего статуса. Ей всегда можно было задать неудобный вопрос и получить квалифицированный ответ. Ее лекции с удовольствием слушали и курсанты, и главные офтальмологи флотов и округов. Чувство нового позволяло ей заниматься рационализаторской работой, а сочетание с организационными способностями выводило кафедру на первые места среди изобретателей академии. Созданные приборы копировали и увозили в самые далекие уголки страны.

ПАМЯТЬ

Все наиболее сложные больные с глаукомой, наблюдаемые на кафедре, проходили через ее руки. Даже профессора не считали зазорным попросить ее консультацию. В конце 90-х годов научная работа курсантского кружка снизилась. Людмилу Борисовну попросили поднять работу ВНОКС. Она часть своей неуемной материнской энергии отдала слушателям кружка. С курсантами она готова была сидеть часами. Чем кружковцы беззастенчиво пользовались. И во время подачи тезисов неумело и наспех написанные тексты переделывала, отшлифовывала и превращала в научную работу она, а не научный руководитель. Я как-то вечером пришел уговаривать ее перенести оформление тезисов кружковцам на завтра. Она отвечала, что завтра последний день подачи тезисов и все надо оформлять сегодня. И сидела до вечера. Такой же штурм начинался в последнюю неделю перед конференцией, когда кружковцы показывали ей свои презентации. Поражала общая образованность Людмилы Борисовны. На конференциях, посвященных разборам больных по скорой помощи, она могла задать вопрос: «А не страдает ли больной неврологическим заболеванием?» Научная деятельность также была разносторонней. Это и диагностика глаукомы, и изменения органа зрения при инфекционных болезнях, и цветовосприятие. Как-то у Людмилы Борисовны возникли проблемы с оформлением документов на получение ученого звания «доцент». Когда я поинтересовался, в чем причина, то получил ответ, что ей в соответствии с новым ГОСТом надо переоформить 200 напечатанных работ. Людмила Борисовна знала, что ниточка, на котором висит дамоклов меч, угрожающий ее жизни, почти перетерлась. Но унынию не поддавалась. Никому не жаловалась. Ухаживала за цветами в преподавательской. Обсуждала возможность расширения материала в недавно напечатанном учебном пособии по изменениям поля зрения. Весной прошла обучение по повышению своего педагогического уровня, а осенью окончила цикл по витреоретинальной хирургии. Близко к окончанию цикла сказала, что ненадолго госпитализируется. А через три недели ее не стало. Людмила Борисовна любила жизнь. И в жизни все получалось легко. Хорошо училась в институте. С легкостью заведовала глазным отделением в госпитале МВД. Охотно брала для обучения группу курсантов. Цветы у Людмилы Борисовны тянулись к свету. Сын окончил академию с золотой медалью. И ушла она из жизни в расцвете своих творческих сил, множества творческих планов, для такого тяжелого заболевания легко и быстро. В нашей памяти она осталась энергичным человеком, который мог решить любую проблему, образцом настоящего учителя. Начальник учебной части кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова Рейтузов В.А., врач офтальмологического отделения Ленинградской областной больницы, к.м.н. Абрамов А.А., ноябрь 2008 © ÅÓÒÚÓÌ 2009 – ÔÓ‡ Ô‡ÍÓ‚‡Ú¸ ˜ÂÏÓ‰‡Ì˚ Ì‡ 3-È åÂÊ‰ÛÌ‡Ó‰Ì˚È „Î‡ÛÍÓÏÌ˚È ÍÓÌ„ÂÒÒ. èÓ‰Ó·ÌÓÒÚË Ì‡ www.worldglaucoma.org

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Заболеваемость, распространенность офтальмопатологии и инвалидность вследствие нее в Украине (окончание, начало в «Новостях глаукомы», №1 (9), 2009) Таблица 4 Удельный вес отдельных заболеваний и их рейтинговое место в структуре первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии в Украине в 2002-2006 гг. (%) Нозологическая форма

Травма Глаукома Заболевания глазного дна Миопия Атрофия зрительного нерва Врожденная патология Заболевания роговицы Катаракта Онкозаболевания Другие

2002

2003

Годы 2004

2005

24,4 15,2 16,0 16,0 8,4 4,6 3,8 4,1 1,2 6,2

22,5 15,7 17,4 16,7 7,9 3,7 5,2 3,1 0,8 6,8

25,0 17,2 14,7 13,0 7,1 6,0 2,8 3,1 1,7 9,1

28,3 17,8 15,1 13,4 7,6 6,1 3,0 2,9 1,4 4,1

Необходимо подчеркнуть, что несмотря на относительно невысокие показатели распространенности и заболеваемости такой патологии, как глаукома и травма, они занимают лидирующие рейтинговые места в структуре инвалидности, что свидетельствует об их социальной значимости. С целью снижения инвалидности в мире с конца 80-х годов широко внедряется стратегия укрепления здоровья (health promotion). Считают, что она должна стать базовой для развития профилактической медицины, поскольку позволяет отдельным индивидуумам и сообществам контролировать факторы, которые формируют здоровье [4]. В Европейском регионе эта стратегия широко внедряется с целью предупреждения возникновения, развития и инвалидности в результате офтальмологических заболеваний, что заслуживает всестороннего изучения и распространения в Украине. Внедрение стратегии требует координированных действий широких слоев общества, усиление работы службы здравоохранения, координированной научно обоснованной политики в этой сфере жизнедеятельности. Деятельность общества должна быть направлена на профилактику заболеваний путем изучения причин их возникновения, распространения информации и санитарного просвещения населения, конечная цель которого заключается в улучшении качества жизни, а промежуточная – в формировании поведения, способствующего укреплению здоровья, [6]. Особое внимание необходимо уделить просвещению населения, что поможет активно привлечь его к проведению профилактических мероприятий и улучшит приверженность пациентов к лечению и выполнению рекомендаций врача (compliance). Оно должно внедряться одновременно с совершенствованием оказания медицинской помощи. Необходимо не только улучшить качество предоставления информации пациенту относительно заболевания, путей профилактики, лечения и т.д., но и воспитать потребность в здоровом образе жизни и гигиене органа зрения. Необходимо также углубить знания врачей общей практики относительно предупреждения офтальмологических заболеваний. Представляется рациональным внедрить, а по некоторым нозологиям восстановить и модернизировать систему скрининга в офтальмологии.

Выводы Заболевания органа зрения снижают трудоспособность, являются причиной инвалидности, значительно ухудшают качество жизни. Даже при неполном представлении о составляющей офтальмопатологии в Украине четко прослеживается рост заболеваемости, прежде всего, социально значимыми заболеваниями, в первую очередь – глаукомой. Значительные различия в уровне заболеваемости глаукомой в регионах Украины требуют дальнейшего изучения. Количество слепых людей во всем мире увеличивается с каждым годом на 1-2 млн. человек. Основными причинами слепоты среди взрослого населения являются возрастная макулодистрофия, катаракта, глаукома и диабетическая ретинопатия. В последние годы в Украине отмечается также увеличение удельного веса глаукомы в структуре инвалидности вследствие офтальмопатологии. Рейтинговое Важнейшим направлением, которое 2006 место может снизить инвалидность, продлить активное долголетие, является профи26,3 1 лактическая деятельность, основанная 17,2 2 на стратегии укрепления здоровья 16,3 3 (health promotion), которая позволяет от12,5 4 дельным индивидуумам и сообществам 6,7 5 контролировать факторы, формирую5,2 6 щие здоровье. 3,4 7 Повышение качества оказания оф1,9 8 тальмологической помощи, усовершен1,2 9 ствование организации и управления, 8,8 ориентирование на конечный результат требуют внедрения стратегии укрепления здоровья в офтальмологической службе. Реализация этой стратегии в офтальмологии должна характеризоваться системным подходом. Особое место в ряду профилактических мероприятий должно занять санитарное просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание, направленное на повышение гигиенической культуры населения. Необходимо активно внедрять образовательные программы, целью которых является повышение качества подготовки врачей-офтальмологов, семейных врачей, организаторов здравоохранения. Проф. Рыков С.А1., к.м.н. Витовская О.П.2., Степанюк Г.И.1 1 Национальная медицинская академия последипломного образования, 2 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина, 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Фотофакт!

весна 2009 № 2 [10]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Юбилейный XV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» — 5-й Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России состоится в Санкт-Петербурге 25—28 мая 2009 года в Конгресс-центре отеля «Санкт-Петербург» (Пироговская наб., 5/2, м. «Площадь Ленина»). Цель конгресса — ознакомить участников с новейшими достижениями в области диагностики и лечения глаукомы; хирургического лечения катаракты; лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы; нейроофтальмологии; медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи; лечения патологии орбиты; рефракции, очковой и контактной коррекции; рефракционной хирургии и с другими актуальными вопросами современной офтальмологии. В работе конгресса (в чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий) примут участие ведущие отечественные и иностранные специалисты-офтальмологи. Участие в конгрессе бесплатное. Вниманию участников будет представлена выставка продукции ведущих фирм-производителей офтальмологического оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов. Следите за новостями на официальном сайте конгресса www.ocwn.org (открыта интернет-регистрация) и с а й та х Ас с о ц и а ц и и в р а ч е й - о ф та л ь м ол о го в www.EyeNews.ru и Российского глаукомного общества www.GlaucomaNews.ru

Циклы усовершенствования офтальмологов и оптометристов РФ и стран СНГ в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2009 году Наименование циклов

Кол-во часов 1. Актуальные вопросы клинической офтальмоло144 гии (144 часа): новое в диагностике и лечении глаукомы (72 часа); избранные разделы нейроофтальмологии (72 часа)

Сроки проведения 12.01 – 07.02 2009 года

2. Актуальные вопросы клинической офтальмологии и оптометрии (144 часа): оптометрия (очковая коррекция, контактные линзы, хирургические методики коррекции зрения) – 72 часа; избранные разделы клинической офтальмологии (72 часа)

144

16.02 – 14.03 2009 года

3. Актуальные вопросы клинической офтальмологии (144 часа). Эндогенные увеиты, клиника, диагностика, основные принципы лечения (144 часа)

144

30.03 – 25.04 2009 года

4. Актуальные вопросы клинической офтальмологии (144 часа). Эндогенные увеиты, клиника, диагностика, основные принципы лечения (144 часа)

144

14.09 – 10.10 2009 года

5. Актуальные вопросы клинической офтальмологии и оптометрии (144 часа): оптометрия (очковая коррекция, контактные линзы, хирургические методики коррекции зрения) – 72 часа; избранные разделы клинической офтальмологии (72 часа)

144

19.10 – 14.11 2009 года

После окончания цикла всем слушателям выдается удостоверение государственного образца, дающее право на прохождение по месту жительства аттестации на категорию в течение 5 лет. Для врачей, обучающихся по 144-часовой программе, сразу после окончания цикла на кафедре возможна сдача экзамена по государственной программе для получения или подтверждения сертификата специалиста. Все документы отправлять по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедра офтальмологии, зав. учебной частью, доценту Г.Н. Логинову. Дополнительную информацию можно получить по телефону (код 8-812) 499-70-31 (кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Оформление документов и оплата – через методиста кафедры организации здравоохранения Л.Н. Степанову (тел. 234-09-89)

127473, Москва, ул. Краснопролетарская, д.16, корп.1, офис 20. Тел.: (495) 739-07-51. E-mail: ursapharm@ursapharm.ru www.ursapharm.ru

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №1 (9), 2009) Синдром расширенной экскавации – клиническая форма ГЗН, характеризующаяся однородными офтальмоскопическими проявлениями (значительным увеличением диаметра экскавации (100% глаз), отсутствием дифференциации макулярного и фовеолярного рефлексов (93%), штопорообразной извитостью сосудов (22%)). При ОКТ синдром расширенной экскавации характеризовался значительным истончением СНВС. При периметрии выявлялись двусторонние дефекты в нижней половине поля зрения или гемианоптические дефекты, свидетельствующие о вовлечении зрительной лучистости или стриарной коры. При МРТ у всех детей были обнаружены поражения перивентрикулярного белого вещества головного мозга в затылочной области в проекции постгеникулярных зрительных путей. Таким образом, синдром расширенной экскавации – полиэтиологическая аномалия, формирующаяся в период 14 – 41-й нед. гестации вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации, индуцируемой пре- и перинатальными поражениями ЦНС, вовлекающими задние зрительные пути. Тяжесть функциональных дисфункций и клинические проявления у этих больных зависели от объема поражения головного мозга и периода гестации, в котором оно произошло. Гомонимная гемианоптическая ГЗН характеризовалась патогномоничными изменениями: неперекрестной асимметрией ЗВП, абсолютной гомонимной гемианопсией при периметрии и истончением перипапиллярного СНВС по типу «галстука-бабочки» как ипси-, так и контралатерального глаза при ОКТ. При МРТ у 8 детей с гомонимной гемианоптической ГЗН были выявлены односторонние или асимметричные изменения вещества головного мозга в височно-затылочной области. При обследовании ребенка с асимметричными полушарными поражениями затылочной области головного мозга, ранее обнаруженными при радиологических исследованиях, ОКТ позволяет дифференцировать пре- и перинатальные поражения от постнатальных: обнаружение секторообразных дефектов СНВС у больных с гемианопсиями и поражениями затылочной доли мозга свидетельствует о врожденном характере дефектов. Таким образом, в некоторых случаях ГЗН невозможно идентифицировать при стандартной офтальмоскопии, анализе фотоизображений диска и психофизических исследованиях. Для обозначения данной формы ГЗН можно применять термин «субклиническая» ГЗН. Дополнительные проблемы при верификации этого клинического варианта ГЗН возникают, если острота зрения пациентов значительно снижена из-за амблиопии или, напротив, варьирует от 0,8 до 1,0, а дефекты поля зрения минимальны или использование периметрии невозможно из-за малого возраста или наличия интеллектуальных проблем. Диагностика может осложняться со-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ путствующими нарушениями, как, например, у описываемых нами больных – аметропией и амблиопией. В таких случаях морфометрия диска и СНВС при ОКТ является, фактически, единственным методом, позволяющим установить правильный диагноз. Учитывая незначительность офтальмоскопических проявлений описываемых форм ГЗН, применение ОКТ целесообразно у детей, длительно и малоэффективно подвергающихся лечению по поводу амблиопии, так как у части этих больных могут быть аномалии ЗН. В частности, М. Repka и соавт. (2006) провели ОКТ 17 больным с амблиопией и у 8 (45,4%) из них выявили врожденные структурные аномалии ЗН и СНВС, являющиеся, по мнению авторов, ГЗН. Выводы. ОКТ позволяет с высокой достоверностью идентифицировать редко встречающиеся формы ГЗН, а также количественно оценить потерю СНВС у детей с этими аномалиями ЗН. На основании изменений, выявляемых при ОКТ, можно проводить дифференциальную диагностику субклинических и сегментарных форм ГЗН (латеральной и верхней сегментарной ГЗН, синдрома расширенной экскавации, гомонимной гемианоптической ГЗН) с другими аномалиями (синдромом косого вхождения диска, папиллоренальным синдромом) и приобретенными нейропатиями ЗН (например, глаукомной нейропатией) даже в тех случаях, когда офтальмоскопические признаки не очевидны, а психофизические исследования затруднены, например, при обследовании пациентов дошкольного возраста. Д.м.н. И. М. Мосин, Н. В. Славинская, Е. А. Неудахина, И. Г. Балаян, Н. Л. Корх, 2007 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Смотрите, кто вернулся! «Старый» новый знакомый – журнал для офтальмологов EyeWorld Россия – возобновил свое издание в нашей стране. Журнал содержит традиционные разделы: оригинальные статьи, обзоры, новости и др. Надеемся на сотрудничество в области распространения информационных технологий в нашей стране.

весна 2009 № 2 [10]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1-3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007; 1-4, 2008; 1 (9) 2009) 3. Группа α- и β-адреноблокаторы Проксодолол, 1-2% р-р – отечественный бинарный α-βадреноблокатор выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в р-ре 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Максимальное снижение ВГД до 7 мм рт.ст. наступает через 20 мин после закапывания препарата в глаз, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день. Механизм снижения ВГД заключается в угнетении продукции ВГЖ и частично в улучшении ее оттока. Местные побочные реакции α- и β-адреноблокаторов – сухость глаза, отек эпителия роговицы и точечный поверхностный кератит (особенное значение имеет для пользователей контактных линз). Данные побочные реакции возникают за счет уменьшения образования слезы и нарушения обменных процессов в поверхностных слоях роговицы. Встречаются побочные реакции общего характера: брадикардия, аритмия, бронхоконстрикция, снижение артериального давления вплоть до коллапса, головокружение, мышечная слабость, депрессивные расстройства. Данные препараты противопоказаны больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов, синусовой брадикардией (<50 уд./мин), синдромом синусового узла, синоатриальной блокадой, атриовентрикулярной блокадой II-III степени, декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией. Взаимодействия бета-блокаторов: нежелательные сочетания: с антагонистами кальциевых каналов, с ЛС, истощающими запас катехоламинов (резерпин из-за более выраженного снижения АД, брадикардия), с другими β-адреноблокаторами (усиление β-адреноблокирующего действия на сердечно-сосудистую систему), с миорелаксантами и гипогликемическими лекарственными средствами (усиление их действия); выгодные сочетания: с симпатомиметиками, миотиками, аналогами простагландинов F-2α, ингибиторами карбоангидразы. При одновременном использовании с ними усиливается снижение уровня ВГД (Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей, 2008). 4. Ингибиторы карбоангидразы Препараты этой группы блокируют фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела. Это приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса. Азопт – 1% р-р бринзоламида. Снижение уровня ВГД наступает через 15-20 минут после инстилляции препарата и продолжается 12 часов. Режим инстилляций – 2 раза в день. Препарат не оказывает отрицательного влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Азопт удобен и комфортен в применении, является идеальным дополнением к простагландинам и βблокаторам в том случае, когда монотерапия этими лекарственными средствами уже не дает достаточного снижения офтальмотонуса. Трусопт – 2% водный р-р дорзоламида гидрохлорида. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2 ч после инстилляции препарата. Трусопт хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя гипотензивный эффект и применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии – 3 раза в день. Местные побочные явления: чувст-

ЛЕКЦИИ

во легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, точечная кератопатия, слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции. Общие побочные действия: в редчайших случаях гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, уролитиаз, нарушение мочевыделения, снижения аппетита, рвота, понос, снижение веса, анорексия, парестезии, снижение либидо. Противопоказания: аллергия на сульфаниламиды, острая почечная недостаточность, гипофункция надпочечников (болезнь Аддисона), снижение уровня кальция и калия в сыворотке крови, склонность к ацидозу, сахарный диабет. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, в педиатрии следует применять с осторожностью. Взаимодействия: нежелательные сочетания со следующими ЛС: с метилксантинами (эуфиллин) – потенцирование диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы; с хлоридом аммония и другими кислотообразующими диуретиками – уменьшение диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы; выгодные сочетания с β-адреноблокаторами, с холинергическими препаратами. При одновременном применении с ними возможно усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД. 5. Центральные агонисты α2-адренорецепторов К данным ЛС относятся клонидин, апроклонидин и бримонидин. Механизм гипотензивного действия: агонизм к преи постсинаптическим α2-адренорецепторам вегетативной нервной системы. ЛС вызывает сокращение адренергических волокон цилиарной мышцы, что приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению секреции водянистой влаги. Клонидин (клофелин) выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать до 3-х раз в день. Офтальмотонус снижается в среднем на 5-9 мм рт.ст. Гипотензивный эффект апроклонидина и бримонидина более выражен, чем у клонидина. При инстилляции 0,2% р-ра бримонидина тартрата гипотензивный эффект составляет около 30%, в среднем снижение ВГД составляет 10-12 мм рт.ст., максимум действия отмечается через 2 часа, а длительность действия составляет 12 час. Местные побочные явления клонидина: жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты. Аллергические реакции при применении бримонидина тартрат со стороны конъюнктивы отмечаются менее чем в 1% случаев, в меньшей степени он вызывает и общие побочные действия. Побочные реакции общего характера – сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Могут отмечаться брадикардия, снижение АД, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Противопоказаниями для назначения ЛС этой группы являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия, антидепрессантная терапия. Взаимодействия: нежелательны сочетания с антидепрессантами, нейролептиками и снотворными средствами. Совместное применение с β-адреноблокаторами усиливает местное гипотензивное действие. К.м.н. А.В. Куроедов, 2009 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии в следующем номере

←

ЛЕКЦИИ

весна 2009 № 2 [10]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

весна 2009 № 2 [10]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Офтальмологи шутят :-)

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), Е.Н. Воротников (Санкт-Петербург) Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Зарегистрированный товарный знак Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 28 февраля 2009 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфа- мед, Аскин и Ко, Атон, Бауш и Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Визион Технолоджи, Кадила, Нигурофъ, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Сантэн, С.И.Ф.И., Трейдомед, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг

«Операция на глазу прошла неудачно? У тебя испорчена жизнь? Ты знаешь, кто в этом виноват? Тогда прими участие в новом модном проекте – Одноглазники.ру! Вспомни и найди своего офтальмолога» Источник: Интернет

Книжные новинки

офтальмологов. www.EyeNews.ru

Материалы VI Международной конференции «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ. HRT Клуб Россия – 2008»: Сб. научн. ст. / под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова.- М., 2008. – 658 с. Сборник содержит публикации по широкому кругу медико-социальных проблем глаукомы. В авторских статьях обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и мониторинга глаукомы. Сборник предназначен для врачейСборник можно заказать на сайте

Эксфолиативный синдром и эксфолиативная глаукома – G. Hollo, A.G.P. Konstas., 2008. - 162 с. Интереснейшая монография признанных лидеров глаукоматологии. В монографии последовательно представлены такие разделы, как: история и эпидемиология эксфолиативного синдрома и эксфолиативной глаукомы, морфология и генетика, глазная гемодинамика, связь эксфолиаций и системных болезней, параллели с катарактальной хирургией, медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение и другие подробности. Можно заказать на сайте www.dogma.it (если есть кредитная карта). Первичная открытоугольная глаукома (современный взгляд на этипатогенез, клинику и лечение) – Т.А. Бирич., 2007.- 360 с. В монографии обобщен опыт автора и приведены данные из литературы по клиническому изучению микроциркуляции сетчатки и зрительного нерва больных первичной открытоугольной глаукомой, представлена современная концепция патогенеза развития заболевания. Рекомендованы основные направления в терапии открытоугольной глаукомы. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а\я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте).

весна 2009 № 2 [10]

РАЗНОЕ

«Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей» подготовлено, издано и одобрено Экспертным Советом по глаукоме Российского глаукомного общества. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Цель руководства – улучшение понимания патогенеза и клиники глаукомного процесса, формирование рационального подхода к его диагностике и лечению. Мы надеемся, что оно дополнит имеющуюся офтальмологическую научную литературу и будет хорошим помощником в работе врачам поликлинического звена, в системе последипломного образования и студентам медицинских вузов. Коллектив авторов, 2008 ©

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов – наш отчет за 2008 год • Абстракты • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество с зарубежными издательствами • Исторический ракурс • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интернетобзоры самых интересных мировых сайтов • Как проходила Всероссийская школа офтальмолога 2009? • Информация из первых рук: 4-й конгресс хирургов-глаукоматологов в Женеве • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме • Все конференции весны 2009: отчеты наших коллег • Вариант гипотензивной операции с применением дренажа, изготовленного из тонкой нити мягкой ванадиевой стали • Грант Ассоциации врачей-офтальмологов для молодых ученых - итоги • Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы: история и перспективы (обзор литературы, окончание) • Динамика внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации • Значимость офтальмодинамометрии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы • Как будет проходить заседание Российского глаукомного общества в 2009 году? Информация для тех, кто интересуется •

РАЗНОЕ

Внимание! Вышел в свет очередной номер (№ 4, том 5, 2008) научномедицинского журнала ОФТАЛЬМОЛОГИЯ! Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru и www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефонам +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И. Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru