GlaucomaNews 3 (11) 2009 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Пульс Ассоциации офтальмологов – наш отчет за 2008 год Абстракты Частные объявления Новости Книжные новинки Сотрудничество с зарубежными издательствами Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов Как проходила Всероссийская школа офтальмолога 2009? Информация из первых рук: 4-й конгресс хирурговглаукоматологов в Женеве Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме Вариант гипотензивной операции с применением дренажа, изготовленного из тонкой нити мягкой ванадиевой стали Морфологическая и функциональная связь увеосклерального оттока с аккомодацией: возможности практического применения Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы: история и перспективы (обзор литературы, окончание) Динамика внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации Все конференции весны 2009: отчеты наших коллег Как будет проходить заседание Российского глаукомного общества в 2009 году? Информация для тех, кто интересуется

Тема номера: Глаукома и синдром «сухого глаза» Всероссийская школа офтальмолога 2009 Дружественный офтальмологам России дом отдыха «Снегири» в Подмосковье собрал участников на VIII Всероссийскую школу офтальмолога 12 марта 2009 года. По-весеннему солнечная погода и теплые улыбки организаторов позволили гостям отвлечься от проблем мирового кризиса и всецело проникнуться профессиональными идеями. Торжественное открытие Школы провели главный офтальмолог Москвы, академик РАМН Лариса Мошетова и главный офтальмолог РФ директор МНИИ ГБ им. Г. Гельмгольца, профессор Владимир Нероев. Первое заседание конференции было отдано на откуп вопросам патогенеза, диагностики и лечения глаукомы.

«Старт» докладам дал профессор Евгений Егоров (Москва), изложивший перспективы медикаментозной терапии глаукомы. Автор представил результаты мультицентровых исследований, характеризующих эффективность терапевтического лечения глаукомы, и собственный опыт использования различных групп антиглаукомных препаратов.

←

на стр. 6

ä‡Í ÔÓ¯ÂÎ ÑÂÌ¸ ÅÓ¸·˚ Ò „Î‡ÛÍÓÏÓÈ ‚ êÓÒÒËË. ëÏ. ÒÚ. 12 «ÑÂÚÂÍÚË‚Ì˚È» ÍÓÌÍÛÒ Ì‡

èËÎÓÊÂÌËÂ

«EyeNews»! ëÏÓÚË ÒÚ. 10

ëÚ. 19-22

Пульс Ассоциации Отчет о мероприятиях, проведенных Межрегиональной ассоциацией врачейофтальмологов (МАВО) за период с апреля 2008 по март 2009 г. 1. Проведен Международный офтальмологический конгресс ассоциации врачей-офтальмологов (Санкт-Петербург, май 2008). Число участников – 1 428 человек из 49 городов России и 15 зарубежных стран). 2. Межрегиональная ассоциация врачейофтальмологов совместно с Российским глаукомным обществом и Министерством обороны РФ провела VI международную конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, декабрь 2008). Число участников – 727 человек (84 города, 22 страны), иностранных гостей – 11 человек (СНГ, страны Балтии и Европы). 3. Проведена II Российская глаукомная школа (Санкт-Петербург, февраль 2009). Число участников – 375 человек. 4. Проведена VIII Всероссийская школа офтальмолога (Московская область, март 2009). Число участников – 280 человек. 5. Региональные отделения МАВО провели в 2008-2009 гг. 14 областных и краевых конференций 6. Регулярно выходили официальные издания МАВО – журнал «Клиническая офтальмология» (4 выпуска в год), профессиональное периодическое издание для врачей Российского глаукомного общества «Новости глаукомы» (4 выпуска в год). С мая 2008 года начал выходить новый журнал Ассоциации «Офтальмологические ведомости» (гл. ред. проф. Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург).

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

на стр. 2

á‡ÒÂ‰‡ÌËÂ äÓÓ‰ËÌ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ëÓ‚ÂÚ‡ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 11

éÙËˆË‡Î¸Ì˚Â ÌÓ‚ÓÒÚË êÓÒÁ‰‡‚Ì‡‰ÁÓ‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 31 ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È É‡ÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏ. ÒÚ. 10

лето 2009 № 3 [11]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Окончание, начало на стр. 1 7. Выпущены сборники научных работ к Школе офтальмолога, конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии», Российской глаукомной школе (общий тираж – 1100 экземпляров). 8. Выпущено первое Российское консенсусное издание «Национальное руководство по офтальмологии» (март 2008). Выпущены «Национальные рекомендации по глаукоме для поликлинических врачей» (декабрь 2008). Подготовлено и выпущено второе издание «Клинические рекомендации. Офтальмология» (март 2009). 9. В мае и декабре 2008 года заседал Экспертный совет Российского глаукомного общества (структурное подразделение МАВО), объединяющий ведущих глаукоматологов страны. 10. Выпущены и распространены членские билеты МАВО нового поколения – пластиковые карты с информацией о членстве в Ассоциации. 11. Все новости МАВО и офтальмологической жизни страны представлены на официальных сайтах: www.EyeNews.ru – самом крупном и посещаемом офтальмологическом сайте России и специализированном сайте Российского глаукомного общества www.GlaucomaNews.ru

Работа над ошибками! Уважаемые коллеги! По техническим причинам в предыдущем номере «Новостей глаукомы» (№2, 10, весна 2009) были ошибочно указаны данные одного из лауреатов гранта Российского глаукомного общества (РГО). С удовольствием исправляем ошибку. 13 марта 2009 года во время проведения VIII Всероссийской школы офтальмолога компетентная комиссия назвала одним из лауреатов: 2) С.В. Балалина (Волгоградский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова», г. Волгоград) за работу «О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме» (работа выполнена в соавторстве с В.П. Фокиным).

Информация подготовлена медиа-департаментом МАВО, апрель 2009

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·ﬂ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

лето 2009 № 3 [11]

ТЕМА НОМЕРА

Нежелательные эффекты офтальмогипотензивной терапии: синдром «сухого глаза»

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

лето 2009 № 3 [11]

ТЕМА НОМЕРА

Рис. 9

Рис. 13

Рис. 10

Рис. 14

Рис. 11

Рис. 15

Рис. 12

Рис. 16

лето 2009 № 3 [11]

ТЕМА НОМЕРА

Рис. 17

Рис. 21

Рис. 18

Рис. 22

Рис. 19

Рис. 23

Рис. 20

Рис. 24 Проф. Е.А. Егоров, проф. В.В. Бржеский, к.м.н. Н.В. Муратова, март 2009 ©

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Всероссийская школа офтальмолога 2009 Продолжение, начало на стр. 1 В своем получасовом выступлении профессор Юрий Астахов (Санкт-Петербург) подвел итоги 2-го Всемирного дня борьбы с глаукомой в России, состоявшегося накануне проведения конференции. Автор показал уникальные слайды интерактивного голосования регионов страны, касающегося различных подходов в диагностике и лечении болезни. Оказывается, мы по-разному видим главные сложности, с которыми сталкиваемся в повседневной практике. Глаукома попрежнему «ускользает» от диагностики, а тонкая грань между нормой и патологией и, собственно, масштаб болезни – это главная на сегодня проблема, предложения по решению которой могут способствовать созданию специальной Федеральной программы. Затем профессор Владимир Страхов (Ярославль) продемонстрировал динамику показателей объемного кровотока при снижении уровня внутриглазного давления (ВГД) при применении препаратов простагландинового ряда в лечении пациентов с глаукомой. После короткой паузы д.м.н. Игорь Лоскутов (Москва) представил доклад, посвященный гемоциркуляторным нарушениям и изложил свой взгляд на возможности их коррекции. Проблему офтальмогипертензии осветил профессор Олег Лебедев (Омск), предложивший слушателям великолепный обзор основных концепций, представленных в мировых путеводителях по глаукоме. В завершении первого заседания прозвучали сообщения профессоров Владимира Алексеева (СанктПетербург) и Игоря Алексеева (Москва), которые поделились опытом применения комбинированной терапии и возможностями в области немедикаментозной нейропротекции глаукомы. Выводы последовавшей дискуссии таковы: прежде всего, глаукома развивается не драматически, у нас теперь есть возможность адекватного мониторинга и лечения болезни; в связи с низкой скоростью потери зрения, а также частичным перекрытием полей зрения, ухудшение центральной остроты зрения на ранних стадиях болезни проходит незаметно. К сожалению, слишком часто заболевание не диагностируется, диагностируется неправильно или несвоевременно, и эта ситуация наблюдается повсеместно. Вторая секция была посвящена новым направлениям фармакотерапии в офтальмологии. Офтальмологами Азербайджанского НИИ ГБ имени акад. З.Алиевой (Баку, Азербайджан) на суд общественности был представлен собственный опыт лечения резистентных форм глаукомы с помощью клапанной системы Ахмеда. На современные возможности фармакотерапии глаукомы с высоким уровнем ВГД указала

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

профессор Валентина Ермакова (Москва). Автор убедила, что комбинированные антиглаукомные препараты позволяют позитивно понижать уровень ВГД, даже у пациентов с изначально высоким офтальмотонусом. Профессор Марина Гусева (Москва) представила обзор показателей эффективности применения лютеин-содержащих препаратов при лечении миопии в педиатрической практике. Доцент Александр Куроедов (Москва), выступавший от группы авторов, рассказал о результатах использования фармакоэкономического анализа «стоимости-выгоды» в терапии глаукомы, доказав, что β-адреноблокаторы остаются препаратом первой линии терапии, обладая достаточной и продолжительной гипотензивной эффективностью, переносимостью и при этом находятся в нише ценовой доступности для пациентов. Завершал 2-ю секцию доклад к.м.н. Татьяны Малишевской, которая подробно охарактеризовала организацию работы с глаукомными больными в Тюмени, представив интересный региональный опыт работы. После перерыва прошел минисимпозиум под названием «Тобрекс 2х – новое направление в лечении бактериальных инфекций глаза». В рамках этого симпозиума были рассмотрены вопросы, касающиеся осложненных инфекций глаза (д.м.н. Дмитрий Майчук, Москва), состояния резистентности микроорганизмов к антибиотикам (д.м.н. Игорь Околов, Санкт-Петербург), лечения бактериальных конъюнктивитов и кератитов (к.м.н., главный офтальмолог Красноярска Сергей Синяпко). Следующий день Школы открылся заседанием, посвященным заболеваниям переднего отдела глаза и новым подходам к их терапии. Первый же доклад крайне заинтересовал аудиторию: Владимир Страхов представил свой взгляд на процесс аккомодации и сопровождающие его изменения топографии внутриглазных структур, проиллюстрировав доклад уникальными слайдами. Его оппонентом выступил профессор Андрей Золотарев (Самара), который аргументированно представил иную точку зрения на аккомодационные механизмы и их последствия, подвергнув критике многие отдельно взятые позиции и предложив новую, гидромеханическую теорию. Морфогистологические фотографии, вкупе с выверенной математической моделью, стали предметом завязавшейся жаркой дискуссии, в которой с интересом участвовали не только сами докладчики, но и весь зал. Далее профессор Юрий Майчук (Москва) дал характеристику наиболее оптимальным возможностям современной фармакотерапии бактериальных язв роговицы. Андрей Золотарев осветил современные подходы к лечению воспалительных заболеваний переднего отрезка, обобщив собственный опыт и алгоритмы, используемые в ведущих зарубежных клиниках. О рациональной антибактериальной терапии в офтальмологической педиатрической практике сообщил профессор Влади-

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

мир Бржеский (Санкт-Петербург), акцентировав внимание коллег на возрастных ограничениях по использованию целого ряда препаратов, эффективно используемых при аналогичной патологии у взрослых. Острую проблему необходимости реформирования офтальмологической службы в регионах поднял профессор Владимир Мачехин (Тамбов). Автор не просто констатировал наличие серьезных проблем в этом звене, но и предложил ряд конкретных мер, призванных, по его мнению, значительно повысить качество оказания офтальмологической помощи. Заключительное заседание Школы было посвящено проблемам диагностики и различных видов лечения витреоретинальной патологии глаза. Юрий Астахов познакомил гостей форума с содержанием вышедшего в свет руководства «Возрастная макулярная дегенерация». В издании, представляющем собой коллективный труд ведущих мировых специалистов, рассматриваются современные концепции развития, диагностики и лечения заболевания, даются практические рекомендации по ведению таких больных. Особое внимание в докладе, подготовленном под эгидой Экспертного совета по возрастной макулярной дегенерации при Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов, было уделено вопросам профилактики данной патологии. В продолжение этой темы прозвучало сообщение д.м.н. Сергея Сосновского (Санкт-Петербург) о новом направлении в лечении неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации – антиангиогенной терапии. Профессор Елена Гришина (Москва) представила собравшимся убедительные данные о возможности эффективной диагностики и лечения хориоидальных метастазов. Академик РАМН Алевтина Бровкина (Москва) предложила оригинальную концепцию патогенеза оптической эндокринной нейропатии, основанную на гемодинамических нарушениях в венозной системе орбиты. К.м.н. Ирина Воробьева (Москва) затронула проблему профилактики прогрессирования диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом II типа. Большой интерес и активную дискуссию вызвали также выступления д.м.н. Ильи Мосина («Нейропатия зрительного нерва, обусловленная друзами») и Т.А. Багдасаровой («Ретиношизис и тактика его ведения») (оба – Москва). Знаменательным событием состоявшегося форума, помимо собственно научного мероприятия, стали: презентация новой печатной версии клинических рекомендаций по офтальмологии (обновляется один раз в два года), подготовленных ведущими учеными страны, анимационная презентация специальных видеороликов, посвященных повседневной деятельности Межрегиональной ассоциации офтальмологов и выпуску в свет национального путеводителя по глаукоме для поликлинических врачей, и вручение членских билетов Ассоциации, выполненных для удобства в виде пластиковых карт (кстати, единственных в своем роде в России). Подводя итоги VIII Всероссийской школы офтальмолога, акад. РАМН Лариса Мошетова и проф. Евгений Егоров единодушно отметили высокий уровень научной составляющей конференции и замечательную атмосферу, традиционно царившую на протяжении всей работы форума, пожелав участникам напоследок хорошего весеннего настроения.

К.м.н. Александр Куроедов, к.м.н. Андрей Брежнев, Ирина Романенко, Виктория Огородникова, март 2009 ©

ИНТЕРНЕТ

1. Изумительный интерактивный сайт www.RetinaRadio.com — просто включи интернет и слушай новости о сетчатке…

2. Нужны медицинские иллюстрации? Полистай сайт www.ahaf.org – там много интересных фотографий

3. Менеджмент в офтальмологии сгруппирован на страницах сайта www.ophmanagement.com Полезные ссылки, новости, уроки управления…

4. Полностью обновленный сайт самого оперативного журнала по проблемам глаукомы в мире www.bmctoday.net/glaucoma Всегда «в наличии» новый номер и архивные публикации, регулярные опросы офтальмологической общественности, новости со всего мира. Рекомендуем…

лето 2009 № 3 [11]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Бринзоламид: мнение экспертов (окончание, начало в «Новостях Глаукомы» №2, 2009) 2.3. Дополнительная терапия 2.3.1. Дополнительная терапия на фоне назначения простагландинов Производные простагландинов улучшают увеосклеральный отток и повышают активность КАГ в ресничном эпителии, что приводит к вторичному повышению секреции водянистой влаги [27-29]. Теоретически действие аналогов простагландинов может быть оптимизировано при местном использовании блокаторов КАГ. В частности, показана эффективность двукратного назначения 1% бринзоламида в снижении ВГД на фоне терапии аналогом простагландина [27-29]. Во всех исследованиях по дополнительной терапии бринзоламидом показано существенное снижение ВГД. Shoji et al. провели небольшое (n=14) исследование без контрольной группы: к однократной инстилляции 0,005% латанопроста добавлялся бринзоламид. В течение всего срока наблюдения (регистрация данных каждый месяц) регистрировалось статистически значимое снижение ВГД (р<0,01). Через один, два и три месяца после начала лечения снижение ВГД в среднем составило 4,2 (20%), 4,4 (21,1%) и 5,2 (23,5%) мм рт.ст. соответственно [27]. Nakamoto et al. сравнили эффективность монотерапии латанопростом на одном глазу и комбинированного лечения (латанопрост + бринзоламид) на парном у пациентов с глаукомой нормального давления. Среднее суточное снижение уровня ВГД составило 1,9 мм рт.ст. (13,6%) в группе монотерапии и 2,3 мм рт.ст. (17,1%) в группе комбинированного лечения (р<0,01). Среднее суточное (р<0,001) и ночное (р<0,05) ВГД было значительно больше снижено в группе с дополнительной терапией бринзоламидом по сравнению с группой монотерапии латанопростом [30]. По данным Franks et al., пациенты, получающие комбинированную терапию 0,004% травопростом и 1% бринзоламидом, имели более низкие значения ВГД по сравнению с монотерапией травопростом (р<0,0001). При комбинированной терапии было статистически значимо больше пациентов с ВГД 18 мм рт.ст. и меньше (р<0,0001) (у 82 пациентов с неудовлетворительным контролем ВГД на фоне монотерапии травопростом добавлялся бринзоламид) [28]. Через три месяца после начала назначения бринзоламида дополнительное снижение ВГД достигало 18,4% по сравнению с уровнем при монотерапии травопростом. Martinez-de-la-Casa c коллегами оценивали эффективность комбинированной терапии травопростом (один раз в день) и бринзоламидом (два раза в день) в сравнении с латанопростом (один раз в день) и тимололом [31]. Среднее суточное ВГД было ниже в группе комбинированной терапии «травопрост + бринзоламид» в сравнении с «латанопрост + тимолол» по данным наблюдения через один месяц (р = 0,041), через два месяца (р = 0,046) и через три месяца (р = 0,015). Разница в цифрах ВГД варьировала от 0,8 до 1,2 мм рт.ст. 2.3.2. Дополнительная терапия на фоне назначения β-блокаторов Shin et al. сравнили эффективность 1% бринзоламида и 0,5% тимолола с группой плацебо у пациентов с ПОУГ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ или офтальмогипертензией [21]. Через один месяц после назначения тимолола пациентам добавляли в схему лечения бринзоламид или плацебо три раза в день в течение трех месяцев. В среднем при добавлении бринзоламида ВГД снижалось на 3,3 – 4,1 мм рт.ст. Эта разница была статистически значимой в сравнении с исходным уровнем ВГД и плацебо. 2.4. Безопасность и переносимость 2.4.1. Безопасность Безопасность 1% офтальмологической суспензии бринзоламида исследовалась в трех больших клинических исследованиях FDA (третья фаза исследований) и в ряде других [32-35]. В целом неблагоприятные эффекты, связанные с назначением препарата, возникали в момент закапывания лекарства, были умеренно или слабо выраженными, купировались спонтанно и не требовали отмены препарата. В связи с назначением бринзоламида не отмечено клинически значимого ухудшения остроты зрения или полей зрения. Чаще всего отмечались затуманивание зрения (3-8%), субъективный дискомфорт (1,8-5,9%) и боль в области глаза (0,7-4,0%). К другим побочным эффектам (менее 3%) относились гиперемия, зуд, слезотечение, отделяемое из глаза, блефарит, кератит, ощущение инородного тела, синдром «сухого глаза» и конъюнктивит. Теоретически возможна декомпенсация роговицы, однако в литературе данных по таким случаям нет (см. раздел по роговице). Самый распространенный побочный эффект вне органа зрения – изменение вкуса, которое отмечалось у 3,0-7,8% пациентов [19-21]. По сравнению с показателями до начала лечения не было отмечено клинически значимых изменений в частоте сердечных сокращений и артериальном давлении, лабораторным показателям общего и биохимического анализа крови, а также в анализе мочи. Снижение активности КАГ в эритроцитах в среднем составляло 51-55%, что недостаточно для создания клинически значимых системных эффектов. 2.4.2 Переносимость Ряд исследователей оценивали в сравнении субъективный комфорт пациента на фоне терапии бринзоламидом и дорзоламидом. При переходе с дорзоламида на бринзоламид процент пациентов с раздражением глаза снизился с 63 до 20% (р = 0,0014). При постоянном применении дорзоламида процент снижался с 68 до 57% (р = 0,58) [47]. Основная разница между бринзоламидом и дорзоламидом состоит в уровне рН и частоте закапывания. Раствор дорзоламида имеет кислое рН (5,6), и самый частый побочный эффект при его закапывании – ощущение жжения. Раствор бринзоламида имеет более физиологичный уровень рН (около 7,5) [33-40]. 2.5. Официальные рекомендации 1% бринзоламид показан для лечения повышенного ВГД у пациентов с офтальмогипертензией или глаукомой. Рекомендуемая доза составляет одну каплю в пораженный глаз два раза в день. 2.6. Мнение экспертов Эффективность бринзоламида в снижении ВГД составляет от 15 до 20%. Препарат может использоваться как лекарство первого выбора или при комбинированной терапии. По данным литературы, бринзоламид очень эффективен в сочетании с аналогами простагландина и β–блокаторами. Снижение ВГД относительно умеренное, однако важно помнить, что и побочные эффекты лечения

лето 2009 № 3 [11]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ незначительны, что должно стимулировать врачей назначать бринзоламид пациентам с глаукомой и офтальмогипертензией. Как нам известно, патогенез глаукомы включает множество факторов. Есть данные о роли сниженного кровотока в прогрессировании заболевания. Показано значение таких факторов, как кровоизлияния в диске, вазоспазм, низкое диастолическое перфузионное давление и ряда других. Существует гипотеза о метаболическом ацидозе, который индуцируется ингибиторами КАГ, что приводит к вторичной вазодилятации и улучшению кровотока. Это может быть очень полезно при некоторых формах глаукомы. Даже при неполной доказанности этой гипотезы есть предположение о влиянии местных ингибиторов КАГ на глазной кровоток. По некоторым данным, наряду со снижением ВГД бринзоламид улучшает глазной кровоток. Для проверки этого предположения необходимо расширенное клиническое исследование. В ближайшем будущем методы исследования кровотока глаза улучшатся, и будут организованы мультицентровые клинические исследования. Другой важный фактор – соблюдение режима лечения пациентом. У глаукомных пациентов соблюдение режима и качество жизни улучшаются при снижении количества закапываний. На рынке появились новые препараты. Целью разработки новых препаратов, в частности, является уменьшение необходимого количества закапываний при сохранении эффективного снижения ВГД. Готовая лекарственная форма бринзоламида представляет собой водную суспензию. Пока не удалось создать комбинированную форму, содержащую «бринзоламид + β–блокатор» или «бринзоламид + простагландин». Я надеюсь, что в ближайшем будущем будет найден способ сочетать эти лекарственные средства в одном готовом препарате, что улучшит соблюдение режима пациентом. Интересным представляется комбинированный препарат, содержащий β–блокатор, простагландин и бринзоламид. Наконец, если появится форма бринзоламида, не содержащая консервантов, это снизит побочные эффекты и улучшит качество жизни пациентов вследствие улучшения состояния слезной пленки. Долгосрочное закапывание препаратов ухудшает показатели прекорнеальной пленки и снижает контрастную чувствительность. Также показано, что долгосрочное лечение антиглаукомными препаратами вызывает изменения со стороны конъюнктивы и ухудшает прогноз хирургического лечения. Iester M. Статья впервые была опубликована в Expert. Opin. Ophthalmol.- 2008.- Vol.9.- №4.- P.1-10. (Статья реферирована к.м.н. А.В. Куроедовым) Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

á‡ÒÂ‰‡ÌËÂ äÓÓ‰ËÌ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ëÓ‚ÂÚ‡ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 11 ÅÓÒÚÓÌ 2009 – ÔÓ‡ Ô‡ÍÓ‚‡Ú¸ ˜ÂÏÓ‰‡Ì˚ Ì‡ 3-È åÂÊ‰ÛÌ‡Ó‰Ì˚È „Î‡ÛÍÓÏÌ˚È ÍÓÌ„ÂÒÒ. èÓ‰Ó·ÌÓÒÚË Ì‡ www.worldglaucoma.org

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2009 19-20 марта 2009 года в ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза им. С. Н. Федорова» прошла 7-я научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2009». В конференц-зале собрались более 800 человек, представляющих все регионы России и страны СНГ – Азербайджан, Белоруссию, Казахстан, Киргизию, Латвию Молдову, Узбекистан и Украину. Были врачи из Болгарии, Сирии, Франции, Германии, Японии, Италии, Турции. Конференцию открыл генеральный директор ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» профессор Тахчиди Х.П. Утреннее заседание началось почетной лекцией проф. из Германии Ингрид Крайссиг, в которой она обрисовала современные тенденции в развитии эписклеральной и интравитреальной хирургии, коснувшись исторического ракурса. Заседание секции, посвященной лечению травматических повреждений глаза, было открыто докладом проф. Гундоровой Р.А. (Москва), в котором был предложен тактический подход при тяжелых проникающих ранениях глаза, представлены практические методы лечения тяжелых поражений глаза. Сообщение А.Д. Чупрова с соавт. (Киров) касался практики удаления инородных тел, вколоченных в оболочки заднего сегмента глаза. Два сообщения доктора Чезарио Фарлини (Италия) были посвящены тяжелейшим случаям оптико-реконструктивной хирургии. Большое впечатление на слушателей произвел рассказ о том, как при сложнейших травмах, сильнейших ожогах глаза хирург в течение 8 часов шаг за шагом восстанавливал оптические среды и в конце концов добивался результата. Доклад О.В. Унгурьянова (Москва) был посвящен многоэтапной хирургии тяжелых посттравматических состояний глаза. Дневное заседание было посвящено макулярной хирургии, лечению отслойки сетчатки при дистрофических изменениях, особенностям лечения хирургической патологии в центральной зоне сетчатки, эписклеральной хирургии отслойки сетчатки. Так, сообщение проф. из Германии Стефана Меннеля, было посвящено сравнению токсичности различных красящих веществ, применяемых при витреоретинальных вмешательствах, а проф. Л.И. Балашевич с соавт. (Санкт-Петербург) провели сравнительный анализ отдаленных результатов микроинвазивного удаления фиброза задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны с виктрэктомией и без таковой. Проф. Г.Е. Столяренко с соавт. (Москва) показали возможность интраоперационного применения оптического когерентного томографа. Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) посвятил свое сообщение малоизученной теме связи хламидийной инфекции с возникновением отслойки сетчатки. Доклад Д.О. Шкворченко (Москва) был посвящен технике однопортовой 25G витреоретинальной хирургии. На вечернем заседании были заслушаны более 10 докладов из разных стран. Параллельно в малом зале демонстрировались презентации о лазерной хирургии сетчатки. Во второй день конференции хирурги продемонстрировали чудеса «живой хирургии», которые сменились докладами от представителей европейского общества ретинальных специалистов EURETINA и рядом блестящих выступлений российских специалистов. Организаторы конференции благодарят всех принявших в ней участие и надеются на дальнейшее активное сотрудничество. К.м.н. П.В. Лыскин, апрель 2009 ©, с сокр.

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии По традиции в конце апреля в Екатеринбурге состоялась Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, организатором которой выступает Екатеринбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Представительный форум собрал свыше шестисот участников из России и 12 зарубежных стран. Однако многое в этом году состоялось впервые. Впервые конференция проходила в недавно отреставрированном Центре культуры «Урал». Это позволило участникам конференции одновременно работать в двух залах, а также в два раза расширить количество участников медицинской выставки, их в этом году было около сорока. Впервые 27 апреля состоялась «живая» хирургия. Ведущие хирурги ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» из Екатеринбурга, Санкт-Петербурга, а также гость из Франции Жиль Лесье продемонстрировали последние достижения в хирургии катаракты, имплантацию новейших моделей ИОЛ, в том числе мультифокальных, торических и псевдоаккомодирующих (О.Б. Фечин, А.Н. Ульянов, А.А. Ободов); микроинвазивную непроникающую хирургию глаукомы (Д.И. Иванов); хирургию макулярных разрывов и пролиферативной диабетической ретинопатии (Я.В. Байбородов, В.Н. Казайкин). Впервые состоялся симпозиум по офтальмоанестезиологии, который продолжался целый рабочий день (28 апреля). В соответствии с современными тенденциями обсуждались две основные темы: местная анестезия в офтальмохирургии и современные аспекты общей анестезии. В первой части были освещены вопросы анатомии в аспекте предотвращения ятрогенных повреждений глазного яблока, современные подходы к субтеноновой анестезии и внутрикамерной анестезии хирургии катаракты, возможности ультразвукового контроля иглы в реальном времени при проведении регионарной анестезии. Во второй части обсуждались вопросы особенностей общей анестезии у пациентов с соматической патологией, взаимодействия анестезиологов и офтальмохирургов с целью предотвращения осложнений и борьбы с ними, а также внедрение самых современных анестезиологических технологий, в частности ингаляционного наркоза с применением ларингеальных масок и ксеноновой анестезии. Стендовые сообщения были представлены в электронном формате. Такой вариант гораздо удобнее в процессе подготовки, чем, по-видимому, объясняется возросшая активность участников – было представлено около 50 работ. Авторитетным жюри были определены лучшие из них: «Компьютерная плоидометрия в диагностике меланомы хориоидеи», авторы А.С. Жидкова, И.Е. Панова, Челябинск; «Коррекция аниридии с применением блока «искусственная радужка + ИОЛ», авторы О.Б. Фечин, О.В.Шиловских, Б.В. Лаптев, Екатеринбург; «Прогнозирование отслойки сосудистой оболочки при антиглаукомных операциях», сообщение от авторского коллектива из Кургана и Тюмени. Наконец, впервые, наряду с научной программой, состоящей из коротких докладов, Клаус Фейнбаум (Швеция) провел полуторачасовой семинар на тему «Хирургически индуцированный синдром «сухого глаза». Что касается основной научной программы, то она продолжалась два дня – 28 и 29 апреля – и традиционно охватывала все основные разделы офтальмохирургии. По доброй традиции завершающим аккордом конференции прозвучал великолепный концерт популярных симфонических произведений в исполнении Уральского филармонического оркестра. Хочется верить, что эта мажорная нота послужит продолжению крепких традиций российской офтальмологии. А екатеринбургские офтальмологи в очередной раз ждут слета гостей через три года. к.м.н. Н.В. Стренев, апрель 2009 ©, с сокр.

НОВОСТИ

Грант Российского глаукомного общества 2009 Уважаемые коллеги! В рамках научно-исследовательской программы Российское глаукомное общество предлагает вам принять участие и начинает прием научных работ, посвященных проблемам глаукомы: в области этиопатогенеза, диагностики и мониторинга, диспансеризации, терапии и хирургии (любые другие направления). К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России, СНГ и стран Балтии. Научным комитетом будут рассмотрены и учтены работы, опубликованные в течение второй половины 2008 г. (с указанием источника публикации) и в 2009 г., а также неопубликованные до настоящего времени статьи. В последнем случае работы должны содержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы; шрифт – 14, интервал – 1,5, число страниц – не более 12, включая список литературы) и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru не позднее 4 ноября 2009 года. Присланные после этого срока публикации рассматриваться для участия в конкурсе не будут. Призы – 1, 2, 3 места – специальные гранты. Вручение призов – 4 декабря 2009 года. Все победители будут оповещены своевременно и лично. Результаты конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Ассоциации врачейофтальмологов - www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 1111/5555, факс (499) 785 47 77/99 Собственная информация, март 2009 ©

Новый конкурс «Детективный» Иногда они возвращаются. Коллеги! «Новости глаукомы» возобновляют специальные конкурсы, которые до 2006 года размещались не столько в сети по адресу www.EyeNews.ru, но и на страницах нашей печатной версии. Приглашаем вас принять участие в новейшем конкурсе «Детективный»!, приуроченном к 8-му юбилею Национального Интернет-проекта EyeNews (официальная дата 10 мая). У вас есть возможность заработать главный или поощрительный приз, ответив на наши очередные три вопроса. В Вашем распоряжении апрель, май и 15 дней июня для того, чтобы порадовать себя и нас правильными ответами. Напоминаем, что ответы вы можете присылать по адресу eye@eyenews.ru или по факсу в Москве (499) 785 4777/99 (уточнения и ответы на ваши вопросы доступны по телефонам «горячей линии» EyeNews - 8 (909) 644 1111/5555. Предпочтителен ответ в электронном виде. Вопросы: 1) В каком «офтальмологическом» мероприятии «принял участие» Джеймс Бонд в фильме «Квант милосердия»? 2) Какое глазное заболевание охарактеризовал Артур Конан Дойл устами доктора Ватсона в произведении «Этюд в багровых тонах»? 3) Однофамилец какого известного сыщика «раскрыл» глазное заболевание? Уважаемые коллеги, обязательно указывайте в своих ответах ссылки на источники, которыми Вы пользовались при подготовке ответов. Ответы без ссылок не принимаются. Ответы принимаются до 15 июня 2009 г., а до 20 июня мы опубликуем в сети правильные ответы и назовем победителя и призеров! Наши призы - мобильные телефоны и подписка на год на журнал «Офтальмология». Напоминаем, что мы, как обычно, будем премировать и самый быстрый ответ!!! Команда www.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru апрель 2009 ©

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Юбилейный X Экспертный форум по глаукоме «Жаркий» офтальмологический май начался для глаукоматологов России с юбилейного заседания Экспертного форума. Мероприятие, инициированное Российским глаукомным обществом (РГО) и компанией Алкон состоялось с 10 по 12 мая в отеле «Rixos Beldibi» (Кемер, Турция). Насыщенная программа первого дня форума состояла из обсуждения мнений, касающихся недавно изданного Национального руководства по глаукоме для поликлинических врачей. Несмотря на кажущуюся «молодость» публикации, у профессионалов накопился ряд принципиальных вопросов. Оживленная дискуссия, в первую очередь затронула проблемы качества измерения уровней ВГД и классификационных критериев. Помимо этого, споры сопутствовали обсуждению функциональной составляющей современной классификации. Не секрет, что число статических периметров в стране растет постоянно и дилемма сопоставления данных кинетических аппаратов с компьютерными остается весьма актуальной. Кроме этого, были заслушаны сообщения к.м.н. А.В. Куроедова и соавт. (Москва), посвященные контролю глаукомного процесса с помощью методики компьютерной ретинотомографии (HRT). В продемонстрированных клинических примерах были представлены результаты самого продолжительного в России (7 лет) динамического мониторинга состояния топографической структуры ДЗН. Авторы подробно остановились на преимуществах и недостатках ретинотомографии, рассказав о критериях прогрессирования глаукомы по данным HRT. Далее указанный выше авторский коллектив рассказал о современных медико-экономических методиках, применяемых для определения стоимости лечения прогрессирующей глаукомы. Парадокс нашей действительности заключается в том, что лечить выявленную на начальных стадиях глаукому и экономически и клинически выгодно, в то же время, нет экономически обоснованных вариантов методик, позволяющих выявлять глаукому. После состоявшегося перерыва к.м.н. С.Ю. Петров представил мультимедийную презентацию первого Российского интернет-сайта для больных глаукомой. День заседаний завершился заседанием Координационного Совета РГО, на котором были избраны: новый Президент Российского глаукомного общества – проф. Е.А. Егоров, вице-президент – проф. Ю.С. Астахов и ученый секретарь – доцент А.В. Куроедов. Академик РАМН А.П. Нестеров избран почетным Президентом РГО. Членами Президиума стали: проф., д.м.н. В.Н. Алексеев (г.Санкт-Петербург, заведующий кафедрой офтальмологии СПб ГМА им. Мечникова); проф., д.м.н. И.Б. Алексеев (г. Москва, кафедра офтальмологии РМАПО); проф., д.м.н. Ю.С. Астахов (г. СанктПетербург, заведующий кафедрой офтальмологии СПб ГМУ им. Павлова, главный офтальмолог Санкт-Петербурга); проф., д.м.н. В.У. Галимова (г. Уфа, зам. генерального директора ВЦРПХГ); проф., д.м.н. Е.А. Егоров (г. Москва, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета РГМУ, Президент РГО); проф., д.м.н. А.В. Золотарев (г. Сама-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ра, главный врач ОКБ им. Т.И. Ерошевского, директор НИИ ГБ СГМУ, кафедра офтальмологии СГМУ, главный офтальмолог Самарской области); проф., д.м.н. Л.А. Катаргина (г. Москва, заместитель директора МНИИ ГБ им. Гельмгольца); доцент, к.м.н. А.В. Куроедов (г. Москва, начальник глаукомного отделения ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», кафедра офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ); проф., д.м.н. В.Р. Мамиконян (г. Москва, заместитель директора НИИ ГБ РАМН); проф., д.м.н. А.Г. Щуко (г. Иркутск, директор Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Федорова заведующий кафедрой офтальмологии ФУВ ИГМА, главный офтальмолог Иркутской области). Следующий день, 11 мая, начался с представления и разбора пробного клинического случая российской мультимедийной обучающей программы по глаукоме, основанной на интерактивном участии аудитории. Модератором этого разбора выступил проф. Е.А. Егоров. Представлению программы предшествовало выступление к.м.н. А.О. Харьковского, представителя компании Алкон, который, являясь одним из инициаторов и участников проекта, остановился на особенностях обучения взрослых, в данном случае, врачей поликлиник. Как же учатся взрослые? Как правило, вовлекаясь в процесс и участвуя в нем. Однако боязнь экспериментов и возможных ошибок не всегда позволяет обучающимся активно включаться в процесс. Дизайн интерактивности предусматривает отсутствие боязни ошибок, доктора «расслабляются», дают предполагаемый правильный ответ и имеют возможность услышать комментарии модератора. Если ответ был правильным, это укрепляет позицию врача, значительно повышает его самооценку. Если же он ошибся - есть повод задуматься и опять же выслушать мнение модератора. Самостоятельно принятое решение, каким бы оно ни оказалось, лучше запоминается при таком дизайне предложенного обучения. Вторая часть дня была посвящена лекции по навыкам модерации. Обучение проводил А.О. Харьковский, который предложил вариант дискуссионного метода обучения. Используя этот метод в течение 5 лет, автор небезосновательно считает его более продуктивным по сравнению с традиционным лекционным вариантом обучения. Подробно разобрав варианты ответов слушателей аудитории, были обозначены необходимые направляющие действия модератора для достижения цели дискуссии - основной мысли, к которой должны прийти слушатели. Члены Экспертного форума с большим интересом выслушали информацию и поделились своим педагогическим опытом, ведь основная цель этого рабочего дня – обсудить и найти оптимальную форму подачи информации для целевой аудитории. Следующий день, 12 мая, был посвящен презентации и обсуждению подготовленной по инициативе и при активном участии компании Алкон большой переведенной мультимедийной обучающей программы по глаукоме. К.м.н. А.В. Куроедов, к.м.н. Дж.Н. Ловпаче, май 2009 ©

лето 2009 № 3 [11]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

лето 2009 № 3 [11]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 9

Рис. 13

Рис. 10

Рис. 14

Рис. 11

Рис. 15

Рис. 12

Рис. 16

лето 2009 № 3 [11]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 17

Рис. 21

Рис. 18

Рис. 22

Рис. 19

Рис. 23

Рис. 20

Рис. 24 Проф. Ю.С. Астахов, март 2009 ©

ПРЕЗЕНТАЦИИ

лето 2009 № 3 [11]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 1

Рис. 5

Рис. 2

Рис. 6

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8 на стр. 32

←

лето 2009 № 3 [11]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Динамика внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации По данным многих исследований, первичная открытоугольная глаукома почти в 50% случаев ассоциируется с помутнениями хрусталика различной степени выраженности [1]. Сохранению высоких зрительных функций в отдаленные сроки способствует проведение операции в начальной стадии глаукомы [2]. Современные методики экстракции катаракты предусматривают бесшовную герметизацию операционной раны как одно из важнейших условий неосложненного течения послеоперационного периода. Как правило, при отсутствии сопутствующей патологии и осложнений в ходе операции внутриглазное давление (ВГД) сохраняется на нормальном уровне в течение всего восстановительного периода [5]. Повышение ВГД в первые дни после операции может быть проявлением так называемой «реактивной гипертензии глаза» в ответ на операционную травму [4, 5]. Этот процесс связан с кровенаполнением радужки и цилиарного тела, нарушением проницаемости сосудистой стенки, увеличением концентрации белка и медиаторов воспаления во влаге передней камеры. Но тем не менее именно высокие уровни ВГД в раннем послеоперационном периоде могут привести к негативным влияниям на результаты операции и необратимым изменениям состояния дренажной системы глаза. Гипертензия в раннем послеоперационном периоде чаще всего развивается на фоне первичной глаукомы, нарушений регуляции офтальмотонуса, связанных с деструкцией дренажной системы. При сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) влияние вышеозначенных факторов усугубляется [3]. Цель исследования – оценка показателей офтальмотонуса после операций факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в начальных стадиях. Материал и методы Были произведены операции экстракапсулярной факоэмульсификации катаракты с имплантацией мягкого искусственного хрусталика глаза «Акрисоф - Нейчурал» 52 пациентам (на 52 глазах) с незрелыми возрастными катарактами, осложненными первичной открытоугольной глаукомой в стадии 1-2 «А-В». Возраст пациентов был от 60 до 70 лет, предоперационное внутриглазное давление – не более 22 мм рт.ст. по Маклакову, степень плотности ядра хрусталика – 3-4. Из исследования были исключены пациенты со

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ зрелыми и перезрелыми катарактами, псевдоэксфолиативным синдромом, диабетической ретинопатией, синдромом Фукса, заболеваниями роговицы, перенесшие травму глаза, перенесшие антиглаукоматозную операцию, страдающие гипертонической болезнью. Также из группы обследованных были исключены глаза с максимальным мидриазом менее 5 мм и возникшими в ходе операции осложнениями. Все операции были выполнены под местной анестезией дикаин 1% 3-кратно + лидокаин 0,2% внутрикамерно. В ходе всех операций были использованы вискоэластики «Целофтал» и «Вискомед». Операции были проведены факоэмульсификатором «Легаси Эверест» (Алкон). Коаксиальную факоэмульсификацию выполняли по стандартным методикам через разрезы 2,75 мм c использованием техник «Фако Чоп», «Чоп и Стоп». Измерение ВГД проводили через 3, 6, 12, 24 и 48 часов тонометром Маклакова. Результаты и обсуждение У всех пациентов зарегистрирован подьем офтальмотонуса в раннем периоде после операции. Через три часа после операции он был частично купирован предоперационной подготовкой, включающей прием диакарба (таблица 1). Таблица. 1. Суммарные значения ВГД в обеих группах пациентов (при измерении по Маклакову) Часы после операции 3 6 12 24 48 Максимум Область отклонений

Средняя величина ВГД 22,04 ± 2,73 31,44 ± 4,29 40,60 ± 6,80 41,34 ± 6,81 31,38 ± 5,36 46,82 ± 7,57 36,91 ± 5,02

Через 3 часа после операции показатели офтальмотонуса в большинстве случаев не превышали предоперационный уровень. Наивысший подъем офтальмотонуса зарегистрирован между 12 и 24 часами. В этот период времени ВГД было почти на 26% выше предоперационного уровня, максимальная величина офтальмотонуса достигала более 39-40 мм рт. ст. Субъективные ощущения пациентов имели прямую зависимость и коррелировали с состоянием офтальмотонуса. Пациенты с повышенным более 30 мм рт. ст. офтальмотонусом испытывали дискомфорт после операции, боль в глазу, затуманивание зрения, что было связано с отеком роговицы. Наиболее частой причиной повышения офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде, по данным литературы, является нарушение функционирования дренажной системы глаза. Этот фактор, несомненно, усугубляется реактивной гипертензией и ме-

лето 2009 № 3 [11]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ханической блокадой дренажной системы, которая связана с ее отеком вследствие операционной травмы [3, 6]. Повышение ВГД в отдаленном послеоперационном периоде связано, по имеющимся литературным данным, с осложнениями в ходе операции. Процент подъема ВГД в отдаленном послеоперационном периоде, как правило, незначителен [2]. Принимая это во внимание можно предположить, что менее значительные колебания офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде связаны с меньшей экспозицией и мощностью ультразвука, так как плотность ядра у таких пациентов была не более 3+, а это предполагает меньшую операционную травму. Выводы 1. Быстрый подъем ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в раннем периоде после факоэмульсификации диагностирован во всех случаях. 2. Высота подъема офтальмотонуса зависела от мощности и экспозиции ультразвука, что определяло степень операционной травмы 3. У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой после факоэмульсификации необходимо принятие комплекса мер, направленных на нормализацию офтальмотонуса в раннем периоде после операции, чтобы избежать необратимых изменений состоя-

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернет-проекта EyeNews) Уважаемые коллеги! В прошлом году мы с вами стали свидетелями уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется, раскрыл много новых талантов в нашей профессиональной среде и надолго запомнится яркими работами. Учитывая ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести второй тур. Как и в прошлом году, мы просим вас присылать фото, рисунки и др., – все, что может сообщить нам о вашем видении офтальмологии «со стороны». Все полученные

Зарубежный калейдоскоп Всемирная глаукомная ассоциация (WGA) в преддверии очередного глаукомного конгресса в Бостоне (июль 2009) провела специальное закрытое заседание, посвященное исследованию гемодинамики у больных глаукомой. В традиционном мероприятии, которое прошло 3 мая в США, приняли участие более 100 экспертов-глаукоматологов со всего мира. «Мозговой

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ния дренажной системы глаза и негативного влияния на отдаленные результаты. Литература 1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Факоэмульсификация и сравнительный анализ применения различных ИОЛ при сочетании катаракты и глаукомы // Современные технологии хирургии катаракты 2004: Сб. науч. ст. по матер. междунар. науч. - практ. конф.- М., 2004.- С. 41- 49. 2. Нерсесов Ю.Э. с соавт. Отдаленные результаты интраокулярной коррекции афакии у больных с открытоугольной глаукомой// Современная технология хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции: Сб. науч. тр. под ред. академика С.Н.Федорова.- М., 1998.- С. 106 – 110. 3. Рябцева А.А. Реактивная гипертензия после экстракции катаракты: Автореферат дисс. … канд. мед. наук.- М., 1988.- 20 с. 4. Самойлов А.Я. Реактивная гипертензия глаза.М., 1926 - 84 с. 5. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика.- М., 1992.- 244 с. И.Г. Сметанкин, кафедра глазных болезней ГОУ ВПО НГМА, Нижний Новгород, декабрь 2008 ©

идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2010), который выйдет 4 декабря этого года и на сайте www.EyeNews.ru, а самое главное – победителя (мы пригласим в Москву 4 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы, которые также хорошо вам запомнятся (DVD-плееры, сотовые телефоны). Итак, мы начинаем, а 4 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2009 © åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓﬂÏÒÍ‡ﬂ, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

штурм» был посвящен вопросам изучения анатомии и физиологии, современным методикам исследования офтальмогемодинамики, механизмам действия различных групп лекарственных препаратов. Данный «круглый стол» продолжил серию известных мероприятий, прошедших под эгидой WGA: «Глаукома: структура и функция», «Хирургия открытоугольной глаукомы», «Закрытоугольная глаукома», «Скрининг, эпидемиология и экономика глаукомы». Печатная версия заседаний будет представлена профессиональной общественности в ближайшее время, а познакомиться с фотографиями можно на сайте WGA - www.WorldGlaucoma.org

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

• Roche сообщает, что общий объем продаж за первый квартал составил 11.6 млрд. швейцарских франков ($10,09 млрд,), что на 8 % выше уровня прошлого года. Частично этот рост обусловлен увеличением продаж в офтальмологическом подразделении компании. Продажи Авастина за первый квартал увеличились на 30% до 1,5 млрд. швейцарских франков ($1,3 млрд.), а продажи Люцентиса в Соединенных Штатах выросли на 21% – до 279 млн. швейцарских франков ($243 млн.). • STAAR Surgical выпускает новую монолитную ИОЛ – Afinity Collamer aspheric. Материал линзы составлен из коллагена, УФ-фильтра и сополимера. ИОЛ можно имплантировать через микроразрез 2,2 миллиметра с помощью инжектора STAAR’s nanoPOINT. STAAR планирует направить первые поставки линз группе компаний для оценки дизайна линзы и свойств материала Collamer. • Carl Zeiss Meditec представила Cirrus HD-OCT 4.0, который обеспечивает визуализацию и расширенный программный анализ для наблюдения изменений при глаукоме и лечения заболеваний сетчатки. Компания также продемонстрировала усовершенствование платформы Stratus OCT. В версии 6.0, устройство может отображать передний сегмент, усовершенствованы функция повтора и множество отчетов. Для рефракционной хирургии Carl Zeiss Meditec представила Visante Omni System, которая комбинирует OCT и кольца Placido, для оценки топографии как передних, так и задних сегментов. Кроме того, компания показала фемтосекундную систему VisuMax на 500 кГц, которая позволяет снизить время лечения за счет увеличения плотности лазерного пятна. • David W. Parke II сменил на посту исполнительного вице-президента и генерального директора Американской академии офтальмологии H. Dunbar Hoskins Jr. Д-р Hoskins занимал оба поста с 1993 г. Будучи исполнительным редактором «Американского журнала офтальмологии», д-р Parke являлся членом Совета попечителей AAO с 2000 г. и работал президентом организации в 2008 г. Д-р Parke занимал многочисленные посты в руководстве, включая должность в совете директоров Ophthalmic Mutual Insurance Company, должность президента и исполнительного директора Dean McGee Eye Institute в Оклахоме, должность профессора и начальника кафедры офтальмологии в Университете Оклахомы. Он был также членом-учредителем MedEncentive. Д-р Parke – выпускник Академии Филлипс-Эксетер, Стэнфордского Университета и Медицинского колледжа Бейлор. • Консультативная группа по офтальмологическим приборам единодушно рекомендовала FDA условно одобрить предпродажное применение имплантируемого телескопа VisionCare Ophthalmic Technologies’ для лечения рубцовой стадии ВМД. Вживляемый телескоп – первое медицинское устройство, рекомендуемое группой к одобрению FDA для лечения последней стадии ВМД. FDA не обязана следовать рекомендациям консультативных групп, но в большинстве случаев рекомендации выполняются. • Leica Microsystems сообщает о продажах более $1 млрд. за 2008 год. В прошлом году Life Science, Biosystems, Industry и Surgical подразделения запустили более 50 новых продуктов, включая технологию STED с высокой разрешающей способностью, микроскоп Leica

TCS LSI и FusionOptics, которая показывает высококачественные 3D изображения c высокой разрешающей способностью и высокой глубиной резкости. Leica Microsystems, насчитывающая 4 000 служащих в 11 комплексах, объединяет восемь компаний в Австралии, Европе, Соединенных Штатах Америки и Азии. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, май 2009 ©

лето 2009 № 3 [11]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ • Американские офтальмологи M. Akbari, S. Akbari и L.R. Pasquale предприняли попытку мета-анализа имеющихся исследований, посвященных взаимосвязи первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и смертности. Математическое моделирование результатов 9-ти когортных исследований не позволило установить достоверных корреляций между ПОУГ и кардиоваскулярными заболеваниями, приведшими к летальному исходу. Метарегрессионный анализ подгрупп (длительность заболевания, пол, возраст) также не показал убедительных ассоциаций. • A. Samsudin, Z. Mimiwati и соавт. (Малайзия) изучили влияние гемодиализа на уровень ВГД. В проспективном исследовании приняли участие 49 не страдающих глаукомой пациентов (98 глаз), которым проводились процедуры гемодиализа. Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием проводилось измерение ВГД до и после процедуры, определение уровня осмолярности плазмы. Последний показатель достоверно снижался (11,6±10,0 мОсм, P<0,001). В глазах с узкими/закрытыми углами (8% случаев) ВГД также достоверно уменьшалось (3,63±1,92 мм рт.ст., P<0,001). Среди остальных пациентов (92% случаев) таких различий не получено, что позволило авторам сделать вывод об отсутствии существенного влияния гемодиализа на уровень ВГД у пациентов, не имеющих глаукомы и узкого/закрытого угла передней камеры. • S. Deokule, G. Vizzeri и соавт. (США) определили взаимосвязь между параметрами хориоидального, парапапиллярного и ретробульбарного кровотока у пациентов с глаукомой. Обследованы 21 здоровый пациент, 30 пациентов с подозрением на глаукому и 22 больных ПОУГ. Установлено, что пульсовой глазной кровоток достоверно коррелировал с показателем парапапиллярного кровотока и индексом резистентности темпоральных задних коротких цилиарных артерий в нормальных глазах. Среди пациентов двух других групп корреляции между данными показателями не установлено, что, по мнению авторов, подтверждает постулат о сосудистой дисрегуляции при ПОУГ. • Японские офтальмологи K.Yuki, D. Shiba и соавт. проанализировали эффективность интраоперационного субтенонового введения триамцинолона ацетонида (ТА) для улучшения результатов трабекулэктомии в лечении вторичной глаукомы. Основную группу составили 26 глаз пациентов, которым на завершающей стадии операции вводился ТА, контрольную – 27 глаз без инъекции. Обследование проводилось на протяжении 1 года после хирургического вмешательства. Желаемый результат (уровень ВГД менее 21 мм рт.ст. и его снижение не менее чем на 20% от исходного без дополнительного использования медикаментозных средств) был достигнут в 65,4% случаев в первой группе и в 63% случаев в группе сравнения. Морфологические характеристики фильтрационной подушки и частота послеоперационных осложнений оказались сопоставимы в обеих группах, как и средний уровень ВГД. Очевидно, что интраоперационное введение ТА в субтеноново пространство не оказывает существенного влияния на результаты трабекулэктомии в лечении вторичной глаукомы. • Характер повышения ВГД после расширения зрачка при синдроме пигментной дисперсии (СПД) изучен D. Jewelewicz, N. Radcliffe и соавт. (США). У 4-х пациентов с СПД с интервалом в 1 час изучались количество пигмента в передней камере и уровень ВГД после наступления медикаментозного мидриаза. Несмотря на то что наибольшая концентрация пигмента определялась в мо-

мент максимального расширения зрачка, повышенный уровень ВГД сохранялся еще на протяжении 1,5 часов. Это обуславливает необходимость контроля офтальмотонуса у таких пациентов на фоне использования диагностических процедур. • Наличие хрусталика является защитным фактором против позднего развития открытоугольной глаукомы после витрэктомии, считают китайские офтальмологи F. Luk, A. Kwok и соавт., которые провели ретроспективный анализ 101 случая витрэктомии по поводу идиопатических эпиретинальных мембран и макулярных разрывов. Средний срок наблюдения за пациентами составил 51 месяц (от 6 до 80 месяцев) после операции. Все пациенты были разделены на 2 группы – с факичными и псевдофакичными глазами. У 8 пациентов (7,9%) в изучаемый период времени возникла ОУГ, при этом в факичных глазах она появлялась значительно реже, чем в глазах с ИОЛ (2% и 13% соответственно). Результат оставался статистически достоверным с учетом поправки на возраст, наличия аномалий рефракции и использования газовой тампонады (соотношение шансов = 0,09, Р=0,038). • Корейские офтальмологи Cinoo Kim и Tae-Woo Kim представили сравнительный анализ факторов риска развития одно- и двусторонней нормотензивной глаукомы (НТГ). Обследованы 194 пациента с двусторонним и 193 пациента с односторонним заболеванием. Среди потенциальных факторов риска рассматривались пол, возраст, центральная толщина роговицы, уровень и суточные колебания ВГД, рефракция, отягощенный по глаукоме анамнез, сопутствующая системная патология и др. С развитием двустороннего процесса достоверно коррелировали наличие сахарного диабета (отношение шансов (ОШ) = 2,31; Р=0,004), предшествующие цереброваскулярные расстройства (ОШ=4,27; P=0.039), средний уровень ВГД более 14 мм рт.ст. в «лучшем» глазу (ОШ=1,66; P=0,030). Это подтверждает роль системных сосудистых факторов и ВГД в патогенезе НТГ и развитии глаукомной оптиконейропатии. • Восстановление роговичного гистерезиса после снижения ВГД у пациентов с хронической первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) оценили L. Sun, M. Shen и соавт. В работе использовали Ocular Response Analyzer и ОСТ. Изучаемые параметры (роговичный гистерезис (РГ), центральная толщина роговицы (ЦТР), ВГД по Гольдману) сравнивались на глазах с ПЗУГ (40 глаз), парных глазах и здоровых глазах (40 человек). Компенсации ВГД достигали медикаментозно или хирургически (трабекулэктомия, периферическая иридэктомия) с последующими повторными обследованиями через 2 и 4 недели. На фоне лечения ВГД достоверно снизилось с 31,55±10,48 до 11,47±4,71 мм рт.ст., РГ достоверно увеличился с 6,83±2,08 до 9,22±1,80 мм рт.ст. спустя 2 недели и оставался стабильным в последующем. Однако показатель РГ не достигал значений парных и здоровых глаз. ЦТР на фоне гипотензивных мероприятий не изменялась. Полученные данные

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com

лето 2009 № 3 [11]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ свидетельствуют о нарушении биомеханических свойств роговицы в процессе развития глаукомного процесса и их частичном восстановлении на фоне лечения. • Ответ на вопрос, «какие факторы оказывают влияние на уровень ВГД при бесконтактной тонометрии?» можно найти в работе A. Yazici, E. Sen и соавт. Общее количество обследованных составило 850 человек (367 мужчин и 483 женщины). Средний уровень ВГД оказался равен 13,2±3,0 у мужчин и 13,5±2,9 mmHg среди женщин; среднее значение ЦТР - 552,5±34,7 µm и 550,1±34,3 µm соответственно. При статистической обработке полученных данных с использованием множественного регрессионного анализа уровень ВГД коррелировал с полом пациентов, рефракционными нарушениями, ЦТР и наличием сахарного диабета. • Японские офтальмологи Y. Oku, H. Oku и соавт. в своей работе рассмотрели передне-заднюю ось (ПЗО) глазного яблока как фактор риска развития нормотензивной глаукомы. Интерес к проблеме обусловлен высокой частотой НТГ в японской популяции и необходимостью формирования групп риска по данной патологии. Все пациенты были разделены на 3 группы: 87 больных с НТГ, 137 больных с ПОУГ и 978 здоровых лиц. ПЗО коррелировала с наличием НТГ (отношение шансов = 1,24, P=0,002) и ПОУГ (отношение шансов = 1,28, P=0,001). Частота НТГ и ПОУГ статистически достоверно возрастала среди пациентов с ПЗО≥25,0 мм (отношение шансов = 2,29, P<0,001). Среднее значение ПЗО в данном исследовании у мужчин оказалось несколько выше, чем среди женщин. Авторы предлагают рассматривать увеличенную ПЗО как независимый фактор риска НТГ и ПОУГ и с особой тщательностью обследовать данную группу людей на глаукому. • Эффективность и безопасность латанопроста в лечении увеальной глаукомы изучили греческие офтальмологи N. Markomichelakis, A. Kostakous и соавт. В проведенном исследовании латанопрост сравнивали с фиксированной комбинацией дорзоламида и тимолола (косопт). В исследование вошли 58 пациентов с передним или средним увеитом с гипертензией либо увеальной глаукомой. 30 получали лечение аналогом простагландинов, 28 – вышеуказанной комбинацией гипотензивных препаратов. У 10 пациентов (34%), использовавших латанопрост, и 16 (57%) второй группы имел место рецидив увеита (P=0,93). Частота рецидивов переднего увеита (из расчета на 1 пациента за 1 год) до использования латанопроста составляла 0,82±1,2; с момента использования латанопроста данный показатель в той же группе уменьшился до 0,39±0,7 (P=0,038). Спустя 1 год на фоне лечения уровень ВГД в пер-

Только факты!

вой группе снизился с 27,8±8,4 мм рт.ст до 18,6±5,3 мм рт.ст. (P<0,001), во второй – с 28,2±8,1 мм рт.ст. до 22,6±10,1 мм рт.ст. (P<0,001). У 4 пациентов, принимавших латанопрост и 5 больных, лечившихся дорзоламидом/тимололом, имел место макулярный отек. Данное исследование подтверждает безопасность и высокую эффективность (сопоставимую с комбинацией дорзоламид/тимолол) латанопроста в лечении увеальной глаукомы. • Результаты сравнительного исследования влияния комбинаций дорзоламид 2% + тимолол 0,5% и бринзоламид 1% + тимолол 0,5% на ретробульбарную гемодинамику и ВГД при ПОУГ представлены в сообщении A. Martinez и M. Sanchez-Salorio (Испания). Исследование проводилось на 146 пациентах с ПОУГ на протяжении 60 месяцев. Каждые 6 месяцев производилось измерение параметров ретробульбарной гемодинамики в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), коротких задних цилиарных артериях (КЗЦА) с использованием цветного допплеровского картирования; тонометрия, измерение артериального давления. Дорзоламид достоверно увеличивал конечную диастолическую скорость в ГА на 1,22 см/с (P < 0,001) и снижал индекс резистентности в ГА на 0,04 ед. (с 0,74 до 0,70), в ЦАС – на 0,04 ед. (с 0,66 до 0,62) и КЗЦА – на 0,04 ед. (с 0,66 до 0,62) (P < 0,001). При использовании бринзоламида ни один из ретробульбарных параметров не претерпевал статистически достоверных изменений на протяжении 60 месяцев. Обе комбинации эффективно снижали уровень ВГД. Т.о. комбинация дорзоламид + тимолол увеличивает ретробульбарный кровоток у пациентов с ПОУГ. • В работе Takihara Y., Inatani M. и соавт. (Япония) определены факторы, способные привести к неуспеху трабекулэктомии в сочетании с использованием митомицина С при неоваскулярной глаукоме. Средний период наблюдения 101 пациента после хирургического лечения составил 29,3 месяца. Доля больных с нормализацией ВГД составила спустя 1, 2 и 5 лет 62,6, 58,2 и 51,7% соответственно. Статистический анализ показал, что факторами, способными вызвать неудачу хирургического лечения при неоваскулярной глаукоме, являются молодой возраст пациентов, перенесенная ранее витрэктомия. Кроме того, у больных с развитием глаукомы на фоне диабетической ретинопатии к ним добавляются наличие неоваскулярной глаукомы на парном глазу, присутствие неудаленной пролиферативной мембраны. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. А.Ю. Брежневым, апрель 2009 ©

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Юбилейная Всеармейская научнопрактическая конференция «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященная 90-летию 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Во 2-м Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка 17 апреля 2009 года проведена юбилейная всеармейская научно-практическая конференция «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященная 90-летию госпиталя. В ней приняли участие более 200 врачей из 35 военно-медицинских учреждений Москвы, Московской области, Санкт-Петербурга, Воркуты, Волгограда, Ижевска, Коврова, Екатеринбурга, Ульяновска, Вилючинска, Владивостока, Белогорска, Сухуми, Твери, Выборга, Калуги, Кисловодска, Ессентуков, Ростова-на-Дону, Ялты, Новосибирска, Астраханской, Оренбургской областей, Башкортостана, Дагестана. Открывая конференцию, начальник лечебно-профилактического управления ГВМУ МО РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы А.Я. Фисун отметил, что за 90 лет ЦВКГ им. П.В. Мандрыка пройден большой и славный путь. На всех исторических этапах госпиталь решал важную государственную задачу по лечению видных политических деятелей страны и крупных военачальников. В госпитале работали консультантами ведущие ученые-медики страны. Благодаря высокому профессионализму врачей и персонала госпиталя были спасены десятки тысяч жизней бойцов и командиров наших Вооруженных Сил, обеспечивалось профессиональное долголетие ведущих военных специалистов. Многие методы лечения и операции, впервые были проведены в стенах госпиталя и в последующем внедрены в других военных госпиталях. С докладом «Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка: этапы большого пути» выступил начальник 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы Симоненко В.Б., который изложил основные исторические этапы становления и развития госпиталя, отметил роль выдающихся начальников госпиталя: П.В. Мандрыка, Н.М. Невского, А.М. Капитаненко и руководителей военной медицины: Баранова М.И., Соловьева З.П., Смирнова Е.И., Кувшинского Д.Д., Комарова Ф.И. и других. Результаты научной и практической деятельности медицинских специалистов госпиталя получили высокую оценку – 19 мая 1944 г. госпиталь был награжден орденом Красного Знамени. Важнейшими приоритетами госпиталя являются: создание первого в Вооруженных Силах диспансерного отделения, первого отделения восстановительного лечения, проведение первых лапароскопических операций. В настоящее время 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка – учреждение для лечения

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

и медицинской реабилитации лиц высшего руководящего состава Вооруженных Сил, состоящее из трех клинических баз, включающих 66 лечебных отделений, в которых оказывается специализированная врачебная помощь на самом современном уровне медицинской науки. Свое 90-летие госпиталь встречает на новом творческом подъеме, продолжая вносить вклад в дело сохранения и укрепления физического и интеллектуального здоровья, трудоспособности, продления творческого долголетия руководящего состава Вооруженных Сил нашей страны. В рамках конференции были проведены два симпозиума: «Интервенционное и хирургическое лечение сложных нарушений сердечного ритма и проводимости» и «Современные направления в диагностике и лечении глаукомы». В работе офтальмологического симпозиума «Современные направления в диагностике и лечении глаукомы» приняли участи около 40 офтальмологов Московского региона. В докладе д.м.н. И.А. Лоскутова были расставлены акценты, касающиеся исследования гемодинамических сдвигов у пациентов со стабилизированной и прогрессирующей глаукомой. В выступлении к.м.н. Б.В. Соколова, к.м.н. А.В. Ивашиной и к.м.н. С.А. Игнатьева «Сравнительная оценка возможностей методов морфометрии головки зрительного нерва при глаукоме» представлен интересный фактический материал сравнительного исследования новых инструментальных методов диагностики глаукомы. В докладе к.м.н. А.В. Куроедова и соавт. «Возможно ли в клинической практике снижение уровня ВГД на 30%? Современная гипотензивная терапия» были отражены актуальные подходы к медикаментозной терапии у пациентов с глаукомой. В сообщении к.м.н. Е.Г. Тимофеева «Вопросы преемственности послеоперационного наблюдения и лечения больных глаукомой» изложены проблемы динамического наблюдения пациентов после антиглаукоматозных операций. В выступлении В.В. Городничего и к.м.н. А.В. Куроедова «Дренажная хирургия глаукомы: ранние и поздние осложнения» проведен анализ различных осложнений хирургического лечения глаукомы, предложена система мероприятий по их предупреждению. Завязавшаяся дискуссия с участием проф. А.М. Шамшиновой, д.м.н. И.А. Лоскутова, к.м.н. А.В. Куроедова и к.м.н. А.С. Александрова и коллег из центральных военных госпиталей стала логичным продолжением заслушанных докладов. На выставке расходного материала и фармацевтических продуктов были представлены стенды компаний Алкон, Альфа-Мед, Визион Технолоджи, Мерк Шарп и Доум, Промед Экспортс, ЮС Оптикс. Подводя итоги проведения Юбилейной Всеармейской научнопрактической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, хочется отметить актуальность и высокий научный уровень докладов. Обсуждены важные научно-практические вопросы медицинского обеспечения военнослужащих и членов их семей, подведены итоги работы, намечены пути совершенствования лечебно-диагностической и военно-научной работы. К.м.н. А.С. Александров, апрель 2009 © с сокр.

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Хирурги-глаукоматологи в Женеве: информация «из первых рук» 16-18 апреля 2009 года в Женеве состоялся 4-й Интернациональный конгресс по хирургии глаукомы. В нем приняли участие более 1000 офтальмологов из разных стран. По-прежнему «золотым стандартом» в хирургии глаукомы признаются проверенные временем операции: трабекулэктомия (ТЭ), синусотрабекулэктомия и глубокая склерэктомия. В нескольких докладах по трабекулэктомии были представлены результаты, что уже в раннем периоде после операции (1-6 месяцев) ВГД более 21 мм рт.ст. отмечается в 30% случаев и пациентам следует назначать дополнительную гипотензивную терапию. Причем режим капель (количество препаратов в сутки в среднем) после использования трубчатых дренажей («tubs») – 1,3, после трабекулэктомии («trabs») – 0,3, то есть после использования дренажа Ahmed режим капель превышает 1 препарат в день, а после стандартной ТЭ – в среднем менее 1 препарата в день примерно в одной нозологической группе пациентов. По статистике в США в настоящее время производится 30 000 трабекулэктомий в год. ВГД после операции 17 мм рт.ст. расценивается как сомнительный успех и должно быть ниже. Через 3 года после вмешательства 24% полного неуспеха после трабекулэктомии, после операций с использованием различных трубчатых дренажей – 14%. Из дренажных устройств Baeveldts расценивается, как наиболее успешное. Трабекулэктомия, по мнению проф. Grehn (Германия), является «ахиллесовой пятой» в хирургическом лечении глаукомы, так как процент осложнений может достигать 80% (фиброз фильтрационной зоны, гипотония, осложненная катаракта, практически исчезновение подушечки после катарактальной хирургии и т.д.). Поэтому признается необходимость в развитии и совершенствовании непроникающей хирургии, особенно в случаях вторичной глаукомы после витрэктомии, при синдроме Стюдж-Вебера, глаукоме лиц молодого возраста, поздней хирургии врожденной глаукомы и особенно для вмешательств на единственном зрячем глазу. При сравнении результатов трабекулэктомии и НГСЭ приводятся такие данные, что после 7 лет наблюдений ВГД <21 мм рт.ст. после ТЭ в 68% случаев, после НГСЭ – в 61%. ВГД менее 18 мм рт.ст. после проникающих методик сохраняется всего в 50% случаев, после НГСЭ – в 39%, а ниже 16 мм рт.ст. через 7 лет после проникающих методик – всего в 45%, а после НГСЭ такой уровень поддерживается только у 22% пациентов. Обсуждался вопрос необходимости повторных операций, что в большинстве случаев и останавливает хирургов в проведении НГСЭ. Авторы применяют ИАГ-лазерную гониопунктуру в зоне НГСЭ от 0 до 81%. Группа авторов из Саудовской Аравии привела результаты хирургического лечения глаукомы в сочетании с увеитом. Ранее использовалась дренажная хирургия различными трубчатыми устройствами (30-78% успеха), однако авторами по-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

лучено до 81% грозных осложнений (гипотония, обострение увеита и т.д.). Последний опыт использования НГСЭ у пациентов с увеальной глаукомой в возрасте 11-49 лет с остротой зрения от 0,1 до 1,0 показал, что полного успеха можно добиться в 76% случаев, причем гониопунктуру авторы применили в 46% случаев. Общая тенденция в хирургии глаукомы – появление все большего количества микрошунтов, например, Cy-pass, имплантация которых не связана с хирургией конъюнктивы и проводится под контролем гониолинзы в просвет Шлеммова канала (ab interno). На секции по закрытоугольной глаукоме (ЗУГ) приводились статистические данные, что в мире 65 млн. больных глаукомой, из них 22 млн. пациентов с ЗУГ. Таким образом, 1 больной с ЗУГ приходится на 4-х с ОУГ. В 2006 году зарегистрировано 875 000 случаев вновь выявленной ЗУГ в Европе, а в 2020 г. ее будет 1 млн. Плохие результаты хирургического лечения глаукомы в последнее время принято связывать также с плохим состоянием конъюнктивы. Плохая конъюнктива – это часто результат не только перенесенных антиглаукоматозных вмешательств, вызывающих рубцовые процессы в слизистой оболочке глаза но и результат многолетних инстилляций гипотензивных препаратов, содержащих агрессивные консерванты. Поэтому из новостей в области фармакологических препаратов следует отметить тенденцию к отказу фармацевтов от консервантов в рецептуре лекарств. Консерванты, используемые в других препаратах, вызывают хроническое воспаление, которое со стадии субклинического воспаления может перейти в клиническую форму и вызвать необратимый фиброз слизистой оболочки. Вот цитата проф. Broadway (Великобритания) со ссылкой на консерванты, которые содержатся в каплях: «Вы хотели бы, чтобы в глаза закапывали жидкость типа «туалетного утенка»? Звучит, может быть, не очень интеллигентно, но зато точно отражает суть наших действий по сознательному использованию лекарств с консервантами в своей повседневной практике. Доклад из России по хирургическому лечению рефрактерной глаукомы с использованием Ксенопласта вызвал интерес тем, что материал свободно можно использовать для различных методик как проникающего, так и непроникающего типа, не опасаясь возникновения какой-либо воспалительной реакции. Из новых технических разработок интерес хирургов вызвал аппарат, разработанный израильской фирмой I-OPTIMA, для безножевого проведения НГСЭ. Это инфракрасный СО2-лазер, оснащенный специальным сканером, который осуществляет контроль за испарением наружной стенки Шлеммова канала. Прибор позволяет проводить НГСЭ хирургам без тех «ювелирных» навыков, которые требуются для безопасного вскрытия Шлеммова канала в ходе НГСЭ, что по предположению разработчиков позволит сделать эту операцию еще более массовой и стандартизированной. Проф. С.Ю. Анисимова, д.м.н. С.И. Анисимов, апрель 2009 © с сокр.

весна 2009 № 2 [10]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Московское представительство Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13

лето 2009 № 3 [11]

ОБЗОРЫ

Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы: история и перспективы (обзор литературы) (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №1 (9) и 2 (10), 2009) Продолжительное применение β-блокаторов В ряде публикаций было отмечено, что более половины пациентов, получающих β-адреноблокаторы (как самый известный и распространенный препарат терапии первой линии – в России он назначается в 60-70% всех случаев), к концу второго года нуждаются в коррекции лечения из-за недостаточного гипотензивного эффекта (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность бета-блокаторов при продолжительном применении (цит. по Kobelt G. Primary OpenAngle Glaucoma: Differences in International Treatment Patterns and Costs, 1998)

Еще в 1982 году в работе Blika S. и Saunte E. было определено, что только 33% пациентов с ПОУГ остаются с контролируемым уровнем ВГД при назначении тимолола в срок более 3-х лет, в отличие от 8% пациентов с эксфолиативной глаукомой (ЭГ). Пациенты с ЭГ вообще хуже поддаются гипотензивной терапии, в отличие от пациентов с ПОУГ, что продемонстрировано в работах [33, 41, 69, 99]. Heijl A. и Bengsson B. (2000) провели продолжительное исследование влияния тимолола у 90 пациентов с офтальмогипертензий. Было установлено, что характерные глаукоматозные дефекты полей зрения появились у 18 наблюдаемых через 17 лет наблюдения (через 5 лет таких больных было 5 человек, через 10 лет – 7 человек). Watson P.G. et al. (2001) провели длительное проспективное наблюдение за пациентами, применявшими тимолол, бетаксолол и картеолол (153 пациентов, 280 глаз). Через 7 лет только 43% больных, получавших тимолол, 34% - картеолол и 23% - бетаксолол, все еще использовали эти препараты в монотерапии, и при этом уровень их ВГД оставался контролируемым. Листопадова Н.А. и соавт. (2008) провели ретроспективный анализ применения арутимола и ксалатана у 121 и 105 пациентов соответственно. Было установлено, что в целом по 1 группе гипотензивный эффект сохранялся до 3,75 года, при этом у пациентов с умеренно повышенным уровнем ВГД такой эффект сохранялся значительно дольше – до 5,5 года, а у пациентов с высоким ВГД – только до 2 лет. Авторы полагают, что у пациентов с умеренно повышен-

ОБЗОРЫ

ным уровнем ВГД терапия β-блокаторами должна рассматриваться как базовая, а при добавлении к тимололу латанопроста 0,005% гипотензивный эффект сохраняется еще на протяжении 3-4 лет, что в целом значительно увеличивает возможности фармакотерапии ПОУГ. Заключение Использование β-блокаторов значительно расширило возможности и повысило эффективность медикаментозного лечения глаукомы [27, 28]. В настоящее время βблокаторы являются препаратом первой линии терапии, обладая достаточной и продолжительной гипотензивной эффективностью, переносимостью, и при этом находятся в нише ценовой доступности для пациентов [101, 102]. Среди получивших регистрацию в России β-блокаторов следует отметить препараты, обладающие положительным стоимостно-эффективным коэффициентом за счет оригинального дизайна упаковки (например, арутимол, бетоптик). Кроме этого, в случае с арутимолом экономический эффект достигается и за счет дополнительного увлажнения глаза (из-за наличия повидона), что позволяет экономить на сопутствующих препаратах для увлажнения роговицы. По результатам многочисленных наблюдений можно выделить три степени понижения уровня ВГД при назначении β-блокаторов: приблизительно в половине случаев офтальмотонус понижается на 25%, в 1/3 – уровень ВГД понижается до 20%, и, наконец, у каждого 5-го пациента степень снижения ВГД достигает и превышает 30% от исходного. Такая гипотензивная активность является достаточной, а режим корректным для большинства пациентов с I стадией болезни при адекватном мониторинге. Большинство исследователей находят, что от 65 до 80% пациентов с начальными стадиями ПОУГ, а также ОГ при умеренно повышенном уровне ВГД положительно реагируют на назначение тимолола, при этом первые эффекты тафилаксии могут возникать в срок от одной недели до 6-ти месяцев. Таким образом, более половины пациентов могут начинать лечение с назначения тимолола малеата. Также β-блокаторы могут быть рекомендованы пациентам с разными стадиями глаукомы с т.н. «толстой» роговицей, т.к., по некоторым данным, наряду с простагландинами обладают схожей гипотензивной активностью. По данным ряда публикаций, эффективность действия тимолола сопоставима с продолжительностью начальной стадии глаукомы и достигает 7-летнего периода [24, 26-28]. Уступая в гипотензивной эффективности препаратам из группы простагландинов, β-блокаторы хорошо комбинируются с другими гипотензивными препаратами, что позволяет использовать их в качестве аддитивного лекарственного средства у пациентов с высоким уровнем ВГД, а также при продвинутых стадиях болезни, у пациентов молодого возраста и больных глаукомой низкого (псевдонормального) давления, когда требуется агрессивное гипотензивное лечение [3, 103]. Рынок β-блокаторов в России стабилен, медленно сокращается и, по данным аналитической службы RMBC, за период с начала III квартала 2007 года по конец II квартала 2008 года составил более 13,5 млн. долл. США (42% всего рынка). Такие результаты согласуются с отдельными публикациями, где наблюдается похожая ситуация [79]. К.м.н. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, ноябрь 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

лето 2009 № 3 [11]

ОБЗОРЫ

Глаукома и синдром «сухого глаза» (обзор литературы) Согласно современным представлениям, первичная глаукома определяется как хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся типичными морфологическими изменениями в головке зрительного нерва и слое нервных волокон в отсутствии другой патологии органа зрения или врожденных аномалий. Прогрессирующая гибель ганглионарных клеток сетчатки и появление специфических дефектов поля зрения связаны с этими изменениями [1, 2]. Известно, что глаукома - вторая ведущая причина слепоты в мире [6, 28]. Уровень инвалидности и слепоты от глаукомы за последние 30 лет практически не изменился, и 14-15 пациентов из 100 теряют зрение из-за глаукомы [13, 14]. Согласно данным ВОЗ, две трети из них могли бы быть вылечены [27]. Одним из ведущих факторов риска прогрессирования глаукомы является повышение внутриглазного давления. Доказано, что снижение офтальмотонуса влияет на скорость и степень ухудшения зрительных функций. Согласно современным подходам, в большинстве случаев при возникновении необходимости лечения глаукомы двумя и более препаратами рекомендуется переходить к лазерным и хирургическим методам лечения [15]. Среди методов снижения ВГД наибольший риск возникновения ССГ принадлежит медикаментозным и хирургическим. Согласно существующим представлениям, ССГ можно определить как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговичноконъюнктивального ксероза, возникающего на почве длительного нарушения стабильности прероговичной слезной пленки [1, 2]. Болезнь сопровождается существенным дискомфортом, снижением качества жизни пациентов и связана со значительными экономическими затратами [18, 33, 40]. При отсутствии лечения повышается риск повреждения глазной поверхности и перфорации роговицы, что угрожает как ухудшением зрения, так и полной слепотой [12, 16, 19]. Часто встречающееся при ССГ снижение объема слезной жидкости ведет к ослаблению защитных факторов поверхности глаза и большей ее подверженности раздражению, аллергии и инфекции. В настоящее время существует большой арсенал местных гипотензивных препаратов. Поэтому у практического врача появилась проблема выбора лекарственных средств. Для принятия правильного решения необходимо помнить о спектре побочных эффектов (местных и системных) активного вещества и консервантов, и как следствие – противопоказаний к конкретному препарату у конкретного пациента, с учетом того, что глаукома требует длительного и постоянного лечения [20]. Больные глаукомой – в основном пожилые люди, имеющие сопутствующие заболевания и в связи с этим принимающие другие лекарственные препараты, которые необходимо учитывать [43]. Рассмотрим более подробно медикаментозные методы снижения ВГД, которые могут привести к развитию ССГ. На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению 4 различные по механизму действия группы препаратов для лечения глаукомы: симпатотропные (адреномиметики, α- и β-адреноблокаторы), холиномиметики, ингибито-

ОБЗОРЫ

ры карбоангидразы и аналоги простагландинов. Все они имеют свои преимущества и недостатки [11]. Существуют сугубо «глазные» осложнения от систематического применения β-адреноблокаторов. Их мембрано-стабилизирующая активность обуславливает местно-анестетическое действие, которая, в свою очередь, может приводить к точечной кератопатии, нарушающей стабильность прероговичной слезной пленки. При длительном их применении происходит снижение продукции слезной жидкости [11]. По результатам различных исследований Nuzzi et al., 1998, получили сведения о влиянии на развитие ССГ пилокарпина и известного консерванта глазных капель 0,01% раствора бензалкония хлорида. В настоящее время частота ССГ колеблется в пределах 30-45% в структуре всех первичных обращений пациентов к офтальмологу [2, 8, 9, 31]. При этом, по мнению В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова (2003), ССГ диагностирован у 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и более чем у 67% пациентов - старше 50 лет. Этиология ССГ разнообразна. В настоящее время с ССГ связывают достаточно большой перечень нозологических форм. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности эпителия роговицы, и распределяются по частоте следующим образом [1, 2]: 1) глазной «мониторный» синдром; 2) нарушение эпителиальной мембраны роговицы после перенесенных кератитов, механических травм (в том числе оперативных вмешательств) или на почве дистрофии роговицы; 3) транзиторный ССГ, вызванный ношением мягких контактных линз; 4) ожоговая болезнь глаза; 5) глазной «офисный» синдром; 6) лагофтальм различной этиологии; 7) хронический мейбомиевый блефарит; 8) транзиторный ССГ, вызванный инстилляциями β-адреноблокаторов; 9) синдром Съегрена; 10) синдром СтивенсДжонсона; 11) дисфункции желез Бехера; 12) пемфигус конъюнктивы; 13) ССГ, вызванный длительными инстилляциями кортикостероидов; 14) птеригиум роговицы. Фактором риска ССГ может быть прием некоторых лекарственных редств, таких как мочегонные и антигистаминные средства [34], поливитамины, транквилизаторы, антидепрессанты, антиаритмические, средства, снижающие артериальное давление, адреномиметические вещества, противопаркинсонические препараты, оральные контрацептивы [23–25, 29]. Констатируется связь ССГ с системными и ревматическими заболеваниями: системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, в т.ч. ювенильным, гепатитом С, саркоидозом, сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы, подагрой, остеопорозом, заболеваниями почек, истощающими болезнями (тиф, холера, голодание), заболеваниями гемопоэтической и ретикулярной систем [22, 26, 30, 38, 39]. По данным эпидемиологических исследований [7], ССГ часто развивается после перенесенных офтальмоинфекций. ССГ рассмотрен как осложнение инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а по некоторым данным, ВИЧ может манифестировать глазными симптомами [17]. Имеются данные о взаимосвязи ССГ и курения [37]. По современным данным патогенез развития ССГ неоднороден. Согласно классификации Fox R.I. (1994), имеющей максимальную клиническую направленность, это заболевание по механизму развития подразделяют на три группы: 1. ССГ, связанный со снижением продукции ингреди-

лето 2009 № 3 [11]

ОБЗОРЫ

ентов слезной пленки (СП); 2. ССГ, вызванный повышенной испаряемостью СП; 3. ССГ, связанный с нарушением рельефа и структуры базальной мембраны эпителия роговицы. Среди клинических проявлений выделяют специфические и неспецифические симптомокомплексы. Специфические: хронический блефароконъюнктивит, «нитчатый» кератит, «сухой» кератоконъюнктивит, птеригиум [10, 33, 41]. Неспецифические можно подразделить на субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся: чувство инородного тела, жжение, сухость, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности в вечернее время и др. [35, 36, 39]. Одним из патогномоничных для ССГ признаков является плохая переносимость инстилляций вполне индифферентных глазных капель (0.25% раствор левомицетина, 0,1% раствор дексаметазона и т.п.) [1, 2]. Среди объективных симптомов ССГ специфичными являются: появление на конъюнктиве так называемых бляшек Искерского-Бито [4], появление в конъюнктивальной полости отделяемого в виде тянущихся «нитей», «нитчатые» разрастания эпителия роговицы, уменьшение вертикального размера слезных менисков, наличие включений в слезной пленке, «вялое» раздражение глазного яблока, проявляющееся слабовыраженной гиперемией конъюнктивы [29, 35, 36, 39], локальная отечность бульбарной конъюнктивы в виде валика, «наползающей» на свободный край века [3]. Подозрительные на ксероз изменения локализуются исключительно в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век). По данным Кудряшовой Ю.И. (19962004) редкими проявлениями ССГ являются наличие в «экспонируемой» зоне роговицы эпителизированных, а иногда и неэпителизированных углублений с благоприятным течением, тотальный ксероз конъюнктивы паренхиматозный роговичный ксероз, ксеротические язвы роговицы и кератомаляция. К современным, наиболее доступным практикующему врачу методам диагностики синдрома «сухого» глаза относится постановка следующих функциональных тестов [1, 11]: 1) исследование стабильности слезной пленки по M.S. Norn; 2) исследование состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента: суммарной - проба по O. Schirmer; 3) проба по L.T. Jones; 4) исследование степени выявления ксероза роговицы и конъюнктивы по окраске бенгальским розовым; 5) выявление микроэрозий роговицы по окраске флюоресцеином; 6) оценка высоты слезного мениска. Лечение больных с ССГ представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Его целью является устранение или ослабление симптомов воспаления, сохранения зрительных функций и снижение либо предотвращение повреждения глазной поверхности [19]. В настоящее время разработаны определяющие принципы терапии ССГ [11], а именно: 1) применение глазных лекарственных средств противовоспалительной терапии; 2) использование лекарственных средств, выполняющих роль искусственной слезы; 3) хирургические методы лечения. В первую очередь необходимо устранить действие провоцирующих факторов [11, 15]. Далее проводится

ОБЗОРЫ

специфическая терапия. Среди средств противовоспалительной терапии наибольшее распространение получили следующие препараты: циклоспорин (в виде липосомальных глазных капель и глазных лекарственных пленок), офтальмоферон и ликопид [7]. Закапывание в конъюнктивальную полость препаратов, выполняющих роль искусственной слезы, способствует образованию на поверхности глазного яблока достаточно стабильной пленки, включающей в себя и компоненты нативной слезной жидкости, если продукция последней еще сохранена. Для достижения желаемого эффекта данные препараты ежедневно инстиллируют в больной глаз до 6 раз в сутки (более частые инстилляции способствуют полному вымыванию остатков нативной слезы [3]. Терапия проводится перманентно на протяжении многих лет жизни пациента. В настоящее время в России используются препараты искусственной слезы низкой вязкости Tears Naturale (Alcon) и Lacrisifi (Sifi), гелевые препараты Oftagel (Santen) и Vidisic (Bausch & Lomb), а также искусственная слеза средней вязкости Lacrisyn (Galena) [2, 3, 8]. Одновременно с препаратами искусственной слезы в терапевтических целях применяются так называемые «смазки» (Lubricants), напоминающие своей консистенцией глазную мазь. Наряду с задачей протезирования нативной слезной пленки в лечении роговично-конъюнктивального ксероза используются стимуляторы слезопродукции и муколитические средства (эледоизин, «Salagen», бромгексин). Также при лечении ССГ проводятся мероприятия, способствующие ухудшению испаряемости компонентов слезной пленки: дневное ношение герметизирующих очков, в том числе очков - «влажных камер» или увлажнение воздуха в помещении [5, 42]. В отдельную группу медикаментозных средств, следует отнести так называемые протекторы эпителия роговицы, среди которых наибольшее значение получили препараты витамина А [29, 42]. Их инстиллируют (например, препарат Augentonikum Stulln фирмы Pharma Stulln GmbH) либо закладывают в виде мази (Vitamine A Dulcis; Allergan) в конъюнктивальную полость больного глаза [44]. В случае недостаточной эффективности терапевтических средств прибегают к хирургическим методам лечения ССГ - временная, а затем и постоянная обтурация слезных канальцев [11]. Положительный эффект лечения связан с нормализацией количества жидкости, свободно содержащейся в конъюнктивальной полости, и повышением стабильности прероговичной слезной пленки. Но несмотря на то что в настоящее время много известно о причинах развития ССГ, детально изучены его клинические проявления, имеются многообразные варианты и способы его терапии, количество больных с синдромом «сухого глаза» и его тяжелых форм среди пациентов, получающих местное гипотензивное лечение глаукомы, неуклонно растет. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области. По всей видимости, разработка и широкое внедрение капель, не содержащих консерванта (0,01% раствор бензалкония хлорида), позволит снизить частоту возникновения и тяжесть клинических проявлений ССГ у пациентов с глаукомой. Проф. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова, март 2009 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2009 № 2 [10]

ОБЗОРЫ

лето 2009 № 3 [11]

АБСТРАКТЫ

Возможно ли успешное лечение глаукомы, ассоциированной с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом? (Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству Новостей глаукомы www.GlaucomaNews.ru и Ophthalmology Times Europe www.oteurope.com) Дискуссии, идущие в последнее время среди моих коллег из Американского глаукомного общества (АГО), породили ряд вопросов относительно того, как наилучшим образом хирургически лечить глаукому у пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом (ИКС). ИКС – патология, характеризующаяся односторонним развитием глаукомы, изменением радужки и аномалией эндотелия роговицы. На гистологических препаратах показано, что эти аномальные эндотелиальные клетки роговицы мигрируют через трабекулярную сеть на радужку и предполагается, что образующаяся в результате мембрана приводит к закрытию угла передней камеры и развитию глаукомы.1 В своей практике я встречаю небольшое количество пациентов с вторичной относительно ИКС глаукомой. Хотя лечение подразумевает использование гипотензивных препаратов местно и ингибиторов карбоангидразы перорально, некоторые пациенты не отвечают на медикаментозную терапию или со временем эффективность последней снижается, в связи с чем встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Многие из них ранее подвергались антиглаукоматозным операциям, в том числе синусотрабекулэктомии и имплантации различных дренажных устройств, однако операции оказались неэффективны. Принято считать, что снижение эффекта синусотрабекулэктомии происходит за счет образования мембраны над хирургически сформированной фистулой, в то время как дренажные устройства часто требуют репозиции трубки или многократных вмешательств для адекватного контроля внутриглазного давления (ВГД).2–5 Ниже представлено исследование случая моего пациента с диагностированной глаукомой, ассоциированной с ИКС. Мое исследование Мужчина, 71 год, с диагнозом псевдофакическая буллезная кератопатия правого глаза направлен на консультацию по поводу глаукомы в связи с плохо контролируемым ВГД обоих глаз. Острота зрения левого (факичного) глаза – 20/20, ВГД на фоне нескольких гипотензивных препаратов варьировало в пределах 16-22 мм рт.ст. Биомикроскопически определялась прозрачная роговица, корэктопия и атрофические участки радужки (Рисунок 1). Гониоскопическое исследование позволило выявить отдельные периферические передние синехии, в остальных участках угол передней камеры визуализировался до пояса цилиарного тела. Отношение экскавации к диску составило 0,85; при этом отмечен достаточно крутой край с височной стороны и истончение в нижней части. В остальном глазное дно без грубой патологии. При исследовании поля зрения в верхней половине обнаружена дугообразная скотома (Рисунок 2), а при биомикроскопии методом зеркального поля выявлена аномалия эндотелия роговицы с дефицитом эндотелиальных клеток. Учитывая некомпенсированный уровень ВГД и прогрессирующие изменения полей зрения левого глаза, было принято решение провести синусотрабекулэктомию с митомицином С и имплантацией дренажа Ex-PRESS (фирма Optonol) (Рисунок 3). В постоперационном периоде уровень ВГД левого глаза был компенсирован, положение дренажа правильное, репарация и формирование фильтрационной подушки протекали без особенностей; однако на шестом месяце потребовалось проведение нидлинга с введением 5-ФУ в связи с инкапсуляцией фильтрационной подушки. Спустя год манипуляция проведена снова; на последнем Рис. 1

АБСТРАКТЫ осмотре фильтрационная подушка – без грубой патологии, ВГД равно 12 мм рт.ст. Высокий процент неудачных исходов Различные хирургические подходы к лечению ассоциированной с ИКС глаукомы демонстрируют противоречивые результаты. Например, синусотрабекулэктомия с применением антиметаболитов и имплантация дренажных устройств позволяют успешно контролиро-

АБСТРАКТЫ

Рис. 2

Рис. 3 вать офтальмотонус у пациентов с ИКС в течение первого года после вмешательства (73% и 71% соответственно). Эффективность перечисленных методик существенно снижается к пятому году постоперационного периода (29% и 53% соответственно).5 Почему так велика частота снижения эффективности операций у пациентов с ИКС? Принято считать, что это связано с закрытием хирургически сформированной фистулы мембраной из эндотелиальных клеток.1,2 Наиболее частыми осложнениями, встречающимся при имплантации дренажных устройств, являются дислокация и обструкция дренажа. По данным одного исследования, в 40% случаев у пациентов с ИКС после дренажной хирургии потребовалось проведение ревизии в связи с блокадой дренажа тканью радужки и/или иридокорнеальной мембраной, а также дислокацией дренажа за счет сокращения этой мембраны.4 В исследовании Doe et al., у четырех пациентов из 21 возникла необходимость в репозиции или замене дренажного устройства, а в одном случае – проведение Nd:YAG мембранэктомии в области отверстия дренажной трубки.5 Почему данный подход лучше? На наш взгляд, имплантация дренажа Ex-PRESS у пациентов данной группы позволяет эффективно снижать ВГД сразу после хирургического вмешательства до необходимого уровня. Его стальная конструкция и большое количество дренирующих отверстий обеспечивают большую устойчивость к дислокации и окклюзии эндотелиально-клеточной мембраны по сравнению с другими хирургическими методами лечения ассоциированной с ИКС глаукомы. По нашим данным, имплантация дренажа Ex-PRESS также вызывает менее выраженное постоперационное воспаление, чем другие виды дренажных устройств, поскольку не требует проведения иридэктомии и склерэктомии. Длительное динамическое наблюдение может подтвердить, что вышеупомянутый дренаж является достойной альтернативой при лечении вторичной по отношению к ИКС глаукомы, поскольку сочетает в себе положительные качества синусотрабекулэктомии и дренажной хирургии. Список литературы 1. Eagle R.C. Jr. et al. Arch. Ophthalmol. 1979; 97: 2104–2111. 2. Laganowski H.C. et al. Arch. Ophthalmol. 1992; 110: 346–350. 3. Kidd M. et al. Arch. Ophthalmol. 1988; 106: 199–201. 4. Kim D.K. et al. Ophthalmology 1999; 106: 1030–1034. 5. Doe E.A. et al. Ophthalmology 2001; 108: 1789–1795. Leon W. Herndon, MD Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe - Fedra Pavlou за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене (Публикация реферирована А.Е. Дугиной, Москва)

лето 2009 № 3 [11]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Российская глаукомная школа в Санкт-Петербурге 26-27 февраля 2009 года в Санкт-Петербурге состоялась очередная (вторая по счету) конференция «Глаукома: теория и практика». Конференция проводилась в рамках Российской глаукомной школы под эгидой и с участием Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов, Российского глаукомного общества, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской ГМА им. И.И.Мечникова. Целевой аудиторией конференции были выбраны врачи амбулаторной практики – первый эшелон нашего фронта борьбы с глаукомой. В течение 2-х дней участники конференции (всего за 2 дня зарегистрировано было 375 практикующих врачей-офтальмологов из поликлиник и стационаров СанктПетербурга и Ленинградской области) получали из первых рук самую актуальную информацию об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, диагностике, лечении и профилактике глаукомы. На конференции был применен не слишком распространенный формат – 45-50-минутные лекции. Это дало возможность докладчикам удобнее предоставить, а слушателям - легче воспринять предоставленную информацию. Современный уровень конференции обеспечивали лекторы - признанные специалисты-глаукоматологи – Алексеев Владимир Николаевич, Астахов Юрий Сергеевич, Астахов Сергей Юрьевич, Волков Вениамин Васильевич, Науменко

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Владимир Васильевич, Бржеский Владимир Всеволодович, Разумовский Михаил Израилевич (Санкт-Петербург), Егоров Евгений Алексеевич, Еричев Валерий Петрович, Куроедов Александр Владимирович (Москва), Золотарев Андрей Владимирович (Самара). Первый день был уже традиционно посвящен вопросам патогенеза глаукомы и ее ранней диагностики. Во второй половине дня было начато обсуждение хирургического лечения и медикаментозной терапии. На следующий день все желающие продолжили знакомство с современными способами хирургического и медикаментозного лечения, с вопросами эпидемиологии и профилактики осложнений глаукомы. Нельзя, безусловно, обойти вниманием и состоявшийся во второй день конференции сателлитный симпозиум, организованный компанией «Alcon». В современной, полностью интерактивной форме, участники симпозиума обсуждали современные методы комплексного лечения первичной глаукомы. Свободных мест в зале, где проходил симпозиум, не было. В заключение хочется отметить, что организаторы конференции планируют (и уже начали это) сделать ее ежегодной и, как и в прошлом году, надеются, что она вновь помогла всем нам бороться с таким опасным врагом, как первичная глаукома. Информация предоставлена Оргкомитетом конференции, март 2009 ©

лето 2009 № 3 [11]

ОФИЦИАЛЬНО

Субъектам обращения лекарственных средств

О лекарственном средстве Авастин Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о поступлении информации от российского представительства компании Ф. Хоффман - Ля Рош, Швейцария, о нежелательных явлениях, наблюдавшихся при применении лекарственного препарата Авастин вне предусмотренных показаний. Лекарственное средство Авастин (международное непатентованное название Бевацизумаб), концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/4 мл и 400 мг/16 мл, производства Genentech Inc, США, зарегистрировано 15.07.2005 и разрешено к медицинскому применению в Российской Федерации (регистрационное удостоверение ЛС-000533, владелец регистрационного удостоверения F. Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария). В Российской Федерации указанный препарат разрешен к медицинскому применению по следующим показаниям: • метастатический колоректальный рак - в качестве первой линии терапии в комбинации с химиотерапией на основе производных фторпиримидина; • местно рецидивирующий или метастатический рак молочной железы - в качестве первой линии терапии в комбинации с паклитакселом;

ОФИЦИАЛЬНО

• распространенный неоперабельный, метастатический или рецидивирующий неполоскоклеточный или немелкоклеточный рак легкого в качестве первой линии терапии дополнительно к химиотерапии на основе препаратов платины; • распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак - в качестве первой линии терапии в комбинации с интерфероном альфа-2а. Компания Ф. Хоффман - Ля Рош располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофтальмитах, симптомах затуманенности зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных заболеваний у пациентов. По данным компании, показатели качества серий препарата, использованного у пациентов с указанными нежелательными явлениями, не отличались от предусмотренных. В связи с вышеизложенным Росздравнадзор доводит до сведения специалистов обращение российского представительства компании Ф. Хоффман - Ля Рош по вопросу использования лекарственного средства Авастина, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/4 мл и 400 мг/16 мл, вне показаний, указанных в инструкции по применению. Приложение: на 2 л. в 1 экз.

Н а й д и с а о ю и л л ю с т р а ц и ю н а w w w. a h a f . o r g

Руководитель

Н.В. Юргель

á‡ÒÂ‰‡ÌËÂ äÓÓ‰ËÌ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ëÓ‚ÂÚ‡ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 11

Те п е р ь A M O = A b b o t t M e d i c a l O p t i c s

лето 2009 № 3 [11]

ПРЕЗЕНТАЦИИ ← 32

ПРЕЗЕНТАЦИИ

со стр. 15

Рис. 9

Рис. 13

Рис. 10

Рис. 14

Рис. 11

Рис. 15

Рис. 12

Рис. 16

лето 2009 № 3 [11]

ПРЕЗЕНТАЦИИ

Рис. 17

Рис. 21

Рис. 18

Рис. 22

Рис. 19

Рис. 23

Рис. 20

лето 2009 № 3 [11]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Вариант гипотензивной операции с применением дренажа, изготовленного из тонкой нити мягкой ванадиевой стали Введение Одна из главных причин энуклеации и эвисцерации является абсолютная болящая глаукома. Среди терминальных глауком особое место занимают вторичные глаукомы в связи с повышенной сложностью их лечения. В России больные с вторичной глаукомой составляют 2440% от всех нозологических форм глаукомы [15]. Операция удаления глазного яблока для больных психологически и физически очень травматична. Даже, несмотря на косметически успешное проведенное глазное протезирование, такие больные продолжают ощущать свою неполноценность и трудно адаптируются в обществе. В связи с этим актуален поиск способов хирургического лечения терминальной глаукомы с целью сохранения глаза как органа. Традиционные операции фистулизирующего типа, как правило, менее эффективны при вторичной глаукоме [1,5,6]. Используют различные коллагеновые имплантаты и аллодренажи [3,10,11,14]. Опубликованы обнадеживающие положительные результаты регенеративной хирургии глаукомы с применением биоматериала Аллоплант [12]. Предложены различные трубчатые эксплантодренажи - Krupin-Denver valve implant, Molteno implants, Ahmed glaucoma valves, Baerveldt glaucoma implants (Baerveldt seton), Glaucoma pressure regulator, Schocket shunt [16,19,26,27]. Однако применение таких материалов нередко сопровождается развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений: резкой гипотонией, синдромом мелкой передней камеры, гифемой, макулярным отеком и инкапсуляцией дренажной трубочки [18,20,21,24]. Предложено дренирование передней камеры эксплантодренажом из лейкосапфира [13]. В последнее время в офтальмологической литературе появляются сообщения о применении металлических дренажей, изготовленных из благородных металлов – из золота (SOLX gold shunt, SOLX, Inc.) или из нержавеющей стали (ex-PRESS mini glaucoma shunt). Золотой дренаж биологически инертен, но из-за дороговизны менее доступен для широкого применения в практике. По своей биологической инертности дренаж, изготовленный из нержавеющей стали, никак не уступает золотому дренажу. Безопасность и биологическая инертность медицинских изделий, изготовленных из нержавеющей стали для применения в офтальмологии, доказаны экспериментально [2,4,7,17,23] и на большом клиническом материале [8,9,22,25,28]. Нами разработан вариант гипотензивной операции проникающего типа с применением микро-дренажа, изготовленного из нити ванадиевой стали, позволяющей снизить внутриглазное давление (ВГД) при вторичной глаукоме различной этиологии и сохранить глаз как орган. Работа выполнена в рамках инновационной образовательной программы Российского университета дружбы народов. Целью исследования являлась разработка варианта гипотензивной операции проникающего типа с примене-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ нием микро-дренажа, изготовленного из тонкой нити ванадиевой стали, и оценка ее эффективности в качестве органосохраняющей операции при вторичной глаукоме различной этиологии. Материал и методы Под наблюдением находились 18 больных – 12 мужчин и 6 женщин. Средний возраст больных составлял 68,6 +/-7,1 лет (от 55 до 79 лет). Все больные были направлены из поликлиник для энуклеации/эвисцерации глазного яблока по поводу абсолютной болящей или терминальной глаукомы. Острота зрения в больном глазу отсутствовала. На максимальном гипотензивном режиме значение ВГД варьировалось от 27 до 41 мм рт.ст. Все больные закапывали не менее 2 видов глазных капель. Офтальмологическое обследование больных проводили по общепринятой схеме. Тонометрию проводили по А.Н. Маклакову, грузиком 10,0 г, а показатели ВГД определяли с помощью измерительной линейки Б.Л. Поляка. Состояние глаза при уровне ВГД ниже 16 мм рт.ст. по А.Н. Маклакову расценивалось нами как гипотония. В-сканирование и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) проводили на аппарате «Marvel B-scan with UBM» (производство – Appasamy medical equipments (P) ltd, Индия) с помощью датчика с частотой 50 МГц и 12,5 МГц, мощностью до 30 дб. Непосредственные результаты хирургического лечения оценивали ко дню выписки – в среднем на 5-7-й день после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения больных анализировали в сроки 6 месяцев и 1 год. При развитии цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) как можно раньше проводили заднюю трепанацию склеры. В послеоперационном периоде назначали инстилляции антибиотиков, кортикостероидов и, при необходимости, мидриатиков и бета-блокаторов. С открытоугольной терминальной болящей глаукомой прооперировано 12 больных. Эти больные неоднократно обращались в поликлинику и в стационар по поводу болей в глазу. Мы прооперировали трех больных по поводу вторичной глаукомы, которая развилась на фоне хронического воспалительного процесса в глазу и также сопровождалась болями. С неоваскулярной глаукомой прооперировано 2 больных. Причиной неоваскулярной глаукомы был ранее перенесенный тромбоз центральной вены сетчатки. У 2 больных при гониоскопии выявили передние синехии почти по всей периферии угла передней камеры. В одном случае, из-за выраженного отека роговицы, причину повышенного ВГД перед операцией не удалось установить. В дальнейшем диагностировали подвывих хрусталика. Техника изготовления дренажа. Из нити мягкой стали толщиной 80 микрон изготовляли прямоугольную фигуру размерами 2,5 × 0,5 мм. Дренаж стерилизовали по общему принципу стерилизации металлических инструментов – в сухожаровом шкафу при температуре 180 градусов на 60 минут. Предоперационная подготовка больного состояла в следующем: за 1 час до операции больному назначали прием внутрь диакарба 0,25 г. и глицерола (из расчета 1,5 мл на 1 кг веса). В глаз закапывали следующие глазные капли: азопт 0,1% или трусопт, арутимол 0,5% или тимолол 0,5% и флоксал 0,3%. Техника операции Операционное поле обрабатывали по общепринятой технике. Проводили капельную анестезию слизистой обо-

лето 2009 № 3 [11]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ лочки глаза, акинезию и ретробульбурную анестезию. Легкий массаж глазного яблока для равномерного распространения анестетика. Шов (8-0 полипропилен) держалка на роговице. На 12 часах у лимба выкраивали конъюнктивальный лоскут размером 4-5 мм основанием к своду. Проводили минимальную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов. Приблизительно на расстояние 1-1,5 мм от лимба алмазным ножом удаляли прямоугольный участок склеры размером 1,5 -2,0 × 0,5 мм, состоящий из ее 1/3 – 1/2 поверхностных слоев. У основания этого ложа копьевидным алмазным ножом шириной в 1,0 мм выполняли парацентез в переднюю камеру. При этом направление движения алмазного ножа было параллельно к поверхности радужки. Далее дренаж вводили в переднюю камеру через парацентез и наружный конец фиксировали к задней стенке одним узловым швом таким образом, чтобы дренаж располагался в тоннеле без наклона. Перед шовной фиксацией проверяли отток жидкости по дренажу с помощью капли синьки. Далее конъюнктивальный лоскут фиксировали к лимбу с помощью узловых швов, которые удаляли спустя 7-10 дней. Во время операции фиксировали следующие моменты: легкость введения дренажа по каналу, степень фильтрации по дренажу, измельчение или опустошение передней камеры, число осложнений. В стационаре послеоперационный осмотр проводили ежедневно, далее через 1 неделю после выписки, через 1, 3 и 6 месяцев и до 1 года. При осмотре обращали внимание на следующие моменты: выраженность фильтрационной подушки, глубина передней камеры по сравнению со вторым глазом и глубиной перед операцией, уровень ВГД, наличие осложнений, необходимость получения гипотензивной терапии. Операция считалась успешной при следующих параметрах: отсутствие болевых ощущений, хороший внешний вид глазного яблока, снижение уровня ВГД не менее 30% без или с гипотензивными средствами. Результаты Ни один из оперированных глаз не подвергался энуклеации или эвисцерации. Все глаза сохранены как орган. После операции болевой синдром устранен у всех больных. Все глаза приобрели нормальный внешний вид. Исчезла смешанная инъекция. Роговица стала прозрачнее. ВГД нормализовалось у 16 больных (88,9% случаев). Отмечен разлитой характер фильтрационной подушки. Среднее снижение ВГД составляло 17,7 +/-2,5 мм рт.ст. (от 11 до 20 мм рт.ст.), что составляет 56% снижения от исходного ВГД. За весь срок наблюдения мы не наблюдали ни одного случая гипотонии глазного яблока или геморрагической отслойки сосудистой оболочки. Операция выполнялась легко. Технических затруднений при выполнении операции не возникало. Время выполнения операции – 5-7 минут. Геморрагических осложнений не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде повышенное ВГД наблюдали у 2 больных. Выпускание 1-2 капли водянистой жидкости через парацентез нормализовало давление. Далее таким больным назначали закапывание гипотензивных средств, которые снизили ВГД до верхних границ нормы. Один больной ранее страдал хроническим увеитом и непосредственно перед операцией получал противовоспалительную терапию. Положительная динамика у

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ этого больного имела место всего лишь в первые 2-3 суток – нормализовалось ВГД, исчезли расширенные собственные сосуды радужки, исчез болевой синдром. На 4-й день после операции наблюдали обострение хронического увеита с развитием фибриноидной реакции в передней камере и гипертензией. Воспалительный процесс сопровождался болями в глазу. Хотя процесс воспаления купировался спустя 6-7 суток, но в результате образования фибрина закупорилось отверстие на месте проведения дренажа в переднюю камеру. Массаж фильтрационной подушки оказался безуспешным, и больному назначено закапывание гипотензивных средств. В день последнего осмотра (через 1 месяц после операции, на режиме) больной отрицает болевые ощущения, глазное яблоко обычной окраски, ВГД в переделах нормы, фильтрационная подушка плоская, передняя камера спокойна, нет рубеоза радужки. Измельчение передней камеры наблюдали у 5 больных, из них у 3-х из-за развития ЦХО. Этим больным на следующий же день после диагноза проводили заднюю трепанацию склеры с восстановлением анатомических структур. Гифема, развившаяся у одного больного, после проведенной терапии рассосалась через 7-8 дней. В позднем послеоперационном периоде при УБМ-исследовании у трех больных отмечали правильное положение дренажа, выраженную фильтрационную подушку и сохранную переднюю камеру. При гониоскопии определили, что во всех случаях дренаж находился в углу передней камеры, на месте проведения дренажа отсутствовали передние синехии. В случае где имели место дооперационные круговые передние синехии, дренаж отдавливал корень радужки и способствовал прохождению влаги через вновь созданные пути. Выводы 1. Разработан вариант гипотензивной операции с применением микродренажа, изготовленного из тонкой нити ванадиевой стали. 2. Операция технически проста, безопасна и эффективна для снижения ВГД при осложненных ситуациях. 3. Операция позволяет сохранить глаз как орган при сложных ситуациях и служит альтернативой к удалению глазного яблока. Кумар В.1,2, Душин Н.В.1, Фролов М.А.1, Сачкова О.Ю.2, Исуфай Э.1, Маковецкая И.Е.1, Российский университет дружбы народов, г. Москва1. Офтальмологическое отделение Сходненской горбольницы, М.О2, декабрь 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È É‡ÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „Î‡ÛÍÓÏÌÓ„Ó Ó·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏ. ÒÚ. 10

Частные объявления Постоянно покупаем старые учебники и монографии по анатомии, глаукоматологии и истории офтальмологии. Предложения присылать по адресу: eye@eyenews.ru

лето 2009 № 3 [11]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1-3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007; 1-4, 2008; 1 (9), 2 (10), 2009) 6. Комбинированные лекарственные средства Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект. В настоящем обзоре приведены только препараты, получившие регистрацию в России. В офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание β-адреноблокаторов с холиномиметиками. Фотил является одной из наиболее широко используемых комбинаций: сочетание раствора 0,5% тимолола с раствором 2% пилокарпина (фотил, тимпило) и 0,5% тимолола с 4% пилокарпином (фотил-форте). После инстилляции данных препаратов снижение ВГД начинается со второго часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 1-2 раза в день. Местные и системные побочные реакции соответствуют реакциям, характерным для обоих препаратов в отдельности. Ксалаком – комбинированный препарат, содержащий раствор 0,005% латанопроста и раствор 0,5% тимолола малеата. Этот препарат обладает выраженным гипотензивным действием, которое сохраняется в течение 24 ч. Его рекомендуется закапывать 1 раза в день (утром). Проксофелин – комбинированный препарат, включающий α-, β-адреноблокатор проксодолол и α-стимулятор клонидин, оказывает потенцированное гипотензивное действие преимущественно за счет угнетения продукции ВГЖ. При применении проксофелина снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день. Проксокарпин – отечественный комбинированный препарат, включающий 1% раствор проксодолола и 1% раствор пилокарпина. При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума действия через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 5-6 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день. Косопт – комбинированный препарат, содержащий ингибитор карбоангидразы и тимолола малеат 0,5%. Препарат обладает выраженной гипотензивной активностью, понижая уровень ВГД в среднем до 33-34% от базового. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет 43% от исходного уровня. Снижение ВГД начинается через 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума через 4—6 часа и сохраняется в течение 24 часов. Рекомендуемый режим применения — 2 р/день (Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей, 2008; Е.А. Егоров, 2004; А.В. Куроедов, 2007-2009). Основные преимущества комбинированной терапии: большая гипотензивная эффективность по сравнению с монотерапией (27-33% пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД сразу после начала лечения, более половины пациентов, получающих β-адреноблокаторы (как препарат терапии

ЛЕКЦИИ

первой линии), к концу второго года нуждаются в усилении гипотензивного режима); увеличение дозы препарата при монотерапии увеличивает риск возникновения побочных реакций; при сочетании различных препаратов потенцируется гипотензивный эффект; при использовании комбинированных препаратов число инстилляций уменьшается; снижается цена лечения – два препарата дороже, чем один; удобный режим применения и, следовательно, надлежащее выполнение больным назначенного лечения (выше степень соблюдения рекомендуемого режима инстилляций); качество жизни: меньше инстилляций – выше качество жизни. 7. Осмотические средства Осмотические средства используются перорально и парентерально (в/в). Наиболее часто используют глицерол, маннитол, мочевину, изосорбид. Механизм действия: осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом. Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30-60 мин, максимальное действие развивается через час и продолжается в течение 68 ч. При применении глицерола снижение уровня ВГД менее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10-30 мин, максимальное действие развивается через 60-90 мин и продолжается в течение 4-5 ч. При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30-45 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5-6 ч. При местном применении повышается осмотическое давление в слезе, что приводит к уменьшению количества экстрацеллюлярной жидкости в роговице, в результате чего исчезает ее отек. ЛС данной группы используются для лечения следующих заболеваний: острых приступов закрытоугольной глаукомы, вторичной глаукомы, кератопатии (местное применение при симптоматическом лечении). Дозы и режим введения осмотических средств определяются в зависимости от офтальмологического и общего статуса пациента. Их используют также для снижения уровня ВГД при подготовке больного к операции или в послеоперационном периоде и при необходимости уменьшения отека роговицы перед обследованием (местное применение). Переносимость и побочные эффекты: со стороны ЖКТ возможны рвота, тошнота, диарея; со стороны ЦНС – головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги; со стороны ССС – отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке; со стороны почек осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения – ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови (ОЦК). Противопоказания: гиперчувствительность, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение. Предостережения: При беременности и во время кормления грудью ЛС данной группы применяют только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного. Следует применять с осторожностью у больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией, так как возможно развитие гипергликемии и глюкозурии. Исследований безопасности применения у детей до 12 лет не проводилось.

К.м.н. А.В. Куроедов, 2009 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии в следующем номере

←

ЛЕКЦИИ

лето 2009 № 3 [11]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

лето 2009 № 3 [11]

АБСТРАКТЫ

препарат ОКТИЛИЯ в качестве основного лекарственного средства с рекомендацией использовать его при покраснении глаз. Результаты. Оценка эффективности препарата проводилась через 1-4 месяца после назначения препарата. Критериями оценки препарата служили субъективные ощущения пациента, состоСимптом «красного глаза» возникает при большинстве забояние переднего отрезка глаза, величина слезопродукции и время леваний переднего отрезка глаза, а также при нарушениях кроворазрыва слезной пленки. Опрос пациентов, использовавших обращения в области орбиты. Однако покраснение глаз может и глазные капли ОКТИЛИЯ в течение 1 месяца и более, показал, не сопровождаться другими офтальмологическими заболеваниячто 20 (66,7%) пациентов использовали глазные капли ОКТИми. В таких случаях пациенты зачастую предъявляют много жаЛИЯ ежедневно, из них четверо (13,3%) использовали их чаще лоб, которые не подтверждаются данными объективного обслечем 1 раз в сутки. 10 пациентов (33,3%) использовали препарат дования. Для уменьшения покраснения глаз могут использоватьот случая к случаю. Большинство испытуемых оценивали эффекся сосудосуживающие препараты. В этой связи особый интерес тивность препарата как «хорошую» и «очень хорошую» (рис.2). вызывают сосудосуживающие глазные капли ОКТИЛИЯ. ПрепаПокраснение глаз исчезало или значительно уменьшалось в терат производится компанией «ЗАМБОН ГРУП С.п.А.» и выпускачение одной-двух минут после инстилляции капель. Эффект удерется во флаконах по 8 мл. В качестве активного вещества 1 мл каживался длительно, чаще до конца дня. Большинство пациентов пель содержит 0,05 мг тетризолина гидрохлорида - α-адреномиотмечали, что после инстилляции препарата ОКТИЛИЯ не только метик, производное имидазола, оказывающий выраженное сосуисчезало покраснение глаз, но и значительно уменьшались друдосуживающее действие и уменьшающий отек и гиперемию слигие субъективные ощущения: чувзистых оболочек. Кроме того, в соство тяжести в веках, усталость став препарата входят высокоочиглаз, затуманивание зрения. Двое щенный экстракт ромашки в диспациентов отметили, что в результиллированной воде, и высокотате применения препарата ОКочищенный экстракт липы в дисТИЛИЯ, частота возникновения тиллированной воде, обладающие покраснения глаз уменьшилась, а легким противовоспалительным интенсивность его значительно эффектом. снизилась. В одном случае после Цель исследования. Оцеинстилляции препарата была отнить эффективность препарата мечена аллергическая реакция, ОКТИЛИЯ в качестве симптомакоторая выражалась в покраснетического средства при периодинии глаз, отеке век и конъюнктическом покраснении глаз у пацивы, зуде. Также в одном случае поентов без сопутствующих заболесле инстилляций препарата отмеваний переднего отрезка глаза. чалось затуманивание зрения, коМатериал и методы. Под наторое удерживалось около 10 мишим наблюдением находились 30 нут. При осмотре переднего отрезпациентов (60 глаз) в возрасте от Рис. 1. Жалобы при обращении. По оси абсцис - жалобы. 17 до 62 лет с основной жалобой По оси ординат - число пациентов, предъявляющих жалобы ка глаза гиперемия бульбарной конъюнктивы была выявлена в на периодическое покраснение разной степени выраженности, % 52,5% случаев и оценена как слаглаз, у которых не было выявлено бая во всех случаях. Средняя векаких-либо заболеваний переднеличина слезопродукции в конце го отрезка глаза. Из них 22 пациисследования (тест Ширмера) соента (43 глаза) пользовались конставила 17,07±0,5мм, время разтактными линзами. Срок наблюрыва слезной пленки – дения составил от 1 до 4 месяцев. 10,67±0,28 с. Опрос пациентов Всем пациентам было проведено показал, что двадцать из них общеофтальмологическое обсле(66,7%) намерены и далее испольдование, и, помимо этого, биомизовать препарат, трое (10%) откакроскопия с флюоресцеином в сизались от использования препанем свете, оценка времени разрырата, семь человек (23,3%) зава слезной пленки, тест Ширмера. труднялись с ответом, но сочли Жалобы пациентов оценивались использование препарата в дальпо трехбалльной шкале: слабо вынейшем возможным. раженные, умеренно выражен- Рис.2. Субъективная оценка испытуемыми эффективности Заключение. Препарат ОКные, сильно выраженные (рис.1). препарата Октилия ТИЛИЯ обладает выраженным соБольшинство пациентов отмесудосуживающим действием и чали появление покраснения глаз во второй половине дня и свяможет быть использован в качестве симптоматического средства зывали его с длительной работой на компьютере, работой в услоу пациентов с жалобами на периодическое покраснение глаз, в виях искусственного освещения, в помещениях с кондиционирослучаях когда не выявлено других заболеваний переднего отрезванным воздухом, коротким сном, общим утомлением, длителька глаза. Препарат хорошо переносится, устраняет или значительным ношением контактных линз. Более половины из них ранее но уменьшает покраснение глаз, вызывает длительное чувство получали лечение в связи с покраснением глаз, которое сочли макомфорта и не оказывает негативного влияния на состояние пелоэффективным. При осмотре не было выявлено сопутствующих реднего отрезка глаза и слезной пленки, не вызывает побочных заболеваний переднего отрезка глаза. Гиперемия бульбарной реакций. конъюнктивы была выявлена в 79,7% случаев и в 69,5% оценена как слабая. Средняя величина слезопродукции в начале исследоД.м.н. О.В. Проскурина, с сокр., вания (тест Ширмера) составила 17,03±0,53 мм, время разрыва апрель 2009 © слезной пленки – 11,00±0,33 с. Всем пациентам был назначен

Симптоматическая терапия «красного глаза»

лето 2009 № 3 [11]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), Е.Н. Воротников (Санкт-Петербург) Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва) Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Зарегистрированный товарный знак Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 18 мая 2009 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфамед, Аскин и Ко, Атон, Бауш и Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Кадила, Мед-Лаб, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Сантэн, С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг

Книжные новинки Офтальмология. Клинические рекомендации. ( под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова., 2009.- 352с.) Второе издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным глазным болезням, подготовленные Межрегиональной ассоциацией врачей-офтальмологов России. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии в подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Предназначено офтальмологам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. (под ред. В.Ф. Даниличева., 2009.- 688 с.) В руководстве отражены современная международная анатомическая номенклатура, строение и топографическая анатомия органа зрения, общая классификация, диагностика, современные способы хирургического, консервативного и лазерного лечения повреждений глаз, в том числе у детей, применение корригирующих контактных линз, а также вопросы военно-врачебной, медикосоциальной экспертизы и инвалидности при последствиях травм органа зрения. Второе издание книги (предыдущее вышло в 2000г.) переработано и дополнено. Добавлена глава по микробиологии глаза и периоперационной антибиотикопрофилактике. Для офтальмологов, хирургов, врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских вузов. Возрастная макулярная дегенерация. Американская академия офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов., 2009.- 84 с. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – основная причина слепоты среди пожилых людей в развитых странах мира. В пособии, написанном на основе обследования, лечения и наблюдения за больными с данной патологией за последние годы работы в различных специализированных учреждениях, рассматриваются современные концепции развития, диагностики и лечения ВМД, специалистами-ретинологами даются практические рекомендации по ведению таких больных. Пособие одобрено Экспертным Советом по ВМД, Межрегиональной ассоциацией врачей-офтальмологов и предназначено прежде всего для практикующих врачей. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а\я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте).

àÚÓ„Ë „‡ÌÚ‡ ÄÒÒÓˆË‡ˆËË ‚‡˜ÂÈ-ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ó‚ ‰Îﬂ ÏÓÎÓ‰˚ı Û˜ÂÌ˚ı ·Û‰ÛÚ ÓÔÛ·ÎËÍÓ‚‡Ì˚ ‚ ‹4 [12] «çÓ‚ÓÒÚÂÈ „Î‡ÛÍÓÏ˚»

лето 2009 № 3 [11]

РАЗНОЕ

Внимание! Вышел в свет очередной номер (№ 1, том 6, 2009) научно-медицинского журнала ОФТАЛЬМОЛОГИЯ! Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. ВНИМАНИЕ! С Тома 6, № 1, 2009 года главным редактором журнала является проф. Трубилин Владимир Николаевич. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru и www.EyeNews.ru Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специализирующиеся на продаже офтальмологического оборудования и фармапрепаратов. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефонам +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И. В первом полугодии 2009 г. выйдет в свет 2-й номер Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: рефракционная хирургия. В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Планируемый тираж – 2000 экземпляров. Периодичность выпуска - в 2009 году – 2 номера; начиная с 2010 года – ежеквартально. Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор - профессор В.Н. Трубилин Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10а Тел./факс 8 (499) 196 08 86 Веб-сайты www.eyeworld.ru и www.ophthalmo.ru E-mail eyeworld@mail.ru и ophthalmo@mail.ru

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество с зарубежными издательствами • Исторический ракурс • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Федоровские чтения 2009: летний конгресс в Москве • Биохимические и термомеханические особенности склеры у больных с глаукомой • Вальс в городе Бостон: наш эксклюзивный отчет с Международного глаукомного конгресса • Диагностика поражения перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва при глаукомной оптиконейропатии • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме • Все конференции лета 2009: отчеты наших коллег • Грант Ассоциации врачей-офтальмологов для молодых ученых - итоги • Как будет проходить заседание Российского глаукомного общества в 2009 году? Информация для тех, кто еще не присоединился • Компании Аскин 30 лет! •

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, ГОУ ВПО РГМУ Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru