GlaucomaNews 2 (6) 2008 by Alexander Kuroyedov

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Главный глаукомный форум страны – 7 и 8 декабря 2007 года (как это было и что нас ждет в новом году)

Пульс Ассоциации офтальмологов

Частные объявления

Книжные новинки

Сотрудничество

Результаты хирургического лечения глаукомы с применением эксплантдренажа Ahmed Glaucoma Valve

Гельмгольц Герман Людвиг Фердинанд (Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz, 1821-1894)

Диабетическая ретинопатия (окончание)

Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение)

Европейское глаукомное общество для молодых офтальмологов

Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов

Глаукома: клинические рекомендации (окончание)

Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение (продолжение)

Оригинальные статьи

Травопрост – новый аналог простагландина для лечения глаукомы (продолжение)

Проблемы офтальмоонкологии – интервью с академиком РАМН А.Ф. Бровкиной

Изменение параметров гемоциркуляции на фоне инстилляций латанопроста в глаукомных глазах Юбилей

èËÎÓÊÂÌËÂ

Тема номера: Псевдоэксфолиативный синдром Пульс Ассоциации

Главный глаукомный форум страны

Гранты Российского глаукомного общества вручены!

Нет, традиции в офтальмологии все-таки были придуманы не зря! Это относится не только к базовой системе обучения офтальмологов или, например, к этапам организации оказания специализированной помощи – теперь, вот уже 5-й год подряд, глаукоматологи России традиционно собираются на свой ежегодный форум.

В первый weekend зимы специалисты-глаукоматологи логично подвели итоги уходящего года в рамках V Международной научно-практической конференции «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ, *HRT Клуб Россия – 2007». Кто бы мог подумать, что в течение такого короткого периода мероприятие, инициированное как узкоспециализированное, перешагнет рамки монотематической конференции и станет настоящим профессиональным праздником? Также по традиции это мероприятие проходит в стенах военного лечебного учреждения – 2-го Центрального клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, ведь именно отсюда начался путь освоения одной из новинок в диагностике глаукомы – компьютерного ретинотомографа.

←

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2007 год вручены 14 марта 2008 года во время проведения Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия во главе с президентом РГО академиком РАМН А.П. Нестеровым вручила ценные подарки и дипломы следующим номинантам: 1) А.С. Дикой (кафедра офтальмологии Владивостокского государственного медицинского университета) за работу «Возможности мониторинга нейропротекторного действия некоторых антиглаукомных препаратов» (работа выполнена в соавторстве с Л.П. Догадовой и В.Я. Мельниковым) 2) В.Н. Красногорской (ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск) за работу «Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза» (работа выполнена в соавторстве с С.Н. Басинским* и Е.В. Соломиной) *ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» 3) В.В. Страхову (Ярославская государственная медицинская академия) за работу «Асимметрия биоретинометрических и гемодинамических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме» (работа выполнена в соавторстве с В.В. Алексеевым, А.В. Евграфовой, Н.В. Корчагиным) Подробности о новом гранте 2008 года ищите в следующем номере Новостей глаукомы и на сайте www.GlaucomaNews.ru Все новости российской и мировой глаукоматологии на сайте www.GlaucomaNews.ru

на стр. 7

Ç ‡‚‡Ì„‡‰Â „Î‡ÛÍÓÏ˚ îÓÛÏ ÍÓÏÔ‡ÌËË ‚ ÄÙËÌ‡ı. ëÏÓÚË ÒÚ. 33

ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË 2008 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20

ëÂÏ¸ ‡Á ÓÚÏÂ¸, Ó‰ËÌ ‡Á ÓÚÂÊ¸.

ÑÊ‡Á ‚ çÓ‚ÓÏ éÎÂ‡ÌÂ! ëÏÓÚË ÒÚ. 26 Тел.: (495) 707-13-05; 707-13-06 Факс: (495) 707-13-18 www.promed.ru

ëÏÓÚË ÒÚ. 15

ëÚ. 19-22

весна 2008 № 2 [6]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

весна 2008 № 2 [6]

ТЕМА НОМЕРА

Псевдоэксфолиативный синдром К юбилею доктора медицинских наук, профессора А.М. Шамшиновой Анжелика Михайловна Шамшинова после окончания 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова начала свой путь офтальмолога в клинической ординатуре у профессора В.Н. Архангельского в клинике глазных болезней им. профессора В.П. Одинцова (ныне – кафедра глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова). Основными направлениями научной деятельности профессора А.М. Шамшиновой являются разработка электрофизиологических и психофизических методов исследования для диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва, новые методы электроретинографии (мультифокальная ЭРГ), исследования микроциркуляции сетчатки, изучение функциональных симптомов и патогенеза наследственных заболеваний сетчатки и зрительного нерва различного генеза, изучение патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при врожденных заболеваниях, сосудистой патологии сетчатки, зрительного нерва, глаукоме, эндокринной офтальмопатии, амблиопии, миопии и других заболеваниях.

Анжелика Михайловна – заслуженный врач России, врач высшей квалификации, награждена медалью «Ветеран труда», почетной медалью Академии наук Республики Куба, медалью «Отличник здравоохранения», орденом «Заслуженный врач России». Научные труды профессора Шамшиновой отличаются актуальностью рассматриваемых проблем, глубиной анализа, а также разносторонностью интересов. Анжелика Михайловна является автором более 200 научных работ, среди которых статьи, опубликованные в ведущих отечественных и зарубежных журналах, 14 авторских свидетельств и патентов на изобретения. Забота об учениках – аспирантах, молодых врачах и ученых, – предоставление им возможности расти профессионально – очень важное качество юбиляра – настоящего Ученого и Учителя. Анжелику Михайловну отличают страстная увлеченность наукой, широта интересов, огромная эрудиция. Ее душевная молодость, неизменная доброжелательность, стремление поделиться знаниями вызывают глубокое уважение и восхищение. Блестящий врач, талантливый ученый и прекрасный педагог А.М. Шамшинова встретила свой юбилей с новыми планами, успешного исполнения которых желают коллеги. Сотрудники Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, все ученики Анжелики Михайловны сердечно поздравляют юбиляра, желают здоровья и новых научных достижений. Коллектив «Новостей глаукомы» присоединяется к этим поздравлениям!

Все подробности проведения Всемирного глаукомного дня в следующем номере Новостей глаукомы

С момента опубликования финским офтальмологом J. Lindberg первых сведений о псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) прошло более 90 лет [30]. За этот период накоплен обширный материал, касающийся эпидемиологии заболевания, патоморфологических изменений в структурах глаза, описаны основные признаки синдрома. Согласно современным представлениям, ПЭС является распространенной патологией экстрацеллюлярного матрикса, сопровождающейся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях [39]. Синдром рассматривается как один из наиболее значимых факторов риска развития глаукомы [37]. Его наличие ассоциируется с высокой вероятностью развития катаракты, дистрофических изменений переднего сегмента глаза, слабости связочного аппарата хрусталика, нарушений гематоофтальмического барьера, дисфункции роговичного эндотелия. В офтальмохирургии ПЭС считается возможным источником ряда интра- и послеоперационных осложнений [11, 49]. Эпидемиология ПЭС встречается повсеместно в мире, однако вариабелен по частоте. Общее количество людей с клиническими признаками синдрома составляет около 60-70 млн. [27, 10]. Наиболее высока распространенность заболевания в странах Скандинавии (до 20-25% населения в возрасте старше 60 лет) [16]. В других европейских государствах (Великобритания, Германия) эти цифры несколько ниже – 4-5% [6], аналогичный показатель характерен для США [21]. По данным Д.С. Кроля доля лиц с ПЭС среди неотобранного контингента старше 40 лет в центральной России составила 5,4% [4], сходные данные получены в других работах [5]. В ряде исследований обращает на себя внимание эпидемиологическая неоднородность даже внутри одной популяции [9, 28]. Существенное влияние на распространенность ПЭС оказывает расовая и этническая принадлежность: частота синдрома среди мужского испано-американского населения почти в 6 раз выше, чем среди жителей неиспанского происхождения [23]; распространенность патологии у афро-американцев значительно ниже, чем среди белого населения США [7]. Не обнаружено ПЭС у эскимосов Гренландии [16]. Сообщается о преобладании ПЭС у женщин [21], в других работах половых различий в эпидемиологии синдрома не выявлено [47]. Этиология Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время нет четкого понимания происхождения ПЭС. Возраст пациентов является единственным достоверно установленным фактором риска. Согласно данным H. Forsius [16], частота ПЭС удваивается каждые 10 лет среди людей старше 50 лет. Многие авторы подчеркивают вклад наследственных факторов в развитие заболевания. В пользу его генетического происхождения говорят популяционная гетерогенность, высокая конкордантность у монозиготных близнецов, повышенный риск возникновения синдрома у родственников, потеря гетерозиготности, корреляция с антигенами HLA-системы. Ряд исследователей относят ПЭС к генетически гетерогенным заболеваниям [12, 50].

ТЕМА НОМЕРА

Из негенетических факторов упоминаются интенсивность УФ-излучения, аутоиммунные механизмы, взаимосвязь с интраоперационной травмой и инфекционные агенты (в т.ч. вирус простого герпеса) [14, 26, 29]. Не установлено влияния климатических факторов на развитие синдрома [17], однако эти результаты требуют дополнительных исследований. Патоморфология Структурами, продуцирующими псевдоэксфолиативный материал (ПЭМ) в глазу, являются беспигментный эпителий цилиарного тела, задний пигментный эпителий радужки, преэкваториальный эпителий хрусталика, эндотелий роговицы, сосудов радужки, клетки трабекулярной сети [40]. ПЭМ является гликопротеин-протеогликановой структурой, состоящей из белкового «ядра», окруженного гликозаминогликанами, также принимающими участие в формировании аморфного межфибриллярного вещества [13]. Среди белковых веществ описаны неколлагеновые компоненты базальной мембраны и эластической соединительной ткани. Патогенез Существующие теории патогенеза ПЭС, возникшие на основе патоморфологических и иммуногистохимических исследований, можно объединить в три основные группы [39]: 1) ПЭС как разновидность локального старческого амилоидоза [2, 3]; 2) ПЭС как результат генерализованного поражения базальных мембран [15]; 3) ПЭС как проявление системного эластоза [48]. Многочисленными исследованиями установлены отдельные патогенетические механизмы, сопровождающие возникновение и прогрессирование ПЭС. Наиболее значимыми являются: повышение проницаемости гематоофтальмического барьера, выраженные ишемические/гипоксические процессы, дисбаланс оксидантной-антиоксидантной систем, увеличение концентрации факторов роста (TGF-β, HGF, CTGF), регулирующих продукцию патологического материала, повышение концентрации вазоактивных белков [18, 25, 45]. Клиническая картина В работах Д.С. Кроля (1968-1970) были сформулированы основные признаки ПЭС: отложение псевдоэксфолиативного материала на структурах переднего отдела глаза, атрофические изменения радужной оболочки и цилиарного тела, дистрофические изменения цинновых связок, помутнение хрусталика, пигментация угла передней камеры (УПК) и нарушения гидродинамики глаза [4]. Последующие исследования с использованием современных методов диагностики позволили значительно расширить наши представления о клинической картине заболевания, включающей следующие изменения. Патология хрусталика (в зарубежной литературе – факопатия). Классическая картина отложений на передней капсуле, описанная еще A. Vogt (1923), характеризуется наличием трех зон: 1) центрального диска (с неровными краями, соответствующего диаметру зрачка), 2) периферической (гранулярной, иногда слоистой) зоны и 3) разделяющей их промежуточной зоны без псевдоэксфолиативных отложений (формирующейся в результате слущивания прекапсулярной пленки за счет трения радужки

весна 2008 № 2 [6]

ТЕМА НОМЕРА

при сокращении сфинктера зрачка). Наличие центрального диска не является обязательным признаком, в то время как периферические отложения присутствуют у всех пациентов. В своем развитии формирование изменений на поверхности хрусталика проходит несколько этапов [33]: – стадия раннего ПЭС («подозрения на ПЭС»): формирование прекапсулярного слоя, достоверно обнаруживаемого лишь при электронной микроскопии; – стадия мини-ПЭС: появление фокальных дефектов прекапсулярного слоя в 2-3 мм от центра хрусталика, преимущественно в верхне-носовом сегменте; – стадия классического ПЭС, описанная выше. ПЭС считается фактором риска развития и прогрессирования катаракты (преимущественно ядерной). Частым осложнением ПЭС является факодонез и сублюксация хрусталика вследствие поражения связочного аппарата. Для синдрома характерна более высокая частота интра- и послеоперационных осложнений при экстракапсулярной экстракции и факоэмульсификации катаракты (недостаточный мидриаз, разрывы цинновых связок и задней капсулы, выпадение стекловидного тела, фибриноидная реакция, склонность к формированию задних синехий, сморщивание задней капсулы, дислокация ИОЛ, более высокая частота вторичных катаракт) [19,31,35]. Патология радужки (иридопатия). Характеризуется отложением ПЭМ по зрачковому краю, выщелачиванием пигмента в зоне сфинктера и его распылением на структурах передней камеры, деструкцией пигментной каймы. Зрачок ригидный, слабо расширяется при использовании мидриатиков [16]. Сосуды радужки часто сужены, их стенки в далеко зашедших стадиях дегенеративно изменены. При флюоресцентной ангиографии выявлена частичная окклюзия радиальных капилляров в сочетании со снижением их количества, гипоперфузией, формированием новообразованных сосудов [20]. Патология роговицы (кератопатия). Нередко ПЭМ обнаруживается на эндотелии роговицы. Его необходимо дифференцировать с роговичными преципитатами воспалительной природы. Иногда обнаруживается диффузное отложение зерен пигмента на внутренней поверхности роговицы, преимущественно в нижней половине. Установлено снижение плотности и количества эндотелиальных клеток и одновременное увеличение центральной толщины [36]. Патология цинновых связок и цилиарного тела (зонуло- и циклопатия). Отложения ПЭМ на цилиарных отростках и цинновых связках могут определяться уже на ранних стадиях заболевания. Характерна слабость связочного аппарата, разрывы с развитием подвывиха хрусталика [1, 22]. Изменения УПК. Профиль угла: преобладает открытый угол, нередко (до 30% случаев) – узкий. Описан феномен «ложнооткрытого угла», когда закрытие УПК может быть не замечено за счет его интенсивной экзогенной пигментации и множественных псевдоэксфолиативных отложений [4,38]. ПЭС сочетается с экзогенной гиперпигментацией. Пигмент локализуется преимущественно в нижней половине УПК. Одним из признаков синдрома считается отложение пигмента кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе в виде волнистой линии (т.н. линия Sampaolesi) [42]. Сосудистые расстройства (васкулопатия). Наряду с изменениями сосудов радужки описано снижение показате-

весна 2008 № 2 [6]

ТЕМА НОМЕРА

лей кровотока в бассейне внутренней сонной артерии [46]. Установлена положительная корреляция между ПЭС и непроходимостью центральной вены сетчатки и еe ветвей [24]. Гидродинамика глаза и псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) Расстройство гидродинамики глаза выражается в снижении коэффициента оттока и уменьшения скорости секреции камерной влаги [4]. ПЭГ определяется как глаукома, возникающая в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом, и характеризуется весьма серьезным клиническим течением с прогрессирующим распадом зрительных функций, большей резистентностью к медикаментозной терапии, частым возникновением осложнений. В различных регионах мира ПЭГ составляет 15-70% случаев открытоугольной глаукомы [37,49]. Считается, что в патогенезе открытоугольной ПЭГ играют роль следующие факторы: увеличение сопротивления оттоку водянистой влаги (вследствие аккумуляции ПЭМ в трабекуле, высвобождения пигмента радужки, его накопления в области трабекулы и дистрофических изменений самой трабекулы, коллапса венозных сосудов в результате отложения ПЭМ-материала в периваскулярных пространствах), эластоз решетчатой пластинки. Развитие ПЭГ по закрытоугольному типу связывают с развитием зрачкового или цилиарного блока (из-за нестабильности связочного аппарата хрусталика, его сублюксации, ригидной радужки и снижения мидриатической способности зрачка, возникновения задних синехий, смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди) [27,38,41,44]. Экстраокулярные проявления ПЭС Отложения ПЭМ обнаружены на аутопсичном материале в ткани сердца, легких, печени, почек, желчного пузыря, мозговых оболочек [43]. В ряде исследований установлена корреляция ПЭС с церебральной и кардиоваскулярной патологией, что свидетельствует в пользу системного характера процесса [8,32]. Диагностика • Биомикроскопия (необходимым условием является использование медикаментозного мидриаза): выявление абсолютных (ПЭМ по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика) и косвенных (дисперсия пигмента на структурах передней камеры после инстилляции расширяющих зрачок средств, затрудненный мидриаз и др.) признаков синдрома; • Исследование в отраженном свете: деструкция пигментного листка и выщелачивание пигмента в области зрачкового пояса визуализируются в виде красного просвечивания (феномен «трансиллюминации»); • Ультразвуковая биомикроскопия переднего сегмента глаза: изменения связочного аппарата хрусталика, его сублюксация, отложения ПЭМ. • Гониоскопия; • Циклоскопия. Предложения использовать электронную микроскопию в качестве «золотого стандарта» обнаружения доклинической и ранних клинических стадий ПЭС по понятным причинам не нашли широкого распространения. К.м.н. А.Ю.Брежнев, профессор В.И. Баранов, январь 2008 Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Травопрост – новый аналог простагландина для лечения глаукомы (продолжение, начало в Новостях глаукомы №1 (5) 2008 α2-адренергические агонисты включают апраклонидин и бримонидин. Апраклонидин подавляет продукцию внутриглазной жидкости и усиливает отток через трабекулярную сеть [38]. Со времени его появления в начале 90-х годов высокая частота тахифилаксии и фолликулярного конъюнктивита ограничивала его длительное применение [39]. В настоящее время он используется, в основном, для предупреждения подъемов ВГД в послеоперационном периоде после лазерных вмешательств на переднем сегменте и как краткосрочная дополнительная терапия у пациентов, у которых не удается обеспечить адекватный контроль ВГД при помощи других препаратов [40]. Бримонидин – это высокоселективный α2-агонист, который действует, подавляя продукцию внутриглазной жидкости и усиливая увеосклеральный отток [41]. Было показано, что по эффективности в плане снижения ВГД он сравним с тимололом [42] и превышает бетаксолол [43]. Его применение показано для долгосрочного лечения при повышенном ВГД у пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией и как препарат первого выбора и в качестве дополнения к проводимой терапии [44]. Ингибиторы карбоангидразы для местного применения – дорзоламид и бринзоламид – подавляют продукцию внутриглазной жидкости. Эти препараты, имеющие эффективность в плане снижения ВГД, сравнимую с бетаксололом, менее эффективны для снижения ВГД, чем тимолол [45-47] и используются, как правило, в качестве дополнения к основной терапии. Другими, более редко используемыми средствами для лечения глаукомы являются миотики (пилокарпин, карбахол, фосфолина иодид), неселективные адренергические агонисты (дипивефрин, адреналин) и ингибиторы карбоангидразы для приема внутрь (ацетазоламид, метазоламид). В последние годы эти препараты были в значительной степени замещены более новыми и эффективными лекарственными средствами, характеризующимися лучшей переносимостью. Аналоги простагландинов с многоуглеродной цепью – латанопрост, унопростон, биматопрост и травопрост – являются относительно липофильными соединениями. В связи с этим их иногда называют «офтальмологическими гипотензивными липидами». Хотя механизм их действия еще точно неизвестен, они, очевидно, снижают ВГД, усиливая отток внутриглазной жидкости. Латанопрост появился в США в 1996 году. Клинические исследования показали, что он, как минимум, равен тимололу по эффективности в плане снижения ВГД при использовании в качестве монотерапии без значительных колебаний давления в течение дня или тахифилаксии [48-50]. Рекомендуется закапывать латанопрост 1 раз в день, так как многократное закапывание оказывается менее эффективным. Латанопрост

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ также хорошо действует в качестве дополнения к основной терапии при сочетании его с тимололом или дорзоламидом [51]. Доказательства нестабильности латанопроста под действием теплового и светового воздействия привели к появлению практических рекомендаций для пациентов: необходимо хранение препарата при температуре ниже комнатной и в защищенном от света месте [52]. Недавно во многих странах Европы был разрешен для использования комбинированный препарат для инстилляций – латанопрост/тимолол. Унопростон был предложен в Японии в 1994 году и стал доступным в США в 2000 году. Он отличается по своей структуре от других гипотензивных липидов, так как имеет основную цепочку из 22 атомов углерода вместо 20-атомной структуры, имеющейся у других препаратов. Исследованиями было показано, что применение унопростона 2 раза в день в качестве монотерапии менее эффективно в плане снижения ВГД, по сравнению как с тимололом, так и с латанопростом [53, 54]. В качестве дополнения к основной терапии, его эффективность сравнима с бримонидином или дорзоламидом, если в качестве основного препарата применялся тимолол (неопубликованные данные, Novartis Ophthalmics). Биматопрост был разрешен к применению в США в 2001 году. Он отличается по своей структуре от латанопроста тем, что имеет двойные связи в молекуле в положении С13-14, а также наличием амидной, а не эфирной группы на карбоксильном конце альфа-углеродной цепи. Хотя результаты и отличались в различных опубликованных исследованиях, имеется становящееся все более общепринятым представление о том, что биматопрост подвергается гидролизу до свободной кислоты, 17-фенил-тринорPGF2α, мощного агониста FP, во время абсорбции внутрь глазного яблока (Center for Drug Evaluation and Research Approval Package for Lumigan, NDA 21-275). Опубликованные в последнее время исследования показали, что он более эффективен для снижения ВГД, чем тимолол [55], и сравним по действию или более активен, чем латанопрост [56]. Очевидно, его действие обусловлено влиянием как на ВГД-зависимый, так и ВГД-независимый отток внутриглазной жидкости [57]. Травопрост также был разрешен к применению в США в 2001 году. В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях травопрост в качестве монотерапии оказался более эффективным, чем тимолол, и равным или превосходящим по эффективности латанопрост, а также давал значительное дополнительное снижение ВГД при его добавлении к терапии тимололом. Более того, было показано, что травопрост более эффективно снижает ВГД у пациентов-афроамериканцев, по сравнению с представителями европеоидной расы, что обеспечивает его уникальность среди других препаратов для лечения глаукомы. 7. Введение, касающееся препарата травопрост Травопрост – это наиболее липофильный пропрепарат в форме изопропилового эфира активного со-

весна 2008 № 2 [6]

единения травопроста свободной кислоты, высоко селективный и мощный полный агонист FP простаноидных рецепторов [58]. После закапывания в конъюнктивальную полость травопрост, абсорбируясь внутрь глаза, подвергается гидролизу эстеразами роговицы до свободной кислоты. То, что он является полным агонистом FP простаноидных рецепторов, выгодно отличает травопрост от других имеющихся на фармацевтическом рынке аналогов простагландинов: латанопроста, биматопроста и изопропил унопростона, которые, как было доказано, являются частичными агонистами с меньшей эффективностью. Высокая степень селективности в отношении простаноидных рецепторов, которой обладает травопрост, снижает его способность вызывать побочные эффекты через посредство не-FP простаноидных рецепторов (DP, EP, IP и TP), а также непростаноидных рецепторов (адренергических, холинергических и гистаминергических). 8. Химические свойства Травопрост представляет собой аналог PGF2α, изопропил (Z)-7-[(1R,2R,3R,5S)-3,5-дигидрокси-2-[(1E,3R)3-гидрокси-4-[(a,a,a-трифторо-m-толил)окси]-1-бутенил]циклопентил]-5-гептеноат [59, 60]. Это изопропиловый эфир наиболее сильного единичного энантиомера высокоселективного FP простагландинового агониста флупростенола. В Траватане, его запатентованной коммерческой офтальмологической формуле и упаковке, травопрост очень стабилен в отношении исключительно высоких и исключительно низких температур, повторного замораживания и оттаивания и воздействия света. Его новый контейнер из полипропилена постоянно дает каплю одинакового объема ~0,026 мл. Препарат запечатан в специальную упаковку для уменьшения потери водяных паров через стенки контейнера, что обеспечивает более длительный срок хранения. Хотя пациенту рекомендуют выбросить лекарство через 6 недель после вскрытия флакона, в специальном исследовании было доказано, что препарат не разлагается при комнатной температуре вне упаковки через 12 месяцев. Изготовитель указывает, что по этому пункту в настоящее время проводятся дополнительные исследования стабильности препарата. 9. Фармакодинамика Каждый из первичных простагландинов, PGD2, PGE2, PGF2α, простациклин и тромбоксан, взаимодействует со специфическими рецепторами (DP, EP1-4, IP и TP, соответственно), для которых были выявлены вторые передатчики-мессенджеры [61]. Наибольшее сродство по связыванию с рецептором и функциональная активность травопроста в различных исследованиях была обнаружена в отношении FP простаноидного рецептора. Связующее сродство свободной кислоты травопроста (Ki 52 nM) к природному FP рецептору мембран желтого тела коров в 1,8 и 2,5 раз больше, чем связующее сродство свободной кислоты латанопроста и PGF2α, соответственно. Сродство свободной кислоты травопроста к другим простаноидным рецепторам и подтипам меньше в 67 (EP3) – 2307 (TP)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ раз, чем ее сродство к FP рецептору, что делает ее высокоселективной в отношении FP рецептора. Следует отметить, что травопрост более селективен, чем PGF2α, который имеет сродство в отношении EP3 рецептора более чем в 5 раз выше, чем в отношении FP рецептора. Более того, травопрост имеет меньшее связующее сродство, чем латанопрост, в отношении DP, EP1, EP4, и TP рецепторов [62]. Среди возможных побочных эффектов со стороны глаз, которые, как принято считать, вызываются через EP рецепторы, следует перечислить зуд, боль в глазу, гиперемию, ирит, увеит и другие [63]. PGE2 считают наиболее провоспалительным из всех первичных простагландинов, и возможно, что значительные детерминированные им побочные офтальмологические эффекты, сделавшие PGF2α неприемлемым для разработки в качестве препарата для лечения глаукомы, обусловлены его активностью в отношении EP рецепторов [64]. Травопрост не обладает функциональной активностью в отношении DP, EP2, EP4, IP и TP-рецепторов, что было показано в исследованиях со вторыми передатчиками-мессенджерами (циклическая АМФ и инозитолфосфат) на клетках, имеющих эти рецепторы. Средняя ингибирующая концентрация травопроста для стимуляции фосфо-инозитидного круговорота в клетках Swiss 3T3 через FP рецептор была 2,7 нМ, по сравнению с 24,5 нМ для PGF2α и 34,4 для кислоты латанопроста. Кроме того что он является более сильнодействующим, по сравнению как с PGF2α, так и с латанопростом, травопрост является полным агонистом, что дает 100% эффективность, притом, что и PGF2α, и латанопрост являются частичными агонистами с эффективностью, составляющей 75 и 92%, соответственно [65, 66]. Травопрост не проявляет значительного сродства к целому спектру из более чем 32 различных не-простаноидных рецепторов, включая α-адренергические, β-адренергические, мускариновые и эндотелиновые рецепторы, в концентрациях до 10 µМ [59]. Частота гиперемии конъюнктивы, отека и отделяемого из глаз была меньшей после местного применения (закапывания в конъюнктивальную полость) растворов 0,01 и 0,001% травопроста и 0,006% латанопроста новозеландским кроликам-альбиносам, по сравнению с 0,001% изопропиловым эфиром PGF2α. Травопрост давал дозо-зависимый миотический ответ у кошек, не введенных в наркоз, без признаков раздражения глаз или дискомфорта. Его высокая глазная биодоступность, сила действия и эффективность на уровне FP рецепторов были также подтверждены значительным снижением внутриглазного давления у обезьян Cynomolgus на глазах с гипертензией после лазерного воздействия в результате закапывания доз 0,1 и 0,3 µг [59]. Jess T. Whitson Статья впервые была опубликована в Expert Opin. Pharmacother.- 2002.- Vol. 3.- N 7.- P. 1-13 Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

←

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

весна 2008 № 2 [6]

в следующем номере

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Главный глаукомный форум страны (начало на стр. 1) В настоящее время этот форум является ежегодным заседанием Российского глаукомного общества, он включен в план мероприятий Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов (президент – академик РАМН Аркадий Нестеров), а также Международной глаукомной ассоциации (президент – профессор Ремо Сюзанна (Remo Susanna, Бразилия) и привлекает к работе ведущих лекторов из России, СНГ и дальнего зарубежья.

Следствием ежегодного повышения научно-практического уровня конференции является арифметическая прогрессия количества участников. Аудитория слушателей этого года была представлена более чем 450 врачами из 16 стран и 84 городов обширного постсоветского пространства, а также государств Европы и Азии. Честно говоря, организаторы не ожидали такого наплыва врачей, которые приехали за последними новостями по проблемам глаукомы, и мы опять столкнулись с проблемой свободных мест. Особенно тяжело пришлось бригаде оргкомитета, занимающейся регистрацией участников: на стойках выстраивались длинные очереди, а кое-кому даже не хватило тематических сборников научных статей и симпатичных папок участников с необходимыми материалами. Научная программа конференции ежегодно совершенствуется. В этом году из-за большого числа желающих выступить с устными сообщениями их число было впервые ограничено, заявки с докладами принимались только до середины лета. Научные сессии велись параллельно в 3 залах, что позволило заслушать более 70 докладов. Дополнительно была представлена постерная сессия, где размещались не включенные в основной график сообщения. Кстати, второй год подряд именно стендовые доклады награждаются ценными подарками, и как результат – 3 DVD-плеера нашли своих новых хозяев из числа авторов сообщений. Доклады и особенно дискуссии, которые так ждали участники, удались на славу. Конечно, это напрямую связано с тем, что в конференции приняли участие известные не только в России, но и за рубежом академики РАМН Аркадий Нестеров и Алевтина Бровкина (оба – Москва), профессора Вениамин Волков (Санкт-Петербург), Евгений Егоров, Валерий Еричев, Игорь Алексеев, Алла Рябцева, Владимир Трубилин, Александр Шпак, Наталья Курышева, Анжелика Шамшинова, Валерия Шмырева, Елена Либман, Валентина Ермакова (все – Москва), Андрей Щуко (Иркутск), Валерий Экгард (Челябинск), Сергей Басинский (Орел), Олег Лебедев (Омск), Владимир Мачехин (Тамбов), Людмила Догадова (Владивосток), Владимир Страхов (Ярославль), Владимир Жаров (Ижевск), Андрей Золотарев (Самара), Владимир Баранов (Курск), Александр Еременко (Краснодар), Наталья Коновалова (Тюмень), Ольга Гусаревич (Новосибирск), Венера Галимова (Уфа), Марина Шевченко (Самара), Людмила Марченко (Минск, Беларусь), д.м.н. Борис Малюгин, Кирилл Першин, Игорь Лоскутов, Илья Мосин, Назир Ходжаев (все – Москва), Ро-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ман Должичм (Ростов-на-Дону) и гости дальнего зарубежья: профессор Джон Тюссен (John Tygessen, Дания), д-р Стефан Шульц (Stephan Shultz, Германия), д-р Арулможи Варман (Arulmozhi Varman, Индия). А сколько еще не смогли приехать? «Главный глаукомный форум» – под таким девизом проходили заседания. Впервые за последние годы офтальмологи России в лице Российского глаукомного общества (РГО) обратились ко всем заинтересованным глаукомным сообществам стран СНГ и Балтии с целью создания единого информационно-научного пространства. Во вступительной речи вице-президент РГО, профессор Евгений Егоров отметил, что в рамках нового сообщества глаукомных организаций наших стран может быть сформирована единая координационная структура с программой, которая сможет связать воедино главные научно-практические интересы по борьбе с глаукомой, основанной на опыте поколений, национальных приоритетах, и в первую очередь, интересах пациентов. Такое заявление было поддержано с энтузиазмом, ведь в зале присутствовали ведущие врачи стран СНГ и Балтии. Евгений Алексеевич подчеркнул, что на первом этапе предполагается использовать существующие базовые знания, которые будут регулярно пополняться в рамках планируемой научной программы, распространяющейся на все сообщество, с тем чтобы уже в 2009 году на очередном Мировом глаукомном форуме в Бостоне мы представили результаты этой работы. Главной задачей такого сотрудничества может стать объединение усилий по разработке и внедрению новейших технологий диагностики и лечения больных глаукомой, повышению уровня знаний национальных офтальмологов в этой области глазной патологии Касаясь научной части конференции, стоит отметить, что все представленные доклады отличались высокой научной составляющей и новизной, подтверждением чего являлся тот интерес, с которым участники принимали участие в дискуссиях. Концепция мероприятия строится на принципах информационной насыщенности по самым разным направлениям в глаукоматологии. Первое заседание в большом зале было «отдано на откуп» проблемам патогенеза, морфогенеза, эпидемиологии, классификации, диспансеризации, мониторинга, определению факторов риска и прочим общим аспектам. Свои уникальные знания, в частности, представили академик Аркадий Нестеров, говоривший о маркерах-мишенях глаукомы, и Вениамин Волков, обобщивший опыт классификации глаукомы с позиций структурного анализа состояния диска зрительного нерва. Вторая часть прошла под эгидой обсуждения корректного назначения современной гипотензивной терапии, где с большим успехом и напряженным вниманием был выслушан, в частности, доклад ведущего глаукоматолога Европы Джона Тюссена. Этот лектор, кстати, один из соавторов международного глаукомного путеводителя, доступного для прочтения на 8 языках, и совсем скоро – на русском. Вообще в этой части было много полезных выступлений, но главное, что отметили присутствующие, нашелся консенсус международного опыта и российской специфики терапии глаукомы.

весна 2008 № 2 [6]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Заключительная часть заседаний на этой «территории» была посвящена обсуждению основных этапов и проблем развития хирургии глаукомы. Приоритеты раннего хирургического лечения уже давно нашли отражение в современных российских публикациях. Однако проблемы остаются: «размытые» показания, риск интра- и послеоперационных осложнений, сложность дозирования гипотензивного эффекта, риск прогрессирования заболевания несмотря на снижение уровня ВГД – на этих положениях основывался доклад проф. Игоря Алексеева, который рассказал об основных тенденциях развития антиглаукомной хирургии. Ему оппонировал проф. Владимир Трубилин, который упомянул о факторах, способствующих успешному проведению операций разных типов. Именно в таком ключе был построен весь симпозиум. Открывая рамки «круглого стола», посвященного имплантации специальных клапанных систем больным глаукомой, профессор Валерий Еричев остановился на том, что научно-технический прогресс в медицине стал совершенно очевидным событием, но в отношении глаукомы это не дает больших оснований для оптимистических прогнозов. Участники этого мероприятия были приятно удивлены той возможностью, которую теперь дает новая технология теряющим надежду людям. Более часа продолжалась дискуссия о показаниях, противопоказаниях и осложнениях имплантаций клапанных систем Ахмеда. Малый зал по традиции привлекает внимание специальными сателлитными симпозиумами. В этом году их было, опять-таки традиционно, три. Программа первого была посвящена структурно-функциональным корреляциям при глаукоме. Уже давно не секрет, что с позиций современной офтальмологии, структурные изменения превалируют над функциональными на ранних стадиях болезни и нашей задачей является своевременное и целенаправленное выявление таких изменений. Сотрудники ведущих научно-клинических учреждений Москвы (МНИИ им. Гельмгольца, ГУ НИИ РАМН, ФГУ «МНТК им. акад. С.Н. Федорова») представили свое видение относительно возможностей диагностического поиска при глаукоме. Второй форум, проведенный в этом зале, был отведен общим проблемам морфофункциональных характеристик зрительных функций при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Профессор Анжелика Шамшинова как главный модератор этой части, несомненно, смогла «завести» аудиторию, а ее уверенность и азарт передались через великолепно подобранные сообщения других участников. Лейтмотивом выступления Анжелики Михайловны стала проблема изучения патологических процессов в сетчатке, исследование зрительных функций и их визуализация. Венцом конференции и завершающим мероприятие симпозиумом стала дискуссия о хирургии глаукомы и катаракты. Три сопредседателя – Борис Малюгин (ФГУ «МНТК им. С.Н. Федорова»), Кирилл Першин (Центр «Эксимер»), Игорь Лоскутов (Дорожная больница им. Н. Семашко) преподнесли урок профессионального владения ситуацией. Более полутора часов продолжалось обсуждение, в котором «ломались копья», ошибок, успе-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

хов и ожиданий в этой области хирургии. Полезным дополнением стал доклад гостя из Индии о проблемах одномоментной факоэмульсификации и трабекулотомии. «Проблема» заключается в том, что каждый оперирующий хирург уже давно решил для себя вопрос: как нужно оперировать катаракту у больных глаукомой – одновременно с выполнением антиглаукомной операции или разводить эти манипуляции во времени? Полезным дополнением научной части стало сообщение о том, что специальная комиссия, созданная по инициативе РГО, вручит три гранта по итогам публикаций, присланных в сборник научных статей конференции. Лучшие публикации будут объявлены в марте, а номинанты будут приглашены на специальную церемонию награждения. Кроме программной части конференции, участникам была представлена большая выставка медицинского оборудования и фармацевтической продукции, в которой участвовали более 40 компаний. Любая серьезная конференция не может проходить без выставки-продажи книг. Врачи центра и регионов с удовольствием пополнили свои личные библиотеки интересными и полезными экземплярами, вышедшими в свет в последнее время. В перерывах между заседаниями гости отдыхали, общались, посещали выставку, слушали джазовые композиции, упражнялись в метании дротиков в игре дартс, представленной одним из генеральных спонсоров, а ростовая кукла – большая веселая белка – не давала скучать и с удовольствием со всеми фотографировалась. Но на этом сюрпризы не закончились. Впервые за все время работы конференция была продолжена и на следующий день. Второй день форума был посвящен исключительно проблемам глаукомы низкого (псевдонормального) давления. Заседание проходило в конференц-зале в гостинице «Холидей Инн Сокольники» под председательством Героя Социалистического труда проф. Вениамина Волкова, считающегося в наших узкопрофессиональных кругах одним из корифеев этого направления в глаукоматологии. Практическим врачам, безусловно, запомнился представленный профессором Евгением Егоровым алгоритм ведения пациентов с глаукомой низкого давления, основанный на понижении исходного уровня ВГД не менее чем на 30%, назначении максимальной медикаментозной терапии и раннем хирургическом лечении. Живая дискуссия, острые вопросы докладчикам, интересные ответы – все это подтверждало высокий интерес затронутой проблемы.

Подводя итоги прошедшего главного глаукомного форума страны, можно с удовлетворением отметить, что врачам удалось поделиться своими накопленными за прошедший год знаниями с коллегами и обогатиться самим новым багажом профессиональной информации. Вместе с тем очевидно и понимание того, как мы далеки от решения этой патогенетической загадки столетия – загадки с именем ГЛАУКОМА. Желающие приобщиться к знаниям должны запомнить, что наша новая встреча состоится в декабре 2008 года. К.м.н. Александр Куроедов, Виталий Городничий, январь 2008 ©

весна 2008 № 2 [6]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Диапазон колебаний уровня внутриглазного давления – альтернативный показатель оценки контроля лечения в клинических исследованиях Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является подробно обоснованным фактором риска прогрессирования глаукомы и развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН) у пациентов с офтальмогипертензией [1-5]. В настоящее время снижение ВГД является единственным подтвержденным способом профилактики глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией и замедления прогрессирования ГОН у больных глаукомой. Вместе с тем, ГОН отмечается и у некоторых людей с контролируемым уровнем ВГД [6]. Эта хорошо известная клиническая особенность глаукомы свидетельствует о том, что пациенты, вероятно, обладают разной чувствительностью к повышенному ВГД, или о том, что существуют иные характеристики давления, влияющие на прогрессирование глаукомы. Одной из таких характеристик, оценивавшихся в предшествующих исследованиях, являются колебания ВГД в течение 24 часов (суточные флюктуации) или между визитами в клинику. К сожалению, практическое осуществление повторных измерений ВГД в течение суток даже в крупных эпидемиологических или клинических исследованиях сопряжено со значительными трудностями, а какого-либо простого метода оценки флюктуаций просто нет [7-18]. В свою очередь, колебания ВГД между визитами легче поддаются оценке и имеют достаточные основания для определения корреляции с прогрессированием глаукомы. Как полагают, такие колебания могут нарушать механизмы гомеостаза и вызывать неравномерные нагрузки на зрительный нерв, что в свою очередь ускоряет прогрессирование заболевания [19]. Однако до настоящего времени связь между колебаниями ВГД между визитами и прогрессированием у пациентов с офтальмогипертензией или глаукомой остается невыясненной [7, 10, 12-15, 17]. Эта неопределенность может быть связана с неопределенностью получаемых данных и осложняется тем, что колебания ВГД часто имеют прямо пропорциональную зависимость от среднего ВГД [10, 19, 20]. Это, в свою очередь, затрудняет оценку взаимосвязи наблюдаемых флюктуаций с прогрессированием заболевания у пациентов с относительно хорошо контролируемым ВГД. В большинстве клинических исследований, сравнивавших эффективность снижения ВГД при использовании различных средств лечения, в качестве первичной конечной точки оценивался конечный уровень ВГД после лечения или снижение ВГД в конце лечения по сравнению с базовым. Различия между эффективностью гипотензивных препаратов в отношении воздействия на колебания ВГД между визитами не нашли отражения до настоящего времени. Первым шагом к осуществлению такой оценки является получение ответа на вопрос о том, какие из возможных имеющихся показателей наилучшим образом отражают такие изменения. Все показатели, использовавшиеся в предшествующих исследованиях, имеют свои преимущества и недостатки. Так, например, показатель «средний уровень ВГД между визитами» прост для понимания, но не отражает распределения ВГД, чувствителен к воздействию крайних величин и в наибольшей мере подходит для оценки величин, имеющих нормальное распределение. Альтернативными показателями являются два показателя дисперсии – диапазон ВГД между визитами и стандартное отклонение ВГД при каждом визите. Диапазон отражает крайние величины ВГД, поддает-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ся прямому расчету и характеризуется концептуальной простотой. Однако диапазон не учитывает количество измерений (можно принимать во внимание всего два изменения ВГД) и требует увеличения количества наблюдений при оценке колеблющейся величины. Стандартное отклонение является статистически более устойчивым показателем по сравнению с диапазоном, учитывает количество измерений и хорошо подходит для случаев нормального распределения величин. В настоящем исследовании для оценки колебаний ВГД был использован диапазон ВГД между визитами, поскольку этот показатель позволяет оценить динамику потенциально повреждающих крайних величин ВГД. Целью настоящего ретроспективного анализа стало выяснение вопроса о том, позволяет ли показатель флюктуации ВГД между визитами получать дополнительную информацию о контроле ВГД по сравнению со средним уровнем давления на фоне применения препаратов Ксалатан (латанопрост), Люмиган (биматопрост) и Траватан (травопрост) (XLT) [21]. Материал и методы Исследование XLT – это рандомизированное слепое исследование параллельных групп по сравнению эффективности латанопроста, биматопроста и травопроста после 12 недель лечения. Это исследование было проведено в 45 исследовательских центрах США. В исследовании приняли участие мужчины и женщины не моложе 18 лет с односторонней или двусторонней первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), эксфолиативной глаукомой, пигментной глаукомой или офтальмогипертензией. На момент скринингового визита или в предшествующие 6 месяцев пациенты получали местное лечение одним или двумя антиглаукомными препаратами. Средний уровень ВГД в 8:00 утра превышал 23 мм рт.ст. Во время скринингового визита за 4 недели до визита на исходном этапе, оценивалась пригодность пациента для участия в исследовании. Пациенты, ранее получавшие гипотензивное лечение и нуждавшиеся в четырехнедельном периоде «вымывания», осуществляли визит за две недели до исходного этапа с целью измерения уровня ВГД. В день начала исследования пациентов разделили в соотношении 1:1:1 в одну из трех лечебных групп – группу латанопроста, группу биматопроста или группу травопроста. Инстилляции препаратов производились один раз в день, в одно и то же время, вечером. Состояние пациентов оценивали на этапах двух, шести и двенадцати недель. Уровень ВГД до назначения указанных препаратов измеряли один раз на этапе скрининга (за 4 недели до назначения препаратов), затем один раз в период четырехнедельного «вымывания», в качестве проверки безопасности (приблизительно за 2 недели до начала инстилляций), и 4 раза (в 8:00, 12:00, 16:00 и 20:00) на исходном этапе. Далее уровень ВГД определяли один раз на этапе 2 недель и по 4 раза (в 8:00, 12:00, 16:00 и 20:00) на этапах 6 недель и 12 недель. Первичной конечной точкой эффективности назначенного лечения являлось среднее изменение ВГД, измеряемого в период максимального эффекта лекарственного препарата (в 8:00 утра), на этапе 12 недель по сравнению с исходным этапом. Основными вторичными конечными точками эффективности были среднее изменение ВГД, измеряемого в период минимального эффекта лекарственного препарата (в 20:00), и среднее изменение суточного ВГД на этапе 12 недель по сравнению с базовым. Диапазон колебаний ВГД между визитами до лечения был определен как разность между максимальной и минимальной величинами ВГД, полученными при шести измерениях, осуществленных на этапах скрининга и проверки безопасности, а также на исходном этапе. Диапазон колебаний ВГД между визитами на фоне лечения был определен как разность между максимальной и минимальной величинами

весна 2008 № 2 [6]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ВГД, полученными при девяти измерениях, осуществленных на этапах двух, шести и двенадцати недель или при преждевременном прекращении участия пациента в исследовании. С помощью вариационного анализа и теста Кохрана-Мантела-Хенцеля было осуществлено сравнение лечебных групп в отношении возраста, пола, расы, диагноза, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, дефектов поля зрения, флюктуаций (до лечения и на фоне терапии). Уровень флюктуаций был разделен на две категории – «высокие» (>6 мм рт.ст.) и «низкие» (≤6 мм рт.ст.). Была оценена прогностическая значимость характеристик пациентов, флюктуаций между визитами и среднего ВГД до начала терапии, а также взаимосвязи между группой лечения и диапазоном колебаний ВГД между визитами до лечения, по отношению к «высоким» и «низким» диапазонам колебаний ВГД между визитами после лечения. Всего в исследовании приняли участие 410 больных (в группе латанопроста – 136 пациентов; в группе биматопроста – 136 пациентов и в группе травопроста – 138 пациентов). Каких-либо статистически значимых различий между лечебными группами в отношении характеристик выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1 Характеристики пациентов, включенных в исследование ксалатана, люмигана и траватана (XLT) Лечение Характеристики

латанопрост n = 136, абс. и %

биматопрост n = 136, абс. и %

травопрост n = 138, абс. и %

65,9 ±11,3

64,4 ± 12,4

65,5 ± 10,8

Мужской пол

60 (44,1)

52 (38,2)

60 (43,5)

Раса Белая

72 (52,9)

74 (54,4)

83 (60,1)

Африканоамериканская

40 (29,4)

45(33,1)

40 (29,0)

Латиноамериканская

20 (14,7)

12(8,8)

13 (9,4)

Прочие

4 (2,9)

5 (3,7)

2 (1,4)

Диагноз ПОУГ

105 (77,2)

103 (75,7)

101 (73,2)

29 (21,3)

31 (22,8)

35 (25,4)

2 (1,4)

70,2 ± 65,3

70,6 ± 55,6

68,0 ± 65,5

50 (36,8)

53 (39,0)

58 (42,0)

Возраст (годы)

Офтальмогипертензия Прочие Продолжительность заболевания (месяцы) Положительный семейный анамнез Наличие глаукоматозного дефекта поля зрения

70 (51,5)

66 (48,5)

63 (45,7)

ВГД на исходном этапе в 8:00 утра (мм рт.ст.)

25,7 ± 2,8

25,7 ± 3,1

25,5 ± 2,8

Диапазон уровня ВГД на исходном этапе (мм рт.ст.)

5,1 ± 2,8

5,2 ± 3,0

4,9 ± 2,3

Исходный диапазон ВГД между визитами (мм рт.ст.)

7,8 ± 3,7

7,6 ± 3,4

7,5 ± 3,4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Первичные анализы эффективности не выявили значительных различий между группами лечения латанопростом, биматопростом и травопростом по влиянию на средние величины снижения ВГД через 12 недель по сравнению с исходным уровнем при измерении уровня ВГД на пике эффекта лекарственного препарата (8:00). Средний исходный уровень ВГД составил 25,7 ± 2,8, 25,7 ± 3,1 и 25,5 ± 2,8 мм рт.ст. соответственно. Значения ВГД через 12 недель составили 17,1 ± 3,1, 17,0 ± 3,3 и 17,6 ± 3,7 мм рт.ст. соответственно. Снижение уровня ВГД по состоянию на 8:00 утра через 12 недель по сравнению с исходным уровнем составило 8,6 ± 0,3, 8,7 ± 0,3 и 8,0 ± 0,3 мм рт.ст. соответственно (р = 0,128). Достоверных различий между группами лечения не было выявлено и в отношении снижения среднего уровня ВГД, измеряемого в 8:00 вечера (то есть при минимуме эффективности лекарственного препарата), а также среднесуточного ВГД, через 12 недель по сравнению с исходным уровнем. Ретроспективный анализ показал, что группы лечения не отличались друг от друга по среднему диапазону колебаний ВГД между визитами до лечения (диапазон – от 7,47 до 7,80 мм рт.ст., табл. 2). Таблица 2 Диапазоны внутриглазного давления между визитами в разных лечебных группах до и после лечения Лечебная группа латанопрост n = 136

биматопрост n = 136

травопрост n = 138

Флюктуации до лечения (скрининг, проверка безопасности, исходный этап)

7,80 ± 3,68

7,60 ± 3,40

7,47 ± 3,37

Флюктуации после лечения (этапы 2, 6 и 12 недель)

5,10 ± 2,04

5,19 ± 2,55

5,57 ± 2,76

Разница между флюктуациями до и после лечения

-2,69 ± 3,97

-2,41 ± 3,83

-1,90 ± 4,31

< 0,001

Величины P для сравнений в пределах одной лечебной группы*

*Величины р для сравнений разницы диапазонов колебаний ВГД между визитами до и после лечения: р=0,107 при сравнении латанопроста с травопростом; р=0,564 при сравнении латанопроста с биматопростом; р=0,301 при сравнении биматопроста с травопростом и р=0,263 при трехстороннем сравнении.

Назначение терапии привело к значительному и статистически достоверному внутригрупповому снижению среднего диапазона колебаний ВГД между визитами за 12 недель лечения: -2,69 ± 3,97; -2,41 ± 3,83; -1,90 ± 4,31 мм рт.ст.; р< 0,001 для каждого сравнения в пределах групп; р> 0,05 для каждого парного сравнения). Статистическая достоверность показателей флюктуаций между группами пациентов между визитами после лечения: при трехстороннем сравнении (р=0,016); при сравнении латанопроста с травопростом (р=0,005); при сравнении биматопроста с травопростом (р=0,143); при сравнении латанопроста с биматопростом (р=0,159). Уровни значимости не претерпели заметных изменений после внесения поправки с учетом средних величин ВГД до лечения: при трехстороннем сравнении между группами (р=0,015); при сравне-

весна 2008 № 2 [6]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

нии латанопроста с травопростом (р=0,004); при сравнении биматопроста с травопростом (р=0,137); при сравнении латанопроста с биматопростом (р=0,161).

Факторы, имеющие связь с высокими флюктуациям между визитами на фоне терапии*

Факторы, имеющие связь с более высоким исходным диапазоном колебаний внутриглазного давления между визитами* Оценка

Величина р

Сумма этих факторов

6,061

<0,001

Мужской пол

1,483

<0,001

Африкано-американская раса

1,153

0,002

Наличие глаукоматозного дефекта поля зрения

0,762

0,041

Мультивариационный регрессионный анализ показал, что более высокий диапазон колебаний ВГД между визитами до лечения имел выраженную взаимосвязь с африканоамериканской расой (р = 0,002), мужским полом (р < 0,001) и наличием глаукоматозного повреждения (р = 0,041). Группы латанопроста, биматопроста и травопроста имели сопоставимое соотношение пациентов с высоким и низким диапазоном колебаний ВГД между визитами до лечения (рис. 1, 2). Процент пациентов с высокими флюктуациями ВГД между визитами после лечения был ниже процента пациентов с высокими колебаниями ВГД между визитами до лечения – 21% (28 из 136 пациентов), 28% (38 из 136 пациентов) и 36% (50 из 138 пациентов) соответственно. У пациентов с выраженными флюктуациями между визитами до лечения (>6 мм рт.ст.), получавших лечение латанопростом, отмечалась большая вероятность низких колебаний ВГД между визитами после лечения (в противовес высоким колебаниям) (75% или 65 из 87 пациентов) против 25% или 22 из 87 пациентов (р=0,028). Эта тенденция почти достигала уровня статистической достоверности в группе лечения биматопростом (67% или 58 из 86 пациентов) против 33% или 28 из 86 пациентов (р=0,054) и не достигала уровня статистической достоверности у пациентов с выраженным диапазоном колебаний ВГД между визитами до лечения, лечившихся травопростом (60% или 52 из 87 пациентов) против 40% или 35 из 87 пациентов (р=0,110). Сравнение между группами на фоне проводимой терапии выявило достоверную разницу между тремя группами (р=0,016); достоверная разница была выявлена и при парном сравнени латанопроста с травопростом (р=0,005). При парных сравнениях биматопроста с травопростом и латанопроста с биматопростом разница была недостоверной (р=0,143 и р=0,159). Мультивариационный анализ логарифмической регрессии (табл. 4) показал, что африкано-американская раса и выраженные флюктуации между визитами до лечения являются значительными, предопределяют риск значительных колебаний уровня ВГД между визитами после лечения независимо от его эффекта (р=0,009 и р=0,019). Значительное различие между травопростом и латанопростом в отношении высоких значений флюктуаций на фоне терапии сохранилось и после введения поправки на исходные прогностические факторы (р=0,038). Дискуссия Воздействие лекарственных препаратов на флюктуации между визитами после лечения ранее не оценивалось. В настоящем ретроспективном анализе не было выявлено

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 4

Таблица 3

Независимые переменные

весна 2008 № 2 [6]

Соотношение шансов

Доверительный интервал (95 % CI)

Величина р

Африкано-американская раса

1,898

от 1,176 до 3,061

0,009

Высокий долечебный диапазон ВГД (>6 мм рт.ст)

1,822

от 1,092 до 3,040

0,019

Травопрост в сравнении с латанопростом

3,057

от 1,061 до 8,809

0,038

Взаимодействие латанопроста с высоким долечебным диапазоном ВГД между визитами

0,061

от 0,005 до 0,745

0,028

0,087

от 0,007 до 1,047

0,054

Независимые переменные

Рис. 1. Соотношение пациентов с выраженным диапазоном колебаний ВГД между визитами (>6 мм рт.ст.)

Рис. 2. Соотношение пациентов с низким диапазоном ВГД между визитами (≤ 6 мм рт.ст.) каких-либо различий между показателями групп, касающихся среднего базового диапазона ВГД между визитами или среднего изменения диапазона ВГД между визитами после лечения по сравнению с исходным этапом, а за 12 недель на фоне проводимой терапии во всех трех группах произошло значительное снижение диапазона колебаний ВГД, оцениваемого между визитами. В свою очередь, были выявлены статистически значимые различия между показателями диапазонов колебаний ВГД, разделенных на категории «высокий» и «низкий», в лечебных группах между визитами на фоне терапии, В настоящем исследовании было показано, что африкано-американцы имеют более высокий диапазон колебаний ВГД между визитами – как до лечения, так и после. В этой этнической категории отмечается более высокая распространенность случаев глаукомы, причем глаукома в таком случае зачастую диагностируется в более раннем возрасте и имеет тенденцию к большей степени тяжести и более вы-

Взаимодействие биматопроста с высоким долечебным диапазоном ВГД между визитами

раженным дефектам поля зрения на момент постановки диагноза [22-25]. Кроме того, было показано, что африканоамериканцы имеют более высокую вероятность присутствия факторов риска прогрессирования заболевания, включая более тонкую центральную толщину роговицы, более высокую величину соотношения площади экскавации к общей площади ДЗН и более высокие уровни ВГД [26-27]. Было высказано предположение о том, что при выборе схемы гипотензивного лечения врачу следует учитывать и другие факторы, отличные от расы и этнического происхождения [28]. Представляется уместным отнесение к этим факторам и флюктуаций между визитами, а правильность этого предположения необходимо проверить в будущих исследованиях. Факт наличия у африкано-американцев колебаний ВГД между визитами, несмотря на назначение терапии, свидетельствует о том, что эти пациенты, возможно, нуждаются в более агрессивном лечении по сравнению с другими этническими группами и, возможно, объясняет удручающие данные о прогрессировании заболевания, полученные в нескольких предшествующих исследованиях. Так, например, в исследовании AGIS более половины участников которого были африкано-американцами, было показано, что уровень стандартного отклонения ВГД при всех визитах после предшествующего хирургического вмешательства является фактором риска прогрессирования заболевания [15]. В отличие от этого, в двух исследованиях, проведенных в Швеции и не включавших африкано-американцев, было показано, что колебания ВГД (стандартное отклонение ВГД при всех визитах, средний уровень 24-часовых колебаний ВГД, максимальный 24-часовой размах колебаний ВГД и флюктуация) не являются фактором риска прогрессирования заболевания [10,12]. Показатель флюктуации ВГД между визитами может быть использован и в качестве характеристики устойчивости уровня ВГД, учитывая наличие найденной корреляции между этим показателем и другими переменными. Кроме того, адекватность использования показателя флюктуации

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ВГД между визитами до лечения подтверждается наличием его выраженной взаимосвязи с периметрическими дефектами. К тому же была выявлена значительная связь этой переменной с мужским полом [29-31]. Полученные нами результаты важны для будущих исследований взаимосвязи изменений ВГД между визитами и прогрессированием глаукомы. Во-первых, существует возможность того, что ни средний уровень ВГД, ни стандартное его отклонение не позволяют полностью оценить возможность качественной оценки этого показателя. Во-вторых, как базовый уровень колебаний ВГД, так и флюктуации на фоне лечения, более надежно оцениваются на основании данных нескольких визитов, а не данных нескольких измерений на протяжении одного визита. К сожалению, опубликованные ранее работы не дают нам ответа о том, как влияют выявленные различия между тремя исследованными простагландинами на их воздействие на прогрессирование глаукомы, а также не дают ответа, способны ли флюктуации ВГД между визитами выделять подгруппы пациентов среди популяций, получающих лечение другими препаратами, снижающими внутриглазное давление. Представленный в данной работе анализ имеет несколько недостатков. Это был ретроспективный анализ набора данных, отражающих лишь относительно краткосрочные результаты лечения (в течение 12 недель). Конечно, необходимо более продолжительное проспективное исследование. Кроме того, принадлежность диапазона колебаний ВГД между визитами, как и любого другого показателя, характеризующего колебания ВГД, к факторам риска прогрессирования глаукомы пока еще окончательно недоказана. К тому же диапазоны колебаний ВГД между визитами сравнивали только в отношении трех простагландинов. Вероятно, необходимы сравнительные анализы данного показателя при использовании других местных препаратов, снижающих уровень ВГД. Наконец, адекватность использования диапазона колебаний ВГД между визитами в качестве альтернативного показателя, оценивающего контроль ВГД в клинических исследованиях – в частности, адекватность использования деления диапазона ВГД между визитами на «высокую» и «низкую» категории на основании разделительного уровня 6 мм рт.ст., – должна быть исследована на других группах пациентов. Нам этот разделительный уровень представляется оправданным с учетом результатов предшествующих исследований, однако полного совпадения соответствующих данных в этих исследованиях не наблюдалось. Так, например, David и соавт. обнаружили, что средний диапазон флюктуаций ВГД на 24-часовой кривой составлял 5,8 мм рт.ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой и 6,8 мм рт.ст. – у пациентов с внутриглазной гипертензией, а Drance сообщил о том, что у большинства пациентов с глаукомой, не получавших лечения, суточные колебания ВГД составляли ≥6 мм рт.ст. [32,33]. Вместе с тем Bengtsson и Heijl разделили диапазон ВГД на кривой давления для исходного этапа на две части – < 5 мм рт.ст. и ≥ 5 мм рт.ст. [11]. Несмотря на эти недостатки и необходимость продолжения исследований, полученные нами данные свидетельствуют о том, что диапазон колебаний ВГД между визитами может представлять собой дополнительный полезный показатель, оценивающий контроль ВГД в исследованиях пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией. Varma R., Hwang L-J., Grunden J.W., Bean G.W. Статья впервые была опубликована в Am. J. Ophthalmol.- 2008.-Vol. 145.- P. 336 -342 (Статья реферирована к.м.н. А.В. Куроедовым) Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2008 № 2 [6]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

пояска (НРП); углубление и расширение экскавации ДЗН; полосчатые геморрагии в слое нервных волокон сетчатки по соседству с краем ДЗН; диффузное и локальное сужение артериол сетчатки; перипапиллярная хориоретинальная атрофия. Кроме этого, была озвучена концепция глаукомной склеропатии (рис. 1). Далее проф. Е.А. Егоров остановился на нежелательных явлениях гипотензивной терапии глаукомы. В идеале, антиглаукомные препараты должны обладать таким набором требований, как эффективное Чуть больше трех лет прошло с момента образования Российснижение ВГД, стабильный контроль ВГД в течение 24-часов с миниского экспертного совета по глаукоме, который объединил усилия мальными суточными флюктуациями, отсутствие «эффекта ускользаспециалистов-глаукоматологов из разных ния», высокая безопасность, удобный и регионов России. В рамках этого форума простой режим дозирования. Понятно, что ведущие глаукоматологи при поддержке далеко не все антиглаукомные препараты компании Алкон дважды в год обсуждают могут обладать такими характеристиками, текущие и стратегические вопросы, касаи тем важнее становится необходимость ющиеся основных направлений в диагноосознанного выбора высокоэффективстике, мониторинге, диспансеризации, леных современных препаратов как для чении и социальной реабилитации боль«старта» терапии, так и при комбинироных глаукомой. Учитывая приоритеты ванном лечении глаукомы. Касаясь побочданных направлений «Новости глауконого действия препаратов из группы промы» неоднократно публиковали на своих стагландинов, Евгений Алексеевич дал страницах репортажи с заседаний Эксподробную характеристику основным из пертного совета. VII форум состоялся 6 дених: конъюнктивальная гиперемия (от 5 кабря 2007 года в Москве, накануне заседо 68%) (транзиторная, легкой степени); дания Российского глаукомного общестраздражение, жжение, чувство инороднова (подробнее на стр. 1, 7). На этот раз осго тела, зуд; аллергические реакции (1%); новной темой обсуждения приглашенных Рис. 1. Автор слайда – проф. В.В. Страхов, 2007© потемнение и усиление роста ресниц (обврачей стало планируемое к изданию в ратимый эффект); пигментация нижнего ближайшее время «Национальное руковека; эпителиальная кератопатия; изменеводство по глаукоме для поликлиничение цвета радужки и др. (рис. 2). ских врачей». Как мы писали ранее, такая Оценивая нежелательные побочные работа началась около года назад, и за эффекты антиглаукомной терапии, нельэто время были сформированы все осзя не остановиться на моментах гипотенновные разделы руководства, в своем созивной эффективности. Во всех последдержании максимально приближенные к них работах большинства зарубежных испервой «линии обороны» – поликлиничеследователей вектор внимания связываским врачам, находящимся в тесном конет эти два элемента. Конечно, это связано такте с пациентами. В течение первой пос нежеланием пациентов использовать ловины рабочего дня проходило обсуждепрепараты, тем или иным образом вызыние спорных моментов, для того чтобы вающие побочные действия в процессе руководство стало действительно путеволечения. Например, учитывая моменты дителем для практической деятельности. несвоевременности инстилляций и, соотТеперь нам осталось подождать совсем ветственно, снижения эффективности танемного; в апреле 2008 года руководство кого лечения, приходится переходить на будет опубликовано. Рис. 2. Автор слайда – проф. Е.А. Егоров, 2007© комбинированную терапию (рис. 3). Однако работа на руководством – это В заключительной части сообщений лишь небольшая часть той энергии, котопрозвучали доклады о нейропротекции и рую тратят приглашенные на Совет спехирургическом лечении глаукомы. Проф. циалисты. В текущей сессии последоваЛ.Н. Марченко подробно рассказала об тельно обсуждались проблемы «патогенеобщих и частных элементах механизма тической цепи глаукомы» (докл. проф. повреждения нервной ткани, патогенезе В.В. Страхов, Ярославль), нежелательные глаукомной нейрооптикопатии и примеявления гипотензивной терапии (докл. нительно к этому об исследованных нейпроф. Е.А. Егоров, Москва), «ловушки нейропротекторах in vivo (в настоящее время ропротекции» (докл. проф. Л.Н. Марченко, около 3000 веществ). Современные аспеМинск) и хирургические аспекты лечения кты нейропротекторной терапии основаглаукомы (докл. проф. В.У. Галимова, Уфа). ны на применении широкого круга преНеординарно представленная тема о паратов, относящихся к различным фарпатогенетической цепи глаукомы включамацевтическим группам, которые прила элементы творческой дискуссии. Ссыменяются для предотвращения повреждалаясь на ряд публикаций, проф. В. В. Страющего действия ишемии, избытка возхов уделил внимание не только толерантбуждающих аминокислот и кальция и ному уровню внутриглазного давления других звеньев патогенеза травмы и инРис. 3. Автор слайда – проф. Е.А. Егоров, 2007© (ВГД), но и толерантному состоянию анасульта. В свою очередь, проф. В.У. Галимотомических структур-мишений глаукомы. ва остановилась на хирургических подхоВ частности, автор рассказал, что при первичной глаукоме (ПОУГ) обдах в лечении глаукомы, которые занимают одно из самых важных наружено существенное увеличение коэффициента истинной ригидмест в общем алгоритме антиглаукомной работы, т.к. представляют ности (Ео), двукратное по сравнению с нормой, даже на ранних стаодин из наиболее эффективных ее компонентов. диях заболевания. В этой связи было приведено заключение об осПожалуй, в настоящее время в арсенале современного врача есть новных офтальмоскопических проявлениях глаукоматозной нейровсе, что необходимо для адекватной борьбы с глаукомой. И, конечно, оптикопатии (по S.Hayreh и соавт., 1998): потеря нейроретинального усилия врачей должны получать необходимую координацию, что еще раз было подчеркнуто на прошедшем Экспертном совете.

Семь раз отмерь, один раз отрежь1. VII Экспертный совет по проблемам глаукомы

1 Русская

народная пословица

Собственная информация, декабрь 2007 ©

ЛЕКЦИИ

Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение (продолжение, начало в Новостях глаукомы №4, 2007 и 1 (5), 2008) Исследование, проведенное A. Bhandary и соавт. [13], подтверждает, что оперативное вмешательство, снижающее ВГД на 30%, позволяет замедлить ухудшение поля зрения по сравнению с естественным течением заболевания. В последних двух исследованиях не использовались антипролиферативные средства, но предполагается, что использование данного класса препаратов может обеспечить более выраженное и пролонгированное снижение ВГД [96]. В исследованиях, не подтвердивших эффективность снижения ВГД для замедления прогрессирования, не всегда было достигнуто желательное 25-30% снижение ВГД. Группа по изучению ГНД — это многоцентровое клиническое исследование, определяющее эффективность 30% снижения ВГД. В одной из ранних публикаций этой группы было высказано мнение, что необходимое снижение ВГД может быть достигнуто также с помощью гипотензивных капель, комбинации капель с лазерной трабекулопластикой или даже только с помощью лазерного метода лечения [82]. Медикаментозным лечением можно ограничиться лишь в том случае, если оно позволяет достигнуть 25-30% снижения ВГД [33, 82]. Имеются данные о достаточно эффективном гипотензивном действии в группе ГНД аналога простагландинов — латанопроста [39, 81], кроме того, у пациентов с ночной гипотонией латанопрост обеспечивает снижение внутриглазного давления в часы, совпадающие по времени с пиком падения АД, что позволяет улучшить перфузионное давление [39].

Клиника Различие изменений головки ЗН при ГНД и гипертензивной глаукоме — вопрос спорный. Если это различие существует, то оно отражает вклад в патогенез ГНД различных аномалий строения головки ЗН и нарушения глазного кровотока.

Головка зрительного нерва и ретинальный слой нервных волокон G. Tezel и соавт. [89] обследовали большое количество пациентов с ГНД, ПОУГ и глазной гипертензией, чтобы определить, существуют ли различия в морфологии головки ЗН между этими группами. Авторы обнаружили в группе ГНД более выраженную потерю ткани нейроглиального кольца и обширную зону перипапиллярной атрофии. По их мнению, это может быть связано с относительно поздней диагностикой этого вида глаукомы. Они также отметили высокую частоту кровоизлияний на головке ЗН при ГНД по сравнению с остальными группами, эти данные подтверждаются другими авторами [83, 55]. Установлено прогностическое значение кровоизлияний в пользу прогрессирования ГНД [83]. При-

весна 2008 № 2 [6]

ЛЕКЦИИ

обретенные ямки головки ЗН, которые, по мнению ряда авторов, являются результатом фокальной атрофии нейроглиального кольца и выглядят как локальные экскавации решетчатой пластинки, наиболее часто встречаются при ГНД [79, 49]. K. Miller и H. Quigley [67], сравнив фотографии диска ЗН 25 пациентов с ГНД и 26 пациентов контрольной группы гипертензивной глаукомы, не обнаружили различий в форме, размере, соотношении экскавации и диска ЗН или локализации атрофии нейроглиального кольца. Однако они обнаружили различия в конфигурации пучков соединительной ткани решетчатой пластинки, которые, по их мнению, могут быть фактором, предрасполагающим к развитию ГНД. A. Tuulonen и P. Airaksinen [91] сообщают о большем размере головки ЗН при ГНД по сравнению с ПОУГ и эксфолиативной глаукомой. H. Geijssen и E. Greve [34] выделили три группы пациентов с ГНД по состоянию головки ЗН: фокальную ишемическую, сенильную склеротическую и миопическую. Все эти группы различаются по этиологии и прогнозу. Данные о развитии глаукомы в миопических глазах при статистически нормальном ВГД подтвержда ются отечественными исследователями [1]. Целесообразно выделить еще глаукоматозные изменения, сочетающиеся с нейроофтальмологической патологией (оптохиазмальный арахноидит; возможно, патология ликвородинамики в сочетании со слабостью решетчатой пластинки) [2], — ГНД с тканеликворной гипотензией. Для сенильной склеротической ГНД характерна блюдцеобразная экскавация, умеренные изменения в полях зрения и медленное прогрессирование нейропатии на раннем этапе. При медленном прогрессировании, отсутствии дефектов поля зрения, близких к точке фиксации, и преклонном возрасте больного возможно наблюдение без назначения гипотензивного режима. При умеренно выраженной миопии для миопической ГНД характерна заметная потеря нейроглиального кольца, при миопии высоких степеней форма диска резко изменена, отмечается бледность ДЗН. Наблюдается асимметрия зрительных нервов, характерные глаукоматозные изменения поля зрения: скотомы в носовой части, формирование дуговой скотомы. Основная отличительная анамнестическая особенность фокальной ишемической ГНД — склонность к вазоспазмам, мигрень. Характерен локальный прорыв нейроглиального кольца, кровоизлияния на ДЗН, данная форма чаще встречается у женщин. R. Levene [59] в своем обзоре отмечает, что экскавация головки ЗН при ГНД часто превышает величину, которую можно было бы ожидать по размеру и глубине дефектов в поле зрения. Это подтверждают и данные J. Caprioli и G. Spaeth [16], обнаруживших более пологие края экскавации и более узкое нейроглиальное кольцо в височной и нижневисочной части головки ЗН при ГНД по сравнению с гипертензивной глаукомой. Другие авторы не обнаружили различий в глаукоматозной экскавации при ГНД и гипертензивной глаукоме [54]. Имеются данные о корреляции выраженности дефектов поля зрения и объема зоны перипапиллярной атрофии, особенно зоны бета [73]. Улучшение диагностики ГНД может быть

ЛЕКЦИИ

достигнуто улучшением техники обследования диска ЗН в процессе скрининга.

Поле зрения Существуют ли различия по характеру изменений поля зрения между нормотензивной и гипертензивной глаукомой? R. Levene указывает, что частота выраженных (глубоких) дефектов в пределах 5 от точки фиксации была выше при ГНД [59]. Это подтверждают данные R. Hitchings и S. Anderton, использовавших ручную периметрию [46]. J. Caprioli и G. Spaeth [17] проанализировали данные, полученные с помощью компьютерной периметрии («Octopus») и обнаружили, что в группе ГНД для дефектов поля зрения характерно более глубокое и крутое снижение светочувствительности, кроме того, они расположены ближе к точке фиксации, по сравнению с группой гипертензивной глаукомы. Аналогичные результаты получили B. Chauhan и соавт. [20] по данным компьютерной периметрии («Humphrey field analyser»). Некоторые исследователи предполагают, что эти различия могут быть связаны с разницей в возрасте пациентов и уровнем ВГД, т. к., например, более диффузные дефекты поля зрения характерны для молодых пациентов с более высоким ВГД [15]. По некоторым данным, при ГНД дефекты поля зрения чаще локализуются в верхней части поля зрения [15, 9]. L. Fontana и соавт. [31] ретроспективно оценили количество и распределение дефектов поля зрения в «нормальном» глазу 53 пациентов с первично односторонней ГНД в течение длительного периода времени. Они обнаружили, что у 30% пациентов изменения в поле зрения были обнаружены в среднем в течение 25 месяцев. Первичное поражение поля зрения локализовалось в центральной зоне у 87% пациентов, в верхней части поля зрения – у 70% пациентов, причем топография дефектов поля зрения в первично вовлеченном глазу совпадала с картиной манифестации заболевания в первично «нормальном» глазу в 75% случаев. M. Araie [10] в своем обзоре отмечает, что по степени изменений в поле зрения группы ГНД и ГВД приблизительно соответствуют друг другу, различие же состоит в большей глубине и близости к точке фиксации дефектов поля зрения при ГНД. В ряде других исследований различий по характеру изменений поля зрения между ГНД и гипертензивной глаукомой обнаружено не было [68]. Интересно сообщение о большей чувствительности FDA периметрии (частотно-сдваивающей периметрии) при ГВД по сравнению со стандартной пороговой периметрией, и совпадении данных стандартной пороговой периметрии и FDA периметрии в группе ГНД [57]. В заключение надо отметить, что между ГНД и гипертензивной глаукомой существуют реальные различия по степени локального снижения светочувствительности и расположению дефектов поля зрения. Это может отражать преобладание различных факторов (в частности, внутриглазного давления и кровоснабжения ЗН) в патогенезе этих двух форм глаукомы.

Неврологическое обследование пациентов с ГНД Вопросом, волнующим всех без исключения сталкивающихся с глаукомой нормального давления офтальмоло-

ЛЕКЦИИ

гов является необходимость использования неврологических методов визуализации в общем обследовании пациентов. При статистически нормальном ВГД необходимо исключить неврологические причины изменения зрительного нерва. Хотя наличие экскавации нехарактерно для патологии зрительного нерва, обусловленной его сдавлением, однако сообщения об этом имеются в литературе [123, 124]. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются дорогими исследованиями, поэтому, по мнению части офтальмологов, нет необходимости использовать их в качестве рутинных. По данным компьютерной томографии 60 пациентов с ГНД было выявлено, что частота интракраниальной патологии не превышала таковую в общей популяции [100]. В другом исследовании, включавшем 53 пациента, которые были обследованы по подозрению на ГНД, лишь у 2 имелась интракраниальная патология [121]. Позже G. Stroman и соавт. [122] провели магнитно-резонансную томографию 20 пациентам с ГНД и сравнили данные с результатами обследования пациентов без глазной патологии. Частота объемных процессов была такой же, как и в других группах, что же касается диффузной ишемической патологии на уровне мелких сосудов головного мозга, то она чаще отмечалась в группе ГНД, что было подтверждено дальнейшими исследованиями [83]. Учитывая вышеизложенное, D. Kamal и R. Hitchings [100] рекомендуют направлять пациентов к неврологу для дальнейшего обследования только при отсутствии корреляции между состоянием головки ЗН и изменениями поля зрения. Показанием для направления к неврологу является наличие бледных дисков ЗН без типичной экскавации или изменения поля зрения, подозрительные на наличие неврологической патологии (например, гомонимные дефекты поля зрения с четкой границей по срединной линии), а также если жалобы пациента не объясняются потерей зрения.

Прогрессия глаукомы нормального давления Стабильная нормотензивная глаукома не требует гипотензивного лечения. Оно должно проводиться при прогрессировании заболевания, т.к. таким образом можно уменьшить риск возможных побочных эффектов ненужного лечения [85]. Ведение пациентов с глаукомой до сих пор жестко привязано к интерпретации данных периметрии в динамике. S. Anderton и соавт. [76] на основе данных периметрии по Гольдману в динамике показали, что за период 10,5 лет размер дефекта поля зрения увеличивался у 40% пациентов. R. Gliklich и соавт. [93], использовали компьютерную периметрию для наблюдения за группой пациентов с ГНД, применив метод кластерного анализа. Ими было обнаружено, что количество пациентов, у которых на фоне лечения отмечалась прогрессия заболевания к сроку 3 года, составляло 53% от общего числа, возрастая до 62% к 5 годам. Академик РАМН А.П. Нестеров, д.м.н. Ж.Ю. Алябьева Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

←

весна 2008 № 2 [6]

продолжение в следующем номере

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉàà Приложение к бюллетеню Новости глаукомы

Проблемы офтальмоонкологии Интервью с академиком РАМН А.Ф. Бровкиной Новости глаукомы: Глубокоуважаемая Алевтина Федоровна! Благодарим Вас за возможность представить нашим читателям и интернет-пользователям публикацию, построенную на общении с Вами. Скажите, пожалуйста, как изменилась в последние годы эпидемиологическая обстановка с онкологическими заболеваниями? Академик РАМН А.Ф. Бровкина: К сожалению, публикации, касающиеся эпидемиологической обстановки глазных онкологических заболеваний, до настоящего времени представляют большую редкость. Я могу только твердо сказать, что «опухоль» – помолодела. В частности, значительно помолодела меланома. К сожалению, она встречается у детей в возрасте от 5 до15 лет. В общем, это относится и к ретинобластоме. Это заболевание было и остается ранней «детской» опухолью, но в последние годы также увеличился процент заболеваемости у детей 9-12 лет. Обсуждая эпидемиологию увеальной меланомы, отмечу, что, например, в Великобритании на протяжении нескольких десятков лет фиксируется 6-7 случаев данного заболевания на 1 млн. взрослого населения ежегодно, по обращаемости. Понятно, что такой показатель зависит от ряда факторов, например, от уровня образованности, социального положения и т.д. В нашей стране мы стабильно фиксируем 11-12 случаев на 1 млн. человек (такие данные приводит Московский городской центр). Сходные данные фигурируют в отчетах из Оренбургской и Вологодской областей. Я не думаю, что увеличивается заболеваемость офтальмоонкологическими болезнями, просто стали лучше выявлять. Что касается городской и сельской статистики, то у горожан мы выявляем больше онкологических заболеваний, и это не связано ни с экологией, ни с другими особенностями проживания, просто горожане приближены к специализированной помощи. Ведь чтобы выявить любую внутриглазную опухоль нужны определенные профессиональные навыки. Новости глаукомы: Как сместились приоритеты офтальмоонкологической диагностики в последние годы? Академик РАМН А.Ф. Бровкина: Что касается иммунной диагностики, полагаю, что идет некоторая гиперболизация данного направления. Иммунная система сугубо индивидуальна и изменчива в течение суток, не говоря о том, что она поддается изменению даже от перемены настроения. Конечно, та же меланома более агрессивно протекает у немолодых людей, у которых иммунная система находится в более угнетенном состоянии. Возвращаясь к заданному вопросу, отмечу, что до сих пор грамотный осмотр глазного дна при максимально возможном мидриазе, используя максимум возможного арсенала (прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана), остается приоритетным направлением в диагностике. Замечу также, что именно в Советском Союзе в конце 80-х годов выявляли большое количество ранних форм онкологических заболеваний, что, конечно, связано с грамотной системой обучения врачей того периода. Современные методы диагностики, например, применение онкомаркеров, нужны, в первую очередь при дифференциальной диагностике. Я всегда говорю: «меланома – дама многоликая», она имеет много симптомов, свойственных совершенно разным заболеваниям. По моим данным, таких различных наименований почти 50! Например, очень внимательно следует подойти к сухой односторонней макулодистрофии на ранних стадиях. Меланома имеет схожие клинические проявле-

ния, например, геморрагическая отслойка пигментного эпителия. Помогут ли в такой ситуации онкомаркеры? Я думаю, что в такой ситуации (это относится к увеальным меланомам) – это «выстрел из пушки по воробьям». Полагаю, что применение этого метода диагностики оправдано в случае, когда найден метастаз, а первичного очага нет. Такая ситуация наблюдается, по разным данным, от 9 до 20% всех случаев. Новости глаукомы: В чем должна быть настороженность офтальмолога первичного звена относительно офтальмоонкологических заболеваний? Академик РАМН А.Ф. Бровкина: Я всегда говорю, самый главный ваш инструмент – это ваша голова, внимательный глаз и знания о том, какие глазные болезни могут быть на глазном дне. Новости глаукомы: Как изменились акценты в хирургическом лечении онкологических заболеваний? Академик РАМН А.Ф. Бровкина: Что касается хирургии увеальных опухолей, то здесь в первую очередь следует обратить внимание на прогноз. Во-первых, чем ближе к экватору расположена опухоль, тем хуже прогноз (в плане гематогенного метастазирования). А удаляют в основном именно такие опухоли, которые расположены преэкваториально и экваториально. Значит, удаляют в основном те опухоли, которые имеют заведомо неблагоприятный прогноз! Сделать операцию при наличии современного микроскопа и инструментария теперь уже не представляется проблемой. Вот, например, максимально видимый размер опухоли 9 мм, еще 2 мм – это, наверняка, скрытые границы опухоли, далее еще следует отступить 1 мм или лучше 1,5 мм для выполнения диатермокоагуляции, в итоге получается весьма травматическая операция. Перенесет ли глаз такую операцию? Непосредственно – да, а что будет в отделенном периоде? Конечно, субатрофия. Что можно сказать об эндовитреальной хирургии? Конечно, это «высший пилотаж». Но когда я вижу, как отщипывают опухоль, я задаю вопрос, что будет с этим больным завтра (через год, через два)? Эндовитреальная хирургия имеет право на остаточную опухоль. Мы должны четко представлять, что не все опухоли ведут себя одинаково, поэтому хирурги должны иметь грамотную настороженность по отношению к возможным прогнозам болезни. Хирург, который берет на себя смелость локально разрушать опухоль, должен учитывать множество переменных факторов: размер опухоли, ее локализацию, анамнез болезни, наконец, он должен просто отдавать себе отчет, что будет постоянно видеться с таким больным и наблюдать его в динамике. Бета-аппликационная терапия применяется уже более 50 лет. Этот метод был предложен в 1953 году, тогда офтальмоаппликаторами (гамма-излучение) лечили ретинобластомы. Меланомы стали облучать на 20 лет позже, и приоритет этого лечебного направления принадлежит СССР. Я считаю, что сегодня это самый оптимальный метод лечения. Однако применение гамма-источников, как это делают, например, в Германии, примерно в половине случаев приводит к развитию катаракты, несколько реже – неоваскулярной глаукомы. Интересно, что при транссклеральной коагуляции склера становится, как сито, она буквально разрушается, что может приводить к гибели глаза. В отличие от этого, при брахитерапии склера, наоборот, становится более плотной – это факт. Новости глаукомы: Алевтина Федоровна, когда выходит Ваша новая книга? Академик РАМН А.Ф. Бровкина: Книга «Болезни орбиты» выходит в марте. Это второе издание, первое было в далеком 1993 году, прошло уже почти 15 лет и, конечно, она значительно переработана (добавлены новые главы, другие иллюстрации, некоторые вопросы освещены в свете новых знаний, изменена ссылочная литература). Новости глаукомы: Алевтина Федоровна, спасибо за интервью! Собственная информация, февраль 2008 ©

весна 2008 № 2 [6]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ШКОЛЫ

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции 2008 года!

Успеть увидеть с марта по декабрь!

‚˚ÂÊË Ë ÒÓı‡ÌË

Американское общество глаукоматологов (6-9 марта, Вашингтон, США) веб-сайт http://www.glaucomweb.org/ 12-й международный салон очковой оптики МСОО-2008 (9-13 марта, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) веб-сайт http://www.expocentr.ru/ Inaugural Asia Cornea Society Scientific Meeting (13-14 марта, Сингапур) e-mail acs@snec.com.sg Итальянское общество глаукоматологов (14 и 15 марта, место проведения уточняется) веб-сайт http://www.aisg.to.it/ SNEC 18th Anniversary International Meeting (1417 марта, Сингапур) веб-сайт www.snec.com.sg VII Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (13-16 марта, п. Снегири, Московская область) Телефон 8 (495) 375 2311, веб-сайт http://eyenews.ru/ или /www.glaucomanews.ru/* Annual Eye Surgery Update (19 марта, Кардифф, Южный Уэльс, Великобритания) e-mail laservision@mdaclinic.co.uk «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (20 и 21 марта, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) веб-сайт http://www.mntk.ru/ Австралийское и Ново-Зеландское глаукомное общество (28 и 29 марта, Мельбурн, Австралия) веб-сайт http://www.anzgig.org.au/ Греческое общество глаукоматологов (28 и 29 марта, Афины, Греция) веб-сайт http://www.glaucomanet.org/ International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics (ISOPT) (28 марта–2 апреля, Будапешт, Венгрия) e-mail isopt@kenes.com веб-сайт http://www.kenes.com/ Голландское общество глаукоматологов (2-4 апреля, Маастрих, Голландия) веб-сайт http://www.globalaigs.org/ Конгресс американских рефракционных и катарактальных хирургов (ASCRS) (4-9 апреля, Чикаго, США) e-mail ascrs@ascrs.org веб-сайт http://www.ascrs.org/ Чешское глаукомное общество (11 и 12 апреля, Луховице, Чехия) веб-сайт http://www.glaukom.cz/ Международное общество глаукомных хирургов (10-13 апреля – уточняйте дату, возможны изменения, Стамбул, Турция) веб-сайт http://www.oic.it/icgs2008 Pearls in Surgical Paediatric Ophthalmology Health Sciences Building (18 апреля, Торонто, Канада) e-mail help-OPT0801@cmetoronto.ca «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения» (23 и 24 апреля, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, Россия) Телефон 8 (495) 608 42 40, факс 8 495 632 95 89, e-mail eyeconf@ya.ru веб-сайт http://www.eyeconf.narod.ru/ Латвийское глаукомное общество (25 апреля, место проведения уточняется) веб-сайт http://www.globalaigs.org/ Международная научная конференция, посвященная 85-летию со дня рождения академика З.А. Алиевой (28 и 29 апреля, Баку, Азербайджан) Телефон (+994 12) 492-57-65 Факс: (+994 12) 492 57 65 II Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Азаровские чтения –

ВЫСТАВКИ

весна 2008 № 2 [6]

современные вопросы нейроофтальмологии и воспалительные заболевания глаза» (29 и 30 апреля, Судак, АР Крым, Украина, регистрация с 28 апреля) Организатор конференции – кафедра офтальмологии и отоларингологии, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского Тел. организационного комитета/кафедра: +380652 247 783 тел/факс: +380652 54 -90-27 e-mail azarkonf@mail.ru Ижевские родники – 2008» – юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция офтальмологов, посвященная 30-летию ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики» (15 и 16 мая, Ижевск, Россия) Телефон 8 (3412) 751 988 факс 8 (3412) 753 376 e-mail okb@udm.net IV Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные задачи математического моделирования и информационных технологий» (1318 мая, 354003, ул. Пластунская, 94, Сочи, Россия) e-mail temirs@rambler.ru «МАКУЛА-2008» (15-18 мая, офтальмологический центр «ИнтерЮНА», конгресс-отель «Дон-Плаза», ул. Б.Садовая, 115, Ростов-на-Дону, Россия) веб-сайт http://www.interyuna.ru/ XIV Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (19-23 мая, конгресс-центр отеля «Санкт-Петербург», Санкт-Петербург, Россия) e-mail info@ocwn.org Телефоны 8 (812) 499 71 73, 499 71 81 веб-сайты http://www.ocwn.org/ http://www.eyenews.ru/ http://www.glaucomanews.ru/* 18 Международный симпозиум периметристов и Общества визуализации в офтальмологии (21-24 мая, Nara, Япония) веб-сайт www.congre.co.jp/ips2008/ Международная научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний» (29 и 30 мая, Одесса, Украина) Телефоны 8 10 (0482) 634 206, 636 316, 603 759 веб-сайт http://www.filatovinstitut.com.ua/ Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» и 61-е международные курсы по отслойке сетчатки «Первичная отслойка сетчатки: диагностика и выбор метода операции» (29 и 30 мая, Уфа, Уфимский НИИ глазных болезней) веб-сайт http://www.ufaeyeinstitute.ru/ e-mail: infoufa@yandex.ru факс +7 (347) 272 37 75, 272 08 52 Европейское глаукомное общество (1-6 июня, Берлин, Германия) веб-сайт http://www.eugs.org/ Российский межрегиональный симпозиум с международным участием «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация слепоты и слабовидения, связанных с рефракционными нарушениями» (4-6 июня, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Администрация Ярославской области, кафедра глазных болезней Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль, Россия) телефоны 8 (495) 607 12 13 или 8 (4852) 244 586 факс (4852)248 453 Канадское глаукомное общество (11-14 июня, Вистлер, Канада) веб-сайт www.eyesite.ca/cgs

21-й Конгресс германских офтальмохирургов (12-15 июня, Нюрнберг, Германия) веб-сайт www.doc-nuernberg.de

гольца) Информация о проведении на сайте института http://www.igb.ru/

Актуальные проблемы офтальмологии – 2008 – Всероссийская конференция молодых ученых (17 июня, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) вебсайт http://www.mntk.ru/

«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008» (24 и 25 октября, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) веб-сайт http://www.mntk.ru/

Федоровские чтения – 2008 (18-20 июня, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, Россия) веб-сайт http://www.mntk.ru/

Американская академия офтальмологии (8-11 ноября, Атланта, США) веб-сайт http://www.aao.org/

Asia Pacific Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery Annual Meeting (20 июня, Сеул, Корея) e-mail khwarg2000@yahoo.com Korean Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery International Symposium (2122 июня, Сеул, Корея, e-mail khwarg2000@yahoo.com International Society of Ocular Trauma (19-22 июня, Вирцбург, Германия) веб-сайт www.isoptonline.org Мировой офтальмологический конгресс «World Ophthalmology Congress 2008» (28 июня – 2 июля, Гонг Конг, Китай) веб-сайт http://www.woc2008hongkong.org/ Aegean Cornea IX Meeting (11-13 июля, Корфу, Греция) e-mail Aegean@med.uoc.gr Южно-Африканское глаукомное общество (1517 августа, место проведения уточняется) веб-сайт http://www.sags.co.za/ Международный салон очковой оптики – Осень МСОО-2008 (1-4 сентября, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) веб-сайт http://www.expocentr.ru/

VI Международная конференция – Ежегодное заседание Российского глаукомного общества совместно с глаукомными обществами стран СНГ и Балтии, включая HRT Клуб Россия – 2008 (5 декабря, Москва, Россия) место проведения форума будет сообщено дополнительно, http://www.eyenews.ru/ http://www.glaucomanews.ru/ http://www.hrtclubrussia.ru/ http://www.globalaigs.org/ телефоны «горячей» линии 8 909 644 1111/5555* 18-я Международная выставка «Здравоохранение-2008» (8-12 декабря, Экспоцентр на Красной Пресне, Москва, Россия) веб-сайт http://www.expocentr.ru/ Команда EyeNews и GlaucomaNews приветствуют Ваши дополнения к этому списку! Пишите нам eye@eyenews.ru *мероприятия под эгидой Межрегиональной ассоциации врачей офтальмологов åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓﬂÏÒÍ‡ﬂ, 54 íÂÎ. (495) 258-52-78 î‡ÍÒ (495) 258-52-79

Японское глаукомное общество (12-14 сентября, место проведения уточняется) веб-сайт http://www.globalaigs.org/ XXVI Конгресс Европейских катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (13-17 сентября, Берлин, Германия) веб-сайт http://www.escrs.org/ Аргентинское глаукомное общество (18-19 сентября, Буэнос-Айрес, Аргентина) веб-сайт http://www.globalaigs.org/ International Congress on Eye Research (21-26 сентября, Пекин, Китай) e-mail gejian@mail.sysu.edu.cn 5 Конгресс Юго-Восточной глаукомной группы, South East Asian Glaucoma Interest Group (25-27 сентября, Сеул, Корея) веб-сайт http://www.seagigaacgc.org/default.asp «Глаукома: реальность и перспективы» (26 и 27 сентября, НИИ ГБ РАМН, Москва, Россия) телефон 8 (495) 248 06 79, e-mail: info@eyeacademy.ru веб-сайт http://www.niigb.ru/ «Поражения органа зрения» (25-27 сентября, Военно-медицинская академия, 191025, а\я 204, Санкт-Петербург, Россия) телефон-факс 8 812 542 22 25, 541 88 93, 327 24 97 e-mail ph@peterlink.ru веб-сайт http://www.congress-ph.ru/ EVER Annual Congress (1-4 октября, Портороз, Словения) e-mail ever@ever.be веб-сайт http://www.ever.be/ Новейшие достижения и технологии в офтальмологии (9 и 10 октября, Москва, МНИИ ГБ им. Гельм-

весна 2008 № 2 [6]

КОНФЕРЕНЦИИ

ШКОЛЫ

Современные технологии дифференциальной диагностики и лечения внутриглазных новообразований 16-18 октября 2007 года в Москве проходила Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии дифференциальной диагностики и лечения внутриглазных новообразований», на которой состоялся обмен опытом и обсуждение новых достижений диагностики и органосохранного лечения внутриглазных новообразований. В конференции приняли участие более 150 делегатов. В торжественной части конференции, которую открыл директор ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Росмедтехнологии заслуженный деятель науки РФ профессор В.В. Нероев, выступили ведущие российские специалисты. На конференции обсуждались проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с внутриглазными опухолями; вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза и генетики, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований; современные методы лечения, реабилитации и профилактики внутриглазных опухолей; доказательная медицина в офтальмологии; организация обучения врачей-офтальмологов по вопросам офтальмоонкологии. В программном докладе руководителя отдела офтальмоонкологии и радиологии профессора Саакян С.В. были освещены достижения современной офтальмоонкологии, перспективы и основные направления ее дальнейшего развития. Первое заседание конференции посвящено вопросам эпидемиологии внутриглазных опухолей, планированию и статистической обработке данных, полученных в ходе научного исследования. Были заслушаны доклады, отражающие структуру и особенности заболеваемости увеальной меланомой и ретинобластомой практически во всех регионах России. Следующее заседание – «Современные методы диагностики внутриглазных новообразований» – включало 15 докладов, посвященных изучению генетических аспектов увеальной меланомы, внедрению в практику офтальмоонкологов новых диагностических методов. В последний день работы конференции рассматривались вопросы современных методов лечения внутриглазных новообразований. Профессор Р.А. Гундорова в своем докладе представила историю и основы хирургической техники удаления иридоцилиарных опухолей. Докладчиками были обоснованы преимущества органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей, позволяющего во многих случаях сохранить функции глаза и имеющего лучший отдаленный прогноз. Основой органосохраняющего лечения увеальной меланомы является контактное облучение опухоли - брахитерапия. В этой связи были представлены новые прецизионные технологии протонного облучения внутриглазных опухолей. На отдельном заседании конференции были рассмотрены вопросы лечения и дифференциальной диагностики ретинобластомы, косметической реабилитации пациентов. В выступлениях профессоров Старинского В.В. и Либман Е.С. была обоснована необходимость обобщения данных по заболеваемости внутриглазными опухолями в России, создания единого регистра офтальмоонкологических больных для углубленного изучения причин и критериев инвалидизации пациентов. На конференции обсуждались вопросы обучения и постдипломного повышения квалификации врачей-офтальмологов по офтальмоонкологии. В обстановке демократичности проходили дискуссии после каждого пленарного заседания конференции, где, наряду с известными учеными, практические врачи высказывали свое мнение по обсуждавшимся проблемам. Многие выступавшие отметили высокий научный и организационный уровень конференции. О.Г. Пантелеева, В.В. Вальский, октябрь 2007 ©, с сокр.

весна 2008 № 2 [6]

НОВОСТИ

Информация о конгрессе «Белые Ночи – 2008» XIV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» – 4-й конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России – состоится в г. Санкт-Петербурге 19-22 мая 2008 года в конгресс-центре отеля «Санкт-Петербург» (Пироговская наб., 5/2, м. «Площадь Ленина»). Цель конгресса – ознакомить участников с новейшими достижениями в области диагностики и лечения глаукомы; хирургического лечения катаракты; лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы; нейроофтальмологии; детской офтальмологии; медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи; лечения патологии орбиты; рефракции, очковой и контактной коррекции; рефракционной хирургии; последипломного образования офтальмологов и с другими актуальными вопросами современной офтальмологии. В работе конгресса (в чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий) примут участие ведущие отечественные и иностранные специалисты-офтальмологи. Участие в конгрессе бесплатное. Вниманию участников будет представлена выставка продукции ведущих фирм – производителей офтальмологического оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов. Дополнительная информация о конгрессе представлена на веб-сайтах: www.ocwn.org www.EyeNews.ru www.GlaucomaNews.ru Вы можете связаться с организаторами конгресса по электронной почте info@ocwn.org или по телефонам +7 (812) 499-71-73, +7 (812) 499-71-81

Офтальмологический портал № 1 в мире www.osnsupersite.com

Только факты!

ИННОВАЦИИ

Диабетическая ретинопатия (окончание, начало в EyeNews № 3(11), 2006 и Новостях глаукомы № 1-4, 2007 и 1(5), 2008) Несмотря на выполненную ПРЛК, у некоторых пациентов может развиться тяжелая пролиферативная ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракцией макулы или тракционной отслойкой сетчатки. В этих случаях, а также когда выраженные новообразованные сосуды и кровоизлияние в стекловидное тело препятствуют осмотру глазного дна и лазерному лечению, витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела становится единственно возможным вмешательством для предупреждения безвозвратной потери зрения. За последние 25 лет показания к витреоретинальной хирургии значительно расширились: – тракционная отслойка сетчатки, захватывающая макулярную зону или угрожающая ей; – регматогенная отслойка сетчатки; – витреоретинальная тракция или преретинальное кровоизлияние у пациентов с активной неоваскуляризацией; – непрозрачное (не позволяющее в полном объеме выполнить лазеркоагуляцию сетчатки) кровоизлияние в стекловидное тело у пациента, не получавшего ранее лазерного лечения; – непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело вместе с тракцией сетчатки (выявляемой при эхографии) или с неоваскуляризацией переднего сегмента; – непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело, сохраняющееся в течение 3 месяцев; – диабетический макулярный отек с тракцией задней гиалоидной мембраны. Врач, направляющий больного на витрэктомию, должен обращать внимание на несколько моментов: – степень выраженности патологических изменений для определения вероятности положительного эффекта операции; – при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции); – адекватность ранее выполненной лазеркоагуляции сетчатки (кровоизлияния могут возникать по причине недостаточной коагуляции); – острота зрения другого глаза (витреоретинальное вмешательство можно рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой остроты зрения на другом глазу); – тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии. Лечение неоваскулярной глаукомы на стадии рубеоза: – ПРЛК; – транссклеральная криоретинопексия (если среды недостаточно прозрачны); – их сочетание. На стадии вторичной глаукомы с открытым углом: – ПРЛКС и/или транссклеральная криоретинопексия (если не были выполнены ранее); – медикаментозное (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды); – фистулизирующие операции, как правило, не очень эффективны из-за окклюзии зоны оттока фиброваскулярной тканью (в то же время возможно использование имплантатов). На стадии вторичной глаукомы с закрытым углом: – медикаментозное (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды, атропин); – циклодеструктивные вмешательства (крио- или диод-лазерная циклодеструкция); – интравитреальное введение кристаллических кортикостероидов.

ИННОВАЦИИ

Прогноз Прогнозировать течение диабетической ретинопатии достаточно сложно, поскольку на него влияют слишком много факторов, о которых упоминалось выше. В то же время данные различных исследований позволяют оценивать прогрессирование ретинопатии и возможные функциональные исходы (табл. 3, 4)

Таблица 3

Частота прогрессирования (в %) непролиферативной ретинопатии в пролиферативную в зависимости от исходного уровня ретинопатии (ETDRS, 1991) Срок наблюдения (годы) Исходная стадияНПДР

Стадия пролиферативной ретинопатии начальная/ начальная/ начальная/ высокого риска высокого риска высокого риска

НПДР 0/1

4,2/1,2

7,8/6,5

11,0/15,2

НПДР 2

8,3/3,6

15,6/13,3

21,0/24,5

НПДР 3

18,2/8,1

22,8/24,7

27,1/39,2

НПДР 4

33,1/17,1

26,9/44,4

21,6/57,8

Для оценки прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии используется шкала DRS, позволяющая прогнозировать функциональный исход (на глазах, не подвергшихся лазерному лечению) в зависимости от комбинации различных факторов риска значительного снижения остроты зрения (табл. 4).

Таблица 4

Частота значительного снижения остроты зрения на нелеченых глазах в течение 2-летнего периода наблюдения в зависимости от комбинации различных факторов риска (DRS, 1979) 1 Частота сниГруп- Варианты риск-факторов Количество жения остропа ПГ/ВГ НВС НВД НВС/Д риск-факторов ты зрения в %

3,6

4,2

6,4

6,8

6,9

10,5

25,6

26,2

29,7

36,9

Примечание: 1 ПГ/ВГ – преретинальная или витреальная геморрагии; НВС – неоваскуляризация сетчатки по площади меньше половины площади ДЗН; НВД – неоваскуляризация ДЗН меньше 1/3 его площади; НВС/Д – неоваскуляризация ДЗН больше 1/3 его площади или неоваскуляризация сетчатки по площади больше половины площади ДЗН.

Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. Ф.Е. Шадричев, к.м.н. А.Б. Лисочкина, 2006 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

весна 2008 № 2 [6]

АБСТРАКТЫ

HRT-критерии атипичных дисков в диагностике глаукомы – обобщили А.И. Акопян, *В.П. Еричев (ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологии» и *ГУ НИИ глазных болезней РАМН, г. Москва). Под их наблюдением находились 303 пациента (498 глаз), распределенных в 4 группы: 107 пациентов (178 глаз) с миопией разных степеней, 76 пациентов (124 глаза) с глаукомой и 97 пациентов (158 глаз) с сочетанной патологией; 23 здоровых добровольца составили контрольную группу (38 глаз). Во время ретинотомографического исследования помимо стандартных 100 параметров в интерактивном измерении по X-, Y- и Z-значениям определялись параметры границ ДЗН: вертикальный и горизонтальный диаметры, направления наибольших диаметров в вертикальной и горизонтальной осях; а также форма ДЗН: наклон в вертикальной и горизонтальной осях относительно плоскости сетчатки, индекс овальности – отношение вертикального диаметра к горизонтальному. Оказалось, что форма ДЗН при эмметропической рефракции в контрольной и глаукомной группах была близка к округлой с индексом овальности от 0,75 до 1,35. Площадь ДЗН в эмметропических глазах и в норме, и при глаукоме варьировала от 1,0 мм2 до 3,0 мм2 и не влияла на распределение НРП. Таким образом, в эмметропических глазах, независимо от площади ДЗН, форма ДЗН и НРП была симметричной, что помогало дифференцировать начальные глаукомные признаки, которые проявлялись уменьшением площади НРП в нижне-темпоральном секторе. В группах пациентов с миопической рефракцией индекс овальности имел значительно больший разброс значений: от 0,5 до 2,0, что свидетельствовало о

весна 2008 № 2 [6]

АБСТРАКТЫ

превалировании горизонтального диаметра ДЗН над вертикальным в 2 раза (0,5) и наоборот (2,0). Таким образом, при миопической рефракции помимо близких к округлым встречались поперечные диски с индексом овальности 0,5-0,75 и продольные формы ДЗН с индексом овальности больше 1,35. Корреляционный анализ показал, что с изменением формы ДЗН изменялся характер распределения НРП по секторам. Это приводило к сложностям в дифференцировании глаукомных изменений НРП (экскавации). Крайние значения индекса овальности по результатам корреляционного анализа зависели от площади ДЗН и, соответственно, от степени миопии. Таким образом, продольные и поперечные формы ДЗН в 78% встречались при миопии высокой степени. Учитывая особенности распределения НРП, зависящие от формы ДЗН, а также соотношения НРП и экскавации, на основании рассчитанного индекса овальности по данным ретинотомографического исследования нами предложена рабочая классификация атипичных форм ДЗН: 1) поперечный диск, индекс овальности которого составил от 0,5 до 0,75; 2) продольный диск, индекс овальности которого был больше 1,35; 3) наклонный диск, с наклоном в горизонтальной оси > 300 мкм; 4) большой диск, площадь которого составила больше 3,0 мм2 с индексом овальности от 0,75 до 1,35; 5) диск с большой экскавацией (площадь ДЗН 1,5– 3,0 мм2, индекс овальности – 0,75–1,35, площадь экскавации – больше 0,5 мм2); 6) проминирующий диск (экскавация не определяется, а НРП проминирует в стекловидное тело.

АБСТРАКТЫ

Результаты хирургического лечения глаукомы с применением эксплантдренажа Аhmed Glaucoma Valve Удельный вес слепоты и слабовидения в результате глаукомы не имеет тенденции к снижению. Из всех нозологических форм глаукомы вторичная глаукома является одной из ведущих причин развития слепоты и слабовидения. При данной патологии в последнее десятилетие наблюдается активное развитие дренирующей антиглаукоматозной хирургии. С 2005 года на отечественном рынке появился сложный дренаж с наличием внутриклапанного механизма, регулирующего уровень внутриглазного давления – клапан глаукоматозный Ahmed™ Glaucoma Valve. В Красноярской краевой клинической офтальмологической больнице клапан глаукоматозный Аhmed™ в лечении вторичной и рефрактерной глаукомы используется с середины 2005 года. Всего прооперированы 22 больных. Цель настоящей работы заключалась в анализе опыта лечения различных форм глаукомы с помощью клапанного дренажа Ahmed™ Glaucoma Valve. В ходе работы изучали клинику послеоперационного периода, оценивали степень реакции на имплантируемый материал, а также гипотензивный эффект в ранние и отдаленные сроки наблюдения. Материал. Имплантация клапанного дренажа была проведена у 22 пациентов (22 глаза), из них 13 мужчин и 9 женщин в возрасте от 14 до 65 лет. При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) оперировано – 8, вторичной посттравматической – 3, увеальной – 1, вторичной глаукоме с увеопатией (мезодермальная дистрофия) – 2, неоваскулярной глаукоме на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии – 7, неоваскулярной глаукоме на фоне тромбоза центральной вены сетчатки, вывиха хрусталика в стекловидное тело – 1 пациент. У 9 пациентов глаукома была в терминальной, у 10 – в далеко зашедшей, у 3 пациентов – в развитой стадии. У 16 пациентов имплантации клапана предшествовали до 4 операций, в том числе и антиглаукоматозных. Боли различной интенсивности имели 14 пациентов. Шести пациентам предлагали удаление глазного яблока. Взрослым имплантировали дренажи Аhmed™ модель FP7, ребенку – FP8. Срок наблюдения составил от 1 до 25 месяцев. Техника операции. Оперировали под местной перибульбарной анестезией. Клапан после активирования через микротрубку физиологическим раствором помещали в сформированный в субтеноновый карман между верхней и внутренней прямыми мышцами. Фиксировали его к эписклере двумя нейлоновыми швами 10/0, в 10 мм от лимба. В прозрачной части лимба, параллельно плоскости радужки иглой 23G вскрывали переднюю камеру. Через отверстие в камеру вводили небольшое количество вискоэластика, а затем дренажную микротрубку так, чтобы она располагалась параллельно плоскости радужки и выстояла в передней камере на 2-3 мм. Микротрубку фиксировали к эписклере двумя швами. Затем укрывали выкроенным прямоугольным лоскутом аллопланта (для склеропластик) с размерами, закрывающими микротрубку от основания клапана до отверстия в лимбе (примерно 5×9 мм) и фиксировали его четырьмя швами к склере. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом.

АБСТРАКТЫ

Результаты. В послеоперационном периоде пациентам назначали местную и общую противовоспалительную терапию, включающую дексаметазон + гентамицин парабульбарно, тобрадекс, макситрол эпибульбарно. Ежедневно проводили биомикроскопию, офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, по показаниям А/В-сканирование. У всех пациентов после операции наблюдали умеренную воспалительную реакцию оперированного глаза. На протяжении всего периода наблюдения пациенты не ощущали находящегося экстраокулярно клапанного дренажа, не отмечали диплопии и косметических дефектов. Сроки стационарного лечения не превышали 10 дней. В ходе операции осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде наблюдали умеренную реакцию глаза на имплантированный дренаж. В раннем послеоперационном периоде у шести прооперированных отмечена высокая цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Во всех случаях выполнена дополнительно задняя склерэктомия. В том числе у одного больного с вторичной неоваскулярной глаукомой, пролиферативной диабетической ретинопатией, помимо ЦХО, отмечено обширное преретинальное кровоизлияние, давшее снижение остроты зрения. Во всех остальных случаях острота зрения и границы полей зрения оставались на исходном уровне. У двух больных в послеоперационном периоде наблюдали гифему до 1-2 мм, купированную медикаментозно к выписке пациента. Через 6 месяцев из 13 прооперированных больных у 4 ВГД регистрировали в пределах нормальных границ без использования медикаментозной терапии, у 7 – ВГД было в этих же пределах при дополнительном назначении гипотензивных капель, у 2 – ВГД превышало норму на фоне капель, при этом отсутствовал болевой синдром, имевший место до операции. Динамика показателей внутриглазного давления в раннем и отдаленном послеоперационном периоде представлена в табл. 1. Таблица 1 Показатели ВГД в послеоперационном периоде Сроки Исход10 3 ме- 6 ме- 9 менаблю- ное дней сяца сяцев сяцев дения ВГД

(n)

1 год

1,5 года

2 года

ВГД, 43,00 15,61 23,00 22,14 20,50 21,66 21,50 мм рт. ст. ±1,63 ±0,58 ±1,51 ±1,91 ±1,55 ±1,24 ±1,50

Таким образом, опыт использования клапана глаукоматозного Ahmed™ Glaucoma Valve в лечении различных форм глаукомы показал отсутствие выраженных реакций на имплантируемый клапан, хороший гипотензивный эффект в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при различных стадиях заболевания. В ряде случаев, помимо сохранения зрительных функций, удалось избежать удаления глазного яблока. Полученные результаты обнадеживают и расширяют возможности хирургического лечения тяжелых форм глаукомы. В.В. Гарькавенко, Н.С. Полежаева, С.С. Ильенков, В.В. Гарькавенко, декабрь 2007 © Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница

весна 2008 № 2 [6]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Джаз в Новом Орлеане! Информация о конгрессе Американской академии офтальмологии С 11 по 14 ноября 2007 года в Новом Орлеане проходил ежегодный конгресс Американской академии офтальмологии (ААО), самой большой профессиональной организации офтальмологов Соединенных Штатов Америки, включающей и международных членов, число которых растет год от года. Проведение конгресса именно в Новом Орлеане явилось актом поддержки этого прекрасного города, пострадавшего во время урагана Катрина. Хотя стихийное бедствие и не нанесло ущерба историческому центру города, значительная часть прибрежных построек все еще не восстановлена. Офтальмологи, прибывшие на конгресс, до начала его работы внесли свой вклад в восстановительные работы, превратившись на время в строителей-ремонтников. Основным событием торжественной церемонии открытия конгресса стала лекция Edwin Stone (мемориальная лекция памяти Edward Jackson), которая была посвящена врожденному амаврозу Лебера и роли генетического тестирования в лечении этого заболевания. Следует отметить, что первая лекция памяти Jackson, 8-го президента Американской академии офтальмологии и оториноларингологии, одного из создателей ARVO (1928 г.), была прочитана уже в 1944 году, через два года после смерти ученого. В следующие дни некоторые лекции также были посвящены ученым, внесшим наиболее значительный вклад в развитие офтальмологии. Приведем несколько примеров. Лекция Stephen Slade была посвящена Jose Ignacio Barraquer и называлась «Кератомилез под боуменовой мембраной – то, что мог бы пожелать Barraquer». Эта лекция состоялась на совместном заседании ААО и Международного общества рефракционных хирургов (ISRS). Доктор

ВЫСТАВКИ

весна 2008 № 2 [6]

ШКОЛЫ

Slade в свое время первым в США выполнил ЛАЗИК, кроме того, он стал пионером в использовании данных кератотопографии при этом вмешательстве. Лекция, посвященная Ramon Castroviejo, была прочитана W. Bruce Jackson и называлась «Рефракционная хирургия: чему она учит нас о роговице?». Parker Heath, памяти которого была посвящена лекция Paul Lee, был одним из реформаторов обучения офтальмологии в США, одним из инициаторов создания Kresge Eye Institute в Детройте. В своей лекции доктор Lee рассмотрел проблемы оказания помощи пациентам с заболеваниями глаз в XXI веке. При этом он не только коснулся демографических аспектов, но и, обозначив основные направления развития офтальмологии, призвал всех специалистов участвовать в решении главных проблем, высказывать свои предложения и идеи – для пользы всего общества. Joel Glaser посвятил выдающемуся нейроофтальмологу современности William Hoyt свою лекцию «Роман с хиазмой: восприятие, вокализация и виртуозность». В ней он, в частности, очень интересно раскрыл историю изучения этого важного отдела проводящих путей зрительного анализатора. Лекция, в которой Zoraida Fiol-Silva рассмотрела вопросы безопасной контактной коррекции и отметила основные вопросы, требующие незамедлительного решения, была посвящена Whitney Sampson, организатору профессионального сообщества врачей-контактологов. Robert Ritch прочел очень интересную лекцию «Глаукома как офтальмологическое проявление системных заболеваний». Эта лекция была посвящена памяти Robert N. Shaffer, внесшего неоценимый вклад в изучение глаукомы, одного из создателей Glaucoma Research Foundation. R. Ritch напомнил о том, что около трети пациентов с глаукомой не имеют повышенного внутриглазного давления. Он высказал надежду, что выявление в будущем генетических факторов, ответственных за отдельные патологические состояния, приводящие к глаукоме нормального давления, позволит разработать и новые направления лечения. Лекцию «Современные материалы для ИОЛ: идеальны ли они?», посвященную Charles D. Kelman, прочел David Apple. Он рассмотрел зависимость изменений прозрачности линз, частоты вторичной катаракты от материалов, используемых для производства ИОЛ. На открытии конгресса выступил также и ведущий исследователь проблем ангиогенгеза и анти-ангиогенных факторов Judah Folkman. Его даже называют «отцом ангиогенеза». «Это честь для нас, что такой выдающийся ученый-исследователь открыл нашу ежегодную встречу»,сказал H. Dunbar Hoskins Jr., вице-президент AAO. – Работа доктора Folkman заложила основы для многих достижений в онкологии и дает надежду больным с возрастной макулодистрофией на сохранение и, возможно, даже на улучшение зрения». Американская академия офтальмологии ежегодно присуждает целый ряд премий за достижения в научной и практической деятельности. В этом году премия за выдающуюся деятельность на протяжении всей жизни была

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

вручена известному греческому офтальмологу Ioannis Pallikaris. Именно он впервые выполнил ЛАЗИК на глазу человека и предложил эпи-ЛАЗИК с использованием прообраза современных кератомов. Лауреатом премии «Признание» стал другой выдающийся офтальмохирург Claes Dohlman, предложивший много нового в области кератопластики и кератопротезирования. Кроме сообщений, на заседаниях, как и все прошлые годы, большой интерес участников вызвали постерные доклады. Всего их было представлено несколько сотен. Как всегда, Программный комитет отметил лучшие из них. Вот их темы: – по теме «Катаракта» – «Изменения цинновых связок после витреоретинальных вмешательств», «Корреляция плотности хрусталика на изображениях, полученных при помощи Pentacam, и по LOCS III», «Аргон-лазерная иридопластика после имплантации мультифокальных ИОЛ»; – по теме «Роговица» – «Подсчет эндотелиальных клеток после сквозной кератопластики с применением фемтосекундного лазера», «Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика: стабильность остроты зрения, рефракции, астигматизма и плотности эндотелиальных клеток через год»; – по теме «Глаукома» – «Использование ОКТ для понимания атрофии диска зрительного нерва», «Динамическая контурная тонометрия в сравнении с аппланационной тонометрией по Гольдману: поиск истинного ВГД»; – по теме «Нейроофтальмология» – «Спонтанный венозный пульс как диагностическое средство»; – по теме «Орбита, слезные органы, пластическая хирургия» – «Новый метод коррекции медиальных дефектов верхнего века после иссечения ксантелазмы»; – по теме «Рефракционная хирургия» – «Временные конусы на глазах с кератоконусом»; – по теме «Сетчатка, стекловидное тело» – «Диабетический макулярный отек после интравитреального введения бевацизумаба или триамцинолона ацетата», «Комбинированная терапия равнозначна монотерапии при ВМД», «Комбинированная терапия уменьшает макулярный отек при окклюзии ЦВС»; – по теме «Увеиты» – «Эпидемиология увеитов в детском возрасте»; – по теме «Общая медицинская помощь» – «Бактериальное загрязнение глазных капель, используемых в лечебных учреждениях санаторного типа для больных, нуждающихся в постоянном уходе»;

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

– по теме «Международная офтальмология» – «Туберкулез глаз: проблема здравоохранения в развивающихся странах»; – по теме «Офтальмоонкология и патологическая анатомия» – «Кровоизлияния в стекловидное тело в поздние сроки после применения радиоактивного аппликатора при меланоме сосудистой оболочки». Был также проведен конкурс на лучший видеофильм. Программным комитетом ААО победителями были признаны семь фильмов: – по теме «Катаракта» – «Десцеметовы дневники», «Предупреждение помутнений задней капсулы: новые возможности»; – по теме «Глаукома» – «Имплантация глаукомных шунтов после ретинальной хирургии», «Достижения в трабекулэктомии: система более безопасной хирургии Moorfields»; – по теме «Офтальмоонкология и патологическая анатомия» – «Модифицированная методика иридоциклэктомии для удаления супрацилиарной лейомиомы цилиарного тела»; – по теме «Рефракционная хирургия» – «Как упростить имплантацию Verisyse и Veriflex»; – по теме «Сетчатка, стекловидное тело» – «Новое применение спектральной ОКТ в ретинологии». Как и всегда, ежегодный конгресс Американской академии офтальмологии, один из крупнейших форумов офтальмологов всего мира, носил, прежде всего, обучающий характер. В дни его работы было представлено более чем 2000 презентаций в рамках пленарных заседаний, различных семинаров и курсов обучения. Выставка офтальмологического оборудования и препаратов, проводившаяся в рамках конгресса, пожалуй, традиционно является самой крупной в мире по нашей специальности. Как и ежегодно, такие компании, как «Алкон», «Пфайзер», «Сантен» и другие проводили сателлитные семинары. Ведущие специалисты мира читали лекции непосредственно на стендах компаний.

Хорошо организованная доставка участников из отелей в конгресс-центр позволила начинать работу с 6 часов утра и заканчивать ее в 6 часов вечера. Надеемся, что количество представителей нашей страны на этом полезном форуме год от года будет увеличиваться. Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. А.Б. Лисочкина, к.м.н. Е.Л. Акопов, Санкт-Петербург – Новый Орлеан – Санкт-Петербург, ноябрь 2007 ©

весна 2008 № 2 [6]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Гельмгольц Герман Людвиг Фердинанд (Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz, 1821-1894) Немецкий ученый, один из величайших естествоиспытателей, иностранный член-корреспондент Петербургской АН (1868), автор фундаментальных трудов по физике, биофизике, физиологии, психологии родился в Потсдаме 19 августа 1821 г. По желанию отца в 1838 г. поступил в военно-медицинский институт Фридриха Вильгельма (медико-хирургический институт) в Берлине для изучения медицины. Под влиянием знаменитого физиолога Иоганна Мюллера, Гельмгольц посвятил себя изучению физиологии и по окончании института сделал свое первое открытие – установил, что нервная клетка и нервные отростки образуют одно целое – нейрон, защитив в 1842 г. докторскую диссертацию «De fabrica systematis nervosi evertebratorum». В том же году Гельмгольц назначается ординатором в больнице Charite в Берлине, а в 1843 г. военным врачом в Потсдаме. Непрерывно занимаясь физиологическими исследованиями, он не оставляет вопросов механики и физики, которыми с детства интересовался, и в 1847 г. в Германии издает небольшую книгу, ставшую классикой – «Ueber die Erhaltung der Krafl» («О сохранении силы»). Здесь впервые точно формулирован и развит закон сохранения энергии, легший теперь в основание всего современного естествознания. Автору книги, врачу-хирургу гусарского эскадрона исполнилось всего 26 лет. В 1848 г. Гельмгольц назначается преподавателем анатомии в академии художеств в Берлине, на место знаменитого Брюкке, а в 1850 г. профессором физиологии и общей патологии в Кенигсбергском университете. Здесь Гельмгольц производит большинство своих исследований по физиологии чувств, которые затем продолжает и в Бонне, и в Гейдельберге, где он с 1858 до 1871 г. читает физиологию. Приобретя в то же время большую известность своими работами по физике, Гельмгольц призывается в 1871 г. на место Магнуса на кафедру физики в Берлин, где остается до 1888 г., руководя основанным в 1874 г. новым физическим институтом. В 1883 г. император Вильгельм жалует Гельмгольцу дворянское достоинство, а в 1888 г. Гельмгольц назначается директором вновь учрежденного правительственного физико-технического института (Physikalisch Technische Reichsanstalt) в Шарлотенбурге. Первая его работа относится к физиологической химии – к вопросу «о гниении и брожении» (1843); в ней Гельмгольц старается выяснить роль микроорганизмов в этих процессах. Дальнейшие исследования (1845-1847) над обменом веществ и возбуждением тепла в мускулах во время их деятельности наводят Гельмгольца на мысли об общих законах, связующих превращения энергии в неорганическом и органическом мире – мысли, изложенные в его классическом сочинении «Die Erhaltung der Kraft» (1847). В 1850 году Гельмгольц доказал, противно мнению знаменитого И. Мюллера, что быстрота передачи нервных

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС стимулов измерима и измерил ее. С этого года начинается период весьма плодотворной деятельности Гельмгольца в области физиологии чувств. Глаз – один из замечательных органов нашего тела. О его работе знали и раньше, сравнивали ее с работой фотографического аппарата. Но для полного выяснения даже только физической стороны зрения мало простого сравнения с фотокамерой. Нужно решить ряд сложных задач из области не только физики, но и физиологии и психологии. Разрешать их приходилось на живом глазе, и Гельмгольц сумел сделать это, изобретя в 1851 г. глазное зеркало (офтальмоскоп, нем. augenspiegel) для исследования дна живого глаза. У глазного врача появилась возможность увидеть внутренние оболочки глаза и получить новые знания. Фактически именно после этого офтальмология выделилась в самостоятельную специальность. До изобретения офтальмоскопа «слишком часто было как для больного, так и для врача одинаково темно перед глазами» (цит. по Головину С.С.), поэтому в большинстве случаев, когда причина глазного заболевания не была ясна, ставился диагноз или амблиопии (слабое зрение), или амавроза (слепоты). В том же году он изобрел офтальмометр – особый, изумительный по своей простоте аппарат, который позволял измерять кривизну роговой оболочки, задней и передней поверхностей хрусталика. В 1855 г., основываясь на забытой идее Томаса Юнга, Гельмгольц развивает общепринятую теперь теорию восприятия глазом цветовых впечатлений, известную под именем теории Юнга-Гельмгольца, и в интересном психологическом исследовании уясняет связь между нервными восприятиями и возбуждаемыми ими в нас впечатлениями. Уже будучи в Гейдельберге, Гельмгольц собирает все свои работы по физиологической оптике и издает их в связном виде в сочинении «Handbuch der Physiologischen Optik» (1859-1866), создав тем самым физиологическую оптику – науку о глазе и зрении. Не менее ученой замечательна и учебная деятельность Гельмгольца. Под его непосредственным руководством, в его лабораториях в Бонне, Гейдельберге и Берлине или под влиянием его работ возросло современное поколение физиков и физиологов. У него было много учеников. Поработать в его лаборатории, поучиться искусству эксперимента приезжали многие молодые ученые. Из русских ученых его учениками могут считаться физиологи Е. Адамюк, Н. Бакст, Ф. Заварыкин, И. М. Сеченов и др., из физиков П. Зилов, Р. Колли, А. Соколов, Н. Шиллер, П. Н. Лебедев и др. Вообще деятельность Гельмгольца как ученого и учителя дала настоящее направление современной физиологии и физики и также сильно повлияла на развитие этих наук везде, а в особенности в России. Еще при жизни Гельмгольца начали называть «великим». И действительно, Герман Гельмгольц, будучи одним из величайших ученых XIX в., обладая глубоко философским умом, необыкновенной способностью к индуктивному мышлению, большими познаниями в математическом анализе и экспериментальным искусством, вносил всегда новое и оригинальное во все области науки о природе, которых он касался, – в физиологию, анатомию, физику, химию, механику, метеорологию, даже психологию и математику. В каждой из этих наук он сделал блестящие открытия, которые принесли ему мировую славу. Данная информация – один из ответов конкурса сайта www.EyeNews.ru в 2004 году ©, с сокр. Автор: Олег Онуфрийчук, г. Когалым

весна 2008 № 2 [6]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

10-я нейроофтальмологическая конференция 25 января 2008 года в НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко состоялась 10-я научно-практическая нейроофтальмологическая конференция. В ней приняли участие более 250 офтальмологов из Москвы и московской области, Санкт-Петербурга, Тюмени, Нальчика, Воронежа, Оренбурга, Казани, Ижевска, городов ХантыМансийского и Ямало-Ненецкого округов. Украина была представлена гостями из Киевского института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова. Во вступительном слове замдиректора института по научной работе академик Александр Александрович Потапов отметил большое практическое значение ежегодно проводимых нейроофтальмологических конференций и все возрастающий интерес к ним офтальмологов России и стран СНГ. Первая секция конференции была посвящена краниоорбитальной травме. В программной лекции нейрохирург к.м.н. Еолчиян С.А. осветил современные подходы к диагностике и хирургическому лечению краниоорбитальных повреждений. Далее были представлены доклады, посвященные вопросам нейроофтальмологической симптоматики при различной локализации краниоорбитальных повреждений, этапной реконструкции и эффективности пластик орбиты различными биоматериалами. Интерес представили сообщения д.м.н. Филатовой И.А. и Груши Я.О., в которых были освещены вопросы реконструктивной хирургии придаточного аппарата глаза и пластики орбиты. Было также представ-

ВЫСТАВКИ

весна 2008 № 2 [6]

ШКОЛЫ

лено редкое наблюдение контузии хиазмы (Сергеева и соавт.). Вторая секция конференции была посвящена краниоорбитальным новообразованиям. Лекция профессора В.А. Черекаева была посвящена нейрохирургическим аспектам опухолей зрительного нерва на современном этапе. Темы докладов отразили различные вопросы диагностики краниоорбитальных и орбитальных опухолей, а также сосудистой патологии и эндокринной офтальмопатии. Оживленная дискуссия сопуствовала большинству сообщений. В третьей части конференции (разное) сотрудники Института неврологии РАМН представили доклад, посвященный теоретическим аспектам разработки функционального зрительного протеза. Прикладное значение новых технологий в нейроофтальмологии было отражено в докладах Иойлевой Е.Э. из МНТК «Микрохирургия глаза» и Елисеевой Н.М. из НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Традиционно с интересным докладом «ЭРГ в диагностике стационарной ночной слепоты» выступили сотрудники НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (к.м.н. Зольникова И.Н., проф. Шамшинова А.М.). Много вопросов вызвал доклад проф. Н.А. Ермаковой, посвященный оптической нейропатии. Привлекли внимание сообщения о врожденной патологии зрительного нерва коллег из Санкт-Петербурга (докладчик к.м.н. Панина О.Л.) и проф. Мосина И.М. Интерес к прослушанным выступлениям проявился в вопросах к докладчикам. Сопредседатель секции проф. Мосин И.М. дал высокую оценку всем докладам. С заключительным словом выступила проф. Серова Н.К. Оргкомитет конференции, февраль 2008 ©, с сокр.

ЛЕКЦИИ

ИНТЕРНЕТ

Глаукома: клинические рекомендации (окончание, начало в Новостях глаукомы № 1-4, 2007 и 1(5), 2008) 3) Вторичная закрытоугольная глаукома, обусловленная гониосинехиями без зрачкового блока или движением иридохрусталиковой диафрагмы. На фоне персистирующей мелкой или щелевидной передней камеры, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридошизиса, ICE syndrome и т.д. 1. Медикаментозное лечение. 2. Трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Операции с использованием силиконовых дренажей и циклодеструктивная хирургия – в крайних случаях При передних гониосинехиях на фоне постоянно мелкой или щелевидной передней камеры экстракция хрусталика и разделение спаек могут быть эффективны в ряде случаев. 3. При неоваскулярной глаукоме обязательно проведение лазеркоагуляции сетчатки или криокоагуляции при первой возможности. Вторичные глаукомы у детей На фоне ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т.д. Механизм повышения ВГД очень варьирует, поэтому определение тактики лечения индивидуально. Прогноз Врожденная глаукома. Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удается сохранить зрительные функции на протяжении всей жизни пациента. В случае если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15-20% больных. Первичная открытоугольная глаукома. Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса. В случае поздней установки диагноза прогноз для зрения неблагоприятный. Первичная закрытоугольная глаукома. Благоприятен при ранней диагностике.

Русский офтальмологический каталог – информационный портал www.ophthalmology.ru

Сайт Мирового глаукомного дня, который состоится 6 марта! Идеи, концепция и подробности проведения вы можете найти здесь www.wgday.net

Сайт фармацевтической компании С.И.Ф.И. (Италия), продукция которой хорошо известна нашим врачам по таким наименованиям, как Пренацид, Колбиоцин, Эубетал и др. (www.sifi.it)

Клинические рекомендации подготовлены Межрегиональной ассоциацией офтальмологов России, 2006 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó – ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡ 30

Сайт фармацевтической компании Мерк, Шарп и Доум, известной нам по офтальмологическим препаратам Трусопт, Тимоптик и пока еще не зарегистированному в России – Косопту (трусопт+тимолол) www.msd.ru

весна 2008 № 2 [6]

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор, продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1-4, 2007 и 1(5), 2008) 8.7. Электроретинографические исследования (обзор) Среди причин, приводящих к развитию ГОН, в последнее время, наряду с повышенным ВГД и нарушением ауторегуляции кровообращения и микроциркуляции, выделяют и другие механизмы, в частности, появление в сетчатке токсических факторов, которыми становятся глутамат, окcид азота и др., являющиеся в норме медиаторами, принимающими участие в передаче информации по нейронам сетчатки. По мнению исследователей, при ПОУГ первично поражаются ганглиозные клетки, апоптоз которых генетически детерминирован. Вопрос вовлечения средних и наружных слоев сетчатки в патологический процесс дискутируется в литературе (Казарян А.А., 2004; Курышева Н.И., 2006). С 1945 г. электроретинография (ЭРГ) заняла особое место среди функциональных методов исследования в клинике глазных болезней (Karpe G., 1945). Наряду с общеизвестными физиологическими и психофизиологическими методами, с помощью которых получают данные о функции зрительного анализатора на всем протяжении зрительного пути от сетчатки до центральных отделов, электроретинографию применяют для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки и более точного определения локализации патологического процесса. ЭРГ представляет собой графическое отображение биоэлектрической активности мембран клеточных элементов сетчатки, в ответ на световое раздражение меняющих свою полярность на де- или гиперполяризацию (Шамшинова А.М., Волков В.В. 2004). В большинстве случаев пациентам с глаукомой проводятся стандартные ЭРГ-исследования, одобренные Международным обществом клинических электрофизиологов зрения (ISCEV): максимальная, ритмическая, осцилляторные потенциалы (ОП), и виды ЭРГ, не входящие в стандарт: паттерн, хроматическая макулярная (на красный, зеленый и синий стимулы) ЭРГ, а также ЭРГ на длительный стимул (on /off ЭРГ). По мнению специалистов, при подозрении на глаукому электроретинографические параметры максимальной, хроматической и паттерн-ЭРГ не меняются. Onкомпонент ЭРГ на длительный стимул имеет супернормальный характер, а амплитуда off-компонента достоверна понижается, что свидетельствует о снижении функции темновых off-каналов колбочковой системы сетчатки (Казарян А.А., Шамшинова А.М., Куроедов А.В., 2006). В начальной стадии ПОУГ максимальная ЭРГ по амплитуде и латентности а- и b-волн не отличается от нормы. Степени изменений хроматической ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы бывают разными: определяется разброс амплитуды аволны на красный стимул от супернормальных до субнормальных значений, на зеленый стимул ЭРГ – субнормальна у ряда больных, на синий стимул – супернормальна. В развитой стадии глаукомы среднее значение а-волны max ЭРГ не отличается от нормы, но имеет значительный разброс показателей; b-волна в пределах нормы. При исследовании хроматической ЭРГ на красный стимул отмечается статистически достоверное снижение амплитуды а-волны

ЛЕКЦИИ

(р≤0,05), при этом степень снижении b-волны не отличается от таковой в начальной стадии процесса. В этой стадии заболевания a-волна хроматической ЭРГ на зеленый стимул имеет значительный разброс показателей, а b-волна бывает субнормальной у большинства больных. Изменения макулярной ЭРГ на синий стимул сходны с таковыми в начальной стадии глаукомы. Снижение амплитуды off-компонента ЭРГ на длительный стимул более выражено, в то время как изменения оn-компонента не отличаются от изменений, наблюдаемых в начальной стадии ПОУГ. Кроме этого, отмечается снижение фликера ЭРГ и индекса ОП. Таким образом, во II стадии ПОУГ прослеживается значительное изменение биоэлектрической активности сетчатки не только в наружных, но и во внутренних слоях с включением в патологический процесс биполярных, мюллеровых и амакриновых клеток (Казарян А.А., 2005-2007). В далеко зашедшей стадии глаукомы отмечается достоверное снижение амплитуды b-волны maх ЭРГ. Снижение амплитуды а-волны хроматической ЭРГ на красный стимул является более выраженным, а амплитуда b-волны, в отличие от предыдущей стадии, достоверно снижена (р≤0,05). Амплитуда а- и b-волн хроматической ЭРГ на зеленый стимул снижена (р≤0,05). Изменения хроматической ЭРГ на синий стимул достоверно отличаются от таковых в развитой стадии глаукомного процесса, поскольку амплитуда аволны имеет уже субнормальный, а b-волны – более выраженный супернормальный характер. Другие результаты свидетельствуют не только о более выраженных изменениях макулярной области, но также об апоптозе ганглиозных клеток. Амплитудные показатели off-компонента ЭРГ на длительный стимул, характеризующие функцию фоторецепторов и off-биполяров, значительно снижены, а достоверное (р< 0,05) снижение амплитуды фликера ЭРГ и индекса ОП подтверждает генерализованное снижение функции колбочковой системы, а также внутренних слоев сетчатки. Таким образом, электроретинографические исследования, проводимые у больных с ПОУГ, свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях заболевания в патологический процесс вовлекается макулярная зона сетчатки. Это подтверждается изменением off-ответа ЭРГ на длительный стимул и субнормальной макулярной ЭРГ на зеленый стимул. Изменения ЭРГ на длительный стимул при подозрении на глаукому (снижение off-компонента) свидетельствуют о поражении колбочковых фоторецепторов и off-биполяров, что, возможно, обусловлено избирательной локализацией ионотропных глутаматных рецепторов на цитоплазматической мембране указанных клеток, что подтверждается с помощью оптической когерентной томографии (Tole D.M. et al., 1998; Greenfield D.S. et. al. 2003; Nouri-Mahdavi K. et. al., 2004). По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются внутренние слои сетчатки и ганглиозные клетки, что проявляется снижением амплитуды ОП и других компонентов. Проводя морфофункциональные параллели следует отметить, что ЭРГ-данные поражения сетчатки в начальной стадии ПОУГ подтверждаются снижением средней толщины СНВС в височном секторе – по локализации папилло-макулярного пучка. В дальнейшем, когда развивается ГОН и включаются биомеханические факторы поражения зрительного нерва, уменьшается объем и площадь НРП. К.м.н. А.В. Куроедов, 2008 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии

←

ЛЕКЦИИ

весна 2008 № 2 [6]

в следующем номере

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

В авангарде глаукомы! Форум компании Алкон в Афинах С 14 по 17 февраля в столице Греции состоялся обмен мнениями между глаукоматологами стран Восточной Европы в рамках специализированного ежегодного форума, проводимого под эгидой компании Алкон. Двадцать экспертов-глаукоматологов из 14 стран прилетели в Афины, для того чтобы обсудить приоритетные проблемы в области диагностики и лечения глаукомы. Такие встречи продиктованы прогнозами современной эпидемиологической статистики: к 2035 году более 1 млрд. населения земного шара будет в возрасте старше 65 лет, а распространенность глаукомы в этой возрастной группе, как известно, составляет 4,2%. Таким образом, в обозримом будущем мы можем столкнуться с прогнозируемой «эпидемией» глаукомы и будем вынуждены принимать решения, основная научно-клиническая база которых закладывалась предшествующими поколениями и получает свое развитие именно сегодня, в том числе и из-за показательно-востребованного роста фармацевтического рынка антиглаукомных препаратов. Формат мероприятия подразумевал широкую дискуссию по предложенным темам. Ключевыми моментами обсуждения первого рабочего дня стали элементы глаукомной прогрессии, такие как значение длительных колебаний (флюктуаций) уровня внутриглазного давления (ВГД), его толерантный уровень и проблемы выявления пиков ВГД в течение суток. Противоположные мнения относительно флюктуаций были озвучены в докладах из России и Румынии. Был высказан широкий диапазон мнений — от критических, подразумевающих, что флюктуации не имеют принципиального значения для прогрессирования болезни, до позитивных, авторы которых полагают, что именно продолжительные колебания ВГД — это основной фактор нестабильности болезни. В пользу первого в том числе были приведены примеры, когда при относительно небольших флюктуациях (около 2,4 мм рт.ст.) у пациентов с глаукомой низкого давления продолжается глаукомная оптическая нейропатия (ГОН). Кроме этого, флюктуации, так же как и толерантный уровень ВГД, — сугубо индивидуальны, и принципиальное значение в этом случае имеют параметры устойчивости архитектоники диска зрительного нерва (ДЗН) и исходный уровень ВГД (зона низкой, средней и высокой норм). Противоположное мнение основывалось на заключениях о наблюдаемом прогрессировании ГОН со степенью флюктуации более 6,0-7,0 мм рт.ст. Впервые такие исследования были приведены в работе SiderHuguenin (1898), затем получили подробную характеристику в цикле публикаций русского проф. А.И. Масленникова (1904, 1905) и, наконец, на современном этапе, бы-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ли учтены в статье Asrani S. и соавт. (2000). В ней автор подсчитал, что при флюктуациях около 3,1 мм рт.ст. риск прогрессирования равен 1, а в случае, когда колебания увеличиваются до 5,4 мм рт.ст., — риск увеличивается в 5 раз (до 5,76). Не менее интересно протекала сессия, в которой обсуждались вопросы безопасного среднесуточного уровня ВГД. Опубликованные ранее заключения говорят о том, что 20% понижение уровня ВГД в половине случаев снижает риск развития глаукомы в группе пациентов с офтальмогипертензией, а снижение давления на каждый 1,0 мм рт.ст. в такой группе понижает риск перехода данного состояния в глаукому на 10% (OHTS, 2002). Применительно к больным с начальной стадией глаукомы понижение уровня ВГД на 25% от исходного снижает риск прогрессии на 45% (EMGT, 2003). В самой многочисленной группе больных с развитой стадией болезни следует стремиться к поддержанию уровня ВГД 17,0 мм рт.ст. и ниже, а у больных с III стадией болезни пороговое значение ВГД не должно быть выше 12,3 мм рт.ст. для исключения прогрессирования ГОН (AGIS, 2000). Далее фокус внимания сместился в сторону исследования центральной толщины роговицы (ЦТР). Проведенное интерактивное голосование определило, что 57% присутствующих врачей используют методику пахиметрии в клинической практике. Предметом обсуждения стало определение значимости ЦТР как фактора риска развития глаукомы вкупе с устойчивостью всей фиброзной капсулы глаза и необходимостью коррекции показателей ВГД вследствие проблематичности измерений последнего при использовании стандартных методик (по Гольдману). На следующий день обсуждение касалось приверженности пациентов лечению (комплайнс) и частным вопросам — точности соблюдения кратности назначенных инстилляций (adherence). Как известно, более половины пациентов не соблюдают предписанный режим назначений, что, естественно, сказывается на динамике глаукомного процесса. В этой связи полезным стало представление нового устройства для врачей и пациентов — Травалерта™, предназначенного для инстилляций Траватана. Такое устройство позволяет точно документировать любое назначение глазных капель и звуком подсказывать пациенту, что он пропустил время инстилляции и несвоевременно воспользовался лекарственным препаратом. Помимо этого, ученые из исследовательского отдела и специалисты направления развития компании Алкон представили сообщения о сравнительной эффективности разных новых групп препаратов и новинки образовательных программ. Александр Куроедов, Джамиля Ловпаче, Сергей Петров, Роман Должич, Москва-Афины-Москва, февраль 2008 ©

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Изменение параметров гемоциркуляции на фоне инстилляций латанопроста в глаукомных глазах Актуальность исследований гемоциркуляторных нарушений при первичной глаукоме не вызывает сомнений. Первичная открытоугольная глаукома представляет собой прогрессирующую атрофию зрительного нерва, имеющую ряд специфических черт. Характерными симптомами являются экскавация диска зрительного нерва и нарушения чувствительности различных каналов зрительной системы, которые проявляются в дефектах полей зрения, снижении цветовой и контрастной чувствительности. Клиническая картина первичной глаукомы хорошо известна и детально описана, однако далеко не все механизмы развития этого заболевания ясны до конца. В развитии глаукоматозной нейропатии имеют значение механические и сосудистые факторы. Появление и развитие типичной глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва происходят в большинстве случаев при повышенном внутриглазном давлении, что предполагает определяющее значение уровня офтальмотонуса в патогенезе типичной атрофии зрительного нерва при глаукоме. Рассматривать повышенное внутриглазное давление как единственный фактор, вызывающий прогрессирование глаукоматозной нейропатии, неприемлемо, так как этим невозможно объяснить, например, более частую встречаемость глаукомы с нормальным давлением среди женщин, чем среди мужчин (Flammer J., 2001). Собственно наличие и прогрессирование глаукоматозных повреждений так же не всегда четко корреллируют с величиной внутриглазного давления. Известны сравнительные исследования состояния ретробульбарной гемодинамики и морфометрических характеристик диска зрительного нерва, подтверждающие роль снижения гемодинамических показателей в патогенезе глаукомных изменений (Plange N., 2006). Эти данные свидетельствуют о принципиальной важности учета других факторов риска прогрессирования снижения зрительных функций при первичной глаукоме. Особое значение в патогенезе глаукомы имеет так называемый сосудистый фактор, его роль важна и изучается уже в течение длительного времени (Лоскутов И.А., 2002). Глаз имеет уникальную систему гемоперфузии, что выражается в наличии двух физиологически и анатомически разделенных систем – сосудах сетчатки и цилиарных сосудов. Интенсивность кровотока определяется как результат действия по крайней мере трех факторов – перфузионного давления, тонуса сосудов и вязкости самой крови. Интенсивность кровоснабжения области диска зрительного нерва зависит от эндогенных факторов, а также, очевидно, может изменяться под воздействием препаратов. В течение почти ста лет лечение глаукомы заключалось лишь в снижении уровня внутриглазного давления, но в некоторых случаях первичной глаукомы только снижение внутриглазного давления неэффективно или недостаточно эффективно. Поэтому так актуаль-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ны исследования других патогенетических механизмов развития и прогрессирования глаукоматозной нейропатии, и сосудистых в частности. Существуют прямые и косвенные доказательства гемодинамических расстройств в глаукомном глазу, известны и факторы риска прогрессирования глаукомы. Определение значения этих факторов риска с точки зрения проявления гемоциркуляторных расстройств представляется весьма актуальным. Появление современных методов исследования скорости кровотока в сосудах глаза и экстраокулярных сосудах позволило качественно изменить диагностические возможности, сделав доступными для анализа скорость кровотока в глазничной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях. Интерес к микроциркуляции в последних очевиден и связан с тем, что эти сосуды непосредственно принимают участие в кровоснабжении той части зрительного нерва, где волокна ганглиозных клеток совершают резкий перегиб. Допплеровское картирование – на сегодняшний день единственный способ визуализировать кровоток в задних коротких цилиарных артериях, вот почему именно этот метод стал основой проведения настоящего исследования. Допплеровское исследование все шире используется в клинической практике, и данные о скорости кровотока постоянно дополняются и уточняются. Определение индекса резистентности, исходя из полученных данных минимальной и максимальной скорости кровотока, весьма актуально в плане определения степени сопротивления току крови в сосуде ниже места определения сдвига допплеровской частоты. Действительно, исследования Zeits O. (2006) показали четкую взаимосвязь величины индекса резистентности и степени сопротивления току крови в задней короткой цилиарной артерии, а также прогрессирование глаукомы. Таким образом, клиническая ценность допплеровских исследований сосудов глаза при глаукоме представляется весьма значительной. В связи с этим представлялось важным исследование микроциркуляторных расстройств в экстраокулярных сосудах глаза и в центральной артерии сетчатки при первичной глаукоме с использованием современных технологий, определение значения этих расстройств в прогрессировании снижения зрительных функций и выявление возможного воздействия на гемоперфузию. Аналог простагландина – латанопрост – используется для компенсации внутриглазного давления всего несколько лет и вызывает устойчивую компенсацию внутриглазного давления даже при инстилляции один раз в день (Nagayama M., 2001). Из побочных эффектов препарата описано усиление пигментации радужной оболочки. Существенно отсутствие системного побочного действия (Alm A., 2000). В настоящем исследовании препарат ксалатан использовался в виде инстилляций один раз в день в группе из 24 пациентов, 56 глаз, с впервые выявленной первичной глаукомой. Диагноз подтверждался с использованием компьютерной периметрии и исследованием зрительного нерва Гейдельбергским ретинальным томографом. Во всех случаях была достигнута устойчивая

весна 2008 № 2 [6]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ компенсация офтальмотонуса на фоне монотерапии ксалатаном, проведены исследования скорости тока крови с помощью допплеровского сканирования, и после 3 недель наблюдения были повторно проведены исследования скорости тока крови как в центральной артерии сетчатки (ЦАС), так и в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Для контроля были использованы данные 19 глаз добровольцев без признаков глаукомы, но находящихся в той же возрастной группе. Пациенты были разделены на группы в зависимости от состояния диска зрительного нерва, оцененного по данным ретинальной томографии. Cистолический максимум тока крови в исследованных сосудах на фоне использования ксалатана характеризовался весьма слабой вариабельностью. Так, некоторая тенденция к росту средних показателей скорости тока крови не подтверждалась снижением коэффициента р ниже отметки 0,05. Например, в центральной артерии сетчатки скорость тока крови при рассчете всей совокупности пациентов с 11,94±3.57 см/сек изменилась до 12,18±3,49 см/сек, что не может считаться ростом, так как p=0,76. Таким образом, систолическая перфузия в исследованных сосудах на фоне инстилляций латанопроста не изменялась (табл. 1). Таблица 1

Скорость тока крови в систолу до и после компенсации ВГД на фоне инстилляций ксалатана (см/сек) ЗКЦА до лечения/ после лечения

ЦАС до лечения/ после лечения

Норма (N=19)

9,83±1,47

14,40±2,91

Локальная ишемия N=10

8,46±1,65/ 8,94±1,56 p=0,51

12,46±3,80/ 13,24±3,93 p=0,65

Миопия N=10

8,24±2,35/ 8,81±1,66 p=0,55

11,1±3,88/ 11,85±2,56 p=0,61

Сенильные изменения N=12

7,57±1,48/ 7,98±1.72 p=0,58

12,04±3,70/ 11,56±3,51 p=0,76

Типичные глаукомные изменения N=24

8,12±1,63 † / 7,94±1,48 p=0,80

11,74±3,62/ 11,90±4,14 p=0,92

Все пациенты, использовавшие ксалатан N=56

8,40±1,84/ 8,46±1,58 p=0,36

11,94±3,57/ 12,18±3,49 p=0,76

Группа

Примечание: *P<0,001 по отношению к норме; † P<0,05 по отношению к норме

Диастолический ток крови характеризовался явным ростом, что характеризует терапевтические возможности ксалатана как потенциального вазодилятатора (табл. 2). Расширение просвета сосуда, приводящее к росту диастолического тока крови и, следовательно, улучшению гемоперфузии, является важной положительной характеристикой препарата. Возможно, что способность ксалатана расширять такие сосуды, как ЦАС и ЗКЦА связана с прямым фармакологическим

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ действием и доказывается вычисленными ниже индексами резистентности (табл. 3). Таблица 2

Скорость тока крови в диастолу до и после компенсации ВГД на фоне инстилляций ксалатана (см/сек) ЗКЦА до лечения/ после лечения

ЦАС до лечения/ после лечения

Норма

3,95±0,91

4,22±1,32

Локальная ишемия

2,7±0,79*/ 4,01±1,29 p=0,01

3,12±1,31 † / 4,26±1,36 p=0,12

Миопия

2,34±0,81*/ 3,36±0,59 p=0,001

2,88±1,19*/ 4,41±0,92 p=0,004

Сенильные изменения

1,99±0,89*/ 3,1±0,98 † p=0,02

2,44±1,21*/ 3,96±1,89 p=0,04

Типичные глаукомные изменения

2,6±0,74/ 3,46±0,51 p=0,009

2.91±1,40/ 4,21±0.95 p=0,02

Все пациенты, использовавшие ксалатан

2,41±0,85/ 3,55±0,95 p <0,0001

2.85±1,25/ 4,23±1,29 p<0,0001

Группа

*P<0,001 по отношению к норме; † P<0,05 по отношению к норме

Как видно из таблицы 3, индексы резистентности току крови в ЗКЦА и ЦАС имеют заметную тенденцию к снижению и, следовательно, отражают снижение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и ЦАС. Так, при анализе всей совокупности пациентов, получавших латанопрост, индекс резистентности току крови по ЗКЦА снизился с 0,70±0,08 до 0,56±0,10, а по ЦАС – с 0,74±0,08 до 0,63±0,11. Итак, изменения тока крови в ЗКЦА на фоне компенсации ВГД латанопростом сопровождаются снижением индекса резистентности, что свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления току крови в этих сосудах. Таким образом, можно говорить об улучшении собственно гемоперфузии. К выводу об улучшении гемоперфузии на фоне снижения внутриглазного давления латанопростом приходит и Geyer O. с соавт. (2001). Однако, в отличие от настоящей работы указанный автор исследовал лишь показатель пульсового кровенаполнения и перфузионное давление и только через 8 часов после однократного закапывания препарата. У здоровых добровольцев пульсовое кровенаполнение сосудов хориоидеи на фоне закапываний латанопроста не меняется (Kuba G., 2001). Целый ряд факторов, отличных от ВГД, представляются вовлеченными в формирование глаукомной оптической нейропатии. Это высокая частота появления геморрагий в области диска зрительного нерва (Gloster J., 1981; Kitazawa Y., 1986), более выраженная перипапиллярная атрофия (Araie M., 1994), высокая частота случаев развития окклюзий ретинальных сосудов (Sonnsjo B., 1993), сопутствующие иммунные нарушения (Cartwright M.J., 1992; Wax M.B., 1994), увеличение индекса резистентности в орбитальных

←

весна 2008 № 2 [6]

на стр. 36

весна 2008 № 2 [6]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 3

Индекс резистентности току крови до и после компенсации ВГД на фоне инстилляций ксалатана ЗКЦА до лечения/ после лечения

ЦАС до лечения/ после лечения

0,59±0,06

0,70±0,07

Локальная ишемия

0,67±0,09 † / 0,56±0,09 p=0,007

0,74±0,08/ 0,66±0,07 p=0,057

Миопия

0,71±0,079 † / 0,56±0,13 p=0,01

0,72±0,10/ 0,61±0.09 p=0,03

Сенильные изменения

0,75±0,10 † / 0,60±0,10 p=0,004

0,77±0,08 † / 0,66±0,10 p=0,023

Типичные глаукомные изменения

0,68±0,06 † / 0,54±0,07 p=0,0003

0,74±0,09/ 0,60±0,15 p=0,02

Все пациенты, использовавшие ксалатан

0,70±0,08 † / 0,56±0,10 p<0,0001

0,74±0,08/ 0,63±0,11 p<0,0001

Группа

Норма

*P<0,001 по отношению к норме † P<0,05 по отношению к норме

сосудах (Harris A., 1994) и колебания артериального давления в течение суток (Graham S.L., 1995; Meyer J.H., 1996). Таким образом, использование ксалатана как монотерапии для компенсации внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой приводит к улучшению гемоперфузии за счет уменьшения сосудистого сопротивления. Д.м.н. И.А. Лоскутов, январь 2008 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Список временно не издающихся профессиональных печатных изданий Мир Глаз Главный редактор Медведев И.Б. 117018, Россия, Москва, ул. Октябрьская, д. 2/4 телефон +7 (495) 688 80 73, 681 30 16 e-mail: eyeworld@mail.ru Синдром Сухого Глаза Главный редактор профессор Егоров Е.А. 117049, Москва, ул. Коровий Вал, д. 7 корп. 1 телефон +7 (495) 783 23 59 факс + 7 (495) 783 23 57 Белорусский офтальмологический журнал Главный редактор Позняк Н.И. 220030, Беларусь, г. Минск, ул. Красноармейская, 19 e-mail editor@ring.by web-сайт www.eyenews.ru EyeNews – Все Новости Офтальмологии Главный редактор Куроедов А.В. 107076, Россия, Москва, ул. Олений Вал, д. 24/2-174 телефоны + 7 (909) 644 11 11/55 55 e-mail eye@eyenews.ru web-сайт www.eyenews.ru Русский офтальмологический журнал 121552, Москва, а/я 26 телефон +7 (495) 141-8312, 141-7377 e-mail: ex.print@g23.relcom.ru web-сайт www.rjo.ru/

КОНФЕРЕНЦИИ

весна 2008 № 2 [6]

ШКОЛЫ

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии VIII Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2007» проходила на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Впервые количество зарегистрированных участников конференции — представителей офтальмологических клиник России, стран СНГ и дальнего зарубежья — превысило 1000 человек. Традиционно конференции предшествовали симпозиумы фирм Alcon и Bausch & Lomb, на которых были представлены не отдельные медицинские изделия, а хорошо отработанная хирургическая технология, базирующаяся на тоннельных разрезах 2,2 мм и меньше. Фирма Alcon представила технологию микрокоаксиальной факоэмульсификации INTREPID, а компания Bausch & Lomb впервые в России показала свой новый факоэмульсификатор Stellaris, факоэмульсификация на котором проводится через разрез 1,8 мм. «Катарактальная» часть конференции была посвящена хирургии в сложных ситуациях и ее осложнениям. По содержанию докладов можно выделить несколько главных тематик. Одна из них – комбинация факоэмульсификации и витреоретинальной операции. Другая тематика – варианты техники экстракции катаракты при нарушении связочного аппарата хрусталика. В рамках конференции прошел совместный симпозиум Европейского и Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов. Одно из заседаний конференции проходило как видеосимпозиум по сложным случаям в хирургии катаракты. Целое заседание конференции было посвящено мультифокальным интраокулярным линзам. «Рефракционная» часть мероприятия началась с заседания по аберрометрии: учет таких данных при лечении аномалий рефракции показывает, что рефракционная хирургия выходит на уровень, который позволяет не только полностью решить вопросы качества и эффективности хирургии в стандартных ситуациях, но и получить отличные результаты при коррекции аномалий рефракции в сложных и нестандартных случаях. Продуктивно прошло заседание по сравнительным результатам рефракционных операций с использованием различных лазерных систем. Отдельные симпозиумы были посвящены актуальной проблеме врожденных и приобретенных кератэктазий и вопросам интраокулярной коррекции и рефракционной хирургии у детей. Все доклады были тепло встречены аудиторией, высоко оценена актуальность и многоплановость поднятых проблем. Б.Э. Малюгин, А.В. Дога, А.А. Верзин, Г.Ф. Качалина, А.С. Сорокин октябрь 2007 ©, с сокр.

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Курсы для молодых офтальмологов в Женеве 25-26 января в Женеве прошел 2-й интенсивный курс обучения для Европейских резидентов, посвященный вопросам диагностики и лечения глаукомы. Программа включала 12 лекций и 6 практических семинаров, проводимых ведущими европейскими специалистами. Несмотря на то что программа носила обучающий характер и была рассчитана, скорее, на контингент, состоящий из начинающих офтальмологов, доклады были очень интересными, с точки зрения научной и практической новизны, а высокий профессиональный уровень этих сообщений отвечал стандартам, как минимум, крупной международной конференции. Открытие сессии началось со вступительного слова президента Европейского глаукомного общества проф. Р. Хитчингса (Великобритания) и его доклада, посвященного исторической ретроспективе развития диагностики глаукомы, начиная с XVII века. Наряду с подробным описанием симптомов глаукомы, диагностируемых с помощью современной аппаратуры, он указал, что в конце ХХ века были опубликованы факты, согласно которым 20-30% выявленной ПОУГ сопровождается нормальными значениями уровня ВГД (Hollows and Graham, BJO, 1966). Проф. Д. Тюссен (Дания) прочитал академическую лекцию, в которой подробно освещались особенности анатомического строения угла передней камеры, физиология оттока внутриглазной жидкости и звенья патогенеза развития глаукомы и ГОН. Автор отдельно остановился на сосудистом факторе в патогенезе ПОУГ и указал на роль низкого диастолического АД и приступов ночной гипотонии как факторов риска прогрессирования ГОН. В конце доклада профессор упомянул о развитии генной инженерии как будущего метода лечения. В докладе Ф. Грена (Великобритания) был продемонстрирован смонтированный коллаж изображений развитой и далеко зашедшей стадий ПОУГ, характеризующий изменение качества жизни при возникновении характерных дефектов периферического поля зрения. Профессор К. Мигдал (Великобритания) подробно остановился на многообразии форм, а также особенностях этиопатогенеза, клиники и лечения вторичной глаукомы. Второй день курса был практически полностью посвящен современным принципам лечения глаукомы. В докладе Н. Пфайффера (Германия) наряду с принципами современной местной медикаментозной терапии обсуждался вопрос соответствия выполнения пациентом предписаний врача (compliance). При этом из приведенной статистики следует, что в реальности только 40% пациентов выполняют полученные рекомендации. Проф. Т. Шарави (Швейцария) прочитал лекцию «Принципы хирургического лечения глаукомы». В ней автор, в частности, продемонстрировал собственное владение технологией НГСЭ, которую рекомендовал в случаях «не слишком низкого» «давления цели». При этом, к сожалению, не было представлено применения ни одного из существующих видов дренажей. Автор лишь вскользь упомянул о возможности применения имплантов в ряде случаев. Проф. К. Траверсо (Италия) продемонстрировал видеозапись и результаты хирургического лечения врожденной и ювенильной глаукомы. Практическая часть первого дня курса была посвящена основным методикам обследования (прямой офтальмоскопии, гониоскопии, периметрии). Семинары второго дня курса включали в себя демонстрацию «живой хирургии» фистулизирующих операций и WETLAB. Благодарим компанию Alcon за предоставленную возможность участия в обучении. Елена Цалкина, февраль 2008 ©, с сокр.

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Февраль, Россия, Казань (пресс-релиз) 7 и 8 февраля в Казани прошла 1-я Международная научно-практическая конференция «Новые технологии в офт а л ь м ол о г и и » . Эта конференция была приурочена к открытию нового современного корпуса Республиканской клинической офтальмологической больницы (РКОБ) на 250 коек, оснащенного новейшим оборудованием. Участникам конференции была предоставлена возможность посетить новый корпус РКОБ и офтальмологическую поликлинику. Гости были ознакомлены с местной разработкой — «Медицинской информационной системой», позволившей автоматизировать следующие процессы: работу регистратуры, оформление результатов проведенных диагностических исследований, формирование отчетных документов, подготовку отчетности в надзорные органы и формирование статистических отчетов для руководства, подготовку сведений для подачи в страховые компании, и т.д. Много положительных отзывов получили организаторы конференции в связи с внедрением в практику этой разработки. Помимо этого, участники конференции высоко оценили выполнение стандарта обследования и лечения пациентов. Конференцию посетили около 400 офтальмологов, выступили лекторы из 12 городов РФ, а также докладчики из Венгрии и Германии. В рамках конференции были рассмотрены практически все аспекты современной офтальмологии — глаукома, инфекционно-воспалительные заболевания глаз, диагностика, хирургия, детская офтальмология. Участники конференции обменялись опытом, обсудили последние научные достижения и наиболее актуальные проблемы. Конференция проводилась при содействии: • Министерства здравоохранения Республики Татарстан, • Общества офтальмологов Республики Татарстан, • Татарстанского отделения Межрегионального общества организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», • Ассоциации руководителей офтальмологических клиник Российской Федерации, • Информационного партнера — официального сайта Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов www.eyenews.ru, • Информационной поддержки — сайта www.organumvisus.com. Яна Курбанова, пресс-служба РКОБ, Казань, февраль 2008 ©

весна 2008 № 2 [6]

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва) Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва) Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина Редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.М. Шамшинова (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») © Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов ©

Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. Куроедову Дизайн: ООО «Новое в медицине» e-mail: publish_mntk@mail.ru Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 29 февраля 2008 года. Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Визион Технолоджи, Кадила, Корнеаль, НиГуровъ, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн, С.И.Ф.И., Трейдомед, Хейдельберг Инжиниринг

Книжные новинки Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. 2007.-256 стр., цв. илл., переплет. В монографии представлено экспериментальное и клиническое обоснование возможности использования современных разновидностей политетрафторэтилена (пористой и пленчатой) в качестве перспективного материала для производства ряда офтальмологических имплантатов – пористых орбитальных вкладышей для профилактики и лечения анофтальмического синдрома, имплантатов для замещения костных дефектов, эксплантодренажей для хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы, пленчатых имплантатов для конъюнктиво- и склеропластики. На большом экспериментальном и клиническом материале определены возможности применения и результативность клинического использования новых политетрафторэтиленовых имплантатов, установлены области и показания к их трансплантации, разработаны новые хирургические методики. Основные разделы: имплантаты для профилактики и лечения анофтальмического синдрома. Применение имплантатов в лечении орбитальных переломов. Биоинтегрируемый опорный элемент для кератопротезирования из политетрафторэтилена. Применение трансплантатов для закрытия дефектов склеры. Применение имплантатов в лечении глаукомы. Внутриглазная раневая инфекция Южаков А.М., Гундорова Р.А., Нероев В.В., Степанов А.В. 2007.-240 стр., илл., переплет. Освещены вопросы этиологии и патогенеза посттравматического инфекционного воспалительного процесса после прободного ранения глазного яблока, приведены клинические формы гнойных осложнений и современная классификация внутриглазной инфекции. Рассмотрены методы диагностики, лечения и профилактики внутриглазной раневой инфекции. Основные разделы: Возбудители воспалительного процесса. Патогенез внутриглазного инфекционного воспаления. Клинические формы гнойных осложнений. Диагностика внутриглазной гнойной инфекции. Лечение внутриглазной бактериальной инфекции. Профилактика внутриглазной гнойной инфекции. Современная офтальмотравматология Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. 2007.-256 с.: илл., обложка. В руководстве дана современная классификация глазного травматизма, представлены его формы. Описаны клинические признаки, офтальмодиагностика, систематизированы мероприятия неотложной и отсроченной медицинской помощи при различных видах повреждений глаз и их последствий. Оглавление: Глазной травматизм. Повреждения глаз при стрельбе из газового оружия. Стационарная травма глаза. Комплекс офтальмодиагностики повреждений органа зрения. Система неотложной офтальмологической помощи при травмах органа зрения. Система хирургической реабилитации больных с последствиями травм глаза. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru тел. (495) 798-40-87 почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

весна 2008 № 2 [6]

РАЗНОЕ

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Справки по телефонам в Москве:

+ 7 909 644 1111/5555 e-mail eye@eyenews.ru

Внимание! Вышел очередной номер (№4, 2007) научно-медицинского журнала ОФТАЛЬМОЛОГИЯ! Журнал издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквартально (четыре номера в год). Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» снова включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию или лично к генеральному директору Новик Елене Владимировне по телефонам +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru

Подробности проведения на сайте www.Eugs.org

Мировая офтальмология ждет Вас в Гонконге

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Анонс следующего номера

• Всероссийская школа офтальмолога – 2008: подводим итоги • Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотрудничество • Исторический ракурс • Иммунодиагностика первичной открытоугольной глаукомы • Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Обзоры • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Форум хирургов-глаукоматологов в Стамбуле: надеяться и ждать? • Мировой калейдоскоп • Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение (продолжение) • Оригинальные статьи • Нежелательные явления гипотензивной терапии глаукомы • Нейропротекция при глаукоме: знать и уметь! • Травопрост – новый аналог простагландина для лечения глаукомы (продолжение) • Сочетанная хирургия глаукомы и катаракты • Российская глаукомная школа в Санкт-Петербурге •

Офтальмологические отделения ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» оказывают широкой спектр услуг по диагностике и лечению пациентов с глаукомой и катарактой. Диагностика: компьютерная ретинотомография, периметрия, тонография, электрофизиология. Все виды оперативных вмешательств: проникающая и непроникающая хирургия глаукомы, имплантация клапанных систем и дренажей, факоэмульсификация катаракты с гибкоэластичными линзами ведущих мировых производителей. Двухместные комфортабельные палаты. Приглашаем к сотрудничеству врачей! Телефоны глазного отделения: 8 (495) 269-97-26, 269-99-83 Телефон отделения страховой медицины: 8 (495) 269-99-33

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËﬂ Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎﬂÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru.

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·ﬂ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚ Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê (495) 799-92-49, 363-07-69