“REIVINDICACIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL Y DEL EJERCICIO PROFESIONAL

XXVII Congreso Nacional de Trabajo social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014

EJE: Enfoque de derechos y políticas públicas en la contemporaneidad.

“REIVINDICACIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL Y DEL EJERCICIO PROFESIONAL DEL TRABAJO SOCIAL” El caso del “Hogar Sol” (Ex Pabellón 6) Colonia Nacional Dr. Manuel Montes de Oca Bennardis, María Eugenia1 Vittor, María Eugenia2 Servian, Mónica3

Resumen El presente trabajo busca dar cuenta de la reivindicación de los Derechos de las Personas en el campo de la Salud Menta, tomando como ejes orientadores la Convención de las Personas con Discapacidad y la Ley Nacional de Salud Mental 26657.

Se enmarca dentro de las políticas de reforma en salud mental implementadas en la Colonia Nacional Montes de Oca desde el año 2004.

Busca dar cuenta de las incumbencias profesionales del trabajo social dentro del campo de la salud mental. Para ello se presentará el caso de un dispositivo de internación de esta institución y tres casos que reflejan la concreción de los derechos y el accionar del trabajo social.

1)

Introducción

El presente trabajo busca dar cuenta de la reivindicación de los Derechos de las Personas en el campo de la Salud Mental. Se enmarca dentro de las políticas de reforma en salud mental implementadas en la Colonia Nacional Montes de Oca desde el año 2004, a cargo del Director Interventor Jorge Rossetto, y a la luz de la actual legislación nacional, Ley de Salud Mental 26.657 y la Convención de las Personas con Discapacidad.

1

Lic. En Trabajo Social. Trabajadora Social del Hogar Sol de la Colonia Nac. Dr. Manuel Montes de Oca. marubennardis@gmail.com 2 Lic. En Trabajo Social. Residente de segundo año de la RISAM (Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental) de la Colonia Nac. Dr. Manuel Montes de Oca. eugeniavittor@gmail.com 3 Lic. En Trabajo Social. Residente de segundo año de la RISAM de la Colonia Nac. Dr. Manuel Montes de Oca. monicaservian@hotmail.com

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Busca dar cuenta de las incumbencias profesionales del trabajo social dentro del campo de la salud mental. Campo de intervención que no es nuevo para la disciplina pero del que es carente de sistematización y reflexión. A su vez, este trabajo es elaborado conjuntamente con profesionales en formación, residentes de primer año de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISAM) de esta institución, ponderando la formación del rol profesional dentro de las instituciones de salud mental. Una formación orientada desde la perspectiva de la salud mental comunitaria cuyo horizonte es la reivindicación (o recuperación) de los derechos de las personas con discapacidad intelectual y/o trastorno mental.

Por lo tanto, este trabajo presenta el recorrido del ex pabellón 6 de internación al actual “Hogar sol”. Allí, se alojan 40 hombres con discapacidad intelectual y componentes psicóticos de diferentes edades cuy característica (histórica y estigmatizante) es la de los peligrosos y difíciles; este era el pabellón del castigo.

Para dar cuenta de este recorrido, se presentará, de manera general, las características de este dispositivo de internación y las diferentes actividades que se están implementando y cuál es la inserción del Trabajo Social en las mismas; luego se presentarán tres casos donde la concreción de los proyectos personales tiene que ver con devolver a los sujetos su condición de sujetos de derechos. Se presentarán los casos de Juan (de Lomas de Zamora) de Ricky (de Bahía Blanca) y de Pacu (de Entre Ríos). Estos casos fueron abordados por las trabajadoras sociales residentes, en formación supervisadas y orientadas por la trabajadora social de planta.

2) 2.1

Ejes teóricos que guían la práctica y la reflexión Perspectiva de Derechos en Salud Mental

El actual marco normativo garantiza el derecho a toda persona usuaria de los servicio de salud mental a una atención integral desarrollada preferentemente fuera del ámbito de internación, orientada por un abordaje interdisciplinario e intersectorial.

En la actualidad si se habla de Derechos humanos en Salud Mental en la Argentina, se está hablando de una tensión entre dos paradigmas; entre un modelo asistencial que responde al modelo médicohegemónico y sus implicancias y el nuevo paradigma de atención comunitaria. Estos modelos coexisten en las instituciones asilares argentinas que tienden a una reconversión pero que muchas veces se resiste a ella.

Desde el punto de vista legislativo existen dos fuerzas que guían el accionar de los trabajadores de la Salud Mental y que están en concordancia con los principios éticos

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políticos del trabajo social, estos son; la Ley Nacional de Salud Mental 26657 y la Convención de las Personas con Discapacidad .

Tomando como referencia el informe realizado por el CELS sobre Derechos Humanos y Salud Mental, “Vidas Arrasadas” (CELS, 2008) acerca de la realidad de nuestras instituciones destinadas a las personas con trastornos mentales y discapacidad intelectual, se puede dar cuenta que aún hoy las instituciones asilares siguen produciendo “sujetos asilares” es decir sujetos cronificados, privados de su libertad donde el tratamiento es el encierro; pero también se puede ver cómo avanza el nuevo paradigma de atención, que busca intersticios dentro de la institución y de la lógica manicomial para devolver los derechos a las personas allí internadas.

Son los equipos interdisciplinarios que dentro de las unidades de internación reinventan y crean estrategias inclusivas, de rehabilitación y habilitación, de tratamiento para la salud mental de las personas allí internadas (y que también repercuten en la SM de los trabajadores). Este es el escenario donde el Trabajo Social desarrolla su práctica dentro de este campo de intervención, como promotor y defensor de los derechos las personas con trastornos mentales y discapacidad intelectual.

Para el presente trabajo se tomaran algunos artículos de la actual legislación que son orientadores de la actuación del trabajo social en este campo y que son guía de los casos presentados más adelante. 

Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad4

Nuestro país fue uno de los primeros en firmar la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (30 de marzo 2007) que entre otras cuestiones propugnan el pleno ejercicio de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de as personas con discapacidad (art.4) Aseguran que las personas con discapacidad disfruten del derecho a la libertad y seguridad de la persona; no se vean privadas de su libertad o arbitrariamente y que cualquier privación de la libertad sea de conformidad con la ley y que la existencia de una discapacidad no justifique en ningún caso una privación de la libertad (art.14); se reconoce el derecho en igualdad de condiciones de todas las personas con discapacidad a vivir en la comunidad, con opciones iguales a las demás y aportaran medidas efectivas y pertinentes para facilitar el pleno goce de ese derecho por las personas con discapacidad y si plena inclusión y participación en la comunidad (art 19).

4

Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su 61 º periodo de sesiones, el 13 de diciembre 2006,

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

Ley de Salud Mental 26.657

En noviembre del 2010 se sanciona la actual legislación en salud mental, la primera legalización nacional en este campo.

Art 1: asegurar el pleno derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en territorio nacional Art 7: el estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: (a) recibir atención sanitaria social integral y humanizada (…) (d) derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria (…) (i) derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como un sujeto de derecho (…)Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable.

Art 14: la internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo y solo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos (…) debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social (…)

Art 30: las derivaciones para tratamiento que se realicen fuera del ámbito comunitario donde vive la persona corresponden si se realizan a lugares donde se cuente con mayor apoyo y contención social y comunitaria (…)

A la luz de vigente legislación es que el trabajo social debe desplegar su intervención respondiendo a garantizar los derechos de las personas en el ámbito de la salud; esta cuestión atraviesa a los profesionales en cada situación que se interviene y que los incluye como sujetos de derecho y como ciudadanos.

2.2

Trabajo Social en Salud Mental

La inserción profesional del trabajo social en el campo de la salud mental no resulta nueva para la disciplina pero es cierto que existe muy poca reflexión y sistematización.

Tal vez porque siempre estuvo relacionado con el mundo “psi” y el trabajo social cumplía con un rol asistencialista tradicional que trascendía cualquier campo específico. Entendemos que el Trabajo Social en el campo de la salud mental tiene sus particularidades y sobre ellas buscamos reflexionar.

Hablar de especificidad en trabajo social, es pensarla como “una construcción histórico-social [que] se estructura en un proceso a través del cual se delimita el

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ámbito de relaciones sociales, donde se hace necesario determinado tipo de intervención” (García Salord, 1998: 19).

Entonces, pensando en estas afirmaciones, al momento de intervenir en la práctica cotidiana en la CNMO5, es preciso replantearse el trabajo profesional propio y amoldar algunas intervenciones a los criterios que se discutieran interdisciplinariamente, teniendo en cuenta el contexto de las mismas, en función del sujeto que nos interpela.

El desafío que se impone es orientar las prácticas profesionales hacia un objetivo integral, donde converjan: tratamiento, rehabilitación y externación, ¿Cómo lograrlo? ¿Qué intervenciones se planifican? ¿Por dónde comenzar a trabajar?

Para responder a esas preguntas, tomamos los aportes de aporte de Garcés Trullenque cuando refiere que “en este momento los objetivos del trabajo social en salud mental empiezan a tener como meta el esfuerzo por el proceso de normalización del paciente a su ámbito social” (Garcés Trullenque, 2010: 335). De allí se desprende la idea de trabajar integralmente cuestiones culturales, sociales, relacionales del paciente e ir recuperando esas habilidades sociales que fueros diluyéndose en sus años de internación.

En este sentido, la misma autora afirma que “en concreto, el trabajador social traslada la vertiente ambiental, relacional, cultural, económica, etc. que se incorpora a lo biológico y a lo psicológico para realizar la valoración global del enfermo y el plan de tratamiento” (Garcés Trullenque, 2010: 339). Esto no puede pensarse, claro, sin contemplar el aporte analítico de las otras disciplinas que interactúan en este proceso: psicología, psiquiatría, enfermería, etc Además de adherir a esta modalidad de trabajo interdisciplinario, consideramos importante incluir la concepción de la especificidad de la profesión ya que, es preciso tener en claro qué y cuáles aportes se pondrán en juego en la intervención desde el trabajo social. Por ello, entendemos que “(...) el Trabajo Social en Salud Mental es fundamentalmente un Trabajo Social Clínico (...) [ya que] en los Servicios de Salud Mental este trabajo se realiza desde múltiples concepciones del proceso terapéutico, por lo que su metodología combina aspectos psicoterapéuticos personales junto con la conexión con otras intervenciones sociales, teniendo en cuenta que es la población con la que trabaja y su psicopatología la que define de forma específica la intervención del Trabajador Social en salud mental” (Garcés Trullenque, 2010: 338).

Para acercarnos a esta línea de trabajo consideramos que es fundamental una adecuada formación, que abarque el conocimiento y manejo del mayor número de modelos de intervención posibles, que posibilite la comprensión de la situación psico5

Colonia Nacional Montes de Oca

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social del sujeto en todas sus dimensiones y que habilite “el desarrollo profesional dentro de equipos interdisciplinares con distintos enfoques teóricos” (Garcés Trullenque, 2010: 346).

Una de las actividades principales que se desarrollan al interior de los equipos interdisciplinarios de la institución, donde el rol del trabajo social es preponderante son los proyectos de externación. Los mismos se inician junto al proceso de reforma de 2004 y toman un nuevo impulso con la creación de la ley de salud mental 26.657 que obliga a la revisión de cada caso, ya sea propiciando la externación o bien generando nuevos espacios que garanticen una atención integral de la salud basada en un enfoque de derechos. Dicho enfoque se define como el esfuerzo orientado a articular una nueva ética con políticas públicas a nivel social y judicial y privadas, es lo que se ha denominado como el enfoque de derechos humanos. Este procura construir un orden centrado en la creación de relaciones sociales basadas en el reconocimiento y respeto mutuo y en la transparencia, de modo que la satisfacción de las necesidades materiales y subjetivas de todas las personas y colectividades, sin excepción alguna, constituya una obligación jurídica y social.(GUENDEL, 1997). Es partir de esta fundamentación ético- politica que creemos debe centrarse la practica, es a partir de allí que establecen objetivos de intervención.

Habitualmente nos encontramos en la práctica con la derivación de los que serían los “casos sociales”o lo “social”, la propuesta que se realiza desde el equipo interdisciplinario y en particular desde el trabajo social es la intervención en una situacion en la cual el profesional está comprometido (KARSZ, 2007). En dicha situación a decir de Karsz deben participar tres componentes activos y activadores: el usuario, concebido de cierta manera, el trabajador social, también el representdo de cierta manera, y por últimouna relación particular para con la política social.

Consideramos oportuno diferenciar de la situación de caso que ubica a las personas en una situación de no saber, es decir de aquel que no tiene uso de la palabra que produce efectos, de la palabra que significa, cuanto menos saber se le supone a una persona, mas parece está como un caso (KARSZ, 2007).

Respecto a lo anterior podríamos decir que nuestra manera de pensar la práctica se transforma constantemente, partimos de situaciones concretas y volvemos a ella desde una perspectiva distinta. Si bien el trabajo implica transformaciones para todos aquellos que se encuentran involucrados en una situación, podríamos decir que la intervención en

pabellones (actualmente Hogares) estuvo (está) atravesada por

diferentes posturas, concepciones o modalidades de intervención, la posición que tomemos determinará la manera en que nuestra práctica se materializa.

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Es necesario no perder de vista que estamos frente a un sujeto situado, es necesario facilitarle un rol activo a ese sujeto y a su contexto. La intervención en salud mental requiere de varios componente indispensables: el saber de las personas sobre si mismas, el trabajo en red y el conocimiento de los recursos comunitarios (Abella Soledad, 2011)

3)

Hogar Sol – el caso de Montes de Oca

-

Del “Pabellón 6” al “Hogar Sol”

Pabellón y Hogar son dos conceptos cargados de significados y que si bien no se encuentran en el diccionario de opuestos, para quienes trabajamos en instituciones manicomiales sabemos que así son…. bien opuestos.

Se trata de un servicio donde actualmente conviven 40 hombres de diferentes edades y con trastornos mentales diversos (algunos los padecen y otros no). Hoy son 43 y varios de ellos se encuentran con proyectos personales de externación del sistema manicomial, pero ayer eran 100, cuando el concepto de Pabellón de internación se encontraba en su apogeo.

Hoy el equipo de trabajo lo constituyen hombres y mujeres de diferentes disciplinas… ayer sólo eran hombres para un pabellón de hombres.

Ayer se pensaba en el tratamiento a través del “palo terapia” (como bien lo define y describe uno de los integrantes del dispositivo que lleva más de 20 años de internación). Ayer operaba la “Ley del mas apto” el “más lúcido” que imponía su ley y el resto acataba, funcionaba una organización societaria regida por la lógica de los mismos integrantes pero bajo la mirada de la institución total. Permanecer y sobrevivir era el tratamiento… ¿qué más se podía esperar?

Un pabellón de internación puede describirse como un lugar que aloja personas que solamente permanecen, donde la abulia, los colores grises, las salas grandes y húmedas, ruidosas y con silencios eternos y con los olores a masividad lo identifican.

Este pabellón contaba antiguamente con un calabozo de castigo y una población de 100 personas.

Actualmente el dispositivo cuenta con 40 hombres de entre 20 y 60 años de edad, el diagnóstico predominante es de retraso mental moderado/ leve con componentes psicóticos. Son personas que provienen de situaciones de vulnerabilidad social y débiles redes socio familiares actualmente son los denominados “pacientes crónicos” o “sujetos asilares”

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La población que se encuentra viviendo es por demás heterogénea en cuanto a: franja etaria, tipos de discapacidad, nivel de autonomía y autovalía, lugares de procedencia, años de internación, recursos y apoyos con los que cuenta, gustos e intereses. Pero, lo que los “define” dentro de esta institución, y por lo tanto se los ubica en este pabellón y no en otro, son las conductas agresivas y el rotulo de “peligroso”, “los más difíciles”, ”los que no tienen solución”. Históricamente se trataba de un pabellón de castigo tanto para los pacientes hombres de la institución como para el personal que allí trabaja, “si te mandaban al pabellón 6 era porque algo habías hecho…” (relato de uno de los trabajadores del dispositivo) Este rótulo que define al pabellón, es tan centenario como la institución misma, pero el “tipo de peligrosidad” fue cambiando al ritmo que cambiaba la coyuntura social, la cuestión social. Es así que actualmente se encuentran personas entre los 45 y 60 años de edad, crónicas, que fueron “peligrosas” hace 15 o 20 años atrás, que hoy se encuentran “adaptadas al medio institucional” y que su peligrosidad quedó sólo en el discurso de que “cuando se pone agresivo no sabes lo que es capaz de hacer” (Registro de reuniones de equipo, empleado con 20 años de trabajo en la institución).

Estas personas hoy se encuentran alojadas junto a jóvenes de entre 20-30 años, con poco tiempo de internación, con dificultades en la adaptación y convivencia en el espacio común. La peligrosidad ahora se encuentra asociada al uso y abuso de sustancias, situaciones de calle, rebeldía, robos, acorde a la actual coyuntura social.

Por lo tanto se puede decir que conviven los “viejos y nuevos peligrosos”. En el “Hogar Sol” el rótulo del ser del “sexto” continua teniendo fuerza tanto dentro del dispositivo (usuarios y trabajadores) como fuera del mismo.

En cuanto a los trabajadores que allí se emplean sucede algo similar; antiguamente trabajaban personal de sexo masculino “trabajadores hombres para un pabellón de hombres”. Algunos de ellos han tenido antecedentes de “mala conducta” y por tanto han sido enviados a trabajar allí, considerándose este ámbito laboral como un castigo.

Un empleado por turno con una población de 100 personas… ¿Qué se puede hacer?

Y ¡qué se le va a hacer! Esta pregunta y esta expresión se continúan escuchando… como un eco del pasado pero también como un hecho del presente.

Con las nuevas políticas de reforma se ha ido modificando el equipo de trabajadores y de a poco se fueron incorporando mujeres y es aquí donde ingresa el trabajo social fuertemente6. Considerar la cuestión de género entre los trabajadores de este

6

El total de profesionales de trabajo social son 16 en toda la institución, siendo uno solo de sexo masculino.

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dispositivo no es un tema menor ya que en el discurso circula que “en un pabellón de hombres, deben trabajar hombres”7, pero este sería un tema para otra ponencia.

Hoy se propone transformar este pabellón de internación; se proponen actividades de rehabilitación grupal e individual8, se piensan en proyectos personales para cada uno de los integrantes, se piensa en un “afuera” que incluya y no excluya. Se trabaja en la convivencia cotidiana, en el día a día del dispositivo, empiezan a haber reglas de convivencia que se buscan construir entre todos los actores involucrados. Se trabaja con la red comunitaria9 más cercana a la institución y también con la red socio familiar de cada uno de los integrantes. Se está trabajando en la conformación de dos casa convivenciales asociadas10 en la comunidad de Torres.

A partir del 2011 se comenzó a trabajar en la conformación de un equipo de trabajo interdisciplinario del dispositivo de internación11, buscando que las personas allí alojadas no sólo permanezcan sino que puedan tener un proyecto personal para su mejor calidad de vida.

Es aquí donde se inserta el Trabajo Social con un rol activo, tanto en la asistencia directa (prácticas heredadas) como en la planificación de los proyectos,

en la

coordinación de los espacios y en el armado, sostenimiento y fortalecimiento de redes comunitarias y contacto permanente con la red socio familiar de la persona.

4)

Los casos

“se puede acompañar, que ya es mucho, hacer algunos pasos con el sujeto, a su lado pero no en su lugar –porque es él o ella quien sabe lo que le pasa, aún si no está al corriente” (Karsz: 2006)



7

PACU y el derecho de armar una vida cotidiana

Tanto por los riegos físico como así también por los impulsos sexuales de los hombres allí internados. Se observó que la inclusión de mujeres provocó ciertas resistencias en los trabajadores hombres principalmente y no así entre los residentes. Se conformaba así una tensión entre ser mujer-profesional y trabajar en este pabellón, pareciera que para poder desenvolverse se debía contener con atributos masculinos.

8 Talleres implementados: huerta / arte / compras / Jabones / huevos de pascuas / Cine Espacios grupales: Asambleas semanales (“reuniones”) / Actividades recreativas Llamados telefónicos, a familiares y referentes.

9 Trabajo en y con la comunidad: Centros de día / Compras /Asistencia a la Escuela Nocturna Primaria de Torres / Proyectos individuales y grupales de externación / Apertura de dos casas convivenciales.

10 Proyecto de casas convivenciales que se forman conjuntamente con el dinero de los usuarios y la colaboración de la institución. Los usuarios pagan el alquiler y la institución contrata el personal a trabajar, la alimentación y el tratamiento.

11 El equipo del “Hogar Sol” está conformado por una psicóloga, una psiquiatra, una trabajadora social, 13 enfermeros, tres operadores, tres acompañantes terapéuticos y 6 residentes de la RISAM

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Ingresa en a la institución en el 12 de mayo 1968 por presentar conflictos en su familia, él refiere que “sufría de los nervios” (sic). Hijo de una familia de campo, oriunda de Paraná Entre Ríos. Varios integrantes de su familia fallecen por contaminación con leche (según consta en Historia Clínica). Ingresa a Montes de Oca con 13 años de edad, al pabellón de “los de la mala conducta”, allí desarrolla su vida junto a otras 90, 80 personas.

Pacu presenta un diagnostico de retraso mental moderado y esta medicado con una dosis baja de psicofármacos. Cuenta con una gran capacidad de autosuperación y autonomía. Se puede decir que su salud mental se ha conservado tras tantos años de institucionalización y permanencia en un lugar tan hostil como fue descripto anteriormente. Pacu durante años (y fiel a sus orígenes) ha trabajado (y aun continua) en la porqueriza de la institución, esto es alimentando, cuidando y criando los cerdos del establecimiento y algunos otros animales, hombre de campo, trabajador, madrugador y responsable.

Al tomar contacto con el caso desde el trabajo social, se pensaron en varias líneas de trabajo; recuperar su vinculación familiar y comunitaria, fortalecer ese espíritu de superación y aprendizaje que a pesar del manicomio en el sigue vivo y pensar en una posible externación ¿a Paraná, a una casa convivencial en Torres? La respuesta aún está en puntos suspensivos, pero en movimiento.

Respecto a la recuperación de sus vínculos familiares, a través de un espacio abierto desde el trabajo social el de la comunicación telefónica semanal con familiares y/o referentes afectivos, se comenzó a tomar contacto con la familia de Pacu, su hermano, cuñada y sobrio (únicos familiares que existen hoy). Primero fue a través de un vecino quien conocía muy bien a Pacu y gran afecto le tenía. Esta persona funcionaba como un referente comunitario importante dentro del barrio de la familia de Pacu. Esta persona fue un actor clave en la revinculación familiar, tanto desde los llamados telefónicos como en una primera visita que se realiza a principios del 2011 luego de casi 30 años sin ir a su lugar. En esta visita el referente comunitario acompaña a Pacu al cementerio donde se encontraban sus padres de los cuales no había podido despedirse.

Esta situación moviliza a Pacu, a su familia e interpela al equipo profesional del dispositivo, convocando al trabajo social especialmente en el trabajo de la recuperación de los derechos como persona, como ciudadano, poniendo entre paréntesis (como diría Paulo Amarante) la “enfermedad” que lo condena y recuperando sus capacidades y fortaleciendo su salud mental.

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Es así que se comienza a trabajar con un proyecto individual para Pacu y de una forma interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial.

Hoy Pacu participa del taller de compras semanal; recibe un monto de dinero12 que le permite, junto a otros compañeros, realizar compras en el pueblo cercano a la institución y de forma autónoma. Esto es, todos los miércoles sale de la institución “solo” a comprar cosas de gusto y necesidad personal.

También comenzó a cursar la escuela primaria nocturna de adultos junto a otras personas de la comunidad del pueblo de Torres, ya se encuentra cursando el segundo año, con un desenvolvimiento muy bueno. Hoy Pacu disfruta de leer un libro y aprender nuevas cosas.

Por lo tanto Pacu tiene una vida cotidiana organizada con actividades ¿Cómo cualquier persona? Tiene su actividad laboral por la mañana diariamente, realiza sus compras personales semanalmente, asiste todos los días a la escuela en horario nocturno, realiza apoyo escolar dos veces por semana y además participa de las actividades recreativas propuestas en el hogar.

Desde hace dos años se comenzó a trabajar interinstitucionalmente con la residencia del Hospital Escuela de Salud Mental de Paraná pensando primero en la revinculación familiar de Pascual con miras a una posible externación y/o derivación. Pacu comenzó a viajar solo en medio de transporte público13 , siendo acompañado por personal de la CMDO a la terminal de campana y siendo recibido por su familia en Paraná acompañado por residentes de Salud Mental de la RISAM de Paraná quienes realizan el apoyo necesario durante los 10 o 15 días de permanencia, esto ya se ha realizado unas 4 veces, siendo altamente satisfactorio el resultado y desenvolvimiento. Por lo tanto surge la pregunta de si es necesario el encierro, de si es terapéutico, de si existe la resiliencia cuando se ve como Pacu armó su vida cotidiana dentro de sus gustos y posibilidades.

Actualmente el Hogar Sol cuenta con un proyecto a nivel grupal de apertura de dos casa convivenciales asociadas en la localidad contigua a la institución. Pacu es uno de los primeros en sumarse al proyecto y en incentivar a la concreción del mismo que hoy día cuenta con laberintos burocráticos que lo retrasan. Pacu piensa en su casa junto a sus compañeros (grandes amigos) y en como organizar su actual vida cotidiana en el nuevo lugar… como cualquiera de nosotros que se muda a un nuevo lugar y lejos de su familia pero con la posibilidad de un viaje de vacaciones y de reencuentros.

12

El dinero que recibe corresponde a su pensión asistencial no contributiva que es cobrada y depositada en la cuenta de la institución por una curadora oficial (tiene juicio de insania) y que es administrada y rendida por la TS a cargo.

13 Utilizando el pasaje gratuito que le garantiza el CUD

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Esta es la realidad de Pacu hoy, trascendiendo los muros institucionales aunque aún viva en ellos, es función y obligación de los trabajadores de la salud mental y aquí se incluye al trabajo social con su compromiso ético político, el bogar por la defensa de los derechos como ciudadano de Pacu, considerando sus necesidades y fortaleciendo sus potencialidades, como un sujeto social y no como un sujeto asilar.



Ricky y un viaje a Bahía

R tiene 40 años y está internado en el pabellón 6 de la Colonia Montes de Oca desde 1990. Su diagnóstico es esquizofrenia simple. R es de Bahía Blanca, y el motivo de ingreso fue por orden judicial, luego de que R fuera atrapado por la policía tras un robo a una casa. Cuando se le pregunta por qué está internado en la colonia, R., lejos de hablar de su enfermedad, afirma que está “adentro por robar”.

Desde el año 2011 sólo mantiene contacto telefónico son su tío que vive en Bariloche y al que llamaba cada semana. El resto de su grupo familiar, compuesto por cuatro hermanos y una hermana, desapareció de su vida al poco tiempo de su internación.

R era el habitual encargado de las tareas vinculadas a la ropería (retiro y recepción de la ropa que utilizaban los pacientes) a su vez era quien mantenía cierta organización dentro del pabellón, es muy respetado por sus compañeros y ante una situación de conflicto se puede contar con él para intentar apaciguar alguna situación.

Parte de los objetivos que se propusieron para trabajar con R estaban vinculados en evitar los brotes de melancolía relacionados sobre todo al fallecimiento (2012) de su madre. A raíz de esto se fijó como objetivo de base evitar que el paciente sufriera una nueva descompensación, así como trabajar su rehabilitación, teniendo en cuenta el aplanamiento afectivo propio de la esquizofrenia.

Para lograr lo anterior, el equipo de residentes comenzó a realizar entrevistas y otras actividades que dependían de la predisposición que R fuese mostrando. Se hacía difícil encontrar alguna propuesta que captara su interés: siempre manifestaba tener cosas que hacer dentro del pabellón, por lo que las actividades duraban muy poco tiempo.

Pero, progresivamente R comenzó a mostrarse más efusivo y comunicativo, al punto que la demanda de atención partía de él.

Sumado a lo anterior, R comienza a cobrar su pensión, lo que permitió realizar salidas terapéuticas que consistían en hacer compras en el pueblo más cercano al hospital, o bien, alguna otra actividad que R deseará.

Paralelamente dentro del “Hogar Sol” surge la posibilidad de externación de algunos pacientes y R era uno de los candidatos. Sobre dicha situación nos preguntamos

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¿Qué consecuencias podía tener esta intervención teniendo en cuenta el perfil del paciente? Considerando el rol que cumple R en el pabellón y las rutinas que lo organizan, ¿Cómo evitar que la externación implique un motivo de descompensación?

Más allá de los interrogantes planteados, se consideró que no se podía desaprovechar la oportunidad que la casa representaba para R, por lo que decidió comenzar a trabajar en la externación.

Por último, otro cambio importante que surgió fue la aparición de O, una de las hermanas de R que vive en Bahía Blanca. Fue a través del tío, quien en una de las llamadas

mencionó que ella le había manifestado interés en comunicarse con su

hermano, a partir de allí que se obtienen datos para contactarla.

Durante las primeras llamadas sólo se podía escuchar por parte de R un “Hola, “Todo bien”…no había muchas palabras detrás de esas llamadas. R siempre pedía que alguno de los profesionales hablará con su hermana o tío para que se le contara acerca de él. Luego de varias comunicaciones telefónicas O manifestó la posibilidad de que su hermano fuera a visitarlo.

Frente a la propuesta de O. nos preguntamos ¿Cómo lograr que R retome sus vínculos familiares sin que esto sea perjudicial para él? ¿Qué había sucedido durante todos estos años que la familia de R no había manifestado interés en visitarlo? Finalmente se decide concretar el viaje, lo que implicó un cambio radical en la actitud, predisposición e intereses de R. Así fue como R, acompañado por una trabajadora social y un psicólogo del equipo de residentes, viajaron a Bahía Blanca, luego de 23 años de haber estado internado, R pudo reencontrarse con todos sus hermanos, sobrinos y vecinos. Durante el encuentro parecía que el tiempo no hubiera transcurrido, R hablaba de la vida cotidiana como si la misma sucediera junto a su familia, en el mismo barrio en el que había nacido y vivido durante su adolescencia.

Al día de hoyR lleva tres viajes realizados, en estas últimas oportunidades lo ha hecho sólo, requiriendo únicamente ser acompañado hasta la terminal de ómnibus y al arribar a destino ser esperado por sus familiares.

Durante el primer viaje a Bahía Blanca se realizó un relevamiento de los recursos con lo que cuenta el municipio, se tomó contacto con la obra social que R posee, y se identificaron talleres y centros a los cuales pueda asistir en caso de concretarse su externación, considerando la atención comunitaria representa una manera eficaz, sostenible y humanitaria de mejorar la salud mental y el bienestar general” (Michelle Funk).

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Parte del caso refleja los efectos de la institucionalización, así como el rol de residente en su trabajo con pacientes crónicos. Para pensarlo también es útil tomar lo trabajado por María Soledad Schmuck y María Florencia Serra en lo que se refiere a evitar que las prácticas de cuidado y protección devengan en control y tutelaje. Teniendo en cuenta la ambigüedad constitutiva de toda intervención, en tanto “normatizadora, reguladora y limitadora de la acción individual y a su vez como posibilitadora de producción de identidad, subjetividad y autonomía” (Schmuck & Florencia, 2009), cada vez que se tenía que decidir qué línea seguir con R, lo planteado por las autoras se ponía en juego.



JUAN cuando la externación se torna difícil.

Juan tiene 29 años de edad. Ingresó a la CNMO en el año 2005, luego de un episodio de heteroagresividad hacia su abuela. En su ingreso fue diagnosticado como “Retraso mental moderado, consumo de alcohol y drogas, conductas antisociales”14. Desde los 8 años de edad, Juan fue institucionalizado en varias ocasiones, pasando por diferentes instituciones, lo que implicó que haya pasado muy poco tiempo en el hogar familiar.

Esto último, motiva a reflexionar sobre el rol social que cumplen las instituciones totales, y si este se modificó a lo largo del tiempo en pos de una perspectiva de derechos.

Inicialmente, se podría pensar en que “sucede muchas veces que el ‘manicomio’ se torna ‘un lugar en el mundo’ para aquellos que encuentran en la comunidad el lugar de la enrancia, de la desprotección, de la exclusión” (Serra, 2009: 2). En el caso de Juan, él mismo suele ubicarlo como “su lugar”, en tanto él dice: “yo vengo acá a rescatarme” (sic).

Esto lleva a considerar que “la ausencia de políticas sanitarias que contenga una articulación entre sus diferentes niveles de atención se presenta como un gran obstáculo, que posiciona al hospital neuropsiquiátrico -perteneciente al tercer nivel de atención- como único recurso de atención sanitaria, con el que cuenta la población.”

(Mendoza, 2014).

Sin embargo, a lo largo del año de labor del equipo de residentes se trabajó fuertemente en esas dificultades, con la intención del armado de una red comunitaria que permita sostener su posible externación y por consiguiente su reinserción en la comunidad.

14

Extraído de la historia clínica.

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Para poder trabajar en esta línea, enmarcarse en la Ley 26.657, facilitó el diseño de estrategias de intervención.

Se puede distinguir que actualmente, dentro de los hospitales, conviven dos lógicas contradictorias, por un lado la manicomial, y por el otro la del sujeto de derechos en tanto se busque la alternativa menos restrictiva posible y la inclusión social. Ambas líneas se encuentran en tensión, y en ocasiones puede provocar que “cuando las cosas no cierran, no ofrecen seguridad, se perciben como un riesgo, y muchas veces la alternativa a esos riesgos vuelve a ser la seguridad inmutable del encierro del manicomio.

Seguridad

que

encierra

otros

riesgos,

la

cronificación,

la

institucionalización, la privación de derechos” (Serra, 2009: 4).

Por lo tanto, ante la incertidumbre de lo nuevo, muchas veces vuelve a pensarse con la antigua lógica, la cual presupone que la internación es la única o mejor opción. Ésto se vio reflejado en el último reingreso de Juan a la CNMO, en junio de 2013. Él se acercó a la Colonia con la idea de “rescatarse” (sic), pese a no cumplir con los criterios de internación propuestos en la Ley 26.657. Aún así, lo que realizó el equipo profesional que lo recibió fue reingresarlo directamente al pabellón, donde ya había estado internado previamente.

Entonces, ante esta situación, los profesionales optaron por lo conocido sin considerar otras alternativas como podría ser el servicio de admisión, un dispositivo de corto plazo, a diferencia del pabellón. Esta opción podría haber facilitado su externación al hogar familiar, donde conviven sus tíos, primos y su abuela. Otra línea de acción posible, podría haber sido trabajar la falla de su inserción en consultorios externos y posteriormente contemplar la posibilidad de continuar su tratamiento de forma ambulatoria en dicho dispositivo ya que Juan no presentaba riesgos ni para sí ni para terceros.

En consonancia con lo anterior, se puede pensar en la dificultad de Juan de sostener algunas actividades, por ejemplo en uno de los centros de día que la CNMO implementó con fines rehabilitantes. En principio cuando Juan comenzó en dicho dispositivo, le resultaba imposible sostener su concurrencia con regularidad. Luego, el equipo de residentes que trabajó con él, lo fue acompañando y apuntalando desde distintos lugares, trabajando con él y escuchando a qué se debía su dificultad, lo que permitió que aun habiendo algunas dificultades, Juan asista regularmente, donde luego la excepción era que no concurra, a diferencia de un tiempo anterior donde la excepción era su asistencia.

Posteriormente, reevaluando las acciones realizadas previamente para su última externación y las dificultades que surgieron, se pensaron líneas de trabajo

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alternativas e intervenciones diferentes con el equipo de planta del pabellón. Es así, que en principio, se concluyó que habiendo una vacante en “Casa del Sol”, casa de medio camino dependiente de la CNMO, se podría llevar a cabo la inclusión de Juan a dicho dispositivo, hasta tanto él estuviera en condiciones de regresar a la casa familiar. Es decir que se pensó como un paso previo, donde Juan pudiera trabajar cuestiones relativas a las actividades de la vida cotidiana (AVD), como su higiene, limpieza y pautas de convivencia.

Juan transitó un período de evaluación, en el que consistió en concurrir una o dos veces por semana a “Casa del Sol”. Finalmente, el equipo que trabaja en dicho dispositivo decidió que Juan no tenía el perfil que se requiere para incluirse en el dispositivo.

Paralelamente a intentar efectivizar la intervención anterior, se contactó con un Centro de día, ubicado en la municipalidad de Ezeiza, con el fin de coordinar una entrevista de admisión ya que los profesionales del centro de día se habían comunicado previamente con la tía (actual curadora y referente familiar) de Juan para informarle que había una vacante disponible.

Trascurrida una semana, los profesionales del Centro de día se comunicaron con el equipo tratante de la CNMO, para notificar que Juan no era admitido por no adecuarse al perfil con el que ellos trabajaban.

En ambos dispositivos, fue rechazado por no ajustarse al perfil. A pesar de estas dos respuestas negativas, se trabajó para buscar nuevas opciones.

De esta forma, el equipo se acercó al domicilio familiar y relevó qué posibilidades existían por su zona de residencia. Si bien Juan continuaba internado en la CNMO, la oportunidad de hacer dicho relevamiento en su comunidad viabilizaría el armado de una red comunitaria que lo contenga para su futura externación. En este sentido, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere que “proporcionar el tratamiento y la atención de salud mental en las comunidades donde viven las personas permite que estas mantengan su integración social, conserven sus redes de apoyo social y sigan siendo miembros activos en la vida comunitaria. De ahí que la atención comunitaria represente una manera eficaz, sostenible y humanitaria de mejorar la salud mental y el bienestar general” (Funk, 2010: 105).

Luego de un recorrido por las distintas instituciones de distintos niveles de atención de la zona, se obtuvieron resultados pegativos frente a la posibilidad de que Juan sea atendido en éstas. Finalmente, se consiguió una admisión en un Centro Educativo Terapéutico, en Lomas de Zamora, en el cual se lo admitió y, actualmente, Juan está asistiendo.

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Una vez lograda su inserción en dicho Centro de día, se volvió a relevar las posibilidades de atención comunitaria, esta vez, referenciándonos con su obra social, PROFE. Hechas las gestiones y averiguaciones pertinentes, se realizó una derivación por escrito a una Unidad Sanitaria para que la tía de Juan solicite el turno, el cual se lo otorgaron para la última semana de junio del corriente año.

La importancia de poder descentralizar en una Unidad Sanitaria la atención, el control y el seguimiento de Juan facilitó la inclusión de él en su comunidad, corriendo también la referencia de la CNMO. Así también lo confirma Funk cuando postula que “la atención primaria de salud debe constituir el primer nivel formal de atención dentro del modelo comunitario, puesto que proporciona una mayor accesibilidad física y económica, es más aceptable y ofrece la posibilidad única de tratar a las personas en su propio entorno. La integración de los servicios de salud mental en la atención primaria es fundamental para lograr una atención comunitaria de calidad” (Funk, 2010: 109).

Las intervenciones que apuntaron a la constitución de la red lo más próxima al domicilio de Juan, se enmarcaron principalmente en el postulado de que “todo paciente tendrá derecho a ser tratado y atendido, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que vive” (Ministerio de Salud, 2010: 60). Por lo tanto, fue un trabajo artesanal, en tanto se conjugaron distintas variables: las características del usuario, los dispositivos y la disponibilidad que ofrece la red sanitaria, y el trabajo de relevamiento que realizó el equipo tratante.

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