Vol. 2 Nº 5 Agosto 2013
Formación médica continua
M A R S S UU M R II OO R
Imágenes en Resonancia Magnética del codo normal del adulto. Ciardullo, S. F.
Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Presidente electo: Dr. Claudio Bonini Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Luis Fajre ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Vasco Gálvez ° Vocal: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Prof. Dr. Daniel Forlino ° Vocal Suplente: Dr. Gustavo Bohuid ° Vocal Suplente: Dr. Joaquín Vergara Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavivencio Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
Comité editorial Imágenes Editores Responsables: Prof. Dr. Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Dr. Gustavo Raichholz Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dra. Virginia Fattal Jaef Prof. Dr. Luis Fajre Dr. Rodrigo Re
Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Laprida , Tel: () Diseño y Diagramación: Pablo Gamboa Coordinación Editorial: Lucía Coppari Impresión: Usina Creativa
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Neumonía Organizada Criptogenética. Hallazgos en Tomografía Computada. Raichholz G., Hadad C., Furini E., Polerat F., Julio F., Giménez S.
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Pseudoaneurisma de Ventrículo Izquierdo Vallejo Díaz J. F., Vallejo Díaz A., Narváez J.
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Embarazo adolescente y malformaciones: Experiencia en un consultorio de ecografía general en Tucumán. Castro D. S., Spelzini R. I.
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Signo de la Pared-Eco-Sombra. Ravera, L.
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Caso clínico nº Peralta L., Saleg P., Alcaraz A., Obeide, L.
Caso clínico Nº: Sarcoidosis Ósea. Migliaro M., Posadas, N.
S
Ecografía en la Patología Escrotal Aguda. Della Rosa L. C., Trezzo S., Ortiz D., Broguet M., Sánchez N. O., Villavicencio R. L.
¿C ?
Trombolisis intravenosa e intraarterial en trombosis venosa cerebral superficial y profunda. Santostefano F., Centurión G., Alés S., Segovia I., Roca F., Foa Torres G.
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Fístula arterio-venosa postraumática. Cappa, G. A.
Comité consultor Nacional
Imágenes Moleculares
Abdomen
Daniel Nespral Oscar López
Mariano Volpacchio Hugo Guerra Alejandro Tempra Gabriel Yelin
Comité consultor Internacional
Cardiovascular Claudio Bonini Alejandro De La Vega
Educación Médica Continua Jorge Picorel Ricardo Videla Eduardo Gómez G. María E. Castrillón
Gastrointestinal Ricardo Videla Roberto Villavicencio Mariano Loureiro Gustavo Muiño
Urinario Pablo Cikman Daniela Stoisa
Imágenes de la Mujer-Mama Marta Machado Cecilia Costamagna Javier Rodríguez Lucero María Cristina Crocco Román Rostagno Mabel Diomedi Gisela Barujel
Obstetricia y Ginecología Diego Elías Marisa Frola José Ochoa
Musculoesquelético Silvio Marchegiani Carlos Capiel Gabriel Aguilar Alejandro Rolón Gustavo Bevolo Diego Maffei
Neuroradiología / Cabeza y Cuello Gustavo Foa Torres Sergio Moguillansky Adriana Ojeda Sebastián Costantino Pedro Lylyk Federico Roca Alberto Surur Daniel Forlino
Pediatría Héctor Oxilia Silvia Moguillansky Mario Pellizari Hugo Robledo
Radiología Intervencionista Sergio Lucino Román Rostagno
Tórax Pablo Cikman Luis Méndez Uriburu Vasco Gálvez Sebastián Rossini
España Luis Marti-Bonmati Luis Cerezal Eugenio Navarro Sanchis Francisco SendraPortero Javier Rodríguez Recio José Luis del Cura
Estados Unidos Victoria Velázquez Armando Ruiz Javier Casillas Carlos Gimenez Carlos Previgliano Guillermo Sangster Fernando Gutierrez Alberto Simoncini Víctor Gerbaudo Jorge Soto
Uruguay Ivonne Martinez Sonia Caputi Nicolás Sgarbi Andrés García Bayce
Chile Álvaro Huete Gonzalo Delgado Miguel Ángel Pinochet Gloria Soto
Revisores Juniors Nacionales Silvina Alés López Daniel Benítez Nelda Castagnaro Fátima Ciardullo Mariana Cottani Paula Fredes Carolina Paulazzo Julieta Ramos Pacheco Federico Remis Walter Salvatierra
Revisor Junior Internacional Pamela Vega Wong
FEDERACIÓN ARGENTINA DE ASOCIACIONES DE RADIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y TERAPIA RADIANTE Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Presidente electo: Dr. Claudio Bonini Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Luis Fajre ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Vasco Gálvez ° Vocal: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Prof. Dr. Daniel Forlino ° Vocal Suplente: Dr. Gustavo Bohuid ° Vocal Suplente: Dra. Joaquín Vergara Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
CONSEJO NACIONAL DE EVALUACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El CoNaEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe (clcostamagna@yahoo.com.ar) Dalla Torre, Federico – Mendoza (fededallatorre@speedy.com.ar) Fajre, Luis – Tucumán (luisfajre@uolsinectis.com.ar) Forlino, Daniel – Chaco (danielforlino@gmail.com) Lucino, Sergio – Córdoba (sergiolucino@oulton.com.ar) Sosa Mangano, Gustavo - La Rioja (gustavososamangano@hotmail.com) Secretaria Diana Martellotto – FAARDIT (diana@faardit.org.ar) Sitio web: www.conaedi.org.ar
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PROFESORES UNIVERSITARIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período - Presidente: Dr. Luis Fajre Vicepresidente: Dr. Raúl Simonetto
Relaciones Institucionales: Dra. Marta Andrómaco Dr. Gustavo Saubidet
Secretario Ejecutivo: Dra, Ma. Elena Castrillón
Relaciones internacionales: Dr. Carlos Previgliano (LSUHSC. EEUU)
Coordinador Enseñanza de Grado: Dr. Ricardo Videla
Tribunal de Honor: Dr. Sergio Moguillansky
Coordinador de Enseñanza de Posgrado: Dr. Carlos Capiel
Dr. Luis Méndez Uriburu
Vocales: Dr. Gustavo Sosa Mangano
Dr. José Luis San Román
Dr. Oscar Migliore Dra. Mariela Stur
Dr. Oscar Noguera
EDITORIAL
S D I Por Dr. Jorge Ahualli Editor Responsable El secreto médico constituye un principio básico de nuestro ejercicio profesional (1). Los pacientes deben sentirse seguros de que la información que comparten con su médico será mantenida en secreto. Por lo tanto, los datos que el paciente nos brinda sólo deben ser divulgados si previamente ha autorizado compartir su información con otras personas. Pueden existir situaciones puntuales en que sea necesario revelar algunos datos a fin de garantizar la salud (especialmente en pacientes críticos). En otras ocasiones, revelar la información contenida dentro del marco del secreto médico puede responder a una orden judicial (especialmente en los casos de heridas producidas con armas blancas o armas de fuego o el abuso infantil) (2), lo que se funda en el principio de garantizar justicia y proteger a la sociedad de los daños que un individuo pudiera ocasionar (3). Los especialistas en diagnóstico por imágenes nos vemos permanentemente involucrados en situaciones donde podemos violar el secreto médico. Los avances recientes en los métodos diagnósticos por imagen han mejorado la caracterización de un gran número de alteraciones, obteniendo simultáneamente una importante cantidad de información. Los médicos imagenólogos conocemos detalles de la vida de los pacientes a quienes evaluamos en base a la historia clínica y a los datos que nos proporcionan y, en términos generales, somos quienes conocemos en primera instancia la afección que los compromete. Además, determinados hallazgos nos pueden permitir sospechar antecedentes no revelados (por ejemplo VIH, maltrato infantil y drogadicción). Es importante reconocer que el resultado de los estudios que realizamos debe ser compartido solamente con el personal involucrado directamente en el cuidado del paciente. Como sabemos, los métodos diagnósticos modernos permiten una exploración relativamente rápida y los datos se encuentran disponibles casi instantáneamente. Esto resulta más
complejo en clínicas y sistemas hospitalarios donde tanto el personal auxiliar (administrativos, enfermeros, técnicos, etc.) así como el resto de la comunidad médica tienen curiosidad por conocer los detalles de la afección del paciente a quien se le ha realizado un determinado estudio. Los médicos radiólogos sólo deben compartir los resultados y la información que entregue el estudio con el médico o equipo de salud que tiene a cargo el paciente. Asimismo, debemos asegurarnos de discutir la enfermedad de nuestros pacientes y sus diagnósticos en ambientes adecuados para evitar que la información pueda llegar al conocimiento de otras personas o incluso de familiares de otros pacientes. En el área académica y relacionado a nuestra especialidad, el secreto médico también nos reserva una asignatura a considerar. Revelar la identidad de un paciente famoso cuyas imágenes están siendo presentadas al auditorio viola el secreto profesional, al igual que si permitimos la identificación de un paciente por dejar incorporados algunos datos en la imagen que se presenta. Por ello, es necesario asegurarnos de que nuestras presentaciones no cuenten con información que pueda revelar la identidad de una persona, a menos que contemos con la autorización correspondiente (3). En este sentido, para el cumplimiento de sus responsabilidades profesionales, los médicos radiólogos y su equipo de trabajo necesitan comprender el principio del secreto médico. La confidencialidad no es un invento de la medicina moderna sino que se remonta a los orígenes de la profesión. El juramento hipocrático, de 2500 años de antigüedad, dicta: “todo lo que vea y escuche en el ejercicio de mi profesión, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es algo que no debe ser divulgado, lo callaré y lo guardaré con secreto inviolable” (4). Los hipocráticos pensaban que los médicos debían respetar la privacidad de todas las personas. El méRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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dico, en otras palabras, debería mantener un principio de discreción en todas sus relaciones, incluso en su vida privada. Dicha discreción debería constituir una parte integral del carácter del médico, no sólo cuando se encuentra trabajando en su hospital o clínica (3). La confidencialidad ha sido definida por la Organización Internacional de Estandarización (ISO, por sus siglas en inglés) en la norma ISO/IEC 27002: “garantizar que la información es accesible sólo para aquellos autorizados a tener acceso”. Este principio de confidencialidad ha recibido últimamente una considerable atención en el “Health Insurance Portability and Accountability Act” de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) (5), donde se establecen regulaciones para la utilización y revelación de la “Información de Salud Protegida” (PHI, por sus siglas en inglés). El PHI incluye información vinculada a la salud de una persona específica, como nombre y apellido, número de registro médico, número de seguridad social, dirección, número de teléfono y demás. Aun así, existe una creciente preocupación en la era de los registros médicos electrónicos en los que el PHI se encuentra más amplia y fácilmente accesible (6). De acuerdo al HIPAA, los profesionales y las organizaciones de cuidados de salud pueden revelar el PHI solamente si han obtenido autorización previa por parte de los pacientes, debiéndose documentar las políticas de privacidad así como los procedimientos realizados y mantener los registros de dichas revelaciones. Además, deben entrenar a los miembros de su personal en las políticas y procedimientos concernientes al PHI, debiendo ser denunciadas las infracciones o sospechas de infracciones a las autoridades competentes (3). Como ejemplo de la importancia de resguardar los datos de los pacientes podemos citar los inconvenientes sufridos por la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), que debió afrontar el pago de 865 dólares como consecuencia de violaciones repetidas del PHI realizadas por empleados no autorizados (7). Entre los pacientes cuyos registros médicos (que incluían estudios de imágenes médicas) fueron accedidos inapropiadamente, se encontraban artistas como Britney Spears, Farrah Fawcett y Maria Shriver (3). Esto también ocurre en nuestro país cuando, a través de medios gráficos o impresos, tomamos conocimiento de detalles de la salud de personajes púVol. / Nº - Agosto, .
Ahualli J.
blicos, debido a información “filtrada” desde los mismos centros de salud como consecuencia de procedimientos inescrupulosos que vinculan al personal de las instituciones y a periodistas que buscan información con fines meramente comerciales. Los responsables de las violaciones al PHI en la Universidad de California fueron despedidos de sus trabajos. Sin embargo, desde la misma Universidad surgió la siguiente consideración: “no importa cuántos puestos de trabajo se pongan en peligro ni cuántos empleados sean despedidos, siempre existirán personas que pensarán que no serán capturados y querrán violar las reglas. Es por ello que las instituciones deben autoprotegerse contra quienes intentan violar las reglas” (3). De este modo, se planteó el debate acerca de las responsabilidades que le caben a las instituciones para controlar este tipo de situaciones (3). La palabra “confidencialidad” comparte el mismo origen que la palabra confidencia. Proviene de las raíces com (que significa con) y fidere (que significa confianza). Por lo tanto, la confidencialidad tiene sus raíces en la idea de confianza. Los pacientes deben ser capaces de confiar en sus médicos y los médicos deberían esforzarse por ser dignos de la confianza de sus pacientes (8). Cuando los médicos fallan en mantener la confidencialidad, no sólo traicionan la confianza del paciente sino que también generan razones para que otras personas duden de la confidencialidad del médico en el ejercicio de su profesión. En términos de confidencialidad, los pacientes esperan que los médicos utilicen la información solamente para beneficio de su salud y no para beneficio personal (3). La confianza juega un rol importante en la constitución de las relaciones interpersonales (9). Como médicos debemos reconocer que es necesario que los pacientes tengan buenos pensamientos acerca de nosotros para que puedan entregarnos su confianza, lo que nos permitirá acceder a su biografía y a algunos de sus sentimientos y relaciones más íntimas para la evaluación y estudio de su cuerpo. Esta confianza depositada por el paciente puede obedecer a una larga relación interpersonal. Sin embargo, en términos generales, el médico y el paciente apenas se conocen debido a consultas esporádicas o resultan completamente extraños, encontrándose el uno con el otro por primera vez en el consultorio o durante la realización de un estudio radiológico (10). En estas
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últimas circunstancias, la confianza no puede basarse en el conocimiento personal sino que radica en el respeto profesional, ya que los pacientes tienen la necesidad de creer que el médico que los atiende es digno de confianza. En términos generales, podemos decir que los pacientes no ingresan a los consultorios o salas de estudio con una actitud de sospecha o desconfianza de nuestra capacidad como médicos. ¿Por qué sucede esto? En parte, por la inmensa complejidad de la medicina y porque los enfermos no pueden hacerse cargo de su propio cuidado, por lo que entregan su cuerpo al médico y a su equipo de salud, en quienes necesitan confiar (3). Esta sagrada confianza que los pacientes depositan en sus médicos radica en la competencia y la experiencia de los profesionales que los atienden (11). La sociedad reconoce el esfuerzo y dedicación que requiere esta profesión, por lo que el paciente entiende que los médicos han adquirido conocimientos y desarrollado habilidades para proveerles un excelente cuidado. Por lo tanto, una de las principales preocupaciones de las casas de estudio vinculadas a la medicina debería ser garantizar la competencia de sus miembros, ya que no es necesario que se presenten demasiados casos en los que el médico no acierte en su práctica para que decaiga la confianza de la sociedad en la profesión. Existe una sensibilidad especial con los temas vinculados a la salud y a menudo estos casos desafortunados (que pueden ser aislados en proporción al gran volumen de pacientes) toman inmediata trascendencia pública. La confianza no es sólo una característica deseable en las relaciones, sino también una virtud esencial. Sin dudas, tiene un valor instrumental. Los médicos que inspiran confianza en sus pacientes también pueden desarrollar prácticas más prósperas. Sin embargo, la importancia de la confianza no está en su valor instrumental sino en su valor intrínseco. En otras palabras, la confianza es su propia recompensa (12). Es fundamental tomar conciencia de la enorme responsabilidad que nos cabe como médicos y de las implicancias puntuales del ejercicio de nuestra especialidad. Debemos reconocer que el paciente, al entregarnos su cuerpo para que podamos evaluarlo, cuidarlo y curarlo, nos ha entregado simultáneamente su confianza. Por lo tanto, todo el personal de la salud debe aliarse con el único objetivo de cuidar los intereses del paciente. Como resultado, la
Ahualli J.
confianza debería emanar de los profesionales de la salud más que en cualquier otro lado.
Bibliografía 1- ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM Foundation, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002; 136:243–246. 2- American Medical Association Website. Code of medical ethics: current opinions and annotations, 2010–2011. Opinion 5.05. catalog.amaassn.org/Catalog/product/product_detail.jsp?productId=prod19800 04. Accedido Junio 13. 3- Gunderman RB, Beckman ES. Confidentiality: an essential element of professionalism. Am J Roentgenol 2012;199:683-685. 4- PBS Online. Nova: the Hippocratic Oath today. www.pbs.org/wgbh/nova/body/hippocratic-oathtoday.html. Published March 27, 2001. Accedido Junio 2013. 5- Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, Pub. L. No. 104-91, 110 Stat. 1936 (August 21, 1996). 6- Barrows RC, Clayton PD. Privacy, confidentiality and electronic medical records. J Am Med Inform Assoc 1996; 3:139–148. 7- Jau S. UCLA health system intensifies medical record security following settlement. Daily Bruin, July 11, 2011. www.dailybruin.com/index.php/article/2011/07/ucla_health_systems. Accedido Junio 2013. 8- Pellegrino ED. Ethics, trust, and the professions. Washington, DC: Georgetown University Press, 1991. 9- Erikson EH. Childhood and society. Edit. Norton, New York, NY (USA); 1950. 10- Jacobson PD. Strangers in the night: law and medicine in the managed care era. Oxford, UK: Oxford University Press, 2002. 11- Berry LL, Parish JT, Janakiraman R, et al. Patients’ commitment to their primary physician and why it matters. Ann Fam Med 2008; 6:6–13. 12- Clark CC. Trust in medicine. J Med Philos 2002; 27:11–29.
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Revisión de tema
I R M . T . A . Silvana Fátima Ciardullo Abstract
Resumen
Because of its high degree of soft tissue contrast and multiplanar capability, magnetic resonance imaging (MRI) can provide important diagnostic information in the evaluation of adult elbow. Knowledge of the normal anatomy of the elbow in MR images is crucial to correctly identify disease entities and avoid false positive diagnosis. Add to that a technique for optimal image acquisition, including proper patient positioning, coil selection and streams and more appropriate procurement plans, according to the clinical suspicion of the structures involved.
Por su alto grado de contraste entre tejidos blandos y su capacidad multiplanar, las imágenes de resonancia magnética (RM) pueden proporcionar información diagnóstica importante en la evaluación del codo adulto. El conocimiento de la anatomía normal del codo en las imágenes de RM es crucial para identificar correctamente las entidades patológicas y evitar los falsos positivos en el diagnóstico. A ello debe sumarse una técnica de adquisición de las imágenes óptima, incluyendo el posicionamiento correcto del paciente, la selección de la bobina y de las secuencias y los planos de adquisición más apropiados, según la sospecha clínica de las estructuras comprometidas.
key words: magnetic resonance, elbow, anatomy
Palabras claves: resonancia magnética, codo, anatomía
Introducción La Resonancia Magnética (RM) aporta información útil acerca de la articulación del codo por su capacidad de demostrar los tejidos blandos y las estructuras osteoarticulares (1, 2). La superior definición de los músculos, ligamentos y tendones, así como la capacidad de visualizar directamente los nervios, la médula ósea y el cartílago hialino son ventajas de la RM con respecto a otras técnicas de imagen convencionales (3). Datos de contacto:
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Silvana Fátima Ciardullo. Centro Médico Deragopyan. Panamericana Ramal Pilar Km .. CP: B e-mail: ciardullosf@gmail.com
Para interpretar correctamente las imágenes normales, se requiere una técnica de adquisición de las imágenes óptima, incluyendo el posicionamiento correcto del paciente, la selección de la bobina más adecuada a cada caso, y la elección de las secuencias y los planos de adquisición más apropiados, según la estructura a evaluar (1). El conocimiento de la anatomía normal del codo en las imágenes de RM es crucial para identificar correctamente las entidades patológicas y evitar los falsos positivos en el diagnóstico (1). Algunas va-
Recibido: de Abril de / Aceptado: de Junio de Received: April , / Accepted: June ,
Imágenes en Resonancia Magnética del codo normal del adulto
riantes de la anatomía normal pueden simular patología y deben ser identificadas para evitar una interpretación errónea de estas imágenes (3, 4). En este artículo revisaremos los aspectos técnicos de la adquisición de imágenes por RM en el estudio estándar del codo, y las posiciones y secuencias que podrían mejorar la visualización de estructuras anatómicas específicas. En un segundo apartado, revisaremos la anatomía normal por RM en el codo del adulto, incluyendo las variantes de la anatomía normal que pudieran encontrarse.
Ciardullo S.
xionado en 90° y el pulgar hacia arriba (Fig. 4) (4). En esta posición el tendón distal del bíceps se tensa, minimizando su oblicuidad y rotación, lo que resulta en una "verdadera" vista longitudinal del tendón (5) (Fig. 5). Sin embargo, resulta incómoda para el paciente y, si bien el codo se encuentra cerca del isocentro del imán, la flexión de la articulación condiciona la elección de la bobina, haciendo necesario recurrir a las flexibles (4). Se puede usar esta posición como complemento del estudio convencional, cuando se sospecha patología del tendón (5).
Técnica de estudio Posicionamiento y bobinas Para conseguir la mejor calidad de imagen, el codo debe colocarse tan cerca del isocentro del imán como sea posible. Esto significa colocar al paciente en decúbito prono con el brazo extendido sobre la cabeza y el antebrazo en supinación, con el pulgar hacia arriba (Fig. 1). Esta es la llamada "posición de Superman" (4) o “del nadador” (1). Con esta posición se consigue la mejor relación señal-ruido, además permite el uso de bobinas de cuadratura, con múltiples canales, que ofrecen imágenes de mayor resolución. Sin embargo, resulta incómoda para el paciente y se pueden generar artificios por movimiento. (4) Los pacientes toleran mejor la posición en decúbito supino (4) con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo (2), el antebrazo en posición neutra o supinación leve con el pulgar hacia arriba (Fig. 2) (4). Es necesario desplazar su cuerpo lateralmente para que el codo quede más próximo al isocentro del imán (2). Cuanto más periférica la región a escanear, más pobre relación señal-ruido, además puede perjudicar la saturación de la grasa en las secuencias de inversión-recuperación con TI corto (STIR) (Fig. 3). Será necesario recurrir a bobinas de superficie flexibles, que tienen menor rendimiento técnico y por lo tanto, menor calidad de las imágenes (4). Puede ser difícil escanear a pacientes de gran tamaño debido a las limitaciones impuestas por el tamaño del túnel del imán (1). En la posición FABS (flexión, abducción y supinación) el paciente se coloca en decúbito prono con el brazo elevado sobre la cabeza, el codo fle-
Fig. : Posición de “Superman” o “del nadador”. El paciente se coloca en decúbito prono con el brazo elevado sobre la cabeza y el codo en extensión completa. El antebrazo se coloca en supinación, con el pulgar hacia arriba. En esta posición pueden utilizarse tanto bobinas de superficie como las de cuadratura. Sin embargo, es una posición más incómoda que el supino y puede resultar dolorosa para el hombro. Se pueden colocar almohadillas en el hueco axilar y alredor del antebrazo y la muñeca para mayor comodidad del paciente.
Fig. : Posición en decúbito supino. Esta posición resulta más cómoda para el paciente lo que permite programar estudios más prolongados sin artificios por movimientos. El paciente se coloca en decúbito supino con ambos brazos extendidos a lo largo del cuerpo, en aducción, el brazo a estudiar en posición neutra o supinación leve, con el pulgar hacia arriba. Es necesario que se desplace su cuerpo dentro del túnel hacia el lado contrario a evaluar con el objetivo de colocar la zona a evaluar lo más cerca posible del isocentro del imán, de lo contrario, las imágenes convencionales con saturación de la grasa pueden resultar perjudicadas. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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Fig. : Artificio de técnica en secuencia STIR.
Fig. : Artificio de técnica en secuencia STIR.
Imagen axial en secuencia STIR. La señal heterogénea se debe a una deficiente saturación de la señal de la grasa, debido a la ubicación de la zona a evaluar fuera del isocentro del imán. En estos casos, se sugiere reemplazar las secuencias de inversión-recuperación con saturación de la grasa por secuencias T o DP con saturación grasa.
Imagen axial en secuencia STIR. La señal heterogénea se debe a una deficiente saturación de la señal de la grasa, debido a la ubicación de la zona a evaluar fuera del isocentro del imán. En estos casos, se sugiere reemplazar las secuencias de inversión-recuperación con saturación de la grasa por secuencias T o DP con saturación grasa.
Fig. : Imágenes en la posición FABS. a-b
Las imágenes obtenidas en la posición FABS muestran el tendón distal del bíceps braquial en una vista longitudinal real. En (A) se muestra un localizador con la planificación de los cortes, orientados perpendiculares a la epífisis proximal del radio, en la región anterior del brazo. En (B) la imagen potenciada en T muestra el tendón del bíceps normal (flecha recta) la unión miotendinosa (cabeza de flecha) y la tuberosidad radial (asterisco).
Planos y Secuencias Para un estudio completo del codo es necesario adquirir imágenes en los tres planos ortogonales (2). Las imágenes axiales deben incluir desde la metáfisis humeral hasta la tuberosidad radial, incluyendo la inserción distal del tendón del bíceps (3, 4). En un estudio de codo convencional, el plano axial pasa a través de los dos epicóndilos del húmero en un localizador coronal y es perpendicular Vol. / Nº - Agosto, .
al eje largo del húmero en un localizador sagital (4). El plano coronal se programa en paralelo a una línea que une los dos epicóndilos humerales en las imágenes axiales (Fig. 6). En el localizador sagital, con el codo semiflexionado los cortes coronales se planifican paralelos a la diáfisis del húmero. El plano sagital es perpendicular al plano coronal en el localizador axial (Fig. 7) (3, 4).
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Las imágenes ponderadas en T1 se caracterizan por ser muy anatómicas, siendo útiles para la valoración de las estructuras óseas. Las secuencias ponderadas en T2 son útiles para mostrar los ligamentos y los tendones, en la valoración de lesiones osteocondrales, y la detección de cuerpos libres, por el alto contraste que ofrece el líquido sinovial intraarticular (2). Las secuencias STIR o T2 con saturación grasa son muy sensibles al edema, óseo o de partes blandas. La densidad protónica (DP) con saturación de la grasa (SPAIR, por sus siglas en inglés) se ha impuesto en muchos centros, con una buena combi-
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nación de alta señal y sensibilidad al líquido (2). Las imágenes se obtienen con un espesor de corte igual o menor de 4 mm, y una separación entre cortes igual o menor a 2 mm (3). Se utiliza un campo de visión (FOV) de 12 a 14 cm, que puede ampliarse, si se sospecha una lesión del tendón del bíceps o tríceps braquial (3, 4) En la Tabla 1 se refleja el que protocolo convencional que utilizamos en nuestro centro, y las secuencias que se pueden agregar para evaluar estructuras específicas según la sospecha diagnóstica.
Fig. : Planificación del estudio: Plano Coronal. a-b
A) Se planifica sobre un corte axial del localizador. El plano coronal atraviesa en la imagen axial ambos epicóndilos. B) Para optimizar la visualización del ligamento colateral cubital, si el codo está totalmente extendido, el plano coronal se planifica sobre un corte sagital con una angulación posterior coronal de aproximadamente ° respecto al eje mayor de la diáfisis humeral. Cuando el codo se encuentra en semiflexión, el plano coronal puede planificarse en dirección paralela al eje mayor de la diáfisis humeral.
Fig. : Planificación del estudio. Plano sagital. Se planifica sobre un corte axial, en dirección perpendicular al plano coronal que une ambos cóndilos humerales.
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Tab. : Protocolo de RM de codo en nuestra institución. . Si la sospecha clínica es lesión de ligamentos colaterales o de los tendones comunes de inserción proximal flexor o extensor . Si la sospecha clínica es una lesión del cartílago u osteocartilaginosa. . Si la sospecha clínica es patología de los nervios periféricos. Abreviaturas: TR: Tiempo de repetición; TE: tiempo de eco; TSE: Turbo Spin Echo; FFE: Fast Field Echo; TIR: Turbo Inversion Recovery; SPIR: Spectral Presturation Inversion Recovery; ms: milisegundos; mm: milímetros.
Anatomia normal en imágenes de RM Anatomía Ósea y Articular El codo está compuesto por tres articulaciones contenidas dentro de una cavidad articular común: la articulación radiocubital proximal, la articulación del cóndilo humeral con la cabeza del radio y articulación entre la tróclea humeral y la incisura troclear del cúbito (responsable en gran parte de la estabilidad ósea inherente a la articulación del codo) (3). En el húmero distal el cóndilo o capitulum es una superficie esférica dirigida anteriormente que se articula con una depresión de la cabeza radial. En la vertiente posterior del cóndilo, se encuentra con frecuencia una pequeña depresión en el hueso, el "seudodefecto” del cóndilo (Fig. 8) que puede ser confundido con una lesión osteocondral. Sin embargo, su localización posterior (las lesiones osteocondrales tienden a ocurrir en la vertiente anterior del cóndilo) y la ausencia de edema óseo permiten el diagnóstico diferencial (3). La tróclea es una superficie en forma de polea que se articula con la incisura troclear del cúbito (3). Vol. / Nº - Agosto, .
El prominente epicóndilo medial está situado proximal a la tróclea y sirve como inserción de origen para el grupo muscular flexor-pronador a través del tendón flexor común (3). La apófisis supracondílea, es una variante anatómica rara, que se visualiza como un espolón óseo que surge en la cara anteromedial del tercio distal del húmero, y se orienta hacia el epicóndilo, al que puede estar unido por una banda fibrosa, el ligamento de Struthers. Se la ha vinculado con el síndrome de atrapamiento del nervio mediano (3, 6). El epicóndilo lateral, menos prominente, está situado inmediatamente lateral al cóndilo y sirve como lugar de origen para el grupo extensor-supinador y el ligamento colateral radial (3). En el cúbito proximal se localizan el olécranon y la apófisis coronoides, que juntos forman la superficie articular para la tróclea humeral denominada incisura troclear o cavidad sigmoidea mayor, dividida longitudinalmente por una cresta intermedia (3). Puede encontrase además un surco transversal desprovisto de cartílago articular (3) que en las imágenes sagitales aparece como una pequeña depresión o hendidura de la cortical (4, 7) y no debe
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confundirse con un defecto osteocondral (Fig. 9) (3). En lugar del surco puede aparecer una pequeña cresta ósea, irregular y desprovista de cartílago (4) que se visualiza en el plano sagital como una elevación de la superficie articular, y podría confundirse con un osteofito o una secuela de fractura intraarticular (Fig. 9) (7). El hueso supratroclear dorsal es un huesecillo
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accesorio que se sitúa dentro de la fosa olecraniana del húmero y suele ser asintomático. En los casos en que produce fragmentación y esclerosis del huesecillo, la RM es útil para diferenciarlo de un cuerpo libre intraarticular (3). La extremidad proximal del radio está compuesta por la cabeza y el cuello radiales, así como por la tuberosidad radial (3).
Fig. : Seudodefecto del cóndilo humeral. a-b
A) Imagen en plano coronal en secuencia T TIR que muestra una aparente solución de continuidad en la superficie articular del cóndilo humeral (flecha). El líquido sinovial adyacente acentúa la apariencia de discontinuidad del seudodefecto. La señal de la médula ósea es normal. B) Imagen en plano sagital en secuencia T TSE que muestra la localización posterior del seudodefecto (flecha) a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con lesiones una osteocondral, cuya localización más frecuente es en la vertiente anterior del cóndilo.
Fig. : Surco troclear a-b
En las imágenes en plano sagital se muestran las variantes normales en el surco transversal de la incisura troclear. Es importante reconocerlas para evitar confundirlas con defectos osteocondrales, osteofitos o secuelas de fractura. A) Secuencia T TIR Irregularidad en el cartílago que reviste la incisura troclear (flecha). B) Secuencia T FFE Ligera elevación del cartílago en el nivel del surco transversal (flecha). (C) Secuencia T TSE Cresta ósea que reemplaza al surco tranversal de la incisura troclear (flecha). Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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Cápsula Articular y Ligamentos Colaterales Las porciones anterior y posterior de la cápsula articular son relativamente delgadas, mientras que las porciones lateral y medial se engruesan para formar los ligamentos colaterales (3). El ligamento colateral cubital o medial (LCC) está compuesto por fibras anteriores y posteriores y un haz oblicuo, el ligamento transverso (3, 8). Estos tres haces se disponen formando un triángulo que cubre la cara medial del codo, en profundidad al músculo pronador (Fig. 10). Los ligamentos posterior y transversal forman el suelo del túnel cubital justo por debajo del nervio cubital (8). El haz anterior proporciona la principal resistencia contra el estrés en valgo del codo y se visualiza con claridad en las imágenes coronales y axiales como una delgada banda de baja intensidad de señal en todas las secuencias (Fig. 11) que se extiende desde el epicóndilo medial al tubérculo sublime, en la apófisis coronoides del cúbito (3, 8, 9). El complejo de ligamentos laterales está compuesto por el ligamento colateral radial (LCR), el ligamento anular, un ligamento colateral accesorio de presencia inconstante y el ligamento colateral cubital lateral (LCCL) (Fig. 12) (3, 8). El ligamento colateral radial es una estructura más delgada que
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su contraparte medial. El haz anterior del LCR puede se extiende desde el epicóndilo lateral al ligamento anular (9). El ligamento anular, principal estabilizador de la articulación radiocubital proximal (8), se visualiza en las imágenes axiales, como una fina estructura con baja intensidad de señal inmediatamente superficial al cartílago articular de la cabeza radial (3). El LCCL se origina en el epicóndilo lateral, cruza por delante de la cabeza del radio y se inserta en el tubérculo de la cresta del supinador del cúbito (8). Proporciona al ligamento principal mayor resistencia al estrés en varo (3). Se visualiza como una banda de baja intensidad de señal, medial al tendón extensor común (Fig. 13) (8). Los haces anterior y lateral del LCCL pueden tener un aspecto estriado (10). En el codo pueden encontrarse plicas sinoviales, pero sólo ocasionalmente son responsables de síntomas clínicos (11). La plica posterolateral (pliegue sinovial de la articulación humeroradial o radiocapitelar) visible entre la cabeza radial y el cóndilo humeral (Fig.14) y la plica posterior, en el hueco del olécranon, son las más frecuentemente identificadas. Una plica de 3 mm o más de espesor se considera hipertrófica (10). En cortes axiales pueden simular cuerpos libres intraarticulares (11).
Fig. : Ligamento Colateral Cubital (LCC). El esquema representa la anatomía de los ligamentos en el compartimento interno del codo. AL: ligamento anular; MCL: ligamento colateral medial o cubital; ant: haz anterior del LCC; post: haz posterior del LCC; trans: haz tranverso del LCC. (Reproducido con permiso, referencia ).
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Fig. : Imágenes del Ligamento Colateral Cubital. a-b
A) Imagen en plano coronal en secuencia T STIR donde se visualiza la inserción de la banda anterior del LCC en el tubérculo sublime del cúbito (flecha). B) Imagen en el plano axial en secuencia T TSE que muestra los haces posterior y transversal del LCC (flecha blanca) formando el suelo del túnel cubital, justo por debajo del nervio cubital (flecha hueca).
Fig. : Ligamentos Colaterales Laterales. El esquema ilustra la anatomía de los ligamentos laterales en una vista lateral del codo. AL: ligamento anular; LUCL: ligamento colateral cubital lateral; RCL: ligamento colateral radial. (Reproducido con permiso referencia ).
Fig. : Imágenes del Complejo de ligamentos laterales. a-b-c
A) Imagen coronal potenciada en T STIR que muestra el LCR (flechas blancas) como una banda de señal baja homogénea. B) Un corte más anterior en la misma secuencia muestra el LCCL (flechas abiertas) dirigido desde el epicóndilo lateral hasta la cresta del supinador en la apófisis coronoides del cúbito. C) Imagen axial T TSE donde se pueden visualizar las inserciones anterior (flecha blanca) y posterior (flecha abierta) del ligamento anular. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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Fig. : Plica posterolateral. a b En A) se representa en un esquema un corte sagital c de RM donde las se señalan las dimensiones anterioposterior (flechas blancas) y craneocaudal (flechas negras) de la plica posterolateral. B) El esquema ilustra un corte coronal mostrando la situación posterolateral de la plica (flechas blancas). CET: Tendón Extensor Común; SM: Músculo Supinador; ED: Músculo Extensor común de los dedos. (Reproducido con permiso referencia ). C) Imagen sagital en secuencia T FFE que muestra una plica sinovial posterolateral (flecha) proyectada en el espacio articular entre el húmero distal y la cabeza del radio.
Músculos y tendones Podemos dividir los músculos del codo en cuatro compartimentos: anterior, posterior, lateral y medial (Tabla 2) (1, 2). En el compartimento anterior se encuentran los músculos bíceps braquial y braquial anterior. El braquial anterior se extiende a lo largo de la cápsula articular anterior y se inserta en la tuberosidad cubital. El bíceps transcurre superficialmente al braquial anterior y se inserta en la tuberosidad radial. Pueden seguirse ambos tendones hasta su inserción distal en cortes axiales y sagitales (Fig. 15) (3). Como se mencionó, en la posición FABS, se obtiene una vista longitudinal del tendón del bíceps, y el efecto de volumen parcial debido a la dirección oblicua del tendón se minimiza (Fig. 5) (5). El tendón del bíceps posee una delgada inserción aponeurótica conocida como lacertus fibrosus, que en imágenes axiales aparece como una fina línea negra extendida desde la unión miotendinosa del bíceps hasta la fascia subVol. / Nº - Agosto, .
yacente al grupo muscular flexor-pronador, por dentro (Fig. 16). El lacertus fibrosus cubre al nervio mediano y a la arteria braquial que discurren medialmente al tendón del bíceps (3). En la bifurcación del tendón distal del bíceps, el tendón se inserta a través de sus bandas medial y lateral en la tuberosidad bicipital (Fig. 17) y no debe confundirse con un desgarro parcial del téndón (12). El tendón del bíceps, está separado de la tuberosidad radial por la bolsa bicipital radial (3). Cuando el antebrazo se mueve de supinación a pronación, la tuberosidad radial gira de medial a posterior y el tendón se enrrolla alrededor del radio, comprimiendo a la bolsa (Fig. 18). La bolsa interósea se encuentra medial a la anterior, en contacto con la membrana interósea. Las bolsas normales no son visibles en RM. El aumento del volumen de las bolsas puede causar compresión de los nervios mediano o interóseo posterior (5). En el compartimento anterior se describe el mús
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culo accesorio del flexor largo del pulgar (FLP), o músculo de Gantzer. Su origen es variable, siendo el epicóndilo medial el más común. Se inserta distalmente en el borde cubital del FPL en el 100% de los casos (Fig. 19). Se ha implicado en neuropatías de compresión del nervio mediano y el interóseo anterior (12). El compartimento posterior contiene los músculos tríceps braquial y ancóneo, que también se estudian mejor en las imágenes sagitales y axiales. El tendón de inserción distal del tríceps comienza en la mitad del músculo y está compuesto por dos capas de fibras, una superficial y otra profunda, más sólida, que fusionan para constituir el tendón, el cual se inserta en la superficie posterosuperior del olécranon. El tendón del tríceps aparece normalmente relajado y redundante cuando en codo se estudia en flexión completa o en hiperextensión ligera (Fig. 20) y no debe interpretarse como patología (3). Pequeñas áreas de señal ligeramente mayor son frecuentes en la sustancia del tendón (9). El ancóneo se origina en la cara posterior del epicóndilo lateral y se inserta distalmente en el olécranon, proporciona apoyo dinámico al ligamento colateral radial para resistir el estrés en varo (3). Se puede encontrar en el 11% de la población (3) otro músculo accesorio, el ancóneo epitroclear, que va desde la corteza medial del olécranon a la superficie inferior del epicóndilo medial y puede reemplazar al retinaculum del túnel cubital. Se identifica en imágenes axiales de RM (Fig. 21) y debe ser distinguido de la cabeza cubital del músculo flexor cubital del carpo, así como de otros tejidos blandos o masas. La relación con el nervio cubital, explica su asociación con el síndrome del túnel cubital (12). La bolsa olecraneana, como todas las bolsas superficiales, no está presente al nacimiento, se forma en respuesta al movimiento y la función de la articulación. La bolsa subcutánea olecraneana es el asiento superficial de bursitis más frecuente del cuerpo (Fig. 22) (3). En el compartimento lateral los músculos segundo radial externo, extensor común de los dedos y cubital posterior forman un fuerte tendón conjunto que se inserta en la cara anterior del epicóndilo lateral y la cresta supracondílea lateral. El epicóndilo lateral es también el sitio de inserción
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para el extensor del dedo meñique y el supinador corto, que se fusionan con los anteriores para formar el tendón extensor común (Fig. 23). El segundo radial externo se desliza a lo largo del borde lateral del cóndilo durante la flexio-extensión, resultando en un desgaste y abrasión repetitiva que puede desempeñar un papel en la fisiopatología de la epicondilitis (8) El aspecto normal del tendón extensor común se evalúa mejor en las imágenes coronales y axiales, se visualiza como una estructura orientada verticalmente que se origina en el epicóndilo lateral, con baja señal uniforme en todas las secuencias (Fig. 24). El segundo radial externo es el componente más profundo y más anterior del tendón extensor común (8). En el compartimento medial, los tendones del palmar mayor, palmar menor y cubital anterior forman el tendón flexor común (Fig. 25). El pronador redondo y el palmar mayor se insertan en la cara anterior del epicóndilo medial y son los que se lesionan con mayor frecuencia en la epicondilitis medial. El origen del tendón flexor común se visualiza en la cara anteromedial del epicóndilo medial, cursa paralelo al eje longitudinal del cúbito, y aparece como una banda de baja intensidad de señal en imágenes de RM en todas las secuencias (Fig. 26) (8).
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Tab. :
Nomenclatura latina de los músculos de la región del codo y su equivalente en castellano (modificado de referencia , con permiso).
Fig. : Músculos del compartimento anterior. a-b
En las imágenes sagitales en secuencia T D-FFE se visualizan en A) el músculo y tendón braquial anterior (flecha) se extiende a lo largo de la cápsula articular anterior y se inserta en la tuberosidad cubital. B) El bíceps braquial (flecha) transcurre superficialmente al braquial anterior y se inserta en la tuberosidad radial.
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Fig. : Lacertus fibrosus. En esta imagen axial T FES se una delgada extensión aponeurótica del tendón distal del bíceps (flecha) que se extiende desde la unión miotendinosa hasta la fascia subyacente al grupo muscular flexor-pronador, por dentro, el lacertus fibrosus, cubriendo al nervio mediano y a la arteria braquial (flecha hueca) que discurren medialmente al tendón del bíceps.
Fig. : Tendón del bíceps bífido. a-b
Las imágenes en secuencia T TSE en los planos axial (A) y coronal (B) muestran la bifurcación del tendón de inserción distal de bíceps braquial (flechas negras).
Fig. : Bursas profundas. a-b
Los esquemas ilustran la relación entre las bursas y los nervios de la región (A) y los cambios que ocurren cuando el antebrazo realiza la prono-supinación (B). BRB: bursa bicipitoradial; BT: tendón del bíceps; R: radio; rt: tuberosidad bicipital; U: cúbito (ulna) (Reproducido con permiso, referencia ).
Fig. : Músculo accesorio del Flexor largo del pulgar. Esquema que ilustra al músculo accesorio del FLP (flecha) con sus inserciones proximales humeral y cubital y la inserción distal en el FLP (cabeza de flecha). Reproducido con permiso ().
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Fig. : Tendón de inserción distal del tría-b
ceps braquial. A) Se muestra el aspecto redundante del tendón normal del tríceps (flecha) en una imagen sagital T FFE cuando la adquisición de las imágenes se realiza con el codo extendido. B) Se observan pequeñas áreas de señal ligeramente mayor, frecuentes en la sustancia del tendón, en una imagen potenciada en T TSE (entre las flechas huecas).
Fig. : Músculo ancóneo epitroclear. a-b
A) Esquema que representa una vista posterior del codo, con el músculo ancóneo epitroclear (flecha) extendido desde el olécranon hasta el epicóndilos medial, superficial al nervio cubital (cabeza de flecha). Reproducido con permiso (). B) Imagen axial potenciada en T TSE que muestra al músculo ancóneo epitroclear marcado mediante una flecha blanca, se extiende a través de la fosa cubital desde la cortical medial del olécranon (asterisco) hasta el cóndilo medial (flecha negra).
Fig. : Bursitis olecraniana. a-b
A) imagen sagital FFE. B) imagen axial en T FSE se observa distensión de la bursa olecraneana (flechas) por presencia de líquido en su interior.
Fig. : Músculos del compartimento lateral. Esquema que muestra los músculos y tendones del compartimento lateral del codo, cerca de su origen en el epicóndilos lateral. CET: tendón extensor común; ECRB: extensor radial corto del carpo; ECRL: extensor radial largo del carpo; ECU: extensor cubital del carpo; EDC: extensor común de los dedos. (Reproducido con permiso, referencia ).
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Fig. : Tendón Común Extensor. a b c
LCR normal y tendón común extensor. A) La imagen coronal en secuencia T TIR que muestra al LCR (flecha abierta) como una banda lineal de baja intensidad de señal subyacente al tendón común de los extensores (flecha blanca), que se origina en el epicóndilo lateral. B) Otra imagen en plano coronal potenciada en T en una secuencia FFE volumétrica, los cortes finos permiten distinguir el tendón (punta de flecha) del las fibras del LCR (flecha recta). C) Imagen en plano axial en secuencia TTSE, la flecha señala al tendón extensor común, que persiste hipointenso (flecha blanca).
Fig. : Músculos del compartimento medial. Esquema que ilustra los músculos y tendones del compartimento medial del codo. FCR: flexor radial del carpo; FCU: flexor cubital del carpo; FDS: flexor superficial de los dedos; PL: palmar mayor; PT: pronador redondo. (Reproducido con permiso, referencia ).
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Fig. : Anatomía normal del compartimento interno en RM. a b c d
Las imágenes coronales en secuencias T TSE (A) y T FIR (B) muestran el aspecto normal del tendón común de inserción de los flexores (flecha blanca) como una banda de señal uniformemente baja en ambas secuencias. En (C) imagen axial en secuencia T TSE donde se observa el origen del tendón (flecha negra) en el ángulo anteromedial del epicóndilo medial (asterisco). La imagen (D) corresponde a una secuencia volumétrica GRE FS potenciada en T que muestra un corte longitudinal del tendón (flecha) con mayor definición de sus fibras que se origina en el ángulo anteromedial del epicóndilo medial (asterisco).
Estructuras neurovasculares Los nervios periféricos de la extremidad superior están orientados longitudinalmente dentro de la extremidad, por lo tanto, el plano más útil para su evaluación es el axial (10). Normalmente están rodeados de grasa y se ven mejor en las secuencias ponderadas en T1 SE (3), en las que el nervio normal aparece como una estructura lisa, redonda u ovoide, isointensa con los músculos (7). En imágenes ponderadas en T2 FSE o STIR la señal del nervio es isointensa a ligeramente hiperintensa, respecto al músculo normal. Los fascículos nerviosos pueden tener una intensidad de señal ligeramente mayor que el perineuro y el endoneuro (6). El nervio cubital es, quizás, la estructura más significativa clínicamente en la región (9). En cortes sagitales la intensidad de señal intermedia del nervio se visualiza a lo largo del borde posterior del epicóndilo medial, en las imágenes axiales se identifica claramente cuando pasa a través del túnel cubital Vol. / Nº - Agosto, .
(Fig. 27) (3). En el túnel cubital, ocupado por el nervio cubital y los vasos cubitales posteriores recurrentes (7), el suelo del túnel está formado por la cápsula articular del codo y los haces posterior y transverso del LCC y el techo por las fibras profundas de la aponeurosis del músculo cubital anterior o ligamento arqueado y por el retinaculum del túnel cubital, también conocido como ligamento epicóndilo-olecraniano o ligamento de Osborne (3). En el 10% de la población, el retinaculum está ausente, facilitando la luxación anterior del nervio sobre el epicóndilo medial durante la flexión con la consiguiente neuritis por fricción (3). Las imágenes axiales de RM permiten demostrar ambas condiciones (7). Los nervios radial y mediano están posicionados en profundidad en los tejidos blandos cerca del codo (1). El nervio radial puede ser detectado en las imágenes
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axiales en secuencia T1 como una estructura de baja intensidad de señal en la articulación del codo, donde el nervio transcurre entre los músculos braquial anterior y supinador largo (6). En los cortes axiales, el nervio mediano y la arteria y vena braquiales transcurren profundamente al
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lacertus fibrosus, a la altura del epicóndilo medial (3). El nervio mediano normal a menudo está pobremente representado en las imágenes de RM debido a la escasa cantidad de grasa en esta región, pero puede verse entre los músculos pronador redondo y braquial anterior en las imágenes axiales (6).
Fig. : a-b Anatomía del túnel cubital. Imágenes en secuencia T FFE, en el plano axial. A) se observa el nervio cubital normal (flecha abierta) por debajo de un fino ligamento, que representa al retinaculum, en el túnel cubital (cabeza de flecha). En el plano sagital. B) se puede seguir al nervio cubital con señal gris intermedia, que transcurre por detrás del epicóndilo medial (flechas abiertas).
Agradecimientos A nuestros compañeros de trabajo Pablo Carrera y Lorena Sosa, técnicos radiólogos, agradecemos su colaboración en la redacción del presente artículo. A los Dres. Marcela Alejandra Semelis, Agustín Miguel Ríos y Ernesto Agustín Fernández Viña, quienes participaron en la preparación de este trabajo.
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Trabajo de Revisor Junior - Revista Imágenes (FAARDIT)
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Puesta al día
N O C. H T C. Gustavo Raichholz, Carolina Hadad, Eldeweis Furini, Facundo Polerat, Federico Julio, Sebastián Giménez. Abstract
Resumen
Cryptogenic Organising Pneumonia (COP) is an infrequent lung disease of unknown origin with characteristic clinical, radiology and histology. The onset of symptoms is usually subacute with fever, nonproductive cough, anorexia and weight loss. Men and women are equally affected and the age of affect patients is between 50-60 years. The histology shows intra-alveolar plugs at granulation tissue consisting of fibroblasts, myofibroblasts, and loose connective tissue. Although the radiological presentation of a multifocal and bilateral alveolar pattern is typical, other nonspecific forms can mimic other diseases. Corticosteroids are the current standard treatment of COP. Response to this treatment is generally very important.
La Neumonía Organizada Criptogenética (NOC) es una enfermedad pulmonar infrecuente de origen desconocido con características clínicas, radiológicas e histológicas. El comienzo de los síntomas suele ser subagudo con fiebre, tos no productiva, anorexia y pérdida de peso. Hombres y mujeres son afectados por igual y la edad de presentación es entre los 50 a 60 años. La histología muestra a nivel intralveolar tapones de tejido de granulación constituidos de fibroblastos, miofibroblasto y tejido conectivo laxo. A pesar que la presentación radiológica de un patrón alveolar multifocal y bilateral es típica, existen otras formas no específicas que pueden simular otras patologías. Los corticoides son el tratamiento estándar actual de la NOC. La respuesta al tratamiento es generalmente impresionante.
key words: Cryptogenic organising pneumonia, computed tomography.
Palabras claves: Neumonía Organizada Criptogenética, Tomografía Computada.
Introducción
Aspectos Anatomopatológicos
La Neumonía Organizada fue descripta primariamente como un proceso anatomopatológico observado en diferentes situaciones de reparación pulmonar luego de una agresión al parénquima pulmonar. Ella devino en entidad clínica en los años 80 con la descripción de un síndrome clínico-radiológico bien caracterizado (1). Antiguamente llamada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP, por sus siglas en inglés), esta entidad es actualmente llamada Neumonía Organizada Criptogenética (NOC) denominación más apropiada para esta enfermedad, donde la afectación alveolar predomina sobre la afectación bronquiolar.
La NOC se caracteriza histológicamente por la ocupación de los espacios aéreos distales (alvéolos, canales alveolares, bronquiolos) por un tejido constituido por células inflamatorias, fibroblastos y miofibroblastos en el seno de una matriz extracelular poco densa. El colágeno tipo I es poco abundante, explicando probablemente el carácter reversible de estas estructuras intraalveolares. Los tapones celulares intraluminales pueden pasar de un alvéolo al otro por los poros de Kohn y extenderse hacia los bronquiolos, determinando un aspecto de bronquiolitis celular obstructiva, la que daba origen el antiguo nombre de esta enfermedad.
Datos de contacto: Gustavo Raichholz. Diagnóstico por Imágenes Junín. Junín , Santa Fe. CP: . e-mail: gustavo-raichholz@hotmail.com
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Recibido: de Abril de / Aceptado: de Junio Received: April , / Accepted: June ,
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Estas formaciones tisulares son ricamente vascularizadas diferenciándose netamente de los focos fibroblásticos observados en la fibrosis pulmonar idiopática. En la NOC los tapones celulares intraluminales constituyen la lesión histológica predominante. Existe un infiltrado inflamatorio intersticial parcheado constituido por neutrófilos polinucleares, eosinófilos y células mononucleares. La arquitectura pulmonar está conservada. Las lesiones presentan distribución espacial heterogénea y uniformidad temporal (2).
Aspectos Clínicos La NOC afecta a hombres y mujeres con la misma frecuencia. La edad, al momento del diagnóstico, predomina entre los 50 a 60 años, pudiéndose presentar en cualquier grupo etario (3). El cuadro clínico de la enfermedad es relativamente estereotipado. Generalmente debuta como un cuadro pseudo-gripal, asociado a fiebre, tos (habitualmente no productiva), disnea y dolor torácico de tipo pleural. La evolución subaguda, que puede durar de varias semanas hasta 3 meses o más, es característica (4) y explica la alteración del estado general con astenia y adelgazamiento, que en ocasiones se encuentra en el primer plano del cuadro clínico. No suele haber hemoptisis. Formas rápidamente progresivas han sido descriptas. En estos casos la disnea es intensa. Las artralgias o mialgias, si se encuentran presentes, hacen sospechar una causa primaria de la enfermedad (principalmente enfermedades del tejido conectivo). Al examen clínico pueden detectarse rales crepitantes en el 75% de los casos.
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las mismas es variable (desde una densidad en vidrio esmerilado a una condensación con broncograma aéreo) (Fig. 1). Por su parte, las consolidaciones del espacio aéreo distal suelen presentar distribución principalmente subpleural o peribroncovascular (Fig. 2), con límites en ocasiones bien definidos, traduciendo la afectación lobular. A veces, en el interior de las consolidaciones pueden presentarse dilataciones bronquiectásicas, las que pueden resolverse con la curación de la enfermedad (Fig. 3). Raramente (20% de los casos) se puede observar el signo del “Halo Invertido”, caracterizado por una densidad en vidrio esmerilado central con una consolidación periférica (Fig. 4 y 5) (5). El aspecto del Halo Invertido no es patognomónico de la NOC, pero es evocador de dicho diagnóstico. Las correlaciones anatomopatológicas han demostrado que el signo del “Halo Invertido” está relacionado con un infiltrado inflamatorio con compromiso de los espacios alveolares y de los tabiques interalveolares, mientras que las zonas de consolidación corresponden a áreas de neumonía organizada (6). Otros hallazgos que pueden observarse en TC en pacientes con NOC incluyen opacidades lineales (Fig. 6), derrames pleurales y adenomegalias, estas últimas presentes en el 38% de los pacientes. Los diagnósticos diferenciales de este tipo de presentación de la NOC son relativamente limitados e incluye a la neumopatía eosinofílica, el carcinoma bronquioloalveolar, el linfoma pulmonar (Fig. 7), la enfermedad de Wegener y la vasculitis de ChurgStrauss. Ante opacidades alveolares migratorias, los diagnósticos diferenciales son también limitados e incluyen neumopatías eosinofílicas, neumopatía medicamentosa, infecciones parasitarias, aspergilosis broncopulmonar alérgica y vasculitis de Churg-Strauss.
Variante Nodular
Características Imagenológicas Tres variantes radiológicas han sido descriptas.
Variante Clásica La forma clásica se caracteriza por opacidades alveolares múltiples, migratorias (espontáneamente o la largo de las recaídas), que predominan en las regiones periféricas y subpleurales del pulmón. El tamaño de las opacidades es variable y puede afectar la totalidad de un hemicampo pulmonar. La densidad de
Raramente la NOC se puede presentar como una opacidad nodular única, donde el diagnóstico es realizado comúnmente luego de la exéresis quirúrgica ante la sospecha de una lesión tumoral. Este tipo de presentación suele localizarse con mayor frecuencia en los lóbulos superiores y en algunos casos puede presentarse cavitada. No existen habitualmente signos generales aunque algunos pacientes pueden referir antecedentes recientes de un episodio infeccioso. La lesión muestra comúnmente hipermetabolismo en Tomografía por Emisión de Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Neumonía Organizada Criptogenética. Hallazgos en Tomografía Computada.
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Positrón (PET) a la F18-Glucosa. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen al carcinoma broncogénico y, más raramente, a la neumonía re-
donda. Cuando los nódulos son múltiples, pueden dificultar el diagnóstico diferencial con las metástasis.
Fig. : NOC. Forma Clásica.
Fig. : NOC.
Imagen axial de TC donde se visualizan múltiples opacidades parenquimatosas pulmonares, las que varían desde una densidad en vidrio esmerilado (flecha blanca) hasta consolidaciones con broncograma aéreo interno (flecha negra).
Reconstrucción multiplanar coronal con ventana pulmonar donde se reconocen consolidaciones pulmonares, las que muestran distribución peribroncovascular (flecha blanca) y subpleural (flechas negras).
Fig. : NOC y bronquiectasias.
Fig. : Signo del “halo invertido”.
Imagen axial en una paciente con antecedentes de NOC tratada con corticoterapia, con recaída posterior a la suspensión del tratamiento. Nótese presencia de opacidad alveolar con bronquiectasias (flecha blanca), presente en el lóbulo medio del pulmón derecho. Nótense las múltiples áreas de densidad en vidrio esmerilado y opacidades lineales asociadas.
Imagen axial donde se reconoce, comprometiendo al segmento apical del lóbulo superior del pulmón izquierdo, presencia de una imagen oval con un área de consolidación periférica (flecha blanca), que rodea a un área central presentando densidad en vidrio esmerilado (flecha negra) y produciendo el signo del “halo invertido”.
Fig. : Signo del “halo invertido”. Reconstrucción multiplanar sagital en un paciente con NOC donde pueden reconocerse múltiples alteraciones de la densidad parenquimatosa pulmonar (flechas blancas) y donde se identifica el signo del “halo invertido”.
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Neumonía Organizada Criptogenética. Hallazgos en Tomografía Computada.
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Fig. : Otros hallazgos en NOC. Reconstrucción multiplanar coronal donde se reconocen múltiples opacidades lineales (flecha), de situación central y subpleural acompañadas de densidades en vidrio esmerilado, en situación perilesional.
Fig. : Linfoma. a-b
Imagen tomográfica axial con ventana pulmonar (A) y mediastinal (B) donde se reconocen múltiples opacidades pulmonares, algunas de ellas presentando broncograma aéreo interno.
Variante Intersticial Excepcionalmente, la NOC puede presentarse como una forma infiltrante de neumonía organizada, caracterizada por la asociación de opacidades reticulares, a menudo perilobulares y zonas de condensación poco extendidas. Su confirmación necesita una biopsia pulmonar. El diagnóstico diferencial con otras neumopatías intersticiales puede ser difícil. En efecto, zonas limitadas de neumopatía organizada pueden observarse al examen anatomopatológico de neumopatías de hipersensibilidad o de neumopatía intersticial no específica.
Exámenes Complementarios y Diagnóstico Los pacientes con NOC suelen demostrar una elevación de la Proteína C Reactiva y de la velocidad de Eritrosedimentación. La endoscopía bronquial es indispensable en la evaluación diagnóstica, cualquiera sea la forma de presentación ya que permite excluir otras patologías y en ocasiones ayuda a identificar una causa de NOC. El examen macroscópico de las vías aéreas es generalmente normal, no observándose sig
nos de inflamación local ni secreción. El lavado bronquioloalveolar, realizado en un territorio anormal de la TC, encuentra habitualmente hipercelularidad y aumento del porcentaje de linfocitos (20% a 40%), eosinófilos (5% a 10%) y de neutrófilos (10% a 20%) (4). La relación CD4/CD8 es habitualmente baja (menor a 1), no existiendo comúnmente signos de hemorragia alveolar. En ocasiones, el porcentaje de eosinófilos es particularmente elevado (mayor a 25%) complicando el diagnóstico diferencial con la neumonía eosinófila crónica (enfermedad de Carrington). La realización de biopsias transbronquiales permite excluir otras patologías y en ocasiones visualiza la lesión anatomopatólogica característica. No obstante, es necesario recordar que la sensibilidad de la biopsia transbronquial es limitada, dado el tamaño de las muestras obtenidas (entre 1 a 2 mm). Las exploraciones funcionales respiratorias no son de gran utilidad para el diagnóstico (en un 20% a 30% de los casos demuestran resultados normales), presentando en un 50% de los casos, trastornos ventilatorios de tipo restrictivo moderado (4). La confirmación de la NOC se divide en dos etapas: afirmar de que se trata de una NOC y excluir una causa de NOC. El diagnóstico de certitud de NOC Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Neumonía Organizada Criptogenética. Hallazgos en Tomografía Computada.
necesita una biopsia pulmonar quirúrgica. Este examen no está exento de morbilidad y mortalidad, por lo cual está reservado a pacientes donde el aspecto clínico-radiológico es atípico. En estos casos la videotoracoscopía es el examen de elección. El diagnóstico de NOC probable puede hacerse ante un aspecto clínico-radiológico compatible, un lavado bronquioloalveolar característico y la ausencia de otra afección detectada sobre la biopsia transbronquial. En un estudio se demostró que la Tomografía Computada pudo realizar el diagnóstico de NOC en el 79% de los casos, por lo que la misma constituye una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico de esta entidad (7). Finalmente, el diagnóstico es confirmado ante la mejora del cuadro clínico tras la administración de corticoides. Se necesita excluir una causa de NOC. La etiología es orientada por la clínica y algunos exámenes simples, incluyendo un dosaje de enzimas musculares, un control autoinmune con factor reumatoide y factores anti-nucleares; y serología para Legionella y Clamidias.
Tratamiento y evolución Hasta el 20% de los pacientes resuelven la patología espontáneamente, sin tratamiento alguno. Por lo cual se recomienda tratar a los pacientes sintomáticos o hipoxémicos o aquellos que tienen una alteración del estado general. La NOC es muy sensible a la corticoterapia sistémica. En general, muestran una franca mejoría clínica-radiológica en algunos días. No existen consenso en cuanto a la posología de Prednisona ni la duración óptima del tratamiento. En la Neumonía Organizada asociada a una causa, la respuesta al tratamiento corticoideo es menos característica. El pronóstico puede ser algo peor que en las formas criptogenéticas. La evolución bajo tratamiento es generalmente favorable, con normalización radiológica y funcional. En una minoría de los casos, pueden persistir secuelas de fibrosis pulmonar. La NOC se caracteriza por presentar frecuentes recaídas con la disminución o suspensión del tratamiento con corticoides. En una serie de 48 casos, una o varias recaídas sobrevinieron en el 58% de los pacientes, esencialmente en el curso del primer año (8).
Raichholz G. y Col.
medad infrecuente que ha sido identificada como entidad clínico-radiológica en la década de 1980. El diagnóstico debe ser sospechado en pacientes con un cuadro clínico subagudo o crónico, caracterizado por un síndrome pseudo-gripal y aquellos que presentan signos radiológicos distintivos como opacidades parenquimatosas (consolidación alveolar - densidad en vidrio esmerilado), periféricas y/o peribroncovasculares, bilaterales, migratorias. No deben olvidarse los elementos atípicos como el signo del “halo invertido”, derrames pleurales o adenomegalias. Debe tenerse en cuenta que existen otras formas de presentación radiológica como la forma nodular y la forma intersticial.
Bibliografía 1. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985; 312:152-158. 2. Lappi-Blanco E, Kaarteenaho-Wiik R, Soini Y, Risteli J, Paakko P. Intraluminal fibromyxoid lesions in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia are highly capillarized. Hum Pathol 1999; 30: 1192-1196. 3. Spiteri MA, Klenerman P, Sheppard MN,Padley S, Clark TJ, Newman-Taylor A. Seasonal cryptogenic organising pneumonia with biochemical cholestasis: a new clinical entity. Lancet 1992; 340: 281-284. 4. King TE, Mortenson RL. Cryptogenic organizing pneumonitis. The North American experience. Chest 1992; 102: 8S-13S. 5. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS et al. Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic implications. AJR 2003; 180: 1251-1254. 6. Nishimura K, Itoh H. High-resolution computed tomographic features of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1992; 102: 26S-31S. 7. Johkoh T, Muller NL, Cartier Y, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic accuracy of thin section CT in 129 patients. Radiology 1999; 211: 555–560. 8. Lazzor R, Vandevenne A, Pelletier A, Leclerc P, CourFortune I, Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a serie of 48 patients. Am J Respir Care Med 2000; 162: 571-577.
Conclusión Premio Cum Laude del XII Congreso Internacional de DXI – Tucumán, Argentina. Junio La Neumonía Organizada Criptogenética es una enferVol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso
P V I. José Fernando Vallejo Díaz, Alexandra Vallejo Díaz, Jorge Narváez. Abstract
Resumen
The case of a 46 year- old patient with a history of the ventricular pseudoaneurysm is review. The clinic history, imaging and post chirurgical evolution is described. The theme is revised to differentiate between pseudoaneurysm and left cardiac ventricle aneurysm.
Se expone el caso de un paciente de 46 años con pseudoaneurisma ventricular y los hallazgos imagenológicos en radiología convencional y TC. Se describen hallazgos clínicos y la evolución pos quirúrgica. Se realizó una revisión del tema evaluando las diferencias entre pseudoaneurisma y aneurisma ventricular izquierdo.
Key words: Pseudoaneurysm, Aneurysm, Left Cardiac Ventricle, Myocardial infarct.
Palabras claves: Pseudoaneurisma, Aneurisma, Ventrículo Izquierdo, Infarto de Miocardio.
Presentación del caso Se trata de un paciente de 46 años que ingresó por dolor torácico precordial típico, con disnea, diaforesis y deterioro de clase funcional de I/IV a III/IV en los últimos 2 meses. El paciente presentaba antecedentes de hipertensión arterial, trombosis venosa de la vena femoral superficial 8 años atrás y tabaquismo (32 paquetes/día, durante 20 años). Al examen físico realizado al ingreso se constató ingurgitación yugular y edema de miembro inferior izquierdo. El electrocardiograma presentó un ritmo sinusal pero denotaba una extensa necrosis anterolateral. Al paciente se le realizó una radiografía de tórax la que evidenciaba una opacidad homogénea que provocaba lobulación del contorno del ventrículo izquierdo y se proyectaba en la base pulmonar del hemitórax correspondiente (Fig. 1). Datos de contacto: José Fernando Vallejo Díaz. Hospital Infantil San José. Hospital de San José. Bogotá - Colombia. e-mail: jvallejo_diaz@hotmail.com
Posteriormente se realizó una tomografía computada de tórax con contraste, donde se identificó una lesión dependiente de ventrículo izquierdo, con borde convexo, cuello angosto y contenido solamente por el pericardio (Fig. 2). El paciente fue tratado quirúrgicamente (se le practicó una escisión de la zona pseduoaneurismática y cardiorrafia). Se efectuaron controles para controlar la evolución, en los que se evidenció la corrección de la lesión pseudoaneurismática y atelectasias pasivas con derrame pleural bilateral (Fig. 3 y 4).
Discusión La dilatación aneurismática ventricular fue descrita por John Hunter en el siglo XVIII como una cicatriz Recibido: de Febrero de / Aceptado: de Abril de Received: February , / Accepted: April ,
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Pseudoaneurisma de Ventrículo Izquierdo
transmural delgada, que perdía su aspecto trabecular. Desde 1922 algunas de ellas fueron reportadas en radiografías de tórax convencionales por Sésary y Alibert mientras que las mismas también se reportaron en estudios angiográficos, en 1951 por primera vez (1). En 1931 se realizó la primera cirugía por Saurerbruch, médico alemán que lo descubrió accidentalmente al intervenir un paciente con sospecha de una masa mediastinal (2) mientras que la primera aneurismectomía fue realizada en 1959 en un paciente al que se le intentaba corregir una taquicardia (1). En nuestro paciente se realizó diagnóstico de Pseudoaneurisma Ventricular Izquierdo. Se define al pseudoaneurisma como la ruptura de la pared ventricular contenida solamente por el pericardio, sin músculo cardíaco derivado de una complicación mecánica de un infarto del miocardio y representa un pericardio que contiene un ventrículo izquierdo roto (3, 4). Es importante conocer la diferencia entre Pseudoaneurisma y Aneurisma del Ventrículo Izquierdo del Corazón. Una forma de realizarla es identificar correctamente la localización ya que la misma es diferente en uno u otro. En efecto, los aneurismas demuestran localización apical o anterolateral, mientras que los pseudoaneurismas se localizan posterior o inferiormente (3, 4). Por otra parte, un aneurisma verdadero tiene cuello ancho y el diámetro del cuello es comparable con el diámetro máximo del aneurisma, mientras que el pseudoaneurisma tiene cuello estrecho, con una transición abrupta del miocardio sano al aneurismático y una cavidad globular (Fig. 5) (4). El 95% de los aneurismas ventriculares izquierdos resultan de una complicación tardía por infarto agudo de miocardio, con una incidencia de entre el 10% al 35%. En el 95% de los casos compromete el ventrículo izquierdo y solo en un 5% al ventrículo derecho. Tiene un tamaño que varía entre 4 a 8 cm de diámetro y de 4 a 6 cm de grosor. El 64,7 % se localiza a nivel anteroseptal, un 21,3% a nivel apical, el 8,6% en el sector posteroinferior y 5,3% a nivel lateral (4, 5). La frecuencia de formación de aneurismas en el ventrículo izquierdo secundarios a un infarto agudo de miocardio es de aproximadamente 10-38%. La de ruptura de la pared libre (la que es precursora Vol. / Nº - Agosto, .
Vallejo Díaz J. y Col.
del pseudoaneurisma) se aproxima al 6.2%. Sin tratamiento quirúrgico, la sobrevida al año de estos pacientes es de tan sólo el 5%, pero si es posible su resección, acompañada de revascularización, la sobrevida al año llega al 75%. Aunque algunos pacientes con ruptura cardíaca no presentan muerte súbita, pueden presentar un importante deterioro hemodinámico (5, 6, 7). La radiografía de tórax puede ser el estudio inicial que identifique al pseudoaneurisma. Los hallazgos que se pueden encontrar son una deformidad convexa dependiente del ventrículo izquierdo hasta en un 50% de los casos en la placa frontal y en la Rx de perfil, una densidad anterosuperior sobre el borde cardíaco. Pueden observarse también signos de falla cardíaca y calcificación marcada de la silueta del ventrículo izquierdo, dependiendo del tiempo evolutivo. En el estudio de Lars Bjork (8) en junio de 1986, donde se estudiaron 14 pacientes con aneurisma, se encontró que el hallazgo más común fue la cardiomegalia (70%), seguido de un aumento del tamaño ventricular izquierdo (57%), contornos anormales de la pared del ventrículo izquierdo (42%), calcificaciones de la pared del ventrículo (7%) y motilidad anormal de la pared ventricular izquierda (50%). Los hallazgos en la angiografía que pueden homologarse con las alteraciones por pseudoaneurisma corresponden a un aumento del tamaño del ventrículo izquierdo en el 57%, incremento del residuo sanguíneo en el ventrículo izquierdo (92%), aumento de tamaño de la aurícula izquierda (21%), insuficiencia mitral (14%), aneurisma ventrículo izquierdo local (64%), expansión paradójica del aneurisma (14%) y angiografía coronaria positiva en 8/8 pacientes (3, 8). El ecocardiograma es el método imagenológico de primera elección, permitiendo diferenciar entre aneurismas y pseudoaneurismas, localizar la lesión y valorar anormalidades asociadas como valvulopatías, fracción de eyección y presencia de trombos. La sensibilidad es del 93% y la especificidad del 94% (3). En la Tomografía Computada se puede observar, dependiente del ventrículo, una protrusión mejor definida que en la radiografía, con refuerzo pos inyección de contraste yodado (5). En cambio, la Resonancia Magnética (no efectuada en este
Pseudoaneurisma de Ventrículo Izquierdo
paciente), puede brindar una aproximación más precisa sobre la localización, distinguir el pericardio, la presencia de trombos, el miocardio, el infarto y su extensión. En este estudio el aneurisma presenta un realce tardío por tejido cicatrizal resultado del músculo infartado. El pseudoaneurisma, al tener solo pericardio, no presenta este realce tardío (9). La ruptura de cualquiera de los componentes del miocardio puede ocurrir como una complicación de cualquiera de distintos tipos de enfermedades o daño del corazón. Pueden ser divididas en ruptura de la pared libre del ventrículo y la ruptura de estructuras intracardíacas, tales como el músculo papilar o del tabique interventricular. Los principales determinantes de la ruptura del miocardio son: 1) tensión de la pared, que es directamente proporcional a la presión transmural y al radio de curvatura, e inversamente relacionada con el espesor del infarto; 2) los procesos patológicos o factores intramurales que disminuyen el nivel de estrés que pueda tolerar el miocardio. La ruptura de la pared libre afecta con mayor frecuencia al ventrículo izquierdo que al ventrículo derecho, probablemente debido a la mayor presión sistólica del lado izquierdo. La ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo se produce con más frecuencia que la ruptura del septo interventricular, posiblemente debido a las altas presiones transmurales de la pared libre en comparación con la presión ejercida sobre el septum ventricular. El proceso que predispone a la ruptura es más comúnmente la necrosis isquémica que se produce con un infarto de miocardio. Otros focos de debilidad pueden participar, tales como las cicatrices fibróticas de un infarto antiguo o áreas debilitadas por la instrumentación o la co-
Vallejo Díaz J. y Col.
locación de material de sutura después de una cirugía cardíaca (10). Debido a la naturaleza catastrófica del seudoaneurisma, esencialmente una rotura cardíaca secundaria como se ha descrito anteriormente, el objetivo principal de la terapia ha sido la intervención quirúrgica de urgencia antes de la ruptura secundaria. Considerando la fisiopatología se han sugerido tratamientos alternativos dirigidos hacia la profilaxis de la rotura cardíaca primaria luego de acaecido el infarto. La inhibición de la respuesta inflamatoria de manera selectiva, que puede provocar la rotura o degradación del colágeno, a fin de evitar cohibición de la síntesis, puede ser un futuro enfoque. La estimulación de la síntesis de colágeno mejorada o la modulación del tipo de colágeno sintetizado puede ser complementaria. El estrés de la pared se debe limitar tanto como sea posible, en particular durante el período "vulnerable" de la reducción de resistencia a la tracción (10). En conclusión, los aneurismas y pseudoaneurismas ventriculares son una entidad poco frecuente debido a los avances en el tratamiento del infarto de miocardio. El diagnóstico diferencial entre ambas entidades es fundamental ya que un tratamiento certero mejorará la sobrevida. Las complicaciones se encuentran vinculadas a factores de riesgo asociados a su enfermedad, aumentando la morbimortalidad de forma significativa. Se cuentan con técnicas de imágenes complementarias que permiten la caracterización y planeación quirúrgica de la patología ventricular aneurismática, especialmente la ecografía transesofágica, la TC multicorte y la RM cardíaca.
Fig. : Radiografía de tórax. a-b
Proyección posteroanterior (A) donde se observa protrusión convexa dependiente del ventrículo izquierdo (flecha). En la imagen obtenida en proyección de perfil (B) se evidencia que la opacidad se proyecta en la región retroesternal (flecha). Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Pseudoaneurisma de Ventrículo Izquierdo
Vallejo Díaz J. y Col.
Fig. : Tomografía Computada de tórax reforzada. Imagen axial donde se evidencia claramente la lesión dependiente del ventrículo izquierdo como una imagen de adición con cuello angosto y el comienzo del saco pseudoaneurismático contenido por pericardio (cabeza de flecha).
Fig. : Control postquirúrgico. a-b
Radiografía de tórax en proyección posteroanterior (A) y perfil (B) donde se observa la disminución de la saculación ventricular pseudoaneurismática (cabeza de flecha). Presencia de alambres de esternotomía (flecha).
Fig. : Tomografía Computada de control. Imagen axial con contraste endovenoso donde se evidencia edema del pericardio circundante (flecha) y atelectasias pasivas y derrame pleural bibasal (flechas pequeñas). Alambres de esternotomía (flecha mediana).
Fig. : Diferencia entre pseudoaneurisma y aneurisma. a-b
A) Esquema que representa a un pseudoaneurisma ventricular con cuello angosto y el pericardio conteniendo la ruptura. La cavidad es globular. B) Esquema que representa a un aneurisma ventricular, con cuello ancho. Se observa la continuación de las capas con el saco aneurismático.
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Pseudoaneurisma de Ventrículo Izquierdo
Vallejo Díaz J. y Col.
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Revisión iconográfica
E : . E T. Diego S. Castro y Roberto I. Spelzini
Abstract
Resumen
Early motherhood continues to increase. In Argentina, in 2007, adolescent mothers were 15.8%. In Tucuman, in 2005, maternity, pregnant 11.633, 21 were teenagers (the primigravid 53%). Pregnant women with malformations under 15 years of age were 18, from 15 to 19 years were 181 cases (35%). Early detection requires proper equipment and medical training. Objectives: Show cases of fetal malformation in teenagers. Focus on antenatal care for early detection of abnormalities.
La maternidad precoz continúa incrementándose. En Argentina, en 2007, las madres adolescentes fueron 15,8%. En Tucumán, en el año 2005, en el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes, Maternidad de nuestra provincia, de 11.633 embarazadas el 21% fueron adolescentes (53% de las primigestas). Las embarazadas con malformaciones menores de 15 años fueron 18, las de 15 a 19 años fueron 181 casos, constituyendo 35% del total. La detección precoz requiere equipamiento y formación médica adecuados. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es mostrar casos de malformaciones fetales en adolescentes embarazadas, enfatizando en el control prenatal para detección precoz de anomalías.
key words: Ultrasound, Pregnancy, Malformations
Palabras claves: Ultrasonido, Embarazo, Malformaciones
Introducción Adolescencia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es el período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica. Se fijan sus límites entre los 10 y 20 años (1-3). El embarazo en la adolescencia es el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica, entendiéndose por tal al tiempo transcurrido desde la menarca y/o cuando la adolescente es aún dependiente de su núcleo familiar de origen (4, 5). Además de la “edad”, influyen la pobreza, la nutrición deficiente, el tabaquismo, la mala salud previa Datos de contacto: Diego S. Castro. Centro Ecográfico La Rioja. La Rioja . San Miguel de Tucumán , Argentina. e-mail: diegosebastiancastro@gmail.com
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al embarazo y un Control Prenatal (CPN) insuficiente y/o inadecuado. Una mujer adolescente debe no sólo enfrentar la discriminación que sufre ante una situación de embarazo precoz y/o no planificado, sino también las posibilidades de decidir su futuro y el modo de transitarlo. En un estudio realizado en Chile en el año 2003, en el cual se asociaba la edad adolescente y las malformaciones fetales, las más frecuentes fueron las craneofaciales y las gastrointestinales. Un hecho importante, concordante con la bibliografía, son tres casos de gastrosquisis, todos hijos de madres jóvenes, uno de ellos hijo de madre adolescente y dos de mujeres de 20 años de edad. La etiología de esta malformación sería una disrupción vascular, Recibido: de Abril de / Aceptado: de Mayo de Received: April , / Accepted: May ,
Embarazo adolescente y malformaciones: una problemática creciente.
producida preferentemente en embriones y fetos de mujeres jóvenes, dando como promedio 20,4 años (1-5). En Argentina, en tanto, en el año 2007 las madres adolescentes representaron el 15,8% del total de embarazadas. En Tucumán, en 2005, en la Maternidad de la Provincia, sobre un total de 11.633 madres, el 21% fueron adolescentes, representando así también el 53% de las primigestas. El 53% de las adolescentes presentaron patologías durante la gestación. Entre las mismas podemos mencionar: infecciones urinarias, amenaza de parto prematuro –prematurez– retraso del crecimiento intrauterino RCIU-, aborto, rotura prematura de membranas, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, anemia, poca ganancia de peso / malnutrición materna asociada, parto instrumental, hemorragia puerperal. En cuanto a las patologías relacionadas con malformaciones mencionaremos, en cifras absolutas, que las adolescentes menores de 15 años presentaron 18 casos, en tanto que en las adolescentes de 15 a 19 años se registraron 181 casos, representando esta franja etárea el 35% de las malformaciones atendidas en dicha institución (15). La evaluación de las malformaciones es un gran capítulo de la ecografía. En virtud de ello, se generaron espacios de formación médica continua (por ejemplo: Fetal Medicine Foundation - FMF), permitiendo al médico acceder a la acreditación necesaria que permita reducir el impacto socio-sanitario de un diagnóstico tardío. Sin embargo, no basta únicamente con la formación médica: es necesaria la provisión de equipos que permitan el estudio fetal detallado. Otro tópico importante es instaurar un trabajo multidisciplinario, con una adecuada articulación en el sistema de Referencia-Contrarreferencia entre el ginecólogo o médico referente y el médico ecografista que realiza el estudio para detectar alteraciones en el embarazo, e informarlo al médico referente. En muchos de los casos esta situación, en particular en nuestra provincia, no sucede: no todos los médicos realizan las capacitaciones (en el caso de la FMF es gratuita), ni todos acceden al equipamiento adecuado, y en cuanto al sistema de Referencia-Contrarreferencia, en muchos de los casos no se aplica y la paciente recién accede al especialista mucho tiempo después del diagnóstico, con lo cual se retarda el ac
Castro D. Spelzini R.
cionar para mejorar la calidad de vida del niño. Por lo tanto, los objetivos de este trabajo son: Mostrar casos de malformaciones fetales en pacientes adolescentes y enfatizar en el control prenatal para detección precoz de malformaciones.
Discusión Entre las malformaciones fetales más frecuentes presentes en pacientes adolescentes se encuentran la anencefalia, el mielomeningocele, la gastrosquisis y el onfalocele.
Anencefalia La anencefalia es el defecto más común de los que comprometen el cierre del tubo neural. La mayoría del tejido cerebral y de la bóveda craneana están ausentes. Siempre hay tejido nervioso funcionante. El telencéfalo está ausente habitualmente, mientras que el tronco y porciones del mesencéfalo están presentes. Es un defecto de cierre del neuroporo posterior en su extremo cefálico y ocurre generalmente entre la segunda y tercera semana del desarrollo. En la evaluación ecográfica, además de la ausencia del cráneo y del tejido nervioso, se observa líquido amniótico conservado, a causa del defecto en la deglución del feto (Fig. 1). En cuanto al pronóstico, es incompatible con la vida en un 100% de los casos. Algunas escuelas indican que la gestación debe ser interrumpida (6).
Mielomeningocele El mielomeningocele es el segundo defecto abierto más común del tubo neural. Está producido por un defecto de cierre del neuroporo posterior, siendo el lugar más frecuente a nivel lumbo-sacro. La espina bífida (defecto vertebral) es el acompañante óseo de la lesión que afecta al sistema nervioso central. Podemos encontrarlo en el marco de una cromosomopatía o por la exposición del feto a agentes teratógenos. La espina bífida se clasifica en dos tipos: cerrada u oculta, en la que el defecto de la o las vertebras está cubierto totalmente por piel. Esta variante representa aproximadamente el 15% de los casos y a veces no es identificada, diagnosticándose en forma posterior con una radiografía. En la espina bífida abierta, que representa el 85%, el defecto puede tener contenido variable: si es Líquido Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Embarazo adolescente y malformaciones: una problemática creciente.
Céfalo-Raquídeo (LCR) solamente se trata de un meningocele, mientras que si existe tejido nervioso corresponde a un mielo-meningocele. Se asocia con malformación de Arnold-Chiari tipo II, con hidrocefalia, en el 80% de los casos. En algunos casos se relaciona con anomalías en los pies. En la ecografía se observa: separación de las láminas de los pedículos vertebrales, apareciendo una imagen de aspecto quístico posterior. A nivel de la cabeza es posible observar dos signos: “el signo del Limón”, que aparece en el 77% de los casos de espina bífida y que corresponde a una depresión en la unión parieto-frontal por descenso de la presión de LCR y el “signo de la banana”, que es el borramiento de la cisterna magna por la herniación del cerebelo a través del foramen magno por disminución de la presión de LCR, apareciendo en el 57% de los casos de espina bífida (Fig. 2). El pronóstico de esta patología depende del defecto, la extensión y la asociación con hidrocefalia. El 25% presentará parálisis completa, otro 25% presentará parálisis parciales, otro 25% necesitará de rehabilitación permanente y el 25% restante prácticamente no presentará disfunciones importantes (7, 8).
Arteria Umbilical Única Se define como la ausencia de una arteria umbilical (Fig. 3). Se presenta en 0.4-1.1% de los partos. Etiopatogénicamente se ha relacionado con la talidomida, exceso de vitamina A, con infecciones amigdalinas o dentarias y con diabetes gestacional. Se asocia a partos pretérmino y a CIR, pero su importancia radica en la frecuencia con la que se asocia a malformaciones fetales: 21 a 50%, según diversos autores. Ecográficamente, la arteria umbilical se visualiza como un cordón que sólo presenta 2 vasos. Frecuentemente se observa además la pérdida de espiralización normal del cordón y ocasionalmente se asocia con atrofia de la arteria ilíaca ipsilateral. Otra pauta para no confundir este cuadro es la visualización de las arterias iliacas perivesicales (9).
Gastrosquisis Constituye una alteración menos frecuente que el onfalocele. Es un defecto pequeño, de 2 a 4 cm, implicando todas las capas de la pared abdominal el que suele localizarse en la mayor parte de los casos hacia la derecha del cordón, no alterándose Vol. / Nº - Agosto, .
Castro D. Spelzini R.
su inserción en el abdomen. Ocurre en 1 de cada 10000 nacidos vivos. El defecto se produciría por una anormal involución de la vena umbilical derecha, que ocurre entre el día 28-33 de la gestación. Otra teoría sugeriría disrupción de la arteria onfalomesentérica, con incremento de los niveles de Alfa Feto Proteína (AFP) en el líquido amniótico. Aunque el defecto es pequeño, la cantidad de intestino eviscerado es variable. El intestino delgado siempre protruye por el defecto y el grueso a menudo (Fig. 4). La protrusión del estómago y del tracto genitourinario es rara y no debe aparecer hígado en el defecto. El tejido eviscerado no está cubierto por membranas, por lo que las asas intestinales flotan libremente en el líquido amniótico y la ascitis no llega a producirse. Después de la exposición del intestino al líquido amniótico y a la orina fetal, en ocasiones se forma una pequeña membrana adherida al intestino y resultante de la peritonitis local que en ocasiones pueden plantearnos el diagnóstico diferencial con un onfalocele. Las complicaciones que pueden ocurrir son: peritonitis, perforación y gangrena. Entre las anomalías asociadas, las principales son las intestinales (7% 30%) y cardiovasculares (1% - 8%). El pronóstico es muy bueno, con una mortalidad menor del 10% (8, 9).
Onfalocele El onfalocele constituye un defecto frecuente de la pared abdominal presente en 1 de cada 4000 nacidos vivos, causado por la herniación de parte del contenido abdominal en la base del cordón umbilical y recubierto por una fina membrana amnioperitoneal (Fig. 5). La ascitis es un hallazgo frecuente y confinada al interior de esta membrana. Típicamente el cordón se inserta en la parte central del defecto; sin embargo, en caso de onfaloceles grandes, esta inserción puede ser más lateral. Hay 2 tipos de onfaloceles en función de su tamaño. Los defectos mayores contienen hígado así como intestino y estómago, lo que hace sospechar un fallo en el cierre primario de la pared. En este caso la inserción del cordón puede ser lateral. Los defectos menores, que representan el 70%, contienen únicamente intestino y posiblemente sean la persistencia del primitivo tallo alantoideo por una rotación incompleta del intestino medio. La inserción del cordón es central. Se asocian con anomalías hasta en
Embarazo adolescente y malformaciones: una problemática creciente.
un 88%, frecuentemente las cardiacas, en un 50% y a menudo complejas. Las cromosomopatías se asocian entre un 10-40%, siendo las más frecuentes la 18, 13 y 21. El pronóstico dependerá de las anoma-
Castro D. Spelzini R.
lías asociadas, las cuales suponen el 80% de la mortalidad perinatal. Cuando no hay anomalías, la mortalidad rara vez supera el 10% (7-9).
Fig. : Anencefalia. a b c d
Paciente de años, primigesta, sin control prenatal previo y con antecedentes de tabaquismo y etilismo. A) Evaluación ecográfica morfológica donde se observa ausencia de calota, con desestructuración discreta de macizo facial y conservación de orbitas. En (B) pueden notarse material ecogénico en topografía de base de cráneo correspondiente a tejido cerebral “flotando” así como ausencia del hueso frontal. C-D) Reconstrucciones volumétricas que demuestran ausencia de elementos correspondientes al telencéfalo y calota craneana así como desestructuración facial.
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Fig. : Mielomeningocele. a b c d
Paciente de años, primigesta, con embarazo de semanas la que presenta metrorragia y antecedentes recientes de etilismo y tabaquismo ocasional. A) Examen ecográfico con corte transveral de la región cefálica en el que se observa hidrocefalia leve con engrosamiento de la hoz cerebral. B-C) En la evaluación de la columna lumbosacra, se observa disrafismo marcado de las vértebras, con separación de elementos posteriores y de los tejidos blandos, visualizándose una estructura quística de gran tamaño, correspondiente a mielomeningocele. Nótese en (D) una solución de continuidad comprometiendo a la pared abdominal, con salida de contenido, entre los que se puede individualizar hígado, asas intestinales y vejiga, con una membrana anmnioperitoneal hallazgos correspondientes a Onfalocele asociado.
Fig. : Arteria Umbilical Única. Mismo paciente que en la Figura donde se observa, con modo Doppler Color, arteria umbilical única.
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Fig. : Gastrosquisis. a b c d
Paciente de años con gestación de semanas con dos controles ecográficos previos, normales. A) Imagen obtenida en un plano transversal del abdomen donde se reconocen asas intestinales “flotando” en el líquido amniótico. En (B) puede notarse en un corte transversal una disrupción de la pared abdominal anterior con un defecto lateral de mm. El mismo demostraba localización parasagital al trayecto vascular del cordón lo que es demostrado con claridad con modo Doppler Color (C-D).
Fig. : Onfalocele. a-b
Paciente de años con gestación de semanas. A-B) Imágenes longitudinales en las que se observa disrupción de la pared abdominal anterior con protrusión del saco el que contiene hígado, estómago y asas intestinales (flecha en B).
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Conclusiones
Bibliografía
Coincidiendo con la bibliografía consultada y atento a la realidad de nuestra provincia, consideramos como un problema coyuntural acuciante. Pese a los números oficiales, el embarazo adolescente constituye un conflicto creciente, suscitado en múltiples factores: nula o deficiente educación sexual en las escuelas, desarticulación entre el primer nivel de atención con la comunidad a cargo, políticas sanitarias erráticas, hospitales de tercer nivel abarrotados con equipamiento adecuado pero que no logran responder la sobredemanda asistencial en una sociedad con indicadores de NBI muy altos, comienzo precoz de la sexualidad, sin cuidado para enfermedades venéreas ni embarazos no planificados, consumo abusivo de drogas aceptadas socialmente como aquellas que no y una red social provincial de contención inadecuada. A esto se suma que el equipamiento disponible en el segundo nivel y la capacitación del recurso humano, en muchas ocasiones realiza la detección tardía de estas malformaciones. Por ello debemos estimular el continuo perfeccionamiento para brindar la óptima atención a nuestros pacientes y sobre todo, a aquellas pacientes que aun no culminaron su desarrollo físico, y en especial el psicológico, el cual es el definitorio al asumir una responsabilidad tan importante como la maternidad.
1- Agüero E, Quinteros D, Gálvez E. ¿Maternidad forzada?: el embarazo precoz en el contexto neoliberal. Aproximación desde el trabajo social a la temática del embarazo precoz en Tucumán. Cuad. Fac. Humanid. Cienc. Soc., Univ. Nac. Jujuy; mayo 2004: n.22; en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1668-81042004000100021 2- Acker-Gunn A. Cambios sociales, económicos y culturales, 1° Edición. Edit. F.C.E., México (México); 2000: 1-275. 3- Burin M, Meler I. Género y Familia: Poder, Amor y Sexualidad en la Construcción de la Subjetividad. Paidos Ediciones, Bs. As. (Argentina); 1998. 4- Ulanowicz M, Parra K, Wendler G, Tisiana Monzón L. “Riesgos en el Embarazo Adolescente”. Revista de posgrado de la de la VI cátedra de Medicina 2006;153:13-17. 5- Issler JR. Embarazo en la adolescencia. Revista de posgrado de la de la VI cátedra de Medicina 2001;107:11-23. 6- Serra FG, Spaciuk SM, Morales E, Arce GM, Avalos ME, Gómez VY. Riesgo reproductivo del adolescente en Corrientes. Revista de posgrado de la VI cátedra de Medicina 2002; 115:24-25. 7- Martínez L. del Barrio C, Uguet F, Bajo J. Malformaciones del S.N.C. Ultrasonografía Obstétrica. Ed. Marban, 5º edición, Madrid (España); 2008: 159-161. 8- Martínez L. del Barrio C, Uguet F, Bajo J. Malformaciones del S.N.C. Ultrasonografía Obstétrica. Ed. Marban, 5º edición, Madrid (España); 2008: 163-167. 9- Middleton D, Kurtz A, Hertzberg B. Tracto gastrointestinal fetal. Ecografía. Ed. Marban. 2º edición, New York (USA); 2007: 443.
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Signos y Patrones
S P-E-S María Laura Ravera Abstract
Resumen
The ultrasonographic Wall Echo Shadow (WES) sign occurs in the gallbladder fossa and is characterized by two curvilinear, parallel echogenic lines separated by a thin hypoechoic space and acoustic shadowing distal to the echogenic line in the far field. The WES sign, in almost all cases, permits a confident diagnosis of cholelithiasis.
El signo ecográfico “Pared-Eco-Sombra” (PES) se presenta en la fosa vesicular y se caracteriza por la presencia de dos líneas ecogénicas, curvilíneas, paralelas separadas por un delgado espacio hipoanecoico y una sombra acústica distal a la línea ecogénica medial. El signo de PES, en casi todos los casos, permite un diagnóstico certero de colelitiasis.
Key words: ultrasound, sign, lithiasis
Palabras claves: ecografía, signo, litiasis
Apariencia El signo de PES (Pared-Eco-Sombra), también referido como signo WES por sus siglas en inglés (WallEcho-Shadow), se presenta en la pared de la fosa vesicular en los exámenes ecográficos. El mismo se caracteriza por la presencia de dos líneas curvilíneas, paralelas, ecogénicas, que se encuentran separadas por un delgado espacio, hipo-anecoico y asociado a sombra acústica posterior en relación a la segunda línea ecogénica (Fig. 1 y 2) (1).
Aspectos fisiopatológicos La pared de la vesícula biliar es la responsable de la presencia de la primera línea curvilínea y ecogénica más externa mientras que la línea ecogénica mas interna (o profunda) es secundaria a la presencia de una única litiasis o múltiples litiasis situadas Datos de contacto: María Laura Ravera. Servicio de Diagnóstico por Imágenes - Sanatorio Modelo S.A. San Miguel de Tucumán. Tucumán - Argentina e-mail: lauraravera@hotmail.com
en relación directa con pared vesicular. A su vez, estas litiasis son las responsables de la presencia de sombra acústica posterior asociada. Por su parte, la banda hipo-anecoica interpuesta entre ambas líneas ecogénicas representa al pobre contenido biliar interpuesto entre la pared de la vesícula y la/s litiasis (1,2). Ecográficamente, la pared de la vesícula biliar es observada como una delgada línea ecogénica, a veces apenas perceptible. En este signo, la pared vesicular suele ser bien visualizada ya que a menudo se presenta aumentada de espesor (>3 mm) (1,2). A su vez, la presencia de escaso contenido biliar hace más evidente tanto la pared de la vesícula biliar como el contenido de la misma (litiasis única o múltiples) (1,2). Es importante aclarar que la línea ecogénica correspondiente a la pared vesicular suele presentarse regular mientras la línea ecogénica de la litiasis puede ser regular (en casos de litiasis única)
Recibido: de Setiembre de / Aceptado: de Febrero de Received: September , / Accepted: February ,
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Signo de la Pared-Eco-Sombra
o levemente irregular (si presenta múltiples litiasis) ya que es el líquido biliar interpuesto entre la litiasis
Ravera, M. L.
la que determina el aspecto de la línea ecogénica interna (1,2).
Fig. : Signo de la “Pared-Eco-Sombra”. Esquema que representa al signo PES caracterizado por la presencia de una línea ecogénica externa (pared de la vesícula biliar) (P) seguida de una línea hipo-anecogénica (*) correspondiente al escaso líquido biliar presente en el interior de la vesícula y una línea ecogénica interna (E) dependiente de una única litiasis o múltiples litiasis pequeñas en íntimo contacto, la que se asocia a sombra acústica posterior (S).
Fig. : Signo PES. Imagen de la vesícula biliar obtenida en un plano longitudinal con alta frecuencia. Nótese la presencia de una imagen lineal, hiperecogénica, curvilínea (flecha larga) correspondiente a la pared de la vesícula biliar. En el interior de la misma se reconoce otra imagen curvilínea, también hiperecogénica (flecha corta) correspondiente a una voluminosa litiasis la que se asocia a extensa sombra acústica posterior (S). Entre ambas líneas ecogénicas se observa una banda hipo-anecogénica (*) correspondiente a escaso contenido líquido presente en el interior de esta vesícula biliar.
Discusión La importancia de reconocer ecográficamente el signo de PES radica en dos aspectos puntuales: este signo sugiere que una única litiasis grande o múltiples y pequeñas litiasis han ocupado casi completamente la luz de la vesícula biliar lo que resulta particularmente útil en estos pacientes ya que estas vesículas debido a su escaso contenido biliar suelen ser difíciles de identificar completamente. Además, si el signo de PES no es adecuadamente interpretado, dichos hallazgos ecográficos Vol. / Nº - Agosto, .
pueden ser erróneamente diagnosticados como un asa intestinal (más comúnmente duodeno) con contenido aéreo (1, 3, 4). Afortunadamente, el signo PES presenta una apariencia imagenológica suficientemente clara lo que permite abordar el diagnóstico de colelitiasis en la mayoría de los casos sin mayores dificultades (1). Además de su diferenciación con un asa intestinal, el principal diagnóstico diferencial en base a los hallazgos ecográficos es con las calcificaciones murales de la vesícula biliar (o “vesícula en porcelana”). Sin embargo, la “vesícula en porcelana”
Signo de la Pared-Eco-Sombra
suele presentarse en ecografía como una sola línea ecogénica (correspondiente a la pared calcificada) asociada a sombra acústica posterior (1,3). Es interesante aclarar que pacientes con litiasis y escaso líquido biliar a veces pueden presentar una única línea ecogénica (similar a lo reportado para la vesícula en porcelana”) lo que puede relacionarse a una pobre resolución espacial por lo que utilizar mayores frecuencias o transductores de alta frecuencia (especialmente en pacientes delgados) ayuda a una mayor caracterización (1,3). Otro situación potencial que puede simular un signo de PES y condicionar error en la interpretación imagenológica ocurre cuando una vesícula contraída (fisiológica o patológicamente) no es evidenciada en el estudio ecográfico. En esta situación, una porción del duodeno puede ocupar la fosa vesicular y los ecos de la pared del duodeno pueden simular a la pared de la vesícula mientras que la sombra acústica asociada se debe a la presencia de aire en dicha porción del tracto gastrointestinal (y no a litiasis). En estos casos, puede ser útil administrar al paciente uno o dos vasos de aguda y repetir el examen ecográfico (1). En resumen, el signo de PES constituye un hallazgo ecográfico útil para el diagnóstico de litiasis vesicular (única o múltiple) en pacientes con escaso contenido líquido en la vesícula biliar. Si bien existen situaciones clínicas puntuales que pueden demostrar hallazgos ecográficos similares al signo PES (por ejemplo, calcificaciones parietales en la vesícula biliar, interposición del duodeno en fosa vesicular, etc.) el manejo adecuado de ciertos parámetros técnicos evitará la interpretación errónea de los hallazgos.
Ravera, M. L.
Bibliografía 1- Rybicki FJ. The WES Sign. Radiology 2000; 214: 881-882. 2- Wegener M, Borsch G, Schneider J, Wedmann B, Winter R, Zacharias J. Gallbladder wall thickening: a frequent finding in various nonbiliary disorders— a prospective ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1987; 15: 307-312. 3- Rosenthal J, Cox GG, Wetzel LH, Batnitzky S. Pitfalls and differential diagnosis in biliary sonography. Radiographics 1990; 10: 285-311. 4- Bortoff GA, Chen MYM, Ott DJ, Wolfman NT, Routh WD. Gallbladder Stones: Imaging and Intervention. Radiographics 2000; 20: 751-766.
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Cuál es su diagnóstico
C C N45 Laura Peralta, Patricia Saleg, Álvaro Alcaraz, Lucio Obeide. Caso Clínico Nº5 Paciente de sexo femenino y de 55 años de edad, obesa, con antecedentes recientes de cáncer de tiroides, a quien se le realiza una tomografía de tórax
y abdomen como parte de valoración y estadificación prequirúrgica de tiroidectomía total. La paciente se presentaba asintomática y tanto el examen físico como los datos de laboratorio se encontraban dentro de parámetros normales.
Fig. : Tomografía Computada Reforzada. a b c
¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a través del link directo “Enviar diagnóstico” disponible en la versión online de la revista: www.imagenes.faardit.org.ar. Sólo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. N o e s t á Datos de contacto: Patricia Saleg Hospital Privado de Córdoba. Av. Naciones Unidas . B° Parque Vélez Sarsfield. Córdoba (CPA XKEH). Córdoba - Argentina e-mail: patosaleg_@hotmail.com
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A) Imagen axial de la región inferior del tórax. B) Reconstrucción multiplanar coronal del tórax y abdomen. C) Máxima Intensidad de Proyección y reconstrucción sagital del tórax.
p e r m i t i d o el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de diciembre de 2013 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnóstico/s serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.
Recibido: de Agosto de / Aceptado: de Diciembre de Received: August , / Accepted: December ,
¿Cuál es su diagnóstico?
C N44: S Ó Matías Migliaro y Natalia Posadas. Abstract
Resumen
Sarcoidosis is a granulomatous disorder of unknown cause that affects multiple organs and systems. Although the lungs are the most commonly involved organs, the extension of the granulomatous process may also affect the bones. Skeletal involvement has been reported in 1%–13% of sarcoidosis patients. The small bones of the hands and feet are most frequently affected. Magnetic Resonance imaging findings are nonspecific in most cases. The purpose of this report is to present one case of sarcoidosis with bone involvement and histology confirmation.
La sarcoidosis es un trastorno granulomatoso de causa desconocida que afecta a múltiples órganos y sistemas. A pesar de que los pulmones son el órgano más frecuentemente comprometido, el proceso granulomatoso también puede afectar a los huesos. Este compromiso ha sido reportado entre un 1% - 13% en pacientes con sarcoidosis. Los huesos cortos de las manos y pies son los que con mayor frecuencia se afectan. Los hallazgos en resonancia magnética no son específicos. El propósito de este trabajo es presentar un caso de sarcoidosis con compromiso óseo y confirmación histológica.
Key words: sarcoidosis, skeletal.
Palabras claves: sarcoidosis, ósea.
Presentación del caso Paciente de sexo masculino de 37 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia, quien consulta por dolor de dos días de evolución en la región posterior del tobillo izquierdo. No refirió traumatismo ni otra causa que justificara el dolor. Al examen físico se constató dolor palpatorio en la región posterior del tobillo, de carácter inespecífico y con movilidad conservada. Se solicitó una radiografía (Rx) de tobillo izquierdo de frente y perfil (Fig. 1), la que tan solo revelaba un entesofito aquiliano. Ante la falla del tratamiento sintomático instaurado se le realizó posteriormente una resonancia magnética (RM) de tobillo (Fig. 2), la que mostraba múltiples imágenes endomedulares redondeadas, bien delimitadas, hiperintensas en secuencias T2 con supresión grasa e iso-hipointensas en secuencias de densidad protónica (DP). Dichas lesiones Datos de contacto: Matías Migliaro. Eusebio Blanco . Dorrego. Guaymallén - Mendoza (CP). e-mail: mmigliaro@hotmail.com
se localizaban en la diáfisis del peroné, a nivel epifiso-metafisario tanto en la tibia como en el peroné así como también en el calcáneo. También se observó una lesión osteocondral grado III en el ángulo póstero-supero-interno del astrágalo. Para una mejor caracterización de este último hallazgo se decidió realizar una tomografía computada (TC) de tobillo (Fig. 3), la cual confirmó la lesión osteocondral grado III, sin poder identificar las lesiones endomedulares descriptas en la RM. El paciente discontinuó el seguimiento y retomó contacto a los 6 meses. Se realizaron nuevos estudios para revaluación de las lesiones del tobillo. Se le realizó una nueva RM de tobillo que confirmó la persistencia de las lesiones endomedulares, las que se presentaban ligeramente aumentadas de tamaño. Se solicitaron más estudios para tratar de caracterizar mejor estos hallazgos. Se realizó un centellograma óseo (Fig. 4) que sólo mostró fijación focal Recibido: de Julio de / Aceptado: de Octubre Received: July , / Accepted: October ,
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Caso clínico Nº: Sarcoidosis Ósea
del radiotrazador en el tobillo izquierdo. Se efectuó además una radiografía de tórax frente y perfil (Fig. 5) donde se evidenció ensanchamiento del mediastino superior, presencia de un patrón intersticial micro-nodulillar en los campos pulmonares superiores y un sector de menor transparencia en el campo pulmonar superior derecho de probable origen consolidativo. Para una correcta caracterización de estos hallazgos se decidió realizar una TC de tórax, abdomen y pelvis (Fig. 6). La misma mostró adenopatías mediastinales, múltiples opacidades nodulillares milimétricas bilaterales de distribución
Migliaro M. Posadas N.
peri-linfática a predominio de ambos lóbulos superiores y un sector de consolidación con broncograma aéreo en el segmento posterior del lóbulo superior derecho. Se decidió realizar punción de una de las lesiones del tobillo y de una adenomegalia mediastinal. El examen histopatológico confirmó la presencia de un proceso granulomatoso no caseificante con células epiteloides y células gigantes multinucleadas, negativo en la tinción para gérmenes (PAS y ZiehlNeelsen negativos). El diagnóstico definitivo fue sarcoidosis.
Fig. : Radiografía a-b de tobillo izquierdo. Imagen obtenida en proyección de frente (A) y perfil (B) donde puede observarse un entesofito en la unión ósea del tendón de Aquiles (flecha).
Fig. : a b Resonancia magnética c
de tobillo izquierdo. (A) y sagital (B) T con supresión grasa en Imagen coronal la que se observan múltiples imágenes endomedulares, redondeadas, bien delimitadas, hiperintensas, localizadas en la diáfisis del peroné a nivel epifiso-metafisario tanto en la tibia como en el peroné y en el calcáneo (flechas largas). Las mismas se presentan iso-hipointensas en secuencias de densidad protónica (C) reconociéndose en esta secuencia en el ángulo póstero-supero-interno del astrágalo una lesión osteocondralgrado III (flecha corta). Vol. / Nº - Agosto, .
Caso clínico Nº: Sarcoidosis Ósea
Migliaro M. Posadas N.
Fig. :
Tomografía Computada. Reconstrucción multiplanar coronal donde se identifica un fragmento óseo desprendido pero no desplazado atribuible a lesión osteocondral grado III (flecha). La médula ósea no muestra alteraciones.
Fig. : Centellograma óseo. a-b Vista anterior (A) y posterior (B) donde se reconoce fijación focal del radiotrazador en el tobillo izquierdo (flechas).
Fig. : Radiografía de tórax. a-b Proyección de frente (A) y proyección de perfil (B) en las que se evidencia ensanchamiento del mediastino superior (flechas largas), así como la presencia de un patrón intersticial micro-nodulillar en los campos pulmonares superiores y un sector de menor transparencia en el campo pulmonar superior derecho de probable origen consolidativo (flechas cortas).
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Caso clínico Nº: Sarcoidosis Ósea
Migliaro M. Posadas N.
Fig. : Tomografía Computada. a b c d
Imágenes con ventana pulmonar (A y B) donde se evidencian múltiples opacidades nodulillares milimétricas bilaterales de distribución peri-linfática a predominio de ambos lóbulos superiores y un sector de consolidación con broncograma aéreo en el segmento posterior del lóbulo superior derecho (flechas cortas). Imágenes con ventana mediastinal (C y D) donde se reconocen múltiples formaciones nodulares, las que presentan realce y se localizan en cadenas paratraqueales inferiores, prevascular, subcarinal e hiliar bilateral (flechas).
Discusión La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido la que ocurre especialmente en adultos jóvenes. Produce principalmente adenopatías hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares así como lesiones cutáneas y oculares. El diagnóstico de esta enfermedad se basa en la combinación de los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos; estos consisten en la presencia de granulomas no caseificantes con células epiteloides y células gigantes multinucleadas (1). Clínicamente la sarcoidosis suele presentar una evolución variable. La signo-sintomatología clínica es inespecífica e incluye fatiga, pérdida de peso, malestar general y menos frecuentemente fiebre. Un tercio de los pacientes permanecen asintomáticos. Vol. / Nº - Agosto, .
El compromiso pulmonar está reportado en un 90% de los pacientes con sarcoidosis y generalmente se manifiestan de manera asintomática como adenopatías mediastinales. La presencia de linfadenopatía hiliar es el hallazgo radiológico más frecuente (1). La afectación extra torácica puede ser la manifestación inicial en aproximadamente un tercio de los pacientes sintomáticos. A pesar que la afección de la piel y las lesiones oculares son comunes, el hígado, el bazo, los ganglios, las glándulas parótidas, el sistema nervioso central, el sistema genito-urinario, los músculos y los huesos también pueden estar comprometidos (1). El compromiso del sistema musculo-esquelético generalmente ocurre en pacientes con enfermedad generalizada. Se ha reportado en aproximadamente el 1% - 13% de los pacientes con sarcoidosis (2). La
Caso clínico Nº: Sarcoidosis Ósea
afectación ósea en la sarcoidosis puede ser sintomática o, con mayor frecuencia, asintomática. Entre los hallazgos clínicos típicos reportados se encuentran el dolor, aumento de la sensibilidad y tumefacción nodular. Las falanges de las manos y de los pies son los sitios óseos que con más frecuencia se afectan. Las lesiones son por lo general múltiples (1). Los hallazgos radiológicos incluyen osteopenia generalizada, disminución del espesor y estriaciones corticales presentando en muchas ocasiones un patrón trabecular grosero o “en encaje”. Pueden presentarse áreas radiolúcidas de aspecto quístico que producen imágenes “en sacabocado” los que pueden tener localización central o excéntrica y márgenes bien definidos. La periostitis y la osteoesclerosis constituyen hallazgos infrecuentes (3) mientras que el espacio articular suele estar conservado (2). La RM constituye una técnica útil para demostrar el compromiso endomedular en los huesos cortos habitualmente no evidentes en la radiografía. Asimismo, la RM también pone de manifiesto la extensión de los granulomas por fuera de la cortical ósea así como el compromiso de los tejidos blandos que rodean al hueso. Los diagnósticos diferenciales principales a tener en cuenta en base a las características presentes en la RM incluyen principalemente a la esclerosis tuberosa y a la encondromatosis (2). La RM a nivel de los huesos largos se manifiesta como lesiones de distinto tamaño que se presentan de diferentes formas: a) lesiones endomedulares redondeadas bien delimitadas; b) infiltración irregular confluente de la médula ósea; c) lesiones poco definidas de aspecto en “cielo estrellado” o d) infiltración medular difusa parcheada. La intensidad de señal es variable pudiendo las mismas presentar baja señal de intensidad (hipointensas) o más frecuentemente aumento de la señal de intensidad (hiperintensas) en secuencias en IR (inversión recuperación), T2 y DP con supresión grasa. Las lesiones pueden realzar tras la administración de la sustancia de contraste. La destrucción cortical, frecuentemente observada cuando existe compromiso de los huesos cortos, no es común en los huesos largos. Es importante destacar que los hallazgos en RM que caracterizan a esta enfermedad cuando compromete a los huesos largos son inespecíficos,
Migliaro M. Posadas N.
debiendo plantear el diagnóstico diferencial con otras alteraciones como las metástasis, linfoma, mieloma e infecciones diseminadas como la tuberculosis (2).
Conclusión El compromiso óseo de la sarcoidosis es un hallazgo de menor frecuencia que el compromiso pulmonar de esta afección La RM es una técnica útil y fundamental para la evaluación de esta enfermedad ya que permite la detección de las lesiones (habitualmente no visibles en la radiología convencional).Sin embargo, es de notar que los hallazgos en RM son inespecíficos por lo que deben ser asociados a datos clínicos e histológicos para lograr un diagnóstico definitivo.
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Imágenes (Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes) felicita a los participantes que enviaron el diagnóstico correcto para el Caso clínico Nº: Sarcoidosis Ósea. - Andrés Domínguez - Godoy Cruz (Mendoza) - Cristian Froullet – Santa Fe (Santa Fe) - Gonzalo Staringer - San Miguel de Tucumán (Tucumán)
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Sección para residentes
E P E A Luciana C. Della Rosa, Sabrina Trezzo, David Ortiz, Martín Broguet, Norberto O. Sánchez, Roberto L. Villavicencio. Abstract
Resumen
Acute scrotal pathology is a clinical emergency that requires rapid diagnosis to install an early treatment. The most frequent causes of acute scrotal pathology are traumatic, infectious and vascular. Because all these conditions have similar symptoms characterized by pain and swelling, the ultrasound is a safe and accessible method that provides a great advantage for the accurate diagnosis and subsequent therapeutic management.
La patología escrotal aguda constituye una situación clínica de urgencia que requiere un rápido diagnóstico para instalar un tratamiento precoz. Las causas más frecuentes de patología escrotal aguda son traumáticas, infecciosas y vasculares. Debido a que todas estas patologías tienen una sintomatología similar, caracterizada por el dolor y la tumefacción, el uso de la ecografía como método de imagen, inocuo y accesible, proporciona una gran ventaja para el diagnóstico preciso y posterior manejo terapéutico.
key words: scrotal, acute, ultrasound
Palabras claves: escroto, agudo, ecografía
Introducción
Discusión
La ecografía constituye una técnica altamente sensible y específica tanto para el diagnóstico como para la caracterización de las distintas patologías escrotales agudas (PEA). En las últimas décadas se ha convertido en una herramienta fundamental para el estudio de dichos pacientes, debido a que la misma permite lograr un diagnóstico certero -en la mayoría de los casos-, resultando determinante para la instauración de una terapéutica adecuada. Por lo tanto, los objetivos de este ensayo iconográfico consisten en presentar los hallazgos ecográficos asociados a las distintas alteraciones escrotales agudas, demostrando la utilidad del Doppler como técnica complementaria en la determinación del estadio y perfusión testicular, así como en el diagnóstico diferencial (1-5).
Las alteraciones escrotales agudas pueden ser clasificadas como: traumáticas, infecciosas y vasculares (Tabla 1) (1-5).
Datos de contacto: Luciana C. Della Rosa. Sanatorio Parque. Oroño . Grupo Oroño - Fundación Villavicencio. Rosario () - Santa Fe - Argentina. e-mail: lucianadellarosa@gmail.com
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Causas Traumáticas El traumatismo escrotal se presenta en menos del 1% de todas las injurias traumáticas y se encuentra determinado fundamentalmente por factores anatómicos (localización) y fisiológicos (movilidad del escroto). Las lesiones traumáticas del escroto suelen presentar una máxima incidencia entre los 10 y 30 años. Existen básicamente dos tipos de traumatismos: golpes directos y heridas penetrantes. La principal causa de traumatismo testicular se encuentra vinculada y relacionada a la práctica deportiva. La ecografía está indicada en la búsqueda de una lesión
Recibido: de Agosto de / Aceptado: de Febrero de Received: August , / Accepted: February ,
Ecografía en la Patología Escrotal Aguda
que necesite un gesto quirúrgico precoz. Un retardado o inadecuado diagnóstico puede resultar en secuelas y complicaciones como disminución de la fertilidad, infecciones, isquemia o infartos y atrofia testicular (1). Las lesiones testiculares vinculadas a traumatismo son variables e incluyen: hematoma, hidrocele, hematocele, fractura testicular o ruptura testicular aunque habitualmente existe una intrincación de dichas patologías. Los hematomas pueden demostrar localización intratesticular (Fig. 1 y 2) o en el tejido blando extratesticular (pared escrotal o epidídimo). Las lesiones son usualmente focales y únicas o más raramente múltiples, manifestándose en ecografía, según el estadio cronológico, de manera hiperecogénica (hematomas agudos) o hipoecogénicos heterogéneos (hematomas crónicos) (1,2). El examen Doppler es de suma importancia para la evaluación del sufrimiento vascular del testículo como consecuencia de la compresión del pedículo por la colección hemática. El hematoma de la pared escrotal se presenta como un engrosamiento focal o como formaciones líquidas visibles en el seno de la pared. Los hematoceles son colecciones complejas que separan las capas visceral y parietal de la túnica
Della Rosa L. y Col.
vaginal. Similares a los hematomas, se visualizan hiperecogénicos en lo agudo y devienen hipoecogénicos heterogéneos con el paso del tiempo (Fig. 3). El diagnóstico de fractura testicular se plantea ante la visualización de una banda hipoecogénica dividiendo el testículo en dos o varias partes. Por lo general en esta patología los contornos testiculares son lisos y la albugínea se encuentra intacta. En la ruptura testicular suele existir una protrusión externa de la pulpa testicular o de la hemorragia dentro del saco escrotal por lo que la identificación de una interrupción segmentaria de la línea ecogénica correspondiente a la albugínea es determinante en este diagnóstico. La ruptura testicular es considerada una emergencia quirúrgica. Ecográficamente se visualiza márgenes testiculares pobremente definidos, ecoestructura del parénquima testicular heterogénea con áreas focales hipo e hiperecogénicas correspondientes con hemorragias y alteraciones vasculares (1, 2). Algunos autores reportaron una sensibilidad del 100% y especificidad del 93,5% para el diagnóstico de ruptura ante un testículo de parénquima heterogéneo con contornos pocos definidos y disrupción de la albugínea asociada (3).
Tab. :
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Ecografía en la Patología Escrotal Aguda
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Fig. : Hematoma subalbugíneo.
Fig. : Traumatismo testicular.
Testículo derecho (plano longitudinal). Se visualizan modificaciones de la eco-estructura testicular, con hiperecogenicidad periférica e hipoecogenicidad central, compatible con hematoma intratesticular o subalbugíneo, con cierto tiempo de evolución.
Marcada alteración del parénquima testicular, con zonas de diferente ecogenicidad y alteración del flujo sanguíneo, encontrándose áreas poco perfundidas y otras con ausencia de irrigación, posterior a un traumatismo cerrado.
Fig. : Hematocele. Presencia de sangre en la bolsa escrotal, posterior a un trauma. El contenido hemático es de características hiperecogénicas testimonio de su carácter agudo.
Causas Vasculares La torsión del cordón espermático puede limitar el flujo desde y hacia el testículo. Afecta comúnmente a niños y adolescentes. El subtipo más frecuente es la torsión intravaginal, asociado a un factor anatómico predisponente, el testículo en “badajo de campana” (4). Esto es debido a una anomalía del desarrollo de la vaginal con defecto de fijación del cordón espermático en el canal inguinal, determinando una movilidad anormal del testículo. El testículo y el cordón espermático sufren una rotación de 360° o más con la consecuente disminución del aporte arterial y del retorno venoso responsable de una necrosis isquémica, donde la importancia y la rapidez de instalación dependen del número de rotaciones y del grado de compresión arterial. El subtipo extravaginal es más frecuente en etapas perinatales (4). Este tipo la torsión se produce a nivel del anillo inguinal externo con afectación de todo el contenido escrotal. Cualquiera fuera el tipo el diagnóstico temprano es fundamental ya que determina la tasa de viabilidad testicular (100% en las primeras 6 horas, el 70% entre 6 y 12 horas, y el Vol. / Nº - Agosto, .
20% entre 12 y 24 horas) por lo que la ecografía y especialmente el Doppler resultan fundamentales (5). Después de las 24 horas la afectación testicular es irreversible, por lo cual se trata de una verdadera urgencia y la ecografía en ningún caso debe retrasar el tratamiento quirúrgico. El cuadro y examen clínico son característicos. Generalmente, la torsión se produce de forma espontánea aunque puede haber antecedentes de traumatismo, frío, ejercicios o estímulos sexuales. Es frecuente precediendo el cuadro agudo, la aparición de dolores testiculares leves o moderados por giros menores que no llegaron a producir torsión completa. Clínicamente se caracteriza por dolor de instauración aguda e intensidad creciente en el testículo afectado, con enrojecimiento y edema escrotal el que puede acompañar un síndrome vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados donde exista necrosis testicular asociada. En el examen físico se observa un testículo duro, muy sensible y retraído hacia el canal inguinal. El aspecto ecográfico varía con el tiempo: en
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las primeras horas (entre 2 o 4 horas) el testículo es normal en modo B. Después de las 4 o 6 horas el testículo se presenta aumentado de volumen con hipoecogenicidad difusa o focal a causa del edema (Fig. 4). Varias horas después el parénquima se visualiza heterogéneo debido a lesiones irreversibles. La atrofia testicular deviene más tardíamente. Por lo general se asocia con un leve hidro-hematocele. El modo Doppler es más sensible que el modo B, mostrando muy precozmente anomalías de perfusión. En Doppler color la ausencia de vascularización intra-testicular es bien objetivada en comparación con el testículo contralateral (Fig. 5 y 6). Después de las 24 horas de torsión completa, aparece alrededor del testículo avascular un anillo hipervascular por desarrollo de circulación colateral peri-testicular (3-6). Por su parte, los apéndices testiculares son remanentes embrionarios del conducto mesonéfrico y
paramesonéfrico. Son estructuras sésiles con cierta predisposición a la torsión pudiendo determina un síndrome escrotal agudo. La hidátide de Morgagni es la que con más frecuencia se torsiona (90% de los casos). Clínicamente puede simular una torsión testicular, si bien el dolor, en teoría se localiza puntualmente en el polo superior del testículo. La ecografía pone en evidencia una pequeña masa hipo o hiperecogénica paratesticular o en contacto con el epidídimo, rodeado habitualmente de un hidrocele reactivo. En el examen Doppler color o pulsado la formación hipo-hiperecogénica correspondiente al apéndice infartado obviamente no presenta flujo interno mientras que el testículo presenta flujo normal ya que sus estructuras vasculares no se encuentran comprometidas por el proceso (Fig. 7) (4). El tratamiento de la torsión de hidátide es médico con alivio del dolor y en casos seleccionados cobertura antibiótica.
Fig. : Torsión testicular.
Fig. : Torsión testicular.
Examen ecográfico obtenido en un plano longitudinal donde se reconoce al testículo izquierdo aumentado de tamaño presentando un aspecto moteado debido a la isquemia. La túnica albugínea está intacta y se observa leve hidrocele reactivo.
Ecografía comparativa de ambos testículos donde se evidencia al testículo izquierdo aumentado de tamaño, con áreas hipoecoicas intraparenquimatosas mal definidas. El testículo izquierdo demuestra ausencia de flujo sanguíneo con modo Doppler Color.
Fig. : Torsión testicular y Doppler.
Fig. : Torsión de hidátide.
Imagen obtenida en un plano axial con modo Doppler Power en el que se evidencia ausencia de flujo a nivel intraparenquimatoso.
El examen ecográfico demuestra al epidídimo izquierdo de forma, tamaño y flujo normal (EPID IZQ). Próximo a este, se observa al apéndice aumentado de tamaño, sin presencia de flujo (HIDAT). Nótese también hidrocele reaccional a la torsión (HIDROC).
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Ecografía en la Patología Escrotal Aguda
Causas Infecciosas La infección bacteriana aguda es la patología escrotal más frecuente en varones jóvenes y adultos. Afecta principalmente al epidídimo, extendiéndose posteriormente al testículo en aproximadamente el 25%-40% de los casos (5). Son causadas por enfermedades de transmisión sexual o propagación retrógrada de infecciones bacterianas generalmente provenientes del sistema urinario. La orquitis primitiva es casi siempre de origen viral y suele asociarse a parotiditis. La afectación en estos casos es bilateral, a diferencia a las orquiepididimitis bacteriana donde la inflamación es a menudo unilateral. Independientemente del patógeno involucrado, la ecografía suele mostrar un aumento focal o global del tamaño del epidídimo, con disminución de su ecogenicidad hallazgos estos habitualmente asociados a engrosamiento de las envolturas escrotales (> 5mm) e hidrocele reactivo. El testículo afectado se presenta con aumento de la ecogenicidad alternando con áreas hipoecogénicas (Fig. 8-11). El modo Doppler es más sensible que el modo B para demostrar con claridad la hipervascularización del epidídimo y del testículo comprometido lo que
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debe evaluarse en relación al testículo contralateral. La sensibilidad del modo Doppler es cercana al 100%. Si bien la ecografía es realizada de rutina ante una sintomatología clínica de orquiepididimitits (para confirmar el diagnóstico); el interés real de la ecografía debería limitarse a las formas atípicas, ante una sintomatología severa, ante resistencia al tratamiento antibiótico adecuado o cuando se sospechen la presencia de complicaciones asociadas como el absceso (epididimario o testicular) el que suele presentarse como una colección líquida hipoecogénica de contornos levemente irregulares rodeado de un halo hipo-isoecogénico, en ocasiones con sedimentos declives (Fig. 12). La ecografía y fundamentalmente el modo Doppler juega un rol determinante en la diferenciación entre el proceso infeccioso testicular y la torsión (principalmente en su forma subaguda) (3-5). Finalmente, la funiculitis es la afectación inflamatoria del cordón espermático y generalmente se asocia a epididimitis. Ecográficamente se aprecia el cordón espermático aumentado de tamaño, con vasos del plexo pampiniforme ectásicos y serpiginosos (Fig. 13).
Fig. : Orquitis Aguda. Examen ecográfico donde se evidencia a ambos testículos en un plano axial reconociéndose notable aumento de la irrigación del testículo izquierdo, especialmente en la región caudal. El testículo derecho presenta un flujo vascular normal.
Fig. : Orquitis focal. El examen demuestra un área hipoecoica intraparenquimatosa comprometiendo al polo superior del testículo derecho correspondiente a orquitis aguda focal. El paciente mejoró notablemente con el tratamiento antibiótico.
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Ecografía en la Patología Escrotal Aguda
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Fig. : Epididimitis Aguda.
Fig. : Epididimitis Aguda y Doppler.
Imagen ecográfica obtenida en plano axial donde se evidencia a la cola del epidídimo la que se presenta aumentada de volumen y heterogénea como consecuencia de cambios inflamatorios parenquimatosos.
Imagen longitudinal donde se evidencia aumento del diámetro del epidídimo izquierdo a nivel de la cabeza, el que se presenta heterogéneo presentando aumento del flujo con modo Doppler.
Fig. : Absceso testicular.
Fig. : Funiculitis.
Imagen ecográfica que demuestra la presencia de una formación heterogénea (ABSC), con aumento de la circulación perilesional, correspondiente a absceso intratesticular.
El examen demuestra franco aumento del espesor del cordón espermático derecho el que se presenta hiperecogénico (flechas), con aumento del flujo al Doppler color al análisis espectral.
Resumen
Bibliografía
La ecografía testicular constituye una técnica útil para el diagnóstico, caracterización y diferenciación de las distintas patologías escrotales agudas (traumáticas, infecciosas y vasculares). El Doppler color y el Doppler pulsado son herramientas fundamentales en el estudio de pacientes con sospecha de patología vascular escrotal aguda y para la diferenciación de las mismas con alteraciones escrotales infecciosas.
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Cómo lo hago
T Fabiana Santostefano, Gustavo Centurión, Silvina Alés, Irene Segovia, Federico Roca, Gustavo Foa Torres. Abstract
Resumen
We describe the technique of thrombolysis which is usually used for the resolution of deep and superficial cerebral venous thrombosis, using an intraarterial and intravenous access in a young woman with a history of oral contraceptive use and hypothyroidism with intracranial hypertension syndrome progressing to coma. Initially it was performed intravenous mechanic and chemical thrombolysis, and due to the impossibility to access to the rectum sinus and to achieve a good perfusion of the drug in the deep venous system, rTPA was injected in the internal carotid artery.
Se describe la técnica de trombolisis que habitualmente es empleada para la resolución de una trombosis venosa cerebral profunda y superficial por vía intraarterial y endovenosa en mujer joven, con antecedentes de consumo de anticonceptivos orales e hipotiroidismo, con cuadro de hipertensión endocraneana que evolucionó a coma. Se decidió realizar inicialmente trombolisis intravenosa química y mecánica y debido a la imposibilidad de acceder al seno recto, para lograr perfusión de la droga en el sistema venoso profundo, se inyectó rTPA en la arteria carótida interna, con excelentes resultados.
key words: cerebral venous thrombosis, thrombolysis, intraarterial.
Palabras claves: trombosis venosa cerebral, trombolisis, intraarterial.
Introducción La trombosis venosa cerebral (TVC) es una entidad clínica poco frecuente que afecta a cerca de cinco personas cada un millón, y causa el 0,5 al 1% del total de los ictus (1). Actualmente, el tratamiento de la TVC es controvertido, y las opciones incluyen anticoagulación y trombolisis. La heparina es el tratamiento de primera línea teniendo como objetivo detener la progresión de la trombosis, prevenir el desarrollo de infartos venosos y de embolismo pulmonar, aunque puede provocar o agravar la transformación hemorrágica de los infartos venosos (2). A pesar del tratamiento anticoagulante, algunos Datos de contacto: Fabiana Santostefano. Centro Privado Tomografía Computada Córdoba (Instituto Oulton). Vélez Sarsfield , Córdoba - Argentina. e-mail: fabi_spe@hotmail.com
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pacientes continúan deteriorándose, y es en estos casos donde la trombolisis local es una opción terapéutica (3). En esta presentación, se evalúa la técnica utilizada para efectuar trombolisis de los senos venosos afectados, debiendo realizarse el mismo mediante la introducción de fibrinolíticos por vía arterial y logrando la resolución de la trombosis por vía anterógrada, a través de esta última vía, en una paciente de sexo femenino con diagnóstico de trombosis venosa cerebral superficial y profunda. Debido al interés que representa actualmente este tipo de procedimientos, dado el importante aporte para la resolución endovascular de problemas vasculares por trombosis, es que se considera
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Trombolisis intravenosa e intraarterial en trombosis venosa cerebral superficial y profunda
importante describir las técnicas de realización de estos tratamientos y, particularmente en este caso, debiendo decidir en el momento una variante de la misma para lograr el objetivo de resolver la trombosis venosa.
Procedimiento Endovascular El paciente siempre es evaluado con un examen neurológico, estudios de laboratorio de rutina y los exámenes de tomografía computada o de resonancia magnética. En sala de Hemodinamia y con el equipamiento necesario para la realización del procedimiento endovascular, se obtiene un acceso arterial y se realiza una angiografía para evaluar el territorio vascular comprometido. La técnica de reperfusión con trombolíticos será detallada en las siguientes secciones.
Técnica Esta técnica fue aplicada en una mujer de 31 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo, medicada con levotiroxina y anticonceptivos orales, cuya sintomatología debutó con cefalea intensa, fluctuante asociada a vómitos alimenticios, por lo que consultó a distintos servicios de emergencia, y recibió tratamiento sintomático. A los 7 días del inicio de los síntomas presentó deterioro del estado de consciencia, por lo que se realizó Tomografía Computada (TC) de cerebro, que mostró hiperdensidad de los senos recto, transverso derecho y venas cerebrales internas, e hipodensidad a nivel de ambos tálamos (Fig. 1). Se inició tratamiento anticoagulante con heparina endovenosa. Debido a un empeoramiento del estado neurológico, que requirió intubación, se realizó Resonancia Magnética (RM) de cerebro 24hs más tarde, donde se observaron lesiones talámicas y en cuerpo estriado izquierdo, compatibles con infarto venoso profundo (Fig. 2). Ante los hallazgos imagenológicos y por encontrarse la paciente en estado de coma, se decidió realizar trombolisis local en los senos durales con el objetivo de recuperar la luz vascular venosa. Se realizó punción de arteria femoral derecha, se colocó vaina 6F. Se inició anticoagulación con
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7500 UI de heparina. Se realizó cateterismo de la vena femoral izquierda y se colocó vaina de 6F. Se avanzó con catéter diagnóstico hacia la arteria carótida interna derecha y con catéter guía a nivel de la vena yugular interna derecha. Las series angiográficas confirmaron la trombosis del sistema venoso profundo en su totalidad y de los senos lateral y sigmoideo derechos (Fig. 3). En un segundo tiempo, bajo técnica de road mapping, se avanzó con microcatéter y microguía 0,014 a través de la vena yugular interna derecha y senos sigmoideo y lateral derechos. El procedimiento fue muy complejo debido a la organización del coágulo, se inyectaron 16mg de activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA) en el interior del trombo de manera proximal y distal al mismo, y se realizó trombectomía mecánica a través de diferentes guías, con aspiración de coágulos (Fig. 4). La permeabilidad del sistema superficial fue parcial y no fue posible lograr la permeabilidad satisfactoria del sistema profundo. No se logró realizar cateterismo retrógrado sobre el seno recto. Posteriormente se decidió cateterizar la arteria carótida interna derecha y se inyectaron 10mg de rTPA, con el fin de lograr perfusión anterógrada de la droga en el sistema venoso profundo (Fig. 5). El procedimiento fue bien tolerado. A las 24hs la paciente recuperó algunas funciones, movilizaba los cuatro miembros, se encontraba soporosa y respondía a órdenes simples. Evolucionó favorablemente, con recuperación ad integrum a los 15 días. En RM de control 3 semanas después no se observaron lesiones a nivel de ambos tálamos ni cambios de señal sugestivos de lesiones vasculares (Fig. 6). La paciente se mantuvo anticoagulada durante 3 meses, sin déficit neurológico alguno.
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Fig. : TC de cerebro. a-b
Reconstrucción sagital (A) donde se reconoce hiperdensidad del seno recto (flechas) y venas cerebrales internas. B) Imagen axial donde se reconoce hiperdensidad del seno recto, hipodensidad a nivel de ambos tálamos y borramiento de surcos corticales.
Fig. : RM de cerebro. Imagen axial (secuencia FLAIR) en la que se observa hiperintensidad a nivel de ambos tálamos (flechas) y cuerpo estriado izquierdo.
Fig. : Serie angiográfica. Imágenes obtenidas en fase venosa donde se reconoce trombosis del seno lateral y sigmoideo derecho y del sistema profundo derecho. Existen coágulos en luz del tercio medio del seno transverso izquierdo. Vol. / Nº - Agosto, .
Fig. : Angiografía, inyección intrasinusal de rTPA con microcatéteres por vía venosa.
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Fig. : Serie angiográfica.
Fig. : RM de cerebro.
Imagen obtenida en fase arterial de carótida interna derecha. Inyección de rTPA intraarterial.
Control semanas después del procedimiento. Secuencia FLAIR en un plano axial, donde se constata desaparición de lesiones de cuerpo estriado izquierdo y ambos tálamos.
Discusión
beneficiarse con el tratamiento trombolítico (6). Es esencial la rápida recanalización de los senos durales afectados porque el trombo aumenta la presión en el seno, lo que lleva a hipertensión venosa cortical e HTE. La trombolisis endovascular disuelve el trombo a través de la infusión de drogas trombolíticas en los senos ocluidos, lo que permite una restauración más rápida del flujo venoso. Puede combinarse con trombectomía mecánica, aspiración con un catéter (3), remoción del trombo o a la angioplastia con balón (2). El uso concomitante de trombolisis mecánica permite la administración de una menor dosis de agentes trombolíticos que las usadas en trombolisis farmacológica únicamente, permitiendo una reducción del riesgo de hemorragia relacionada a agentes trombolíticos (2, 3). El uso de métodos mecánicos permite una recanalización más rápida y un aumento de la superficie del trombo expuesta a los trombolíticos, lo que lleva a una normalización más rápida de la presión intracraneal (2). Los datos disponibles indican que la trombolisis endovascular se asocia a resultados favorables en estos pacientes. La trombolisis de contacto o la succión del trombo puede recanalizar los senos más afectados, pero es difícil recanalizar las venas profundas y corticales trombosadas mediante la trombolisis local intravenosa. Los agentes trombolíticos administrados por vía intraarterial presentan una concentración más elevada dentro de la corteza, comparados con los infundidos dentro de los senos, lo que acelera la recanalización
La importancia de esta descripción, reside en el hecho de haber adoptado una decisión intra tratamiento, para variar la forma de la fibrinólisis desde la vía arterial, ante la imposibilidad de tener un buen acceso al tratamiento dentro de los senos venosos directamente. Se describió el caso y la técnica de realización del procedimiento de trombolisis en una paciente con trombosis de los sistemas venosos cerebrales superficial y profundo, que debutó con síndrome de hipertensión endocraneana (HTE) y evolucionó lenta y progresivamente a trastornos del estado de consciencia y coma, con ausencia de reflejos corneanos, al ser derivada al centro de atención y tratamiento. El coma al momento del diagnóstico es una característica de mal pronóstico (2), por lo que fue necesario adoptar una conducta rápida y efectiva. El 15 al 19% de los pacientes con TVC presenta estupor o coma al ingreso, y se observa frecuentemente en pacientes con trombosis extensa o con afección del sistema venoso profundo, con compromiso talámico bilateral. De todos los signos clínicos de la TVC, el estado de coma al ingreso es el predictor más fuerte y consistente de un resultado desfavorable (4, 5). Los pacientes comatosos podrían definir un subgrupo de pacientes con TVC que se encuentran en elevado riesgo de muerte a pesar de la anticoagulación. Bajo esta condición particular, el efecto de la anticoagulación puede llegar demasiado tarde para prevenir daño cerebral irreversible, y estos pacientes podrían
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Trombolisis intravenosa e intraarterial en trombosis venosa cerebral superficial y profunda
de las venas profundas trombosadas (2, 7). En la paciente presentada se decidió realizar inicialmente trombolisis intravenosa química y mecánica. Debido a la imposibilidad de acceder al seno recto y para lograr perfusión de la droga en el sistema venoso profundo, se inyectó rTPA en la arteria carótida interna. Existen limitaciones en esta técnica, ya que la infusión intraarterial de agentes trombolíticos puede aumentar el riesgo de hemorragia en las áreas infartadas porque deben atravesar los capilares en el área dañada, que pueden estar afectados por la congestión provocada por la TVC (7). Está descripta la trombolisis con urokinasa intraarterial e intravenosa combinada en casos de trombosis venosa cerebral severa en seis pacientes. Dos de los mismos con deterioro progresivo a pesar del tratamiento anticoagulante, y los restantes cuatro con mal pronóstico basado en la clínica (coma, transtornos del estado mental, convulsiones y lesiones ocupantes de espacio por edema y/o infartos hemorrágicos). Se observó recanalización completa con restitución ad integrum a los tres meses del procedimiento en cinco de estos pacientes y uno, en quien se demoró la trombolisis, falleció al día siguiente (2). Existe otro caso publicado de trombolisis intraarterial con r-TPA en un paciente con trombosis venosa profunda cerebral, con recanalización completa del sistema venoso luego de 3hs con administración de 45mg de r-TPA (7). Actualmente no hay pruebas de estudios aleatorios controlados sobre la eficacia y seguridad del tratamiento trombolítico local o sistémico en pacientes con trombosis de senos venosos y venas cerebrales. Sin embargo, la terapia trombolítica permite restablecer más rápido el flujo venoso y se han reportado cada vez más efectos positivos del tratamiento trombolítico en trombosis de senos venosos y venas cerebrales.
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miento de pacientes que presentan trombosis del sistema venoso superficial y profundo con un presumible mal pronóstico clínico.
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Conclusión La técnica de realización de los procedimientos endovasculares para el tratamiento de las trombosis que afectan al flujo sanguíneo venoso y/o arterial debe ser conocida y tenida en cuenta en los protocolos de los equipos de atención y tratamiento del stroke. Como se ha descrito en esta presentación, es importante considerar la combinación de trombolisis venosa local e intraarterial como una opción esencial en el trataVol. / Nº - Agosto, .
Mi reconstrucción
F - . Gustavo Alejandro Cappa Fístula arterio-venosa postraumática Las lesiones vasculares de los miembros asociadas a traumatismo constituyen una grave complicación que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. La fístula arterio-venosa (FAV) (Fig.1) se caracteriza por el pasaje de sangre directo de una arteria a una vena por diferencia de presión, como consecuencia de una lesión en las paredes de ambos vasos. La repercusión hemodinámica local y sistémica dependerá del diámetro del vaso afectado y del tamaño de la comunicación. El mecanismo de producción descripto con mayor frecuencia es el traumatismo penetrante (armas de fuego, blanca u otros objetos corto punzantes). Los traumatismos cerrados son una causa menos frecuente y generalmente asociados a lesión de la pared vascular por fragmentos óseos de fracturas desplazadas. Los vasos afectados con mayor frecuencia son las arterias femorales (1-2). Las manifestaciones clínicas de la Fístula A-V son: aumento del tamaño del miembro de grado variable, disminución de la amplitud del pulso distal, presencia de un soplo continuo y frémito a nivel de la lesión (1-2). Debe ser excluida la afección vascular aguda dentro del abordaje del paciente con traumatismo agudo de miembros. La metodología diagnosticaterapéutica a ser utilizada dependerá del grado de sospecha clínica, estado hemodinámico, accesibilidad a los diferentes métodos de diagnóstico y a los protocolos de manejo consensuados en cada institución (1-2). En el subgrupo de pacientes estables hemodina-
micamente y sin signos duros de lesión arterial, los métodos de diagnóstico por imágenes cuentan con el rol de confirmar y caracterizar la lesión, así como también el de excluirla y evitar exploraciones quirúrgicas innecesarias (1-2). Ecográficamente, la FAV se caracteriza por la presencia de una imagen de configuración oval constituida por imágenes lineales anecoicas las que en el registro audio espectral venoso se definen con flujos de alta velocidad, patrón mellado, asociado a imagen de patrón en mosaico en el Doppler color (1-2). Tanto la tomografía computada (TC) como la Resonancia Magnética (RM) permiten obtener imágenes angiográficas con alta resolución las que junto a las distintas técnicas de reconstrucción de imagen (más comúnmente Máxima intensidad de Proyección y Reconstrucción Volumétrica) brindan un elevado detalle anatómico permitiendo definir el sitio de comunicación arterio-venosa. La clave del diagnóstico consiste en la identificación de un intenso realce en el interior de una vena (proximal al sitio de comunicación) en la fase arterial del estudio. La dilatación venosa y el aumento del espesor de las paredes vasculares son otros de los hallazgos descriptos. Estas técnicas incluso resultan útiles para definir alteraciones asociadas como hematomas de partes blandas adyacentes, fracturas y esquirlas metálicas dependiendo del mecanismo de lesión (1-2). La angiografía convencional es un método invasivo que por medio de cateterismo selectivo se accede al sitio en sospecha y permite administrar contraste dentro de la arteria proximal a la lesión, objetivando en tiempo real el pasaje de contraste
Datos de contacto:
Gustavo Alejandro Cappa. Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez (HECA) Av. Carlos Pellegrini . Rosario, Santa Fe - Argentina e-mail: cappagustavo@yahoo.com.ar
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Fístula arterio-venosa postraumática
directo de la arteria a la vena, confirmando la lesión y su ubicación exacta, convirtiéndolo en el método de mayor precisión diagnóstica (3).
Cappa G.
El tratamiento consiste en restablecer los flujos arteriales y venosos de forma independiente, para lo cual existen diferentes técnicas quirúrgicas (1-3).
Fig. : Fistula arterio-venosa postraumática. a-b
A) Reconstrucción volumétrica con fondo semitransparente obtenida mediante tomografía computada multicorte donde se identifica a nivel del tercio medio del muslo derecho presencia de fístula arterio-venosa entre la arteria femoral superficial y la vena adyacente (flecha), hallazgo determinado por la presencia de contraste en el interior de la vena en fase arterial asociándose a opacificación retrograda hasta la vena cava inferior (cabeza de flechas blancas). Nótese la falta de representación venosa en el miembro contralateral. También se observa fractura conminuta desplazada que afecta la diáfisis del fémur izquierdo (flecha curva), con adecuada representación vascular arterial. B) Mismo paciente que en (A) con imagen D magnificada sin sustracción ósea donde se evidencia reducción del diámetro de la arteria femoral superficial con falta de representación de un segmento de la misma (flecha). Puede definirse al menos un sitio de íntimo contacto entre arteria y vena (cabeza de flechas).
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Fístula arterio-venosa postraumática
Cappa G.
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Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Vol. · Nº - Agosto Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Laprida , Tel: () Diseño y Diagramación: Pablo Gamboa Coordinación Editorial: Lucía Coppari Impresión: Usina Creativa