Psykisk helsearbeid (9788245043730)

Bengt Karlsson Marit Borg Psykisk helsearbeid

Medborgerskap, menneskerettigheter og økologi

Bengt Karlsson

Marit Borg

Psykisk helsearbeid

Medborgerskap, menneskerettigheter og økologi

Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS

All Rights Reserved

1. utgave 2024 / 1. opplag 2024

ISBN: 978-82-450-4373-0

Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget

Forfatterne har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget

Kanalveien 51

5068 Bergen

Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Forord

Jeg har med stor interesse og inspirasjon fulgt mine kollegaer Marit Borg og Bengt Karlssons arbeid med kunnskapsutvikling innenfor psykisk helsevern i en årrekke. Deres iherdige innsats vedrørende brukermedvirkning både innenfor praksis- og forskningsfeltet når det gjelder utviklingen av recoveryorienteringen innenfor psykisk helsevern – samt utviklingen av fagfeltet psykisk helsearbeid, for å nevne noe – er sentralt i dette utviklingsarbeidet. Gjennomgående i deres forsknings-, utviklings- og undervisningsarbeid er erfaringskunnskapen: brukernes, helsearbeidernes og forskernes erfaring i arbeidet med kunnskapsutvikling innenfor psykisk helsevern.

Da jeg fikk manuset til deres nye bok om menneskerettigheter i hånden, må jeg innrømme at jeg ble skeptisk og også litt bekymret. Dette var rotfestet i en for meg årelang skepsis til juristenes inntog i psykisk helsefeltet. Folk har selvfølgelig rett på juridisk bistand, og det er et utall av juridiske problemstillinger som vi alle må forholde oss til både når det gjelder rettigheter, plikter og mulige skadevirkninger av det folk møter i psykisk helsevern. Min skepsis og bekymring har vært knyttet til at juristene skulle komme til å dominere fagarenaen og kommunikasjonen mellom pasienter, pårørende og helsearbeideren på måter som bidrar til en enda sterkere økning i den fryktkultur som jeg selv har opplevd i mitt arbeid i spesialisthelsetjenesten. Sentralt i denne kulturen er frykten for å gjøre feil og for ikke å følge de føringer som til enhver tid råder i psykisk helsevern, for hele tiden, eksempelvis i sin journalskriving, å sørge for at en har ryggen fri og ikke kan bli tatt juridisk for ikke å følge disse føringer som helsemyndighetene gir oss. Reelle grunner til bekymring eller ikke, denne bekymringen har jeg opplevd som økende blant fagfolk utover 2000-tallet.

En bok om psykisk helse, psykisk helsevern og menneskerettigheter? Vil ikke den bare øke styrken i en slik fryktkultur? Dette var startstedet for min lesning av boken. Det som så skjedde, var at teksten fort fanget meg. Min nysgjerrighet

og interesse for temaet tok over, og min opprinnelige frykt ble erfart mer som uttrykk for fordommer enn reell grunn for bekymring.

Det er flere grunner til dette. For det første er dette en opplysende bok om menneskerettigheter generelt og spesielt hva de kan bety for psykisk helsevern. Presentasjonen av en rekke sentrale dokumenter, som for eksempel WHOs veileder når det gjelder menneskerettigheter og psykisk helse, bidrar sterkt til den rent informative siden ved boken. For det andre er dette en bok som for meg klarer å konkretisere hva menneskerettigheter innebærer i praksis. En rekke spennende, innovative og fremtidsrettede eksempler på praksiser og tiltak har bidratt sterkt til å hjelpe meg til å forstå betydningen av menneskerettigheter i den enkelte persons hverdagsliv og livsbetingelser generelt. Igjen er dette presentert på nyttige og informative måter. Det tredje er betydningen av begrepene medborgerskap og solidaritet som sentrale og avgjørende i et arbeid informert av menneskerettighetene. Gjennom dette utdypes et sosialt perspektiv på psykisk helsearbeid på en ikke-reduksjonistisk måte. Jeg liker også godt hver gang jeg leser begrepet humant. Hvis humanismen setter mennesket i sentrum, peker det humane for meg på å sette menneskenes etiske handlinger i sentrum, som noe avgjørende i et likeverdig psykisk helsevern.

Enhver bok er et stykke sensur i den forstand at det er alltid noe som må utelates. Dette er ikke et problem eller en svakhet. Det er en mulighet for gjennom møtet med teksten å få hjelp til å tenke på de ting en ville hatt med i tillegg til det boken inneholder. Dette vil være forskjellig for hver av oss. For meg betyr det at en bok som denne både gir kunnskap og mat for tanken og samtidig, gjennom hva den ikke sier, åpninger for å kunne tenke noe nytt og annet. For meg er det en sentral del av kunnskapsutvikling, noe Marit Borg og Bengt Karlsson så absolutt er representanter for. Denne boken er derfor en naturlig fortsettelse og utvidelse av det betydningsfulle faglige bidraget de begge har gitt til psykisk helsefeltet, og jeg regner med at det stopper ikke her.

Rolf Sundet

Spesialist i klinisk psykologi og professor emeritus, Universitetet i Sørøst-Norge

En historisk og samtidshistorisk analyse av psykisk helsefeltet

I dette kapittelet fremstiller vi en historisk og samtidshistorisk analyse av psykisk helsefeltet både nasjonalt og internasjonalt. Tidsspennet er fra 1970-tallet og frem til i dag. Historien i psykisk helsefeltet strekker seg lenger, helt tilbake til 1800-tallet hvor psykiatriske sykehus ble etablert. Det er viktig å se de historiske utviklingstrekkene i feltet. Både for å kunne forstå dagens situasjon i lys av historiske og samtidshistoriske endringer som har skjedd, hvorfor de har skjedd, og hvordan og hvilke konsekvenser og virkninger endringene har bidratt til. Vi starter kapittelet i den norske konteksten og beveger oss deretter over i den internasjonale.

Psykisk helse i Norge – et historisk perspektiv

Vi to som skriver denne boken, har begge siden midten av 1970-tallet og frem til i dag tatt del i, og vært vitner til, mange og ulike endringer innen psykisk helse, både i Norge og internasjonalt. Vi har arbeidet klinisk, vært undervisere, forskere og skribenter i feltet. Vi har arbeidet og forsket i ulike deler både i og utenfor tjenestene med et håp om at forholdene skulle, og skal, endre seg. Dessverre, vil vi si, har de nye forståelsene og arbeidsmåtene fort blitt som de gamle, og status quo opprettholdes. På denne bakgrunn ønsker vi å fremstille psykisk helsefeltet og faget psykisk helsearbeid gjennom andre begreper og med andre referanserammer enn det som oftest benyttes i bøker om dette temaet. Vi vil legge vekt på å vise til sentrale politiske føringer, både nasjonale og internasjonale. Gjennom boken vil vi gjenta og vise til det vi mener er sentrale utviklingstrekk i psykisk helsefeltet. Dette for både å holde fast og trekke historiske linjer knyttet til hva som er i og på spill i vår tid. Vår ambisjon er å bidra med beskrivelser av psykisk helse og psykisk helsearbeid i nye perspektiver som kan fremstå som mer rikholdige og tilgjengelige.

Et av de siste områdene vi har arbeidet med, er recovery (Karlsson & Borg, 2023). Recoverybevegelsen startet som en del av borgerrettsbevegelsen i USA på 1960-tallet. Den spredde seg til andre land som en kamp for likhet, rettferdighet og rettigheter for alle innbyggere uansett hvilken posisjon de hadde i samfunnet. Recoverybevegelsen dokumenterte overgrep, nedverdigende institusjoner og praksiser samt sosial eksklusjon og diskriminering. Den dokumenterte også personens egen aktive rolle samt kunnskaper og erfaringer med hva som var til hjelp og ikke. Erfaringene viste tydelig at mye av det som er til hjelp, ligger utenfor tjenestene, som arbeid, penger, et sted å bo, ha en hund, kjæreste m.m. Disse perspektivene har vært kjent i lang tid uten at de reelt sett er tatt på alvor av politiske og faglige myndigheter. Perspektivene er vel formulert i ulike politiske dokumenter og meldinger, og dessverre er de ikke blitt fulgt opp med tilsvarende politiske handlinger. Et eksempel følger her:

I stor utstrekning har psykiske lidelser sammenheng med den enkeltes livssituasjon. Dårlige boforhold, vansker på arbeidsplassen (arbeidsledighet), fritidsproblemer m.v. kan i seg selv være en utløsende årsak. Det er derfor nødvendig med tiltak som går ut på å bedre de ytre livsvilkår, herunder det sosiale nettverk. Psykiatrisk behandling og veiledning vil i seg selv kunne være nytteløs dersom de ikke følges opp av tiltak som er rettet mot vedkommendes livssituasjon generelt (Sosialdepartementet, 1981, s. 1).

Sitatet illustrerer hvordan vi i Norge, de siste 40 årene, har arbeidet med å forandre tjenestetilbudet, vårt syn og våre praksiser i møte med de mennesker som mottar tjenester i psykisk helsefeltet. Historisk sett strekker dette arbeidet seg tilbake til perioden mellom 1600- og 1800-tallet, hvor det man kan kalle det psykiatriske paradigmet, tok form. Særlig i siste halvdel av 1800-tallet, hvor psykisk helse ble en del av kunnskapsgrunnlaget i den submedisinske disiplinen psykiatri. Siden da har arbeidet med psykiske vansker sentrert om hvor og hvordan en kan hjelpe best mulig. I lange perioder var institusjonalisering og medisinering de fremtredende metodene. Det siste kan se ut til å gjelde den dag i dag. Fra 1950-tallet har nedbygging av institusjoner, deinstitusjonalisering, vært et fremtredende trekk ved psykisk helsevern i europeiske og vestlige land. I Norge begynte dette for alvor på 1970-tallet (Ekeland, 2011). Utviklingen var og er preget av et komplisert samspill mellom økonomi, levekår, ideologiske endringer, forskning og faglige endringer.

I 1998 kom «Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999–2006» (Sosial- og helsedepartementet, 1998). Denne var en videreføring og en konkretisering av de ønskede utviklingstrekk som var skissert i Stortingsmelding 25, knyttet til økonomi, ideologi og faglig innhold. Det skulle legges til grunn et helhetlig syn på mennesket, hvor ulike sider spiller inn og med personens psykiske helse. Det er en person i kontekst som erfarer psykisk uhelse, og det viser seg på flere områder enn bare det biologiske eller det sosiale. Psykisk uhelse erfares både kroppslig og eksistensielt – spørsmål om en persons verdighet, integritet og selvforståelse settes i og på spill i disse erfaringene. Det å oppleve psykisk uhelse er både et personlig og sosialt fenomen (Sosial- og helsedepartementet, 1998).

Opptrappingsplanen hadde et grunnleggende kunnskapsmessig prosjekt ved å forstå mennesket, dets psykiske helse og sosiale situasjon på en langt mer utvidet måte enn hva som gjøres innenfor den psykiatriske tradisjonen. Brukernes rolle skal styrkes gjennom et forpliktende samarbeid mellom personen selv, pårørende og fagfolk. Samarbeidet skal preges av en anerkjennelse av brukernes og pårørendes egne erfaringer med og kunnskap om bedrings- og mestringsprosesser.

Helt siden 1950-tallet har det vært utviklet forskning knyttet til brukeres egen kunnskap om psykisk helse, hva som er til hjelp og hvordan hjelpen best kan gis. Det samme gjelder kunnskapen knyttet til det å bo i et lokalsamfunn som en følge av deinstitusjonaliseringen (Karlsson & Borg, 2013).

Stortingsmelding 25 (1996–97) «Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene» (Sosial- og helsedepartementet, 1997) hadde en klar og entydig konklusjon om behovet for forandring i psykisk helsefeltet:

Hovedproblemene for mennesker med psykiske lidelser er at behandlingskjeden har brist i alle ledd […]. Pasientene får ikke all den hjelpen de trenger, personalet føler ikke at de får gjort en god nok jobb, og myndighetene makter ikke å gi befolkningen et fullverdig tilbud (s. 16).

Opptrappingsplanen fra 1998 hadde også et klart faglig perspektiv og en forståelse av psykisk helse:

En person med psykiske problemer må ikke bare ses som pasient, men som et helt menneske med kropp, sjel og ånd. Nødvendig hensyn må tas til menneskets åndelige og kulturelle behov, ikke bare de biologiske og sosiale. Psykiske lidelser berører grunnleggende eksistensielle spørsmål. Brukernes behov må

derfor være utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie, og dette må prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester (s. 2).

Dette sitatet tydeliggjør hvordan opptrappingsplanen var et grunnleggende ideologisk prosjekt. Den inviterer oss til å forstå mennesket, dets psykiske helse og kunnskapene om disse forholdene på en annen og langt mer utvidet måte. En person som erfarer psykisk uhelse, skal ses på som et helt menneske med egne ressurser og egen kompetanse i sin konkrete livssituasjon, og ikke møtes eller omtales på måter som bidrar til stigmatisering, selvstigmatisering eller sosial utstøting. Sist, men ikke minst inviterer den oss til å samarbeide som brukere, potensielle brukere og fagpersoner på en annen måte enn tidligere, fordi innholdet i og utformingen av samarbeidet skal fundamenteres hos brukeren. Opptrappingsplanen ble forlenget med ytterligere to år frem til og med 2008. Da beskrev Sosial- og helsedirektoratet situasjonen på følgende måte:

Det er imidlertid fremdeles betydelig avstand mellom målene og dagens situasjon, ikke minst mht. omstillingsbehovet når det gjelder endringer i kultur, verdier og holdninger i tjenesteapparatet (vår utheving). Det er særlig behov for innsats som fremmer kultur og holdningsendringer i tjenesteapparatet, slik at brukere og pårørende møtes med respekt og inviteres til aktiv medvirkning i utforming og gjennomføring av tjenestetilbudene (s. 4).

Rådet for psykisk helse utga i 2004 forprosjektet «Stykkevis og delt – om kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid». Her skrives bl.a.:

Brukerfortellinger vitner om at mange døgnavdelinger har negative systemkulturelle trekk, for eksempel avvisning av pårørende, lite samarbeid med kommunale tjenester og kontroll av brukere. Summen av kvalitetsdiskusjonen antyder at det bør utvikles nytt psykisk helsearbeid (vår utheving) som organiseres ut fra brukers og pårørendes ønsker og ressurser og kontinuitet for bruker (s. 5).

Videreutdanning i psykisk helsearbeid ble etablert i 1997 som et viktig element i utviklingsarbeidet som er beskrevet over. Videreutdanningen var tverrfaglig for alle med grunnutdanning i helse-, sosial- og velferdsfag. Gjennom videreutdanningen ble det lagt frem solid dokumentasjon, både erfaringsbasert, helse- og sosialpolitisk og forskningsmessig, som begrunner behovet for å gjøre noe nytt

og annerledes i samarbeidet omkring psykisk helse, og i særdeleshet relatert til faget psykisk helsearbeid. Faget psykisk helsearbeid ga og gir en enestående mulighet til å skape og utvikle noe nytt (Karlsson & Borg, 2013).

Psykisk helse i Norge – et samtidshistorisk perspektiv I boken vår fra 2013 viser vi til et stort empirisk materiale fra enkeltpersoner, grupper og organisasjoner av brukere om deres forståelse av kvalitet i tjenestetilbudet i psykisk helsevern (Karlsson & Borg, 2013). Materialet viser til at mange opplever å møte fagfolk som viser respekt gjennom å lytte til folk og ta deres erfaringer på alvor og la disse få konsekvenser for samarbeidet. Basert på materialet anbefales det at nytt psykisk helsearbeid bør fundamenteres i erfaringsbasert kunnskap fra brukere, pårørende og fagpersoner. Senere års forskning knyttet til brukeres erfaringer med hva som hjelper, formidler svært klart hva de ønsker mer av. Mennesker som opplever psykiske vansker, ønsker å bli møtt som innbyggere med kompetanse og ressurser så vel som sårbarhet og problemer. De ønsker å bli møtt som hele mennesker. Videre ønsker de å delta i planlegging av sin fremtid. De ønsker også å være med på å bestemme hvem som skal være med i de ulike planprosesser, og de vil ha tilgjengelig og samordnet hjelp. De ønsker å fortsette med livet og hverdagen sin og ikke bare ta imot det helsepersonell tilbyr, men bestemme selv og ha rettigheter og muligheter til valg og goder slik andre innbyggere har. Selv om mange sliter med psykisk helseproblemer over år, er de mer opptatt av å finne måter å skape seg et meningsfullt liv i sitt lokalmiljø, enn å bli kvitt alle symptomene (Karlsson & Borg, 2023).

Som en følge av opptrappingsplanen fikk alle kommuner økte og øremerkede midler til å styrke de kommunale psykiske helsetjenestene. Opptrappingsplanen har styrket psykisk helsefeltet på mange områder, og var utvilsomt av betydning for mange mennesker. Særlig ble utviklingen av lokalbasert psykisk helsearbeid i kommunene viktig. Dette ga flere mennesker muligheter for tilrettelagte tilbud og verdige liv og for et samarbeid om dette. Samtidig ble ikke alle målsettingene i opptrappingsplanen innfridd hverken når det gjaldt ønskede endringer i arbeidsmåter i tjenestene eller når det gjaldt forståelsen av hva psykisk helse kunne være og hva som kunne være hjelpsom hjelp. Helseforetaksmodellen (Ekeland, 2011) som kom i 2002, har, slik vi ser det, bidratt i en psykiatriserende retning, og ikke fastholdt psykisk helse-perspektivet fra opptrappingsplanen. Gjennom foretaksmodellen er psykisk helsevern blitt spesialisert og sentralisert med vekt på en biomedisinsk forståelse og ditto diagnoser som basis for hjelp.

Foretaksmodellen har i tillegg bidratt til fragmentering av tjenestene, faglig forankret i en biomedisinsk modell og New Public Governance (NPG). Dette vil vi komme tilbake til senere i dette kapittelet og i kapittel 2.

I skrivende stund har det kommet en ny opptrappingsplan for psykisk helsefeltet i Norge 2023–2033. I denne heter det:

Det overordnede målet med opptrappingsplanen er at flere skal oppleve god psykisk helse og livskvalitet, og at de som har behov for psykisk helsehjelp, skal få god og lett tilgjengelig hjelp (s. 6).

Lett og tilgjengelig hjelp var også en intensjon i samhandlingsreformen fra 2012. Dette var, og er, en intensjon som hittil har vist seg vanskelig å løse. Den nye opptrappingsplanen peker på at det trengs en sterkere innsats for å forebygge psykiske lidelser og plager, og at terskelen for å få hjelp må være lav. De som har alvorlige psykiske lidelser, skal få en mer helhetlig oppfølging og behandling. Det skal brukes 3 milliarder kroner til psykisk helse i perioden 2023 til 2033. Allerede i 2023 brukes det 150 millioner til opptrappingsplanen for psykisk helse og forebyggings- og behandlingsreform i rusfeltet. Den samme summen skal brukes til å styrke døgnbehandlingen i psykisk helsevern.

Den nye opptrappingsplanen legger til grunn for sitt arbeid en rekke sentrale faglige begreper (s. 8). Kanskje det mest interessante er analysen av dagens situasjon knyttet til psykisk helse i befolkningen:

De aller fleste i Norge vurderer sin egen helse som god, og livskvaliteten er i gjennomsnitt høy i Norge. Likevel er livskvaliteten skjevfordelt, og noen grupper opplever betydelige helseutfordringer. Opplevd livskvalitet følger i stor grad de tradisjonelle sosioøkonomiske skillelinjene. Mennesker med stabil jobb, trygg inntekt, god helse og givende sosiale relasjoner skårer høyere på indikatorer for subjektiv livskvalitet. Et samfunn med små forskjeller, trygghet og like muligheter er en investering i god psykisk helse (s. 8).

Folkehelsemeldingen av 2022 fremstår som langt mer presis i sin analyse av sosiale og økonomiske forskjeller i Norge og hvordan disse spiller inn på vår alles helse. Forskjellene øker. Både i antallet mennesker som blir rikere, og det økende antallet som omtales som fattige. Bufdir (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet) slår i 2023 fast at det er 111 700 barn som lever i lavinntektsfamilier, 11,3 prosent av alle

barn i Norge vokste opp i en familie med vedvarende lavinntekt i 2021. Andelen gikk ned 0,4 prosent sammenlignet med 2020, og sank i 211 kommuner. Andelen er på samme nivå som i 2018. I de store byene er det mange barn i familier med lavinntekt. Disse barna har økt risiko for nedsatte levekår og helse, også når de blir voksne (www2.bufdir.no/Familie/Fattigdom/Ny_Barnefattigdom_i_Norge/). Det betyr i klartekst at de nevnte familiene lever under det som satt som betegnelse for fattigdom av Statistisk sentralbyrå (SSB):

Det er ingen bred enighet verken nasjonalt eller internasjonalt om hvordan fattigdom skal måles. I hovedsak er det to ulike tilnærminger til fattigdom –relativ og absolutt. Relativ fattigdom dreier seg om å ha økonomi og levekår som er dårligere enn det som anses som vanlig eller nødvendig i samfunnet en lever i – altså sammenlignet med andre. Absolutt fattigdom er å ikke være i stand til å dekke fysiske primærbehov som mat, klær og bolig (www.ssb.no/ inntekt-og-forbruk/inntekt-og-formue/artikler/hvor-mange-er-fattige-i-norge).

SSB viser i samme publikasjon at i 2021 er det 561 000 personer i Norge som har 251 600 som gjennomsnittsinntekt. Antallet personer i denne gruppen er økende både generelt ved at de sosiale forskjellene i Norge øker, og en særlig økning fant sted under pandemien i 2021. Folkehelsemeldingen av 2022 viser at psykiske lidelser er tre til fire ganger mer utbredt blandt barn av foreldre med lav inntekt. Det heter videre at det prinsipielt er betydelige sosiale forskjeller i psykiske plager og lidelser. Disse forskjellene holder seg levende gjennom hele livsløpet når de nevnte barna blir voksne (s. 68). Helsedirektoratet (2023) skriver i «Kunnskapsoppsummeringen om ulikheter i helse og livskvalitet i Norge siden 2014 – sammendrag» blant annet:

Helseforskjeller er systematiske ulikheter i helse mellom sosiale grupper som kan unngås. Ulikhetene er et resultat av sosiale helsedeterminanter – forholdene mennesker er født, vokser opp, lever, jobber og eldes i – og de strukturelle driverne for disse forskjellene – ulik fordeling av makt, penger og ressurser som former og påvirker dagliglivet (s. 12).

Et samfunnsmessig perspektiv på psykisk helse må styrkes i de tilbudene som utvikles både i offentlig og frivillig sektor, og i forskning. Oppmerksomheten på psykisk helse spesielt, og helse generelt, bør i langt større grad konsentreres

om personers livsmiljø og levekår, og i mindre grad på intrapsykiske, biologiske og/eller genetiske forhold ved personen. Mennesker som erfarer psykisk uhelse, opplever ofte at deres muligheter til å delta i samfunnet svekkes. Manglende samfunnsdeltakelse kan ses gjennom tap av en verdsatt posisjon, meningsfulle oppgaver eller arbeid, samt opplevelser av fattigdom, utstøting, mangel av fast bolig, isolasjon og diskriminering. Et samfunnsmessig perspektiv ville kunne bidra til å fremme sosial integrering og motvirke marginalisering av personer som erfarer psykiske helsevansker i lokalsamfunnet. Et slikt perspektiv vil i større grad se på forhold som bolig, arbeid, økonomi og nettverk i relasjon til individperspektivet i forståelsen av og arbeidet med psykiske vansker. Innenfor alle de nevnte områder er det nødvendig med en systematisk kunnskapsutvikling i form av samarbeidsbasert forskning hvor alle stemmer som berøres, bringes inn (Karlsson & Borg, 2021). Et samfunnsmessig perspektiv bør kunne vise seg i helt andre tilnærminger og praksiser enn det vi ser i dag. Utredninger, hjelpetiltak og resultatmål må avspeile en veldokumentert sammenheng mellom levekår og psykisk helse. Personer må få hjelp med sine levekårsproblemer. De må få sosial støtte til å delta på ulike samfunnsarenaer, i ulike fellesskap og i arbeidsliv. Noen nyere praksiser som kan støtte menneskers levekårsvansker, kan være: Rask psykisk helsehjelp skal tilby økonomisk rådgivning. Alle banker og inkassoselskaper skal ha gjeldsombud som er kurset i gjeldsrådgivning og psykisk helse. Spørsmål om gjeld og økonomi inkluderes i selvmordsrisikovurderinger og selvmordsforebyggende arbeid i psykiske helsetjenestene.

Kreves det en endring i form og innhold av psykiske helsetjenestene i Norge?

Ja, vil være vårt svar. Først fordi vi må arbeide med å ivareta og utvikle velferdsstaten. Dernest må vi fjerne New Public Governance (NPG) som styrings- og kontrollregime i alle tjenester – og vende tilbake til politisk styring særlig innen psykisk helsefeltet. La oss begynne med velferdsstaten. Den har sine røtter i europeisk tradisjon gjennom et radikalt brudd med fattiglovgivningen. I utviklingen av velferdssamfunnet i Norge var fellesskapet og offentlig ansvar viktige forutsetninger. Sentrale mål var å redusere økonomiske og sosiale forskjeller og bidra til sosial integrering og stabilitet.

Kjernen i den skandinaviske velferdsmodellen er det offentliges ansvar for inntektssikring, helse og omsorg (Karlsson, Klevan & Borg, 2022). Velferdsstaten inneholder ulike elementer av omfordeling – fra rike til fattige, fra friske til

syke, fra arbeidsføre til arbeidsledige, fra yrkesaktive til pensjonister og barn. Folketrygden betraktes som selve hjørnesteinen i velferdsstaten. Tanken er at når vi har en stat som gir innbyggerne økonomisk trygghet, vil det være lettere å sikre stabilitet. Videre kan det bidra til å skape økonomisk vekst og til nødvendige omstillinger i samfunnet. Et annet sentralt forhold er at det skal lønne seg å jobbe. Mange av dagens velferdsordninger får man del igjennom arbeidslivet. Den norske velferdsstaten er imidlertid under press. Det er bekymringer knyttet til kostnadene ved å opprettholde dagens velferdsordninger (Ekeland, 2021).

En sentral utfordring er at større grupper opplever marginalisering og sosial ekskludering enn tidligere. Et mer komplekst samfunn, globalisering, økende antall mennesker på flukt, endringer i familiestrukturen, økende grad av langtidsledighet, økonomisk og sosial ulikhet og fattigdom stiller nye krav til velferdsstaten. Det er også knyttet bekymringer til sterkere individualisme i det norske samfunn og nedbygging av fellesskapssamlende tradisjoner og institusjoner (Karlsson & Borg, 2021). Dette skaper grobunn for segregering og større ulikhet. Fremveksten av velferdsstaten skjedde gjennom et langvarig og tydelig arbeid først og fremst fra ulike folkelige bevegelser. Ulike og offentlige fellesskapsordninger kan utvikles og fastholdes gjennom at alle borgere betaler skatt. De offentlige ordningene har så langt evnet å stå imot private interesser som ser på fellesskapsordningene som arena for å kunne investere og tjene penger gjennom profitt og overskudd. Barnehager og institusjoner innen barne- og ungdomsvern og psykisk helsevern er eksempler på en økende privatisering i Norge. Det finnes eksempler på privatisering som fører med seg økte deltidsstillinger, bruk av ufaglært arbeidskraft m.m. De private eierne tar ut overskuddene til eget forbruk – uten at de som er avhengig av de nevnte tjenestene, opplever bedre eller høyere kvalitet.

Vi tenker at velferdstjenester som skole, helse og omsorg er universelle tjenester til gode for hele befolkningen. Det samme gjelder ordninger som trygd, sykelønn og pensjon som sikrer økonomisk trygghet gjennom hele livet. Velferdsstaten er et viktig redskap for å utjevne sosiale og økonomiske forskjeller – ikke minst når den finansieres gjennom et progressivt skattesystem. Som beskrevet kan mange personer med psykiske helseutfordringer oppleve et liv med dårlig økonomi, kostbare kommunale boliger, dyrere mat, vansker med å komme inn i arbeid og utdanning m.m. Følgelig er vi opptatt av å beholde og videreutvikle den norske velferdsstaten slik at den kan ivareta alle oss som bor i Norge med de utfordringer og styrker vi har. Sosialt utenforskap løses ikke gjennom private og individuelle løsninger. Det skjer gjennom å dele og inngå i store og små fellesskap.

New Public Governance og psykisk helse

I de senere år er ulike problemstillinger knyttet til neoliberale ideer og tradisjoner realisert som New Public Management (NPM), blitt reist. Det pekes på at velferdsmodellen gradvis blir demontert ved at samfunnsutviklingen baserer seg på andre verdier og mål. Vi er i ferd med å gå fra en velferdsstat til en konkurransestat. Verdiene i velferdsstaten, som solidaritet, fellesskap, demokrati, rettferdighet og omfordeling, trues. Gjennom NPM blir fokus rettet mot effektmål, økonomisk gevinst, strømlinjeforming og sentralisering. Markedsorientering legges til grunn, og det offentlige skal styres etter den private sektorens prinsipper. Gjennom mekanismer som utskilling, oppsplitting og konkurranseutsetting byråkratiseres og markedsrettes det offentlige stadig mer. Veletablerte solide fagmiljøer splittes opp og legges ned i prosesser med anbud. De nevnte mekanismer har utviklet seg til å være langt mer enn bare styring gjennom av offentlige tjenester og tilbud. Det er også styring, kontroll og måling av all virksomhet som foregår i offentlig sektor som skole, barnehage, eldreomsorg m.m. Dette gjør at vi kaller det New Public Governance (NPG) (Karlsson & Borg, 2021). Det er innenfor disse rammene psykisk helsearbeid skal utvikles.

På denne bakgrunn er det helt nødvendig å rette fokus på de kontekster fagfolk jobber innenfor og hvilke muligheter og begrensninger disse gir for å kunne jobbe med psykisk helsearbeid. Fagpersoner arbeider i dag ofte innenfor motsetningsfulle diskurser. De skal støtte personens valg og samtidig følge rigide behandlingsmanualer. De skal utvikle trygge relasjoner og samtidig telle antallet konsultasjoner og sikre effektiv tidsbruk. De skal være personorienterte og samtidig arbeide evidensbasert (Ekeland, 2021). Samlet skal dette gi ideologisk og kunnskapsmessig effektivitet, standardisering og styring av psykisk helsefeltet. Dette kommer til uttrykk gjennom en tanke om at alt og alle kan måles med fokus på det kvantitative, samt en instruktiv og reduksjonistisk oppfatning av hva som er omsorg og behandling. Det som teller, er det som kan telles, og det individuelle og spesifikke marginaliseres i alt hjelpearbeid (Martinsen, 2005; Karlsson & Borg, 2021). Innføringen av NPG har tydeliggjort og realisert markedsliberalistiske idealer. Behandling og samarbeid omtales som produksjon. Fokus er på antallet konsultasjoner og utredninger, økonomisk inntjening, gjennomstrømming av brukere, reduksjon av ventelister, budsjettkontroll og innsparinger. De økende kravene fra myndighetene om dokumentasjon og kontroll av alt som gjøres av faglig arbeid. Dette har medført økt antall ledere og ledernivåer med høye lønninger langt over de faglig ansatte. Dette har gått på bekostning av fagpersoner

som arbeider nær brukerne. For hver faglig stilling som er opprettet, opprettes det 1,5 administrative stillinger (Jamtvedt et al., 2016). Ekeland (2023) viser at i perioden 2015–2020 har antallet leder- og administrative stillinger økt med 67 prosent, fra 6000 til 10 000 stillinger.

Det politiske kunnskapsregimet i NPG knyttes til økt effektivitet, til «eksperter vet best», og måling av resultater blir kopiert til psykisk helsefeltet. Dette skjer uten kritisk refleksjon knyttet til de endringer som samtidig skjer i og med det faglige innholdet. Det diskuteres ikke at de strukturelle omveltningene som foregår gjennom NPM, har medført grunnleggende endringer av rammebetingelsene for realiseringen av faglig nytenkning og kunnskap. Videre problematiseres det heller ikke at disse reformene representerer barrierer og setter en stopper for de humanistiske reformer som myndighetene samtidig skal gjennomføre. Med NPG er markedets logikk og markedet som modell innført. De grunnleggende prinsippene hentes fra en markedsliberalistisk ideologi knyttet til offentlig sektor gjennom NPG (Ekeland, 2011). Sentrale styringsprinsipper er reduksjon av de offentlige bevilgningene til velferd og helse til fordel for økte krav til effektivisering og sterkere, sentralisert økonomistyring. NPM representerer også et kunnskapsregime der økonomisk terminologi og begreper anvendes på utøvelsen av helsehjelp: produksjon – kvalitet – standardisering – tidsbruk. Modellene med «bestiller–utfører» og «pakkeforløp» kan eksemplifisere dette kunnskapsregimet (Karlsson et al., 2022). NPM fokuserer på styring og kontroll som de mest sentrale komponentene når det gjelder økonomi, produksjon og tidsbruk.

Styring og kontroll rammer også inn det faglige kunnskapsgrunnlaget. Behandlingsveiledere og nasjonale retningslinjer er oftest basert i én form for evidensbasert kunnskap som er utviklet gjennom randomiserte, kontrollerte studier. Effektiviteten viser seg ved at det i tjenestene gjøres en rask utredning og diagnostisering og deretter en foreskrevet behandling. Dette kunnskapssynet forsterker også ekspertveldet i ledelses- og fagfunksjoner. Det underminerer betydningen av det genuine møtet og betydningen av tid, faglig skjønn og relasjonelt samarbeid om og med psykisk helse (Joranger, 2009). Styringslogikken og begrepene om produksjonsteknologi i NPG har gitt økte krav om klinisk dokumentasjon av behandlingseffektive og kostnadseffektive behandlingsmetoder (Karlsson et al., 2022). NPG har innenfor psykisk helse bidratt til et vitensregime som økonomiserer behandling og standardiserer klinisk praksis.

Psykisk helsefeltet i Norge er basert på et biomedisinsk diagnosesystem. Her har man et språk som ser på psykiske vansker som sykdom (psykisk syke), og

behandlingsmodellen er at eksperten (fagpersonen) skal gjøre den syke frisk. Det innebærer en objektivisering av den andre, samtidig som det styrker den asymmetriske relasjonen; eksperten blir enda mer ekspert. Fokuset blir på ekspertens forklaringer og behandlingsmetoder og ikke på personens subjektive kunnskap om lidelsen, hva som hjelper og hvordan. Den medisinske modellmakten marginaliserer både den subjektive erfaringen og det faglige skjønnet – sannheten ligger i diagnosens objektive beskrivelser og foreskriving av en instruktiv behandling (Ekeland, 2014). Aarre (2022) skriver:

Psykiatriske diagnostiske kategoriar er ugyldige og lite stabile. Dei seier lite om årsaken til problema, prognosen eller kva som er nyttig behandling. Psykiatrisk diagnostikk kan difor ikkje vere ein føresetnad for forsvarleg helsehjelp.

Aarre peker videre på at helsemyndighetene og tilsynsmyndighetene krever grundig psykiatrisk diagnostikk i retningslinjene for pakkeforløp, ulike kliniske retningslinjer og i behandling i tilsynssaker. I saken om «Stangehjelpa» i 2017 hevdet Fylkesmannen i Hedmark at «å sette diagnoser er påkrevet for å kunne yte forsvarlig helsehjelp» (Aarre, 2022). Dette gjaldt også for det kommunale lavterskeltilbudet som «Stangehjelpa» ga med stor suksess både for de som kom til «Stangehjelpa» og de som arbeidet der.

I 2011 skriver Ekeland følgende om opptrappingsplanen for psykisk helse fra 1998 til 2008:

En omlegging i samsvar med Opptrappingsplanens idé er ikke bare en organisatorisk utfordring, eller et kvantitativt arbeidsmål om økt tilgang på tjenester til flere brukere. Det utfordrer også vårt kunnskapssyn. Brukermedvirkning, i den betydning at bruker og pårørende gis plass i beslutnings- og behandlingsprosesser som subjekt og aktører, må med nødvendighet innebære sensitivitet for den enkeltes individuelle fortolkning av sin situasjon. Skal dette bli noe annet enn talemåter, må kunnskap med utspring i aktørenes livsverden gyldiggjøres, hvilket innebærer utvikling av relevant forskning. Nye arbeidsmåter på nye arenaer innebærer likedan nødvendigheten av ny kunnskap. Etablering av kunnskap skjer innen historiske og institusjonelle rammer. Psykiatrien som fagfelt ble historisk sett etablert på institusjonsvesenets grunn, og det er vanskelig å tenke seg ny praksis forankret i en gammel kunnskapsplattform (s. 11-12).

I 2023 vil vi hevde at dette har ikke skjedd. Bare i svært liten grad har psykisk helsefeltet beveget seg i den retning som Ekeland beskriver med utgangspunkt i den første opptrappingsplanen. Den andre opptrappingsplanen fra 2023 bidrar til å forsterke det psykiatriske kunnskapshegemoniet med økt fokus på presis diagnostikk og «evidensbaserte» tilnærminger og metoder iblandet kontroll, tilsyn og styring. På et seminar i Litteraturhuset i Oslo den 2. mai 2023 var bl.a. psykiater og avdelingssjef Trond Aarre og professor emeritus Tor-Johan Ekeland til stede. (Hele seminaret finnes i opptak på Erfaringskompetanse.no.) Under seminaret var Aarre tydelig på at 2/3 av arbeidstiden til de ansatte ved det distriktspsykiatriske senteret han leder, gikk med til alt annet enn å samarbeide med brukere. Aarre fremholdt at hovedtyngden av arbeidstiden gikk med til å dokumentere og skrive inn data i ulike systemer. I all hovedsak begrunnet i at alt skal dokumenters slik at de ansatte, når de blir utsatt for kontroll og tilsyn, kan vise at de har arbeidet i tråd med gjeldende retningslinjer. Aarre fremholdt at deres kliniske arbeid styres ovenfra gjennom topptunge systemer hvor jurister bedømmer de faglig ansattes arbeid. Fagfolks arbeidstid blir kvelt av byråkrati gjennom pålagte rapporteringer og dokumentasjoner.

I tillegg stiller svært mange fagfolk – og brukere – spørsmål ved nytteverdien av dataene som samles inn. Hva brukes de til? Er dataene brukbare med hensyn til de overordnede mål for helse-, sosial- og velferdstjenestene? Målene er gjerne knyttet til at tjenestene skal være helhetlige og forutsigbare, uten unødvendig ventetid. Du skal få medvirke i din egen behandling, den skal evalueres og justeres underveis basert på dine behov og ønsker. I den nye opptrappingsplanen skal faglig personell har mer tid til pasienter, brukere og fagutvikling. Hvordan måles dette, og i så fall av hvem? Ekeland (Erfaringskompetanse.no) viste at antallet klagesaker hadde økt fra 6000 i 2015 til 10 000 i 2020 – en økning på 20 prosent. Han viste også at antallet personer som arbeider med kontroll i psykisk helsevern, er én av fire. Det gir 2400 personer som ikke arbeider med mennesker i faglige stillinger. Dette gir et bilde av at makten og kontrollen er borte fra fagpersoner og overført til ulike styringsnivåer.

Det er en ønsket politikk fra våre helsemyndigheter i betydningen av å kunne måle «produksjon» både knyttet til økonomi og antall pasienter som behandles gjennom evidensbaserte metoder. Dette er myndighetenes syn på effektivitet. Fokus er ikke på et bedre liv for brukerne, men på tjenestenes produksjonsmål. Et interessant aspekt i dette er en økning i klagesaker. Dette står i motsetning til det man politisk sett ønsket: Endringene gjennom styring og kontroll har økt

kostnadene og pengebruken – det samme gjelder å behandle klagesaker. Samlet sett har disse politiske føringene gitt resignerte fagfolk, misfornøyde pasienter gjennom økt kontroll som bidrar til å skape mistillit – og det er dyrt. Disse fakta har fått politikere – både lokalt og sentralt – til å se på den svenske tillitsreformen.

Ekeland (Erfaringskompetanse.no) stilte et retorisk spørsmål om det kan la seg gjøre å utvikle tillit i organisasjoner når de preges av grunnleggende mistillit?

Omsorgsfilosofen Kari Martinsen omtaler omsorg som en motstandskamp og hevder at helsevesenet ikke evner å ta vare på omsorgen for pasienter og ansatte. Hun fremholder at i hele den vestlige verden er omsorgen undervurdert. Det merkes først når den ikke er til stede. Martinsen mener at vi må ta tiden tilbake. Ansatte som arbeider i kommunale tjenester, blir pålagt å sette opp flere hjemmebesøk enn hva de faktisk kan klare på en dag. Dette påvirker både kvalitet og pasientsikkerhet. Vi må ta tilbake den erfaringsbaserte tiden – den vi er i – ikke den som måles i timer og minutter, uttaler Martinsen (Morgenbladet, 2023). Hun henviser til den tyske filosofen Hartmunt Rosa, som fremholder at det er senkapitalismen og dens maniske fokus på produktivitet som har forvridd vårt syn på tid, som igjen svekker vår evne til å være til stede i øyeblikket. Martinsen avslutter:

Vi tror vi får mer tid, bare vi sparer et sekund her og der, men i sum blir det verre. Samfunnet raser av sted og vi med det. Vi protesterer og skriker til verden, og får til svar å øke tempoet. Resultatet er at vi stivner. Vi mister vårt sted. Vi blir fremmedgjort for det vi holder på med. Vi slutter å stå i relasjoner til hverandre. Vi mister oppfinnsomhet, vi mister fantasi og vi mister skjønnet. Så tømmes livet for mening (Morgenbladet, 2023, s. 10).

Disse spørsmålene vil vi komme tilbake til i et senere kapittel. Nå over på den internasjonale scenen.

Psykisk helse internasjonalt – et kort historisk perspektiv

I siste halvdel av 1800-tallet ble psykisk helse en del av kunnskapsgrunnlaget i den submedisinske disiplinen psykiatri med vekt på institusjonalisering og medisinering som fremtredende metoder. Nedbygging av institusjoner og deinstitusjonalisering har vært et vesentlig trekk ved psykisk helsevern i europeiske og vestlige land. I Norge begynte dette for alvor på 1970-tallet (Karlsson & Borg, 2021). Utviklingen var og er preget av et komplisert samspill mellom økonomi, levekår, ideologiske endringer, forskning og faglige endringer. Deinstitusjonalisering

handler om mer enn å flytte folk og praksiser ut av store sykehus. Målsettingen var også å forandre grunnleggende makt- og kunnskapsforhold i psykisk helsevern. Dette gjaldt særlig de hierarkiske maktstrukturene relatert til profesjoner, organisering og den manglende innflytelse og deltakelse fra pasienter og deres familier. Et eksempel kan være endringene i psykisk helsefeltet i Italia på begynnelsen av 1980-tallet. Da hadde italienske myndigheter siden 1945 forsøkt å endre tjenestene, særlig de store psykiatriske sykehusene.

I disse levde ikke bare mennesker som hadde psykisk helsevansker, men også mange progressive sosialister og kommunister som sloss mot fascistene under andre verdenskrig. I et samarbeid mellom det kristeligdemokratiske partiet og sosialist- og kommunistpartiene vedtok de Lov 180. Den innebar å stenge og legge ned alle de psykiatriske sykehusene slik at de som levde der, kunne flytte til byer og andre lokalsamfunn. Siden har utviklingen i Italia gått ulike veier. Den såkalt Trieste-modellen, som var utviklet som lokalbaserte tjenester med vekt på å inkludere alle borgere i alle offentlige sammenhenger, levde godt frem til 2022. Modellen var viden kjent og ble forsøkt utviklet i andre land internasjonalt.

Dessverre er Trieste-modellen i ferd med å bli dramatisk endret i en tradisjonell biomedisinsk retning basert i nye politiske strømninger i Italia. En viktig erfaring fra utviklingen av en demokratisk psykiatri i Trieste er at for å kunne skape endringer må det skje gjennom å stenge de psykiatriske sykehusene, samt å utvikle skreddersydde tilbud i lokalmiljøet. Alle forsøk på å endre dem innenfra var gitt opp fordi det ikke bidro til noen form for forandring. Transformasjonen i Trieste skjedde gjennom en gradvis prosess. Det ble etablert arbeidskooperativ sammen med tidligere pasienter. Det ble sørget for boliger og oppfølging i personenes hjem. Samarbeid med lokalbefolkning og pårørende hadde høy prioritet (Basaglia, 1987; Mezzina, 2016). Menneskerettigheter hadde en sentral plass i Triestes lokalbaserte psykisk helsetilbud.

Internasjonalt har utviklingen innen psykisk helsefeltet gått saktere enn i Norge. Samtidig ser man nå et fokus på økte rettigheter og klarere prioritering av psykisk helse. Som i Norge har det vært økt politisk vektlegging og egne strategier for psykisk helse som viser at dette feltet etter hvert er blitt mer tydelig prioritert. De fleste land har utviklet egen lovgivning for feltet, og omfanget av pasientrettigheter er blitt styrket. Gjennom de fleste lands tilslutning til forpliktende overnasjonale strategier i regi av WHO og EU gis det klare føringer for landenes utvikling på psykisk helsefeltet. Dette skal både bidra til bedre rettigheter, mer ressurser til forebygging, behandling og rehabilitering, og mer åpenhet og kunnskap. Norge

var tidlig ute med en egen pasientrettighetslov og har på linje med de fleste andre land en egen lov om psykisk helsevern (Helsedirektoratet, 2015).

Internasjonalt har også ideologien i samfunnet og bedrede behandlingsmetoder knyttet til psykisk helse, endret seg. Utviklingen av alternative og mer lokalbaserte tjenester, integrering av psykisk helse i andre helsetjenester og i generelle tjenestetilbud i lokalsamfunnet har vært viktig for å få til dette. Verdens helseorganisasjon (WHO) arbeider for at psykisk helse skal sidestilles med andre helseproblemer i organisering og i måten helsetjenesten møter pasientene på. «Idealet» er en best mulig balansert tjenestemodell hvor både lokalsamfunnsbaserte tjenester og institusjonstilbud/sykehus har sin rolle, og hvor de lokalbaserte tjenestene integrerer sosiale og helserelaterte tilbud. Mer brukermedvirkning og recoveryorienterte modeller har kommet som virkemidler for økt mestring og innflytelse over eget liv for personer med alvorlige psykiske lidelser. Dette utfordrer tjenestene til å være mer fleksible og personorienterte (Helsedirektoratet, 2015).

Både internasjonalt og nasjonalt, slik vi ser det, har psykisk helse både som felt, fag og praksiser utvidet seg – og det har også skrumpet inn. Vi ser en utvikling der psykisk helsearbeid i økende grad standardiseres og manualiseres. Dette er en lite fruktbar vei å gå. Det gir ikke valgmuligheter for borgerne, og det svekker den autonome fagligheten hos psykisk helsearbeidere. Som Kari Martinsen (2023) sier, må vi ta tiden, kreativiteten og de menneskelige relasjonene tilbake. Vi støtter påpekinger om at utvidende forandringer i psykisk helsefeltet er helt nødvendig og påkrevende. Dette fremholdes av FN, WHO og Europarådet. Disse organisasjonene fremholder at det psykiatriske kunnskapshegemoniet lenge har vist sin utilstrekkelighet basert på en individualistisk og biomedisinsk forståelse og tilnærming. Følgelig må det erstattes. Det er over år dokumentert brudd på menneskerettigheter, sosial ulikhet og forskjeller, utenforskap, stigmatisering og tidlig død for innbyggere med psykisk helseutfordringer. Det er avgjørende at nye tilnærminger i arbeidet med psykisk helse som muliggjør og fastholder arbeid med sosial ulikhet, medborgerskap, menneskerettigheter og frihet for alle innbyggere.

Psykisk helse internasjonalt – et samtidshistorisk perspektiv FNs spesialrapportør av «For alles rett til å kunne oppleve den høyeste tilgjengelig kvalitet av fysisk og psykisk helse», Dainius Puras, la i tidsrommet fra 2017 til 2021 frem tre ulike rapporter for generalforsamlingen i FN. Her pekte han på begrensninger og barrierer, og muligheter. Puras la frem forslag til endringer

og forbedringer slik at de ulike medlemslandene kan utvikle tilbud, tjenester og politikk i tråd med rapportenes innhold. FN-rapportøren påpekte at det psykiatriske paradigmet fortsatt er dominerende og maktutøvende internasjonalt. Vi oppfatter at det samme gjelder i Norge, især innen spesialisthelsetjenestene og i de senere år også i kommunale tjenester innen psykisk helse og rus.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har de siste 30 årene gjennom globale handlingsplaner og konkrete arbeidsmåter og eksempler fremhevet at det har vært et presserende behov for bedret psykisk helsehjelp globalt og lokalt. Den siste rapporten fra WHO (2022) viser at i 2019 levde nesten en milliard mennesker – inkludert 14 prosent av verdens ungdom – med en psykisk lidelse. Dette tilsvarer omtrent én av åtte personer på verdensbasis. Rapporten fremhever samtidig den viktige rollen psykisk helse spiller for positiv og bærekraftig utvikling, på alle nivåer. Sosiale og økonomiske ulikheter, folkehelsekriser, kriger og klimakrise pekes på som globale trusler mot god psykisk helse. WHO viser til en tydelig sammenheng mellom psykiske og fysiske helseutfordringer. Dette samspillet gjør at personer med alvorlige psykiske lidelser dør i gjennomsnitt 10 til 20 år tidligere enn befolkningen generelt. Dette hovedsakelig på grunn av fysiske sykdommer som kan forebygges, slik som hjerte- og karsykdommer, luftveissykdommer og infeksjoner. I alle land er psykiske lidelser svært utbredt og stort sett underbehandlet, fremholder WHO. På tvers av land er det de fattigste og mest vanskeligstilte i samfunnet som har størst risiko for psykisk uhelse. Disse har samtidig også minst sannsynlighet for å motta tilstrekkelig hjelp (WHO, 2022). WHO fremholder at psykisk helse må forstås på ulike måter i ulike kulturer. Videre uttrykker WHO en skepsis overfor universelle definisjoner av psykisk uhelse. Forståelser av og kunnskap om psykisk helse og uhelse fremstår kontekstavhengige, og må studeres i de sammenhengene de viser seg. Vårt samfunn er dominert av individuelle og vestlige forklaringsmodeller, og søker etter kontekstuavhengige svar. Dette fører til en overdreven tro på at helseproblemer er forankret i enkeltmennesker og ofte i det biologiske arvematerialet. Dette svekker oppmerksomheten mot den betydningen familie, venner, kultur, skole, bolig, skole, arbeid og økonomi har for psykisk helse og psykisk helsearbeid. Individualiseringen gjør at vi ikke får øye på den samfunnsskapte uhelsen. Befolkningen får psykiske helseproblemer uten at det rettes kritiske spørsmål til den velferdspolitikken som føres.

FNs spesialrapportør leverte tre rapporter til FN i 2017, 2019 og 2020. I en tale til FNs generalforsamling sa Puras bl.a. i 2020:

Det skjer store endringer i arbeidet med psykisk helse i Norge og internasjonalt. Verdens helseorganisasjon (WHO) og FN understreker at det finnes «Ingen helse uten psykisk helse og ingen psykisk helse uten menneskerettigheter, medborgerskap og sosiale utjevninger». Også i Norge er det uløste problemer knyttet til realisering av like rettigheter for alle innbyggere, sosial inklusjon og lokalbaserte tilbud. Innbyggere med psykiske helseproblemer opplever utenforskap, arbeidsløshet og ensomhet. Endringer i klima og økologi har også innvirkning på vår psykiske helse.

Så langt er disse fenomenene i liten grad blitt tatt på alvor i politiske føringer og tjenestenes innhold. Forfatterne stiller spørsmål ved faglige perspektiver og organiseringen av dagens psykiske helsetjenester. Standardisering og strømlinjeforming preger tjenestene, som slik ikke gir rom for å håndtere og løse menneskers sammensatte livsproblemer.

I boken forankres psykisk helsearbeid i human- og samfunnsvitenskap. Kjernen i psykisk helsearbeid er samarbeidet mellom personen som søker hjelp, fagpersonen og andre støttespillere. Menneskerettigheter, medborgerskap og deltakelse bør være sentrale elementer her. Forfatterne drøfter relevansen av menneskerettigheter i psykisk helsearbeid og gir konkrete eksempler på hvordan dette kan innlemmes og praktiseres i tjenestene.

Bengt Karlsson er professor i psykisk helsearbeid ved Universitetet i Sørøst-Norge. Han har erfaring med psykisk helsearbeid tilrettelagt for barn, unge og voksne, med utdanning og forskning innen psykisk helse, samt samarbeidsbasert forskning og Recovery.

Marit Borg er professor emerita i psykisk helsearbeid ved Universitetet i Sørøst-Norge. Hun har arbeidet med forskning og utdanning innenfor psykisk helse. Sentrale temaer har vært praksisnær og samarbeidsbasert forskning, Recovery og lokalbasert psykisk helsearbeid.