Fizier 2019-1

NR 01 FEBRUARI 2019 WWW.FIZI.PRO

JASME LEENAARS:

GGZ NHN heeft primeur met obligatielening

ONDERREGISTRATIE

DATA ZAT

ZORGVRIJSTELLING VPB

Niet alleen een ямБnancieel risico

Predictive analytics belofte voor de zorg?

Geeft de update de gewenste duidelijkheid?

finance professionals in de publiek sector

h e t g a at e r n i e t o m d at j e e e n g at v u lt m a a r d at j e e e n i n d r u k a c h t e r l a at

daniel griffioen: j o e y va n ta m e l e n : rol and fa lke: wilco kosters:

06 06 06 06

81 28 41 34

95 23 36 94

info@publicsearch.nl

37 92 71 36

94 65 29 93

COLUMN

Waarom het verschil maken?

D Ellen Kalkhoven, voorzitter Fizi

e kop is met het schrijven van deze column inmiddels van het nieuwe jaar af. Sommige goede voornemens heb ik dan ook al weer laten varen, maar andere staan beslist nog op mijn lijstje.

Leren en mezelf blijven verwonderen zijn daar twee van. Die zijn wat mij betreft onlosmakelijk verbonden met elkaar. Je leert dingen te begrijpen door je te verwonderen en de prangende waarom-vraag te stellen.

Natuurlijk ook de bouwstenen voor ons eigen kennisnetwerk!

Verwonderen is oordeelloos. En geen mening hebben is een hele uitdaging.

Maar de waarom-vraag is voor heel veel mensen, ook voor mij nog veel lastiger. Het gevoel, dat hiermee gepaard gaat, is moeilijk. Er zit onbedoeld een bepaalde toon in. Een veronderstelling waardoor je enerzijds schroomt deze vraag te stellen. En anderzijds kan het je ook weerhouden antwoord te geven.

En toch kun je met het (zonder oordeel) stellen van de waarom-vraag vaak het verschil maken. Het helpt je om meer context te krijgen in een bepaalde situatie, vergadering of probleem. Door vragen te stellen ga je elkaar beter begrijpen en uitdagen tot een goede oplossing. Zo krijg je meer creativiteit, inzicht en soms betere oplossingen. Dat zie ik niet alleen op mijn werk maar ook binnen onze vereniging.

Een mooie aanvulling op het waarom is de vraag ‘hoe dan?’ Daarmee gaan we nog net een stapje dieper. En kunnen we als Fizi het verschil maken voor onze leden én de zorg die ons zo aan hart gaat.

Dat ga je komend jaar beslist ontdekken in Fizier en op onze sectorbijeenkomsten, themadagen en natuurlijk het jaarevent. We willen jou inspireren én ook concrete handvatten aanreiken om je te ondersteunen met de uitvoering van je werk.

Het antwoord op ‘waarom’ en ‘hoe dan’ zoekt ook onze nieuwe projectgroep Aanpak administratieve lasten. Een mooi initiatief van leden uit de sector GZ en VVT die zich verantwoordelijk en betrokken voelen bij het verminderen van de administratieve lasten. Voel je vrij om je betrokkenheid bij dit project te tonen!

Ga dit jaar ook meer vragen stellen. Zoek en vindt mooie antwoorden op je werk en binnen onze vereniging. Dat gaat je ongetwijfeld veel brengen en daarom ga jij in 2019 het verschil maken!

Ik wens je met deze Fizier veel inspiratie en leesplezier toe. Wil je zelf eens meewerken aan een artikel? Of heb je suggesties voor onderwerpen voor Fizier? Mail dan naar redactie@fizi.pro.

01 2019

3

INHOUD

06

14

4

Primeur met obligatielening bespaart GGZ NHN miljoenen

Data zat

18

De dag die je wist dat zou komen

01 2019

INHOUD

FEBRUARI 2019

Onderregistratie: niet alleen een financieel risico

24

11

03

Waarom het verschil maken?

Ellen Kalkhoven

06

Primeur met obligatielening bespaart GGZ NHN miljoenen Jasme Leenaars

11

Onderregistratie; niet alleen een financieel risico Niels Rooijakkers, Emmelie Bos, Jeroen Brouwers en Maaike Vermunt

14

Data zat Bernard de Vries Robles

17

Duopinie Zzp’ers in de zorg; een vloek of een zegen?

18

Reflecties De dag die je wist dat zou komen

21

Tips & Tops Personele stuurinformatie: eindelijk de werkelijke inzet in beeld

24

Fiscaliteiten Heeft de zorgsector nu haar gewenste duidelijkheid?

27

Hoofdpunt Stop groei dood kapitaal

28

Ad verbum

30

De gezichten van Fizi

31

Colofon

Heeft de zorgsector nu haar gewenste duidelijkheid?

01 2019

5

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

6

Jasme Leenaars

01 2019

INTERVIEW

Met een obligatielening van 20 miljoen euro, opgehaald bij Duitse institutionele beleggers, bespaart GGZ Noord-Holland-Noord jaarlijks enkele tonnen aan rentelasten. De extra middelen komen rechtstreeks ten goede aan de zorg. Directeur bedrijfsvoering Jasme Leenaars hoopt op navolging. ‘Ik zou iedereen willen aanmoedigen ook buiten de gebaande paden te kijken.

Onderzoek op zijn minst de mogelijkheden. Die kunnen zeer verrassend zijn.’

‘Kapitaalmarkt is voor élke zorginstelling een onderzoek waard’

PRIMEUR MET OBLIGATIELENING BESPAART GGZ NHN MILJOENEN

B

eursgenoteerde geestelijke gezondheidszorg: de Europese primeur is voor zover bekend voor Stichting GGZ Noord-Holland-Noord.

Onder de naam GGZNHN2.5%12DEC48 staat sinds december vorig jaar een dertigjarige obligatielening van 20 miljoen euro genoteerd aan Euronext Growth Brussel, het kleine broertje van het grote Euronext. Erg opwindend is de handel vooralsnog niet (nihil in de eerste weken), maar dat zal de emittent een zorg zijn. Jasme Leenaars, directeur bedrijfsvoering van GGZ NHN, is trots en enthousiast over het feit dat 'het' gelukt is. Wat precies? ‘De kern is dat we ons geld nu meer kunnen besteden aan waar het voor bedoeld is: het primaire proces.’

De stap naar de kapitaalmarkt leverde namelijk een flink rentevoordeel op: 1,5 procentpunt. Afgezien daarvan bracht de nieuwe financiering vrijheid en flexibiliteit: het landgoed in Heiloo waarop GGZ NHN grotendeels is gevestigd, is nu vrij van hypotheek. ‘We hebben plannen om hier de beste kliniek van Europa te gaan bouwen’, zegt Leenaars. ‘Die plannen kunnen we straks - hopelijk over twee of drie jaar - exact zo uitvoeren als wij denken dat juist is, omdat we dan

01 2019

geen rekening hoeven te houden met financiers die hypothecaire zekerheden hebben bedongen.’

Innovatie Die plannen waren nog maar in een beginstadium op het moment dat Leenaars' aandacht getrokken werd door de mogelijkheden van de kapitaalmarkt. De aanleiding was vooral de wens ook op financieel vlak te onderzoeken wat innovatie vermag, zo legt ze uit; verder kijken dan wat gebruikelijk is, de routes via het Waarborgfonds voor de Zorg (WFZ) en de banken dus. ‘Het begon een kleine twee jaar geleden met een bericht over het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. Dat had een kredietrating verworven bij Fitch, een van de grote internationale credit rating agencies. Zo'n rating is een absolute voorwaarde om op de openbare kapitaalmarkt geld te kunnen aantrekken. Hé, dacht ik, dat is nieuw! Het leek mij zeker de moeite waard te onderzoeken wat de mogelijkheden ervan waren.’

Leenaars ging praten met het Tilburgse ziekenhuis, zag de potentie en legde haar ideeën voor aan het bestuur van GGZ NHN. Dat reageerde enthousiast en Leenaars kon beschikken over een deel van het innovatiebudget om de mogelijkheden in kaart te brengen.

Maarten-Jan de Wit en Reinald van der Meer, in samenwerking met Geert Dekker, tekstschrijver

7

INTERVIEW

'De kern is dat we ons geld nu meer kunnen besteden aan waar het voor bedoeld is: het primaire proces'

Vervolgens zocht ze contact met STX, de kapitaalmarktbemiddelaar waar het ziekenhuis goede ervaringen mee had opgedaan. STX benaderde Fitch. ‘Er zijn meer kredietbeoordelaars, maar Fitch is zich aan het profileren op de Nederlandse markt en daardoor zouden de kosten van een rating bij hen substantieel lager uitvallen.’ Fitch voerde vervolgens eerst (op eigen kosten) een algemeen onderzoek uit naar de Nederlandse GGZ-markt, om te kunnen vaststellen of die van het niveau investment grade was. Immers: zo nieuw als het idee van een rating was voor GGZ NHN, zo nieuw was ook de sector geestelijke gezondheidszorg voor Fitch.

Verfrissend Leenaars: ‘Veel verzekeraars en pensioenfondsen stellen een rating van minimaal investment grade als absolute eis aan hun beleggingen. Als je lager uitkomt, mis je een groot deel van de kapitaalmarkt. Maar gelukkig rolde er positief nieuws uit. De hele sector werd beschouwd als waard om in te investeren; weliswaar met behoorlijke verschillen tussen de diverse instellingen, maar wij wisten wel dat we niet bepaald de slechtste zijn in dat spectrum.’ Dat bleek vervolgens ook uit het ratingproces, dat werd afgesloten met een prachtige A-rating. Leenaars vond het proces verfrissend: ‘Het perspectief verschilt sterk van de kijk van een bank. De bank kijkt vooral naar de zekerheden, Fitch kijkt vooral naar factoren zoals je marktpositie en de concurrentie en naar de vooruitzichten en de componenten daarvan, zoals overheidsbeleid en demografische ontwikkelingen.’

De volgende stap werd in 2018 gezet. ‘Toen de plannen voor de bouw van de nieuwe kliniek concreter werden, zijn we gaan kijken of het nodig was ten aanzien van de financiering voorwerk te verrichten. Ook toen zijn we weer met STX om de tafel gaan zitten om onze wensen en voorwaarden op een rijtje te krijgen. De wens om de gebouwen en het landgoed in Heiloo hypotheekvrij te maken, was er daar een van. Dan zouden we immers de handen vrij hebben wat betreft onze ideeën voor die nieuwbouw.’

Al snel bleek dat herfinanciering van de bestaande schulden - in totaal ongeveer 30 miljoen euro - daarvoor mogelijkheden zou bieden. ‘We zijn toen gaan praten met onze

8

huisbankier, maar die maakte duidelijk dat zij niet zover konden gaan. Banken zijn wel geïnteresseerd in andere zekerheden dan de hypothecaire, maar wat betreft de tarifering kennen ze er geen waarde aan toe. Ook legden ze uit dat ze nooit de tarieven konden bieden die op de kapitaalmarkt te krijgen zijn. Zo werd de optie van een openbare lening steeds concreter.’

Verlanglijstje Met dat hele verlanglijstje ging STX vervolgens de markt op. De Europese markt, wel te verstaan, want GGZ NHN had wel gesteld daar een voorkeur voor te hebben. ‘Met Amerikaanse partijen of met partijen uit het Midden-Oosten hadden we toch het gevoel niet te zullen weten met wie we nu precies aan tafel zaten.’ Ook over de vraag of de obligatie al dan niet beursgenoteerd zou worden, kon de ggz-instelling zich uitspreken want daarin had men geen voorkeur. ‘Financiers willen dat over het algemeen graag, omdat de lening daarmee verhandelbaar wordt en dat geeft dus wat flexibiliteit. Anderzijds: met name pensioenfondsen zijn daarin helemaal niet geïnteresseerd. Die willen juist voor een zo lang mogelijke looptijd hun geld wegzetten.’

Een vaste rente en een lange looptijd waren twee volgende voorwaarden en tot slot kan de geldvrager ook bepalen met welk rente-aanbod de markt opgegaan wordt. Voor de 2,5 procent en 30 jaar die uiteindelijk aangeboden werd, bleek meer dan voldoende belangstelling te bestaan van met name de wat kleinere institutionele beleggers. GGZ NHN geeft niet de namen vrij van de vier Duitse beleggers waarmee men in zee ging, maar het gaat om levensverzekeraars en pensioenfondsen.

Leenaars zegt dat ze het prachtig had gevonden als PFZW had meegedaan. ‘Maar voor dergelijke grote beleggers zijn deze bedragen te klein. Een pensioenfonds als PFZW is pas geïnteresseerd als het om deelnames van minimaal enkele honderden miljoenen euro's gaat. Anders zijn de transactiekosten te hoog. Wel jammer, want wat is er nu mooier dan je eigen pensioenfonds als investeerder te hebben?’

Boeterente Twee derde van de schuldenportefeuille werd aldus geherfinancierd. Niet uit noodzaak dus, de leningen liepen nog

01 2019

INTERVIEW

door, maar min of meer om 'proef te draaien en om te kijken of we de rating echt te gelde konden maken’. Een en ander ging dus wel gepaard met boeterentes en dat was ook de reden om niet meteen de hele portefeuille te doen.

Leenaars: ‘Boeterente moet je in één keer nemen in de jaarrekening en de capaciteit om dat te doen was beperkt. Misschien dat we dit jaar nog het deel van 10 miljoen euro doen, maar dat moeten we nog bepalen.’

Het netto resultaat was echter boven verwachting. Niet alleen vanwege het renteverschil tussen de oude en nieuwe leningen (zoals gezegd: 1,5 procentpunt), maar ook vanwege de lange looptijd en het feit dat de rente vaststaat gedurende die hele looptijd. Bancair was een rentevaste periode van 15 jaar het maximaal haalbare geweest, aldus Leenaars.

Ook de kosten van het hele traject zijn beheersbaar gebleven. De vergelijking tussen dat traject en het verkrijgen van garanties van het WFZ (een alternatief) leerde ook telkens dat de verschillen in dat opzicht niet substantieel waren. Zo kostte het verkrijgen van de rating 30.000 euro en bleven de administratieve lasten van zowel het onderhouden van de rating als de beursnotering (prospectus, informatieverplichtingen) binnen de perken. ‘We hadden telkens de mogelijkheid voor de minst belastende vorm te kiezen’, zegt Leenaars. ‘Het komt nu min of meer neer op het sturen van de jaarrekening plus een aantal aanvullende gegevens. Dat is allemaal heel goed te doen.’

Communicatie Dat geldt feitelijk voor het hele traject, zo stelt ze. ‘Het lijkt misschien ingewikkeld, maar als je goede hulp hebt, is daar geen sprake van. Een goede broker is wel cruciaal: zorginstellingen hebben geen eigen netwerk van internationale beleggers, daar heb je echt een bemiddelaar voor nodig.

Maar verder is het vooral een kwestie van willen en durven.

Intern moet het ook voor iedereen duidelijk zijn wat de bedoeling is. Je verlaat de gebaande paden en voor dat avontuur heb je veel steun nodig. Dus is het uiterst belangrijk dat de raad van bestuur enthousiast is en dat de raad van toezicht weet wat je aan het doen bent. Aan die communicatie hebben we dan ook veel aandacht besteed.’

Ook andere partijen werden voortdurend bij het proces betrokken, in het bijzonder de bank. ‘Het feit dat je samenwerking zoekt met nieuwe partijen wil niet zeggen dat je de contacten met de bestaande partijen zomaar verbreekt’, vindt Leenaars. ‘We hebben de bank telkens op de hoogte gehouden en de bank heeft ook in alle openheid aangegeven wat wel en niet mogelijk was. Omdat wij vervolgens

01 2019

Bron: Bloomberg

duidelijk uitlegden wat we wilden, was ook voor hen de conclusie heel logisch dat wij met anderen in zee gingen.’

Of en hoe de nieuwbouwplannen straks ook via de kapitaalmarkt gefinancierd worden, staat dan ook nog helemaal niet vast. Het proefdraaien is dan wel uitzonderlijk goed verlopen, dat wil niet zeggen dat een obligatielening straks ook weer de beste oplossing is. ‘Het punt is dat wij door het exploreren van alternatieven nu veel meer mogelijkheden tot onze beschikking hebben gekregen. We zijn veel flexibeler, we kunnen straks een vorm kiezen die op dat moment het beste past bij de omstandigheden.’

Op een rijtje Die flexibiliteit is ook de voornaamste reden voor Leenaars om andere zorginstellingen aan te raden hun financieringsmogelijkheden te inventariseren. ‘Veel collega's hebben al contact met mij opgenomen en ik raad ze allemaal aan: onderzoek dit, duik hier in. Ik kan niet zeggen dat ze ook obligatieleningen moeten uitgeven, want ik weet natuurlijk niet of dat ook voor hen de beste oplossing is. Ik kan alleen maar zeggen: er zijn meer mogelijkheden dan je denkt en het leidt geen twijfel dat het de moeite waard is om al die mogelijkheden op een rijtje te zetten. Steek er eens een dag in. Het levert namelijk altijd wat op, op zijn minst kennis. Maar de kans is groot dat het veel meer oplevert.’ In het geval van GGZ NHN waren dat dus miljoenen euro's extra die naar het primaire proces gaan. Leenaars is daar opgetogen over: ‘Het is natuurlijk een prachtige uitkomst: we besteden ons geld beter, meer van het geld komt ten goede aan de cliënten. Daarvoor doe je het allemaal.’

9

Benchmark Care

Uw bedrijfsvoering onderbouwd verbeteren?

De Benchmark Care 2019 (VVT, GHZ, GGZ) start in april.

Voor meer informatie en inschrijven gaat u naar www.berenschotbenchmarking.nl/care

BENCHMARK INSTITUUT

ACHTERGROND

Sinds de introductie van het zelfonderzoek in zowel de medisch specialistische zorg (MSZ) als de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) ligt de focus op de rechtmatigheid van geregistreerde en gefactureerde zorg. Ook doelmatigheid van geleverde zorg neemt een steeds grotere plek in.

Daarentegen blijft de volledigheid van geregistreerde en gefactureerde zorg vaak een onderbelicht onderwerp. Onterecht natuurlijk, want bij goede zorg hoort een eerlijke vergoeding. Veel medisch specialisten geven aan dat de door hen geleverde inspanning niet terug te zien is in de omzet. Dit maakt onderregistratie tot een serieus probleem.

ONDERREGISTRATIE: NIET ALLEEN EEN FINANCIEEL RISICO

O

nderregistratie kan onder andere leiden tot spanningen tussen de organisatie en zorgprofessionals, want beleid wordt dan gebaseerd op verkeerde cijfers en een zwakkere financiele positie. Reden genoeg om aandacht te besteden aan onderregistratie. Hoe kun je signalen van onderregistratie oppikken? In dit artikel leggen we onderzoek en praktijk naast elkaar: Wat zijn de lessons learned?

Risicofactoren volgens zorgadministrateurs en medisch specialisten In 2018 hebben wij onderzoek gedaan naar onderregistratie binnen drie niet-academische ziekenhuizen. Hieruit blijkt dat zorgadministrateurs en medisch specialisten verwachten dat onderregistratie voorkomt in de

gedeclareerde zorg. Dit was ook een uitkomst van het NIVEL rapport. Verwachtingen over bij welke specialismen onderregistratie voor zou komen volgens zorgadministrateurs liepen breed uiteen. We bespreken de uitkomsten van dit onderzoek per thema.

Risicofactoren voor onderregistratie De benoemde risicofactoren voor onderregistratie door zowel zorgadministrateurs als medisch specialisten zijn: • onvoldoende kennis over registratie bij al het zorgpersoneel; • ICT-beperkingen; • complexiteit van het DBC-systeem en; • registratie van een incorrecte diagnose.

Niels Rooijakkers, Emmelie Bos, Jeroen Brouwers en Maaike Vermunt, Q-Consult Zorg

ONDERREGISTRATIE IN EEN NOTENDOP Er is sprake van onderregistratie als de hoeveelheid zorg die geleverd is onvolledig of niet juist geregistreerd is en de vergoeding daarom mogelijk lager uitvalt. Om te spreken in termen van de DBC-systematiek; door de registratie van te weinig of onjuiste zorgactiviteiten of het niet juist typeren van een diagnose wordt er mogelijk een te laag zorgproduct afgeleid. Dit kan leiden tot het onterecht niet halen van plafondafspraken. Wat als onderregistratie geen directe financiële impact heeft? Dan leidt dit alsnog tot een onvolledig overzicht van het totaal aan geleverde zorg. Beleid wordt dan op data gebaseerd die niet aansluit bij de werkelijkheid.

Onderregistratie in Nederland is eerder onderzocht door het NIVEL. In het rapport 'De medisch specialist en correct registreren: een onderzoek naar de beleving van medisch specialisten' is gekeken naar de ervaringen van medisch specialisten omtrent registratie. Het rapport beschrijft dat medisch specialisten zich verantwoordelijk voelen voor correcte registratie en zich zorgen maken over onderregistratie.

Zij ervaren het DBC-systeem als complex en verwachten dat onderregistratie met name ontstaat door onbedoelde fouten en door niet declarabele zorg die wél geleverd is.

01 2019

11

ACHTERGROND

Een medisch specialist: 'Het probleem ligt bij zowel arts-assistenten als medisch specialisten. Ik denk dat veel medisch specialisten ook niet weten hoe het precies werkt. Het DBC-systeem is extreem ingewikkeld wanneer je probeert uit te zoeken wat wel en wat niet is toegestaan. Ik heb mezelf in het onderwerp verdiept en ik kom er soms ook echt niet uit. [...] Daarnaast worden we niet goed genoeg gefaciliteerd door het ICT-systeem.'

Zorgadministrateurs beamen het belang van ondersteuning door het ICT-systeem. Ook geven ze aan dat de werkomstandigheden (hoge tijdsdruk en chaotische werkomgeving) en de hoofdprioriteit van de medisch specialist bijdragen aan onderregistratie. Patiëntenzorg wordt gezien als de hoofdprioriteit van medisch specialisten, niet het registreren van gegevens: 'Een ander deel is ook wel ondersteuning vanuit het systeem. Dat het soms zo moeizaam is en dat het heel veel

AFSTUDEERONDERZOEK Q-CONSULT ZORG NAAR ONDERREGISTRATIE (2018)

klikken kost, dat ze denken ‘weet je laat maar zitten’.

‘Dat kost me weer vijf klikken en als ik elke keer een zandloper in beeld krijg dan duurt het nog langer terwijl ik die patiënt voor me heb of ik moet het vanavond als ik thuis ben nog gaan doen, laat maar zitten.'

Komt van uitstel afstel? Hoewel medisch specialisten aangeven dat de werkomstandigheden kunnen leiden tot uitgestelde registratie, leidt dit niet zozeer tot vergeten registratie.

Verschillen ten opzichte van de benchmark Uit de data-analyse blijkt dat een deel van de zorgactiviteiten verkeerd gekoppeld of onjuist geregistreerd is, waardoor deze verkeerd afleiden. Twee van de deelnemende ziekenhuizen scoorden daarnaast opvallend laag in de benchmark bij een aantal typerende zorgactiviteiten, zoals bij de veelvoorkomende 'Perifeer infuus inbrengen' en 'injectie onder doorlichting'.

Het niet registreren van dit soort zorgactiviteiten kan al gauw honderden euro’s kosten, vooral bij ambulante patiënten. Welke onderliggende factoren dit verschil tussen de ziekenhuizen en de benchmark zouden kunnen verklaren? Het registreren van een andere, maar vergelijkbare zorgactiviteitcode, het niet leveren van bepaalde zorg of onvoldoende kennis van registratie bij het zorgpersoneel.

Door Emmelie Bos, MSc

Verlaging administratieve lastendruk Doel Het identificeren van risicofactoren die mogelijk bijdragen aan onderregistratie.

Methode Onderzoek binnen drie niet-academische ziekenhuizen.

Kwalitatief • Literatuuronderzoek • Veertien interviews o Tien zorgadministrateurs o Vier medisch specialisten

Kwantitatief • Analyse op registratiedata* o KNO o Interne geneeskunde o Orthopedie

*Op zorgproductniveau is tegen veertien ziekenhuizen gebenchmarkt om het gemiddeld aantal zorgactiviteiten per subtraject te vergelijken. Alleen zorgactiviteiten die typerend zijn voor een zorgproduct zijn meegenomen.

12

Het juist, volledig en tijdig vastleggen van zorg voorkomt niet alleen onderregistratie, maar draagt ook bij aan het verlagen van de administratieve lastendruk; een belangrijk thema in de zorg. In de eerste plaats voorkom je met juiste en volledige registratie toevoegingen en correctiewerk achteraf, wat de efficiëntie verhoogt. Ten tweede verhoogt de foutgevoeligheid door uitstellen van registratie door zorgverleners, met meer creditruns en correctiewerk als gevolg. Dit kan weer aanleiding zijn om de correctietermijnen in het EPD te vergroten, waardoor de facturatiecyclus langer duurt.

Er zijn diverse verklaringen voor onderregistratie Welke verklaringen zijn er voor onderregistratie? Uit de data-analyse van ons onderzoek blijkt dat risicofactoren, zoals het gebrek aan kennis of een suboptimaal ingericht EPD, hier ten grondslag aan kunnen liggen.

Ook kan de complexiteit van het DBC-systeem een onderliggende risicofactor zijn voor het gebrek aan registratiekennis, waardoor er fouten ontstaan in de registratie – ondanks de bereidwilligheid van de zorgprofessional en ander zorgpersoneel.

De bevindingen sluiten goed aan bij wat wij zien in de praktijk; DBC-kennis bij ondersteunende afdelingen, maar met name bij zorgpersoneel, is te beperkt. De waslijst aan uitzonderingen in de DBC-systematiek is

01 2019

ACHTERGROND

DE PRAKTIJK: ZO PAK JE ONDERREGISTRATIE AAN Er zijn verschillende aanleidingen om onderzoek te doen naar onderregistratie. Ervaren drukte op de werkvloer (die niet terug te zien is in de cijfers) kan leiden tot frustratie of onvrede. Ook op financiële afdelingen kan een daling van productie of omzet aanleiding zijn om onderzoek te doen. Waar het signaal van onderregistratie ook vandaan komt, het is noodzakelijk er iets mee te doen. Hoe kunt u als organisatie zelf praktisch aan de slag gaan met onderregistratie?

Aan de slag met onderregistratie De eerste stap in het onderzoeken van onderregistratie is het doen van een registratieanalyse. Zo kan er vanuit verschillende invalshoeken gekeken worden naar registratiedata. Middels deze analyse kan gezocht worden naar trends en verbanden in de brondata. De registratieanalyse is per zorgorganisatie maatwerk, omdat de data per organisatie verschillend is. Analyseer bijvoorbeeld:

• Zorgproductgroepen & DBC-diagnoses • Zorgactiviteiten & zorgprofielklasse • Benchmarken van zorgprofielen • Uitval- en OHW-analyse • Verwijsgedrag & adherentiegebied

Prioriteer de bevindingen Niet alle bevindingen zullen relevant zijn, dus prioriteer deze tot een overzichtelijk pakket. Het is ook belangrijk om de bevindingen te toetsen bij stakeholders als zorgprofessionals, planning & control en de zorgadministratie. Wat werkt ondersteunend en wat belemmerend bij het registreren van zorg? Hoe is de samenwerking tussen de afdelingen en wat zijn mogelijke oplossingen? De stakeholders zijn ook belangrijk voor het leveren van nieuwe input voor verdere analyse.

Betrek stakeholders bij de registratieanalyse Het is van belang dat alle stakeholders zich betrokken voelen bij een registratieanalyse. Een gevoel van onderregistratie dient serieus genomen te worden, ongeacht de mate waarin hier sprake van is. Dit is essentieel voor de relatie tussen zorgprofessionals, Raad van Bestuur en de financiële afdelingen. Voor de continuïteit en borging van de bevindingen zijn ambassadeurs binnen de geanalyseerde afdelingen noodzakelijk, welke structurele oplossingen blijvend onder de aandacht kunnen brengen bij collega’s. Zo voorkom je dat verbeteringen niet opgelegd worden, maar gedragen worden in de organisatie.

De oorzaken kunnen uiteen liggen, van veranderend verwijsgedrag, verschuivingen in populatie tot inrichting van de workflows.

Daarom is een aanpak voor elke zorgorganisatie maatwerk.

lang en suboptimale systeeminrichtingen zijn aan de orde van de dag. Structurele oplossingen zijn daarom noodzakelijk.

Hoe voorkom je onderregistratie in de toekomst?

Prioriteit moet gegeven worden aan het correct inrichten van het registratiesysteem en de bijbehorende workflows. De inrichting van de werkprocessen die juiste, volledige en tijdige registratie faciliteert is cruciaal voor correcte registratie en daarmee een belangrijke risicofactor voor onderregistratie. Investeer dus als zorgorganisatie in goed functioneel beheer, die de sys-

01 2019

temen dusdanig kunnen inrichten zodat ze optimaal aansluiten bij de werkprocessen.

Daarnaast is het van belang een gebruiksvriendelijk en intuïtief ICT-systeem te hebben wat ondersteunend is aan de specialist en het zorgpersoneel, zoveel mogelijk faciliteert in het registratieproces en dubbele registratie waar mogelijk vermijdt. Belangrijk is dat de bron nauw betrokken is bij de inrichting van de ICT-systemen, zodat gevoelens van frustratie weggenomen worden.

Frequent en constructief contact met de softwareleveranciers kan hier aan bijdragen. Deze kunnen systeemaanpassingen realiseren.

13

INTERVIEW

DATA ZAT Predictive analytics belofte voor de zorg?

Predictive analytics gaat over het voorspellen van toekomstige gebeurtenissen op basis van beschikbare historische en actuele gegevens. Deze data kunnen worden gebruikt voor het beïnvloeden van gedrag in de toekomst. De financiële professional (finance) loopt echter niet voorop in de toepassing ervan. Deloitte heeft meerdere jaren ervaring met het uitvoeren van projecten op het gebied van data-analyse en gebruikt die technieken ook voor predictive modelling in de gezondheidszorg. Fizier sprak met Martijn Ludwig van Deloitte Consulting-Technology over de belofte van predictive analytics voor de bedrijfsvoering in de zorg.

Beschikbaarheid van data in cure en care Hoewel het gebruik van big data in de cure meer voor de hand ligt, vanwege de meer geïntegreerde dataverzamelingen en over het algemeen betere kwaliteit van de data, is de care vanuit beleidsmatig oogpunt op dit moment misschien wel meer interessant. In de care staat vooral de vraag ‘Hoe organiseer ik het en geef ik het aandacht?’ op de voorgrond, alsmede de toenemende monitoring en vastlegging van leefstijlpatronen.

‘Het is mijn missie om met de beschikbare data iets te doen’, aldus Ludwig. 'Er is ook in de care al veel verzameld, laten we deze data gebruiken! Een care-instelling weet alles van haar klanten. De vraag is echter hoe we deze gegevens structureel kunnen vastleggen en vervolgens analyseren.'

In het algemeen loopt finance achterop. Vroeger was finance de gebruiker van de high tech ERP-systemen en beschikte over de data. Tegenwoordig worden data veel meer voor procesverbetering, onderzoek, productiesturing, logistiek, en marketing gebruikt. De belastingdienst gebruikt predictive analytics voor het opsporen van bijvoorbeeld toeslagfraude. Finance is echter vaak nog bezig achterom te kijken in zijn (ERP)systeem. Ludwig merkt daarnaast dat accountants geïnteresseerd zijn om onregelmatigheden en uitzonderingen vast te stellen.

Wanneer predictive analytics inzetten?

Bernard de Vries Robles

14

Ludwig ziet onder andere mogelijkheden om predictive analytics te gebruiken om te voorspellen welke omvang ziekenhuizen in de toekomst zouden moeten hebben, bijvoorbeeld in het kader van nieuwbouw.

Denk bijvoorbeeld aan analyse van het aantal ligdagen bij operaties. In 1965 waren dat nog 35 ligdagen; nu is het gemiddelde circa vijf dagen en het is eenvoudig te voorspellen dat dit nog minder kan worden. Toch bou-

wen we nog steeds te grote ziekenhuizen en dat is natuurlijk belachelijk. Zorg kan volgens Ludwig ook steeds meer buiten het ziekenhuis plaatsvinden.

De gemiddelde patiënt heeft een chaotisch beeld van de zorg in ziekenhuizen, zoals bij de spoedeisende hulp.

Maar ongeveer 90% van de patiënten in het ziekenhuis zijn gewoon polipatiënten met chronische problemen.

Ludwig: ‘Laten we wel wezen, het aantal ouderen is geen calamiteit en dus heel goed voorspelbaar.’

Eigenlijk zijn dit geen volledig ontwikkelde voorbeelden van predictive analytics, maar blijven zij steken in historische of trend analyses. Vergelijkbaar met de analyses van het CBS, dat bijvoorbeeld heel goed kan voorspellen dat de groei in het patiëntenaanbod toeneemt en de groei in het personeelsaanbod afneemt. Ook rolling forecast is geen volledig voorbeeld van predictive analytics. Het is eerder het doortrekken van de bestaande trend of het aanpassen van een trend.

Clients journey De zorgverzekeraars zijn volgens Ludwig een beter voorbeeld van het gebruik van predictive analytics.

Wanneer bijvoorbeeld een oudere klant belt met een informatieve vraag over de wachtlijst, wordt hem op basis van zijn telefoongegevens geantwoord bij welk ziekenhuis hij terechtkan. En op dat moment kunnen de helpdeksmedewerkers van de zorgverzekeraar ook nog antwoord geven op de vragen die deze klant waarschijnlijk over twee dagen gaat stellen. Daar zitten natuurlijk data achter, die zichtbaar maken dat mensen van boven de 65 jaar meestal niet uitgebreid op het internet zoeken, maar opnieuw bellen na een aantal dagen. Dit soort toepassingen wordt mogelijk door dataanalyse van de client journey’s, die heel erg dataintensief kunnen zijn. Kortom, toekomstige gebeurtenissen voorspellen en daarop acteren!

01 2019

INTERVIEW

Ludwig geeft nog een ander voorbeeld uit Engeland.

Hier wordt op basis van de huisartsenbrief aan de specialist voorspeld hoe het vervolgproces eruitziet. Deze voorspelling is gebaseerd op tekstanalyse van de brief.

Het systeem kan op basis van de analyse van de briefinhoud voorspellen of het zinvol is om iemand bijvoorbeeld een vervolgonderzoek op darmkanker te laten ondergaan. Het is denkbaar dat op basis van dit soort analyses diagnostische supportsystemen ingezet worden. Volgens Ludwig is het zelfs mogelijk dat deze systemen over een aantal jaren beter zijn in diagnosticeren dan de artsen zelf.

Opzet van predictive analytics Technisch gezien is predictve analytics gebaseerd op tooling en een standaard aanpak.

Deze aanpak bestaat uit drie fasen: 1. Wat is de te onderzoeken vraag, de analysevraag?

2. Welke data zijn beschikbaar en hoe maken we deze geschikt/beschikbaar (modelleren, schonen en beschikbaar stellen)?

3. De eigenlijke data-analyse.

Natuurlijk is causaliteit vaststellen relevant. Ludwig stelt echter dat het in de huidige praktijk vaak andersom is. Bijna alle data zijn tegenwoordig statistisch relevant. Ludwig benadrukt dat het daarom veel meer om de beleidsmatige relevantie gaat.

Social engineering Dat we in de toekomst met technieken als predictive analytics aan social engineering kunnen doen, daar gelooft Ludwig zeker in. Hierbij spelen ethical questions of government en privacy natuurlijk een rol. Vaak wordt echter het probleem van de individuele privacy in onderzoek misbruikt om de verkeerde redenen. De angel zit vaak niet in het resultaat van het onderzoek maar veeleer in de commerciële toepassing ervan.

ring op de IC. De vraag hierbij is in hoeverre je een hartaanval van te voren kunt zien aankomen, mede aan de hand van ECG’s en hartfilmpjes. Je kunt tegenwoordig meerdere technieken naast elkaar gebruiken, omdat de rekenkracht er toch is’, aldus Ludwig.

Wel is het nodig om de resultaten hiervan terug te leggen bij de professional, voor er vervolgstappen worden gezet. Ludwig is van mening dat het goed is om artsen het onderling zo veel mogelijk te laten uitzoeken. De specialist hoort in de drivers seat bij het verder oppakken van de resultaten. Zo gaven bij het voorbeeld van de briefanalyse van Engelse huisartsen 68 van de zeshonderd brieven een signaal af voor vervolgonderzoek naar darmkanker. En dan moet je dat resultaat door de artsen zelf verder laten analyseren.

Hetzelfde gebeurt bij machine learning. Feitelijk stop je veel informatie (business en kennis) in de computer en vervolgens worden fouten in het systeem gecorrigeerd.

Hierdoor kan het systeem uiteindelijk steeds beter gebruikt worden als decision support. ‘Hoe het precies werkt, kan eigenlijk niemand meer zeggen’, aldus Ludwig. ‘En je moet zeker nog de professional het uiteindelijke besluit laten nemen.’

Onderzoek naar de ethische kanten van het gebruik van predictive analytics is zeker van belang. Ludwig: ‘Het is heel onethisch om mensen iets voor te spiegelen wat niet werkt, maar het is ook onethisch om iemand een medicijn te onthouden dat mogelijk wel werkt.’

De ontwikkelingen gaan snel op dit gebied en Nederland is relatief strikt in wat ethisch toelaatbaar is. Eigenlijk gaat het dan meer over hoe de samenleving met dit soort dilemma’s omgaat en hoe zij de besluitvorming over ethische vragen vormgeeft.

MARTIJN LUDWIG Martijn heeft ruime ervaring als data expert in de gezondheidszorg, met name in de fi-

De statistische tools zijn tegenwoordig sterk ontwikkeld door de toegenomen rekenkracht van computers.

Tekst vormt voor analyse ook al data, de analyse van beeldmateriaal is in ontwikkeling en het analyseren van video zal nog wel even op zich laten wachten - bij video is de rekenkracht voor de analyse van de individuele pixels nog de bottleneck. Kwantitatieve informatie zelf is niet meer zo spannend.

Specialist aan het roer

nanciën en de bedrijfsvoering. Hij heeft meegewerkt aan de ontwikkeling en implementatie van de huidige bekostiging en de daarop gebaseerd interactieve real time tooling voor de gezondheidszorg. De inzet van deze ontwikkeling naar veel meer datamogelijkheden en toepassingen in de daadwerkelijke zorg voor patiënten, is de grote professionele passie van Martijn.

‘Ziekenhuizen doen al dertig jaar aan real life monito-

01 2019

15

advertentie

!" !

# ! ! % # " % # " % " ! % # ! " ! ! " # % % ! " # # !# " # % # " " % " % " ! # % $ # # "

$ % " ! ! # ! %

2S EDVLV YDQ GH]HOIGH WHFKQRORJLH NXQQHQ RRN PRGHOOHQ RQWZLNNHOG ZRUGHQ RP YRRUVSHOOLQJHQ WH NXQQHQ GRHQ ¶ " $ ! # # ! ! $ ! # # %HGULMYHQ ]RDOV %RRNLQJ FRP HQ &RROEOXH PDNHQ KLHU YHHOYXOGLJ JHEUXLN YDQ YRRU KXQ PDUNHWLQJXLWODWLQJHQ QDDU EHVWDDQGH NODQWHQ 2RN LQ GH ]RUJEUDQFKH ]LMQ HU WRHSDVVLQJHQ GHQNEDDU GLH KLHU EDDW ELM KHEEHQ 'H]H RQWZLNNHOLQJHQ ]LMQ RRN YRORS JDDQGH LQ GH ,7 HQ GH %XVLQHVV ,QWHOOLJHQFH LQ KHW ELM]RQGHU 7HUXJNLMNHQ GRHQ ZH PHW .3,·V HQ GDVKERDUGV )RUHFDVWLQJ DO GDQ QLHW UROOLQJ

JHHIW HHQ LQGUXN YDQ GH WRHNRPVWYHUZDFKWLQJ HQ GH VWDS QDDU GH ¶DXWRSLORW· LV RRN DO LQJH]HW ,HGHUHHQ NHQW GH V\VWHPHQ GLH QDDU HLJHQ LQ]LFKW DDQGHOHQ HQ GHULYDWHQ RS GH EHXU]HQ NRSHQ RI YHUNRSHQ 'DW GLW QLHW DOWLMG JRHG LV JHJDDQ KHEEHQ ZH RRN HUYDUHQ 7yFK OLMNW GLW VRRUW VRIWZDUH ZHO GH WRHNRPVW WH ZRUGHQ DOV GH NLQGHU]LHNWHV HUXLW ]LMQ 'iW GLW JDDW JHEHXUHQ LV QLHW PHHU GH YUDDJ PDDU ZHO ZDQQHHU GH WHFKQRORJLH XLWJHNULVWDOOLVHHUG LV 9HHO EHGULMYHQ LQ GH ]RUJVHFWRU KHEEHQ ,QIHQW LQPLGGHOV JHYRQGHQ YRRU GH WUDGLWLRQHOH %, RSORVVLQJHQ HQ KHW JHEUXLN YDQ GH]H VWXXULQIRUPDWLH KHOSW KHQ ELM HHQ HIILFLsQWH HQ HIIHFWLHYH EHGULMIVYRHULQJ

2Q]H IRUHFDVW DSSOLFDWLH VWHOW RUJDQLVDWLHV LQ VWDDW YRRUXLW WH NLMNHQ HQ ² ZDDU QRGLJ ² ELM WH VWXUHQ ,Q RQ]H YLVLH KRXGW KHW KLHU QLHW PHH RS ZLM JHORYHQ LQ DSSOLFDWLHV GLH LQ VWDDW ]LMQ ¶GLQJHQ· WH ]LHQ GLH ZLM QLHW ]LHQ HQ GHVJHZHQVW DFWLH NXQQHQ RQGHUQHPHQ 9DQ]HOIVSUHNHQG PRHWHQ GH]H V\VWHPHQ RQGHUVWHXQHQG ]LMQ HQ LV PHQVHOLMNH LQWHUDFWLH ² QHW ]RDOV LQ GH 7HVOD DOWLMG PRJHOLMN HQ OHLGHQG 'H VRIWZDUH GLH ZLM KLHUYRRU JHEUXLNHQ ² 0LFURVRIW 3RZHU%, ² HQ GH]H RQWZLNNHOLQJHQ NDQ IDFLOLWHUHQ KHEEHQ ZLM RPDUPG HQ ZH ]LMQ QX GH HHUVWH FRQFUHWH VWDSSHQ DDQ KHW PDNHQ ! # !

!

!

!

! # %!

! # %!

! %!

! # %!

%URQ *DUWQHU

'H YUDDJ GLH QX EHDQWZRRUG PRHW ZRUGHQ LV RI XZ RUJDQLVDWLH DO NODDU LV YRRU GH]H QLHXZH WRHNRPVW" ,QIHQW ZHO ZLM KHEEHQ LQJH]HW RS GH]H WRHNRPVW PHW NHQQLV HQ NXQGH HQ GH MXLVWH VRIWZDUH RP KLHUPHH GH ]RUJVHFWRU HHQ VWDSMH YHUGHU WH KHOSHQ

tŝůƚ Ƶ ŵĞĞƌ ǁĞƚĞŶ ŽǀĞƌ /ŶĨĞŶƚ͕ ŽŶnjĞ ǀŝƐŝĞ ĞŶ ĂĂŶƉĂŬ͍ KĨ ǀŝŶĚƚ Ƶ ŚĞƚ ŶĞƚ ĂůƐ ŽŶƐ ůĞƵŬ Žŵ ŽǀĞƌ ĚĞ ͚ƚŽĞŬŽŵƐƚ͛ ǀĂŶ ŐĞĚĂĐŚƚĞŶ ƚĞ ǁŝƐƐĞůĞŶ͕ ŶĞĞŵ ĚĂŶ ĐŽŶƚĂĐƚ ŵĞƚ ŽŶƐ ŽƉ͘ ,QIHQWXUH

&ORXG 3ODWIRUP &RQWDFW RI LQIR#LQIHQW QO

DUOPINIE

Arnold van Wijngaarden, directeur, Stichting Radar, Maastricht

01 2019

Een zzp’er kiest doorgaans bewust hiervoor, omdat hij of zij niet meer in loondienst wil werken onder een baas. Dit in ruil voor meer eigen regelruimte en vrijheid. Zzp’ers weten over het algemeen heel goed wat ze willen, hebben passie voor hun werk en een hoog verantwoordelijkheidsgevoel. Ze doen datgene waar hun hart ligt: zorg verlenen met hoge kwaliteit.

Onafhankelijkheid, minder schijven, minder bureaucratie. Dit geldt niet helemaal, als de zzp’er gaat werken voor verschillende zorgorganisaties. Echter, hij of zij kan wel heel makkelijk stemmen met de voeten, mocht het binnen een organisatie niet bevallen. De toenemende krapte op de arbeidsmarkt zorgt ervoor dat een zzp’er niet snel verstoken zal blijven van werk, dus deze onzekerheid is te verwaarlozen. Het zzp-schap biedt ook een aantal fiscale voordelen die medewerkers in loondienst niet hebben, zoals een zelfstandigenaftrek en aftrekbaarheid van ‘bedrijfskosten’. Zzp’ers zijn dus niet afhankelijk van het feit of de organisatie iets vergoedt, maar bepalen gewoon zelf wat nodig is. Wanneer er een directe relatie ligt tussen zzp’er en klant, dan blijft er geen geld aan de strijkstok hangen voor overhead. Die is er dan namelijk niet. Van elke euro blijft er meer over voor diegene die de zorg werkelijk levert. Zzp’ers zijn blij met de ervaren zelfstandigheid, regelruimte en minder bureaucratie. Blije mensen leiden sneller tot tevreden klanten, mond-tot-mondreclame doet de rest en maakt acquisitie op voorhand al overbodig. We gaan toe naar werken in netwerken en platforms. Het zzp-schap is daar zeer geschikt voor. Zzp’ers zijn flexibeler, wendbaarder en worden niet gehinderd door ‘organisatiegrenzen’ die medewerkers in loondienst wel kunnen ervaren. Als zzp’ers gaan samenwerken in een coöperatief verband, dan krijgen bestaande (grote) organisaties het nog lastig.

Kortom, de zzp’er heeft de toekomst!

Waarom stappen velen over van een vast dienstverband naar het zzp-schap? Zijn de vrijheid van het zelfstandig ondernemerschap en hogere verdiensten doorslaggevend?

En compenseert dat de twee grote nadelen: administratieve rompslomp en onzekerheid?

Die extra administratieve last is niet te onderschatten: btw-aangiften, zelf een pensioenvoorziening en een wao-verzekering regelen enzovoort. En dan de onzekerheden: als het even tegenzit, moet je iedere klus aangrijpen, ook bij lange reistijd. En een hypotheek afsluiten wordt plots heel ingewikkeld.

Inderdaad, de collega’s in de zorg weten doorgaans heel goed wat ze willen. Ze werken met passie en hebben een groot verantwoordelijkheidsgevoel. Zeker intramuraal maakt men hierbij ook graag deel uit van een vast team collega’s. Het hippe en moderne werken als zzp’er in netwerken en platforms is binnen en buiten de zorg maar weinigen gegeven.

De overstap naar het zzp-schap is vaak een gedwongen keuze, vanwege miskenning en overbelasting. Miskenning, omdat het beleid in de instellingen tot stand komt zonder de collega’s in de directe patiëntenzorg hierbij invloed te geven. Overbelasting, omdat er veel gevraagd wordt op allerlei administratief en protocollair gebied. Best belangrijke activiteiten, maar het is geen patiëntenzorg en daar moet het om gaan.

Lees de MedewerkersTevredenheidsOnderzoeken (MTO) goed en je leest de miskenning en overbelasting. De praktische expertise wordt niet gebruikt door de werkgever en de overbelasting wordt gebagatelliseerd. En dan volgt de vlucht naar het zzp-schap.

Daarmee heeft de sector de uitstroom naar het zzp-schap en de hogere kosten aan zichzelf te wijten. De uitdaging ligt bij de werkgevers: luister naar de collega’s en doe er werkelijk iets mee, dan daalt de uitstroom naar het zzp-schap vanzelf.

Foto: De Beeldredaktie

Foto: De Beeldredaktie

ZZP’ERS IN DE ZORG EEN VLOEK OF EEN ZEGEN?

Anne Leemhuis, lid raad van bestuur Antes, Rotterdam

17

REFLECTIES

De dag die je wist dat zou komen De datum 26 oktober 2018 zal niet snel worden vergeten. Want dat er op één dag maar liefst twee ziekenhuizen tegelijk failliet werden verklaard, is uniek in de Nederlandse geschiedenis. Dit alleen is al een garantie voor publicitaire en politieke ophef. De commotie werd in dit geval nog versterkt tot ongekende proporties door de dramatische beelden van ‘gezeul met bedlegerige patiënten’. Inmiddels is politiek de rust wedergekeerd. Ook de mediastorm is geluwd, afgezien van enkele inhoudelijke reconstructies van ‘hoe het zo heeft kunnen lopen’. De zakelijke nasleep van de faillissementen die nog gaande is, krijgt – zoals gebruikelijk – nauwelijks media-aandacht. Het zou echter een misvatting zijn om op grond van de rust te concluderen dat het vanaf heden weer ‘business as usual’ is.

Herman Bellers, directeur WFZ

18

erwacht van mij in dit stukje – in weerwil van de onvolprezen kromzin uit de wereld van het Nederlandse lied die als titel is gebruikt – geen betoog in de trant van ‘dat iedereen dit kon zien aankomen’ of een andere gratuite analyse gebaseerd op wijsheid achteraf. Wel wil ik opmerken dat ik het verrassend vond hoezeer minister Bruins van VWS het mikpunt werd van alle kritiek.

Zonder hier te willen ‘zwarte pieten’ kunnen we immers vaststellen dat er actoren zijn die veel directer bij de faillissementen betrokken waren, maar die veel minder ‘kop van jut ‘zijn geworden. Zoals de Raden van Bestuur en de Raden van Toezicht/commissarissen. Bij het informeren van de medewerkers en patiënten van beide ziekenhuizen werd nog beloofd dat de onder behandeling zijnde patiënten konden blijven rekenen op adequate zorg. Ook werden de verwijten en verantwoordelijkheden door pers en politiek nauwelijks op het bord van zorgverzekeraar(s) gelegd. Wat wel heel goed denkbaar was geweest, gelet op de formele positie van zorgverzekeraars als ‘zorgregisseur’ en het feit dat het nu juist aan goede regie ontbrak in de afhandeling van de patiëntenzorg.

V

men. De minister moest uiteindelijk politiek door het stof. Hij zag zich bovendien genoodzaakt om te beloven dat hij in de toekomst in voorkomende gevallen zelf nadrukkelijker de regie zal nemen en om maatregelen te nemen die vergelijkbare probleemsituaties in de toekomst moeten voorkomen. Zo moet er een early warning systeem komen om tijdig zicht te krijgen op dreigende faillissementen en worden ziekenhuizen verplicht om een draaiboek/ontruimingsplan bij faillissement op te stellen. Verder ligt er inmiddels een (concept-)algemene maatregel van bestuur over de beschikbaarheid van acute zorg bij de Tweede Kamer. Dit houdt in dat aanbieders van traumazorg, SEH-zorg en acute verloskunde, huisartsenposten en aanbieders van acute ggz deze zorg alleen nog kunnen opschorten of beëindigen als aan bepaalde voorwaarden is voldaan.

Zo moeten de IGJ, de NZa, colleges van B&W en inwoners uit de regio van tevoren worden geïnformeerd over het voornemen en moet er een plan zijn opgesteld hoe de continuïteit van zorg wordt geborgd. Ook moet er overleg zijn gevoerd met gecontracteerde zorgverzekeraars en partijen bij het ROAZ over de mogelijke gevolgen van de voorgenomen sluiting.

Hoe dan ook was het op de keper beschouwd wat ‘systeemvreemd’ dat de minister van VWS zo nadrukkelijk in de tang werd genomen over de discontinuïteit van deze twee ziekenhuizen. De minister gaat in het huidige stelsel immers niet over de bekostiging van individuele aanbieders. Dat vond de minister zelf ook – in eerste instantie althans – getuige zijn opmerking over zijn rol: “Het gaat niet om het bewaken van een stapel stenen, het gaat over het bewaken van degelijke zorg in Nederland.” Met deze ‘systeemconsistente’ opstelling bleek de Tweede Kamer echter geen genoegen te ne-

Duidelijk moge zijn dat deze ‘van bovenaf opgelegde’ maatregelen weinig van doen hebben met het principe van deregulering en marktwerking. Bij mij heeft het hele debat dan ook het beeld achtergelaten dat het huidige systeem van gereguleerde marktwerking – met een centrale rol voor zorgverzekeraars en een louter ‘systeemverantwoordelijke’ overheid op afstand – als puntje bij paaltje komt momenteel nog maar weinig echte ‘politieke eigenaren’ kent. (Terzijde: dat de minister en niet de zorgverzekeraar in het brandpunt kwam te staan van de politieke en publieke commotie lijkt mij ook voor de

01 2019

REFLECTIES

zorgverzekeraars – op papier immers de spil in het zorgstelsel – reden om eens achter hun oren te krabben.)

Nu heeft de inrichting van een zorgstelsel per definitie een tijdelijk karakter. Immers, als alle wensen en belangen met betrekking tot kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid gelijktijdig verenigbaar zouden zijn, dan was dat optimum inmiddels wel ontdekt en voor de eeuwigheid gekoesterd. Maar dat is helaas niet het geval. Er moeten dus afwegingen en keuzes worden gemaakt en die zijn ideologie- en tijdgebonden. Door de tijd heen beweegt de beleidsmatige/politieke slinger zich dan eens meer richting regulering, dan weer richting deregulering. De markt- en privatiseringsideologie, die de afgelopen decennia dominant is geweest, lijkt inmiddels aan draagvlak in te boeten. In dit verband is

01 2019

ook niet zonder betekenis dat twee voormalige topfunctionarissen van VWS, die beide aan de wieg hebben gestaan van het huidige zorgstelsel en thans werkzaam zijn als bestuurders van grote ziekenhuizen, onlangs volgtijdelijk in landelijke media kenbaar maakten dat het principe van marktwerking in de zorg wat hen betreft onhoudbaar is en dat samenwerking het nieuwe adagium zou moeten zijn.

Dit alles lijkt een opmaat te zijn voor een toenemende discussie over de inrichting van het zorgstelsel in de komende jaren. De dag van 26 oktober zal hierbij zeker in het collectieve geheugen meespelen en markeert als we later terugkijken wellicht een omslagpunt: de dag die ‘de overheid op afstand’ dwong om een flinke stap in de omgekeerde richting te zetten.

19

Hoe zetten we samen de zorg op de eerste plaats?

Door succesvol gebruik te maken van de oplossingen van AAG.

AAG maakt de zorg beter vanuit de bedrijfsvoering. Samen met u.

U focust elke dag op dรกt wat er toe doet: de zorg. En onze focus? Die ligt op u. Om u te ontzorgen met meer dan alleen oplossingen.

Grensverleggend, ondernemend en betrokken.

Samen zijn wij succesvol.

Benieuwd hoe we samen de zorg op de eerste plaats zetten? Kijk op aag.nl

aag.nl

TIPS & TOPS

Van sturen op loonbetalingen naar sturen op loonkosten

PERSONELE STUURINFORMATIE: EINDELIJK DE WERKELIJKE INZET IN BEELD Onder (business) controllers is breed bekend dat de personele stuurinformatie maar zelden wordt herkend door managers en teamleiders. ‘Huh? Méér fte? Maar ik heb precies hetzelfde ingezet als vorige maand!’. Ook krijgen managers kosten te zien die niet aan hun inzet is gekoppeld: als een medewerker verlofuren opneemt die in het verleden op een andere kostenplaats zijn opgebouwd, komt dit vaak ten laste van de nieuwe leidinggevende.

We presenteren in deel A het inzicht dat de huidige personele stuurinformatie gebaseerd is op het kasstelstel en daardoor inderdaad niet de daadwerkelijke inzet weergeeft. In deel B tonen we hoe je door toepassing van het transactiestelsel (net als bij andere rubrieken zoals afschrijvingen en opbrengsten) tot stuurinformatie komt die wél de werkelijke inzet en kosten weergeeft. Zo ontstaat er eindelijk valide personele stuurinformatie waarop daadwerkelijk kan worden gestuurd! Ook bij ORO (VG-sector regio Helmond, ongeveer 1.000 fte) werden de personele cijfers op deze manier weergegeven. Het afgelopen jaar is het probleem met de personele kosten geanalyseerd én opgelost: door het transactiestelsel ook te gaan toepassen op de personele inzet en kosten.

Deel A Wat is er mis met de getoonde loonkosten en fte’s?

Deze inzet.....

1,4

Plus-uren (meer gewerkt dan het contract) komen pas in de kosten en fte’s terecht als ze worden uitbetaald.

1,2 1 0,8

plus-uren/meer-uren

minuren

uren binnen contract

Min-uren worden niet van de getoonde kosten en fte’s afgetrokken, waardoor er meer lijkt te zijn gewerkt dan werkelijk het geval is.

... leidt tot deze weergave van stuurinformatie:

Janine Pijls, zelfstandig interim controller en adviseur en Joep van Dijk, businesspartner Planning & Control ORO

01 2019

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8

plus-uren/meer-uren

Uitbetaling

minuren

Ook opgenomen verlof-uren worden meegeteld als fte’s en kosten, terwijl een medewerker deze uren niet heeft gewerkt. De vervanging (vaak noodzakelijk bij 24-uurszorg) komt ook in de cijfers terecht, waardoor een piek in fte’s en salariskosten wordt gecreëerd.

uren binnen contract

21

TIPS & TOPS

Als een medewerker minder verlof- en levensfaseuren opneemt dan waarop hij recht heeft, werkt hij dus meer uren dan zijn contract. Deze extra gewerkte uren komen niet in de fte’s terecht en vormen dus verborgen fte’s en kosten.

De stuurinformatie is dus niet tijdig (vertraagde weergave), onjuist (teveel fte’s en uit voorgaande periodes) en onvolledig (verborgen fte’s). Managers en teams krijgen niet de informatie die ze nodig hebben om goed te kunnen sturen op hun personele inzet en kosten

De personele stuurinformatie is gebaseerd op de loonjournaalpost. Hierdoor wordt de uitbetaalde inzet en niet de werkelijke inzet en kosten getoond.

Dit is een toepassing van het kasstelsel: het verantwoorden van kosten wanneer ze worden betaald.

Conclusie: Alle financiële rubrieken (bijvoorbeeld opbrengsten of afschrijvingen) van de stuurinformatie zijn gebaseerd op het transactiestelsel, behalve de personele kosten. Opmerkelijk dat voor de personele cijfers het kasstelsel wordt gehanteerd: het is de grootste kostenpost van een zorgorganisatie en juist de personen die deze kunnen beïnvloeden (door meer of minder uren in te zetten) krijgen hierdoor niet de informatie die ze daartoe nodig hebben. De cijfers zijn weliswaar betrouwbaar (ze tonen iedere maand hetzelfde) maar niet valide: ze tonen niet wat je wilt tonen.

Deel B De oplossing: naar fte’s en loonkosten waarop je daadwerkelijk kunt sturen Alle genoemde problemen met de personele stuurinformatie kunnen worden opgelost door volledig over te stappen op het transactiestelsel. Het nieuwe uitgangspunt wordt gevormd door de werkelijk gewerkte uren in een periode en alle daaraan verbonden kosten.

Bepaal het aantal gewerkte uren, inclusief ziekte en bijzonder verlof, per periode per medewerker per kostenplaats. De uren dat de medewerker verlof of levensloop-uren opneemt en dus niet werkt, neem je niet mee.

Ieder gewerkt uur geeft volgens de cao niet alleen recht op uitbetaling van loon voor dat gewerkte uur, maar ook recht op verlof-uren (vakantie, levensloopuren en feestdagencompensatie). Op ieder gewerkt uur komt daarom een opslag (tabel 1). Bepaal dit opslagpercentage door de verlof-uren uit de cao te delen door de te werken uren (dat zijn de jaar-uren minus de verlof-uren).

Percentage opslag Te werken uren

Jaarurensystematiek 1.634

Opslag vakantie

8,8%

Opslag PBL

3,5%

144 57

Opslag Feestdagcompensatie

2,6%

43

TOTAAL

14,9%

1.878

Tabel 1. Jaar-uren systematiek in de cao gehandicaptenzorg.

De opslag kan oplopen tot 26% bij oudere medewerkers met bepaalde overgangsrechten

22

Vermenigvuldig de gewerkte uren uit stap 2 met [1 + het in stap 2 berekende opslagpercentage]. Dit geeft het totaal aantal fte-uren in die periode: het totaal aantal uren waarvoor in die periode kosten zijn gemaakt.

Bereken de fte’s door de fte-uren uit stap 3 te delen door het aantal in die periode te werken uren voor 1 fte. Het aantal te werken uren is niet iedere maand gelijk, omdat een maand tussen de 28 en 31 dagen heeft.

Bereken voor iedere medewerker het medewerkerspecifiek uurtarief op basis van diens FWG-schaal en trede, de geldende cao, eventuele toeslagen, de werktijdfactor (het aantal contracturen), de opslag voor vakantietoeslag en eindejaarsuitkering en de opslag voor sociale lasten en pensioenpremies.

Bereken de salariskosten per periode per medewerker per kostenplaats: Vermenigvuldig het aantal fte-uren uit stap 3 met het in stap 5 berekende uurtarief.

01 2019

TIPS & TOPS

de salariskosten debet op de salariskostenrekeningen in de exploitatie, en credit op de nieuwe tussenrekening. Zie figuur voor een schematische weergave.

balansrekening

Salariskosten = fte-uren * uurtarief

Wordt later paas uitbetaald

Salarisbetaling

= optelsom van de voorzieningen voor verlof, levensloop-uren en plusuren

Nieuwe boekingen. De huidige salarisjournaalpost blijft volledig intact, maar boek de uitbetaalde salarissen en bijbehorende sociale lasten niet langer op de loonkostenrekeningen in de exploitatie, maar debet op een nieuwe tussenrekening ‘Loonkostenloonbetaling’. Boek daarnaast een extra, tweede loonjournaalpost. Deze boekt de in stap 6 bereken-

Het saldo op de tussenrekening ‘Loonkosten-loonbetaling’ wordt verdeeld over de personele voorzieningen voor vakantie, levensloop-uren en plus-uren, wier saldo zo dus periodiek en dynamisch wordt opgebouwd en iedere periode een actueel beeld geeft van de betalingsverplichtingen. Het enige aandachtspunt betreft nog een handmatige indexering wanneer deze nodig is als gevolg van cao-wijzigingen en mutaties binnen en tussen fwg-schalen per medeweker.

Praktijkvoorbeelden Fulltime medewerker die heel augustus op vakantie was. Verlof opnemen is het uitoefenen van een recht, dus 0 fte inzet en geen kosten. De kosten van verlof worden veroorzaakt door te werken, vandaar de inzet van (1 + opbouw verlofrechten) = 1,15 fte in de maanden waarin alle contracturen zijn gewerkt. Gemiddelde inzet 1,0 fte.

Fte per maand - praktijkvoorbeeld 1 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1 2 3 4 5 6 7 Loonbetalingen (huidig)

8 9 10 11 12 Loonkosten (nieuw)

Fulltime medewerker die 200 plusuren werkte en geen levensloopuren opnam: op jaarbasis 1,16 fte en niet 1,0 fte zoals de oude cijfers suggereren.

Fte per maand - praktijkvoorbeeld 2 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

01 2019

1 2 3 4 5 6 7 Loonbetalingen (huidig)

Zorgeenheid met veel 24-uurs zorg. In de eerste maanden is 8% (maart 12%) meer gewerkt dan de oude cijfers tonen. Augustus had de laagste inzet, maar wordt (blauwe lijn) en onrechte 13% hoger weergegeven als allerhoogste maand, door uitbetaling van plus-uren uit de winter en de inzet van flexmedewerkers tijdens verlof van vaste medewerkers, hetgeen in de oude systematiek ook meetelt als inzet.

Fte per maand - praktijkvoorbeeld 3 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

1 2 3 4 5 6 7 Loonbetalingen (huidig)

8 9 10 11 12 Loonkosten (nieuw)

8 9 10 11 12 Loonkosten (nieuw)

23

FISCALITEITEN

Nieuw besluit over de zorgvrijstelling vennootschapsbelasting

Heeft de zorgsector nu haar gewenste duidelijkheid?

Na jarenlange radiostilte is er op 21 december 2018 eindelijk nieuw beleid gepubliceerd rondom de zorgvrijstelling voor de vennootschapsbelasting. Het laatste besluit stamde alweer uit 2009, dus werd het hoog tijd voor een update. Het Ministerie van Financiën probeert middels het besluit knelpunten en onduidelijkheden vanuit de praktijk zoveel mogelijk weg te nemen en op diverse onderdelen een actualisering, verduidelijking en nieuwe beleidsstandpunten te geven.

Dit kan gevolgen hebben voor de fiscale posities van zorginstellingen. Voor sommige structuren is zelfs direct actie vereist.

De zorgvrijstelling In de wet is opgenomen dat zorginstellingen vrijgesteld zijn van vennootschapsbelasting als ze voldoen aan de volgende eisen: • De werkzaamhedeneis; • De winstbestemmingseis.

Werkzaamhedeneis De werkzaamhedeneis houdt in dat een zorginstelling minimaal 90% kwalificerende zorgwerkzaamheden dient uit te voeren. De vraag in de praktijk is veelal wat onder deze ‘zorgwerkzaamheden’ valt. In het besluit wordt een algemeen toetsingskader gegeven.

Aangegeven wordt dat er geen sluitende definitie is te geven van het begrip ‘genezen, verplegen en verzorgen’ zoals gehanteerd binnen de zorgvrijstelling. Het besluit geeft aan dat een belangrijk uitgangspunt hierbij is dat sprake is van een vorm van zorg waarvan de vergoeding voortvloeit uit het basispakket Zvw of Wlz, zorg dat verleend wordt op basis van de Wpg of een algemene of maatwerkvoorziening als bedoeld in de Wmo. In het besluit wordt verder, onder andere voor een aantal specifieke groepen zorglichamen en activiteiten, concreet ingegaan op de vraag welke werkzaamheden van deze instellingen kwalificeren voor de werkzaamhedeneis. Een aantal relevante en opvallende beleidsstandpunten: • Een uitbreiding ten opzichte van eerdere besluiten is dat bepaalde preventieve werkzaamheden kun-

24

nen kwalificeren. Dit geldt voor geïndiceerde én zorggerelateerde preventiewerkzaamheden die plaatsvinden in het kader van de behandeling van medische klachten of aandoeningen (voor zover opgenomen in het basispakket van de Zvw of op grond van de Wlz); • In het besluit wordt een visie op de zogeheten ‘handen aan het bed-eis’ uiteengezet. Het is noodzakelijk dat een zorginstelling zich rechtstreeks ten opzichte van de zorgvragers verplicht de gevraagde zorg te verlenen. De werkzaamheden moeten door de zorginstelling zelf worden verricht. Bevestigd wordt dat verrichte zorgwerkzaamheden door ingehuurd personeel hiervoor ook kwalificeren. Het slechts vervullen van een bemiddelende of ondersteunende rol is geen kwalificerende werkzaamheid, dit is in lijn met eerdere rechtspraak; • De zorgvrijstelling wordt aangemerkt als een ‘alles of niets’-bepaling. Houdt een instelling zich voor meer dan 10% bezig met niet-kwalificerende werkzaamheden, dan leidt dit tot vennootschapsbelastingplicht voor de gehele onderneming. Hoe de 90%-toets wordt uitgevoerd, wordt aan de praktijk overgelaten. Uitgangspunt dient wel te zijn dat een voor de hand liggend of passend criterium consequent wordt toegepast.

Denk bijvoorbeeld aan FTE of omzet.

• Voor mensen met een gediagnostiseerde psychische beperking is bevestigd dat zij ook tot de doelgroep van mensen behoren tot wie de wettekst zich richt: ‘het genezen, verplegen of verzorgen van zieken of mensen met een verstandelijke beperking’;

01 2019

FISCALITEITEN

Werkzaamheden van specifieke zorginstellingen: • Ten aanzien van de werkzaamheden van apotheken wordt in zijn algemeenheid gesteld dat deze werkzaamheden niet kwalificeren. Ook niet als de apotheek in een gezondheidscentra of ziekenhuis is gevestigd. Wij gaan er vanuit dat activiteiten van een ziekenhuisapotheek, in het kader van intramurale dienstverlening en medicijnverstrekking dat onderdeel uitmaakt van Medisch Specialistische Zorg Thuis, wel kwalificeren voor de werkzaamhedeneis.

Het besluit laat hier mogelijk ruimte voor discussie; • Het beleid voor thuiszorginstellingen is geactualiseerd en meer in lijn gebracht met de huidige wijze van zorgfinanciering; • Voor de diagnostische activiteiten van zelfstandig medisch laboratoria is in het besluit aangegeven dat onder voorwaarden aan de werkzaamhedentoets kan worden voldaan. Zo dienen onder andere de werkzaamheden onlosmakelijk onderdeel uit te maken van een geneeskundige behandeling en onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist (bijvoorbeeld een arts microbioloog of een klinisch chemicus) te vallen.

Winstbestemmingseis De winstbestemmingseis schrijft voor dat als een zorginstelling winst behaalt, deze winst zowel statutair als feitelijk uitsluitend kan worden aangewend ten bate van het algemeen maatschappelijk belang. Doel van dit vereiste is te waarborgen dat de onder de zorgvrijstelling vrijgestelde winsten niet kunnen worden aangewend anders dan ten bate van de vrijgestelde zorgsfeer of een algemeen maatschappelijk belang.

Aanwenden Het besluit geeft aan in welke situaties winsten wel of niet worden aangewend binnen de reikwijdte van de winstbestemmingseis. De staatssecretaris is van mening dat het verwerven of houden van een deelneming en/of het verstrekken van een lening in beginsel binnen de winstbestemmingseis valt. Dat is volgens het besluit in ieder geval zo wanneer de werkzaamheden van het lichaam, waarvan de aandelen worden gehouden of waaraan een lening wordt verstrekt, op het terrein van de zorg óf het algemeen belang liggen dan wel daaraan ondersteunend zijn.

Naar onze mening zal hiermee grotendeels een einde komen aan de discussies met de Belastingdienst of nietkwalificerende werkzaamheden, maar wel ondersteunend, wel in een aparte BV kunnen worden ondergebracht.

01 2019

Zorgvrijstelling onder voorwaarden toepasbaar op zorg-BV Nieuw is het beleidsstandpunt dat een zorg-BV alléén een beroep op de zorgvrijstelling kan doen indien wordt voldaan aan een aantal aanvullende voorwaarden. Deze voorwaarden worden gesteld om te waarborgen dat er, nu en in de toekomst, geen winstuitkeringen kunnen plaatsvinden buiten de winstbestemmingseis.

Een van de eisen betreft een bezitseis voor de BV. Dit houdt in dat de aandelen in de BV gehouden dienen te worden door één van de volgende kwalificerende aandeelhouders: • Een lichaam van publiekrechtelijke aard; • Een stichting waarop de zorgvrijstelling van toepassing is; • Een ANBI (stichting of vereniging); • Een andere stichting die voldoet aan nadere voorwaarden, waaronder diverse statutaire voorwaarden; • Een tussenhoudster BV die voldoet aan nadere voorwaarden en een kwalificerende aandeelhouder heeft.

Samengevat komt bovenstaande erop neer dat de BV’s (uiteindelijk) veelal een stichting als 100% juridisch en economisch aandeelhouder dienen te hebben. Hierdoor wordt een ‘slot op de deur gezet’ voor winstuitkeringen anders dan aan kwalificerende aandeelhouders.

Deze bezitseis leidt er helaas toe dat mogelijk een aantal gebruikelijke zorgstructuren niet meer toegepast kan worden. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om samenwerkingsstructuren met coöperaties en BV’s. Instellingen kiezen voor deze structuur omdat dit organisatorisch en bestuurlijk de meest passende en efficiënte structuur voor hen is, waarbij veelal zeggenschap en verbondenheid bepalend waren en niet zozeer het economische belang. Het ministerie heeft aangegeven dat zij niet bekend is met dergelijke structuren en open staat voor overleg.

Naast de bezitseis stelt de staatssecretaris nog nadere eisen op het gebied van de inrichting van de statuten en op het gebied van Governance voor de zorg-BV: • Het statutaire doel van de zorg-BV moet zijn het verrichten van werkzaamheden als bedoeld in de zorgvrijstelling; • De zorg-BV dient over een onafhankelijk toezichthoudend orgaan te beschikken; • Winsten dienen uitsluitend te kunnen worden aangewend ten bate van de kwalificerende aandeelhouder of een algemeen maatschappelijk belang; • Diverse statutaire bepalingen dienen slechts te kunnen worden gewijzigd na toestemming van het onafhankelijk toezichthoudend orgaan;

25

FISCALITEITEN

• Onder voorwaarden kan een structuur met een tussenhoudster-BV ook voldoen.

Overgangsregeling Indien in het verleden in een vaststellingsovereenkomst of in een goedkeurende brief door een inspecteur is vastgesteld dat de zorgvrijstelling van toepassing is, dan dient beoordeeld te worden in hoeverre de goedkeuring in overeenstemming is met het beleid uit dit besluit. Als deze goedkeuring niet in lijn is met het besluit, dan wordt de afspraak geĂŤerbiedigd tot en met 31 december 2020 en wordt daarna geacht te zijn opgezegd.

Structuren met een zorg-BV die niet voldoen aan het beleid inzake de winstbestemmingseis worden ook tot en met 31 december 2020 in de gelegenheid gesteld alsnog aan de voorwaarden te voldoen. mr.drs. Nika Stegeman-Kruijt, BDO Belastingadviseurs

Wat voor gevolgen heeft het besluit?

Het besluit verduidelijkt de kaders van de zorgvrijstel-

Advertentie

ling en maakt voor een aantal werkzaamheden duidelijkheid onder welke voorwaarden wordt voldaan aan de werkzaamhedeneis. Toch blijft er helaas een aantal onduidelijkheden bestaan, bijvoorbeeld op het gebied van samenwerkingen tussen zorginstellingen, jeugdzorg en medicijnverstrekking.

Ook geeft het besluit duidelijkheid over het beleid rondom de winstbestemmingseis. Het gevolg is wel dat mogelijk veel zorginstellingen hun (Governance)structuur dienen aan te passen om te blijven voldaan aan de voorwaarden.

In potentie kan het besluit gevolgen hebben voor iedere zorginstelling en kan er derhalve niet zomaar van worden uitgegaan dat de zorgvrijstelling nog steeds van toepassing is. Wij adviseren zorginstellingen om inzichtelijk te maken of (nog steeds) wordt voldaan aan de voorwaarden.

HOOFDPUNT

Stop groei dood kapitaal Uit de Jaarverslagenanalyse van Intrakoop over het jaar 2017 blijkt dat het gemiddelde weerstandsvermogen in de gehandicaptenzorg weer met 1,3% is gegroeid naar 36%. Als instellingen willen blijven voldoen aan de bankratio’s, dan is een groei van 1% per jaar voorspelbaar. Ik hoef u als financial niet voor te rekenen hoe hoog het percentage dan over tien jaar is. Twintig jaar geleden was de norm ongeveer 8% en waren de instellingen financieel niet minder gezond

I

Toine van der Pol, Lid raad van bestuur Cello

01 2019

k begrijp dat ik de weerstandsvermogens uit het verleden niet zonder meer kan vergelijken met die van het jaar 2017.

Een belangrijk verschil is dat het huidige weerstandsvermogen ook voortkomt uit de ‘winsten’ die we boeken op de wijze van (voor)bekostiging van onze huisvesting.

Helaas mogen we dit aspect van voorbekostiging in de presentatie van onze jaarcijfers niet tot uitdrukking brengen. Zou dit wel het geval zijn, dan was er sprake van een meer genuanceerde, lees lagere, presentatie van de weerstandsvermogens.

De tweede belangrijke reden van het hoge weerstandsvermogen is dat alle risico’s nu bij de instellingen zelf liggen. Waar twintig jaar geleden de overheid één vangnet bood, heeft nu iedere instelling haar eigen vangnet. Het totaal van die individuele vangnetten is dan logischerwijs vele malen hoger dan het centrale vangnet van vroeger. Als daarbij de tegenwoordig opgelegde ‘verplichting’ van de financiers wordt opgeteld om ieder jaar rendement op de zorgexploitatie te maken, dan begrijpen we waarom de weerstandsvermogens groeien en zullen blijven groeien. We potten deels te veel op, terwijl risico’s ook op een andere (meer centrale) wijze geëlimineerd hadden kunnen worden. Steeds meer ‘dood geld’ op de balansen en burgers die er niets van begrijpen.

Kunnen we een poging doen om de verplichte groei van weerstandsvermogens te keren?

Natuurlijk willen we niet terug naar de situatie waarin ‘Vadertje staat’ alle risico’s voor zijn rekening neemt. Maar enige eliminatie van risico’s, of meer realistische herwaardering van de risico’s, kan leiden tot minder groei van weerstandsvermogens. Ook de toekomstige persoonsvolgende bekostiging kan hieraan bijdragen, als het tarief van het NZa tenminste een leidend principe wordt en de zorgaanbieders niet meer afhankelijk zijn van de tarieven en het volume dat het zorgkantoor wenst in te kopen. Tegenover eliminatie van risico’s kunnen wij als zorgaanbieders de suggestie aan VWS doen om de jaarlijkse indexering deels achterwege te laten. Deze indexering wordt immers ook ingezet voor de wedloop naar een steeds hoger weerstandsvermogen. De groei in de gehandicaptenzorg is groter dan de economische groei. Het is schokkend te moeten concluderen dat door ons systeem een deel van de groei niet naar de zorg van cliënten gaat, maar ten gunste van de ratio’s wordt ingezet.

Ik kan niet overzien in hoeverre wetswijzigingen (mondiaal) nodig zijn voor deze voorgestelde verandering, maar ik schat in dat een aantal spelregels afgesproken kan worden tussen VWS, het bankwezen en de brancheorganisaties.

27

AD VERBUM

Donut economie Raworth neemt heersende neoliberale model op de korrel

V

olgens de omslag van dit boek wordt Raworth al gezien als de John Maynard Keynes van de 21e eeuw. Een aansprekende etiket, zeker in een tijdperk waarin nagenoeg de meeste economen zo overduidelijk de plank lijken te hebben misgeslagen in het voorspellen van de crisis van 2008. Ook wordt er node een verbinding gemist tussen de door overheden gehanteerde economisch doelstellingen en de voor de lange termijn belangrijke duurzaamheidsvraagstukken op het terrein van klimaatverandering en van sociaaleconomische kwesties als groeiende ongelijkheid.

Raworth legt meteen de focus op het macro-economisch beleid van de laatste vijftig tot zestig jaar, een bijna mechanistische fixatie op één element voor het bereiken van welzijn en welvaart: economische groei, uitgedrukt in de groei van het bruto binnenlands product. Een middel is tot enig doel geworden, tot heilige graal van politici en beleidsmakers. Het heeft als een koekoeksjong alle andere doelstellingen, die voor de overleving van het maatschappelijk welzijn en een duurzame wereld eigenlijk veel belangrijker zijn, uit het nest geworpen.

Reinald van der Meer

28

Raworth wil daar tegenover een sociaal en duurzaam alternatief bieden, haar model van de Donut Economie.

Daarin stelt ze dat de economie zich zou moeten bewegen binnen twee grenzen die grafisch weergegeven worden in de vorm van een donut, binnen twee elkaar omvattende cirkels. De binnenste ring is de begrenzing waarbinnen de omvang van een economie niet terecht mag komen omdat anders aan de belangrijke elementaire behoeften van de mensheid niet voldaan kan worden. De buitenste ring is de begrenzing waarbuiten de economie zich niet zou moeten begeven omdat anders het duurzame voortbestaan van onze planeet als leefomgeving in gevaar komt. Het bijzondere van haar benadering is dat zij de economie vanuit een hoger plan bekijkt en onlosmakelijk vastkoppelt aan belangrijke duurzaamheidsvraagstukken en maatschappelijke en sociale kwesties. Daarbij sluit zij aan bij de door de Verenigde Naties geformuleerde duurzame ontwikkelingsdoelen. Zij hanteert een multidimensionale benadering vanuit zeven invalshoeken van waaruit zij diverse aspecten van het heersende neoliberale model op de korrel neemt en alternatieven voorstelt.

Je kunt je wel afvragen of zij daadwerkelijk met iets volledig nieuws komt. Al vanaf de publicatie van het rapport Grenzen aan de groei van de Club van Rome in 1972 zijn er diverse auteurs geweest die aan de poten van het liberale vooruitgangsdenken hebben gezaagd.

Daar vallen bijvoorbeeld E. Shumacher met Small is beautiful en Thomas Piketty met Capital in the 21th century onder. Kate Raworth combineert die eerder verkende invalshoeken wel heel toegankelijk en inspirerend in het door haar ontworpen Donut model. Dat is zeker haar bijzondere verdienste. Verder hekelt zij terecht een monomaan geloof van in de economische groei. Maar het is de vraag of dit nu voornamelijk aan de economische wetenschapsbeoefening ligt of dat dit meer het gevolg is van doelbewuste keuzes door politici en aan hen verbonden beleidsmakers.

Desondanks is dit bijna missionaire boek zeker een must read. Het geeft ons absoluut een kans om meer inzicht te krijgen in de complexe problemen waarvoor we ons als maatschappij gesteld zien, maar wellicht ook op aanknopingspunten om deze het hoofd te kunnen bieden.

UITGEVERIJ NIEUW AMSTERDAM ISBN 9789046823187 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 17,75 VERSCHIJNINGSDATUM NOVEMBER 2017 SCHRIJVERS KATE RAWORTH

01 2019

AD VERBUM

ALGORITMISERING, WEN ER MAAR AAN! Organisaties hebben jarenlang Algoritmisering, wen er maar aan! veel tijd en geld geïnvesteerd in de digitalisering van processen, wat ze vooral veel data opleverde. Maar toegevoegde waarde voor een klant, of een verschuiving binnen een businessmodel ontstaat pas als deze data op vernieuwende wijze worden ingezet.

Leven, werken en geld verdienen met kunstmatige intelligentie Data dus niet als bijproduct, maar als nieuw product of als nieuwe service. Dit kan door het gebruik van algoritmen.

Algoritmen zijn niet meer weg te denken uit het dagelijks leven, maar we lijken weinig van ze te weten.

Toegespitst op verschillende branches beschrijft Jim Stolze op verhelderende wijze hoe algoritmen werken, welke impact ze hebben en welke kansen of bedreigingen ze met zich meebrengen. Wat betekent algoritmisering bijvoorbeeld voor een organisatie? Hoe combineer je menselijke intelligentie met machine learning?

Wat zijn de gevolgen voor de arbeidsmarkt? En waar ligt de grens eigenlijk? In hoeverre zorgt algoritmisering voor maatschappelijke onrust? En wat betekent dit voor ethiek, privacy, moraliteit en uiteindelijk: leiderschap?

SPIEKBOEKJE VOOR MANAGERS 99 MEESTGEBRUIKTE MODELLEN Als manager word je geacht altijd de meest recente managementmodellen paraat te hebben. Toch wil je soms even kunnen spieken. Hoe zat het ook al weer? Vlak voor een lastige mt-vergadering bijvoorbeeld. Of bij aanvang van een innovatiesessie over de koers van je organisatie. En wat te doen als je collega onverwacht vragen stelt over je visie op leren en veranderen? Dit boekje helpt je snel uit de brand.

Spiekboekje voor managers geeft overzicht op en inzicht in de 99 belangrijkste managementmodellen.

Geen ingewikkelde omschrijvingen en complexe redeneringen, maar kort en krachtig zodat je direct de essentie weer weet als het erop aankomt. Je bent immers manager en hebt aan een paar woorden al genoeg. Dus snel even spieken. Met de nieuwste én klassieke modellen op het gebied van lean, agile, strategie, leidinggeven, verandermanagement, leren, communiceren, innoveren en coachen. Met de antwoorden op alle mogelijk lastige vragen die je even niet zag aankomen.

UITGEVERIJ BOOM UITGEVERS AMSTERDAM ISBN 9789024403028 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 24,99 VERSCHIJNINGSDATUM NOVEMBER 2018 SCHRIJVERS JIM STOLZE

UITGEVERIJ VAN DUUREN MANAGEMENT ISBN 9789089654151 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 23,99 VERSCHIJNINGSDATUM SEPTEMBER 2018 SCHRIJVERS TJIP DE JONG

COLLEGA GEZOCHT TROTS UITDRAGEN IN JE NETWERK

deskundige professionals, zoals ingenieurs, ICTers, juristen en andere specialisten.

Zij zijn als geen ander in staat om bij deze doelgroep ondernemend gedrag te stimuleren. Op een manier die past bij de professional en plezier en resultaat geeft in de praktijk

Hoe gebruik je de kracht van via-via? Als inhoudelijk professionals met trots en enthousiasme vertellen over hun werk en organisaties wordt het vinden van nieuwe collega’s een heel stuk makkelijker. Daar is vaak nog veel te winnen.

Collega gezocht: een praktisch boekje over goede mensen vinden via je netwerk. Met plezier en effect.

De auteurs hebben met hun team jarenlange ervaring in het begeleiden van organisaties met inhouds-

01 2019

UITGEVERIJ UITGEVERIJ KROKOBOEK ISBN 9789090312125 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 14,95 VERSCHIJNINGSDATUM DECEMBER 2018 SCHRIJVERS MAARTEN VAN OS & JAN WILLEM VAN DEN BRINK

29

DE GEZICHTEN VAN FIZI

LEON VAN DER WILK ORANJEFAN IN HART EN NIEREN Naam: Leon van der Wilk Leeftijd: 47 Burgerlijke staat: getrouwd, 3 kinderen Opleiding: Heao-bedrijfseconomie Functie en werkgever: Controller Parnassiagroep Nevenfuncties: Voorzitter tennisvereniging Barendrecht, organisator en initiatiefnemer Sportcafé, voorzitter Fizi GGZ, lid algemeen bestuurslid Fizi Lid van Fizi sinds: 2003

Mijn fascinatie voor Oranje ontstond in 1987. In dat jaar ging ik voor het eerst naar een wedstrijd van Oranje met mijn vader. Hij was ook controller en bestuurslid bij de KNVB. Deze wedstrijd Nederland-Griekenland in de Kuip was zo’n mooie belevenis dat ik sinds 1987 geen (!) thuiswedstrijd meer heb gemist, dus al ruim 30 jaar. Ook ga ik soms naar uitwedstrijden en toernooien.

Eind 2018 huldigde de KNVB voor het eerst een aantal mensen die veel interlands had bijgewoond. Ik werd gehuldigd voor mijn 175e interland. Samen met Kuyt en Van der Vaart zat ik in het vak, zij werden ook gehuldigd. Voor een volle Arena met 50.000 toeschouwers werd ik in de rust op de middenstip gehuldigd door KNVB voorzitter Michael van Praag. Ik kreeg een oranje shirt met daarop mijn naam en het aantal interlands uitgereikt. Dat was echt een geweldig en uniek moment. Extra bijzonder was ook nog dat ik vooraf aan de huldiging door SBS6 thuis werd geïnterviewd. Dit interview werd ‘s avonds uitgezonden bij Hart van Nederland. Die avond bleven de apps binnenstromen.

In mijn omgeving weten ze inmiddels wel dat het Nederlands elftal mijn passie is en iedereen reagereert al-

30

tijd leuk. Ze weten dat op een dag dat Oranje speelt, ik al in de oranjestemming ben. Zeker in tijden van toernooien is het uiteraard gespreksonderwerp van de dag, omdat dan veel meer mensen kijken.

Er zijn niet zo veel linken tussen mijn werk als controller en mijn hobby. Hooguit dat je bij beiden goed moet kunnen plannen om alles te regelen en te organiseren.

Ook houd ik statistieken en gemiddelden bij van alle wedstrijden. Dat vond de KNVB zo bijzonder dat ze dit vermeldden in de landelijke nieuwsbrief. Een kleine opsomming bij de 184 interlands: 6.944.000 toeschouwers, 394 goals voor, 129 goals tegen, 63% winst, 16% verlies.

Omdat ik al zo lang naar interlands ga, heb ik in de loop der jaren veel Oranjefans leren kennen. Elke wedstrijd is weer een soort reünie, we spreken altijd voor de wedstrijd met elkaar af. We zijn dan met een paar honderd man en een artiest. Ook bij wedstrijden in het buitenland spreken we met elkaar af. Het meest bijzondere is de unieke sfeer. Altijd is er gezelligheid en positiviteit. Ook in het stadion zitten we bij elkaar. Als we dan ook nog winnen is het helemaal geweldig.

01 2019

COLOFON Fizier, tijdschrift voor zorgfinancials, wordt uitgegeven onder auspiciën van Fizi Netwerk Zorgfinancials, in samenwerking met uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraalgroep Pim Diepstraten (voorzitter), adviseur Finance Ideas Ronald Jager, financial controller SVB Reinald van der Meer, senior adviseur beleid & ontwikkeling GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, manager verkoop SDB Ayton Suzan Valster, Organisatie in Balans Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy Maarten-Jan de Wit, Public Search (Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizi.pro

Uitgever Ruud Koolen, Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten Vormgeving colorscan bv Adverteren adverteren@bsl.nl, tel: 030 6383603 Aanleveren van advertentiemateriaal kan via traffic@bsl.nl Voor sponsors Fizi: Petra de Lange, tel. 088 2343630, e-mail: redactie@fizi.pro Abonneren Fizier verschijnt vijf keer per jaar.

Dit ledenmagazine van Fizi wordt verspreid onder de leden, sponsors en relaties van Fizi.

Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 56,60 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via de website www.fizi.pro.

©

2019, Fizi ISSN 2588 – 8722

Team Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, team@fizi.pro Hoofdsponsors AFAS, AON, BDO en Oldenburg Bonsèl Sponsors AAG, Berenschot, Emeritor, Finance Ideas, Infent, Pluc!, Public Search, Q-Consult Zorg, Quoratio, Verstegen Accountants, Westerveld & Vossers

Advertentie

5 & 6 JUNI

COMING SOON!

ALS ZORGFINANCIAL IN DE HOOFDROL INSPIRATIE 01 2019

•

ACTUALITEIT

•

KENNIS

•

NETWERKEN 31

DE FINANCIËLE SPECIALISTEN VOOR UW ORGANISATIE

Wij geloven dat elke organisatie gebaat is bij deskundige business controllers en AO/IC-specialisten. Vanuit die overtuiging leiden wij vakmensen op die instellingen helpen om de effecten van huidige veranderingen in te schatten en de impact van deze veranderingen inzichtelijk te maken.

HOOGSTAANDE KENNISVERSCHAFFING Oldenburg Bonsèl is de organisatie die staat voor het verschaffen van hoogstaande kennis op het gebied van business control, riskmanagement en AO/IC. Hier geven wij invulling aan middels het traineeship van Oldenburg Bonsèl voor young professionals en

VESTIGINGEN NEDERLAND KANTOOR NOORD Kenaupark 31 2011 MR Haarlem +31 (0)23 303 66 00 info@oldenburgbonsel.nl

KANTOOR ZUID Koningsweg 42 5211 BL ‘s-Hertogenbosch +31 (0)73 303 56 30 info@oldenburgbonsel.nl

de investering in de inhoudelijke ontwikkeling in onze consultants. Met onze kennis en expertise ondersteunen onze trainees en consultants organisaties bij (complexe) financiële en inrichtingsvraagstukken.

BELGIË KANTOOR LEUVEN Martelarenlaan 38 3010, Leuven +32 (0)16 980 132 info@oldenburgbonsel.be