Mededingingsregels staan betere zorg niet in de weg

Bart Broers

Bart Broers (Autoriteit Consument & Markt): 'MEDEDINGINGSREGELS STAAN BETERE ZORG NIET IN DE WEG'

Een toekomstbestendige zorg waarin de mens weer centraal staat. Dat is het idee achter de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Deze beweging nodigt partijen in de zorg uit om daarvoor de krachten te bundelen. Maar werkt de Mededingingswet niet verlammend op innovatie? Nee, meent Bart Broers, directeur Zorg bij de Autoriteit Consument & Markt (ACM): 'De belangrijkste horde is dat gevestigde partijen niet op verschuiving van budgetten zitten te wachten.'

Als toezichthouder van de overheid ziet de ACM erop toe dat bedrijven elkaar eerlijk beconcurreren en dat de belangen van consumenten niet worden geschaad. Voor de Mededingingswet is de zorg een van de markten in de Nederlandse economie. Het is tegelijkertijd een bijzondere markt waarbinnen partijen elkaars concurrenten zijn, maar ook met elkaar kunnen samenwerken om de zorg beter te maken. Dit is een van de redenen waarom de ACM een aparte directie heeft die toezicht op de zorg houdt. Deze directie is sinds 2015 gevormd onder leiding van Bart Broers.

Herschikking

Ondertussen is op initiatief van VWS de Juiste Zorg op de Juiste Plek gestart, de beweging om dure zorg te voorkomen, zorg beter rond de patiënt te organiseren en bestaande zorg te vervangen door slimmere vormen. Dit vraagt om nauwe samenwerking tussen partijen in de sector, van zorginstellingen en verzekeraars tot gemeenten en patiëntfederaties. De vraag die dan al snel opkomt, is: hoe verhoudt samenwerking in de zorg zich tot de Mededingingswet? Broers is daar stellig over: 'Als partijen de zorg samen beter willen maken voor de patiënt/verzekerde, staan mededingingsregels niet in de weg. Samenwerking is essentieel voor de zorg in het hier en nu: patiëntinformatie moet kunnen stromen en zeker in deze tijd moet de capaciteit optimaal worden benut. En kijken we naar de toekomst, dan kennen we de projecties van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid over de toekomstige ontwikkeling van de zorgkosten: het woord "onhoudbaar" spat ervan af. Op dezelfde voet doorgaan leidt tot verdrievoudiging van de kosten in 2060, wat neerkomt op 20% van het bruto binnenlands product. Eén op de drie werkenden zou tegen die tijd in de zorg moeten werken. Er zal dus een herschikking in de zorg nodig zijn, een van de pijlers van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Pas op het moment dat bijvoorbeeld concentratie van zorg leidt tot beperking van de keuze voor de patiënt zonder dat daar betere zorg tegenover staat, uitsluiting van nieuwe toetreders en andere blokkades die vernieuwing juist in de weg staan, kunnen de Juiste Zorg op de Juiste Plek en de Mededingingswet elkaar kruisen.'

Op de eigen website geeft de ACM nadrukkelijk aan dat zorgpartijen veel ruimte hebben voor samenwerking. Wie wat dieper in de site duikt, stuit op de Richtsnoeren voor de Zorgsector, bestaande uit 133 pagina’s waarin het woord "verbod" maar liefst 147 keer voorkomt. Hoe rijmen deze met de uitnodigende houding van de toezichthouder? Broers: 'De Richtsnoeren zijn behoorlijk oud. Juridisch kloppen die nog steeds, maar in de invulling van alledag spelen ze voor ons geen rol. Onze beleidsregels voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek beslaan vijf regels die lezen als oneliners. Zoals: zorg dat je nieuwe initiatieven baseert op feiten over wat de zorg in de regio nodig heeft. Betrek inkopers en patiëntvertegenwoordigers erbij en maak er geen aanbiedersfeestje van. Benoem niet alleen ambities, maar koppel ze aan concrete, meetbare en toetsbare doelstellingen. En leg de samenleving uit of het je gelukt is die doelstellingen te halen.'

John Bierings & Simone Verhulst, in samenwerking met Jeroen van den Nieuwenhuizen, Jeroens Bureau

Roze olifant

Veel uiteenlopende kleinschalige, lokale initiatieven ten spijt blijft de echte beweging richting de Juiste Zorg op de Juiste Plek nog uit, signaleert Broers. 'Grote herschikking in de regio komt nog nauwelijks van de grond. Ik noem twee initiatieven, maar ik denk dat de lijst niet vele malen langer is. In de regio Leiden heeft een herschikking tussen de tweede- en derdelijnszorg plaatsgevonden tussen het Alrijne Ziekenhuis en het LUMC. En Ziekenhuisgroep Twente (een organisatie met ziekenhuizen in Almelo en Hengelo, red.) werkt samen met Medisch Spectrum Twente (het ziekenhuis in Enschede) aan het optimaliseren van zorgtrajecten. Met deze partijen zijn we in contact geraakt en wij hebben hun al meedenkend op wat aandachtspunten gewezen.'

Dat de lijst van grootschaliger regionale initiatieven nog niet heel lang is, zal zeker deels door corona komen, schat Broers in. Maar er zijn ook remmende factoren die al vóór de pandemie speelden. Misschien wel de belangrijkste is dat gevestigde partijen niet op verschuiving van budgetten zitten te wachten. Broers: 'Dit blijft nog wel een tijdje de "roze olifant in de kamer", vrees ik. Bij herschikking van zorg stuit je al snel op gevestigde belangen van met name de wat grotere partijen. Een tekenende uitspraak hoorde ik een tijdje geleden tijdens een overigens uitstekend congres van de NZa over passende zorg. De stemming was daar echt: "We gaan het samen doen." En toch sloot het congres ongemakkelijk af door één opmerking uit de zaal: "U vraagt ons in eigen vlees te snijden". Dat is precies de reden waarom er vaak niet voortvarend wordt doorgepakt op veelbelovende initiatieven.'

Hij ziet nog een belangrijke reden waarom de grote doorbraak vooralsnog uitblijft: nieuwe en kleine spelers worden vaak niet bij initiatieven betrokken. 'Het is natuurlijk spannend om met nieuwe partijen te werken, maar door die uit te sluiten, blijft het nieuw elan ook uit, vrees ik. De Juiste Zorg op de Juiste Plek vraagt om creativiteit en die zit juist bij die kleinere, innovatieve spelers.'

Heb het lef om bij alle mooie ambities concrete doelen te noemen

Mededingingswet als excuus

Toch lijken de periodieke cursussen die financials in de zorg wijzen op de regels rond mededinging, het creatieve geesten in de zorg juist moeilijk te maken. Broers vraagt zich af die cursussen dan niet herijkt moeten worden: 'Is het niet juist zo dat de Mededingingswet creativiteit stimuleert? Een simpele afspraak is: "Laten we altijd dezelfde prijs afspreken". Of: "We maken het elkaar makkelijk: jullie doen dit en wij dat". Dat soort afspraken om "samen te werken" mogen dus niet. Het bestaansrecht van de Mededingingswet is dat partijen geprikkeld blijven om nieuwe wegen te vinden voor het vervullen van de eigen strategie. Voor de zorg betekent dat: écht nadenken wat de patiënt nodig heeft en daar de noodzakelijke afspraken voor maken. Dan is er geen ACM die dat in de weg staat.'

Is de zorgsector dan simpelweg niet creatief genoeg? Het vraagt in ieder geval veel moed om over de eigen schaduw heen te stappen en het voortouw te nemen, vindt Broers. 'Er is zelfs meer dan eens de ontboezeming met ons gedeeld dat de Mededingingswet als excuus is gebruikt om een voorgenomen samenwerking niet door te zetten.' Hij voegt eraan toe dat zorgpartijen vooraf niets ter goedkeuring hoeven voor te leggen aan de ACM. Dat er een meldplicht zou zijn, is een misperceptie, benadrukt hij: 'Grotere initiatieven merken wij overigens vanzelf wel op. Puur om koudwatervrees te voorkomen, nemen we dan vaak contact op en nodigen we partijen uit om met vragen te komen.'

Voor alle duidelijkheid: de ACM is niet de partij die het zorglandschap wil ordenen. Broers: 'We schrijven niet voor hoe het moet, maar zijn toezichthouder. We brengen wél in kaart welke belemmeringen een betere patientenzorg in de weg staan. Zo zien we bijvoorbeeld dat de zorg enorm gebaat zou zijn bij meer harmonisatie in IT, maar dat de interoperabiliteit van systemen en portabiliteit van data vaak nog belemmerd wordt. We kijken bijvoorbeeld naar de EPD-systemen in ziekenhuizen vanuit het perspectief: worden hier marktpartijen uitgesloten en is er sprake van marktmacht? De achtergrond daarvan is dat de patiënt erbij is gebaat dat die belemmeringen er niet zijn.'

Kritiek

Ondanks de uitnodigende houding die de ACM graag uitdraagt, staat de toezichthouder nog op elk congres bloot aan kritiek. Die is deels gebaseerd op oude beelden, vindt Broers: 'Op het congres van zorgverzekeraars in oktober 2021 refereerde iemand nog aan de invallen van de NMa (de voorganger van de ACM, red.) in 2010. Het geeft aan hoe impactvol ons werk kan

zijn, maar ook hoe moeilijk het is om beelden uit het verleden te bevechten. In het plenaire deel kreeg de zaal van een spreker te horen dat wij onbenaderbaar zijn. Ik werd toen erg gelukkig van de reacties van mensen uit de zaal die zeiden dat we wel degelijk opnemen als we gebeld worden en dat we écht meedenken. Anderen blijven ons zien als marktfetisjisten. Met dat soort kritiek kan ik weinig, ook omdat die vaak gericht is op de door de wetgever gekozen inrichting van het zorgstelsel.'

Een ander geluid dat nog weleens klinkt, is dat de ACM te weinig kennis van de zorg heeft. Broers plaatst dit graag in perspectief: 'Het is onmogelijk om alle kennis van een sector met een omzet van 100 miljard euro tot in de haarvaten van de organisatie opgeslagen te hebben. We zijn bovendien een kleine afdeling. Komt er een specialistische vraag bij ons binnen, dan verdiepen we ons erin en maken we graag gebruik van de kennis van collega’s bij de NZa, VWS en de IGJ.'

Daar komt bij dat de ACM sinds een paar jaar wél een specialistische zorgunit heeft: 'Bedenk dat een fusie tussen twee ziekenhuizen vroeger werd beoordeeld door een team dat de dag ervoor nog bezig was geweest met een fusie in de bouwsector en de dag erna met één in de rijwielsector. Er zijn wel degelijk grote stappen gezet.'

Doorzettingsmacht nodig

De hamvraag: hoe komt de noodzakelijke transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek de komende jaren wél echt op gang? 'De wil is er en iedereen in de sector onderkent de noodzaak. Waar het op aankomt, is wie neemt de regie? Moeten we het hebben van die bezielde voorlopers die door roeien en ruiten gaan of is er toch een belegde doorzettingsmacht nodig om voor doorbraken in ingewikkelde dossiers als de acute zorg, de spoedeisende hulp en de geboortezorg te zorgen? Ik denk het laatste. Als ACM zijn we volstrekt neutraal als het gaat om de vraag hoe dat moet gebeuren. Ik stel wel één voorwaarde: het moet op basis van publiekrechtelijke, democratische borging volstrekt duidelijk zijn wie daartoe de macht heeft. Zo niet, dan weten de partijen in het veld niet op welke basis ze afspraken kunnen maken en kunnen wij als toezichthouder niet terugvallen op gemaakte beleidskeuzes.'

Heb het lef

Hij sluit af met een hartenkreet aan zorgpartijen: 'Heb het lef om bij alle mooie ambities concrete doelen te noemen. Niet eens omdat dit een van de voorwaarden is die de beleidsregel voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek stelt. Maar omdat het houvast geeft voor waar je naartoe gaat en om te zien of je op de goede weg bent. Dan wordt het ook makkelijker om patiëntverenigingen aan te laten sluiten. En inkopers zullen eerder zeggen: "Hier kan ik mij voor meerdere jaren aan committeren".'

Zorgpartijen, stap over je eigen schaduw heen; is dat samengevat zijn oproep? 'Ik wil niet de grote vertolker van dit geluid zijn, ook al omdat ik weet dat zorgaanbieders deze noodzaak zelf ook voelen. Ik zou eerder zeggen: "Wij zijn benaderbaar voor zorgaanbieders als dat helpt om over hun eigen schaduwen heen te stappen en de zorg beter te maken".'