Samenwerken is mooi en noodzakelijk maar ook heel ingewikkeld

Foto: De Beeldredaktie Judy Matthijssen en Martin LIjssen

Samenwerking in de jeugdzorg kan tot mooie dingen leiden, maar het is razend ingewikkeld. De uitkomsten van een samenwerkingsverband zijn geen voorspelbaar geheel. Eén enkele complexe cliënt kan grote impact hebben waardoor er geen geld beschikbaar is voor transformatie. Dat geeft spanningen. ‘Succes hangt vooral af van de relatie tussen de partners.'

Sinds de nieuwe Jeugdwet de transitie in de jeugdzorg in gang heeft gezet, is het er niet eenvoudiger op geworden. Zo vertelt Judy Mathijssen, manager Verkoop en Communicatie bij Koraal, dat de zorginstelling vóór 2015 voor AWBZ-zorg contracten sloot met de twee grote zorgverzekeraars CZ en VGZ, een beetje jeugdhulp gefinancierd kreeg via de provincie, en nog enkele Zvw-contracten had. ‘Nu moeten we vanwege onze landelijke dekking voor de jeugdhulp ook nog eens zaken doen met vrijwel alle Nederlandse gemeenten.’

Inmiddels ontwikkelt die situatie zich volgens Mathijssen verder. ‘We zien nu ook regionale samenwerking ontstaan bij zorgaanbieders en gemeenten onderling, en bovenregionaal in de vorm van expertise-netwerken.’ Haar collega Lijssen, concerncontroller bij Koraal, vult meteen aan dat bínnen die nieuwe samenwerkingsverbanden weer nieuwe structuren komen, en dat sommige gemeenten zich toch weer individueel aanmelden. De boodschap is duidelijk: de jeugdzorg is een complex geheel geworden.

Bij zorginstelling Pluryn is het niet anders. Businesscontroller jeugdzorg Thomas Coebergh van den Braak legt uit dat Pluryn samen met twee andere jeugdzorgaanbieders binnen het samenwerkingsverband Yeph taakgerichte financiering krijgt voor hoog-specialistische ‘essentiële’ jeugdzorg in vier Utrechtse regio’s. Met zes andere aanbieders vormt Pluryn het grotere samenwerkingsverband BSA voor jeugdzorg in regio Eemland. In Flevoland is er het samenwerkingsverband JCF voor alle 24-uurs jeugdzorg.

Coeberghs collega, businesscontroller Tom Kemperink, vult aan dat Pluryn net als Koraal zaken doet met meerdere regionale overheden en met bijna elke gemeente in Nederland. ‘En wij hebben natuurlijk naast de Jeugdwet ook te maken met Wlz, Zvw, LTA, Wmo, noem maar op. Dat maakt het inderdaad heel complex.’

Kwaliteit omhoog

Mathijssen en Lijssen, beiden werkzaam bij Koraal, en Pluryn-medewerkers Coebergh en Kemperink nemen samen met Richard Kummeling, accountmanager bij die laatste instelling, deel aan een door Fizi georgani- seerd rondetafelgesprek over samenwerking. Het blijkt een dankbaar onderwerp. Alle betrokkenen zien dat samenwerking de kosten van de zorg kan drukken en tegelijkertijd de kwaliteit voor cliënten kan verbeteren. Maar het kan ook heel ingewikkeld zijn. Op de vraag naar de voetangels en klemmen bij samenwerking tussen aanbieders, vertelt Kummeling bijvoorbeeld dat hij juist verkennend overleg heeft gehad met collega-zorgaanbieders uit de regio Lekstroom. ‘Ook daar willen we een speciaal construct in het leven roepen, gedacht vanuit taakgrichte financiering. We hebben over en weer informatie uitgewisseld, maar dan heb je meteen te maken met mededingingsautoriteiten en de vraag in hoeverre je gegevens mag delen. Je mag niet praten over de hoogte van tarieven, wel over de vraag hoe samenwerking eruit zou kunnen zien. Als de aanbesteding “los gaat”, heb je een concrete taakomschrijving en een daaraan gekoppeld budget. Pas binnen dát kader kun je afspraken maken. Daarnaast kun je afspraken maken over de vraag wie welk type zorg levert, wie penvoerder is, en afspraken over de uitvoering en rapportages.’

Bij Koraal werkt het op dezelfde manier. Mathijssen wijst erop dat bij nieuwe samenwerkingsverbanden steeds vaker de zogeheten SAS-procedure wordt gevolgd, een van overheidswege ontwikkelde manier om ‘Sociale en Andere Specifieke diensten’ in te kopen. ‘Die is specifiek bedoeld om problemen met bijvoorbeeld mededinging te voorkomen’, legt ze uit. ‘De SAS-methode geeft aan welke fases je doorloopt om de samenwerking te bewerkstelligen die nodig is voor een optimale transitie van de jeugdzorg en om kennis te ontsluiten. Het is een formele procedure die begint met de selectie van partijen, met dialoog, en kan leiden tot allerlei vormen van samenwerking om ervoor te zorgen dat jeugdigen de zorg krijgen die ze nodig hebben en belemmerende schotten weg te werken.’

Consortia

Pluryn heeft nog geen ervaring met echte consortiavorming. Bij de samenwerking in het eerder genoemde Yeph, geldt dat contractering en levering van zorg uiteindelijk altijd een zaak is van de moederorganisaties zelf. ‘Maar we komen wel in een dilemma nu er in de provincie Utrecht nieuwe aanbestedingen komen voor de regionaal specialistische jeugdzorg, waarbij wij voor de geboden tarieven geen zorg kunnen verlenen. Dat raakt natuurlijk de hoog-specialistiche ‘essentiële’ zorg die we samen in Yeph bieden. Wij lopen dan het gevaar nietkostendekkend gefinancierd te raken voor zorg die cruciaal is in het totale zorglandschap’, zegt Kummeling.

Als Mathijssen vraagt of Yeph in de regio Utrecht het hele jeugdzorglandschap afdekt, antwoordt Kummeling ontkennend. ‘Yeph is uitsluitend bedoeld voor hoog-specialistische zorg: driemilieuszorg, jeugdzorg-plus en klinische jeugd-ggz. Het is opgericht vanwege de benodigde schaalgrootte.’ Coebergh vult aan dat de drie partijen

Daan van Houtum & Bernard de Vries Robles, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

Thomas Coebergh van den Braak en Richard Kummeling. Tom Kemperink ontbreekt op de foto.

samen met gemeenten en regionaal specialistische zorgaanbieders een opgave hebben om te voorkomen dat jongeren tussen wal en schip vallen. ‘Dat is soms wel echt even zoeken.’ Zeker omdat in de huidige zorgtransformatie gestreefd wordt naar opname-vervangende hulp en korterdurende opname, waardoor zorgaanbieders moeten nadenken over hun portfolio, is dat een lastig vraagstuk. Coebergh: ‘Binnen samenwerkingsverbanden kan dit spanning opleveren. Er ligt een gezamelijke opgave om op het residentiële vlak het aantal bedden af te bouwen. Dat levert spanning op in de business case. Bij samenwerkingsverbanden waarin we een kleiner aandeel hebben is dat probleem nog groter. De oplossing ligt in een gezamenlijke inspanning. Preventie en alternatieve vormen van zorg zijn daar een voorwaarde voor.’

Bij Koraal speelt hetzelfde. ‘Maar het is juist onze strategie om residentiële zorg af te bouwen’, zegt Lijssen. ‘Redenerend vanuit goede jeugdhulp wil je juist een kind níet uit het gezin halen, maar dat het gezin bij de behandeling betrokken wordt. Die afbouw is zowel voor de gemeente als voor ons de sleutel tot een duurzame portfolio. Dat geeft uiteraard frictie op de bedrijfsvoering, ook waar het gaat om de inspanning om buiten de instelling de juiste persoon op de juiste plek te krijgen.’ Voortdurend in gesprek

Volgens Coebergh is de transformatie van de zorg en de drang tot samenwerking ‘zorginhoudelijk supergoed’. In het eerder genoemde BSA, waarin Pluryn samenwerkt met zorgaanbieders met een andere portfolio, kunnen cliënten makkelijker doorstromen. ‘Dat is het beste voor het kind’, zegt hij. ‘Maar het levert soms ook problemen op bij de bedrijfsvoering, begroting, de business case en onvoorziene zaken. Je krijgt, plat gezegd, een zak met geld waarmee je het maar moet doen. Maar wat als dat niet voldoende is? Dan krijg je moeilijke discussies. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat daar niet altijd voldoende over is nagedacht.’

Coeberghs collega Kemperink merkt op dat het dus noodzakelijk is om voortdurend met alle contractpartners en de gemeenten in gesprek te blijven. ‘Samenwerkingsverbanden leiden onbedoeld ook tot meer overhead. Er is inzet van mensen specifiek voor het nieuwe samenwerkingsverband, maar ook de moederbedrijven moeten constant op de hoogte zijn van wat er gebeurt.’ ‘Precies’, zegt Lijssen. ‘Je moet je afvragen of de kosten van samenwerking in dat samenwerkingsverband zélf zitten of aan de voorkant, kosten die je moet maken als je een dergelijke structuur wilt optuigen. We moeten

nagaan welke extra kosten we in het systeem pompen.’ Als wordt opgemerkt dat gemeenten wel de eigen kosten voor extra overhead willen financieren, maar niet die bij de zorgaanbieders, zegt Lijssen: ‘Daarom zie je ook dat er steeds meer rechtszaken over kostendekkende tarieven worden aangespannen.’

Kemperink: ‘Wij kregen bij twee samenwerkingsverbanden financiering voor de extra overhead, maar die viel na een jaar al weg omdat het gefinancierd zou moeten worden uit de lagere kosten die de transformatie met zich mee zou brengen. Dan ontstaat een spanningsveld, omdat die lagere kosten niet meteen gerealiseerd worden en je geen dekking hebt voor de extra overhead.’ Kummerling: ‘Als je in een samenwerkingsverband 80% van de zorg levert, kun je dat misschien redelijk inschatten, maar het probleem ligt bij de ingewikkelde casuïstiek. Dat wordt onvoldoende meegenomen bij de financiering.’

Onderling respect

Volgens Mathijssen komt het vooral aan op de relatie, het respect voor andere partijen en de verschillende belangen. ‘Als je voor ogen houdt waar je het allemaal voor doet, kunnen heel mooie dingen ontstaan, en kun je problemen oppakken. Als je in het vierkantje samen komt – zo noem ik de samenwerkingsovereenkomst vaak – dan wordt het spannend. En juist dán komt het aan op de relatie. Als je tijd hebt gehad om elkaar te leren kennen, te vertrouwen, als je fouten hebt kunnen maken en er geen afrekencultuur is ontstaan, zijn samenwerkingsverbanden succesvol.’ De anderen reageren instemmend.

Er wordt gelachen bij de vraag wat er gebeurt als een organisatie vanwege de transformatie geld overhoudt. Gaat dat geld naar de samenwerkingspartner die tekort komt? ‘Ik heb nog nooit meegemaakt dat we aan het einde van het jaar geld overhielden’, zegt Kummeling. ‘Met de transformatie-opdracht kan niemand het inhoudelijk oneens zijn: er moeten minder residentiële opvang zijn, zorg moet dichter bij huis gegeven worden. Maar het gaat wringen als dat alleen financieel gedreven is. Gemeenten zijn 30% van hun budget kwijt geraakt. Als zorgaanbieder kom je dan vanaf het eerste moment geld tekort.’

Koraals concern controller Lijssen gaat daar tegenin. ‘Ik zie ook voorbeelden waar het goed gaat. Dat begint met het besef dat de een opbouwt waar de ander moet afbouwen, wat geld kost. Ik zie partijen die zich daar rekenschap van geven. Ik zie voorbeelden waar, vanuit de korting van gemeentebudgetten, de transitieopgave met goede kostprijsonderbouwing en reële tarieven vorm begint te krijgen. Waar zorg echt over de instellingen heen gaat.’ Lijssens collega Mathijssen vermoedt dat het voor puur residentiële instellingen moeilijker is, omdat de transitie hen op hogere kosten jaagt. Kummeling beaamt dat. ‘Pluryn is vooral een landelijk werkende organisatie voor residentiële zorg. In de regio proberen we ons uiteraard zoveel mogelijk aan te sluiten. Maar we moeten ook middelen inzetten om landelijk zeer complexe, kostbare zorg aan te kunnen bieden. We zitten nu middenin de discussie wat realistische tarieven zijn. Drie jaar geleden was die nog niet zo heftig als nu. De steeds complexere hulpvraag maakt samenwerking moeilijk voorspelbaar.’

Op alle niveaus moet vertrouwen worden opgebouwd

Onderaannemers

Pluryn en Koraal zijn grote partijen, waar gemeenten bij de transformatie niet omheen kunnen. Maar hoe zit het met kleinere aanbieders? Kummeling knikt. ‘In Eemland proberen we tot een nieuw samenwerkingsverband te komen, een nieuwe entiteit. Kleinere spelers maken zich zorgen of ze in 2023 nog gecontracteerd zullen worden, of dat ze alleen als onderaannemer aan de slag kunnen terwijl ze dat helemaal niet willen. Daar is inderdaad een spanningsveld.’

Lijssen ziet dat ook. ‘Het zou kunnen dat je als kleinere speler buiten de boot valt. Maar ik zie ook dat Koraal op plekken waar we kleiner zijn, toch gevraagd wordt om mee te doen vanwege ons specialisme. Je zult je tot de veranderingen moeten verhouden, het ondernemersrisico blijft bestaan.’ Mathijssen vult aan dat díe verandering tot de kerndoelstellingen van de transitie behoort: ‘Marktwerking en keuzevrijheid voor cliënten. Er wordt gekeken naar wat nodig is als eerste-, tweede- en derdelijnsjeugdzorg. Wat is cruciaal voor een dekkend zorglandschap. Kleine partijen kunnen vanwege hun specialisme of die keuzevrijheid een rol vervullen in allianties.’

Alle gesprekdeelnemers beamen dat de vormgeving van allianties een van de grootste uitdagingen vormt. ‘Natuurlijk moet je proberen aan de voorkant goede contracten op te stellen, maar je kunt niet alles dichttimmeren’, zegt Kemperink. Kummeling vult aan dat samenwerking vaak wordt geëntameerd door visionaire bestuurders. Om te voorkomen dat allianties instorten als die bestuurders vertrekken, moet samenwerking volgens hem ‘in de organisatie geborgd’ worden. Waarop Mathijssen zegt: ‘Relatiebeheer is niet alleen een zaak voor bestuurders. Het is een taak voor iedereen. Op alle niveaus moet vertrouwen worden opgebouwd.’